الحمى هي رد فعل وقائي وتكيف للجسم يحدث استجابة لتفاعل المنبهات المسببة للأمراض ويتميز بإعادة هيكلة عمليات التنظيم الحراري ، مما يؤدي إلى زيادة درجة حرارة الجسم ؛ تحفيز التفاعل الطبيعي للجسم.
لا تزال الحمى من أكثر الأسباب شيوعًا لطلب الرعاية في ممارسة طب الأطفال. تؤدي الحمى إلى تفاقم حالة الطفل ، وتقلق الوالدين ، وتظل السبب الرئيسي وراء الاستخدام غير المنضبط للأدوية.
يتلقى 95٪ من مرضى التهابات الجهاز التنفسي الحادة أدوية خافضة للحرارة عند درجة حرارة الجسم 38 درجة مئوية ، على الرغم من أن الحمى المعتدلة التي تصل إلى 38.5 درجة مئوية لا تسبب إزعاجًا خطيرًا في معظم المرضى.
يمكن أن تتطور الحمى على خلفية العمليات المعدية والحساسية والحساسية السامة ، وفرط الفيتامين D ، وجفاف الجسم ، وكذلك بسبب إصابات الولادة ، ومتلازمة الضائقة التنفسية ، وما إلى ذلك.
عند البالغين ، يمكن أن تحدث الحمى نتيجة لأمراض الدماغ المختلفة (الصدمات والأورام والنزيف وما إلى ذلك) أثناء التخدير.
حالة خطيرة بشكل خاص ، زيادة حرجة في درجة الحرارة إلى 40 درجة مئوية ، حيث تتطور متلازمة ارتفاع درجة الحرارة ، والتي تتميز بانتهاك عمليات التنظيم الحراري ، واضطرابات الهرمونات والتمثيل الغذائي لإنتاج الحرارة وانتهاك نقل الحرارة. نتيجة لذلك ، يعاني التنظيم الحراري: يفقد الجسم القدرة على تعويض الزيادة السريعة في إنتاج الحرارة بسبب تأثير خارجي (سموم) أو داخلي (كاتيكولامينات ، بروستاجلاندين) ، مواد مولدة للحرارة ، زيادة في نقل الحرارة ، والتي تزداد سوءًا بسبب لتشنج الأوعية الدموية الطرفية.
تصنيف:
اعتمادًا على درجة الزيادة في درجة حرارة الجسم (إبطي) ، هناك:
- 37.2 درجة - 38.0 درجة مئوية ؛
- حرارة منخفضة 38.1 درجة - 39.0 درجة مئوية ؛
- درجة حرارة عالية 39.1 درجة - 40.0 درجة مئوية ؛
- ارتفاع الحرارة المفرط - أكثر من 40.1 درجة مئوية.
الخيارات السريرية:
- حمى حمراء ("عربة") - مصحوبة بصحة طبيعية وبشرة وردية ؛
- الحمى البيضاء ("الشاحبة") - تتميز بانتهاك الرفاهية والقشعريرة وشحوب الجلد ؛
- متلازمة فرط الحرارة هي حالة خطيرة للغاية ، تتميز بحمى شاحبة مع تلف سام للجهاز العصبي المركزي.
خفض درجة الحرارة ضروري:
- في الأطفال حتى سن 6 أشهر. - عند درجة حرارة تزيد عن 38 درجة مئوية ؛
- في الأطفال من سن 6 أشهر. حتى 6 سنوات - مع زيادة مفاجئة في درجة الحرارة إلى 39 درجة مئوية ؛
- في الأطفال الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، عند الأطفال الذين يعانون من متلازمة متشنجة - عند درجة حرارة الجسم 38.0 درجة مئوية وما فوق ؛
- جميع حالات الحمى الشاحبة عند درجة حرارة الجسم 38.0 درجة مئوية أو أكثر.
تكتيكات خفض درجة حرارة الجسم:
- لا ينبغي أن تؤخذ خافضات الحرارة عند أي تفاعل في درجة الحرارة ؛
- ليس من الضروري تحقيق تطبيع درجة الحرارة ، في معظم الحالات يكفي خفض درجة الحرارة بمقدار 1 - 1.5 درجة مئوية ، ويصاحب ذلك تحسن في رفاهية الطفل. لا ينبغي أن يكون الانخفاض في درجة الحرارة سريعًا.
- لا ينبغي وصف خافضات الحرارة عند تناول الدورة العادية ؛
- يُحظر استخدام الأسبرين في ممارسة طب الأطفال للأطفال دون سن 15 عامًا ، لأنه يسبب متلازمة راي ، وهي مضاعفة تهدد حياة الطفل مع تلف الكبد والكلى. في ممارسة طب الأطفال ، يوصى باستخدام الباراسيتامول والإيبوبروفين.
من ناحية أخرى ، يعتبر الباراسيتامول خطيرًا أيضًا على جسم البالغين نظرًا لحقيقة أن الإنزيمات الناضجة في جهاز الكبد ، تزيل الدواء ، وتحولها إلى مركبات سامة للجسم ، ولا يمتلك الأطفال هذه الإنزيمات بعد.
- لا ينصح أيضًا باستخدام مضادات الهيستامين على المدى الطويل.
رعاية الطوارئ لحمى الورد عند الأطفال:
- الباراسيتامول داخل 10 مجم / كجم - جرعة واحدة ؛
- طرق التبريد الفيزيائي:
يجب خلع ملابس الطفل ، وإتاحة الوصول إلى الهواء النقي ، والمسح بقطعة قماش مبللة عند درجة حرارة ماء لا تقل عن 37 درجة مئوية ، والسماح للطفل بالتجفيف ، وتكرار الإجراء 2-3 مرات بفاصل 10-15 دقيقة ؛ انفخ بمروحة ، استخدم ضمادة مبللة على الجبهة ، المناطق الإبطية ، باردة على منطقة الأوعية الكبيرة.
- من الضروري شرب الكثير من الشاي الدافئ الحلو مع الليمون وعصير التوت البري والعصير ومغلي الأعشاب من زهور الزيزفون والتوت ؛
- إطعام الطفل بكميات صغيرة بكميات صغيرة ، مع التركيز بشكل كبير على شرب الكثير من الماء ؛
- الإعطاء العضلي لخافضات الحرارة - إذا تعذر تحقيق النتيجة المرجوة في غضون ساعة. العلاج بمضادات الهيستامين فقط وفقًا للإشارات ؛
- الاستمرار في طرق التبريد الفيزيائي إذا لزم الأمر ؛
- التماس العناية الطبية.
