حساب مخفية في الأطفال. ملامح عضلة القلب عند الوليد

حديثي الولادة عضلة القلبلديه بعض الاختلافات المهمة عن عضلة القلب عند البالغين. وتشمل هذه:
- عدد أقل من العناصر الانقباضية (30٪ مقابل 60٪ في البالغين) ؛
- مرونة أقل
- حجم الضربة محدود ؛
- اعتماد النتاج القلبي على معدل ضربات القلب ؛
- ارتفاع الطلب على الأكسجين ؛
- احتياطي وظيفي منخفض ؛
- الحساسية للأدوية التي تسد قنوات الكالسيوم (على سبيل المثال ، استنشاق التخدير).

أهم ميزة تخطيط القلب- انحراف واضح للمحور الكهربائي للقلب إلى اليمين (+ 180 درجة) ؛ الوضع الطبيعي (+ 90 درجة) يصل عمر المحور الكهربائي للقلب إلى عمر 6 أشهر.

النتاج القلبي عند الوليديتراوح من 300 إلى 400 مل / كجم / دقيقة ويتم توزيعها بالتساوي بين البطينين. يتضاعف ناتج البطين الأيسر بعد الولادة ، مما يقلل بشكل كبير من الاحتياطي الوظيفي للقلب. بحلول 4 أشهر ، ينخفض ​​النتاج القلبي إلى 200 مل / كجم / دقيقة ، ويزداد الاحتياطي الوظيفي للقلب.

حديثي الولادة عضلة القلبتتقلص بشكل أضعف بكثير من عضلة القلب عند البالغين ، وتتميز بامتثال أقل. هذا يرجع جزئيًا إلى حقيقة أن هناك عددًا أقل من العناصر الانقباضية في عضلة القلب عند الوليد. بالإضافة إلى ذلك ، فإن اللييفات العضلية والشبكة الساركوبلازمية للخلايا العضلية للقلب غير ناضجة ، والتيار الوارد Ca2 أضعف منه عند البالغين.

آخر خصوصية، ربما يتسبب في زيادة حساسية عضلة القلب حديثي الولادة للأدوية التي تسد قنوات الكالسيوم ، بما في ذلك الهالوثان والأيزوفلورين. بسبب هذه الميزات ، يكون حجم السكتة الدماغية محدودًا عند الأطفال حديثي الولادة ، ويمكن أن يزيد النتاج القلبي بشكل حصري تقريبًا بسبب زيادة معدل ضربات القلب. يؤدي بطء القلب إلى انخفاض واضح في النتاج القلبي وهو أمر سيئ التحمل.

بسبب ارتفاع الطلبفي الأكسجين عند الأطفال حديثي الولادة ، يمكن أن يتطور نقص الأكسجة في الدم بسرعة. استجابة لنقص الأكسجة ، تحدث التغييرات التالية:
- بطء القلب؛
- انخفاض في OPSS ؛
- زيادة في PSS ؛
- خطر الدورة الدموية العابرة.

حجم الدورة الدموية (CBV) لحديثي الولادة

BCC من الأطفال حديثي الولادةحوالي 80 مل / كغ ، عند الخدج - 90-95 مل / كغ. في فترة ما بعد الولادة المبكرة ، يمكن أن تكون تقلبات BCC 20 ٪ ، اعتمادًا على حجم عمليات نقل الأم والجنين والجنين والأمهات. قد يكون سبب نقص حجم الدم عند الوليد هو نقص الأكسجة الحاد داخل الرحم مع تضيق الأوعية وانخفاض BCC.

مؤشر موثوق لـ BCCبمثابة ضغط الدم الانقباضي. ردود الفعل التعويضية لفقدان الدم عند الأطفال حديثي الولادة ضعيفة نوعًا ما ، وربما يرجع ذلك إلى عدم نضج انعكاسات الضغط في تركيبة مع سعة صغيرة لسرير الأوعية الدموية وناتج قلبي محدود.

مستوى الهيموغلوبينعند الولادة 17 جم ٪ ؛ خلال 4-8 أسابيع القادمة ، ينخفض ​​إلى 11 جم ، وفي الأطفال الخدج يكون أقل. يرجع فقر الدم الفسيولوجي إلى انخفاض في تكون الكريات الحمر بسبب تحسن أكسجة الأنسجة بعد الولادة وقصر عمر خلايا الدم الحمراء.

حجم كبير الهيموغلوبينالمولود هو الهيموغلوبين الجنيني. لديه تقارب كبير للأكسجين ، لكنه يعطي الأكسجين أيضًا بشكل أسوأ: P50 (Pa02 ، حيث يتفكك أوكسي هيموغلوبين بنسبة 50 ٪) للهيموغلوبين الجنيني 2.7 كيلو باسكال ، للهيموجلوبين البالغ - 3.6 كيلو باسكال. يتم تعويض التقارب العالي للهيموجلوبين الجنيني للأكسجين بحماض أكثر وضوحا وفرط ثنائي أكسيد الكربون ونقص الأكسجة في الأنسجة ، ونتيجة لذلك يتحول منحنى تفكك أوكسي هيموغلوبين إلى اليمين. بحلول 3 أشهر ، يتم استبدال الهيموغلوبين الجنيني بالكامل تقريبًا بهيموغلوبين بالغ.

