الحالة بعد استئصال المرارة وفقًا لـ ICD 10. تحص صفراوي ، التهاب المرارة المزمن مع استئصال المرارة

AA Ilchenko

معهد البحوث المركزي لأمراض الجهاز الهضمي ، موسكو

1 تعريف متلازمة ما بعد استئصال المرارة

يُعتقد أن "استئصال المرارة المخطط له في الوقت المناسب والذي يتم إجراؤه وفقًا للإشارات في مستشفى جراحي مؤهل تأهيلا عاليا يؤدي إلى الشفاء التام والاستعادة الكاملة للقدرة على العمل ونوعية الحياة لدى معظم المرضى". في هذا الصدد ، لا يزال هناك رأي في الدوائر الجراحية بأن المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال المرارة لا يحتاجون إلى أي "تصحيح إضافي" طبي ، أي استئصال المرارة نفسها يقضي "تلقائيًا" على العوامل المساهمة في تطور المرض وتطوره. ومع ذلك ، وفقًا لمصادر أدبيات عديدة ، في أوقات مختلفة بعد الجراحة ، يعاني 5-40 ٪ من المرضى من آلام واضطرابات عسر الهضم تستمر أو تستأنف ، ويرتبط حدوثها بما يسمى متلازمة استئصال ما بعد المرارة (PCS).

ظهر اسم PCES لأول مرة في الأدب الأمريكي في وقت مبكر من ثلاثينيات القرن الماضي ، ومنذ ذلك الحين احتل مكانة ثابتة في المصطلحات الطبية. من الصعب العثور على أي متلازمة أخرى في الطب تم انتقادها لفترة طويلة ومستحقة تمامًا باعتبارها عامة جدًا وغير محددة ، ولكنها مع ذلك تحتفظ بقابليتها للحياة حتى يومنا هذا. تغير تفسير أسباب الألم واضطرابات عسر الهضم بعد استئصال المرارة باستمرار منذ العملية الأولى. في البداية ، تم تفسيرها من خلال الأخطاء الفنية أثناء العملية ، ثم من خلال تطوير الالتصاقات في منطقة العملية. بعد ذلك ، بدأوا في إيلاء أهمية لفقدان وظائف المرارة ودورها التنظيمي فيما يتعلق بجهاز العضلة العاصرة في القناة الصفراوية. على الرغم من حقيقة أن PCES مدرج في التصنيف الحديث لأمراض التصنيف الدولي للأمراض 10 (رمز K91.5) ، لا يوجد فهم دقيق لجوهر هذه المتلازمة حتى الآن. يعتبر معظم المؤلفين هذا المصطلح مفهومًا جماعيًا يجمع بين العديد من الحالات المرضية التي تطورت في أوقات مختلفة بعد استئصال المرارة.

إن تعريف PCES ، المنشور في معايير تشخيص وعلاج أمراض الجهاز الهضمي بوزارة الصحة الروسية في عام 1998 ، لم يوضح الوضوح ، ففسّره على أنه "رمز للاضطرابات المختلفة ، والألم المتكرر ومظاهر عسر الهضم التي تحدث في المرضى بعد استئصال المرارة ". يصعب اعتبار هذا التعريف ناجحًا ويساعد الطبيب في صياغة التشخيص وفهم الاضطرابات السببية التي حدثت بعد العملية.

قبل أن يواجه الطبيب مريضًا يشكو من الألم بعد استئصال المرارة ، هناك حاجة مطلقة لتحديد السبب الحقيقي للمرض ، ومخالفة محددة ، وعدم الاكتفاء بمفهوم غامض لـ PCES. وفقًا لاتفاق روما بشأن الاضطرابات الوظيفية للأعضاء الهضمية لعام 1999 ، يُستخدم مصطلح "PCES" للإشارة إلى خلل في العضلة العاصرة لـ Oddi ، بسبب انتهاك وظيفتها الانقباضية ، مما يمنع التدفق الطبيعي لإفرازات الصفراء والبنكرياس إلى الاثني عشر في حالة عدم وجود عوائق عضوية. تم تضمين هذا التعريف أيضًا في المعايير الجديدة لتشخيص وعلاج مرضى الجهاز الهضمي. يقترح بعض المؤلفين تحديد PCES "الحقيقي" ، والاستثمار في هذا المفهوم فقط انتكاسات المغص الكبدي الناتجة عن استئصال المرارة غير المكتمل. يفسر آخرون هذا المصطلح على نطاق أوسع ، بما في ذلك في هذه المتلازمة كل من الاضطرابات الوظيفية التي نشأت بعد استئصال المرارة ، والأمراض العضوية الموجودة مسبقًا في المنطقة الصفراوية الكبدية ، والتي تسبب استئصال المرارة في تفاقمها وتطورها. أساس مقنع لمثل هذا الحكم هو حقيقة أن مسار تحص صفراوي (GSD) ، وفقًا لتقديرات مختلفة ، في 60-80 ٪ مصحوب بأمراض أخرى في الجهاز الهضمي ، في المقام الأول تلك التي لها علاقة وظيفية تشريحية وثيقة مع النظام الصفري.

في هذا الصدد ، يمكن أن يصبح استئصال المرارة سببًا يساهم في تفاقم وتطور هذه الحالة المرضية. بناءً على هذه الأحكام ، يمكن تمييز 4 مجموعات على الأقل من الأسباب الرئيسية التي تحدد تطور الأعراض السريرية المختلفة بعد استئصال المرارة:

1. أخطاء التشخيص التي حدثت في مرحلة ما قبل الجراحة أثناء فحص المريض و / أو أثناء العملية ؛
2. الأخطاء الفنية والأخطاء التكتيكية التي حدثت أثناء العملية ؛
3. الاضطرابات الوظيفية المرتبطة باستئصال المرارة.
4. تفاقم أو تطور الأمراض التي كانت موجودة قبل العملية ، وخاصة منطقة الكبد والبنكرياس الصفراوية ، وكذلك تطور حالات مرضية جديدة بسبب إعادة الهيكلة التكيفية لأعضاء الجهاز الهضمي والاتصال باستئصال المرارة.

أول مجموعتين من الأسباب تؤثر بشكل رئيسي على الجوانب الجراحية للمشكلة ويتم وصفها بالتفصيل الكافي في الأدبيات ذات الصلة. بالنسبة للمعالج الذي يواجه مريضًا خضع لعملية جراحية بالفعل ، من المهم فهم طبيعة الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية الناتجة عن استئصال المرارة ، مما يسمح لك بتقييم طبيعة الأعراض السريرية بشكل صحيح واختيار العلاج الأمثل لتصحيح ما تم تحديده الاضطرابات.

2 إعادة التنظيم الوظيفي والهيكلية لأعضاء الجهاز الهضمي بعد استئصال المرارة

استئصال المرارة واختلال وظيفي في جهاز العضلة العاصرة للقناة الصفراوية

أثبتت الملاحظات التجريبية والسريرية أن تدلي المرارة العاملة يؤثر على عمل جهاز العضلة العاصرة للقناة الصفراوية. لا يوجد إجماع على طبيعة الحالة الوظيفية للمصرة أودي بعد استئصال المرارة. يشير بعض المؤلفين إلى زيادة في نبرة العضلة العاصرة لحليمة الاثني عشر الرئيسية وهذا ما يفسر توسع القناة الصفراوية الشائعة بعد الجراحة. يعتقد البعض الآخر أنه نتيجة لاستئصال المرارة ، يتطور قصورها ، لأن العضلة العاصرة لـ Oddi غير قادرة على تحمل الضغط الإفرازي العالي للكبد لفترة طويلة. حاليًا ، وجهة النظر السائدة هي أن فرط توتر العضلة العاصرة يتطور بعد استئصال المرارة ، وفي الشهر الأول بعد الجراحة ، لوحظ هذا المرض في 85.7٪ من المرضى. ترتبط آلية فرط توتر العضلة العاصرة لـ Oddi بإغلاق الدور التنظيمي لمصرة Lutkens والنشاط العضلي للمرارة ، حيث تنخفض نغمة العضلة العاصرة لـ Oddi بشكل انعكاسي أثناء تقلص المرارة ، مما يضمن النشاط المنسق لجهاز العضلة العاصرة بأكمله في القناة الصفراوية. تعدل المرارة العاملة استجابة العضلة العاصرة لأودي لتأثيرات الكوليسيستوكينين. تم إجراء انخفاض في تفاعل العضلة العاصرة لـ Oddi استجابةً للكوليسيستوكينين بعد استئصال المرارة.

يعد الخلل الوظيفي الحركي لمصرة أودي (DSO) أحد أسباب آلام البطن الحادة أو المزمنة ومتلازمة عسر الهضم في فترة ما بعد الجراحة. يمكن أن يكون DSO في شكل فرط التوتر بعد استئصال المرارة مؤقتًا أو دائمًا ويتجلى في كثير من الأحيان في الأشهر الأولى بعد الجراحة. أظهرت الدراسات أنه مع وجود المرارة تعمل ، فإن حجم الصفراء في القناة الصفراوية المشتركة يبلغ حوالي 1.5 مل ، بعد 10 أيام من الجراحة - 3 مل ، وبعد عام يمكن أن تستوعب ما يصل إلى 15 مل. يحدث ما يسمى بتأثير التقرح في القناة الصفراوية الشائعة ، مما يشير إلى فرط توتر العضلة العاصرة لأودي بعد استئصال المرارة.

ومع ذلك ، فإن هذه الظاهرة تحدث فقط في بعض المرضى. يعتقد مؤلفون آخرون أنه بعد استئصال المرارة ، على العكس من ذلك ، يسود قصور مصرة Oddi. تفسر هذه الحقيقة من خلال حقيقة أن العضلة العاصرة لـ Oddi قادرة ، في ظل الظروف العادية ، على تحمل الضغط في القناة الصفراوية المشتركة في نطاق 300-350 ملم من الماء. فن. في حالة عدم وجود وظيفة الخزان للمرارة والتدفق اليومي المتبقي للصفراء في القناة الصفراوية المشتركة ، يتم إنشاء ضغط متزايد يمكنه التغلب حتى على فرط التوتر في العضلة العاصرة لأودي. من المحتمل أن ترتبط هذه التناقضات بكل من النقص في طرق البحث ودراسة الحالة الوظيفية للمصرة أودي في أوقات مختلفة بعد استئصال المرارة ، عندما تكون آليات التكيف مع عمل جهاز العضلة العاصرة دون مشاركة المرارة مفعل. وهكذا ، فقد أظهرت الدراسات أن نوعية الحياة بعد استئصال المرارة في المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفة تقلص المرارة قبل الجراحة أفضل من الحفاظ عليها أو زيادتها. من المعروف أنه في المرضى الذين يعانون مما يسمى بالمرارة المعطلة ، نادرًا ما يلاحظ توسع القناة الصفراوية المشتركة قبل الجراحة وبعدها.

يؤدي التكيف التدريجي للجسم للعمل في ظروف المرارة "المنفصلة" إلى حقيقة أن هؤلاء المرضى نادرًا ما يصابون بمتلازمة فرط الحركة ونقص الانتباه. في الوقت نفسه ، لا يزال السؤال عما إذا كانت تغيرات الضغط في القناة الصفراوية المشتركة يمكن أن تلعب دورًا في تطوير PCES غير واضح. من وجهة نظر سريرية ، فإن زيادة نبرة العضلة العاصرة في حليمة الاثني عشر الرئيسية لها أهمية أكبر ، والتي هي سبب تكوين الألم. تعتمد الصورة السريرية على العضلة العاصرة أو مجموعة المصرات التي تشارك في العملية المرضية. يؤدي الخلل الوظيفي في العضلة العاصرة للقناة الصفراوية الشائعة إلى ارتفاع ضغط الدم الصفراوي وركود صفراوي ويصاحبه ألم في المراق الأيمن أو المنطقة الشرسوفية. مع غلبة اختلال وظيفي في العضلة العاصرة للقناة البنكرياسية ، تظهر صورة سريرية مميزة لأمراض البنكرياس. ومع ذلك ، فإن تعدد أشكال الأعراض السريرية لا يسمح دائمًا ليس فقط بالتمييز بين نوع الاضطراب الوظيفي لجهاز العضلة العاصرة للنظام الصفراوي ، ولكنه يجعل أيضًا من الصعب تشخيص PCES.

استئصال المرارة والتغيرات في أعضاء منطقة الكبد والبنكرياس والاثني عشر

تظهر الدراسات التي أجريت على وظيفة إفرازات الكبد أن استئصال المرارة لا يؤثر بشكل كبير على إفراز المكونات الرئيسية للصفراء. تظهر التغييرات فقط عندما تتلف خلية كبدية أو يحدث ركود صفراوي ، والذي كان موجودًا قبل العملية ، والذي لوحظ ، على سبيل المثال ، في تحص صفراوي مع تحص طويل الأمد. في و. نيمتسوف وآخرون. المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي خضعوا لخزعة الكبد أثناء استئصال المرارة بالمنظار. أظهر الفحص قبل الجراحة عدم وجود علامات مصل لالتهاب الكبد الفيروسي B و C ، وكذلك مؤشرات على تعاطي الكحول. كشف الفحص المورفولوجي عن تغيرات ضمورية في خلايا الكبد في جميع المرضى (76٪ ، كانت شدة الحثل 2-3 نقاط) ، وتم العثور على تسلل في مجرى البوابة بنسبة 90٪. تم العثور أيضًا على تغييرات تصلب في قنوات البوابة وحول الأوعية بدرجات متفاوتة في جميع المرضى. وفقًا لتصوير الكبد الصفراوي الديناميكي ، تتباطأ وظيفة الامتصاص للكبد في معظم المرضى بعد استئصال المرارة: بعد التنظير الداخلي - في 54.3٪ (Tmax = 17.75 ± 0.47 دقيقة) ، بعد التقليدي - في 77.8٪ (Tmax = 18.11 ± 0.94) دقيقة).

في بعض المرضى ، بعد الجراحة ، تزداد مؤشرات انحلال الخلايا والركود الصفراوي ، والتي يجب أخذها في الاعتبار أثناء إعادة التأهيل المبكر لهؤلاء المرضى. يستمر قصور القنوات الصفراوية المصاحبة بعد إزالة المرارة. علاوة على ذلك ، تم الكشف عن هذه التغييرات في 100٪ من المرضى في الأيام العشرة الأولى بعد الجراحة وفي 81.2٪ من المرضى لا يختفون بعد استئصال المرارة لفترة طويلة. يتم تعويض نقص الأحماض الصفراوية بعد استئصال المرارة إلى حد ما عن طريق تسريع الدورة الدموية المعوية الكبدية. ومع ذلك ، فإن التسارع الكبير في الدوران المعوي الكبدي مصحوب بقمع تخليق الأحماض الصفراوية ، مما يؤدي إلى اختلال في نسبة مكوناته الرئيسية وانتهاك خصائص انحلال الصفراء. يؤدي استئصال المرارة إلى إعادة بناء عمليات تكوين الصفراء وإفراز الصفراء. وفقًا لـ R.A. Ivanchenkova ، بعد استئصال المرارة ، يزداد إفراز الكولير بسبب كل من الكسور المعتمدة على الحمض والمستقلة عن الحمض. تحدث زيادة في إفراز الصفراء في غضون أسبوعين بعد استئصال المرارة.

زيادة تفرز الصفراء هو السبب الرئيسي للإسهال الكولاجيني بعد استئصال المرارة. أظهرت الدراسات الحديثة أن المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي لديهم ضعف في ديناميكا الدم الكبدية. كان مؤشر حجم الجيب الكبدي السائل (لتر / م 2) والمؤشر الكبدي (لتر / دقيقة / م 2) قبل الجراحة أعلى في المرضى الذين يعانون من تفاقم متكرر لالتهاب المرارة الحسابي المزمن مقارنة بالمسار الأكثر ملاءمة للمرض. من بين أعضاء منطقة الكبد ، فإن استئصال المرارة يؤثر بشكل أساسي على وظيفة البنكرياس. يتم تعزيز تطور التهاب البنكرياس المزمن في أمراض القنوات الصفراوية من خلال الاضطرابات الوظيفية المتكررة (خلل في جهاز العضلة العاصرة في القناة الصفراوية) أو الأمراض العضوية في نظام الأقنية التي تعطل مرور الصفراء (تضيق أو ضغط الأكياس أو تضخم الغدد الليمفاوية أو الحصوات المترجمة في القسم الطرفي للقناة الصفراوية المشتركة ، والعمليات الالتهابية ، وخاصة مع توطين في أقسامها البعيدة ، وما إلى ذلك).

في هذا الصدد ، يعد تفاقم التهاب البنكرياس المزمن في المرضى الذين يخضعون لاستئصال المرارة أمرًا شائعًا جدًا. وفقًا لـ V.A. زورينا وآخرون ، الذين قاموا بفحص المرضى بعد 4-10 أيام من استئصال المرارة ، كان 85٪ منهم لديهم محتوى متزايد من α1 antitrypsin في مصل الدم ، وفي 34.7٪ من الحالات ، تجاوزت القيم القاعدة بأكثر من مرتين. يؤدي تنوع أشكال التهاب البنكرياس المزمن وصعوبة التقييم الموضوعي لحالة البنكرياس إلى حقيقة أنه في بعض المرضى لا يتم تشخيص هذا المرض ، وفي بعض الحالات يتم تشخيصه بشكل مفرط. في هذا الصدد ، فإن تواتر الكشف عن التهاب البنكرياس المزمن بعد استئصال المرارة يتفاوت بشكل كبير للغاية ويبلغ من 5 إلى 90٪. كلما زاد طول حامل الحصوات ، زاد التهاب البنكرياس المزمن وشدة مساره. تم وصف حالات تطور نخر البنكرياس مباشرة بعد إزالة المرارة. التغيرات المرضية طويلة المدى التي تحدث في البنكرياس في أمراض القنوات الصفراوية تؤدي إلى تورم النسيج الخلالي نتيجة لعملية التهابية ، تليها اضطرابات التصنع التي يمكن أن تؤدي إلى إعادة هيكلة أنسجة الغدة مع تطور التليف. تؤثر هذه التغييرات على الحالة الوظيفية للبنكرياس - يتناقص حجم الإفراز ، وخصم الإنزيمات والبيكربونات ، وتظهر بالفعل في المراحل المبكرة من المرض.

