المرض د 50. أورام خبيثة من الغدة الثديية

محاضرة عن فقر الدم عند الاطفال للأطباء

تعريف.

فقر الدم الناجم عن نقص الحديد - هذا هو فقر الدم الناقص الصغر المزمن ، والذي يقوم على انتهاك تكوين الهيموغلوبين بسبب نقص الحديد.

رمز ICD.

D50 فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

الادراج: فقر الدم:

- hypochromic

- حامض الحديد

D50.0 فقر الدم الناجم عن نقص الحديد الناتج عن فقدان الدم (مزمن)

مستبعد:

- فقر الدم الخلقي الناجم عن فقدان دم الجنين (ص 61.3)

- فقر الدم الحاد التالي للنزف (D62)

D50.1 عسر البلع الحديدي

D50.8 أنواع فقر الدم الأخرى الناجمة عن نقص الحديد

D50.9 فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ، غير محدد

علم الأوبئة.

نقص الحديد هو السبب الأكثر شيوعًا لفقر الدم في العالم. وفقًا للتقديرات المنشورة في عام 1989 (DeMaeyer) ، عانى 700 مليون شخص حول العالم من IDA. حتى في البلدان المتقدمة للغاية ، كان 20٪ من النساء في سن الإنجاب يعانين من نقص الحديد قبل الحمل ، وشُخصت نسبة 2-3٪ من النساء المصابات بـ IDA.

المسببات المرضية

وفقًا لأهمية العوامل المسببة لـ IDA ، يمكن تقسيمها إلى مجموعتين:

1. فقر الدم الناجم عن فقدان الدم ، في كثير من الأحيان - لفترات طويلة أو متكرر ، أقل في كثير من الأحيان - حاد ، لكنه وفير.

2. تسبب فقر الدم في المقام الأول نقص الحديد الخلقيإذا كان الطفل قد ولد لامرأة مصابة بـ IDA. أصبح هذا السبب نادرًا بشكل متزايد تم تطوير طرق للوقاية من IDA وعلاجه عند النساء الحوامل. إذا لم يتجنبوا الزيارات في الوقت المناسب إلى عيادة ما قبل الولادة ، فلا توجد مشاكل.

فقدان الدم.غالبًا ما يتم ملاحظة IDA عند النساء اللواتي يعانين من زيادة فقدان الدم شهريًا. يجب أن يكون فقدان الحديد وتجديده بالطعام متساويًا. يقتصر امتصاص الحديد من نظام غذائي كامل على 2 ملليغرام (الشكل 01). إن الزيادة في الخسائر ، حتى إذا تجاوزت بشكل طفيف المدخول ، ستؤدي عاجلاً أم آجلاً إلى نقص الحديد ، ثم فقر الدم لاحقًا.

على سبيل المثال ، مع حجم حيض يبلغ حوالي 90 مل ، يكون الخسارة 45 مجم ، أي بمتوسط ​​1.5 ملغ / يوم. مع الأخذ في الاعتبار الخسائر الطبيعية الأخرى للحديد ، والتي تساوي 1 مجم / يوم ، يصل متوسط ​​الخسارة اليومية الإجمالية إلى 2.5 مجم ، مع قدرة امتصاص قصوى لا تزيد عن 2 مجم. سيكون نقص الحديد 0.5 مجم في اليوم ، 15 مجم في الشهر ، 180 مجم في السنة ، 900 مجم لمدة 5 سنوات ، 1.8 جرام لمدة 10 سنوات ، أي ما يقرب من نصف إجمالي الحديد في الجسم. بطبيعة الحال ، فإن مثل هذه المرأة ستصاب بالتأكيد بـ IDA في سن الثلاثين ، على الرغم من أن خسائر الحديد ستكون أقل من المحسوبة ، لأن محتوى الهيموجلوبين في الدم المفقود سينخفض ​​مع تقدم فقر الدم.

الشكل 01. مخطط التمثيل الغذائي للحديد في الجسم.

فقدان الدم المحتمل الآخر:

• نزيف في الأنف ،
• نفث الدم والنزيف الرئوي (ورم ، توسع الشعريات ، داء هيموسيديري رئوي أولي) ،
• نزيف الجهاز الهضمي (فتق الحجاب الحاجز ، دوالي المريء ، القرحة الهضمية ، القرحة النزفية عند تناول الأسبرين والأدوية الأخرى المضادة للالتهابات ، الدودة الشصية ، الأورام ، التهاب القولون التقرحي ، توسع الشعريات ، خلل التنسج الوعائي ، الرتوج ، البواسير.
• الإجهاض والولادة والانتباذ البطاني الرحمي.
• الإصابات والعمليات الجراحية
• فقدان الدم البولي - بيلة دموية لأسباب مختلفة ،
• بيلة الهيموغلوبينية والبيلة الدموية - انحلال الدم داخل الأوعية الدموية ، صمامات القلب الاصطناعية ،
• إراقة الدم والتبرع وغسيل الكلى المزمن ؛

يمكن أن تكون أسباب IDA:

• سوء الامتصاص (بعد استئصال الأمعاء الدقيقة ، متلازمة سوء الامتصاص) ؛
• زيادة الحاجة (النمو السريع ، بما في ذلك أثناء البلوغ والحمل والرضاعة والتعرق الغزير لفترات طويلة) ؛
• نقص الترانسفيرين ،
• نقص الحديد الخلقي.

حتى لا يصاب الطفل بمرض IDA ، يجب أن يولد بمستودع حديدي 300 مجم.إذا لم يكن هذا الاحتياطي متاحًا (لا يوجد مستودع للأطفال الخدج دائمًا) ، فسيظهر فقر الدم بالفعل في فترة الرضيع. إذا كانت هذه فتاة ، ولم يتم تصحيح نقص الحديد في الوقت المناسب ، فيمكن الحفاظ عليه إلى أجل غير مسمى.

ظهور الحيض سيؤدي إلى تفاقمه ويؤدي إلى IDA. فقر الدم غير المعالج أو نقص الحديد المتبقي ، حتى مع وجود الهيموجلوبين الطبيعي لدى امرأة في سن الإنجاب ولا يتم ملاحظته أثناء الحمل ، يؤدي إلى ولادة طفل بدون مخزون من الحديد وسيتكرر كل شيء في الأجيال القادمة. هذا ليس علم الأمراض الوراثي ، ولكن استمراريته الاجتماعية.

متلازمة IDA. بالإضافة إلى فقر الدم ، يعاني المرضى من متلازمة سايدروبينك ، والتي تشمل الأعراض السريرية والمخبرية.

أعراض مرضية:

1) عضلي (ضعف عام وعضلات عاصرة ، وقد يتجلى الأخير عن طريق التبول اللاإرادي (عند الأطفال) أو سلس البول).

2) الأعراض الناتجة عن تغيرات ضمور في الظهارة:

• جفاف وتقشر الجلد ،
• تشويه ، هشاشة ، تسطيح الأظافر ، تقعر الأظافر ، التموج المستعرض للأظافر والتشوهات الأخرى بعد عمليات تجميل الأظافر المتكررة (الشكل 02) ،
• هشاشة وزيادة تساقط الشعر ،
• فم جاف
• عسر البلع (الحاجة لشرب الطعام الجاف) ، أقل في كثير من الأحيان متلازمة باترسون كيلي (باترسون كيلي) (بلامر فينسون) (الشكل 03) ، والتي تتطلب التمايز مع الورم ،
• نعومة حليمات اللسان ، أحيانًا "اللسان الجغرافي" ،
• التهاب الفم الزاوي (الزعيدي) ، التهاب الشفة ،
• تسوس الأسنان،
• جفاف في الأنف ، تشققات في الغشاء المخاطي ، قشور دموية.

الشكل 02. تشوه الأظافر النموذجي في فقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

الشكل 03. متلازمة باترسون كيلي (بلامر فينسون). تكوين ثنية مخاطية عند حدود البلعوم والمريء مما يجعل من الصعب ابتلاع الطعام. دراسة تباين الأشعة السينية.

الرسم من: Hoffbrand A.V.، Pettit Y.E.، Hoelzer.D. روش Grundkurs علم الحميات. - برلين - فيينا: Blackwell Wissenschafts-Verlag ، 1997 - 476 S.

3) أهواء الذوق (بيكا كلوروتيكا) و (أو) حاسة الشم ، بما في ذلك أثناء الحمل.

خيارات الرغبات.

تذوق النزوات.

غذاء:البطاطس النيئة أو المقلية جيدًا والنشا والحبوب الجافة (متنوعة) والمعكرونة الجافة والجزر الخام واللحوم النيئة ، بما في ذلك. اللحم المفروم والكبد النيء والأطعمة المحروقة المتنوعة والأطعمة البودرة (اختياري) ومسحوق البيض والأسماك النيئة وبذور عباد الشمس المحمصة والمطبوخة أكثر من اللازم والكحول والعجين النيء ، إلخ.

المنتجات غير الصالحة للأكل:كبريتات الباريوم ، ورق التواليت ، الطين (مختلف عن طريق الاختيار) ، الأرض (متنوعة حسب الاختيار) ، الرماد ، مسحوق الأسنان ، الجير المطفأ ، الجص المبيض ، الجص المطلي ، الطوب المسحوق ، الثلج العائم ، رقاقات الثلج ، أوراق لسان الحمل ، الطباشير ، أعقاب السجائر ، رمل ، أعواد ثقاب ، - رماد ، مطاط (أنابيب مختبرية) ، ممحاة ، عشب أخضر مختلف ، فحم.

الأهواء الشمية: الأسيتون ، الجازولين ، الشمع ، عادم السيارة ، الخشب المسطح أو المنشور حديثًا ، الأرض بعد المطر ، غسيل الجير الطازج ، الكيروسين ، القماش الزيتي ، الجلد ، كريم الأحذية ، الورنيش ، المشمع ، الصابون من اختيارك ، زيت الوقود ، تدفق الدورة الشهرية ، النفثالين ، العفن ، أرضيات مغسولة حديثًا (أسمنتية ، خشبية) ، شيح ، عرق ، مطاط ، كحول إيثيلي ، عود ثقاب ، روائح المرحاض (بول ، إلخ).

سبب هذه الانحرافات غير واضح ، فهي تختفي بعد وصف مكملات الحديد وغالبًا ما تتكرر مع تفاقم IDA. يجب أن نتذكر أن المرضى يترددون في الحديث عن انحرافات حاسة الشم والذوق ، الأمر الذي يتطلب استجوابًا إضافيًا شاملًا.

الأعراض المعملية:

• مؤشر اللون المنخفض ، نقص لون كريات الدم الحمراء في مسحة ملطخة ،
• انخفاض في متوسط ​​محتوى الهيموغلوبين في كريات الدم الحمراء (MCH ، يعني الهيموغلوبين في الجسم) ،
• انخفاض في مستوى الحديد في الدم مع زيادة القدرة الكلية على الارتباط بالحديد (TIBC) ،
• انخفاض في فيريتين المصل ،
• انخفاض تشبع الترانسفيرين بالحديد ،
• انخفاض إفراز المعدة وإنتاج الحمض (ليس دائمًا) ،
• نقص الحديد في نخاع العظم (مسحات نخاع العظم أو أجزاء من نقب العظم ملطخة وفقًا لبيرلز ، بينما الحبيبات الزرقاء غائبة في كل من الضامة وخلايا الدم الحمراء).

يتكون تشخيص IDA ، مثل أي فقر دم وأي مرض آخر بشكل عام ، من عدة مراحل:

الفحص المباشر للمريض (استجواب ، فحص بالطرق الفيزيائية).

البحث الإضافي الروتيني

صياغة فرضية تشخيصية

التشخيص التفريقي ، من المحتمل أن يعود إلى المرحلتين 1 و / أو 2 ، تقييم النتائج

إجراء تشخيص لفقر الدم الناتج عن نقص الحديد

في المرحلة الأولى ، من المهم تحديد أعراض فقر الدم ، والسؤال عن العلامات السريرية لداء سدروبينيا المذكورة أعلاه ومحاولة توضيح الأسئلة:

• ما هي كمية الدم المفقود (التكرار ، الحجم) عند النساء - تحديد حجم الفقد الشهري ،
• عدد حالات الحمل ، ونتائجها ،
• ما إذا تم اكتشاف فقر الدم في الماضي ، بما في ذلك أثناء الحمل ،
• إذا كان هناك فقر الدم ، فما العلاج ،
• ما إذا كان هناك أي نزوات في الماضي ، بما في ذلك أثناء الحمل (غالبًا لا يعلق المرضى أهمية على ذلك ، وأحيانًا يخجلون من التحدث عنه ، ويمكنهم إخفاءه ، ويجب أن تكون المحادثة خاصة ، وودودة ، ولكنها مستمرة ؛ من المهم لسرد الخيارات الرئيسية للأهواء والإدمان على الروائح)
• لا يوجد وهل كان هناك اهواء في اطفال المريض في الماضي.

من المهم جدًا إجراء فحص مفصل لتحديد التغيرات التنكسية في الجلد والشعر والأظافر والأغشية المخاطية والأسنان.

تشمل الدراسات الإضافية: فحص الدم السريري ، بالضرورة مع عدد الصفائح الدموية والخلايا الشبكية ، البيليروبين في الدم ، تحليل البول ، بما في ذلك اختبار الهيموسيديرين ، التصوير الشعاعي للرئة. إذا تم الكشف في المرحلة الأولى عن علامات فقر الدم و (أو) متلازمات sideropenic ، بالإضافة إلى ذلك - الحديد و TIBC ، إن أمكن - مستوى الفيريتين في الدم.

عندما يتم الكشف عن داء الكريات الحمر مع الهيموجلوبين الطبيعي ، يتم تشخيص نقص الحديد الكامن. إذا كانت هناك متلازمات فقر الدم و sideropenic ، يتم تشخيص IDA (الشكل 04).

الشكل 04. مخطط لتشخيص فقر الدم بسبب نقص الحديد ونقص الحديد الكامن.

IDA ليس دائمًا المرض الأساسي.يمكن أن يكون من مضاعفات الورم ، في كثير من الأحيان في القولون ، أو نزيف ورم وعائي معوي. عند أدنى شك في وجود هذه الأمراض ، يلزم إجراء عدد من الدراسات الإضافية.

نظرًا لأن المرض الرئيسي هو المرض الذي يتطلب علاجًا ذا أولوية أو يهدد حياة المريض بشكل مباشر ، فإن IDA هو المرض الرئيسي ، ومع الإصابة بالسرطان ، على سبيل المثال ، الأعور ، من المضاعفات.

التشخيص التفريقي لـ IDA مع فقر الدم الناقص الصبغي.

من الناحية التخطيطية ، يمكن تمثيل تطور فقر الدم الناقص الصبغي على أنه المخطط التالي (الشكل 05). يؤدي كل من نقص الحديد (1) واضطرابات استقلاب البورفيرين (2) أو تخليق الغلوبين (3) إلى نقص الصباغ (الشكل 05). ترد المعلمات المختبرية الرئيسية التي تسمح بالتشخيص التفريقي في الجدول 1.

ثلاث نقاط في تركيب الهيموجلوبين ، تؤدي انتهاكاتها إلى نقص الصباغ.

الجدول 1. التشخيص التفريقي لفقر الدم الناقص الصبغي

علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

الهدف من العلاج هو الشفاء التام.

من بين مبادئ علاج IDA التي تمت صياغتها في الثمانينيات من القرن الماضي ، احتفظ معظمها بأهميتها حتى يومنا هذا:

• من المستحيل علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بدون مكملات الحديد إلا باتباع نظام غذائي يتكون من أطعمة غنية بالحديد ،
• مع فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ، يجب عدم اللجوء إلى عمليات نقل الدم دون مؤشرات حيوية ،
• يجب أن يتم علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد باستخدام مستحضرات الحديد ،
• يجب علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بشكل أساسي بالأدوية للاستخدام الداخلي ،
• لا تتوقف عن العلاج بمستحضرات الحديد بعد تطبيع الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء.

الاستثناء هو الفقرة الرابعة. يوجد حاليًا عقاقير عالية الفعالية للاستخدام في الوريد ونادرًا ما تؤدي إلى آثار جانبية - Venofer و Ferinject . مع إعطاء مستحضر الحديد عن طريق الوريد ، تخضع الفقرة الخامسة أيضًا للمراجعة.

العلاج بالأدوية عن طريق الفم يتكون من ثلاث مراحل: 1) استعادة مستوى الهيموجلوبين ، 2) تجديد مستودع الحديد ، 3) مع استمرار فقدان الدم - العلاج الوقائي (الجدول 2).

من الضروري بدء العلاج بجرعة دنيا لضمان التحمل الجيد للدواء ، وزيادة الجرعة تدريجياً إلى الحد الأمثل. يُنصح باستخدام الأدوية بدون إضافات إضافية (فهي تزيد من فعالية العلاج قليلاً ، ولكنها تزيد بشكل كبير من تكلفة العلاج). يتم سرد مكملات الحديد الشائعة في الجداول 3-6.

فاتورة غير مدفوعة. 2. مراحل علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بأدوية تؤخذ عن طريق الفم

فاتورة غير مدفوعة. 3. مستحضرات الحديد للإعطاء عن طريق الفم (يشار إلى جرعات من عنصر الحديد)

فاتورة غير مدفوعة. 4. مستحضرات الحديد عن طريق الفم في محلول

(يشار إلى جرعات من عنصر الحديد)

فاتورة غير مدفوعة. 5. مكملات الحديد عن طريق الفم مع الفيتامينات المتعددة

فاتورة غير مدفوعة. 6. مستحضرات الحديد عن طريق الفم مع حمض الفوليك

يتطور تأثير العلاج بمستحضرات الحديد ببطء ، وتظهر علامات التحسن السريرية قبل حدوث زيادة ملحوظة في الهيموجلوبين. ويرجع ذلك إلى دخول الحديد إلى الإنزيمات التي يؤدي نقصها إلى ضعف العضلات. في اليوم السادس إلى الثامن من بدء العلاج ، من الضروري تكرار فحص الدم ، دائمًا مع تعداد الخلايا الشبكية. في المستقبل ، لا تتكرر التحليلات أكثر من مرة واحدة كل 3 أسابيع. يزداد مستوى الهيموجلوبين بشكل ملحوظ فقط بعد 3-3.5 أسابيع من بدء العلاج ، وغالبًا ما يحدث التأثير بشكل متقطع. لا يتجاوز متوسط ​​معدل نمو الهيموجلوبين عادة 20 جم / لتر كل 3 أسابيع. يشير التأثير غير الكافي للعلاج إما إلى فقد دم دائم غير معروف ، أو تشخيص غير صحيح ، أو فشل المريض في الامتثال لتعليمات الطبيب (سبب شائع جدًا!).

علاج IDA بمستحضرات الحديد عن طريق الوريد.

يجب تحديد جرعة الدورة من خلال الصيغة:

نقص الحديد الكلي [ملغ] =

وزن الجسم [كلغ] ´ (خضاب الدم الطبيعي - خضاب الدم للمريض) [جم / لتر] 0.24 + مستودع [مجم] ،

بوزن يصل إلى 35 كجم ، يؤخذ الهيموجلوبين الطبيعي على أنه 130 جم / لتر ، والمستودع - 15 مجم / كجم من وزن الجسم ؛ مع كتلة أكبر ، 150 جم / لتر يعتبر معيار الهيموجلوبين ، المستودع - 0.5 جم المعامل المحسوب 0.24: 0.24 \ u003d 0.0034 ´ 0.07 ´ 1000 [ترجمة الجرام إلى ملليغرام].

تدار Venofer في 5 مل (100 ملغ) بالتنقيط في الوريد ، باتباع التعليمات المرفقة بدقة. يجب عدم تجاوز الجرعة المحسوبة. يمكن حقن FERINJECT ببطء في مجرى مائي.

نادرا ما يتحمل المرضى العلاج طويل الأمد بمستحضرات الحديد عن طريق الفم ، وخاصة في حالة وجود آثار جانبية ، وغالبا ما يستمر العلاج لعدة أشهر. يختلف استخدام الأدوية عن طريق الوريد بشكل إيجابي من حيث أن المريض يتجنب اضطرابات عسر الهضم ، ولا يحتاج إلى تذكر تناول الجرعة التالية. السعر المرتفع نسبيًا للأدوية الوريدية (يبدو أن الفم أرخص) يقابله قصر العلاج. يجب إخبار المريض بمدة العلاج للطرق المختلفة لاستهلاك الحديد في الجسم ، وتكلفة الأدوية ، ويجب عليه اختيار طريقة العلاج بنفسه.

بغض النظر عن طبيعة العلاج بمستحضرات الحديد ، يجب إعطاء المريض عددًا من النصائح: إذا لزم الأمر ، أسنان اصطناعية ، تناول الطعام ببطء ، مضغه جيدًا (يتحسن امتصاص الحديد من الطعام بشكل ملحوظ). يجب أن يكون الطعام كاملًا ومتنوعًا ، ولكن لا يجب شرب الكثير من الحليب ومن المستحسن زيادة كمية اللحوم الحمراء في النظام الغذائي. اغسل مستحضرات الحديد بالماء (ليس العصائر ، وليس الحليب) ، ولا تتناول حمض الأسكوربيك الإضافي ، دون داعٍ (يتم امتصاص مستحضرات الحديد الحديثة بدون إضافات أخرى).

نصيحة سيئة لمرضى IDA:

• يعامل بعصير الجزر (كاروتين يرقان ولا فائدة منه) ،
• استبدال مستحضرات الحديد بالكافيار الأسود والجوز والرمان (غالي الثمن ، على الرغم من أنه لذيذ وصحي ، ولكن ليس من حيث تجديد نقص الحديد) ،
• تناول الكبد النيء أو نصف المطبوخ (خطر الإصابة بداء السلمونيلات والتهابات أخرى).

بعد الشفاء ، يجب أن يخضع المرضى لفحوصات دم كل 3 أشهر على الأقل.

تكتيكات إدارة المريض.

فقر الدم الناجم عن نقص الحديد هو مرض لا يتطلب في معظم الحالات مشاركة أخصائي أمراض الدم سواء في التشخيص أو في العلاج.

في الحالات الشديدة (الإغماء الانتصابي) ، يكون الاستشفاء ضروريًا. لزيادة مستوى الهيموجلوبين بسرعة ، يتم إجراء نقل خلايا الدم الحمراء وفي نفس الوقت يبدأ العلاج باستخدام مستحضرات الحديد. في معظم الحالات ، يتطور فقر الدم تدريجياً ، ويتكيف المرضى مع مستويات الهيموجلوبين المنخفضة عن طريق الحد من ممارسة الرياضة. قد لا يرون الطبيب حتى عند مستوى الهيموجلوبين 60-65 جم / لتر. في هذه الحالات ، يتم العلاج في العيادة الخارجية باستخدام مستحضرات الحديد داخل الوريد وداخله.

يتم إجراء نقل كريات الدم الحمراء المانحة فقط في وجود اضطرابات الدورة الدموية ، وكذلك استعدادًا للجراحة أو الولادة بمستوى هيموجلوبين أقل من 80 جم / لتر.

منع IDA.

يجب تنفيذ الوقاية الأولية من IDA في حالات نقص الحديد الكامن وفي الفئات المعرضة للخطر (النساء في سن الإنجاب اللائي يعانين من غزارة الطمث ، والحوامل ، والمتبرعين بالعاملين ، والعاملين في المتاجر الساخنة). من المهم جدًا للمريض إعادة تنظيم تجويف الفم والأسنان الاصطناعية ، لأن المضغ الدقيق للطعام يحسن امتصاص الحديد الغذائي. حتى في حالة عدم وجود علامات سريرية وكيميائية حيوية لنقص الحديد ، ينصح الأفراد المعرضون لخطر كبير باتباع نظام غذائي متنوع عالي السعرات الحرارية مع تضمين اللحوم ومنتجات اللحوم والفواكه والتوت الغنية بحمض الأسكوربيك في النظام الغذائي.

