1. يجب حقن المحلول المخدر في أقرب مكان ممكن من العصب. يتم تحقيق ذلك عن طريق إنتاج مذل عند إدخال الإبرة.
2. من الضروري تجنب الحقن داخل العصب، وفي حالة مثل هذه الحقن يتم إعطاء كميات صغيرة من محلول المخدر (3-5 مل) وببطء. يتم حقن الكمية المتبقية من المحلول بشكل عصبي.
3. تجنب الحقن داخل الأوعية الدموية والتي يجب إجراء اختبار الشفط لها أثناء الحصار - سحب المكبس في الاتجاه المعاكس يكون مصحوبًا بظهور دم في المحقنة.
4. من أجل تسوية خصوصيات التضاريس الفردية للعصب و"ضمان" توفير التخدير، يتحرك طرف الإبرة بشكل عمودي على مسار العصب أثناء الحصار. يتم حقن محلول التخدير بطريقة على شكل مروحة.
5. يعتبر تركيز الأدرينالين في محلول التخدير 1:200000 هو الأمثل. أضف الأدرينالين إلى محلول التخدير مباشرة قبل إجراء الحصار.
6. التقيد الصارم بالتركيزات والجرعات القصوى المسموح بها من أدوية التخدير.
7. يجب أن تكون إبر التخدير التوصيلي حادة ومشحذة بزاوية 15-60 درجة.
8. يُنصح بتخدير مكان إدخال الإبرة عبر الجلد عن طريق حقن الأنالجين داخل الأدمة.
تقنية التخدير التوصيلي في منطقة مفصل الرسغ
يستلقي المريض على الطاولة، وتعالج يده وساعده بمطهر، كما في الجراحة. على السطح الأمامي للساعد عند مستوى الطية المستعرضة القريبة لمفصل الرسغ، يتم حقن مخدر في العصب الزندي والوسيط. يتم تحديد موقع إبرة كتلة العصب المتوسط من خلال تقاطع الثنية الرسغية القريبة مع الحافة الزندية لوتر الرسغ الكعبري. على عمق 0.6-0.7 سم، يتم حقن 5 مل من محلول التخدير تحت اللفافة الأصلية.
تقع نقطة إدخال الإبرة لسد العصب الزندي عند تقاطع الطية القريبة من الرسغ مع الحافة الكعبرية للوتر المثني الزندي؛ يتم توجيه الإبرة تحت اللفافة الخاصة وتحت الوتر، حيث 4- يتم حقن 5 مل من محلول التخدير على شكل مروحة. لسد الفرع الظهري للعصب، يتم حقن 2 مل من المحلول في الأنسجة تحت الجلد في منطقة السطح الأمامي لرأس الزند، حيث يجب إدخال الإبرة بشكل أعمق بحوالي 1 سم.
يتم تخدير العصب الكعبري في التجويف الكعبري ("صندوق السعوط") على مستوى الطية القريبة من الرسغ عن طريق تسلل 5-7 مل من المحلول المخدر بين الأوتار تحت الجلد (فوق اللفافة الخاصة!). يبلغ طول "سوار" التسلل 3-3.3 سم من الوتر الباسط القصير وخاطف إبهام اليد الطويل من ناحية إلى الباسطة الطويلة لإبهام اليد من ناحية أخرى.
كتلة الضفيرة العضدية فوق الترقوة
ضع المريض على ظهره. يتم وضع وسادة مصممة وفقًا لقعس عنق الرحم تحت لوحي الرأس والكتف. يتم إرجاع الرأس قليلاً إلى الخلف وفي الاتجاه المعاكس. الغرض من هذا الوضع هو تحقيق أقصى قدر من استرخاء عضلات الرقبة لجس الضلع الأول والشريان تحت الترقوة. بشكل جانبي وعلى مقربة منه، على ارتفاع 1 سم فوق حافة الترقوة، يتم إدخال إبرة في اتجاه الضلع الأول (A. Yu. Pashchuk، 1977). علامة على إدخال الإبرة بشكل صحيح هي أنها تهتز بشكل متزامن مع النبض. عند ثقب غمد الضفيرة اللفافية (الشعور بفشل الإبرة، والنقر)، يجب أن تكون حركة الإبرة الإضافية حذرة للغاية. عندما يتم الحصول على مذل، وهو شرط لا غنى عنه لنجاح التخدير التوصيلي، يتم إجراء حقن 20 مل من محلول التخدير.
إذا لم يتم الحصول على تشوش الحس، يتم سحب الإبرة للأعلى، ثم يتم إدخال 1-2 ملم أفقيًا وخلفيًا من الحقن الأولي على طول بروز الضلع الأول. يتم حقن محلول التخدير فقط بعد الحصول على مذل. يُنصح بحقن كامل كمية المخدر في الفضاء المجاور للعصب من نقطتين. في حالة انخفاض ضغط الدم، عندما لا يكون من الممكن جس نبض الشريان تحت الترقوة، يتم تحديد مكان إدخال الإبرة على بعد 1.5 سم من الحافة الجانبية للعضلة القصية الترقوية الشعرية.
يمكن تحديد نقطة إدخال الإبرة في الرقبة باستخدام تقنية أخرى. يتم عمل منصف للزاوية التي تشكلها الترقوة والحافة الخارجية للعضلة القصية الترقوية الخشائية، ويتم استعادة عمودي من منتصف الترقوة. سيكون تقاطعها مع منصف الزاوية هو النقطة المطلوبة لإدخال الإبرة لتخدير الضفيرة العضدية. يتم إدخال الإبرة من الخارج إلى الداخل بزاوية 45 درجة إلى المستوى الأمامي (الخارجي - المريض مستلق) حتى تتوقف عند العملية العرضية للفقرة العنقية. يتم إرجاع الطرف منه بمقدار 2-3 مم. يتم حقن 50-60 مل من محلول ليدوكائين 1% أو 50-60 مل من محلول نوفوكائين 1%.
عندما يتم إعطاء الدواء بشكل صحيح، يجب أن يشعر المريض بالتنميل على طول السطح الداخلي للكتف والساعد.
كتلة الضفيرة العضدية الإبطية
ضع المريض على ظهره مع إبعاد الكتف بزاوية قائمة وتدوير الطرف للخارج. يتم تطبيق عاصبة مصنوعة من أنبوب مطاطي على مستوى التعلق بعظم العضد في العضلة الصدرية الكبرى والعضلات الظهرية العريضة. يتم تحديد نقطة إدخال الإبرة في الإبط في موقع نبض الشريان الإبطي مباشرة فوق رأس عظم العضد. يتم إدخال الإبرة بشكل عمودي على محور عظم العضد. علامة ثقب الغمد اللفافي بإبرة هي نقرة وغرق الإبرة. من الضروري السعي للحصول على مذل.
يتم التلاعب بالإبرة من خلال ثقب واحد في الجلد. يجب وضع ما لا يقل عن 40 مل من محلول التخدير أمام الشريان الإبطي وخلفه. تتم إزالة العاصبة بعد 3-5 دقائق من تناول محلول التخدير.
التخدير التوصيلي للأصابع
هذا هو النوع الأكثر شيوعًا من التخدير التوصيلي، وتقنيته معروفة على نطاق واسع.
في قاعدة الإصبع، بعيدًا عن العاصبة المطبقة، يتم إدخال إبرة من الجانب الخلفي، متصلة بحقنة سعة 5 مل (ليس من الضروري استخدام عاصبة إذا تمت إضافة الأدرينالين إلى المحلول). يؤدي حقن المحلول إلى تخدير الجلد والأنسجة تحت الجلد. بعد ذلك، قم بتمرير الإبرة بالتناوب على طول الجانب الجانبي من السلامية الرئيسية للإصبع، بشكل عمودي على سطحها، وحقن المحلول في الأنسجة وتخدير الأعصاب الرقمية التي تمر في هذا المكان. استخدم 5-8 مل من محلول النوفوكين 1%. حاليًا، يتم استخدام تعديل للطريقة عندما يتم حقن 5 مل من محلول 1٪ في المساحات بين الأصابع.
عند إجراء التخدير التوصيلي للإصبع يتم ارتكاب عدد من الأخطاء وهي:
1) يتم تعصيب الإصبع بأربعة أعصاب، اثنان منها يمتدان على طول الأسطح الجانبية للراحتين واثنان على الأسطح الظهرية الجانبية؛
2) تعصيب الألم اللمسي للمناطق الراحية من جلد الأصابع واليد أكثر ثراءً من المناطق الظهرية ؛
3) تشريب الأنسجة بمحلول مخدر يكون أكثر إيلاما كلما كان أقرب إلى مصدر الالتهاب.
