فيتامين محضر مضاد لمضادات التخثر غير المباشرة. توصيات للعلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من مظاهر مستقرة لتجلط الشرايين

في الكبد، يعزز الكربوكسيل y لبقايا حمض الجلوتاميك التي تشكل جزءًا من العوامل II، VII، IX وX. مجموعات الكربوكسيل ضرورية للارتباط بوساطة Ca 2+ على الأسطح الفوسفورية. هناك العديد من مشتقات فيتامين K من أصول مختلفة: K1 (phytomenodione) من النباتات التي تحتوي على الكلوروفيل؛ يتكون K 2 من البكتيريا المعوية. يتم تصنيع K3 كيميائيا (ميناديون). جميعها كارهة للماء وتتطلب الأحماض الصفراوية لامتصاصها.

أ) مضادات التخثر عن طريق الفم. 4-هيدروكسي الكومارين، الذي يشبه في تركيبه فيتامين ك، يعمل بمثابة فيتامين ك "الكاذب" ويمنع تجديد فيتامين ك المخفض (النشط) من إيبوكسيده، وبالتالي يعطل تخليق عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين ك.

الكومارينيمتص جيدا بعد تناوله عن طريق الفم. مدة عملهم تختلف بشكل كبير. يعتمد تركيب عوامل التخثر على العلاقة بين تركيزات الكومارين وفيتامين K في خلايا الكبد. يتم تحديد الجرعة المطلوبة للحصول على تأثير مضاد للتخثر بشكل فردي لكل مريض. للتحكم في الجرعة أثناء العلاج، يتم استخدام النسبة الطبيعية الدولية.

دواعي الإستعمال. يتم استخدام الهيدروكسي كومارين لمنع الجلطات الدموية، على سبيل المثال، في الرجفان الأذيني أو بعد استبدال صمام القلب.

ب) التأثير الجانبي الأكثر أهمية هو النزيف. عند استخدام الكومارين، يمكن تجنب ذلك عن طريق إعطاء فيتامين K للمريض، ومع ذلك، يعود نظام تخثر الدم إلى حالته الطبيعية بعد ساعات أو أيام فقط، بعد استئناف التوليف في الكبد واستعادة مستويات كافية من عوامل التخثر الكربوكسيلية. في الدم. في حالات الطوارئ، يتم تعويض العوامل المفقودة مباشرة (عن طريق نقل الدم الكامل أو تركيز البروثرومبين).

آثار جانبية أخرى معروفة: نخر الجلد النزفي والثعلبة في المرحلة الأولى من العلاج: اضطرابات في تكوين الغضاريف والأنسجة العظمية وتلف الجهاز العصبي المركزي (بسبب النزيف في الفترة الجنينية؛ زيادة خطر النزيف خلف المشيمة).

الخامس) التفاعل مع المواد الأخرى. عند اختيار جرعة الهيدروكسي كومارين، من الضروري تحقيق توازن بعيد المنال بين خطر النزيف (تأثير قوي جدًا) والتخثر (تأثير ضعيف جدًا). حتى مع اختيار الجرعة بنجاح من هذه الأدوية، يمكن أن تصبح العملية خارجة عن السيطرة إذا لم يتم أخذ بعض العوامل المرتبطة بها في الاعتبار.

لو مريضإذا تغير نظامه الغذائي المعتاد وبدأ في تناول المزيد من الخضروات، فقد يتغلب فيتامين ك على مضاداته. تحتوي بعض أنواع ملفوف الزينة، مثل براسيكا كريسبا، والتي يطلق عليها الباحثون في مجال التخثر "قنبلة فيتامين K"، على كميات عالية جدًا من الفيتامين. قد تسود مضادات فيتامين K في قمع البكتيريا المعوية المنتجة لفيتامين K بسبب العلاج المضاد للبكتيريا.

الأدوية التي تنشط العمليات التحول الحيوي الأنزيمي في الكبد، يمكنه تسريع عملية التخلص من الهيدروكسي كومارين وبالتالي تقليل مستواه في الدم. الأدوية التي تمنع التحول الحيوي في الكبد (حاصرات H2 السيميتيدين) تعزز تأثير الهيدروكسي كومارين. بالإضافة إلى التفاعلات الدوائية، ينبغي أيضا أن تؤخذ التفاعلات الدوائية في الاعتبار. وبالتالي، فإن حمض أسيتيل الساليسيليك أ) يبطئ عملية الإرقاء عن طريق تثبيط تراكم الصفائح الدموية وب) يمكن أن يسبب ضررًا للغشاء المخاطي في المعدة مع تآكل الأوعية الدموية.

يحتوي هذا القسم من الموقع على معلومات حول الأدوية من المجموعة - مضادات فيتامين K B01AA. يتم وصف كل دواء بالتفصيل بواسطة متخصصين في بوابة EUROLAB.

التصنيف الكيميائي العلاجي التشريحي (ATC) هو نظام دولي لتصنيف الأدوية. الاسم اللاتيني هو الكيمياء العلاجية التشريحية (ATC). وبناءً على هذا النظام، يتم تقسيم جميع الأدوية إلى مجموعات حسب استخدامها العلاجي الرئيسي. يتمتع تصنيف ATC ببنية هرمية واضحة، مما يسهل العثور على الأدوية المناسبة.

كل دواء له تأثير دوائي خاص به. يعد تحديد الأدوية المناسبة بشكل صحيح خطوة أساسية لعلاج الأمراض بنجاح. لتجنب العواقب غير المرغوب فيها، قبل استخدام بعض الأدوية، استشر طبيبك واقرأ تعليمات الاستخدام. انتبه بشكل خاص للتفاعلات مع الأدوية الأخرى، بالإضافة إلى شروط الاستخدام أثناء الحمل.

مضادات فيتامين ك ATX B01AA:

مجموعة الأدوية: مضادات فيتامين ك

• أسينوكومارول (أقراص عن طريق الفم)
• وارفاريكس (أقراص عن طريق الفم)

• الوارفارين نيكوميد (أقراص عن طريق الفم)
• ماريفان (أقراص عن طريق الفم)

• سينكومار (أقراص)
• الفينيلين (أقراص عن طريق الفم)

إذا كنت مهتمًا بأي أدوية ومستحضرات أخرى، وأوصافها وتعليماتها للاستخدام، والمرادفات ونظائرها، ومعلومات حول التركيب وشكل الإصدار، ومؤشرات الاستخدام والآثار الجانبية، وطرق الاستخدام، والجرعات وموانع الاستعمال، وملاحظات حول العلاج أدوية الأطفال وحديثي الولادة والحوامل وأسعار الأدوية ومراجعاتها أو لديك أي أسئلة واقتراحات أخرى - اكتب إلينا وسنحاول مساعدتك بالتأكيد.

مواضيع مثيرة

• علاج البواسير مهم!
• حل مشاكل الانزعاج المهبلي والجفاف والحكة مهم!
• العلاج الشامل لنزلات البرد مهم!
• علاج الظهر والعضلات والمفاصل مهم!
• العلاج الشامل لأمراض الكلى مهم!

خدمات أخرى:

نحن في الشبكات الاجتماعية:

شركاؤنا:

ATC (ATS) - تصنيف الأدوية والمنتجات الطبية على بوابة EUROLAB.

تم تسجيل العلامة التجارية والعلامة التجارية EUROLAB™. كل الحقوق محفوظة.

المجموعة الدوائية - مضادات التخثر

يتم استبعاد أدوية المجموعة الفرعية. شغله

وصف

تمنع مضادات التخثر بشكل رئيسي تكوين خيوط الفيبرين. فهي تمنع تكوين الخثرة، وتساعد على وقف نمو جلطات الدم الموجودة، وتعزز تأثير الإنزيمات المحللة للفيبرين الذاتية على جلطات الدم.

تنقسم مضادات التخثر إلى مجموعتين: أ) مضادات التخثر المباشرة - سريعة المفعول (هيبارين الصوديوم، نادروبارين الكالسيوم، إنوكسابارين الصوديوم، إلخ)، فعالة في المختبرو في الجسم الحي; ب) مضادات التخثر غير المباشرة (مضادات فيتامين ك) - طويلة المفعول (وارفارين، فينينديون، أسينوكومارول، إلخ)، تعمل فقط في الجسم الحيوبعد فترة الكمون.

يرتبط تأثير منع تخثر الدم للهيبارين بتأثير مباشر على نظام تخثر الدم بسبب تكوين مجمعات مع العديد من عوامل تخثر الدم ويتجلى في تثبيط مراحل التخثر الأولى والثانية والثالثة. يتم تنشيط الهيبارين نفسه فقط في وجود مضاد الثرومبين III.

مضادات التخثر غير المباشرة - مشتقات الأوكسيكومارين والإندانديون، تمنع بشكل تنافسي اختزال فيتامين ك، وبالتالي تمنع تنشيط الأخير في الجسم وتوقف تخليق عوامل الإرقاء في البلازما المعتمدة على فيتامين ك - II، VII، IX، X.

المخدرات

• حقيبة إسعاف أولي
• متجر على الانترنت
• عن الشركة
• جهات الاتصال

• اتصالات الناشر:
• بريد إلكتروني:
• العنوان: روسيا، موسكو، ش. القضاء الخامس، رقم 12.

عند اقتباس المواد الإعلامية المنشورة على صفحات الموقع www.rlsnet.ru، يلزم وجود رابط لمصدر المعلومات.

©. سجل الأدوية في روسيا ® RLS ®

كل الحقوق محفوظة

لا يسمح بالاستخدام التجاري للمواد

المعلومات المخصصة لمتخصصي الرعاية الصحية

مضادات فيتامين ك

الوارفارين هو أحد مضادات فيتامين ك (VKA)، ويسمى أيضًا مضاد التخثر غير المباشر. هناك مجموعتان معروفتان من ABCs: مشتقات إندانيديون (والتي تشمل الفينيلين) والكومارين. تشمل مشتقات الكومارين الأسينوكومارول (سينكومار) والوارفارين (Warfarin Nycomed، Warfarex Grindeks، Marevan Orion)، المسجلة في بلدنا.

الوارفارين عبارة عن خليط راسيمي من اثنين من المتصاوغات الضوئية: (S)- و(R)-وارفارين. يعتمد التأثير السريري للوارفارين إلى حد كبير على (S)-وارفارين، وهو أكثر نشاطًا دوائيًا بمقدار 3-5 مرات من (R)-وارفارين. (S) - يتم استقلاب الوارفارين من خلال السيتوكروم P-450 2C9 إيزوزيم (CYP2C9)، R-warfarin من خلال CYP3A4، CYP1A1، CYP1A2. وبالتالي، يمكن اعتبار CYP2C9 الإنزيم الرئيسي في التحول الحيوي للوارفارين. الجزيء المستهدف لـ VKA هو الوحدة الفرعية 1 من مركب فيتامين K إيبوكسيد اختزال (فيتامين K إيبوكسيد اختزال، VKORC1). بمساعدة اختزال فيتامين K-إيبوكسيد، يتم تحويل فيتامين K-إيبوكسيد إلى شكله النشط (فيتامين K-هيدروكينون)، وهو عامل مساعد لتفاعل الكربوكسيل الضروري لتخليق عوامل التخثر الكاملة المعتمدة على فيتامين K.

بعد تناوله عن طريق الفم، يتم امتصاص مشتقات الكومارين في المعدة والصائم، والتغيرات في النباتات البكتيرية المعوية التي تصنع فيتامين ك، سواء نتيجة لأسباب داخلية أو عند تناول الأدوية، يكون لها تأثير مضاد على تأثير الكومارين المضاد للتخثر.

بعد الامتصاص، ترتبط مشتقات الكومارين بقوة وبشكل عكسي بألبومين البلازما. لا يدخل الدواء المرتبط بالألبومين إلى الكبد، ويصل إلى الكلى في مجرى الدم ويتم ترشيحه بواسطة الكبيبات. يتأثر تحول فيتامين K في الكبد بجزيئات الكومارين الحرة.

بداية عمل VKA تحدث خلال ساعة. يتم تحقيق التأثير المضاد للتخثر من خلال تثبيط إنزيم اختزال إيبوكسيد فيتامين K وربما إنزيم اختزال فيتامين K ، مما يؤدي إلى انخفاض في تكوين عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K - عوامل البروثرومبين (II) والسابع والتاسع والعاشر. أثناء العلاج بـ VKA، تحتوي عوامل تخثر الدم التي تفرزها خلايا الكبد على كمية منخفضة من بقايا الأحماض الأمينية g-carboxyglutamine (PIVKA - البروتينات التي تتشكل أثناء نقص فيتامين K). لديهم قدرة منخفضة على التنشيط في تفاعلات Ca 2+ المعتمدة على نظام تخثر الدم، مما يؤدي إلى تطور حالة نقص التخثر.

تعمل مضادات فيتامين K على تقليل تكوين البروتينات المضادة للتخثر في الكبد - البروتينات C و S. وفي الوقت نفسه، فإن الانخفاض في مستوى البروتين الطبيعي المضاد للتخثر C يفوق الانخفاض في محتوى عوامل التخثر الثلاثة المعتمدة على فيتامين K (II والعوامل التاسع والعاشر). تؤدي الجرعات العالية من الوارفارين (10 ملغ أو أكثر) إلى انخفاض سريع في البروتين C، مما قد يسبب مضاعفات التخثر. الوارفارين ليس دواء لخلق تأثير سريع مضاد للتخثر، وينبغي استخدام مضادات التخثر بالحقن لهذا الغرض. في المرضى المعرضين لخطر كبير من مضاعفات الانصمام الخثاري، يجب وصف الوارفارين على خلفية العلاج بالهيبارين، مما سيخلق التأثير اللازم لمنع تخثر الدم خلال فترة تشبع الوارفارين.

يتم التخلص من الدواء دون تغيير من خلال الكبد، ويتم الأيض من خلال الكلى. يتميز الوارفارين بإعادة الدورة الدموية المعوية الكبدية وعمر النصف له هو ساعات. يحدث ذروة تأثير الوارفارين في اليوم 3-6، ومدة التأثير ساعة، وبحد أقصى 5 أيام. يستمر تأثير VKA لبعض الوقت بعد التوقف عن تناول الدواء.

حتى الآن، الطريقة الوحيدة الممكنة لمراقبة علاج VKA هي اختبار البروثرومبين، مع عرض النتائج في شكل النسبة المعيارية الدولية (INR).

يمثل اختبار البروثرومبين جزءًا من التفاعلات الفسيولوجية لتنشيط نظام تخثر الدم. تم اقتراح تقنية تنفيذها بواسطة Quick A.J. وآخرون. في عام 1935 ويتكون من تحديد زمن تخثر البلازما السيترات بعد إضافة أيونات الثرومبوبلاستين والكالسيوم 2+. تعتمد حساسية الثرومبوبلاستين على طريقة إنتاجها وتختلف بين الثرومبوبلاستينات من شركات مختلفة. تمت الموافقة على نظام INR من قبل منظمة الصحة العالمية لتوحيد اختبار البروثرومبين ويسمح بمراعاة خصائص الثرومبوبلاستين المختلفة المستخدمة، والتي يتم التعبير عنها في ما يسمى بمؤشر حساسية الثرومبوبلاستين الدولي. قيمة INR الطبيعية هي 1.0، وتزداد قيمها مع علاج VKA، وفي معظم الحالات السريرية يتراوح نطاق INR العلاجي من 2.0 إلى 3.0.

لمواصلة التنزيل، تحتاج إلى جمع الصورة:

مضادات التخثر: الأدوية الأساسية

المضاعفات الناجمة عن تجلط الأوعية الدموية هي السبب الرئيسي للوفاة في أمراض القلب والأوعية الدموية. لذلك، في أمراض القلب الحديثة، تعلق أهمية كبيرة على منع تطور تجلط الدم والانسداد (انسداد) الأوعية الدموية. يمكن تمثيل تخثر الدم في أبسط صوره على أنه تفاعل بين نظامين: الصفائح الدموية (الخلايا المسؤولة عن تكوين جلطة دموية) والبروتينات الذائبة في بلازما الدم - عوامل التخثر التي يتشكل الفيبرين تحت تأثيرها. تتكون الخثرة الناتجة من تكتل من الصفائح الدموية المتشابكة في خيوط الفيبرين.

لمنع تكوين جلطات الدم، يتم استخدام مجموعتين من الأدوية: العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر. العوامل المضادة للصفيحات تمنع تكوين جلطات الصفائح الدموية. مضادات التخثر تمنع التفاعلات الأنزيمية التي تؤدي إلى تكوين الفيبرين.

في مقالتنا سننظر في المجموعات الرئيسية لمضادات التخثر والمؤشرات وموانع استخدامها والآثار الجانبية.

تصنيف

اعتمادا على نقطة التطبيق، يتم التمييز بين مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة. تمنع مضادات التخثر المباشرة تخليق الثرومبين وتمنع تكوين الفيبرين من الفيبرينوجين في الدم. مضادات التخثر غير المباشرة تمنع تكوين عوامل تخثر الدم في الكبد.

أدوية التخثر المباشرة: الهيبارين ومشتقاته، مثبطات الثرومبين المباشرة، وكذلك المثبطات الانتقائية للعامل Xa (أحد عوامل تخثر الدم). مضادات التخثر غير المباشرة تشمل مضادات فيتامين ك.

