الساركويد - الأعراض والتشخيص والعلاج. الساركويد: وثائق وتوصيات الإجماع الدولي توصيات الساركويد

نحن نعلم أن هذا هو الورم الحبيبي عديم الحالة، ويمكننا على الأرجح التعرف عليه أثناء فحص الأشعة السينية، وقد درسنا متلازمة لوفغرين جيدًا ... ومع ذلك، فإننا لا نعرف ما الذي يسبب هذا المرض، وبالتالي فإن جميع التأثيرات العلاجية تهدف إلى الأثر وليس السبب. في مثل هذه الحالة، يجب أن يسترشد أي علاج طبي أو علاج طبي آخر بمبدأ "عدم الإضرار". ولذلك، فمن الضروري تحديد أين ومتى يجب علاج المرضى الذين يعانون من الساركويد.

أين تعالج؟

إذا كان الدور الرائد لخدمة مرض السل في الكشف المبكر عن الساركويد داخل الصدر يجب أن يظل مهمًا، فيجب إعادة النظر في إقامة هؤلاء المرضى في مستشفيات مرض السل. من غير الإنساني على الأقل علاج مريض لا يعاني من مرض السل بالهرمونات ومثبطات الخلايا في نفس العيادة مثل المرضى الذين يتم زرع البلغم في 30-50٪ من الحالات المتفطرات المقاومة للأدوية المضادة للسل. غالبًا ما توصف أدوية علاج السل للمرضى الذين يعانون من الساركويد لأغراض تشخيصية وقائية أو تفاضلية في مؤسسات مكافحة السل، مما يخلق مشاكل جديدة.

إذا أراد طبيب السل الدفاع عن نفسه ضد مطالبة المريض، فيجب عليه الحصول على موافقة المريض المستنيرة، والتي تنص بوضوح على خطر الإصابة بالسل.

منذ وقت طويل، اقترح أطباء طب الأطفال الاحتفاظ بسجلات للأطفال المصابين بالساركويد في مستوصفات مكافحة السل خلال فترة التشخيص التفريقي (وفقًا لمجموعة التسجيل 0)، ثم المتابعة مع طبيب الأطفال بالمنطقة، وإجراء دورات علاجية متكررة في مستشفيات الأطفال. ويقترح أيضًا إلغاء المجموعة الثامنة من تسجيل المستوصفات في مؤسسات مكافحة السل، ونقل المعلومات حول مرضى الساركويد إلى العيادة في مكان الإقامة.

يبقى هذا السؤال مفتوحا، لكن في الواقع، لا يزال بعض المرضى تحت رعاية أطباء السل ويتلقون الإيزونيازيد مع البريدنيزولون، بينما تتم ملاحظة الجزء الآخر في مراكز أو معاهد أمراض الرئة. تظهر تجربتنا مدى ملاءمة مراقبة المرضى في مراكز التشخيص متعددة التخصصات، حيث يمكن إجراء جميع الفحوصات غير الجراحية اللازمة في غضون 2-3 أيام في المستشفيات النهارية. من الأفضل إجراء التحقق الخلوي والنسيجي من التشخيص في أقسام الصدر في مستوصفات الأورام.

غالبًا ما تمتلئ أقسام أمراض الرئة في الظروف الحديثة بالمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المدمر الشديد، ولا تقل خطورة إقامة المرضى غير المصابين بالعدوى عن مؤسسات مكافحة السل.

في رأينا، من الأفضل إجراء علاج المرضى الذين يعانون من الساركويد في العيادات الخارجية، مع تركيز هؤلاء المرضى في المراكز الإقليمية (الإقليمية والإقليمية والجمهورية) تحت إشراف 1-2 متخصصين في كل منطقة. في حالات استثنائية (أقل من 10٪)، يجب إدخال المرضى إلى المستشفى في الأقسام المتخصصة: الساركويد العصبي - في قسم الأعصاب، مع الساركويد القلبي - في قسم القلب، مع الساركويد الكلوي - في قسم أمراض الكلى، إلخ. يحتاج هؤلاء المرضى إلى رعاية مؤهلة تأهيلاً عاليًا وطرق مراقبة باهظة الثمن، وهي متاحة فقط لمتخصصي "الأعضاء". لذلك، قمنا بملاحظة 3 مرضى مصابين بساركويد القلب، وخضعوا لمراقبة هولتر، ومراهق مصاب بداء الساركويد العصبي، الذي تم علاجه في قسم جراحة الأعصاب تحت سيطرة التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ. وفي الوقت نفسه، كان استشاري أمراض الرئة، الذي يشارك باستمرار في مرض الساركويد، بمثابة المستشار الرئيسي. تجدر الإشارة مرة أخرى إلى أنه وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض_10، يتم تصنيف مرض الساركويد ضمن فئة "أمراض الدم والأعضاء المكونة للدم واضطرابات معينة تتعلق بآلية المناعة".

متى تبدأ العلاج؟

تشير التجارب العالمية والمحلية في مراقبة مرضى الساركويد إلى أن ما يصل إلى 70٪ من الحالات التي تم تشخيصها حديثًا قد تكون مصحوبة بمغفرة تلقائية. ولذلك، فمن المستحسن الالتزام بالاتفاقية الدولية لعام 1999، والتي بموجبها يجب أن تكون مراقبة المرضى الذين يعانون من الساركويد أكثر كثافة خلال العامين الأولين بعد الكشف من أجل تحديد التشخيص والحاجة إلى العلاج. بالنسبة للمرحلة الأولى، المراقبة مرة كل 6 أشهر كافية. بالنسبة للمراحل الثانية والثالثة والرابعة، ينبغي القيام بذلك بشكل متكرر (كل 3 أشهر). يشار إلى التدخل العلاجي للمرضى الذين يعانون من مرض حاد أو نشط أو تقدمي. بعد التوقف عن العلاج، يجب مراقبة جميع المرضى، بغض النظر عن مرحلة التصوير الشعاعي، لمدة 3 سنوات على الأقل. لن تكون هناك حاجة للمراقبة المتأخرة حتى تظهر أعراض جديدة (تفاقم الأعراض القديمة) أو مظاهر خارج الرئة للمرض. المرحلة المستقرة بدون أعراض لا تتطلب العلاج، ولكنها توفر مراقبة طويلة الأمد (مرة واحدة على الأقل في السنة). المرضى الذين يعانون من دورة مستمرة في المراحل الثانية والثالثة والرابعة، بغض النظر عما إذا كان العلاج موصوفًا أم لا، يحتاجون أيضًا إلى مراقبة طويلة المدى مرة واحدة على الأقل سنويًا. مطلوب المزيد من الاهتمام للمرضى الذين نتجت مغفرةهم عن تعيين الجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS) بسبب ارتفاع وتيرة التفاقم والانتكاسات بينهم. في المرضى الذين يعانون من مغفرة عفوية، تطور المرض أو الانتكاس أمر نادر الحدوث. يحتاج المرضى الذين يعانون من مظاهر خطيرة خارج الرئة إلى متابعة طويلة الأمد، بغض النظر عن المرحلة الإشعاعية للعملية.

لا تزال الآراء حول الأعراض التي تتطلب العلاج بالستيرويد أو تثبيط الخلايا مثيرة للجدل. في المرضى الذين يعانون من مظاهر المرض مثل الآفات الجلدية أو التهاب القزحية الأمامي أو السعال، يتم استخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية (الكريمات، القطرات، الاستنشاق). يتم إجراء العلاج الجهازي بالكورتيكوستيرويدات في المرضى الذين يعانون من آفات جهازية في ظل وجود شكاوى متزايدة. يعد العلاج الهرموني الجهازي ضروريًا للغاية لإصابة القلب والجهاز العصبي وفرط كالسيوم الدم وتلف العين الذي لا يستجيب للعلاج المحلي. استخدام العلاج الجهازي للكورتيكوستيرويدات في المظاهر الأخرى خارج الرئة وفي آفات الرئة، وفقا لمعظم الأطباء، يشار إليه فقط مع تطور الأعراض. المرضى الذين يعانون من تغيرات مستمرة في الرئتين (الارتشاح) أو الذين يعانون من تدهور تدريجي في وظائف الجهاز التنفسي (القدرة الحيوية وDLCO)، حتى في حالة عدم وجود أعراض أخرى، يحتاجون إلى علاج جهازي بالكورتيكوستيرويدات.

عند اتخاذ قرار ببدء العلاج الهرموني، يجب على الطبيب الموازنة بين المخاطر المتوقعة للتفاعلات العكسية والفائدة المتوقعة للمريض. لقد بدأنا في الآونة الأخيرة العلاج بأنظمة بديلة ولطيفة، وهذا يعطي نتائج مشجعة.

ما يجب علاجه؟

أظهرت العديد من الدراسات أن الدورات القصيرة من العلاج بالهرمون الموجه لقشر الكظر أو الكورتيكوستيرويدات يمكن أن تؤثر بشكل إيجابي على التغيرات الارتشاحية المكتشفة في الصور الشعاعية، وأن العلاج طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات يؤدي إلى ارتشاف الأورام الحبيبية، وهو ما تم إثباته خلال الخزعات المتكررة. عادةً ما يؤدي استخدام الكورتيكوستيرويدات في الجسم إلى تخفيف أعراض الجهاز التنفسي وتحسين صورة الأشعة السينية ووظيفة الجهاز التنفسي (PFR). ومع ذلك، بعد التوقف عن العلاج، غالبا ما يحدث استئناف الأعراض وتدهور التصوير الشعاعي (في بعض المجموعات، لوحظت الانتكاسات خلال عامين بعد انتهاء العلاج في أكثر من ثلث المرضى).

الأدوية الرئيسية لعلاج الساركويد: الكورتيكوستيرويدات الجهازية. الكورتيكوستيرويدات المستنشقة. الميثوتريكسيت. الكلوروكين والهيدروكسي كلوروكين؛ البنتوكسيفيلين، إينفليإكسيمب. مضادات الأكسدة.

GCS النظامية

الأدوية الرئيسية المستخدمة لعلاج الساركويد هي بريدنيزولون والكورتيكوستيرويدات الأخرى: ميثيل بريدنيزولون، تريامسينولون، ديكساميثازون، بيتاميثازون بجرعات تعادل 20-40 ملغ من بريدنيزولون. خومينكو أ.ج. يوصي وآخرون بجرعة بريدنيزولون 20-40 ملغ لمدة 2-3 أشهر، ثم تقليل الجرعات تدريجيًا على مدى 3-4 أشهر بمقدار 1/4 قرص لمدة 4 أيام (بواقع 5 ملغ كل أسبوعين)، واستخدام جرعات المداومة (5-10 ملغ) من عدة أشهر إلى 1-1.5 سنة. يفضل البريدنيزولون كعلاج صيانة. ينصح المرضى باتباع نظام غذائي غني بالبروتين والبوتاسيوم والفيتامينات ومدرات البول وتقييد تناول السوائل والملح والأطعمة الغنية بالتوابل. وقد تم تطوير مخططات العلاج المتقطع.

كوستينا زي. ويوصي وآخرون بالبريدنيزولون أو ميثيل بريدنيزولون 25-30 ملغ/يوم، مخففة بمقدار 5 ملغ كل 3-4 أسابيع (الدورة الإجمالية 2200-2500 ملغ) بالمشاركة مع أدوية غير هرمونية أخرى. بوريسوف إس. وكوبافتسيفا إي. الإبلاغ عن تجربة إيجابية في علاج المرضى الذين يعانون من الساركويد GCS لكل نظام تشغيل بجرعة أولية قدرها 0.5 ملغم / كغم يومياً.

جرعات صغيرة من الكورتيكوستيرويدات (تصل إلى 7.5 ملغ / يوم) بالاشتراك مع ديلاجيل وفيتامين E تسببت في ردود فعل سلبية 2-3 مرات أقل في كثير من الأحيان، ولكنها كانت غير فعالة في المرضى الذين يعانون من ارتشاح، وبؤر متموجة، ومناطق نقص التهوية، وانتشار واسع النطاق، وانتهاكات وظيفة الجهاز التنفسي (وخاصة الانسدادي)، مع الساركويد القصبي.

هناك توصيات لإجراء العلاج بالنبض في المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بالساركويد والذين لديهم مسار انتكاس للمرض. تتمثل التقنية في وصف البريدنيزولون بجرعة 5 ملغم / كغم عن طريق الوريد (لكل 200 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بمعدل 40-60 نقطة في الدقيقة) ثلاث مرات بفاصل 3 أيام وعن طريق الفم بجرعة 0.5 ملغم/كغم يومياً لمدة يومين بعد كل حقنة في الوريد. بعد العلاج بالنبض، يتم تقليل الجرعة اليومية من البريدنيزولون تدريجيًا من 0.5 إلى 0.25 مجم/كجم على مدار شهر، ثم يتم تقليل الجرعة أسبوعيًا بمقدار 2.5 مجم إلى 0.15 مجم/كجم. يستمر العلاج بهذه الجرعة لمدة تصل إلى 6 أشهر.

في متلازمة لوفغرين، يُنصح باستخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية فقط في الحالات القصوى. هذا النوع من مسار المرض في معظم الحالات له تشخيص جيد، على الرغم من أن عيادته مزعجة للغاية للمريض وتخيف الطبيب. يُنصح باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والبنتوكسيفيلين وفيتامين E.

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة

يتم إجراء التحسين المستمر للكورتيكوستيرويدات المستنشقة (IGCS) لعلاج الربو القصبي، مما يسمح في معظم الحالات بالسيطرة على المرض. نتائج استخدام ICS في الساركويد أقل تفاؤلاً. ومع ذلك، يمكن للمرء أن يتفق مع الرأي القائل بأنه في حالة الساركويد في الرئتين دون وجود آفة جهازية، فمن المستحسن البدء بالكورتيكوستيرويدات المستنشقة.

إلكوفيتش م. أظهر وآخرون أن استنشاق فلونيسوليد 500 ميكروغرام مرتين يوميًا في المرضى الذين يعانون من المرحلة الأولى والثانية من مرض الساركويد لمدة 5 أشهر يؤدي إلى ديناميكيات أشعة سينية إيجابية بشكل ملحوظ للعملية مقارنة بالمرضى غير المعالجين، وانخفاض في الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي. . وفقا للباحثين، فإن ميزة ICS لا ترتبط فقط بغياب الآثار الجانبية المميزة للأدوية الجهازية، ولكن أيضًا بالتأثير المباشر على العضو المستهدف. ولوحظت فائدة الاستخدام المتسلسل والمشترك للكورتيكوستيرويدات المستنشقة والجهازية في المرحلة الثانية من الساركويد وما فوق. لدينا أيضًا تجربة إيجابية في السيطرة طويلة المدى على المرحلة الثانية من داء الساركويد باستخدام الفلونيسوليد المستنشق. أجرى موظفو مستشفى سانت جورج (لندن) تحليلًا تلويًا لبيانات الأدبيات المتعلقة باستخدام الكورتيكوستيرويدات في مرض الساركويد الرئوي. شمل العلاج 66 مريضًا بالغًا مصابًا بالساركويد الرئوي الذي تم التحقق منه تشريحيًا والذين تلقوا بوديزونيد ICS بجرعة 0.8-1.2 ملغ / يوم. لقد ثبت أنه في الأشكال الخفيفة من مرض الساركويد، خاصة مع السعال الشديد، يعد استخدام بوديسونايد لمدة 6 أشهر أمرًا واعدًا. وفي الوقت نفسه، لم يكن هناك تأثير كبير على صورة الأشعة السينية.

الميثوتريكسيت

تم تطوير هذا الدواء ودراسته جيدًا في أمراض الروماتيزم. وهو ينتمي إلى مجموعة مضادات الأيض، وهي قريبة هيكليا من حمض الفوليك. يتم تحديد الفعالية العلاجية والتفاعلات السامة التي تحدث أثناء العلاج بالميثوتريكسيت إلى حد كبير من خلال خصائص الدواء المضادة للفولات. هناك العديد من الأبحاث في الأدبيات التي تصف العلاج الناجح لمرض الساركويد باستخدام الميثوتريكسيت. بجرعات منخفضة (7.5-15 ملغ مرة واحدة في الأسبوع)، يشار إلى الميثوتريكسيت لعلاج الأشكال المقاومة للساركويد، وخاصة في آفات الجهاز العضلي الهيكلي والجلد.

لدينا خبرة محدودة مع هذا الدواء في المرضى الذين يعانون من مرض الساركويد في المرحلة الثانية إلى الثالثة بكفاءة عالية (75٪ من الحالات). مع العلاج طويل الأمد بجرعات صغيرة من الميثوتريكسيت، تكون مراقبة وظائف الكبد وأخذ خزعة الكبد أمرًا إلزاميًا لمدة علاج تزيد عن 12 شهرًا.

الكلوروكين والهيدروكسي كلوروكين

منذ فترة طويلة يستخدم الكلوروكين والهيدروكسي كلوروكين على نطاق واسع في علاج الساركويد. في الدراسات المحلية، يوصى غالبًا باستخدام الكلوروكين (ديلاجيل) في المراحل المبكرة من مرض الساركويد، قبل وصف الهرمونات. شارما أو.بي. أظهر فعالية فوسفات الكلوروكين في الساركويد العصبي لدى المرضى الذين يتحملون الكورتيكوستيرويدات أو الذين لا يتحملون الكورتيكوستيرويدات. تبين أن التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام عوامل التباين المعتمدة على الجادولينيوم هو الطريقة الأكثر إفادة للتشخيص والمراقبة.

قد يكون هيدروكسي كلوروكين (بلاكينيل) 200 ملغ كل يوم لمدة 9 أشهر مفيدًا لعلاج الساركويد الجلدي وفرط كالسيوم الدم. يمكن أن يسبب كلا العقارين ضررًا بصريًا لا رجعة فيه، الأمر الذي يتطلب مراقبة مستمرة من قبل طبيب العيون.

مضادات TNF

يلعب عامل نخر الورم (TNF) دورًا مهمًا في تكوين الأورام الحبيبية وتطور الساركويد. ولذلك، في السنوات الأخيرة كانت هناك دراسة مكثفة للأدوية التي تقلل من نشاط هذا السيتوكين. وتشمل هذه البنتوكسيفيلين، والمسخية سيئة السمعة للثاليدومايد، وإنفليكسيماب، والأجسام المضادة وحيدة النسيلة الخيمرية التي تمنع TNF على وجه التحديد.

لدينا خبرة إيجابية في علاج المرضى الذين يعانون من مرض الساركويد في المرحلة الثانية باستخدام البنتوكسيفيلين. يوضح الشكل تأثير العلاج بالبنتوكسيفيلين (200 مجم 3 مرات يوميًا بعد الوجبات) مع فيتامين E لمدة عام واحد. بوغمان آر.بي. وE.E السفلى. يوصي إينفليإكسيمب لمرض الساركويد المقاوم المزمن في وجود الذئبة البرنيوية.

مضادات الأكسدة

في الساركويد، تم إنشاء تكثيف حاد للتفاعلات الجذرية الحرة على خلفية استنفاد إمدادات مضادات الأكسدة في الجسم. هذه الحقيقة هي الأساس لاستخدام مضادات الأكسدة، من بينها توكوفيرول (فيتامين E) الموصوف في أغلب الأحيان. في الممارسة المحلية، تم استخدام ثيوكبريتات الصوديوم عن طريق الوريد لسنوات عديدة، ولكن حتى الآن لا توجد دراسات يمكن أن تثبت بشكل موثوق تأثيره على مسار الساركويد. يحتوي N-acetylcysteine ​​​​(ACC، Fluimucil) أيضًا على خصائص مضادة للأكسدة.

أدوية وطرق أخرى

في علاج الساركويد، يتم استخدام أدوية من مجموعات مختلفة، مثل الآزويثوبرين (مثبط للخلايا ومثبط للمناعة)، وسيكلوفوسفاميد (دواء مضاد للأورام له تأثير مثبط قوي للمناعة)، وسيكلوسبورين أ (مثبط للمناعة يثبط تفاعلات الخلايا والخلطية). المناعة)، والكولشيسين (قلويد)، والإيزوتريتينوين (واقي الجلد)، والكيتوكونازول (عقار مبيد للفطريات ومضاد للأندروجين) وغيرها الكثير. وكلها تتطلب مزيدا من الدراسة في التجارب ذات الشواهد.

إن تجربة معهد أبحاث السل المركزي التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، والذي يستخدم موظفوه بنجاح أساليب خارج الجسم لعلاج الساركويد، تستحق اهتماما خاصا. مع الانتكاسات المتكررة للساركويد وكمية كبيرة من المجمعات المناعية في الدم، يشار إلى فصادة البلازما. يؤثر التعديل خارج الجسم للخلايا الليمفاوية (EML) مع البريدنيزولون بشكل أكثر نشاطًا على العملية الخلالية في أنسجة الرئة، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في مظاهر التهاب الأسناخ، كما أن EML مع السيكلوسبورين، على العكس من ذلك، له تأثير أكبر على العملية الحبيبية. آلية عمل EML غير مباشرة، من خلال انخفاض النشاط الوظيفي للخلايا اللمفاوية التائية وقمع تخليق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات.

التفريغ والعلاج الغذائي لمدة 10-14 يومًا له تأثير محفز لقشرة الغدة الكظرية، وتأثير مضاد للأكسدة، وينظم الحالة المناعية. وهو أكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من المرحلة الأولى والثانية من الساركويد الرئوي مع مدة مرض لا تزيد عن سنة واحدة. بالنسبة للمرضى، تتم الإشارة إلى فترة صيام أطول كوسيلة مساعدة بالاشتراك مع الكورتيزون.

أصبحت زراعة الرئة عملية حقيقية في العديد من دول العالم في السنوات الأخيرة. قد يكون مؤشر الزرع هو الأشكال الحادة من الساركويد الرئوي في المراحل من الثالث إلى الرابع. تصل نسبة البقاء على قيد الحياة بعد زراعة الرئة خلال السنة الأولى إلى 80%، وفي غضون 4 سنوات تصل إلى 60%. من المهم مكافحة رفض عملية الزرع. تتمتع العيادات في الولايات المتحدة الأمريكية وبريطانيا العظمى والنرويج وفرنسا بتجربة إيجابية في زراعة الرئة في مرض الساركويد.

خاتمة

تظل مسألة مكان وطرق علاج الساركويد مفتوحة. يوفر المستوى الحالي لتطور العلوم الطبية السيطرة فقط على الأعراض، ولكن حتى الآن لا يوجد دليل مقنع على أن أي طريقة علاج يمكن أن تغير مسار الساركويد.

لدى أطباء الرئة وأخصائيي الروماتيزم وأطباء أمراض الرئة وعلماء المناعة والمتخصصين في العديد من فروع الطب الأخرى الكثير من العمل لكشف مسببات مرض الساركويد والعثور على أدلة لعلاجه.

