تشمل مضاعفات القرحة النزيف، والانثقاب، والاختراق، وتضيق البواب، والأورام الخبيثة.
نزيف الجهاز الهضمي.العلامات المبكرة لفقدان الدم الحاد والضخم هي الضعف المفاجئ، والدوخة، وعدم انتظام دقات القلب، وانخفاض ضغط الدم، والإغماء في بعض الأحيان. في وقت لاحق، يحدث القيء الدموي (عندما تكون المعدة مليئة بالدم)، ثم ميلينا. تعتمد طبيعة القيء (دم قرمزي أو جلطات بلون الكرز الداكن أو محتويات المعدة بلون "تفل القهوة") على تحول الهيموجلوبين تحت تأثير حمض الهيدروكلوريك إلى هيماتين حمض الهيدروكلوريك. ويلاحظ القيء الدموي المتكرر وظهور ميلينا اللاحق مع نزيف حاد. القيء المتكرر على فترات قصيرة يدل على استمرار النزيف. القيء المتكرر للدم بعد فترة طويلة يعد علامة على تجدد النزيف. في حالة النزيف الشديد، يساهم الدم في الانفتاح السريع للبوابة، وتسريع حركية الأمعاء وإفراز البراز على شكل "هلام الكرز" أو خليط من الدم المتغير قليلاً.
نزيف الجهاز الهضمي الحاد، والأعراض الرئيسية التي تكون ميلينا فقط، لها تشخيص أكثر ملاءمة من النزيف، والذي يتجلى في المقام الأول عن طريق قيء الدم المتكرر الغزير. أعلى احتمال للتشخيص غير المواتي هو مع الظهور المتزامن لقيء الدم والميلينا.
غالبًا ما يكون مصدر النزيف الذي يحدث أثناء التفاقم عند الشباب هو قرحة الاثني عشر عند المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا - قرحة المعدة. قبل النزيف، غالبا ما يتم تعزيز الألم، ومن لحظة بدء النزيف، فإنه يتناقص أو يختفي (أعراض بيرجمان). يرجع تقليل أو إزالة الألم الهضمي إلى حقيقة أن الدم يحيد حمض الهيدروكلوريك. قد يكون النزيف العلامة الأولى لقرحة المعدة أو الاثني عشر، والتي كانت في السابق بدون أعراض (حوالي 10٪)، أو مظهر من مظاهر القرحة الحادة (قرحة الإجهاد). أثناء الفحص يلاحظ الخوف والقلق لدى المريض. الجلد شاحب أو مزرق، رطب، بارد. يزداد النبض. قد يكون ضغط الدم طبيعيًا أو منخفضًا. التنفس سريع . مع فقدان الدم بشكل كبير، يشعر المريض بالعطش ويلاحظ جفاف الأغشية المخاطية للتجويف الفموي.
انثقاب القرحة في تجويف البطن الحر.يتطور ثقب القرحة بشكل حاد، على الرغم من أنه في 20٪ من المرضى، من الممكن تحديد الفترة البادرية - زيادة الألم خلال 3-4 أيام، وظهور الغثيان والقيء. يصاحب الانثقاب ثالوث كلاسيكي من العلامات: ألم خنجر (95%)، توتر يشبه اللوح الخشبي في عضلات البطن (92%)، وتاريخ سابق من القرحة (80%). بيانات الفحص البدني خلال مسار المرض، يتم تمييز ثلاث مراحل (الصدمة، والتحسن الوهمي والتهاب الصفاق القيحي)، والتي لها مظاهرها السريرية المميزة. في المرحلة الأولى من الانثقاب (حتى 6 ساعات)، يكشف الفحص البدني عن الصدمة. مظهر المريض جدير بالملاحظة: فهو يرقد بلا حراك على ظهره أو جانبه الأيمن وساقاه مرفوعتان إلى بطنه، وذراعاه مشبوكتان حول بطنه، ويتجنب تغيير وضع الجسم. وجه المريض منهك وشاحب، مع تعبير خائف. التنفس متكرر وضحل. يتميز بطء القلب الأولي: غالبًا ما ينخفض النبض إلى 50-60 في الدقيقة (ما يسمى بالنبض المبهم) بسبب الحروق الحمضية في الصفاق والنهايات العصبية. قد ينخفض ضغط الدم. يبقى اللسان رطبًا ونظيفًا في الساعات الأولى بعد الثقب. من الجدير بالذكر قرع حاد وألم ملامسة في البطن، وتوتر في عضلات جدار البطن الأمامي، أولاً في الأقسام العلوية، ثم في جميع أنحاء البطن. أعراض Shchetkin-Blumberg إيجابية. بلادة الكبد، وهو أحد الأعراض المميزة لظهور الغازات الحرة في تجويف البطن، يختفي أو ينخفض بشكل ملحوظ. ومع ذلك، قد تغيب هذه العلامة في الساعات الأولى بعد الانثقاب بسبب وجود كمية قليلة من الغازات في تجويف البطن. يُلاحظ أحيانًا ألم في القناة الجانبية اليمنى والحفرة الحرقفية اليمنى (علامة كيرفين). في كثير من الأحيان يتم الكشف عن أعراض الحنجرة الإيجابية - تشعيع الألم في المنطقة فوق الترقوة، والكتف الأيمن. كقاعدة عامة، التمعج المعوي غير مسموع. بالفعل في الساعات الأولى من المرض، من الممكن اكتشاف ألم حاد في الصفاق الحوضي أثناء الفحص المستقيمي أو المهبلي.
الصورة الموصوفة المميزة لمرحلة الصدمة "تمسح" بعد 6-12 ساعة من الثقب. تبدأ فترة من الرخاء الخيالي. يكتسب وجه المريض لونًا طبيعيًا. يتم تطبيع النبض وضغط الدم. التنفس يتوقف عن أن يكون ضحلاً. يصبح اللسان جافًا ومغلفًا. ينخفض توتر عضلات جدار البطن، عند الجس، يبقى الألم والأعراض الإيجابية للتهيج البريتوني. التمعج غير مسموع، ولا يوجد بلادة كبدية. يمكن أن يكشف فحص المستقيم عن تراكم الجدار الأمامي للمستقيم وألمه. بعد ذلك، بعد مرور 12 إلى 24 ساعة على حدوث الثقب، تبدأ حالة المرضى في التدهور تدريجيًا - وتبدأ مرحلة التهاب الصفاق القيحي. يظهر القيء. يتصرف المريض بقلق. ترتفع درجة حرارة الجسم. يتسارع التنفس، وينخفض ضغط النبض، ويحدث انتفاخ في البطن، ويغيب التمعج. هناك صورة سريرية مفصلة للإنتان البطني.
الاختراق (الثقب الخفي)يحدث عندما تنفجر القرحة (الانثقاب) ولا تتسرب محتويات المعدة إلى تجويف البطن، بل إلى الأعضاء المجاورة بسبب الالتصاقات التي تكونت مسبقًا. في أغلب الأحيان، تخترق القرحة البنكرياس، وفي كثير من الأحيان - الطحال والقنوات الصفراوية والقولون. في أغلب الأحيان، يحدث اختراق القرحة في الثرب الصغير، ورأس البنكرياس، والرباط الكبدي الاثني عشر. عيادة.يصبح الألم الناتج عن القرحة النافذة ثابتًا ومكثفًا، وغالبًا ما ينتشر إلى الظهر، ويفقد ارتباطه الطبيعي بتناول الطعام، ولا ينقص من تناول الأدوية المضادة للحموضة. زيادة الغثيان والقيء. وفي بعض الحالات تظهر علامات الالتهاب، ويتجلى ذلك في حمى منخفضة الدرجة، وزيادة عدد الكريات البيضاء، وزيادة في معدل سرعة ترسيب الدم (ESR). عندما تخترق القرحة البنكرياس، تظهر آلام الظهر، وغالباً ما تأخذ طابع الحزام. تتميز القرحة المخترقة لجسم المعدة بانتشار الألم إلى النصف الأيسر من الصدر، منطقة القلب. عندما تخترق القرحة رأس البنكرياس والرباط الكبدي الاثني عشر، قد يتطور اليرقان الانسدادي. العلامة الإشعاعية لاختراق القرحة هي وجود مكانة عميقة في المعدة أو الاثني عشر تمتد إلى ما وراء العضو. يتم تأكيد التشخيص عن طريق الفحص بالمنظار مع أخذ خزعة من حواف القرحة.
تضيق (تضيق)تظهر قرحة البواب عند 2% من المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر أو البواب. جنبا إلى جنب مع الألم "التقرحي". في مرحلة التعويضالتضيق، وهو شعور مستمر بالامتلاء في منطقة شرسوفي بعد تناول الطعام. يحدث القيء في بعض الأحيان، مما يريح المريض لفترة من الوقت. عند فحص المعدة، يتم إخلاء حوالي 200-500 مل من محتويات المعدة ذات الرائحة الكريهة الحامضة ومزيج من كتل الطعام المستهلكة مؤخرًا. الحالة العامة للمريض لا تعاني بشكل كبير.
في التعويضات الفرعيةيشعر المريض بإحساس دائم بالثقل والامتلاء في المنطقة الشرسوفية، بالإضافة إلى الألم وتجشؤ الهواء. أثناء الفحص البدني، يمكن ملاحظة "ضجيج الرش" في بروز المعدة. كل يوم، عدة مرات في اليوم، هناك قيء غزير مباشرة أو بعد 1-2 ساعات من تناول الطعام الذي تم تناوله للتو وتناوله في اليوم السابق، دون وجود علامات على التخمر المتعفن. على معدة فارغة، يكشف الفحص عن كمية كبيرة من محتويات المعدة. في هذه المرحلة من التضيق يلاحظ المريض فقدان الوزن.
لا تعويضييتميز التضيق بالركود المعدي التدريجي وانتفاخ المعدة. تتفاقم حالة المريض بشكل ملحوظ، ويحدث جفاف شديد، وتقل كمية البول المفرزة. من المميزات اللون الترابي للجلد الذي فقد تورمه. الشعور بالضيق واللامبالاة والخمول. يتجلى نقص بوتاسيوم الدم في ضعف شديد في العضلات واضطرابات في ضربات القلب والتوصيل. نقص كلور الدم محفوف بحدوث متلازمة متشنجة (ما يسمى بتكزز الكلوروبريفات). بالإضافة إلى التشنجات العامة (أحيانًا ما تكون نوبة صرع)، يحدث ضزز (تشنج عضلات المضغ). يتم تحديد أعراض تراسو ("يد الطبيب") وأعراض تشفوستيك (ارتعاش عضلات الوجه عند النقر على منطقة العصب الوجهي). إن الشعور بالامتلاء في المنطقة الشرسوفية يجبر المريض على إحداث القيء من تلقاء نفسه. يحتوي القيء بكميات كبيرة على محتويات نتنة ومتحللة مع بقايا طعام أيام عديدة. عند الفحص لاحظ جفاف اللسان والجلد. أثناء التسمع، يُسمع "ضجيج متناثر" في بروز المعدة. تتيح الاختبارات الأنبوبية تفريغ كمية كبيرة من محتويات المعدة الراكدة مع وجود علامات التخمر والتعفن. يؤدي إفراغ المعدة في مراحل التعويض الفرعي وإلغاء المعاوضة إلى تحسين صحة المرضى ويسهل بشكل كبير رفاهية المرضى.
مؤشرات للعلاج الجراحيمقسمة إلى مطلقة ونسبي. مطلقتشمل المؤشرات حدوث ثقب في القرحة، أو نزيف معدي اثني عشري غزير أو متكرر لا يمكن إيقافه بالطرق المحافظة، وتضيق البواب الاثنا عشري، وتشوهات ندبية حادة في المعدة، مصحوبة باضطرابات في وظيفة الإخلاء.
نسبيمؤشر الجراحة هو فشل العلاج المحافظ الكامل:
1. تقرحات متكررة في كثير من الأحيان يصعب الاستجابة للدورات المتكررة من العلاج المحافظ.
2. تقرحات لا تشفى لفترة طويلة رغم العلاج المحافظ (المقاومة) وتكون مصحوبة بأعراض سريرية حادة (ألم، قيء، نزيف خفي)؛
3. تاريخ النزيف المتكرر، على الرغم من العلاج المناسب.
4. قرحة المعدة القاسية والمخترقة التي لا تترك ندبة مع العلاج المحافظ المناسب لمدة 4-6 أشهر.
5. تكرار القرحة بعد خياطة القرحة المثقبة مسبقًا.
6. تقرحات متعددة مع ارتفاع حموضة عصير المعدة.
7. المؤشرات الاجتماعية (لا توجد أموال للعلاج الدوائي الكامل المنتظم) أو رغبة المريض في التخلص من القرحة الهضمية جراحياً.
8. عدم تحمل مكونات العلاج الدوائي.
إذا لم يؤد العلاج 3-4 مرات في المستشفى لمدة 4-8 أسابيع مع مجموعة مناسبة من الأدوية إلى الشفاء أو الهدأة على المدى الطويل (5-8 سنوات)، فيجب إثارة مسألة العلاج الجراحي بشكل عاجل عدم تعريض المرضى لخطر حدوث مضاعفات خطيرة لمضاعفات الحياة.
موانع: أمراض القلب والرئة الشديدة، واضطرابات النزيف، والتهاب الصفاق، والأمراض الالتهابية والمعدية في جدار البطن، والحمل المتأخر.
موانع مطلقة.
الظروف النهائية للمريض، غيبوبة.
المعاوضة التدريجية للنشاط القلبي الرئوي.
الإنتان، التهاب الصفاق القيحي المنتشر.
الأمراض والظروف المصاحبة الشديدة الأخرى التي تجعل خطر التدخل الجراحي مرتفعًا بشكل غير معقول.
موانع عامة.
السمنة المفرطة (غالبًا ما تكون موانع نسبية).
اضطراب في نظام تخثر الدم.
تأخر الحمل.
التهاب الصفاق الموضعي أو المنتشر أو الاشتباه به.
الأمراض المعدية الشائعة.
موانع المحلية
العمليات المعدية والالتهابية لجدار البطن الأمامي.
خضع سابقًا لعمليات مفتوحة في البطن، والتصاقات جسيمة في تجويف البطن، وتشوهات ندبية في جدار البطن (وهو أيضًا موانع نسبية).
25. التحضير قبل الجراحة وإدارة ما بعد الجراحة للمرضى الذين يعانون من قرحة المعدة المزمنة وقرحة الاثني عشر.
يخطط قبل الجراحة
1. تحليل عام للدم والبول.
4. مخطط تجلط الدم.
البيلروبين؛
نيتروجين اليوريا؛ - ناقلات الأمين.
6. مخطط كهربية القلب
نظام ما بعد الجراحة.
26. التحضير قبل الجراحة، وإدارة ما بعد الجراحة في المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة المزمنة. مضاعفات ما بعد الجراحة.
يخطط قبل الجراحةيشمل الفحص عادةً الدراسات التالية:
1. تحليل عام للدم والبول.
2. فصيلة الدم وعامل Rh.
3. بروثرومبين الدم وزمن التخثر.
4. مخطط تجلط الدم.
5. فحص الدم البيوكيميائي:
البيلروبين؛
مجموع البروتين وكسور البروتين.
نيتروجين اليوريا؛
الناقلات الأمينية.
6. مخطط كهربية القلب
7. فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر (عادةً ما يتم إجراؤه بالتزامن مع فحص المعدة بالأشعة السينية).
يمكن إجراء كل هذا الفحص في العيادة الخارجية، وإذا تبين أن المريض لا يحتاج إلى أي تحضيرات خاصة، فيمكن إجراء عملية جراحية له في اليوم التالي أو حتى في يوم دخوله المستشفى. يجب ألا يستمر فحص المرضى الداخليين قبل الجراحة لأكثر من 3-4 أيام. ينصح بنقل المريض لإجراء الجراحة مباشرة من المستشفى العلاجي.
نظام ما بعد الجراحة.باستخدام التقنية الجراحية التقليدية، تتم إزالة الصرف في الأيام 3-4، وتتم إزالة غرز الجلد في الأيام 6-8، واعتمادًا على تقنية التدخل المنجز، يخرج المرضى من المستشفى بعد 12-18 يومًا من الجراحة. يتم استعادة القدرة على العمل بعد 1.5 - 2 شهرًا. بعد الجراحة بالمنظار، توصف الراحة في الفراش في اليومين الأولين، وفي مساء اليوم الثاني، يمكنك الاستدارة والجلوس في السرير. في اليوم الثالث يُسمح لك بالنهوض والمشي. بعد العمليات الجراحية على المعدة، بعد 24-36 ساعة، يُسمح بكمية محدودة من السوائل (كوب)، في اليوم الثالث - الأطعمة السائلة (مشروبات الفاكهة، المرق، البيض النيئ)، ثم يتم وصف نظام غذائي متوسع تدريجياً. تتم إزالة القيود الرئيسية بعد 3-4 أسابيع من الجراحة. الغرز، كقاعدة عامة، لا تتم إزالتها، ويتم التفريغ بعد 4-7 أيام من التدخل. خلال الأسبوعين الأولين بعد الجراحة، اغسل نفسك تحت الدش، وبعد الغسيل، عالج الجروح بمحلول اليود أو محلول برمنجنات البوتاسيوم 5٪. النظام المعتاد للعمل والعمل البدني ممكن في 2-3 أسابيع، النظام الغذائي - 1.5 -2 أشهر.
المضاعفاتوتنقسم إلى أثناء العملية الجراحية، في وقت مبكر ومتأخر بعد العملية الجراحية. أثناء العملية، نظرًا لحقيقة أن العملية الالتهابية طويلة المدى المرتبطة بالمسار المزمن لعلم الأمراض تسبب الالتصاقات والتشوهات والتسلل، فمن الممكن حدوث تلف للأعضاء والهياكل والأوعية القريبة. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، قد تحدث المضاعفات التالية:
نزيف في تجويف البطن.
نزيف في تجويف المعدة من خيوط مفاغرة.
فشل الغرز المفاغرة، تقيح، التهاب الصفاق.
فشل الجذع
التهاب المفاغرة (ضعف إخلاء المعدة نتيجة لتورم المنطقة المفاغرة أو تضييقها الحاد) ؛
التهاب البنكرياس الحاد؛
انسداد معوي لاصق مبكر.
مضاعفات من نظام القلب والرئة.
وتتطلب هذه المضاعفات التدخل الجراحي المتكرر لأسباب طارئة.
المضاعفات المتأخرة هي:
متلازمة الإغراق (الإخلاء السريع للطعام من المعدة إلى الأمعاء وما يرتبط به من أعراض معقدة - الضعف والتعرق والخفقان واضطرابات الجهاز الهضمي التي تحدث بعد تناول الطعام)،
متلازمة الحلقة المقربة (ألم بعد الأكل وقيء الصفراء) - بسبب استبعاد الاثني عشر من عملية الهضم.
الارتجاع المعدي الاثني عشر أو التهاب المعدة الارتجاعي (عودة محتويات الاثني عشر إلى المعدة - الألم والقلس والقيء الصفراوي والمرارة المستمرة في الفم وفقدان الوزن)
الإسهال (اضطرابات البراز) ،
التهاب البنكرياس المزمن بعد الاستئصال،
القروح المتكررة.
يعد التشخيص الثابت لسرطان المريء مؤشرًا مطلقًا لإجراء عملية جراحية - وهذا ما يدركه الجميع.
