تدمي الصدر. ماذا تريد ان تعرف؟ علاج تدمي الصدر المتخثر - طرق صوت قرع Hemothorax

تدمي الصدر هو حالة مرضية ناتجة عن وجود الدم في التجويف الجنبي. يمكن أن يكون مصدر الدم هو أوعية جدار الصدر أو الرئتين أو القلب أو حمة الرئة أو الأوعية الكبيرة. على الرغم من أن بعض الأطباء يزعمون أن نسبة الهيماتوكريت أقل من 50٪ تميز بنجاح تدمي الصدر عن التهاب الجنبة النزفي ، إلا أن معظم الممارسين لا يتفقون مع هذا البيان. يحدث تدمي الصدر عادة نتيجة صدمة حادة أو اختراق. في كثير من الأحيان ، يمكن أن يصبح من مضاعفات المرض أو يتطور تلقائيًا.

أسباب تطور تدمي الصدر والتسبب في المرض

التجويف الجنبي ، الذي يقع بين الصفائح الجدارية والحشوية من غشاء الجنب ، هو في الواقع مجرد مساحة محتملة. يمكن أن يحدث النزيف في هذه المساحة بسبب صدمة خارج الجافية أو داخل الجنبة.

• صدمة خارج الجنبة

إصابة الصدر الرضحية التي تنطوي على الغشاء الجنبي الجداري يمكن أن تسبب نزيفًا في التجويف الجنبي. المصادر الأكثر احتمالاً للنزيف الكبير أو المستمر من جدار الصدر هي الشرايين الوربية والثديية الداخلية. يمكن أن تتسبب العمليات المماثلة في الحالات غير المؤلمة في حدوث عمليات مرضية متكررة داخل جدار الصدر ، مثل التبويضات العظمية.

• الصدمة داخل الجنبة

يمكن أن تؤدي الصدمة الحادة أو المخترقة التي تنطوي على أي بنية داخل الصدر تقريبًا إلى تدمي الصدر. قد يحدث تدمي صدري هائل أو نزيف نزيف نتيجة لصدمة وتلف في الشرايين الرئيسية أو الهياكل الوريدية الموجودة في الصدر أو القادمة من القلب نفسه. تشمل هذه الأوعية الشريان الأورطي وفروعه العضدية الرأسية ، والفروع الرئيسية للشرايين الرئوية ، والوريد الأجوف العلوي ، والأوردة العضدية الرأسية ، والوريد الأجوف السفلي ، والوريد الأجوف ، والأوردة الرئوية الرئيسية.

تلف القلبيمكن أن يسبب تدمي الصدر في الحالات التي يوجد فيها اتصال بين التامور والتجويف الجنبي. تلف حمة الرئة محفوف أيضًا بتطور تدمي الصدر ، لكن هذه الظاهرة عادة ما تتطور تلقائيًا ، لأن الضغط في الأوعية الرئوية غالبًا ما يكون أقل. غالبًا ما ترتبط إصابة حمة الرئة باسترواح الصدر ونتائج نزيف محدود.

تدمي الصدر بسبب الورم الخبيث المنتشريتطور من غرسات ورمية ممثلة بأحفاد السطح الجنبي للصدر.

أمراض الشريان الأورطي الصدري وفروعه الرئيسية ،مثل تمدد الأوعية الدموية حديثة التكوين أو التسلخ ، تشكل نسبة كبيرة من التشوهات الوعائية المحددة التي يمكن أن تسبب تدمي الصدر. تمدد الأوعية الدموية في الشرايين داخل الصدر الأخرى، مثل الشريان الثديي الداخلي ، تم وصفه على أنه من الأسباب المحتملة لتدمى الصدر إذا كان موجودًا

مجموعة متنوعة من تشوهات الرئة الخلقية غير الشائعة، بما في ذلك توسع الشعيرات الوراثي داخل وخارج الفقاعة والتشوهات الشريانية الوريدية الخلقية ، يمكن أن تؤدي إلى تدمي الصدر.

يمكن أن يحدث تدمي الصدر نتيجة لعملية مرضية في تجويف البطن ،إذا كان الدم من الآفة يمكن أن يمر عبر غشاء إحدى فتحات الحجاب الحاجز ذات الطبيعة الخلقية أو المكتسبة.

على مستوى الأنسجة ، يمكن أن يحدث نزيف في التجويف الجنبي مع أي انتهاك تقريبًا لأنسجة جدار الصدر وغشاء الجنب أو الهياكل داخل الصدر. تتجلى الاستجابة الفسيولوجية لتطور تدمي الصدر في مجالين رئيسيين: ديناميكا الدم والتنفس. يتم تحديد درجة استجابة الدورة الدموية من خلال كمية ومعدل فقدان الدم.

تختلف التغيرات الديناميكية الدموية اعتمادًا على كمية النزيف ومعدل فقدان الدم.

• فقدان الدم ما يصل إلى 750 مل(عند 70 كجم في البشر) لا ينبغي أن يسبب تغيرات كبيرة في ديناميكا الدم.
• خسارة 750-1500 ملفي نفس الحالة سوف يسبب أعراض الصدمة المبكرة - عدم انتظام دقات القلب ، وتسرع التنفس وانخفاض في ضغط النبض.
• تظهر علامات الصدمة الشديدة مع أعراض نقص التروية مع فقد حجم الدم بنسبة تصل إلى 30٪ أو أكثر من 1500-2000 مل، لأن التجويف الجنبي البشري يمكن أن يحمل ما يصل إلى 4 لترات من الدم أو أكثر. لذلك ، يمكن أن يحدث النزيف بدون أعراض خارجية لفقدان الدم.

التأثير الضخم للتراكم الكبير للدم في التجويف الجنبي يمكن أن يجعل التنفس الطبيعي صعبًا. مع الصدمة ، من الممكن حدوث اضطرابات في التهوية والأكسجين ، خاصةً إذا كانت مرتبطة بإصابات في الصدر.

تتسبب كميات كبيرة من الدم في التجويف الجنبي في إصابة المريض بضيق في التنفس وقد تثير تأكيدًا سريريًا لتسرع التنفس. يختلف حجم الدم المطلوب لتطوير هذه الأعراض اعتمادًا على عدد من العوامل ، بما في ذلك الأعضاء المصابة ، وشدة الإصابة ، والاحتياطي الرئوي والقلب الأساسي.

