موافقة المريض على العلاج. المدرجة في قائمة أنواع معينة من التدخلات الطبية ، على

ينظم القانون بشكل صارم العديد من جوانب عمل الطبيب. في قسم "المرجع القانوني" في بوابتنا ، سننظر في الأسئلة الأكثر شيوعًا المتعلقة بتعقيدات التفاعل بين الطبيب والمريض. يجيبهم أليكسي نيكراسوف، شريك إداري في شركة محاماة NKS العالمية.

منشور اليوم مخصص لمسألة الموافقة المستنيرة ورفض المريض للتدخل الطبي.

1) لماذا يتم أخذ الموافقة من المريض قبل بدء العلاج؟

من الحقوق الأساسية للمواطنين ، المنصوص عليها في دستور الاتحاد الروسي ، الحق في تلقي المعلومات حول الظروف التي تهدد حياة المواطن وصحته. استمرارًا لهذه القاعدة ، وفقًا للقانون الاتحادي "بشأن أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" ، تعتبر الموافقة الطوعية المستنيرة للمريض شرطًا مسبقًا لأي تدخل طبي..

2) ما المقصود بلفظ "التدخل الطبي"؟

يحدد التشريع أن التدخل الطبي هو الفحوصات الطبية والتلاعبات الطبية التي تؤثر على الحالة الجسدية أو العقلية للشخص. وتشمل هذه ، من بين أمور أخرى: الأشعة السينية ، والموجات فوق الصوتية ، وتنظير المعدة ، والتنظير الداخلي ، وأخذ عينات الدم من الوريد ، والتدخلات العلاجية والجراحية. كل هذا يتطلب موافقة مسبقة من المريض.

3) هل يستطيع المريض رفض التدخل الطبي?

المريض لديه قانوني الحق في رفض أي تدخل طبي دون إبداء الأسباب. في هذه الحالة عامل الرعاية الصحية يجب أن يشرح العواقب.مثل هذا الرفض. قد تتمثل في حدوث المرض أو زيادة تطوره ، وانتقاله إلى شكل مزمن ، وتدهور الصحة حتى الموت. يجب نقل هذه المعلومات إلى المريض في شكل يسهل الوصول إليه ، ويتم تقديمه بلغة مفهومة له ، دون الإفراط في استخدام المصطلحات الخاصة.

4) كيف يجب إضفاء الطابع الرسمي على موافقة أو رفض المريض؟

متطلبات إصدار الموافقة على التدخل الطبي ورفض التدخل الطبي هي نفسها. الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي أو رفض التدخل الطبي تتم كتابيًا، موقعة من قبل مواطن أو أحد الوالدين أو ممثل قانوني آخر ، عامل طبي وهي واردة في السجلات الطبية للمريض.

5) وماذا لو أعطى المريض موافقته شفويا؟

عدم الامتثال للشكل الكتابي للموافقة على التدخل الطبي أو رفضه ينتهك القانون.بدون الموافقة على التدخل الطبي ، الذي يتم تنفيذه بشكل صحيح ، لا يحق للعامل الطبي إجراء أي تلاعبات طبية ، حتى لو كانت هناك موافقة شفهية من المريض.

6) ما هي مسؤولية عدم موافقة المريض؟

قد يؤدي الغياب أو التنفيذ غير السليم للموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي المسؤولية الإدارية للطبيبوفقًا للجزء 3 من الفن. 19.20 القانون الإداري للاتحاد الروسي (غرامة إدارية من 20 إلى 30 ألف روبل) أو منظمة طبيةبموجب الجزء 3 (غرامة إدارية من 30 إلى 40 ألف روبل) أو الجزء 4 من الفن. 14.1. قانون المخالفات الإدارية للاتحاد الروسي (غرامة إدارية من 100 إلى 200 ألف روبل أو تعليق الأنشطة لمدة تصل إلى 90 يومًا). في هذه الحالة أيضًا ، يُمنح المواطن كمستهلك الحقوق المنصوص عليها في قانون حماية حقوق المستهلك ، بما في ذلك الحق في الانسحاب من العقد واسترداد المبلغ المدفوع واسترداد الغرامة. بالإضافة إلى ذلك ، قد يحتاج المريض التعويض عن الضرر المعنوي.

تعد الموافقة الطوعية المستنيرة (المشار إليها فيما يلي باسم IDC) شرطًا أساسيًا مهمًا وضروريًا للتدخل الطبي. بمعنى آخر ، وفقًا للتشريع ، لا يمكن إجراء التدخل الطبي دون الحصول أولاً على IDS. هذا الشرط إلزامي للتنفيذ من قبل المؤسسات الطبية الحكومية والبلدية والخاصة. وفي الوقت نفسه ، في الممارسة العملية ، لا يتم دائمًا مراعاة هذا المطلب ، وإذا لوحظ ، فعندئذٍ رسميًا مع وجود انتهاكات كبيرة.

أدناه نعتبر الميزات الرئيسية لتصميم IDS.

تملي الحاجة إلى IDS بموجب متطلبات دستور الاتحاد الروسي والقانون الفيدرالي "بشأن أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" رقم 323-FZ المؤرخ 21 نوفمبر 2011.