يوجد الكثير من الحديد في اللحوم ، الكبد ، الكلى ، فول الصويا ، البقدونس ، البازلاء ، السبانخ ، الكشمش الأسود ، عنب الثعلب ، المشمش المجفف ، الخوخ ، الزبيب ، دقيق الشوفان ، الجوز ، التفاح (انظر الملحق). الاعتقاد السائد حول محتوى الحديد الغني في الرمان والفراولة ليس صحيحًا. يتم امتصاص الكثير من الحديد من اللحوم الحمراء. من المنتجات ذات الأصل النباتي ، يكون امتصاص الحديد محدودًا.

أثناء الحمل ، يُنصح بتناول مكملات الحديد الوقائية ، خاصةً إذا كان الحمل يتبع واحدًا تلو الآخر بفاصل زمني قصير (1-2 سنة) ، أو في الحالات التي عانت فيها المرأة من غزارة الطمث قبل الحمل. ابدئي بتناول مكملات الحديد اعتبارًا من الأسبوع الرابع عشر من الحمل.

يجب على النساء المصابات بنزيف الرحم المختل أن يتناولن مكملات الحديد بعد 7-10 أيام من كل دورة شهرية.

يجب أن تتم مراقبة عملية التمثيل الغذائي للحديد على المتبرعين بالموظفين ، وخاصة الإناث ، مرتين في السنة على الأقل. إذا تم التبرع بالدم بانتظام بكمية 450 مل ، فيجب أن يأخذ كل من الرجال والنساء لأغراض وقائية واحدًا أو آخر من مستحضر الحديد في غضون 2-2.5 أسبوعًا بعد التبرع بالدم. لا يؤدي التبرع بالدم لمرة واحدة أو مرتين بمقدار 200 مل خلال العام إلى نقص الحديد ، إذا لم يكن هناك فقد دم آخر.

يبدأ علاج نقص الحديد الكامن بالمرحلة الثانية (انظر الجدول 2). غالبًا ما يكفي إجراء دورة شهرية من الأدوية عن طريق الفم. ثم ، حسب الحالة ، توقف عن العلاج أو قم بإجراء علاج الصيانة مع تحديد FBC أو فيريتين المصل قبل وبعد مسار العلاج.

ملحوظة.لا يمكن تحديد مصل الحديد و TIBC أثناء تناول مكملات الحديد ، إذا لزم الأمر - في موعد لا يتجاوز أسبوع بعد إلغائها.

فقر الدم بسبب ضعف إعادة تدوير الحديد (فقر الدم الناجم عن الأمراض المزمنة ، ACD)

يتم تشخيص فقر الدم الناجم عن الأمراض المزمنة في الأمراض الالتهابية (المعدية والمعقمة) ، وكذلك في الأمراض والأورام الحادة الوخيمة. إنه يعمل كجزء لا يتجزأ من المرض الأساسي. ACD لديه إمراضية معقدة. أهم عناصره هي: 1) انخفاض في حجم الكريات الحمر و 2) انتهاك لإعادة تدوير الحديد.

يحدث تثبيط تكون الكريات الحمر بسبب زيادة إنتاج العديد من السيتوكينات (إنترلوكين -1 ، عامل نخر الورم- أ ، ب- و ج-إنترفيرون ، عامل النمو المحول) ، مما يثبط تخليق الإريثروبويتين أو يثبطه على مستوى الخلايا السلفية. لا يعاني تكوّن المحببات ، نظرًا لوجود تحفيز متزامن لإنتاج عوامل تحفيز المستعمرات للخلايا المحببة والوحيدات بواسطة إنترلوكين -1 (الشكل 06). تحت تأثير الكائنات الحية الدقيقة والاضطرابات المناعية (زيادة IL-6) ومستضدات الأورام ، يتم تصنيع الهيبسيدين (الهيبسيدين) في الكبد ، والذي ، مثل IF-g ، يعطل امتصاص الحديد ، والأهم من ذلك أنه يمنع إطلاق الحديد من الضامة ، حيث تتراكم ولا تشارك في تخليق الهيم.

الشكل 06. مخطط ضعف الكريات الحمر في فقر الدم من الأمراض المزمنة.

المكتب الأوروبي للبراءات ، إرثروبويتين

إذا - الإنترفيرون ،

IL - انترلوكين ،

TNF ، عامل نخر الورم ، G-CSF ، المحببات و GM-CSF ، عوامل تحفيز مستعمرة المحببات.

الآن يتم إعطاء الأهمية الرئيسية في تطور فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة لتكوين ببتيد خاص في الكبد - الهيبسيدين(الشكل 07).

الشكل 07. دور الهيبسيدين في الإصابة بفقر الدم المصاحب للأمراض المزمنة.

Hepcidin هو مكون محدد في سلسلة امتصاص الحديد. يمكنك مقارنة علاقة الهيبسيدين بالحديد في الجسم مثل الأنسولين والجلوكوز. هناك مقايسة مناعية إنزيمية لتحديد سلف الهيبسيدين في الجسم من أجل تحديد أساليب العلاج اللاحقة (يؤخذ مصل الدم أو البول للبحث). وبالتالي ، فإن الهيبسيدين مسؤول عن توازن الحديد في الجسم.

في فقر الدم الناجم عن الأمراض المزمنة ، تكون مخازن الحديد طبيعية أو تزداد (الفيريتين) ، وغالبًا ما تنخفض TI ، وقد تكون طبيعية ، ولكنها لا تزداد أبدًا (انظر الجدول 1). لا يشير نقص الحديد في الدم (المتفاعل السلبي في المرحلة الحادة) إلى نقصه.

علاج ACH. في فقر الدم المصاحب للأمراض المزمنة ، فإن الشيء الرئيسي هو العلاج الناجح للمرض الأساسي الذي يصاحب ذلك. لا يتم العلاج باستخدام مستحضرات الحديد ، على الرغم من نقص الصباغ وانخفاض مستوى الحديد في الدم. إذا ثبت بشكل قاطع نقص الحديد المصاحب ، يمكن النظر في تناول مكملات الحديد عن طريق الفم. يمنع استعمال مستحضرات الحديد بالحقن. لا ينبغي إجراء عمليات نقل كريات الدم الحمراء إلا إذا كانت هناك مؤشرات خاصة أخرى ، مثل فقد الدم بشكل كبير. حاليًا ، تُستخدم مستحضرات إرثروبويتين أحيانًا لعلاج ACD.

الكسندر فيودوروفيتش توميلوف

ICD-10 كود
ج 50 مرض خبيث للثدي.
ج 50.0 حلمة وهالة.
C50.1 - الجزء المركزي من الغدة الثديية.
C50.2 الربع الداخلي العلوي.
C50.3 الربع الداخلي السفلي.
C50.4 الربع الخارجي العلوي.
C50.5 رباعي داخلي خارجي.
منطقة إبطية C50.6.
C50.8 ينتشر على أكثر من منطقة أعلاه.
C50.9 الموقع ، غير محدد.
D05.0 سرطان فصيصي موضعي
D05.1 سرطان داخل القناة الموضعية

الوبائيات

سرطان الثدي هو السرطان الاكثر شيوعا في النساء. يتزايد معدل الإصابة بسرطان الثدي باطراد ويتم اكتشاف ما لا يقل عن مليون حالة جديدة سنويًا في العالم. في الولايات المتحدة ، ستصاب واحدة من كل ثماني نساء بسرطان الثدي خلال حياتهن. والزيادة المتوقعة في عدد الحالات بحلول عام 2010 هي 1.5 مليون حالة ، وتبلغ نسبة الإصابة بسرطان الثدي في دول الاتحاد الأوروبي 95-105 ، ومعدل الوفيات 30-40 حالة لكل 100 ألف امرأة في السنة. في الهيكل العام لحدوث السكان الإناث ، تمثل أورام الغدد الثديية 30 ٪.

في عام 2002 ، تم تشخيص 45857 مريضًا بسرطان الثدي في روسيا ، وهو ما يمثل 19.3 ٪ من إجمالي حالات الإصابة بالأورام الخبيثة لدى النساء. تم تسجيل معدلات الحد الأقصى في موسكو - 49.4 وفي سانت بطرسبرغ - 48.6 لكل 100 ألف من السكان الإناث. في عام 2002 ، توفيت 22.1 ألف امرأة في روسيا بسبب سرطان الثدي. بلغت نسبة الوفيات من سرطان الثدي في عام 2002 حوالي 16.7٪. وهو ثالث سبب رئيسي للوفاة بين الإناث بعد أمراض الدورة الدموية والحوادث.
حالات.

الوقاية من سرطان الثدي

لم يتم تطوير الوقاية من سرطان الثدي. التأثير الوقائي للولادة معروف - خطر الإصابة بسرطان الثدي أعلى بمقدار 2-3 مرات لدى النساء اللواتي أنجبن لأول مرة فوق سن الثلاثين مقارنة بالنساء اللائي وضعن قبل سن العشرين. في بعض الحالات ، يتم إجراء استئصال الثدي الثنائي واستئصال المبيض لسرطان الثدي الوراثي المثبت وراثيًا ، مما يقلل من خطر الإصابة بسرطان الثدي لدى حاملات طفرات BRCA I و II بنسبة 89.5-95٪.

تحري

الفحص هو المرحلة التأهيلية الأولى للفحص الوقائي للسكان الأصحاء عمليًا من أجل تحديد الأفراد المصابين بمرض كامن. طرق الفحص الرئيسية هي التصوير الشعاعي للثدي وفحص الثدي من قبل الطبيب والفحص الذاتي. يتم تشخيص حوالي 90٪ من أورام الثدي من قبل النساء.

في الوقت نفسه ، في نصفهم على الأقل ، تكون العملية غير قابلة للتطبيق في البداية. التصوير الشعاعي للثدي هو طريقة الفحص الرائدة لسرطان الثدي لدى النساء فوق سن الأربعين ، حيث أن خصوصية الطريقة تصل إلى 95٪ على الأقل. الفحص مهم بشكل خاص في روسيا ، حيث يتم تشخيص ما يصل إلى 40٪ من مرضى سرطان الثدي الأولي في المرحلة الثالثة والرابعة من المرض. في البلدان المتقدمة ، يعمل فحص التصوير الشعاعي للثدي على تقليل معدل وفيات سرطان الثدي بنسبة 20٪. معدل تكرار التصوير الشعاعي للثدي بعد 40 عامًا هو مرة كل سنتين ، بعد 50 - مرة في السنة.

تصنيف

الأشكال النسيجية لسرطان الثدي:

• الأورام غير المتسللة:
  ♦ سرطان داخل القناة.
  ♦ سرطان مفصص.
• سرطان ارتشاحي:
  ♦ سرطان الأقنية الارتشاحي.
  ♦ سرطان مفصص ارتشاحى.
• أشكال نسيجية نادرة:
  ♦ مخاط ؛
  ♦ النخاع
  ♦ حليمي.
  ♦ أنبوبي
  ♦ كيس غدي.
  ♦ إفرازية.
  ♦ مُفرز.
  سرطان مع حؤول.
  ♦ الآخرين.
• سرطان باجيت (الحلمة).

حوالي 85-90٪ من السرطانات الغازية تنشأ من ظهارة الأقنية.

التصنيف السريري الدولي لـ TNM (2002)

الورم الأساسي:

• Tis - سرطان في الموقع ؛
• T1 - حجم الورم يصل إلى 2.0 سم ؛
• T1mic - حجم الورم يصل إلى 0.1 سم.
• T1a - حجم الورم يصل إلى 0.5 سم ؛
• T1b - حجم الورم يصل إلى 1.0 سم ؛
• T1c - حجم الورم من 1.0 إلى 2.0 سم ؛
• T2 - حجم الورم من 2.0 إلى 5.0 سم ؛
• T3 - حجم الورم أكثر من 5.0 سم ؛
• T4 - انتشار الورم في جدار الصدر والجلد ؛
• T4a - انتشار الورم في جدار الصدر.
• T4b - وذمة الجلد ، تقرح ، الأقمار الصناعية في الجلد ؛
• T4c - ميزات 4 أ ، 4 ب ؛
• T4d - سرطان "التهابي".

الأضرار التي لحقت الغدد الليمفاوية الإقليمية:

• Nx - بيانات غير كافية لتقييم حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية.
• N0 - لا توجد علامات تلف في الغدد الليمفاوية.
• N1 - الغدد الليمفاوية الإبطية النازحة على جانب الآفة.
• N2a - العقد الليمفاوية الإبطية ثابتة مع بعضها البعض.
• N2b - النقائل التي يمكن اكتشافها سريريًا في الغدد الليمفاوية المجاورة للقص في غياب سريريًا
  النقائل المحددة في الغدد الليمفاوية الإبطية.
• N3a - النقائل في الغدد الليمفاوية تحت الترقوة مع أو بدون نقائل في الغدد الليمفاوية الإبطية.
• N3b - الانبثاث في الغدد الليمفاوية المجاورة للقص في وجود النقائل في الغدد الليمفاوية الإبطية
  العقد.
• N3c - النقائل في الغدد الليمفاوية فوق الترقوة على جانب الآفة مع أو بدون نقائل في الغدد الليمفاوية الإبطية أو المجاورة للقص.

النقائل البعيدة:

• M0 - لا توجد نقائل بعيدة يمكن اكتشافها سريريًا ؛
• M1 - النقائل البعيدة التي يمكن اكتشافها سريريًا.

• المرحلة 0: TisN0M0 ؛
• المرحلة الأولى: T1N0M0 ؛
• المرحلة IIA: T1-2N0M0 ؛
• المرحلة IIB: T2N1M0 ، T3N0M0 ؛
• المرحلة IIIA: T0-2N2M0 ، T3N1-2M0 ؛
• المرحلة الثالثة ب: T4N0 - 2M0 ؛
• المرحلة IIIC: T1-4N3M0 ؛
• المرحلة الرابعة: وجود M1.

مسببات سرطان الثدي

مسببات المرض غير معروفة ، لم يتم تحديد العامل المسبب للمرض. لوحظ دور نمط الحياة والعوامل البيئية في الإصابة بسرطان الثدي. ومع ذلك ، يمكن تفسير 30-50٪ فقط من سرطانات الثدي بعوامل الخطر المعروفة.

وتتميز المجموعات التالية حسب درجة خطورة الإصابة بسرطان الثدي:

• مخاطر منخفضة (الخطر أعلى من 1-2 مرات من السكان):
  ♦ استخدام موانع الحمل الفموية المشتركة في سن مبكرة ، خاصة قبل الولادة الأولى ؛
  ♦ يزيد العلاج التعويضي بالهرمونات من خطر الإصابة بسرطان الثدي بنسبة 35٪.
  نظام غذائي غني بالدهون ، خاصة المشبعة منه ، لأنه في هذه الحالة يكون مستوى الإستراديول الحر في بلازما الدم أعلى ؛
  ♦ انقطاع الحمل الأول.
• متوسط ​​الخطورة (الخطر أعلى بمقدار 2-3 مرات من السكان):
  ♦ منير في وقت مبكر.
  ♦ سن اليأس المتأخر.
  ♦ الولادة الأولى بعد 30 سنة.
  ♦ عقم؛
  ♦ تاريخ من سرطان المبيض أو بطانة الرحم أو القولون.
  ♦ تعاطي الكحول.
  تحدث زيادة في مخاطر الإصابة بسرطان الثدي عندما تكون قيمة مؤشر كتلة الجسم أعلى من 30 كجم / م 2 ؛
  ♦ أمراض الغدد الثديية التكاثرية.
  ♦ السمنة في مرحلة ما بعد سن اليأس.
• مخاطر عالية (خطر أعلى من السكان بنسبة 4 مرات أو أكثر):
  ♦ فوق 50 سنة من العمر ؛
  تاريخ عائلي مثقل بتطور سرطان الثدي لدى أقارب السلالة الأولى ؛
  ♦ سرطان الثدي حسب التاريخ.
  ♦ التعرض للإشعاع المؤين حسب سوابق الدم ؛
  ♦ أمراض تكاثرية في الغدد الثديية مع انمطية في الظهارة.
  ♦ الطفرات في جينات BRCA1 و BRCA2.

معايير تحديد التشخيص الجيني لسرطان الثدي الوراثي هي وجود واحد أو أكثر من الأقارب من الدرجة الأولى أو الثانية من القرابة الذين يعانون من سرطان الثدي ، والعمر المبكر لمظاهر المرض ، والآفات الثنائية للثدي الغدد ، التعددية الأولية للأورام في البروباند (و (أو) أقاربه).) ، جمعيات الورم المحددة. حتى الآن ، تم تحديد 4 جينات على الأقل مسؤولة عن الاستعداد للإصابة بسرطان الثدي (p53 ، BRCA1 ، BRCA2 ، PTEN). من بينها p53 و PTEN
مسؤولة عن تطوير استعداد فرد وعائلة معين لمتلازمات Li-Fraumeni و Cowden. أظهرت الدراسات أن الطفرات في BRCA1 و BRCA2 (المرتبطة بسرطان الثدي) مسؤولة عن 40-70٪ من حالات سرطان الثدي الوراثي. في الوقت نفسه ، وجد أنه في ناقلات هذه الطفرات الجينية ، يصل خطر الإصابة بسرطان الثدي الأولي إلى 80 ٪ ، وخطر الإصابة بسرطان الثدي الثاني هو 50-60 ٪ (في عموم السكان ، 2 و 4.8 ٪ ، على التوالى). إن ذروة الإصابة بسرطان الثدي في حاملات BRCA1 تتوافق مع سن 35-39 سنة ، في حاملات BRCA2 - إلى سن 43-54 سنة.

إن التشخيص في حاملات طفرة BRCA2 أكثر ملاءمة من حاملات طفرة BRCA1 وسرطان الثدي المتقطع.

لا تعتبر الولادة المبكرة وقائية عند حاملي طفرات BRCA1 و BRCA2. إن حاملي طفرات هذه الجينات الذين ولدوا أكثر عرضة للإصابة بسرطان الثدي (بنسبة 1.71 مرة) قبل سن الأربعين من أولئك الذين لم يلدوا. كل حمل لاحق يزيد من هذا الاحتمال.

يجب إعادة النظر في الأساليب العلاجية لحاملات طفرات هذه الجينات. بالنسبة لهؤلاء المرضى ، يجب عليك:

• يوصي باستئصال الثدي الوقائي.
• رفض عمليات حفظ الأعضاء ؛
• التوصية بالإزالة الوقائية للثدي الآخر ؛
• توسيع مؤشرات العلاج الكيميائي.
• التوصية باستئصال المبيض الوقائي (لطفرة BRCA1).

في الوقت الحالي ، يتم تقديم معلومات عامة حول سرطان الثدي من خلال افتراضات ب.فيشر:

• انتشار الورم فوضوي (لا يوجد ترتيب إلزامي لتشتت الخلايا السرطانية) ؛
• تدخل الخلايا السرطانية إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية عن طريق الانصمام وهذا الحاجز غير فعال ؛
• انتشار الخلايا السرطانية في مجرى الدم ضروري لنشر الورم.
• سرطان الثدي هو مرض جهازي.
• من غير المحتمل أن تؤثر الخيارات الجراحية بشكل كبير على البقاء ؛
• 75 ٪ من المرضى الذين يعانون من آفات العقد الليمفاوية الإقليمية و 25 ٪ من المرضى الذين يعانون من العقد الليمفاوية غير المصابة يموتون من النقائل البعيدة بعد 10 سنوات ؛
• إن الحاجة إلى تدخلات علاجية منهجية إضافية لسرطان الثدي واضحة.

حتى الآن ، عند اختيار تكتيكات علاج سرطان الثدي ، تؤخذ العوامل الإنذارية البيولوجية التالية في الاعتبار:

• حجم عقدة الورم.
• وجود النقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية ؛
• درجة الورم الخبيث حسب الفحص النسيجي ؛
• حالة مستقبل الورم (ER ، PR): يمكن اعتبار وجود ER و (أو) PR في الخلايا السرطانية علامة كيميائية حيوية على درجة عالية من التمايز. تعتمد الحساسية الفردية لخلايا سرطان الثدي للعلاج بالهرمونات ، وبالتالي فعالية هذا الأخير ، إلى حد كبير على التعبير عن ER و PR على غشاء الخلية. يختلف محتوى ER و PR في مختلف الفئات العمرية (قبل وبعد انقطاع الطمث): في 45٪ من مرضى ما قبل انقطاع الطمث و 63٪ من مرضى ما بعد انقطاع الطمث ، تحتوي الخلايا السرطانية على ER و PR. يتم تقليل دور جميع الطرق المعروفة للعلاج بالهرمونات في النهاية إلى انخفاض في تأثير هرمون الاستروجين على الخلايا السرطانية ، مما يؤدي في حالة سرطان الثدي المعتمد على الهرمونات إلى تباطؤ نمو الورم ؛
• مؤشرات نشاط تخليق الحمض النووي الريبي منقوص الأكسجين (DNA) - كمية الحمض النووي لأورام اختلال الصيغة الصبغية ؛ نسبة الخلايا في المرحلة S من دورة الخلية ؛ الإفراط في التعبير عن Ki67 ، ploidy ، نشاط thymidine kinase ، إلخ: Ki67 هو علامة الورم التي تميز النشاط التكاثري للورم. يتم التعبير عن هذا Ag النووي في جميع مراحل دورة الخلية (G1 ، S ، G2 ، M) باستثناء G0 ، مما يجعلها علامة على نمو عدد الخلايا ؛
• مستقبلات عوامل النمو أو المنظمات (مستقبلات عامل نمو البشرة - EGFR ؛ HER2 / neu): HER2 / neu عبارة عن بروتين سكري عبر الغشاء (منتج من سيرب 2 / جين نيو) ، وهو مستقبل التيروزين كيناز. يؤدي تحفيز هذا المستقبل إلى إطلاق آليات النسخ التي تسرع تكاثر الخلايا ونموها. في مثال النماذج التجريبية ، تبين أن Her2 / neu يمكن أن تسبب مقاومة الورم للعلاج الكيميائي وعلاج الغدد الصماء. VEGF ، عامل النمو البطاني الوعائي ، يحث على تكاثر وهجرة الخلايا البطانية مع تثبيط موت الخلايا المبرمج (يعتبر تطور الورم والورم الخبيث من العمليات المعتمدة على تكوين الأوعية). فوسفوريلاز الثيميدين متطابق في التركيب والوظيفة مع عامل النمو البطاني المشتق من الصفائح الدموية (PDECGF) وهو إنزيم يحفز نزع الفسفرة العكسي للثيميدين إلى الثايمين و 2 ديوكسيريبوز 1 فوسفات. يسرع فرط التعبير عن ثيميدين فسفوريلاز نمو الورم ويزود الخلايا أيضًا بمقاومة موت الخلايا المبرمج الناجم عن نقص البصر ؛
• الجينات المسرطنة BRCA1 ، BRCA2.
  تجري دراسة عوامل بيولوجية جديدة: Bcl2 ، p53 ، PTEN ، CDH1 ، MS H2 ، ML H1 ، ALCAM / CD166.
  عائلة البروتين Bcl2 غير متجانسة تمامًا. بعض ممثليها (Bcl2 ، BclXI) يثبطون موت الخلايا المبرمج (موت الخلايا) عن طريق تثبيط إطلاق السيتوكروم C والعامل المحفز لموت الخلايا المبرمج من الميتوكوندريا (التي ينظمها p53) ، بينما يعتبر البعض الآخر (Bax ، Bad) ، على العكس من ذلك ، موت الخلايا المبرمج. المنشطات. p53 هو بروتين نووي يؤدي عند تلف الحمض النووي إلى تشغيل آلية موت الخلايا المبرمج ، مما يجعل من الممكن تجنب تكاثر الخلايا بجهاز وراثي معدل. يتحلل البروتين العادي p53 بسرعة ويكون وجوده في النواة عمليًا
  لا يمكن تحديده. يؤدي ظهور البروتين p53 الطافر إلى منع موت الخلايا المبرمج ، والذي يحدد مسبقًا مقاومة الخلية للعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي.

