ثقب الوريد المركزي. قسطرة الوريد تحت الترقوة

23.06.2020

20764 0

في الوصول تحت الترقوةيمكن استخدام عدة نقاط في منطقة تحت الترقوة: نقاط أوبانياك وويلسون وجايلز. تقع نقطة أوبانياك على مسافة 1 سم تحت عظمة الترقوة على طول الخط الفاصل بين الثلث الداخلي والأوسط من الترقوة. نقطة ويلسون 1 سم تحت الترقوة على طول خط منتصف الترقوة؛ تقع نقطة جايلز على مسافة 1 سم أسفل عظمة الترقوة و2 سم إلى الخارج من عظم القص. في البالغين، غالبا ما تستخدم نقطة أوبانياك للثقب.

يتم توجيه الإبرة إلى الحافة العلوية للمفصل القصي الترقوي بحيث يكون الحقن بين الإبرة وعظمة الترقوة 45 درجة، وإلى مستوى الصدر - 25 درجة. اسحب مكبس المحقنة المملوءة بالنوفوكائين أو المحلول الملحي للأعلى باستمرار، ثم قم بتحريك الإبرة ببطء في الاتجاه المختار (دون تغييره!). يشير ظهور الدم في المحقنة إلى دخول طرف الإبرة في تجويف الوعاء. إذا لم يظهر الدم في المحقنة، لكن الإبرة دخلت الأنسجة بعمق كاف، فأنت بحاجة إلى البدء في سحبها ببطء في الاتجاه المعاكس (نحو نفسك)، والاستمرار في خلق فراغ في المحقنة.

يحدث أن تمر الإبرة عبر كلا الجدارين ولا يدخل الدم إلى تجويف الإبرة إلا عند سحبه في الاتجاه المعاكس. بعد ذلك، يتم فصل المحقنة وإدخال موصل من خلال تجويف الإبرة. إذا لم يمر الموصل، فمن المستحسن تدوير الإبرة حول محورها. في رأينا أن تغيير موضع الإبرة في الوريد، كما أوصى به V. D. Malyshev (1985)، أمر غير مقبول، لأنه يحمل خطر تمزق الوريد. لا ينبغي السماح بالتقدم القسري للموصل وإزالته العكسية. ويرتبط هذا الأخير بخطر قطع الموصل وإدخاله في السفينة. بعد إزالة الإبرة على طول سلك التوجيه، يتم إدخال قسطرة البولي إيثيلين إلى العمق المطلوب باستخدام حركات دورانية لطيفة. من خلال ربط المحقنة بالقسطرة، حدد الموضع الصحيح: يجب أن يتدفق الدم بحرية إلى المحقنة. تمتلئ القسطرة بمحلول الهيبارين - 1000 وحدة لكل 5 مل من محلول NaCl متساوي التوتر.

يتم إغلاق قنية القسطرة بسدادة مغطاة بمنديل معقم. يقوم بعض الأطباء بتثبيت القسطرة على الجلد بخياطة. يجب معالجة موقع الثقب باللون الأخضر اللامع، أو الأفضل من ذلك، تغطيته برذاذ Lifusol، ويتم تثبيت القسطرة على الجلد باستخدام لاصق مبيد للجراثيم.

في نهج فوق الترقوةتقع نقطة الحقن في الزاوية التي تشكلها الساق الجانبية للعضلة القصية الترقوية الخشائية والترقوة. يتم توجيه الإبرة إلى الحافة السفلية للمفصل القصي الترقوي، وميلها بالنسبة للجلد هو 15 درجة. يتم تنفيذ عمليات التلاعب المتبقية بنفس التسلسل كما هو الحال مع النهج تحت الترقوة.

حبل الوريد الداخليثقب فقط على اليمين، لأن ثقب الوريد الوداجي الأيسر يحمل خطر تلف القناة اللمفاوية الصدرية. يتم وضع المريض بنفس طريقة ثقب الوريد تحت الترقوة. يتم إدخال الإبرة بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية على ارتفاع 1-1.5 سم فوق المفصل القصي الترقوي. يجب أن تصنع الإبرة زاوية مع المستوى السهمي قدرها 60 درجة، ومع سطح الجلد - 30-45 درجة.

قسطرة الوريد الوداجي الخارجييتم إنتاجه بعد عزله جراحيا.

بالنسبة للعلاج بالتسريب، يتم استخدام أنظمة يمكن التخلص منها، حيث يتم تصميم حجم الفوهة بحيث يكون حجم القطرة 0.05 مل. لذلك، سوف يحتوي 1 مل على 20 قطرة. من أجل تحديد معدل إعطاء المحاليل بالقطرات في الدقيقة، من الضروري تقسيم حجم التسريب المخطط له على ثلاثة أضعاف الوقت المتوقع أن يتم فيه التسريب.

إدراكًا أنه من المستحيل تعلم أي تلاعب من المجلات فقط، يعبر المؤلفون عن أملهم في أن تساعد هذه المحاضرة هؤلاء القراء الذين لديهم بالفعل المهارات اللازمة لإجراء العمليات لإنشاء الوصول الوريدي، كما ستثير اهتمام أولئك الذين بدأوا للتو في اكتسابها .

يعتبر مرض الأورام، حتى في شكله المنتشر، مؤشرا مطلقا لقسطرة الوريد المركزي. في علم الأورام، من بين جميع الطرق، تعطى الأولوية حاليًا لأنظمة المنافذ الوريدية القابلة للزرع (IVPS).

لا تستخدم القسطرة تحت الترقوة (SC) في علاج السرطان في البلدان المتقدمة، ولكنها منتشرة في بلدنا، وتأتي في المرتبة الثانية بعد القسطرة الطرفية في بعض العيادات في البلاد. لذلك، دعونا نفكر في تقنية قسطرة الأوردة المركزية باستخدام القسطرة تحت الترقوة.

تقنية القسطرة

لاحظ أن الأوردة المجوفة العلوية والسفلية فقط هي التي تنتمي إلى الأوردة المركزية. جميع الأوردة الأخرى (تحت الترقوة، الوريد الداخلي، الفخذي) هي الأوردة الطرفية الرئيسية. لهذا السبب، فإن عبارة "قسطرة الوريد تحت الترقوة (الوداجي الداخلي)" ليست صحيحة تمامًا، حيث أن الوريد الأجوف العلوي (SVC) هو الذي يتم قسطرته عن طريق الوصول من خلال الوريد تحت الترقوة (الوريد الوداجي الداخلي).

نحن لا نفكر في قسطرة الوريد الأجوف السفلي من خلال الوريد الأجوف الفخذي، حيث أن ذلك يصاحبه عدد كبير من المضاعفات المعدية والتخثرية التي تتطور في وقت قصير.

