تثنية القاع هي إجراء جراحي يستخدم في حالة الارتجاع المعدي المريئي. يعتبر مفهوم الارتجاع المعدي المريئي مرضًا يتم فيه إرجاع محتويات المعدة إلى المريء. الغرض من التدخل الجراحي هو تقوية العضلة العاصرة للمريء المعدي عن طريق لف جدران المعدة والمريء.
تم إدخال علاج الارتجاع المعدي المريئي عن طريق تثنية القاع في الممارسة الطبية من قبل الطبيب رودولف نيسن في عام 1955. كان للعملية الأولى على المعدة العديد من النواقص والعواقب ، ولكن في المستقبل ، تم تحسين التقنية وتعديلها.
على الرغم من حقيقة أن معظم أطباء الجهاز الهضمي الحديث يتفقون على العلاج التحفظي الأطول ، إلا أن هناك مؤشرات تتطلب تدخلاً جراحيًا جذريًا. وتشمل هذه العوامل التالية:
- العلاج المحافظ طويل الأمد الذي لا يعطي نتائج إيجابية واضحة على حالة المريض. في هذه الحالة ، هناك أعراض ثابتة.
- عند ملاحظة التهاب المريء التآكلي المتكرر.
- في حالة وجود فتق حجابي كبير مما يساهم في ضغط الأعضاء والأنظمة الأخرى في الجسم.
- تطور فقر دم مميز ناتج عن نزيف مجهري مفتوح ، والذي يمكن أن يحدث بسبب التآكل أو الفتق.
- لحالة سرطانية. مع مريء باريت.
- إذا كان المريض غير قادر على إجراء علاج دوائي طويل الأمد أو بسبب الحساسية الفردية لمثبطات مضخة البروتون.
موانع الاستعمال الممكنة
لا ينصح بالجراحة من أجل:
- خلال فترة الأمراض المعدية الحادة ، مع تفاقم الأمراض المزمنة ؛
- مع القلب اللا تعويضي والكلى وفشل الكبد.
- في وجود أمراض الأورام ، في أي مرحلة ؛
- مع داء السكري ، في مرحلة شديدة.
- العثور على مريض في حالة خطيرة تتجاوز سن الخامسة والستين ؛
- مع تضيق المريء.
- تم تسجيل ضعف التمعج بسبب قياس الضغط.
إذا لم يكن لدى المريض موانع ، يصف طبيب الجهاز الهضمي فحصًا قبل الجراحة. قبل الجراحة ، ينصح المريض باتباع النظام الغذائي الموصوف. يهدف النظام الغذائي إلى استبعاد الأطعمة الغنية بالألياف ومنتجات الألبان ومنتجات المخابز الطازجة والخبز الأسود. بعد تثنية القاع ، من الممكن زيادة انتفاخ البطن ، تساعد القائمة الغذائية على تقليل تكوين الغاز بشكل كبير. ينصح المريض بتناول عشاء خفيف ، وفي الصباح قبل الجراحة يمنع الأكل.
الدراسة الاستقصائية
للقضاء على أعراض العشب ، لا تتم العملية الجراحية إلا بعد فحص طبي شامل. يحتاج اختصاصي الجهاز الهضمي إلى التأكد من أن الأعراض الملحوظة (وجود حرقة في المعدة ، والتجشؤ ، وعسر البلع ، وعدم الراحة في منطقة الصدر) مرتبطة ارتباطًا مباشرًا بالارتجاع ، وليست نتيجة مرض آخر.
تشمل فحوصات ما قبل الجراحة ما يلي:
- إجراء التنظير الليفي ضروري من أجل: تأكيد وجود التهاب المريء. مراقبة عدم إغلاق القلب. تحديد الحالة العامة للهيكل ، توسع المريء. استبعاد تطور الأورام على جدران المعدة والمريء ؛ تأكيد وجود فتق في المريء ، وتحديد معايير حجمه وموقعه.
- إجراء قياس الأس الهيدروجيني اليومي للمريء للتأكد من وجود محتويات ارتجاع في المعدة. هذا الإجراء مهم في حالة عدم وجود علم الأمراض بعد الفحص بالمنظار ووجود أعراض مستمرة.
- إجراء قياس ضغط المريء ضروري من أجل: استبعاد تعذر الارتخاء في القلب. تقييم التمعج المريئي.
- إجراء التنظير التألقي الضروري لتوضيح مكان وحجم الفتق المريئي-الحجابي.
- التبرع بدم وبول المريض. إجراء فحص الدم البيوكيميائي.
- التبرع بالدم للكشف عن الأمراض المعدية المزمنة.
- إجراء تصوير الفلوروجرافي وتخطيط القلب وزيارة المعالج.
تثنية القاع حسب نيسن
واحدة من أكثر التقنيات استخدامًا في الممارسة الطبية هي عملية تثنية قاع نيسن. خلال العملية ، أجرت نيسن غلافًا للمريء بزاوية 360 درجة عن طريق لف مريء البطن بالجدار الأمامي والخلفي لقاع المعدة ، وتشكيل صفعة دائرية.
تسمح لك هذه الطريقة المضادة للارتجاع بإزالة أعراض الأعشاب تمامًا. عيوب عملية تثنية القاع من نيسن هي كما يلي:
- مشبك من جذع العصب المبهم.
- تطور تشوه المعدة.
- التواء الجهاز والمريء.
- مراقبة عسر البلع المستمر بعد الجراحة.
تثنية القاع دورو
تتضمن عملية تثنية القاع دور وضع الجدار الأمامي لقاع المعدة أمام الجزء البطني من الأمعاء ، وبعد ذلك يحدث التثبيت على طول الجدار الأيمن. في الخيط الأول ، يتم التقاط الرباط المريئي-الحجاب الحاجز. يرتبط هذا النوع من تثنية القاع بأسوأ نتيجة لمضادات تدفق الدم. حتى الآن ، خرجت ثنية قاع الدورة من الممارسة الطبية.
تثنية القاع
استخدم أندريه توبيت ، مثل سلفه نيسن ، تقنية عزل المريء عن طريق خياطة أرجل الحجاب الحاجز. في هذه الحالة ، لا يحدث غلاف كامل ، حيث يتم إزاحة قاع المعدة ، مما يؤدي إلى تكوين صفعة قاع ليس بمقدار ثلاثمائة وستين ، ولكن بمقدار مائة وثمانين درجة. تتضمن تقنية Tupe جانبًا أيمنًا أماميًا مجانيًا ، مما يعزز إطلاق العصب المبهم. بعد ذلك ، خضعت الطريقة لتغييرات أثرت على تكوين الكفة عند مائتين وسبعين درجة.
المزايا الرئيسية لهذه الطريقة هي:
- ندرة كبيرة لتشكيل عسر البلع المستمر بعد الجراحة.
- يؤدي تكوين طفيف للغازات إلى إزعاج المريض.
- الحصول على تجشؤ جيد ، دون صعوبة.
من الجوانب السلبية ، تتميز خصائص مضاد التدفق أقل بكثير من تلك الخاصة بتقنية نيسن. يتم استخدام تثنية القاع في المرضى الذين يعانون من شذوذ عصبي عضلي ، حيث توجد احتمالية عالية لعسر البلع المتكرر بسبب فشل في الانقباض التمعجي الذي يحدث في المريء.
تثنية القاع حسب تشيرنوسوف
تعتبر تقنية تشيرنوسوف الخيار الأكثر قبولًا. يتم إجراء العملية عن طريق تشكيل صفعة من ثلاثمائة وستين درجة لها شكل متماثل. تم تطوير طريقة بناءً على ردود الفعل السلبية الموجودة بعد الجراحة ، مثل ضغط العصب المبهم ، والتواء ، وتشوه العضو ، وتغيير موضع الكفة المتكونة.
من السمات المهمة للتدخل الجراحي في تشيرنوسوف أن هناك قيودًا على العودة. الجراحة غير موصى بها للمرضى المسنين.
فترة ما بعد الجراحة ، التي تستمر دون وجود ردود فعل سلبية ، تحافظ على المريض من الزيارات المستمرة للطبيب المعالج ، واستخدام الأدوية المضادة للإفراز ، والمنشطات.
إجراء الجراحة المفتوحة
تتضمن الأساليب المذكورة أعلاه جراحة مفتوحة يتم إجراؤها تحت التخدير العام. تتم العملية بالطرق التالية:
- يتم عمل شق في الجزء العلوي من جدار البطن.
- يتم إزاحة الفص الكبدي الأيسر.
- يتم تحضير قاع المعدة وجزء من المريء.
- يتم تنفيذ المرحلة داخل اللمعة عن طريق إدخال دمية.
- يتم وضع جدار العضو في الجزء السفلي من المريء في الأمام والخلف. يجب أن يتم الانتهاء من الطريقة وفقًا للمنهجية المختارة. يوجد تشكيل لطوق يصل طوله إلى سنتيمترين.
- في حالة وجود عيب فتق ، يتم إجراء عملية جراحية.
- يتم خياطة جدران العضو مع التقاط جزء المريء.
تثنية القاع عن طريق تنظير البطن وبطريقة بدون شق
جوهر هذا التدخل الجراحي هو تشكيل صفعة في الجزء السفلي من المريء. لكن الخفض لا يتم في هذه الحالة. يتم الوصول من خلال ثقوب تدخل منظار البطن بأدوات خاصة.
تقنية المنظار لها ضرر طفيف ، وألم خفيف ، وفترة ما بعد الجراحة أقصر. تشمل عيوب الطريقة مدة العملية التي تزيد عن ثلاثين دقيقة ، ومضاعفات الانصمام الخثاري ، وتدفع العملية.