4) الحماض في الأنسجة الملتهبة يقلل من فعالية دواء التخدير.
5) مضيق الأوعية أو العاصبة الهيدروليكية على المدى الطويل محفوف بخطر نخر الأصابع.
كتلة العصب الوركي
يستلقي المريض على جانبه السليم. يتم ثني الطرف المخدر عند مفاصل الورك والركبة بزاوية 45-60 درجة. من أعلى المدور الأكبر يرسم خط في اتجاه العمود الفقري الحرقفي السفلي الخلفي، ومن منتصفه يتم استعادة طول عمودي من A-5 سم في الاتجاه الذيلي، ويتم حقن الإبرة بشكل عمودي على الجبهي. مستوى المريض حتى يتم الحصول على تنمل أو ملامسة للعظم. إذا لزم الأمر، يتم سحب الإبرة وإدخالها حوالي 0.5 سم جانبيًا أو وسطيًا من الحقن الأولي. تلقي مذل إلزامي. يتم حقن 20-25 مل من محلول التخدير. لا تتغير تقنية الحصار إذا كان المريض مستلقيا على بطنه.
ضع المريض على ظهره. يتم ثني الساق، إن أمكن، قليلاً عند مفصل الورك، مع وضع مسند تحت مفصل الركبة. يتم تحديد الحافة الخلفية للمدور الكبير البعيد. عند هذه النقطة، يتم تمرير إبرة طويلة في المستوى الأمامي إلى عمق 7-10 سم حتى تتلامس مع السطح الخارجي للحدوبة الإسكية. يتم سحب الإبرة بمقدار 0.5-1 سم ويتم حقن 20-25 مل من محلول التخدير.
كتلة العصب الفخذي
المريض يكمن على ظهره. الشريان الفخذي محسوس. من الجانب، في المنطقة المجاورة مباشرة له على مسافة 1.5-2 سم من الرباط الإربي، يتم إدخال الإبرة بشكل عمودي على المستوى الأمامي. بعد ثقب اللفافة السطحية للفخذ، يتم إدخال الإبرة إلى الداخل حتى تمر عبر اللفافة الحرقفية العصوية، ويتم حقن محلول مخدر (10 مل) بطريقة على شكل مروحة، بجانب الشريان، وبشكل رئيسي تحت اللفافة الحرقفية العصوية.
إحصار العصب الفخذي الخارجي
يتم تحديد مكان إدخال الإبرة تحت الرباط Pupart، على بعد 1.5 سم إلى الداخل من العمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي. يتم حقن 5 مل من محلول التخدير في الأنسجة تحت الجلد الموازية للرباط في مساحة 3.5-4 سم، ويتم حقن 3-5 مل من محلول التخدير تحت اللفافة.
كتلة العصب المسد
تقع نقطة الحقن على مسافة 1.5 سم تحت الرباط Pupart على طول خط يقع على بعد 3 سم إلى الداخل من الشريان الفخذي و 3 سم إلى الخارج من حديبة العانة. يتم إدخال الإبرة بزاوية 60 درجة إلى المستوى الأمامي حتى تلامس العظم. ثم يتم سحبها قليلاً للأعلى وتوجيهها إلى الداخل بزاوية 90 بوصة إلى المستوى الأمامي. وبعد تحديد الحافة العلوية للثقبة السدادية بطرف الإبرة، يتم دفعها إلى الداخل بمقدار 1.0-1.5 سم. عند حدوث تنمل يتم حقن 15-20 مل من محلول التخدير، إذا لم يكن من الممكن الحصول على مذل، فإن طرف الإبرة، بعد التشديد الأولي، يتحرك 0.5 سم إلى الداخل أو أفقيًا من موقع الحقن الأولي.
التخدير التوصيلي في منطقة الحفرة المأبضية
المريض يكمن على بطنه. يتم رفع الساق بشكل مستقيم. يتم تحسس أوتار العضلة ذات الرأسين والعضلات شبه الغشائية التي تحد من الزاوية العلوية للحفرة المأبضية. يتم تحديد مكان إدخال الإبرة بمسافة 1-1.5 سم من هذه الزاوية. يتم توجيه الإبرة عموديًا بشكل صارم إلى عمق 1-2 سم بعد ثقب اللفافة. إنهم يسعون جاهدين للحصول على تشوش الحس (تشعيع في الكعب أو السطح الأخمصي للقدم). إذا لزم الأمر، يتم تشديد الإبرة وتكرار الحقن، يتم حقن 5-8 مل من المحلول في اتجاه على شكل مروحة عرضية لمسار العصب. بعد سد العصب الظنبوبي، يتم تخدير العصب الشظوي المشترك، حيث يتم توجيه الإبرة، بعد الإزالة الجزئية، بزاوية مفتوحة وسطيًا عند 30-45 درجة من المستوى الأمامي.
يوجد عصب على حافة وتر العضلة ذات الرأسين الفخذية على عمق 1 سم من اللفافة المأبضية، كما يتضح من التنمل في ظهر قدم الإصبع الخامس. يتطلب الحصار 5-8 مل من محلول التخدير. عندما يستطب من الحقن الأولي، يتم تخدير الفروع الطرفية للعصب الجلدي الخلفي للفخذ عن طريق التسلل تحت الجلد بطول 5 سم في الاتجاه العرضي.
يتم تخدير العصب الصافن للساق (N. Saphenus) عن طريق التسلل المستعرض تحت الجلد تحت الجلد من الحافة الخلفية للقمة الفخذ الإنسي إلى منتصف الرضفة. يتطلب هذا الحصار 10 مل من المحلول. بشكل عام، يتم استهلاك 30-40 مل من المحلول للتخدير التوصيلي على مستوى الحفرة المأبضية.
التخدير التوصيلي في الثلث السفلي من الساق
لسد الأعصاب تحت الجلد، يتم إجراء تسلل عرضي للألياف (ما يسمى بـ "السوار") على مسافة 10-12 سم فوق قمة الكعب الداخلي. في المكان الذي يتقاطع فيه مع الحافة الداخلية لوتر العرقوب، يتم حقن إبرة على عمق 3-4 سم في اتجاه الشظية وحقن 5-7 مل من محلول المخدر، ويتم سد العصب الظنبوبي بمادة مخدرة. هو - هي. يتم تحديد موقع إدخال الإبرة لسد الفرع العميق للعصب الشظوي عند نقطة تقاطع "السوار" مع الحافة الخارجية لوتر العضلة الظنبوبية الأمامية. يتم تمرير الإبرة بشكل عمودي على محور الساق في اتجاه الغشاء بين العظام. حقن 5-7 مل من محلول التخدير. في المجموع، يتم استهلاك 30-40 مل من المحلول للحصار في الثلث السفلي من الساق.
اختيار مسكنات الألم للأطراف السفلية
عند تحديد الأعصاب التي سيتم سدها للتدخل الجراحي في الطرف السفلي، يتم مراعاة ما يلي:
1. مناطق التعصيب الجلدي (العصب الفخذي يحمل الحساسية من السطح الأمامي للفخذ، والسطح الأمامي الداخلي للساق وظهر القدم؛ العصب الوركي - من السطح الخلفي والجانبي للساق، السطح الأخمصي للقدم وحافتها الخارجية، وفي نفس الوقت ينسد العصب الجلدي الخلفي به الفخذ - من السطح الخلفي للفخذ والسطح الخلفي للثلث العلوي من الساق؛ العصب السدادي - من الداخل سطح الفخذ العصب الجلدي الخارجي للفخذ - من السطح الخارجي للفخذ).
2. منطقة الحساسية العميقة تتزامن مع مناطق الجلد، باستثناء السطح الخلفي والجانبي للفخذ ومنطقة الحفرة المأبضية، التي يعصبها العصب الوركي.
3. التعصيب الحركي للفأرة، باستثناء مجموعة المقربين الفخذيين، التي يعصبها العصب السدادي، تتلقى العضلات المتبقية أليافًا حركية من الأعصاب الفخذية والوركية. ولذلك فإن حصار العصبين الأخيرين يكون كافياً لتقليل أي كسور في عظام الطرف السفلي، باستثناء الثلث العلوي من الفخذ.
