التشخيص التفريقي لأمراض القنوات الصفراوية. التشخيص وتشخيص تحص صفراوي

تنقسم جميع أمراض القناة الصفراوية إلى المجموعات التالية:

1) خلل الحركة الصفراوية.

2) الأمراض الالتهابية – التهاب المرارة، التهاب الأقنية الصفراوية.

3) تحص صفراوي.

4) متلازمة القلب الصفراوية.

5) متلازمة ما بعد استئصال المرارة.

6) أورام القناة الصفراوية – الحميدة والخبيثة.

المرضى الذين يعانون من أمراض القناة الصفراوية شائعة جدًا. وعددهم آخذ في الازدياد وهو على الأقل ضعف عدد المرضى الذين يعانون من مرض القرحة الهضمية.

9.1. خلل الحركة الصفراوية– اضطرابات وظيفية في لهجة وحركة المرارة والقنوات الصفراوية. هناك فرط التوتر العضلي، الذي يتميز بحالة فرط التوتر في المرارة (عادةً ما يكون بالاشتراك مع فرط التوتر في المصرات Lutkens و Oddi)، ونقص التوتر العضلي، الذي يتميز بحالة انخفاض التوتر في المرارة والعضلة العاصرة لأودي. يحدث في كثير من الأحيان عند النساء. غالبًا ما يتم اكتشاف خلل الحركة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم وفرط الحركة في سن أصغر، كما يتم اكتشاف خلل الحركة ناقص التوتر وناقص الحركة في كثير من الأحيان عند المصابين بالوهن وفي الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا. يحدث خلل الحركة في القناة الصفراوية في المقام الأول بسبب انتهاك التنظيم العصبي الهرموني الذي يحدث في العصاب ومتلازمة الدماغ البيني والاستلقاء تحت أشعة الشمس واضطرابات هرمونات الغدد الصماء (قصور الغدة الدرقية وفرط نشاطها وانقطاع الطمث وعدم كفاية وظيفة المبيضين والغدد الكظرية والغدد الصماء الأخرى). يحدث ارتفاع ضغط الدم - فرط الحركة بشكل انعكاسي (مع القرحة الهضمية، والتهاب القولون، والتهاب الزائدة الدودية، والتهاب الملحقات، وما إلى ذلك)، عندما ينتهك إنتاج الكوليسيستوكينين - البنكريوزيمين عن طريق الغشاء المخاطي للاثني عشر (التهاب الاثني عشر الضموري)، بعد الأمراض المعدية الشديدة، والتهاب الكبد الفيروسي، بسبب نقص الفيتامينات، وسوء التغذية، والتسمم الداخلي والخارجي، والوجبات المتكررة ولكن غير المنتظمة، والإفراط في تناول الأطعمة الغنية بالتوابل التي تهيج الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي. تم الكشف عن شكل خلل الحركة منخفض التوتر وناقص الحركة من خلال دستور وهن واضح ونمط حياة مستقر وسوء التغذية مع فترات طويلة جدًا بين الوجبات. بالإضافة إلى ما سبق، يصاحب خلل الحركة في المرارة والقنوات الصفراوية آفات عضوية في الجهاز الصفراوي (التهاب المرارة، التهاب الأقنية الصفراوية، تحص صفراوي، وما إلى ذلك)، وغزوات طفيلية والديدان الطفيلية في الجهاز الهضمي.

عيادة.

خلل الحركة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم وفرط الحركة تحدث القناة الصفراوية مع الألم الانتيابي في المراق الأيمن ذي الطبيعة المؤلمة أو التشنجية، التي تذكرنا بهجمات المغص بسبب تحص صفراوي. يتم تسهيل حدوث الهجمات من خلال القلق والتوتر النفسي العصبي الكبير والعواطف السلبية، وقد تترافق التفاقم عند النساء مع الدورة الشهرية. يمكن أن ينتشر الألم إلى لوح الكتف الأيمن، والكتف الأيمن، وأحيانًا إلى منطقة القلب، مصحوبًا بردود فعل لاإرادية عامة - تعرق مفاجئ، وشحوب، وغثيان، وأحيانًا صداع، وخفقان القلب، وما إلى ذلك. تستمر الهجمات المؤلمة من عدة دقائق إلى عدة أيام؛ يمكن أن يستمر الألم الضاغط والمؤلم في المراق الأيمن لأسابيع، وأحيانًا يشتد أو يهدأ. خلال هجوم مؤلم، البطن ليس متوترا. لم يتم ملاحظة اليرقان ورد الفعل الحموي وزيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة ESR بعد الهجوم.

شكل ناقص التوتر وناقص الحركة من خلل الحركة يتجلى بشكل رئيسي على شكل ألم منخفض الشدة في المراق الأيمن، وغالبًا ما يستمر لفترة طويلة. يكشف الجس عن ألم طفيف في منطقة المرارة. تشخبصتم تأكيده بواسطة سبر الاثني عشر التشخيصي اللوني متعدد المراحل؛ في حالة ارتفاع ضغط الدم وفرط الحركة من خلل الحركة، يمكن إطالة المرحلة الثانية (المصرة المغلقة لأودي)، ويمكن تقصير المرحلة الرابعة (تقلصات المرارة). مع شكل خلل الحركة ناقص التوتر والحركة، قد تكون المرحلة الثانية غائبة (العضلة العاصرة لـ Oddi تكون دائمًا في حالة استرخاء)، وتتأخر المرحلة الرابعة وتطول؛ في كثير من الأحيان لا يمكن الحصول على منعكس المثانة إلا عن طريق إدخال مادة مهيجة قوية بدرجة كافية (كوليسيستوكينين-بنكريوزيمين). تصوير المرارة عن طريق الفم وتصوير الصفراء عن طريق الوريد، وتصوير صدى الصوت، وفي الحالات الأكثر تعقيدًا من الناحية التشخيصية، يؤكد التصوير المقطعي المحوسب الطبيعة الوظيفية للمرض. في حالة ارتفاع ضغط الدم وفرط الحركة، يتم استخدام التصوير الشعاعي التسلسلي لتحديد تقلص المرارة المتسارع والقوي (أكثر من ثلثي الحجم الأصلي) بعد إدخال المنشط (صفار بيضتين)؛ في حالة انخفاض التوتر ونقص الحركة المرارة كبيرة، في بعض الحالات - منخفضة، تتقلص ببطء (أقل من 1/3 من الحجم الأصلي). يتم أحيانًا اكتشاف حالة انخفاض التوتر في مصرة أودي أثناء فحص الأشعة السينية للاثني عشر (تدفق كتلة التباين عبر مصرة أودي المريحة إلى القناة الصفراوية المشتركة). في الآونة الأخيرة، بدأ استخدام تصوير المرارة بالنظائر المشعة. تدفقعادةً ما تكون طويلة الأمد مع فترات من التفاقم (غالبًا ما تكون ناجمة عن الإجهاد العاطفي، والاضطرابات الغذائية) والمغفرة.