يرتبط IDS ارتباطًا مباشرًا بالحق الدستوري للجميع (المادة 41 من دستور الاتحاد الروسي ؛ الجزء 2 من المادة 18 ، الجزء 5 من المادة 19 ، الجزء 1 من المادة 22 من القانون رقم 323-FZ المؤرخ 21 نوفمبر 2011 ):

لحماية الحياة والصحة ؛

للحصول على معلومات حول الحقائق التي تشكل تهديدًا للحياة والصحة ؛

لتوفير رعاية طبية عالية الجودة ؛

الحصول على معلومات حول الحالة الصحية ، بما في ذلك طرق تقديم الرعاية الطبية ، والمخاطر المرتبطة بها ، والأنواع المحتملة للتدخل الطبي ، وعواقبه ونتائج تقديم الرعاية الطبية ؛

لرفض التدخل الطبي.

تسرد الأجزاء 9-11 من القانون رقم 323-FZ المؤرخ 21 نوفمبر 2011 الحالات التي يمكن فيها إجراء التدخل الطبي دون موافقة المواطن أو أحد الوالدين أو أي ممثل قانوني آخر. كما ينص القانون على الحق في رفض التدخل الطبي في أي مرحلة لاحقة. ومع ذلك ، سيكون موضوع هذه المواد هو تفاصيل الحصول على الموافقة.

يتم إعداد IDS من قبل موظفي المنظمة الطبية كتابة في شكل وثيقة منفصلة. يتم حفظ هذه الوثيقة في السجلات الطبية للمريض وتخزينها فيه.

حاليًا ، طورت وزارة الصحة في الاتحاد الروسي أشكالًا من IDS للحالات الفردية للتدخل الطبي.

فمثلا

لحالات التطعيمات الوقائية للأطفال (ملحق لأمر وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية رقم 19 ن بتاريخ 26 يناير 2009) ؛

لحالات التقدم للحصول على الرعاية الصحية الأولية عند اختيار الطبيب والمنظمة الطبية (الملحق رقم 2 لأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 20 ديسمبر 2012 رقم 1177 ن) ؛

لحالات استخدام تقنيات الإنجاب المساعدة (ملحق بأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 107 ن بتاريخ 30 أغسطس 2012) ؛

لحالات الرعاية الطبية في إطار الاختبار السريري لطرق الوقاية والتشخيص والعلاج وإعادة التأهيل (الملحق رقم 2 لأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 474 ن بتاريخ 21 يوليو 2015) ؛

لحالات الإجهاض الاصطناعي بناءً على طلب امرأة (ملحق لأمر وزارة الصحة الروسية رقم 216 ن بتاريخ 04/07/2016).

النماذج التي طورتها وزارة الصحة في الاتحاد الروسي إلزامية للاستخدام.

ومع ذلك ، فهي ليست عالمية. لا يحظر التشريع استخدام نماذج IDS التي أعدتها منظمة طبية بشكل مستقل. يمكن تطوير هذه الوثيقة لأي حالات خاصة من التدخل الطبي ، مع مراعاة خصوصيات النشاط ، وسير العمل في منظمة طبية معينة ، وكذلك مصالح العامل الطبي والمريض. على وجه الخصوص ، ستضمن النماذج المعدة بشكل إضافي احترام حق المريض في الحصول على معلومات كاملة وموثوقة حول طرق تقديم الرعاية الطبية ، والمخاطر المرتبطة بها ، وعواقب ونتائج تقديم الرعاية الطبية في حالة معينة. لا يحدد القانون عدد IDS. يمكن أن تؤخذ النماذج التي طورتها وزارة الصحة في الاتحاد الروسي كأساس.

في الفقرة 6 من الفن. 20 ينص القانون رقم 323-FZ بتاريخ 21/11/2011 بشكل صارم على إعطاء IDS لأنواع التدخل الطبي المدرجة في القائمة المعتمدة بأمر وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية للاتحاد الروسي رقم 390 بتاريخ 23 أبريل ، 2012 ، عند تلقي الرعاية الصحية الأولية عند اختيار الطبيب والمؤسسات الطبية. ينص القانون أيضًا على أنه يتم تقديم IDS بالشكل المعتمد بموجب أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 20 ديسمبر 2012 رقم 1177n. ومع ذلك ، فإن هذا الشرط ينطبق فقط على حالات تنفيذ برنامج ضمانات الدولة.

أما بالنسبة لمحتوى IDS ، كما هو موضح أعلاه ، فقد تم وضعه فيما يتعلق بالتدخل الطبي ، أي أنواع مختلفة من الفحوصات الطبية و (أو) التلاعب الطبي فيما يتعلق بالمريض ، والتي:

يتم إجراؤها من قبل عامل طبي وعامل آخر لديه الحق في القيام بأنشطة طبية ؛

تؤثر على الحالة الجسدية أو العقلية للشخص ؛

لديهم توجه وقائي ، بحثي ، تشخيصي ، علاجي ، إعادة تأهيل ؛

يهدف إلى الإنهاء الاصطناعي للحمل (الجزء 5 من المادة 2 من القانون رقم 323-FZ المؤرخ 21 نوفمبر 2011).

