47. مبادئ وقواعد العلاج الجراحي الأولي للجروح. أنواع اللحامات.
العلاج الجراحي الأولي (PSD) للجروح - المكون الرئيسي للعلاج الجراحي لهم. هدفها هو خلق الظروف الملائمة لالتئام الجروح السريع ومنع تطور عدوى الجروح.
يميز في وقت مبكر PHO ، نفذت في أول 24 ساعة بعد الإصابة ، تأخر - خلال اليوم الثاني و متأخر - بعد 48 ساعة.
تتمثل المهمة أثناء PST للجرح في إزالة الأنسجة غير القابلة للحياة والميكروفلورا الموجودة فيها من الجرح. يتكون PHO ، اعتمادًا على نوع الجرح وطبيعته ، إما في الاستئصال الكامل للجرح ، أو في تشريحه مع الاستئصال.
يمكن الاستئصال الكامل بشرط ألا يمر أكثر من 24 ساعة منذ لحظة الإصابة وإذا كان الجرح به تكوين بسيط مع مساحة صغيرة من التلف. في هذه الحالة ، يتكون PST للجرح من استئصال الحواف والجدران وأسفل الجرح داخل الأنسجة السليمة ، مع استعادة العلاقات التشريحية.
يتم إجراء تشريح مع استئصال للجروح ذات التكوين المعقد مع مساحة كبيرة من التلف. في هذه الحالات يتكون علاج الجرح الأولي من النقاط التالية ؛
1) تشريح واسع للجرح.
2) استئصال الأنسجة الرخوة المحرومة والملوثة من الجرح ؛
4) إزالة الأجسام الغريبة الحرة وشظايا العظام الخالية من السمحاق ؛
5) تصريف الجرح.
6) تثبيت الطرف المصاب.
يبدأ PST للجرح بعلاج المجال الجراحي وتعيين حدوده بالكتان المعقم. إذا كان الجرح في الجزء المشعر من الجسم ، فيتم حلق الشعر في محيط 4-5 سم أولاً. بالنسبة للجروح الصغيرة ، عادة ما يتم استخدام التخدير الموضعي.
يبدأ العلاج بحقيقة أنه في أحد أركان الجرح بالملاقط أو مشابك Kocher ، يلتقطون الجلد ، ويرفعونه قليلاً ، ومن هنا يتم إجراء استئصال تدريجي للجلد حول محيط الجرح بالكامل. بعد استئصال حواف الجلد والأنسجة تحت الجلد المكسورة ، يتم توسيع الجرح بخطافات ، ويتم فحص تجويفه وإزالة المناطق غير القابلة للحياة من الصفاق ، ويتم فتح الجيوب الموجودة في الأنسجة الرخوة بشقوق إضافية. أثناء العلاج الجراحي الأولي للجرح ، من الضروري تغيير المباضع والملاقط والمقص بشكل دوري أثناء العملية. يتم إجراء PHO بالترتيب التالي: أولاً ، يتم استئصال الحواف المتضررة من الجرح ، ثم جدرانه ، وأخيراً قاع الجرح. إذا كانت هناك شظايا عظام صغيرة في الجرح ، فمن الضروري إزالة تلك التي فقدت الاتصال مع السمحاق. في حالة كسور العظام المفتوحة PXO ، يجب إزالة الأطراف الحادة للشظايا البارزة في الجرح ، والتي يمكن أن تسبب إصابة ثانوية للأنسجة الرخوة والأوعية والأعصاب ، باستخدام ملقط العظام.
قد تكون المرحلة الأخيرة من PST للجروح ، اعتمادًا على الوقت منذ لحظة الإصابة وطبيعة الجرح ، هي خياطة حوافها أو تجفيفها. تعيد الغرز الاستمرارية التشريحية للأنسجة ، وتمنع العدوى الثانوية وتخلق ظروفًا للشفاء عن طريق النية الأولية.
جنبا إلى جنب مع التمييز الأساسي الجراحة الثانوية علاج الجروح ، والذي يتم وفقًا لمؤشرات ثانوية ، بسبب المضاعفات وعدم كفاية جذرية العلاج الأساسي من أجل علاج عدوى الجرح.
هناك الأنواع التالية من اللحامات.
التماس الأساسي - يوضع على الجرح في غضون 24 ساعة بعد الإصابة. يتم الانتهاء من التدخلات الجراحية بخياطة أولية أثناء العمليات المعقمة ، وفي بعض الحالات بعد فتح الخراجات ، والفلغمون (الجروح القيحية) ، إذا تم توفير ظروف جيدة لتصريف الجرح في فترة ما بعد الجراحة (استخدام الصرف الأنبوبي). إذا مرت أكثر من 24 ساعة بعد الإصابة ، ثم بعد PST ، لا يتم خياطة الجروح ، يتم تجفيف الجرح (مع سدادات قطنية تحتوي على 10 ٪ من محلول كلوريد الصوديوم ، مرهم Levomikol ، وما إلى ذلك ، وبعد 4-7 أيام قبل ظهور التحبيب ، بشرط عدم حدوث تقوية للجرح ، يتم تطبيق الخيوط المتأخرة الأولية ، ويمكن وضع الغرز المتأخرة على شكل خيوط مؤقتة - بعد PST مباشرة - وربطها بعد 3-5 أيام إذا لم تكن هناك علامات للجرح عدوى.
التماس الثانوي فرض على الجرح الحبيبي ، بشرط أن يزول خطر تقوية الجرح. هناك خياطة ثانوية مبكرة ، والتي يتم تطبيقها على الحبيبات PHO.
الخيط الثانوي المتأخر تفرض في مدة تزيد عن 15 يومًا من تاريخ العملية. التقارب بين الحواف والجدران وأسفل الجرح في مثل هذه الحالات ليس ممكنًا دائمًا ، بالإضافة إلى أن نمو النسيج الندبي على طول حواف الجرح يمنع الشفاء بعد المقارنة. لذلك ، قبل تطبيق الخيوط الثانوية المتأخرة ، يتم إجراء استئصال وتعبئة حواف الجرح وإزالة التحبيب المفرط.
لا ينبغي إجراء العلاج الجراحي الأولي في الحالات التالية:
1) جروح وسحجات سطحية صغيرة ؛
2) طعنات صغيرة ، بما في ذلك العمياء ، دون الإضرار بالأعصاب ؛
3) بجروح عمياء متعددة ، عندما تحتوي الأنسجة على عدد كبير من شظايا معدنية صغيرة (طلقة ، شظايا قنابل يدوية) ؛
4) الجروح المخترقة من طلقات الرصاص مع وجود ثقوب في المداخل والمخارج في حالة عدم وجود أضرار جسيمة للأنسجة والأوعية الدموية والأعصاب.
الجرح هو ضرر ميكانيكي يلحق بالأنسجة في حالة وجود انتهاكات لسلامة الجلد. يمكن تحديد وجود الجرح ، بدلاً من الكدمات أو الورم الدموي ، من خلال علامات مثل الألم والفجوة والنزيف وضعف الوظيفة والسلامة. يتم إجراء PST للجرح في أول 72 ساعة بعد الإصابة ، إذا لم تكن هناك موانع.
أنواع مختلفة من الجروح
لكل جرح تجويف وجدران وقاع. اعتمادًا على طبيعة الضرر ، تنقسم جميع الجروح إلى طعنة ، ومقطعة ، ومقطعة ، وكدمات ، ولسع ، وتسمم. أثناء إجراء فحص PST للجرح ، يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار. بعد كل شيء ، فإن طبيعة الإصابة تعتمد على ميزات الإسعافات الأولية.
- تحدث الجروح الناتجة عن الطعنات دائمًا بسبب أداة خارقة ، مثل الإبرة. السمة المميزة للضرر هي العمق الكبير ، لكن الضرر الصغير للتكامل. في ضوء ذلك ، من الضروري التأكد من عدم حدوث أي ضرر للأوعية الدموية أو الأعضاء أو الأعصاب. جروح الطعنات خطيرة بسبب أعراض خفيفة. لذلك إذا كان هناك جرح في البطن ، فهناك احتمال لتلف الكبد. ليس من السهل دائمًا رؤية هذا أثناء توقيت المحيط الهادي.