ضيق التنفسهو عرض شائع في حالات تدمي الصدر ، وهو يتطور بطريقة خبيثة ، مثل المرض الثانوي إلى النقائل. لا يكون فقدان الدم في مثل هذه الحالات حادًا جدًا ، وغالبًا ما يسود ضيق التنفس فقط بين شكاوى المريض.

الدم الذي يدخل التجويف الجنبي يخضع لحركات الحجاب الحاجز والرئتين والتركيبات الأخرى داخل الصدر. هذا يؤدي إلى درجة معينة من إزالة الرجفان في الدم بحيث لا يتجلط بشكل كامل. في غضون ساعات قليلة بعد توقف النزيف ، يبدأ تحلل (انحلال) الجلطات الموجودة في المنطقة الجنبية.

يؤدي تحلل خلايا الدم الحمراء إلى زيادة ملحوظة في تركيز البروتين في السائل الجنبي وزيادة الضغط التناضحي في التجويف الجنبي. هذا الضغط المتزايد هو الذي ينتج تدرجًا تناضحيًا بين التجويف الجنبي والأنسجة المحيطة ، مما يعزز تسرب السوائل إلى التجويف. وبالتالي ، يمكن أن يتطور تدمي الصدر البسيط وغير المصحوب بأعراض إلى انصباب جنبي نزفي معقد إلى حد ما.

حالتان مرضيتان مرتبطتان بمراحل لاحقة من تدمي الصدر:

• الدبيلة.
• ليفي الصدر.

غالبًا ما تكون نتائج الدبيلة الناتجة عن التلوث الجرثومي من سمات تدمي الصدر المحتبس. إذا تم التغاضي عن هذه الحقيقة وعدم معالجتها ، فقد يؤدي الوضع إلى تجرثم الدم والصدمة الإنتانية.

يتطور التليف الصدري إذا كانت رواسب الفيبرين تغطي الصفائح الجدارية والحشوية من غشاء الجنب. تعمل هذه العملية على إصلاح الرئتين في موضع واحد ، مما يمنعهما من التوسع بشكل كامل. يعد انخماص الرئة المستمر وانخفاض وظائف الرئة من النتائج المميزة لهذه العملية.

إلى حد بعيد السبب الأكثر شيوعًا لتدمي الصدر هو الصدمة. تعتبر الصدمات المخترقة للرئتين أو القلب أو الأوعية الكبيرة أو جدار الصدر من أكثر الأسباب وضوحًا لتدمى الصدر. يمكن أن تكون عرضية أو مقصودة أو علاجية المنشأ (طبية) في الأصل. على وجه الخصوص ، يتم الاستشهاد بالقسطرة الوريدية المركزية والصرف الجنبي كأمثلة على الأسباب العلاجية الأولية.

أسباب تدمي الصدر غير الرضحي أو العفوي

• الأورام (الأولية أو النقيلية).
• التغيرات المرضية في الدم ، بما في ذلك مضاعفات مضادات التخثر.
• الانسداد الرئوي مع احتشاءات.
• التصاقات الجنبي بعد استرواح الصدر العفوي.
• انتفاخ الرئة الفقاعي.
• الالتهابات النخرية.
• مرض الدرن.
• الناسور الرئوي الشرياني الوريدي.
• توسع الشعيرات الوراثي النزفي.
• أمراض الأوعية الدموية غير الرئوية داخل الصدر ، على سبيل المثال ، تلف الشريان الأورطي الصدري أو تمدد الأوعية الدموية في الشريان الثديي الداخلي.
• حبس داخل الفطر وخارجه.
• أمراض أعضاء البطن ، على سبيل المثال ، كيس البنكرياس أو الطحال أو تمدد الأوعية الدموية الشرياني أو hemoperitoneum.
• الحيض.

تتضمن بعض حالات تدمي الصدر الاضطرابات المصاحبة مثل المرض النزفي لحديثي الولادة ومرض هينوخ شونلاين وثلاسيميا بيتا. تؤدي التشوهات الخلقية للورم الغدي الكيسي أحيانًا إلى تدمي الصدر. لوحظت حالات تدمي الصدر العفوي الهائل في مرض فون ريكلينغهاوزن. من الممكن حدوث نزيف داخلي عفوي من الشريان الصدري عند الأطفال المصابين بمتلازمة إهلرز دانلوس من النوع الرابع.

التصنيف والأعراض الرئيسية للنزيف في التجويف الجنبي

تستخدم بعض سمات تدمي الصدر كأساس لتصنيفه. اعتمادًا على مسببات المرض ، هناك:

• الصدمة (مع اختراق الجروح أو صدمة الصدر المغلقة) ؛
• مرضي (نتيجة لأمراض مختلفة) ؛
• علاجي المنشأ (مضاعفات العمليات ، الثقوب الجنبية ، قسطرة الأوردة المركزية ، إلخ).

اعتمادًا على حجم الدم الداخل إلى التجويف الجنبي:

• صغير (حتى 500 مل) - يحتل الدم فقط الجيوب الجنبية ؛
• متوسط ​​(من 500 إلى 1000 مل) - يصل الدم إلى زاوية لوح الكتف ؛
• كبير أو إجمالي (أكثر من 1000 مل) - يحتل الدم تقريبًا التجويف الجنبي بأكمله.

اعتمادًا على جودة النزيف:

• مع توقف النزيف في التجويف الجنبي.
• مع استمرار النزيف داخل الجافية.

اعتمادًا على اكتمال العملية:

• تدمي الصدر المتخثر
• تدمي الصدر المصاب.

اعتمادًا على مكان النزيف:

• قمي (قمي) ؛
• interlobar.
• فوق الحجاب الحاجز.
• Paracostal.
• شبه المسطرة.

يعد ألم الصدر وضيق التنفس من الأعراض الشائعة لتدمى الصدر. يختلف العرض السريري والنتائج الجسدية المرتبطة باضطراب الإصابة بشكل كبير على عدة نقاط.