وفقًا لمتطلبات تشريعات الاتحاد الروسي ، يجب أن يكون محتوى هذه الوثيقة دائمًا معلومات كاملة وموثوقة:

حول أغراض الرعاية الطبية ؛

على طرق تقديم الرعاية الطبية ؛

حول المخاطر المرتبطة بأساليب تقديم الرعاية الطبية ؛

حول الخيارات الممكنة للتدخل الطبي ؛

حول العواقب المحتملة للتدخل الطبي ؛

حول النتائج المتوقعة للرعاية الطبية.

وفقًا لشكل العرض التقديمي ، يجب أن تكون المعلومات في IDS بسيطة ويمكن الوصول إليها ومفهومة لشخص ليس لديه معرفة طبية خاصة.

في سطر منفصل في IDS ، من الضروري إبلاغ المريض بحقه في رفض التدخل الطبي ، والحق في إنهائه في أي مرحلة. يجب أن تحتوي الوثيقة على معلومات حول العواقب المحتملة لمثل هذه الإجراءات.

بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري الإشارة صراحة في IDS إلى أن الموافقة يتم منحها من قبل المريض طواعية دون إكراه ، ويمكن الوصول إلى شكل عرض المعلومات ، من حيث الحجم ، تكون المعلومات كاملة وكافية لاتخاذ قرار إيجابي.

شرط مهم لهذه الوثيقة هو التاريخ.

في IDS ، مع الأخذ في الاعتبار خصوصيات التدخل الطبي ، قد يتم تضمين أحكام مهمة أخرى في مصلحة المريض والعاملين الطبيين والمنظمة الطبية.

توقيع IDS.

ينص التشريع على إمكانية توقيع IDS:

من قبل المواطن الذي يتم التدخل الطبي بشأنه ؛

أحد الوالدين أو الممثل القانوني الآخر للمواطن الذي يجري التدخل الطبي بشأنه.

في معظم الحالات ، يتم إلصاق التوقيع على بطاقة الهوية من قبل المواطن نفسه ، والذي يتم التدخل الطبي بشأنه.

يوقع أحد الوالدين أو ممثل قانوني آخر على المستند في حالات استثنائية ينص عليها القانون (الجزء 2 من المادة 20 ، المادة 47 من القانون رقم 323-FZ المؤرخ 21 نوفمبر 2011):

فيما يتعلق بشخص دون سن 15 عامًا أو شخصًا معترفًا بأنه عاجز وفقًا للإجراء المنصوص عليه في القانون ، إذا كان هذا الشخص ، بسبب حالته ، غير قادر على إعطاء الموافقة على التدخل الطبي ؛

فيما يتعلق بشخص أقل من 18 عامًا ، في حالة زرع (زرع) الأعضاء والأنسجة ؛

فيما يتعلق بقاصر مدمن على المخدرات عند إعطائه العلاج من المخدرات أو أثناء الفحص الطبي لقاصر من أجل إثبات حالة المواد المخدرة أو غيرها من المواد السامة (باستثناء الحالات التي ينص عليها القانون).

يتم دائمًا لصق توقيع العامل الصحي بجانب توقيع المريض أو والديه / الوصي القانوني عليه.

المسؤولية عن غياب IDS.

إن وجود IDS في مؤسسة طبية هو شرط ترخيص يجب مراعاته.

يتم تقييم عدم وجود هذا المستند ، بالإضافة إلى أوجه القصور في تنفيذه ، من قبل وكالات إنفاذ القانون كجريمة إدارية وتطبيق المسؤولية بموجب الأجزاء 3 ، 4 من الفن. 14.1 من قانون الجرائم الإدارية للاتحاد الروسي.

فيما يلي أمثلة على ممارسة إنفاذ القانون لمحاكم التحكيم.

قرار محكمة الاستئناف الرابعة بتاريخ 19 نوفمبر 2012 في القضية رقم A58-2579 / 2012.

"من المستخلص يتبع ذلك 02/22/2012 - 23/02/2012 غرام. Kosmach V.D. قدمت الرعاية الطبية (الأسنان). لم يتم تقديم دليل على الحصول على الموافقة الطوعية المستنيرة للمريض المذكور في ملف الحالة.

المقتطف المقدم ، لا تحتوي بطاقة العيادة الخارجية على ما يشير إلى أن Kosmach V.D. أعطى موافقة طوعية مستنيرة على التدخل الطبي.

وبموجب ما سبق ، توصلت المحكمة الابتدائية إلى استنتاج مفاده أن هذه الإجراءات تم تصنيفها بشكل معقول من قبل الهيئة الإدارية على أنها انتهاك لقواعد تقديم الخدمات الطبية المدفوعة ، والتي تشكل الجانب الموضوعي للمخالفة الإدارية بموجب الجزء 3 من المادة 14.1 من قانون الجرائم الإدارية للاتحاد الروسي.

المرسوم الصادر عن مصلحة مكافحة الاحتكار الفيدرالية لمنطقة الفولغا بتاريخ 3 مارس 2016 رقم Ф06-6352 / 2016:

"أثناء المراجعة ، تم إثبات وقائع انتهاك الشركة لمتطلبات وشروط الترخيص في تنفيذ الأنشطة الطبية:

... في انتهاك للمادة 20 من القانون الاتحادي الصادر في 21 نوفمبر 2011 رقم 323-FZ "بشأن أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" - في السجل الطبي للعيادات الخارجية N 587 ، بطاقات فردية من النساء الحوامل رقم 24 ، 26 ، 2 ، 21 ، 20 - في غياب الموافقة الطوعية المستنيرة للمواطن أو ممثله القانوني للتدخل الطبي ...

