الآفة الخثارية في الطبقة الوريدية للأطراف السفلية ، وخاصة الأوردة العميقة ، هي حالة حادة تتطور نتيجة للعمل المعقد لعدد من العوامل. وفقًا للتقارير الإحصائية لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، يتم تسجيل 80000 حالة جديدة من هذا المرض سنويًا في بلدنا. في سن الشيخوخة والشيخوخة ، تزداد وتيرة تجلط الأوردة العميقة عدة مرات. في دول أوروبا الغربية ، يحدث هذا المرض في 3.13٪ من السكان. الخثار الوريدي هو السبب الرئيسي للانسداد الرئوي. يحدث الانصمام الرئوي الضخم في 32-45٪ من المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة الحاد في الأطراف السفلية ويحتل المرتبة الثالثة في الهيكل العام للموت المفاجئ.
تجلط الأوردة العميقة هو تكوين جلطة دموية داخل الوعاء الدموي. أثناء تكوين جلطات الدم ، هناك إعاقة لتدفق الدم. يمكن أن يحدث تجلط الدم الوريدي في انتهاك للدورة الدموية (ركود الدم) ، وتلف الجدار الداخلي للأوعية الدموية ، وزيادة قدرة الدم على تكوين جلطة دموية ، بالإضافة إلى مجموعة من هذه الأسباب. يمكن أن يبدأ تكوين الخثرة في أي مكان في الجهاز الوريدي ، ولكن غالبًا في الأوردة العميقة للساق.
المسح الوعائي المزدوج بالضغط بالموجات فوق الصوتية هو الطريقة الرئيسية لفحص الخثار الوريدي المشتبه به. المهام الرئيسية هي تحديد الجلطة ، ووصف كثافتها (هذه الميزة مهمة لتشخيص مصطلح تجلط الدم) ، والتثبيت على جدران الوريد ، والطول ، ووجود أقسام عائمة (قادرة على الانفصال عن الأوعية الدموية الجدار ويتحرك مع تدفق الدم) ، درجة الانسداد.
يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية أيضًا بالمراقبة الديناميكية لحالة الجلطة أثناء العلاج. البحث النشط عن تجلط الأوردة العميقة باستخدام المسح المزدوج يبدو مناسبًا في فترة ما قبل الجراحة ، وكذلك في مرضى السرطان. تعتبر أهمية طرق الموجات فوق الصوتية في تشخيص تجلط الدم عالية جدًا: تتراوح الحساسية من 64-93 ٪ والنوعية - 83-95 ٪.
يتم إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية باستخدام محولات طاقة خطية من 7 و 3.5 ميجاهرتز. تبدأ الدراسة بالمنطقة الأربية في مقاطع عرضية وطولية فيما يتعلق بحزمة الأوعية الدموية. يشمل النطاق الإلزامي للدراسة فحص الأوردة الصافن والعميقة في الأطراف السفلية. عند الحصول على صورة للأوردة ، يتم تقييم المعلمات التالية: القطر ، الانضغاطية (الضغط بواسطة المستشعر حتى يتوقف تدفق الدم في الوريد مع الحفاظ على تدفق الدم في الشريان) ، ملامح مسار الوعاء الدموي ، حالة التجويف الداخلي ، سلامة جهاز الصمام ، التغييرات في الجدران ، حالة الأنسجة المحيطة. تأكد من تقييم تدفق الدم في الشريان القريب. يتم أيضًا تقييم حالة ديناميكا الدم الوريدي باستخدام اختبارات وظيفية خاصة: اختبارات التنفس والسعال أو اختبارات الإجهاد (اختبار فالسالفا). يتم استخدامها في المقام الأول لتقييم حالة صمامات الأوردة العميقة والصافن. بالإضافة إلى ذلك ، فإن استخدام الاختبارات الوظيفية يسهل تصور وتقييم سالكية الوريد في المناطق ذات تدفق الدم المنخفض. قد تكون بعض الاختبارات الوظيفية مفيدة لتوضيح الحدود القريبة للتخثر الوريدي. تشمل العلامات الرئيسية لوجود تجلط الدم وجود كتل تخثرية موجبة الصدى في تجويف الوعاء ، والتي تزداد كثافة صدىها مع زيادة عمر الجلطة. في الوقت نفسه ، تتوقف وريقات الصمام عن التمايز ، ويختفي نبض الشرايين الناقلة ، ويزيد قطر الوريد المخثر بمقدار 2-2.5 مرة مقارنة بالوعاء المقابل ، وعندما يتم ضغطه بواسطة المستشعر ، لا يتم ضغطه.
هناك 3 أنواع من الخثار الوريدي: الخثار العائم ، الخثار الانسدادي ، الخثار الجداري (غير الانسداد).
يتميز الخثار الانسدادي بالتثبيت الكامل لكتل الجلطة في المكدس الوريدي ، مما يمنع تحول الجلطة إلى صمة. تشمل علامات تجلط الدم الجداري وجود جلطة مع تدفق دم حر في غياب الانهيار الكامل للجدران الوريدية أثناء اختبار الانضغاط. معايير الجلطة العائمة هي تصور خثرة في تجويف الوريد مع وجود مساحة خالية ، حركات متذبذبة لرأس الجلطة ، عدم ملامسة جدران الوريد أثناء الضغط بواسطة المستشعر ، وجود مساحة خالية عند إجراء اختبارات الجهاز التنفسي. من أجل التوضيح النهائي لطبيعة الخثرة ، يتم استخدام اختبار فالسالفا خاص ، والذي يجب إجراؤه بحذر في ضوء التعويم الإضافي للخثرة.
الفحص بالموجات فوق الصوتية هو أول طريقة تشخيصية للتخثر الوريدي العميق المشتبه به في الأطراف السفلية. يتم تسهيل ذلك من خلال التكلفة المنخفضة نسبيًا وتوافر وسلامة التقنية. في GBUZ "مستشفى تامبوف الإقليمي السريري الذي يحمل اسم V.D. تم إجراء مسح الأوعية بالموجات فوق الصوتية المزدوجة من Babenko للأوردة الطرفية منذ عام 2010. يتم إجراء ما يقرب من 2000 دراسة سنويًا. يمكن للتشخيصات عالية الجودة أن تنقذ حياة عدد كبير من الناس. مؤسستنا هي الوحيدة في المنطقة التي لديها قسم لجراحة الأوعية الدموية ، مما يسمح لنا بتحديد أساليب العلاج فور تحديد التشخيص. يستخدم الأطباء المؤهلون تأهيلًا عاليًا الأساليب الحديثة لعلاج الخثار الوريدي بنجاح.
إي. ماروشاك ، دكتوراه ، ج. ZUBAREV ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، A.K. ديميدوفا
جامعة الأبحاث الروسية الطبية. ن. بيروجوفا ، موسكو
منهجية الفحص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي
تقدم المقالة خبرة مدتها أربع سنوات في إجراء فحوصات الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي (12394 مريضًا خارجيًا ومرضى داخليين يعانون من أمراض وريدية حادة في المستشفى السريري المركزي التابع لأكاديمية العلوم الروسية). بناءً على المواد السريرية الشاملة ، تم تحديد منهجية إجراء فحوصات الموجات فوق الصوتية الأولية والديناميكية في المرضى الذين يعانون من العلاج المحافظ للتخثر الوريدي وطرق مختلفة للوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي. يتم إيلاء اهتمام خاص لتفسير نتائج دراسات الموجات فوق الصوتية من حيث احتمال الإصابة بالانسداد الرئوي. يتم تحليل نتائج تطبيق منهجية الفحص بالموجات فوق الصوتية المقترحة في ممارسة مستشفى الطوارئ متعدد التخصصات ومركز العلاج والتشخيص.
الكلمات الرئيسية: مسح الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية ، الوريد ، الخثار الوريدي الحاد ، تجلط الأوردة العميقة ، الانسداد الرئوي ، الوقاية الجراحية من PE
حول المقدمة
تتميز وبائيات الخثار الوريدي الحاد (AVT) ببيانات مخيبة للآمال: يصل معدل حدوث هذه الحالة المرضية في العالم إلى 160 شخصًا لكل 100 ألف شخص سنويًا ، وفي الاتحاد الروسي - ما لا يقل عن 250 ألف شخص. وفقًا لـ M.T. سيفرينسن (2010) ول. Lapie1 (2012) ، يبلغ معدل الإصابة بالتخثر الوريدي (FT) في أوروبا 1: 1000 سنويًا ويصل إلى 5: 1000 في المرضى الذين يعانون من الصدمات الهيكلية. أُجري في الولايات المتحدة في عام 2012 ، أظهر تحليل واسع النطاق لحدوث تجلط الأوردة العميقة (DVT) أن 300-600 ألف أمريكي يتم تشخيص إصابتهم بهذا المرض سنويًا ، ويموت 60-100 ألف منهم بسبب الانسداد الرئوي (PE). ). ترجع هذه المؤشرات إلى حقيقة أن OBE تحدث في المرضى الذين يعانون من مجموعة متنوعة من الأمراض وغالبًا ما تكون ثانوية ، مما يؤدي إلى تعقيد أي أمراض أو تدخلات جراحية.
على سبيل المثال ، يصل تواتر مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي (VTEC) في المرضى الداخليين (بما في ذلك الجراحة) إلى 10-40٪. في. بارينوف وآخرون. استشهد ببيانات عن تواتر PE في المسافرين جواً ، تساوي 0.5-4.8 حالة لكل مليون مسافر ، مع PE القاتلة هي سبب 18٪ من الوفيات في الطائرات والمطارات. PE هو سبب الوفاة لدى 5-10٪ من مرضى المستشفيات ، وهذا الرقم يتزايد باطراد. ونتيجة لذلك ، فإن PE الهائل والقاتل في بعض المرضى هو المظهر الوحيد والأول والأخير لـ OBE. في دراسة L.A. يوفر Laberko وآخرون ، المخصص لدراسة PE في مرضى الجراحة ، بيانات عن الوفيات من VTEC في أوروبا: يتجاوز عددهم إجمالي الوفيات الناجمة عن سرطان الثدي ومتلازمة نقص المناعة المكتسب وحوادث السيارات وهو أعلى بأكثر من 25 مرة من الوفيات. من الالتهابات التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية.
حقيقة مثيرة للاهتمام هي أن 27 إلى 68٪ من جميع الوفيات الناجمة عن PE يمكن الوقاية منها. ترجع القيمة العالية لطريقة الموجات فوق الصوتية في تشخيص OVT إلى عدم التدخل والاقتراب من الحساسية والنوعية بنسبة 100 ٪. تسمح طرق الفحص الفيزيائي للمرضى المشتبه في إصابتهم بـ OBE بإجراء تشخيص صحيح فقط في الحالات النموذجية للمرض ، في حين أن تكرار الأخطاء التشخيصية يصل إلى 50٪. وبالتالي ، فإن طبيب الموجات فوق الصوتية لديه فرصة 50/50 للتحقق من أو استبعاد OBE.