في هذا الصدد ، فإن أحد أسباب النتائج غير الناجحة للعملية هو الانتهاكات المستمرة لوظيفة تكوين الإنزيم في الغدة. لا يؤثر استئصال المرارة الذي يتم إجراؤه في الوقت المناسب وبكفاءة فنية ، خاصة في المراحل الأولية من تحص صفراوي ، على الحالة الوظيفية للبنكرياس. وتجدر الإشارة إلى أن الاستعادة الكاملة لسلاح القنوات الصفراوية والبنكرياس يساعد في القضاء على التغيرات المرضية في البنكرياس أو التقليل من شدتها. في الوقت نفسه ، تتجدد خلايا البنكرياس ويزداد نشاطها. تبدأ العمليات الإصلاحية بالسدى وتتميز بالتطور العكسي للنسيج الضام ، ثم تنتقل إلى الحمة ، مما يساهم في استعادة النشاط الوظيفي للغدة. يحسن استئصال المرارة أو يجعل وظيفة إفرازات الغدة طبيعية في 62.5٪ من مرضى تحص صفراوي. بادئ ذي بدء ، يتم استعادة إفراز التربسين (بحلول الشهر السادس) ، في حين أن تطبيع مؤشرات نشاط الأميليز يكون متأخرًا ، فقط بعد عامين.

ومع ذلك ، مع مسار طويل من العملية المرضية ، لا تحدث استعادة كاملة للأنسجة التالفة. قد تظهر المظاهر السريرية لالتهاب البنكرياس المزمن في أي وقت بعد الجراحة. ومع ذلك ، غالبًا ما تحدث في الأشهر الستة الأولى ولا تختلف عن الصورة السريرية في المسار المستقل للمرض. لتأكيد تشخيص التهاب البنكرياس المزمن ، يتم إجراء طرق بحث معملية وعملية مقبولة بشكل عام. هناك مؤشرات على احتمال حدوث انخفاض في الوظيفة الإفرازية للمعدة في وجود أمراض القنوات الصفراوية (GSD ، التهاب المرارة المزمن). في الوقت نفسه ، لوحظ أكبر انخفاض في وظيفة تكوين الحمض في المعدة لدى مرضى التهاب المرارة المزمن الذين لديهم تاريخ من المرض لأكثر من 10 سنوات. غالبًا ما يتم اكتشاف انخفاض في إنتاج الحمض بالاقتران مع التغيرات المورفولوجية في الغشاء المخاطي في المعدة في شكل التهاب المعدة الغار في أكثر من 80 ٪ من المرضى. لا يستعيد استئصال المرارة وظيفة تكوين الحمض في المعدة ، وغالبًا ما تتطور التغيرات الشكلية في الغشاء المخاطي للغار حتى بعد الجراحة. يتطور ضمور جزئي في الغدد ، وفي ثلث المرضى - حؤول معوي بؤري. هذه العمليات مصحوبة ببوابة الغدد القاعدية ، مما يفسر القصور الإفرازي للمعدة. السبب الرئيسي لمثل هذه التغييرات في المقام الأول هو الارتجاع الاثني عشر المعدي ، والذي يحدث غالبًا بعد الجراحة ، بسبب الإخلاء الحركياضطرابات الاثني عشر. تظهر دراسة محتويات الاثني عشر ومتجانسات الغشاء المخاطي الاثني عشر أنه في المرضى الذين يعانون من متلازمة عسر الهضم بعد استئصال المرارة ، تم الكشف عن نمو الفلورا الميكروبية في 91.7٪ من الحالات. من بين البكتيريا المعزولة ، تسود الإشريكية القولونية (64.7٪) ، وغالبًا في الزراعة الأحادية.

يتم عزل الكائنات الحية الدقيقة من جنس Clebsiella ، Proteus ، Streptococcus spp. ، Enterobacter فقط في المرضى الذين يعانون من تغيرات التهابية في الغشاء المخاطي للعفج. مسار تحص صفراوي مصحوب بانتهاك لعمليات الهضم ، والذي يتفاقم بعد استئصال المرارة. يتعطل هضم وامتصاص جميع المكونات الرئيسية للغذاء ، ومع ذلك ، فإن التمثيل الغذائي للدهون يعاني إلى حد كبير. دراسات LP Averyanova et al. لقد ثبت أن المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي و PCES يعانون من اضطرابات هضمية كبيرة تؤثر على هضم وامتصاص البروتينات والدهون والكربوهيدرات (انظر الجدول). في المتوسط ​​، بالنسبة للمجموعات ، كانت هذه المؤشرات قبل وبعد التمرين (الجيلاتين الصالح للأكل والزيوت النباتية ونشا البطاطس) 4.6 ± 0.156−4.9 ± 0.167 مليمول / لتر في المرضى الذين يعانون من PCES - بزيادة قدرها 7.3٪ للكربوهيدرات ؛ 7.13 ± 0.55 - 7.99 ± 0.57 جم / لتر - زيادة بنسبة 14.4٪ بالنسبة للدهون ؛ 10.9 ± 0.6 - 37.6 ± 3.2 مليمول / لتر - بزيادة قدرها 258.3٪ للبروتينات.

لم يكن لإزالة المرارة تأثير كبير على تكرار سوء الامتصاص المكتشف لـ D xylose ، والذي يشير إلى منطقة الغشاء المخاطي الذي يعمل بشكل طبيعي في الأمعاء الدقيقة ، وبلغ 54.5٪ في تحص صفراوي ، و 56.3٪ في PCES. من الأهمية السريرية أيضًا أن البيانات التي تظهر أن استئصال المرارة يؤدي إلى إعادة التنظيم الهيكلي للغشاء المخاطي للقولون. بعد استئصال المرارة ، يتطور ضمور فيها وفي نفس الوقت يزداد النشاط التكاثري للغشاء المخاطي. أظهرت الدراسات التي أجريت على مادة خزعة القولون ، التي أجريت باستخدام قياس الجسيمات بالكمبيوتر ، أنه في المرضى بعد استئصال المرارة ، مقارنة بالمرضى غير الخاضعين للجراحة ، يزداد النشاط التكاثري لخلايا القولون بشكل ملحوظ.

تراوح متوسط ​​مؤشرات ploidy لنواة الخلايا الظهارية في أجزاء مختلفة من القولون من 2.0 ± 0.06 في المكفوفين إلى 3.9 ± 0.9 في القولون المستعرض. تم الكشف عن زيادة في محتوى TGF b في خلايا القولون والخلايا اللحمية والمصفوفة خارج الخلية مع زيادة عمليات الضمور والتصلب في الغشاء المخاطي للقولون في المرضى بعد استئصال المرارة. تم الحصول على بيانات تشير إلى انخفاض في عدد خلايا EC التي تنتج السيروتونين ، مما يؤدي إلى تكوين اضطرابات حركية في الأمعاء الغليظة.

3 تشخيص PCES

يهدف إلى التعرف على كل من الأمراض التي كانت موجودة قبل العملية ، وكذلك تلك التي ظهرت بعد ذلك بسبب أخطاء فنية أو لم يتم إجراء العملية بالكامل ، وكذلك نتيجة لمضاعفات ما بعد الجراحة. يتم تحديد التشخيص على أساس الأعراض السريرية والبيانات المأخوذة من طرق البحث المخبرية والأدوات ، وأهمها PCES (ERCP) والموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية). إذا لزم الأمر ، يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) ، والتصوير الصفراوي الديناميكي ، وتصوير الأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي ، وتصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد ، وخزعة الإبرة الدقيقة تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية ، بالإضافة إلى طرق أخرى لتقييم حالة ليس فقط النظام الصفراوي ، ولكن أيضًا الجهاز الهضمي. في السنوات الأخيرة ، تم استخدام قياس الضغط المباشر للكشف عن ارتفاع ضغط الدم الصفراوي في PCES و DSO.

4 العلاج

يهدف العلاج المحافظ إلى تصحيح الاضطرابات الوظيفية والهيكلية التي كانت موجودة قبل الجراحة أو تطورت نتيجة الجراحة. يتكون العلاج الدوائي من علاج الأمراض المحددة ، والتي لا تختلف عن تلك الموجودة في مسارها المستقل. وتجدر الإشارة إلى أن جزءًا كبيرًا من الأمراض بعد استئصال المرارة يستمر ويتطور. التغذية الصحية لها أهمية كبيرة في فترة ما بعد الجراحة المبكرة.

تشمل التوصيات الغذائية وجبات متكررة (تصل إلى 6 مرات في اليوم) وجزء من الكسر. من الضروري الحد من الدهون إلى 60-70 جم يوميًا. مع الحفاظ على وظيفة البنكرياس ، يمكن تضمين ما يصل إلى 400-500 جرام من الكربوهيدرات يوميًا في النظام الغذائي. لغرض التكيف الوظيفي المناسب لأعضاء الجهاز الهضمي مع فقدان وظائف المرارة ، يُنصح بتوسيع النظام الغذائي في أقرب وقت ممكن (اعتمادًا على الأمراض المصاحبة). يشير اختبار المرضى على مقياس الشكاوى النفسية الجسدية إلى زيادة المعاناة النفسية الجسدية بعد استئصال المرارة ، الأمر الذي يبرر تطبيق التصحيح النفسي الجسدي (المهدئات ، مضادات الاكتئاب ، مضادات الذهان). في حالة وجود قصور في القناة الصفراوية ، فإن العلاج البديل بمستحضرات حمض أورسوديوكسيكوليك ضروري. تظهر التجربة الخاصة أن استخدام الدواء بجرعة يومية متوسطة من 10-15 مجم لكل 1 كجم من وزن الجسم يقلل بشكل فعال من عسر الهضم. يتم تحديد جرعة ومدة العلاج مع أورسوسان من خلال درجة القصور الصفراوي وديناميكيات التغيرات في معامل الكوليسترول أثناء العلاج. مع القصور الصفراوي من الدرجة الأولى ، يوصف أوروسان عند 7-10 مجم / كجم لمدة شهر إلى شهرين ، مع الدرجة الثانية - 10-15 مجم / كجم لمدة 3 أشهر على الأقل.

في الدرجة الثالثة من القصور الصفراوي ، يوصف أوروسان بجرعة 15 مجم / كجم وما فوق. في الوقت نفسه ، يمكن تصحيح توقيت العلاج البديل بالاعتماد على ديناميكيات المعلمات البيوكيميائية للجزء الكبدي من الصفراء. بعد اختفاء الخصائص الصخرية للصفراء ، يتم تقليل جرعة أورسوسان تدريجياً على مدى 3 أشهر ، ثم يتم إلغاؤها تمامًا. بشكل دوري (1-2 مرات في السنة) ، يتم إجراء دراسة كيميائية حيوية للصفراء مع تحديد مستوى الكوليسترول والأحماض الصفراوية فيه. تظهر ملاحظة المرضى الذين يعانون من PCES الذين تلقوا أوروسان لفترة طويلة أن الآثار الجانبية نادرة ولا تتجاوز 2-5٪. يساهم العلاج التعويضي المناسب وفي الوقت المناسب مع أورسوسان في تخفيف الأعراض الناجمة عن القصور الصفراوي ، ويحسن نوعية حياة المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط الحركة ونقص الانتباه. يشمل العلاج الدوائي الإضافي لـ PCES تعيين مضادات التشنج: gimecromone - 200-400 مجم 3 مرات في اليوم ، أو mebeverine hydrochloride 200 مجم مرتين في اليوم ، أو بينافيريوم بروميد 50-100 مجم 3 مرات في اليوم لمدة 2-4 أسابيع.

توصف الأدوية المضادة للبكتيريا لالتهاب الاثني عشر ، والتهاب الحليمي ، ووجود الاستعمار البكتيري المفرط في الأمعاء ، عندما يتم الكشف عن البكتيريا المسببة للأمراض مشروطًا في محتويات الأمعاء. الأدوية المختارة هي co-trimoxazole و intetrix و furazolidone و nifuroxacid و ciprofloxacin و erythromycin و Clarithromycin ، والتي يتم وصفها بجرعات مقبولة بشكل عام. مسار العلاج 7 أيام. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء عدة دورات من العلاج بالمضادات الحيوية مع تغيير الأدوية في الدورة التالية. لربط العصارة الصفراوية الزائدة والأحماض العضوية الأخرى ، خاصة في حالة وجود الإسهال الكوليجيني ، فإن استخدام مضادات الحموضة المحتوية على الألومنيوم 10-15 مل (كيس واحد) 3-4 مرات في اليوم بعد 1-2 ساعة من الوجبات لمدة 7-14 يومًا هو مبين. وفقًا للإشارات ، يمكن استخدام مستحضرات الإنزيم (البنكرياتين ، إلخ). عادةً ما يوفر العلاج بالدورة التدريبية "عند الطلب" بداية التعافي.

في أواخر فترة ما بعد الجراحة ، قد يحدث عدد من المضاعفات التي تتطلب عمليات متكررة. يعد تكرار ظهور الأحجار نادرًا جدًا ويحدث بشرط وجود أسباب تساهم في تكوينها (ضعف تدفق الصفراء وإفراز الصفراء الصخرية). تتم إزالة حصوات القناة الصفراوية الشائعة عن طريق التوسيع بالبالون أو بضع الحُليمة أو بضع العضلة الحليمية. في بعض الحالات ، يتم الجمع بين هذه العمليات وتفتيت الحصوات بالتماس. تكرار القيود ، وفقًا لـ E.I. هالبيرين ، هو أكثر المضاعفات شيوعًا ويمثل 10-30٪ بعد العمليات على القنوات الصفراوية الندبية. تتطور أيضًا عودة ترقيع حليمة الاثني عشر الرئيسية بعد بضع العضلة الحليمية ، مما قد يثير مسألة استصواب فرض داء الفغر الصفراوي.

5 الوقاية

تتمثل تدابير الوقاية في إجراء فحص شامل للمرضى في عملية التحضير للجراحة من أجل تحديد ومعالجة في الوقت المناسب ، أولاً وقبل كل شيء ، أمراض منطقة الكبد والبنكرياس والاثني عشر. من المهم إجراء عملية مؤهلة تقنيًا وذات أداء كامل ، إذا لزم الأمر مع استخدام طرق التشخيص أثناء العملية ، وتهدف إلى الوقاية من مضاعفات ما بعد الجراحة ومتلازمة ما بعد استئصال المرارة على وجه الخصوص.

أحد الشروط الرئيسية للوقاية من PCES هو التدخل الجراحي في الوقت المناسب ، قبل تطور مضاعفات المرض ، وكذلك التحضير قبل الجراحة بالقدر المطلوب من أجل تصحيح الانتهاكات المحددة. لذا ، أ. Yezhovskaya et al. ينصح المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي والتهاب البنكرياس المزمن قبل استئصال المرارة بالمنظار بالخضوع للعلاج ، بما في ذلك فاموتيدين وميبيرين والبنكرياتين واللاكتولوز لمدة 4 أسابيع ، ثم حمض أورسوديوكسيكوليك (URSOSAN) لمدة شهرين. هذا جعل من الممكن تقليل وتيرة تفاقم التهاب البنكرياس بعد الجراحة بمقدار 2.5 مرة ، وعدد طلبات المساعدة الطبية - بمقدار 3.7 مرة ، وعدد مرات العلاج في المستشفى - بمقدار 4.2 مرة مقارنة بالأشخاص الذين لم يتلقوا مثل هذا العلاج. يحتاج المرضى بعد استئصال المرارة إلى إشراف طبي وتدابير إعادة تأهيل نشطة ، والتي يجب إجراؤها جنبًا إلى جنب مع المعالج والجراح. وفقًا لـ N.V. مرزلي كينا وآخرون. لوحظ أكبر عدد من الشكاوى لدى المرضى في أول 2.5 سنة بعد الجراحة. تتراكم الخبرة الإيجابية ، مما يشير إلى جدوى إعادة التأهيل المبكر للمرضى (من 4-10 أيام) بعد خضوعهم لاستئصال المرارة من أجل تحص صفراوي.

لغرض إعادة التأهيل المبكر للمرضى والوقاية من PCES ، يشار إلى العلاج في مصحة الجهاز الهضمي المتخصصة. استخدام المياه المعدنية له تأثير سريري إيجابي. وفقًا لـ V.A. زورينا وآخرون ، أدى إدراج المياه المعدنية منخفضة المعادن من كبريتات كلوريد الصوديوم في مجمع إجراءات إعادة التأهيل المبكر بعد الجراحة بنهاية العلاج بالمياه المعدنية إلى انخفاض أو اختفاء الألم بشكل كبير ، وتحسن الشهية ، وتحمل الأطعمة الدهنية ، وانخفاض كبير في معدلات تحلل خلوي مرتفعة في البداية ، وأظهر 25 ٪ تطبيع مستوى ألفا 1 أنتيتريبسين. أ.ب. تارنوفسكي وآخرون. دورة علاجية لـ 277 مريض مصاب بالـ PCES في ظروف مصحة "كاشين" باستخدام ماء كبريتات الصوديوم والمغنيسيوم والكالسيوم (تمعدن كلي 2.8 جم / لتر) بالاشتراك مع ري الأمعاء البعيدة بالمياه المعدنية ، تطبيقات الطين الخث. كما تضمن مسار العلاج حمامات صوديوم كلوريد البروم. في 68 ٪ من المرضى ، كان هناك اختفاء كامل ، وفي 32 ٪ انخفاض ملحوظ في مظاهر PCES. يجب اعتبار التوصيات الموجودة سابقًا بشأن إمكانية إجراء علاج المصحات في موعد لا يتجاوز 6 أشهر بعد الجراحة عفا عليها الزمن.

6 نتائج طويلة الأمد ونوعية الحياة بعد استئصال المرارة

تختلف المعلومات حول تقييم النتائج طويلة المدى لاستئصال المرارة بشكل كبير ، وفقًا للجراحين والمعالجين. هذا يرجع إلى حقيقة أنه بعد العملية ، على الرغم من وجود شكاوى ، تتم ملاحظة نسبة كبيرة من المرضى من قبل المعالجين. يضطر جزء صغير منهم ، عادة ما يحتاج إلى تدخلات جراحية متكررة ، إلى اللجوء إلى الجراحين للحصول على المساعدة. وتجدر الإشارة إلى أن تقييم النتائج طويلة المدى بعد استئصال المرارة أمر صعب ، لأنه يعتمد على عدة عوامل: مدة المرض السابق ، ووجود المضاعفات ، والأمراض المصاحبة ، وحجم الدراسات التشخيصية ، إلخ. وفقًا لتقديرات الملخص ، يتراوح معدل تكرار PCES من 5 إلى 40 ٪.

