عند تفسير مثل هذا الحلم الاستثنائي، ينصح كتاب الحلم بمراعاة من يحلم به الشيطان بالضبط. على سبيل المثال، إذا ظهر الشيطان لرجل، فإن الحالم المتواضع والهادئ في الواقع يحلم بامتلاك قوته وثقته وغطرسته.
إذا أتيحت لفتاة صغيرة فرصة لرؤية شيطان صغير، فعليها أن تكون حذرة بشأن معارفها الجدد. بالنسبة للمرأة، فإن الشيطان ذو القرون الذي يظهر في شكل رجل محترم يعد بخطر جسيم.
علاوة على ذلك، فإن أي اتصال مع نجس، سواء كان ذلك التقبيل أو التحدث أو المعانقة، يضمن في الواقع المواقف غير المواتية المتعلقة بالسمعة والحرية الشخصية وحتى تهديد الحياة.
إذا وقعت امرأة شابة في حب عفريت في المنام، فسوف تقع بالتأكيد في الفخ الذي نصبه لها خاطب ذو خبرة. إذا حلم شاب عاشق بشيطان فهذا في الواقع سوف تغريه امرأة فاسقة.
الشياطين أو الشياطين، تطلق عليهم المجتمعات الغامضة مخلوقات من رتبة أدنى يمكنها تضليل أي شخص أو ترتيب جميع أنواع التعديلات الغبية، وربما حتى الخطيرة.
استعد للمشاكل غير المتوقعة والسخافات والشذوذات. إذا رأيت الشياطين في المنام، فلا شيء فظيع ينتظرك في المستقبل القريب. الأشياء الصغيرة غير السارة قد تزعج راحة بالك، ولكن ليس لفترة طويلة.
بالمناسبة، إذا رأيت الكثير من الشياطين في المنام، فتوقع دوامة من المرح والأحداث غير المتوقعة. سوف يخدعك شخص ما، لكن هذا الخداع لن يضرك. على الأرجح، المفاجآت تنتظرك.
لكن رؤية الشياطين في المنزل تعني مشكلة، كما تقول جميع كتب الأحلام. الشياطين التي تتجول بهدوء في منزلك - للمشاجرات والفضائح وسوء الفهم في الأسرة.
أيضا حلم بوجود شياطين في المنزل - لمشاكل مالية وأمراض بسيطة.
لا تقلق: سيتم حل كل شيء، حتى لو لم يكن بالسرعة التي نرغب فيها.
لكن ظهور الشياطين بقيادة الشياطين قد يشير إلى مشاكل خطيرة على وشك الكشف عن نفسها. تشير الشياطين على شكل أشخاص إلى أن لديك مشاكل في احترام الذات.
إذا قام هذا الشيطان بمضايقتك في المنام، فتوقع في الواقع موقفًا سيئًا من شأنه أن يعرضك للخطر، أو سيتم خداعك من قبل أشخاص يبدو أنهم كانوا قريبين منك وعزيزين عليك لفترة طويلة.
إذا كنت في الحلم تتشاجر مع الشياطين، فتوقع في الواقع أن أي موقف، بغض النظر عن مدى صعوبته، سيتم حله لصالحك.
إذا وصفك الشيطان على أنك مساوٍ له أو أعطاك شيئًا ما، فتوقع نفاقًا ومشاكل صحية.
قريبا خططك لن تتحقق.
تمت مراجعة الطبعة الرابعة من الكتاب المدرسي عن أمراض النساء وتوسيعها وفقًا للمناهج الدراسية. تم تحديث معظم الفصول لتعكس التطورات الحديثة في المسببات والفيزيولوجيا المرضية وتشخيص وعلاج الأمراض النسائية. منطق تقديم المادة يلبي المتطلبات الدولية للتعليم الطبي الحديث. النص منظم بشكل واضح وموضح بالعديد من الجداول والأشكال لتسهيل فهمه. يحتوي كل فصل على أسئلة المراجعة.
الكتاب المدرسي مخصص لطلاب مؤسسات التعليم المهني العالي الذين يدرسون في مختلف التخصصات الطبية، وكذلك المقيمين وطلاب الدراسات العليا والأطباء الشباب.
يساعد التحليل الشامل لبيانات سجل الذاكرة على توضيح أسباب النزيف ويسمح بالتشخيص التفريقي للأمراض التي لها مظاهر سريرية مماثلة. كقاعدة عامة، يسبق ظهور DUB الحيض المتأخر، وهو ما يشير إلى عدم استقرار الجهاز التناسلي. مؤشرات النزيف المؤلم الدوري - غزارة الطمث أو غزارة الطمث - قد تشير إلى أمراض عضوية (الأورام الليفية الرحمية مع عقدة تحت المخاطية، أمراض بطانة الرحم، العضال الغدي).
أثناء الفحص العام، يتم الاهتمام بحالة الجلد ولونه، وتوزيع الأنسجة الدهنية تحت الجلد مع زيادة وزن الجسم، وشدة وانتشار نمو الشعر، وعلامات التمدد، وحالة الغدة الدرقية والغدد الثديية.
خلال فترة غياب إفراز الدم من الجهاز التناسلي، يمكن لفحص أمراض النساء الخاص اكتشاف علامات فرط أو نقص هرمون الاستروجين. مع فرط الاستروجين المطلق، يكون الغشاء المخاطي للمهبل وعنق الرحم كثير العصير، ويتضخم الرحم قليلاً، وهناك أعراض إيجابية حادة لـ "التلميذ" وتوتر مخاط عنق الرحم. مع نقص هرمون الاستروجين النسبي، تكون الأغشية المخاطية للمهبل وعنق الرحم شاحبة، وتكون أعراض "التلميذ" وتوتر مخاط عنق الرحم إيجابية بشكل ضعيف. من خلال الفحص باليدين، يتم تحديد حالة عنق الرحم وحجم واتساق الجسم وزوائد الرحم.
المرحلة التالية من الفحص هي تقييم الحالة الوظيفية لأجزاء مختلفة من الجهاز التناسلي. تتم دراسة الحالة الهرمونية باستخدام اختبارات تشخيصية وظيفية على مدى 3-4 دورات شهرية. تكون درجة الحرارة القاعدية في DMB دائمًا تقريبًا أحادية الطور. عندما يستمر الجريب، يتم ملاحظة ظاهرة "التلميذ" الواضحة طوال فترة تأخر الحيض بأكملها. مع رتق الجريبي، يتم التعبير عن ظاهرة "البؤبؤ" بشكل ضعيف، ولكنها تستمر لفترة طويلة. مع استمرار الجريب، هناك غلبة كبيرة للخلايا الكيراتينية (KPP 70-80٪)، وتوتر مخاط عنق الرحم أكثر من 10 سم، مع رتق هناك تقلبات طفيفة في KPP من 20 إلى 30٪، وتوتر لا يزيد حجم مخاط عنق الرحم عن 4 سم.
لتقييم الحالة الهرمونية للمريض، من المستحسن تحديد مستوى FSH، LH، Prl، هرمون الاستروجين، البروجسترون، T3، T4، TSH، DHEA وDHEA-S في بلازما الدم. يشير مستوى البريجنانديول في البول والبروجستيرون في الدم إلى نقص الطور الأصفري في المرضى الذين يعانون من DUB اللاإباضي.
يعتمد تشخيص أمراض الغدة الدرقية على نتائج الفحص السريري والمختبري الشامل. ينجم نزيف الرحم عادة عن زيادة وظيفة الغدة الدرقية – فرط نشاط الغدة الدرقية. تسمح الزيادة في إفراز T3 أو T4 وانخفاض مستويات TSH بالتحقق من التشخيص.
لتحديد الأمراض العضوية في منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية، يتم استخدام التصوير الشعاعي للجمجمة والسرج التركي والتصوير بالرنين المغناطيسي. يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية كطريقة بحث غير جراحية ديناميكيًا لتقييم حالة المبيضين، وسمك وبنية صدى M لدى المرضى الذين يعانون من DUB، وكذلك للتشخيص التفريقي للأورام الليفية الرحمية، وبطانة الرحم، وأمراض بطانة الرحم، والحمل.
أهم مرحلة في التشخيص هي الفحص النسيجي للكشط الذي تم الحصول عليه عن طريق كشط منفصل للغشاء المخاطي للرحم وقناة عنق الرحم. غالبًا ما يتم إجراء عملية الكشط لأغراض التشخيص وفي نفس الوقت في ذروة النزيف. يتم إجراء كشط تشخيصي منفصل تحت مراقبة تنظير الرحم. تشير نتائج دراسة الكشط مع نزيف الرحم المختل إلى تضخم بطانة الرحم وغياب مرحلة الإفراز.
علاج المرضى الذين يعانون من DUB خلال فترة الإنجاب يعتمد على المظاهر السريرية. عندما يتم علاج مريضة تعاني من نزيف لأغراض علاجية وتشخيصية، فمن الضروري إجراء تنظير الرحم وكشط تشخيصي منفصل. تعمل هذه العملية على إيقاف النزيف، ويتيح لنا الفحص النسيجي اللاحق للكشط تحديد نوع العلاج الذي يهدف إلى تطبيع الدورة الشهرية.