علاج. تنظيم النظام الغذائي، والتناوب السليم بين العمل والراحة، وتطبيع النوم وغيرها من وظائف الجهاز العصبي المركزي (المهدئات، المهدئات، إجراءات العلاج الطبيعي).

في شكل ارتفاع ضغط الدم وفرط الحركةأثناء التفاقم، يشار إلى النظام الغذائي رقم 5 و5 أ و2 - المغنيسيوم (مع الحد من المهيجات الغذائية الميكانيكية والكيميائية والدهون)، ومضادات التشنج ومضادات الكولين، وإجراءات العلاج الطبيعي الحرارية، والمياه المعدنية منخفضة التمعدن (سلافيانسكايا وسميرنوفسكايا، إيسينتوكي رقم 1). 4 ورقم 20، نارزان، إلخ. عادة ما تكون ساخنة بجرعات جزئية، 5-6 جرعات في اليوم).

في خلل الحركة ناقص التوتر وناقص الحركةالنظام الغذائي رقم 5 أو 15 أو 3، المنشطات الحركية النفسية والمسكنات (مستحضرات الإستركنين والكافيين وما إلى ذلك)، والتمارين العلاجية ومقويات العلاج الطبيعي، والسبر المتكرر للاثني عشر، والأنابيب المغلقة، والعلاج بالطبع بالمياه المعدنية عالية المعادن مثل Essentuki رقم 17. ، ينصح أرزني، باتالينسكايا، وما إلى ذلك؛ يوصف الماء باردا أو دافئا قليلا، 200-250 مل 2-3 مرات في اليوم، 30-90 دقيقة قبل وجبات الطعام.

في حالة خلل الحركة المنعكس في القناة الصفراوية، فإن علاج المرض الأساسي له أهمية أساسية.

9.2. التهاب المرارة- مرض التهاب المرارة. يمكن أن يكون التهاب المرارة حادًا ومزمنًا (مدة المرض أكثر من 6 أشهر)، غير حصوي وحسابي.

9.2.1. التهاب المرارة الحاد(سم. متلازمة البطن الحادة).

9.2.2. التهاب المرارة المزمنقد يكون نتيجة لالتهاب المرارة الحاد غير المعالج، ولكنه في كثير من الأحيان يتطور تدريجيا، كمرض مزمن أولي. غالبًا ما يمثل التهاب المرارة الحصوي المزمن المرحلة الأولية من التهاب المرارة الحصوي. يتم لعب الدور الرائد في تطور التهاب المرارة المزمن عن طريق العدوى التي تدخل المرارة من بؤر العدوى الأخرى (التهاب اللوزتين المزمن، وأمراض اللثة، والتهاب الحويضة، وما إلى ذلك) عن طريق الدم (من خلال الشريان الكبدي أو الوريد البابي) أو عن طريق اللمفاوي. في أغلب الأحيان، تحدث عدوى الصفراء الصاعدة من الأمعاء. في معظم الحالات، تكون العوامل المسببة هي الإشريكية القولونية، والمكورات العقدية، والمكورات العنقودية، والمكورات المعوية، والمتقلبة. يتم تسهيل تطور وتطور العملية الالتهابية من خلال انخفاض تفاعل الجهاز الكبدي الصفراوي ، والتغذية غير المتوازنة ، وركود الصفراء في المرارة ، وحساسية الجسم ، وزيادة وزن الجسم ، والإمساك ، وما إلى ذلك.

الاعراض المتلازمة يرتبط التهاب المرارة المزمن بعدد من العوامل: شدة ومدة العملية الالتهابية في المرارة والقنوات الصفراوية خارج الكبد، والاضطرابات الوظيفية المصاحبة للجهاز الصفراوي، ومشاركة الأعضاء الهضمية الأخرى في العملية المرضية. العرض السريري الرئيسي هو الألم في المراق الأيمن وفي كثير من الأحيان في المنطقة الشرسوفية، وغالبًا ما يكون مؤلمًا بطبيعته، ولا يصل إلى شدة كبيرة. وقد يكون ما يعادله ثقلاً أو حرقاً في نفس الموضع. في حالة وجود خلل الحركة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، يكون الألم شديدًا وقصير الأمد وله طبيعة انتيابية. لا يمكن أن تكون أسباب ظهوره مجرد أخطاء في النظام الغذائي (تناول الأطعمة الدهنية والمقلية، والوجبات الخفيفة الباردة، والبيض، والمشروبات الغازية)، ولكن أيضًا الإجهاد العاطفي. إذا كان الألم في الحالة الأولى مرتبطا بتمدد المرارة، ثم في الحالة الثانية - مع تشنج العضلات. قد يكون الألم أيضًا بسبب التهاب حوائط المثانة. في هذه الحالة، يكون ثابتًا ومنتشرًا (يتم تحديده في كامل منطقة المراق الأيمن)، ويتكثف مع المنعطفات والانحناءات في الجسم. قد يكون هناك قيء ممزوج بالصفراء ومرارة في الفم وتجشؤ "مرير". إذا كان هناك ضعف في إفراز الصفراء، فمن الممكن حدوث حكة في الجلد. يمكن أن يحدث اليرقان قصير المدى أحيانًا مع تشنج طويل الأمد لمصرة أودي أو بسبب هجرة الحصوة إلى القناة الصفراوية المشتركة وتعطيل تدفق الصفراء. غالبًا ما تظهر زيادة التهيج ، والتعب ، والوهن ، وفقدان الشهية ، وحرقة المعدة ، والتجشؤ ، وانتفاخ البطن ، والإمساك ، والإسهال ، وما إلى ذلك.يكشف الجس عن ألم في المراق الأيمن (إسقاط المرارة) ، والأعراض الإيجابية لـ Grekov-Ortner و Kehr و Georgievsky -موسي (أعراض فرينيكوس)، وما إلى ذلك، يتم تحديد مناطق زيادة حساسية الجلد (أعراض جوناش، بواس). كشف اختبار الدم العام عن زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول النطاق، وزيادة في ESR (أكثر أهمية في التهاب المرارة الحسابي). ومع ذلك، يمكن أن يستمر التهاب المرارة المزمن لسنوات كمرض بطيء مع صورة طبيعية للدم المحيطي. التنبيب الاثني عشر وفحص الصفراء: في الجزء الكيسي (ب) التعكر، عدد كبير من الرقائق، ظهارة أسطوانية متقشرة، مخاط مع وجود الكريات البيض المشبعة بالصفراء، تحول في الرقم الهيدروجيني إلى الجانب الحمضي، زيادة الخواص الحجرية، إلخ يتم الكشف عن الموجات فوق الصوتية (التصوير المقطعي المحوسب) وفحص الأشعة السينية (تصوير المرارة الصفراوية) لنظام القناة الصفراوية. ومن الممكن باستخدام هذه الطرق تحديد تشوه أو تضخم أو تصغير المرارة، وسمك جدارها، والالتصاقات، وتوسيع وتضييق القنوات، وتشخيص الحصوات في المثانة والقنوات وغيرها. تساعد ثقافة الصفراء في تحديد البكتيريا وحساسيتها للمضادات الحيوية.