تركيب قسطرة وريدية مركزية

نظرًا لأن إدخال قسطرة وريدية مركزية هو إجراء جراحي ومؤلم، فإنه يتطلب تخديرًا مناسبًا عند مرضى الأطفال. في جميع الحالات، قبل 40 دقيقة من تركيب الكمبيوتر، يتم إجراء التخدير (التحضير الأولي للدواء) بجرعات مناسبة لعمر ووزن المرضى) من أجل القضاء على الخوف والقلق وتقليل ردود الفعل المبهمة.

دروبيريدول 0.25% 0.1 مل/سنة من حياة المريض عضلياً؛
دورميكوم 0.5% بجرعة 0.3-0.5 ملغم/كغم من وزن جسم المريض في العضل؛
ديفينهيدرامين 1% 0.1-0.15 مل/سنة من حياة المريض عضلياً؛
أتروبين 0.1% 0.1 مل/سنة من عمر المريض حقناً في العضل.

يتم إجراء تركيب الكمبيوتر باستخدام قناع التخدير بأكسيد النيتروز والأكسجين (بنسبة 3:1 أو 4:1).

دعونا نتذكر أنه في الوقت الحاضر، تقوم جميع الشركات المصنعة تقريبًا بتزويد أجهزة الكمبيوتر كجزء من مجموعات التثبيت المعقمة، بما في ذلك إبرة رقيقة الجدران (قنية Seldinger)، وموصل (مسبار توجيهي) مع علامات طول وطرف مرن على شكل حرف J في جهاز الفك ، موسع، مشرط، طرف مزود بقفل Luer، حقنة 5 سم3، مشبك إدخال، مشبك جناح قابل للتعديل لتأمين الخياطة في موقع خروج القسطرة (إذا لزم الأمر).

قسطرة الوريد تحت الترقوة

سوف نقوم بوصف التقنية الصحيحة لقسطرة الوريد تحت الترقوة (SV). قبل تركيب جهاز الكمبيوتر، يتم وضع المريض على ظهره في وضع Trendelenburg لزيادة تدفق الدم إلى أوردة الرقبة، ونتيجة لذلك، زيادة قطرها، مع وضع وسادة تحت لوحي الكتف.

يتم تدوير الرأس قليلاً في الاتجاه المعاكس للثقب. توضع الأطراف العلوية على طول الجسم، بينما توضع اليدين تحت الأرداف مع رفع راحتي اليدين للأعلى. يتم تدوير الذراع الموجودة على جانب الثقب للخارج بواسطة المساعد وتمديدها قدر الإمكان على طول الجسم.

قبل إجراء الثقب، يتم فحص وجس منطقة الرقبة وتحت الترقوة بعناية. يتم اختيار جانب ومكان الثقب مع الأخذ بعين الاعتبار الحالة السريرية وحالة الجلد، ويتم استبعاد الظواهر الالتهابية والتغيرات النقيلية والندبية.

يجب مراعاة جميع قواعد التعقيم والمطهرات: يتم استخدام القفازات المعقمة والعباءات والضمادات والأقنعة والقبعات الجراحية.

حاليا، تم وصف أكثر من 10 نقاط ثقب تحت الترقوة من الكهروضوئية و5 نقاط ثقب فوق الترقوة، مما يشير إلى وجود تباين كبير في موقع الكهروضوئية. هذا يحدد الصعوبات الفنية أثناء الثقب.

بعد اختيار إحدى نقاط الوصول كموقع للحقن، يتم دفع إبرة الثقب نحو الثلمة القصية، ويجب توجيه قطع رأس الإبرة بعيدًا عن الرأس لتقليل احتمالية دخول القسطرة إلى أوردة الرقبة . في الوقت نفسه، يقوم المشغل في نفس الوقت بإجراء حركات الشفط باستخدام مكبس المحقنة ويقوم بشكل دوري بمسح تجويف الإبرة.

تتحرك الإبرة بشكل طولي فقط في اتجاه واحد. لا يجوز تغيير اتجاه حركة الإبرة إلى الاتجاه الشعاعي، لأنه يمكن أن يؤدي إلى قطع طولي في الوريد والشريان والرئة وغيرها من الإصابات الخطيرة، وكذلك تكوين قناة ملتوية، مما يجعل تركيب القسطرة لاحقًا صعبًا .

يتم تأكيد ثقب الوريد المركزي بنجاح من خلال تدفق الدم الوريدي دون عوائق إلى المحقنة. بعد ذلك، يتم فصل المحقنة عن الإبرة ويتم إدخال موصل في الوريد من خلال قناتها الداخلية بحيث تكون النهاية الناعمة على شكل حرف J للأمام.

إذا كان من المستحيل إدخال سلك التوجيه، فقم بإزالته، ثم قم بتوصيل محقنة بالإبرة، وأعد التحقق من موضع الإبرة المقطوعة في تجويف الوريد عن طريق سحب الدم، وقم بتغيير زاوية الإبرة وأعد إدخال سلك التوجيه مع دوران الضوء الحركات. إذا لزم الأمر، يتم تكرار الخطوات، وتغيير نقطة ثقب الوريد.

عند إزالة الموصل، من الضروري تجنب القوة المفرطة بسبب احتمال تلفه، لأنه في عملية الانتقال إلى السرير الوريدي، يمكن أن يشكل عقدة. وهذا محفوف بفصل جزء من الموصل مع هجرته إلى قاع الأوعية الدموية. إذا كان من المستحيل إزالة الموصل، فيجب إزالته مع الإبرة.

بعد إدخال الدليل بنجاح في السرير الوريدي، يتم توسيع ثقب الثقب باستخدام موسع متضمن في عبوة توصيل القسطرة المركزية. تكون حركات الموسع دورانية متعدية، ولمنع الانحناء وتلف الموصل، يجب أن يتحرك بحرية في تجويف الموسع، والذي يجب مراقبته باستمرار. بعد عملية البوجيناج، يتم استبدال الموسع بقسطرة باستخدام نفس التقنية.

يتم تحديد عمق تركيب القسطرة من خلال المعالم التشريحية الخارجية، وإذا لزم الأمر، يتم تعديله بعد إجراء فحص بالأشعة السينية لتجويف الصدر.

في بعض الحالات، اعتمادًا على الخصائص الفردية للتشريح الطبوغرافي للمرضى، من الضروري الانحراف عن التقنية الموصوفة: قم بإزالة الأسطوانة، وحاول إدخال الموصل ليس على شكل حرف J، ولكن بنهاية مستقيمة للأمام، أو استخدم موصلًا بقطر أرق وأدر رأس المريض في الاتجاه المعاكس.