في المقابل ، قدم الجراحون الأمريكيون طريقة مبتكرة - تقنية عبر الفم. يحدث تضيق الموصل بين المريء والمعدة من خلال استخدام دبابيس يتم دفعها عبر تجويف فم المريض. هذا يقلل بشكل كبير من احتمالية حدوث عواقب سلبية بعد الجراحة.
الأنواع الأربعة الأكثر شيوعًا لعملية تثنية القاع. أ - تثنية القاع الأمامية بزاوية 270 درجة من خلال شق الصدر الأيسر. ب - تثنية قاع نيسن 360 درجة. يتطلب تعبئة قاع العين. ج - تثنية القاع الخلفي 270 درجة. د - 180 درجة - تثنية قاع الظهر والتي لا تتطلب تعبئة قاع المعدة.
تقنية نيسن تثنية القاع. قم بإجراء الوسيط العلوي أو قم بتركيب خمسة منافذ للتنظير البطني.
يتراجع الفص الأيسر من الكبد. يبدأ تسلخ المريء بقطع الرباط المريئي ، وعادة ما يكون أعلى من الفرع الكبدي من العصب المبهم الأمامي. هذا يسمح بالوصول إلى أرجل الحجاب الحاجز. يستمر التسلخ للخلف على طول الساقين اليمنى واليسرى حتى يلتقيا خلف المريء. ثم يتم عبور أوعية معدية قصيرة ، ومن أجل الوصول إلى قاعدة الساق اليسرى للحجاب الحاجز ، يتم إخراج المعدة من الحجاب الحاجز إلى أسفل. يتم وضع Penrose خلف المريء تحت السيطرة البصرية. يتراجع الموصل المريئي المعدي إلى أسفل ويتم فصل جميع الالتصاقات لتعبئة 2-3 سم من المريء في التجويف البطني. يتم بعد ذلك إعادة غرز الحجاب الحاجز خلف المريء بخيوط متقطعة منفصلة. بعد إغلاق الحجاب الحاجز ، يتم تحريك قاع المعدة خلف المريء من اليسار إلى اليمين. يتم وضع مسبار سميك (56-60 درجة فهرنهايت) عبر الفم في المعدة ، وبعد ذلك يتم مراقبة حالة الغرز على الحجاب الحاجز. يتم بعد ذلك وضع خيطين أو ثلاث خيوط منفصلة بخيوط غير قابلة للامتصاص لإغلاق جدران المعدة ، وعادةً ما تشمل جدار المريء. من المهم أن يضمن المسبار الوضع الموحد لكفة تثنية القاع. بشكل عام ، يجب ألا يتجاوز طول الكفة القاعدي 2 سم ، كما أن إنشاء صفعة قصيرة وفضفاضة لثنية قاع نيسن أمر مهم للوقاية من عسر البلع.
تشمل فترة ما بعد الجراحة إقامة قصيرة في المستشفى ، حيث يتبع المريض نظامًا غذائيًا خفيفًا (طعامًا طريًا وسائلاً) لتسهيل عملية الإخلاء. يتم الحفاظ على النظام الغذائي لمدة 3-6 أسابيع بعد ذلك.
نتائج تثنية القاع حسب نيسن
بعد عملية تثنية القاع بالمنظار بواسطة نيسن ، 90-95٪ من المرضى لا يعانون في الواقع من حرقة المعدة. لوحظ اتجاه إيجابي في 85٪ من المرضى الذين يعانون من أعراض خارج المريء ، لكن الشفاء الكامل للأعراض يحدث فقط في حوالي 50٪. يتم علاج المرضى الذين يعانون من عسر الهضم أحيانًا بأدوية مضادة للإفراز ، لكن الارتجاع بعد الجراحة نادر. تتحسن نوعية الحياة بعد عملية تثنية القاع من نيسن.
النتيجة غير المواتية لعملية تثنية القاع من نيسن
جميع إجراءات الوقاية معرضة لخطر النتائج السلبية ، سواء من الناحية الوظيفية أو الهيكلية. تم وصف العديد من النتائج السلبية. تعود أعراض الارتجاع إلى الظهور عند تمزق غرز صفعة القاع. قد تنزلق الكفة أيضًا من المريء وتحيط بالمعدة ، مما يؤدي إلى عسر البلع والانتفاخ وتكرار ارتجاع المريء. المضاعفات الأخرى هي HH المتكرر ، حيث تتحرك صفعة القاع السليمة فوق الحجاب الحاجز عبر المريء المتشكل حديثًا ، مما يؤدي إلى حرقة المعدة وعسر البلع. إذا تم استخدام الانحناء الأكبر للمعدة عن طريق الخطأ ، وليس قاعها ، عند إنشاء صفعة قاع ، فقد تتشكل معدة من حجرتين ذات هيكل صمامي ملتوي. يعاني هؤلاء المرضى بشدة
هذه المعلومات مخصصة لمتخصصي الرعاية الصحية والأدوية. يجب على المرضى عدم استخدام هذه المعلومات كنصائح أو توصيات طبية.
تكرار جراحات منع تدفق الدم
أ. تشيرنوسوف ، تلفزيون. خوربريخ ، ف. فيتشيف
قسم جراحة الكلية رقم 1 لكلية الطب في المؤسسة التعليمية الحكومية للتعليم المهني العالي "أول جامعة طبية حكومية في موسكو تحمل اسم IM Sechenov" (رئيس - أكاديمي للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية A.F. Chernousov)
تحلل المقالة مجموعة متنوعة من أسباب فشل ومضاعفات عمليات منع التدفق. يتم عرض التجربة الخاصة من العمليات المتكررة في 15 مريضا. لقد ثبت أنه لمنع تطور المضاعفات قبل العملية الأولى لالتهاب المريء الارتجاعي وفتق الحجاب الحاجز (HH) ، من الضروري مراعاة درجة التقصير ، وشدة التغيرات الالتهابية والتصلبية في المريء ، و احتياطي وظيفي للحركة الدافعة للجهاز. كما تم إثبات الحاجة إلى العلاج الجراحي لهذه المجموعة من المرضى في المستشفيات المتخصصة. الكلمات المفتاحية: التدخلات المتكررة لمنع التدفق ، فشل جراحة منع التدفق.
مقدمة
تعد جراحة منع تدفق الدم حاليًا التدخل الجراحي الأكثر شيوعًا على المريء ، مما يعكس انتشار التهاب المريء الارتجاعي (RE) ومضاعفاته في عدد من أمراض الجهاز الهضمي بين سكان البلدان المتقدمة للغاية. تم تخصيص عدد كبير من الأعمال لقضايا العلاج الجراحي لفتق الحجاب الحاجز (HH) و RE ، واتفق مؤلفاها على مسألتين: 1) إشارة إلى الجراحة هي رد فعل شديد غير قابل للعلاج المحافظ ، أو مضاعفاته 2) يجب أن تكون العملية لإنشاء صمام موثوق ضد التدفق على مستوى الوصل بين المريء والمعدة.
على مدار الستين عامًا الماضية ، ونتيجة للدراسة المكثفة لهذه المشكلة ، تم تطوير الأساليب المنهجية والتقنية الرئيسية لعمليات منع التدفق. ومع ذلك ، لا تضمن أي من الطرق الحالية تمامًا عدم تكرار تفاعل الطاقة المتجددة ، والذي تم اكتشافه في 11-24٪ من الحالات. في الوقت نفسه ، أصبحت بعض المضاعفات المحددة لعمليات منع التدفق ، والتي غالبًا ما تتطلب تدخلات متكررة ، معروفة على نطاق واسع. على الرغم من الاهتمام المتزايد بالجراحة المضادة للتدفق ، إلا أن هناك القليل من العمل المخصص بشكل خاص للإشارات والتقنيات وتحليل مزايا وعيوب عمليات منع التدفق المتكررة المتنوعة.
كقاعدة عامة ، فإن الجراحة المضادة لتدفق الدم التي يجريها جراح ذو خبرة عالية في مستشفى متخصص مع RE غير معقدة تعطي نتيجة إيجابية في 80-95٪ من الحالات. ومع ذلك ، إذا تم إجراء مثل هذه العملية من قبل جراح أقل كفاءة ، فإن عدد النتائج الإيجابية يكون أقل بكثير ويصل فقط إلى 40-50٪ خلال السنة الأولى بعد العملية. . بالإضافة إلى ذلك ، حتى مع أخصائي متمرس في أواخر فترة ما بعد الجراحة ، يمكن أن يصل عدد المرضى الذين يعانون من تكرار أعراض EC إلى 15-20 ٪. يؤدي النمو المستمر في عدد العمليات الجراحية المضادة لتدفق الدم ، والتي يتم إجراء العديد منها خارج المراكز المتخصصة الكبيرة ، حتماً إلى زيادة عدد المرضى الذين يعانون من عدم فعالية العلاج الجراحي وتكرار المرض ، الأمر الذي يصبح مشكلة طبية واجتماعية كبيرة.