طريقة تطور المرض

لم يتم فهم مراحل تطور الأورام بشكل كامل. تتضمن عملية التسرطن مرحلة البدء والتعزيز والتقدم. تبدأ عملية التسرطن من خلال طفرة في الجينات الورمية الأولية التي تتحول إلى جينات مسرطنة وتحفز نمو الخلايا (زيادة إنتاج عوامل النمو المطفرة أو التأثير على مستقبلات الخلايا السطحية - على سبيل المثال ، HER2 / neu).

بعد تلف الخلايا ، يحفز هرمون الاستروجين الخلية التالفة على التكاثر قبل إصلاح الضرر. يعد وجود هرمون الاستروجين عاملاً إلزاميًا في تطور سرطان الثدي ، حيث يوفر مرحلة من التعزيز. تحدث النقائل البعيدة قبل وقت طويل من الظهور السريري لعملية الورم - خلال أول 20 عملية مضاعفة ، مع بداية تكوين الأوعية الدموية في الورم.

الصورة السريرية / أعراض سرطان الثدي

الصورة السريرية متنوعة تمامًا وتعتمد على مدى انتشار العملية: من غيابها الكامل (مع أورام غير محسوسة) إلى الصورة الكلاسيكية لسرطان الثدي (انظر الفحص البدني).

تشخيص سرطان الثدي

سوابق المريض

عند جمع سوابق المريض ، من الضروري الانتباه إلى توقيت ظهور الأعراض الأولى للمرض ، وتسلسل تطور عملية الورم (ديناميات نمو الورم ، والتغيرات في الجلد ، والحلمة والهالة ، ظهور تضخم الغدد الليمفاوية في الإبط ، إفرازات من الحلمة) ؛ ما إذا كانت العمليات الجراحية قد أجريت على الغدد الثديية ، وإصاباتها ؛ ما إذا كان علاج أمراض الرئتين والهيكل العظمي والكبد قد تم إجراؤه في آخر 6-8 أشهر (توطين نموذجي للانبثاث البعيدة في سرطان الثدي).

الفحص البدني

يلعب الفحص والجس دورًا مهمًا في تشخيص سرطان الثدي (الشكل 30-3). يجب الانتباه إلى انتهاك شكل الغدد الثديية (تشوه) ، حالة الحلمة والهالة (تراجع ، تقرح) ، حالة الجلد (احتقان ، وذمة ، وجود النقائل داخل الأدمة). من أعراض الجلد ، من أعراض "قشر الليمون" (الوذمة اللمفاوية في الأدمة الحليمية) ، وأعراض "المنصة" (تصلب الجلد فوق الورم) ، وأعراض "التهاب الجلد" (تراجع الجلد بسبب تسلل أربطة كوبر) غالبًا ما يتم ملاحظتها.

أرز. 30-3. الصورة السريرية للشكل التقرحي الارتشاحي لسرطان الثدي.

الجس (موصى به في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية) لا يسمح فقط بإثبات تشخيص سرطان الثدي ، ولكن أيضًا لتحديد حجم الورم الأولي وحالة الغدد الليمفاوية الإقليمية ، مما يعطي فكرة عن سرطان الثدي. مرحلة المرض.

في المراحل المتأخرة من المرض ، عندما لوحظ تسلل إلى أنسجة الثدي وذمة الجلد ، فإن إنبات جلد الغدة الثديية عن طريق الورم ، يعتبر الفحص هو الطريقة التشخيصية الأكثر موثوقية تقريبًا. عندما يتم توطين الورم في منطقة الطية الانتقالية ، غالبًا ما يتعذر الوصول إلى الختم لفحص الأشعة السينية ، وفي مثل هذه الحالات ، يلعب الفحص والجس دورًا مهمًا في تشخيص هذا المرض. من الأفضل القيام بفحص المرضى وملامسة الغدد الثديية عند النساء في سن الإنجاب في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية (5-10 أيام).

ومع ذلك ، من الواضح أن الفحص والجس غير فعالين في تشخيص الأورام غير المحسوسة (قطرها أقل من 1.0 سم) ، كما أنهما لا يوفران معلومات كاملة عن حالة العقد الليمفاوية الإقليمية.

أبحاث معملية

يجب استخدام دراسة علامات الورم CA 153 (مستضد الكربوهيدرات) ، و Ag الجنيني السرطاني ، و polypeptide Ag - oncofetal polypeptide ، وبعضها الآخر للرصد الديناميكي. يوصى باستخدام هذه الطريقة.

دراسات الأدوات

طريقة التشخيص الرئيسية ، التي تزداد قيمتها مع تقدم العمر للمرضى ، هي التصوير الشعاعي للثدي (الشكل 30-4). تصل حساسية التصوير الشعاعي للثدي إلى 95٪. في التصوير الشعاعي للثدي ، من الممكن إجراء تقييم أكثر دقة لحجم عقدة الورم ، وفي بعض الحالات ، الغدد الليمفاوية الإبطية ، لتحديد الأورام الخبيثة غير المحسوسة في الثدي.

أرز. 30-4. سرطان الثدي مع نقائل إلى الغدد الليمفاوية الإبطية.

مع الأورام داخل القناة في الغدة الثديية ، يُعتبر تصوير القنوات وسيلة لا غنى عنها لتشخيصها ، والتي يمكن من خلالها تقييم ليس فقط حجم الورم في القناة ، ولكن أيضًا على أي مسافة من الحلمة تقع . يسمح لك تخطيط الرئة بتخيل الهيكل الداخلي لتشكيل التجويف.

تعتبر الموجات فوق الصوتية لا تقل إفادة ، ولا تتنافس مع التصوير الشعاعي للثدي ، لتشخيص أمراض الغدد الثديية (الشكل 30-5). تسمح لك هذه الطريقة بتحديد حجم الورم الأساسي ، وخطوطه ، وبنيته ، ووجود إمداد دم مكثف للورم ، والأهم من ذلك ، حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية ، والتي ، جنبًا إلى جنب مع البيانات المذكورة أعلاه ، يسمح لك بإنشاء تشخيص أكثر دقة.

أرز. 30-5. سرطان في الكيس.

يتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي والأشعة السينية في كثير من الأحيان في تشخيص سرطان الثدي بسبب التكلفة العالية للبحث وانخفاض الدقة والنوعية.

تعتبر الطريقة المورفولوجية المرحلة النهائية في تشخيص سرطان الثدي. قبل بدء العلاج ، من الضروري تأكيد التشخيص المورفولوجي. كقاعدة عامة ، يتم إجراء خزعة من الورم بالشفط ، تليها دراسة المعلمات المورفولوجية والبيولوجية للخلايا. تصل حساسية طريقة التشخيص الخلوي إلى 98٪.

باستخدام جميع تقنيات التشخيص من بين 215000 حالة إصابة بسرطان الثدي في الولايات المتحدة ، تم تشخيص 50000 بالسرطان في الموقع.

مع الأخذ في الاعتبار الطبيعة المنهجية لعملية الورم ، من الضروري النظر في إجراء فحص شامل للمرضى ، بما في ذلك دراسة الرئتين والكبد والجهاز العظمي ، إلخ.

تشخيص متباين

يجب التمييز بين الأشكال العقدية لسرطان الثدي في المقام الأول عن اعتلال الثدي العقدي ، وسرطان باجيت - مع ورم غدي في الحلمة ، وأشكال ارتشاحية متوذمة من سرطان الثدي - مع التهاب الضرع ، الحمرة.

مؤشرات لاستشارة المتخصصين الآخرين

عند التخطيط لمقاربات العلاج ، يُنصح بمناقشتها في استشارة متخصصين يتألفون من جراح وأخصائي علاج كيميائي ومعالج إشعاعي. عند الفحص الأولي للمريض ، يكون التشاور مع طبيب أمراض النساء إلزاميًا (لاستبعاد النقائل من سرطان الثدي في المبايض ، لإجراء استئصال المبيض في العلاج المعقد).

صياغة مثال للتشخيص

عند صياغة التشخيص ، من الضروري مراعاة جانب الآفة ، رباعي الغدة الثديية ، شكل نمو عملية الورم (عقدي ، منتشر) ، حجم عقدة الورم ، حالة المنطقة المحيطة الأنسجة والجلد ، حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية ، وجود النقائل البعيدة التي يمكن اكتشافها سريريًا. مثال: T2N1M0 (شارع IIB)
- عقدة ورم يصل قطرها إلى 5.0 سم ، توجد نقائل مفردة (لا تزيد عن 3) في الإبط ،
لا نقائل بعيدة.

علاج سرطان الثدي

أهداف العلاج

يشمل العلاج المعقد لسرطان الثدي مجموعة من الأساليب العلاجية المختلفة: العلاج الموضعي - العلاج الجراحي والإشعاعي ، العلاج الجهازي - العلاج الكيميائي والعلاج الهرموني ، مما يجعل من الممكن علاج المريض أو ، في بعض الحالات ، تحقيق مغفرة مستقرة وطويلة الأجل من NCII

يعتبر تكوين العقيدات في الغدة الثديية أو أي من الأعراض المذكورة أعلاه ، والتي لا تسمح باستبعاد سرطان الثدي ، مؤشرًا مطلقًا للدخول إلى المستشفى.

العلاج غير الدوائي

نادرًا ما يتم استخدام العلاج الإشعاعي كطريقة علاج مستقلة. كقاعدة عامة ، العلاج الإشعاعي هو مرحلة من مراحل العلاج المعقد لسرطان الثدي من حيث العلاج المساعد أو المساعد الجديد. كعلاج مساعد ، يتم استخدام العلاج الإشعاعي بعد أنواع مختلفة من الجراحة المحافظة مع أو بدون علاج دوائي ، أو بعد استئصال الثدي الجذري مع عوامل تنبؤية سيئة. تأكد من إجراء دورة من العلاج الإشعاعي على المنطقة المجاورة للقص مع توطين الورم الداخلي. يتم إجراء تشعيع المناطق الإقليمية للتدفق اللمفاوي مع ورم خبيث لمفاوي واضح (تلف 4 أو أكثر من العقد الليمفاوية). يمكن أن يختلف توقيت بدء العلاج الإشعاعي: بعد الجراحة مباشرة يتبعها العلاج الدوائي ؛ في وقت واحد وبعد العلاج الدوائي ، ولكن في موعد لا يتجاوز 6 أشهر بعد الجراحة.

يعتمد العلاج المحافظ لسرطان الثدي على العلاج الإشعاعي ويمكن استكماله بالهرمونات و / أو العلاج الكيميائي. لا يمكن اعتبار العلاج التحفظي لسرطان الثدي بديلاً عن العلاج المعقد مع تضمين العلاج الجراحي ، نظرًا لأن البقاء على قيد الحياة لمدة 5 و 10 سنوات بشكل عام وخالٍ من التكرار يعتبران بشكل كبير
أعلى عند استخدام العلاج المعقد. ومع ذلك ، في كبار السن والذين يعانون من الاعتلال المشترك الشديد ، عندما يكون خطر الجراحة مرتفعًا بشكل غير معقول ، فإن هذا النهج في العلاج مقبول.

يجب أن تكون الأساليب الحديثة للعلاج شاملة ، مع مراعاة طبيعة العملية المرضية وانتشارها. جميع العلاجات تكمل بعضها البعض. يجب أن يكون اختيار طرق العلاج دائمًا فرديًا ويأخذ في الاعتبار ليس فقط انتشار العملية والخصائص البيولوجية للورم ، ولكن أيضًا العمر والأمراض المصاحبة للمرضى.

العلاج الطبي

يعتبر العلاج الكيميائي ، كخيار للعلاج الجهازي لسرطان الثدي ، خطوة أساسية في معظم برامج العلاج. لا يرجع العلاج الكيميائي إلى مرحلة المرض فحسب ، بل يرجع أيضًا إلى عوامل تنبؤية غير مواتية:

• الانبثاث في الغدد الليمفاوية.
• ورم قطره أكثر من 2.0 سم ؛
• سن مبكرة للمريض (أقل من 35 سنة) ؛
• الدرجات من الثاني إلى الرابع من ورم خبيث للورم.
• مستقبلات الورم السلبية.
• الإفراط في التعبير عن HER2 / neu.

اختيار العلاج الكيميائي واسع جدا. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من التقدم ، فمن المعقول استخدام أنظمة العلاج الكيميائي التالية: CMF (سيكلوفوسفاميد ، ميثوتريكسات ، 5 فلورويوراسيل ©) ، AC (أدرياميسين © ، سيكلوفوسفاميد ©) ، فاك (5 فلورويوراسيل © ، أدرياميسين © ، سيكلوفوسفاميد ©) أو مزيج من الأنثراسيكلينات مع التاكسانات (AT). العلاج الكيميائي في مثل هذه الحالات يزيد بشكل كبير من معدلات بقاء المرضى. لقد ثبت أن العلاج الكيميائي قبل الجراحة لسرطان الثدي القابل للاستئصال لا يحسن نتائج العلاج مقارنة بالعلاج الكيميائي المساعد. ومع ذلك ، فإن العلاج الكيميائي قبل الجراحة في نفس الوقت يجعل من الممكن تقليل حجم عقدة الورم الأولية وإجراء عملية الحفاظ على الأعضاء ، بما في ذلك في حالة العمليات المتقدمة محليًا.

يزيد استخدام الأدوية مثل تراستوزوماب وبيفاسيزوماب مع العلاج الكيميائي من فعالية العلاج بشكل كبير.

يتم استخدام العلاج الهرموني كطريقة مستقلة للعلاج بشكل أقل ، على الرغم من أنه في كبار السن الذين يعانون من أورام إيجابية للمستقبلات ، يمكن أن يحققوا هدأة على المدى الطويل. العلاج الهرموني فعال للغاية في العلاج المركب والمعقد للمرضى من أي فئة عمرية مع أورام تحتوي على مستقبلات هرمون الستيرويد. في سرطان الثدي ، هناك اتجاهان للعلاج الهرموني:

• العلاج الهرموني ، الذي يستخدم الأدوية التي تتنافس مع هرمون الاستروجين للسيطرة على الخلايا السرطانية.
• يهدف العلاج الهرموني إلى تقليل إنتاج هرمون الاستروجين.

وفقًا لآلية العمل ، تنتمي الأدوية المضادة للاستروجين إلى المجموعة الأولى من الأدوية. في العلاج الجهازي المساعد لسرطان الثدي من الأدوية المضادة للإستروجين ، يعتبر عقار تاموكسيفين هو الدواء المفضل. يتنافس عقار تاموكسيفين مع هرمون الاستروجين على المستقبلات في الخلايا ، كما أنه يقلل من عدد الخلايا في المرحلة S ويزيد عددها في
المرحلة G1. تشتمل المجموعة الثانية من الأدوية على مثبطات الأروماتيز ، وتتمثل الآلية الرئيسية لعملها في تقليل مستوى هرمون الاستروجين الداخلي بسبب التثبيط المباشر للأنزيمات المسؤولة عن تخليق هرمون الاستروجين. يعتبر عقار أناستروزول وليتروزول أكثر الأدوية تحديدًا في هذه المجموعة من الأدوية. هذه الأدوية تمنع التحويل
أندروستينديون إلى الإسترون والتستوستيرون إلى استراديول. الأدوية المضادة للإستروجين ومثبطات الأروماتاز ​​متشابهة في فعاليتها ويمكن وصفها كعلاج هرموني من الدرجة الأولى لسرطان الثدي.

الجراحة

بالنسبة لسرطان الثدي ، فإن الخيارات الجراحية التالية ممكنة:

• استئصال الثدي الجذري (التدخل القياسي) مع الحفاظ على عضلات الصدر مع إمكانية رأب الثدي الأولي اللاحق ؛
• استئصال الثدي مع الحفاظ على الهالة مع إمكانية إجراء جراحة الثدي الأولية اللاحقة ؛
• عمليات الحفاظ على الأعضاء تليها العلاج الإشعاعي ؛
• استئصال الورم بالاشتراك مع العلاج الإشعاعي والعقاقير (لسرطان داخل القناة الموضعي (DCIS). في هذه الحالة ، يجب فحص العقدة الليمفاوية "الخافرة" (SLN)).

ربما يتم تشعيع الورم أثناء العملية بجرعة 20 غراي.

على مدى العقود الماضية ، ثبت في الممارسة العملية بشكل مقنع أن زيادة حجم التدخل الجراحي لا تؤدي إلى زيادة معدلات بقاء المرضى على قيد الحياة.

يتم إجراء استئصال الثدي الجذري مع الحفاظ على عضلات الصدر في المرضى الذين يعانون من أشكال متقدمة محليًا من سرطان الثدي (بعد العلاج قبل الجراحة) أو في الموقع المركزي للورم في المراحل المبكرة من المرض. مع الحفاظ على العضلات الصدرية ، تتم إزالة الأنسجة الإبطية والعضلية وتحت الترقوة وتحت الكتف في كتلة واحدة. إن التدخل الجراحي المنخفض للتدخل الجراحي يقلل من مخاطر حدوث مثل هذه المضاعفات مثل التهاب الغدد الليمفاوية ، القصور الوريدي ، الألم العصبي ، ألم ما بعد الجراحة المنتشر في المنطقة
التدخل الجراحي ، إلخ. جراحة الثدي المتزامنة في المرضى الذين يخضعون لعملية استئصال جذري للثدي مع الحفاظ على عضلات الصدر يقلل بشكل كبير من الصدمات النفسية. في المراحل من الأول إلى الثاني أ ، في بعض الحالات وفي المرحلة الثالثة (بعد العلاج المساعد الجديد: العلاج الكيميائي ، العلاج الإشعاعي ، مزيجهما) ، من الممكن إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء ، والتي تؤثر بشكل طبيعي على الحالة النفسية للمرأة ونوعية الحياة ( الشكل 30-6).

أرز. 30-6. التأثير التجميلي بعد الجراحة المحافظة على الأعضاء.

يقلل استئصال الورم الذي يتبعه العلاج الإشعاعي والهرموني في المرضى المسنين من مخاطر الجراحة ولا يؤثر بشكل كبير على البقاء الخالي من الأمراض والبقاء على قيد الحياة بشكل عام.

تعتبر الجراحة التجميلية الترميمية لسرطان الثدي في العديد من العيادات مرحلة من العلاج المعقد الذي يهدف إلى تسوية الانزعاج النفسي والاجتماعي للمرأة. حسب توقيت تنفيذها فهي متميزة:

• جراحة الثدي الأولية
• عملية تجميل الثدي المتأخرة.

هناك طريقتان رئيسيتان لاستعادة شكل وحجم الثدي:

• طرف اصطناعي.
• الجراحة الترميمية باستخدام الأنسجة الذاتية.

يتم إجراء التدخلات الجراحية الملطفة للمرضى الذين يعانون من أورام متطورة موضعيًا غير قابلة للجراحة أو عملية نقيلية لمؤشرات حيوية (نزيف أو تسوس الورم). في تنفيذها ، من الضروري السعي للامتثال للمبادئ التالية:

• يجب إجراء الجراحة الملطفة للمريض الذي لا يعاني من نقائل بعيدة أو مع احتمالات متبقية للعلاج ، إن أمكن ، وفقًا لقواعد الجراحة الجذرية ؛
• من الممكن بعد العلاج المساعد ، أن يتم الشفاء الجذري للمريض المصاب بورم متقدم موضعيًا غير قابل للجراحة ، وسيعطى المريض المصاب بالنقائل سنوات إضافية من الحياة.

الأوقات التقريبية لعدم القدرة على العمل

تعتمد على حجم التأثيرات العلاجية: حجم التدخل الجراحي ، مخطط وعدد دورات العلاج الكيميائي المتعدد ، العلاج الإشعاعي. الحد الأدنى للإقامة في المستشفى للعلاج الجراحي هو 18-21 يومًا. يُسمح بإجراء طرق العلاج الأخرى في العيادة الخارجية. يتم اتخاذ القرار بشأن الإعاقة من قبل الطبيب المعالج ، اعتمادًا على مدى تحمل المريض للعلاج. في المتوسط ​​، تتراوح الإعاقة بين 4-6 أشهر.

مزيد من إدارة

بعد انتهاء العلاج ، يخضع المرضى لفحص شامل كل 6 أشهر خلال أول سنتين وسنوياً بعد ذلك.

معلومات للمريض

يجب إطلاع المرضى على طبيعة المرض وانتشاره والتنبؤ به وآفاق العلاج وتوقيت وتواتر المتابعة.

تنبؤ بالمناخ

على الرغم من التقدم في علاج سرطان الثدي ، يمكن الحصول على أفضل النتائج في المراحل المبكرة من المرض (تصل معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للمرحلة الأولى إلى 95٪). في هذا الصدد ، يعتبر الكشف عن هذا المرض في المراحل المبكرة من أهم عوامل الإنذار المواتية.

فهرس
دافيدوف مي ، أكسل إي إم. الأمراض الخبيثة في روسيا وبلدان رابطة الدول المستقلة. - م ، 2004.
جارين أ. مساهمة العلاج الدوائي في تحسين البقاء على قيد الحياة بشكل عام لمرضى السرطان: وقائع المؤتمر التاسع للسرطان الروسي. - م ، 2005.
Letyagin V.P. استراتيجية لعلاج مرضى سرطان الثدي المبكر (وفقًا للمدرسة الأوروبية لطب الأورام ، موسكو ، 2005) // طب الثدي. - 2006. - رقم 1. - س 86-87.
موريدسن هـ ، بيريز كاريون آر ، بيكوارت د. وآخرون. يتروزول (فيمارا) مقابل عقار تاموكسيفين: البيانات الأولية لتجربة سريرية أولية في النساء بعد سن اليأس المصابات بسرطان الثدي المتقدم محليًا أو النقيلي // Eur. J. السرطان. - 2000. - المجلد. 36.
Venturini M. ، Del Mastro L. ، Aitini E. ، et al. العلاج الكيميائي المساعد Djsedense في مرضى سرطان الثدي في وقت مبكر: نتائج تجربة عشوائية // J. Natl Cancer Inst. - 2005. - المجلد. 97. - ر .1712-1714.
Veronesi U. تغيير العلاجات في سرطان الثدي العلاج الأولي لسرطان الثدي المبكر. المؤتمر الدولي التاسع. - 2005.

