النقطة الرئيسية في عملية تثنية قاع Toupet هي إنشاء كفة متناظرة من الجدران الأمامية والخلفية لقاع المعدة، وتغلف المريء عند 180-270 درجة، أي جزئيًا.
اقترح توبيه نفسه في عام 1963 نقل قاع المعدة جزئيًا للخلف من المريء، وتشكيل طية حول الأخير ليس لمحيطه بالكامل، ولكن بزاوية 180 درجة فقط، مما يؤدي إلى تموجه بشكل رئيسي على طول السطح الخلفي.
لاحقًا، تم اقتراح تقنية لتشكيل الكفة حول محيط يصل إلى 270 درجة، عندما يكون السطح الأمامي الأيمن فقط للمريء، حيث يمر فرع العصب المبهم، حرًا.
اليوم أصبح من الممكن إجراء هذه العملية باستخدام تقنية المنظار. تتراوح مدة هذا النوع من التدخل الجراحي في المتوسط من ساعتين إلى ثلاث ساعات.
في بعض الحالات، بسبب الصعوبات التقنية، من الممكن الانتقال إلى نوع الوصول المفتوح.
أثناء العملية، باستخدام مشبك وأداة خاصة، يتم الإمساك بالجدار الخلفي لقاع المعدة مباشرة تحت المريء ثم يتم سحبه إلى جداره الأيمن.
بعد ذلك، من خلال خيوط مفردة معقودة من خيط اصطناعي غير قابل للامتصاص متصل بإبرة غير مؤلمة، يتم تثبيت جدار المعدة بشكل آمن على جذع رباط موروزوف-ساففين الأيمن (المريء والحجاب الحاجز) والجدار الأيمن للمريء .
كقاعدة عامة، من أجل تشكيل صفعة بطول مناسب (حوالي 4 سم)، يلزم وجود ثلاث أو أربع غرز.
في حالة وجود حجم كافٍ لقاع المعدة وفي حالة عدم وجود تقصير كبير في الرباط المعدي الطحالي، يجب إجراء عملية تثنية القاع الثنائية، إن أمكن.
للقيام بذلك، على مسافة ثلاثة إلى أربعة سنتيمترات من الفؤاد، يتم الإمساك بالجدار الأمامي لقاع المعدة، والذي يتم إحضاره إلى الجدار الأمامي للمريء. بعد ذلك، باستخدام طبقات معقودة منفصلة (مرة أخرى، ثلاثة أو أربعة)، يتم خياطةها معًا.
خلال هذه المرحلة من العملية، يسعى الخيط الأول إلى التقاط بقايا الرباط الأيسر من موروزوف-ساففين. من أجل ربط الجدار الأمامي لقاع المعدة بالمريء، كقاعدة عامة، مطلوب خيط واحد غير قابل للامتصاص على إبرة غير مؤلمة يبلغ طولها حوالي 12-14 سم.
بعد غسل منطقة الجراحة بمحلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي، يتم تركيب أنبوب تصريف آمن في تجويف البطن من المدخل الرابع لمدة يوم واحد.
ثم يتم استبدال أنبوب المعدة بأنبوب أرق (يصل قطره إلى سنتيمتر واحد)، ويتم تثبيته على أجنحة الأنف بشريط لاصق.
في نهاية العملية، يجب ملامسة الأنسجة الدهنية تحت الجلد في منطقة الرقبة بحثًا عن الفرقعة، مما يشير إلى تطور انتفاخ الرئة تحت الجلد، ويتم سماع أصوات التنفس فوق الصدر، والتي يجب أن تكون متناظرة عادةً على اليمين واليسار.
إذا تم إضعافها على أحد الجانبين، من أجل استبعاد استرواح الصدر المؤلم، يجب إجراء أشعة سينية على الصدر مباشرة على طاولة العمليات.
تثنية القاع هو إجراء جراحي يستخدم للارتجاع المعدي المريئي. مفهوم الارتجاع المعدي المريئي هو مرض يتم فيه إرجاع محتويات المعدة إلى المريء. الغرض من الجراحة هو تقوية العضلة العاصرة للمريء عن طريق تغليف جدران المعدة والمريء.
تم إدخال علاج الارتجاع المعدي المريئي عن طريق تثنية القاع في الممارسة الطبية من قبل الطبيب رودولف نيسن في عام 1955. كان للعملية الأولى على المعدة العديد من العيوب والعواقب، ولكن تم تحسين التقنية وتعديلها لاحقًا.
على الرغم من أن معظم أطباء الجهاز الهضمي الحديث يتفقون على العلاج المحافظ على المدى الطويل، إلا أن هناك مؤشرات تتطلب التدخل الجراحي الجذري. وتشمل هذه العوامل التالية:
- العلاج المحافظ طويل الأمد الذي لا يعطي نتائج إيجابية وواضحة على حالة المريض. في هذه الحالة، يتم ملاحظة الأعراض المستمرة.
- عند ملاحظة التهاب المريء التآكلي المتكرر.
- في حالة وجود فتق حجابي كبير، مما يساهم في الضغط على الأعضاء والأنظمة الأخرى في الجسم.
- تطور فقر الدم المميز الناتج عن النزيف المجهري المفتوح، والذي يمكن أن يحدث بسبب التآكل أو الفتق.
- مع حالة سرطانية. لمريء باريت.
- إذا كان المريض غير قادر على إجراء علاج دوائي طويل الأمد أو بسبب الحساسية الفردية لمثبطات مضخة البروتون.
موانع محتملة
لا ينصح بالجراحة:
- خلال فترة الأمراض المعدية الحادة، مع تفاقم الأمراض المزمنة؛
- مع فشل القلب والكلى والكبد اللا تعويضية.