مراجع

1. أمينيفا ل.خ. التشخيص والعلاج والملاحظة المستوصفية للمرضى الذين يعانون من الساركويد: ملخص الأطروحة. ... كاند. عسل. علوم. أوفا، 1999.

2. بوريسوف إس.إي.، كوبافتسيفا إ.أ. // قعد. علمي آر، مخصص ل الذكرى الثمانون لتأسيس معهد أبحاث أمراض الرئة MMA الذي سمي باسمه هم. سيتشينوف. م، 1998. س 62.

3. إلكوفيتش م.م. وآخرون // تير. أرشيف. 1996. رقم 3. س 83.

4. إلكوفيتش م.م. الخ // أمراض الرئة. 1999. رقم 3. س 71.

5. كوستينا زي. وآخرون // مشكلة. حوض. 1995. رقم 3. ص 34.

6. ليبيديفا إل في، أوليانيشين في إن. // ربما. حوض. 1982. رقم 7. ص 37.

7. أوزيروفا إل. وآخرون // مشكلة. حوض. 1999. رقم 1. س 44.

8. رومانوف ف.ف. // ربما. حوض. 2001. رقم 3. س 45.

9. خومينكو أ.ج. الساركويد باعتباره الورم الحبيبي الجهازي. م، 1999.

10. شيلوفا إم.في. وآخرون // مشكلة. حوض. 2001. رقم 6. ص 6.

11. بوغمان آر بي، منطقة شرق أوروبا السفلى // الساركويد الوعائي. منتشر الرئة ديس. 2001. خامسا 18. رقم 1. ص 70.

12. بيلفر إم.إتش.، ستيفنز آر.دبليو. // عامر. مألوف. الطبيب المعالج. 1998. المجلد 58. رقم 9. ص 2041.

13. هونينغهاك جي دبليو. وآخرون. // عامر. جي كريت. رعاية ميد. 1999. المجلد 160. ص 736.

14. باراموثايان إن إس، جونز بي دبليو. // نظام قاعدة بيانات كوكرين. القس. 2000. رقم 2. قرص مضغوط 001114.

15. شارما أو.بي. // قوس. نيورول. 1998. المجلد 55. رقم 9. ص 1248.

16. وينترباور ر.ه. وآخرون. // عيادة. ميد الصدر. 1997. المجلد 18. رقم 4. ص 843.

أمراض الرئة

الساركويد (D86)، الساركويد في الرئتين (D86.0)

أمراض الرئة

معلومات عامة

وصف قصير

وزارة الصحة في الاتحاد الروسي
جمعية الجهاز التنفسي الروسية

تشخيص وعلاج الساركويد(المبادئ التوجيهية السريرية بالإجماع الفيدرالي)

تعريف

الساركويدهو مرض التهابي جهازي ذو طبيعة غير معروفة يتميز بتكوين أورام حبيبية غير متجانسة، وهي آفة متعددة الأجهزة مع تواتر معين لإصابة أعضاء مختلفة، وتنشيط الخلايا التائية في موقع الالتهاب الحبيبي مع إطلاق العديد من الكيموكينات والسيتوكينات، بما في ذلك الورم. عامل النخر (TNF-alpha). تتنوع المظاهر السريرية لمرض الساركويد، كما أن عدم وجود اختبارات تشخيصية محددة يجعل التشخيص غير الجراحي صعبًا. تشير الاختلافات في مظاهر هذا المرض إلى أن الساركويد له أكثر من سبب واحد، مما قد يساهم في ظهور متغيرات مختلفة من المسار (الأنماط الظاهرية) للمرض.

تصنيف

الأنماط الظاهرية (المتغيرات الخاصة للدورة) من الساركويد
1. عن طريق التوطين
أ. الكلاسيكية، مع غلبة الآفات داخل الصدر (الرئوية).
ب. مع غلبة الآفات خارج الرئة
ج. المعممة
2. حسب خصائص التدفق
أ. مع بداية حادة للمرض (متلازمات Löfgren، Heerfordt-Waldenström، وما إلى ذلك)
ب. مع مسار مزمن في البداية.
ج. الانتكاس.
د. الساركويد عند الأطفال دون سن 6 سنوات.
ه. الساركويد مقاوم للعلاج.

حاليًا، ينقسم الساركويد في أعضاء الصدر إلى 5 مراحل (من 0 إلى IV). يستخدم هذا التصنيف في معظم الأعمال الأجنبية وجزء من الأعمال المنزلية وهو مدرج في الاتفاقية الدولية.

منصة	صورة بالأشعة السينية	تكرار حادثة
المرحلة 0	لا توجد تغييرات على الأشعة السينية للصدر.	5%
المرحلة الأولى	اعتلال العقد اللمفية في الغدد الليمفاوية داخل الصدر. لم يتم تغيير حمة الرئة.	50%
المرحلة الثانية	اعتلال العقد اللمفية في الغدد الليمفاوية داخل الصدر. التغيرات المرضية في حمة الرئة.	30%
المرحلة الثالثة	أمراض الحمة الرئوية دون اعتلال عقد لمفية في الغدد الليمفاوية داخل الصدر.	15%
المرحلة الرابعة	التليف الرئوي الذي لا رجعة فيه.	20%

إن مفهوم المراحل في الساركويد التنفسي هو أمر تعسفي إلى حد ما، ويلاحظ انتقال المرض بالتتابع من مرحلة إلى أخرى بشكل غير منتظم. تشير المرحلة 0 فقط إلى غياب إصابة الرئتين والغدد الليمفاوية داخل الصدر، ولكنها لا تستبعد وجود الساركويد في أماكن أخرى. في هذا الصدد، يجب التمييز بين الأشكال السريرية والإشعاعية للساركويد: الساركويد VLN، والساركويد VLN والرئة، والساركويد الرئوي، وكذلك الساركويد التنفسي، بالاشتراك مع آفة واحدة من الأعضاء الأخرى، والساركويد المعمم. لوصف مسار المرض، يتم استخدام مفاهيم المرحلة النشطة (التقدم)، ومرحلة الانحدار (عفوية أو تحت تأثير العلاج) ومرحلة الاستقرار (المرحلة الثابتة). توصف تضيق القصبات الهوائية وانخماص الرئة وفشل القلب الرئوي بأنها مضاعفات. ونتيجة لهذه العملية، تصلب الرئة، وانتفاخ الرئة، بما في ذلك. تغيرات فقاعية ليفية في الجذور.

لتوصيف مسار المرض، يتم استخدام مفهوم الساركويد التدريجي والثابت (المستقر) والمتكرر. إذا ترك الساركويد إلى مساره الطبيعي، فيمكن أن يتراجع، ويظل ثابتًا، ويتقدم خلال المرحلة الأولية (الشكل) أو مع الانتقال إلى المرحلة التالية أو مع التعميم، ويتقدم على شكل موجات.

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة، يُصنف الساركويد على أنه فئة من أمراض الدم والأعضاء المكونة للدم والاضطرابات المناعية:

التصنيف الدولي للأمراض-10:

د50- د89 فئةثالثا. أمراض الدم والأعضاء المكونة للدم وبعض الاضطرابات التي تؤثر على جهاز المناعة

D86 الساركويد
D86.0 الساركويد في الرئتين
D86.1 الساركويد في الغدد الليمفاوية.
D86.2 الساركويد في الرئتين مع الساركويد في الغدد الليمفاوية
D86.3 الساركويد في الجلد
D86.8 الساركويد في المواقع الأخرى المحددة والمدمجة
التهاب القزحية والجسم الهدبي في الساركويد +(H22.1*)
شلل العصب القحفي المتعدد في الساركويد +(G53.2*)

الساركويد (ال):
اعتلال المفاصل +(M14.8*)
التهاب عضلة القلب +(I41.8*)
التهاب العضل +(M63.3*)

D86.9 الساركويد، غير محدد

المسببات المرضية

مورفولوجية الساركويد

الركيزة المورفولوجية للساركويد هي الورم الحبيبي للخلايا الظهارية - وهو تراكم مدمج للخلايا البالعة وحيدة النواة - الخلايا البلعمية والخلايا الظهارية، مع أو بدون الخلايا العملاقة متعددة النوى والخلايا الليمفاوية والخلايا المحببة. يتم تنظيم عمليات التحول والتمايز بين الخلايا بواسطة السيتوكينات - بروتينات منخفضة الوزن الجزيئي تنتجها خلايا الجهاز المناعي.

في كثير من الأحيان، يؤثر الساركويد على الرئتين والغدد الليمفاوية داخل الصدر (ما يصل إلى 90٪ من الحالات). يمر كل ورم حبيبي في الساركويد بعدة مراحل من التطور: 1) مبكرًا - تراكم البلاعم، وأحيانًا مع مزيج من المنسجات والخلايا الليمفاوية والعدلات، 2) الورم الحبيبي مع تراكم الخلايا الظهارية في المركز والبلاعم على طول المحيط، 3) الورم الحبيبي الظهاري اللمفاوي 4) ظهور خلايا عملاقة متعددة النوى (الخلايا الأولى من "الأجسام الغريبة" ولاحقًا - خلايا بيروجوف-لانخغانز)، 5) نخر الخلايا المبكر في وسط الورم الحبيبي بسبب تنظير النواة، المظهر الأجسام الأبوطوزية، نخر الخلايا الظهارية، 6) الفيبرينويد المركزي، الحبيبي، نخر التخثر، 7) الورم الحبيبي مع التليف الجزئي، يشبه أحيانًا الأميلويد، عندما يتم اكتشاف ألياف الريتيكولين الملطخة بالفضة، 8) الورم الحبيبي الهيالين. ومع ذلك، فإن عينات الخزعة تكشف دائمًا عن الأورام الحبيبية في مراحل مختلفة من التطور ولا يوجد أي توافق بين المراحل السريرية والإشعاعية والمورفولوجية للعملية في الساركويد.

تبدأ عملية تنظيم الأورام الحبيبية من المحيط، مما يمنحها مظهرًا "مختومًا" محددًا جيدًا. يميز المؤلفون المحليون ثلاث مراحل لتكوين الورم الحبيبي - التكاثري والحبيبي والليفي الزجاجي. عادة ما تكون الأورام الحبيبية في الساركويد أصغر من تلك الموجودة في مرض السل ولا تميل إلى التجمع. في حالة الساركويد، يكون تطور النخر المركزي ممكنًا في 35٪ من الحالات، ومع ذلك، فإنه عادةً ما يكون محددًا وذو رؤية سيئة. في الوقت نفسه، من الممكن تراكم المخلفات الخلوية والخلايا العملاقة النخرية في وسط الورم الحبيبي. لا ينبغي اعتبار البؤر النخرية الصغيرة أو الخلايا المبرمجية المفردة تليفًا. في المرحلة الأولية لتشكيل النخر، يمكن الكشف عن العدلات. تُشفى الأورام الحبيبية الساركويدية إما عن طريق التليف المتحد المركز المميز أو على شكل أجسام زجاجية متجانسة. على عكس الساركويد، تشفى الأورام الحبيبية السلية كندبات خطية أو على شكل نجمة، أو تبقى مجموعات من الخلايا اللمفاوية في مكانها.

الخلايا الوحيدة والبلاعم الأنسجة والخلايا الظهارية لها أصل مشترك وتنتمي إلى نظام البلعمة وحيدات النواة. الخلايا الظهارية أكبر من الخلايا البلعمية، وحجمها 25-40 ميكرون، ولها نواة ذات موقع مركزي أو غريب الأطوار مع نواة، وهيتروكروماتين. عدد كبير من الخلايا الليمفاوية في أنسجة الرئة في الساركويد هي في الغالب خلايا تائية. عادة ما تكون الخلايا الليمفاوية عديدة ومرئية بوضوح في المقاطع النسيجية على طول محيط الأورام الحبيبية.

تتشكل الخلايا العملاقة عن طريق اندماج الخلايا البالعة وحيدة النواة، إلا أن نشاطها البلعمي منخفض. أولاً، تحتوي الخلايا العملاقة على نوى تقع بشكل عشوائي - خلايا من نوع "الجسم الغريب"، وبعد ذلك يتم تهجير النوى إلى المحيط، وهو أمر نموذجي لخلايا بيروجوف-لانخجان. في بعض الأحيان، قد تحتوي الخلايا العملاقة على شوائب في السيتوبلازم، مثل أجسام الكويكبات، أو أجسام شومان، أو الهياكل البلورية.

تم العثور على شوائب الكويكب أيضًا في سيتوبلازم الخلايا العملاقة في مختلف أنواع الورم الحبيبي. في الأورام الحبيبية الساركويدية، يتم اكتشافها في 2-9٪ من المرضى. تم العثور على أجسام هامازاكي-ويسنبيرج أيضًا في مرض الساركويد. تم العثور على هذه الأجسام في الأورام الحبيبية، في مناطق الجيوب الطرفية للغدد الليمفاوية داخل الخلايا العملاقة وخارج الخلية. وتسمى أيضًا الأجسام الصفراء أو الحلزونية. وهي عبارة عن هياكل بيضاوية أو مستديرة أو ممدودة بحجم 0.5-0.8 ميكرومتر تحتوي على الليبوفوسين. تحدث الهياكل البلورية (الحصوية) الشبيهة بالشق، وهي بلورات الكوليسترول، في أكثر من 17٪ من مرضى الساركويد. أيضًا، في حالة الساركويد، يتم وصف وجود الكرات المركزية - مجموعات محددة من الفجوات في سيتوبلازم الخلايا العملاقة. عندما تكون هذه الهياكل ملطخة بالهيماتوكسيلين والأيوسين، فإنها قد تشبه الفطر.

في دراسة عينات الخزعة من القصبات الهوائية والرئتين في الأمراض الحبيبية، كقاعدة عامة، تم العثور على آفة منتشرة مع التهاب الأوعية الدموية، التهاب الأوعية الدموية، التهاب محيط القصبات. غالبًا ما تكون الأورام الحبيبية موضعية في الحاجز بين الأسناخ، وفي بعض الأحيان يؤدي تطور التليف إلى صعوبة التشخيص. الآفات الحبيبية للقصبات والقصبات الهوائية شائعة في الساركويد وقد تم وصفها في 15-55٪ من المرضى. في هذه الحالة، لا يمكن تغيير الغشاء المخاطي للشعب الهوائية، في عدد من الملاحظات هناك سماكة، وذمة، احتقان. تؤكد دراسة خزعات القصبات الهوائية وجود أورام حبيبية في جدار القصبات الهوائية بنسبة 44% مع عدم تغير الغشاء المخاطي وفي 82% مع تغيرات مرئية بالتنظير الداخلي. يمكن أن تؤدي الآفات الحبيبية في القصبات الهوائية إلى تضيق القصبات الهوائية مع تطور لاحق للانخماص. يمكن أيضًا أن يرتبط تضيق القصبات الهوائية بتطور التليف، وفي حالات نادرة للغاية، مع ضغط القصبات الهوائية عن طريق تضخم العقد الليمفاوية.

تعتبر هزيمة أوعية الدورة الدموية الرئوية نتيجة شائعة، حيث يمكن أن يصل تواتر التهاب الأوعية الدموية الحبيبي إلى 69٪. من حيث الملاحظات، فإن ظهور الأورام الحبيبية في جدار الوعاء الدموي يرجع إلى نمو الورم الحبيبي من أنسجة الرئة المحيطة بالأوعية الدموية، ومع ذلك، في معظم الحالات، تتشكل الأورام الحبيبية في البداية في جدار الوعاء الدموي. في ملاحظات نادرة، تم العثور على الأورام الحبيبية الساركويدية في الطبقة الداخلية من الوعاء الدموي.
ويعتقد أن تطور التهاب الأسناخ يسبق تكوين الأورام الحبيبية. يتميز التهاب الحويصلات الهوائية في الساركويد بوجود ارتشاح التهابي في النسيج الخلالي للرئة، حيث تمثل الخلايا الليمفاوية 90٪ من التركيب الخلوي.

مسببات الساركويد
لا يوجد دليل يقدم حاليًا معلومات دقيقة حول مسببات هذا المرض، ويقتصر على عدد من الفرضيات.

الفرضيات المتعلقة بالعوامل المعدية. يعتبر عامل العدوى في الساركويد بمثابة محفز: يمكن أن يؤدي التحفيز المستضدي المستمر إلى خلل تنظيم إنتاج السيتوكينات لدى فرد لديه استعداد وراثي. بناءً على نتائج الدراسات المنشورة في العالم، يمكن أن تعزى مسببات مرض الساركويد إلى:
- المتفطرات (الأشكال الكلاسيكية والقابلة للتصفية)
- الكلاميديوفيلا الرئوية ;
- بوريليا برغدورفيرية- العامل المسبب لمرض لايم.
- حب الشباب بروبيونيباكتيريومالبكتيريا المتعايشة في الجلد والأمعاء لدى الشخص السليم.
- أنواع معينة من الفيروسات: فيروس التهاب الكبد الوبائي سي، فيروس الهربس، فيروس جي سي (جون كانينغهام).
وتتأكد أهمية نظرية الزناد من خلال إمكانية انتقال مرض الساركويد من حيوان إلى آخر في التجربة، أثناء زرع الأعضاء في البشر.

الفرضيات المتعلقة بالبيئة.يمكن أن يسبب استنشاق الغبار المعدني أو الدخان تغيرات حبيبية في الرئتين، تشبه مرض الساركويد. غبار الألومنيوم والباريوم والبريليوم والكوبالت والنحاس والذهب والمعادن الأرضية النادرة (اللانثانيدات) والتيتانيوم والزركونيوم لديها القدرة على تحفيز تكوين الأورام الحبيبية. وجدت دراسة ACCESS الدولية زيادة خطر الإصابة بمرض الساركويد بين الأشخاص العاملين في الصناعات المرتبطة بالتعرض للغبار العضوي، خاصة بين الأشخاص ذوي البشرة البيضاء. وقد لوحظ زيادة خطر الإصابة بالساركويد بين أولئك الذين يعملون في مواد البناء والحدائق، وكذلك بين المعلمين. وكان خطر الإصابة بالساركويد أعلى أيضًا بين أولئك الذين عملوا على اتصال مع الأطفال. ظهرت أدلة غير مؤكدة تربط بين مرض الساركويد واستنشاق مسحوق الحبر. لاحظ باحثون أمريكيون أن هناك دراسات مقنعة تمامًا تشير إلى أن الغبار الزراعي والعفن والعمل على الحرائق والخدمة العسكرية المرتبطة بالتلامس مع الغبار المختلط والدخان هي عوامل خطر لتطور مرض الساركويد.

عامل التدخين في الساركويد له نتيجتان مختلفتان. بشكل عام، كان الساركويد أقل شيوعًا بين المدخنين، ومع ذلك، كان لدى المدخنين المصابين بالساركويد قيم وظائف تنفسية أقل، وكانت التغيرات الخلالية أكثر شيوعًا، وكان مستوى العدلات في سائل BAL أعلى. يتم تشخيص المدخنين الشرهين في وقت متأخر لأن الساركويد يخفي أعراضًا أخرى.

الفرضيات المتعلقة بالوراثة.من شروط القابلية الوراثية المحتملة للإصابة بمرض الساركويد وجود حالات عائلية لهذا المرض، وقد تم وصف أول حالة في ألمانيا في شقيقتين عام 1923. يكون أفراد عائلة المرضى الذين يعانون من الساركويد أكثر عرضة للإصابة بالساركويد عدة مرات مقارنة بأشخاص آخرين في نفس المجموعة السكانية. في دراسة ACCESS (دراسة مسببات مرض الساركويد) متعددة المراكز، تبين أنه بين أقارب المريض المصاب بالساركويد من المستويين الأول والثاني، يكون خطر الإصابة بالمرض أعلى بشكل ملحوظ من عامة السكان. في الولايات المتحدة، يحدث الساركويد العائلي في 17% من الأمريكيين من أصل أفريقي و6% في البيض. تسمح ظاهرة الساركويد العائلي بوجود أسباب وراثية محددة.

العوامل الوراثية الأكثر احتمالا هي:
- مواقع الكروموسوم المسؤولة عن مستضدات الكريات البيض في مجمع التوافق النسيجي الرئيسي البشري (HLA)؛
- تعدد أشكال جينات عامل نخر الورم - TNF-alpha؛
- تعدد الأشكال الجيني للإنزيم المحول لمضادات الأوتنسين (ACE)؛
- تعدد أشكال جين مستقبل فيتامين د (VDR)؛
- جينات أخرى (لا تزال هناك منشورات منفصلة).

دور البلاعم والخلايا الليمفاوية، السيتوكينات الرئيسية.أساس التسبب المناعي للساركويد الرئوي هو تفاعل فرط الحساسية من النوع المتأخر (DTH). هذا النوع من الالتهاب المناعي هو المرحلة المؤثرة لاستجابة خلوية محددة. يتضمن التفاعل الكلاسيكي لـ DTH عمليات النشاط المناعي التالية: تنشيط البطانة الوعائية بواسطة السيتوكينات، وتجنيد الخلايا الوحيدة والخلايا الليمفاوية من مجرى الدم والأنسجة إلى بؤرة DTH، وتنشيط وظائف البلاعم السنخية بواسطة الليمفوكينات، والقضاء على المستضد المسبب. وتلف الأنسجة بسبب منتجات إفراز الخلايا البلعمية والخلايا الليمفاوية المنشطة. العضو المؤثر الأكثر شيوعًا للالتهاب في الساركويد هو الرئتان، ويمكن أيضًا ملاحظة آفات الجلد والقلب والكبد والعينين والأعضاء الداخلية الأخرى.

في المرحلة الحادة من تطور العلاج التعويضي بالهرمونات، يقوم المستضد الذي يستمر في الجسم ويصعب تحليله بتحفيز إفراز IL-12 بواسطة الخلايا البلعمية. يؤدي تنشيط الخلايا الليمفاوية التائية بواسطة هذا السيتوكين إلى تثبيط وظيفة إفراز السيتوكينات للخلايا اللمفاوية Th2 وإلى زيادة في إفراز IFN-γ وTNF-α وIL-3 وGM-CSF بواسطة الخلايا الليمفاوية Th1، والتي تنشيط الخلايا البلعمية / الوحيدات، مما يساهم ليس فقط في تحفيز إنتاجها، ولكن أيضًا في هجرتها من مجرى الدم إلى بؤرة الالتهاب. يؤدي الفشل في القضاء على المحفز المستضدي إلى تمايز البلاعم إلى خلايا ظهارية تفرز TNF-α. بعد ذلك، تندمج بعض الخلايا الشبيهة بالظهارة لتشكل خلايا عملاقة متعددة النوى.
يتميز النوع الحبيبي من الالتهاب، والذي يعتمد على تفاعل DTH، بتنشيط النوع الأول من مساعدي T. أحد السيتوكينات الرئيسية لتحفيز الاستجابة المناعية الخلوية في الرئتين هو IL-12. يؤدي تفاعل IL-12 مع مستقبلات محددة على الغشاء السطحي للخلايا الليمفاوية إلى تنشيط تخليق g-INF وتطوير استنساخ خلية Th1.

