يظل التهاب الكبد الفيروسي (VH) أحد المشاكل الملحة في علم الأمراض المعدية البشرية. التقدم في مجال علم الفيروسات ودراسة الآليات الدقيقة لإمراض الميثان أتاح ليس فقط إعادة تقييم مراحل ومتغيرات التفاعل بين الفيروس والكائنات الحية الدقيقة، ولكن أيضًا لتطوير أساليب جديدة لعلاج الميثان. ، بما في ذلك تطوير وتنفيذ العلاج الفعال المضاد للفيروسات الموجه للسبب. في الوقت نفسه، فإن المبادئ الأساسية للعلاج CH، التي طورها S. P. Botkin، E. M. Tareev، A. F. Blyuger وغيرهم من أطباء الكبد المحليين الرائدين والمتخصصين في الأمراض المعدية في القرنين التاسع عشر والعشرين، لا تزال ذات صلة وإلزامية في الوقت الحاضر.

التهاب الكبد الفيروسي الحاد (AVH)

أساس العلاج لـ OVH هو إنشاء نظام وقائي ولطيف والالتزام بنظام غذائي. يخضع المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الحاد للعلاج في مستشفيات الأمراض المعدية لأسباب وبائية وللتشخيص وتقييم الشدة والمراقبة الديناميكية بغرض التشخيص المبكر لتطور الأشكال الحادة من التهاب الكبد والمضاعفات. في الفترة الحادة من المرض، يوصى بتعيين الراحة في الفراش، وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من خطر الإصابة باعتلال الدماغ الكبدي الحاد، يوصى بالراحة الصارمة في الفراش. خلال فترات تراجع اليرقان والنقاهة، يتحول المرضى إلى وضع الجناح.

بعد الخروج من المستشفى، يتم تسجيل المرضى لدى أخصائي الأمراض المعدية في العيادة. خلال فترة مراقبة العيادات الخارجية، تأخذ التوصيات الخاصة بالنظام بعين الاعتبار الخصائص الفردية لحياة المريض. في جميع الحالات، يوصى بالحد من الرياضة النشطة (للطلاب - الإعفاء من التربية البدنية)، وتجنب العمل الليلي، والحد من العمل البدني المكثف (مع النقل إلى أنواع العمل الخفيفة). يتم استبعاد الرياضة والتمارين البدنية التي تتطلب مجهودًا طويلًا أو مفاجئًا. كما يجب ألا تسبب التمارين البدنية الشعور بالتعب ويجب ألا تستمر أكثر من 10 دقائق. لا يُنصح برفع أوزان تزيد عن 3 كجم وممارسة النشاط البدني لفترات طويلة - المشي لمدة لا تزيد عن ساعة يوميًا أو ما لا يزيد عن 2 كم. يسمح الطبيب بممارسة الرياضة بعد التهاب الكبد إذا كانت هناك معايير سريرية ومختبرية طبيعية في موعد لا يتجاوز ثلاثة أشهر.

إن رحلات العمل الطويلة وتغير المناخ، الذي يتطلب التكيف، أمر غير مرغوب فيه. زيارات الحمامات والساونا والحمامات الشمسية على الشاطئ ومقصورات التشمس الاصطناعي محدودة. وتشمل العوامل غير المواتية أيضًا القيادة لفترة طويلة، والضغط النفسي والعاطفي، والعمل لفترات طويلة على الكمبيوتر.

يتم تحديد مسألة استئناف النشاط الجنسي بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار وجود أو عدم وجود الفيروس في الدم وديناميكيات تطبيع المعلمات المختبرية.

وينبغي التأكيد على أن انتهاك النظام، وخاصة خلال فترة العيادات الخارجية، غالبا ما يكمن وراء التفاقم السريري والمختبري لـ CH ويساهم، في بعض الحالات، في تكوين أمراض الكبد المزمنة.

النظام الغذائي لـ CH، سواء الحاد أو المزمن، يحتل مكانًا مهمًا في العلاج الأساسي. إن انتظام تناول الطعام وجودة المنتجات وقيمتها الغذائية وطبيعتها اللطيفة هي أساس التغذية لأمراض الكبد. في الممارسة الطبية، يتم تحديد هذا النظام الغذائي في الجدول رقم 5 أو 5أ. إذا تم حل مشكلة التغذية للمرضى الذين يعانون من CH في المستشفى من خلال تطبيق الوثائق التنظيمية المناسبة في وحدات تقديم الطعام، فعند الإشراف على المرضى في العيادات الخارجية والتغذية المنزلية، من الضروري مناقشة المريض بأكبر قدر من التفاصيل من الممكن المبادئ الأساسية وانتظام التغذية العلاجية ومجموعة المنتجات وقائمة تقريبية من الأطباق.

من الضروري تناول الطعام في ساعات محددة بدقة وعلى الأقل 4-5 مرات في اليوم (وجبتي الإفطار الأولى والثانية والغداء ووجبة خفيفة بعد الظهر والعشاء).

يجب تجنب تناول الأطعمة التي لها تأثير مزعج قوي على الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر والأجزاء العلوية من الأمعاء الدقيقة: التوابل والبهارات واللحوم المدخنة والأطباق التي تحتوي على الخل والخضروات الغنية بالزيوت الأساسية - الفجل والبصل والثوم. والفجل والحميض وغيرها، وكذلك المنتجات التي تحتوي على الدهون الحرارية (لحم الضأن، أوزة، لحم الخنزير، إلخ).

استهلاك الطماطم ومخلل الملفوف الحامض محدود. يُستبعد: الفطر (بأي شكل من الأشكال)، البازلاء والفاصوليا (نظرًا لاحتمالية زيادة تكوين الغازات!) ومع ذلك، يُسمح بتناول كمية صغيرة من البازلاء الخضراء المعلبة كإضافة إلى السلطات والحساء وما إلى ذلك. أصناف التوت والفواكه الخام وغير الناضجة والحامضة (التفاح الحامض والأخضر والكشمش الأحمر والتوت البري وما إلى ذلك).

يُسمح بكمية صغيرة من الشبت والبقدونس وبذور الكراوية وأوراق الغار.

لا يُنصح باستهلاك أي منتجات غذائية تقريبًا مخصصة للتخزين طويل الأمد (تحتوي على مواد حافظة ومركزات ومضافات منكهة): الأطعمة المعلبة والأطعمة المجففة بالتجميد والحساء والمرق سريع التحضير والعصائر والمشروبات المركزة والجافة ومنتجات الحلويات المصممة خصيصًا. تخزين طويل المدى.

يتم استبعاد ما يلي من النظام الغذائي:

الشوكولاتة ومشتقاتها، منتجات الحلويات التي تحتوي على الكريمات (كعك، معجنات، آيس كريم)؛

المنتجات المصنوعة من عجين الفطير وعجين الزبدة؛

جميع أنواع القهوة والشاي القوي والكاكاو.

الكحول بأي شكل من الأشكال.

مايونيز، كاتشب، صلصات حارة، خل ومخللات، فلفل بأنواعه، خردل، فجل.

تُستثنى اللحوم الدهنية والدواجن والأسماك من المنتجات الحيوانية؛ الكبد والكلى ومخلفاتها الأخرى. شحم الخنزير، لحم الخنزير المقدد، الخاصرة، لحم الصدر، وما إلى ذلك، الدواجن المدخنة، باليكي، الأسماك الحارة والمملحة، المأكولات البحرية، سرطان البحر، جراد البحر.

من المفيد تحضير أطباق اللحم المفروم التي تمر عبر مفرمة اللحم مرتين - وهذا يقلل من الحمل الميكانيكي على المعدة ويعزز عملية الهضم الكاملة للطعام.

يجب أن تحد من عدد البيض الذي تتناوله إلى ثلاث بيضات في الأسبوع، وينصح باستخدامها في الطهي بدلاً من تناولها كاملة أو نيئة.

من الضروري استبعاد الحليب كامل الدسم وأنواع الجبن الحادة من منتجات الألبان. تناول القشدة الحامضة والجبن الرائب والجبن الدهني والحليب المخمر واللبن الزبادي محدود. يُنصح باستخدام منتجات الألبان قليلة الدسم.

يوصى باستخدام منتجات الحليب المخمر: الكفير، بيفيدوك، بيفيدوم الكفير، بيفيلايف، أسيدوفيلوس، إلخ. ومع ذلك، يجب أن يؤخذ التسامح الفردي في الاعتبار في حالة انتفاخ البطن (زيادة عمليات التخمير وتكوين الغاز)، وآلام البطن، والارتخاء البراز أو الغثيان أو الأعراض الأخرى يجب تقليل أو إيقاف استهلاك هذه المنتجات.

لأمراض الكبد، من الضروري الحد من استهلاك الملح والأطعمة المالحة.

في حالة مرض الكبد الحاد أو خلال فترات تفاقم أمراض الكبد المزمنة، نوصي بالمعالجة الميكانيكية الإلزامية (المنتجات المهروسة أو المفرومة جيدًا أو المفرومة مرتين) والالتزام الصارم بجدول الوجبات الكسرية.

يجب أن يكون النظام الغذائي متنوعًا - فلا ينبغي أن يكون هناك أيام صيام. عند توسيع نطاق الطعام، يجب عليك تقديم منتج جديد في أجزاء صغيرة وليس أكثر من منتج واحد يوميا - إذا حدث الانزعاج، فلن يكون من الصعب تحديد سببه والقضاء على المنتج غير المناسب.

خبز.أبيض وأسود، مخبوز جيداً، بدون قشور محترقة، "أمس"، لا يزيد عن 500 جرام يومياً. البسكويت (المجففة، وليس المقلية!)، البسكويت الجاف، البسكويت الجاف.

الحساء.الخضار والأسماك واللحوم (في مرق ضعيف) مع إضافة الحبوب والخضروات المختلفة. حساء الألبان والفواكه، البرش، حساء الملفوف.

أطباق من اللحوم والدواجن والأسماك.أصناف قليلة الدهن من لحم البقر ولحم العجل والأرانب والدجاج والديك الرومي. في بعض الأحيان - لحم الخنزير (العجاف). لحم منقى من الأغشية والأوتار والدهون بدون عظام. طائر بلا جلد. يمكن بعد ذلك خبز الأجزاء المقطعة أو المفرومة أو على شكل لحم مفروم أو مسلوقة أو مطهية على البخار في الفرن. النقانق: الحليب، الطبيب، النظام الغذائي. نقانق الحليب. الأسماك قليلة الدسم: سمك الكراكي، وسمك القد، والجثم، والدنيس، والنازلي، وما إلى ذلك - مسلوق، مخبوز، جيلي، في قطع أو على شكل لحم مفروم.

أطباق الخضار.البطاطس، البنجر، الجزر، اليقطين، الملفوف الأبيض، الكوسا، الخيار، الطماطم (بكميات محدودة). من الأفضل تجنب استخدام معجون الطماطم. الخضار مسلوقة، مخبوزة ونيئة. وحدها وكأطباق جانبية.

الفواكه والتوت.التفاح غير الحامض (يفضل خبزه)، الكمثرى، المشمش، الخوخ، الموز (يفضل أن يكون مفرط النضج)، الكيوي، البرسيمون، السفرجل، البرقوق، الكرز، البرقوق، التين، التمر، المشمش المجفف (يفضل في كومبوت)، المشمش، الزبيب، الرمان، البطيخ، البطيخ، الفراولة، الكشمش، العنب، التوت. من المفيد تناول كمية صغيرة من المكسرات (ما عدا الفول السوداني) بشكلها الطبيعي، المقشرة والمفرومة بعناية شديدة. يمكنك تناول الفواكه والتوت بشكلها الطبيعي وعلى شكل كومبوت وهلام وهلام وعصائر مخففة.

الحبوب والمعكرونة.عصيدة مختلفة مع الماء أو الحليب نصف المخفف (كامل، جاف، مكثف)، مسلوق أو مطهو على البخار (حمام مائي)، مخبوز. معكرونة صغيرة أو شعيرية أو معكرونة مقطعة وما إلى ذلك - مسلوقة ومخبوزة.

أطباق حلوة.السكر، القليل من العسل (1-2 ملعقة صغيرة في اليوم - إذا لم يكن هناك استعداد للحساسية!) ، مربى البرتقال، أعشاب من الفصيلة الخبازية، أعشاب من الفصيلة الخبازية، الكراميل، الحلوى، المربيات، المربيات. يجب أن تكون كمية السكر (والمنتجات المحتوية على السكر) محدودة إن أمكن أو استبدالها جزئيًا بالزيليتول أو السوربيتول.

وجبات خفيفة.السمك الهلام واللسان واللحوم الخالية من الدهون والدجاج المسلوق (كلها بدون بهارات). لا ينصح باللحوم الهلامية والجيلي. لحم الخنزير قليل الدسم، الرنجة المنقوعة، الكافيار الأسود بكميات محدودة، الجبن الخفيف، سلطات الخضار النيئة والمسلوقة مع الزيت النباتي أو القشدة الحامضة (الحد من تتبيلة القشدة الحامضة التي لا تزيد عن 10٪ دهون إلى 1-2 مرات في الأسبوع) .

زيت.الزبدة لا تزيد عن 40 غراماً يومياً، وذلك لاستخدامها في الطبخ. يمكن استخدام عباد الشمس المكرر والسلطة والذرة والكوبان والزيتون وما إلى ذلك لإعداد الأطباق والصلصات.

المشروبات.يجب ألا يتجاوز حجم السائل 2-2.5 لترًا يوميًا، بما في ذلك الدورات الأولى. الشاي ليس قويًا، وعصائر الفاكهة والتوت والخضروات طازجة ويجب تخفيفها بالماء المغلي بنسبة 1: 2 والكومبوت والهلام محلي الصنع. ضخ ثمر الورد مفيد جدا. - مياه معدنية (2-3 أكواب يوميا، لا يزيد عن 3 مرات في الأسبوع) في درجة حرارة الغرفة، بدون غاز. لا ينصح بشرب الماء والمشروبات الأخرى المبردة. يجب ألا تشرب جميع أنواع المشروبات الغازية (الفواكه) ومشروبات الفاكهة المعلبة. يجب تخفيف العصائر الطبيعية (يفضل النكتار) بالماء المغلي.

يشمل العلاج الأساسي لـ OVH علاج إزالة السموم واستخدام الممتزات المعوية. في أشكال خفيفة ومعتدلة من OVH، يمكن إجراء إزالة السموم عن طريق الفم - لهذا، يتم زيادة حجم السوائل اليومي بمقدار 1-1.5 لتر عن طريق تناول المياه المعدنية. في حالة وجود غثيان وخاصة القيء (خلال الفترة الحادة من التهاب الكبد)، يتم إجراء علاج إزالة السموم بالحقن (عن طريق الوريد) بحجم 800-1200 مل يوميًا. يتم استخدام محلول الجلوكوز 5٪ والمحلول الملحي والبلازماليت والهيموديز ونظائرها والمحاليل البلورية كمحاليل للتسريب. في جميع حالات علاج إزالة السموم، يجب مراقبة إدرار البول. في الأشكال الشديدة من التهاب الكبد الحاد وخاصة في تطور اعتلال الدماغ الكبدي الحاد، يتم استخدام طرق إدرار البول القسري مع زيادة حجم السائل المُدار إلى 2-2.5 لتر يوميًا. وفي نفس الحالات يتم استخدام فصادة البلازما.