السبب الرئيسي لاضطرابات الجلد في الشرى التحسسي هو التحلل الهائل للخلايا القاعدية للأنسجة (الخلايا البدينة). تشمل حبيبات هذه الخلايا الهيستامين والهيبارين والليوكوترين وعدد من المركبات النشطة بيولوجيًا الأخرى التي يمكن أن تغير بشكل كبير عمليات التمثيل الغذائي في الأنسجة. في الأساس ، تؤدي إلى توسع الأوعية الدموية ، وزيادة نفاذية جدرانها ، وتسبب تراكم سوائل الأنسجة ، وتحفيز مستقبلات الألم في الجلد ، مما يؤدي إلى الحكة. في معظم الحالات ، تكون ردود الفعل هذه في الشرى التحسسي محلية بطبيعتها وتؤثر فقط على منطقة معينة من الجلد أو ، في كثير من الأحيان ، على سطح الجسم بالكامل. ومع ذلك ، في بعض الأحيان يمكن أن يؤدي مثل هذا الإطلاق الضخم للمركبات النشطة إلى ردود فعل عامة مثل صدمة الحساسية وذمة كوينك.
تختلف الأسباب التي تسبب تحلل الخلايا البدينة في أشكال مختلفة من الشرى التحسسي. عادة ما يكون هذا نوعًا من أنواع الحساسية المفرطة (حساسية من النوع 1) بوساطة النوع E. في هذه الحالة ، تعتبر المظاهر الجلدية أحد أعراض الطعام أو الحساسية الأخرى. في بعض الحالات ، يمكن أن تسبب الحساسية من النوع 2 أيضًا اضطرابات جلدية - يحدث هذا بشكل أساسي مع عمليات نقل الدم. يمكن أن يؤدي تناول بعض الأدوية عن طريق الوريد مع تطور تفاعل عدم تحمل مناعي معقد إلى الإصابة بالشرى التحسسي.
لوحظ أن بعض الأمراض المعدية واضطرابات الغدد الصماء واضطرابات المجال النفسي والعاطفي تزيد من احتمالية الإصابة بالشرى التحسسي. هذا صحيح بشكل خاص فيما يتعلق بالشكل مجهول السبب أو المزمن من علم الأمراض. إن الآلية المرضية لتطور اضطرابات الجلد في هذه الحالة غير مفهومة بشكل جيد ، ويفترض أن كلا من الآليات المناعية وغير المناعية لتنشيط الخلايا القاعدية لأنسجة الجلد. لذلك ، في ظل وجود شرى تحسسي لمسببات غير محددة ، يتم إجراء فحص كامل لجسم المريض من أجل تحديد الأمراض والاضطرابات الخفية والمزمنة.
مع الشرى الزائف التحسسي ، يكون التسبب في المرض متشابهًا إلى حد كبير - هناك تنشيط هائل للخلايا القاعدية لأنسجة الجلد مع إطلاق مركبات نشطة بيولوجيًا. ومع ذلك ، فإن أسباب وآليات هذه العملية مختلفة إلى حد ما - فقد يكون عدم استقرار خلقي أو مكتسب لأغشية الخلايا البدينة ، واستجابتها غير الطبيعية لمختلف العوامل الفيزيائية أو الخلطية. بالإضافة إلى ذلك ، في بعض حالات الأرتكاريا التحسسية الزائفة ، يكون لدى المريض حساسية متزايدة لأنسجة الجلد تجاه الهيستامين ومكونات أخرى من الحبيبات القاعدية. لذلك ، حتى الإطلاق الطفيف لهذه المواد يمكن أن يؤدي إلى الصورة السريرية للأرتكاريا.

تعريف.مرض من أعراضه الرئيسية انخفاض عدد كريات الدم الحمراء أقل من 4.0 × 10 12 / لتر والهيموجلوبين أقل من 120 جم / لتر مع مؤشر لون أقل من 0.8 ومستوى حديد في الدم أقل من 13 ميكرو مول / لتر.

إحصائيات.أحد أكثر الأمراض التي تصيب الإنسان شيوعًا. يتأثر ما يصل إلى 25 ٪ من إجمالي السكان ، 40 ٪ من النساء في سن الإنجاب ، و 33 ٪ من كلا الجنسين فوق سن 60 سنة.

المسببات.

فقدان الدم المزمن الزائد
قدرات المولدات للجسم:

غزارة الطمث (استمرار الحيض
6-7 أيام ، وفيرة ؛ أو مع الجلطات -
أي مدة)

نزيف الباسور.

نزيف الجهاز الهضمي في
الآفات التآكليّة والتقرحيّة.

أمراض الجهاز الهضمي المزمنة
المسالك ، خاصة في ثوانٍ منخفضة
معوجة وظيفة المعدة ، مما يؤدي إلى
اضطراب امتصاص الحديد الغذائي.

سوء التغذية (الجوع وفقدان الشهية
وإلخ.)

حالات فرط نشاط الغدة الدرقية.

الحمل والرضاعة والطفولة المبكرة
راست.

تناول المطول غير المنضبط للبعض
الأدوية الأخرى ، وخاصة غير الستيرويدية
الأدوية المضادة للالتهابات (إيبوبرو-
مجفف الشعر ، ديكلوفيناك ، إلخ) ، أنالجين ، بيسيبتول.

عيادة التشخيص.عند النساء ، غالبًا ما يحدث المرض مع متلازمة الكلور. شكاوى من إغماء وحمى خفيفة وألم في اللسان وانحراف في حاسة التذوق والشم ؛ لا يقاوم

الرغبة في أكل الطباشير ، الجير ، الطين ، الأرض ، تبييض الجدران ، مثل الروائح الحارة الثقيلة. تقصف الأظافر والشعر. الأظافر مفلطحة المظهر ، ناعمة الملمس ، ذات طبقات. الشعر الجاف ، الأطراف المتقصفة ، باهت. عند الرجال ، يستمر المرض دائمًا بدون متلازمة الكلور. شحوب الجلد ، مع لون أخضر في بعض الأحيان. أصوات القلب صماء ، نفخة انقباضية لطيفة في جميع الأوقات. عدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم. الجهاز العصبي - علامات المتلازمات الاكتئابية العصبية ، الوذمة العصبية ، الوذمة الغضروفية. المؤشرات المعملية: انخفاض في عدد كريات الدم الحمراء ، الهيموجلوبين ، مؤشر اللون ، مصل الحديد ، زيادة ESR ، كثرة الكريات الحمر ، كثرة الكريات الحمر.

تصنيف.يتم تحديد درجة الخطورة ، والعامل المسبب للمرض ، ومرحلة المرض (تفاقم ، مغفرة).

شدة فقر الدم:

ضوء (كرات الدم الحمراء 3.0-3.5x10 | 2 / لتر ، Hb 100 جم / لتر
وأعلى)؛

شديدة بشكل معتدل (كرات الدم الحمراء 2.0-3.0x10 | 2 / لتر ،
Hb 80-100 جم / لتر) ؛

شديد (كرات الدم الحمراء 1.0-2.0x10 "7 لتر ، Hb 55-
80 جم / لتر) ؛

شديدة للغاية ، مهددة من الناحية التنموية
غيبوبة فقر الدم (كرات الدم الحمراء<1,0х10 12 /л, НЬ
<55 г/л).

معايير التفاقم:انخفاض في أعداد كريات الدم الحمراء والهيموغلوبين عند النساء أقل من 4.0 × 10 "2 / لتر و 120 جم / لتر ، عند الرجال أقل من 4.5 × 10 12 / لتر و 130 جم / لتر ، على التوالي.

معايير مغفرة:عودة أعداد كريات الدم الحمراء و Hb إلى القيم الطبيعية. أي زيادة في أعداد الدم الحمراء التي لا تصل إلى القاعدة لا ينبغي اعتبارها مغفرة ، بل تحسن.

أمراض الدم المتنقلة

صياغة التشخيص.

بسبب غزارة الطمث ، معتدلة الشدة ، كلاهما
احتكاك.

فقر الدم الناجم عن نقص الحديد المزمن
نشأة عشوائية بسبب غزارة الطمث والغاز
trogenic ، شديد ، تفاقم.

استمارة الحالة النفسية والاجتماعية
تستند إلى مبادئ عامة.

تشخيص متباين

للاستبعاد داء الأرومة الدمويةيجب أن يكون ube
أن يكون في حالة عدم وجود نزيف وتقرحي
المتلازمات الكروية ، المختبر - في حالة الغياب
في خصائص leukogram المريض
سرطان الدم.

لاستبعاد السرطان
يتم فحص المستوى الأول: إطار كبير
التصوير الفلوري (CCF) ، تنظير البطين
لكن الجهاز المعوي أو التنظير الليفي
(FGDS) ، بالنسبة للنساء ، فإن الفحص من قبل طبيب أمراض النساء إلزامي.
إذا لم يتم تحديد المصدر أثناء أخذ التاريخ ، فلا
مؤشرات لأمراض الجهاز الهضمي
هذا ، مريض مسن ، ثم بالإضافة إلى ذلك
استبعاد الأورام الخبيثة
يتم إجراء التصوير الشعاعي لأعضاء الصدر بالأشعة تحت الحمراء
التنظير ، التنظير السيني ، الموجات فوق الصوتية
متابعة (الموجات فوق الصوتية) لأعضاء البطن.

فيتامين ب 12 - وفقر الدم الناجم عن نقص حمض الفوليك
مفرط اللون ، يتم تقليل عدد الشبكيات ،
الحديد في الدم طبيعي ، في كثير من الأحيان
مرض الكبد ، في القصي الثقيل الضخم-
تكون الدم الانفجار.

في فقر الدم الانحلالي:اليرقان
الجلد وتضخم الطحال والكبد ،
المختبر - فقر الدم السوي ، زيادة حادة في
انخفاض في عدد الخلايا الشبكية والمصل
ليزو طبيعي أو مرتفع ، يؤكل فرط بيليروبين وأنا
بسبب البيليروبين غير المباشر ، الهيموسيديرين في البول ،
تضخم ملحوظ في نقي العظم
نسب الكريات الحمر.

في فقر الدم الناقص التنسجنزيف
تشيسكي و (أو) متلازمة نخرية صديدي ، قطع
انخفاض طفيف في جميع مقاييس الدم (كريات الدم الحمراء ،
الكريات البيض ، الصفائح الدموية) ، في تثبيط نقطي للجميع
براعم المكونة للدم.

فقر الدم الحديديبواسطة العيادة
وبيانات فحص الدم العام لا تختلف
من نقص الحديد ولكن محتوى الهلام
وراء فيارتفاع مصل الدم لهؤلاء المرضى (50-
90 ميكرولتر / لتر). العلاج بمكملات الحديد
يؤدي إلى داء هيموسيديريات الأعضاء دون توقف الأعراض
أحجام المرض.

التعامل مع المرضى

الغرض من العلاج:الشفاء (مغفرة سريرية ودموية كاملة في غضون 5 سنوات). مهام:

استعادة المؤشرات العادية
الدم الأحمر وحديد المصل.

الحفاظ على الأداء الطبيعي
المستوى المناسب.

تنظيم العلاج.يُعالج معظم المرضى في العيادة الخارجية ، باستثناء حالات فقر الدم الناجم عن نقص الحديد الحاد أو غير الواضح من حيث أسبابه. في مثل هذه الحالات ، يتم إدخال المرضى إلى المستشفى ، بناءً على مبدأ الطبيعة الأكثر احتمالية لفقر الدم ، في أقسام أمراض النساء والجهاز الهضمي أو أقسام أخرى.

مراقبة العلاج.خلال فترة الكشف الأول أو تفاقم المرض ، يتم مراقبة الدم مرة واحدة كل 10-14 يومًا ، ويجب أن يكون تكرار الفحوصات الطبية هو نفسه. يجب ألا تعتمد على زيادة عدد كريات الدم الحمراء والهيموجلوبين بعد 3-5 أيام.

خلال فترة الهدوء الجزئي ، عندما يكون المريض قادرًا على العمل ، ولكن لم يتم الوصول إلى مستوى الدم ، يتم إجراء فحص الدم والتحكم الطبي شهريًا. خلال فترة مغفرة كاملة مع تكوين طبيعي للدم الأحمر ، يتم إجراء المراقبة خلال السنة الأولى فصليًا ، ثم مرة كل 6 أشهر. يعتبر الاسترداد هو عدم وجود تفاقم في غضون 5 سنوات. استشارة طبيب أمراض الدم أثناء التفاقم - مرة واحدة في شهرين ، ثم مرة واحدة في 4-6 أشهر.

العلاج المخطط

معلومات للمريض وعائلته:

سبب فقر الدم لدى هذا المريض.

قابلية العلاج الأساسية للمرض.

توقيت العلاج الدوائي (الأولي
دورة العلاج بالحديد - 2-3 أشهر ، دورة كاملة - حتى
سنة واحدة).

امكانية ضبط النفس (معايير الأحمر
الدم وحديد المصل).

شرح الضرر لهذه الفئة من باس
مرضى العلاج غير المؤهل ، النباتيين
anstva ، منشورات ، "وصفات" للعلاج الذاتي.

نصائح للمريض وعائلته:

ابدأ العلاج بالحديد مع
وقت الكشف عن المرض ماعدا
أنا آكل في معظم المراحل الأولية ، عندما كرات الدم الحمراء
> 3.5x10 | 2 / لتر ، و Hb> P0 جم / لتر. في هذه الحالات ، يمكنك ذلك
استخدام نظام غذائي وأدوية عشبية قائمة بذاتها
الطريقة الفعالة ، ومع ذلك ، في حالة أنها غير فعالة
sti خلال شهر واحد. بحاجة إلى إقناع المريض
سالكية العلاج بالعقاقير.

فقر الدم الناجم عن نقص الحديد المزمن

إذا أمكن ، تخلص من المسببات
العوامل: تطبيق الأدوية العشبية المرقئ
في حالة غزارة الطمث. علاج المزمن
أمراض الجهاز الهضمي والكلى.
- إقناع المريض (النسيج) بالحاجة إلى الجراحة
مع علاج البواسير أو الأورام الليفية الرحمية
نزيف مستمر.

نظم التغذية العلاجية مع الغلبة
منتجات اللحوم والمصادر الطبيعية
فيتامينات كوف (كشمش أسود ، ليمون ، أوب
بيها). النساء مع فترات غزيرة - جرانا
أنت والمكسرات.

استبعاد الوظائف المنزلية المزمنة
عن طريق الفم ، وإذا أمكن ، الأدوية
سمية فترة العلاج (بنزين ، أصباغ ،
أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود،
بيسيبتول).

علاج طبي

يجب وصف مستحضرات الحديد بجرعات كافية ولفترة طويلة. بسبب الفعالية المنخفضة والآثار الجانبية الشديدة ليسيجب أن يوصف: انخفاض الحديد ، شراب الصبار مع الحديد ، هيوستيمولين ، فيراميد. المكملات الغذائيةتحتوي على الحديد لأغراض علاجيةغير مناسب ، لأن محتوى الحديد فيها لا يزيد عن 18 مجم ، مع احتياج لا يقل عن 250 مجم / يوم. لا يمكن استخدامها إلا خلال فترة مغفرة كاملة للوقاية من الانتكاسات.

تارديفيرون(gipotardiferon للنساء الحوامل). مخصص لجدولين 1-2. في اليوم ، بعد الوجبات بصرامة. يحتوي على بروتينات المخاطية ، التي تحمي الغشاء المخاطي في المعدة ، ولها توافر بيولوجي مرتفع. يحتوي Gipotardiferon على حمض الفوليك الضروري للحوامل.

سورنيفير.مخصص لجدول واحد. مرتين في اليوم بعد الوجبات. جيد التحمل ، يحتوي على حمض الأسكوربيك ، مما يسهل امتصاص الدواء.

أكتيفرين.يتم وصفه اعتمادًا على شدة فقر الدم من 1 إلى 3 كبسولات يوميًا. هناك أشكال للأطفال: شراب وقطرات. الدواء فعال للغاية ، لكن التعصب الفردي ممكن.

فيروبليكس.مخصص لجدولين. 4 مرات في اليوم. بالمقارنة مع أشكال التأخر الموصوفة أعلاه ، فهي غير فعالة ، لكنها جيدة التحمل ، وتقريبًا لا توجد آثار جانبية. قد يوصف لفقر الدم أثناء الحمل.

ملحوظة! حذر المريض من أن لون البراز يتحول إلى اللون الأسود وأن جميع مستحضرات الحديد ، دون استثناء ، تؤخذ بدقة بعد الوجبات ، بغض النظر عن تعليمات الشركة المصنعة.

يقتصر استخدام الحديد بالحقن (Ferrumlek) على حالتين:

عدم تحمل تام للمستحضرات الفموية
الفئران.

استقرت الحاجة بسرعة وإيجاز
أعداد zirovat من الدم الأحمر ، على سبيل المثال ، متى
التحضير لعملية جراحية طارئة. يمكن المكالمات
تفاعلات تأقية ، فرط تخثر الدم
حصة تموينية. في العيادة الخارجية ، يصف
شيا فقط في العضل ، والحقن (تحتوي على
يتم الضغط على أمبولة واحدة) كل يوم ،
دورة من 10-15 حقنة.

الأدوية المساعدة

لتحسين امتصاص الحديد وتحفيز تكون الكريات الحمر - مستحضرات متعددة الفيتامينات مع إضافة العناصر النزرة: طاولة كاملة. في اليوم أثناء الوجبات.

لتصحيح التمثيل الغذائي للبروتين - أورتات البوتاسيوم ، 1 جدول. (0.5 جرام) 3 مرات يومياً لمدة 20 يوماً. تعيين فيتامينات ب في شكل حقن غير مبرر.

العلاج بالنباتات.مغلي ثمر الورد.طحن التوت وصب الماء المغلي بمعدل 1 كوب من الماء المغلي لكل 1 ملعقة كبيرة. ل. التوت ، أصر على 20-30 دقيقة. اشرب أثناء النهار.

جمع Antianemic.يُمزج نبات القراص ، والخيط ، وأوراق الكشمش ، وأوراق الفراولة بالتساوي ، ويُسكب الماء البارد (1 كوب من الماء لكل 1 ملعقة كبيرة من الخليط) لمدة 2-3 ساعات ، ثم يوضع على النار ، ويُغلى لمدة 5-7 دقائق ، ويُبرد ، ويُصفى. اشرب أثناء النهار.

مخطط تقريبي لعلاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند النساء الحوامل:

Gipotardiferon 1 علامة التبويب. في الصباح والمساء
بعد الوجبة؛ Pregnavit 1 قبعات. 2 مرات في اليوم ، orotat
بوتاسيوم 1 قرص. (0.5 جم) 3 مرات يوميا ل
20 يوم؛ العلاج بالنباتات. العلاج الغذائي.

نظام علاجي تقريبي لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد لدى كبار السن:

Sorbifer 1 قرص. صباح ومساء بعد
غذاء؛ undevit 1 قرص مرتين في اليوم ، أورتات البوتاسيوم
علامة تبويب واحدة. (0.5 جم) 3 مرات في اليوم لمدة 20 يومًا ؛
العلاج بالنباتات ، العلاج الغذائي.

العلاج التأهيلي

خلال فترة الهدوء الجزئي ، عندما يكون المريض قادرًا على العمل ، حتى تطبيع أعداد الهيموجلوبين ، يجب مواصلة العلاج اليومي. عندما تصل كمية الهيموجلوبين إلى 120 جم / لتر ، يتم وصف أحد مستحضرات الحديد لمدة 7 أيام بعد الحيض أو 7 أيام من كل شهر حتى عام.

في فترة الهدوء الكامل ، عندما تكون أعداد الهيموجلوبين طبيعية بدون علاج ، دورات شهرية مضادة للانتكاس من ferroplex أو tardiferon في الربيع والخريف.

أمراض الدم المتنقلة

معايير فعالية العلاج التأهيلي:الحفاظ على الأعداد الطبيعية للدم الأحمر وحديد المصل لمدة ثلاث سنوات عند إجراء دورات علاجية مضادة للانتكاس لمدة شهر في الربيع والخريف.

الخبرة الطبية

فحص العجز المؤقت
تاي.يتم تحديد شروط فقدان العمل من قبل الطبي
(عيادة وأعداد كريات الدم الحمراء والهيموجلوبين) و
العامل الاجتماعي - طبيعة عمل المريض.
أثناء العمل البدني الشاق والعمل الخطير
vodstva عند الرجال ، تمت استعادة القدرة على العمل
vaetsya بأشكال الهيموغلوبين 130 جم / لتر ، عند النساء -
120 جم / لتر. مع العمل البدني الخفيف المسموح به
نسبة الهيموغلوبين لكل 10 جم / لتر للأشخاص الذين يعانون من عمل عقلي
نعم - 20 جم / لتر أقل من تلك المعطاة.

الطب الاجتماعي خبرة.في MSEC
أرسل المرضى بتصحيح شديد وصعب
فقر الدم الناجم. في صيغة التشخيص
يحل فقر الدم محل الأعراض أو المضاعفات
مرض تحتي.

الخبرة الطبية العسكرية.مع فقر الدم
(وفقًا للمادة 11) ، يتقدم بسرعة أو ببطء

مع تغييرات كبيرة في تكوين الدم والتفاقم الدوري ، يعتبر المجندون غير لائقين للخدمة العسكرية ، مع فقر الدم ، مصحوبًا بخلل وظيفي معتدل في الجهاز المكون للدم وتفاقم نادر ، يعتبرون لائقين جزئيًا.

فحوصات طبية أولية ودورية.وفقًا لموانع طبية (بالإضافة إلى موانع الاستعمال الطبية العامة) ، لا ينبغي السماح للأشخاص الذين يعانون من فقر الدم بالعمل بالتلامس مع الرصاص (1.25.1) ، والهيدروكربونات العطرية (1.33) ، والنفثالين ، والنفثول (1.34) ، ومبيدات الآفات العضوية الكلورية (2.2). .1) ، مبيدات الآفات العضوية الفلورية (2.2.2) ، مشتقات حمض الكرباميك (2.2.4) ، مشتقات حمض الكلوروبنزويك (2.2.6) ، مشتقات حمض الكلوروفينوكسي أسيتيك (2.2.7) ، مشتقات حمض الكلوروفينوكسي بوتريك (2.2.8) ، كربوكسيل المهلجن حمض الأنيليد (2.2.9) ، اليوريا ومشتقات الجوانيدين (2.2.10) ، البوليسترين (2.4.7) ، الأدوية المضادة للسرطان (2.7.2) ، الإشعاع المؤين (5.1).

فيتامين ب 12 - وفقر الدم بعوز الفوليك (كود D 51.9)

تعريف. فقر الدم المرتبط بانتهاك تخليق الحمض النووي والحمض النووي الريبي الناجم عن نقص فيتامين ب 12 أو حمض الفوليك ويتجلى في تكوين الدم الضخم الأرومات وفرط الصبغية وكثرة الكريات الحمر. يعد النقص المشترك لفيتامين ب 12 وحمض الفوليك أمرًا نادرًا ، ولكن الأشكال ذات النقص المعزول لكلا العاملين لا يمكن تمييزها سريريًا ومختبرًا ، لذلك يتم اعتبارها معًا.

إحصائيات.في روسيا ، يختلف معدل الإصابة بالمرض (20-60 حالة لكل 100000 من السكان) بشكل كبير اعتمادًا على المنطقة: من المرجح أن يمرض الشماليون ، وغالبًا ما يسكنون المنطقة الوسطى ، ونادرًا جدًا في الشرق الأقصى. ابتداء من سن 45-55 سنة ، في الفئات العمرية الأكبر ، تزداد الإصابة تدريجياً. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في الآفة المرضية بسبب الفروق بين الجنسين.

المسببات المرضية.يعتبر فقر الدم الضخم الأرومات نتيجة لخلل جيني يسبب اضطرابًا مناعيًا ، يتجلى في إنتاج الأجسام المضادة الذاتية ضد خلايا الظهارة المعدية. هذا يؤدي إلى آفات تنكسية في الأغشية المخاطية في الجهاز الهضمي بسبب عدم كفاية امتصاص فيتامين ب 12 و (أو) حمض الفوليك. نقص فيتامين ب 12 هو سبب الضرر الشديد للحبل الشوكي (داء النخاع الشوكي).

عيادة. المرضى ، كقاعدة عامة ، كبار السن. ضعف عام ، تلون الجلد (شحوب مع مسحة إيقاعية) ، ألم في اللسان وزيادة في حساسية التذوق لعدم الراحة ، تنميل في القدمين والكفين. في سوابق المريض هناك مؤشرات على التهاب المعدة المزمن والتهاب القولون وأمراض الجهاز الهضمي الأخرى. عند الفحص ، يكون المرضى "دراق أكثر من شاحب" ، مع وجود مناطق ذات لون أحمر فاتح على اللسان. قد يكشف جس البطن عن ألم في المنطقة الشرسوفية ، في المراق ، على طول الأمعاء في وجود أمراض مزمنة في الجهاز الهضمي. فحص الدم: فقر الدم كبير الخلايا مفرط الصبغة ، وعادة ما يكون مهمًا. يمكن أن يرتفع مؤشر اللون إلى 1.3. يتم تقليل عدد الخلايا الشبكية ، كما يتم تقليل عدد الكريات البيض بسبب العدلات. أحيانا ألاحظ

24. دينيسوف

يتم إعطاء قلة الصفيحات بشكل كبير دون حدوث ظواهر نزيف. فرط بيليروبين الدم المعتدل (حتى 28-47 ميكرو مول / لتر) بسبب البيليروبين غير المباشر. محتوى الحديد في مصل الدم طبيعي أو مرتفع قليلاً. ثقب العقم - تكون الدم الضخم الأرومات.