تظهر دراسة للأدبيات أن قابلية إجراء العمليات لدى المرضى المصابين بسرطان المريء منخفضة جدًا، ووفقًا لمختلف الجراحين، تتفاوت بشكل كبير - من 19.5% (بي في بتروفسكي) إلى 84.4% (أداتز وآخرون). يبلغ متوسط أرقام قابلية التشغيل وفقًا للأدبيات المحلية 47.3%. وبالتالي، يتم جدولة ما يقرب من نصف المرضى لإجراء عملية جراحية، والثانية لا تخضع للعلاج الجراحي. ما أسباب رفض هذا العدد الكبير من مرضى سرطان المريء إجراء الجراحة؟
بادئ ذي بدء، هذا هو رفض المرضى أنفسهم من العلاج الجراحي المقترح. وقد ورد أعلاه أن نسبة المرضى الذين رفضوا إجراء العمليات الجراحية لمختلف الجراحين تصل إلى 30 أو أكثر.
السبب الثاني هو وجود موانع للتدخل الجراحي، اعتمادا على حالة الكائن في منتصف العمر بالفعل. يُمنع إجراء جراحة استئصال المريء لعلاج السرطان في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب العضوية والوظيفية المعقدة بسبب اضطرابات الدورة الدموية (ضمور عضلة القلب الشديد وارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين) وأمراض الرئة (انتفاخ الرئة الحاد والسل الثنائي)، والسل الرئوي الأحادي ليس موانع، وكما وكذلك الالتصاقات الجنبية (A. A. Polyantsev، Yu. E. Berezov)، على الرغم من أنها بلا شك تؤدي إلى تفاقم العملية وتعقيدها. أمراض الكلى والكبد - التهاب الكلية الكلوي مع بيلة دموية مستمرة، بيلة الزلال أو قلة البول، مرض بوتكين، تليف الكبد - تعتبر أيضا موانع للعلاج الجراحي لسرطان المريء.
يمنع أيضًا إجراء عملية استئصال المريء للمرضى الضعفاء الذين يجدون صعوبة في المشي ويشعرون بالإرهاق الشديد حتى يتم إخراجهم من هذه الحالة.
إن وجود واحد على الأقل من الأمراض أو الحالات المذكورة لدى مريض سرطان المريء سيؤدي حتمًا إلى وفاته سواء أثناء عملية استئصال المريء أو في فترة ما بعد الجراحة. لذلك، يتم بطلان العمليات الجذرية لهم.
هناك آراء مختلفة فيما يتعلق بعمر المرضى المقرر إجراء الجراحة لهم. أظهر G. A. Gomzyakov مريضًا يبلغ من العمر 68 عامًا خضع لعملية جراحية لعلاج سرطان المريء الصدري السفلي. خضعت لاستئصال المريء عبر الجنبة مع مفاغرة متزامنة في تجويف الصدر. بعد العرض الذي قدمه F. G. Uglov، S. V. Geynats، V. N. Sheinis و I. M. Talman، تم التعبير عن الرأي القائل بأن التقدم في السن في حد ذاته ليس موانع للجراحة. يتم مشاركة نفس الرأي من قبل S. Grigoriev، B. N. Aksenov، A. B. Rise وآخرون.
يعتقد عدد من المؤلفين (N.M. Amosov، V.I. Kazansky، إلخ) أن العمر الذي يزيد عن 65-70 عامًا هو موانع لاستئصال المريء، خاصة من خلال الطريق الجنبي. نعتقد أنه يجب تحديد موعد إجراء الجراحة للمرضى المسنين المصابين بسرطان المريء بحذر. من الضروري أن تأخذ في الاعتبار جميع التغيرات المرتبطة بالعمر والحالة العامة للمريض، مع الأخذ في الاعتبار حجم العملية المقترحة اعتمادًا على موقع الورم وانتشاره وطريقة العلاج الجراحي. مما لا شك فيه، يمكن إجراء استئصال المريء بنجاح بسبب سرطان صغير في الجزء السفلي من المريء باستخدام طريقة سافينسكي لمريض يبلغ من العمر 65 عامًا مصابًا بتصلب القلب الحاد المعتدل وانتفاخ الرئة، في حين أن استئصال المريء باستخدام نهج عبر الجنبة في نفس المريض قد تنتهي بشكل غير موات.
المجموعة الثالثة من موانع الاستعمال ناجمة عن ورم المريء نفسه. يدرك جميع الجراحين أن النقائل البعيدة إلى الدماغ والرئتين والكبد والعمود الفقري وما إلى ذلك هي بمثابة موانع مطلقة للاستئصال الجذري للمريء. يمكن للمرضى الذين يعانون من سرطان المريء مع النقائل البعيدة أن يخضعوا فقط لعملية جراحية ملطفة. وفقًا لـ Yu.E. Berezov، لا يمكن أن يكون ورم خبيث فيرشو بمثابة موانع للجراحة. نحن نتفق على أنه في هذه الحالة من الممكن إجراء جراحة ملطفة، ولكن ليست جذرية.
إن وجود ناسور المريء والقصبة الهوائية والمريء والشعب الهوائية وثقب ورم المريء في المنصف والرئة موانع لاستئصال المريء وكذلك تغير في الصوت (فقدان الصوت) مما يدل على انتشار المرض. ورم خارج جدار المريء عندما يكون موضعيًا في الجزء العلوي من الصدر، أو في حالات أقل في منطقة منتصف الصدر. يتم بطلان العملية، وفقا لبعض الجراحين (Yu. E. Berezov، V. S. Rogacheva)، في المرضى الذين يعانون من تسلل كبير للمنصف عن طريق الورم، والذي يحدده فحص الأشعة السينية.
يتم تحديد هذه المجموعة من موانع الاستعمال، اعتمادًا على مدى ورم المريء، من خلال الاستحالة الفنية لإجراء استئصال المريء بسبب نمو السرطان في الأعضاء المجاورة غير القابلة للاستئصال أو عدم جدوى العملية بسبب ورم خبيث واسع النطاق.
جميع المرضى الآخرين الذين ليس لديهم موانع يخضعون لعملية جراحية على أمل استئصال المريء. ومع ذلك، كما يتبين من الجدول. 7 (انظر العمود الأخير)، استئصال المريء غير ممكن لجميع المرضى الذين خضعوا للجراحة، ولكن بنسبة 30-76.6٪، وفقًا لمؤلفين مختلفين. مثل هذا الاختلاف الكبير في الأرقام المحددة لا يعتمد، في رأينا، على نشاط الجراح ومواقفه الشخصية، كما يعتقد يو إي بيريزوف، بل على جودة التشخيص قبل الجراحة. إذا قمت بدراسة شكاوى المريض بعناية، وتاريخ تطور مرضه، وبيانات الفحص السريري والإشعاعي، مع الأخذ في الاعتبار موقع الورم، ومداه على طول المريء وتسلل المنصف، فمن الممكن في معظم المرضى لتحديد مرحلة سرطان المريء بشكل صحيح قبل الجراحة. من الممكن حدوث أخطاء بشكل رئيسي بسبب النقائل التي لم يتم التعرف عليها قبل الجراحة أو التقليل من مرحلة العملية، مما يؤدي إلى إجراء عمليات تجريبية.
عندما يتم تحديد مرحلة سرطان المريء، تكون المؤشرات واضحة. يخضع جميع المرضى المصابين بسرطان المريء في المرحلتين الأولى والثانية لاستئصال المريء. أما بالنسبة للمرضى المصابين بسرطان المريء في المرحلة الثالثة، فإننا نحل مشكلة استئصال المريء بهذه الطريقة. إذا لم تكن هناك نقائل متعددة في المنصف، في الثرب الأصغر وعلى طول الشريان المعدي الأيسر، فيجب إجراء استئصال المريء في جميع الحالات التي يكون من الممكن من الناحية الفنية إجراؤها، أي أن الورم لم يغزو القصبة الهوائية، القصبات الهوائية أو الشريان الأورطي أو أوعية جذر الرئة.
يلتزم جميع الجراحين تقريبًا بهذا التكتيك، ومع ذلك فإن معدل قابلية الاستئصال، أي عدد المرضى الذين يمكنهم إجراء استئصال المريء، يتراوح من 8.3 إلى 42.8% (انظر الجدول 7) بالنسبة لجميع أولئك الذين تم إدخالهم إلى المستشفى. في المتوسط، تبلغ قابلية التشغيل 47.3%، وقابلية القطع 25.7%. الأرقام التي تم الحصول عليها قريبة من متوسط \u200b\u200bبيانات Yu.E. Berezov و M. S. Grigoriev. وبالتالي، في الوقت الحالي، يمكن أن يخضع ما يقرب من واحد من كل 4 مرضى بسرطان المريء والذين يبحثون عن العلاج الجراحي لاستئصال المريء.
منذ عام 1955، في المستشفى الجراحي الذي يحمل اسم A. G. Savinykh التابع لمعهد تومسك الطبي، يتم استخدام عمليات مختلفة لاستئصال المريء لعلاج السرطان، اعتمادًا على المؤشرات. تعتمد مؤشرات استخدام طريقة معينة على موقع الورم ومرحلة انتشاره.
1. المرضى الذين يعانون من المرحلة الأولى والثانية من سرطان المريء، عندما يتم تحديد الورم في المنطقة الصدرية، يخضعون لاستئصال المريء باستخدام طريقة سافينيخ.
2. بالنسبة للمرحلة الثالثة من سرطان المريء الصدري العلوي والوسطى، وكذلك عندما يكون الورم موجودًا على حدود القسمين الأوسط والسفلي، يتم إجراء استئصال المريء باستخدام طريقة دوبروميسلوف-توريك من خلال النهج الأيمن . بعد ذلك، بعد 1-4 أشهر، يتم إجراء عملية رأب المريء المعوي الصغير خلف القص.
3. بالنسبة للمرحلة الثالثة من سرطان المريء مع توطين الورم في المنطقة الصدرية السفلية، فإننا نفكر في الاستئصال الجزئي للمريء من خلال نهج مشترك بين البطن والصدر مع مفاغرة المريء والمعدة أو المريء والأمعاء في التجويف الصدري، أو استئصال المريء باستخدام طريقة Savin، المشار إليها.
الأكاديمية الطبية العسكرية
قسم الصدمات العسكرية وجراحة العظام
"موافقة"
رئيس القسم
طب الرضوح العسكرية وجراحة العظام
أستاذ لواء الخدمة الطبية
في. شابوفالوف
"____" ____________ 2003
محاضر أول في قسم الصدمات العسكرية وجراحة العظام
مرشح للعلوم الطبية
عقيد الخدمة الطبية ن. ليسكوف
المحاضرة رقم
في طب الرضوح العسكرية وجراحة العظام
حول الموضوع: "رأب تجاويف العظام وعيوب الأنسجة
لالتهاب العظم والنقي"
للمقيمين السريريين وطلاب الكليات الأولى والسادسة
تمت مناقشته والموافقة عليه في اجتماع القسم
"______" ____________ 2003
البروتوكول رقم _____
الأدب
أ) يستخدم في إعداد نص المحاضرة:
1. أكجيجيتوف جي.إن.، غالييف إم.إيه. وغيرها. م، 1986.
2. أريف تي.يا.، نيكيتين جي.دي. اللدونة العضلية لتجويف العظام. م، 1955.
3. بريوسوف بي جي، شابوفالوف في إم، أرتيمييف إيه إيه، دولايف إيه كيه، جولولوبوف في جي. مكافحة إصابات الأطراف. م، 1996، ص. 89-100.
4. فوفشينكو ف. علاج الجرحى الذين يعانون من كسور ناجمة عن طلق ناري في عظم الفخذ والساق، والتي تكون معقدة بسبب العيوب. ديس. دكتوراه. عسل. العلوم، سانت بطرسبرغ، 1995، 246 ص.
5. جايدوكوف ف.م. الطرق الحديثة لعلاج المفاصل الكاذبة. ملخص المؤلف. وثيقة. ديس. ل، 1988، 30 ص.
6. غرينيف إم. التهاب العظم والنقي. ل.، 1977، 152 ص.
7. تشخيص وعلاج الجروح. إد. جنوب. شابوشنيكوفا، م.، 1984.
8. كابلان إيه في، مخسون إن إي، ميلنيكوفا في إم. الصدمات القيحية للعظام والمفاصل، م، 1985.
9. كوربانجاليف إس. عدوى قيحية في الجراحة. م: الطب. م، 1985.
10. علاج كسور العظام المفتوحة وعواقبها. ماتر. أسيوط. مخصص للاحتفال بمرور 100 عام على ميلاد ن.ن. بيروجوف. م، 1985.
11. ميلنيكوفا في. العلاج الكيميائي لعدوى الجروح في طب الرضوح وجراحة العظام. م، 1975.
12. موسى م. الجراحة التجميلية للتجاويف العظمية والنقية ببعض المواد البيولوجية والصناعية. ديس. دكتوراه. عسل. الخيال العلمي. ل، 1977.
13. نيكيتين جي.د. التهاب العظم والنقي المزمن. ل.، 1982.
14. نيكيتين جي دي، راك إيه في، لينيك إس إيه وغيرها العلاج الجراحي لالتهاب العظم والنقي. سانت بطرسبرغ، 2000.
15. نيكيتين جي دي، راك إيه في، لينيك إس إيه وغيرها الجراحة التجميلية للعظام والجهاز العضلي الهيكلي في علاج التهاب العظم والنقي المزمن والمفاصل القيحية القيحية. سانت بطرسبرغ، 2002.
16. بوبكيروف س. جراحة قيحية إنتانية. صوفيا، 1977.
17. تجربة الطب السوفييتي في الحرب الوطنية العظمى 1941-1954. م، 1951، المجلد 2، ص 276-488.
18. الجروح والتهابات الجروح. إد. إم آي كوزين وبي إم كوستيوتشينكو. م.. 1990.
19. ستروتشكوف في. دليل لعملية جراحية قيحية. م: الطب، 1984.
20. تكاتشينكو س.س. طب الرضوح العسكرية وجراحة العظام. كتاب مدرسي. م، 1977.
21. تكاتشينكو س.س. تخليق العظم عبر العظم. اه. مخصص. ل.: VMedA ايم. إس إم كيروفا، 1983.
22. التهاب العظم والنقي المزمن. قعد. علمي يعمل لين. عسل صحي وصحي معهد. إد. البروفيسور جي دي نيكيتينا. ل، 1982، ص 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
المعينات البصرية
1. عرض الوسائط المتعددة
أدوات التدريب الفني
1. الكمبيوتر والبرمجيات والوسائط المتعددة.
مقدمة
لا يمكن حاليًا اعتبار مشكلة التهاب العظم والنقي محلولة تمامًا. يتم تحديد أسباب ذلك إلى حد كبير من خلال الخصائص الخاصة للأنسجة العظمية - صلابتها، وميلها إلى النخر عند تعرضها، وضعف الدورة الدموية والعدوى (تكوين عزل العظام)، والبنية الخلوية (تكوين بؤر قيحية مغلقة، والتي تشكل في حد ذاتها مصدرًا للمرض). العدوى)، وهي حالة من التوازن غير المستقر في نظام "الكائنات الحية الدقيقة والميكروبات"، وتغيرات في النشاط المناعي للجسم.
المسار الطويل (سنوات وعشرات السنين) لجميع أشكال التهاب العظم والنقي المزمن، وحدوث التفاقم بعد فترات من الهدوء، والمضاعفات الشديدة (الداء النشواني، مرض حصوات الكلى، حساسية الجسم، التشوهات، التقلصات وتصلب المفاصل بشكل مفرغ موضع الطرف) - كل هذا أدى إلى ظهور مرض التهاب العظم والنقي في الماضي القريب وهو مرض غير قابل للشفاء. إن تطوير المؤلفين المحليين لنظام علم الأمراض والعلاج لالتهاب العظم والنقي الحاد والمزمن جعل من الممكن دحض هذا البيان. إن الاستخدام الناجح للمضادات الحيوية في فترة ما بعد الحرب وإدخال الجراحة التجميلية الجذرية موضع التنفيذ جعل من الممكن تحقيق انتعاش دائم لدى 80-90٪ من المرضى الذين خضعوا للعمليات الجراحية.
حاليًا، بسبب تطور العدوى القيحية والتغيرات في مقاومة جسم الإنسان تجاهها، هناك زيادة في عدد نتائج العلاج غير الناجحة لالتهاب العظم والنقي، وزيادة في عدد الانتكاسات المتأخرة للمرض، ومظاهر المرض. تعميم العدوى. يصبح التهاب العظم والنقي، مثل الأمراض والمضاعفات القيحية الأخرى، مشكلة اجتماعية وصحية.
على مدار العقود الماضية، اجتذبت الكسور المفتوحة وعواقبها الضارة اهتمامًا متزايدًا من الجراحين وأطباء الرضوح وعلماء المناعة وعلماء الأحياء الدقيقة والأطباء من التخصصات الأخرى. ويفسر ذلك في المقام الأول من خلال تفاقم طبيعة الإصابات بسبب زيادة عدد الإصابات المتعددة والمجمعة، بالإضافة إلى نسبة عالية من العمليات القيحية لدى المرضى الذين يعانون من كسور العظام المفتوحة. على الرغم من التقدم الملحوظ في الطب، فإن وتيرة التقيح في الكسور المفتوحة تصل إلى 45٪، والتهاب العظم والنقي - من 12 إلى 33٪ (Goryachev A.N.، 1985).
إن الزيادة الكبيرة في النشاط الجراحي في علاج الإصابات وعواقبها وأمراض العظام، وتوسيع مؤشرات تركيب العظم الداخلي، وزيادة نسبة المرضى المسنين بين الذين يتم إجراء العمليات لهم، ووجود نقص المناعة من أصول مختلفة لدى المرضى يؤدي إلى زيادة في عدد القيح والتهاب العظم والنقي.
ستناقش هذه المحاضرة قضايا العلاج الجراحي لالتهاب العظم والنقي اعتمادًا على مرحلة عملية الجرح وحجم العيب العظمي الثانوي المتكون نتيجة العلاج الجراحي: العضلات المباشرة والمتقاطعة، ترقيع العظام الحر وغير الحر.
شارك العديد من العلماء المحليين والأجانب في تشخيص وعلاج التهاب العظم والنقي القيحي. كانت أعمال الجراح الفنلندي إم شولتن، الذي استخدم البلاستيك العضلي لأول مرة في عام 1897 لعلاج تجاويف العظام في التهاب العظم والنقي القيحي المزمن، والجراح البلغاري س. بوبكيروف، الذي أظهر في عام 1958 فعالية العلاج الجراحي لتجويف العظام، ذات أهمية خاصة. في التهاب العظم والنقي باستخدام طريقة رأب العظام.
تم تطوير مبادئ علاج التهاب العظم والنقي في عام 1925 من قبل T.P. كراسنوباييف. وهي تشمل: التأثير على الجسم للحد من التسمم، وتطبيع التوازن. التأثير الطبي على مسببات الأمراض. العلاج الجراحي لتركيز المرض.
العلاج الجراحي لالتهاب العظم والنقي له أهمية حاسمة؛ جميع طرق التأثير العام والمحلي على الجسم، التي تهدف إلى تحسين عملية الجرح، لها أهمية إضافية فقط؛ جميعها ليست فعالة بما فيه الكفاية دون تكتيكات جراحية عقلانية.
في حالة تفاقم عملية العظم والنقي، يشار إلى فتح وتصريف التركيز القيحي، نخر - استئصال sequestrectomy. يتم إجراء العمليات الجراحية الترميمية والتجميلية بعد أن تهدأ الظواهر الالتهابية الحادة. أثناء الجراحة، يتم إجراء عملية استئصال جذري للعزل، مما يؤدي إلى تكوين تجويف عظمي ثانوي أو عيب عظمي على طول الطول.
يعد القضاء على الخلل وتثبيت العظام من الشروط الضرورية لعلاج التهاب العظم والنقي.
يمكن تقسيم طرق العلاج الجراحي لعيوب العظام في التهاب العظم والنقي المزمن إلى مجموعتين رئيسيتين: محافظة وجذرية فيما يتعلق بالتجويف الثانوي الناتج.
