تهوية اصطناعية للرئتين. الآثار السلبية لـ IVL

بالإضافة إلى معرفة الأسس المنهجية والفسيولوجية (المرضية) ، أولاً وقبل كل شيء ، فإن بعض الخبرة ضرورية.

في المستشفى ، يتم إجراء التهوية من خلال أنبوب رغامي أو أنبوب فغر الرغامي. إذا كان من المتوقع وجود تهوية لأكثر من أسبوع ، فيجب إجراء فغر القصبة الهوائية.

لفهم التهوية والأنماط المختلفة وإعدادات التهوية الممكنة ، يمكن اعتبار الدورة التنفسية العادية كأساس.

عند النظر في الرسم البياني للضغط / الوقت ، يصبح من الواضح كيف يمكن للتغييرات في معامل التنفس الواحد أن تؤثر على الدورة التنفسية ككل.

مؤشرات IVL:

• معدل التنفس (ضربات في الدقيقة): كل تغيير في معدل التنفس مع نفس مدة الشهيق يؤثر على نسبة الشهيق / الزفير
• نسبة الشهيق / الزفير
• حجم المد والجزر
• حجم الدقيقة النسبية: 10-350٪ (وضع Galileo ، ASV)
• الضغط الشهيق (P insp) ، الإعدادات التقريبية (Drager: Evita / Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = مستوى ضغط منخفض
  • BIPAP: P tief = مستوى ضغط منخفض (= زقزقة)
  • IPPV: P plat = مستوى الضغط العلوي
  • BIPAP: P hoch = مستوى الضغط العلوي
• التدفق (الحجم / الوقت ، تدفق tinspflow)
• "معدل الارتفاع" (معدل ارتفاع الضغط ، وقت الاستقرار): في اضطرابات الانسداد (مرض الانسداد الرئوي المزمن ، والربو) ، يلزم وجود تدفق أولي أعلى ("اندفاع") لتغيير الضغط بسرعة في نظام الشعب الهوائية
• مدة تدفق الهضبة → = الهضبة →: مرحلة الهضبة هي المرحلة التي يحدث خلالها تبادل الغازات على نطاق واسع في مناطق مختلفة من الرئة
• زقزقة (ضغط نهاية الزفير الموجب)
• تركيز الأكسجين (يقاس كجزء من الأكسجين)
• ذروة ضغط التنفس
• الحد الأقصى للضغط العلوي = حد التضيق
• فرق الضغط بين PEEP و P reac (p) = فرق الضغط المطلوب للتغلب على الامتثال (= المرونة = مقاومة الانضغاط) للجهاز التنفسي
• مشغل التدفق / الضغط: يعمل مشغل التدفق أو مشغل الضغط "كنقطة انطلاق" لبدء التنفس بمساعدة الضغط / بمساعدة الضغط في تقنيات التهوية المساعدة. عندما يتم تشغيله عن طريق التدفق (لتر / دقيقة) ، فإن معدل تدفق الهواء في رئتي المريض مطلوب للاستنشاق من خلال جهاز التنفس. إذا كان الزناد عبارة عن ضغط ، فيجب أولاً الوصول إلى ضغط سلبي معين ("فراغ") من أجل الشهيق. يتم تعيين وضع الزناد المطلوب ، بما في ذلك عتبة الزناد ، على جهاز التنفس ويجب تحديده بشكل فردي لفترة التهوية الاصطناعية. ميزة محفز التدفق هي أن "الهواء" في حالة حركة ويتم توصيل الهواء الشهيق (= الحجم) للمريض بسرعة وسهولة أكبر ، مما يقلل من عمل التنفس. عند بدء التدفق قبل حدوث التدفق (= الشهيق) ، يجب الوصول إلى ضغط سلبي في رئتي المريض.
• فترات التنفس (باستخدام Evita 4 كمثال):
  • IPPV: وقت الشهيق - T I وقت الزفير = T E
  • BIPAP: وقت الشهيق - T hoch ، وقت الزفير = Tief
• ATC (تعويض الأنبوب التلقائي): صيانة الضغط النسبي للتدفق للتعويض عن السحب الديناميكي التوربيني المرتبط بالأنبوب ؛ للحفاظ على التنفس التلقائي الهادئ ، يلزم ضغط حوالي 7-10 ملي بار.

تهوية الرئة الاصطناعية (ALV)

تهوية بالضغط السلبي (NPV)

تُستخدم الطريقة في المرضى الذين يعانون من نقص التهوية المزمن (مثل شلل الأطفال ، وتقوس الحداب ، وأمراض العضلات). الزفير سلبي.

وأشهرها ما يسمى بالرئتين الحديديتين ، وكذلك أجهزة الدرع الصدرية على شكل جهاز شبه صلب حول الصدر وأجهزة يدوية أخرى.

لا يتطلب وضع التهوية هذا التنبيب الرغامي. ومع ذلك ، فإن رعاية المرضى صعبة ، لذا فإن VOD هي الطريقة المفضلة فقط في حالات الطوارئ. يمكن تحويل المريض إلى التهوية بالضغط السلبي كطريقة للفطام من التهوية الميكانيكية بعد نزع الأنبوب ، عندما تمر الفترة الحادة للمرض.

في المرضى المستقرين الذين يحتاجون إلى تهوية طويلة ، يمكن أيضًا استخدام طريقة "السرير الدوار".

تهوية بالضغط الإيجابي المتقطع

التهوية الاصطناعية للرئتين (ALV): مؤشرات

ضعف تبادل الغازات بسبب أسباب يمكن عكسها لفشل الجهاز التنفسي:

• التهاب رئوي.
• تفاقم مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن.
• انخماص هائل.
• التهاب الأعصاب المعدية الحادة.
• نقص الأكسجة الدماغي (على سبيل المثال ، بعد السكتة القلبية).
• نزيف داخل الجمجمة.
• ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة.
• إصابات رضحية أو حروق جسيمة.

هناك نوعان رئيسيان من أجهزة التنفس الصناعي. تقوم الآلات التي يتم التحكم فيها بالضغط بنفخ الهواء في الرئتين حتى الوصول إلى الضغط المطلوب ، ثم يتوقف تدفق الشهيق وبعد توقف قصير ، يحدث الزفير السلبي. يتمتع هذا النوع من التهوية بمزايا لدى مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، حيث يسمح بتقليل ضغط مجرى الهواء الذروة دون التأثير على أداء القلب.

تقوم الأجهزة التي يتم التحكم في حجمها بنفخ الرئتين بحجم مد وجزر محدد مسبقًا لفترة شهيق محددة ، وتحافظ على هذا الحجم ، ثم يحدث الزفير السلبي.

تهوية الأنف

تهوية الأنف المتقطعة باستخدام CPAP تخلق ضغطًا إيجابيًا للمجرى الهوائي (CPAP) مع السماح بالزفير في الغلاف الجوي.

يتم إنشاء الضغط الإيجابي بواسطة آلة صغيرة ويتم توصيله من خلال قناع الأنف المحكم.

غالبًا ما تستخدم كطريقة للتهوية الليلية في المنزل في المرضى الذين يعانون من مرض صدري عضلي هيكلي حاد أو انقطاع النفس الانسدادي النومي.

يمكن استخدامه بنجاح كبديل للتهوية الميكانيكية التقليدية في المرضى الذين لا يحتاجون إلى إنشاء CPAP ، على سبيل المثال ، مع نوبة الربو القصبي ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن مع احتباس ثاني أكسيد الكربون ، وكذلك مع صعوبة الفطام من التهوية الميكانيكية.

في أيدي الموظفين ذوي الخبرة ، يكون النظام سهل التشغيل ، لكن بعض المرضى يستخدمون هذه المعدات بالإضافة إلى المهنيين الطبيين. لا ينبغي استخدام الطريقة من قبل أفراد عديمي الخبرة.

التهوية بضغط الهواء الإيجابي

تهوية قسرية دائمة

توفر التهوية الإلزامية المستمرة حجمًا مدًا محددًا بمعدل تنفس محدد. يتم تحديد مدة الشهيق بمعدل التنفس.

يتم حساب الحجم الدقيق للتهوية بالصيغة: TO x معدل التنفس.

نسبة الاستنشاق والزفير أثناء التنفس الطبيعي هي 1: 2 ، ولكن في علم الأمراض يمكن أن يكون مضطربًا ، على سبيل المثال ، في الربو القصبي ، بسبب تكوين مصائد الهواء ، يلزم زيادة وقت الزفير ؛ في متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين (ARDS) ، المصحوبة بانخفاض في الامتثال الرئوي ، يكون من المفيد بعض إطالة وقت الشهيق.

مطلوب تخدير كامل للمريض. إذا تم الحفاظ على تنفس المريض نفسه على خلفية التهوية القسرية المستمرة ، يمكن أن تتداخل الأنفاس التلقائية مع أنفاس الأجهزة ، مما يؤدي إلى تضخم مفرط في الرئتين.

يؤدي الاستخدام المطول لهذه الطريقة إلى ضمور في عضلات الجهاز التنفسي ، مما يخلق صعوبات في الفطام من التهوية الميكانيكية ، خاصةً إذا تم دمجها مع اعتلال عضلي قريب على خلفية العلاج بالجلوكوكورتيكويد (على سبيل المثال ، في الربو القصبي).

يمكن أن يحدث توقف جهاز التنفس الصناعي بسرعة أو عن طريق الفطام ، عندما يتم نقل وظيفة التحكم في التنفس تدريجياً من الجهاز إلى المريض.

التهوية الإلزامية المتقطعة المتزامنة (SIPV)

يسمح PWV للمريض بالتنفس بشكل عفوي وتهوية الرئتين بشكل فعال ، مع التبديل التدريجي لوظيفة التحكم في التنفس من جهاز التنفس الصناعي إلى المريض. هذه الطريقة مفيدة في فطام المرضى الذين يعانون من ضعف في قوة عضلات الجهاز التنفسي. وكذلك في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة الحادة. تعمل التهوية الإلزامية المستمرة في ظل وجود تخدير عميق على تقليل الحاجة إلى الأكسجين وعمل التنفس ، مما يوفر تهوية أكثر كفاءة.

تختلف طرق المزامنة بين نماذج أجهزة التنفس الصناعي ، ولكن هناك قاسم مشترك بينهما هو أن المريض يبدأ التنفس بشكل مستقل من خلال دائرة جهاز التنفس الصناعي. عادة ، يتم ضبط جهاز التنفس الصناعي بحيث يتلقى المريض أقل عدد كافٍ من الأنفاس في الدقيقة ، وإذا انخفض معدل التنفس التلقائي عن معدل التهوية المحدد ، فإن جهاز التنفس الصناعي يسلم أنفاسًا إلزامية بالمعدل المحدد.

تتمتع معظم أجهزة التنفس الصناعي التي تهوية في وضع CPAP بالقدرة على أداء عدة أوضاع من دعم الضغط الإيجابي للتنفس التلقائي ، مما يجعل من الممكن تقليل عمل التنفس وضمان التهوية الفعالة.

دعم الضغط

يتم إنشاء الضغط الإيجابي في لحظة الإلهام ، مما يسمح لك بالمساعدة جزئيًا أو كليًا في تنفيذ الإلهام.

يمكن استخدام هذا الوضع بالاقتران مع التهوية المتقطعة الإلزامية المتزامنة أو كوسيلة للحفاظ على التنفس التلقائي في أوضاع التهوية المساعدة أثناء عملية الفطام.

يسمح الوضع للمريض بضبط معدل التنفس الخاص به ويضمن تمددًا مناسبًا للرئة والأكسجين.

ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة قابلة للتطبيق في المرضى الذين يعانون من وظائف الرئة المناسبة مع الحفاظ على الوعي ودون إجهاد عضلات الجهاز التنفسي.

طريقة الضغط الزفير الإيجابي

PEEP عبارة عن ضغط محدد مسبقًا يتم تطبيقه فقط في نهاية الزفير للحفاظ على حجم الرئة ، ومنع انهيار السنخية والمجرى الهوائي ، وفتح الرئتين غير الانتقائي والمملوء بالسوائل (على سبيل المثال ، في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة والوذمة الرئوية القلبية).

يسمح لك وضع PEEP بتحسين الأوكسجين بشكل كبير من خلال تضمين المزيد من سطح الرئة في تبادل الغازات. ومع ذلك ، فإن المفاضلة لهذه الميزة هي زيادة الضغط داخل الصدر ، والتي يمكن أن تقلل بشكل كبير من العودة الوريدية إلى الجانب الأيمن من القلب وبالتالي تؤدي إلى انخفاض في النتاج القلبي. في الوقت نفسه ، يزداد خطر الإصابة باسترواح الصدر.

تحدث اللمحة التلقائية عندما لا يخرج الهواء تمامًا من الجهاز التنفسي قبل التنفس التالي (على سبيل المثال ، الربو القصبي).

يعتمد تعريف وتفسير DZLK على خلفية اللمحة على موقع القسطرة. يعكس DZLK دائمًا الضغط الوريدي في الرئتين ، إذا تجاوزت قيمه قيم PEEP. إذا كانت القسطرة في شريان عند قمة الرئة حيث يكون الضغط عادةً منخفضًا بسبب الجاذبية ، فمن المرجح أن يكون الضغط المكتشف هو الضغط السنخي (PEEP). في المناطق التابعة ، يكون الضغط أكثر دقة. يؤدي التخلص من اللمحة في وقت قياس DZLK إلى تقلبات كبيرة في ديناميكا الدم والأكسجين ، ولن تعكس قيم DZLK التي تم الحصول عليها حالة ديناميكا الدم عند التبديل إلى التهوية الميكانيكية مرة أخرى.

توقف التهوية

إنهاء التهوية الميكانيكية وفقًا للجدول الزمني أو البروتوكول يقلل من مدة التهوية ويقلل من معدل المضاعفات وكذلك التكاليف. في المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية المصابين بإصابة عصبية ، انخفض معدل إعادة التنبيب بأكثر من النصف (12.5 مقابل 5٪) بتقنية منظمة لإيقاف التهوية ونزع الأنبوب. بعد نزع الأنبوب (الذاتي) ، لا يعاني معظم المرضى من مضاعفات أو يحتاجون إلى إعادة التنبيب.

انتبه: في الأمراض العصبية (على سبيل المثال ، متلازمة جيلان باريه ، الوهن العضلي الوبيل ، ارتفاع مستوى إصابة الحبل الشوكي) يمكن أن يكون إيقاف التهوية الميكانيكية صعبًا وطويل الأمد بسبب ضعف العضلات والإرهاق البدني المبكر أو بسبب تلف الخلايا العصبية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي التلف عالي المستوى للحبل الشوكي أو جذع الدماغ إلى ضعف ردود الفعل الوقائية ، مما يجعل بدوره من الصعب أو المستحيل إيقاف التهوية (الضرر عند ارتفاع C1-3 ← انقطاع النفس ، C3-5 ← فشل الجهاز التنفسي في متفاوتة الدرجات التعبيرية).

يمكن للأنواع المرضية للتنفس أو اضطرابات آليات التنفس (التنفس المتناقض عند إيقاف العضلات الوربية) أن تعرقل جزئيًا الانتقال إلى التنفس التلقائي مع أكسجة كافية.

يتضمن إنهاء التهوية الميكانيكية انخفاضًا تدريجيًا في شدة التهوية:

• تقليل F i O 2
• تطبيع نسبة الاستنشاق - و الدوحة (I: E)
• زقزقة منخفضة
• تقليل ضغط الإمساك.

ما يقرب من 80٪ من المرضى يتوقفون عن التهوية الميكانيكية بنجاح. في حوالي 20٪ من الحالات ، يفشل الإنهاء في البداية (- صعوبة توقف التهوية الميكانيكية). في مجموعات معينة من المرضى (على سبيل المثال ، مع تلف بنية الرئتين في مرض الانسداد الرئوي المزمن) ، يكون معدل الفشل 50-80٪.

هناك الطرق التالية لإيقاف IVL:

• تدريب عضلات الجهاز التنفسي الضامرة ← أشكال محسّنة من التهوية (مع انخفاض تدريجي في تنفس الآلة: التردد ، ضغط الصيانة أو الحجم)
• استعادة عضلات الجهاز التنفسي المنهكة / المرهقة ← التهوية المضبوطة بالتناوب مع مرحلة عفوية من التنفس (على سبيل المثال ، إيقاع 12-8-6-4 ساعات).

يمكن أن يكون للمحاولات اليومية للتنفس التلقائي المتقطع فور الاستيقاظ تأثير إيجابي على مدة التهوية والبقاء في وحدة العناية المركزة ولا تصبح مصدرًا لزيادة الضغط على المريض (بسبب الخوف والألم وما إلى ذلك). بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تلتزم بإيقاع "النهار / الليل".

تشخيص توقف التهوية الميكانيكيةيمكن القيام به بناءً على معايير وفهارس مختلفة:

• مؤشر التنفس الضحل السريع
• يتم حساب هذا المؤشر بناءً على معدل التنفس / حجم الشهيق (باللترات).
• RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB> 105: احتمال الإنهاء
• مؤشر الأوكسجين: الهدف P a O 2 / F i O 2> 150-200
• ضغط انسداد مجرى الهواء (p0.1): p0.1 هو الضغط على الصمام المغلق للجهاز التنفسي خلال أول 100 مللي ثانية من الشهيق. إنه مقياس للدفعة التنفسية الأساسية (= جهد المريض) أثناء التنفس التلقائي.

عادة ، يكون ضغط الإطباق 1-4 ملي بار ، مع علم الأمراض> 4-6 ملي بار (-> توقف التهوية الميكانيكية / نزع الأنبوب غير محتمل ، خطر الإرهاق الجسدي).

نزع الأنبوب

معايير لأداء نزع الأنبوب:

• مريض واع ومتعاون
• التنفس التلقائي الواثق (على سبيل المثال ، "وصلة T / التهوية الرغامية") لمدة 24 ساعة على الأقل
• ردود الفعل الدفاعية المخزنة
• الحالة المستقرة للقلب والجهاز الدوري
• معدل التنفس أقل من 25 دقيقة
• القدرة الحيوية للرئتين أكثر من 10 مل / كجم
• أكسجة جيدة (PO 2> 700 مم زئبق) مع انخفاض F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• لا توجد أمراض مصاحبة كبيرة (مثل الالتهاب الرئوي والوذمة الرئوية والإنتان وإصابات الدماغ الرضحية الشديدة والوذمة الدماغية)
• الحالة الطبيعية للتمثيل الغذائي.