يتميز المسار التدريجي للساركويد بالمؤشرات التالية:

1. مستويات عالية من الكيميائيات في BAL وفي طاف خلايا BAL - كيموكينز CXC (MIP-1، MCP-1، RANTES)، وكذلك CC-chemokine - IL-8. وهذه المركبات الكيميائية هي المسؤولة عن تجنيد الخلايا المؤثرة الالتهابية في أنسجة الرئة.
2. مستويات مرتفعة من التعبير عن IL-2 وINF-g، وكذلك CXCR3 وCCR5 وIL-12R وIL-18R بواسطة الخلايا الليمفاوية CD4+ في BAL.
3. إن مستوى تخليق TNF-a بواسطة البلاعم السنخية له أكبر قيمة إنذارية. وباستخدام هذا المعيار يمكن تحديد مجموعة من المرضى الذين سيتطور لديهم المرض في المستقبل القريب وقد ينتقلون إلى مرحلة تكوين التليف الرئوي.

علم الأوبئة

وبائيات الساركويد

يرتبط اكتشاف الساركويد ارتباطًا وثيقًا بمستوى معرفة الأطباء بعلامات هذا المرض، حيث يعتبر الساركويد "المقلد الكبير". غالبًا ما يتم اكتشاف أشكال المرض داخل الصدر أثناء الفحص الفلوري والشعاعي، وبعد ذلك يتم إرسال المريض فورًا إلى طبيب السل (لاستبعاد مرض السل) و / أو إلى طبيب الرئة لإجراء فحص إضافي ومراقبة. عند التعامل مع الشكاوى، يتم الكشف في كثير من الأحيان عن مظاهر الساركويد المفصلية والجلدية والعينية والعصبية (التوطينات الأخرى أقل شيوعًا). إن عملية تشخيص مرض الساركويد بعيدة كل البعد عن الكمال، وحتى عام 2003، عندما كان جميع المرضى الذين يعانون من الساركويد تحت إشراف أطباء السل، خضع كل مريض ثالث للعلاج التجريبي المضاد للسل، وتلقى كل مريض تقريبًا علاجًا وقائيًا باستخدام الأيزونيازيد. حاليا، يتم التعرف على هذه الممارسة على أنها غير عقلانية.

حدوثلم تتم دراسة مرض الساركويد في روسيا بشكل كافٍ، وفقًا للمنشورات المتاحة، فهو يتراوح من 2 إلى 7 لكل 100 ألف من السكان البالغين.

انتشاريتراوح معدل الإصابة بمرض الساركويد في روسيا من 22 إلى 47 لكل 100 ألف من السكان البالغين ويعتمد على توفر المراكز والمتخصصين. في قازان، تم إجراء أول فحص نشط لهؤلاء المرضى في عام 2002، وكان معدل الانتشار 64.4 لكل 100 ألف، ويصل معدل انتشار مرض الساركويد بين الأمريكيين من أصل أفريقي إلى 100 لكل 100 ألف، في الدول الاسكندنافية - 40-70 لكل 100 ألف نسمة، وفي كوريا والصين والدول الأفريقية وأستراليا - يعد مرض الساركويد نادرًا. هناك سمات عرقية لمظاهر المرض - آفات جلدية متكررة بين المرضى السود، وارتفاع معدل انتشار الساركويد القلبي والساركويد العصبي - في اليابان. بلغ معدل انتشار الساركويد العائلي 1.7% في المملكة المتحدة، و9.6% في أيرلندا، وما يصل إلى 14% في بلدان أخرى، و3.6% في فنلندا، و4.3% في اليابان. وكان الأشقاء هم الأكثر عرضة لخطر الإصابة بالساركويد، يليهم الأعمام، ثم الأجداد، ثم الآباء. وفي تتارستان، بلغت حالات الساركويد العائلي 3%.

النتائج المميتة الناجمة عن الساركويد في روسيا نادرة نسبيًا - من 0.3٪ من جميع المرضى الذين لوحظوا إلى 7.4٪ من المرضى المصابين بأمراض مزمنة. وهي تنتج بشكل رئيسي عن قصور القلب الرئوي، والساركويد العصبي، وداء الساركويد القلبي، وأثناء العلاج المثبط للمناعة - نتيجة لإضافة عدوى غير محددة ومرض السل. معدل الوفيات بسبب الساركويد لا يزيد عن 5-8٪. في الولايات المتحدة، يبلغ معدل الوفيات بسبب الساركويد 0.16-0.25 لكل 100.000 شخص بالغ. تصل نسبة الوفيات الناجمة عن الساركويد في العينات المرجعية إلى 4.8%، وهو ما يزيد 10 مرات عن العينة السكانية (0.5%). في العينة المرجعية، تم وصف الكورتيكوستيرويدات 7 مرات أكثر من عدد السكان، وكان لهذا العامل درجة عالية من الارتباط مع الوفيات. أدى هذا إلى استنتاج مفاده أن الاستخدام المفرط للستيرويدات في مرض الساركويد قد يؤثر سلبًا على تشخيص هذا المرض.

التشخيص

التشخيص السريري

التاريخ (التعرض للعوامل البيئية والمهنية والأعراض)
الفحص البدني
صورة شعاعية عادية للصدر في الإسقاطات الأمامية والجانبية
الأشعة المقطعية للصدر
اختبار وظائف الجهاز التنفسي: قياس التنفس وDLco
فحص الدم السريري: الدم الأبيض، الدم الأحمر، الصفائح الدموية
محتوى المصل: كالسيوم، إنزيمات الكبد (AlAT، AsAT، الفوسفاتيز القلوي)، الكرياتينين، نيتروجين يوريا الدم
تحليل البول العام
تخطيط كهربية القلب (وفقًا لمؤشرات مراقبة هولتر)
الفحص من قبل طبيب العيون
اختبارات الجلد السلين

مجموعة من السوابق والشكاوى. يصف المرضى الذين يعانون من الساركويد الحالي الحاد حالتهم بشكل أكثر وضوحًا - متلازمة لوفغرين، والذي يمكن التعرف عليه بسهولة على أساس الحمى الحادة والحمامي العقدية والتهاب المفاصل الحاد في الكاحلين وتضخم العقد اللمفية الثنائية لجذور الرئتين، ويمكن رؤيته بوضوح على الصورة الشعاعية المباشرة والجانبية للصدر.

ضعف. يتراوح تواتر التعب والإرهاق من 30% إلى 80% حسب العمر والجنس والعرق وقد لا يكون له علاقة مباشرة بالأضرار التي لحقت بأعضاء معينة تشارك في عملية الورم الحبيبي.

الألم وعدم الراحةفي الصدر أعراض شائعة وغير مفسرة. ألم الصدر في الساركويد ليس له علاقة مباشرة بطبيعة ومدى التغيرات المكتشفة حتى على التصوير المقطعي. غالبًا ما يلاحظ المرضى خلال فترة نشاط المرض بأكملها عدم الراحة في الظهر والحرقان في المنطقة بين الكتفين وثقل في الصدر. يمكن أن يكون الألم موضعيًا في العظام والعضلات والمفاصل وليس له أي علامات مميزة.

ضيق التنفسيمكن أن يكون لها أسباب مختلفة - التكوين الرئوي والمركزي والتمثيل الغذائي والقلب. في أغلب الأحيان، يكون ذلك علامة على زيادة الاضطرابات التقييدية وانخفاض قدرة الرئتين على الانتشار. عند تفصيل الشكوى عادة ما يصف المريض ضيق التنفس بأنه شعور بنقص الهواء، ويحدد الطبيب طابعه الشهيق أو الزفيري أو المختلط.

سعالعادة ما تكون جافة في الساركويد. مع زيادة في الغدد الليمفاوية داخل الصدر، قد يكون ذلك بسبب متلازمة الضغط. في الوقت نفسه، في المراحل اللاحقة، يكون السعال نتيجة للتغيرات الخلالية واسعة النطاق في الرئتين، ونادرا نسبيا - نتيجة الأضرار التي لحقت غشاء الجنب.

حمى- سمة من سمات المسار الحاد لمتلازمة Löfgren أو متلازمة Heerfordt-Waldenström (Heerfordt-Waldenström) - "حمى العنبية النكفية" عندما يعاني المريض، إلى جانب الحمى، من زيادة في الغدد الليمفاوية النكفية والتهاب القزحية الأمامي وشلل العصب الوجهي ( شلل بيل). يتراوح تواتر الحمى في الساركويد من 21٪ إلى 56٪.

متلازمة مفصليةيكون أكثر وضوحًا في متلازمة لوفغرين، لكنه يمكن أن يحدث كعرض مستقل. يمكن أن يحدث الألم والتورم في الكاحلين وأصابع اليدين والقدمين، وبشكل أقل في المفاصل الأخرى، بما في ذلك العمود الفقري. وتنقسم متلازمة المفاصل إلى حادة، والتي يمكن أن تمر دون عواقب، ومزمنة، مما يؤدي إلى تشوه المفاصل.

انخفاض حدة البصر و/أو عدم وضوح الرؤية- يمكن أن تكون علامات هامة لالتهاب القزحية الساركويد، الأمر الذي يتطلب فحص العيون الإلزامي والعلاج الفعال.

الانزعاج من القلب، خفقان أو بطء القلب، شعور بالانقطاع - يمكن أن يكون علامة على تلف القلب بسبب الساركويد، وهو أحد أخطر مظاهر هذا المرض، مما يؤدي إلى الموت القلبي المفاجئ. وفقا للمظاهر السريرية للساركويد في نظام القلب والأوعية الدموية، يتم تمييز ثلاث متلازمات رئيسية - الألم (ألم القلب)، وعدم انتظام ضربات القلب (مظاهر اضطرابات الإيقاع والتوصيل) ومتلازمة فشل الدورة الدموية. كما تم وصف المتغيرات الشبيهة بالاحتشاء وعضلة القلب في مسار الساركويد القلبي. يعتمد تشخيص الساركويد القلبي على نتائج الفحوصات الآلية، وإذا أمكن، على الخزعة.

الشكاوى العصبيةمتنوع. يعتبر شلل بيل علامة مرضية لمرض الساركويد - الشلل الأحادي الجانب للعصب الوجهي، والذي يعتبر علامة على تشخيص إيجابي. تتجلى الاضطرابات الدماغية في المراحل المتقدمة من الساركويد، حيث يمكن أن يكون الساركويد العصبي بدون أعراض لفترة طويلة. الشكاوى غير محددة: الشعور بالثقل في المنطقة القذالية، وانخفاض الذاكرة للأحداث الجارية، والصداع الذي يزداد مع مرور الوقت، والأعراض السحائية دون حمى، وشلل جزئي معتدل في الأطراف. في الساركويد مع تلف الدماغ "الحجمي"، تتطور نوبات الصرع والتغيرات العقلية. كانت هناك حالات من بداية تشبه السكتة الدماغية تليها عجز عصبي حاد. يتم تحديد حجم العصبية من خلال موت الخلايا العصبية وتدمير الاتصالات العصبية بين الخلايا العصبية الباقية.

تقتيشيعد جانبًا مهمًا لتشخيص الساركويد، حيث غالبًا ما يتأثر الجلد ويمكن أخذ خزعة منه. الحمامي العقدية هي علامة مهمة ولكنها غير محددة، خزعتها ليست تشخيصية. العقيدات، واللويحات، والتغيرات البقعية الحطاطية، والذئبة Pernio، والساركويد الندبية هي أمراض محددة لمرض الساركويد. من المحتمل أن تظهر مظاهر الساركويد الجلدي في مناطق الجلد التي يمكن أن تصل إليها الأجسام الغريبة (الندوب، الندبات، الوشم، إلخ). إن اكتشاف التغيرات الجلدية وفحصها النسيجي يجعل من الممكن في بعض الأحيان تجنب عمليات التشخيص بالمنظار أو المفتوحة. إن الكشف عن تضخم الغدد اللعابية (التهاب الغدة النكفية) له أهمية سريرية كبيرة في مرض الساركويد لدى الأطفال الأصغر سناً.

الفحص البدنيقد لا يكشف عن أمراض الرئة حتى مع وجود تغييرات واضحة في الصور الشعاعية للصدر. يمكن أن يكشف الجس عن الغدد الليمفاوية المحيطية المتضخمة وغير المؤلمة (عادة عنق الرحم والأربية) ، بالإضافة إلى الأختام تحت الجلد - ساركويد دارييه روسي. تحدث تغيرات صوتية صوتية في حوالي 20% من مرضى الساركويد. من المهم تقييم حجم الكبد والطحال. تم اكتشاف علامات سريرية واضحة لفشل الجهاز التنفسي في الساركويد التنفسي في حالات نادرة نسبيًا، كقاعدة عامة، في حالة تطور تغيرات تصلب رئوي حاد والمرحلة الرابعة.

الأضرار التي لحقت الأجهزة والأنظمة في الساركويد

تورط الرئة في الساركويدهو الأكثر شيوعا، ومظاهره تشكل أساس هذه التوصيات.

تغيرات الجلد في الساركويدتحدث بتردد من 25٪ إلى 56٪. يمكن تقسيم التغيرات الجلدية في الساركويد إلى حمامي عقدية تفاعلية تحدث في المسار الحاد وتحت الحاد للمرض، والساركويد الجلدي نفسه - وهي اضطرابات متعددة الأشكال محددة يصعب التعرف عليها بصريًا وتتطلب إجراء خزعة.
الحمامي العقدية ( التهاب احمرارى للجلد nodosum ) هو التهاب الأوعية الدموية مع آفة تكاثرية مدمرة أولية للشرايين والشعيرات الدموية والأوردة. هناك تسلل كثرة المنسجات حول الأوعية الدموية في الأدمة. هناك علامات على التهاب السبلة الشحمية الحاجزي. يتم تكثيف الحاجز الدهني تحت الجلد وتخترقه الخلايا الالتهابية التي تمتد إلى الأجزاء المحيطة بالحاجز من الفصيصات الدهنية. ترجع سماكة الحاجز إلى الوذمة والنزيف والارتشاح العدلي. العلامة النسيجية المرضية للحمامي العقدية هي وجود ما يسمى بالأورام الحبيبية الشعاعية Miescher، وهو نوع من داء النخر الشحمي، والذي يتكون من مجموعات عقيدية محددة جيدًا من المنسجات الصغيرة مرتبة بشكل شعاعي حول شق مركزي. لا تحتوي الحمامى العقدية على أورام حبيبية ساركويدية، وليس لخزعة عناصرها أي قيمة تشخيصية.. في مرض الساركويد، غالبًا ما تظهر الحمامي العقدية كجزء من متلازمة لوفغرين، مما يجعل من المستحسن إجراء مسح شعاعي مباشر في الإسقاطات الأمامية والجانبية لاكتشاف أو استبعاد اعتلال عقد لمفية داخل الصدر.
عادةً ما تتراجع الحمامي العقدية تلقائيًا خلال بضعة أسابيع، وغالبًا ما تكون الراحة والراحة في الفراش علاجًا كافيًا. يساهم الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ويوديد البوتاسيوم في تخفيف الألم وحل المتلازمة. يمكن للكورتيكوستيرويدات الجهازية أن تقضي بسرعة على مظاهر الحمامي العقدية. لا ينبغي أن ننسى الاحتمال الكبير للمغفرة التلقائية للساركويد، والحمامي العقدية وحدها ليست مؤشرا على SCS في الساركويد.

الساركويد في الجلديحدث بمعدل 10-30٪ أو تقريبًا في كل مريض ثالث مصاب بالساركويد الجهازي، مما يجعل من المهم فحص جلد المريض المصاب بالساركويد بعناية. قد تكون الآفة الجلدية أول مظهر ملحوظ للمرض. العقيدات، واللويحات، والتغيرات البقعية الحطاطية، والذئبة Pernio، والساركويد الندبية هي أمراض محددة لمرض الساركويد. تشمل المظاهر النادرة الحزازيات، الشبيهة بالصدفية، القرحات، الشحميات الوعائية، السماك، الثعلبة، البقع ناقصة التصبغ، آفات الأظافر، والساركويد تحت الجلد. يمكن أن يظهر الساركويد أيضًا على شكل لويحات حلقية متصلبة - الورم الحبيبي الحلقي. تتميز الأشكال التالية من الساركويد الجلدي: نموذجي سريريًا - ساركويد بيك الجلدي - عقيدي كبير، عقيدي صغير وارتشاح منتشر. الذئبة الخبيثة من بيسنير-تينيسون، بروكا-بوترير الوعائية؛ ساركويدات دارييه روسي تحت الجلد وأشكال غير نمطية - ساركويدات متقطعة وحزازية تشبه الصدفية، بالإضافة إلى أشكال مختلطة - عقدية صغيرة وعقيدية خشنة وعقيدية صغيرة وتحت الجلد وعقيدية صغيرة وعائية وعائية ومنتشرة ومتسللة وتحت الجلد.
لويحات الساركويدعادة ما تكون موضعية بشكل متناظر على جلد الجذع والأرداف والأطراف والوجه، وهي مناطق مرتفعة غير مؤلمة ومحددة بوضوح من الجلد المضغوط ذات اللون الأرجواني المزرق على طول المحيط والضمور الشاحب في المركز. اللويحات هي أحد المظاهر الجهازية لمرض الساركويد المزمن، وتقترن بتضخم الطحال، وتلف الرئتين، والغدد الليمفاوية المحيطية، وتستمر لفترة طويلة وتتطلب العلاج. الفحص النسيجي للوحة له قيمة تشخيصية عالية.
تتميز الصورة النسيجية لمرض الساركويد الجلدي في أغلب الأحيان بوجود ورم حبيبي للخلايا الظهارية "عارية"، أي بدون تفاعل التهابي حول الورم الحبيبي وداخله، دون تجبن (قد يحدث نخر فيبرينويد)؛ وجود عدد مختلف من الخلايا العملاقة من نوع Pirogov-Langhans ونوع الأجسام الغريبة؛ البشرة غير المتغيرة أو الضامرة. تستخدم كل هذه العلامات في التشخيص التفريقي لمرض الساركويد الجلدي والذئبة الحمامية.
الذئبة الخبيثة (مرض الذئبة بيرنيو) - آفات مزمنة في جلد الأنف والخدين والأذنين والأصابع. التغييرات الأكثر تميزًا في جلد الأنف والخدين والأذنين، وفي كثير من الأحيان - الجبهة والأطراف والأرداف، تسبب عيوبًا تجميلية خطيرة وبالتالي تسبب معاناة نفسية كبيرة للمرضى. تكون المناطق المصابة من الجلد سميكة، وملونة باللون الأحمر، أو الأرجواني، أو البنفسجي، وذلك بسبب كثرة الأوعية الدموية في منطقة التغيرات. هذا المرض مزمن، وعادة ما يكون له انتكاسات في فصل الشتاء. الذئبة البرنيو، كقاعدة عامة، هي أحد مكونات مرض الساركويد الجهازي المزمن الذي يؤثر على الرئتين والعظام والعينين، ولا يختفي تلقائيًا، وغالبًا ما يكون مقاومًا للتدخلات العلاجية والجراحية، ويمكن استخدامه كعلامة على الفعالية. علاج الساركويد الجهازي.
عادة ما يتراجع الساركويد الجلدي الحاد تلقائيًا، في حين أن الساركويد الجلدي المزمن ضار من الناحية الجمالية ويتطلب العلاج. يعد التطبيق الموضعي للكورتيكوستيرويدات في شكل مراهم وكريمات وحقن داخل الأدمة من أسيتونيد تريامسينولون (3-10 ملغم / مل) فعالاً في علاج الآفات الجلدية المحدودة دون مظاهر جهازية واضحة عند عدم استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية أو عند الحاجة إلى تقليل جرعتها. تعد الآفات الجلدية الشديدة والساركويد المعمم الذي يشمل الجلد مؤشرات للعلاج الجهازي، بما في ذلك الستيرويدات الجهازية والميثوتريكسيت والأدوية المضادة للملاريا.

تلف العين في الساركويدهي من بين الأكثر خطورة، والتي تتطلب اهتمام الأطباء والعلاج، لأن التقييم غير الكافي للحالة والعلاج الموصوف في غير الوقت المناسب يمكن أن يؤدي إلى انخفاض كبير وحتى فقدان الرؤية. تتأثر العيون بالساركويد في حوالي 25-36% من الحالات. 75% منهم مصابون بالتهاب العنبية الأمامي، و25-35% منهم مصابون بالتهاب العنبية الخلفي. هناك آفات في الملتحمة والصلبة والقزحية. يتطلب تلف العين علاجًا نشطًا، موضعيًا وجهازيًا. آفات العين غير المعالجة يمكن أن تؤدي إلى العمى. الساركويد هو سبب محتمل لعمليات التهابية طويلة الأمد في الأوعية الدموية للعين. 1.3-7.6% من المرضى الذين يعانون من التهاب القزحية المزمن والتهاب القزحية والوريتين لديهم مسببات الساركويد. 13.8% من حالات التهاب القزحية الحبيبي المزمن تكون ساركويدية. في حالة الساركويد في العين ، يعاني 80٪ من الاضطرابات الجهازية (الغدد النكفية والغدد تحت الفك السفلي والغدد الليمفاوية في جذور الرئتين وأمراض الهيكل العظمي والكبد والطحال والجلد والأغشية المخاطية). التهاب العنبية هو أحد مكونات متلازمة هيرفوردت فالدنستروم، أو "حمى العنبية النكفية" المميزة لمرض الساركويد، عندما يعاني المريض، إلى جانب الحمى، من تضخم العقدة الليمفاوية النكفية، والتهاب العنبية الأمامي، وشلل الوجه (شلل بيل).
إذا تم الكشف عن التهاب القزحية من أي نوع، فمن الضروري متابعة المريض على المدى الطويل، حيث يمكن اكتشاف الساركويد الجهازي خلال الـ 11 عامًا القادمة. بالإضافة إلى ذلك، إذا سبق التهاب القزحية اكتشاف الساركويد بسنة واحدة أو أكثر، فيجب اعتبار الساركويد مزمنًا. يتم إجراء فحص سنوي للمرضى الذين يعانون من الساركويد من قبل طبيب عيون لتحديد حدة البصر والفحص باستخدام المصباح الشقي. يتميز الأطفال دون سن 5 سنوات بالثالوث السريري المتمثل في التهاب القزحية والآفات الجلدية والتهاب المفاصل. إن إصابة العصب البصري بالساركويد أمر غير شائع، ولكنه مؤشر للعلاج طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات.