تشمل الطرق المحافظة العلاج الموضعي المعزول بالمضادات الحيوية لجميع أشكال التهاب العظم والنقي، واستخدام التريفين وعلاج العظام (تسطيح الآفات، واستخدام الحشوات، ومعظمها ذات أهمية تاريخية فقط).
إذا كان التجويف صغيرًا (حتى 3 سم)، فيمكن معالجته عن طريق جلطة دموية (تقنية شيده)، أما التجاويف الأكبر حجمًا فتتطلب الاستبدال. لهذا الغرض، في بعض الحالات، يتم استخدام الحشوات.
في الطب، الحشوات تعني مواد عضوية وغير عضوية يتم إدخالها في تجاويف ذات جدران صلبة لعلاج تسوس الأسنان والتهاب العظم والنقي المزمن. السمة المميزة لجميع أنواع الحشوات هي عدم وجود روابط بيولوجية مع الجسم، وخاصة الأوعية الدموية والعصبية. ولهذا السبب من غير الصحيح تسمية الجراحة التجميلية لالتهاب العظم والنقي المزمن بـ "الحشو البيولوجي".
هناك ثلاثة أنواع من الحشوات: تلك المصممة ليتم رفضها أو إزالتها في المستقبل؛ مصممة للامتصاص والمواد البوليمرية الحيوية.
هناك أكثر من 50 نوعا من الحشوات. تم إجراء أخطر الأبحاث حول استخدام الحشوات بواسطة م. موسى (1977)، الذي استخدم تركيبات البوليمر الحيوي التي تحتوي على مضادات حيوية في علاج التهاب العظم والنقي المزمن. حاليا، يتم استخدام عقار "كولابان" لاستبدال تجاويف العظام.
بغض النظر عن المادة، فإن جميع الحشوات وجميع التركيبات عبارة عن أنسجة بيولوجية خيفية، والتي عند إدخالها إلى تجويف العظام، تصبح أجسامًا غريبة. وهذا ينتهك المبادئ الأساسية للعلاج الجراحي للجروح - الإزالة وليس إدخال أجسام غريبة فيها (Grinev M.V.، 1977). ولذلك فإن نسبة نتائج العلاج الإيجابية بشكل عام بين مختلف المؤلفين الذين استخدموا الحشوات لا تتجاوز 70-75%.
تشير الأبحاث الحديثة إلى أن معظم أنواع الحشوات غير مقبولة بشكل أساسي عند استخدامها في الممارسة الجراحية.
والأكثر قبولًا حاليًا هو استبدال التجويف بالعضلات أو الأنسجة العظمية المزوّدة بالدم.
يظل عيب العظام الموجود في البداية، والذي يتم توسيعه من خلال استئصال المستقيم النخري والإزالة الجذرية، هو مشكلة العلاج الرئيسية. لا يمكن حلها من تلقاء نفسها، فهي موجودة لعدة أشهر وسنوات، وتتحول إلى سرير لعملية قيحية مزمنة تحافظ على النواسير وتزيد من تلف وتدمير الأنسجة العظمية. مثل هذا الجرح غير قادر على الشفاء الذاتي (Ivanov V.A.، 1963). وتصبح المهمة أكثر صعوبة عندما يتسبب خلل في العظام في عدم الاستقرار أو عندما تتعطل استمراريتها.
مؤشرات وموانع للعلاج الجراحي
إن وجود ناسور مدعوم بتجويف عظمي هو، في الغالبية العظمى من الحالات، مؤشر مطلق للعلاج الجراحي. أشكال التهاب العظم والنقي غير الناسورية، بما في ذلك خراج برودي، والتي عادة ما تكون بدون أعراض تقريبًا، بالإضافة إلى العيوب السطحية في الأنسجة الرخوة والعظام، والتي تسمى قرحة العظم والنقي، تخضع أيضًا لعملية جراحية. في معظم الحالات، يكون من الصعب جدًا تحديد السبب الرئيسي الذي يمنع شفاء القرحة أو الناسور - المحتجزات أو التحبيبات أو الندبات أو الأجسام الغريبة أو التجويف، وبالتالي فإن الأصح والإلزامي هو إزالة جميع الأنسجة المرضية التي تشكل بؤرة قيحية على شكل تجويف أو عيب سطحي في الأقمشة. المرضى الذين خضعوا لتدخلات جراحية متكررة لم يتلقوا الشفاء إلا لأنه لم يتم تنفيذ المرحلة الأخيرة من العملية - إزالة التجويف الثانوي الناتج أو عيب العظام. في 46.7% من الحالات، يكون التجويف نفسه هو السبب الرئيسي لعدم شفاء الناسور أو القرحة؛ وفي 2% من الحالات، بشكل مستقل أو بعد الجراحة في موقع التهاب العظم والنقي، يتم دعم الناسور بواسطة عزل عظمي منفصل (Nikitin G.D. et آل، 2000).
وبالتالي، فإن مؤشرات العلاج الجراحي لالتهاب العظم والنقي هي:
1. وجود ناسور أو تقرحات غير قابلة للشفاء تتوافق مع صورة الأشعة السينية لالتهاب العظم والنقي.
2. شكل من أشكال التهاب العظم والنقي الذي يحدث مع التفاقم الدوري.
3. أشكال التهاب العظم والنقي الخالية من الناسور، والتي تم تأكيدها بالأشعة السينية.
4. الأشكال النادرة من التهاب العظم والنقي المزمن، معقدة بسبب مرض السل والزهري وأورام الهيكل العظمي.
موانع العلاج الجراحي مماثلة لتلك التي كانت موجودة قبل أي عملية جراحية أخرى. أخطر عائق أمام الجراحة التجميلية هو الالتهاب الحاد في موقع التهاب العظم والنقي أو بالقرب منه. في هذه الحالات، يجب أولاً فتح وتصريف الخراج، وتوسيع قناة الناسور، وفي بعض الأحيان تنقب العظم، وإزالة المحتجزات والعلاج المضاد للبكتيريا. قد تنشأ موانع مؤقتة في حالة وجود آفات عظمية واسعة النطاق في حالات جديدة نسبيًا من التهاب العظم والنقي الدموي، حيث يصعب التشخيص الموضعي لالتهاب العظم والنقي، حيث لم يتم تحديد حدود الآفة، أو من الممكن حدوث كسر مرضي بسبب ضعف العظام. في هذه الحالات ينصح بتأجيل العملية لمدة 2-3 أشهر، بحيث تهدأ العملية الالتهابية الحادة خلال هذه الفترة، ويصبح العظم أقوى ويبدأ التركيز في الترسيم.
قد تنشأ موانع للجراحة أيضًا في الحالات التي توجد فيها صعوبات فنية في تنفيذها: حجم كبير لتجويف العظام مع نقص مماثل في الأنسجة الرخوة في المنطقة المصابة واستحالة الحصول عليها على الطرف الآخر. وهذا يجبر المرء على اللجوء إلى زراعة السديلات العضلية الجلدية الحرة باستخدام تقنيات الأوعية الدموية الدقيقة.
مؤشرات لعملية جراحية. ومن الضروري التمييز بين المؤشرات ذات الطبيعة العامة، مثل رعاية الطوارئ، والمؤشرات الخاصة، حسب خصائص كل مرض.
إن الحاجة إلى التدخل الجراحي تمليها المرض نفسه وطبيعته ومساره. كما هو الحال في البالغين، هناك ثلاث مجموعات من الأمراض.
1. الأمراض التي تتطلب جراحة طارئة أو عاجلة، مثل الفتق المختنق، ورتق الجهاز الهضمي الخلقي، والتهاب الزائدة الدودية المثقوبة، والإصابة النافذة، وغيرها.
2. الأمراض التي تتطلب جراحة ولكن ليس بشكل عاجل أو عاجل، مثلاً الفتق غير المختنق، استسقاء الرأس، متعدد الأصابع، الورم الوعائي.
3. الأمراض التي ينصح بتأجيل التدخلات الجراحية لها حتى يصل الطفل إلى درجة معينة من النمو، على سبيل المثال، الحنك المشقوق، تشوهات الأعضاء البولية التناسلية، تشوهات القلب والأوعية الدموية الكبرى.
موانع لعملية جراحية. الموانع المطلقة هي حالة مسبقة أو كفارية، وكذلك حالة من الصدمة أو الانهيار. أولا، من الضروري إزالة الطفل منهم، ومن ثم فهم مدى جدوى وإمكانية التدخل الجراحي.
يتم بطلان العمليات غير الواعدة، على سبيل المثال، عند الأطفال حديثي الولادة غير القادرين على الحياة، والعمليات الترميمية المعقدة عند الأطفال الذين يعانون من اضطرابات شديدة في النمو العقلي.
جنبا إلى جنب مع موانع اعتمادا على الحالة العامة للجسم والتغيرات المحلية، لدى الأطفال عدد من موانع النسبية. وتشمل هذه:
1) اضطرابات التغذية (ضمور)، عدم كفاية النمو العام، وفقدان الوزن.
2) فقر الدم.
3) اضطرابات الجهاز الهضمي والإسهال.
4) أمراض الجهاز التنفسي، وظروف نزلاتها؛
5) حالة الجلد غير المرضية: تقيح الجلد، ظاهرة جديدة من أهبة نضحي؛
6) الكساح النشط.
7) الأمراض المعدية في الفترة الحادة، أثناء الحضانة وفي المرة الأولى بعد انتقال العدوى، ما يسمى بحالة الغدة الدرقية اللمفاوية.
بالإضافة إلى تلك المذكورة، قد تحدث ظروف أخرى غير مواتية للعملية. لكن في حالة وجود تهديد للحياة، على سبيل المثال، الانغلاف، التهاب الزائدة الدودية الحاد، الفتق المختنق، كلها لا يمكن أن تكون عائقا أمام التدخل الجراحي اللازم.
موافقة الوالدين. يجب إجراء التدخلات الجراحية عند الأطفال بعد الحصول على إذن كتابي من الوالدين أو مقدمي الرعاية المسؤولين. يجوز الانحرافات عن هذه القاعدة في حالة عدم وجودها في حالات الطوارئ أو الجراحة العاجلة. وإذا تعذر الحصول على موافقتهم الخطية، فمن المستحسن عقد مجلس من طبيبين على الأقل بشكل عاجل وإخطار رئيس القسم ورئيس الأطباء في المستشفى.
توقيت العملية. تعتمد مدة العملية على طبيعة المرض ومؤشرات العملية. يمكن إجراء الجراحة على الطفل في أي عمر، حتى الأطفال حديثي الولادة.
من الملح والعاجل إجراء عمليات جراحية للأطفال في المواقف التي تهدد حياتهم. وهي تعتمد على طبيعة المرض، ونمو الطفل وصحته العامة، وكذلك على إمكانيات التقنية الجراحية وحالة التخدير.
البحث قبل الجراحة. في معظم الحالات يكون الفحص السريري العام كافياً. ومع ذلك، في بعض الحالات، في حالة وجود حالات شاذة أو إصابات أو أمراض مصحوبة بضعف كبير في وظائف الأجهزة ذات الصلة (الدورة الدموية، والتنفس، والإفراز، وما إلى ذلك)، تكون هناك حاجة لدراسات خاصة.
لبعض الأمراض اختبارات الدم الدموية والكيميائية الحيوية لها أهمية كبيرة: نسبة السكر في الدم والبروتينات، ومقاومة الغروانية. تحديد الكلوريدات والبوتاسيوم والصوديوم والكالسيوم والفوسفور غير العضوي والفوسفاتيز القلوي والتوازن الحمضي القاعدي وإنزيمات الدم وما إلى ذلك. كما أن المونوغرامات والأسموجرامات لها أهمية كبيرة في ممارسة عيادات جراحة الأطفال. بالنسبة لبعض الأمراض، يشار إلى طرق التشخيص الوظيفي للكبد والكلى والغدد الصماء وطرق الدراسات الخلوية والكيميائية والميكروبيولوجية.
في الحالات المشار إليها، يتم استخدام طرق الفحص بالأشعة السينية: التنظير الفلوري، والتصوير الشعاعي، واستخدام عوامل التباين، والتصوير المقطعي، وتصوير الجهاز البولي الصاعد والتنازلي، وتصوير القصبات الهوائية، وتصوير الأوعية، وتصوير الأوعية الدموية، وما إلى ذلك. فحص الأشعة السينية لوجود الغدة الصعترية المتضخمة له أهمية خاصة عند الأطفال.
طرق البحث بالمنظار: التنظير السيني، تنظير المثانة، تنظير المريء، القصبة الهوائية- وتنظير القصبات الهوائية تستخدم على نطاق واسع. يتم استخدام أدوات أصغر خاصة. أثناء الإنتاج، مطلوب خبرة كافية للطبيب.
التحضير للجراحةيعتمد على طبيعة التدخل نفسه والمرض والعمر والحالة العامة للطفل. قبل العمليات الكبرى، من الضروري إجراء فحص تفصيلي لصحة الطفل باستخدام طرق التشخيص الوظيفية.
في حالة التدخلات الجراحية العاجلة لالتهاب الزائدة الدودية الحاد، والانغلاف، والفتق المختنق، وما إلى ذلك، من الضروري استعادة ضعف استقلاب الماء والملح عن طريق إعطاء محلول رينجر لوك أو محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ونقل الدم.
مسؤولية التحضير السليم للجراحةيتحمل كل من الجراح المعالج وطبيب التخدير نفس القدر من المسؤولية عن التنفيذ الصحيح وعن الرعاية المناسبة بعد العملية الجراحية.
بمجرد أن يبدأ الطفل في التنقل في البيئة، من الضروري مراعاة حالته العاطفية. في الإعداد العقلي، تعتبر مساعدة الوالدين والمعلمين مهمة جدًا. يجب أن يكون الأطفال مستعدين للدخول إلى المستشفى وللعملية الجراحية القادمة.
الجراحة هي أهم مرحلة في علاج المريض. ومع ذلك، لكي يكون تأثير العمليات الحد الأقصى، من الضروري التحضير المناسب قبل الجراحة والعلاج المؤهل في فترة ما بعد الجراحة. وبالتالي فإن المراحل الرئيسية لعلاج المريض الجراحي هي كما يلي:
التحضير قبل الجراحة.
جراحة؛
العلاج في فترة ما بعد الجراحة.
التحضير قبل الجراحة الهدف والغايات
الهدف من التحضير قبل الجراحة هو تقليل خطر الإصابة بمضاعفات أثناء وبعد العملية الجراحية.
عادة ما تتزامن بداية فترة ما قبل الجراحة مع لحظة دخول المريض إلى المستشفى الجراحي. على الرغم من أنه في حالات نادرة، يبدأ التحضير قبل الجراحة في وقت أبكر بكثير (علم الأمراض الخلقية، والإسعافات الأولية في مكان الحادث، وما إلى ذلك). في بعض الأحيان، عندما يتم إدخال المريض إلى المستشفى، يتم التخطيط للعلاج المحافظ، ولكن الحاجة إلى الجراحة تنشأ فجأة عندما تتطور المضاعفات.
وبالتالي، فمن الأصح اعتبار أن التحضير قبل الجراحة يبدأ من لحظة إجراء التشخيص الذي يتطلب عملية جراحية واتخاذ قرار بإجراء التدخل الجراحي. وينتهي بنقل المريض إلى غرفة العمليات.
تنقسم فترة ما قبل الجراحة بأكملها بشكل تقليدي إلى مرحلتين: التشخيص والتحضير،يتم خلالها حل المهام الرئيسية للتحضير قبل الجراحة (الشكل 9-1).
لتحقيق أهداف التحضير قبل الجراحة، يجب على الجراح حل المهام التالية:
إنشاء تشخيص دقيق للمرض الأساسي، وتحديد مؤشرات الجراحة ومدى إلحاح تنفيذها.
أرز. 9-1.مراحل ومهام التحضير قبل الجراحة
تقييم حالة الأعضاء والأنظمة الرئيسية للمريض (تحديد الأمراض المصاحبة).
تحضير المريض نفسياً .
إجراء التدريب الجسدي العام.
إجراء تدريب خاص كما هو محدد.
إعداد المريض مباشرة لعملية جراحية.
يتم حل المهمتين الأوليين خلال مرحلة التشخيص. المهام الثالثة والرابعة والخامسة هي مكونات المرحلة التحضيرية. هذا التقسيم تعسفي، حيث يتم تنفيذ التدابير التحضيرية في كثير من الأحيان على خلفية أداء تقنيات التشخيص.
يتم التحضير المباشر قبل العملية نفسها.
مرحلة التشخيص
تتمثل أهداف مرحلة التشخيص في إجراء تشخيص دقيق للمرض الأساسي وتقييم حالة الأعضاء والأنظمة الرئيسية لجسم المريض.
إنشاء تشخيص دقيق
إن إنشاء تشخيص جراحي دقيق هو المفتاح لنتيجة ناجحة للعلاج الجراحي. إنه تشخيص دقيق يشير إلى مرحلة ومدى العملية ومميزاتها مما يسمح لك باختيار النوع الأمثل ومدى التدخل الجراحي. لا يمكن أن يكون هناك تفاهات هنا، فمن الضروري أن تؤخذ في الاعتبار كل سمة من سمات مسار المرض. في جراحة القرن الحادي والعشرين، يجب حل جميع المشكلات التشخيصية تقريبًا قبل العملية، وخلال التدخل يتم تأكيد الحقائق المعروفة مسبقًا فقط. وهكذا فإن الجراح، حتى قبل بدء العملية، يعرف ما هي الصعوبات التي قد يواجهها أثناء التدخل، ويتخيل بوضوح نوع وملامح العملية القادمة.
هناك العديد من الأمثلة التي توضح أهمية الفحص الشامل قبل الجراحة. هنا واحد منهم فقط.
مثال.تم تشخيص إصابة المريض بالقرحة الهضمية، وقرحة الاثني عشر. العلاج المحافظ لفترة طويلة لا ينتج عنه تأثير إيجابي، يشار إلى العلاج الجراحي. لكن مثل هذا التشخيص لا يكفي لإجراء عملية جراحية. هناك نوعان رئيسيان من التدخلات الجراحية في علاج القرحة الهضمية: استئصال المعدة وقطع المبهم. بالإضافة إلى ذلك، هناك عدة أنواع من استئصال المعدة (Billroth-I، Billroth-II، المعدل بواسطة Hofmeister-Finsterer، Roux، إلخ) وقطع المبهم (الجذع، الانتقائي، الانتقائي الداني، مع أنواع مختلفة من عمليات تصريف المعدة وبدون هم). ما هو التدخل الذي يجب اختياره لهذا المريض؟ ويعتمد ذلك على عوامل إضافية كثيرة، يجب تحديدها أثناء الفحص. يجب أن تعرف طبيعة الإفراز المعدي (الإفراز القاعدي والمحفز والليلي)، والموقع الدقيق للقرحة (الجدار الأمامي أو الخلفي)، ووجود أو عدم وجود تشوه وتضييق في مخرج المعدة، والحالة الوظيفية للمعدة و الاثني عشر (هل هناك أي علامات على الاثني عشر) وما إلى ذلك. إذا لم تأخذ هذه العوامل في الاعتبار وقمت بتدخل معين بشكل غير معقول، فإن فعالية العلاج ستنخفض بشكل كبير. وبالتالي، قد يصاب المريض بانتكاس القرحة، ومتلازمة الإغراق، ومتلازمة الحلقة الواردة، ونى المعدة ومضاعفات أخرى، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى إصابة المريض بالإعاقة ويتطلب بعد ذلك تدخلات جراحية ترميمية معقدة. فقط بعد وزن جميع السمات المحددة للمرض، يمكنك اختيار الطريقة الصحيحة للعلاج الجراحي.
بادئ ذي بدء، التشخيص الدقيق ضروري لحل مشكلة إلحاح العملية ودرجة الحاجة إلى العلاج الجراحي (مؤشرات الجراحة).