يوجد حاليًا ترسانة واسعة من المواد الماصة المعوية - الأدوية التي يمكنها ربط وإزالة السموم من الجسم: Filtrum-STI، Laktofiltrum، Polyphepan، Enterosgel، Normaze، Duphalac، إلخ.

يمكن أيضًا تضمين أدوية حماية الكبد الأخرى في العلاج المرضي لـ VH: Heptral، Riboxin، Tykveol، Hofitol، Dipana، Phosphogliv، Karsil، Legalon، إلخ. يمكن استخدام أدوية مجموعة الجلوتوكسيم، التي تعمل بشكل انتقائي على الخلايا المصابة بالفيروسات وغير المتضررة. وتنظيم عمليات استقلاب الثيول (جلوتوكسيم، موليكسان، إلخ).

في حالات الـ OVH الشديدة، تتم إضافة الجلايكورتيكويدات إلى العلاج (بريدنيزولون 60-90 مجم لكل نظام تشغيل يوميًا أو 240-300 مجم عن طريق الوريد)، ومستحضرات البروتين (الزلال، والبلازما)، ومخاليط الأحماض الأمينية (Hepasteril A و B، وHepasol A، وAminosteril). N-Hepa وما إلى ذلك)، والعوامل المضادة للنزيف (Vikasol، Dicynon، Aminocaproic acid، وما إلى ذلك)، مثبطات الأنزيم البروتيني (Kontrikal، Gordox ونظائرها)، المواد الماصة المعوية، من بينها Duphalac هو الأكثر تفضيلاً. تظل فصادة البلازما وسيلة فعالة لعلاج الأشكال الشديدة. جنبا إلى جنب مع العلاج الأساسي المقبول عموما، من الممكن وصف العلاج الموجه للسبب - محفزات الانترفيرون والمناعة (Amiksin، Neovir، Cycloferon، Imunofan، Polyoxydonium، إلخ).

مع تطور متغير ركودي للدورة، يوصف Ursofalk (حمض أورسوديوكسيكوليك) بجرعة 10-15 ملغم / كغم من وزن الجسم يوميًا مرة واحدة في المساء لمدة 15-30 يومًا، والمواد الماصة المعوية (Polyphepan، Enterosgel، وما إلى ذلك)، في في بعض الحالات، يتم ملاحظة تأثير إيجابي أثناء التنبيب المتكرر للاثني عشر، والعلاج بالأكسجين المضغوط، واستنشاق الهيبارين مع العلاج بالليزر، وجلسات فصل البلازما.

بالنظر إلى حقيقة أنه في أمراض الكبد توجد دائمًا درجات متفاوتة من شدة اضطرابات البكتيريا المعوية، فمن المستحسن وصف المستحضرات البكتيرية التي تعمل على تطبيع البكتيريا المعوية: Bifidumbacterin ومجموعاته، Lactobacterin، Hilak forte، إلخ. خلال فترة حل المرض ركود صفراوي (تطبيع لون البراز والبول)، يمكنك التوصية بأدوية مفرز الصفراء من أصل نباتي.

في علاج التهاب الكبد C الحاد، من المستحسن وصف دورة من الإنترفيرون مع النيوكليوسيدات لمدة 3-6 أشهر وفقًا للنظام المستخدم لعلاج التهاب الكبد C المزمن. إن الوصف المبكر للأدوية المضادة للفيروسات يقلل بشكل كبير من تكرار المرض أو حتى يزيله. انتقال التهاب الكبد الحاد إلى فترة طويلة ومزمنة. يبدو أيضًا أنه من المبرر وصف أدوية التهاب الكبد الوبائي الحاد في الفترة الأولية التي لها نشاط معين مضاد للفيروسات (أدوية حمض الجليسرهيزيك - Viusid، Phosphogliv، أدوية من مجموعة الأمانتادين - Remantadine، PC-Merz، إلخ).

علاج تفاقم AVG الذي يحدث مع أحد مكونات المناعة الذاتية ينطوي على إعطاء الجلايكورتيكويدات. في هذه الحالة، يتم استخدام التأثير المثبط للمناعة لهرمونات الغدة الكظرية.

التهاب الكبد الفيروسي المزمن (CVH)

بالنسبة لمرض CVH، يتم اتباع نفس المبادئ الأساسية للعلاج كما هو الحال بالنسبة لـ OVH: النظام والنظام الغذائي عنصران إلزاميان في العلاج.

يتم علاج التهاب الكبد المزمن، كقاعدة عامة، في العيادة الخارجية، ويتطلب نهجا فرديا ويتضمن عددا من الجوانب، من بينها ينبغي تسليط الضوء على الجوانب الأخلاقية أولا. وبالتالي، يجب إبلاغ المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الوبائي المزمن بالتفصيل عن مجموعة معينة من القضايا المتعلقة بمرضهم، ولا سيما فيما يتعلق بميزات المسار السريري، وقواعد سلوك المريض في الحياة اليومية، والطبيعة الصحية والوبائية، والنتائج المحتملة ، استخدام التدابير والوسائل العلاجية، بما في ذلك الأدوية المضادة للفيروسات المحددة وما يرتبط بها من صعوبات ومشاكل (مدة العلاج وارتفاع تكلفته، والآثار الجانبية غير المرغوب فيها، والفعالية المتوقعة للعلاج). يجب أن تكون نتيجة هذه المقابلة بين الطبيب والمريض هي رغبة المريض الواعية في العلاج، فضلاً عن الموقف المتفائل تجاه العلاج الطويل والمستمر القادم.

حاليًا، يتم استخدام عدد من الأدوية في الممارسة العالمية، والتي تم إثبات نشاطها المضاد للفيروسات بدرجة أو بأخرى.

المجموعة الأولى والرئيسية من الأدوية المضادة للفيروسات المستخدمة لعلاج التهاب الكبد الوبائي المزمن (CHC) هي إنترفيرون ألفا (المأشوب والطبيعي) - مثل: إنترفيرون الكريات البيض البشرية، ألفافيرون، ويلفيرون، فيفيرون، ريفيرون، روفيرون-A، إنترون أ، Interal، Realdiron، Altevir، Alfarona، Eberon alpha R، إلخ. (الجدول 1). ويعتقد أن تأثيرها المضاد للفيروسات يعتمد على تثبيط التكاثر الفيروسي وتحفيز العديد من عوامل جهاز المناعة في الجسم.

المجموعة الثانية من العوامل المضادة للفيروسات تتكون من مثبطات المنتسخة العكسية، وعلى وجه الخصوص، نظائرها النيوكليوسيدية (لاميفودين، أسيكلوفير، ريبافيرين (كوبيجوس، ريباميديل، ريبيتول، فيرو-ريبافيرين)، فيدارابين، لوبوكافير، سوريفودين، وما إلى ذلك)، مما يمنع تخليق الفيروس. الحمض النووي الفيروسي والحمض النووي الريبي (RNA) عن طريق استبدال النيوكليوسيدات الطبيعية وبالتالي تثبيط تكاثر الفيروس (الجدول 2).

يتم تمثيل السلسلة الثالثة من الأدوية بواسطة الإنترفيرونوجينات (Cycloferon، Neovir، Amiksin، وما إلى ذلك)، والتي تتمثل آلية عملها في حث الكائنات الحية الدقيقة على إنتاج كميات إضافية من الإنترفيرونات الخاصة بها (الجدول 4). الأدوية من مجموعة الأمانتادين (Remantadine، PC-Merz، إلخ) لها أيضًا تأثير مضاد للفيروسات.

مما لا شك فيه أن أجهزة حماية الكبد مفيدة في العلاج المعقد لالتهاب الكبد المزمن، حيث يساعد استخدامها، من ناحية، على استعادة الهياكل والوظائف التالفة في الكبد، ومن ناحية أخرى، يمنع التأثير السام المحتمل للأدوية القوية المضادة للفيروسات (الجدول 3).

يتطلب علاج أي مرض، وخاصة الشكل المزمن لالتهاب الكبد C، نهجًا فرديًا حصريًا، حيث يتم تحديد طبيعة العملية المرضية لدى كل مريض على حدة من خلال عدد من المكونات، مثل: عمر المريض، وطبيعة الحالة. علم الأمراض المصاحب، ومدة المرض، والنمط الجيني للفيروس ومستوى الحمل الفيروسي، وتحمل الدواء، ووجود وشدة الآثار الجانبية المرتبطة بالعلاج، وفي النهاية (وفي بعض الحالات، في البداية) مع القدرات المالية لمريض معين.

ومع ذلك، فمن المناسب أن نلاحظ أن العلاج الأحادي بأدوية الإنترفيرون، المستخدم في البداية في المرضى الذين يعانون من CHC وفقًا للأدبيات (1999-2000) - 3 ملايين وحدة دولية 3 مرات في الأسبوع لمدة 12 شهرًا، أعطى نتيجة إيجابية في 13-48٪ من المرضى. الحالات (كانت موجودة في تطبيع مستويات ناقلة الأمين واختفاء HCV RNA في الدم وفقًا لبيانات PCR). ويعتمد هذا الاختلاف في النتائج على الأنماط الجينية لمسببات الأمراض، سواء كانت متضمنة، الخ. استجابات إيجابية غير مستقرة، أي الظهور الجديد للحمض النووي الريبوزي (RNA) في دم المرضى خلال 6-12 شهرًا من المراقبة بعد الانتهاء من العلاج.

حاليًا، من أجل زيادة فعالية علاج CHC، يتم استخدام العلاج المضاد للفيروسات المعقد - عادةً ما يكون الاستخدام المشترك لفيروسات ألفا ونظائرها النيوكليوسيدية (ريبافيرين (كوبيجوس، ريبيتول، ريباميديل)، فيدارابين، لوبوكافير، سوريفودين، وما إلى ذلك). على سبيل المثال، الاستخدام المشترك لـ Intron A 3-5 مليون وحدة دولية 3 مرات أسبوعيًا والريبافيرين يوميًا بجرعة 1000-1200 ملغ لمدة 12 شهرًا سمح لنا بالحصول على استجابة مستقرة ومستدامة لدى 43% من المرضى، أي غياب الدواء. من الحمض النووي الريبوزي لفيروس التهاب الكبد C في الدم، وفقا لبيانات PCR الديناميكية، لمدة 12 شهرا بعد التوقف عن العلاج. ومع ذلك، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن نظائرها النيوكليوزيدية نفسها لديها مجموعة كاملة من ردود الفعل السلبية التي تتجلى مع الاستخدام طويل الأمد للأدوية. يجب أيضًا تحذير المريض بشأن تفاعلات النيوكليوزيد هذه.

توفر التوصيات الحالية للعلاج المضاد للفيروسات خيارين للمرحلة الأولية من العلاج: تناول الإنترفيرون يوميًا بجرعة تتراوح من 3 إلى 5 ملايين وحدة دولية لمدة 4 أسابيع، ثم كل يومين بنفس الجرعة. وثمة خيار آخر هو وصف جرعات متزايدة من الإنترفيرون 6-10 مليون وحدة دولية كل يومين في الشهر الأول، يليها تخفيض الجرعة لاحقا. من بين عوامل أخرى، تم تفسير التأثير الإيجابي المستقر غير الكافي حتى لمثل هذا العلاج المركب من قبل بعض المؤلفين من خلال حقيقة أن أنظمة العلاج بالإنترفيرون المستخدمة لم تخلق تركيزًا علاجيًا ثابتًا للمادة الفعالة في الدم والأنسجة، حيث أن النصف عمر الإنترفيرون الذي يتم إدخاله إلى الجسم هو 8 ساعات، في حين يستغرق الفيروس بضع ساعات فقط بين حقن الإنترفيرون حتى يصل إلى تركيزه الأصلي مرة أخرى. استبدال عقار Intron A في نظام العلاج المذكور أعلاه للمرضى الذين يعانون من CHC بـ peginterferon alfa-2a (Pegasys) بجرعة 1.5 ميكروغرام / كغ على شكل حقنة واحدة في الأسبوع (إضافة البولي إيثيلين جلايكول إلى جزيء الإنترفيرون يؤدي إلى (امتداد نصف عمر المادة الفعالة في الجسم إلى 168 ساعة) سمح للمؤلفين بالحصول على استجابة علاجية مستقرة في المتوسط ​​لدى 72% من جميع المرضى الذين عولجوا بهذه الطريقة، منهم 94% من الأنماط الجينية المسببة للأمراض 2 و3. .

وتجدر الإشارة إلى أن النتائج المتفائلة التي تم الحصول عليها باستخدام بيجنترفيرون في المرحلة الأولية من التجارب السريرية لاحقًا، مع الاستخدام على نطاق أوسع، خفضت إلى حد ما النسبة المئوية للنتائج الإيجابية، كما أن ارتفاع سعر الأدوية قلل بشكل كبير من استخدامها العملي.

وفي الوقت نفسه، ظهرت مؤخرا أدلة مقنعة على أن التأثير الإيجابي للعلاج يعتمد إلى حد كبير على مدة الدورة، وليس على جرعة الإنترفيرون. كما تم إثبات فعالية المخططات التي تعمل على زيادة جرعة الإنترفيرون تدريجيًا بعد الحصول على نتيجة PCR سلبية لـ HCV RNA.

ينبغي استكمال العلاج القياسي المقبول عمومًا لـ CHC بأدوية الإنترفيرون ونظائرها النيوكليوزيدية بالعلاج المصاحب، بما في ذلك مجموعات مختلفة من الأدوية.

إن ما يبرره من الناحية المرضية في علاج CHC هو استخدام الأدوية المعدلة للمناعة - الإنترلوكينات (IL). Interleukin-1 beta (Betaleukin) يعيد بناء المناعة، وينشط نظام الغدد الصم العصبية، ويحفز تكوين الدم في نخاع العظم، وينشط الخلايا المحببة العدلة، والنشاط التكاثري والوظيفي للخلايا اللمفاوية التائية والبائية. كما أنه يحفز تخليق عوامل النمو وعدد من السيتوكينات، مثل IL-2 وIL-4، ويعزز التعبير عن مستقبلاتها ويسبب زيادة في محتوى الإنترفيرون ألفا الداخلي، ويمنع أيضًا التكاثر داخل الخلايا للفيروسات. فيروس التهاب الكبد الوبائي سي.

ويبدو أن أكثر الحلول الواعدة في الوقت الحاضر هو استخدام البيتاليوكين بالاشتراك مع الإنترفيرون ونظائرها النيوكليوزيدية.