العلاج والوقاية. في حالة تفاقم التهاب المرارة، تهدف التدابير العلاجية إلى القضاء على العملية الالتهابية، وركود الصفراء، واضطرابات التمثيل الغذائي وخلل الحركة في القناة الصفراوية. يوصف للمرضى الراحة في السرير أو شبه السرير (حتى يختفي الألم)، واتباع نظام غذائي لطيف (رقم 5)، وتوسيعه تدريجيًا عندما يشعرون بالتحسن، وتقسيم الوجبات.

في حالة تفاقم التهاب المرارة الجرثومي، يشار إلى المضادات الحيوية (يجب أن تؤخذ في الاعتبار حساسية البكتيريا الصفراوية للمضادات الحيوية)، بشكل رئيسي مع طيف واسع من العمل (أمبيوكس 1 جم 4 مرات يوميًا في العضل أو 0.5 جم عن طريق الفم 4-6). مرات في اليوم، ديكلوكساسيللين 0.5- 1 جم 4 مرات يوميًا عن طريق الفم قبل ساعة من الوجبات أو بعد 1.5 ساعة من الوجبات، سيفوبيد 1-2 جم مرتين في اليوم، قرص واحد من تاريفيد - 0.2 جم مرتين في اليوم، كلافوران 1 جم مرتين في اليوم. يوميًا، أوناسين، يتكون من سولباكتام وأمبيسيلين، 1.5 جرام 3 مرات يوميًا في العضل، وما إلى ذلك)، أبكتال، 0.8 جرام يوميًا، باكتريم أو بيسيبتول، قرصين مرتين يوميًا بعد الوجبات وما إلى ذلك. لالتهاب المرارة الجيارديا، فيورازولدون ( يوصف 0.1 جم 3-4 مرات يوميًا) وميترونيدازول (0.25 جم 3 مرات يوميًا) وفازيزين (2 جم يوميًا). مسار العلاج هو 5-7 أيام، تليها فحص الصفراء. يتم الجمع بين العلاج المضاد للبكتيريا (الدورة 8-12 يومًا) مع الفيتامينات والأدوية المسببة لمفرز الصفراء. يتم استخدام الأخير اعتمادًا على نوع خلل الحركة الصفراوي المصاحب. في حالة خلل الحركة من النوع الناقص الحركة ، تتم الإشارة إلى حركية المرارة (كبريتات المغنيسيوم ، ملح كارلسباد ، إكسيليتول ، السوربيتول ، زيت الزيتون ، بيتويترين ، أوليميثين ، إلخ) ، ولخلل الحركة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ، يشار إلى مفرز الصفراء (ألوكول ، هولوجون ، كولينزيم ، أوكسافيناميد ، إعصار) ، تاناسيكول، فلامين، هولوساس وغيرها). لا ينبغي استخدام مدر الصفراء في حالات الالتهاب الشديد في نظام القناة الصفراوية، والتهاب الكبد، ولا ينبغي استخدام حركيات الصفراء في حالات ارتفاع ضغط الدم الاثني عشر والصفراوي، وتحص صفراوي. للقضاء على الألم، تدار مضادات التشنج عن طريق الحقن: بابافيرين (2 مل من محلول 2٪)، نو شبو (2 مل من محلول 2٪)، هاليدور (2 مل من محلول 2.5٪)، ميتوكلوبراميد (راجلان، سيروكال) 2 مل، أتروبين (1 مل من محلول 0.1٪)، ميثاسين (2 مل من محلول 0.1٪)، بلاتيفيلين (2 مل من محلول 0.2٪). في حالة متلازمة الألم الشديد، يتم إعطاء أنالجين (2 مل من محلول 50٪) أو فورتال (1-2 مل من محلول 3٪) أو بروميدول (1 مل من محلول 2٪) أو بارالجين (5 مل عن طريق الوريد أو في العضل)، مهادي (2-4 مل في العضلات). أدوية النتروجليسرين (النتروجليسرين، كبسولة واحدة أو قرص تحت اللسان) لها تأثير جيد مضاد للتشنج على مصرات لوتكينز والأمبولة الكبدية البنكرياسية (مصرة أودي). يتم وصف الأدوية المذكورة 3-4 مرات في اليوم، ومع انخفاض الألم، يتحولون إلى تناول الأدوية ذات التأثير المماثل عن طريق الفم. يعد وجود الصفراء الحجرية مؤشرًا للاستخدام طويل الأمد للأعشاب الطبية التي لها تأثير مفرز الصفراء (الخلود، نبتة سانت جون، حرير الذرة، النعناع، ​​حشيشة الدود، النيكودين، إلخ). )، هيدروكوليتيك (المياه المعدنية، ملح كارلسباد، حمض الهيدروكلوريك، الساليسيلات). بالنسبة للمرارة الاحتقانية، من الضروري إجراء التنبيب العلاجي للاثني عشر أو الأنابيب 1-2 مرات في الأسبوع. لزيادة نغمة المرارة، يوصف ضخ جذر الجينسنغ، الراديولا الوردية (الجذر الذهبي)، إليوثيروكوكس، و شيساندرا تشينينسيس. بعد إيقاف العملية الالتهابية النشطة، يتم استخدام العلاج الطبيعي بنجاح: الإجراءات الحرارية على منطقة الكبد (وسادة التدفئة، تطبيقات البارافين، أوزوكريت، الخث)، المجال الكهربائي UHF، العلاج بالموجات الدقيقة، التيارات الجيبية المعدلة، العلاج المغناطيسي، العلاج المائي (الصنوبر، اللؤلؤ). والأكسجين والحمامات الأخرى) والعلاج بالتمارين الرياضية والوخز بالإبر. يشار إلى العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحصوي، ولا ينبغي توقع حدوث مضاعفات (اليرقان الانسدادي، والتهاب الأقنية الصفراوية، ودبيلة المرارة، والتهاب البنكرياس، والتهاب الكبد، وما إلى ذلك). تطور المضاعفات هو مؤشر مطلق لإزالة المرارة والحجارة. في إعادة تأهيلبالنسبة للمرضى، يلعب العلاج في منتجع المصحة دورًا مهمًا (المصحات "دروسكينينكاي"، "كرينيتسا"، "بوريتشي"، "ناروتش"، "بريدنيبروفسكي"، وما إلى ذلك).

9.3. التهاب القناة الصفراوية– التهاب القنوات الصفراوية. يحدث الحادة والمزمنة والابتدائية والثانوية.التهاب الأقنية الصفراوية الثانوي هو أكثر شيوعا. سببالتهاب الأقنية الصفراوية هو عدوى بكتيرية: الإشريكية القولونية، العقدية، المكورات العنقودية، المكورات المعوية، البكتيريا اللاهوائية، الأوليات، التي تدخل القنوات الصفراوية عبر مجرى الدم أو تصعد من الأمعاء بسبب ارتداد محتويات الاثني عشر. يتم تسهيل تطور العملية الالتهابية عن طريق ركود الصفراء (انسداد القناة المشتركة بحجر، وتضيق القناة الصفراوية المشتركة، وضغط القناة من الخارج، أو رأس البنكرياس أو الغدد الليمفاوية المتضخمة، وما إلى ذلك). . في أغلب الأحيان، يؤدي التهاب الأقنية الصفراوية إلى تعقيد مسار التهاب المرارة الحصوي. وفقا لطبيعة العملية، يتم تمييز التهاب الأقنية الصفراوية النزلي والقيحي والناخر.