يعتمد علاج المريض المصاب بفقدان الدم الحاد على الصورة السريرية وكمية الدم المفقودة. يخضع جميع الأطفال الذين ، وفقًا للبيانات السريرية أو السارية ، من المتوقع أن يفقدوا الدم بنسبة تزيد عن 10٪ من سرطان الخلايا الكلوية في المستشفى.

يجب تقييم حجم الدم المتداول ومعلمات الدورة الدموية على الفور. من المهم للغاية تحديد المؤشرات الرئيسية لديناميكا الدم المركزية بشكل متكرر ودقيق (معدل ضربات القلب وضغط الدم وتغيراتها التقويمية). قد تكون الزيادة المفاجئة في معدل ضربات القلب هي العلامة الوحيدة للنزيف المتكرر (خاصة في النزيف المعدي المعوي الحاد). يشير انخفاض ضغط الدم الانتصابي (انخفاض ضغط الدم الانقباضي> 10 ملم زئبق وزيادة معدل ضربات القلب> 20 نبضة / دقيقة عند الانتقال إلى الوضع الرأسي) إلى فقدان دم معتدل (10-20٪ من BCC). يشير انخفاض ضغط الدم الشرياني في وضعية الاستلقاء إلى فقد دم كبير (> 20٪ من BCC).

من المقبول عمومًا أنه في حالة فقدان الدم الحاد ، يحدث نقص الأكسجة عند الطفل بعد فقدان> 20٪ من سرطان الدم النخاعي. الأطفال ، بسبب انخفاض تقارب الهيموجلوبين للأكسجين مقارنة بالبالغين ، يكونون قادرين في بعض الحالات على تعويض فقدان الدم حتى على مستوى الهيموغلوبين

يبدأ علاج المريض بالتوقف الفوري للنزيف وإخراج الطفل من الصدمة. في مكافحة الصدمة ، يتم لعب الدور الرئيسي من خلال استعادة BCC ببدائل الدم ومكونات الدم. يجب استبدال حجم الدم المفقود بكتلة كرات الدم الحمراء أو (في حالة عدم وجودها) دم كامل لفترات تخزين قصيرة (تصل إلى 5-7 أيام). يجب أن تسبق عمليات نقل البلورات (محلول رينجر ، محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ ، ولاكتاسول) و / أو الغروية (محلول الجيلاتينول بنسبة 8٪ ، ومحلول الزلال بنسبة 5٪) عمليات نقل الدم ، مما يسمح لك باستعادة BCC ، ووقف اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة ونقص حجم الدم . يُنصح أولاً بإدخال محلول جلوكوز 20٪ (5 مل / كغ) مع الأنسولين وفيتامين ب 12 وكوكاربوكسيلاز (10-20 ملغم / كغم). يجب ألا يقل معدل إعطاء بدائل الدم في ظروف توقف النزيف عن 10 مل / كجم / ساعة. يجب أن يتجاوز حجم محاليل استبدال الدم المنقولة (حوالي 2-3 مرات) حجم كتلة كرات الدم الحمراء.

عند استعادة BCC ببدائل الدم ، من الضروري التأكد من أن الهيماتوكريت لا يقل عن 0.25 لتر / لتر بسبب خطر الإصابة بنقص الأكسجة الدموي. يعوض نقل كتلة كرات الدم الحمراء عن نقص كريات الدم الحمراء ويخفف من نقص الأكسجة الحاد. يتم اختيار جرعة نقل الدم بشكل فردي اعتمادًا على كمية الدم المفقودة: 10-15-20 مل / كجم من وزن الجسم ، إذا لزم الأمر ، وأكثر. استعادة ديناميكا الدم ، بما في ذلك الضغط الوريدي المركزي (حتى 6-7 مم من عمود الماء) ، هو مؤشر على كفاية وفعالية العلاج بالتسريب - نقل الدم لفقدان الدم الحاد.

مؤشرات لنقل كتلة كرات الدم الحمراء في فقدان الدم الحاد هي:

1. فقدان حاد للدم> 15-20٪ من سرطان الدم النخاعي مع علامات نقص حجم الدم ، لا يتوقف عن طريق نقل بدائل الدم ؛
2. فقدان الدم الجراحي> 15-20٪ من BCC (بالاشتراك مع بدائل الدم) ؛
3. هت بعد الجراحة
4. فقر الدم علاجي المنشأ (

مؤشرات لنقل الدم: نزيف حاد في الدم ، جراحة قلب مفتوح. يجب أن نتذكر أنه أثناء نقل الدم ، هناك مخاطر عالية لانتقال العدوى الفيروسية (التهاب الكبد ، الفيروس المضخم للخلايا ، فيروس نقص المناعة البشرية) ، التوعية.

يحتاج الأطفال حديثو الولادة المصابون بفقر الدم الحاد التالي للنزف والصدمة النزفية إلى رعاية مركزة. يجب وضع المولود المصاب بالصدمة في حاضنة أو تحت مصدر حرارة مشع للحفاظ على درجة حرارة الجسم عند 36.5 درجة مئوية وتزويده بمزيج من الأكسجين والهواء المستنشق.

مؤشرات لنقل الدم عند الأطفال حديثي الولادة هي:

1. فقر الدم مع قصور القلب الانقباضي (1 مل / كجم من وزن الجسم ، ببطء أكثر من 2-4 ساعات) ؛ عمليات نقل الدم المتكررة ، إذا لزم الأمر ؛
2. فقدان نسخة مخفية الوجهة 5-10 %.

