إي.أ. ماروشاك، دكتوراه، أ.ر. زوباريف، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، أ.ك. ديميدوفا
جامعة البحوث الطبية الروسية سميت باسم. إن آي. بيروجوف، موسكو
منهجية الفحص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي
يعرض المقال أربع سنوات من الخبرة في إجراء دراسات الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي (12394 مريضًا خارجيًا ومرضى داخليين يعانون من أمراض وريدي حادة في المستشفى السريري المركزي التابع للأكاديمية الروسية للعلوم). بناءً على مادة سريرية كبيرة، تم تحديد منهجية إجراء فحوصات الموجات فوق الصوتية الأولية والديناميكية لدى المرضى أثناء العلاج المحافظ للتخثر الوريدي وعند تنفيذ طرق مختلفة للوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي. يتم إيلاء اهتمام خاص لتفسير نتائج الموجات فوق الصوتية من حيث احتمالية حدوث انسداد رئوي. يتم تحليل نتائج تطبيق منهجية البحث بالموجات فوق الصوتية المقترحة في ممارسة مستشفى الطوارئ متعدد التخصصات ومركز التشخيص والعلاج.
الكلمات المفتاحية: فحص الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية، الوريد، تجلط الأوردة الحاد، تجلط الأوردة العميقة، الانسداد الرئوي، الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي
حول مقدمة
تتميز وبائيات تجلط الدم الوريدي الحاد (AVT) ببيانات مخيبة للآمال: يصل معدل الإصابة بهذا المرض في العالم إلى 160 شخصًا لكل 100 ألف نسمة سنويًا، وفي الاتحاد الروسي - ما لا يقل عن 250 ألف شخص. بحسب إم.تي. سيفرينسن (2010) ول.م. Lapie1 (2012)، يبلغ معدل الإصابة بتجلط الدم الوريدي (PT) في أوروبا سنويًا 1:1000 ويصل إلى 5:1000 في المرضى الذين يعانون من صدمة الهيكل العظمي. أظهر تحليل واسع النطاق لحالات الإصابة بتجلط الأوردة العميقة (DVT) الذي أجري في الولايات المتحدة في عام 2012 أن ما بين 300 إلى 600 ألف أمريكي يتم تشخيص إصابتهم بهذا المرض سنويًا، وأن 60 إلى 100 ألف منهم يموتون بسبب الانسداد الرئوي (PE). . ترجع هذه المؤشرات إلى حقيقة أن OVT يحدث في المرضى الذين يعانون من مجموعة واسعة من الأمراض وغالبًا ما تكون ثانوية، مما يعقد أي أمراض أو تدخلات جراحية.
على سبيل المثال، يصل معدل حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي (VTEC) لدى المرضى الداخليين (بما في ذلك العمليات الجراحية) إلى 10-40٪. V. E. بارينوف وآخرون. استشهد ببيانات عن حالات الإصابة بالانسداد الرئوي لدى المسافرين جواً، أي ما يعادل 0.5-4.8 حالة لكل مليون مسافر، ويتسبب الانسداد الرئوي المميت في 18% من الوفيات على الطائرات والمطارات. PE هو سبب الوفاة في 5-10٪ من مرضى المستشفى، وهذا الرقم في تزايد مستمر. يعد الانسداد الرئوي الضخم والمميت في بعض المرضى هو المظهر الوحيد والأول والأخير لـ OVT. في دراسة أجرتها L.A. يقدم لابيركو وآخرون، المكرسون لدراسة الانسداد الرئوي لدى مرضى الجراحة، بيانات عن الوفيات الناجمة عن VTEC في أوروبا: يتجاوز عددهم إجمالي الوفيات الناجمة عن سرطان الثدي ومتلازمة نقص المناعة المكتسب وحوادث السيارات وهو أعلى بأكثر من 25 مرة من معدل الوفيات. الوفيات الناجمة عن الالتهابات التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية.
والحقيقة المثيرة للاهتمام هي أن ما بين 27 إلى 68% من جميع الوفيات الناجمة عن الانسداد الرئوي يمكن الوقاية منها. تعود القيمة العالية لطريقة الموجات فوق الصوتية في تشخيص OVT إلى عدم تدخلها وحساسيتها وخصوصيتها التي تقترب من 100٪. تتيح الطرق الفيزيائية لفحص المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ OVT إجراء تشخيص صحيح فقط في الحالات النموذجية للمرض، ويصل تكرار الأخطاء التشخيصية إلى 50٪. وبالتالي، فإن أخصائي التشخيص بالموجات فوق الصوتية لديه فرصة 50/50 للتحقق أو استبعاد OVT.
يعد التشخيص الآلي لـ OVT أحد المهام العاجلة من حيث التقييم البصري لركيزة المرض، نظرًا لأن تحديد تكتيكات الجراحة الوعائية يعتمد على البيانات التي تم الحصول عليها، وإذا كانت الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي ضرورية، فإن اختيار طريقتها يعتمد على. تنفيذ الديناميكية
يعد التصوير بالموجات فوق الصوتية ضروريًا أثناء العلاج المحافظ لـ OVT من أجل تقييم التغيرات الناشئة في السرير الوريدي المصاب وفي فترة ما بعد الجراحة.
يعد أخصائيو التصوير بالموجات فوق الصوتية في طليعة التقييم البصري لـ OVT. الموجات فوق الصوتية هي الطريقة المفضلة في هذه الفئة من المرضى، والتي تملي الحاجة ليس فقط للكشف عن OVT، ولكن أيضًا لوصف وتفسير جميع الخصائص المحتملة لهذه الحالة المرضية بشكل صحيح. كان الغرض من هذا العمل هو توحيد منهجية إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية أثناء OVT، بهدف تقليل الأخطاء التشخيصية المحتملة وتعظيم التكيف مع احتياجات الأطباء الذين يحددون أساليب العلاج.
حول المواد
في الفترة من أكتوبر 2011 إلى أكتوبر 2015، تم إجراء 12068 فحصًا أوليًا بالموجات فوق الصوتية لتدفق الدم في نظام الوريد الأجوف السفلي و326 فحصًا لنظام الوريد الأجوف العلوي (إجمالي 12394 فحصًا بالموجات فوق الصوتية) في المستشفى السريري المركزي التابع للأكاديمية الروسية العلوم (CDB RAS، موسكو). من المهم التأكيد على أن المستشفى السريري المركزي التابع لأكاديمية العلوم الروسية لا يقبل عن عمد أمراض الأوردة الحادة من خلال قناة "الإسعاف". من بين 12394 دراسة، تم إجراء 3181 دراسة على مرضى العيادات الخارجية في مركز التشخيص والعلاج، و9213 دراسة على مرضى داخليين للاشتباه في أمراض وريدية حادة أو لأغراض وقائية لدى المرضى المعرضين لخطر مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي، وكذلك للاستطبابات كتحضير قبل الجراحة. تم تشخيص OVT لدى 652 مريضًا داخليًا (7%) و86 مريضًا خارجيًا (2.7%)
(إجمالي 738 شخصًا أو 6٪). من بين هؤلاء، تم الكشف عن توطين OVT في سرير الوريد الأجوف السفلي في 706 (95٪)، في سرير الوريد الأجوف العلوي - في 32 مريضًا (5٪). تم إجراء الموجات فوق الصوتية الوعائية على الأجهزة التالية: Voluson E8 Expert (GE HC، USA) باستخدام أجهزة استشعار محدبة متعددة التردد (2.0-5.5 ميجاهرتز) وخطية (5-13 ميجاهرتز) في الأوضاع التالية: الوضع B، ورسم خرائط دوبلر الملون ورسم خرائط دوبلر للطاقة ووضع الموجة النبضية وطريقة تصوير تدفق الدم الفرعي (B-flow) ؛ Logiq E9 Expert (GE HC، الولايات المتحدة الأمريكية) مع مجموعة مماثلة من أجهزة الاستشعار والبرامج بالإضافة إلى وضع تصوير المرونة بالموجات فوق الصوتية عالي الجودة.
حول المنهجية
المهمة الأولى عند إجراء الموجات فوق الصوتية هي الكشف عن الركيزة للمرض - تجلط الدم الوريدي نفسه. تتميز OVT بالتوطين التشريحي الفردي وغالبًا الفسيفساء في قاع الوريد الأجوف. هذا هو السبب في أنه من الضروري إجراء فحص تفصيلي ومتعدد المواضع ليس فقط للطبقات السطحية والعميقة لكل من الأطراف السفلية (أو العلوية)، ولكن أيضًا للجزء الحرقفي الأجوفي، بما في ذلك الأوردة الكلوية. قبل إجراء الموجات فوق الصوتية، من الضروري التعرف على البيانات المتاحة من التاريخ الطبي للمريض، والتي ستساعد في بعض الحالات على تحسين البحث واقتراح مصادر غير نمطية لتشكيل OVT. يجب أن تتذكر دائمًا الاحتمال الحالي لحدوث عملية تخثر ثنائية و/أو متعددة البؤر على طول السرير الوريدي. لا ترتبط المعلوماتية وقيمة الموجات فوق الصوتية لجراحي الأوعية الدموية كثيرًا بحقيقة التحقق من OVT، ولكن بتفسير النتائج التي تم الحصول عليها وتحللها.
التاليز. وبالتالي، بناءً على استنتاج الموجات فوق الصوتية، الذي تم تقديمه على أنه "تجلط الدم غير الانسدادي في الوريد الفخذي المشترك"، فإن جراح الأوعية الدموية، بالإضافة إلى تأكيد حقيقة OVT، لا يتلقى أي معلومات أخرى، وبالتالي، لا يمكنه تحديد المزيد من التكتيكات بالتفصيل . لذلك، في بروتوكول الموجات فوق الصوتية، يجب بالضرورة أن يكون OVT المحدد مصحوبًا بجميع خصائصه (الحدود، الطبيعة، المصدر، المدى، طول التعويم، العلاقة بالمعالم التشريحية، وما إلى ذلك). في نهاية الموجات فوق الصوتية، يجب أن يكون هناك تفسير للنتائج يهدف إلى تحديد التكتيكات من قبل الطبيب. المصطلحان "حرقفي أجوف" و"حرقفي فخذي" هما مصطلحان سريريان أيضًا، وليسا الموجات فوق الصوتية.
حول الموجات فوق الصوتية الأولية
الأسلوب الرئيسي للتحقق من OVT أثناء الموجات فوق الصوتية هو ضغط المنطقة محل الاهتمام (جزء من الوعاء المرئي) بواسطة المستشعر. تجدر الإشارة إلى أن قوة الضغط يجب أن تكون كافية، خاصة عند فحص السرير العميق، وذلك لتجنب الحصول على معلومات إيجابية كاذبة حول وجود كتل تخثرية حيث لا توجد. الوعاء النظيف الذي لا يحتوي على شوائب وريدية مرضية، والذي يحتوي على دم سائل فقط، يتعرض لضغط كامل عند ضغطه، و"يختفي" تجويفه. إذا كانت هناك كتل تخثرية في التجويف (قد يكون الأخير ذو بنية وكثافة مختلفة)، فلن يكون من الممكن ضغط التجويف بالكامل، وهو ما يمكن تأكيده عن طريق ضغط الوريد المقابل الذي لم يتغير عند مستوى مماثل. يحتوي الوعاء المخثر على قطر أكبر مقارنة بالسفينة المقابلة الحرة، وتلطيخها في وضع اللون
سيكون رسم خرائط دوبلر التجاري (DCM) غير متساوٍ على الأقل أو غائبًا تمامًا.
يتم إجراء دراسة الجزء الحرقفي الأجوف باستخدام مستشعر محدب منخفض التردد، ومع ذلك، في بعض الحالات، في المرضى الذين يعانون من انخفاض وزن الجسم، من الممكن استخدام أجهزة استشعار خطية عالية التردد. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يعانون من انتفاخ البطن الشديد، وكذلك في حالة وجود مرض لاصق بعد التدخلات الجراحية، سيكون تصور الجزء الحرقفي الأجوفي صعبًا إلى حد كبير. إن استخدام الأدوية التي تقمع وتقلل من مظاهر تكوين الغازات، وكذلك تطهير الحقن الشرجية، يحسن ظروف التصور بشكل طفيف فقط، وبالإضافة إلى ذلك، يتطلب وقتًا إضافيًا أو قد يكون موانع تمامًا في المرضى الذين يشتبه في أنهم يعانون من OVT ذات طبيعة غير انسدادية. إن استخدام الأوضاع المساعدة، مثل تدفق الألوان، في هذه الحالات لا يقلل من خطر حدوث أخطاء في التشخيص. على سبيل المثال، مع تجلط الدم المحلي غير الانسدادي للوريد الحرقفي الخارجي لدى مريض يعاني من السمنة المفرطة، قد يكون تجويف الوعاء الدموي في وضع القرص المضغوط ملطخًا بالكامل، ولا يمكن ضغط الوريد. لدراسة أوردة الحوض وبعض شظايا الأوردة الحرقفية في حالة ضعف الرؤية من خلال نهج عبر البطن، من الممكن استخدام أجهزة استشعار داخل الأجواف (الموجات فوق الصوتية عبر المهبل أو عبر المستقيم). عند دراسة السرير الوريدي العميق للأطراف السفلية لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، وكذلك في وجود تضخم الغدد الليمفاوية، عندما يكون عمق اختراق شعاع الموجات فوق الصوتية من جهاز استشعار خطي عالي التردد غير كاف، فمن الضروري استخدام منخفض تردد محدب واحد. في هذه الحالة من الممكن تحديد
حدود الخثرة، ولكن جودة تصور القمة الفعلية للخثرة في الوضع B ستكون غير مهمة. إذا كان هناك تصور ضعيف للحد العلوي وطبيعة تجلط الدم أو الجزء الوريدي على هذا النحو، فليست هناك حاجة لإعطاء هذه الخصائص في الختام، مع تذكر القاعدة الأساسية لطبيب الموجات فوق الصوتية: لا تصف ما لم تراه أو رأى سيئة. وفي هذه الحالة، تجدر الإشارة إلى أن الحصول على هذه المعلومات باستخدام الموجات فوق الصوتية في وقت الفحص غير ممكن لأسباب فنية. ينبغي أن يكون مفهوما أن الموجات فوق الصوتية كتقنية لها حدودها وعدم وجود تصور واضح للحد الأعلى وطبيعة تجلط الدم هو سبب لاستخدام طرق بحث أخرى.