- في حالة وجود السرطان، في أي مرحلة؛
- مع داء السكري في مرحلة شديدة.
- المريض في حالة خطيرة، حيث تجاوز عتبة الخامسة والستين من العمر؛
- مع المريء القصير والضيق.
- تمعج ضعيف، مسجل بسبب قياس الضغط.
إذا لم يكن لدى المريض موانع، يصف طبيب الجهاز الهضمي إجراء فحص قبل الجراحة. قبل الجراحة، ينصح المريض باتباع النظام الغذائي الموصوف له. يهدف النظام الغذائي إلى استبعاد الأطعمة الغنية بالألياف ومنتجات الألبان والمخبوزات الطازجة والخبز الأسود. بعد تثنية القاع، من الممكن زيادة انتفاخ البطن، وتساعد القائمة الغذائية على تقليل تكوين الغاز بشكل كبير. ينصح المريض بتناول وجبة عشاء خفيفة، ويمنع تناولها في الصباح السابق للعملية.
استطلاع
للقضاء على أعراض الجرب، لا تتم العملية الجراحية إلا بعد إجراء فحص طبي شامل. يحتاج طبيب الجهاز الهضمي إلى التأكد من أن الأعراض التي تمت ملاحظتها (وجود حرقة المعدة، والتجشؤ، وعسر البلع، وعدم الراحة في الصدر) ترتبط مباشرة بالارتجاع وليست نتيجة لأمراض أخرى.
تشمل فحوصات ما قبل الجراحة ما يلي:
- إجراء التنظير الليفي اللازم من أجل: تأكيد وجود التهاب المريء. ملاحظة عدم إغلاق القلب. تسجيل الحالة العامة للهيكل، وتوسع المريء. استبعاد تطور الأورام على جدران المعدة والمريء. التأكد من وجود فتق في المريء وتسجيل معلمات حجمه وموقعه.
- إجراء قياس يومي لدرجة الحموضة للمريء، بهدف التأكد من وجود محتويات المعدة الراجعة. هذا الإجراء مهم بشرط عدم وجود أمراض بعد الفحص بالمنظار ووجود أعراض مستمرة.
- إجراء قياس ضغط المريء ضروري من أجل: استبعاد تعذر الارتخاء القلبي؛ تقييم التمعج المريئي.
- إجراء التنظير الفلوري اللازم لتوضيح موقع وحجم فتق المريء والحجاب الحاجز.
- التبرع بالدم والبول للمريض. إجراء فحص الدم البيوكيميائي.
- التبرع بالدم للكشف عن الأمراض المعدية المزمنة.
- إجراء التصوير الفلوري وتخطيط القلب وزيارة الطبيب المعالج.
تثنية قاع نيسن
إحدى التقنيات الأكثر استخدامًا في الممارسة الطبية هي تثنية قاع نيسن. أثناء العملية، أجرى نيسن ثلاثمائة وستين درجة من تغطية المريء عن طريق لف الجزء البطني من المريء بالجدران الأمامية والخلفية لقاع المعدة، وتشكيل كفة دائرية.
تسمح لك طريقة مضاد الارتجاع هذه بالقضاء التام على أعراض الجرب. عيوب تثنية قاع نيسن هي كما يلي:
- مشبك جذع العصب المبهم.
- تطور تشوه المعدة.
- التواء العضو والمريء.
- ملاحظة عسر البلع المستمر بعد الجراحة.
دورو تثنية القاع
يتضمن تثنية قاع دور وضع الجدار الأمامي لقاع المعدة أمام الجزء البطني من الأمعاء، وبعد ذلك يتم التثبيت على طول الجدار الأيمن. تتضمن الخياطة الأولى الإمساك برباط المريء والحجاب الحاجز. يرتبط هذا النوع من تثنية القاع بأسوأ نتائج مضادة للارتجاع. اليوم، سقط دور تثنية القاع من الممارسة الطبية.
تثنية القاع
استخدم أندريه توبيه، مثل سلفه نيسن، تقنية عزل المريء عن طريق وضع الغرز على ساقي الحجاب الحاجز. في هذه الحالة، لا يحدث التغليف الكامل، حيث أن قاع المعدة يتحول، مما يؤدي إلى إنشاء صفعة تثنية القاع ليس عند ثلاثمائة وستين درجة، ولكن عند مائة وثمانين درجة. تتضمن تقنية التوبيت تحرير الجزء الأمامي الأيمن، مما يساعد على تحرير العصب المبهم. وبعد ذلك، خضعت الطريقة لتغييرات أثرت على تكوين الكفة عند مائتين وسبعين درجة.
المزايا الرئيسية لهذه الطريقة هي:
- تشكيل عسر البلع المستمر بعد العملية الجراحية أمر مهم.
- تكون غازات بسيطة مما يؤدي إلى عدم الراحة لدى المريض.
- وجود تجشؤ جيد، دون صعوبة.
ومن بين الجوانب السلبية، فإن خصائص مقاومة الارتجاع أقل بكثير من خصائص تقنية نيسن. يتم استخدام تثنية قاع التوبيت في المرضى الذين يعانون من خلل عصبي عضلي، حيث أن هناك احتمال كبير لحدوث عسر البلع المتكرر بسبب فشل الانقباض التمعجي الذي يحدث في المريء.
تثنية القاع وفقا لتشرنوسوف
تعتبر طريقة تشيرنوسوف الخيار الأكثر قبولا. يتم إجراء العملية من خلال تشكيل كفة بزاوية ثلاثمائة وستين درجة، لها شكل متماثل. تم تطوير الطريقة بناءً على ردود الفعل السلبية الموجودة بعد العملية الجراحية، مثل ضغط العصب المبهم، والالتواء، وتشوه العضو، والتغيير في موضع الكفة المشكلة.