التحضير والعقد:

• أبلغ المريض الواعي عن نزع الأنبوب
• قبل نزع الأنبوب ، قم بإجراء تحليل غازات الدم (إرشادات)
• قبل ساعة واحدة تقريبًا من نزع الأنبوب ، أعطي 250 مجم من بريدنيزولون في الوريد (الوقاية من وذمة المزمار)
• محتويات نضح من البلعوم / القصبة الهوائية والمعدة!
• قم بفك تثبيت الأنبوب ، وافتح الأنبوب ، مع الاستمرار في امتصاص المحتويات ، اسحب الأنبوب للخارج
• إعطاء الأكسجين للمريض من خلال أنبوب أنفي
• خلال الساعات التالية ، يجب مراقبة المريض بعناية ومراقبة غازات الدم بانتظام.

مضاعفات التهوية الصناعية

• زيادة حدوث الالتهاب الرئوي المرتبط بالمستشفيات أو جهاز التنفس الصناعي: كلما طالت مدة تهوية المريض أو تنبيبه ، زاد خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي في المستشفيات.
• تدهور تبادل الغازات مع نقص الأكسجة بسبب:
  • تحويلة من اليمين إلى اليسار (انخماص ، وذمة رئوية ، وذمة رئوية)
  • انتهاكات لنسبة التروية والتهوية (تضيق القصبات ، تراكم الإفرازات ، تمدد الأوعية الرئوية ، على سبيل المثال ، تحت تأثير الأدوية)
  • نقص التهوية (التنفس غير الكافي ، تسرب الغاز ، التوصيل غير الصحيح لجهاز التنفس ، زيادة المساحة الفسيولوجية الميتة)
  • انتهاكات لوظيفة القلب والدورة الدموية (متلازمة انخفاض النتاج القلبي ، انخفاض في السرعة الحجمية لتدفق الدم).
• تلف أنسجة الرئة بسبب التركيز العالي للأكسجين في الهواء المستنشق.
• اضطرابات الدورة الدموية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى التغيرات في حجم الرئة والضغط داخل الصدر:
  • قلة الوريدية العائد للقلب
  • زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية
  • انخفاض في حجم البطين الانبساطي (انخفاض في التحميل المسبق) وانخفاض لاحق في حجم السكتة الدماغية أو سرعة تدفق الدم الحجمي ؛ تتأثر التغيرات الديناميكية الدموية الناتجة عن التهوية الميكانيكية بخصائص الحجم ووظيفة الضخ في القلب.
• قلة إمداد الدم إلى الكلى والكبد والطحال
• قلة التبول واحتباس السوائل (مع الوذمة ونقص صوديوم الدم وانخفاض الامتثال الرئوي)
• ضمور عضلات الجهاز التنفسي مع ضعف مضخة الجهاز التنفسي
• أثناء التنبيب - تقرحات في الغشاء المخاطي وتلف الحنجرة
• إصابة الرئة المرتبطة بالتهوية بسبب الانهيار الدوري والفتح اللاحق للحويصلات الهوائية غير المنتظمة أو غير المستقرة (الدورة السنخية) وفرط التمدد السنخي في نهاية الشهيق
• الرضح الضغطي / إصابة الرئة الحجمية مع آفات "عيانية": انتفاخ الرئة ، استرواح المنصف ، الغشاء الرئوي ، انتفاخ الرئة تحت الجلد ، استرواح الصفاق ، استرواح الصدر ، النواسير القصبية
• زيادة الضغط داخل الجمجمة بسبب ضعف التدفق الوريدي من الدماغ وانخفاض تدفق الدم إلى الدماغ بسبب تضيق الأوعية الدموية في الأوعية الدماغية مع فرط ثنائي أكسيد الكربون (المسموح به)

يتمثل الأثر الجانبي الرئيسي للتهوية الميكانيكية في تأثيرها السلبي على الدورة الدموية ، والذي يمكن أن يُعزى إلى عيوب الطريقة التي لا مفر منها تقريبًا. يتسبب مصدر مختلف للقوة الدافعة والتغيرات المصاحبة في آليات عملية التهوية في انحراف تحولات الضغط داخل الصدر. إذا كان كل من الضغط السنخي وداخل الجافية أثناء الاستنشاق هو الأصغر في ظل ظروف التهوية العفوية ، وأثناء الزفير يكون أكبر ، ثم تتميز التهوية الميكانيكية بنسبة عكسية. علاوة على ذلك ، فإن الزيادة في الضغط أثناء الاستنشاق أكبر بكثير مما يحدث أثناء التنفس التلقائي أثناء الزفير. نتيجة لذلك ، تزيد التهوية الميكانيكية بشكل كبير من متوسط ​​الضغط داخل الصدر. هذا هو الظرف الذي يخلق المتطلبات الأساسية لظهور الآثار الجانبية الضارة للتهوية الميكانيكية.

لقد لاحظنا بالفعل أنه في ظل الظروف العادية ، تعمل حركات التنفس وتقلبات الضغط المقابلة في الصدر كآلية إضافية مهمة تعزز تدفق الدم إلى القلب وتضمن النتاج القلبي الكافي. نحن نتحدث عن تأثير شفط الصدر الذي يتطور أثناء الشهيق ، ونتيجة لذلك ينخفض ​​الضغط (التدرج) بين الأوردة الصدرية المحيطية والكبيرة ويسهل تدفق الدم إلى القلب. تؤدي زيادة الضغط أثناء الشهيق أثناء التهوية الميكانيكية إلى منع الدم من الامتصاص إلى الأوردة الكبيرة. علاوة على ذلك ، فإن الزيادة في الضغط داخل الصدر تمنع الآن العودة الوريدية مع كل العواقب المترتبة على ذلك.

بادئ ذي بدء ، يرتفع CVP. يتناقص تدرج الضغط بين الأوردة الطرفية والكبيرة ، وينخفض ​​العائد الوريدي ، يليه النتاج القلبي وضغط الدم. يتم تسهيل ذلك من خلال تأثير مرخيات العضلات ، التي تؤدي إلى إيقاف عضلات الهيكل العظمي ، والتي تعمل انقباضاتها في ظل الظروف العادية بمثابة "القلب المحيطي". يتم تعويض التحولات الملحوظة بسرعة عن طريق زيادة انعكاسية في نبرة الأوردة المحيطية (وربما الشرايين الصغيرة ، مع زيادة المقاومة المحيطية) ، ويزيد تدرج الضغط الوريدي ، مما يساعد على استعادة النتاج القلبي الطبيعي وضغط الدم.

في عملية التعويض الموصوفة ، يصبح الحجم الطبيعي للدم المنتشر (CBV) ، والحفاظ على قدرة نظام القلب والأوعية الدموية على ردود الفعل التكيفية ، وما إلى ذلك ، أمرًا ضروريًا. على سبيل المثال ، يسبب نقص حجم الدم الحاد في حد ذاته تضيقًا شديدًا للأوعية ، ولم يعد من الممكن تعويض المزيد. يعتبر نقص حجم الدم خطيرًا بشكل خاص عند استخدام PEEP ، حيث يكون تأثيره الخطير على الدورة الدموية أكثر وضوحًا. من الواضح بنفس القدر احتمال حدوث مضاعفات على خلفية قصور القلب والأوعية الدموية الحاد.

تؤثر الزيادة في الضغط داخل الصدر أيضًا بشكل مباشر على القلب ، والذي يتم ضغطه إلى حد معين بواسطة الرئتين المتضخمة. حتى أن الظرف الأخير يسمح لنا بالحديث عن "السداد القلبي الوظيفي" تحت التهوية الميكانيكية. هذا يقلل من امتلاء القلب ، وبالتالي النتاج القلبي.

يعد تدفق الدم الرئوي العنصر الثالث لزيادة الضغط داخل الصدر. يصل الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية عادةً إلى 1.3 كيلو باسكال (13 سم عمود مائي). مع الزيادة الواضحة في الضغط السنخي ، يتم ضغط الشعيرات الدموية الرئوية جزئيًا أو كليًا ، ونتيجة لذلك: 1) يقلل من كمية الدم في الرئتين ، وينقلها إلى المحيط ، وهي إحدى آليات زيادة الوريد. الضغط؛ 2) يتم إنشاء حمولة زائدة على البطين الأيمن ، والتي في ظروف أمراض القلب يمكن أن تسبب فشل البطين الأيمن.

تلعب الطرق المدروسة لاضطرابات الدورة الدموية تحت تأثير التهوية الميكانيكية دورًا مهمًا في الصدر السليم. يتغير الموقف من حيث بضع الصدر. عندما يكون الصدر مفتوحًا ، فإن زيادة الضغط لم تعد تؤثر على عودة الأوردة. الدك القلبي مستحيل أيضًا. يبقى التأثير على تدفق الدم الرئوي فقط ، ولا تزال عواقبه غير المرغوب فيها ذات أهمية.

وبالتالي ، فإن الاختلافات بين آليات التهوية الميكانيكية والتنفس التلقائي لا تمر مرور الكرام بالنسبة للمريض. ومع ذلك ، فإن معظم المرضى قادرون على تعويض هذه التغييرات ، ولا يظهرون سريريًا أي تغييرات مرضية. فقط في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الدورة الدموية السابقة لسبب أو لآخر ، عندما تنخفض القدرات التكيفية ، يمكن أن تسبب التهوية الميكانيكية مضاعفات.

نظرًا لأن تدهور ظروف الدورة الدموية هو سمة أساسية للتهوية الميكانيكية ، فمن الضروري البحث عن طرق لتقليل هذا التأثير. تتيح القواعد الموضوعة في الوقت الحالي تقليل شدة التغيرات المرضية بشكل كبير. الأساس الأساسي لهذه القواعد هو فهم حقيقة أن السبب الرئيسي لاضطرابات الدورة الدموية هو زيادة الضغط داخل الصدر.

القواعد الأساسية هي كما يلي:

1) لا ينبغي الحفاظ على ضغط الشهيق الإيجابي لفترة أطول من اللازم للتبادل الفعال للغاز ؛

2) يجب أن يكون الاستنشاق أقصر من الزفير ، مع وجود تهوية يدوية - الزفير والتوقف بعد ذلك (النسبة المثلى هي 1: 2) ؛

3) يجب تضخيم الرئتين ، مما يؤدي إلى تدفق سريع للغاز ، مما يستلزم ضغط الكيس بقوة شديدة وفي نفس الوقت بأكبر قدر ممكن من السلاسة ؛

4) يجب أن تكون مقاومة التنفس منخفضة ، والتي يتم ضمانها من خلال انخفاض حاد في الضغط أثناء الزفير ، مع وجود تهوية يدوية - عن طريق الحفاظ على الكيس في حالة شبه منتفخة ، وكذلك عن طريق مرحاض الجهاز التنفسي ، واستخدام موسعات الشعب الهوائية ؛

5) يجب أن تبقى "المساحة الميتة" إلى أدنى حد ممكن.

تأثيرات أخرى غير مرغوب فيها من IVL. حقيقة أن اختيار معلمات التهوية هو إرشادي ولا يعتمد على التعليقات الواردة من احتياجات الجسم يشير إلى احتمال حدوث بعض الانتهاكات (لسوء الحظ ، الإنتاج التسلسلي لأجهزة ROA-1 و ROA-2 التي تم إنشاؤها في بلدنا ، والتي ضبط الحجم اللازم تلقائيًا للحفاظ على تهوية normocapnia). يؤدي الحجم غير الصحيح للتهوية حتماً إلى تحولات في تبادل الغازات ، والتي تعتمد على نقص أو فرط التنفس.

لا يمكن أن يكون هناك اعتراض على التأكيد على أن أي درجة من نقص التهوية ضارة بالمريض. حتى لو تم إثراء المزيج المستنشق بالأكسجين ، مما يمنع نقص الأكسجة ، فإن نقص التهوية يؤدي إلى فرط ثنائي أكسيد الكربون وحماض تنفسي مع كل العواقب المترتبة على ذلك.

ما هي الآثار السريرية والآثار الضارة لفرط التنفس مما يؤدي إلى نقص السكر في الدم؟ خلال المناقشات الساخنة بين المدافعين والمعارضين عن فرط التنفس ، قدم كل جانب حججًا مقنعة ، وأكثرها قابلية للدحض هو التأكيد على أن تلاعبات طبيب التخدير يجب أن تهدف إلى تطبيع الوظائف ، وليس انتهاكها المتعمد (خاصة إذا كانت كذلك). مصحوبًا بظواهر مثل التحول إلى يسار منحنى التفكك أوكسي هيموغلوبين وتضيق الأوعية في الدماغ). هذه الأطروحة لا يمكن إنكارها حقًا: إن الظروف المثلى لتبادل الغازات هي التهوية المعيارية ، ونتيجة لذلك ، نورموكابنيا. ومع ذلك ، في الممارسة اليومية ، تعتبر التهوية المعيارية الدقيقة أمرًا مرغوبًا فيه ولكن يصعب تحقيقه بشكل مثالي مع كل من التهوية اليدوية والميكانيكية. إذا أدركنا حقيقة هذه الحقيقة ، فإن الاستنتاج الحتمي هو أنه يتم اختيار أهون الشرين من فرط التنفس الخفيف ، حيث يتم الحفاظ على الدم الشرياني عند حوالي 4 كيلو باسكال (30 ملم زئبق. سانت). توفر قواعد اختيار حجم التهوية التي نأخذها بعين الاعتبار مثل هذه الفرصة ، والنقص الطفيف الناتج عن نقص التهوية غير ضار عمليًا بالمريض.

كإحدى طرق تحسين التهوية الميكانيكية ومنع تأثيرها غير المرغوب فيه على الدورة الدموية ، تم اقتراح التهوية باستخدام VPPOD. يمكن أن تؤدي مرحلة الضغط السلبي ، عن طريق خفض متوسط ​​ضغط الصدر ، إلى تحسين ظروف الدورة الدموية. ومع ذلك ، فإن هذا الموقف يفقد أهميته في عمليات فتح الصدر. بالإضافة إلى ذلك ، فإن VPPOD ، بالإضافة إلى المزايا ، لها عيوب كبيرة.

في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة أو الربو القصبي ، يكون الزفير صعبًا. يبدو أن هناك مؤشرات مباشرة لاستخدام مرحلة الظاهرة السلبية في مرضى هذه المجموعة. ومع ذلك ، نتيجة للعملية المرضية ، يمكن أن تضعف جدران القصبات الهوائية الصغيرة. تزيد المرحلة السلبية من فرق الضغط بين الحويصلات الهوائية والفم. عندما يتم تجاوز مستوى معين من فرق الضغط ، يتم تنشيط آلية تسمى "صمام القطع" (صمام الفصل في الأدب الإنجليزي): انهيار جدران القصبات الرقيقة والاحتفاظ بجزء من الزفير في الحويصلات الهوائية (الهواء فخ). تحدث نفس الآلية في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الدم أثناء الزفير القسري ، وهذه الميزة تلقي بظلال من الشك على فائدة استخدام HIP في الأفراد الذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة. إذا أضفنا إلى ذلك أن الضغط السلبي يمكن أن يؤدي إلى انسداد الزفير في الشعب الهوائية حتى في الأفراد الأصحاء ، فيجب أن ندرك أن استخدام HIP غير مناسب بدون مؤشرات خاصة.

من بين الآثار غير المرغوب فيها للتهوية الميكانيكية يجب أن تشمل أيضًا الرضح الضغطي ، والتي تزداد احتمالية حدوثها مع استخدام اللمحة ، خاصة في حالة عدم وجود تحكم مناسب في مقدار الضغط الزائد.

أخيرًا ، يمكننا أن نذكر انخفاض التبول بسبب التهوية الميكانيكية. يتم التوسط في تأثير التهوية الميكانيكية المطولة من خلال الهرمون المضاد لإدرار البول. ومع ذلك ، لا توجد بيانات موثقة جيدًا تشير إلى قيمة مماثلة لفترة قصيرة نسبيًا (عدة ساعات) من التهوية الميكانيكية أثناء التخدير. من المستحيل أيضًا التمييز بين التأثير المضاد لإدرار البول للتهوية الميكانيكية واحتباس البول الناجم عن أسباب أخرى أثناء الجراحة وفي الساعات القليلة التالية بعد الجراحة.

إجراء المسارات

الأنف - التغيرات الأولى في الهواء الداخل تحدث في الأنف حيث يتم تنظيفها وتدفئتها وترطيبها. يتم تسهيل ذلك من خلال مرشح الشعر ، الدهليز وكونشاس الأنف. يضمن تدفق الدم المكثف إلى الغشاء المخاطي والضفائر الكهفية للأصداف تسخينًا سريعًا أو تبريدًا للهواء لدرجة حرارة الجسم. يعمل تبخر الماء من الغشاء المخاطي على ترطيب الهواء بنسبة 75-80٪. يؤدي استنشاق الهواء المنخفض الرطوبة لفترات طويلة إلى جفاف الغشاء المخاطي ودخول الهواء الجاف إلى الرئتين وتطور انخماص الرئة والالتهاب الرئوي وزيادة المقاومة في الشعب الهوائية.

البلعوم يفصل الطعام عن الهواء وينظم الضغط في الأذن الوسطى.

الحنجرة يوفر وظيفة صوتية ، بمساعدة لسان المزمار الذي يمنع الطموح ، كما أن إغلاق الحبال الصوتية هو أحد المكونات الرئيسية للسعال.

ةقصبة الهوائية - مجرى الهواء الرئيسي ، يقوم بتدفئة الهواء وترطيبه. تلتقط خلايا الغشاء المخاطي المواد الغريبة ، وتحرك الأهداب المخاط إلى القصبة الهوائية.

شعبتان (الفصوص والقطعية) تنتهي بالقصيبات الطرفية.

وتشارك الحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية أيضًا في تطهير الهواء وتدفئته وترطيبه.