الساركويد في الغدد الليمفاوية المحيطية (LN) ،يحدث الجس المتاح في كل مريض رابع. في كثير من الأحيان، تشمل العملية الغدد الليمفاوية العنقية الخلفية والأمامية، فوق الترقوة، الزندي، الإبطي والإربي. تتميز LNs بأنها مرنة بكثافة ولا تلين ولا تشكل ناسورًا. يعد ظهور الساركويد في الغدد الليمفاوية المحيطية أو مشاركتها في العملية علامة إنذار سيئة. مسار المرض في هذه الحالة يمكن أن يكون متكررا. الفحص النسيجي للـ LU المستخرج، والكشف عن الأورام الحبيبية الظهارية أحادية الخلية فيه يتطلب المقارنة مع العيادة وآفات الأعضاء الأخرى للتشخيص التفريقي للساركويد والتفاعل الساركويد.

تورط الطحال في الساركويد.في الساركويد، هناك تضخم الطحال - تضخم الطحال، وفرط الطحال - تضخم الطحال مع زيادة في عدد العناصر الخلوية في نخاع العظام وانخفاض في العناصر المشكلة في الدم المحيطي (كريات الدم الحمراء، كريات الدم البيضاء أو الصفائح الدموية). يتراوح تكرار تلف الطحال من 10٪ إلى 40٪. يتم الكشف عن التغييرات عن طريق دراسات الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي وهي أساس التشخيص التفريقي للأمراض الأورام والأمراض المعدية. التغييرات في الطحال لها طابع البؤر أو البؤر، ويزيد حجم العضو (تضخم الطحال المتجانس).
قد يظهر تضخم الطحال سريريًا مع ألم وألم في البطن. قد تتجلى التأثيرات الجهازية من خلال نقص الصفيحات مع فرفرية وندرة المحببات. قد يؤدي الساركويد إلى تلف الطحال وعظام الجمجمة دون أمراض داخل الصدر، وقد تم وصف حالات تضخم الطحال وفرط الطحال في المرضى الذين يعانون من الساركويد متعدد الأعضاء.
خزعة الطحال بالإبرة (تصل نسبة المعلومات إلى 83٪) تحت سيطرة التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالموجات فوق الصوتية أمر صعب إذا كان حجم المناطق المتغيرة صغيرًا. يمكن أن يكون خطيرًا إذا كانت الآفة موجودة بالقرب من البوابة أو موضعية على المحيط. مع تضخم الطحال الضخم مع مظاهر جهازية شديدة، يتم إجراء استئصال الطحال. في بعض الأحيان يكون لاستئصال الطحال تأثير مفيد على مسار الساركويد. غالبًا ما تستجيب آفات الطحال في الساركويد لعلاج SCS.

الساركويد في نظام المكونة للدم.الأورام الحبيبية هي اكتشاف نادر في خزعة نخاع العظم وقد تترافق مع مجموعة واسعة من الاضطرابات المعدية وغير المعدية. في هذا السياق، يعد الساركويد هو السبب الأكثر احتمالا للأورام الحبيبية في نخاع العظم. يمكن أن تحدث الأورام الحبيبية أيضًا بشكل ثانوي، بسبب الأدوية (الاعتلال النخاعي السام)، بالإضافة إلى الاعتلال النخاعي الناجم عن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. في هذه الحالات، تكون الأورام الحبيبية صغيرة، وترتبط بالمرض الأساسي، ويصعب التعرف عليها. لتحديد الكائنات الحية الدقيقة، من الضروري تلطيخ خاص. تعتبر الأورام الحبيبية الحلقية الفيبرينية (الأورام الحبيبية المشابهة للدونات) نموذجية لحمى كيو، ولكنها يمكن أن تحدث في حالات رد الفعل، بعد العلاج الدوائي، وأثناء الأمراض المعدية الأخرى مثل مرض لايم. قد يكون أحد مظاهر الأورام الحبيبية في نخاع العظم غير المسبب هو حمى مجهولة المنشأ مع قلة اللمفاويات. في أغلب الأحيان، يتم الكشف عن هزيمة نظام المكونة للدم في الساركويد متعدد الأعضاء.

تلف الكلىمع الساركويد يحدث في 15-30٪ من المرضى. إن طيف العلامات السريرية المرتبطة بتورط الكلى في الساركويد واسع، بدءًا من البيلة البروتينية تحت الإكلينيكي إلى المتلازمة الكلوية الشديدة، واضطرابات الأنابيب الخلالية، والفشل الكلوي. يرجع تلف الكلى في الساركويد إلى التغيرات الناجمة عن تكوين الأورام الحبيبية وتفاعلات غير محددة تشبه الساركويد، بما في ذلك اختلال توازن الكهارل، وقبل كل شيء، اضطرابات استقلاب الكالسيوم. غالبًا ما تكون الأورام الحبيبية في الكلى موضعية في الطبقة القشرية.
يتم تقديم مساهمة مهمة في تطور اعتلال الكلية في الساركويد عن طريق اضطرابات استقلاب الكالسيوم وفرط كالسيوم الدم وفرط كالسيوم البول. تم الكشف عن تحصي الكلية بالكالسيوم في 10-15٪ من مرضى الساركويد، وفي بعض المرضى تختفي التكلسات عندما يعود استقلاب الكالسيوم إلى طبيعته.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن اكتشاف الأورام الحبيبية للخلايا الظهارية في الكلى وحده لا يؤكد بشكل قاطع تشخيص الساركويد، لأنه يمكن أن يحدث أيضًا مع أمراض أخرى، على سبيل المثال، الالتهابات، واعتلال الكلية الناجم عن الأدوية، والأمراض الروماتيزمية.

هزيمة الجهاز العضلي الهيكليفي الساركويد، يحدث بشكل متكرر، بشكل أساسي في شكل متلازمة مفصلية، في حين يتم تشخيص آفات العظام والعضلات بشكل أقل تكرارًا.
تلف المفاصلفي الساركويد، يتم تضمينه في مجموعة أعراض متلازمة لوفغرين. يصل معدل تكرار المتلازمة المفصلية في المسار الحاد للساركويد إلى 88٪. في أغلب الأحيان، يكون التهاب المفاصل موضعيًا في الكاحلين والركبتين والمرفقين، وغالبًا ما يكون التهاب المفاصل مصحوبًا بالحمامي العقدية. تختفي المظاهر السريرية في غضون بضعة أسابيع، وكانت التغيرات المزمنة أو التآكلية نادرة للغاية وتكون مصحوبة دائمًا بمظاهر جهازية للساركويد. قد تكون المظاهر الروماتيزمية للساركويد، إلى جانب التهاب المفاصل، مصحوبة بتورم الأنسجة الرخوة المجاورة للمفصل، والتهاب غمد الوتر، والتهاب الأصابع، وآفات العظام، واعتلال عضلي. هناك نوعان من التهاب المفاصل، يختلفان في المسار السريري والتشخيص. التهاب المفاصل الحاد في الساركويد غالبًا ما يختفي تلقائيًا ويختفي دون عقابيل. التهاب المفاصل المزمن، على الرغم من أنه أقل شيوعًا، إلا أنه يمكن أن يتطور ويسبب تشوهات في المفاصل. في الوقت نفسه، تحدث تغيرات تكاثرية والتهابية في الغشاء الزليلي، وتحدث أورام حبيبية غير حالة في نصف المرضى. يتم إجراء التشخيص التفريقي في أغلب الأحيان مع التهاب المفاصل الروماتويدي.
الساركويد في العظاميحدث بتكرار متفاوت في بلدان مختلفة - من 1٪ إلى 39٪. والأكثر شيوعًا هو التهاب العظم الكيسي بدون أعراض في العظام الصغيرة في الذراعين والساقين. كانت الآفات التحللية نادرة، ومتمركزة في الأجسام الفقرية، والعظام الطويلة، وعظم الحوض، وعظم الكتف، وعادة ما تكون مصحوبة بآفات حشوية. تعد الأشعة السينية، والأشعة المقطعية، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، ومسح النظائر المشعة مفيدة في التشخيص، ومع ذلك، فإن خزعة العظام فقط هي التي يمكن أن تتحدث بثقة عن وجود الورم الحبيبي. يتجلى تلف عظام الأصابع في الخراجات العظمية في الكتائب الطرفية وضمور الأظافر، وغالبًا ما يكون هذا المزيج علامة على الساركويد المستمر بشكل مزمن. تشبه الصورة الومضية النقائل العظمية المتعددة.
تلف عظام الجمجمةنادر ويتجلى في شكل تشكيلات تشبه الكيس في الفك السفلي، ونادرًا للغاية - في شكل تدمير عظام الجمجمة.
آفات العمود الفقريتتجلى آلام الظهر، والتغيرات التحللية والمدمرة في الفقرات، قد تكون مشابهة لالتهاب الفقار المقسط.
الساركويد العضلييتجلى في تكوين العقد والتهاب العضلات الحبيبي والاعتلال العضلي. يتم تأكيد التشخيص عن طريق تخطيط كهربية العضل. تكشف خزعة العضلات عن وجود تسلل وحيدات النواة مع تكوين أورام حبيبية غير متجانسة.

الساركويد في أعضاء الأنف والأذن والحنجرة وتجويف الفميمثل 10-15% من حالات الساركويد.
الساركويد الجيوب الأنفيةيحدث في كثير من الأحيان أكثر من توطين الساركويد في الجهاز التنفسي العلوي. تحدث هزيمة الأنف والجيوب الأنفية في الساركويد في 1-4٪ من الحالات. يتجلى الساركويد في الأنف بأعراض غير محددة: احتقان الأنف وسيلان الأنف وتقشر الغشاء المخاطي ونزيف الأنف وألم في الأنف وضعف حاسة الشم. يكشف الفحص بالمنظار للغشاء المخاطي للأنف في أغلب الأحيان عن صورة التهاب الجيوب الأنفية المزمن مع العقد الموجودة على الحاجز و / أو في المحارة، مع تكوين القشور، قد يتم اكتشاف عقيدات ساركويد صغيرة. التوطين الأكثر شيوعًا للتغيرات المخاطية هو الحاجز الأنفي والمحارة العلوية. في حالات نادرة، لوحظ تدمير الحاجز الأنفي والجيوب الأنفية والحنك في الساركويد، مما يخلق مشاكل تشخيصية تفاضلية خطيرة ويتطلب التحقق النسيجي الإلزامي من التشخيص.
الساركويد في اللوزتينيحدث كمظهر من مظاهر الساركويد المعمم، وفي كثير من الأحيان أقل كعلم أمراض مستقل. يمكن أن يظهر على شكل تضخم أحادي أو ثنائي بدون أعراض في اللوزتين الحنكيتين، حيث تم اكتشاف أورام حبيبية غير متجانسة مميزة للساركويد في الأنسجة بعد استئصال اللوزتين.
الساركويد في الحنجرة(0.56-8.3٪) غالبًا ما يكون مظهرًا من مظاهر الساركويد الجهازي المتعدد الأعضاء ويمكن أن يؤدي إلى أعراض مثل خلل النطق وعسر البلع والسعال وأحيانًا التنفس السريع بسبب انسداد مجرى الهواء العلوي. يمكن الكشف عن ساركويد الحنجرة عن طريق تنظير الحنجرة المباشر أو غير المباشر: تتغير أنسجة الجزء العلوي من الحنجرة بشكل متناظر، والأنسجة شاحبة، متورمة وتشبه أنسجة لسان المزمار. يمكنك اكتشاف تورم وحمامي في الغشاء المخاطي والأورام الحبيبية والعقد. يتم تأكيد التشخيص النهائي عن طريق الخزعة. يمكن أن يؤدي داء الساركويد في الحنجرة إلى انسداد مجرى الهواء مما يهدد الحياة. قد يكون العلاج الأولي باستخدام الستيرويدات الاستنشاقية و/أو الجهازية، ولكن إذا استمرت الأعراض و/أو ظهرت مشاكل في مجرى الهواء العلوي، يتم حقن الكورتيكوستيرويدات في المنطقة المصابة. في الحالات الشديدة، يتم استخدام بضع القصبة الهوائية، والعلاج الإشعاعي بجرعة منخفضة، والاستئصال الجراحي.
ساركويد الأذنيشير إلى توطين نادر للمرض وعادة ما يتم دمجه مع توطينات أخرى للمرض. يتجلى ساركويد الأذن في فقدان السمع وطنين الأذن والصمم واضطرابات الدهليزي. يمكن أن يقترن تلف الأذن بتلف الغدد اللعابية، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بشلل جزئي وشلل في العصب الوجهي. يمكن أن يسبب الساركويد فقدان السمع العصبي الحسي بدرجات متفاوتة. كانت هناك حالات إصابة الأذن الوسطى وفقدان السمع التوصيلي. يتم اكتشاف الأورام الحبيبية في الأذن الوسطى أثناء بضع الطبلة التشخيصي. تسبب العملية الحبيبية نخرًا في سندان الأذن الداخلية وتحيط بالعصب الطبلي. يمكن أن يكون تورط الأذن في الساركويد مشابهًا للعديد من أمراض الأذن الأخرى. لا يُفترض وجود الساركويد، وقد تكون المظاهر داخل الصدر للمرض غائبة أو تمر دون أن يلاحظها أحد. مزيج من مشاركة عدة أعضاء يساعد على الاشتباه في الإصابة بساركويد الأذن.
الساركويد في الفم واللسانليس شائعًا وقد يظهر مع تورم وتقرح في الغشاء المخاطي للفم واللسان والشفتين واللثة. قد يكون الساركويد الفموي البلعومي هو سبب انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم باعتباره المظهر الوحيد للمرض. كما هو الحال مع مواقع الساركويد الأخرى، يمكن أن تكون آفات تجويف الفم واللسان إما معزولة أو مظهرًا لمرض جهازي. الساركويد في تجويف الفم واللسان يخلق مشاكل تشخيصية تفريقية. في حالة التأكيد النسيجي للساركويد في تجويف الفم واللسان، من الضروري إجراء فحص إضافي للمريض، يهدف إلى العثور على توطين آخر للساركويد أو مصدر لرد فعل يشبه الساركويد. في حالات تلف الأعضاء المتعددة الشديدة، كقاعدة عامة، مطلوب تعيين الكورتيكوستيرويدات الجهازية، مع آفة معزولة، قد يكون الاستخدام المحلي للأدوية المضادة للالتهابات كافيا.

الساركويد في القلبهو أحد مظاهر المرض التي تهدد الحياة، ويحدث في 2-18٪ من مرضى الساركويد. يتميز مسار الساركويد القلبي باستقلالية معينة، لا يتزامن مع مراحل العملية في الرئتين والغدد الليمفاوية داخل الصدر. هناك متغيرات مداهمة (الموت القلبي المفاجئ، متغير يشبه الاحتشاء، صدمة قلبية)، تقدمية سريعة (مع زيادة شدة المظاهر إلى مستوى حرج لمدة أقصاها 1-2 سنة) ومتغيرات تقدمية بطيئة (مزمنة، مع انتكاسات وتحسينات) من داء الساركويد القلبي. المتنبئون المستقلون بالوفيات هم الفئة الوظيفية لفشل الدورة الدموية (NC، وفقًا لتصنيف نيويورك)، وحجم الانبساطي النهائي للبطين الأيسر (LV)، ووجود عدم انتظام دقات القلب البطيني المستمر. علامات المختبرمحددة لمرض الساركويد القلبي غير موجود حاليا. تمت مناقشة دور زيادة الببتيدات المدرة للصوديوم من النوع A وB في المرضى الذين يعانون من الكسر القذفي الطبيعي. مستوى الإنزيمات القلبية والتروبونين نادر للغاية. في المرضى الذين يعانون من الساركويد القلبي، تم وصف زيادة في عيار الأجسام المضادة لعضلة القلب دون تحديد نطاق كمي. وتيرة الكشف عن أمراض تخطيط القلبيعتمد بشكل كبير على طبيعة الورم الحبيبي في القلب: 42% من النوع المجهري و77% من الارتشاح الحبيبي الواسع النطاق. لتوضيح التشخيص، التصوير الومضاني لعضلة القلبمع المستحضرات الصيدلانية الإشعاعية التروية، التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب مع تأخر الجادولينيوم ثنائي إيثيل بنتاسيتات، PET.

الساركويد العصبي
يحدث تلف الجهاز العصبي في 5-10٪ من الحالات. تتميز المظاهر السريرية التالية للساركويد العصبي:
1. تلف الأعصاب القحفية.
2. تلف أغشية الدماغ.
3. خلل في منطقة ما تحت المهاد.
4. تلف أنسجة المخ.
5. تلف أنسجة الحبل الشوكي.
6. المتلازمة المتشنجة.
7. الاعتلال العصبي المحيطي.
8. اعتلال عضلي.
في عملية الورم الحبيبي في الساركويد، تتأثر جميع أجزاء الجهاز العصبي المركزي والمحيطي، بشكل فردي أو في مجموعات مختلفة. يشكو المرضى من الصداع المزمن المزمن، وأقل حدة في كثير من الأحيان، والصداع النصفي في بعض الأحيان؛ دوخة معتدلة، ونادرا ما تكون شديدة، وعادة في وضع مستقيم من الجسم. يتمايل عند المشي، وأحيانا لعدة سنوات؛ النعاس المستمر أثناء النهار. يحتل المركز المهيمن في الأعراض العصبية الموضوعية خلل في المحللين: الدهليزي، الذوقي، السمعي، البصري، الشمي. في فحص المرضى، تعتبر دراسات التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي ذات أهمية أساسية. يمكن أن يتجلى الساركويد في الغدة النخامية من خلال انتهاكات وظيفتها والعجز الجنسي. قد تشير العديد من الأعراض غير المحددة في الساركويد إلى تلف الألياف العصبية الصغيرة (اعتلال الأعصاب الليفي الصغير)، والذي يكون مظهره في 33٪ من الحالات هو العجز الجنسي. تشير الأدلة السريرية واختبار الحساسية الكمي ونتائج خزعة الجلد إلى أن الاعتلال العصبي الليفي الصغير هو نتيجة شائعة نسبيًا في مرض الساركويد. كقاعدة عامة، يحتاج المرضى الذين يعانون من الساركويد العصبي إلى علاج فعال باستخدام مثبطات المناعة SCS.

الساركويد في أمراض النساء

الساركويد في المسالك البولية. حدث ساركويد مجرى البول عند النساء في حالات معزولة وظهر من خلال انخفاض قوة مجرى البول.

الساركويد في الأعضاء التناسلية الخارجيةهي حالة نادرة جدًا تتجلى في تغيرات عقيدية في الفرج والجلد في المنطقة المحيطة بالشرج

الساركويد في المبيض والرحم. يعد ساركويد الرحم من أخطر مظاهر النزيف لدى النساء بعد انقطاع الطمث. عادة ما يتم التشخيص عن طريق الصدفة بعد الفحص النسيجي للمادة التي تم الحصول عليها أثناء كشط أو إزالة الرحم.

تلف قناة فالوبفي حالة الساركويد، كان نادرًا جدًا عند النساء المصابات بأضرار متعددة في الأعضاء.

الساركويد في الثديغالبًا ما يتم اكتشافه أثناء الفحص للاشتباه في الإصابة بسرطان الثدي. يتم تشخيصه عن طريق أخذ خزعة من كتلة كثيفة وغير مؤلمة في الغدة الثديية بناءً على اكتشاف الأورام الحبيبية المتعددة غير المصاحبة.
هكذا، لا يمكن اعتبار الساركويد حالة تؤدي في كثير من الأحيان وبشكل خطير إلى إضعاف الوظيفة الإنجابية للمرأة. في معظم الحالات يمكن إنقاذ الحمل، ولكن في كل حالة يجب حل المشكلة بشكل فردي، ويجب أن تتم رعاية المرأة الحامل من قبل أطباء عيادة ما قبل الولادة وأخصائيي الساركويد.

الساركويد في جراحة المسالك البولية.
الساركويد في الخصيتين والزوائديمكن أن يحدث مع آفات داخل الصدر، مع مظاهر أخرى خارج الصدر، وبدونها. يمكن دمج الساركويد في الخصية والزوائد مع أمراض الأورام من نفس التوطين، أو يمكن أن يصاحب عملية الورم رد فعل حبيبي، وليس علامة على الساركويد.
الساركويد في البروستاتايخلق صعوبات في التشخيص التفريقي لسرطان البروستاتا، لأنه قد يكون مصحوبًا بارتفاع مستوى PSA.
إن الرأي حول العلاج الفعال لمرض الساركويد البولي التناسلي لدى الرجال غامض: من الاستخدام المبكر للجلوكوكورتيكوستيرويدات لمنع تطور العقم عند الذكور إلى المراقبة طويلة الأمد دون علاج وعواقب وخيمة. من المحتمل جدًا أن يكون العجز الجنسي لدى مرضى الساركويد بسبب تلف الغدة النخامية والاعتلال العصبي الليفي الصغير.

تلف الجهاز الهضمي في الساركويد

الساركويد في الغدد اللعابية(6٪) ينبغي تمييزها عن التغيرات في التهاب الغدد اللعابية المزمن، والسل، ومرض خدش القطة، وداء الشعيات، ومتلازمة سجوجرن. ويتجلى ذلك من خلال تورم ثنائي في الغدد اللعابية النكفية، والذي عادة ما يكون مصحوبا بأضرار في الأعضاء الأخرى. يحدث كجزء من متلازمة مميزة - هيرفوردت فالدنستروم) عندما يعاني المريض من الحمى وتضخم الغدة اللعابية النكفية والتهاب القزحية الأمامي وشلل الوجه (شلل بيل).

الساركويد في المريءنادر للغاية ويصعب تشخيص التوطين. تعد رتج الجر أكثر شيوعًا مع الالتهاب الحبيبي في الغدد الليمفاوية المنصفية، وقد تم وصف تعذر الارتخاء الثانوي الناتج عن ساركويد المريء.
الساركويدمعدةيحدث في كثير من الأحيان مثل التهاب المعدة الحبيبي، ويمكن أن يكون سببا في تشكيل القرحة ونزيف المعدة، وتشكيلات مشابهة للأورام الحميدة أثناء تنظير المعدة. في جميع المرضى، يكشف الفحص النسيجي لعينات الخزعة عن أورام حبيبية في الخلايا الشبيهة بالظهارة غير متجانسة.
الساركويد في الأمعاءيتم تقديم كل من الرقيقة والسميكة في الأدبيات من خلال أوصاف الحالات الفردية، والتي تؤكدها الدراسات النسيجية لعينات الخزعة. قد يترافق مع تضخم عقد لمفية محدود وواسع النطاق في البطن.
الساركويد في الكبدتشير إلى التوطين المتكرر (66-80٪ من الحالات) للمرض، والذي غالبًا ما يكون مخفيًا. يتم وصف التغيرات البؤرية المتعددة في الكثافة المنخفضة في الكبد والطحال في الأشعة المقطعية لأعضاء البطن، حتى مع وجود صورة شعاعية طبيعية للصدر. كانت المتلازمة الكبدية الرئوية (HPS)، التي تتميز بثلاثية من أمراض الكبد الحادة، ونقص الأكسجة في الدم الشرياني، وتوسع الأوعية الدموية داخل الرئة، نادرة في مرض الساركويد. يؤدي ساركويد الكبد إلى تليف الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي في 1٪ فقط من الحالات.
البنكرياسونادراً ما تتأثر التغييرات، وقد تشبه السرطان. في ثلثي المرضى الذين يعانون من الساركويد البنكرياسي، يحدث ألم في البطن، وفي 3/4 من الحالات يحدث اعتلال عقد لمفية داخل الصدر. قد تكون مستويات الليباز المرتفعة بشكل مزمن واحدة من النتائج الأولية التي تتطلب استبعاد الساركويد. في بعض الحالات، بسبب تسلل الساركويد إلى البنكرياس، قد يتطور مرض السكري.