يعد التشخيص الآلي لـ OVT أحد المهام العاجلة من حيث التقييم البصري لركيزة المرض ، حيث تحدد البيانات التي تم الحصول عليها تحديد أساليب جراحة الأوعية ، وإذا لزم الأمر ، الوقاية الجراحية من PE ، واختيار أسلوبها. تنفيذ ديناميكي
الموجات فوق الصوتية ضرورية أثناء العلاج المحافظ لـ OBT من أجل تقييم التغييرات الناشئة في السرير الوريدي المصاب ، وفي فترة ما بعد الجراحة.
أطباء الموجات فوق الصوتية في طليعة التقييم البصري لـ OBT. إن الموجات فوق الصوتية هي الطريقة المفضلة في هذه الفئة من المرضى ، والتي تملي الحاجة ليس فقط لاكتشاف OBE ، ولكن أيضًا للوصف والتفسير الصحيحين لجميع الخصائص الممكنة لهذه الحالة المرضية. كان الغرض من هذا العمل هو توحيد منهجية إجراء فحوصات الموجات فوق الصوتية في OBT ، بهدف تقليل الأخطاء التشخيصية المحتملة وتعظيم التكيف مع احتياجات الأطباء الذين يحددون أساليب العلاج.
حول المواد
في الفترة من أكتوبر 2011 إلى أكتوبر 2015 ، تم إجراء 12068 الموجات فوق الصوتية الأولية لتدفق الدم في نظام الوريد الأجوف السفلي و 326 من نظام الوريد الأجوف العلوي في المستشفى السريري المركزي التابع للأكاديمية الروسية للعلوم (المستشفى السريري المركزي في الأكاديمية الروسية للعلوم ، موسكو) (ما مجموعه 12394 جهاز الموجات فوق الصوتية). من المهم التأكيد على أن المستشفى السريري المركزي التابع لأكاديمية العلوم الروسية لا يقبل عن قصد أمراض الأوردة الحادة من خلال قناة الإسعاف. من بين 12394 دراسة ، أجريت 3181 في العيادات الخارجية لمرضى مركز العلاج والتشخيص ، و 9213 - للمرضى في المستشفى المشتبه في إصابتهم بأمراض وريدية حادة أو لأغراض وقائية للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي ، وكذلك وفقًا للاستطبابات كتحضير قبل الجراحة. تم تشخيص الـ OVT في 652 مريضا داخليا (7٪) و 86 مريضا خارجيا (2.7٪)
(إجمالي 738 شخصًا ، أو 6٪). من بين هؤلاء ، تم الكشف عن توطين OVT في سرير الوريد الأجوف السفلي في 706 (95 ٪) ، في قاع الوريد الأجوف العلوي - في 32 مريضًا (5 ٪). تم إجراء الموجات فوق الصوتية الوعائية على الأجهزة التالية: Voluson E8 Expert (GE HC ، الولايات المتحدة الأمريكية) باستخدام محولات محدبة متعددة التردد (2.0-5.5 ميجاهرتز) وخطية (5-13 ميجاهرتز) في الأوضاع التالية: الوضع B ، رسم خرائط اللون ، الطاقة رسم خرائط دوبلر ووضع الموجة النبضية ووضع تصوير تدفق الدم دوبلر (B-flow) ؛ Logiq E9 Expert (GE HC ، الولايات المتحدة الأمريكية) مع مجموعة مماثلة من المستشعرات والبرامج بالإضافة إلى وضع التصوير المرن فوق الصوتي عالي الجودة.
حول المنهجية
المهمة الأولى خلال الموجات فوق الصوتية هي الكشف عن ركيزة المرض - الخثار الوريدي الفعلي. تتميز OBT بالتوطين التشريحي الفردي والفسيفساء في قاع الوريد الأجوف. هذا هو السبب في أنه من الضروري التحقيق بالتفصيل و polypositional ليس فقط الطبقة السطحية والعميقة لكل من الأطراف السفلية (أو العلوية) ، ولكن أيضًا الجزء الحرقفي الأجوف ، بما في ذلك الأوردة الكلوية. قبل إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية ، من الضروري أن تتعرف على البيانات المتاحة حول التاريخ الطبي للمريض ، والتي ستساعد في بعض الحالات على تحسين البحث واقتراح مصادر غير نمطية لتشكيل OBT. يجب أن يكون المرء دائمًا على دراية بالإمكانية الحالية لعملية تجلط ثنائية و / أو متعددة البؤر في جميع أنحاء السرير الوريدي. لا ترتبط المعلوماتية وقيمة الموجات فوق الصوتية لجراحي الأوعية إلى حد كبير بحقيقة التحقق من OBT ، ولكن مع تفسير النتائج التي تم الحصول عليها وتحديدها.
الموهبة. لذلك ، بناءً على تقرير الموجات فوق الصوتية ، المقدم على أنه "تجلط غير انسداد في الوريد الفخذي المشترك" ، لا يتلقى جراح الأوعية ، بالإضافة إلى تأكيد حقيقة OVT ، أي معلومات أخرى ، وبالتالي لا يمكنه تحديد تكتيكات أخرى بالتفصيل. لذلك ، في بروتوكول الموجات فوق الصوتية ، يجب أن يكون OBT المحدد بالضرورة مصحوبًا بجميع خصائصه (الحدود ، والطبيعة ، والمصدر ، والمدى ، وطول التعويم ، والعلاقة بالمعالم التشريحية ، وما إلى ذلك). في ختام الفحص بالموجات فوق الصوتية ، يجب أن يكون هناك تفسير للنتائج ، بهدف زيادة تحديد التكتيكات من قبل الطبيب. المصطلحات "iliocaval" و "iliofemoral" هي أيضًا مصطلحات سريرية وليست فوق صوتية.
حول الموجات فوق الصوتية الأولية
تتمثل التقنية الرئيسية للتحقق من OBE أثناء الموجات فوق الصوتية في ضغط منطقة الاهتمام (جزء من الوعاء المرئي) بواسطة المستشعر. وتجدر الإشارة إلى أن قوة الانضغاط يجب أن تكون كافية ، خاصة عند فحص قناة عميقة ، وذلك لتجنب الحصول على معلومات إيجابية كاذبة حول وجود الكتل الخثارية في أماكن غير موجودة. الوعاء النظيف الذي لا يحتوي على شوائب مرضية في الوريد ، يحتوي فقط على دم سائل ، يخضع لضغط كامل عند الضغط عليه ، ويختفي تجويفه. إذا كانت هناك كتل خثارية في التجويف (يمكن أن يكون الأخير لهيكل وكثافة مختلفين) ، فلن يكون من الممكن ضغط التجويف تمامًا ، والذي يمكن تأكيده عن طريق ضغط الوريد المقابل غير المتغير عند مستوى مماثل. الوعاء المخثر له قطر أكبر مقارنة بالوعاء المقابل الحر ، وتلطيخه في وضع اللون
سيكون رسم خرائط دوبلر (CDM) على الأقل غير متساوٍ أو غائب تمامًا.
يتم إجراء دراسة الجزء الحرقفي الأجوف باستخدام مسبار محدب بتردد منخفض ، ومع ذلك ، في بعض الحالات ، في المرضى الذين يعانون من وزن جسم صغير ، من الممكن استخدام مجسات خطية عالية التردد. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة مع انتفاخ البطن الشديد ، وكذلك في وجود مرض لاصق بعد التدخلات الجراحية ، سيكون من الصعب للغاية تصور الجزء الحرقفي. إن استخدام العقاقير التي تثبط وتقلل من مظاهر تكوين الغاز ، وكذلك تطهير الحقن الشرجية ، يحسن ظروف التصوير بشكل طفيف ، بالإضافة إلى أنها تتطلب وقتًا إضافيًا أو قد يتم منعها تمامًا في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ OBE غير المسد. لا يقلل استخدام الأوضاع الإضافية ، مثل تدفق الألوان ، من مخاطر أخطاء التشخيص في هذه الحالات. على سبيل المثال ، مع الخثار الموضعي غير المسد للوريد الحرقفي الخارجي في مريض يعاني من السمنة المفرطة ، يمكن أن يكون تجويف الوعاء في وضع CDI ملطخًا تمامًا ، ولا يمكن ضغط الوريد. لدراسة عروق الحوض وبعض شظايا الأوردة الحرقفية في حالة ضعف تصورها من الوصول عبر البطن ، من الممكن استخدام أجهزة استشعار داخل التجويف (الموجات فوق الصوتية عبر المهبل أو عبر المستقيم). عند فحص السرير الوريدي العميق للأطراف السفلية في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، وكذلك في حالة وجود توسع ليمفاوي ، عندما يكون عمق اختراق الحزمة فوق الصوتية من محول الطاقة الخطي عالي التردد غير كافٍ ، من الضروري استخدام تردد منخفض محدب واحد. في هذه الحالة ، يمكن للمرء أن يعرف
حدود الجلطة ، لكن جودة التصور للجزء العلوي الفعلي للخثرة في الوضع B لن تكون مهمة. مع التصور السيئ للحد العلوي وطبيعة الخثار أو الجزء الوريدي على هذا النحو ، ليس من الضروري إعطاء هذه الخصائص في الخلاصة ، مع تذكر القاعدة الرئيسية لتشخيص الموجات فوق الصوتية: لا تصف ما لم تره أو تراه ضعيف. في هذه الحالة ، يجدر الإشارة إلى أن الحصول على هذه المعلومات عن طريق الموجات فوق الصوتية وقت الفحص غير ممكن لأسباب فنية. يجب أن يكون مفهوما أن الموجات فوق الصوتية كتقنية لها حدودها وعدم وجود تصور واضح للحد الأعلى وطبيعة الجلطة هو سبب لاستخدام طرق البحث الأخرى.