يختلف هيكل جدار الممرات الهوائية الموصلة (EP) عن هيكل الممرات الهوائية في منطقة تبادل الغازات. يتكون جدار الممرات الهوائية الموصلة من غشاء مخاطي وطبقة من العضلات الملساء وأغشية ضامة تحت المخاطية وأغشية غضروفية. تم تجهيز الخلايا الظهارية في المجاري الهوائية بأهداب ، والتي تتأرجح بشكل إيقاعي ، وتقدم الطبقة الواقية من المخاط نحو البلعوم الأنفي. يحتوي الغشاء المخاطي وأنسجة الرئة على البلاعم التي تبلعم وتهضم الجزيئات المعدنية والبكتيرية. عادة ، يتم إزالة المخاط باستمرار من الشعب الهوائية والحويصلات الهوائية. يتم تمثيل الغشاء المخاطي لـ EP بواسطة ظهارة مهدبة كاذبة ، بالإضافة إلى الخلايا الإفرازية التي تفرز المخاط ، والغلوبولين المناعي ، والمكملات ، والليزوزيم ، والمثبطات ، والإنترفيرون ، ومواد أخرى. تحتوي الأهداب على العديد من الميتوكوندريا التي توفر الطاقة لنشاطها الحركي العالي (حوالي 1000 حركة لكل دقيقة واحدة) ، مما يسمح لك بنقل البلغم بسرعة تصل إلى 1 سم / دقيقة في القصبات الهوائية وما يصل إلى 3 سم / دقيقة في القصبات. ةقصبة الهوائية. خلال النهار ، عادة ما يتم تفريغ حوالي 100 مل من البلغم من القصبة الهوائية والشعب الهوائية ، وما يصل إلى 100 مل / ساعة في الحالات المرضية.

تعمل الأهداب في طبقة مزدوجة من المخاط. يوجد في الجزء السفلي مواد نشطة بيولوجيًا ، وإنزيمات ، وغلوبولين مناعي ، يكون تركيزها أعلى بعشر مرات من تركيزه في الدم. هذا يحدد وظيفة الحماية البيولوجية للمخاط. الطبقة العلوية تحمي الأهداب ميكانيكياً من التلف. يؤدي سماكة أو تقليل الطبقة العليا من المخاط أثناء الالتهاب أو التعرض للسموم إلى تعطيل وظيفة التصريف للظهارة الهدبية حتمًا ، ويهيج الجهاز التنفسي ويسبب السعال بشكل انعكاسي. العطس والسعال يحمي الرئتين من دخول الجزيئات المعدنية والبكتيرية.

الحويصلات الهوائية

يحدث تبادل الغازات في الحويصلات الهوائية بين دم الشعيرات الدموية الرئوية والهواء. يبلغ إجمالي عدد الحويصلات الهوائية حوالي 300 مليون ، وتبلغ مساحتها الإجمالية حوالي 80 م 2. قطر الحويصلات الهوائية هو 0.2-0.3 ملم. يتم تبادل الغازات بين الهواء السنخي والدم عن طريق الانتشار. يتم فصل دم الشعيرات الدموية الرئوية عن الفضاء السنخي فقط بواسطة طبقة رقيقة من الأنسجة - ما يسمى بالغشاء السنخي الشعري ، الذي يتكون من الظهارة السنخية ، والفضاء الخلالي الضيق وبطانة الشعيرات الدموية. لا يتعدى السماكة الكلية لهذا الغشاء 1 ميكرومتر. السطح السنخي بأكمله مغطى بغشاء رقيق يسمى الفاعل بالسطح.

التوتر السطحييقلل التوتر السطحيعند الحد الفاصل بين السائل والهواء في نهاية الزفير ، عندما يكون حجم الرئة ضئيلاً ، يزيد من المرونة الرئتين ويلعب دور عامل مزيل للاحتقان(لا تدع بخار الماء من الهواء السنخي) ، ونتيجة لذلك تظل الحويصلات جافة. يقلل من التوتر السطحي مع انخفاض حجم الحويصلات الهوائية أثناء الزفير ويمنع انهيارها ؛ يقلل التحويل ، مما يحسن أكسجة الدم الشرياني عند ضغط منخفض ومحتوى أدنى من O 2 في الخليط المستنشق.

تتكون طبقة الفاعل بالسطح من:

1) المادة الخافضة للتوتر السطحي نفسها (ميكروفيلم من الفوسفوليبيد أو المجمعات الجزيئية متعددة البروتينات على الحدود مع الهواء) ؛

2) الطور (طبقة محبة للماء عميقة من البروتينات والكهارل والمياه المرتبطة والفوسفوليبيد والسكريات) ؛

3) المكون الخلوي المتمثل في الخلايا السنخية والضامة السنخية.

المكونات الكيميائية الرئيسية للخافض للتوتر السطحي هي الدهون والبروتينات والكربوهيدرات. تشكل الفسفوليبيدات (الليسيثين ، حمض البالمتيك ، الهيبارين) 80-90٪ من كتلتها. يقوم الفاعل بالسطح بتغطية القصيبات بطبقة متصلة ، ويقلل من مقاومة التنفس ، ويحافظ على الملء

عند ضغط الشد المنخفض ، فإنه يقلل من تأثير القوى التي تسبب تراكم السوائل في الأنسجة. بالإضافة إلى ذلك ، يعمل الفاعل بالسطح على تنقية الغازات المستنشقة ، ويترشح ويحبس الجزيئات المستنشقة ، وينظم تبادل الماء بين الدم والهواء في الحويصلات الهوائية ، ويسرع انتشار ثاني أكسيد الكربون ، وله تأثير مضاد للأكسدة واضح. يعتبر الفاعل بالسطح حساسًا جدًا للعديد من العوامل الداخلية والخارجية: اضطرابات الدورة الدموية والتهوية والتمثيل الغذائي ، والتغيرات في PO 2 في الهواء المستنشق ، وتلوثه. مع نقص الفاعل بالسطح ، يحدث انخماص الرئة و RDS عند الأطفال حديثي الولادة. يتم إعادة تدوير ما يقرب من 90-95٪ من الفاعل بالسطح السنخي وتنظيفه وتخزينه وإفرازه. يبلغ عمر النصف لمكونات الفاعل بالسطح من تجويف الحويصلات الهوائية للرئة السليمة حوالي 20 ساعة.

أحجام الرئة

تعتمد تهوية الرئتين على عمق التنفس وتكرار حركات التنفس. يمكن أن تختلف كلتا المعلمتين اعتمادًا على احتياجات الجسم. هناك عدد من مؤشرات الحجم التي تميز حالة الرئتين. المعدلات الطبيعية للبالغين هي كما يلي:

1. حجم المد والجزر(DO-VT-حجم المد والجزر)- حجم الهواء المستنشق والزفير أثناء التنفس الهادئ. القيم الطبيعية هي 7-9 مل / كجم.

2. حجم احتياطي الشهيق (IRV) -IRV - حجم احتياطي الشهيق) - الحجم الذي يمكن تلقيه بشكل إضافي بعد التنفس الهادئ ، أي الفرق بين التهوية العادية والتهوية القصوى. القيمة العادية: 2-2.5 لتر (حوالي 2/3 فولت سي).

3. حجم احتياطي الزفير (ERV - ERV - حجم احتياطي الزفير) - الحجم الذي يمكن زفيره بشكل إضافي بعد الزفير الهادئ ، أي الفرق بين انتهاء الصلاحية العادية والحد الأقصى. القيمة العادية: 1.0-1.5 لتر (حوالي 1/3 فولت سي).

4.الحجم المتبقي (OO - RV - حجم ريسيدال) - الحجم المتبقي في الرئتين بعد الزفير الأقصى. حوالي 1.5-2.0 لتر.

5. القدرة الحيوية للرئتين (VC - VT - السعة الحيوية) - كمية الهواء التي يمكن زفيرها بأقصى حد بعد أقصى قدر من الشهيق. VC هو مؤشر على حركة الرئتين والصدر. يعتمد VC على العمر والجنس والحجم وموقع الجسم ودرجة اللياقة. القيم الطبيعية لـ VC - 60-70 مل / كجم - 3.5-5.5 لتر.

6. الاحتياطي الشهيقي (IR) -القدرة الشهية (Evd - IC - القدرة الإلهية) - أقصى كمية هواء يمكن أن تدخل الرئتين بعد الزفير الهادئ. يساوي مجموع DO و ROVD.

7.إجمالي سعة الرئة (TLC - TLC - إجمالي سعة الرئة) أو سعة الرئة القصوى - كمية الهواء الموجودة في الرئتين في ذروة الشهيق الأقصى. يتكون من VC و GR ويحسب كمجموع VC و GR. القيمة العادية حوالي 6.0 لترات.
تعتبر دراسة هيكل HL حاسمة في إيجاد طرق لزيادة أو تقليل VC ، والتي يمكن أن تكون ذات أهمية عملية كبيرة. يمكن النظر إلى الزيادة في رأس المال الاستثماري بشكل إيجابي فقط إذا لم تتغير CL أو تزيد ، ولكنها أقل من رأس المال الاستثماري ، والتي تحدث مع زيادة في رأس المال الاستثماري نتيجة لانخفاض RO. إذا كانت هناك زيادة أكبر في RL بالتزامن مع زيادة VC ، فلا يمكن اعتبار هذا عاملاً إيجابياً. عندما يكون VC أقل من 70٪ من CL ، فإن وظيفة التنفس الخارجي تكون ضعيفة للغاية. عادة ، في الحالات المرضية ، يتغير TL و VC بنفس الطريقة ، باستثناء انتفاخ الرئة الانسدادي ، عندما ينخفض ​​VC ، كقاعدة عامة ، ويزداد VR ، وقد تظل TL طبيعية أو أعلى من الطبيعي.

8.القدرة الوظيفية المتبقية (FRC - FRC - الحجم الوظيفي المتبقي) - كمية الهواء التي تبقى في الرئتين بعد الزفير الهادئ. تتراوح القيم الطبيعية عند البالغين من 3 إلى 3.5 لترات. FOE \ u003d OO + ROvyd. بحكم التعريف ، FRC هو حجم الغاز الذي يبقى في الرئتين أثناء الزفير الهادئ ويمكن أن يكون مقياسًا لمنطقة تبادل الغازات. يتكون نتيجة التوازن بين القوى المرنة الموجهة بشكل معاكس للرئتين والصدر. الأهمية الفسيولوجية لـ FRC هي التجديد الجزئي لحجم الهواء السنخي أثناء الاستنشاق (حجم التهوية) وتشير إلى حجم الهواء السنخي الموجود باستمرار في الرئتين. مع انخفاض في FRC ، تطور انخماص الرئة ، إغلاق المسالك الهوائية الصغيرة ، انخفاض في امتثال الرئة ، زيادة في الاختلاف السنخي الشرياني في O 2 نتيجة التروية في المناطق غير المنتظمة من الرئتين ، وانخفاض في ترتبط نسبة التهوية-التروية. تؤدي اضطرابات التنفس الانسدادي إلى زيادة في FRC ، واضطرابات تقييدية - إلى انخفاض في FRC.

الفضاء الميت التشريحي والوظيفي

الفضاء الميت التشريحييسمى حجم الشعب الهوائية التي لا يحدث فيها تبادل الغازات. تشمل هذه المساحة تجاويف الأنف والفم والبلعوم والحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية والشعيبات. يعتمد مقدار المساحة الميتة على ارتفاع الجسم وموضعه. تقريبًا ، يمكننا أن نفترض أن حجم المساحة الميتة (بالملليترات) في الشخص الجالس يساوي ضعف وزن الجسم (بالكيلوجرام). وبالتالي ، في البالغين يكون حوالي 150-200 مل (2 مل / كجم من وزن الجسم).

تحت مساحة ميتة وظيفية (فسيولوجية)فهم جميع أجزاء الجهاز التنفسي التي لا يحدث فيها تبادل الغازات بسبب انخفاض تدفق الدم أو غيابه. لا تشمل المساحة الميتة الوظيفية ، على عكس المجال التشريحي ، المسالك الهوائية فحسب ، بل تشمل أيضًا تلك الحويصلات الهوائية التي يتم تهويتها ، ولكن لا يتخللها الدم.

التهوية السنخية وتهوية الأماكن الميتة

يسمى الجزء من الحجم الدقيق للتنفس الذي يصل إلى الحويصلات الهوائية بالتهوية السنخية ، والباقي هو تهوية الفضاء الميت. تعمل التهوية السنخية كمؤشر على فعالية التنفس بشكل عام. بناءً على هذه القيمة ، يعتمد تكوين الغاز المحفوظ في الفضاء السنخي. أما بالنسبة للحجم الدقيق ، فهو يعكس بشكل طفيف كفاءة تهوية الرئة. لذلك ، إذا كان الحجم الدقيق للتنفس طبيعيًا (7 لتر / دقيقة) ، لكن التنفس متكرر وضحل (DO-0.2 لتر ، معدل التنفس - 35 / دقيقة) ، ثم قم بالتهوية

سيكون هناك مساحة ميتة بشكل أساسي ، يدخل فيها الهواء في وقت مبكر عن السنخ ؛ في هذه الحالة ، بالكاد يصل الهواء المستنشق إلى الحويصلات الهوائية. بسبب ال حجم المساحة الميتة ثابت ، والتهوية السنخية أكبر ، وكلما كان التنفس أعمق وكلما انخفض التردد.

قابلية التمدد (الامتثال) لأنسجة الرئة
التوافق مع الرئة هو مقياس الارتداد المرن ، وكذلك المقاومة المرنة لأنسجة الرئة ، والتي يتم التغلب عليها أثناء الاستنشاق. بمعنى آخر ، القابلية للتمدد هي مقياس لمرونة أنسجة الرئة ، أي امتثالها. رياضيا ، يتم التعبير عن الامتثال كحاصل للتغير في حجم الرئة والتغير المقابل في الضغط داخل الرئة.

يمكن قياس الامتثال بشكل منفصل عن الرئتين والصدر. من وجهة نظر سريرية (خاصة أثناء التهوية الميكانيكية) ، فإن امتثال أنسجة الرئة نفسها ، والذي يعكس درجة أمراض الرئة المقيدة ، هو الأكثر أهمية. في الأدبيات الحديثة ، عادةً ما يُشار إلى الامتثال للرئة بمصطلح "الامتثال" (من الكلمة الإنجليزية "الامتثال" ، والمختصرة كـ C).

انخفاض الامتثال الرئة:

مع تقدم العمر (في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا) ؛

في وضعية الاستلقاء (بسبب ضغط أعضاء البطن على الحجاب الحاجز) ؛

أثناء الجراحة بالمنظار بسبب كربوكسي صفاق ؛

في علم الأمراض التقييدي الحاد (الالتهاب الرئوي الحاد متعدد القطاعات ، RDS ، الوذمة الرئوية ، انخماص الرئة ، الطموح ، إلخ) ؛

في علم الأمراض المزمنة التقييدية (الالتهاب الرئوي المزمن ، والتليف الرئوي ، وداء الكولاجين ، والسحار السيليسي ، وما إلى ذلك) ؛

مع علم أمراض الأعضاء التي تحيط بالرئتين (استرواح الصدر أو استسقاء الصدر ، مكانة عالية لقبة الحجاب الحاجز مع شلل جزئي في الأمعاء ، إلخ).

كلما كان امتثال الرئتين أسوأ ، يجب التغلب على المقاومة المرنة لأنسجة الرئة من أجل تحقيق نفس حجم الجهاز التنفسي كما هو الحال مع الامتثال الطبيعي. وبالتالي ، في حالة تدهور امتثال الرئة ، عند الوصول إلى نفس حجم المد والجزر ، يزداد ضغط مجرى الهواء بشكل كبير.

هذا الحكم مهم جدًا لفهمه: مع التهوية الحجمية ، عندما يتم توفير حجم المد الإجباري لمريض يعاني من ضعف امتثال الرئة (بدون مقاومة عالية للمجرى الهوائي) ، فإن الزيادة الكبيرة في ذروة ضغط مجرى الهواء والضغط داخل الرئة تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالرضح الضغطي.

مقاومة مجرى الهواء

يجب أن يتغلب تدفق المزيج التنفسي في الرئتين ليس فقط على المقاومة المرنة للأنسجة نفسها ، ولكن أيضًا على المقاومة المقاومة للممرات الهوائية الخام (اختصار للكلمة الإنجليزية "مقاومة"). نظرًا لأن شجرة القصبة الهوائية عبارة عن نظام من الأنابيب ذات أطوال وعرض مختلفة ، يمكن تحديد مقاومة تدفق الغاز في الرئتين وفقًا للقوانين الفيزيائية المعروفة. بشكل عام ، تعتمد مقاومة التدفق على تدرج الضغط في بداية ونهاية الأنبوب ، وكذلك على حجم التدفق نفسه.

يمكن أن يكون تدفق الغاز في الرئتين رقائقيًا أو مضطربًا أو عابرًا. يتميز التدفق الصفحي بحركة انتقالية للغاز طبقة تلو الأخرى

السرعة المتغيرة: تكون سرعة التدفق أعلى في المركز وتنخفض تدريجياً باتجاه الجدران. يسود تدفق الغاز الصفحي بسرعات منخفضة نسبيًا ويتم وصفه في قانون Poiseuille ، والذي بموجبه تعتمد مقاومة تدفق الغاز إلى أقصى حد على نصف قطر الأنبوب (القصبات الهوائية). يؤدي تقليل نصف القطر بمقدار مرتين إلى زيادة المقاومة بمقدار 16 مرة. في هذا الصدد ، من المفهوم أهمية اختيار أوسع أنبوب رغامي ممكن (فغر الرغامي) والحفاظ على سالكية شجرة القصبة الهوائية أثناء التهوية الميكانيكية.
تزداد مقاومة مجرى الهواء لتدفق الغاز بشكل كبير مع تشنج القصبات وتورم الغشاء المخاطي للقصبات وتراكم المخاط والإفراز الالتهابي بسبب تضيق تجويف شجرة الشعب الهوائية. تتأثر المقاومة أيضًا بمعدل التدفق وطول الأنبوب (الشعب الهوائية). من

عن طريق زيادة معدل التدفق (الاستنشاق أو الزفير بالقوة) ، تزداد مقاومة مجرى الهواء.

الأسباب الرئيسية لزيادة مقاومة مجرى الهواء هي:

تشنج قصبي.

وذمة الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية (تفاقم الربو القصبي والتهاب الشعب الهوائية والتهاب الحنجرة تحت المزمار) ؛

جسم غريب ، شفط ، أورام.

تراكم البلغم والإفراز الالتهابي.

انتفاخ الرئة (الضغط الديناميكي للممرات الهوائية).

يتميز التدفق المضطرب بالحركة الفوضوية لجزيئات الغاز على طول الأنبوب (الشعب الهوائية). يهيمن على معدلات التدفق الحجمي العالية. في حالة التدفق المضطرب ، تزداد مقاومة المسالك الهوائية ، لأنها تعتمد بشكل أكبر على معدل التدفق ونصف قطر الشعب الهوائية. تحدث الحركة المضطربة عند التدفقات العالية ، والتغيرات المفاجئة في سرعة التدفق ، في أماكن الانحناءات وفروع الشعب الهوائية ، مع تغير حاد في قطر القصبات. هذا هو السبب في أن التدفق المضطرب هو سمة مميزة لمرضى الانسداد الرئوي المزمن ، حتى في حالة الهدوء ، تزداد مقاومة مجرى الهواء. الأمر نفسه ينطبق على مرضى الربو القصبي.