- يتم تطبيق الجرح المحفور بأداة حادة ، لذلك يكون تلف الأنسجة طفيفًا. في الوقت نفسه ، من السهل فحص تجويف الفجوة وإجراء PST. يتم علاج هذه الجروح بشكل جيد ويتم الشفاء بسرعة وبدون مضاعفات.
- تحدث الجروح المقطعة نتيجة القطع بأداة حادة ولكنها ثقيلة ، مثل الفأس. في هذه الحالة ، يختلف الضرر في العمق ، ومن السمات المميزة وجود فجوة واسعة وكدمات في الأنسجة المجاورة. وبسبب هذا ، تقل القدرة على التجدد.
- تظهر الجروح المكدومة عند استخدام أداة غير حادة. تتميز هذه الإصابات بوجود العديد من الأنسجة التالفة والمشبعة بشدة بالدم. عند إجراء PST للجرح ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن هناك إمكانية للتقيؤ.
- تعد جروح العضة خطيرة بالنسبة للعدوى بلعاب الحيوان وأحيانًا للإنسان. هناك خطر الإصابة بعدوى حادة وظهور فيروس داء الكلب.
- تنجم الجروح السامة عادة عن لدغة أفعى أو عنكبوت.
- تختلف في نوع السلاح المستخدم وخصائص الضرر ومسارات الاختراق. هناك فرصة كبيرة للإصابة.
عند إجراء PST للجرح ، يلعب وجود التقرح دورًا مهمًا. هذه الإصابات قيحية ، مصابة حديثًا ومعقمة.
الغرض من PST
العلاج الجراحي الأولي ضروري لإزالة الكائنات الحية الدقيقة الضارة التي دخلت الجرح. لهذا الغرض ، يتم قطع جميع الأنسجة الميتة التالفة ، وكذلك جلطات الدم. بعد ذلك يتم وضع الغرز وتصريف المياه إذا لزم الأمر.
هذا الإجراء ضروري في حالة وجود تلف في الأنسجة مع حواف غير متساوية. تتطلب الجروح العميقة والملوثة نفس الشيء. كما يتطلب وجود تلف في الأوعية الدموية الكبيرة ، وأحيانًا العظام والأعصاب ، عملًا جراحيًا. يتم إجراء PHO بشكل متزامن وشامل. مساعدة الجراح ضرورية للمريض لمدة تصل إلى 72 ساعة بعد إصابة الجرح. يتم إجراء PST مبكرًا خلال اليوم الأول ، واليوم الثاني هو التدخل الجراحي المتأخر.
أدوات Pho
مطلوب نسختين على الأقل من المجموعة لإجراء علاج الجرح الأولي. يتم تغييرها أثناء العملية ، وبعد المرحلة القذرة يتم التخلص منها:
- مشبك مستقيم "Korntsang" ، والذي يستخدم لمعالجة المجال الجراحي ؛
- مشرط مدبب ، بطن.
- تستخدم مجرفة الكتان لعقد الضمادات والمواد الأخرى ؛
- يتم استخدام مشابك من Kocher و Billroth و "البعوض" لوقف النزيف ؛ عند إجراء PST للجرح ، يتم استخدامها بكميات كبيرة ؛
- مقص مستقيم ، ومنحني على طول مستوي أو حافة في عدة نسخ ؛
- مجسات كوشر ، مخدد وبطن ؛
- مجموعة من الإبر
- ماسك إبرة؛
- ملاقيط؛
- خطافات (عدة أزواج).
تشتمل المجموعة الجراحية لهذا الإجراء أيضًا على إبر الحقن والمحاقن والضمادات وكرات الشاش والقفازات المطاطية وجميع أنواع الأنابيب والمناديل. يتم وضع جميع العناصر التي ستكون ضرورية لـ PST - مجموعات الخياطة والتضميد ، والأدوات والأدوية المخصصة لعلاج الجروح - على طاولة الجراحة.
الأدوية اللازمة
العلاج الجراحي الأولي للجرح لا يكتمل بدون أدوية خاصة. الأكثر شيوعًا هي:
مراحل PHO
يتم العلاج الجراحي الأولي على عدة مراحل:
كيف يتم إجراء PHO؟
للجراحة ، يوضع المريض على المنضدة. موقعه يعتمد على مكان الجرح. يجب أن يكون الجراح مرتاحًا. يتم غسل الجرح بالمرحاض ، ويتم معالجة مجال التشغيل ، والذي يتم تحديده بواسطة ملابس داخلية معقمة يمكن التخلص منها. بعد ذلك ، يتم تنفيذ الهدف الأساسي ، بهدف التئام الجروح الموجودة ، ويتم إعطاء التخدير. في معظم الحالات ، يستخدم الجراحون طريقة Vishnevsky - حيث يقومون بحقن 0.5 ٪ من محلول نوفوكايين على مسافة سنتيمترين من حافة الجرح. يتم حقن نفس الكمية من المحلول من الجانب الآخر. مع رد الفعل الصحيح للمريض ، لوحظ "قشر الليمون" على الجلد حول الجرح. غالبًا ما تتطلب جروح الطلقات النارية تخديرًا عامًا للمريض.
حواف التلف حتى 1 سم مثبتة بمشبك Kochcher وتقطع في كتلة واحدة. عند إجراء العملية ، يتم قطع الأنسجة غير القابلة للحياة على الوجه أو الأصابع ، وبعد ذلك يتم وضع خياطة محكمة. يتم استبدال القفازات والأدوات المستخدمة.
يغسل الجرح بالكلورهيكسيدين ويفحص. يتم تشريح جروح الطعنات مع شقوق صغيرة ولكن عميقة. في حالة تلف حواف العضلات ، يتم إزالتها. افعل الشيء نفسه مع شظايا العظام. بعد ذلك ، يتم تنفيذ الإرقاء. يتم التعامل مع الجرح من الداخل أولاً بمحلول ثم بالمستحضرات المطهرة.
يتم خياطة الجرح المعالج بدون علامات تعفن الدم بإحكام باستخدام ضمادة أولية ومغطاة بضمادة معقمة. يتم تنفيذ اللحامات ، والتقاط جميع الطبقات بالتساوي من حيث العرض والعمق. من الضروري أن يلمسوا بعضهم البعض ، لكن لا يجتمعوا معًا. عند القيام بالعمل ، تحتاج إلى الحصول على علاج تجميلي.
في بعض الحالات ، لا يتم تطبيق الخيوط الجراحية الأولية. يمكن أن يكون الجرح أكثر خطورة مما يبدو للوهلة الأولى. إذا كان الجراح في حالة شك ، يتم استخدام خياطة أولية متأخرة. تستخدم هذه الطريقة في حالة إصابة الجرح بالعدوى. تتم خياطة الأنسجة الدهنية ولا يتم شد اللحامات. بعد أيام قليلة من الملاحظة حتى النهاية.
لدغة الجروح
PST لجرح ، عض أو مسموم ، له اختلافاته الخاصة. عندما تلدغها حيوانات غير سامة ، هناك خطر كبير للإصابة بداء الكلب. في مرحلة مبكرة ، يتم قمع المرض بواسطة مصل مضاد لداء الكلب. تصبح مثل هذه الجروح في معظم الحالات قيحية ، لذلك يحاولون تأخير PHO. أثناء الإجراء ، يتم وضع خياطة أولية متأخرة ويتم استخدام الأدوية المطهرة.
يتطلب جرح لدغة الثعبان ضمادة ضيقة أو ضمادة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تجميد الجرح باستخدام نوفوكايين أو تطبيقه على البارد. يتم حقن مصل مضاد للثعابين لتحييد السم. يتم حظر لدغات العنكبوت بواسطة برمنجنات البوتاسيوم. قبل ذلك ، يُخرج السم ويُعالج الجرح بمطهر.