في بعض الحالات ، يساعد اختبار Val-salvi على تصور الحد العلوي وطبيعة التجلط (إجهاد المريض من أجل إنشاء تدفق دم رجعي في الوعاء الخاضع للدراسة ، حيث سيزداد قطر الوريد ويزيد ، من المحتمل أن يكون تعويم الجلطة مرئيًا) واختبار الانضغاط البعيد (لقط تجويف الوريد فوق مستوى الجلطة ، حيث سيزداد قطر الوعاء الدموي أيضًا ، مما يؤدي إلى تحسين التقييم البصري). يوضح الشكل 1 لحظة حدوث تدفق الدم إلى الوراء في OBV أثناء اختبار فالسالفي ، ونتيجة لذلك ، اتخذت الجلطة العائمة ، التي يتم غسلها من جميع الجوانب بواسطة تدفق الدم ، موقعًا مركزيًا فيما يتعلق بمحور الوعاء الدموي . يجب استخدام اختبار Valsalvi ، وكذلك الاختبار مع الضغط البعيد ، بحذر ، لأنه في حالة الجلطة الانصمامية ، يمكن أن تثير PE. فيما يتعلق بـ OBT ، فإن الوضع B هو الذي يتمتع بأكبر قيمة تشخيصية. مع التصور الجيد ، مجموعة واحدة
وضع ro-scale للحصول على وصف مفصل لجميع خصائص OBE. الأوضاع الأخرى (CFM ، رسم خرائط الطاقة (EC) ، V-A ^ ، elastography) هي أوضاع مساعدة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الأوضاع الإضافية هي أشياء متأصلة إلى حد ما يمكن أن تضلل الطبيب. تتضمن هذه المصنوعات اليدوية ظاهرة "ملء" التجويف في وضع CDI في حالة تجلط الدم غير الانسدادي أو ، على العكس من ذلك ، الغياب التام لتلوين تجويف وعاء سالك معروف. هناك فرصة ضئيلة لتشخيص تجلط الدم غير المعترف به في الوضع B باستخدام الأدوات المساعدة فقط. أيضًا ، عند إعداد تقرير الموجات فوق الصوتية ، يجب ألا تعتمد بشكل كامل على البيانات التي تم الحصول عليها من خلال أوضاع إضافية فقط.
ذكر أعلاه أنه من أجل البناء المختص لاستنتاج الموجات فوق الصوتية ، فإن إحدى الحقائق لاكتشاف الكتل الخثارية في تجويف الوريد ليست كافية. يجب أن يحتوي الاستنتاج على معلومات حول طبيعة الخثار ، ومصدره ، والحدود المتعلقة بالموجات فوق الصوتية والمعالم التشريحية ، و- في حالة الجلطة العائمة- السمة الفردية للتجلط المحتمل. يتيح التقييم المفصل للمعايير المدرجة تحديد مؤشرات العلاج المحافظ أو الوقاية الجراحية من PE ، بما في ذلك اختيار نوعه.
OBEs الانسدادي و OBEs غير المسد من الطبيعة الجدارية ، كونها مثبتة تمامًا على جدران الوعاء أو على جانب واحد ، على التوالي ، لديها درجة منخفضة من الانصمام ، وكقاعدة عامة ، يتم علاجها بشكل متحفظ. الجلطة العائمة هي خثرة لها نقطة تثبيت واحدة ومحاطة بتدفق الدم من جميع الجوانب. هو - هي
الشكل 1. تطبيق اختبار فالسالفي لتحسين تصور الرأس العائم لجلطة في الوضع B (الوريد الفخذي الشائع في إسقاط مفاغرة الصافن الفخذي)
1 - تراجع تدفق الدم في الوريد الفخذي الشائع أثناء الإجهاد مع تأثير "التباين التلقائي" ؛ 2 - تجويف الوريد الفخذي المشترك. 3 - الجلطة العائمة. 4 - الناسور الصافيني الفخذي
الشكل 2. الجلطة العائمة بدرجات متفاوتة من الانصمام (أعلاه ، خثرة PE منخفضة التهديد ؛ أدناه ، خثرة عالية التهديد PE)
التعريف الكلاسيكي لـ FT. ومع ذلك ، في المرضى المختلفين الذين يعانون من الجلطات العائمة ، حتى مع نفس طول التعويم ، ستكون درجة الانصمام مختلفة ، وبالتالي يجب تحديدها بشكل فردي في الوقت الفعلي. لذلك ، في الخثرة العائمة ذات طول الجسم الصغير والتوطين في الوريد الفخذي السطحي ، سيكون الانصمام منخفضًا جدًا. في الخثرة العائمة الطويلة ، والتي تشبه "الدودة" وتقع في تجويف الوريد الفخذي الشائع وما فوق ، يكون الانسداد أكثر خطورة (الشكل 2). أدناه سننظر بمزيد من التفصيل في خصائص الرأس العائم للجلطة من وجهة نظر تحديد الانسداد.
الحاجة إلى قياس طول التعويم ، كقاعدة عامة ، ليست موضع شك ، كما هو الحال مع حقيقة أنه كلما زادت القيمة التي تم الحصول عليها ، كان التكهن أسوأ من حيث تجزئة الجلطة المحتملة. سماكة عنق الجلطة ونسبتها إلى طول الرأس العائم ، بالإضافة إلى سعة ونوع الحركات التذبذبية (العائمة فعليًا) للرأس في تجويف الوريد ، تميز القوى المرنة للتشوه المؤثر على الجلطة ، مما يؤدي إلى الانفصال. صدى صوت-
توفر جاذبية الخثرة وبنيتها أيضًا معلومات عن احتمالية التفتت: فكلما انخفضت الصدى وأقل تجانسًا في بنية الجلطة ، زادت احتمالية تجزئتها. بالإضافة إلى خصائص طرف الخثرة العائمة ، فإن الحد العلوي للخثرة (المنطقة التي يبدأ فيها الوعاء بالضغط تمامًا ولم يعد يحتوي على كتل خثارية) ومصدره مهمان لتحديد درجة الانجذاب المحتمل. كلما زاد حد التخثر ، زادت سرعة تدفق الدم هناك. كلما زاد عدد النواسير في الجزء الوريدي ، زادت التدفقات المضطربة "التي تزيلها". كلما اقترب توطين رأس الخثرة من أماكن الطيات الطبيعية للطرف (الفخذ والركبة) ، زادت احتمالية الضغط الدائم للتجويف المحتوي على الجلطة. عند وصف مصدر التجلط ، يجب أن نتذكر أن OVT النموذجي "ينشأ" في فروع العضلات الصغيرة التي تؤدي إلى ظهور المجموعة الوسطى من الأوردة الربلية وتتطور من أسفل إلى أعلى ، وتنتشر إلى المأبضية (PV) ، ثم إلى الفخذ السطحي (SFV) ، الوريد الفخذي الشائع (CFV).) وأعلى. عادي
يتشكل التهاب الوريد الخثاري في الأوردة الصافنة الكبيرة (GSV) والصافن الصغيرة (MSV).
إن تعريف ووصف OBE النموذجي على الموجات فوق الصوتية ليس بالأمر الصعب. تظل الجلطة ذات المصدر غير النمطي في بعض الحالات غير مشخصة تمامًا ، أي أن الجلطات غير النمطية هي الأكثر خطورة من حيث الانصمام. قد تشمل مصادر OVT غير النمطية: الأوردة الفخذية العميقة (TFV) ، أوردة الحوض ، مواقع حقن الأدوية المخدرة (ما يسمى بالناسور الوعائي) ، موقع وضع القسطرة الوريدية والقسطرة نفسها ، الأوردة الكلوية ، غزو الورم ، الأوردة التناسلية ، الكبد الأوردة ، وكذلك انتقال الجلطة إلى الأوردة العميقة من خلال النواسير ومواصلات الأوردة الصافنة المصابة (الشكل 3). في أغلب الأحيان ، تطفو الجلطات غير النمطية في الطبيعة مع تثبيت ضعيف في الرقبة وتقع في الفخذ والجزء الحرقفي الأجوف. يتم تشكيل OBT التدخلي (ما بعد الحقن وما بعد القسطرة) عند نقطة تلف (تغيير) الوعاء ، وهو أيضًا نقطة التثبيت الوحيدة للخثرة. غالبًا ما تكون الجلطات التدخلية موضعية
nymi ، أو القطعي ، أي يتم تحديده فقط في جزء وريدي واحد (عادةً ، OBV) ، في حين أن الأوردة العميقة الموجودة أعلى وتحت الخثرة يمكن عبورها. مجموعة أخرى من OVT غير النمطية هي تجلط الأوردة العميقة والسطحية. من بينها ، وفقًا لصورة الموجات فوق الصوتية ، يمكن تمييز 3 خيارات: 1. التهاب الوريد الخثاري الصاعد في حوض GSV وتجلط المجموعة الإنسي (غالبًا) من الأوردة الربلية (يحدث من خلال مرور جلطة دموية من الأوردة السطحية من خلال الأوردة المثقوبة المخثرة).
2 التهاب الوريد الخثاري الصاعد في حوض GSV و / أو SSV مع الانتقال إلى نظام الوريد العميق في موقع مفاغرة الجذوع (تجلط الوريد الصافن - الفخذي ، التجلط الوريدي الصافيني - المأبضي).
3 مجموعات مختلفة من الخيارات المذكورة أعلاه ، حتى تجلط CVR مع رؤوس عائمة متعددة. على سبيل المثال ، التهاب الوريد الخثاري الصاعد في تجمع GSV مع الانتقال إلى OBV في موقع الناسور الصافن الفخذي (SFJ) بالإضافة إلى تجلط OBV مع تطور الجلطة من الأوردة العميقة للساق عبر مرور خثرة من الأوردة السطحية من خلال التخثر ثقب (الشكل 4). احتمالية التطور مجتمعة
تؤكد دراسة تجلط الدم في أنظمة الوريد السطحي والعميق و PT الثنائي مرة أخرى على الحاجة إلى إجراء الموجات فوق الصوتية الكاملة لتدفق الدم الوريدي لنظام الوريد الأجوف السفلي في كل من الدراسات الأولية والديناميكية.
يشمل الخثار اللانمطي أيضًا OVT ، مما يعقد مسار أمراض الأورام (تجلط الأوردة الكلوية مع الانتقال إلى الوريد الأجوف السفلي ليس نادرًا). مصدر غير نمطي آخر هو الأوردة الفخذية العميقة ، والتي غالبًا ما تتأثر أثناء العمليات على مفصل الورك ، وكذلك أوردة الحوض ، حيث يحدث تجلط الدم في عدد من أمراض أعضاء هذه المنطقة. إن أكثر أنواع الخثار غير النمطي دهاءً هو تجلط الدم الموضعي. هذا هو نوع من تجلط الدم الموضعي بدون مصدر واضح. كقاعدة عامة ، فإن موقع تكوين الجلطة في هذه الحالات هو الجيوب الصمامية ذات سرعة تدفق الدم المنخفضة في هذه المنطقة. غالبًا ما تحدث الجلطة الموضعية في الأوردة الحرقفية أو OBV وفي معظم الحالات يتم تشخيصها بعد حدوث PE بالفعل ، باستخدام تقنيات التصوير من الدرجة الثانية (التصوير المقطعي المحوسب).
