الالتهاب الرئوي في المستشفى (nosocomial) هو التهاب رئوي تطور بعد 48 ساعة من دخول المستشفى ، مع استبعاد الأمراض المعدية مع تلف الرئة ، والتي يمكن أن تكون في فترة الحضانة في وقت الاستشفاء.

يحتل الالتهاب الرئوي في المستشفيات المرتبة الأولى بين أسباب الوفاة من عدوى المستشفيات. معدل الوفيات من الالتهاب الرئوي بالمستشفى يصل إلى 70٪ ولكن السبب المباشر لوفاة المريض هو الالتهاب الرئوي في 30-50٪ من الحالات ، عندما تكون العدوى هي السبب الرئيسي للوفاة.

تبدأ الصعوبات التي يواجهها الطبيب في العمل العملي بعلم الأوبئة: الالتهاب الرئوي في المستشفيات ليس مرضًا يتطلب التسجيل ، وبالتالي لا توجد إحصائيات دقيقة. يفترض أن يحدث الالتهاب الرئوي في المستشفيات في 5-10 حالات من كل 1000 مريض في المستشفى وما يصل إلى 30-100 لكل 1000 مريض أثناء التنفس الصناعي للرئة (ALV). كل يوم من إقامة المريض في وحدة العناية المركزة أو وحدة العناية المركزة أثناء التهوية يزيد من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي في المستشفيات بنسبة 1-3٪. ينعكس تعقيد المشكلة أيضًا في تصنيف الالتهاب الرئوي ، عندما يتم وضع إحدى الآليات المسببة للأمراض الرائدة - الطموح ، الذي يُنظر إليه في كل من الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى والمجتمع في أقسام التسبب في المرض ، في اسم عنوان منفصل "الطموح التهاب رئوي".

تستمر الأبحاث الميكروبيولوجية المكثفة في تحديد خصوصية وحساسية الطرق المختلفة في التشخيص المسبب للمرض للالتهاب الرئوي في المستشفيات. التشخيص التفريقي صعب ، يشمل النطاق التشخيصي في المقام الأول آفات الرئة غير المعدية: تجلط الدم وانسداد الشريان الرئوي ، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، انخماص الرئة ، آفات الرئة التحسسية ، بما في ذلك الآفات الطبية ، قصور القلب الاحتقاني. ترتبط مشاكل العلاج بصعوبات التشخيص المسبب للمرض وزيادة المقاومة المتعددة للعوامل المسببة لعدوى المستشفيات.

المسببات

يتنوع الطيف الميكروبي للعوامل المسببة للالتهاب الرئوي في المستشفيات ويشمل النباتات اللاهوائية موجبة الجرام وسالبة الجرام (الجدول 1). عادة تخصيص خصائص النباتات من الالتهاب الرئوي المبكر (حتى 5 أيام) والمتأخر (بعد 5 أيام) . في الحالة الأولى ، تكون مسببات الأمراض مميزة للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع ، وفي الحالة الثانية ، تتحول النباتات إلى مستشفية. وهكذا ، فإن أولئك الذين يصابون بالمرض في المستشفى في المراحل الأولى من الاستشفاء يعاملون كمرضى مصابين بالتهاب رئوي مكتسب من المجتمع. تشمل العوامل المسببة للالتهاب الرئوي المبكر الناجم عن النباتات إيجابية الجرام المكورات الرئوية (5-20 ٪) ، والتي يمكن أن يكون مصدرها مرضى آخرين (مع انتقال عبر الهواء) ، وكذلك المريض نفسه مع مصدر عدوى في الجهاز التنفسي العلوي المسالك (طريق الشفط). يسبب H. influezae أيضًا التهابًا رئويًا مبكرًا ، ويشير إلى الكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام ، ويحدث عند المدخنين والمرضى المصابين بالتهاب الشعب الهوائية المزمن.

يحدث الالتهاب الرئوي المتأخر الناجم عن الكائنات الحية الدقيقة من المجموعة سالبة الجرام في 20-60٪ من حالات الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، ويكون علاج المرضى في هذه الحالة هو الصعوبة الرئيسية. مسببات الأمراض الرئيسية هي Pseudomonas aeruginosa و Escherichia coli و Proteus و Klebsiella و Enterobacter. يتم تمثيل المجموعة الموجبة الجرام بواسطة Staphylococcus aureus ، والتي يصل تواترها إلى 20-40 ٪. تدخل هذه الكائنات الدقيقة الجهاز التنفسي السفلي إما من مصادر داخلية أو من المرضى الآخرين والعاملين الطبيين ، أثناء التنبيب ، ووضع القسطرة الأنفية المعوية ومن خلال الأدوات والأجهزة الطبية.

تم العثور على كل من الالتهاب الرئوي المبكر والمتأخر ، اللاهوائية (0-35٪) و L. pneumophila (0-10٪) من مصادر داخلية ، مياه الصنبور ، مكيفات الهواء. يحدث مرض السل في أقل من 1٪ وهو في الغالب إما عدوى داخلية أو عدوى تنتقل عن طريق العصيات. من بين الفيروسات العديدة ، تعد فيروسات الأنفلونزا والفيروس المخلوي التنفسي (أقل من 1٪) مهمة لتطوير الالتهاب الرئوي. تحدث العدوى بشكل رئيسي من المرضى والموظفين. يحدث الرشاشيات والمبيضات في أقل من 1٪. يصابون بالعدوى بسبب مصدر داخلي أو مريض آخر ، الطاقم الطبي. كما أن التكيسات الرئوية نادرة (أقل من 1٪) وتشترك في نفس المسارات مثل الفطريات.

البيانات المقدمة ليست مطلقة ، وفي كل مرة يقرر الطبيب مسائل المسببات والعلاج التجريبي ، مع التركيز على البيانات الميكروبيولوجية المحلية ، وتوقيت تطور الالتهاب الرئوي ، وشدة المرض ووجود عوامل الخطر التي تم تحديدها أثناء الجمع من سوابق المريض وفحص المريض.

طريقة تطور المرض

يتطور الالتهاب الرئوي في المستشفى عندما يتفاعل عدد كاف من الكائنات الحية الدقيقة الضارة مع كائن حي ، حيث تكون آليات الدفاع في البداية أو تحت تأثير كائن حي دقيق.

لوحظ تغلغل عامل معدي في الأجزاء المعقمة عادة من الجهاز التنفسي أثناء التنفس المجهري للإفراز الفموي البلعومي في 45 ٪ من الأشخاص الأصحاء. في المرضى ، يكون الطموح ممكنًا مع ضعف الوعي الناجم عن مرض أو عقاقير تثبط الوعي ، في وجود أمراض المعدة والمريء ، عند تركيب أنبوب أنفي معدي أو تنبيب الرغامي. من الممكن أيضًا الشفط الهائل أثناء القيء ، ثم تحدث العدوى بسبب كل من الفلورا البلعومية والجهاز الهضمي. تعتبر أجهزة التنفس ، والقسطرات المختلفة ، والأجهزة ، والأدوات أيضًا مصادر للنباتات الخبيثة. يظهر التسبب في الالتهاب الرئوي في المستشفى في المخطط 1.

أكثر دقة عوامل الخطر للالتهاب الرئوي في المستشفيات:

شدة المرض الأساسي.

الاستشفاء لفترات طويلة

الإقامة المطولة في وحدة العناية المركزة ؛

كبار السن

العلاج المضاد للبكتيريا.

التنبيب الرغامي

القصبة الهوائية؛

علاج مضاد للحموضة

التدخين؛

التدخلات الجراحية

ترتبط هذه العوامل بالاستعمار الفموي البلعومي للكائنات الحية الدقيقة وهي مهمة بشكل أساسي في آلية الطموح المجهري لتطور الالتهاب الرئوي.

بالنسبة للمرضى الخاضعين للتهوية ، يتم إضافة عوامل خطر أخرى:

مدة IVL.

أمراض الرئة المزمنة

قمع مجال الوعي بسبب المرض أو المخدرات ؛

جراحة الصدر أو البطن.