1. مضادات فيتامين ك:
   • فينينديون (فينيلين)؛
   • الوارفارين (وارفاريكس) ؛
   • أسينوكومارول (سينكومار).
2. الهيبارين ومشتقاته:
   • الهيبارين.
   • مضاد الثرومبين الثالث.
   • دالتيبارين (فراجمين) ؛
   • إينوكسابارين (أنفيبر، هيماباكسان، كليكسان، إنيكسوم)؛
   • نادروبارين (فراكسيبارين)؛
   • بارنابارين (فلوكسوم)؛
   • Sulodexide (angioflux، Vessel Due f)؛
   • بيميبارين (سيبور).
3. مثبطات الثرومبين المباشرة:
   • بيفاليرودين (أنجيوكس) ؛
   • دابيجاتران إيتيكسيلات (براداكسا).
4. مثبطات العامل الانتقائي Xa:
   • أبيكسابان (إليكويس)؛
   • فوندابارينوكس (أريكسترا)؛
   • ريفاروكسابان (زاريلتو).

مضادات فيتامين ك

مضادات التخثر غير المباشرة هي الأساس للوقاية من مضاعفات التخثر. يمكن تناول أشكالها اللوحية لفترة طويلة في العيادات الخارجية. ثبت أن استخدام مضادات التخثر غير المباشرة يقلل من حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري (النوبات القلبية والسكتة الدماغية) في الرجفان الأذيني ووجود صمام القلب الاصطناعي.

لا يستخدم الفينيللين حاليًا بسبب ارتفاع مخاطر التأثيرات غير المرغوب فيها. يتمتع سينكومار بمفعول طويل الأمد ويتراكم في الجسم، لذلك نادرًا ما يتم استخدامه بسبب صعوبات مراقبة العلاج. الدواء المضاد لفيتامين K الأكثر شيوعًا هو الوارفارين.

يختلف الوارفارين عن مضادات التخثر غير المباشرة الأخرى في تأثيره المبكر (10-12 ساعة بعد تناوله) والتوقف السريع للتأثيرات غير المرغوب فيها عند تقليل الجرعة أو إيقاف الدواء.

ترتبط آلية العمل بتضاد هذا الدواء وفيتامين ك. ويشارك فيتامين ك في تركيب بعض عوامل تخثر الدم. تحت تأثير الوارفارين، تتعطل هذه العملية.

يوصف الوارفارين لمنع تكون ونمو جلطات الدم الوريدية. يتم استخدامه لعلاج طويل الأمد في الرجفان الأذيني وفي وجود خثرة داخل القلب. في هذه الظروف، يزداد بشكل كبير خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية المرتبطة بانسداد الأوعية الدموية بسبب جزيئات جلطات الدم المنفصلة. يساعد استخدام الوارفارين على منع هذه المضاعفات الخطيرة. غالبًا ما يستخدم هذا الدواء بعد احتشاء عضلة القلب لمنع تكرار حدوث حادث تاجي.

بعد استبدال صمام القلب، يلزم استخدام الوارفارين لعدة سنوات على الأقل بعد الجراحة. وهو مضاد التخثر الوحيد المستخدم لمنع تكون جلطات الدم على صمامات القلب الاصطناعية. يجب أن تتناول هذا الدواء بانتظام لعلاج بعض حالات التخثر، وخاصة متلازمة مضادات الفوسفوليبيد.

يوصف الوارفارين لاعتلال عضلة القلب المتوسع والتضخمي. تترافق هذه الأمراض مع توسع تجاويف القلب و/أو تضخم جدرانه، مما يخلق الظروف الأساسية لتكوين جلطات دموية داخل القلب.

عند العلاج باستخدام الوارفارين، من الضروري تقييم فعاليته وسلامته من خلال مراقبة نسبة INR - النسبة المعيارية الدولية. يتم تقييم هذا المؤشر كل 4 إلى 8 أسابيع من القبول. أثناء العلاج، يجب أن يكون INR 2.0 – 3.0. يعد الحفاظ على قيمة طبيعية لهذا المؤشر أمرًا مهمًا للغاية للوقاية من النزيف من ناحية وزيادة تخثر الدم من ناحية أخرى.

بعض الأطعمة والأعشاب تزيد من تأثير الوارفارين وتزيد من خطر النزيف. هذه هي التوت البري والجريب فروت والثوم وجذر الزنجبيل والأناناس والكركم وغيرها. يتم إضعاف التأثير المضاد للتخثر للدواء بسبب المواد الموجودة في أوراق الملفوف وكرنب بروكسل والملفوف الصيني والبنجر والبقدونس والسبانخ والخس. لا يتعين على المرضى الذين يتناولون الوارفارين تجنب هذه المنتجات، ولكنهم يتناولونها بانتظام بكميات صغيرة لمنع التقلبات المفاجئة في مستويات الدواء في الدم.

وتشمل الآثار الجانبية النزيف وفقر الدم والتخثر الموضعي والأورام الدموية. قد يتعطل نشاط الجهاز العصبي مع تطور التعب والصداع واضطرابات الذوق. في بعض الأحيان يحدث الغثيان والقيء وألم في البطن والإسهال وخلل في وظائف الكبد. في بعض الحالات، يتأثر الجلد، ويظهر تلون أرجواني لأصابع القدم، وتنمل، والتهاب الأوعية الدموية، وبرودة الأطراف. من الممكن أن تتطور الحساسية في شكل حكة جلدية، شرى، وذمة وعائية.

هو بطلان الوارفارين أثناء الحمل. لا ينبغي وصفه لأي حالات مرتبطة بالتهديد بالنزيف (الصدمة والجراحة والآفات التقرحية للأعضاء الداخلية والجلد). لا يستخدم في علاج تمدد الأوعية الدموية، أو التهاب التامور، أو التهاب الشغاف المعدي، أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد. موانع الاستعمال هي استحالة المراقبة المخبرية الكافية بسبب عدم إمكانية الوصول إلى المختبر أو سمات شخصية المريض (إدمان الكحول، عدم التنظيم، ذهان الشيخوخة، وما إلى ذلك).

الهيبارين

أحد العوامل الرئيسية التي تمنع تخثر الدم هو مضاد الثرومبين III. يرتبط الهيبارين غير المجزأ به في الدم ويزيد من نشاط جزيئاته عدة مرات. ونتيجة لذلك، يتم قمع ردود الفعل التي تهدف إلى تكوين جلطات الدم في الأوعية الدموية.

تم استخدام الهيبارين لأكثر من 30 عامًا. في السابق، كان يتم إعطاؤه تحت الجلد. ويعتقد الآن أنه ينبغي إعطاء الهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد، مما يسهل مراقبة سلامة وفعالية العلاج. للاستخدام تحت الجلد، يوصى باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، وهو ما سنناقشه أدناه.

يستخدم الهيبارين في أغلب الأحيان للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في احتشاء عضلة القلب الحاد، بما في ذلك أثناء انحلال الخثرة.

تتضمن المراقبة المعملية تحديد وقت تخثر الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط. أثناء العلاج بالهيبارين، بعد 24-72 ساعة، يجب أن يكون أعلى بمقدار 1.5-2 مرات من القيمة الأولية. ومن الضروري أيضًا مراقبة عدد الصفائح الدموية في الدم حتى لا يفوتك تطور نقص الصفيحات. عادةً، يستمر العلاج بالهيبارين لمدة 3 إلى 5 أيام مع تقليل الجرعة تدريجيًا ثم التوقف مرة أخرى.

يمكن أن يسبب الهيبارين متلازمة النزف (النزيف) ونقص الصفيحات (انخفاض عدد الصفائح الدموية في الدم). مع الاستخدام طويل الأمد بجرعات كبيرة، من المحتمل حدوث الثعلبة (الصلع)، وهشاشة العظام، ونقص الألدوستيرونية. في بعض الحالات، تحدث تفاعلات حساسية، بالإضافة إلى زيادة في مستوى ناقلة أمين الألانين في الدم.

هو بطلان الهيبارين في متلازمة النزفية ونقص الصفيحات، وقرحة المعدة والاثني عشر، ونزيف المسالك البولية، والتهاب التامور وتمدد الأوعية الدموية القلبية الحادة.

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

يتم الحصول على دالتيبارين، إنوكسابارين، نادروبارين، بارنابارين، سولوديكسيد، بيميبارين من الهيبارين غير المجزأ. وهي تختلف عن الأخيرة في حجمها الجزيئي الأصغر. وهذا يزيد من سلامة الأدوية. ويصبح التأثير أطول وأكثر قابلية للتنبؤ به، وبالتالي فإن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لا يتطلب مراقبة معملية. يمكن إجراؤه باستخدام جرعات ثابتة - المحاقن.

ميزة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي هي فعاليته عند تناوله تحت الجلد. وبالإضافة إلى ذلك، لديهم خطر أقل بكثير من الآثار الجانبية. ولذلك، فإن مشتقات الهيبارين تحل حاليًا محل الهيبارين في الممارسة السريرية.

يتم استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لمنع مضاعفات الانصمام الخثاري أثناء الجراحة وتجلط الأوردة العميقة. يتم استخدامها في المرضى الذين يستريحون في الفراش والمعرضون لخطر كبير لمثل هذه المضاعفات. بالإضافة إلى ذلك، توصف هذه الأدوية على نطاق واسع للذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب.

موانع الاستعمال والآثار غير المرغوب فيها لهذه المجموعة هي نفسها بالنسبة للهيبارين. ومع ذلك، فإن شدة وتكرار الآثار الجانبية أقل بكثير.

مثبطات الثرومبين المباشرة

مثبطات الثرومبين المباشرة، كما يوحي اسمها، تعمل على تعطيل الثرومبين مباشرة. وفي الوقت نفسه، فإنها تثبط نشاط الصفائح الدموية. استخدام هذه الأدوية لا يتطلب مراقبة مختبرية.

يتم إعطاء بيفاليرودين عن طريق الوريد في احتشاء عضلة القلب الحاد لمنع مضاعفات الانصمام الخثاري. هذا الدواء لم يستخدم بعد في روسيا.

Dabigatran (pradaxa) هو دواء قرصي لتقليل خطر تجلط الدم. وعلى عكس الوارفارين، فهو لا يتفاعل مع الطعام. الأبحاث جارية حاليًا على هذا الدواء لعلاج الرجفان الأذيني الدائم. تمت الموافقة على الدواء للاستخدام في روسيا.

مثبطات العامل الانتقائي Xa

يرتبط Fondaparinux بمضاد الثرومبين III. يعمل هذا المركب على تعطيل العامل X بشكل مكثف، مما يقلل من شدة تكوين الخثرة. يوصف تحت الجلد لمتلازمة الشريان التاجي الحادة والتخثر الوريدي، بما في ذلك الانسداد الرئوي. الدواء لا يسبب نقص الصفيحات ولا يؤدي إلى هشاشة العظام. ليس من الضروري مراقبة المختبر لسلامته.

يشار بشكل خاص إلى Fondaparinux و bivalirudin في المرضى الذين يعانون من زيادة خطر النزيف. ومن خلال تقليل حدوث جلطات الدم لدى هذه المجموعة من المرضى، تعمل هذه الأدوية على تحسين تشخيص المرض بشكل كبير.

تخضع مثبطات العامل Xa في شكل أقراص لتجارب سريرية.

تشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا فقر الدم والنزيف وآلام البطن والصداع والحكة وزيادة نشاط الترانساميناسات.

موانع الاستعمال هي النزيف النشط والفشل الكلوي الحاد وعدم تحمل مكونات الدواء والتهاب الشغاف المعدي.

مضادات التخثر: آلية عمل الأدوية والمؤشرات وموانع الاستخدام

وفقا للإحصاءات، فإن مضاعفات الانصمام الخثاري المختلفة (الانسداد الرئوي، تخثر الأوردة العميقة) تحتل واحدة من الأماكن الرائدة في هيكل وفيات السكان الروس. في الطب، لعلاج مثل هذه الحالات، يتم استخدام مضادات التخثر - المواد التي تمنع تكوين خيوط الفيبرين الرفيعة تحت تأثير عوامل التخثر، وتمنع نمو جلطة دموية مشكلة بالفعل وتزيد من نشاط محلل الفيبرين الداخلي (الموجه إلى تحليل الدم). جلطة) الانزيمات.

حاليًا، يعتمد تصنيف مضادات التخثر على نقاط تطبيق تأثيرها في الجسم. الأدوية هي:

• التأثير المباشر (على سبيل المثال، الهيبارين). يتصرفون بسرعة، ويرتبط تأثيرهم بالتأثير المباشر على نظام تخثر الدم من خلال تكوين مجمعات ذات عوامل تخثر مختلفة وتثبيط المراحل الثلاث للتخثر.
• العمل غير المباشر (مضادات فيتامين ك). إنها تعمل لفترة طويلة، ولكن بعد فترة كامنة ("صامتة") تتوقف عن تنشيط الإنزيم المشارك في تحويل فيتامين K، وبالتالي توقف إنتاج عوامل تخثر البلازما المعتمدة على الفيتامينات (II، VII، IX، العاشر).

الهيبارين غير المجزأ (UFH) هو مادة طبيعية يتم الحصول عليها من أعضاء الحيوانات الأليفة. تعتمد آلية عمله على القدرة على الارتباط بمضاد الثرومبين وبالتالي زيادة قدرته على تعطيل عوامل التخثر IIa، IXa، Xa، XIa، XIIa. الثرومبين (العامل IIa) حساس بشكل خاص لتأثيرات مركب الهيبارين ومضاد الثرومبين.

يتم تنفيذ عمل الهيبارين حصريًا عند تناوله بالحقن: بعد الاستخدام عن طريق الوريد، يظهر النشاط على الفور، عند تناوله تحت الجلد - في غضون دقائق مع توافر حيوي بنسبة 10-40٪ (أي أن هذه النسبة فقط من المادة تصل إلى مجرى الدم النظامي). نظرًا لأن الهيبارين غير المجزأ يرتبط ببروتينات البلازما، فإن هذا الدواء غالبًا ما يُظهر تأثيرات مضادة للتخثر لا يمكن التنبؤ بها. لإنشاء والحفاظ على التركيز العلاجي المطلوب للهيبارين في الدم، من الضروري تناوله بشكل مستمر عن طريق الوريد أو الحقن المنتظمة تحت الجلد، مع مراعاة التوافر البيولوجي. لمراقبة العلاج، من الضروري تحديد وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT)، والذي يجب أن تظل قيمه ضمن قيم التحكم 1.5-2.3.

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) عبارة عن هيبارين غير مجزأ معالج كيميائيًا أو إنزيميًا. آلية العمل مشابهة لـ UFH، لكن الـ LMWHs أكثر نشاطًا بشكل ملحوظ ضد عامل التخثر Xa من الثرومبين. عند الإعطاء عن طريق الوريد، يظهر الحد الأقصى للنشاط خلال 5 دقائق، عند الإعطاء تحت الجلد - بعد 3-4 ساعات مع توافر حيوي يزيد عن 90٪، لذلك، للحفاظ على مستوى ثابت من نشاط مضاد التخثر في البلازما، ليس من الضروري إجراء فحص ثابت. التسريب في الوريد، على عكس UFH. يتم تنفيذ جرعات الدواء بشكل فردي تحت سيطرة نشاط الدم المضاد لـ Xa.

Fondaparinux Sodium هو دواء يثبط بشكل انتقائي عامل التخثر Xa. يبلغ التوافر البيولوجي للمادة عند تناولها تحت الجلد 100%، ويستمر نشاطها لساعات، لذا فإن حقنة واحدة تحت الجلد تكفي لتحقيق تركيز علاجي.

بيفاليرودين هو مادة تمنع بشكل مباشر نشاط الثرومبين، وهو الدواء الوحيد ذو التأثير المماثل المسجل في روسيا للإعطاء بالحقن. يتم توجيه عملها ليس فقط إلى الثرومبين المنتشر في الدم، ولكن أيضًا إلى الثرومبين الموجود داخل الخثرة المتكونة. يتم إعطاء الدواء حصريًا عن طريق الوريد، ومدة نشاطه 25 دقيقة فقط. الجرعات الموصوفة ثابتة ولا تتطلب مراقبة عوامل تخثر الدم.

تهدف مضادات التخثر الفموية الجديدة (دابيجاتران، أبيكسابان، ريفاروكسابان) إلى التثبيط الانتقائي لأي عامل من عوامل التخثر.

وقد تم إثبات فعاليتها وسلامتها من خلال دراسات كبيرة، ولا يلزم التحكم المعملي أثناء الاستخدام.

يتم تحويل Dabigatran etexilate في الجسم إلى المادة الفعالة dabigatran، التي تعمل على الثرومبين، ويتم إخراج 80٪ منها عن طريق الكلى وتسبب اضطراب في الجهاز الهضمي في 10٪ من الحالات. ينتمي أبيكسابان وريفاروكسابان في البداية إلى الأدوية الفعالة التي لا تتطلب التحول بعد القبول، بل تعمل على عامل التخثر Xa. يبلغ متوسط ​​التوافر الحيوي عن طريق الفم أكثر من 50%، كما أن تناول عقار ريفاروكسابان على معدة فارغة يزيده إلى 100% تقريبًا. الأدوية لا تسبب عدم تحمل الجهاز الهضمي.