في حالة النزيف المتكرر، يتم إجراء العلاج المرقئ كاستثناء، والإرقاء الهرموني ممكن. ومع ذلك، يوصف العلاج المحافظ فقط في الحالات التي يتم فيها تلقي معلومات حول حالة بطانة الرحم في غضون 2-3 أشهر ووفقا للموجات فوق الصوتية لا توجد علامات على تضخم بطانة الرحم. يشمل علاج الأعراض الأدوية التي تعمل على تقلص الرحم (الأوكسيتوسين)، وأدوية مرقئ (إيتامزيلات، فيكاسولا، أسكوروتين). هناك عدة طرق للإرقاء الهرموني باستخدام مركبات بروجستيرونية المفعول والبروجستينات الاصطناعية. يعتمد الإرقاء مع بروجستاجين على قدرتها على التسبب في التقشر والرفض الكامل لبطانة الرحم، ولكن إرقاء بروجستاجين لا يوفر تأثير سريع.
المرحلة التالية من العلاج هي العلاج الهرموني، مع الأخذ في الاعتبار حالة بطانة الرحم، وطبيعة ضعف المبيض ومستوى هرمون الاستروجين في الدم.
أهداف العلاج الهرموني:
1. تطبيع وظيفة الحيض.
2. إعادة تأهيل ضعف الوظيفة الإنجابية، واستعادة الخصوبة في حالة العقم.
3. الوقاية من إعادة النزيف.
في حالة فرط هرمون الاستروجين (استمرار الجريب) يتم العلاج في المرحلة الثانية من الدورة الشهرية باستخدام بروجستيرونية المفعول (البروجستيرون، نوريثيستيرون، ديدروجستيرون، أوتروجستان أ) لمدة 3-4 دورات أو هرمون الاستروجين بروجستيرون مع نسبة عالية من بروجستيرونية المفعول ( ريجفيدون أ، ميكروجينون، سيليست أ) لمدة 4-6 دورات. في حالة نقص هرمون الاستروجين (رتق الجريبي) ، يشار إلى العلاج الدوري بالإستروجين والجيستاجين لمدة 3-4 دورات. يمكن الجمع بين العلاج الهرموني والعلاج بالفيتامينات (في المرحلة الأولى - حمض الفوليك، في المرحلة الثانية - حمض الأسكوربيك) على خلفية مضادات الأكسدة. - العلاج الالتهابي حسب المخطط.
يوصف العلاج الوقائي في دورات متقطعة (3 أشهر من العلاج + 3 أشهر استراحة). يتم استخدام دورات متكررة من العلاج الهرموني كما هو محدد، اعتمادًا على فعالية الدورة السابقة. ينبغي اعتبار عدم وجود استجابة كافية للعلاج الهرموني في أي مرحلة مؤشرا لإجراء فحص مفصل للمريض.
من أجل إعادة تأهيل ضعف الوظيفة الإنجابية، يتم تحفيز الإباضة باستخدام عقار كلوميفين من اليوم الخامس إلى اليوم التاسع من التفاعل الشبيه بالدورة الشهرية. يتم التحكم في دورة التبويض من خلال درجة الحرارة القاعدية ثنائية الطور، ووجود الجريب السائد وسمك بطانة الرحم على الموجات فوق الصوتية.
يهدف العلاج العام غير المحدد إلى تخفيف المشاعر السلبية والتعب الجسدي والعقلي والقضاء على الالتهابات والتسمم. يُنصح بالتأثير على الجهاز العصبي المركزي عن طريق وصف العلاج النفسي والتدريب الذاتي والتنويم المغناطيسي والمهدئات والمنومات والمهدئات والفيتامينات. في حالة فقر الدم، العلاج المضاد لفقر الدم ضروري.
DUB في فترة الإنجاب مع العلاج غير الكافي عرضة للانتكاسات. من الممكن حدوث نزيف متكرر بسبب العلاج الهرموني غير الفعال أو سبب النزيف غير المشخص.
تشخيص DMC
عند جمع سوابق المريض، من الضروري دائمًا إيلاء اهتمام خاص لعدد من العوامل التي قد تساهم في حدوث: التهابات الطفولة السابقة، والأمراض خارج التناسلية، واضطرابات الغدد الصماء، وخلل في الجهاز العصبي، والطفولة، وظروف العمل والمعيشة غير المواتية.
يتم إجراء التشخيص التفريقي لأمراض الدم المصحوبة بزيادة النزيف (فرفرية نقص الصفيحات)، ورم المبيض النشط هرمونيًا، الأورام الليفية، ساركوما الرحم، سرطان عنق الرحم، اضطرابات الحمل. لإجراء التشخيص التفريقي، يتم استخدام تحليل مفصل لنظام تخثر الدم، والموجات فوق الصوتية، والتنظير المهبلي باستخدام منظار المهبل للفتيات. يتم تحديد مستوى هرمون الاستروجين، بريجنانديول، و17-KS في البول. يتم إجراء دراسات الخلايا المهبلية والاختبارات الهرمونية داخل الأدمة: يتم حقن 2 مل من الجريبات في ساعد واحد، ويتم حقن 1.2 مل من محلول البروجسترون 0.5٪ في الساعد الآخر. وبعد ساعتين يتم تقييم النتيجة. من خلال غلبة حجم واحد أو آخر من الحطاطات أو مناطق احتقان الدم، يتم الحكم على التشبع الهرموني للجسم.
يتم إجراء التشخيص التفريقي لـ DUB في سن الإنجاب مع الأورام الحميدة المشيمية المضطربة، والأورام الليفية الرحمية مع موقع العقدة تحت المخاطية والعضلية، والأورام الحميدة في بطانة الرحم، والعضال الغدي، وسرطان بطانة الرحم، وما إلى ذلك. إن التاريخ المرضي الذي تم جمعه بعناية له أهمية خاصة لتحديد التشخيص الصحيح .
في سن مبكرة أو الإجهاض المعتاد قد يكون مؤشرا غير مباشر على ضعف المبيض مع نقص المرحلة الأصفرية. المرحلة الرئيسية من التشخيص هي كشط تشخيصي منفصل للغشاء المخاطي لقناة عنق الرحم وتجويف الجسم وفحصه النسيجي. يتم أيضًا إجراء تنظير الرحم والموجات فوق الصوتية.
يتم التمييز بين نزيف الرحم المختل بعد انقطاع الطمث مع سرطان غدي بطانة الرحم، والأورام الليفية، والأورام الحميدة، والعضال الغدي، وأورام المبيض النشطة هرمونيا، وما إلى ذلك. يعتبر الكشط المنفصل للغشاء المخاطي لقناة عنق الرحم وجسم الرحم، يليه الفحص النسيجي للمادة الناتجة، مرحلة علاجية وتشخيصية إلزامية. وسيتم مراقبته بعناية، مع الأخذ في الاعتبار اليقظة الأورام. بالنسبة لنزيف انقطاع الطمث، يتم أيضًا استخدام تنظير الرحم، وتصوير الرحم، والموجات فوق الصوتية.
في حالة عدم انتظام الدورة الشهرية، تكون اختبارات التشخيص الوظيفي لنشاط المبيض إلزامية. مع استمرار درجة الحرارة القاعدية الناضجة أحادية الطور ودائمًا أقل من 37 درجة مئوية، تكون ظاهرة "البؤبؤ" والسراخس إيجابية (+ +)، وتكون مؤشرات CI وEI في حدود 60-100٪. هناك إفراز عالي للإستروجين (أكثر من 50 ميكرومول/دوبو) وإفراز منخفض للبريجناديول (أقل من 6 ملغ/دوبو).
مع رتق الجريبي، يتم الجمع بين الانخفاض المستمر والظواهر المعبر عنها بشكل معتدل مثل "البؤبؤ" والسرخس (+)، ولا تتجاوز CI وEI 10-20٪. يكون إفراز هرمون الاستروجين معتدلاً (لا يزيد عن 40 نانومول/يوم)، كما ينخفض مستوى البريجناديول.
نزيف الرحم المختل وظيفيا - العلاج
هناك هدفان في العلاج:
1. توقف النزيف.
2. منع انتكاستها.
في حالة نزيف الأحداث، من الممكن الإرقاء بمساعدة الأدوية الهرمونية وبواسطة. يعتمد اختيار طريقة الإرقاء على الحالة العامة للمريض ودرجة فقدان الدم. المرضى الذين ليس لديهم أي تأثير من العلاج المحافظ وأولئك الذين يعانون من نزيف كبير لفترة طويلة مع شكاوى من الضعف، والدوخة، وانخفاض ضغط الدم، وعدم انتظام دقات القلب، مع مستوى الهيموجلوبين أقل من 70 جم / لتر والهيماتوكريت 20٪، يجب أن يخضعوا لكشط الرحم. تجويف. لمنع تمزق غشاء البكارة، قم بحقنه بمحلول 0.25% من نوفوكائين مع ليداز 64OD. وفي حالات أخرى، يتم إجراء الإرقاء الهرموني.
للإرقاء السريع، يتم إعطاء هرمون الاستروجين: 0.5-1 مل من محلول سينيسترول 0.1٪ أو 5000-10000 وحدة دولية من الجريبات في العضل كل ساعتين حتى يتوقف النزيف، وعادة ما يحدث في اليوم الأول من العلاج بسبب تكاثر بطانة الرحم. خلال الأيام التالية، قم بتقليل جرعة الدواء تدريجيًا (بنسبة 1/3 على الأقل) إلى 1 مل من السينيسترول أو 10000 OD من الجريب، مع إعطائه أولاً على جرعتين ثم على جرعة واحدة. يتم استخدام أدوية هرمون الاستروجين لمدة 2-3 أسابيع، ثم التحول إلى بروجستيرون. كل يوم لمدة 6-8 أيام، يتم إعطاء 1 مل من محلول البروجسترون 1٪ أو كل يومين 3-4 حقن من 1 مل من محلول البروجسترون 2.5٪، أو 1 مل من محلول 12.5٪ من 17-OPK مرة واحدة في اليوم. . من الممكن استخدام نوركولوت 10 ملغ يوميا أو تورينال.