رعاية الطوارئ للحمى البيضاء:
- باراسيتامول وإيبوفين بالداخل بجرعات وحيدة - 10 مجم / كجم ؛
- بابافيرين أو نوشبا في جرعة العمر ؛
- فرك جلد الأطراف والجذع.
- وضع وسادة تدفئة على القدمين (درجة حرارة وسادة التدفئة - 37 درجة مئوية) ؛
- إذا لم يكن هناك تأثير خافض للحرارة في غضون 30 دقيقة ، فأنت بحاجة إلى طلب المساعدة الطبية.
رعاية الطوارئ لمتلازمة ارتفاع الحرارة:
- استدعاء فريق الإنعاش ؛
- توفير الوصول الوريدي ، والعلاج بالتسريب ؛
- العلاج في المستشفيات.
طبيب الأطفال في ME "Krupskaya CRH" L.V. Malinovskaya
يعد ارتفاع درجة حرارة الجسم أحد أكثر أعراض الأمراض المعدية شيوعًا عند الأطفال وأحد الأسباب الأكثر شيوعًا التي تجعل الآباء يطلبون المساعدة من طبيب الأطفال. الحمى هي السبب الأكثر شيوعًا لاستخدام الأدوية.
عند قياس درجة حرارة الجسم في الحفرة الإبطية ، عادةً ما تُعتبر درجة حرارة الجسم البالغة 37.0 درجة مئوية وما فوق مرتفعة. ومع ذلك ، يجب ألا يغيب عن البال أن قيم 36.0-37.5 درجة مئوية يمكن اعتبارها طبيعية. تتقلب درجة حرارة الجسم الطبيعية للطفل خلال النهار في حدود 0.5-1.0 درجة مئوية ، وترتفع في المساء. درجة حرارة الإبط أقل من درجة حرارة المستقيم بمقدار 0.5-0.6 درجة مئوية.
الحمى هي رد فعل غير محدد وقائي وتكيف للجسم يحدث استجابة للتعرض لمختلف المحفزات المسببة للأمراض ويتميز بإعادة هيكلة عمليات التنظيم الحراري ، مما يؤدي إلى زيادة درجة حرارة الجسم.
تقلل درجة حرارة الجسم المرتفعة من صلاحية بعض الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض ، وتعزز المكونات المحددة وغير المحددة للمناعة. ومع ذلك ، يمكن أن تلعب الزيادة في درجة الحرارة دورًا تكيفيًا فقط عندما ترتفع إلى حد معين. في ارتفاع الحرارة العالية (40-41 درجة مئوية) ، لوحظ زيادة في شدة عمليات التمثيل الغذائي. على الرغم من العمل المتزايد للجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية (عندما ترتفع درجة حرارة الجسم بكل درجة فوق 37 درجة مئوية ، يزداد معدل التنفس بمقدار 4 لكل دقيقة ، ومعدل ضربات القلب (HR) - بنسبة 10-20 لكل دقيقة واحدة) ، زيادة توصيل الأكسجين لا يمكن أن يلبي الاحتياجات المتزايدة للأنسجة الموجودة فيه ، مما يؤدي إلى تطور نقص الأكسجة في الأنسجة وتعطيل توزيع نغمة الأوعية الدموية. بادئ ذي بدء ، تعاني وظائف الجهاز العصبي المركزي ، والتي تتجلى غالبًا في تطور متلازمة متشنجة - نوبات حموية (خاصة عند الأطفال الصغار الذين يعانون من تلف ما حول الولادة للجهاز العصبي المركزي). مع ارتفاع الحرارة ، يمكن أن تتطور الوذمة الدماغية ، عندما تتدهور حالة الطفل بشكل حاد ، يحدث اكتئاب في الجهاز العصبي المركزي.
في الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية ، وفشل الجهاز التنفسي ، وكذلك مع آفات الجهاز العصبي المركزي ، يمكن أن تتطور الآثار الصحية الضارة مع ارتفاع درجة حرارة الجسم بدرجة معتدلة نسبيًا (38.5-39 درجة مئوية).
تصنيف الحمى
حسب العامل المسبب للمرض:
معد؛
غير معدي.
حسب المدة:
سريع الزوال (يصل إلى عدة أيام) ؛
حادة (تصل إلى أسبوعين) ؛
تحت الحاد (حتى 6 أسابيع) ؛
مزمن (أكثر من 6 أسابيع) ؛
بوجود الالتهاب:
التهابي.
غير التهابي.
حسب درجة ارتفاع درجة الحرارة:
Subfebrile (حتى 38 درجة مئوية) ؛
حمى (38.1-39 درجة مئوية) ؛
ارتفاع درجة الحرارة (39.1-41 درجة مئوية) ؛
ارتفاع درجة الحرارة (أكثر من 41 درجة مئوية).
آلية الحمى
تحدث زيادة في درجة حرارة الجسم من نشأة معدية استجابة للتعرض لبيروجينات ذات طبيعة فيروسية أو بكتيرية وهي الأكثر شيوعًا.
تعتمد الحمى على قدرة الخلايا المحببة والضامة على تخليق وإفراز ، عند التنشيط ، بروتين بيروجينات داخلية المنشأ ، وإنترلوكينات (IL-1 ، IL-6) ، وعامل نخر الورم (TNF) والإنترفيرون. الهدف من عمل البيروجينات الداخلية هو مركز التنظيم الحراري ، الذي ينظم آليات إنتاج الحرارة ونقل الحرارة ، وبالتالي ضمان درجة حرارة الجسم الطبيعية وتقلباتها اليومية.