وينبغي إيلاء اهتمام خاص لمفصل الركبة، لأنه يقع عند تقاطع مناطق التعصيب. يعصب سطحه الأمامي بالأعصاب الفخذية، والجانبية بالأعصاب الخارجية والوركية، والخلفي بالأعصاب الجلدية والفخذية والوركية الخلفية. ولذلك، فإن إجراء التخدير التوصيلي أثناء التدخلات على مفصل الركبة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى أمر غير مناسب بسبب مدة الحصار.
"جراحة الضرر"
في. كليوتشيفسكي
أدنىفرع الشجره
القطني العجزي الضفيرة
تتكون الضفيرة القطنية من الفروع البطنية للأعصاب الشوكية العلوية LI - L4. في تعصيب الأطراف السفلية، يتم إعطاء الدور الأكثر أهمية للعصب الجلدي الخارجي للفخذ، والعصب الفخذي (الفرع الجلدي الحساس - العصب الصافن للفخذ)، والعصب السدادي.
الضفيرة القطنية العجزية
تتكون الضفيرة العنقية من الفروع البطنية للأعصاب الدماغية L4 - L5 (الجذع القطني العجزي) ■SI-S3. وأهمها بالنسبة للأطراف السفلية هو العصب العنقي للفخذ، والعصب الوركي (العصب الأكبر والخامس).
الضفيرة العجزية
N. الجلدي الفخذي 5 N. الجلدي الفخذي
الوحشي الخلفي
1 N. ischiadicus 6 N. genitofemoralis
أنا N. iliohypogastricus 7 N. obturatorius
N. ilioinguinalis 8 N. الفخذية
ن 
. إيليوهيبوجاستريكوس ن. الحرقفي الأربي N. genitofemoralis N. الجلدي الفخذي الوحشي N. الفخذي N. السدادي N. ischiadicus
أنواعحصارقطنيالضفيرة:
الحصار القطني المعزول.
كتلة العصب الفخذي في منطقة الفخذ (كتلة ثلاثة في واحد) ؛
الحصار على العصب الجلدي الخارجي للفخذ.
كتلة العصب المسدودة.
أنواعحصارساكروالضفيرة:
كتلة العصب الوركي القريبة (عبر الألوية، الخلفية والأمامية)؛
كتلة العصب الوركي البعيدة.
الكتل البعيدة من الأعصاب الظنبوبية والشظوية.
التعصيب الحسي للطرف السفلي
|
الفخذ الوحشي |
الفخذ الخلفي | ||
|
7 ن. السد |
12 ن. بلانتاريس |
||
|
8 ن. الظنبوبي الخلفي | |||
|
13 ن. بلانتاريس في وقت لاحق |
|||
|
أليس (N. الظنبوبي) |
|||
|
أيون.سوراليس |
أنا حساسيةعظم هياكل الطرف السفلي
■ل ischiadicus 4 N. الفخذية
L obturatorius 5 N. peronaeus/fibularisommunis
أزرق: أصفر: رمادي: أخضر:
أزرق:المنطقة التي يعصبها العصب الفخذي وفروعه أصفر:المنطقة التي يعصبها العصب الوركي وفروعه رمادي:المنطقة التي يعصبها العصب الجلدي الجانبي للفخذ أخضر:المنطقة التي يعصبها العصب السدادي
الهياكل والتقنيات التشريحية الأساسية:
عملية شائكة من L4. يتم وضع المريض على جانبه، ويتم ثني الأطراف السفلية عند مفاصل الركبة والورك، ويكون الظهر منحنيًا بشكل جانبي بحيث يكون الطرف المسدود في الأعلى. يتم تحديد موقع الحقن على النحو التالي: يتم رسم خط متشابك من مستوى الناتئ الشوكي L4 في الاتجاه الذيلي بطول 3 سم، ومن هذه النقطة يتم رسم خط طوله 5 سم بشكل عمودي في اتجاه الجناح الحرقفي. يتم توجيه الإبرة لأعلى بشكل سهمي بشكل صارم حتى تلامس العظم (حوالي 4-6 سم) - وهذا هو مستوى العملية العرضية L5. من هنا يتم تغيير تقدم الإبرة في اتجاه الجمجمة حتى يتم الوصول إلى عمق إجمالي قدره 7-11 سم ويظهر تقلص العضلة الرباعية الرؤوس مع تحفيز عصبي قدره 0.3 مللي أمبير / 0.1 مللي ثانية. وأخيرا، يتم إعطاء جرعة اختبار من المخدر لاستبعاد وضع الإبرة داخل القراب.
معترف به باعتباره الحصار الأكثر فعالية للضفيرة القطنية.
لن يؤدي الاستهداف الخاطئ للـ L3 إلى تحسين جودة تخفيف الألم، ولكن هناك احتمال كبير للإصابة ورم دموي تحت المحفظة في الكلى.
عندما تتحرك الإبرة أكثر من 12 سم، فإنها قد تدخل تجويف البطن.
حتى مع زيادة حجم المخدر المحقون، فإن حصار الضفيرة العجزية أمر مستحيل.
دواعي الإستعمال:
بالاشتراك مع كتلة قريبة من العصب الوركي، من الممكن إجراء أي تدخل جراحي على الطرف السفلي.
تحسين التئام الجروح أثناء ترقيع الجلد على الفخذ؛
التعبئة والتمارين العلاجية للطرف السفلي.
تخفيف الآلام بعد العملية الجراحية (التدخلات على مفاصل الورك والركبة).
الآثار الجانبية والمضاعفات:التخدير الشوكي/فوق الجافية.
الجرعات الأولية: 40-50 مل من 1% بريلوكائين أو 1% ميبيفاكايين أو 30 مل من 0.75% روبيفاكايين.
تخفيف الآلام على المدى الطويل:روبيفاكايين 0.2-0.375% 6 مل/ساعة (5-15 مل)، الجرعة القصوى 37.5 ملجم/ساعة. أو جرعة 20 مل من الروبيفاكايين 0.2-0.375% كل 6 ساعات.
إبر التخدير:
للحصار (طلقة واحدة) - إبرة UP 22G يصل طولها إلى 12 سم؛ لتخفيف الألم لفترات طويلة باستخدام القسطرة - مجموعة Plexolong B. يتم إدخال القسطرة بعمق 5 سم من حافة الإبرة.
فيأربيةالمناطق(حاجز"ثلاثةالخامسواحد"بواسطةفينيوروزنبلات)
المعالم التشريحية الأساسية والتقنيةتنفيذ:
الطية الأربية، الشريان الفخذي. ضع المريض على ظهره، ويجب إبعاد الطرف السفلي قليلاً وإخراجه إلى الخارج. موقع الحقن: 2 سم تحت الطية الأربية و 1.5 سم إلى الخارج من الشريان. يتم إدخال إبرة مع محفز كهربائي في النقطة المشار إليها بزاوية 30 درجة على الجلد في اتجاه الجمجمة حتى يتم الشعور بالفشل المزدوج ("النقر المزدوج") عندما تمر الإبرة عبر رباطتين: F. lata وF .شاسا. يتم التعبير عن الاستجابة الحركية من خلال تقلص العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية وما يسمى "رقصة الرضفة" مع التحفيز الكهربائي بمقدار 0.3 مللي أمبير / 0.1 مللي ثانية.
ملاحظات على تقنية التخدير:
تشير الاستجابة الحركية لتهيج العضلة الخياطية إلى وضع غير دقيق لطرف الإبرة؛
باستخدام تحفيز العصب الكهربائي، يمكن تجنب حقن المخدر داخل العصب.
دواعي الإستعمال:
بالاشتراك مع كتلة العصب الوركي القريبة، من الممكن إجراء جميع التدخلات الجراحية على الطرف السفلي.
علاج أسطح الجروح المزمنة، ترقيع الجلد على السطح الأمامي والداخلي للفخذ، التعبئة، التمارين العلاجية؛
علاج طويل الأمد للألم (كسور الرقبة ومدور عظم الفخذ الأكبر)، وتخفيف الألم بعد العملية الجراحية.
موانعغير مثبت.
الجرعات الأولية: 30-40 مل 1% بريلوكائين (زيلونست) أو 1%
ميبيفاكايين أو 0.75% روبيفاكايين (ناروبين).
تخفيف الآلام على المدى الطويل:روبيفاكايين 0.2-0.375% ب مل/ساعة (5-15
مل)، الحد الأقصى 37.5 ملغم/ساعة، بديل - بلعة 20
مل روبيفاكا 0.2-0.375% كل 6 ساعات.