في بعض الحالات، يتم مساعدة تصور الحد الأعلى وطبيعة تجلط الدم من خلال اختبار فالسالفي (إجهاد المريض من أجل خلق تدفق دم رجعي في الوعاء قيد الدراسة، حيث سيزداد قطر الوريد، وربما، سيكون تعويم الخثرة مرئيًا) واختبار الضغط البعيد (الضغط على تجويف الوريد أعلى من مستوى تجلط الدم، حيث سيزداد أيضًا قطر الوعاء الدموي، مما سيؤدي إلى تحسين التقييم البصري). يوضح الشكل 1 لحظة حدوث تدفق الدم الرجعي في الوريد الدماغي أثناء مناورة فالسالفي، ونتيجة لذلك اتخذت الخثرة العائمة، التي يغسلها تدفق الدم من جميع الجوانب، موقعًا مركزيًا بالنسبة لمحور الوعاء الدموي . يجب استخدام مناورة فالسالفي، وكذلك اختبار الضغط البعيد، بحذر، لأنه في حالة تجلط الدم الصمي، يمكن أن يثيروا PE. فيما يتعلق بـ OVT، فإن الوضع B هو الذي يتمتع بأكبر قيمة تشخيصية. مع التصور الجيد، واحد
وضع المقياس للحصول على وصف تفصيلي لجميع خصائص OHT. تعتبر الأوضاع المتبقية (CDC، ورسم خرائط الطاقة (EC)، وB-A^، وتصوير المرونة) مساعدة. بالإضافة إلى ذلك، هناك أوضاع إضافية متأصلة إلى حد ما في القطع الأثرية التي يمكن أن تضلل الطبيب. تشمل هذه المصنوعات ظاهرة "فيضان" التجويف في وضع القرص المضغوط مع تجلط الدم غير الانسدادي أو، على العكس من ذلك، الغياب التام لتلطيخ التجويف لسفينة براءة الاختراع. هناك فرصة ضئيلة لتشخيص تجلط الدم الذي لم يتم التعرف عليه في الوضع B باستخدام العوامل المساعدة فقط. أيضًا، عند إعداد تقرير الموجات فوق الصوتية، لا ينبغي الاعتماد بشكل كامل على البيانات التي تم الحصول عليها فقط من خلال الأوضاع الإضافية.
لقد ذكر أعلاه أنه من أجل البناء المختص لاستنتاج الموجات فوق الصوتية، فإن مجرد اكتشاف الكتل التخثرية في تجويف الوريد لا يكفي. يجب أن يحتوي الاستنتاج على معلومات حول طبيعة تجلط الدم ومصدره والحدود فيما يتعلق بالموجات فوق الصوتية والمعالم التشريحية و- في حالة تجلط الدم العائم - خاصية فردية لاحتمالية حدوث الصمة. يتيح لنا التقييم التفصيلي للمعلمات المدرجة تحديد مؤشرات العلاج المحافظ أو الوقاية الجراحية للانسداد الرئوي، بما في ذلك اختيار نوعه.
إن OVT الانسدادي و OVT غير الانسدادي ذي الطبيعة الجدارية، اللذين يتم تثبيتهما على جدران الوعاء بالكامل أو على جانب واحد، على التوالي، لديهما درجة منخفضة من الانسداد، وكقاعدة عامة، يتم علاجهما بشكل متحفظ. الخثرة العائمة هي خثرة لها نقطة تثبيت واحدة ومحاطة بتدفق الدم من جميع الجوانب. هذا
الشكل 1. استخدام مناورة فالسالفي لتحسين تصور رأس الخثرة العائمة في الوضع B (الوريد الفخذي المشترك في إسقاط الوصل الصافني الفخذي)
1 - تدفق الدم إلى الوراء في الوريد الفخذي الأصلي أثناء الشد مع تأثير "التباين التلقائي"؛ 2 - تجويف الوريد الفخذي المشترك. 3 - خثرة عائمة. 4 - مفاغرة الصافن الفخذي
الشكل 2. الخثرة العائمة بدرجات متفاوتة من الصمة (الخثرة العلوية مع خطر منخفض لـ PE، والقاع - الخثرة مع خطر مرتفع لـ PE)
التعريف الكلاسيكي لـ FT. ومع ذلك، في المرضى المختلفين الذين يعانون من تجلط الدم العائم، حتى مع نفس طول التعويم، ستكون درجة الصمة مختلفة، وبالتالي يجب تحديدها بشكل فردي في الوقت الحقيقي. وبالتالي، في الخثرة العائمة ذات طول الجسم القصير والموضع في الوريد الفخذي السطحي، ستكون الصمة منخفضة جدًا. الخثرة العائمة الطويلة، والتي لها مظهر "الدودة" وتقع في تجويف الوريد الفخذي المشترك وما فوقه، تكون أكثر عرضة لخطر الانسداد (الشكل 2). أدناه سننظر بمزيد من التفصيل في خصائص الرأس العائم للخثرة من وجهة نظر تحديد خطرها الصمي.
إن الحاجة إلى قياس طول التعويم، كقاعدة عامة، لا شك فيها، كما هو الحال مع حقيقة أنه كلما زادت القيمة التي تم الحصول عليها، كلما كان التشخيص أسوأ من حيث احتمال تجزئة الخثرة. سمك عنق الخثرة ونسبته إلى طول الرأس العائم، وكذلك سعة ونوع الحركات التذبذبية (العائمة) للرأس في تجويف الوريد تميز قوى التشوه المرنة المؤثرة على الخثرة ، مما يؤدي إلى الانفصال. صدى صوت-
توفر جينات الخثرة وبنيتها أيضًا معلومات حول احتمالية التجزئة: فكلما انخفض صدى الخثرة وكلما كانت بنية الخثرة أقل تجانسًا، زاد احتمال تجزئتها. بالإضافة إلى خصائص طرف الخثرة العائمة، فإن الحد الأعلى للخثرة (المنطقة التي يبدأ فيها الوعاء بالانضغاط بالكامل ولم تعد تحتوي على كتل تخثرية) ومصدرها مهمان لتحديد درجة التخثر المحتملة. كلما ارتفعت عتبة تجلط الدم، زادت سرعة تدفق الدم هناك. كلما زاد عدد الأجزاء الوريدية المفاغرة، زاد عدد التدفقات المضطربة "الغسل". كلما كان موقع رأس الخثرة أقرب إلى الانحناءات الطبيعية للطرف (الفخذ، الركبة)، كلما زاد احتمال الضغط الدائم على التجويف الذي يحتوي على الخثرة. عند تحديد مصدر تجلط الدم، يجب أن نتذكر أن OVT النموذجي "ينشأ" في فروع العضلات الصغيرة مما يؤدي إلى ظهور المجموعة الإنسية من الأوردة الربلية، ويتقدم من الأسفل إلى الأعلى، وينتشر إلى المأبضية (PF)، ثم إلى الأوردة الربلية. الفخذ السطحي (SFE)، الوريد الفخذي المشترك (CFV).) وما فوق. عادي
يتشكل التهاب الوريد الخثاري في الأوردة الصافنة الكبيرة المتوسعة (GSV) والأوردة الصافنة الصغيرة (SSV).
إن تعريف ووصف OVT النموذجي باستخدام الموجات فوق الصوتية لا يشكل أي صعوبات. تظل الخثرة ذات المصدر غير النمطي في بعض الحالات دون تشخيص، وتكون الخثرات غير النمطية هي الأكثر صمًا. يمكن أن تكون مصادر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة غير النمطية: الأوردة الفخذية العميقة (DFE)، وأوردة الحوض، ومواقع حقن المخدرات (ما يسمى بالناسور الوعائي الجلدي)، وموقع القسطرة الوريدية والقسطرة نفسها، والأوردة الكلوية، وغزو الورم، والأوردة التناسلية ، الأوردة الكبدية، وكذلك انتقال الخثار إلى الأوردة العميقة من خلال مفاغرة وموصلات الأوردة الصافنة المصابة (الشكل 3). في أغلب الأحيان، تكون الجلطات غير النمطية ذات طبيعة عائمة مع تثبيت ضعيف في الرقبة وتقع في الأجزاء الفخذية والحرقفية الجوفيّة. يتم تشكيل OVT التداخلي (ما بعد الحقن وما بعد القسطرة) عند نقطة تلف (تغيير) الوعاء، وهي أيضًا النقطة الوحيدة لتثبيت جلطة الدم. غالبًا ما يكون تجلط الدم التداخلي موضعيًا
نهائية، أو قطعية، أي أنها تتحدد فقط في قطعة وريدي واحدة (عادة القطعة الوريدية)، في حين أن الأوردة العميقة الموجودة فوق وتحت الخثرة تكون سالكة. مجموعة أخرى من OVTs غير التقليدية تجمع بين تجلط الأوردة العميقة والسطحية. من بينها، وفقا لصورة الموجات فوق الصوتية، يمكن تمييز 3 خيارات: 1. التهاب الوريد الخثاري الصاعد في حوض GSV وتجلط الدم في المجموعة الإنسية (في أغلب الأحيان) من الأوردة الربلية (يحدث من خلال مرور الخثرة من الأوردة السطحية من خلال الأوردة المثقبة المخثرة).
2 التهاب الوريد الخثاري الصاعد في حوض GSV و/أو SVC مع الانتقال إلى نظام الوريد العميق في موقع مفاغرة الجذوع (تخثر الوريد الصافن الفخذي، الصافن المأبضي).
3 مجموعات مختلفة من الخيارات المذكورة أعلاه، حتى تخثر OBV مع عدة رؤوس عائمة. على سبيل المثال، التهاب الوريد الخثاري الصاعد في حوض GSV مع الانتقال إلى SVV في موقع الوصل الصافني الفخذي (SFJ) بالإضافة إلى تخثر SVV مع تطور تجلط الدم من الأوردة العميقة في الساق من خلال مرور الخثرة من الأوردة السطحية من خلال ثقوب مخثرة (الشكل 4). احتمال تطوير مزيج
يؤكد وجود تجلط الدم في أنظمة الأوردة السطحية والعميقة وFT الثنائية مرة أخرى الحاجة إلى إجراء فحص كامل بالموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي لنظام الوريد الأجوف السفلي خلال الدراسات الأولية والديناميكية.
يشمل التجلط غير النمطي أيضًا OVT، مما يعقد مسار أمراض الأورام (تجلط الأوردة الكلوية مع الانتقال إلى الوريد الأجوف السفلي ليس من غير المألوف). مصدر آخر غير نمطي هو الأوردة الفخذية العميقة، والتي تتأثر غالبًا أثناء العمليات على مفصل الورك، وكذلك أوردة الحوض، حيث يحدث تجلط الدم في عدد من أمراض أعضاء هذه المنطقة. النوع الأكثر خطورة من تجلط الدم غير النمطي هو التجلط الموضعي. هذا هو نوع من التجلط القطعي المحلي بدون مصدر واضح. كقاعدة عامة، موقع تكوين الخثرة في هذه الحالات هو الجيوب الصمامية ذات سرعة تدفق الدم المنخفضة في هذه المنطقة. في كثير من الأحيان، تحدث الخثرات الموضعية في الأوردة الحرقفية أو الأوردة الوريدية، وفي معظم الحالات يتم تشخيصها بعد حدوث الانصمام الرئوي، باستخدام طرق التصوير من الدرجة الثانية (التصوير المقطعي المحوسب).
تصوير الوريد الجسدي، تصوير الأوعية) أو لا يتم تشخيصها على الإطلاق، وبالتالي تكون مصدرًا لـ "PE بدون مصدر"، وتنفصل تمامًا عن جدار الوعاء الدموي، ولا تترك أي ركيزة في تجويف الوريد.
يجب أن يحتوي وصف الفسيفساء أو OVT الثنائي على معلومات مفصلة عن الأطراف السفلية وعن جميع أجزاء الآفة بشكل منفصل. يتم تقييم الخطر الصمي المحتمل للخثرة العائمة من خلال التحليل التراكمي لخصائصه. لتسهيل هذه العملية، يتم تعيين 1 أو 0 نقطة شرطية لكل معيار من معايير رأس الخثرة العائمة وفقًا للمخطط الموضح أدناه (الجدول 1). توفر النتيجة الإجمالية الناتجة مؤشرًا أكثر دقة لـ PE المحتمل. يتيح لك العمل وفقًا لهذا المخطط تجنب الإغفالات في تقييم واحد أو عدد من المعايير، وبالتالي، ليس فقط توحيد تقنية الموجات فوق الصوتية، ولكن أيضًا تحسين فعاليتها. عند تشخيص مريض مصاب بـ OVT مع وجود خطر كبير للإصابة بالـ PE، من الضروري أن نفهم أنه من المحتمل أن تتم الإشارة إليه بنوع أو آخر من الوقاية الجراحية من هذه المضاعفات. العملية الرئيسية لOVT على
الشكل 3. مصادر مختلفة للتخثر غير النمطي (إسقاط الوصل الصافني الفخذي للوريد الفخذي المشترك)
1 - المصدر - قسطرة الفخذ. 2- المصدر - الناسور الوعائي الجلدي (مدمني المخدرات)؛ 3 - المصدر - الوريد الصافن الكبير؛ 4 - المصدر - الوريد الفخذي العميق. 5- المصدر - الوريد الفخذي السطحي
الجدول 1. تحديد الدرجة المحتملة للتخثر الوريدي العائم
معايير الولايات المتحدة تفسير نقاط المعايير الأمريكية
ديناميكا الدم الوريدية في منطقة توطين الرأس العائم Active 1
منطقة "نتيجة" الخثرة - تخثر غير نمطي 1
تخثر نموذجي 0
نسبة عرض الرقبة إلى طول التعويم (بالملليمتر، المعامل) أقل من 1.0 1
أكبر من أو يساوي 1.00
الطفو مع التنفس الهادئ نعم 1
تأثير الربيع أثناء مناورة فالسالفا نعم 1
طول التعويم أكثر من 30 ملم 1
أقل من 30 ملم 0
هيكل الرأس العائم غير متجانس، منخفض الصدى، مع عيوب كفافية أو قمة ممزقة 1
متجانسة، وزيادة الصدى 0
ديناميات تجلط الدم تزيد سلبية 1
غائب أو الحد الأدنى 0
ملحوظة. تقييم البيانات التي تم الحصول عليها. 0-1 نقطة - درجة منخفضة من الصمة المحتملة. نقطتان - متوسط درجة الانسداد المحتمل. 3-4 نقاط - درجة عالية من الصمة المحتملة. أكثر من 4 نقاط - درجة عالية للغاية من الصمة المحتملة.