تشير العديد من الدراسات إلى انخفاض جودة الحياة لدى المرضى بعد استئصال المرارة. حتى على المدى الطويل (من 4 إلى 12 عامًا) بعد استئصال المرارة ، يعاني جميع المرضى من انخفاض في جودة الحياة وأنواع مختلفة من الاختلالات الصفراوية التي تتطلب إجراءات إعادة تأهيل مناسبة. وفقًا لـ L.B. لازيبنيك وآخرون الذين درسوا نوعية الحياة باستخدام ملف الصحة في نوتنغهام في 68 مريضًا يعانون من تحص صفراوي و 108 مصابين بتحص صفراوي ، وجدوا انخفاضًا في مؤشرات جودة الحياة في جميع المجالات (الألم ، والتنقل البدني ، وردود الفعل العاطفية ، والأعمال المنزلية ، وما إلى ذلك) في المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي مقارنة مع مرضى تحص صفراوي. تثبت هذه البيانات جدوى الكشف عن تحص صفراوي في المراحل المبكرة من المرض ، مما سيسمح باستخدام طرق العلاج المحافظة على نطاق أوسع ، مما يضيق مؤشرات استئصال المرارة.

7 الأدب

1. Dadvani S.A.، Vetshev PS، Shulutko A.M.، Prudkov M.I. تحص صفراوي. م: دار النشر "فيدار م" 2000. 2. Petukhov V.A.، Turkin P.Yu. قصور البنكرياس الإفرادي في تحص صفراوي: مسببات المرض والتشخيص ومبادئ العلاج // روس. عسل. مجلة 2002 ؛ 10 (4): 167-71. 3. معايير (بروتوكولات) لتشخيص وعلاج أمراض الجهاز الهضمي. م ، 1998. 4. Galperin E.I. ، Volkova N.V. أمراض القناة الصفراوية بعد استئصال المرارة. م: الطب ، 1998. 5. معايير (بروتوكولات) لتشخيص وعلاج مرضى الجهاز الهضمي / إد. الأستاذ. ص. جريجوريف. م ، 2001. 6. Nemtsov V.I. ، Aleksandrova RA ، Ivanova G.V. والتغيرات الأخرى في الكبد عند مرضى تحص صفراوي. مواد المنتدى العلمي السابع لدول البلطيق السلافية "سانت بطرسبرغ - جاسترو 2005". جاسترونتيرول. سانت بطرسبرغ ، 2005 ؛ 1-2: M98. 7. Korepanov A.M. ، Abdullina G.I. ، Gorbunov Yu.V. توصيف وظيفة الإخراج الامتصاصية للكبد بعد استئصال المرارة بالمنظار والتقليدي. مواد المنتدى العلمي الخامس السلافي-البلطيقي "سانت بطرسبرغ - جاسترو 2003". جاسترونتيرول. سانت بطرسبرغ ، 2003 ؛ 2-3: 79. 8. تاراسوف ك. التقييم السريري والمختبري لقصور القنوات الصفراوية في المرضى الذين يخضعون لاستئصال المرارة: ملخص الأطروحة. ديس. ... كان. عسل. علوم. م ، 1994. 9. دليل لأمراض الجهاز الهضمي / إد. FI Komarov and A.L. غريبينيف. م: الطب ، 1995 ؛ الخامس .2. 10. Baidakova O.N.، Popov A.V.، Palatova L.F. التغييرات في بارامترات ديناميكا الدم المركزية والكبدية بعد استئصال المرارة من الطرق التقليدية والصغيرة. مواد المؤتمر الخامس للجمعية العلمية لأطباء الجهاز الهضمي في روسيا ، 3-6 فبراير 2005. م س 326-7. 11. في إيه زورينا ، إن يو. كونونوفا ، إن إس. زوبكوفسكايا ، ويو. دراسة نشاط مضادات التريبسين في تقييم شامل لفعالية العلاج بالمياه المعدنية في حالات استئصال المرارة بعد استئصال المرارة. مواد المنتدى العلمي الدولي السلافي-البلطيقي السابع "سانت بطرسبرغ - جاسترو 2005". جاسترونتيرول. سانت بطرسبرغ ، 2005 ؛ 1-2: M52. 12. Zaniewski M. ، Ziaja K. ، Nowakowski P. وآخرون. هل متلازمة استئصال الرحم بعد cbo نتيجة تشخيص غير مناسب قبل الجراحة؟ وياد ليك 1999 ؛ 52 (11-12): 597-90.

13. Yagmur V. ، Melnichenko L. ، Yagmur S. et al. حالة المريء والمعدة والاثني عشر في المرضى بعد استئصال المرارة. وقائع الأسبوع الروسي للجهاز الهضمي العاشر من 25 إلى 28 أكتوبر 2004 ، موسكو // روس. مجلة جاسترونتيرول ، هيباتول. ، كولوبروكتول. 2004 ؛ 5 (14): 101. 14. N. A. Agafonova، E. P. Yakovenko، and P. Ya. متلازمة عسر الهضم بعد استئصال المرارة. مواد المؤتمر الخامس للجمعية العلمية لأطباء الجهاز الهضمي في روسيا ، 3-6 فبراير 2005. م.س 325-6. 15. Averyanova L.P. ، Melnichenko L.Ya. ، Butenko A.A. et al. خصائص الهضم في المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي ويخضعون لاستئصال المرارة. وقائع الأسبوع الروسي للجهاز الهضمي الثامن 18-21 نوفمبر 2002 ، موسكو // روس. مجلة جاسترونتيرول ، هيباتول ، كولوبروكتول. 2002 ؛ 5 (12): 123. 16. Ilchenko A.A. أمراض المرارة والقنوات الصفراوية. م: أنهارسيس ، 2006. 17. Ezhovskaya E.N.، Mekhtiev S.N.، Kravchuk Yu.A. العلاج المحافظ للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي مع التهاب البنكرياس المزمن قبل استئصال المرارة بالمنظار. مواد المؤتمر الخامس للجمعية العلمية لأطباء الجهاز الهضمي في روسيا ، 3-6 فبراير 2005. M. S. 360−2. 19. Merzlikin NV، Klinovitsky I.Yu.، Chigan A.V. النتائج طويلة المدى لاستئصال المرارة بالمنظار في المرضى في منطقة غرب سيبيريا. مواد المؤتمر الخامس للجمعية العلمية لأطباء الجهاز الهضمي في روسيا ، 3-6 فبراير 2005. M. S. 360−2. 20. Tarnovsky A.P.، Belov I.M.، Gusev V.I. وعلاج مرضى متلازمة ما بعد استئصال المرارة في مصحة "كاشين". مواد المؤتمر الخامس للجمعية العلمية لأطباء الجهاز الهضمي في روسيا ، 3-6 فبراير 2005. م س 369-70. 21. Lvova M.A. جودة حياة المرضى على المدى الطويل بعد استئصال المرارة. مواد المؤتمر الخامس للجمعية العلمية لأطباء الجهاز الهضمي في روسيا ، 3-6 فبراير 2005. م س 356-7. 22. Lazebnik L.B.، Kopaneva M.I.، Ezhova T..B. دراسة مقارنة لنوعية الحياة في المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي ومتلازمة ما بعد استئصال المرارة. مواد المنتدى العلمي الخامس السلافي-البلطيقي "سانت بطرسبرغ - جاسترو 2003". أمراض الجهاز الهضمي. سانت بطرسبرغ ، 2003 ؛ 2-3: 93.

تجمع متلازمة ما بعد استئصال المرارة بين مجموعة معقدة من الاضطرابات في وظائف مختلفة من الجهاز الصفراوي والتي تحدث في المرضى بعد استئصال المرارة.

التصنيف الدولي للأمراض - 10: K91.5

معلومات عامة

تضمن مفهوم "متلازمة استئصال ما بعد المرارة" سابقًا كل من الحالات المرضية العضوية المرتبطة بالتدخل الجراحي الذي تم إجراؤه (حصوات متبقية في القناة الصفراوية ، وجذع طويل للقناة الكيسية ، وتضيق الجزء الطرفي من القناة الصفراوية أو حليمة فاتر ، وأضرار علاجية المنشأ في القناة الصفراوية. القنوات ، والتضيقات الندبية ، وناسور القناة الصفراوية) ، والاضطرابات الوظيفية التي تتطور بسبب فقدان وظيفة المرارة. يتم ترميز تشخيص الاضطرابات العضوية بواسطة الأصفار الخاصة بهم. حاليًا ، يُستخدم مصطلح "متلازمة استئصال ما بعد المرارة" حصريًا فيما يتعلق بالمتلازمة المرضية التي تطورت بسبب غياب المرارة ، وتعكس الاضطرابات الوظيفية ، وليس العمليات العضوية.
المكان الرئيسي في الاضطرابات الوظيفية التي تشكل متلازمة استئصال المرارة بعد استئصال المرارة هو خلل في العضلة العاصرة لـ Oddi - وهو انتهاك لوظيفة الانقباض ، مما يمنع التدفق الطبيعي لإفرازات الصفراء والبنكرياس إلى الاثني عشر.
الدراسات الوبائية لها نتائج متضاربة: حدوث خلل وظيفي في العضلة العاصرة لـ Oddi بعد استئصال المرارة هو 1-14٪.
تعقيد:التهاب البنكرياس المتكرر المزمن.
طريقة تطور المرض
اعتمادًا على الانتهاك السائد لتدفق سر معين وطبيعة متلازمة الألم ، يتم تمييز أنواع الخلل الوظيفي في العضلة العاصرة لـ Oddi. بعد استئصال المرارة ، يتطور انسداد الاثني عشر المزمن مع ارتفاع ضغط الدم في تجويف الاثني عشر والاثني عشر المعدي ثم الارتجاع المعدي المريئي. يؤدي هذا إلى تفاقم انتهاك تدفق إفرازات الصفراء والبنكرياس في الاثني عشر. يعتبر حل ارتفاع ضغط الدم في الاثني عشر اتجاهًا إلزاميًا في علاج المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي في العضلة العاصرة لـ Oddi. يتفاقم ارتفاع ضغط الدم هذا بسبب التلوث الجرثومي للاثني عشر ، والذي يتطور أيضًا بعد استئصال المرارة.
نتيجة لعدم التزامن في تدفق إفرازات الكيموس والصفراء والبنكرياس في الاثني عشر ، وكذلك بسبب التلوث الميكروبي ، يتطور قصور البنكرياس الثانوي.

الصورة السريرية

ينقسم كلا نوعي العضلة العاصرة لخلل وظيفة أودي (القناة الصفراوية والبنكرياس) إلى ثلاث مجموعات وفقًا للصورة السريرية وفقًا لطبيعة الألم والعلامات الموضوعية ، وكذلك نتائج الاختبارات الآلية.
النوع الأول من الخلل الصفراوي في العضلة العاصرة لأودي(مؤكد) - المرضى الذين يعانون من ألم القناة الصفراوية النموذجي (مثل المغص الصفراوي) ، حيث يتم توسيع القناة الصفراوية (أكثر من 12 مم) أو ضعف تدفق الصفراء - يكون وقت إطلاق التباين أثناء ERCP أكثر من 45 دقيقة ، وهناك أيضًا انحراف في اختبارات وظائف الكبد (زيادة في نشاط الفوسفاتاز القلوي و / أو ناقلات الأمين في دراستين أو أكثر).
النوع الثاني من الخلل الصفراوي في العضلة العاصرة لأودي(افتراضي) - ألم القناة الصفراوية النموذجي ، بالإضافة إلى معيار أو معيارين من النوع الأول.
النوع الثالث من الخلل الصفراوي في العضلة العاصرة لأودي(ممكن) - فقط الألم الصفراوي النموذجي بدون معايير موضوعية تؤكد الانتهاكات المقابلة.
تنقسم أيضًا اضطرابات ارتفاع ضغط الدم في العضلة العاصرة لأودي في الجزء البنكرياس إلى ثلاثة أنواع.
النوع الأول (محدد)- المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المتكرر مجهول السبب و / أو آلام البنكرياس النموذجية (نوبات البنكرياس) مع زيادة نشاط الأميليز / الليباز مرتين أعلى من المعتاد أو أكثر ، وتضخم قناة البنكرياس (أكثر من 5 مم) وزيادة في وقت الإفراز من خلال قناة البنكرياس إلى الاثني عشر لمدة تزيد عن 10 دقائق.
النوع الثاني (محتمل)- يعاني المرضى من آلام نموذجية في البنكرياس ومعيار أو معيارين من النوع الأول.
النوع الثالث (ممكن)- المرضى الذين يعانون من آلام في البنكرياس ولكن بدون علامات موضوعية مميزة من النوع الأول (wirsungodyskinesia).
المرضى الذين يعانون من النوع الأول من العضلة العاصرة من ضعف Oddi لديهم اضطرابات هيكلية في العضلة العاصرة نفسها أو حلمة Vater (على سبيل المثال ، التهاب الحليمي المتضيق) ، والمرضى الذين يعانون من النوعين الثاني والثالث يعانون من اضطرابات وظيفية في العضلة العاصرة لـ Oddi.
مع النوع المراري من الألم ، عادة ما يكون من الممكن ملامسة الكبد المتضخم قليلاً والمؤلمة قليلاً ، مع نوع البنكرياس ، يتم تحديد ألم الجس في إسقاط البنكرياس.

التشخيص

طرق الفحص البدني:
تصويت؛
تكمن؛
ملامسة أعضاء البطن.
البحوث المخبرية
إلزامي:
تحليل الدم العام
تحليل البول + البيليروبين + اليوروبيلين.
إجمالي البيليروبين في الدم وجزيئاته ؛
AlAT ، AsAT ؛
ا ف ب ؛
GGTP ؛
سكر الدم؛
الأميليز في الدم والبول.
كوبروغرام.
إذا كانت هناك مؤشرات:
الدراسات المجهرية والبكتريولوجية والكيميائية الحيوية للصفراء ؛
الاختبارات الاستفزازية لديبراي وناردي ؛
الإيلاستاز البنكرياسي البرازي -1.
طرق التشخيص الآلي وغيرها
إلزامي:
الموجات فوق الصوتية للكبد (بما في ذلك القنوات الصفراوية) والبنكرياس.
إذا كانت هناك مؤشرات:
سبر الاثني عشر متعدد الأجزاء.
الموجات فوق الصوتية الديناميكية قبل وبعد تناول الأطعمة الدهنية ؛
تخطيط كهربية القلب.
مسح الفحص بالأشعة السينية لتجويف البطن والصدر.
مرقط.
ERCP.
قياس الضغط بالمنظار لمصرة أودي ؛
الفحص بالأشعة المقطعية لتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق.
التصوير بالرنين المغناطيسي وتصوير القنوات الصفراوية.
نصيحة إختصاصية
إذا كانت هناك مؤشرات:
دكتور جراح.

علاج او معاملة

العلاج الدوائي
إلزامي (موصى به)
إذا كانت هناك مؤشرات:
مع المغص الصفراوي: مضاد للتشنج العضلي (بابافيرين هيدروكلوريد أو دروتافيرين) بالاشتراك مع مضادات الكولين M 1 (كبريتات الأتروبين أو بيرينزيبين) بالاشتراك مع مسكن (حسب الحاجة) ؛
مع ألم شديد ، ولكن لا يصل إلى المغص الصفراوي ، من أجل إيقافهم ، يشار إلى تناول دروتافيرين عن طريق الفم 40 مجم 2-3 ص / يوم ؛ مع نوبات متكررة من آلام القناة الصفراوية الشديدة - 80 مجم 2 ص / يوم لمدة 5-7 أيام ؛
مع آلام البنكرياس ، تطور قصور ثانوي مجسم للبنكرياس - إعداد إنزيم ذو غلافين كروي صغير (حتى أسبوعين ، ثم عند الطلب) ؛
مع التلوث الجرثومي للاثني عشر - مزيج من سلفاميثوكسازول وتريميثوبريم (بيسيبتول) في جدولين. 2 ص / يوم أو دوكسيسيكلين 0.1 جم 2 ص / يوم ، أو سيبروفلوكساسين 250 مجم 2 ص / يوم لمدة 5-7 أيام ، تليها مضادات الميكروبات المضادة للإسهال بالاشتراك مع بروبيوتيك لمدة أسبوعين ؛ بالتوازي مع المطهرات المعوية ، pro- و prebiotics - مضادات الحموضة المحتوية على الألومنيوم لمدة تصل إلى أسبوعين ؛
مع تطور التهاب الكبد التفاعلي - الأدوية الموجهة للكبد ؛
مع تطور التهاب البنكرياس المتكرر المزمن - (انظر "أمراض البنكرياس: التهاب البنكرياس المزمن" (K86.0، K86.1)
علاجات أخرى
في حالة وجود سبب عضوي لخلل وظيفي في العضلة العاصرة لـ Oddi (تضيق حليمي ، إلخ) - العلاج بالمنظار (بضع العضلة الحليمية ، التوسيع بالبالون لمصرة أودي ، دعامة القناة الصفراوية المشتركة و / أو قناة Wirsung).
مع فرط التوتر الشديد في العضلة العاصرة لـ Oddi ، وهجمات متكررة من الآلام الصفراوية وهجمات البنكرياس - حقن توكسين البوتولينوم (Botox 100 وحدة فأر) في حلمة Vater.
العلاج الطبيعي (في حالة عدم وجود علامات على هجوم البنكرياس) - UHF ، الحث الحراري ، العلاج بالموجات الدقيقة ، الرحلان الكهربي لنوفوكائين ، كبريتات المغنيسيوم ، البارافين وتطبيقات الأوزوكريت.
العلاج بالإبر.
معايير فعالية العلاج
تخفيف المظاهر السريرية وتقليل أو اختفاء نوبات الألم وتحسين نتائج الاختبارات المعملية والأدوات.
مدة العلاج
العيادات الخارجية - 3-4 أسابيع.
الوقاية
لمنع تطور الخلل الوظيفي في العضلة العاصرة لـ Oddi بعد استئصال المرارة ، يوصى بتكوين الحمأة الصفراوية:
تقييد (ولكن ليس استبعاد) الأطعمة الغنية بالكوليسترول والأحماض الدهنية ؛
منتظم 4-6 وجبات في اليوم ؛
إثراء النظام الغذائي بالألياف الغذائية ؛
انخفاض بطيء في زيادة وزن الجسم في البداية ؛
توفير البراز اليومي
عند استخدام نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية أو الصيام أو عند تطبيق مفاغرة هضمية حيوية ، يُنصح بتناول حمض أورسوديوكسيكوليك 10 مجم / كجم يوميًا لمدة 2-3 أشهر.

اضطرابات خلل وظيفي في القناة الصفراوية

رموز ICD-10

K82.8. خلل الحركة في المرارة. K83.4. خلل التوتر العضلي في العضلة العاصرة لأودي.