بعد أن نظرت محكمة التحكيم في منطقة أستراخان في الأدلة التي قدمتها الهيئة الإدارية وفقًا للمادة 71 من قانون إجراءات التحكيم للاتحاد الروسي ، أحالت الشركة إلى المسؤولية الإدارية بموجب الجزء 4 من المادة 14.1 من قانون المخالفات الإدارية من الاتحاد الروسي.

المرسوم الصادر عن دائرة مكافحة الاحتكار الفيدرالية لمنطقة الأورال بتاريخ 29 أكتوبر 2015 رقم F09-7712 / 15:

"... لا توجد موافقات طوعية مستنيرة لعلاج الأسنان في السجلات الطبية لمريض الأسنان ... (Shevkoplyas T.V.، Ermalova A.A.) ...

تعد الانتهاكات المذكورة أعلاه من الانتهاكات الجسيمة لمتطلبات الترخيص ، حيث تم توثيق حقيقة ارتكابها ولا تعترض الشركة عليها. وفي هذا الصدد ، أثبتت المحاكم بشكل صحيح وجود في إجراءات الشركة لوقوع مخالفة إدارية ، تحت الجزء 4 من الفن. 14.1 من القانون ".

قرار محكمة الاستئناف الثالثة عشرة بتاريخ 2 أكتوبر 2015 في القضية رقم А56-31485 / 2015:

"استنادًا إلى نتائج الانتهاكات المحددة ... تم وضع بروتوكول بشأن المخالفة الإدارية ... بموجب الجزء 3 من المادة 14.1 من قانون الجرائم الإدارية للاتحاد الروسي. بروتوكول بشأن المخالفة الإدارية ... أثناء التنفيذ الأنشطة الطبية ، اتهمت الشركة بارتكاب انتهاكات جسيمة لمتطلبات الترخيص المنصوص عليها في الترخيص ، واللوائح الخاصة بترخيص الأنشطة الطبية ، المعتمدة بموجب مرسوم حكومة الاتحاد الروسي بتاريخ 16.04.2012 رقم 291 (المشار إليها فيما يلي) كاللائحة) ، وهي:

لا تحتوي الموافقة الطوعية المستنيرة المقدمة بتاريخ 2012/08/23 على بيانات: من أي مواطن تم استلامها (اللقب ، الاسم ، اسم الأب أو المواطن مفقود) ، وهو انتهاك للفقرة 28 من القواعد الخاصة بتوفير خدمات طبية مدفوعة من قبل المنظمات الطبية ، تمت الموافقة عليها بموجب المرسوم الصادر عن حكومة الاتحاد الروسي بتاريخ 10/04/2012 رقم 1006 ".

المرسوم الصادر عن دائرة مكافحة الاحتكار الفيدرالية لمنطقة الشرق الأقصى بتاريخ 20 يناير 2016 رقم Ф03-6005 / 2015:

"في سياق المراجعة ، أثبتت الهيئة الإدارية أن اختصاصي أمراض الدم أجرى تلاعبات طبية على المريض دون موافقته ، وهو ما كان بمثابة سبب لبدء دعوى المخالفة الإدارية على أساس الجزء 4 من المادة 14.1 من قانون الشؤون الإدارية جرائم الاتحاد الروسي. أن التدخل الطبي فيما يتعلق بالمريض تم وفقًا لمؤشرات الطوارئ بقرار من مجلس الأطباء ، أي أنه حالة تدخل طبي مسموح به دون موافقة المريض وفقًا الجزأين 9 و 10 من المادة 20 من قانون أساسيات حماية الصحة. ولم تقدم السلطة الإدارية أي دليل على عكس ذلك ".

تم التوصل إلى استنتاجات مماثلة من قبل محكمة الاستئناف للتحكيم الحادي عشر في حكمها المؤرخ 15 يناير 2015 في القضية رقم А55-20037 / 2014.

إيصال موافقة مسبقةيبدو العلاج كهدف واضح ويمكن تحقيقه بسهولة. في الواقع ، كل شيء يحدث بشكل مختلف تمامًا. على مدار الثلاثين عامًا الماضية ، ربما كان تحقيق هذا الهدف هو المشكلة الأكثر استنفادًا للوقت لحلها ، من الناحيتين الطبية والقانونية. من الناحية المثالية ، يجب أن يتلقى المريض أكبر قدر ممكن من المعلومات حول خطط العلاج المحددة والنتائج المتوقعة ، الإيجابية أو السلبية. تبدو هذه التوصية بسيطة ، ومع ذلك ، من الناحية العملية ، ليس من السهل دائمًا تحديد المعلومات المحددة التي يجب مناقشتها. ومع ذلك ، هناك مبادئ توجيهية تم تطويرها على مستوى الولاية فيما يتعلق بالكمية المناسبة من المعلومات التي يطلبها الطبيب للتفاوض بشأن الموافقة مع المريض.