بالنسبة لنقل الدم ، يتم استخدام كتلة كريات الدم الحمراء (لا يزيد عمرها عن 3 أيام من الحفظ) ، والتي تدار ببطء (3-4 قطرات في الدقيقة) بكمية 10-15 مل / كجم من وزن الجسم. هذا يؤدي إلى زيادة في مستوى الهيموجلوبين و 20-40 جم / لتر. في فقر الدم الوخيم ، يتم حساب المقدار المطلوب من كتلة كرات الدم الحمراء لنقل الدم باستخدام صيغة Neuburt-Stockman:

V \ u003d م (كجم) × نقص Hb (جم / لتر) × BCC (مل / كجم) / 200 ، حيث V هي الكمية المطلوبة من كتلة كرات الدم الحمراء ، 200 هو مستوى الهيموجلوبين المعتاد في كتلة كرات الدم الحمراء في جم / لتر.

على سبيل المثال ، طفل يزن 3 كجم مصاب بفقر الدم بمستوى هيموجلوبين يبلغ 150 جم / لتر ، مما يعني أن نقص الهيموجلوبين = 150-100 = 50 جم / لتر. ستكون الكمية المطلوبة من خلايا الدم الحمراء 3.0 × 85 × 50/200 = 64 مل. عند المستويات المنخفضة جدًا من الهيموجلوبين عند الطفل ، يُعتبر المستوى المطلوب من الهيموجلوبين ، والذي يتم من خلاله تحديد نقص الهيموجلوبين ، 130 جم / لتر.

مؤشرات نقل خلايا الدم الحمراء عند الأطفال الأكبر من الأيام الأولى من العمر هي مستويات الهيموغلوبين أقل من 100 جم / لتر ، وفي الأطفال الأكبر من 10 أيام - 81-90 جم / لتر.

لتجنب مضاعفات نقل الدم الهائل (قصور القلب الحاد ، تسمم السترات ، تسمم البوتاسيوم ، متلازمة الدم المتماثلة) ، يجب ألا يتجاوز الحجم الإجمالي لنقل الدم 60٪ من BCC. يتم ملء باقي الحجم ببدائل البلازما: غرواني (ريوبوليجلوسين ، محلول زلال 5٪) أو بلوري (محلول رينجر ، محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪). إذا لم يتمكن الطفل المصاب بصدمة ما بعد النزف من الخضوع لعملية نقل دم بشكل عاجل ، عندئذٍ يبدأ العلاج ببدائل البلازما ، حيث يجب القضاء على التناقض بين حجم الدورة الدموية وسعة السرير الوعائي على الفور. حد تخفيف الدم في الساعات الأولى من الحياة هو الهيماتوكريت 0.35 لتر / لتر وعدد كرات الدم الحمراء 3.5 × 10 12 / لتر. عندما يتم الوصول إلى هذا الحد ، يجب مواصلة تجديد BCC مع عمليات نقل الدم.

يتم الحكم على فعالية علاج فقر الدم الحاد التالي للنزف من خلال تطبيع لون ودرجة حرارة الجلد والأغشية المخاطية ، وزيادة ضغط الدم الانقباضي إلى 60 ملم زئبق. الفن ، استعادة إدرار البول. تحت سيطرة المختبر: مستوى خضاب الدم 120-140 جم / لتر ، الهيماتوكريت 0.45-0.5 لتر / لتر ، CVP في حدود 4-8 سم من الماء. فن. (0.392-0.784 كيلو باسكال) ، BCC أعلى من 70-75 مل / كجم.

يحتاج المريض المصاب بفقر الدم الحاد التالي للنزف إلى الراحة في الفراش. يتم تدفئة الطفل ، وإعطاءه شرابًا وفيرًا.

وفقًا للإشارات ، يتم وصف عوامل القلب والأوعية الدموية والأدوية التي تعمل على تحسين دوران الأوعية الدقيقة.

في نهاية الفترة الحادة ، يتم وصف نظام غذائي كامل غني بالبروتينات والعناصر النزرة والفيتامينات. نظرًا لنضوب مخازن الحديد ، يتم وصف العلاج بمستحضرات الحديد.

صدمةهي حالة سريرية تتميز بضعف الدورة الدموية ونضح الأنسجة ، مما يؤدي إلى تعطيل توصيل الأكسجين وركائز الطاقة إليها لتلبية احتياجاتها الأيضية. يؤدي انخفاض النتاج القلبي إلى انخفاض توصيل الأكسجين والجلوكوز إلى الأنسجة وتراكم المنتجات الأيضية السامة ، وخاصة ثاني أكسيد الكربون وأيونات الهيدروجين. على الرغم من انخفاض النتاج القلبي ، يمكن الحفاظ على ضغط الدم عند مستوياته الطبيعية في المراحل المبكرة من الصدمة نتيجة لزيادة مقاومة الأوعية الدموية الجهازية.

تصنيف الصدمة

صدمة نقص حجم الدم. صدمة نقص حجم الدم هي الأكثر شيوعًا عند الأطفال. يتطور نتيجة لانخفاض حجم الدم داخل الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى انخفاض العائد الوريدي والحمل المسبق. يمكن أن يؤدي فقدان الدم أو البلازما أو الماء (القيء المتكرر والإسهال) إلى نقص حجم الدم.