من السمات المهمة للتدخل الجراحي وفقًا لتشرنوسوف أن هناك قيودًا على العودة. لا ينصح بإجراء الجراحة للمرضى المسنين.
فترة ما بعد الجراحة، التي تستمر دون وجود ردود فعل سلبية، تعفي المريض من الزيارات المستمرة للطبيب المعالج واستخدام الأدوية المضادة للإفراز والمنشطة.
إجراء الجراحة من خلال الوصول المفتوح
تتضمن الطرق المذكورة أعلاه إجراء عملية جراحية من خلال نهج مفتوح، ويتم إجراؤها تحت التخدير العام. يتم تنفيذ العملية باستخدام الطرق التالية:
- يتم إجراء شق في الجزء العلوي من جدار البطن.
- يتم نقل الفص الكبدي الأيسر.
- يتم تحضير قاع المعدة وجزء من المريء.
- يتم تنفيذ المرحلة داخل اللمعة عن طريق إدخال بوجي.
- يقع جدار العضو من الأمام والخلف على الجزء السفلي من المريء. يجب أن تعتمد الطريقة على المنهجية المختارة. يتم تشكيل صفعة يصل طولها إلى سنتيمترين.
- إذا كان هناك عيب في الفتق، يتم إجراء رأب المخاط.
- يتم خياطة جدران العضو لتشمل الجزء المريئي.
تثنية القاع باستخدام تنظير البطن وطريقة بدون شق
جوهر هذا التدخل الجراحي هو تشكيل الكفة في الجزء السفلي من المريء. ولكن في هذه الحالة لا يتم إجراء القطع. يتم الوصول من خلال ثقوب يتم فيها إدخال منظار البطن بأدوات خاصة.
تتميز تقنية المنظار بحد أدنى من الضرر وألم طفيف وفترة ما بعد الجراحة قصيرة. تشمل عيوب الطريقة مدة العملية أكثر من ثلاثين دقيقة، ومضاعفات الانصمام الخثاري، ودفع العملية.
وفي المقابل، قدم الجراحون الأمريكيون طريقة مبتكرة - وهي تقنية النقل عبر الفم. يتم تضييق الوصل المريئي المعدي من خلال استخدام مشابك الورق التي يتم تمريرها عبر فم المريض. في الوقت نفسه، يتم تقليل احتمال تطوير عواقب سلبية بعد العملية الجراحية بشكل كبير.
تثنية قاع نيسن(إنجليزي) تثنية قاع نيسن) هي عملية مضادة للارتجاع تتضمن لف قاع المعدة حول المريء، مما يؤدي إلى إنشاء كفة تمنع محتويات المعدة من الارتجاع إلى المريء. تم إجراء أول عملية مضادة للارتجاع - تثنية القاع - على يد رودولف نيسن في عام 1955، الذي اقترح تشكيل كم من الجزء العلوي من قاع المعدة، والذي يتكون من طي 360 درجة من الكفة التي يبلغ طولها 5 سنتيمترات حول الجزء السفلي. جزء من المريء (فاسنيف أو إس). عند إجراء تثنية القاع، لا تتم استعادة البنية التشريحية فحسب، بل تتم أيضًا استعادة الحالة الوظيفية للعضلة العاصرة المريئية السفلية: يتم استعادة النغمة، وتقليل عدد مرات الاسترخاء العابرة أثناء انتفاخ المعدة، وتحسين إفراغها.
رسم بياني 1. المخطط العام لتثنية قاع نيسن
يمكن إجراء تثنية قاع نيسن إما بالمنظار أو بشكل مفتوح. يعتبر تثنية قاع نيسن، بما في ذلك تعديلاته، حاليًا "المعيار الذهبي" لجراحة مكافحة الارتجاع.
يعد تثنية قاع نيسن الإجراء الجراحي الأكثر شيوعًا لعلاج ارتجاع المريء. ويمكن إجراؤها بالمنظار على يد جراح ذي خبرة. الغرض من العملية هو زيادة الضغط في العضلة العاصرة السفلية للمريء لمنع الارتجاع. عندما يقوم بإجرائها جراح ذو خبرة (أجرى ما لا يقل عن 30 إلى 50 عملية بالمنظار)، فإن نجاحها يقترب من نجاح العلاج العلاجي المخطط جيدًا والمنفذ بعناية باستخدام مثبطات مضخة البروتون. تحدث الآثار الجانبية أو المضاعفات المرتبطة بالجراحة في 5-20٪ من الحالات. والأكثر شيوعا هو عسر البلع، أو صعوبة البلع. عادة ما يكون مؤقتًا ويختفي خلال 3-6 أشهر. مشكلة أخرى تحدث عند بعض المرضى هي عدم قدرتهم على التجشؤ أو القيء. وذلك لأن العملية تخلق حاجزًا ماديًا أمام أي نوع من التدفق العكسي لأي محتويات في المعدة. نتيجة عدم القدرة على التجشؤ بفعالية هي متلازمة "انتفاخ الغازات" - الانتفاخ وعدم الراحة في البطن (J. Richter et al. مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) في الأسئلة والأجوبة).