أنبوب تنظير المعدة عبر الأنف؛

تنظير القصبات إلخ.

لا تختلف معايير شدة الالتهاب الرئوي في المستشفيات (بشكل أساسي عزل الالتهاب الرئوي الحاد) عن معايير الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (انظر مقالة RMJ No. 17، 1999).

اختيار العلاج بالمضادات الحيوية

تختلف الخيارات المقترحة لوصف المضادات الحيوية في عدد المعايير التي توضح بالتفصيل حالة المستشفى. نظرًا لأن العوامل المسببة معروفة في الغالب ، يمكن اقتراح متغير عندما يتم وصف العلاج الأحادي باستخدام الجيل الثالث من السيفالوسبورينات ( سيفترياكسون (سيفتريابول) ، سيفوتاكسيم (سيفابول) أو سيفتازيديم أو سيفوبيرازون) أو أزتريونام (الجدول 2). يمكن الجمع بين الجيل الثالث من السيفالوسبورينات مع الأمينوغليكوزيدات.

إذا كان العامل الممرض معروفًا ، فعند وجود الإشريكية القولونية ، يكون تعيين الجيل الثالث من السيفالوسبورينات أو الأموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك أمرًا شرعيًا. عند تحديد البكتيريا المعوية ، يتم وصف الجيل الثالث من السيفالوسبورينات أو سيبروفلوكساسين. عند البذر يشار إلى Pseudomonas aeruginosa أو ticarcillin أو azlocillin ، وهو ما لا يستبعد تعيين سيفتازيديم أو سيفوبيرازون. مع النباتات إيجابية الجرام ، فإن استخدام تيكارسيلين ، فانكومايسين ، إيميبينيم / سيلاستاتين (تيناما).

يعتمد العلاج المركب على مزيج من المضادات الحيوية للجراثيم مع المضادات الحيوية للجراثيم (لا ينبغي دمجها مع المضادات الحيوية للجراثيم). اعتمادًا على الفلورا ، يتم تعزيز عمل السيفالوسبورينات أو البنسلين عن طريق التعرض للنباتات إيجابية الجرام (الكليندامايسين ، والفانكومايسين ، والإيميبينيم / السيلاستاتين) وسلبية الجرام (الأمينوغليكوزيدات والفلوروكينولونات).

مع الالتهاب الرئوي الفيلقية ، فإن تعيين الريفامبيسين منطقي. مع الأخذ في الاعتبار شدة الالتهاب الرئوي ، وتوقيت ظهوره (قبل أو بعد 5 أيام قضاها في المستشفى) ووجود عوامل الخطر ، يمكن تفصيل وصفة المضادات الحيوية التجريبية (الجداول 3-5).

إلى حد كبير ، تظل أسئلة العلاج المناعي في المسار الحاد للالتهاب الرئوي في المستشفيات مفتوحة.

Imipenem + cilastatin sodium - Tienam (الاسم التجاري)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

سيفوتاكسيم -

محرر

يعتبر الالتهاب الرئوي مكتسبًا من المستشفى أو في المستشفيات (NKP) إذا لم يتم تشخيصه في المرضى في المستشفى بعد 48-72 ساعة على الأقل من الدخول ، وأيضًا بعد أربعة أسابيع من الخروج من المستشفى. غالبًا ما يبدأ عن طريق البكتيريا الجرثومية والفيروسات شديدة المقاومة للمضادات الحيوية.

NKPهو أكثر أمراض المستشفيات شيوعًا ويمثل 15-20٪ من العدد الإجمالي للأمراض المعدية علاجي المنشأ ، ويعتبر أحد الأسباب الرئيسية للوفاة في ، ويطيل الإقامة في المستشفى من أسبوع إلى أسبوعين.

تصنيف التهاب الرئتين السريري

ينقسم الالتهاب الرئوي المستشفوي إلى:

• مبكر- يحدث في الأيام الخمسة الأولى بعد الاستشفاء ، ويستمر في شدة خفيفة أو معتدلة ، وغالبًا ما يبدأ بواسطة المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين (MSSA) ، العقدية الرئوية ، المستدمية النزلية ؛
• متأخر- يتطور بعد خمسة أيام من لحظة الاستشفاء ، ويبدأ بواسطة كائنات دقيقة مستشفوية شديدة الضراوة ومقاومة للمضادات الحيوية ، وبالتالي يكون مساره أكثر شدة.

لأسباب التطوير هناك:

• المرتبطة بـ (ليس قبل 48 ساعة) ؛
• تثبيط الخلايا.
• (متلقو الأعضاء المانحة) ؛
• مختلط - يحدث غالبًا بسبب مجموعة من العوامل المذكورة أعلاه.

الأسباب

عوامل الخطر

قد تكون عوامل الخطر للالتهاب الرئوي في المستشفيات مرتبطة بالخصائص الفردية وتاريخ المريض ، ولكن في أغلب الأحيان بسبب انتهاك متطلبات النظام الصحي والوبائي، الأمر الذي يؤدي حتما إلى ارتفاع معدل انتشار السلالات المقاومة للأدوية المتعددة في الأقسام.

الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى

من بين العوامل المساهمة في ظهور الالتهاب الرئوي الثابت ، هناك:

• تهوية اصطناعية للرئتين.
• تناول المضادات الحيوية خلال الأشهر الثلاثة السابقة قبل دخول المستشفى ؛
• مستوى عالٍ من تلوث الهواء المستنشق بالكائنات الحية الدقيقة ؛
• التدخلات الجراحية على أعضاء البطن والتجويف الصدري.
• تناول الأدوية التي تقلل من نشاط المناعة (الجلوكوكورتيكويد ، مثبطات المناعة ، التثبيط الخلوي) ؛
• العلاج غير العقلاني بالمضادات الحيوية
• البقاء لفترة طويلة في المستشفى
• أمراض الجهاز التنفسي أو العصبية أو الأمراض المزمنة الأخرى التي تؤدي إلى انسداد مجرى الهواء ؛
• صدمة في الصدر
• شفط محتويات المعدة.
• انخفاض في تصفية إفراز الشعب الهوائية ، يمكن أن يقلل حجم الجهاز التنفسي من وظائف الحماية للرئتين.

يعد انتهاك القواعد الصحية والوبائية في التزويد ، وعدم وجود معالجة مناسبة لعناصر الرعاية ، والأدوات أكثر العوامل ذات الصلة في تطور الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى.

يعتبر أحد الأسباب الرئيسية لتشكيل NCP في وحدات العناية المركزة ووحدات العناية المركزة عدم كفاية المعالجة لحاويات مرطبات نظام تهوية الرئة الاصطناعية ، واستبدال المرشحات في الوقت المناسب ودخول دوائر التنفس القابلة لإعادة الاستخدام.

مهم!تساهم الخصائص الميكروبيولوجية للبكتيريا والفيروسات ، على وجه الخصوص ، في القدرة على التحور السريع (فيروسات الأنفلونزا ، Pseudomonas aeruginosa ، المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين) في تكوين أشكال من العدوى في المستشفيات.

المسببات

السلالات البكتيرية الأكثر شيوعًا التي تسبب NSP هي:

• المكورات العنقودية الذهبية (الأشكال البكتيرية المقاومة للأدوية المتعددة ، بما في ذلك MRSA) ؛
• الزائفة الزنجارية ؛
• الكلبسيلة الرئوية؛
• الإشريكية القولونية؛
• المتقلبة الرائعة؛
• المستدمية النزلية؛
• المعوية.
• سيراتيا.
• الكلاميديا ​​، الميكوبلازما ، الليجيونيلا الرئوية (الالتهاب الرئوي اللانمطي).

العامل المسبب للمرض في شكل المستشفى من الالتهاب الرئوي يمكن أن يكون فيروس الأنفلونزا مع تطور شديد.