يمكن حساب حجم الدورة الدموية للطفل إذا كان وزن الجسم معروفًا. في الأطفال حديثي الولادة ، تبلغ نسبة BCC 85 مل / كجم ، عند الرضع (حتى عمر عام واحد) - 80 مل / كجم ، للأطفال - 75 مل / كجم من وزن الجسم. يمكن أن يكون فقدان الدم الحاد بنسبة 5-10٪ من BCC هامًا للطفل. مع فقدان الدم الحاد لأكثر من 25 ٪ من سرطان الدم النخاعي ، يتطور انخفاض ضغط الدم عادة - علامة على الصدمة اللا تعويضية. على سبيل المثال ، يؤدي فقدان 200 مل فقط من الدم لدى طفل يزن 10 كجم (إجمالي حجم الدم 800 مل) إلى تقليل إجمالي حجم الدم بنسبة 25٪. لذلك ، فإن وقف أي نزيف سريع أمر حيوي لنجاح الإنعاش عند الرضع والأطفال.

صدمة قلبية. تتطور الصدمة القلبية نتيجة ضعف انقباض عضلة القلب وهي أقل شيوعًا عند الأطفال. الأكثر شيوعًا بالنسبة لهم هو تطور قصور القلب على خلفية أمراض القلب الخلقية أو التهاب عضلة القلب. لذلك ، غالبًا ما يتم الجمع بين الأعراض السريرية للصدمة القلبية وأعراض قصور البطين الأيمن القلبي أو فشل البطين الأيسر. في الأطفال الذين يعانون من التهاب عضلة القلب أو تضخم البطين الحاد مع أمراض القلب الخلقية ، يظهر تخطيط القلب انخفاضًا في الجهد ، وتغيرات في الفاصل الزمني S-T والموجة T. وعادة ما يتم ملاحظة علامات تضخم القلب على صورة الصدر بالأشعة السينية.

صدمة إعادة التوزيع. ترتبط صدمة إعادة التوزيع بانتهاك نغمة الأوعية الدموية وتتطور نتيجة لتوسع الأوعية ، مما يؤدي ، نتيجة لإعادة توزيع الدم ، إلى نقص حجم الدم النسبي ، وترسبه وظهور تناقض واضح بين حجم مجرى الدم و حجم الدورة الدموية. السبب الأكثر شيوعًا لهذا النوع من الصدمة هو الإنتان. تشمل الأسباب الأخرى: الحساسية المفرطة ، وإصابة الحبل الشوكي ، وأنواع معينة من التسمم بالعقاقير (مثل مكملات الحديد ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات).

أعراض الصدمة وتشخيصها

يعتمد التشخيص المبكر للصدمة عند الأطفال إلى حد كبير على قدرة الطاقم الطبي على توقع احتمالية تطورها. أعراض الصدمة هي: عدم انتظام دقات القلب ، تسرع النفس ، ضعف الدورة الدموية الدقيقة ، ضعف الوعي ، ضعف النبض في الشرايين الطرفية.

العلامات المبكرة (الصدمة التعويضية): زيادة معدل ضربات القلب. انتهاك دوران الأوعية الدقيقة - شحوب أو "رخامي" الجلد ، من أعراض "البقعة البيضاء" لأكثر من ثانيتين. العلامات المتأخرة (الصدمة اللا تعويضية): ضعف النبض المركزي. انخفاض ضغط الدم الشرياني انخفاض إدرار البول. انتهاك الوعي.

يُظهر تشخيص المراحل المبكرة للصدمة عند الأطفال بعض الصعوبات. الأعراض المميزة للصدمة عند الرضع هي النعاس ، وقلة الاتصال ، ورفض الأكل ، وشحوب الجلد ، وبطء إعادة تعبئة الشعيرات الدموية ، وعدم انتظام دقات القلب ، وقلة البول. لا تعتبر أي من الأعراض السريرية الفردية بنفس أهمية وقت إعادة تعبئة الشعيرات الدموية.

في الأطفال المصابين بالتهاب المعدة والأمعاء ، قد يؤدي تقييم فقدان السوائل من خلال القيء والإسهال إلى زيادة أو تقليل فائدة المؤشرات للتعرف على الصدمة. في الأطفال الذين يعانون من الحماض الكيتوني السكري ، مع نقص BCC بنسبة 20 ٪ أو أكثر ، غالبًا ما يلاحظ الجفاف الشديد. كقاعدة عامة ، لديهم تاريخ من العطاش والتبول ، وكذلك: النعاس ، وآلام في البطن ، وتسرع التنفس ، وعدم انتظام دقات القلب ، ورائحة الأسيتون المميزة.

صدمة تعويضتتميز بالحفاظ على نضح الأعضاء والأنسجة من خلال جهود الآليات التعويضية الخاصة بهم. الصدمة اللا تعويضيةتتميز بانتهاك نضح الأنسجة ، في حين أن الاحتمالات التعويضية مستنفدة أو غير كافية. صدمة لا رجعة فيهاتتميز بحتمية الموت ، حتى على الرغم من إمكانية استعادة المعلمات الدورة الدموية.

تعتمد مدة مرحلة التعويض على أسباب الصدمة ويمكن أن تكون قصيرة جدًا. يمكن أن يؤدي التأخير في الشروع في إجراءات علاجية مكثفة إلى توقف القلب أو تأخر الوفاة نتيجة لفشل العديد من الأعضاء.