يعتبر IL-1 الوسيط الرئيسي في آلية تطور الحمى. إنه يحفز إفراز البروستاجلاندين ، الأميلويد A و P ، البروتين التفاعلي C ، الهابتوغلوبين ، و 1-أنتيتريبسين وسيرولوبلازمين. تحت تأثير IL-1 ، يبدأ إنتاج IL-2 بواسطة الخلايا اللمفاوية التائية ويزداد التعبير عن مستقبلات Ig الخلوية ، بالإضافة إلى زيادة تكاثر الخلايا الليمفاوية B وتحفيز إفراز الأجسام المضادة. يضمن انتهاك التوازن المناعي أثناء الالتهاب المعدي تغلغل IL-1 من خلال الحاجز الدموي الدماغي ، حيث يتفاعل مع المستقبلات العصبية لمركز التنظيم الحراري. في الوقت نفسه ، يتم تنشيط انزيمات الأكسدة الحلقية (COX) ، مما يؤدي إلى زيادة المستوى داخل الخلايا للأدينوسين الدوري 3،5-أحادي الفوسفات (cAMP) وتغيير في نسبة الصوديوم / الكالسيوم داخل الخلايا. تكمن هذه العمليات في التغيرات في حساسية الخلايا العصبية والتحول في توازن التنظيم الحراري نحو زيادة إنتاج الحرارة وتقليل نقل الحرارة. تم إنشاء مستوى جديد أعلى من توازن درجة الحرارة ، مما يؤدي إلى زيادة درجة حرارة الجسم.
الشكل الأكثر ملاءمة لرد فعل الجسم في الأمراض المعدية هو زيادة درجة حرارة الجسم إلى 38.0-39 درجة مئوية ، في حين أن غيابه أو ارتفاع درجة الحرارة يشير إلى انخفاض تفاعل الجسم وهو مؤشر على شدة المرض. مع تطور الحمى خلال النهار ، يتم تسجيل أقصى زيادة في درجة حرارة الجسم في 18-19 ساعة ، وهو الحد الأدنى - في الصباح الباكر. تعتبر المعلومات المتعلقة بخصائص وديناميات الحمى طوال فترة المرض ذات قيمة تشخيصية كبيرة. بالنسبة للأمراض المختلفة ، يمكن أن تستمر التفاعلات الحموية بطرق مختلفة ، وهو ما ينعكس في أشكال منحنيات درجة الحرارة.
المتغيرات السريرية للحمى
عند تحليل تفاعل درجة الحرارة ، من المهم جدًا تقييم ليس فقط حجم ارتفاعه ومدته وتقلباته اليومية ، ولكن أيضًا لمقارنة هذه البيانات مع حالة ورفاهية الطفل ، والمظاهر السريرية للمرض. يعد ذلك ضروريًا لتحديد الأساليب الصحيحة للتدابير العلاجية فيما يتعلق بالمريض ، وكذلك لإجراء مزيد من البحث التشخيصي.
بادئ ذي بدء ، من الضروري تقييم العلامات السريرية لتوافق عمليات نقل الحرارة مع زيادة مستوى إنتاج الحرارة ، منذ ذلك الحين اعتمادًا على الخصائص الفردية للكائن الحي ، يمكن أن تستمر الحمى بطرق مختلفة ، حتى مع نفس درجة ارتفاع درجة حرارة الجسم عند الأطفال.
مع وجود رد فعل مناسب للطفل على زيادة درجة حرارة الجسم ، يتوافق انتقال الحرارة مع زيادة إنتاج الحرارة ، والذي يتجلى سريريًا في الصحة الطبيعية ، لون الجلد الوردي أو المفرط بدرجة معتدلة ، رطب ودافئ عند اللمس (ما يسمى "الوردي" حُمى"). يتوافق تسرع القلب وزيادة التنفس مع مستوى درجة حرارة الجسم ، ولا يتجاوز التدرج الرقمي المستقيم 5-6 درجات مئوية. يعتبر هذا النوع من الحمى مفضلًا من الناحية الإنذارية.
إذا كان رد فعل الطفل على ارتفاع درجة حرارة الجسم غير كافٍ وكان انتقال الحرارة أقل بكثير من إنتاج الحرارة ، فهناك سريريًا انتهاك واضح لحالة الطفل ورفاهيته ، قشعريرة ، شاحب ، جلد رخامي ، أسرة أظافر وشفتين مزرقة ، برودة القدمين والنخيل (ما يسمى "الحمى الشاحبة"). من الممكن استمرار ارتفاع الحرارة ، تسرع القلب المفرط ، ضيق التنفس ، الهذيان ، التشنجات ، التدرج المستقيمي الرقمي لأكثر من 6 درجات مئوية. مثل هذه الحمى غير مواتية من الناحية الإنذارية وهي مؤشر مباشر للرعاية في حالات الطوارئ.
من بين المتغيرات السريرية للمسار المرضي للحمى ، تتميز متلازمة ارتفاع درجة الحرارة ، حيث توجد زيادة سريعة وغير كافية في درجة حرارة الجسم ، مصحوبة بضعف دوران الأوعية الدقيقة ، واضطرابات التمثيل الغذائي ، والخلل الوظيفي المتزايد تدريجياً في الأجهزة والأنظمة الحيوية. إن خطر الإصابة بمثل هذه الظروف مرتفع بشكل خاص عند الأطفال الصغار ، وكذلك أولئك الذين لديهم خلفية سابقة للمرض. كلما كان الطفل أصغر سنًا ، كان الأمر الأكثر خطورة بالنسبة له هو الارتفاع السريع والملحوظ في درجة حرارة الجسم بسبب التطور المحتمل لاضطرابات التمثيل الغذائي التدريجي والوذمة الدماغية وضعف الوظائف الحيوية. إذا كان الطفل يعاني من أمراض خطيرة في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، يمكن أن تؤدي الحمى إلى تطور تعويضهم. في الأطفال الذين يعانون من أمراض الجهاز العصبي المركزي (اعتلال الدماغ في الفترة المحيطة بالولادة ، والصرع ، وما إلى ذلك) ، قد تتطور التشنجات على خلفية ارتفاع درجة حرارة الجسم.
لوحظ حدوث تشنجات حمى في 2-4٪ من الأطفال ، وغالبًا في سن 12-18 شهرًا. تحدث عادةً مع ارتفاع سريع في درجة الحرارة إلى 38-39 درجة مئوية وما فوق في بداية المرض. يمكن أن تتطور التشنجات المتكررة عند الطفل في درجات حرارة أخرى. في حالة حدوث نوبة حموية عند الطفل ، يجب أولاً استبعاد التهاب السحايا. عند الرضع الذين تظهر عليهم علامات الكساح ، يشار إلى دراسة مستويات الكالسيوم لاستبعاد التشنج. يشار إلى تخطيط كهربية الدماغ بعد النوبة الأولى فقط للنوبات المطولة أو المتكررة أو البؤرية.