المضاعفات
يؤدي الإهمال في علاج الجرح بالمطهرات إلى تقيح الجرح. التخدير الخاطئ وكذلك التسبب في إصابات إضافية يسبب القلق لدى المريض بسبب وجود الألم.
الموقف القاسي من الأنسجة ، والمعرفة الضعيفة بالتشريح تؤدي إلى تلف الأوعية الكبيرة والأعضاء الداخلية والنهايات العصبية. يسبب الإرقاء غير الكافي ظهور عمليات التهابية.
من المهم جدًا أن يتم إجراء العلاج الجراحي الأساسي للجرح بواسطة أخصائي وفقًا لجميع القواعد.
يهدف التدخل الجراحي إلى منع تطور المضاعفات وخلق ظروف مواتية لالتئام الجروح.
يتم تحقيق الوقاية من تطور المضاعفات عن طريق التشريح الواسع للمدخل والمخرج ، وإزالة محتويات قناة رال ، وإزالة الأنسجة التي من الواضح أنها غير قابلة للحياة والتي تشكل منطقة النخر الأولي ، والأنسجة المشكوك في جدواها من المنطقة من نخر ثانوي ، ارقاء جيد وتصريف كامل للجرح.
إن خلق ظروف مواتية لالتئام الجروح ينبع من خلق الظروف لانحدار الظواهر المرضية في منطقة النخر الثانوي من خلال التأثير على الروابط العامة والمحلية لعملية الجرح.
يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي للجرح ، إذا لزم الأمر ، في جميع الحالات ، بغض النظر عن توقيت تنفيذه. في الظروف الميدانية العسكرية ، قد يتم إجبار العلاج الجراحي الأولي للجرح على تأجيله في حالة عدم وجود مؤشرات عاجلة وعاجلة لإجراء التدخلات الجراحية ؛ في مثل هذه الحالات ، يتم استخدام المضادات الحيوية paravulnar والحقن لمنع تطور المضاعفات المعدية قيحية.
اعتمادًا على توقيت العلاج الجراحي الأولي يسمى مبكرًا ، إذا تم إجراؤه في اليوم الأول ؛ متأخرة ، إذا تم إجراؤها خلال اليوم الثاني ؛ متأخر ، إذا أديت في اليوم الثالث وما بعده. يجب أن تكون المعالجة الجراحية الأولية للجرح من مرحلة واحدة وشاملة. يمكن تنفيذ هذا المبدأ على النحو الأمثل في مراحل الرعاية الجراحية المتخصصة. لذلك ، في مراحل الرعاية الجراحية المؤهلة ، لا يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي لجروح الجمجمة والدماغ ، ويتم العلاج الجراحي الأولي لكسور العظام الناتجة عن طلقات نارية فقط في حالات تلف الأوعية الرئيسية وعدوى الجروح مع OB ، PB ، تلوث التربة ، مع أضرار جسيمة للأنسجة الرخوة - في هذه الحالات يجب استكمالها بتثبيت الكسور بأجهزة قضيب.
في مراحل الرعاية الجراحية المؤهلة ، يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي للجروح فقط عند إجراء تدخلات جراحية عاجلة وعاجلة. يتلقى باقي الجرحى الإسعافات الأولية الكاملة مع إعطاء المضادات الحيوية الإلزامية والحقن عن طريق الحقن ، وبعد ذلك يتم نقلهم إلى المستشفيات المتخصصة. هذا المبدأ ذو أهمية كبيرة ، حيث أن وقت الانتظار للعملية قد يكون أطول من وقت الإخلاء إلى متخصص (مستشفى ، علاوة على ذلك ، في مرحلة الرعاية المتخصصة ، يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي من قبل أخصائي ، وهو من طبيعة لمرة واحدة وشاملة ، فكلما تم إجراء العلاج الجراحي الأولي للجرح مبكراً وبكفاءة أكبر ، كانت نتيجة علاج الجرح أفضل.
يشمل العلاج الجراحي الأولي للجرح كتدخل جراحي ست مراحل.
المرحلة الأولى - تشريح الجرح - يتم إجراؤها بمشرط من خلال فتحة مدخل (مخرج) قناة الجرح على شكل شق خطي بطول كافٍ للعمل اللاحق على المنطقة المتضررة. يتم قطع الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة في طبقات بمشرط. على الأطراف ، يتم تشريح اللفافة خارج الجرح الجراحي في الاتجاه القريب والبعيد في شكل Z (بضع اللفافة) لفك ضغط الأغماد اللفافة. مع التركيز على اتجاه قناة الجرح ، يتم قطع العضلات بالمقص على طول مسار ألياف العضلات. الشق الجلدي ، في الحالات التي يتجاوز فيها حجم تلف العضلات طولها ، يتمدد إلى حدود العضلات المتضررة.
المرحلة الثانية هي إزالة الأجسام الغريبة: إصابة المقذوفات أو عناصرها ، والشظايا الثانوية ، وقطع الملابس ، وشظايا العظام الفضفاضة ، وكذلك الجلطات الدموية ، وقطع الأنسجة الميتة التي تشكل محتويات قناة الجرح. في هذه المرحلة ، يتم غسل الجرح بنفث نابض من محلول مطهر. توجد أجسام غريبة منفصلة في أعماق الأنسجة ويتطلب إزالتها مداخل وطرق خاصة ، والتي لا يمكن استخدامها إلا في مراحل الرعاية المتخصصة. لذلك ، في مرحلة الرعاية الجراحية المؤهلة ، تتم إزالة الأجسام الغريبة الموجودة على طول قناة الجرح فقط ؛ الأجسام الغريبة الموجودة بالقرب من الأوعية الرئيسية الكبيرة ، في أعماق الأعضاء الحيوية ، وكذلك الأجسام الغريبة ، التي تتطلب إزالتها وصولاً معقدًا إضافيًا ، لا تخضع للإزالة في هذه المرحلة.
المرحلة الثالثة هي استئصال الأنسجة غير القابلة للحياة ، أي استئصال منطقة النخر الأولي ومنطقة النخر الثانوي حيث تكون الأنسجة موضع شك. معايير بقاء الأنسجة هي: لون ساطع ، نزيف جيد ، للعضلات - انقباض جيد استجابة للتعرض للملقط. يتم إجراء استئصال الأنسجة في طبقات ، مع مراعاة التفاعلات المختلفة للأنسجة المختلفة للتلف. الجلد هو الأكثر مقاومة للتلف ، لذلك يتم استئصاله بمشرط اقتصاديًا ، مع الرغبة في جرح خطي ؛ يجب تجنب قطع "البياتاك" حول مدخل (مخرج) قناة الجرح. النسيج تحت الجلد أقل مقاومة للتلف ويتم استئصاله بالمقص حتى تظهر علامات واضحة على الجدوى. يتم إمداد اللفافة بالدم بشكل سيئ ، ولكنها مقاومة للتلف - يتم استئصال المناطق التي فقدت الاتصال بالأنسجة الأساسية. العضلات هي بالضبط الأنسجة التي تنتشر فيها عملية الجرح بشكل كامل ، حيث يتطور النخر الثانوي أو يتراجع. يتم إزالة المقص بشكل منهجي بشكل واضح غير قابل للحياة ، ولا ينزف ، ولا ينقبض. عند الوصول إلى منطقة العضلات القابلة للحياة ، يتم إجراء الإرقاء بالتوازي مع الختان. يجب أن نتذكر أن منطقة العضلات القابلة للحياة لها طابع الفسيفساء ، حيث تسود الأنسجة القابلة للحياة بشكل واضح ، ومع ذلك ، في كل مكان توجد بؤر صغيرة للنزيف ، بؤر ذات قابلية منخفضة للحياة ، وهي شائعة على سطح الجرح وفي العمق - لم يتم إزالتها. تسمى هذه المنطقة منطقة النخر الثانوي. يعتمد مسار عملية الجرح في هذه المنطقة على طبيعة العلاج اللاحق: تطور أو تراجع النخر الثانوي.