تتوزع مقاومة مجرى الهواء بشكل غير متساوٍ في الرئتين. تخلق القصبات المتوسطة الحجم أكبر مقاومة (حتى الجيل الخامس إلى السابع) ، حيث أن مقاومة القصبات الهوائية الكبيرة صغيرة بسبب قطرها الكبير ، والشعب الهوائية الصغيرة - بسبب مساحة المقطع العرضي الكلية الكبيرة.

تعتمد مقاومة مجرى الهواء أيضًا على حجم الرئة. مع الحجم الكبير ، يكون للحمة تأثير "شد" أكبر على الشعب الهوائية ، وتقل مقاومتها. يساهم استخدام اللمبة (PEEP) في زيادة حجم الرئة وبالتالي تقليل مقاومة مجرى الهواء.

مقاومة مجرى الهواء العادية هي:

في البالغين - 3-10 مم عمود مائي / لتر / ثانية ؛

في الأطفال - عمود مائي 15-20 مم / لتر / ثانية ؛

عند الرضع أقل من سنة - 20-30 ملم من عمود الماء / لتر / ثانية ؛

في الأطفال حديثي الولادة - عمود مائي 30-50 مم / لتر / ثانية.

عند انتهاء الصلاحية ، تكون مقاومة مجرى الهواء 2-4 ملمتر / لتر / ثانية أكبر من مقاومة الاستنشاق. هذا يرجع إلى الطبيعة السلبية للزفير ، عندما تؤثر حالة جدار المجاري الهوائية على تدفق الغاز إلى حد أكبر من الإلهام النشط. لذلك ، من أجل الزفير الكامل ، يستغرق الأمر 2-3 مرات أكثر من الاستنشاق. عادة ، تبلغ نسبة وقت الاستنشاق / الزفير (I: E) للبالغين حوالي 1: 1.5-2. يمكن تقييم امتلاء الزفير لدى المريض أثناء التهوية الميكانيكية من خلال مراقبة ثابت زمن الزفير.

عمل التنفس

يتم عمل التنفس في الغالب عن طريق عضلات الشهيق أثناء الاستنشاق. يكون انتهاء الصلاحية دائمًا سلبيًا. في الوقت نفسه ، على سبيل المثال ، في حالة حدوث تشنج قصبي حاد أو تورم في الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي ، يصبح الزفير نشطًا أيضًا ، مما يزيد بشكل كبير من العمل العام للتهوية الخارجية.

أثناء الاستنشاق ، يتم إنفاق عمل التنفس بشكل أساسي على التغلب على المقاومة المرنة لأنسجة الرئة والمقاومة المقاومة للجهاز التنفسي ، بينما يتراكم حوالي 50 ٪ من الطاقة المستهلكة في الهياكل المرنة للرئتين. أثناء الزفير ، يتم إطلاق هذه الطاقة الكامنة المخزنة ، مما يسمح بالتغلب على مقاومة مجرى الهواء الزفيري.

يتم تعويض زيادة مقاومة الاستنشاق أو الزفير عن طريق العمل الإضافي لعضلات الجهاز التنفسي. يزداد عمل التنفس مع انخفاض في الامتثال للرئة (علم الأمراض التقييدية) ، وزيادة مقاومة مجرى الهواء (علم الأمراض الانسدادي) ، وتسرع التنفس (بسبب تهوية الفضاء الميت).

عادة ، يتم إنفاق 2-3٪ فقط من إجمالي الأكسجين الذي يستهلكه الجسم على عمل عضلات الجهاز التنفسي. هذا هو ما يسمى ب "تكلفة التنفس". أثناء العمل البدني ، يمكن أن تصل تكلفة التنفس إلى 10-15٪. وفي حالة الأمراض (المقيدة بشكل خاص) ، يمكن إنفاق أكثر من 30-40٪ من إجمالي الأكسجين الذي يمتصه الجسم على عمل عضلات الجهاز التنفسي. في حالة فشل الجهاز التنفسي المنتشر الشديد ، تزداد تكلفة التنفس إلى 90٪. في مرحلة ما ، يذهب كل الأكسجين الإضافي الذي يتم الحصول عليه عن طريق زيادة التهوية لتغطية الزيادة المقابلة في عمل عضلات الجهاز التنفسي. لهذا السبب ، في مرحلة معينة ، تعتبر الزيادة الكبيرة في عمل التنفس مؤشرًا مباشرًا لبداية التهوية الميكانيكية ، حيث تنخفض تكلفة التنفس إلى ما يقرب من 0.

يزداد عمل التنفس المطلوب للتغلب على المقاومة المرنة (الامتثال للرئة) مع زيادة حجم المد والجزر. يزداد العمل المطلوب للتغلب على مقاومة مجرى الهواء مع زيادة معدل التنفس. يسعى المريض لتقليل عمل التنفس عن طريق تغيير معدل التنفس وحجم المد والجزر حسب الحالة المرضية السائدة. لكل حالة ، معدل التنفس الأمثل وحجم المد والجزر حيث يكون عمل التنفس في حده الأدنى. لذلك ، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من انخفاض الامتثال ، من وجهة نظر تقليل عمل التنفس ، فإن التنفس الأكثر تواترًا وضحلًا مناسبًا (يصعب تقويم الرئتين المتوافقة ببطء). من ناحية أخرى ، مع زيادة مقاومة مجرى الهواء ، يكون التنفس العميق والبطيء هو الأمثل. هذا أمر مفهوم: تسمح لك الزيادة في حجم المد والجزر "بالتمدد" وتوسيع الشعب الهوائية وتقليل مقاومتها لتدفق الغاز ؛ للغرض نفسه ، يضغط المرضى الذين يعانون من أمراض الانسداد على شفاههم أثناء الزفير ، مما يخلق "اللمحة" (PEEP) الخاصة بهم. يساهم التنفس البطيء والنادر في إطالة الزفير ، وهو أمر مهم للإزالة الكاملة لخليط غاز الزفير في ظروف زيادة مقاومة مجرى الهواء الزفير.

تنظيم التنفس

ينظم الجهاز العصبي المركزي والمحيطي عملية التنفس. يوجد في التكوين الشبكي للدماغ مركز للجهاز التنفسي ، يتكون من مراكز الاستنشاق والزفير والضغط الرئوي.

توجد المستقبلات الكيميائية المركزية في النخاع المستطيل وتتحمس بسبب زيادة تركيز H + و PCO 2 في السائل النخاعي. عادة ، يكون الرقم الهيدروجيني للأخير 7.32 ، RCO 2 هو 50 مم زئبق ، ومحتوى HCO 3 هو 24.5 مليمول / لتر. حتى انخفاض طفيف في درجة الحموضة وزيادة في PCO 2 يزيد من تهوية الرئتين. تستجيب هذه المستقبلات لفرط ثنائي أكسيد الكربون والحماض بشكل أبطأ من تلك المحيطية ، حيث يلزم وقت إضافي لقياس CO 2 و H + و HCO 3 بسبب التغلب على الحاجز الدموي الدماغي. تتحكم تقلصات عضلات الجهاز التنفسي في آلية الجهاز التنفسي المركزية ، والتي تتكون من مجموعة من الخلايا في النخاع المستطيل ، والبون ، ومراكز التنفس. إنها تعمل على ضبط مركز الجهاز التنفسي وتحديد عتبة الإثارة التي يتوقف عندها الاستنشاق بواسطة نبضات من المستقبلات الميكانيكية. تقوم الخلايا الهوائية أيضًا بتحويل الاستنشاق إلى الزفير.

المستقبلات الكيميائية الطرفية ، الموجودة على الأغشية الداخلية للجيب السباتي ، القوس الأبهري ، الأذين الأيسر ، تتحكم في المعلمات الخلطية (PO 2 ، RCO 2 في الدم الشرياني والسائل النخاعي) وتستجيب على الفور للتغيرات في البيئة الداخلية للجسم ، وتغيير طريقة التنفس التلقائي ، وبالتالي تصحيح الأس الهيدروجيني ، RO 2 و RCO 2 في الدم الشرياني والسائل النخاعي. تنظم النبضات من المستقبلات الكيميائية كمية التهوية المطلوبة للحفاظ على مستوى معين من التمثيل الغذائي. في تحسين وضع التهوية ، أي تحديد وتيرة وعمق التنفس ، ومدة الشهيق والزفير ، وقوة تقلص عضلات الجهاز التنفسي عند مستوى معين من التهوية ، وتشارك أيضا المستقبلات الميكانيكية. يتم تحديد تهوية الرئة من خلال مستوى التمثيل الغذائي ، وتأثير المنتجات الأيضية والأكسجين على المستقبلات الكيميائية ، والتي تحولها إلى نبضات واردة من الهياكل العصبية لآلية الجهاز التنفسي المركزية. تتمثل الوظيفة الرئيسية للمستقبلات الكيميائية الشريانية في التصحيح الفوري للتنفس استجابةً للتغيرات في تكوين الغاز في الدم.

تستجيب المستقبلات الميكانيكية المحيطية ، المترجمة في جدران الحويصلات الهوائية والعضلات الوربية والحجاب الحاجز ، لتمدد الهياكل التي توجد فيها ، للمعلومات حول الظواهر الميكانيكية. الدور الرئيسي يلعبه المستقبلات الميكانيكية للرئتين. يدخل الهواء المستنشق إلى الحويصلات الهوائية من خلال VP ويشارك في تبادل الغازات على مستوى الغشاء السنخي الشعري. عندما تمتد جدران الحويصلات الهوائية أثناء الشهيق ، تكون المستقبلات الميكانيكية متحمسة وترسل إشارة واردة إلى مركز الجهاز التنفسي ، مما يمنع الإلهام (انعكاس Hering-Breuer).

أثناء التنفس الطبيعي ، لا تكون المستقبلات الميكانيكية بين الضلوع والحجاب الحاجز متحمسة ولها قيمة مساعدة.

يكتمل النظام التنظيمي من خلال الخلايا العصبية التي تدمج النبضات التي تأتي إليها من المستقبلات الكيميائية وترسل نبضات مثيرة إلى الخلايا العصبية الحركية التنفسية. ترسل خلايا مركز الجهاز التنفسي الصلي كل من النبضات المثيرة والمثبطة لعضلات الجهاز التنفسي. تؤدي الإثارة المنسقة للخلايا العصبية الحركية التنفسية إلى تقلص متزامن لعضلات الجهاز التنفسي.

تحدث حركات التنفس التي تخلق تدفق الهواء بسبب العمل المنسق لجميع عضلات الجهاز التنفسي. الخلايا العصبية الحركية

تقع الخلايا العصبية لعضلات الجهاز التنفسي في القرون الأمامية للمادة الرمادية للحبل الشوكي (قطاعات عنق الرحم والصدر).

في البشر ، تشارك القشرة الدماغية أيضًا في تنظيم التنفس ضمن الحدود المسموح بها من قبل تنظيم التنفس للمستقبلات الكيميائية. على سبيل المثال ، يكون حبس النفس الإرادي محدودًا بالوقت الذي يرتفع خلاله PaO 2 في السائل النخاعي إلى مستويات تثير المستقبلات الشريانية والنخية.

الميكانيكا الحيوية للتنفس

تحدث تهوية الرئتين بسبب التغيرات الدورية في عمل عضلات الجهاز التنفسي وحجم تجويف الصدر والرئتين. العضلات الرئيسية للإلهام هي الحجاب الحاجز والعضلات الوربية الخارجية. أثناء تقلصها ، تتسطح قبة الحجاب الحاجز وترتفع الضلوع إلى أعلى ، ونتيجة لذلك يزداد حجم الصدر ويزداد الضغط داخل الجنبة السلبي (Ppl). قبل الاستنشاق (في نهاية الزفير) Ppl ما يقرب من 3-5 سم من الماء. يؤخذ الضغط السنخي (Palv) على أنه 0 (أي يساوي الغلاف الجوي) ، كما أنه يعكس ضغط مجرى الهواء ويرتبط بالضغط داخل الصدر.

يُطلق على التدرج بين الضغط السنخي والضغط داخل الجنبة الضغط عبر الرئوي (Ptp). في نهاية الزفير ، يكون الماء 3-5 سم. أثناء الشهيق التلقائي ، يؤدي نمو Ppl السالب (حتى 6-10 سم من عمود الماء) إلى انخفاض الضغط في الحويصلات الهوائية والممرات الهوائية تحت الضغط الجوي. في الحويصلات الهوائية ، ينخفض ​​الضغط إلى 3-5 سم من الماء. بسبب الاختلاف في الضغط ، يدخل الهواء (يُمتص) من البيئة الخارجية إلى الرئتين. يعمل القفص الصدري والحجاب الحاجز كمضخة مكبس ، يسحبان الهواء إلى الرئتين. إن عملية "المص" للصدر مهمة ليس فقط للتهوية ، ولكن أيضًا للدورة الدموية. أثناء الشهيق التلقائي ، يحدث "شفط" إضافي للدم إلى القلب (صيانة التحميل المسبق) وتنشيط تدفق الدم الرئوي من البطين الأيمن عبر نظام الشريان الرئوي. في نهاية الاستنشاق ، عندما تتوقف حركة الغاز ، يعود الضغط السنخي إلى الصفر ، لكن الضغط داخل الجنبة يظل منخفضًا إلى سالب 6-10 سم من الماء.

انتهاء الصلاحية هو عادة عملية سلبية. بعد استرخاء عضلات الجهاز التنفسي ، تتسبب قوى الارتداد المرنة للصدر والرئتين في إزالة (ضغط) الغاز من الرئتين واستعادة الحجم الأصلي للرئتين. في حالة ضعف سالكية شجرة القصبة الهوائية (إفراز التهابي ، تورم في الغشاء المخاطي ، تشنج قصبي) ، تكون عملية الزفير صعبة ، وتبدأ عضلات الزفير أيضًا في المشاركة في عملية التنفس (العضلات الوربية الداخلية ، والعضلات الصدرية ، عضلات البطن ، إلخ). عندما تنضب عضلات الزفير ، تكون عملية الزفير أكثر صعوبة ، ويتأخر خليط الزفير وتتضخم الرئتان بشكل حيوي.

وظائف الرئتين غير التنفسية

لا تقتصر وظائف الرئتين على انتشار الغازات. تحتوي على 50٪ من جميع الخلايا البطانية في الجسم التي تبطن السطح الشعري للغشاء وتشارك في عملية التمثيل الغذائي وتعطيل المواد النشطة بيولوجيًا التي تمر عبر الرئتين.

1. تتحكم الرئتان في ديناميكا الدم العامة عن طريق ملء فراشها الوعائي بطرق مختلفة والتأثير على المواد النشطة بيولوجيًا التي تنظم نغمة الأوعية الدموية (السيروتونين ، والهيستامين ، والبراديكينين ، والكاتيكولامين) ، وتحويل أنجيوتنسين 1 إلى أنجيوتنسين 2 ، والمشاركة في استقلاب البروستاجلاندين .

2. تنظم الرئتان تخثر الدم عن طريق إفراز البروستاسكلين ، وهو مثبط لتراكم الصفائح الدموية ، وإزالة الثرومبوبلاستين والفيبرين ومنتجاتهما المتحللة من مجرى الدم. نتيجة لذلك ، يكون للدم المتدفق من الرئتين نشاط تحلل الفبرين أعلى.

3. تشارك الرئتان في التمثيل الغذائي للبروتينات والكربوهيدرات والدهون ، وتصنيع الدهون الفوسفورية (الفوسفاتيديل كولين والفوسفاتيديل الجلسرين هما المكونات الرئيسية للمادة الخافضة للتوتر السطحي).

4. تنتج الرئتان الحرارة وتطردها ، مما يحافظ على توازن الطاقة في الجسم.

5. تنقي الرئتان الدم من الشوائب الميكانيكية. تجمعات الخلايا ، الميكروثرومبي ، البكتيريا ، فقاعات الهواء ، قطرات الدهون تحتفظ بها الرئتان وتخضع للتدمير والتمثيل الغذائي.

أنواع التهوية وأنواع اضطرابات التهوية

تم تطوير تصنيف واضح فسيولوجيًا لأنواع التهوية ، بناءً على الضغوط الجزئية للغازات في الحويصلات الهوائية. وفقًا لهذا التصنيف ، يتم تمييز أنواع التهوية التالية:

1- التهوية العادية - التهوية العادية ، حيث يتم الحفاظ على الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الحويصلات الهوائية عند مستوى حوالي 40 ملم زئبق.

2. فرط التهوية - تهوية متزايدة تتجاوز احتياجات التمثيل الغذائي للجسم (PaCO2<40 мм.рт.ст.).

3. فرط التهوية - انخفاض التهوية مقارنة باحتياجات التمثيل الغذائي للجسم (PaCO2> 40 ملم زئبق).

4. زيادة التهوية - أي زيادة في التهوية السنخية مقارنة بمستوى الراحة ، بغض النظر عن الضغط الجزئي للغازات في الحويصلات الهوائية (على سبيل المثال ، أثناء العمل العضلي).

5.Eupnea - تهوية طبيعية أثناء الراحة ، مصحوبة بشعور شخصي بالراحة.

6. فرط التنفس - زيادة في عمق التنفس ، بغض النظر عما إذا كان تكرار حركات الجهاز التنفسي يزداد أم لا.

7- تضيق التنفس - زيادة في وتيرة التنفس.

8. بطء التنفس - انخفاض في معدل التنفس.

9. انقطاع النفس - توقف التنفس ، ويرجع ذلك أساسًا إلى نقص التحفيز الفسيولوجي لمركز الجهاز التنفسي (انخفاض توتر ثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني).

10. ضيق التنفس (ضيق التنفس) - شعور شخصي غير سار بضيق في التنفس أو ضيق في التنفس.

11. Orthopnea - ضيق شديد في التنفس مرتبط بركود الدم في الشعيرات الدموية الرئوية نتيجة لقصور القلب الأيسر. في الوضع الأفقي ، تتفاقم هذه الحالة ، وبالتالي يصعب على هؤلاء المرضى الكذب.

