GOU VPO
جامعة الطب الحكومية الروسية
معهم. وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية لروسيا الاتحادية
ملامح عمليات الصدر
أصبحت العمليات الجذرية على الرئتين مجدية منذ دخول التخدير بالتنبيب مع التحكم في التنفس إلى الممارسة الجراحية ، عندما استخدم طبيب التخدير الكندي الشهير جريفيث مرخيات العضلات لأول مرة في عام 1942. لأنه فقط عند استخدامها ، يكون التخدير الرغامي الكامل ممكنًا. تلقى التخدير الرغامي تطورًا سريعًا في الخمسينيات من القرن الماضي ، وقد سهل ذلك الجراحون السوفييت: كوبريانوف وفيشنفسكي وآخرين.
أدى ظهور التخدير الرغامي إلى إزالة الخطر الأبدي لهذه العمليات - الصدمة الجنبية الرئوية.
يتم إجراء العمليات في تجويف الصدر تحت التخدير الرغامي أو داخل القصبة الهوائية مع تهوية الرئة الاصطناعية. غالبًا ما تسهل القدرة على إطفاء الرئة من التهوية في جانب التدخل الجراحي ظروف العملية للجراح. لذلك ، بالنسبة للتخدير ، يتم استخدام أنبوب رغامي طويل بما فيه الكفاية ، والذي يمكن إدخاله في القصبة الهوائية إذا لزم الأمر ، أو أنابيب مزدوجة التجويف لتنبيب منفصل للقصبات.
العمليات الجذرية الأكثر شيوعًا على الرئة هي: استئصال الرئة ، واستئصال الفص ، وإزالة جزء من الرئة ، والتي لها مؤشرات مناسبة اعتمادًا على موقع وحجم العملية المرضية.
استئصال الرئة - إزالة الرئة بأكملها مع آفات واسعة في العضو عن طريق عملية مرضية ؛ استئصال الفص هو إزالة الفص المصاب من الرئة. في بعض الحالات ، يتم إجراء استئصال الفصوص ، على سبيل المثال ، إزالة الفص العلوي والمتوسط. يتم إجراء استئصال المقطع - إزالة جزء منفصل من الرئة - بشكل غير منتظم نسبيًا - مع الأورام الحميدة ، وتوسع القصبات الموضعي ، والكهوف السلية.
في تنفيذ العمليات الجذرية على الرئتين ، فإن معرفة تضاريس جذور الرئتين أمر مهم للغاية. إذا أخذنا في الاعتبار تجويف الصدر من الأمام ، فإن جذر الرئة اليمنى يقع أعمق من الجذور اليسرى ، وبالتالي ، يمكن الوصول إليه بشكل أكبر من خلال الوصول الجراحي الجانبي. الوريد الأجوف العلوي يجاور جذر الرئة المزدوجة أمامه ، وخلفه يمر v. azygos ، يغلف جذر الرئة من الأعلى ، مما يجعل من الصعب تحريك الأخيرة أثناء استئصال الرئة. المريء مجاور لجذر الرئة اليسرى ، والشريان الأورطي الهابط يمر بشكل جانبي إلى حد ما ، والقوس الأبهر يدور حول الجذر من الأعلى. تقع عناصر جذر الرئة في الاتجاه الأمامي والخلفي على النحو التالي: على اليمين - يمكن الوصول إلى الوريد الرئوي العلوي بسهولة أكبر من الأمام ، ويقع الشريان الرئوي في الخلف وفوقه ، وتكون القصبة الهوائية الرئيسية أعلى قليلاً من الوريد الرئوي. الشريان والخلف. على اليسار ، يبدو تركيب عناصر جذر الرئة مختلفًا: يقع الوريد الرئوي العلوي في المقدمة ، والشعب الهوائية خلفها ، وفوقها وخلفها الشريان الرئوي. يقع الوريد الرئوي السفلي في كلا جذري الرئتين أسفل جميع العناصر الأخرى. توجه هذه البيانات الطبوغرافية والتشريحية الجراح عند معالجة جذر الرئة أثناء استئصال الرئة. يجب أن نتذكر أن الأوعية الرئوية في جزئها الأولي مغطاة بغشاء التامور. تُستخدم ميزة طبوغرافيا الأوعية الدموية للوصول عبر القلب إلى الشريان الرئوي ، وكذلك لخياطة الناسور القصبي بعد استئصال الرئة ، مع ترك جذوع قصيرة من الأوعية الرئوية أثناء استئصال الرئة بسبب السرطان ، إلخ.
بالنظر إلى إسقاط أعضاء المنصف ، يجب التأكيد على أن الأعضاء الحيوية تتركز هنا في مساحة صغيرة: القلب على طول خط عمودي من الضلع الثالث إلى الضلع السادس ؛ فوق الغضاريف الساحلية II-III ، يتم إسقاط الشريان الرئوي والأوردة الرئوية ؛ على مستوى غضروف الضلع الأول تتشكل v. أجوف متفوقة ، حيث تتدفق ، وتقريب جذر الرئة اليمنى ، v. أزيجوس. يتدفق الوريد الأجوف السفلي والأعلى إلى الأذين الأيمن ؛ على جذر الرئة اليسرى ، يتم إلقاء القوس الأبهري ، والذي تنطلق منه فروعه الكبيرة ؛ الشريان الأورطي الهابط ينزل على طول العمود الفقري. يقع أمامه المريء والقصبة الهوائية مع القصبات الهوائية الرئيسية. ومن ثم ، فإن مخاطر الإصابات في هذه المنطقة ومدى ملاءمة الوصول الجراحي مع التشريح الطولي للقص أصبحت واضحة.
الوصول الجراحي إلى الرئتين
لإجراء عمليات جذرية على الرئة ، يتم قبول ثلاثة أنواع من الأساليب الجراحية: الأمامي والجانبي والإبطي والجانبي الخلفي.
يجب أن يوفر الوصول عبر الإنترنت القابل للتحديد مجال عمل واسعًا ومريحًا بدرجة كافية. في الوقت نفسه ، يجب أن تكون أقل صدمة ممكنة. القول المأثور القديم للجراح السويسري كوتشير لا يزال ساريًا: "يجب أن يكون الوصول كبير بقدر ما هو ضروري وصغير بقدر الإمكان".
كل منهم له مزاياه وعيوبه. المطلب الرئيسي لاختيار النهج الجراحي هو القدرة على تنفيذ المراحل الرئيسية من العملية من خلالها: إزالة الرئة أو شحمة الأذن ، ومعالجة الأوعية الرئوية الكبيرة والشعب الهوائية. يجب أيضًا مراعاة ، بالإضافة إلى وسائل الراحة الفنية أثناء العملية ، وضع المريض على طاولة العمليات ، وهو أمر مرغوب فيه في هذه الحالة. هذا مهم ، على سبيل المثال ، أثناء العمليات الجراحية للأمراض القيحية في الرئتين ، عندما يكون هناك تراكمات كبيرة من القيح في التجاويف المرضية للرئة والشعب الهوائية. في مثل هذه الحالات ، يكون وضع المريض على الجانب الصحي أمرًا غير مرغوب فيه ، لأنه في عملية إطلاق الرئة من الالتصاقات ، يمكن أن يتدفق القيح إلى الرئة السليمة. لذلك ، في حالة الإصابة بأمراض قيحية (توسع القصبات ، خراجات متعددة) ، من الأفضل استخدام شق خلفي جانبي ، حيث يتم وضع المريض على المعدة.
يحد الوضع على الظهر (مع الوصول الأمامي الجانبي) إلى الحد الأدنى من حجم الحركات التنفسية للرئة السليمة ونشاط القلب ، بينما في الموضع على الجانب ، يتم إزاحة الأعضاء المنصفية وانحراف النصف السليم من الصدر محدودة بشكل حاد.
الخلفي الجانبييعتبر الوصول الجراحي أكثر صدمة مقارنة بالنهج الأمامي الوحشي ، لأنه مرتبط بتقاطع عضلات الظهر. ومع ذلك ، فإن للمدخل الخلفي الجانبي أيضًا مزايا: فهو يسهل الاقتراب من جذر الرئة. لذلك ، يُشار إلى استخدام الوصول الجانبي الخلفي بشكل خاص لإزالة الفصوص السفلية من الرئة ، وكذلك لاستئصال الأجزاء الموجودة في الأجزاء الخلفية من الرئة.
التقنيات . يوضع المريض على جانب سليم أو على المعدة. يبدأ شق الأنسجة الرخوة على مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية IV على طول الخط المجاور للفقرة ويستمر حتى زاوية لوح الكتف. بعد تقريب زاوية لوح الكتف من الأسفل ، يستمر الشق على طول الضلع VI إلى الخط الإبطي الأمامي. في مسار الشق ، يتم تشريح جميع الأنسجة حتى الأضلاع: الألياف السفلية للعضلات شبه المنحرفة والعضلات المعينية ، في الجزء الأفقي من الشق - عضلة الظهر العريضة والعضلة المسننة جزئيًا. يتم استئصال الضلع السادس أو السابع.