مضادات فيتامين ك (VKAs) هي أدوية تمنع انتقال فيتامين ك إلى الشكل النشط المطلوب لتكوين عوامل التخثر البروثرومبين والسابع والتاسع والعاشر في الكبد. ترتبط تأثيرات الأدوية في هذه المجموعة بإزالة البروثرومبين الفعال من مصل الدم. يتم استخدام VKA عن طريق الفم على شكل أقراص، ويبلغ توافرها البيولوجي أكثر من 90%. الوارفارين هو الدواء المفضل لأنه يوفر التأثير المضاد للتخثر الأكثر ديمومة. قد تكون هناك صعوبات في اختيار جرعات الدواء: فهي تتطلب تنظيمًا صارمًا وفقًا للنسبة المعيارية الدولية (INR)، ويظهر تأثير الجرعة الأولى بعد 5 أيام فقط من الاستخدام. يتم علاج الجرعة الزائدة من VKA عن طريق تناول فيتامين K، وهو ترياق.

المؤشرات وموانع الاستعمال والآثار الجانبية لمضادات التخثر المباشرة. معروضة في الجدول:

1. 1. العلاج الأولي لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (احتشاء عضلة القلب، الذبحة الصدرية غير المستقرة).
2. 2. الوقاية والعلاج من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي.
3. 3. الوقاية والعلاج من المضاعفات في وجود صمامات القلب الاصطناعية، والتلاعب داخل الأوعية الدموية، وغسيل الكلى، والدورة الدموية الاصطناعية.
4. 4. الوقاية من تجلط الدم بالقسطرة داخل الأوعية الدموية

1. 1. فرط الحساسية.
2. 2. نقص الصفيحات أقل من 100*109/لتر.
3. 3. الشكل المناعي لنقص الصفيحات، كمضاعفات لعلاج الهيبارين في تاريخ المريض.
4. 4. النزيف النشط غير المنضبط (ما عدا المرتبط بـ DIC).
5. 5. الاشتباه في حدوث نزيف داخل الجمجمة

الصداع والحمى والقشعريرة.

زيادة ALT، AST؛

زيادة ALT، AST؛

ردود الفعل المحلية مع الحقن تحت الجلد

1. 1. العلاج المبكر لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (احتشاء عضلة القلب، الذبحة الصدرية غير المستقرة).
2. 2. الوقاية والعلاج من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي.
3. 3. علاج تجلط الأوردة الصافنة في الأطراف السفلية

1. 2. أهبة النزفية.
2. 4. النزيف النشط.
3. 5. التهاب الشغاف البكتيري

زيادة ALT، AST؛

ردود الفعل المحلية مع الحقن تحت الجلد

1. 1. التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI)، بما في ذلك مجموعة الإجراءات الأولية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع الجزء ST.
2. 2. علاج نقص الصفيحات المناعية كمضاعفات للعلاج بالهيبارين

1. 1. الحساسية أو فرط الحساسية.
2. 2. أهبة النزفية.
3. 3. الفشل الكلوي الحاد.
4. 4. نزيف حاد ونشط.
5. 5. التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد.
6. 6. العمر يصل إلى 18 عامًا.
7. 7. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد

1. 1. الوقاية من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي أثناء عملية استبدال مفصل الورك والركبة المخطط لها.
2. 2. الوقاية من السكتات الدماغية والجلطات الدموية في الرجفان الأذيني

1. 1. فرط الحساسية.
2. 2. استمرار النزيف.
3. 2. أهبة النزفية.
4. 4. تاريخ السكتة الدماغية النزفية.
5. 5. الفشل الكلوي والكبدي الشديد.
6. 6. الحمل والرضاعة.
7. 7. العمر يصل إلى 18 عامًا

زيادة ALT وAST.

عسر الهضم (مع دابيجاتران إيتيكسيلات)

مؤشرات لاستخدام مضادات فيتامين K هي:

• الوقاية والعلاج من تجلط الدم الوريدي والانسداد الرئوي.
• علاج أحداث الانصمام الخثاري لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية (في وجود صمامات اصطناعية، والرجفان الأذيني)؛
• الوقاية من مضاعفات الشريان التاجي في أمراض القلب التاجية.
• الوقاية من أحداث التخثر في متلازمة مضادات الفوسفوليبيد (زيادة مضادات تخثر الذئبة).

موانع استخدام الوارفارين:

• فرط الحساسية.
• أهبة النزفية.
• ارتفاع خطر النزيف.
• نزيف داخل الجمجمة.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد.
• عدم القدرة على التحكم في INR.

تشمل الآثار الجانبية لمضادات فيتامين ك ما يلي:

• نزيف؛
• ردود الفعل التحسسية.
• نخر الجلد.
• تنمل.
• هشاشة العظام؛
• متسرع؛
• التهاب الجلد.
• نقص في عدد كريات الدم البيضاء؛
• ندرة المحببات؛
• خلل في وظائف الكبد والكلى.

قائمة مضادات التخثر والأسماء التجارية للأدوية موضحة في الجدول التالي:

والقليل عن الأسرار.

هل سبق لك أن عانيت من آلام القلب؟ انطلاقا من حقيقة أنك تقرأ هذا المقال، فإن النصر لم يكن في صفك. وبالطبع مازلت تبحث عن طريقة جيدة لإعادة قلبك إلى وضعه الطبيعي.

ثم اقرأ ما تقوله إيلينا ماليشيفا في برنامجها عن الطرق الطبيعية لعلاج القلب وتنظيف الأوعية الدموية.

يتم توفير جميع المعلومات الموجودة على الموقع لأغراض إعلامية. قبل استخدام أي توصيات، تأكد من استشارة الطبيب.

يحظر النسخ الكامل أو الجزئي للمعلومات من الموقع دون توفير رابط نشط لها.

أساسيات العلاج المضاد لفيتامين K للممارسين

حول المقال

للاقتباس: كروباتشيفا إي.إس.، بانتشينكو إي.بي. أساسيات العلاج بمضادات فيتامين ك للأطباء الممارسين // سرطان الثدي. 2009. رقم 8. ص 507

منذ التجارب العشوائية الكبيرة وحتى يومنا هذا، لم يكن لدى الوارفارين بديل للوقاية على المدى الطويل من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني دون تلف صمام القلب، والمرضى الذين لديهم صمامات صناعية، وكذلك في الأشخاص الذين عانوا من تجلط الدم الوريدي.

الطريقة الوحيدة المؤكدة لمراقبة علاج VKA اليوم هي اختبار البروثرومبين مع الإبلاغ عن النتائج على أنها النسبة المعيارية الدولية (INR). ويأخذ نظام INR الذي طورته منظمة الصحة العالمية في الاعتبار مؤشر الحساسية الدولي للثرومبوبلاستين المستخدم في كل مختبر محدد، مما يسمح بتوحيد نتائج الاختبار.

حاليًا، تم إثبات فعالية VKAs في الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (AF)، بعد استبدال صمام القلب، وفي الوقاية الثانوية من نوبات القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين عانوا من متلازمة الشريان التاجي الحادة، وكذلك في العلاج والوقاية من تجلط الدم الوريدي.

للرجفان الأذيني

السبب الرئيسي للوفاة والعجز لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني دون تلف صمام القلب هو السكتة الدماغية (IS) والجلطات الدموية الجهازية. وفقا لدراسات كبيرة، فإن خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني يزيد 6 مرات مقارنة مع أولئك الذين يعانون من الإيقاع الجيبي، ولا يعتمد على مدة عدم انتظام ضربات القلب (أي قابلة للمقارنة في بداية المرض ومع وجوده على المدى الطويل). من عدم انتظام ضربات القلب) وهو نفسه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أشكال MA الثابتة والانتيابية. تتميز السكتات الدماغية القلبية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني باحتشاء دماغي واسع النطاق، مما يؤدي إلى عجز عصبي حاد، والذي يستلزم في معظم الحالات إعاقة دائمة للمريض.

لقد تم إثبات انخفاض خطر الإصابة بـ IS أثناء العلاج بالوارفارين في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني دون تلف صمام القلب من خلال دراسات عشوائية كبيرة بنسبة 61٪. العامل الحاسم في اختيار تكتيكات العلاج المضاد للتخثر في كل مريض على حدة مع MA هو وجود عوامل الخطر لمضاعفات الانصمام الخثاري (الجدول 1). في توصيات علاج MA، الصادرة في عام 2006، عند وصف الوارفارين، تم اقتراح استخدام مقياس CHADS، حيث يتم تعيين عوامل مثل فشل الدورة الدموية وارتفاع ضغط الدم الشرياني والعمر أكثر من 75 عامًا ومرض السكري بنقطة واحدة، وAI/ حادث وعائي دماغي عابر أو تاريخ من الانسداد الجهازي - نقطتان. يبلغ خطر الإصابة بالسكتة الدماغية 2.8% سنويًا مع درجة CHADS من 1 ويزداد إلى 8.5% سنويًا مع درجة CHADS من 42.

فعالية حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) في الوقاية من السكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من MA أقل شأنا من الوارفارين. وجد التحليل التلوي لخمس دراسات عشوائية أن تناول ASA يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من MA بنسبة 19٪. قد يكون ASA بديلاً لـ VKA في المرضى الذين لديهم خطر منخفض للإصابة بالجلطات الدموية أو في المرضى الذين لديهم موانع لمضادات التخثر غير المباشرة.

بالإضافة إلى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المزمن، هناك حاجة إلى مضادات التخثر في المرضى الذين يخططون لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية. يصل خطر الإصابة بالجلطات الدموية الجهازية أثناء تقويم نظم القلب دون استخدام مضادات التخثر إلى 5%، واستخدام العلاج بالوارفارين لمدة 4 أسابيع قبل وبعد تقويم نظم القلب يمكن أن يقلل هذا الخطر إلى 0.5-0.8%.

ترتبط مدة العلاج بالوارفارين بعد تقويم نظم القلب بقدرة المريض على الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية ووجود عوامل الخطر لمضاعفات الانصمام الخثاري. إذا كان تكرار نوبة الرجفان الأذيني أكثر من مرة واحدة في الشهر، فيجب على المرضى اتباع التوصيات للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي.

إن استخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء يجعل من الممكن استبعاد الخثرة في ملحق الأذين الأيسر، وهو المصدر الرئيسي للجلطات الدموية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني، مما يسمح بإجراء تقويم نظم القلب بشكل أقرب. في هذه الحالة، استخدم الهيبارين (سواء غير المجزأ أو ذو الوزن الجزيئي المنخفض) أو VKA لمدة 5 أيام على الأقل (حتى يتم تحقيق INR مرتين في النطاق المستهدف وهو 2.0-3.0). بعد تقويم نظم القلب، يجب أن يستمر علاج VKA لمدة 4 أسابيع على الأقل أو أكثر اعتمادًا على الإيقاع ووجود عوامل خطر الانصمام الخثاري.

مطلوب أيضًا العلاج لمدة 4 أسابيع باستخدام الوارفارين في حالة تقويم نظم القلب دون إعطاء مسبق لـ VKA (مدة النوبة أقل من 48 ساعة أو في حالة النوبة الحادة من الرجفان الأذيني، المصحوبة بديناميكا الدم غير المستقرة).

VKA في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية

الخطر الرئيسي على حياة المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية هو مضاعفات الانصمام الخثاري، ومصدرها جلطات الدم التي تتشكل على سطح الصمام الاصطناعي. يصل خطر تجلط الصمام الاصطناعي، وهو أحد المضاعفات التي تهدد الحياة في غياب علاج VKA، إلى 8-22٪ سنويًا. يمكن أن يؤدي وصف الوارفارين إلى تقليل خطر الإصابة بالجلطات الدموية بنسبة 75٪، لذلك، عند تركيب صمامات القلب الاصطناعية الميكانيكية، تكون VKAs إلزامية ولا يمكن استبدالها بـ ASA. الاستثناء هو المرضى الذين يعانون من الأطراف الصناعية الحيوية دون وجود عوامل خطر لمضاعفات الانصمام الخثاري، ومدة علاج VKA لهم هي 3 أشهر. وفي جميع الحالات الأخرى، ينبغي أن يكون العلاج مدى الحياة. عوامل الخطر للمرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية هي تاريخ من الجلطات الدموية، AF، فشل الدورة الدموية، وضخامة الأذين. يجب أن يكون مستوى منع تخثر الدم في الغالبية العظمى من الحالات ضمن نطاق INR من 2.5 إلى 3.5. الاستثناء هو للمرضى بعد زرع الصمام الأبهري سان جود، في غياب عوامل الخطر الأخرى للإصابة بالجلطات الدموية (في هذه الحالة، نطاق INR المستهدف هو 2.0-3.0).

VKA في علاج تجلط الدم الوريدي

مدة العلاج بالوارفارين بعد النوبة الأولى من تجلط الأوردة العميقة هي 3 أشهر على الأقل. إذا كان هناك خطر كبير للإصابة بتجلط الدم المتكرر (التوطين القريب للخثرة، نوبات متكررة من تجلط الدم الوريدي، الجلطات الدموية السابقة في الشريان الرئوي أو فروعه، وجود أسباب دائمة لتنشيط نظام تخثر الدم) - 6 أشهر، و في بعض الحالات (وجود السرطان، متلازمة مضادات الفوسفوليبيد، أهبة التخثر) يجب أن تستمر مدى الحياة. مستوى منع تخثر الدم للوقاية من تجلط الدم الوريدي المتكرر يتوافق مع INR من 2.0-3.0.

AVK مع الثانوية

تمت دراسة فعالية الوارفارين في الوقاية الثانوية من مرض الشريان التاجي في دراسات ASPECT-2، APRICOT-2، WARIS-II، CHAMP. اختلفت هذه الدراسات في التصميم وأنظمة منع تخثر الدم ووجود العلاج المصاحب لـ ASA وجرعة الأخير. كانت فعالية الجمع بين الوارفارين وASA أعلى من العلاج الأحادي ASA، ولكن خطر حدوث مضاعفات نزفية كان أعلى في مجموعة العلاج المركب. في هذا الصدد، في الممارسة السريرية الروتينية، وجد وصف الوارفارين للمرضى بعد متلازمة الشريان التاجي الحادة استخدامه في حالات خاصة - مع عدم تحمل العوامل المضادة للصفيحات، وكذلك في وجود أهبة التخثر أو مؤشرات إضافية لعلاج VKA.

الجوانب العملية للعلاج VKA

يجب أن يستوفي العلاج بالوارفارين شرطين:

1) يجب اختيار جرعة فعالة وآمنة خلال الشهر الأول من العلاج؛

2) يجب اختيار جرعة الصيانة وفقًا للتغيرات المحتملة في الوزن والنظام الغذائي والحالة الجسدية ومراعاة الوصفات الطبية الأخرى للأدوية الأخرى.

يتضمن بدء العلاج بالوارفارين وصف جرعة مشبعة قدرها 5-7.5 ملغ خلال اليومين الأولين مع معايرة إضافية للجرعة، مع التركيز على مستوى INR الذي تم تحقيقه (الجدول 2). يوصى بجرعات أولية منخفضة من الوارفارين (5 ملغ أو أقل) للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا، والذين يعانون من انخفاض وزن الجسم، أو قصور القلب أو الكلى المزمن، وكذلك الذين يعانون من خلل وظيفي في الكبد، والإدارة المصاحبة للأميودارون، وفي المرضى الذين يعانون من قصور في وظائف الكبد. خضعت لعملية جراحية مؤخرًا.

لا يُنصح بوصف جرعات عالية من الوارفارين (10 ملغ أو أكثر) على الفور، لأنه في بداية علاج VKA ينخفض ​​مستوى البروتين الطبيعي المضاد للتخثر C، مما قد يؤدي إلى تطور تجلط الدم الوريدي.

أثناء اختيار الجرعة، يتم إجراء مراقبة الـ INR مرة كل 2-3 أيام. بعد تلقي نتائج INR ضمن النطاق المستهدف، يتم اعتبار جرعة الوارفارين محددة مرتين، وفي المستقبل يتم إجراء مراقبة INR مرة واحدة في الشهر.

نطاق INR المستهدف للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني دون تلف صمام القلب وبعد تجلط الدم الوريدي عند استخدام الوارفارين بدون عوامل مضادة للصفيحات هو 2.0-3.0، عندما يقترن بعامل مضاد للصفيحات واحد 2.0-3.0، عندما يقترن مع عاملين مضادين للصفيحات 2.0-2.5. في المرضى بعد زرع صمامات القلب الاصطناعية، يكون الهدف في معظم الحالات INR هو 2.5-3.5.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية والذين ليس لديهم عوامل خطر إضافية، فإن نسبة INR المستهدفة هي 2.0-3.0. بالنسبة للمرضى الذين عانوا من مضاعفات التخثر على الرغم من العلاج المضاد للتخثر، فمن المستحسن زيادة متوسط ​​​​قيم INR إلى 3.0.

حاليًا، تم تحديد الأشكال المتعددة في جين التحول الحيوي الرئيسي للوارفارين CYP2C9 والجزيء المستهدف لعمله VKORC1. يحتاج حاملو الأليلات الطافرة إلى جرعة صيانة أقل من الوارفارين، في حين أن تكرار النزيف ونوبات نقص تخثر الدم المفرط يكون أعلى. تُجرى الدراسات حاليًا لتحديد ما إذا كان النهج الدوائي الوراثي أفضل من جرعات الوارفارين التجريبية القياسية. ومع ذلك، تنص توصيات ACCR لعام 2008 على أنه في ظل الغياب الحالي للبيانات من التجارب العشوائية الخاصة، فإن استخدام النهج الوراثي الدوائي لوصفات VKA لجميع المرضى ليس له ما يبرره.