تصوير الوريد ، تصوير الأوعية الدموية) أو لم يتم تشخيصها على الإطلاق ، وبالتالي فهي مصدر "PE بدون مصدر" ، وتنفصل تمامًا عن جدار الوعاء الدموي ، ولا تترك أي ركيزة في تجويف الوريد.
يجب أن يحتوي وصف الفسيفساء أو OBE الثنائي على معلومات مفصلة لكل من الأطراف السفلية ولكل أجزاء الآفة بشكل منفصل. يتم إجراء تقييم الانسداد المحتمل لجلطة عائمة من خلال تحليل تراكمي لخصائصها. لتسهيل هذه العملية ، يتم تعيين 1 أو 0 نقطة شرطية لكل معيار من معايير الرأس العائم للجلطة وفقًا للمخطط الموضح أدناه (الجدول 1). تعطي النتيجة الإجمالية الناتجة فكرة أكثر دقة عن PE المحتمل. يتيح لك العمل وفقًا لهذا المخطط تجنب فقدان معيار أو عدد من المعايير في التقييم ، وبالتالي ، ليس فقط توحيد تقنية الموجات فوق الصوتية ، ولكن أيضًا تحسين فعاليتها. عند تشخيص مريض OBE مع وجود مخاطر عالية للإصابة بـ PE ، من الضروري أن نفهم أنه من المحتمل أن يُظهر أنه يقوم بإجراء نوع أو آخر من الوقاية الجراحية من هذه المضاعفات. العملية الرئيسية في OBT لـ
الشكل 3. مصادر مختلفة للتخثر اللانمطي (إسقاط المفاغرة الصافينية الفخذية للوريد الفخذي الشائع)
1 - المصدر - قسطرة الفخذ. 2 - المصدر - الناسور الجلدي الوعائي (مرضى إدمان المخدرات) ؛ 3 - المصدر - الوريد الصافن الكبير. 4 - المصدر - الوريد الفخذي العميق. 5 - المصدر - الوريد الفخذي السطحي
الجدول 1. تحديد الدرجة المحتملة للتجلط الوريدي العائم
معايير الموجات فوق الصوتية تفسير النقاط بالموجات فوق الصوتية المعايير
ديناميكا الدم في منطقة توطين الرأس العائم نشط 1
منطقة خروج الخثرة التخثر اللانمطي 1
الجلطة النموذجية 0
نسبة عرض العنق إلى نسبة الطول العائم (مم ، النسبة) أقل من 1.0 1
أكبر من أو يساوي 1.0 0
الطفو أثناء التنفس الهادئ نعم 1
تأثير الربيع أثناء مناورة فالسالفا نعم 1
طول التعويم أكثر من 30 ملم 1
أقل من 30 ملم 0
هيكل الرأس العائم غير متجانس ، منخفض الصدى ، مع عيوب كفافية أو قمة ممزقة 1
متجانسة ، وزيادة الصدى 0
ديناميات تجلط الدم زيادة سلبية 1
لا شيء أو الحد الأدنى 0
ملحوظة. تقييم البيانات الواردة. 0-1 نقطة - درجة منخفضة من التجانس المحتمل. نقطتان - متوسط درجة التجانس المحتملة. 3-4 نقاط - درجة عالية من التجانس المحتمل. أكثر من 4 نقاط - درجة عالية جدًا من التجانس المحتمل.
مستوى الأطراف السفلية المناسبة هو ربط PMB. الشرط الضروري لتنفيذ هذا التدخل هو بيان حقيقة سالكية للعنف القائم على النوع الاجتماعي ، وكذلك الحد الأعلى للتخثر. وبالتالي ، إذا تحرك رأس الطفو من PBV إلى PBV ، فسيكون من الضروري استئصال الخثرة من PBV. في هذه الحالة ، ستكون المعلومات حول طول التعويم والمعلم التشريحي لموقع قمة الجلطة (على سبيل المثال ، بالنسبة إلى الطية الأربية ، SPS ، ناسور PMB مع العنف القائم على النوع البعيدة) مهمة للغاية. في حالة انتقال الخثار بشكل ملحوظ فوق مستوى الطية الإربية ، فمن المحتمل أن يتم ربط الوريد الحرقفي الخارجي (NarIV) ، وهو أمر ضروري أيضًا للحصول على معلومات حول المعلم التشريحي للحد العلوي
تجلط الدم (على سبيل المثال ، علاقته بالمفاغرة مع الوريد الحرقفي الداخلي (SVC) أو بعده عن الطية الإربية) وسالكية SVC. يجب تضمين كل هذه المعلومات في الجزء الوصفي من بروتوكول الموجات فوق الصوتية.
عندما يقع OVT المعرض للانصمام في الجزء الحرقفي الأجوف ، غالبًا ما يتم إجراء غرس مرشح الأجوف أو طي الوريد الأجوف السفلي (IVC). يجب أن يكون مرشح الأجوف أو منطقة الطي تحت فتحات الكلى.
الشكل 5. الحد الأعلى من تصاعد التهاب الوريد الخثاري من الوريد الصافن الكبير
1 - تجويف عظمة الفخذ
2 - جلطة في تجويف الوريد الصافن الكبير ؛ السهم - المسافة إلى مفاغرة الصافن الفخذي
الأوردة لاستبعاد انتهاكات التدفق الوريدي من خلال الأوردة الكلوية في حالة إغلاق تجويف IVC البعيد إلى هذه المنطقة. بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري تقييم سالكية الأوردة الكلوية المناسبة ، وكذلك الطبقة العميقة للجانب المقابل وأوردة نظام الوريد الأجوف العلوي ، لأن هذه الأوردة ، في حالة المباح ، ستوفر الوصول للتدخل. من الضروري أيضًا تحديد المسافة من أعلى الجلطة إلى الوريد الكلوي الأقرب إليها ، نظرًا لأن مرشحات الأجوف من أنواع مختلفة وتختلف عن بعضها البعض على الأقل في حجمها. لنفس الأغراض ، من الضروري تحديد قطر IVC أثناء الاستنشاق والزفير. عندما يقع الرأس العائم للخثرة فوق فم الأوردة الكلوية ، يجب الإشارة إليه بالضبط ، فيما يتعلق بأفواه الأوردة الكلوية ، حيث يغير الخثار من طبيعته من انسداد أو جداري إلى عائم فعليًا ، وقياس الطول من التعويم. إذا بدأ التعويم أسفل فتحات الوريد الكلوي ، فمن الممكن إجراء استئصال الخثرة من داخل الأوعية الدموية من IVC. مع تصاعد التهاب الوريد الخثاري ، من الضروري الإشارة إلى الحد الأعلى للتخثر فيما يتعلق بالمعالم التشريحية (على سبيل المثال ، المسافة إلى SPS ، الشكل 5) ، وكذلك وجود وقطر الروافد العليا لـ GSV (في في بعض الحالات ، مع تحول الدوالي الحاد في الروافد العليا ، يكون قطرها أكبر من قطر الجذع GSV ، مما قد يؤدي إلى ربط الوعاء الخاطئ). من المهم أيضًا ذكر حقيقة أن تجويف أوعية القناة العميقة سليم (OBV ، GBV ، PBV) ، باستثناء متغير الخثار المشترك. كقاعدة عامة ، يتم تحديد مؤشرات التدخل الجراحي عند انتقال الجلطة إلى الفخذ. يجب أن نتذكر أنه مع التهاب الوريد الخثاري الصاعد ، تكون الحدود الحقيقية للتخثر عمليا
دائما فوق المنطقة السريرية للاحتقان! مع التهاب الوريد الخثاري من GSV مع انتقال الجلطة إلى تجويف OBV (الوريد الصافيني والفخذي المشترك) ، يجب على المرء أن يتذكر الحاجة إلى استئصال الوريد والخثرة من OBV ، الأمر الذي سيتطلب معلومات عن طول الرأس العائم لـ OBV الخثرة في تجويف OBV والمعلم التشريحي لتوطين قمتها في قناة عميقة. في بعض الحالات ، في ظل وجود تجلط مصاحب ، سيكون من الضروري إجراء ربط متزامن لـ PMB وربط GSV ، ربما بالاقتران مع استئصال الخثرة. في هذه الحالات ، يجب تقديم المعلومات بالتفصيل عن القنوات العميقة والسطحية بشكل منفصل: حول التهاب الوريد الخثاري (تجلط الأوردة السطحية مع أو بدون انتقال إلى القناة العميقة وفيما يتعلق بالمعالم التشريحية) وعن التجلط الوريدي (تجلط الأوردة العميقة ، أيضًا في فيما يتعلق بالمعالم التشريحية) وفقًا للخوارزميات الموضحة أعلاه.
حول الموجات فوق الصوتية المتكررة
يتم تفسير ديناميكيات الموجات فوق الصوتية لـ OBT أثناء العلاج المحافظ على أنها إيجابية مع انخفاض في طول التعويم و / أو مستوى الخثار ، وكذلك مع ظهور علامات إعادة الاستقناء. النقطة الإيجابية أيضًا هي زيادة الصدى وتجانس الكتل الخثارية ، وغياب الحركات العائمة. الديناميات السلبية هي تسجيل العمليات العكسية. يتم تفسير ديناميكيات الموجات فوق الصوتية لـ OBT في فترة ما بعد الجراحة على أنها إيجابية إذا لم تكن هناك كتل خثارية أعلى من مستوى ربط الوريد العميق وإذا كانت هناك علامات على إعادة استقناء الكتل الخثارية أسفل موقع الربط ؛ بالدم المحفوظ
التيار عبر الأوردة فوق مستوى الربط. يتم تفسير ديناميات الموجات فوق الصوتية على أنها سلبية في وجود كتل خثارية فوق موقع ربط الوريد العميق ، مع وجود آفات من العنف القائم على النوع الاجتماعي أو ظهور تجلط الوريد الثنائي.
وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية الديناميكية ، بما في ذلك درجة إعادة استقناء الكتل الخثارية في فترة ما بعد الجراحة (وكذلك أثناء العلاج المحافظ) ، يتم تقييم فعالية العلاج المضاد للتخثر وتعديل جرعات الأدوية. عند إجراء الموجات فوق الصوتية بعد الجراحة ، يجب أن يكون المرء على دراية بإمكانية تطور الجلطة. ينشأ الخطر الأكبر لهذه المضاعفات في حالة إجراء استئصال الخثرة من الـ OBV بالإضافة إلى ربط الـ PBV. مع تطور الجلطة ، توجد كتل خثارية "جديدة" فوق موقع ربط الوريد. في هذه الحالة ، يمكن أن يكون HBV ، أو موقع الربط نفسه ، أو موقع استئصال الخثرة هو المصدر. قد يكون سبب تطور الخثار هو عدم كفاية العلاج المضاد للتخثر و / أو الأخطاء الفنية للتدخل الجراحي (على سبيل المثال ، عند ربط الوريد فوق المفاغرة بـ HVD - لا يتم تفسير هذه الحالة على أنها ربط PBV ، ولكن على أنها ربط OBV).