صياغة التشخيص. فيتامين ب | 2 - فقر الدم الناجم عن نقص متوسط ​​الشدة.

تشخيص متباين

بادئ ذي بدء ، يجب استبعاده
مرض بيئي. لهذا ، يقومون بها
فحص المستوى الأول: CCF ، التنظير الفلوري
الحوض أو FGDS ، للنساء - فحص من قبل طبيب نسائي ،
للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا - تنظير الغدد الصماء والموجات فوق الصوتية
تجويف بطني جديد.

كيف تواجه متلازمة فقر الدم المفرط الصبغي
etsya مع داء الكريات الحمر الحاد.للاستبعاد
هذا المرض ، عليك التأكد من عدم وجود جين
متلازمة نخرية صديدي
mov ، وكذلك ، منذ ذلك الحين مع داء الأرومة الدموية
تظهر الخلايا الحجرية في الدم المحيطي
ليس على الفور ، يجب على المريض إجراء القص
ثقب.

في فقر الدم الناجم عن نقص الحديدعلى عكس
فيتامين ب 12 ناقص - شاحب الجلد مع الرمادي
لون مخضر ، وجود متلازمة الكلور (في
امرأة). المختبر: مؤشر اللون 0.8 و
أقل ، يزداد عدد الخلايا الشبكية ، aniso-
كثرة الكريات الحمر ، في القصية
نقط - تضخم معتدل من الكريات الحمر
برعم.

في فقر الدم الانحلاليعلى عكس
فيتامين ب 12 - نقص - يرقان شديد
الجلد ، تضخم الكبد والطحال كبير. لابو
راتورنو: فقر الدم السوي اللون ، زيادة حادة في الدم
عدد الخلايا الشبكية ، وعدد الكريات البيض أعلى
لكن ، فرط بيليروبين الدم أكثر من 50 ميكرو مول / لتر بسبب
البيليروبين غير المباشر ، في البول - هيموسيديرين ، في ستير
نال نقط - تضخم شديد من التهاب الدم
تنبت رويد.

فقر الدم الناقص التنسجمن فيتامين ب 12 -
يختلف النقص في شدة الحالة العامة
نيا ، وجود نزفي أو صديدي غير-

أمراض الدم المتنقلة

متلازمة كروك ، نقص تضخم الكبد. المختبر: فقر الدم سوي اللون ، يتم تقليل جميع مقاييس الدم بشكل حاد ، لا يوجد فرط بيليروبين الدم ، في النقط القصية - تثبيط جميع البراعم المكونة للدم.

التعامل مع المرضى

الغرض من العلاج:تحقيق وصيانة مغفرة سريرية ودموية مستقرة. مهام:

ترجمة تكون الدم من الضخم الأرومات
انتقل إلى السوي ؛

صيانة مدى الحياة للبلاستيك الطبيعي
ما هو نوع تكوين الدم الدائم
فيتامين ب 12 و (أو) حمض الفوليك
الكثير.

تنظيم العلاج.يتم علاج فقر الدم الضخم الأرومات في العيادة الخارجية. ومع ذلك ، في الحالات التي تتطلب العلاج بنقل الدم لأسباب صحية ، من الضروري الاستشفاء في قسم العلاج أو أمراض الدم. يُنصح بالتشاور مع أخصائي أمراض الدم عند الكشف الأول عن المرض ، عند بداية الهدوء ، ثم مرة واحدة في السنة.

العلاج المخطط

معلومةللمريض وله العائلات:

معلومات موجزة عن جوهر المرض.

من الممكن بشكل أساسي إنشاء مستقر
عواء مغفرة السريرية وأمراض الدم في Adek
علاج صيانة القطن.

من الضروري التحكم في فحص الدم مرة واحدة في كل مرة
3 شهور ادخال فيتامين ب 12 شهريا حتى في
فترة مغفرة مستمرة.

. نصيحة المريض و عائلته:

تغذية كاملة بالبروتينات والفيتامينات
تكويني.

إذا لزم الأمر ، تحتاج إلى أخذ دورة
علاج أمراض الجهاز الهضمي المزمنة
لكن القناة المعوية.

علاج طبي

خلال فترة الكشف الأول وتفاقم المرض ، من الضروري اتباع نظام منزلي. النظام الغذائي هو نفسه بالنسبة لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد. فيتامين ب 12500 ميكروجرام عضليًا يوميًا لمدة 7-10 أيام ، ثم 7-10 حقن أخرى كل يوم. يحدث التحسن بعد الحقن الأول أو الثاني. في اليوم 3-7 - أزمة الخلايا الشبكية. يتم إحداث مغفرة بسرعة ومستقرة. يوصف حمض الفوليك بجرعة 5-15 مجم / يوم. في فترة الهدوء الجزئي ، عندما يكون المريض قادرًا على العمل ، ولكن لم يتم الوصول إلى المعيار الدموي بعد ، من الضروري الدخول

فيتامين ب 12 ، 500 ميكروغرام عضليًا مرة واحدة في الأسبوع ، 3 أشهر. في فترة مغفرة كاملة - إدارة مدى الحياة من 500 ميكروغرام من فيتامين ب 12 1 مرة في الشهر.

مخطط تقريبي لعلاج النساء الحوامل:

200 ميكروغرام 1 مرة في 10 أيام ؛

حمض الفوليك 15 ملغ / يوم من الأيام 1 إلى 30
من بداية العلاج بفيتامين ب 12 ؛

Gipotardiferon 1 علامة التبويب. في اليوم من اليوم الثلاثين
في غضون شهر إلى شهرين.

الاستعدادات الحديد ضرورية ، لأن. في النساء الحوامل ، فقر الدم ، كقاعدة عامة ، هو من أصل مختلط.

نظام العلاج التقريبي لكبار السن:

فيتامين ب 12500 ميكروجرام عضليًا يوميًا
10 أيام في اليوم ، ثم 10 حقن كل يوم ، بعد ذلك
500 ميكروغرام مرة واحدة في الأسبوع لمدة 2-3 أشهر ، ثم مرة واحدة كل أسبوعين.
- شهرين ثم مرة واحدة في الشهر. لأجل الحياة؛

حمض الفوليك 10 ملغ / يوم ؛

إعداد الفيتامينات (أونديفيت) 1 علامة تبويب.
مرتين في اليوم من اليوم الثلاثين من بداية العلاج بالفيتامينات
في سن 12 ، لمدة 1-2 شهر ، مع فترات راحة لمدة 2-3 أشهر.

العلاج بالنباتات- راجع قسم "فقر الدم بسبب نقص الحديد".

العلاج التأهيلي

خلال فترة الهدأة الكاملة ، يتم إعطاء 500 ميكروغرام من فيتامين ب 12 مرة واحدة في الشهر. إذا لزم الأمر (إذا كانت هناك علامات على تكوين الدم الإقليمي الضخم) ، يتم إعطاء فيتامين ب 12 بكمية 200 ميكروغرام مرة كل 10 أيام في الربيع والخريف. في 12 - فقر الدم الناجم عن نقص حمض الفوليك خلال فترة مغفرة سريرية وأمراض الدم ليس من موانع العلاج بالمياه المعدنية ، ولا يترتب عليه قيود في أخذ العلاج الطبيعي.

المعاييرنجاعة إعادة تأهيل علاج نوح:

الحفاظ على تكوين الدم السوي الأرومات
(الأعداد الطبيعية لكريات الدم الحمراء ، خضاب الدم ، اللون
مؤشر العواء ليس أعلى من 1.1 ؛ نقص الخشخاش
rocytosis) في وجود دعم فقط
العلاج shchey.

عدم وجود اضطرابات عصبية: -
دوران الذوق وخدر في القدمين واليدين ،
تنمل ، إلخ.

الخبرة الطبية

يكون المريض غير قادر مؤقتًا على العمل حتى تختفي علامات تكوين الدم الضخم تمامًا وتعود أعداد الدم الحمراء إلى طبيعتها.

الفحص الطبي الاجتماعي ، الفحص الطبي العسكري ، الفحوصات الطبية الأولية والدورية - راجع قسم "فقر الدم الناجم عن نقص الحديد المزمن".

فقر الدم الانحلالي (الرموز D 58.9 ، D 59)

تعريف.مجموعة من حالات فقر الدم التي تسود فيها عملية تدمير كريات الدم الحمراء على عملية تكاثرها. في فقر الدم الانحلالي ، تعيش خلايا الدم الحمراء أقل من 100 يوم.

إحصائيات.القابلية المرضية صغيرة ، فهي 0.6-2.8 حالة لكل 100000 نسمة. يعد فقر الدم الانحلالي الخلقي أكثر شيوعًا في داغستان ، ويتم اكتسابه - في المراكز الكبيرة ذات الصناعة الكيميائية المتطورة.

المسببات المرضية.ضمن سببيأبرز العوامل:

داخل الكريات الحمر (اعتلال كرات الدم الحمراء ،
تخمر ، اعتلال الهيموغلوبين).

خارج الكريات الحمر:

معد؛

مادة كيميائية (طبية ، مهنية
nal والتسمم المنزلي) ؛

الجسدية (الحروق ، وجود الأطراف الاصطناعية
صمامات السطح) ؛

المناعة (المناعة الذاتية وغير المتجانسة)
نماذج)؛

غير معروف (انحلال الدم في الأورام ،
أمراض الكبد والكلى).

في التسبب في المرض ، يتم لعب الدور الرئيسي من خلال التدمير المحيطي لخلايا الدم الحمراء ، وظهور نواتج التسوس في قاع الدورة الدموية ، ونتيجة لذلك ، وفقًا لتحليل الدم المحيطي ، والتفاعل التجديدي لنخاع العظام وعلاماته.

عيادة التشخيص.تتكون متلازمة الانحلال الدموي من ثلاثة أعراض: فقر الدم واليرقان وتضخم الطحال. غالبًا ما يكون التشخيص صعبًا ، فقد تم تشخيص العديد من المرضى بالتهاب الكبد المزمن أو تليف الكبد لسنوات عديدة ، وفقر الدم يؤخذ نتيجة لهذه الأمراض. في

في جميع حالات اليرقان مع تضخم الطحال ، يلزم إجراء فحص شامل للمرضى ، بغض النظر عن أعداد الهيموجلوبين ، لأن فقر الدم يمكن أن يكون خفيفًا. المؤشرات المختبرية: فقر الدم ، في كثير من الأحيان عادي اللون ، زيادة متعددة في عدد الخلايا الشبكية ، فرط بيليروبين الدم الشديد بسبب البيليروبين غير المباشر ، الهيموسيديرين في البول ، تضخم واضح لجرثومة الكريات الحمر في ثقب القص.

تصنيف.هناك مجموعتان كبيرتان من فقر الدم الانحلالي: الخلقية والمكتسبة. غالبًا ما تكون الأشكال الخلقية عائلية ، موروثة بطريقة جسمية سائدة وجسمية متنحية.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: الأرشيف - البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2007 (الأمر رقم 764)

غدة الثدي ، جزء غير محدد (C50.9)

معلومات عامة

وصف قصير

الورم الأكثر شيوعًا عند النساء ، ينتمي إلى أمراض الأورام التقليدية التي تتوسط فيها الهرمونات ؛ يتطور في عضو هو جزء من الجهاز التناسلي للجسم. تنشأ هذه الأورام في النسيج الظهاري للقنوات أو فصيصات الغدة الثديية - "الهدف" للهرمونات التي ينتجها المبيضان (الإستروجين والبروجستين).

في المتوسط ​​، يتم تشخيص حوالي 3000 مريض بسرطان الثدي سنويًا في جمهورية كازاخستان ، من بينهم أكثر من 1،380 امرأة تموت. على وجه الخصوص ، في عام 2005 ، تم تسجيل 2954 حالة إصابة بسرطان الثدي ، والتي بلغت 19.5 حالة (32.3 في ألماتي) لكل 100،000 من السكان. معدل الوفيات عند 1 سنة من العمر هو 10.8٪ والبقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 49.3٪.

كود البروتوكول: H-S-008 "أورام الثدي الخبيثة. سرطان الثدي"

حساب تعريفي: جراحي

المسرح:مستشفى
الكود (الرموز) وفقًا لـ ICD-10:C50 - ورم الثدي الخبيث

تصنيف

التصنيف النسيجي لأورام الثدي

من المعتاد الآن استخدام التصنيف النسيجي للاتحاد الدولي للسرطان (2002 ، الطبعة السادسة).

لكن	السرطان غير الغازي (في الموقع):
	سرطان داخل القناة الناقلة في الموقع
	سرطان مفصص (مفصص) في الموقع
في	السرطان الغازي (تسلل السرطان):
	الأقنية
	مفصص
	مخاطي (مخاطي)
	النخاع (دماغي)
	أنبوبي
	مُفْتَزِر
	أشكال أخرى (حليمي ، حرشفية ، حدث ، خلية مغزل ، ساركوما كاذب ، وما إلى ذلك)
مع	الأشكال الخاصة (التشريحية والسريرية):
	سرطان باجيت
	السرطان الالتهابي

في أغلب الأحيان ، يعاني المرضى من سرطان الأقنية الغازية (50-70٪) ، ثم الفصيصي (20٪). يتميز سرطان الأقنية بانتشار أكثر تواتراً عبر قنوات الحليب ، ويتميز سرطان الفصيص بالتعدد الأولي والثنائي.

تصنيف TNM الدولي

حاليًا ، يتم استخدام تصنيف الأورام وفقًا لنظام TNM التابع للاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (2002). يتم تحديد مرحلة السرطان أثناء الفحص الأولي للمريض ، ثم يتم تحديدها بعد العملية (pTNM).

التصنيف يشير فقط إلى السرطانات وينطبق على كل من ثدي الذكور والثدي الأنثوي.

في حالة الأورام المتزامنة المتعددة الأولية في ثدي واحد ، يجب أن يتم تصنيف الورم ذو الكثافة الأعلى.

الفئة T. يجب تصنيف أورام الثدي الثنائية المتزامنة بشكل مستقل عن بعضها البعض للسماح بفصل الحالات حسب النوع النسيجي.

يجب استخدام الطرق التالية لتقييم الفئات T و N و M:

المجالات التشريحية:

1. حلمة (C 50.0).

2. الجزء المركزي (ج 50.1).

3. الربع الداخلي العلوي (ج 50.2).

4. الربع الداخلي السفلي (C 50.3).

5. الربع الخارجي العلوي (C 50.4).

6. الربع الخارجي السفلي (C 50.5).

7. الذيل الإبطي (C 50.6).

الغدد الليمفاوية الإقليمية:

1. الإبط (المماثل) ، العقد بين الصدري (Rotter) والعقد الليمفاوية على طول الوريد الإبطي وفروعه والتي يمكن تقسيمها إلى المستويات التالية:

المستوى الأول (الإبط السفلي): تقع الغدد الليمفاوية بشكل جانبي على الحدود الجانبية للعضلة الصدرية الصغرى ؛

المستوى الثاني (الإبط الأوسط): الغدد الليمفاوية الواقعة بين الحد الوسطي والجانبي للعضلة الصدرية الصغرى ، والعقد الليمفاوية بين الصدر (روتر) ؛

المستوى الثالث (الإبط القمي): العقد الليمفاوية القمية والعقد الموجودة في الوسط على الحدود الإنسية للعضلة الصدرية الصغرى ، باستثناء تلك المحددة على أنها تحت الترقوة.

ملحوظة. يتم ترميز الغدد الليمفاوية داخل الثدي على أنها عقد ليمفاوية إبطية.

2. الغدد الليمفاوية تحت الترقوة (المماثل).

3. الغدد الليمفاوية داخل الثدي (المماثل): العقد الليمفاوية في المناطق الوربية على طول حافة القص في اللفافة البطانية.

4. الغدد الليمفاوية فوق الترقوة (المماثل).

يتم تعريف الانبثاث في أي عقد ليمفاوية أخرى على أنها نقائل بعيدة (M1) ، بما في ذلك العقد الليمفاوية العنقية أو المقابلة داخل الثدي.

تحت رموز TNM تعني: T - الورم الأولي.

TX	بيانات غير كافية لتقييم الورم الأساسي.
T0	لم يتم تحديد الورم في الغدة الثديية.
هذا	سرطان ما قبل التوغل (سرطان موضعي) Tis (DCIS) - سرطان الأقنية الموضعي Tis (LCIS) - سرطان مفصص موضعي تيس (باجيت) - مرض باجيت (الحلمة) بدون ورم ملحوظة: يصنف مرض باجيت المصاب بالورم في حسب حجم الورم.
T1	ورم أقل من 2 سم في أكبر أبعاده
T1mic	غزو ​​مجهري يصل إلى 0.1 سم بأكبر أبعاد ملاحظة: يتم تعريف التوغل المجهري بأنه انتشار الخلايا السرطانية حدود الغشاء القاعدي مع آفات أقل من 0.1 سم إذا كانت بؤر الغزو المجهري متعددة ، يتم تصنيف أكبرها وفقًاحجم التركيز (من المستحيل تلخيص أحجام البؤر الصغيرة) التوفر يجب أيضًا ملاحظة البؤر المتعددة للغزو المجهري
T1a	ورم أكبر من 0.1 سم ولكن ليس أكبر من 0.5 سم في البعد الأكبر
T1b	ورم أكبر من 0.5 سم ولكن أقل من 1 سم في أكبر أبعاده
T1s	ورم أكبر من 1 سم ولكن ليس أكبر من 2 سم في البعد الأكبر
T2	الورم أكبر من 2 سم ولكن ليس أكثر من 5 سم في الحجم الأكبر
T3	ورم أكبر حجمًا من 5 سم
T4	ورم من أي حجم مع امتداد مباشر لجدار الصدر أو بشرة ملاحظة: يشمل جدار الصدر الأضلاع والعضلات الوربية والأماميةالعضلة المسننة ، ولكن ليس العضلة الصدرية
T4a	ينتشر على جدار الصدر
T4b	تورم (بما في ذلك "قشر الليمون") ، أو تقرح في جلد الثدي ،أو الأقمار الصناعية في جلد الثدي
T4c	الميزات المدرجة في 4 أ و 4 ب معًا
Т4 د	الشكل الالتهابي لسرطان الثدي

ملحوظة: يتميز سرطان الثدي الالتهابي بتصلب جلدي بني منتشر مع حافة حمرة ، عادة بدون كتلة أساسية. إذا كانت خزعة الجلد تشير إلى عدم وجود تورط أو سرطان أولي كبير موضعي ، فإن الفئة T هي pTX في التدريج التشريحي المرضي للسرطان الالتهابي (T4d).
قد يتم تسجيل تنميط الجلد أو انسحاب الحلمة أو تغيرات الجلد الأخرى بخلاف تلك التي تظهر في T4b و T4d على أنها T1 أو T2 أو T3 دون التأثير على التصنيف.

ن - الغدد الليمفاوية الإقليمية.

NX	بيانات غير كافية لتقييم حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية
N0	لا يوجد دليل على تورط النقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية
N1	الانبثاث في الغدد الليمفاوية الإبطية النازحة (هـ) على الجانب يهزم
N2 N2a N2b	ورم خبيث في العقدة الليمفاوية الإبطية غير المتحركة (فأس) أو في عقدة (عقدة) ليمفاوية داخل الثدي واضحة سريريًا في غياب النقائل الواضحة سريريًا في الغدد الليمفاوية الإبطية ورم خبيث في العقد الليمفاوية الإبطية المرتبطة ببعضها البعض أو بالبنى الأخرى ورم خبيث في العقد الليمفاوية الظاهرة سريريًا فقط ، مع عدم وجود ورم خبيث واضح سريريًا في العقدة الليمفاوية الإبطية
N3	الانبثاث في العقد الليمفاوية تحت الترقوة المماثل معتلف الغدد الليمفاوية الإبطية أو بدونها ؛ أو بشكل واضح سريريًا العقدة الليمفاوية داخل الثدي المماثل في وجود سريري النقائل الواضحة في الغدد الليمفاوية الإبطية ؛ أو ورم خبيث في الجانب المماثلالعقدة (العقد) الليمفاوية فوق الترقوة مع أو بدون تورط العقدة الليمفاوية الإبطية أو داخل الثدي
N3a N3b N3с	ورم خبيث في العقد الليمفاوية تحت الترقوة الانبثاث في الغدد الليمفاوية داخل الثدي والإبط
	ملحوظة. تعني عبارة "علني سريريًا" التي تم تحديدها كنتيجة لـ تجربة سريرية أو تصوير (لـ باستثناء التصوير اللمفاوي)

م - النقائل البعيدة.

التصنيف المرضي لـ pTNM.

pT - ورم أولي.

يتطلب التصنيف النسيجي المرضي فحص السرطان البدئي في غياب الورم العياني عند هوامش القطع. يمكن تصنيف الحالة على أنها pT إذا كان هناك ورم مجهري فقط على طول الحافة.

ملحوظة. عند تصنيف pT ، يكون حجم الورم هو قيمة المكون الغازي. إذا كان هناك مكون كبير في الموقع (على سبيل المثال 4 سم) ومكون غازي صغير (مثل 0.5 سم) ، يتم تصنيف الورم على أنه pT1a.

PN - الغدد الليمفاوية الإقليمية.

لتصنيف الأنسجة المرضية ، يمكن إجراء فحص واحد أو أكثر من العقد الليمفاوية الحارسة. إذا كان التصنيف يعتمد فقط على خزعة العقدة الخافرة دون تشريح العقدة الإبطية اللاحقة ، فيجب تحديدها (sn) (العقدة الحارسة - العقدة الخافرة) ، على سبيل المثال: pN1 (sn).

рN1mi	ورم خبيث صغير (أكبر من 0.2 مم ولكن ليس أكبر من 2 مم في أكبر أبعاد)
PN1	الانبثاث في 1-3 من العقد الليمفاوية الإبطية المماثل (هـ) و / أو العقد المماثل داخل الثدي مع النقائل المجهريةتم تحديده عن طريق تشريح العقدة الحارسة ، ولكن ليس واضحًا من الناحية السريرية
pN1a	الانبثاث في 1-3 العقد الليمفاوية الإبطية (هـ) ، من بينها على الأقلواحد أكثر من 2 مم في أكبر بعد
pN1b pN1c	الغدد الليمفاوية داخل الثدي مع النقائل المجهرية ، تم التعرف عليه نتيجة تشريح العقدة الليمفاوية الحارسة ، ولكن سريريًا غير صريح الانبثاث في 1-3 من العقد الليمفاوية الإبطية والغدد الليمفاوية داخل الثدي مع النقائل المجهرية التي تم تحديدها بالتشريحالعقدة الليمفاوية الحارسة ، لكنها ليست واضحة سريريًا
pN2	الانبثاث في 4-9 من العقد الليمفاوية الإبطية المماثل أو واضح سريريا الغدد الليمفاوية المماثل داخل الثدي ، مع
ملحوظة. يعني مصطلح "غير واضح سريريًا" أنه لا يتم تحديده بواسطة الفحص السريري أو التصوير (باستثناءlymphoscintigraphy) ؛ يقصد بمصطلح "ظاهر سريريًا" تحديده عن طريق الفحص السريري أو التصوير (باستثناء التصوير اللمفاوي) ، أو بصريًا بالعين المجردة.
pN2a	الانبثاث في 4-9 العقد الليمفاوية الإبطية ، من بينها على الأقل واحدة أكبر من 2 مم
pN2b	ورم خبيث إلى العقد الليمفاوية الظاهرة سريريًا داخل الثدي عدم وجود النقائل في الغدد الليمفاوية الإبطية
pN3	الانبثاث في 10 أو أكثر من الغدد الليمفاوية الإبطية المماثل ؛ أو في الغدد الليمفاوية تحت الترقوة المماثل ؛ أو واضح سريريًا الغدد الليمفاوية داخل الثدي المماثل ، في وجود واحد أو الغدد الليمفاوية الإبطية الأكثر تضررا. أو في أكثر من 3 غدد ليمفاوية إبطية مع مجهري سريريًا غير واضح النقائل في الغدد الليمفاوية داخل الثدي. أو في نفس الجانب الغدد الليمفاوية فوق الترقوة
pN3a	الانبثاث في 10 أو أكثر من الغدد الليمفاوية الإبطية (واحدة على الأقل منها أكثر من 2 مم) أو النقائل في الغدد الليمفاوية تحت الترقوة
pN3b	ورم خبيث إلى العقد الليمفاوية الظاهرة سريريًا في الثدي إن وجدتالعقد الليمفاوية الإبطية المصابة ؛ أو النقائل في أكثر من 3 الغدد الليمفاوية الإبطية والغدد الليمفاوية داخل الثدي مع تم الكشف عن ورم خبيث مجهري أثناء تشريح الحارس العقدة الليمفاوية ، ولكنها ليست واضحة سريريًا
pN3c	ورم خبيث في العقد الليمفاوية فوق الترقوة

pM - النقائل البعيدة. تتوافق فئات rM مع الفئات M.