يعد علاج التهاب الكبد C مهمة معقدة إلى حد ما، لذلك عند وصف وإجراء علاج محدد، من المناسب الاسترشاد بالمبادئ التالية:

من الضروري إجراء العلاج من قبل طبيب لديه خبرة عملية كافية في إدارة هؤلاء المرضى.

يتم العلاج فقط إذا تم اكتشاف الحمض النووي الريبي (RNA) للفيروس في الدم وفقًا لبيانات PCR، ويتم تحديد النمط الجيني ومستوى فيروس الدم (بطريقة كمية أو شبه كمية - عيار).

قم بإجراء فحص مختبري شامل - تحليل مفصل للدم المحيطي، وربما مجموعة كاملة من اختبارات وظائف الكبد والدراسات البيوكيميائية الأخرى: نسبة السكر في الدم، الأميليز، الحديد، وما إلى ذلك إذا لزم الأمر في كل حالة محددة. بالإضافة إلى ذلك، من المستحسن تحديد مستوى الإنترفيرون الطبيعي للمريض، ودراسة الحساسية للإنترفيرون ومحفزات الإنترفيرون، وكذلك الحالة الوظيفية للغدة الدرقية.

تقييم طبيعة الأمراض المصاحبة، على سبيل المثال: الكلى مع ضعف وظيفة الإخراج، القلب والأوعية الدموية، أمراض المناعة الذاتية، أمراض الغدة الدرقية، المرض العقلي، تشوهات الدم المحيطية الشديدة (فقر الدم، نقص الصفيحات، نقص الكريات البيض)، وما إلى ذلك، والتي قد تكون حتى موانع للتخطيط. العلاج المضاد للفيروسات.

يحظر العلاج المحدد أثناء الحمل والرضاعة الطبيعية.

يخضع كل من الأشكال الحادة (وحتى المفضلة) والمزمنة من التهاب الكبد الفيروسي C للعلاج، بما في ذلك تلك الحالات التي يتم فيها تسجيل مستوى طبيعي ثابت من ناقلات الأمين في وجود الحمض النووي الريبي الممرض في الدم.

مع الأخذ بعين الاعتبار إمكانية تطوير تحمل الأدوية المستخدمة وتكوين أجسام مضادة لها، فمن المستحسن من وقت لآخر في مراحل معينة من العلاج تغيير تركيبة الأدوية.

تعتمد فعالية العلاج على مدة العلاج أكثر من اعتمادها على جرعة الدواء (اعتمادًا على الخصائص المحددة للمريض، تتراوح مدة العلاج من 6 إلى 18 شهرًا، في المتوسط ​​12 شهرًا).

في حالات التهاب الكبد C الناجم عن الأنماط الجينية 1أ و1ب، وكذلك عندما تستمر العملية أكثر من 3 سنوات ومع دورات متكررة من العلاج المضاد للفيروسات، يجب أن تكون مدة العلاج 12 شهرًا على الأقل (أو في كثير من الأحيان أكثر)، مع العلاج تكثفت في المرحلة الأخيرة.

مطلوب مراقبة شهرية، وإذا لزم الأمر، بشكل متكرر للبيانات السريرية والمخبرية، بما في ذلك تحليل مفصل للدم المحيطي، من أجل تصحيح الآثار الجانبية المحتملة.

يجب أن يتذكر المريض ويخبره أنه أثناء العلاج، من الممكن حدوث قشعريرة، وحمى، وألم عضلي، وظواهر حساسية وسمية، وفقدان الشهية، والاكتئاب، والتهاب الغدة الدرقية، والصلع، وفقر الدم، ونقص الكريات البيض، ونقص الصفيحات، وندرة المحببات، وما إلى ذلك.

بداهة، يجب أن نتوقع فعالية أقل لعلاج التهاب الكبد C، وأحيانًا غيابه التام في الحالات التالية: في الأشخاص الذين يعانون من كبت المناعة من أصول مختلفة، في المرضى الذين يعانون من السمنة، في عملية مزمنة مشتركة ناجمة عن فيروسات التهاب الكبد C (على وجه الخصوص يمكن تحديد الأنماط الجينية المختلفة في وقت واحد)، B وD، في المرضى الذين يعانون من الأنماط الجينية للفيروس 1a و1b، في حالات التركيز العالي لـ HCV-RNA في الدم، مع مدة طويلة من العملية المزمنة (عدة سنوات. على العكس من ذلك، لوحظ أن العلاج يكون أكثر فعالية مع مدة العملية المزمنة التي تصل إلى عامين )، في المرضى الذين يحدث لديهم التهاب الكبد الوبائي المزمن مع عناصر تليف الكبد، في وجود أمراض المناعة الذاتية، في الحالات التي يحدث العلاج أثناء تناول الكحول والمخدرات، وأيضًا عندما يتم العلاج فقط لدى أحد الشريكين الجنسيين المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي C (إمكانية الإصابة مرة أخرى بفيروس من نفس النمط الجيني).

غالبًا ما تشمل تفاعلات الدم الضارة التي تصاحب العلاج طويل الأمد المضاد للفيروسات فقر الدم ونقص الكريات البيض ونقص الصفيحات. يمكن إجراء تصحيح فقر الدم بنجاح باستخدام الأدوية التي تحفز تكون الكريات الحمر، على سبيل المثال إيبوكرين. بالنسبة لنقص الكريات البيض، يمكن التوصية بإعطاء بيتاليوكين (بيتا إنترلوكين-1 المؤتلف).

تجدر الإشارة إلى أن إمكانيات استخدام أدوية أخرى مضادة للفيروسات يمكن أن تحل محل الإنترفيرون تتم دراستها حاليًا بنشاط. لقد تم إثبات تأثير مضاد للفيروسات في المستحضرات التي تحتوي على أملاح حمض الجليسرريزيك التي تم الحصول عليها من جذر عرق السوس - Phosphogliv، Viusid، إلخ (الجدول 3).

يشار إلى العلاج المضاد للفيروسات لالتهاب الكبد المزمن B للأشخاص الذين يعانون من عملية معدية نشطة - في وجود DNA HBV في الدم. تُستخدم مستحضرات Interferon-alpha مع النيوكليوسيدات: الإنترفيرون 3-5 مليون وحدة دولية 3 مرات أسبوعيًا عن طريق العضل أو تحت الجلد (Pegasys 180 ميكروغرام مرة واحدة في الأسبوع) بالاشتراك مع Zeffix يوميًا 100 ملغ عن طريق الفم (الجدول 1، الجدول 2). من الممكن استعمال زفيكس فقط بجرعة 100 ملغ عن طريق الفم. وفي الوقت نفسه، من المعروف أن العلاج الأحادي باستخدام Zeffix يؤدي بسرعة نسبية إلى تكوين طفرات في جينوم فيروس التهاب الكبد B وفقدان السيطرة على التكاثر. في المتوسط، يتم تنفيذ مسار هذا العلاج لمدة 12 شهرا. عندما تتطور المقاومة للاميفودين (زيفيكس)، يشار إلى إعطاء إنتيكافير (بارالود) بجرعة 1 ملغ يومياً (الجدول 2). باراكلود فعال أيضًا ضد السلالة "البرية" من الفيروس بجرعة 0.5 ملغ. على عكس نظائرها النيوكليوسيدية، لا تسبب الإنترفيرونات المربوطة طفرة فيروسية وهي فعالة بنفس القدر سواء كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع نظائر النيوكليوسيد. يمكن استكمال العلاج بإعطاء محفزات الإنترفيرون، والمنشطات المناعية مثل تاكتيفين، ونيومينوفاجين سي، وإيمونوفان، وما إلى ذلك (الجدول 4). يتم العلاج تحت المراقبة الشهرية لاختبارات وظائف الكبد واختبارات الدم السريرية والحمل الفيروسي.

الأشكال التكاملية (HBe-negative) من CHB، والتي تتميز، كقاعدة عامة، بمستويات طبيعية أو منخفضة من نشاط الترانسفيراز (ALT/AST) وانخفاض تركيز HB DNA (أو غياب الحمض النووي)، لا تخضع للعلاج المضاد للفيروسات. في هذه الحالات، يكون هدف العلاج هو تنفيذ مجموعة من التدابير التي تحد أو تقضي على إمكانية تفاقم المرض، مثل: الالتزام بالنظام الغذائي، والنظام الغذائي، واستخدام واقيات الكبد (الجدول 3).

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه، بالإضافة إلى التكلفة العالية، فإن العلاج عدواني للغاية، ويرافقه عدد من الآثار الجانبية التي تتطلب التصحيح، ولسوء الحظ، لا يعطي جميع المرضى نتيجة إيجابية مستقرة، أي ALT طبيعي بشكل دائم. المستويات ، الانقلاب المصلي لـ HBe - anti-HBe، اختفاء HBsAg، النتائج السلبية المتكررة لتحديد الحمض النووي الفيروسي خلال عام من لحظة التوقف عن العلاج.

من الموانع المطلقة تقريبًا للعلاج المضاد للفيروسات لـ CHB وجود أمراض المناعة الذاتية المصاحبة وأمراض نظام الدم وإدمان الكحول والحمل لدى المريض.

يجب التأكيد على أن علاج CHB يجب أن يتم بواسطة طبيب لديه خبرة عملية كافية في إدارة هؤلاء المرضى.

لسوء الحظ، في الوقت الحاضر، لا يوجد علاج محدد فعال للأشكال المزمنة من عدوى فيروس HDV. هناك تقارير منفصلة عن فعالية استخدام جرعات عالية من الإنترفيرون في هذه الحالات - 10 أو أكثر مليون وحدة دولية في اليوم.

وأخيرا، ينبغي أن نتوقف عند تكلفة "سلة الأدوية". لا يمكن للطبيب الممارس أن يتجاهل العنصر الاقتصادي للعلاج المضاد للفيروسات، حيث أن الأدوية المضادة للفيروسات المحلية والأجنبية المستخدمة في روسيا لم يتم تضمينها بعد في سجل الأدوية المقدمة مجانًا. يبدو من الواضح أن غالبية المرضى ببساطة غير قادرين على شراء أدوية أجنبية باهظة الثمن لدورة كاملة. وفي هذا الصدد، فإن دراسة وتعميم الخبرة في مجال الأدوية المضادة للفيروسات المحلية باعتبارها الأكثر سهولة وفعالية لها أهمية عملية.

إس إن زاروف, دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ بي آي سانين, مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك آر جي إم يو, موسكو

العوامل التي تؤدي إلى تفاقم مسار التهاب الكبد C:

تم إثبات أهمية عدد من العوامل التي يمكن أن يكون لها تأثير سلبي على المسار الطبيعي لالتهاب الكبد C:

• العمر أكثر من 40 عامًا وقت الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي سي؛
• جنس الذكور.
• العرق (وليس الأوروبي)؛
• مدمن كحول؛
• بدانة؛
• اضطراب استقلاب الحديد.
• متلازمة الأيض.

في الآونة الأخيرة، تم إيلاء اهتمام وثيق لدراسة تأثير مختلف المعلمات الأيضية على مسار التهاب الكبد المزمن C، وهو ما يبرره تماما فيما يتعلق بفهم متلازمة التهاب الكبد من أي أصل كمشكلة التمثيل الغذائي في الجسم. في التهاب الكبد C المزمن، يرجع الاهتمام الإضافي بالاضطرابات الأيضية إلى قدرة فيروس التهاب الكبد C على أن يكون بادئًا أو عاملًا مساعدًا في تطور الاضطرابات الأيضية المهمة لمسار المرض، ولا سيما استقلاب الكربوهيدرات والدهون . على سبيل المثال، من المعروف أن مقاومة الأنسولين تؤثر على مسار التهاب الكبد C المزمن، وفي تطورها تم تحديد دور النمط الجيني لفيروس التهاب الكبد C 1b في تثبيط سلسلة الأنسولين. يفسر هذا الظرف الكشف المتكرر بشكل ملحوظ عن داء السكري من النوع 2 ومقاومة الأنسولين في CHC مقارنة بالمرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن B والأشخاص الذين لا يعانون من التهاب الكبد الفيروسي. أي أن داء السكري من النوع 2 ومقاومة الأنسولين لهما ارتباطات إمراضية مع التهاب الكبد المزمن C. كما أن هناك دليل على وجود علاقة بين تسارع معدل تطور تليف الكبد في التهاب الكبد المزمن C مع مقاومة الأنسولين.

العلاج الدوائي لالتهاب الكبد C:

العلاج المضاد للفيروساتلالتهاب الكبد الوبائي سي تعتبر من أكثر الطرق فعالية لعلاج هذا المرض. الهدف الرئيسي لهذا العلاج هو وقف تطور الفيروس في جسم الإنسان.

وقد أظهرت الدراسات الدولية الحديثة والبيانات العملية أن العلاج المركب المضاد للفيروسات مع الإنترفيرون ألفا والريبافيرين هو الأكثر تبريرًا في الوقت الحالي. الهدف الرئيسي من هذا العلاج المضاد للفيروسات هو الوقاية من تليف الكبد وسرطان الكبد. الهدف من العلاج هو تحقيق استجابة فيروسية مستدامة - غياب تفير الدم (مستوى غير قابل للاكتشاف من الحمض النووي الريبي الفيروسي في الدم) بعد 24 أسبوعًا من نهاية العلاج. في الوقت نفسه، يتم تطبيع جميع معايير الدم البيوكيميائية وتحسن أنسجة الكبد. وقد أظهرت الملاحظات طويلة المدى أنه في معظم المرضى الذين يحققون استجابة فيروسية مستدامة، لم يعد الفيروس قابلاً للاكتشاف.

مثبطات الأنزيم البروتيني والبوليميريز- الأدوية التي يتم تناولها عن طريق الفم والتي تستهدف بشكل مباشر فيروس التهاب الكبد الوبائي سي، تمت الموافقة على استخدامها بعد دراسات سريرية مطولة. لديهم ما يسمى بالتأثير المباشر المضاد للفيروسات، بينما تمنع (تمنع) المراحل الرئيسية لتكاثر الفيروس داخل الخلايا. تتمثل ميزة هذه الفئة من الأدوية، على عكس العلاج المركب المضاد للفيروسات، في شكل تناولها (أقراص أو كبسولات)، وكفاءتها العالية وقدرتها على التحمل الجيد. العيب الرئيسي هو التكلفة العالية إلى حد ما. ومع ذلك، في الآونة الأخيرة، ظهرت المزيد والمزيد من نظائرها (الأدوية العامة) للأدوية المضادة للفيروسات الأصلية، والتي، كقاعدة عامة، ليست أقل شأنا من حيث الفعالية من الأصل، وسعرها أرخص بعشرات المرات.

الفصل 30. العلاج الدوائي للعدوى الفيروسية

الفصل 30. العلاج الدوائي للعدوى الفيروسية

تنتشر الفيروسات التي تصيب البشر عن طريق الأشخاص أنفسهم من خلال الجهاز التنفسي (الأنفلونزا) أو البراز (التهاب الكبد أ). ينتشر عدد من حالات العدوى الفيروسية الشديدة (التهاب الكبد B وC، والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية) عن طريق الاتصال الجنسي والدم. العديد من الالتهابات الفيروسية لها فترة حضانة طويلة.