السمة الرئيسية لحزب المؤتمر الوطني هي أكثر حدة للمرض مقارنة مع.هذه الظاهرة ناتجة عن عدة عوامل:

• المريض في غيبوبة ، لأن وضعية "الكذب" الطويلة تساهم في انتهاك تهوية الفصوص السفلية للرئتين ؛
• التغيير المتكرر للدائرة التنفسية لدى المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية ؛
• التنبيب الرغامي المتكرر
• تهوية اصطناعية للرئتين ، تدوم أكثر من يومين ؛
• وجود أنبوب معدي.
• نقل المريض إلى أقسام المستشفى المختلفة ؛
• كميات كبيرة من الدم المنقول.

دور مهم في تطوير الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات والالتهابات علاجي المنشأ الأخرى ينتمي إلى تجاهل استخدام معدات الحماية الشخصية ، وعدم الامتثال لقواعد تعقيم اليد الصحي من قبل الموظفين الطبيين ، وانتهاك التطهير ، والتعقيم ، والتنظيف الروتيني مقدمات. تكتسب الكائنات الحية الدقيقة الموجودة على الأسطح والمعدات تحت تأثير محاليل المطهرات مقاومة متعددة لها.

يصبح الموظفون المصابون بأمراض بكتيرية وفيروسية ذات توطين مختلف مصدرًا للعدوى للمريض. يشكل الناقلون بين العاملين في مجال الرعاية الصحية خطرًا خاصًا في تكوين سلالات المستشفى.

أعراض

هناك بعض معايير الأعراض للتحقق من NCP:

• انخفاض في درجة حرارة الجسم عن 36 درجة مئوية أو حمى تزيد قيمتها عن 38 درجة مئوية ؛
• نتائج إيجابية للثقافة البكتريولوجية للبلغم من حيث نمو النباتات المسببة للأمراض ؛
• انخفاض في مستوى الكريات البيض أقل من 3.5 * 10 أو زيادة أكثر من 12 * 10 لكل لتر ، تحول إلى اليسار في تركيبة الدم بسبب الإنتاج المكثف للعدلات (زيادة في أشكال الطعنة حتى الصغار ).

في الصورة الشعاعية ، يتم تحديد تسلل جديد أو تدريجي بالاقتران مع العلامات المذكورة أعلاه.

في كبار السن ، قد تكون التغيرات العقلية أو الارتباك هي العلامة الأولى للالتهاب الرئوي في المستشفيات. قد تشمل الأعراض الأخرى:

• سعال؛
• حمى وقشعريرة
• الانزعاج العام والقلق.
• فقدان الشهية؛
• استفراغ و غثيان؛
• انتهاك إيقاع التنفس.
• زيادة معدل ضربات القلب؛
• ألم حاد في الصدر يميل إلى الزيادة مع التنفس العميق أو السعال (يشير إلى ظهور التهاب الجنبة) ؛
• خفض ضغط الدم.

المظاهر السريرية لـ NCP غير محددةولا توجد علامات أو أعراض مرضية تنفرد بها هذه الحالة. الأعراض: قد تكون الحمى وضيق التنفس وآلام الصدر والسعال وإنتاج البلغم ونقص الأكسجة وزيادة عدد الكريات البيضاء ، والتي تشكل المظاهر السريرية لـ NCP ، ناتجة عن حالات مرضية أخرى مثل الانسداد الرئوي وفشل القلب الاحتقاني ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

الالتهاب الرئوي في المستشفى: المسببات ، الإمراضية ، التشخيص ، الوقاية والعلاج

م. زوبكوف ، م. زوبكوف

URL

تعريف

مستشفى ( مستشفىيشير مصطلح الالتهاب الرئوي (HP) إلى عدوى المستشفيات ، والتي تتميز بأنها مرض جرثومي يمكن التعرف عليه سريريًا ويحدث بعد 48 ساعة أو أكثر من دخول المريض إلى المستشفى. في هذه الحالة ، من الضروري استبعاد وجود عدوى أو بقاء المريض في فترة الحضانة بحلول وقت الاستشفاء. من المهم التأكيد على أن عدوى المستشفيات لا تعتبر عدوى مرتبطة بمضاعفات أو دورة مطولة للعدوى الموجودة بالفعل في المريض عند دخوله المستشفى ، ما لم يكن تغيير في مسببات الأمراض الجرثومية أو الأعراض تشير بقوة إلى اكتساب عدوى جديدة. GPيجب أن يتم تحديده بناءً على أحد المعيارين [لا يتم اعتبار المرضى الذين تبلغ أعمارهم 12 شهرًا أو أقل في هذا المنشور].

1. أزيز أو بلادة عند الإيقاع عند الفحص البدني للصدر وأي مما يلي:

ج) عزل الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض من عينة نضح عبر القصبة الهوائية أو غسل الشعب الهوائية أو خزعة.

2. تظهر الأشعة السينية ارتشاحًا جديدًا أو تدريجيًا ، وصلابة التجويف ، الانصباب الجنبي ، وأيًا مما يلي:

أ) الإطلاق الأولي للبلغم القيحي أو تغيير في طبيعة البلغم ؛

ب) عزل ثقافة الدم للكائنات الحية الدقيقة ؛

ج) عزل الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض من عينة نضح عبر القصبة الهوائية أو غسل الشعب الهوائية أو من خزعة

د) عزل الفيروس أو الكشف عن المستضد الفيروسي في إفرازات الجهاز التنفسي ؛

ه) عيار تشخيصي واحد للأجسام المضادة IgM أو زيادة بمقدار أربعة أضعاف في عيار الأجسام المضادة IgG لكائنات دقيقة ممرضة في عينات مصل مقترنة ؛

و) العلامات المرضية للالتهاب الرئوي.

علم الأوبئة

مصدر GPقد يكون: 1) شخص آخر في المستشفى ( العدوى) ؛ 2) العناصر الملوثة التي لم تتلوث مباشرة من قبل البشر ( عدوى بيئية) ؛ 3) المريض نفسه الذي كان حاملًا حتى قبل ظهور الالتهاب الرئوي ( العدوى الذاتية).

في هيكل التهابات المستشفيات GPهي الثانية الأكثر شيوعًا بعد التهابات المسالك البولية ، وتتراوح من 10 إلى 15٪ في الثقل النوعي ، وتتميز بأعلى معدل وفيات ، حيث تصل إلى 32٪ ، بما في ذلك 28٪ في الأقسام العامة و 39٪ في المرضى في العناية المركزة والمركزة وحدات العناية. بين مجموعات فرعية مختلفة من المرضى GPكان أعلى معدل وفيات في وجود تجرثم الدم - 50-60٪. مع الالتهاب الرئوي الناجم عن Pseudomonas aeruginosa ، وصلت النسبة إلى 70٪.

عوامل الخطر GPالنظر في التدخلات الجراحية (في المقام الأول على أعضاء الصدر وتجويف البطن) - الالتهاب الرئوي بعد الجراحة ؛ الاستشفاء في وحدة العناية المركزة الالتهاب الرئوي عند المرضىوحدة العناية المركزة (ICU) ؛ تهوية اصطناعية للرئتين - IVL (خاصة طويلة الأمد ومتكررة) - الالتهاب الرئوي المرتبط بالجهاز التنفسي؛ انتهاك مجال الوعي (التخلف العقلي الناجم عن اعتلال الدماغ الأيضي أو اعتلال الدماغ أو الصدمات أو الأمراض الدماغية الوعائية أو أسباب موضوعية أخرى لطموح محتويات البلعوم الفموي) - الالتهاب الرئوي التنفسي؛ البقاء لفترة طويلة في المستشفى قبل الجراحة ، وما إلى ذلك.

من بين هذه الأشكال GPالأكثر شيوعًا في العيادة جهاز التنفس المرتبط الالتهاب الرئوي والالتهاب الرئوي في المرضى الذين يعانون من وحدة العناية المركزة، غير مرتبط بـ PVL. هناك اختلافات بين هذه المجموعات من المرضى في حدوث GP(54 و 8 ٪ على التوالي بين المرضى في المستشفى في وحدات العناية المركزة) ومدة الإقامة في المستشفى (التنبيب الرغامي أو الأنفي الرغامي وفغر القصبة الهوائية بالاشتراك مع التهوية الميكانيكية يطيل فترة الاستشفاء بمعدل 13 يومًا ، وفقًا لمصادر أخرى - من 4 إلى 9 أيام).