• كمية ومعدل النزيف.
• وجود وشدة مرض الرئة الأساسي.
• طبيعة ومدى الإصابات المصاحبة وآلياتها.

عادةً ما يسبق تدمي الصدر المرتبط بالاحتشاء الرئوي النتائج السريرية المرتبطة بالانسداد الرئوي. تدمي الصدر في الدورة الشهرية هو مشكلة غير محددة مرتبطة بالانتباذ البطاني الرحمي للثدي. نزيف الصدر دوري ، ويتزامن مع الدورة الشهرية للمريضة.

في الفحص البدني ، يعد تسرع التنفس من الأعراض الشائعة.يمكن ملاحظة أنفاس ضحلة. تشمل النتائج تقليل أصوات التنفس المماثل وأصوات الإيقاع الباهتة.

إذا كان هناك فقد دم جهازي كبير ، فقد يكون هناك انخفاض ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب. يعكس فشل الجهاز التنفسي كلا من الفشل الرئوي والصدمة النزفية. يمكن للأطفال تحمل تدمي الصدر الرضحي دون كسور عظام الصدر.

نادرًا ما يكون تدمي الصدر نتيجة انفرادية لصدمة الصدر الحادة. دائمًا ما تكون إصابات الصدر والرئتين موجودة.

تعد إصابات العظام البسيطة ، التي تتكون من كسر واحد أو أكثر في الضلع ، النتيجة الأكثر شيوعًا لإصابات الصدر. قد يترافق تدمي الصدر الطفيف مع كسور في الأضلاع الفردية ، ولكن غالبًا ما يمر دون أن يلاحظه أحد أثناء الفحص البدني وحتى بعد تصوير الصدر بالأشعة السينية. نادرا ما تحتاج هذه الإصابات الصغيرة إلى علاج.

الإصابات المعقدة لجدار الصدر هي تلك التي يوجد فيها أربعة أو أكثر من كسور الضلع الفردية المتتالية. ترتبط هذه الأنواع من الإصابات بدرجة كبيرة من الضرر الذي يصيب الصدر ، وغالبًا ما تتسبب في دخول كميات كبيرة من الدم إلى الفضاء الجنبي. عادة ما يتم العثور على كدمة رئوية واسترواح الصدر بالتوازي.

يمكن أن تؤدي الإصابات الناتجة عن تمزق الأوعية الوربية أو الشريان الثديي الداخلي إلى تدمي الصدر واضطرابات خطيرة في الدورة الدموية. هذه الأوعية هي المصدر الأكثر شيوعًا للنزيف المستمر في التجويف الصدري والجنبي بعد الإصابة.

قد يحدث تدمي الصدر المتأخر في فترة ما بعد صدمة الصدر الحادة. في مثل هذه الحالات ، يُظهر التقييم الأولي ، بما في ذلك تصوير الصدر بالأشعة السينية ، كسورًا في الضلع نتيجة لذلك ، مع عدم وجود أمراض داخل الصدر مصاحبة. ومع ذلك ، في غضون ساعات قليلة إلى بضعة أيام ، يظهر تدمي الصدر وأعراضه على أي حال. يُعتقد أن الآلية هي إما تمزق ورم دموي في الصدر في التجويف الجنبي أو إزاحة الحواف الحادة للضلع المكسور ، يليه تمزق الأوعية الوربية أثناء التنفس أو السعال.

عادة ما ترتبط العواقب الرئيسية لتدمى الصدر بتلف الأوعية الدموية. يمكن أن يؤدي انتهاك أو تمزق الهياكل الشريانية أو الوريدية الرئيسية في تجويف الصدر إلى نزيف حاد أو نزيف.

تتشابه المظاهر الديناميكية الدموية المرتبطة بتدمي الصدر الهائل مع تلك الموجودة في الصدمة النزفية. يمكن أن تتراوح الأعراض من خفيفة إلى شديدة ، اعتمادًا على كمية وسرعة النزيف في تجويف الصدر وطبيعة وشدة الإصابات المصاحبة.

نظرًا لأن كميات كبيرة من الدم ستضغط على المنطقة المماثل من الرئتين ، فإن المظاهر التنفسية المصاحبة ستشمل تسرع التنفس ، وفي بعض الحالات ، نقص تأكسج الدم.

قد تسمح مجموعة متنوعة من الاضطرابات الجسدية بتعايش تدمي الصدر وصدمة الصدر الحادة. قد تبدو مختلفة.

• كدمات.
• الم.
• عدم الاستقرار أو الخرق عند الجس عند كسور الضلع.
• تشوه جدار الصدر.
• حركات متناقضة لجدار الصدر.

تشخيص تدمي الصدر

الأشعة السينية الرأسية للصدر هي الدراسة التشخيصية الأولية المثالية في تقييم تدمي الصدر. قد تكون هناك حاجة أحيانًا لدراسات تصوير إضافية مثل الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب (CT) لتحديد وقياس الدم الذي تم تشخيصه بشكل سيئ بالأشعة السينية.

في بعض حالات تدمي الصدر غير الرضحي ، خاصةً نتيجة الغرسات الجنبية النقيلية ، قد تظهر على المرضى علامات التهاب الجنبة مجهول السبب ، وقد لا يتم التعرف على تدمي الصدر حتى يتم تشخيص الحالة المرضية الأولية.

بشكل عام ، لغرض تشخيص تدمي الصدر ، يمكن استخدام عدة طرق وإجراءات.

• السائل الجنبي الهيماتوكريت

لا يلزم أبدًا قياس الهيماتوكريت في السائل الجنبي في مريض مصاب بتدمي الصدر الرضحي ، ولكنه قد يكون مفيدًا لتحليل الانصباب الدموي لأسباب غير مؤلمة. في مثل هذه الحالات ، يشير الارتشاح البِلّوري مع اختلاف الهيماتوكريت بأكثر من 50٪ من الهيماتوكريت المنتشر إلى تدمي الصدر.

• الأشعة السينية الصدر

قد تكون الأشعة السينية الرأسية للصدر كافية لتحديد التشخيص. تُظهر الصورة باهتة في الزاوية الضلعية أو الانفصال على طول حدود الهواء والسائل. إذا تعذر وضع المريض في وضع مستقيم ، فقد تكشف الأشعة السينية الراقد عن انسداد قمي للسائل المحيط بالقطبين العلويين للرئتين. قد تشير الكثافة الجانبية خارج الرئة إلى وجود سائل في التجويف الجنبي.