تتميز بعض الفيروسات بالتسبب في الأورام، على سبيل المثال، يرتبط فيروس إبشتاين بار بتطور سرطان الغدد الليمفاوية، ويرتبط فيروس الورم الحليمي البشري بسرطان الأعضاء التناسلية، ويرتبط فيروس التهاب الكبد C بسرطان الكبد.

تشخيص الالتهابات الفيروسية

عن طريق الكشف عن الحمض النووي للفيروس باستخدام PCR. هذه هي أكثر طرق التشخيص حساسية وتحديدًا، ولكن لا يمكن استخدامها إلا خلال فترة التكاثر النشط للجزيئات الفيروسية في الجسم.

الطرق المصلية المعتمدة على اكتشاف الأجسام المضادة للفيروسات (أقل حساسية من تفاعل البوليميراز المتسلسل).

الكشف عن الفيروسات عن طريق إصابة مزارع الخلايا (لا يستخدم في الطب العملي).

حاليا، يتم إدخال الأدوية المضادة للفيروسات الجديدة بنشاط في الممارسة السريرية، ولكن خلقها لا يزال قائما

معقد. نظرًا لأن تكاثر الفيروس يحدث بفضل أنظمة الإنزيمات في الخلايا المضيفة، فإن عدد الإنزيمات الخاصة بالفيروسات التي يجب أن تتأثر بالعوامل المضادة للفيروسات صغير جدًا. معظم الأدوية المضادة للفيروسات تعطل عملية التمثيل الغذائي للخلية المضيفة إلى حد ما، وبالتالي لها نافذة علاجية ضيقة للغاية.

فيما يلي وصف للأمراض الفيروسية الأكثر شيوعًا في الممارسة السريرية.

30.1. الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة والأنفلونزا

الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة

ARVI هي مجموعة كبيرة من الالتهابات الفيروسية، السمة المميزة لها هي تطور عملية التهابية في أي جزء من الجهاز التنفسي العلوي (الأنف، الجيوب الأنفية، الحلق، الحنجرة، القصبة الهوائية والشعب الهوائية).

المسببات:فيروسات بيكورنو، فيروسات RS، فيروسات نظير الأنفلونزا، الفيروسات الغدية.

آلية انتقال العدوى:محمول جوا. فترة الحضانة: 1-3 أيام.

أعراض:أحاسيس غير سارة في الأنف والحنجرة والعطس وسيلان الأنف والشعور بالضيق. قد يكون هناك سعال وإفرازات أنفية غزيرة وإنتاج البلغم. يتم التشخيص على أساس المظاهر السريرية للمرض.

تدفق:تختفي الأعراض من تلقاء نفسها بعد 4-10 أيام. قد يعاني بعض المرضى من مضاعفات (التهاب الشعب الهوائية، والتهاب الجيوب الأنفية) المرتبطة بإضافة عدوى بكتيرية.

علاج.لا يتم استخدام المضادات الحيوية والأدوية المضادة للفيروسات لعلاج ARVI. يشار إلى علاج الأعراض - مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، باستثناء حمض أسيتيل الساليسيليك، الذي يمكن أن يعزز إطلاق الفيروس ويسبب مضاعفات نزفية عند الأطفال (متلازمة راي). وفقا للمؤشرات، توصف الأدوية التي تقلل من تورم الغشاء المخاطي للأنف ومضادات السعال. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض الحساسية، يمكن إضافة مضادات الهيستامين للعلاج. تعتبر الجرعات العالية من حمض الأسكوربيك علاجًا شائعًا، ولكن لم يتم تأكيد فعالية هذه الطريقة في الدراسات السريرية.

أنفلونزا

الأنفلونزا مرض فيروسي حاد يصيب الجهاز التنفسي، ويتميز بالتسمم (ارتفاع درجة حرارة الجسم، والصداع، والشعور بالضيق) وتطور عملية التهابية في الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي العلوي، وفي أغلب الأحيان القصبة الهوائية. في الحالات الشديدة، من الممكن حدوث مضاعفات (الالتهاب الرئوي والتهاب الشعب الهوائية النزفي) والموت. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما تكون الأنفلونزا معقدة بسبب التهاب الجيوب الأنفية، والتهاب الأذن الوسطى، والتهاب الجيوب الأنفية الجبهي، وبشكل أقل شيوعًا، التهاب عضلة القلب. تشتد حدة الأنفلونزا بشكل خاص لدى كبار السن والذين أضعفتهم الأمراض المزمنة، وكذلك عند النساء الحوامل. أثناء الأوبئة، تصبح السكتات الدماغية واحتشاء عضلة القلب أكثر تواتراً بين كبار السن.

المسببات:يحدث المرض بسبب فيروسات الأنفلونزا A (الأنفلونزا المعبر عنها سريريًا والتي تحدث في شكل أوبئة) وفيروسات الأنفلونزا B (التي تسبب أيضًا أشكالًا حادة من المرض) وC. عند الأطفال، يتم ملاحظة صورة سريرية مماثلة عند الإصابة بالباراميكسو- ، فيروسات وحيد القرن و ECHO.

آلية انتقال العدوى:محمول جوا.

فترة الحضانة: 48 ساعة

أعراضيبدأ المرض بشكل حاد مع ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 39-39.5 درجة مئوية وقشعريرة. يشكو المرضى من ضعف شديد، وصداع، وألم في العينين، وأحياناً دوخة وقيء. في وقت لاحق إلى حد ما، يظهر الجفاف والألم في البلعوم الأنفي والسعال الجاف واحتقان الأنف. قد يكون هناك ألم في الظهر والساقين. يتطور فرط الدم في الوجه والملتحمة. هناك طرق تشخيصية مصلية، ولكن عادةً ما يتم التشخيص بناءً على المظاهر السريرية للمرض.

تدفق.مدة المرض لا تتجاوز 3-5 أيام. يشير استمرار الحمى والأعراض الأخرى لأكثر من 5 أيام إلى تطور المضاعفات (التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي) ويتطلب فحصًا إضافيًا. السبب الرئيسي لوفاة المرضى هو التطور السريع (خلال 48 ساعة) للالتهاب الرئوي الفيروسي الوخيم مع مضاعفات نزفية وقصور القلب التدريجي.

وقاية.تشكل العدوى المنقولة مناعة مؤقتة لنوع مصلي معين من مسببات الأمراض، ولكن الجسم يظل عرضة للأنماط المصلية الأخرى. الأنماط المصلية لفيروس الأنفلونزا A، الذي يسبب الأوبئة، تحل محل بعضها البعض بانتظام (الانجراف المستضدي). هناك لقاحات تتكون من أجسام كاملة من الفيروسات المعطلة أو مكوناتها.

ونظرًا لتباين التركيبة المستضدية للفيروس، فإن استخدام هذه اللقاحات للتطعيم الجماعي الروتيني للسكان لا يعطي النتيجة المرجوة، على الرغم من أنه يقلل من الإصابة. التطعيم السنوي مهم بشكل خاص لكبار السن والأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي. يستخدم الأمانتادين والريمانتادين للوقاية من الأنفلونزا.

(الجدول 30-1).

علاج.إن الإعطاء المبكر للأدوية المضادة للفيروسات يسمح بالتخفيف السريع من الحمى وتلف الجهاز التنفسي (انظر الجدول 30-1). في معظم الحالات، يشار إلى علاج الأعراض - الراحة في الفراش والراحة (ما يصل إلى 1-2 أيام بعد تطبيع درجة الحرارة)، والأدوية الخافضة للحرارة (تعطى الأفضلية للباراسيتامول)، والأدوية التي تقلل من تورم الغشاء المخاطي للأنف، ومضادات السعال.

يمنع استخدام الأسبرين عند الأطفال المصابين بالأنفلونزا (متلازمة راي).

نظير الانفلونزا

مرض فيروسي حاد يصيب الجهاز التنفسي العلوي وخاصة الحنجرة ويحدث مع تسمم خفيف.

المسببات.ينجم هذا المرض عن الفيروسات المخاطانية المحتوية على الحمض النووي الريبي (RNA) والتي تنتمي إلى أربعة أنواع مصلية.

الصورة السريريةيختلف تبعا للنمط المصلي للعامل الممرض.

يحدث المرض غالبًا مع ارتفاع معتدل في درجة الحرارة (الحمى المرتفعة نموذجية عند الأطفال) وسيلان الأنف والسعال الجاف وبحة في الصوت. قد يكون معقدًا بسبب تطور التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي. فيروسات نظير الأنفلونزا هي السبب الرئيسي للخانوق الكاذب عند الأطفال. بعد المرض، يتم تشكيل مناعة جزئية ضد فيروس من النمط المصلي المحدد، مما يقلل من شدة العدوى اللاحقة.

علاج.لا يوجد علاج محدد. تقتصر التدابير العلاجية على وصف أدوية الأعراض.

30.2. الصيدلة السريرية للأدوية المضادة للأنفلونزا

هناك مجموعتان من الأدوية المضادة للأنفلونزا ذات فعالية سريرية مثبتة: حاصرات قنوات M2 - أمانتادين، ريمانتادين، ومثبطات نيورومينديز الفيروسية - زاناميفير، أوسيلتاميفير.

حاليًا، يعتبر الريمانتادين الدواء الرئيسي للعلاج والوقاية من الأنفلونزا التي يسببها فيروس أ. تم تطويره في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية عن طريق تعديل هيكل الأمانتادين. Arbidol*، الذي تم إنشاؤه على أساس التطورات المحلية، يستخدم أيضًا في الاتحاد الروسي. تجدر الإشارة إلى أن استخدام العديد من الأدوية الأخرى لعلاج الأنفلونزا والوقاية منها، مثل ديبازول، مرهم الأوكسولين *، تيبروفين *، فلورينال *، إنترفيرون ألفا -2 على شكل قطرات أنفية، ليس له أسباب كافية من من وجهة نظر الطب المبني على الأدلة، حيث لم يتم دراسة فعاليتها في التجارب السريرية العشوائية.

حاصرات القنوات M2

آلية العمل.يتم تحقيق التأثير المضاد للفيروسات للأمانتادين والريمانتادين عن طريق منع قنوات أيون M2 الخاصة لفيروس الأنفلونزا A، مما يعطل قدرته على اختراق الخلايا وإطلاق البروتين النووي الريبي. وهذا يمنع أهم مرحلة من تكاثر الفيروس.

طيف النشاط.أمانتادين وريمانتادين فعالان فقط ضد فيروس الأنفلونزا A أثناء الاستخدام، قد تتطور المقاومة، والتي يمكن أن يصل تواترها إلى 30٪ بحلول اليوم الخامس من العلاج.

الدوائية.يتم امتصاص الأمانتادين والريمانتادين بشكل كامل تقريبًا، ولكن يتم امتصاصهما ببطء نسبيًا من الجهاز الهضمي. الغذاء لا يؤثر على التوافر البيولوجي. يتم الوصول إلى التركيزات القصوى في الدم في المتوسط ​​بعد 2-4 ساعات. ويصل الارتباط ببروتينات البلازما للأمانتادين إلى 67% والريمانتادين إلى 40%. يتم توزيع الأدوية بشكل جيد في الجسم. في هذه الحالة، يتم إنشاء تركيزات عالية في الأنسجة والسوائل التي تكون على اتصال أساسي بالفيروس: في مخاط الممرات الأنفية، واللعاب، والسائل المسيل للدموع. تركيزات الريمانتادين في المخاط الأنفي أعلى بنسبة 50% منها في البلازما. تمر الأدوية عبر حاجز الدم في الدماغ والمشيمة. أمانتادين يمر في حليب الثدي. الريمانتادين حوالي 75% يتحول حيوياً في الكبد.

تفرز عن طريق الكلى بشكل رئيسي في شكل مستقلبات غير نشطة. لا يتم استقلاب الأمانتادين تقريبًا ويتم إفرازه عن طريق الكلى في شكله النشط. عمر النصف للأمانتادين هو 11-15 ساعة، في كبار السن يمكن أن يزيد إلى 24-29 ساعة، في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي - ما يصل إلى 7-10 أيام. عمر النصف للريمانتادين هو 1-1.5 يوم؛ في حالة الفشل الكلوي الحاد يمكن أن يزيد إلى 2-2.5 يوم. لا تتم إزالة كلا الدواءين عن طريق غسيل الكلى.

NLR.الجهاز الهضمي: ألم في البطن، فقدان الشهية، غثيان. الجهاز العصبي المركزي: عند استخدام الأمانتادين في 14٪ من المرضى، والريمانتادين - في 3-6٪، يحدث النعاس، والأرق، والصداع، والدوخة، واضطرابات الرؤية، والتهيج، وتشوش الحس، والهزة، والتشنجات.

دواعي الإستعمال.علاج الأنفلونزا الناجمة عن فيروس أ. الوقاية من الأنفلونزا (إذا كان الوباء ناجما عن فيروس أ). كفاءة -

70-90%.

مثبطات نيورومينديز

آلية العمل.يعد نيورومينديز أحد الإنزيمات الرئيسية المشاركة في تكاثر فيروسات الأنفلونزا A وB. عندما يتم تثبيطه، تضعف قدرة الفيروسات على اختراق الخلايا السليمة، ويتم تثبيط إطلاق الفيروسات من الخلية المصابة ومقاومتها للمثبط. يتم تقليل عمل الإفرازات المخاطية في الجهاز التنفسي، ويتم منع انتشار الفيروس في الجسم. بالإضافة إلى ذلك، تعمل مثبطات الأمينيداز العصبي على تقليل إنتاج بعض السيتوكينات، مما يمنع تطور الاستجابة الالتهابية المحلية ويضعف المظاهر الجهازية للعدوى الفيروسية (الحمى).

طيف النشاط.فيروسات الأنفلونزا A وB. تبلغ نسبة مقاومة السلالات السريرية 2%.

الدوائية.يمتص الأوسيلتاميفير جيدًا من الجهاز الهضمي. أثناء الامتصاص وأثناء المرور الأول عبر الكبد، يتم تحويله إلى مستقلب نشط (أوسيلتاميفير كربوكسيلات). الغذاء لا يؤثر على التوافر البيولوجي. الزاناميفير له توافر حيوي عن طريق الفم منخفض ويتم إعطاؤه عن طريق الاستنشاق. في هذه الحالة، 10-20٪ من الدواء يخترق القصبة الهوائية والرئتين. ارتباط الأدوية ببروتينات البلازما منخفض - 3-5٪. يخلق مستقلب الأوسيلتاميفير تركيزات عالية في البؤر الرئيسية لعدوى الأنفلونزا - الغشاء المخاطي للأنف والأذن الوسطى والقصبة الهوائية والشعب الهوائية والرئتين. يتم إخراج كلا العقارين في الغالب

بشكل رئيسي مع البول. عمر النصف للزاناميفير هو 2.5-5 ساعات، والأوسيلتاميفير كاربوكسيلات هو 7-8 ساعات؛ في حالة الفشل الكلوي، من الممكن زيادته بشكل كبير، خاصة مع الأوسيلتاميفير

(حتى الساعة 18:00).