اعتمادًا على توطين العملية المرضية وطبيعة التدخل الجراحي ، يتم فتح التجويف الجنبي عند مداخل ما بعد الجانبي على مستويات مختلفة: لاستئصال الرئة ، على سبيل المثال ، يتم اختيار الضلع السادس في كثير من الأحيان ، عند إزالة الفص العلوي ، الضلع الثالث أو الرابع ، والفص السفلي ، الضلع السابع. يتم فتح التجويف الجنبي على طول سرير الضلع المقطوع. إذا كان من الضروري توسيع الوصول ، يتم عبور 1-2 ضلع إضافي بالقرب من نهاية العمود الفقري.
يتميز شق الصدر الخلفي الجانبي بميزة توفير مجال رؤية جراحي واسع لنصف الصدر بالكامل ، والذي يتم إعاقته فقط من خلال وجود قمة كتفي في المجال الجراحي ، خاصةً عند الوصول إلى الصدر على مستوى V- ريال عماني الضلع. يسمح بضع الصدر هذا بالوصول إلى جميع جوانب الرئة والجذور الرئوية ، ويوفر أكبر قدر من المرونة في لحظات التشغيل المتناوبة وفي تغيير التكتيكات أثناء التدخل ، ويوفر القدرة على تحريك الرئة في جميع الاتجاهات ، وكذلك تحديد المناطق التي تتنوع فيها باستمرار. يتم تنفيذ لحظات التشغيل. لهذه الأسباب ، يجب تفضيل بضع الصدر الخلفي الجانبي لجميع عمليات استئصال الرئتين ، والتي من المتوقع أن يكون التنفيذ الفني لها شاقًا: في وجود التهاب النخاع الشوكي بشكل كبير ، وخاصة القاعدي ، في جميع استئصال السرطان وللتقيحات المنتشرة والمعاد تشكيلها ، لجميع عمليات استئصال الرئة أو استئصال الفص السفلي أو استئصال الفصوص الصفراوية الوسطى السفلية على الجانب الأيمن.
تسببت المزايا المذكورة أعلاه في الميل إلى استخدام هذا النوع من بضع الصدر حصريًا في جراحة استئصال الرئة وتقليل عيوبه: بالإضافة إلى وجود لوح الكتف في مجال الجراحة ، والذي يتعارض أحيانًا بشكل كبير مع إنتاج التقنيات الجراحية ، فنحن أيضًا التأكيد على ما يسمى ب "تأثير بضع الصدر" ، وهو خلل وظيفي يتم تحديده فقط عن طريق الوصول. ناتج عن شق عضلي عريض (الحزم السفلية للعضلة شبه المنحرفة ، والعضلة المعينية ، وعضلة الظهر العريضة والعضلة الأمامية المسننة) ، بالإضافة إلى تركيبة تستخدم غالبًا مع استئصال القوس الساحلي ، حيث يتم إجراء بضع الصدر (V-e ، VI -E أو VII-e ribs). يتفاقم هذا العيب من خلال إنشاء التصاقات جنبية واسعة داخل الصدر ، بمستوى يتوافق مع الندبة الجراحية. للتخفيف من "عمل بضع الصدر" على طول طريق الوصول هذا ، يتم استخدام الاختراق في الصدر ، مع استئصال جزئي عند الشباب والبالغين باستخدام طريقة بروكا: إزالة السمحاق من الحافة السفلية ومن داخل الضلع المختار لبضع الصدر و اختراق الصدر من خلال السرير السمحاقي للأضلاع غير المقطوعة أو التي يتم قطع جزء صغير منها فقط حول العمود الفقري (طوله حوالي 1 سم) ، مما يزيد من مجال الرؤية الجراحي بعد تطبيق الضلع.
مزايا إبطي (جانبي)يصبح الوصول أكثر وضوحًا عند مقارنته بالعيوب المذكورة أعلاه لبضع الصدر الخلفي الجانبي: الحد الأدنى من قطع العضلات وفقدان أقل للدم ، الاستعادة الكاملة للاحصائيات وديناميكيات نصف الصدر الذي تم تشغيله ، وهي ميزة جمالية مهمة ، خاصة بالنسبة للشباب المرأة ، ندبة جراحية ذات حجم محدود ، مختبئة خلف الصدر وخلف الجزء العلوي من الذراع ، وهي في وضع فسيولوجي. يوفر الوصول المحوري مجالًا جراحيًا واسعًا جدًا للمنطقة القصبية الوعائية والمنطقة الأمامية العلوية من نصفي الصدر الذي تم إجراء الجراحة ، وذلك بسبب إزالة لوح الكتف من المجال الجراحي. يمكن تبسيط التنفيذ الفني لبضع الصدر الإبطي وتسهيله من خلال عدد من التقنيات الجراحية التي لا تتطلب أي تركيبات أو معدات خاصة.
التقنيات. يوضع المريض على طاولة العمليات في وضع صارم على جانبه ، مع وضع الذراع في وضع الإبعاد المعتدل (بزاوية قائمة) متصلة بحامل خاص متاح على طاولة جراحة الصدر أو إضافته إلى طاولة العمليات المعتادة. تجنب ربط الذراع في وضع الاختطاف الشديد ، والذي يمكن أن يسبب آفات مرتبطة بشد الضفيرة العضدية. يبدأ شق الجلد بالضبط عند قمة الحفرة الإبطية وينزل عموديًا إلى المنطقة خلف الثدي ، ثم ينحني قليلاً نحو التلم تحت الثدي ، باتجاه الزاوية الأمامية للشق. بعد شق الجلد والأنسجة تحت الجلد ، تتم إزالة الأنسجة الدهنية الخلوية من التجويف الإبطي باستخدام سدادة قطنية ، والفضاء تحت الكتف (spatium antescapularis backior) أو الشق الأمامي الخلفي الموجود بين bscapularis و m. سيراتوس الأمامي. نتيجة لهذه التقنية ، يتم إزالة الحزمة الوعائية العصبية الإبطية من المجال الجراحي وبالتالي تجنب الإصابة.
يتم الكشف عن خط متعرج من الارتباط بأضلاع العضلة الأمامية المسننة والعضلة المائلة الخارجية للبطن (خط Zherdi) ، ثم يتم تحديد مستوى الضلع المختار لبضع الصدر عن طريق الجس (عادةً الضلع الثالث أو الرابع).
يقع N. يتم قطع التعلق العضلي للعضلة الأمامية المسننة بالضلع المختار لبضع الصدر بالمقص ويستمر الشق ، تحت التحكم البصري ، خلف هذه العضلة إلى مسافة لا تقل عن 2 سم من n. الصدري الطويل
بضع الصدر الإبطي ، قطع للعضلة الأمامية المسننة.
1. الكتف. 2 ن. الصدري الطويل 3 ، شق سيراتوس الأمامي (ر. serratus الأمامي)للوصول إلى الفضاء الكتفي الصدري ؛ 4 ، الفضاء الجزئي. 5 ، صدرية كبرى. 6 ، خط القطب ؛ 7 ، عضلة البطن المائلة الخارجية.
تستبعد التقنية الموصوفة إمكانية حدوث ضرر جراحي للعصب أو صدمة بسبب استخدام ضامة ؛ يبطل ضرره الميزة الجمالية للنهج المحوري ، مما يتسبب في ظهور اضطرابات شديدة في إستاتيكات الصدر. تحدث هذه الاضطرابات بسبب شلل العضلة المسننة الأمامية وتتجلى في علامة "لوح الكتف ألاتا".
بعد إجراء شق في العضلة الأمامية المسننة ، يتم إدخال موسع بقضيب طويل أسفل الفراغ الصدري الكتفي الموجود بعمق (spatium antescapularis الأمامي) ويتم فصل العضلة عن الأضلاع بسدادة قطنية ، مما يؤدي إلى تعريض الأضلاع تقريبًا إلى العمود الفقري . تتم إزالة السمحاق ، ثم يتم إزالة القوس الأمامي من الضلع ، حيث يتم إجراء بضع الصدر ويتم قطع ملحقات حزم العضلات للعضلة الصدرية الصغرى.
من خلال تقنية بروكا ، يتم اختراق الصدر وإزالة السمحاق من الحافة السفلية والجانب الداخلي من الضلع ومواصلة هذا التلاعب من الخلف إلى العمود الفقري ومن الأمام - إلى الغضروف الضلعي تحت الجانب العميق من الضلع. العضلة الصدرية الرئيسية.
يتم إنشاء مجال الرؤية الجراحي من خلال تطبيق مبعدين ، أحدهما يزيل الأضلاع والآخر - الزوايا الأمامية والخلفية لبضع الصدر ، وأوراقه الخلفية تزيل لوح الكتف من المجال الجراحي.
استخدمه مونالدي وموريلي لأول مرة في عام 1936 ، وتم التخلي عن بضع الصدر الإبطي حتى عام 1950 ، عندما اقترحه موريلي ودي باولا مرة أخرى لإجراء رأب الصدر على طول المسار الإبطي. في عام 1957 ، أدخل برونر بضع الصدر الإبطي لإجراء عمليات استئصال الرئة ، وأدخلته مزاياه تدريجيًا في جراحة الصدر المفتوحة. في رومانيا ، قدم جاكوب عرضًا تقديميًا فيما يتعلق بخبرته الكبيرة في مجال جراحة الصدر باستخدام طريق الوصول هذا ، والذي استخدمه حصريًا لجراحة الصدر واستئصال الرئة. منذ عام 1958 يستخدم الجراحون هذه الطريقة باستمرار في جراحة استئصال الرئة ، ولكن فقط لمؤشرات خاصة.