حل مسألة إلحاح الجراحة
بعد إجراء التشخيص، يجب على الجراح أن يقرر ما إذا كان من المناسب إجراء عملية جراحية طارئة للمريض. إذا تم تحديد هذه المؤشرات، يجب أن تبدأ على الفور المرحلة التحضيرية، والتي في حالة عمليات الطوارئ تستغرق من عدة دقائق إلى 1-2 ساعات.
المؤشرات الرئيسية لجراحة الطوارئ: الاختناق والنزيف من أي مسببات والأمراض الالتهابية الحادة.
ويجب أن يتذكر الطبيب أن تأخير العملية يؤدي إلى تفاقم نتيجتها كل دقيقة. فإذا استمر النزيف، على سبيل المثال، كلما بدأ التدخل مبكرًا وتوقف فقدان الدم، زادت فرصة إنقاذ حياة المريض.
وفي الوقت نفسه، في بعض الحالات، يكون التحضير قبل الجراحة على المدى القصير ضروريًا. تهدف طبيعتها إلى استقرار وظائف الأجهزة الرئيسية للجسم، في المقام الأول نظام القلب والأوعية الدموية، ويتم تنفيذ هذا التدريب بشكل فردي. على سبيل المثال، في ظل وجود عملية قيحية معقدة بسبب الإنتان مع التسمم الشديد وانخفاض ضغط الدم الشرياني، فمن المستحسن إجراء التسريب والعلاج الخاص لمدة 1-2 ساعات، وبعد ذلك فقط إجراء عملية جراحية.
في الحالات التي لا تكون هناك حاجة فيها، وفقًا لطبيعة المرض، لإجراء عملية جراحية طارئة، يتم تدوين هذا الأمر بشكل مناسب في التاريخ الطبي. ثم يجب تحديد مؤشرات العلاج الجراحي المخطط له.
مؤشرات لعملية جراحية
تنقسم مؤشرات الجراحة إلى مطلقة ونسبية.
المؤشرات المطلقة الأمراض والحالات التي تشكل تهديدًا لحياة المريض والتي لا يمكن القضاء عليها إلا جراحيًا تعتبر قابلة للجراحة.
المؤشرات المطلقة لعمليات الطوارئ تسمى "حيوية". تشمل هذه المجموعة من المؤشرات الاختناق والنزيف لأي مسببات والأمراض الحادة في أعضاء البطن (التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب المرارة الحاد والتهاب البنكرياس الحاد وقرحة المعدة والاثني عشر المثقوبة وانسداد الأمعاء الحاد والفتق المختنق) الحاد.
الأمراض الجراحية القيحية (الخراج، البلغم، التهاب العظم والنقي، التهاب الضرع، الخ).
في الجراحة المخطط لها، يمكن أن تكون مؤشرات الجراحة مطلقة أيضًا. في هذه الحالة يتم عادة إجراء العمليات العاجلة دون تأخيرها لأكثر من أسبوع إلى أسبوعين.
تعتبر الأمراض التالية مؤشرات مطلقة للجراحة الاختيارية:
الأورام الخبيثة (سرطان الرئة والمعدة والثدي والغدة الدرقية والقولون وغيرها)؛
تضيق المريء، مخرج المعدة؛
اليرقان الانسدادي ، إلخ.
القراءات النسبية تشمل العملية مجموعتين من الأمراض:
الأمراض التي لا يمكن علاجها إلا جراحيا، ولكنها لا تهدد حياة المريض بشكل مباشر (الدوالي من الأوردة الصافنة في الأطراف السفلية، فتق البطن غير المختنق، الأورام الحميدة، تحص صفراوي، وما إلى ذلك).
الأمراض الخطيرة جدًا والتي يمكن من حيث المبدأ علاجها جراحيًا ومحافظًا (أمراض القلب التاجية وأمراض طمس أوعية الأطراف السفلية وقرحة المعدة والاثني عشر وما إلى ذلك). في هذه الحالة، يتم الاختيار على أساس بيانات إضافية، مع الأخذ في الاعتبار الفعالية المحتملة للطريقة الجراحية أو المحافظة لدى مريض معين. ووفقا للمؤشرات النسبية، يتم تنفيذ العمليات كما هو مخطط لها، مع مراعاة الظروف المثلى.
تقييم حالة أعضاء وأنظمة الجسم الرئيسية
علاج المريض، وليس المرض، هو أحد أهم مبادئ الطب. تم ذكر هذا بدقة من قبل M.Ya. مودروف: "لا ينبغي لنا أن نعالج المرض باسمه فقط، بل يجب أن نعالج المريض نفسه: تكوينه، وجسمه، وقوته." لذلك، قبل الجراحة، من المستحيل أن تقتصر على فحص النظام التالف أو العضو المريض فقط. من المهم معرفة حالة الأجهزة الحيوية الرئيسية. وفي هذه الحالة يمكن تقسيم تصرفات الطبيب إلى أربع مراحل:
تقييم اولي؛
الحد الأدنى القياسي للفحص؛
فحص إضافي
تحديد موانع لعملية جراحية.
تقييم اولي
يتم إجراء تقييم أولي من قبل الطبيب المعالج وطبيب التخدير بناءً على الشكاوى ومسح الأعضاء والأنظمة وبيانات الفحص البدني للمريض. في هذه الحالة، بالإضافة إلى طرق الفحص الكلاسيكية (الفحص، الجس، الإيقاع، التسمع، تحديد حدود الأعضاء)، يمكنك استخدام أبسط الاختبارات للقدرات التعويضية للجسم، على سبيل المثال، اختبارات ستانج وجينش (المدة أقصى قدر من حبس النفس أثناء الشهيق والزفير). عند تعويض وظائف القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي، يجب أن تكون هذه المدة على الأقل 35 و 20 ثانية، على التوالي.
الحد الأدنى القياسي للفحص
بعد التقييم الأولي، قبل أي عملية، بغض النظر عن الأمراض المصاحبة (حتى في غيابها)، من الضروري إجراء الحد الأدنى من الفحوصات قبل الجراحة:
اختبار الدم السريري.
اختبار الدم البيوكيميائي (محتوى البروتين الكلي، البيليروبين، نشاط الترانساميناز، تركيز الكرياتينين، السكر)؛
وقت تخثر الدم.
فصيلة الدم وعامل Rh.
تحليل البول العام.
التصوير الفلوري لأعضاء الصدر (لا يزيد عمره عن سنة واحدة) ؛
رأي طبيب الأسنان في نظافة تجويف الفم؛
تخطيط كهربية القلب؛
الفحص من قبل المعالج.
للنساء - فحص من قبل طبيب أمراض النساء.
إذا تم الحصول على نتائج تقع ضمن المعدل الطبيعي، فمن الممكن إجراء عملية جراحية. إذا تم تحديد أي انحرافات فمن الضروري معرفة سببها ومن ثم اتخاذ قرار بشأن إمكانية إجراء التدخل ودرجة خطورته على المريض.
فحص إضافي
يتم إجراء فحص إضافي في حالة اكتشاف أمراض مصاحبة لدى المريض أو إذا انحرفت النتائج عن القاعدة
البحوث المختبرية. يتم إجراء فحص إضافي لإنشاء تشخيص كامل للأمراض المصاحبة، وكذلك لمراقبة تأثير التحضير قبل الجراحة. في هذه الحالة، يمكنك استخدام أساليب بدرجات متفاوتة من التعقيد.
تحديد موانع لعملية جراحية
ونتيجة للدراسات، يمكن تحديد الأمراض المصاحبة التي يمكن أن تصبح، بدرجة أو بأخرى، موانع للعملية.
هناك تقسيم كلاسيكي لموانع الاستعمال إلى مطلقة ونسبية.
إلى موانع مطلقة تشمل حالة الصدمة (باستثناء الصدمة النزفية مع النزيف المستمر)، وكذلك المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب أو الحوادث الدماغية الوعائية (السكتة الدماغية). تجدر الإشارة إلى أنه في الوقت الحالي، إذا كانت هناك مؤشرات حيوية، فمن الممكن إجراء العمليات على خلفية احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية، وكذلك في حالة الصدمة بعد استقرار ديناميكا الدم. ولذلك، فإن تحديد موانع الاستعمال المطلقة ليس مهما بشكل أساسي في الوقت الحاضر.
موانع النسبية تشمل أي مرض مصاحب. ومع ذلك، فإن تأثيرها على التحمل للعملية مختلف. الخطر الأكبر هو وجود الأمراض والحالات التالية:
نظام القلب والأوعية الدموية: ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب التاجية وفشل القلب وعدم انتظام ضربات القلب والدوالي والتخثر.
الجهاز التنفسي: التدخين، الربو القصبي، التهاب الشعب الهوائية المزمن، انتفاخ الرئة، فشل الجهاز التنفسي.
الكلى: التهاب الحويضة والكلية المزمن والتهاب كبيبات الكلى، والفشل الكلوي المزمن، وخاصة مع انخفاض واضح في الترشيح الكبيبي.
الكبد: التهاب الكبد الحاد والمزمن، تليف الكبد، فشل الكبد.
نظام الدم: فقر الدم، وسرطان الدم، والتغيرات في نظام التخثر.
بدانة.
السكري.
إن وجود موانع للجراحة لا يعني أنه لا يمكن استخدام الطريقة الجراحية. كل هذا يتوقف على نسبة المؤشرات وموانع الاستعمال. عند تحديد الحيوية والمطلقة
المؤشرات، يجب إجراء العملية دائمًا تقريبًا، مع اتخاذ بعض الاحتياطات. في الحالات التي توجد فيها مؤشرات نسبية وموانع نسبية، يتم حل المشكلة على أساس فردي. في الآونة الأخيرة، أدى تطور الجراحة والتخدير والإنعاش إلى حقيقة أن الطريقة الجراحية تستخدم بشكل متزايد، بما في ذلك وجود "باقة" كاملة من الأمراض المصاحبة.
المرحلة التحضيرية
هناك ثلاثة أنواع رئيسية من التحضير قبل الجراحة:
نفسي؛
جسدية عامة
خاص.
الاستعداد النفسي
تعتبر العملية أهم حدث في حياة المريض. إن اتخاذ قرار باتخاذ مثل هذه الخطوة ليس بالأمر السهل. أي شخص يخاف من الجراحة، لأنه يدرك بدرجة أو بأخرى إمكانية حدوث نتائج غير مواتية. وفي هذا الصدد، يلعب المزاج النفسي للمريض قبل الجراحة دورًا مهمًا. يجب على الطبيب المعالج أن يشرح للمريض بوضوح الحاجة إلى التدخل الجراحي. من الضروري، دون الخوض في التفاصيل الفنية، التحدث عما هو مخطط للقيام به، وكيف سيعيش المريض ويشعر به بعد العملية، وتحديد العواقب المحتملة لها. في هذه الحالة، في كل شيء، بالطبع، ينبغي التركيز على الثقة في نتيجة إيجابية للعلاج. يجب على الطبيب أن "يصيب" المريض بشيء من التفاؤل، مما يجعل المريض حليفه في مكافحة المرض وصعوبات فترة ما بعد الجراحة. يلعب المناخ الأخلاقي والنفسي في القسم دوراً كبيراً في الإعداد النفسي.
يمكن استخدام العوامل الدوائية لإجراء التحضير النفسي. هذا ينطبق بشكل خاص على المرضى الذين يعانون من اضطرابات عاطفية. غالبًا ما يتم استخدام المهدئات والمهدئات ومضادات الاكتئاب.
بحاجة للحصول على موافقة المريض على الجراحة.لا يمكن للأطباء إجراء جميع العمليات إلا بموافقة المريض. في هذه الحالة، يتم تسجيل حقيقة الموافقة من قبل الطبيب المعالج في التاريخ الطبي - في Epicrisis قبل الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، أصبح من الضروري الآن أن يعطي المريض موافقة كتابية على العملية.
عادة ما يتم لصق النموذج المقابل، الذي تم إعداده وفقًا لجميع المعايير القانونية، في التاريخ الطبي.
ومن الممكن إجراء العملية دون موافقة المريض إذا كان فاقداً للوعي أو عاجزاً، وهو ما يجب التأكد منه من قبل الطبيب النفسي. في مثل هذه الحالات، يقصدون الجراحة للحصول على مؤشرات مطلقة. إذا رفض المريض إجراء عملية جراحية في حالة ضرورة حيوية (على سبيل المثال، مع نزيف مستمر)، ونتيجة لهذا الرفض يموت، فإن الأطباء لا يتحملون المسؤولية عن ذلك من الناحية القانونية (إذا تم توثيق الرفض بشكل صحيح في ملف تاريخ طبى). ومع ذلك، في الجراحة هناك قاعدة غير رسمية: إذا رفض المريض إجراء عملية جراحية ضرورية لأسباب صحية، يقع اللوم على الطبيب المعالج. لماذا؟ نعم، لأن كل الناس يريدون أن يعيشوا، ورفض الجراحة يرجع إلى حقيقة أن الطبيب لم يتمكن من العثور على النهج الصحيح للمريض، والعثور على الكلمات الصحيحة لإقناع المريض بالحاجة إلى التدخل الجراحي.
في التحضير النفسي للجراحة، هناك نقطة مهمة وهي المحادثة بين الجراح والمريض قبل العملية. يجب أن يعرف المريض من الذي يجري له العملية، ومن يثق بحياته، ويتأكد من أن الجراح في حالة بدنية وعاطفية جيدة.
العلاقة بين الجراح وأقارب المريض لها أهمية كبيرة. يجب أن يكونوا ذوي طبيعة ثقة، لأن الأشخاص المقربين هم الذين يمكنهم التأثير على الحالة المزاجية للمريض، بالإضافة إلى تزويده بالمساعدة العملية البحتة.
وفي الوقت نفسه، يجب ألا ننسى أنه بموجب القانون، لا يمكن إبلاغ المعلومات المتعلقة بمرض المريض إلى الأقارب إلا بموافقة المريض نفسه.
التدريب الجسدي العام
يعتمد الإعداد الجسدي العام على بيانات الفحص ويعتمد على حالة أعضاء المريض وأجهزته. وتتمثل مهمتها في تحقيق التعويض عن وظائف الأعضاء والأنظمة التي تعطلت نتيجة للأمراض الرئيسية والمصاحبة، وكذلك إنشاء احتياطي في عملها.
استعدادًا للجراحة، يتم علاج الأمراض ذات الصلة. وبالتالي، في حالة فقر الدم، يكون نقل الدم قبل الجراحة ممكنًا، في حالة ارتفاع ضغط الدم الشرياني - العلاج الخافضة للضغط، في حالة وجود خطر كبير لمضاعفات الانصمام الخثاري، يتم العلاج باستخدام المفرزات ومضادات التخثر، ويتم تصحيح توازن الماء والكهارل، إلخ. .
نقطة مهمة في التحضير الجسدي العام هي الوقاية من العدوى الداخلية. وهذا يتطلب فحصًا كاملاً لتحديد بؤر العدوى الداخلية وصحتها في فترة ما قبل الجراحة، بالإضافة إلى العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية (انظر الفصل 2).
تدريب خاص
لا يتم إجراء تدريب خاص لجميع التدخلات الجراحية. ترتبط ضرورتها بالخصائص الخاصة للأعضاء التي يتم إجراء العملية عليها، أو بخصائص التغيرات في وظائف الأعضاء على خلفية مسار المرض الأساسي.
مثال على التدريب الخاص هو التحضير قبل جراحة القولون. يعد التحضير الخاص ضروريًا في هذه الحالة لتقليل التلوث الجرثومي للأمعاء ويتكون من نظام غذائي خالٍ من الخبث وإجراء الحقن الشرجية "لتنظيف المياه" ووصف الأدوية المضادة للبكتيريا.
في حالة الدوالي في الأطراف السفلية، والتي تكون معقدة بسبب تطور القرحة الغذائية، يلزم إعداد خاص في فترة ما قبل الجراحة يهدف إلى تدمير الأنسجة الميتة والبكتيريا الموجودة في الجزء السفلي من القرحة، وكذلك تقليل تصلب الأنسجة والتغيرات الالتهابية. فيهم. يوصف للمرضى دورة من الضمادات مع الإنزيمات والمطهرات وإجراءات العلاج الطبيعي لمدة 7-10 أيام، ثم يتم إجراء التدخل الجراحي.
قبل العمليات الجراحية لأمراض الرئة القيحية (توسع القصبات)، يتم العلاج لقمع العدوى في القصبات الهوائية، وفي بعض الأحيان يتم إجراء تنظير القصبات العلاجي.
هناك العديد من الأمثلة الأخرى على استخدام الاستعدادات الخاصة للمرضى لإجراء الجراحة. ودراسة معالمه في الأمراض الجراحية المختلفة هو موضوع الجراحة الخاصة.
الإعداد المباشر للمريض لإجراء الجراحة
يأتي وقت يتم فيه تحديد مسألة العملية، ومن المقرر إجراؤها لفترة معينة. ما الذي يجب فعله مباشرة قبل الجراحة لمنع بعض المضاعفات المحتملة على الأقل؟ هناك مبادئ أساسية يجب اتباعها (الشكل 9-2). ومع ذلك، هناك اختلافات في الإعداد للعمليات المخططة وعمليات الطوارئ.
أرز. 9-2.مخطط الإعداد المباشر للمريض لعملية جراحية
التحضير الأولي للمجال الجراحي
يعد التحضير الأولي للمجال الجراحي أحد طرق الوقاية من العدوى التلامسية.
قبل العملية المخطط لها، من الضروري إجراء التعقيم الكامل. للقيام بذلك، في المساء قبل العملية، يجب على المريض الاستحمام أو الاغتسال في الحمام، وارتداء ملابس داخلية نظيفة؛ وبالإضافة إلى ذلك، يتم تغيير أغطية السرير. في صباح يوم العملية، تقوم الممرضة بحلق الشعر في منطقة العملية القادمة بشكل جاف. يعد ذلك ضروريًا لأن وجود الشعر يجعل معالجة الجلد بالمطهرات أكثر صعوبة ويمكن أن يساهم في تطور مضاعفات ما بعد الجراحة المعدية. يجب عليك بالتأكيد الحلاقة في يوم الجراحة، وليس قبلها. ويرجع ذلك إلى احتمال تطور العدوى في منطقة تلف الجلد الطفيف الناتج عن الحلاقة (السحجات والخدوش).
عند التحضير لعملية جراحية طارئة، فإنهم عادة ما يقتصرون على حلاقة الشعر في منطقة الجراحة. إذا لزم الأمر (التلوث الشديد، وجود جلطات الدم)، يمكن إجراء التعقيم الجزئي.
"معدة فارغة"
عندما تكون المعدة ممتلئة، بعد التخدير، يمكن أن تبدأ محتوياتها بالتدفق بشكل سلبي إلى المريء والبلعوم وتجويف الفم (قلس)، ومن هناك، مع التنفس، تدخل الحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية (الشفط) . يمكن أن يسبب الطموح الاختناق - انسداد الشعب الهوائية، والذي سيؤدي دون اتخاذ تدابير عاجلة إلى وفاة المريض، أو مضاعفات خطيرة - الالتهاب الرئوي الطموح.
لمنع الطموح قبل العملية المخطط لها، يُطلب من المريض، بعد توضيح السبب، عدم تناول أو شرب قطرة من السائل في الصباح في يوم العملية، وعدم تناول وجبة عشاء ثقيلة جدًا في الساعة 5-6 مساءً في اليوم السابق. عادة ما تكون هذه التدابير البسيطة كافية تمامًا.
الوضع أكثر تعقيدًا أثناء الجراحة الطارئة. هناك القليل من الوقت للتحضير هنا. ما يجب القيام به؟ إذا ادعى المريض أن آخر مرة تناول فيها الطعام كانت قبل 6 ساعات أو أكثر، ففي حالة عدم وجود أمراض معينة (انسداد معوي حاد، التهاب الصفاق)، لن يكون هناك طعام في المعدة ولا يلزم اتخاذ تدابير خاصة. إذا تناول المريض الطعام في وقت لاحق، فمن الضروري قبل الجراحة شطف المعدة بأنبوب معدي سميك.