عيادةيعتمد التهاب الأقنية الصفراوية على العامل المسبب للمرض وطبيعة العملية المرضية.

التهاب الأقنية الصفراوية الحادتتجلى في الحمى والقشعريرة والتعرق الشديد والألم في المراق الأيمن واضطرابات عسر الهضم والضعف. في وقت لاحق، يتطور التهاب الكبد، يصبح الكبد متضخما، مؤلما عند الجس. وسرعان ما يتبع ذلك تضخم الطحال. عادة ظهور اليرقان وزيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول واضح في صيغة الكريات البيض إلى اليسار وزيادة في ESR. في معظم الحالات، يتم زراعة العامل المسبب للمرض من الجزء C من الصفراء. من بين التهاب الأقنية الصفراوية الحاد هناك شكل متكرر(يحدث مع حصوات الصمام في الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة) مع قشعريرة دورية وحمى. غالبًا ما يصاب كبار السن بالتهاب الأقنية الصفراوية القيحي، والذي يمكن أن يكون معقدًا بسبب التهاب الصفاق، والخراج تحت الحجابي، والدبيبة الجنبية، والفشل الكلوي الكبدي.

التهاب الأقنية الصفراوية المزمنقد يتطور في المقام الأول أو يكون نتيجة لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد. هناك أشكال كامنة ومتكررة وإنتانية، بالإضافة إلى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. في الشكل الكامن، الألم والحنان أثناء الجس في المراق الأيمن غائب أو يتم التعبير عنه بشكل معتدل. ويلاحظ الضعف، وأحيانا حمى منخفضة الدرجة، وقشعريرة، وأحيانا حكة، وزيادة عدد الكريات البيضاء الطفيفة وزيادة ESR. يتضخم الكبد تدريجياً، وعلى هذه الخلفية يمكن أن يتشكل تليف الكبد الصفراوي الثانوي.

ل شكل متكررتتميز بنوبات مؤلمة متكررة بشكل دوري مع ارتفاع درجة الحرارة والقشعريرة والتعرق وغيرها من مظاهر التهاب الأقنية الصفراوية.

شكل الصرف الصحيالتهاب الأقنية الصفراوية المزمن أمر نادر الحدوث. وهو سببه العقدية viridans. المرض شديد ويصاحبه تجرثم الدم وتضخم الطحال وتلف الكلى.

التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي (التضيق).أسباب تطورها ليست مفهومة تماما. في بعض الحالات، تتأثر القنوات الصفراوية خارج الكبد بشكل أكبر، بينما في حالات أخرى، تتأثر القنوات الصفراوية داخل الكبد بشكل أكبر. الأعراض الرئيسية هي اليرقان وحكة في الجلد. وفي مراحل لاحقة، يتم الكشف عن علامات تليف الكبد الصفراوي.

تشخبصيتم التحقق منها من خلال التغيرات في صورة الدم (زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة، زيادة ESR، والحبيبات السامة في بعض الأحيان للعدلات)، والكشف عن العناصر الالتهابية والميكروبات في الجزء C من الصفراء، والبيانات من الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية وغيرها من دراسات الجهاز الكبدي الصفراوي. يعد تصوير الأقنية الصفراوية وتنظير القناة الصفراوية أمرًا بالغ الأهمية في إجراء التشخيص.

علاج. العلاج النشط المضاد للبكتيريا (أمبيوكس، ديكلوكساسيلين، أوفلوكساسين، كلافوران، وما إلى ذلك، انظر علاج التهاب المرارة) مع مراعاة حساسية البكتيريا لها، والأكسجين عالي الضغط، وإزالة السموم، والفيتامينات، وما إلى ذلك، وفي حالة انسداد القناة الصفراوية - العلاج الجراحي. في التهاب الأقنية الصفراوية المزمن ، بالإضافة إلى العلاج المضاد للبكتيريا ، يتم استخدام مضادات التشنج ، وأدوية مفرز الصفراء ، والتوبازهي ، ومستحضرات الفيتامينات المتعددة ، وفي حالة الركود الصفراوي مع الحكة ، يتم استخدام مواد ماصة حمض الصفراء (الكوليسترامين ، البيليجنين ، التسمم المعوي ، وما إلى ذلك).

9.4. مرض الحصوة (GSD).هذا هو مرض يصيب الجهاز الكبدي الصفراوي مع تكوين حصوات في المرارة وأحيانًا في القنوات الصفراوية. يتطور المرض نتيجة لعدد من العوامل: ركود الصفراء نتيجة وجبات نادرة، واضطرابات التمثيل الغذائي، والتغيرات في بنية الصفراء (عسر الهضم)، والعمليات الالتهابية المعدية والتصنع في الجهاز الكبدي الصفراوي، والخمول البدني، المفرط استهلاك الدهون الحيوانية واللحوم، واضطرابات الدورة الدموية في جدار المرارة (تصلب الشرايين في شرايين المرارة)، والاستعداد الوراثي، ومرض السكري. بناءً على تركيبها الكيميائي، تنقسم حصوات المرارة إلى كوليسترول، وصبغ، وكلسي (كالسيوم) ومختلط. حصوات الكولسترولتتكون بشكل رئيسي (60٪ أو أكثر) من الكوليسترول مع خليط من البروتين والجير والأصباغ. غالبًا ما يكون لها شكل دائري وناعم وخفيف ولونها أصفر مائل للبياض وتطفو في الماء. آلية تكوين حصوات الكوليسترول: يتم إطلاق الكوليسترول في الصفراء بشكل حصري تقريبًا في المذيلات التي تتكون من الأحماض الصفراوية وحويصلات الفوسفوليبيد، مما يسمح له بالبقاء في حالة مذابة. تؤدي الكميات الزائدة من الكوليسترول وانخفاض محتوى الدهون الفوسفاتية والأحماض الصفراوية إلى تساقط الكوليسترول من المحلول وتكوين الحصوات. الحجارة الصباغيةتتشكل بسبب ركود الصفراء في الكبد والقنوات الصفراوية خارج الكبد وكذلك انحلال الدم وتليف الكبد وفرط بيليروبين الدم الأنزيمي. أنها تحتوي على أصباغ الصفراء والبروتين وكمية صغيرة من أملاح الجير. وعادة ما تكون متعددة، صغيرة، سوداء بنية، ناعمة. الحجر الجيرينادرة. تتشكل على خلفية الالتهاب، كثيفة، بيضاء اللون، ومتكتلة. الأكثر شيوعا هي الحجر الجيري المختلط الكولسترول الصباغ. وهي متعددة، ويمكن أن تكون بحجم حبة الدخن في بيضة دجاج وتتشكل بشكل رئيسي على خلفية عملية التهابية في المرارة والقنوات.