في السنوات الأخيرة، تم تحقيق أفضل تأثير في الإرقاء الهرموني باستخدام أدوية الاستروجين والبروجستيرون المركبة التي تحتوي على استراديول بجرعة 0.03-0.05 ملغ (غير أوفلون، ريجيفيدون، مينيزيستون، مارفيلون، سيليست). يتم وصفها 3-4 مرات في اليوم لقرص واحد. عند الوصول إلى الإرقاء، يتم تقليل الجرعة تدريجيًا إلى قرص واحد يوميًا. مسار العلاج هو 21 يوما. وبعد يوم أو يومين من انتهائه، يبدأ نزيف يشبه الحيض. اعتبارًا من اليوم الخامس من الدورة الشهرية الجديدة، يتم تناول نفس الأدوية بجرعة مقدارها 1/2-1 قرص يوميًا لمدة 21 يومًا. يوصى بإجراء 3 دورات من العلاج الصيانة.
يشار إلى الإرقاء مع موجهة الغدد التناسلية لنزيف الإباضة (فرط هرمون الاستروجين، قصور الطور الأصفري) لدى الشابات والفتيات وفقًا لمخطط شميدت: 1000-2000 وحدة دولية من الكوريوغونين يوميًا حتى يتوقف النزيف، ثم 500 وحدة دولية كل يومين لدورة العلاج. 6000-8000 وحدة دولية.
في حالة النزيف البسيط (مع مستوى الهيموجلوبين أعلى من 100 جم / لتر)، من الممكن إجراء علاج مرقئ غير هرموني:
أ) قابضات الرحم - الأوكسيتوسين، البيتويترين، محلول ماليات الإرغوميترين (0.02٪)، محلول طرطرات الإرغوتامين (0.05٪)، محلول الإرغوتال 0.05٪ أو محلول ميثيلرغومترين (0.02٪) - 1 مل في العضل أو تحت الجلد 1-2 مرات في اليوم أو 1 مل بالتنقيط في الوريد لكل 400 مل من محلول الجلوكوز 5٪؛
ب) عوامل مرقئ - كلوريد الكالسيوم أو غلوكونات 10٪ -10 مل عن طريق الوريد، محلول فيكاسول 1٪ -1 مل في العضل مرتين في اليوم، محلول حمض إكس أمينوكابرويك 5٪ -100 مل بالتنقيط أو عن طريق الفم 2-3 جم 3 مرات يوميًا لمدة 7-8 أيام بامبا 0.25 غرام فموياً 2-4 مرات يومياً، محلول إيتامسيلات (ديسينون) 12.5% 2 مل 2-4 مرات يومياً عضلياً أو وريدياً 4-6 مرات يومياً حتى يتوقف النزيف من الأقراص اللاحقة (1-2 قرص 3 -4 مرات في اليوم) 1 مل من ATP في العضل (لمدة 20-30 حقنة - يحسن وظيفة تجميع الصفائح الدموية والنشاط الانقباضي لعضلات الرحم). ويستخدم الفيبرينوجين (2-3 جرام عن طريق الوريد)، وكذلك البلازما المجففة أو الطازجة المجمدة. يتم تسهيل العلاج عن طريق تناول نباتات مرقئ على شكل مغلي من نبات القراص والفلفل المائي والويبرنوم واليارو والحرق ومحفظة الراعي.
بالتزامن مع الإرقاء الجراحي أو الهرموني، يتم إجراء العلاج المضاد لفقر الدم والعلاج التصالحي النشط، بما في ذلك:
— نقل الدم وخلايا الدم الحمراء والبلازما إذا لزم الأمر.
— نقل الريبوليجلوسين بمعدل 8-10 مل/كجم، والحقن العضلي بمحلول 1% ATP، 2 مل يوميًا لمدة 10 أيام؛
- مستحضرات الحديد: فيركوفينوم، فيروبليكس، فيموتيك، فيروجراديومنت، فيروم ليك: يستخدم الهيموستيمولين 0.5 جم كمنشط للدم وعامل مرقئ، 0.5 جم ثلاث مرات في اليوم؛
— فيتامين ب12 عضلياً 200 ميكروغرام يومياً مع حمض الفوليك 0.01 غرام 2-3 مرات يومياً؛
— محلول الجلوكوز 40% 20 مل في الوريد مع حمض الأسكوربيك 5% — 3-5 مل، فيتامينات ب1 بالتناوب مع فيتامين ب6 1 مل في العضل 10 حقن
— الفيتامينات E (50 مجم) وA (33000 وحدة دولية لكل منهما) 50 مجم عن طريق الفم يوميًا لمدة شهر واحد من أجل تحفيز وظيفة المبيض وتجديد بطانة الرحم، مع استراحة قصيرة، يتم تكرار الدورات مرتين.
— في حالة وجود أمراض معدية وحساسية، توصف مضادات الهيستامين والأدوية التي تزيد من المقاومة المناعية للجسم: ميثيلوراسيل، ديكاريس، أبيلاك، سبلينين، قطرات بيريشا، تيمولين، تي أكتيفين، إشنسا.
— مكسالين 0.05 جم 3 مرات يوميًا لمدة 5-7 أيام لتحفيز وظيفة الغدة النخامية وتطبيع عملية التمثيل الغذائي للسيريتونين.
— طرق العلاج الطبيعي:
محلول 2٪ من كبريتات النحاس في المرحلة الأولى من الدورة ومحلول 2٪ من كبريتات الزنك في المرحلة الثانية على شكل الرحلان الأيوني في أسفل البطن؛ غلفنة الوجه العنقي بمحلول 1٪ من كبريتات الزنك أو محلول 10٪ من كبريتات النحاس، أو محلول 10٪ من كلوريد الكالسيوم، أو محلول 2-3٪ من كبريتات المغنيسيوم أو محلول 2-3٪ من بروميد الصوديوم؛ الجلفنة الأيونية داخل الأنف بمحلول 2٪ من فيتامين ب 1 لنزيف الإباضة الناقص الإستروجين، أو بمحلول 0.25-0.5٪ من نوفوكائين لنزيف فرط الإستروجين. يتضمن مسار العلاج 12-15 إجراء يوميًا أو كل يومين. خلال فترة تأخر الحيض، يوصى بتدليك الاهتزاز على المناطق المجاورة للفقرة في العمود الفقري القطني العجزي لمنع الانتكاسات. يستخدم أيضًا الوخز بالإبر، والوخز بالإبر، والوخز بالليزر، والتحفيز البارد لمستقبلات عنق الرحم، والتحفيز الكهربائي لعنق الرحم لعلاج DMC.
المرحلة الثانية من علاج JC هي الوقاية من النزيف المتكرر. لهذا الغرض، يتم وصف أدوية هرمون الاستروجين-جستاجين من اليوم السادس عشر إلى اليوم الخامس والعشرين من الدورة الشهرية المشكلة لمدة 3-4 أشهر. من الممكن استخدام الجستاجينات النقية: نوركولوت 5 ملغ من اليوم 16 إلى 25 من الدورة أو محلول 12.5٪ من 17-OPK بجرعة 125 ملغ (1 مل) في اليوم 17 و 21 من الدورة لمدة 3-4 أشهر .
يبدأ علاج DUB عند النساء في سن الإنجاب بالكشط العلاجي والتشخيصي لجدران تجويف الرحم. تشمل الطرق الجراحية لعلاج DUB أيضًا الشفط الفراغي لبطانة الرحم، وتدمير بطانة الرحم عن طريق التجميد (التدمير بالتبريد)، والتخثير الكهربي، والتبخير بالليزر، وإزالة الرحم، وتثبيت الرحم، وما إلى ذلك.
في حالة النزيف المتكرر عندما كان من المتوقع كشط تجويف الرحم قبل أقل من 6 أشهر، مع مراعاة نتائج الفحص النسيجي الإيجابية، تنشأ الحاجة إلى الإرقاء الهرموني إذا لم تتلق المريضة علاجًا مضادًا للانتكاس. استخدم أدوية الاستروجين-جستاجين الاصطناعية (ريجيفيدون، أوفيدون، أنوفلار، غير أوفلون) حتى 6-8 أقراص يوميًا، مما يقلل الجرعة بمقدار قرص واحد يوميًا إلى قرص واحد. مسار العلاج هو 21 يومًا من الممكن إجراء الإرقاء بمساعدة بروجستيرونية الحمل النقية (بريجنين 60 ملغ يوميًا أو هرمون البروجسترون 10 ملغ يوميًا) أو الإرقاء الاستروجيني (تم وصفه لأول مرة 5 ملغ من استراديول ديبروبيونات 50000 وحدة مرة واحدة، ثم). ثنائي إيثيل ستيلبيسترول أقراص 5 ملغ كل 4 ساعات حتى يتوقف النزيف). هذا الأخير أقل عرضة للإصابة، وبالتالي فإن رد الفعل الشبيه بالدورة الشهرية الذي يحدث بعد الانسحاب، مع عدم كفاية تحول الظهارة، يمكن أن يكون مصحوبًا بتقشر إجمالي ونزيف حاد. لذلك، بعد الإرقاء مع أدوية هرمون الاستروجين، ينبغي وصف بروجستاجينس.