مسببات الأمراض

عن طريق المسببات GPتختلف اختلافا كبيرا عن المجتمع الالتهاب الرئوي المكتسب (نائب الرئيس)، أين العقدية الرئوية(50-90٪ في فئات عمرية مختلفة من المرضى) ، أقل شيوعًا المستدمية النزلية(15-36٪) ، والمركز الثالث حسب المؤلفين الأجانب الموراكسيلا النزلية. في السارسأصل المجتمع الميكوبلازما الرئويةهو العامل المسبب الرئيسي في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات والبالغين الذين تقل أعمارهم عن 25 عامًا ، ولكنه يسبب أيضًا المرض في سن أكثر نضجًا (8-30 ٪ حسب الحالة الوبائية وموسم السنة) ؛ تكرار نائب الرئيسمشروط البكتيريا المستروحة، 5-20٪ ، ولكن من الممكن حدوث فاشيات في المستشفيات وحالات متفرقة من داء الفيلقيات في المستشفى عند الإصابة بطريق هوائي أو غذائي (من خلال مياه الشرب) ؛ جاذبية معينة الكلاميديا ​​الرئويةحوالي 10٪ و الكلاميديا ​​psittaci(الالتهاب الرئوي ornithosis) - 2.5 - 6.4٪ ؛ يحتل Coxiella burnettii (العامل المسبب لحمى Q) مكانًا أكثر تواضعًا في مسببات EP غير النمطي - لا يزيد عن 1-2 ٪.

المسببات GP، في المقام الأول في وحدات العناية المركزة ، ترتبط بشكل أكثر شيوعًا بالنباتات سالبة الجرام ( الزائفة الزائفة - 16,9%, Klebsiella spp. - 11,6%, Enterobacter spp.. - 9.4٪ كذلك بكتريا قولونية وبروتيوس وبكتيريا أسينيتوباكتر وسراتيا مارسسينس) و بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية(12.9٪). وفقًا لبيانات أخرى ، بناءً على دراسة الدم والسائل الجنبي ونضح محتويات القصبة الهوائية في 159 مريضًا معرضين للخطر ، وقضبان سالبة الجرام (في كثير من الأحيان كليبسيلا) كانت العوامل المسببة GPفي حوالي نصف المرضى ، اللاهوائية (في الغالب الببتوستربتوكوكس) - في ثلث الحالات و الرئوية- في 2/3 حالات. وفقًا للمؤلفين الأفراد ، منذ بداية الثمانينيات كان هناك اتجاه مستمر نحو زيادة نسبة الفطريات من الجنس الكانديدافي المسببات GP(من 2 إلى 3.7-5٪) ، وهو مرتبط بوصفة أكثر تكرارًا للمضادات الحيوية واسعة الطيف ، وزيادة عدد المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، وزيادة مستوى التشخيص الميكروبيولوجي. ومع ذلك ، يجب التأكيد على أن المسببات GPيعتمد على كل من الملف الشخصي للمرضى (على سبيل المثال ، مع الالتهاب الرئوي التنفسي ، والذي يحدث في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من ضعف الوعي ، قد تكون العوامل المسببة هي اللاهوائية في تجويف الفم) ، وعلى طبيعة نباتات المستشفى المنتشرة في المستشفى أو وحداته الفردية ، وهو ما يفسر الانتشار في تواتر حدوث مسببات الأمراض GPفي دراسات مختلفة (الجدول 1).

الجدول 1. مسببات الأمراض ذات الرئة في المستشفيات - بيانات مقارنة (بالنسبة المئوية) لمستشفيين اثنين

على عكس نائب الرئيس تصل إلى 40٪ GPلها مسببات متعددة الميكروبات ، ومن سمات مسببات الأمراض مقاومة عالية للعديد من العوامل المضادة للبكتيريا ، مما يفرض استخدام الأدوية الاحتياطية.

طريقة تطور المرض

يتم الحفاظ على الحالة الطبيعية للجهاز التنفسي الصحي بسبب تفاعل الهياكل التشريحية والعوامل الفسيولوجية للجسم. وتشمل هذه: الترشيح الميكانيكي وترطيب الهواء من خلال الجهاز التنفسي العلوي (URT) ؛ ردود الفعل فوق المزمار والسعال. الجهاز المخاطي الخلوي للقصبات الهوائية. المناعة الخلطية والخلوية. الكريات البيض متعددة الأشكال (العدلات) القادمة من مجرى الدم استجابة للعدوان البكتيري. يمكن أن يؤدي انتهاك واحد أو أكثر من هذه العوامل الوقائية بسبب المرض أو التدخل الدوائي إلى التطور GPإما عن طريق شفط الفلورا من البلعوم الفموي والبلعوم الأنفي (الآلية الأكثر شيوعًا) ، أو عن طريق استنشاق الهباء الجوي المصاب (في انتهاك لوظيفة الترشيح في الجهاز التنفسي العلوي والتصفية المخاطية المخاطية) ، أو بسبب تجرثم الدم الثانوي (غالبًا مع الجراحة العدوى ، وجود قسطرة وعائية ساكن ؛ هذا الطريق للعدوى الرئتين هو سمة خاصة للمكورات العنقودية الذهبية ، المعوية ، P.aeruginoza ، وكذلك في حالات نقص المناعة).

يسبق طريق الشفط للعدوى استعمار المعدة والبلعوم بواسطة نباتات داخلية وخارجية سالبة الجرام (من خلال جهات الاتصال). يمكن أن تبدأ هذه العملية في وقت مبكر بعد 48 ساعة من دخول المريض إلى المستشفى ، ويعتمد تطورها الإضافي على شدة المرض الأساسي وتوقيت الاستشفاء. من بين العديد من العوامل التي تساهم في الاستعمار ، ينبغي للمرء أن يسلط الضوء استخدام الأدوية المضادة للبكتيرياالتي تثبط البكتيريا الطبيعية في الجهاز التنفسي العلوي بوظيفتها الوقائية المضادة ، وبالتالي تفضيل استعمار هذا النوع من الكائنات الحية الدقيقة غير العادية بالنسبة لها. التنبيب الرغاميو القصبة الهوائيةيؤهب للاستعمار عن طريق تعطيل ردود فعل لسان المزمار والسعال وإتلاف الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية والشعب الهوائية. استخدام حاصرات H2أو مضادات الحموضةيؤدي إلى زيادة درجة الحموضة في المعدة ، مما يساهم في استعمارها بواسطة النباتات سالبة الجرام. شدة المرض ، سوء التغذية ، كبت المناعةيؤدي أيضًا إلى الاستعمار بسبب ضعف المناعة الخلوية والخلطية.

من أهم مراحل تطور العدوى التصاقالكائنات الحية الدقيقة على الخلايا المضيفة المختصة. تشمل العوامل البكتيرية التي تعزز الالتصاق وجود كبسولة عديد السكاريد ، وتركيبات سطحية أخرى (الشعيرة والخشب ، والتي تسمى "المواد اللاصقة") ، وإنتاج بعض السموم الداخلية (الهيموليزين ، والموسينيز ، والإيلاستاز) التي تساعد الميكروبات على التغلب على الحواجز الوقائية للمضيف الخلايا. يحدث الالتصاق البكتيري في أجزاء معينة من الخلية - المستقبلات التي لها طبيعة بروتينية أو كربوهيدراتية ، وهي خاصة بالأنواع وذات طبيعة خاصة بالأنسجة. على سبيل المثال ، تمتلك معظم الإشريكية القولونية استعدادًا عاليًا للالتصاق بظهارة الغشاء المخاطي في المسالك البولية ، و Pseudomonas aeruginosa - بالظهارة المخاطية للقصبة الهوائية والشعب الهوائية ، وبدرجة أقل - الجهاز التنفسي العلوي.