مع تصاعد التهاب الوريد الخثاري من GSV ، يمكن إجراء ربط GSV عند التفاغر مع OBV أو الاستئصال العظمي لـ GSV. قد تكون النتيجة المحتملة مع وجود أخطاء فنية في العملية عبارة عن جذع GSV المتبقي ، وغالبًا مع فتح روافد عليا فيه أو وجود تجلط جذعي. في وجود جدعة متبقية ، ما يسمى ب. "أذن ميكي ماوس الثانية" ، أي بمسح عرضي في إسقاط الفخذ ، يتم تحديد 3 فجوات
الجدول 2. انخفاض معدل الوفيات من PE
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
المعالجة 13،153 1،4229 14،728 15،932 14،949 14،749 10،626
توفي 119132110128143105 61
توفي من PE ب 12 11 0 4 3 3
الوعاء الدموي: الشريان الفخذي المشترك ، جذع OBV و GSV يفتح فيه. يمكن أن يكون جذع GSV ، خاصة إذا كانت الروافد العليا تتدفق فيه ، بمثابة مصدر لتطور الجلطة مع الانتقال إلى OBV. قد تكون النتيجة الأخرى بيانًا بالفشل الفعلي للعملية. هذا ممكن في حالة الربط أو الاستئصال ليس من جذع GSV نفسه ، ولكن من أحد روافده الكبيرة المحولة للدوالي. يجب تمييز صورة الموجات فوق الصوتية هذه عن الرافد العلوي الذي يتدفق بشكل منفصل إلى CWT أو عن مضاعفة جذع GSW. مع الاستئصال العظمي المتزامن لـ GSV وربط GSV (مع أو بدون استئصال الخثرة من GSV) بسبب تجلط الدم المصاحب ، أثناء الموجات فوق الصوتية بعد الجراحة ، يتم تحديد تدفق الدم على طول GSV ، الناشئ فقط من GSV. قد يشير وجود تدفقات إضافية في هذه الحالة إلى الأخطاء الفنية للعملية.
يوجد مرشح cava في شكل إشارات صدى واضحة ، ومختلفة في الشكل ، اعتمادًا على نوع المرشح: مثل مظلة أو لولب. يشير وجود تدفق دم واضح في إسقاط مرشح الكهوف ، الذي يشغل تجويف الوريد بالكامل أثناء CDI ، إلى صلاحيته الكاملة. في الوضع B ، تتميز السالمة الكاملة للمرشح بغياب الكتل الخثارية فيه ، والتي تبدو وكأنها شظايا موجبة الصدى.
هناك 3 أنواع من الضرر الخثاري لمرشح الأجوف. 1. انسداد المرشح بسبب انفصال الرأس العائم للجلطة (اعتمادًا على حجم الرأس الذي يغطيها ، يمكن أن يكون كاملاً أو غير مكتمل ، مع انسداد كامل في التجويف أو مع وجود تدفق الدم الجداري).
2. إنبات المرشح بسبب تطور الخثار الحرقفي الفخذي. من الضروري أيضًا تقييم سلامة أو عدم تدفق الدم في الوريد الأجوف السفلي.
3. تجلط المرشح كمصدر جديد لتشكيل الجلطة (مرشح الأجوف هو جسم غريب ويمكن أن يكون في حد ذاته بمثابة مصفوفة في الوريد لتشكيل الجلطة).
نادرة للغاية ، الملاحظات الفردية هي حالات انتقال مرشح الأجوف فوق الموضع المحدد وتطور الجلطة فوق مستوى الأوردة الكلوية من خلال المرشح (يتم منع هذا الأخير عن طريق تدفق الدم من الأوردة الكلوية). في الحالة الأخيرة ، من الضروري تحديد المعالم التشريحية للحد الأعلى للتخثر بالفعل فوق مستوى المرشح ، لتحديد طبيعته ، ووجود أو عدم وجود التعويم ، وقياس طوله ، أي لوصف الجميع تلك الخصائص التي تم وصفها في الدراسة الأولية.
في المرضى الذين لديهم مرشح أجوف مزروع أو طي IVC ، يجب الانتباه إلى وجود أو عدم وجود ورم دموي خلف الصفاق ، وكذلك السوائل الحرة في تجويف البطن.
إذا تم زرع مرشح أجوف قابل للإزالة للمريض ، فسيكون الجمع بين عاملين تحددهما الموجات فوق الصوتية شرطًا ضروريًا لإزالته: عدم وجود أجزاء من الكتل الخثارية في المرشح وغياب الجلطات الدموية الخطيرة في المرشح. قناة الوريد الأجوف السفلي. قد يكون لي-
مائة متغير لتدفق FT العائم ، عندما لا يكون هناك انسداد في المرشح: لا ينفصل الرأس ، ولكنه يستمر في البقاء عند مستواه لعدة أيام ، مع الحفاظ على خطر الانفصال ؛ في الوقت نفسه ، بمرور الوقت ، تحت تأثير العلاج المضاد للتخثر ، يحدث تحللها "في المكان". هذا هو الحال عندما تتم إزالة مرشح cava دون تحقيق الغرض المقصود منه.
0 الموجات فوق الصوتية في OBT لنظام الوريد الأجوف العلوي
في معظم الحالات ، تكون OBT في الأطراف العلوية مسدودة بطبيعتها وليست عرضة للانسداد. لم يلتق المؤلفون بالطبيعة العائمة لـ PT لسرير الوريد الأجوف العلوي في أي مريض. يمكن الوصول بسهولة إلى سرير الوريد الأجوف العلوي للموجات فوق الصوتية ، وقد تظهر الصعوبات فقط عند تصور بعض شظايا الأوردة تحت الترقوة. هنا ، كما هو الحال في دراسة المقطع الحرقفي ، من الممكن استخدام مستشعر محدب منخفض التردد ، وكذلك استخدام الأوضاع المساعدة. المعلومات الرئيسية المطلوبة من طبيب الموجات فوق الصوتية هي التحقق من OBT لقناة سطحية أو عميقة ، أو آفاتهم المشتركة ، وكذلك لوصف الطبيعة الانسداد أو الجدارية للتخثر ، حيث أن تجلط الدم في القنوات السطحية والعميقة يختلف معاملة متحفظة. تصبح الموجات فوق الصوتية مهمة بشكل خاص
في حالة الاشتباه في OVT لسرير الوريد الأجوف العلوي في المرضى الذين يعانون من القسطرة الوريدية (المرفقية ، تحت الترقوة). مع الخثار الانسدادي للجزء الوريدي الذي يحمل القسطرة ، يُنصح بإزالته ، ومع تجلط القسطرة غير الانسدادي غير النموذجي ، عندما تطفو الكتل الخثارية ، المترجمة على القسطرة ، في التجويف ، من المحتمل استئصال الوريد مع استئصال الخثرة وإزالة القسطرة. يمكن أن توفر حقيقة تشخيص تجلط القسطرة كمصدر محتمل للإنتان الوعائي معلومات إضافية بشأن
تحمل خطورة حالة المريض وتكتيكات أخرى لإدارتها.
حول الخاتمة
الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي هي دراسة إلزامية لغرض التشخيص الأولي لـ OBE وطوال مرحلة المستشفى بأكملها من علاج المريض. إن التطبيق الواسع للموجات فوق الصوتية الوقائية ، مع مراعاة مخاطر مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي في الفئات ذات الصلة من المرضى ، يقلل من ظهور كليهما
TELA الخاص بي ، وبالتالي نتيجة قاتلة منه. تم تقديم منهجية إجراء الموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الوريدي الواردة في المقالة ، جنبًا إلى جنب مع التكرار العالي لوصف الدراسة نفسها ، بالإضافة إلى التنفيذ النشط لطرق الأوعية الدموية للوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي (المستخدمة في المستشفى السريري المركزي في الأكاديمية الروسية للعلوم منذ عام 2012) ، أدى إلى انخفاض كبير في معدل الوفيات من الانسداد الرئوي ، وهو ما ينعكس في الجدول 2 (2015 - البيانات وقت تقديم المقال إلى المحرر اعتبارًا من بداية أكتوبر).
مصادر
1. Shchegolev A.A.، Al-Sabunchi O.A.، Kvitivadze G.K.، Zhdanova O.A. تجلط الأوردة الحادة. القواعد الارشادية. م: RSMU ، 2005. 23 ص.
2. Severinsen MT ، Johnsen SP ، Tjnneland A. طول الجسم والاختلافات المرتبطة بالجنس في حدوث الجلطات الدموية الوريدية: دراسة متابعة دنماركية. يورو. J. المتدرب. متوسط ، 2010 ، 21 (4): 268-72.
3. Januel JM ، Chen G ، Ruffieux C. تجلط الأوردة العميقة المصحوب بأعراض داخل المستشفى والانسداد الرئوي بعد تقويم مفاصل الورك والركبة بين المرضى الذين يتلقون العلاج الوقائي الموصى به: مراجعة منهجية. جاما ، 2012 ، 307 (3): 294-303.
4. تجلط الأوردة العميقة / الانسداد الرئوي (DVT / PE). مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. 8 يونيو 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E.، Lobastov K.V.، Kuznetsov N.A. تجلط المسافرين جوا: عوامل الخطر ، ملامح الآفة وطرق الوقاية. علم الأوردة ، 2011 ، 1: 7-12.
6. Laberko L.A.، Rodoman G.V.، Barinov V.E. وبائيات الانصمام الخثاري الوريدي في مرضى الجراحة عالية الخطورة ودور الجيب الربلي في بدء عملية التخثر. الجراحة ، 2013 ، 6:38-43.
7. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي التدخلي لنظام الوريد الأجوف السفلي. التشخيص بالموجات فوق الصوتية والوظيفية ، 2011 ، 4: 26-36.
8. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. ميزات التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد في مستشفى متعدد التخصصات. التشخيص بالموجات فوق الصوتية والوظيفية ، 2010 ، 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. علم الأوعية السريرية. م: الطب. 2: 752-788.
10. كننغهام آر ، موراي أ ، بيرن ج.الامتثال للمبادئ التوجيهية للوقاية من الجلطات الدموية الوريدية: دراسة تجريبية لمخططات الأدوية المعززة. المجلة الأيرلندية للعلوم الطبية ، 2015 ، 184: 469-474.