بعد توقف النزيف، يتم العلاج التنظيمي الدوري بالبروجستينات الاصطناعية والإستروجين والبروجستيرون أو موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية والبروجستيرون.
يمكن إجراء الإرقاء الموضعي باستخدام إسفنجة الثرومبين، هاك، محلول الأدرينالين 1٪. يتم ترطيب السدادة بأحد هذه المحاليل وإدخالها في عنق الرحم لمدة 8 ساعات.
يتم استخدام طريقة Grammaticati في نسختين :
1. حقن محلول اليود 5% في تجويف الرحم باستخدام حقنة براون ابدأ بـ 0.2 مل وأضف 0.1 مل كل يوم ليصل إلى 1 مل (2-3 مل كحد أقصى). مسار العلاج هو 20-30 يومًا يوميًا أو كل يومين.
2. سدادة الرحم بسدادة قطنية مبللة جيدًا بمحلول اليود بنسبة 5-10٪ لمدة 20-30 دقيقة. مسار العلاج هو 1-3 إجراءات. التحقق النسيجي الإلزامي من التشخيص قبل العلاج.
بعد كشط الرحم، تخضع المرضى لمراقبة المستوصف ومراقبة حالة الدورة الشهرية باستخدام الاختبارات التشخيصية الوظيفية. عند استعادة مراحل الدورة الشهرية، لا حاجة للعلاج. يعد ظهور انقطاع الإباضة مؤشرا على التنظيم الهرموني للدورة، مع الأخذ في الاعتبار الشكل المرضي للرحم والمبيضين (مع مراعاة الاختبارات التشخيصية الوظيفية، ويتم علاج الأعراض وفقًا لنفس المبدأ المتبع في نزيف الأحداث).
إذا حدث نزيف عند النساء بعد انقطاع الطمث، لاستبعاد الحالات السرطانية والأورام، ينبغي البدء بالكشط الجزئي التشخيصي لقناة عنق الرحم والغشاء المخاطي لتجويف الرحم. يتم وصف النساء تحت سن 48 عامًا المصابات بتضخم الكيسي الغدي 17 - OPC 125-250 مجم في اليوم الرابع عشر والسابع عشر والحادي والعشرين بعد الكشط ثم يستمر تناوله بنفس الجرعة في نفس أيام الدورة لمدة 4 - 6 أشهر. . يوصف نوركولوت بجرعة 5-10 ملغ من اليوم 16 إلى 25 من الدورة، وأيضًا من 4 إلى 6 أشهر. بالنسبة للنساء فوق 48 عامًا، خاصة مع تضخم متكرر، يوصى بالعلاج الذي يهدف إلى تثبيط وظيفة الدورة الشهرية. يتم وصف 17-OPK 250 مجم بشكل مستمر مرتين في الأسبوع لمدة 6 أشهر. من الأفضل استخدام دانازول 400 ملغ يومياً أو جيسترينون 5 ملغ مرتين في الأسبوع لمدة 4-6 أشهر، مما يزيل تضخم بطانة الرحم بسبب نشاطه المضاد للغدد التناسلية.
يوصى بالعلاج بالأندروجينات في حالة النزيف المتكرر لدى النساء فوق سن 50 عامًا اللاتي كشفن تشريحيًا عن تغيرات ضمورية ناقصة التنسج في بطانة الرحم. استخدم الأندروجينات طويلة المفعول أومناندرين أو سوستانون-250 مرة واحدة في الشهر أو قم بإعطاء 1 مل من محلول 10٪ مرتين في الشهر لمدة 3-4 أشهر.
تصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي والغدد الصماء إلزامي:السمنة وارتفاع السكر في الدم وارتفاع ضغط الدم.
يتم إجراء التدخل الجراحي (بتر فوق المهبل أو استئصال الرحم) في المؤشرات التالية:
1. المطلق:
- سرطان غدي بطانة الرحم
— تضخم بطانة الرحم غير النمطي مع ورم غدي.
— الأورام الليفية الرحمية في أماكن مختلفة.
- زيادة في حجم المبيضين.
— الموقع تحت المخاطية للعقد الليفية الرحمية.
— شكل عقيدي من العضال الغدي.
— مزيج من العضال الغدي مع الأورام الليفية الرحمية في غياب عمليات فرط التنسج في بطانة الرحم.
2. النسبي:
— تضخم الكيسي الغدي المتكرر.
— الأورام الحميدة المتكررة لدى النساء المصابات بأمراض التمثيل الغذائي والغدد الصماء
- ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كنت تعانين من نزيف الرحم المختل وظيفياً؟
ما هو نزيف الرحم المختل وظيفيا؟
يحدث نزيف الرحم المختل وظيفيًا (DUB) بسبب انتهاك الإنتاج الدوري لهرمونات المبيض. مع DUB، لا توجد تغييرات تشريحية في الجهاز التناسلي يمكن أن تسبب النزيف. التغيرات الوظيفية كسبب لنزيف الرحم ممكنة في أي مستوى من تنظيم وظيفة الدورة الشهرية: في القشرة الدماغية، تحت المهاد، الغدة النخامية، الغدد الكظرية، الغدة الدرقية، المبيضين. تتكرر DUBs وغالبًا ما تؤدي إلى خلل في الإنجاب، وتطور عمليات مفرطة التنسج تصل إلى سرطان ما قبل التسرطن وسرطان بطانة الرحم.
هناك DMK في فترة الأحداث - في سن 12-18 سنة؛ DMC في فترة الإنجاب - عند 18-45 سنة؛ نزيف انقطاع الطمث - عند 45-55 سنة.
نزيف الرحم المختل في فترة الإنجاب
تمثل DUBs حوالي 4-5٪ من الأمراض النسائية في فترة الإنجاب وتظل أكثر الأمراض الهرمونية شيوعًا في الجهاز التناسلي الأنثوي.
ما الذي يسبب نزيف الرحم المختل
يمكن أن تكون العوامل المسببة للأضرار التي لحقت بنظام القشرة وتحت المهاد والغدة النخامية والمبيض والرحم: المواقف العصيبة، وتغير المناخ، والتعب العقلي والجسدي، والمخاطر المهنية، والظروف المادية والمعيشية غير المواتية، ونقص الفيتامينات، والتسمم والالتهابات، واضطرابات التوازن الهرموني. بعد الإجهاض، تناول بعض الأدوية.
بالإضافة إلى الاضطرابات الأولية في نظام القشرة وتحت المهاد والغدة النخامية، من الممكن حدوث اضطرابات أولية على مستوى المبيض. يمكن أن يكون سبب اضطرابات التبويض أمراضًا التهابية ومعدية: في 75٪ من حالات الأمراض الالتهابية في الزوائد الرحمية، تتطور اختلالات مختلفة في الدورة الشهرية. تحت تأثير الالتهاب، من الممكن حدوث سماكة في الغلالة البيضاء للمبيض، وتعطيل إمدادات الدم وانخفاض الحساسية التفاعلية للهرمونات الموجهة للغدد التناسلية.
تؤدي اضطرابات الجهاز النخامي تحت المهاد إلى تغيرات وظيفية ومورفولوجية في المبيضين والرحم. اعتمادا على الآليات المسببة للأمراض والسمات السريرية والمورفولوجية، يتم تقسيم DMC إلى الإباضة والإباضة.
DMC الإباضة:
- على خلفية ثبات الجريب (فرط الإستروجين المطلق) ؛
- على خلفية رتق الجريبي (فرط الاستروجين النسبي).
DMCs التبويض:
- بين فترات الحيض.
- الناجمة عن استمرار الجسم الأصفر.
في فترة الإنجاب، النتيجة النهائية لاضطرابات الغدة النخامية هي انقطاع الإباضة ونزيف الإباضة، والذي يعتمد على غياب الإباضة والطور الأصفري. مع DUB خلال سن الإنجاب، توجد جريبات ناضجة في المبيضين لفترة أطول من المعتاد - ويحدث استمرار الجريب وتتطور حالة نقص هرمون البروجسترون. إن استمرار الجريب هو نوع من توقف الدورة الشهرية الطبيعية في وقت قريب من الإباضة: الجريب، بعد أن وصل إلى مرحلة النضج، لا يخضع لمزيد من التحولات الفسيولوجية ويستمر في إفراز هرمون الاستروجين (فرط الاستروجين المطلق). عندما يستمر الجريب، كما هو الحال في منتصف الدورة الشهرية، يكون الجريب في المبيض متطورًا بشكل جيد. مستوى هرمونات الاستروجين كافية. يؤدي التعرض طويل الأمد لمستويات مرتفعة من هرمون الاستروجين إلى نمو مفرط لبطانة الرحم مع تكاثر الغدد اللحمية والأوعية الدموية. يؤدي إطالة وتكثيف العمليات التكاثرية في بطانة الرحم إلى تطور عمليات فرط التنسج وخطر الإصابة بتضخم غير نمطي وسرطان غدي بطانة الرحم. بسبب غياب الإباضة والجسم الأصفر، لا يحدث إفراز هرمون البروجسترون للتحول الإفرازي لبطانة الرحم التكاثري ورفضه الطبيعي. ترتبط آلية النزيف بتغيرات الأوعية الدموية استجابة لانخفاض مستويات الهرمونات: كثرة احتقانية مع توسع حاد في الشعيرات الدموية في بطانة الرحم، واضطرابات الدورة الدموية، ونقص الأكسجة في الأنسجة مصحوبة بتغيرات ضمورية وظهور عمليات نخرية على خلفية ركود الدم وتجلط الدم، الأمر الذي يؤدي إلى رفض طويل وغير متساوٍ لبطانة الرحم. يتنوع التركيب المورفولوجي للغشاء المخاطي: إلى جانب مناطق الاضمحلال والرفض، تظهر بؤر التجديد. من الصعب أيضًا رفض الطبقة الوظيفية بسبب تكوين بنية ليفية شبكية كثيفة تخترق الغشاء المخاطي لجسم الرحم على شكل نوع من الإطار على حدود الطبقات القاعدية والوظيفية.