ومن المهم بشكل خاص منع هجرة القسطرة إلى الوريد الوداجي الداخلي (IJV). هذا التعقيد يجعل استخدام القسطرة الوريدية المركزية غير مقبول وسيتطلب تصحيحًا لاحقًا. لمنع المضاعفات، يجب عليك أن تطلب من المساعد وضع أصابعك في منطقة إسقاط IJV. بعد ذلك، سيكون المساعد قادرًا على الشعور عن طريق اللمس بإدخال الموصل في الوريد وتثبيته عند أدنى مستوى ممكن على الكهروضوئية في لحظة إعادة إدخال الموصل. للحصول على تشخيص أكثر دقة، يجب عليك استخدام جهاز الموجات فوق الصوتية عالي الدقة، والذي يسمح لك برؤية دليل القسطرة في تجويف IJV.

تتم إزالة الكمبيوتر الشخصي في غرف تبديل الملابس ولا تتطلب تخديرًا. بعد تنظيف الجلد بشكل كامل حول مكان خروج القسطرة من جسم المريض، يتم إزالة القسطرة بأصابع اليد الواحدة مع قيام المريض بالزفير لمنع انسداد الهواء. بعد ذلك مباشرة، باليد الأخرى، يتم الضغط بالإصبع على الجرح الوخزي لمدة 5-7 دقائق باستخدام مناديل شاش معقمة مبللة بمطهر لمنع النزيف. يوصف البرد لمدة 20 دقيقة والراحة في الفراش لمدة 30-40 دقيقة.

يتم توفير جميع نماذج IVPS في مجموعات تركيب معقمة (يمكن التخلص منها)، بما في ذلك غرفة المنفذ، وقسطرة منفذ بطول 60 سم مع علامات الطول، وإبرة رقيقة الجدران، وحقنة 10 سم مكعب، وسلك توجيه مع طرف J ناعم في وحدة فك اللف. جهاز، 2 قفل قفل، 2 إبرة هوبر بدون قسطرة، 1 إبرة هوبر مع أجنحة تثبيت وقسطرة مرفقة، رافعة الوريد، نفق، موسع البوجي، مدخل قابل للتقسيم.

زرع أنظمة المنافذ الوريدية

يمكن زرع أنظمة المنافذ الوريدية في غرفة العمليات باستخدام المحول الإلكتروني البصري (EOC، أو C-arm) أو في غرف عمليات الأشعة السينية.

قبل 40 دقيقة من زرع نظام المنفذ، يتم إجراء التخدير بجرعات مناسبة لعمر ووزن المرضى (بروميدول 2٪، 0.1 مل / سنة من عمر المريض، أو 0.15-0.2 ملغم / كغم في العضل؛ دورميكوم 0، 5). % 0.3-0.5 ملغم/كغم من وزن جسم المريض عن طريق العضل؛ ديفينهيدرامين 1% 0.1-0.15 مل/سنة من حياة المريض عن طريق العضل؛ الأتروبين 0.1% 0.1 مل/سنة من حياة المريض عن طريق العضل)، من أجل القضاء على الخوف والقلق، وتوفير تأثير مهدئ ومزيل القلق، والحد من ردود الفعل المبهمة، وتسهيل تحريض التخدير وتقليل إفراز الجهاز التنفسي.

تتكون المجموعة القياسية من الأدوات الجراحية المستخدمة عند زرع أنظمة المنافذ من مشرط، وحامل إبرة هيجار، وملقط تشريحي وجراحي، واثنين من مشابك البعوض، ومقص كوبر.

عند إجراء عمليات الزرع، يجب استخدام مادة خياطة غير مؤلمة قابلة للامتصاص فقط بحجم 3-0 أو 4-0 (قطر من 0.15 إلى 0.249) ملم. وهذا يسهل إلى حد كبير إجراء إزالة IVPS إذا لزم الأمر ويتجنب إزالة غرز الجلد في حالة فقدان المريض للمتابعة بعد الخروج لسبب أو لآخر.

في غرفة العمليات، قبل التدخل، يتم وضع علامات بالموجات فوق الصوتية على الوريد الوداجي الداخلي على جانب الثقب لمنع إصابة الهياكل التشريحية المجاورة وتقليل وقت التدخل.

يتم وضع العلامة بعد وضع المريض في وضعية Trendelenburg من أجل زيادة قطر أوردة الرقبة ومنع الانسداد الهوائي مباشرة قبل بدء العملية، وبعد الانتهاء من عمليات التخدير (التخدير التعريفي) ووضع رأس المريض على الجانب مقابل الثقب. إن تغيير وضع جسم المريض بعد وضع علامات الأوعية الدموية على الجلد أمر غير مقبول.

إن زرع نظام المنفذ الوريدي هو عملية كاملة يجب إجراؤها تحت التخدير. في الأطفال الأكبر سنًا (> 16 عامًا)، يُسمح بموافقتهم بالزرع تحت التخدير الموضعي مع التخدير المسبق، ولكن يجب أن نتذكر أنه لا يسمح بالجمود من جانب المريض، وغالبًا ما يسبب مقاومة نشطة من جانبه، مصحوبة بسلوك غير مناسب بعد التخدير المسبق، الاتصال الصعب، والذي قد يتطلب الانتقال الطارئ إلى التخدير العام.

لتوفير التخدير العام، يتم استخدام التخدير الرغامي باستخدام سيفوران (دون استخدام مرخيات العضلات) مع حقنة واحدة في الوريد من الفنتانيل 0.005٪ بمعدل 1.0 مل / سنة من حياة المريض قبل التنبيب الرغامي.

في بعض الحالات، بدلاً من الأنبوب الرغامي، يمكن استخدام قناع حنجري - أنبوب تنفس صلب ذو تجويف عريض، يوجد في نهايته قناع إهليلجي بكفة مانعة للتسرب، يؤدي تضخمها إلى عزل مدخل القصبة الهوائية الحنجرة.

على الرغم من أن استخدامه أقل صدمة وله مزايا معروفة (تنظير الحنجرة غير مطلوب، ويتم استبعاد إمكانية التهوية غير المقصودة لرئة واحدة)، عند زرع أنظمة المنافذ، فمن المستحسن اللجوء إلى التنبيب الرغامي، لأن قناع الحنجرة يزيح بشكل كبير التركيب التشريحي هياكل الرقبة عندما يتحول رأس المريض إلى الجانب المقابل للجانب الذي تم اختياره للزرع، مما قد يخلق صعوبات أثناء ثقب وقسطرة IJV، كما يؤدي أيضًا إلى تعقيد تدفق خليط الغاز إلى الجهاز التنفسي. بالإضافة إلى ذلك، عند استخدام قناع الحنجرة، يكون الأخير أقل حماية من الطموح.