إبر التخدير:
إبرة مدمجة 18G 5 سم أو Contiplex D 5.5 سم، عند إدخال القسطرة يتم إدخال الأخيرة على بعد 5 سم من طرف الإبرة.
حصاردعمينيرفا
الفرع الخلفي (العميق).يعصب المجموعة العميقة من الفأرة، ومقربات الفخذ، وكذلك (في حوالي نصف الحالات) الجزء الإنسي من مفصل الركبة.
يتم وضع المريض على ظهره، ويتم اختطاف الطرف السفلي. يتم تحديد وتر العضلة المقربة الطويلة للفخذ عن طريق الجس. يتم إدخال الإبرة بشكل قريب (0.5-1 سم) وإلى الخارج من الجزء القريب من الوتر. يجب إدخال الإبرة في الجمجمة بزاوية تبلغ حوالي 45 درجة للطول التقليدي للجسم (في اتجاه العمود الفقري الحوضي الأمامي العلوي). بعد إدخال الإبرة إلى عمق 4-8 سم، يؤدي التحفيز الكهربائي بمقدار 0.3 مللي أمبير / 0.1 مللي ثانية إلى تقلص العضلات المقربة، مما يشير إلى موضع الإبرة بالقرب من العصب السدادي. للتخدير طويل الأمد، يتم إدخال قسطرة على بعد 3-4 سم من طرف الإبرة.
دواعي الإستعمال:
TUR - استئصال الجدار الجانبي للمثانة عبر الإحليل لعلاج ورم الأخير.
عدم كفاية الحصار "ثلاثة في واحد"؛
تشخيص وعلاج الألم في مفصل الورك.
متلازمة التشنجي للعضلات التي تربط الفخذ.
موانعغير مثبت.
10-15 مل من 1% بريلوكائين (زيلونست) أو 1% ميبيفاكايين أو 0.75% روبيفاكايين (ناروبين).
الإبر للتخدير:
نوع الإبرة UP 20G 10 سم.
للحصار (طلقة واحدة) -
المعالم التشريحية الرئيسية والتقنية:
المدور الأكبر لعظم الفخذ، والعمود الفقري الحوضي الخلفي العلوي. يتم وضع المريض على جانبه (على الجانب المقابل للحصار)، مع استقامة الطرف السفلي وثني الطرف المسدود عند مفاصل الورك والركبة. ينقسم الخط الفاصل بين المدور الأكبر والعمود الفقري إلى نصفين، ومن هذه النقطة، بشكل متعامد تمامًا مع الخلف، يتم رسم خط بطول 5 سم، وتكون نهايته نقطة إدخال الإبرة. يتم إدخال الإبرة بشكل عمودي على سطح الجلد. يشير تقلص ثني الفأر (N. fibularisommunis) أو تمديد (N. tibialis) القدم أثناء التحفيز العصبي إلى موضع الإبرة الصحيح (بالقرب من العصب الوركي).
إبرة تدخل الوعاء الدموي (A. glutaea السفلي)؛
لا ينبغي إعطاء المخدر الموضعي إلا في حالة وجود استجابة واضحة للتحفيز العصبي من جانب القدم وأسفل الساق.
دواعي الإستعمال:
بالاشتراك مع إحدى كتل الضفيرة القطنية - إجراء أي تدخل جراحي على الطرف السفلي؛
علاج الألم (أسفل الساق، مفصل الركبة)؛
انحلال الودي
موانع الاستعمال:لم يتم تحديد الاضطرابات المطلقة، والنسبية - اضطرابات نظام تخثر الدم (خطر ثقب A. glutaea السفلي).
الجرعات الأولية: 30-40 مل 1% بريلوكائين (زيلونست) أو 1%
ميبيفاكايين أو 30 مل من روبيفاكايين 0.75% (ناروبين).
إبر التخدير:
للحصار (حقنة واحدة) - إبرة UP 20G مقاس 10-15 سم مع قطع بزاوية 15 أو 30 درجة.
المعالم التشريحية الرئيسيةو تقنيةأداء المدور الأكبر لعظم الفخذ، الحدبة الإسكية. يتم وضع المريض على ظهره، ويتم ثني ساقه عند مفاصل الورك (90 درجة) والركبة (90 درجة)، ويتم تثبيته في هذا الوضع بواسطة مساعد. ينقسم الخط الفاصل بين المدور الكبير والحدوبة الإسكية إلى النصف. هذه النقطة هي حيث يتم إدخال الإبرة. يتم إدخال الإبرة بشكل عمودي على الجلد في اتجاه الجمجمة. مع وضع الإبرة الصحيح على عمق 5 إلى 10 سم أثناء التحفيز الكهربائي 0.3 مللي أمبير / 0.1 آنسةتحدث الاستجابة الحركية مع انثناء (N. fibularis) وتمديد (N. tibialis) للقدم.
ملاحظات حول التقنية:
يمكن للمريض أن يبقى مستلقيا على ظهره في وضعية مشابهة للكرسي النسائي، ومن الممكن تماما التخدير طويل الأمد بمساعدة القسطرة.
دواعي الإستعمال:
بالاشتراك مع إحدى كتل الضفيرة القطنية، من الممكن إجراء جميع التدخلات الجراحية على الطرف السفلي؛
علاج الألم المزمن.
انحلال الودي
موانعغير مثبت.
التخدير الموضعي والجرعات الموصى بها.الجرعات الأولية: 30 مل من 1% بريلوكائين (زيلونست) أو 1% ميبيفاكايين أو 20-30 مل من 0.75% روبيفاكايين (ناروبين). تخفيف الآلام على المدى الطويل: 6 مل من روبيفاكايين 0.2-0.375% (5-15 مل)، الجرعة القصوى 37.5 ملغ/ساعة باستخدام مضخة التسريب. قد يكون البديل هو جرعة 20 مل من روبيفاكايين 0.2-0.375% كل 6 ساعات.
إبر التخدير:
للحصار (طلقة واحدة) - إبرة 10 سم UP 20G مع قطع 15 أو 30 درجة؛
للتخدير لفترة طويلة باستخدام القسطرة - مجموعة بإبرة 10 سم 19.5 G. يتم إدخال القسطرة بعمق 4-5 سم من حافة الإبرة.
المعالم التشريحية الرئيسية والتقنية:
العمود الفقري العلوي الأمامي للحوض، منتصف مفصل عظام الحوض، الحديبة الكبرى لعظم الفخذ، السرير العضلي بين العضلة الخياطية والعضلات الفخذية المستقيمة.
ضع المريض على ظهره وساقه في وضع محايد. ينقسم الخط الذي يربط العمود الفقري العلوي الأمامي ووسط مفصل عظام الحوض إلى ثلاثة أجزاء متساوية. يتم رسم خط آخر بالتوازي مع هذا الخط - من المدور الأكبر في الاتجاه الإنسي. من نقطة الانتقال للوسطي إلى الثلث الأوسط من الخط العلوي، ينحدر عمودي إلى الخط السفلي. التقاطع هو نقطة دخول الإبرة. هنا، عادة ما يتم جس الطبقة العضلية بين العضلة الخياطية والعضلة المستقيمة. يتم إدخال الإبرة بزاوية 60 درجة على الجلد في اتجاه الجمجمة إلى عمق 8-15 سم، وعند ملامسة العظم، يجب تحريك طرف الإبرة بمقدار 1-2 مم أكثر إلى الوسط. يشير الحصول على استجابة محرك القدم للتحفيز الكهربائي بمقدار 0.3 مللي أمبير/0.1 مللي ثانية إلى موضع طرف الإبرة على مقربة من العصب الوركي.
ملاحظات على تقنية التنفيذ:
من المهم للغاية تحديد السرير العضلي باستخدام إصبعين موضوعين عموديًا (تتحرك الأوعية والعضلات في الاتجاه الإنسي، مما يقلل من المسافة إلى العصب).
دواعي الإستعمال:
بالاشتراك مع كتلة الضفيرة القطنية، جميع التدخلات الجراحية على الطرف السفلي.
علاج الألم، بما في ذلك استخدام القسطرة.
انحلال الودي
التخدير الموضعي والجرعات الموصى بها.الجرعات الأولية: 30-40 مل من 1% بريلوكائين (زيلونست) أو 1% ميبيفاكايين أو 20-30 مل من 0.75% روبيفاكايين (ناروبين). تخفيف الآلام على المدى الطويل:روبيفاكايين 0.2-0.375% 6 مل/ساعة (5-15 مل)، الجرعة القصوى 37.5 ملجم/ساعة. البديل هو جرعة 20 مل من الروبيفاكايين 0.2-0.375% كل 6 ساعات.