• تخطيط صدى الموجات فوق الصوتية

تستخدم في بعض مراكز الصدمات في التقييم الأولي لتدمي الصدر. حتى مع استخدام الأشعة السينية للصدر والتصوير المقطعي المحوسب الحلزوني ، قد تمر بعض الإصابات دون أن يلاحظها أحد. على وجه الخصوص ، قد يعاني المرضى الذين يعانون من إصابات مخترقة في الصدر من إصابة قلبية خطيرة وانصباب التامور ، والتي يصعب أحيانًا اكتشافها سريريًا.

• الاشعة المقطعية

يلعب التصوير المقطعي المحوسب للصدر دورًا في تقييم الحالة المرضية ، خاصةً إذا كانت نتائج التصوير الشعاعي غامضة أو غير كافية.

طرق العلاج والتشخيص والمضاعفات المحتملة

في حالة الاشتباه في حدوث نزيف داخل الجنبة ، يجب إجراء تصوير بالأشعة السينية للصدر أولاً ، ويفضل أن يكون المريض في وضع مستقيم. بعد التأكد من التشخيص يجب إجراء عدد من العمليات الجراحية العاجلة ، حيث أن الدم في التجويف الجنبي يمكن أن يسبب صدمة نزفية وفشل تنفسي. يجب تفريغ الدم بكفاءة لمنع حدوث مضاعفات مثل الليف الصدري والدبيلة.

يتم إجراء الجراحة المفتوحة في التجويف الجنبي على الفور

• إذا كان حجم الدم المصفى من التجويف الجنبي أكثر من 1000 مل من الدم.
• استمرار النزف من الصدر بمعدل 150-200 مل / ساعة لمدة 2-4 ساعات.
• عادة ما تكون هناك حاجة إلى نقل الدم.

تتطلب المضاعفات المتأخرة لتدمى الصدر ، بما في ذلك تجلط الدم المتبقي وضغط الرئة ، تنضير جراحي إضافي.

في مزيد من العلاج ، من الممكن استخدام عدد من الطرق

• بضع الصدرإنه الإجراء المفضل للاستكشاف الجراحي للصدر عند حدوث تدمي صدري هائل أو وجود نزيف مستمر. أثناء الاستطلاع الجراحي ، يكون مصدر النزيف تحت السيطرة.
• انحلال الفبرين داخل الجنبة في شكل مقدمة من عوامل تحلل الفبرين ، يعمل على إخلاء الآثار المتبقية لتدمى الصدر في الحالات التي يكون فيها التصريف الأولي للتجويف الجنبي غير كافٍ.

ما يمكن أن يكون من مضاعفات تدمي الصدر؟

• الوذمة الرئوية بعد تفريغ الدم من التجويف الجنبي

إنه من المضاعفات النادرة. قد يكون العامل المصاحب في تطور المشكلة هو نقص حجم الدم.

• الدبيلة

قد يتطور إذا أصيبت جلطة دموية بعدوى ثانوية. قد يأتي هذا من إصابة الرئة المصاحبة أو من مصادر خارجية مثل اختراق الأشياء التي تسببت في الإصابة الأصلية.

• الليف الصدري وضغط الرئة

يمكن أن يتطور إذا حدث هطول الفيبرين في كتلة الدم المتخثرة. هذا يمكن أن يؤدي إلى انخماص دائم في الرئة وانخفاض وظائف الرئة. قد يكون إجراء التقشير ضروريًا للسماح بتوسيع الرئة وتقليل خطر الإصابة بالدبيلة.

تدمي الصدر هو تراكم للدم في التجويف الجنبي. دائمًا ما يصاحب أي إصابة في الصدر. يختلف الحجم من بضعة مليلتر إلى 1.5-2 لتر. غالبًا ما يحدث تدمي الصدر مصحوبًا بجرح حاد أو نافذ في الصدر ؛ يمكن أن يصاحب أيضًا استرواح الصدر التلقائي ويحدث أحيانًا كمضاعفات بعد بضع الصدر. المصدر المتكرر للنزيف هو الأوعية الوربية التالفة وسطح الرئتين التالف مع كسور شظية في الأضلاع. في حالة أخرى ، نتحدث عن نزيف من جرح مخترق ، من الشرايين أو من التصاقات الجنبية الممزقة ، الشريان القصبي. يحدث نزيف هائل ومميت في معظم الحالات عندما تتضرر الأوعية الكبيرة أو القلب.

المظاهر العامة أو الموضعية لتدمى الصدر تحدث بسبب فقدان الدم وتراكمه فى التجويف الجنبي. لذلك ، قم بمراقبة النبض والتنفس وضغط الدم عن كثب ، وعلامات الأشعة الجسدية والنزيف داخل الصدر ، وكذلك المظاهر المختبرية لفقر الدم ونقص الأكسجة. تعتمد هذه العلامات على شدة النزيف ومدى تدمي الصدر.

تصنيف تدمي الصدر (P.A. Kupriyanov ، 1955):

1) سائل صغير في الجيوب الأنفية. 2) متوسط ​​- يصل السائل إلى زاوية لوح الكتف ؛ 3) كبير - مستوى السائل أعلى من منتصف النصل ؛ 4) الكلي - يمتلئ التجويف الجنبي بالدم حتى القبة.

يتخثر الدم المتدفق جزئيًا ، ولكن بحلول نهاية اليوم ، بسبب انحلال الفبرين ، يصبح سائلاً مرة أخرى. يؤدي تدمي الصدر الهائل إلى انهيار الرئة وإزاحة المنصف ، كما يفعل استرواح الصدر. هذا يسبب اضطرابات تنفسية واضحة (نقص التهوية) ووظيفة القلب (صدمة نقص حجم الدم). في بعض الحالات ، ولأسباب لا تزال غير معروفة ، لا يحدث ترقق للدم - يتم تكوين ما يسمى بتدمي الصدر المتخثر. غالبًا ما يُلاحظ هذا مع عدم كفاية تصريف التجويف الجنبي ، وفي وقت لاحق تحدث الدبيلة الجنبية.