يجب أن يكون لدى جميع المرضى أنبوب أنفي معدي لمنع ارتجاع محتويات المعدة، والذي قد يحدث بعد وضع المريض في وضعية ترندلينبورغ. في بعض الحالات، لاحظنا إفرازات سائلة وشبه صلبة غزيرة من خلال الأنابيب الأنفية المعوية. ويفسر ذلك انتهاك حظر الأكل والشرب عشية العملية. وبعد المحادثات مع أولياء أمور المرضى تبين أن الأطفال انتهكوا النظام دون إذن. وهذا يوضح بوضوح الحاجة إلى تركيب أنبوب أنفي معدي.

بعد الانتهاء من تحريض التخدير والوصول إلى المرحلة الجراحية للتخدير العام تبدأ العملية.

يعالج المجال الجراحي ثلاث مرات بمحلول مطهر ويغطى بأغطية معقمة. يتم ثقب IJV وقسطرة باستخدام طريقة Seldinger: يتم إدخال موصل قسطرة المنفذ (سلسلة) في تجويف الإبرة، ويتم إزالة الإبرة، ويتم إدخال موسع البوجي على طول الموصل. في الحالات التي تكون فيها محاولات القسطرة من خلال IJV غير ناجحة، فمن الممكن ثقب الوريد تحت الترقوة باستخدام طرق أسفل أو فوق الترقوة من نقاط أبانياك أو جوفي.

في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة، نظرًا لصغر قطر الأوردة المركزية، حوالي 0.3 سم، لتسهيل إدخال دليل قسطرة المنفذ في SVC، يكون الثقب الكهروضوئي من نقطة Joffe مناسبًا. على الرغم من أن هذا النهج يحمل، وفقًا للأدبيات، خطرًا متزايدًا لتلف أعضاء التجويف الصدري بسبب خصوصيات التشريح الطبوغرافي، إلا أنه يتجنب التواء الموصل في عقدة أو دخوله الخاطئ إلى روافد التجويف الصدري. SVC.

لاحظ أنه عند ثقب IJV، يتم إدخال الإبرة بشكل عمودي على سطح جلد المريض لتجنب إصابة الهياكل التشريحية المجاورة. بعد ثقب IJV، يتم إمالة المحقنة بزاوية 45 درجة على سطح الجلد لتسهيل إدخال سلك التوجيه. أثناء وبعد إعطاء الإبرة والمحقنة الزاوية المطلوبة، تتم مراقبة موقع حافة الإبرة في تجويف الوريد باستمرار عن طريق الشفط والحصول على الدم الوريدي.

مع الأخذ في الاعتبار أن الإبرة رقيقة الجدران المخصصة للقسطرة بطريقة سيلدينغر ذات قطر كبير وغالباً ما تنزلق على طول الجدار الوريدي الخارجي أو تسحقه، فإننا نعتبرها مستحسنة في عدد من الحالات (الأوردة العميقة ذات القطر الصغير، أقل من 0.5 سم) ) لإجراء ثقب الأوردة التشخيصي الأولي باستخدام إبرة حقنة رفيعة (بحث) بحجم 5 أو 10 سم3. يساعد هذا في التأكد من صحة الموقع المختار للثقب، في حين أن الفشل أثناء الثقب بإبرة رقيقة الجدران يمكن أن يؤدي إلى تغيير غير معقول في نقطة الثقب.

بعد إدخال سلك التوجيه، يتم التحكم في موضعه بالضرورة عن طريق التنظير الفلوري أثناء العملية. يتم بعد ذلك وضع المريض في وضع مضاد لـTrendelenburg (الرأس فوق القدمين) لتقليل النزيف من الجرح الوخزي والشق اللاحق.

عند تمرير موسع البوجي على طول الموصل إلى تجويف الوريد، لتسهيل مروره عبر سماكة الجلد، يتم استخدام التقنية التالية: يتم شد الجلد قليلاً بطرف البوجي، ثم تتم إزالة البوجي ، ويتم توزيع الثقب الموجود في الجلد في الموقع الذي يدخل فيه الموصل عن طريق فكي مشبك من نوع البعوض، مما يسهل إدخال الموسع عبر الجلد وتشكيل النفق تحت الجلد.

في رأينا، هذا التكتيك أقل صدمة من شق الجلد بالمشرط ويعزز الشفاء السريع للجرح الناتج عن الوخز. يتم إيلاء اهتمام خاص لإدخال العربة من خلال الموصل إلى السفينة. خلال هذا الإجراء، تتم مراقبة الحركة الحرة للموصل في تجويف العربة باستمرار لمنعها من الالتواء أو التمزق.

بعد ذلك، تتم إزالة سلك التوجيه والعربة الداخلية، ويتم إدخال قسطرة المنفذ، المملوءة مسبقًا بمحلول ملحي، في تجويف العربة الموسعة، المملوءة مسبقًا بالمحلول الملحي لمنع الانسداد الهوائي. يتم إجراء سحب الدم على الفور باستخدام حقنة متصلة بالقسطرة المدخلة للتحكم في مكانها في تجويف الوريد، وشطفه بـ 10-20 مل من المحلول الملحي لمنع تجلط الدم.

بعد تركيب القسطرة أسفل موقع الوخز في المنطقة تحت الترقوة المقابلة على طول الخط الإبطي الأمامي في المكان الذي يتطور فيه النسيج الدهني تحت الجلد بشكل أكبر، يتم إجراء شق أفقي في الجلد بطول 2-4 سم، اعتمادًا على حجم الجلد. غرفة الميناء.

باستخدام المقص، يتم تعبئة الدهون تحت الجلد فوق وتحت الشق. أسفل الشق، يتم تشكيل تجويف تحت الجلد - "جيب" - بطريقة حادة باستخدام أصابع الطبيب. يتم إجراء الإرقاء الدقيق للمجال الجراحي. يتم حشو "الجيب" الناتج بمناديل شاش مبللة ببيروكسيد الهيدروجين.

باستخدام أداة خاصة - نفق، متضمن في طقم زرع المنفذ، الذي توفره جميع الشركات المصنعة، يتم إنشاء نفق تحت الجلد للقسطرة بين "الجيب" تحت الجلد وموقع ثقب الوريد، ويمر فوق عظمة الترقوة. يتم تمرير النفق تحت الجلد عبر الدهن تحت الجلد، فوق عظمة الترقوة من “الجيب” باتجاه مكان خروج القسطرة من الجلد، ويتم إحضاره إلى سطحه في نفس فتحة ثقب القسطرة.