يعتمد التشخيص المبكر للصدمة التعويضية عند الأطفال على التعرف في الوقت المناسب على أعراض ضعف نضح الجلد والجهاز العصبي المركزي والعضلات. تسرع القلب هو استجابة تعويضية لانخفاض حجم السكتة الدماغية الناتج عن نقص حجم الدم وانخفاض الحمل المسبق. المؤشرات الأخرى لانخفاض حجم الضربة هي: برودة الأطراف ، اختفاء النبض المحيطي ، زيادة زمن ملء الشعيرات الدموية.

غالبًا ما يكون انخفاض ضغط الدم الشرياني من الأعراض المتأخرة والنهائية. بغض النظر عن مسببات الصدمة في مرحلة انخفاض ضغط الدم ، لوحظت ديناميكا الدم مماثلة. ومع ذلك ، توصف التدابير العلاجية التي تهدف إلى استعادة الدورة الدموية اعتمادًا على أسباب انخفاض النتاج القلبي.

علاج الصدمة عند الاطفال

يمكن للشروع في التدابير العلاجية في الوقت المناسب أن يمنع تطور فشل الدورة الدموية ، وتطور القصور القلبي الرئوي لدى الأطفال ويعزز الشفاء السريع. يجب أن تهدف إجراءات الإنعاش إلى وقف اضطرابات الدورة الدموية ودعم الوظائف الحيوية للجسم. يمكن أن يقلل العلاج في الوقت المناسب من فترة نقص تدفق الدم ويقلل من خطر فشل العديد من الأعضاء.

بغض النظر عن نوع الصدمة ، يُنصح بالعلاج بالأكسجين لجميع الأطفال عند ظهور الأعراض الأولى. يتم تحديد اختيار العلاج من خلال سبب الصدمة. لتنفيذ التدابير العلاجية ، سواء كانت تجديد حجم الدم المنتشر أو إدخال عوامل مؤثر في التقلص العضلي ونشط في الأوعية ، من الضروري أولاً وقبل كل شيء توفير الوصول إلى السرير الوريدي. إذا كان من الممكن إجراء قسطرة وريدية عن طريق الجلد بسرعة ، فإن إدخال قنية داخل العظم ، أو قسطرة الوريد الفخذي عن طريق الجلد ، أو قسم الوريد الصافن في الكعب الإنسي هي طرق بديلة.

مع تطور نقص حجم الدم المطلق أو النسبي ، من المهم تعويض نقص BCC في أقرب وقت ممكن لاستعادة التحميل المسبق والحشو الكافي لبطينات القلب. في صدمة نقص حجم الدم ، يكون حجم وتوقيت حقن بدائل البلازما مهمين للغاية لاستعادة التروية ومنع نقص تروية الأنسجة. في البداية ، يتم إعطاء محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول رينجر بحجم 20 مل / كجم من وزن الجسم لمدة 20 دقيقة ، وبعد ذلك يتم تقييم الاستجابة للحمل الحجمي. يعد التحسن في معدل ضربات القلب وضغط الدم والنبض المحيطي من أولى العلامات الإيجابية للإنذار. يتم تجديد حجم السائل حتى يتم استعادة علامات تدفق الدم الطبيعي إلى الجهاز العصبي المركزي والجلد والكلى. قد يتطلب ذلك إدخال سائل بحجم 60-100 مل / كغ خلال فترة زمنية قصيرة. يجب أن يتناسب خطر الإصابة بالحمل الزائد للسوائل مع خطر حدوث مضاعفات من نقص تدفق الدم في الأعضاء والأنسجة. عادة ما تتوقف الوذمة الرئوية بسرعة ، بينما يؤدي فشل العديد من الأعضاء بسبب نقص تدفق الدم في الأنسجة لفترات طويلة إلى الوفاة. من المهم أن نلاحظ أن إدخال الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي قبل القضاء على نقص حجم الدم غير مجدي ويمكن أن يؤدي فقط إلى تفاقم حالة المريض.

الصدمة القلبية ، على الرغم من حقيقة أنها نادراً ما يتم ملاحظتها عند الأطفال ، يجب تشخيصها في الوقت المناسب ويجب إجراء علاج مختلف جوهريًا ، يهدف إلى الحد من تناول السوائل وتقليل الحمل المسبق. بالتوازي مع ذلك ، يتم اتخاذ تدابير لزيادة انقباض عضلة القلب ، مما يضمن ضخ الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي.

عند التعامل مع مريض مصاب بالصدمة ، من الضروري مراقبة الأوكسجين والتهوية باستمرار والاستعداد للتنبيب الرغامي. تؤدي الصدمة إلى نقص تدفق الدم الدماغي مع تغيير في إيقاع الجهاز التنفسي من تسرع التنفس إلى التنفس غير المنتظم وانقطاع النفس. والنتيجة هي بطء القلب وانقباض الانقباض ، وعادة لا رجعة فيه. ومع ذلك ، يجب تجنب التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية في الطفل في المراحل المبكرة من الصدمة ، لأن التهوية الميكانيكية من خلال أنبوب الرغامي يمكن أن تقلل من النتاج القلبي بسبب ضعف عودة الدم الوريدي إلى القلب. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التخدير المطلوب للتزامن مع جهاز التنفس الصناعي يثبط الجهاز العصبي السمبثاوي ، ويضعف الاستجابات التعويضية في شكل تسرع القلب ويزيد من مقاومة الأوعية الدموية الجهازية. وفي الحالات التي يتحسن فيها التروية بعد التدخلات الأولية ، فإن الحاجة إلى التنبيب الرغامي والانتقال إلى التهوية الميكانيكية قد تختفي. ومع ذلك ، إذا استمرت اضطرابات التروية الشديدة أو تقدمت ، فيجب إجراء التنبيب ونقل الطفل إلى تهوية ميكانيكية مضبوطة قبل حدوث اضطرابات في إيقاع الجهاز التنفسي.