نتيجة للعمل المهيج للدم المنسكب ، يتطور تفاعل نضحي محلي: يتم تحلل الدم وتسييله - يتشكل التهاب الدم. السائل النزفي الذي لم يتم إزالته من غشاء الجنب بمرور الوقت ، حتى بدون الإصابة بالعدوى ، يؤدي إلى تكوين طبقات جنبية واسعة ورسو مع تثبيت وظيفة الجهاز التنفسي وإزاحة المنصف باتجاه الآفة (الليف الصدري).

الصورة السريرية.تدمي الصدر الصغير- يتراكم حوالي 0.5 لتر من الدم في التجويف الجنبي ، مما قد لا يؤثر بالضرورة على مظهر الشخص المصاب أو يظهر أثناء الفحص البدني. في الأشعة السينية ، يصعب أيضًا تمييز كمية صغيرة من الدم.

تدمي الصدر الأوسط- ما يصل إلى 1 - 1.5 لتر من الدم في الصورة مرئي بالفعل بوضوح. يظهر الجزء المصاب بالغيوم جزئيًا من تجويف الصدر ، وفي وجود استرواح الصدر ، يكون المستوى مرئيًا أيضًا. الضحية شاحبة ، والجلد بارد ، ومتعرق ، وانخفاض ضغط الدم ، وتسارع النبض والتنفس.

تدمي الصدر الكبير والكلي- نزيف حاد مع فقدان أكثر من 1.5 لتر من الدم ، مما يضغط ليس فقط على الرئة ، ولكن أيضًا على الأوعية الكبيرة والقلب. في الصورة ، تدمي الصدر بأكمله مظلل ويتحرك المنصف إلى الجانب الآخر. يعاني الرجل المصاب من ضيق في التنفس وازرقاق وتنزح القصبة الهوائية والقلب إلى الجانب السليم. في النزيف الحاد ، هناك أيضًا علامات لصدمة نزفية ؛ في النزيف المطول ، يمكن للآليات التعويضية أن تعادل نقص حجم الدم ، مما يساهم في تكيف معين مع ضغط الرئة والمنصف. يحدد حجم تدمي الصدر إلى حد كبير نتيجة العلاج.

تعتمد الإدارة على شدة الأعراض وكمية الدم المفقودة. مع وجود تدمي صدري صغير مرتبط بإصابات أخرى ، فإنها تقتصر ، كقاعدة عامة ، على ثقب الجنب ومراقبة الضحية. بعد أيام قليلة ، تم إجراء فحص سريري وأشعاعي متكرر للجرحى. من الأفضل إجراء التشخيص ، وأحيانًا ثقب الإخلاء أيضًا ، في الحيز الوربي السادس على طول الخط الإبطي (الشكل 25.4 ، أ). إغلاق أنبوب التصريف عند استبدال المحقنة يمنع الهواء من دخول التجويف الجنبي. قم بإجراء تحليل تخثر الدم الذي تمت إزالته. إذا كان الدم يتراكم مرة أخرى بعد البزل (يتضح ذلك من خلال التصوير الشعاعي للتحكم) ، فعندئذ مع وجود تدمي الصدر المتوسط ​​أو الكبير ، فمن الأفضل تصريف التجويف الجنبي بدلاً من إعادة ثقبه. غالبًا ما يتم تجفيف التجويف الجنبي في الخط الإبطي في الفضاء الوربي الخامس أو السادس. يتم إدخال أنبوب الصرف باستخدام مبزل أو مشبك ، ويتم تثبيته بخياطة تثبيت ، ويتم توصيله بوعاء شفط. يتم شفط مع فراغ صغير. من أجل عدم إتلاف الحجاب الحاجز أو أي من أعضاء البطن ، لا يوصى بإدخال أنبوب التصريف أدناه. بفضل تصريف التجويف الجنبي (الشكل 25.4 ، ب - و) ، يمكنك مراقبة وجود النزيف باستمرار. كما يمنع الهواء من دخول التجويف الجنبي. في الوقت نفسه ، تتوسع الرئة المضغوطة ببطء ، ويعود تحول المنصف أيضًا إلى طبيعته تدريجيًا.

التدفق السريع لكمية كبيرة من الدم (0.5 - 1.5 لتر) مباشرة بعد إدخال التصريف لا يعني أننا نتحدث عن نزيف جديد أو مستمر.

لا يجب تقييم كمية الدم المسحوبة فحسب ، بل أيضًا الخسارة الدقيقة في غضون ساعة. إذا كان أقل من 200 مل / ساعة ، فهناك أمل في توقف تلقائي للنزيف.

يشار إلى بضع الصدر إذا ظل فقد حوالي 200 مل / ساعة دون تغيير لمدة 5 ساعات أو تجاوز النزيف من أنبوب التصريف 300 مل / ساعة لمدة 3 ساعات.

يعد شق الصدر ضروريًا إذا ظهر تدمي الصدر المتضخم بوضوح على الأشعة السينية أو ظل الشخص المصاب منخفضًا في ضغط الدم على الرغم من الاستبدال الكافي للدم المفقود. قد يؤدي النزيف الحاد الفوري الذي يهدد الحياة إلى مزيد من التدخل الطارئ الفعال. يحتاج الضحية إلى تعويض فقدان الدم بسرعة ، ويفضل أن يكون ذلك بدم كامل. في نفس الوقت ، يجب إنشاء شفط مستمر من التجويف الجنبي من خلال الصرف. يجب تنبيب المريض وإجراء بضع الصدر في أسرع وقت ممكن. في بعض الأحيان تكون حالة المريض خطيرة لدرجة أنه لا يوجد وقت لتصريف التجويف الجنبي ، ويتم إجراء بضع الصدر فور دخوله المستشفى. الحقيقة هي أنه ليس من المستحسن دائمًا تأجيل بضع الصدر حتى استقرار الدورة الدموية. في هذه الحالات ، يعتبر شق الصدر مع علاج مصدر النزيف هو أفضل طريقة لمنع زيادة فشل الدورة الدموية ومنع الوفاة الحتمية نتيجة النزيف الداخلي.

أرز. 25.4. مراحل تصريف التجويف الجنبي.