المرحلة الرابعة هي عملية جراحية للأعضاء والأنسجة التالفة: الجمجمة والدماغ ، العمود الفقري والحبل الشوكي ، على جدار الصدر وأعضاء الصدر ، على أعضاء البطن ، على العظام وأعضاء الحوض ، على الأوعية الرئيسية والعظام المحيطية. الأعصاب ، إلخ. ن. إن تقنية العلاج الجراحي الأولي والعمليات الترميمية لأعضاء وأنسجة معينة موصوفة في الكتيبات والأدلة ذات الصلة.
المرحلة الخامسة - تصريف الجرح - تهيئة الظروف المثلى لتدفق إفرازات الجرح. يتم الصرف عن طريق تركيب واحد أو أكثر من أنابيب PVC الكثيفة بقطر لا يقل عن 10 مم (في حالة وجود قناة جرح معقدة ، يجب تصريف كل جيوبها بواسطة أنبوب منفصل) في الجرح المتشكل بعد العلاج الجراحي والإزالة من خلال فتحات العداد الموجودة في أدنى موقع بالنسبة لأماكن (الجزء) المتضررة. بعد ذلك ، هناك ثلاثة خيارات ممكنة للصرف. أبسطها هو الصرف السلبي من خلال أنبوب سميك لومن واحد. الأكثر تعقيدًا هو الصرف السلبي من خلال أنبوب مزدوج التجويف: يتم تنفيذ الري بالتنقيط المستمر للأنبوب من خلال قناة صغيرة ، مما يضمن تشغيله المستمر والكامل. تستخدم هاتان الطريقتان في علاج الجروح غير المعالجة في مراحل الرعاية الجراحية المؤهلة. الطريقة الثالثة - الصرف المتدفق إلى الخارج - تُستخدم في الجرح المُخيط بإحكام ، أي في مراحل الرعاية الجراحية المتخصصة. يتمثل جوهر هذه الطريقة في تركيب أنبوب مدخل من البولي فينيل كلوريد بقطر أصغر (5-6 مم) ومخرج (واحد أو أكثر) أنبوب بولي فينيل كلوريد بقطر أكبر (10 مم) في الجرح. في الجرح ، يتم تثبيت الأنابيب بطريقة يتدفق فيها السائل عبر تجويف الجرح عبر أنبوب المدخل ، ويتدفق بحرية عبر أنبوب المخرج. يتم تحقيق أفضل تأثير من خلال التدفق النشط والتصريف المتدفق ، عندما يتم توصيل أنبوب المخرج بشفاطة ويتم إنشاء ضغط سلبي من 30-50 سم من الماء فيه. فن.
المرحلة السادسة هي إغلاق الجرح. مع الأخذ في الاعتبار خصائص الجرح الناتج عن طلق ناري (وجود منطقة نخر ثانوي) ، لا يتم وضع الخيط الأساسي بعد العلاج الجراحي الأولي للجرح. الاستثناء هو الجروح السطحية للوجه وكيس الصفن والقضيب. بعد العلاج الجراحي الأولي ، تخضع جروح الصدر ذات استرواح الصدر المفتوح للخياطة ، عندما يكون من الممكن ضم حواف الجرح معًا دون شد ؛ خلاف ذلك ، يفضل استخدام ضمادات المرهم. أثناء فتح البطن من جانب تجويف البطن ، وبعد معالجة الحواف ، يتم خياطة الصفاق بإحكام في منطقة مدخل ومخرج قناة الجرح ، ويتم خياطة الجرح البطني بإحكام بخياطة أولية ، وجروح لا يتم خياطة المدخل والمخرج المعالجين من الظهر وجدار البطن. يتم تطبيق الخيط الأساسي أيضًا على الجروح الجراحية الموجودة خارج قناة الجرح والتي تشكلت بعد بضع الصدر ، وفغر المثانة ، والوصول إلى الأوعية الرئيسية في جميع الأنحاء ، والأجسام الغريبة الكبيرة ، وما إلى ذلك.
بعد العلاج الجراحي الأولي ، يتم تشكيل جرح أو عدة جروح كبيرة ، والتي يجب ملؤها بمواد لها وظيفة تصريف. إن أبسط طريقة لملء الجرح هي إدخال مناديل مبللة بمحلول مطهر من الشاش على شكل "فتائل". أفضل طريقة هي ملء الجرح بمواد ماصة من الكربون ، مما يسرع من عملية تطهير الجرح.
تقطع المواد الماصة إلى شرائح بالطول والعرض المرغوبين ، وتُلف بطبقة واحدة من الشاش ، وتُبلل في أي محلول مطهر وتُركب في الجرح على شكل "فتائل". نظرًا لأن أي ضمادة في الجرح تفقد استرطابها وتجف بعد 6-8 ساعات ، ويكون الضمادات في مثل هذه الفترات أمرًا مستحيلًا في بعض الأحيان ، يجب تثبيت خريجي المطاط في الجرح بالتوازي مع المناديل أو المواد الماصة.
بعد العلاج الجراحي الأولي للجرح ، كما هو الحال بعد أي تدخل جراحي ، يحدث تفاعل التهابي في الجرح ، يتجلى في كثرة ، وذمة ، ونضح. وجود قيمة وقائية وتكيفية بشكل عام ، في الظروف التي تتم فيها إزالة الأنسجة غير القابلة للحياة ، ولكن يتم ترك الأنسجة ذات الحيوية المنخفضة ، والوذمة الالتهابية ، وتعطيل الدورة الدموية في هذه الأنسجة ، يساهم في تطور النخر الثانوي. في ظل هذه الظروف ، يكون التأثير على عملية الجرح هو قمع الاستجابة الالتهابية. لهذا الغرض ، مباشرة بعد العلاج الجراحي الأولي للجرح وفي الضمادة الأولى ، يتم إجراء حصار مضاد للالتهابات عن طريق إعطاء paravulnar لمحلول من التركيبة التالية (يتم حساب المكونات لكل 100 مل من novocaine المحلول ، ويتم تحديد الحجم الإجمالي للمحلول حسب حجم وطبيعة الجرح): محلول 0.25٪ من نوفوكائين 100 مل ، جلوكوكورتيكويد (90 مجم بريدنيزولون) ، مثبطات الأنزيم البروتيني (30.000 وحدة دولية متجاورة) ، مضادات حيوية واسعة الطيف - إما أمينوغليكوزيدات ، السيفالوسبورينات ، أو مزيج من الأخير بجرعة مفردة أو مزدوجة. يتم تحديد مؤشرات الحصار اللاحق من خلال شدة العملية الالتهابية.
التنضير الجراحي الثانوي هو تدخل جراحي يهدف إلى علاج المضاعفات التي تطورت في الجرح. المضاعفات الأكثر شيوعًا هي نخر الأنسجة التدريجي وعدوى الجرح. يمكن أن تكون عملية الإنضار الجراحي الثانوي هي العملية الأولى في الجرح إذا ظهرت مضاعفات في جرح غير معالج ، أو الثانية ، والثالثة ، وما إلى ذلك في الحالات التي تم فيها بالفعل إجراء التنضير الأولي للجرح.
يعتمد حجم العلاج الجراحي الثانوي على طبيعة وشدة المضاعفات التي تظهر في الجرح. يتم إجراء العلاج الجراحي الثانوي للجرح ، إذا تم إجراؤه كتدخل أول ، بنفس التسلسل وبنفس خطوات العلاج الجراحي الأساسي. تكمن الاختلافات في توسيع المراحل الفردية للعملية المرتبطة بطبيعة ومدى تلف الأنسجة. في الحالات التي يتم فيها إجراء العلاج الجراحي الثانوي كإعادة تدخل ، يتم تنفيذ تأثير مستهدف في مراحل فردية من العملية.