3600 0

الضغط الوريدي

تعتمد قيمته على نغمة الأوردة وكمية الدم في الجهاز الوريدي والوظيفة الانقباضية للقلب الأيمن. يتناقص تدريجياً من الأوردة إلى الوريد الأجوف. مع التنفس العميق ، يرتفع الضغط الوريدي ، ويقل الزفير ، ويكون في الوضع الأفقي أقل منه في الوضع الرأسي. مع المشاعر السلبية (بكاء طفل وبكاء) ، لوحظ زيادة في مستوى الضغط الوريدي.

ينخفض ​​الضغط الوريدي تدريجياً مع تقدم العمر (الجدول 20). ترجع أعداده الأكبر عند الأطفال الصغار إلى سعة الشبكة الوريدية الأصغر ، وتجويف الأوردة الضيق ، والكمية الكبيرة من الدورة الدموية. وفقًا لـ Yu. B. Vishnevsky (1935) ، في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 7 و 15 عامًا ، يجب اعتبار الضغط الوريدي الذي يساوي 50-100 ملم من الماء هو الحد من التقلبات الطبيعية. فن.

الجدول 20

سرعة تدفق الدم. إن أهم مؤشر على الحالة الوظيفية لجهاز القلب والأوعية الدموية ، والذي يميز سرعة حركة الدم عبر الأوعية الدموية ، هو سرعة تدفق الدم. يعتمد ذلك على قوة وتواتر تقلصات القلب ، وكمية الدم المنتشر ، ونبرة جدار الأوعية الدموية ، ومنطقة المقطع العرضي ، وطول الوعاء الدموي ، وحجم ضغط الدم.

تختلف سرعة تدفق الدم في قطاعات مختلفة من نظام الأوعية الدموية: أعلىها في الشريان الأورطي ، حيث توجد أصغر مساحة من تجويف الأوعية الدموية مقارنةً بالتجويف الكلي الآخر للأوعية ، وأصغرها في الشريان الأورطي. الشعيرات الدموية والشعيرات الدموية ، حيث أن المساحة الإجمالية لتجويف هذه الأوعية هي الأكبر. وبالتالي ، فإن معدل تدفق الدم في الأوعية الفردية لا يمكن أن يعطي فكرة دقيقة عن معدل تدفق الدم ككل. في الممارسة السريرية ، للحكم على سرعة تدفق الدم ، يتم فحص السرعة الكلية في منطقة كبيرة من الدورة الدموية.

على سبيل المثال ، يحددون الوقت الذي تنتقل خلاله مواد كيميائية معينة بالدم من الوريد الأجوف (الذي تُحقن فيه) عبر الوريد الأجوف العلوي ، إلى النصف الأيمن من القلب وإلى الرئتين ، إلى النصف الأيسر من القلب ، الشريان الأورطي ، إلى اللسان (اختبار طعم المادة) أو من الرئتين عبر الشريان الرئوي - إلى النصف الأيسر من القلب ، الشريان الأورطي ، إلى الأوعية الدموية للأذن (طريقة قياس الأكسجين).

الطرق المختلفة لتحديد سرعة تدفق الدم تعطي نتائج مختلفة. لذلك ، على سبيل المثال ، مع إدخال الهيستامين في الوريد المرفقي ، تحدث الاستجابة - احمرار الوجه - عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 10 سنوات بعد 12-19 سنة ، و 11-13 سنة - بعد 14-20 ثانية ، 14 - 16 عامًا - بعد 16-21 ث (O.N. Fedorova ، 1939). سرعة تدفق الدم ، التي تحددها طريقة السيتوتون (B.

وفقًا لـ A.M Tyurin (1961) ، حتى سن 18 عامًا ، تتباطأ سرعة تدفق الدم بمقدار 0.25 ثانية كل عام. كلما كان الطفل أصغر سنًا ، كلما كان تدفق الدم أسرع ، كلما أقصر وقت الدورة الدموية الكاملة. يتم تسهيل ذلك من خلال قصر طول الأوعية ، وتجويفها الأوسع (خاصة الشرايين) ، وضعف مقاومة تدفق الدم عند الأطفال الصغار. وفقًا لـ N.B Kogan (1962) ، في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4 إلى 16 عامًا ، يزداد وقت الدورة الدموية تدريجياً من 2.5 إلى 4.5 ثانية (طريقة قياس الأكسجين).

يصاحب قصور الدورة الدموية تباطؤ في تدفق الدم وزيادة في درجة حرارة الجسم وفقر الدم - تسريع تدفق الدم. وفقًا لـ A. A. Galstyaya (1961) ، يعتمد وقت تدفق الدم أيضًا على ارتفاع وموضع الأطفال قيد الدراسة: في الأطفال القامة يكون أطول ، وفي الوضع الأفقي يتباطأ مقارنةً بالوضع الرأسي.