عند إجراء هذا التلاعب، يتم دائمًا التحكم في موضع النفق بالأصابع لمنع إصابة أعضاء وأوعية تجويف الصدر والرأس والرقبة بالنهاية الحادة للنفق. بعد ذلك، يتم تثبيت الطرف الخارجي للقسطرة على النفق، ويمر عبر النفق المشكل ويتم إخراجه إلى "الجيب" تحت الجلد. بعد ذلك، يتم إجراء سحب الدم للتحكم باستخدام حقنة متصلة بالقسطرة وشطفها بمحلول ملحي.

بعد ذلك، داخل "الجيب"، يتم تطبيق رباطين على لفافة العضلة الصدرية الكبرى، والتي يتم أخذها في وضع "التعليق". يتم تعليق كاميرا المنفذ عليها، مما يضمن تثبيتها بشكل موثوق. من أجل إزالة الهواء، يتم غسل الحجرة بمحلول ملحي عن طريق ثقب الغشاء بحقنة بإبرة هوبر مستقيمة (بدون قسطرة).

نظرًا لأن التشغيل الناجح لنظام المنفذ لا يكون ممكنًا إلا عندما تكون النهاية البعيدة للقسطرة موجودة في تجويف القسطرة فوق مستوى دخولها إلى الأذين الأيمن، وبعد الانتهاء من العملية لا توجد إمكانية غير جراحية لتصحيح الوضع للنظام في السرير الوريدي، يتم تحديد مستوى تركيب الطرف البعيد للقسطرة باستخدام التحكم البصري.

ولهذا الغرض، يتم إجراء التنظير الفلوري لتجويف الصدر أثناء العملية باستخدام جهاز تكثيف الصورة. يتم وضع قسطرة المنفذ على العمق المطلوب، ويتم تشذيبها وتوصيلها بغرفة المنفذ. يتم تأمين نقطة الاتصال بقفل خاص مزود بـ IVPS. ثم يتم غمر الهيكل المشكل في "الجيب"؛ الأربطة التي علقت عليها غرفة الميناء مربوطة.

باستخدام الملقط التشريحي، يتم التحكم بعناية في موضع قسطرة المنفذ في النفق تحت الجلد لتجنب مكامن الخلل والالتواءات، والتي تحدث أثناء مرحلة غمر النظام. يعد استخدام الملقط التشريحي في هذه الحالة أمرًا مهمًا، نظرًا لأن أسنان الملقط الجراحي يمكن أن تلحق الضرر بسهولة بالقسطرة دون أن يلاحظها أحد المشغل، مما سيؤدي إلى تسرب الأدوية التي يتم تناولها من خلال النظام إلى الأنسجة المحيطة.

لإصلاح تقاطع غرفة المنفذ والقسطرة بشكل آمن، يتم تثبيته برباط إضافي، مما يمنع النظام من الانحناء في هذا المكان.

يتم خياطة الشق طبقة بعد طبقة. يتم ترك الخريج المطاطي لمدة يوم واحد. يتم تركيب نظام ضخ في IVPS، يتكون من إبرة Huber مع قسطرة صغيرة مزودة بمشبك، وهي مزودة أيضًا بمنفذ وريدي. بعد الحصول على تدفق دم رجعي وشطف النظام جيدًا بالمحلول الملحي، يصبح جاهزًا للاستخدام. يتم تطبيق ضمادة معقمة. يوصف البرد محليًا لمدة 20 دقيقة مرتين بفاصل 15 دقيقة.

يوصف العلاج بالمضادات الحيوية الوقائية بعد العملية الجراحية لمدة 5-7 أيام. يتم اختيار الأدوية اعتمادا على الحالة السريرية. تتم إزالة غرز الجلد في موعد لا يتجاوز 10 أيام.

إذا لزم الأمر (ثقب معقد ومتعدد للأوردة المركزية)، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية لتجويف صدر المريض في اليوم التالي لاستبعاد استرواح الصدر.

في بعض الحالات، من الممكن استخدام الوريد الوداجي الخارجي للوصول إلى SVC. للقيام بذلك، يتم إجراء فصد للوريد الوداجي الخارجي: يتم عزله، ووضعه في "قبضتين"، ويتم قطعهما طوليًا بينهما وربطهما بمادة خياطة غير قابلة للامتصاص فوق الشق. يتم إدخال قسطرة في الوريد من خلال سلك توجيه. ولهذا الغرض، يتم استخدام مصعد الوريد المزود بـ IVPS. ثم تتم العملية وفقًا للطريقة الموضحة أعلاه.

خاتمة

مثل هذا التلاعب الغزوي الأول، مثل الوصول الوريدي، يمكن أن يؤخر بشكل كبير ويزيد من سوء تشخيص علاج السرطان لدى الأطفال. لذلك، من المهم للغاية تحسين معرفة الأطباء بالقراءة والكتابة والالتزام الصارم بالتقنيات التي تهدف إلى منع المضاعفات التي يمكن تجنبها.

ومع ذلك، يعتمد الكثير على القاعدة المادية والتقنية: وجود جهاز تكثيف الصورة، وطاولة تشغيل بمحرك كهربائي تسمح لك بتغيير موضع المريض، ومعدات الموجات فوق الصوتية، وإبر هوبر. إن الحد من المضاعفات المرتبطة بالحقن في الوريد على المدى الطويل هو مهمة طويلة الأمد وذات أولوية للطب الروسي، ولن يؤدي حلها إلى تحسين جودة الرعاية الطبية فحسب، بل سيوفر أيضًا أموال الميزانية. في الوقت الحاضر، تتخلف روسيا عن الدول المتقدمة في مسائل الوصول الوريدي لأكثر من 30 عاما.

في الختام، نلاحظ أن جذب انتباه المتخصصين والتنفيذ النشط وتعميم IVPS في ممارسة علاج أورام الأطفال كان له تأثيره. حتى الآن، تتمتع العديد من العيادات الروسية، ليس فقط على المستوى الفيدرالي، بخبرة إيجابية في استخدام IVPS عند الأطفال المصابين بأمراض مختلفة تتطلب الوصول الوريدي المستمر على المدى الطويل.

م.يو. ريكوف، إي.في. جيوكوفا ، ف.ج. بولياكوف

توصية منهجية لقسطرة الوريد تحت الترقوة والعناية بالقسطرة

مستشفيات عامة لتدريب الكوادر الطبية على خدمات الوريد المركزي والعناية بالقسطرة والوقاية من المضاعفات.