التصنيف النسيجي المرضي

G1 - درجة عالية من التمايز.

G2 - متوسط ​​درجة التمايز.

G3 - درجة تفاضل منخفضة.

تصنيف R.

يتم وصف غياب أو وجود ورم متبقي بعد العلاج من خلال تعريفات التصنيف بالرمز R.R:

RX - لا يمكن إثبات وجود ورم متبقي.

R0 - لا يوجد ورم متبقي.

R1 - ورم متبق مجهري.

R2 - الورم المتبقي العياني.

التجميع حسب المراحل

المرحلة 0	هذا	N0	م 0
المرحلة الأولى	T1 *	N0	م 0
المرحلة IIA	T0	N1	م 0
	T1 *	N1	م 0
	T2	N0	م 0
المرحلة IIB	T2	N1	م 0
	T3	N0	م 0
المرحلة IIIA	T0	N2	م 0
	T1 *	N2	م 0
	T2	N2	م 0
	T3	N1 ، N2	م 0
المرحلة الثالثة ب	T4	N0 ، N1 ، N2	م 0
المرحلة IIIC	أي تي	N3	م 0
المرحلة الرابعة	أي تي	أي ن	م 1

ملحوظة. * يشمل T1 T1mic (التوغل المجهري 0.1 سم أو أقل في الحجم الأكبر).

هذا T1mic T1a T1b T1c T4a T4b T4d

فى الموقع 2 سم 0.1 سم > 0.1 إلى 0.5 سم > 0.5 إلى 1 سم > 1 إلى 2 سم > 2 إلى 5 سم > 5 سم جدار / جلد الصدر جدار الصدر وذمة / تقرح في الجلد ، قمر صناعيعقيدات على الجلد السمات المميزة لـ T4a و T4b السرطان الالتهابي

N1	متحرك إبطي	pN1mi pN1a pN1b pN1c	Micrometastases ،> 0.2 مم 2 مم 1-3 عقد إبطية العقد داخل الثدي مع ورم خبيث ، تم اكتشافه في خزعة العقدة الخافرة ، لكن سريريا غير قابل للكشف 1-3 العقد الإبطية وداخل الثدي العقيدات مع ورم خبيث تم الكشف عنها بواسطة خزعة العقدة الحارسة ، ولكن سريريًا غير قابل للكشف
N2a	بلا حراك إبطي	pN2a	4-9 عقدة إبطية
N2b	داخل الثدي- سريريا يعرف	pN2b	تحدد بدون العقد الإبطية
N3a	تحت الترقوة	pN3a	³ 10 عقد إبطية أو تحت الترقوة عقدة (ق)
N3b	داخل الثدي- ناي وإبطي ناي	pN3b	الغدد داخل الثدي سريريا محددة مع عقدة (عقدة) إبطية أو> 3 العقد الإبطية وداخل الثدي العقد مع micrometastases ، والتي تم الكشف عنها مع خزعة من الحارس (العقدة الحارسة) ، لكن لا يمكن اكتشافها سريريًا
N3c	فوق الترقوة	pN3c	فوق الترقوة

العوامل ومجموعات الخطر

تصنيف عوامل الخطر

1. العوامل التي تميز عمل الجهاز التناسلي للجسم:

وظيفة الحيض

الوظيفة الجنسية

وظيفة الإنجاب

وظيفة الرضاعة

2. أمراض فرط التنسج والتهابات المبايض والرحم.

عوامل التمثيل الغذائي والغدد الصماءبسبب الأمراض المصاحبة والسابقة:

1. السمنة.

2. ارتفاع ضغط الدم.

3. مرض السكري.

4. أمراض الكبد.

5. تصلب الشرايين.

6. أمراض الغدة الدرقية.

7. تضخم الغدد التناسلية الغددية.

عوامل وراثية(حاملات جينات BRCA-1 أو BRCA-2):

1. سرطان الثدي لدى الأقارب بالدم (سرطان الثدي الوراثي و "العائلي").

2. متلازمة حليب المبيض (سرطان الثدي وسرطان المبيض في الأسرة).

عوامل خارجية:

1. الإشعاع المؤين.

2. المواد الكيميائية المسرطنة بما في ذلك التدخين.

3. الإفراط في تناول الدهون الحيوانية ، نظام غذائي عالي السعرات الحرارية.

4. الفيروسات.

5. أخذ الهرمونات.

التشخيص

معايير التشخيص

شكاوي(لا توجد أعراض مرضية مميزة لسرطان الثدي).

قد تكون هناك شكاوى حول وجود التثقيف في الغدد الثديية ، احتقان الدم ، الوذمة ، التجاعيد ، التراجع أو النتوء عليها ، تضيق المجال الهالي ، إلخ.

سوابق المريض:وجود أمراض الأورام لدى الأقارب ، بداية الدورة الشهرية ، عمر الحمل الأول والولادة الأولى ، استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات OK أو HRT ، أمراض النساء.

الفحص البدني

1. فحص الغدد الثديية.
عند الفحص ، حدد:

تناسق موقع وشكل الغدد الثديية ؛

مستوى مكانة الحلمات ومظهرها (تراجع ، انحراف إلى الجانب) ؛

حالة الجلد (احتقان الدم ، وذمة ، والتجاعيد ، والتراجع أو النتوءات عليه ، وتضييق المجال الهالي ، وما إلى ذلك) ؛

إفرازات مرضية من الحلمة (الكمية واللون والمدة) ؛

وجود انتفاخ في اليد على جانب الآفة.

2. جس الغدد الثديية (في الوضع الرأسي والأفقي).

3. جس الغدد الليمفاوية الإقليمية والعنق فوق الترقوة (عادة ما يتم إجراؤها في وضع مستقيم).

البحوث المخبرية

الدراسات المختبرية التي يجب إجراؤها في الزيارة الأولية للمريض قبل بدء العلاج: تعداد الدم الكامل ، فصيلة الدم ، عامل Rh ، تحليل البول العام ، فحص الدم البيوكيميائي (اليوريا ، البيليروبين ، الجلوكوز) ، RW (تفاعل واسرمان) ، مخطط تجلط الدم ، تخطيط القلب (تخطيط القلب).

البحث الآلي

يعد التشخيص بالأشعة السينية من الطرق الرائدة للكشف عن سرطان الثدي ، خاصة إذا كان الورم صغيرًا وغير محسوس. يستطب تصوير الثدي الشعاعي لجميع مرضى سرطان الثدي.

طرق الفحص التي يجب أن يقوم بها المريض قبل بدء العلاج:

1. خزعة من الورم مع فحص خلوي أو خزعة تريفين مع تحديد مستوى التعبير عن ER و PR و Her-2 / neu وعوامل وراثية أخرى.

2. الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

3. فحص بالأشعة السينية للرئتين.

4. فحص العظام (في المؤسسات المجهزة بمختبر النظائر المشعة).

5. الفحص بالموجات فوق الصوتية للغدد الثديية والغدد الليمفاوية الإقليمية.

التصوير الشعاعي للثدي والموجات فوق الصوتية يكملان بعضهما البعض ، لأن. قد يظهر التصوير الشعاعي للثدي أورامًا لم يتم الكشف عنها بالموجات فوق الصوتية والعكس صحيح.

التشخيصات المورفولوجية:

1. خزعة خلوية (ثقب) (خزعة بإبرة رفيعة).

2. خزعة تريفين أو الاستئصال القطاعي للغدة الثديية.

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء.

مطلوب: استشارة طبيب نسائي.

إذا لزم الأمر ، استشر أخصائي الغدد الصماء وأخصائي أمراض الأعصاب وأخصائي المسالك البولية وأخصائي الأشعة والمعالج الكيميائي وغيرهم من المتخصصين ذوي الصلة وفقًا للإشارات.

قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:

1. تحديد الهيموجلوبين.

2. عدد الكريات البيض في غرفة جورييف.

3. عدد كرات الدم الحمراء لـ CPK.

4. تحديد ESR.

5. الهيماتوكريت.

6. حساب صيغة الكريات البيض.

7. التحليل العام للبول.

8. تحديد البروتين الكلي.

9. الفحص الخلوي والفحص النسيجي للأنسجة.

10. تحديد وقت تخثر الدم الشعري.

11. عدد الصفائح الدموية.

12. فحص الدم لفيروس نقص المناعة البشرية.

13. مجهرية.

14. HbsAg ، مضاد لـ HCV.

15. تحديد أجزاء البروتين.

16. تحديد البيليروبين.

17. تجلط الدم 1 (زمن البروثرومبين ، الفيبرينوجين ، زمن الثرومبين ، aPTT ، نشاط انحلال الفبرين بالبلازما ، الهيماتوكريت.

18. تحديد النيتروجين المتبقي.

19. تحديد نسبة الجلوكوز.

20. تعريف ALT.

21. تعريف AST.

22. اختبار الثيمول.

23. تحديد فصيلة الدم وعامل الريزوس.

24. الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

25. تخطيط كهربية القلب.

26. تصوير الصدر بأشعة إكس في نتوءين.

27. الموجات فوق الصوتية للغدد الثديية.

28. التصوير الشعاعي للثدي.

29. مجاري الهواء.

30. الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض.

31. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للثدي.

32. التصوير المقطعي للثدي.

قائمة تدابير التشخيص الإضافية:

1. استشارة طبيب قلب.

تشخيص متباين

	شكاوي	بدني البيانات	الموجات فوق الصوتية ، التصوير الشعاعي للثدي	شكلياعلامات البريد
سرطان الثدي	توافر التعليم في صدر، احتقان ، وذمة ، قسوة تراجع أو نتوءات عليها ، انقباض المجال الهالي	عند الفحص ، الوجود علامات مرضية ، عدم تناسق الثدي عند الجس وجود ورم في الثدي ، زيادة الإقليمية الغدد الليمفاوية	التوفر التعليم في ألبان السدادة، تكلسات زيادة إقليمي الغدد الليمفاوية	وجود الخلايا مسحة الأورام. خاتمة حول علم الأمراض التوفر خبيثة الأورام
التهابات مرض الثدي	احتقان، ارتفاع الحرارة، ألم في الثدي السدادة، تصريف قيحي من الحلمة	عند الفحص ، احتقان وارتفاع حرارة الجلد عند الجس وجود مؤلم الأختام في الثدي ، رد الفعل المحتمل يتضخم في بعض الأحيان مؤلم الغدد الليمفاوية	وجود تجويف سائل المحتوى بدون حدود واضحة	التوفر عناصر صديدي إشعال، الكريات البيض ، العدلات البلاعم، الخلايا الليفية في مسحات. نسيجيا - صورة الخراج ، تسلل صديدي
الورم الغدي الليفي ، ورم كيسيمف ، موضعية ورم غدي ليفيتوز	توافر التعليم في غدة الثدي والألم	عند الفحص ممكن تشوه MF. عند الجس وجود ختم في مف	التوفر مع التعليم صافي ملامح ، مع التصوير الشعاعي للثدي - وجود "حافة الأمان"	حضور شبه- داخل القناة كولار و مختلط الأورام الغدية الليفية
كيس الغدة الثديية	وجود مرونة لينة التعليم في ألم الغدة الثديية إفرازات من الحلمة	في الامتحان تشوه محتمل مف. عند الجس توافر التعليم لينة مرنة الاتساق في MF	التوفر تجاويف مع السائل المحتوى مع ملامح واضحة	وجود جدار الخراجات ومحتوى السوائل

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

تكتيكات العلاج

أهداف العلاج:تحقيق راديكالية العلاج.

العلاج غير الدوائي

سرطان الثدي هو أحد أمراض الأورام القليلة التي يتم فيها علاج جميع المراحل متعدد المتغيرات.

على الرغم من التقدم الكبير في تطوير طرق جديدة لعلاج سرطان الثدي ، إلا أن التدخل الجراحي لا يزال هو الرئيسي ، وفي بعض الحالات الطريقة الوحيدة لعلاج هذا المرض (Ca في الموقع).

يتم تحديد اختيار نوع أو آخر من الجراحة الجذرية ليس فقط من خلال درجة انتشار عملية الورم ، ولكن أيضًا من خلال الشكل السريري وتوطين الورم وعمر المرضى وبعض العوامل الأخرى التي تميز حالتهم العامة.

في الآونة الأخيرة ، تم إيلاء أهمية متزايدة لتحسين نوعية الحياة ، والتي يتم تحقيقها من خلال إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء في الغدة الثديية ، وكذلك العمليات الترميمية والترميمية باستخدام الأنسجة المحلية.

توفر عمليات حفظ الأعضاء لسرطان الثدي ، جنبًا إلى جنب مع معدلات البقاء على قيد الحياة العالية ، نتائج تجميلية ووظيفية جيدة. إعادة التأهيل الاجتماعي والعمالي للمرضى بعد الاستئصال الجزئي للغدة الثديية أسرع منه بعد استئصال الثدي.

مؤشرات لإجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء في الغدة الثديية:

وجود شكل عقدي من السرطان يصل حجمه إلى 2.5 سم ؛

عدم وجود تعدد المراكز والتعدد في نمو الورم (على تصوير الثدي بالأشعة السينية ، الموجات فوق الصوتية ، سريريًا) ؛

معدلات نمو بطيئة ومعتدلة ، تضاعف حجم الورم بما لا يزيد عن 3 أشهر (حسب سوابق المريض) ؛

نسبة ملائمة من حجم الثدي والورم للحصول على نتيجة تجميلية جيدة للعملية ؛

عدم وجود النقائل البعيدة.

من المقبول وجود نقائل مفردة في المنطقة الإبطية ؛

يمكن إجراء العمليات الترميمية والترميمية في المراحل الأولى والثالثة من سرطان الثدي بناءً على طلب المريض في أي موضع للورم.

يجب أن تكون المرأة على دراية بجميع أنواع التدخلات الجراحية.

تقنية العلاج الإشعاعي

يتم إجراء العلاج الإشعاعي للغدة الثديية ومناطق ورم خبيث إقليمي (فوق الترقوة ، إبطي) بواسطة bremsstrahlung من المسرع (6 MeV) أو على أجهزة علاج جاما (1.25 MeV) ، والمنطقة المجاورة للقص - عن طريق تناوب أشعة الفوتون والإلكترون أو فقط عن طريق الإشعاع الإلكتروني حتى 20 ميغا إلكترون فولت اعتمادًا على عمق سلسلة الغدد الليمفاوية المجاورة للقص.

تشعيع المنطقة المجاورة للقص ب 60 درجة مئوية أو فقط بشعاع الفوتون بطاقة تزيد عن 4 ميجا إلكترون فولت محفوف بتطور التهاب الرئة بعد الإشعاع والتهاب المنصف والتهاب التامور. لا يتم إجراء العلاج الإشعاعي قبل الجراحة في العديد من المراكز العلمية في العالم ، باستثناء سرطان الثدي المتقدم محليًا المقاوم للعلاج الكيميائي الجديد وعلاج الغدد الصماء.

يتم إجراء تشعيع ما بعد الجراحة لجدار الصدر الأمامي بعد استئصال الثدي أو تشعيع الغدة الثديية المتبقية بعد الاستئصال الجذري باستخدام حزمة فوتون 1.25 MeV أو 6 MeV من الحقول العرضية الموجهة بحيث لا يقع أكثر من 2 سم من أنسجة الرئة في 100٪ منطقة isodose.

المجالات العرضية. الحدود:

1. العلوي - مستوى المفصل القصي الترقوي (زاوية لويس) ؛ إذا لزم الأمر ، يمكن وضع الحد الأعلى أعلى ليشمل الغدة الثديية بأكملها.

2. وسطي - على طول منتصف القص.

3. انخفاض - 2 سم تحت طية الثدي (الانتقالية).

4. الوحشي - 2 سم جانبي لنسيج الثدي الملموس ، عادة على طول خط منتصف الإبط.

في فترة ما بعد الجراحة بعد استئصال الثدي ، تكون حدود الحقول العرضية كما يلي:

1. العلوي - ركن لويس.

2. وسطي - خط الوسط من الجسم.

3. انخفاض - على مستوى ثنية الغدة المقابلة.

4. الوحشي - الخط الإبطي الأوسط.

مع التوطين اللانمطي للندبة بعد الجراحة وموقعها خارج الحدود المعينة لحقول التشعيع ، يوصى بإشعاع منطقة الندبة بالإضافة إلى التقاط الأنسجة على الأقل 2 سم بعد ذلك. يجب إجراء هذا التشعيع بحزمة إلكترونية أو بمساعدة العلاج الإشعاعي التلامسي.

مجال فوق الترقوة.

يحدث تشعيع الغدد الليمفاوية فوق الترقوة والإبط من الحقل الأمامي ويتم إمالة الحزمة 10-150 إلى جانب نفس الاسم لتجنب تشعيع المريء والقصبة الهوائية.

تقع الحافة العلوية للحقل عند مستوى الحافة العلوية لتجويف الغدة الدرقية.

الحد الإنسي هو منتصف القص.

الحد الجانبي - الحافة الإنسيّة لرأس الكتف ؛ إذا كان من الضروري تشعيع الإبط بالكامل ، فيجب توسيع الحد الجانبي إلى الحافة الجانبية لرأس الكتف ، والتي يجب تغطيتها بكتلة واقية.

يتلامس الحد السفلي مع الحد العلوي للحقل المماسي عند مستوى ارتباط الضلع الثاني بالقص (زاوية لويس).

يتم حماية الحنجرة والمريء والقصبة الهوائية دائمًا بحجب من الرصاص.

يتم استخدام المجال الإبطي الخلفي عندما يكون من الضروري تشعيع المنطقة الإبطية بأكملها.

يقع الحد الإنسي للحقل في الوسط على بعد 1 سم من حافة الصدر.

الحد العلوي هو الحافة العلوية للترقوة.

الحد الجانبي - الحافة الجانبية لرأس الكتف.

الحد السفلي هو نفس مستوى الحافة السفلية للحقل فوق الترقوة.

المجال شبه القصي. الحدود:

الحافة الوسطى هي خط الوسط للقص.

الحافة الجانبية - 4-5 سم جانبية لخط الوسط.

الحافة العلوية هي الحافة السفلية للحقل فوق الترقوة.

الحافة السفلية هي قاعدة عملية الخنجري للقص.

عند تشعيع عدة حقول متجاورة ، يجب تحديد المسافة بين حدود هذه الحقول اعتمادًا على النوع المختار من طاقة الإشعاع.

يتم تحديد أبعاد مجال التشعيع بشكل فردي أثناء التحضير قبل الإشعاع باستخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب ومحاكي الأشعة السينية.

يتم إجراء التشعيع القياسي بعد الجراحة في وضع تجزئة الجرعة المعتاد (ROD 2 Gy ، SOD 40 Gy) إلى الغدة الثديية وجدار الصدر ومناطق الورم الخبيث الإقليمية. إذا كان هناك شعاع إلكتروني في المؤسسة ، في المرضى الذين يخضعون لعملية استئصال مقطعي ، يمكن أيضًا تعريض منطقة الندبة بعد الجراحة (أي سرير الورم) للإشعاع بجرعة 12 جراي.

العلاج المساعد لسرطان الثدي

أصبحت الأنواع الفرعية المختلفة لسرطان الثدي معروفة بشكل واضح بناءً على الملف الجيني والعرض الكيميائي الهيستوكيميائي المناعي لأهداف مختارة (Sorlie ، 2001 ؛ Regan ، 2006). تؤكد استراتيجية العلاج الشاملة على الأهمية القصوى للعلاج الموجه (المستهدف) ، حيثما أمكن ذلك ، على الرغم من أنه قد يلزم تعيين علاج كيميائي إضافي أقل "محدد الهدف".

أصبحت الأهمية المطلقة للتقييم النسيجي المرضي في الوقت المناسب ودقيقًا وموثوقًا ، بما في ذلك تحديد الهدف ، واضحة. لذلك ، فإن التحالف الوثيق بين الأطباء وأخصائيي علم الأمراض سيوفر تحسنًا كبيرًا في النتائج على المدى الطويل.

مزيد من التوضيح للمصطلحات المتعلقة بتعريف حساسية الغدد الصماء. ظلت الفئات الثلاث من القابلية للإصابة التي تم وصفها في عام 2005 دون تغيير جوهري ، ولكن تم تحديدها بشكل أكثر تحديدًا في إرشادات عام 2007:

1. الأورام شديدة الحساسية لعلاج الغدد الصماء (التعبير العالي لمستقبلات هرمون الاستروجين (ER) والبروجسترون (PR) في معظم الخلايا السرطانية).

2. حساسية غير كاملة (غير كافية) لعلاج أورام الغدد الصماء (انخفاض التعبير عن ER و / أو العلاقات العامة).

3. الأورام غير الحساسة للعلاج بالغدد الصماء (الغياب التام لكل من ER و PR).

تختلف درجة حساسية الغدد الصماء كميًا وترتبط بتقييم خطر الانتكاس لتقرير ما إذا كان تعيين علاج واحد للغدد الصماء سيكون كافيًا. على الرغم من أنه من غير الممكن تحديد عتبة مطلقة لحساسية الغدد الصماء العالية ، إلا أن المرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة (الجدول 1) يمكن اعتبارهم مناسبين لعلاج الغدد الصماء وحدها ، بينما قد يكون العلاج الكيميائي الإضافي مطلوبًا للمرضى الذين يعانون أيضًا من أورام شديدة الحساسية للغدد الصماء في الوجود من عوامل الخطر المتوسطة أو العالية للتكرار ، وكذلك المرضى الذين يعانون من حساسية الغدد الصماء غير الكافية للورم.

يجب أن يكون الغزو الوعائي الصفاقي واسع النطاق (أي أن الصمات الورمية تظهر في 2 أو أكثر من كتل الورم) حتى تكون في خطر متزايد ؛

يمكن اعتبار بعض الأورام الصغيرة والأنواع الفرعية النسيجية منخفضة المخاطر على الرغم من عدم وجود تعبير عن مستقبلات هرمون الستيرويد (على سبيل المثال ، سرطان النخاع ، سرطان الغدد الصماء ، إلخ) ؛

مستوى التعبير أو تضخيم HER2 كلاهما عوامل خطر ، وفي نفس الوقت أهداف علاجية.

يجب أن تساعد الخوارزمية المقترحة (الجدول 2) في اختيار العلاج الأمثل في المستقبل القريب.