عند اختيار استراتيجية علاج طويلة الأمد للمرضى الذين حققوا تأثيرًا من استخدام مثبطات مضخة البروتون، لا ينصح بالعلاج الجراحي. لا يمكن إجراء أي عملية جراحية بمعدل وفيات "صفر". هناك دائما خطر معين من المضاعفات. إحدى الخطوات المهمة عند إجراء جراحة مكافحة الارتجاع هي استعادة العلاقات التشريحية الطبيعية في منطقة انتقال المريء إلى المعدة. وفي هذه الحالة يجب أن تكون العضلة العاصرة للمريء السفلية أسفل الحجاب الحاجز تحت تأثير الضغط المرتفع داخل البطن. يتم إجراء استعادة ساق الحجاب الحاجز ورأب الصمامات. إذا تم إجراء العملية بشكل صحيح، فسيتم منع تكرار فتق الحجاب الحاجز لفترة طويلة، على الأقل 10 سنوات. قبل العملية، تشمل الإجراءات التشخيصية الإلزامية التي يتم إجراؤها قبل العملية التنظير الداخلي، ومراقبة درجة الحموضة على مدار 24 ساعة، وقياس ضغط المريء، ويفضل إجراء فحص بالأشعة السينية (Lundell L.).
المبدأ الرئيسي لنهج الجراحة المضادة للارتجاع اليوم هو التشخيص الدقيق قبل الجراحة. قبل إجراء عمليات مضاد الارتجاع، من الضروري التأكد من أن أعراض المريض ناتجة عن تأثير الارتجاع الحمضي أو القلوي المرضي على الغشاء المخاطي للمريء، وأنه لا يوجد مرض عصبي عضلي للمريء والفؤاد. تشمل دراسة وظيفة المريء تنظير المريء والمعدة والاثني عشر، وفحص الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي، (من الناحية المثالية)، وقياس ضغط المريء (فاسنيف أو إس).
مساوئ تثنية القاع نيسن
تعد عملية تثنية قاع نيسن هي العملية المضادة للارتجاع الأكثر شيوعًا، لكن السيطرة المستمرة على الارتجاع المعدي المريئي لا تحدث في 30-76٪ من الحالات. ما يصل إلى 30٪ من المرضى بعد الجراحة المضادة للارتجاع يحتاجون إلى إعادة العملية بسبب تطور عسر البلع المستمر. قد تكون أسبابه تثبيط استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية عن طريق تشديد الكفة، أو ضعف هجرة الجزء القلبي من المعدة أثناء البلع، أو ضعف حركة المريء بسبب تعصيب المريء البطني، بالإضافة إلى "الانزلاق" الكفة المضادة للارتجاع (Chernousov A.F. et al.).
أرز. 3. الأشعة السينية. مضاعفات بعد تثنية القاع نيسن. أ - عسر البلع الناجم عن الكفة المشدودة بشكل مفرط؛ ب - عسر البلع الناجم عن الكفة الطويلة للغاية لتثنية القاع. في كلتا الحالتين، تظهر علامات الانسداد في منطقة الوصل المريئي المعدي والتوسع فوق التضيقي للمريء فوق الكفة المطبقة (Chernousov A.F. et al.)
من المضاعفات المهمة والشائعة جدًا لجراحة تثنية قاع نيسن هو انزلاق القلب وقاع المعدة مع المريء الطرفي بالنسبة للكفة (الشكل 4، ب). كقاعدة عامة، السبب في ذلك هو قطع الغرز بين الكفة والمريء. إن خياطة أرجل الحجاب الحاجز عند تقصير المريء وتثبيت الكفة المضادة للارتجاع بها يؤدي أيضًا إلى "الانزلاق" ، حيث أن المريء ، بعد تقلصه بعد العملية ، سوف يسحب القلب مع الكفة المستقيمة إلى المنصف الخلفي. ومن الناحية الإشعاعية، يبدو هذا كظاهرة "الساعة الرملية"، عندما يكون جزء من الكفة فوق الحجاب الحاجز والآخر أسفله (الشكل 5). ويصاحب المضاعفات عسر البلع الشديد والقلس والحرقة، الأمر الذي يتطلب بالطبع جراحة تصحيحية متكررة. من الأخطاء الشائعة عند استخدام تقنيات التنظير الداخلي هو استخدام الجسم أو حتى غار المعدة عند تشكيل الكفة المضادة للارتجاع (انظر الشكل 4، ج). إذا لم يتم تقسيم الأوعية المعدية القصيرة، يضطر الجراح إلى استخدام ليس الجزء السفلي من المعدة، ولكن جدارها الأمامي أثناء تثنية القاع بزاوية 360 درجة. كل هذا يؤدي إلى التواء وتشوه شديد للمعدة، والتي، لأسباب واضحة، غير قادرة على أداء وظيفة مضادة للارتجاع وهو السبب الرئيسي لارتفاع معدل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة في شكل عسر البلع (11-54٪) مع هذه الطريقة الجراحية.
أرز. 4. المضاعفات بعد تثنية قاع نيسن: أ - الانعكاس الكامل للكفة عند قطع الغرز. ب - انزلاق القلب وقاع المعدة مع الجزء الطرفي من المريء بالنسبة للكفة؛ ج - الكفة المتكونة حول الجزء القلبي من المعدة. د - تراجع الكفة المضادة للارتجاع إلى المنصف الخلفي أثناء تقصير المريء (Chernousov A.F. et al.)
أرز. 5. الأشعة السينية. الكفة "المنزلقة" لتثنية القاع: أ - تقع الكفة المنزلقة تحت مستوى الحجاب الحاجز وتضغط على الجزء القلبي من المعدة، ويقع الوصل المريئي المعدي فوق الحجاب الحاجز. ب ، ج - مع تباين مزدوج ، تكون طيات الغشاء المخاطي في المعدة داخل الكفة المنزلقة مرئية بوضوح مع تكوين تشوه يشبه الرتج (مثل هذا الرتج غالبًا ما يصبح مصدرًا للارتجاع المعدي المريئي والتهاب المريء الارتجاعي التدريجي) (Chernousov A.F. et آل.)