1. تخصيص دائرة من الطاقم الطبي ومكان لإجراء قسطرة ثقبية للأوردة المركزية والعناية بالقسطرة.

2. في أقسام التخدير والعناية المركزة عقد مؤتمرات حول قسطرة الأوردة المركزية مع مناقشة الأخطاء المحتملة والوقاية منها.

3. عقد جلسة إرشادية مع أطباء المستشفى لتحديد دواعي إجراء قسطرة الأوردة المركزية، والعناية بالقسطرة، والوقاية من المضاعفات.

4. إجراء جلسة تثقيفية مع الممرضات في غرف المعالجة حول كيفية العناية بالقسطرة الموجودة في الأوردة المركزية باستخدام هذا النظام، والوقاية من المضاعفات المحتملة

5. يجب تكرار هذه الفعاليات سنوياً مع مناقشة التطورات الجديدة في مجال القسطرة الوريدية المركزية.

التشريح، المؤشرات، التقنيات، ومضاعفات قسطرة الوريد تحت الترقوة.

العناية بالقسطرة.

نتيجة علاج المرضى المصابين بأمراض خطيرة، فإن العناية المركزة في حالات الطوارئ لا تعتمد فقط على نوعية الأدوية وكميتها، ولكن أيضًا على مكان وسرعة تناولها، والقدرة على تحديد الضغط الوريدي المركزي، وإمكانية سحب الدم المتكرر، وغيرها من الدراسات. يتم تسهيل ذلك عن طريق قسطرة الأوردة المركزية، والتي تتم عادة بنجاح في أيدي المتخصصين ذوي الخبرة، مع مراعاة جميع الاحتياطات، وهو ما لا يمكن قوله إذا تعامل الطاقم الطبي مع مؤشرات القسطرة، والإجراء نفسه واستخدام نظام التسريب دون الحذر الكافي، مما يؤدي إلى ارتكاب أخطاء تؤدي إلى مضاعفات معينة.

القسطرة الأكثر استخدامًا خلال العقود الثلاثة الماضية هي قسطرة الوريد تحت الترقوة (SVC)، والتي تم وصف طريقتها في عام 1952 من قبل أبانياك. ويندمج هذا الوريد الكبير بشكل وثيق مع الأنسجة المحيطة. وهو استمرار للوريد الإبطي ويبلغ طوله 2-3 سم، وتجويفه في وضع الاستلقاء ودون نقص في حجم الدم المتداول هو 9 ملم عند الرجال، و8 ملم عند النساء، ويتغير بشكل دوري فيما يتعلق بالتنفس و يمكن أن تهدأ تماما عند الاستنشاق. موضع الزاوية الوريدية لـ N. I. Pirogov، تقاطع الوريد تحت الترقوة مع الحافة السفلية للترقوة، الزاوية بين الوريد تحت الترقوة (SV) والترقوة، نسبة الوريد والشريان، عدد الوريد وتوطينه تحتوي الصمامات على اختلافات، مما قد يسبب صعوبات وفشلًا مع تقنية CPV القياسية (13 - 15%).

يبدأ الوريد تحت الترقوة من الحد السفلي للضلع الأول، ويدور حوله من الأعلى، وينحرف إلى الداخل وإلى الأسفل وإلى الأمام قليلاً عند مكان الارتباط بالضلع الأول للعضلة الأخمعية الأمامية ويدخل إلى تجويف الصدر. خلف المفصل القصي الترقوي يتصلون بالوريد الوداجي الداخلي ويشكلون الوريد العضدي الرأسي، والذي يشكل الوريد الأجوف العلوي في المنصف بنفس الجانب الأيسر. أمام الكهروضوئية هو الترقوة. يتم تحديد أعلى نقطة من PV تشريحيا على مستوى منتصف الترقوة عند حدودها العليا.

ومن الجانب الجانبي من منتصف الترقوة، يقع الوريد أمام الشريان تحت الترقوة وأدنى منه. توجد خلف الوريد بشكل وسطي حزم من العضلة الأخمعية الأمامية، والشريان تحت الترقوة، ثم قبة غشاء الجنب، التي ترتفع فوق النهاية القصية من الترقوة. يمر PV الأمامي إلى العصب الحجابي. على اليسار، تتدفق القناة اللمفاوية الصدرية إلى الوريد العضدي الرأسي.

رسم بياني 1

يمكن أن يكون الوصول إلى PV إما تحت الترقوة أو فوق الترقوة. الأول هو الأكثر شيوعًا (ربما بسبب تنفيذه المبكر). هناك نقاط عديدة لثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة، يتجلى بعضها (ذكرها المؤلفون) في الصورة 2

الصورة 2

يتم استخدام نقطة أبانياك على نطاق واسع، والتي تقع على بعد 1 سم تحت عظمة الترقوة على طول الخط الذي يقسم الثلث الداخلي والأوسط من الترقوة (في الحفرة تحت الترقوة). من تجربتي الخاصة، يمكن العثور على هذه النقطة (وهذا مهم بشكل خاص عند المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة) إذا تم وضع الإصبع الثاني من اليد اليسرى (مع CPV على اليسار) في الثلمة الوداجية لعظم القص، والإصبعين الأول والثالث قم بالتمرير على طول الحواف السفلية والعلوية من الترقوة حتى يضرب الإصبع الأول الحفرة تحت الترقوة. يجب توجيه إبرة ثقب الكهروضوئية بزاوية 45 إلى الترقوة في بروز المفصل القصي الترقوي بين الترقوة والضلع الأول (على طول الخط الذي يربط بين الإصبعين الأول والثاني) ؛ لا ينبغي ثقبها بشكل أعمق .

تين. 3

تقع نقطة ويلسون أسفل عظمة الترقوة على طول خط منتصف الترقوة. اتجاه ثقب PV هو بين الترقوة والضلع الأول في إسقاط الشق الوداجي. يتم تحديد نقطة جايلز على بعد 2 سم من عظم القص و1 سم أسفل الترقوة. يجب أن يكون مسار الإبرة خلف عظمة الترقوة في بروز الحافة العلوية للمفصل القصي الترقوي.

مع النهج فوق الترقوة، يتم تحديد نقطة Ioffe في الزاوية التي تشكلها الحافة الخارجية للرأس الجانبي للعضلة القصية الترقوية الخشائية والحافة العلوية من الترقوة. يتم وضع الإبرة بزاوية 45 درجة إلى المستوى السهمي و 15 درجة إلى المستوى الأمامي على عمق عادة 1 - 1.5 سم.