قد ينجم نزيف الإباضة عن فرط الإستروجين النسبي. في المبيض، تتوقف واحدة أو أكثر من الجريبات في أي مرحلة من مراحل التطور، دون الخضوع لمزيد من التحولات الدورية، ولكن أيضًا دون توقف العمل حتى وقت معين، وبعد ذلك تتفكك الجريبات الأذينية أو تتحول إلى كيسات صغيرة. قد يكون مستوى هرمون الاستروجين في رتق الجريبي منخفضا، لكنه يؤثر على بطانة الرحم لفترة طويلة ويسبب تضخم (فرط الاستروجين النسبي). يرتبط النزيف في مثل هذه الحالات بانخفاض مستويات الهرمونات نتيجة رتق الجريبي. بناءً على شكل الطبقة الوظيفية لبطانة الرحم، من الممكن تحديد المرحلة التي حدث فيها رتق الجريبي.
تمثل DMCs الإباضة حوالي 20٪ من جميع DMCs خلال فترة الإنجاب. هناك DUBs و DUBs بين فترات الحيض الناتجة عن استمرار الجسم الأصفر. من الممكن حدوث انتهاكات لوظيفة المبيض المرتبطة بأمراض الجسم الأصفر عند النساء الناضجات جنسياً في أي عمر؛ وهي أكثر شيوعًا إلى حد ما بعد سن الثلاثين وتمثل 5-10٪ من جميع حالات DUBs.
في منتصف الدورة الشهرية، بعد الإباضة، عادة ما يكون هناك انخفاض طفيف في مستويات هرمون الاستروجين، ولكن هذا لا يؤدي إلى النزيف، حيث يتم الحفاظ على المستوى الهرموني العام عن طريق الجسم الأصفر، الذي بدأ في أداء وظيفته. مع انخفاض كبير وحاد في مستويات الهرمون بعد ذروة التبويض، يتم ملاحظة DUBs بين الحيض لمدة 2-3 أيام. هناك تثبيط مؤقت للدورة في مرحلة انفجار الجريب.
تعد DUBs الناتجة عن خلل في الجسم الأصفر أقل شيوعًا بكثير من النزيف نتيجة لضعف نمو الجريبات. يكمن الخلل الوظيفي في الجسم الأصفر في نشاطه الوظيفي على المدى الطويل - وهو استمرار الجسم الأصفر. ونتيجة لذلك، فإن مستوى بروجستيرون الحمل لا ينخفض بسرعة كافية أو يستمر لفترة طويلة. يؤدي الرفض غير المتساوي للطبقة الوظيفية إلى نزيف الحيض لفترات طويلة. كما أن انخفاض قوة الرحم تحت تأثير زيادة مستويات هرمون البروجسترون في الدم يساهم أيضًا في حدوث النزيف. في هذه الحالة، إما أن الجسم الأصفر ليس لديه أي علامات على التطور العكسي على الإطلاق، أو إلى جانب الخلايا الصفراء التي هي في حالة من التطور العكسي، هناك مناطق ذات علامات واضحة للنشاط الوظيفي. تتم الإشارة إلى استمرار وجود الجسم الأصفر من خلال ارتفاع مستوى البريجنانديول أثناء النزيف، في حين أن إفراز البريجنانديول عادة يتوقف عشية الحيض أو في وقت واحد مع بدايته.
يتم تحديد فقدان الدم أثناء الحيض بواسطة البروستاجلاندين بخصائص مختلفة: البروستاجلاندين E2 والبروستاسيكلين موسعات للأوعية الدموية وعوامل مضادة للصفيحات، والبروستاجلاندين F2 والثرومبوكسان من مضيقات الأوعية ومحفزات التجميع.
يتم تنظيم إنتاج البروستاجلاندين عن طريق هرمون الاستروجين والبروجستيرون: يعمل البروجسترون كمثبط لتخليق البروستاجلاندين في بطانة الرحم، وانخفاض مستواه يزيد من إنتاج البروستاجلاندين.
بالإضافة إلى البروستاجلاندين، فإن العديد من المنظمات الخلوية الأخرى وعوامل النمو والسيتوكينات التي تؤثر على المكونات الوعائية والسدوية لبطانة الرحم، وتجديد وانتشار بطانة الرحم تشارك في آليات نزيف الدورة الشهرية.
أعراض نزيف الرحم المختل
عادة ما يتم تحديد المظاهر السريرية من خلال التغيرات في المبيضين. الشكوى الرئيسية للمرضى الذين يعانون من DUB هي عدم انتظام إيقاع الدورة الشهرية.
يمكن أن يكون بقاء الجريب قصير الأمد، خلال الدورة الشهرية العادية. مع التطور العكسي للجريب المستمر وما يرتبط به من انخفاض في مستويات الهرمونات، لا يختلف نزيف الرحم في الشدة والمدة عن الحيض الطبيعي. تحدث دورات الحيض اللاإباضة طوال الحياة، ولكن في أغلب الأحيان يكون بقاء الجريب أطول بكثير ويحدث النزيف بعد بعض التأخير في الدورة الشهرية (يمكن أن يكون التأخير من 6 إلى 8 أسابيع). غالبًا ما يبدأ النزيف بشكل معتدل، ثم يتناقص بشكل دوري ويزداد مرة أخرى ويستمر لفترة طويلة جدًا. قد تنهار الطبقة الوظيفية لبطانة الرحم تدريجياً وصولاً إلى الطبقة القاعدية. كما يتناقص تشبع الإستروجين تدريجيًا. النزيف لفترة طويلة يمكن أن يؤدي إلى فقر الدم وإضعاف الجسم.
DUB بسبب استمرار الجسم الأصفر - حدوث الحيض في الوقت المحدد أو بعد بعض التأخير. مع كل دورة جديدة تصبح أطول وأكثر غزارة، وتتحول إلى نزيف يستمر لمدة تصل إلى 1-1.5 شهرًا.
يمكن أن يؤدي ضعف وظيفة المبيض لدى المرضى الذين يعانون من DUB إلى العقم، ولكن بسبب تناوب دورات التبويض والإباضة، فإن هذا العقم نسبي.
تشخيص نزيف الرحم المختل
يمكن أن يكون سبب نزيف الرحم في سن الإنجاب أمراض عضوية مختلفة في الجهاز التناسلي: الأمراض الحميدة والخبيثة في الأعضاء التناسلية، بطانة الرحم، الأورام الليفية الرحمية، إصابات الأعضاء التناسلية، العمليات الالتهابية في الرحم والزوائد، انقطاع الرحم والحمل خارج الرحم، بقايا البويضة المخصبة بعد الإجهاض الاصطناعي أو الإجهاض التلقائي، ورم المشيمة بعد الولادة أو الإجهاض. يحدث نزيف الرحم مع أمراض خارج الجهاز التناسلي: أمراض الدم والكبد والجهاز القلبي الوعائي وأمراض الغدد الصماء. في المرضى الذين يعانون من DUB خلال فترة الإنجاب، من الضروري تحديد أو استبعاد الآفات العضوية لقشرة المخ، وتحت المهاد، والغدة النخامية، والمبيضين، والرحم، والغدة الدرقية، والغدد الكظرية، وكذلك أمراض خارج الأعضاء التناسلية. يجب أن يشمل الفحص دراسة الاضطرابات الوظيفية في نظام ما تحت المهاد والغدة النخامية والمبيض والرحم باستخدام طرق الفحص المتاحة للجمهور، وإذا لزم الأمر، طرق الفحص الإضافية. طرق الفحص لـ DMC:
- السريرية (التاريخ الطبي، الفحص الموضوعي - الفحص العام وأمراض النساء)؛
- الفحص باستخدام الاختبارات التشخيصية الوظيفية (قياس درجة الحرارة القاعدية، وأعراض "التلميذ"، وأعراض توتر مخاط عنق الرحم، وحساب مؤشر الحنك النواة)؛
- التصوير الشعاعي للجمجمة (السرج التركي)، EEG وecho-EG، REG؛
- تحديد محتوى الهرمونات في بلازما الدم والبول (هرمونات الغدة النخامية والمبيض والغدة الدرقية والغدد الكظرية)؛
- الموجات فوق الصوتية، التصوير المائي، تصوير الرحم والبوق؛
- تنظير الرحم مع كشط تشخيصي منفصل وفحص شكلي للكشط؛
- الفحص من قبل معالج، طبيب عيون، طبيب الغدد الصماء، طبيب أعصاب، طبيب أمراض الدم، طبيب نفسي.