قبل وصف الوارفارين، من الضروري تقييم وجود موانع. موانع الاستعمال المطلقة لاستخدام الوارفارين هي الحساسية للدواء، وتاريخ السكتة النزفية، والنزيف النشط، ونقص الصفيحات (عدد الصفائح الدموية أقل من 100 ألف). جميع الحالات الأخرى هي موانع نسبية، ويتم الاختيار على أساس التوازن الفردي بين الفوائد وخطر النزيف.

قبل وصف الوارفارين، من الضروري توضيح ما إذا كان المريض لديه تاريخ من المضاعفات النزفية وإجراء فحص يهدف إلى توضيح حالة المصادر المحتملة للنزيف. إذا تم التأكد من عدم وجود خطر النزيف في هذا الوقت، فيمكن وصف الوارفارين. يتم عرض خطة الفحوصات الإلزامية والإضافية لتحديد موانع الاستعمال وتوضيح حالة المصادر المحتملة للنزيف في الشكل 1.

الوارفارين هو دواء يتميز باختلافات بين الأفراد في الاستجابة للدواء بسبب عدد من العوامل، سواء الخارجية (النظام الغذائي، التفاعلات الدوائية) والداخلية (الحالة البدنية للمريض، العمر)، وكذلك العوامل الوراثية. لاستبعاد التفاعلات الدوائية غير المرغوب فيها عند وصف العلاج المصاحب، يجب إعطاء الأفضلية للأدوية التي يكون تأثيرها على تأثير الوارفارين المضاد للتخثر غير مهم (الجدول 3). يتطلب استخدام الأدوية التي تؤثر على استقلاب VKA مراقبة الـ INR بعد 3-5 أيام، وإذا لزم الأمر، تعديل جرعة الوارفارين.

يحتاج المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر إلى نظام رعاية، وذلك بسبب الحاجة إلى مراقبة منتظمة لـ INR، وتعديل جرعة الدواء وتقييم العوامل الأخرى التي تؤثر على قيم INR.

قد تكون التقلبات في قيم INR نتيجة لعدة عوامل:

تغيير كمية فيتامين K الغذائية الخاصة بك

تأثير التغيرات في الحالة الجسدية، وتناول الأدوية والمواد ذات الأصل النباتي على استقلاب الوارفارين

عدم الالتزام بالعلاج بالوارفارين.

السبب الأكثر شيوعًا الذي يفسر عدم وجود وسائل منع تخثر الدم الكافية أثناء العلاج بالوارفارين هو ضعف التزام المريض بالعلاج، وارتفاع مستويات فيتامين K في الغذاء واستخدام الأدوية التي تزيد من نشاط إنزيم CYP2C9 (الباربيتورات، الكاربامازيبين).

لاستبعاد التفاعلات الغذائية، يجب أن ينصح المرضى الذين يتناولون الوارفارين بما يلي:

التمسك بنفس النظام الغذائي

الحد من استهلاك الخضار النيئة (لا يزيد عن 250 ميكروغرام / يوم من حيث محتوى فيتامين K1)

عند تناول الفيتامينات المتعددة، اختر منتجًا لا يحتوي على فيتامين K1

إذا كنت تشرب الكحول، فلا تتجاوز أكثر من 25 جرامًا يوميًا من الإيثانول.

قد تختلف قيم INR من قياس لآخر في نفس المريض ضمن النطاق العلاجي. التقلبات في INR التي تكون خارج النطاق العلاجي قليلاً (1.9-3.2) ليست سببًا لتغيير جرعة الدواء. لتجنب التقلبات الكبيرة في مستوى منع تخثر الدم، يُنصح بتقليل جرعة الوارفارين عند قيم INR تزيد عن 3.0 ولكن أقل من 4.0، دون تفويت الجرعة التالية من الدواء.

بالنسبة للمرضى الذين يتناولون الوارفارين لفترة طويلة ويعانون من تقلبات كبيرة في نسبة INR التي لا يمكن تفسيرها بأسباب قياسية، يوصى باستخدام جرعات صغيرة يومية من فيتامين K (100-200 ميكروغرام)، والتي يمكن أن تساعد في استقرار مستوى INR.

يبقى السؤال حول ما يمكن اعتباره مقاومة حقيقية للوارفارين مفتوحًا حتى يومنا هذا. قد يكون من المفيد الحديث عن المقاومة الحقيقية إذا لم يؤد وصف جرعة من الوارفارين تزيد عن 20 ملغ في اليوم إلى تحقيق مستوى علاجي لمنع تخثر الدم. هذا هو ما يسمى بالمقاومة الدوائية (أو الحقيقية)، والتي يمكن تأكيدها من خلال تحديد تركيز عال من الوارفارين في بلازما الدم في حالة عدم وجود زيادة في قيم INR. ولا تتجاوز نسبة مثل هذه الحالات بين المرضى بحسب الدراسات المتخصصة 1%.

خطر النزيف مع العلاج VKA

يعد تطور المضاعفات النزفية من أخطر مضاعفات علاج VKA والسبب الرئيسي لعدم وصف الأدوية في هذه المجموعة. الآثار الجانبية غير النزفية للوارفارين نادرة جدًا - ردود الفعل التحسسية (الحكة والطفح الجلدي) واضطرابات الجهاز الهضمي (الغثيان والقيء وآلام البطن) والصلع العابر.

عوامل الخطر الرئيسية لمضاعفات النزف هي درجة نقص تخثر الدم، والشيخوخة، والتفاعلات مع أدوية أخرى والتدخلات الغازية، فضلا عن بدء العلاج.

إن حدوث نزيف كبير (أي يؤدي إلى الوفاة، أو مشاكل في القلب/الجهاز التنفسي، أو عواقب أخرى لا رجعة فيها، تتطلب علاجًا جراحيًا أو نقل دم) يتطلب دائمًا دخول المريض إلى المستشفى بشكل عاجل لمعرفة سبب النزيف وإيقافه. لا يمكن استئناف العلاج بالوارفارين بعد حدوث نزيف كبير إلا إذا تم العثور على سبب النزيف والقضاء عليه. يجب تقليل نطاق INR المستهدف إلى 2.0-2.5.

إن حدوث مضاعفات نزفية بسيطة (أي نزيف داخلي أو خارجي لا يتطلب دخول المستشفى وفحص إضافي وعلاج) يتطلب سحب الوارفارين مؤقتًا حتى يتوقف النزيف، والبحث عن السبب المحتمل للنزيف وتعديل جرعة الوارفارين. من الممكن استئناف العلاج بالوارفارين بعد إيقاف النزيف الطفيف باستخدام INR<3,5. В случае рецидивирования малых геморрагий целевой уровень МНО необходимо снизить до 2,0–2,5.

يعد منع تخثر الدم المفرط مؤشراً للنزيف، لذا فإن أي زيادة في مستويات INR، حتى بدون أعراض، أعلى من النطاق العلاجي تتطلب اهتمام الطبيب.

يتم تحديد تكتيكات الطبيب للزيادات بدون أعراض في INR وتطور النزيف من خلال درجة نقص تخثر الدم، ووجود مصادر محتملة للنزيف والحاجة إلى التدخلات الغازية في المستقبل القريب، ووفقًا لأحدث التوصيات لعام 2008، بما في ذلك إلغاء مضادات التخثر، تناول فيتوميناديون (فيتامين K1) عن طريق الفم، إعطاء تركيز مجمع البروثرومبين عن طريق الوريد، العامل المؤتلف السابع، البلازما الطازجة المجمدة (الجدول 5). لسوء الحظ، في بلدنا، من خلال المخطط المقترح، من الممكن فقط إلغاء الوارفارين وإدخال البلازما المجمدة الطازجة. إن مركز مركب البروثرومبين والشكل الفموي لفيتامين K1 (بجرعة 1-2 ملغ)، والذي يسمح لك تناوله بتخفيض INR خلال 24 ساعة، غير مسجلين في روسيا وغير متوفرين في سوق الأدوية المحلية .

عقار Vikasol المتوفر في روسيا ليس نظيرًا للشكل الفموي لفيتامين K1. يعزز Vikasol التوليف الجديد لعوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K بسبب تأثيره على عمليات الكربوكسيلة، وبالتالي فإن التأثير بعد تناوله يأتي ببطء وهو غير مفيد للاستعادة السريعة لعوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K. لا يمكن استخدام عقار فيتوميناديون المحلي المتاح للأطباء في كبسولات سعة 0.1 جرام تحتوي على محلول 10٪ من فيتامين K1 في الزيت لتقليل مستويات INR، لأن جرعة 10 ملغ من فيتامين K1 تحفز مقاومة VKA خلال 7-10 أيام.

ومع ذلك، في كثير من الأحيان لا تكون الزيادة في INR مصحوبة بنزيف وتتطلب التحكم في INR وتعديل جرعة الوارفارين. من الضروري أن توضح للمريض الأسباب المحتملة لزيادة نسبة INR، وكذلك مراقبة حالة المصادر المحتملة للنزيف.

يزداد خطر النزيف مع أي تدخلات غازية - إجراءات طب الأسنان، طب العيون، المسالك البولية، تنظير الألياف مع الخزعة، أي عمليات، تصوير الأوعية، الحقن العضلي.

أحد التدابير للحد من خطر النزيف في الفترة المحيطة بالجراحة هو استبدال VKAs بالعلاج بالهيبارين (سواء غير المجزأ أو الوزن الجزيئي المنخفض). لتحديد ما إذا كان سيتم إيقاف الوارفارين مؤقتًا أو استبداله بالهيبارين، من الضروري تقييم خطر النزيف أثناء التدخل وخطر الانصمام الخثاري.

في المرضى الذين لديهم خطر منخفض للإصابة بالجلطات الدموية (الرجفان الأذيني في غياب عوامل الخطر لمضاعفات الانصمام الخثاري)، يمكن إيقاف الوارفارين لمدة 5-7 أيام. يمكن إجراء التدخل الجراحي عند مستويات INR<1,5.

في المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالجلطات الدموية (المرضى الذين لديهم صمامات قلب صناعية، والرجفان الأذيني في وجود عوامل خطر للجلطات الدموية، والذين أصيبوا بتجلط الأوردة العميقة أو الانسداد الرئوي)، إذا كان التدخل الغزوي ضروريًا، فيجب استبدال مضادات التخثر بالهيبارين (غير المجزأ). أو الوزن الجزيئي المنخفض) في الجرعات المستخدمة لعلاج تجلط الدم الوريدي

يجب إيقاف الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي قبل 24 ساعة من الجراحة، مع استخدام نصف الجرعة كحقنة نهائية. إذا تم استخدام الهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد كبديل للوارفارين في الفترة المحيطة بالجراحة، فيجب إيقاف الهيبارين قبل 4 ساعات على الأقل من الإجراء.

في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية بسيطة أو إجراءات جراحية، يمكن استئناف العلاج بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بعد 24 ساعة. في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية كبرى أو المعرضين لخطر متزايد للنزيف، يوصى بتأخير استئناف العلاج بالهيبارين حتى 48-72 ساعة لضمان الإرقاء الكافي. بناءً على تقييم فردي لخطر النزيف ووجود الإرقاء الكافي، قد يتأخر وقت استئناف العلاج بالهيبارين في حالات خاصة.

يمكن للمرضى قبل عمليات الأسنان القادمة الاستمرار في تناول الوارفارين إذا تم استخدام إسفنجة مرقئ موضعية مع ضمان الإرقاء الموضعي المناسب. ومع ذلك، في رأي المؤلف نفسه، من الآمن للمريض أن يوقف الوارفارين مؤقتًا لمدة 2-3 أيام ويستأنف العلاج فورًا بعد الإجراء.

للمراقبة المنزلية، توجد الآن أجهزة محمولة لقياس مستويات INR. أظهر التحليل التلوي الذي أجراه هينيغان في عام 2006 أن المراقبة الذاتية لـ INR تحسن نتائج المرضى الذين يتلقون الوارفارين. ولكن بالنسبة لغالبية المرضى في بلدنا، فإن تكلفة أجهزة قياس التخثر المحمولة مرتفعة للغاية، ومن غير المرجح أن تكون قادرة على استبدال المراقبة المخبرية للمرضى الداخليين والخارجيين لـ INR في المستقبل القريب.

حاليًا، يعد الوارفارين الدواء الرئيسي للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب، وبعد استبدال صمام القلب، وفي الأشخاص الذين عانوا من تجلط الدم الوريدي. العامل المحدد في فعالية العلاج بمضادات فيتامين K هو نطاق INR المستهدف، والذي يجب تحقيقه في كل مريض. إن تكرار المضاعفات النزفية، فضلاً عن الحاجة إلى المراقبة المخبرية المستمرة، هو السبب الرئيسي لعدم وصف الوارفارين أو إيقافه في الممارسة السريرية الحقيقية. ومع ذلك، فإن رفض العلاج المضاد للتخثر يؤدي إلى تطور مضاعفات الانصمام الخثاري والوفاة والإعاقة الدائمة للمريض. يمكن للخوارزميات الحالية لاختيار جرعة صيانة فردية من الوارفارين ونظام الرعاية والمراقبة المعملية المنتظمة لـ INR تحسين سلامة العلاج المضاد للتخثر.

1. وولف بي إيه، دوبر تي آر، توماس إي جونيور وآخرون "التقييم الوبائي للرجفان الأذيني المزمن وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية: دراسة فرامنغهام" علم الأعصاب 1978؛ 28: 973-977.

2. Onundarson PT، Thorgeirsson G، Jonmundsson E et al "الرجفان الأذيني المزمن - السمات الوبائية ومتابعة 14 عامًا: دراسة حالة مراقبة" Eur Heart J 1987؛ 3: 521-27.

3. Flegel KM، Shipley MJ، Rose G "خطر الإصابة بالسكتة الدماغية في الرجفان الأذيني غير الروماتيزمي" لانسيت 1987؛ 1: 526-529.

4. تاناكا إتش، هاياشي إم، ديت سي وآخرون "الدراسات الوبائية للسكتة الدماغية في شيباتا، وهي مدينة إقليمية يابانية: تقرير أولي عن عوامل الخطر للاحتشاء الدماغي." السكتة الدماغية 1985; 16: 773-780

5. إ.م. Hylek, M.D., M.P.H., Alan S. Go, M.D., Yuchiao Chang, Ph.D., et al "تأثير شدة منع تخثر الدم عن طريق الفم على شدة السكتة الدماغية والوفيات في الرجفان الأذيني" NEJM 2003, N11, Vol 349:1019–1026 .

6. بيترسن بي، بويسن جي، جودتفريدسن جيه وآخرون. "تجربة عشوائية محكومة بالعلاج الوهمي للوارفارين والأسبرين للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في الرجفان الأذيني المزمن. دراسة كوبنهاجن أفاساك” لانسيت 1989 28 يناير؛1(8631):175–9.

7. الوقاية الثانوية في الرجفان الأذيني غير الروماتيزمي والنوبة الإقفارية العابرة أو السكتة الدماغية البسيطة. مجموعة دراسة EAFT (تجربة الرجفان الأذيني الأوروبي). لانسيت 1993; 342:1255-1262.

8. Hart RG، Pearce LA، McBride R، et al "العوامل المرتبطة بالسكتة الإقفارية أثناء العلاج بالأسبرين في الرجفان الأذيني: تحليل المشاركين في عام 2012 في التجارب السريرية SPAF I – III. محققو الوقاية من السكتة الدماغية في الرجفان الأذيني (SPAF) "السكتة الدماغية 1999 يونيو؛30(6):1223–9 تأثير جرعة منخفضة من الوارفارين على خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الروماتيزمي"

9. تجربة منع تخثر الدم في منطقة بوسطن للمحققين في الرجفان الأذيني NEJM 1990، 29 نوفمبر: المجلد 323: 1505-1511.

10. Ezekowitz M.D.، M.D.، Ph.D.، Bridgers S.L.، M.D.، Javes K.E.، Ph.D.، وآخرون. "الوارفارين في الوقاية من السكتة الدماغية المرتبطة بالرجفان الأذيني غير الروماتيزمي" NEJM 1992 نوفمبر 12 المجلد 327 رقم 20: 1406–13

11. إرشادات ACC/AHA/ESC لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. جاكك 2006؛ 48: 854-906

12. Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS, et al "عمل تخطيط صدى القلب عبر المريء على تسهيل تقويم نظم القلب المبكر من الرجفان الأذيني باستخدام منع تخثر الدم على المدى القصير: النتائج النهائية لدراسة محتملة مدتها 4.5 سنوات" J Am Coll Cardiol 1995 May; 25(6):1354–61

13. أرنولد AZ، ميك إم جي، مازوريك آر بي. "دور مضادات التخثر الوقائية في تقويم نظم القلب المباشر لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية." جي آم كول كارديول. 1992;19:851–855

14. دزيمشكفيتش إس.إل، بانتشينكو إي.بي. "العلاج المضاد للتخثر لدى المرضى الذين يعانون من أمراض صمامات القلب" RMJ، 2001، المجلد 9، العدد 10، 427-430

15. هيرش ج.، فوستر ف.، أنسيل ج.، هالبرين ج.ل. ACC/AHA/Foundation Guide to Warfarin Therapy Circulation 2003;107:1692–1711

16. أنسيل ج، هيرش، هايليك إي إم. وآخرون "علم الصيدلة وإدارة مضادات فيتامين K: إرشادات الممارسة السريرية المبنية على الأدلة للكلية الأمريكية لأطباء الصدر (الإصدار الثامن)" Chest 2008;133;160–198

17. بولتون سميث C، برايس RJ، فنتون ST، وآخرون "تجميع قاعدة بيانات مؤقتة في المملكة المتحدة لمحتوى فيلوكينون (فيتامين K1) من الأطعمة" Br J Nutr. 2000;83:389–399.