البحث الوظيفي
طريقة إلزامية وغنية بالمعلومات هي قياس التنفس. من بين مجموعة فحص قياس التنفس بأكملها، يجب استخدام قياس التنفس الزفيري القسري مع تحديد الأحجام (FVC، FEV 1 ونسبتها FEV 1 / FVC٪) والسرعات الحجمية - الذروة (POS)، واللحظية عند مستوى 25٪ ، 50% و 75% من بداية الزفير القسري (MOS 25، MOS 50 و MOS 75). وبالإضافة إلى ذلك، فإنه من المستحسن تحديد متوسط ​​السرعة الحجمية في المنطقة من 25% إلى 75% FVC (SOS 25-75). يجب إجراء قياس التنفس مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر خلال المرحلة النشطة من العملية وسنويًا أثناء المتابعة.

الطريقة الثانية المهمة هي القياس قدرة الانتشار في الرئتينطريقة التنفس الواحد لتقييم درجة امتصاص أول أكسيد الكربون ( دلكو). تتوفر هذه التقنية عادةً في مراكز أمراض الرئة أو مراكز التشخيص.
لا يُنصح بتقدير امتثال الرئة بناءً على قياس الضغط داخل المريء وعبر الحجاب الحاجز للاستخدام العام، ولكن يمكن استخدامه في المراكز العاملة في تشخيص الساركويد لتقييم ديناميكيات حالة المرضى الذين يعانون من عملية خلالية شديدة في الرئتين.

نتائج دراسات وظيفة الجهاز التنفسي (RF) في الساركويدغير متجانسة للغاية. في المرحلة الأولى، تظل حالة الجهاز التنفسي سليمة لفترة طويلة. مع تطور الساركويد، تحدث تغييرات مميزة لكل من آفات الرئة الخلالية واعتلال العقد اللمفية داخل الصدر. يصاب معظم المرضى الذين يعانون من الساركويد المتقدم بآفات مقيدة، لكن الأورام الحبيبية داخل القصبة يمكن أن تؤدي إلى انسداد تدفق الهواء بشكل لا رجعة فيه. ليس لنوع الاضطراب علاقة قوية بمرحلة الساركويد (باستثناء المرحلة الرابعة). لذلك، في المرضى الذين يعانون من الساركويد المرحلة الثالثة، يتم وصف كلا النوعين من ضعف الجهاز التنفسي - مع غلبة الانسداد ومع غلبة التقييد.

التغييرات المقيدةمع الساركويد داخل الصدر التدريجي، فهي ترجع في المقام الأول إلى زيادة تليف أنسجة الرئة وتكوين "رئة قرص العسل". يشير الانخفاض في VC (FVC) أثناء دراسة الديناميكيات إلى الحاجة إلى العلاج النشط أو تصحيح العلاج المستمر. للحصول على تشخيص دقيق للمتلازمة التقييدية، من الضروري إجراء تخطيط حجم الجسم مع تقييم إجمالي سعة الرئة (TLC) والحجم المتبقي (VR).

متلازمة الانسدادفي المراحل المبكرة، يتجلى ذلك في انخفاض MOS 75 فقط. ما يقرب من نصف المرضى يتم تخفيض MOS 50 و MOS 75 بالاشتراك مع انخفاض في DLco. الاختبار الكلاسيكي مع موسع قصبي قصير المفعول في المرضى الذين يعانون من الساركويد يكون سلبيا، واستخدام SCS لا يحسن الاستجابة لموسعات الشعب الهوائية. في بعض المرضى، بعد العلاج باستخدام SCS أو الميثوتريكسيت، قد ينخفض ​​الانسداد. فرط نشاط الشعب الهوائية، كما يتضح من اختبار الميثاكولين، غالبا ما يصاحب الساركويد داخل القصبة.
لتقييم سلامة وإمكانية عكس الحالة الوظيفية للرئتين أثناء المراقبة والعلاج، فإن أكثر المعلومات إفادة هي FVC (VC) وDLco

قدرة الانتشار في الرئتين (دلكو) - مؤشر مدرج في معيار الفحص الإلزامي لأمراض الرئة الخلالية (المنتشرة والمنتشرة). في الساركويد، يعد DLco معلمة غنية بالمعلومات وديناميكية. يمكن أن يؤدي التسلل الخلوي إلى تشويه الطبقة الشعرية ويؤدي إلى اضطرابات عكسية في تبادل الغازات. في كثير من الأحيان، يحدث ضعف قدرة الانتشار لدى المرضى في المراحل الثانية والثالثة والرابعة من المرض، مع انتشار بؤر الساركويد وتطور التليف الرئوي.

اضطرابات تبادل الغازات في الساركويديمكن اكتشافه عن طريق تحديد تشبع الأكسجين في الدم (التشبع، Sa0 2) أثناء اختبار المشي لمدة 6 دقائق (6MWT). في المرضى الذين يعانون من المرحلة الثانية أو أعلى من الساركويد، قد يتم تخفيض 6MWD. وكانت العوامل التي تحد من هذه المسافة هي FVC، والتشبع أثناء التمرين، والتقييم الذاتي للحالة الصحية التنفسية.

انتهاكات وظيفة الجهاز التنفسي من أصل مركزي واضطرابات العضلات. تشارك الرئتان في معظم حالات الساركويد، لكن فشل الجهاز التنفسي ليس بالضرورة نتيجة لتلف الرئتين. قد يكون خلل تنظيم التنفس مع نقص الأكسجة في الدم الذي يتطلب دعم التنفس الصناعي بسبب الساركويد العصبي (يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند تقليل التشبع في المرضى الذين يعانون من الساركويد). يمكن أيضًا أن يكون الانخفاض في معايير قياس التنفس نتيجة لتلف العضلات بسبب الساركويد. يتم تقليل الضغط الفموي الأقصى (PImax) والزفير (PEmax) في واحد من كل ثلاثة مرضى مصابين بالساركويد.

اختبارات الإجهاد القلبية الرئويةتعتبر مؤشرات الكشف المبكر عن أمراض الرئة أكثر حساسية من اختبارات وظائف الرئة لدى مرضى الساركويد. قد تكون التغييرات في تبادل الغازات أثناء التمرين هي الطريقة الأكثر حساسية لعكس مدى انتشار مرض الساركويد في مراحله المبكرة. في الساركويد، هناك انخفاض في القدرة الهوائية القصوى (VO2max) بنسبة 20-30٪. وقد لوحظ ذلك في المرضى الذين يعانون من وظائف الجهاز التنفسي الطبيعية أو الضعيفة، مما يجعل آلية هذه الظاهرة غير واضحة. يمكن تفسير نقص التهوية بضعف العضلات أو انخفاض تحفيز الجهاز العصبي المركزي.

طرق التصور

بسبب صعوبات التعرف السريري والمختبري على الساركويد في مختلف الأعضاء، فإن الدور الحاسم في تشخيصه ينتمي إلى طرق التصوير الطبي، والتي تشمل التقنيات الإشعاعية التقليدية، والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، وطرق النويدات المشعة. ، الموجات فوق الصوتية ( الموجات فوق الصوتية)، بما في ذلك الموجات فوق الصوتية بالمنظار مع خزعة من الغدد الليمفاوية بإبرة دقيقة.

تقنيات الأشعة السينية التقليديةتعتبر مهمة في التشخيص الأولي لمرض الساركويد داخل الصدر - التحقق من التصوير الفلوري والتصوير الشعاعي العادي في إسقاطين. يحتفظ التصوير الشعاعي بأهميته في المراقبة الديناميكية وتقييم فعالية العلاج. لقد فقدت الآن تقنيات الأشعة السينية الخاصة مثل التصوير المقطعي الخطي وتقنيات التباين والتقنيات الوظيفية للأشعة السينية أهميتها العملية وتم استبدالها بالتصوير المقطعي المحوسب (CT). في الصورة الشعاعية لمريض مصاب بالساركويد داخل الصدر، تم العثور على زيادة متناظرة في الغدد الليمفاوية لجذور الرئتين و / أو تغيرات بؤرية خلالية ثنائية في الرئتين. من المميزات التناقض بين الحالة المرضية نسبيًا للمريض وانتشار العملية المرضية في الصور. يجب أن نتذكر أن صورة الأشعة السينية غير النمطية للساركويد ممكنة - زيادة أحادية الجانب في VLN أو الغدد الليمفاوية في المنصف العلوي، نشر من جانب واحد، بؤر، تسلل، تجاويف، فقاعات. في 5-10% من حالات الساركويد، لا توجد تغيرات في الرئتين في الصور الشعاعية على الإطلاق.
إن طريقة الأشعة السينية، مع احتفاظها بمكانتها الرائدة في الكشف الأولي عن أمراض الرئة، تفقد أهميتها تدريجياً في تشخيص المرض الرئوي. علاوة على ذلك، فإن ما يسمى بالمراحل الإشعاعية، والتي هي أساس تصنيف الساركويد، لا تعكس التسلسل الزمني للعملية، فمن الأصح أن نسميها أنواعًا أو متغيرات لمسار العملية. أصبح هذا واضحًا بشكل خاص عندما بدأ استخدام التصوير المقطعي المحوسب بالأشعة السينية على نطاق واسع في تشخيص ومراقبة المرضى الذين يعانون من الساركويد.

الاشعة المقطعيةحاليًا هي الطريقة الأكثر دقة وتحديدًا لتشخيص الساركويد داخل الصدر وخارج الرئة.
حاليًا، يتم استخدام تقنيتين من تقنيات التصوير المقطعي المحوسب في تشخيص مرض الساركويد. أولها هو الفحص التقليدي خطوة بخطوة، حيث يتم فصل المقاطع المقطعية الرفيعة الفردية (1-2 مم) عن بعضها البعض بمسافة 10-15 مم. يمكن إجراء مثل هذه الدراسة على أي تصوير مقطعي. يتيح لك الحصول على صورة تفصيلية لأصغر الهياكل التشريحية لأنسجة الرئة وتحديد الحد الأدنى من التغيرات المرضية فيها. عيب التكنولوجيا خطوة بخطوة هو الصورة الانتقائية لحمة الرئة، واستحالة بناء إصلاحات ثنائية وثلاثية الأبعاد، وصعوبة تقييم هياكل الأنسجة الرخوة والأوعية الدموية للمنصف، الأمر الذي من الضروري قم أولاً بإجراء سلسلة من الصور المقطعية القياسية بسمك 8-10 مم.

لقد أدى ظهور التصوير المقطعي المحوسب متعدد الطبقات (MSCT) إلى تغيير كبير في أسلوب تشخيص أمراض الرئة. تتيح الصور المقطعية المزودة بكاشف متعدد الصفوف إمكانية تقسيم شعاع واحد من الأشعة السينية إلى عدة طبقات مقطعية، من 4 إلى 300 أو أكثر. تتمثل ميزة MSCT في القدرة على الحصول على سلسلة من مقاطع التصوير المقطعي المتجاورة بسمك 0.5 - 1 مم. نتيجة المسح الحلزوني باستخدام MSCT هي إمكانية إنشاء إصلاحات ثنائية وثلاثية الأبعاد، بالإضافة إلى تصوير الأوعية الدموية HRCT و CT في وقت واحد.

يتميز الساركويد بزيادة في الغدد الليمفاوية لجميع مجموعات المنصف المركزي وجذور الرئتين، والذي يتجلى شعاعيا من خلال التوسع الثنائي لظل المنصف وجذور الرئتين، وتعدد حلقات ملامحها. الغدد الليمفاوية لها شكل كروي أو بيضاوي، بنية متجانسة، ملامح واضحة، دون تسلل محيط البؤرة والتصلب. مع زيادة كبيرة في الغدد الليمفاوية، مما تسبب في ضغط خارجي على القصبات الهوائية، قد تظهر التغيرات في الرئتين مميزة لنقص التهوية والاضطرابات الانتقائية. ومع ذلك، لوحظت مثل هذه التغييرات في كثير من الأحيان أقل بكثير مما كانت عليه مع مرض السل أو آفات ورم الغدد الليمفاوية. مع مسار مزمن طويل في ثلث المرضى، تظهر التكلسات في بنية الغدد الليمفاوية. تبدو الأخيرة في الصورة المقطعية وكأنها شوائب كلسية متعددة وثنائية ومتجانسة وغير منتظمة الشكل تقع بعيدًا عن القصبات الهوائية في وسط العقد الليمفاوية.

العلامة الأكثر تميزًا لمرض الساركويد هي انتشار الطبيعة المختلطة والبؤرية والخلالية. في معظمها كبيرة، ويلاحظ تعدد الأشكال من التغييرات البؤرية. توجد بؤر صغيرة متعددة على طول الحزم القصبية الوعائية، والشقوق البينية، والجنب الساحلي، في الحاجز بين الفصوص، مما يسبب سماكة غير متساوية ("بوضوح") في الهياكل الخلالية للرئتين. يتم تعريف هذا النوع من توزيع الآفات على طول النسيج الخلالي الرئوي في التصوير المقطعي على أنه محيط باللمف، أي. تنشأ البؤر ويتم تصورها على طول مسار الأوعية اللمفاوية. على عكس الأمراض الأخرى ذات التوزيع المماثل للبؤر، مثل الورم السرطاني اللمفاوي، في الساركويد، تكون التغييرات البؤرية على وجه التحديد بالاشتراك مع براثن حول القصبات والأوعية الدموية هي السائدة، في حين لوحظ سماكة الحاجز بين الفصوص وداخل الفصوص بدرجة أقل بكثير. قد يكون أحد مظاهر الساركويد النشط في HRCT هو أعراض الزجاج المطحون ذات المدى والتوطين المختلفين. الركيزة المورفولوجية لأعراض الزجاج المطحون عبارة عن العديد من البؤر الصغيرة التي لا يمكن تمييزها في HRCT كتكوينات مستقلة أو، في حالات أكثر نادرة، يتم ملاحظة الزجاج المطحون الحقيقي كمظهر من مظاهر سماكة منتشرة للحاجز بين الأسناخ بسبب التهاب الأسناخ. يجب التمييز بين هذه التغيرات وبين السل اللمفاوي المنتشر، والتهاب الأسناخ التحسسي، والالتهاب الرئوي الخلالي التقشري.

يتميز مسار الانتكاس المزمن للساركويد بظهور تعدد أشكال التغيرات البؤرية، في شكل زيادة في حجم البؤر، وتشوه معالمها والاندماج في مناطق صغيرة من التوحيد. في الوقت نفسه، يتم تحديد درجة مختلفة من شدة التسلل والتصلب في الهياكل الخلالية للرئتين. حول القصبات الهوائية الفص العلوي، يتم تشكيل تكتلات كبيرة أو أقل من الأنسجة الرخوة، لا يمكن فصلها عن الهياكل التشريحية للجذر. في بنية كتل الأنسجة الرخوة، تظهر شمعة مشوهة من الشعب الهوائية. تمتد التكتلات المحيطة بالقصبات إلى عمق أنسجة الرئة على طول الحزم القصبية الوعائية. في مثل هذه المتسللات، من الممكن تشكيل تجاويف.

تتميز المرحلة الرابعة من الساركويد داخل الصدر بالتحول الليفي لأنسجة الرئة بدرجات متفاوتة مع تكوين تليف الرئة الجنبي، والتغيرات التصنعية، وتطور الرئة على شكل قرص العسل أو انتفاخ الرئة. في معظم الحالات، تتشكل مناطق واسعة من تصلب الرئة في أنسجة الرئة على شكل مناطق ضغط أنسجة الرئة مع وجود فجوات هوائية موسعة ومشوهة في القصبات الهوائية. عادة ما يتم ملاحظة مثل هذه التغييرات في الفصوص العلوية في منطقة الجذر. يتم تقليل حجم الفصوص العلوية. وهذا يؤدي إلى تورم الأجزاء القشرية وفوق الحجاب الحاجز للرئتين، وفي الحالات الشديدة، إلى تكوين انتفاخ الرئة الفقاعي وشكل قرص العسل.

التصوير بالرنين المغناطيسي(التصوير بالرنين المغناطيسي) لدى المرضى الذين يعانون من الساركويد لديه قدرات تشخيصية مماثلة للأشعة المقطعية في الكشف عن اعتلال العقد اللمفية داخل الصدر. ولكن في تقييم حالة حمة الرئة، يكون التصوير بالرنين المغناطيسي أدنى بكثير من التصوير المقطعي، وبالتالي ليس له قيمة تشخيصية مستقلة. التصوير بالرنين المغناطيسي مفيد في حالات الساركويد العصبي والقلب.

من طرق النويدات المشعةتستخدم الدراسات التي أجريت على الساركويد التنفسي التصوير الومضي الرئوي التروي باستخدام MMA-Tc-99m والتصوير الرئوي الإيجابي باستخدام سيترات Ga-67. تعتبر الطرق الومضية ذات قيمة تشخيصية كبيرة لوصف ضعف دوران الأوعية الدقيقة الرئوية ووظيفة الغدد الليمفاوية، سواء في منطقة توطين العملية أو في الأجزاء السليمة من الرئة، وتسمح بتوضيح مدى انتشار ودرجة نشاط العملية الالتهابية لدى المرضى الذين يعانون من مختلف مسار الساركويد التنفسي.
ومع ذلك، فإن دراسة النويدات المشعة ليست وسيلة لتشخيص أمراض الأنف، كما أن النتيجة الإيجابية للتصوير الومضي الرئوي باستخدام سترات Ga-67 ليست تشخيصًا لمرض الساركويد، نظرًا لوجود تراكم متزايد للمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية في الرئتين وVLLU في الأورام والآفات النقيلية والالتهابات المختلفة. والأمراض الحبيبية، والسل.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني(PET) هي إحدى الطرق الجديدة نسبيًا للتشخيص الإشعاعي. المؤشر الأكثر شيوعًا هو 18 فلورو 2 ديوكسي جلوكوز (18FDG). بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام المستحضرات الصيدلانية الإشعاعية التي تحمل علامة 13N و15O في العيادة. في حالة الساركويد، يوفر التصوير المقطعي المحوسب (PET) معلومات موثوقة حول نشاط العملية، وبالاشتراك مع طرق التصوير التشريحي (CT، MRI) لتحديد توطين النشاط الأيضي المتزايد، أي تضاريس الساركويد النشط. العلاج بالبريدنيزولون يثبط النشاط الالتهابي إلى الحد الذي لا يمكن اكتشافه بواسطة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني.

الموجات فوق الصوتية بالمنظارمع تنفيذ خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة عبر المريء من الغدد الليمفاوية المنصفية، تعد حاليًا الطريقة الواعدة للتشخيص التفريقي لاعتلال العقد اللمفية. تتميز الصورة الصوتية بالمنظار للغدد الليمفاوية في الساركويد ببعض السمات المميزة: يتم تحديد العقد الليمفاوية بشكل جيد عن بعضها البعض؛ بنية العقد متساوية المنشأ أو ناقصة الصدى مع تدفق دم غير نمطي. ومع ذلك، فإن هذه الميزات لا تسمح بالتمييز بين تورط العقدة الليمفاوية في الساركويد وبين السل أو الورم.

التشخيص الإشعاعي للساركويد خارج الرئة.عادةً ما تكشف الموجات فوق الصوتية عن عقيدات متعددة ناقصة الصدى متوضعة في الكبد والطحال. في بعض المرضى، لن يؤكد التصوير المقطعي التغيرات الكبدية القيحية فحسب، بل يكشف أيضًا عن التغيرات البؤرية الصغيرة والارتشاح في كلتا الرئتين، مع أو بدون اعتلال عقد لمفية داخل الصدر. في التصوير المقطعي المحوسب، كقاعدة عامة، هناك تضخم الكبد مع ملامح متساوية أو متموجة، وعدم تجانس منتشر للحمة. عند التباين في بنية الكبد، يمكن تحديد بؤر صغيرة ذات كثافة منخفضة. في معظم الحالات، يتم اكتشاف تضخم الطحال وزيادة في الغدد الليمفاوية في الرباط الكبدي الاثني عشر، في بوابات الكبد والطحال، وفي الأنسجة المحيطة بالبنكرياس. التغيرات المقطعية في الأمراض الحبيبية غير محددة وتتطلب التحقق المورفولوجي.

مع الساركويد في القلب، يكشف الموجات فوق الصوتية عن بؤر واحدة في عضلة القلب، بما في ذلك الحاجز بين البطينات بحجم 3-5 ملم. قد تتكلس البؤر الموجودة في القلب بمرور الوقت. مع تخطيط كهربية القلب، يمكن تسجيل الانقباضات الخارجية واضطرابات التوصيل. في التصوير بالرنين المغناطيسي في المنطقة المصابة من القلب، قد تكون هناك زيادة في شدة الإشارة على الصور الموزونة T-2 وبعد التباين في الصور الموزونة T-1. في حالات نادرة، يمكن أن يتجلى الساركويد القلبي في التصوير المقطعي في مناطق سماكة عضلة القلب، وتراكم عامل التباين بشكل سيئ، ولكن هذه العلامة غير محددة، ولا يمكن اعتبارها إلا بالتزامن مع البيانات السريرية والمخبرية.
في الساركويد العصبي، يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي استسقاء الرأس، وتوسع الصهاريج القاعدية، والأورام الحبيبية المفردة أو المتعددة التي تكون متساوية الشدة على الصور المقطعية الموزونة T-1 وفرط الشدة على الصور الموزونة T-2 مع تحسين جيد للإشارة بعد تحسين التباين. التوطين النموذجي للساركويدات هو منطقة ما تحت المهاد ومنطقة التصالب البصري. من الممكن تجلط الأوعية الدموية بالسكتات الدماغية. التصوير بالرنين المغناطيسي حساس بشكل خاص لآفات السحايا.

يظهر ساركويد العظام والمفاصل في الصور الشعاعية والأشعة المقطعية على شكل تغيرات كيسية أو تحللية. يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي مع أعراض العضلات والعظام عن تسلل العظام الصغيرة والكبيرة، وعلامات تنخر العظم، والتهاب المفاصل، وارتشاح الأنسجة الرخوة، والتكوينات الحجمية للتوطين المختلفة، والاعتلال العضلي والتكوينات العقدية في العضلات. من المهم أن يكون لدى المرضى الذين تم العثور على آفات عظمية عند التصوير بالرنين المغناطيسي، أظهر فحص الأشعة السينية تغيرات مماثلة في 40٪ فقط من الحالات.