إدارة ما بعد الجراحة.بعد أي شق للصدر ، يتم إجراء مراقبة سريرية ومخبرية متكررة ، بما في ذلك العلاج المعقد. يُنصح باستخدام علاج قصير الأمد مع مرقئ ، ويمكن أيضًا الحصول على تأثير إيجابي عن طريق نقل الدم الطازج أو ضخ البلازما الأصلية أو المجمدة.

الأخطاء الرئيسية:

لم يتم التخلص من تدمي الصدر في الوقت المناسب عن طريق ثقب أو تصريف التجويف الجنبي ؛

لا يتم توفير تعويض كافٍ للدم المفقود ؛

تم إجراء بضع الصدر بدون مؤشرات.

غالبًا ما يتم تشكيله كمضاعف بعد إصابات منطقة الصدر. ترتبط هذه الحالة بتلف الأوعية الدموية بسبب العناصر المكونة للصدر ، والتي تكون قريبة جدًا من المجمع القلبي الرئوي. يمكن أن تختلف كمية الدم المفقودة تبعًا لدرجة الضرر الذي يصيب غشاء الجنب.

مع تلف الشرايين الوربية يحدث نزيف حاد، يسمى هذا تدمي الصدر واسع النطاق. تعتبر هذه الحالة ملحة بسبب زيادة الضغط الميكانيكي على الجذع الرئوي ، وفقدان كمية كبيرة من الدم وتتطلب تدخل جراحي عاجل. في هذه الحالة ، يتم التعبير عن متلازمة القصور الرئوي.

الأسباب

إن تطور تدمي الصدر مع التراكم اللاحق للإفرازات والجزء السائل من الدم في غشاء الجنب يسبقه عدد من الأمراض. وتشمل هذه:

• ضرر ميكانيكي للصدر بعد طلق ناري أو جرح سكين.
• صدمة في الصدر.
• كسور الهيكل العظمي في منطقة الصدر.
• كسور الانضغاط.
• تغير في جدار الشريان الأورطي.
• تمزق الفقاعة السلية.
• الأورام الخبيثة والحميدة في القصبة الهوائية والرئتين.
• عواقب مرض الانسداد الرئوي المزمن.
• نتائج الدم للأمراض المزمنة.
• مضاعفات بعد التدخلات الجراحية في الصدر.
• وضع القسطرة المركزية.
• تدمير جدران القصبات الهوائية.

تصنيف

يصنف تدمي الصدر حسب درجة النزيف ، وبطبيعة الحال ، وجانب العملية ومدى ارتباط العامل المعدي.

حسب الدرجة خصص درجة النزيف الصغيرة والمتوسطة والفرعية والإجمالية.

• مع وجود درجة صغيرة من النزيف ، لا يزيد حجم فقدان الدم عن 500 مل ، ويلاحظ تراكم الإفرازات في الجيوب الأنفية على الأشعة السينية.
• ويتسم متوسط ​​الدرجة بفقدان دم يتراوح بين 500 و 1500 مل. في الصورة الشعاعية ، يتم تحديد مستوى الدم على مستوى الفراغ الرابع بين الضلوع.
• مع الدرجة الكلية ، يصل فقدان الدم إلى 2000 مل ، يرتفع مستوى السائل في الصورة الشعاعية إلى الحافة السفلية للضلع الثاني.
• تتميز الدرجة الكلية بفقدان دم هائل يزيد عن لترين. في الأشعة السينية ، لوحظ تعتيم كامل للجانب المصاب.

ينقسم تدمي الصدر إلى متخثر ، عفوي ، استرواح الصدر ، تدمي الصدر الرضحي.

• يتميز تدمي الصدر المتخثر بوجود جلطات دموية في التجويف الجنبي ، والتي تتشكل بعد علاج التخثر السابق. غالبًا ما يحدث بعد الجراحة.
• مع النزيف التعسفي في التجويف الجنبي ، يتشكل تدمي الصدر العفوي. هذا النوع من المرض نادر للغاية.
• يتميز استرواح الصدر بأنه مختلط المنشأ. مع هذا المرض ، يكون الهواء والدم في نفس الوقت في التجويف الجنبي. السبب الأكثر شيوعًا هو تمزق الفقاعة الحديبية.
• المريض المصاب بتدمي الصدر الرضحي سيكون له تاريخ من الصدمة أو إصابة اختراق في الصدر. سيكون أحد العوامل المهمة في تلف غشاء الجنب هو تمزق الجدار بسبب تضرر الأضلاع.

على جانب الآفة ينقسم إلى تدمي الصدر الأيمن والأيسر.

إذا كانت الآفة موجودة في الفص الأيسر من الرئة ، فمن المعتاد تسميتها تدمي الصدر في الجانب الأيسر. مع تلف الفص الأيمن من الرئة ، على التوالي ، تدمي الصدر الأيمن. وتجدر الإشارة إلى أنه مع تدمي الصدر في الجانب الأيمن ، يكون خطر حدوث عواقب وخيمة على المريض أعلى من آفات الجانب الأيسر. هذا يرجع إلى الزيادة السريعة في فشل الجهاز التنفسي. يصيب تدمي الصدر الثنائي كلا من فصوص الرئتين. هذه الحالة ملحة. يجب اتخاذ الإجراء في غضون دقيقة واحدة.

قد ينضم عامل معدي إلى تطور المرض في الساعات الأولى. تدمي الصدر ينقسم إلى مصاب وغير مصاب.

في الديناميات ، يتم تقسيمها إلى تيار مستقر ومتزايد.

أعراض

مع مسار غير معلن للمرض قد تكون بدون أعراض. هناك تقصير في الصوت المستقبَل على طول الخط الإبطي الخلفي. تسمعي - انخفاض في نزهة الرئة فوق الأجزاء السفلية من الرئتين.

مع وجود درجة شديدة من تدمي الصدر ، تظهر الأعراض المميزة للنزيف الداخلي: يزداد ، زرقة الجلد مرئية ، عرق بارد ، ابيضاض الجلد ، انخفاض ضغط الدم. يلاحظ المريض ظهور ألم في الجنب وضيق في التنفس.