18. هولبروك صباحا، دكتوراه في الطب، PharmD، ماجستير، FRCPC. جينيفر أ. بيريرا، ماجستير؛ رينيه لابيريس، دكتوراه وآخرون "نظرة عامة منهجية على الوارفارين وتفاعلاته الدوائية والغذائية" Arch Intern Med، 2005، 165، 1095-1106

19. رايدر MJ، راينر AP، غيج BF، وآخرون "تأثير الأنماط الفردانية VKORC1 على تنظيم النسخ وجرعة الوارفارين." “إن إنجل جي ميد. 2005 يونيو 2;352(22):2285–93.

20. Harrington، D.J.، Underwood، S.، Morse، C.، et al "المقاومة الديناميكية الدوائية للوارفارين المرتبطة باستبدال Val66Met في الوحدة الفرعية المعقدة لفيتامين K إيبوكسيد اختزال 1." Thromb. هيموست. 93، 23-6 (2005).

21. Bodin، L.، Horellou، M.H.، Flaujac، C.، et al "طفرة الوحدة الفرعية المعقدة لفيتامين K إيبوكسيد اختزال - 1 (VKORC1) في مريض يعاني من مقاومة مضادات فيتامين K." جي ثرومب. هيموست. 3.1533-1535 (2005).

22. Fihn S.D.، McDommel M.، Matin D. et al "عوامل الخطر لمضاعفات منع تخثر الدم المزمن. دراسة متعددة المراكز. مجموعة دراسة متابعة الوارفارين المُحسَّنة للمرضى الخارجيين "Ann Intern Med 1993; 118(7);511-20

23. مهيري كوبلاند، بكالوريوس الطب والجراحة، MRCP؛ معرف ووكر، دكتوراه في الطب، FRCP، FRCPath؛ كامبل ر.، بكالوريوس، FRCP، MRCPath "منع تخثر الدم عن طريق الفم والمضاعفات النزفية لدى السكان المسنين المصابين بالرجفان الأذيني" Arch Inter Med Vol. 161 ن17، 24، 2001

24. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. "المضاعفات النزفية للعلاج المضاد للتخثر" Chest 2001 Jan;1 19(1 Suppl):108S–121S

25. بالاريتي جي، ليالي إن، كوكيري إس، بوجي إم، وآخرون. "المضاعفات النزفية للعلاج المضاد للتخثر عن طريق الفم: نتائج دراسة مستقبلية متعددة المراكز ISCOAT (دراسة إيطالية حول مضاعفات العلاج المضاد للتخثر عن طريق الفم)" جي إيتال كارديول. 1997 مارس;27(3):231–43.

26. هينيغان سي، ألونسو-كيلو بي، غارسيا-ألامينو جيه إم، وآخرون "المراقبة الذاتية لمضادات تخثر الدم عن طريق الفم: مراجعة منهجية وتحليل تلوي". لانسيت 2006؛ 367: 404-411

إيفجيني إيفانوفيتش تشازوف عالم لامع يتمتع بسمعة عالمية ومتخصص متميز.

القصور التاجي (القلس) هو حالة مصحوبة بالحمل الزائد.

© "RMZh (المجلة الطبية الروسية)"

سجل الآن واحصل على خدمات مفيدة

• الآلات الحاسبة الطبية
• قائمة المقالات المختارة في تخصصك
• مؤتمرات الفيديو وأكثر من ذلك بكثير

يسجل

يجب على جميع المرضى الذين يعانون من أمراض القلب تقريبًا تناول أدوية خاصة تعمل على تسييل الدم. يمكن تقسيم كل هذه الأدوية إلى نوعين رئيسيين: مضادات التخثر ذات المفعول المباشر ومضادات فيتامين ك (ذات المفعول غير المباشر). كيف يمكنك معرفة الفرق بين هذه الأنواع الفرعية وما هي آلية تأثيرها على الجسم؟

ميزات استخدام مضادات التخثر غير المباشرة

مضادات التخثر غير المباشرة تعطل تخليق عوامل التخثر في الكبد (البروثرومبين والبروكونفيرتين). يظهر تأثيرها بعد 8-12 ساعة من تناوله ويستمر من عدة أيام إلى أسبوعين. الميزة الأكثر أهمية لهذه الأدوية هي أن لها تأثير تراكمي. تم استخدام مضادات فيتامين K (الاسم الثاني لمضادات التخثر غير المباشرة) للوقاية الأولية والثانوية من الجلطات الدموية لأكثر من 50 عامًا. فيتامين ك جزء لا يتجزأ من عملية التخثر.

تسمى مضادات فيتامين K مضادات التخثر غير المباشرة.

الوارفارين ومشتقات الكومارين الأخرى هي مضادات التخثر غير المباشرة الأكثر استخدامًا. VKAs (الاسم المختصر لمضادات فيتامين K) لها العديد من القيود، لذلك لا يجب أن تبدأ في تناولها بنفسك. يمكن للطبيب المؤهل فقط تحديد الجرعة الصحيحة بناءً على نتائج الاختبار. تعتبر المراقبة المنتظمة لتعداد الدم ذات أهمية كبيرة لتعديل الجرعة في الوقت المناسب. لذلك، عليك أن تضع في اعتبارك أنه إذا وصف لك طبيبك تناول الوارفارين مرتين في اليوم، فيُمنع عليك تقليل الجرعة أو زيادتها بنفسك.

كما لا ينصح باستئناف تناول الدواء بنفس الجرعة بعد انقطاع طويل. يبلغ عمر النصف للوارفارين 40 ساعة ويستغرق 7 أيام على الأقل حتى يصبح ساري المفعول. يتم استقلاب الدواء في الكبد ويخرج من الجسم عن طريق البول. حاليًا، يظل الوارفارين خيار العلاج الأمثل للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية.

قائمة مضادات التخثر غير المباشرة وآلية عملها

قائمة مضادات التخثر غير المباشرة يتصدرها الوارفارين (اسم تجاري آخر "الكومادين"). وهو من أشهر الأدوية الموصوفة لمنع تجلط الدم. الأدوية المضادة لفيتامين K الأقل شيوعًا هي سينكومار وأسينوكومارول وديكيومارول. آلية عمل هذه الأدوية متطابقة: انخفاض في نشاط امتصاص فيتامين ك، مما يؤدي إلى استنفاد عوامل تخثر الدم المعتمدة على فيتامين ك.

يجب على المرضى الذين يتناولون الوارفارين ومضادات التخثر المترادفة الحد من تناول فيتامين K يوميًا من الطعام والمكملات الغذائية. التغيرات المفاجئة في مستويات فيتامين K في الجسم يمكن أن تزيد أو تقلل بشكل كبير من تأثير العلاج المضاد للتخثر.

مساوئ مضادات فيتامين ك

الوارفارين هو "الموقت القديم" الحقيقي لسوق الأدوية

حتى نهاية عام 2010، كان مضاد فيتامين ك (الوارفارين) هو مضاد التخثر الفموي الوحيد المعتمد من قبل منظمة الصحة العالمية للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامي وعلاج الجلطات الدموية الوريدية. لمدة نصف قرن، درس الصيادلة بالتفصيل فعالية الدواء، كما حددوا بوضوح العيوب والآثار الجانبية.

الأكثر شيوعا تشمل:

• نافذة علاجية ضيقة (للتسمم يكفي تناول الحد الأدنى لعدد الأقراص) ؛
• التفاعل مع الأطعمة الغنية بفيتامين K (تناول الأقراص مع الاستهلاك اليومي للخضراوات الخضراء يمكن أن يؤدي إلى فرط بوتاسيوم الدم)؛
• تأخر تأثير مضاد التخثر (وهذا يعني أنه يجب أن تمر عدة أسابيع بين بداية العلاج والنتائج الأولى). للوقاية من تجلط الدم الوريدي، هذه الفترة طويلة جدًا؛
• الحاجة إلى مراقبة الدم بشكل متكرر وتعديل الجرعة؛
• إمكانية حدوث كدمات ونزيف.

ما الذي يمكن أن يؤثر على تأثير تناول مضادات فيتامين ك؟

يمكن أن يتأثر التأثير المضاد للتخثر لـ VKA بشكل كبير بالعوامل التالية:

• عمر؛
• كتلة الجسم؛
• النظام الغذائي الموجود
• تناول المكملات العشبية.
• تناول أدوية أخرى
• أمراض وراثية.

مزايا وعيوب الأدوية المضادة للتخثر المباشرة

على مدى السنوات الست الماضية، ظهرت مضادات التخثر المباشرة الجديدة في سوق الأدوية. وهي بديل لمضادات فيتامين K لعلاج الجلطات الدموية والوقاية من تجلط الدم. تعتبر مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAs) بمثابة نظير أكثر فعالية وأمانًا لمضادات فيتامين K.

مضادات التخثر المباشرة هي البديل الوحيد لمضادات فيتامين ك

إن شعبية PPA بين أطباء القلب والمرضى ليست مفاجئة، لأن من بين المزايا ما يلي:

• بداية سريعة للعمل.
• نصف عمر قصير نسبيًا؛
• وجود عوامل ترياق محددة (قد تكون مفيدة في علاج السكتات الدماغية الحادة، وكذلك في القضاء على الأعراض السلبية بعد السكتة الدماغية)؛
• جرعة ثابتة
• لا يوجد تأثير مباشر للمكملات الغذائية على الجرعة اليومية من الدواء.
• لا حاجة للخضوع لمراقبة الدم في المختبر بشكل منتظم.

التأثير الجانبي الأكثر شيوعًا الذي يحدث بعد تناول DOACs هو زيادة خطر النزيف. لكن التهديد المتصور بحدوث نزيف حاد صغير جدًا مقارنة بالفوائد التي توفرها مضادات التخثر المباشرة.

الأسماء التجارية لمضادات التخثر المباشرة وآلية عملها

تصنيف الأدوية ذات المفعول المباشر هو أكثر شمولاً قليلاً. Dabigatran etexilate (الاسم التجاري Pradaxa) هو مثبط مباشر للثرومبين. كان هذا الدواء أول مضاد تخثر فموي مباشر معتمد من قبل المجتمع الطبي. حرفيًا، في غضون سنوات قليلة، تمت إضافة مثبطات ريفاروكسابان (زاليرتو وإدوكسابان) إلى قائمة مضادات التخثر المباشرة. أظهرت التجارب السريرية طويلة المدى الفعالية العالية للأدوية المذكورة أعلاه في الوقاية من السكتة الدماغية وعلاج تجلط الدم. تتمتع DOACs بمزايا واضحة مقارنة بالوارفارين، والأهم من ذلك، أنه يمكن إعطاء الأدوية دون مراقبة منتظمة لتعداد الدم.

براداكسا هو مضاد التخثر ذو المفعول المباشر الأكثر دراسة

تختلف آلية عمل DOACs بشكل كبير عن آلية مضادات فيتامين K. يحتوي كل مضاد تخثر مباشر على جزيئات صغيرة ترتبط بشكل انتقائي بالموقع التحفيزي للثرومبين. نظرًا لأن الثرومبين يعزز تخثر الدم عن طريق تحويل الفيبرينوجين إلى خيوط الفيبرين، فإن الدابيجاتران له تأثير على منع خيوط الفيبرين هذه.

تشمل الآليات الفعالة الإضافية لمضادات التخثر المباشرة تعطيل الصفائح الدموية وتقليل نشاط تخثر الدم. عمر النصف لهذه المجموعة من الأدوية هو 7-14 ساعة، ويتراوح وقت ظهور التأثير العلاجي من ساعة إلى أربع ساعات. تتراكم مضادات التخثر المباشرة في الكبد لتكوين مستقلبات نشطة وتفرز من الجسم في البول.

أيضًا، يتم استخدام نوعين من الهيبارين كمضادات للتخثر - غير المجزأ (UFH) والوزن الجزيئي المنخفض (LMWH). تم استخدام الهيبارين منخفض الكسر للوقاية من تجلط الدم الخفيف وعلاجه لعدة عقود. تتمثل عيوب UFH في أن له تأثيرًا مضادًا للتخثر متغيرًا، فضلاً عن التوافر البيولوجي المحدود. يتم الحصول على الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي من الهيبارين منخفض الكسر عن طريق إزالة البلمرة.

للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي توزيع محدد للوزن الجزيئي، وهو ما يحدد نشاطه المضاد للتخثر ومدة تأثيره. ميزة LMWH هي أنه يمكنك بسهولة حساب الجرعة المطلوبة ولا داعي للقلق بشأن الآثار الجانبية الشديدة. ولهذه الأسباب، فإن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي هو الذي يستخدم في معظم المستشفيات حول العالم.

يستخدم محلول الهيبارين كمضاد للتخثر.

يعد الاتساق والانتظام ضروريين للعلاج الفعال بمضادات التخثر المباشرة. نظرًا لأن هذا النوع من الأدوية له نصف عمر قصير، فإن المرضى الذين يفوتون الجرعات عن قصد أو عن غير قصد يكونون معرضين لخطر الإصابة بتجلط الدم أو عدم كفاية تخثر الدم. وبالنظر إلى أن التأثير الإيجابي لتناول PPA يختفي بسرعة عندما يتوقف الدواء عن دخول الجسم، فمن المهم للغاية اتباع جدول الجرعات الذي يحدده طبيبك.

هل من الممكن الجمع بين مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة؟

كما أصبح واضحا بالفعل، يتم استخدام مضادات التخثر للأغراض العلاجية والوقائية للنوبات القلبية والذبحة الصدرية والانسداد الوعائي لمختلف الأعضاء والتخثر والتهاب الوريد الخثاري. في الحالات الحادة، عادة ما يتم وصف مضادات التخثر المباشرة، والتي توفر تأثيرًا فوريًا وتمنع تجلط الدم. بعد 3-4 أيام (شريطة نجاح العلاج الأولي)، يمكن تعزيز العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة.

يتم أيضًا إجراء العلاج المشترك المضاد للتخثر قبل العمليات الجراحية على القلب والأوعية الدموية، أثناء عمليات نقل الدم، وكذلك للوقاية من تجلط الدم. يجب أن يتم العلاج بمزيج من أنواع مختلفة من مضادات التخثر تحت الإشراف المستمر للمهنيين الطبيين. بسبب زيادة وتيرة نوبات الذبحة الصدرية والرجفان الأذيني الانتيابي، عند العلاج بنوعين من الأدوية في وقت واحد، تتم مراقبة وجود الرواسب في البول ومعدل تخثر الدم ومستوى البروثرومبين في الدم باستمرار.

يجب أن يتم العلاج المشترك المضاد للتخثر تحت إشراف طبي

يمنع استخدام العلاج بمزيج من مضادات التخثر المختلفة في الحالات التالية:

• أهبة النزفية.
• الأمراض المصحوبة بانخفاض تخثر الدم.
• أثناء الحمل؛
• ضعف الكبد والكلى.
• الأورام الخبيثة؛
• مرض القرحة الهضمية.

من الضروري أيضًا مقاطعة العلاج المركب بشكل عاجل إذا ظهر الدم في البول.

كيفية تحديد فعالية تناول مضادات التخثر؟

من السهل اكتشاف التخثرات غير المباشرة في الدم وحتى قياس فعاليتها. ولهذا الغرض، تم تطوير مؤشر خاص يسمى "النسبة المعيارية الدولية".

1. الشخص الذي لا يتناول مضادات التخثر غير المباشرة سيكون لديه INR أقل بقليل من 1.
2. المريض الذي يتناول الوارفارين سيكون لديه INR بين 2.0 و 3.0. عند رؤية هذه الأعداد الكبيرة، سيكون الأطباء مستعدين لاحتمال حدوث نزيف مفاجئ.
3. تشير قيمة INR بين 1 و 2 إلى أن المريض قد يكون معرضًا لخطر الإصابة بسكتة دماغية إقفارية.
4. مع نسبة INR تبلغ 4 أو أعلى، يكون هناك خطر أكبر لعدم تخثر الدم وتطور السكتة الدماغية النزفية.

يشير اختبار الدم لـ INR إلى العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة

لكن اختبار الدم لـ INR لن يوفر مؤشرات موضوعية إذا كان المريض يتناول مضادات التخثر المباشرة. أكبر مشكلة تتعلق بمضادات التخثر المباشرة الأحدث هي عدم وجود طريقة موثوقة لتقييم فعاليتها. يمكن للأطباء معرفة متى يتوقف النزيف، ولكن لا يوجد مؤشر يقيم وجود تأثيرات مضادة للتخثر. على سبيل المثال، هذا مهم جدًا عند علاج المرضى الذين يتم إدخالهم إلى غرفة الطوارئ وهم في حالة فاقد للوعي. إذا لم يشير السجل الطبي إلى أي معلومات حول تناول المريض لمضادات التخثر ذات التأثير المباشر، فمن الصعب جدًا اكتشافها بسرعة في الدم.