القوانين التشريعية لعدد من الولاياتتحديد المعلومات التي يجب تقديمها للمريض قبل أن يقوم الطبيب بأي فحص أو إجراء جائر أو يصف مسار العلاج. يجب أن يكون الطبيب على دراية بالمتطلبات المنصوص عليها في قانون الموافقة المستنيرة في ولايته - مثل القوانين الأخرى المتعلقة بالصحة بالطبع - وأن يكون على دراية بأي تغييرات أو إضافات على صياغة القانون. تنشر جميع الولايات قوانينها عبر الإنترنت ، ويمكن لأي شخص الوصول بسرعة إلى قاعدة بيانات القوانين الخاصة بالولاية والبحث فيها.

قانون ولاية نيويوركيتطلب من الطبيب أن يكون أكثر استباقًا في مسائل الموافقة المستنيرة ، مما يلزم الطبيب بمناقشة مخاطر وفوائد العلاج المقترح بتفصيل أكبر ، سواء طلب المريض معلومات إضافية أم لا. تُعرِّف ولاية نيويورك "الافتقار إلى الموافقة المستنيرة" على أنه "فشل العلاج المهني أو مزود التشخيص في تقديم مثل هذه المعلومات حول البدائل المتاحة والمخاطر والفوائد المعقولة التي قد يوفرها أخصائي طبي أو طبيب أسنان أو جراح عظام في ظروف مماثلة ، وبالتالي حتى يتمكن المريض من تقييم الموقف بناءً على المعلومات الواردة.

بالإضافة إلى المتطلباتعند الكشف مسبقًا عن جميع المعلومات حول المخاطر والنتائج الإيجابية ، ينص القانون أيضًا على أنه في حالة رفع دعوى ضد طبيب ، يجب على المدعي إثبات عدم وجود موافقة مستنيرة. يجب على المدعي "إثبات أن الشخص الحكيم إلى حد معقول في حذاء المريض لن يوافق على العلاج أو التشخيص إذا كانت لديه معلومات كاملة ، وأن عدم الموافقة المستنيرة هو السبب المباشر للإصابة أو الإضرار بالصحة". يمضي القانون في سرد ​​ما يمكن أن يقوله الطبيب في دفاعه: الخطر معروف جيدًا لعامة الناس بحيث لم تكن هناك حاجة لشرح ذلك ؛ أكد المريض للطبيب أنه يوافق على الخضوع للعلاج ، بغض النظر عن المخاطر المرتبطة به ؛ لم تكن هناك فرصة كافية للحصول على الموافقة ، أو قرر الطبيب أن الحصول على معلومات حول المخاطر ليس في مصلحة المريض ، لأن مثل هذه المعلومات "سيكون لها تأثير سلبي كبير على حالة المريض". سيتطلب الامتثال الكامل لهذه التعليمات قبل الجراحة الكبرى الموصى بها تفسيرات مفصلة من مجال علم التشريح وعلم وظائف الأعضاء وعلم الأمراض ومضاعفات ما بعد الجراحة. من الواضح أن هذا المستوى من الموافقة المستنيرة هو نموذج لا يتم تطبيقه أبدًا. وبالتالي ، فإن الاتفاق المقبول يعتمد على معلومات غير كاملة. حتى الطبيب الذي خضع لسنوات عديدة من التدريب في تخصص غير جراحي لا يفهم تمامًا جميع المخاطر المحتملة لعملية معقدة.

في المقالة بيترمانيقدم لمحة عامة ممتازة عن مثل هذه المعضلات القانونية. كما هو مذكور أعلاه ، تشتمل الموافقة على أربعة عناصر: يجب أن تصف مشاكل المريض ، وتحدد الحل المقترح ، وتشرح البدائل الأقل فعالية ، وتلخص المخاطر المحتملة للعلاج أو رفض العلاج. إذا طُلب من صديق أو أحد أفراد أسرته للمريض التوقيع على نموذج الموافقة - على الرغم من أن الموافقة في هذه الحالة قد لا تكون صالحة - يجب على الجراح الاختيار بين الرعاية الفورية وخطر إيذاء المريض المصاب عن طريق التأخير. في الواقع ، إذا تأخر العلاج المطلوب بشكل عاجل من أجل الحصول على موافقة مستنيرة ، فقد يؤدي هذا الموقف في حد ذاته إلى مسؤولية قانونية.

كبير مرضىيمكن للمرضى العاجزين الذين يعيشون في دور رعاية المسنين تفويض سلطة اتخاذ القرار إلى شخص معين أو قد يكون لديهم مستندات تشير إلى أنه لا ينبغي إجراء الإنعاش القلبي الرئوي إذا تعرضوا لنوبة قصور حاد في القلب أو الرئة. ومع ذلك ، حتى هذه التعليمات تصبح عديمة الفائدة إذا كان مثل هذا المريض يعاني من إصابة حادة ويتم تفعيل مجموعة جديدة من التعليمات. هذا صحيح ، على سبيل المثال ، إذا أصيب المريض بطلق ناري يهدد حياته إذا لم يتم علاجه على الفور. يجب أن يعالج الجراح المسؤول الإصابات المهددة للحياة الناتجة عن حادثة واحدة ؛ لا تنطبق الشروط التي بموجبها كان من المطلوب عقد اجتماع مع شخص لديه سلطة اتخاذ القرار على مثل هذا الموقف.