الصورة السريرية والتشخيص. تتميز المتغيرات التالية من مسار تحص صفراوي: 1) شكل كامن من تحص صفراوي (عربة حجرية)، عندما لا تظهر الحجارة سريريا ويتم تشخيصها عن طريق الصدفة؛ 2) تحص صفراوي - الحجارة المهاجرة في المرارة والقنوات تسبب الألم واضطرابات أخرى. 3) التهاب المرارة الحسابي - أشد أشكال تحص صفراوي عندما يتم دمج الألم (عادة على شكل مغص صفراوي) مع علامات الالتهاب النشط في المرارة والقنوات.

في شكل كامنلا يعاني مريض التحصي الصفراوي من أي شكاوى تتعلق بالمرارة. لا يتم انتهاك إفراز الصفراء، وفحص نظام الكبد الصفراوي غير مؤلم. لم يتغير تعداد الدم الكامل واختبارات وظائف الكبد. يتم التشخيص باستخدام طرق بحث خاصة (طرق التباين بالموجات فوق الصوتية والأشعة السينية).

يحدث GSD مع مجموعة واسعة من المظاهر السريرية. الألم الأكثر شيوعًا هو ذو طبيعة انتيابية (المغص الصفراوي) في المراق الأيمن والشرسوفي مع تشعيع إلى لوح الكتف الأيمن أو الكتف الأيمن أو بشكل أكثر دقة إلى النصف الأيمن من الصدر، خاصة مع التطور اللاحق لفرط بيليروبين الدم وتغير اللون. البراز وتغميق لون البول. يمكن أن تكون هجمات الألم متكررة جدًا (يوميًا) أو 1-2 مرات في السنة. يستمر الألم الحاد في المراق الأيمن أو الشرسوفي لساعات، وأحيانًا أكثر من يوم، ويكون القيء مزعجًا، ولا يتم التخلص من هذه الظواهر إلا بعد تناول الأدوية المضادة للتشنج والمخدرات. يتم إثارة نوبة الألم عن طريق تناول الأطعمة الدهنية والكحول والحركات المفاجئة والنشاط البدني والعواطف السلبية وما إلى ذلك. في كثير من الأحيان يحدث المغص المراري دون سبب واضح. أثناء الهجوم، يكون البطن متوترًا إلى حد ما، ومؤلماً عند ملامسة المراق الأيمن (في منطقة المرارة)، وأعراض إيجابية لمرض كير، وأورتنر، ومورفي، وما إلى ذلك. خارج الهجوم، تكون هذه الأعراض خفيفة أو حتى غائب. في المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي، غالبًا لا تتم ملاحظة هجمات المغص الصفراوي النموذجية، ويكون الألم خفيفًا أو ثابتًا أو دوريًا. يشعر المرضى بالقلق أكثر بشأن الغثيان أو المرارة في الفم أو الإسهال أو البراز الرخو بعد تناول الأطعمة الدهنية (وهذا هو ما يسمى بحالة عسر الهضم). يمكن أن تهاجر حصوات المرارة إلى القناة الكيسية وتسدها. عند انسداد القناة المرارية أو عنق المرارة بشكل كامل، يتم امتصاص المادة الصفراوية المتبقية من المثانة المنفصلة، ​​ويمتلئ تجويفها بسائل مصفر - تحدث القيلة المائية في المرارة أو تتقلص المرارة ويصبح تجويفها طمسًا. تشمل مضاعفات تحص صفراوي أيضًا التهاب الأقنية الصفراوية واليرقان الانسدادي والتهاب البنكرياس والتهاب الكبد وتقرحات الفراش وانثقاب المرارة والنواسير الداخلية والتهاب حوائط المثانة. غالبًا ما تتطور متلازمة القلب الصفراوي. التشخيص.يكشف التنبيب الاثني عشر عن تغيرات في بنية المثانة (الجزء B)، وفي بعض الحالات أيضًا الصفراء الكبدية (الجزء C): انخفاض في محتوى الدهون الفوسفاتية، والأحماض الصفراوية على وجه الخصوص، وزيادة في كمية الكوليسترول (انخفاض). في المعامل الحجري بأكثر من النصف)، تحديد عدد كبير من بلورات الكوليسترول وبيليروبينات الكالسيوم (الرمل الصفراوي). لتصور الحجارة، يتم استخدام طرق الفحص الشعاعي والموجات فوق الصوتية، ويتم استخدام تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس الصاعد بالمنظار. تتيح طرق التباين بالأشعة السينية تشخيص المرارة المعطلة.

التهاب المرارة الحسابي– البديل الأشد لمسار هذا المرض (انظر. التهاب المرارة المزمن).

علاج. يجب أن يتم الوقاية من تحص صفراوي في وجود عوامل خطر الإصابة بتحص صفراوي: زيادة وزن الجسم، خاصة بسبب اتباع نظام غذائي عالي السعرات الحرارية؛ الاستعداد الوراثي للأمراض المرتبطة باضطرابات التمثيل الغذائي (السمنة، تحص بولي، النقرس، الخ)؛ أمراض الجهاز الهضمي، وكذلك تصلب الشرايين، والسكري. حالات الحمل المتكررة، واضطرابات التمثيل الغذائي أثناء الحمل وركود الصفراء. الزائد العصبي والعاطفي. اضطرابات الغدد الصماء، وخاصة عند النساء (انقطاع الطمث، قصور الغدة الدرقية، وما إلى ذلك)؛ نقص الحركة. التهاب الكبد الفيروسي السابق، الخ.

في هذه الحالات، من المهم اتباع نظام غذائي متوازن، بما في ذلك كمية كافية من الألياف الغذائية في النظام الغذائي، والحفاظ على إيقاع تناول الطعام، واستبعاد الأطعمة المقلية والحد من الأطعمة التي تحتوي على الكوليسترول، وإجراء دورات العلاج الغذائي للصيام ووصف نظام غذائي للصيام. مرة واحدة في الأسبوع (الخضار والفواكه والبطيخ والكفير - يتم اختيارها بشكل فردي).

إذا كانت هناك حصوات صغيرة عائمة في المرارة، لا يتجاوز حجمها قطر قناة المرارة، فيتم الإشارة معًا إلى عوامل مفرز الصفراء ذات التأثير الكوليني (أوليميثين، كبريتات المغنيسيوم، إكسيليتول، سوربيتول، مانيتول، زيوت نباتية، إلخ). مع مضادات التشنج (no-shpa، papaverine ، galidor، metoclopramide، platifillin، aminophylline، إلخ)، الأنابيب والأدوية التي تعمل على تحسين عمليات التمثيل الغذائي ودوران الأوعية الدقيقة، بما في ذلك واقيات الكبد (riboxin 0.2 g 3 مرات يوميًا أو بالتنقيط في الوريد، cocarboxylase، 0.1 g في الوريد بالتنقيط في محلول ملحي أو جلوكوز 5٪، هيبترال، 0.4 جم 3 مرات فمويًا قبل الوجبات أو 0.8 جم عن طريق الوريد، ليجالون 2 قرص 3 مرات يوميًا قبل الوجبات، حمض ليبويك 0.025 جم 3 مرات يوميًا فمويًا، هيباتوفالك 1 قرص 3 مرات يوميًا قبل الوجبات، وما إلى ذلك)، كولر نباتي (فلامين، أزهار الخلود الرملية، براعم البتولا، أزهار ردة الذرة الزرقاء، تاناسيكول، إلخ).