تكتيكات لإدارة وعلاج الأطفال المصابين بالحمى
في ظروف الحمى عند الأطفال ، يجب أن تشمل التدابير المتخذة ما يلي:
وضع شبه السرير أو السرير ، اعتمادًا على مستوى الحمى ورفاهية الطفل ؛
اتباع نظام غذائي مقتصد ، ومنتجات الألبان والخضروات ، والتغذية حسب الشهية. يُنصح بالحد من تناول الحليب الطازج بسبب احتمال حدوث نقص في اللبن في ذروة الحمى. شراب وفير (شاي ، مشروب فواكه ، كومبوت ، إلخ) لضمان نقل الحرارة بشكل كافٍ بسبب زيادة التعرق.
تعتمد الأساليب العلاجية مع زيادة درجة حرارة الجسم على المتغير السريري للحمى ، وشدة تفاعل درجة الحرارة ، ووجود أو عدم وجود عوامل خطر لتطوير المضاعفات.
لا ينبغي أن يكون الانخفاض في درجة حرارة الجسم حرجًا ، فليس من الضروري تحقيق مؤشراته الطبيعية ، يكفي خفض درجة الحرارة بمقدار 1-1.5 درجة مئوية. هذا يؤدي إلى تحسين رفاهية الطفل ويسمح لك بتحمل حالة محمومة بشكل أفضل.
في حالة "الحمى الوردية" ، من الضروري خلع ملابس الطفل ، مع مراعاة درجة حرارة الهواء في الغرفة ، ووضع "البرد" على الأوعية الكبيرة (المناطق الإبطية والإبطية) ، إذا لزم الأمر ، امسح بالماء في درجة حرارة الغرفة ، وهو ما يكفي لخفض درجة حرارة الجسم أو تقليل كمية العلاج الدوائي بشكل كبير. لا يُنصح بالمسح بالماء البارد أو الفودكا ، لأنه يمكن أن يؤدي إلى تشنج الأوعية المحيطية وانخفاض في انتقال الحرارة.
مؤشرات لتعيين الأدوية الخافضة للحرارة. بالنظر إلى الآلية الوقائية والتكيفية للحمى عند الأطفال وجوانبها الإيجابية ، لا ينبغي استخدام خافضات الحرارة لأي تفاعل مع درجة الحرارة. في حالة عدم وجود عوامل خطر لتطور مضاعفات تفاعل الحمى (التشنجات الحموية ، وذمة دماغية ، وما إلى ذلك) عند الطفل ، ليست هناك حاجة لخفض درجة حرارة الجسم إلى أقل من 38-38.5 درجة مئوية بمساعدة الأدوية الخافضة للحرارة. ومع ذلك ، إذا كان هناك على خلفية الحمى ، بغض النظر عن شدتها ، تدهور في الحالة العامة ورفاهية الطفل ، قشعريرة ، ألم عضلي ، شحوب الجلد ، وظواهر تسمم أخرى ، توصف خافضات الحرارة على الفور.
في الأطفال المعرضين لخطر الحمى غير المواتية مع التسمم الحاد وضعف الدورة الدموية المحيطية ("الحمى الشاحبة") ، يتم وصف الأدوية الخافضة للحرارة حتى في درجة حرارة تحت الحمى (أعلى من 37.5 درجة مئوية) ، مع "الحمى الوردية" - عند درجة حرارة تزيد عن 38 ، 0 درجة مئوية (الجدول 1).
خافضات الحرارة مطلوبة ، جنبًا إلى جنب مع الإجراءات الأخرى ، في متلازمة ارتفاع درجة الحرارة ، عندما تكون هناك زيادة سريعة وغير كافية في درجة حرارة الجسم ، مصحوبة باضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، واضطرابات التمثيل الغذائي ، والخلل المتزايد تدريجيًا في الأعضاء والأنظمة الحيوية.
وتجدر الإشارة إلى أن الأدوية التي تخفض درجة الحرارة لا ينبغي أن توصف كدورة ، لأن هذا يغير منحنى درجة الحرارة ويجعل من الصعب تشخيص الأمراض المعدية. المدخول التالي من عقار خافض للحرارة مطلوب فقط عندما ترتفع درجة حرارة الجسم مرة أخرى إلى المستوى المناسب.
مبادئ اختيار خافضات الحرارة عند الأطفال. تُستخدم خافضات الحرارة على نطاق واسع عند الأطفال مقارنة بالعقاقير الأخرى ، لذا فإن اختيارها يعتمد في المقام الأول على السلامة بدلاً من الفعالية. يعتبر الباراسيتامول والإيبوبروفين من الأدوية المفضلة للحمى عند الأطفال وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية. يُسمح بالباراسيتامول والإيبوبروفين في الاتحاد الروسي للبيع بدون وصفة طبية ويمكن وصفهما للأطفال من الأشهر الأولى من الحياة في كل من المستشفى والمنزل.
وتجدر الإشارة إلى أن الباراسيتامول له تأثير مضاد للالتهابات خافض للحرارة ومسكن وضعيف للغاية. يطبق آليته بشكل رئيسي في الجهاز العصبي المركزي وليس له تأثير محيطي. يحتوي الإيبوبروفين (نوروفين للأطفال ، نوروفين) على تأثيرات خافضة للحرارة ومسكنة ومضادة للالتهابات أكثر وضوحًا ، والتي يتم تحديدها من خلال آليتها الطرفية والمركزية. بالإضافة إلى ذلك ، يفضل استخدام إيبوبروفين (نوروفين للأطفال ، نوروفين) إذا كان الطفل يعاني من آلام مصحوبة بالحمى ، مثل الحمى والتهاب الحلق مع الذبحة الصدرية والحمى وآلام الأذن مع التهاب الأذن الوسطى والحمى وآلام المفاصل مع السل الكاذب ، الخ. المشكلة الرئيسية في استخدام الباراسيتامول هي خطر الجرعة الزائدة وما يرتبط بها من تسمم الكبد لدى الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 10-12 سنة. هذا يرجع إلى خصائص التمثيل الغذائي للباراسيتامول في كبد الطفل وإمكانية تكوين المستقلبات السامة للدواء. نادرا ما يسبب الإيبوبروفين آثارا ضارة على جزء من الجهاز الهضمي والجهاز التنفسي ، ونادرا ما يحدث - على جزء من الكلى ، تغييرات في التركيب الخلوي للدم.