الوصول الأمامي الجانبي.يفتح الوصول الأمامي الوحشي السطح الأمامي والأوعية الكبيرة لجذر الرئة على نطاق واسع ، وهو مناسب لاستئصال الرئة من الجانب الأيمن والجانب الأيسر ، وإزالة الفصين العلوي والوسطى من الرئة اليمنى.
مزايا هذا الوصول هي الصدمات المنخفضة ، والوضع المناسب للتخدير والجراحة ، ومنع تسرب محتويات الشعب الهوائية إلى الرئة المعاكسة والفصوص المتبقية ، وراحة عزل القصبة الهوائية الرئيسية وإزالة العقد الليمفاوية القصبة الهوائية العلوية والتشعب. ومع ذلك ، من خلال هذا الوصول ، يسهل اختراق المنصف الأمامي فقط ، بينما يصعب الإغلاق المحكم للصدر.
التقنيات. يوضع المريض على جانب سليم أو على ظهره. يبدأ شق الجلد عند مستوى الضلع الثالث ، متراجعًا نوعًا ما للخارج من الخط المجاور للقص. من هنا ، يتم إجراء الشق نزولاً إلى مستوى الحلمة ، ثم الالتفاف حولها من الأسفل ومواصلة خط الشق على طول الحافة العلوية للضلع الرابع إلى خط الإبط الأوسط أو الخلفي. في النساء يمر الشق تحت الغدة الثديية على مسافة 2 سم من الطية السفلية. تنكمش الغدة الثديية لأعلى. بعد تشريح الجلد واللفافة والعضلة الصدرية الرئيسية في الجزء الخلفي من الجرح ، يتم قطع العضلة الأمامية المسننة.
يتم سحب الحافة البارزة للعضلة الظهرية العريضة في الجزء الخلفي من الشق للخارج بخطاف ، إذا لزم الأمر ، لتوسيع الوصول ، يلجأون إلى تقاطع جزئي لهذه العضلة. بعد ذلك ، يتم تشريح الأنسجة الرخوة في الفضاء الوربي الثالث أو الرابع ويتم فتح التجويف الجنبي. يتم تحديد اختيار الفضاء الوربي لفتح التجويف الجنبي من خلال طبيعة التدخل الجراحي القادم. لإزالة الفص العلوي ، يتم إجراء شق على طول الفضاء الوربي الثالث ، لإزالة الرئة بأكملها أو الفص السفلي ، يتم قطع غشاء الجنب على طول الفراغ الرابع أو الخامس بين الضلوع. أولاً ، يتم قطع غشاء الجنب على مسافة قصيرة بمشرط ، ثم يتم توسيع هذا الشق بالمقص. في الزاوية الإنسية للجرح ، يجب تجنب الضرر الذي يلحق بالوعاء الصدري الداخلي ، والذي يمكن أن يسبب نزيفًا غزيرًا. إذا كانت هناك حاجة لتوسيع الوصول ، يتم قطع الغضروف الضلعي IV أو V ، ويتراجع 2-3 سم من القص ، أو يتم استئصال ضلع واحد في جميع أنحاء الجرح.
التقنيات الجراحية الأساسية لجراحة الرئة الجذرية.
دعونا ننظر في التقنيات الجراحية الرئيسية عند إجراء عمليات جذرية على الرئتين. النقطة الأساسية في عملية استئصال الرئة هي عزل الرئة عن الالتصاقات وتقاطع وخياطة عناصر جذر الرئة: الشرايين والأوردة والشعب الهوائية.
كقاعدة عامة ، يتم أولاً عزل الشريان الرئوي وعبوره بين الأربطة. هذا يؤدي إلى نزيف في الرئة. ثم يتم ربط الأوردة الرئوية ويتم عبور القصبة الهوائية أخيرًا.
ومع ذلك ، في حالة وجود التصاقات كبيرة في منطقة جذر الرئة ، من الصعب جدًا عزل الشريان ، وفي مثل هذه الحالات يكون من الأفضل ربط الوريد أولاً ، ثم تطبيق رباط على الشريان الرئوي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أيضًا أنه في المرضى الذين يعانون من كمية كبيرة من البلغم القيحي ، يجب عزل الرئة من الالتصاقات بجدار الصدر والحجاب الحاجز فقط بعد ربط الشريان الرئوي والوريد الرئوي العلوي والشعب الهوائية المسدودة. يمكن أن يؤدي عزل الرئة من الالتصاقات في هذه الحالات دون ربط عناصر جذر الرئة إلى تسمم شديد والتهاب رئوي بعد الجراحة (، 1969).
يوصي العديد من الجراحين أولاً بربط القصبات الهوائية بحيث لا تتدفق محتويات قيحية إلى رئة صحية مع وجود المريض في الوضع الجانبي ، ثم ربط أوعية جذر الرئة. من الصعب للغاية عبور القصبة الهوائية والخياطة قبل ربط الشريان الرئوي من الشق الأمامي الوحشي. في مثل هذه الحالات ، من الأفضل استخدام شق خلفي ، والذي يوفر مقاربة أقرب إلى القصبات الهوائية. إذا نما الورم في جذر الرئة ، فمن المستحسن ربط الأوعية داخل القلب ، مما يضمن مبدأ أبلاست للعملية.
تعد معالجة عناصر جذر الرئة لحظة حاسمة للغاية في العملية. هناك نوعان من علاج جذر الرئة: الربط المنفصل للأوعية وخياطة القصبات الهوائية أو خياطة الجذر المتزامنة بجهاز UKL.
في الجراحة الرئوية ، أصبح جهاز UKL-60 واسع الانتشار ، وبمساعدة من ذلك يتم خياطة جذر الرئة المزالة في وقت واحد مع أقواس التنتالوم. بعد عبور جذر الرئة ، تتم إزالة العضو ، ويغطى الجذع المتبقي من الأوعية والشعب الهوائية بغطاء من غشاء الجنب المنصف (الجنب) ، ويتم خياطة جرح جدار الصدر.
من الناحية الفنية ، تعتبر عملية استئصال شحمة الرئة أكثر صعوبة من استئصال الرئة ، حيث إن عزل الشرايين والأوردة الفاصلة ، وكذلك القصبات الهوائية ، غالبًا ما يرتبط بصعوبات في شكل التصاقات أو إنبات الورم ، مثل وكذلك النزيف. اعتمادًا على الجزء المصاب ، من الضروري عزل الأوعية والشعب الهوائية. للتوجيه ، تم العثور على الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ومنه ينتقلون إلى تخصيص الشريان الفصي. تنتقل الأوردة الرئوية في جذر الرئة إلى جزئين: علوي وسفلي. عند إزالة الفص العلوي يجب ألا يغيب عن الأذهان أن أوردة الفصين العلوي والوسطى تمر إلى الجذع العلوي ، وبالتالي من الضروري إيجاد الوريد الفصي للفص العلوي حتى لا يلتقط الجذع بأكمله و وقف تدفق الدم من الفص الأوسط من الرئة.
بعد ربط الأوعية والشعب الهوائية ، يتم فصل شحمة الرئة على طول الأخدود بين الفصين.
ماذا يحدث في التجويف الجنبي بعد استئصال الفص واستئصال الرئة؟ بعد استئصال الفص ، يتمدد الجزء المتبقي من الرئة تدريجياً وترتفع قبة الحجاب الحاجز. من أجل تسريع هذه العملية ، من الضروري تفريغ التجويف الجنبي وامتصاص الدم والإفرازات والهواء. عندما يتم امتصاص الهواء من غشاء الجنب ، يتم إنشاء ضغط سلبي ، مما يساهم في التمدد التعويضي للجزء المتبقي من الرئة. وبحسب البيانات فإن هذه العملية تستغرق من أسبوع إلى ثلاثة أشهر.
بعد استئصال الرئة ، يتم تشكيل تجويف حر كبير يتم طمسه تدريجياً. يحدث تقليل وإزالة التجويف الجنبي بسبب تضييق الفراغات الوربية ، وتراجع الضلوع ، وزيادة الحجاب الحاجز ، وتكوين طبقات النسيج الضام ، وهو أمر يسهله فقدان الفيبرين من الإفرازات الجنبية ، بقايا الدم. لذلك ، بعد استئصال الرئة ، يجب على المرء أن يسعى لإزالة الدم والهواء من التجويف الجنبي تمامًا. يحدث طمس التجويف الجنبي الأيسر في 4-6 أشهر ، اليمين - في 6-9 أشهر (، 1969). ويرجع ذلك إلى الحجم الأصغر للتجويف الجنبي الأيسر ، وزيادة الحركة في القبة اليسرى للحجاب الحاجز.
من أجل منع النزوح الكبير للمنصف وتشوه الصدر بعد استئصال الرئة ، خاصة عند الأطفال ، من الممكن التوصية بتحريك أقسام القصية الصدرية من الحجاب الحاجز إلى أعلى (1974).