تعتبر عوامل البيئة المكروية البيئية مهمة أيضًا للالتصاق: درجة الحموضة في سطح الخلية ، ومحتوى الميوسين والبروتياز العدلات في إفراز القصبات الرئوية. يلعب الفبرونكتين ، وهو بروتين سكري خلوي رئيسي يشارك في التئام الجروح وتعديل البلعمة البلعمية والعدلات ، أيضًا دورًا مهمًا على السطح المخاطي للظهارة التنفسية ، حيث يؤدي وظيفة طمس أثناء تفاعل البكتيريا والعدلات والمشاركة في هجرة البلعمة وتعطيلها. من السموم. في المرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة ، يزداد إنتاج البروتياز في إفراز الجهاز التنفسي ، والتي تكون قادرة على تدمير طبقة الفبرونيكتين من البطانة ، مما يسهل عملية الالتصاق. آلية دفاع أخرى للمضيف ضد الغزو البكتيري هي هجرة العدلات إلى الحويصلات الهوائية وإفرازات الشعب الهوائية ، حيث تشارك في الانجذاب الكيميائي عن طريق إنتاج عوامل كيميائية بما في ذلك C5a و leukotriene B4. يتضمن الانجذاب الكيميائي أيضًا عامل تنشيط الصفائح الدموية وعامل نخر الورم أ ، ومستقلبات حمض الأراكيدونيك ، إلخ.

بعد التصاق واستعمار الجهاز التنفسي العلوي بالنباتات الانتهازية ، يحدث تغلغل إضافي للميكروبات في الأجزاء الأساسية من الجهاز التنفسي عن طريق شفطها ، والذي يسهله ضعف وعي المرضى والتنبيب والتغذية من خلال أنبوب. يمكن أن يساهم الامتصاص الرغامي للبكتيريا المتراكمة على جدران الأنابيب أيضًا في تغلغلها في الجهاز التنفسي السفلي.

التشخيص

تلعب الطرق الميكروبيولوجية دورًا رائدًا في تحديد مسببات الالتهاب الرئوي ، وتعتمد فعالية التحليلات إلى حد كبير على استلام المواد الكاملة في الوقت المناسب ، وحساسية وخصوصية طرق الدلالة المستخدمة ، وعزل وتحديد أنواع مختلفة. الكائنات الدقيقةوالتفسير الصحيح للنتائج. يشمل الفحص الميكروبيولوجي الشامل للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي: الفحص المجهري لمستحضرات البلغم الملون بالجرام (الطريقة الإرشادية السريعة) ؛ بذرإفراز الشعب الهوائية (الطريقة الكمية) ، السائل الجنبي ، ارتشاح مثقوب أو خراج في الرئتين ، أنسجة الرئة (خزعة) ، الدم على وسط المغذيات لعزل وتحديد المضاد الحيوي لمسببات الأمراض البكتيرية ؛ الاستخدام الطرق المصليةللكشف عن الأجسام المضادة (والمستضدات) في مصل الدم.

يعد عزل ثقافة الدم هو المؤشر الأكثر إفادة لمسببات العدوى البكتيرية ، ومع ذلك ، في HP ، لا تتجاوز فعالية مزارع الدم ، كقاعدة عامة ، 10 ٪. لذلك ، فإن دراسة إفرازات الشعب الهوائية هي المصدر الرئيسي لإنشاء التشخيص المسبب للمرض.

يُعد البلغم الذي يتم إفرازه بكميات كافية مادة يسهل الوصول إليها للبحث ، ولكن من حيث موثوقية النتائج ، فهو أدنى من الطرق الغازية للحصول على إفرازات الشعب الهوائية (غسل القصبات الهوائية ، خزعة الفرشاة المحمية) ، لأنه أكثر عرضة للتلوث من قبل البكتيريا من الجهاز التنفسي العلوي والبلعوم.

من الضروري الالتزام بالقواعد التالية لأخذ البلغم: بعد شطف الحلق والفم بالماء المغلي أو بمحلول من صودا الخبز ، يتم جمع البلغم بدون سعال (يفضل جزء الصباح الأول ، قبل الوجبات) في وعاء معقم مع غطاء المسمار. إذا تم فصل البلغم بشكل سيئ ، يتم إعطاء المريض مقشع في اليوم السابق. يجب ألا يتجاوز وقت تسليم المادة الحيوية إلى المختبر 1.5-2 ساعة من لحظة استلامها (يُسمح بالتخزين في الثلاجة ، ولكن ليس أكثر من 6 ساعات) ، نظرًا لتكاثر البكتيريا الملوثة ، فإن النسبة الحقيقية من البكتيريا من التغييرات إفراز الشعب الهوائية. نتائج اولية(حسب الفحص المجهري) وردت في نفس اليوم ، أخير(بذر) - بعد 3-4 أيام.

يحتوي البلغم صديدي على ما يسمى بالخلايا الالتهابية - الكريات البيض متعددة الأشكال النوى ( بيال) ، بينما تسود الخلايا الظهارية في اللعاب ؛ الكشف في مجال الرؤية (تحت التكبير المنخفض للمجهر ، عدسة x10) أكثر من 10 خلايا ظهارية ذات محتوى منخفض (أقل من 25) بياليشهد على سوء الحصول على المواد وعدم جدوى القيام بالمحاصيل.

من المهم التفريق بين الاستعمار وعدوى المستشفيات (أو العدوى الفائقة) ، والتي يمكن أن تحدث على خلفية أمراض القصبات الرئوية الموجودة بالفعل. المواقف الأكثر شيوعًا هي:

1. في المرضى المسنين المصابين بالالتهاب الرئوي ، حيث يزداد تواتر استعمار الجهاز التنفسي العلوي بالبكتيريا سالبة الجرام والمكورات العنقودية الذهبية ، عند عزلهم من البلغم المكورات الرئويةإلى جانب نوع واحد أو أكثر من البكتيريا سالبة الجرام أو المكورات العنقودية الذهبية ، هناك طريقتان لتفسير النتائج:

إذا كان العلاج بمضاد حيوي (مثل البنسلين) لا يعمل على البكتيريا سالبة الجرام والمكورات العنقودية يؤدي إلى تحسن إكلينيكي ، فيمكن إهمال هذه الكائنات الدقيقة.

إذا تم عزل البكتيريا سالبة الجرام في عيار ضئيل ، مع البلغم المأخوذ بشكل صحيح ، فيمكن أيضًا إهمالها. في الالتهاب الرئوي داخل القصبات الناجم عن البكتيريا سالبة الجرام ، عادة ما يتم إخراجها من البلغم بكميات كبيرة. الاستثناء هو الالتهاب الرئوي الصمري ، المصحوب بثقافة دم إيجابية.

2. في المرضى المعرضين للخطر أو الذين يحتاجون إلى رعاية مركزة ، يجب التمييز بين ثلاثة جوانب:

قد تحدث الحمى لأسباب لا علاقة لها بالالتهاب الرئوي (التهاب الوريد ، عدوى المسالك البولية ، عدوى الجروح ، حمى الأدوية ، احتشاء عضلة القلب ، إلخ) ، مما يتطلب فحصًا شاملاً للمريض.

في الأشعة السينية للصدر ، قد لا تكون التغييرات بسبب الالتهاب الرئوي. على سبيل المثال ، مع انخماص الرئة أو توسع حدود القلب أثناء الحمل الزائد ، لا يمكن دائمًا التمييز بين الالتهاب الرئوي.

يتضح لصالح الاستعمار (على عكس العدوى) من خلال:

عدم وجود كمية كبيرة من البلغم.

المسار السريري للمرض مستقر أو يتحسن بدون علاج مضاد حيوي محدد ؛

نمو بكتيري معتدل أو متناثر على زراعة البلغم ؛

لا يوجد دليل على وجود بصاق صديدي على صبغة جرام (لا بيالعلى خلفية الخلايا الظهارية المفردة).