ضعف القناة الصفراوية (DBT) عبارة عن مجموعة أعراض سريرية ناتجة عن خلل في التوتر الحركي في المرارة والقنوات الصفراوية والعضلات العاصرة ، والذي يستمر لأكثر من 12 أسبوعًا على مدار الاثني عشر شهرًا الماضية (إجماع روما ، 1999). ينقسم DBT إلى نوعين: ضعف المرارة والعضلة العاصرة لخلل Oddi.

انتشار الاضطرابات الوظيفية في القناة الصفراوية مرتفع ، خاصة بين الأطفال في سن ما قبل المدرسة ، ويتجاوز بشكل كبير الأمراض العضوية في القناة الصفراوية (الشكل 7-1). معدل حدوث خلل الحركة الأولي للمرارة عند الأطفال هو 10-15٪. في أمراض منطقة المعدة والأمعاء ، توجد اضطرابات حركية صفراوية مصاحبة في 70-90٪ من الحالات.

أرز. 7-1.انتشار ومراحل تكوين علم الأمراض الصفراوية

المسببات المرضية

السبب الرئيسي لـ DBT هو اتباع نظام غذائي غير منطقي: فترات طويلة بين الوجبات ، وانتهاك تكرار الوجبات ، والأطعمة الجافة ، وما إلى ذلك.

في المرضى الذين يعانون من DBT الأساسيهناك تغيرات عصبية نباتية واضطرابات نفسية عاطفية. يتميز هؤلاء الأطفال بأشكال فرط الحركة من الخلل الوظيفي لكل من المرارة والعضلة العاصرة لأودي (الشكل 7-2 ، أ).

من هم الشذوذ التنموي(انحناءات وانقباضات) المرارة (الشكل 7-2 ، ب) ، التدخلات الجراحية على أعضاء البطن.

تحدث متلازمة الألم مع نقص الحركة نتيجة لتمدد المرارة. نتيجة لذلك ، يتم إطلاق الأسيتيل كولين ، والذي يقلل الإنتاج الزائد منه بشكل كبير من تكوين الكوليسيستوكينين في الاثني عشر. وهذا بدوره يؤدي إلى إبطاء الوظيفة الحركية للمرارة.

أرز. 7-2. DBT: أ - الموجات فوق الصوتية: خلل الحركة الأولي للمرارة. ب - تصوير المرارة: خلل الحركة الثانوي (انقباض المرارة)

تصنيف

في تصنيف العمل ، يتم تمييز المتغيرات التالية لـ DBT (من الناحية العملية ، يتم استخدام مصطلح "خلل الحركة الصفراوية" - DZHVP):

عن طريق التوطين - اختلال وظيفي في المرارة والعضلة العاصرة لأودي ؛

حسب المسببات - الابتدائية والثانوية ؛

حسب الحالة الوظيفية - ناقص الحركة(hypomotor) و فرط الحركة(hypermotor) أشكال.

تخصيص بشكل منفصل العضلة العاصرة لخلل التوتر العضلي ،التي تم الكشف عنها باستخدام طرق بحث إضافية في شكل شكلين - تشنج وانخفاض ضغط العضلة العاصرة.

غالبًا ما يكون خلل الحركة في المرارة مظهرًا من مظاهر الخلل الوظيفي الخضري ، ومع ذلك ، يمكن أن يحدث على خلفية تلف المرارة (مع الالتهاب ، والتغيرات في تكوين الصفراء ، والتحصي الصفراوي) ، وكذلك في أمراض الجهاز الهضمي الأخرى ، في المقام الأول الاثني عشر ، بسبب انتهاكات التنظيم الخلطي لوظيفته.

الصورة السريرية

يتمثل العَرَض الرئيسي في الألم ، سواء كان خفيفًا أو حادًا ، بعد الأكل وبعد المجهود ، مع تشعيع نموذجي يصل إلى الكتف الأيمن. قد يكون هناك غثيان وقيء ومرارة في الفم وعلامات ركود صفراوي وتضخم الكبد والحنان عند الجس وأعراض المثانة الإيجابية ورائحة الفم الكريهة. لوحظ وجود ألم عند الجس في المراق الأيمن ، في المنطقة الشرسوفية وفي منطقة شافارد. يتم عرض الاختلافات بين أشكال فرط الحركة ونقص الحركة لـ DBT في الجدول. 7-1.

الجدول 7-1.المظاهر السريرية لأشكال خلل حركة المرارة

التشخيص

يعتمد تشخيص DBT على نتائج الموجات فوق الصوتية باستخدام وجبات الإفطار الصفراوية والتصوير الومضاني للكبد الصفراوي الديناميكي. تعتبر الطريقة الأولى هي الفرز ، لأنها لا تسمح بالحصول على معلومات حول حالة القنوات الصفراوية وجهاز العضلة العاصرة للقناة الصفراوية. في حالة انخفاض مساحة المرارة بنسبة 1 / 2-2 / 3 من وظيفة المحرك الأصلية ، فإنها تعتبر طبيعية ؛ مع نوع فرط الحركة من خلل الحركة ، تتقلص المرارة بأكثر من ثلثي حجمها الأصلي ، بنوع ناقص الحركة - أقل من 1/2.

طريقة أكثر قيمة وغنية بالمعلومات هي التصوير الومضاني للقنوات الصفراوية الديناميكي باستخدام المستحضرات الصيدلانية المشعة قصيرة العمر المسمى بـ 99m Tc ، والتي لا توفر فقط تصورًا للمرارة وتكشف عن السمات التشريحية والطبوغرافية للقناة الصفراوية ، ولكنها تسمح أيضًا للشخص بالحكم على الحالة الوظيفية لـ الجهاز الهضمي ، على وجه الخصوص ، نشاط Lutkens العاصرة ، Mirizzi و Oddi. التعرض للإشعاع يساوي أو حتى أقل من جرعة إشعاع الطفل في صورة أشعة سينية واحدة (تصوير المرارة ؛انظر الشكل. 7-2 ب).

يسمح لك سبر الاثني عشر الكسري بتقييم الوظيفة الحركية للمرارة (الجدول 7-2) والقنوات الصفراوية والعضلات الصفراوية والخصائص الكيميائية الحيوية للصفراء.

الجدول 7-2.الاختلافات في أشكال DBT وفقًا لنتائج سبر الاثني عشر

نهاية الجدول. 7-2

تشخيص متباين

علاج او معاملة

بالنظر إلى دور التأثيرات المنعكسة ، يلعب الروتين اليومي العقلاني دورًا مهمًا ، وتطبيع نظام العمل والراحة ، والنوم الكافي - 7 ساعات على الأقل في اليوم ، بالإضافة إلى النشاط البدني المعتدل. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على المرضى تجنب الإجهاد البدني والمواقف العصيبة.

في شكل مفرط الحركة من JVPنوصي العوامل العصبيةمع تأثير مهدئ (البروم ، حشيشة الهر ، بيرسين * ، المهدئات). حشيشة الهر في أقراص 20 ملغ: للأطفال الصغار - 1/2 قرص ، 4-7 سنوات - 1 قرص ، فوق 7 سنوات - 1-2 حبة 3 مرات في اليوم.

الأدوية المضادة للتشنجلتخفيف الألم: دروتافيرين (لا- shpa * ، سباسمول * ، سبازمونت *) أو بابافيرين ؛ ميبيفيرين (دوسباتالين *) - من 6 سنوات ، بينافيريوم بروميد (ديستيل *) - من 12 سنة. يوصف No-shpu * في أقراص 40 ملغ للألم عند الأطفال من سن 1-6 سنوات - 1 قرص ، أكبر من 6 سنوات - 2 حبة 2-3 مرات في اليوم ؛ بابافيرين (أقراص 20 و 40 مجم) للأطفال من 6 أشهر - 1/4 قرص ، وزيادة الجرعة إلى 2 حبة 2-3 مرات في اليوم لمدة 6 سنوات.

الأدوية الكوليرية (أدوية الكوليرا) ،لها تأثير cholespasmolytic: كوليزيم * ، ألوكول * ، بربرين * ، موصوفة في دورة أسبوعين في الشهر لمدة 6 أشهر. يوصف الصفراء + مسحوق البنكرياس والغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة (كولينزيم *) في أقراص 500 مجم:

الأطفال من 4 إلى 6 سنوات - 100-150 مجم لكل منهم ، 7-12 سنة - 200-300 مجم لكل منهم ، فوق 12 سنة - 500 مجم 1-3 مرات في اليوم. يتم وصف الفحم المنشط + الصفراء + أوراق نبات القراص + بصيلات بذر الثوم (allochol *) للأطفال دون سن 7 سنوات 1 قرص ، فوق 7 سنوات - 2 حبة 3-4 مرات في اليوم لمدة 3-4 أسابيع ، تتكرر الدورة بعد 3 شهور.

في شكل ناقص الحركة من JVPنوصي بالعوامل المحفزة للأعصاب: مستخلص الصبار ، صبغة الجينسنغ ، البانتوكرين ، المكورات الإيلية ، 1-2 قطرات في السنة من العمر 3 مرات في اليوم ؛ بانتوكرين (مستخلص قرن الوعل الأحمر) في قارورة 25 مل ، في أمبولات 1 مل ؛ صبغة الجينسنغ في عبوات سعة 50 مل.

يظهر أيضًا الكوليكينيتكس (دومبيريدون ، كبريتات المغنيسيوم ، إلخ) ، والإنزيمات.

في تشنج العضلة العاصرة لأودييشمل العلاج مادة cholespasmolytics (duspatalin * ، drotaverine ، papaverine hydrochloride) ، والإنزيمات. في قصور في العضلة العاصرة أودي- المنشطات (دومبيريدون) ، وكذلك المواد الأولية والبريبايوتكس للتلوث الجرثومي للأمعاء الدقيقة.

توصف Tyubazhi وفقًا لديميانوف (الفحص الأعمى) 2-3 مرات في الأسبوع (10-12 إجراء لكل دورة) ، والتي يجب دمجها مع تناول الكوليرا لمدة أسبوعين في الشهر لمدة 6 أشهر. يسمح لك هذا الإجراء بتحسين تدفق الصفراء من المثانة واستعادة توتر عضلاتها.

لتوبيج نوصي بما يلي حركة الكريات:السوربيتول ، إكسيليتول ، مانيتول ، المياه المعدنية الكبريتية (إيسينتوكي رقم 17 ، نافتوسيا ، أرزني ، أوفينسكايا). يتم أيضًا وصف الأعشاب الطبية ذات التأثير cholekinetic: أزهار الخالد ، ووصمات الذرة ، ووركين الورد ، وحشيشة الدود ، ورماد الجبل ، وزهور البابونج ، وعشب القنطور ومجموعات منها.

الوقاية

يتم عرض التغذية حسب العمر ، تمارين العلاج الطبيعي من نوع منشط ، إجراءات العلاج الطبيعي ، العلاج بالفيتامينات.

تنبؤ بالمناخ

يكون التشخيص مواتياً ، مع DBT الثانوي يعتمد على المرض الأساسي للجهاز الهضمي.

التهاب الكبد الحاد (داء الكوليسترول)

رمز ICD-10

K81.0. التهاب المرارة الحاد.

التهاب الأقنية الصفراوية هو آفة معدية والتهابات حادة في جدار المرارة و / أو القنوات الصفراوية.

من بين الأمراض الجراحية العاجلة لأعضاء البطن ، يأتي التهاب المرارة الحاد في المرتبة الثانية بعد التهاب الزائدة الدودية.

ديسيتا. يحدث المرض بشكل رئيسي في البلدان المتقدمة اقتصاديًا ، عند المراهقين والبالغين.

المسببات المرضية

الأسباب الرئيسية لالتهاب المرارة هي عملية التهابية تسببها كائنات دقيقة مختلفة ، وانتهاك لتدفق الصفراء. في كثير من الأحيان ، توجد المكورات العنقودية ، والمكورات العقدية ، والإشريكية القولونية ، وما إلى ذلك في المرارة ، وتلعب الغزوات الديدان الطفيلية (داء الصفر ، داء الفتق ، إلخ) والغزو الأولي (الجيارديات) دورًا معينًا. تدخل العدوى إلى المرارة بالطرق التالية:

. دموي- من التداول العام

نظام الشريان الكبدي المشترك أو من خلال الجهاز الهضمي

. الليمفاوية- من خلال وصلات الجهاز اللمفاوي للكبد والمرارة بأعضاء البطن ؛

. معوي (تصاعدي)- مع تلف القناة الصفراوية الشائعة ، واضطرابات وظيفية في جهاز العضلة العاصرة ، عندما يتم إلقاء محتويات الاثني عشر المصابة في القنوات الصفراوية (الشكل 7-3).

أرز. 7-3.التسبب في التهاب المرارة الحاد

تؤدي الحجارة ، والتواءات في القناة الكيسية الطويلة أو الملتوية ، وتضيقها وغيرها من الحالات الشاذة في تطور القناة الصفراوية إلى انتهاك تدفق الصفراء. على خلفية تحص صفراوي ، تحدث ما يصل إلى 85-90 ٪ من حالات التهاب المرارة الحاد.

بسبب الارتباط التشريحي والفسيولوجي للقناة الصفراوية مع قنوات إفراز البنكرياس ، فإن تطور التهاب المرارة الأنزيمييرتبط بتدفق عصير البنكرياس إلى المرارة والتأثير الضار لأنزيمات البنكرياس على جدران المرارة. كقاعدة عامة ، يتم الجمع بين هذه الأشكال من التهاب المرارة وظاهرة التهاب البنكرياس الحاد.

يمكن أن تحدث العملية الالتهابية لجدار المرارة ليس فقط عن طريق الكائنات الحية الدقيقة ، ولكن أيضًا بسبب تركيبة معينة من الأطعمة والحساسية وعمليات المناعة الذاتية. يتم إعادة بناء الظهارة الغشائية في أشكال مختلفة من الكأس والأغشية المخاطية ، والتي تنتج كمية كبيرة من المخاط. تتسطح الظهارة الأسطوانية ، وتضيع الميكروفيلي ، ونتيجة لذلك تتعطل عمليات الامتصاص.

الصورة السريرية

عادة ما يظهر التهاب المرارة الحاد صورة "البطن الحاد" ،الأمر الذي يتطلب دخول المستشفى على الفور. في الأطفال ، بالإضافة إلى الألم الحاد والانتيابي ، والغثيان ، والقيء المتكرر الممزوج بالصفراء ، وزيادة في درجة حرارة الجسم تصل إلى 38.5-39.5 درجة مئوية وأكثر في نفس الوقت. يتم تحديد أعراض التهيج البريتوني ، ولا سيما أعراض شتشيتكين بلومبرج. في الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء (12-20 × 10 9 / لتر) ، العدلات مع تحول الصيغة إلى اليسار ، زيادة في ESR. في دراسة معملية ، تم الكشف عن زيادة في الإنزيمات التي تعتبر علامات بيوكيميائية للركود الصفراوي (AP ، γ-glutamyl transpeptidase ، leucine aminopeptidase ، إلخ) ، بروتينات المرحلة الحادة (CRP ، prealbumin ، هابتوغلوبين ، إلخ) ، البيليروبين.

التهاب الأقنية الصفراوية الحادوهو مرض خطير ، مع التشخيص المبكر أو العلاج غير العقلاني ، يمكن أن يكون قاتلاً. صفة مميزة ثالوث شاركو:الألم والحمى واليرقان

ها. مخاطر عالية للإصابة بالفشل الكبدي والكليوي والصدمة الإنتانية والغيبوبة. الدراسات التشخيصية هي نفسها بالنسبة لالتهاب المرارة الحاد.

التشخيص

بمساعدة الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب ، سماكة مزدوجة لجدران المرارة (الشكل 7-4 ، أ) ، وكذلك القنوات الصفراوية ، يتم تحديد توسعها. وبالتالي ، يمكننا التحدث عن التهاب الأقنية الصفراوية ، لأن العملية الالتهابية ، التي لا تقتصر على المرارة ، يمكن أن تنتشر أيضًا إلى القنوات الصفراوية ، بما في ذلك الحليمة العفجية الكبيرة (التهاب الغدد الصماء). نتيجة لذلك ، يضعف النشاط الوظيفي للمرارة (ترسب الصفراء مع إطلاقها اللاحق). يشار إلى مثل هذه الدولة باسم معاق،أو غير وظيفية المرارة.

تنظير البطن التشخيصي ، باعتباره طريقة جائرة ، يستخدم فقط في أصعب الحالات (الشكل 7-4 ، ب). المؤشر المطلق لتنفيذه هو وجود مظاهر سريرية واضحة لالتهاب المرارة المدمر الحاد ، عندما لا تكشف الموجات فوق الصوتية عن التغيرات الالتهابية في المرارة.

أرز. 7-4.التهاب المرارة الحاد: أ - الموجات فوق الصوتية. ب - صورة بالمنظار. ج - التحضير الكلي للمرارة

تصنيف

يتم عرض تصنيف التهاب المرارة الحاد في الجدول. 7-3. الجدول 7-3.تصنيف التهاب المرارة الحاد

علم الأمراض

الشكل المورفولوجي الرئيسي لالتهاب المرارة الحاد هو النزل ، والذي يمكن أن يتحول عند بعض الأطفال إلى فلغموني وغرغرينا (الشكل 7-4 ، ج) ، مما يستلزم العلاج الجراحي.

علاج او معاملة

تمت مناقشة مبادئ العلاج التحفظي والمتابعة في قسم "التهاب المرارة المزمن".

يتكون العلاج المحافظ من استخدام المضادات الحيوية واسعة النطاق ، وعلاج إزالة السموم. لوقف متلازمة الألم ، من المستحسن إجراء دورة علاج بمضادات التشنج ، أو الحصار المفروض على الرباط المستدير للكبد أو حصار نوفوكائين pararenal وفقًا لـ Vishnevsky.

في المرضى الذين يعانون من نوبة أولية من التهاب المرارة الحاد ، يشار إلى الجراحة فقط مع تطور العمليات المدمرة في المرارة. مع هبوط سريع للعملية الالتهابية ، التهاب المرارة النزلي ، لا يتم إجراء التدخل الجراحي.

تنبؤ بالمناخ

غالبًا ما يكون تشخيص المرض عند الأطفال مناسبًا. تؤدي النوبات الدورية من التهاب المرارة الحاد إلى التهاب المرارة المزمن.

التهاب الكلى المزمن

رمز ICD-10

K81.1. التهاب المرارة المزمن.

التهاب المرارة المزمن هو مرض التهابي مزمن يصيب جدار المرارة ، مصحوبًا باضطرابات منشط حركي للقناة الصفراوية وتغيرات في الخصائص الكيميائية الحيوية للصفراء.