يتم تحديد ثلاث فئات من الحساسية:

1. الأورام شديدة الحساسية لعلاج الغدد الصماء. هذه أورام ذات تعبير عالي عن المستقبلات لكل من مستقبلات هرمون الستيرويد (تحددها طرق كيميائية مناعية مقبولة).

2. حساسية غير كافية لعلاج الغدد الصماء (في تصنيف 2005 ، تم تصنيفها على أنها حساسية الغدد الصماء غير الواضحة). في هذه الأورام ، هناك تعبير ما عن مستقبلات هرمون الستيرويد ، ولكن عند مستويات منخفضة ، أو غياب التعبير عن أحد المستقبلات: ER أو PR.

3. الأورام غير الحساسة للعلاج بالغدد الصماء. لا يوجد تعبير عن مستقبلات هرمون الستيرويد. على الرغم من تعريف هذه المجموعة بوضوح على أنها لا تستجيب للعلاج بالغدد الصماء ، إلا أنها تشمل أورامًا من أنماط ظاهرية مختلفة (سورلي ، 2003).

HER2- الإيجابية

هناك نوعان من التقنيات لتحديد إيجابية HER2.

تقنية الكيمياء الهيستولوجية المناعية - تلطيخ (حتى 3+) أكثر من 30٪ من الخلايا السرطانية.

طريقة بديلة هي تحديد تضخيم الجينات بطريقة FISH (التهجين الفلوري في الموقع: نسبة نسخ الجين HER2 إلى الكروموسوم 17 المركزية أكثر من 2.2) أو طريقة CISH (التهجين الكروموجيني في الموقع) (Wolff ، 2007).
لقد ثبت بالفعل بوضوح في عدد من التجارب السريرية أن وجود تلطيخ كيميائي مناعي علني (HER2 +++) يرتبط بحساسية تراستوزوماب. من الناحية النظرية ، يجب أن يرتبط التلطيخ الأضعف (1+ أو 2+) ، حتى في وجود التضخيم ، بنشاط أقل من تراستوزوماب. تقيّم الدراسة رقم 9831 (بيريز ، 2007) هذه الفرضية ، ولكن هناك حاجة لمزيد من التجارب الكبيرة للعلاقة بين الواسمات البيولوجية المحددة والعلاج بمضادات HER.

في عام 2007 ، أجرى الفريق تغييرات طفيفة على تصنيف المخاطر (الجدول 1).

الغزو الوعائي الصفاقي لا يرفع فئة الخطر إلا إذا كان واسع النطاق (كوليوني ، 2007). يعتبر الغياب التام لمستقبلات هرمون الستيرويد والتضخيم أو الإفراط في التعبير عن HER2 كافيين لاستبعاد المخاطر المنخفضة ، باستثناء الأشكال النادرة من الأورام مثل سرطان النخاع أو سرطان الغدد الصماء ، والتي عادة لا تحتوي على هذه المستقبلات.
كما في عام 2005 ، لم تقبل لجنة الخبراء ما يسمى بـ "النهج الجزيئي Qncotype Dx ™" ، "Mamma Print ™ Gene Expression Profile" باعتباره اختبار تصنيف مخاطر دقيق بدرجة كافية. يتم حاليًا اختبار كلتا الطريقتين في التجارب السريرية المستقبلية (سبارانو ، 2006 ؛ بوغارتس ، 2006).

مناهج محددة لاختيار العلاج

المعالجة المحلية والإقليمية

ركزت العلاجات الجراحية المقدمة في مؤتمر سان غالن على جراحة استبقاء الأعضاء ، والتكنولوجيا لتحديد وإزالة العقد الليمفاوية الحارسة لتجنب تشريح الإبط المفرط. كما تم تقديم الأساس المنطقي للتدخل الجراحي على الغدة الثديية في وجود النقائل البعيدة. ومع ذلك ، لم يتم تناول هذه الجوانب من العلاج الجراحي على وجه التحديد من قبل فريق الخبراء.

تمت مناقشة بعض قضايا العلاج الإشعاعي. تم الاتفاق على أنه يمكن استخدام إرشادات ASCO و EUSOMA كمبادئ توجيهية عملية لتخطيط العلاج الإشعاعي بعد الجراحة (Recht ، 2001 ؛ Kurtz ، 2002).

تتضمن المعايير الحديثة للعلاج الإشعاعي استخدام جهاز محاكاة التصوير المقطعي المحوسب لتخطيط العلاج الإشعاعي (خاصة في الجانب الأيسر من الصدر) واستخدام تقنية "الحد الأدنى من التعرض للإشعاع" على القلب (كوريمان ، 2006).

كان هناك اتفاق كامل بين الخبراء في رفض العلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي لدى مرضى سرطان الثدي بدون نقائل إقليمية (pNO) مع أورام من الفئة T1-T2. في الوقت نفسه ، يرى أكثر من نصف الخبراء أنه من المناسب إجراء العلاج الإشعاعي في وجود 4 أو أكثر من الغدد الليمفاوية المصابة. تشير البيانات من Oxford EBCTCG المقدمة في سان أنطونيو في ديسمبر 2006 إلى أن العلاج الإشعاعي مناسب بعد استئصال الثدي وفي النساء المصابات بـ 1-3 عقد ليمفاوية مصابة.

في المرضى الذين يعانون من الغدد الليمفاوية المصابة ، يوصى بتضمين جدار الصدر والمنطقة فوق الترقوة في نطاق التشعيع. واتفق الخبراء على أن تشعيع المنطقة الإبطية. يجب تجنبها إذا تم إجراء تشريح إبطي كامل. يفضل معظم الخبراء تجنب الإشعاع

العلاج (حتى بعد عمليات الحفاظ على الأعضاء) للمرضى المسنين المخطط لهم علاج الغدد الصماء. يعتقد عدد قليل فقط من أعضاء اللجنة أن المرضى الأكبر سنًا يجب أن يتبعوا معايير العلاج الإشعاعي إذا تمت الإشارة إليه.

لم يتم دعم العديد من "الابتكارات" الأخرى للعلاج الإشعاعي من قبل الخبراء: العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن (المركب) ، العلاج الإشعاعي "الجزئي" فقط لسرير الورم ، تقصير مدة العلاج الإشعاعي مع نقص التجزئة. اقتراح تأجيل علاج الغدد الصماء حتى نهاية العلاج الإشعاعي غير مدعوم.

برنامج العلاج المنظم

كما في عام 2005 ، كان القرار الرئيسي هو تحديد علاج مقبول موجه نحو الهدف (مستهدف). بالنسبة للأورام شديدة الحساسية وغير الحساسة للغدد الصماء ، يعتمد اختيار العلاج الهرموني على حالة المريض في سن اليأس. قد يكون من الصعب تحديده في المرضى الذين تلقوا للتو علاجًا كيميائيًا سامًا للخلايا عند اتخاذ قرار بشأن تعيين مثبطات الأروماتاز. أصر الخبراء على التأكيد الإلزامي لحالة ما بعد انقطاع الطمث قبل وأثناء استخدام مثبطات الأروماتاز.

العوامل الأخرى التي تميز الجسم ، الأمراض المصاحبة ، مهمة أيضًا عند اختيار العلاج. على سبيل المثال ، يحول تاريخ الانصمام الخثاري دون استخدام عقار تاموكسيفين. قد يؤثر وجود الاعتلال المشترك القلبي على اختيار بعض عوامل العلاج الكيميائي (أنثراسيكلين) أو إمكانية العلاج باستخدام تراستوزوماب. قد يحد عمر المريض والاعتلال المشترك من استخدام نظم العلاج الكيميائي الأكثر كثافة. يمكن أن تؤثر الأنواع المختلفة من الآثار الجانبية المتوقعة على تفضيلات المرضى من استراتيجية علاج إلى أخرى.

علاج الغدد الصماء لدى مرضى سن اليأس

سهلت الفعالية العالية الراسخة لمثبطات الأروماتاز ​​من الجيل الثالث (AIs) إلى حد كبير اختيار العلاج المناسب بعد ربع قرن من الاستخدام الناجح إلى حد ما لعقار تاموكسيفين (Winer ، 2005 ؛ Coates ، 2007 ؛ Coombes ، 2007 ؛ Goss ، 2005 ؛ Howell ، 2005 ؛ Jakesz ، 2005). ومع ذلك ، يعتقد معظم أعضاء اللجنة أن 5 سنوات من عقار تاموكسيفين وحده يظل علاجًا مساعدًا موثوقًا به لبعض فئات المرضى. من بين استراتيجيات استخدام الذكاء الاصطناعي ، أعربت لجنة الخبراء عن تفضيل واضح للعلاج "المتسلسل" بالغدد الصماء - التحول إلى الذكاء الاصطناعي بعد 2-3 سنوات من العلاج بعقار تاموكسيفين.

كما أيد عدد كبير من أعضاء الفريق الاستخدام الأصلي للتدقيق الداخلي. وفضل عدد قليل جدًا من أعضاء اللجنة سياسة "مستقبلية" لمدة 5 سنوات من عقار تاموكسيفين يتبعها الذكاء الاصطناعي. بالنسبة للمرضى الذين أكملوا بالفعل 5 سنوات من علاج عقار تاموكسيفين ، تدعم اللجنة الاستخدام الإضافي اللاحق للذكاء الاصطناعي ، ولكن فقط في المرضى الذين يعانون من النقائل الإقليمية. يعد الاستخدام الأولي (مقدمًا) للذكاء الاصطناعي أكثر قبولًا في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من التكرار أو المصابين بسرطان الثدي الإيجابي HER 2. من المعقول أيضًا استخدام AI مبدئيًا في المرضى الذين يتلقون مضادات الاكتئاب SSRI.

من الواضح أن اللجنة فضلت الإدارة المتسلسلة بدلاً من الإدارة المتزامنة للعلاج الكيميائي السام للخلايا وعلاج الغدد الصماء. يمكن أن تتراوح المدة الإجمالية للعلاج الأمثل بالغدد الصماء من 5 إلى 10 سنوات.

يرى معظم الخبراء أنه من الضروري اختبار قمع المبيض لدى النساء "الأصغر سنًا" بعد سن اليأس ، على الرغم من أن توقيت وعمر مثل هذا الاختبار لا يزالان غير واضحين.

تدعم اللجنة الحاجة إلى تقييم كثافة المعادن في العظام قبل استخدام الذكاء الاصطناعي واستخدام الكالسيوم وفيتامين د وخاصة التمارين الرياضية لتقليل مخاطر فقدان العظام والأعراض المرتبطة باستخدام الذكاء الاصطناعي.

علاج الغدد الصماء في مرضى ما قبل انقطاع الطمث

وافقت لجنة الخبراء بالإجماع على أنها معيار علاج الغدد الصماء لمرضى سرطان الثدي قبل انقطاع الطمث أو -
- إعطاء عقار تاموكسيفين مع تثبيط وظيفة المبيض أو
- العلاج بعقار تاموكسيفين وحده.

يعتبر قمع واحد لوظيفة المبيض ممكنًا إذا كانت المريضة تخطط للحمل في المستقبل ، على الرغم من أن رفض العلاج المتزامن مع عقار تاموكسيفين لا يمكن تبريره تمامًا.

تدعم اللوحة استخدام نظير الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GHG) كوسيلة لقمع وظيفة المبيض. تعتبر الغالبية العظمى من الخبراء أن استئصال المبيض الجراحي خيار مقبول. تعتمد طريقة "إيقاف" المبايض على نوع المرض وظروف أخرى. تم رفض تشعيع المبايض لقمعها من قبل معظم الخبراء. من المهم أن تدرك أنه في بعض المرضى ، قد لا يؤدي نظير هرمون النمو وحده إلى تثبيط وظيفة المبيض تمامًا (Jimenz-Gordo ، 2006).

على الرغم من أن المدة المثلى لقمع وظيفة المبيض مع نظائر هرمون النمو لا تزال غير واضحة ، يعتقد معظم الخبراء أن هذا العلاج يجب أن يستمر لمدة 5 سنوات ، خاصة في المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي ER + المعرضين لخطر كبير من التكرار و / أو مرض HER2 (+) (مورياك) ، 2007).

مرة أخرى بدون أدلة كافية ، يقترح معظم الخبراء تأخير استخدام نظائر هرمون النمو حتى اكتمال العلاج الكيميائي.

يعتبر استخدام مثبطات الأروماتاز ​​(AIs) كعلاج وحيد للغدد الصماء لمرضى سرطان الثدي قبل انقطاع الطمث أمرًا غير مقبول.

يتم حاليًا اختبار استخدام الذكاء الاصطناعي على خلفية قمع وظيفة المبيض في التجارب السريرية.

وخارج التجارب السريرية ، يُسمح بمثل هذا الجمع (تناظرية AI + HGH) إذا كانت هناك موانع لاستخدام عقار تاموكسيفين. المرضى الذين كانوا في فترة ما قبل انقطاع الطمث في وقت التشخيص ولكنهم أصبحوا في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث بعد العلاج الكيميائي أو أثناء علاج الغدد الصماء المساعد قد يتلقون أيضًا الذكاء الاصطناعي ، ولكن يجب توضيح توقف وظيفة المبيض قبل وأثناء إعطاء الذكاء الاصطناعي ، لأن مثل هذا العلاج عادة ما يحفز وظيفة الغدد الصماء والمبيض.

(باروسو ، 2006).

العلاج الكيميائي

ربما تكون المشكلة الأكثر صعوبة في التخطيط للعلاج المساعد الحديث هي اختيار المرضى الذين يعانون من أورام حساسة للغاية أو غير كافية للغدد الصماء ، والذين ، بالإضافة إلى علاج الغدد الصماء ، يجب أن يتلقوا أيضًا علاجًا كيميائيًا إضافيًا. العلامات التي تشير إلى كفاية مشكوك فيها لعلاج الغدد الصماء وحدها تشمل تعبيرًا منخفضًا نسبيًا عن مستقبلات هرمون الستيرويد ، والتورط النقيلي للعقد الليمفاوية الإقليمية ، ودرجة عالية من الورم الخبيث أو مستوى عالٍ من العلامات "التكاثرية" ، وأحجام الورم الكبيرة ، والغزو الوعائي الصفاقي الواسع. لم يتم دعم التقنيات الوراثية الجزيئية المقترحة (Oncotype DXTM ، Mamma printTM) لتسهيل اختيار العلاج من قبل الخبراء بسبب حقيقة أنه لا يوجد حتى الآن دليل مقنع على مساهمتها في تخطيط الأساليب العلاجية.

تعتبر مجموعة كبيرة من أنظمة العلاج الكيميائي مقبولة ، ولكن هناك اتفاق ضئيل على "مفضل" معين. يدعم معظم الخبراء استخدام الأنثراسيكلين في جميع المرضى ، بما في ذلك أولئك المصابون بأورام HER إيجابية.

ترى لجنة الخبراء أنه من المناسب تضمين الأدوية المدمرة للحمض النووي في المرضى الذين يعانون من أورام "سلبية ثلاثية" (ER- ، PR- ، HER2-) (James ، 2007). تتمتع تركيبات السيكلوفوسفاميد و 5-فلورويوراسيل والأنثراسيكلين (CAF ، CEF ، FEC ، FAC) بدعم واسع للوحة ، كما هو الحال مع مزيج الأنثراسيكلين والسيكلوفوسفاميد متبوعًا بالباكليتاكسيل أو الدوسيتاكسيل. دعم عدد قليل فقط من أعضاء اللجنة العلاج الكيميائي بجرعات عالية من العلاج الكيميائي ، كما تم رفض العلاج الكيميائي بجرعات عالية ، والذي يتطلب استخدامًا داعمًا لخلايا الدم الجذعية المحيطية ، رفضًا قاطعًا.

بشكل عام ، تسمح اللوحة باستخدام العلاج الكيميائي "الأقل كثافة" (4 دورات من AC أو 6 دورات من CMF) في المرضى الذين يعانون من أورام شديدة الحساسية من الغدد الصماء ولكن لديهم مخاطر عالية لتكرارها أو في المرضى الذين يعانون من أورام غير حساسة للغدد الصماء و HER 2 مرض سلبي. تعتبر الأنظمة العلاجية الأخرى مناسبة أيضًا لهذه المجموعة من المرضى ، بما في ذلك نظام CAF ومزيج من docetaxel مع AC (نظام TAC).

يعتبر معظم أعضاء اللجنة أن مدة العلاج الكيميائي الأقصر (12-16 أسبوعًا) مناسبة للمرضى الأكبر سنًا ، والبدء المبكر لمثل هذا العلاج مهم بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من أورام مستقبلات سلبية (ER- / PR-). في هذه الحالة ، يجب تقديم علاج كيميائي قياسي للمرضى المسنين الذين لديهم متوسط ​​عمر متوقع كافٍ. على الرغم من أن أعضاء الفريق يقدرون بشدة أهمية العوامل المكونة للدم في المرضى الذين يعانون من قلة العدلات الحموية ، إلا أن القليل منهم يدعم استخدامها الروتيني. تم الإبلاغ عن زيادة خطر الإصابة بسرطان الدم الحاد في المرضى المسنين الذين عولجوا بالعوامل المكونة للدم (هيرشمان ، 2007).

ومع ذلك ، فإن هذه البيانات ليست من التجارب العشوائية ، ولم يتم الإبلاغ عن مثل هذه المضاعفات في الدراسات المستقبلية.

يلخص الجدول 3 طرق العلاج والمفاهيم التي تمت مناقشتها أعلاه.

في عام 2007 ، كان لأطباء الأورام هدفان علاجيان للعلاج المستهدف (المستهدف): مستقبلات هرمون الستيرويد (ER / PR) و HER 2. في تخطيط العلاج ، يلعب خطر تكرار المرض دورًا ثانويًا ، على الرغم من أن حجم الخطر يجب أن يؤخذ في الاعتبار عند المرضى الذين يعانون من أورام حساسة للغدد الصماء مع تحديد مؤشرات للعلاج الكيميائي الإضافي (قبل علاج الغدد الصماء).

المرضى الذين يعانون من أورام حساسة للغدد الصماء ، خاصة في حالة عدم وجود علامات تنبؤية سلبية أخرى (مخاطر منخفضة ومتوسطة للتكرار ، HER2-) ، يمكنهم تلقي علاج الغدد الصماء فقط بنجاح ، في حين أن أولئك الذين لديهم مخاطر عالية من التكرار قد يحتاجون إلى علاج كيميائي إضافي.

يجب أن تستند القرارات المتعلقة بالعلاج الكيميائي الإضافي إلى تقييم درجة حساسية الغدد الصماء للورم وعوامل الخطر وتفضيل المريض. ويؤكد الخبراء أنه لا توجد قواعد مطلقة في تبرير قرار العلاج الذي يظل محل نقاش بين المريض والطبيب المعالج.

العلاج الجهازي قبل الجراحة

من الناحية السريرية ، غالبًا ما يواجه المرء أصعب خيار للعلاج لمرضى سرطان الثدي المتقدم محليًا. وتتراوح نسبة هذه الأورام من 5٪ إلى 40٪. أسباب وصف العلاج الجهازي الجديد لـ MBC هي:

1. احتمالية عالية للانتشار الكامن (ميكروميستاتيك).

2. المقدرة على تقليل مقدار التدخل الجراحي ضمن هوامش جراحية "نظيفة".

3. القدرة على تقييم الاستجابة السريرية للعلاج في الجسم الحي.

4. توافر تقييم مرضي دقيق لدرجة انحدار الورم.

5. إمكانية إجراء دراسات خاصة لأخذ خزعة من مادة الورم قبل وأثناء وبعد الانتهاء من العلاج الجهازي الأولي.

أهداف هذا النوع من العلاج الجهازي هي:
1. تحقيق تراجع الورم وإجراء العلاج المحلي الإقليمي الجذري.
2. بالنظر إلى التشخيص غير المواتي للغاية لهذه المجموعة من المرضى ، يتم استخدام العلاج الجهازي لتحسين نتائج العلاج على المدى الطويل.

مخطط العلاج الجهازي المستحدث:

التصوير الشعاعي للثدي ، الموجات فوق الصوتية ، خزعة الترافين مع تحديد مستوى ER ، PR ، Her 2 / neu. 4 دورات من العلاج الكيميائي المساعد الجديد - الجراحة - 4 دورات من العلاج الكيميائي المساعد. إذا لم يكن هناك تأثير بعد 4 دورات من العلاج الكيميائي المساعد ، فمن الضروري تغيير نظام العلاج الكيميائي.

بناءً على الاستخدام الروتيني بالفعل لمثل هذا العلاج في الأورام الكبيرة ، أيد معظم أعضاء اللجنة استخدام العلاج النظامي قبل الجراحة (بما في ذلك العلاج الكيميائي و / أو علاج الغدد الصماء لأورام ER +) لتحسين الإدارة الجراحية ، بما في ذلك علاج سرطان الثدي الذي يحافظ على الأعضاء (كوفمان) ، 2006 ؛ Semiglazov ، 2007) قد يبرر تقدير حجم الاستجابة للعلاج المساعد الجديد (وفقًا لبعض أعضاء اللجنة) وصف نفس العلاج في الأنظمة المساعدة. كما دعم معظم أعضاء اللجنة إدراج تراستوزوماب في برامج العلاج قبل الجراحة للمرضى المصابين بسرطان الثدي الإيجابي HER2.

الجدول 1. تعريف فئات المخاطر في المرضى الذين يعانون من أشكال قابلة للجراحة من سرطان الثدي. سان غالن ، 2007.

درجة الخطوره
خطر قليل	لا توجد الغدد الليمفاوية المصابة (ص لا) وكل ما يلي: ع T ≤2 سم والدرجة (G 1) و عدم وجود غزو الأوعية الدموية الصفاقي واسعة النطاق و التعبير عن العلاقات العامة والعلاقات العامة و لا يوجد تعبير متزايد أو تضخيم لـ HER 2 / neu العمر≥ 35 سنة
مخاطر متوسطة	غياب الغدد الليمفاوية المصابة (ف لا) وعلى الأقل واحدة على الأقل من العلامات التالية: p T> 2 سم أو درجة الورم الخبيث (G 2-3) أو وجود غزو الأوعية الدموية الصفاقي واسعة النطاق أو نقص التعبير عن مستقبلات هرمون الستيرويد (ER- / PR). زيادة التعبير أو تضخيم HER 2 / neu سن< 35 лет
	وجود نقائل إقليمية واحدة (1-3 تشارك l / s) التعبير عن ER + / PR + ، لا يوجد تعبير مفرط أو تضخيم لـ HER2 / neu
مخاطرة عالية	وجود نقائل إقليمية فردية (1-3 عقد ليمفاوية متضمنة وعدم وجود تعبير عن مستقبلات هرمون الستيرويد (ER-PR-) أو زيادة التعبير أو تضخيم HER 2 / neu
	وجود 4 أو أكثر من الغدد الليمفاوية المصابة

الجدول 2. التخطيط للعلاج المساعد لسرطان الثدي.سان غالن ، 2007.

	حساس للغاية لعلاج الغدد الصماء	ليس كافي الغدد الصماء حساس	غير حساس ل علاج الغدد الصماء
ها (-)	علاج الغدد الصماء ، بالإضافة إلى العلاج الكيميائي ل المجموعات عالية الخطورة الانتكاس	علاج الغدد الصماء ، بالإضافة إلى العلاج الكيميائي ل متوسط ​​و ارتفاع مخاطر الانتكاس	العلاج الكيميائي
لها (+++)	علاج الغدد الصماء + تراستوزوماب + * العلاج الكيميائي **	علاج الغدد الصماء + تراستوزوماب + العلاج الكيميائي	تراستوزوماب + العلاج الكيميائي

* لا يعتبر تراستوزوماب (Herceptin®) معيارًا للرعاية لدى النساء المصابات بأورام أصغر من 1 سم وبدون العقد الليمفاوية النقيلية (pNO) ، خاصة عند النساء المصابات بأورام شديدة الحساسية تجاه الغدد الصماء.