مع تطور النخر الثانوي في الجرح ، فإن جوهر العملية هو إزالة الأنسجة الميتة وتشخيص سبب تطورها والقضاء عليه. إذا كان تدفق الدم الرئيسي مضطربًا ، فإن كتل العضلات الكبيرة ومجموعات العضلات تكون نخرية. في هذه الحالات ، يكون استئصال التنخر واسعًا ، ولكن يتم اتخاذ تدابير لاستعادة أو تحسين تدفق الدم الرئيسي.
في حالات الإصابة بعدوى قيحية ، فإن العنصر الرئيسي للعلاج الجراحي الثانوي للجرح هو فتح خراج ، فلغمون ، تسرب ، وتصريف كامل لها. تعتمد تقنية العملية على مكان الإصابة القيحية ، والمبدأ هو الحفاظ على حواجز الحماية الطبيعية.
الأكثر شمولاً هو التنضير الجراحي الثانوي في حالة العدوى اللاهوائية. كقاعدة عامة ، يتم تشريح جزء أو منطقة من الجسم بالكامل ، ويتم استئصال العضلات المصابة بكميات كبيرة ، ويتم إجراء شق اللفافة لجميع أغلفة العضلات - وليس شقوق المصباح ، ولكن قطع اللفافة تحت الجلد! ثم يتم تجفيف الجروح جيدًا وتعبئتها بالمناديل ذات المحاليل المخصبة بالأكسجين ، ويتم إنشاء نظام للإدارة الإقليمية للمضادات الحيوية داخل الشرايين ، والأدوية التي تعمل على تحسين الدورة الدموية ، ويتم إجراء الحصار المضاد للالتهابات. في موازاة ذلك ، يتم إجراء علاج مكثف عام وخاص. إذا كان العلاج الجراحي الثانوي غير فعال ، فمن الضروري تحديد دواعي بتر الأطراف في الوقت المناسب ، والمهمة الثالثة للمساعدة المؤهلة هي إعداد الجرحى للإخلاء.
في مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة ، يتم علاج إصابات محدودة فقط من الأنسجة الرخوة بفترة علاج إجمالية لا تتجاوز 10 أيام. ويخضع باقي الجرحى للإخلاء إلى مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة ، حيث يتم تزويدهم بالرعاية الجراحية المتخصصة والعلاج والتأهيل.
يشمل تحضير الجرحى للإخلاء مجموعة من الإجراءات الهادفة إلى استعادة الوظائف الحيوية وتثبيتها ، وتهيئة الظروف للأعضاء والأنسجة المتضررة التي تستبعد احتمال حدوث مضاعفات أثناء عملية الإخلاء. يتم تقليل هذه الإجراءات إلى العناية المركزة للجرحى وعلاج الأعضاء والأنسجة التالفة إلى مستوى آمن للإخلاء ، وتحدد إلى حد كبير طبيعة الإصابة وشدتها وموقعها.
عند تقييم مؤشرات الإخلاء ، يجب التركيز على الحالة العامة للجرحى وعلى حالة الأعضاء والأنسجة التالفة.
يتم إعطاء مكان خاص في تقييم مؤشرات الإخلاء للمصابين في الرأس الذين يعانون من تلف في الدماغ. يجب أن نتذكر أن المصابين بتلف في الدماغ دون جراحة يتحملون الإخلاء بشكل أفضل من الجراحة. لا ينبغي احتجاز هؤلاء الجرحى في مرحلة المساعدة المؤهلة لإجراءات التشخيص وعلاج الجفاف. لا يعتبر ضعف الوعي والأعراض العصبية البؤرية من موانع الإخلاء.
عند تحضير الجرحى المصابين بتلف دماغي للإخلاء ، يتم اتخاذ الإجراءات التالية:
استعادة التنفس الخارجي المستقل حتى التنبيب الرغامي أو فغر القصبة الهوائية ؛
وقف النزيف الخارجي من أنسجة الوجه والرأس ؛
تعويض BCC حتى استقرار ضغط الدم الانقباضي بأرقام أعلى من 100 مم زئبق. فن. وتطبيع معلمات الدم الحمراء (كريات الدم الحمراء - ما يصل إلى 3.0-1012 / لتر ، الهيموغلوبين - حتى 100 جم / لتر ، الهيماتوكريت - ما يصل إلى 0.32-0.34 لتر / لتر).
بالنسبة لبقية الجرحى ، يمكن الإخلاء الآمن بالمؤشرات التالية للحالة العامة:
حالة الوعي واضحة أو تصم الآذان (يتم الحفاظ على الاتصال الكلامي) ؛
التنفس الخارجي المستقل ، الإيقاعي ، التردد - أقل من 20 رحلة في الدقيقة ؛
ديناميكا الدم - ضغط الدم الانقباضي مستقر عند مستوى يتجاوز 100 مم زئبق. فن.؛ معدل النبض مستقر ، أقل من 100 نبضة في الدقيقة ، ولا توجد اضطرابات في الإيقاع ؛
درجة حرارة الجسم أقل من 39 درجة مئوية ؛
مؤشرات الدم الأحمر - كرات الدم الحمراء 3.0-1012 / لتر ، الهيموجلوبين 100 جم / لتر ، الهيماتوكريت 0.32-0.34 لتر / لتر.
يتم إجراء تقييم أكثر موضوعية للحالة العامة للجرحى على مقياس "VPH-SG" (الجدول 4 من الملحق). عند التقييم من 16 إلى 32 نقطة ، يتم تعويض الحالة ، ويكون الإخلاء آمنًا بأي وسيلة نقل ؛ من 33 إلى 40 نقطة - حالة التعويض الثانوي ، يُسمح بالإخلاء ، ويفضل أن يكون ذلك عن طريق النقل الجوي برفقة أفراد طبيين ؛ برصيد أكثر من 40 نقطة ، الدولة غير تعويض ، الإخلاء هو بطلان.
يبدأ علاج الجروح الحديثة بالوقاية من عدوى الجروح ، أي مع تنفيذ جميع التدابير لمنع تطور العدوى.
يصاب أي جرح عرضي في المقام الأول ، لأنه. الكائنات الحية الدقيقة فيه تتكاثر بسرعة وتسبب تقيحًا.
يجب تنضير الجرح العرضي. حاليًا ، تُستخدم الجراحة لعلاج الجروح العرضية.
طريقة العلاج ، أي العلاج الجراحي الأولي للجروح. يجب أن يخضع أي جرح لـ PST للجرح.
عن طريق جروح PST ، يمكن حل إحدى المهمتين التاليتين (التسلسل رقم 3):
1. تحويل جرح عرضي أو قتالي ملوث جرثوميًا إلى جرح جراحي معقم عمليًا ("تعقيم الجرح بسكين").
2. تحويل جرح به مساحة أكبر من التلف في الأنسجة المحيطة إلى جرح به مساحة صغيرة من التلف ، وأبسط في الشكل وأقل تلوثًا بالبكتيريا.
العلاج الجراحي للجروح - هذا تدخل جراحي يتكون من تشريح واسع للجرح ، ووقف النزيف ، واستئصال الأنسجة غير القابلة للحياة ، وإزالة الأجسام الغريبة ، وشظايا العظام الحرة ، وتجلط الدم من أجل منع الإصابة بالجرح وخلق ظروف مواتية لالتئام الجروح. هناك نوعان من العلاج الجراحي للجروح - أولي وثانوي.
العلاج الجراحي الأولي للجرح - التدخل الجراحي الأول لتلف الأنسجة. يجب أن تكون المعالجة الجراحية الأولية للجرح من مرحلة واحدة وشاملة. يتم إنتاجه في اليوم الأول بعد الإصابة ، ويطلق عليه مبكرًا ، في اليوم الثاني - متأخر ، بعد 48 حمن لحظة الإصابة - متأخر.
هناك الأنواع التالية من العلاج الجراحي للجروح (الحالة رقم 4):
· مرحاض الجرح.
الاستئصال الكامل للجرح داخل الأنسجة المعقمة ، والذي ، إذا نجح ، يسمح للجرح بالشفاء تحت الغرز بالنية الأساسية.