تحدث الصعوبة الأكبر في تفسير النتائج عندما يتم عزل البكتيريا سالبة الجرام و / أو المكورات العنقودية من البلغم المصاب بالالتهاب الرئوي على خلفية من الحمى مع زيادة حجم البلغم وتركيز العزلات الميكروبية. في هذه الحالة ، من الضروري تحليل البيانات السريرية والمخبرية معًا. عادة ما تكون هناك ثلاثة مكونات رئيسية لعدوى ثانوية (أو عدوى إضافية): الحمى ، وزيادة عدد الكريات البيض ، وزيادة علامات وأعراض الجهاز التنفسي. ومع ذلك ، تتطلب كل حالة فردية نهجًا مختلفًا.

إذا حدثت الحمى وزيادة عدد الكريات البيضاء أثناء التعافي من الالتهاب الرئوي ولم يترافق مع زيادة في فشل الجهاز التنفسي وزيادة في حجم البلغم ، ينبغي استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى.

إذا تم أخذ سر الشعب الهوائية بشكل صحيح (بما في ذلك الطرق الغازية) فلا يوجد بيال(والمريض لا يعاني من نقص الكريات البيض) ، ثم العدوى غير محتملة.

يساعد ظهور تسلل جديد على الصورة الشعاعية على التمييز بين التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي في المرضى الذين يعانون من زيادة في أعراض الجهاز التنفسي الرئوي. ومع ذلك ، بالنسبة للتشخيص المبكر للعدوى الفائقة ، فإن الطريقة الإشعاعية قليلة الاستخدام ، حيث تحدث التغييرات في الصورة الشعاعية في وقت متأخر عن المظاهر السريرية التي تسببها العدوى.

أي اشتباه في وجود عدوى رئوية أو عدوى رئوية يجب أن يرسل الدم والبلغم للاختبار الميكروبيولوجي. في حالة عدم وجود موانع ، يتلقى المريض سرًا من القصبات الهوائية بإحدى الطرق الغازية. هذا يسمح بتفريق أكثر دقة بين الاستعمار من عدوى الجهاز التنفسي السفلي.

من الطرق غير الثقافية للتشخيص المسببات GPيعتبر "اختبار Limulus" (Sigma) ذا قيمة خاصة ، وهو مصمم لاكتشاف السموم الداخلية في الركائز الحيوية السائلة (البلازما ، والارتحال ، والإفرازات ، والسائل الجنبي ، وما إلى ذلك) ، وهو مكون هيكلي (عديد السكاريد الدهني) لجدار خلية HOB. لتشخيص عدوى المكورات العنقودية ، من المفيد تحديد عيار الترياق المضاد للسموم العنقودية في مصل الدم (عيار التشخيص Ћ2 AE). في حالة الاشتباه في وجود الليجيونيلا GP ، بالإضافة إلى تحديد الأجسام المضادة في مصل الدم ، يتم فحص البول بحثًا عن وجود مستضد.

وقاية

يظل الالتهاب الرئوي المرتبط بالجهاز التنفسي هو الشكل الأكثر شيوعًا من HP ، والذي يحدث في كثير من الأحيان 20 مرة في المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية ، ويزداد خطر الإصابة بالمرض بعد اليوم الثالث من التنبيب بنسبة 1٪ كل يوم. تدابير الوقاية هي كما يلي:

استبدال مضادات الحموضة وحاصرات H2 بسوكرالفات للوقاية من القرحة الهضمية.

وضع مرتفع لطرف رأس السرير.

غسل اليدين بشكل متكرر من قبل موظفي BIT.

التطهير المناسب لأجهزة التنفس.

شفط مستمر للسر المتراكم في القصبة الهوائية.

التطهير الانتقائي للجهاز الهضمي.

استبدال الوضع المستمر للتغذية المعوية بالنمط المتقطع.

الوقاية المناعية (فعالية مثبتة بشكل غير كاف).

وفقًا لملاحظاتنا ، فإن استخدام التطهير الانتقائي ( SD) في المرضى الذين يعانون من الصدمات المركبة والصدمات المتعددة والذين كانوا يخضعون للتهوية الميكانيكية ، يقلل من تواتر المضاعفات المعدية (بما في ذلك القصبات الرئوية) (الجدول 2).

الجدول 2. كفاءة التطهير الانتقائي للمرضى الذين يعانون من التهوية الميكانيكية (القيمة المطلقة /٪)

مخطط موصى به SDيشمل إدخال المريض من خلال أنبوب أنفي معدي 4 مرات / يوم ، 10 مل من معلق يحتوي على: 80 ملغ جنتاميسين+ 500 ألف وحدة. بوليميكسينب + 500 الف وحدة. نيستاتين. يتم تشحيم البلعوم بمراهم 2٪ بتركيبة مماثلة. في موازاة ذلك ، يتم تنفيذ العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية عن طريق الحقن أجيال السيفالوسبورين الثاني والثالث.

علاج

إن تحديد تشخيص الالتهاب الرئوي هو مؤشر غير مشروط لتعيين العلاج بالمضادات الحيوية. لأسباب عملية ، من الضروري التمييز بين العلاج التجريبي لـ GP (مع مسببات غير معروفة) وعلاج الالتهاب الرئوي من المسببات الثابتة. توصيات العلاج التجريبي لـ GP مشروطة إلى حد كبير ؛ يجب أن يعتمد التخطيط لمثل هذا العلاج على البيانات المحلية حول البنية المسببة لعدوى المستشفيات وتواتر مقاومة المضادات الحيوية بين مسببات الأمراض.

لسهولة اختيار العلاج الأولي بالمضادات الحيوية GPتنقسم إلى مجموعتين فرعيتين.

1. الالتهاب الرئوي الذي يصيب المرضى في الأجنحة العامة دون عوامل خطر ، أو الالتهاب الرئوي المبكر المرتبط بالجهاز التنفسي الذي يتطور لدى المرضى في وحدات العناية المركزة والعناية المركزة.

قد تكون الأدوية المختارة للعلاج التجريبي بالحقن الجيل الثالث من السيفالوسبورينات(سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون) بجرعات قصوى ، وينبغي النظر في البدائل الفلوروكينولونات. مع وجود مخاطر عالية من المسببات الزائفة لـ GP ، فمن المستحسن وصف السيفالوسبورينات المضادة للفطريات من الأجيال III-IV (سيفتازيديم ، سيفوبيرازون ، سيفبيمي ، سيفبير) بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات(أميكاسين ، توبراميسين ، نيتيلميسين ؛ الجنتاميسين أقل فعالية بسبب التردد العالي لمقاومة العوامل الممرضة GPفي العديد من مناطق الاتحاد الروسي).

2. الالتهاب الرئوي والالتهاب الرئوي المرتبط بالجهاز التنفسي المتأخر الذي يحدث في المرضى في الأجنحة العامة مع عوامل الخطر (العلاج السابق بالمضادات الحيوية أو العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية).

في هذه الفئة من المرضى ، يكون احتمال الدور المسبب للمرض من Pseudomonas وسلالات (المستشفى) متعددة المقاومة من البكتيريا المعوية والمكورات العنقودية والمكورات المعوية مرتفعًا بشكل خاص. قد تتوفر خيارات العلاج التجريبي التالية: كاربابينيماتعن طريق الوريد (Meropenem 1 جم 3 مرات ؛ imipenem 0.5 جم 4 مرات) ، و الأجيال ntipseudomonas cephalosporins III-IV + aminoglycosides ،البنسلين antipseudomonas(mezlocillin ، azlocillin ، piperacillin ، piperacillin / tazobactam ، ticarcillin / clavulanic acid) + أمينوغليكوزيدات ، أزتريونام + أمينوغليكوزيدات ، سيبروفلوكساسين(على سبيل المثال ، بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات) ؛ مع الاشتباه في الإصابة بعدوى الليجيونيلا - الماكروليدات(إريثروميسين ، أزيثروميسين ، ميديكاميسين ، إلخ) ؛ مع احتمال كبير للإصابة بالمكورات العنقودية أو عدوى المكورات المعوية - جليكوببتيدات(فانكومايسين) ؛ مع عدم فعالية العلاج السابق ، والذي تضمن glycopeptides - الأدوية المضادة للفطريات(أمفوتريسين ب ، فلوكونازول).