11. Barinov V.E.، Lobastov K.V.، Laberko L.A. تجلط الدم الوريدي كمؤشر مستقل للنتائج المميتة. مواد منتدى سانت بطرسبرغ الوريدي الخامس. سانت بطرسبرغ ، 7 ديسمبر 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. الطرق الحديثة للتشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي لنظام الوريد الأجوف السفلي. الجراحة المتنقلة ، 2014 ، 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E. ، Lobasov K.V. ، Schastlivtsev I.V. تنبئ بتطور مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي في المرضى الذين خضعوا للجراحة من مجموعة عالية الخطورة. علم الأوردة ، 2014 ، 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. منع الأوعية الدموية من الانسداد الرئوي. ملخص ديس. كاند. عسل. علوم. سانت بطرسبرغ ، الأكاديمية الطبية العسكرية. سم. كيروفا ، 2006: 21.
15. Kulikov V.P. التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الأوعية الدموية. موسكو: ستروم ، 2007. 512 ص.
16. خارتشينكو ف.ب. ، زوباريف أ.ر. ، كوتلياروف ب. علم الأوردة بالموجات فوق الصوتية. م: إنيكي ، 2005. 176 ص.
17. Eftychiou V. التشخيص السريري والتدبير العلاجي للمريض المصاب بالانصمام الخثاري الوريدي العميق والانصمام الرئوي الحاد. ممارسة التمريض ، 1996 ، 21. 3: 50-52 ، 58 ، 61-62.
18. يانسن كج ، فان دير فيلدي إي أف ، تين كيت-هوك إيه جيه. تحسين استراتيجية التشخيص لتخثر الأوردة العميقة المشتبه بها في الرعاية الأولية. ثرومب هايموست ، 2010 ، 3: 105-111.
19. إي.أ. ماروشاك ، أ.أ.شيغوليف ، أ.ر.زوباريف ، ف.إ.كومراكوف ، أو.أ.زدانوفا ، وم. الفحص بالموجات فوق الصوتية كأساس لتحديد أساليب الجراحة الوعائية في طب الأوردة في حالات الطوارئ. جراحة العيادات الخارجية ، مواد المؤتمر الرابع للجراحين الخارجيين في الاتحاد الروسي (24-25 نوفمبر 2011 ، موسكو) ، 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A.، Shchegolev A.A.، Zubarev A.R.، Papoyan S.A.، Mutaev M.M.، Zhdanova O.A. التحكم بالموجات فوق الصوتية لحالة تدفق الدم الوريدي في الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي. الطب ، 2013 ، 4: 61-68.
21. Marushchak E.A.، Zubarev A.R.، Gorovaya N.S. ديناميات الموجات فوق الصوتية أثناء التخثر الوريدي الحاد في نظام الوريد الأجوف السفلي. التصوير الطبي ، 2011 ، 6: 118-126.
22. Churikov D.A. مبادئ التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي العميق. علم الأوردة ، 2007 ، 1: 18-27.
23. Marushchak E.A.، Zubarev A.R. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي غير النمطي في نظام الوريد الأجوف السفلي كإحدى طرق التشخيص التفريقي للانسداد الرئوي من مصدر غير واضح. المجلة الطبية الروسية ، 2013 ، 3: 33-36.
التشخيص بالموجات فوق الصوتية للتخثر الوريدي الحاد
ينقسم الخثار الوريدي الحاد في نظام الوريد الأجوف السفلي إلى انسداد (عائم أو غير انسداد). الخثار غير الانسدادي هو مصدر الانسداد الرئوي. يعطي نظام الوريد الأجوف العلوي 0.4٪ فقط من الانسداد الرئوي ، والأجزاء اليمنى من القلب - 10.4٪ ، في حين أن الوريد الأجوف السفلي هو المصدر الرئيسي لهذه المضاعفات الهائلة (84.5٪).
لا يمكن تحديد التشخيص مدى الحياة للتخثر الوريدي الحاد إلا في 19.2٪ من المرضى الذين ماتوا بسبب الانسداد الرئوي. تشير بيانات مؤلفين آخرين إلى أن تواتر التشخيص الصحيح للخثار الوريدي قبل تطور الانسداد الرئوي القاتل منخفض ويتراوح من 12.2 إلى 25٪.
يعد الخثار الوريدي بعد العملية الجراحية مشكلة خطيرة للغاية. وفقًا لـ BC. يحدث تجلط الدم الوريدي بعد العملية الجراحية في Saveliev بعد التدخلات الجراحية العامة في ما معدله 29٪ من المرضى ، وفي 19٪ من الحالات بعد تدخلات أمراض النساء ، وفي 38٪ من الحالات بعد استئصال الورم الحميد عبر الكيس. في أمراض الرضوض وجراحة العظام ، هذه النسبة أعلى من ذلك وتصل إلى 53-59٪. يتم إعطاء دور خاص للتشخيص المبكر بعد الجراحة للتخثر الوريدي الحاد. لذلك ، يجب على جميع المرضى الذين يشكلون خطرًا معينًا فيما يتعلق بالتخثر الوريدي بعد الجراحة إجراء فحص كامل لنظام الوريد الأجوف السفلي مرتين على الأقل: قبل الجراحة وبعدها.
من المهم بشكل أساسي تحديد انتهاكات سالكية الأوردة الرئيسية في المرضى الذين يعانون من قصور الشرايين في الأطراف السفلية. هذا ضروري بشكل خاص للمريض الذي من المفترض أن يخضع لعملية جراحية لاستعادة الدورة الدموية الشريانية في الطرف ، تقل فعالية مثل هذا التدخل الجراحي في وجود أشكال مختلفة من انسداد الأوردة الرئيسية. لذلك ، يجب على جميع المرضى الذين يعانون من نقص تروية الأطراف فحص كل من الأوعية الدموية الشريانية والوريدية.
على الرغم من التقدم الكبير الذي تم إحرازه في السنوات الأخيرة في تشخيص وعلاج الخثار الوريدي الحاد في الوريد الأجوف السفلي والأوردة الطرفية في الأطراف السفلية ، لم ينخفض الاهتمام بهذه المشكلة في السنوات الأخيرة فحسب ، بل يتزايد باستمرار. لا يزال هناك دور خاص لقضايا التشخيص المبكر للتخثر الوريدي الحاد.
ينقسم الخثار الوريدي الحاد ، حسب توطينه ، إلى تجلط في الجزء أو الجزء الفخذي ، والجزء الفخذي المأبضي ، وتجلط أوردة الساق. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تتأثر الأوردة الصافنة الكبيرة والصغيرة بالضرر الجلطي.
يمكن أن تكون الحدود القريبة للتخثر الوريدي الحاد في الوريد الأجوف السفلي تحت الكلى ، فوق الكلى ، وتصل إلى الأذين الأيمن وتكون في تجويفه (يظهر تخطيط صدى القلب). لذلك ، يوصى ببدء فحص الوريد الأجوف السفلي من منطقة الأذين الأيمن ثم النزول تدريجياً إلى قسم تحت الكلى والمكان الذي تدخل فيه الأوردة الحرقفية إلى الوريد الأجوف السفلي. تجدر الإشارة إلى أنه يجب إيلاء الاهتمام الأقرب ليس فقط لفحص جذع الوريد الأجوف السفلي ، ولكن أيضًا للأوردة التي تتدفق فيه. بادئ ذي بدء ، تشمل الأوردة الكلوية. عادةً ما تكون الآفات الخثارية في الأوردة الكلوية ناتجة عن التكوين الحجمي للكلية. لا ينبغي أن ننسى أن سبب تجلط الوريد الأجوف السفلي قد يكون أوردة المبيض أو أوردة الخصية. من الناحية النظرية ، يُعتقد أن هذه الأوردة ، نظرًا لصغر قطرها ، لا يمكن أن تؤدي إلى انسداد رئوي ، خاصة وأن انتشار خثرة في الوريد الكلوي الأيسر والوريد الأجوف السفلي على طول المبيض الأيسر أو الوريد الخصوي ، بسبب تعرج الأخير ، يبدو عرضيا. ومع ذلك ، يجب أن يسعى المرء دائمًا لفحص هذه الأوردة ، على الأقل أفواههم. في ظل وجود انسداد خثاري ، يزداد حجم هذه الأوردة بشكل طفيف ، ويصبح التجويف غير متجانس ، ويوجد مكان جيد في مناطقها التشريحية.
مع المسح الثلاثي بالموجات فوق الصوتية ، تنقسم الجلطات الوريدية فيما يتعلق بتجويف الوعاء إلى الجلطات الجدارية والانسداد والعائمة.
تشمل علامات الموجات فوق الصوتية للتخثر الجداري تصور خثرة مع وجود تدفق دم حر في هذه المنطقة من تجويف الوريد المتغير ، وغياب الانهيار الكامل للجدران عند ضغط الوريد بواسطة محول الطاقة ، ووجود عيب ملء في تصوير دوبلر الملون ، ووجود تدفق دم تلقائي في التصوير فوق الصوتي الدوبلري الطيفي.
يعتبر التخثر انسدادًا ، ومن علاماته عدم وجود انهيار في الجدار أثناء ضغط الوريد بواسطة المستشعر ، بالإضافة إلى تصور شوائب مختلفة من الصدى في تجويف الوريد ، وغياب تدفق الدم وتلطيخ الوريد. أوضاع الدوبلر الطيفي وتدفق الألوان. معايير الموجات فوق الصوتية للخثرة العائمة هي: تصور الجلطة على أنها بنية صدى تقع في تجويف الوريد مع وجود مساحة خالية ، وحركات متذبذبة في الجزء العلوي من الجلطة ، وغياب ملامسة جدران الوريد أثناء الضغط بواسطة جهاز استشعار ، وجود مساحة خالية عند إجراء اختبارات الجهاز التنفسي ، ونوع تدفق الدم المغلف مع الترميز اللوني للتدفق ، ووجود تدفق دم تلقائي في الدوبلر الطيفي.
تحظى إمكانيات تقنيات الموجات فوق الصوتية في تشخيص الوصفات الطبية للكتل الخثارية باهتمام دائم. يمكن أن يؤدي تحديد علامات الجلطة العائمة في جميع مراحل تنظيم الجلطة إلى تحسين كفاءة التشخيص. يعتبر التشخيص المبكر للخثار الوريدي الجديد ذا قيمة خاصة ، والذي يسمح لك باتخاذ تدابير للوقاية المبكرة من الانسداد الرئوي.
بعد مقارنة بيانات الموجات فوق الصوتية للخثرات العائمة مع نتائج الدراسات المورفولوجية ، توصلنا إلى الاستنتاجات التالية.