تشريح الجرح مع استئصال الأنسجة غير القابلة للحياة ، مما يخلق ظروفًا لالتئام الجروح غير المعقدة من خلال النية الثانوية.
مرحاض الجرح يتم إجراؤه لأي جرح ، ولكن كإجراء مستقل ، يتم إجراؤه بجروح محززة سطحية طفيفة ، خاصة على الوجه والأصابع ، حيث لا تستخدم طرق أخرى عادة. مرحاض الجرح يعني تنظيف حواف الجرح ومحيطه من الأوساخ بقطعة شاش مبللة بالكحول أو بمطهر آخر ، وإزالة الجزيئات الغريبة الملتصقة ، وتزليق حواف الجرح باليودونات ووضع ضمادة معقمة. وتجدر الإشارة إلى أنه عند تنظيف محيط الجرح ، يجب أن تتم الحركات من الجرح إلى الخارج وليس العكس ، وذلك لتجنب إدخال عدوى ثانوية في الجرح. الاستئصال الكامل للجرح بفرض خياطة أولية أو أولية متأخرة على الجرح (أي يتم إجراء عملية جراحية - العلاج الجراحي الأولي للجروح ). يعتمد استئصال الجرح على مبدأ العدوى الأولية للجرح العرضي.
المرحلة 1- استئصال وتشريح حواف وأسفل الجرح داخل الأنسجة السليمة. وتجدر الإشارة إلى أننا لا نقطع الجرح دائمًا ، بل نقطعه دائمًا. نقوم بالتشريح في تلك الحالات عندما يكون من الضروري مراجعة الجرح. إذا كان الجرح موجودًا في منطقة الكتل العضلية الكبيرة ، على سبيل المثال: في الفخذ ، يتم استئصال جميع الأنسجة غير القابلة للحياة ، وخاصة العضلات الموجودة داخل الأنسجة السليمة إلى جانب الجزء السفلي من الجرح ، بعرض يصل إلى 2 سم. هذا ليس ممكنًا دائمًا وكافيًا بشكل صارم. يتم منع هذا أحيانًا عن طريق المسار المتعرج للجرح أو الأعضاء والأنسجة المهمة وظيفيًا الموجودة على طول قناة الجرح. يتم غسل الجرح بعد الختان بمحلول مطهر ، ويتم إجراء إرقاء شامل ويجب عدم غسله بالمضادات الحيوية - الحساسية.
المرحلة الثانية- يتم خياطة الجرح في طبقات تاركة المصارف. في بعض الأحيان ، يتحول PXO من الجرح إلى عملية معقدة نوعًا ما ، ويجب أن يكون المرء مستعدًا لذلك.
بضع كلمات حول ملامح جروح PST المترجمة على الوجه واليد. على الوجه واليد ، لا يتم إجراء PST واسع للجروح ، لأن. هذه المناطق بها القليل من الأنسجة ، ونحن مهتمون بالاعتبارات التجميلية بعد الجراحة. على الوجه واليد ، يكفي تحديث حواف الجرح إلى الحد الأدنى ، ووضعها في المرحاض وتطبيق الخيط الأساسي. تسمح ميزات تدفق الدم إلى هذه المناطق بالقيام بذلك. دلالة PST للجروح: من حيث المبدأ ، يجب أن تخضع جميع الجروح الحديثة لـ PST. لكن الكثير يعتمد أيضًا على الحالة العامة للمريض ، إذا كان المريض ثقيلًا جدًا ، في حالة صدمة ، يتأخر PST. ولكن إذا كان المريض يعاني من نزيف غزير من الجرح ، فعندئذ ، على الرغم من خطورة حالته ، يتم إجراء PST.
حيث لا يمكن ، بسبب الصعوبات التشريحية ، استئصال حواف الجرح وأسفله بالكامل ، يجب إجراء تشريح للجرح. عادة ما يتم الجمع بين التشريح بأسلوبه الحديث واستئصال الأنسجة غير الصالحة للتلوث بشكل واضح. بعد تشريح الجرح ، يصبح من الممكن مراجعته وتنظيفه ميكانيكيًا ، وضمان التدفق الحر للإفرازات ، وتحسين الدورة الدموية واللمفاوية ؛ يصبح الجرح متاحًا للتهوية والتأثيرات العلاجية للعوامل المضادة للبكتيريا ، والتي يتم إدخالها في تجويف الجرح وخاصة في الدم. من حيث المبدأ ، يجب أن يضمن تشريح الجرح التئام ناجح من خلال النية الثانوية.
إذا كان المريض في حالة صدمة رضحية ، يتم تنفيذ مجموعة من التدابير المضادة للصدمة قبل العلاج الجراحي للجرح. فقط مع استمرار النزيف ، يُسمح بإجراء التنضير الجراحي دون تأخير أثناء إجراء العلاج المضاد للصدمة.
يعتمد مقدار الجراحة على طبيعة الإصابة. طعن الجروح وقطعها مع تلف طفيف في الأنسجة ، ولكن مع تكون ورم دموي أو نزيف ، تخضع فقط للتسلخ من أجل وقف النزيف وفك ضغط الأنسجة. الجروح الكبيرة ، التي يمكن معالجتها بدون تشريح إضافي للأنسجة (على سبيل المثال ، الجروح العرضية الواسعة) ، تخضع فقط للاستئصال ، من خلال الجروح العمياء ، خاصة مع كسور العظام متعددة الفتحات ، للتسلخ والاستئصال.
من أهم الأخطاء التي تحدث أثناء العلاج الجراحي للجروح الاستئصال المفرط للجلد غير المتغير في منطقة الجرح ، وعدم كفاية تشريح الجرح ، مما يجعل من المستحيل إجراء مراجعة موثوقة لقناة الجرح والاستئصال الكامل للأنسجة غير القابلة للحياة ، المثابرة غير الكافية في البحث عن مصدر النزيف ، انسداد محكم للجرح بهدف الإرقاء ، واستخدام مسحات الشاش لتصريف الجروح.
شروط PST للجروح (الشريحة رقم 5). أفضل وقت لـ PST هو أول 6-12 ساعة بعد الإصابة. كلما وصل المريض مبكرًا وكلما تم إجراء PST للجرح مبكرًا ، كانت النتيجة أكثر ملاءمة. هذا هو جرح PST مبكر. عامل الوقت. في الوقت الحاضر ، ابتعدوا إلى حد ما عن آراء فريدريش ، الذي حدد فترة PST بـ 6 ساعات من لحظة الإصابة. عادة ما يتم إجبار PST ، الذي يتم إجراؤه بعد 12-14 ساعة
المعالجة بسبب تأخر قبول المريض. بفضل استخدام المضادات الحيوية ، يمكننا تمديد هذه الفترات ، حتى تصل إلى عدة أيام. هذا هو جرح PST متأخر. في تلك الحالات التي يتم فيها إجراء PST للجرح في وقت متأخر ، أو لا يتم استئصال جميع الأنسجة غير القابلة للحياة ، فلا يمكن وضع الغرز الأولية على مثل هذا الجرح ، أو لا يمكن خياطة الجرح بإحكام ، ولكن يمكن ترك المريض تحت الملاحظة في المستشفى لعدة أيام ، وإذا سمحت الحالة بجروح في المستقبل ، خذها بإحكام.
لذلك ، فإنهم يميزون (sl. رقم 7):
· التماس الأساسي عندما يتم وضع الخيط مباشرة بعد الإصابة وجروح PST.
· الأساسي - التماس المتأخر ، عند وضع الخيط بعد 3-5-6 أيام من الإصابة. يتم وضع الخيط على الجرح المعالج مسبقًا حتى تظهر التحبيبات ، إذا كان الجرح جيدًا ، بدون علامات سريرية للعدوى ، مع الحالة الجيدة العامة للمريض.
· طبقات ثانوية ، التي لا تستخدم لمنع العدوى ، ولكن لتسريع التئام الجرح المصاب.