يساعد التحليل الشامل لبيانات سجل الذاكرة على توضيح أسباب النزيف ويسمح بالتشخيص التفريقي للأمراض التي لها مظاهر سريرية مماثلة. كقاعدة عامة، تحدث DMC على خلفية غير مواتية: بعد الأمراض المعدية، والعمليات الالتهابية لزوائد الرحم، في المرضى الذين يعانون من الحيض المتأخر. عدم انتظام الحيض من فترة الحيض، DUB الأحداث تشير إلى عدم استقرار الجهاز التناسلي. إذا كانت الوظيفة التوليدية ضعيفة خلال فترة الإنجاب (الإجهاض المتكرر، والعقم)، فيمكن افتراض نزيف الإباضة وقصور المبيض بشكل غير مباشر مع نقص الطور الأصفري. مؤشرات النزيف الدوري - يشير غزارة الطمث إلى علم الأمراض العضوية (الأورام الليفية الرحمية مع العقدة تحت المخاطية، أمراض بطانة الرحم). النزيف المؤلم هو سمة من سمات العضال الغدي.
أثناء الفحص العام، يتم الاهتمام بحالة الجلد ولونه، وتوزيع الأنسجة الدهنية تحت الجلد مع زيادة وزن الجسم، وشدة وانتشار نمو الشعر، وعلامات التمدد، وحالة الغدة الدرقية والغدد الثديية.
من خلال فحص أمراض النساء الخاص، يمكن اكتشاف علامات فرط أو نقص هرمون الاستروجين. مع فرط هرمون الاستروجين، تكون الأغشية المخاطية للمهبل وعنق الرحم عصيرية، ويتضخم الرحم قليلاً، وتكون أعراض "التلميذ" وتوتر مخاط عنق الرحم إيجابية بشكل حاد. مع نزيف نقص هرمون الاستروجين، تكون الأغشية المخاطية للمهبل وعنق الرحم جافة، شاحبة، وأعراض "التلميذ" وتوتر مخاط عنق الرحم إيجابية بشكل ضعيف. من خلال الفحص باليدين، يتم تحديد حالة عنق الرحم وحجم واتساق الجسم وزوائد الرحم.
المرحلة التالية من الفحص هي تقييم الحالة الوظيفية لأجزاء مختلفة من الجهاز التناسلي. تتم دراسة الحالة الهرمونية باستخدام اختبارات تشخيصية وظيفية على مدى 3-4 دورات شهرية خارج فترة النزيف، أي. بعد توقف النزيف أو بعد الكشط التشخيصي. تكون درجة الحرارة القاعدية في DMB دائمًا تقريبًا أحادية الطور. تظل ظاهرة "التلميذ" الواضحة إيجابية طوال فترة تأخر الحيض مع استمرار الجريب. مع رتق الجريبي، تكون ظاهرة "البؤبؤ" واضحة تمامًا، ولكنها تستمر لفترة طويلة. مع استمرار الجريب، هناك غلبة كبيرة للخلايا الكيراتينية (CPI 70-80٪)، وتوتر مخاط عنق الرحم أكثر من 10 سم، مع رتق هناك تقلبات طفيفة في CI من 20 إلى 30٪، لا يزيد توتر مخاط عنق الرحم عن 4 سم.
في الممارسة السريرية، لتقييم الحالة الهرمونية للمريض، يتم إجراء الدراسات الهرمونية: دراسة إفراز هرمونات الغدد التناسلية النخامية (FSH، LH، Prl)؛ إفراز هرمون الاستروجين، محتوى البروجسترون في بلازما الدم. تحديد T3، T4، TSH، التستوستيرون والكورتيزول في بلازما الدم و17-CS في البول.
يشير تحديد هرمون الاستروجين إلى إفراز رتيب طويل الأمد وهيمنة الجزء الأكثر نشاطًا (غلبة الاستراديول على الإسترون والإستريول). تشير مستويات البريجنانديول في البول والبروجستيرون في الدم إلى نقص الطور الأصفري في المرضى الذين يعانون من DUB اللاإباضي.
يعتمد تشخيص أمراض الغدة الدرقية على نتائج الفحص السريري والمختبري الشامل. ينجم نزيف الرحم عادة عن زيادة وظيفة الغدة الدرقية - فرط نشاط الغدة الدرقية. زيادة إفراز T3 أو T4 وانخفاض هرمون TSH يسمحان بالتحقق من التشخيص.
لتحديد الأمراض العضوية في منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية، وكذلك سماتها الإشعاعية، يتم استخدام التصوير الشعاعي للجمجمة والسرج التركي والتصوير بالرنين المغناطيسي.
يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية، باعتبارها طريقة بحث غير جراحية وآمنة عمليًا، ديناميكيًا، فهي تسمح لك بتشخيص العقد العضلية وأمراض بطانة الرحم وبطانة الرحم والحمل، والأهم من ذلك، أورام المبيض. في السنوات الأخيرة، تم استخدام التصوير المائي (الموجات فوق الصوتية مع عامل التباين) لتحديد الأمراض داخل الرحم.
أهم مرحلة في التشخيص هي الفحص النسيجي للمادة من كشط منفصل للرحم وقناة عنق الرحم. تعتبر عمليات الكشط هي الأكثر إفادة قبل أيام قليلة من الحيض المتوقع، ولكن ليس من الممكن دائمًا الحصول عليها، حيث أنه في بعض المرضى يجب إجراء الكشط لأغراض التشخيص وفي نفس الوقت لأغراض مرقئية في ذروة النزيف. يتم إجراء كشط تشخيصي منفصل تحت مراقبة تنظير الرحم.
علاج نزيف الرحم المختل
علاج المرضى الذين يعانون من DUB خلال فترة الإنجاب يعتمد على المظاهر السريرية. من الضروري أن تأخذ في الاعتبار طبيعة ضعف الدورة الشهرية، وحالة بطانة الرحم، ومدة المرض، وشدة فقر الدم.
عندما تظهر مريضة تعاني من DUB، يتم إجراء تنظير الرحم وكشط تشخيصي منفصل. يؤدي ذلك إلى إيقاف النزيف، وبناءً على نتائج الفحص النسيجي للكشط، يتم تحديد العلاج.
في حالة النزيف المتكرر، يكون الإرقاء الهرموني ممكنا، ولكن فقط إذا تم تلقي معلومات حول حالة بطانة الرحم في موعد لا يتجاوز 2-3 أشهر. هناك عدة طرق للإرقاء الهرموني باستخدام هرمون الاستروجين والبروجستينات والبروجستينات الاصطناعية. لوقف النزيف بسرعة، يتم استخدام هرمون الاستروجين على نطاق واسع، والذي يكون له جرعات كبيرة تأثير مثبط على منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية، وقمع إطلاق فوليتروبين، وزيادة إفراز اللوتروبين. في أغلب الأحيان، يتم استخدام جرعات الصدمة من هرمون الاستروجين على فترات منتظمة حتى يتوقف النزيف: الجريبيولين 10 آلاف وحدة أو محلول سينيسترول 0.1٪ 1 مل 3-4 مرات كل 1.5-2 ساعة، ثم يتم تقليل الجرعة اليومية من هرمون الاستروجين ويستمر العلاج مع الحد الأدنى من الجرعات حتى اليوم 12-14، ثم تضاف مركبات بروجستيرونية المفعول (البروجستيرون 10 مل لمدة 6-8 أيام أو جستاجين أوكسي بروجستيرون كابرونات لفترة طويلة - 17-OPK 12.5٪ -125 ملغ). بعد انسحاب مركبات بروجستيرونية المفعول، تظهر إفرازات تشبه الدورة الشهرية.
يعتمد الإرقاء مع بروجستاجين على قدرتها على التسبب في التقشر والرفض الكامل لبطانة الرحم. ومع ذلك، فإن الإرقاء الحملي لا يوفر تأثيرًا سريعًا.
المرحلة التالية من العلاج هي العلاج الهرموني، مع الأخذ في الاعتبار خصائص بنية بطانة الرحم، وطبيعة ضعف المبيض ومستوى هرمون الاستروجين في الدم. أهداف العلاج الهرموني:
- تطبيع وظيفة الحيض.
- إعادة تأهيل ضعف الوظيفة الإنجابية مع انخفاض الخصوبة أو العقم.
- الوقاية من النزيف.
في حالة فرط هرمون الاستروجين (استمرار الجريب) ، يتم العلاج باستخدام بروجستيرونية المفعول في المرحلة الثانية من الدورة الشهرية (البروجستيرون ، نوركولوت ، دوفاستون ، يوتروجيستان) لمدة 3-4 دورات ، هرمون الاستروجين بمحتوى بروجستيروني عالي ( ريجيفيدون، ميكروجينون، سيليست) لمدة 4-6 دورات.
في حالة نقص هرمون الاستروجين (رتق الجريبي) ، يشار إلى العلاج الدوري بهرمون الاستروجين والبروجستيرون لمدة 3-4 دورات مع علاج الفيتامينات (في المرحلة الأولى - حمض الفوليك، في المرحلة الثانية - حمض الأسكوربيك) على خلفية العلاج المضاد للالتهابات.
يتم العلاج الوقائي في دورات متقطعة (3 أشهر من العلاج - 3 أشهر استراحة). يتم وصف الدورات المتكررة من العلاج الهرموني وفقًا للمؤشرات اعتمادًا على فعالية الدورة السابقة. ينبغي اعتبار عدم وجود استجابة كافية للعلاج الهرموني في أي مرحلة مؤشرا لإجراء فحص مفصل للمريض.