مما لا شك فيه أن العملية المضادة للتدفق يجب اعتبارها غير ناجحة ، وبعدها تستمر الأعراض الأولية (حرقة المعدة ، التجشؤ ، الألم ، إلخ) أو تظهر أعراض جديدة (عسر البلع ، الألم ، الانتفاخ ، الإسهال ، إلخ). تم وصف استمرار أعراض RE أو تكرارها المبكر بعد تثنية القاع في 5-20٪ من المرضى بعد الوصول إلى البطن وفي 6-30٪ من المرضى بعد عملية تثنية القاع بالمنظار. حتى الآن ، تم نشر العديد من المنشورات المتعلقة بنتائج عمليات إعادة الجراحة بعد التدخل غير الناجح لمنع التدفق. الأعراض الأكثر شيوعًا للجراحة المضادة لتدفق الدم غير الفعالة هي الارتجاع المعدي المريئي (30-60٪) وعسر البلع (10-30٪) ، بالإضافة إلى مزيج من الارتجاع وعسر البلع (حوالي 20٪). تصف الأدبيات العالمية فاعلية أول جراحة مضادة لتدفق الدم تم إجراؤها بشكل مناسب في 90-96٪ من الحالات. ومع ذلك ، إذا تكرر المرض ، فغالبًا ما يكون من الضروري إجراء عملية ثانية. في الوقت نفسه ، يتم وصف النتائج الجيدة فقط في 80-90٪ من المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية واحدة في السابق ، وفي 55-66٪ من المرضى الذين خضعوا سابقًا لعمليتين ، وفي 42٪ فقط بعد ثلاث عمليات فاشلة أو أكثر. وبالتالي ، فإن احتمال تحقيق نتيجة جراحية جيدة يتناقص تدريجياً مع زيادة عدد العمليات. نظرًا لأن العملية الترميمية الرابعة نادرًا ما تحقق نتيجة إيجابية ، يرى العديد من الخبراء أنه من المناسب إجراء استئصال أو استئصال المريء بعد العملية الثالثة غير الناجحة.
تشير الخبرة السريرية المتراكمة إلى أنه عند اختيار نطاق التدخل الجراحي لمرضى RE ، من المهم مراعاة وجود مضاعفاته وشدتها: درجة قصر المريء ، والتضيق الهضمي للمريء ، ونتائج الفحص النسيجي لخزعة المريء الطرفي وكذلك شدة الأمراض المصاحبة. يؤثر قصر المريء الحتمي الذي يحدث في ظل ظروف الالتهاب المزمن بشكل كبير على الأساليب الجراحية. تقصير ، يسحب المريء الجزء القلبي من المعدة إلى المنصف الخلفي ، ويسحبه إلى الأنبوب ويساهم في التعطيل الكامل لآلية منع تدفق الصمام اللب. هذا لا يؤدي فقط إلى تفاقم التغيرات المدمرة في جدار المريء ، بما في ذلك تطور التضيق الهضمي ، والقرحة المستديرة المزمنة ، ومريء باريت ، ولكن له أيضًا تأثير مرضي كبير على حركته. ليس فقط آلية اللب في القلب تختفي: بعد زيادة تعويضية قصيرة في النشاط الانقباضي (بهدف تنقية ذاتية أكثر فعالية للغشاء المخاطي من محتويات المعدة العدوانية) ، يتم تثبيط الحركة الدافعة للمريء. جعلت الدراسات المستقبلية الحديثة في 8 مراكز كبيرة في إيطاليا من الممكن تشخيص قصر المريء أثناء الجراحة في 20٪ من المرضى الذين خضعوا لجراحة روتينية مضادة للتدفق ، والتي ، وفقًا للمؤلفين ، أحد الأسباب الرئيسية لمضاعفات ما بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، أتاحت الدراسات أيضًا إنشاء علاقة مباشرة بين تواتر عمليات منع التدفق غير الناجحة ومؤشر كتلة الجسم - مع مؤشر كتلة الجسم لأكثر من 30 ، وتصل نسبة حدوث المضاعفات إلى 31٪.
تفسير خاطئ لبيانات قياس الضغط بمرحلة واحدة دون مراعاة نتائج الفحص بالأشعة السينية ، والذي يسمح بتقييم درجة قصر المريء وطبيعة HH (سيكون دائمًا سببًا ونتيجة للقوة الكهربائية الشديدة ) ، كأساس للأخطاء التشخيصية والتكتيكية. على وجه الخصوص ، يتم تفسير RE الشديد على أنه تشنج قلبي أو تعذر الارتخاء في القلب ويتم إجراء محاولات لإجراء بضع العضل بالمنظار مع تثنية قاع غير مكتملة. يتطلب عسر البلع الذي يحدث بعد مثل هذه التدخلات تصحيحًا معقدًا للغاية ، وأحيانًا حتى استئصال المريء. وفقًا لبعض المؤلفين ، يشار إلى تثنية القاع الخلفي الجزئي (Toupet) للمرضى الذين يعانون من ضعف حركة المريء. ومع ذلك ، أظهرت تجربة عشوائية حديثة أن اضطرابات حركية المريء التي تم اكتشافها قبل الجراحة لا تؤثر على حدوث عسر البلع بعد الجراحة ، بغض النظر عن نوع تثنية القاع. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تواتر النتائج غير المرضية بعد تثنية القاع غير المكتملة تظل أعلى من تكرار تثنية القاع الكاملة.
وفقًا للأدبيات العالمية ، فإن عملية Nissen هي أكثر العمليات المضادة للجريان التي يتم إجراؤها بشكل متكرر ، ومع ذلك ، لا يحدث الاحتواء المستمر للجزر المعدي المريئي في 30-76٪ من الحالات. كما تعلم ، فإن المضاعفات الأكثر شيوعًا لعملية نيسن هي متلازمة "نفخة الغازات" وانتفاخ البطن وعدم القدرة على التجشؤ. يمكن أن يؤدي تلف الأعصاب المبهمة أثناء الجراحة المضادة للتدفق إلى إبطاء إفراغ المعدة ويسبب أعراض الانتفاخ والشعور بالامتلاء في المعدة والغثيان والقيء.
وفقًا للأدبيات ، يحتاج ما يصل إلى 30٪ من المرضى بعد خضوعهم لعملية جراحية ضد التدفق إلى إعادة الجراحة بسبب تطور عسر البلع المستمر (الشكل 1) ، والذي لا يرضي الجراحين ويتطلب إيجاد طرق لتحسين التكتيكات والتقنيات لأداء التدخلات. قد تكون أسباب ذلك تثبيط ارتخاء العضلة العاصرة للمريء السفلية بسبب ضيق الكفة ، أو انتهاك هجرة الفؤاد أثناء عملية البلع أو انتهاك حركية المريء بسبب إزالة التعصيب من المريء البطني ، فضلا عن صفعة "منزلق" ضد تدفق الدم.
أرز. 1. الأشعة السينية. مضاعفات بعد عملية تثنية القاع من نيسن. أ - عسر البلع بسبب صفعة شديدة الضيق ؛ ب - عسر البلع الناجم عن صفعة قاع طويلة للغاية. في كلتا الحالتين ، هناك علامات انسداد في منطقة تقاطع المريء المعدي والتوسع فوق الضيق للمريء فوق الكفة المطبقة.
من المضاعفات الهامة والشائعة إلى حد ما لعملية نيسن ظاهرة "التلسكوب" (انزلاق نيسن ، أو "انزلاق نيسن") - انزلاق جزء من القلب وقاع المعدة مع الجزء الطرفي من المريء بالنسبة إلى الكفة (مخطط 1 ، ب). كقاعدة عامة ، السبب في ذلك هو انفجار الغرز بين الكفة والمريء. كما أن خياطة أرجل الحجاب الحاجز أثناء تقصير المريء وتثبيت الكفة المضادة للتدفق لها تؤدي أيضًا إلى الانزلاق ، حيث أن المريء ، بعد انقباضه بعد العملية ، سوف يسحب القلب مع الكفة الموسعة في المنصف الخلفي. من الناحية الإشعاعية ، يبدو هذا وكأنه ظاهرة "الساعة الرملية" ، حيث يكون أحد أجزاء الحزام فوق الحجاب الحاجز والآخر أسفله (الشكل 2). تترافق المضاعفات مع عسر البلع الشديد والقلس والحموضة المعوية ، والتي تتطلب بالطبع جراحة تصحيحية متكررة. الخطأ الشائع عند استخدام تقنية التنظير الداخلي هو استخدام الجسم أو حتى غار المعدة عند تكوين صفعة مضادة للتدفق (انظر المخطط 1 ، ج). وفقًا لعدد من المؤلفين ، إذا لم يتم عبور أوعية المعدة القصيرة ، يضطر الجراح إلى استخدام ليس قاع المعدة ، ولكن جدارها الأمامي أثناء عملية تثنية قاع المعدة بزاوية 360 درجة. كل هذا يؤدي إلى الالتواء ، وهو تشوه واضح في المعدة ، والذي ، لأسباب واضحة ، غير قادر على أداء وظيفة منع تدفق الدم وهو السبب الرئيسي لارتفاع معدل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة على شكل عسر البلع (11-54٪) بهذه الطريقة من الجراحة. ولهذا السبب ، وببساطة تقنية أكبر ، نادرًا ما يتم استخدام عملية روسيتي.
مخطط 1. المضاعفات بعد عملية تثنية قاع نيسن. أ - انعكاس كامل للكفة عند قطع اللحامات ؛ ب - نيسن "انزلق" ؛ ج - صفعة حول الجزء القلبي من المعدة ؛ د - تراجع الكفة المضادة للتدفق في المنصف الخلفي مع قصر المريء
أرز. 2. الأشعة السينية. صفعة تثنية قاع "انزلق" ("انزلقت" نيسن). أ - يقع الكفة المنزلق أسفل مستوى الحجاب الحاجز ويضغط على الجزء القلبي من المعدة ، ويكون الموصل بين المريء والمعدة فوق الحجاب الحاجز ؛ ب ، ج - مع التباين المزدوج ، تظهر ثنايا الغشاء المخاطي للمعدة داخل الكفة المنزلقة بوضوح مع تكوين تشوه يشبه الرتج (غالبًا ما يصبح هذا الرتج مصدرًا للارتجاع المعدي المريئي والارتجاع المعدي المريئي التدريجي)
أبسط المضاعفات للتشخيص والعلاج هو "مفقود" نيسن (نيسن "غير كافية"). في الوقت نفسه ، يتمزق الغرز السطحية المفرطة الموجودة في صفعة تثنية القاع ، وتتكشف الأخيرة (انظر الرسم البياني 1 ، أ).
