إجراء إجراءات الإنعاش (لا تتداخل مع تنفيذ تدليك القلب المغلق والتهوية الاصطناعية للرئتين) ؛

لأغراض التشخيص: اللفائفي ، تصوير الأوعية ، قسطرة تجاويف القلب.

نظرًا لارتفاع مخاطر الإصابة بالتهاب الوريد الخثاري في الوريد الفخذي أو أوردة الحوض ، لا يتم إجراء قسطرة طويلة الأمد للوريد الفخذي.

تقنية ثقب الوريد الفخذي والقسطرة (الشكل 19.27):

يوضع المريض على ظهره وساقاه ممدودتان ومباعدتان قليلًا ؛

تحت الرباط الصغير يحلقون ويعالجون الجلد بمطهر ، ويحددون موقع ثقب الوريد بمناديل معقمة ؛

1-2 أصابع مستعرضة أسفل الرباط الصغير في إسقاط الشريان الفخذي (يتم تحديده بالنبض) ، يتم تخدير الجلد ، وبعد ذلك يتم شد الإبرة لأعلى ، ووضع حقنة مع نوفوكائين ، بزاوية 45 درجة إلى سطح الجلد ، متقدمًا بعمق في الأنسجة حتى يتم الشعور بنبض الشريان الفخذي ؛

عندما يظهر شعور بالنبض ، تنحرف نهاية الإبرة إلى الداخل وتتقدم لأعلى تحت الطية الصغيرة بينما تسحب مكبس المحقنة باستمرار ؛

يشير ظهور الدم الداكن في المحقنة إلى أن الإبرة قد دخلت تجويف الوريد ؛

من خلال إبرة أو Seldinger ، يتم إدخال قسطرة على عمق سم ويتم تثبيتها بخياطة الجلد. يتم وضع ضمادة معقمة على شكل "سراويل" حول القسطرة.

أرز. 19.27. ثقب في الوريد الفخذي: 1 - الوريد الفخذي. 2 - شريان فخذي؛ 3 - العمود الفقري العلوي الأمامي للدقاق. 4 - رباط بوبارتوفا. 5 - الارتفاق

ثقب الشريان الفخذي. يتميز بالظهور في المحقنة تحت ضغط الدم القرمزي. في هذه الحالات ، قم بإزالة الإبرة ، واضغط على موقع البزل لمدة 5-10 دقائق. بعد دقيقة ، كرر البزل.

ثقب في الجدار الخلفي للوريد (ظهور ورم دموي عضلي).

أولاً ، يتم وصف ضمادة ضيقة ، في اليوم التالي - كمادات دافئة لإذابة الدم المتراكم ؛

تجلط الدم أو التهاب الوريد الخثاري في الوريد الفخذي أو أوردة الحوض.

يتجلى من خلال تورم في الطرف السفلي. من الضروري إعطاء الطرف وضعًا مرتفعًا ، ووصف مضادات التخثر للعمل المباشر وغير المباشر.

قسطرة الوريد العقبي (اليونانية ، مسبار كاثتر ؛ حقن البزل اللاتيني) - إدخال قسطرة خاصة في تجويف الوريد عن طريق ثقب الجلد للأغراض العلاجية والتشخيصية. ك. بدأ تطبيق هذا البند منذ عام 1953 بعد أن قدم سيلدينجر (S. Seldinger) طريقة لقسطرة الشرايين عن طريق الجلد.

بفضل الأجهزة التي تم إنشاؤها والتقنية المتطورة ، يمكن إدخال القسطرة في أي وريد يمكن الوصول إليه للثقب.

في الوتد ، كانت ممارسة قسطرة البزل في الأوردة تحت الترقوة والفخذ هي الأكثر انتشارًا.

لأول مرة يتم إجراء ثقب في الوريد تحت الترقوة في عام 1952 بواسطة R. Aubaniac. الوريد تحت الترقوة له قطر كبير (12-25 مم) ، وغالبًا ما تكون القسطرة أقل تعقيدًا بسبب التهاب الوريد ، والتهاب الوريد الخثاري ، وتقيؤ الجرح ، مما يسمح لفترة طويلة (تصل إلى 4-8 أسابيع) ، إذا لزم الأمر ، بالمغادرة القسطرة في تجويفها.

المؤشرات: الحاجة إلى العلاج بالتسريب طويل الأمد (انظر) ، بما في ذلك المرضى في الحالات النهائية ، والتغذية الوريدية (انظر) ؛ صعوبات كبيرة في أداء بزل الوريد الصافن. الحاجة إلى دراسة ديناميكا الدم المركزية والكيمياء الحيوية وصور الدم أثناء العناية المركزة ؛ إجراء قسطرة للقلب (انظر) ، تصوير الأوعية الدموية (انظر) والتحفيز الكهربائي للقلب (انظر تحفيز القلب).

موانع الاستعمال: التهاب الجلد والأنسجة في منطقة الوريد المثقوب ، تجلط الدم الحاد في الوريد المراد ثقبه (انظر متلازمة باجيت شريتر) ، متلازمة الانضغاط للوريد الأجوف العلوي ، تجلط الدم.

تقنية. لقسطرة الوريد تحت الترقوة ، يلزم ما يلي: إبرة لثقب الوريد بطول 100 مم على الأقل مع تجويف داخلي للقناة يبلغ 1.6-1.8 مم وقطع نقطة الإبرة بزاوية 40-45 درجة ؛ مجموعة من القسطرة المصنوعة من البلاستيدات الفلورية السليكونية ، بطول 180-220 مم ؛ مجموعة من الموصلات ، وهي عبارة عن سلسلة من النايلون المصبوب بطول 400-600 مم وبسمك لا يتجاوز القطر الداخلي للقسطرة ، ولكنها تسد بكثافة تجويفها (يمكنك استخدام مجموعة Seldinger) ؛ أدوات للتخدير وتثبيت القسطرة بالجلد.

يكون وضع المريض على الظهر مع وضع اليدين على الجسم. غالبًا ما يتم إجراء ثقب الوريد تحت تأثير التخدير الموضعي ؛ الأطفال والأشخاص الذين يعانون من اضطرابات عقلية - تحت التخدير العام. بعد توصيل إبرة البزل بحقنة نصف مملوءة بمحلول نوفوكائين ، في إحدى النقاط المشار إليها (غالبًا ما يتم استخدام نقطة Aubanyac ؛ الشكل 1) ، يكون الجلد مثقوبًا. يتم ضبط الإبرة بزاوية 30-40 درجة على سطح الصدر وتمريرها ببطء في الفراغ بين الترقوة والضلع الأول باتجاه السطح الخلفي العلوي لمفصل القصبة الترقوية. عندما يتم ثقب الوريد ، هناك شعور "بالسقوط" ويظهر الدم في المحقنة. اسحب المكبس نحوك بعناية ، تحت سيطرة تدفق الدم إلى المحقنة ، أدخل الإبرة في تجويف الوريد بمقدار 10-15 ملم. بعد فصل المحقنة ، يتم إدخال قسطرة في تجويف الإبرة على عمق 120-150 مم. بعد إصلاح القسطرة فوق الإبرة ، يتم إزالة الأخير منها بعناية. من الضروري التأكد من أن القسطرة في تجويف الوريد (وفقًا لتدفق الدم الحر إلى المحقنة) وعلى عمق كافٍ (وفقًا للعلامات الموجودة على القسطرة). يجب أن تكون العلامة "120-150 مم" على مستوى الجلد. يتم تثبيت القسطرة على الجلد بخياطة من الحرير. يتم إدخال قنية (إبرة دوفو) في النهاية البعيدة للقسطرة ، والتي يتم توصيلها بنظام ضخ المحاليل أو إغلاقها بسدادة خاصة ، بعد أن تملأ القسطرة مسبقًا بمحلول الهيبارين. يمكن أيضًا إجراء قسطرة الوريد باستخدام طريقة Seldinger (انظر طريقة Seldinger).

تعتمد مدة عمل القسطرة على العناية المناسبة بها (الحفاظ على جرح قناة البزل تحت ظروف معقمة صارمة ، ومنع تجلط التجويف عن طريق غسل القسطرة بعد كل إغلاق لفترة طويلة).

المضاعفات: ثقب في الوريد ، التهاب رئوي ، تدمي الصدر ، التهاب الوريد الخثاري ، تقيح الجرح.

قسطرة الوريد الفخذي

أول من أبلغ عن ثقب الوريد الفخذي كان لاك (جي واي لاك) في عام 1943.

دواعي الإستعمال. تستخدم قسطرة الوريد الفخذي بشكل أساسي لأغراض التشخيص: تصوير اللفائفي (انظر تصوير الوريد ، الحوض) ، تصوير الأوعية الدموية والقسطرة القلبية. نظرًا لارتفاع مخاطر الإصابة بتجلط الدم الحاد في أوردة الفخذ أو الحوض ، لا يتم استخدام قسطرة طويلة الأمد للوريد الفخذي.

موانع الاستعمال: التهاب الجلد والأنسجة في منطقة البزل ، تجلط الأوردة الفخذية ، تجلط الدم.

تقنية. يتم إجراء قسطرة الوريد الفخذي باستخدام الأدوات المستخدمة في قسطرة الشرايين وفقًا لطريقة سيلدينجر.

يكون وضع المريض على ظهره مع تباعد ساقيه قليلاً. تحت التخدير الموضعي ، يتم ثقب الجلد تحت الرباط الإربي (pupart) في إسقاط الشريان الفخذي بمقدار 1-2 سم (الشكل 2). يتم ضبط الإبرة بزاوية 45 درجة على سطح الجلد ويتم دفعها برفق إلى الداخل حتى يتم الشعور بنبض الشريان. ثم تنحرف نهاية الإبرة إلى الجانب الإنسي وتدخل ببطء لأعلى تحت الرباط الأربي. يتم الحكم على وجود الإبرة في تجويف الوريد من خلال ظهور دم غامق في المحقنة. يتم إدخال القسطرة في الوريد وفقًا لطريقة Seldinger.

المضاعفات: تلف الوريد ، أورام دموية حول الأوعية الدموية ، تخثر وريدي حاد.

قائمة المراجع: Gologorsky V. A. ، إلخ. التقييم السريري لقسطرة الوريد تحت الترقوة ، Vestn ، hir. ، t.108 ، No. 1 ، p. 20 ، 1972 ؛ Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire، d'aivantages et technology، Presse m6d.، t. 60 ، ص. 1456 ، 1952 ؛ J of f a D. بزل الوريد تحت الترقوة فوق الترقوة والقسطرة ، لانسيت ، v. 2 ، ص. 614 ، 1965 ؛ L u-k e J.C. تصوير الوريد الوريدي لأوردة الساق العميقة ، غاناد. متوسط. مؤخرة. J. ، v. 49 ، ص. 86 ، 1943 ؛ Seldinger S. I. استبدال القسطرة للإبرة في تصوير الشرايين عن طريق الجلد ، Acta radiol. (ستوكه) ، ق. 39 ، ص. 368 ، 1953 ؛ فيريت ج. أ. La voie jugulaire externe ، Cah. Anesth. ، ت. 24 ، ص. 795 ، 1976.

قسطرة الأوردة - المركزية والطرفية: المؤشرات والقواعد والخوارزمية لتركيب القسطرة

القسطرة الوريدية (المركزية أو المحيطية) هي معالجة تسمح بتوفير وصول وريدي كامل إلى مجرى الدم للمرضى الذين يحتاجون إلى حقن وريدي طويلة الأمد أو مستمرة ، بالإضافة إلى توفير رعاية طارئة أسرع.

القسطرة الوريدية مركزية ومحيطية ، على التوالي ، تستخدم الأولى لثقب الأوردة المركزية (تحت الترقوة ، الوداجي أو الفخذ) ولا يمكن تركيبها إلا من قبل طبيب التخدير والإنعاش ، ويتم تثبيت الأخيرة في تجويف الطرف (الزندي) الوريد. يمكن إجراء المعالجة الأخيرة ليس فقط من قبل الطبيب ، ولكن أيضًا بواسطة ممرضة أو طبيب تخدير.

القسطرة الوريدية المركزية عبارة عن أنبوب مرن طويل (بالقرب من سم) ، يتم تثبيته بإحكام في تجويف الوريد الكبير. في هذه الحالة ، يتم إجراء وصول خاص ، لأن الأوردة المركزية تقع عميقة جدًا ، على عكس الأوردة الصافن المحيطية.

يتم تمثيل القسطرة الطرفية بإبرة مجوفة أقصر مع إبرة رفيعة موجودة بداخلها ، والتي تُستخدم لثقب الجلد والجدار الوريدي. في وقت لاحق ، تتم إزالة إبرة ستيليت وتبقى القسطرة الرقيقة في تجويف الوريد المحيطي. عادةً ما يكون الوصول إلى الوريد الصافن غير صعب ، لذلك يمكن إجراء العملية بواسطة ممرضة.

مزايا وعيوب التقنية

الميزة غير المشكوك فيها للقسطرة هي الوصول السريع إلى مجرى دم المريض. بالإضافة إلى ذلك ، عند وضع القسطرة ، يتم التخلص من الحاجة إلى ثقب الوريد يوميًا لغرض التنقيط في الوريد. أي يكفي أن يركب المريض قسطرة مرة واحدة بدلاً من "وخز" الوريد مرة أخرى كل صباح.

تشمل المزايا أيضًا نشاطًا كافيًا وحركة المريض بالقسطرة ، حيث يمكن للمريض التحرك بعد التسريب ، ولا توجد قيود على حركة اليد مع تركيب القسطرة.

من بين أوجه القصور ، يمكن للمرء أن يلاحظ استحالة وجود قسطرة طويلة الأمد في الوريد المحيطي (لا تزيد عن ثلاثة أيام) ، وكذلك خطر حدوث مضاعفات (وإن كانت منخفضة للغاية).

مؤشرات لوضع قسطرة في الوريد

في كثير من الأحيان ، في حالات الطوارئ ، لا يمكن الوصول إلى سرير المريض الوعائي بطرق أخرى لأسباب عديدة (الصدمة ، والانهيار ، وانخفاض ضغط الدم ، والأوردة المنهارة ، وما إلى ذلك). في هذه الحالة ، لإنقاذ حياة مريض شديد ، يلزم إعطاء الأدوية حتى تدخل مجرى الدم على الفور. هنا يأتي دور القسطرة الوريدية المركزية. وبالتالي ، فإن المؤشر الرئيسي لوضع قسطرة في الوريد المركزي هو توفير رعاية الطوارئ والطوارئ في وحدة العناية المركزة أو وحدة العناية المركزة للمرضى الذين يعانون من أمراض واضطرابات خطيرة في الوظائف الحيوية.

في بعض الأحيان يمكن إجراء قسطرة في الوريد الفخذي ، على سبيل المثال ، إذا أجرى الأطباء إنعاشًا قلبيًا رئويًا (تهوية + ضغطات على الصدر) ، وطبيب آخر يوفر وصولًا وريديًا ، وفي نفس الوقت لا يتدخل مع زملائه في التلاعب بالصدر. أيضًا ، يمكن محاولة إجراء قسطرة في الوريد الفخذي في سيارة إسعاف عندما يتعذر العثور على الأوردة الطرفية وتكون الأدوية مطلوبة في حالات الطوارئ.

القسطرة الوريدية المركزية

بالإضافة إلى ذلك ، لوضع قسطرة وريدية مركزية ، هناك المؤشرات التالية:

• جراحة القلب المفتوح باستخدام جهاز القلب والرئة (AIC).
• تنفيذ الوصول إلى مجرى الدم في مرضى الحالات الشديدة في العناية المركزة والعناية المركزة.
• تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب.
• إدخال المسبار إلى غرف القلب.
• قياس الضغط الوريدي المركزي (CVP).
• - إجراء الدراسات الإشعاعية للجهاز القلبي الوعائي.

يشار إلى تركيب القسطرة الطرفية في الحالات التالية:

• البدء المبكر في العلاج بالتسريب في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة. عندما يتم إدخال المريض إلى المستشفى باستخدام قسطرة مثبتة بالفعل ، يبدأ العلاج ، وبالتالي توفير الوقت لتركيب قطارة.
• وضع قسطرة في المرضى الذين تمت جدولتهم للحصول على دفعات وفيرة و / أو على مدار الساعة من الأدوية والمحاليل الطبية (محلول ملحي ، جلوكوز ، محلول رينجر).
• الحقن في الوريد للمرضى في المستشفى الجراحي ، عندما تكون الجراحة مطلوبة في أي وقت.
• استخدام التخدير الوريدي للتدخلات الجراحية البسيطة.
• تركيب قسطرة للنساء في المخاض في بداية المخاض للتأكد من عدم وجود مشاكل في الوصول إلى الوريد أثناء الولادة.
• الحاجة إلى أخذ عينات دم وريدي متعددة للبحث.
• عمليات نقل الدم ، خاصةً تلك المتعددة.
• استحالة إطعام المريض عن طريق الفم ، ثم استخدام قسطرة وريدية ، والتغذية الوريدية ممكنة.
• معالجة الجفاف عن طريق الوريد من أجل الجفاف وتغيرات الكهارل في المريض.

موانع للقسطرة الوريدية

يُمنع استخدام قسطرة وريدية مركزية إذا كان المريض يعاني من تغيرات التهابية في جلد منطقة تحت الترقوة ، في حالة اضطرابات تخثر الدم أو صدمة في عظمة الترقوة. نظرًا لحقيقة أنه يمكن إجراء قسطرة الوريد تحت الترقوة على كل من اليمين واليسار ، فإن وجود عملية أحادية الجانب لن يتعارض مع تركيب القسطرة على الجانب الصحي.

من بين موانع استخدام القسطرة الوريدية المحيطية ، يمكن ملاحظة أن المريض يعاني من التهاب الوريد الخثاري في الوريد المرفقي ، ولكن مرة أخرى ، إذا كانت هناك حاجة للقسطرة ، فيمكن إجراء التلاعب على الذراع السليمة.

كيف يتم تنفيذ الإجراء؟

لا يلزم تحضير خاص للقسطرة في كل من الأوردة المركزية والمحيطية. الشرط الوحيد عند البدء في العمل بالقسطرة هو التقيد الكامل بقواعد التعقيم والتعقيم ، بما في ذلك علاج أيدي العاملين بتركيب القسطرة ، والعلاج الدقيق للجلد في المنطقة التي سيتم ثقب الوريد فيها . بالطبع ، من الضروري العمل مع القسطرة باستخدام أدوات معقمة - مجموعة قسطرة.

القسطرة الوريدية المركزية

قسطرة الوريد تحت الترقوة

عند قسطرة الوريد تحت الترقوة (مع "الترقوة" ، في عامية أطباء التخدير) ، يتم تنفيذ الخوارزمية التالية:

قسطرة الوريد تحت الترقوة

ضع المريض على ظهره مع توجيه رأسه في الاتجاه المعاكس للقسطرة مع وضع الذراع على طول الجسم على جانب القسطرة ،

فيديو: قسطرة الوريد تحت الترقوة - فيديو تعليمي

قسطرة الوريد الوداجي الداخلي

قسطرة الوريد الوداجي الداخلي

تختلف قسطرة الوريد الوداجي الداخلي نوعًا ما في التقنية:

• وضع المريض والتخدير هو نفسه بالنسبة لقسطرة الوريد تحت الترقوة ،
• يحدد الطبيب ، على رأس المريض ، موقع البزل - مثلث يتكون من أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية ، ولكن 0.5-1 سم إلى الخارج من الحافة القصية للترقوة ،
• يتم حقن الإبرة بزاوية درجات باتجاه السرة ،
• الخطوات المتبقية في المعالجة هي نفسها المستخدمة في قسطرة الوريد تحت الترقوة.

قسطرة الوريد الفخذي

تختلف قسطرة الوريد الفخذي اختلافًا كبيرًا عن تلك المذكورة أعلاه:

1. يوضع المريض على ظهره مع ابعاد الفخذ الى الخارج ،
2. قم بقياس المسافة بين العمود الفقري الحرقفي الأمامي وارتفاق العانة (الارتفاق العاني) بصريًا ،
3. يتم قسمة القيمة الناتجة على ثلاثة أثلاث ،
4. ابحث عن الحد بين الثلثين الداخليين والأوسط ،
5. تحديد نبض الشريان الفخذي في الحفرة الأربية عند النقطة التي تم الحصول عليها ،
6. 1-2 سم أقرب إلى الأعضاء التناسلية هو الوريد الفخذي ،
7. يتم تنفيذ الوصول الوريدي بمساعدة إبرة وموصل بزاوية درجات باتجاه السرة.

فيديو: قسطرة وريدية مركزية - فيلم تعليمي

قسطرة الوريد المحيطي

من بين الأوردة المحيطية ، فإن الأوردة الجانبية والوسطى للساعد والوريد المرفقي الوسيط والوريد الموجود في الجزء الخلفي من اليد هي الأكثر تفضيلًا من حيث الثقب.

القسطرة الوريدية المحيطية

خوارزمية إدخال قسطرة في وريد الذراع هي كما يلي:

• بعد معالجة اليدين بمحلول مطهر ، يتم اختيار قسطرة بالحجم المطلوب. عادةً ما يتم تمييز القسطرة وفقًا للحجم ولها ألوان مختلفة - الأرجواني للقسطرة ذات القطر الصغير والبرتقالي للأطول مع القطر الكبير.
• يتم وضع عاصبة على كتف المريض فوق موضع القسطرة.
• يُطلب من المريض "العمل" بقبضته ، والقبض على أصابعه وفتحها.
• بعد ملامسة الوريد ، يعالج الجلد بمطهر.
• يتم ثقب الجلد والوريد بإبرة ستليت.
• يتم سحب الإبرة من الوريد بينما يتم إدخال قنية القسطرة في الوريد.
• علاوة على ذلك ، يتم توصيل نظام الحقن في الوريد بالقسطرة ويتم ضخ المحاليل العلاجية.

فيديو: ثقب وقسطرة الوريد الزندي

رعاية القسطرة

لتقليل مخاطر حدوث مضاعفات ، يجب العناية بالقسطرة بشكل صحيح.