في ممارسة طب الأطفال ، يكون التهاب الأقنية الصفراوية أكثر شيوعًا ، أي بالإضافة إلى المرارة ، تشارك القنوات الصفراوية في العملية المرضية. يتم تفسير الميل إلى تعميم آفات الجهاز الهضمي من خلال السمات التشريحية والفسيولوجية للطفولة ، وإمدادات الدم الشائعة ، وتنظيم الغدد الصماء العصبية في الجهاز الهضمي.

المسببات المرضية

المرضى لديهم سوابق وراثية تتفاقم بسبب أمراض الكبد الصفراوي. يحدث المرض على خلفية انتهاكات الوظيفة الحركية الحركية للمرارة و / أو خلل الصفراء و / أو التشوهات الخلقية في القناة الصفراوية عند الأطفال الذين يعانون من ضعف في التفاعل المناعي (الشكل 7-5).

يلعب التهاب المرارة الحاد دورًا معينًا في التسبب في التهاب المرارة المزمن. العدوى الذاتية من الجهاز الهضمي السفلي ، العدوى الفيروسية (التهاب الكبد الفيروسي ، الفيروسات المعوية ، الفيروسات الغدية) ، الديدان الطفيلية ، غزو الأوالي ، العدوى الفطرية تنفيذ عملية التهابية معدية في جدار المرارة. الآفة المعقمة لجدار المرارةيمكن أن يكون سببه التعرض لعصائر المعدة والبنكرياس بسبب الارتجاع.

لا تعيش الجيارديا في مرارة صحية. لا تحتوي الصفراء في التهاب المرارة على خصائص مضادة للأوالي ، لذلك يمكن أن تكون الجيارديا على الغشاء المخاطي للمرارة والدعم (بالاشتراك مع

أرز. 7-5.التسبب في التهاب المرارة المزمن

الكائنات الحية الدقيقة) التهاب وخلل حركة المرارة.

الصورة السريرية

يحدث المرض عادة في شكل كامن (بدون أعراض).الصورة السريرية المحددة بشكل كاف موجودة فقط خلال فترة التفاقم ، وتشمل متلازمات البطن اليمنى تحت الضلع ، والتسمم وعسر الهضم.

يشكو الأطفال الأكبر سنًا من آلام في البطن ، موضعية في المراق الأيمن ، وأحيانًا شعور بالمرارة في الفم ، والتي ترتبط بتناول المواد الدهنية والمقلية والغنية بالمواد الاستخراجية والتوابل الغذائية. في بعض الأحيان الإجهاد النفسي والعاطفي ، والنشاط البدني يثير الألم. عند الجس ، قد يكون هناك تضخم معتدل ومستقر إلى حد ما في الكبد ، وأعراض كيسي إيجابية. دائمًا خلال فترة التفاقم ، هناك ظواهر تسمم غير محدد: الضعف ، والصداع ، والحالة الفرعية ، وعدم الاستقرار الخضري والنفسي-العاطفي. في حالة انتشار العملية المرضية إلى حمة الكبد (التهاب المرارة الكبدي) ، يمكن الكشف عن الصلبة الصلبة تحت الجلد العابرة. اضطرابات عسر الهضم المتكررة على شكل غثيان ، قيء ، تجشؤ ، فقدان الشهية ، براز غير مستقر.

التشخيص

في تشخيص المرض ، تعتبر معايير الموجات فوق الصوتية التالية مهمة:

سماكة وضغط جدران المرارة أكثر من 2 مم (الشكل 7-6 ، أ) ؛

زيادة حجم المرارة بأكثر من 5 مم من الحد الأعلى لقاعدة العمر ؛

وجود ظل من جدران المرارة.

متلازمة الحمأة.

مع سبر الاثني عشر ، يتم الكشف عن التغيرات الحركية بالاشتراك مع التغيرات في الكيمياء الحيوية

الخصائص البيولوجية للصفراء (عسر الهضم) وإطلاق البكتيريا المسببة للأمراض والانتهازية أثناء الفحص الجرثومي للصفراء. في العينات البيوكيميائية للكبد ، لوحظت علامات معتدلة من الركود الصفراوي (زيادة في محتوى الكوليسترول والبروتينات الدهنية بيتا ،

SHF).

دراسات الأشعة(تصوير المرارة ، تصوير القنوات الصفراوية إلى الوراء) ، نظرًا لغزوها ، يتم إجراؤها وفقًا لمؤشرات صارمة (إذا لزم الأمر ، لتوضيح الخلل التشريحي ، من أجل تشخيص الحصوات). طريقة التشخيص الرئيسية في مرحلة الطفولة هي الموجات فوق الصوتية (انظر الشكل 7-6 ، أ).

أرز. 7-6.التهاب المرارة المزمن: أ - التشخيص بالموجات فوق الصوتية. ب - الصورة النسيجية (تلطيخ بهيماتوكسيلينوسين ؛ 50)

علم الأمراض

سماكة واضحة بشكل مميز لجدران القناة الصفراوية بسبب نمو النسيج الضام ، وكذلك ارتشاح التهابي معتدل في جدار القناة والأنسجة المحيطة (الشكل 7-6 ، ب).

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لالتهاب المرارة الحاد والمزمن مع أمراض أخرى في منطقة المعدة والأمعاء ، DBT ، التهاب الكبد ، التهاب البنكرياس المزمن ، التهاب الزائدة الدودية ، قرحة الاثني عشر المثقوبة ، الالتهاب الرئوي الأيمن ، ذات الجنب ، خراج تحت الحجاب الحاجز ، احتشاء عضلة القلب.

علاج او معاملة

العلاج في المستشفى أثناء التفاقم: الراحة في الفراش مع التوسع التدريجي للنشاط الحركي ، حيث يساهم نقص الحركة في ركود الصفراء. خلال فترة الأعراض الواضحة لتفاقم التهاب المرارة ، يتم وصف مشروب وفير ، ولكن يجب أن نتذكر أن الماء المعدني هو بطلان!

يشار إلى الإدارة العضلية للأدوية عمل مضاد للتشنج:بابافيرين ، دروتافيرين (لا shpa *) ، أنالجين (بارالجين *) ؛ للتخفيف من المغص الصفراوي ، يكون محلول الأتروبين * عن طريق الفم بنسبة 0.1٪ (قطرة واحدة في السنة لكل استقبال) أو مستخلص البلادونا * (1 مجم لكل سنة من العمر لكل استقبال) فعالاً. يُنصح باستخدام عامل مضاد للتشنج مع بروميد بينافيريوم بينافيريوم مفعول مضاد للكولين (ديستيل *) للأطفال الذين لا تزيد أعمارهم عن 12 عامًا والمراهقين 50 مجم 3 مرات في اليوم ، وهو متوفر في أقراص مغلفة ، رقم 20. في حالة متلازمة الألم الشديد ، ترامادول يوصف (tramal * ، tramalgin *) في قطرات أو بالحقن.

مؤشرات لتنفيذ العلاج بالمضادات الحيوية- علامات تسمم جرثومي. يتم وصف المضادات الحيوية واسعة الطيف: الأمبيوكس * ، الجنتاميسين ، السيفالوسبورينات. يتطلب المسار الشديد للمرض

تغييرات في الجيل الثالث من السيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات. تشمل الأدوية الاحتياطية سيبروفلوكساسين (تسيبروميد * ، تسيبروباي *) ، أوفلوكساسين. مسار العلاج 10 أيام. يوصي بالاستخدام المتزامن للبروبيوتيك. دون إنكار إمكانية الإصابة بالتهاب المرارة الجياردي ، يوصى باستخدام الأدوية المضادة للقلب.

مؤشرات العلاج بالحقن هي استحالة معالجة الجفاف عن طريق الفم والتسمم المعدي الحاد والغثيان والقيء. كما توصف أدوية إزالة السموم ومعالجة الجفاف.

الاستعدادات Cholagogueيشار إليها خلال فترة الهدوء الأولي ، مع الأخذ في الاعتبار نوع خلل حركة المرارة الموجود (انظر "اضطرابات خلل وظيفي في القناة الصفراوية").

Holosas * على شكل شراب في زجاجات سعة 250 مل ، يتم وصف الأطفال من سن 1-3 سنوات 2.5 مل (1/2 ملعقة صغيرة) ، من 3 إلى 7 سنوات - 5 مل (1 ملعقة صغيرة) ، 7-10 سنوات - 10 مل (1 ملعقة حلوى) ، 11-14 سنة - 15 مل (1 ملعقة كبيرة) 2-3 مرات في اليوم. يوصف Cholagol * في قوارير سعة 10 مل للأطفال من سن 12 عامًا ، 5-20 قطرات 3 مرات في اليوم.

في الفترة الحادة ، توصف الفيتامينات A ، C ، B 1 ، B 2 ، PP ؛ في فترة النقاهة - ب 5 ، ب 6 ، ب 12 ، ب 15 ، ه.

يتم وصف العلاج الطبيعي ، والأدوية العشبية ، والمياه المعدنية ذات التمعدن الضعيف خلال فترة هدوء المظاهر الحادة.

الوقاية

تعمل التمارين العلاجية على تحسين تدفق الصفراء وبالتالي فهي عنصر مهم في الوقاية من المرض. في الوقت نفسه ، يُمنع المرضى من المجهود البدني المفرط والحركات المفاجئة جدًا والرجف وحمل الأحمال الثقيلة.

المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة المزمن ، DBT ، أو بعد نوبة من التهاب المرارة الحاد يتم إخراجهم من المستوصف

المتابعة بعد 3 سنوات من الهدوء السريري والمختبري المستقر.

معيار الشفاء هو عدم وجود علامات تلف المرارة على الموجات فوق الصوتية لنظام الكبد الصفراوي.

خلال فترة المتابعة ، يجب فحص الطفل من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي وطبيب الأنف والأذن والحنجرة وطبيب الأسنان مرتين على الأقل في السنة. يتم إجراء علاج المصحات في ظروف المصحات المناخية المحلية (Truskavets ، Morshyn ، إلخ) ، والتي يتم إجراؤها في موعد لا يتجاوز 3 أشهر بعد التفاقم.

تنبؤ بالمناخ

التكهن موات أو الانتقال إلى تحص صفراوي.

داء الصدفية

رموز ICD-10

K80.0. حصوات المرارة المصابة بالتهاب المرارة الحاد. K80.1. حصوات المرارة مع التهاب المرارة الأخرى. K80.4. حصوات القناة الصفراوية المصابة بالتهاب المرارة.

مرض حصوة المرارة هو مرض يتميز بانتهاك استقرار المركب البروتيني الدهني للصفراء مع تكوين حصوات في المرارة و / أو القنوات الصفراوية ، مصحوبة بعملية التهابية بطيئة متكررة باستمرار ، ينتج عنها التصلب و تنكس المرارة.

GSD هو أحد أكثر الأمراض البشرية شيوعًا.

يتراوح انتشار تحص صفراوي بين الأطفال من 0.1 إلى 5٪. غالبًا ما يتم ملاحظة GSD في أطفال المدارس والمراهقين ، وتكون النسبة بين الأولاد والبنات على النحو التالي: في سن ما قبل المدرسة - 2: 1 ، في سن 7-9 سنوات - 1: 1 ، 10-12 سنة - 1: 2 وفي المراهقين - 1: 3 أو 1: 4. ترتبط الزيادة في الإصابة عند الفتيات بفرط البروجستيرية. العامل الأخير هو أساس تحص صفراوي يحدث عند النساء الحوامل.

المسببات المرضية

يعتبر GSD بمثابة زيادة وراثية في تكوين اختزال 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme-A في الجسم مع وجود علامات مرض HLA محددة (B12 و B18). ينظم هذا الإنزيم تخليق الكوليسترول في الجسم.

يكون خطر تكوين حصوات المرارة أعلى بمقدار 2-4 مرات في الأشخاص الذين يعاني أقاربهم من تحص صفراوي ، وغالبًا ما يكون لدى الأشخاص الذين لديهم فصيلة الدم B (III).

تحص صفراوي في كل من البالغين والأطفال هو مرض متعدد العوامل. في أكثر من نصف الأطفال (53-62 ٪) ، يحدث تحص صفراوي على خلفية التشوهات في تطور القناة الصفراوية ، بما في ذلك القنوات الصفراوية داخل الكبد. من بين الاضطرابات الأيضية عند الأطفال المصابين بتحص صفراوي ، يُلاحظ في كثير من الأحيان السمنة البنيوية الهضمية ، واعتلال الكلية الخلقي ، وما إلى ذلك.ويظهر في الشكل 1 عوامل الخطر والتسبب في تحص صفراوي. 7-7.

أرز. 7-7.التسبب في GSD

الصفراء الطبيعية التي تفرزها خلايا الكبد بمقدار 500-1000 مل في اليوم هي محلول غرواني معقد. عادة ، لا يذوب الكوليسترول في وسط مائي ويتم إفرازه من الكبد في شكل مذيلات مختلطة (بالاشتراك مع الأحماض الصفراوية والفوسفوليبيد).

تتكون حصوات المرارة من العناصر الأساسية للصفراء. يوجد الكوليسترول والصبغ والأحجار المختلطة (الجدول 7-4).

الجدول 7-4.أنواع حصوات المرارة

تعتبر الحسابات أحادية المكون نادرة نسبيًا.

الغالبية العظمى من الحجارة لها تركيبة مختلطة مع نسبة كولسترول تزيد عن 90٪ ، و 2-3٪ أملاح كالسيوم و 3-5٪ أصباغ. يوجد البيليروبين عادة كنواة صغيرة في وسط التفاضل والتكامل.

غالبًا ما تحتوي الأحجار التي تسود فيها الأصباغ على مزيج كبير من الأملاح الجيرية ، وتسمى أيضًا الصباغ الجيرية.

تقليديا ، هناك نوعان من تكوين الحجر في القناة الصفراوية:

. الأولية- في القناة الصفراوية غير المتغيرة ، والتي تتشكل دائمًا في المرارة ؛

. ثانوي- نتيجة للركود الصفراوي وما يرتبط به من عدوى بالجهاز الصفراوي ، قد يكون في القنوات الصفراوية ، بما في ذلك داخل الكبد.

مع عوامل الخطر ، تتشكل الأحجار ، التي يبلغ معدل نموها 3-5 ملم في السنة ، وفي بعض الحالات أكثر. في تكوين تحص صفراوي ، تعتبر الاضطرابات النفسية والجسدية والنباتية (غالبًا فرط الودي) أمرًا مهمًا.

في الجدول. يوضح الشكل 7-5 تصنيف تحص صفراوي.

الجدول 7-5.تصنيف تحص صفراوي (Ilchenko A.A. ، 2002)

الصورة السريرية

الصورة السريرية لتحص الصفراوي متنوعة ؛ في الأطفال ، كما هو الحال في البالغين ، يمكن تمييز العديد من المتغيرات للدورة السريرية:

بالطبع الكامن (شكل بدون أعراض) ؛

شكل مؤلم مع مغص صفراوي نموذجي.

شكل عسر الهضم.

تحت ستار أمراض أخرى.

حوالي 80٪ من مرضى تحص صفراوي لا يشكون ، وفي بعض الحالات يكون المرض مصحوبًا باضطرابات عسر الهضم المختلفة. عادة ما ترتبط نوبات المغص الصفراوي بخطأ في النظام الغذائي وتتطور بعد تناول كميات كبيرة من الأطعمة الدهنية أو المقلية أو الحارة. تعتمد متلازمة الألم على موقع الحصوات (الشكل 7-8 ، أ) وحجمها وقدرتها على الحركة (الشكل 7-8 ، ب).

أرز. 7-8.المرارة: أ - مناطق التشريح والألم. ب- أنواع الحجارة

في الأطفال الذين يعانون من حصوات في منطقة قاع المرارة ، غالبًا ما يتم ملاحظة مسار غير مصحوب بأعراض للمرض ، بينما إذا كانوا موجودين في الجسم والرقبة من المرارة ، لوحظ ألم حاد مبكر في البطن ، مصحوبًا استفراغ و غثيان. عندما تدخل الحصوات القناة الصفراوية المشتركة ، تظهر صورة سريرية لبطن حاد. هناك اعتماد لطبيعة الصورة السريرية على خصائص الجهاز العصبي اللاإرادي. في حالة توتر المهبل ، يستمر المرض بنوبات الألم الحاد ، بينما في الأطفال المصابين بالتوتر الودي ، هناك مسار طويل للمرض مع غلبة الآلام الباهتة المؤلمة.

الأطفال يستحقون اهتماما خاصا شكل الألم ،حيث تشبه نوبة البطن الحادة المغص الصفراوي في طبيعة المظاهر السريرية. في معظم الحالات ، يكون الهجوم مصحوبًا بتقيؤ منعكس ، في حالات نادرة - يرقان الصلبة والجلد ، براز متغير اللون. ومع ذلك ، اليرقان ليس من سمات تحص صفراوي. عندما يظهر ، يمكن للمرء أن يفترض حدوث انتهاك لمرور الصفراء ، ومع التواجد المتزامن للبراز acholic والبول الداكن ، اليرقان الانسدادي. تحدث نوبات المغص الصفراوي النموذجي في 5-7٪ من الأطفال المصابين بتحصي صفراوي.

ألم متفاوت الخطورةمصحوبة باضطرابات نفسية وعاطفية (الشكل 7-9). في كل دائرة لاحقة ، تتوسع التفاعلات بين الشعور بالألم (مكون عضوي للألم) ، والإحساس (تسجيل الجهاز العصبي المركزي) ، والخبرة (المعاناة من الألم) وسلوك الألم.

التشخيص

أفضل طريقة للتشخيص الموجات فوق الصوتيةالكبد والبنكرياس والمرارة والقنوات الصفراوية ، بمساعدة الحصى التي يتم الكشف عنها في المرارة (الشكل 7-10 ، أ) أو القنوات ، وكذلك التغيرات في حجم وهيكل حمة الكبد والبنكرياس ، قطر القناة الصفراوية ، جدران المرارة (الشكل 7-10 ، ب) ، انتهاك انقباضها.

أرز. 7-9.مستويات التنظيم وسلم الألم

فيما يلي خصائص CLB: التغييرات في معايير المختبر:

فرط بيليروبين الدم ، فرط كوليسترول الدم ، زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوي ، بيتا-جلوتاميل ترانسببتيداز.