12. الاختناق - توقف التنفس أو الاكتئاب ، ويترافق بشكل رئيسي مع شلل في مراكز الجهاز التنفسي أو إغلاق الشعب الهوائية. في الوقت نفسه ، يكون تبادل الغازات مضطربًا بشكل حاد (لوحظ نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون).

لأغراض التشخيص ، يُنصح بالتمييز بين نوعين من اضطرابات التهوية - تقييدية وعرقلة.

يشمل النوع المقيد لاضطرابات التهوية جميع الحالات المرضية التي تقل فيها نزهة الجهاز التنفسي وقدرة الرئتين على التمدد ، أي. تنخفض مرونتها. لوحظت مثل هذه الاضطرابات ، على سبيل المثال ، في آفات حمة الرئة (الالتهاب الرئوي ، وذمة الرئة ، والتليف الرئوي) أو التصاقات الجنبي.

يرجع النوع الانسدادي لاضطرابات التهوية إلى ضيق الشعب الهوائية ، أي. زيادة مقاومتهم الهوائية. تحدث حالات مماثلة ، على سبيل المثال ، مع تراكم المخاط في الجهاز التنفسي ، وتورم الغشاء المخاطي أو تشنج عضلات الشعب الهوائية (تشنج القصبات التحسسي ، والربو القصبي ، والتهاب الشعب الهوائية الربو ، وما إلى ذلك). في مثل هؤلاء المرضى ، تزداد مقاومة الاستنشاق والزفير ، وبالتالي ، بمرور الوقت ، تزداد تهوية الرئتين و FRC فيهم. حالة مرضية تتميز بانخفاض مفرط في عدد الألياف المرنة (اختفاء الحاجز السنخي ، توحيد شبكة الشعيرات الدموية) تسمى انتفاخ الرئة.

تهوية الرئة الاصطناعية (خاضع للسيطرة ميكانيكي تنفس - CMV) - طريقة يتم من خلالها استعادة وظائف الرئة الضعيفة والمحافظة عليها - التهوية وتبادل الغازات.

هناك العديد من الطرق المعروفة لـ IVL - من أبسطها ("من الفم إلى الفم », "من الفم إلى الأنف" ، بمساعدة كيس التنفس ، يدوي) إلى التهوية الميكانيكية المعقدة مع ضبط دقيق لجميع معايير التنفس. أكثر طرق التهوية الميكانيكية استخدامًا ، حيث يتم حقن خليط غازي بحجم معين أو ضغط معين في الجهاز التنفسي للمريض بمساعدة جهاز التنفس الصناعي. هذا يخلق ضغطًا إيجابيًا في الشعب الهوائية والرئتين. بعد نهاية الاستنشاق الاصطناعي ، يتوقف إمداد الرئتين بخليط الغاز ويحدث الزفير ، والذي ينخفض ​​خلاله الضغط. تسمى هذه الطرق تهوية بالضغط الإيجابي المتقطع(التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع - IPPV). أثناء الاستنشاق التلقائي ، يقلل تقلص عضلات الجهاز التنفسي من الضغط داخل الصدر ويجعله أقل من الضغط الجوي ، ويدخل الهواء إلى الرئتين. يتم تحديد حجم الغاز الذي يدخل الرئتين مع كل نفس من خلال مقدار الضغط السلبي في الشعب الهوائية ويعتمد على قوة عضلات الجهاز التنفسي وصلابة الرئتين والصدر وامتثالهما. أثناء الزفير التلقائي ، يصبح ضغط مجرى الهواء موجبًا بشكل ضعيف. وبالتالي ، يحدث الاستنشاق أثناء التنفس التلقائي (المستقل) عند ضغط سلبي ، ويحدث الزفير عند ضغط إيجابي في الشعب الهوائية. ما يسمى بمتوسط ​​الضغط داخل الصدر أثناء التنفس التلقائي ، المحسوب من المنطقة فوق وتحت خط الصفر للضغط الجوي ، سيكون مساوياً لـ 0 خلال الدورة التنفسية بأكملها (الشكل 4.1 ؛ 4.2). مع التهوية الميكانيكية مع الضغط الإيجابي المتقطع ، سيكون متوسط ​​الضغط داخل الصدر موجبًا ، حيث يتم تنفيذ كلتا مرحلتي الدورة التنفسية - الشهيق والزفير - بضغط إيجابي.

الجوانب الفسيولوجية لل IVL.

بالمقارنة مع التنفس التلقائي ، تسبب التهوية الميكانيكية انعكاسًا لمراحل التنفس بسبب زيادة ضغط مجرى الهواء أثناء الشهيق. بالنظر إلى التهوية الميكانيكية كعملية فسيولوجية ، يمكن ملاحظة أنها مصحوبة بتغيرات في ضغط مجرى الهواء وحجم وتدفق الغاز المستنشق بمرور الوقت. بحلول وقت الاستنشاق ، تصل منحنيات الحجم والضغط في الرئتين إلى أقصى قيمتها.

يلعب شكل منحنى التدفق الشهيق دورًا معينًا:

• التدفق المستمر (لا يتغير خلال مرحلة الشهيق بأكملها) ؛
• تناقص - السرعة القصوى في بداية الاستنشاق (منحنى متدرج) ؛
• زيادة - السرعة القصوى في نهاية الإلهام ؛
• التدفق الجيبي - السرعة القصوى في منتصف الإلهام.

يتيح لك التسجيل الرسومي لضغط الغاز المستنشق وحجمه وتدفقه تصور مزايا أنواع مختلفة من الأجهزة وتحديد أوضاع معينة وتقييم التغييرات في آليات التنفس أثناء التهوية الميكانيكية. يؤثر نوع منحنى تدفق الغاز المستوحى على ضغط مجرى الهواء. يتم إنشاء أكبر ضغط (ذروة P) بتدفق متزايد في نهاية الإلهام. نادرًا ما يستخدم شكل منحنى التدفق هذا ، مثل المنحنى الجيبي ، في أجهزة التنفس الحديثة. يؤدي انخفاض التدفق مع منحنى يشبه المنحدر إلى تحقيق أكبر الفوائد ، خاصةً مع التهوية المساعدة (AVL). يساهم هذا النوع من المنحنيات في التوزيع الأفضل للغاز المستنشق في الرئتين في انتهاك لعلاقات التهوية والتروية فيها.

يختلف التوزيع داخل الرئة للغاز المستنشق أثناء التهوية الميكانيكية والتنفس التلقائي. مع التهوية الميكانيكية ، يتم تهوية الأجزاء المحيطية من الرئتين بشكل أقل كثافة من المناطق المحيطة بالقصبة ؛ يزيد الفضاء الميت يؤدي التغيير المنتظم في الأحجام أو الضغوط إلى تهوية أكثر كثافة للمناطق المليئة بالهواء في الرئتين ونقص التهوية في الأقسام الأخرى. ومع ذلك ، فإن رئتي الشخص السليم جيدة التهوية في ظل مجموعة متنوعة من معايير التنفس التلقائي.

في الظروف المرضية التي تتطلب تهوية ميكانيكية ، تكون ظروف توزيع الغاز المستنشق غير مواتية في البداية. يمكن أن يقلل IVL في هذه الحالات من التهوية غير المتكافئة ويحسن توزيع الغاز المستنشق. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن معايير التهوية المختارة بشكل غير كاف يمكن أن تؤدي إلى زيادة التهوية غير المتكافئة ، وزيادة واضحة في المساحة الفسيولوجية الميتة ، وانخفاض في فعالية الإجراء ، وتلف الظهارة الرئوية والمادة السطحية ، وانخماص الرئة ، وزيادة في المجازة الرئوية. يمكن أن تؤدي زيادة ضغط مجرى الهواء إلى انخفاض في MOS وانخفاض ضغط الدم. غالبًا ما يحدث هذا التأثير السلبي مع نقص حجم الدم غير المصحح.

الضغط التحويلي (Rtm)يحددها فرق الضغط في الحويصلات الهوائية (P alve) والأوعية داخل الصدر (الشكل 4.3). مع التهوية الميكانيكية ، فإن إدخال أي خليط من غاز الأكسجين المذاب في الرئتين السليمة سيؤدي عادةً إلى زيادة الفوسفور ألف. في نفس الوقت ، يتم نقل هذا الضغط إلى الشعيرات الدموية الرئوية (Pc). تتوازن R alv بسرعة مع Pc ، تصبح هذه الأرقام متساوية. سيكون Rtm مساويًا لـ 0. إذا كان امتثال الرئة بسبب الوذمة أو أمراض الرئة الأخرى محدودًا ، فإن إدخال نفس الحجم من خليط الغازات في الرئتين سيزيد P alv. سيكون انتقال الضغط الإيجابي إلى الشعيرات الدموية الرئوية محدودًا وسيزيد Pc بمقدار أقل. وبالتالي ، سيكون فرق الضغط P alv و Pc موجبًا. سيؤدي RTM على سطح الغشاء السنخي الشعري في هذه الحالة إلى ضغط الأوعية القلبية وداخل الصدر. عند الصفر RTM ، لن يتغير قطر هذه الأوعية [Marino P. ، 1998].

مؤشرات ل IVL.

يشار إلى IVL في تعديلات مختلفة في جميع الحالات عندما يكون هناك اضطرابات تنفسية حادة تؤدي إلى نقص تأكسج الدم و (أو) فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم وحماض تنفسي. المعايير الكلاسيكية لنقل المرضى إلى التهوية الميكانيكية هي PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 مم زئبق ودرجة الحموضة< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потли­вости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60٪) بحاجة إلى جهاز تهوية.

المؤشرات الملحة للغاية للتهوية الميكانيكية هي انقطاع النفس ، التنفس المؤلم ، نقص التهوية الشديد وتوقف الدورة الدموية.

يتم إجراء تهوية اصطناعية للرئتين:

• في جميع حالات الصدمة الشديدة ، وعدم الاستقرار في الدورة الدموية ، والوذمة الرئوية التقدمية والفشل التنفسي الناجم عن العدوى القصبية الرئوية ؛
• مع إصابة الدماغ الرضحية مع علامات ضعف التنفس و / أو الوعي (يتم توسيع المؤشرات بسبب الحاجة إلى علاج الوذمة الدماغية مع فرط التنفس وإمداد الأكسجين الكافي) ؛
• مع صدمة شديدة في الصدر والرئتين ، مما يؤدي إلى فشل الجهاز التنفسي ونقص الأكسجة ؛
• في حالة تناول جرعة زائدة من الأدوية والتسمم بالمهدئات (على الفور ، حيث يؤدي نقص الأكسجة الطفيف ونقص التهوية إلى تفاقم التشخيص) ؛
• مع عدم فعالية العلاج المحافظ لـ ARF الناجم عن حالة الربو أو تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن ؛
• مع متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (المبدأ التوجيهي الرئيسي هو سقوط PaO 2 ، والذي لا يتم التخلص منه عن طريق العلاج بالأكسجين) ؛
• المرضى الذين يعانون من متلازمة نقص التهوية (من أصل مركزي أو الذين يعانون من اضطرابات في النقل العصبي العضلي) ، وكذلك إذا كان استرخاء العضلات ضروريًا (حالة الصرع ، والكزاز ، والتشنجات ، وما إلى ذلك).

التنبيب الرغامي المطول.

يمكن إجراء تهوية ميكانيكية طويلة المدى من خلال أنبوب رغامي لمدة 5-7 أيام أو أكثر. يتم استخدام كل من التنبيب الرغامي والأنفي الرغامي. مع التهوية الميكانيكية المطولة ، يفضل استخدام هذا الأخير ، حيث يسهل على المرضى تحمله ولا يحد من تناول الماء والطعام. يتم إجراء التنبيب عن طريق الفم ، كقاعدة عامة ، وفقًا لمؤشرات الطوارئ (غيبوبة ، سكتة قلبية ، إلخ). مع التنبيب عن طريق الفم ، هناك خطر أكبر من تلف الأسنان والحنجرة والطموح. يمكن أن تكون المضاعفات المحتملة للتنبيب الرغامي: الرعاف ، وإدخال أنبوب في المريء ، والتهاب الجيوب الأنفية بسبب ضغط عظام الجيوب الأنفية. يعد الحفاظ على سالكية الأنبوب الأنفي أكثر صعوبة ، لأنه أطول وأضيق من الأنبوب الفموي. يجب أن يتم تغيير الأنبوب الرغامي كل 72 ساعة على الأقل ، وجميع الأنابيب داخل القصبة الهوائية مجهزة بأصفاد ، والتي يؤدي تضخمها إلى حدوث ضيق في الجهاز الرئوي. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن الأصفاد غير المنتفخة بشكل كاف تؤدي إلى تسرب خليط الغازات وانخفاض في حجم التهوية الذي حدده الطبيب على جهاز التنفس.

قد تكون المضاعفات الأكثر خطورة هي شفط الإفرازات من البلعوم إلى الجهاز التنفسي السفلي. الأصفاد الناعمة سهلة الانضغاط والمصممة لتقليل مخاطر نخر القصبة الهوائية لا تقضي على مخاطر الطموح! يجب أن يكون انتفاخ الأساور شديد الحذر حتى لا يكون هناك تسرب للهواء. مع ارتفاع الضغط في الكفة ، من الممكن حدوث نخر في الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية. عند اختيار الأنابيب الرغامية ، يجب تفضيل الأنابيب ذات الكفة الإهليلجية ذات السطح الأكبر من انسداد القصبة الهوائية.

يجب تحديد توقيت استبدال الأنبوب الرغامي بفتحة القصبة الهوائية بشكل صارم. تؤكد تجربتنا إمكانية التنبيب المطول (حتى 2-3 أسابيع). ومع ذلك ، بعد أول 5-7 أيام ، من الضروري تقييم جميع المؤشرات وموانع لفرض ثقب القصبة الهوائية. إذا كان من المتوقع أن تنتهي فترة جهاز التنفس الصناعي في المستقبل القريب ، فيمكنك ترك الأنبوب لبضعة أيام أخرى. إذا لم يكن نزع الأنبوب ممكنًا في المستقبل القريب بسبب الحالة الخطيرة للمريض ، فيجب إجراء فغر القصبة الهوائية.

القصبة الهوائية.

في حالات التهوية الميكانيكية لفترات طويلة ، إذا كان الصرف الصحي لشجرة القصبة الهوائية صعبًا وقل نشاط المريض ، فإن السؤال الذي يطرح نفسه لا محالة هو إجراء تهوية ميكانيكية من خلال ثقب القصبة الهوائية. يجب التعامل مع فغر القصبة الهوائية كتدخل جراحي كبير. يعد التنبيب الأولي للقصبة الهوائية أحد الشروط المهمة لسلامة العملية.

عادة ما يتم إجراء ثقب القصبة الهوائية تحت التخدير العام. قبل العملية ، من الضروري تحضير منظار الحنجرة ومجموعة من الأنابيب الرغامية وحقيبة أمبو وشفط. بعد إدخال القنية في القصبة الهوائية ، يتم شفط المحتويات ، ويتم نفخ الكفة المانعة للتسرب حتى يتوقف تسرب الغازات أثناء الشهيق ، ويتم تسمع الرئتين. لا ينصح بنفخ الكفة إذا استمر التنفس التلقائي ولم يكن هناك خطر من الطموح. عادة ما يتم استبدال الكانيولا كل 2-4 أيام. يُنصح بتأجيل التغيير الأول للقنية حتى يتم تشكيل القناة بحلول اليوم الخامس إلى السابع.

يتم تنفيذ الإجراء بعناية ، مع وجود مجموعة تنبيب جاهزة. يعد تغيير القنية آمنًا إذا تم وضع خيوط مؤقتة على جدار القصبة الهوائية أثناء فتح القصبة الهوائية. سحب هذه الخيوط يجعل العملية أسهل بكثير. يتم علاج جرح ثقب القصبة الهوائية بمحلول مطهر ويتم وضع ضمادة معقمة. يتم شفط سر القصبة الهوائية كل ساعة ، في كثير من الأحيان إذا لزم الأمر. يجب ألا يزيد ضغط الفراغ في نظام الشفط عن 150 مم زئبق. تستخدم قسطرة بلاستيكية بطول 40 سم وبها فتحة واحدة في نهايتها لشفط السر. يتم توصيل القسطرة بموصل على شكل Y ، ويتم توصيل الشفط ، ثم يتم إدخال القسطرة من خلال أنبوب القصبة الهوائية أو فغر الرغامي في القصبة الهوائية اليمنى ، ويتم إغلاق الفتحة الحرة للموصل على شكل حرف Y ، ويتم إزالة القسطرة باستخدام حركة دورانية. يجب ألا تتجاوز مدة الشفط 5-10 ثوانٍ. ثم يتم تكرار الإجراء للقصبة الهوائية اليسرى.

قد يؤدي توقف التهوية أثناء استنشاق الإفراز إلى تفاقم نقص الأكسجة في الدم وفرط ثنائي أكسيد الكربون. للقضاء على هذه الظواهر غير المرغوب فيها ، تم اقتراح طريقة لشفط السر من القصبة الهوائية دون إيقاف التهوية الميكانيكية أو عند استبدالها بتهوية عالية التردد (HFIVL).

طرق IVL غير الغازية.

يعتبر التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية في علاج ARF إجراءات قياسية على مدى العقود الأربعة الماضية. ومع ذلك ، يرتبط التنبيب الرغامي بمضاعفات مثل الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، والتهاب الجيوب الأنفية ، وصدمة الحنجرة والقصبة الهوائية ، والتضيق ، والنزيف من الجهاز التنفسي العلوي. تسمى التهوية الميكانيكية مع التنبيب الرغامي المعالجة الغازية لـ ARF.

في نهاية الثمانينيات من القرن العشرين ، تم اقتراح طريقة جديدة لدعم التنفس - غير التهوية الميكانيكية الغازية أو المساعدة باستخدام أقنعة الأنف والوجه (AVL).). لا يتطلب IVL فرض مجرى هوائي صناعي - التنبيب الرغامي ، فغر القصبة الهوائية ، مما يقلل بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات معدية و "ميكانيكية". في التسعينيات ، ظهرت التقارير الأولى عن استخدام IVL في مرضى ARF. لاحظ الباحثون الكفاءة العالية للطريقة.

ساهم استخدام IVL في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن في تقليل الوفيات ، وتقليل مدة إقامة المرضى في المستشفى ، وتقليل الحاجة إلى التنبيب الرغامي. ومع ذلك ، لا يمكن اعتبار مؤشرات IVL طويلة الأجل مثبتة بشكل نهائي. معايير اختيار المرضى من أجل IVL في ARF ليست موحدة.