إبر التخدير:
للحصار (طلقة واحدة) - إبرة 15 سم UP 20G مع قطع 15 أو 30 درجة؛
لتخفيف الألم لفترة طويلة باستخدام القسطرة - مجموعة بإبرة 15 سم 19.5 جرام يتم إدخال قسطرة 20 جرام أعمق من حافة الإبرة بمقدار 4 سم.
M. الفخذية المستقيمة M.sartorius N. الفخذية A. الفخذية V الفخذية N. ischiadicus
القاصيحصارإيشيانيرفا
(بواسطةماير)
المعالم التشريحية الرئيسية والتقنية:
الطية المأبضية، الحفرة المأبضية، الشريان المأبضي. ضع المريض على جانبه. يتم ثني الطرف الأساسي (غير المحظور) عند مفاصل الورك والركبة، ويتم تقويم الطرف المسدود. يتم وضع وسادة صغيرة بينهما. من الممكن أيضًا وضع المريض على ظهره مع ثني المفاصل المشار إليها. على مستوى الطية المأبضية، يتم وضع إصبعي الإبهام والوسطى على اللقمتين الفخذيتين، وبمشاركة السبابة، يتم بناء مثلث متساوي الأضلاع مع وجود القمة في الجمجمة. يحدد هذا المثلث تقريبًا حدود النصف العلوي من الحفرة المأبضية، أي على ارتفاع 8-12 سم فوق الطية المأبضية. على مسافة 1-2 سم إلى الخارج من قمة المثلث، وعلى الفور تقريبًا عند الحافة الوسطى لوتر العضلة ذات الرأسين الفخذية، يتم تحديد نقطة إدخال الإبرة، ويتم إدخال الإبرة بزاوية 30-45 درجة على الجلد في الجمجمة. والاستجابة الحركية من القدم للتحفيز الكهربائي تظهر عادة على عمق 4-6 سم: N. peroneus - توفر الثني الظهري و N. tibialis - الثني الأخمصي. يشير هذا إلى موضع طرف الإبرة بالقرب من الوركي عصب.
ملاحظات على تقنية التخدير:
يقع العصب الوركي دائمًا خارج الشريان المأبضي. تسلسل مواقع التكوينات التشريحية في الحفرة المأبضية هو كما يلي: M. biceps femoris، N. fibularis communls، N. tibialis، A. poplitea.
عند وضع عاصبة على الجزء السفلي من الساق، من الضروري فرض حصار إضافي على N. saphenus. أثبت حصار العصب الوركي البعيد فعاليته بشكل خاص في تخفيف الألم على المدى الطويل وفي علاج انحلال الودي في منطقة أسفل الساق والقدم.
دواعي الإستعمال:
تخفيف الألم أثناء العلاج الجراحي لمفصل القدم والكاحل.
علاج الألم المزمن، وتخفيف الآلام بعد العملية الجراحية البعيدة لمفصل الركبة.
انحلال الودي في الغرغرينا السكرية، واضطرابات تدفق الدم المحيطي من أصول أخرى، في علاج الجروح غير القابلة للشفاء على المدى الطويل في الساق والقدم.
الجرعات الأولية: 30-40 مل 1% بريلوكائين (زيلونست) أو 1%
ميبيفاكايين أو 30 مل من روبيفاكايين 0.75% (ناروبين).
". ■! التخدير العام: روبيفاكايين 0.2-0.375% 6 مل/ساعة (5 مل)، الجرعة القصوى 37.5 ملغ/ساعة باستخدام مضخة التسريب. قد يكون البديل هو جرعة 20 مل من روبيفاكايين 0.2-0.375% كل 6 ساعات.
إبر التخدير:
الحصار الأول (طلقة واحدة) - إبرة UP 22G 5-10 سم؛ ■م من التخدير لفترات طويلة باستخدام القسطرة - مجموعة بجرعة 19.5 جرام وقسطرة 20 جرام.يتم إدخال القسطرة 4-5 سم أكثر بطنيًا خلف حافة الإبرة.
م. نصف الأغشية-
M. Semitendmosus
م. العضلة ذات الرأسين الفخذية
المعالم التشريحية الرئيسية والتقنية:
Tuberositas tibiae، Caput mediale M. Gastrocnemius. ضع المريض على ظهره. يتم تحديد الحديبة الظنبوبية عن طريق الجس. يتم حقن مخدر موضعي تحت الجلد في هذه المنطقة في اتجاه M. Gastrocnemicus.
ملاحظات على تقنية التخدير:
من أجل استبعاد ثقب V. saphena (نادر للغاية)، من الضروري التحكم في الطموح.
دواعي الإستعمال:
الحصار غير الكامل للضفيرة القطنية في المنطقة التي يعصبها العصب الفخذي (الجزء الإنسي من الساق) ؛
بالاشتراك مع الحصار البعيد للعصب الوركي (عند وضع عاصبة على أسفل الساق).
الجرعات الأولية: 5-10 مل 1% بريلوكائين (زيلونست) أو 1%
ميبيفاكايين أو 0.75% روبيفاكايين (ناروبين).
إبرة التخدير:
للحصار (طلقة واحدة) - إبرة UP 24G مقاس 6 سم.
حصار الأطراف السفلية
إن حصار الأطراف السفلية بمساعدة الموجات فوق الصوتية هو في جوهره حصار للأعصاب الفردية، باستثناء الحصار القطني المباشر، وهو تعديل للتقنية المجاورة للفقرة، وبسبب التعقيد العالي للتصور، لا ينصح به للمبتدئين.
كتلة العصب الفخذي
كتلة العصب الفخذي، أو في الأدبيات يشار إليها غالبًا باسم كتلة 3 في 1، لأنه مع انتشار المخدر في الجمجمة، يُفترض أن الحصار المفروض على السدادة والأعصاب الجلدية الجانبية (N. obturatorius et. N.cutaneus femoris) Lateralis) يتم تحقيقه في وقت واحد - الكتلة الطرفية الأكثر استخدامًا في الطرف السفلي. نظرًا لسهولة تنفيذها نسبيًا ونسبة نجاحها العالية، فإن لها مؤشرات واسعة: العمليات على مفاصل الورك والركبة والساق والفخذ الأمامي والكاحلين الإنسيين، ولكنها ذات أهمية خاصة أثناء العمليات على رأس الظنبوب والجراحة التجميلية. من الرباط الصليبي الخلفي. يشار إلى التخدير لفترة طويلة لكسور الورك، واستبدال الورك والركبة، وإعادة بناء الرباط الصليبي.
من خلال التصوير بالموجات فوق الصوتية، يتم تحديد العصب الفخذي عادةً على أنه بنية مفرطة الصدى، ولكن في الوقت نفسه، غالبًا ما يكون له شكل غير منتظم، ربما يرجع ذلك إلى حقيقة أن الذيلية للرباط الإربي، يبدأ على الفور في الانقسام (رامي العضلي، رامي الجلدي الأمامي، N.saphenus) . وبالتالي، يمكن الافتراض أن عدم انتظام الشكل المقطعي للعصب الفخذي هو الفروع الخارجة.
يمكن التحكم في إبرة الثقب باستخدام تقنيات داخل الطائرة (في هذه الحالة في الاتجاه الإنسي) وخارجها (في اتجاه الجمجمة). هذا الأخير هو الأفضل عند إجراء التخدير لفترات طويلة، لأنه في هذه الحالة هناك أفضل إمكانية التثبيت الأمثل للقسطرة (الجمجمة وموازية للعصب). في كلتا الحالتين، يعتبر تمرير الإبرة تحت اللفافة الحرقفية كافيا.
نصيحة عملية
- بما أنه ليس من الممكن دائمًا رؤية أنسجة العصب الفخذي نفسه بوضوح، فإن الهدف هو إدخال إبرة وحقن مخدر مباشرة تحت اللفافة الحرقفية (اللفافة اللفائفية)، وكقاعدة عامة، فإن الحقن المتزامن البسيط يكفي دون محاولات لإنشاء مستودع موحد حول العصب.
- يوصى بإجراء الحصار على الجمجمة قدر الإمكان، حيث يبدأ العصب بالانقسام إلى فروع مباشرة بعد المرور عبر الرباط الإربي. وبالتالي، عند المسح في الموضع الأمثل، ترى سفينتين فقط - الشريان والوريد الفخذي.