حركة الأمعاء
قبل العملية المخطط لها، يحتاج المرضى إلى الخضوع لحقنة شرجية للتطهير حتى تسترخي العضلات على طاولة العمليات
لم يحدث أي التغوط اللاإرادي. بالإضافة إلى ذلك، بعد الجراحة، غالبا ما تنتهك وظائف الأمعاء، خاصة إذا كان هذا تدخلا على أعضاء البطن (يتطور شلل جزئي في الأمعاء)، ووجود محتويات في القولون يؤدي فقط إلى تفاقم هذه الظاهرة.
ليست هناك حاجة لإجراء حقنة شرجية قبل العمليات الطارئة - فلا يوجد وقت لذلك، وهذا الإجراء صعب بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حالة حرجة. من المستحيل إجراء حقنة شرجية أثناء عمليات الطوارئ للأمراض الحادة في أعضاء البطن، لأن زيادة الضغط داخل الأمعاء يمكن أن تؤدي إلى تمزق جدارها، والتي قد تنخفض قوتها الميكانيكية بسبب العملية الالتهابية.
تفريغ المثانة
يجب عليك إفراغ المثانة قبل أي عملية جراحية. للقيام بذلك، في الغالبية العظمى من الحالات، من الضروري أن يتبول المريض بشكل مستقل قبل العملية. نادرًا ما تكون الحاجة إلى قسطرة المثانة، خاصة أثناء عمليات الطوارئ. يعد ذلك ضروريًا إذا كانت حالة المريض شديدة أو فاقدًا للوعي أو عند إجراء أنواع خاصة من التدخلات الجراحية (عمليات جراحية لأعضاء الحوض).
تخدير
التخدير هو إعطاء الأدوية قبل الجراحة. من الضروري منع بعض المضاعفات وتهيئة أفضل الظروف للتخدير.
التخدير قبل العملية المخطط لها يشمل إعطاء المهدئات والمنومات في الليلة السابقة للعملية وإعطاء المسكنات المخدرة قبل 30-40 دقيقة من بدايتها. قبل الجراحة الطارئة، يتم عادةً استخدام المسكن المخدر والأتروبين فقط.
تتم مناقشة قضايا ما قبل التخدير بمزيد من التفصيل في الفصل 7.
إعداد فريق التشغيل
لا يستعد المريض للعملية فحسب، بل يستعد أيضًا الطرف الآخر - الجراح والفريق الجراحي بأكمله. بادئ ذي بدء، تحتاج إلى اختيار أعضاء فريق التشغيل، بالإضافة إلى الاحتراف العالي والحالة البدنية الطبيعية، يجب أن تتذكر التماسك في العمل والتوافق النفسي.
في بعض الحالات، يحتاج حتى الجراح ذو الخبرة إلى الاستعداد للعملية نظريًا، وتذكر بعض العلاقات التشريحية، وما إلى ذلك. ومن المهم إعداد الوسائل التقنية المناسبة: الأجهزة والأدوات ومواد الخياطة. ولكن كل هذا ممكن فقط من خلال عملية مخططة. يجب أن يكون كل شيء جاهزًا دائمًا لعملية جراحية طارئة، فالجراح يستعد لها طوال حياته.
مستوى خطورة الجراحة
إن تحديد درجة خطورة العملية القادمة على حياة المريض أمر إلزامي. وهذا ضروري لإجراء تقييم حقيقي للوضع وتحديد التوقعات. تتأثر درجة خطورة التخدير والجراحة بعدة عوامل: عمر المريض، وحالته البدنية، وطبيعة المرض الأساسي، ووجود ونوع الأمراض المصاحبة، والطبيعة المؤلمة ومدة العملية، ومؤهلات الطبيب. الجراح وطبيب التخدير، طريقة تخفيف الآلام، مستوى الخدمات الجراحية والتخديرية.
في الخارج، يتم عادة استخدام تصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)، والذي يتم بموجبه تحديد درجة الخطورة على النحو التالي.
الجراحة المخططة
درجة المخاطرة الأولى - المرضى الأصحاء عمليا.
درجة الخطر الثانية - مرض خفيف دون ضعف الوظيفة.
الدرجة الثالثة من المخاطر - الأمراض الشديدة مع ضعف الوظيفة.
الدرجة الرابعة من الخطورة - أمراض خطيرة، بالاشتراك مع أو بدون جراحة، تهدد حياة المريض.
درجة الخطورة V - يمكن توقع وفاة المريض خلال 24 ساعة بعد الجراحة أو بدونها (المحتضر).
جراحة الطوارئ
درجة الخطورة السادسة - مرضى الفئات 1-2 الذين يتم إجراء العمليات لهم كحالة طارئة.
درجة الخطورة السابعة - مرضى الفئات 3-5 الذين يتم إجراء العمليات لهم كحالة طارئة.
يعتبر تصنيف ASA المقدم مناسبًا، ولكنه يعتمد فقط على شدة الحالة الأولية للمريض.
التصنيف الأكثر اكتمالا ووضوحا لدرجة خطورة الجراحة والتخدير، الذي أوصت به جمعية موسكو لأطباء التخدير وأخصائيي الإنعاش (1989) (الجدول 9-1). هذا التصنيف له ميزتان. أولاً، يقوم بتقييم الحالة العامة للمريض وحجم وطبيعة العملية الجراحية.
الجدول 9-1.تصنيف مستوى خطورة الجراحة والتخدير
التدخل وكذلك نوع التخدير. ثانياً، يوفر نظام تسجيل موضوعي.
هناك رأي بين الجراحين وأطباء التخدير بأن التحضير المناسب قبل الجراحة يمكن أن يقلل من خطر الجراحة والتخدير بدرجة واحدة. معتبرا أن الاحتمال
يزداد تطور المضاعفات الخطيرة (بما في ذلك الوفاة) تدريجياً مع درجة المخاطر الجراحية، وهذا يؤكد مرة أخرى على أهمية التحضير المؤهل قبل الجراحة.
ملحمة ما قبل الجراحة
يجب أن تنعكس جميع تصرفات الطبيب في فترة ما قبل الجراحة في ملحمة ما قبل الجراحة - وهي إحدى أهم الوثائق في التاريخ الطبي.
يجب أن يتم وضع Epicrisis قبل الجراحة بطريقة تكون فيها مؤشرات وموانع العملية، والحاجة إلى تنفيذها، ومدى كفاية التحضير قبل الجراحة والاختيار الأمثل لكل من نوع العملية وطريقة تخفيف الألم واضح. مثل هذه الوثيقة ضرورية بحيث يتم تحديد المؤشرات وموانع الجراحة بوضوح أثناء المراجعة الاصطناعية المتكررة لنتائج الفحص السريري لأي طبيب يقرأ التاريخ الطبي، وحتى للطبيب المعالج نفسه؛ الصعوبات المحتملة في تنفيذها؛ ملامح فترة ما بعد الجراحة ونقاط مهمة أخرى. تعكس Epicrisis قبل الجراحة درجة استعداد المريض للجراحة وجودة التحضير قبل الجراحة.
تحتوي ملحمة ما قبل الجراحة على الأقسام التالية:
التشخيص المعقول
مؤشرات لعملية جراحية.
موانع لعملية جراحية.
خطة التشغيل؛
نوع تخفيف الآلام
مستوى خطورة الجراحة والتخدير.
فصيلة الدم وعامل Rh.
موافقة المريض على العملية؛
تكوين الفريق الجراحي.
من أجل الوضوح، فيما يلي مقتطف من التاريخ الطبي مع Epicrisis قبل الجراحة.
تم إعداد المريض P.، البالغ من العمر 57 عامًا، لإجراء عملية جراحية في 3 فبراير 2005، مع تشخيص وجود فتق إربي مائل مكتسب في الجانب الأيسر. تم التشخيص بناءً على:
يشكو المريض من ألم في منطقة الفخذ اليسرى وظهور نتوء هنا عند أدنى مجهود بدني، وفي الراحة يختفي النتوء.
بيانات التاريخ: ظهر النتوء لأول مرة منذ 4 سنوات بعد رفع أشياء ثقيلة، خلال الفترة الماضية كانت هناك ثلاث نوبات من القرص (آخرها قبل شهر)؛
بيانات البحث الموضوعية: يوجد في المنطقة الأربية اليسرى نتوء بقياس 4x5 سم، اتساق ناعم ومرن، يمكن اختزاله بحرية في تجويف البطن، يقع بجانب الحبل المنوي، الحلقة الأربية الخارجية ممتدة بشكل معتدل (حتى 2 سم).
التشخيص هو مؤشر نسبي لعملية جراحية. من بين الأمراض المصاحبة، لوحظ ارتفاع ضغط الدم من المرحلة الثانية (يرتفع تاريخ ضغط الدم إلى 220/100 ملم زئبق).
ونظرًا لارتفاع خطر تكرار الاختناق بالفتق، فمن الضروري إجراء عملية مخطط لها. أجرت العيادة دورة من العلاج الخافض لضغط الدم (استقر الضغط عند 150-160/100 ملم زئبق).
من المخطط إجراء جراحة جذرية للفتق الإربي في الجانب الأيسر باستخدام طريقة ليختنشتاين تحت التخدير الموضعي مع عناصر من تسكين الألم العصبي.
درجة خطورة الجراحة والتخدير هي II. فصيلة الدم 0(I) Rh(+) إيجابية. تم الحصول على موافقة المريض.
التشغيل: جراح -...
مساعد -...
الطبيب المعالج (توقيع)
جراحة
التاريخ العام
تشير الحفريات الأثرية إلى أن العمليات الجراحية أجريت قبل عصرنا. علاوة على ذلك، يتعافى بعض المرضى بعد بضع القحف وإزالة الحصوات من المثانة وبتر الأطراف.
مثل جميع العلوم، تم إحياء الجراحة خلال عصر النهضة، عندما بدأت التكنولوجيا الجراحية في التطور بسرعة، بدءًا من أعمال أندرياس فيساليوس. ومع ذلك، فإن المظهر الحديث لغرفة العمليات وسمات إجراء التدخل الجراحي قد تشكل في نهاية القرن التاسع عشر بعد ظهور العقم بالمطهرات وتطور علم التخدير.
ملامح طريقة العلاج الجراحي
تعتبر العملية الجراحية الحدث الأكثر أهمية لكل من المريض والجراح. في الأساس، إن أداء الجراحة هو ما يميز التخصصات الجراحية عن غيرها. أثناء العملية، يمكن للجراح، بعد الكشف عن العضو المريض، مباشرة باستخدام الرؤية واللمس، التحقق من وجود تغيرات مرضية وإجراء تصحيح كبير للاضطرابات المحددة بسرعة كبيرة. اتضح أن عملية العلاج تتركز بشكل كبير في هذا الحدث الأكثر أهمية - العملية الجراحية. المريض مريض بالتهاب الزائدة الدودية الحاد: يقوم الجراح بإجراء عملية فتح البطن (يفتح تجويف البطن) ويزيل الزائدة الدودية، مما يؤدي إلى علاج المرض بشكل جذري. يشكل نزيف المريض تهديدًا مباشرًا للحياة: حيث يقوم الجراح بربط الوعاء التالف - ولم تعد حياة المريض في خطر. تبدو الجراحة وكأنها سحر، وهي حقيقية جدًا: تتم إزالة العضو المريض، وإيقاف النزيف، وما إلى ذلك.
في الوقت الحالي، من الصعب جدًا إعطاء تعريف واضح للعملية الجراحية. ويبدو أن الأكثر عمومية هو ما يلي.
جراحة - التأثير الميكانيكي على الأعضاء والأنسجة، وعادة ما يكون مصحوبًا بفصلها من أجل كشف العضو المريض وإجراء معالجات علاجية أو تشخيصية عليه.
وينطبق هذا التعريف في المقام الأول على المعاملات المفتوحة "الروتينية". التدخلات الخاصة، مثل الأوعية الدموية، والتنظير الداخلي، وما إلى ذلك، تختلف إلى حد ما.
الأنواع الرئيسية للتدخلات الجراحية
هناك مجموعة كبيرة ومتنوعة من التدخلات الجراحية. يتم عرض أنواعها وأنواعها الرئيسية أدناه في التصنيفات وفقًا لمعايير معينة.
التصنيف حسب ضرورة التنفيذ
ووفقاً لهذا التصنيف يتم التمييز بين العمليات الطارئة والمخططة والعاجلة.
عمليات الطوارئ
عمليات الطوارئ هي تلك التي يتم إجراؤها مباشرة بعد التشخيص، لأنها تتأخر لعدة ساعات أو
حتى الدقائق تهدد حياة المريض بشكل مباشر أو تؤدي إلى تفاقم التشخيص بشكل حاد. عادة ما يكون من الضروري إجراء عملية جراحية طارئة خلال ساعتين من لحظة دخول المريض إلى المستشفى.
يتم إجراء عمليات الطوارئ من قبل فريق جراحي في الخدمة في أي وقت من اليوم. يجب أن تكون الخدمة الجراحية في المستشفى مستعدة دائمًا لهذا الغرض.
خصوصية عمليات الطوارئ هي أن التهديد الحالي لحياة المريض لا يسمح بإجراء فحص كامل وإعداد كامل. الغرض من الجراحة الطارئة هو في المقام الأول إنقاذ حياة المريض في هذا الوقت، ولكنها لا تؤدي بالضرورة إلى الشفاء التام للمريض.
المؤشرات الرئيسية لعمليات الطوارئ هي النزيف من أي مسببات والاختناق. هنا دقيقة واحدة يمكن أن تؤدي إلى وفاة المريض.
المؤشر الأكثر شيوعا لعملية جراحية طارئة هو عملية التهابية حادة في تجويف البطن (التهاب الزائدة الدودية الحاد، التهاب المرارة الحاد، التهاب البنكرياس الحاد، قرحة المعدة المثقوبة، فتق مختنق، انسداد معوي حاد). مع مثل هذه الأمراض، لا يوجد تهديد مباشر لحياة المريض في غضون دقائق قليلة، ولكن كلما تم إجراء العملية في وقت لاحق، كلما كانت نتائج العلاج أسوأ بكثير. ويرتبط هذا بتطور التسمم الداخلي وإمكانية حدوث مضاعفات خطيرة في أي وقت، وخاصة التهاب الصفاق، مما يؤدي إلى تفاقم التشخيص بشكل حاد. في مثل هذه الحالات، يكون التحضير قبل الجراحة على المدى القصير مقبولاً للقضاء على العوامل السلبية (تصحيح ديناميكا الدم، وتوازن الماء والكهارل).
مؤشرات الجراحة الطارئة هي جميع أنواع العدوى الجراحية الحادة (الخراج، البلغم، الغرغرينا)، والتي ترتبط أيضًا بتطور التسمم، وخطر الإصابة بالإنتان ومضاعفات أخرى في وجود تركيز قيحي غير معقم.
العمليات المخططة
العمليات المخططة هي العمليات التي لا تعتمد فيها نتيجة العلاج عمليا على توقيت تنفيذها. قبل مثل هذه التدخلات، يخضع المريض لفحص كامل، ويتم إجراء العملية على الخلفية الأكثر ملاءمة في حالة عدم وجود موانع من الأجهزة والأنظمة الأخرى، وفي وجود أمراض مصاحبة - بعد الوصول إلى مرحلة مغفرة نتيجة مناسبة التحضير قبل الجراحة. هؤلاء
يتم إجراء العمليات في الصباح، ويتم تحديد يوم ووقت العملية مسبقًا، ويتم إجراؤها على يد أمهر الجراحين في هذا المجال. وتشمل العمليات المخططة عمليات جذرية للفتق (غير المختنق)، والدوالي، وتحص صفراوي، وقرحة المعدة غير المعقدة وغيرها الكثير.
عمليات عاجلة
العمليات العاجلة تحتل موقعا وسطا بين الطوارئ والمخطط لها. من حيث الخصائص الجراحية فهي أقرب إلى العمليات المخطط لها، حيث يتم إجراؤها خلال النهار، بعد الفحص المناسب والتحضير اللازم قبل الجراحة، ويتم إجراؤها من قبل متخصصين في هذا المجال بالذات. أي أن التدخلات الجراحية يتم إجراؤها وفقًا لما يسمى "بالترتيب المخطط له". ومع ذلك، على عكس العمليات المخطط لها، لا يمكن تأجيل مثل هذه التدخلات لفترة طويلة من الزمن، لأن ذلك يمكن أن يؤدي تدريجياً إلى وفاة المريض أو تقليل احتمالية الشفاء بشكل كبير.
يتم إجراء العمليات العاجلة عادة بعد 1-7 أيام من دخول المريض أو تشخيص المرض.
وبالتالي، يمكن إجراء عملية جراحية للمريض الذي توقف نزيفه في المعدة في اليوم التالي بعد دخوله المستشفى بسبب خطر النزيف المتكرر.
من المستحيل تأجيل التدخل لعلاج اليرقان الانسدادي لفترة طويلة، لأنه يؤدي تدريجيا إلى تطور تغييرات لا رجعة فيها في جسم المريض. في مثل هذه الحالات، يتم إجراء التدخل عادة في غضون 3-4 أيام بعد الفحص الكامل (معرفة سبب انتهاك تدفق الصفراء، باستثناء التهاب الكبد الفيروسي، وما إلى ذلك).
العمليات العاجلة تشمل عمليات الأورام الخبيثة (عادة خلال 5-7 أيام من تاريخ الدخول، بعد الفحص اللازم). يمكن أن يؤدي تأخيرها لفترة طويلة إلى عدم القدرة على إجراء عملية كاملة بسبب تطور العملية (ظهور النقائل، وغزو الورم للأعضاء الحيوية، وما إلى ذلك).
التصنيف حسب الغرض من التنفيذ
حسب الغرض من التنفيذ، تنقسم جميع العمليات إلى مجموعتين: تشخيصية وعلاجية.
العمليات التشخيصية
الغرض من العمليات التشخيصية هو توضيح التشخيص وتحديد مرحلة العملية. يتم اللجوء إلى العمليات التشخيصية فقط في الحالات التي لا يسمح فيها الفحص السريري باستخدام طرق إضافية بإجراء تشخيص دقيق، ولا يمكن للطبيب استبعاد وجود مرض خطير لدى المريض، تختلف تكتيكات علاجه عن العلاج الحالي. تم تنفيذها.
تشمل العمليات التشخيصية أنواعًا مختلفة من الخزعات والتدخلات التشخيصية الخاصة والعمليات الجراحية التقليدية لأغراض التشخيص.
خزعة.أثناء الخزعة، يقوم الجراح بإزالة جزء من العضو (الورم) لفحصه النسيجي لاحقًا من أجل إجراء التشخيص الصحيح. هناك ثلاثة أنواع من الخزعة:
1. خزعة استئصالية.تتم إزالة التشكيل بأكمله. إنه الأكثر إفادة، وفي بعض الحالات يمكن أن يكون له أيضًا تأثير علاجي. الأكثر استخدامًا هو استئصال العقدة الليمفاوية (يتم تحديد مسببات العملية: التهاب محدد أو غير محدد، ورم حبيبي لمفي، ورم خبيث في الورم، وما إلى ذلك)؛ استئصال تكوين الغدة الثديية (لإجراء تشخيص مورفولوجي) - في هذه الحالة، إذا تم الكشف عن ورم خبيث، بعد إجراء خزعة يتم إجراء عملية علاجية على الفور، وإذا تم اكتشاف ورم حميد، فإن العملية الأولية نفسها تكون ذات صلة الطبيعة العلاجية. هناك أمثلة سريرية أخرى.