على مستوى الأطراف السفلية نفسها يتم ربط PBB. الشرط الضروري لإجراء هذا التدخل هو إثبات حقيقة نفاذية الوريد العميق، وكذلك الحد الأعلى للتخثر. وبالتالي، إذا تحرك الرأس العائم من SPV إلى SBV، فسيكون استئصال الخثرة من SBV ضروريًا. في هذه الحالة، ستكون المعلومات حول طول التعويم والمعلم التشريحي لموقع قمة الخثرة (على سبيل المثال، بالنسبة إلى الطية الإربية، SPS، مفاغرة SPV مع GV البعيدة) مهمة جدًا. في حالة انتقال تجلط الدم أعلى بكثير من مستوى الطية الإربية، فمن المرجح أن يتم إجراء ربط الوريد الحرقفي الخارجي (الوريد الحرقفي)، والذي من الضروري أيضًا الحصول على معلومات حول المعالم التشريحية للحد العلوي
تجلط الدم (على سبيل المثال، علاقته بالمفاغرة مع الوريد الحرقفي الداخلي (SIV) أو بعده عن الطية الإربية) ونفاذية الوريد الحرقفي الداخلي. يجب تضمين كل هذه المعلومات في الجزء الوصفي من بروتوكول الموجات فوق الصوتية.
عندما يتم تحديد موضع VVT الصمي الخطير في الجزء الحرقفي الأجوف، غالبًا ما يتم إجراء زرع مرشح الوريد الأجوف أو ثني الوريد الأجوف السفلي (IVC). يجب وضع مرشح الوريد الأجوف أو منطقة الثني تحت فتحات الكلى
الشكل 5. الحد الأعلى لالتهاب الوريد الخثاري الصاعد في الوريد الصافن الكبير
1- تجويف عظم الفخذ المشترك
2 - خثرة في تجويف الوريد الصافن الكبير. السهم - المسافة إلى مفاغرة الفخذ الآمن
الأوردة لاستبعاد الاضطرابات في التدفق الوريدي عبر الأوردة الكلوية في حالة إغلاق تجويف IVC القاصي لهذه المنطقة. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري تقييم سالكية الأوردة الكلوية نفسها، وكذلك القاع العميق للجانب المقابل وأوردة نظام الوريد الأجوف العلوي، لأنه من خلال هذه الأوردة، إذا سالكية، سيتم توفير الوصول للتدخل . ومن الضروري أيضًا الإشارة إلى المسافة من قمة الخثرة إلى الوريد الكلوي الأقرب إليها، نظرًا لأن مرشحات الوريد الأجوف تأتي في أنواع مختلفة وتختلف عن بعضها البعض على الأقل في حجمها. لنفس الأغراض، من الضروري الإشارة إلى قطر IVC أثناء الاستنشاق والزفير. عندما يتم وضع الرأس العائم للخثرة فوق فم الأوردة الكلوية، فمن الضروري الإشارة إلى المكان الذي يتغير فيه الخثرة بالضبط بالنسبة إلى أفواه الأوردة الكلوية من انسداد أو جداري إلى عائم فعليًا، وقياس الطول من التعويم. إذا بدأ التعويم أسفل فتحات الأوردة الكلوية، فمن الممكن إجراء استئصال الخثرة داخل الأوعية الدموية من IVC. في حالة التهاب الوريد الخثاري الصاعد، من الضروري الإشارة إلى الحد الأعلى للتخثر فيما يتعلق بالمعالم التشريحية (على سبيل المثال، المسافة إلى SPS، الشكل 5)، وكذلك وجود وقطر الروافد العليا لـ GSV (في بعض الحالات، مع تحول الدوالي الواضح للروافد العلوية، يكون قطرها أكبر من قطر جذع GSV، مما قد يؤدي إلى ربط الوعاء الخطأ). من المهم أيضًا الإشارة إلى حقيقة أن تجويف الأوعية العميقة (BV، GV، PBB) سليم، باستثناء خيار التجلط المشترك. وكقاعدة عامة، يتم إعطاء مؤشرات للتدخل الجراحي عندما ينتقل تجلط الدم إلى الفخذ. يجب أن نتذكر أنه مع التهاب الوريد الخثاري الصاعد، فإن الحد الحقيقي للتخثر هو عمليا
من الناحية الفنية دائمًا فوق المنطقة السريرية لاحتقان الدم! في حالة التهاب الوريد الخثاري في GSV مع انتقال الخثرة إلى تجويف SVV (تجلط الدم الصافن الفخذي المشترك)، يجب أن نتذكر الحاجة إلى إجراء بضع الوريد واستئصال الخثرة من SVV، الأمر الذي سيتطلب معلومات حول طول الوريد الخثاري. رأس الخثرة العائم في تجويف SVV والمعلم التشريحي لتوطين قمته في السرير العميق. في بعض الحالات، في ظل وجود تجلط الدم المصاحب، سيكون من الضروري إجراء ربط متزامن لـ SSV وربط GSV، ربما بالاشتراك مع استئصال الخثرة. في هذه الحالات، يجب تقديم معلومات تفصيلية عن الأسِرَّة العميقة والسطحية بشكل منفصل: عن التهاب الوريد الخثاري (تجلط الأوردة السطحية مع أو بدون الانتقال إلى السرير العميق وفيما يتعلق بالمعالم التشريحية) وعن الخثار الوريدي (تجلط الأوردة العميقة، أيضًا فيما يتعلق بالمعالم التشريحية) وفقًا للخوارزميات الموضحة أعلاه.
حول الموجات فوق الصوتية المتكررة
يتم تفسير ديناميكيات الموجات فوق الصوتية لـ OVT أثناء العلاج المحافظ على أنها إيجابية عندما ينخفض طول التعويم و/أو مستوى تجلط الدم، وكذلك عندما تظهر علامات إعادة الاستقناء. الجانب الإيجابي الآخر هو زيادة صدى وتجانس الكتل التخثرية وغياب الحركات العائمة. الديناميكيات السلبية هي تسجيل العمليات العكسية. يتم تفسير ديناميكيات الموجات فوق الصوتية لـ OVT في فترة ما بعد الجراحة على أنها إيجابية في حالة عدم وجود كتل تخثرية أعلى من مستوى ربط الوريد العميق وفي وجود علامات إعادة استقناء الكتل التخثرية أسفل موقع الربط. بالدم المحفوظ
تتدفق عبر الأوردة فوق مستوى الربط. يتم تفسير ديناميكيات الموجات فوق الصوتية على أنها سلبية في حالة وجود كتل تخثرية فوق موقع ربط الوريد العميق، في حالة تلف الوريد العميق أو ظهور تجلط الدم الثنائي.
بناءً على بيانات الموجات فوق الصوتية الديناميكية، بما في ذلك درجة إعادة استقناء الكتل الخثارية في فترة ما بعد الجراحة (وكذلك أثناء العلاج المحافظ)، يتم تقييم فعالية العلاج المضاد للتخثر، ويتم تعديل جرعات الدواء. عند إجراء الموجات فوق الصوتية بعد الجراحة، ينبغي للمرء أن يتذكر إمكانية تطور تجلط الدم. أكبر خطر من هذه المضاعفات يحدث في الحالة التي يتم فيها إجراء عملية استئصال الخثرة من SPV، بالإضافة إلى ربط SPV. ومع تقدم حالة تجلط الدم، تظهر كتل تخثرية "جديدة" فوق موقع ربط الوريد. قد يكون المصدر هو GBV، أو موقع الربط نفسه، أو موقع استئصال الخثرة. قد يكون سبب تطور الخثار هو عدم كفاية العلاج المضاد للتخثر و/أو الأخطاء الفنية في التدخل الجراحي (على سبيل المثال، عند ربط الوريد فوق المفاغرة مع GBV - لا يتم تفسير هذا الوضع على أنه ربط SBV، ولكن كربط للـ SBV). إس بي في).
في حالة التهاب الوريد الخثاري الصاعد في GSV، يمكن إجراء ربط GSV عند مفاغرة GSV أو الاستئصال العظمي لـ GSV. قد تكون النتيجة المحتملة في حالة حدوث أخطاء فنية في إجراء العملية هي وجود جذع متبقي من GSV، غالبًا مع فتح الروافد العلوية فيه أو وجود تخثر في الجذع. إذا كان هناك جذع متبقي، فسيتم تحديد موقع الجذع المزعوم. "أذن ميكي ماوس الثانية" أي أثناء المسح العرضي يتم تحديد 3 فجوات في بروز الفخذ
الجدول 2. انخفاض معدل الوفيات الناجمة عن الانسداد الرئوي
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
تمت معالجته 13,153 1,4229 14,728 15,932 14,949 14,749 10,626
توفي 119 132 110 128 143 105 61
توفي بسبب الانسداد الرئوي ب 12 11 0 4 3 3
الوعاء الدموي: الشريان الفخذي المشترك، GSV والجذع GSV الذي يفتح فيه. يمكن أن يكون جذع GSV، خاصة إذا تم الحفاظ على الروافد العلوية المتدفقة إليه، بمثابة مصدر لتطور تجلط الدم مع الانتقال إلى SV. قد تكون النتيجة الأخرى عبارة عن بيان بالفشل الفعلي في تنفيذ العملية. يكون هذا ممكنًا في حالة ربط أو استئصال جذع GSV نفسه، ولكن أحد روافده الكبيرة المتحولة إلى دوالي. يجب تمييز صورة الموجات فوق الصوتية هذه عن الرافد العلوي المنفصل الذي يتدفق إلى GSV أو من مضاعفة جذع GSV. عند إجراء استئصال عظمي لـ GSV وربط SSV (مع أو بدون استئصال الخثرة من SSV) من أجل تجلط الدم المشترك، أثناء الموجات فوق الصوتية بعد العملية الجراحية، يتم تحديد تدفق الدم على طول SSV، المنبثق فقط من GSV. قد يشير وجود تدفقات إضافية في هذه الحالة إلى وجود أخطاء فنية في التشغيل.
يوجد مرشح الوريد الأجوف على شكل إشارات واضحة مفرطة الصدى، تختلف في الشكل حسب نوع المرشح: مظلة أو حلزوني. يشير وجود تدفق دم واضح في إسقاط مرشح الوريد الأجوف، الذي يشغل تجويف الوريد بالكامل أثناء دوران اللون، إلى نفاذيته الكاملة. في الوضع B، تتميز المباح الكامل للمرشح بغياب الكتل التخثرية فيه، والتي لها مظهر شظايا إيجابية الصدى.
هناك 3 أنواع من الآفات التخثرية لمرشح الوريد الأجوف. 1. الانسداد المرشحي بسبب انفصال الرأس العائم للخثرة (اعتمادًا على حجم الرأس المغلق، يمكن أن يكون كاملاً أو غير كامل، مع إغلاق كامل للتجويف أو مع وجود تدفق الدم الجداري).
2. تصفية الإنبات بسبب تطور تجلط الدم الحرقفي الفخذي. في هذه الحالة، من الضروري أيضًا تقييم سلامة أو غياب تدفق الدم في الوريد الأجوف السفلي.
3. تخثر المرشح كمصدر جديد لتكوين الخثرة (مرشح الوريد الأجوف عبارة عن جسم غريب ويمكن أن يكون في حد ذاته بمثابة مصفوفة وريدية لتكوين الخثرة).
نادرًا جدًا، الملاحظات المعزولة هي حالات هجرة مرشح الوريد الأجوف فوق الموضع المحدد وتطور تجلط الدم فوق مستوى الأوردة الكلوية من خلال المرشح (يتم إعاقة تدفق الدم من الأوردة الكلوية). في الحالة الأخيرة، من الضروري تحديد المعالم التشريحية للحد الأعلى للتخثر بالفعل فوق مستوى المرشح، وتحديد طبيعته، ووجود أو عدم وجود التعويم وقياس طوله، أي وصف كل تلك الخصائص الموصوفة خلال الدراسة الأولية.
في المرضى الذين يعانون من مرشح الوريد الأجوف المزروع أو طي IVC، ينبغي الانتباه إلى وجود أو عدم وجود ورم دموي خلف الصفاق، وكذلك السوائل الحرة في تجويف البطن.
إذا تم زرع مرشح الوريد الأجوف للمريض بتصميم قابل للإزالة، فإن الشرط الضروري لإزالته سيكون مزيجًا من عاملين تحددهما الموجات فوق الصوتية: عدم وجود شظايا من الكتل التخثرية في المرشح وغياب الصمات الخطرة الخثرة الدموية في قاع الوريد الأجوف السفلي. قد يكون لي-
مائة نوع مختلف من مسار PT العائم، عندما لا يحدث الانسداد في المرشح: لا ينفصل الرأس، ولكنه يستمر في البقاء عند مستواه لعدة أيام، مع الحفاظ على خطر الانفصال؛ علاوة على ذلك، مع مرور الوقت، تحت تأثير العلاج المضاد للتخثر، يحدث تحلله "في الموقع". وهذه هي نفس الحالة عندما تتم إزالة مرشح الوريد الأجوف دون تحقيق الغرض المقصود منه.
0 الموجات فوق الصوتية لـ OVT لنظام الوريد الأجوف العلوي
في معظم الحالات، يكون OVT في الأطراف العلوية انسداديًا بطبيعته وليس صميًا. لم يواجه المؤلفون طبيعة عائمة لـ FT لسرير الوريد الأجوف العلوي لدى أي مريض. يمكن الوصول بسهولة إلى قاع الوريد الأجوف العلوي بالموجات فوق الصوتية، وقد تنشأ صعوبات فقط عند رؤية بعض أجزاء الأوردة تحت الترقوة. هنا، كما هو الحال في دراسة الجزء الحرقفي الأجوف، من الممكن استخدام مستشعر محدب منخفض التردد، بالإضافة إلى استخدام الأوضاع المساعدة. المعلومات الرئيسية المطلوبة من طبيب التشخيص بالموجات فوق الصوتية هي التحقق من OVT للطبقة السطحية أو العميقة، أو الآفة المشتركة بينهما، وكذلك وصف الطبيعة الانسدادية أو الجدارية للتخثر، منذ تجلط الدم في الطبقة السطحية والعميقة لديه علاج محافظ مختلف. تصبح الموجات فوق الصوتية ذات أهمية خاصة
إذا كان هناك اشتباه في حدوث OVT في سرير الوريد الأجوف العلوي في المرضى الذين يعانون من وجود القسطرة الوريدية (المكعبية، تحت الترقوة). في حالة تجلط الدم الانسدادي للجزء الوريدي الذي يحمل القسطرة، تتم الإشارة إلى إزالته، وفي حالة تجلط القسطرة غير الانسدادي غير التقليدي، عندما تطفو الكتل الخثارية، المترجمة على القسطرة، في التجويف، فمن المحتمل إجراء عملية بضع الوريد مع استئصال الخثرة وإزالة القسطرة. إن حقيقة تشخيص تجلط القسطرة كمصدر محتمل للإنتان الوعائي يمكن أن توفر معلومات إضافية فيما يتعلق بالمرض.