NLR.الجهاز الهضمي: آلام في البطن، غثيان، قيء، إسهال. الجهاز العصبي المركزي: صداع، دوخة، أرق، ضعف عام. أخرى: احتقان الأنف، والتهاب الحلق، والسعال.

دواعي الإستعمال.علاج الأنفلونزا التي يسببها الفيروسان A وB. الوقاية من الأنفلونزا (الأوسيلتاميفير فقط).

موانع.فرط الحساسية للزاناميفير أو الأوسيلتاميفير. الفشل الكلوي الحاد (أوسيلتاميفير).

30.3. الهربس بسيط

الهربس البسيط- عدوى متكررة تتميز بظهور مجموعات مفردة أو متعددة من البثور الصغيرة على الجلد أو على سطح الأغشية المخاطية مملوءة بسائل شفاف وتقع على قاعدة ملتهبة مرتفعة قليلاً.

المسببات:هناك نوعان معروفان من مسببات الهربس: الهربس البسيط -1عادة ما يسبب ضررًا للشفاه، و الهربس البسيط -2- تلف الجلد والأعضاء التناسلية. الفيروس قادر على البقاء (البقاء) في حالة كامنة في العقد العصبية.

آلية انتقال العدوى:الاتصال (بما في ذلك أثناء الجماع).

أعراض:يمكن أن يظهر الطفح الجلدي على أي منطقة من الجلد أو الأغشية المخاطية. عادة ما يسبق ظهور الطفح الجلدي حكة. يتم تمثيل الطفح الجلدي بمجموعات مفردة أو متعددة من البثور الصغيرة (قطرها من 0.5 إلى 1.5 سم). الطفح الجلدي عادة ما يكون مؤلما. بعد بضعة أيام، تجف الفقاعات وتتشكل القشور. عادة ما يتم التشخيص سريريًا، وهناك أيضًا طرق تشخيصية مصلية.

تدفق:الشفاء يحدث في 8-12 يوما. قد يكون مسار المرض معقدًا عن طريق إضافة عدوى بكتيرية ثانوية.

علاج.الاستخدام المحلي للأسيكلوفير أو غيره من الأدوية المضادة للهربس. للعدوى الثانوية - الاستخدام الموضعي للمضادات الحيوية. في الأشكال الشديدة من العدوى (الهربس الوليدي المعمم)، يتم العلاج في ظل الظروف التالية:

الإقامة في المستشفى باستخدام الحقن الوريدية للأسيكلوفير. يوصف الأسيكلوفير الجهازي أيضًا لعلاج الهربس التناسلي المتكرر.

هربس نطاقي

هربس نطاقي- تلف حاد في الجهاز العصبي المركزي، وخاصة العقد العصبية، والذي يتميز بظهور طفح جلدي هربسي وألم عصبي في مناطق الجلد الواقعة على طول الأعصاب المصابة.

المسببات:القوباء المنطقية وجدري الماء سببها نفس الفيروس. يمكن أن تبقى الجسيمات الفيروسية لفترة طويلة في العقد العصبية. يحدث تنشيط الفيروس بسبب تلف موضعي لجذور الأعصاب أو استخدام الأدوية المثبطة للمناعة.

أعراض:يبدأ المرض بارتفاع درجة حرارة الجسم والشعور بالضيق العام وظهور الألم في أجزاء معينة من الجسم (عادةً في جانب واحد فقط من الجسم). في وقت لاحق (في اليوم الرابع إلى الخامس) تظهر طفح جلدي مميز في هذه المناطق. يتم ملاحظة الانتكاسات فقط في 4٪ من الحالات.

علاج.العوامل المضادة للفيروسات (أنظر الجدول 30-1). أعراض - مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بالاشتراك مع الكوديين.

30.4. الصيدلة السريرية للأدوية المضادة للهربس

تشمل الأدوية الرئيسية المضادة للهربس التي أثبتت فعاليتها في التجارب السريرية العشوائية أربعة أدوية متشابهة من الناحية الهيكلية من مجموعة نظائرها النيوكليوزيدية - الأسيكلوفير، فالاسيكلوفير، البنسيكلوفير والفامسيكلوفير. علاوة على ذلك، فإن فالاسيكلوفير وفامسيكلوفير هما في البداية مركبات غير نشطة يتم تحويلها في جسم الإنسان إلى أسيكلوفير وبنسيكلوفير على التوالي. كل هذه الأدوية تمنع تخليق الحمض النووي في تكاثر فيروسات الهربس، لكنها لا تؤثر على الفيروسات التي تكون في حالة كامنة.

للاستخدام الموضعي، يتم استخدام الأسيكلوفير، والبنسيكلوفير، والإيدوكسوريدين، والفوسكارنيت الصوديوم، والترومانتادين.

آلية العمل.يعتبر الأسيكلوفير سلف الأدوية المضادة للهربس - حاصرات تخليق الحمض النووي الفيروسي. يتم التأثير المضاد للفيروسات بواسطة المستقلب النشط للأسيكلو-

فيرا - ثلاثي فوسفات الأسيكلوفير الذي يتشكل في الخلايا المصابة بفيروس الهربس. عن طريق تثبيط بوليميراز الحمض النووي الفيروسي، يمنع الأسيكلوفير ثلاثي الفوسفات تخليق الحمض النووي الفيروسي. سمية الدواء منخفضة للغاية، لأنه لا يؤثر على بوليميراز الحمض النووي للخلايا البشرية وغير نشط في الخلايا السليمة.

يتم تنشيط البنسيكلوفير في الخلايا البشرية المصابة بالفيروس، ليتحول إلى البنسيكلوفير ثلاثي الفوسفات، الذي يعطل تركيب الحمض النووي الفيروسي. يتمتع البنسيكلوفير بنصف عمر طويل داخل الخلايا (7-20 ساعة)، وهو أعلى بكثير من الأسيكلوفير (أقل من ساعة واحدة). ومع ذلك، فهو أقل تقاربًا لبوليميراز الحمض النووي الفيروسي من الأسيكلوفير المفسفر.

بشكل عام، تتمتع الأدوية الثلاثة (أسيكلوفير، فالاسيكلوفير، وفامسيكلوفير) بفعالية سريرية مماثلة عند تناولها عن طريق الفم.

يشكل الصوديوم Foscarnet مجمعات غير نشطة مع بوليميريز الحمض النووي للفيروسات الهربسية و CMV.

طيف النشاط.فيروسات الهربس البسيط (HSV) من النوع 1 و 2 هي الأكثر حساسية للأسيكلوفير. فايروس الحماق النطاقيأكثر من 20 مرة، ويكون الفيروس المضخم للخلايا (CMV) أقل حساسية للأسيكلوفير بمقدار 470 مرة من فيروس الهربس البسيط من النوع 1. البنسيكلوفير قريب جدًا من الأسيكلوفير في النشاط ضد فيروس الهربس البسيط من النوع 1 و2 والفيروس الحماق النطاقي.

الدوائية.يتم استخدام ثلاثة أدوية للإعطاء عن طريق الفم - الأسيكلوفير، فالاسيكلوفير والفامسيكلوفير، ويتم إعطاء الأسيكلوفير فقط عن طريق الوريد. الأسيكلوفير لديه أقل توافر حيوي عند تناوله عن طريق الفم (15-20%)، ولكن حتى الجرعة اليومية (0.8-1.0 جم) كافية لقمع فيروس الهربس البسيط. فالاسيكلوفير هو استر الأسيكلوفير الفالين، المخصص للإعطاء عن طريق الفم وله توافر حيوي أعلى (54٪). أثناء الامتصاص من الجهاز الهضمي والكبد، يتم تحويله إلى الأسيكلوفير. التوافر الحيوي للفامسيكلوفير عند تناوله عن طريق الفم على معدة فارغة هو 70-80%. وفي الجهاز الهضمي، يتم تحويله إلى البنسيكلوفير، والذي يتم بعد ذلك فسفرته في الخلايا المصابة بالفيروس.

يتم استخدام البنسيكلوفير خارجيًا فقط، لأنه عند تناوله عن طريق الفم يكون توافره البيولوجي منخفضًا جدًا (5٪).

يتم توزيع الأسيكلوفير بشكل جيد في الجسم. يخترق اللعاب وسائل العين والإفرازات المهبلية وسائل الحويصلات الهربسية. يمر عبر BBB. عند تطبيقه موضعياً، يتم امتصاصه قليلاً من خلال الجلد والأغشية المخاطية.

يتم إخراج كل من الأسيكلوفير والبنسيكلوفير بشكل أساسي عن طريق الكلى، بنسبة 60-90٪ دون تغيير. الأسيكلوفير

تفرز عن طريق الترشيح الكبيبي والإفراز الأنبوبي. الأدوية لها نفس عمر النصف تقريبًا - 2-3 ساعات، عند الأطفال الصغار - ما يصل إلى 4 ساعات. في حالة الفشل الكلوي (تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة)، يزيد عمر النصف بشكل ملحوظ، الأمر الذي يتطلب التعديل. من الجرعات وأنظمة الإدارة.

NLR.الأسيكلوفير يتحمله المرضى بشكل جيد بشكل عام، والتفاعلات العكسية للدواء نادرة. ردود الفعل المحلية: حرقان عند تطبيقه على الأغشية المخاطية، وخاصة عند تطبيقه عن طريق المهبل. التهاب الوريد مع الحقن في الوريد. ردود فعل جهازية من الجهاز الهضمي: ألم أو انزعاج في البطن، غثيان، قيء، إسهال. في 1-4٪ من المرضى الذين يتناولون الأسيكلوفير عن طريق الوريد، لوحظ الخمول والرعشة والتشنجات والهلوسة والهذيان واضطرابات خارج الهرمية. تظهر الأعراض عادة في الأيام الثلاثة الأولى من العلاج، وتترافق مع ارتفاع تركيز الأسيكلوفير في مصل الدم (أكثر من 25 ميكروغرام/مل) وتختفي تدريجياً مع انخفاضه. بسبب تبلور الدواء في الأنابيب الكلوية، 5٪ من المرضى الذين يتلقون الحقن الوريدي يصابون باعتلال الكلية الانسدادي، والذي يتجلى في الغثيان والقيء وآلام أسفل الظهر وأزوتيميا. إجراءات الوقاية: شرب الكثير من السوائل. المساعدة: سحب المخدرات، العلاج بالتسريب. فالاسيكلوفير مشابه في التحمل للأسيكلوفير عند تناوله عن طريق الفم. من حيث السلامة لدى البالغين، فامسيكلوفير قريب من الأسيكلوفير. التفاعلات الدوائية الأكثر شيوعًا هي الصداع والغثيان.

دواعي الإستعمال.الالتهابات الناجمة عن فيروس الهربس البسيط من النوع 1 و 2: التهابات الجلد والأغشية المخاطية. هربس العين (أسيكلوفير فقط) ؛ الهربس التناسلي؛ التهاب الدماغ الهربسي. الهربس الوليدي. الالتهابات الناجمة عن الفيروس الحماق النطاقي:هربس نطاقي؛ حُماق؛ التهاب رئوي؛ التهاب الدماغ. الوقاية من عدوى الفيروس المضخم للخلايا (CMV) بعد زرع الكلى (الأسيكلوفير، فالاسيكلوفير).

موانع.ردود الفعل التحسسية.

30.5. التهاب الكبد الفيروسي المزمن

التهاب الكبد الفيروسي المزمن- مجموعة من الأمراض المزمنة الناجمة عن الفيروسات الكبدية (المدمرة للكبد). يحدث المرض مع تطور التهاب مزمن في الكبد، والذي عادة ما يتطور إلى تليف الكبد.

المسببات:في أغلب الأحيان فيروسات التهاب الكبد B و C.

آلية انتقال العدوى:تنتقل العدوى عن طريق الدم (انتهاك التعقيم أثناء الإجراءات الطبية، أو مدمني المخدرات بالحقن) أو الاتصال - من خلال الأضرار الجزئية للأنسجة غلافية (بما في ذلك الجماع الجنسي).

أعراض:وبعد فترة حضانة طويلة (90-120 يومًا)، يبدأ المرض بشكل حاد (اليرقان، البول الداكن). في الوقت نفسه، في جزء معين من المرضى، يستمر الفيروس ويزداد نشاط الترانساميناسات، مما يشير إلى التهاب مزمن في الكبد. في التهاب الكبد C، غالبًا ما تكون الأعراض السريرية الواضحة وفترة اليرقان غائبة، ويتم تشخيص التهاب الكبد لأول مرة عندما تتطور تغيرات لا رجعة فيها في الكبد.

في المراحل المتأخرة من المرض، يتطور تليف الكبد ومتلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي، والتي تتميز بتراكم السوائل في تجويف البطن (الاستسقاء) وتطور فشل الكبد. غالبًا ما يسبب فيروس التهاب الكبد C سرطان الكبد.

يعتمد التشخيص على استخدام الطرق المصلية وPCR. يمكن أن توفر طريقة PCR معلومات حول نشاط عملية تكرار الفيروس.

علاج.يجب أن يتخذ قرار استخدام العوامل المضادة للفيروسات (انظر الجدول 30-1) من قبل أخصائي. لا ينبغي وصف المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن الأدوية ذات التأثيرات السامة للكبد أو محفزات الأكسدة الميكروسومية. إن واقيات الكبد لالتهاب الكبد الفيروسي المزمن ليست فعالة.

30.6. الصيدلة السريرية لأدوية علاج التهاب الكبد الفيروسي المزمن

ريبافيرين

دواء اصطناعي يشبه في تركيبه نيوكليوتيد غوانوزين. وله نطاق واسع من النشاط ضد العديد من فيروسات الحمض النووي الريبي (DNA) والحمض النووي الريبي (RNA) وهو شديد السمية.

آلية العمل.آلية العمل المضاد للفيروسات ليست مفهومة تماما. من المعتقد أن الريبافيرين يسبب انخفاضًا في تجمع غوانوزين ثلاثي الفوسفات داخل الخلايا، وبالتالي يقلل بشكل غير مباشر من تخليق الأحماض النووية الفيروسية.

طيف النشاط.ومن الأمور ذات الأهمية السريرية النشاط ضد فيروسات الحمض النووي الريبوزي (RNA)، وكذلك الفيروسات التي تسبب مرض لاسا، والحمى النزفية المصحوبة بمتلازمة الكلى والتهاب الكبد الوبائي (سي) (بالاشتراك مع الإنترفيرون).