نفس الطريقة، مريض ذهانيفي حالة الإصابة التي تهدد الحياة ، يجب تقديم المساعدة المنقذة للحياة ، حتى لو رفض المريض الجراحة. بالطبع سيشعر الجراح بثقة أكبر إذا ساعده محامي المستشفى. تحجم المحاكم عن قبول أن المريض قد أُبلغ بالفعل إذا كان موضوع التقاضي هو نموذج موافقة موحد مكتوب بلغة معادلة ، لم يتم فهم محتواها أو شرحها للمريض. وبالتالي ، في حالة مريضة كان عليها توقيع اتفاق تحكيم قبل أن تتمكن من بدء العلاج في عيادة طبية ، رأت المحكمة أن المريضة لم توافق على التحكيم لأن سياسة العيادة كانت فقط للإجابة على أسئلة المريض حول الاتفاق ، وعدم تقديم هذه المعلومات بمبادرة منهم.

في مماثل مواقفعندما كان من الممارسات المعتادة أن ينصح جراح الصدر المريض بأنه مع كل إجراء "هناك مراضة ... وهناك وفيات" ، ولكن لا يستخدم حقائق محددة حول إجراء معين لشرح هذه المصطلحات ، قضت المحكمة بأن لم يزود الجراح مريضته بالمعلومات الكافية لموافقتها المستنيرة على ثقب التأمور.

مبدأ " ضمنيتسري الموافقة القانونية عندما يكون تأخير العلاج من أجل الحصول على موافقة رسمية ضارًا ، على الرغم من أن المحاكم لا تجتمع دائمًا في تحديد ما يشكل "حالة طارئة". في حالة مريض مصاب بإصابة حادة يفتقر إلى الأهلية القانونية لقبول أو رفض العلاج لأن المريض قاصر أو غير كفء عقليًا أو مصلحته ، في رأي الجراح والمستشفى ، لا يتم تقديمها من قبل أولئك الذين لديهم تم تعيينه لتمثيل قانونه القانوني ، ثم يجب اختيار حل مصمم للمساعدة في إطالة عمر المريض. ومع ذلك ، فإن لكل مريض واعٍ الحق القانوني في رفض العلاج. عند توثيق رفض المريض للعلاج من الحالات التي تهدد الحياة ، يجب أن يعلم الجراح أن المريض يتمتع بالكفاءة وليس تحت تأثير الأدوية التي تغير العقل أو المواد غير القانونية.

يجب أن يكون المريض اطلاعما هي مخاطر العلاج مقارنة بمخاطر رفض العلاج ويجب توثيق ذلك. من الناحية المثالية ، سيوقع المريض على نموذج تنازل ، على الرغم من أنه من الشائع أكثر أن يرفض المريض التوقيع على أي شيء. يمكن أن يساعد تأكيد أصدقاء المريض أو أقاربه على هذا الرفض في حالة ظهور أي مشاكل قانونية لاحقًا. وبالتالي ، قد يكون للمريض الذي يشتبه في تمزق الأمعاء بسبب صدمة بطنية حادة حقًا قانونيًا في رفض الجراحة - طالما أن الإنتان الشديد لا يؤثر على قدرته على اتخاذ قرارات مستنيرة ؛ يمكن إجراء الجراحة في هذه المرحلة ، ومع ذلك ، ستكون المخاطر المرتبطة بها والقانونية عالية جدًا. تنشأ حالة أكثر تعقيدًا عندما يرفض المريض الواعي العلاج ، مثل مراقبة حالته بجهاز رقمي والجراحة اللاحقة للتخلص من النزيف الخارجي النشط من جرح سكين إلى الشريان الفخذي. في مواجهة معضلة مماثلة في حالة مريض واعي تمامًا مع نزيف نشط ، قام أحد مؤلفي هذا الفصل بإيقاف تشغيل الضغط ، بحيث أصيب المريض بصدمة نزفية من عودة النزيف ؛ تم نقله على الفور إلى غرفة العمليات دون مزيد من الإنعاش حتى تم تخديره بالكامل.

استند هذا القرار إلى افتراضأن المريض في هذه المرحلة كان سيغير رأيه بشأن العملية اللازمة لإنقاذ حياته. أعرب جميع المرضى الذين عولجوا من نوبة مماثلة عن امتنانهم للطبيب بعد العملية. لم تكن هناك تعقيدات قانونية. عندما يتعلق الأمر بمريض مصاب بجروح خطيرة غير قادر على تقديم موافقة مستنيرة كاملة ، يجب أن يسترشد فريق الصدمات بـ "القاعدة الذهبية" التي تقضي بضرورة علاج المريض بالطريقة التي ترغب في أن يعامل بها في نفس الظروف. ينطبق هذا المبدأ على مريض قاصر غير مصحوب ، ومريض قاصر يرافقه ولي أمر يعرقل باستمرار العلاج الضروري لإنقاذ حياة المريض ، وشخص بالغ عاجز أو مجنون. في حالة جنون المريض ، يجب ألا ينسى المرء أن سببها قد يكون تعاطي أي مواد. كما يحق للسجناء رفض الجراحة أو أي علاج آخر ، حتى إذا تم تعليق حقوقهم الأخرى طوال مدة سجنهم.