لتخفيف متلازمة الألم (تخفيف المغص الصفراوي)، بالإضافة إلى مضادات التشنج العضلي، يتم إعطاء أنالجين (2 مل من محلول 50٪) في العضل أو في الوريد، أو ما يسمى بالخليط التحللي (أنالجين، بابافيرين، ديفينهيدرامين)، بارالجين (5). مل في العضل أو في الوريد)، تلامونال (2-4 مل في العضل)، بروميدول، إلخ.

بالنسبة للقيء، يشار إلى أمينازين، ديبرازين، ديفينهيدرامين، تارالين، وما إلى ذلك، ويستخدم العلاج الجراحي والمحافظ في علاج المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي. في الآونة الأخيرة، تم تطوير طريقة تفتيت الحصوات الكيميائية (متحللة للصفراء) وموجة الصدمة من خارج الجسم ووضعها موضع التنفيذ.

علاج تحلل الصفراء– طريقة لعلاج تحص صفراوي بالأدوية التي يمكنها إذابة حصوات المرارة. لهذا الغرض، يتم استخدام الاستعدادات للأحماض الصفراوية - chenodeoxycholic وursodeoxycholic. يتم إنتاجها من قبل عدد من الشركات الأجنبية تحت أسماء Henofalk و Ursofalk (ألمانيا)، Henochol (يوغوسلافيا)، Urso (اليابان)، إلخ. مؤشرات لاستخدامها: حصوات الكوليسترول الصغيرة (قطرها لا يزيد عن 1 سم) بدون علامات واضحة التكلس (غير الشفاف)، الحفاظ على وظيفة المرارة وملئها غير الكامل بالحجارة. إن حصوات الكوليسترول الصغيرة "العائمة" هي الأفضل في الذوبان. موانع: التهاب المرارة الحاد وتحت الحاد، والتهاب الأقنية الصفراوية، وأمراض الكبد، والآفات الالتهابية والتآكلية التقرحية في المعدة، والحمل. لا ينصح بوصف التهاب الأمعاء والقولون الذي يحدث مع متلازمة سوء الامتصاص، وكذلك مع الأدوية التي لها خصائص الامتصاص. جرعة حمض تشينوديوكسيكوليك هي 15 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم يوميًا (في 2-3 جرعات، ولكن في أغلب الأحيان يتم إعطاء الجرعة اليومية بأكملها قبل النوم). مسار العلاج من 2 إلى 24 شهرا. التحكم: الفحص بالموجات فوق الصوتية الديناميكية. إذا لم يكن هناك انخفاض ملحوظ في حجم حصوات المرارة خلال 4-8 أشهر، فلا ينصح بإجراء مزيد من العلاج بهذا الدواء. بعد ذوبان الحصوات، يستمر العلاج لمدة 3-6 أشهر أخرى. جرعة حمض أورسوديوكسيكوليك هي 10 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم يوميًا. في الوقت الحالي، يتم استخدام العلاج المشترك مع أحماض تشينوديوكسيكوليك وأورسوديوكسيكوليك (ليتوفالك) في كثير من الأحيان.

تفتيت الصفراء بموجة الصدمةيستخدم في وجود حصوات الكولسترول الكبيرة (التي يصل قطرها إلى 3 سم). قبل أسبوعين من تفتيت المرارة ولمدة 3-6 أشهر بعد ذلك، يوصى بالعلاج بحمض تشينو وأورسوكسيكوليك بالجرعات المعتادة. إذا لم يكن هناك تأثير - العلاج الجراحي المخطط له. بالنسبة لالتهاب المرارة الحصوي، يكون العلاج جراحيًا.

9.5. متلازمة القلب الصفراوية(التهاب المرارة في القلب، متلازمة المرارة التاجية، متلازمة المرارة القلبية) لوحظ في أمراض الجهاز الصفراوي (في كثير من الأحيان مع التهاب المرارة الحسابي المعقد). تُفهم متلازمة القلب الصفراوية على أنها مجموعة من الاضطرابات الوظيفية في عضلة القلب (التلقائية والإثارة والموصلية والانقباض) التي تحدث على خلفية الاضطرابات الأيضية والانعكاسية السامة في التهاب المرارة. آليةيعتبر تطور متلازمة القلب واختلال وظائف القلب في أمراض القناة الصفراوية مثيرًا للجدل. لقد حظيت نظرية الانعكاس باعتراف واسع النطاق. ومع ذلك، مع تفاقم التهاب المرارة، يحدث ألم القلب من نوع الذبحة الصدرية بشكل رئيسي في الأشخاص الذين يعانون من مرض القلب التاجي المصاحب (CHD). في هذه الحالة، يساهم علم الأمراض الصفراوية في ظهور أمراض القلب التاجية - يحدث ألم الذبحة الصدرية. في التهاب المرارة المزمن والمتكرر غالبًا، يتأثر الكبد والبنكرياس، وتحدث اضطرابات كيميائية حيوية معقدة في جسم المريض بسبب اضطرابات الصباغ والإنزيم والكهارل والكربوهيدرات والدهون والبروتين وأنواع أخرى من التمثيل الغذائي على خلفية ارتفاع ضغط الدم الصفراوي و تسمم. كل هذا معًا يسبب تغيرات ملحوظة في عمليات التمثيل الغذائي في عضلة القلب، مما يساهم في حدوث متلازمة القلب الصفراوية. الزائد عضلة القلب بسبب ظهور ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الجهازية والرئوية، والذي يحدث غالبا أثناء تفاقم التهاب المرارة، وخاصة في وقت المغص الصفراوي، يلعب أيضا دورا في تطور متلازمة القلب مع التهاب المرارة.