التشخيص الجراحي
يتطلب الساركويد في الرئتين تشخيصًا تفريقيًا مع عدد من الأمراض الرئوية، والذي يعتمد على التحقق المورفولوجي للتشخيص. وهذا يجعل من الممكن حماية هؤلاء المرضى من العلاج الكيميائي المضاد للسل الموصوف بشكل غير معقول، أو العلاج الكيميائي بالأدوية المضادة للسرطان. يجب أيضًا استخدام العلاج الستيرويدي الجهازي المستخدم لمؤشرات الساركويد فقط عندما يكون هناك تشخيص مؤكد من الناحية المرضية، حتى لا يتسبب في تطور مفاجئ للمرض لدى الأفراد الذين لديهم تشخيص خاطئ لمرض الساركويد.
يشير الساركويد إلى الأمراض التي تتيح فيها دراسة مادة الأنسجة فقط الحصول على بيانات مهمة من الناحية التشخيصية، على عكس مرض السل وبعض سرطانات الرئة، عندما يكون من الممكن فحص الإفرازات الطبيعية (البلغم) لمحتوى العامل الممرض أو الخلايا السرطانية .

من الناحية المثالية، يتم تشخيص الساركويد عندما يتم دعم النتائج السريرية والإشعاعية من خلال الكشف عن الأورام الحبيبية للخلايا الظهارية غير المتجانسة (غير النخرية) في أنسجة الرئة و/أو العقدة الليمفاوية و/أو خزعة الغشاء المخاطي القصبي.
في المرضى الذين يعانون من الساركويد الرئوي، يجب إجراء التحقق المورفولوجي من التشخيص في جميع الحالات مباشرة بعد الكشف عن التغيرات الشعاعية في الغدد الليمفاوية في المنصف و / أو أنسجة الرئة، بغض النظر عن وجود أو عدم وجود المظاهر السريرية. كلما كانت العملية أكثر حدة وكانت مدتها أقصر، زاد احتمال الحصول على عينة خزعة تحتوي على هياكل نموذجية لهذا المرض (الأورام الحبيبية للخلايا الظهارية غير المتجانسة وخلايا الجسم الغريب).
في الممارسة العالمية (بما في ذلك في الاتحاد الروسي)، يعتبر من المناسب استخدام طرق الخزعة التالية لتشخيص الساركويد الرئوي:

تنظير القصبات:
· خزعة الرئة عبر القصبات الهوائية (TBL). يتم إجراؤه أثناء تنظير القصبات باستخدام ميكرونيبرز خاصة، والتي تنتقل إلى الفضاء تحت الجنبة تحت سيطرة الأشعة السينية أو بدونها، وهناك يتم أخذ خزعة من أنسجة الرئة. كقاعدة عامة، يتم إجراؤه في ظل وجود انتشار في أنسجة الرئة، ولكن في المرضى الذين يعانون من الساركويد يكون فعالًا جدًا حتى مع أنسجة الرئة السليمة إشعاعيًا.
خزعة الإبرة الكلاسيكية عبر القصبات الهوائية للعقد الليمفاوية داخل الصدر - KCHIB VGLU (مرادف الشفط بالإبرة عبر القصبات الهوائية (VLN، الاختصار الدولي TBNA). يتم إجراؤه أثناء تنظير القصبات باستخدام إبر خاصة، ويتم تحديد موقع الثقب عبر جدار القصبات الهوائية وعمق الاختراق مسبقًا وفقًا للتصوير المقطعي المحوسب. يتم تنفيذه فقط مع زيادة كبيرة في VLLU لمجموعات معينة.
· ثقب العقد الليمفاوية بالمنصف بإبرة دقيقة بالمنظار تحت مراقبة التصوير بالموجات فوق الصوتية. يتم إجراؤه أثناء التنظير الداخلي باستخدام منظار القصبات بالموجات فوق الصوتية أو منظار المعدة بالموجات فوق الصوتية باستخدام إبر خاصة، ويتم التحكم في "الاستهداف" والثقب نفسه عن طريق المسح بالموجات فوق الصوتية [EUSbook 2013]. يطبق فقط مع زيادة VLLU. هناك الأنواع التالية من هذه الخزعات المستخدمة في الساركويد الرئوي:

♦ خزعة شفط بإبرة دقيقة عبر القصبة الهوائية عن طريق التحكم في التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل القصبة EBUS-TTAB (الاختصار الدولي - EBUS-TBNA) . يتم إجراؤه أثناء تنظير القصبات باستخدام منظار القصبات بالموجات فوق الصوتية.
♦ خزعة شفط بإبرة دقيقة موجهة بالتصوير الداخلي باستخدام EUS-TAB (اختصار دولي - EUS-FNA) (عبر المريء باستخدام منظار المعدة بالموجات فوق الصوتية). يتم إجراؤه أثناء تنظير المريء باستخدام منظار المعدة بالموجات فوق الصوتية.
♦ خزعة شفط بإبرة دقيقة موجهة بالتصوير الداخلي EUS-b-TAB (الاختصار الدولي - EUS-b-FNA) (عبر المريء باستخدام منظار القصبات بالموجات فوق الصوتية). يتم إجراؤه أثناء تنظير المريء باستخدام منظار القصبات بالموجات فوق الصوتية.
خزعة مباشرة من الغشاء المخاطي القصبي (خزعة مباشرة). يتم عض الغشاء المخاطي أثناء تنظير القصبات. يتم استخدامه فقط في حالة وجود تغيرات في الغشاء المخاطي مميزة للساركويد.
· خزعة الفرشاة من الغشاء المخاطي القصبي (خزعة الفرشاة). يتم إجراء خدش وإزالة طبقة الغشاء المخاطي القصبي بفرشاة خاصة. يتم استخدامه فقط في حالة وجود تغيرات في الغشاء المخاطي مميزة للساركويد.
يتم إجراء غسل القصبات الهوائية (BAL)، للحصول على غسل القصبات الهوائية (المرادف لسائل غسل القصبات الهوائية السنخية)، أثناء تنظير القصبات عن طريق حقن وشفط محلول ملحي في مساحة القصبات الهوائية. إن نسبة التجمعات السكانية الفرعية للخلايا الليمفاوية لها قيمة تشخيصية، لكن مخطط الخلايا يستخدم بشكل أساسي لتحديد نشاط الساركويد.

الجراحية طُرقخزعة

بضع الصدر مع خزعة رئة و داخل الصدر الجهاز اللمفاوي العقد .
نادرًا ما يتم استخدام ما يسمى بـ "الخزعة المفتوحة" حاليًا بسبب الصدمة، وغالبًا ما يتم استخدام نسختها الأكثر لطفًا - بضع الصدر المصغر، والذي يسمح لك أيضًا بأخذ أجزاء من الرئة والغدد الليمفاوية من أي مجموعة.
أثناء العملية، يتم استخدام التخدير الرغامي ويتم استخدام بضع الصدر الأمامي الجانبي من خلال الفضاء الوربي الرابع أو الخامس، مما يوفر النهج الأمثل لعناصر جذر الرئة.
شهادةلهذا النوع من التدخل الجراحي هو استحالة في مرحلة ما قبل الجراحة لتصنيف العملية في أنسجة الرئتين، والغدد الليمفاوية في المنصف، على أنها حميدة. الحالات المشبوهة هي عبارة عن ظلال مستديرة غير متماثلة مفردة مع تضخم العقد اللمفية المنصفية، والتي غالبًا ما تكون مظاهر لعملية الورم الأرومي لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. في مثل هذه الحالات، يكون تشخيص الساركويد التنفسي عبارة عن نتيجة نسيجية داخل جدران مؤسسات علاج الأورام.
نسبي موانعأما بالنسبة لأي عملية جراحية في البطن، فهناك حالات غير مستقرة في الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي، وأمراض الكبد والكلى الشديدة، واعتلال التخثر، ومرض السكري اللا تعويضي، وما إلى ذلك.
يصاحب بضع الصدر مرحلة نقاهة طويلة بعد العملية الجراحية. يشكو المرضى في معظم الحالات من الألم في منطقة ندبة ما بعد الجراحة، والشعور بالخدر في الجلد على طول العصب الوربي التالف، والذي يستمر لمدة تصل إلى ستة أشهر، وفي بعض الحالات، مدى الحياة.
يوفر بضع الصدر أفضل وصول إلى أعضاء تجويف الصدر، ولكن يجب دائمًا تقييم مخاطر التخدير العام، والصدمات الجراحية، والاستشفاء لفترة طويلة. المضاعفات النموذجية لبضع الصدر هي تدمي الصدر، استرواح الصدر، وتشكيل الناسور القصبي الجنبي، والناسور الجنبي الصدري. تتراوح الوفيات الناجمة عن هذا النوع من التدخل الجراحي، وفقًا لمصادر مختلفة، من 0.5 إلى 1.8٪.

تنظير الصدر بالفيديو/ فيديو- بمساعدة تنظير الصدر (ضريبة القيمة المضافة).
هناك الأنواع التالية من التدخلات طفيفة التوغل داخل الصدر:
جراحة تنظير الصدر بالفيديو، حيث يتم إدخال منظار الصدر مع كاميرا فيديو وأدوات في التجويف الجنبي من خلال المنافذ الصدرية،
· العمليات المصحوبة بمرافقة الفيديو، عندما تجمع بين بضع الصدر المصغر (4-6 سم) وتنظير الصدر، مما يسمح لك بالحصول على رؤية مزدوجة لمنطقة الجراحة واستخدام الأدوات التقليدية.
هذه التقنيات من التدخلات الغازية الحد الأدنى خفضت بشكل كبير وقت دخول المرضى إلى المستشفى، وعدد مضاعفات ما بعد الجراحة.
موانع مطلقةلتنظير الصدر بالفيديو هي طمس التجويف الجنبي الليفي الصدري، وديناميكا الدم غير المستقرة وحالة الصدمة لدى المريض.
موانع النسبيةهي: عدم القدرة على إجراء تهوية منفصلة للرئتين، بضع الصدر السابق، حجم كبير من الآفة الجنبية، اعتلال التخثر، العلاج الإشعاعي السابق لأورام الرئة وخطط استئصال الرئة في المستقبل.

تنظير المنصف

يعتبر هذا الإجراء منخفض الصدمة ومفيدًا للغاية في حالة وجود مجموعات كبيرة من الغدد الليمفاوية المتاحة للفحص، كما أن تكلفة بضع الصدر وتنظير الصدر بالفيديو أقل بكثير.

موانع مطلقة: موانع التخدير، الحداب الشديد في العمود الفقري الصدري، وجود القصبة الهوائية (بعد استئصال الحنجرة)؛ متلازمة الوريد الأجوف العلوي، بضع القص السابق، تنظير المنصف، تمدد الأوعية الدموية الأبهري، تشوهات القصبة الهوائية، الآفات الشديدة في الحبل الشوكي العنقي، العلاج الإشعاعي للمنصف وأعضاء الرقبة.

خوارزمية الخزعة:
أولاً، يتم إجراء خزعات بالمنظار (تنظير القصبات أو عبر المريء)، إذا كانت هناك تغييرات في الغشاء المخاطي القصبي - خزعة مباشرة وفرشاة = خزعة من المواقع المخاطية. في حالة اكتشاف VLN الموسع المتاح لخزعة الطموح، يتم أيضًا إجراء CLIP of VLN أو EBUS-TBNA و/أو EUS-b-FNA عبر المريء
يتم إجراء الخزعات الجراحية فقط في المرضى الذين فشلوا في الحصول على مادة ذات أهمية تشخيصية عن طريق الطرق التنظيرية، وهو ما يمثل حوالي 10٪ من مرضى الساركويد. في كثير من الأحيان يكون استئصال VATS، باعتباره أقل العمليات صدمة، وفي كثير من الأحيان خزعة مفتوحة كلاسيكية، وحتى في كثير من الأحيان تنظير المنصف (بسبب العدد الصغير من مجموعات VLN المتاحة).
نقاط إيجابيةاستخدام تقنيات التنظير الداخلي: إمكانية إجراء العملية في العيادات الخارجية، تحت التخدير الموضعي أو المهدئ؛ إجراء عدة أنواع من الخزعات من مجموعات مختلفة من الغدد الليمفاوية وأجزاء مختلفة من الرئة والشعب الهوائية في دراسة واحدة؛ معدل مضاعفات منخفض. تكلفة أقل بكثير من الخزعات الجراحية.
النقاط السلبية: صغر حجم الخزعة، وهو ما يكفي للدراسات الخلوية، ولكن ليس دائما - للدراسات النسيجية.
موانعلجميع أنواع الخزعات بالمنظار، هناك جميع موانع لتنظير القصبات بالإضافة إلى ذلك - انتهاك لنظام تخثر الدم، ووجود عملية معدية في القصبات الهوائية، مصحوبة بإفرازات قيحية
مؤشرات فعالية الخزعات بالمنظار، بما في ذلك المقارنة.

خزعة الرئة عبر القصبة الهوائية(PBL) هي الخزعة الموصى بها لمرض الساركويد. تعتمد القيمة التشخيصية إلى حد كبير على خبرة الشخص الذي يجري الإجراء وعدد الخزعات، كما أنها تنطوي على خطر الإصابة باسترواح الصدر والنزيف.
كان المستوى العام للتشخيص في مرض الساركويد أفضل بكثير في EBUS-TBNA منه في PBL (ص<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (ص<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

خزعة الإبرة الكلاسيكية عبر القصبة الهوائيةالعقد الليمفاوية داخل الصدر - يتمتع CCIB VLNU بقيمة تشخيصية تصل إلى 72% في المرضى الذين يعانون من المرحلة الأولى من مرض الساركويد الرئوي، والحساسية - 63.6%، والنوعية - 100%، والقيمة التنبؤية الإيجابية - 100%، والقيمة التنبؤية السلبية - 9.1%.

خزعة شفط بإبرة دقيقة عبر المريء تحت التصوير بالموجات فوق الصوتية EUS-TAB (الاتحاد الأوروبي- FNA) والاتحاد الأوروبي- ب- FNAلها قيمة تشخيصية عالية جدًا وقد خفضت بشكل كبير عدد عمليات تنظير المنصف والخزعات المفتوحة في تشخيص مرض الساركويد الرئوي. تُستخدم هذه الأنواع من الخزعات فقط لآفات الغدد الليمفاوية المنصفية المجاورة للمريء.

الشفط بالإبرة الدقيقة عبر القصبة الهوائيةتعتبر الخزعة الموجهة بالتصوير فوق الصوتي داخل القصبة EBUS-TTAB (EBUS-TBNA) طريقة صالحة لتقييم حالة الأوعية اللمفاوية داخل الصدر في غياب المضاعفات الشديدة. بمساعدتها، من الممكن تشخيص الساركويد، خاصة في المرحلة الأولى، عندما يكون هناك اعتلال غدي، ولكن لا توجد مظاهر إشعاعية في أنسجة الرئة. أثبتت مقارنة نتائج الخزعة الحديثة تحت سيطرة التصوير بالموجات فوق الصوتية -EBUS-TBNA وتنظير المنصف في علم أمراض المنصف وجود اتفاق عالٍ بين الأساليب (91%؛ كابا - 0.8، فاصل الثقة 95% 0.7-0.9). وكانت الخصوصية والقيمة التنبؤية الإيجابية لكلا الطريقتين 100٪. الحساسية والقيمة التنبؤية السلبية ودقة التشخيص 81%، 91%، 93% و79%، 90%، 93%، على التوالي. في الوقت نفسه، لا توجد مضاعفات مع EBUS - TBNA، ومع تنظير المنصف - 2.6٪.

خزعة مباشرة من الغشاء المخاطي القصبي (خزعة مباشرة) وخزعة بالفرشاة من الغشاء المخاطي للقصبات (خزعة بالفرشاة).يكشف تنظير القصبات لدى 22-34% من المرضى في المرحلة النشطة من الساركويد الرئوي عن تغيرات في الغشاء المخاطي القصبي المميز لهذا المرض: أوعية ملتوية (توسع الأوعية الدموية)، تكوينات بيضاء مفردة أو متعددة على شكل عقيدات ولويحات، مناطق إقفارية في القصبات الهوائية. الغشاء المخاطي (البقع الدماغية). مع مثل هذه التغييرات في 50.4٪ من المرضى، ومع عدم تغيير الغشاء المخاطي - في 20٪، من الممكن اكتشاف الأورام الحبيبية غير الحالة أو الخلايا الشبيهة بالظهارة في الخزعة.

غسل القصبات،يتم إجراء خزعة السوائل في المرضى الذين يعانون من الساركويد عند التشخيص وأثناء العلاج. وبالتالي فإن نسبة CD4 / CD8> 3.5 هي سمة من سمات الساركويد وتحدث في 65.7٪ من المرضى الذين يعانون من المرحلة 1-2 من الساركويد. يتم استخدام المخطط الخلوي داخل الرئة لغسل القصبات الهوائية الذي تم الحصول عليه نتيجة لـ BAL لتوصيف نشاط الساركويد الرئوي وفعالية العلاج: مع العملية النشطة، تصل نسبة الخلايا الليمفاوية إلى 80٪، مع التثبيت تنخفض إلى 20٪.

التشخيص المختبري

التشخيص المختبري

تفسير النتائج المخبرية والاختبارات الإضافية
فحص الدم السريري

قد يكون ضمن الحدود الطبيعية. زيادة غير محددة وفي نفس الوقت مهمة في ESR، والتي تكون أكثر وضوحًا في المتغيرات الحادة لمسار الساركويد. من الممكن حدوث تغييرات متموجة في ESR أو زيادة معتدلة لفترة طويلة في مسار المرض المزمن وبدون أعراض. من الممكن زيادة عدد خلايا الدم البيضاء في الدم المحيطي في مرض الساركويد الحاد وتحت الحاد. تشمل علامات النشاط أيضًا قلة اللمفاويات. يجب أن يتم تفسير اختبار الدم السريري مع الأخذ بعين الاعتبار العلاج المستمر. مع استخدام المنشطات الجهازية، هناك انخفاض في ESR وزيادة في عدد الكريات البيض في الدم المحيطي، تختفي قلة اللمفاويات. في علاج الميثوتريكسيت، يعد التحكم في عدد الكريات البيض والخلايا الليمفاوية معيارًا لسلامة العلاج (بالتزامن مع تقييم قيم ناقلات الأمين - ALT وAST). تعتبر الكريات البيض واللمفاويات مع زيادة ALT وAST مؤشرات لإلغاء الميثوتريكسيت.

قلة الصفيحاتفي الساركويد، يحدث ذلك مع تلف الكبد والطحال ونخاع العظام، الأمر الذي يتطلب فحوصات إضافية مناسبة وتشخيص تفريقي مع فرفرية نقص الصفيحات المناعية الذاتية.

تقييم وظائف الكلىيشمل تحليل البول العام، وتحديد الكرياتينين، ونيتروجين اليوريا في الدم.

الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE). في الأمراض الحبيبية، يؤدي التحفيز الموضعي للبلاعم إلى إفراز غير طبيعي للإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يستغرق تحديد نشاط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الدم من 5 إلى 10 دقائق. عند أخذ الدم من الوريد لهذه الدراسة، لا ينبغي تطبيق العاصبة لفترة طويلة جدًا (أكثر من دقيقة واحدة)، لأن هذا يشوه النتائج. لمدة 12 ساعة قبل أخذ الدم، يجب على المريض ألا يشرب أو يأكل. يعتمد تحديد ACE على طريقة المناعة الإشعاعية. بالنسبة للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 20 عامًا، تعتبر القيم من 18 إلى 67 وحدة في 1 لتر (u / l) طبيعية. لدى الأشخاص الأصغر سنًا، تتقلب مستويات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) بشكل ملحوظ ولا يتم استخدام هذا الاختبار بشكل شائع. مع درجة كافية من اليقين، من الممكن تحديد العملية الرئوية على أنها ساركويد فقط عندما يكون نشاط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الدم أكثر من 150٪ من المستوى الطبيعي. ينبغي تفسير الزيادة في نشاط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المصل على أنها علامة على نشاط الساركويد، وليس معيارًا تشخيصيًا مهمًا.

بروتين سي التفاعلي- بروتين المرحلة الحادة من الالتهاب، وهو مؤشر حساس لتلف الأنسجة أثناء الالتهاب والنخر والصدمات. عادة أقل من 5 ملغم / لتر. زيادته هي سمة من سمات متلازمة Löfgren والمتغيرات الأخرى للمسار الحاد لمرض الساركويد في أي توطين.

مستويات الكالسيوم في الدم والبول. المستويات الطبيعية للكالسيوم في مصل الدم هي كما يلي: عام 2.0-2.5 ملمول/لتر المتأين 1.05-1.30 مليمول/لتر؛ في البول - 2.5 - 7.5 ملمول / يوم؛ في السائل النخاعي - 1.05 - 1.35 مليمول / لتر. في اللعاب - 1.15 - 2.75 مليمول / لتر. يعتبر فرط كالسيوم الدم في الساركويد مظهرًا من مظاهر الساركويد النشط الناجم عن الإفراط في إنتاج الشكل النشط لفيتامين د (1،25-ثنائي هيدروكسي فيتامين د3 أو 1،25 (أوه) 2 د3) بواسطة البلاعم في موقع التفاعل الحبيبي. فرط كالسيوم البول هو أكثر شيوعا. فرط كالسيوم الدم وفرط كالسيوم البول في الساركويد المنشأ هما سببان لبدء العلاج. وفي هذا الصدد، ينبغي توخي الحذر عند تناول المكملات الغذائية ومجمعات الفيتامينات التي تحتوي على جرعات عالية من فيتامين د.

اختبار كفييم-سيلزباخ. انهيار كفييميُسمى الحقن داخل الأدمة لأنسجة العقدة الليمفاوية المتأثرة بالساركويد، والتي تتشكل ردًا عليها حطاطة في المرضى الذين يعانون من الساركويد، مع خزعة يتم العثور على أورام حبيبية مميزة. قام لويس سيلزباخ بتحسين هذا الاختبار باستخدام تعليق الطحال. في الوقت الحالي، لا يُنصح بإجراء الاختبار للاستخدام العام ويمكن استخدامه في مراكز مجهزة تجهيزًا جيدًا ومخصصة لتشخيص مرض الساركويد. في هذا الإجراء، يكون إدخال عامل معدي ممكنًا إذا كان إعداد المستضد سيئًا أو التحكم فيه سيئًا.