- إذا لاحظت لحظة فرع من الشريان الفخذي العميق (A. profunda femoris) أو A. femoralis surfaceles، فأنت بعيد جدًا - انتقل إلى أعلى إلى الرباط الإربي.
- عند استخدام الروبيفاكايين مع الأدرينالين والكلونيدين، يلاحظ التأثير المسكن لمدة تصل إلى 24 ساعة.
كتلة العصب الجلدي الجانبي للفخذ
N.cutaneus femoris Lateralis - العصب الحسي، ما يقرب من 1.5 - 2 سم وسطي للشوكة الحرقفية الأمامية العلوية، يمر تحت الرباط الإربي من خلال Lacuna musculorum. الغرض من الكتلة هو تخفيف الألم في الجلد والأنسجة تحت الجلد، مع اتباع نهج نموذجي لجراحة الورك. يستخدم الحصار العصبي المعزول في علاج الألم لأغراض التشخيص. للحصار، 5 مل من المخدر يكفي.
نظرًا لصغر مقطعه العرضي، ليس من الممكن دائمًا رؤية العصب أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية، حتى عند استخدام الماسحات الضوئية الحديثة بالموجات فوق الصوتية، لذلك يوصى بالتقنية التالية: نظرًا لأن العصب يقع على العضلة الخياطية (م. سارتوريوس) ل عدة سنتيمترات، يجب عليك التنقل على هذه العضلة (المتصلة بالحافة الكبيرة في أعلى نقطة وأمامها). حدد العضلة الخياطية (يجب عدم الخلط بينها وبين M. Tensor Fascia lata، والتي تعلق في نفس الموقع ولكنها تقع بشكل جانبي أكثر!) وحقن المخدر في منطقة الحدود الجانبية للعضلة الخياطية.
يوصي بعض المؤلفين بحقن مخدر في الفضاء بين اللفائف. للقيام بذلك، ضع المستشعر بحيث يكون ظل اللفافة الحرقفية الأمامية العلوية واللفافة العريضة مع اللفافة الحرقفية المجاورة مرئيًا؛ يجب حقن المخدر بين اللفافتين فقط. وفي هذه الحالة يزداد حجم المخدر المطلوب إلى 10 مل.
الوركي
عصب
نظرًا لحجمه (أكبر عصب!) يتم رؤية العصب الإسكيديكوس بشكل جيد، ونتيجة لذلك، يتم استخدام كتل العصب الوركي بشكل متزايد، ليس فقط أثناء العملية الجراحية ولتخفيف الألم بعد العملية الجراحية، ولكن أيضًا لعلاج الألم المزمن، وخاصة الإقفاري.
بالنسبة لحصار العصب الوركي، هناك العديد من الطرق التقليدية؛ مع الحصار الموجه بالموجات فوق الصوتية، يكون تنفيذ الطرق الخلفية أسهل بكثير، نظرًا لأن المسافة من سطح الجلد إلى العصب هي الأصغر، ونتيجة لذلك، السهولة النسبية للتصور. للوصول الأمامي، يوصى باستخدام مسبار محدب منخفض التردد (3-5 ميجاهرتز). وفي الوقت نفسه، غالبًا ما تتطلب جودة التصور العصبي والمسافة الكبيرة للاختراق المطلوب الاستخدام المشترك للمحفز العصبي.
التضخيم الصوتي- أثناء المسح الخلفي، يتم تحديد العصب الوركي على أنه التكوين الأكثر صدى، ولكن بشكل قريب، في كتلة العضلات، قد لا يكون "التولد الفائق" واضحًا، لذلك يوصى بالبدء في البحث عن العصب بشكل أقصى، في موقع الانقسام في الأعصاب الظنبوبية والشظوية (10 سم فوق الحفرة المأبضية وأدناه) ثم اتبعها بشكل أقرب إذا لزم الأمر.
كتلة العصب الوركي البعيدة
أسهل طريقة لتصور العصب الوركي هي في منطقة الحفرة المأبضية وبشكل أقرب إلى حد ما: أولاً، يقع العصب بشكل سطحي تمامًا، وثانيًا، يحتفظ العصب بعياره الكبير قبل الانقسام، وأخيرًا، تقسيم العصب الوركي إن العصب الوركي داخل العصب الظنبوبي (N. Tibialis، وسطيًا) ويترك العصب الشظوي المشترك أفقيًا (N.fibularis/peroneusommunis) هو العلامة المميزة الرئيسية، وكذلك ظاهرة العصب "الراقص"، بشكل خاص ملحوظ في منطقة انقسام العصب الوركي عندما يحرك المريض قدميه. في كثير من الأحيان يتم تغطية العصب بواسطة العضلة ذات الرأسين الفخذية، والتي غالبًا ما تساهم أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية في سوء التفسير، وكذلك مم. نصف وترية وآخرون. يمكن الخلط بين العصب النصف غشائي والأعصاب الظنبوبية والشظوية. لذلك يُنصح المبتدئين بالالتزام بالقاعدة التالية: "لا يتم تنفيذ الحصار إلا بعد رؤية موقع تقسيم العصب الوركي بوضوح!"
نصيحة عملية
عند البحث، ركز على A. Poplitea - العصب قريب دائمًا وأكثر سطحية.
- مع الطرف السفلي الممتد (المستقيم)، تتغير صورة التصوير بالموجات فوق الصوتية بسبب توتر الأنسجة المحلية، لذا قم بإجراء البحث مع ثني الساق قليلاً عند مفصل الركبة، بغض النظر عن وضع المريض (على الظهر، على المعدة، إلخ. )
- يصبح الوصول إلى الثقب مهمًا عند تركيب القسطرة وله مميزاته وعيوبه. على سبيل المثال، مع الجانبي، عادة في الخط، تتم إزالة ثقوب عمل القسطرة بشكل كبير من العصب، حيث يتم إجراء التلاعب بشكل عمودي على محور العصب، واحتمال خلع القسطرة في فترة ما بعد الجراحة أقل بكثير مقارنة بالوصول المباشر (خارج الخط)، حيث يكون من الأسهل بكثير تركيب القسطرة بالقرب من العصب وبالتوازي معه.
- حاول إنشاء مستودع موحد حول العصب بحجم مخدر لا يقل عن 30 مل.
كتلة العصب الوركي القريبة
وقت البداية (التثبيت) يصل إلى 30 دقيقة! (الخدمات اللوجستية!)
النهج الأمامي هو الأكثر استخداما، تقريبا. 8 سم بعيدًا عن موقع إحصار العصب الفخذي. بالاشتراك مع منبه عصبي، فإن الهدف هو الحصول على استجابة قدرها 0.5 مللي أمبير.
الغرض: تمرير الإبرة إلى الحافة الجانبية للعصب الوركي
مؤشرات: إلزامية لعمليات الرباط الصليبي الخلفي
أ. المؤشرات.يتم حظر العصب السدادي أثناء الجراحة التي تتطلب استرخاء مقرب الورك أو أثناء الجراحة في الفخذ الأوسط (على سبيل المثال، خزعة العضلات). يشار أيضًا إلى حصار العصب السدادي عند وضع عاصبة هوائية على الفخذ (هذا التلاعب يسهل عمل الجراح).
ب. التشريح.يتكون العصب السدادي من فروع L 2 -L 4 في سمك العضلة القطنية الرئيسية. يخرج من خلف حافته الوسطى وينزل إلى القناة السدادية الموجودة خلف الصفاق. يأتي من القناة السدادية إلى السطح الإنسي للفخذ أسفل الرباط الإربي، ويعصب مفصل الورك وجلد الفخذ الإنسي والعضلات المقربة للفخذ. المعلم التشريحي الأكثر موثوقية هو الثقبة السدادية، التي تقع مباشرة على الجانب الظهري من الفرع السفلي للعانة.
أرز. 17-19.كتلة العصب الفخذي
ب- طريقة تنفيذ الحصار(الشكل 17-20). يتم استخدام إبرة ثقب العمود الفقري بطول 9 سم ووزن 22 جرام، ويتم حقن محلول مخدر موضعي في الجلد على مسافة 2 سم من الجانب وتحت ارتفاق العانة. من خلال العقدة الجلدية، يتم إدخال الإبرة في الاتجاه الوسطي إلى الفرع السفلي لعظمة العانة، بينما يتم حقن كمية صغيرة من المخدر لتقليل الانزعاج الذي يعاني منه المريض. عندما تصل الإبرة إلى السمحاق، يتم تحريكها إلى أسفل الفرع السفلي للعانة حتى تنزلق إلى الثقبة المسدودة. بعد دخول الثقبة السدادية، يتم دفع الإبرة بمقدار 3-4 سم في الاتجاه الظهري الجانبي. تنمل الحس نادر ولا ينبغي إحداثه عمداً. يتم حقن 10-20 مل من محلول التخدير.