** لا تدعم بيانات التجارب السريرية المتاحة توصية دواء تراستوزوماب بدون علاج كيميائي سابق أو مصاحب.

الجدول 3. العلاج المساعد يعتمد على الأهداف العلاجية وفئات المخاطر. سان غالن ، 2007.

لها 2 (-)

HER 2 (+++)

متوسط الغدد الصماء. يشعر.

غير مكتمل مشاعر. ل الغدد الصماء.

غير محسوس ل الغدد الصماء. علاج نفسي

متوسط الغدد الصماء. يشعر

غير مكتمل مشاعر. ل الغدد الصماء.

غير محسوس ل الغدد الصماء. علاج نفسي

خطر قليل

أوه

أوه

أوه

أوه

بروم- مخيف- مخاطرة

x →

x →

x → أوه

x → أوه

x

x

x → ه + ر

x → ه + ر

x → ه + ر

x → ه + ر

س + ت

س + ت

x →

x →

X →

X → إي

X → إي

x

x → ه + ر

x → ه + ر

x → ه + ر

x → ه + ر

س + ت

س + ت

مخاطرة عالية

هيه

هيه

هيه

هيه

س + ت

س + ت

س → ه

س → ه

س → ه

س → ه

X

X

x → ه + ر

x → ه + ر

x → ه + ر

x → ه + ر

س + ت س + ت

س + ت س + ت

العلاج الكيميائي

ه- علاج الغدد الصماء

تي تراستوزوماب (هيرسيبتين)

العلاج المساعد لمرضى سرطان الثدي حسب الحساسية لعلاج الغدد الصماء

مثبطات منظمة العفو الدولية - أروماتاز

HT - العلاج الكيميائي

تام - تاموكسيفين

SOF - تثبيط وظيفة المبيض (جراحي ، علاج إشعاعي ،

تحفظا)

AC - أنثراسيكلين + سيكلوفوسفاميد

CEF ، FEC - سيكلوفوسفاميد + إبيروبيسين + 5-فلورويوراسيل

CAF - أنثراسيكلين + سيكلوفوسفاميد + 5-فلورويوراسيل

تاه - تاكسانس

دع - ليترازول

إكس - إكسيميستان

آنا - أناستروزول

العلاج لمراحل مختلفة من قبل الميلاد

0 ، المرحلة الأولى

1. العلاج المحافظ على الأعضاء.

بعد جراحة الحفاظ على الأعضاء ، مع الأخذ في الاعتبار مستوى التعبير ER ، PR ، Her-2 / neu ، يوصف أحد أنواع العلاج الجهازي. في حالة عدم الحاجة إلى العلاج الجهازي ، يمكن وصف العلاج الإشعاعي. يتم إجراء تشعيع الغدة الثديية باستخدام إشعاع الفوتون (6 MeV) من معجل خطي أو إشعاع غاما من تركيب 60Co (1.25 MeV) من حقلين موجودين بشكل عرضي ، بهدف ضمان تشعيع الغدة الأكثر تجانسًا. ROD 2 Gr ، SOD 60 Gr. يتم أيضًا تعريض منطقة ما بعد الجراحة للإشعاع بجرعة 12 جراي (2 جراي لكل منهما). يفضل التشعيع عن طريق التشغيل الإلكتروني.

2. استئصال الثدي الجذري.

مع كل المواضع المذكورة أعلاه للمرحلة الأولى من المرض ، من الممكن إجراء استئصال جذري للثدي مع أو بدون استعادة شكل الغدة (بناءً على طلب المريض).

يشمل العلاج الجهازي: العلاج الكيميائي للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا بأشكال غازية ، والعلاج الهرموني باستخدام عقار تاموكسيفين في مرضى ما بعد سن اليأس المصابين بأورام إيجابية للمستقبلات لمدة 5 سنوات. المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا مع الحفاظ على وظيفة الدورة الشهرية: استئصال المبيض الثنائي أو نظائر LHRH شهريًا لمدة عامين أثناء تناول عقار تاموكسيفين.

المرضى الذين يعانون من EP أو PR - PCT (CMF أو CAF) لا يخضعون للعلاج الهرموني.

أنظمة العلاج الكيميائي للمراحل 0 و 1:

نظام سي إم إف بونادونا

ميثوتريكسات 40 مجم / م * 2 IV 1 يوم

5FU 600 مجم / م * 2 IV لمدة يوم واحد

كرر كل 3 أسابيع لمدة 6 دورات

سيكلوفوسفاميد 100 مجم / م * 2 شفويا 1-14 يوم

5FU 600 مجم / م * 2 IV 1 و 8 أيام

بريدنيزولون 40 مجم / م * 2 شفويا 1 و 14 يوما

كرر كل 4 أسابيع لمدة 6 دورات.

دوكسوروبيسين 60 مجم / م * 2 IV 1 يوم

سيكلوفوسفاميد 600 مجم / م * 2 IV لمدة يوم واحد

المرحلة الثانية

علاج مماثل لتلك الموجودة في المرحلة الأولى ، ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من N0 ، ولكن مع علامات تنبؤية غير مواتية (عمر أقل من 35 عامًا ، مستقبلات هرمونية سلبية ، حالة إيجابية لها 2-neu) في فترة ما بعد الجراحة ، باستثناء الغدة الثديية بأكملها ، مع توطين الورم في الأرباع الداخلية أو المنطقة المركزية ، وكذلك في جميع المرضى الذين يعانون من N + (مع آفات نقيلية لثلاثة أو أقل من العقد الليمفاوية الإبطية) ، يتم أيضًا تشعيع المناطق المجاورة للقص وفوق الترقوة من جانب التركيز الرئيسي.

يتم إجراء العلاج الإشعاعي بعد الجراحة في وضع تجزئة الجرعة الكلاسيكي (ROD 2 Gy ، SOD 30 Gy) بعد جراحة الحفاظ على الأعضاء والعلاج الجهازي. يتم أيضًا تعريض منطقة ما بعد الجراحة للإشعاع بجرعة 12 جراي (2 جراي لكل منهما).

في المرضى الذين يعانون من N + ، عندما تتأثر أربع أو أكثر من العقد الليمفاوية الإبطية و / أو عندما يغزو الورم كبسولة العقدة الليمفاوية ، بالإضافة إلى الغدة الثديية المتبقية ، يتم تشعيع المنطقة المجاورة للقص ، فوق الترقوة - الإبط من جانب آفة.

يجب أن يتلقى جميع مرضى المرحلة الثانية العلاج الكيميائي الجهازي المساعد (CMF ، AC ، TAC ، AC + T ، FAC ، CAF ، FEC ، A + CMF).

في + ER تاموكسيفين لمدة 5 سنوات.

مع -ER - العلاج الكيميائي.

المرضى الذين لديهم 2-neu إيجابية - تراستوزوماب 8 مجم / كجم في اليوم الأول ، كل 21 يومًا ، 4 مجم / كجم

نظم العلاج الكيميائي:

سيكلوفوسفاميد 100 مجم / م * 2 شفويا 1-14 يوم

5FU 600 مجم / م * 2 IV 1 و 8 أيام

كرر كل 28 يومًا.

ميثوتريكسات 40 مجم / م * 2 IV 1 و 8 أيام

5FU 600 مجم / م * 2 IV 1 و 8 أيام

كرر كل 28 يومًا.

كرر كل 21-28 يومًا.

5FU 500 مجم / م * 2 IV 1 و 8 أيام

دوكسوروبيسين 50 مجم / م * 2 IV تسريب طويل الأمد 72 ساعة 1-3 أيام.

سيكلوفوسفاميد 500 مجم / م * 2 إنش / في يوم واحد.

كرر 21 إذا تمت استعادة المعلمات الدموية.

Taxotere 75 مجم / م * 2 IV لمدة 1 يوم

دوكسوروبيسين 50 مجم / م * 2 IV 1 يوم

سيكلوفوسفاميد 500 مجم / م * 2 إنش / في يوم واحد.

كرر كل 21 يومًا.

سيكلوفوسفاميد 600 مجم / م * 2 إنش / في يوم واحد.

5FU 600 مجم / م * 2 في / في يوم واحد.

كرر كل 21-28 يومًا.

دوكسوروبيسين 60 مجم / م * 2 IV لمدة يوم واحد

سيكلوفوسفاميد 600 مجم / م * 2 إنش / في يوم واحد.

كرر كل 3-4 أسابيع حسب استعادة المعلمات الدموية.

دوكسوروبيسين 60 مجم / م * 2 IV 1 يوم

سيكلوفوسفاميد 600 مجم / م * 2 إنش / في يوم واحد. X 4 دورات.

استمر في تناول باكليتاكسيل 175 مجم / م * 2 IV لمدة 3 ساعات بالتسريب مرة واحدة كل 3 أسابيع لمدة 4 دورات.

دوكسوروبيسين 60 مجم / م * 2 IV 1 يوم

سيكلوفوسفاميد 600 مجم / م * 2 / في يوم واحد × 4 دورات.

استمر في تناول docetaxel 75 mg / m2 IV مرة كل 3 أسابيع للدورة 4.

سيكلوفوسفاميد 75 مجم / م 2 شفويا 1-14 يوما

Epirubicin 60 مجم / م * 2 IV لمدة يوم واحد

5FU 500 مجم / م * 2 IV 1 و 8 أيام كل شهر 6 دورات.

دوكسوروبيسين 75 مجم / م * 2 / في يوم واحد كل 3 أسابيع لمدة 4 دورات.

سيكلوفوسفاميد 600 مجم / م * 2 إنش / في يوم واحد.

ميثوتريكسات 40 مجم / م * 2 IV 1 و 8 أيام

5FU 600 مجم / م * 2 IV 1 و 8 أيام

كرر 8 دورات كل 3 أسابيع.

في المرحلة IIA ، يتم وصف التأثيرات العامة وفقًا للجدول. 4.

الجدول 4 عدم وجود نقائل في الغدد الليمفاوية الإبطية

الحيض الحالة	خطر قليل	متوسط ​​وعالي الخطورة
الأورام الحساسة للهرمونات
الحيض	تاموكسيفين zoladex أو ديفريلين	العلاج الكيميائي العلاج الكيميائي + عقار تاموكسيفين (مع اغلاق وظيفة المبيض)
بعد انقطاع الدوره الشهريه	تاموكسيفين I ل	تاموكسيفين أو العلاج الكيميائي + عقار تاموكسيفين أو الذكاء الاصطناعي
الأورام المقاومة للهرمونات
الحيض		العلاج الكيميائي
بعد انقطاع الدوره الشهريه		العلاج الكيميائي

المرضى الذين لديهم 2-neu - trastuzumab إيجابية 8 مجم / كجم في اليوم الأول ، كل 21 يومًا ، 4 مجم / كجم لمدة سنة واحدة. في المرضى في سن الإنجاب مع حالة ER (-) و PR (-) بالاشتراك مع PCT (تاكسانات أو CMF ، باستثناء الأنثراسيكلين). في المرضى بعد سن اليأس الذين يعانون من حالة ER (+) و PR (+) بالاشتراك مع AI ، في حالة ER (-) و PR (-) ، من الضروري إجراء العلاج مع PCT (تاكسانات أو CMF ، باستثناء anthracyclines).

في النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث المصابات بـ 8 أو أكثر من العقد الليمفاوية النقيلية بعد الانتهاء من 6 دورات من العلاج الكيميائي ووظيفة الدورة الشهرية المستمرة ، يشار إلى استئصال المبيض الثنائي أو إيقاف وظيفة المبيض عن طريق تعيين ناهضات الهرمون المطلقة لـ LHG (giserelin - 3.6 مجم تحت الجلد في جدار البطن كل 28 يومًا لمدة عامين ، تريبتوريلين 3.75 مجم كل 28 يومًا لمدة عامين) مع تناول عقار تاموكسيفين 20 مجم يوميًا لمدة 5 سنوات. عندما تتوقف وظيفة الدورة الشهرية بعد 6 دورات من معاهدة التعاون بشأن البراءات ، يوصف عقار تاموكسيفين بجرعة 20 مجم في اليوم لمدة 5 سنوات.

المرضى الذين لديهم 2-neu - trastuzumab إيجابية 8 مجم / كجم في اليوم الأول ، كل 21 يومًا ، 4 مجم / كجم ، لمدة سنة واحدة. في المرضى في سن الإنجاب مع حالة ER (-) و PR (-) بالاشتراك مع PCT (تاكسانات أو CMF ، باستثناء الأنثراسيكلين). في المرضى بعد سن اليأس الذين يعانون من حالة ER (+) و PR (+) بالاشتراك مع AI ، في حالة ER (-) و PR (-) ، من الضروري إجراء العلاج مع PCT (تاكسانات أو CMF ، باستثناء anthracyclines).

تدخل جراحي بعد 3 أسابيع من انتهاء العلاج بكمية RME حسب مادن ، استئصال جذري للغدة الثديية ، حفظ الأعضاء أو الجراحة التجميلية الترميمية.

العلاج الجراحي. يتم تنفيذ الفائدة التشغيلية وفقًا للتقنية المقبولة عمومًا في مقدار استئصال الثدي الجذري (وفقًا لـ Madden ، Patey). يتم تحديد حجم التدخل الجراحي (خيار استئصال الثدي) من خلال انتشار عملية الورم. في جميع الحالات ، تتم الإشارة إلى إزالة الغدد الليمفاوية الإقليمية من ثلاثة مستويات: الإبط ، تحت الترقوة ، تحت الكتف ، مع علاماتها اللاحقة. يجب تسمية الورم حسب الحجم والموقع في أرباع الثدي.

من الممكن إجراء جراحة ترميمية فورية أو متأخرة (بناءً على طلب المريض).

العلاج الإشعاعي بعد الجراحة. يتم إجراء RT بعد الجراحة في وضع تجزئة الجرعة الكلاسيكي (ROD 2 Gy ، SOD حتى جرعة مكافئة من 60 Gy). مجالات التشعيع: فوق الترقوة ، الإبط ، القص ، جدار الصدر (عند pT3 ، 4). 61 - التحقق الخلوي أو النسيجي لكتلة كرات الدم الحمراء من التشخيص ، تعداد الدم الكامل (6 مؤشرات) ، تحليل البول ، الدم للكيمياء (9 مؤشرات) ، الدم من أجل مخطط التخثر ، تخطيط القلب ، التصوير الفلوري أو الرسم البياني للرئتين ، الغدد الثديية بالموجات فوق الصوتية ، المناطق الإقليمية ، الكبد ، أعضاء الحوض ، التصوير الشعاعي للثدي. تصوير القنوات ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، التصوير المقطعي المحوسب للغدد الثديية ، تحديد مستويات الهرمون (ER - ، ER + ، Her-2-neu) ، موت الخلايا المبرمج ، CA15-3 إن أمكن ووفقًا للإشارات.

معلومة

المصادر والأدب

1. بروتوكولات تشخيص وعلاج الأمراض لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان (الأمر رقم 764 المؤرخ 28 ديسمبر 2007)
   1. 1. ف. سيميجلازوف ، ف. سيميجلازوف ، ك. نورجازيف. إثبات معايير علاج سرطان الثدي ، 362 صفحة ، ألماتي ، 2007. 1. Barroso G، Menqcal g. فيليكس إتش رواس-رويس ج. وآخرون. مقارنة بين فعالية مثبط الأروماتيز ليتروزول وسيترات كلوميفين كمواد مساعدة لهرمون تحفيز الجريبات المؤتلف في فرط تحفيز المبيض الخاضع للرقابة: تجربة سريرية مستقبلية عشوائية معماة. // Fertil Steril. - 2006. - المجلد 86p.1428-1431 2. Bogaerts J، Cardoso F، Buyse M، et al. تقييم التوقيع الجيني كأداة تنبؤية: تحديات في تصميم تجربة MINDACT. // Nat Clin Pract Oncol. -2006.- المجلد .3: ص.540-551 3. Clarke CA ، Glaser SL. الانخفاض الأخير في استخدام العلاج الهرموني ونسبة الإصابة بسرطان الثدي: الأدلة السريرية والسكان. // J Clin Oncol. - 2006.-Vol.24.p 49 4. Coates AS ، Keshaviah A ، fthurlimann B ، et al. خمس سنوات من ليتروزول مقارنة مع عقار تاموكسيفين كعلاج مساعد أولي للنساء بعد سن اليأس المصابات بسرطان الثدي المبكر المستجيب للغدد الصماء: تحديث الدراسة BIG 1-98 // J Clin Oncol.-2007-Vol. 25 ، ص 486-492 5. Colleoni M ، Rotrnensz N ، Peruzzotti G ، et al. الدور التنبئي لمدى انتشار غزو الأوعية الدموية حول سرطان الثدي أثناء الجراحة. Ann Oncol. -2007 (مقبول للنشر) 6. Coombes RC، Kilburn LS، Snowdon CF، et al. بقاء وسلامة إكسيميستان مقابل عقار تاموكسيفين بعد 2-3 سنوات "علاج تاموكسيفين (دراسة إنترجروب إكسيميستان): تجربة معشاة ذات شواهد. // لانسيت- 2007.- المجلد 349 ، 1110-1117 7. Goldhirsch A ، Glick JH ، Gelber RD وآخرون. يسلط الضوء على الاجتماع: إجماع الخبراء الدوليين حول العلاج الأولي لسرطان الثدي المبكر. // Ann Oncol.-2005.-Vol.16.p.1569-1583 8. Goldhirsch A؛ Cda ^ es AS، Qelber RD وآخرون. حدد الهدف أولاً: اختيار أفضل للعلاجات المساعدة لمرضى سرطان الثدي. // Ann Oncol.-2006.-Vol.17 p.1772-1776 9. Goss PE، Ingle JNJ Martino S، et al. تجربة عشوائية من ليتروزول بعد عقار تاموكسيفين كعلاج مساعد ممتد في سرطان الثدي الإيجابي للمستقبلات: النتائج المحدثة من NCIC CTG MA.17 // JNCI Cancer Spectrum.-2005.- Vol.97.p.1262-1271 10. Howell A ، Cuzick J ، Baum M ، وآخرون.نتائج تجربة ATAC (Arimidex ، Tamoxifen ، وحدها أو مجتمعة) بعد إكمال العلاج المساعد لسرطان الثدي لمدة 5 سنوات. // لانسيت. - 2005. - المجلد 365 ، ص 60-62 11. Jakesz R ، Jonat W ، Gnant M ، et al. تحويل النساء بعد سن اليأس المصابات بسرطان الثدي المبكر المستجيب للغدد الصماء إلى عقار أناستروزول بعد عامين من عقار تاموكسيفين المساعد: النتائج المجمعة لتجربة ABCSG 8 وتجربة ARNO 95. // لانسيت. - 2005. - المجلد 366.p.455-462 12. James CR، Ouinn JE، Mullan PB et al. BRCA1 ، علامة بيولوجية تنبؤية محتملة في علاج سرطان الثدي //Onologist.-2007.-Vol 2.p. 142-150 13. خيمينيز جوردو آم. دي لاس هيراس ب. زامورا ب. وآخرون: فشل استئصال مبيض جوسيريلين * لدى النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث المصابات بسرطان الثدي: تقريران عن حالة. // Gynecol Oncol. - 2000. - المجلد 76 ، ص 126-127. دواء دوسيتاكسيل أو فينوريلبين مع أو بدون تراستوزوماب لسرطان الثدي. // N Engl J Med. - 2006. - المجلد 354. ص 809-820 15. كوفمان م ، هورتوبيجي جي إن ، جولدهيرش أ ، وآخرون. توصيات لجنة الخبراء الدولية حول استخدام العلاج الجهازي الجديد (الأساسي) لسرطان الثدي القابل للتشغيل: تحديث // J Clin Oncol. - 2006.-Vol 24p.1940-1949 16. Korreman SS. Pedefsen AN. Aarup LR وآخرون. الحد من احتمالات المضاعفات القلبية والرئوية بعد تنفس Radiotehrapv المُكيَّف لسرطان الثدي. Int J Radiot // Oncol Biol Phvs.-2006.- Vol 65.p.1375-1380 17. Kurtz J. EUSOMA Working Party الدور العلاجي للعلاج الإشعاعي في علاج سرطان الثدي القابل للتشغيل // Eur J Cancer. - 2002. - المجلد 38 ، ص 1961-1974 18. مورياك إل ، كيشافياه أ.دبلد إم موريسن وآخرون. في النساء بعد سن اليأس المصابات بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمون في تجربة BIG 1-98 // Ann Oncol.-2007.-Vol.14 ص 320-327 19. بيريز EA ، الجمع بين العلاج الكيميائي المساعد والعلاج البيولوجي ، سانت غالن. .- الثدي. 2007 .- المجلد 16 (ملحق): p105-111 20. Piccart-Gebhart MJ ، Procter M ، Leyland-Jones B et al. ، Trastuzumab بعد العلاج الكيميائي المساعد في HER2-Positive Breast Cancer. / / N Engl J Medi -2005.-Vol.353p.1659-1672، 21. Recht A. Edge SB. Splin LJ. Robinson PSet al. postmastectomy Radiotherapy: "إرشادات الممارسة السريرية للجمعية الأمريكية لـ Cl علم الأورام inical //. J Clin Oncology. - 2001 - المجلد 19 ، ص 1539-69 22. Regan MM ، Viale G ، Mastropasqua MG ، et al. إعادة تقييم تجارب سرطان الثدي المساعدة: تقييم حالة مستقبلات الهرمون عن طريق المقايسات المناعية مقابل المقايسات الاستخراجية. // JNCI Cancer Spectrum.-2006-Vol. 98 ص 1571-1581 23. Romond EH، Perez EA، Bryant J et al. تراستوزوماب بالإضافة إلى العلاج الكيميائي المساعد لسرطان الثدي HER2 الإيجابي. // N Engl J Med.-2005.-Vol. 353 ص 1673-1684 24. Semiglazov V.F.، Semiglazov V.V. داشيان ج. وآخرون. المرحلة 2 تجربة معشاة من العلاج الأولي للغدد الصماء مقابل العلاج الكيميائي في المرضى بعد سن اليأس مع سرطان الثدي إيجابية مستقبلات هرمون الاستروجين // السرطان. -2007-المجلد 110.- ص. 244-254 25. Slamon D، BCIRG 006 II التحليل المؤقت. ندوة سان أنطونيو حول سرطان الثدي ، 2006. http://www.bcirg.org/Internet/BCIRG+at+SABCS+2006/default.htm 26. Sorlie T ، Tibshirani R ، Parker J ، et al. المراقبة المتكررة للأنواع الفرعية لورم الثدي في مجموعات بيانات التعبير الجيني المستقلة. // Proc Natl Acad Sci U S A. - 2003. - المجلد 100p 8418-8423 27. Sorlie T. ، Perou CM ، Tibshirani R et al. تميز أنماط التعبير الجيني لسرطان الثدي الفئات الفرعية للورم مع الآثار السريرية. // Proc Natl Acad Sci U S A.-2001.- المجلد. 98 ص. 10869-10874 28. سبارانو جا. TAILOR: تجربة تحدد خيارات فردية للعلاج. // Clin Breast Cancer. - 2006. - المجلد 7: ص 347-350 29. Winer EP، Hudis C، Burstein HJ et al. تقييم تكنولوجيا الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري حول استخدام مثبطات الأروماتاز ​​كعلاج مساعد للنساء بعد سن اليأس المصابات بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات: تقرير الحالة 2004. J Clin Oncol. - 2005. - المجلد 23: ص 619-629. 30 وولف إيه سي ، هاموند مي ، شوارتز جي إن ، إت آل. توصيات توجيهية للجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري / كلية علماء الأمراض الأمريكية لاختبار مستقبل عامل نمو البشرة البشري 2 في سرطان الثدي // Arch Pathol Lab Med.-2007.- Vol.131p.18.

معلومة

Mukhambetov SM ، المركز العلمي للأورام

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Handbook" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.