أوضاع التهوية الميكانيكية

IVL مع التحكم في مستوى الصوت(الحجمي ، أو التقليدي ، IVL - التهوية التقليدية) - الطريقة الأكثر شيوعًا التي يتم فيها إدخال الأكسجين المعين في الرئتين أثناء الاستنشاق باستخدام جهاز التنفس الصناعي. في الوقت نفسه ، بناءً على ميزات تصميم جهاز التنفس الصناعي ، يمكنك ضبط DO أو MOB أو كلا المؤشرين. RR وضغط مجرى الهواء قيم اعتباطية. إذا كانت قيمة MOB ، على سبيل المثال ، هي 10 لترات ، وكانت قيمة TO 0.5 لتر ، فسيكون معدل التنفس 10: 0.5 \ u003d 20 في الدقيقة. في بعض أجهزة التنفس ، يتم ضبط معدل التنفس بشكل مستقل عن المعلمات الأخرى وعادة ما يكون يساوي 16-20 في الدقيقة. يعتمد ضغط مجرى الهواء أثناء الاستنشاق ، ولا سيما قيمة الذروة القصوى (Ppeak) ، على DO ، وشكل منحنى التدفق ، ومدة الشهيق ، ومقاومة مجرى الهواء ، وامتثال الرئتين والصدر. يتم التبديل من الاستنشاق إلى الزفير بعد نهاية وقت الاستنشاق في RR معين أو بعد إدخال D O في الرئتين. يحدث الزفير بعد فتح صمام جهاز التنفس بشكل سلبي تحت تأثير الجر المرن للرئتين والصدر (الشكل 4.4).

يتم تعيين DO بمعدل 10-15 ، في كثير من الأحيان 10-13 مل / كجم من وزن الجسم. يؤثر D O المختار بشكل غير منطقي بشكل كبير على تبادل الغازات والضغط الأقصى أثناء مرحلة الشهيق. مع انخفاض الأكسجين المذاب بشكل غير كافٍ ، لا يتم تهوية جزء من الحويصلات الهوائية ، ونتيجة لذلك تتشكل بؤر غير انتقائية ، مما يتسبب في تحويلة داخل الرئة ونقص تأكسج الدم الشرياني. يؤدي الإفراط في تناول الأكسجين المذاب إلى زيادة كبيرة في ضغط مجرى الهواء أثناء الاستنشاق ، مما قد يتسبب في حدوث رضح ضغطي في الرئة. من المعلمات المهمة القابلة للتعديل للتهوية الميكانيكية نسبة وقت الاستنشاق / الزفير ، والتي تحدد إلى حد كبير متوسط ​​ضغط مجرى الهواء خلال الدورة التنفسية بأكملها. يوفر التنفس الأطول توزيعًا أفضل للغاز في الرئتين أثناء العمليات المرضية المصحوبة بتهوية غير متساوية. غالبًا ما يكون إطالة مرحلة الزفير ضروريًا لأمراض انسداد القصبات الهوائية التي تقلل من معدل الزفير. لذلك ، في أجهزة التنفس الحديثة ، تتحقق إمكانية تنظيم وقت الاستنشاق والزفير (T i و T E) على نطاق واسع. في أجهزة التنفس السائبة ، يتم استخدام أوضاع T i في الغالب: T e = 1: 1 ؛ 1: 1.5 و 1: 2. تعمل هذه الأنماط على تحسين تبادل الغازات وزيادة PaO 2 وتجعل من الممكن تقليل جزء الأكسجين المستنشق (VFC). يسمح الإطالة النسبية للزمن الشهيق ، دون تقليل حجم المد والجزر ، بتقليل ذروة P عند الشهيق ، وهو أمر مهم للوقاية من الرضح الضغطي الرئوي. في التهوية الميكانيكية ، يتم أيضًا استخدام الوضع مع هضبة الشهيق على نطاق واسع ، ويتم تحقيقه عن طريق قطع التدفق بعد نهاية الشهيق (الشكل 4.5). يوصى بهذا الوضع للتهوية المطولة. يمكن تحديد مدة هضبة الشهيق بشكل تعسفي. المعلمات الموصى بها هي 0.3-0.4 ثانية أو 10-20٪ من مدة الدورة التنفسية. تعمل هذه الهضبة أيضًا على تحسين توزيع خليط الغازات في الرئتين وتقليل خطر الإصابة بالرضح الضغطي. يتوافق الضغط في نهاية الهضبة في الواقع مع ما يسمى بالضغط المرن ، وهو يعتبر مساويًا للضغط السنخي. الفرق بين ذروة P وهضبة P يساوي ضغط المقاومة. هذا يخلق فرصة لتحديد القيمة التقريبية لتمدد رئتي النظام أثناء التهوية الميكانيكية - الصدر ، ولكن لهذا تحتاج إلى معرفة معدل التدفق [Kassil V.L. وآخرون ، 1997].

قد يكون اختيار MOB تقريبيًا أو يتم توجيهه بواسطة غازات الدم الشرياني. نظرًا لحقيقة أن PaO 2 يمكن أن يتأثر بعدد كبير من العوامل ، يتم تحديد كفاية التهوية الميكانيكية بواسطة PaCO 2. مع كل من التهوية الخاضعة للرقابة وفي حالة إنشاء MOB التقريبي ، يفضل فرط التنفس المعتدل مع الحفاظ على PaCO 2 عند مستوى 30 مم زئبق. (4 كيلو باسكال). يمكن تلخيص مزايا هذا التكتيك على النحو التالي: فرط التنفس أقل خطورة من نقص التهوية. مع وجود MOB أعلى ، يكون هناك خطر أقل من انهيار الرئة ؛ مع نقص السكر في الدم ، يتم تسهيل مزامنة الجهاز مع المريض ؛ يعتبر نقص السكر في الدم والقلاء أكثر ملاءمة لعمل بعض العوامل الدوائية ؛ في ظل ظروف انخفاض PaCO 2 ، ينخفض ​​خطر عدم انتظام ضربات القلب.

بالنظر إلى أن فرط التنفس هو أسلوب روتيني ، يجب أن يكون المرء مدركًا لخطر حدوث انخفاض كبير في MOS وتدفق الدم الدماغي بسبب hypocapnia. يؤدي انخفاض PaCO 2 إلى ما دون المعيار الفسيولوجي إلى كبت حوافز التنفس التلقائي ويمكن أن يتسبب في تهوية ميكانيكية طويلة بشكل غير معقول. في المرضى الذين يعانون من الحماض المزمن ، يؤدي نقص السكر في الدم إلى استنفاد عازلة البيكربونات وتعافيه ببطء بعد التهوية الميكانيكية. في المرضى المعرضين لمخاطر عالية ، تعد صيانة MOB و PaCO 2 المناسبة أمرًا حيويًا ويجب أن يتم إجراؤها فقط تحت رقابة مخبرية وسريرية صارمة.

التهوية الميكانيكية المطولة مع الأكسجين المذاب المستمر تجعل الرئتين أقل مرونة. فيما يتعلق بالزيادة في حجم الهواء المتبقي في الرئتين ، تتغير نسبة قيم DO و FRC. يتم تحسين ظروف التهوية وتبادل الغازات من خلال تعميق التنفس بشكل دوري. للتغلب على رتابة التهوية في أجهزة التنفس ، يتم توفير وضع يوفر تضخمًا دوريًا للرئتين. يساعد هذا الأخير على تحسين الخصائص الفيزيائية للرئتين ، وقبل كل شيء ، زيادة قابليتها للتوسع. عند إدخال كمية إضافية من خليط الغازات إلى الرئتين ، يجب أن يكون المرء مدركًا لخطر الإصابة بالرضح الضغطي. في وحدة العناية المركزة ، يتم عادة نفخ الرئتين باستخدام كيس أمبو كبير.

تأثير التهوية الميكانيكية مع الضغط الإيجابي المتقطع والزفير السلبي على نشاط القلب.

IVL مع الضغط الإيجابي المتقطع والزفير السلبي له تأثير معقد على نظام القلب والأوعية الدموية. أثناء مرحلة الشهيق ، يتم إنشاء زيادة الضغط داخل الصدر ويقل التدفق الوريدي إلى الأذين الأيمن إذا كان ضغط الصدر مساويًا للضغط الوريدي. الضغط الإيجابي المتقطع مع الضغط الحويصلي المتوازن لا يؤدي إلى زيادة الضغط التحويلي ولا يغير البطين الأيمن اللاحق. إذا زاد الضغط العابر أثناء تضخم الرئة ، يزداد الحمل على الشرايين الرئوية ويزداد الحمل اللاحق على البطين الأيمن.

يزيد الضغط داخل الصدر الإيجابي المعتدل من التدفق الوريدي إلى البطين الأيسر ، حيث يعزز تدفق الدم من الأوردة الرئوية إلى الأذين الأيسر. يقلل الضغط الإيجابي داخل الصدر أيضًا الحمل اللاحق على البطين الأيسر ويؤدي إلى زيادة النتاج القلبي (CO).

إذا كان ضغط الصدر مرتفعًا جدًا ، فقد ينخفض ​​ضغط امتلاء البطين الأيسر بسبب زيادة الحمل اللاحق على البطين الأيمن. هذا يمكن أن يؤدي إلى تمدد مفرط للبطين الأيمن ، وتحول الحاجز بين البطينين إلى اليسار ، وانخفاض حجم ملء البطين الأيسر.

للحجم داخل الأوعية تأثير كبير على حالة ما قبل التحميل وبعده. مع نقص حجم الدم وانخفاض الضغط الوريدي المركزي (CVP) ، تؤدي الزيادة في الضغط داخل الصدر إلى انخفاض أكثر وضوحًا في التدفق الوريدي إلى الرئتين. ينخفض ​​أيضًا ثاني أكسيد الكربون ، والذي يعتمد على عدم كفاية ملء البطين الأيسر. الزيادة المفرطة في الضغط داخل الصدر ، حتى مع الحجم الطبيعي داخل الأوعية ، يقلل من الملء الانبساطي لكل من البطينين وثاني أكسيد الكربون.

وبالتالي ، إذا تم إجراء PPD في ظل ظروف معيارية في الدم ولم تكن الأنماط المختارة مصحوبة بزيادة في ضغط الشعيرات الدموية في الرئتين ، فلن يكون هناك تأثير سلبي للطريقة على نشاط القلب. علاوة على ذلك ، ينبغي النظر في إمكانية زيادة ثاني أكسيد الكربون و BP الانقباضي أثناء الإنعاش القلبي الرئوي (CPR). يساهم تضخيم الرئتين بالطريقة اليدوية مع انخفاض حاد في ثاني أكسيد الكربون وانعدام ضغط الدم في زيادة ثاني أكسيد الكربون وارتفاع ضغط الدم [Marino P. ، 1998].

IVL مع إيجابي الضغط في نهاية زفير (زقزقة)

(تهوية بالضغط الإيجابي المستمر - CPPV - ضغط الزفير النهائي الإيجابي - اللمحة). في هذا الوضع ، لا ينخفض ​​الضغط في الشعب الهوائية خلال المرحلة النهائية من انتهاء الصلاحية إلى 0 ، ولكن يتم الاحتفاظ به عند مستوى معين (الشكل 4.6). يتم تحقيق PEEP باستخدام وحدة خاصة مدمجة في أجهزة التنفس الصناعي الحديثة. تم تجميع مادة سريرية كبيرة جدًا تشير إلى فعالية هذه الطريقة. يستخدم PEEP في علاج ARF المرتبط بأمراض الرئة الشديدة (ARDS ، الالتهاب الرئوي المنتشر ، مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة) والوذمة الرئوية. ومع ذلك ، فقد ثبت أن PEEP لا يقلل بل قد يزيد من كمية الماء خارج الأوعية الدموية في الرئتين. في الوقت نفسه ، يعمل وضع اللمحة على تعزيز التوزيع الفسيولوجي لخليط الغاز في الرئتين ، ويقلل التحويل الوريدي ، ويحسن الخواص الميكانيكية للرئتين ونقل الأكسجين. هناك أدلة على أن اللمحة الحمراء تعيد نشاط الفاعل بالسطح وتقلل من إزالة القصبات الهوائية.

عند اختيار نظام PEEP ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن أن يقلل بشكل كبير من ثاني أكسيد الكربون. كلما زاد الضغط النهائي ، زاد تأثير هذا الوضع على ديناميكا الدم. يمكن أن يحدث انخفاض في ثاني أكسيد الكربون مع زقزقة 7 سم من عمود الماء. وأكثر من ذلك ، والذي يعتمد على القدرات التعويضية لنظام القلب والأوعية الدموية. زيادة الضغط حتى 12 سم. يساهم في زيادة كبيرة في الحمل على البطين الأيمن وزيادة في ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يمكن أن تعتمد الآثار السلبية لـ PEEP إلى حد كبير على الأخطاء في تطبيقها. لا تخلق على الفور مستوى عالٍ من اللمحة. المستوى الأولي الموصى به من PEEP هو 2-6 سم من الماء. يجب أن تتم الزيادة في ضغط الزفير بشكل تدريجي ، "خطوة بخطوة" وفي غياب التأثير المطلوب من القيمة المحددة. زيادة الزقزقة بمقدار 2-3 سم من الماء. ليس أكثر من كل 15-20 دقيقة. قم بزيادة اللمحة بعناية خاصة بعد 12 سم من الماء. المستوى الأكثر أمانًا للمؤشر هو 6-8 سم من عمود الماء ، ومع ذلك ، فإن هذا لا يعني أن هذا الوضع هو الأمثل في أي موقف. مع التحويلة الوريدية الكبيرة ونقص الأكسجة الشرياني الحاد ، قد تكون هناك حاجة إلى مستوى أعلى من PEEP مع IFC 0.5 أو أعلى. في كل حالة ، يتم اختيار قيمة PEEP بشكل فردي! الشرط الأساسي هو دراسة ديناميكية لغازات الدم الشرياني ، ودرجة الحموضة ، ومعايير ديناميكا الدم المركزية: مؤشر القلب ، وضغط ملء البطينين الأيمن والأيسر ، والمقاومة الطرفية الكلية. في هذه الحالة ، ينبغي أيضًا مراعاة قابلية تمدد الرئتين.

يعزز اللمحة اللمعية "فتح" الحويصلات الهوائية غير العاملة والمناطق اللاكهربائية ، مما يؤدي إلى تحسين تهوية الحويصلات الهوائية التي لم يتم تهويتها بشكل كافٍ أو لم يتم تهويتها على الإطلاق والتي حدث فيها تحويل للدم. يرجع التأثير الإيجابي لـ PEEP إلى زيادة القدرة المتبقية الوظيفية وقابلية تمدد الرئتين ، وتحسن علاقات التهوية والتروية في الرئتين ، وانخفاض فرق الأكسجين السنخي الشرياني.

يمكن تحديد صحة مستوى PEEP من خلال المؤشرات الرئيسية التالية:

• لا يوجد تأثير سلبي على الدورة الدموية.
• زيادة في الامتثال الرئة.
• الحد من التحويلة الرئوية.

المؤشر الرئيسي للـ PEEP هو نقص تأكسج الدم الشرياني ، والذي لا يتم التخلص منه مع طرق التهوية الميكانيكية الأخرى.

خصائص أوضاع التهوية مع التحكم في مستوى الصوت:

• يحدد الطبيب أهم معايير التهوية (TO و MOB) ، وكذلك نسبة مدة الاستنشاق والزفير ؛
• يتم إجراء التحكم الدقيق في كفاية التهوية باستخدام FiO 2 المختار من خلال تحليل تركيبة الغاز في الدم الشرياني ؛
• لا تضمن أحجام التهوية الثابتة ، بغض النظر عن الخصائص الفيزيائية للرئتين ، التوزيع الأمثل لخليط الغاز وتوحيد تهوية الرئتين ؛
• لتحسين العلاقة بين التهوية والتروية ، يوصى بالتضخم الدوري للرئتين أو التهوية الميكانيكية في وضع اللمحة.

جهاز تهوية يتم التحكم فيه بالضغطخلال مرحلة الشهيق - وهو وضع واسع الانتشار. أحد طرق التهوية التي أصبحت شائعة بشكل متزايد في السنوات الأخيرة هو التهوية ذات النسبة العكسية التي يتم التحكم فيها بالضغط (PC-IRV). تُستخدم هذه الطريقة للآفات الرئوية الحادة (الالتهاب الرئوي الشائع ، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة) ، مما يتطلب نهجًا أكثر حذرًا في العلاج التنفسي. من الممكن تحسين توزيع خليط الغازات في الرئتين مع تقليل مخاطر الإصابة بالرضح الضغطي عن طريق إطالة مرحلة الشهيق ضمن الدورة التنفسية تحت سيطرة ضغط معين. تؤدي زيادة نسبة الشهيق / الزفير إلى 4: 1 إلى تقليل الاختلاف بين ذروة ضغط المجرى الهوائي والضغط السنخي. تحدث تهوية الحويصلات الهوائية أثناء الاستنشاق ، وفي المرحلة القصيرة من الزفير ، لا ينخفض ​​الضغط في الحويصلات إلى 0 ولا تنهار. سعة الضغط في هذا الوضع من التهوية أقل من مع PEEP. الميزة الأكثر أهمية للتهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط هي القدرة على التحكم في ذروة الضغط. لا يخلق استخدام التهوية مع التنظيم وفقًا لـ DO هذا الاحتمال. يكون D المعلق مصحوبًا بضغط حويصلي ذروة غير منظم ويمكن أن يؤدي إلى تضخم مفرط للحويصلات الهوائية غير المنهارة وتلفها ، بينما لن يتم تهوية بعض الحويصلات الهوائية بشكل كافٍ. لا تؤدي محاولة تقليل P alv عن طريق تقليل DO إلى 6-7 ml / kg والزيادة المقابلة في معدل التنفس إلى ظروف لتوزيع موحد لخليط الغاز في الرئتين. وبالتالي ، فإن الميزة الرئيسية للتهوية الميكانيكية مع التنظيم وفقًا لمؤشرات الضغط وزيادة مدة الشهيق هي إمكانية الأوكسجين الكامل للدم الشرياني عند أحجام الجهاز التنفسي السفلية مقارنة بالتهوية الحجمية (الشكل 4.7 ؛ 4.8).