إن أبسط المضاعفات للتشخيص والعلاج هي "عدم كفاية" نيسن. في هذه الحالة، تمزق الغرز السطحية بشكل مفرط على الكفة تثنية القاع، وتتكشف الأخيرة (انظر الشكل 4، أ). مع إدخال تقنية المنظار، زاد عدد المضاعفات الكامنة مثل المعدة المكونة من حجرتين والكفة الملتوية عدة مرات. يمكن أن تحدث هجرة قاع المعدة إلى تجويف الصدر في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، حتى في لحظة تعافي المريض من التخدير. يحدث هذا لعدد من الأسباب، لا سيما بسبب الجر غير المعقول للمريء القصير لإنشاء صفعة تثنية القاع أسفل الحجاب الحاجز (الشكل 4، د). يؤدي التثبيت غير الكافي لكفة تثنية القاع على أرجل الحجاب الحاجز إلى زيادة تطور فتق الحجاب الحاجز أو تطور فتق الحجاب الحاجز المجاور للمريء مع حركة ثنية القولون الطحالية إلى تجويف الصدر على طول كفة تثنية القاع (Chernousov A.F. وآخرون.).
موقف معالجي أمراض الجهاز الهضمي فيما يتعلق بعلاج ارتجاع المريء باستخدام تثنية قاع نيسن
على الرغم من حقيقة أن أخصائيي علاج أمراض الجهاز الهضمي في جميع أنحاء العالم يقولون إنه من غير المناسب علاج ارتجاع المريء جراحيًا باستخدام تثنية قاع نيسن، إلا أن جراحي أمراض الجهاز الهضمي يواصلون إجراء مثل هذه العمليات. تحدث مضاعفات ما بعد الجراحة في 60٪ من الحالات.آفات ما بعد الجراحة في المريء:
- عدم القدرة على التجشؤ والقيء والقيء
- تعذر الارتخاء القلبي بعد العملية الجراحية من النوع الثاني
- ألم صدر.
- متلازمة تراكم الغازات وانتفاخ الجزء العلوي من البطن
- خزل المعدة بعد العملية الجراحية
- متلازمة الإغراق بعد العملية الجراحية.
- متلازمة فرط النمو البكتيري
- انتفاخ أسفل البطن.
البروفيسور إ.ك. بارانسكايا تتحدث عن مضاعفات جراحة تثنية قاع نيسن (مؤتمر المريء-2014)
موقف جراحي الجهاز الهضمي فيما يتعلق بعمليات مكافحة الارتجاع، بما في ذلك تثنيات قاع نيسن
عدد كبير من العمليات الجراحية المضادة للارتجاع ليست فعالة. يجب اعتبار الجراحة المضادة للارتجاع غير ناجحة إذا استمرت الأعراض الأولية بعد ذلك (حرقة المعدة، والتجشؤ، والألم، وما إلى ذلك) أو ظهرت أعراض جديدة (عسر البلع، والألم، والانتفاخ، والإسهال، وما إلى ذلك). يتم وصف استمرار أعراض التهاب المريء الارتجاعي أو الانتكاس السريع بعد تثنية القاع في 5-20% من المرضى بعد الجراحة من خلال نهج البطن، وفي 6-30% من المرضى بعد تثنية القاع بالمنظار. الأعراض الأكثر شيوعًا لجراحة مضادات الارتجاع غير الفعالة هي الارتجاع المعدي المريئي (30-60%) وعسر البلع (10-30%)، بالإضافة إلى مزيج من الارتجاع وعسر البلع (حوالي 20%).إن تنوع أسباب فشل ومضاعفات عمليات مكافحة الارتجاع، والتعقيد الفني للتدخلات المتكررة والطبيعة الإشكالية لنتائجها الجيدة، تحدد مدى استصواب تركيز المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز والتهاب المريء الارتجاعي في المستشفيات المتخصصة، وتملي الحاجة إلى مزيد من البحوث السريرية في هذه المنطقة (تشيرنوسوف أ.ف. وآخرون).
العمل الطبي المهني فيما يتعلق بمشاكل تثنية القاع في نيسن
- لونديل إل. العلاج الجراحي لارتجاع المريء // أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. قضية خاصة. – 2004. – رقم 5. – ص. 42-45.
- Vasnev O. S. صعود وهبوط جراحة مضاد الارتجاع // أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. 2010. رقم 6. ص 48-51.
- تشيرنوسوف أ.ف.، تلفزيون خوروبريخ، فيتشيف ف.ب. عمليات مضاد الارتجاع المتكررة // نشرة أمراض الجهاز الهضمي الجراحية. 2011. العدد 3. ص 4-15..
- فولتشكوفا آي إس. مؤشرات قياس الرقم الهيدروجيني اليومي لأنواع مختلفة من تثنيات القاع // نشرة الجراحة التجريبية والسريرية. 2012. التلفزيون رقم 1. ص 168-170.
- ماكسيموفا كي. نتائج العلاج بالمنظار لفتق الحجاب الحاجز // المجلة الدولية للتعليم التجريبي. 2017. رقم 3. ص 39-41.
تثنية قاع نيسن هي عملية يتم إجراؤها لتصحيح عملية تسمى الارتجاع المعدي المريئي (التهاب المريء الارتجاعي). هذا هو علم الأمراض الذي يتم فيه إرجاع محتويات المعدة إلى المريء أثناء التشنجات، مما يسبب منعكس البلع ورائحة الفم الكريهة. جوهر تثنية القاع هو تقوية العضلة العاصرة المريئية واستعادة لهجتها.