مشكلة أكثر صعوبة ينشأعندما يعرض المريض للخطر علاجًا دينيًا مثاليًا برفضه الدم أو مشتقاته. لقد أتيحت الفرصة لمؤلفي هذا الفصل لإظهار احترامهم لمثل هذه المعتقدات في الجراحة الاختيارية ، على سبيل المثال عن طريق إجراء استئصال كبد صحيح تشريحيًا لسرطان القولون النقيلي بهيموغلوبين قبل الجراحة يبلغ 11 جم / دل في مريض واحد واستئصال الطحال من أجل نقص الصفيحات مجهول السبب برفرية مع خضاب قبل الجراحة 5. 5 جم / ديسيلتر وعدد الصفائح الدموية 10000 / مل في مريض آخر. لقد أيدت المحاكم تقليديًا حق المريض في رفض العلاج ، خاصة إذا كان الرفض قائمًا على معتقدات دينية. لذلك ، وفقًا لقرار المحكمة ، يحق للمريضة ، التي تعتبر نفسها من شهود يهوه ، رفض نقل الدم.

الامتثال لهذه العقائد الدينيةلا ينطبق على الحالات التي يكون فيها المريض تحت تأثير المؤثرات العقلية أو عندما تكون الإصابة نتيجة محاولة انتحار. إذا كان المريض المصاب مجنونًا ومعروفًا أنه ينتمي إلى طائفة دينية ترفض تقليديًا الدم ومشتقاته ، فسيتم التعامل مع هذا المريض وفقًا لاحتياجاته الطبية. إذا كان المريض لديه بطاقة في محفظته تفيد بأنه ممنوع من تناول مشتقات الدم ، فيجب تجنب هذا العلاج. على الرغم من أن القوانين تختلف من ولاية إلى أخرى ، فإن قانون ميشيغان ، على سبيل المثال ، يحظر استخدام منتجات الدم إذا كان لدى المريض بطاقة مماثلة تحتوي على التاريخ وتم التصديق عليها بشكل صحيح أو التوقيع عليها بتوقيع ثان.

أمر صادر عن وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 20 كانون الأول (ديسمبر) 2012 رقم 1177n "بشأن الموافقة على إجراء إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي ورفض التدخل الطبي فيما يتعلق بأنواع معينة من التدخلات الطبية وأشكال الموافقة الطوعية المستنيرة إلى التدخل الطبي وأشكال رفض التدخل الطبي "(مع التغييرات والإضافات)

الملحق N 1. إجراء إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي ورفض التدخل الطبي فيما يتعلق بأنواع معينة من التدخلات الطبية عند اختيار طبيب ومنظمة طبية لتلقي مساعدة الرعاية الصحية الأولية

قرار وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 20 ديسمبر 2012 N 1177n
"بشأن الموافقة على إجراء إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي ورفض التدخل الطبي فيما يتعلق بأنواع معينة من التدخلات الطبية وأشكال الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي وأشكال رفض التدخل الطبي"

مع التغييرات والإضافات من:

شكل من أشكال الموافقة الطوعية المستنيرة لأنواع التدخلات الطبية المدرجة في قائمة الملحق رقم 2 ؛

شكل من أشكال رفض نوع التدخل الطبي المدرج في قائمة أنواع معينة من التدخلات الطبية ، والذي يعطي المواطنون الموافقة الطوعية المستنيرة عند اختيار طبيب ومؤسسة طبية لتلقي الرعاية الصحية الأولية ، وفقًا للملحق ن 3.

رقم التسجيل 28924

من أجل الحصول على الرعاية الصحية الأولية ، عند اختيار الطبيب والمنظمة الطبية ، يعطي المواطنون (ممثلوهم القانونيون) موافقة طوعية مستنيرة على التدخل الطبي.

يتم إعطاء أشكال الموافقة على التدخل الطبي ورفضه.

يتم إصدار الموافقة عند أول اتصال بالمنظمة الطبية. قبل استلامه ، يتم تزويد المريض بالمعلومات الكاملة المتوفرة حول أهداف وطرق تقديم الرعاية الطبية ، وحول المخاطر المرتبطة بها ، والخيارات الممكنة للتدخل الطبي ، وعواقبه ، بما في ذلك احتمال حدوث مضاعفات. يتم الإبلاغ أيضًا عن النتائج المتوقعة للرعاية الطبية.

إذا رفض المواطن التدخل الطبي ، يتم شرح العواقب المحتملة لمثل هذا القرار ، بما في ذلك احتمال الإصابة بمضاعفات المرض (الحالة).

يتم تقديم الموافقة الطوعية المستنيرة في الوثائق الطبية للمريض وهي صالحة طوال فترة الرعاية الصحية الأولية في المؤسسة الطبية المختارة.

يحق للمواطنين رفض نوع واحد أو أكثر من التدخلات الطبية أو المطالبة بإنهائها (باستثناء بعض الحالات: على سبيل المثال ، هذا لا ينطبق على الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات عقلية حادة والمجرمين).

تعد الموافقة الطوعية المستنيرة (IDS) شرطًا أساسيًا ضروريًا للتدخل الطبي. وفقا للفقرة 1 من الفن. 20 من القانون الاتحادي "بشأن أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" ، يجب تزويد المريض بمعلومات كاملة حول الأهداف وطرق تقديم الرعاية الطبية والمخاطر المرتبطة بها والخيارات الممكنة للتدخل الطبي وعواقبه وكذلك النتائج المتوقعة للرعاية الطبية.