في تحليل البول مع انسداد كامل للقنوات - أصباغ الصفراء ؛

يتم تصفية البراز أو خفيف (أقولي). تصوير المرارة البنكرياس العكسيقضاء ل

استبعاد الانسداد في منطقة حليمة فاتر والقناة الصفراوية المشتركة. تصوير المرارة عن طريق الوريديجعل من الممكن تحديد انتهاك التركيز ، والوظائف الحركية للمرارة ، وتشوهها ، والحجارة في المرارة ونظام الأقنية. CTتستخدم كطريقة إضافية من أجل تقييم حالة الأنسجة المحيطة بالمرارة والقنوات الصفراوية ، وكذلك لاكتشاف التكلس في حصوات المرارة (الشكل 7-10 ، ج) ، في كثير من الأحيان عند البالغين عند اتخاذ قرار بشأن العلاج بالحرارة.

علم الأمراض

بالميكروسكوب ، في مريض واحد ، يمكن العثور على حصوات مختلفة التركيب والبنية الكيميائية في القناة الصفراوية. أحجام الحجارة تختلف اختلافا كبيرا. في بعض الأحيان تكون عبارة عن رمل ناعم به جزيئات أقل من 1 مم ، وفي حالات أخرى ، يمكن أن تشغل إحدى الأحجار التجويف الكامل للمرارة المتضخمة ولها كتلة تصل إلى 60-80 جم. كما أن شكل حصوات المرارة متنوع: كروي ، بيضاوي الشكل ، متعدد الأوجه (الأوجه) ، على شكل برميل ، سوبوليت ، إلخ. (انظر الشكل 7-8 ، ب ؛ 7-10 ، أ ، ج).

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي للألم في الحصوة الصفراوية مع التهاب الزائدة الدودية الحاد ، وفتق الحجاب الحاجز المختنق ، وقرحة المعدة والاثني عشر ، والانفتال المعوي ، وانسداد الأمعاء ، وأمراض الجهاز البولي (التهاب الحويضة والكلية ، والتهاب المثانة ، والتهاب المسالك البولية ، وما إلى ذلك) ، عند الفتيات - المصابات بأمراض النساء (التهاب الملحقات ، التواء المبيض ، إلخ). في حالة الألم ومتلازمات عسر الهضم ، يتم إجراء التشخيص التفريقي مع أمراض أخرى في الجهاز الصفراوي والتهاب الكبد والتهاب البنكرياس المزمن وما إلى ذلك. يتم تمييز تحص صفراوي عن التهاب المريء ، التهاب المعدة ، التهاب المعدة والأمعاء ، التهاب البنكرياس المزمن ، انسداد الاثني عشر المزمن ، إلخ.

علاج او معاملة

مع تفاقم تحص صفراوي ، يتجلى في الألم واضطرابات عسر الهضم الشديدة ، يشار إلى الاستشفاء. توصف تمارين العلاج الطبيعي مع مراعاة شدة المرض. موصى به في المستشفى وضع القيادة اللطيففي غضون 5-7 أيام. في هذا الوضع ، يتم توفير المشي في الهواء الطلق واللوح وألعاب أخرى ثابتة. وضع منشط للحركةهو العلاج الرئيسي ، حيث يتم نقل الأطفال من اليوم السادس إلى الثامن من الإقامة في المستشفى. يسمح بالألعاب بدون عناصر المنافسة والبلياردو وتنس الطاولة والمشي.

ربما ، مع عدم وجود مرض آخر في الجهاز الهضمي ، فإن النظام الغذائي ليس بنفس أهمية تحص صفراوي. مع الدورة الكامنة ، وحمل الحجر بدون أعراض ، يكفي اتباع التوصيات الغذائية.

مبادئ العلاج الطبي:

. تحسين تدفق الصفراء.

إجراء العلاج المضاد للالتهابات ؛

تصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي. مؤشرات للعلاج المحافظ:

. حجارة مفردة

حجم الحجر لا يزيد عن نصف المرارة.

حجارة متكلسة

عمل المرارة. الأساليب المحافظةيظهر في المرحلة الأولى من المرض ،

في بعض المرضى ، يمكن استخدامها في المرحلة الثانية من حصوات المرارة المتكونة.

في متلازمة الألم ، يتم وصف الأدوية التي توفر عمل مضاد للتشنج:مشتقات البلادونا ، ميتاميزول الصوديوم (بارالجين *) ، أمينوفيلين (يوفيلين *) ، أتروبين ، نو-شبا * ، بابافيرين ، بينافيريوم بروميد (ديسيتيل *). ينصح بإغلاق الرباط الدائري للكبد. مع متلازمة الألم الشديد ، يتم وصف الترامادول (tramal * ، tramalgin *) في شكل قطرات أو عن طريق الحقن. هو بطلان ترامال * في الحقن لمدة تصل إلى سنة واحدة ، يتم وصف الدواء العضلي للأطفال دون سن 14 عامًا في RD 1-2 مجم / كجم ، الجرعة اليومية - 4 مجم / كجم ، للأطفال فوق سن 14 عامًا - في RD 50-100 مجم ، جرعة يومية - 400 مجم (1 مل أمبولة تحتوي على 50 مجم من المادة الفعالة ، أمبولة 2 مل - 100 مجم) ؛ للاستخدام الداخلي في كبسولات وأقراص وقطرات للأطفال من سن 14 عامًا.

مستحضرات حمض Ursodeoxycholic: Urdox * ، ursofalk * ، ursosan * معلق للإعطاء عن طريق الفم توصف للأطفال الصغار وفي كبسولات من سن 6 سنوات ، جرعة يومية - 10 مجم / كجم ، مسار العلاج - 3-6-12 شهرًا. لمنع تكرار الحجارة ، يوصى بتناول الدواء لعدة أشهر بعد تفكك الحصوات.

في المرضى ، يُنصح بإضافة مستحضرات حمض chenodeoxycholic ، واستبدالها بثلث الجرعة اليومية من مستحضرات حمض أورسوديوكسيكوليك. يتم تبرير ذلك من خلال آليات عمل مختلفة للأحماض الصفراوية ، لذا فإن استخدامها المشترك أكثر فعالية من العلاج الأحادي. يحتوي الدواء على مستخلص من الدخان ، الذي له تأثير مفرز الصفراء ومضاد للتشنج ، وخلاصة من فاكهة شوك الحليب ، مما يحسن وظيفة خلايا الكبد. يتم تناول Henosan * ، henofalk * ، henochol * عن طريق الفم بجرعة 15 مجم / كجم في اليوم ، الحد الأقصى للجرعة اليومية هو 1.5 جم.دورة العلاج من 3 أشهر

تصل إلى 2-3 سنوات. مع الحفاظ على نفس حجم الحصوات لمدة 6 أشهر ، لا ينصح باستمرار العلاج. بعد العلاج الناجح في المرضى الذين لديهم استعداد واضح لتحصي الصفراوي ، يوصى بتناول ursofalk * 250 ملغ / يوم لمدة شهر واحد لأغراض وقائية كل 3 أشهر. في العلاج المركب مع حمض أورسوديوكسيكوليك ، يوصف كلا الدواءين بجرعة 7-8 مجم / كجم مرة واحدة في المساء.

Cholagogueو الأدوية الوقائية للكبدفي كثير من الأحيان موصى به أثناء مغفرة. يوصف Gepabene 1 كبسولة 3 مرات في اليوم ، مع ألم شديد ، أضف كبسولة واحدة في الليل. مسار العلاج 1-3 أشهر.

العلاج في مرحلة تكون حصوات المرارة.يمكن أن يخضع ما يقرب من 30٪ من المرضى للعلاج بمحلول الحصى. يتم وصفه في الحالات التي يتم فيها بطلان أنواع أخرى من العلاج للمرضى ، وكذلك في حالة عدم موافقة المريض على العملية. غالبًا ما يكون العلاج الناجح مع الكشف المبكر عن تحص صفراوي وفي كثير من الأحيان يكون له تاريخ طويل من المرض بسبب تكلس الحصوات. موانع هذا العلاج هي حصوات الكوليسترول المصطبغة التي تحتوي على نسبة عالية من أملاح الكالسيوم ، وحجارة يزيد قطرها عن 10 مم ، وحجارة يزيد حجمها الإجمالي عن 1/4-1 / 3 من حجم المرارة ، وكذلك كخلل في المرارة.

تفتيت الحصى بموجة الصدمة خارج الجسم(تكسير الحجارة عن بعد) يعتمد على توليد موجة الصدمة. في هذه الحالة ، تتفتت الحجارة أو تتحول إلى رمل ، وبالتالي تتم إزالتها من المرارة. في الأطفال ، نادرًا ما يتم استخدام هذه الطريقة ، فقط كمرحلة تحضيرية للعلاج اللاحق بحصوات الكوليسترول المفردة أو المتعددة يصل قطرها إلى 20 مم بشرط عدم وجود تغييرات شكلية في جدار المرارة.

في تحلل التلامس(إذابة) حصوات المرارة ، يتم حقن العامل المذاب مباشرة في المرارة أو في القنوات الصفراوية. تعتبر هذه الطريقة بديلاً للمرضى الذين يعانون من مخاطر تشغيلية عالية وهي تنتشر بشكل أكبر في الخارج. يتم إذابة حصوات الكوليسترول فقط ، في حين أن حجم وعدد الحصوات ليس لهما أهمية أساسية. تستخدم استرات الميثيل ثالثي بوتيل لإذابة حصوات المرارة ، وتستخدم استرات البروبيونات لإذابة الحجارة في القنوات الصفراوية.

على المسرح التهاب المرارة الحسابي المتكرر المزمنالطريقة الرئيسية للعلاج هي الجراحة (في حالة عدم وجود موانع) ، والتي تتمثل في إزالة المرارة جنبًا إلى جنب مع الحصوات (استئصال المرارة) أو حصوات المثانة فقط (بضع حصوات المرارة).

قراءات مطلقةإلى التدخل الجراحي - تشوهات القناة الصفراوية ، ضعف المرارة ، حصوات متحركة متعددة ، تحص صفراوي ، التهاب مستمر في المرارة.

تعتمد مؤشرات الجراحة على عمر الطفل.

الأعمار من 3 إلى 12 عامًاإجراء الجراحة المخططة لجميع الأطفال المصابين بالتحص الصفراوي ، بغض النظر عن مدة المرض ، والشكل السريري ، والحجم وموقع حصوات المرارة. إن استئصال المرارة في هذا العمر له ما يبرره من الناحية المرضية: لا تؤدي إزالة العضو عادة إلى انتهاك القدرة الوظيفية للكبد والقنوات الصفراوية ، ونادرًا ما تحدث متلازمة استئصال المرارة بعد استئصال المرارة.

في الأطفال من سن 12 إلى 15 عامًايجب تفضيل العلاج المحافظ. يتم إجراء التدخل الجراحي فقط لمؤشرات الطوارئ. خلال فترة إعادة هيكلة الغدد الصم العصبية ، من الممكن تعطيل الآليات التعويضية وظهور الأمراض المحددة وراثياً. يلاحظون التكوين السريع (في غضون شهر إلى شهرين) للسمنة الهضمية ، وتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وتفاقم التهاب الحويضة والكلية ، وحدوث التهاب الكلية الخلالي على خلفية اعتلال الكلية الخلالي الذي حدث سابقًا ، وما إلى ذلك.

هناك تدخلات جراحية بسيطة ، والتي تشمل عمليات جراحية بالمنظار وعمليات تتطلب شق البطن القياسي.

استئصال الحصاة الصفراوية بالمنظار- إزالة الحصوات من المرارة - نادرًا ما يتم إجراؤه بسبب احتمالية تكرار تكون الحصوات في وقت مبكر (من 7

حتى 34٪) وما بعدها (بعد 3-5 سنوات ، 88٪ من الحالات).

استئصال المرارة بالمنظاريمكن أن يعالج 95٪ من الأطفال المصابين بتحصي صفراوي.

الوقاية

خلال فترة الهدوء ، لا يظهر الأطفال أي شكاوى ويعتبرون بصحة جيدة. ومع ذلك ، يجب عليهم تهيئة الظروف للنظام الأمثل لليوم. يجب تنظيم الأكل ، دون انقطاع كبير. التحميل الزائد بالمعلومات السمعية والبصرية أمر غير مقبول. إن خلق جو هادئ وودي في الأسرة له أهمية استثنائية. النشاط البدني ، بما في ذلك المسابقات الرياضية ، محدود. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه عند هز الجسم ، على سبيل المثال ، الجري ، والقفز ، والحركات المفاجئة ، من الممكن تحريك الحجارة في القناة الصفراوية ، مما قد يؤدي إلى ألم في البطن ومغص صفراوي.

في حالة الحصاة الصفراوية ، استخدام المياه المعدنية ، الإجراءات الحرارية (تطبيقات البارافين ، العلاج بالطين) ، يمنع استخدام الكوليكينيتكس ، لأنه بالإضافة إلى التأثيرات المضادة للتشنج والمضادة للالتهابات ، يتم تحفيز إفراز العصارة الصفراوية ، والتي يمكن أن تسبب تساقط القلح وإعاقة القناة الصفراوية المسالك.

تنبؤ بالمناخ

قد يكون تشخيص تحص صفراوي مواتيا. يمكن للتدابير العلاجية والوقائية التي يتم إجراؤها بشكل صحيح أن تحقق الاستعادة الكاملة لصحة ونوعية حياة الطفل. يمكن أن تكون النتائج التهاب المرارة الحاد والتهاب البنكرياس ومتلازمة ميريزي (اقتحام الحصى في عنق المرارة مع التطور اللاحق للعملية الالتهابية). يتطور التهاب المرارة الكلسي المزمن تدريجياً ، في شكل شكل مزمن أولي. يحدث الاستسقاء في المرارة عند انسداد القناة الكيسية بحجر ويصاحبها تراكم محتويات شفافة ممزوجة بالمخاط في تجويف المثانة. يهدد وصول العدوى تطور دبيلة المرارة.

يجلب المئات من الموردين أدوية التهاب الكبد C من الهند إلى روسيا ، ولكن M-PHARMA فقط هو الذي سيساعدك على شراء سوفوسبوفير وداكلاتاسفير ، بينما سيجيب المستشارون المحترفون على أي من أسئلتك طوال فترة العلاج.

الأمراض ذات الصلة وعلاجها

أوصاف الأمراض

الألقاب

وصف

متلازمة ما بعد استئصال المرارة هي متلازمة إعادة الهيكلة الوظيفية للنظام الصفراوي بعد الجراحة. وهو يشتمل على خلل حركة العضلة العاصرة لـ Oddi (لب عضلة مخرج القناة الصفراوية المشتركة في الاثني عشر) وانتهاك الوظيفة الحركية للعفج نفسه. في أغلب الأحيان ، هناك انتهاك لهجة العضلة العاصرة لـ Oddi بنوع انخفاض ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم. ومع ذلك ، فإن متلازمة ما بعد استئصال المرارة تشمل أيضًا حالات لم يتم القضاء على أسبابها أثناء العملية. هذه حصوات تُركت في القنوات ، والتهاب الحليمي المتضيق أو تضيق القناة الصفراوية ، وأكياس القنوات الصفراوية وغيرها من العوائق الميكانيكية في القنوات الصفراوية التي يمكن إزالتها أثناء الجراحة ، ولكن لأسباب مختلفة لم يلاحظها أحد. نتيجة للجراحة ، يمكن أن يحدث تلف في القناة الصفراوية وتضيق وتغيرات ندبية في القنوات الصفراوية. في بعض الأحيان يكون هناك استئصال غير كامل للمرارة ، أو تتطور العملية المرضية في جذع قناة المرارة.

تصنيف

لا يوجد تصنيف مقبول بشكل عام لمتلازمة ما بعد استئصال المرارة. في كثير من الأحيان في الممارسة اليومية ، يتم استخدام التنظيم التالي:
1. انتكاسات تشكيل حصوات القناة الصفراوية المشتركة (كاذبة وصحيحة).
2. قيود القناة الصفراوية المشتركة.
3. التهاب حليمي الاثني عشر تضيق.
4. عملية لاصقة نشطة (محدودة التهاب الصفاق المزمن) في الفضاء تحت الكبد.
5. التهاب البنكرياس الصفراوي (التهاب البنكرياس الصفراوي).
6. قرح المعدة والأمعاء الثانوية (الصفراوية أو الكبدية).

أعراض

* ثقل وألم خفيف في المراق الأيمن.
* عدم تحمل الأطعمة الدسمة.
* تجشؤ المرارة.
* نبض القلب،.
- التعرق.

الأسباب

يمكن أن يكون سبب متلازمة ما بعد استئصال المرارة هو أمراض الجهاز الهضمي ، والتي تطورت نتيجة لوجود تحص صفراوي على المدى الطويل ، والذي يستمر أكثر بعد العلاج الجراحي. هذه هي التهاب البنكرياس المزمن والتهاب الكبد والتهاب الأقنية الصفراوية والتهاب الاثني عشر والتهاب المعدة. يُعتقد أن السبب الأكثر شيوعًا لمتلازمة ما بعد استئصال المرارة هو حصوات القنوات الصفراوية. قد تكون الحصوات غير مكتشفة وتترك في القنوات أثناء الجراحة أو تكونت حديثًا. يشكو المرضى من ألم في المراق الأيمن ، وهو مرض انتيابي بطبيعته ويكون مصحوبًا أو غير مصحوب باليرقان. أثناء النوبة ، قد يتم الكشف عن سواد البول. عند ترك الحصوات ، تظهر العلامات الأولى للمرض بعد العلاج الجراحي بفترة وجيزة ، ويستغرق الأمر وقتًا لتشكيل الحصوات حديثًا.
قد يكون سبب متلازمة ما بعد استئصال المرارة هو انتهاك النغمة والوظيفة الحركية للعفج أو انسداد الاثني عشر.