مع إدخال تقنية المنظار ، زاد عدد المضاعفات الكامنة فيها ، مثل المعدة المكونة من حجرتين والكفة الملتوية عدة مرات.
يمكن أن تحدث هجرة قاع المعدة إلى التجويف الصدري في وقت مبكر بعد الجراحة ، حتى في وقت تعافي المريض من التخدير. يحدث هذا لعدد من الأسباب ، على وجه الخصوص ، بسبب الجر غير المعقول للمريء القصير لإنشاء صفعة قاع أسفل الحجاب الحاجز (انظر المخطط 1 ، د). يعتقد بعض المؤلفين أيضًا أن التثبيت غير الكافي لكفة القاع على كسرة الحجاب الحاجز يهيئ لمزيد من التطور لـ HH أو لتطوير HH المريئي مع انثناء الطحال للقولون الذي ينتقل إلى تجويف الصدر على طول صفعة القاع.
المواد والطرق
من عام 2006 إلى عام 2011 لاحظنا 15 مريضًا (7 رجال و 8 نساء تتراوح أعمارهم بين 25 و 72 عامًا) خضعوا لعمليات مختلفة لـ HH و RE ، وكانت النتيجة غير مرضية. تم إجراء العملية الجراحية للجميع باستثناء مريض واحد في البداية في مؤسسات طبية أخرى. تنعكس طبيعة العمليات الأولية في الجدول. 1. في معظم الحالات ، يتم إجراء عملية تثنية القاع كعملية أولية.
الجدول 1 التدخلات الجراحية السابقة (ن = 15) *
|
التدخلات الجراحية |
عدد العمليات |
| جراحة منع تدفق الدم: تثنية القاع نيسين-روزيتي (بالمنظار) |
|
| تثنية قاع نيسن (تقليدي) | |
| تثنية القاع (بالمنظار) | |
| تثنية القاع (بالمنظار) | |
| جراحة ضد التدفق (طريقة غير معروفة) | |
| التدخلات الجراحية المتزامنة: غشاء الحجاب الحاجز |
|
| بضع المبهم القريب الانتقائي | |
| قطع العصب المبهم | |
| فغر المعدة | |
| إغلاق ثقب المريء | |
| خياطة انثقاب المعدة | |
| استئصال قرحة الاثني عشر مع رأب الاثني عشر | |
| رأب البواب | |
| فغر كيس الصفراوي | |
| فغر المرارة |
* بما في ذلك المرضى مع مجموعة من العمليات المتعددة والمتكررة.
لاحظ 10 من أصل 15 مريضًا خضعوا لعملية جراحية سابقًا ظهور عودة الأعراض أو تحولها في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. في 5 مرضى ، "تأخرت" فترة الهدوء لسنوات عديدة (من 10 إلى 24 سنة).
تحليل شكاوى المرضى قبل وبعد الجراحة (حرقة المعدة ، التجشؤ ، ألم في الجزء العلوي من البطن وخلف القص) ، لم يلاحظ فقط تكرارها شبه الكامل في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، ولكن أيضًا التقدم والتحول في الفترة الطويلة الأجل .
كانت الغالبية العظمى من المرضى قلقين من حرقة المعدة المستمرة (9). ثاني أكثر الأعراض شيوعًا كان عسر البلع (7). في جميع المرضى ، كان عسر البلع ناتجًا عن ضغط الكفة "المنزلق" في منطقة فتحة المريء من الحجاب الحاجز بعد التجعد (5) أو التواءه (1) (الشكل 3 ، أ ، ب). في أحد المرضى ، كان عسر البلع المستمر نتيجة للتضيق الندبي في منطقة التقاطع بين المريء والمعدة ، والذي حدث بعد خياطة ثقب علاجي المنشأ في المريء أثناء تكوين صفعة تثنية القاع. لم تحقق جلسات منع الأوتار التي تم إجراؤها في العيادة التأثير المطلوب بسبب استحالة حمل شجيرة فوق رقم 26 (الشكل 4 ، أ ، ب). كقاعدة عامة ، كان الألم يحمل طابعًا محترقًا أو ضاغطًا. في أصل الألم في هذه المجموعة من المرضى (12) ، كلاهما كيميائي (تأثير محتويات المعدة على الغشاء المخاطي الملتهب والمتقرح للمريء ، ما يسمى بحرقة المعدة إلى الألم) والعوامل الميكانيكية (شد المريء الطرفي بواسطة تلعب موجة الارتداد ، وتثبيت الكفة على غشاء الحجاب الحاجز) دورًا. ، وكذلك توتر فروع الضفيرة الشمسية ، وهي سمة من سمات تقصير المريء). ترجع غلبة المرضى الذين يعانون من توطين الألم خلف القص وفي منطقة القلب إلى حد كبير إلى موقع الكفة "المنزلق" في المنصف الخلفي بسبب تطور قصر المريء ، وكذلك هودين- متلازمة ريمولد.
أرز. 3. الأشعة السينية. مضاعفات بعد عملية تثنية القاع من نيسن. أ - يضغط الكفة "المنزلق" على الجزء العلوي من الجسم ، ويتم شد الفؤاد بسبب ضعف المباح ، ويقع فوق مستوى الحجاب الحاجز ، ويتم تقصير المريء ، ويقع الموصل بين المريء والمعدة 4 سم فوق المستوى من الحجاب الحاجز. ب - منظر لكفة المعدة الترميمية المشكلة
أرز. 4. الأشعة السينية. مضاعفات بعد عملية تثنية القاع من نيسن. أ - عسر البلع الكامل بعد تثنية القاع مع تكوين تضيق كاتري وتوسع فوق التضييق للمريء ، مما أدى إلى انحرافه وتوسع يشبه السيفون ؛ أنبوب تغذية أنفي معدي مرئي ؛ ب - الكفة المضادة للتدفق تكونت بعد الاستئصال القريب للمعدة واستئصال المريء البطني
كان التجشؤ من الأعراض الشائعة الأخرى التي تشير إلى عدم فعالية الصمام الذي تم إنشاؤه حديثًا (11).
خضع جميع المرضى لفحص الأشعة السينية وتنظير المريء والمعدة والأمعاء (EGDS). في الوقت نفسه ، تم تشخيص قصر المريء من الدرجة الأولى في 6 مرضى ، الدرجة الثانية - في 8. تم الكشف عن علامات تآكل RE في 6 مرضى.
أثناء الفحص الذي تم إجراؤه على 8 مرضى ، تم وضع الكفة المضادة للفيضان التي تم إنشاؤها بواسطة التصوير الشعاعي في منطقة المنصف الخلفي. في جميع الاحتمالات ، في وقت العملية الأولى ، كان هؤلاء المرضى يعانون بالفعل من قصر في المريء ، لكن الجراحين لم يعلقوا أهمية خاصة على ذلك وقاموا بإجراء التدخل التقليدي لمنع التدفق.
في جميع الحالات ، لم تمنع صفعة تثنية القاع من الارتجاع المعدي المريئي ووجد أنها غير فعالة حتى في مرحلة ما قبل الجراحة.
في أحد المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في عيادتنا من أجل RE المعتدل ، و HH القلبي ، وتقصير المريء من الدرجة الأولى ، في اليوم السابع بعد تثنية القاع بالمنظار ، كشف فحص بالأشعة السينية عن تشوه يشبه الرتج في القلب وقاع المعدة (الشكل 5). في الوقت نفسه ، لم يتم الكشف عن أي علامات لارتجاع المريء حتى في وضع Trendelenburg. وتجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من التجربة الحالية للتدخلات المفتوحة لمنع التدفق ، إلا أن العملية كانت واحدة من أولى عمليات التنظير البطني والوحيدة غير الناجحة حتى الآن ، والتي نشأت في مرحلة تطوير وتنفيذ هذه التقنية. تمت إعادة العملية للمريض بعد 5 أشهر ، بعد خضوعه لدورة إعادة التأهيل ، وأتاحت إعادة الفحص إمكانية إنشاء قصر تدريجي للمريء إلى الدرجة الثانية ، مما أثر على تكتيكات العلاج الجراحي. كشفت بيانات الفحص وتحليل النتائج الجراحية أثناء التدخل المتكرر عن السبب التالي للمضاعفات: اندلاع الغرز على جانب واحد من الكفة ، يليه التواء حول المحور وتشكيل تشوه يشبه الرتج في قاع المعدة. خضع المريض لطي معدي صمامي ترميمي ، ورأب البواب خارج المخاطية عن طريق الوصول التقليدي.
الشكل 5. الأشعة السينية. المضاعفات بعد عملية تثنية القاع: تشوه يشبه الرتج في قاع المعدة في منطقة الكفة انكشف جزئيًا أثناء اندلاع الخيط بعد ثني القاع بالمنظار
وتجدر الإشارة إلى أننا لم نستخدم قط عملية تثنية القاع الكلاسيكية من نيسن كعملية مضادة لتدفق القاع ، ولكننا نستخدم على نطاق واسع عملية تثنية القاع المتناسقة الكاملة ، والتي تعطي نتائج أفضل من تقنية نيسن. في رأينا ، لا ينبغي استخدام EGDS كتدخل مستقل في علاج EC ، لأن هذه العملية لا تخلق صمامًا موثوقًا بما فيه الكفاية لمنع التدفق في القلب.