من أجل إعادة تأهيل ضعف الوظيفة الإنجابية، يتم تحفيز الإباضة باستخدام عقار كلوميفين من اليوم الخامس إلى اليوم التاسع من تفاعل الدورة الشهرية مع البروجستينات بعد كشط بطانة الرحم. يتم التحكم في دورة التبويض من خلال درجة الحرارة الأساسية، ووجود الجريب السائد وسمك بطانة الرحم على الموجات فوق الصوتية.
يهدف العلاج العام غير المحدد إلى تخفيف المشاعر السلبية والتعب الجسدي والعقلي والقضاء على الالتهابات والتسمم ويتكون من تأثيرات على الجهاز العصبي المركزي (العلاج النفسي والتدريب الذاتي والتنويم المغناطيسي والمهدئات والمنومات والمهدئات والفيتامينات) والعلاج المضاد لفقر الدم.
DUB في فترة الإنجاب مع العلاج غير الكافي عرضة للانتكاسات. من الممكن حدوث نزيف متكرر بسبب عدم فعالية العلاج الهرموني أو سبب النزيف المحدد بشكل غير صحيح. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الاضطرابات في التوازن الهرموني في DMB تصبح الخلفية لتطور الأمراض التي تعتمد على الهرمونات ومضاعفات فترة انقطاع الطمث. كل هذا يزيد من خطر الإصابة بسرطان الثدي وسرطان بطانة الرحم الغدي.
نزيف الرحم المختل وظيفياً (DUB) -هذا هو نزيف الرحم اللاحلقي الذي يحدث نتيجة لاضطرابات وظيفية في نظام المبيض والغدة النخامية ولا يرتبط بتغيرات تشريحية (عضوية) واضحة في الأعضاء التناسلية للمرأة أو أمراض جهازية أو مضاعفات الحمل.
المسببات
1. الصدمات العاطفية الشديدة والأمراض النفسية أو العصبية (عضوية أو وظيفية).
2. الاضطرابات الغذائية (كمية ونوعية)، نقص الفيتامينات، السمنة.
3. المخاطر المهنية (التعرض لبعض المواد الكيميائية، العوامل الفيزيائية، الإشعاع).
4. الأمراض المعدية والإنتانية.
5. الأمراض المزمنة للقلب والأوعية الدموية والجهاز المكونة للدم والكبد.
6. الأمراض النسائية الماضية.
7. إصابات الجهاز البولي التناسلي.
8. تشوهات الكروموسومات.
9. التخلف الخلقي للأعضاء التناسلية.
10. إعادة الهيكلة اللاإرادية لمراكز ما تحت المهاد في سن اليأس.
طريقة تطور المرض
يعتمد تطور DUB على التغيرات المرضية في وظيفة الجهاز النخامي تحت المهاد، الذي يتحكم في آليات الناقلات العصبية، يليها خلل تزامن الوظيفة الهرمونية للمبيضين. لا تحتوي بطانة الرحم على أي سدى تقريبًا، لذلك، مع وفرة الأوعية الدموية، تكون عرضة للنزيف في حالة انتهاك دورية عمليات إفرازها التكاثرية. يساهم التحفيز المفرط والمطول بواسطة هرمون الاستروجين بسبب زيادة النشاط الانقسامي للخلايا في زيادة سماكة بطانة الرحم مع تطور نقص الأكسجة (بسبب التشنج الشرياني) وزيادة نشاط انقباض الرحم، مما يسبب ضررًا مستمرًا لمنطقة واحدة من بطانة الرحم تلو الأخرى مع رفضها غير المتزامن ويصاحبه نزيف رحمي طويل وغزير.
تصنيف DMK (Yu.A. Gurkin, 1994)
I. حسب طبيعة اضطرابات MC والشكلية
التغييرات:
1. DMC الإباضة (مرحلة واحدة):
الثبات الإيقاعي قصير المدى للجريب.
استمرار الجريب على المدى الطويل.
رتق بصيلات متعددة.
2. DMB التبويض (ثنائي الطور):
نقص وظيفة الجسم الأصفر.
فرط نشاط الجسم الأصفر.
قصور وظيفي في بصيلات النضج.
فرط وظيفة بصيلات النضج.
ثانيا. حسب العمر:
المراهقة (نزيف الرحم للأحداث) ؛
سن الإنجاب؛
سن اليأس؛
فترة ما بعد انقطاع الطمث.
الخصائص السريرية والفيزيولوجية المرضية لـ DUB
DMC في دورات الحيض الإباضة
DUBs الإباضة هي غير حلقية بطبيعتها وتسمى الميتروباثي. أساس عدم الإباضة هو غياب الإباضة والمرحلة الثانية من الدورة. لا يمكن اعتبار الدورة الشهرية غير الإباضة في غياب نزيف الرحم الغزير ظاهرة مرضية خلال فترة البلوغ (حتى 1-2 سنة بعد بدء الحيض)، أثناء الرضاعة وبعد نهايتها مباشرة وفي فترة ما قبل انقطاع الطمث. في جميع الحالات الأخرى، مع نزيف حاد مع ضعف الصحة أو الأداء، فهذه حالة مرضية.
لوحظ استمرار إيقاعي قصير المدى للجريب في أي عمر، وفي كثير من الأحيان في سنوات الإنجاب.
التسبب في المرض: يؤدي الإنتاج غير المتزامن لـ GnRH وLH وFSH إلى تعطيل نضوج الجريبات ووظيفتها الهرمونية. لا تحدث الإباضة، ولا تعمل الجريبات، ولا يتشكل الجسم الأصفر. تستمر هذه الظاهرة من 20 إلى 40 يومًا وتنتهي بنزيف الرحم على خلفية تكاثر بطانة الرحم.
العيادة: نزيف رحمي يشبه الدورة الشهرية (UB) بدون مدة وفترات محددة بينهما.
التشخيص:
الدراسات الهرمونية: تحديد غياب المرحلة الثانية من الدورة (الحفاظ على مستويات عالية من هرمون الاستروجين، عدم زيادة مستوى البروجسترون في مصل الدم، انخفاض إفراز البريجنانديول في البول في المرحلة الثانية من الدورة). زيادة مستويات الجونادوتروبين.
- الموجات فوق الصوتية: تضخم الرحم، تضخم بطانة الرحم، تنكس المبيض الكيسي الصغير.
- الفحص النسيجي لبطانة الرحم: التكاثر المفرط، تضخم الكيسي الغدي، تغيرات خلل التنسج.
استمرار الجريب على المدى الطويل
يحدث في النساء قبل انقطاع الطمث الذين تتراوح أعمارهم بين 45-55 سنة. تعتبر التغييرات غير المباشرة في تنظيم الوظيفة الإنجابية مميزة.
التسبب في المرض: يستمر الجريب لفترة طويلة، ثم يتعرض لرتق، ولا يحدث الإباضة ولا يتشكل الجسم الأصفر. تحت تأثير هرمون الاستروجين الزائد والتعرض لفترة طويلة، تخضع بطانة الرحم فقط لمرحلة الانتشار، وتنمو إلى الحدود المرضية مع التغيرات التصنعية بسبب انتهاك اغتذائها (تجلط الأوعية الدموية والنخر والرفض). يحدث رفض بطانة الرحم مع تلف الأوعية الدموية في مناطق منفصلة، والذي يصاحبه نزيف حاد طويل الأمد. تسبق هذه العملية اضطرابات في إيقاع الساعة البيولوجية لإنتاج وإفراز الهرمونات من منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية أثناء التغيرات الضامرة في الغدة الصنوبرية.
العيادة: المسالك البولية وفيرة وطويلة، تتكرر بعد 6-8 أسابيع أو أكثر. فقر الدم الناجم عن نقص الحديد الثانوي.
التشخيص:
دراسة الهرمونات: فرط هرمون الاستروجين في الدم، انخفاض مستويات هرمون البروجسترون، ارتفاع مستويات الغدد التناسلية وخلل في نسبتها (غلبة LH)، عدم وجود إيقاع في إفراز جميع الهرمونات.
- الموجات فوق الصوتية والمنظار: تضخم الرحم والمبيض مع تنكس متعدد الكيسات.
- تنظير الرحم والفحص النسيجي لبطانة الرحم: أنواع مختلفة من تضخم بطانة الرحم (غدي كيسي، سليلي، غدي، غير نمطي).
- التنظير المهبلي: تغيرات في عنق الرحم (تضخم مع عمليات مفرطة التنسج، تآكلات زائفة، التهاب عنق الرحم والتهاب باطن عنق الرحم، الطلاوة، خلل التنسج).
رتق بصيلات متعددة
يحدث في كثير من الأحيان في مرحلة المراهقة.
التسبب في المرض: يحدث رتق العديد من الجريبات بالتناوب في مرحلة نضج ما قبل الإباضة. ويرجع ذلك إلى غياب الإيقاع الدائري لـ GnRH والإفراز غير الحلقي لهرمونات الغدد التناسلية في الغدة النخامية. يتميز انتهاك تكوين الستيرويد في المبيضين بغياب دورته مع انخفاض حاد في مستويات هرمون البروجسترون. يؤدي التأثير المحفز طويل الأمد لهرمون الاستروجين إلى تضخم وتغيرات غدية كيسية في بطانة الرحم.
لا يمكن أن تسبب المستويات المنخفضة من هرمون البروجسترون تحولًا إفرازيًا في بطانة الرحم.