في طموح GPهناك احتمال كبير للدور المسبب للمرض من اللاهوائية ، لذلك ، الأدوية المضادة للهوائيات واسعة الطيف (المحمية ب لاكتام ، سيفوكسيتين ، سيفوتيتان ، سيفميتازول ، كاربابينيم) أو تركيز ضيق (ميترونيدازول ، تينيدازول ، لينكومايسين ، كليندامايسين) في تركيبة مع غيرها يتم تضمين المضادات الحيوية في نظام العلاج.

مدة العلاج GPتحدد بشكل فردي. المعيار الرئيسي هو استقرار درجة الحرارة (في غضون 3-4 أيام). إن استمرار العلامات السريرية والمختبرية و / أو الإشعاعية للمرض ليس مؤشراً مطلقاً لاستمرار العلاج بالمضادات الحيوية أو تعديله. في الغالبية العظمى من الحالات ، يتم حلها تلقائيًا أو تحت تأثير علاج الأعراض.

العلاج المضاد للبكتيريا للالتهاب الرئوي (من مقال "العلاج المضاد للبكتيريا للالتهاب الرئوي عند البالغين". Navashin S.M.، Chuchalin A.G.، Belousov Yu.B.، Dvoretsky L.I.، Zubkov M.N. et al. Infection and antimicrobial therapy، 1999؛ 1: 23-6) .

مؤشر المخدرات

أموكسيسيلين / كلافولانات: أوجمنتين (سميث كلاين بيتشام)

Imipenem / cilastatin: TIENAM (Merck Sharp and Dome Idea)

Midecamycin: MACROPEN (KRKA)

Ticarcillin / clavulanate: TIMENTIN (SmithKline Beecham)

الأدب:

1. تعاريف التهابات المستشفيات. نشرة "ZNiSO" (صحة السكان والبيئة) 1994 ؛ 1: 3-6.
2. Haley RW ، Culver D.H. ، White J.W. وآخرون. معدل الإصابة بالمستشفيات على مستوى البلاد. أكون. ج. إيببيميول. 1985 ؛ 121: 159-67.
3. ماندل ل. ، ماري ت. ، نيدرمان م. العلاج التجريبي المضاد للبكتيريا لمستشفى TDe المكتسب بالالتهاب الرئوي عند البالغين. يستطيع. J. تصيب. ديس. 1993 ؛ 4 (6): 317-21.
4. جورج د. وبائيات التهاب الرئة المصاحب لجهاز التنفس الصناعي: تحليل متعدد المتغيرات. تصيب. مشفى التحكم. وبيدميول. 1993 ؛ 14: 163-9.
5. فاجون جيه ، تشاستر جيه ، هانس إيه جيه ، إت آل. الالتهاب الرئوي المستشفوي في أجهزة التهوية: دراسة مساعدة لتقييم الوفيات المنسوبة والإقامة في المستشفى. أكون. جيه ميد. 1993 ؛ 94: 281-8.
6. باترسون تي إي ، باترسون جي إي ، ماسيكار بي إل وآخرون. تم تأكيد تفشي مرض Branchamella catarrhalis في المستشفيات عن طريق تحليل نوكلياز التقييد. J. تصيب. ديس. 1988 ؛ 157: 966-1001.
7. المبادئ التوجيهية الأوروبية للتقييم السريري للمنتجات الطبية المضادة للعدوى. لكل. من الانجليزية. سمولينسك: أميبريس 1996 ؛ 100-1.
8. Zubkov M.N. ، Gugutsidze E.N. الجوانب الميكروبيولوجية لتشخيص الالتهاب الرئوي. أمراض الرئة 1997 ؛ 1: 41-5.
9. Nonikov V.E. ، Zubkov M.N. ، Gugutsidze E.N. مسببات الالتهاب الرئوي الحاد في كبار السن ومرضى الشيخوخة. تير. قوس. 1990 ؛ 3: 30-3.
10. Nonikov V.E. ، Zubkov M.N. ، Gugutsidze E.N. الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا: سمات مناعة خلطية محددة. أمراض الرئة 1991 ؛ 1: 15-20.
11. بارتليت جي جي ، أوكيف بي ، وتالي إف بي ، وآخرون. بكتيريا الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى. قوس. المتدرب. ميد. 1986 ؛ 146: 868-71.
12. حوران ت ، كولفر دي إتش ، جارفيس دبليو ، وآخرون. PaTDogens التي تسبب التهابات المستشفيات. مضاد للميكروبات. النشرة الإخبارية. 1988 ؛ 5: 65-7.
13. Schaberg D.R. ، Culver D.H. ، Ganes R.P. الاتجاهات الرئيسية في المسببات الجرثومية TDe لعدوى المستشفيات. أكون. جيه ميد. 1991 ؛ 91 (ملحق 3 ب): 72-81.
14. Maunder R. التعرف على الالتهاب الرئوي وعلاجه في مرضى العناية المركزة TDe. تصيب. ميد. 1990 ؛ 7 (ملحق): 18-23.
15. جونستون ب. الرئة المستشفوية. بالعملة. رأي. تصيب. ديس. 1990 ؛ 3: 517-20.
16. بدور ل. كريستنسن جي. سيمبسون دبليو إيه وآخرون. التصاق الميكروبات. في مبادئ وممارسات الأمراض المعدية (محرران. Mandell G.L.، Douglas R.G.، Bennett J.E.): NY-Churchill Livingstone Inc. 1990 ؛ الطبعة 3: 9-25.
17. تشيك س ، هاربر إم جي ، ماكنزي آر وآخرون. تعديل meTDod لدراسة الالتصاق البكتيري بخلايا uroepiTDelial المعزولة و uromucoid. تصيب. مناعة. 1981 ؛ 34: 256-61.
18. نيدرمان إم إس ، مانتوفاني ر ، شوش ب ، إت آل. أنماط آنا طرق استعمار القصبة الهوائية في المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية: دور TDe للحالة التغذوية في استعمار TDe السفلي من قبل أنواع Pseudomonas. صدر 1989 95: 155-61.
19. هوبكنز هـ. وستول ت. وفون إيسن إس جي وآخرون. العوامل الكيميائية العدلة في الالتهاب الرئوي الجرثومي. صدر 1989 95: 1021-27.
20. مراكز السيطرة على الأمراض: تقرير دراسة عدوى المستشفيات الوطنية. ملخص سنوي. MMWR 1986 ؛ 35: 17-29.
21. فاجون جيه ، تشاستر جيه ، هانس إيه جيه ، إت آل. الكشف عن عدوى الرئة في المستشفيات في المرضى المهواة: استخدام تقنيات فرشاة العينة المحمية في 147 مريضاً. أكون. القس. تنفس. ديس. 1988 ؛ 138: 110-6.
22. فاجون جيه ، تشاستر جيه ، دومارت واي وآخرون. الالتهاب الرئوي Nosocjmial في المرضى الذين يتلقون تهوية ميكانيكية مستمرة. أكون. القس. تنفس. ديس. 1989 ؛ 139: 877-84.
23. توريس أ ، أزنار ر ، جاتيل جي إم وآخرون. عوامل الإصابة والخطر والتشخيص للالتهاب الرئوي في المستشفيات في المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية. أكون. القس. تنفس. ديس. 1990 ؛ 142: 523-8.
24. Metersky M.L. ، Skiest D. الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي: المفاهيم الحالية. المضاعفات في سورج. 1997 ؛ 14 (3): 16-22.