السمات المميزة لـ IVL مع الضغط القابل للتعديل ونسبة الاستنشاق / الزفير المقلوبة:

• يتم تحديد مستوى الضغط الأقصى الذروة وتواتر التهوية من قبل الطبيب ؛
• تكون ذروة P وضغط الرئة أقل من التهوية الحجمية ؛
• مدة الاستنشاق أكبر من مدة الزفير ؛
• توزيع خليط الغازات المستنشقة والأكسجة في الدم الشرياني أفضل من التهوية الحجمية ؛
• خلال الدورة التنفسية بأكملها ، يتم إنشاء ضغط إيجابي ؛
• أثناء الزفير ، يتم إنشاء ضغط إيجابي ، يتم تحديد مستواه من خلال مدة الزفير - الضغط أعلى ، وكلما كان الزفير أقصر ؛
• يمكن إجراء تهوية الرئتين باستخدام الأكسجين المذاب أقل من التهوية الحجمية [Kassil V.L. وآخرون ، 1997].

تهوية إضافية

التهوية الإضافية (التهوية الميكانيكية الخاضعة للرقابة - ACMV ، أو AssCMV) - الدعم الميكانيكي للتنفس التلقائي للمريض. أثناء بدء الشهيق التلقائي ، يقوم جهاز التنفس الصناعي بتوصيل أنفاس الإنقاذ. ينخفض ​​ضغط مجرى الهواء بمقدار 1-2 سم من الماء. في بداية الاستنشاق ، يؤثر على نظام الزناد بالجهاز ، ويبدأ في توصيل الأكسجين المذاب المعطى ، مما يقلل من عمل عضلات الجهاز التنفسي. يسمح لك IVL بتعيين ما هو ضروري ، والأمثل لمريض معين.

طريقة التكيف IVL.

تكمن طريقة التهوية الميكانيكية هذه في حقيقة أن تواتر التهوية ، بالإضافة إلى المعلمات الأخرى (نسبة مدة الاستنشاق والزفير) ، يتم تكييفها بعناية ("معدلة") مع التنفس التلقائي للمريض. بالتركيز على المعلمات الأولية لتنفس المريض ، فإن التردد الأولي للدورات التنفسية للجهاز عادةً ما يتم ضبطه على 2-3 أكثر من تكرار التنفس التلقائي للمريض ، ويكون VR للجهاز أعلى بنسبة 30-40٪ من الواقع الافتراضي الخاص بالمريض أثناء الراحة. يكون تكيف المريض أسهل عندما تكون نسبة الشهيق / الزفير = 1: 1.3 ، باستخدام زقزقة 4-6 سم من عمود الماء. وعندما يتم تضمين صمام استنشاق إضافي في دائرة جهاز التنفس RO-5 ، مما يسمح للهواء الجوي بالدخول إذا كانت الأجهزة ودورات التنفس التلقائية غير متطابقة. يتم تنفيذ الفترة الأولية للتكيف مع جلستين أو ثلاث جلسات قصيرة من IVL (VNVL) لمدة 15-30 دقيقة مع استراحات لمدة 10 دقائق. أثناء فترات الراحة ، مع مراعاة الأحاسيس الذاتية للمريض ودرجة راحة الجهاز التنفسي ، يتم ضبط التهوية. يعتبر التكيف كافيًا في حالة عدم وجود مقاومة للاستنشاق ، وتتزامن نزوح الصدر مع مراحل الدورة التنفسية الاصطناعية.

طريقة الزناد IVL

تتم بمساعدة وحدات خاصة من أجهزة التنفس ("كتلة الزناد" أو نظام "الاستجابة"). تم تصميم كتلة الزناد لتحويل جهاز الاستغناء من الاستنشاق إلى الزفير (أو العكس) بسبب جهد المريض التنفسي.

يتم تحديد تشغيل نظام الزناد من خلال معلمتين رئيسيتين: حساسية الزناد وسرعة "استجابة" جهاز التنفس الصناعي. يتم تحديد حساسية الوحدة من خلال أصغر كمية من التدفق أو الضغط السلبي المطلوب لتشغيل جهاز التبديل لجهاز التنفس الصناعي. إذا كانت حساسية الجهاز منخفضة (على سبيل المثال ، 4-6 سم من عمود الماء) ، فسيلزم بذل الكثير من الجهد من جانب المريض لبدء التنفس المساعد. مع زيادة الحساسية ، قد يستجيب جهاز التنفس الصناعي ، على العكس من ذلك ، لأسباب عشوائية. يجب أن تستجيب كتلة الزناد لاستشعار التدفق لتدفق 5-10 مل / ثانية. إذا كانت كتلة الزناد حساسة للضغط السلبي ، فيجب أن يكون الضغط السلبي لاستجابة الجهاز 0.25-0.5 سم من الماء. [يوريفيتش في إم ، 1997]. يمكن للمريض الضعيف أن يخلق مثل هذه السرعة والخلافة عند الإلهام. في جميع الحالات ، يجب أن يكون نظام التشغيل قابلاً للتعديل لتهيئة أفضل الظروف لتكييف المريض.

يتم تنظيم أنظمة الزناد في أجهزة التنفس المختلفة عن طريق الضغط (تحفيز الضغط) ، ومعدل التدفق (بدء التدفق ، والتدفق بواسطته) أو بواسطة TO (بدء الحجم). يتم تحديد القصور الذاتي لكتلة الزناد من خلال "وقت التأخير". يجب ألا يتجاوز الأخير 0.05-0.1 ثانية. يجب أن يكون التنفس المساعد في بداية استنشاق المريض وليس في نهايته ، وعلى أي حال يجب أن يتزامن مع استنشاقه.

مزيج من IVL مع IVL ممكن.

التهوية الاصطناعية للرئتين

(التهوية المساعدة / التحكم - Ass / CMV ، أو A / CMV) - مزيج من التهوية الميكانيكية والتهوية. يكمن جوهر الطريقة في حقيقة أن المريض يحصل على تهوية ميكانيكية تقليدية تصل إلى 10-12 مل / كجم ، ولكن يتم ضبط التردد بحيث يوفر تهوية دقيقة في حدود 80٪ من التهوية المناسبة. في هذه الحالة ، يجب تمكين نظام التشغيل. إذا كان تصميم الجهاز يسمح بذلك ، فاستخدم وضع دعم الضغط. اكتسبت هذه الطريقة شعبية كبيرة في السنوات الأخيرة ، خاصة عند تكييف المريض مع التهوية الميكانيكية وعند إيقاف تشغيل جهاز التنفس الصناعي.

نظرًا لأن MOB أقل قليلاً من المطلوب ، يحاول المريض التنفس تلقائيًا ، ويوفر نظام الزناد أنفاسًا إضافية. يستخدم هذا المزيج من IVL و IVL على نطاق واسع في الممارسة السريرية.

من المناسب استخدام تهوية اصطناعية مساعدة للرئتين مع تهوية ميكانيكية تقليدية للتدريب التدريجي واستعادة وظيفة عضلات الجهاز التنفسي. يتم استخدام مزيج التهوية الميكانيكية والتهوية الميكانيكية على نطاق واسع أثناء تكيف المرضى مع التهوية الميكانيكية وأنماط التهوية الميكانيكية ، وأثناء فترة إيقاف جهاز التنفس بعد التهوية الميكانيكية الطويلة.

الدعم عمليه التنفس الضغط

(تهوية دعم الضغط - PSV ، أو PS). يتكون هذا النمط من تهوية الزناد من حقيقة أنه يتم إنشاء ضغط ثابت إيجابي في الجهاز - الممرات الهوائية للمريض. عندما يحاول المريض الاستنشاق ، يتم تنشيط نظام الزناد ، والذي يتفاعل مع انخفاض الضغط في الدائرة تحت مستوى PEEP المحدد مسبقًا. من المهم أنه خلال فترة الاستنشاق ، وكذلك أثناء الدورة التنفسية بأكملها ، لا توجد نوبات انخفاض قصير المدى في ضغط مجرى الهواء تحت الضغط الجوي. عندما تحاول الزفير وزيادة الضغط في الدائرة فوق القيمة المحددة ، ينقطع تدفق الشهيق ويزفر المريض. ينخفض ​​ضغط مجرى الهواء بسرعة إلى مستوى اللمحة.

عادة ما يكون نظام (PSV) جيد التحمل من قبل المرضى. هذا يرجع إلى حقيقة أن دعم الضغط للتنفس يحسن التهوية السنخية مع زيادة محتوى الماء داخل الأوعية الدموية في الرئتين. تؤدي كل محاولة من المريض للاستنشاق إلى زيادة تدفق الغاز الذي يوفره جهاز التنفس الصناعي ، ويعتمد معدل ذلك على نسبة مشاركة المريض في عملية التنفس. DO مع دعم الضغط يتناسب طرديًا مع الضغط المعطى. في هذا الوضع ، يتم تقليل استهلاك الأكسجين واستهلاك الطاقة ، ومن الواضح أن التأثيرات الإيجابية للتهوية الميكانيكية تسود. من الأمور ذات الأهمية الخاصة مبدأ التهوية المساعدة التناسبية ، والتي تتمثل في حقيقة أنه أثناء الشهيق النشط ، يزيد المريض من معدل التدفق الحجمي في بداية الشهيق ، ويتم الوصول إلى الضغط المحدد بسرعة أكبر. إذا كانت محاولة الشهيق ضعيفة ، فسيستمر التدفق تقريبًا حتى نهاية مرحلة الشهيق ويتم الوصول إلى الضغط المحدد لاحقًا.

جهاز التنفس "Bird-8400-ST" مزود بتعديل دعم الضغط الذي يوفر DO المحدد.

خصائص وضع التنفس الداعم للضغط (PSV):

• يتم تحديد مستوى P الذروة من قبل الطبيب وقيمة V t تعتمد عليه ؛
• في جهاز النظام - الجهاز التنفسي للمريض يخلق ضغطًا إيجابيًا ثابتًا ؛
• يستجيب الجهاز لكل نفس مستقل للمريض عن طريق تغيير معدل التدفق الحجمي ، والذي يتم تنظيمه تلقائيًا ويعتمد على جهد الشهيق للمريض ؛
• يعتمد معدل التنفس ومدة مراحل الدورة التنفسية على تنفس المريض ، ولكن في حدود معينة يمكن أن ينظمها الطبيب ؛
• الطريقة متوافقة بسهولة مع IVL و PVL.

عندما يحاول المريض أن يستنشق ، يبدأ جهاز التنفس الصناعي في إمداد مجرى التنفس بمزيج من الغازات بعد 35-40 مللي ثانية حتى يتم الوصول إلى ضغط معين محدد مسبقًا ، والذي يتم الحفاظ عليه طوال مرحلة استنشاق المريض. تبلغ سرعة التدفق ذروتها في بداية مرحلة الشهيق ، والتي لا تؤدي إلى عجز في التدفق. تم تجهيز أجهزة التنفس الحديثة بنظام معالج دقيق يحلل شكل المنحنى وقيمة معدل التدفق ويختار الوضع الأمثل لمريض معين. يتم استخدام دعم ضغط التنفس في الوضع الموصوف ومع بعض التعديلات في أجهزة التنفس "Bird 8400 ST" ، "Servo-ventilator 900 C" ، "Engstrom-Erika" ، "Purittan-Bennet 7200" ، إلخ.

التهوية الإلزامية المتقطعة (IPVL)

(التهوية الإلزامية المتقطعة - IMV) هي طريقة للتهوية المساعدة للرئتين ، حيث يتنفس المريض بشكل مستقل من خلال دائرة التنفس الصناعي ، ولكن يتم أخذ نفس واحد من الأجهزة على فترات عشوائية باستخدام TO (الشكل 4.9). كقاعدة عامة ، يتم استخدام PVL المتزامنة (التهوية الإلزامية المتقطعة المتزامنة - SIMV) ، أي تتزامن بداية استنشاق الأجهزة مع بداية الاستنشاق المستقل للمريض. في هذا الوضع ، يقوم المريض بنفسه بعمل التنفس الأساسي ، والذي يعتمد على تواتر التنفس التلقائي للمريض ، وفي الفترات الفاصلة بين الأنفاس ، يتم أخذ النفس باستخدام نظام الزناد. يمكن للطبيب ضبط هذه الفواصل الزمنية بشكل تعسفي ، ويتم إجراء نفس الجهاز بعد 2 ، 4 ، 8 ، إلخ. المحاولات التالية للمريض. مع PPVL ، لا يُسمح بانخفاض ضغط مجرى الهواء ، وبدعم من التنفس ، يكون PEEP إلزاميًا. كل نفس مستقل للمريض يكون مصحوبًا بدعم الضغط ، وعلى هذه الخلفية يحدث نفس الجهاز بتردد معين [Kassil V.L. وآخرون ، 1997].

الخصائص الرئيسية لـ PPVL:

• يتم الجمع بين التهوية الإضافية للرئتين مع نفس الجهاز عند DO معين ؛
• يعتمد معدل التنفس على تكرار محاولات المريض الشهيق ، ولكن يمكن للطبيب أيضًا تنظيمها ؛
• MOB هو مجموع الأنفاس العفوية و MO للأنفاس الإلزامية ؛ يمكن للطبيب أن ينظم عمل المريض في التنفس عن طريق تغيير وتيرة التنفس القسري ؛ قد تكون الطريقة متوافقة مع دعم التهوية بالضغط وطرق IVL الأخرى.

تهوية عالية التردد

يعتبر التردد العالي بمثابة تهوية ميكانيكية مع تكرار دورات التنفس لأكثر من 60 في الدقيقة. تم اختيار هذه القيمة لأنه في التردد المحدد لمراحل التبديل لدورات التنفس ، تتجلى الخاصية الرئيسية لـ HF IVL - الضغط الإيجابي الثابت (PPP) في الشعب الهوائية. بطبيعة الحال ، فإن حدود التردد التي تظهر منها هذه الخاصية واسعة جدًا وتعتمد على MOB ، وامتثال الرئتين والصدر ، وسرعة وطريقة استنشاق خليط الجهاز التنفسي ، وعوامل أخرى. ومع ذلك ، في الغالبية العظمى من الحالات ، يتم إنشاء PPD في الشعب الهوائية للمريض بمعدل 60 نفسًا في الدقيقة. تعتبر القيمة المحددة ملائمة لتحويل تردد التهوية إلى هرتز ، وهو أمر يُنصح به للحسابات في النطاقات الأعلى ومقارنة النتائج التي تم الحصول عليها مع نظائرها الأجنبية. نطاق التردد لدورات التنفس واسع جدًا - من 60 إلى 7200 في الدقيقة (1-120 هرتز) ، ومع ذلك ، يعتبر 300 في الدقيقة (5 هرتز) الحد الأعلى لتكرار التهوية عالية التردد. عند الترددات العالية ، من غير المناسب استخدام التبديل الميكانيكي السلبي لمراحل دورات الجهاز التنفسي بسبب الخسائر الكبيرة في الأكسجين المذاب أثناء التبديل ؛ يصبح من الضروري استخدام طرق نشطة لمقاطعة الغاز المحقون أو توليد اهتزازاته. بالإضافة إلى ذلك ، عند تردد HF IVL فوق 5 هرتز ، يصبح حجم ضغط الاتساع في القصبة الهوائية غير مهم عمليًا [Molchanov IV ، 1989].

سبب تكوين PPD في الشعب الهوائية أثناء التهوية عالية التردد هو تأثير "الزفير المتقطع". من الواضح ، مع عدم تغيير المعلمات الأخرى ، تؤدي الزيادة في دورات التنفس إلى زيادة الضغوط الإيجابية والقصوى الثابتة مع انخفاض في اتساع الضغط في الشعب الهوائية. تؤدي الزيادة أو النقص في الأكسجين المذاب إلى تغيرات الضغط المقابلة. يؤدي تقصير وقت الشهيق إلى انخفاض في ضغط الدم وزيادة الضغط في الشعب الهوائية.

حاليًا ، هناك ثلاث طرق من HF IVL هي الأكثر شيوعًا: الحجمي والتذبذب والنفاث.

HF الحجمي IVL (التهوية بالضغط الإيجابي عالي التردد - HFPPV) مع تدفق معين أو يُشار إلى تهوية الضغط الإيجابي HF غالبًا. تواتر دورات التنفس عادة 60-110 في الدقيقة ، ولا تتجاوز مدة مرحلة الشهيق 30٪ من مدة الدورة. يتم تحقيق التهوية السنخية عند انخفاض TO والتردد المحدد. يزيد FRC ، يتم إنشاء الظروف لتوزيع منتظم لخليط الجهاز التنفسي في الرئتين (الشكل 4.10).

بشكل عام ، لا يمكن للتهوية الحجمية ذات التردد العالي أن تحل محل التهوية التقليدية وهي ذات استخدام محدود: أثناء العمليات على الرئتين مع وجود ناسور القصبات الهوائية ، لتسهيل تكيف المرضى مع أوضاع التهوية الأخرى , عند إيقاف تشغيل جهاز التنفس.

تذبذب HF IVL (التذبذب عالي التردد - HFO ، HFLO) هو تعديل للتنفس "الانتشار" لانقطاع التنفس. على الرغم من عدم وجود حركات تنفسية ، إلا أن هذه الطريقة تحقق أكسجة عالية في الدم الشرياني ، ولكن التخلص من ثاني أكسيد الكربون يكون مضطربًا ، مما يؤدي إلى الحماض التنفسي. يتم استخدامه لانقطاع النفس واستحالة التنبيب الرغامي السريع من أجل القضاء على نقص الأكسجة.

طائرة HF IVL (عاليتهوية نفاثة التردد - HFJV) هي الطريقة الأكثر شيوعًا. في هذه الحالة ، يتم تنظيم ثلاث معلمات: تردد التهوية ، ضغط التشغيل ، أي ضغط الغاز التنفسي المزود لخرطوم المريض ونسبة الشهيق / الزفير.

هناك طريقتان رئيسيتان لـ HF IVL: الحقن والقسطرة. تعتمد طريقة الحقن على تأثير فنتوري: حيث أن نفاث الأكسجين المزود بضغط من 1-4 كجم / سم 2 من خلال قنية الحقن يخلق فراغًا حول الأخير ، مما يؤدي إلى امتصاص الهواء الجوي. باستخدام الموصلات ، يتم توصيل الحاقن بالأنبوب الرغامي. من خلال الأنبوب الفرعي الإضافي للحاقن ، يتم امتصاص الهواء الجوي ويتم تفريغ خليط غاز الزفير. هذا يجعل من الممكن تنفيذ طائرة HF IVL مع دائرة تنفس متسربة.

الرضح الضغطي في الرئتين

الرضح الضغطي أثناء التهوية الميكانيكية هو تلف الرئتين الناتج عن الضغط المتزايد في الشعب الهوائية. يجب الإشارة إلى آليتين رئيسيتين تسببان الرضح الضغطي: 1) فرط تضخم الرئتين. 2) تهوية غير متساوية على خلفية بنية متغيرة للرئتين.