أولاً ، يجب تركيب القسطرة الطرفية لمدة لا تزيد عن ثلاثة أيام. أي أن القسطرة يمكن أن تقف في الوريد لمدة لا تزيد عن 72 ساعة. إذا احتاج المريض إلى ضخ محاليل إضافية ، فيجب إزالة القسطرة الأولى ووضع قسطرة أخرى على الذراع الأخرى أو في وريد آخر. على عكس القسطرة الطرفية ، يمكن أن تبقى القسطرة الوريدية المركزية في الوريد لمدة تصل إلى شهرين إلى ثلاثة أشهر ، ولكنها تخضع للاستبدال الأسبوعي للقسطرة بأخرى جديدة.

ثانيًا ، يجب شطف سدادة القسطرة كل 6-8 ساعات بمحلول ملحي مملح بالهيبارين. هذا ضروري لمنع تجلط الدم في تجويف القسطرة.

ثالثًا ، يجب إجراء أي تلاعب بالقسطرة وفقًا لقواعد التعقيم والتعقيم - يجب على الموظفين تنظيف أيديهم بعناية والعمل بالقفازات ، ويجب حماية موقع القسطرة بضمادة معقمة.

رابعًا ، من أجل منع القطع العرضي للقسطرة ، يُمنع تمامًا استخدام المقص عند العمل بالقسطرة ، على سبيل المثال ، لقطع الجص اللاصق الذي تُثبت به الضمادة على الجلد.

هذه القواعد عند العمل بالقسطرة يمكن أن تقلل بشكل كبير من حدوث المضاعفات الخثارية والمعدية.

هل توجد مضاعفات أثناء قسطرة الوريد؟

نظرًا لحقيقة أن القسطرة الوريدية هي تدخل في جسم الإنسان ، فمن المستحيل التنبؤ بكيفية تفاعل الجسم مع هذا التدخل. بالطبع ، لا تعاني الغالبية العظمى من المرضى من أي مضاعفات ، ولكن هذا ممكن في حالات نادرة للغاية.

لذلك ، عند تركيب قسطرة مركزية ، هناك مضاعفات نادرة تتمثل في تلف الأعضاء المجاورة - الشريان تحت الترقوة أو الشريان السباتي أو الشريان الفخذي أو الضفيرة العضدية أو ثقب (ثقب) القبة الجنبية مع دخول الهواء إلى التجويف الجنبي (استرواح الصدر) أو تلف القصبة الهوائية أو المريء. يشمل هذا النوع من المضاعفات أيضًا الانسداد الهوائي - تغلغل فقاعات الهواء من البيئة في مجرى الدم. الوقاية من المضاعفات هي قسطرة وريدية مركزية صحيحة تقنيًا.

عند تركيب كل من القسطرة المركزية والطرفية ، فإن المضاعفات الهائلة هي الانصمام الخثاري والمعدية. في الحالة الأولى ، يمكن تطوير التهاب الوريد الخثاري والتخثر ، في الحالة الثانية - الالتهاب الجهازي حتى الإنتان (تسمم الدم). الوقاية من المضاعفات هي المراقبة الدقيقة لمنطقة القسطرة وإزالة القسطرة في الوقت المناسب عند أدنى تغيرات موضعية أو عامة - ألم على طول الوريد بالقسطرة ، احمرار وتورم في موقع البزل ، حمى.

في الختام ، تجدر الإشارة إلى أنه في معظم الحالات ، تمر قسطرة الأوردة ، خاصة الأوردة المحيطية ، دون أثر للمريض ، دون أي مضاعفات. لكن من الصعب المبالغة في تقدير القيمة العلاجية للقسطرة ، لأن القسطرة الوريدية تسمح لك بإجراء كمية العلاج اللازمة للمريض في كل حالة على حدة.

القسطرة الوريدية المناسبة: كل ما يحتاج المريض إلى معرفته

تُستخدم قسطرة الوريد لتسهيل إجراء دورة العلاج بالتسريب أو مع أخذ عينات دم متكررة لتحليلها. يجب أن يكون اختيار القسطرة والوريد فرديًا. عند التلاعب بالأوعية المركزية ، يستخدمون مؤسسة القنية من خلال الموصل (وفقًا لسيلدينجر). مطلوب رعاية يومية حتى تعمل القسطرة بشكل جيد وتمنع المضاعفات.

مزايا وعيوب الطريقة

تظل الحقن في الوريد الطريقة الرئيسية لعلاج المرضى في المستشفى. نادرًا ما يقتصر على المقدمات. لذلك فإن تركيب القسطرة له عدد من المزايا لكل من الطاقم الطبي والمريض:

• طريقة سريعة وموثوقة
• سهل الأداء
• يوفر الوقت اللازم لبزل الوريد اليومي ؛
• لا تؤذي المريض بالحاجة إلى الشعور بألم مع كل حقنة ؛
• يجعل من الممكن التحرك ، لأن الإبرة لا تغير موضعها في الوريد ؛
• باستخدام التقنية الصحيحة ، يمكنك الاستغناء عن بديل لأكثر من 4 أيام.

وضع قسطرة في الوريد

تشمل العواقب السلبية للقسطرة زيادة خطر حدوث التهاب في الجدار الوريدي وتكوين جلطات دموية ، وإصابة الإبرة بتكوين تسلل الأنسجة بالمحلول المحقون ، وتشكيل ورم دموي. تحدث أوجه القصور هذه بتواتر متساوٍ تقريبًا عند حقنها بالطريقة التقليدية.

تعرف على المزيد حول خزعة القلب هنا.

مؤشرات للقسطرة الوريدية

قد تنشأ الحاجة إلى التدخلات الوريدية مع تركيب القسطرة في مثل هذه الحالات:

• لا ينصح بالإعطاء الداخلي للدواء (على سبيل المثال ، يتم تدمير الأنسولين بواسطة عصير المعدة) ؛
• يلزم دخول الدم بسرعة (الحالات الحادة والطارئة) أو السرعة العالية ؛
• مطلوب جرعات دقيقة (لخفض الضغط والسكر في الدم) ؛
• تم وصف دورة طويلة من العلاج المكثف ؛
• يتم حقن الدواء وفقًا للتعليمات بطريقة نفاثة ؛
• عروق محيطية منهارة
• لرصد المؤشرات الرئيسية للتوازن (الجلوكوز ، اختبارات الكلى والكبد ، تكوين المنحل بالكهرباء والغاز ، التحليل العام) ، يتم أخذ الدم ؛
• إدخال منتجات الدم أو بدائل البلازما أو المحاليل الملحية لمعالجة الجفاف ؛
• أثناء جراحة القلب بجهاز القلب والرئة أو زرع جهاز تنظيم ضربات القلب ؛
• يتم إجراء تغيير في مستوى الضغط الوريدي المركزي ؛
• مع تصوير الأوعية.

إجراء القسطرة

موانع

قد تكون عقبة أمام قسطرة أحد الأوردة عبارة عن عملية التهابية موضعية على الجلد أو التهاب الوريد. ولكن نظرًا لأنه من الممكن اختيار وريد آخر في منطقة متناظرة أو في منطقة تشريحية أخرى ، فإن هذا الموانع نسبي.

كيفية اختيار القسطرة

من بين جميع الأجهزة ، تتمتع القسطرة المصنوعة من البولي يوريثين أو التفلون بميزة. تقلل هذه المواد من خطر الإصابة بتجلط الأوعية الدموية ، ولا تهيج البطانة الداخلية للوريد ، فهي أكثر مرونة وبلاستيكية من البولي إيثيلين. مع الإعداد الناجح والعناية الكافية ، تكون شروط الاستخدام طويلة. تكلفتها أعلى ، لكنها تؤتي ثمارها من خلال القضاء على المضاعفات وعلاجها اللاحق.

من الضروري مراعاة الخصائص الفردية للمريض الذي سيخضع للقسطرة:

• حجم الوريد (دليل أكبر) ؛
• معدل التسريب والتركيب الكيميائي للمحلول ؛
• وقت التثبيت.

معايير اختيار الوريد

أولاً ، يتم اختيار الأوردة الموجودة بعيدًا عن مركز الجسم ، ويجب أن تكون مرنة ومرنة عند اللمس ، ولا تحتوي على انحناءات وتتوافق مع طول القسطرة. غالبًا ما تكون هذه جانبية ومتوسطة على الذراع أو الزند المتوسط ​​أو في الساعد. إذا كان لا يمكن استخدامها لسبب ما ، ثم يتم قسطرة عروق اليد.

مناطق يجب تجنبها

من غير المرغوب فيه تركيب قسطرة في الأوعية الوريدية ذات الخصائص التالية:

• بجدار صلب كثيف ؛
• على مقربة من الشرايين.
• سيرا على الاقدام؛
• إذا كان لديك سابقًا قسطرة أو علاج كيميائي ؛
• في منطقة الكسر والإصابات والعمليات ؛
• إذا كان الوريد مرئيًا ولكن غير محسوس.

تقنية سيلدينجر

بالنسبة للقسطرة ، يمكن اختيار طريق الإدخال عبر سلك توجيه. للقيام بذلك ، يتم إدخال إبرة في الوريد ، ويتم إدخال مُدخل (دليل) في تجويفه. تُزال الإبرة ببطء ، وتمر القسطرة عبر الموصل المثبت على الجلد.

تقنية القسطرة

إلى الوسط

لا يمكن استخدام جميع الأوعية في الجهاز الوريدي بهذه الطريقة بسبب الفروع أو الأجهزة الصمامية. طريقة Seldinger مناسبة فقط للأوردة المركزية - تحت الترقوة والوداجي ، وغالبًا ما يتم وصف قسطرة الفخذ.

في الوداجي

يستلقي المريض على الأريكة مستلقيًا على ظهره ، ويدور رأسه في الاتجاه المعاكس من إدخال القسطرة. يتم تقطيع موقع بروز الوريد بواسطة الليدوكائين. هذه هي المنطقة الواقعة بين أوتار العضلة التي تذهب إلى القص والترقوة ، عملية الخشاء. بعد ذلك ، يتم إدخال إبرة ، ومقدمة ، وقسطرة من خلالها.

وضع قسطرة في الوريد الوداجي

في تحت الترقوة

تشبه هذه التقنية الطريقة السابقة ، لكن موقع البزل فقط هو السطح السفلي للترقوة بين الثلثين الداخليين والأوسط. زاوية ميل الإبرة المُدخلة 40 درجة واتجاه الحركة هو مركز البطن. قبل إزالة الإبرة من الموصل ، تحتاج إلى التأكد من أنها في الوريد. للقيام بذلك ، تحقق من وجود دم غامق في المحقنة.

داخل الفخذ

وضع المريض على الظهر ، يتم وضع الفخذ جانباً. المسافة بين مفصل العانة والحرق الحرقفي مقسومة على 3. بين الأجزاء الداخلية والوسطى ، تحتاج إلى إيجاد نبض الشريان الفخذي. من هذه النقطة ينحسرون 1.5 سم باتجاه الأعضاء التناسلية. في المستقبل ، يتم إجراء القسطرة وفقًا للخوارزمية العامة.

إلى الأطراف

غالبًا ما يتم اختيار عروق الساعد والكوع من الأوعية المحيطية. يتم تطبيق عاصبة على الكتف فوق الموقع المحدد. يعمل المريض بفرشاة - يضغط وينشر أصابعه. يتم فحص الوريد وتطهير الجلد ثم ثقبه بإبرة ستيليت ، وفي نفس الوقت يتم إزالة الإبرة وإدخال القسطرة. يمكن أن يكون معدنًا أو بلاستيكيًا. لتثبيت قوي ، يتم خياطة الجلد بالحرير ويتم ربط القنية بخيوط.

في السرة

قسطرة الوريد عند الأطفال حديثي الولادة إذا لزم الأمر لإعطاء الأدوية أو قياس الضغط الوريدي المركزي. للقيام بذلك ، استخدم ما تبقى من الحبل السري ، حيث يتم فصل جدرانه بمسبار رفيع. يتم إدخال قسطرة من الطول المطلوب من خلال الفتحة الناتجة. يتم فحص موقعه عن طريق الفحص الشعاعي.

كيف يتم تنفيذ الإجراء عند الأطفال

لا تختلف تقنية الإعطاء ، يلزم التخدير الجيد والاتصال بالطفل أثناء التلاعب. يتم استخدام الأوردة تحت الترقوة وأوعية الساعد في كثير من الأحيان. يتم اختيار حجم القسطرة صغيرًا قدر الإمكان.

بعد ذلك من الضروري مراقبة الطفل بعناية حتى لا يمزق الضمادة ، لذلك يوصى بتغطيتها بملابس إضافية من الأعلى.

شاهد الفيديو عن قسطرة الوريد:

قواعد رعاية القسطرة

بالإضافة إلى تقنية التدريج الصحيحة ، يلزم رعاية دقيقة للقسطرة الوريدية. يمكنك لمسها فقط بقفازات معقمة ، يجب تغيير المقابس بشكل متكرر. بعد إدخال أي عقاقير مركزة أو الدم ، تحتاج إلى غسل الكانيولا بمحلول ملحي ، وأخيراً حقن الهيبارين.

قم بتغيير الضمادة التي تثبت القنية على الجلد حسب الحاجة. يحظر استخدام المقص بالقرب من موقع التثبيت ، حتى لا تتلف الأنبوب عن طريق الخطأ ، لأن القسطرة في هذه الحالة ستكون في سرير الأوعية الدموية. لمنع التهاب الوريد ، يتم وضع مرهم مع الهيبارين أو التروكسفاسين فوق البزل.

المضاعفات

تواتر المضاعفات أثناء وضع القسطرة منخفض ، لكنها تحدث ، وهذا الاختراق في الأوعية الدموية ليس دائمًا غير ضار. تشمل عواقب القسطرة ما يلي:

• تلف الشرايين المجاورة والضفائر العصبية.
• ثقب قبة غشاء الجنب مع دخول الهواء ؛
• صدمة في القصبة الهوائية أو المريء.
• تغلغل الصمة الغازية (فقاعة الهواء) في الوعاء ؛
• تجلط الأوردة
• عدوى ذات أهمية محلية أو جهازية.

كيفية إزالة القسطرة من الوريد

قبل إزالة اليد ومنطقة الجلد حول منطقة القسطرة ، من الضروري التطهير وارتداء القفازات المعقمة وإزالة طبقة التثبيت بعناية. اسحب القسطرة ببطء ، ضع ضمادة ضغط على موقع البزل. إذا ظهرت علامات العدوى بعد الإزالة ، فسيتم إرسال القسطرة لتحليلها إلى المختبر.

وهنا المزيد عن الوقاية من التهاب الوريد الخثاري.

تُستخدم قسطرة الأوردة المحيطية والمركزية في العلاج في المستشفى ، والرعاية الطارئة لتسريع إدخال المحاليل في الوريد أو مراقبة المعلمات الرئيسية للدم. قد تكون العملية الالتهابية الموضعية من موانع الاستعمال.

مع مراعاة التكنولوجيا والعقم والعناية بالقسطرة ، نادرًا ما تحدث مضاعفات. في حالة حدوث عدوى أو انسداد مع خثرة ، يجب إزالة الجهاز على الفور.

قسطرة الوريد الفخذي

غالبًا ما تكون قسطرة الوريد الفخذي مصحوبة بمضاعفات خطيرة ، لذا يجب استخدامها فقط في الحالات التي يتعذر فيها إجراء القسطرة عبر الأوردة الأخرى. يمكن إجراء القسطرة من كلا الجانبين. وضعية المريض مستلقية على ظهره. توضع وسادة تحت الأرداف ، وترتفع المنطقة الأربية ، وينكمش الفخذ ويتجه للخارج قليلاً. موضع المشغل من جانب الثقب المواجه لرأس المريض. إذا كان المشغل يمينًا ، فمن الملائم إجراء قسطرة في الوريد الفخذي الأيسر ، بالوقوف على الجانب الأيمن من المريض. سرير-

تم العثور على الشريان الوريدي تحت الرباط الأربي عن طريق الجس (شكل 4-28) يقع الوريد في منتصف الشريان. يتم إجراء الوخز تحت ظروف معقمة باستخدام التخدير الموضعي إذا لزم الأمر ، ويتم إجراء الوخز بعناية مع تجنب دخول الشريان مما قد يؤدي إلى حدوث نزيف أو تشنج الشرايين.

موقع البزل عند البالغين هو 1 سم في وسط الشريان الفخذي ، أسفل الرباط الأربي مباشرة. يتم وضع طرف الإبرة في موقع البزل على الجلد (1) ، وتوجيه المحقنة بالإبرة إلى رأس المريض ؛ يتم إدارة حقنة الإبرة إلى الخارج قليلاً (من الموضع 1 إلى الموضع 2). يتم رفع حقنة الإبرة فوق سطح الجلد بمقدار 20-30 درجة (من الموضع 2 إلى الموضع 3) ويتم إدخال الإبرة ، أثناء إدخال الإبرة ، يتم عمل فراغ طفيف في المحقنة. عادة ، يدخلون الوريد على عمق 2-4 سم ، وبعد دخول الوريد ، يتم إدخال قسطرة.

يتم إجراء ثقب عند الأطفال عند الحافة الوسطى للشريان ، مباشرة تحت الرباط الأربي. طريقة القسطرة هي نفسها المستخدمة في البالغين ، يتم وضع المحقنة ذات الإبرة فقط بزاوية أصغر (10-15 درجة) على سطح الجلد ، لأن الوريد عند الأطفال يكون أكثر سطحية.

هذه الطريقة هي تعديل لتقنية القسطرة سيلدينجرمن خلال الموصل يمكن إجراء قسطرة من كلا الجانبين. وضع المريض مستلقياً على ظهره تحت الأرداف أرفق وسادة لرفع المنطقة الأربية. يتم اختطاف الفخذ وتحويله إلى الخارج قليلاً. موقع البزل هو وسطي للشريان تحت الرباط الأربي (في طفل يبلغ من العمر 7 سنوات ، تقريبًا

2 سم تحت الرباط الأربي). يتم وضع طرف الإبرة في موقع البزل على الجلد ، وتوجيه المحقنة بالإبرة إلى رأس المريض. ثم يتم قلب حقنة الإبرة للخارج قليلاً. بعد ذلك ، يتم رفع المحقنة فوق سطح الجلد بمقدار 10-15 درجة. لتحديد لحظة الدخول إلى الوريد ، يتم عمل فراغ صغير في المحقنة أثناء إدخال الإبرة. يتم إدخال خيط نايلون أو موصل من خلال الإبرة في الوريد. يتم توسيع موقع البزل على الجلد بطرف مشرط بمقدار 1-2 مم على جانبي الإبرة بحيث يمكن للقسطرة المرور بحرية عبر الجلد ، ويتم إزالة الإبرة. يتم وضع القسطرة على خيط نايلون (أو موصل) ويتم إدخال الخيط مع القسطرة إلى المسافة المطلوبة ، ويتم إزالة الخيط (أو الموصل). يتم التحكم في موضع القسطرة عن طريق فحص الصدر بالأشعة السينية.

قسطرة الوريد الفخذي

استحالة قسطرة الأوردة الطرفية أو تحت الترقوة.

التغيرات الالتهابية أو الندوب في منطقة الفخذ.

استحالة الراحة في سرير المريض أثناء وجود القسطرة في الوريد.

1. يتم حلق الجلد في المنطقة الأربية ومعالجته بمحلول مطهر ، مسور بمواد معقمة.

2. يتم تحسس النبض الموجود على الشريان الفخذي مباشرة أسفل الرباط الحدقي في الجزء الأوسط منه ويتم تخدير الجلد والأنسجة تحت الجلد في مكان 1 سم من الوسط وبعيد 1 سم إلى هذه النقطة.

3. إصلاح الشريان الفخذي بين الأصابع الثانية والثالثة من اليد اليسرى وحركه بعناية بشكل أفقي.

4. يتم تمرير إبرة بطول 7 سم ، توضع على حقنة ، عبر الجلد المخدر في اتجاه الجمجمة بزاوية 45 درجة على سطح الجلد الموازي للشريان النابض.

5. الشفط المستمر ، ادفع الإبرة إلى عمق 5 سم حتى يظهر الدم الوريدي في المحقنة. إذا لم يكن هناك دم ، فقم بإزالة الإبرة ببطء مع الاستمرار في الشفط. إذا كانت النتيجة سلبية ، يتم تغيير اتجاه حركة الإبرة من خلال ثقب البزل نفسه في الجمجمة و 1-2 سم بشكل جانبي ، أقرب إلى الشريان الفخذي.

6. عند الحقن في الوريد ، افصل المحقنة واضغط على فتحة الكانيولا بإصبعك لتجنب الانسداد الهوائي.

7. أمسك الإبرة في نفس الوضع ، وأدخل موصلًا (خطًا) من خلاله باتجاه القلب. في حالة مواجهة مقاومة ، اسحب سلك التوجيه وتأكد من أن الإبرة في الوريد عن طريق شفط الدم في المحقنة.

8. عندما يمر الموصل بحرية في الوريد ، تتم إزالة الإبرة ، مع إبقاء الموصل في موضعه الأصلي باستمرار.

9. قم بتوسيع ثقب البزل بمشرط معقم ، والأنسجة تحت الجلد على عمق 3-4 سم - مع موسع يتم إدخاله من خلال الموصل.

10. يتم إزالة الموسع وإدخال قسطرة وريدية مركزية بطول الموصل بطول 15 سم.

11. يُنزع الموصل ويسحب الدم من القسطرة ويتم تسريب محلول ملحي معقم.

12. ثبت القسطرة على الجلد بخياطة من الحرير ، ضع ضمادة معقمة. يبقى المريض في الفراش حتى تتم إزالة القسطرة.

ثقب الشريان الفخذي ، ورم دموي: قم بإزالة الإبرة ، واضغط على الشريان باليد لمدة 15-25 دقيقة ، واستخدم ضمادة ضغط لمدة 30 دقيقة ، وتحكم في النبض على الطرف السفلي. يراقب المريض الراحة في الفراش لمدة 4 ساعات على الأقل ؛

القسطرة المخثرة أو التالفة: قم بإزالة القسطرة ، واستخدم وريدًا آخر.

التنفيس

استحالة الوصول الوريدي عن طريق الجلد.

انتهاك تخثر الدم.