فهرس
1. الجراحة والتشريح الطبوغرافي ، كتاب مدرسي
2. الجراحة والتشريح الطبوغرافي ، محرر ، كتاب مدرسي
4. مادة المحاضرة
اقرأ أيضا:
|
خارج الجافيةدون فتح غشاء الجنب. ميزة: لا إزالة الضغط من التجويف الجنبي ، لا حاجة لنقل المريض إلى التنفس الاصطناعي. العيب: مجال عمل محدود جدا للجراح.
عبر الجافية- فتح تجويف واحد أو كلا التجويف الجنبي. التخدير أمر لا بد منه. العملية وفترة ما بعد الجراحة أكثر صعوبة.
شقوق ربية واسعة وتشريح للقص - القص. تسمى المداخل مع وضع المريض على الظهر الأمامية ، على البطن - الخلفي ، على الجانب - الجانبي.
مع المدخل الأمامي ، يتم وضع المريض على ظهره.يتم ثني الذراع الموجود على جانب العملية عند مفصل الكوع ويتم تثبيته في وضع مرتفع على حامل خاص أو قوس من طاولة العمليات.
يبدأ شق الجلد عند مستوى غضروف الضلع الثالث من الخط القصي. يحد الحلمة بقطع من الأسفل عند الرجال والنساء - الغدة الثديية. تواصل الشق على طول الفضاء الرابع بين الضلوع إلى الخط الإبطي الخلفي. يتم تشريح الجلد والأنسجة واللفافة وأجزاء من عضلتين في طبقات - العضلة الصدرية الكبرى والعضلة الأمامية. يتم سحب حافة العضلة الظهرية العريضة في الجزء الخلفي من الشق بشكل جانبي باستخدام خطاف غير حاد. علاوة على ذلك ، في الفضاء الوربي المقابل ، يتم تشريح العضلات الوربية ، اللفافة داخل الصدر والغشاء الجنبي الجداري. يتم تربية جرح جدار الصدر بواحد أو اثنين من الموسعات.
في النهج الخلفي ، يتم وضع المريض على المعدة. يتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس للعملية. يبدأ الشق على طول الخط المجاور للفقرة على مستوى العمليات الشائكة للفقرات الصدرية الثالثة والرابعة ، ويدور حول زاوية لوح الكتف وينتهي ، على التوالي ، في منتصف أو خط الإبط الأمامي عند مستوى الضلع VI-VII . في النصف العلوي من الشق ، يتم تشريح الأجزاء السفلية للعضلات شبه المنحرفة والعضلات المعينية في طبقات ، في النصف السفلي - العضلة الظهرية العريضة والمسننة الأمامية. يتم فتح التجويف الجنبي على طول الفراغ الوربي أو من خلال سرير الضلع المقطوع مسبقًا. في وضع المريض على الجانب الصحي مع ميل طفيف إلى الخلف ، يبدأ الشق من الخط الأوسط الترقوة عند مستوى الفراغ الوربي الرابع - الخامس ويستمر على طول الأضلاع حتى الخط الإبطي الخلفي. يتم تشريح الأجزاء المجاورة للعضلة الصدرية الكبرى والعضلات الأمامية. يتم سحب حافة العضلة الظهرية العريضة وكتف الكتف للخلف. يتم تشريح العضلات الوربية واللفافة داخل الصدر وغشاء الجنب تقريبًا من حافة القص إلى العمود الفقري ، أي أوسع من الجلد والعضلات السطحية. يتم تخفيف الجرح بموسعين متعامدين بشكل متبادل.
في العمليات الجذرية على الرئة ، يمكن فتح تجويف الصدر بشق أمامي وحشي خلفي. كل منهم له مزاياه وعيوبه. المطلب الرئيسي لاختيار النهج الجراحي هو القدرة على تنفيذ المراحل الرئيسية من العملية من خلالها: إزالة الرئة أو شحمة الأذن ، ومعالجة الأوعية الرئوية الكبيرة والشعب الهوائية. يجب أيضًا مراعاة ، بالإضافة إلى وسائل الراحة التقنية عند إجراء العملية ، وضع المريض على طاولة العمليات ، وهو أمر مرغوب فيه في هذه الحالة. هذا مهم ، على سبيل المثال ، أثناء العمليات الجراحية للأمراض القيحية في الرئتين ، عندما يكون هناك تراكمات كبيرة من القيح في التجاويف المرضية للرئة والشعب الهوائية. في مثل هذه الحالات ، يكون وضع المريض في الجانب الصحي غير مرغوب فيه ، لأن. في عملية إطلاق الرئة من الالتصاقات ، يمكن أن يتدفق القيح إلى الرئة السليمة. لذلك ، في حالة الإصابة بأمراض قيحية (توسع القصبات ، خراجات متعددة) ، من الأفضل استخدام شق خلفي جانبي ، حيث يتم وضع المريض على المعدة.
يحد الوضع على الظهر (مع الوصول الأمامي الجانبي) إلى الحد الأدنى من حجم حركات الجهاز التنفسي للرئة السليمة ونشاط القلب ، بينما في الموضع على الجانب ، يتم إزاحة الأعضاء المنصفية ، وانحراف النصف السليم من الصدر محدود بشكل حاد.
النهج الجراحي الخلفي الوحشي هو أكثر صدمة من الأسلوب الأمامي الوحشي ، لأنه يترافق مع تقاطع عضلات الظهر. ومع ذلك ، فإن الوصول الخلفي الجانبي له أيضًا مزايا: فهو يجعل من السهل الاقتراب من جذر الرئة. لذلك ، يُنصح باستخدام الوصول الخلفي الجانبي بشكل خاص لإزالة الفصوص السفلية من الرئة ، وكذلك لاستئصال الأجزاء الموجودة في الأجزاء الخلفية من الرئة.
الوصول الأمامي الجانبي
يوضع المريض على جانب سليم أو على ظهره. يبدأ شق الجلد من المستوى ثالثاالضلوع ، إلى حد ما تتراجع للخارج من الخط القصي. من هنا ، يتم إجراء الشق نزولاً إلى مستوى الحلمة ، ثم الالتفاف حولها من الأسفل ومواصلة خط الشق على طول الحافة العلوية للضلع الرابع إلى الخط الإبطي الأوسط أو الخلفي . في النساء يمر الشق تحت الغدة الثديية على مسافة 2 سم من الطية السفلية. تنكمش الغدة الثديية لأعلى. عن طريق تشريح الجلد واللفافة والعضلة الصدرية الرئيسية في القسم الخلفي من الجرح ، م. سيراتوس الأمامي. حافة بارزة م. عضلة الظهر العريضة في الجزء الخلفي من الشق يتم سحبها للخارج بخطاف ، إذا لزم الأمر ، لتوسيع الوصول ، فإنها تلجأ إلى تقاطع جزئي لهذه العضلة. بعد ذلك ، يتم تشريح الأنسجة الرخوة في الفضاء الوربي الثالث أو الرابع ويتم فتح التجويف الجنبي. يتم تحديد اختيار الفضاء الوربي لفتح التجويف الجنبي من خلال طبيعة التدخل الجراحي القادم. لإزالة الفص العلوي ، يتم إجراء شق على طول الفضاء الوربي الثالث ، لإزالة الرئة بأكملها أو الفص السفلي ، يتم قطع غشاء الجنب على طول الفراغ الرابع أو الخامس بين الضلوع. أولاً ، يتم قطع غشاء الجنب على مسافة قصيرة بمشرط ، ثم يتم توسيع هذا الشق بالمقص. في الزاوية الإنسية للجرح ، يجب تجنب الأضرار التي لحقت بالوعاء الصدري الباطن ، والتي يمكن أن تسبب نزيفًا غزيرًا. إذا كانت هناك حاجة لتوسيع الوصول ، يتم عبور الغضروف الضلعي IV أو V ، ويتراجع 2-3 سم من القص ، أو يتم استئصال ضلع واحد في جميع أنحاء الجرح.
الوصول الخلفي
يوضع المريض على جانب سليم أو على المعدة. يبدأ شق الأنسجة الرخوة على مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية IV على طول الخط المجاور للفقرة ويستمر حتى زاوية لوح الكتف. تقريب زاوية لوح الكتف من الأسفل ، واصل الشق على طول الضلع VI إلى الخط الإبطي الأمامي . في مسار الشق ، يتم تشريح جميع الأنسجة حتى الأضلاع: الألياف السفلية للعضلات شبه المنحرفة والعضلات المعينية ، في الجزء الأفقي من الشق - عضلة الظهر العريضة والعضلة المسننة جزئيًا. يتم استئصال الضلع السادس أو السابع.
اعتمادًا على توطين العملية المرضية وطبيعة التدخل الجراحي ، يتم فتح التجويف الجنبي على مستويات مختلفة بوصول خلفي جانبي: لاستئصال الرئة ، على سبيل المثال ، يتم اختيار الضلع السادس في كثير من الأحيان ، عند إزالة الفص العلوي ، أو IV الضلع ، والفص السفلي ، الضلع السابع. يتم فتح التجويف الجنبي على طول سرير الضلع المقطوع. إذا كان من الضروري توسيع الوصول ، يتم عبور 1-2 ضلع إضافي بالقرب من نهاية العمود الفقري.