2. الخزعة الجراحية. للفحص النسيجي، يتم استئصال جزء من التكوين (العضو). على سبيل المثال، كشفت عملية جراحية عن بنكرياس متضخم وكثيف، يشبه صورة آفة البنكرياس الخبيثة والتهاب البنكرياس المزمن المتصلب. تختلف تكتيكات الجراح في التعامل مع هذه الأمراض. لتوضيح التشخيص، يمكنك استئصال جزء من الغدة لإجراء دراسة مورفولوجية عاجلة واختيار طريقة علاج محددة وفقًا لنتائجها. يمكن استخدام طريقة الخزعة الجراحية في التشخيص التفريقي للقرحة وسرطان المعدة، والقرح الغذائية والآفات المحددة، وفي العديد من الحالات الأخرى. الاستئصال الأكثر اكتمالا لجزء من العضو يكون على حدود الأنسجة الطبيعية والمتغيرة بشكل مرضي. هذا ينطبق بشكل خاص على تشخيص الأورام الخبيثة.
3. إبرة الخزعة.من الأصح تصنيف هذا التلاعب ليس كعملية، بل كطريقة بحث غازية. يتم إجراء ثقب عن طريق الجلد للعضو (التكوين)، وبعد ذلك يتم وضع الأنسجة المتبقية في الإبرة
يتم تطبيق عمود صغير يتكون من الخلايا والأنسجة على الزجاج وإرساله للفحص النسيجي، ومن الممكن أيضًا إجراء فحص خلوي للثقب. تستخدم هذه الطريقة لتشخيص أمراض الغدد الثديية والغدة الدرقية وكذلك الكبد والكلى والجهاز الدموي (الثقب القصي) وما إلى ذلك. طريقة الخزعة هذه هي الأقل دقة ولكنها الأبسط والأكثر ضررًا على المريض.
التدخلات التشخيصية الخاصة. تشمل هذه المجموعة من العمليات التشخيصية فحوصات بالمنظار: تنظير البطن وتنظير الصدر (الفحوصات بالمنظار من خلال الفتحات الطبيعية - تنظير المريء الليفي، تنظير المثانة، تنظير القصبات الهوائية - تصنف ضمن طرق البحث الخاصة).
يمكن إجراء تنظير البطن أو تنظير الصدر على مريض الأورام لتوضيح مرحلة العملية (وجود أو عدم وجود سرطان في الأغشية المصلية، النقائل). يمكن إجراء هذه التدخلات الخاصة بشكل عاجل في حالة الاشتباه في حدوث نزيف داخلي أو وجود عملية التهابية في التجويف المقابل.
العمليات الجراحية التقليدية لأغراض التشخيص. يتم إجراء مثل هذه العمليات في الحالات التي لا يسمح فيها الفحص بإجراء تشخيص دقيق. يتم إجراء فتح البطن التشخيصي في أغلب الأحيان، ويصبح الخطوة التشخيصية الأخيرة. يمكن تنفيذ مثل هذه العمليات سواء المخطط لها أو الطارئة.
في بعض الأحيان تصبح عمليات الأورام تشخيصية. يحدث هذا إذا تم تحديد، أثناء فحص الأعضاء أثناء الجراحة، أن مرحلة العملية المرضية لا تسمح بإجراء الحجم المطلوب من الجراحة. تصبح العملية الطبية المخطط لها تشخيصية (يتم تحديد مرحلة العملية).
مثال.كان من المقرر أن يخضع المريض لعملية استئصال (إزالة) المعدة بسبب السرطان. بعد فتح البطن، تم الكشف عن نقائل متعددة في الكبد. يعتبر إجراء استئصال المعدة غير مناسب. يتم خياطة تجويف البطن. أصبحت العملية تشخيصية (تم تحديد المرحلة الرابعة من العملية الخبيثة).
مع تطور الجراحة وتحسين طرق الفحص الإضافي للمرضى، يتم إجراء التدخلات الجراحية التقليدية لأغراض التشخيص بشكل أقل فأقل.
العمليات الطبية
يتم إجراء العمليات العلاجية لتحسين حالة المريض. اعتمادا على تأثيرها على العملية المرضية
هناك عمليات علاج جذرية وتلطيفية وعلاجية للأعراض.
عمليات جذرية العمليات الجذرية هي تلك التي يتم إجراؤها لعلاج المرض. يتم إجراء غالبية هذه العمليات في الجراحة.
مثال 1.مريض يعاني من التهاب الزائدة الدودية الحاد: يقوم الجراح بإجراء عملية استئصال الزائدة الدودية (يزيل الزائدة الدودية) وبالتالي يشفي المريض (الشكل 9-3).
مثال 2.يعاني المريض من فتق سري مكتسب قابل للاختزال. يقوم الجراح بإزالة الفتق: يتم إدخال محتويات كيس الفتق في تجويف البطن، ويتم استئصال كيس الفتق وإصلاح فتحة الفتق. بعد هذه العملية، يتم شفاء المريض من الفتق (عملية مماثلة تسمى "عملية الفتق السري الجذري" في روسيا).
مثال 3.يعاني المريض من سرطان المعدة، ولا توجد نقائل بعيدة: وفقًا لجميع مبادئ الأورام، يتم إجراء استئصال جزئي للمعدة مع إزالة الثرب الأكبر والأصغر، بهدف الشفاء التام للمريض.
العمليات التلطيفية. تهدف العمليات التلطيفية إلى تحسين حالة المريض، وليس إلى شفائه من المرض. في أغلب الأحيان، يتم إجراء مثل هذه العمليات على مرضى السرطان، عندما يكون من المستحيل إزالة الورم بشكل جذري، ولكن يمكن تحسين حالة المريض من خلال القضاء على عدد من المضاعفات.
مثال 1.يعاني المريض من ورم خبيث في رأس البنكرياس مع غزو الرباط الكبدي الاثني عشري، معقد بسبب اليرقان الانسدادي (بسبب ضغط القناة الصفراوية المشتركة) وتطور انسداد الاثني عشر
أرز. 9-3.استئصال الزائدة الدودية النموذجي: أ - تعبئة الزائدة الدودية. ب - إزالة العملية؛ ج - غمر الجذع
(بسبب نمو الورم المعوي). ونظرًا لانتشار هذه العملية، لا يمكن إجراء جراحة جذرية. ومع ذلك، من الممكن تخفيف حالة المريض من خلال القضاء على المتلازمات الأكثر خطورة بالنسبة له: اليرقان الانسدادي والانسداد المعوي. يتم إجراء عملية تلطيفية: فغر القناة الصفراوية الصائمية وفغر المعدة والصائم (يتم إنشاء ممرات صناعية لمرور الصفراء والطعام). في هذه الحالة، لا يتم القضاء على المرض الأساسي - ورم البنكرياس.
مثال 2.يعاني المريض من سرطان المعدة مع وجود نقائل بعيدة إلى الكبد. أحجام الورم الكبيرة تسبب التسمم والنزيف المتكرر. يتم إجراء عملية جراحية للمريض: يتم إجراء عملية استئصال معدة تلطيفية، وإزالة الورم، مما يحسن حالة المريض بشكل ملحوظ، ولكن العملية لا تهدف إلى علاج السرطان، حيث تبقى هناك نقائل متعددة، لذلك تعتبر العملية ملطفة.
هل العمليات الجراحية التلطيفية ضرورية ولا تعالج المريض من المرض الأساسي؟ - بكل تأكيد نعم. ويرجع ذلك إلى الظروف التالية:
تزيد العمليات التلطيفية من متوسط العمر المتوقع للمريض؛
التدخلات الملطفة تحسن نوعية الحياة.
بعد الجراحة التلطيفية، قد يكون العلاج المحافظ أكثر فعالية؛
هناك احتمال أن تظهر أساليب جديدة يمكنها علاج المرض الأساسي الذي لم يتم القضاء عليه بعد؛
هناك احتمالية لحدوث خطأ في التشخيص، ويمكن للمريض أن يتعافى بشكل شبه كامل بعد الجراحة التلطيفية.
الحكم الأخير يتطلب بعض التعليق. يمكن لأي جراح أن يتذكر عدة حالات عاش فيها المرضى لسنوات عديدة بعد إجراء العمليات التلطيفية. مثل هذه المواقف لا يمكن تفسيرها وغير مفهومة، لكنها تحدث. بعد سنوات عديدة من العملية، عندما يرى الجراح مريضًا حيًا وبصحة جيدة، يدرك أنه في وقت من الأوقات كان مخطئًا في التشخيص الرئيسي، ويشكر الله لأنه قرر إجراء تدخل تلطيفي، وبفضله كان من الممكن إنقاذ حياة إنسان. .
عمليات الأعراض. بشكل عام، تشبه عمليات الأعراض العمليات المسكنة، ولكن على عكس الأخيرة، فهي لا تهدف إلى تحسين حالة المريض ككل، ولكن إلى القضاء على عرض واحد محدد.
مثال.إصابة المريض بسرطان المعدة ونزيف المعدة من الورم. الاستئصال الجذري أو الملطف غير ممكن (ينمو الورم في البنكرياس والجذر المساريقي). يقوم الجراح بإجراء عملية عرضية: حيث يقوم بربط أوعية المعدة التي تغذي الورم لوقف النزيف.
العمليات أحادية المرحلة ومتعددة المراحل والمتكررة
يمكن أن تكون التدخلات الجراحية أحادية أو متعددة المراحل (مرحلتين أو ثلاث مراحل) ومتكررة.
عمليات بخطوة واحدة
العمليات ذات المرحلة الواحدة هي تلك التي يتم فيها تنفيذ عدة مراحل متتالية في وقت واحد في تدخل واحد، والهدف هو الشفاء التام وإعادة تأهيل المريض. يتم إجراء مثل هذه العمليات الجراحية في أغلب الأحيان، ومن الأمثلة عليها استئصال الزائدة الدودية، واستئصال المرارة، واستئصال المعدة، واستئصال الثدي، واستئصال الغدة الدرقية. في بعض الحالات، يتم إجراء تدخلات جراحية معقدة للغاية في مرحلة واحدة.
مثال.إصابة المريض بسرطان المريء. يقوم الجراح بإزالة المريء (عملية توريك)، وبعد ذلك يقوم بإجراء جراحة تجميلية للمريء مع الأمعاء الدقيقة (عملية رو-هيرزن-يودين).
عمليات متعددة المراحل
ومن المؤكد أن العمليات المتزامنة هي الأفضل، ولكن في بعض الحالات يجب تقسيم تنفيذها إلى مراحل منفصلة. وقد يرجع ذلك إلى ثلاثة أسباب رئيسية:
شدة حالة المريض.
عدم توفر الشروط الموضوعية اللازمة؛
عدم كفاية المؤهلات للجراح.
مدى خطورة حالة المريض. في بعض الحالات، لا تسمح الحالة الأولية للمريض بالخضوع لعملية جراحية معقدة وطويلة ومؤلمة من مرحلة واحدة، أو أن خطر مضاعفاتها لدى مثل هذا المريض أعلى بكثير من المعتاد.
مثال.يعاني المريض من سرطان المريء مع عسر بلع شديد، مما أدى إلى تطور الإرهاق الشديد للجسم. لن يتسامح مع عملية معقدة من مرحلة واحدة (انظر المثال أعلاه). ويخضع المريض لتدخل مماثل ولكن على ثلاث مراحل يفصل بينها وقت.
وضع فغر المعدة (للتغذية وتطبيع الحالة العامة).
بعد شهر واحد يتم إزالة المريء المصاب بالورم (عملية توريك)، وبعد ذلك يتم مواصلة التغذية من خلال أنبوب فغر المعدة.
بعد 5-6 أشهر من المرحلة الثانية، يتم إجراء رأب المريء مع الأمعاء الدقيقة (عملية رو-هيرزن-يودين).
عدم توفر الشروط الموضوعية اللازمة. في بعض الحالات، يكون تنفيذ جميع المراحل في وقت واحد محدودًا بطبيعة العملية الرئيسية أو تعقيداتها أو السمات التقنية للطريقة.
مثال 1.يعاني المريض من سرطان القولون السيني مع تطور انسداد معوي حاد والتهاب الصفاق. من المستحيل إزالة الورم واستعادة المباح المعوي على الفور، لأن أقطار الأمعاء الواردة والصادرة تختلف بشكل كبير واحتمال الإصابة بمضاعفات شديدة مرتفع بشكل خاص - فشل الغرز المفاغرة. في مثل هذه الحالات، من الممكن إجراء عملية شلوفر الكلاسيكية المكونة من ثلاث مراحل.
تطبيق فغر الأعور مع الصرف الصحي وتصريف تجويف البطن للقضاء على انسداد الأمعاء والتهاب الصفاق.
استئصال القولون السيني مع ورم، وينتهي بإنشاء مفاغرة سيني سيني (2-4 أسابيع بعد المرحلة الأولى).
إغلاق الورم الغدي (2-4 أسابيع بعد المرحلة الثانية). مثال 2.المثال الأكثر وضوحا على أداء لحظة متعددة
يمكن إجراء هذه العملية عن طريق تطعيم الجلد باستخدام جذع "يمشي" وفقًا لـ V.P. فيلاتوف (انظر الفصل 14)، فإن تنفيذه في مرحلة واحدة أمر مستحيل من الناحية الفنية.
عدم كفاية المؤهلات للجراح. في بعض الحالات، تسمح مؤهلات الجراح بإجراء المرحلة الأولى من العلاج بشكل موثوق، ويمكن إجراء المراحل الأكثر تعقيدًا لاحقًا بواسطة متخصصين آخرين.
مثال.يعاني المريض من قرحة كبيرة في المعدة مع ثقب. يشار إلى استئصال المعدة، لكن الجراح لا يعرف تقنية هذه العملية. يقوم بخياطة القرحة، مما ينقذ المريض من المضاعفات - التهاب الصفاق الشديد، ولكن لا يشفيه من مرض القرحة الهضمية. بعد الشفاء، يخضع المريض لعملية استئصال المعدة كما هو مخطط لها في إحدى المؤسسات المتخصصة.
العمليات المتكررة
العمليات المتكررة هي العمليات التي يتم إجراؤها مرة أخرى على نفس العضو لنفس الحالة المرضية. العمليات المتكررة التي يتم إجراؤها خلال فترة ما بعد الجراحة المباشرة أو المبكرة
نعم، عادة ما يكون لديهم البادئة "re" في الاسم: بضع relaparotomy، بضع relaparocotomy، وما إلى ذلك. يمكن التخطيط للعمليات المتكررة (فتح البطن المخطط له لتطهير تجويف البطن في حالة التهاب الصفاق القيحي المنتشر) والإجبار - في حالة حدوث مضاعفات (فتح البطن في حالة فشل مفاغرة المعدة والأمعاء بعد استئصال المعدة، في حالة النزيف في فترة ما بعد الجراحة المبكرة).
العمليات المجمعة والمدمجة
تتيح التطورات الحديثة في الجراحة توسيع نطاق التدخلات الجراحية بشكل كبير. أصبحت العمليات المشتركة والمشتركة هي القاعدة في النشاط الجراحي.
العمليات المجمعة
المشتركة (المتزامنة) هي العمليات التي يتم إجراؤها في وقت واحد على عضوين أو أكثر لعلاج مرضين مختلفين أو أكثر. في هذه الحالة، يمكن إجراء العمليات من وصول واحد ومن مختلف.
الميزة التي لا شك فيها لمثل هذه العمليات: في مستشفى واحد، عملية واحدة، تخدير واحد، يتم شفاء المريض من العديد من العمليات المرضية في وقت واحد. ومع ذلك، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار زيادة طفيفة في غزو التدخل، والذي قد يكون غير مقبول للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة.
مثال 1.يعاني المريض من تحص صفراوي وقرحة في المعدة. يتم إجراء عملية مشتركة: يتم إجراء استئصال المرارة واستئصال المعدة في وقت واحد من مدخل واحد.
مثال 2.يعاني المريض من الدوالي في الأوردة الصافنة في الأطراف السفلية وتضخم الغدة الدرقية العقدي غير السام. يتم إجراء عملية مشتركة: استئصال وريدي بابكوك-نارات واستئصال الغدة الدرقية.
العمليات المجمعة
العمليات المشتركة هي عمليات يتم فيها إجراء تدخل على عدة أعضاء من أجل علاج مرض واحد.
مثال.إصابة المريضة بسرطان الثدي. يتم إجراء استئصال الثدي الجذري وإزالة المبيضين لتغيير المستويات الهرمونية.
تصنيف العمليات حسب درجة العدوى
يعد التصنيف وفقًا لدرجة الإصابة مهمًا لتحديد تشخيص المضاعفات القيحية ولتحديد طريقة إكمال العملية وطريقة العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية. تنقسم جميع العمليات تقليديا إلى أربع درجات من العدوى.
العمليات النظيفة (المعقمة).
تشمل هذه العمليات العمليات الأولية المخطط لها دون فتح تجويف الأعضاء الداخلية (على سبيل المثال، جراحة الفتق الجذري، وإزالة الدوالي، واستئصال الغدة الدرقية).
تواتر المضاعفات المعدية هو 1-2٪ (فيما يلي وفقًا لـ Yu.M. Lopukhin و V.S Savelyev، 1997).
العمليات مع العدوى المحتملة (العقيم المشروط)
تشمل هذه الفئة عمليات فتح تجويف الأعضاء التي من الممكن وجود الكائنات الحية الدقيقة فيها (استئصال المرارة المخطط له، استئصال الرحم، استئصال الوريد في منطقة التهاب الوريد الخثاري السابق)، العمليات المتكررة مع احتمال وجود عدوى نائمة (شفاء الجروح السابقة عن طريق نية ثانوية).
نسبة حدوث المضاعفات المعدية هي 5-10٪.
العمليات ذات الخطورة العالية للإصابة بالعدوى (المصابة بشكل مشروط)
وتشمل هذه العمليات التدخلات التي يكون خلالها اتصال أكثر أهمية مع البكتيريا (استئصال نصف القولون المخطط له، واستئصال الزائدة الدودية لالتهاب الزائدة الدودية البلغمية، واستئصال المرارة لالتهاب المرارة البلغموني أو الغنغريني).
نسبة حدوث المضاعفات المعدية هي 10-20٪.
العمليات التي تنطوي على مخاطر عالية جدًا للإصابة بالعدوى (المصابة)
وتشمل هذه العمليات عمليات التهاب الصفاق القيحي، والدبيلة الجنبية، وانثقاب أو تلف القولون، وفتح الزائدة الدودية أو الخراج تحت الحجابي، وما إلى ذلك (انظر الشكل 9-3).
نسبة حدوث المضاعفات المعدية تزيد عن 50٪.
العمليات النموذجية وغير النمطية
في الجراحة، هناك عمليات نموذجية (قياسية) يتم إجراؤها لبعض الأمراض. على سبيل المثال، بتر أحد الأطراف في الثلث السفلي من الفخذ، والاستئصال النموذجي لثلثي المعدة في علاج القرحة الهضمية، واستئصال الدم النموذجي. ومع ذلك، في بعض الحالات، يجب على الجراح استخدام قدرات إبداعية معينة من أجل تعديل التقنيات القياسية أثناء العملية فيما يتعلق بالسمات المحددة للعملية المرضية. على سبيل المثال، أثناء عملية استئصال المعدة، يتم إجراء إغلاق جذع الاثني عشر بطريقة غير قياسية بسبب انخفاض موقع القرحة أو توسيع نطاق استئصال نصف القولون بسبب انتشار نمو الورم على طول مساريق الأمعاء. نادرا ما يتم إجراء عمليات غير نمطية وعادة ما تشير إلى الإبداع العالي والمهارة لدى الجراح.