لماذا يتطور ارتجاع المريء؟
مرض الجزر المعدي المريئي (أو التهاب المريء الارتجاعي) هو مرض شائع إلى حد ما في الجهاز الهضمي يرتبط بضعف النسيج الضام للعضلة العاصرة للمريء. عادة، عند بلع الطعام، تسترخي العضلة العاصرة السفلية للمريء بشكل انعكاسي ثم تنقبض بإحكام مرة أخرى. لذلك، إذا بدأ الشخص في اتخاذ إجراءات نشطة، فلن يتم رمي الطعام الذي تمت معالجته بالفعل بواسطة عصير المعدة مرة أخرى إلى المريء.
مع ارتجاع المريء، تتعطل هذه الآلية، وقد يشعر الشخص بعدم الراحة والحرقان، ليس فقط في المريء، ولكن أيضًا في الحلق، لأن الطعام يرتفع جدًا في بعض الأحيان. يُطلق على هذا الأمر بشكل شائع اسم حرقة المعدة، لكن العلاجات المعتادة مثل الماء والصودا لا تساعد دائمًا. غالبًا ما يكون تثنية القاع مطلوبًا. من وجهة نظر تشريحية، يتم تفسير التهاب المريء الارتجاعي ببساطة: العضلة العاصرة لا تعمل كصمام ولا تغلق بعد البلع. قد يكون هناك عدة أسباب لذلك:
- الضعف الخلقي للأنسجة والعضلات.
- فتق الحجاب الحاجز؛
- ارتفاع الضغط داخل البطن.
- إصابات ميكانيكية
- قرحة الأثني عشر؛
- تصلب الجلد.
- الداء النشواني (اضطراب استقلاب البروتين) ؛
- التهاب البنكرياس المزمن؛
- متلازمة الوهن في تليف الكبد.
العوامل المؤهبة لتطور مرض المعدة والأمعاء هي الإجهاد والتدخين والسمنة والاستخدام طويل الأمد لحاصرات الأدرينالية وحالات الحمل المتعددة. لكن عادة ما يسبق علم الأمراض مجموعة كاملة من العوامل. أولئك. لا يمكن القول أنه إذا كان الشخص يدخن منذ الصغر أو يعاني من زيادة الوزن، فمن المؤكد أنه سيصاب بالارتجاع المعدي المريئي.
بالمناسبة! الإفراط في تناول الطعام العادي (وجبة كبيرة واحدة خلال النهار، على سبيل المثال، في المساء) غالبا ما يصبح شرطا أساسيا لتطوير ارتجاع المريء.
كيف يتجلى مرض المعدة والأمعاء؟
العرض الرئيسي لمرض ارتجاع المريء هو حرقة المعدة. يصاحب الشخص بعد كل وجبة تقريبًا ويشتد عند الانحناء أو ممارسة الرياضة أو الاستراحة في وضع أفقي بعد الغداء.
ومن العلامات أيضًا التجشؤ الحامض مع مذاق مرير. إذا كان الغداء ثقيلاً جداً، فقد يتقيأ الشخص. وفي الوقت نفسه، سيبقى الإحساس بالحرقان في الحلق والمريء.
يحدد الطبيب ما إذا كانت الأعراض المذكورة هي مؤشرات لتثنية قاع نيسن. في بعض الأحيان تكون حرقة المعدة والتجشؤ مجرد مؤشرات على سوء التغذية أو أمراض المعدة الأخرى.
يجب أن تكون هناك أسباب أكثر خطورة للعملية. ولكن يجب عليك الذهاب إلى العيادة حتى لو كنت تعاني من حرقة المعدة والتجشؤ، وإلا فهناك خطر التسبب في مشكلة.
بالمناسبة! تمت تسمية تقنية تثنية القاع على اسم رودولف نيسن، وهو جراح ألماني اقترح العلاج الجراحي لمرض ارتجاع المريء في عام 1955.
إذا ترك ارتجاع المريء دون علاج لفترة طويلة، فإن الأعراض سوف تشتد وستشمل صعوبة في البلع، وألم في الصدر، وثقل في المعدة، وزيادة إفراز اللعاب. تشمل مضاعفات مرض المعدة والأمعاء الالتهاب الرئوي، والتهاب الأذن الوسطى، والتهاب الحنجرة، وحتى سرطان الحنجرة أو المريء. لذلك، يجب ألا تتردد في استشارة الطبيب وإجراء عملية تثنية القاع.
تشخيص التهاب المريء الارتجاعي
قبل أن يتم تحديد موعد لإجراء عملية تثنية القاع للمريض، يتم فحصه بعناية. لكن كل شيء يبدأ بمحادثة. يستمع الطبيب إلى الشكاوى، ويتعرف على شدة الأعراض ومدتها، ويجمع تاريخ الحياة. يتم فحص تجويف الفم أيضًا. يشير وجود طلاء أبيض على اللسان بشكل غير مباشر إلى ارتجاع المريء. ثم يقوم الطبيب بجس البطن لتحديد الأمراض المصاحبة: التهاب البنكرياس، التهاب المرارة، التهاب المعدة.
من الفحوصات الآلية لتحديد التهاب المريء الارتجاعي، من الضروري إجراء تنظير المريء الليفي أو ببساطة FEGDS (FGDS). يتم إدخال مسبار مزود بكاميرا عبر فم المريض إلى المريء والمعدة، والذي يعرض على الشاشة صورة للمنطقة المرغوبة من الجهاز الهضمي.
في بعض الحالات، يلزم أيضًا إجراء فحص بالأشعة السينية باستخدام طريقة التباين قبل تثنية القاع. يشرب المريض كوبًا من الماء المذاب فيه الباريوم. إنه يعطي لون أبيض حليبي، مما سيسمح لك أن ترى في الصورة كيف يتم إلقاء السائل من المعدة إلى المريء.