التأثير على شدة حالة المريض والتكتيكات الإضافية لإدارتها.
حول الاستنتاج
تعد الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي دراسة إلزامية لغرض التشخيص الأولي لـ OVT وطوال مرحلة علاج المريض في المستشفى بأكملها. إن تطبيق الموجات فوق الصوتية على نطاق أوسع لأغراض وقائية، مع الأخذ في الاعتبار مخاطر حدوث مضاعفات الانسداد التجلطي الوريدي لدى الفئات ذات الصلة من المرضى، يقلل من ظهور كليهما.
إصابتي بالانسداد الرئوي، وبالتالي الموت منه. منهجية إجراء الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي المقدمة في المقالة، بالإضافة إلى التكرار العالي للدراسة نفسها، بالإضافة إلى التنفيذ النشط لطرق الأوعية الدموية للوقاية الجراحية من PE (المستخدمة في المستشفى السريري المركزي التابع للأكاديمية الروسية للطب) العلوم منذ عام 2012)، إلى انخفاض كبير في معدل الوفيات بسبب القذف المبكر، وهو ما ينعكس في الجدول 2 (2015 - البيانات في وقت تقديم المقال إلى المحرر اعتبارًا من بداية شهر أكتوبر).
مصادر
1. شيغوليف أ.أ، السابونشي أو.أ.، كفيتفادزه جي.ك.، زدانوفا أو.أ. تجلط الدم الحاد في الأوردة الرئيسية. القواعد الارشادية. م: RGMU، 2005. 23 ص.
2. Severinsen MT، Johnsen SP، Tjnneland A. ارتفاع الجسم والاختلافات المرتبطة بالجنس في حدوث الجلطات الدموية الوريدية: دراسة متابعة دنماركية. يورو. جيه متدرب. ميد.، 2010، 21(4): 268-72.
3. Januel JM، Chen G، Ruffieux C. أعراض تجلط الأوردة العميقة داخل المستشفى والانسداد الرئوي بعد تقويم مفاصل الورك والركبة بين المرضى الذين يتلقون العلاج الوقائي الموصى به: مراجعة منهجية. جاما، 2012، 307 (3): 294-303.
4. تجلط الأوردة العميقة / الانسداد الرئوي (DVT / PE). مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. 8 يونيو 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. بارينوف في. إي.، لوباستوف كي. في.، كوزنيتسوف إن. إيه. تجلط الدم لدى المسافرين جواً: عوامل الخطر وخصائص الآفة وطرق الوقاية. علم الأوردة، 2011، 1: 7-12.
6. لابيركو إل إيه، رودومان جي في، بارينوف في إي. وبائيات الجلطات الدموية الوريدية لدى مرضى العمليات الجراحية المعرضين للخطر ودور الجيب الربلي في بدء عملية التخثر. الجراحة، 2013، 6: 38-43.
7. ماروشاك إي.أ.، زوباريف أ.ر. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي التداخلي لنظام الوريد الأجوف السفلي. الموجات فوق الصوتية والتشخيص الوظيفي، 2011، 4: 26-36.
8. ماروشاك إي.أ.، زوباريف أ.ر. ميزات التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في مستشفى متعدد التخصصات. الموجات فوق الصوتية والتشخيص الوظيفي، 2010، 5: 64-72.
9. بوكروفسكي أ.ف. علم الأوعية السريرية. م: الطب. 2: 752-788.
10. Cunningham R، Murray A، Byrne J. الالتزام بالمبادئ التوجيهية للوقاية من الجلطات الدموية الوريدية: دراسة تجريبية لمخططات الأدوية المعززة. المجلة الأيرلندية للعلوم الطبية، 2015، 184: 469-474.
11. بارينوف في. إي.، لوباستوف كي. في.، لابيركو إل. إيه. تجلط الدم الوريدي باعتباره مؤشرا مستقلا للوفاة. مواد منتدى سانت بطرسبرغ الوريدي الخامس. سانت بطرسبرغ، 7 ديسمبر 2012: 3-6.
12. ماروشاك إي.أ.، زوباريف أ.ر. الطرق الحديثة للتشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي في نظام الوريد الأجوف السفلي. الجراحة الإسعافية، 2014، 3-4: 38-47.
13. بارينوف في. إي.، لوباسوف كي. في.، شاستليفتسيف آي. في. المتنبئون بتطور مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي لدى المرضى المعرضين لخطر كبير. علم الأوردة، 2014، 1: 21-30.
14. شيشكيفيتش أ.ن. الوقاية من داخل الأوعية الدموية من الانسداد الرئوي. ملخص الأطروحة. دكتوراه. عسل. الخيال العلمي. سانت بطرسبرغ، الأكاديمية الطبية العسكرية سميت باسم. سم. كيروفا، 2006: 21.
15. كوليكوف ف.ب. التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الأوعية الدموية. م: ستروم، 2007. 512 ص.
16. نائب الرئيس خارشينكو، زوباريف إيه آر، كوتلياروف بي إم. علم الأوردة بالموجات فوق الصوتية. م: إنيكي، 2005. 176 ص.
17. Eftychiou V. ClinicaL تشخيص وإدارة المريض المصاب بالجلطات الدموية الوريدية العميقة والانسداد الرئوي الحاد. ممارسة التمريض، 1996، 21. 3: 50-52، 58، 61-62.
18. يانسن كيه جيه، فان دير فيلدي إي إف، تن كيت هوك إيه جيه. تحسين استراتيجية التشخيص للاشتباه في تجلط الأوردة العميقة في الرعاية الأولية. ثرومب هيموست.، 2010، 3: 105-111.
19. ماروشاك إي.أ.، شيجوليف أ.أ.، زوباريف أ.ر.، كومراكوف في.إي.، زدانوفا أو.أ.، جوربينكو إم.يو. الفحص بالموجات فوق الصوتية كأساس لتحديد تكتيكات الجراحة الوعائية في علم الأوردة في حالات الطوارئ. جراحة العيادات الخارجية، مواد المؤتمر الرابع لجراحي العيادات الخارجية في الاتحاد الروسي (24-25 نوفمبر 2011، موسكو)، 3-4 (43-44): 59-61.
20. ماروشاك إي. إيه.، شيجوليف إيه. إيه.، زوباريف إيه. آر.، بابويان إس. إيه.، موتا-يف إم. إم.، زدانوفا أو. إيه. المراقبة بالموجات فوق الصوتية لحالة تدفق الدم الوريدي أثناء الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي. الطب العام، 2013، 4: 61-68.
21. ماروشاك إي.إيه.، زوباريف إيه آر.، جوروفايا إن إس. ديناميات الموجات فوق الصوتية أثناء تجلط الدم الوريدي الحاد في نظام الوريد الأجوف السفلي. التصوير الطبي 2011، 6: 118-126.
22. تشوريكوف د. مبادئ التشخيص بالموجات فوق الصوتية لتجلط الأوردة العميقة. علم الأوردة، 2007، 1: 18-27.
23. ماروشاك إي.أ.، زوباريف أ.ر. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي غير النمطي في نظام الوريد الأجوف السفلي كأحد طرق التشخيص التفريقي للانسداد الرئوي من مصدر غير واضح. المجلة الطبية الروسية، 2013، 3: 33-36.
كتاب "التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد"
ردمك: 978-5-900094-51-9
يعكس الدليل قضايا التشريح المتغير لأنظمة الوريد الأجوف العلوي والسفلي، ويعرض المبادئ والميزات الأساسية للفحص بالموجات فوق الصوتية لدى المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بأمراض وريدية حادة، ويسلط الضوء على قضايا التشخيص التفريقي. يتم إيلاء اهتمام خاص لدور التشخيص بالموجات فوق الصوتية في تحديد احتمالية حدوث تجلط الدم كأساس لتطوير تكتيكات الجراحة الوعائية الفردية. بشكل منفصل، تعتبر مشاكل التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي مع مصدر تكوين غير نمطي سببًا لتشخيص "PE من مصدر غير معروف". تم وصف مبادئ الفحص بالموجات فوق الصوتية الديناميكية، بما في ذلك الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي، بالتفصيل. يتناول الفصل المخصص لحالات خاصة من تجلط الدم الوريدي قضايا تشخيص هذه الأمراض ذات المنشأ التداخلي. ويأتي الدليل مع قرص مضغوط يحتوي على مقاطع فيديو للبحث.يحتوي المنشور على أمثلة سريرية، بالإضافة إلى بروتوكولات مصورة وتعليقية لفحوصات الموجات فوق الصوتية لأنواع مختلفة من تجلط الدم الوريدي. تم تخصيص ملحق منفصل للتعليقات على مقاطع الفيديو التي تكمل المحتوى المرئي للنشر. مخصص لأطباء التشخيص بالموجات فوق الصوتية، وطلاب دورات إعادة التدريب الأولية في تخصص "التشخيص بالموجات فوق الصوتية"، وكبار طلاب الجامعات الطبية، وعلماء الأوردة والأطباء من التخصصات السريرية الأخرى، الذين تحدث أمراض الوريدية الحادة في ممارستهم.
منهجية الفحص بالموجات فوق الصوتية في تشخيص الخثار الوريدي الحاد
مناهج البحث العلمي
تقنيات الموجات فوق الصوتية لتحديد وجود تجلط وريدي حاد
خصائص الموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد
تجلط الدم المشترك في الأوردة العميقة والسطحية
معايير الموجات فوق الصوتية والخوارزمية لتحديد الانسداد المحتمل للتخثر الوريدي العائم
معايير الموجات فوق الصوتية لتقييم الانسداد الوريدي العائم
الموقع وديناميكية الدم في منطقة رأس الخثرة العائمة
مصدر تجلط الدم
عرض الرقبة وطول التعويم ونسبتهما
التعويم مع التنفس الهادئ
تأثير الربيع أثناء مناورة فالسالفا
هيكل رأس الخثرة العائمة
ديناميات الزيادة في مستوى و/أو طول تعويم الخثرة
خوارزمية لتحديد درجة الانسداد المحتمل للتخثر الوريدي العائم
ملامح الفحص بالموجات فوق الصوتية قبل إجراء الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي
التشخيص التفريقي للتخثر الوريدي الحاد
حالات خاصة من الخثار الوريدي الحاد
تجلط الدم في مرضى السرطان
تجلط الدم عند النساء الحوامل
تجلط الدم التدخلي
الفحص بالموجات فوق الصوتية الديناميكية في علاج تجلط الدم الوريدي الحاد
مع العلاج المحافظ
مع العلاج المحافظ عند ظهور علامات إعادة الاستقناء
للوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي
بعد زرع فلتر الوريد الأجوف
في الحالات القصوى من الديناميكيات السلبية للتخثر الوريدي الحاد
التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي غير النمطي
إحدى طرق التشخيص التفريقي للانسداد الرئوي من مصدر غير معروف
مميزات الفحص بالموجات فوق الصوتية
تخثر وريدي حاد في نظام الوريد الأجوف العلوي
أمثلة على بروتوكولات الموجات فوق الصوتية
قائمة الاختصارات
المرفق 1
أسئلة الاختبار
التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد
ينقسم التخثر الوريدي الحاد في نظام الوريد الأجوف السفلي إلى تخثر (عائم أو غير انسدادي) وانسدادي. التخثر غير الانسدادي هو مصدر الانسداد الرئوي. يمثل نظام الوريد الأجوف العلوي 0.4% فقط من حالات الانسداد الرئوي، والجانب الأيمن من القلب - 10.4%، في حين أن الوريد الأجوف السفلي هو المصدر الرئيسي لهذه المضاعفات الهائلة (84.5%).
لا يمكن إجراء تشخيص مدى الحياة للتخثر الوريدي الحاد إلا في 19.2٪ من المرضى الذين ماتوا بسبب الانسداد الرئوي. تشير بيانات مؤلفين آخرين إلى أن تكرار التشخيص الصحيح للتخثر الوريدي قبل تطور الانسداد الرئوي المميت منخفض ويتراوح من 12.2 إلى 25٪.
يعد تجلط الدم الوريدي بعد العملية الجراحية مشكلة خطيرة للغاية. وفقا ل قبل الميلاد. سافيليف، يتطور تجلط الدم الوريدي بعد العملية الجراحية بعد التدخلات الجراحية العامة في المتوسط في 29٪ من المرضى، وفي 19٪ من الحالات بعد التدخلات في أمراض النساء وفي 38٪ بعد استئصال الورم الغدي عبر المثانة. وفي طب الرضوح وجراحة العظام تكون هذه النسبة أعلى وتصل إلى 53-59%. يتم إعطاء دور خاص للتشخيص المبكر بعد العملية الجراحية للتخثر الوريدي الحاد. لذلك، يجب على جميع المرضى المعرضين لخطر الإصابة بتجلط الدم الوريدي بعد العملية الجراحية الخضوع لفحص كامل لنظام الوريد الأجوف السفلي مرتين على الأقل: قبل وبعد الجراحة.
يعتبر من المهم بشكل أساسي تحديد انتهاكات سالكية الأوردة الرئيسية لدى المرضى الذين يعانون من قصور الشرايين في الأطراف السفلية. وهذا ضروري بشكل خاص للمريض الذي يُقترح عليه التدخل الجراحي لاستعادة الدورة الدموية الشريانية في الطرف، حيث تقل فعالية هذا التدخل الجراحي في حالة وجود أشكال مختلفة من انسداد الأوردة الرئيسية. ولذلك، يجب على جميع المرضى الذين يعانون من نقص تروية الأطراف فحص الأوعية الدموية الشريانية والوريدية.
على الرغم من التقدم الكبير الذي تم تحقيقه في السنوات الأخيرة في تشخيص وعلاج الخثار الوريدي الحاد في الوريد الأجوف السفلي والأوردة المحيطية في الأطراف السفلية، فإن الاهتمام بهذه المشكلة لم يتضاءل في السنوات الأخيرة فحسب، بل إنه يتزايد باستمرار. لا يزال يتم تعيين دور خاص للتشخيص المبكر للتخثر الوريدي الحاد.