إزالة الرئة - استئصال الرئة (استئصال الرئة)
دواعي الإستعمال.سرطان الرئة ، الخراجات المتعددة ، توسع القصبات المنتشر ، السل الرئوي.
تقنية إزالة الرئة اليمنى (حسب كوبريانوف)
يتم فتح التجويف الجنبي بأحد المداخل. تتم تربية حواف الجرح بموسع ويتم فحص التجويف الجنبي والرئة. في حالة وجود التصاقات في الرئة مع غشاء الجنب الجداري ، يتم فصلها بشكل صريح أو تقاطعها بمقص بين رباطين. بعد ذلك ، باستخدام كرة الشاش في مشبك Mikulich ، يتم فصل الالتصاقات بين الجنبة الحشوية والجنبة المنصفية وتقترب من جذر الرئة. تُدفع الرئة جانبًا باليد ويتم العثور على الطية الأمامية لغشاء الجنب المنصف ، والتي تنتقل من التامور إلى أوعية جذر الرئة. يتم قطع غشاء الجنب بعناية بمشرط أسفل v.azygos من الحافة العلوية للجذر إلى الأسفل ويتم تحريك حواف الجنبة عن طريق كرات الشاش ، وبعد ذلك تصبح أوعية جذر الرئة مرئية. من الأفضل إجراء هذا التلاعب بعد التسلل بمحلول نوفوكايين 0.25 ٪ من السطح الأمامي لجذر الرئة.
علامة تحديد الشريان الرئوي الأيمن هي v.azygos: يقع الشريان في جذر الرئة من الناحية البطنية وتحت هذا الوريد بقليل.
يتم إزاحة غشاء الجنب المنصف تدريجيًا باستخدام كرة شاش من السطح الأمامي للشريان الرئوي ، من الأسطح الأمامية والسفلية والخلفية للأوردة الرئوية ، من أجل تجاوز جذر الرئة من الخلف. ثم يشرع في عزل وربط الشريان وعروق جذر الرئة. ادفع الوريد الرئوي العلوي بعناية إلى أسفل والوريد الأجوف العلوي - في الوسط. يتم عبور V.azygos بين اثنين من الأربطة ، ثم يتم كشف الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ، ويتم إحضار مشبك فيدوروف المنحني أو المُشرِّح تحته ، وفي نهايته يتم التقاط واحد ثم ضمادة الحرير الثانية وتمريرها أولاً ، باستخدام الذي يتم ربط الشريان الرئوي. ضمادة أولاً الجزء المركزي ثم الجزء المحيطي من الشريان الرئوي. بعد ذلك ، يتم رفع السفينة بمسبار منحني ، مخيط ومربوط على مسافة 3-5 مم من الرباط القريب. لتطبيق الأربطة الثاقبة ، يتم استخدام الحرير رقم 3-4. بعد ذلك ، يتم عبور الشريان بالقرب من الرباط البعيد.
إن منفعة ربط الشريان الرئوي في المرحلة الأولى من معالجة عناصر جذر الرئة لا تمليها فقط الموقع الطبوغرافي والتشريحي لهذا الشريان (في الجزء الأمامي من الجرح) ، ولكن أيضًا من خلال الحاجة إلى إيقاف وصول الدم إلى الرئة لتجنب حدوث نزيف خطير خلال المراحل اللاحقة من العملية. بدلاً من الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ، من الضروري في بعض الأحيان ربط فرعيه العلوي والسفلي بشكل منفصل.
بعد ذلك ، انتقل إلى تخصيص الوريد الرئوي العلوي. بعد عزل هذا الوريد بالقرب من التامور ، يتم تطبيق رباط مؤقت عليه والمضي قدمًا لعزل الوريد الرئوي السفلي ، الموجود في الجزء العلوي من الرباط الرئوي الحجابي ، وهو العنصر السفلي والخلفي لجذر الرئة. يتم ربط الأوردة الرئوية العلوية والسفلية وتنقسم بنفس طريقة الشريان الرئوي. يتم تحرير القصبة الهوائية في أقرب وقت ممكن من تشعب القصبة الهوائية ، ويتم تطبيق مثبت القصبات الهوائية على مسافة 1-2 سم بعيدًا عنها - باستخدام ملقط كوشر القوي. يتم عبور القصبة الهوائية بين المشابك ويتم خياطة جذعها. يتم خياطة جذع القصبة الهوائية بخياطة من طابقين من الحرير: أولاً ، يتم خياطة حواف الجذع من خلال جميع الطبقات بخيوط من 5-6 خيوط من الحرير ، ويتم وضع عدة خيوط حول القصبة فوقها. تتم إزالة مثبت القصبات الهوائية ، ويتم فحص الغرز للتأكد من شدها عن طريق زيادة الضغط داخل الرغامى باستخدام كيس التنفس الخاص بآلة التخدير. مع عدم كفاية إحكام غلق جذع القصبة الهوائية ، سيمر الهواء إلى الجرح. بعد إزالة مثبت القصبات ، من الضروري العثور على الجذع أ. القصبات الهوائية وضمدها. يوصى بتغطية جذع القصبات بغطاء جنبي مجاني.
حاليًا ، يتم استخدام جهاز UKB-7 وأوعية جذر الرئة ، UKL-60 ، لخياطة جذع القصبات الهوائية.
بعد الانتهاء من تقاطع الأوعية الرئوية والشعب الهوائية ، يبدأون في تحرير الرئة من التصاقات الجدارية والحجاب الحاجز المتبقية غير المقسمة. بعد ذلك ، تظل الرئة ثابتة على الصفيحة المنصفية من غشاء الجنب ، والتي تغطي جذر الرئة خلفها ؛ يتم عبور غشاء الجنب بين حرفين مركبين. يتم استئصال الرئة. تُخاط أوراق غشاء الجنب الأوسط بغرز حريرية متقطعة وهذا يغلق جذوع الأوعية والشعب الهوائية (التهاب الجنبة). بعد خياطة غشاء الجنب المنصف ، يتم حقن المضادات الحيوية في المنصف. قبل خياطة جرح الصدر ، يتم إجراء شق في الفراغ الوربي الثامن أو التاسع على طول الخط منتصف الإبط ، ويتم التصريف من خلاله بالملقط في الجيب الضلعي. يُترك الصرف في التجويف الجنبي لمدة 24 - 36 ساعة ويغلق الصدر في طبقات. يتم تجميع الأضلاع مع خيوط قطنية من خلال الفضاء الوربي.
استئصال شحمة الرئة - استئصال الفص
الغرض من هذه العملية هو إزالة الفص المصاب من الرئة داخل الحدود التشريحية مع تقاطع الأوعية الفصيّة والشعب الهوائية. تعتبر إزالة فص الرئة من الناحية الفنية أكثر صعوبة من إزالة الرئة بأكملها. يتطلب أداء هذه العملية توجهاً دقيقاً في العلاقات التشريحية الطبوغرافية لأوعية الفصوص والقصبات الهوائية ، والتي غالباً ما تكون صعبة بسبب إغلاق الشقوق البينية.
دواعي الإستعمال.العمليات القيحية المزمنة (الخراجات ، توسع القصبات) والأورام داخل الفص الواحد ، التجاويف السلية.
يمكن إزالة أي فص من الرئة اليمنى واليسرى من الوصول الأمامي الجانبي أو الخلفي الوحشي ، والذي يستخدم لإزالة الرئة بأكملها. إذا لم يتم تحديد موضع العملية المرضية بشكل كافٍ قبل العملية ، تتم إضافة تقاطع غضروف الضلع الثالث إلى الشق الوربي من أجل الاقتراب من قمة الرئة ، أو تقاطع الأضلاع V و VI إلى الوصول إلى الفص السفلي. بعد فتح التجويف الجنبي ، يتم إدخال ضام ويتم تحديد إمكانية إزالة شحمة الرئة. التصاقات غشاء الجنب الحشوي والجداري تتقاطع مع مقص بين اثنين من الأربطة. إذا كان هناك تسلل في جذر الرئة ويصعب فصل التصاقات بين الفصائل ، فمن المستحسن أن تبدأ العملية عن طريق عزل الأوعية الرئيسية لجذر الرئة وإحضار أربطة مؤقتة تحتها ، ثم فصل الفراغات بين الفصلين. هذا يقلل من خطر النزيف والانسداد الهوائي. لتحسين التوجيه داخل حدود فصوص الرئة ، يتم زيادة الضغط في نظام آلة التخدير ويبدأ الفصل بينهما على طول الشقوق البينية.
إن تقنية إزالة فصوص الرئة هي نفسها بشكل أساسي ، ولكن في نفس الوقت هناك بعض الخصائص المميزة في علاج الأوعية الدموية المفصصة والشعب الهوائية.
تقنية إزالة الفص العلوي من الرئة اليسرى
بعد فتح تجويف غشاء الجنب ، ينكشف جذر الرئة. يتم تشريح غشاء الجنب المنصف فوقه ويتم عزل الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ، حيث يتم وضع ضمد مؤقت تحته. رفع الوعاء برباط ، كرة شاش مأخوذة في مشبك طويل ، ادفع صفيحة الجنبة والألياف نحو بوابات الرئة وبهذه الطريقة تصل إلى مكان انقسام الجذع الرئيسي للشريان الرئوي إلى فروع الفص. يتم عزل فرع الفص العلوي الأول من الشريان ، والذي ينقسم عادةً هنا إلى شريانين مقطعيين (للجزء العلوي والأمامي من الفص العلوي). الشريان مربوط ومقطع بين أربطة.