1. عادة ما تستخدم الأوردة السطحية للساعد ، الوريد الصافن الكبير للساق عند الكعب الإنسي أو في الفخذ. يتم معالجة الجلد في موقع الوصول بمحلول مطهر وتسييج بمادة معقمة.

2. يتم اختراق الجلد فوق الوريد بمحلول نوفوكائين أو ليدوكائين ، ويتم عمل شق عرضي بطول 2.5 سم.

3. مع مرقئ منحني ، يتم عزل الوريد بعناية ، وفصله عن العصب ، لحوالي 2 سم.

4. يتم إحضار اثنين من الأربطة الحريرية تحت الوريد (القريبة والبعيدة) ، ويتم ربط النهاية البعيدة للوريد.

5. سحب الوريد من نهايات الخيط القريب ، وشق جداره الأمامي في الاتجاه العرضي بمقص مدبب ، والتقاط نهايات الشق بمشابك وعائية من النوع "البعوض".

6. يتم إدخال قسطرة وريدية في الشق بطول 15-18 سم ، ويربط فوقه رباط قريب دون أن يضغط على تجويفه.

7. يبدأ الحقن في الوريد ، ويتم خياطة الجرح بخياطة متقطعة أو مستمرة ، ويتم وضع ضمادة معقمة.

إجراءات للمضاعفات المحتملة:

النزيف: ضغط الإصبع لمدة 10 دقائق.

الوريد: قم بإزالة القسطرة ، ضع ضغطًا دافئًا ؛

التقيح: قم بإزالة القسطرة ووصف المضادات الحيوية ، وإذا لزم الأمر ، العلاج الجراحي.

المدخل الوريدي المركزي: قسطرة الوريد الفخذي

أ. عدم القدرة على قسطرة الأوردة الوداجية أو تحت الترقوة لقياس CVP أو إدارة عوامل التقلص العضلي.

أ. الجراحة في المنطقة الأربية في التاريخ (موانع نسبية).

ب. يجب أن يبقى المريض في السرير أثناء وجود القسطرة في الوريد.

أ. مطهر لمعالجة البشرة.

ب. قفازات ومناديل معقمة.

ج. قياس الإبرة 25.

د. محاقن 5 مل (2).

ه. القسطرة والموسعات المناسبة

F. نظام نقل الدم (معبأ).

ز. ابرة قسطرة قياس 18 (5 سم).

ح. 0.035 موصل على شكل J.

أنا. الضمادات المعقمة

ي. ماكينة حلاقة آمنة

ل. مادة خياطة (حرير 2-0).

أ. احلق وعلاج الجلد بمحلول مطهر وقم بتغطية منطقة الفخذ اليسرى أو اليمنى بمادة معقمة.

ب. جس النبض على الشريان الفخذي عند نقطة في وسط قطعة خيالية بين العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي وعانة الارتفاق. يعمل الوريد الفخذي بالتوازي مع الشريان الأوسط (الشكل 2.10).

ج. حقن المخدر من خلال إبرة قياس 25 في الجلد والأنسجة تحت الجلد 1 سم وسطي و 1 سم إلى النقطة الموضحة أعلاه.

د. جس النبض على الشريان الفخذي وحركه أفقيًا برفق.

ه. إرفاق إبرة ثقب عيار 18 إلى حقنة 5 مل ، تخترق الجلد المخدر ، وأثناء الشفط ، قم بإدخال الإبرة في الجمجمة بزاوية 45 درجة على سطح الجلد الموازي للشريان النابض. هناك مخاطر أقل مع النهج الإنسي للوريد مقارنة بالطريقة الجانبية (الشكلان 2.11 و 2.12).

F. إذا لم يظهر الدم الوريدي في المحقنة بعد إدخال الإبرة على عمق 5 سم ، اسحب الإبرة ببطء مع الشفط المستمر. إذا لم يكن هناك دم بعد ، فقم بتغيير اتجاه الإبرة من خلال ثقب البزل نفسه في الجمجمة و 1-3 سم بشكل جانبي باتجاه الشريان.

ح. إذا ظهر الدم الشرياني في المحقنة ، انزع الإبرة واضغط على الموقع بيدك ، كما هو موضح أدناه.

أنا. إذا تم حقنها في الوريد ، افصل المحقنة واضغط على فتحة قنية الإبرة بإصبعك لمنع الانسداد الهوائي.

ي. في حالة مواجهة مقاومة ، اسحب سلك التوجيه ، وتأكد من أن الإبرة في الوريد عن طريق ضخ الدم في المحقنة.

م. قم بتوسيع ثقب البزل بمشرط معقم.

ن. أدخل الموسع على طول السلك التوجيهي بمقدار 3-4 سم ، وادفع الأنسجة تحت الجلد بعيدًا عن بعضها مع الاستمرار في الضغط على السلك التوجيهي. لا ينصح بإدخال الموسع بشكل أعمق ، لأنه يمكن أن يتلف الوريد الفخذي.

تم العثور على R. قم بإزالة السلك التوجيهي ، واستنشق الدم عبر جميع منافذ القسطرة لتأكيد موضعها في الوريد ، وقم بإعداد ضخ محلول ملحي معقم متساوي التوتر. ثبت القسطرة على الجلد بخيوط الحرير. ضع ضمادة معقمة على الجلد.

ف. يجب أن يبقى المريض في الفراش حتى تتم إزالة القسطرة.

أ. ثقب الشريان الفخذي / ورم دموي

اضغط بيدك ، ثم ضع ضمادة ضغط لمدة 30 دقيقة أخرى.

الراحة في الفراش لمدة 4 ساعات على الأقل.

السيطرة على النبض في الطرف السفلي.

تقنيات قسطرة الوريد الفخذي

الطريقة الأسهل والأسرع للوصول إلى الأدوية هي القسطرة. تستخدم الأوعية الكبيرة والمركزية بشكل أساسي ، مثل الوريد الأجوف الداخلي العلوي أو الوريد الوداجي. إذا لم يكن هناك وصول إليها ، فسيتم العثور على خيارات بديلة.

لماذا يتم تنفيذها

يقع الوريد الفخذي في المنطقة الأربية وهو أحد الطرق السريعة الرئيسية التي تستنزف الدم من الأطراف السفلية للشخص.

تنقذ قسطرة الوريد الفخذي الأرواح ، لأنها تقع في مكان يسهل الوصول إليه ، وفي 95٪ من الحالات تكون التلاعبات ناجحة.

مؤشرات هذا الإجراء هي:

• استحالة إدخال الأدوية في الوريد الأجوف الوداجي العلوي ؛
• غسيل الكلى.
• إجراء الإنعاش
• تشخيص الأوعية الدموية (تصوير الأوعية الدموية) ؛
• الحاجة إلى الحقن
• سرعة.
• انخفاض ضغط الدم مع ديناميكا الدم غير المستقرة.

التحضير لهذا الإجراء

لثقب الوريد الفخذي ، يوضع المريض على الأريكة في وضعية الاستلقاء ويطلب منه تمديد ونشر الساقين قليلاً. يتم وضع أسطوانة أو وسادة مطاطية أسفل أسفل الظهر. يتم معالجة سطح الجلد بمحلول معقم ، إذا لزم الأمر ، يتم حلق الشعر ، ويقتصر موقع الحقن بمادة معقمة. قبل استخدام الإبرة ، يتم العثور على الوريد بإصبع ويتم فحص النبض.

تشمل معدات الإجراء ما يلي:

• القفازات المعقمة والضمادات والمناديل ؛
• مسكن.
• إبر للقسطرة قياس 25 والمحاقن.
• حجم الإبرة 18 ؛
• قسطرة ، موصل مرن ، موسع.
• مشرط ، مواد خياطة.

يجب أن تكون أدوات القسطرة معقمة وفي متناول الطبيب أو الممرضة.

تقنية ، إدخال قسطرة Seldinger

Seldinger هو طبيب أشعة سويدي طور في عام 1953 طريقة لقسطرة الأوعية الكبيرة باستخدام سلك توجيه وإبرة. يتم ثقب شريان الفخذ حسب طريقته إلى يومنا هذا:

• تنقسم الفجوة بين ارتفاق العانة والعمود الفقري الحرقفي الأمامي إلى ثلاثة أجزاء. يقع الشريان الفخذي عند تقاطع الثلثين الإنسي والأوسط من هذه المنطقة. يجب تحريك الوعاء بشكل جانبي ، حيث يعمل الوريد بشكل موازٍ.
• يتم قطع موقع البزل من كلا الجانبين ، مما يجعل التخدير تحت الجلد باستخدام الليدوكائين أو مسكنات الألم الأخرى.
• يتم إدخال الإبرة بزاوية 45 درجة في موقع نبض الوريد في منطقة الرباط الأربي.
• عندما يظهر دم بلون الكرز الداكن ، يتم دفع إبرة البزل على طول الوعاء بمقدار 2 مم. إذا لم يظهر الدم ، يجب تكرار الإجراء من البداية.
• تُمسك الإبرة باليد اليسرى بلا حراك. يتم إدخال سلك توجيه مرن في قنيتها ويتم دفعه عبر الجرح في الوريد. لا ينبغي أن يتداخل أي شيء مع التقدم في الوعاء ، مع المقاومة ، من الضروري تدوير الجهاز قليلاً.
• بعد الإدخال الناجح ، تتم إزالة الإبرة ، والضغط على موقع الحقن لتجنب حدوث ورم دموي.
• يتم وضع موسع على الموصل ، بعد استئصال نقطة الحقن بالمشرط ، ويتم إدخاله في الوعاء.
• يتم إزالة الموسع وإدخال القسطرة على عمق 5 سم.
• بعد الاستبدال الناجح للموصل بالقسطرة ، يتم توصيل حقنة به ويتم سحب المكبس باتجاه نفسه. إذا دخل الدم ، فسيتم توصيل وثبات التسريب بمحلول ملحي متساوي التوتر. يشير المرور الحر للدواء إلى أن الإجراء كان صحيحًا.
• بعد التلاعب ، يوصف المريض بالراحة في الفراش.

إدخال قسطرة تحت سيطرة مخطط كهربية القلب

يقلل استخدام هذه الطريقة من عدد مضاعفات ما بعد المعالجة ويسهل مراقبة حالة الإجراء ، والتي يكون تسلسلها على النحو التالي:

• يتم تنظيف القسطرة بمحلول ملحي متساوي التوتر باستخدام سلك توجيه مرن. يتم إدخال الإبرة من خلال القابس ، ويمتلئ الأنبوب بمحلول كلوريد الصوديوم.
• يتم إحضار الرصاص "V" إلى قنية الإبرة أو يتم تثبيته بمشابك. على الجهاز تشمل وضع "احالة الصدر". هناك طريقة أخرى تتمثل في توصيل سلك اليد اليمنى بالإلكترود وتشغيل السلك رقم 2 على جهاز تخطيط القلب.
• عندما تقع نهاية القسطرة في البطين الأيمن للقلب ، يصبح مركب QRS على الشاشة أعلى من الطبيعي. تقليل المعقد عن طريق تعديل وسحب القسطرة. تشير موجة P العالية إلى موقع الجهاز في الأذين. يؤدي الاتجاه الإضافي بطول 1 سم إلى محاذاة السن وفقًا للقاعدة والموقع الصحيح للقسطرة في الوريد الأجوف.
• بعد التلاعب الذي يتم إجراؤه ، يتم خياطة الأنبوب أو تثبيته بضمادة.

المضاعفات المحتملة

عند إجراء القسطرة ، ليس من الممكن دائمًا تجنب المضاعفات:

• النتيجة غير السارة الأكثر شيوعًا هي ثقب في الجدار الخلفي للوريد ، ونتيجة لذلك ، تكون ورم دموي. هناك أوقات يكون من الضروري فيها عمل شق أو ثقب إضافي بإبرة لإزالة الدم المتراكم بين الأنسجة. يوصف للمريض الراحة في الفراش ، ضمادات محكمة ، ضغط دافئ في منطقة الفخذ.
• يشكل تكوين خثرة في الوريد الفخذي مخاطر عالية لحدوث مضاعفات بعد العملية. في هذه الحالة ، يتم وضع الساق على سطح مرتفع لتقليل التورم. توصف الأدوية المسيلة للدم لتعزيز ارتشاف جلطات الدم.
• التهاب الوريد بعد الحقن هو عملية التهابية على جدار الوريد. تزداد الحالة العامة للمريض سوءًا ، وتظهر درجة حرارة تصل إلى 39 درجة ، ويبدو الوريد مثل عاصبة ، وتنتفخ الأنسجة المحيطة به ، وتصبح ساخنة. يعطى المريض العلاج بالمضادات الحيوية والعلاج بالأدوية غير الستيرويدية.
• الانسداد الهوائي - يدخل الهواء إلى الوريد من خلال إبرة. يمكن أن تكون نتيجة هذا التعقيد الموت المفاجئ. تتمثل أعراض الانسداد في الضعف أو التدهور في الحالة العامة أو فقدان الوعي أو التشنجات. يتم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة وتوصيله بالجهاز التنفسي للرئتين. مع المساعدة في الوقت المناسب ، تعود حالة الشخص إلى طبيعتها.
• التسلل - إدخال الدواء ليس في الوعاء الوريدي ، ولكن تحت الجلد. قد يؤدي إلى نخر الأنسجة والتدخل الجراحي. الأعراض هي تورم واحمرار في الجلد. في حالة حدوث تسلل ، من الضروري عمل كمادات قابلة للامتصاص وإزالة الإبرة ، وإيقاف تدفق الدواء.

الطب الحديث لا يقف ساكنا وهو يتطور باستمرار لإنقاذ أكبر عدد ممكن من الأرواح. ليس من الممكن دائمًا تقديم المساعدة في الوقت المناسب ، ولكن مع إدخال أحدث التقنيات ، تتناقص الوفيات والمضاعفات بعد التلاعبات المعقدة.

تقنية قسطرة الوريد الفخذي

التخثر (10٪ من المحاولات).

في الحالات التي يتعذر فيها ملامسة الشريان الفخذي ، يتم عمل ما يلي لتحديد الوريد الفخذي.

2. يقع الشريان الفخذي عند تقاطع الإنسي (الوسيط ، الواقع بالقرب من المستوى المتوسط ​​للجسم) والثلث الأوسط من هذا الخط.

3. يقع الوريد الفخذي في منتصف 1-2 سم لهذا المفترق.

طريقة قسطرة الوريد الفخذي "العمياء" تنجح في 90-95٪ من الحالات.

الوصول إلى الأوردة المركزية - العناية المركزة

4 ـ الوصول إلى الأوردة المركزية

أكتوبر FOSS

للوصول إلى الوريد المركزي ، يتم استخدام الوريد الوداجي الداخلي الأيمن أو الوريد تحت الترقوة الأيمن بشكل أكثر شيوعًا. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن القناة الليمفاوية الصدرية تمر من جهة اليسار وقد تتضرر أثناء القسطرة. وأيضًا من خلال الوريد الوداجي الأيسر الداخلي هناك تدفق للدم من نصف الكرة السائد في الدماغ. وفي حالة حدوث مضاعفات قيحية أو تخثرية ، فقد تكون العواقب العصبية على المريض أكثر خطورة.

يُعتقد أن قسطرة الوريد الوداجي الداخلي مصحوبة بمضاعفات أقل (تجلط الدم والنزيف) مقارنة بقسطرة الوريد تحت الترقوة. في الوقت نفسه ، يكون في بعض الحالات أكثر ملاءمة لاستخدام نهج تحت الترقوة ، على سبيل المثال: مع نقص حجم الدم ، والإثارة الحركية ، وانخفاض ضغط الدم لدى المريض ، وما إلى ذلك.

ترتبط قسطرة الوريد الفخذي بزيادة خطر حدوث مضاعفات معدية وخثارية. ويتم استخدامه كخيار احتياطي عندما يكون من المستحيل إجراء قسطرة مركزية من منفذ آخر. لتسهيل البحث عن الوريد ، ولتقليل مخاطر حدوث مضاعفات ، يمكن إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية ، مما يجعل من الممكن توضيح الخصائص الفردية لموقع جذوع المريض الوريدية.

انتباه! إذا فشلت محاولة قسطرة أحد الأوردة ، فلا تستمر واتصل على الفور بزميل للمساعدة - غالبًا ما يساعد ، إن لم يكن في حل المشكلة ، فعلى الأقل لتجنب المتاعب في المستقبل.

ثقب في الوريد الوداجي الداخلي الأيمن مع وصول مركزي

ضع المريض على ظهره وذراعيه على طول الجسم وأدر رأسه إلى اليسار. لزيادة ملء الأوردة المركزية وتقليل خطر الانصمام الهوائي ، قم بإعطاء وضع Trendelenburg (يتم خفض نهاية رأس الطاولة بمقدار 15 درجة لأسفل) ، إذا كان تصميم السرير لا يسمح بذلك - أفقيًا.

تحديد موضع الشريان السباتي الأيمن. الوريد الوداجي الداخلي سطحي ، جانبي ومتوازي للشريان السباتي. عالج الجلد بمطهر وقلل من مكان الثقب بمناديل معقمة. تتسلل إلى الجلد والأنسجة تحت الجلد على الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية على مستوى الغضروف الدرقي مع 5 مل من 1 ٪ ليدوكائين. يتم إجراء البزل الاستكشافي بإبرة عضلية من أجل تحديد موقع الوريد مع الحد الأدنى من خطر حدوث نزيف كبير إذا تم ثقب الشريان عن غير قصد.

أيضًا ، يجب استخدام "إبرة البحث" إذا كان هناك اعتلال تخثر الدم ، أو إذا كانت إبرة البزل من المجموعة غير ملائمة لك ، أو كنت بحاجة إلى إدخال قسطرة ذات قطر كبير. إذا كانت لديك مهارات يدوية جيدة ، فقد ترفض بالطبع استخدام "ثقب البحث". حدد مسار الشريان السباتي بيدك اليسرى. أدخل الإبرة بشكل جانبي قليلاً (حوالي 1 سم) في الشريان بزاوية 45 درجة للجلد باتجاه الحلمة اليمنى عند الرجال أو العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن عند النساء. ادفع الإبرة ببطء ، مع الحفاظ على فراغ في المحقنة ، حتى يتم سحب الدم. يقع الوريد بشكل سطحي ، لذا لا ينبغي إدخال الإبرة على عمق 3-4 سنتيمترات.

إذا لم تجد وريدًا ، اسحب الإبرة ببطء من تحت الجلد مع الحفاظ على فراغ في المحقنة (لأن الإبرة قد تكون اخترقت جدارين من الوريد عن طريق الخطأ). إذا لم يتم الحصول على الدم ، فحاول مرة أخرى ، هذه المرة بأخذ الاتجاه أكثر بقليل من الناحية الطبية. بعد التأكد من العثور على الوريد ، يمكنك إزالة إبرة البحث ، وتذكر اتجاه الثقب ، أو تركها في مكانها ، وإزالتها بعد دخول الإبرة من الجهاز إلى الوريد. يتم إجراء ثقب في الوريد بإبرة من الجهاز في الاتجاه المحدد أثناء ثقب البحث.

ثقب في الوريد الأيمن تحت الترقوة

ضع المريض على ظهره وذراعيه على طول الجسم وأدر رأسه إلى اليسار. لأخذ كتفيك للخلف وللأسفل ، ضع بكرة بين لوحي الكتف. لزيادة ملء الأوردة المركزية وتقليل المخاطر ، اعطِ وضع Trendelenburg (يتم خفض نهاية رأس الجدول بمقدار 15 درجة لأسفل) ، إذا كان تصميم السرير لا يسمح بذلك - أفقيًا.

تحسس الشق الوداجي للمفاصل القصية الترقوية والقصية الترقوية. بعد ذلك ، عالج الجلد بمحلول مطهر وحدد موقع البزل بمناديل معقمة. تقع نقطة البزل 2-3 سم تحت الترقوة ، على حدود الثلثين الأوسط والوسطى. تسلل إلى الجلد والأنسجة تحت الجلد حول موقع البزل باستخدام 5-10 مل من محلول ليدوكائين 1٪.

أدخل الإبرة من خلال النقطة المشار إليها حتى تلامس عظمة الترقوة. حرك نهاية الإبرة تدريجيًا لأسفل بحيث تكون أسفل عظمة الترقوة. ثم لف الإبرة ووجهها نحو الشق الوداجي. ادفع الإبرة ببطء مع الحفاظ على فراغ في المحقنة حتى يتم سحب الدم. يجب أن يتجه جرح نهاية الإبرة نحو القلب - وهذا يزيد من احتمالية وضع القسطرة بشكل صحيح.حاول إبقاء الإبرة موازية لمستوى السرير (لتجنب ثقب الشريان تحت الترقوة أو غشاء الجنب) ؛

إذا لم تضرب الوريد ، اسحب الإبرة ببطء تحت الجلد مع الحفاظ على فراغ في المحقنة. اشطف الإبرة وتأكد من أنها سالكة. حاول مرة أخرى ، مع أخذ اتجاه الحقن أكثر قليلاً في الجمجمة.

ثقب في الوريد الفخذي الأيمن

وضع المريض على الظهر مع وضع الأسطوانة أسفل الأرداف. يجب أن تؤخذ الساق بعيدًا قليلاً وتحول للخارج. تحديد نبض الشريان الفخذي أسفل الرباط الأربي: يقع الوريد الفخذي في الوسط. عالج الجلد بمطهر وقلل من مكان الثقب بمناديل معقمة. بعد ذلك ، قم بالتسلل إلى الجلد والأنسجة تحت الجلد باستخدام 5 مل من محلول ليدوكائين 1٪. قطع الجلد بمشرط بشفرة صغيرة.

2 سم تحت الرباط الأربي ، حدد مسار الشريان الفخذي بإصبعين من اليد اليسرى. يتم إدخال الإبرة 1 سم في الشريان الفخذي بزاوية 30 درجة للجلد ويتم توجيهها على طول مسار الوريد ، مع الحفاظ على فراغ في المحقنة ، حتى يتم الحصول على الدم. يقع الوريد عادة على عمق 2-4 سم من سطح الجلد. من الملائم استخدام القسطرة الوريدية المحيطية G14-16 كإبرة ، بعد التأكد من مرورها بالموصل.