ينقسم التخثر الوريدي الحاد، حسب توطينه، إلى تخثر الجزء الحرقفي، والجزء الفخذي المأبضي، وتجلط أوردة الساق. بالإضافة إلى ذلك، قد تكون الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة عرضة للضرر التخثري.
يمكن أن تكون الحدود القريبة من تجلط الدم الوريدي الحاد في الجزء تحت الكلوي من الوريد الأجوف السفلي، فوق الكلوي، حيث تصل إلى الأذين الأيمن وتقع في تجويفه (يظهر تخطيط صدى القلب). لذلك ينصح بفحص الوريد الأجوف السفلي أن يبدأ بمنطقة الأذين الأيمن ومن ثم النزول تدريجياً إلى قسمه تحت الكلوي والمكان الذي تتدفق فيه الأوردة الحرقفية إلى الوريد الأجوف السفلي. تجدر الإشارة إلى أنه من الضروري إيلاء اهتمام وثيق ليس فقط لفحص جذع الوريد الأجوف السفلي، ولكن أيضا الأوردة المتدفقة فيه. بادئ ذي بدء، وتشمل هذه الأوردة الكلوية. عادة، تحدث الآفات التخثرية في الأوردة الكلوية بسبب تكوين كتلة في الكلى. لا ينبغي أن ننسى أن سبب تجلط الدم في الوريد الأجوف السفلي يمكن أن يكون عروق المبيض أو عروق الخصية. ومن الناحية النظرية يعتقد أن هذه الأوردة بسبب صغر قطرها لا يمكن أن تؤدي إلى الانسداد الرئوي، خاصة وأن توزيع الخثرة على الوريد الكلوي الأيسر والوريد الأجوف السفلي على طول الوريد المبيضي الأيسر أو الخصية بسبب تعرج الوريد. هذا الأخير يبدو مثيرا للجدل. ومع ذلك، فمن الضروري دائمًا السعي لفحص هذه الأوردة، على الأقل أفواهها. في حالة وجود انسداد تخثري، يزداد حجم هذه الأوردة قليلاً، ويصبح التجويف غير متجانس، وتتوضع بشكل جيد في مناطقها التشريحية.
مع المسح الثلاثي بالموجات فوق الصوتية، يتم تقسيم تجلط الدم الوريدي بالنسبة إلى تجويف الوعاء الدموي إلى خثرات جدارية وانسدادية وعائمة.
تشمل علامات الموجات فوق الصوتية للتخثر الجداري تصور الخثرة مع وجود تدفق دم حر في هذه المنطقة من تجويف الوريد المتغير، وعدم وجود انهيار كامل للجدران عند ضغط الوريد بواسطة جهاز استشعار، ووجود عيب الحشو أثناء الدورة اللونية، ووجود تدفق دم تلقائي أثناء تصوير الدوبلر الطيفي.
يعتبر تجلط الدم انسدادا، وعلاماته هي عدم وجود انهيار الجدران عندما يتم ضغط الوريد بواسطة جهاز استشعار، وكذلك تصور شوائب متفاوتة الصدى في تجويف الوريد، وغياب تدفق الدم وتلطيخ الوريد في أوضاع دوبلر الطيفية ودوبلر اللون. معايير الموجات فوق الصوتية للخثرة العائمة هي: تصور الخثرة كبنية صدى تقع في تجويف الوريد مع وجود مساحة حرة، والحركات التذبذبية لقمة الخثرة، وعدم ملامسة جدران الوريد أثناء الضغط على المستشعر ، وجود مساحة حرة عند إجراء اختبارات الجهاز التنفسي، نوع المغلف من تدفق الدم مع الترميز اللوني للتدفق، وجود تدفق دم تلقائي أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية الدوبلر الطيفي.
إن إمكانيات تقنيات الموجات فوق الصوتية في تشخيص عمر الكتل التخثرية تحظى باهتمام دائم. تحديد علامات الجلطات العائمة في جميع مراحل تنظيم تجلط الدم يسمح بزيادة كفاءة التشخيص. من المهم بشكل خاص التشخيص المبكر للتخثر الطازج، والذي يسمح باتخاذ تدابير مبكرة لمنع الانسداد الرئوي.
بعد مقارنة بيانات الموجات فوق الصوتية للخثرات العائمة مع نتائج الدراسات المورفولوجية، توصلنا إلى الاستنتاجات التالية.
علامات الموجات فوق الصوتية للخثرة الحمراء هي مخطط غير واضح ناقص الصدى، خثرة عديمة الصدى في القمة والجزء البعيد ناقصة الصدى مع شوائب صدى فردية. علامات الخثرة المختلطة هي بنية غير متجانسة للخثرة ذات محيط واضح مفرط الصدى. يهيمن على هيكل الخثرة في الأقسام البعيدة شوائب غير متجانسة الصدى، في الأقسام القريبة - في الغالب شوائب ناقصة الصدى. علامات الخثرة البيضاء هي خثرة عائمة ذات خطوط واضحة، وهي بنية مختلطة مع غلبة شوائب مفرطة الصدى، ومع CDK، يتم تسجيل التدفقات المجزأة عبر الكتل التخثرية.
الخثار الوريدي الحاد هو مرض شائع وخطير. وبحسب الإحصائيات فإن معدل انتشاره بين عامة السكان يبلغ حوالي 160 لكل 100 ألف نسمة. يعد تجلط الدم في نظام الوريد الأجوف السفلي (IVC) هو النوع الأكثر شيوعًا وخطورة من هذه العملية المرضية وهو المصدر الرئيسي للانسداد الرئوي (84.5٪). يمثل نظام الوريد الأجوف العلوي 0.4-0.7٪ من الانسدادات الرئوية (PE)، والجانب الأيمن من القلب - 10.4٪. يمثل تجلط الأوردة في الأطراف السفلية ما يصل إلى 95٪ من حالات تجلط الدم في نظام IVC. يتم تشخيص تشخيص الخثار الوريدي الحاد أثناء الحياة لدى 19.2% من المرضى. على المدى الطويل، يؤدي تجلط الأوردة العميقة (DVT) إلى تكوين مرض ما بعد الجلطات، والذي يتجلى في القصور الوريدي المزمن حتى تطور القرحة الغذائية، مما يقلل بشكل كبير من القدرة على العمل ونوعية حياة المرضى.
الآليات الرئيسية لتكوين الخثرة داخل الأوعية الدموية، والمعروفة منذ زمن ر. فيرشو، هي تباطؤ تدفق الدم (الركود)، وفرط تخثر الدم، وإصابة جدار الوعاء الدموي (تلف بطانة الأوعية الدموية). غالبًا ما يتطور تجلط الدم الوريدي الحاد على خلفية أمراض الأورام المختلفة (الأورام الخبيثة في الجهاز الهضمي، المنطقة التناسلية الأنثوية، وما إلى ذلك) نظرًا لحقيقة أن التسمم بالسرطان يسبب تطور تغيرات مفرطة التخثر وتثبيط انحلال الفيبرين، وكذلك بسبب للضغط الميكانيكي للأوردة بواسطة الورم وإنباته في جدار الأوعية الدموية. تشمل العوامل المؤهبة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة أيضًا السمنة والحمل واستخدام وسائل منع الحمل الهرمونية عن طريق الفم والتخثر الوراثي (نقص مضاد الثرومبين الثالث والبروتين C و S وطفرة ليدن وما إلى ذلك) وأمراض النسيج الضام الجهازية والالتهابات القيحية المزمنة وردود الفعل التحسسية. المرضى كبار السن وكبار السن والأشخاص الذين يعانون من القصور الوريدي المزمن في الأطراف السفلية، وكذلك المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب، وقصور القلب اللا تعويضي، والسكتة الدماغية، وتقرحات الفراش، والغرغرينا في الأطراف السفلية هم الأكثر عرضة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة. يشكل مرضى الصدمات مصدر قلق خاص، حيث أن كسور الفخذ توجد بشكل رئيسي عند كبار السن وكبار السن، الذين يعانون أكثر من غيرهم من الأمراض الجسدية. يمكن أن يحدث تجلط الدم لدى مرضى الصدمات مع أي إصابة في الأطراف السفلية، حيث تحدث جميع العوامل المسببة للتخثر (تلف الأوعية الدموية والركود الوريدي والتغيرات في خصائص تخثر الدم).
يعد التشخيص الموثوق للتخثر الوريدي أحد المشاكل السريرية الحالية. تتيح طرق الفحص البدني إجراء التشخيص الصحيح فقط في الحالات النموذجية للمرض، ويصل تكرار الأخطاء التشخيصية إلى 50٪. على سبيل المثال، غالبًا ما يكون تجلط الأوردة في عضلات الساق مع الحفاظ على سالكية الأوردة المتبقية بدون أعراض. نظرًا لخطر فقدان الإصابة بتجلط الأوردة العميقة الحاد في الساقين، غالبًا ما يقوم الأطباء بإجراء هذا التشخيص في كل حالة ألم في عضلات الساق. يجب إيلاء اهتمام خاص لمرضى "الصدمة" الذين قد يكون وجود الألم والتورم وتغير لون الطرف نتيجة للإصابة نفسها، وليس بسبب الإصابة بجلطات الأوردة العميقة. في بعض الأحيان يكون المظهر الأول والوحيد لمثل هذا التجلط هو الانسداد الرئوي الهائل.
لا تشمل مهام الفحص الآلي فقط تأكيد أو دحض وجود الخثرة، ولكن أيضًا تحديد مدى ودرجة الصمة. إن عزل الخثرات الدموية الخطرة في مجموعة منفصلة ودراسة بنيتها المورفولوجية لهما أهمية عملية كبيرة، لأنه بدون ذلك يكون من المستحيل تطوير الوقاية الفعالة من الانسداد الرئوي واختيار أساليب العلاج الأمثل. يتم ملاحظة مضاعفات الانصمام الخثاري في كثير من الأحيان في وجود خثرة عائمة ذات بنية غير متجانسة وكفاف غير متساوي ناقص أو متساوي الصدى، على عكس الخثرات الدموية التي لها كفاف مفرط الصدى وبنية متجانسة. أحد المعايير المهمة لنشوء الخثرة هو درجة حركتها في تجويف الوعاء الدموي. يتم ملاحظة المضاعفات الصمية في كثير من الأحيان مع حركة شديدة ومعتدلة للكتلة الخثرية.
تجلط الدم الوريدي هو عملية ديناميكية إلى حد ما. بمرور الوقت، تساعد عمليات التراجع والتحلل الخلطي والخلوي على تقليل حجم الخثرة. وفي الوقت نفسه، تجري عمليات تنظيمها وإعادة تنظيمها. في معظم الحالات، يتم استعادة المباح الأوعية الدموية تدريجيا، ويتم تدمير جهاز صمام الأوردة، وبقايا جلطات الدم في شكل تراكبات الجدار تشوه جدار الأوعية الدموية. قد تنشأ صعوبات في التشخيص عندما يحدث تجلط الدم الحاد المتكرر على خلفية الأوردة المعاد استقنائها جزئيًا في المرضى الذين يعانون من مرض ما بعد الوريد. في هذه الحالة، فإن المعيار الموثوق به إلى حد ما هو الفرق في قطر الوريد: في المرضى الذين يعانون من علامات إعادة استقناء كتل الخثرة، يتناقص قطر الوريد بسبب هبوط العملية الحادة؛ مع تطور تخثر الدم، هناك مرة أخرى زيادة كبيرة في قطر الوريد مع ملامح غير واضحة ("غير واضحة") للجدران والأنسجة المحيطة. يتم استخدام نفس المعايير في التشخيص التفريقي للتخثر الجداري الحاد مع تغيرات ما بعد التخثر في الأوردة.
من بين جميع الطرق غير الجراحية المستخدمة لتشخيص تجلط الدم، تم مؤخرًا استخدام المسح بالموجات فوق الصوتية للجهاز الوريدي بشكل متزايد. تتضمن طريقة المسح الوعائي الثلاثي، التي اقترحها باربر في عام 1974، دراسة الأوعية الدموية في الوضع B، وتحليل تحول تردد دوبلر في شكل التحليل الطيفي الكلاسيكي والتدفق (في أوضاع السرعة والطاقة). أتاح استخدام التكنولوجيا الطيفية قياس تدفق الدم بدقة داخل تجويف الأوردة. إن استخدام الطريقة () جعل من الممكن التمييز بسرعة بين الخثار الانسدادي وغير الانسدادي، وتحديد المراحل الأولية لإعادة استقناء الخثرات، وكذلك تحديد موقع وحجم الضمانات الوريدية. في الدراسات الديناميكية، تسمح طريقة الموجات فوق الصوتية بمراقبة دقيقة إلى حد ما لفعالية العلاج الحالة للخثرة. بالإضافة إلى ذلك، بمساعدة الموجات فوق الصوتية، من الممكن تحديد أسباب الأعراض السريرية المشابهة لتلك الموجودة في علم الأمراض الوريدية، على سبيل المثال، تحديد كيس بيكر أو ورم دموي عضلي أو ورم. إن إدخال أجهزة الموجات فوق الصوتية من فئة الخبراء المزودة بأجهزة استشعار بترددات من 2.5 إلى 14 ميجاهرتز جعل من الممكن تحقيق دقة تشخيصية تصل إلى 99٪ تقريبًا.
المواد والطرق
وشمل الفحص فحص المرضى الذين يعانون من علامات سريرية للتخثر الوريدي والانسداد الرئوي. اشتكى المرضى من تورم وألم في الطرف السفلي (العلوي)، وألم في عضلة الساق (عادة ما يكون ذا طبيعة متفجرة)، وألم "سحب" في المنطقة المأبضية، وألم وضغط على طول الأوردة الصافنة. عند الفحص، تم الكشف عن زرقة معتدلة في الساق والقدم، وتورم كثيف، وألم عند ملامسة عضلات الساق، وفي معظم المرضى، ظهرت أعراض هومان وموسى الإيجابية.