ثم يتم عزل فرع الفص العلوي الثاني من الشريان الرئوي (باتجاه الجزء الخلفي). للقيام بذلك ، يتم تشريح غشاء الجنب في الشق البيني ويتم العثور على فرع إلى الجزء الخلفي ، والذي يتم عبوره بين حرفين ، وتحت هذا الشريان بقليل ، تم العثور على فرع وربطه بقصص القصب. بعد الانتهاء من معالجة شرايين الفص العلوي ، يعودون مرة أخرى إلى جذر الرئة ويربطون الوريد الرئوي العلوي هنا. بعد تشريح هذا الوعاء ، يتم فصل الأنسجة المحيطة بالقصبة ويتعرض الجزء العلوي من القصبات الهوائية.
بعد ذلك ، يتم تثبيت القصبات الهوائية في الفص العلوي بمثبت القصبات الهوائية ، ويتم تطبيق مشبك Kocher بعيدًا عنه ويتم عبور القصبات الهوائية بينهما. يتم علاج جذع القصبات بنفس طريقة استئصال الرئة. يتم تشريح شحمة الرئة وإزالتها. عند عبور القصبة الهوائية في الفص العلوي ، يجب أن نتذكر أن الجذع النازل للشريان الرئوي مجاور له خلفه. يتم خياطة الجذع القصبي بعناية باستخدام ورقة من غشاء الجنب المنصف.
عند إزالة الفصوص العلوية ، عادةً ما يتم استخدام أنبوبين تصريف: يتم إدخال أحدهما في التجويف الجنبي من خلال شق صغير في الحيز الوربي الثامن على طول الخط الإبطي الخلفي ، والآخر - في المقدمة على طول الفراغ الوربي الثاني. من الممكن التصريف بأنبوب واحد طويل به عدد كبير من الثقوب ، يمر عبر شق في الحيز الوربي الثامن. يتم تثبيت الأنبوب من الداخل إلى جدار الصدر بخياطة واحدة. يتم خياطة جرح الصدر في طبقات.
بعد خياطة جرح جدار الصدر ، لتقويم الرئة ، من الضروري امتصاص الهواء من التجويف الجنبي بواسطة محقنة جانيت أو شفاط.
استئصال جزء من الرئة (استئصال القطعة)
دواعي الإستعمال.تجويف درني ، الخراجات المشوكاتية والشعبية.
تقنية التشغيل.اعتمادًا على المقطع المراد حذفه ، يتم تحديد الوصول المناسب. وبالتالي ، فمن الأنسب إزالة الأجزاء القمية والأمامية من الشق الأمامي الوحشي ، والجزء الخلفي والقمي من الجزء الخلفي الوحشي. يتم فتح التجويف الجنبي على طول إحدى الفراغات الوربية المجاورة بالقرب من نتوء الآفة على جدار الصدر. في حالة وجود التصاقات بالرئة مع غشاء الجنب الجداري ، يتم فصل الرئة بعناية بطريقة غير حادة في منطقة صغيرة. ثم يتم دفع الضلوع عن بعضها ، وتخترق الأصابع بين الرئة وجدار الصدر ، ويتم قطع الفراغ الوربي لأعلى ولأسفل تحت سيطرة الأصابع حتى لا تتلف الرئة.
يتم تحرير الرئة من الالتصاقات من جميع الجوانب. إذا كانت الالتصاقات الجنبية قوية ، فمن الأفضل اللجوء إلى قصها بشكل حاد. يتم المساعدة من خلال التحضير الهيدروليكي بمحلول 0.25 ٪ من نوفوكايين ، مما يساهم في فصل الالتصاقات (L.K. Bogush).
بعد تحرير الرئة من الالتصاقات ، يتم تخدير منطقة جذر الرئة وعزل الحزمة الوعائية القصبية للقطعة. لهذا الغرض ، يتم تشريح طية غشاء الجنب ، التي تنتقل من الرئة إلى التامور. في هذه الحالة ، لا ينبغي للمرء أن يبتعد عن جذر الرئة ، لأن. يحدث تقسيم الأوعية الفصيّة والشعب الهوائية إلى أقسام قطعية مباشرة عند بوابات الرئة. يتم التقاط الطية المقطوعة من غشاء الجنب المنصف (في جذر الرئة) تدريجيًا باستخدام ملقط بيلروث المرقئ وفصلها بقطع صغيرة حتى تنكشف عناصر جذر الرئة من جميع الجوانب. يتم عزل الأوعية والقصبات الهوائية للجزء الذي تمت إزالته ، وبعد ذلك يتم تطبيق أربطة منفصلة على الأوعية والشعب الهوائية. عند عزل الأوعية الرئوية وربطها ، يجب أن نتذكر أن الأوردة لها جدران رقيقة وأن التلاعب القاسي بالأدوات يمكن أن يؤدي إلى انثقاب مع مضاعفات خطيرة (نزيف وانسداد هوائي). يتم تحديد تسلسل الربط من خلال العلاقة الطبوغرافية-التشريحية لعناصر المقطع الذي تمت إزالته ، منذ ذلك الحين هناك اختلافات في موقع الأوعية والشعب الهوائية من مختلف القطاعات. بعد ربط الشريان والوريد والشعب الهوائية ، تتم إزالة الجزء المصاب. يتم اختيار مقطع داخل حدوده بطريقة غير حادة في الاتجاه من جذر المقطع إلى المحيط. يتم إجراء تخسيس جرح الرئة ، ثم يتم نفخ الرئة باستخدام آلة التخدير ، ويتم خياطة سرير الجزء الذي تمت إزالته بخيوط متقطعة. في بعض الحالات ، يتم تغطية عيب أنسجة الرئة بخياطة غشاء الجنب المنصف. يتم خياطة جرح الصدر في طبقات.
من خلال شق إضافي على طول الحيز الوربي الثامن ، يتم إدخال أنبوب تصريف في التجويف الجنبي ويتم إنشاء شفط نشط لمدة 24-48 ساعة ، مما يضمن ليس فقط شفط المحتويات ، ولكن أيضًا توسيع الرئة.
أسئلة نظرية للدرس:
1. الرئتين: السطوح والفصوص والقطع الهيكلية.
2. حدود الرئتين ، الشقوق البينية.
3. الجزء الصدري من القصبة الهوائية ، الإسقاط ، التشعب ، سينتوبيا.
4. مفهوم البوابة وجذر الرئة.
5. إمداد الدم وتعصيب الرئتين.
6. التصنيف الدولي السريري للمنصف.
7. محتويات المنصف الأمامي.
8. محتويات المنصف الخلفي.
9. مراحل التدخل الجراحي في الرئتين (استئصال الرئة ، استئصال الفص ، استئصال القطعة).
الجزء العملي من الدرس:
1. تحديد حدود الرئتين ، غشاء الجنب ، الشقوق البينية.
2. تحديد حدود قبة غشاء الجنب وقمة الرئة.
3. تحديد إسقاط الجيوب الأنفية الضلعية
أسئلة لضبط النفس في المعرفة
1. إسقاط فصوص الرئتين على الصدر والبنية القطاعية للرئتين
2. إسقاط جيوب الجنبة على جدار الصدر.
3. ما هو جذر الرئة؟
4. ما هي الأعضاء التي تنتمي إلى أعضاء المنصف الأمامي؟
5. ما هي السفن التي تخرج من قوس الأبهر؟
6. ما هي أعضاء المنصف الخلفي؟
7. العلاقات الطبوغرافية والتشريحية بين المريء والشريان الأورطي الصدري؟
8. ما هو الجيوب الجنبية؟
جراحة الرئة الجذرية
يتم إجراء العمليات الجذرية على الرئتين بشكل أساسي للأورام الخبيثة ، توسع القصبات ، السل الرئوي.
تعتبر العمليات على الرئتين من التدخلات الجراحية المعقدة التي تتطلب مستوى عال من التدريب الجراحي العام من قبل الطبيب ، والتنظيم الجيد لغرفة العمليات والعناية الفائقة في جميع مراحل العملية ، خاصة عند معالجة عناصر جذر الرئة. عند تحديد نطاق التدخل الجراحي ، يجب على المرء أن يسعى للحفاظ على أكبر قدر ممكن من أنسجة الرئة السليمة ويقتصر على إزالة المنطقة المصابة من الرئة. في الوقت نفسه ، ليس من الممكن دائمًا تحديد حدود انتشار العملية في الرئة وفقًا لطرق البحث السريرية والإشعاعية وغيرها ؛ وبالتالي ، فإن العمليات "الاقتصادية" (إزالة جزء - جزء من فص الرئة) لها مؤشرات محدودة ، خاصة في علاج أورام الرئة. مع الكهوف السلية الانفرادية ، يتم استخدام الاستئصال الجزئي للرئة على نطاق واسع.