أحجام مذهلة ودقيقة للدورة الدموية (القلب). الحجم الضار أو الانقباضي للقلب (SV) - كمية الدم التي يخرجها بطين القلب مع كل انقباض ، الحجم الدقيق (IOC) - كمية الدم التي يخرجها البطين في الدقيقة. تعتمد قيمة SV على حجم تجاويف القلب والحالة الوظيفية لعضلة القلب وحاجة الجسم إلى الدم.

يعتمد الحجم الصغير بالدرجة الأولى على احتياجات الجسم من الأكسجين والمواد المغذية. نظرًا لأن حاجة الجسم للأكسجين تتغير باستمرار بسبب الظروف المتغيرة للبيئة الخارجية والداخلية ، فإن قيمة النتاج القلبي للقلب متغيرة للغاية. يحدث التغيير في قيمة IOC بطريقتين: 1) من خلال تغيير في قيمة وحدة التشغيل ؛ 2) من خلال تغيير في معدل ضربات القلب.

هناك طرق مختلفة لتحديد حجم ضربات القلب وأحجامه الدقيقة: تحليل الغازات وطرق تخفيف الصبغة والنظائر المشعة والرياضيات الفيزيائية (على أساس تذبذب سرعة القلب وحساب SV باستخدام الصيغ ، على سبيل المثال ، Bremser - Ranke أو Starr).

تتمتع الأساليب الفيزيائية والرياضية في مرحلة الطفولة بمزايا على غيرها بسبب عدم وجود ضرر أو أي قلق للموضوع ، وإمكانية التحديد التعسفي المتكرر لهذه المعلمات الدورة الدموية.

تزداد قيمة الصدمات وأحجام الدقائق مع تقدم العمر ؛ في الوقت نفسه ، يتغير VR بشكل ملحوظ أكثر من الدقيقة ، حيث يتباطأ معدل ضربات القلب مع تقدم العمر (الجدول 21). في الأطفال حديثي الولادة ، SV هو 2.5 مل ، في عمر 1 سنة - 10.2 مل ، 7 سنوات - 23 مل ، 10 سنوات - 37 مل ، 12 سنة - 41 مل ، من 13 إلى 16 سنة - 59 مل (S. E. سوفيتوف ، 1948 ؛ ن.أ.شالكوف ، 1957). في البالغين ، تكون الأشعة فوق البنفسجية 60-80 مل. معلمات IOC ، المتعلقة بوزن جسم الطفل (لكل 1 كجم من الوزن) ، لا تزيد مع تقدم العمر ، ولكن على العكس من ذلك ، تنخفض. وبالتالي ، فإن القيمة النسبية لـ IOC للقلب ، والتي تميز حاجة الجسم إلى الدم ، تكون أعلى عند الأطفال حديثي الولادة والرضع.

الجدول 21

تتشابه أحجام السكتة الدماغية والدقيقة في القلب تقريبًا عند الأولاد والبنات الذين تتراوح أعمارهم بين 7 إلى 10 سنوات (الجدول 22). من سن 11 ، يزداد كلا المؤشرين في كل من الفتيات والفتيان ، لكن في الأخير يزدادان بشكل أكبر (تصل MOC إلى 3.8 لتر في سن 14-16 للفتيات ، و 4.5 لتر في الأولاد).

الجدول 22

وهكذا ، تم الكشف عن الفروق بين الجنسين في بارامترات الدورة الدموية المدروسة بعد 10 سنوات. بالإضافة إلى الصدمات وأحجام الدقائق ، تتميز ديناميكا الدم بمؤشر قلبي (CI - نسبة IOC إلى سطح الجسم) ؛ يختلف SI على نطاق واسع في الأطفال - من 1.7 إلى 4.4 لتر / م 2 ، بينما لم يتم الكشف عن علاقته بالعمر (متوسط ​​قيمة SI للفئات العمرية داخل سن المدرسة يقترب من 3.0 لتر / م 2).

كمية الدم المتداول

ليس كل دم الجسم متورطًا في الدورة الدموية. يتم الاحتفاظ بكمية معينة منه في ما يسمى مستودعات الدم (أوعية الكبد والطحال وتجويف البطن). "النسبة بين كمية الدم المنتشر وكمية الدم في" مستودعات الدم "تتغير باستمرار. مع زيادة حاجة الجسم للأكسجين والمواد المغذية ، يدخل دم إضافي إلى الدورة الدموية من المستودع. مع تقدم العمر ، فإن الكمية من الدورة الدموية تتناقص نسبيًا (الجدول 23).

الجدول 23: كمية الدم المنتشر في الأطفال الأصحاء من مختلف الأعمار (بالمللي لكل 1 كغم من الوزن)

خلال فترة البلوغ ، يزداد حجم الدورة الدموية بشكل مؤقت. قد يكون أحد أسباب انخفاض حجم الدورة الدموية مع تقدم العمر لكل 1 كجم من وزن الجسم هو انخفاض التمثيل الغذائي الأساسي.

في الأطفال ، على عكس البالغين ، تكون النسبة المئوية لحجم البلازما أكبر من النسبة المئوية لحجم كريات الدم الحمراء. كتلة الدم المنتشر عند الأولاد أكبر إلى حد ما من كتلة الدم لدى الفتيات. في الأولاد ، كمية الدم المنتشر هي 78.3 مل ، عند الفتيات - 74.8 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم. تبلغ كمية البلازما لدى الأولاد 46.1 مل ، عند الفتيات - 44.2 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم (A. A. Markosyan ، 1969).