ماذا تفعل في حالة الجرعة الزائدة؟

على الرغم من كل الفوائد المذكورة أعلاه، لا يزال الأطباء يشعرون بالقلق إزاء عدم وجود ترياق محدد لاستخدامه في حالة تناول جرعة زائدة. ولمنع مثل هذه الحالة الخطيرة، يلتزم الأطباء بالقواعد التالية:

• تقليل جرعة إيبوباكسان بعد 7 أيام من الاستخدام؛
• يتطلب Xalerto تخفيض الجرعة بعد دورة مدتها 21 يومًا.

حاليًا، عند حدوث نزيف يهدد الحياة، بما في ذلك النزيف الناجم عن مضادات التخثر غير المباشرة، يتم إعطاء المريض البلازما الطازجة المجمدة وتركيز مركب البروثرومبين والفيتوناديون.

فيتوناديون هو أحد الترياقات القليلة لمضادات التخثر

تختلف الصيدلة وآلية عمل كل ترياق. سوف تتطلب مضادات التخثر المختلفة جرعات واستراتيجيات مختلفة لإدارة الترياق. يتم حساب مدة الدورة وجرعة الترياق اعتمادًا على كيفية تفاعل المريض مع الأدوية المعطاة بالفعل (هناك حالات لا توقف فيها بعض الترياقات النزيف فحسب، بل تعمل أيضًا على تنشيط تراكم الصفائح الدموية).

معدلات الوفيات مع DOACs وVKAs

كان المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر المباشرة لمنع مضاعفات أمراض القلب لديهم نسبة أعلى من النزيف المفاجئ، ولكن في الوقت نفسه كانت معدلات الوفيات أقل، مقارنة بالمرضى الذين تلقوا مضادات فيتامين K. لا ينبغي أن نستنتج أن وجود النزيف هو ما - وبالتالي المساعدة في خفض معدلات الوفيات.

ترجع هذه النتائج المتضاربة إلى حقيقة أن معظم الدراسات يتم إجراؤها في المستشفيات. كل النزيف الذي يحدث عندما يكون المريض في المستشفى ويتلقى مضادات التخثر المباشرة من خلال الوريد، يتم إيقافه بسرعة كبيرة من قبل أفراد طبيين مؤهلين ولا يؤدي إلى الوفاة. لكن المريض في أغلب الأحيان يتناول مضادات التخثر غير المباشرة دون إشراف طبي، مما يؤدي إلى ارتفاع معدل الوفيات.

تمت مناقشة الخصائص المفيدة لهذه المركبات الفريدة لأول مرة في عام 1929، عندما أثبت عالم وظائف الأعضاء والكيمياء الحيوية الدنماركي كارل بيتر هنريك دام أنها تزيد من مستوى تخثر الدم ويمكن أن تمنع تطور النزيف. وفي وقت لاحق تبين أن المواد المدرجة في هذه المجموعة تشارك في معظم العمليات البيوكيميائية التي تحدث في الجسم وهي حيوية للإنسان. حصل كارل بيتر هنريك دام على جائزة نوبل لاكتشافه فيتامين ك.

الدور البيولوجي لفيتامين ك

من الصعب المبالغة في تقدير الدور البيولوجي لفيتامين ك. وقد ثبت أن هذه المادة:

• ينظم مستوى تخثر الدم، وهو المسؤول عن تكوين جلطات الدم على سطح الجرح؛
• يمنع تطور النزيف الداخلي والنزيف.
• يحسن انقباض الأنسجة العضلية.
• يعزز امتصاص مركبات الكالسيوم.
• يشارك في بناء أنسجة الأعضاء الداخلية.
• يحافظ على مستويات السكر في الدم الطبيعية.
• يقوي أنسجة العظام، ويمنع حدوث وتطور هشاشة العظام وغيرها من أمراض الجهاز الهيكلي.
• يخلق الظروف الملائمة لحدوث معظم التفاعلات الكيميائية الحيوية الأكسدة والاختزال؛
• يشارك في تركيب مركبات البروتين الأساسية.
• يقوي جدران الأوعية الدموية ويحميها من التدمير ويمنحها المرونة ويمنع تطور تصلب الشرايين.
• يمنع حدوث وانتشار العمليات الالتهابية.
• يخلق الظروف الملائمة لأداء الكلى السليم والكامل.
• يسرع عمليات الشفاء من الجروح والجروح.
• يحيد التأثير السلبي للسموم وغيرها من المواد الضارة على الأعضاء والأنسجة الداخلية، ويقلل بشكل كبير من الأعراض غير السارة للتسمم الغذائي.
• يشارك في عمليات تزويد الجسم بموارد الطاقة.
• تطبيع حركية الجهاز الهضمي.
• له خصائص مسكنة خفيفة.
• مسؤولة جزئيا عن صحة الجهاز التناسلي.
• يحسن الذاكرة، وينشط النشاط العقلي؛
• يقلل من تركيز المواد التي ينظر إليها جهاز المناعة البشري كإشارة لشيخوخة الجسم، ويساعد على منع بعض التغيرات المرتبطة بالعمر في الأنسجة والأعضاء، ويزيد من متوسط ​​العمر المتوقع ويطيل الشباب.

المتطلبات الفسيولوجية لفيتامين ك

يمكن لجسم الإنسان أن ينتج فيتامين ك بمفرده: يتم تصنيع كمية صغيرة من هذه المادة بواسطة البكتيريا المعوية. وعلى الرغم من ذلك، يظل استهلاك الغذاء مصدرًا رئيسيًا لهذا المركب.

قد تختلف الحاجة الفسيولوجية لفيتامين K، الذي يدخل الجسم مع الطعام، حسب العمر والجنس ونمط الحياة والصحة العامة. وعلى وجه الخصوص فإن معدلات تناول هذه المادة الموصى بها هي (ميكروجرام في اليوم):

• الرضع أقل من ستة أشهر - 2؛
• الرضع 7-12 شهرًا - 3-5؛
• الأطفال من 13 شهرًا إلى 3 سنوات – 25-35؛
• الأطفال 3-8 سنوات - 50-60؛
• الأطفال والمراهقون 9-13 سنة - 55-65؛
• المراهقون 14-19 سنة - 70-80؛
• البالغين – 85-95.

قد تزداد الحاجة اليومية لفيتامين K عند النساء الحوامل والأمهات المرضعات والأشخاص الذين يعانون من أمراض جهازية منهكة طويلة الأمد.

ما هي الأطعمة التي تحتوي على فيتامين ك؟

وأهم مصادر فيتامين K هي الخضار الخضراء: مثل الملفوف بأنواعه، والسبانخ، والبازلاء الخضراء، والفاصوليا الخضراء وغيرها الكثير. ومع ذلك، توجد أيضًا كميات كبيرة من هذه المادة في الأطعمة الأخرى ذات الأصل النباتي والحيواني. دعونا نقدم بيانات أكثر تفصيلاً عن المصادر الغذائية لفيتامين K في شكل جدول.

مضادات فيتامين ك

الوارفارين هو أحد مضادات فيتامين ك (VKA)، ويسمى أيضًا مضاد التخثر غير المباشر. هناك مجموعتان معروفتان من ABCs: مشتقات إندانيديون (والتي تشمل الفينيلين) والكومارين. تشمل مشتقات الكومارين الأسينوكومارول (سينكومار) والوارفارين (Warfarin Nycomed، Warfarex Grindeks، Marevan Orion)، المسجلة في بلدنا.

الوارفارين عبارة عن خليط راسيمي من اثنين من المتصاوغات الضوئية: (S)- و(R)-وارفارين. يعتمد التأثير السريري للوارفارين إلى حد كبير على (S)-وارفارين، وهو أكثر نشاطًا دوائيًا بمقدار 3-5 مرات من (R)-وارفارين. (S) - يتم استقلاب الوارفارين من خلال السيتوكروم P-450 2C9 إيزوزيم (CYP2C9)، R-warfarin من خلال CYP3A4، CYP1A1، CYP1A2. وبالتالي، يمكن اعتبار CYP2C9 الإنزيم الرئيسي في التحول الحيوي للوارفارين. الجزيء المستهدف لـ VKA هو الوحدة الفرعية 1 من مركب فيتامين K إيبوكسيد اختزال (فيتامين K إيبوكسيد اختزال، VKORC1). بمساعدة اختزال فيتامين K-إيبوكسيد، يتم تحويل فيتامين K-إيبوكسيد إلى شكله النشط (فيتامين K-هيدروكينون)، وهو عامل مساعد لتفاعل الكربوكسيل الضروري لتخليق عوامل التخثر الكاملة المعتمدة على فيتامين K.

بعد تناوله عن طريق الفم، يتم امتصاص مشتقات الكومارين في المعدة والصائم، والتغيرات في النباتات البكتيرية المعوية التي تصنع فيتامين ك، سواء نتيجة لأسباب داخلية أو عند تناول الأدوية، يكون لها تأثير مضاد على تأثير الكومارين المضاد للتخثر.

بعد الامتصاص، ترتبط مشتقات الكومارين بقوة وبشكل عكسي بألبومين البلازما. لا يدخل الدواء المرتبط بالألبومين إلى الكبد، ويصل إلى الكلى في مجرى الدم ويتم ترشيحه بواسطة الكبيبات. يتأثر تحول فيتامين K في الكبد بجزيئات الكومارين الحرة.

بداية عمل VKA تحدث خلال ساعة. يتم تحقيق التأثير المضاد للتخثر من خلال تثبيط إنزيم اختزال إيبوكسيد فيتامين K وربما إنزيم اختزال فيتامين K ، مما يؤدي إلى انخفاض في تكوين عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K - عوامل البروثرومبين (II) والسابع والتاسع والعاشر. أثناء العلاج بـ VKA، تحتوي عوامل تخثر الدم التي تفرزها خلايا الكبد على كمية منخفضة من بقايا الأحماض الأمينية g-carboxyglutamine (PIVKA - البروتينات التي تتشكل أثناء نقص فيتامين K). لديهم قدرة منخفضة على التنشيط في تفاعلات Ca 2+ المعتمدة على نظام تخثر الدم، مما يؤدي إلى تطور حالة نقص التخثر.

تعمل مضادات فيتامين K على تقليل تكوين البروتينات المضادة للتخثر في الكبد - البروتينات C و S. وفي الوقت نفسه، فإن الانخفاض في مستوى البروتين الطبيعي المضاد للتخثر C يفوق الانخفاض في محتوى عوامل التخثر الثلاثة المعتمدة على فيتامين K (II والعوامل التاسع والعاشر). تؤدي الجرعات العالية من الوارفارين (10 ملغ أو أكثر) إلى انخفاض سريع في البروتين C، مما قد يسبب مضاعفات التخثر. الوارفارين ليس دواء لخلق تأثير سريع مضاد للتخثر، وينبغي استخدام مضادات التخثر بالحقن لهذا الغرض. في المرضى المعرضين لخطر كبير من مضاعفات الانصمام الخثاري، يجب وصف الوارفارين على خلفية العلاج بالهيبارين، مما سيخلق التأثير اللازم لمنع تخثر الدم خلال فترة تشبع الوارفارين.

يتم التخلص من الدواء دون تغيير من خلال الكبد، ويتم الأيض من خلال الكلى. يتميز الوارفارين بإعادة الدورة الدموية المعوية الكبدية وعمر النصف له هو ساعات. يحدث ذروة تأثير الوارفارين في اليوم 3-6، ومدة التأثير ساعة، وبحد أقصى 5 أيام. يستمر تأثير VKA لبعض الوقت بعد التوقف عن تناول الدواء.

حتى الآن، الطريقة الوحيدة الممكنة لمراقبة علاج VKA هي اختبار البروثرومبين، مع عرض النتائج في شكل النسبة المعيارية الدولية (INR).

منتجات مضادات فيتامين ك

منذ الطفولة نعلم أننا بحاجة إلى الفيتامينات. ولكن اتضح أن لديهم مضادات - مواد تثبط نشاطهم.

تم اكتشاف "مضادات الفيتامينات" في السبعينيات من القرن الماضي، ويمكن القول بالصدفة: أثناء تجربة تخليق فيتامين ب 9 (حمض الفوليك). ثم، لسبب غير معروف للعلماء، لم يفقد حمض الفوليك المركب نشاطه الفيتاميني فحسب، بل اكتسب أيضًا الخصائص المعاكسة تمامًا.

وأظهرت الأبحاث الإضافية أن هناك بالفعل مواد تدخل في تفاعلات التمثيل الغذائي بدلاً من الفيتامينات وتغير مسار هذه التفاعلات عند دخولها الجسم. ونتيجة لذلك، بغض النظر عن عدد الفيتامينات التي يتناولها الشخص، فلن يكون هناك أي تأثير، بل سيتم إبطاله بواسطة نفس مضادات الفيتامينات.

مناورة الخداع

الفيتامينات ومضادات الفيتامينات لها هياكل كيميائية مماثلة. في الجسم، يتم تحويل الفيتامينات إلى إنزيمات مساعدة وتتفاعل مع بروتينات معينة، وبالتالي تنظيم العمليات البيوكيميائية المختلفة.

تتحول مضادات الفيتامينات أيضًا إلى إنزيمات مساعدة، ولكنها زائفة فقط. إنها تحل محل الإنزيمات المساعدة الحقيقية للفيتامينات، لكنها لا تستطيع لعب دورها. بروتينات معينة لا تلاحظ الاستبدال وتحاول القيام بوظائفها المعتادة. ولكن هذا لم يعد ممكنا، يتم كسر عمليات التمثيل الغذائي، لأنها لا يمكن أن تحدث دون محفزها - الفيتامينات. علاوة على ذلك، يبدأ الإنزيم المساعد الكاذب في المشاركة في العمليات نفسها، ويلعب دوره الكيميائي الحيوي.

وبالتالي، يمكن حظر تأثير الفيتامينات كليًا أو جزئيًا، أو تقليل نشاطها البيولوجي أو القضاء عليه تمامًا.

"الأزواج الحلوين"

المثال الأكثر وضوحا على مثل هذا "صراع الفيتامينات" هو فيتامين C (حمض الأسكوربيك) ومضاداته أسكوربات أوكسيديز والكلوروفيل. تساهم هاتان المادتان في أكسدة فيتامين سي. كيف يتجلى هذا في الحياة اليومية؟ إذا قمت بتقطيع تفاحة إلى شرائح، فبعد فترة سوف تصبح داكنة - أي أنها سوف تتأكسد. وفي الوقت نفسه سوف يفقد ما يصل إلى 50٪ من حمض الأسكوربيك. يحدث الشيء نفسه مع سلطة الخضار الطازجة والعصائر الطازجة - كل هذا أكثر صحة للأكل مباشرة بعد التحضير.

فيتامين ب 1 (الثيامين) مسؤول عن العمليات الطبيعية للنمو والتطور ويساعد في الحفاظ على الأداء السليم للقلب والجهاز العصبي والجهاز الهضمي. ولكن يتم تدمير جميع خصائصه الإيجابية بواسطة الثياميناز. تدخل هذه المادة الجسم من الأطعمة النيئة: الأسماك الطازجة والبحرية بشكل رئيسي، ولكن توجد أيضًا كميات صغيرة من الثياميناز في الأرز والسبانخ والبطاطس والكرز وأوراق الشاي. لذا فإن محبي المطبخ الياباني معرضون لخطر الإصابة بنقص فيتامين ب.

بالمناسبة، في الأطعمة النيئة تكون مضادات الفيتامينات وفيرة بشكل خاص. على سبيل المثال، تعمل الفاصوليا النيئة على تحييد تأثير فيتامين E. ويحتوي فول الصويا على مركب بروتيني يدمر الفيتامينات D والكالسيوم والفوسفور تمامًا، مما يؤدي إلى تطور الكساح.

أحد مضادات الفيتامينات الشائعة جدًا والتي لا يعرفها الكثير من الناس هو الكافيين الموجود في الشاي والقهوة. يتعارض الكافيين مع امتصاص الجسم لفيتامينات B وC، ولحل هذا التعارض يفضل شرب الشاي أو القهوة بعد الأكل بساعة ونصف.

التركيبات الكيميائية ذات الصلة هي البيوتين والأفيدين. ولكن إذا كان البيوتين مسؤولاً عن البكتيريا المعوية الصحية ويثبت مستويات السكر في الدم، فإن الأفيدين يتداخل مع امتصاصه. تم العثور على كلتا المادتين في صفار البيض، ولكن الأفيدين موجود فقط في البيض النيئ ويتم تدميره عند تسخينه.

إذا كان نظامك الغذائي يهيمن عليه أطعمة مثل الأرز البني والفاصوليا وفول الصويا والفطر وفطر المحار وحليب البقر ولحم البقر والجوز، فهناك خطر الإصابة بنقص فيتامين PP (النياسين). المنتجات المذكورة غنية بمضادها - الحمض الأميني الليوسين.

فيتامين أ (الريتينول)، على الرغم من أنه فيتامين قابل للذوبان في الدهون، إلا أنه يتم امتصاصه بشكل سيئ مع السمن الزائد ودهون الطبخ. لذلك، عند طهي الكبد والأسماك والبيض الغني بالريتينول، يجب استخدام الحد الأدنى من الدهون.