مع تقدم المرض ، توقف التنفس. يسمع صوت خافت عند النقر ، خاصة فوق الأجزاء السفلية من الرئتين. تسمعي - إضعاف صوت الرئة.

التشخيص

لتحديد وجود تدمي الصدر ، يمكنك استخدام:

• الأشعة السينية.
• الموجات فوق الصوتية.
• فحص تنظير القصبات ، مصحوبًا بأخذ خزعة ؛
• الفحص الخلوي للبلغم.
• إجراء بزل الصدر باستخدام عينات بتروف أو ريفيلوا-غريغوار.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن طريقة التشخيص الفعالة هي البزل الجنبي ، وهو أيضًا إجراء طبي. لإجراء هذه الدراسة ، يتم عمل ثقب في جدار الصدر ، والذي يجب أن يصل إلى غشاء الجنب. ثم ، من خلال هذه الفتحة ، باستخدام حقنة وشفط ، تتم إزالة الإفرازات (المحتويات) من التجويف الجنبي. يتحول الإجراء من تشخيصي إلى علاجي ، حيث يتم إزالة جميع السوائل غير المرغوب فيها التي تجعل التنفس صعبًا. أيضًا ، بالإضافة إلى ذلك ، من خلال ثقب ، يمكنك شطف التجويف وإدخال المضادات الحيوية وتصريفها.

لكن الدراسة التشخيصية الأكثر دقة تعتبر إجراء تنظير داخلي - تنظير الصدر. تتيح هذه الطريقة رؤية السطح الداخلي للتجويف الجنبي.

علاج او معاملة

إذا اشتبه المريض في تدمي الصدر بحاجة إلى استدعاء سيارة إسعاف على الفور. بعد كل شيء ، لن يتمكن غير المتخصص من تقديم مساعدة مؤهلة مع هذه الهزيمة. سيضع الأطباء ضمادة ضيقة ويحاولون إيقاف النزيف ، بالإضافة إلى التخفيف من آثار انخفاض مستويات الدم باستخدام محاليل التسريب. تحت إشراف المتخصصين والمراقبة المستمرة لديناميكا الدم ، يتم إدخال المريض إلى المستشفى في قسم جراحة الصدر.

سيتم تحديد مسار العلاج الإضافي من قبل جراح الصدر أو أخصائي أمراض الرئة. عادة ، للقضاء على المضاعفات المحتملة ، فمن الضروري ثقب في الصدرلدراسة وإزالة الإفرازات. في الوقت نفسه ، يتم وضع تصريف (سلبي أو نشط) ، يتم من خلاله إعطاء الأدوية اللازمة للعمل المحلل للبروتين والبكتيريا.

لا يكتمل العلاج بدون بدائل الدم ، العوامل المضادة للصفيحات ، مقومات المناعة ، عوامل مرقئ ومضاد للبكتيريا.

إذا لم تؤدِ جميع الإجراءات المذكورة أعلاه إلى تحسين الحالة ، فمن الضروري الإجراءات الجراحيةتنظير الصدر بالفيديو وفتح الصدر.

المضاعفات

تدمي الصدر له عدد من المضاعفات ، والتي تشمل ما يلي:

• بسبب إزالة الدم من منطقة التجويف الجنبي ، فمن الممكن. هذا التعقيد نادر. على خلفية ذلك ، قد يتطور نقص حجم الدم.
• في حالة العدوى الثانوية للجلطة الدموية ، قد تتطور الدبيلة. يحدث هذا نتيجة إصابات الرئة المشتركة. من الممكن أيضًا حدوث تلف من مصادر خارجية (أي أجسام مخترقة أصبحت السبب الأصلي للإصابة).
• يتطور التليف الصدري وضغط الرئتين عندما يترسب الفيبرين في كتلة الدم المتخثرة. هذا يمكن أن يسبب انخماص دائم في الرئة وانخفاض وظائف الرئة. لتقليل مخاطر الوباء ، وكذلك تصحيح الوضع مع تضخم الرئتين ، يتم إجراء عملية التقشير.

أيضا مع تدمي الصدر يتم تشخيصها:

• فقر دم؛
• توقف التنفس؛

الوقاية

أساس الوقاية في هذه الحالة هو منع الإصابة. إذا كانت هناك إصابات في منطقة البطن أو الصدر ، فمن الضروري استشارة جراح الصدر. إذا كان عليك اللجوء إلى التدخل الجراحي ، فإن المريض يحتاج إلى مزيد من المراقبة المستمرة للحالة.

تنبؤ بالمناخ

يعتمد تشخيص تدمي الصدر على عدة عوامل مثل:

• تعقيد الأضرار التي لحقت بالصدر والأعضاء المجاورة للضحية ؛
• كميات من فقدان الدم.
• صحة وتوقيت الإجراءات في تقديم الإسعافات الأولية.

بالإضافة إلى ذلك ، تؤثر طبيعة الضرر بشكل مباشر على فعالية العلاج ، ولا سيما ما إذا كان النزيف قد أثر على جانب واحد أو جانبين.

تشخيص أكثر تفاؤلاً بدرجة صغيرة أو معتدلة من علم الأمراض. إذا كنا نتحدث عن شكل كرة لولبية ، زيادة خطر الإصابة بالدبيلة. السيناريو الأكثر تشاؤما ينتظر المرضى الذين يعانون من عواقب تدمي الصدر ، والتي يصاحبها نزيف حاد طويل أو متزامن. هنا يمكننا التحدث عن الموت. أصعب حالة يمكن التنبؤ بها هي عندما تكون عواقب تدمي الصدر مصحوبة بنزيف كبير وطويل الأمد. هناك فرصة كبيرة للموت هنا..

للحصول على تشخيص إيجابي ، يكفي أن يتلقى الشخص المصاب بتدمي الصدر المساعدة المختصة في الوقت المناسب ، فضلاً عن العلاج المناسب. خلال فترة إعادة التأهيل ، ينصح الخبراء بممارسة الرياضة: السباحة ، وتمارين التنفس ، والمشي. خاصة تمارين الرئة مهمة ،لأنها تمنع ظهور التصاقات في غشاء الجنب ، وهو أمر مهم جدًا لعمل قبة الحجاب الحاجز.