علامات الموجات فوق الصوتية للجلطة الحمراء هي محيط غير واضح ناقص الصدى ، خثرة عديمة الصدى في القمة وبعيدة ناقصة الصدى مع شوائب منفصلة مولدة للصدى. علامات الجلطة المختلطة هي بنية غير متجانسة من الجلطة ذات محيط واضح مفرط الصدى. في بنية الجلطة في الأقسام البعيدة ، تسود شوائب غير متجانسة ، في الأقسام القريبة - شوائب ناقصة الصدى في الغالب. علامات الجلطة البيضاء هي خثرة عائمة ذات ملامح واضحة ، وهيكل مختلط مع غلبة شوائب مفرطة الصدى ، وفي تدفق دوبلر اللوني ، يتم تسجيل التدفقات الجزئية عبر الكتل الخثارية.
الخثار الوريدي الحاد هو مرض شائع وخطير. وفقًا للإحصاءات ، يبلغ معدل تواترها في عموم السكان حوالي 160 لكل 100000 نسمة. الخثار في نظام الوريد الأجوف السفلي (IVC) هو النوع الأكثر شيوعًا وخطورة من هذه العملية المرضية وهو المصدر الرئيسي للانسداد الرئوي (84.5٪). يعطي نظام الوريد الأجوف العلوي 0.4-0.7٪ من الانسداد الرئوي (PE) ، والقلب الأيمن - 10.4٪. تمثل حصة تجلط الأوردة في الأطراف السفلية ما يصل إلى 95٪ من حالات كل تجلط الدم في نظام IVC. يتم تشخيص الخثار الوريدي الحاد في الجسم الحي في 19.2٪ من المرضى. على المدى الطويل ، يؤدي تجلط الأوردة العميقة (DVT) إلى تكوين مرض ما بعد التهاب الوريد الخثاري ، والذي يتجلى في القصور الوريدي المزمن حتى ظهور القرحة الغذائية ، مما يقلل بشكل كبير من القدرة على العمل ونوعية حياة المرضى.
الآليات الرئيسية لتكوين الخثرة داخل الأوعية ، والمعروفة منذ زمن R.Virchow ، هي تباطؤ تدفق الدم (الركود) ، وفرط التخثر ، وإصابة جدار الوعاء الدموي (تلف البطانة). غالبًا ما يتطور الخثار الوريدي الحاد على خلفية أمراض الأورام المختلفة (أورام خبيثة في الجهاز الهضمي ، ومنطقة الأعضاء التناسلية للإناث ، وما إلى ذلك) نظرًا لحقيقة أن التسمم بالسرطان يتسبب في حدوث تغييرات مفرطة التخثر وتثبيط انحلال الفبرين ، وكذلك بسبب للضغط الميكانيكي على الأوردة بواسطة الورم وإنباتها في جدار الأوعية الدموية. السمنة والحمل وموانع الحمل الهرمونية عن طريق الفم والتخثر الوراثي (نقص مضاد الثرومبين III ، البروتين C و S ، طفرة ليدن ، إلخ) ، أمراض النسيج الضام الجهازية ، الالتهابات القيحية المزمنة ، الحساسية تعتبر أيضًا عوامل مهيئة لجلطات الأوردة العميقة. المرضى كبار السن والشيخوخة والأشخاص الذين يعانون من قصور وريدي مزمن في الأطراف السفلية ، وكذلك المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، وفشل القلب اللا تعويضي ، والسكتة الدماغية ، وتقرحات الفراش ، والغرغرينا في الأطراف السفلية هم الأكثر عرضة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة. يعتبر مرضى الصدمات مصدر قلق خاص ، لأن كسور عظم الفخذ توجد بشكل رئيسي في كبار السن والشيخوخة الذين يعانون من الأمراض الجسدية. يمكن أن يحدث تجلط الدم في مرضى الصدمات مع أي إصابة للأطراف السفلية ، حيث تحدث في هذه الحالة جميع العوامل المسببة للتخثر (تلف الأوعية الدموية ، الركود الوريدي والتغيرات في خصائص تخثر الدم).
يعد التشخيص الموثوق للتخثر الوريدي أحد المشاكل السريرية العاجلة. تتيح طرق الفحص البدني إمكانية إجراء التشخيص الصحيح فقط في الحالات النموذجية للمرض ، في حين أن تكرار الأخطاء التشخيصية يصل إلى 50٪. على سبيل المثال ، غالبًا ما يكون تجلط الأوردة في عضلات الساق مع المباح المتبقي للأوردة المتبقية بدون أعراض. نظرًا لخطر فقدان الإصابة بجلطات الأوردة العميقة الحادة ، غالبًا ما يقوم الأطباء بإجراء هذا التشخيص في كل حالة من حالات آلام ربلة الساق. يجب إيلاء اهتمام خاص لمرضى "الصدمات" ، حيث قد يكون وجود الألم والتورم وتغير لون الطرف نتيجة للإصابة نفسها ، وليس الإصابة بجلطات الأوردة العميقة. في بعض الأحيان يكون المظهر الأول والوحيد لمثل هذا الخثار هو انسداد رئوي هائل.
لا تشمل مهام الفحص الآلي تأكيد أو دحض وجود الجلطة فحسب ، بل تشمل أيضًا تحديد مدى ودرجة التجلط. يعتبر تخصيص الجلطات الدموية في مجموعة منفصلة ودراسة هيكلها المورفولوجي أهمية عملية كبيرة ، لأنه بدون ذلك يستحيل تطوير وقاية فعالة من الانسداد الرئوي واختيار أساليب العلاج المثلى. غالبًا ما تُلاحظ مضاعفات الانصمام الخثاري في وجود جلطة عائمة ذات بنية غير متجانسة ، ومحيط غير متساوٍ أو متماثل التكوّن ، على عكس الجلطات ذات محيط مفرط الصدى وبنية متجانسة. معيار مهم لتضخم الجلطة هو درجة حركتها في تجويف الوعاء. غالبًا ما تُلاحظ المضاعفات الانصمامية مع الحركة الحادة والمتوسطة لكتل الجلطة.
التخثر الوريدي هو عملية ديناميكية إلى حد ما. بمرور الوقت ، تساهم عمليات التراجع والخلط وتحلل الخلايا في تقليل حجم الجلطة. في الوقت نفسه ، فإن عمليات التنظيم وإعادة الاستقراء مستمرة. في معظم الحالات ، يتم استعادة سالكية الأوعية تدريجياً ، ويتم تدمير الجهاز الصمامي للأوردة ، وتشوه بقايا جلطات الدم على شكل طبقات جدارية تشوه جدار الأوعية الدموية. قد تحدث صعوبات في التشخيص عند حدوث تجلط حاد متكرر على خلفية الأوردة المعاد استقنائها جزئيًا في المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الوريد الوريدي. في هذه الحالة ، هناك معيار موثوق به إلى حد ما هو الاختلاف في الأوردة في القطر: في المرضى الذين يعانون من علامات إعادة استقناء الخثرة ، ينخفض قطر الوريد بسبب هبوط العملية الحادة ؛ مع تطور تجلط الدم ، تحدث زيادة كبيرة في قطر الوريد مرة أخرى مع ملامح غامضة ("غير واضحة") للجدران والأنسجة المحيطة. يتم استخدام نفس المعايير في التشخيص التفريقي للتخثر الجداري الحاد مع تغيرات ما بعد الجلطة في الأوردة.
من بين جميع الطرق غير الغازية المستخدمة لتشخيص تجلط الدم ، تم مؤخرًا استخدام الفحص بالموجات فوق الصوتية للجهاز الوريدي بشكل متزايد. تتضمن طريقة المسح الوعائي الثلاثي ، التي اقترحها باربر في عام 1974 ، دراسة الأوعية الدموية في الوضع B ، وتحليل إزاحة التردد الدوبلري في شكل التحليل الطيفي الكلاسيكي والتدفق (في أوضاع السرعة العالية والطاقة). يسمح استخدام الطيف بقياس تدفق الدم بدقة داخل تجويف الأوردة. جعل استخدام طريقة () من الممكن التمييز بسرعة بين الخثار الانسدادي وغير الانسدادي ، لتحديد المراحل الأولية لإعادة استقناء الخثرة ، وتحديد موقع وحجم الضمانات الوريدية. في الدراسات في الديناميات ، تسمح طريقة الموجات فوق الصوتية بالتحكم الدقيق إلى حد ما في فعالية العلاج الحالة للخثرة. بالإضافة إلى ذلك ، بمساعدة الموجات فوق الصوتية ، من الممكن تحديد أسباب ظهور الأعراض السريرية المشابهة لتلك الموجودة في أمراض الأوردة ، على سبيل المثال ، لتحديد كيس بيكر أو ورم دموي عضلي أو ورم. أتاح إدخال أجهزة الموجات فوق الصوتية من فئة الخبراء المزودة بأجهزة استشعار بتردد 2.5 إلى 14 ميجاهرتز في الممارسة العملية تحقيق ما يقرب من 99٪ من دقة التشخيص.
المواد والطرق
وشمل الفحص فحص المرضى الذين ظهرت عليهم علامات سريرية للتخثر الوريدي والانسداد الرئوي. اشتكى المرضى من تورم وألم في الطرف السفلي (العلوي) ، وألم في عضلة الساق (عادة ما تنفجر) ، وألم "شد" في المنطقة المأبضية ، وألم وتصلب على طول الأوردة الصافن. كشف الفحص عن وجود زرقة معتدلة في أسفل الساق والقدم ، وذمة كثيفة ، وألم عند ملامسة عضلات الساق السفلية ، وكان لدى معظم المرضى أعراض إيجابية لهومان وموسى.
خضع جميع الأشخاص للمسح الثلاثي للجهاز الوريدي باستخدام آلات الموجات فوق الصوتية الحديثة مع محول خطي بتردد 7 ميجاهرتز. في الوقت نفسه ، تم تقييم حالة أوردة الفخذ ، والوريد المأبضي ، وأوردة أسفل الساق ، وكذلك الأوردة الصافن الكبيرة والصغيرة. تم استخدام محول محدب 3.5 ميجا هرتز لتصور الأوردة الحرقفية و IVC. عند مسح الوريد الوريدي ، والحرقفي ، والأوردة الصافنة الكبيرة ، والأوردة الفخذية وأوردة الساق في الأطراف السفلية البعيدة ، كان المريض في وضع الاستلقاء. تم إجراء دراسة الأوردة المأبضية وأوردة الثلث العلوي من الساق والوريد الصافن الصغير مع وضع المريض على بطنه بواسطة بكرة موضوعة تحت منطقة مفاصل الكاحل. نشأت صعوبات في التشخيص عند تصور الوريد الفخذي السطحي البعيدة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، وتصور أوردة أسفل الساق مع تغيرات واضحة في الأنسجة التغذوية والداخلي. في هذه الحالات ، تم استخدام مسبار محدب أيضًا. تم اختيار عمق المسح وتضخيم إشارة الصدى ومعلمات الدراسة الأخرى بشكل فردي لكل مريض وبقيت دون تغيير أثناء الفحص بأكمله ، بما في ذلك ملاحظات المتابعة.