من بين اللحامات الثانوية (sl. رقم 8):
لكن) التماس الثانوي المبكر ، يتم فرضه بعد 8-15 يومًا من الإصابة. يتم تطبيق هذا الخيط على الجرح المحبب بحواف متحركة وغير ثابتة بدون تندب. لا يتم استئصال التحبيب ، ولا تتم تعبئة حواف الجرح.
ب) الخيط الثانوي المتأخر في 20-30 يوما وبعد الاصابة. يتم تطبيق هذا الخيط على الجرح الحبيبي مع ظهور نسيج ندبي بعد استئصال حواف الندبة والجدران وأسفل الجرح وتعبئة حواف الجرح.
لا يتم إجراء جروح PST (
sl. # 9 ):
أ) مع اختراق الجروح (على سبيل المثال ، جروح الرصاص)
ب) للجروح السطحية الصغيرة
ج) في حالة وجود جروح في اليد والأصابع والوجه والجمجمة ، لا يتم استئصال الجرح ، ولكن يتم عمل المرحاض ووضع الغرز.
د) وجود صديد في الجرح
هـ) إذا كان الاستئصال الكامل غير ممكن ، عندما تشتمل جدران الجرح على تكوينات تشريحية ، يجب الحفاظ على سلامتها (الأوعية الكبيرة ، جذوع الأعصاب ، إلخ)
و) إذا كان الضحية في حالة صدمة.
التنضير الثانوي أجريت في الحالات التي لا يعمل فيها العلاج الأساسي. مؤشرات العلاج الجراحي الثانوي للجرح هي تطور عدوى الجرح (اللاهوائية ، قيحية ، متعفنة) ، حمى قيحية ارتشاف أو تعفن الدم الناجم عن تأخر تفريغ الأنسجة ، انتفاخات قيحية ، خراج حول الجرح أو الفلغمون (الحالة رقم 10).
قد يكون حجم العلاج الجراحي الثانوي للجرح مختلفًا. يشمل العلاج الجراحي الكامل للجرح القيحي استئصاله داخل الأنسجة السليمة. ومع ذلك ، في كثير من الأحيان ، تسمح الظروف التشريحية والتشغيلية (خطر تلف الأوعية الدموية ، والأعصاب ، والأوتار ، والكبسولات المفصلية) بمعالجة جراحية جزئية لمثل هذا الجرح. عندما يتم توطين العملية الالتهابية على طول قناة الجرح ، يكون الأخير مفتوحًا على نطاق واسع (أحيانًا مع تشريح إضافي للجرح) ، ويتم إزالة تراكم القيح ، ويتم استئصال بؤر النخر. لغرض إعادة التأهيل الإضافي للجرح ، يتم علاجه بواسطة نفاثة نابضة من أشعة الليزر والموجات فوق الصوتية منخفضة التردد وكذلك التنظيف بالمكنسة الكهربائية. بعد ذلك ، يتم استخدام الإنزيمات المحللة للبروتين والمواد الماصة للكربون مع إعطاء المضادات الحيوية بالحقن. بعد التطهير الكامل للجرح ، مع التطور الجيد للحبيبات ، يمكن وضع الغرز الثانوية. مع تطور العدوى اللاهوائية ، يتم إجراء العلاج الجراحي الثانوي بشكل جذري ، ولا يتم خياطة الجرح. يكتمل علاج الجرح بتصريفه بواحد أو أكثر من أنابيب تصريف السيليكون وخياطة الجرح.
يسمح نظام الصرف في فترة ما بعد الجراحة بغسل تجويف الجرح بالمطهرات وتصريف الجرح بفعالية عند توصيل الشفط الفراغي. يمكن أن يؤدي التصريف الفعال للشفط والغسيل للجرح إلى تقليل وقت الشفاء بشكل كبير.
وبالتالي ، فإن العلاج الجراحي الأولي والثانوي للجروح له مؤشراته الخاصة على أداء وتوقيت وحجم التدخل الجراحي (الحالة رقم 11).
يتم علاج الجروح بعد العلاج الجراحي الأولي والثانوي باستخدام عوامل مضادة للجراثيم ، والعلاج المناعي ، والعلاج الترميمي ، والإنزيمات المحللة للبروتين ، ومضادات الأكسدة ، والموجات فوق الصوتية ، وما إلى ذلك. باستخدام الأوكسجين عالي الضغط
من بين مضاعفات الجروحمبكر:تلف الأعضاء ، والنزيف الأولي ، والصدمة (الصدمة أو النزفية) ، و في وقت لاحق:أورام مصلي ، ورم دموي ، نزيف ثانوي مبكر ومتأخر ، عدوى الجروح (قيحي ، لا هوائي ، حمرة ، تعفن الدم المعمم) ، تفزر الجرح ، مضاعفات الندبات (ندبات تضخمية ، جدرة) (حالة رقم 12)
في وقت مبكرتشمل المضاعفات النزيف الأولي ، وإصابات الأعضاء الحيوية ، والصدمة الرضحية أو النزفية.
قبل فواتتشمل المضاعفات النزيف الثانوي المبكر والمتأخر ؛ التورم المصلي عبارة عن تراكمات من إفرازات الجرح في تجاويف الجرح ، والتي تشكل خطورة مع إمكانية التقرح. مع تكوين التورم المصلي ، من الضروري ضمان إخلاء وتدفق السائل من الجرح.
ورم دموي في الجرحتتشكل في جروح مغلقة بغرز بسبب توقف النزيف غير الكامل أثناء الجراحة أو نتيجة للنزيف الثانوي المبكر. قد ترجع أسباب هذا النزيف إلى ارتفاع ضغط الدم أو اضطرابات في نظام الإرقاء لدى المريض. تعتبر أورام الجرح الدموية أيضًا بؤرًا محتملة للعدوى ، بالإضافة إلى ضغط الأنسجة ، مما يؤدي إلى نقص التروية. تتم إزالة الأورام الدموية عن طريق البزل أو المراجعة المفتوحة للجرح.
نخر الأنسجة المحيطة- تتطور عند حدوث اضطراب في دوران الأوعية الدقيقة في المنطقة المقابلة أثناء إصابة الأنسجة الجراحية ، والخياطة غير المناسبة ، وما إلى ذلك. يجب إزالة نخر الجلد الرطب بسبب خطر اندماجها القيحي. لا يتم إزالة النخر السطحي للجلد الجاف ، حيث يلعب دورًا وقائيًا.
عدوى الجرح- يتم تسهيل تطوره عن طريق النخر ، والأجسام الغريبة في الجرح ، وتراكم السوائل أو الدم ، وضعف إمداد الدم المحلي والعوامل العامة التي تؤثر على مسار عملية الجرح ، فضلاً عن الفوعة العالية لميكروبات الجرح. التمييز بين العدوى القيحية ، التي تسببها المكورات العنقودية الذهبية ، الزائفة الزنجارية ، الإشريكية القولونية ، والأيروبس الأخرى. تنقسم العدوى اللاهوائية ، اعتمادًا على نوع العامل الممرض ، إلى عدوى غير مطثية ولاهوائية (الغرغرينا الغازية والكزاز). الحمرة هي نوع من الالتهابات التي تسببها المكورات العقدية ، وما إلى ذلك. ويمكن لفيروس داء الكلب أن يدخل الجسم من خلال عضات الجروح. مع تعميم عدوى الجرح ، قد يحدث تعفن الدم.
يحدث تباعد في حواف الجروحإذا كانت هناك عوامل محلية أو عامة تعيق الشفاء ، وإذا تمت إزالة الغرز مبكرًا. مع فتح البطن ، يمكن أن يكون تباعد الجرح كاملاً (حدث - خروج الأعضاء الداخلية) ، غير مكتمل (يتم الحفاظ على سلامة الصفاق) ومختفي (يتم الحفاظ على خياطة الجلد). يتم التخلص من تباعد حواف الجرح عن طريق الجراحة.