عمليات خاصة
أدى التقدم في الجراحة إلى ظهور الجراحة طفيفة التوغل. هنا، أثناء العمليات، على عكس التدخلات التقليدية، لا يوجد تشريح نموذجي للأنسجة، أو سطح جرح كبير، أو تعرض العضو التالف؛ بالإضافة إلى ذلك، يستخدمون طريقة فنية خاصة لإجراء العملية. تسمى هذه التدخلات الجراحية خاصة. وتشمل هذه العمليات الجراحية المجهرية والتنظيرية والأوعية الدموية الداخلية. تعتبر الأنواع المدرجة حاليًا هي الأنواع الرئيسية، على الرغم من وجود جراحة التجميد والجراحة بالليزر وما إلى ذلك. وفي المستقبل القريب، سيؤدي التقدم التكنولوجي بلا شك إلى تطوير أنواع جديدة من التدخلات الجراحية الخاصة.
العمليات الجراحية الدقيقة
يتم إجراء العمليات تحت التكبير من 3 إلى 40 مرة باستخدام عدسة مكبرة أو مجهر التشغيل. لتنفيذها، يتم استخدام أدوات جراحية مجهرية خاصة وأدق الخيوط (10/0-2/0). تستمر التدخلات لفترة طويلة (تصل إلى 10-12 ساعة). إن استخدام طريقة الجراحة المجهرية يجعل من الممكن إعادة زراعة الأصابع واليدين، واستعادة نفاذية أصغر الأوعية الدموية، وإجراء العمليات على الأوعية اللمفاوية والأعصاب.
العمليات بالمنظار
يتم إجراء التدخلات باستخدام الأدوات البصرية - المناظير. وبالتالي، من خلال تنظير المريء الليفي، من الممكن إزالة ورم من المعدة، وتشريح حلمة فاتر وإزالة حساب التفاضل والتكامل من القناة الصفراوية المشتركة في حالة اليرقان الانسدادي؛ أثناء تنظير القصبات - إزالة الأورام الصغيرة من القصبة الهوائية والشعب الهوائية ميكانيكيا أو باستخدام الليزر. أثناء تنظير المثانة - إزالة الحجر من المثانة أو الحالب الطرفي، وإجراء استئصال الورم الحميد في البروستاتا.
حاليًا، التدخلات التي يتم إجراؤها باستخدام تقنية الفيديو الداخلي منتشرة على نطاق واسع: العمليات التنظيرية والتنظيرية الصدرية. لا تكون مصحوبة بجروح جراحية كبيرة، ويتعافى المرضى بسرعة بعد العلاج، ومضاعفات ما بعد الجراحة، سواء من الجرح أو ذات الطبيعة العامة، نادرة للغاية. باستخدام كاميرا فيديو وأدوات خاصة، يمكن إجراء استئصال المرارة، واستئصال جزء من الأمعاء، وإزالة كيس المبيض، وخياطة قرحة المعدة المثقبة والعديد من العمليات الأخرى بالمنظار. السمة المميزة للعمليات التنظيرية هي قلة التدخل.
جراحات الأوعية الدموية الداخلية
هذه هي العمليات التي تتم داخل الأوعية الدموية تحت توجيه الأشعة السينية. باستخدام ثقب الشريان الفخذي، يتم إدخال القسطرة والأدوات الخاصة في نظام الأوعية الدموية، مما يسمح، في حالة وجود جرح جراحي دقيق، بانصمام شريان معين، وتوسيع منطقة التضيق في الوعاء، وحتى إجراء صمام القلب بصلح. مثل العمليات بالمنظار، تتميز هذه العمليات بصدمات أقل من التدخلات الجراحية التقليدية.
مراحل الجراحة
تتكون العملية الجراحية من ثلاث مراحل:
الوصول عبر الإنترنت.
الإجراء التشغيلي.
إتمام العملية.
الاستثناء هو العمليات الخاصة ذات الحد الأدنى من التدخل الجراحي (المنظار والأوعية الدموية)، والتي لا تتميز بالكامل بالسمات الجراحية التقليدية.
الوصول عبر الإنترنت غاية
يهدف الوصول الجراحي إلى كشف العضو المصاب وتهيئة الظروف اللازمة لإجراء عمليات التلاعب المخطط لها.
يجب أن نتذكر أنه يمكن تسهيل الوصول إلى عضو معين بشكل كبير من خلال منح المريض وضعًا خاصًا على طاولة العمليات (الشكل 9-4). وهذا يحتاج إلى إيلاء اهتمام كبير.
متطلبات الوصول عبر الإنترنت
يعد الوصول جانبًا مهمًا من العملية. يستغرق تنفيذه أحيانًا وقتًا أطول بكثير من الإجراء التشغيلي. المتطلبات الرئيسية للوصول التشغيلي هي كما يلي.
يجب أن يكون الوصول واسعًا جدًا لضمان التنفيذ المريح للعملية الجراحية. يجب على الجراح تعريض العضو بشكل كافٍ لإجراء العمليات الأساسية بشكل موثوق تحت المراقبة البصرية. لا ينبغي أبدًا أن يتم الحد من الوصول على حساب تقليل موثوقية التدخل. وهذا أمر معروف لدى الجراحين ذوي الخبرة الذين واجهوا مضاعفات خطيرة (مبدأ "الجراح الكبير - الشق الكبير").
يجب أن يكون الوصول لطيفًا. عند إجراء عملية جراحية، يجب على الجراح أن يتذكر أن الصدمة الناتجة يجب أن تكون
أرز. 9-4.أوضاع مختلفة للمريض على طاولة العمليات: أ - أثناء العمليات الجراحية على العجان. ب - أثناء العمليات على أعضاء الرقبة. ج - أثناء العمليات على الكلى وأعضاء خلف الصفاق
أرز. 9-5.أنواع فتح البطن الطولية والعرضية والمائلة: 1 - الجزء العلوي الأوسط. 2 - المسعف. 3 - عبر المستقيم. 4 - مجاور للمستقيم. 5 - على طول الخط الهلالي. 6 - العضلي الجانبي. 7 - الوسط السفلي. 8 - شبه ضلعي (تحت الضلعي) ؛ 9 - المستعرض العلوي. 10 - القسم الجانبي العلوي ذو اتجاه متغير. 11 - عرضية سفلية. 12 - قسم الجانب السفلي الأوسط ذو اتجاه متغير. 13- قسم الفننستيل
الحد الأدنى الممكن. ونظرا للحاجة إلى الجمع بين هذه الأحكام، هناك مجموعة واسعة إلى حد ما من الأساليب لإجراء التدخلات الجراحية. عدد الأساليب المقترحة لإجراء العمليات على أعضاء البطن مثير للإعجاب بشكل خاص. بعض منهم يظهر في الشكل. 9-5.
يعد الوصول اللطيف إحدى مزايا العمليات الجراحية بالفيديو، عندما يتم إدخال المنظار والأدوات إلى تجويف البطن من خلال ثقوب في جدار البطن.
حاليًا، تم تقليل عدد مرات الوصول الممكنة إلى الحد الأدنى. يوجد لكل عملية وصول نموذجي وخيار أو خياران في حالة استخدام الوصول النموذجي
يمنع إجراء العمليات الجراحية (الندبات الخشنة من العمليات السابقة والتشوهات وغيرها).
يجب أن يكون الوصول تشريحيًا. عند إجراء الوصول، من الضروري مراعاة العلاقات التشريحية ومحاولة إتلاف أقل عدد ممكن من التكوينات والأوعية والأعصاب. يؤدي ذلك إلى تسريع عملية الوصول وتقليل عدد مضاعفات ما بعد الجراحة. وبالتالي، على الرغم من أن المرارة تكون أقرب بكثير عند الوصول إليها من المراق الأيمن، إلا أنها نادرًا ما تستخدم الآن، لأن هذا يتطلب عبور جميع الطبقات العضلية لجدار البطن الأمامي، مما يؤدي إلى إتلاف الأوعية والأعصاب. عند إجراء عملية فتح البطن المتوسط العلوي، يتم تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد والخط الأبيض فقط، الخالية عمليًا من الأعصاب والأوعية الدموية، مما يجعل هذا الوصول هو الطريقة المفضلة للعمليات على جميع أعضاء تجويف البطن العلوي، بما في ذلك المرارة. في بعض الحالات، يكون موقع الوصول بالنسبة لخطوط لانجر مهمًا.
يجب أن يكون الوصول فسيولوجيًا. عند إجراء الوصول، يجب على الجراح أن يتذكر أن الندبة التي تشكلت لاحقا يجب ألا تتداخل مع الحركات. هذا ينطبق بشكل خاص على العمليات على الأطراف والمفاصل.
يجب أن يكون الوصول تجميليًا. هذا المطلب غير مقبول بشكل عام بعد. ومع ذلك، مع بقاء الأمور الأخرى متساوية، يجب إجراء القطع في الأماكن الأقل وضوحًا، على طول الطيات الطبيعية. مثال على هذا النهج هو الاستخدام السائد لفتح البطن المستعرض وفقًا لـ Pfannenstiel أثناء العمليات على أعضاء الحوض.
الإجراء الجراحي
الموعد الجراحي هو المرحلة الرئيسية من العملية، والتي يتم خلالها تنفيذ التأثير التشخيصي أو العلاجي اللازم. قبل البدء مباشرة في إجرائها، يقوم الجراح بفحص الجرح للتأكد من التشخيص وفي حالة ظهور نتائج جراحية غير متوقعة.
اعتمادًا على نوع العلاج الذي يتم إجراؤه، هناك عدة أنواع من التقنيات الجراحية:
إزالة العضو أو التركيز المرضي.
إزالة جزء من العضو؛
استعادة العلاقات المكسورة.
إزالة العضو أو التركيز المرضي
تسمى هذه العمليات عادةً "استئصال الزائدة الدودية": استئصال الزائدة الدودية، استئصال المرارة، استئصال المعدة، استئصال الطحال، استئصال العضلة العاصرة (إزالة تضخم الغدة الدرقية)، استئصال المشوكات (إزالة الكيس العداري)، إلخ.
إزالة جزء من العضو
تسمى هذه العمليات "استئصال": استئصال المعدة، استئصال الكبد، استئصال المبيض، استئصال الغدة الدرقية.
تجدر الإشارة إلى أن جميع الأعضاء التي تمت إزالتها والمناطق التي تم استئصالها يتم إرسالها بالضرورة للفحص النسيجي الروتيني. بعد إزالة الأعضاء أو استئصالها، من الضروري استعادة مرور الطعام والدم والصفراء. عادةً ما يكون هذا الجزء من العملية أطول من عملية الإزالة نفسها ويتطلب تنفيذًا دقيقًا.
استعادة العلاقات المكسورة
في بعض العمليات، لا يقوم الجراح بإزالة أي شيء. تسمى هذه التدخلات أحيانًا بالإصلاحية، وإذا كانت الهياكل التي تم إنشاؤها بشكل مصطنع سابقًا تحتاج إلى تصحيح، أو إعادة بناء.
تشمل هذه المجموعة من العمليات أنواعًا مختلفة من الأطراف الاصطناعية الوعائية وجراحة المجازة، وتطبيق مفاغرة الهضم الصفراوي لليرقان الانسدادي، ورأب فتحة المريء للحجاب الحاجز، ورأب القناة الإربية للفتق، وتنظير الكلية لتدلي الكلية، ورأب الحالب للتضيق ، إلخ.
إتمام العملية
يجب أن تحظى عملية إكمال العملية باهتمام لا يقل عن المرحلتين الأوليين. عند الانتهاء من العملية، يجب استعادة سلامة الأنسجة التي تضررت أثناء الوصول، قدر الإمكان. في هذه الحالة، من الضروري استخدام الطرق المثلى لربط الأنسجة وأنواع معينة من مواد الخياطة لضمان الموثوقية والشفاء السريع والتأثير الوظيفي والتجميلي (الشكل 9-6).
قبل البدء مباشرة في خياطة الجرح، يجب على الجراح مراقبة الإرقاء، وتركيب مصارف التحكم لمؤشرات خاصة، وللتدخلات في البطن، والتحقق من عدد المناديل والكرات والأدوات الجراحية المستخدمة (عادة ما يتم ذلك من قبل الممرضة العاملة).
الشكل 9-6.خياطة الجرح طبقة تلو الأخرى بعد استئصال الزائدة الدودية
اعتمادًا على طبيعة العملية، وقبل كل شيء، على نوعها من حيث درجة العدوى، يجب على الجراح اختيار أحد الخيارات لإتمام العملية:
خياطة الجرح طبقة تلو الأخرى بإحكام (أحيانًا باستخدام خياطة تجميلية خاصة)؛
خياطة الجرح طبقة تلو الأخرى، مع ترك الصرف؛
خياطة جزئية مع ترك السدادات القطنية في مكانها؛
خياطة الجرح مع إمكانية تكرار المراجعات المخطط لها؛
ترك الجرح غير مخيط ومفتوح.
يعتمد مسار فترة ما بعد الجراحة إلى حد كبير على مدى صحة اختيار الجراح لطريقة إجراء العملية.
المضاعفات الرئيسية أثناء العملية
وتشمل المضاعفات الرئيسية أثناء العملية النزيف وتلف الأعضاء.
نزيف
الوقاية من النزيف على طاولة العمليات هي كما يلي:
معرفة جيدة بالتشريح الطبوغرافي في منطقة التدخل.
الوصول الكافي للسماح بإجراء عملية جراحية تحت السيطرة البصرية.
عملية جراحية في "الجرح الجاف" (التجفيف الشامل أثناء العملية، وإيقاف الحد الأدنى من النزيف الذي يجعل من الصعب التمييز بين التكوينات في الجرح).
استخدام طرق الإرقاء المناسبة (في حالة الأوعية المرئية للعين، أعط الأفضلية للطرق الميكانيكية لوقف النزيف - الربط والخياطة).
في تلفها
لمنع تلف الأعضاء أثناء العملية الجراحية، ينبغي اتباع نفس المبادئ المتبعة في الوقاية من النزيف. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري التعامل بعناية وحذر مع الأقمشة.
من المهم اكتشاف الأضرار التي لحقت بغرفة العمليات والطاولة وإزالتها بشكل مناسب. أخطر الإصابات هي تلك التي لا يتم التعرف عليها أثناء الجراحة.
الوقاية أثناء العملية الجراحية من المضاعفات المعدية
يتم الوقاية من مضاعفات ما بعد الجراحة المعدية بشكل أساسي على طاولة العمليات. بالإضافة إلى التقيد الصارم بالتعقيم، يجب الانتباه إلى القواعد التالية.
إرقاء موثوق
عندما تتراكم كمية صغيرة من الدم في تجويف الجرح، يزداد تواتر مضاعفات ما بعد الجراحة، وهو ما يرتبط بالانتشار السريع للكائنات الحية الدقيقة في وسط غذائي جيد.
الصرف الكافي
تراكم أي سوائل في الجرح الجراحي يزيد بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات معدية.
التعامل بعناية مع الأقمشة
يؤدي ضغط الأنسجة بالأدوات، وتمددها المفرط، والتمزقات إلى تكوين كمية كبيرة من الأنسجة الميتة في الجرح، والتي تعمل بمثابة ركيزة لتطور العدوى.
تغيير الأدوات وتنظيف الأيدي بعد مراحل الإصابة
يعمل هذا الإجراء على منع الاتصال وعدوى الغرس. يتم إجراؤها بعد الانتهاء من ملامسة الجلد وخياطة التجاويف واستكمال المراحل المرتبطة بفتح تجويف الأعضاء الداخلية.
الحد من التركيز المرضي وإخلاء الإفرازات
تتضمن بعض العمليات ملامسة عضو مصاب أو بؤرة مرضية. من الضروري الحد من الاتصال به
له أقمشة أخرى. للقيام بذلك، على سبيل المثال، يتم لف الزائدة الدودية الملتهبة في منديل. أثناء استئصال المستقيم، يتم خياطة فتحة الشرج أولاً بخياطة خيط المحفظة. عند تكوين مفاغرة معوية، قبل فتح التجويف الداخلي، قم بتقييد تجويف البطن الحر بعناية باستخدام المناديل. لإزالة الإفرازات القيحية أو المحتويات المتدفقة من تجويف الأعضاء الداخلية، يتم استخدام الشفط الفراغي النشط.
بالإضافة إلى البؤر المرضية، يجب أن يكون الجلد محدودا، لأنه على الرغم من العلاج المتكرر، يمكن أن يصبح مصدرا للميكروبات.
علاج الجرح أثناء الجراحة بمحلول مطهر
في بعض الحالات، يتم علاج الغشاء المخاطي بالمطهرات، وإذا كان هناك إفرازات، يتم غسل تجويف البطن بمحلول نيتروفورال، ويتم علاج الجروح قبل خياطة البوفيدون.
الوقاية من المضادات الحيوية
لتقليل خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة المعدية، من الضروري أن يكون هناك تركيز مبيد للجراثيم من المضاد الحيوي في بلازما دم المريض أثناء العملية. يعتمد استمرار إعطاء المضادات الحيوية في المستقبل على درجة العدوى.
فترة ما بعد الجراحة المعنى والغرض الرئيسي
أهمية فترة ما بعد الجراحة كبيرة جدًا. في هذا الوقت يحتاج المريض إلى أقصى قدر من الاهتمام والرعاية. في هذا الوقت تظهر جميع العيوب في التحضير قبل الجراحة والعملية نفسها كمضاعفات.
الهدف الرئيسي لفترة ما بعد الجراحة هو تعزيز عمليات التجديد والتكيف التي تحدث في جسم المريض، وكذلك منع المضاعفات الناشئة وتحديدها ومكافحتها على الفور.
تبدأ فترة ما بعد الجراحة بانتهاء التدخل الجراحي وتنتهي بالشفاء التام للمريض أو إصابته بإعاقة دائمة. لسوء الحظ، ليس كل العمليات تؤدي إلى الشفاء التام. لو
إذا تم بتر أحد الأطراف، تتم إزالة الغدة الثديية، تتم إزالة المعدة، وما إلى ذلك، فإن الشخص محدود إلى حد كبير في قدراته، فمن المستحيل التحدث عن شفاءه الكامل حتى مع نتيجة إيجابية للعملية نفسها. في مثل هذه الحالات، تحدث نهاية فترة ما بعد الجراحة عندما تكتمل عملية الجرح وتستقر حالة جميع أجهزة الجسم.
المراحل الفسيولوجية
في فترة ما بعد الجراحة، تحدث تغيرات فسيولوجية في جسم المريض، وتنقسم عادة إلى ثلاث مراحل: التقويضي، والتطور العكسي، والابتنائية.
المرحلة التقويضية
تستمر المرحلة التقويضية عادةً من 5 إلى 7 أيام. تعتمد شدتها على شدة حالة المريض قبل الجراحة والطبيعة المؤلمة للتدخل الذي تم إجراؤه. يزداد التقويض في الجسم - التوصيل السريع للطاقة والمواد البلاستيكية اللازمة. في الوقت نفسه، يتم ملاحظة تنشيط الجهاز الودي الكظري، ويزداد تدفق الكاتيكولامينات، والسكريات القشرية، والألدوستيرون إلى الدم. تؤدي العمليات العصبية الهرمونية إلى تغيرات في نغمة الأوعية الدموية، مما يؤدي في النهاية إلى اضطرابات في دوران الأوعية الدقيقة وعمليات الأكسدة والاختزال في الأنسجة. يتطور الحماض الأنسجة، بسبب نقص الأكسجة، يسود تحلل السكر اللاهوائي.
تتميز المرحلة التقويضية بزيادة انهيار البروتين، مما يقلل ليس فقط محتوى البروتين في العضلات والأنسجة الضامة، ولكن أيضًا البروتينات الأنزيمية. يعتبر فقدان البروتين كبيرًا جدًا وخلال العمليات الكبرى يصل إلى 30-40 جم يوميًا.
يتفاقم مسار المرحلة التقويضية بشكل كبير بسبب إضافة مضاعفات ما بعد الجراحة المبكرة (النزيف والالتهاب والالتهاب الرئوي).