اختبار السلينمدرج في قائمة الدراسات الأولية الإلزامية في التوصيات الدولية والمحلية. اختبار Mantoux مع 2 TU PPD-L مع الساركويد النشط يعطي نتيجة سلبية. في علاج SCS لدى المرضى الذين يعانون من الساركويد المصابين سابقًا بالسل، قد يصبح الاختبار إيجابيًا. يتمتع اختبار Mantoux السلبي بحساسية عالية لتشخيص مرض الساركويد. لا يرتبط تطعيم BCG في مرحلة الطفولة باستجابة السلين لدى البالغين. لا ترتبط حساسية السلين في الساركويد بحساسية السلين لدى عامة السكان. يتطلب اختبار Mantoux الإيجابي (حطاطة 5 مم أو أكثر) في حالة الإصابة بالساركويد المشتبه بها تشخيصًا تفريقيًا دقيقًا للغاية واستبعاد مرض السل المصاحب. لم يتم إثبات أهمية Diaskintest (الحقن داخل الأدمة لمسبب حساسية السل المؤتلف - بروتين CPF10-ESAT6) في مرض الساركويد بشكل كامل، ولكن في معظم الحالات تكون نتيجته سلبية.

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

العلاج في الخارج

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

الساركويد، المعروف أيضًا باسم الساركويد، هو مرض يتضمن مجموعات غير طبيعية من الخلايا الالتهابية (الأورام الحبيبية) التي يمكن أن تشكل عقيدات في أعضاء مختلفة. توجد الأورام الحبيبية بشكل شائع في الرئتين أو العقد الليمفاوية المرتبطة بها، ولكن يمكن أن يصاب بها أي شخص. عضو. يبدو أن مرض الساركويد يرجع إلى الاستجابة المناعية لعدوى أو لمحفز آخر (يسمى المستضد البيئي) والذي يستمر حتى بعد إزالة العدوى الأولية أو المستضد الآخر من الجسم. كائن حي. في معظم الحالات، يمكن علاجه دون تدخل طبي، ولكن في بعض الحالات يسبب آثارًا طويلة المدى أو يصبح مهددًا للحياة ويتطلب تدخلًا طبيًا، في أغلب الأحيان بالأدوية. 1 ألفا، 25 (أوه) 2 فيتامين د 3 هو السبب الرئيسي لارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم في مرض الساركويد ويتم إنتاجه بكميات زائدة عن طريق الأورام الحبيبية الساركويد. يلعب إنترفيرون جاما، الذي تنتجه الخلايا البلعمية والخلايا الليمفاوية المنشطة، دورًا مهمًا في تخليق 1 ألفا و25(OH)2 فيتامين د3.

... وصف نفس التغيرات الجلدية، ولكن ليس لها علاقة بقضمة الصقيع. في عدد من الأعمال في 1914-1917. أظهر شومان الطبيعة النظامية لهذا المرض. (بيك، ورم حبيبي لمفي حميد، ورم حبيبي حميد) في عام 1889، وصف بيسنييه التغيرات الجلدية الموضعية ...

يهدف العلاج عادةً إلى التخفيف أعراضوبالتالي لا يغير مسار المرض بشكل مباشر. يتكون هذا العلاج عادة من الأدوية المضادة للالتهابات مثل الأيبوبروفين أو الأسبرين. في حالة تطور الحالة إلى درجة أنها تقدمية و/أو مهددة للحياة، فإن العلاج غالبًا ما يتضمن المنشطات مثل بريدنيزون أو بريدنيزولون. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدامها المخدراتالأكثر استخدامًا لعلاج السرطان وتثبيط جهاز المناعة، مثل الميثوتريكسيت والأزاثيوبرين والليفلونوميد. متوسط ​​معدل الوفيات أقل من 5% في الحالات غير المعالجة.

في الولايات المتحدة الأمريكيةيصيب هذا المرض بشكل شائع الأشخاص من شمال أوروبا (خاصة الدول الاسكندنافية أو الآيسلندية) أو المنحدرين من أصل أفريقي/أمريكي من أصل أفريقي الذين تتراوح أعمارهم بين 20-29 سنة، على الرغم من أنه قد يتأثر بشرأي عرق أو فئة عمرية. اليابانمعدل انتشار الساركويد أقل من الولايات المتحدة، على الرغم من أن المرض عند هؤلاء الأشخاص يميل إلى أن يكون أكثر عدوانية وغالبًا ما يتأثر قلب. في اليابانيين، تقع ذروة الإصابة في سن مختلفة - 25-40 سنة. يتطور المرض بمعدل مرتين تقريبًا عند النساء، حيث يأخذ في أغلب الأحيان مسارًا أكثر عدوانية. غالبًا ما يتم تشخيص الساركويد في البلدان النامية بشكل خاطئ على أنه مرض الدرنلأن أعراضه غالباً ما تشبه أعراض مرض السل.

العلامات والأعراض

الساركويد هو مرض التهابي جهازي يمكن أن يؤثر على أي عضو، على الرغم من أنه قد يكون بدون أعراض ويتم اكتشافه بالصدفة في حوالي 5٪ من الحالات. الأعراض المميزة عادة ما تكون غامضة وتشمل تعب(لا يريحه النوم؛ يظهر في 66% من الحالات)، فقدان الوزن، نقص الطاقة، الم المفاصلوالألم (الذي يحدث في حوالي 70% من الحالات)، والتهاب المفاصل (14-38% من الأفراد)، وجفاف العين، الوذمةالركبتين، عدم وضوح الرؤية، ضيق التنفس، السعال الجاف أو الشديد ضررجلد. وفي حالات أكثر نادرة، قد يسعل الناس دمًا. تتراوح الأعراض الجلدية من الطفح الجلدي والعقيدات (نتوءات صغيرة) إلى الحمامي، أو الورم الحبيبي الحلقي، أو الذئبة Pernio. الساركويد و سرطانقد تحاكي بعضها البعض، مما يجعل من الصعب التمييز بينها.

يُطلق على مزيج من الحمامي العقدية وتضخم العقد اللمفية النقيري الثنائي وآلام المفاصل اسم متلازمة لوفغرين، والتي لها تشخيص مناسب نسبيًا. هذا النوع من المرض أكثر شيوعًا بين المرضى الاسكندنافيين.

الخطوط الجوية

حتى الآن، يعتبر التوطين في الرئتين هو المظهر الأكثر شيوعا لمرض الساركويد. ما لا يقل عن 90٪ من المصابين يعانون من تورط الرئة. بشكل عام، ما يقرب من 50٪ من الحالات تتطور إلى مرض رئوي دائم و5-15٪ تقدم تليفحمة الرئة. الساركويد في الرئتين هو في المقام الأول مرض رئوي خلالي يحدث فيه التهاب عمليةيشمل الحويصلات الهوائية والشعب الهوائية والأوعية الدموية الصغيرة أوعية. بدني استطلاعفي الحالات الحادة وتحت الحادة، كقاعدة عامة، تظهر خمارات جافة. يعاني ما لا يقل عن 5% من الأشخاص من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. وفي حالات أقل شيوعًا، قد تكون هناك اضطرابات في الجهاز التنفسي العلوي (بما في ذلك الحنجرة والبلعوم والجيوب الأنفية)، والتي تحدث في 5-10٪ من الحالات.

يمكن تقسيم الساركويد في الرئتين إلى أربع مراحل. المرحلة 0 - عدم وجود تورط داخل الصدر. المرحلة الأولى - فرحان ثنائي الغدد الليمفاوية. المرحلة الثانية - حمة الرئة. المرحلة الثالثة - ارتشاح الرئة بالتليف. المرحلة الرابعة هي المرحلة النهائية لمرض الرئة مع التليف الرئوي والإفراغ.

جلد

يصيب المرض الجلد لدى 9-37% من الأفراد. يعد الجلد ثاني أكثر الأعضاء إصابةً بعد الرئتين. تشمل الآفات الجلدية الأكثر شيوعًا الحمامي العقدية، واللويحات، والطفح الجلدي البقعي الحطاطي، والذئبة Pernio، والعقيدات تحت الجلد. العلاج ليس مطلوبا لأن الآفات عادة ما تحل تلقائيا خلال 2-4 أسابيع. على الرغم من أنه يمكن أن يفسد المظهر، إلا أن الساركويد الجلدي نادرًا ما يسبب مشاكل خطيرة. يتجلى داء الساركويد في فروة الرأس على شكل تساقط شعر منتشر أو غير مكتمل.

عيون

تحدث إصابة العين في حوالي 10-90٪ من الحالات. تشمل المظاهر العينية التهاب القزحية، والتهاب العنبية النكفية، والتهاب الشبكية، مما قد يؤدي إلى فقدان حدة البصر أو العمى. المظهر الأكثر شيوعًا لمرض الساركويد العيني هو التهاب القزحية. يُطلق على مزيج التهاب القزحية الأمامي والنكاف وشلل العصب القحفي السابع والحمى اسم حمى العنبية النكفية أو متلازمة هيرفورد. لاحظ تطويرعقيدات في الصلبة المرتبطة بالساركويد.

قلب

يختلف مدى انتشار تورط القلب في هذا المرض ويعتمد بشكل كبير على العرق. وهكذا، في اليابان، يعاني أكثر من 25% من الأشخاص المصابين بالساركويد من إصابة القلب بأعراض، بينما في الولايات المتحدة وأوروبا يعاني حوالي 5% فقط من الحالات من إصابة القلب. تظهر عمليات التشريح في الولايات المتحدة أن معدل ضربات القلب يبلغ حوالي 20-30%، بينما يصل في اليابان إلى 60%. يمكن أن تتراوح مظاهر الساركويد القلبي من اضطرابات التوصيل بدون أعراض إلى عدم انتظام ضربات القلب البطيني المميت. يتم مواجهة اضطرابات التوصيل بشكل شائع كمظاهر قلبية لمرض الساركويد وقد تشمل كتلة القلب الكاملة. بالإضافة إلى اضطرابات التوصيل، يعد عدم انتظام ضربات القلب البطيني شائعًا ويحدث في حوالي 23٪ من الأفراد المصابين بأمراض القلب. قلبية مفاجئة موتبسبب عدم انتظام ضربات القلب البطيني أو كتلة القلب الكاملة - نادر تعقيدداء الساركويد. يمكن أن يسبب داء الساركويد القلبي تليفًا، أو تكوين ورم حبيبي، أو تراكم السوائل في النسيج الخلالي للقلب، أو مزيج من الاثنين.

الجهاز العصبي

يمكن أن يؤثر المرض على أي جزء من الجهاز العصبي. يُعرف الساركويد الذي يؤثر على الجهاز العصبي باسم الساركويد العصبي. الأكثر إصابة هي الجمجمة الأعصاب، وهو ما يمثل حوالي 5-30٪ من حالات الساركويد العصبي، وشلل العصب الوجهي المحيطي، وغالبًا ما يكون ثنائيًا، وهو المظهر الأكثر شيوعًا للساركويد من الجهاز العصبي. يحدث فجأة وعادة ما يكون عابرا. إصابة الجهاز العصبي المركزي موجودة في 10-25% من الحالات. تشمل المظاهر الشائعة الأخرى للساركويد العصبي ضعف العصب البصري، وخلل الحنك، وذمة العصب البصري، وتغيرات الغدد الصم العصبية، وضعف السمع، واضطرابات تحت المهاد والغدة النخامية، والتهاب السحايا المزمن، والاعتلال العصبي المحيطي. يحدث اعتلال النخاع، وهو إصابة في النخاع الشوكي، في حوالي 16-43٪ من حالات الساركويد العصبي وغالبًا ما يرتبط بسوء تشخيص الأنواع الفرعية من الساركويد العصبي. وفي المقابل، فإن شلل الوجه والتهاب السحايا الحاد الناجم عن الساركويد يميل إلى أن يكون له التشخيص الأكثر ملاءمة. من النتائج الشائعة الأخرى في مرض الساركويد مع تورط عصبي هو الاعتلال العصبي للألياف اللاإرادية أو الحسية الصغيرة. يمثل الساركويد الغدد الصم العصبية حوالي 5-10٪ من حالات الساركويد العصبي ويمكن أن يسبب مرض السكري الكاذب، وعدم انتظام الدورة الشهرية، وخلل وظيفي في منطقة ما تحت المهاد. هذا الأخير يمكن أن يؤدي إلى تغيرات في درجة حرارة الجسم، والمزاج، ومستويات البرولاكتين.

أنظمة الغدد الصماء والخارجية

مع الساركويد، غالبا ما تكون مستويات البرولاكتين مرتفعة، ويلاحظ فرط برولاكتين الدم في 3-32٪ من الحالات. يؤدي هذا غالبًا إلى انقطاع الطمث أو ثر اللبن أو التهاب الضرع غير النفاسي عند النساء. وغالبًا ما يؤدي أيضًا إلى زيادة في 1.25-ثنائي هيدروكسي فيتامين د، وهو مستقلب فيتامين د النشط الذي يتحلل عادةً في الكلى، ولكن في المرضى الذين يعانون من الساركويد، يمكن أن يحدث هيدروكسيل فيتامين د خارج الكلى، وتحديدًا داخل الخلايا المناعية الموجودة في الكلى. الأورام الحبيبية التي تتشكل مع المرض. 1 ألفا، 25 (OH) 2D3 هو السبب الرئيسي لفرط كالسيوم الدم في الساركويد ويتم إنتاجه بشكل زائد عن طريق الأورام الحبيبية الساركويدية. يلعب إنترفيرون جاما، الذي تنتجه الخلايا البلعمية والخلايا الليمفاوية المنشطة، دورًا مهمًا في تخليق 1 ألفا، 25(OH)2D3. لوحظ فرط كالسيوم البول (إفراز مفرط للكالسيوم في البول) وفرط كالسيوم الدم (زيادة الكالسيوم في الدم).<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

يحدث تضخم الغدة النكفية في حوالي 5-10٪ من الأفراد. وكقاعدة عامة، فإن المشاركة تكون في اتجاهين. غالبًا ما تكون الغدة غير مؤلمة، ولكنها مرنة وناعمة. احتمال جفاف الفم. ونادرا ما تتأثر الغدد خارجية الإفراز الأخرى. تتأثر العيون أو الغدد أو الغدد النكفية في 20-50٪ من الحالات.

الجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي

تحدث الإصابة بأعراض الجهاز الهضمي في أقل من 1٪ من الأفراد (وهذا لا يشمل الكبد) ، وتؤثر الحالة بشكل شائع على المعدة، على الرغم من أن الأمعاء الدقيقة أو الغليظة يمكن أن تتأثر أيضًا في نسبة صغيرة من الحالات. وقد وجدت دراسات التشريح تورط الجهاز الهضمي في أقل من 10٪ من الناس. من المحتمل أن تحاكي هذه الحالات مرض كرون، وهو مرض حبيبي أكثر شيوعًا يؤثر على الأمعاء. يظهر ما يقرب من 1-3٪ من الأشخاص دليلاً على تورط البنكرياس في تشريح الجثة. يحدث تلف الكلى العرضي في 0.7% فقط من الحالات، على الرغم من وجود أدلة تشريحية على تورط الكلى في 22% من الأشخاص، ويحدث هذا فقط في حالات الأمراض المزمنة. عادة ما تتجلى إصابة الكلى بأعراض على شكل تكلس كلوي، لهحسب الانتشار - التهاب الكلية الخلالي الحبيبي، والذي يتجلى في شكل انخفاض في تصفية الكرياتينين وانخفاض في بروتينية. أقل عرضة للتأثر الزوائدالخصيتين, البروستات , المبايضأو قناة فالوب أو الرحم أو الفرج، وفي الحالة الأخيرة، من الممكن حكة الفرج. في 5٪ من الحالات، يكشف تشريح الجثة عن تورط الخصية. عند الرجال، يمكن أن يؤدي الساركويد إلى العقم.

يعاني حوالي 70% من الأشخاص من أورام حبيبية في الكبد، على الرغم من أن 20-30% فقط من الحالات تظهر اختبارات وظائف الكبد غير الطبيعية التي تعكس هذه الحقيقة. في 5-15٪ من الأفراد، تم العثور على تضخم الكبد، أي تضخم الكبد. فقط 5-30% من حالات تلف الكبد تكون مصحوبة بأعراض. عادةً، تعكس هذه التغييرات نمطًا ركوديًا وتتضمن مستويات مرتفعة من الفوسفاتيز القلوي (وهو الانحراف الأكثر شيوعًا عن أعراففي اختبارات وظائف الكبد لمرض الساركويد)، في حين أن البيليروبين وناقلة الأمين تكون مرتفعة قليلاً فقط. اليرقان نادر.

التغيرات الدموية والمناعية

تعتبر كريات الدم البيضاء غير الطبيعية شائعة، حيث تمثل أكثر من 50٪ من الحالات، ولكنها ليست تشخيصية. نقص اللمفاويات هو الشذوذ الدموي الأكثر شيوعًا في الساركويد. يحدث فقر الدم لدى حوالي 20% من الأشخاص المصابين بالساركويد. قلة الكريات البيض أقل شيوعًا وتحدث لدى عدد أقل من الأشخاص، ولكنها نادرًا ما تكون خطيرة. من النادر حدوث نقص الصفيحات وفقر الدم الانحلالي. في حالة عدم وجود تضخم الطحال، قد تعكس قلة الكريات البيض إصابة نخاع العظم، ولكن الآلية الأكثر شيوعًا هي إعادة توزيع خلايا الدم التائية إلى مواقع المرض. وتشمل السمات الأخرى غير المحددة كثرة الوحيدات، والتي تحدث في معظم حالات الساركويد، وزيادة في إنزيمات الكبد أو الفوسفاتيز القلوي. غالبًا ما يعاني الأشخاص المصابون بالساركويد من تشوهات مناعية، مثل الحساسية لاختبار المستضدات مثل المبيضات أو منتج البروتين النقي (PPD). يعد فرط غاما غلوبولين الدم متعدد النسيلة أيضًا شذوذًا مناعيًا شائعًا إلى حد ما في هذا المرض.

تضخم العقدة الليمفاوية شائع في الساركويد ويحدث في 15٪ من المرضى. يزداد حجم العقد داخل الصدر لدى 75-90% من الأشخاص. يتضمن هذا عادةً العقد النقيرية، لكن العقد المجاورة للرغامى هي الأكثر شيوعًا. اعتلال العقد اللمفية المحيطية شائع جدًا، خاصة في العقد العنقية (عادةً الرأس والرقبة)، والعقد الإبطية، والفوقية، والأربية. حوالي 75% من الحالات تستمر بإصابة الطحال المجهري، وفقط في 5-10% من الحالات يظهر تضخم الطحال.

العظام والمفاصل والعضلات

تحدث إصابة العظام بالساركويد في 1-13% من الحالات. في 5-15% من الحالات، يؤثر المرض على العظام أو المفاصل أو الأنسجة العضلية.

فيديو عن الساركويد

أسباب الساركويد

السبب الدقيق للمرض لا يزال غير واضح. فرضية العمل الحالية هي أنه في الأفراد الذين لديهم قابلية وراثية، يحدث الساركويد بسبب تغيرات في الاستجابة المناعية بعد التعرض لعامل بيئي أو مهني أو معدي. في بعض الحالات، يمكن البدء بالعلاج بمثبطات عامل نخر الورم (TNF)، مثل إيتانيرسيبت.

الوراثية

تختلف وراثة الساركويد حسب العرق، على سبيل المثال، حوالي 20% من الأمريكيين من أصل أفريقي المصابين بهذه الحالة لديهم فرد من العائلة مصاب به، في حين أن نفس المعدل بالنسبة للأمريكيين البيض يبلغ حوالي 5%. حددت دراسات الاستعداد الوراثي العديد من الجينات المرشحة، ولكن تم تأكيد عدد قليل منها فقط في دراسات أخرى، ولا تزال العلامات الجينية الموثوقة غير معروفة. حاليًا، المرشح الأكثر إثارة للاهتمام هو جين BTNL2. تتم أيضًا دراسة عدد من أليلات الخطر HLA-DR. في الساركويد المستمر، يتعاون النمط الفرداني HLA HLA-B7-DR15 مع المرض، أو يرتبط جين آخر بين هذين الموقعين. في الأمراض غير المستقرة، لوحظ وجود ارتباط وراثي قوي مع HLA-DR3-DQ2.

معد

يبدو أن العديد من العوامل المعدية ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالساركويد، ولكن لا يمكن اعتبار أي من الارتباطات المعروفة محددة بدرجة كافية للإشارة إلى دور سببي مباشر. تشمل العوامل المعدية الرئيسية المتورطة المتفطرات والفطريات والبوريليا والريكتسيات. وجد تحليل تلوي حديث حول دور المتفطرات في الساركويد أنها موجودة في 26.4% من الحالات، لكن التحليل التلوي حدد أيضًا تحيزًا محتملاً في النشر، بحيث نتائجبحاجة الى مزيد من التأكيد. تم التعرف على المتفطرة السلية الكاتلاز بيروكسيديز كمحفز محتمل لمستضد الساركويد. كما تم الإبلاغ عن انتقال المرض عن طريق زرع الأعضاء.

المناعة الذاتية

وقد لوحظ مرارا وتكرارا ارتباط اضطرابات المناعة الذاتية. الآلية الدقيقة لهذا الاعتماد غير معروفة، لكن بعض البيانات تدعم الفرضية القائلة بأن هذا نتيجة لانتشار الليمفوكينات Th1. لقياس التقدم، استخدمنا الاختباراتتأخر فرط حساسية الجلد.

الفيزيولوجيا المرضية

يتميز الالتهاب الحبيبي في المقام الأول بتراكم الخلايا الوحيدة والبلاعم والخلايا اللمفاوية التائية المنشطة، مع زيادة في إنتاج وسطاء الالتهابات الرئيسيين، TNF، IFN-γ، IL-2، IL-8، IL-10، IL- 12، وIL-18، وIL-23، وTGF-β، مما يشير إلى الاستجابة المناعية بوساطة Th1. الساركويد له تأثير متناقض على العمليات الالتهابية. ويتميز بزيادة تنشيط الخلايا البلعمية والخلايا التائية المساعدة CD4، مما يؤدي إلى التهاب سريع ولكنه مناعي رد فعللتحفيز المستضدات، مثل السلين، يتم قمعها. هذه الحالة المتناقضة من فرط وقصور الوظيفة المتزامنة توحي بحالة من الغضب. قد تكون الطاقة أيضًا مسؤولة عن زيادة خطر الإصابة بالعدوى والسرطان.

يبدو أن الخلايا الليمفاوية التائية التنظيمية الموجودة في محيط الأورام الحبيبية الساركويدية تمنع إفراز IL-2، والذي من المفترض أن يؤدي إلى حالة من الغضب، مما يمنع استجابات الذاكرة الخاصة بمستضد معين. أجسام شومان الموجودة في الساركويد هي عبارة عن شوائب من الكالسيوم والبروتين داخل خلايا لانغهانز العملاقة كجزء من الورم الحبيبي.