مضاعفات تندب الجروحيمكن أن تكون على شكل ندبات متضخمة تظهر مع ميل للتكوين المفرط للأنسجة الندبية وفي كثير من الأحيان عندما يكون الجرح عموديًا على خط لانجر ، والجُدرات ، والتي ، على النقيض من ذلك
من الندوب الضخامية لها بنية خاصة وتتطور خارج حدود الجرح. هذه المضاعفات لا تؤدي فقط إلى مستحضرات التجميل ، ولكن أيضًا إلى عيوب وظيفية. غالبًا ما يؤدي التصحيح الجراحي للجدرة إلى تدهور الوضع المحلي.
لتحديد استراتيجية علاج مناسبة عند وصف حالة الجرح ، يلزم إجراء تقييم سريري ومختبري شامل للعديد من العوامل ، مع مراعاة:
توطين الجرح وحجمه وعمقه والتقاط الهياكل الأساسية مثل اللفافة والعضلات والأوتار والعظام وما إلى ذلك.
حالة الحواف والجدران وأسفل الجرح ووجود الأنسجة الميتة ونوعها.
كمية ونوعية الإفرازات (مصلي ، نزفي ، صديدي).
مستوى التلوث الجرثومي (التلوث). المستوى الحرج هو قيمة 105-106 أجسام جرثومية لكل 1 جرام من الأنسجة ، حيث يتم توقع الإصابة بعدوى الجرح.
الوقت المنقضي منذ الاصابة.
أبعد من ذلك قدريعتمد إلى حد كبير على العلاج الجراحي الأولي له.
المبادئ الأساسية للعناية المناسبة بالجروح:
1. منع تطور العدوى في الجرح ،
2. تقليل النزيف حسب الظروف.
3. إغلاق العيوب ،
4. استعادة الوظائف (بقدر الإمكان).
الغرض من العلاج الجراحي الأولي للجرحوقت السلم هو إغلاقها عن طريق وضع خياطة أولية ؛ كتب IP Pavlov في كتاباته أن هذا فقط يخلق الظروف الأكثر ملاءمة للعملية البيولوجية لالتئام الجروح في أقصر وقت ممكن.
أي إصابة "عرضية"يجب اعتباره مصابًا. تستمر الفترة الكامنة لعدوى الجرح ، كقاعدة عامة ، من 6 إلى 8 ساعات. أثناء العلاج الأولي للجرح ، من الضروري خلق ظروف مواتية للشفاء ، ويتحقق ذلك عن طريق تطهير الجلد حول الجرح ، إذا لزم الأمر ، واستئصال حواف الجرح ، وخياطة وإراحة الجزء المصاب من الجسم.
عيب جلديأطول من 1 سم عندما تتباعد الحواف ، يتم توصيلها بالدرزات. يتم تقديم طرق خياطة الجرح هنا بشكل تخطيطي فقط:
أ) الخيط الأساسي مع أو بدون استئصال حواف الجرح ؛
ب) الخياطة الأولية المتأخرة ،
ج) خط اللحام الثانوي.
يتم إرسال مناطق الأنسجة الملوثة المستأصلة للفحص البكتيري.
تقنية استئصال الجروح في PHO
بَصِير مشرطيتم إجراء الاستئصال المتسلسل لنصف الجرح ، وبعد ذلك فقط يمكن الشروع في استئصال النصف الآخر ، وإذا أمكن ، بأدوات جديدة ونظيفة. لا يمكن إجراء الاستئصال المثالي لجرح فريدريش "ذو الرفرفة الواحدة" إلا إذا كانت هناك جروح صغيرة في اليد.
الحواف الجروحتقطع فقط على مسافة 1-2 مم ؛ يجب تجنب استئصال الجلد ، أو على الأقل بحذر شديد ، خاصة على الأصابع. عند خياطة الجرح ، يجب على المرء أن يسعى للحصول على سطح أملس ، دون ترك تجويف في عمق الجرح ، لأن الورم الدموي الذي يملأ التجويف الأيسر يخلق أرضًا خصبة لتكاثر البكتيريا. يتم إجراء كل من استئصال الجرح وخياطته وفقًا لمتطلبات التعقيم.
الجلد حول الجرحيجب حلقه وتطهير الجلد المجاور. يقوم الجراح بإجراء العملية بأيد معقمة وأدوات معقمة ويعمل بالكمامة. راحة الطرف المصاب ضرورية للغاية لأن الحركة تلعب دور "المضخة الليمفاوية" ، مما يزيد من كمية الإفرازات من الجرح ، مما يمنع العدوى والتئام الجروح.
طبيب عام طبيبلا ينبغي أن يؤخذ لعلاج إصابات الأوتار والأعصاب والجروح المهشمة وعيوب الجلد وتلف المفاصل المصحوب بالنزيف وكذلك الكسور المفتوحة. تتمثل مهمة الممارس العام في مثل هذه الحالات في تقديم الإسعافات الأولية (ضمادة واقية من الضغط ، التثبيت ، إعطاء مسكنات للألم ، تعبئة بطاقة خاصة) وإرسال المريض إلى مؤسسة خاصة مع الموظفين المرافقين.
في حالة ما يسمى ب عاديا، يجب على الممارس العام للإصابات الطفيفة أن يأخذ في الاعتبار جميع الظروف. تعتبر إصابات العمال العاملين في تنظيف أنابيب الصرف الصحي البلدية ، وفي صناعة الجلود ، وبشكل عام عند ملامسة المواد العضوية المتحللة ، مصابة ببكتيريا شديدة الضراوة. ويشمل ذلك أيضًا إصابات الشوارع ، وكذلك إصابات الأطباء البيطريين والعاملين في المجال الطبي.
خياطة الجرح بعد الاستئصال الكامل للحواف (أ) والخياطة بدون شد بعد استئصال حواف الجرح الملوثة (ب)
الجروح تربة ملوثةيجب على (البستانيين والفلاحين) تنبيه الطبيب فيما يتعلق بإمكانية الإصابة بالتيتانوس والغرغرينا الغازية. يجب أن نتذكر أن الجروح الوخزية عرضة للعدوى اللاهوائية.
فلينبعد علاج 618 إصابة في اليد عن طريق الاستئصال الأولي للجرح ، لاحظ حدوث عدوى زاحفة في 5 حالات فقط. بعد خياطة الجرح ، يجب تثبيت اليد المتضررة في وضع مفيد وظيفيًا. مع حدوث أي ضرر خطير لليد ، يتم ترك المريض في المستشفى طالما هناك خطر من الإصابة بعدوى الجرح.
الوقاية من التيتانوسفي حالة إصابات اليد لا تختلف بأي شكل عن تلك المشار إليها في قرارات جمعية الجراحين المعتمدة في الاجتماع الخاص بموضوع "العلاج الأولي للجروح". إن جميع جروح اليد تقريبًا ، وخاصة الجروح الملوثة بالتربة أو السماد أو أشياء النقل الحضري ، وكذلك الجروح الناتجة عن الطعنات والمكسرة والطلقات النارية ، محفوفة بخطر الإصابة بالتيتانوس. تأتي إصابات الطرف العلوي من حيث الإصابة بمرض التيتانوس في المرتبة الثانية بعد الطرف السفلي. معدل الوفيات لا يزال مرتفعا: مع التيتانوس الذي نشأ على أساس إصابة في الطرف العلوي ، هو 30-60٪.
لذلك ، ل الوقاية من الكزازيجب أن تؤخذ الأضرار التي لحقت اليد على محمل الجد. يتم إعطاء المرضى الذين تم تلقيحهم مسبقًا حقنة "تذكير" بالذوفان (حقن الرابيل) ، ويتم إعطاء بقية المرضى حقنة مشتركة من الترياق والسموم. بالطبع ، يجب ألا ننسى الوقاية الجراحية من التيتانوس ، أي إزالة الأنسجة الميتة والدم غير الدموي والأجسام الغريبة التي تشكل أعشاش جراثيم التيتانوس. في الأنسجة المزودة جيدًا بالدم ، لا تستطيع قضبان التيتانوس التكاثر.