إذا لم تجد وريدًا ، اسحب الإبرة ببطء مع الحفاظ على فراغ في المحقنة. اشطف الإبرة وتأكد من أنها سالكة. حاول مرة أخرى ، مع توجيه الإبرة قليلاً إلى يمين أو يسار موقع البزل الأصلي.

إدخال قسطرة Seldinger

مباشرة بعد ثقب الوريد ، تأكد من أن الدم يدخل المحقنة بسهولة. افصل المحقنة أثناء تثبيت الإبرة في مكانها. حاول إراحة الفرشاة على جسم المريض لتقليل مخاطر انتقال الإبرة من تجويف الوريد. أغلق جناح الإبرة بإصبعك لمنع دخول الهواء ؛

أدخل الطرف المرن من السلك التوجيهي في الإبرة. إذا كانت هناك أي مقاومة لتقدم الموصل ، فقم بتدويره بعناية وحاول دفعه. إذا لم يساعد ذلك ، فقم بإزالة الموصل المعدني. إعادة تقييم شفط الدم من الوريد. قم بتغيير زاوية الإبرة أو قم بتدويرها ، وتحقق من تدفق الدم إلى المحقنة. حاول مرة أخرى. إذا لم يكن من الممكن تمرير الموصل البلاستيكي ، لتجنب القطع ، يجب إزالته مع الإبرة.

بعد إدخال سلك التوجيه في الوريد نصف طوله ، قم بإزالة الإبرة. قبل إدخال الموسع ، قم بشق الجلد بمشرط بشفرة صغيرة ؛ أدخل الموسع من خلال سلك التوجيه. حاول أن تقرب الموسع من الجلد بأصابعك لتجنب ثني الموصل وإصابة الأنسجة الإضافية ، وحتى الوريد. ليست هناك حاجة لإدخال الموسع إلى كامل طوله ، فهو يكفي لعمل نفق في الجلد والأنسجة تحت الجلد دون اختراق تجويف الوريد. قم بإزالة الموسع وأدخل القسطرة. حذف موصل. قم بإجراء اختبار الشفط. يشير تدفق الدم الحر إلى أن القسطرة موجودة في تجويف الوريد.

التحقق من الموضع الصحيح للنهاية البعيدة للقسطرة الوداجية أو تحت الترقوة

يجب أن تكون نهاية القسطرة في الوريد الأجوف. مع الموقع المرتفع للقسطرة في الجزء العلوي من الوريد الأجوف ، يمكن أن تستقر نهايتها على الجدار المقابل للوريد ، مما يجعل من الصعب إجراء الحقن ويساهم في تكوين خثرة جدارية. يتسبب وجود قسطرة في تجاويف القلب في حدوث اضطرابات في نظم القلب ، ويزيد من خطر الإصابة بانثقاب القلب.

يتيح لك تركيب قسطرة تحت التحكم في مخطط كهربية القلب تحسين موضعها وتقليل احتمالية حدوث مضاعفات.

1. يتم غسل القسطرة بمحلول ملحي. يتم إدخال موصل معدني في القسطرة بحيث لا يمتد إلى ما بعد القسطرة (بعض الموصلات لها علامة خاصة). أو يتم إدخال إبرة IM معدنية من خلال سدادة القسطرة وتملأ القسطرة بمحلول 7.5٪. يتم وضع غطاء على الإبرة.

2. قم بتوصيل مقدمة الصدر "V" لجهاز تخطيط القلب أو منظار القلب بالإبرة أو السلك التوجيهي باستخدام مشبك التمساح. وقم بتشغيل وضع "الرصاص على الصدر" على جهاز التسجيل. أو قم بتوصيل سلك اليد اليمنى بالإلكترود البعيد وتشغيل السلك الثاني (II) على منظار القلب أو مخطط القلب ؛

3. إذا كانت نهاية القسطرة في البطين الأيمن ، نلاحظ سعة عالية (5-10 مرات أكثر من المعتاد) معقد QRS على شاشة العرض. عند سحب القسطرة ببطء ، نرى انخفاضًا في سعة مجمع QRS ، لكن الموجة P تظل عالية جدًا ، مما يشير إلى أن القسطرة موجودة في الأذين.

يؤدي السحب الإضافي للقسطرة إلى تطبيع سعة الموجة P. فنحن نسحب القسطرة لأعلى بحوالي 1 سم - وهذا هو الوضع الأمثل للقسطرة في الوريد الأجوف العلوي.

4. ثبت القسطرة على الجلد بخياطة أو شريط لاصق. ضع ضمادة معقمة.

تتحكم الأشعة السينية في موضع القسطرة المركزية

بعد قسطرة الوريد الوداجي الداخلي أو الوريد تحت الترقوة ، يجب إجراء أشعة سينية على الصدر لتأكيد الوضع الصحيح للقسطرة واستبعاد استرواح الصدر. إذا كان المريض يخضع لتهوية ميكانيكية ، يتم إجراء التصوير الشعاعي مباشرة بعد القسطرة. مع التنفس المستقل للمريض - بعد 3-4 ساعات. مع وجود علامات تدمي الصدر ، استرواح الصدر - يتم إجراء التصوير الشعاعي على الفور.

تحديد الموضع الصحيح للنهاية البعيدة للقسطرة على الأشعة السينية

في الأشعة السينية للصدر الأمامي عند البالغين ، يجب ألا تزيد نهاية القسطرة عن 2 سم تحت الخط الذي يربط الأطراف السفلية للترقوة. يقسم هذا الخط الوريد الأجوف العلوي إلى قسمين يقعان أسفل الحد العلوي للتأمور وفوقه. إذا تم إدخال القسطرة في الوريد الأجوف السفلي ، فيجب أن تكون نهايتها أقل من مستوى الحجاب الحاجز.

المضاعفات

ثقب الشريان

في حالة حدوث ثقب عرضي في الشريان ، اضغط على موقع البزل لمدة 5-10 دقائق ، ثم كرر بزل الوريد.

استرواح الصدر / استسقاء الصدر

قد يصاب المريض الذي يستخدم جهاز التنفس الصناعي باسترواح الصدر الضاغط. في هذه الحالة ، حتى مع استرواح الصدر الصغير ، فإن تصريف التجويف الجنبي ضروري. إذا كان المريض يتنفس تلقائيًا ، مع استرواح صدري صغير ، يتم إجراء مراقبة ديناميكية. مع وجود علامات كبيرة على فشل الجهاز التنفسي - تصريف التجويف الجنبي.

غالبًا ما يرتبط استسقاء الصدر بإيجاد نهاية القسطرة في التجويف الجنبي. في بعض الأحيان يمكن تفريغ السوائل من خلال هذه القسطرة الموضوعة بشكل غير صحيح عن طريق خفض نهاية رأس الطاولة أو السرير.

إزاحة القسطرة تحت الترقوة في الوريد الوداجي الداخلي

يجب تغيير موضع القسطرة ، لأن إدخال محاليل مفرطة التوتر في الوريد الوداجي الداخلي يمكن أن يسبب تجلط وريدي.

الانقباضات البطينية المتكررة أو تسرع القلب البطيني

قد يشير تطور عدم انتظام ضربات القلب إلى أن نهاية القسطرة تقع مباشرة على الصمام ثلاثي الشرفات. اسحب القسطرة للخلف بضعة سنتيمترات.

عدوى القسطرة

العدوى الأكثر شيوعًا المكورات العنقودية الذهبيةو S. البشروية ،ولكن في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، يمكن أن تصبح العصيات أو الفطريات سالبة الجرام من العوامل المسببة للعدوى.

علامات واضحة للعدوىالقسطرة: وجع واحمرار في الجلد وتصريف قيحي في موقع القسطرة.

احتمالية الإصابة بالقسطرة: في حالة وجود حمى أو علامات جهازية أخرى ولكن لا توجد علامات لعدوى في موقع القسطرة.

في في جميع الأحوال يجب إزالة القسطرة، وإرسال نهايتها للثقافة البكتريولوجية ، ووصف المضادات الحيوية.

غالبًا ما تكون قسطرة الوريد الفخذي مصحوبة بمضاعفات خطيرة ، لذا يجب استخدامها فقط في الحالات التي يتعذر فيها إجراء القسطرة عبر الأوردة الأخرى. يمكن إجراء القسطرة من كلا الجانبين. وضعية المريض مستلقية على ظهره. توضع وسادة تحت الأرداف ، وترتفع المنطقة الأربية ، وينكمش الفخذ ويتجه للخارج قليلاً. موضع المشغل من جانب الثقب المواجه لرأس المريض. إذا كان المشغل يمينًا ، فمن الملائم إجراء قسطرة في الوريد الفخذي الأيسر ، بالوقوف على الجانب الأيمن من المريض. سرير-

تم العثور على الشريان الوريدي تحت الرباط الأربي عن طريق الجس (الشكل. 4-28). يقع الوريد في منتصف الشريان. يتم إجراء الوخز تحت ظروف معقمة باستخدام التخدير الموضعي إذا لزم الأمر ، ويتم إجراء الوخز بعناية مع تجنب دخول الشريان مما قد يؤدي إلى حدوث نزيف أو تشنج الشرايين.

موقع البزل عند البالغين هو 1 سم في وسط الشريان الفخذي ، أسفل الرباط الأربي مباشرة. يتم وضع طرف الإبرة في موقع البزل على الجلد (1) ، وتوجيه المحقنة بالإبرة إلى رأس المريض ؛ يتم إدارة حقنة الإبرة إلى الخارج قليلاً (من الموضع 1 إلى الموضع 2). يتم رفع حقنة الإبرة فوق سطح الجلد بمقدار 20-30 درجة (من الموضع 2 إلى الموضع 3) ويتم إدخال الإبرة ، أثناء إدخال الإبرة ، يتم عمل فراغ طفيف في المحقنة. عادة ، يدخلون الوريد على عمق 2-4 سم ، وبعد دخول الوريد ، يتم إدخال قسطرة.

يتم إجراء ثقب عند الأطفال عند الحافة الوسطى للشريان ، مباشرة تحت الرباط الأربي. طريقة القسطرة هي نفسها المستخدمة في البالغين ، يتم وضع المحقنة ذات الإبرة فقط بزاوية أصغر (10-15 درجة) على سطح الجلد ، لأن الوريد عند الأطفال يكون أكثر سطحية.

قسطرة الوريد الفخذيخونوولامبرت

هذه الطريقة هي تعديل لتقنية القسطرة سيلدينجرمن خلال الموصل يمكن إجراء قسطرة من كلا الجانبين. وضع المريض مستلقياً على ظهره تحت الأرداف أرفق وسادة لرفع المنطقة الأربية. يتم اختطاف الفخذ وتحويله إلى الخارج قليلاً. موقع البزل هو وسطي للشريان تحت الرباط الأربي (في طفل يبلغ من العمر 7 سنوات ، تقريبًا

2 سم تحت الرباط الأربي). يتم وضع طرف الإبرة في موقع البزل على الجلد ، وتوجيه المحقنة بالإبرة إلى رأس المريض. ثم يتم قلب حقنة الإبرة للخارج قليلاً. بعد ذلك ، يتم رفع المحقنة فوق سطح الجلد بمقدار 10-15 درجة. لتحديد لحظة الدخول إلى الوريد ، يتم عمل فراغ صغير في المحقنة أثناء إدخال الإبرة. يتم إدخال خيط نايلون أو موصل من خلال الإبرة في الوريد. يتم توسيع موقع البزل على الجلد بطرف مشرط بمقدار 1-2 مم على جانبي الإبرة بحيث يمكن للقسطرة المرور بحرية عبر الجلد ، ويتم إزالة الإبرة. يتم وضع القسطرة على خيط نايلون (أو موصل) ويتم إدخال الخيط مع القسطرة إلى المسافة المطلوبة ، ويتم إزالة الخيط (أو الموصل). يتم التحكم في موضع القسطرة عن طريق فحص الصدر بالأشعة السينية.

قسطرة الوريد العقبي (اليونانية ، مسبار كاثتر ؛ حقن البزل اللاتيني) - إدخال قسطرة خاصة في تجويف الوريد عن طريق ثقب الجلد للأغراض العلاجية والتشخيصية.

ك. بدأ تطبيق هذا البند منذ عام 1953 بعد أن قدم سيلدينجر (S. Seldinger) طريقة لقسطرة الشرايين عن طريق الجلد.

بفضل الأجهزة التي تم إنشاؤها والتقنية المتطورة ، يمكن إدخال القسطرة في أي وريد يمكن الوصول إليه للثقب.

في الوتد ، كانت ممارسة قسطرة البزل في الأوردة تحت الترقوة والفخذ هي الأكثر انتشارًا.

لأول مرة يتم إجراء ثقب في الوريد تحت الترقوة في عام 1952 بواسطة R. Aubaniac. الوريد تحت الترقوة له قطر كبير (12-25 مم) ، وغالبًا ما تكون القسطرة أقل تعقيدًا بسبب التهاب الوريد ، والتهاب الوريد الخثاري ، وتقيؤ الجرح ، مما يسمح لفترة طويلة (تصل إلى 4-8 أسابيع) ، إذا لزم الأمر ، بالمغادرة القسطرة في تجويفها.

المؤشرات: الحاجة إلى العلاج بالتسريب طويل الأمد (انظر) ، بما في ذلك المرضى في الحالات النهائية ، والتغذية الوريدية (انظر) ؛ صعوبات كبيرة في أداء بزل الوريد الصافن. الحاجة إلى دراسة ديناميكا الدم المركزية والكيمياء الحيوية وصور الدم أثناء العناية المركزة ؛ إجراء قسطرة للقلب (انظر) ، تصوير الأوعية الدموية (انظر) والتحفيز الكهربائي للقلب (انظر تحفيز القلب).

موانع الاستعمال: التهاب الجلد والأنسجة في منطقة الوريد المثقوب ، تجلط الدم الحاد في الوريد المراد ثقبه (انظر متلازمة باجيت شريتر) ، متلازمة الانضغاط للوريد الأجوف العلوي ، تجلط الدم.

تقنية. لقسطرة الوريد تحت الترقوة ، يلزم ما يلي: إبرة لثقب الوريد بطول 100 مم على الأقل مع تجويف داخلي للقناة يبلغ 1.6-1.8 مم وقطع نقطة الإبرة بزاوية 40-45 درجة ؛ مجموعة من القسطرة المصنوعة من البلاستيدات الفلورية السليكونية ، بطول 180-220 مم ؛ مجموعة من الموصلات ، وهي عبارة عن سلسلة من النايلون المصبوب بطول 400-600 مم وبسمك لا يتجاوز القطر الداخلي للقسطرة ، ولكنها تسد بكثافة تجويفها (يمكنك استخدام مجموعة Seldinger) ؛ أدوات للتخدير وتثبيت القسطرة بالجلد.

يكون وضع المريض على الظهر مع وضع اليدين على الجسم. غالبًا ما يتم إجراء ثقب الوريد تحت تأثير التخدير الموضعي ؛ الأطفال والأشخاص الذين يعانون من اضطرابات عقلية - تحت التخدير العام. بعد توصيل إبرة البزل بحقنة نصف مملوءة بمحلول نوفوكائين ، في إحدى النقاط المشار إليها (غالبًا ما يتم استخدام نقطة Aubanyac ؛ الشكل 1) ، يكون الجلد مثقوبًا. يتم ضبط الإبرة بزاوية 30-40 درجة على سطح الصدر وتمريرها ببطء في الفراغ بين الترقوة والضلع الأول باتجاه السطح الخلفي العلوي لمفصل القصبة الترقوية. عندما يتم ثقب الوريد ، هناك شعور "بالسقوط" ويظهر الدم في المحقنة. اسحب المكبس نحوك بعناية ، تحت سيطرة تدفق الدم إلى المحقنة ، أدخل الإبرة في تجويف الوريد بمقدار 10-15 ملم. بعد فصل المحقنة ، يتم إدخال قسطرة في تجويف الإبرة على عمق 120-150 مم. بعد إصلاح القسطرة فوق الإبرة ، يتم إزالة الأخير منها بعناية. من الضروري التأكد من أن القسطرة في تجويف الوريد (وفقًا لتدفق الدم الحر إلى المحقنة) وعلى عمق كافٍ (وفقًا للعلامات الموجودة على القسطرة). يجب أن تكون العلامة "120-150 مم" على مستوى الجلد. يتم تثبيت القسطرة على الجلد بخياطة من الحرير. يتم إدخال قنية (إبرة دوفو) في النهاية البعيدة للقسطرة ، والتي يتم توصيلها بنظام ضخ المحاليل أو إغلاقها بسدادة خاصة ، بعد أن تملأ القسطرة مسبقًا بمحلول الهيبارين. يمكن أيضًا إجراء قسطرة الوريد باستخدام طريقة Seldinger (انظر طريقة Seldinger).

تعتمد مدة عمل القسطرة على العناية المناسبة بها (الحفاظ على جرح قناة البزل تحت ظروف معقمة صارمة ، ومنع تجلط التجويف عن طريق غسل القسطرة بعد كل إغلاق لفترة طويلة).

المضاعفات: ثقب في الوريد ، التهاب رئوي ، تدمي الصدر ، التهاب الوريد الخثاري ، تقيح الجرح.

قسطرة الوريد الفخذي

أول من أبلغ عن ثقب الوريد الفخذي كان لاك (جي واي لاك) في عام 1943.

دواعي الإستعمال. تستخدم قسطرة الوريد الفخذي بشكل أساسي لأغراض التشخيص: تصوير اللفائفي (انظر تصوير الوريد ، الحوض) ، تصوير الأوعية الدموية والقسطرة القلبية. نظرًا لارتفاع مخاطر الإصابة بتجلط الدم الحاد في أوردة الفخذ أو الحوض ، لا يتم استخدام قسطرة طويلة الأمد للوريد الفخذي.

موانع الاستعمال: التهاب الجلد والأنسجة في منطقة البزل ، تجلط الأوردة الفخذية ، تجلط الدم.

تقنية. يتم إجراء قسطرة الوريد الفخذي باستخدام الأدوات المستخدمة في قسطرة الشرايين وفقًا لطريقة سيلدينجر.

يكون وضع المريض على ظهره مع تباعد ساقيه قليلاً. تحت التخدير الموضعي ، يتم ثقب الجلد تحت الرباط الإربي (pupart) في إسقاط الشريان الفخذي بمقدار 1-2 سم (الشكل 2). يتم ضبط الإبرة بزاوية 45 درجة على سطح الجلد ويتم دفعها برفق إلى الداخل حتى يتم الشعور بنبض الشريان. ثم تنحرف نهاية الإبرة إلى الجانب الإنسي وتدخل ببطء لأعلى تحت الرباط الأربي. يتم الحكم على وجود الإبرة في تجويف الوريد من خلال ظهور دم غامق في المحقنة. يتم إدخال القسطرة في الوريد وفقًا لطريقة Seldinger.

المضاعفات: تلف الوريد ، أورام دموية حول الأوعية الدموية ، تخثر وريدي حاد.

قائمة المراجع: Gologorsky V. A. ، إلخ. التقييم السريري لقسطرة الوريد تحت الترقوة ، Vestn ، hir. ، t.108 ، No. 1 ، p. 20 ، 1972 ؛ Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire، d'aivantages et technology، Presse m6d.، t. 60 ، ص. 1456 ، 1952 ؛ J of f a D. بزل الوريد تحت الترقوة فوق الترقوة والقسطرة ، لانسيت ، v. 2 ، ص. 614 ، 1965 ؛ L u-k e J.C. تصوير الوريد الوريدي لأوردة الساق العميقة ، غاناد. متوسط. مؤخرة. J. ، v. 49 ، ص. 86 ، 1943 ؛ Seldinger S. I. استبدال القسطرة للإبرة في تصوير الشرايين عن طريق الجلد ، Acta radiol. (ستوكه) ، ق. 39 ، ص. 368 ، 1953 ؛ فيريت ج. أ. La voie jugulaire externe ، Cah. Anesth. ، ت. 24 ، ص. 795 ، 1976.

تقنية قسطرة الوريد تحت الترقوة. طريقة تحت الترقوة حسب طريقة سيلدينجر:

طريقة تحت الترقوة حسب طريقة سيلدينجر:

7) يوضع المريض على ظهره ويداه مرفوعة إلى الجسم ، وتوضع بكرة ارتفاعها 10 سم تحت لوحي الكتف ، ويتحول الرأس إلى الجانب المقابل لجانب الثقب ، ونهاية القدم من السرير أو رفع طاولة العمليات لمنع حدوث انسداد هوائي مع ضغط وريدي سلبي ؛

8) يتم علاج الجلد في المناطق فوق الترقوة وتحت الترقوة بمطهر ؛

9) تحت الترقوة في منطقة ثقب الوريد المقترح ، يتم تخدير الجلد والأنسجة الكامنة. في كثير من الأحيان يستخدمون نقطة Aubanyac - على الحدود بين الثلثين الداخلي والوسطى من جسم الترقوة (الشكل 19.24 أ) ؛

10) بإبرة ثقب متصلة بحقنة نصف مملوءة بمحلول نوفوكائين أو محلول ملحي ، تخترق الجلد تحت الترقوة عند حدود الثلث الداخلي والوسطى ؛

11) ، يتم وضع الإبرة بزاوية 45 درجة على الترقوة ودرجات على سطح الصدر ويتم سحبها ببطء إلى أعلى وإلى الداخل باتجاه السطح الخلفي العلوي للمفصل القصي الترقوي (بين الترقوة والضلع الأول) ، و يجب أن ينزلق طرف الإبرة على طول السطح الخلفي للترقوة (الشكل 19.24 ب) ؛

12) عند تنفيذ الإبرة ، يقومون بسحب مكبس المحقنة باستمرار - ظهور شعور "بالسقوط" والدم في المحقنة يشير إلى أن الإبرة قد دخلت تجويف الوريد ؛

13) سحب المكبس باتجاه نفسه ، تحت سيطرة تدفق الدم إلى المحقنة ، يتم إدخال الإبرة بعناية في تجويف اسم الوريد ؛

14) افصل المحقنة عن الإبرة وأغلق قنية الإبرة بإصبعك بسرعة (لمنع الانسداد الهوائي) ؛

15) من خلال تجويف الإبرة ، يتم إدخال موصل في الوريد لمدة 1/3 من طوله (الشكل 19.24 ج) ؛

16) بعد تثبيت الموصل فوق الإبرة ، يتم إزالته بعناية ، ويتم وضع قسطرة على الموصل وتدويرها في تجويف الوريد إلى عمق سم (الشكل 19.24 د ، هـ) ؛

17) يتم إزالة الموصل ، باستخدام حقنة متصلة بالقسطرة ، ويتم التحقق من وجود تدفق دم عكسي (الشكل 19.24 هـ) ؛

18) يتم توصيل نظام نقل الدم بالقسطرة أو إغلاقه بسدادة خاصة مملوءة مسبقًا بمحلول الهيبارين (2.5-5 ألف وحدة في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر) ؛

19) يتم تثبيت الطرف الخارجي للقسطرة على الجلد بشريط لاصق وخياطة الجلد ؛

20) يتم قياس طول الطرف الخارجي للقسطرة ويتم تسجيل هذه البيانات في السجل الطبي لرصد موضع القسطرة في الوريد من أجل استبعاد إزاحتها في تجويف الوريد.