إن الدراسة التفصيلية لتشريح الكهروضوئية ونقاط الثقب والمعالم واتجاه حركة الإبرة يمكن أن تقلل بشكل كبير من الأخطاء والمضاعفات الفنية.

قد تشمل مؤشرات القسطرة ما يلي:

عدم إمكانية الوصول إلى الأوردة الطرفية للعلاج بالتسريب.

العمليات الطويلة مع فقدان كميات كبيرة من الدم.

الحاجة إلى علاج طويل الأمد ومكثف.

الحاجة إلى التغذية الوريدية، بما في ذلك نقل المحاليل المركزة ومفرطة التوتر.

الحاجة إلى دراسات تشخيصية ومراقبة (قياس الضغط الوريدي المركزي في تجاويف القلب، دراسات التباين بالأشعة السينية، عينات دم متعددة، إلخ).

موانعالقسطرة الكهروضوئية هي:

متلازمة الوريد الأجوف العلوي:

متلازمة باجيت شرويتر.

اضطرابات حادة في نظام تخثر الدم تجاه نقص تخثر الدم.

العمليات الالتهابية المحلية في مواقع القسطرة الوريدية.

فشل تنفسي حاد مع انتفاخ الرئة.

استرواح الصدر الثنائي.

إصابة منطقة الترقوة.

في حالة فشل CPV أو استحالته، يتم استخدام الأوردة الوداجية الداخلية والخارجية أو الفخذية للقسطرة.

بالنسبة لـ CPV الذي تحتاجه

المخدرات:

محلول نوفوكائين 0.25% - 100 مل؛

محلول الهيبارين (5000 وحدة في 1 مل) - 5 مل؛

2٪ محلول اليود.

70 درجة كحول

مطهر لعلاج يدي الطبيب الذي يجري العمليات الجراحية؛

الأدوات المعقمة:

مشرط مدبب

حقنة 10 مل؛

إبر الحقن (تحت الجلد، في الوريد) - 4 قطع؛

إبرة لقسطرة الأوردة.

إبرة جراحية

ماسك إبرة؛

مقص؛

المشابك والملاقط الجراحية، قطعتان لكل منهما؛

قسطرة وريدية مزودة بقنية وسدادة وسلك توجيه يتوافق مع سمك قطر التجويف الداخلي للقسطرة وضعف طوله؛

حاوية للتخدير،

قم بخياطتها بملاءة وحفاضات وقناع شاش وقفازات جراحية وضمادات (كرات ومناديل).

تقنية القسطرة

يجب أن تكون الغرفة التي يتم فيها إجراء CPV في غرفة عمليات معقمة: غرفة تبديل الملابس أو وحدة العناية المركزة أو غرفة العمليات.

استعدادًا لإجراء CPV، يتم وضع المريض على طاولة العمليات مع خفض رأسه بمقدار 15 درجة لمنع حدوث انسداد هوائي.

يتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس للثقب، وتمتد الأيدي على طول الجسم. في ظل ظروف معقمة، يتم تغطية مائة بالأدوات المذكورة أعلاه. يغسل الطبيب يديه كما كان الحال قبل إجراء العملية العادية ويرتدي القفازات. يعالج المجال الجراحي مرتين بمحلول اليود 2%، ويغطى بحفاضة معقمة ويعالج مرة أخرى بكحول 70 درجة. يتم إجراء التخدير الموضعي (بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حالة اللاوعي والاضطراب، يتم إجراء عملية CPV تحت التخدير). باستخدام إبرة قسطرة مع حقنة تحتوي على نوفوكائين (من الضروري أن يتم فصلهما بحرية)، يتم عمل ثقب في الجلد من نقطة مختارة في إسقاط الكهروضوئية. يمكنك أولاً إجراء شق في الجلد في هذه المرحلة باستخدام مشرط. يتم غسل الإبرة أولاً بالنوفوكائين، ويتم تخدير الأنسجة بشكل إضافي، ثم يتم إنشاء فراغ عن طريق سحب المكبس.

يمكن تعريف الدخول إلى الكهروضوئية على أنه فشل يتبعه ظهور الدم في المحقنة. يجب تحريك الإبرة فقط في اتجاه واحد مختار ولا يمكن تغييرها إلا عند إدخال نهاية الإبرة في الفضاء تحت الجلد. في بعض الأحيان، خاصة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، يكون من الصعب الوصول إلى الفضاء تحت الترقوة خلف عظمة الترقوة، ولهذا السبب، من تجربتي الخاصة، قبل ثقب الإبرة، يتم ثني الإبرة قليلاً على مسافة 3 - 5 سم من الطرف. في هذه الحالة عليك أن تمسك الإبرة بقوة أكبر بجوار الجناح حتى لا تدور وتسبب مضاعفات. بعد دخول الكهروضوئية، يتم إدخال الإبرة بشكل أعمق في الوريد بمقدار 2 - 3 ملم تحت سيطرة تدفق الدم. ثم تتم إزالة المحقنة، يتم إغلاق مدخل الإبرة بإصبع. يتم إدخال الموصل من خلال الإبرة على مسافة 15 سم، في حين أنه من تجربتي الخاصة، يجب تخفيف تثبيته إلى حد ما. تتم إزالة الإبرة مع الاحتياطات اللازمة حتى لا يتم سحب الموصل ويتم تمرير قسطرة على طولها بحركة دورانية إلى عمق 6 سم (يجب أن تكون نهايتها في الوريد الأجوف العلوي حيث يوجد دم جيد تدفق ويحدث تخثر أقل). إذا كان من الصعب مرور القسطرة عبر الأنسجة، فمن الضروري إذابة القسطرة في اللهب على طول قطر الموصل أو استخدام بوجي، يمكنك استخدام خيط موصل معدني بنهاية مرنة ومستديرة. بعد إزالة سلك التوجيه، تتم مراقبة موقع القسطرة في الوريد عن طريق تدفق الدم إلى المحقنة. ثم يتم غسل القسطرة وتوصيل نظام التسريب، أو إغلاقه بسدادة مطاطية معقمة خالية من العيوب لإنشاء "قفل الهيبارين" (يتم حقن 10 مل من محلول الهيبارين من خلال السدادة، التي يتم تحضيرها بمعدل وحدة واحدة من الهيبارين في 1 مل من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي). يتم خياطة القسطرة على الجلد بأربطة حريرية باستخدام عقد مزدوجة: يتم ربط المجموعة الأولى من العقد على الجلد، والثانية مثبتة على القسطرة هنا، والثالثة على القنية بعد خياطة الأذنين. بالنسبة للحقن الطويلة جدًا، من الممكن تمرير القسطرة عبر النفق تحت الجلد إلى منطقة الإبط مع تثبيتها الإضافي على الجلد. فمن الأفضل أن ثقب الكهروضوئية على اليمين لتجنب الضرر المحتمل للقناة الصدرية، والذي يقع على اليسار.