الصورة السريرية. تتجلى متلازمة القلب الصفراوية في متغيرين سريريين رئيسيين: مؤلمة (مع ألم القلب) وغير مؤلمة (مع عدم انتظام ضربات القلب، وتغيرات مختلفة في تخطيط القلب). يتنوع الألم في منطقة القلب مع المتغير المؤلم للمتلازمة، وغالبًا ما يكون طعنًا وشبيهًا بالألم، ويشع من المراق الأيمن حتى القص تحت الغدة الثديية اليسرى. قد يحدث ألم القلب بالتزامن مع المغص المراري أو يسبقه. لا يتوقف مع النترات. يحدث الألم في كثير من الأحيان بعد تناول الأطعمة الدهنية والمقلية، ولا يصاحبه إيحاءات عاطفية من الخوف والقلق، وغالبًا ما يختفي بعد استخدام الأدوية المفرزة للصفراء أو الحرارة على المراق الأيمن. يعد ألم القلب المصحوب بالتهاب المرارة الحسابي أحد مؤشرات العلاج الجراحي لالتهاب المرارة. بعد الجراحة، عادة ما يختفي ألم القلب ويبقى الألم عند بعض المرضى فقط أو يحدث مرة أخرى بسبب بقاء حصوة في القنوات الصفراوية، والتهاب الأقنية الصفراوية النشط، وتفاقم التهاب البنكرياس، وما إلى ذلك. المظهر الأكثر شيوعًا للنوع غير المؤلم من متلازمة القلب الصفراوية هو عدم انتظام ضربات القلب. بالإضافة إلى آلام البطن، يشعر المرضى بالقلق من خفقان القلب، وانقطاع إيقاع القلب الناجم عن الانقباض الخارجي العابر أو الشكل الانقباضي السريع من الرجفان الأذيني. قد يكون أحد أنواع متلازمة القلب غير المؤلمة هو ضعف انقباض عضلة القلب، والذي يتجلى سريريًا في ضيق التنفس، وضعف الصوت الأول والنفخة الانقباضية في قمة القلب، وتدهور ديناميكا الدم داخل القلب، وانخفاض الضغط الانقباضي. إخراج الدم. عادة ما يكون المسار طويل الأمد لالتهاب المرارة مصحوبًا باضطرابات شديدة في جميع عناصر تخطيط القلب تقريبًا، وخاصة الجزء الأخير من المجمع البطيني: انخفاض الجزء شارع،انخفاض السعة وثنائية الطور والاتجاه المعاكس للموجة T في الخيوط القياسية والصدرية. تحدث مثل هذه الاضطرابات في كلا النوعين من متلازمة القلب الصفراوية، وتستمر لمدة 1-2 أسابيع من لحظة المغص الصفراوي، ثم تختفي.

علاج. يشمل العلاج المحافظ لالتهاب المرارة واضطرابات القلب المسكنات (أنالجين، بارالجين)، ومضادات التشنج للتخلص من المغص الصفراوي (أتروبين، بلاتيفيلين، نو-شبا، جاليدور، سبازجان)، مضادات اضطراب النظم (ريتميلين، ريمتونورم، نوفوكايناميد، نيفيديبين، فيراباميل، أوبزيدان، أنابريلين). ، فوردون، ترينتال، وما إلى ذلك)، علاج إزالة السموم (محلول ملحي، خليط الجلوكوز والبوتاسيوم، الشوارد، وما إلى ذلك)، والفيتامينات وغيرها في تركيبة مع العلاج المضاد للبكتيريا. تعد متلازمة القلب الصفراوية أحد المؤشرات الواضحة للعلاج الجراحي لالتهاب المرارة الحصوي.

9.6. متلازمة ما بعد استئصال المرارة (PCES)– مفهوم جماعي يشمل مجموعة معقدة من الاضطرابات الوظيفية والعضوية، خاصة في الجهاز الكبدي والبنكرياس، والتي تنشأ أو تكثف بعد استئصال المرارة والتدخلات الجراحية الأخرى على القنوات الصفراوية. يتطور مرض متلازمة تكيس المبايض (PCES) بعد عدة أشهر (عادة سنة أو أكثر) بعد استئصال المرارة ويتم تشخيصه لدى 5-25% من المرضى الذين خضعوا للجراحة. تطويريرتبط PCES بالعديد من الأسباب. أهمها ما يلي: 1) الفحص غير الكافي وغير المكتمل للمرضى قبل وأثناء العملية الجراحية والفشل في تشخيص الحصوات في القنوات الصفراوية، وتضيق القناة الصفراوية المشتركة، وتضيق الحليمة الاثني عشرية الرئيسية، وبالتالي عدم اكتمال العلاج الجراحي. ; 2) العلاج الجراحي المتأخر لالتهاب المرارة الحصوي بعد تطور المضاعفات مثل التهاب البنكرياس والتهاب الكبد والتهاب الأقنية الصفراوية التي تبقى بعد استئصال المرارة. 3) عدم كفاية مؤهلات الجراح أو الصعوبات والفشل والأخطاء أثناء العملية (تلف القناة الصفراوية المشتركة، وترك جذع طويل من القناة المرارية، ومفاغرة قناة الصفراء الضيقة، وما إلى ذلك)؛ 4) إزالة المرارة العاملة في حالة التهاب المرارة الحصوي. 5) ضعف الدورة الصفراوية وارتفاع ضغط الدم الصفراوي. 6) التهاب الحليمات الاثني عشرية التضيقي، الخ.

يمكن تقسيم الاضطرابات التي تحدث بعد استئصال المرارة والتدخلات الجراحية الأخرى على القنوات الصفراوية إلى عدد من المتلازمات.

1. التغيرات المرتبطة بتلف القناة الصفراوية واختلال وظيفتها:

أ. خلل الحركة الصفراوية: خلل الحركة المفرط الحركة والإخلاء المتسارع للصفراء. خلل الحركة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم (فرط التوتر) بشكل رئيسي في القناة الصفراوية المشتركة وتشنج العضلة العاصرة لأودي ؛ خلل الحركة منخفض التوتر في القناة الصفراوية المشتركة وتشنج العضلة العاصرة. شلل (نقص التوتر) في العضلة العاصرة.

ب. إعادة تكوين الحصوات في القنوات الصفراوية: في القناة الصفراوية المشتركة؛ حول مواد الخياطة. في القنوات داخل الكبد (في القناة المتوسعة للفص الأيمن).

ب. المخالفات المرتبطة بوجود خلل في العملية: عدم اكتشاف وجود حصوات في القنوات الصفراوية أثناء العملية. استئصال المرارة غير الكامل (جذع طويل من القناة الصفراوية)؛ التغيرات الندبية (عادة مع تضيق) في القناة الصفراوية. تضيق حليمة الاثني عشر الرئيسية.

د- الآفات الالتهابية للقنوات الصفراوية والكبد:

القنوات الصفراوية المشتركة (التهاب الأقنية الصفراوية) والقنوات داخل الكبد (التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد) ؛ التهاب الكبد المزمن.

2. فقدان وظيفة المرارة (غياب متلازمة المرارة): ضعف الهضم وامتصاص الدهون في الأمعاء.

3. الاضطرابات المرتبطة بتلف أعضاء الجهاز الهضمي الأخرى:

أ. اضطرابات المعدة والاثني عشر: تغيرات في الوظيفة الإفرازية (عادةً ما تنخفض) والوظيفة الحركية (عادةً ما تكون متزايدة)؛ التهاب المعدة والتهاب الاثني عشر. الآفات التقرحية في المعدة والاثني عشر (قرحة المعدة والاثني عشر الثانوية).

ب. الأضرار التي لحقت البنكرياس: التهاب البنكرياس الحاد والمزمن (التهاب البنكرياس).

ب. الآفات المعوية: التهاب الأمعاء والقولون. خلل الحركة المعوية. الإسهال المرتبط بالتدفق المستمر للصفراء إلى الأمعاء والتهاب البنكرياس. التهاب محيط الحويصلة.