لإجراء عملية على الرئتين ، بالإضافة إلى الأدوات الجراحية العامة ، هناك حاجة إلى مشابك طرفية لالتقاط الرئة ، ومشابك طويلة منحنية مع وبدون أسنان: مقص طويل منحني ؛ المنشقين ومشابك فيدوروف لعزل الأوعية الرئوية وعقد الأربطة ؛ عصي فينوغرادوف حاملي إبرة طويلة حاملي القصبات. مسبار لعزل عناصر جذر الرئة. شفرة الخطاف لاختطاف المنصف ؛ الموسعة للقصبات؛ موسعات جرح الصدر خطافات الاقتراب من الضلوع وجهاز شفط لامتصاص البلغم من الشعب الهوائية.
تخدير.يتم إجراء العمليات الجراحية على الرئتين بشكل أساسي تحت التخدير داخل القصبة الهوائية باستخدام المواد المضادة للذهان والمرخيات والتنفس المتحكم فيه. في الوقت نفسه ، يتم قمع تفاعلات الألم والانعكاس العصبي إلى أقصى حد ، كما يتم توفير تهوية كافية للرئتين.
على الرغم من التخدير الجيد عن طريق الاستنشاق ، من المهم للغاية التسلل الإضافي إلى المناطق الانعكاسية في منطقة جذر الرئة والقوس الأبهري بمحلول 0.5 ٪ من نوفوكائين ، وكذلك سد الأعصاب الوربية في بداية العملية وفي نهايتها من أجل القضاء على آلام ما بعد الجراحة. يمكن أيضًا إجراء التدخلات الجراحية على الرئتين تحت تأثير التخدير الموضعي.
أثناء العمليات الجذرية على الرئة ، يمكن فتح تجويف الصدر بشق أمامي - جانبي أو خلفي - جانبي. كل منهم له مزاياه وعيوبه. المطلب الرئيسي لاختيار النهج الجراحي هو القدرة على تنفيذ المراحل الرئيسية من العملية من خلالها: إزالة الرئة أو شحمة الأذن ، ومعالجة الأوعية الرئوية الكبيرة والشعب الهوائية. يجب أيضًا مراعاة ، بالإضافة إلى وسائل الراحة الفنية أثناء العملية ، وضع المريض على طاولة العمليات ، فمن المستحسن إعطاء ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ في هذه الحالة. هذا مهم ، على سبيل المثال ، أثناء عمليات أمراض الرئة القيحية ، عندما يكون هناك تراكمات كبيرة من القيح في التجاويف المرضية في الرئة والشعب الهوائية. في مثل هذه الحالات ، يكون وضع المريض على الجانب الصحي أمرًا غير مرغوب فيه ، لأنه في عملية تحرير الرئة من الالتصاقات ، يمكن أن يتدفق القيح إلى الرئة السليمة. لهذا السبب ، في حالة الإصابة بأمراض قيحية (توسع القصبات ، خراجات متعددة) ، من الأفضل استخدام شق خلفي جانبي ، حيث يتم وضع المريض على المعدة.
يحد الوضع على الظهر (مع الوصول الأمامي الجانبي) إلى الحد الأدنى من حجم حركات الجهاز التنفسي للرئة السليمة ونشاط القلب ، بينما عند وضعه على الجانب ، يتم إزاحة الأعضاء المنصفية وانحراف النصف السليم من الصدر محدود بشكل حاد.
الوصول الجراحي الخلفي الجانبي مقارنةً بالجانب الأمامي الجانبي هو أكثر عشبية
ماتيك ، حيث يرتبط بتقاطع عضلات الظهر. في الوقت نفسه ، يتمتع الوصول الخلفي الجانبي أيضًا بمزايا: فهو يسهل الاقتراب من جذر الرئة. لهذا السبب ، يُنصح باستخدام الوصول الخلفي الجانبي بشكل خاص لإزالة الفصوص السفلية من الرئة ، وكذلك لاستئصال الأجزاء الموجودة في الأجزاء الخلفية من الرئة.
الوصول الأمامي الجانبي.يوضع المريض على جانب سليم أو على ظهره. يبدأ شق الجلد عند مستوى الضلع الثالث ، متراجعًا نوعًا ما للخارج من الخط المجاور للقص. من هنا ، يتم إجراء الشق نزولاً إلى مستوى الحلمة ، ثم الالتفاف حولها من الأسفل ومواصلة خط الشق على طول الحافة العلوية للضلع الرابع إلى خط الإبط الأوسط أو الخلفي. في النساء يمر الشق تحت الغدة الثديية على مسافة 2 سم من الطية السفلية. في نفس الوقت ، يتم رفع الغدة الثديية. بعد تشريح الجلد واللفافة والعضلة الصدرية الرئيسية في الجزء الخلفي من الجرح ، يتم قطع العضلة الأمامية المسننة. يتم سحب الحافة البارزة للعضلة الظهرية العريضة في الجزء الخلفي من الشق للخارج بخطاف ؛ إذا كان من المهم للغاية توسيع الوصول ، يتم اللجوء إلى التقاطع الجزئي لهذه العضلة. بعد ذلك ، يتم تشريح الأنسجة الرخوة في الفضاء الوربي الثالث أو الرابع ويتم فتح التجويف الجنبي. يتم تحديد اختيار الفضاء الوربي لفتح التجويف الجنبي من خلال طبيعة التدخل الجراحي القادم. لإزالة الفص العلوي ، يتم إجراء شق على طول الفضاء الوربي الثالث ، لإزالة الرئة بأكملها أو الفص السفلي ، يتم قطع غشاء الجنب على طول الفراغ الرابع أو الخامس بين الضلوع. أولاً ، يتم قطع غشاء الجنب على مسافة قصيرة بمشرط ، ثم يتم توسيع هذا الشق بالمقص. في الزاوية الإنسية للجرح ، يجب تجنب الضرر الذي يلحق بالوعاء الصدري الداخلي ، والذي يمكن أن يسبب نزيفًا غزيرًا. إذا أصبح من المهم للغاية توسيع الوصول ، يتم قطع الغضروف الضلعي IV أو V ، ويتراجع 2-3 سم من القص ، أو يتم قطع ضلع واحد بطول الجرح بالكامل.
خلفي - وصول جانبي.يوضع المريض على جانب سليم أو على المعدة. يبدأ شق الأنسجة الرخوة على مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية IV على طول الخط المجاور للفقرة ويستمر حتى زاوية لوح الكتف. بعد تقريب زاوية لوح الكتف من الأسفل ، يستمر الشق على طول الضلع VI إلى الخط الإبطي الأمامي. في مسار الشق ، يتم تشريح جميع الأنسجة حتى الأضلاع: الألياف السفلية للعضلات شبه المنحرفة والعضلات المعينية ، في الجزء الأفقي من الشق - عضلة الظهر العريضة والعضلة المسننة جزئيًا. يتم استئصال الضلع السادس أو السابع.
نظرًا للاعتماد على توطين العملية المرضية وطبيعة التدخل الجراحي ، يتم فتح التجويف الجنبي عند مداخل خلفية جانبية على مستويات مختلفة: لاستئصال الرئة ، على سبيل المثال ، يتم اختيار الضلع السادس في كثير من الأحيان ، عند إزالة الفص العلوي ، الضلع الثالث أو الرابع ، والفص السفلي ، الضلع السابع. يتم فتح التجويف الجنبي على طول سرير الضلع المقطوع. إذا كان من المهم للغاية توسيع الوصول ، يتم عبور 1-2 ضلع إضافي بالقرب من نهاية العمود الفقري.
3422 0
أثناء التدخلات الجراحية في الرئتين ، يتم استخدام العديد من الأساليب الجراحية المتطورة لأعضاء التجويف الصدري: الأمامي الجانبي (الأمامي) - في موضع المريض على الظهر ، والجانبي - في الوضع على الجانب الصحي و خلفي - جانبي (خلفي) - في الموضع على المعدة.
يتم تحديد طريقة الوصول الجراحي لسرطان الرئة بشكل أساسي من خلال ميزات التدخل الجراحي المخطط وانتشار التغيرات المرضية. مع استئصال الرئة الممتد للسرطان ، فإن الجزء الأكثر صعوبة وحرجًا من العملية هو إزالة الجهاز اللمفاوي الإقليمي ، بما في ذلك أقسامه الموجودة في المنصف. سلامة وإمكانية الوصول لإجراء تدخل جراحي ممتد ، وتعتمد راديكالية إلى حد كبير على الراحة والتحكم البصري الموثوق به لجميع الإجراءات الجراحية التي يتم إجراؤها داخل المنصف ، هذه المنطقة من تجويف الصدر ، والتي تعتبر معقدة طبوغرافيًا وتشريحًا وفسيولوجيًا. تكون الظروف أكثر تعقيدًا بشكل ملحوظ أثناء العمليات التي يتم إجراؤها على المرضى الذين يعانون من مراحل متقدمة من المرض.
على مدى سنوات عديدة من تطور هذه المشكلة في العيادة ، شهدت المناهج والمواقف تجاه اختيار وتقييم الأساليب الجراحية المختلفة المستخدمة في استئصال الرئة الممتد بعض التغييرات. في السنوات الأولى من العمل ، أعطيت الميزة لبضع الصدر الأمامي الوحشي. في ذلك الوقت ، بدا أن هذا الوصول هو الأكثر أمانًا للمريض ، سواء من وجهة نظر إدارة التخدير أو التدخل الجراحي. كان النوع الرئيسي من التدخلات الجراحية لسرطان الرئة هو إزالة الرئة بأكملها - إجراء استئصال رئوي ممتد.