يتم تعريف العملية الالتهابية المعدية التي تؤثر على أنسجة الرئة وتتطور في المستشفى من خلال مصطلح الالتهاب الرئوي في المستشفيات في تصنيف أسماء الأمراض. من سمات المرض ارتباطه الواضح بدخول المريض إلى المستشفى ، والذي يستغرق من 48 إلى 72 ساعة في الوقت المناسب. يُعرف هذا المرض أيضًا باسم الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى ، في حين أن العوامل المعدية تقاوم معظم المضادات الحيوية ، لذلك من الصعب القضاء على سبب الالتهاب. في كثير من الأحيان ، يسبق تطور العملية المعدية فترة راحة طويلة في السرير أو وجود شخص في وحدة العناية المركزة بجهاز تهوية متصل. من حيث عدد الوفيات ، يمثل الالتهاب الرئوي في المستشفيات حوالي 30 ٪ من جميع الوفيات المسجلة للمرضى ، وتظل هذه المشكلة ذات صلة حتى مع المستوى الحالي لتطور الطب.

الأسباب

العوامل المسببة للالتهاب الرئوي هي البكتيريا والفيروسات والفطريات ، والتي ، على الرغم من التعقيم الذي يتم في المستشفيات ، تظل على الأشياء وفي البيئة الخارجية. الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض التي تعيش في ظروف المستشفى محصنة عمليًا ضد تأثيرات الأدوية المضادة للميكروبات. هم على اتصال دائم بالمطهرات ، ونتيجة لذلك تتطور مقاومة المطهرات. تعتبر عدوى المستشفيات هي الأصعب من حيث العلاج ، حيث أن اختيار الأدوية الفعالة محدود.

أتاحت دراسة مسببات المرض تحديد الأنواع الأكثر شيوعًا من مسببات الأمراض التي يمكن أن تسبب تطور الالتهاب الرئوي في المستشفيات. تتصدر القائمة مسببات الأمراض التالية:

في المرضى المصابين بالوهن أو الأشخاص المصابين بأمراض نقص المناعة ، يحدث الالتهاب الرئوي بسبب فيروسات المجموعة A و B ، وكذلك الفيروس المضخم للخلايا ، وهو أحد أفراد عائلة الهربس. الميكوبلازما الرئوية المكتسبة من المستشفى نادرة وعادة ما تؤثر على كبار السن أو المرضى طريح الفراش. العدوى ممكنة من خلال عناصر الرعاية وأثناء الإجراءات الطبية. يزيد وجود عدد من العوامل المحفزة من خطر الإصابة بالمرض:

السمة الرئيسية للمرض هي إصابة شخص في المستشفى ، خاصة إذا اضطر إلى الالتزام بالراحة الصارمة في الفراش لفترة طويلة أو في العناية المركزة على جهاز التنفس الصناعي.

تصنيف عدوى المستشفيات ، اعتمادًا على مدة الاستشفاء ، يميز خيارين رئيسيين:

• الالتهاب الرئوي المبكر. تحدث في الأيام الخمسة الأولى من لحظة الدخول إلى المستشفى وتثيرها مسببات الأمراض الموجودة بالفعل في جسم الإنسان. العامل المسبب الأكثر شيوعًا هو المكورات العنقودية الذهبية.
• الالتهاب الرئوي المتأخر في المستشفيات. يحدث دخول البكتيريا المسببة للأمراض في ظروف المستشفى. عادة ما يتم تحفيز هذا النوع من الالتهاب بواسطة Pseudomonas aeruginosa أو Escherichia coli.

يؤثر تحديد نوع الالتهاب الرئوي في المستشفيات على اختيار معيار العلاج ويؤثر على تشخيص المرض. أخطر أنواع العدوى في المستشفيات هي العمليات الالتهابية التي بدأت بعد إقامة طويلة في وحدة العناية المركزة. مع هذا الالتهاب الرئوي ، يكون اختيار الأدوية مقيدًا ليس فقط بمقاومة العامل الممرض ، ولكن أيضًا بالحالة الخطيرة للمريض.

أعراض

تعتمد المظاهر السريرية للمرض على نوع الممرض ، لكن الأعراض العامة للالتهاب الرئوي تظل متشابهة لجميع أنواع العدوى:

1. تعتبر الحمى والقشعريرة والتعرق وفقدان الشهية والقيء وآلام العضلات والمفاصل علامات على زيادة التسمم.
2. آلام الصدر الشديدة ، والسعال مع البلغم الغزير أو غير المنتج ، وزراق الجلد ، والشعور بضيق التنفس أو ظهور علامات الاختناق هي الأعراض الرئيسية للالتهاب الرئوي في المستشفيات ، والتي يشير ظهورها إلى تطور عملية معدية عالمية في الرئتين .

حالة المريض تتدهور بسرعة ، وقد يشكو الكبار من الصداع لفترات طويلة ، ويصاب الطفل بأعراض عصبية. المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالالتهاب الرئوي في المستشفيات معديون ، ويوضعون في صندوق منفصل ، ولا يتم إجراء المزيد من الرعاية والعلاج إلا من قبل الطاقم الطبي.

التشخيص

تتشابه العلامات الأولى للالتهاب الرئوي في المستشفيات مع مظاهر الأمراض التي تسببها الأورام أو السل أو اضطرابات الأوعية الدموية في الدورة الدموية الرئوية. يجب تشخيص عدوى المستشفيات في أسرع وقت ممكن ، مما يسمح لك ببدء علاج محدد بسرعة. بالنسبة لمرضى أمراض الرئة ، من أجل التفريق بين أنواع الأمراض المختلفة ، يُنصح بإجراء فحص تشخيصي باستخدام الاختبارات المعملية والأساليب الفعالة:

1. يسمح لك الفحص المجهري والثقافة البكتيرية للبلغم بتحديد العامل المسبب للعدوى واختيار دواء مضاد للميكروبات.
2. تكشف اختبارات البول والدم عن مستوى التسمم وتسمح لك بتقييم درجة الضرر الذي يلحق بالأعضاء الداخلية.
3. يساعد تعيين فحص بالأشعة السينية للرئتين على تشخيص الأمراض في المراحل المبكرة وتقييم الأضرار التي لحقت بأنسجة الرئة.

يقلل التشخيص في الوقت المناسب من مخاطر حدوث مضاعفات ، ولكن نظرًا لأنه من الصعب جدًا اختيار مضاد حيوي لعلاج الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، فقد تكون العواقب أشد خطورة.

علاج

يتم علاج الالتهاب الرئوي في المستشفيات بشكل شامل. تستخدم المضادات الحيوية في نظام العلاج الذي يتم اختياره بعد تحديد حساسية العامل الممرض. مع الالتهابات المشتركة ، يمكن للطبيب أن يصف ما يصل إلى 3 أنواع من العوامل المضادة للبكتيريا التي يتم إعطاؤها عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي. يجب أن يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن ، ويمكن استخدام المضادات الحيوية واسعة النطاق حتى تتوفر نتائج الاختبار. المراحل الإلزامية من مجمع العلاج هي مكافحة التسمم العام وتوفير الدعم للأعضاء الداخلية.

من التدابير الإضافية للمساعدة في علاج الالتهاب الرئوي في المستشفيات إجراءات العلاج الطبيعي التي تهدف إلى تطهير أعضاء الجهاز التنفسي ، والتمارين العلاجية والتدليك ، مما يحفز وظائف الجهاز التنفسي ويزيد المقاومة الشاملة للعدوى.

تنبؤ بالمناخ

تعتمد نتيجة الالتهاب الرئوي في المستشفيات إلى حد كبير على الوقت المنقضي من لحظة الإصابة إلى بدء إجراءات العلاج. أكثر التشخيصات مواتاة تتعلق بالمرضى الواعين وذوي المسار الخفيف للعملية المعدية. بحلول وقت الخروج ، يتعافون تمامًا دون مضاعفات. يمكن أن تكون عواقب الالتهاب الرئوي الحاد في المستشفيات هي الموت والعجز الناتج عن تلف شديد في أنسجة الرئة.

وقاية

أساس الوقاية من حدوث الالتهاب الرئوي في المستشفيات أو الالتهاب الرئوي في المستشفيات هو الامتثال لتوصيات المعايير الصحية والوبائية وخطط الإدارة للمرضى الحادين:

يساعد اتباع نهج معقول للوقاية والعلاج في الوقت المناسب من الالتهاب الرئوي في المستشفيات في الحفاظ على صحة مرضى المستشفى.