ومع ذلك ، مع الاستخدام قصير المدى للجرعات الموصى بها (الجدول 2) ، فإن الأدوية جيدة التحمل ولا تسبب مضاعفات. إن التكرار الإجمالي للأحداث الضائرة أثناء استخدام الباراسيتامول والإيبوبروفين كمضاد للحرارة هو نفسه تقريبًا (8-9٪).
لا يمكن تعيين Analgin (metamisole sodium) إلا في حالة عدم تحمل الأدوية الأخرى الخافضة للحرارة أو إذا كان الإعطاء بالحقن ضروريًا. يرتبط هذا بخطر حدوث ردود فعل سلبية مثل صدمة الحساسية ، ندرة المحببات (بتردد 1: 500000) ، وحالة غروانية مطولة مع انخفاض حرارة الجسم.
يجب أن نتذكر أن الأدوية ذات التأثير القوي المضاد للالتهابات أكثر سمية. من غير المنطقي استخدام العقاقير القوية المضادة للالتهابات - نيميسوليد ، ديكلوفيناك ، لتقليل درجة حرارة الجسم عند الأطفال ، ولا يُسمح بها إلا بوصفة طبية.
لا ينصح باستخدامه كمضاد للحرارة للأطفال ، حمض أسيتيل الساليسيليك ، الذي يمكن أن يسبب متلازمة راي (اعتلال دماغي حاد مع فشل كبدي) مع الأنفلونزا والتهابات فيروسية تنفسية حادة أخرى ، جدري الماء. لا تستخدم الأميدوبيرين والفيناسيتين ، المستبعدة من قائمة الأدوية الخافضة للحرارة بسبب السمية العالية (النوبات ، السمية الكلوية).
عند اختيار الأدوية لتقليل الحمى عند الأطفال ، من الضروري مراعاة ، إلى جانب السلامة ، سهولة استخدامها ، أي توافر أشكال جرعات الأطفال (شراب ، معلق) ، فضلاً عن التكلفة.
الأساليب العلاجية لمختلف المتغيرات السريرية للحمى عند الأطفال. يتم تحديد اختيار الدواء الخافض للحرارة في المقام الأول من خلال المتغير السريري للحمى. إذا كان الطفل يتحمل ارتفاع درجة الحرارة بشكل جيد ، فإن صحته تتألم قليلاً ، والجلد وردي أو مفرط الدم بدرجة معتدلة ، دافئ ورطب ("الحمى الوردية") ، يمكن أن يؤدي استخدام طرق التبريد الفيزيائي إلى تقليل درجة حرارة الجسم وفي بعض الحالات تجنب العلاج الدوائي. عندما يكون تأثير استخدام الطرق الفيزيائية غير كافٍ ، يتم وصف الباراسيتامول بجرعة واحدة 15 مجم لكل كيلوجرام من وزن الجسم أو الإيبوبروفين بجرعة 5-10 مجم لكل كيلوجرام من وزن الجسم المعلق عن طريق الفم (نوروفين للأطفال) أو على شكل أقراص (نوروفين) ، حسب عمر الطفل.
يجب استخدام خافضات الحرارة مع "الحمى الباهتة" فقط بالاشتراك مع موسعات الأوعية. من الممكن استخدام Papaverine و No-shpy و Dibazol. مع ارتفاع الحرارة المستمر مع انتهاك للحالة العامة ، ووجود أعراض التسمم ، هناك حاجة للإدارة بالحقن من موسعات الأوعية وخافضات الحرارة ومضادات الهيستامين. في مثل هذه الحالات ، يتم استخدام خليط ليتي:
محلول 2 ٪ من بابافيرين عضليًا بجرعة واحدة من 0.1-0.2 مل للأطفال دون سن سنة واحدة ؛ 0.2 مل لكل سنة من العمر للأطفال الأكبر من سنة واحدة ؛
50 ٪ محلول أنالجين (ميتاميزول الصوديوم) عضليًا ، بجرعة وحيدة من 0.1-0.2 مل لكل 10 كجم من وزن الجسم للأطفال دون سن سنة واحدة ؛ 0.1 مل لكل سنة من العمر للأطفال الأكبر من سنة واحدة
2.5٪ محلول بيبولفين (أو ديبرازين) عضلياً بجرعة واحدة 0.5 أو 1.0 مل.
يجب إدخال الأطفال الذين يعانون من "حمى شاحبة" مستعصية على الحل.
متلازمة فرط الحرارة ، حيث توجد زيادة سريعة وغير كافية في درجة حرارة الجسم ، مصحوبة بضعف دوران الأوعية الدقيقة واضطرابات التمثيل الغذائي والخلل الوظيفي المتزايد تدريجيًا في الأعضاء والأنظمة الحيوية ، وتتطلب إعطاء حقنة فورية من خافضات الحرارة وموسعات الأوعية ومضادات الهيستامين ، تليها الاستشفاء ومركز الطوارئ - علاج اللثة.
لذلك ، عند علاج طفل مصاب بالحمى ، يجب على طبيب الأطفال أن يتذكر:
لا ينبغي وصف الأدوية الخافضة للحرارة لجميع الأطفال الذين يعانون من ارتفاع في درجة حرارة الجسم ، فهي مذكورة فقط في حالات الحمى الالتهابية المعدية ، عندما يكون لها تأثير سلبي على حالة الطفل وتهدد تطور المضاعفات الخطيرة ؛
من بين الأدوية الخافضة للحرارة ، يجب إعطاء الأفضلية لإيبوبروفين (نوروفين للأطفال ، نوروفين) ، حيث تقل احتمالية حدوث تأثيرات غير مرغوب فيها ؛
لا يمكن تعيين Analgin (metamisole sodium) إلا في حالة عدم تحمل خافضات الحرارة الأخرى أو ، إذا لزم الأمر ، عن طريق الحقن.
للاستفسارات الأدبية ، يرجى الاتصال بالمحرر.
حدد نوع الحمى. مع "الأحمر" هناك شعور بالحرارة والجلد والأغشية المخاطية (الفم والأنف) حمراء وساخنة وجافة. مع "الأبيض" يشعر المريض بقشعريرة ، والجلد والأغشية المخاطية رطبة ، شاحبة وباردة.