في الوقت نفسه ، يتم تشكيل صفعة القاع بعد تحريك الانحناء الأقل ، والقلب ، والمريء البطني ، وقاع المعدة ، مع الحفاظ على جذوع الأعصاب المبهمة وكلا من الأعصاب لاتارجيت. تتم تعبئة قاع المعدة بربط إلزامي لشرايين معديين قصيرين من أجل زيادة حركة أنسجة قاع المعدة لتشكيل صفعة ثني قاع المعدة لاحقًا بدون توتر.
يضمن الانغماس التدريجي للمريء في الطية بين الجدران الأمامية والخلفية لقاع المعدة دون استخدام حامل مطاطي تكوين صفعة موحدة ودقيقة وكاملة ومتناظرة لا تشوه الموصل المريئي والمعدة ولا إنشاء جيوب تشبه الرتج وتشوه متتالي للمعدة. الارتفاع الأمثل للكفة هو 4 سم. يجب التقاط جدار عضلات المريء في الغرز. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تثبيت الحافة العلوية من الكفة عليها بغرزتين متقطعتين في الأمام وواحدة خلف (الجزء العلوي من الكفة) لمنع ظاهرة "التلسكوب" ، أي انزلاق الكفة (مخطط 2).
مخطط 2. مراحل تثنية القاع. تشكيل صفعة كاملة متناظرة.
مع تقصير المريء من الدرجة الثانية (موقع تقاطع المريء والمعدة أكثر من 4 سم فوق الحجاب الحاجز) ، فإن تقليله لا معنى له ، لأنه بعد العملية سينخفض حتمًا مرة أخرى. في هذه الحالة ، سوف تنزلق الكفة المضادة للتدفق إما بتكوين "حبل المشنقة" - ما يسمى بالتأثير التلسكوبي ، أو تستدير عند قطع الغرز. أظهرت الممارسة أن التأثير الرئيسي المضاد للارتجاع يحدث من خلال الكفة من أنسجة المعدة. بتكوينه المناسب ، فإنه يعمل بشكل جيد تحت الحجاب الحاجز وفوقه.
في عام 1960 ، اقترح R. Nissen استخدام تثنية القاع في المرضى الذين يعانون من قصر المريء ، في حين أن المؤلف لم يقضي على الفتق نفسه ، بل على العكس ، وسع فتحة الفتق. بقيت كفة القاع في المنصف ، وتم خياطة المعدة حتى فتحة المريء في الحجاب الحاجز. اعتبر المؤلف أن خطوة مهمة تتمثل في التوسيع الإجباري لفتحة الحجاب الحاجز من أجل تجنب الضغط والإفراغ السيئ اللاحق للجزء epiphrenic من المعدة. لقد وجد عدد من الدراسات أن عملية تثنية قاع نيسن ذات المريء القصير مع ترك الكفة فوق الحجاب الحاجز فعالة مع التحكم في درجة الحموضة على المدى الطويل في 97٪ من الحالات وليست أدنى من موقعها داخل البطن.
أظهرت الممارسة أن cruroraphy ليس لها وظيفة مستقلة هامة مضادة للارتجاع في ظروف التدمير الكامل لوظيفة صمام اللب في القلب. من المناسب لـ "نافذة" المريء الأبهر المشتركة ، الفتق العملاق والمحيلي فقط لمنع هجرة الأعضاء من التجويف البطني إلى المنصف.
في حالات التقصير الواضح ، يكون تثنية المعدة الصمامي مبررًا (N.N. Kanshin ، 1962) ، والذي قمنا بتعديله اليوم واستخدامه بنجاح مرة أخرى. بعد تحريك الجزء القلبي من المعدة وتوسيع فتحة الفتق الأمامية ، تتحول المعدة إلى أنبوب مع خيوط تجميع عرضية (تخطيط القلب). علاوة على ذلك ، فإن جزء المعدة الذي يتحول إلى أنبوب ، وهو نوع من "امتداد" المريء ، يتم لفه بشكل متماثل حول جدار المعدة ، كما هو الحال في عملية تثنية القاع. ثم نصلح الجزء العلوي من الكفة إلى المريء (مخطط 3). وبالتالي ، يتم "إطالة" المريء على حساب المعدة ويتم إنشاء صمام مضاد للارتجاع.
مخطط 3. المعدة الصمامي
النتائج ومناقشتها
خضع جميع المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية أولية في مؤسسات طبية أخرى لعملية جراحية مرة أخرى. في الوقت نفسه ، ونتيجة لفحص وتحليل النتائج الجراحية ، كشفوا عن الأخطاء الفنية التالية التي حدثت أثناء العمليات السابقة: التثبيت على الانحناء الأقل للانحناء الأكبر المعبأ خلف المريء ؛ خياطة أمامية مع تشكيل ازدواجية في انحناء المعدة الأكبر والأصغر دون تحريكها (2) ؛ تثبيت المعدة على أرجل الحجاب الحاجز (3) ؛ خياطة أرجل الحجاب الحاجز (4) ؛ تثبيت المعدة في الكبد ، جدار البطن الأمامي (2) ؛ رأب البواب (5) ؛ صفعة مشكلة بشكل غير صحيح (8) وغيابها التام (3) ؛ ظاهرة "التلسكوب" (8)؛ صفعة شديدة الكثافة (3) ؛ المعدة (2).
مريض واحد يعاني من تضيق ندبي شديد في مفترق المريء والمعدة بعد أن تم إجراء عملية تثنية قاع نيسن وانثقاب علاجي المنشأ للمريء لم يتمكن من إجراء إعادة البناء الموضعي (انظر الشكل 4 ، أ ، ب). نقدم وصفا موجزا لمسار العملية.
إجراء شق البطن ، انحلال معوي في الطابق العلوي من تجويف البطن. المعدة ذات حجم طبيعي ، مشوهة في منطقة القلب ، والموصل بين المريء والمعدة والثلث العلوي من المعدة غير متمايزة عمليًا (منطقة الانثقاب وتطبيق صفعة القاع). الأنسجة في هذه المنطقة متوذمة ، متسللة ، أربطة مطبقة مسبقًا مرئية. مع وجود صعوبات فنية بعد بضع الحجاب الحاجز الجزئي ، تم التعرف على كسور الحجاب الحاجز ، الذي تم خياطته مسبقًا بخيوط متقطعة ؛ المواضيع التي تمت إزالتها ؛ في المنصف الخلفي ، تم عزل المريء الصدري السفلي ، وتمدد إلى 6 سم بجدران متضخمة. تم تحريك المفصل بين المريء والمعدة تدريجيًا ، وصلبًا ، وتضيقًا مع ندوب خشنة لمدة 2 سم ، وبعيدًا عن ذلك ، كان الثلث العلوي من المعدة مشوهًا بسبب الكفة القاعية المشكلة سابقًا. هذا الأخير مع الصعوبات التقنية تقويمها. تحرك انحناء أقل للمعدة إلى الزاوية ، وانحناء أكبر مع ربط ثلاثة شرايين معدية قصيرة وخلفية. تكون أنسجة الثلث العلوي من المعدة في منطقة الكفة الموسعة متوترة ، والجدار ضعيف ، ومتسلل - غير مناسب لتشكيل صفعة مضادة للتدفق ، والتضيق الدائري لا يخضع للرأب المستعرض. في ظل هذه الظروف ، تم إجراء الاستئصال القريب للمعدة ، واستئصال المريء البطني ، ورأب البواب. في الوقت نفسه ، تم تشكيل مفاغرة مريئية معدية مع الجدار الأمامي لجذع المعدة ، متبوعًا بتكوين صفعة مضادة للتدفق بسبب أنسجة جذع المعدة على أنبوب معدي سميك. يتم خياطة الزاوية اليسرى من غرز جذع المعدة بالإضافة إلى المريء.
من بين 15 مريضًا خضعوا لتدخلات متكررة في عيادتنا ، لم تكن هناك نتائج غير مرضية (الجدول 2). تم تشخيص إصابة مريضين فقط بعسر البلع في فترة ما بعد الجراحة المبكرة (بشكل رئيسي عند ابتلاع الطعام الصلب) بسبب فرط عمل صفعة المعدة الترميمية. وتجدر الإشارة إلى أن كلا المريضين لهما تاريخ من عمليتين في منطقة القلب. جعلت جلسات تمدد البالون (1-2 جلسة) تحت سيطرة تلفزيون الأشعة السينية من الممكن القضاء على المظاهر السريرية والإشعاعية لعسر البلع دون تدمير الصمام المضاد للتدفق الذي تم إنشاؤه حديثًا على شكل صفعة.
الجدول 2. طبيعة عمليات منع التدفق المتكررة
* بما في ذلك العمليات المتزامنة.
تم الحصول على نتائج وظيفية فورية جيدة مع اختفاء الأعراض السريرية في الغالبية المطلقة من المرضى الذين أعيدوا الجراحة. تمت دراسة النتائج طويلة المدى في جميع المرضى الخمسة عشر وتمت متابعتهم من 6 أشهر إلى 4 سنوات. تم إجراء الدراسة باستخدام الأساليب التقليدية واستخدام تقييم جودة حياة المرضى الذين خضعوا للجراحة ، وهي سمة إلزامية للدراسات الدولية في السنوات الأخيرة ، وتتوافق مع مبادئ الطب القائم على الأدلة وتسمح بإجراء تقييم أكثر ملاءمة نتائج طويلة المدى. تم تقييم النتائج التي تم الحصول عليها على أساس الفحص المباشر والفحص الشامل وكذلك على أساس بيانات الاستبيان. خضع جميع المرضى لفحص متابعة مجدول في العيادة الخارجية. وقد اشتملت خطة الفحص على فحص بالأشعة السينية للمريء والمعدة وتنظير داخلي. أيضًا ، على المدى الطويل ، لم نواجه الأعراض الموضحة في الأدبيات ، والتي تحدث غالبًا (10-33٪) بعد عمليات منع التدفق: عسر البلع ، الانتفاخ ، الشبع المبكر ، الغثيان ، ألم في المنطقة الشرسوفية ، عدم القدرة على ذلك. التجشؤ والقيء والإسهال.