إذا كان لدى المريض موانع لتثنية القاع في شكل أمراض معينة، يتم تأجيل العملية. أو يتم البحث عن طريقة بديلة لعلاج أمراض المريء هذه. وبالتالي، لا يتم إجراء تثنية القاع في حالات الأورام والسكري الشديد والفشل المعقد للأعضاء الداخلية وتفاقم الأمراض المزمنة.
كيف يتم إجراء عملية تثنية القاع؟
جوهر تثنية القاع في مرض ارتجاع المريء هو إنشاء كفة حول المريء السفلي. هذا نوع من تقوية الأنسجة والذي سيكون بمثابة صمام. الطريقة الأكثر أمانًا والأكثر ملاءمة للمريض هي تثنية قاع نيسن بالمنظار.
لا يتطلب الأمر شقًا مفتوحًا، وبالتالي يتم تقليل فقدان الدم وخطر العدوى. باستخدام المتلاعبين (الأدوات)، يقوم الطبيب بالإجراءات اللازمة، ومراقبة عمله من خلال الشاشة.
اليوم، تظل عملية تثنية القاع المفتوحة لمرض ارتجاع المريء ذات صلة. يتم إجراء الشق في الجزء العلوي من جدار البطن. يقوم الطبيب بتحريك الكبد إلى الجانب حتى لا يتلفه أثناء التلاعب. يتم إدخال أداة خاصة في المريء لتوسيع التجويف - البوجي. ثم يتم لف الجدار الأمامي أو الخلفي لقاع المعدة حول الجزء السفلي من المريء، وبالتالي تشكيل الكفة.
بالمناسبة! بالإضافة إلى عملية نيسن، يتم أيضًا استخدام تثنية القاع وفقًا لـ Toupet أو Douro أو Chernousov في بعض الأحيان. وهي تختلف في حجم الكفة التي تم إنشاؤها (360 أو 270 أو 180 درجة) وفي المنطقة المعبأة في اليوم المعدي.
إذا كانت هذه عملية كلاسيكية يتم إجراؤها لعلاج التهاب المريء الارتجاعي، فهذا هو المكان الذي ينتهي فيه التدخل. إذا كان مؤشر تثنية القاع هو الفتق، تتم إزالة النتوء بالإضافة إلى ذلك وخياطة الثقب المرضي.
ملامح إعادة التأهيل بعد تثنية القاع
الأيام العشرة التي يقضيها المريض في المستشفى بعد إجراء عملية الارتجاع المعدي المريئي تتكون من الراحة واتباع نظام غذائي صارم والحقن الوريدية. ولكن هناك قواعد معينة يجب اتباعها لمدة 4-5 أسابيع أخرى على الأقل، حتى لا تثقل كاهل المعدة ولا تثيرها في عمليات غير طبيعية.
توقعات لتثنية القاع نيسن
تم تقسيم معالجي أمراض الجهاز الهضمي وجراحي أمراض الجهاز الهضمي إلى معسكرين. يعتقد الأول أن تقنية نيسن لعلاج ارتجاع المريء غير كاملة، لأنه في 30٪ من الحالات لا تختفي الأعراض، وفي 60-70٪ من الحالات يعاني المريض من مضاعفات ما بعد الجراحة. غالبًا ما يرتبط هذا الأخير بانزلاق أو دوران الكفة. وبالنظر إلى أن دور الكفة يؤديه أحد أجزاء قاع المعدة، فإن المريض يبدأ في تجربة ليس فقط الألم، ولكن أيضا مشاكل في التغذية.
الجراحون واثقون من أن عملية تثنية القاع التي يتم إجراؤها بشكل صحيح باستخدام تقنية نيسن يمكن أن تخلص الشخص من ارتجاع المريء مرة واحدة وإلى الأبد. والعمليات الناجحة دليل على ذلك. ولكن مع ذلك، عند اتخاذ قرار بشأن مثل هذا التدخل، تحتاج إلى الاستعداد له بعناية، وعدم إخفاء أي أمراض أو مشاكل صحية عن الأطباء، وكذلك اتباع توصيات إعادة التأهيل بدقة.
أ) مؤشرات لتثنية القاع وفقا لنيسن روزيتي وتوبيت:
- المخطط لها: مرض الجزر المستمر، على الرغم من العلاج المحافظ لعدم كفاءة العضلة العاصرة المريئية السفلى. يتم إجراء العملية عادة بالمنظار.
- موانع: أعراض الارتجاع بسبب مشاكل في إفراغ المعدة أو ضعف حركة المريء.
- العمليات البديلة: تثنية القاع بيلسي-مارك الرابع، الجراحة بالمنظار.
ب) التحضير قبل الجراحة:
- دراسات ما قبل الجراحة: التنظير، فحص الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي، قياس الضغط، قياس الرقم الهيدروجيني على مدار 24 ساعة، استبعاد تحص صفراوي وقرحة المعدة.
- تحضير المريض: توسع التضيقات قبل الجراحة.
الخامس) مخاطر محددة، موافقة مستنيرة من المريض:
- عسر البلع المؤقت (5-10% من الحالات)
- الغثيان/التجشؤ
- تلف في المريء والمعدة والطحال (5% من الحالات) والعصب المبهم.
- ضعف/إزاحة الكفة
- الانتكاس (أقل من 5% من الحالات)
ز) تخدير. التخدير العام (التنبيب).
د) موقف المريض. مستلقيا على ظهرك.
ه) نهج نيسن روزيتي وتوبيت لتثنية القاع. بالنسبة للعملية التقليدية، كقاعدة عامة، يتم استخدام نهج البطن (فتح البطن العلوي).