علاج او معاملة

يجب أن يكون علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة ما بعد استئصال المرارة شاملاً ويهدف إلى القضاء على الاضطرابات الوظيفية أو الهيكلية في الكبد والقنوات الصفراوية (القنوات والعضلات) والجهاز الهضمي والبنكرياس ، والتي تكمن وراء المعاناة ، وكان سبب الذهاب إلى الطبيب.
يتم وصف وجبات كسور متكررة (5-7 مرات في اليوم) ، واتباع نظام غذائي قليل الدسم (40-60 جم ​​يوميًا من الدهون النباتية) ، واستبعاد الأطعمة المقلية والحارة والحامضة. للتخدير ، يمكنك استخدام دروتافيرين ، ميبيفيرين. في الحالات التي تمت فيها تجربة جميع الخيارات الطبية ، ولم يكن هناك أي تأثير من العلاج ، يتم إجراء العلاج الجراحي لاستعادة سالكية القناة الصفراوية. للقضاء على النقص الأنزيمي النسبي ، وتحسين هضم الدهون ، وتستخدم مستحضرات الإنزيم التي تحتوي على الأحماض الصفراوية (فيستال ، بانزينورم فورت) في الجرعات اليومية المتوسطة. إن وجود انتهاكات خفية وأكثر وضوحًا لهضم الدهون يعني استخدامًا طويل الأمد للإنزيمات للأغراض العلاجية والوقائية. لذلك ، فإن مدة مسار العلاج فردية. في كثير من الأحيان ، يكون استئصال المرارة مصحوبًا بانتهاك التكاثر الحيوي المعوي. لاستعادة البكتيريا المعوية ، توصف الأدوية المضادة للبكتيريا (دوكسيسيكلين ، فيورازوليدون ، ميترونيدازول ، إنتريكس) أولاً ، في دورات قصيرة مدتها 5-7 أيام (1-2 دورة). ثم يتم إجراء العلاج بالعقاقير التي تعيد المشهد الميكروبي المعوي ، وتعزز نمو البكتيريا الطبيعية (على سبيل المثال ، بيفيدومباكتيرين ، لينكس). في غضون 6 أشهر بعد استئصال المرارة ، يجب أن يخضع المرضى للإشراف الطبي. من المناسب التوصية بعلاج المصحات والسبا في موعد لا يتجاوز 6-12 شهرًا بعد العملية.

المصدر: kiberis.ru

تعريف

PCES هو رمز للاضطرابات المختلفة والألم المتكرر ومظاهر عسر الهضم التي تحدث في المرضى بعد استئصال المرارة.

يمكن أن يتسبب تشنج العضلة العاصرة لـ Oddi ، وخلل حركة القنوات الصفراوية خارج الكبد ، والمعدة والاثني عشر ، والتلوث الجرثومي ، والتهاب المعدة والأمعاء ، والقناة الكيسية الطويلة بعد استئصال المرارة ، في بعض الأعراض المتضمنة في PCES ، والتي يجب فك رموزها بناءً على نتائج الفحص.

الدراسة الاستقصائية

بمجرد

تحليل الدم العام

تحليل البول العام

ASAT ، ALT

ShchF ، GGTP

دراسة الجزأين A و C من محتويات الاثني عشر ، بما في ذلك البكتريولوجية

كوبروجرام ، براز لعسر الجراثيم والديدان الطفيلية

بمجرد

تنظير المريء مع خزعة الغشاء المخاطي

سبر الاثني عشر مع استقبال الجزأين A و C.

الموجات فوق الصوتية لعضو تجويف البطن (معقد)

التنظير السيني

: الجراح ، أخصائي أمراض القولون والمستقيم.

يختلف العلاج الغذائي اعتمادًا على توقيت فترة ما بعد الجراحة ، والمظاهر السريرية لـ PCES ، ووزن الجسم ، و lithogenicity الصفراوية - مدى الحياة.

العلاج من الإدمان

سيسابرايد أو دومبريدون 10 مجم 3-4 مرات في اليوم ، أو تنضج 100-200 مجم 3-4 مرات في اليوم لمدة أسبوعين. +

اريثروميسين 0.25 جم 4 مرات يوميا لمدة 7 أيام +

مالوكس أو ريماجيل أو جاسترين جل أو فوسفالوجيل 15 مل 4 مرات في اليوم بعد 1.5 - 2 ساعة من الوجبات لمدة 4 أسابيع.

إذا لزم الأمر ، يمكن مواصلة العلاج بالمضادات الحيوية وتكثيفه ؛ من الممكن استخدام المستحضرات المتعددة الأنزيمية (كريون ، بانسيترات ، مهرج ، هضمي ، إلخ)

10 أيام.

يخضع المرضى للفحص الطبي حسب المرض المشخص ، ولكن ليس وفقًا لـ PCES.

اختفاء الألم ومتلازمات عسر الهضم ، وعدم وجود تغييرات في المعايير المختبرية (مغفرة) ، وانخفاض في المظاهر السريرية للمرض ، واستعادة القدرة على العمل.

العاشر - التصنيف الدولي للأمراض (الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض)

1. كود التهاب البنكرياس المزمن الناجم عن المسببات الكحولية K 86.0

2. التهاب البنكرياس المزمن الآخر (التهاب البنكرياس المزمن لمسببات غير محددة ، معدي ، متكرر) كود K 86.1

تعريف

التهاب البنكرياس المزمن (CP) هو مرض تدريجي يصيب البنكرياس ، يتميز بالظهور أثناء تفاقم علامات عملية التهابية حادة ، والاستبدال التدريجي لحمة العضو بالنسيج الضام وتطور القصور - الخارجي - والغدد الصماء وظيفة الغدة.

ينقسم التهاب البنكرياس المزمن في العيادة إلى انسداد ، متكلس ، متني. أساسه المرضي هو مزيج من تدمير جهاز أسينار مع عملية التهابية تقدمية تؤدي إلى ضمور وتليف (تليف الكبد) واضطرابات في نظام الأقنية في البنكرياس ، ويرجع ذلك أساسًا إلى تطور التحص الدقيق والكلي.

الدراسة الاستقصائية

الاختبارات المعملية الإلزامية

بمجرد

تحليل الدم العام

تحليل البول العام

إجمالي البيليروبين والكسور

ASAT ، ALT

ShchF ، GGTP

أميليز الدم

ليباز الدم

كوبروغرام

سكر الدم

كالسيوم الدم

إجمالي البروتين والكسور

دراسات مفيدة إلزامية

بمجرد

أشعة سينية للبطن

الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن (معقد)

مرتين

الموجات فوق الصوتية للبنكرياس

دراسات إضافية حسب المؤشرات

مرتين

تنظير البطن مع خزعة مستهدفة من البنكرياس

الفحص بالأشعة المقطعية للبنكرياس

تجلط الدم

سكر الدم بعد تناول الجلوكوز (منحنى السكر)

مطلوب مشورة الخبراء: جراح ، أخصائي غدد صماء.

خصائص التدابير العلاجية

الأيام الثلاثة الأولى من تفاقم واضح- الصيام والتغذية الوريدية حسب الدلائل.

مع الاثني عشر- الشفط المستمر لمحتويات المعدة الحمضية باستخدام مسبار رقيق ، عن طريق الوريد كل 8 ساعات رانيتيدين (150 مجم) أو فاموتيدين (20 مجم) ؛

داخل - مضادات الحموضة العازلة في شكل هلام (مالوكس ، ريماجيل ، فوسفالوجيل ، جاسترين جل) كل 2-3 ساعات ؛ عن طريق الوريد - بولي جلوسين 400 مل يوميًا ، هيموديز 300 مل يوميًا ، 10 ٪ محلول ألبومين 100 مل يوميًا ، 5-10 ٪ محلول جلوكوز 500 مل يوميًا.

مع متلازمة الألم المستعصية- بالحقن 2 مل من محلول 50٪ من أنالجين مع 2 مل من محلول بابافيرين 2٪ أو 5 مل من بارالجين أو نظير اصطناعي من السوماتوستاتين - ساندوستاتين (50-100 ميكروغرام مرتين في اليوم تحت الجلد أو بالتنقيط في الوريد ليدوكائين (في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر 400 ملغ من الدواء).

بعد التخلص من متلازمة الآلام الشديدة ، عادة من اليوم الرابع من بدء العلاج:

التغذية الجزئية مع دهون حيوانية محدودة ؛

قبل كل وجبة ، تحضير كريون (1-2 كبسولات) أو بانسيترات (1-2 كبسولة) ؛

الانسحاب التدريجي من المسكنات والعلاج بالتسريب وإعطاء الأدوية بالحقن ، وبعضها يتم تناوله عن طريق الفم:

رانيتيدين 150 مجم أو فاموتيدين 20 مجم مرتين يومياً

دومبيريدون أو سيسابريد 10 مجم 4 مرات في اليوم لمدة 15 دقيقة. قبل الوجبات ، أو

ينضج 100-200 مجم 3 مرات في اليوم لمدة 15 دقيقة. قبل الوجبات.

مدة علاج المرضى الداخليين- 28-30 يوم (في حالة عدم وجود مضاعفات).

متطلبات نتائج العلاج

ربما بداية مغفرة إكلينيكية كاملة أو مغفرة مع وجود خلل (وجود أكياس كاذبة ، إسهال البنكرياس الدهني الذي يتم التخلص منه بشكل غير كامل مع داء الاثني عشر غير المعوض).

يخضع مرضى التهاب البنكرياس المزمن للمراقبة الطبية (إعادة الفحص والفحص في العيادات الخارجية مرتين في السنة).

الحادي عشر. التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)

1. التنكس الدهني الكحولي للكبد (الكبد الدهني) كود K 70.0

2. التهاب الكبد الكحولي (حاد ، مزمن) كود K 70.1

3. التليف الكحولي وتصلب الكبد (نتيجة التنكس الدهني السابق والتهاب الكبد) كود K 70.2

4. تليف الكبد الكحولي كود K 70.3

على الرغم من تنوع التشخيصات ، فإنهم جميعًا متحدون من خلال روابط مسببة وممرضة مشتركة مع تسمم الكحول. يتم تحديد تكوين الأمراض من خلال مدة التاريخ وسمية المشروبات الكحولية. يوجد ثلاثة أنواع من أمراض الكبد الكحولي:

أ) التنكس الدهني للكبد.

ب) التهاب الكبد الحاد والمزمن (تنكس دهني مع تنخر الخلايا الكبدية وتفاعل اللحمة المتوسطة) ؛

ج) تليف الكبد.

الدراسة الاستقصائية

الاختبارات المعملية الإلزامية

بمجرد

تحليل الدم العام

تحليل البول العام

الخلايا الشبكية

إجمالي البيليروبين والكسور

الكوليسترول في الدم

ASAT ، ALT ، GGTP

حمض اليوريك في الدم

الكرياتينين

سكر الدم

كالسيوم الدم

أميليز الدم

كوبروغرام

فصيلة الدم

عامل ريسس

دراسات مفيدة إلزامية

الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن (معقد)

تنظير المريء

بحث إضافي

بمجرد

خزعة الكبد عن طريق الجلد

الكبد

تخطيط كهربية القلب

منظار البطن

الغلوبولين المناعي في الدم

العلامات المصلية لالتهاب الكبد أ ، ب ، ج ، د

نصيحة الخبراء الإلزامية:عالم المخدرات ، أخصائي أمراض الأعصاب ، أخصائي الأمراض المعدية.

خصائص التدابير العلاجية

1. الامتناع عن شرب الكحول.

2. دورة العناية المركزة لمدة 10 أيام:

أ) الحقن في الوريد 300 مل من محلول جلوكوز 10٪ مع إضافة 10-20 مل من Essentiale (1 أمبولة تحتوي على 1000 مجم من الفوسفوليبيدات الأساسية) ، 4 مل من محلول 5٪ من البيريدوكسين أو البيريدوكسال الفوسفات ، 5-10 مل من hofnthol ، 4 مل من محلول 5٪ من الثيامين (أو 100-200 ملغ من cocarboxylase) ، 5 مل من محلول 20٪ من بيراسيتام (nootropil).

مسار العلاج - 5 أيام ؛

ب) 1200 مل عن طريق الوريد gemodez (أو gemodez-N ، أو gluconodez). ثلاث حقن لكل دورة ؛

ج) فيتامين ب 12 (سيانوكوبالامين ، أوكسي كوبالامين) 1000 ميكروغرام عضليًا يوميًا لمدة 6 أيام ؛

د) كريون أو بانسيترات داخل (كبسولات) أو دواء متعدد الإنزيمات مع الطعام ؛

ه) حمض الفوليك 5 ملغ يوميا وحمض الاسكوربيك 500 ملغ يوميا عن طريق الفم.

دورة لمدة 2 شهر(يتم إجراؤها بعد انتهاء دورة العناية المركزة) وتشمل:

Essentiale (كبسولتان 3 مرات في اليوم بعد الوجبات) أو hofitol (علامة تبويب واحدة. 3 مرات في اليوم)

كريون أو بانسيترات (كبسولة واحدة 3 مرات في اليوم مع وجبات الطعام) بيكاميلون (قرصان 3 مرات في اليوم).

على خلفية هذا العلاج ، يتم إجراء علاج الأعراض ، بما في ذلك المضاعفات المحتملة (ارتفاع ضغط الدم البابي ، والاستسقاء ، والنزيف ، واعتلال الدماغ ، وما إلى ذلك).

مدة علاج المرضى الداخليين

التنكس الكحولي للكبد - 5-10 أيام.

التهاب الكبد الحاد الكحولي - 21-28 يومًا.

التهاب الكبد الكحولي المزمن مع الحد الأدنى من النشاط - 8-10 أيام.

التهاب الكبد الكحولي المزمن مع النشاط الشديد - 21-28 يومًا.

تليف الكبد الكحولي ، حسب مقياس الشدة - من 28 إلى 56 يومًا.

يخضع جميع المرضى ، بغض النظر عن التشخيص ، لملاحظة المستوصف في العيادات الخارجية.

متطلبات نتائج العلاج

ضمان مغفرة المرض في ظروف الامتناع عن تناول الكحول.

تشمل مغفرة القضاء على نشاط التهاب الكبد مع تطبيع المعلمات المختبرية.

ثاني عشر. التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)

1. تحص صفراوي كود K 80

2. حصوات المرارة المصابة بالتهاب المرارة الحاد كود K 80.0

3. حصوات المرارة بدون التهاب المرارة كود K 80.2

4. حصوات القناة الصفراوية (تحص القناة الصفراوية) المصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية (وليس التصلب الأولي) كود K 80.3

5. حصوات القناة الصفراوية المصابة بالتهاب المرارة (تحص المرارة والقناة الصفراوية) (أي خيارات) كود K 80.4

تعريف

مرض حصوة المرارة هو مرض يصيب الجهاز الصفراوي ، وينتج عن انتهاك استقلاب الكوليسترول و (أو) البيليروبين ويتميز بتكوين حصوات في المرارة و (أو) في القنوات الصفراوية. هناك حصوات الكوليسترول والصبغ.

يجمع هذا القسم الأمراض المرتبطة بالمسببات والمرضية المرتبطة بتحص صفراوي ومضاعفاته ، بما في ذلك. مع إصابة القناة الصفراوية. يعتمد التشخيص والعلاج على اكتمال الفحص.

الدراسة الاستقصائية

الاختبارات المعملية الإلزامية

بمجرد

الكوليسترول في الدم

أميليز الدم

سكر الدم

كوبروغرام

فصيلة الدم

عامل ريسس

الفحص البكتريولوجي لمحتويات الاثني عشر

مرتين

تحليل الدم العام

تحليل البول العام

إجمالي البيليروبين وأجزاءه

ASAT ، ALT ، ShchF ، GGTP

بروتين سي التفاعلي

دراسات مفيدة إلزامية

بمجرد

أشعة سينية للبطن

فحص الصدر بالأشعة السينية

الموجات فوق الصوتية للكبد والمرارة والبنكرياس والطحال

تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (وفقًا للإشارات)

تخطيط كهربية القلب

بحث إضافييتم إجراؤها اعتمادًا على التشخيص والمضاعفات المزعومة.

دكتور جراح.

الخصائص الطبيةالأحداث.

التهاب المرارة الحسابي الحاد.

خيارات العلاج بالمضادات الحيوية (أحدها أكثر شيوعًا):

العلاج الطبي:

1. سيبروفلوكساسين (نظام فردي) ، عادة 500 مجم عن طريق الفم مرتين في اليوم (في بعض الحالات ، قد تكون جرعة واحدة 750 مجم ، وتكرار الاستخدام - 3-4 مرات في اليوم).

مدة العلاج - من 10 أيام إلى 4 أسابيع. يجب ابتلاع الأقراص كاملة ، على معدة فارغة ، مع كمية قليلة من الماء. وفقًا للإشارات ، يمكن بدء العلاج بحقن في الوريد 200 مجم مرتين يوميًا (يفضل عن طريق التنقيط).

2. دوكسيسيكلين ، عن طريق الفم أو عن طريق الوريد (بالتنقيط) ، يوصف في اليوم الأول من العلاج 200 ملغ / يوم ، في الأيام اللاحقة - 100-200 ملغ / يوم ، اعتمادًا على شدة المسار السريري للمرض. تواتر القبول (أو التسريب في الوريد) - 1-2 مرات / يوم.

مدة العلاج - من 10 أيام إلى 4 أسابيع.

3. السيفالوسبورينات ، على سبيل المثال ، فورتوم أو كيفزول ، أو كلافوران إم 2.0 جم كل 12 ساعة ، أو 1.0 جم كل 8 ساعات.

مسار العلاج هو في المتوسط ​​7 أيام.

4. سبترين داخل 960 مجم مرتين في اليوم بفاصل 12 ساعة (أو بالتنقيط في الوريد) بمعدل 20 مجم / كجم من تريميثوبريم و 100 مجم / كجم من سلفاميثوكسازول يوميًا ، وتكرار الإعطاء مرتين ، مدة العلاج 2 أسابيع. يجب تحضير محلول للتسريب في الوريد على درجة حرارة 5-10 مل (1-2 أمبولات) من septrin ، ويستخدم 125-250 مل من المذيب (5-10٪ محاليل جلوكوز أو 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم) ، على التوالي.

تشمل شروط العلاج بالعوامل المضادة للبكتيريا فترة ما بعد الجراحة.

يتم تحديد اختيار الدواء المضاد للبكتيريا من خلال العديد من العوامل. من المهم عدم استخدام الأدوية التي لها تأثير سام للكبد. مع عملية قيحية ، فإن الدواء المفضل هو Meronem (500 مجم بالتنقيط في الوريد كل 8 ساعات).

يتم وصف عوامل الأعراض ، وكذلك العوامل المضادة للبكتيريا ، في فترة ما قبل الجراحة من أجل التحضير الكامل للجراحة:

دومبيريدون (موتيليوم) أو سيسابريد (تنسيق) 10 مجم 3-4 مرات في اليوم ، أو

debridate (تريمبيوتين) - 100-200 مجم 3-4 مرات في اليوم ، أو meteospasmil 1 caps. 3 مرات في اليوم.

يتم تحديد الجرعات والجداول والأدوية ذات التأثير العرضي من خلال العديد من العوامل ، مع مراعاة النهج الفردي لتعيينهم.

إذا كان من المستحيل تناول الدواء في الداخل ، يتم وصف الدواء ذي التأثير العرضي بالحقن. على سبيل المثال ، بابافيرين هيدروكلوريد أو 2 مل من محلول 2٪ أنا / م 3-4 مرات في اليوم. في بعض الأحيان ، مع متلازمة الألم الشديد ، يتم استخدام البارالجين (5 مل) في الحقن.