خضعت جميع المواد لمسح ثلاثي للجهاز الوريدي باستخدام أجهزة الموجات فوق الصوتية الحديثة مع جهاز استشعار خطي بتردد 7 ميجا هرتز. وفي الوقت نفسه، تم تقييم حالة أوردة الفخذ، والوريد المأبضي، وأوردة الساق، وكذلك الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة. تم استخدام مسبار محدب 3.5 ميغاهيرتز لتصور الأوردة الحرقفية وIVC. عند مسح الوريد الأجوف السفلي والوريد الحرقفي والوريد الصافن الكبير والأوردة الفخذية وأوردة الساق في الأطراف السفلية البعيدة، كان المريض في وضع الاستلقاء. تم إجراء دراسة الأوردة المأبضية وأوردة الثلث العلوي من الساق والوريد الصافن الصغير مع استلقاء المريض على بطنه مع وضع وسادة تحت مفاصل الكاحل. نشأت صعوبات في التشخيص عند تصوير الجزء البعيد من الوريد الفخذي السطحي لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، وتصوير أوردة الساق مع تغيرات غذائية وداخلية واضحة في الأنسجة. وفي هذه الحالات، تم أيضًا استخدام مستشعر محدب. تم اختيار عمق المسح وتضخيم إشارة الصدى ومعلمات الدراسة الأخرى بشكل فردي لكل مريض وبقيت دون تغيير خلال الفحص بأكمله، بما في ذلك الملاحظات مع مرور الوقت.
تم بدء المسح في مقطع عرضي لاستبعاد وجود طرف عائم للخثرة، كما يتضح من الاتصال الكامل للجدران الوريدية أثناء ضغط الضوء مع المستشعر. بعد التأكد من عدم وجود طرف خثرة عائم بحرية، تم إجراء اختبار الضغط باستخدام جهاز استشعار من قطعة إلى أخرى، من المقاطع القريبة إلى البعيدة. الطريقة المقترحة هي الأكثر دقة ليس فقط للكشف عن تجلط الدم، ولكن أيضًا لتحديد مدى انتشاره (باستثناء الأوردة الحرقفية وIVC، حيث تم تحديد سالكية الأوردة في وضع القرص المضغوط). أكدت الأوردة وجود وخصائص تجلط الدم الوريدي. وبالإضافة إلى ذلك، تم استخدام التقسيم الطولي لتحديد موقع التقاء الوريدي التشريحي. أثناء الفحص، تم تقييم حالة الجدران، وتجويف الأوردة، وتوطين الخثرة، ومداها، ودرجة التثبيت على جدار الأوعية الدموية.
تم إجراء التوصيف بالموجات فوق الصوتية للجلطات الوريدية فيما يتعلق بتجويف الوعاء الدموي: تم تمييزها على أنها خثرات جدارية وانسدادية وعائمة. تعتبر علامات تجلط الدم الجداري هي تصور خثرة مع وجود تدفق دم حر في تجويف الوريد، وعدم وجود انهيار كامل للجدران عند ضغط الوريد بواسطة جهاز استشعار، وجود عيب ملء أثناء الدورة اللونية ووجود تدفق الدم التلقائي أثناء تصوير الدوبلر الطيفي (الشكل 1).
أرز. 1.تجلط الدم غير الانسدادي في الوريد المأبضي. المسح الطولي للوريد. تدفق الدم المغلف في وضع ترميز تدفق الطاقة.
كانت معايير الموجات فوق الصوتية للخثرة العائمة هي: تصور الخثرة كبنية صدى تقع في تجويف الوريد مع وجود مساحة حرة، والحركات التذبذبية لقمة الخثرة، وعدم ملامسة جدران الوريد أثناء الضغط على المستشعر. ، وجود مساحة حرة عند إجراء اختبارات الجهاز التنفسي، نوع منعطف من تدفق الدم أثناء الدورة الدموية اللون، وجود تدفق دم تلقائي مع الموجات فوق الصوتية دوبلر الطيفية. عندما تم اكتشاف خثرة عائمة، تم تقييم درجة حركتها: واضحة - في ظل وجود حركات عفوية للخثرة أثناء التنفس الهادئ و/أو حبس النفس؛ معتدل - عندما يتم اكتشاف حركات تذبذبية لجلطة دموية أثناء الاختبارات الوظيفية (اختبار السعال)؛ غير مهم - مع الحد الأدنى من حركة الخثرة استجابة للاختبارات الوظيفية.
نتائج البحث
وفي الفترة من 2003 إلى 2006، تم فحص 236 مريضا تتراوح أعمارهم بين 20 و 78 عاما، 214 منهم يعانون من تجلط الدم الحاد و 22 يعانون من الانسداد الرئوي.
في المجموعة الأولى، في 82 حالة (38.3%)، لم تضعف سالكية الأوردة العميقة والسطحية وكانت الأعراض السريرية ناتجة عن أسباب أخرى (الجدول 1).
الجدول 1. الحالات ذات الأعراض المشابهة لجلطات الأوردة العميقة.
تم تأكيد تشخيص تجلط الدم في 132 (61.7٪) من المرضى، بينما في معظم الحالات (94٪) تم اكتشاف تجلط الدم في نظام IVC. تم اكتشاف الإصابة بتجلط الأوردة العميقة في 47% من الحالات، والأوردة السطحية - في 39%، ولوحظ تلف في كل من الجهازين الوريدي العميق والسطحي في 14%، بما في ذلك 5 مرضى يعانون من تورط الأوردة المثقوبة.
يتم عرض الأسباب المحتملة (عوامل الخطر) لتطور الخثار الوريدي في الجدول. 2.
الجدول 2. عوامل خطر الإصابة بتجلط الدم.
| عامل الخطر | عدد المرضى | |
|---|---|---|
| عضلات المعدة. | % | |
| الصدمة (بما في ذلك تثبيت الجبس على المدى الطويل) | 41 | 31,0 |
| توسع الأوردة | 26 | 19,7 |
| الأورام الخبيثة | 23 | 17,4 |
| عمليات | 16 | 12,1 |
| تناول الأدوية الهرمونية | 9 | 6,8 |
| أهبة التخثر | 6 | 4,5 |
| نقص تروية الأطراف المزمنة | 6 | 4,5 |
| أسباب علاجية المنشأ | 5 | 4,0 |
في ملاحظاتنا، تم الكشف عن الشكل الأكثر شيوعًا للتخثر، بالإضافة إلى تلف الأوردة على مستوى الأجزاء المأبضية الظنبوبية والفخذية المأبضية (الجدول 3).
الجدول 3. توطين الإصابة بجلطات الأوردة العميقة.
في كثير من الأحيان (63٪) كانت هناك جلطات تسد تجويف الوعاء الدموي بالكامل، في المرتبة الثانية من حيث التردد (30.2٪) كانت الجلطات الجدارية. تم تشخيص الخثرة العائمة في 6.8٪ من الحالات: في مريض واحد - في مفاغرة الصافن الفخذي مع تجلط تصاعدي في جذع الوريد الصافن الكبير، في 1 - تجلط اللفائفي الفخذي مع قمة عائمة في الوريد الحرقفي المشترك، في 5 - في الوريد الفخذي الشائع مع تجلط الدم في الجزء الوريدي الفخذي المأبضي وفي 2 - في الوريد المأبضي مع الإصابة بتجلط الأوردة العميقة في الساق.
يتراوح طول الجزء غير الثابت (العائم) من الخثرة، وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية، من 2 إلى 8 سم، وتم اكتشاف الحركة المعتدلة للكتل التخثرية في كثير من الأحيان (5 مرضى)، وفي 3 حالات كانت حركة الخثرة الحد الأدنى. في مريض واحد، أثناء التنفس الهادئ، تم تصور الحركات التلقائية للخثرة في تجويف الوعاء الدموي (درجة عالية من الحركة). في ملاحظاتنا، تم الكشف في كثير من الأحيان عن خثرات عائمة ذات بنية صدى غير متجانسة (7 أشخاص)، مع وجود المكون مفرط الصدى في القسم البعيد، والمكون ناقص الصدى في منطقة رأس الخثرة (الشكل 2).
أرز. 2.خثرة عائمة في الوريد الفخذي المشترك. الوضع B، المسح الطولي للوريد. خثرة بنية غير متجانسة مع محيط واضح مفرط الصدى.
مع مرور الوقت، تم فحص 82 مريضا لتقييم مسار عملية التخثر، منهم 63 (76.8٪) لديهم إعادة استقناء جزئي للكتل التخثرية. في هذه المجموعة، كان لدى 28 (44.4٪) من المرضى نوع مركزي من إعادة الاستقناء (مع المسح الطولي والعرضي في وضع تدفق الألوان، تم تصور قناة إعادة الاستقناء في وسط الوعاء)؛ في 23 (35٪) من المرضى، تم تشخيص إعادة استقناء الكتل التخثرية الجدارية (في أغلب الأحيان، تم تحديد تدفق الدم على طول جدار الوريد المجاور مباشرة للشريان الذي يحمل نفس الاسم)؛ في 13 (20.6٪) من المرضى، تم الكشف عن إعادة الاستقناء غير المكتملة مع تلطيخ غير متماثل مجزأ في وضع لون دوبلر. لوحظ حدوث انسداد تخثري في تجويف الوريد في 5 (6.1%) من المرضى، وفي 6 (7.3%) من الحالات، تمت ملاحظة استعادة تجويف الوريد. استمرت علامات تجلط الدم في 8 (9.8٪) من المرضى.
الاستنتاجات
يعد الفحص الشامل بالموجات فوق الصوتية، بما في ذلك المسح الوعائي باستخدام أوضاع دوبلر الطيفية واللونية والطاقة وتصوير صدى الأنسجة الرخوة، طريقة غنية بالمعلومات وآمنة تتيح الحل الأكثر موثوقية وسرعة لقضايا التشخيص التفريقي وتكتيكات العلاج في ممارسة علم الأوردة في العيادات الخارجية. يُنصح بإجراء هذه الدراسة في العيادة الخارجية من أجل التحديد المبكر للمرضى الذين لا يُنصح باستخدام العلاج الحال للخثرة لديهم (وأحيانًا يُمنع استخدامه)، وإحالتهم إلى الأقسام المتخصصة؛ عند التأكد من وجود تجلط الدم الوريدي، من الضروري تحديد الأفراد المعرضين لخطر كبير للإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري. مراقبة ديناميكيات عملية التخثر وبالتالي ضبط تكتيكات العلاج.
الأدب
- Lindblad، Sternby N.H.، Bergqvist D. تم التحقق من حدوث الجلطات الدموية الوريدية عن طريق التشريح على مدى 30 عامًا. //Br.Med.J. 1991. ف. 302. ص 709-711.
- سافيليف ضد. الانسداد الرئوي - التصنيف والتشخيص والتكتيكات الجراحية. // جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية 1985. رقم 5. ص 10-12.
- باركاجان ز.س. الأمراض والمتلازمات النزفية. إد. الثاني، المنقحة وإضافية م: الطب 1988؛ 525 ص.
- بيرجكفيست د. الجلطات الدموية بعد العملية الجراحية. // نيويورك 1983. ص 234.
- سافيليف ضد. علم الأوردة. م: الطب 2001؛ 664 ص.
- كوكان إي.بي.، زافارينا إ.ك. محاضرات مختارة في علم الأوعية. م: ناوكا 2000. ص 210، 218.
- هال آر، هيرش جيه، ساكيت دي إل. وآخرون. الاستخدام المشترك لتصوير الساق وتصوير التحجم للمقاومة في حالات تجلط الدم الوريدي المشتبه بها. بديل لتصوير الوريد. // N.Engl.J.Med. 1977. رقم 296. ص 1497-1500.
- Savelyev V.S.، Dumpe E.P.، Yablokov E.G. أمراض الأوردة الرئيسية. م، 1972. ص 144-150.
- Albitsky A.V.، Bogachev V.Yu.، Leontyev S.G. تصوير الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية المزدوجة في تشخيص تخثر الأوردة العميقة في الأطراف السفلية. // طب الكرملين 2006. رقم 1. ص 60-67.
- خارتشينكو ف.ب.، زوباريف أ.ر.، كوتلياروف ب.م. علم الأوردة بالموجات فوق الصوتية. م: زوا "إنيكي". 176 ص.
1 GBUZ لجمهورية موردوفيا "المستشفى السريري الجمهوري رقم 4"
2 المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي "جامعة ساراتوف الطبية الحكومية التي سميت باسمها. في و. وزارة الصحة رازوموفسكي في روسيا"
يناقش المقال نتائج التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا. كانت العوامل الرئيسية لتطور تجلط الدم لدى الرجال هي الصدمات المتعددة والتدخلات الجراحية المشتركة وأمراض القلب والأوعية الدموية. عند النساء - أمراض القلب والأوعية الدموية وأورام الرحم والمبيض. يتيح المسح المزدوج الملون للأوردة تحديد وجود ومستوى تجلط الدم، وتعويم الكتل الخثارية، وتقييم فعالية العلاج المضاد للتخثر والوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي. يجب حل المشكلات التكتيكية في حالة تجلط الدم العائم في نظام الوريد الأجوف السفلي بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار كلاً من توطين ومدى الجزء القريب من الخثرة، وكذلك عمر المريض ووجود عوامل تجلط الدم. في ظل وجود تجلط الدم الصمي على خلفية الأمراض المصاحبة الشديدة وموانع الجراحة المفتوحة، يعد تركيب مرشح الوريد الأجوف إجراءً لمنع الانسداد الرئوي. في المرضى الصغار، يُنصح بالتركيب المفتوح أو داخل الأوعية الدموية لمرشحات الوريد الأجوف المؤقتة. في 32.0% من المرضى الذين لديهم مرشح الوريد الأجوف بعد زرعه، تم الكشف عن تجلط الدم الهائل، وفي 17.0%، تم اكتشاف تعويم الخثرة تحت مستوى الثني، مما يؤكد أهمية وفعالية الوقاية الجراحية العاجلة من PE.
التصوير بالموجات فوق الصوتية
تصوير دوبلر
تخثر الوريد
مرشح الوريد الأجوف
عروق الأطراف السفلية
1. كابور سي.إس.، ميهتا أ.ك.، باتل ك.، جولوالا بي.بي. انتشار تجلط الأوردة العميقة في المرضى الذين يعانون من صدمة الأطراف السفلية // J. كلين. أورثوب. صدمة. - 2016. - أكتوبر-ديسمبر؛ 7 (ملحق 2). – ص220–224.
2. كوليكوف ف.ب. التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الأوعية الدموية. إد. نائب الرئيس. كوليكوفا. الطبعة الأولى - م: شركة ذات مسؤولية محدودة "ستروم"، 2007. - 512 ص.
3. ماكروف في.في.، دافيدكين في.إي.، ميلر أ.أ. تجلط الدم العائم في الأطراف السفلية: التشخيص والوقاية من المضاعفات الصمية // رمز العلوم. – 2015. – رقم 9-2. – ص 212 – 215.