والعدو الرئيسي للفيتامينات هو بالطبع الكحول والتبغ (بما في ذلك التدخين السلبي). الكحول مذنب بشكل خاص بتدمير الفيتامينات B و C و K. سيجارة واحدة تزيل الاحتياجات اليومية من فيتامين C من الجسم.

كلاهما يعالجان ويصابان بالشلل..

الأدوية هي أيضًا نوع من مضادات الفيتامينات. العديد من الأدوية الحديثة تدمر الفيتامينات أو تتداخل مع امتصاصها. على سبيل المثال، يتسرب الأسبرين المعروف من الجسم إلى البوتاسيوم والكالسيوم والفيتامينات C وB.

يتم تدمير فيتامينات ب أيضًا عند تناول المضادات الحيوية، التي تدمر البكتيريا المعوية المفيدة وبالتالي تسبب أمراضًا فطرية، مثل مرض القلاع. لكن جميع فيتامينات المجموعة ب تتشكل جزئياً بواسطة البكتيريا المعوية، وفي بعض الأحيان يكفي تناول المزيد من الزبادي والحمض حتى تعود البكتيريا المعوية إلى وضعها الطبيعي.

لكن خصائص مضادات الفيتامينات تستخدم أيضًا للخير. على سبيل المثال، فيتامين K يعزز زيادة تخثر الدم، وعلى العكس من ذلك، فإن مضاد الديكومارين يقلل منه، وهو أمر ضروري لبعض الأمراض.

الأكريخين والكينين مضادان للريبوفلافين (فيتامين ب) وهما ممتازان لعلاج الملاريا.

القضاء على المنافسة

وبالتالي، فإن أي منتج غذائي يحتوي على الفيتامينات ومضاداتها. عادة ما يكون عدد الأول أكثر من الأخير، وهذه النسبة هي الأمثل، ولا يجب عليك تغييرها في اتجاه أو آخر بنفسك.

ولكن لا يضر معرفة المواد التي تتعارض مع بعضها البعض.

لماذا؟ لتعديل عاداتك الغذائية. يجب على محبي القهوة تناول الجبن القريش لتعويض فقدان الكالسيوم. ولعشاق النظام الغذائي الخام - الخبز الكامل والزبدة الدهنية الغنية بفيتامين ب.

مضادات التخثر: الأدوية الأساسية

المضاعفات الناجمة عن تجلط الأوعية الدموية هي السبب الرئيسي للوفاة في أمراض القلب والأوعية الدموية. لذلك، في أمراض القلب الحديثة، تعلق أهمية كبيرة على منع تطور تجلط الدم والانسداد (انسداد) الأوعية الدموية. يمكن تمثيل تخثر الدم في أبسط صوره على أنه تفاعل بين نظامين: الصفائح الدموية (الخلايا المسؤولة عن تكوين جلطة دموية) والبروتينات الذائبة في بلازما الدم - عوامل التخثر التي يتشكل الفيبرين تحت تأثيرها. تتكون الخثرة الناتجة من تكتل من الصفائح الدموية المتشابكة في خيوط الفيبرين.

لمنع تكوين جلطات الدم، يتم استخدام مجموعتين من الأدوية: العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر. العوامل المضادة للصفيحات تمنع تكوين جلطات الصفائح الدموية. مضادات التخثر تمنع التفاعلات الأنزيمية التي تؤدي إلى تكوين الفيبرين.

في مقالتنا سننظر في المجموعات الرئيسية لمضادات التخثر والمؤشرات وموانع استخدامها والآثار الجانبية.

تصنيف

اعتمادا على نقطة التطبيق، يتم التمييز بين مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة. تمنع مضادات التخثر المباشرة تخليق الثرومبين وتمنع تكوين الفيبرين من الفيبرينوجين في الدم. مضادات التخثر غير المباشرة تمنع تكوين عوامل تخثر الدم في الكبد.

أدوية التخثر المباشرة: الهيبارين ومشتقاته، مثبطات الثرومبين المباشرة، وكذلك المثبطات الانتقائية للعامل Xa (أحد عوامل تخثر الدم). مضادات التخثر غير المباشرة تشمل مضادات فيتامين ك.

1. مضادات فيتامين ك:
   • فينينديون (فينيلين)؛
   • الوارفارين (وارفاريكس) ؛
   • أسينوكومارول (سينكومار).
2. الهيبارين ومشتقاته:
   • الهيبارين.
   • مضاد الثرومبين الثالث.
   • دالتيبارين (فراجمين) ؛
   • إينوكسابارين (أنفيبر، هيماباكسان، كليكسان، إنيكسوم)؛
   • نادروبارين (فراكسيبارين)؛
   • بارنابارين (فلوكسوم)؛
   • Sulodexide (angioflux، Vessel Due f)؛
   • بيميبارين (سيبور).
3. مثبطات الثرومبين المباشرة:
   • بيفاليرودين (أنجيوكس) ؛
   • دابيجاتران إيتيكسيلات (براداكسا).
4. مثبطات العامل الانتقائي Xa:
   • أبيكسابان (إليكويس)؛
   • فوندابارينوكس (أريكسترا)؛
   • ريفاروكسابان (زاريلتو).

مضادات فيتامين ك

مضادات التخثر غير المباشرة هي الأساس للوقاية من مضاعفات التخثر. يمكن تناول أشكالها اللوحية لفترة طويلة في العيادات الخارجية. ثبت أن استخدام مضادات التخثر غير المباشرة يقلل من حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري (النوبات القلبية والسكتة الدماغية) في الرجفان الأذيني ووجود صمام القلب الاصطناعي.

لا يستخدم الفينيللين حاليًا بسبب ارتفاع مخاطر التأثيرات غير المرغوب فيها. يتمتع سينكومار بمفعول طويل الأمد ويتراكم في الجسم، لذلك نادرًا ما يتم استخدامه بسبب صعوبات مراقبة العلاج. الدواء المضاد لفيتامين K الأكثر شيوعًا هو الوارفارين.

يختلف الوارفارين عن مضادات التخثر غير المباشرة الأخرى في تأثيره المبكر (10-12 ساعة بعد تناوله) والتوقف السريع للتأثيرات غير المرغوب فيها عند تقليل الجرعة أو إيقاف الدواء.

ترتبط آلية العمل بتضاد هذا الدواء وفيتامين ك. ويشارك فيتامين ك في تركيب بعض عوامل تخثر الدم. تحت تأثير الوارفارين، تتعطل هذه العملية.

يوصف الوارفارين لمنع تكون ونمو جلطات الدم الوريدية. يتم استخدامه لعلاج طويل الأمد في الرجفان الأذيني وفي وجود خثرة داخل القلب. في هذه الظروف، يزداد بشكل كبير خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية المرتبطة بانسداد الأوعية الدموية بسبب جزيئات جلطات الدم المنفصلة. يساعد استخدام الوارفارين على منع هذه المضاعفات الخطيرة. غالبًا ما يستخدم هذا الدواء بعد احتشاء عضلة القلب لمنع تكرار حدوث حادث تاجي.

بعد استبدال صمام القلب، يلزم استخدام الوارفارين لعدة سنوات على الأقل بعد الجراحة. وهو مضاد التخثر الوحيد المستخدم لمنع تكون جلطات الدم على صمامات القلب الاصطناعية. يجب أن تتناول هذا الدواء بانتظام لعلاج بعض حالات التخثر، وخاصة متلازمة مضادات الفوسفوليبيد.

يوصف الوارفارين لاعتلال عضلة القلب المتوسع والتضخمي. تترافق هذه الأمراض مع توسع تجاويف القلب و/أو تضخم جدرانه، مما يخلق الظروف الأساسية لتكوين جلطات دموية داخل القلب.

عند العلاج باستخدام الوارفارين، من الضروري تقييم فعاليته وسلامته من خلال مراقبة نسبة INR - النسبة المعيارية الدولية. يتم تقييم هذا المؤشر كل 4 إلى 8 أسابيع من القبول. أثناء العلاج، يجب أن يكون INR 2.0 – 3.0. يعد الحفاظ على قيمة طبيعية لهذا المؤشر أمرًا مهمًا للغاية للوقاية من النزيف من ناحية وزيادة تخثر الدم من ناحية أخرى.

بعض الأطعمة والأعشاب تزيد من تأثير الوارفارين وتزيد من خطر النزيف. هذه هي التوت البري والجريب فروت والثوم وجذر الزنجبيل والأناناس والكركم وغيرها. يتم إضعاف التأثير المضاد للتخثر للدواء بسبب المواد الموجودة في أوراق الملفوف وكرنب بروكسل والملفوف الصيني والبنجر والبقدونس والسبانخ والخس. لا يتعين على المرضى الذين يتناولون الوارفارين تجنب هذه المنتجات، ولكنهم يتناولونها بانتظام بكميات صغيرة لمنع التقلبات المفاجئة في مستويات الدواء في الدم.

وتشمل الآثار الجانبية النزيف وفقر الدم والتخثر الموضعي والأورام الدموية. قد يتعطل نشاط الجهاز العصبي مع تطور التعب والصداع واضطرابات الذوق. في بعض الأحيان يحدث الغثيان والقيء وألم في البطن والإسهال وخلل في وظائف الكبد. في بعض الحالات، يتأثر الجلد، ويظهر تلون أرجواني لأصابع القدم، وتنمل، والتهاب الأوعية الدموية، وبرودة الأطراف. من الممكن أن تتطور الحساسية في شكل حكة جلدية، شرى، وذمة وعائية.

هو بطلان الوارفارين أثناء الحمل. لا ينبغي وصفه لأي حالات مرتبطة بالتهديد بالنزيف (الصدمة والجراحة والآفات التقرحية للأعضاء الداخلية والجلد). لا يستخدم في علاج تمدد الأوعية الدموية، أو التهاب التامور، أو التهاب الشغاف المعدي، أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد. موانع الاستعمال هي استحالة المراقبة المخبرية الكافية بسبب عدم إمكانية الوصول إلى المختبر أو سمات شخصية المريض (إدمان الكحول، عدم التنظيم، ذهان الشيخوخة، وما إلى ذلك).

الهيبارين

أحد العوامل الرئيسية التي تمنع تخثر الدم هو مضاد الثرومبين III. يرتبط الهيبارين غير المجزأ به في الدم ويزيد من نشاط جزيئاته عدة مرات. ونتيجة لذلك، يتم قمع ردود الفعل التي تهدف إلى تكوين جلطات الدم في الأوعية الدموية.

تم استخدام الهيبارين لأكثر من 30 عامًا. في السابق، كان يتم إعطاؤه تحت الجلد. ويعتقد الآن أنه ينبغي إعطاء الهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد، مما يسهل مراقبة سلامة وفعالية العلاج. للاستخدام تحت الجلد، يوصى باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، وهو ما سنناقشه أدناه.

يستخدم الهيبارين في أغلب الأحيان للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في احتشاء عضلة القلب الحاد، بما في ذلك أثناء انحلال الخثرة.

تتضمن المراقبة المعملية تحديد وقت تخثر الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط. أثناء العلاج بالهيبارين، بعد 24-72 ساعة، يجب أن يكون أعلى بمقدار 1.5-2 مرات من القيمة الأولية. ومن الضروري أيضًا مراقبة عدد الصفائح الدموية في الدم حتى لا يفوتك تطور نقص الصفيحات. عادةً، يستمر العلاج بالهيبارين لمدة 3 إلى 5 أيام مع تقليل الجرعة تدريجيًا ثم التوقف مرة أخرى.

يمكن أن يسبب الهيبارين متلازمة النزف (النزيف) ونقص الصفيحات (انخفاض عدد الصفائح الدموية في الدم). مع الاستخدام طويل الأمد بجرعات كبيرة، من المحتمل حدوث الثعلبة (الصلع)، وهشاشة العظام، ونقص الألدوستيرونية. في بعض الحالات، تحدث تفاعلات حساسية، بالإضافة إلى زيادة في مستوى ناقلة أمين الألانين في الدم.

هو بطلان الهيبارين في متلازمة النزفية ونقص الصفيحات، وقرحة المعدة والاثني عشر، ونزيف المسالك البولية، والتهاب التامور وتمدد الأوعية الدموية القلبية الحادة.

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

يتم الحصول على دالتيبارين، إنوكسابارين، نادروبارين، بارنابارين، سولوديكسيد، بيميبارين من الهيبارين غير المجزأ. وهي تختلف عن الأخيرة في حجمها الجزيئي الأصغر. وهذا يزيد من سلامة الأدوية. ويصبح التأثير أطول وأكثر قابلية للتنبؤ به، وبالتالي فإن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لا يتطلب مراقبة معملية. يمكن إجراؤه باستخدام جرعات ثابتة - المحاقن.

ميزة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي هي فعاليته عند تناوله تحت الجلد. وبالإضافة إلى ذلك، لديهم خطر أقل بكثير من الآثار الجانبية. ولذلك، فإن مشتقات الهيبارين تحل حاليًا محل الهيبارين في الممارسة السريرية.

يتم استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لمنع مضاعفات الانصمام الخثاري أثناء الجراحة وتجلط الأوردة العميقة. يتم استخدامها في المرضى الذين يستريحون في الفراش والمعرضون لخطر كبير لمثل هذه المضاعفات. بالإضافة إلى ذلك، توصف هذه الأدوية على نطاق واسع للذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب.

موانع الاستعمال والآثار غير المرغوب فيها لهذه المجموعة هي نفسها بالنسبة للهيبارين. ومع ذلك، فإن شدة وتكرار الآثار الجانبية أقل بكثير.

مثبطات الثرومبين المباشرة

مثبطات الثرومبين المباشرة، كما يوحي اسمها، تعمل على تعطيل الثرومبين مباشرة. وفي الوقت نفسه، فإنها تثبط نشاط الصفائح الدموية. استخدام هذه الأدوية لا يتطلب مراقبة مختبرية.

يتم إعطاء بيفاليرودين عن طريق الوريد في احتشاء عضلة القلب الحاد لمنع مضاعفات الانصمام الخثاري. هذا الدواء لم يستخدم بعد في روسيا.

Dabigatran (pradaxa) هو دواء قرصي لتقليل خطر تجلط الدم. وعلى عكس الوارفارين، فهو لا يتفاعل مع الطعام. الأبحاث جارية حاليًا على هذا الدواء لعلاج الرجفان الأذيني الدائم. تمت الموافقة على الدواء للاستخدام في روسيا.

مثبطات العامل الانتقائي Xa

يرتبط Fondaparinux بمضاد الثرومبين III. يعمل هذا المركب على تعطيل العامل X بشكل مكثف، مما يقلل من شدة تكوين الخثرة. يوصف تحت الجلد لمتلازمة الشريان التاجي الحادة والتخثر الوريدي، بما في ذلك الانسداد الرئوي. الدواء لا يسبب نقص الصفيحات ولا يؤدي إلى هشاشة العظام. ليس من الضروري مراقبة المختبر لسلامته.

يشار بشكل خاص إلى Fondaparinux و bivalirudin في المرضى الذين يعانون من زيادة خطر النزيف. ومن خلال تقليل حدوث جلطات الدم لدى هذه المجموعة من المرضى، تعمل هذه الأدوية على تحسين تشخيص المرض بشكل كبير.

تخضع مثبطات العامل Xa في شكل أقراص لتجارب سريرية.

تشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا فقر الدم والنزيف وآلام البطن والصداع والحكة وزيادة نشاط الترانساميناسات.

موانع الاستعمال هي النزيف النشط والفشل الكلوي الحاد وعدم تحمل مكونات الدواء والتهاب الشغاف المعدي.

مضادات الفيتامينات - مضادات الفيتامينات 19/06/2014

يعلم الجميع أن الفيتامينات عناصر حيوية للصحة الجيدة. لكن هل تعلم أن بعض المواد الموجودة في غذائنا وبيئتنا، وكذلك بعض الأدوية، هي مضادات فيتامينات - مواد كيميائية تقلل أو تلغي التأثيرات الكيميائية للفيتامينات في الجسم. تسمى مضادات الفيتامينات أيضًا بمضادات الفيتامينات.

مضادات الفيتامينات معروفة منذ السبعينيات من القرن الماضي. "اكتشف" العلماء المضادات عن طريق الصدفة - خلال تجربة تدرس تخليق فيتامين ب 9 - حمض الفوليك: قام الباحثون بتصنيع حمض الفوليك، الذي، لدهشتهم، اكتسب دون سبب واضح عكس الخصائص الطبيعية تمامًا.

فيتامين أ ومضاداته

فيتامين أ، أو الريتينول، هو فيتامين قابل للذوبان في الدهون، والذي، على الرغم من وجود كميات كبيرة من السمن ودهون الطبخ، لا يمتصه الجسم بشكل جيد. لذلك، عند تحضير الأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من الريتينول (الكبد والأسماك والبيض)، يوصى باستخدام كمية قليلة من الدهون.

بالإضافة إلى ذلك، فإن الزيوت المعدنية المستخدمة كملين، تمتص فيتامين أ والكاروتين، وبالتالي تدمرها.

مخففات الدم والأدوية المستخدمة طبيا لإبطاء تخثر الدم تدمر فيتامين أ في الجسم.