على الرغم من أنه يُعتقد أن TNF يلعب دورًا مهمًا في تكوين الورم الحبيبي (بدعم من النتائج التي تشير إلى أنه في النماذج الحيوانية لتكوين الورم الحبيبي المتفطري، فإن تثبيط إنتاج TNF أو IFN-γ يمنع تكوين الورم الحبيبي)، يمكن أن يتطور الساركويد ولا يزال يحدث لدى الأشخاص الذين يعالجون بمضادات TNF. مثل إيتانرسيبت. ومن المحتمل أن تلعب الخلايا البائية أيضًا دورًا في الفيزيولوجيا المرضية لهذا المرض. تكون مستويات مصل مستضدات الفئة الأولى القابلة للذوبان HLA وACE أعلى لدى الأفراد المصابين بالساركويد. وبالمثل، تميل نسبة الخلايا التائية CD4/CD8 في غسل القصبات الهوائية إلى أن تكون أعلى لدى الأفراد المصابين بالساركويد الرئوي (عادة> 3.5)، على الرغم من أنها قد تكون طبيعية أو حتى منخفضة بشكل غير طبيعي في بعض الحالات. تم العثور على أن مستويات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ترتبط عمومًا بالحمل الكلي للورم الحبيبي.

كما تم الإبلاغ عن الساركويد كجزء من متلازمة إعادة تكوين المناعة لفيروس نقص المناعة البشرية، أي أنه عندما يتلقى الأشخاص علاج فيروس نقص المناعة البشرية، يتم استعادة جهاز المناعة لديهم ونتيجة لذلك يبدأ في مهاجمة مستضدات العدوى الانتهازية التي تم التقاطها قبل الاستعادة المذكورة، والجهاز المناعي الناتج أسباب الاستجابة ضررأنسجة صحية.

التشخيص

يتم تشخيص الساركويد عن طريق الاستبعاد، حيث لا توجد اختبارات محددة لهذه الحالة. لاستبعاد الساركويد في حالة ظهور أعراض رئوية، يمكن للمرء استخدامه الأشعة السينيةالصدر، التصوير المقطعي المحوسب للصدر، خزعة مقطعية، التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، تنظير المنصف، خزعة الرئة المفتوحة، تنظير القصبات مع خزعة، تنظير القصبة الهوائية الموجات فوق الصوتيةوالموجات فوق الصوتية بالمنظار مع FNC للعقدة الليمفاوية المنصفية. يتم إخضاع خزعة العقد الليمفاوية لكل من قياس التدفق الخلوي لاستبعاد السرطان وصبغ خاص (صبغة AFB وصبغة جوموري ميثينامين الفضية) لاستبعاد الكائنات الحية الدقيقة والفطريات.

تشمل العلامات المصلية للساركويد مصل الأميلويد A، القابل للذوبان مستقبلإنترلوكين 2، الليزوزيم، المحول للأنجيوتنسين إنزيموالبروتين السكري KL-6. يستخدم الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الدم في مراقبة الساركويد. قد يظهر BAL نسبة مرتفعة (على الأقل 3.5 أضعاف) من الخلايا التائية CD4/CD8، وهو دليل (ولكن ليس دليلاً) على الساركويد الرئوي. في دراسة واحدة على الأقل، ترتبط نسبة البلغم المستحث CD4/CD8 ومستويات TNF مع النسبة الموجودة في سائل الغسيل.

يشمل التشخيص التفريقي المرض النقيلي، وسرطان الغدد الليمفاوية، والانسداد الإنتاني، والعقيدات الروماتويدية، والورم الحبيبي مع التهاب الأوعية، والحماق، والسل، والالتهابات غير النمطية مثل المعقد الفطري، والفيروس المضخم للخلايا، والمكورات المستخفية. يتم الخلط بشكل شائع بين الساركويد والأمراض الورمية مثل سرطان الغدد الليمفاوية، أو مع الاضطرابات التي تتميز أيضًا بالالتهاب الحبيبي للخلايا وحيدة النواة، مثل الأمراض الفطرية والفطرية.

تنقسم تغييرات الأشعة السينية للصدر إلى أربع مراحل:

• المرحلة 1: تضخم العقد اللمفية النقيري
• المرحلة 2: تضخم العقد اللمفية النقيري والارتشاح الشبكي العقدي
• المرحلة 3: ارتشاح رئوي ثنائي
• المرحلة 4: الساركويد الكيسي الليفي، وعادةً ما يكون مصحوبًا بانكماش الصدر وتغيرات كيسية وفقاعية

على الرغم من أن الأشخاص الذين تظهر عليهم نتائج الأشعة السينية في المرحلة الأولى يعانون عادةً من مرض قابل للعكس حاد أو تحت حاد، فإن الأشخاص في المرحلتين 2 و3 غالبًا ما يعانون من مرض مزمن ومتقدم؛ لا تمثل هذه النماذج "مراحل" متتابعة لمرض الساركويد. في هذا الصدد، وباستثناء الأغراض الوبائية، فإن تصنيف الأشعة السينية هذا له أهمية تاريخية بشكل أساسي.

في الساركويد القوقازي، يعد اعتلال العقد اللمفية الصدري والحمامي العقدية من أكثر الأعراض الأولية شيوعًا. في هذه الفئة من السكان، تعتبر خزعة ربلة الساق أداة مفيدة في التشخيص الصحيح. يعد وجود أورام حبيبية شبيهة بالظهارة غير متجانسة في عينات عضلة الساق دليلًا قاطعًا على وجود الساركويد، بالإضافة إلى أمراض السل والأمراض الفطرية الأخرى، والتي نادرًا ما تكون موجودة تشريحيًا في هذه العضلة.

تصنيف

حدد المتخصصون الأنواع التالية من الساركويد:

• حلقي
• حمراء
• إكثيوسوفورم
• ناقص التصبغ
• متلازمة لوفغرين
• الذئبة Pernio
• شكل
• غروي
• الساركويد العصبي
• حطاطي
• الساركويد ندبة
• تحت الجلد
• النظامية
• التقرحي.

علاج الساركويد

يحتاج معظم الأشخاص (> 75٪) فقط إلى علاج الأعراض باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) مثل الإيبوبروفين أو الأسبرين. في الأفراد الذين يعانون من أعراض رئوية، ما لم يكن الجهاز التنفسي مدمرًا، تتم مراقبة الساركويد الرئوي بشكل نشط، عادةً بدون علاج، لمدة 2-3 أشهر؛ إذا لم يهدأ الالتهاب تلقائيًا، يبدأ العلاج. كانت الكورتيكوستيرويدات، وعادة ما تكون بريدنيزولون أو بريدنيزولون، هي العلاج القياسي لسنوات عديدة. في بعض المرضى، قد يؤدي هذا العلاج إلى إبطاء أو عكس مسار المرض، لكن أشخاصًا آخرين لا يستجيبون للعلاج بالستيرويد. يعد استخدام الكورتيكوستيرويدات في الحالات الخفيفة أمرًا مثيرًا للجدل لأنه في كثير من الحالات يختفي المرض تلقائيًا. على الرغم من استخدامها على نطاق واسع، فإن الأدلة التي تدعم استخدام الكورتيكوستيرويدات ضعيفة في أحسن الأحوال.

عادةً ما يتم علاج الأعراض الشديدة باستخدام الكورتيكوستيرويدات، على الرغم من أن العوامل التي تحافظ على الستيرويد مثل الآزوثيوبرين والميثوتريكسيت وحمض الميكوفينوليك والليفلونومي تُستخدم غالبًا كبدائل. ومن بين هذه الأدوية، يعتبر الميثوتريكسيت هو الأكثر استخدامًا ودراسةً على نطاق واسع. يعتبر الميثوتريكسيت هو الخط الأول لعلاج الساركويد العصبي، وغالبًا ما يتم استخدامه بالاشتراك مع الكورتيكوستيرويدات. يرتبط العلاج طويل الأمد بهذا الدواء بتلف الكبد لدى 10% من الأشخاص، وبالتالي يمكن أن يكون مشكلة كبيرة لدى الأشخاص الذين يعانون من تلف الكبد، وبالتالي فإن المراقبة المنتظمة من خلال اختبارات وظائف الكبد ضرورية. بالإضافة إلى ذلك، قد يرتبط الميثوتريكسيت بالتسمم الرئوي (تلف الرئة)، على الرغم من أن هذا نادر جدًا وقد يحرف في كثير من الأحيان نقص الكريات البيض المرتبط بالساركويد. وبسبب اعتبارات السلامة هذه، غالبًا ما يوصى بدمج الميثوتريكسيت مع حمض الفوليك لمنع التسمم. يمكن أن يؤدي العلاج بالآزوثيوبرين أيضًا إلى تلف الكبد. يستخدم ليفلونوميد كبديل للميثوتريكسات، ربما بسبب انخفاض سميته الرئوية. تم استخدام حمض الميكوفينوليك بنجاح في أمراض الأوعية الدموية، والساركويد العصبي (خاصة مع تورط الجهاز العصبي المركزي؛ وهو فعال إلى الحد الأدنى في الاعتلال العضلي) والساركويد الرئوي.

نظرًا لأن الأورام الحبيبية تنتج عن مجموعات من خلايا الجهاز المناعي، وخاصة الخلايا التائية، فقد كان هناك بعض النجاح مع مثبطات المناعة (سيكلوفوسفاميد، كلادريبين، كلورامبوسيل، سيكلوسبورين)، العوامل المعدلة للمناعة (بنتوكسيفيلين وثاليدومايد)، وعامل نخر الورم المضاد (على سبيل المثال، إنفليكسيماب). ، إيتانيرسيبت).، جوليموماب وأداليموماب).

في تجربة سريرية، لم يُظهر السيكلوسبورين مع البريدنيزون فائدة كبيرة على البريدنيزون وحده في الأشخاص المصابين بالساركويد الرئوي، على الرغم من وجود دليل على زيادة السمية بسبب إضافة السيكلوسبورين إلى المنشطات، بما في ذلك الالتهابات والأورام الخبيثة (السرطان) وارتفاع ضغط الدم. ، واختلال وظائف الكلى. وبالمثل، نادرًا ما يستخدم الكلورامبوسيل والسيكلوفوسفاميد في علاج الساركويد بسبب درجة سميتهما العالية، وخاصةً احتمال التسبب في الأورام الخبيثة. تم استخدام إنفليكسيماب بنجاح في التجارب السريرية لعلاج الساركويد الرئوي لدى العديد من الأشخاص. من ناحية أخرى، فشل إيتانيرسيبت في إثبات فعالية كبيرة لدى الأشخاص المصابين بالساركويد الوعائي في بضع تجارب سريرية. وبالمثل، لم يُظهر جوليموماب فائدة لدى الأفراد المصابين بالساركويد الرئوي. أظهرت إحدى التجارب السريرية للأداليموماب استجابة للعلاج في حوالي نصف الأشخاص، وهو ما يمكن رؤيته أيضًا مع إينفليإكسيمب، ولكن نظرًا لأن أداليموماب يمكن تحمله بشكل أفضل، فقد يكون مفضلًا على إينفليإكسيمب.

تم استخدام حمض Ursodeoxycholic بنجاح لعلاج الحالات التي تنطوي على الكبد. كما تم اختبار الثاليدومايد بنجاح كعلاج لمرض الذئبة الزعنفية المقاومة في تجربة سريرية، والتي قد تكون مرتبطة بنشاطه المضاد لـ TNF، على الرغم من أن فعاليته ضد الساركويد الرئوي لم يتم ملاحظتها في تجربة سريرية. يمكن علاج الأمراض الجلدية بنجاح باستخدام مضادات الملاريا (مثل الكلوروكين والهيدروكسي كلوروكين) والمضاد الحيوي التتراسيكلين، المينوسكلين. كما ثبت أن الأدوية المضادة للملاريا فعالة في علاج فرط كالسيوم الدم الناجم عن الساركويد والساركويد العصبي. ومع ذلك، فإن الاستخدام طويل الأمد للأدوية المضادة للملاريا محدود بسبب قدرتها على التسبب في عمى لا رجعة فيه، وبالتالي الحاجة إلى إجراء فحوصات منتظمة للعين. هذه السمية بشكل عام أقل مع هيدروكسي كلوروكين منها مع الكلوروكين، على الرغم من أن هيدروكسي كلوروكين قد يتداخل مع توازن الجلوكوز.

في الآونة الأخيرة، تمت تجربة مثبطات إنزيم فوسفوديستراز 4 (PDE4) الانتقائية، مثل أبريميلاست (أحد مشتقات الثاليدوميد)، وروفلوميلاست، ومثبط PDE4 الأقل انتقائية للنوع الفرعي، البنتوكسيفيلين، لعلاج الساركويد. تم تحقيق نتائج ناجحة في علاج الساركويد الجلدي باستخدام عقار أبريميلاست في دراسة صغيرة مفتوحة التسمية. تم استخدام البنتوكسيفيلين بنجاح لعلاج الأمراض الحادة، على الرغم من أن استخدامه محدود إلى حد كبير بسبب سميته المعدية المعوية (بشكل رئيسي غثيان , القيء، إسهال). وقد دعمت تقارير الحالة فعالية ريتوكسيماب، وهو جسم مضاد أحادي النسيلة مضاد لـ CD20، ويخضع أتورفاستاتين حاليًا للتجارب السريرية كعلاج للساركويد. تم الإبلاغ عن أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تؤدي إلى مغفرة الساركويد الجلدي وتحسينات في الشكل الرئوي، بما في ذلك تحسين وظائف الرئة، وإعادة تشكيل حمة الرئة، والوقاية من التليف الرئوي في دراسة سلسلة حالة واحدة. تم العثور على أن لصقات النيكوتين لها تأثيرات مضادة للالتهابات لدى مرضى الساركويد، على الرغم من أن التأثيرات المعدلة للمرض تتطلب مزيدًا من الدراسة. ثبت أيضًا أن العلاجات المضادة للبكتيريا (الأدوية التي تقتل المتفطرات والسل والجذام) فعالة في علاج الساركويد الجلدي المزمن في إحدى التجارب السريرية. كما قامت إحدى الدراسات الصغيرة بتجربة الكيرسيتين لعلاج الساركويد الرئوي وحققت بعض النجاح المبكر.

بسبب طبيعته غير العادية، فإن علاج الساركويد في الجهاز التناسلي الذكري أمر مثير للجدل. وبالتالي، فإن التشخيص التفريقي يشمل سرطان الخصية، لذلك يوصي بعض الخبراء باستئصال الخصية، حتى لو كان هناك دليل على وجود الساركويد في الأعضاء الأخرى. يقترح النهج الجديد أخذ خزعة من الخصية وملحقاتها واستئصال أكبر آفة.

تنبؤ بالمناخ

يمكن أن يختفي المرض تلقائيًا أو يصبح مزمنًا، مع تفاقم وهجوع. وفي بعض الأفراد، يمكن أن يتطور الأمر إلى التليف الرئوي والوفاة. حوالي نصف الحالات تختفي دون علاج أو يمكن حلها خلال 12 إلى 36 شهرًا، ومعظمها خلال 5 سنوات. ومع ذلك، في بعض الحالات، يمكن أن يستمر المرض لعدة عقود. ثلثي الأشخاص الذين يعانون من هذه الحالة يحققون مغفرة خلال 10 سنوات من التشخيص. في حالة إصابة القلب، يكون التشخيص عمومًا أقل ملاءمة، على الرغم من أن الكورتيكوستيرويدات تبدو فعالة في تحسين التوصيل الأذيني البطيني. عادة ما يكون التشخيص أقل ملاءمة بالنسبة للأميركيين من أصل أفريقي مقارنة بالأميركيين البيض. بالنسبة للأفراد المصابين بهذا المرض، هناك زيادة كبيرة مخاطرةتطور أمراض الأورام، وخاصة سرطان الرئة وسرطان الغدد الليمفاوية وغيرها من الأجهزة التي تؤثر على الساركويد. في متلازمة الساركويد - سرطان الغدد الليمفاوية، يصاحب الساركويد تطور اضطرابات تكاثرية لمفية مثل ليمفوما اللاهودجكين. ويمكن أن يعزى ذلك إلى التشوهات المناعية الرئيسية التي تحدث في الساركويد. وقد يتبع أيضًا السرطان أو يحدث في نفس وقت الإصابة بالسرطان. هناك تقارير عن سرطان الدم مشعر الخلايا، وسرطان الدم النخاعي الحاد، وسرطان الدم النخاعي الحاد المرتبط بالساركويد.

علم الأوبئة

يؤثر الساركويد بشكل شائع على الشباب من كلا الجنسين، على الرغم من أن الدراسات تشير إلى حالات أكثر لدى النساء. أعلى نسبة إصابة لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا وتبلغ ذروتها في الفئة العمرية 20-29 عامًا؛ ولوحظت الذروة الثانية عند النساء فوق سن الخمسين.

يحدث الساركويد في جميع أنحاء العالم في جميع الأجناس بمعدل حدوث يبلغ 16.5 لكل 100.000 ذكر و19 لكل 100.000 أنثى. هذا المرض هو الأكثر شيوعا في بلدان الشمال الأوروبي، مع أعلى معدل حدوث سنوي (60 لكل 100000) في السويد وأيسلندا. وفي المملكة المتحدة يبلغ معدل الانتشار 16 لكل 100 ألف. وفي الولايات المتحدة، يكون المرض أكثر شيوعا بين الأشخاص من أصل أفريقي مقارنة بالبيض، حيث يبلغ معدل الإصابة السنوي 35.5 و10.9 لكل 100 ألف على التوالي. يعد الساركويد أقل شيوعًا في أمريكا الجنوبية والهند وإسبانيا وكندا والفلبين. ممكن أعلى حساسيةإلى الساركويد في المرضى الذين يعانون من مرض الاضطرابات الهضمية. يشتبه في وجود علاقة بين الاضطرابين.

بالإضافة إلى ذلك، لوحظ التجمع الموسمي لدى الأفراد المصابين بالساركويد. وفي اليونان، يتم تشخيص حوالي 70% من الحالات في شهري مارس ومايو من كل عام، وفي إسبانيا يتم تشخيص حوالي 50% بين أبريل ويونيو، وفي اليابان يتم تشخيص المرض في الغالب في يونيو ويوليو.

قد ترجع الاختلافات في معدل الانتشار حول العالم، جزئيًا على الأقل، إلى عدم وجود برامج فحص في بعض مناطق العالم، ويحجبها وجود أمراض حبيبية أخرى مثل السل، والتي قد تتداخل مع تشخيص مرض الساركويد حيثما توجد. شائع. بالإضافة إلى ذلك، قد تكون هناك اختلافات في شدة المرض بين الأشخاص من جنسيات مختلفة. وتشير بعض الدراسات إلى أن مظاهر المرض لدى الأشخاص المنحدرين من أصل أفريقي قد تكون أكثر حدة وانتشارا منها لدى البيض، الذين هم أكثر عرضة للإصابة بالمرض بدون أعراض. يبدو أن المظاهر تختلف قليلاً حسب العرق والجنس. الحمامي أكثر شيوعًا عند الرجال منها عند النساء، وعند البيض أكثر من الأجناس الأخرى. اليابانيون أكثر عرضة للإصابة بآفات العين والقلب.

يعد الساركويد أكثر شيوعًا بين أعضاء بعض المهن، مثل رجال الإطفاء والمعلمين والعسكريين والأشخاص الذين يعملون في الصناعات التي مبيدات حشريةوإنفاذ القانون والعاملين في المجال الطبي. وفي غضون عام من هجمات 11 سبتمبر، تضاعف معدل انتشار مرض الساركويد أربع مرات (إلى 86 حالة لكل 100.000).

قصة

تم وصف المرض لأول مرة في عام 1877 من قبل طبيب الأمراض الجلدية جوناثان هاتشينسون على أنه حالة تسبب اللون الأحمر المرتفع. متسرععلى الوجه والذراعين واليدين. في عام 1888، صاغ طبيب أمراض جلدية آخر، إرنست بيسنييه، مصطلح "الذئبة المرارة". وفي وقت لاحق، في عام 1892، تم تحديد الأنسجة من الذئبة البرنيو. في عام 1902، تم وصف آفة العظام لأول مرة من قبل مجموعة من ثلاثة أطباء. بين عامي 1909 و1910 تم وصف التهاب القزحية لأول مرة في مرض الساركويد، ثم في عام 1915 أشار الدكتور شومان إلى أنه حالة جهازية. كما تم وصف تورط الرئة في نفس العام. في عام 1937، تم وصف حمى العنبية النكفية لأول مرة، وفي عام 1941، تم وصف متلازمة لوفغرين. وفي عام 1958، عُقد المؤتمر الدولي الأول حول مرض الساركويد في لندن، وفي عام 1961 عُقد حدث مماثل في الولايات المتحدة في واشنطن العاصمة. ويسمى أيضًا مرض بيسنييه بيك أو مرض بيسنييه بيك شومان.

الساركويد في المجتمع والثقافة

الرابطة العالمية لمرض الساركويد والأمراض الحبيبية الأخرى (WASOG) هي منظمة من الأطباء المشاركين في تشخيص وعلاج هذا المرض والحالات ذات الصلة. تنشر WASOG مجلة الساركويد والتهاب الأوعية الدموية وأمراض الرئة المنتشرة. بالإضافة إلى ذلك، تكرس مؤسسة أبحاث الساركويد (FSR) جهودها لدعم البحث العلمي حول المرض وعلاجاته الممكنة.

كانت هناك مخاوف من أن عمال الإنقاذ الذين يعملون في مركز التجارة العالمي المنهار معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة بالساركويد.

في عام 2014، أشارت رسالة إلى المجلة الطبية البريطانية The Lancet إلى أن زعيم الثورة الفرنسية، ماكسيميليان روبسبير، كان يعاني من مرض الساركويد، مما يشير إلى أن الحالة تسببت في تدهور ملحوظ له خلال فترة عمله كرئيس لعصر الإرهاب.

علم أصول الكلمات

كلمة "الساركويد" تأتي من الكلمة اليونانية sarcο، "لحم"، واللاحقة -eidos تعني "نوع"، "يشبه" أو "مشابه"، و -sis، لاحقة شائعة تعني "حالة" في اليونانية. وهكذا فإن الكلمة بأكملها تعني "حالة تشبه اللحم الحي". تم التعرف على الحالات الأولى من الساركويد في الدول الاسكندنافية في نهاية القرن التاسع عشر. كوحدة مرضية جديدة، ظهرت على شكل عقيدات جلدية تشبه ساركوما الجلد، ومن هنا جاء الاسم الأصلي.

حمل

الساركويد عمومًا لا يتعارض مع نجاح الحمل والولادة؛ قد يكون للزيادة في مستويات هرمون الاستروجين خلال هذه الفترة تأثير مناعي إيجابي طفيف. في معظم الحالات، يكون مسار المرض مستقلاً عن الحمل، مع تحسن في بعض الحالات وتفاقم الأعراض في حالات نادرة جداً، على الرغم من أنه تجدر الإشارة إلى أن عدداً من الأدوية المثبطة للمناعة (مثل الميثوتريكسيت، السيكلوفوسفاميد، الآزويثوبرين) المستخدمة في الساركويد المقاوم للكورتيكوستيرويد ماسخ.