مضاعفات CPV

الوضع غير الصحيح للسلك التوجيهي والقسطرة.

يؤدي إلى:
- اضطرابات ضربات القلب.
- ثقب في جدار الوريد والقلب.
- الهجرة عبر الأوردة.
- إدارة السوائل المجاورة للأوعية (استسقاء الصدر، ضخ في الألياف)؛
- التواء القسطرة وتشكل عقدة عليها.

في هذه الحالات، يلزم تصحيح وضع القسطرة ومساعدة الاستشاريين وربما إزالتها لتجنب تفاقم حالة المريض.

ثقب الشريان تحت الترقوةعادة لا يؤدي إلى عواقب وخيمة إذا تم اكتشافه في الوقت المناسب عن طريق نبض الدم الأحمر الزاهي.

لتجنب الانسداد الهوائيمن الضروري الحفاظ على ضيق النظام. بعد إجراء القسطرة، يُطلب عادةً إجراء تصوير بالأشعة السينية على الصدر لاستبعاد احتمال حدوث استرواح الصدر.

عندما تكون القسطرة في الكهروضوئية لفترة طويلةقد تحدث المضاعفات التالية:

تخثر الوريد.

تخثر القسطرة

الجلطات الدموية والانسداد الهوائي، والمضاعفات المعدية (5 - 40٪)، مثل القيح، والإنتان، وما إلى ذلك.

للوقاية من هذه المضاعفاتمن الضروري العناية بالقسطرة بشكل صحيح. قبل كل التلاعبات، يجب عليك غسل يديك بالصابون وتجفيفها ومعالجتها بكحول 70 درجة. للوقاية من مرض الإيدز والتهاب الكبد المصلي، ارتدي قفازات مطاطية معقمة. يتم تغيير الملصق يومياً، ويتم معالجة الجلد المحيط بالقسطرة بمحلول اليود 2%، أو المحلول الأخضر اللامع 1%، أو أزرق الميثيلين. يتم تغيير نظام التسريب يوميا. يتم غسل القسطرة بمحلول الهيبارين بعد كل استخدام لإنشاء "قفل الهيبارين". من الضروري التأكد من عدم امتلاء القسطرة بالدم. يتم تغيير القسطرة باستخدام دليل كل 5 - 10 أيام لمنع حدوث مضاعفات. في حالة حدوث ذلك، تتم إزالة القسطرة على الفور.

وبالتالي، فإن CPV هي عملية معقدة إلى حد ما، ولها مؤشراتها وموانعها الخاصة. نظرًا للخصائص الفردية للمريض، وانتهاك تقنية القسطرة، والإغفال في العناية بالقسطرة، قد تنشأ مضاعفات تؤدي إلى الإضرار بالمريض، لذلك تم إنشاء تعليمات لجميع مستويات الطاقم الطبي المتعلقة بهذا (الطبيب المعالج، الفريق أداء CPV، ممرضة في غرفة التلاعب). ويجب تسجيل جميع المضاعفات ومناقشتها بالتفصيل في القسم.

تقنية القسطرة

استعدادًا لإجراء CPV، يتم وضع المريض على طاولة العمليات مع خفض رأسه بمقدار 15 درجة لمنع حدوث انسداد هوائي.

الوصول إلى تحت الترقوة.. باستخدام حقنة بإبرة رفيعة، يتم حقن محلول البروكايين 0.5% داخل الأدمة لتكوين "قشرة الليمون" عند نقطة تقع على بعد 1 سم تحت الترقوة على الخط الفاصل بين الثلث الأوسط والداخلي من الترقوة. يتم دفع الإبرة وسطيًا نحو الحافة العلوية للمفصل القصي الترقوي، مع تطبيق محلول البروكائين بشكل مستمر. يتم تمرير الإبرة تحت عظمة الترقوة ويتم حقن باقي البروكايين هناك. تتم إزالة الإبرة.. باستخدام إبرة حادة سميكة، مع تحديد عمق إدخالها بالسبابة، يتم ثقب الجلد إلى عمق 1-1.5 سم في مكان “قشر الليمون”. تتم إزالة الإبرة.. يتم ملء حقنة سعة 20 مل إلى النصف بمحلول كلوريد الصوديوم 0.9٪، ويتم وضع إبرة غير حادة جدًا (لتجنب ثقب الشريان) بطول 7-10 سم بنهاية مشطوفة بشكل غير مباشر. وضعت على. ينبغي وضع علامة على اتجاه المجسم المشطوف على القنية. عند إدخال الإبرة، يجب أن تكون شطبةها موجهة في الاتجاه الذيلي الوسطي. يتم إدخال الإبرة في ثقب تم إجراؤه مسبقًا بإبرة حادة (انظر أعلاه)، ويجب أن يقتصر عمق إدخال الإبرة على السبابة (لا يزيد عن 2 سم). يتم دفع الإبرة وسطيًا نحو الحافة العلوية للمفصل القصي الترقوي، مع سحب المكبس للخلف بشكل دوري، والتحقق من تدفق الدم إلى المحقنة. إذا لم تنجح، يتم دفع الإبرة إلى الخلف دون إزالتها بالكامل، وتكرر المحاولة، مع تغيير اتجاه التقدم بعدة درجات. بمجرد ظهور الدم في المحقنة، يتم حقن جزء منه مرة أخرى في الوريد ويتم امتصاصه مرة أخرى في المحقنة، في محاولة للحصول على تدفق دم عكسي موثوق. إذا تم الحصول على نتيجة إيجابية اطلب من المريض أن يحبس أنفاسه ويخرج المحقنة من الإبرة مع الضغط على ثقبها بإصبعه، ويتم إدخال موصل في الإبرة بحركات لولبية خفيفة إلى المنتصف، طوله يزيد قليلاً عن مرتين طول القسطرة. يُطلب من المريض مرة أخرى حبس أنفاسه، ويتم إزالة الدليل، وإغلاق فتحة القسطرة بإصبعه، ثم يتم وضع سدادة مطاطية على الأخير. وبعد ذلك يسمح للمريض بالتنفس. إذا كان المريض فاقدًا للوعي، يتم إجراء جميع عمليات التلاعب المرتبطة بإزالة الضغط في تجويف الإبرة أو القسطرة الموجودة في الوريد تحت الترقوة أثناء الزفير، ويتم توصيل القسطرة بنظام التسريب وتثبيتها على الجلد بخياطة حريرية واحدة. تطبيق ضمادة معقمة.