خوارزمية الإجراءات في تقديم الرعاية الطارئة للحمى "الحمراء"
خوارزمية إجراءات الحمى "البيضاء"
ارتفاع الحرارة هو حالة مرضية شائعة يتم ملاحظتها في مجموعة واسعة من الأمراض. هذه وظيفة حماية طبيعية للجسم ، تشير إلى وجود مشاكل "في الداخل". إذا بدأ العلاج في الوقت المحدد ، يمكن تجنب المضاعفات غير المرغوب فيها.
يمكن أن تحدث زيادة في درجة حرارة الجسم بسبب عوامل مختلفة. من الممكن تحديد الأسباب الطبيعية (يوم الصيف الحار) ، وكذلك الأسباب المرضية (العدوى الفيروسية والإصابات والتسمم). عندما يلدغ القراد ، تتطور الحمى النزفية. في أي حال ، مع ارتفاع الحرارة ، لوحظ وجود فائض من المعيار المسموح به لدرجة حرارة الجسم (36.6 درجة مئوية). يعد توفير الإسعافات الأولية وخوارزميتها الصحيحة أمرًا بالغ الأهمية ، لأن ارتفاع الحرارة في شكل مستمر يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة - وذمة دماغية ، حيث يوجد تهديد للحياة.
انتباه. مع الحمى النزفية الناتجة عن عدوى القراد الفيروسية ، يُمنع منعًا باتًا استخدام الطرق الفيزيائية للتبريد. يجب على المريض في هذه الحالة الامتثال لنظام الباستيل.
من أجل بناء خوارزمية بشكل صحيح لتقديم الإسعافات الأولية في حالات الطوارئ ، من الضروري تقييم الحالة العامة للمريض ، وكذلك تحديد شدة حالة الحمى. قم بتخصيص درجة حرارة تحت الحمى (أعلى قليلاً من المعتاد) والحمى (حتى 39 درجة مئوية) والحمى (فوق 39 درجة مئوية). يمكن أن يؤدي تعيين خافضات الحرارة إلى تأثير مؤقت إذا كانت الحالة المرضية ناتجة عن عدوى فيروسية. في هذه الحالة ، من الضروري تقديم دورة من المضادات الحيوية. 
حقيقة مثيرة للاهتمام. في العصور القديمة ، حاولوا علاج ارتفاع الحرارة بكل أنواع الأساليب الشعبية. لكن الفعالية ظلت منخفضة. لذلك ، توفي القائد العظيم الإسكندر الأكبر بسبب الحمى التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض.
حُمى- من الأعراض الشائعة للعديد من أمراض الطفولة. هذا يرجع إلى حقيقة أن الزيادة في درجة حرارة الجسم هي رد فعل وقائي للجسم ، والذي يحدث استجابة للتعرض للمنبهات البيروجينية.
بسبب التوافر الواسع للأدوية الخافضة للحرارة ، يواجه الأطباء بشكل متزايد مشاكل مثل الاستخدام غير المنضبط للأدوية ، والجرعات الزائدة ، والمضاعفات والآثار الجانبية ، والتي لا يمكن إلا أن تؤثر على صحة الأطفال.
لذلك ، من المهم جدًا فهم ما هي الحمى وفي أي الحالات من الضروري وصف خافضات الحرارة ، والتي يمكن الاستغناء عنها.
درجة الحرارة العاديةتعتبر درجة حرارة الجسم في حدود 36.4 - 37.4 درجة (عند قياسها في الإبط). في الصباح ، تكون درجة الحرارة أقل قليلاً ، وهي الأعلى في ساعات المساء (هذه تقلبات يومية في درجة الحرارة ، إذا كانت في حدود 0.5 - 1 درجة ، فهذا طبيعي).
إذا كانت درجة حرارة الجسم في الإبطفوق 37.4 درجة ، فإنهم يتحدثون بالفعل عن زيادة في درجة حرارة الجسم. (في تجويف الفم فوق 37.6 درجة مئوية ؛ المستقيم - فوق 38 درجة مئوية)
أسباب الحمى
تعد الأمراض المعدية من أكثر أسباب الحمى شيوعًا.
يمكن أن تكون الحمى ذات الطبيعة غير المعدية:
- التكوين المركزي - نتيجة لتلف أجزاء مختلفة من الجهاز العصبي المركزي ؛
- الطبيعة النفسية - اضطرابات النشاط العصبي العالي (الاضطرابات العقلية والعصاب) ؛ ضغط عاطفي؛
- نشأة الغدد الصماء - التسمم الدرقي ، ورم القواتم.
- النشأة الطبية - تناول بعض الأدوية (أدوية الزانثين ، الإفيدرين ، كلوريد الميثيلثيونين ، بعض المضادات الحيوية ، الديفينين وغيرها).
السبب الأكثر شيوعًا للحمى هو الأمراض المعدية والالتهابات.
أنواع الحمى
مدة الحمى:
- سريع الزوال - من عدة ساعات إلى عدة أيام ؛
- حاد - ما يصل إلى أسبوعين ؛
- تحت الحاد - حتى 6 أسابيع ؛
- مزمن - أكثر من 6 أسابيع.
حسب درجة الزيادة في درجة حرارة الجسم:
- Subfebrile - ما يصل إلى 38 درجة مئوية ؛
- معتدلة (حموية) - تصل إلى 39 درجة مئوية ؛
- عالية - تصل إلى 41 درجة مئوية ؛
- ارتفاع درجة الحرارة - أكثر من 41 درجة مئوية.
ايضا تميز:
- "حمى الورد".
- "حمى شاحبة".
المظاهر السريرية وأعراض الحمى
يجب أن نتذكر أن الحمى هي رد فعل وقائي للجسم ، فهي تساعدنا على محاربة المرض. يمكن أن يؤدي التثبيط غير المعقول للحمى إلى انخفاض في شدة الاستجابة المناعية وتطور المرض. في الوقت نفسه ، يعد هذا تفاعلًا وقائيًا وتكيفيًا غير محدد ، وعندما يتم استنفاد الآليات التعويضية أو في متغير مفرط الحساسية ، يمكن أن يتسبب في تطور حالات مرضية ، مثل متلازمة ارتفاع الحرارة.