مع الرضح الضغطي ، يمكن للهواء أن يدخل النسيج الخلالي والمنصف وأنسجة الرقبة ، ويسبب تمزق الجنبي ، بل ويدخل حتى تجويف البطن. الرضح الضغطي هو من المضاعفات الهائلة التي يمكن أن تؤدي إلى الوفاة. أهم شرط للوقاية من الرضح الضغطي هو مراقبة الميكانيكا الحيوية التنفسية ، والتسمع الدقيق للرئتين ، والتحكم الدوري بالأشعة السينية على الصدر. في حالة حدوث مضاعفات ، فإن التشخيص المبكر ضروري. يؤدي التأخير في تشخيص استرواح الصدر إلى تفاقم الإنذار بشكل ملحوظ!

قد تكون العلامات السريرية لاسترواح الصدر غائبة أو غير محددة. غالبًا لا يكشف تسمع الرئتين على خلفية التهوية الميكانيكية عن تغيرات في التنفس. العلامات الأكثر شيوعًا هي انخفاض ضغط الدم المفاجئ وعدم انتظام دقات القلب. جس الهواء تحت جلد الرقبة أو أعلى الصدر هو عرض مرضي للرضح الضغطي الرئوي. في حالة الاشتباه في الرضح الضغطي ، يلزم إجراء أشعة سينية عاجلة على الصدر. من الأعراض المبكرة للرضح الضغطي الكشف عن انتفاخ الرئة الخلالي ، والذي ينبغي اعتباره نذيرًا لاسترواح الصدر. في الوضع الرأسي ، يكون الهواء عادةً موضعيًا في حقل الرئة القمي ، وفي الوضع الأفقي ، في الأخدود الساحلي الأمامي عند قاعدة الرئة.

أثناء التهوية الميكانيكية ، يكون استرواح الصدر خطيرًا بسبب احتمال ضغط الرئتين والأوعية الكبيرة والقلب. لذلك ، يتطلب استرواح الصدر المحدد تصريفًا فوريًا للتجويف الجنبي. من الأفضل نفخ الرئتين دون استخدام الشفط ، وفقًا لطريقة بولاو ، لأن الضغط السلبي الناتج في التجويف الجنبي يمكن أن يتجاوز الضغط عبر الرئوي ويزيد من سرعة تدفق الهواء من الرئة إلى التجويف الجنبي. ومع ذلك ، كما تظهر التجربة ، من الضروري في بعض الحالات تطبيق ضغط سلبي مداوي في التجويف الجنبي لتحسين توسع الرئتين.

طرق الإلغاء الرابع

إن استعادة التنفس التلقائي بعد التهوية الميكانيكية الطويلة لا يصاحبها فقط استئناف نشاط عضلات الجهاز التنفسي ، ولكن أيضًا بالعودة إلى النسب الطبيعية لتقلبات الضغط داخل الصدر. التغيرات في الضغط الجنبي من القيم الموجبة إلى السلبية تؤدي إلى تغييرات مهمة في الدورة الدموية: زيادة العائد الوريدي ، ولكن أيضًا زيادة الحمل اللاحق على البطين الأيسر ، ونتيجة لذلك ، قد ينخفض ​​حجم السكتة الانقباضية. يمكن أن يتسبب الإغلاق السريع لجهاز التنفس الصناعي في حدوث خلل في وظائف القلب. لا يمكن إيقاف التهوية الميكانيكية إلا بعد القضاء على الأسباب التي تسببت في تطور ARF. في الوقت نفسه ، يجب مراعاة العديد من العوامل الأخرى: الحالة العامة للمريض ، والحالة العصبية ، ومعايير الدورة الدموية ، وتوازن الماء والكهارل ، والأهم من ذلك ، القدرة على الحفاظ على تبادل الغازات الكافية أثناء التنفس التلقائي.

إن طريقة نقل المرضى بعد التنفس الصناعي لفترات طويلة إلى التنفس التلقائي مع "الفطام" من جهاز التنفس الصناعي هو إجراء معقد متعدد المراحل يتضمن العديد من التقنيات - العلاج بالتمرينات ، تدريب عضلات الجهاز التنفسي ، العلاج الطبيعي لمنطقة الصدر ، التغذية ، التنشيط المبكر المرضى ، إلخ. [Gologorsky V. BUT. وآخرون ، 1994].

هناك ثلاث طرق لإلغاء التهوية الميكانيكية: 1) باستخدام PPVL ؛ 2) باستخدام موصل T أو طريقة على شكل حرف T ؛ 3) بمساعدة جلسات IVL.

1. تهوية قسرية متقطعة. توفر هذه الطريقة للمريض مستوى معينًا من التهوية وتسمح للمريض بالتنفس بشكل مستقل في الفترات الفاصلة بين عمل جهاز التنفس الصناعي. يتم تقليل فترات التهوية الميكانيكية تدريجياً وزيادة فترات التنفس التلقائي. أخيرًا ، تقل مدة IVL حتى توقفها الكامل. هذه التقنية غير آمنة للمريض ، لأن التنفس التلقائي لا يدعمه أي شيء.
2. طريقة على شكل حرف T. في هذه الحالات ، تتناوب فترات التهوية الميكانيكية مع جلسات التنفس التلقائي من خلال موصل T-insert أثناء تشغيل جهاز التنفس الصناعي. يأتي الهواء الغني بالأكسجين من جهاز التنفس الصناعي ، مما يمنع الهواء والزفير من دخول رئتي المريض. حتى مع الأداء السريري الجيد ، يجب ألا تتجاوز الفترة الأولى للتنفس التلقائي من ساعة إلى ساعتين ، وبعد ذلك يجب استئناف التهوية الميكانيكية لمدة 4-5 ساعات لضمان راحة المريض. زيادة فترات التهوية العفوية وزيادتها ، تصل إلى توقف الأخير طوال النهار ، ثم طوال اليوم. تسمح لك الطريقة على شكل حرف T بتحديد معلمات الوظيفة الرئوية بدقة أكبر أثناء التنفس التلقائي المقدر. تتفوق هذه الطريقة على PVL من حيث كفاءة استعادة القوة والقدرة على العمل لعضلات الجهاز التنفسي.
3. طريقة دعم الجهاز التنفسي المساعدة. فيما يتعلق بظهور طرق مختلفة من IVL ، أصبح من الممكن استخدامها خلال فترة فطام المرضى من التهوية الميكانيكية. من بين هذه الطرق ، تعتبر IVL ذات أهمية قصوى ، والتي يمكن دمجها مع أوضاع التهوية PEEP و HF.

عادةً ما يتم استخدام وضع الزناد لـ IVL. الأوصاف العديدة للطرق المنشورة تحت أسماء مختلفة تجعل من الصعب فهم الاختلافات الوظيفية والقدرات.

يؤدي استخدام جلسات التهوية الرئوية المساعدة في وضع الزناد إلى تحسين حالة وظيفة الجهاز التنفسي واستقرار الدورة الدموية. قم بزيادة ، انخفاض BH ، زيادة مستويات PaO 2.

من خلال الاستخدام المتكرر لـ IVL مع التناوب المنتظم مع IVL في أوضاع اللمحة والتنفس التلقائي ، من الممكن تحقيق تطبيع الوظيفة التنفسية للرئتين و "فطم" المريض تدريجيًا من الرعاية التنفسية. قد يكون عدد جلسات IVL مختلفًا ويعتمد على ديناميكيات العملية المرضية الأساسية وشدة التغيرات الرئوية. يوفر وضع IVL مع PEEP المستوى الأمثل من التهوية وتبادل الغازات ، ولا يثبط نشاط القلب ويتحمله المرضى جيدًا. يمكن استكمال هذه التقنيات بجلسات HF IVL. على عكس التهوية عالية التردد ، التي لا تخلق سوى تأثير إيجابي قصير المدى ، تعمل أنماط IVL على تحسين وظائف الرئة ولها ميزة لا شك فيها على الطرق الأخرى لإلغاء التهوية الميكانيكية.

ميزات رعاية المرضى

يجب أن يخضع المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية للمراقبة المستمرة. من الضروري بشكل خاص مراقبة الدورة الدموية وتكوين غازات الدم. يظهر استخدام أنظمة الإنذار. من المعتاد قياس حجم الزفير باستخدام مقاييس التنفس الجاف وأجهزة قياس التنفس. أجهزة التحليل عالية السرعة للأكسجين وثاني أكسيد الكربون (Capnograph) ، وكذلك الأقطاب الكهربائية لتسجيل PO 2 و PCO 2 عبر الجلد ، تسهل إلى حد كبير الحصول على أهم المعلومات حول حالة تبادل الغازات. في الوقت الحاضر ، يتم استخدام مراقبة مراقبة الخصائص مثل شكل منحنيات الضغط وتدفق الغاز في الجهاز التنفسي. يسمح محتواها المعلوماتي بتحسين أوضاع التهوية واختيار المعلمات الأكثر ملاءمة والتنبؤ بالعلاج.

وجهات نظر جديدة حول العلاج التنفسي

في الوقت الحالي ، هناك اتجاه نحو استخدام أنماط الضغط الحلقية للتهوية المساعدة والقسرية. في ظل هذه الأوضاع ، على عكس الأنماط التقليدية ، تنخفض قيمة DO إلى 5-7 مل / كجم (بدلاً من 10-15 مل / كجم من وزن الجسم) ، يتم الحفاظ على ضغط مجرى الهواء الإيجابي عن طريق زيادة التدفق وتغيير نسبة الشهيق و مراحل الزفير في الوقت المناسب. في هذه الحالة ، ذروة P هي 35 سم من الماء. هذا يرجع إلى حقيقة أن تحديد spirograph لقيم DO و MOD يرتبط بالأخطاء المحتملة بسبب فرط التنفس التلقائي المستحث بشكل مصطنع. في الدراسات التي تستخدم تخطيط التحجم الاستقرائي ، وجد أن قيم DO و MOD أقل ، والتي كانت بمثابة أساس لتقليل DO مع الطرق المطورة للتهوية الميكانيكية.

طرق تهوية الرئة الاصطناعية

• تهوية إطلاق ضغط الهواء - APRV - تهوية الرئتين مع انخفاض دوري في ضغط مجرى الهواء.
• مساعدة التحكم في التهوية - ACV - التهوية المحكومة بمساعدة الرئتين (VUVL).
• التهوية الميكانيكية الخاضعة للرقابة - ACMV (AssCMV) التهوية الاصطناعية للرئتين.
• ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي الطور - BIPAP - تهوية الرئتين بمرحلتين من تعديل ضغط مجرى الهواء الإيجابي (VTFP) لـ ALV و VL.
• الضغط الممتد المستمر - CDP - التنفس التلقائي مع ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP).
• تهوية ميكانيكية محكومة - CMV - تهوية (اصطناعية) للرئتين.
• الضغط الموجب المتعاكس - CPAP - التنفس التلقائي مع ضغط مجرى الهواء الإيجابي (SPAP).
• تهوية مستمرة بالضغط الإيجابي - CPPV - تهوية ميكانيكية مع ضغط زفير نهاية إيجابي (PEEP ، ضغط نهاية الزفير الإيجابي - PEEP).
• تهوية تقليدية - تقليدية (عادية) IVL.
• حجم الدقائق الإلزامي الممتد (التهوية) - EMMV - PPVL مع التوفير التلقائي لـ MOD المحدد.
• تهوية نفاثة عالية التردد - HFJV - تهوية بالحقن عالي التردد (طائرة) للرئتين - HF IVL.
• تذبذب عالي التردد - HFO (HFLO) - تذبذب عالي التردد (تذبذب HF IVL).
• تهوية بالضغط الإيجابي عالي التردد - تهوية HFPPV - تهوية HF تحت ضغط إيجابي ، يتحكم فيه الحجم.
• التهوية الإلزامية المتقطعة - IMV - التهوية القسرية المتقطعة للرئتين (PPVL).
• التهوية بالضغط السلبي الإيجابي المتقطع - IPNPV - التهوية بضغط الزفير السلبي (مع الزفير النشط).
• التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع - IPPV - تهوية الرئتين بالضغط الإيجابي المتقطع.
• التهوية الرئوية داخل الرغامى - التهوية الرئوية داخل القصبة الهوائية.
• التهوية ذات النسبة العكسية - IRV - التهوية مع نسبة استنشاق عكسي (مقلوب): زفير (أكثر من 1: 1).
• تهوية بالضغط الإيجابي منخفض التردد - LFPPV - تهوية منخفضة التردد (bradypnoic).
• التهوية الميكانيكية - MV - التهوية الميكانيكية للرئتين (ALV).
• التهوية المساعدة النسبية - PAV - التهوية المساعدة النسبية للرئتين (VVL) ، وتعديل دعم التهوية بالضغط.
• تهوية ميكانيكية مطولة - PMV - تهوية ميكانيكية ممتدة.
• تهوية حد الضغط - PLV - تهوية بضغط شهيق محدود.
• التنفس العفوي - SB - التنفس المستقل.
• تهوية إلزامية متقطعة متزامنة - SIMV - تهوية متقطعة إلزامية متزامنة للرئتين (SPVL).

(تهوية بالضغط الإيجابي المستمر - CPPV - ضغط الزفير النهائي الإيجابي - اللمحة). في هذا الوضع ، لا ينخفض ​​الضغط في الشعب الهوائية خلال المرحلة النهائية من انتهاء الصلاحية إلى 0 ، ولكن يتم الاحتفاظ به عند مستوى معين (الشكل 4.6). يتم تحقيق PEEP باستخدام وحدة خاصة مدمجة في أجهزة التنفس الصناعي الحديثة. تم تجميع مادة سريرية كبيرة جدًا تشير إلى فعالية هذه الطريقة. يستخدم PEEP في علاج ARF المرتبط بأمراض الرئة الشديدة (ARDS ، الالتهاب الرئوي المنتشر ، مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة) والوذمة الرئوية. ومع ذلك ، فقد ثبت أن PEEP لا يقلل بل قد يزيد من كمية الماء خارج الأوعية الدموية في الرئتين. في الوقت نفسه ، يعمل وضع اللمحة على تعزيز التوزيع الفسيولوجي لخليط الغاز في الرئتين ، ويقلل التحويل الوريدي ، ويحسن الخواص الميكانيكية للرئتين ونقل الأكسجين. هناك أدلة على أن اللمحة الحمراء تعيد نشاط الفاعل بالسطح وتقلل من إزالة القصبات الهوائية.

أرز. 4.6 وضع IVL مع PEEP.
منحنى ضغط مجرى الهواء.

عند اختيار نظام PEEP ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن أن يقلل بشكل كبير من ثاني أكسيد الكربون. كلما زاد الضغط النهائي ، زاد تأثير هذا الوضع على ديناميكا الدم. يمكن أن يحدث انخفاض في ثاني أكسيد الكربون مع زقزقة 7 سم من عمود الماء. وأكثر من ذلك ، والذي يعتمد على القدرات التعويضية لنظام القلب والأوعية الدموية. زيادة الضغط حتى 12 سم. يساهم في زيادة كبيرة في الحمل على البطين الأيمن وزيادة في ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يمكن أن تعتمد الآثار السلبية لـ PEEP إلى حد كبير على الأخطاء في تطبيقها. لا تخلق على الفور مستوى عالٍ من اللمحة. المستوى الأولي الموصى به من PEEP هو 2-6 سم من الماء. يجب أن تتم الزيادة في ضغط الزفير بشكل تدريجي ، "خطوة بخطوة" وفي غياب التأثير المطلوب من القيمة المحددة. زيادة الزقزقة بمقدار 2-3 سم من الماء. ليس أكثر من كل 15-20 دقيقة. قم بزيادة اللمحة بعناية خاصة بعد 12 سم من الماء. المستوى الأكثر أمانًا للمؤشر هو 6-8 سم من عمود الماء ، ومع ذلك ، فإن هذا لا يعني أن هذا الوضع هو الأمثل في أي موقف. مع التحويلة الوريدية الكبيرة ونقص الأكسجة الشرياني الحاد ، قد تكون هناك حاجة إلى مستوى أعلى من PEEP مع IFC 0.5 أو أعلى. في كل حالة ، يتم اختيار قيمة PEEP بشكل فردي! الشرط الأساسي هو دراسة ديناميكية لغازات الدم الشرياني ، ودرجة الحموضة ، ومعايير ديناميكا الدم المركزية: مؤشر القلب ، وضغط ملء البطينين الأيمن والأيسر ، والمقاومة الطرفية الكلية. في هذه الحالة ، ينبغي أيضًا مراعاة قابلية تمدد الرئتين.
يعزز اللمحة اللمعية "فتح" الحويصلات الهوائية غير العاملة والمناطق اللاكهربائية ، مما يؤدي إلى تحسين تهوية الحويصلات الهوائية التي لم يتم تهويتها بشكل كافٍ أو لم يتم تهويتها على الإطلاق والتي حدث فيها تحويل للدم. يرجع التأثير الإيجابي لـ PEEP إلى زيادة القدرة المتبقية الوظيفية وقابلية تمدد الرئتين ، وتحسن علاقات التهوية والتروية في الرئتين ، وانخفاض فرق الأكسجين السنخي الشرياني.
يمكن تحديد صحة مستوى PEEP من خلال المؤشرات الرئيسية التالية:
لا يوجد تأثير سلبي على الدورة الدموية.
زيادة في الامتثال الرئة.
الحد من التحويلة الرئوية.
المؤشر الرئيسي للـ PEEP هو نقص تأكسج الدم الشرياني ، والذي لا يتم التخلص منه مع طرق التهوية الميكانيكية الأخرى.

خصائص أوضاع التهوية مع التحكم في مستوى الصوت:
يحدد الطبيب أهم معايير التهوية (TO و MOB) ، وكذلك نسبة مدة الاستنشاق والزفير ؛
يتم إجراء التحكم الدقيق في كفاية التهوية باستخدام FiO2 المحدد من خلال تحليل تكوين الغاز في الدم الشرياني ؛
لا تضمن أحجام التهوية الثابتة ، بغض النظر عن الخصائص الفيزيائية للرئتين ، التوزيع الأمثل لخليط الغاز وتوحيد تهوية الرئتين ؛
لتحسين العلاقة بين التهوية والتروية ، يوصى بالتضخم الدوري للرئتين أو التهوية الميكانيكية في وضع اللمحة.