العيادة: نزف الدم. يبدأ النزيف دون أي فترات زمنية محددة بعد 10-15 يومًا، تليها فترات راحة لمدة شهر أو شهرين. استمرار النزيف لفترة طويلة، ويصاحبه فقر الدم.
DMC خلال دورات الحيض التبويضية
أنها تنشأ بسبب الدونية من بصيلات النضج (نقص أو فرط الوظيفة) أو الجسم الأصفر، وهو انتهاك لتوليف البروستاجلاندين، FSH أو LH.
قصور عمل الجسم الأصفر
يرتبط قصور الجسم الأصفر بفترة قصيرة من عمل الجسم الأصفر. تقصير الدورة الشهرية (أقل من 21 يومًا) أو عدم اكتمالها. من المعتاد أن يكون هناك نزول دم ونزول دم لمدة 4-5 أيام قبل الدورة الشهرية. ينضج الجريب بشكل طبيعي، لكن الجسم الأصفر لا يعمل لفترة طويلة أو يتم إفراز كمية غير كافية من هرمون البروجسترون خلال حياته.
التشخيص:
- الفحص النسيجي لبطانة الرحم: رفضه المبكر أو الدونية للاقتران الساقطي مع تسلل الكريات البيض وعدم كفاية تكوين المرحلة الثانية.
- الاختبارات التشخيصية الوظيفية: تبدأ المرحلة الثانية قبل 2-3 أيام مقارنة ببداية التحول الإفرازي لبطانة الرحم.
فرط نشاط الجسم الأصفر
لأنه يقوم على استمرار الجسم الأصفر. يتأخر الحيض لعدة أيام أو أسابيع ويصاحبه نزيف حاد.
التشخيص. الفحص النسيجي: تغيرات ساقطة في سدى بطانة الرحم، متلازمة رفض بطانة الرحم غير الكاملة. عندما يستمر الجسم الأصفر، يبدأ نضوج الجريب. لا يتم إطلاق البروجسترون بشكل كافٍ لمرحلة الإفراز الكاملة، لكنه يمنع الرفض السريع والمكثف لبطانة الرحم.
قصور وظيفة الجريب الناضج. يؤدي انخفاض مستويات هرمون الاستروجين في منتصف الدورة إلى دورات شهرية قصيرة (كل أسبوعين). يمكن أن يختلف النزيف في شدته - من التبقع إلى النزيف الشديد. تتميز هذه المتلازمة بفترة الحيض الطويلة (غزيرة في أول 2-3 أيام ثم نزول الدم بعد ذلك لمدة تصل إلى 6-7 أيام)، ويرجع ذلك إلى تباطؤ عملية تجديد وانتشار بطانة الرحم.
يتميز فرط وظيفة الجريب الناضج بفقدان دم الحيض بشكل مفرط، وغالبًا دون الإخلال بانتظام الدورة. يحدث على خلفية فرط هرمون الاستروجين في الدم.
انتهاك إنتاج FSH و LH أو نسبتهما
يتم ملاحظة مثل هذه DUBs خلال فترة البلوغ، عندما يمكن أن تتناوب دورات التبويض مع دورات عدم الإباضة. عندما تنخفض مستويات هرمون FSH وLH، تكون الدورة الشهرية طويلة وتنتهي بنزيف حاد. مع زيادة مستويات هرمون FSH، تصبح الدورات الشهرية أقصر.
المبادئ العامة لفحص المرضى الذين يعانون من DUB
1. دراسة التاريخ العام والنسائي.
2. الفحص الموضوعي العام.
3. فحص أمراض النساء.
4. التشخيص المختبري:
أ) فحص الدم العام (لتحديد درجة فقر الدم)
تصغير المرأة) والبول؛
ب) فحص الدم للمجموعة وعامل Rh.
ج) فحص الدم لـ RW، HBs، فيروس نقص المناعة البشرية؛
د) مخطط التخثر.
ه) فحص الدم البيوكيميائي مع تحديد المستويات
لا يوجد حديد في الدم.
5. الدراسات الهرمونية: تحديد ديناميكيات مستويات FSH، LH، هرمون الاستروجين، البروجسترون.
6. طرق فحص إضافية لاستبعاد العقد الليفية وبطانة الرحم والزوائد اللحمية الداخلية
القياس (يتم إجراؤه في حالة عدم وجود نزيف): الموجات فوق الصوتية (تقييم سمك بطانة الرحم، وهيكل عضل الرحم يسمح لنا بتحديد الورم العضلي وبؤر الورم الغدي، وتصور المبيضين مع تقييم حجمهما وبنيتهما)، تصوير الميروسالبينجوغرافي (مع محاليل التباين القابلة للذوبان في الماء بعد 5-6 أيام من الكشط)، تنظير الرحم ( لتحديد أمراض داخل الرحم).
7. الاختبارات التشخيصية الوظيفية (تجرى في حالة عدم وجود نزيف أو بعد توقفه):
أ) قياس درجة الحرارة القاعدية.
ب) علم الخلايا المهبلية الهرمونية.
ج) دراسة ظاهرة تشجير المخاط، أعراض.
مجلدات "التلميذ"؛
و) تحديد مستوى الهرمونات الجنسية في الدم والبول.
8. تحديد وجود موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية في البول.
9. كشط تشخيصي لقناة عنق الرحم وجدران تجويف الرحم يتبعه فحص نسيجي.
10. التشاور مع المتخصصين ذوي الصلة (أخصائي الغدد الصماء، أخصائي أمراض الدم، طبيب الأعصاب).
المبادئ العامة لعلاج المرضى الذين يعانون من DUB
I. الإرقاء.
علاج مرقئ الأعراض:
أ) يعني انقباض عضلات الرحم:
أوكسيتوسين 5 وحدات (1 مل) في 500 مل من محلول ملحي عن طريق الوريد؛
ميثيلرغومترين 1 مل من محلول 0.02% في العضل 1-2 مرات في اليوم؛
الإرغوتامين 1 مل محلول 0.05٪ في العضل 3 مرات في اليوم. أو قرص واحد 0.001 جم 3 مرات في اليوم؛
صبغة فلفل الماء 25 قطرة 3 مرات في اليوم؛
خلاصة محفظة الراعي 25 قطرة 3 مرات في اليوم؛
ب) العوامل المضادة للنزيف والمرقئ:
حمض أمينوكابرويك 2-3 جرام في المسحوق 3 مرات في اليوم. (جرعة يومية 10-15 جم)؛
مستحضرات الكالسيوم: كلوريد الكالسيوم 10 مل من محلول 10% في الوريد ببطء، جلوكونات الكالسيوم 10 مل من محلول 10% في الوريد أو العضل أو 0.5 جم 3 مرات في اليوم. داخل؛
ديسينون (ايتامسيلات) 2-4 مل من محلول 12.5% عضلياً أو وريدياً، يليه 1-2 قرص. 3-4 مرات/يوم؛
فيتامين ك (فيكاسول) 0.015 جم 3 مرات يوميا؛
حمض الاسكوربيك 300 ملغ 3 مرات يوميا.
ج) العلاج الهرموني المرقئ (قسم DMC في سن الإنجاب.).
P. تنظيم وظيفة الدورة الشهرية والوقاية من الانتكاسات (قسم MMC في سن الإنجاب.).
ثالثا. استعادة الوظيفة الإنجابية (قسم DMK في سن الإنجاب).
رابعا. العلاج التصالحي العام:
1. نظام غذائي يحتوي على نسبة عالية من البروتينات والعناصر الدقيقة والفيتامينات.
2. العلاج بالفيتامينات:
فيتامين ب6 1 مل من محلول 5% وفيتامين ب1 1 مل من محلول 6% في العضل كل يومين؛
حمض الأسكوربيك 1 مل من محلول 5% في العضل مرة واحدة في اليوم؛
روتين 0.02 جم 3 مرات في اليوم؛
فيتامين E 100 ملغ مرتين في اليوم.
3. Adaptogens - دورة العلاج 15-20 يومًا:
بانتوكرين 30-40 قطرة قبل 30 دقيقة من الوجبات 2-3 مرات في اليوم. أو في العضل 1-2 مل يوميا.
مستخلص Eleutherococcus 20-30 قطرة 2-3 مرات في اليوم. (لا تأخذ في المساء)؛
مستخلص إشنسا بوربوريا 15-20 قطرة 3 مرات في اليوم.
4. العلاج المضاد لفقر الدم :
فيتامين ب12 200 ميكروغرام يومياً؛
حمض الفوليك 0.001 غرام 2-3 مرات في اليوم؛ مكملات الحديد:
فيروبليكس 2 قرص 3 مرات يوميا؛
"Ferrum-Lek" 5 مل كل يوم IM؛
توتيما 1-5 أمبولات يومياً عن طريق الفم قبل الوجبات؛
فيركوفن الرابع 1-2 أيام، 2 مل؛ من اليوم الثالث 5 مل يوميا. مدة العلاج تعتمد على درجة فقر الدم لدى المرأة.
خامساً: العلاج الطبيعي:
- الرحلان الكهربائي بكبريتات النحاس يوميًا في المرحلة الأولى من الدورة ومع كبريتات الزنك - في المرحلة الثانية من الدورة؛
- الجلفنة العنقية الوجهية أو الرحلان الكهربي داخل الأنف باستخدام فيتامين. في 1،
- الرحلان الكهربائي داخل الأنف مع نوفوكائين.