في الأطفال الذين يعانون من أمراض خطيرة في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والجهاز العصبي ، يمكن أن تؤدي الحمى إلى عدم تعويض هذه الأجهزة وتطور النوبات.
لذلك ، هناك حاجة إلى وسيلة ذهبية في كل شيء ، ومع ارتفاع درجة حرارة الجسم عند الطفل ، فإن استشارة الطبيب إلزامية.
الحمى هي أحد الأعراض فقط ، لذلك من المهم تحديد السبب الذي أدى إلى ارتفاع درجة الحرارة. للقيام بذلك ، من الضروري تقييم حجم الارتفاع في درجة حرارة الجسم ومدته وتقلباته وكذلك مقارنة البيانات مع حالة الطفل والمظاهر السريرية الأخرى للمرض. سيساعد هذا في إجراء التشخيص واختيار أساليب العلاج المناسبة.
اعتمادا على المظاهر السريرية ، هناك حمى "حمى وردية" و "حمى شاحبة".
"حمى الورد"
في هذا النوع من الحمى ، يتوافق انتقال الحرارة مع إنتاج الحرارة ، وهذا مسار مناسب نسبيًا.
في الوقت نفسه ، لم تتأثر الحالة العامة للطفل ورفاهيته بشكل كبير. الجلد وردي أو مفرط اللون بشكل معتدل ، رطب ودافئ (أو ساخن) عند اللمس ، الأطراف دافئة. تتوافق الزيادة في معدل ضربات القلب مع زيادة درجة حرارة الجسم (لكل درجة فوق 37 درجة مئوية ، يصبح ضيق التنفس أكثر بمقدار 4 أنفاس في الدقيقة ، وتسرع القلب بمقدار 20 نبضة في الدقيقة).
حمى شاحبة
يتم التحدث عن هذا النوع عندما ، مع زيادة درجة حرارة الجسم ، لا يتوافق انتقال الحرارة مع إنتاج الحرارة ، بسبب ضعف الدورة الدموية المحيطية. تأخذ الحمى مسارًا غير مواتٍ.
في الوقت نفسه ، يعاني الطفل من انتهاك للحالة والرفاهية ، تستمر القشعريرة لفترة طويلة ، شحوب الجلد ، زراق (أزرق حول الفم والأنف) ، يظهر "رخامي". هناك زيادة قوية في معدل ضربات القلب (عدم انتظام دقات القلب) والتنفس (ضيق التنفس). الأطراف باردة عند اللمس. إن سلوك الطفل مضطرب ، فهو خامل ، وغير مبال بكل شيء ، ويمكن أيضًا ملاحظة الهياج والهذيان والتشنجات. تأثير خافض للحرارة ضعيف.
يتطلب هذا النوع من الحمى رعاية طارئة.
أيضًا ، تتطلب رعاية الطوارئ متلازمة ارتفاع الحرارة ، خاصة عند الأطفال الصغار. مع متلازمة ارتفاع درجة الحرارة ، يحدث عدم المعاوضة (استنفاد) من التنظيم الحراري مع زيادة حادة في إنتاج الحرارة ، وانخفاض نقل الحرارة بشكل غير كافٍ ونقص التأثير من الأدوية الخافضة للحرارة. مع ذلك ، هناك زيادة سريعة وغير كافية في درجة حرارة الجسم ، مصحوبة بضعف دوران الأوعية الدقيقة ، واضطرابات التمثيل الغذائي ، واختلال وظائف الأعضاء والأنظمة الحيوية.
علاج الحمى
مع زيادة درجة حرارة الجسم ، فإن السؤال الذي يطرح نفسه على الفور: هل يجب خفض درجة الحرارة؟
وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية ، يجب إجراء العلاج الخافض للحرارة عند الأطفال الأصحاء في البداية عندما ترتفع درجة حرارة الجسم فوق 38.5 درجة مئوية. ولكن ، إذا كان الطفل يعاني من الحمى (بغض النظر عن شدة ارتفاع درجة الحرارة) ، فهناك تدهور في الحالة ، واستمرار قشعريرة طويلة ، وظهور ألم عضلي ، والشعور بتوعك ، وشحوب الجلد ، ومظاهر التسمم ، ثم يجب وصف العلاج خافض للحرارة في الحال.
وتجدر الإشارة إلى أن الأطفال من المجموعة المعرضة للخطر لتطوير المضاعفات على خلفية زيادة درجة حرارة الجسم ، يتم وصف العلاج خافض للحرارة بمعدلات أقل. مع "الحمى الحمراء" عند درجة حرارة أعلى من 38 درجة مئوية ، مع "بيضاء" - حتى في درجة حرارة تحت الحمى (فوق 37.5 درجة مئوية).
تشمل مجموعة المخاطر:
- الأطفال في الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة ؛
- الأطفال الذين لديهم تاريخ من التشنجات الحموية - أي أولئك الذين عانوا سابقًا من تشنجات على خلفية ارتفاع درجة حرارة الجسم ؛
- مع أمراض الجهاز العصبي المركزي.
- مع أمراض القلب والرئتين المزمنة.
- الأطفال المصابون بأمراض التمثيل الغذائي الوراثي.
الرعاية العاجلة
مع "الحمى الحمراء"
اكشف الغطاء عن الطفل ، وفضح قدر الإمكان ، ووفر الوصول إلى الهواء النقي (تجنب المسودات).
من الضروري تزويد الطفل بالكثير من السوائل - 0.5-1 لتر أكثر من المعدل العمري للسائل يوميًا.
يجب أن يبدأ العلاج الخافض للحرارة طرق التبريد الفيزيائي:
ضمادة مبللة باردة على الجبهة ؛
البرد (الجليد) في منطقة الأوعية الكبيرة (الإبط ، المنطقة الأربية ، أوعية الرقبة (الشريان السباتي)) ؛
فرك الفودكا والخل - الفودكا و 9٪ خل مائدة وماء مخلوط بكميات متساوية (1: 1: 1). امسح الطفل بقطعة قماش مغموسة في هذا المحلول واتركها حتى تجف. يوصى بالتكرار 2-3 مرات.
إذا لم يكن هناك تأثير ، فانتقل إلى أدوية خافضة للحرارة(عن طريق الفم أو عن طريق المستقيم).