مع جميع الأمراض المذكورة أعلاه ، هناك مؤشرات للعلاج الجراحي (استئصال المرارة ، استئصال العضلة الحليمية ، إلخ).

شروط علاج المرضى الداخليين

في فترة ما قبل الجراحة - لا تزيد عن 7 أيام ، في فترة ما بعد الجراحة - لا تزيد عن 10 أيام ، مراقبة العيادات الخارجية خلال العام.

متطلبات نتائج العلاج

توفير الراحة من أعراض المرض في فترة ما بعد الجراحة - القضاء على اضطرابات الكوليكينك والالتهاب النشط في القناة الصفراوية (مغفرة). يتم النظر في عدم وجود مغفرة في عناوين أخرى (الرموز K 91.5 و 83.4).

التهاب المرارة الحسابي الحاد المصحوب بتحص صفراوي الصفراوي واليرقان الانسدادي والتهاب الأقنية الصفراوية

يتم العلاج بالعقاقير بغض النظر عن التدابير العلاجية العاجلة فيما يتعلق بتشخيص تحص القناة الصفراوية.

1. العوامل المضادة للبكتيريا

سيفوتاكسيم (كلافوران ، وما إلى ذلك) أو سيفتازيديم (فورتوم ، إلخ) ، أو سيفوبيرازون (سيفوبيد ، إلخ) ، أو سيفبيراميد (تاميسين) ، أو سيفترياكسون (سيفترياكسون نا ، وما إلى ذلك) 1-2 جم IM أو في / 3 مرات في اليوم لمدة 8-10 أيام مع الانتقال إلى سيفوروكسيم عن طريق الفم (زينات ، إلخ) 250 مجم مرتين في اليوم حتى الشفاء التام.

2. عوامل إزالة السموم

Hemodez (in / in بالتنقيط 250-400 ml يوميًا لمدة 5 أيام) ، Alvezin جديد (in / in بالتنقيط 1000-2000 ml يوميًا لمدة 3 أيام) ومقاييس أخرى وفقًا للإشارات.

شروط علاج المرضى الداخليين

في فترات ما قبل الجراحة وبعدها في غضون 3-4 أسابيع ، مراقبة العيادات الخارجية في حالة عدم وجود مضاعفات خلال العام.

متطلبات نتائج العلاج

ضمان مغفرة التهاب الأقنية الصفراوية. يتم النظر في عدم وجود مغفرة في عناوين أخرى (الرموز K 91.5 و K 83.4).

الثالث عشر. التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)

1. التهاب المرارة (بدون تحص صفراوي) كود K 81.

2. التهاب المرارة الحاد (انتفاخ الدم ، غرغرينا ، قيحي ، خراج ، دبيلة ، غرغرينا في المرارة) كود K 81.0

3. كود التهاب المرارة المزمن K 81.1

تعريف

الدراسة الاستقصائية

الاختبارات المعملية الإلزامية

بمجرد

الكوليسترول في الدم

أميليز الدم

سكر الدم

فصيلة الدم وعامل الريسوس

كوبروغرام

الفحص البكتريولوجي والخلوي والكيميائي الحيوي لمحتويات الاثني عشر

مرتين

فحص دم المجتمع

تحليل البول العام

البيليروبين وأجزائه

ASAT ، ALT

ShchF ، GGTP

إجمالي أجزاء البروتين والبروتين

بروتين سي التفاعلي

دراسات مفيدة إلزامية

بمجرد

الموجات فوق الصوتية للكبد والمرارة والبنكرياس

سبر الاثني عشر (ECHD أو خيارات أخرى)

تنظير المريء

فحص الصدر بالأشعة السينية

بحث إضافي

يتم إجراؤه اعتمادًا على التشخيص والمضاعفات المقترحة.

نصيحة الخبراء الإلزامية:دكتور جراح.

خصائص التدابير العلاجية

حسب المرض المشخص.

التهاب المرارة الحاد وتفاقم التهاب المرارة الجرثومي المزمن(الكود K 81.0 و K 81.1)

العلاج الدوائي (خيارات العلاج المضاد للبكتيريا باستخدام أحد هذه الخيارات)

1. سيبروفلوكساسين داخل 500-750 مجم مرتين في اليوم لمدة 10 أيام.

2. الدوكسيسيكلين عن طريق الفم أو الوريد. في اليوم الأول ، يتم وصف 200 مجم / يوم ، في الأيام التالية ، 100-200 مجم يوميًا ، اعتمادًا على شدة المرض. مدة تناول الدواء تصل إلى أسبوعين.

3. الاريثروميسين بالداخل. الجرعة الأولى هي 400-600 مجم ، ثم 200-400 مجم كل 6 ساعات. مسار العلاج ، اعتمادًا على شدة الإصابة ، هو 7-14 يومًا. يؤخذ الدواء قبل ساعة واحدة من الوجبات أو 2-3 ساعات بعد الوجبات.

4. سبترين (بكتريم ، بيسبتول ، سلفاتون) 480-960 مجم مرتين في اليوم بفاصل 12 ساعة. مسار العلاج 10 أيام.

5. سيفالوسبورينات عن طريق الفم ، على سبيل المثال ، سيفوروكسيم أكسيتيل (زينات) 250-500 مجم مرتين في اليوم بعد الوجبات. مسار العلاج 10-14 يوما. (تصحيح العلاج ممكن اعتمادًا على التأثير السريري ونتائج دراسة محتويات الاثني عشر)

العلاج الدوائي العرضي (يستخدم عند الحاجة)

1. Cisapride (الإندوسينكس) أو دومبيريدون (موتيليوم) 10 مجم 3-4 مرات في اليوم أو تنضيد (تريمبوتين) 100-200 مجم 3-4 مرات في اليوم ، أو كبسولات meteospasmyl 1. 3 مرات في اليوم. مدة الدورة لا تقل عن أسبوعين.

2. هوفيتول 2-3 أقراص. 3 مرات يوميا قبل وجبات الطعام أو اللوحول 2 حبة. 3-4 مرات في اليوم بعد الوجبات أو الأدوية الأخرى التي تزيد من تكوّن صفراوي الصفراوي والحركة الصفراوية. مدة الدورة 3-4 أسابيع على الأقل.

3. هضمي أو فيستالي ، أو كريون ، أو بانزينورم ، أو دواء آخر متعدد الإنزيمات يؤخذ في غضون 3 أسابيع قبل الوجبات ، 1-2 جرعات لمدة 2-3 أسابيع.

4. مالوكس أو فوسفالوجيل ، أو ريماجيل ، أو بروتاب ، أو دواء آخر مضاد للحموضة ، يؤخذ بجرعة واحدة بعد 1.5-2 ساعة من الوجبة.

شروط علاج المرضى الداخليين -من 7 إلى 10 أيام ، للمرضى الخارجيين - شهرين على الأقل. يحتاج المرضى إلى رعاية متابعة.

متطلبات نتائج العلاج

تتمثل مغفرة المرض في القضاء على المظاهر العرضية للمرض مع استعادة وظيفة المرارة والاثني عشر.

الرابع عشر. التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)

1. كود التليف والتليف الكبدي K 74

2. تليف الكبد الصفراوي الأولي للكبد كود غير محدد K 74.5

3. بوابة التنويم المغناطيسي (مع المضاعفات) كود K 76.6

4. كود K 72 لفشل الكبد المزمن

تعريف

يتميز تليف الكبد (LC) بانتهاك بنية العضو بسبب تطور التليف والعقد المتني. غالبًا ما يكون تليف الكبد نتيجة لالتهاب الكبد المزمن ، ويأخذ التصنيف السريري في الاعتبار مسببات ارتفاع ضغط الدم البابي وفشل الكبد وشدته.

الدراسة الاستقصائية

الاختبارات المعملية الإلزامية

بمجرد

البوتاسيوم والصوديوم في الدم

فصيلة الدم

عامل ريسس

الحديد في الدم

اختبار الدم الخفي في البراز

الواسمات الفيروسية (HBsAg ، HBeAg ، الأجسام المضادة لالتهاب الكبد B ، C ، D)

مرتين

مجموع البيليروبين ومباشر

الكوليسترول في الدم

اليوريا في الدم

فحص دم المجتمع

الخلايا الشبكية

الصفائح

إجمالي أجزاء البروتين والبروتين

ASAT ، ALT

ShchF ، GGTP

تحليل البول العام

الفبرينوجين

دراسات مفيدة إلزامية

الموجات فوق الصوتية للكبد والمرارة والبنكرياس والطحال وأوعية نظام البوابة

تنظير المريء

دراسات إضافية (حسب المؤشرات)

الفحص النسيجي للخزعة

نحاس الدم

سيرولوبلازمين

العضلات المضادة للأجسام المضادة ، ومضادات الميتوكوندريا ، والأجسام المضادة للنواة (إذا كانت العلامات الفيروسية سلبية ويشتبه في حدوث تليف الكبد الصفراوي الأولي والمناعة الذاتية)

بروتين فيتو في الدم (في حالة الاشتباه في وجود ورم كبدي)

الباراسيتامول والمواد السامة الأخرى في الدم حسب المؤشرات

تجلط الدم

الغلوبولين المناعي في الدم

الفحص البيوكيميائي والبكتريولوجي والخلوي لسائل الاستسقاء

خزعة الكبد عن طريق الجلد أو المستهدفة (بالمنظار)

بزل البطن

استشارة المتخصصين حسب الدلالات: طبيب عيون، جراح، طبيب نسائي،

صفة مميزة التدابير الطبية

تليف الكبد المعوض

(فئة A Child-Pugh A - 5-6 نقاط: البيليروبين< 2 мг%, альбумин >3.5 جرام ، مؤشر البروثرومبين 60-80 ، لا يوجد اعتلال دماغي كبدي واستسقاء).

العلاج الأساسي والقضاء على أعراض عسر الهضم.

البنكرياتين (كريون ، بانسيترات ، ميزيم ونظائرها الأخرى) 3-4 مرات في اليوم قبل الوجبات ، جرعة واحدة ، الدورة 2-3 أسابيع.

تعويضات تليف الكبد

(الفئة B وفقًا لـ Child-Pugh - 7-9 نقاط: البيليروبين 2-3 مجم٪ ، الألبومين 2.8-3.4 جم٪ ، مؤشر البروثرومبين 40-59 ، مرحلة الاعتلال الدماغي الكبدي الأول والثاني ، استسقاء عابر صغير).

النظام الغذائي مع تقييد البروتين (0.5 جم / كجم من وزن الجسم) وملح الطعام (أقل من 2.0 جم / يوم)

سبيرونولاكتون (فيروشبيرون) 100 مجم يومياً عن طريق الفم. فوروسيميد 40-80 مجم في الأسبوع. باستمرار ووفقًا للإشارات.

لاكتولوز (نورماز) 60 مل (في المتوسط) يومياً بشكل مستمر وحسب الاستطبابات.

نيومايسيب سلفات أو أمبيسلين 0.5 جم 4 مرات يومياً. دورة 5 أيام كل

تليف الكبد اللا تعويضي

(الفئة C وفقًا لـ Chanld-Pyo - أكثر من 9 نقاط: البيليروبين> 3 مجم٪ ، الألبومين 2.7 جم أو أقل ، مؤشر البروثرومبين 39 أو أقل ، مرحلة الاعتلال الدماغي الكبدي III-1V ، استسقاء خرباني كبير)

دورة علاج مكثف لمدة عشرة أيام.

بزل علاجي بإزالة واحدة لسائل استسقائي وإعطاء متزامن في الوريد 10 جم من الألبومين لكل 1.0 لتر من سائل استسقائي تمت إزالته و 150-200 مل من بولي جلوسين.

الحقن الشرجية بكبريتات المغنيسيوم (15-20 جم لكل 100 مل من الماء) إذا كان هناك إمساك أو دليل على حدوث نزيف سابق بين المريء والجهاز الهضمي.

نيومايسيب سلفات 1.0 جم أو أمبيسلين 1.0 جم 4 مرات فى اليوم. الدورة 5 أيام.

داخل أو من خلال أنبوب أنفي معدي لاكتولوز 60 مل في اليوم. الدورة 10 أيام.

بالتنقيط الوريدي 500-1000 مل في اليوم من هيباستريل أ. الدورة - 5-

7 دفعات.

مسار العلاج الدائم المطول

العلاج الأساسي مع القضاء على أعراض عسر الهضم (دواء متعدد الإنزيمات قبل تناوله طوال الوقت) ، سبيرونولاكتون (فيروشبيرون) داخل 100 مجم يوميًا باستمرار ، فوروسيميد 40-80 مجم في الأسبوع ؛ باستمرار داخل اللاكتولوز (Iormaze) 60 مل (في المتوسط) في اليوم ، باستمرار كبريتات النيومايسين أو الأمبيسلين 0.5 جم 4 مرات في اليوم. كورس 5 أيام كل شهرين.

يتم وصف العلاج الأساسي ، بما في ذلك النظام الغذائي والنظام والأدوية ، مدى الحياة ، والعلاج المكثف لفترة التعويض ، وعلاج الأعراض بسبب المضاعفات.

ملامح العلاج الدوائي لبعض أشكال تليف الكبد

تليف الكبد والذي تفاوت في نتائج الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي

1) بريدنيزولون 5-10 ملغ يوميا جرعة صيانة ثابتة.

2) أزاثيوبرين 25 ملغ يوميا في حالة عدم وجود موانع - قلة المحببات ونقص الصفيحات.

تليف الكبد ، متطور ومتطور على خلفية مزمن نشط

التهاب الكبد الفيروسي B أو C.

إنترفيرون ألفا (مع تكاثر الفيروس وزيادة نشاط التهاب الكبد).

تليف الكبد الصفراوي الأولي

1) حمض Ursodeoxycholic 750 مجم يومياً بشكل مستمر

2) كوليستيرامين 4.0 - 12.0 جم يوميا مع مراعاة شدة الحكة.

تليف الكبد المصحوب بداء ترسب الأصبغة الدموية (تليف الكبد الصبغي)

1) ديفيروكسامين (ديسفيرال) 500-1000 مجم يومياً عن طريق الحقن العضلي مع الفصد (500 مل أسبوعياً حتى الهيماتوكريت أقل من 0.5 وإجمالي قدرة ربط الحديد في مصل الدم أقل من 50 مليمول / لتر)

2) الأنسولين مع مراعاة شدة مرض السكري.

تليف الكبد في مرض ويلسون كونوفالوف

البنسيلامين (كوبرينيل ونظائره الأخرى). متوسط ​​الجرعة هو 1000 مجم يوميًا ، وهو تناول ثابت (يتم اختيار الجرعة بشكل فردي).

مدة علاج المرضى الداخليين- ما يصل إلى 30 يومًا.

متطلبات نتائج العلاج

1. تقديم تعويض مستقر للمرض

2. منع تطور المضاعفات (نزيف من المقاطع العلوية

الجهاز الهضمي ، التهاب الدماغ الكبدي ، التهاب الصفاق).

الخامس عشر. التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)

1. متلازمات المعدة الخاضعة للعملية (الإغراق ، إلخ). كود K 91.1 أي

عواقب جراحة المعدة

تعريف

تشمل نتائج جراحة المعدة الاضطرابات الوظيفية والهيكلية بعد استئصال المعدة وخيارات مختلفة لبضع المبهم والمفاغرة ، والتي تتجلى في الوهن الخضري ، وعسر الهضم ، ومتلازمات الألم في كثير من الأحيان.

الدراسة الاستقصائية

الاختبارات المعملية الإلزامية

بمجرد

فحص دم المجتمع

تحليل البول العام

الهيماتوكريت

الخلايا الشبكية

الحديد في الدم

البيليروبين الشائع

منحنى السكر في الدم والسكر

إجمالي أجزاء البروتين والبروتين

الكولسترول والصوديوم والبوتاسيوم وكالسيوم الدم

كوبروغرام

ترهل البول

الفحص النسيجي للخزعة

براز دسباقتريوز

دراسات مفيدة إلزامية

بمجرد

تنظير المريء مع الخزعة

التنظير السيني

الموجات فوق الصوتية للكبد والمرارة والبنكرياس

تخطيط كهربية القلب

نصيحة الخبراء الإلزامية: جراح ، أخصائي غدد صماء.

خصائص التدابير العلاجية

مع متلازمة الإغراق - التغذية العقلانية ونمط الحياة.

تركيبات الأدوية

1. Debridat 100-200 مجم 3 مرات في اليوم أو 1 كبسولة meteospasmil. 3 مرات في اليوم ، أو egloil (sulpiride) 50 ملغ 3 مرات في اليوم قبل 30 دقيقة من وجبات الطعام.

2. إيموديوم (لوبسراميد) 2-4 مجم بعد الإسهال ولكن ليس أكثر من 12 مجم في اليوم.

3. كريون أو بانسيترات أو ميزيم جرعة واحدة في بداية الوجبات 4-5 مرات في اليوم.

4. مالوكس أو بروتاب أو فوسفالوجيل أو دواء آخر مضاد للحموضة أو سوكرالفات (فنتر ، جل سكرات) بجرعة واحدة لمدة 30 دقيقة. قبل الوجبات 4 مرات في اليوم.

5. فيتامينات ب (1 مل). ب ، (1 مل) ، حمض النيكوتين (2 مل) ، حمض الفوليك (10 مجم) ، حمض الأسكوربيك (500 مجم) ، أوكسيكوبالامين (200 ميكروجرام) يوميًا بجرعة واحدة.

وفقا للإشارات ، يتم إجراء التغذية المعوية أو الوريدية.

رعاية داعمة مستمرة في العيادات الخارجية (وصفة طبية لـ

صبور)

1) نظام الحمية.

2) المستحضرات المتعددة الإنزيمية (كريون أو بانسيترات أو ميزيم أو بنكرياتين).

3) مضادات الحموضة (مالوكس ، ريماجيل ، إلخ) وأجهزة حماية الخلايا (فنتر ، سكرات جل).

4) دورات الفيتامينات الوقائية.

5) دورات العلاج بالمضادات الحيوية لتطهير الأمعاء الدقيقة مرتين في السنة.

شروط علاج المرضى الداخليين- 21-28 يومًا ، والعيادات الخارجية - مدى الحياة.

متطلبات النتائجعلاج او معاملة

1. مغفرة إكلينيكية ومخبرية مع إعادة جميع البارامترات إلى وضعها الطبيعي

2. عدم اكتمال الهدأة أو التحسن ، عندما لا تتوقف أعراض المرض تمامًا.

يشير هذا إلى متلازمة الإغراق الشديد ، حيث لا يمكن تحقيق مغفرة كاملة ومستقرة ، حتى مع العلاج المناسب.