أرز. 19.24. تقنية قسطرة الوريد تحت الترقوة وفقًا لسيلدينجر

الكل الوضع الصحيح للمريض.

موقف المريض

منصب الطبيب- الوقوف على جانب البزل.

الجانب المفضل

يعتمد مبدأ القسطرة الوريدية المركزية على سيلدينجر(1953). يتم إجراء الثقب بإبرة خاصة من مجموعة قسطرة الوريد المركزية ، متصلة بحقنة بمحلول نوفوكايين 0.25 ٪. للمرضى الواعين ، أظهر إبرة ثقب الوريد تحت الترقوة غير مرغوب فيه للغاية

لمتابعة التنزيل ، يلزمك جمع الصورة:

تقنية قسطرة الأوردة تحت الجوفية من سيلدينجر

قد تشمل دواعي استخدام القسطرة ما يلي:

عدم إمكانية الوصول إلى الأوردة الطرفية للعلاج بالتسريب ؛

عمليات طويلة الأمد مع فقدان كبير للدم ؛

الحاجة إلى العلاج بالتسريب بكميات كبيرة ؛

الحاجة إلى التغذية الوريدية ، بما في ذلك نقل المحاليل المركزة مفرطة التوتر ؛

الحاجة إلى دراسات تشخيصية ومراقبة قياس الضغط الوريدي المركزي CVP.

موانع القسطرة الكهروضوئية هي:

متلازمة الوريد الأجوف العلوي:

متلازمة باجيت شروتر (تجلط حاد في الوريد تحت الترقوة) ؛

انتهاكات حادة لنظام تخثر الدم في اتجاه نقص التخثر ؛

عمليات التهابية موضعية في أماكن القسطرة الوريدية.

فشل تنفسي حاد مع انتفاخ الرئة.

إصابة عظم الترقوة.

مع عدم نجاح CPV أو استحالة ذلك ، يتم استخدام الأوردة الوداجية الداخلية والخارجية أو الفخذ للقسطرة.

يبدأ الوريد تحت الترقوة من الحد السفلي من الضلع الأول ، ويدور حوله من الأعلى ، وينحرف إلى الداخل وإلى الأسفل وإلى الأمام قليلاً عند نقطة التعلق بالضلع الأول للعضلة الأمامية الأمامية ويدخل في تجويف الصدر. خلف المفصل القصي الترقوي ، يتصلون بالوريد الوداجي الداخلي ويشكلون الوريد العضدي الرأسي ، والذي في المنصف مع نفس الجانب الأيسر يشكل الوريد الأجوف العلوي. أمام الترقوة الكهروضوئية هو الترقوة. يتم تحديد أعلى نقطة في PV تشريحيًا على مستوى منتصف الترقوة في حدودها العليا.

في وقت لاحق من منتصف الترقوة ، يقع الوريد الأمامي والأدنى من الشريان تحت الترقوة. يوجد خلف الوريد حزمًا من العضلة الخلفية الأمامية ، والشريان تحت الترقوة ، ثم قبة غشاء الجنب ، والتي ترتفع فوق النهاية القصية للترقوة. يمر PV الأمامي إلى العصب الحجابي. على اليسار ، تتدفق القناة الليمفاوية الصدرية في الوريد العضدي الرأسي.

بالنسبة لـ CPV ، الاستعدادات ضرورية: محلول novocaine 0.25 ٪ ml ؛ محلول الهيبارين (5000 وحدة دولية في 1 مل) - 5 مل ؛ 2٪ محلول اليود. 70 درجة كحول مطهر لعلاج يدي الطبيب الذي يجري العملية ؛ كليول. أدوات معقمة: مشرط مدبب. حقنة 10 مل ؛ إبر الحقن (تحت الجلد ، في الوريد) - 4 قطع ؛ إبرة لقسطرة الوريد البزل. إبرة جراحية ماسك إبرة؛ مقص؛ مشابك وملاقط جراحية ، قطعتان ؛ قسطرة في الوريد مع قنية وسدادة وموصل ، على التوالي بسمك لقطر التجويف الداخلي للقسطرة ومرتين طوله ؛ وعاء للتخدير ، مع ورقة ، حفاضات ، قناع شاش ، قفازات جراحية ، مواد ضماد (كرات ، مناديل).

يجب أن تكون الغرفة التي يتم فيها إجراء CPV مع غرفة عمليات معقمة: غرفة تبديل ملابس أو وحدة عناية مركزة أو غرفة عمليات.

استعدادًا لـ CPV ، يتم وضع المريض على طاولة العمليات مع خفض طرف الرأس بمقدار 15 درجة لمنع الانسداد الهوائي.

يتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس للثقب ، ويتم تمديد الذراعين على طول الجسم. في ظل ظروف معقمة ، يتم تغطية مائة بالأدوات المذكورة أعلاه. يقوم الطبيب بغسل يديه كما كان قبل إجراء عملية عادية ، ويرتدي القفازات. يتم معالجة مجال العملية مرتين بمحلول يود بنسبة 2٪ ، ومغطى بحفاضات معقمة ومعالجتها مرة أخرى بكحول 70 درجة.

الوصول تحت الترقوة باستخدام حقنة بإبرة رفيعة ، يتم حقن محلول البروكايين بنسبة 0.5٪ داخل الجلد لعمل "قشر الليمون" عند نقطة تقع على مسافة 1 سم أسفل عظم الترقوة على الخط الفاصل بين الثلث الأوسط والداخلي من الترقوة. يتم دفع الإبرة بشكل إنسي نحو الحافة العلوية للمفصل القصي الترقوي ، مع وصف محلول البروكايين باستمرار. يتم تمرير الإبرة تحت عظم الترقوة ويتم حقن بقية البروكين هناك. يتم إزالة الإبرة بإبرة حادة سميكة ، مما يحد من عمق إدخالها بإصبع السبابة ، ويتم ثقب الجلد بعمق 1-1.5 سم في موقع "قشر الليمون". تتم إزالة الإبرة. في حقنة بسعة 20 مل ، يتم ملء 0.9٪ من محلول كلوريد الصوديوم حتى النصف ، وإبرة ليست حادة جدًا (لتجنب ثقب الشريان) بطول 7-10 سم بنهاية مشطوفة بشكل حاد ضعها. يجب تحديد اتجاه الشطبة على القنية. عند إدخال الإبرة ، يجب توجيه شطفها في الاتجاه الذيلي-الإنسي. يتم إدخال الإبرة في ثقب تم إجراؤه مسبقًا بإبرة حادة (انظر أعلاه) ، بينما يجب تحديد عمق الإدخال المحتمل للإبرة بواسطة السبابة (لا يزيد عن 2 سم). يتم دفع الإبرة بشكل إنسي نحو الحافة العلوية لمفصل القصية الترقوية ، وسحب المكبس بشكل دوري للخلف ، وفحص تدفق الدم إلى المحقنة. إذا لم تنجح ، يتم إرجاع الإبرة للخلف دون إزالتها تمامًا ، وتتكرر المحاولة ، وتغيير اتجاه التقدم بعدة درجات. بمجرد ظهور الدم في المحقنة ، يتم حقن جزء منه مرة أخرى في الوريد وامتصاصه مرة أخرى في المحقنة ، في محاولة للحصول على تدفق موثوق للدم. في حالة الحصول على نتيجة إيجابية ، يُطلب من المريض حبس أنفاسه وإخراج المحقنة من الإبرة ، مع الضغط على ثقبها بإصبع. يتم إدخال سلك توجيه في الإبرة بحركات شد خفيفة تصل إلى النصف ، وطولها اثنان و نصف طول القسطرة. يُطلب من المريض مرة أخرى حبس أنفاسه ، وإزالة الموصل ، وإغلاق فتحة القسطرة بإصبع ، ثم يتم وضع سدادة مطاطية على الأخير. بعد ذلك ، يُسمح للمريض بالتنفس. إذا كان المريض فاقدًا للوعي ، يتم إجراء جميع التلاعبات المتعلقة بخفض ضغط تجويف الإبرة أو القسطرة الموجودة في الوريد تحت الترقوة أثناء الزفير ، ويتم توصيل القسطرة بنظام الحقن وتثبيتها على الجلد بخيط حرير واحد. ضع ضمادة معقمة.

المضاعفات

الموضع غير الصحيح للسلك التوجيهي والقسطرة.

انتهاك ضربات القلب.

انثقاب جدار الوريد والقلب.

الهجرة عبر الأوردة.

إدارة مجرى الأنف للسوائل (استسقاء الصدر ، التسريب في الألياف) ؛

التواء القسطرة وتشكيل عقدة عليها.

في هذه الحالات ، يلزم تصحيح موضع القسطرة ومساعدة الاستشاريين وربما إزالتها لتجنب تدهور حالة المريض.

عادة لا يؤدي ثقب الشريان تحت الترقوة إلى عواقب وخيمة إذا تم تحديده في الوقت المناسب عن طريق نبض الدم الأحمر الفاتح.

لتجنب الانسداد الهوائي ، من الضروري الحفاظ على إحكام النظام. بعد القسطرة ، يُوصَف عادةً تصوير الصدر بالأشعة السينية لاستبعاد احتمال استرواح الصدر.

مع بقاء القسطرة لفترة طويلة في PV ، قد تحدث المضاعفات التالية:

الانصمام الخثاري والهوائي ، المضاعفات المعدية (5 - 40٪) ، مثل التقرح ، والإنتان ، وما إلى ذلك.

لمنع هذه المضاعفات ، من الضروري العناية بالقسطرة بشكل صحيح. قبل كل عمليات التلاعب ، يجب غسل اليدين بالماء والصابون وتجفيفهما ومعالجتهما بكحول 70 درجة. للوقاية من الإيدز والتهاب الكبد في الدم ، يتم ارتداء قفازات مطاطية معقمة. يتغير الملصق يوميًا ، ويتم معالجة الجلد المحيط بالقسطرة بمحلول يود بنسبة 2٪ أو محلول أخضر لامع بنسبة 1٪ أو أزرق ميثيلين. يتم تغيير نظام الحقن يوميًا. بعد كل استخدام ، يتم غسل القسطرة بمحلول الهيبارين لإنشاء "قفل الهيبارين". يجب توخي الحذر لضمان عدم امتلاء القسطرة بالدم. يتم تغيير القسطرة على طول الموصل كل يوم مع الوقاية الكاملة من المضاعفات. في حالة حدوث ذلك ، تتم إزالة القسطرة على الفور.

وبالتالي ، فإن CPV هي عملية معقدة إلى حد ما ، لها مؤشرات وموانع خاصة بها. مع الخصائص الفردية للمريض ، وانتهاك تقنية القسطرة ، والسهو في رعاية القسطرة ، قد تنشأ مضاعفات مع الإضرار بالمريض ، لذلك ، تم إنشاء أحكام إرشادية لجميع مستويات الطاقم الطبي المتعلق بهذا ( الطبيب المعالج ، والفريق الذي يقوم بإجراء CPV ، وممرضة غرفة المعالجة). يجب تسجيل جميع المضاعفات وتحليلها بالتفصيل في القسم.

يمكن أن يكون الوصول إلى الكهروضوئية إما تحت الترقوة أو فوق الترقوة. الأول هو الأكثر شيوعًا (ربما بسبب مقدمته السابقة). هناك العديد من النقاط لثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة ، بعضها (سميت على اسم المؤلفين) موضحة في الشكل.

تستخدم نقطة الأبانيك على نطاق واسع ، والتي تقع على بعد 1 سم تحت الترقوة على طول الخط الفاصل بين الثلث الداخلي والثلث الأوسط من الترقوة (في الحفرة تحت الترقوة). من تجربتي الخاصة ، يمكن العثور على نقطة (هذا مهم بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة) إذا تم وضع الإصبع الثاني من اليد اليسرى (مع CPV على اليسار) على الشق الوداجي للقص والشريحتين الأولى والثالثة على طول الحواف السفلية والعلوية من الترقوة حتى يدخل الإصبع الأول الحفرة تحت الترقوة. يجب توجيه إبرة ثقب الكهروضوئية بزاوية 45 إلى الترقوة في إسقاط الوصلة القصية الترقوية بين الترقوة والضلع الأول (على طول الخط الذي يربط الأصابع الأولى والثانية) ، ولا ينبغي ثقبها بشكل أعمق.

الاعتراف بالعقاب الشرياني ومنع الانتفاخ الجوي.

في جميع المرضى الذين يعانون من ضغط الدم الطبيعي وتوتر الأكسجين الطبيعي في الدم ، يمكن التعرف بسهولة على ثقب الشرايين عن طريق النفث النبضي واللون الأحمر الفاتح للدم. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الشديد أو التشبع الشرياني الكبير ، قد تكون هذه العلامات غائبة. إذا كان هناك أي شك حول ما إذا كانت إبرة التوجيه في الوريد أو الشريان ، فيجب إدخال قسطرة أحادية التجويف رقم 18 ، والتي تتوفر في معظم المجموعات ، من خلال الدليل المعدني في الوعاء. لا تتطلب هذه الخطوة استخدام الموسع. قد يتم توصيل القسطرة بمحول ضغط لتحديد موجة النبض الوريدي والضغط الوريدي. من الممكن أخذ عينتين متطابقتين من الدم في نفس الوقت لتحديد غازات الدم من القسطرة ومن أي شريان آخر. إذا كان محتوى الغازات مختلفة بشكل كبير - قسطرة في الوريد.

المرضى الذين يعانون من التنفس التلقائي لديهم ضغط وريدي سلبي في الصدر وقت الشهيق. إذا كانت القسطرة تتواصل بحرية مع الهواء الخارجي ، فإن هذا الضغط السلبي يمكن أن يسحب الهواء إلى الوريد ، مما يؤدي إلى انسداد هوائي. حتى كمية صغيرة من الهواء يمكن أن تكون قاتلة ، خاصة إذا تم نقلها إلى الدورة الدموية الجهازية من خلال عيب الحاجز الأذيني أو البطيني. لمنع حدوث مثل هذه المضاعفات ، يجب إغلاق فم القسطرة طوال الوقت ، وفي وقت القسطرة ، يجب أن يكون المريض في وضع Trendelenburg. في حالة حدوث انسداد هوائي ، من أجل منع دخول الهواء إلى القناة الخارجة من البطين الأيمن ، يجب وضع المريض في وضع Trendelenburg مع إمالة الجسم إلى اليسار. لتسريع امتصاص الهواء ، يجب إعطاء الأكسجين بنسبة 100٪. إذا كانت القسطرة في تجويف القلب ، فيجب استخدام شفط الهواء.

مضادات حيوية وقائية.

أظهرت معظم الدراسات حول استخدام المضادات الحيوية الوقائية أن هذه الاستراتيجية كانت مصحوبة بانخفاض في المضاعفات المعدية التي تشمل مجرى الدم. ومع ذلك ، لا يتم تشجيع استخدام المضادات الحيوية ، لأنها تساهم في تنشيط الكائنات الحية الدقيقة الحساسة للمضادات الحيوية.

رعاية موقع التلاعب

المراهم والضمادات تحت الجلد

يؤدي تطبيق مرهم مضاد حيوي (على سبيل المثال ، باستيرامايسين أو موبيروسين أو نيومايسين أو بوليميكسين) إلى موقع القسطرة إلى زيادة حدوث الاستعمار الفطري للقسطرة ، ويعزز تنشيط البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية ، ولا يقلل من عدد التهابات القسطرة تشمل مجرى الدم. لا ينبغي استخدام هذه المراهم. وبالمثل ، فإن استخدام الأصفاد تحت الجلد المشبعة بالفضة لا يقلل من التهابات القسطرة التي تشمل مجرى الدم وبالتالي لا يوصى به. نظرًا لأن البيانات الخاصة بنوع الضمادة الأمثل (الشاش مقابل المواد الشفافة) والتردد الأمثل للخلع متضاربان ، فلا يمكن تقديم التوصيات القائمة على الأدلة.

رابطة أطباء التخدير في منطقة زابوروجي (AAZO)

للمساعدة

أخبار الموقع

19-20 يوليو 2017 ، زابوريزهيا

قسطرة الوريد تحت الترقوة

ثقوب وقسطرة الأوردة ، ولا سيما الأوردة المركزية ، تستخدم على نطاق واسع في الطب العملي. في الوقت الحالي ، يتم إعطاء مؤشرات واسعة جدًا في بعض الأحيان لقسطرة الوريد تحت الترقوة. تظهر التجربة أن هذا التلاعب ليس آمنًا بدرجة كافية. من المهم للغاية معرفة التشريح الطبوغرافي للوريد تحت الترقوة ، تقنية إجراء هذا التلاعب. في هذه المساعدة التعليمية ، يتم إيلاء الكثير من الاهتمام للأدلة الطبوغرافية-التشريحية والفسيولوجية لكل من اختيار الوصول وتقنية قسطرة الوريد. مؤشرات وموانع واضحة الصياغة ، وكذلك المضاعفات المحتملة. تم تصميم الدليل المقترح لتسهيل دراسة هذه المادة المهمة من خلال هيكل منطقي واضح. عند كتابة الدليل ، تم استخدام البيانات المحلية والأجنبية. الدليل ، بلا شك ، سيساعد الطلاب والأطباء على دراسة هذا القسم ، كما يزيد من فاعلية التدريس.

في عام واحد ، تم تركيب أكثر من 15 مليون قسطرة وريدية مركزية في العالم. من بين الروافد الوريدية المتاحة للثقب ، غالبًا ما يتم قسطرة الوريد تحت الترقوة. في هذه الحالة ، يتم استخدام طرق مختلفة. لم يتم وصف التشريح السريري للوريد تحت الترقوة ، والمداخل ، وكذلك تقنية ثقب وقسطرة هذا الوريد بشكل كامل في العديد من الكتب والأدلة ، والتي ترتبط باستخدام تقنيات مختلفة لهذا التلاعب. كل هذا يخلق صعوبات للطلاب والأطباء في دراسة هذه المسألة. سيسهل الدليل المقترح استيعاب المواد المدروسة من خلال نهج منتظم متسق ويجب أن يساهم في تكوين معرفة مهنية قوية ومهارات عملية. تمت كتابة الدليل على مستوى منهجي عالٍ ، يتوافق مع منهج نموذجي ويمكن التوصية به كدليل للطلاب والأطباء في دراسة البزل والقسطرة في الوريد تحت الترقوة.

يعتبر البزل عن طريق الجلد والقسطرة في الوريد تحت الترقوة من العلاجات الفعالة ولكنها ليست آمنة ، وبالتالي لا يُسمح بإجراء ذلك إلا لطبيب مدرب خصيصًا يتمتع بمهارات عملية معينة. بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري تعريف طاقم التمريض بقواعد استخدام القسطرة والعناية بها في الوريد تحت الترقوة.

في بعض الأحيان ، عندما يتم استيفاء جميع متطلبات ثقب الوريد تحت الترقوة والقسطرة ، قد تكون هناك محاولات غير ناجحة متكررة لقسطرة الوعاء. في الوقت نفسه ، من المفيد جدًا "تغيير الأيدي" - مطالبة طبيب آخر بإجراء هذا التلاعب. وهذا لا يسيء بأي حال من الأحوال إلى الطبيب الذي أجرى البزل دون جدوى ، بل على العكس من ذلك ، سيرفعه في أعين زملائه ، لأن المثابرة المفرطة و "العناد" في هذا الأمر يمكن أن يسببان ضررًا كبيرًا للمريض.

تم إجراء أول ثقب في الوريد تحت الترقوة في عام 1952 بواسطة Aubaniac. وصف تقنية الثقب من الوصول تحت الترقوة. ويلسون وآخرون. في عام 1962 ، تم استخدام مدخل تحت الترقوة لقسطرة الوريد تحت الترقوة ، ومن خلاله ، الوريد الأجوف العلوي. منذ ذلك الوقت ، تم استخدام قسطرة الوريد تحت الترقوة عن طريق الجلد على نطاق واسع في الدراسات التشخيصية والعلاج. أدخل يوفا في عام 1965 في الممارسة السريرية النهج فوق الترقوة لإدخال قسطرة في الأوردة المركزية من خلال الوريد تحت الترقوة. في وقت لاحق ، تم اقتراح تعديلات مختلفة للنهج فوق الترقوة وتحت الترقوة من أجل زيادة احتمالية نجاح القسطرة وتقليل خطر حدوث مضاعفات. وهكذا ، في الوقت الحاضر ، يعتبر الوريد تحت الترقوة وعاء مناسب للقسطرة الوريدية المركزية.