الدوائية.التوافر البيولوجي عند تناوله عن طريق الفم هو 45٪، ويصل إلى الحد الأقصى للتركيز في الدم بعد 1-1.5 ساعة. عند استخدامه عن طريق الاستنشاق، يتم ملاحظة تركيزات عالية في إفرازات الجهاز التنفسي وتركيزات أقل بكثير في بلازما الدم. الدواء لا يرتبط بالبروتينات. قد تتراكم في خلايا الدم الحمراء. يخترق من خلال BBB. يتحول حيويا عن طريق الفسفرة في الكبد، ويفرز بشكل رئيسي في البول. عمر النصف عند تناوله عن طريق الفم هو 27-36 ساعة، عندما يتم الوصول إلى تركيز ثابت - 6 أيام. بعد الاستنشاق، يتم إخراج 30-55% من الدواء في البول على شكل مستقلب خلال 72-80 ساعة.

NLR.ردود الفعل الدموية: فقر الدم، فقر الدم الانحلالي، نقص الكريات البيض، قلة العدلات، قلة المحببات، نقص الصفيحات. طرق المكافحة: فحص الدم السريري كل أسبوعين. الجهاز العصبي المركزي: متلازمة الوهن، والصداع، والأرق، والشعور بالتعب، والتهيج. ردود الفعل المحلية: طفح جلدي، تهيج الجلد، التهاب الملتحمة (للاستخدام عن طريق الاستنشاق بسبب الاتصال لفترة طويلة مع الدواء في كل من المرضى والعاملين في المجال الطبي). القلب: انخفاض ضغط الدم، بطء القلب، توقف الانقباض. مطلوب مراقبة سريرية ومفيدة مناسبة. الجهاز الهضمي: فقدان الشهية، غثيان، طعم معدني في الفم، آلام في البطن، انتفاخ البطن. الكبد: فرط بيليروبين الدم.

دواعي الإستعمال.الالتهابات التي تسببها فيروسات الأنفية (المؤكدة مصليا فقط): التهاب القصيبات الحاد والالتهاب الرئوي عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال الصغار المعرضين لخطر الوفاة (أمراض القلب الخلقية، نقص المناعة، خلل التنسج القصبي الرئوي)، على خلفية التليف الكيسي الشديد أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي. التهاب الكبد C (بالاشتراك مع الإنترفيرون). الحمى النزفية مع المتلازمة الكلوية.

موانع.فرط الحساسية للريبافيرين. فشل الكبد و/أو الكلى الحاد. فقر دم. اعتلال الهيموجلوبين. قصور القلب الشديد. حمل. الرضاعة.

لاميفودين

التناظرية الاصطناعية من نوكليوسيد ديوكسي سيتيدين. تم إنشاؤه كدواء مضاد للفيروسات القهقرية لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. ثم اكتشف أن له نشاط ضد بعض الفيروسات الأخرى.

آلية العمل.في الخلايا المصابة بالفيروس، يتم تنشيطه، ويتحول إلى لاميفودين ثلاثي الفوسفات، الذي يثبط بوليميراز الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد B والنسخ العكسي لفيروس نقص المناعة البشرية.

طيف النشاط.النشاط ضد الفيروسات القهقرية (HIV) وفيروس التهاب الكبد B له أهمية سريرية، مع العلاج الأحادي، يمكن أن تتطور مقاومة لاميفودين لكل من فيروس التهاب الكبد B وفيروس نقص المناعة البشرية بسرعة كبيرة.

الدوائية.يمتص بشكل جيد وسريع من الجهاز الهضمي. لا يؤثر الطعام بشكل كبير على التوافر البيولوجي، ولكنه يزيد من الوقت للوصول إلى ذروة التركيز في الدم ويقلله قليلاً (ليس لهذا أهمية سريرية). الوقت اللازم للوصول إلى ذروة التركيز هو 0.5-2 ساعة، ويتوزع في العديد من الأنسجة والسوائل، ويمر عبر الحاجز الدموي الدماغي والمشيمة. ارتباط بروتين البلازما منخفض - 36٪. يتحول بيولوجيًا جزئيًا، ويفرز بشكل رئيسي عن طريق الكلى (حوالي 70٪) دون تغيير. عمر النصف عند البالغين هو 2-11 ساعة، عند الأطفال - حوالي ساعتين، ويزداد مع الفشل الكلوي.

NLR.الجهاز الهضمي: ألم أو انزعاج في البطن، غثيان، قيء، إسهال. الكبد: زيادة نشاط ALT، تضخم الكبد مع تنكس دهني (ربما يرتبط بضعف وظيفة الميتوكوندريا - السمية الخلوية للميتوكوندريا). الجهاز العصبي: التعب، والصداع، والدوخة، والضعف، والأرق، والاعتلال العصبي المحيطي، وتشوش الحس (في كثير من الأحيان عند الأطفال). الدم: قلة العدلات، وفقر الدم. ردود الفعل التحسسية: طفح جلدي.

دواعي الإستعمال.التهاب الكبد المزمن ب. العلاج والوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.

موانع.فرط الحساسية للاميفودين. حمل. الرضاعة.

تيلبيفودين

دواء مضاد للفيروسات، نظير الثيميدين الاصطناعي للنيوكليوسيد.

آلية العمل.يمنع نشاط إنزيم بوليميريز الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد B بما في ذلك تيلبيفودين -5 ثلاثي الفوسفات

في بنية الحمض النووي الفيروسي يؤدي إلى كسر سلسلته وقمع تكرار فيروس التهاب الكبد B.

طيف النشاط.نشاطه ضد فيروس التهاب الكبد B له أهمية سريرية، وليس للدواء أي تأثير على فيروسات RNA وDNA الأخرى، بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية.

الدوائية. T1/2 ما يقرب من 15 ساعة تيلبيفودين ليس ركيزة أو مثبط أو محفز لنظام إنزيم السيتوكروم P-450. يتم إخراجه في المقام الأول في البول دون تغيير.

NLR.الجهاز الهضمي: غثيان، إسهال. الكبد: زيادة نشاط ALT، AST. الجهاز العصبي: التعب، الصداع، الاعتلال العصبي المحيطي. ردود الفعل التحسسية: طفح جلدي.

دواعي الإستعمال.التهاب الكبد المزمن B مع تكاثر فيروسي مؤكد وعملية التهابية نشطة في الكبد.

الانترفيرون

الإنترفيرون عبارة عن بروتينات نشطة بيولوجيًا يتم تصنيعها بواسطة الخلية أثناء التفاعل الوقائي. يتم إفرازها في السائل خارج الخلية وتعمل على الخلايا الأخرى من خلال المستقبلات، مما يزيد من مقاومة الكائنات الحية الدقيقة داخل الخلايا، وخاصة الفيروسات. بناءً على تركيبها وخصائصها البيولوجية، تنقسم الإنترفيرونات إلى ثلاثة أنواع: إنترفيرون ألفا، وإنترفيرون بيتا، وإنترفيرون جاما. وفقًا لطريقة الإنتاج ، يتم التمييز بين الكريات البيض والإنترفيرونات اللمفاوية والمؤتلفة.

تُستخدم إنترفيرونات ألفا المؤتلفة على نطاق واسع كأدوية مضادة للفيروسات. جميعها عبارة عن أشكال مؤتلفة من الإنترفيرون البشري ألفا -2 وتأثيراتها الدوائية متشابهة. اعتمادًا على محتوى الأحماض الأمينية، يتم التمييز بين الإنترفيرون ألفا -2 أ والإنترفيرون ألفا -2 ب، والتي لا تختلف بشكل كبير في الفعالية والسلامة السريرية. حاليًا، تم تطوير الإنترفيرون المضاد للفيروسات، والذي يتم الحصول عليه عن طريق ربط البولي إيثيلين جلايكول بجزيء الإنترفيرون. تتمتع الإنترفيرونات Pegylated بنصف عمر أطول وفعالية سريرية أفضل.

لا يتم حاليًا استخدام إنترفيرون الكريات البيض عمليًا بسبب عدم كفاية ثبات التركيبة ووجود الببتيدات الأخرى ووسطاء الجهاز المناعي في الدواء. بالإضافة إلى ذلك، من المستحيل القضاء تماما على خطر التلوث

تحلل إنترفيرون الكريات البيض عن طريق الفيروسات المنقولة بالدم. إن استخدام إنترفيرون الكريات البيض عن طريق الأنف غير مبرر بسبب عدم وجود أدلة على فعاليتها في علاج الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة (ARVI) والأنفلونزا.

تصنيف الإنترفيرون

الأرومات اللمفاوية: إنترفيرون ألفا-p1.

المؤتلف: إنترفيرون ألفا-2أ، إنترفيرون ألفا-2ب.

بولي إيثيلين جلايكول: بيجنترفيرون ألفا-2أ، بيجنترفيرون ألفا-2ب.

آلية العمل.الآلية الرئيسية للعمل المضاد للفيروسات للإنترفيرون هي قمع تخليق البروتينات الفيروسية. تمتلك إنترفيرون ألفا المؤتلفة الخصائص الأساسية للإنترفيرون البشري الطبيعي. لها تأثير مضاد للفيروسات، مما يؤدي إلى حالة من المقاومة في الخلايا للعدوى الفيروسية وتعديل استجابة الجهاز المناعي التي تهدف إلى تحييد الفيروسات أو تدمير الخلايا المصابة بها (الشكل 30-1).

أرز. 30-1.الآليات داخل الخلايا للعمل المضاد للفيروسات للإنترفيرون

طيف النشاط.لا تمتلك إنترفيرونات ألفا خصوصية وتمنع تكاثر الفيروسات المختلفة. الكلي الرئيسي-

النشاط ضد فيروسات التهاب الكبد B وC وD له أهمية بالغة.

الدوائية.كونها بروتينات، يتم تدمير الإنترفيرون في الجهاز الهضمي، ولهذا السبب لا يمكن إعطاؤها إلا عن طريق الحقن. عند تناوله في العضل وتحت الجلد، يبلغ التوافر البيولوجي 80٪، ويصل الحد الأقصى للتركيز في الدم في المتوسط ​​بعد 3.8 ساعة، وقد لوحظت تركيزات منخفضة من الإنترفيرون في إفرازات الجهاز التنفسي وأنسجة العين والجهاز العصبي المركزي. وتخضع لتعطيل سريع في الكلى، وبدرجة أقل، في الكبد. عمر النصف هو 2-4 ساعات، ولا يتغير في حالة الفشل الكلوي. تمت دراسة الحرائك الدوائية للبيغنترفيرون بشكل أقل إلى حد ما. يتم الوصول إلى الحد الأقصى للتركيز في الدم خلال 15-44 ساعة، وهو أعلى بـ 10 مرات، وتكون المنطقة الواقعة تحت منحنى الحرائك الدوائية أكبر بـ 50 مرة من مساحة الإنترفيرون ألفا التقليدي. نصف العمر - 40 ساعة.

NLR.لديهم طبيعة تعتمد على الجرعة. هناك حالات مبكرة، والتي تحدث في كثير من الأحيان في الأسبوع الأول من العلاج، والمتأخرة، والتي تتطور في الأسبوع 2-6 من تناول الدواء. في وقت مبكر (في الأسبوع الأول من العلاج) - متلازمة تشبه الانفلونزا مع حمى وألم عضلي وألم في مقل العيون وعادة لا تتطلب وقف الدواء. متأخر (في 2-6 أسابيع من العلاج، عادة ما يكون سبب انسحاب الإنترفيرون) - فقر الدم، نقص الصفيحات، ندرة المحببات، الخمول، الاكتئاب، عدم انتظام ضربات القلب، اعتلال عضلة القلب العابر، انخفاض ضغط الدم الشرياني، التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي، فرط شحميات الدم، تساقط الشعر.

دواعي الإستعمال.الأرومات اللمفاوية والإنترفيرون ألفا المؤتلف - التهاب الكبد المزمن B. التهاب الكبد الحاد C. التهاب الكبد المزمن C (أحيانًا بالاشتراك مع الريبافيرين). التهاب الكبد المزمن د.

بيجنترفيرون - التهاب الكبد الوبائي المزمن.

موانع.فرط الحساسية للأدوية. الذهان (في وقت العلاج أو في التاريخ). اكتئاب حاد. قلة العدلات أو نقص الصفيحات. الأمراض اللا تعويضية في نظام القلب والأوعية الدموية. تليف الكبد اللا تعويضي. نوبات لا يمكن السيطرة عليها. زرع الأعضاء (ما عدا الكبد). حمل. تليف الكبد (باستثناء بيجنترفيرون).

30.7. فيروس الإيدز

فيروس العوز المناعي البشري- عدوى يسببها عدد من الفيروسات القهقرية وتتجلى في مجموعة متنوعة من الحالات السريرية من بدون أعراض

النقل الطويل إلى مرض خطير ومميت - متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز).الإيدز هو متلازمة نقص المناعة الثانوية التي تتطور لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية وتتميز بالعدوى الانتهازية 1 والأورام الخبيثة والمظاهر العصبية.

المسببات:تحدث الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بسبب فيروس قهقري يسمى فيروس نقص المناعة البشرية. يصيب هذا الفيروس مجموعة فرعية من الخلايا الليمفاوية التائية CD4 (الخلايا التائية المساعدة) وبعض الخلايا الأخرى في الرئتين والدماغ والجلد والغدد الليمفاوية، مما يتسبب في وفاتها.

آلية انتقال العدوى:تنتقل العدوى عن طريق سوائل الجسم التي تحتوي على البلازما أو الخلايا المصابة: الدم، السائل المنوي، الإفرازات المهبلية، اللعاب. يمكن أن يحدث انتقال العدوى من الأم إلى الطفل مباشرة عن طريق المشيمة، أو أثناء الولادة، أو عن طريق حليب الثدي.

أعراضتتميز الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بفترة طويلة (تصل إلى عدة سنوات) بدون أعراض، حيث لا تتكاثر الفيروسات عمليا. تتميز عيادة الإيدز المتقدمة بظهور الالتهابات الانتهازية (الالتهاب الرئوي، والتهاب السحايا السلي والمكورات الرئوية)، والأورام (ساركوما كابوسي، ورم الغدد الليمفاوية في الدماغ)، والأعراض العصبية (اعتلال الأعصاب المحيطية، والتهاب السحايا، والنوبات، والخرف التدريجي).

لتشخيص المرض، يتم استخدام الاختبارات المصلية - تحديد الأجسام المضادة لبروتينات فيروس نقص المناعة البشرية باستخدام مقايسة الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم (اختبار ELISA). إذا كانت نتائج اختبار ELISA إيجابية، يتم إجراء اختبار أكثر تحديدًا، وهو النشاف الغربي، لتأكيد التشخيص. مؤشر شدة المرض، الذي يسمح لك بالحكم على التشخيص وخطر المضاعفات، هو عدد الخلايا الليمفاوية CD4T المنتشرة (هذه الخلايا هي الهدف الرئيسي للفيروس وتموت عندما تتكاثر بشكل كبير في الجسم ).

علاج.يطور فيروس نقص المناعة البشرية بسرعة مقاومة لعمل جميع الأدوية المضادة للفيروسات الموجودة حاليا، وبالتالي فإن العلاج المضاد للفيروسات لا يمكن إلا أن يبطئ تطور المرض.