4. كامالوف آي.أ.، أغلولين آي.آر.، توخباتولين إم جي.، سافين آي.آر. تواتر فحوصات الموجات فوق الصوتية لغرض تشخيص تجلط الدم الصمي لدى مرضى السرطان // مجلة كازان الطبية. – 2013. – ت 94، رقم 3. – ص 335 – 339.
5. بيكسين آي.إن، ماخيروف في.، ماخيروف في.، تابونكوف إس.آي.، بياكين إس.بي.، شيرباكوف إيه.في.، رومانوفا إن.في.، أفيرينا إيه.في. التغييرات في نظام مرقئ في المرضى الذين يعانون من التهاب الوريد الخثاري في الأوردة العميقة في الأطراف السفلية أثناء العلاج بالأوزون // التقنيات الحديثة في الطب. – 2011. – رقم 4. – ص 173 – 176.
7. Mehdipoor G.، Shabestari A.A.، Lip G.Y.، Bikdeli B. الانسداد الرئوي كنتيجة للفحص بالموجات فوق الصوتية للأطراف للاشتباه في حدوث تجلط وريدي: مراجعة منهجية // سيمين. تخثر. هيموست. – 2016. – المجلد. 42، رقم 6. – ص 636-641.
8. سافيليف في إس، كيريكو إيه آي، زولوتوخين آي إيه، أندرياشكين آي آي. الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي بعد العملية الجراحية في المستشفيات الروسية (النتائج الأولية لمشروع "منطقة الأمان") // علم الأوردة. – 2010. – رقم 3. – ص 3-8.
9. جولدينا آي.إم. أساليب جديدة للتشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الصمي // مجلة سميت باسمها. ن.ف. Sklifosovsky الرعاية الطبية الطارئة. – 2013. – رقم 4. – ص20-25.
10. جولدينا آي إم، تروفيموفا إي يو، كونغورتسيف إي في، ميخائيلوف آي بي. اختبارات وظيفية لتحديد طول الخثرة العائمة في الجزء الحرقفي الفخذي أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية // التشخيص بالموجات فوق الصوتية والوظيفية. – 2014. – رقم 1. – ص 63 – 72.
11. دافيدكين في. آي.، إيباتينكو في. تي.، ياخودينا كي. آر.، ماخيروف في. في.، ششابوف في. في.، سافراسوفا تي. في. التشخيص الآلي والوقاية الجراحية للانسداد الرئوي في تجلط الأوردة العائمة في الأطراف السفلية // المجلة الأكاديمية لسيبيريا الغربية. – 2015. – ت.11. – رقم 4 (59). – ص 76 – 78.
12. كليتسكين إيه إي، كوديكين إم إن، موخين إيه إس، دوراندين بي يو. السمات التكتيكية لعلاج تجلط الدم الحاد في الأطراف السفلية // الأوعية الدموية وجراحة الأوعية الدموية. – 2014. – ت20، رقم 1. – ص117-120.
13. Portugues J.، Calvo L.، Oliveira M.، Pereira V.H.، Guardado J.، Lourenco M.R.، Azevedo O.، Ferreira F.، Canаrio-Almeida F.، Lourenco A. الانسداد الرئوي والخثرة من النوع A داخل القلب مع نتيجة غير متوقعة // مندوب الحالة. كارديول. – 2017:9092576.
14. فلاسوفا آي في، برونسكيخ آي في، فلاسوف إس في، أغالاريان أ.خ، كوزنتسوف أ.د. صورة الموجات فوق الصوتية لنتائج ربط الوريد الفخذي لدى المرضى الذين يعانون من الخثرة العائمة // الصدمات المتعددة. – 2013. – رقم 2. – ص 61 – 66.
15. جافريلينكو إيه في، فاخراتيان بي إي، ماخامبيتوف بي إيه. التشخيص والوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من الجلطات العائمة في الأوردة العميقة في المنطقة تحت الأربية // الجراحة. مجلة تحمل اسم إن آي. بيروجوف. – 2011. – العدد 12. – ص 16 – 18.
16. خوبولافا جي جي، جافريلوف إي كيه، شيشكيفيتش أ.ن. تجلط الدم العائم في الأطراف السفلية - الأساليب الحديثة للعلاج الجراحي // نشرة الجراحة التي سميت باسمها. أنا. غريكوفا. – 2014. – ت173، رقم 4. – ص111-115.
17. كوبوتيا إم.ش.، جولدينا آي.إم.، تروفيموفا إي.يو.، ميخائيلوف آي.بي.، كونغورتسيف إي.في. مشاكل التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الصمي // الأشعة التشخيصية والتداخلية. – 2013. – ت.7، رقم 2-2. – ص 29 – 39.
18. جولدينا آي إم، تروفيموفا إي يو، ميخائيلوف آي بي، كونغورتسيف إي في. دور طول الخثرة العائمة في مؤشرات استئصال الخثرة // الموجات فوق الصوتية والتشخيص الوظيفي. – 2013. – رقم 6. – ص 71 – 77.
19. زاتيفاخين الثاني، شيبوفسكي في.إن، بارزيفا إم.إيه. النتائج طويلة المدى لزراعة مرشح الوريد الأجوف: تحليل الأخطاء والمضاعفات // علم الأوعية وجراحة الأوعية الدموية. – 2015. – ت21، رقم 2. – ص53-58.
20. خريششانوفيتش في.يا.، كليمشوك آي.بي.، كالينين إس.إس.، كوليسنيك في.في.، دوبينا يو.في. تحليل مقارن لنتائج العلاج الجراحي للتخثر الصمي في نظام الوريد الأجوف السفلي // طب الطوارئ. – 2014. – رقم 3 (11). – ص28–36.
21. Yamaki T.، Konoeda H.، Osada A.، Hasegawa Y.، Sakurai H. الانتشار والنتائج السريرية لتكوين الخثرة العائمة الحرة في الأوردة العميقة في الأطراف السفلية // J. Vasc. اندفاع. الليمفاوية الوريدية. الفتنة. – 2015. – المجلد. 3(1). – ص121 – 122.
22. فيدياشكينا أو.إس.، دافيدكين في.إي.، ماخيروف في.في.، باركينا إم. آي.، ششابوف في.في. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية // Ogarev-Online. – 2014. – رقم 14 (28). – ص 3.
23. دافيدكين في.، ماخيروف في.، موسكوفتشينكو أ.س.، سافراسوفا تي.في. تشخيص وعلاج الخثار الوريدي العائم في الأطراف السفلية // مجلة الأبحاث العلمية الدولية. – 2014. – رقم 11-4 (30). – ص 65 – 66.
24. لي جيه إتش، كوون دبليو إتش، سوه بي واي. نتائج تخثر الدم الطموح في علاج الأوعية الدموية لتخثر الأوردة العميقة الحرقفي الفخذي // J. Korea Surg. شركة نفط الجنوب. – 2013. – المجلد. 84، رقم 5. – ص292–297.
25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. الجراحة السريرية: الدليل الوطني: في 3 مجلدات - M: GEOTAR-Media. – 2010. – ت 3. – 1008 ص.
26. بنيامين م.م.، أفضل أ.، شاموجيورجاكيس ت.، فغالي ج.أ. خثرة الأذين الأيمن وأسبابها ومضاعفاتها وعلاجها // بروك. (بايل. جامعة. ميد. سنت.). – 2017. – المجلد. 30، رقم 1. – ص 54 – 56.
تشخيص وعلاج الخثار العائم في نظام الوريد الأجوف السفلي
إيباتينكو تي في. 1 دافيدكين ف. 2 ششابوف ف.ف. 1 سافراسوف تي في. 1, 2 مخروف ف.ف. 1 شيروكوف آي. 21 مؤسسة الميزانية الحكومية للصحة في جمهورية موردوفيا "المستشفى السريري الجمهوري رقم 4"
2 جامعة ساراتوف الطبية الحكومية. في آي رازوموفسكي
خلاصة:
تحتوي المقالة على نتائج التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا. عوامل الخطر الرئيسية للتخثر الوريدي لدى الرجال تشمل الإصابة والجراحة المشتركة وأمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة. عند النساء - أمراض القلب والأوعية الدموية وأورام الأعضاء التناسلية الأنثوية. يسمح المسح المزدوج الملون للأوردة بتحديد وجود ومستوى عملية التخثر، وتعويم جلطة دموية، وتقييم فعالية العلاج والوقاية الجراحية للانسداد الرئوي. ينبغي حل المشكلات التكتيكية المتعلقة بالخثرة العائمة في الوريد الأجوف السفلي بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار كلاً من موضع الجزء القريب من الخثرة ومدى انتشاره وعمر المريض وعوامل الخثار الوريدي. في ظل وجود هذا الاستنتاج كان تجلط الدم على خلفية الاعتلال المشترك الشديد، وموانع لإجراء عملية جراحية مفتوحة لتثبيت مرشح الوريد الأجوف هو إجراء للوقاية من الانسداد الرئوي. بالنسبة للمرضى الصغار، من المناسب تركيب مرشحات الوريد الأجوف القابلة للإزالة، أو إجراء عملية جراحية مفتوحة باستخدام مرشح الوريد الأجوف المؤقت. من بين 32.0% من المرضى أظهروا تجلط الدم في مرشح الوريد الأجوف بعد الزرع، و17.0% من المرضى وجد لديهم خثرة عائمة تحت مستوى الثني، مما يؤكد أهمية وفعالية الوقاية الجراحية العاجلة من الانسداد الرئوي.
الكلمات الدالة:
تخثر وريدي
عروق الأطراف السفلية
يعد تجلط الدم في الأطراف السفلية أحد المشكلات الرائدة في علم الأوردة العملي من حيث الأهمية السريرية والعلمية. وهي منتشرة على نطاق واسع بين السكان البالغين، والعلاج الدوائي ليس فعالا بما فيه الكفاية. وفي الوقت نفسه، لا يزال هناك مستوى عال من العجز والإعاقة. يتميز التجلط الوريدي بعدم وضوح الصورة السريرية في الساعات والأيام الأولى من المرض، والأعراض الأولى هي الجلطات الدموية الرئوية (PE)، وهو السبب الرئيسي للوفيات العامة والجراحية. في هذا الصدد، يعد التشخيص الدقيق وفي الوقت المناسب للتخثر الوريدي الصمي باستخدام طرق إعلامية وسهلة الوصول وغير جراحية أمرًا في غاية الأهمية. أصبح مسح دوبلر بالموجات فوق الصوتية (USD) هو الطريقة الرئيسية لتشخيص تجلط الدم الوريدي، وهو مصدر محتمل لتطور الجلطات الدموية الرئوية.
هناك عدد قليل من المنشورات في الأدبيات التي توضح بالتفصيل خصائص الموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي. المعايير الرئيسية لنشوء الخثرة هي درجة حركتها وطول ونشوء الجزء العائم، وخصائص الكفاف الخارجي للخثرة (السلس، غير المستوي، الغامض)، وجود تدفق دم دائري حولها الخثرة في وضع رسم الخرائط الملونة على الوجهين سواء في المسح الطولي أو العرضي.
تعد الوقاية من الانسداد الرئوي جزءًا لا يتجزأ من علاج المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الوريدي الحاد. لسوء الحظ، فإن استخدام مضادات التخثر غير المباشرة لا يساعد على منع انفصال وهجرة جلطات الدم المتكونة إلى الشرايين الرئوية. لذلك، عندما يتم الكشف عن تجلط الدم والصمام العائم على نطاق واسع، تتم الإشارة إلى التدخل الجراحي الذي يهدف إلى منع هجرة الانصمام الخثاري (استئصال الخثرة، أو الثني أو زرع مرشح الوريد الأجوف داخل الأوعية الدموية).
ينبغي تحديد مسألة التكتيكات الجراحية لتجلط الأوردة العميقة العائمة في الأطراف بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار توطين الجزء القريب من الخثرة، ومداها، والتعويم، ووجود أمراض مرضية ومتداخلة.
في ظل وجود أمراض متداخلة شديدة وموانع للجراحة المفتوحة في المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الصمي الخطير في الأوردة الرئيسية، تتم الإشارة إلى تركيب مرشح الوريد الأجوف وفقًا للمؤشرات المطلقة (موانع العلاج المضاد للتخثر، تجلط الدم الصمي الخطير عندما يكون ذلك مستحيلًا) لإجراء استئصال الخثرة الجراحية والانسداد الرئوي المتكرر). في هذه الحالة، من المهم أن نأخذ في الاعتبار حقيقة تثبيت جلطات الدم العائمة (طول جلطة الدم لا يزيد عن 2 سم) وإمكانية أساليب العلاج المحافظة.
تم إثبات عدم القدرة على التنبؤ بمسار تجلط الدم الوريدي في نظام الوريد الأجوف السفلي من خلال تشخيص تجلط الدم العائم لدى المرضى دون أي علامات سريرية لعلم الأمراض الوريدية، والكشف عن تجلط الدم الصمي في المرضى الذين يعانون من أمراض وريدي مزمنة، وحقائق الانسداد الرئوي في أشكال الانسداد من تخثر الأوردة العميقة.
الغرض من الدراسة:تحسين التشخيص بالموجات فوق الصوتية ونتائج التدخلات العاجلة في المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الحاد.
المواد وطرق البحث
قمنا بتحليل نتائج التشخيص الجسدي والسونوغرافي للتخثر الوريدي في الأطراف السفلية لدى 334 مريضًا تم إدخالهم إلى المستشفى في مؤسسة الرعاية الصحية الحكومية التابعة لميزانية جمهورية موردوفيا "المستشفى السريري الجمهوري رقم 4". كان عمر المرضى 20-81 سنة. 52.4% نساء، 47.6% رجال؛ وكان 57.0% منهم في سن العمل، و19.4% من الشباب (الجدول 1).
الجدول 1
جنس وعمر المرضى الذين تم فحصهم
الجدول 2
توزيع الخثرات العائمة في نظام الأوردة العميقة في الأطراف السفلية
كانت المجموعة الأكبر من المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 61 عامًا فما فوق (143 شخصًا)؛ بين الرجال، ساد الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 46 إلى 60 عامًا - 66 (52.3٪) شخصًا، وبين النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 61 عامًا وما فوق - 89 (62٪) على التوالي. 3 أشخاص.