يحتاج الإنسان إلى جرعة يومية صغيرة من فيتامين ك، حيث يتم تخزينه بكميات صغيرة في الكبد. ويدخل الفيتامين إلى جسم الإنسان عن طريق تناول النباتات، كما يتم تصنيعه أيضًا عن طريق البكتيريا الموجودة في الجهاز الهضمي. العلاج بالمضادات الحيوية (تناول أي مضادات حيوية مثل البنسلين والستربتوميسين والتتراسيكلين وما إلى ذلك) يمنع نمو البكتيريا وبالتالي يقلل من تخليق فيتامين ك.

مضادات فيتامين K الأخرى هي الأدوية المستخدمة لتخفيف أعراض تجلط الدم، وهو تكوين غير طبيعي لجلطات الدم في الأوعية الدموية.

مضادات الفيتامينات لحمض الاسكوربيك

ومن المعروف أن المدخنين لديهم مستويات منخفضة من فيتامين C (حمض الأسكوربيك). قام الطبيب الكندي الدكتور ماكورميك بتحليل مستويات فيتامين C في الدم لدى ما يقرب من 6000 مدخن - وكان لدى جميع الأشخاص مستويات منخفضة من الفيتامين. لقد نُقل عن الطبيب فريدريك كلينر لسنوات أنه أثبت أن سيجارة واحدة مدخنة يمكن أن تستنزف ما يصل إلى خمسة وثلاثين ملليجرام من فيتامين سي من الجسم.

يتداخل الكافيين مع امتصاص فيتامين C في جسم الإنسان.

العديد من مضادات فيتامين C الرئيسية الأخرى هي كلوريد الأمونيوم، ثيوراسيل، الأتروبين، الباربيتورات ومضادات الهيستامين. المشروبات الكحولية والتوتر والاضطرابات العاطفية هي أيضًا مضادات لفيتامين سي.

مضادات فيتامين ب

يتم التعرف على الأسماك النيئة ولحوم المحار النيئة، بما في ذلك المحار، كمضادات لفيتامينات ب.

حبوب منع الحمل هي مضادات فيتامينات لفيتامين ب6 وفيتامين ب12. الاستروجين، وهو جزء من وسائل منع الحمل عن طريق الفم، هو أيضًا مضاد لفيتامين E.

قبل استخدام المعلومات المقدمة من medportal.org، يرجى قراءة شروط اتفاقية المستخدم.

شروط الاستخدام

يقدم موقع medportal.org الخدمات بموجب الشروط والأحكام الموضحة في هذه الوثيقة. من خلال البدء في استخدام الموقع، فإنك تؤكد أنك قد قرأت شروط اتفاقية المستخدم هذه قبل استخدام الموقع، وقبول جميع شروط هذه الاتفاقية بالكامل. يرجى عدم استخدام الموقع إذا كنت لا توافق على هذه الشروط والأحكام.

جميع المعلومات المنشورة على الموقع هي للإشارة فقط، والمعلومات المأخوذة من المصادر المفتوحة هي للإشارة فقط وليست إعلانية. يقدم موقع medportal.org خدمات تتيح للمستخدم البحث عن الأدوية في البيانات الواردة من الصيدليات كجزء من اتفاقية بين الصيدليات وموقع medportal.org. لسهولة استخدام الموقع، يتم تنظيم البيانات المتعلقة بالأدوية والمكملات الغذائية ودمجها في تهجئة واحدة.

يقدم موقع medportal.org خدمات تتيح للمستخدم البحث عن العيادات والمعلومات الطبية الأخرى.

المعلومات المنشورة في نتائج البحث ليست عرضًا عامًا. لا تضمن إدارة موقع medportal.org دقة واكتمال و (أو) ملاءمة البيانات المعروضة. إدارة موقع medportal.org ليست مسؤولة عن أي ضرر أو ضرر قد تلحق بك نتيجة الدخول أو عدم القدرة على الوصول إلى الموقع أو من استخدام أو عدم القدرة على استخدام هذا الموقع.

بقبولك شروط هذه الاتفاقية، فإنك تفهم وتوافق تمامًا على ما يلي:

المعلومات الموجودة على الموقع هي للإشارة فقط.

لا تضمن إدارة موقع medportal.org عدم وجود أخطاء وتناقضات فيما يتعلق بما ورد في الموقع والتوفر الفعلي للسلع وأسعار البضائع في الصيدلية.

يتعهد المستخدم بتوضيح المعلومات التي تهمه عن طريق الاتصال بالصيدلية أو استخدام المعلومات المقدمة حسب تقديره الخاص.

لا تضمن إدارة موقع medportal.org عدم وجود أخطاء وتناقضات فيما يتعلق بجدول عمل العيادات ومعلومات الاتصال الخاصة بها - أرقام الهواتف والعناوين.

لا تتحمل إدارة موقع medportal.org ولا أي طرف آخر مشارك في عملية تقديم المعلومات مسؤولية الضرر أو الضرر الذي قد تتعرض له نتيجة الاعتماد الكامل على المعلومات المقدمة على هذا الموقع.

تبذل إدارة موقع medportal.org وتتعهد ببذل كل جهد في المستقبل لتقليل التناقضات والأخطاء في المعلومات المقدمة.

مضادات التخثر (أدوية مضاد الثرومبين) هي فئة من الأدوية التي تعمل على منع تخثر الدم (التخثر). يتم إنتاج هذه المواد بشكل طبيعي في العلق والحشرات الماصة للدم. يمكن استخدام مجموعة من المستحضرات الصيدلانية تسمى مضادات التخثر في شكل حقن لدى البشر كعلاج لأمراض التخثر. يتم استخدام بعض مضادات التخثر في المعدات الطبية مثل الأنابيب وحاويات نقل الدم ومعدات غسيل الكلى.

طلب

تقلل مضادات التخثر من تخثر الدم، مما قد يمنع تجلط الأوردة العميقة، والانسداد الرئوي، واحتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية. تشمل الاستخدامات العلاجية لمضادات التخثر الرجفان الأذيني، والانسداد الرئوي، وتجلط الأوردة العميقة، والجلطات الدموية الوريدية، وفشل القلب الاحتقاني، والسكتة الدماغية، واحتشاء عضلة القلب، وفرط تخثر الدم الوراثي أو المكتسب. غالبًا ما يتضمن قرار البدء بمنع تخثر الدم العلاجي استخدام أدوات لتقييم المخاطر المتوقعة للنزيف المتعدد، ويستخدم الأطباء التقسيم الطبقي المسبق غير الجراحي استنادًا إلى إمكانية حدوث نزيف جنبًا إلى جنب مع مضادات التخثر. تتضمن هذه الأدوات درجة تقييم مخاطر النزيف، وATRIA، ودرجة تقييم مخاطر الانصمام الخثاري للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

آثار جانبية

قد يكون المرضى الذين تبلغ أعمارهم 80 عامًا أو أكثر عرضة بشكل خاص لمضاعفات النزيف، بمعدل 13 حالة نزيف لكل 100 شخص في السنة. تُستخدم مضادات التخثر الفموية هذه على نطاق واسع كسموم للآفات الزراعية، وخاصة القوارض. (انظر مبيدات القوارض والوارفارين للحصول على التفاصيل). يؤدي تحلل فيتامين K من خلال العلاج بالكومادين إلى زيادة خطر تكلس الشرايين وصمام القلب، خاصة إذا كان المستوى مرتفعًا جدًا.

التفاعلات

تشمل الأطعمة والمكملات الغذائية ذات التأثيرات المضادة للتخثر، اللومبروكيناز والبيرة والتوت والكرفس والتوت البري والشاي الأخضر وكستناء الحصان وعرق السوس والبصل والبابايا والبرسيم الأحمر وفول الصويا وعشب القمح ولحاء الصفصاف. العديد من المكملات العشبية لها خصائص مضادة للتخثر، مثل المريمية الحمراء و. يمكن للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر استخدام الفيتامينات المتعددة التي لا تتداخل مع تخثر الدم. ومع ذلك، فإن بعض الأطعمة والمكملات الغذائية تعزز تجلط الدم. وتشمل هذه البرسيم والأفوكادو ومخلب القط والإنزيم المساعد Q10 والخضر الورقية الداكنة مثل السبانخ. يجب تجنب استخدامها أثناء تناول مضادات التخثر، أو إذا تم التحكم في تخثر الدم، يجب الحفاظ على استخدامها عند مستويات ثابتة تقريبًا بحيث يمكن الحفاظ على جرعة مضادات التخثر عند مستوى كافٍ لمواجهة هذا التأثير دون تقلبات في تخثر الدم. يتفاعل الجريب فروت مع بعض مضادات التخثر، مما يزيد من طول المدة التي يستغرقها التخلص منها من الجسم، لذا يجب استخدامه بحذر عند العلاج بمضادات التخثر. غالبًا ما تُستخدم مضادات التخثر لعلاج تجلط الأوردة العميقة الحاد. يجب على الأشخاص الذين يتناولون مضادات التخثر لعلاج هذه الحالة تجنب الراحة في الفراش كعلاج مساعد لأن الفعالية السريرية تعتمد على التنقل المستمر والحركة عند استخدام مضادات التخثر بهذه الطريقة. الراحة في الفراش أثناء تناول مضادات التخثر قد تكون ضارة للمريض في الحالات التي لا تكون ضرورية من الناحية الطبية.

الخصائص الفيزيائية والكيميائية

تعتبر مضادات التخثر الفموية الأحدث (NOACs)، بما في ذلك دابيجاتران وريفاروكسابان وأبيكسابان، فعالة أو أفضل من الكومارين (مضادات فيتامين ك) مع آثار جانبية أقل خطورة. تعد مضادات التخثر الأحدث (NOACs) أكثر تكلفة من مضادات التخثر التقليدية ويجب تناولها بحذر من قبل المرضى الذين يعانون من مشاكل في الكلى. بالإضافة إلى ذلك، ليس لديهم عامل مضاد، لذلك من الصعب إيقاف تأثيرها على الجسم في حالات الضرورة القصوى (حادث، عملية جراحية طارئة). يعد الالتزام الدقيق بتوجيهات هذا العلاج أمرًا بالغ الأهمية لتحقيق التأثير الأمثل.

الكومارين (مضادات فيتامين ك)

مضادات التخثر الفموية هذه مشتقة من الكومارين الموجود في العديد من النباتات. والممثل الرئيسي لهذه الفئة هو (الكومادين). ويتطلب ما لا يقل عن 48 إلى 72 ساعة لممارسة تأثيره المضاد للتخثر. إذا كانت هناك حاجة إلى إجراء فوري، فيمكن تناول الهيبارين في نفس الوقت. تُستخدم مضادات التخثر هذه لعلاج المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة (DVT)، والانسداد الرئوي (PE)، ولمنع الانسداد لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (AF) وصمامات القلب الاصطناعية الميكانيكية. وتشمل الأمثلة الأخرى الأسينوكومارول والفينبروكومون والأترومينتين والفينينديون. يتم استخدام الكومارين بروديفاكوم والديفيناكوم كمبيدات للقوارض ولكن لا يتم استخدامهما للأغراض الطبية.

الهيبارين ومشتقاته

الهيبارين هو مادة بيولوجية يتم الحصول عليها عادة من أمعاء الخنازير. وهو يعمل عن طريق تنشيط مضاد الثرومبين الثالث، الذي يمنع الثرومبين من تخثر الدم. يمكن استخدام الهيبارين في الجسم الحي (عن طريق الحقن)، وكذلك في المختبر لمنع تخثر الدم أو البلازما وفي المعدات الطبية. بالنسبة لبزل الوريد، عادة ما يكون لأنابيب جمع الدم ذات العلامة التجارية Vacutainer والتي تحتوي على الهيبارين غطاء أخضر.

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

يعتبر الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض، وهو المنتج الأكثر استخدامًا، فعالًا لأنه لا يتطلب مراقبة مؤشر تخثر الدم aPTT (لديه مستويات بلازما يمكن التنبؤ بها بشكل أكبر) وله آثار جانبية أقل.

مثبطات عامل خماسي السكاريد الاصطناعي Xa

Fondaparinux هو سكر صناعي يتكون من خمسة سكريات (خماسي السكاريد) في الهيبارين الذي يرتبط بمضاد الثرومبين. وهو جزيء أصغر من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

إيدرابارينوكس

مثبطات العامل المباشر Xa

تعمل الأدوية مثل ريفاروكسابان، وأبيكسابان، وإدوكسابان عن طريق تثبيط العامل Xa مباشرة (على عكس الهيبارين والفوندابارينوكس، اللذين يعملان عن طريق تنشيط مضاد الثرومبين). كما تم تضمين betrixaban (LY517717) من شركة Portola Pharmaceuticals، وdarexaban (YM150) من Astellas، ومؤخرًا TAK-442 Letaxaban (Takeda) وeribaxaban (PD0348292) (Pfizer). توقف تطوير داريكسابان في سبتمبر 2011: في دراسة لمنع تكرار احتشاء عضلة القلب في نهاية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات، لم يكن الدواء فعالاً وزاد خطر النزيف بنسبة 300٪ تقريبًا. تم إيقاف تطوير عقار ليتاكسابان لعلاج متلازمة الشريان التاجي الحادة في مايو 2011 بسبب النتائج السلبية في دراسة المرحلة الثانية.

مثبطات الثرومبين المباشرة

نوع آخر من مضادات التخثر يتمثل في مثبطات الثرومبين المباشرة. يشمل الأعضاء الحاليون في هذه الفئة الأدوية ثنائية التكافؤ هيرودين، وليبيرودين، وبيفاليرودين؛ وتشمل الأدوية أحادية التكافؤ argatroban وdabigatran. لم تتم الموافقة على مثبط الثرومبين المباشر عن طريق الفم زيميلاجاتران (إكسانتا) من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في سبتمبر 2004 وتم سحبه بالكامل من السوق في فبراير 2006 بعد تقارير عن حدوث أضرار شديدة في الكبد والقلب. في نوفمبر 2010، تمت الموافقة على دواء دابيجاتران من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج الرجفان الأذيني.

علاجات البروتين المضاد للثرومبين

يمكن عزل بروتين مضاد الثرومبين، المستخدم كبروتين علاجي، من البلازما البشرية أو إنتاجه صناعيًا (على سبيل المثال، الأترين المنتج من حليب الماعز المعدل وراثيًا). تمت الموافقة على مضاد الثرومبين من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية كمضاد للتخثر لمنع تجلط الدم قبل أو أثناء أو بعد الجراحة أو الولادة في المرضى الذين يعانون من نقص مضاد الثرومبين الخلقي.

أنواع أخرى من مضادات التخثر

هناك العديد من مضادات التخثر المتاحة للاستخدام في البحث والتطوير أو التشخيص أو كأدوية مرشحة.

يعمل الباتروكسوبين، وهو مادة سامة من سم الثعبان، على تخثر البلازما الغنية بالصفائح الدموية دون التأثير على وظيفة الصفائح الدموية (يذيب الفيبرينوجين).

الهيمنتين هو بروتياز مضاد للتخثر من الغدد اللعابية للعلقة الأمازونية العملاقة، هيمينتيريا غلياني.

المجتمع والثقافة

الوارفارين (الكومادين) هو العامل الرئيسي المستخدم في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة. يتم استخدام الأسينوكومارول والفينبروكومون بشكل أكثر شيوعًا خارج الولايات المتحدة والمملكة المتحدة.

تطبيق المختبر

ستصبح الأدوات المخبرية وحاويات نقل الدم والمعدات الطبية والجراحية مسدودة وغير صالحة للاستخدام إذا سمح للدم بالتجلط. بالإضافة إلى ذلك، يتم إضافة مواد كيميائية إلى الأنابيب المستخدمة في اختبارات الدم المخبرية لمنع تجلط الدم. وباستثناء الهيبارين، تعمل معظم هذه المواد الكيميائية عن طريق ربط أيونات الكالسيوم، مما يمنع استخدامها بواسطة البروتينات المخثرة.

حمض الإيثيلين أمين رباعي الأسيتيك (EDTA) يخلب (يربط) أيونات الكالسيوم بقوة وبشكل لا رجعة فيه لمنع تخثر الدم.

آدامز ج، بيبينج ج (1 أغسطس 2005). "فيتامين ك في العلاج والوقاية من هشاشة العظام وتكلس الشرايين" (PDF). المجلة الأمريكية لصيدلة النظام الصحي 62(15):1574–81. دوى:10.2146/ajhp040357. بميد 16030366. تم الاسترجاع 2012/10/03.

Wittkowsky AK (سبتمبر 2001). "تحديث التفاعلات الدوائية: الأدوية والأعشاب ومنع تخثر الدم عن طريق الفم." جي ثرومب. انحلال الخثرة 12(1):67-71. دوى:10.1023/أ:1012742628628. بميد 11711691.

ستيج، P. G.؛ ميهتا، S. R.؛ جوكيما، جيه دبليو؛ الشفاه، G.Y.؛ جيبسون، سم؛ كوفار، ف؛ كالا، ف؛ جارسيا هيرنانديز، أ؛ رينفورم، آر دبليو؛ جرانجر، سي بي؛ روبي-1، المحققون (2011). "RUBY-1: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية ومضبوطة بالعلاج الوهمي لسلامة ومدى تحمل مثبط العامل Xa الجديد عن طريق الفم Darexaban (YM150) بعد متلازمة الشريان التاجي الحادة." مجلة القلب الأوروبية 32 (20): 2541–54. دوى:10.1093/eurheartj/ehr334. بمك 3295208. بميد 21878434.

anticoagulants.txt · آخر التغييرات: 2019/08/06 11:56 - ناتالي