و) مراحل تثنية القاع وفقا لنيسن روزيتي وتوبيت:
- وصول
- نزوح قاع المعدة
- خياطة الكفة من الأسفل
ح) السمات التشريحية، والمخاطر الجسيمة، والتقنيات الجراحية:
- يقع الفص الأيسر للكبد مع الرباط المثلث الأيسر أمام الوصل المريئي المعدي.
- تقع جذوع العصب المبهم على الأسطح الأمامية والخلفية للمريء.
- يقع قاع المعدة فوق الفؤاد وهو قريب من الطحال.
- تحذير: كن حذرًا بشكل خاص في منطقة الأوردة المعدية القصيرة.
- تحذير: انتبه إلى الشريان الكبدي الأيسر الملحق والذي ينشأ أحياناً من الشريان المعدي الأيسر.
- بمجرد بدء التخدير، يتم إدخال أنبوب أنفي معدي سميك (40 فرنك)، والذي يتم استبداله في نهاية العملية بأنبوب أنفي معدي عادي.
- الكفة القصيرة (2-3 سم) كافية.
- تأكد من أن الكفة فضفاضة وخالية من التوتر.
و) تدابير لمضاعفات محددة. في حالة حدوث تلف في المريء، قم بخياطته على الفور وقم بتغطيته بكفة من قاع المعدة.
ل) الرعاية بعد العملية الجراحية بعد تثنية قاع نيسن روزيتي وتوبيت:
- الرعاية الطبية: إزالة الصرف النشط والأنبوب الأنفي المعدي بعد 1-2 أيام.
- استئناف التغذية: من 1-2 يوم.
- التفعيل: فوري.
- فترة العجز: 1-2 أسابيع.
ل) التقنية الجراحية لتثنية القاع وفقًا لنيسن روزيتي وتوبيت:
- وصول
- تعبئة الفص الأيسر للكبد
- انكشاف المريء البعيد
- هيكل عظمي للجزء القريب من الانحناء الأكبر
- النزوح السفلي
- خياطة الكفة من الأسفل
- تأكيد عرض الكفة
1. وصول. يتم إجراء عملية فتح البطن المتوسط على يسار السرة مع استلقاء المريض على ظهره مع فرط تمدد الجزء العلوي من الجسم. حاليا، أفضل طريقة هي الجراحة بالمنظار.
2. تعبئة الفص الأيسر للكبد. بعد فتح تجويف البطن، يتم إدخال الكامشات وتعبئة الفص الأيسر من الكبد. يوصى بعبور الرباط المثلث في جزئه الجانبي بين ملاقط أوفرهولت وربط جذوعه بالخياطة، مع الأخذ في الاعتبار إمكانية حدوث نزيف هنا. يتم بعد ذلك تقسيم الرباط المثلث الأيسر بالمقص أو بالإنفاذ الحراري بالقرب من الوريد الكبدي.
يتم نقل الفص الأيسر من الكبد إلى اليسار وبشكل جانبي، ويتم تغطيته بمسحات رطبة ويتم تثبيته في هذا الوضع طوال العملية. وهذا يوفر تصورًا جيدًا لفتحة المريء للحجاب الحاجز.
3. التعرض للمريء البعيدة. إن السدادة الموضوعة خلف الطحال تقلل من توتر الجهاز الرباطي بين المعدة والطحال. يتم شق الصفاق بشكل عرضي فوق المريء البعيد. يتم تقديم التشريح بعناية إلى يسار أو يمين المريء، مع الحفاظ بعناية على جذوع العصب المبهم، حتى يتم كشف المريء بمقدار 3 سم تقريبًا ويمكن تجاوزه بالكامل. يمكنك أيضًا رسم حلقة حول المريء.
4. هيكل عظمي للجزء القريب من الانحناء الأكبر. يتم إجراء تشريح متسلسل للانحناء الأكبر على مسافة 3 سم عن طريق تقاطع الأوعية المعدية القصيرة. خلال هذه المرحلة، يتم حماية الطحال بعناية. يجب ربط الأوعية وتقسيمها بشكل منفصل.
5. نزوح قاع المعدة. بعد التعبئة الكافية، يمكن لف الجزء الظهري من الكفة الضيقة بطول 2-3 سم من قاع المعدة حول المريء. يتم إمساك الكفة من الأسفل بمشبك دوفال على اليمين ويتم إخراجها من البطن. يمكن تسهيل هذه المناورة عن طريق تطبيق الجر الذيلي على الشريط المحيط بالمريء. أنبوب أنفي معدي سعة 40 فرنك يتم إدخاله بواسطة طبيب التخدير. يمنع الكفة من أن تصبح ضيقة للغاية. يسعى تنظير المعدة أثناء العملية أيضًا إلى نفس الهدف.
6. خياطة الكفة من الأسفل. يتم إغلاق الكفة القاعية بشكل غير محكم باستخدام غرزتين أو ثلاث غرز قريبة من الجزء السفلي من المريء. يتم تضمين جدار المريء في الخيط الأول والأخير. يجب أن تغطي الكفة من الأسفل المريء دون شد. يقع ذيليًا على الجزء الوسطي من الانحناء الأصغر (أي على الفروع الكبدية)، والتي لهذا السبب يجب عزلها بشكل مقتصد. مادة الخياطة - الحرير 0.
7. تأكيد عرض الكفة. في النهاية، يجب أن تكون الكفة واسعة بما يكفي للسماح لإصبع السبابة والإبهام للجراح بالراحة بحرية بين الكفة والمريء (أ). يمكن تثبيت جزء الكفة من الأسفل المجاور للانحناء الأكبر بغرزين إضافيين على شكل تثنية نصفية (ب). في نهاية العملية، يقوم طبيب التخدير بإزالة الأنبوب الأنفي المعدي السميك واستبداله بأنبوب أنفي معدي قياسي.