د. المضاعفات.المضاعفات الأكثر شيوعًا هي الحصار الفاشل وانزعاج المريض أثناء التلاعب.
2. انسداد أعصاب الطرف السفلي
تعصيب الطرف السفلي. تشكل فروع الضفيرة القطنية العصب الفخذي (L2-L4)، والعصب السدادي (L2-L4)، والعصب الجلدي الخارجي للفخذ (L1-L3). على الفخذ، يخرج العصب الفخذي تحت الرباط الإربي ويقع بجانب الشريان الفخذي. ينقسم العصب الفخذي إلى فرعين أسفل الرباط الإربي، ويعصب جلد الفخذ الأمامي، والعضلة الرباعية الرؤوس، والجوانب الأمامية والوسطى لمفصل الركبة، ويشكل أيضًا العصب الصافن، الذي يعصب السطح الإنسي للساق، بما في ذلك الكعب الإنسي. يخرج العصب السدادي، عبر القناة التي تحمل الاسم نفسه، من تجويف الحوض أمام الحزمة الوعائية، حيث ينقسم إلى فرعين، ويعصب المجموعة العميقة من المقربين، الجزء العلوي من السطح الداخلي لمفصل الركبة و مفصل الورك. يخترق العصب الجلدي الخارجي للفخذ جدار البطن عند العمود الفقري الحرقفي الأمامي ويمر تحت لفافة عضلة البطن المائلة الخارجية. يخرج إلى الفخذ تحت الجزء الجانبي من الرباط الإربي ومن خلال اللفافة العريضة للفخذ يخترق الأنسجة الدهنية تحت الجلد، حيث يعصب جلد الجزء الجانبي من الفخذ. العصب الوركي (L4-S3) هو فرع من الضفيرة العجزية، الذي يخرج من تجويف الحوض من خلال الثقبة الوركية الكبرى في الفجوة الموجودة تحت عضلة الكمثري، وينحني حول العمود الفقري الوركي، ويمر تحت العضلة الألوية الكبرى. بعد ذلك، يمتد إلى العضلة المربعة ويقع تقريبًا على مسافة متساوية من الحدبة الإسكية والمدور الأكبر لعظم الفخذ. على مستوى الحافة العلوية للحفرة المأبضية، ينقسم العصب الوركي إلى فرعين - العصب الشظوي المشترك والعصب الظنبوبي، الذي يعصب الطرف الموجود أسفل مفصل الركبة تمامًا. يحد الجزء العلوي من الحفرة المأبضية أفقيًا وتر العضلة ذات الرأسين الفخذية، ومن الوسط الوتر الشبه الوتري والأوتار شبه الغشائية. في الأجزاء القريبة من الحفرة المأبضية، يقع الشريان بجانب الوتر شبه الغشائي، ويكون الوريد المأبضي جانبيًا للشريان، ويمر العصب الظنبوبي والأعصاب الشظوية المشتركة (داخل الغمد اللفافي) جانبيًا إلى الوريد ووسطيًا إلى الوتر. وتر العضلة ذات الرأسين على عمق 4-6 سم من سطح الجلد. من الناحية البعيدة، يتبع العصب الظنبوبي عميقًا بين رأسي عضلة الساق، بينما يترك العصب الشظوي المشترك الحفرة المأبضية لتنحني حول رأس الشظية.
يتم إجراء حصار العصب الفخذي أثناء العمليات الجراحية على الطرف السفلي أسفل الثلث الأوسط من الفخذ، وكذلك لتوفير التسكين في فترة ما بعد الجراحة وما بعد الصدمة. عادةً ما يكون التأثير المسكن لإحصار العصب الفخذي كافيًا لنقل ضحايا كسر عظم الفخذ، في حالة عدم وجود صدمة مباشرة للعصب الوركي، والتي تحدث مع كسور في الثلث السفلي.
طريقة تنفيذ الحصار. ضع المريض مستلقيا على ظهره. يتم تحديد نبض الشريان الفخذي بمقدار 1-2 سم تحت الرباط الإربي. يقع موقع إدخال الإبرة على بعد 1 سم من الشريان. بعد ثقب واضح في اللفافة السطحية، يتم إدخال الإبرة في العمق حتى تمر بلفافة العضلة الحرقفية الشائكة (3-4 سم)، حيث يحدث تنمل أو رد فعل حركي مستحث (تقلص العضلة الرباعية الفخذية). تشير تذبذبات الجناح المتزامنة مع نبض الشريان إلى صحة إدخال الإبرة. أصابع اليد المغلقة التي تثبت الإبرة في الموضع المطلوب تضغط على القناة الفخذية البعيدة عن الإبرة. مع اختبار الطموح الدوري، يتم إعطاء 20 مل من المخدر. إذا كان الحصار المتزامن للأعصاب الفخذية والسدادية والأعصاب الجلدية الخارجية للفخذ ضروريًا، يتم مضاعفة جرعة المخدر. ويرتبط الخطر الرئيسي بالحقن داخل الأوعية الدموية للمخدر. يحدث الحقن داخل العصب، بسبب النوع المتفتت من بنية العصب، بشكل أقل تكرارًا من حالات الحصار الأخرى.
يتم انسداد العصب السدادي مع حصار الأعصاب الأخرى أثناء العمليات الجراحية على مفصل الركبة، خاصة في الجزء الإنسي والعمليات الجراحية على الفخذ الداخلي. يتم إجراء الحصار المعزول للعصب السدادي لاعتلال مفصل الورك مع ألم شديد.
طريقة تنفيذ الحصار. ضع المريض مستلقيا على ظهره. بعد التخدير التسللي للجلد بمقدار 2 سم أسفل وجانبي حديبة العانة، يتم تمرير إبرة بطول 9-10 سم في الاتجاه الظهري الإنسي حتى تلامس الفرع السفلي لعظم العانة، مع وضع كمية صغيرة من المخدر. ثم يتم سحبها للأعلى قليلاً وتوجيهها إلى الداخل بزاوية أكثر منفرجة للمستوى الأمامي، كما لو كانت تنزلق من العظم إلى الثقبة المسدودة. في بعض الأحيان يكون التقدم اللاحق للإبرة بعمق 2-4 سم مصحوبًا بحدوث تنمل، وهو ما لا يعد تحقيقه غاية في حد ذاته بالنسبة لطبيب التخدير. بعد اختبار الطموح الإلزامي، يتم إعطاء محلول مخدر بحجم 10-15 مل. تعد المضاعفات الناجمة عن حصار العصب السدادي نادرة وغالبًا ما تظهر في شكل فشل الحصار وعدم راحة المريض أثناء التلاعب.
تكمل كتلة العصب الجلدي الخارجي للفخذ الحصار المفروض على الأعصاب الأخرى أثناء العمليات على مفصل الفخذ والركبة الجانبي. الحصار الانتقائي لهذا العصب كافٍ للحصول على طعم جلدي بسمك منقسم أو خزعة من عضلات الفخذ الجانبية.
طريقة تنفيذ الحصار. في وضعية الاستلقاء، على مسافة 2 سم أسفل العمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي، وفي الاتجاه تحت الرباط الإربي، يتم اختراق الجلد والأنسجة تحت الجلد. من خلال دفع الإبرة، يتغلبون على اللفافة. يتم الشعور بثقب اللفافة على شكل نقرة ويصاحبه فقدان المقاومة. يتم حقن 10 مل من المخدر على شكل مروحة في الوسط وفي اتجاه العمود الفقري. الإدارة قد تكون مصحوبة بحدوث تنمل. المضاعفات نادرة وعادة ما ترتبط بإصابة الأعصاب.
يُعد إحصار العصب الوركي مكونًا دائمًا للتخدير التوصيلي لجميع العمليات التي تُجرى على الطرف السفلي. الحصارات الأكثر استخدامًا هي تلك التي يتم إجراؤها على مستوى مفصل الورك من خلال طرق مختلفة.