كان تجلط الدم لدى الرجال الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا أكثر شيوعًا عند الأفراد الذين يتعاطون المواد عن طريق الوريد. في سن 60 عامًا أو أكثر، يبدأ عدد المرضى الإناث في السيطرة على المرضى الذكور، وهو ما يفسر غلبة عوامل الخطر الأخرى لدى النساء: الأمراض النسائية (الأورام الليفية الرحمية الكبيرة، أورام المبيض)، وأمراض الشريان التاجي، والسمنة. والصدمات والدوالي وغيرها. يتم تفسير الانخفاض في معدل الإصابة لدى عامة السكان لدى الرجال الذين تبلغ أعمارهم 60 عامًا أو أكثر من خلال انخفاض نسبتهم في الفئات العمرية المقابلة، وارتفاع معدل الوفيات بسبب الانسداد الرئوي، وتطور القصور الوريدي المزمن ومتلازمة التهاب الوريد الخثاري.
تم إجراء التشخيص بالموجات فوق الصوتية ومراقبة الصدى على أجهزة الموجات فوق الصوتية Vivid 7 (جنرال إلكتريك، الولايات المتحدة الأمريكية)، Toshiba Aplio، Toshiba Xario (اليابان)، التي تعمل في الوقت الفعلي باستخدام أجهزة استشعار محدبة 2-5، 4-6 ميجا هرتز وأجهزة استشعار خطية ذات تردد من 5 -12 ميغاهيرتز. بدأت الدراسة بإسقاط الشريان الفخذي (في منطقة الفخذ) مع تقييم تدفق الدم في المقاطع العرضية والطولية بالنسبة للمحور الطولي للوريد. وفي الوقت نفسه، تم تقييم تدفق الدم في الشريان الفخذي. أثناء المسح، قطر الوريد، قابليته للانضغاط (عن طريق ضغط الوريد بجهاز استشعار حتى يتوقف تدفق الدم مع الحفاظ على تدفق الدم في الشريان)، حالة التجويف، سلامة جهاز الصمام، وجود تغييرات في الجدران، وتم تقييم حالة الأنسجة المجاورة للأوعية. تم تقييم حالة الدورة الدموية للأوردة باستخدام الاختبارات الوظيفية: اختبارات الجهاز التنفسي والسعال أو اختبارات الإجهاد. وفي الوقت نفسه، تم تقييم حالة أوردة الفخذ، والوريد المأبضي، وأوردة الساق، وكذلك الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة. تم تقييم ديناميكا الدم في الوريد الأجوف السفلي، وكذلك الأوردة الحرقفية، والصافن الكبير، والفخذ، والساق البعيدة أثناء استلقاء المريض على ظهره. تم إجراء دراسة الأوردة المأبضية وأوردة الثلث العلوي من الساق والوريد الصافن الصغير مع استلقاء المريض على بطنه مع وضع وسادة تحت مفاصل الكاحل. لدراسة الأوردة الرئيسية وفي حالة وجود صعوبات في الدراسة تم استخدام مجسات محدبة، وإلا تم استخدام مجسات خطية.
تم إجراء مسح مقطعي لتحديد حركة رأس الخثرة، كما يتضح من الاتصال الكامل للجدران الوريدية مع ضغط طفيف بواسطة المستشعر. أثناء الفحص، تم تحديد طبيعة تجلط الدم: الجداري أو الانسدادي أو العائم.
وتضمنت قائمة طرق التشخيص المختبري تحديد مستوى D-dimer، وتصوير التخثر، ودراسة علامات أهبة التخثر. في حالة الاشتباه في وجود تاريخ من الانسداد الرئوي، يشمل الفحص أيضًا التصوير المقطعي المحوسب في وضع تصوير الأوعية الدموية الرئوية وفحص تجويف البطن والحوض.
لغرض الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي في تجلط الدم الحاد، تم استخدام 3 طرق جراحية: زرع مرشح الوريد الأجوف، ثني جزء من الوريد، واستئصال عرضي و / أو استئصال الوريد. في فترة ما بعد الجراحة، يهدف التشخيص بالموجات فوق الصوتية إلى تقييم حالة ديناميكا الدم الوريدية، ودرجة إعادة استقناء أو تكثيف عملية التخثر في الجهاز الوريدي، ووجود أو عدم وجود تجزئة الخثرة، ووجود التعويم، وتجلط الأوردة. تم تحديد الطرف المقابل، وتجلط الدم في منطقة الثني أو مرشح الوريد الأجوف، ومعدلات تدفق الدم الخطي والحجمي وتدفق الدم الجانبي.
تم إجراء التحليل الإحصائي باستخدام برنامج Statistica. تم تقييم الاختلافات في النتائج بين المجموعات باستخدام اختبارات بيرسون (بيرسون) والطالب (ر). واعتبرت الاختلافات ذات مستوى دلالة أكثر من 95٪ ذات دلالة إحصائية (ص< 0,05).
نتائج البحث ومناقشته
كانت العلامة الرئيسية للتخثر الوريدي هي وجود كتل تخثرية إيجابية الصدى في تجويف الوعاء الدموي، والتي تزداد كثافتها مع زيادة عمر الخثرة. في هذه الحالة، توقفت منشورات الصمام عن التمايز، ولم يتم تحديد النبض المرسل من الشريان، وزاد قطر الوريد المتخثر بمقدار 2-2.5 مرة مقارنة بالأوعية المقابلة، وعند ضغطه بواسطة المستشعر، لا يتم ضغطه . في بداية المرض، عندما لا يمكن تمييز جلطات الدم بصريًا عن التجويف الطبيعي للوريد، فإننا نعتبر أنه من المهم بشكل خاص إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية الضغطية. في اليوم 3-4 من المرض، لوحظ ضغط وسماكة الجدار الوريدي بسبب التهاب الوريد، وأصبحت الأنسجة المحيطة بالأوردة "غير واضحة".
تم تشخيص تجلط الدم الجداري في وجود خثرة، وتدفق دم حر في غياب الاتصال الكامل للجدران أثناء اختبار الضغط، ووجود عيب في الحشو في المسح المزدوج وتدفق الدم التلقائي في الموجات فوق الصوتية دوبلر الطيفية.
كانت معايير الخثرة العائمة هي تصور خثرة في تجويف الوريد مع وجود مساحة حرة وتدفق الدم حول الرأس، وحركة رأس الخثرة في إيقاع مع نشاط القلب، عند الاختبار عن طريق الضغط أو الضغط باستخدام جهاز قياس الخثرة. مستشعر الوريد، عدم ملامسة الجدران الوريدية أثناء اختبار الضغط، نوع مغلف من تدفق الدم، وجود تدفق دم تلقائي باستخدام تصوير الدوبلر الطيفي. لتحديد طبيعة الخثرة أخيرًا، تم استخدام مناورة فالسالفا، والتي، مع ذلك، تشكل خطرًا بسبب التعويم الإضافي للخثرة.
وهكذا، وفقا لبيانات المسح الضوئي المزدوج اللون، تم الكشف عن الجلطات الدموية العائمة في 118 (35.3٪) من الحالات. في أغلب الأحيان تم اكتشافها في نظام الأوردة العميقة في الحوض والفخذ (في 45.3٪ - في الأوردة العميقة للفخذ، في 66.2٪ - في الأوردة الحرقفية)، وفي كثير من الأحيان في نظام الأوردة العميقة في الساق والوريد الصافن الكبير للفخذ. لم تكن هناك اختلافات في حدوث تعويم الخثرة بين الرجال والنساء.
لقد زاد تواتر الخثار الوريدي العائم في السنوات الأخيرة، والذي يرتبط بالمسح المزدوج الملون في جميع المرضى قبل الجراحة الذين يعانون من عدم الحركة على المدى الطويل، كما أنه إلزامي في المرضى الذين يعانون من إصابات الأطراف وبعد العمليات الجراحية على الجهاز المفصلي العظمي. نعتقد أنه على الرغم من الصورة السريرية الواضحة لوجود التهاب الوريد الدوالي الخثاري السطحي، هناك دائمًا حاجة لإجراء CDS لاستبعاد تجلط الدم العائم تحت الإكلينيكي في كل من الأوردة السطحية والعميقة.
وكما هو معروف، فإن عمليات التخثر تكون مصحوبة بتنشيط نظام تحلل الفيبرين، وتحدث هذه العمليات بالتوازي. بالنسبة للممارسة السريرية، فإن حقيقة إنشاء تعويم جلطة دموية، وطبيعة انتشار جلطة دموية في الوريد، واحتمال تجزئتها أثناء عملية إعادة الاستقناء، أمر مهم للغاية.
في حالة CDS في الأطراف السفلية، من المهم: تم تحديد الجلطات الدموية غير العائمة في 216 (64.7٪) من المرضى، وتم اكتشاف تجلط الدم الانسدادي في 181 (83.8٪) من المرضى، وتجلط الدم الجداري غير الانسدادي - في 35 ( 16.2%).
تم الكشف عن الجلطات الدموية الجدارية ككتل مثبتة على جدران الأوردة على مدى كبير. في الوقت نفسه، يتم الحفاظ على تجويف الوريد بين الكتل التخثرية والجدار نفسه. أثناء العلاج المضاد للتخثر، يمكن أن تتفتت الخثرة الجدارية، مما يسبب حالة صمة وانسداد متكرر للفروع الصغيرة من الشريان الرئوي. مع الخثرات الدموية المتحركة والعائمة، المندمجة في الجدار الوريدي فقط في قسمها البعيد، يتم إنشاء خطر حقيقي وعالي لتمزق الخثرة والانسداد الرئوي.
من بين أشكال تجلط الدم غير الانسدادي، يمكن تمييز خثرة على شكل قبة، وعلاماتها فوق الصوتية هي قاعدة واسعة تساوي قطر الوريد، وغياب الحركات التذبذبية في تدفق الدم وطول الخثرة يصل إلى 4 سم، وخطر الإصابة بالانسداد الرئوي مع هذا النوع من الخثار منخفض.
تم إجراء فحوصات مزدوجة ملونة متكررة لجميع المرضى حتى يتم تثبيت ذيل الخثرة العائم على جدار الوريد، ثم من 4 إلى 7 أيام من العلاج ودائمًا قبل خروج المريض من المستشفى.
في المرضى الذين يعانون من الجلطات العائمة، كان إجراء فحص الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية إلزاميًا في يوم الجراحة، وكذلك بعد 48 ساعة من زرع مرشح الوريد الأجوف أو طي الوريد (الشكل). عادة، أثناء المسح الطولي للوريد الأجوف السفلي، يتم تصور مرشح الوريد الأجوف كبنية مفرطة الصدى، ويعتمد شكلها على نموذج الفلتر. تم اعتبار الوضع النموذجي لمرشح الوريد الأجوف في الوريد على مستوى أو بعيدًا قليلاً عن فتحات الأوردة الكلوية أو على مستوى 1-2 فقرة قطنية. مع CDS، في موقع المرشح، عادة ما يكون هناك توسع في تجويف الوريد.
وفقا لبيانات المسح الضوئي المزدوج الملون بعد زرع مرشحات الوريد الأجوف، تم الكشف عن تثبيت جلطات دموية ضخمة على المرشح في 8 (32.0٪) من 25 مريضا. كان الجزء الوريدي في منطقة الثنية مقبولًا في 29 (82.9٪) من 35 مريضًا، في 4 (11.4٪) تم اكتشاف تجلط الدم المستمر أسفل موقع الثنية، في 2 (5.7٪) من تدفق الدم في منطقة الثنية لم يكن من الممكن تحديد التداخل على الإطلاق، وتم تنفيذ تدفق الدم فقط من خلال مسارات جانبية.
الوريد الأجوف السفلي مع جهاز استشعار مثبت. يظهر تدفق دم ملون (أزرق - يتدفق إلى المستشعر، أحمر - يتدفق من المستشعر). يوجد على الحدود بينهما مرشح للوريد الأجوف يعمل بشكل طبيعي.
لقد ثبت أن زرع مرشح الوريد الأجوف يعزز تطور عملية التخثر ويزيد من تكرار تجلط الدم المتكرر، وهو ما يمكن تفسيره، من بين أمور أخرى، ليس فقط من خلال تطور العملية، ولكن أيضًا من خلال وجود جسم غريب في تجويف الوريد وتباطؤ تدفق الدم الرئيسي في هذا الجزء. إن حدوث تطور تجلط الدم لدى المرضى الذين خضعوا للثني وتم علاجهم بالأدوية فقط هو نفسه تقريبًا، ولكنه أقل بكثير مقارنة بنفس المؤشر بعد التدخلات داخل الأوعية الدموية.
الاستنتاجات
1. عوامل الخطر الرئيسية لتخثر الدم لدى الرجال تشمل الصدمات المصاحبة والتدخلات الجراحية المشتركة ووجود أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة. عند النساء - أمراض خطيرة في الجهاز القلبي الوعائي والأعضاء التناسلية.
2. تشمل مزايا المسح الضوئي المزدوج الملون القدرة على المراقبة الموضوعية لوجود ومستوى عملية التخثر، وتعويم جلطات الدم، وتقييم فعالية العلاج الدوائي، ومراقبة مسار تجلط الدم بعد الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي. يتيح لك التصوير بالموجات فوق الصوتية حل المشكلات التكتيكية المتعلقة بالخثرات العائمة بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار توطين الجزء القريب من الخثرة ومداها وطبيعة عملية التخثر وعوامل تجلط الدم.
3. في حالة وجود تجلط الدم الصمي على خلفية الأمراض المصاحبة الشديدة وموانع الجراحة المفتوحة، يعد تركيب مرشح الوريد الأجوف إجراءً لمنع الانسداد الرئوي. بالنسبة للمرضى الصغار، يُنصح بتركيب مرشحات الوريد الأجوف القابلة للإزالة أو إجراء عمليات مفتوحة مع تركيب مرشح مؤقت للوريد الأجوف.
4. في 32.0% من المرضى، تم اكتشاف خثرات دموية ضخمة على مرشح الوريد الأجوف بعد زرعه داخل الأوعية الدموية، وفي 17.0% من الحالات، تم العثور على خثرات عائمة أسفل موقع طي الوريد. تشير هذه البيانات إلى فعالية الوقاية من الـ PE من خلال العلاج الجراحي للتخثر الصمي العائم في نظام الوريد الأجوف السفلي.
الرابط الببليوغرافي
إيباتينكو في تي، دافيدكين في آي، ششابوف في، سافراسوفا تي في، مخروف في آي، شيروكوف آي آي. تشخيص وعلاج تجلط الدم العائم في نظام الوريد الكهفي الداخلي // المراجعة العلمية. علوم طبية. – 2017. – رقم 6. – ص34-39;عنوان URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (تاريخ الوصول: 27/01/2020). نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها دار النشر "أكاديمية العلوم الطبيعية"