تم تقييم جودة الحياة باستخدام استبيان محدد معدل - مؤشر جودة الحياة المعدية المعوية (GIQL1). عند مقارنة مؤشرات جودة الحياة التي تم الحصول عليها ، تم الكشف عن زيادة كبيرة في مؤشر جودة الحياة بعد الجراحة الترميمية على جميع مقاييس الاستبيان (p<0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.
لم يكشف الفحص بالأشعة السينية عن أي انتهاك للبلع ومرور مادة تباين عبر المريء لدى أي مريض. في 3 مرضى ، كانت المعدة موجودة في تجويف البطن ، وفي الـ 12 مريضًا الباقين ، تم تشكيل الكفة المضادة للتدفق عند مستوى الحجاب الحاجز أو فوقه. في الوقت نفسه ، لم يتم اكتشاف ارتداد معدي مريئي لعامل التباين أثناء الفحص متعدد الموضع ، بما في ذلك وضع Trendelenburg.
تظهر النتائج التي تم الحصول عليها مرة أخرى التأكيد الطويل الأمد على أن الكفة المأخوذة من أنسجة المعدة لها التأثير الرئيسي المضاد للتدفق ، وإذا تم تشكيلها بشكل صحيح ، فإنها "تعمل" بنجاح على حد سواء تحت الحجاب الحاجز وفوقه.
أظهر EGDS عدم وجود فجوة أو قصور في القلب مع علامات التهاب المريء في أي من المرضى.
وبالتالي ، يمكن للمرضى المعالجين جراحياً عادةً تناول أي طعام من اختيارهم ، وأن يكونوا في وضع أفقي والانحناء دون التعرض للمظاهر السريرية لارتجاع المريء ، وأخيراً وليس آخراً ، لا يحتاجون إلى تناول الأدوية باستمرار.
لوحظت النتائج غير الناجحة لعمليات منع التدفق الأولي في 6-30٪ من الحالات. نحدد المجموعات التالية من أسباب هذه الإخفاقات: 1) الرغبة في القضاء على HH ، وليس ارتجاع المريء - ومن هنا جاءت العمليات المفرغة لتثبيت المعدة في الحجاب الحاجز ، وجدار البطن ، وما إلى ذلك ، مما يسبب الألم المستمر ، وعسر البلع ، والفواق المؤلم. والتجشؤ. ويشمل ذلك أيضًا التدخلات المعزولة في فتحة المريء للحجاب الحاجز ؛ 2) العمليات الجراحية الملطفة لتسريع الإخلاء و "تقليل" الارتداد ، مثل استئصال المعدة البعيدة أو رأب البواب ، وتشريح رباط Treitz ؛ 3) الأخطاء الفنية ، والتي تتمثل في محاولات تشكيل صفعة قاع المعدة دون التعبئة المناسبة للمريء والقلوب وقاع المعدة ، ونتيجة لذلك ، أشكال مختلفة من الكفة مشكلة بشكل غير صحيح أو غيابها الكامل أثناء المراجعة أثناء العمليات المتكررة ؛ 4) المضاعفات النموذجية لثني القاع ، مثل فتق المريء ، وظاهرة التلسكوب ، وضغط المريء عن طريق الكفة المشدودة للغاية ، والتهاب المعدة بسبب التعدي أو تقاطع الأعصاب المبهمة ، وقرحة المعدة ؛ 5) اضطرابات وظيفية مختلفة في البلع والهضم في ظل عدم وجود تغييرات تشريحية مميزة وفقًا للفحص - فهي تعكس توسعًا غير مبرر في مؤشرات العمليات الأولية في الأسرة.
يؤكد عدد من المؤلفين على عدم جدوى وضرر تثبيت المعدة وكفة القاع في تجويف البطن. يواصل الآخرون الترويج لهذه الطريقة. تم اقتراح Cruroraphy كإجراء وقائي لفتق المريء كعامل مساعد لتثنية القاع ، على الرغم من أن بعض المؤلفين يجادلون بأن عملية تثبيت المعدة فقط هي التي تكون فعالة لهذا الغرض. لقد رأينا من تجربتنا الخاصة أن المريء وكفة القاع يجب أن يتحركا بحرية فيما يتعلق بالحجاب الحاجز. يمكن لانقباضات عضلات المريء الطولية "تمزيقها" من أي صفعة ثابتة ، مما يؤدي عادةً إلى ظهور تشوهات مختلفة واضحة وتكرار رد فعل RE. يُشار إلى كرورهافي للعمليات الأولية في حالات الفتق القلبي الغضروفي أو الفتق المريئي ، خاصةً عند وجود نافذة مريئية - أبهرية مشتركة في الحجاب الحاجز. مع عمليات منع التدفق المتكررة ، يكون له ما يبرره أيضًا في حالة تطور فتق المريء باعتباره أحد مضاعفات تثنية القاع.
يعطي تثنية القاع الكاملة نتائج جيدة وممتازة على المدى الطويل في 84-95٪ من الحالات. في سلسلتنا ، في نصف الملاحظات ، التقينا بحقيقة أنه خلال العمليات الأولية في المؤسسات الطبية الأخرى ، جرت محاولات لتشكيل سوار به أخطاء فنية جسيمة أدت إلى تشوهات المعدة الأكثر تنوعًا ، وفي أغلب الأحيان إلى تفاقم أعراض المرض (الشكل 6 ، أ ، ب).
أرز. 6. الأشعة السينية. مضاعفات بعد عملية تثنية القاع من نيسن. أ - انثقاب قاع المعدة أثناء تكوين صفعة القاع مع تكوين ناسور معدي خارجي ؛ ب - جراحة المعدة الترميمية
وفقًا للأدبيات ، فإن عمليات منع التدفق المتكررة تعطي نتائج أسوأ مقارنة بالعمليات الأولية. تتنوع طرق عمليات منع التدفق المتكررة. كما هو الحال مع التدخلات الأولية ، يتم تقديم طرق Nissen و Toupet و Collis المعروفة. كوسيلة جراحية ، يتم استخدام كل من شق البطن وتنظير البطن وبضع الصدر. نعتقد أنه في حالة العمليات المتكررة لـ HH و RE ، يجب أن تكون الطريقة المفضلة هي شق البطن العلوي مع تصحيح الوصول باستخدام موسعات Segal. يتيح لك هذا الوصول دراسة العلاقات التشريحية الحالية بدقة واتخاذ القرار الصحيح بشأن طبيعة العملية الترميمية. وتجدر الإشارة إلى أن الجراحة بالمنظار من أجل RE يجب أن يتم إجراؤها بواسطة جراح لديه خبرة كبيرة في مثل هذه الجراحة المفتوحة ويعرف كل تفاصيل التدخل. هذا ينطبق بشكل خاص على المرضى الذين يعانون من تقصير المريء من الدرجة الثانية ولديهم تاريخ طويل من RE الحاد. في مثل هؤلاء المرضى ، هناك بعض الصعوبات في تحريك المريء والجزء القلبي من المعدة ممدود على شكل أنبوب بسبب التهاب المريء الشديد. في هذه الحالة يكون ثقب المريء ممكنًا.
في رأينا ، في معظم الحالات ، يجب أن يتم الجمع بين ثنية القاع في المرضى الذين يعانون من RE مع بضع المهبل القريب الانتقائي لتقليل إفراز حمض المعدة وتقليل التأثير العدواني لعصير المعدة على الغشاء المخاطي للمريء. يتم تبرير بضع المبهم الجذعي أثناء التدخلات المتكررة في ظروف عملية الندبة الواضحة في الثرب الأصغر وحول القلب ، عندما يكون من المستحيل تحديد أعصاب لاتارجيت والحفاظ عليها.
نحن نعتبر أنه من غير المناسب تطوير مثل هذه المضاعفات في EC مثل تضيق هضمي ندبي ممتد أو مريء باريت مع خلل التنسج عالي الجودة ، لإجراء استئصال جزئي للمريء مع استبدال جزء منه بمعدة أو جزء من الأمعاء ، كما اقترح مؤلفون آخرون. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الاستئصال الجزئي للمريء في هذه الحالة يكون دائمًا خطيرًا لتكرار RE ، لأنه من الصعب جدًا ، والأرجح أنه من المستحيل ، إنشاء صمام عالمي موثوق ضد التدفق في التجويف البطني أو الصدري على مستوى مفاغرة المريء. لذلك ، فإن العملية الأكثر جذرية المقترحة في حالات العمليات المتعددة غير الناجحة ومع التضيقات الهضمية الممتدة - استئصال المريء عن طريق الوصول إلى عنق الرحم والبطن مع رأب المريء المعدي المتزامن ، تستحق الاهتمام. نحن نعتبر هذه العملية هي الطريقة المفضلة في أصعب المواقف.