التشريح السريري للوريد تحت الترقوة

الوريد تحت الترقوة(الشكل 1،2) هو استمرار مباشر للوريد الإبطي ، ويمر إلى الأخير عند مستوى الحافة السفلية للضلع الأول. هنا يدور حول الجزء العلوي من الضلع الأول ويقع بين السطح الخلفي للترقوة والحافة الأمامية للعضلة الأمامية ، الموجودة في فجوة بريسكالين. هذا الأخير عبارة عن فجوة مثلثة موجودة في الأمام ، ومحدودة من الخلف - بواسطة العضلة الخلفية الأمامية ، في الأمام والداخل - بواسطة العضلة القصية اللامية والقصيرة الدرقية ، في الأمام والخارج - بواسطة العضلة القصية الترقوية الخشائية. يقع الوريد تحت الترقوة في الجزء السفلي من الفجوة. هنا يقترب من السطح الخلفي للمفصل القصي الترقوي ، يندمج مع الوريد الوداجي الداخلي ويشكل معه الوريد العضدي الرأسي. تم تحديد موقع الاندماج كزاوية وريدية لبيروجوف ، والتي يتم إسقاطها بين الحافة الجانبية للجزء السفلي من العضلة القصية الترقوية الخشائية والحافة العلوية للترقوة. يميز بعض المؤلفين (I.F. Matyushin ، 1982) منطقة الترقوة عند وصف التشريح الطبوغرافي للوريد تحت الترقوة. الأخير محدود: فوق وتحت - بخطوط تمتد 3 سم فوق الترقوة وتحتها وموازية لها ؛ الخارج - الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة ، المفصل الأخرمي الترقوي ، الحافة الداخلية للعضلة الدالية ؛ من الداخل - من الحافة الداخلية للعضلة القصية الترقوية الخشائية حتى تتقاطع في الأعلى - مع الحد العلوي ، في الأسفل - مع الحافة السفلية. خلف الترقوة ، يقع الوريد تحت الترقوة أولاً على الضلع الأول ، الذي يفصله عن قبة غشاء الجنب. هنا يقع الوريد خلف الترقوة ، أمام العضلة الخلفية الأمامية (يمر العصب الحجابي على طول السطح الأمامي للعضلة) ، والذي يفصل الوريد تحت الترقوة عن الشريان الذي يحمل نفس الاسم. هذا الأخير ، بدوره ، يفصل الوريد عن جذوع الضفيرة العضدية ، التي تقع فوق وخلف الشريان. في الأطفال حديثي الولادة ، يكون الوريد تحت الترقوة على بعد 3 مم من الشريان الذي يحمل نفس الاسم ، في الأطفال دون سن 5 سنوات - 7 مم ، في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات - 12 مم ، وما إلى ذلك. يقع فوق قبة غشاء الجنب ، يغطي الوريد تحت الترقوة أحيانًا بحافته الشريان الذي يحمل نفس الاسم بنصف قطره.

يتم إسقاط الوريد تحت الترقوة على طول خط مرسوم من خلال نقطتين: النقطة العلوية هي 3 سم لأسفل من الحافة العلوية للنهاية القصية للترقوة ، والجزء السفلي هو 2.5-3 سم في الوسط من العملية الغرابية للكتف. في الأطفال حديثي الولادة والأطفال دون سن الخامسة ، يتجه الوريد تحت الترقوة إلى منتصف الترقوة ، وفي سن أكبر ، ينتقل الإسقاط إلى الحدود بين الثلثين الداخليين والأوسط من الترقوة.

الزاوية المتكونة من الوريد تحت الترقوة مع الحافة السفلية للترقوة عند الأطفال حديثي الولادة تساوي درجات ، في الأطفال دون سن 5 سنوات - 140 درجة ، وفي سن أكبر - درجات. يبلغ قطر الوريد تحت الترقوة عند الأطفال حديثي الولادة 3-5 ملم ، للأطفال دون سن 5 سنوات - 3-7 ملم ، للأطفال فوق سن 5 سنوات - 6-11 ملم ، للبالغين - ملم في القسم الأخير من الوعاء.

يمتد الوريد تحت الترقوة في اتجاه مائل: من الأسفل إلى الأعلى ، من الخارج إلى الداخل. لا يتغير مع حركات الطرف العلوي ، حيث أن جدران الوريد متصلة بالصفيحة العميقة من اللفافة الخاصة بالرقبة (اللفافة الثالثة وفقًا لتصنيف V. ) وترتبط ارتباطًا وثيقًا بسمحاق الترقوة والضلع الأول ، وكذلك بلفافة العضلات تحت الترقوة واللفافة الترقوية الصدرية.

الشكل 1 الشكل 1 أوردة العنق. على اليمين (وفقًا لـ V.P. Vorobyov)

1 - الوريد الأيمن تحت الترقوة. 2 - الوريد الوداجي الأيمن ؛ 3 - الوريد العضدي الرأسي الأيمن. 4 - الوريد العضدي الرأسي الأيسر. 5 - الوريد الأجوف العلوي ؛ 6 - الوريد الوداجي الأمامي. 7 - القوس الوريدي الوداجي. 8 - الوريد الوداجي الخارجي. 9 - الوريد المستعرض للرقبة. 10 - الشريان الأيمن تحت الترقوة. 11 - العضلة الأمامية الأمامية. 12 - العضلة الخلفية. 13 - العضلة القصية الترقوية الخشائية. 14 - الترقوة. 15 - الضلع الأول. 16- مقبض القص.

الشكل 2. التشريح السريري لنظام الوريد الأجوف العلوي ؛ منظر أمامي (وفقًا لـ V.P. Vorobyov)

1 - الوريد الأيمن تحت الترقوة. 2 - الوريد تحت الترقوة الأيسر. 3 - الوريد الوداجي الأيمن الداخلي. 4 - الوريد العضدي الرأسي الأيمن. 5 - الوريد العضدي الرأسي الأيسر. 6 - الوريد الأجوف العلوي ؛ 7 - الوريد الوداجي الأمامي. 8 - القوس الوريدي الوداجي. 9 - الوريد الوداجي الخارجي. 10 - الضفيرة الدرقية الوريدية غير المزروعة. 11 - الوريد الصدري الداخلي. 12 - عروق الغدة الدرقية الأدنى. 13 - الشريان الأيمن تحت الترقوة. 14 - قوس الأبهر. 15 - العضلة الأمامية الأمامية. 16 - الضفيرة العضدية. 17 - الترقوة. 18 - الضلع الأول. 19 - حدود قصبة القص.

يتراوح طول الوريد تحت الترقوة من الحافة العلوية للعضلة الصدرية الصغيرة المقابلة إلى الحافة الخارجية للزاوية الوريدية مع تراجع الطرف العلوي من 3 إلى 6 سم. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تتدفق القنوات الليمفاوية الصدرية (اليسرى) أو الوداجية (اليمنى) إلى القسم الأخير من الوريد تحت الترقوة.

الإثبات الطبوغرافي-التشريحي والفسيولوجي لاختيار الوريد تحت الترقوة للقسطرة

1. سهولة الوصول التشريحي. يقع الوريد تحت الترقوة في مساحة بريسكالين ، مفصولة عن الشريان الذي يحمل نفس الاسم وجذوع الضفيرة العضدية بواسطة العضلة الأمامية.
2. استقرار موضع وقطر التجويف.نتيجة اندماج غمد الوريد تحت الترقوة مع ورقة عميقة من اللفافة الخاصة بالرقبة ، سمحاق الضلع الأول والترقوة ، اللفافة الترقوية الصدرية ، يظل تجويف الوريد ثابتًا ولا ينهار حتى مع أشد صدمة نزفية.
3. هام(كافية) قطر الوريد.
4. ارتفاع معدل تدفق الدم(مقارنة بأوردة الأطراف)

بناءً على ما سبق ، فإن القسطرة الموضوعة في الوريد تكاد لا تلمس جدرانها ، والسوائل المحقونة من خلالها تصل بسرعة إلى الأذين الأيمن والبطين الأيمن ، مما يساهم في التأثير الفعال على ديناميكا الدم ، وفي بعض الحالات (أثناء الإنعاش) ، حتى يسمح لك بعدم استخدام حقن المخدرات داخل الشرايين. المحاليل مفرطة التوتر المحقونة في الوريد تحت الترقوة تختلط بالدم بسرعة دون تهيج بطانة الوريد ، مما يجعل من الممكن زيادة حجم ومدة التسريب مع الوضع الصحيح للقسطرة والرعاية المناسبة لها. يمكن نقل المرضى دون التعرض لخطر تلف بطانة الوريد بواسطة القسطرة ، ويمكنهم البدء في النشاط الحركي المبكر.

مؤشرات لقسطرة الوريد تحت الترقوة

1. عدم كفاءة واستحالة التسريب في الأوردة الطرفية (بما في ذلك أثناء عملية التنفيس):

أ) بسبب الصدمة النزفية الشديدة ، مما يؤدي إلى انخفاض حاد في كل من الضغط الشرياني والوريدي (انهيار الأوردة المحيطية والتسريب غير فعال) ؛

ب) ذات بنية تشبه الشبكة ، ونقص في التعبير وحدوث عميق للأوردة السطحية.

2. الحاجة إلى علاج تسريب طويل الأمد ومكثف:

أ) من أجل تعويض فقدان الدم واستعادة توازن السوائل ؛

ب) بسبب خطر تجلط الأوردة الطرفية مع:

البقاء لفترات طويلة في وعاء الإبر والقسطرة (تلف بطانة الأوردة) ؛

الحاجة إلى إدخال محاليل مفرطة التوتر (تهيج بطانة الأوردة).

3. الحاجة إلى الدراسات التشخيصية والمراقبة:

أ) التحديد والمراقبة اللاحقة في ديناميات الضغط الوريدي المركزي ، مما يسمح لك بإنشاء:

معدل وحجم الحقن.

التشخيص المبكر لفشل القلب

ب) فحص وتباين تجاويف القلب والأوعية الكبيرة ؛

ج) تكرار أخذ عينات الدم للأبحاث المختبرية.

4. التحفيز الكهربائي للقلب عن طريق الوريد.

5. إجراء إزالة السموم من خارج الجسم بطرق جراحة الدم - امتصاص الدم ، غسيل الكلى ، فصادة البلازما ، إلخ.

موانع لقسطرة الوريد تحت الترقوة

1. متلازمة الوريد الأجوف العلوي.
2. متلازمة باجيت شريتر.
3. اضطرابات شديدة في نظام تخثر الدم.
4. الجروح والخراجات والحروق المصابة في منطقة البزل والقسطرة (خطر تعميم العدوى وتطور الإنتان).
5. إصابة الترقوة.
6. استرواح الصدر الثنائي.
7. فشل تنفسي حاد مع انتفاخ الرئة.

الأصول الثابتة وتنظيم ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة

الأدوية والمستحضرات:

1. محلول مخدر موضعي
2. محلول الهيبارين (5000 وحدة دولية في 1 مل) - 5 مل (1 زجاجة) أو 4 ٪ محلول سترات الصوديوم - 50 مل ؛
3. مطهر لمعالجة المجال الجراحي (على سبيل المثال ، محلول 2 ٪ من صبغة اليود ، 70 ٪ كحول ، إلخ) ؛

وضع الأدوات والمواد المعقمة:

1. سيرينجمل - 2 ؛
2. إبر الحقن (تحت الجلد ، في العضل) ؛
3. إبرة لقسطرة الوريد البزل.
4. قسطرة في الوريد مع قنية وسدادة ؛
5. خط توجيه بطول 50 سم وبسمك يتوافق مع قطر التجويف الداخلي للقسطرة ؛
6. أدوات جراحية عامة
7. مواد خياطة.

1. ورقة - 1 ؛
2. قطع حفاضات 80 × 45 سم بخط عنق دائري بقطر 15 سم في الوسط - 1 أو مناديل كبيرة - 2 ؛
3. قناع جراحي - 1 ؛
4. القفازات الجراحية - زوج واحد ؛
5. مواد التضميد (كرات الشاش والمناديل).

يجب إجراء قسطرة الوريد تحت الترقوة في غرفة العمليات أو في غرفة خلع الملابس النظيفة (غير القيحية). إذا لزم الأمر ، يتم إجراؤها قبل الجراحة أو أثناءها على طاولة العمليات ، على سرير المريض ، في مكان الحادث ، إلخ.

يتم وضع طاولة المعالجة على يمين المشغل في مكان مناسب للعمل ومغطاة بورقة معقمة مطوية من المنتصف. يتم وضع أدوات معقمة ، مواد خياطة ، مادة bix معقمة ، مخدر على الورقة. يرتدي العامل قفازات معقمة ويعالجها بمطهر. ثم يتم معالجة المجال الجراحي مرتين بمطهر ويقتصر على قطع حفاضات معقمة.

بعد هذه الإجراءات التحضيرية ، يتم البدء في ثقب القسطرة في الوريد تحت الترقوة.

1. التخدير الموضعي.
2. تخدير عام:

أ) استنشاق التخدير - عادة عند الأطفال ؛

ب) التخدير في الوريد - في كثير من الأحيان عند البالغين ذوي السلوك غير المناسب (المرضى الذين يعانون من اضطرابات نفسية ومضطرب).

تم اقتراح نقاط مختلفة للثقب عن طريق الجلد في الوريد تحت الترقوة (Aubaniac ، 1952 ؛ Wilson ، 1962 ؛ Yoffa ، 1965 et al.). ومع ذلك ، فإن الدراسات الطبوغرافية والتشريحية التي أجريت تجعل من الممكن تحديد ليس النقاط الفردية ، ولكن المناطق بأكملها التي يمكن من خلالها ثقب الوريد. يؤدي هذا إلى توسيع الوصول إلى الوريد تحت الترقوة ، حيث يمكن تحديد عدة نقاط للثقب في كل منطقة. عادة ما تكون هناك منطقتان من هذا القبيل: 1) فوق الترقوةو 2) تحت الترقوة.

طول منطقة فوق الترقوة 2-3 سم حدودها: وسطي - 2-3 سم للخارج من المفصل القصي الترقوي ، أفقيًا - 1-2 سم وسطيًا من حدود الثلث الإنسي والأوسط من الترقوة. يتم حقن الإبرة من 0.5 إلى 0.8 سم من الحافة العلوية للترقوة. عند الثقب ، يتم توجيه الإبرة بزاوية درجات بالنسبة لعظمة الترقوة وبزاوية درجات بالنسبة للسطح الأمامي للرقبة (إلى المستوى الأمامي). غالبًا ما يكون موقع حقن الإبرة هو نقطة Yoffe ، التي تقع في الزاوية بين الحافة الجانبية للعنق الترقوي للعضلة القصية الترقوية الخشائية والحافة العلوية للترقوة (الشكل 4).

الوصول فوق الترقوة له جوانب إيجابية معينة.

1) المسافة من سطح الجلد إلى الوريد أقصر مما كانت عليه مع النهج تحت الترقوة: للوصول إلى الوريد ، يجب أن تمر الإبرة عبر الجلد بأنسجة تحت الجلد ، اللفافة السطحية والعضلة تحت الجلد للرقبة ، الطبقة السطحية من اللفافة الخاصة بالرقبة ، والصفيحة العميقة من اللفافة الخاصة بالرقبة ، والطبقة الليفية الرخوة المحيطة بالوريد ، وكذلك اللفافة السابقة للفقر التي تشارك في تكوين الغمد اللفافي للوريد. هذه المسافة 0.5-4.0 سم (متوسط ​​1-1.5 سم).

2) خلال معظم العمليات ، يكون موقع البزل أكثر سهولة لطبيب التخدير.

1. ليست هناك حاجة لوضع الأسطوانة تحت حزام كتف المريض.

ومع ذلك ، نظرًا لحقيقة أن شكل الحفرة فوق الترقوة يتغير باستمرار في البشر ، فإن التثبيت الموثوق للقسطرة والحماية بضمادة يمكن أن يمثل بعض الصعوبات. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما يتراكم العرق في الحفرة فوق الترقوة ، وبالتالي يمكن أن تحدث المضاعفات المعدية في كثير من الأحيان.

منطقة تحت الترقوة(الشكل 3) محدود: من الأعلى - الحافة السفلية للترقوة من منتصفها (النقطة رقم 1) ولا تصل إلى 2 سم إلى نهايتها القصية (النقطة رقم 2) ؛ أفقيًا - عموديًا يهبط بمقدار 2 سم من النقطة رقم 1 ؛ وسطيًا - عموديًا يهبط 1 سم من النقطة رقم 2 ؛ أسفل - خط يربط الأطراف السفلية للقطاعات. لذلك ، عند ثقب الوريد من الوصول تحت الترقوة ، يمكن وضع موقع حقن الإبرة داخل حدود رباعي الزوايا غير المنتظم.

الشكل 3. المنطقة تحت الترقوة:

زاوية ميل الإبرة بالنسبة إلى الترقوة - درجات ، بالنسبة لسطح الجسم (إلى المستوى الأمامي - درجات). المبدأ التوجيهي العام للثقب هو النقطة العلوية الخلفية للمفصل القصي الترقوي. عند ثقب الوريد بوصول تحت الترقوة ، غالبًا ما تستخدم النقاط التالية (الشكل 4):

• نقطة Aubanyac ، تقع 1 سم تحت الترقوة على حدود الثلثين الإنسي والوسطى ؛
• نقطة ويلسون ، تقع تحت منتصف الترقوة بمقدار 1 سم ؛
• نقطة جايلز ، تقع 1 سم تحت الترقوة و 2 سم إلى الخارج من القص.

الشكل 4. النقاط المستخدمة لثقب الوريد تحت الترقوة.

1 - نقطة يوفي ؛ 2 - نقطة أوبانياك ؛

3 - نقطة ويلسون ؛ 4 - نقطة جايلز.

مع الوصول تحت الترقوة ، تكون المسافة من الجلد إلى الوريد أكبر من الوصول فوق الترقوة ، ويجب أن تمر الإبرة عبر الجلد بأنسجة تحت الجلد ولفافة سطحية ، ولفافة صدرية ، وعضلة صدرية رئيسية ، وأنسجة رخوة ، ولفافة صدرية ترقوية (غروبر) ) ، فجوة بين الضلع الأول والترقوة ، العضلة تحت الترقوة بغمدها اللفافي. هذه المسافة هي 3.8-8.0 سم (متوسط ​​5.0-6.0 سم).

بشكل عام ، يكون ثقب الوريد تحت الترقوة من الوصول تحت الترقوة أكثر تبريرًا من الناحية الطبوغرافية والتشريحية ، حيث:

1. تتدفق الفروع الوريدية الكبيرة ، القنوات الليمفاوية الصدرية (اليسرى) أو الوداجية (اليمنى) إلى نصف الدائرة العلوي للوريد تحت الترقوة ؛
2. فوق الترقوة ، يكون الوريد أقرب إلى قبة غشاء الجنب ؛ أسفل الترقوة ، يتم فصله عن غشاء الجنب بواسطة الضلع الأول ؛
3. يعد تثبيت القسطرة والتضميد المعقم في منطقة تحت الترقوة أسهل بكثير مما هو عليه في المنطقة فوق الترقوة ، حيث توجد ظروف أقل لتطور العدوى.

كل هذا أدى إلى حقيقة أنه في الممارسة السريرية يتم إجراء ثقب في الوريد تحت الترقوة في كثير من الأحيان من الوصول تحت الترقوة. في الوقت نفسه ، في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، يجب إعطاء الأفضلية للوصول الذي يسمح بتعريف أوضح للمعالم التشريحية.

تقنية البزل عن طريق الجلد وقسطرة الوريد تحت الترقوة وفقًا لطريقة Seldinger من الوصول تحت الترقوة

يعود نجاح ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة إلى حد كبير إلى الامتثال الكلمتطلبات هذه العملية. أهمية خاصة الوضع الصحيح للمريض.

موقف المريضأفقي مع بكرة موضوعة تحت حزام الكتف ("تحت الكتفين") ، ارتفاع سم. يتم إنزال رأس الجدول بالجوائز (موقع Trendelenburg). يتم إحضار الطرف العلوي على جانب الثقب إلى الجسم ، ويتم خفض حزام الكتف (مع قيام المساعد بسحب الطرف العلوي لأسفل) ، ويتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس بمقدار 90 درجة. في حالة وجود حالة خطيرة للمريض ، من الممكن إجراء ثقب في وضع شبه الجلوس ودون وضع بكرة.

منصب الطبيب- الوقوف على جانب البزل.

الجانب المفضل: على اليمين ، لأن القنوات الليمفاوية الصدرية أو الوداجية يمكن أن تتدفق إلى القسم الأخير من الوريد تحت الترقوة الأيسر. بالإضافة إلى ذلك ، عند إجراء الإنظام والسبر والتباين في تجاويف القلب ، عندما يصبح من الضروري دفع القسطرة إلى الوريد الأجوف العلوي ، يكون القيام بذلك أسهل على اليمين ، لأن الوريد العضدي الرأسي الأيمن أقصر من الوريد الأيسر وهو يقترب الاتجاه عموديًا ، بينما يكون اتجاه الوريد العضدي الرأسي الأيسر أقرب إلى الاتجاه الأفقي.

بعد معالجة اليدين والنصف المقابل للرقبة الأمامية والمنطقة تحت الترقوة بمطهر ومحدود للمجال الجراحي بحفاضات أو مناديل (انظر قسم "المعدات الأساسية وتنظيم قسطرة ثقب الأوردة المركزية") ، يتم التخدير تم إجراؤها (راجع قسم "التحكم في الألم").

تم وضع مبدأ القسطرة الوريدية المركزية من قبل Seldinger (1953).