1 العدوى الانتهازية هي حالات عدوى تحدث عندما تتضرر آليات الدفاع الفسيولوجية والمناعية في الجسم. الكائنات الحية الدقيقة التي تعمل كمسببات للأمراض في حالات العدوى الانتهازية، كقاعدة عامة، لا تسبب أمراضًا لدى الأفراد ذوي المناعة السليمة.

مؤشر العلاج هو انخفاض عدد الخلايا الليمفاوية CD4T المنتشرة أقل من 350-500 10 6 / لتر و / أو درجة عالية من تكاثر الفيروس (يحددها PCR). بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام جرعات عالية من الأدوية المضادة للفيروسات أثناء الولادة لدى النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية، مما يقلل من خطر انتقال العدوى عندما يتحرك المولود عبر قناة الولادة.

للعلاج، يوصف زيدوفودين، لاميفودين، إندينافير، ستافودين، وديدانوزين.

30.8. الصيدلة السريرية للأدوية المضادة للفيروسات القهقرية

تُستخدم الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية لعلاج الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والوقاية منها. هناك ثلاث فئات من هذه الأدوية.

نوكليوسيد مثبطات المنتسخة العكسية لفيروس نقص المناعة البشرية (زيدوفودين، فوسفازايد، ستافودين، ديدانوزين، لاميفودين، أباكافير، أدوية مركبة: زيدوفودين + لاميفودين، زيدوفودين + لاميفودين + أباكافير).

مثبطات المنتسخة العكسية لفيروس نقص المناعة البشرية غير النيوكليوزيدية: نيفيرابين وإيفافيرينز* 3.

مثبطات الأنزيم البروتيني لفيروس نقص المناعة البشرية: أمبرينافير، ساكوينافير، إندينافير، ريتونافير، نلفينافير.

مؤشرات عامة لاستخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية.علاج العدوى الناجمة عن فيروس نقص المناعة البشرية -1 وفيروس نقص المناعة البشرية -2 (زيدوفودين، فوسفازايد، ستافودين، ديدانوزين، زالسيتابين، لاميفودين، أباكافير). الوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في الفترة المحيطة بالولادة (زيدوفودين، فوسفازيد). الوقاية الكيميائية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية عند الأطفال حديثي الولادة (زيدوفودين). الوقاية الكيميائية من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بالحقن (زيدو فودين، فوسفازيد، ستافودين، ديدانوزين، لاميفودين، أباكافير).

مثبطات النيوكليوسيد لفيروس نقص المناعة البشرية العكسي

آلية العمل.يعتمد هيكل جميع مثبطات إنزيم المنتسخة العكسية للنيوكليوسيد على أحد نظائر النيوكليوسيدات الطبيعية (ثيميدين، أو أدينين، أو سيتيدين، أو جوانين)، والتي تحدد الخاصية المشتركة لنواتج الأيض لكل دواء لمنع إنزيم المنتسخة العكسية لفيروس نقص المناعة البشرية ومنع تكاثر الحمض النووي الفيروسي بشكل انتقائي. تحت تأثير الفير المناسب

تتحول الأدوية مع تكوين ثلاثي الفوسفات الذي يظهر نشاطًا دوائيًا. إن قدرة الأدوية في هذه المجموعة على تثبيط إنزيم المنتسخة العكسية لفيروس نقص المناعة البشرية أعلى بمئات المرات من القدرة على تثبيط بوليميراز الحمض النووي البشري. تنشط مثبطات إنزيم المنتسخة العكسية النيوكليوزيدية في الخلايا التائية والبلاعم المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية وتمنع المراحل المبكرة من دورة حياة الفيروس.

زيدوفودين

نظير الثيميدين. أول عقار مضاد للفيروسات القهقرية.

الدوائية.يتم امتصاصه جيدًا من الجهاز الهضمي (خاصة الأطعمة الدهنية) مما يقلل إلى حد ما من التوافر البيولوجي. الوقت اللازم للوصول إلى أعلى تركيز في المصل هو 0.5-1.5 ساعة، وفي السائل الدماغي الشوكي - 1 ساعة يكون الارتباط ببروتين البلازما منخفضًا (30-38%). يخترق BBB والمشيمة والسائل المنوي. يخضع للتحول الحيوي في الكبد إلى مستقلب غير نشط ويتم إفرازه عن طريق الكلى. عمر النصف - 1.1 ساعة، الخلوي - 3.3 ساعة.

NLR.الجهاز الهضمي: في أغلب الأحيان - غثيان وقيء، نادرا - اضطرابات الذوق، آلام في البطن، الإسهال، فقدان الشهية، وانتفاخ البطن. الكبد: زيادة نشاط الترانساميناسات، تنكس دهني. ردود الفعل الدموية: فقر الدم، قلة العدلات، نقص الكريات البيض، نقص الصفيحات. الجهاز العصبي: ضعف، زيادة التعب، الصداع، الأرق، متلازمة الوهن، النعاس، الاكتئاب، اعتلال الأعصاب المحيطية، تنمل.

موانع.فرط الحساسية للزيدوفودين. نقص الكريات البيض (عدد العدلات أقل من 0.75 · 10 · 9 / لتر). فقر الدم (تركيز الهيموجلوبين أقل من 70 جم/لتر).

مثبطات غير النيوكليوسيد للنسخ العكسي لفيروس نقص المناعة البشرية

تشتمل مجموعة مثبطات إنزيم المنتسخة العكسية غير النيوكليوزيدية على نيفيرابين وإيفافيرينز* 3 . إنها تمنع المراحل المبكرة من دورة حياة الفيروس وبالتالي فهي نشطة ضد الخلايا المصابة بشكل حاد.

طيف النشاط.إن نشاط مثبطات المنتسخة العكسية غير النيوكليوزيدية ضد فيروس نقص المناعة البشرية -1 له أهمية سريرية. وفي الوقت نفسه، فإن أدوية هذه المجموعة غير نشطة ضد فيروس نقص المناعة البشرية -2.

دواعي الإستعمال.العلاج المركب للعدوى الناجمة عن فيروس نقص المناعة البشرية -1 (نيفيرابين، إيفافيرينز* 3). الوقاية من انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري -1 من الأم إلى المولود الجديد (نيفيرابين). الوقاية الكيميائية من عدوى فيروس العوز المناعي البشري بالحقن (ifavirenz* 3).

نيفيرابين

آلية العمل.يؤدي إلى تدمير الموقع التحفيزي لإنزيم النسخ العكسي لفيروس نقص المناعة البشرية-1. يمنع نشاط البوليميراز المعتمد على RNA وDNA. لا يثبط إنزيم النسخ العكسي لـHIV-2 أو بوليميريز الحمض النووي α- أو β- أو γ- أو σ-DNA البشري. مع العلاج الأحادي، تتطور المقاومة الفيروسية بسرعة ودائمًا تقريبًا. نشط في الخلايا التائية المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بشكل حاد، ويمنع المراحل المبكرة من دورة حياة الفيروس. بالاشتراك مع زيدوفودين، فإنه يقلل من تركيز الفيروسات في المصل ويزيد من عدد خلايا CD4. يبطئ تطور المرض.

الدوائية.يمتص جيدًا من الجهاز الهضمي، ولا يعتمد التوافر البيولوجي على تناول الطعام. الوقت اللازم للوصول إلى أعلى تركيز له في الدم هو 4 ساعات، حيث يصل ارتباط بروتين البلازما إلى 60%. لديها محبة عالية للدهون. يمر بشكل جيد من خلال BBB، ويصل التركيز في CSF إلى 45٪ من التركيز في البلازما. يمر عبر المشيمة ويتراكم في حليب الثدي. يتحول حيويا في الكبد، ويفرز بشكل رئيسي عن طريق الكلى. عمر النصف هو 20-45 ساعة.

NLR.أعراض فرط الحساسية: طفح جلدي (في 17% من المرضى)، حمى، ألم مفصلي، ألم عضلي. في حالات نادرة، يتطور انحلال البشرة السمي أو متلازمة ستيفنز جونسون. الجهاز الهضمي: غثيان، التهاب الفم. الجهاز العصبي المركزي: الصداع، والتعب، والنعاس. ردود الفعل الدموية: قلة المحببات. الكبد: التهاب الكبد (في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الفيروسي المزمن، وكذلك في متعاطي الكحول).

موانع.فرط الحساسية للنيفيرابين.

مثبطات الأنزيم البروتيني لفيروس نقص المناعة

تشمل مثبطات الأنزيم البروتيني لفيروس نقص المناعة البشرية ساكوينافير، وإندينافير، وريتونافير، ونلفينافير، وأمبرينافير.

آلية العمل.بروتياز فيروس نقص المناعة البشرية هو إنزيم ضروري للانقسام البروتيني لسلائف البروتين البروتيني للفيروس إلى بروتينات فردية تشكل فيروس نقص المناعة البشرية. انقسام البروتينات الفيروسية ضروري للنضج

فيروس قادر على العدوى. مثبطات الأنزيم البروتيني تحجب الموقع النشط للإنزيم وتعطل تكوين بروتينات القفيصة الفيروسية. الأدوية في هذه المجموعة تمنع تكاثر فيروس نقص المناعة البشرية، بما في ذلك مقاومة مثبطات المنتسخة العكسية. نتيجة لتثبيط نشاط الأنزيم البروتيني لفيروس نقص المناعة البشرية، تتشكل جزيئات فيروسية غير ناضجة غير قادرة على إصابة الخلايا الأخرى.

طيف النشاط.نشاط الأدوية في هذه المجموعة ضد فيروس نقص المناعة البشرية -1 وفيروس نقص المناعة البشرية -2 له أهمية سريرية.

دواعي الإستعمال.علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية كجزء من العلاج المركب. الوقاية الكيميائية من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بالحقن.

ساكينافير

أول دواء من مجموعة مثبطات الأنزيم البروتيني، تم إدخاله في الممارسة السريرية في عام 1995.

الدوائية.يمتص من القناة الهضمية بنسبة 30%، لكن التوافر البيولوجي لا يتجاوز 4%، وذلك بسبب تأثير "المرور الأول" عبر الكبد. يزيد الطعام (خاصة الأطعمة الدهنية) من التوافر البيولوجي للساكوينافير بشكل كبير. الوقت اللازم للوصول إلى أعلى تركيز له في الدم هو 4 ساعات، حيث يصل ارتباط بروتين البلازما إلى 98%. يتم توزيعه بشكل جيد، ولكن عمليا لا يمر عبر BBB. يتحول حيويا في الكبد، ويفرز بشكل رئيسي في البراز. عمر النصف هو 1-2 ساعات مع الاستخدام طويل الأمد.

NLR.الجهاز الهضمي: إسهال، آلام في البطن، غثيان. تجويف الفم: تقرح الغشاء المخاطي، التهاب البلعوم. ردود الفعل الدموية: فقر الدم الانحلالي. الاضطرابات الأيضية: إعادة توزيع الدهون تحت الجلد، وزيادة تركيزات الكوليسترول (بما في ذلك البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة)، والدهون الثلاثية، وارتفاع السكر في الدم (أحيانًا يتطور مرض السكري من النوع الثاني). الجهاز العصبي: صداع، ارتباك، ترنح، ضعف، دوخة، متلازمة الوهن، التشنجات، اعتلال الأعصاب المحيطية، تنميل الأطراف. الجلد: طفح جلدي، حكة، متلازمة ستيفنز جونسون، التهاب الجلد. الجهاز العضلي الهيكلي: آلام في العضلات والمفاصل، وهشاشة العظام.

موانع.فرط الحساسية للساكوينافير. تليف كبدى.

الصيدلة السريرية والعلاج الدوائي: كتاب مدرسي. - الطبعة الثالثة، المنقحة. وإضافية / إد. V. G. Kukesa، A. K. Starodubtseva. - 2012. - 840 ص: مريض.

التهاب الكبد الفيروسي المزمن (CVH) هو مرض كبدي مزمن تسببه فيروسات التهاب الكبد B وC وD، ويتطور بعد 6 أشهر من التهاب الكبد الفيروسي الحاد.

التصنيف الدولي للأمراض-10: B18.0-B18.2، B19

معلومات عامة

حوالي 75-80% من جميع حالات التهاب الكبد المزمن هي ذات طبيعة فيروسية. حاليًا، هناك 2 مليار شخص في العالم مصابون بفيروس التهاب الكبد B، و350 مليون شخص بفيروس التهاب الكبد C. الإحصاءات الرسمية غير كاملة، حيث أن ما يصل إلى 80٪ من حالات التهاب الكبد الحاد تحدث دون اليرقان، مع الحد الأدنى من الأعراض السريرية، وكقاعدة عامة، لا تلفت انتباه الأطباء. يؤدي انتشار التهاب الكبد الفيروسي على نطاق واسع إلى زيادة انتشار وحدوث تليف الكبد الفيروسي وسرطان الخلايا الكبدية.
يتم تشخيص CVH بعد 6 أشهر من التهاب الكبد الفيروسي الحاد، إذا استمرت اليرقان و/أو تضخم الكبد والطحال وزيادة نشاط الترانساميناسات والعلامات المستمرة لالتهاب الكبد الفيروسي.

الصورة السريرية

يتحدد حسب درجة نشاط التهاب الكبد المزمن ومرحلة المرض. من الممكن حدوث تطور مبكر لالتهاب الكبد المزمن مع صورة سريرية واضحة، وربما مسارًا كامنًا طويل الأمد.
يمكن الاشتباه في وجود CVH عند تضخم الكبد والطحال، أو تغيرات في بارامترات الدم البيوكيميائية، أو اكتشاف علامات CVH، والتي غالبًا ما يتم اكتشافها عن طريق الصدفة.
تتميز الصورة السريرية لالتهاب الكبد المزمن في أغلب الأحيان بعدم وجود شكاوى واضحة من المريض. القلق بشأن الضعف والتعب وانخفاض الأداء. ومع ذلك، في بعض الحالات، تتميز الصورة السريرية بظهور اليرقان، وأعراض التسمم، والمظاهر خارج الكبد.
تشمل المظاهر خارج الكبد الأكثر شيوعًا لالتهاب الكبد B المزمن تلف المفاصل والعضلات الهيكلية، والتهاب عضلة القلب، والتهاب التامور، والتهاب البنكرياس، ومتلازمة سجوجرن، والتهاب الأوعية الدموية، ومتلازمة رينود، وتلف الكلى. في التهاب الكبد C المزمن، تكون آلام المفاصل، وفرفرية الجلد، وتلف الكلى، والتهاب الأوعية الدموية، ومتلازمة سجوجرن، ومتلازمة رينود، وتلف الجهاز العصبي المحيطي، وتلف نظام الدم أكثر شيوعًا. لوحظت هذه المظاهر خارج الكبد لالتهاب الكبد المزمن في 40-70٪ من المرضى.