يجب إيلاء اهتمام خاص للمرضى الذين تم شفاؤهم من EC ، وفقًا للفحص ، ولكن لا يمكن وصف نتيجة العملية بأنها مرضية بسبب سوء الحالة الصحية والتقييم السلبي لصحتهم. في سلسلتنا ، كان هناك مريضان مشابهان خضعوا للعديد من العمليات الجراحية المضادة لتدفق الدم في تاريخهم. بتحليل الصورة السريرية للمرض وبيانات طرق البحث الخاصة ، توصلنا إلى استنتاج مفاده أن أعراض المرض في كثير من هؤلاء المرضى ترجع إلى حد كبير إلى الاكتئاب الكامن والتزامن ، وفي بعض الحالات يكون من الأفضل التخلي عن الجراحة الترميمية لصالح العلاج المحافظ باستشارة إلزامية من طبيب نفساني. يعاني ما يصل إلى 28٪ من المرضى الذين يخضعون لتدخل مضاد لتدفق الدم من أعراض الجهاز الهضمي المختلفة. في الوقت نفسه ، لا يعاني 35٪ منهم من أي اضطرابات أو تغيرات في الجهاز الهضمي أثناء الفحص ، وتختفي الأعراض بمرور الوقت دون أي تدخل. في هذا الصدد ، نحن أكثر صرامة في تحديد المؤشرات لكل من العمليات الأولية والمتكررة لـ HH و RE.
خاتمة
وبالتالي ، فإن تنوع أسباب فشل ومضاعفات العمليات المضادة للتدفق ، والتعقيد التقني للتدخلات المتكررة والطبيعة الإشكالية لنتائجها الجيدة تحدد مدى ملاءمة تركيز المرضى الذين يعانون من HH و RE في المستشفيات المتخصصة ويفرضون الحاجة إلى مزيد من البحوث السريرية في هذه المنطقة.
فهرس
1. ألكسينكو إيه في ، سينيوتوفيتش رف ، ستوليار ف. عملية A.A. شاليموفا مع فتق انزلاق فتحة المريء من الحجاب الحاجز // إسفين ، جراحة. 1988. رقم 10. S. 45-47.
2 - آلالفيرديان أ. تحليل فشل وأخطاء عمليات منع التدفق // آن. hir. 2005. رقم 2. ص 8 - 15.
3. Vetshev PS، Krylov N.N.، Shpachezho F.A دراسة نوعية حياة المرضى بعد العلاج الجراحي // خيرورجيا. 2000. رقم 1. ص 64 - 67.
4. Grejee A.F.، Kolkin Ya.G. جراحة فتق الحجاب الحاجز // كلين. hir. 1980. رقم 2. ص 23-25.
5. Zemlyanoy A.G.، Bugaev A.I.، Kulagin V.I. المريء الجانبي - تثنية القاع في الفتق الانزلاقي للفتحة المريئية للحجاب الحاجز. 1989. V. 142 No. 4. ص 11 - 14.
6. Kornyakh BS مرض الجزر المعدي المريئي. التشخيص والعلاج الجراحي: ملخص الرسالة. ديس. ... دكتور ميد. علوم. م ، 2001.
7. Kubyshkin V.A.، Kornyak BS مرض الجزر المعدي المريئي. م ، 1999.
8. Lutsevich O.E. ، Gallyamov E.A. ، Tolstykh MP ، Finogenov V.V. التاريخ والحالة الحالية لمشكلة مرض الجزر المعدي المريئي // المنظار ، الجراحة. رقم 4. 2005. س 54-59.
9. Matveev N.L.، Protasov A.V.، Krivtsov G.A.، Lelikov A.S. العلاج الجراحي للجزر المعدي المريئي // المنظار ، الجراحة. 2000. رقم 3. ص 21 - 25.
10. Osretkov V.I.، Tankov V.A. نتائج التصحيح الجراحي لوظيفة إغلاق القلب. 1997. رقم 8. ص 43-46.
11. Soloviev GM ، Lukomsky T.E. ، Shulutko A.M. مرض الجزر المعدي المريئي - مرض القرن الحادي والعشرين (استراتيجية العلاج الجراحي) // جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية. 2000. رقم 1. ص 62 - 65.
12. Utkin V.V. ، Demchenko Yu.M. ، Ambalov T.A. ، Liepinsh M.A. العلاج الجراحي لفتق الحجاب الحاجز // فيستن. جراحة لهم. جريكوف. 1983. المجلد 130. العدد 6. ص 30 - 32.
13. Chernousov A.F.، Polyantsev A.A.، Anufriev A.M.، Korchak A.M. مزيج من انزلاق فتق من فتحة المريء من الحجاب الحاجز مع قرحة المعدة والأمعاء // الجراحة. 1981. رقم 6. ص 59 - 63.
14. تشيرنوسوف إيه إف ، بوجوبولسكي ب.م. ، فارسونو تشيبتوفاردويو. تشخيص وعلاج التضيقات الهضمية للمريء // جراحة الصدر. 1989. رقم 4. ص 63 - 65.
15. تشيرنوسوف أ.ف. ، بوجوبولسكي P.M. ، كويافا T.O. عمليات متكررة لمنع تدفق الدم // جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية. 1991. رقم 8. ص 56-60.
16. تشيرنوسوف إيه إف ، بوجوبولسكي بي إم ، كوربانوف إف إس. جراحة المريء: دليل للأطباء. م: الطب ، 2000.
17. تشيرنوسوف إيه إف ، كورتشاك إيه إم ، ستيبانكين إس آي ، أفندييف ف. إعادة الجراحة بعد تثنية قاع نيسن // الخرجية. 1985. رقم 9. ص.5-10.
18. تشيرنوسوف أ.ف. ، خوروبيك ت.ف. ، فيتشيف ف. التهاب المريء الارتجاعي عند مرضى قصر المريء. جراحة. 2008. رقم 8. ص 24 - 31.
19. تشيرنوسوف إيه إف ، شيستاكوف إيه إل ، تامازيان جي إس. ارتجاع المريء. م: دار النشر ، 1999.
20- تشيسوف ف. قياس ضغط المريء في الفتق الحجابي والرتج: Dis .... cand. عسل. علوم. م ، 1967.
21. الكسندر NS ، هندلر RS. إعادة الجراحة بالمنظار في إجراءات منع تدفق الدم الفاشلة: تقرير مريضين // سورج. منظار الأذن. المنظار. 1996. N6. ص 147-149.
22. Alexiou C، Beggs D.، Salama T.D. وآخرون. نهج جراحي مخصص لمرض الجزر المعدي المريئي: تجربة نوتنغهام // Eur. J. Cardiothorac. سورج. 2000. V. 17. ص 389-395.
23. جائزة Z.T. ، Anderson PI ، Sato K. et al. جراحة منع تدفق تدفق الهواء بالمنظار / الجراحة. المنظار. 2001. V.15. ص 1401-1407.
المعنى الرئيسي لعملية تثنية القاع Toupet هو إنشاء صفعة متناظرة من الجدران الأمامية والخلفية لقاع المعدة ، والتي تغلف المريء بمقدار 180-270 درجة ، أي جزئيًا.
اقترح توب نفسه في عام 1963 إزاحة الجزء السفلي من المعدة من الجزء الخلفي للمريء جزئيًا ، وتشكيل ثنية حول الأخير ليس لمحيطه بالكامل ، ولكن فقط لمدة 180 درجة ، مما يؤدي إلى تمويجها بشكل أساسي على طول السطح الخلفي.
في وقت لاحق ، تم اقتراح طريقة لتشكيل الكفة على طول محيط يصل إلى 270 درجة ، عندما يكون السطح الأيمن الأمامي فقط للمريء ، حيث يمر فرع العصب المبهم ، حراً.
حتى الآن ، أصبح من الممكن إجراء هذه العملية باستخدام تقنيات التنظير البطني. متوسط مدة هذا النوع من الجراحة من ساعتين إلى ثلاث ساعات.
في بعض الحالات ، وبسبب الصعوبات التقنية ، يمكن الانتقال إلى نوع الوصول المفتوح.
أثناء العملية ، وباستخدام مشبك وأداة خاصة ، يتم التقاط الجدار الخلفي لقاع المعدة مباشرة أسفل المريء ثم يتم سحبه إلى جداره الأيمن.
بعد ذلك ، مع خيوط مفردة معقودة بخيط اصطناعي غير قابل للامتصاص مثبت على إبرة رضحية ، يتم تثبيت جدار المعدة بإحكام على جذع الرباط Morozov-Savvin الأيمن (المريء - الحجاب الحاجز) والجدار الأيمن للمريء.
كقاعدة عامة ، من أجل تشكيل صفعة بطول مناسب (حوالي 4 سم) ، يلزم إجراء ثلاثة أو أربعة غرز.
في حالة الحجم الكافي لقاع المعدة وفي حالة عدم وجود تقصير كبير في الرباط المعدي الطحال ، إذا أمكن ، يجب إجراء تثنية القاع الثنائية.
للقيام بذلك ، على مسافة ثلاثة إلى أربعة سنتيمترات من القلب ، يتم التقاط الجدار الأمامي لقاع المعدة ، والذي يتم إحضاره إلى الجدار الأمامي للمريء. ثم ، مع خيوط منفصلة معقودة (مرة أخرى ، ثلاثة أو أربعة) ، يتم خياطتها معًا.
في عملية إجراء هذه المرحلة من العملية ، يحاولون التقاط بقايا رباط موروزوف-ساففين الأيسر في الخيط الأول. من أجل ربط الجدار الأمامي لقاع المعدة بالمريء ، كقاعدة عامة ، لا يلزم سوى خيط واحد غير قابل للامتصاص على إبرة غير رضحية يبلغ طولها حوالي 12-14 سم.
بعد غسل منطقة التدخل الجراحي بمحلول ملحي من كلوريد الصوديوم ، يتم تركيب أنبوب تصريف مؤمن في تجويف البطن من المدخل الرابع لمدة يوم واحد.
ثم يتم استبدال الأنبوب المعدي بأنبوب أرق (يصل قطره إلى سنتيمتر واحد) ، يتم تثبيته بشريط لاصق على جناحي الأنف.