يتم إجراء الثقب بإبرة خاصة من مجموعة قسطرة الوريد المركزية ، متصلة بحقنة بمحلول نوفوكايين 0.25 ٪. للمرضى الواعين ، أظهر إبرة ثقب الوريد تحت الترقوة غير مرغوب فيه للغاية ، لأن هذا عامل ضغط قوي (إبرة طولها 15 سم أو أكثر بسماكة كافية). عندما يتم ثقب إبرة في الجلد ، هناك مقاومة كبيرة. هذه اللحظة هي الأكثر إيلاما. لذلك ، يجب تنفيذه في أسرع وقت ممكن. يتم تحقيق ذلك عن طريق الحد من عمق إدخال الإبرة. الطبيب الذي يقوم بالتلاعب يحد من الإبرة بإصبع على مسافة 0.5-1 سم من طرفها. هذا يمنع الإبرة من اختراق الأنسجة بعمق ودون حسيب ولا رقيب عند استخدام قدر كبير من القوة أثناء ثقب الجلد. غالبًا ما يكون تجويف إبرة البزل مسدودًا بالأنسجة عند ثقب الجلد. لذلك ، فور مرور الإبرة عبر الجلد ، من الضروري استعادة سالكها عن طريق إطلاق كمية صغيرة من محلول نوفوكائين. يتم حقن الإبرة 1 سم تحت الترقوة عند حدود الثلثين الإنسي والوسطى (نقطة Aubanyac). يجب توجيه الإبرة إلى الحافة العلوية الخلفية للمفصل القصي الترقوي أو ، وفقًا لـ V.N. روديونوف (1996) ، في منتصف عرض عنيق الترقوة للعضلة القصية الترقوية الخشائية ، أي جانبيًا إلى حد ما. يظل هذا الاتجاه مفيدًا حتى مع وضع الترقوة المختلف. نتيجة لذلك ، تم ثقب الوعاء في منطقة الزاوية الوريدية لبيروجوف. يجب أن يسبق تقدم الإبرة تيار من نوفوكائين. بعد أن تخترق الإبرة العضلة تحت الترقوة (الشعور بالفشل) ، يجب سحب المكبس باتجاه نفسه ، وتحريك الإبرة في اتجاه معين (لا يمكنك إنشاء فراغ في المحقنة إلا بعد إطلاق كمية صغيرة من محلول نوفوكائين لمنع انسداد تجويف الإبرة بالأنسجة). بعد دخول الوريد ، تظهر قطرات من الدم الداكن في المحقنة ، ويجب عدم إدخال الإبرة في الوعاء بسبب احتمال تلف الجدار المقابل للوعاء مع الخروج اللاحق للموصل هناك. إذا كان المريض واعيًا ، يجب أن يُطلب منه حبس أنفاسه أثناء الاستنشاق (الوقاية من الانسداد الهوائي) ومن خلال تجويف الإبرة التي تم إزالتها من المحقنة ، أدخل موصل الخط حتى عمق سم ، وبعد ذلك يتم إزالة الإبرة ، بينما يلتصق الموصل ويبقى في الوريد. ثم يتم دفع القسطرة على طول الموصل بحركات دورانية في اتجاه عقارب الساعة إلى العمق المشار إليه مسبقًا. في كل حالة ، يجب مراعاة مبدأ اختيار قسطرة بأكبر قطر ممكن (للبالغين ، القطر الداخلي 1.4 مم). بعد ذلك ، يتم إزالة السلك التوجيهي ، ويتم إدخال محلول الهيبارين في القسطرة (انظر قسم "رعاية القسطرة") ويتم إدخال كعب قنية. لتجنب الانسداد الهوائي ، يجب تغطية تجويف القسطرة بإصبع أثناء جميع عمليات التلاعب. إذا لم ينجح البزل ، فمن الضروري سحب الإبرة إلى النسيج تحت الجلد وتحريكها للأمام في الاتجاه الآخر (تؤدي التغييرات في اتجاه الإبرة أثناء الثقب إلى تلف الأنسجة الإضافي). يتم تثبيت القسطرة على الجلد بإحدى الطرق التالية:

1. يتم لصق شريط من رقعة مبيد للجراثيم مع فتحتين طوليتين على الجلد حول القسطرة ، وبعد ذلك يتم تثبيت القسطرة بعناية بشريط متوسط ​​من شريط لاصق ؛
2. لضمان التثبيت الموثوق للقسطرة ، يوصي بعض المؤلفين بخياطتها على الجلد. للقيام بذلك ، في المنطقة المجاورة مباشرة لموقع خروج القسطرة ، يتم خياطة الجلد برباط. يتم ربط العقدة الأولى برباط مزدوج على الجلد ، ويتم تثبيت القسطرة على خياطة الجلد بالثانية ، ويتم ربط العقدة الثالثة على طول الرباط عند مستوى القنية ، والعقدة الرابعة حول القنية ، مما يمنع القسطرة من التحرك على طول المحور.

تقنية البزل عن طريق الجلد وقسطرة الوريد تحت الترقوة وفقًا لطريقة سيلدينجر من النهج فوق الترقوة

موقف المريض:أفقيًا ، أسفل حزام الكتف ("تحت الكتفين") ، لا يمكن وضع الأسطوانة. يتم إنزال رأس الجدول بالجوائز (موقع Trendelenburg). يتم إحضار الطرف العلوي على جانب الثقب إلى الجسم ، ويتم خفض حزام الكتف ، مع قيام المساعد بسحب الطرف العلوي لأسفل ، ويتم إدارة الرأس 90 درجة في الاتجاه المعاكس. في حالة وجود حالة خطيرة للمريض ، من الممكن إجراء ثقب في وضع شبه الجلوس.

منصب الطبيب- الوقوف على جانب البزل.

الجانب المفضل: الحق (التبرير - انظر أعلاه).

يتم حقن الإبرة عند نقطة يوفي ، التي تقع في الزاوية بين الحافة الجانبية للعنق الترقوي للعضلة القصية الترقوية الخشائية والحافة العلوية للترقوة. يتم توجيه الإبرة بزاوية درجات بالنسبة لعظمة الترقوة والدرجات بالنسبة للسطح الأمامي للرقبة. أثناء مرور الإبرة في المحقنة ، يتم إنشاء فراغ طفيف. عادة من الممكن الوصول إلى الوريد على مسافة 1-1.5 سم من الجلد. من خلال تجويف الإبرة ، يتم إدخال سلك توجيه إلى عمق سم ، وبعد ذلك يتم إزالة الإبرة ، بينما يلتصق السلك التوجيهي ويبقى في الوريد. ثم يتم دفع القسطرة على طول الموصل بحركات براغي إلى العمق المشار إليه مسبقًا. إذا لم تمر القسطرة بحرية في الوريد ، فإن دورانها حول محورها يمكن أن يساعد في التقدم (بحذر). بعد ذلك ، تتم إزالة الموصل وإدخال قنية سدادة في القسطرة.

تُظهر الصورة المعالم الرئيسية المستخدمة لتحديد نقطة البزل - العضلة القصية الترقوية الخشائية ، والعنيقات القصية والترقوية ، والوريد الوداجي الخارجي ، والترقوة ، والشق الوداجي. تظهر نقطة البزل الأكثر شيوعًا ، والتي تقع عند تقاطع الحافة الجانبية للعنق الترقوي للعضلة القصية الترقوية الخشائية والترقوة (العلامة الحمراء). كقاعدة عامة ، توجد نقاط ثقب بديلة في الفترة الفاصلة بين تقاطع الحافة الخارجية للرأس الترقوي للعضلة القصية الترقوية الخشائية مع الترقوة وتقاطع الوريد الوداجي الخارجي مع الترقوة. ويذكر أيضًا أنه يتم إجراء ثقب من نقطة 1-2 سم فوق حافة الترقوة. يمر الوريد تحت الترقوة ، حول الضلع الأول ، وينزل إلى الصدر ، حيث يربط الوريد الوداجي الداخلي المماثل عند مستوى المفصل القصي الترقوي تقريبًا.

يتم إجراء ثقب استكشافي بإبرة عضلية من أجل تحديد موقع الوريد مع الحد الأدنى من خطر إتلاف الضوء أو النزيف الشديد إذا تم ثقب الشريان عن غير قصد. يتم وضع الإبرة عند نقطة الثقب في مستوى موازٍ للأرض ، ويكون الاتجاه ذيلية. بعد ذلك ، تنحرف المحقنة جانبًا بجوائز ، بينما يتم توجيه الإبرة نحو القص ، ثم يتم إمالة المحقنة للأسفل تقريبًا بجوائز تقريبًا ، أي. يجب أن تدخل الإبرة تحت عظمة الترقوة ، وأن تنزلق على طول سطحها الداخلي.

يتم توجيه الإبرة بسلاسة في الاتجاه المحدد ، بينما يتم الحفاظ على الفراغ في المحقنة. تستمر الصورة بشكل تخطيطي في حركة الإبرة (السهم الأزرق) ، كما ترون ، يشير اتجاهها تقريبًا إلى المفصل القصي الترقوي ، والذي يوصى باستخدامه كدليل لثقب البحث الأساسي. كقاعدة عامة ، يقع الوريد على مسافة 1-3 سم من الجلد. إذا لم تتمكن ، بعد تمرير إبرة البحث على طول الجناح نفسه ، من العثور على الوريد ، فقم أيضًا بسحبه بسلاسة مرة أخرى ، دون أن تنسى الحفاظ على فراغ في المحقنة ، لأن. قد تكون الإبرة قد مرت عبر جدارين من الوريد ، وفي هذه الحالة سوف تتلقى الدم في المحقنة عند الجر العكسي.

بعد تلقي الدم في المحقنة ، قم بتقييم لونها ، في حالة الشك في أن الدم وريدي ، يمكنك محاولة فصل المحقنة بعناية أثناء تثبيت الإبرة في مكانها لتقييم طبيعة تدفق الدم (نبض واضح ، من بالطبع ، يشير إلى ثقب الشرايين). بعد التأكد من العثور على الوريد ، يمكنك إزالة إبرة البحث ، وتذكر اتجاه الثقب ، أو تركها في مكانها ، مع سحبها قليلاً للخلف حتى تترك الإبرة الوريد.

إذا كان من المستحيل تحديد الوريد أثناء الثقب في الاتجاه المحدد ، فيمكنك تجربة خيارات أخرى للثقب من نفس النقطة. أوصي بتقليل الزاوية الجانبية للإبرة وتوجيهها قليلاً أسفل المفصل القصي الترقوي. الخطوة التالية هي تقليل زاوية الانحراف عن المستوى الأفقي. في المرتبة الثالثة من بين الطرق البديلة ، حاولت إجراء ثقب من نقطة أخرى تقع بشكل جانبي من زاوية تقاطع الرأس الترقوي للعضلة القصية الترقوية الخشائية مع الحافة العلوية للترقوة. في هذه الحالة ، يجب أيضًا توجيه الإبرة بشكل أساسي نحو المفصل القصي الترقوي.

يتم إجراء ثقب في الوريد بإبرة من الجهاز في الاتجاه المحدد أثناء ثقب البحث. فيما يتعلق بتقليل مخاطر استرواح الصدر ، يوصى بدفع المحقنة بالإبرة بين الأنفاس ، وهذا صحيح لكل من التنفس التلقائي والتهوية الميكانيكية في المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية. وغني عن المزيد من ذكر صيانة الفراغ في المحقنة وإمكانية التواجد في الوريد عند سحب المحقنة.

بعد تلقي الدم في المحقنة ، قم بتقييم لونها ، في حالة الشك في أن الدم وريدي ، يمكنك محاولة فصل المحقنة بعناية أثناء تثبيت الإبرة في مكانها لتقييم طبيعة تدفق الدم (نبض قرمزي) الدم ، بالطبع ، يشير إلى ثقب الشرايين). في بعض الأحيان ، مع ارتفاع الضغط الوريدي المركزي ، يمكن أن يتدفق الدم من الإبرة بنبض مميز ، مما قد يكون مضللاً ويجبر الطبيب على تكرار الثقوب مع زيادة خطر حدوث مضاعفات الوخز. الخصوصية الكافية فيما يتعلق بالتحقق من كونك في الوريد لديها تقنية لتسجيل ضغط الدم في إبرة ، حيث يتطلب تطبيق خط معقم ، يتم تمديد نهايته المقابلة إلى المساعد ، الذي سيربطه بـ مستشعر الضغط واملأه بمحلول. يشير غياب منحنى الضغط الشرياني والمنحنى المميز للضغط الوريدي إلى الدخول الوريدي.

بمجرد التأكد من العثور على الوريد ، قم بإزالة المحقنة مع تثبيت الإبرة في مكانها. حاول أن تضع يدك على هيكل غير متحرك (عظمة الترقوة) لتقليل مخاطر انتقال الإبرة من تجويف الوريد بسبب جهاز microtremor للأصابع في الوقت الذي تأخذ فيه سلك التوجيه. يجب وضع السلك التوجيهي على مقربة منك حتى لا تضطر إلى الانحناء والوصول في محاولة للحصول عليه ، حيث يفقد هذا غالبًا التركيز على ثبات الإبرة ويخرج من تجويف الوريد.

يجب ألا يواجه الموصل مقاومة كبيرة أثناء الإدخال ، وأحيانًا يمكن أن تشعر بالاحتكاك المميز للسطح المموج للموصل على حافة قطع الإبرة إذا خرج بزاوية كبيرة. إذا شعرت بمقاومة ، فلا تحاول سحب الموصل ، يمكنك محاولة تدويره وإذا استقر على جدار الوريد ، فقد ينزلق أكثر. عندما يتم سحب الموصل للخلف ، فإنه يمكن أن يمسك بحافة القطع بضفيرة ، وفي أحسن الأحوال "يتعرض للتمزق" ، وفي أسوأ الأحوال ، سيتم قطع الموصل وستواجه مشاكل لا تضاهى مع راحة التحقق من موضع الإبرة دون إزالتها ، ولكن إزالة الموصل. وهكذا ، مع المقاومة ، قم بإزالة الإبرة بالموصل وحاول مرة أخرى ، مع العلم بالفعل بمكان مرور الوريد. يتم إدخال الموصل في الإبرة بما لا يزيد عن العلامة الثانية (من جناح الإبرة) أو سم لمنعها من دخول التجويف الأذيني والطفو هناك ، مما قد يؤدي إلى عدم انتظام ضربات القلب.

يتم إدخال الموسع على طول الموصل. حاول أن تأخذ الموسع بأصابعك بالقرب من الجلد لتجنب ثني الموصل وإصابة الأنسجة الإضافية ، وحتى الوريد. ليست هناك حاجة لإدخال الموسع حتى الجناح ، يكفي إنشاء نفق في الجلد والأنسجة تحت الجلد دون اختراق تجويف الوريد. بعد إزالة الموسع ، من الضروري الضغط على موقع البزل بإصبعك ، لأنه. من هناك ، من الممكن تدفق غزير للدم.

يتم إدخال القسطرة إلى عمق سم. بعد إدخال القسطرة ، يتم التحقق من موقعها في الوريد تقليديًا عن طريق شفط الدم ، يشير التدفق الحر للدم إلى أن القسطرة في تجويف الوريد.

تقنية البزل عن طريق الجلد وقسطرة الوريد تحت الترقوة وفقًا لمبدأ "القسطرة عبر القسطرة"

يمكن إجراء ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة ليس فقط وفقًا لمبدأ Seldinger ("قسطرة من خلال الموصل") ، ولكن أيضًا وفقًا لمبدأ "قسطرة من خلال القسطرة". أصبحت أحدث التقنيات ممكنة بفضل التقنيات الجديدة في الطب. يتم إجراء ثقب الوريد تحت الترقوة باستخدام قنية بلاستيكية خاصة (قسطرة خارجية) ، توضع على إبرة لقسطرة الأوردة المركزية ، والتي تعمل بمثابة درع ثقب. في هذه التقنية ، يعتبر الانتقال اللاذقي من الإبرة إلى القنية أمرًا بالغ الأهمية ، ونتيجة لذلك ، توجد مقاومة قليلة لتمرير القسطرة عبر الأنسجة ، وعلى وجه الخصوص ، من خلال جدار الوريد تحت الترقوة. بعد دخول القنية التي تحتوي على إبرة ستيليت إلى الوريد ، تُزال المحقنة من جناح الإبرة ، وتُمسك القنية (القسطرة الخارجية) ، وتُزال الإبرة. يتم تمرير قسطرة داخلية خاصة مع مغزل عبر القسطرة الخارجية إلى العمق المطلوب. يتطابق سمك القسطرة الداخلية مع قطر تجويف القسطرة الخارجية. يتصل جناح القسطرة الخارجية بمساعدة مشبك خاص بجناح القسطرة الداخلية. يستخرج الماندرين من الأخير. يتم وضع غطاء محكم الغلق على الجناح. يتم تثبيت القسطرة على الجلد.

تم الترويج لاستخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية كطريقة لتقليل مخاطر حدوث مضاعفات أثناء القسطرة الوريدية المركزية. وفقًا لهذه التقنية ، يتم استخدام اختبار الموجات فوق الصوتية لتحديد مكان الوريد وقياس عمق موقعه تحت الجلد. بعد ذلك ، تحت سيطرة التصوير بالموجات فوق الصوتية ، يتم تمرير الإبرة عبر الأنسجة إلى الوعاء. يقلل التوجيه بالموجات فوق الصوتية أثناء قسطرة الوريد الوداجي الداخلي من عدد المضاعفات الميكانيكية ، وعدد حالات الفشل في وضع القسطرة ، والوقت اللازم للقسطرة. الاتصال التشريحي الثابت للوريد تحت الترقوة بالترقوة يجعل القسطرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية أكثر صعوبة من القسطرة بناءً على المعالم الخارجية. كما هو الحال مع جميع التقنيات الجديدة ، تتطلب القسطرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية الممارسة. إذا كانت معدات الموجات فوق الصوتية متوفرة في المستشفى والأطباء مدربون تدريباً كافياً ، فينبغي عادة النظر في التوجيه بالموجات فوق الصوتية.

متطلبات رعاية القسطرة

قبل كل إدخال لمادة طبية في القسطرة ، من الضروري الحصول على تدفق دم حر منها بواسطة حقنة. إذا فشل ذلك ، وتم إدخال السائل بحرية في القسطرة ، فقد يرجع ذلك إلى:

• مع خروج القسطرة من الوريد.
• مع وجود جلطة معلقة ، والتي ، عند محاولة الحصول على الدم من القسطرة ، تعمل كصمام (نادرًا ما يتم ملاحظتها) ؛
• بحيث يستقر قطع القسطرة على جدار الوريد.

من المستحيل ضخه في مثل هذه القسطرة. من الضروري أولاً شدها قليلاً ومحاولة الحصول على الدم منها مرة أخرى. إذا فشل ذلك ، فيجب إزالة القسطرة دون قيد أو شرط (خطر الإدراج البارافيني أو الانصمام الخثاري). قم بإزالة القسطرة من الوريد ببطء شديد ، مما يحدث ضغطًا سلبيًا في القسطرةمع حقنة. بهذه الطريقة ، يمكن أحيانًا استخراج خثرة معلقة من الوريد. في هذه الحالة ، من غير المقبول تمامًا إزالة القسطرة من الوريد بحركات سريعة ، لأن هذا يمكن أن يسبب الجلطات الدموية.

لتجنب تجلط القسطرة بعد أخذ عينات الدم التشخيصية وبعد كل تسريب ، اشطفها على الفور بأي محلول مشبع وتأكد من حقن مضاد التخثر (0.2-0.4 مل) فيه. يمكن ملاحظة تكوين الجلطات الدموية مع سعال قوي للمريض بسبب ارتداد الدم إلى القسطرة. في كثير من الأحيان يتم ملاحظته على خلفية التسريب البطيء. في مثل هذه الحالات ، يجب إضافة الهيبارين إلى المحلول المنقول. إذا تم إعطاء السائل بكمية محدودة ولم يكن هناك تسريب ثابت للمحلول ، فيمكن استخدام ما يسمى بقفل الهيبارين ("سدادة الهيبارين"): بعد نهاية التسريب ، 2000 - 3000 وحدة دولية (0.2 - 0.3 مل) من الهيبارين في 2 مل في محلول ملحي فسيولوجي للقسطرة ويغلق بسدادة خاصة أو سدادة. وبالتالي ، من الممكن الحفاظ على الناسور الوعائي لفترة طويلة. يوفر بقاء القسطرة في الوريد المركزي رعاية دقيقة للجلد في موقع البزل (علاج مطهر يومي لموقع البزل والتغيير اليومي للضمادة المعقمة). تتراوح مدة بقاء القسطرة في الوريد تحت الترقوة ، وفقًا لمؤلفين مختلفين ، من 5 إلى 60 يومًا ويجب تحديدها من خلال المؤشرات العلاجية وليس من خلال التدابير الوقائية (V.N. Rodionov ، 1996).

المراهم والأصفاد والضمادات تحت الجلد. يؤدي تطبيق مرهم مضاد حيوي (على سبيل المثال ، Bazitramycin أو Mupirocin أو Neomycin أو Polymyxin) إلى موقع القسطرة إلى زيادة حدوث الاستعمار الفطري للقسطرة ، ويعزز تنشيط البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية ، ولا يقلل من عدد التهابات القسطرة تشمل مجرى الدم. لا ينبغي استخدام هذه المراهم. كما أن استخدام الأصفاد تحت الجلد المشبعة بالفضة لا يقلل أيضًا من التهابات القسطرة التي تشمل مجرى الدم وبالتالي لا يوصى به. لأن البيانات المتعلقة بالنوع الأمثل للضمادة (الشاش مقابل المواد الشفافة) والتردد الأمثل للضماد متضاربان.

الأكمام وأنظمة الحقن بدون إبرة. تعتبر سدادات القسطرة مصدرًا شائعًا للتلوث ، خاصة أثناء القسطرة المطولة. لقد ثبت أن استخدام نوعين من السدادات المعالجة بالمطهر يقلل من خطر الإصابة بعدوى القسطرة التي تشمل مجرى الدم. في بعض المستشفيات ، ارتبط إدخال الأنظمة الخالية من الإبر بزيادة هذه العدوى. ترجع هذه الزيادة إلى عدم الامتثال لمتطلبات الشركة المصنعة لتغيير السدادة بعد كل حقنة ونظام الحقن الخالي من الإبر بالكامل كل 3 أيام ، نظرًا لضرورة إجراء المزيد من التغييرات المتكررة في السدادة قبل معدل إصابات القسطرة التي تنطوي على عاد مجرى الدم إلى خط الأساس.