مرحلة التطوير العكسي
تصبح هذه المرحلة انتقالية من التقويضي إلى الابتنائية. مدتها 3-5 أيام. يتناقص نشاط الجهاز الودي الكظري. يتم تطبيع استقلاب البروتين، والذي يتجلى في توازن النيتروجين الإيجابي. في الوقت نفسه، يستمر انهيار البروتينات، ولكن هناك أيضا زيادة في تركيبها. التوليف ينمو
الجليكوجين والدهون. تدريجيا، تبدأ عمليات الابتنائية في السيطرة على تقويضي.
مرحلة الابتنائية
تتميز مرحلة الابتنائية بالاستعادة النشطة للوظائف التي تعطلت في مرحلة التقويض. يتم تنشيط الجهاز العصبي السمبتاوي، ويزداد نشاط الهرمونات الجسدية والأندروجينات، ويزداد تخليق البروتينات والدهون بشكل حاد، ويتم استعادة احتياطيات الجليكوجين. بفضل هذه التغييرات، تتقدم العمليات التعويضية ونمو وتطور النسيج الضام. يتوافق الانتهاء من مرحلة الابتنائية مع الشفاء التام للجسم بعد الجراحة. يحدث هذا عادة بعد حوالي 3-4 أسابيع.
المراحل السريرية
في العيادة، تنقسم فترة ما بعد الجراحة إلى ثلاثة أجزاء:
مبكرًا - 3-5 أيام؛
متأخر - 2-3 أسابيع؛
طويل الأمد (إعادة التأهيل) - عادة من 3 أسابيع إلى 2-3 أشهر.
ملامح مسار المراحل المتأخرة والبعيدة من فترة ما بعد الجراحة تعتمد كليا على طبيعة المرض الأساسي، وهذا هو موضوع الجراحة الخاصة.
الفترة المبكرة بعد العملية الجراحية هي الوقت الذي يتأثر فيه جسم المريض بشكل أساسي بالصدمة الجراحية وتأثيرات التخدير والوضع القسري للمريض. في الأساس، يكون مسار فترة ما بعد الجراحة المبكرة نموذجيًا ولا يعتمد بشكل خاص على نوع العملية وطبيعة المرض الأساسي.
بشكل عام، الفترة المبكرة بعد العملية الجراحية تتوافق مع المرحلة التقويضية لفترة ما بعد الجراحة، والمتأخرة تتوافق مع المرحلة الابتنائية.
ملامح فترة ما بعد الجراحة المبكرة
يمكن أن تكون فترة ما بعد الجراحة المبكرة غير معقدة أو معقدة.
فترة ما بعد الجراحة غير معقدة
خلال فترة ما بعد الجراحة غير المعقدة، يحدث عدد من التغييرات في الجسم في عمل الأعضاء والأنظمة الرئيسية.
ينبع. ويرجع ذلك إلى تأثير عوامل مثل الضغط النفسي والتخدير والألم في منطقة الجرح الجراحي ووجود نخر وأنسجة مصابة في منطقة العملية والوضع القسري للمريض وانخفاض حرارة الجسم واضطرابات التغذية. .
في المسار الطبيعي وغير المعقد لفترة ما بعد الجراحة، تكون التغيرات التفاعلية التي تحدث في الجسم عادة معتدلة وتستمر لمدة 2-3 أيام. في هذه الحالة، هناك حمى تصل إلى 37.0-37.5 درجة مئوية. لوحظ تثبيط العمليات في الجهاز العصبي المركزي. يتغير تكوين الدم المحيطي: زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة وفقر الدم ونقص الصفيحات وزيادة لزوجة الدم.
المهام الرئيسية خلال فترة ما بعد الجراحة غير المعقدة: تصحيح التغيرات في الجسم، ومراقبة الحالة الوظيفية للأعضاء والأنظمة الرئيسية؛ القيام بأنشطة تهدف إلى منع المضاعفات المحتملة.
العلاج المكثف لفترة ما بعد الجراحة غير المعقدة هو كما يلي:
محاربة الألم؛
استعادة وظائف نظام القلب والأوعية الدموية ودوران الأوعية الدقيقة.
الوقاية والعلاج من فشل الجهاز التنفسي.
تصحيح توازن الماء والكهارل.
علاج إزالة السموم.
نظام غذائي متوازن.
السيطرة على وظائف نظام الإخراج.
دعونا نتناول طرق مكافحة الألم بالتفصيل، لأن التدابير الأخرى هي الكثير من أطباء التخدير والإنعاش.
لتقليل الألم، يتم استخدام إجراءات بسيطة للغاية ومعقدة للغاية.
الحصول على الوضعية الصحيحة في السرير
من الضروري إرخاء العضلات في منطقة الجرح الجراحي قدر الإمكان. بعد العمليات الجراحية على أعضاء التجاويف البطنية والصدرية، يتم استخدام وضعية فاولر شبه الجلوس لهذا الغرض: يتم رفع طرف رأس السرير بمقدار 50 سم، ويتم ثني الأطراف السفلية عند مفاصل الورك والركبة (زاوية حوالي 120؟).
يرتدي ضمادة
إن ارتداء الضمادة يقلل بشكل كبير من آلام الجرح، خاصة عند الحركة والسعال.
استخدام المسكنات المخدرة
من الضروري في أول 2-3 أيام بعد عمليات البطن واسعة النطاق. يتم استخدام تريميبيريدين، مورفين + ناركوتين + بابافيرين + كودين + ثيباين، مورفين.
استخدام المسكنات غير المخدرة
إنه ضروري في أول 2-3 أيام بعد العمليات البسيطة ويبدأ من اليوم الثالث بعد التدخلات المؤلمة. يتم استخدام حقن ميتاميزول الصوديوم. من الممكن استخدام الأدوية اللوحية.
استخدام المهدئات
يسمح لك بزيادة عتبة حساسية الألم. يتم استخدام الديازيبام وغيره.
التخدير فوق الجافية
طريقة مهمة لتخفيف الآلام في فترة ما بعد الجراحة المبكرة أثناء العمليات على أعضاء البطن، لأنها بالإضافة إلى وسيلة لتخفيف الآلام، فهي بمثابة وسيلة قوية للوقاية من شلل الأمعاء بعد العملية الجراحية وعلاجه.
فترة ما بعد الجراحة المعقدة
يتم تقسيم المضاعفات التي يمكن أن تنشأ في فترة ما بعد الجراحة المبكرة وفقًا للأعضاء والأنظمة التي تحدث فيها. في كثير من الأحيان تحدث المضاعفات بسبب وجود أمراض مصاحبة في المريض. يوضح الرسم البياني (الشكل 9-7) المضاعفات الأكثر شيوعًا في فترة ما بعد الجراحة المبكرة.
ثلاثة عوامل رئيسية تساهم في تطور المضاعفات:
وجود جرح ما بعد الجراحة.
الوضع القسري
تأثير الصدمة الجراحية والتخدير.
المضاعفات الرئيسية لفترة ما بعد الجراحة المبكرة
المضاعفات الأكثر شيوعًا وخطورة في فترة ما بعد الجراحة المبكرة هي مضاعفات الجرح والقلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والجهاز الهضمي والجهاز البولي، فضلاً عن تطور تقرحات الفراش.
أرز. 9-7.مضاعفات فترة ما بعد الجراحة المبكرة (للأعضاء والأنظمة)
مضاعفات من الجرح
في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، من الممكن حدوث المضاعفات التالية من الجرح:
نزيف؛
تطور العدوى.
طبقات تتفكك.
بالإضافة إلى ذلك، يرتبط وجود الجرح بالألم الذي يتجلى في الساعات والأيام الأولى بعد الجراحة.
نزيف
ويعد النزيف من أخطر المضاعفات، حيث يهدد حياة المريض في بعض الأحيان ويتطلب إجراء عملية جراحية متكررة. يتم منع النزيف بشكل رئيسي أثناء الجراحة. في فترة ما بعد الجراحة، لمنع النزيف، ضع كيسًا من الثلج أو كمية من الرمل على الجرح. للتشخيص في الوقت المناسب، قم بمراقبة النبض وضغط الدم وتعداد خلايا الدم الحمراء. يمكن أن يكون النزيف بعد الجراحة من ثلاثة أنواع:
خارجي (يحدث نزيف في الجرح الجراحي مما يتسبب في تبلل الضمادة) ؛
النزيف من خلال الصرف (يبدأ الدم بالتدفق من خلال الصرف المتبقي في الجرح أو في نوع ما من التجويف)؛
النزيف الداخلي (يتدفق الدم إلى تجاويف الجسم الداخلية دون الدخول إلى البيئة الخارجية)، ويكون تشخيص النزيف الداخلي صعبًا بشكل خاص ويعتمد على أعراض وعلامات خاصة.
تطور العدوى
يتم وضع أسس الوقاية من التهابات الجروح على طاولة العمليات. بعد العملية، يجب عليك مراقبة الأداء الطبيعي للصرف الصحي، لأن تراكم السوائل غير المفرغة يمكن أن يصبح أرضا خصبة لتكاثر الكائنات الحية الدقيقة ويسبب عملية قيحية. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري منع العدوى الثانوية. للقيام بذلك، يجب ضمادات المرضى في اليوم التالي بعد الجراحة لإزالة مواد الضمادة، التي تكون دائما مبللة بإفرازات الجرح الدموي، ومعالجة حواف الجرح بمطهر وتطبيق ضمادة معقمة واقية. بعد ذلك، يتم تغيير الضمادة كل 3-4 أيام أو أكثر إذا لزم الأمر (الضمادة مبللة، أو ممزقة، وما إلى ذلك).
التماس الاختلاف
يعتبر تفزر الغرز خطيرًا بشكل خاص بعد جراحة البطن. هذه الحالة تسمى حدث. قد يترافق مع أخطاء فنية عند خياطة الجرح، وكذلك مع زيادة كبيرة في الضغط داخل البطن (مع شلل جزئي، التهاب الصفاق، الالتهاب الرئوي مع متلازمة السعال الشديد) أو تطور العدوى في الجرح. لمنع تفزر الغرز أثناء العمليات المتكررة وارتفاع خطر التطور
أرز. 9-8. خياطة جرح جدار البطن الأمامي بالأنابيب
بالنسبة لهذه المضاعفات، يتم استخدام خياطة جرح جدار البطن الأمامي بأزرار أو أنابيب (الشكل 9-8).
مضاعفات من نظام القلب والأوعية الدموية
في فترة ما بعد الجراحة، قد يحدث احتشاء عضلة القلب، وعدم انتظام ضربات القلب، وفشل القلب والأوعية الدموية الحاد. عادة ما يرتبط تطور هذه المضاعفات بالأمراض المصاحبة، لذا فإن الوقاية منها تعتمد إلى حد كبير على علاج الأمراض المصاحبة.
تعتبر مسألة الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري أمرًا مهمًا، وأكثرها شيوعًا هو الانسداد الرئوي - وهو أحد المضاعفات الخطيرة، وهو أحد الأسباب الشائعة للوفاة في فترة ما بعد الجراحة المبكرة.
يحدث تطور تجلط الدم بعد الجراحة بسبب تباطؤ تدفق الدم (خاصة في عروق الأطراف السفلية والحوض)، وزيادة لزوجة الدم، وضعف توازن الماء والكهارل، وديناميكيات الدم غير المستقرة وتنشيط نظام التخثر بسبب تلف الأنسجة أثناء العملية الجراحية. . يكون خطر الإصابة بالانسداد الرئوي مرتفعًا بشكل خاص لدى المرضى المسنين الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يعانون من أمراض مصاحبة في الجهاز القلبي الوعائي ووجود دوالي في الأطراف السفلية وتاريخ من التهاب الوريد الخثاري.
مبادئ الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري:
التنشيط المبكر للمرضى.
التأثير على مصدر محتمل (على سبيل المثال، علاج التهاب الوريد الخثاري)؛
ضمان ديناميكا الدم مستقرة.
تصحيح توازن الماء والكهارل مع الميل إلى تخفيف الدم.
استخدام المفرزات والعوامل الأخرى التي تعمل على تحسين الخصائص الريولوجية للدم؛
استخدام مضادات التخثر (على سبيل المثال، الهيبارين الصوديوم، نادروبارين الكالسيوم، إنوكسابارين الصوديوم) في المرضى الذين يعانون من زيادة خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري.
مضاعفات من الجهاز التنفسي
بالإضافة إلى تطور المضاعفات الشديدة - فشل الجهاز التنفسي الحاد، المرتبط في المقام الأول بعواقب التخدير، ينبغي إيلاء اهتمام كبير للوقاية من الالتهاب الرئوي بعد العملية الجراحية - أحد الأسباب الأكثر شيوعا للوفاة لدى المرضى في فترة ما بعد الجراحة.
مبادئ الوقاية:
التنشيط المبكر للمرضى.
العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية.
وضعية مناسبة في السرير؛
تمارين التنفس، والصرف الوضعي.
ترقق البلغم واستخدام مقشعات؛
تطهير شجرة القصبة الهوائية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة (من خلال أنبوب القصبة الهوائية أثناء التهوية الميكانيكية لفترات طويلة أو من خلال فغر الرغامي الدقيق المطبق خصيصًا أثناء التنفس التلقائي) ؛
اللصقات الخردل، والجرار؛
التدليك والعلاج الطبيعي.
مضاعفات الجهاز الهضمي
عادة ما يرتبط تطور تسرب الغرز المفاغرة والتهاب الصفاق بعد الجراحة بالميزات الفنية للعملية وحالة المعدة أو الأمعاء بسبب المرض الأساسي، وهذا موضوع يجب أخذه في الاعتبار في الجراحة الخاصة.
بعد العمليات الجراحية على أعضاء البطن، بدرجات متفاوتة، من الممكن تطور الانسداد الشللي (شلل جزئي معوي). شلل جزئي في الأمعاء يعطل بشكل كبير العمليات الهضمية. تؤدي الزيادة في الضغط داخل البطن إلى ارتفاع الحجاب الحاجز وضعف تهوية الرئتين ونشاط القلب. بالإضافة إلى ذلك، هناك إعادة توزيع السوائل في الجسم وامتصاص المواد السامة من تجويف الأمعاء.
يتم وضع أسس الوقاية من شلل جزئي في الأمعاء أثناء الجراحة (التعامل الدقيق مع الأنسجة، الحد الأدنى من العدوى).
تجويف البطن، الإرقاء الدقيق، حصار نوفوكائين للجذر المساريقي في نهاية التدخل).
مبادئ الوقاية والسيطرة على شلل جزئي في الأمعاء بعد الجراحة:
التنشيط المبكر للمرضى.
النظام الغذائي العقلاني
تصريف المعدة.
الحصار حول الجافية (أو الحصار حول الجافية) ؛
إدخال أنبوب مخرج الغاز؛
حقنة شرجية لارتفاع ضغط الدم.
إدارة عوامل التحفيز الحركي (على سبيل المثال، محلول مفرط التوتر، نيوستيجمين ميثيل سلفات)؛
إجراءات العلاج الطبيعي (العلاج الديناميكي).
مضاعفات من الجهاز البولي
في فترة ما بعد الجراحة، من الممكن تطور الفشل الكلوي الحاد، وضعف وظائف الكلى بسبب عدم كفاية ديناميكا الدم الجهازية، وحدوث الأمراض الالتهابية (التهاب الحويضة والكلية، التهاب المثانة، التهاب الإحليل، وما إلى ذلك). بعد الجراحة، من الضروري مراقبة إدرار البول بعناية، ليس فقط خلال النهار، ولكن أيضًا إدرار البول كل ساعة.
يتم تسهيل تطور الالتهابات وبعض المضاعفات الأخرى عن طريق احتباس البول، والذي غالبًا ما يتم ملاحظته بعد الجراحة. ضعف التبول، والذي يؤدي أحيانًا إلى احتباس البول الحاد، هو ذو طبيعة انعكاسية ويحدث نتيجة رد فعل على الألم في الجرح، والتوتر المنعكس لعضلات البطن، وتأثيرات التخدير.
في حالة انتهاك التبول، يتم اتخاذ تدابير بسيطة أولاً: يُسمح للمريض بالوقوف، ويمكن اصطحابه إلى المرحاض لاستعادة البيئة المعتادة للتبول، ويتم إعطاء المسكنات ومضادات التشنج، ويتم وضع وسادة تدفئة دافئة على المنطقة فوق العانة . إذا كانت هذه التدابير غير فعالة، فمن الضروري إجراء قسطرة المثانة.
إذا كان المريض لا يستطيع التبول، فمن الضروري إطلاق البول باستخدام القسطرة مرة واحدة على الأقل كل 12 ساعة.أثناء القسطرة، من الضروري مراعاة قواعد التعقيم بعناية. في الحالات التي تكون فيها حالة المريض شديدة وتكون المراقبة المستمرة لإدرار البول ضرورية، يتم ترك القسطرة في المثانة طوال فترة العلاج المبكر بعد العملية الجراحية.
فترة الحصص التموينية. في هذه الحالة، يتم غسل المثانة مرتين يوميًا بمطهر (نيتروفورال) لمنع تصاعد العدوى.
الوقاية والعلاج من التقرحات
تقرحات الفراش هي نخر عقيم للجلد والأنسجة العميقة بسبب ضعف دوران الأوعية الدقيقة بسبب الضغط لفترة طويلة.
بعد الجراحة، عادة ما تتشكل تقرحات الفراش عند المرضى المسنين بشكل خطير والذين كانوا في وضع قسري (مستلقين على ظهورهم) لفترة طويلة.
في أغلب الأحيان، تحدث تقرحات الفراش على العجز، في منطقة الكتف، على الجزء الخلفي من الرأس، الجزء الخلفي من مفصل الكوع، والكعب. في هذه المناطق يقع النسيج العظمي قريبًا جدًا ويوجد ضغط واضح على الجلد والأنسجة تحت الجلد.
وقاية
تتضمن الوقاية من تقرحات الفراش التدابير التالية:
التنشيط المبكر (إن أمكن، قف أو أجلس المرضى أو على الأقل استدر من جانب إلى آخر)؛
الكتان الجاف النظيف؛
دوائر مطاطية (توضع في المناطق الأكثر شيوعاً لتقرحات الفراش لتغيير طبيعة الضغط على الأنسجة)؛
مرتبة مضادة للاستلقاء (فراش مع ضغط متغير باستمرار في أقسام منفصلة)؛
تدليك؛
علاج الجلد بالمطهرات.
مراحل التنمية
هناك ثلاث مراحل في تطور التقرحات:
مرحلة نقص التروية:تصبح الأنسجة شاحبة، وتضعف الحساسية.
مرحلة النخر السطحي:يظهر تورم واحتقان، وتتشكل مناطق نخر سوداء أو بنية في المركز.
مرحلة ذوبان قيحية:تحدث العدوى، وتتطور التغيرات الالتهابية، وتظهر إفرازات قيحية، وتنتشر العملية بشكل أعمق، حتى أنها تلحق الضرر بالعضلات والعظام.
علاج
عند علاج التقرحات، من الضروري الامتثال لجميع التدابير المتعلقة بالوقاية، لأنها تهدف إلى حد ما إلى القضاء على العامل المسبب للمرض.
يعتمد العلاج المحلي لقرحة الضغط على مرحلة العملية.
مرحلة نقص التروية -يتم معالجة الجلد بكحول الكافور الذي يسبب توسع الأوعية الدموية وتحسين تدفق الدم في الجلد.
مرحلة النخر السطحي -تتم معالجة المنطقة المصابة بمحلول 5٪ من برمنجنات البوتاسيوم أو محلول كحول 1٪ من اللون الأخضر اللامع. هذه المواد لها تأثير تسمير البشرة وتشكل قشرة تمنع العدوى.
مرحلة ذوبان قيحي -يتم العلاج وفقًا لمبدأ علاج الجرح القيحي. وتجدر الإشارة إلى أن الوقاية من تقرحات الفراش أسهل بكثير من معالجتها.