أوضحت الدراسات السريرية والمورفولوجية التفصيلية مؤشرات وحجم وخصائص شق المنصف مع استئصال العقد اللمفية الواسعة. بحلول منتصف الستينيات ، حل استئصال الرئة الممتد لسرطان الرئة مكانه في العلاج الجراحي لهذا المرض. في تلك السنوات ، في عيادتنا ، وكذلك في عدد من المستشفيات والمؤسسات الصدرية الرائدة في البلاد ، شاركوا الموقف بشأن الحاجة إلى إجراء إزالة واسعة للعقد الليمفاوية والأنسجة المنصفية في السرطان ، مسترشدين بقاعدة غريبة . يتألف من حقيقة أنه في جميع حالات سرطان الرئة ، يجب إجراء استئصال الرئة ، حيث أن هذا الحجم فقط من الاستئصال يوفر إمكانية إزالة واسعة للجهاز الليمفاوي الإقليمي في الرئة في المنصف ، مع وجود نقائل واضحة ومحتملة. . هذا يضمن راديكالية الأورام للتدخل الجراحي.
مزيد من التطوير للمشكلة ، والرغبة في الحفاظ على أجزاء الرئة غير المتضررة من العملية المتفجرة دون الحد من حدود استئصال العقد اللمفية المنصف ودون المساومة على مبادئ علم الأورام دفعت إلى مراجعة النهج الجراحي. يضمن إجراء عمليات استئصال الفص الفصي للرئة قبول العلاج الجراحي لعدد أكبر من المرضى المصابين بسرطان الرئة ، ويرجع ذلك أساسًا إلى الأشخاص من الفئة العمرية الأكبر سنًا ، وكذلك الأشخاص الذين يعانون من ضعف القدرات الوظيفية والاحتياطية للجسم. من نواحٍ عديدة ، تم حل هذه المشكلة بنجاح جنبًا إلى جنب مع التكوين والتطوير اللاحق لعلم التخدير والإنعاش ، وإدخال تقنيات جديدة في الممارسة الجراحية ، بما في ذلك إعادة بناء الشعب الهوائية والجراحة التجميلية.
تم استخدام بضع الصدر الجانبي لإجراء عمليات الاستئصال الفصي الممتد للرئة في السرطان. بالمقارنة مع النهج الجانبي الأمامي ، فإن هذا النهج أكثر خطورة ، مع وجود خطر تسرب المحتويات المرضية من القصبات الهوائية في الرئة المصابة إلى صحية ، وهناك حاجة إلى ظروف خاصة ونظام للتهوية الاصطناعية أثناء التخدير ، بما في ذلك أخذ في حساب القيود الموضعية لحركة الجانب الآخر من الصدر. ومع ذلك ، في الوقت الحاضر ، مع المستوى الحالي من رعاية التخدير ، والذي يتم تحسينه باستمرار ، فإن أوجه القصور هذه لا تشكل خطرًا كبيرًا.
في الوقت نفسه ، يوسع الوصول الجانبي بشكل كبير من إمكانيات العمل الجراحي على أعضاء المنصف أثناء التدخلات الجراحية لسرطان الرئة ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من مراحل متقدمة من المرض. يوفر إمكانية الوصول الكامل لإعداد الغدد الليمفاوية الإقليمية للرئة في الشق البيني ، داخل كل من فصيه ، في منطقة الجذر والمنصف. إذا كان من الضروري إجراء جراحة تجميل القصبات ، فإن الوصول الجانبي يخلق الظروف الأكثر ملاءمة لذلك. يجب اعتبار الوصول الجانبي لسرطان الرئة هو الأنسب لمهمة تنفيذ جميع الخيارات للتدخلات الجراحية الجذرية الممتدة في الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من مراحل متقدمة من المرض.
تم وصف تقنية تنفيذ نهج جانبي للمساحة الوربية الرابعة أو الخامسة بالتفصيل في العديد من الكتيبات الخاصة بجراحة الرئة. وتجدر الإشارة إلى أنه من أجل توفير الوصول الأكثر ملاءمة إلى الأجزاء العميقة الموجودة في المجمع اللمفاوي الإقليمي للرئة داخل المنصف ، فمن المستحسن استخدام مبعدين لإجراء استئصال عقد لمفية واسع. في المواقف الصعبة: مع وجود التصاقات واضحة في التجويف الجنبي ، وتغييرات في paracancer ، إلخ. يجوز عبور غضروف ضلع أو ضلعين ، كما هو الحال مع شق الصدر الأمامي الجانبي. يوفر هذا نظرة عامة جيدة على التكوينات التشريحية وأعضاء المنصف ، ويخلق إمكانية دون مخاطر للمريض لإجراء إزالة واسعة للغدد الليمفاوية وأنسجة المنصف مع الحفاظ على معظم أنسجة الرئة غير المتأثرة بالورم.
فيما يتعلق بإجراء عمليات استئصال الرئة المشتركة الممتدة ، لكل من الأساليب الجراحية مزاياها وعيوبها ، والتي يمكن أن تعقد أو تسهل بشكل كبير تنفيذ التدخل الجراحي.
المزايا الرئيسية للوصول الأمامي الجانبي هي: إمكانية رؤية واسعة لكامل السطح الأمامي والجانبي للرئة ، أفضل نهج لأوعية جذر الرئة ، الوريد الأجوف العلوي ، صدمة أقل ، إمكانية التوسع الوصول التشغيلي عن طريق عبور الغضروف فوق أو أسفل الضلوع الكاذبة. إنه يخلق أفضل ظروف التشغيل لإنبات السطح الأمامي للتامور ، والمشاركة في عملية الورم للجدار الأمامي أو الأمامي الجانبي للوريد الأجوف العلوي ، الشريان الرئوي. تشمل عيوب الوصول الرئيسية صعوبة التلاعب في توطين الورم في الأجزاء الخلفية-الإنسية من الرئتين مع إنبات أعضاء المنصف الخلفي ، والسطح الخلفي للتامور والأوعية الرئوية ، وعدم القدرة على العمل على القصبات الهوائية قبل ربط الأوعية الرئوية ، صعوبة إجراء استئصال العقد اللمفية المنصفية ، الأمر الذي يتطلب جر القلب المستمر. تظهر بعض المضايقات عندما ينمو الورم في الحجاب الحاجز.
الأنسب لمهام العلاج الجراحي في المراحل المتقدمة من سرطان الرئة هو النهج الجانبي. يوفر رؤية واسعة لجميع أجزاء تجويف الصدر تقريبًا ، ومن الممكن التعامل مع الأسطح الخلفية والأمامية لجذر الرئة ، مما يوفر مقاربة لأوعية الرئة والشعب الهوائية. من الوصول الجانبي ، من الملائم إجراء استئصال جدار القصبة الهوائية ، ومن الجانب الأيمن ، والتشعب. يوفر نهجًا واسعًا لأعضاء المنصف الخلفي ، وهو الأكثر ملاءمة وأمانًا للآفات الورمية المشتبه بها في الشريان الأبهر النازل.
مع الوصول الجانبي ، هناك نهج واسع للشق الرئيسي بين الفصين ويتم تبسيط أداء استئصال العقد اللمفية المنصفية إلى حد كبير. يجب اعتبار العيب الرئيسي هو الصدمة العالية للنهج الجانبي ، لأن. وهذا يتطلب تقاطعًا واسعًا لعضلات الأسطح الجانبية والخلفية للصدر. خيارات الوصول اللطيف ، التي لا يتم فيها عبور عضلة الظهر العريضة ، ولكن يتم شدها بمساعدة ضام ، عند إجراء استئصال رئوي ممتد مشترك ، غير مناسبة ، لأن يجب إجراء التلاعب على جذر الرئة على عمق كبير ، في مجال جراحي ضيق ، والذي ، إذا كانت الأوعية الكبيرة وجدار القلب متورطين في عملية الورم ، يزيد بشكل كبير من خطر الجراحة.
أقل ما يبرر استخدام النهج الخلفي الوحشي لإجراء استئصال الرئة المشترك الممتد. ميزته هي الراحة في التلاعب في الشعب الهوائية الرئيسية ، ومن الوصول الأيمن ومن تشعب القصبة الهوائية. ومع ذلك ، يصعب معها الاقتراب من أوعية جذر الرئة والوريد الأجوف العلوي والأسطح الجانبية والأمامية للتأمور والحجاب الحاجز والشريان الأورطي. من الصعب تقنيًا إجراء استئصال العقد اللمفية المنصفية من النهج الجانبي الخلفي ، خاصةً مع شق الصدر بالجانب الأيسر.
لا يتم استخدام المدخل الأمامي الجانبي الثنائي مع بضع القص المستعرض في المراحل المتقدمة من سرطان الرئة ، كقاعدة عامة. في حالات نادرة ، خاصة مع تطور المضاعفات ، هناك حاجة لتوسيع النهج الجراحي لبضع الصدر الأمامي الوحشي عن طريق بضع القص المستعرض.
Bisenkov L.N.، Grishakov S.V.، Shalaev S.A.