التشخيص

طرق الفحص البدني
المسح - مع الأخذ بعين الاعتبار الطرق الرئيسية للإصابة بالفيروس، يجب عليك التحقق مع المريض مما إذا كانت هناك أي عمليات نقل دم في السنوات الأخيرة (على الرغم من صعوبة تحديد فترة الإصابة، لأن التهاب الكبد المزمن يمكن أن يكون له مسار كامن لمدة لفترة طويلة ولا تظهر سريريا)، أو تعاطي المخدرات، أو التدخلات الجراحية. من الممكن أيضًا الإصابة بالعدوى أثناء إجراءات طب الأسنان والوريد، والوشم، وتقليم الأظافر، والباديكير، والجماع. تحديد المرحلة الحادة من التهاب الكبد في التاريخ يسهل إلى حد كبير تشخيص التهاب الكبد المزمن.
الفحص - قد يظهر على بعض المرضى الصلبة تحت الصفرة والأغشية المخاطية، والشحوب، والميل إلى الكدمات، وتوسع الشعريات، ونزيف اللثة. العلامات الأخيرة مميزة لـ hCG مع نشاط واضح.
البحوث المختبرية
مطلوب:
اختبار الدم - ضمن القيم الطبيعية، في الحالات الشديدة - نقص الكريات البيض، نقص الصفيحات، فقر الدم.
إجمالي بروتين الدم – نقص بروتينات الدم.
أجزاء بروتين الدم - خلل بروتينات الدم مع زيادة في أجزاء ألفا 2 وغاما الجلوبيولين.
البيليروبين وجزيئاته في مصل الدم - ضمن القيم الطبيعية أو زيادة في مستوى البيليروبين الكلي بسبب كلا الكسرين.
يتم زيادة نشاط AST.
يتم زيادة نشاط ALT.
يزداد نشاط الفوسفاتيز القلوي.
مؤشر البروثرومبين - ضمن القيم الطبيعية أو المخفضة؛
علامات المصل لالتهاب الكبد الفيروسي (العلامات المصلية، الكشف عن شظايا الجينوم الفيروسي) - لتشخيص التهاب الكبد المزمن B - HBs Ag، HBe Ag، anti-HBe، HB anti-cor، IgM و IgG، PCR-DNA؛ لتشخيص التهاب الكبد المزمن C – مضادات HCV، IgM وIgG، NS 3، NS 4، PCR-RNA؛
الأجسام المضادة ضد مستضدات فيروس نقص المناعة البشرية - سلبية؛
مصل α 1 -أنتيتريبسين – ضمن القيم الطبيعية؛
ألفا-البروتين الجنيني – ضمن القيم الطبيعية؛
مضادات النواة، العضلات الملساء، الأجسام المضادة للميتوكوندريا - في التتر التشخيصي الذي لا يتجاوز القيم الطبيعية؛
الحديد وترنسفيرين الدم – ضمن القيم الطبيعية؛
النحاس في مصل الدم والبول ضمن القيم الطبيعية؛
السيرولوبلازمين في مصل الدم - ضمن القيم الطبيعية.
تحليل البول العام – ضمن الحدود الطبيعية.
يتم إجراء اختبار فيروس دلتا في جميع المرضى المصابين بفيروس التهاب الكبد B (antiHDV، PCR-DNA).
طرق البحث الآلي
الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن - زيادة في حجم الكبد وزيادة كثافته الصوتية.
خزعة الكبد مع الفحص الخلوي والنسيجي لعينات الخزعة - التنكس الحبيبي والفجوي لخلايا الكبد، نخر بؤري صغير، تنشيط عمليات التجدد هو مميز، تم العثور على خلايا كبدية كبيرة، تم العثور على خلايا مفردة أو مجموعة متجددة. تكون المسالك البوابية سميكة ومتصلبة، مع وجود خيوط من الخلايا الليفية والخلايا الليفية، ويلاحظ تكاثر القنوات الصفراوية الصغيرة، وتتغلغل الطبقات الليفية في الفصيصات. يتم ملاحظة نخر متدرج وأحيانًا يشبه الجسر وتسلل الخلايا اللمفاوية المنسجات للفصيصات والمسالك البوابية. تشمل العلامات المحددة "خلايا الكبد الزجاجية المتجمدة" مع وجود HBsAg وخلايا الكبد ذات "النوى الرملية" التي تحتوي على HB cor Ag.
إذا تمت الإشارة إليه:
EGDS – لاستبعاد علامات ارتفاع ضغط الدم البابي.
CT، MRI - لاستبعاد أورام الكبد الخبيثة.
استشارات متخصصة
إذا تمت الإشارة إليه:
طبيب عيون - لاستبعاد مرض كونوفالوف ويلسون.
أخصائي أمراض الدم - لاستبعاد أمراض الدم الجهازية.

تتم الإشارة إلى التهاب الكبد المزمن النشط من خلال وجود الأجسام المضادة من فئة IgM، وهو تفاعل بوليميريز متسلسل إيجابي لفيروس التهاب الكبد الوبائي HBV-DNA. أيضًا، يتم الحكم على نشاط العملية من خلال درجة الزيادة في ALT (انظر التصنيف) وIGA، وكذلك من خلال زيادة مستوى البيليروبين، والجلوبيولين g، وزيادة ESR، وγ-GGTP، والقلوية. الفوسفاتيز.
تشخيص متباين
يتم تنفيذها مع التهاب الكبد المزمن من مسببات أخرى، على وجه الخصوص، المناعة الذاتية، المخدرات، الكحول؛ سرطانة الخلايا الكبدية. يتم تأكيد التكوين الفيروسي لالتهاب الكبد من خلال الكشف عن علامات المصل لفيروسات التهاب الكبد B وC. وينبغي أن نتذكر أنه في الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة المكتسب أو عند استخدام طرق تشخيص غير حساسة بما فيه الكفاية، قد لا يتم اكتشاف الأجسام المضادة للفيروسات B وC. العلامة الرئيسية لفيروس التهاب الكبد B هي HBV-DNA، والتهاب الكبد C - HCV-RNA، والتي يتم تحديدها بواسطة PCR. في التهاب الكبد المناعي الذاتي، يتم الكشف عن الأجسام المضادة للنواة، والأجسام المضادة من النوع السيتوبلازمي المضاد للعدلات، والأجسام المضادة الميكروسومية أو الأجسام المضادة للمستضد الكبدي الكلوي القابل للذوبان، اعتمادًا على نوع التهاب الكبد المناعي الذاتي.

علاج

الهدف الرئيسي من العلاج هو منع تطور التهاب الكبد إلى تليف الكبد وسرطان الكبد، وتقليل الوفيات، والقضاء على الفيروسات، وتطبيع مستويات الترانساميناسات، وتحسين الصورة النسيجية للكبد.
العلاج الدوائي لالتهاب الكبد المزمن B
يُنصح المرضى المصابون بالتهاب الكبد B المزمن بالخضوع للعلاج الغذائي الذي يوفر التغذية الكافية. يجب أن يكون الطعام ومياه الشرب ذات جودة عالية. من الضروري الحد بشكل حاد من تناول الكحول والمخدرات وتجنب التعرض للمخاطر المهنية (أبخرة البنزين والورنيش والدهانات وما إلى ذلك).
لا يمكن علاج التهاب الكبد المزمن الخامل في مرحلة التكامل. يشار إلى المتابعة الإلزامية. خلال فترة تنشيط العملية - مرحلة النسخ المتماثل - يشار إلى العلاج بالأدوية المضادة للفيروسات: نظائرها من الإنترفيرون والنيوكليوسيد.
الهدف من العلاج المضاد للفيروسات هو الحصول على استجابة مستقرة مع تطبيع مستويات ALT وAST وغياب علامات المصل لتكاثر الفيروس لمدة 6 أشهر على الأقل بعد التوقف عن العلاج.
مؤشرات للعلاج المضاد للفيروسات:
وجود علامات تكاثر الفيروس (PCR إيجابي)؛
وجود علامات نشاط العملية (زيادة ALT بما لا يقل عن 3-5 مرات).
موانع لوصف العلاج المضاد للفيروسات:
وجود عملية المناعة الذاتية.
الأمراض الشديدة المصاحبة.
تعاطي الكحول والمخدرات.
تليف الكبد اللا تعويضي (من الممكن وصف نظائرها النيوكليوزيدية) ؛
نقص الصفيحات الشديد، نقص الكريات البيض.

الاستشفاء في المرحلة النشطة من المرض ووجود مضاعفات.

1) نظام عذائي(الجدول رقم 5 أ، 5) والنظام الغذائي. يتم استبعاد الأطعمة الحارة والدهنية والمقلية. يقتصر الملح والسوائل في وجود متلازمة الوذمة والبروتين في وجود اعتلال الدماغ الكبدي.

2) العلاج الدوائي الأساسي(يستخدم لالتهاب الكبد من أي مسببات):

1 بالتنقيط الرابع من مستحضرات البوتاسيوم مع الجلوكوز والأنسولين.

2 أجهزة حماية الكبد: Essentiale N.، Karsil، Legalon، Hepabene، Hepatofalk Planta، Essliver، Heptral في دورات من 1-3 أشهر. لا ينصح به لمتلازمة الركود الصفراوي - باستثناء الهيبترال.

3 مستحضرات بنكرياسية متعددة الإنزيمات لتطبيع العمليات الهضمية (كريون، بانسيترات، فيستال-ن، بنكرياتين، ميزيم فورت)؛

4 مستحضرات بروتينية (حسب المؤشرات)؛

5 الوقاية والتصحيح من خلل العسر الهضم المعوي واعتلال الدماغ والمتلازمات النزفية والوذمية

3) في حالة التهاب الكبد الفيروسي المزمن في مرحلة التكاثر:

1 إنترفيرون ألفا - قياسي (إنترون A، لافيرون، ريفيرون A، ريفيرون، ويلفيرون، فيفيرون، إلخ.) وأشكال بيجيليروفان (Peg-IFNα2β 1.5 ميكروغرام/أسبوع تحت الجلد، PeG-IFNα2a 180 ميكروغرام مرة واحدة في الأسبوع للكمبيوتر الشخصي).

2 أدوية العلاج الكيميائي المضادة للفيروسات (نظائرها النيوكليوزيدية):

أ) لالتهاب الكبد المزمن B - لاميفودين (Zeffix) 100 ملغ يوميًا أو في حالة المقاومة له - adefovir، entecavir. مدة دورة دواء لاميفودين من 3-6 أشهر إلى سنة واحدة.

ب) لالتهاب الكبد الوبائي المزمن C - ريبافيرين (ريبيتول) بجرعة 800 إلى 1200 ملغ يومياً، مع مراعاة وزن المريض، لمدة 6 أشهر (في المرضى الذين يعانون من النمط الجيني 2 و3 دون ظهور علامات تليف الكبد) إلى 12 شهراً (في المرضى الذين يعانون من النمط الجيني 2 و3 دون ظهور علامات تليف الكبد). المرضى الذين يعانون من علامات تليف الكبد).

1 محفزات الإنترفيرون: سيكلوفيرون حسب الجدول (2.0 مل في العضل في الأيام 1، 2، 4، 6، 8، 11، 14، 17، 20، 23 ثم مرة واحدة كل 5 أيام لمدة ثلاثة أشهر، جرعة الدورة 7 جم؛ أميكسين 250 ملغ في اليوم الأول، ثم 125 ملغ/يوم لمدة 10-12 يومًا.

2 معدل مناعي - زاداكسين (ثيموسين L 1) 1.6 ملغ تحت الجلد مرتين في الأسبوع لمدة 6 أشهر،

3 عوامل أخرى ذات نشاط مضاد للفيروسات: فوسفوجليف 1-2 كبسولة 3 مرات يوميًا لمدة شهر؛ بوليفيتوتشول 2.5 جم لكل 200 مل من الماء الدافئ خلال النهار في 3 جرعات (50-70 مل قبل 20 دقيقة من الوجبات)،

4 أنظمة العلاج المشتركة:

أ) IFNα + ريبافيرين أو لاميفودين،

ب) IFNα + زاداكسين،

ج) محرضات IFNα + IFN.

4) لالتهاب الكبد الكحولي:

1 الامتناع المطلق؛

قرصان من الفيتامينات المتعددة مع العناصر الدقيقة (Alvitil، Taxofit، Unicap، Multitabs) من شهر إلى شهرين؛

3 واقيات الكبد، وخاصة هيبترال 400-800 ملغ/يوم قطرات في الوريد. أو في العضل لمدة 2-3 أسابيع، ثم عن طريق الفم 400-800 ملغم/يوم لمدة تصل إلى شهر واحد أو أكثر؛ Essentiale N لمدة تصل إلى 2-3 أشهر؛

4 علاج إزالة السموم (بالتنقيط الرابع من محلول الجلوكوز بنسبة 5-10%، محلول رينجر) والامتصاص المعوي؛

5 مضادات أكسدة - فيتامينات أ، هـ، السيلينيوم (بيركوفيت، تريفي بلس)؛

6 لعلامات اعتلال الدماغ - hepasteril A أو hepasol A 500 مل عن طريق الوريد، hepa-merz عن طريق الوريد أو عن طريق الفم، اكتولوز عن طريق الفم؛

7 ميتادوكسال (ميتادوكسيم) 500 ملغ 3 مرات يوميًا لمدة تصل إلى 3 أشهر؛

8 في الحالات الشديدة للغاية - الجلوكورتيكوستيرويدات وطرق إزالة السموم خارج الجسم.

5) لالتهاب الكبد المناعي الذاتي:

1 بريدنيزولون وفق نظام طويل الأمد (يصل إلى عدة سنوات)، بدءاً بجرعة 40-60 ملغ/يوم؛

2 أزاثيوبرين 50 ملغ/يوم (عادةً بالاشتراك مع بريدنيزولون) على المدى الطويل؛

3 في حالة عدم وجود تأثير أو ضعف التحمل للآزوثيوبرين والبريدنيزولون، يمكن استخدام مثبطات المناعة الأخرى: السيكلوسبورين أ، تاكروليموس، سيكلوفوسفاميد، ميكوفينولات ميفتيل.

4 ديلاجيل 0.25-0.5 جم/يوم بالاشتراك مع بريدنيزولون.

6) في حالة التهاب الكبد الناجم عن الأدوية:

1 انسحاب الدواء "السببي" ،

2 الأدوية ذات النشاط المضاد للأكسدة (فيتامين E بالاشتراك مع فيتامين C) ،

3 أجهزة حماية الكبد,

4 علاج إزالة السموم

5- ن-أسيتيل سيستئين (لالتهاب الكبد الوبائي باراسيتامول) 140 ملغم/كغم فموياً، يليه 70 ملغم/كغم كل 4 ساعات،

6 في وجود ركود صفراوي - أورسوفالك أو أورسوسان 10-15 ملغم / كغم / يوم وهيبترال،

7 مواد ماصة معوية (enterosgel)، امتصاص الدم، فصادة البلازما.