وجدت خطأ؟ حدده واضغط على Ctrl + Enter

19216 0

تدمي الصدر(في كثير من الأحيان hemopneumothorax) - تراكم الدم في التجويف الجنبي بسبب تلف أوعية الرئة وجدار الصدر وإصابة القلب والأوعية الكبيرة في الصدر. بواسطة P. A. كوبريانوفتخصيص صغير (في الجيوب الجنبية) معدل (إلى مستوى زاوية لوح الكتف) ، كبير (إلى مستوى منتصف الكتف) و المجموع تدمي الصدر.

يميل النزيف من حمة الرئة إلى التوقف من تلقاء نفسه (باستثناء الأوعية الكبيرة في جذر الرئة ومنطقة الجذر). تدمي الصدر الكبير أو الكلي مع استمرار النزيف داخل الجافية يحدث غالبًا عند إصابة أحد شرايين جدار الصدر ، المنبثق من الشريان الأورطي والشريان تحت الترقوة (الشرايين الوربية والشريان الثديي الداخلي).

الدم المتدفق في التجويف الجنبي يخضع لتغييرات غريبة أحادية الاتجاه - إزالة الرجفان و fibrinalisis.تعمل الرئتان باستمرار على تحريك الدم ، مما يؤدي إلى فقدان الفيبرين. يرتبط انحلال الفبرين بتأثير محدد للبطانة الجنبية. يمكن أن يتسبب تدمي الصدر الذي لم يتم حله على المدى الطويل في التكون تدمي الصدر المتخثر ، أو الليفي الصدري ، أو الدبيلة الجنبية.

حالة الجرحى الذين يعانون من تدمي الصدر المتوسط ​​أو الشديد. تتميز بشحوب الجلد ، كثرة التنفس السطحي ، تسرع القلب ، انخفاض ضغط الدم - حسب كمية الدم المفقودة. الإيقاع يكشف بلادة صوت الإيقاع ، إزاحة حدود القلب في الاتجاه المعاكس ، يكشف التسمع عن ضعف أصوات الجهاز التنفسي. يسمح التشخيص بالأشعة السينية بحجم وتوطين تدمي الصدر ، بأقل قدر من الخطأ ، بإجراء تشخيص وفي نفس الوقت إجراء علاجي - البزل الجنبي. للقضاء على تدمي الصدر الصغير ، يكفي ثقب واحد أو اثنتين (في اليوم) من البزل الجنبي. يظهر على معظم المصابين بتدمي الصدر بزل الصدر وتصريف التجويف الجنبي.

(رسم بياني 1). في نهاية الأنبوب البلاستيكي المعقم بقطر 1.5 سم ، يتم عمل 2-3 فتحات جانبية ، لا تتجاوز ثلث قطر الأنبوب. بعد قياس 3 سم من الفتحة الأخيرة وإضافة السماكة المقدرة لجدار الصدر (5-6 سم) ، يتم ربط ربطة لتحديد مدى عمق إدخال الأنبوب. تحت التخدير الموضعي ، يتم إجراء شق في الجلد واللفافة بطول 2.0-2.5 سم في إسقاط الحافة العلوية للضلع السابع (لتجنب تلف الأوعية الوربية) على طول الخط الإبطي الأوسط أو الخلفي. يتم إمساك أنبوب الصرف من جانب الفتحات الجانبية المطبقة بملقط ، تاركًا الفروع البارزة للأداة فوق الأنبوب. بعد ذلك ، يتم ثقب الأنسجة الوربية من خلال شق الجلد باستخدام ملقط ، ويتم إدخال الأنبوب في التجويف الجنبي حتى العلامة. يتم خياطة أنبوب التصريف بإحكام بالجلد ، باستخدام طرفي الرباط المربوط بالأنبوب ، ثم يتم تثبيته أيضًا برباط من خيوط الجلد. يؤخذ الدم من التجويف الجنبي في وعاء معقم مع الهيبارين لإعادة التسريب. بعد التخلص من تدمي الصدر ، يتم إجراء تصريف تحت الماء وفقًا لبولاو (الشكل 2).

أرز. 1. تقنية بزل الصدر لتدمي الصدر

أ - شق جدار الصدر ، ب - ملقط به أنبوب تصريف ، ج - إدخال تصريف في التجويف الجنبي

أرز. 2. تركيب الصرف الجنبي السفلي حسب بوتاو بعد التخلص من تدمي الصدر

عند تقديم الرعاية الجراحية للمصابين بعلامات تدمي الصدر ، فإن أهم شيء هو حل المشكلة ، هل يستمر النزيف داخل الجنبة أم توقف؟تؤخذ في الاعتبار الحالة العامة للشخص المصاب ومؤشرات ديناميكا الدم المركزية (النبض ، ضغط الدم ، CVP) ، لكنها ذات أهمية مساعدة فقط. تُستخدم طريقتان لتشخيص النزيف المستمر داخل الجنبة بدقة: Ruvelua ~ Gregoire اختبار والتحكم في معدل إطلاق الدم من خلال المصارف.

اختبار Ruvelua-Gregoire يعتمد على حقيقة أنه مع استمرار النزيف ، يدخل الدم الجديد إلى التجويف الجنبي ، القادر على تكوين جلطات. إذا توقف النزيف ، فإن الدم الذي سُفك سابقًا ، بسبب إزالة الرجفان وانحلال الفبرين ، لا يتخثر. طريقة تنفيذ العينة:تُسكب كمية صغيرة من الدم المستخرج من التجويف الجنبي في طبق بتري أو في أنبوب اختبار. يشير تجلط الدم في غضون 5-10 دقائق (اختبار إيجابي) إلى استمرار النزيف ، ويشير عدم وجود تخثر الدم (الاختبار السلبي) إلى توقف النزيف.

معيار آخر للنزيف داخل الجنبة (حتى مع اختبار Ruvelois-Gregoire السلبي) بعد إخلاء الدم من التجويف الجنبي عن طريق التصريف هو خروج الدم عن طريق المصارف بكمية 250 مل في الساعة أو أكثر.

استمرار النزيف داخل الجافية هو مؤشر على بضع الصدر في حالات الطوارئلوقف النزيف.

جومانينكو إ.

الجراحة الميدانية العسكرية