تغيير القسطرة. نظرًا لأن خطر الإصابة بعدوى القسطرة يزداد بمرور الوقت ، يجب إزالة كل قسطرة بمجرد عدم الحاجة إليها. في أول 5-7 أيام من القسطرة ، يكون خطر استعمار القسطرة والتهابات القسطرة التي تشمل مجرى الدم منخفضًا ، ولكن بعد ذلك يبدأ في الزيادة. قامت دراسات متعددة بالتحقيق في استراتيجيات الحد من التهابات القسطرة ، بما في ذلك تغيير موضع القسطرة باستخدام سلك توجيه ، وإعادة وضع القسطرة الروتينية المخطط لها في موقع جديد. ومع ذلك ، فقد ثبت أن أيا من هذه الاستراتيجيات تقلل من التهابات القسطرة التي تشمل مجرى الدم. في الواقع ، كان الاستبدال الروتيني المخطط للقسطرة فوق السلك التوجيهي مصحوبًا باتجاه نحو زيادة عدد التهابات القسطرة. بالإضافة إلى ذلك ، كان وضع قسطرة جديدة في موقع جديد أكثر تكرارًا إذا كان المريض يعاني من مضاعفات ميكانيكية أثناء القسطرة. أظهر التحليل التلوي لنتائج 12 دراسة لاستراتيجيات استبدال القسطرة أن البيانات لا تدعم إعادة وضع القسطرة الإرشادية أو إعادة وضع القسطرة الروتينية المخطط لها في موقع جديد. وفقًا لذلك ، لا ينبغي إعادة وضع القسطرة الوريدية المركزية بدون سبب.

1. جرح الشريان تحت الترقوة.يتم الكشف عن ذلك عن طريق تيار نابض من الدم القرمزي يدخل المحقنة. تتم إزالة الإبرة ، ويتم الضغط على موقع البزل لمدة 5-8 دقائق. عادة ، لا يصاحب ثقب الشريان الخاطئ في المستقبل أي مضاعفات. ومع ذلك ، يمكن تكوين ورم دموي في المنصف الأمامي.
2. ثقب قبة غشاء الجنب وقمة الرئة مع تطور استرواح الصدر.علامة غير مشروطة لإصابة الرئة هي ظهور انتفاخ تحت الجلد. يزداد احتمال حدوث مضاعفات مع استرواح الصدر مع تشوهات مختلفة في الصدر وضيق في التنفس مع التنفس العميق. في هذه الحالات ، يكون استرواح الصدر هو الأكثر خطورة. في الوقت نفسه ، من الممكن حدوث تلف في الوريد تحت الترقوة مع تطور hemopneumothorax. يحدث هذا عادةً مع المحاولات الفاشلة المتكررة للثقب والتلاعب الجسيم. يمكن أن يكون سبب تدمي الصدر أيضًا انثقاب جدار الوريد وغشاء الجنب الجداري بموصل صلب جدًا للقسطرة. يحظر استخدام مثل هذه الموصلات.. قد يترافق تطور تدمي الصدر أيضًا مع تلف الشريان تحت الترقوة. في مثل هذه الحالات ، يكون تدمي الصدر مهمًا. عند ثقب الوريد تحت الترقوة الأيسر في حالة حدوث تلف في القناة الليمفاوية الصدرية وغشاء الجنب ، قد يتطور chylothorax. يمكن أن يتجلى هذا الأخير من خلال التسرب اللمفاوي الخارجي الغزير على طول جدار القسطرة. هناك مضاعفات لاستسقاء الصدر نتيجة تركيب قسطرة في التجويف الجنبي ، متبوعًا بنقل محاليل مختلفة. في هذه الحالة ، بعد قسطرة الوريد تحت الترقوة ، من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية للصدر من أجل استبعاد هذه المضاعفات. من المهم مراعاة أنه في حالة تلف الرئة بواسطة إبرة ، يمكن أن يحدث استرواح الصدر وانتفاخ الرئة في كل من الدقائق القليلة القادمة وعدة ساعات بعد التلاعب. لذلك ، مع القسطرة الصعبة ، وأكثر من ذلك مع ثقب الرئة العرضي ، من الضروري استبعاد وجود هذه المضاعفات عن قصد ليس فقط بعد البزل مباشرة ، ولكن أيضًا خلال اليوم التالي (التسمع المتكرر للرئتين في الديناميات ، X- التحكم في الأشعة ، إلخ).
3. قد يؤدي الإدخال العميق جدًا للموصل والقسطرة إلى إتلاف جدران الأذين الأيمن، وكذلك الصمام ثلاثي الشرف الذي يعاني من اضطرابات قلبية شديدة ، وتشكيل الجلطات الجدارية ، والتي يمكن أن تكون بمثابة مصدر للانسداد. لاحظ بعض المؤلفين وجود جلطة كروية تملأ تجويف البطين الأيمن بالكامل. هذا أكثر شيوعًا مع الأسلاك الإرشادية والقسطرة الصلبة من البولي إيثيلين. تطبيقهم يجب أن يحظر. يوصى بغلي الموصلات المرنة بشكل مفرط لفترة طويلة قبل الاستخدام: وهذا يقلل من صلابة المادة. إذا لم يكن من الممكن اختيار موصل مناسب ، وكان الموصل القياسي صلبًا جدًا ، يوصي بعض المؤلفين بتنفيذ التقنية التالية - يتم أولاً ثني النهاية البعيدة لموصل البولي إيثيلين قليلاً بحيث يتم تشكيل زاوية منفرجة. غالبًا ما يكون مرور هذا الموصل أسهل بكثير في تجويف الوريد دون إصابة جدرانه.
4. الانسداد مع سلك التوجيه والقسطرة. يحدث الانسداد مع موصل بسبب قطع الموصل من حافة طرف الإبرة عندما يتم سحب الموصل بعمق في الإبرة بسرعة نحو نفسه. يكون انسداد القسطرة ممكنًا عندما يتم قطع القسطرة عن طريق الخطأ وانزلاقها في الوريد أثناء قطع الأطراف الطويلة لخيط التثبيت بمقص أو مشرط أو عند إزالة الخيط الذي يثبت القسطرة. من المستحيل إزالة الموصل من الإبرة.إذا لزم الأمر ، قم بإزالة الإبرة مع السلك التوجيهي.
5. انسداد الهواء. في الوريد تحت الترقوة والوريد الأجوف العلوي ، يمكن أن يكون الضغط سالبًا. أسباب الانسداد: 1) الشفط أثناء تنفس الهواء في الوريد من خلال الأجنحة المفتوحة للإبرة أو القسطرة (هذا الخطر يكون على الأرجح مع ضيق شديد في التنفس مع التنفس العميق ، مع ثقب وقسطرة في الوريد في وضعية جلوس المريض أو مع رفع الجسم) ؛ 2) اتصال غير موثوق به لجناح القسطرة مع فوهة لإبر أنظمة نقل الدم (عدم ضيق أو عدم ملاحظة انفصالها أثناء التنفس ، مصحوبًا بامتصاص الهواء في القسطرة) ؛ 3) تمزيق عرضي لسدادة القسطرة مع الإلهام المتزامن. لمنع الانسداد الهوائي أثناء البزل ، يجب توصيل الإبرة بالمحقنة ، وإدخال القسطرة في الوريد ، وفصل المحقنة عن الإبرة ، وفتح جناح القسطرة أثناء انقطاع النفس (حبس أنفاس المريض عند الشهيق) أو في موقف Trendelenburg. يمنع الانسداد الهوائي عن طريق إغلاق الجناح المفتوح للإبرة أو القسطرة بإصبع. أثناء التهوية الميكانيكية ، يتم توفير الوقاية من انسداد الهواء عن طريق تهوية الرئتين بأحجام متزايدة من الهواء مع خلق ضغط إيجابي في نهاية الزفير. عند إجراء التسريب في القسطرة الوريدية ، من الضروري إجراء مراقبة دقيقة ومستمرة لضيق الاتصال بين القسطرة ونظام النقل.
6. إصابة الضفيرة العضدية وأعضاء العنق(نادرا ما يشاهد). تحدث هذه الإصابات عندما يتم إدخال الإبرة بعمق في الاتجاه الخاطئ للحقن ، مع عدد كبير من المحاولات لثقب الوريد في اتجاهات مختلفة. هذا أمر خطير بشكل خاص عند تغيير اتجاه الإبرة بعد إدخالها بعمق في الأنسجة. في هذه الحالة ، يتسبب الطرف الحاد للإبرة في إصابة الأنسجة مثل ممسحة الزجاج الأمامي للسيارة. لاستبعاد هذا التعقيد ، بعد محاولة غير ناجحة لثقب الوريد ، يجب إزالة الإبرة تمامًا من الأنسجة ، ويجب تغيير زاوية إدخالها فيما يتعلق بترقوة الجوائز ، وبعد ذلك فقط يجب إجراء الثقب . في هذه الحالة ، نقطة حقن الإبرة لم يتغير. إذا لم يمر الموصل عبر الإبرة ، فمن الضروري التأكد من أن الإبرة في الوريد باستخدام حقنة ، ومرة ​​أخرى ، اسحب الإبرة قليلاً نحوك ، حاول إدخال الموصل دون عنف. يجب أن يمر الموصل بحرية كاملة في الوريد.
7. التهاب الأنسجة الرخوةفي موقع البزل والعدوى داخل القسطرة هي مضاعفات نادرة. من الضروري إزالة القسطرة والمراقبة الصارمة لمتطلبات التعقيم والتعقيم عند إجراء ثقب.
8. تخثر الوريد والتهاب الوريد الخثاري في الوريد تحت الترقوة. إنه نادر للغاية ، حتى مع إدارة الحلول لفترات طويلة (عدة أشهر). يتم تقليل تواتر هذه المضاعفات إذا تم استخدام قسطرة عالية الجودة غير مسببة للتجلط. يقلل من تواتر التجلط الوريدي الغسل المنتظم للقسطرة بمضادات التخثر ، ليس فقط بعد الحقن ، ولكن أيضًا في فترات الراحة الطويلة بينهما. مع عمليات نقل الدم النادرة ، يسهل انسداد القسطرة بالدم المتخثر. في مثل هذه الحالات ، من الضروري تحديد ما إذا كان من المستحسن إبقاء القسطرة في الوريد تحت الترقوة. في حالة ظهور علامات التهاب الوريد الخثاري ، يجب إزالة القسطرة ، ووصف العلاج المناسب.
9. التخلص من القسطرة.يتكون من خروج الموصل ، ثم القسطرة من الوريد تحت الترقوة إلى الوداجي (داخلي أو خارجي). في حالة الاشتباه في التخلص من القسطرة ، يتم إجراء التحكم بالأشعة السينية.
10. انسداد القسطرة. قد يكون هذا بسبب تجلط الدم في القسطرة وتجلطها. في حالة الاشتباه في وجود جلطة ، يجب إزالة القسطرة. الخطأ الفادح هو دفع الجلطة إلى الوريد عن طريق "شطف" القسطرة عن طريق إدخال سائل تحت الضغط فيها أو بتنظيف القسطرة بموصل. قد يكون الانسداد أيضًا بسبب حقيقة أن القسطرة مثنية أو مستندة إلى نهايتها على جدار الوريد. في هذه الحالات ، يسمح لك تغيير طفيف في موضع القسطرة باستعادة المباح. يجب أن يكون للقسطرة المثبتة في الوريد تحت الترقوة قطع عرضي في النهاية. من غير المقبول استخدام القسطرة ذات الجروح المائلة والثقوب الجانبية في النهاية البعيدة. في مثل هذه الحالات ، توجد منطقة من تجويف القسطرة بدون مضادات التخثر ، والتي تتشكل عليها جلطات دموية معلقة. من الضروري الالتزام الصارم بقواعد العناية بالقسطرة (انظر قسم "متطلبات العناية بالقسطرة").
11. الإدارة البارافينية لوسائل نقل الدموغيرها من المنتجات الطبية. الأخطر هو إدخال السوائل المهيجة (كلوريد الكالسيوم ، محاليل مفرطة الأسمولية ، إلخ) في المنصف. المنع هو التقيد الإجباري لقواعد العمل باستخدام القسطرة الوريدية.

خوارزمية لإدارة المرضى الذين يعانون من التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة (CAIC)

AMP - مضادات الميكروبات

خوارزمية لإدارة مرضى تجرثم الدم أو الفطريات في الدم.

AMP - مضادات الميكروبات

"القفل المضاد للبكتيريا" - إدخال كميات صغيرة من محلول المضادات الحيوية بتركيز عالٍ في تجويف CVC الخاص بالمادة المبعثرة ، متبوعًا بالتعرض لعدة ساعات (على سبيل المثال ، 8-12 ساعة في الليل عند عدم استخدام CVC ). يمكن استخدام "قفل": فانكومايسين بتركيز 1-5 مجم / مل ؛ جنتامين أو أميكوسين بتركيز 1-2 مجم / مل ؛ سيبروفولوكساسين بتركيز 1-2 مجم / مل. يتم إذابة المضادات الحيوية في 2-5 مل من كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مع إضافة الهيبارين ED. قبل الاستخدام اللاحق ، تتم إزالة Antibacterial Castle CVC.

ملامح ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة عند الأطفال

1. يجب إجراء البزل والقسطرة تحت ظروف التخدير الكامل ، مما يضمن عدم وجود ردود فعل حركية لدى الطفل.
2. أثناء ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة ، يجب أن يُعطى جسم الطفل وضع Trendelenburg ببكرة عالية أسفل شفرات الكتف ؛ يميل الرأس للخلف ويدور في الاتجاه المعاكس للثقب.
3. يجب تغيير الضمادة المعقمة ومعالجة الجلد حول موقع الحقن يوميًا وبعد كل إجراء.
4. في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن عام واحد ، يكون من الأفضل ثقب الوريد تحت الترقوة من الوصول تحت الترقوة عند مستوى الثلث الأوسط من الترقوة (نقطة ويلسون) ، وفي سن أكبر - أقرب إلى الحدود بين الداخل والوسط ثلثي الترقوة (نقطة أوبانياك).
5. يجب ألا يزيد قطر إبرة البزل عن 1-1.5 مم وأن يزيد طولها عن 4-7 سم.
6. يجب إجراء البزل والقسطرة بشكل لا رضحي قدر الإمكان. عند إجراء ثقب ، يجب وضع حقنة بمحلول (0.25 ٪ من محلول نوفوكائين) على الإبرة لمنع الانسداد الهوائي.
7. في الأطفال حديثي الولادة والأطفال في السنوات الأولى من العمر ، يظهر الدم غالبًا في المحقنة أثناء الإزالة البطيئة للإبرة (مع الشفط المتزامن) ، نظرًا لأن إبرة البزل ، خاصة غير الحادة ، تخترق بسهولة الجدران الأمامية والخلفية للوريد بسبب لمرونة أنسجة الطفل. في هذه الحالة ، قد يكون طرف الإبرة في تجويف الوريد فقط عند إزالته.
8. يجب ألا تكون موصلات القسطرة جامدة ، بل يجب إدخالها في الوريد بحذر شديد.
9. مع إدخال عميق للقسطرة ، يمكن أن تصل بسهولة إلى الأجزاء اليمنى من القلب ، في الوريد الوداجي الداخلي ، على جانب البزل وعلى الجانب الآخر. إذا كان هناك أي اشتباه في وضع غير صحيح للقسطرة في الوريد ، فيجب إجراء فحص بالأشعة السينية (يتم حقن 2-3 مل من مادة ظليلة للأشعة في القسطرة ويتم التقاط صورة في الإسقاط الأمامي الخلفي ). يوصى بالعمق التالي لإدخال القسطرة على النحو الأمثل:

• حديثو الولادة الخدج - 1.5-2.0 سم ؛
• المواليد الجدد - 2.0-2.5 سم ؛
• الرضع - 2.0-3.0 سم ؛
• الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-7 سنوات - 2.5-4.0 سم ؛
• الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 7-14 سنة - 3.5-6.0 سم.

ملامح ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة عند كبار السن

في كبار السن ، بعد ثقب الوريد تحت الترقوة ومرور موصل من خلاله ، غالبًا ما يواجه إدخال القسطرة من خلاله صعوبات كبيرة. ويرجع ذلك إلى التغيرات المرتبطة بالعمر في الأنسجة: انخفاض المرونة وتقليل انتفاخ الجلد وترهل الأنسجة العميقة. في الوقت نفسه ، يزداد احتمال نجاح القسطرة عندما يكون كذلك ترطيب(محلول فسيولوجي ، محلول نوفوكائين) ، مما يؤدي إلى انخفاض احتكاك القسطرة. يوصي بعض المؤلفين بقطع الطرف البعيد للقسطرة بزاوية حادة للقضاء على المقاومة.

ثقب قسطرة الزاوية الوريدية لبيروجوف

يتم إجراء ثقب وقسطرة التقاء الأوردة الوداجية الداخلية وتحت الترقوة (الزاوية الوريدية لبيروجوف) في موضع المريض ، كما هو الحال مع ثقب الوريد تحت الترقوة. يقف الطبيب في نهاية رأس الطاولة ، ويثقب الجلد في الزاوية بين الترقوة والعنق القصية للعضلة القصية الترقوية الخشائية ، ويوجه الإبرة أسفل المفصل القصي الترقوي إلى عمق 1.5-3 سم.

قسطرة ثقب الوريد الفخذي

تُستخدم هذه الطريقة كنسخة احتياطية في الحالات التي يكون فيها الوصول إلى الأوردة الأخرى مستحيلًا بسبب الإصابات والحروق والتقيؤ وعضة الصقيع وكذلك عند إجراء التروية الوريدية خارج الجسم بغرض الامتصاص الدموي والترشيح الفائق وما إلى ذلك.

تقنية: يتم إجراء ثقب وقسطرة الأوردة الصافنة والفخذية الكبيرة مع وضع المريض في وضع الاستلقاء ، ويتم اختطاف الفخذ قليلاً وتدويره للخارج. عند 1-1.5 سم أسفل منتصف الرباط الأربي ، يتم تحديد نبض الشريان الفخذي ووسطه 1 سم ، يتم إجراء ثقب في الوريد من أسفل إلى أعلى بزاوية 45 درجة. فيما يتعلق بالجلد ، بينما تظهر نفث من الدم الداكن مع نبض طفيف في حقنة مع نوفوكائين. يتم إدخال القسطرة وفقًا لطريقة Seldinger في الوريد من خلال إبرة على عمق 1-1.2 سم وثابتة. قد تكون المضاعفات عبارة عن ثقب عرضي في الشريان ، أو تمزق في الوريد ، أو ثقب في الجدار الخلفي مع تكوين ورم دموي ، أو تجلط الدم ، أو التهاب الوريد الخثاري ، أو الجلطات الدموية.

قسطرة ثقب الوريد الأجوف السفلي وفم الأوردة الكبدية

وضع المريض على الظهر ، يمكن اختطاف الفخذ قليلاً وتدويره للخارج. تحت منتصف الرباط الأربي ، يوجد نبض في الشريان الفخذي ولا يزيد عن 1 سم من الوسط ، يتم تخدير الأنسجة الرخوة باستخدام نوفوكائين ، ثم يتم ثقب الوريد من خلال شق الجلد بإبرة سالدينجر من الخلف إلى الأعلى. . يشير وجود دم وريدي غامق يدخل المحقنة في نفاثة غير نابضة أو نابضة قليلاً إلى أن الإجراء يتم تنفيذه بشكل صحيح. تحت سيطرة جهاز الأشعة السينية مع أنبوب مكثف للصورة ، يتم تمرير القسطرة عبر الأوردة الحرقفية والوريد الأجوف السفلي ويتم ضبط طرفه المنحني على مستوى الفقرات الصدرية X-XII ، ويتم قياس ضغط الدم ، والتي يتراوح عادة من 50-80 مم من عمود الماء ، ثم يتم حقن عامل تباين بجرعة 20-40 مل بمعدل 20 مل / ثانية على الأقل. علاوة على ذلك ، قبل 20-30 ثانية من بدء حقن التباين ، يحبس المريض أنفاسه أثناء الاستنشاق والإجهاد ، مما يزيد الضغط في الوريد الأجوف السفلي ويحسن تباينه. يمكن أن يكون تصوير الأوعية الدموية فوريًا (التعرض 0.5-1.0 ثانية) أو تسلسليًا (2-10 لقطات في غضون 1-5 ثوانٍ). يقع الوريد الأجوف السفلي بقطر 25-35 مم على يمين العمود الفقري ، ويبرز على الحافة اليمنى للفقرات وعملياتها العرضية. تتدفق الأوردة الكلوية إليه على مستوى الفقرات القطنية I-II ، ويكون الوريد الكبدي الأيسر والأوسط في 70٪ من الحالات ناسورًا شائعًا على مستوى الفقرات الصدرية XI-XII ، ويكون الوريد الكبدي الأيمن دائمًا مستقل على مستوى الفقرات الصدرية X-XI. خلال الفقرتين القطنية الأولى والحادية عشرة الصدري ، يتدفق ما يصل إلى 10 أو أكثر من الأوردة الكبدية الإضافية الأصغر إلى الوريد الأجوف السفلي ، مما يؤدي إلى تصريف النصف التشريحي الأيمن والجزء الأول من الكبد. يتنوع التوزيع داخل الأعضاء للأوردة الكبدية تمامًا ولا يخضع دائمًا للتنظيم المنهجي ، كما أن العلاقات التشريحية لأفواههم أكثر ثباتًا.

الآثار الجانبية والمضاعفات المحتملة.

1. بعد ثقب ، هناك دائمًا أورام دموية مجاورة - إذا كانت صغيرة وغير مؤلمة وغير متوترة ولا ترتفع فوق مستوى الجلد ، والتي تتجلى شكليًا من خلال تورم الجدار الوريدي أو ارتشاح التهابي ضعيف ، فإنها تنهار من الداخل 5-6 أيام دون عواقب واضحة ؛ إذا كانت هذه الأورام الدموية بارزة فوق الجلد ، تكون مؤلمة ومضغوطة ، والتي تتجلى شكليًا من خلال تغير التهابي حاد في جميع طبقات جدار الوريد والأنسجة المحيطة بالحيوان مع تكوين كتل خثارية في الوريد ، فإن ارتشاف هذه الأورام الدموية يستمر حوالي أسبوعين . بالطبع ، الثاني أكثر شيوعًا مع بزل الوريد المتكرر والمتعدد. فيما يلي إجراءات العلاج الطبيعي التي تعطي في أغلب الأحيان تأثيرات إيجابية.

2. أثناء ثقوب الأوردة الصافنة ، يمكن ملاحظة تشنجها ، والذي يحدث غالبًا مع إجراء تقريبي وإدخال مواد شديدة التهيج إلى داخل الوريد. يجب وخز الوريد المتقطع بمحلول نوفوكايين وعمل ضغط دافئ.