أ. جلوتكين ، ف. كوفالتشوك

الدم هو جوهر الدورة الدموية ، لذلك يجب أن يبدأ تقييم فعالية هذا الأخير بتقييم حجم الدم في الجسم. إجمالي حجم الدم المتداول (CBV)

يمكن تقسيمها بشكل مشروط إلى جزء يدور بنشاط عبر الأوعية ، وجزء لا يشارك حاليًا في الدورة الدموية ، أي المودعة (والتي يمكن ، في ظل ظروف معينة ، تضمينها في الدورة الدموية). تم التعرف الآن على وجود ما يسمى بحجم الدم سريع الدوران وحجم الدم البطيء. هذا الأخير هو حجم الدم المودع.

يقع الجزء الأكبر من الدم (73-75٪ من الحجم الكلي) في الجزء الوريدي من نظام الأوعية الدموية ، في ما يسمى بنظام الضغط المنخفض. قسم الشرايين - نظام الضغط العالي _ يحتوي على 20٪ BCC ؛ أخيرًا ، يوجد في القسم الشعري 5-7٪ فقط من إجمالي حجم الدم. ويترتب على ذلك أنه حتى فقدان الدم المفاجئ الصغير من السرير الشرياني ، على سبيل المثال ، 200-300 مل ، يقلل بشكل كبير من حجم الدم في قاع الشرايين ويمكن أن يؤثر على حالات الدورة الدموية ، في حين أن نفس الحجم من فقدان الدم من الوريد جزء من قدرة الأوعية الدموية عمليا لا يؤثر على ديناميكا الدم.

على مستوى شبكة الشعيرات الدموية ، تتم عملية تبادل الشوارد والجزء السائل من الدم بين الفراغات داخل الأوعية الدموية وخارج الأوعية الدموية. لذلك ، فإن فقدان حجم الدم المنتشر ، من ناحية ، يؤثر على شدة هذه العمليات ، ومن ناحية أخرى ، فإن تبادل السوائل والإلكتروليتات على مستوى الشبكة الشعرية يمكن أن يكون آلية التكيف التي ، إلى حد ما ، قادر على تصحيح نقص الدم الحاد. يحدث هذا التصحيح من خلال نقل كمية معينة من السوائل والكهارل من قطاع الأوعية الدموية إلى قطاع الأوعية الدموية.

في مواضيع مختلفة ، اعتمادًا على الجنس والعمر واللياقة البدنية والظروف المعيشية ودرجة النمو البدني واللياقة البدنية ، يتقلب حجم الدم ويتراوح بين 50-80 مل / كجم.

عادة ما يتم تعويض النقص أو الزيادة في BCC في موضوع طبيعي وفوليمي بنسبة 5-10 ٪ بشكل كامل عن طريق تغيير سعة السرير الوريدي دون تغييرات في الضغط الوريدي المركزي. عادة ما ترتبط الزيادة الأكثر أهمية في BCC بزيادة العائد الوريدي ، مع الحفاظ على انقباض القلب الفعال ، يؤدي إلى زيادة في النتاج القلبي.

حجم الدم هو مجموع الحجم الكلي لخلايا الدم الحمراء وحجم البلازما. يتم توزيع الدم المتداول بشكل غير متساو

في الكائن الحي. تحتوي الأوعية الدائرية الصغيرة على 20-25٪ من حجم الدم. يتراكم جزء كبير من الدم (10-15٪) في أعضاء البطن (بما في ذلك الكبد والطحال). بعد الأكل ، يمكن أن تحتوي أوعية منطقة الكبد الهضمي على 20-25٪ من BCC. يمكن للطبقة الحليمية من الجلد في ظل ظروف معينة ، على سبيل المثال ، مع احتقان درجة الحرارة ، استيعاب ما يصل إلى 1 لتر من الدم. قوى الجاذبية (في الألعاب البهلوانية الرياضية ، الجمباز ، رواد الفضاء ، إلخ) لها أيضًا تأثير كبير على توزيع BCC. يؤدي الانتقال من الوضع الأفقي إلى الوضع الرأسي عند البالغين الأصحاء إلى تراكم ما يصل إلى 500-1000 مل من الدم في أوردة الأطراف السفلية.

على الرغم من أن متوسط ​​معايير BCC لشخص سليم عادي معروف ، فإن هذه القيمة متغيرة جدًا باختلاف الأشخاص وتعتمد على العمر ووزن الجسم وظروف المعيشة ودرجة اللياقة ، وما إلى ذلك. إذا تم وضع شخص سليم في الفراش ، أي ، لخلق ظروف نقص الديناميكا ، ثم في غضون 1.5-2 أسبوع سينخفض ​​الحجم الكلي لدمه بنسبة 9-15 ٪ من الأصل. تختلف الظروف المعيشية في الشخص السليم العادي والرياضيين والأشخاص الذين يمارسون عملاً بدنيًا ، وهي تؤثر على قيمة تواصل التغيير السلوكي. لقد ثبت أن المريض الذي يستريح في الفراش لفترة طويلة قد يعاني من انخفاض في BCC بنسبة 35-40 ٪.

مع انخفاض في BCC ، هناك: عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، انخفاض في الضغط الوريدي المركزي ، توتر العضلات ، ضمور العضلات ، إلخ.

تعتمد طرق قياس حجم الدم حاليًا على طريقة غير مباشرة تعتمد على مبدأ التخفيف.