في نهاية العملية ، يتم تحسس النسيج الدهني تحت الجلد في الرقبة بالضرورة بحثًا عن الخرق ، مما يشير إلى تطور انتفاخ الرئة تحت الجلد ، ويتم سماع أصوات التنفس فوق الصدر ، والتي يجب أن تكون عادة متناظرة في اليمين واليسار.
في حالة ضعفها على أحد الجانبين ، من أجل استبعاد استرواح الصدر الرضحي ، يجب إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية مباشرة على طاولة العمليات.
تثنية القاع هي تقنية للعلاج الجراحي لالتهاب المريء الارتجاعي. يأتي المفهوم من الكلمتين "قاع" - القاع و "البليكا" - حظيرة. تتمثل تقنية التدخل الجراحي في إنشاء كم من الجزء العلوي من المعدة حول العضلة العاصرة للمريء غير المؤهلة.
لا ينبغي أن يحدث ارتجاع محتويات المعدة بشكل طبيعي. عندما تضعف الحلقة العضلية السفلية للمريء ، يحدث ارتداد عكسي للطعام المحمض إلى الأقسام الأولية من الجهاز الهضمي. تحت تأثير الأس الهيدروجيني الحمضي ، يتطور التهاب الغشاء المخاطي للأعضاء التي تعلوها.
من هو المؤهل لعملية تثنية القاع؟
- عدم فعالية العلاج الدوائي طويل الأمد ؛
- تطور مريء باريت.
- تشكيل تضيق المريء.
- نزيف متكرر
- مجموعات من التهاب المريء وفتق الحجاب الحاجز.
- ذات الرئة المتكرر على خلفية ارتجاع المريء.
المرضى في حالة خطيرة ، مع عدم تعويض قصور القلب والكلى والكبد ، وكذلك مرضى السرطان ، لا يخضعون للعلاج الجراحي. يتم تأجيل التدخل في حالة الأمراض المعدية الحادة وخلال فترة تفاقم الأمراض المزمنة.
لا ينصح بإجراء العملية للأشخاص الذين يعانون من ضعف حركة المريء وتقصيره.
أنواع العمليات
- تثنية القاع حسب نيسن ؛
- تثنية القاع
- عملية في بيلسي
- تعديل دورو
يتم تنفيذ هذه التقنيات من خلال إجراء شق في المنطقة الشرسوفية مع الدخول إلى الطابق العلوي من تجويف البطن وفي كثير من الأحيان عن طريق تشريح الأنسجة من أعلى (من الصدر). منذ بداية التسعينيات من القرن العشرين ، تم تطوير عملية تثنية القاع بالمنظار ، والتي يتم تحسينها باستمرار مع تطوير المعدات والأدوات.
تسمى العملية ، التي يتم فيها "تقوية" العضلة العاصرة حول محيط المريء بالكامل ، تثنية قاع نيسن. نظرًا لأن هذه التقنية في نصف الحالات تؤدي إلى ظروف مزعجة تتمثل في عدم القدرة على الخروج من فقاعة الغاز بعد الأكل والانتفاخ ، فقد تم تطوير العديد من التعديلات على التدخل الجراحي. يغطي تثنية القاع في الدورة المريء بزاوية 180 درجة فقط ، بواسطة بيلسي وتوب - بمقدار 270 درجة ، مما يؤثر على الأسطح الأمامية والخلفية جزئيًا ، على التوالي.
في حالة وجود توتر شديد في العصب المبهم ، والذي يؤدي إلى التهاب المعدة وقرح المعدة ، إلى جانب تكوين "كفة" حول المريء السفلي ، يتم قطع بعض فروع العصب المبهم. يساعد استئصال المهبل في هذه الحالة على تقليل إنتاج الخلايا الجدارية للحمض وبالتالي تقليل التأثير العدواني لعصير المعدة.
دراسات ما قبل الجراحة
من الضروري تأكيد تشخيص ارتجاع المريء ، وتقييم شدته ، ووجود مؤشرات وموانع للجراحة ، والأمراض المصاحبة في شكل فتق الحجاب الحاجز. للقيام بذلك ، نفذ:
- FGDS ، الذي يسمح لك برؤية حالة الغشاء المخاطي للمريء ، وفشل القلب ، ووجود قيود وتمديدات ، أو الاشتباه في عملية الأورام من الأقسام المدروسة من الأنبوب الهضمي ؛
- قياس الأس الهيدروجيني ، مما يؤكد ارتداد المحتويات الحمضية إلى المريء ؛
- قياس ضغط المريء ، الذي يقيم الوظيفة الحركية ، يستبعد تعذر الارتخاء المريئي ؛
- الأشعة السينية للمريء والمعدة باستخدام عامل تباين للكشف عن الفتق الحجابي.
- بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء فحص قياسي لجميع العمليات مع تحاليل الدم والبول ، وتخطيط القلب ، والتصوير الفلوري ، والفحص من قبل المعالج وطبيب أمراض النساء.
تقنية تثنية القاع
يوضع المريض في حالة تخدير عام ، ويعالج المجال الجراحي ، ويتم تشريح الجلد والأنسجة في طبقات ، والوصول إلى التجويف البطني. انقل الفص الأيسر من الكبد إلى الجانب. القيام بتعبئة الأقسام الضرورية من الأنبوب الهضمي. يتم إدخال كيس سيليكون في تجويف المريء لتجنب التضييق عند خياطة قاع المعدة. قم بإنشاء "لب" خارجي من الصندوق المختار. يتم خياطة جدران المريء والمعدة معًا لتشكيل تشكيل تشريحي جديد.
إذا لزم الأمر ، أثناء العملية ، يتم إسقاط محتويات كيس الفتق وخياطة فتحة المريء في الحجاب الحاجز.
يتم إجراء تثنية القاع بالمنظار (LF) عن طريق إدخال أدوات خاصة من خلال عدة ثقوب في جدار البطن الأمامي. قم بتركيب 4-5 مبازل. يتم ضخ الهواء في تجويف البطن ، ويتم إدخال نظام بصري لعرض الصورة على الشاشة وتصور المجال الجراحي.
تتوافق الإجراءات الإضافية مع المعايير الموصوفة لهذا التدخل الجراحي.
تعتبر عملية نيسن باستخدام منظار البطن أقل صدمة وأسهل في تحملها من قبل المرضى من عملية تثنية القاع المفتوحة. كان هناك انخفاض في وقت الشفاء ، ومتلازمة الألم أقل وضوحا. تتمثل العيوب في أن تنظير البطن يتطلب جراحًا مؤهلًا تأهيلا عاليا ، وتوافر معدات وأدوات خاصة ، ويستمر متوسط نصف ساعة أطول من التدخل القياسي.
المساوئ العامة للعلاج الجراحي للارتجاع المعدي المريئي:
- نسبة عالية من عسر البلع المستمر وحموضة المعدة.
- يتم القضاء على إمكانية القيء والتجشؤ. يعاني المريض من الانتفاخ والشعور بامتلاء المعدة بعد تناول وجبة صغيرة ؛
- انتهاك محتمل لحركة الجهاز الهضمي ، وتطور تسريع حركة بلعة الطعام في الأمعاء ، وتفاقم عملية الهضم والنمو المفرط للنباتات الدقيقة ؛
- يهدد التقاطع المفرط للأعصاب المهمة تطور ونى المعدة ؛
- احتمالية عالية للتكرار بسبب انزلاق الكفة التي تم إنشاؤها ؛
- في حالة حدوث خياطة خاطئة للجسم والأجزاء السفلية من المعدة ، بدلاً من قاعها ، يتم تكوين معدة من "غرفتين" ، وتزداد حالة المريض سوءًا ؛
- لا يتم استبعاد المخاطر التشغيلية الأخرى للنزيف وتلف الأعضاء (الرئتين ، وغشاء الجنب ، والطحال ، والجهاز الهضمي) ، والعدوى.
لتقليل المضاعفات المحتملة بعد الجراحة ، من المهم إجراء فحص شامل للمريض مع تشخيص دقيق. يحتاج الجراح إلى الحصول على المعلومات الأكثر اكتمالا عن المريض ، حتى يتمكن من اتخاذ قرار بشأن تكتيكات العملية. خاصة إذا كان هناك خيار بين تنظير البطن أو التدخل المفتوح.
فترة ما بعد الجراحة
كقاعدة عامة ، فإن أي تثنية في القاع لا تخفف عسر البلع على الفور. بسبب وجود وذمة ما بعد الجراحة ، يصعب البلع. يمكن أن تستمر الحالة لمدة تصل إلى ستة أشهر. ومع ذلك ، يلاحظ العديد من المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية ناجحة على الفور تحسنًا في حالتهم الصحية مقارنة بالاضطرابات السابقة.
في اليوم الأول ، يُسمح للمريض بالشرب فقط ، ثم يتم إدخال المرق والأطعمة المهروسة تدريجياً في النظام الغذائي. في المدى القصير بعد العملية ، يوصى بتمارين التنفس ، متبوعة بتوسيع مجمع العلاج بالتمارين الرياضية بعد الخروج من مجموعة إعادة التأهيل. في كثير من الأحيان ، يضطر المرضى بعد عملية تثنية القاع إلى الاستمرار في تناول الأدوية لتحسين نوعية حياتهم. في بعض الحالات ، هناك حاجة لتدخل جراحي متكرر.
لا توجد حتى الآن إجابة قاطعة على سؤال ما هو الأفضل في علاج ارتجاع المريء: الاتجاه المحافظ أم تثنية القاع. يتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى التدخل الجراحي بشكل مشترك من قبل الجراح وطبيب الملف العلاجي.