تقنية الحصار من النهج الخلفي. ضع المريض مستلقياً على جانبه الصحي. يتم ثني الساق الموجودة على جانب الحصار عند مفاصل الورك والركبة بزاوية 45-60 درجة. من منتصف الخط الواصل بين الجزء الأكثر بروزاً من المدور الأكبر والعمود الفقري الحرقفي العلوي الخلفي، يتم إنزال عمود طوله 4-5 سم في الاتجاه الذيلي، وتتوافق هذه النقطة مع علامة المسافة من العصعص إلى العصعص. العمود الفقري الحرقفي العلوي الخلفي إلى الخط الذي يربط العصعص بالجزء العلوي من المدور الأكبر ويمتد إلى العصب الوركي في الثلمة الوركية، القريبة من أصل الفروع. بعد التخدير التسللي للجلد في منطقة النقطة الموجودة، يتم إدخال إبرة بطول 10 سم بشكل عمودي على سطح الجسم. على عمق 4-6 سم، اعتمادا على وزن الجسم والكتلة العضلية للمريض، يتم تحديد العصب. من الضروري إحداث تنمل أو استجابة عضلية مستحثة (عطف ظهري أو عطف أخمصي للقدم). بعد تثبيت الإبرة بشكل آمن، يتم حقن 20 مل من المخدر ببطء. ظهور ألم حارق أثناء الحقن يشير إلى حقنة داخل العصب ويتطلب شد الإبرة بمقدار 1-3 ملم والاستمرار في الحقن.
ليس هناك بديل لحصار العصب الوركي من النهج الأمامي عندما يكون المريض في وضع قسري على ظهره. يتم رسم (أو رسم) خط وهمي من الجزء الأكثر بروزًا من المدور الأكبر إلى العمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي. بعد ذلك، من النقطة الأولى على السطح الأمامي للفخذ بالنسبة للخط المرسوم، يتم استعادة عمودي، طوله يساوي المسافة بين المدور الأكبر والعمود الفقري العلوي الأمامي. نهاية هذا العمودي هي نقطة إسقاط العصب الوركي على السطح الأمامي للفخذ. مع إبقاء الطرف في وضعه الفسيولوجي بعد تسلل الجلد، يتم إدخال إبرة تخدير شوكي طويلة بطول 12.5 سم (4.5 بوصة) عموديًا إلى الأسفل حتى تلامس سمحاق عظم الفخذ. بعد أن تنزلق الإبرة من العظم، دون تغيير الاتجاه الرئيسي، يتم إدخالها بشكل أعمق بمقدار 4-5 سم حتى يحدث تنمل أو تفاعل عضلي مستحث (الثني الظهري أو الأخمصي للقدم). إذا لم يكن من الممكن تحقيق تنمل، يتم إرجاع الإبرة إلى العظام. بعد تدوير الطرف من 7 إلى 10 درجات وسطيًا، يتم إدخال الإبرة مرة أخرى حتى يتم الحصول على تنمل أو يتم استخدام التحفيز الكهربائي لتسهيل العثور على العصب. يتم حقن 25-30 مل من المخدر.
يتم إجراء حصار العصب في الحفرة المأبضية أثناء التدخلات على مفصل القدم والكاحل، عندما يكون من المستحيل سد العصب الوركي في أجزائه القريبة. بالاشتراك مع كتلة من العصب الصافن في الساق، فإنه يوفر التخدير الكامل في الجزء البعيد من الطرف السفلي.
طريقة تنفيذ الحصار. يستلقي المريض على بطنه، ويطلب منه ثني ساقه عند مفصل الركبة، وبعد ذلك يتم تحديد حدود الحفرة المأبضية بشكل جيد. نبض الشريان المأبضي بمثابة دليل قيم. إذا لم يتم الكشف عنه، يتم تحديد خط الوسط. يتم اختراق الجلد على مسافة 5 سم بالقرب من طية الجلد المأبضية. استخدم إبرة تخدير شوكي طويلة بطول 10 سم (3.5 بوصة)، أدخلها بمقدار 1 سم جانبيًا للنبض المأبضي أو (إذا لم يكن النبض قابلاً للاكتشاف) على طول خط الوسط إلى عمق حوالي 2-4 سم حتى يحدث تنمل أو استجابة حركية ( الثني الظهري أو الأخمصي للقدم). يتم حقن 20-30 مل من محلول التخدير. في بعض الأحيان يكون من الضروري سد العصب الشظوي المشترك بشكل منفصل لأنه ينشأ من العصب الوركي في الجزء العلوي من الحفرة المأبضية. يقع العصب تحت الجلد أسفل مفصل الركبة مباشرة على الحدود بين الرأس والرقبة للشظية، حيث يمكن سده عن طريق حقن 5 مل من محلول التخدير. يتم حجب العصب الصافن للساق عن طريق حقن 5-10 مل من المخدر تحت اللقمة الإنسية للظنبوب.
يُستخدم عادةً حصار العصب الوربي للتسكين أثناء كسور الأضلاع أو فترة ما بعد الجراحة، إذا كان استخدام تقنيات تخفيف الألم البديلة مستحيلًا أو غير مرغوب فيه.
تقع الأعصاب الوربية ، بعد خروجها من الثقبة الفقرية ، تحت الحافة السفلية للضلع المقابل جنبًا إلى جنب مع الشرايين والأوردة ، وتحتل موقعًا أقل بالنسبة للأوعية الدموية.
طريقة تنفيذ الحصار. عندما يكون المريض في الوضع الجانبي أو يجلس على طول العمود الفقري على طول الخط الإبطي الخلفي عند مستوى الحافة السفلية للأضلاع المختارة، يتم إجراء تخدير موضعي للجلد. يتم إدخال الإبرة حتى تتلامس مع الضلع وبعد ذلك يتم سحبها للخلف قليلاً ويتم توجيهها أسفل الحافة السفلية للضلع وتقدمها بمقدار 0.5 سم وبعد اختبار الشفط يتم حقن 3-5 مل من المخدر تحت كل ضلع. هناك خطر حقن المخدر داخل الأوعية الدموية وتلف الرئة مع تطور استرواح الصدر.
يمكن استخدام الحصار المجاور للفقرة لحقنة واحدة من المخدر، وباستخدام تقنية القسطرة، للتخدير لفترة طويلة أو تسكين الألم. اعتمادًا على المستوى، يمكن استخدامه للتخدير أثناء التدخلات الجراحية على جدار الصدر داخل الأنسجة الرخوة، وكذلك أثناء عملية تركيب عظم لوح الكتف.
طريقة تنفيذ الحصار. مع وضع المريض على جانبه أو بطنه، على مستوى الجزء المركزي من منطقة التخدير المقصودة، يتم ملامسة العملية الشائكة للفقرة، والتي تكون بجانبها العملية العرضية للفقرة الأساسية. انطلاقًا من الناتئ الشائك بمقدار 4 سم، فوق الناتئ المستعرض بإبرة رفيعة باتجاه الأخير، يتم تخدير الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات حتى تلامس الإبرة العظم. يتم توجيه إبرة التخدير فوق الجافية من نوع Tuohy مع حقنة مرفقة تحتوي على محلول مخدر "بحث" أسفل العملية المستعرضة قليلاً حتى يتم الشعور بالعائق المرن، وهو الرباط المستعرض. باستخدام تقنية "فقدان المقاومة"، يتم إدخال الإبرة عبر الرباط إلى الفضاء المجاور للفقرة. بعد إجراء اختبار الشفط في الاتجاه المطلوب، يتم تمرير قسطرة فوق الجافية عبر الإبرة إلى عمق 3-5 سم، وعند تقديم القسطرة قد يحدث تنمل. من خلال القسطرة، يتم حقن 10-15 مل من المخدر ببطء جزئيًا. يتطور التخدير بعد 25-30 دقيقة.
الأدب
1. "الرعاية الطبية الطارئة"، أد. ج. تينتينلي، ر.ل. كروما، إي. رويز، ترجمة من الإنجليزية للدكتور ميد. العلوم ف. كاندرورا، (دكتور في الطب) م.ف. نيفيروفا، دكتور ميد. العلوم أ.ف. سوشكوفا، دكتوراه. أ.ف. نيزوفوي، يو.إل. امشينكوفا؛ حررت بواسطة دكتوراه في العلوم الطبية V.T. إيفاشكينا، د.م.ن. ص. بريوسوفا. موسكو "الطب" 2001
2. العلاج المكثف. الإنعاش. الإسعافات الأولية: كتاب مدرسي / إد. د. ماليشيفا. - م: الطب - 2000. - 464 ص: مرض - كتاب مدرسي. أشعل. لطلاب نظام التعليم العالي - ISBN 5-225-04560-Х