بدأ المسح في المقطع العرضي لاستبعاد وجود قمة عائمة من الجلطة ، كما يتضح من الاتصال الكامل للجدران الوريدية أثناء ضغط الضوء بواسطة المسبار. بعد التأكد من عدم وجود قمة حرة طافية للجلطة ، تم إجراء اختبار ضغط باستخدام مستشعر من جزء إلى جزء ، من القريب إلى البعيد. التقنية المقترحة هي الأكثر دقة ليس فقط لاكتشاف الخثار ، ولكن أيضًا لتحديد مدى انتشاره (باستثناء الأوردة الحرقفية و IVC ، حيث تم تحديد سالكية الوريد في وضع CFM). أكدت الأوردة وجود وخصائص الخثار الوريدي. بالإضافة إلى ذلك ، تم استخدام المقطع الطولي لتحديد التقاء التشريحي للأوردة. أثناء الفحص ، تم تقييم حالة الجدران وتجويف الأوردة وتوطين الجلطة وطولها ودرجة التثبيت في جدار الأوعية الدموية.
تم إجراء التوصيف بالموجات فوق الصوتية للخثرات الوريدية فيما يتعلق بتجويف الوعاء: تم تمييزها على أنها الجلطات الجدارية والانسداد والعائمة. تخيل خثرة مع تدفق دم حر في تجويف الوريد ، وغياب الانهيار الكامل للجدران أثناء ضغط الوريد بمحول الطاقة ، ووجود عيب في الحشو أثناء التصوير بالألوان بالدوبلر ، ووجود تدفق دم تلقائي أثناء التصوير الدوبلري الطيفي (الشكل 1) كانت تعتبر علامات على تجلط الدم الجداري.
أرز. واحد.تجلط غير انسداد في الوريد المأبضي. مسح طولي للوريد. يغلف تدفق الدم في وضع ترميز تدفق الطاقة.
كانت معايير الموجات فوق الصوتية للخثرة العائمة هي: تصور الخثرة على أنها بنية صدى تقع في تجويف الوريد مع مساحة خالية ، حركات تذبذبية لقمة الجلطة ، عدم وجود ملامسة لجدران الوريد أثناء الضغط بواسطة محول الطاقة ، وجود حر الفضاء عند إجراء اختبارات الجهاز التنفسي ، وتغليف نوع تدفق الدم في CDI ، ووجود تدفق الدم العفوي في التصوير الدوبلري الطيفي. عندما تم الكشف عن خثرة عائمة ، تم تقييم درجة حركتها: وضوحا - في وجود حركات خثرة عفوية أثناء التنفس الهادئ و / أو حبس النفس ؛ معتدل - عند الكشف عن الحركات التذبذبية لجلطة دموية أثناء الاختبارات الوظيفية (اختبار السعال) ؛ غير مهم - مع الحد الأدنى من حركة الجلطة استجابة للاختبارات الوظيفية.
نتائج البحث
من عام 2003 إلى عام 2006 ، تم فحص 236 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 20 إلى 78 عامًا ، 214 منهم يعانون من تجلط الدم الحاد و 22 مصابًا بالـ PE.
في المجموعة الأولى ، في 82 حالة (38.3٪) ، لم تتأثر سالكية الأوردة العميقة والسطحية وكانت الأعراض السريرية ناتجة عن أسباب أخرى (الجدول 1).
الجدول 1. الحالات التي لها أعراض مشابهة لتجلط الأوردة العميقة.
تم تأكيد تشخيص تجلط الدم في 132 (61.7٪) مريض ، بينما في معظم الحالات (94٪) تم الكشف عن تجلط في نظام IVC. تم الكشف عن الإصابة بجلطات الأوردة العميقة في 47٪ من الحالات ، الأوردة السطحية - في 39٪ ، لوحظ تلف في كل من الجهاز الوريدي العميق والسطحي في 14٪ ، بما في ذلك 5 مرضى مصابين بانثقاب الأوردة.
يتم عرض الأسباب المحتملة (عوامل الخطر) لتطور الخثار الوريدي في الجدول. 2.
الجدول 2. عوامل الخطر لتطور تجلط الدم.
| عامل الخطر | عدد المرضى | |
|---|---|---|
| عضلات المعدة. | % | |
| الصدمة (بما في ذلك تجميد الجص لفترات طويلة) | 41 | 31,0 |
| مرض الدوالي | 26 | 19,7 |
| الأورام الخبيثة | 23 | 17,4 |
| عمليات | 16 | 12,1 |
| تناول الأدوية الهرمونية | 9 | 6,8 |
| أهبة التخثر | 6 | 4,5 |
| إقفار الأطراف المزمن | 6 | 4,5 |
| أسباب علاجي المنشأ | 5 | 4,0 |
في ملاحظاتنا ، تم الكشف عن الشكل الأكثر شيوعًا للتخثر ، بالإضافة إلى تلف الأوردة على مستوى الأجزاء المأبضية والفخذية المأبضية (الجدول 3).
الجدول 3. توطين DVT.
في كثير من الأحيان (63 ٪) كانت هناك جلطات انسدت تمامًا تجويف الوعاء ، في المرتبة الثانية (30.2 ٪) كانت الجلطات الجدارية. تم تشخيص الجلطة العائمة في 6.8٪ من الحالات: في مريض واحد - في الناسور الصافن الفخذي مع تجلط تصاعدي في جذع الوريد الصافن الكبير ، في 1 - تجلط اللفائفي الفخذي مع طرف عائم في الوريد الحرقفي المشترك ، في 5 - في الوريد الفخذي المشترك مع تجلط في الجزء الفخذي المأبضي وفي 2 - في الوريد المأبضي مع DVT في الساق.
يتراوح طول الجزء غير الثابت (العائم) من الجلطة ، وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية ، من 2 إلى 8 سم. تم اكتشاف الحركة المعتدلة للكتل الخثارية في كثير من الأحيان (5 مرضى) ، في 3 حالات كانت حركة الخثرة الحد الأدنى. في مريض واحد ، أثناء التنفس الهادئ ، تم تصور حركات عفوية لجلطة في تجويف الوعاء (درجة عالية من الحركة). في ملاحظاتنا ، تم اكتشاف الجلطة العائمة مع بنية صدى غير متجانسة في كثير من الأحيان (7 أشخاص) ، بينما ساد المكون مفرط الصدى في القسم البعيد ، وساد المكون ناقص الصدى في منطقة رأس الجلطة (الشكل 2).
أرز. 2.خثرة عائمة في الوريد الفخذي المشترك. الوضع B ، المسح الطولي للوريد. خثرة من بنية غير متجانسة الصدى مع محيط واضح مفرط الصدى.
في الديناميات ، تم فحص 82 مريضًا لتقييم مسار عملية التخثر ، منهم 63 (76.8 ٪) لديهم إعادة استقناء جزئي للكتل الخثارية. في هذه المجموعة ، كان لدى 28 (44.4٪) مريضًا نوعًا مركزيًا من إعادة الاستقناء (أثناء المسح الطولي والعرضي في وضع CFM ، تم تصور قناة إعادة الاستقناء في وسط الوعاء) ؛ تم تشخيص 23 (35٪) مريضًا بإعادة الاستقناء الجداري للكتل الخثارية (في كثير من الأحيان ، تم تحديد تدفق الدم على طول جدار الوريد المجاور مباشرة للشريان الذي يحمل نفس الاسم) ؛ كان لدى 13 (20.6 ٪) من المرضى إعادة استقناء غير كاملة مع تلطيخ غير متماثل مجزأ في وضع CDI. لوحظ انسداد خثاري في تجويف الوريد في 5 (6.1٪) مرضى ، في 6 (7.3٪) حالات تمت إعادة تجويف الوريد. استمرت علامات تجلط الدم في 8 (9.8٪) مرضى.
الاستنتاجات
يعد الفحص الشامل بالموجات فوق الصوتية ، بما في ذلك مسح الأوعية باستخدام أوضاع دوبلر الطيفية واللون والقوة ، وتخطيط صدى الأنسجة الرخوة ، طريقة غنية بالمعلومات وآمنة تسمح لك بحل مشكلات التشخيص التفريقي والتكتيكات العلاجية في العيادات الخارجية بشكل موثوق وسريع. يجب إجراء هذه الدراسة في مرحلة العيادات الخارجية من أجل التحديد المبكر للمرضى الذين لم تتم الإشارة إليهم (وأحيانًا موانع استعمالهم) للعلاج حال التخثر ، وإحالتهم إلى الأقسام المتخصصة ؛ عند تأكيد وجود الخثار الوريدي ، من الضروري تحديد الأفراد المعرضين لخطر كبير للإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري ؛ مراقبة ديناميات مسار عملية الجلطة وبالتالي ضبط أساليب العلاج.
المؤلفات
- Lindblad ، Sternby NH ، Bergqvist D. تم التحقق من حدوث الجلطات الدموية الوريدية عن طريق التشريح على مدى 30 عامًا. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- سافيليف في. الانسداد الرئوي - التصنيف والتشخيص والتكتيكات الجراحية. // جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية 1985. رقم 5. ص 10 - 12.
- باركاغان ز. الأمراض والمتلازمات النزفية. إد. الثاني ، المنقح. وإضافية م: الطب 1988 ؛ 525 ص.
- بيرجكفيست D. الجلطات الدموية بعد الجراحة. // نيويورك 1983. ص .234.
- سافيليف في. علم الأوردة. م: الطب 2001 ؛ 664 ص.
- Kokhan E.P. ، Zavarina I.K. محاضرات مختارة في طب الأوعية. م: نوكا 2000. س 210 ، 218.
- هال R. ، هيرش ج. ، ساكيت د. وآخرون. الجمع بين استخدام مشهد الساق ومعاوقة التحجم في الخثار الوريدي المشتبه به. بديل لتصوير الأوردة. // N.Engl.J.Med. 1977. رقم 296. ص 1497-1500.
- Savelyev V.S.، Dumpe EP، Yablokov E.G. أمراض الأوردة الرئيسية. م ، 1972. س 144-150.
- Albitsky A.V. ، Bogachev V.Yu. ، Leontiev S.G. وآخرون. مسح الأوعية بالموجات فوق الصوتية المزدوجة في تشخيص تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية. // طب الكرملين 2006. رقم 1. ص 60 - 67.
- خارتشينكو ف.ب ، زوباريف أ.ر. ، كوتلياروف ب.م. علم الأوردة بالموجات فوق الصوتية. م: ZOA "إنيكي". 176 ص.