في الأطفال ، يستخدم الباراسيتامول (في شراب ، في أقراص ، في تحاميل - حسب العمر) بجرعة واحدة من 10-15 مجم لكل 1 كجم من وزن الجسم.
يوصف الإيبوبروفين بجرعة واحدة من 5-10 مجم لكل 1 كجم من وزن الطفل (اقرأ التعليمات قبل الاستخدام).
إذا لم تنخفض درجة الحرارة في غضون 30-45 دقيقة ، فقد يكون من الضروري إعطاء خليط خافض للحرارة في العضل (يقوم به الأطباء المتخصصون).
مع الحمى البيضاء
مع هذا النوع من الحمى ، إلى جانب خافضات الحرارة ، من الضروري أيضًا إعطاء موسعات الأوعية عن طريق الفم أو العضل (إن أمكن). تشمل موسعات الأوعية: no-shpa ، بابافيرين (جرعة 1 مغ / كغ عن طريق الفم).
العلامات التالية مميزة لارتفاع الحرارة "الأبيض": الجلد شاحب ، "رخامي" ، الظل المزرق في فراش الظفر والشفتين ، وأعراض "البقعة البيضاء" إيجابية. الأطراف عادة ما تكون باردة.
لاحظ عدم انتظام دقات القلب المفرط ، وزيادة التنفس ، وانتهاك سلوك الطفل (اللامبالاة ، والخمول ، والإثارة ، والهذيان ، وهي ممكنة). تأثير خافضات الحرارة في ارتفاع الحرارة "الأبيض" غير كاف.
الرعاية العاجلة
وفقًا للتوصيات ، يجب إجراء العلاج الخافض للحرارة عند الأطفال الأصحاء في البداية عند درجة حرارة أعلى من 38.5 درجة مئوية. ومع ذلك ، إذا كان الطفل يعاني من الحمى ، بغض النظر عن شدة ارتفاع الحرارة ، فهناك تدهور في الحالة ، قشعريرة ، ألم عضلي ، ضعف في الصحة ، شحوب في الجلد ومظاهر أخرى ، يجب وصف العلاج الخافض للحرارة على الفور.
يجب وصف الأطفال من "المجموعة المعرضة لخطر تطور المضاعفات على خلفية الحمى" أدوية خافضة للحرارة عندما يكون اللون "الأحمر" أعلى من 38 درجة مئوية ، وعندما يكون اللون "الأبيض" حتى في درجة الحرارة. تشمل هذه المجموعة الأطفال الذين لديهم تاريخ من النوبات الحموية وأمراض الجهاز العصبي المركزي وأمراض القلب والرئة المزمنة وأمراض التمثيل الغذائي الوراثية.
علاج ارتفاع الحرارة "الأحمر"
- طرق التبريد الفيزيائية.
- يجب فتح الطفل وتزويده بالهواء النقي.
روح. - خصص شرابًا وفيرًا (0.5-1 لتر أكثر من المعيار العمري
نحن). - يمكن نفخ الطفل بمروحة ، وتطبيق بارد
ضمادة مبللة على الجبهة ، باردة (جليد) على منطقة الأوعية الكبيرة
على الرأس (على مسافة 10-15 سم) ، قم بعمل الفودكا والخل-
التدليك (الفودكا ، محلول 6٪ من الخل والماء على قدم المساواة
مجلدات) بمسحة من القطن ؛ يمكن تكرار الإجراء
2-3 مرات.
- الأدوية الخافضة للحرارة. يمكن أن تدار عن طريق الفم للباراسيتا
يقولون بجرعة 10-15 مجم / كجم أو عن طريق المستقيم في التحاميل - 15-20 مجم / كجم ؛ ايبوبرو-
مجفف الشعر بجرعة واحدة 5-10 مجم / كجم. - إذا لم تنخفض درجة حرارة الجسم خلال 30-45 دقيقة ، فهذا ضروري
ديمو لإدخال خليط خافض للحرارة في / م: محلول 50٪ أنالجين
0.1 مل / سنة من العمر (استخدام حتى 1 سنة 0.01 مل / كغ) ، محلول 2.5٪ من pi-
بوليفين (ديبرازين) 0.1-0.15 مل / سنة من العمر ، ولكن ليس أكثر من 2 مل (حتى 1 سنة
نعم استخدم 0.01 مل / كغ). مزيج من الأدوية مسموح به
الأموال في حقنة واحدة. إذا لم يكن هناك تأثير بعد 30-60 دقيقة
يمكن تكرار وضع خليط خافض للحرارة.
علاج ارتفاع الحرارة "الأبيض"
مع ارتفاع الحرارة "الأبيض" ، بالتزامن مع خافضات الحرارة ، يتم إعطاء موسعات الأوعية عن طريق الفم أو العضل: بابافيرين أو (2٪ محلول بابافيرين يستخدم بجرعة 0.1-0.2 مل / سنة من العمر أو محلول نوشبا بجرعة 0.1 مل / سنة من الحياة). بالإضافة إلى ذلك ، يمكنك استخدام محلول 0.25٪ من دروبيريدول بجرعة 0.1-0.2 مل / كجم / م. بعد تطبيع دوران الأوعية الدقيقة ، يتم استخدام طرق التبريد الفيزيائية.
في متلازمة ارتفاع الحرارة ، تتم مراقبة درجة حرارة الجسم كل 30-60 دقيقة. بعد خفض درجة حرارة الجسم إلى 37.5 درجة مئوية ، يتم إيقاف إجراءات خفض الحرارة العلاجية ، حيث يمكن أن تنخفض في المستقبل دون تدخلات إضافية.
يجب إدخال الأطفال الذين يعانون من متلازمة ارتفاع الحرارة ، وكذلك الحمى "البيضاء" المستعصية ، إلى المستشفى بعد رعاية الطوارئ. يعتمد اختيار قسم المستشفى والعلاج الموجه لسبب المرض على طبيعة وشدة العملية المرضية الأساسية التي تسببت في الحمى.
يُحظر استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك فيما يتعلق بالعلاقة المؤكدة مع تطور متلازمة راي في مرضى الأنفلونزا والالتهابات الفيروسية الأخرى لتقليل درجة الحرارة لدى الأطفال دون سن 15 عامًا. يرتبط رفض العديد من البلدان لـ analgin (metamisole) ، خاصة للإعطاء عن طريق الفم ، بخطر الإصابة بندرة المحببات.