من أجل هيكلة عملية الحصول على IDS (وهو أمر مهم للاحتياجات العملية) ، من الضروري تحديد عناصرها الرئيسية ، والتي تشمل ما يلي:

• 1) ما هو جوهر (معنى) التدخل المقترح أو القرار الذي اتخذه المريض (ما هي هذه الطريقة ، وما هي ميزاتها ، وما إلى ذلك) ؛
• 2) الفوائد المتوقعة ، وكذلك المخاطر والشكوك المرتبطة بالتدخل ؛
• 3) البدائل المعقولة المتاحة للتدخل المقترح (الشكل 2.2).

أرز. 2.2.

بالإضافة إلى هذه المكونات الرئيسية للمعلومات ، بالطبع ، قد تكون هناك حاجة إلى معلومات إضافية مهمة للمريض لفهم موقف معين واتخاذ قرار مستنير.

من أجل التنفيذ الكامل لإجراء IDS ، من الضروري أيضًا تحقيق فهم من قبل المريض للمعلومات المقدمة إليه. هذا يعني أنه يجب تقديم المعلومات في شكل يمكن للمريض الوصول إليه ، مع تجنب استخدام المصطلحات المهنية قدر الإمكان.

بعد إجراء IDS ، يتخذ المريض قرارًا - إيجابيًا أو سلبيًا. في حالة رفض التدخل الطبي ، على النحو المنصوص عليه في الفقرة 4 من الفن. 20 FZ "حول أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" ، للمريض (أيضًا في نموذج يمكن الوصول إليه)يجب شرح العواقب المحتملة لهذا الرفض.

هناك عنصر أساسي ثانٍ في الحق في الموافقة الطوعية المستنيرة (إلى جانب توفير المعلومات) - الطوعية.الاستثناءات من هذه القاعدة محددة بوضوح في القانون. حسب الفن. 9 من القانون الاتحادي "بشأن أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" ، يُسمح بالتدخل الطبي دون موافقة المريض:

• 1) إذا كان التدخل الطبي ضروريًا لأسباب طارئة لإزالة الخطر على حياة الشخص وإذا كانت حالته لا تسمح له بالتعبير عن إرادته أو لا يوجد ممثل قانوني للمريض ؛
• 2) فيما يتعلق بالأشخاص الذين يعانون من أمراض تشكل خطراً على الآخرين ؛
• 3) فيما يتعلق بالأشخاص الذين يعانون من اضطرابات نفسية شديدة ؛
• 4) فيما يتعلق بالأشخاص الذين ارتكبوا أفعالاً خطرة اجتماعياً (جرائم) ؛
• 5) عند إجراء الفحص الطبي الشرعي و (أو) فحص الطب النفسي الشرعي.

من الأسئلة المهمة ذات الأهمية العملية ما يلي: "كيف تحدد مستوى إبلاغ المريض الذي سيكون كافياً لاتخاذ قرار مستقل ومعقول تمامًا؟" في الأدب الأجنبي ، هناك ثلاثة مناهج رئيسية لهذه المشكلة ، أو ثلاثة معايير للإعلام.

• 1. معيار الطبيب الحكيم(أو المعيار المهني). يتم تحديد مستوى المعلومات من خلال الإجابة على السؤال: "ماذا سيقول الطبيب النموذجي عن هذا التدخل؟" معنى هذا المعيار هو التركيز على بعض الممارسات المشروطة المقبولة عمومًا للإبلاغ عن هذا النوع من التدخل الطبي. ومع ذلك ، فقد تم انتقاد هذا المعيار لكونه أكثر انسجامًا مع المجتمع الطبي أكثر من احتياجات المريض.
• 2. معيار المريض الحكيم.يجيب على السؤال ، "ما الذي يحتاجه المريض النموذجي لاتخاذ قرار واعي مستنير؟" نرى هنا توجهاً نحو مريض متوسط ​​معين يحتاج إلى معلومات لاتخاذ قرار في موقف معين. عيب هذا النهج هو غموض مفهوم "المريض النموذجي" ، لأن المرضى يختلفون بشكل كبير عن بعضهم البعض في نواح كثيرة (وبالتالي ، في مستوى المعلومات التي قد يحتاجونها).
• 3. معيار شخصي.يجيب على السؤال: "ما هو المطلوب لهذا المريض أن يتخذ قرارًا واعًا ومستنيرًا؟" في هذه الحالة ، يتم توفير المعلومات بناءً على الاحتياجات الفردية للمريض.

يعتقد العديد من المؤلفين أن النهج الثاني هو الأكثر ملاءمة من وجهة نظر الممارسة (في الولايات المتحدة حتى يتم اعتماده رسميًا في ولاية واشنطن). بالطبع ، النهج الثالث مثالي من وجهة نظر أخلاقية ، لكنه ، للأسف ، لا ينطبق دائمًا في الظروف الحقيقية (عندما يكون هناك العديد من المرضى ، وقليل من الوقت ، وما إلى ذلك) ، لأنه يتطلب الكثير من الجهد والوقت من الطبيب. ولكن ، على الأقل ، يجب على كل طبيب أن يسعى لتحقيق ذلك قدر الإمكان.