4. التغيرات في الأعضاء الأخرى: متلازمة القلب الصفراوية. ارتفاع ضغط الشريان الرئوي.

5. الاضطرابات الأيضية: البروتين (بسبب تلف الكبد)، الكربوهيدرات (بسبب تلف الكبد والبنكرياس)، الدهون، الفيتامينات (خاصة الفيتامينات التي تذوب في الدهون).

لا ترتبط جميع المتلازمات بشكل مباشر بالعلاج الجراحي لالتهاب المرارة وإزالة المرارة. وبالتالي، فإن الثلاثة الأخيرة هي نتيجة بشكل رئيسي لمسار طويل من مرض الجهاز الكبدي الصفراوي، وليس التدخل الجراحي. ومع ذلك، إذا تم استبعاد التطور المستقل لأمراض الأعضاء الأخرى (البنكرياس والكبد والمعدة والأمعاء)، فلا توجد أسباب أخرى لاضطرابات التمثيل الغذائي، فيجب اعتبارها نتيجة لأمراض الجهاز الصفراوي والاضطرابات الناجمة عن المرض الأساسي. الاعراض المتلازمة PCES متنوعة. تتميز بالألم واليرقان والتهاب الأقنية الصفراوية والتهاب الكبد مع تطور تليف الكبد الصفراوي. غالبًا ما تكون هناك آلام تشنجية في الجزء العلوي من البطن أو في المراق الأيمن مع تشعيع في الكتف الأيمن وشفرات الكتف اليمنى. الألم هو نفسه كما كان قبل إزالة المرارة، أو هناك نوبات من المغص الكبدي، مصحوبة بحكة، وأحيانا اليرقان، وتغير لون البراز والبول الداكن. يحدث الألم في معظم الحالات بسبب ارتفاع ضغط الدم الصفراوي وعملية التهابية معدية في القنوات الصفراوية. في الحالة الأخيرة، سيكون هناك حمى، وزيادة في ESR، وزيادة عدد الكريات البيضاء، ويصاحب ضعف الدورة الصفراوية فرط بيليروبين الدم غير المستقر والمنخفض بالاشتراك مع فرط إنزيم الدم (AlAT، AST، GlDG، GGTP، وما إلى ذلك). قد يحدث ألم في الحزام وقشعريرة مع ارتفاع درجة حرارة الجسم. في الفترة بين النشبات، يلاحظ المرضى ألمًا خفيفًا ومستمرًا في كثير من الأحيان في المراق الأيمن والشرسوفي، وثقل في حفرة المعدة بعد الأكل، وانخفاض الشهية، والإمساك، وأحيانًا الغثيان، والقيء، وفقدان الوزن. لتشخيص ارتفاع ضغط الدم الصفراوي، يتم استخدام الطرق غير المباشرة بشكل أساسي - في أغلب الأحيان تصوير الكوليغرافيا عن طريق الوريد. يعد اكتشاف القناة الصفراوية المشتركة المتضخمة علامة على ارتفاع ضغط الدم الصفراوي (عادة لا يتجاوز 8-9 ملم). يمكن الحصول على معلومات أكثر دقة حول القنوات الصفراوية باستخدام تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP). يتم تشخيص التهاب حليمة الاثني عشر، الذي يلعب دورًا مهمًا جدًا في عيادة PCES، عن طريق تنظير الاثني عشر بالاشتراك مع تصوير الأقنية الصفراوية.

علاجيتم علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة تكيس المبايض (PCES) بشكل متحفظ وجراحي. يشار إلى العلاج الجراحي للتغيرات الندبية الشديدة في القناة الصفراوية المشتركة، وحصوات القناة الصفراوية المشتركة، والأشكال الشديدة من التهاب الحليمات الاثني عشرية التضيقي. يشمل العلاج المحافظ النظام الغذائي رقم 5، والذي يتم تخصيصه اعتمادًا على طبيعة متلازمة PCES وتحمل الأطعمة الفردية. انخفاض في محتوى السعرات الحرارية (1800-2000 سعرة حرارية)، ومحتوى بروتين طبيعي (85-95 جم)، والحد من الدهون (40-50 جم) والأطعمة التي تحتوي على كميات كبيرة من الكوليسترول، وانخفاض في الكربوهيدرات سهلة الهضم في الجسم. يتم توفير النظام الغذائي. بعد 1.5-2 أشهر من العملية، يتم إثراء النظام الغذائي بالألياف الغذائية (نخالة القمح، دقيق الشوفان، الملفوف، الجزر، السلطات، إلخ).

في حالة ركود الصفراء، يتم وصف نظام غذائي يحتوي على الدهون المؤثرة على الدهون رقم 5 مع محتوى بروتيني طبيعي، غني بمنتجات البروتين المؤثر على الدهون، والأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة، والفيتامينات. يجب أن يهدف العلاج الدوائي إلى تطبيع وظيفة المصرات في القناة الصفراوية والاثني عشر (سيروكال، موتيليوم، إيجلونيل)، وامتصاص الأحماض الصفراوية غير المقترنة (كوليستيرامين، بيليجنين، فوسفالوجيل، ألفاجيل، ألماجيل، وما إلى ذلك)، والحد من التهاب الأغشية المخاطية. الغشاء (دي نول، فينتر، فيكير، وما إلى ذلك)، وقمع البكتيريا المعوية المسببة للأمراض (الاريثروميسين، إنتيروسيديف، فيورازولدون، وما إلى ذلك). عندما يشارك الكبد في العملية المرضية، يتم وصف عوامل حماية الكبد (Essentiale، Lipostabil، Legalen، Hepatofalk، إلخ)، وفي وجود التهاب البنكرياس، الاستعدادات الإنزيمية (Trienzyme، Pancitrate، Pancreatin، إلخ)، مثبطات التحلل البروتيني ( مقيد). لتطبيع التركيب الكيميائي للصفراء، يشار إلى الأدوية مفرز الصفراء مع تأثير مفرز الصفراء (ليوبيل، هولوساس، وما إلى ذلك)، وكذلك هولونيرتون. في هذه الحالات، الاستعدادات حمض تشينوديوكسيكوليك (تشينوكول، هينوفالك، هولانورم، أورسوفالك، وما إلى ذلك) تكون فعالة. بالإضافة إلى ذلك، إذا لزم الأمر، يتم وصف العوامل العصبية والمهدئة. العلاج الطبيعي والعلاج بالتمارين الرياضية وعلاج السبا له تأثير مفيد. يلعب علاج الأمراض المصاحبة للجهاز الهضمي دورًا مهمًا. مع تطور تضيق القناة الصفراوية المشتركة أو الحليمة الاثني عشرية الرئيسية، والتهاب البنكرياس التصلّبي، وتحصي الكبد الصفراوي، يصبح التدخل الجراحي ضروريًا.

9.7. أورام القناة الصفراويةيمكن أن تكون حميدة أو خبيثة.

9.7.1. اورام حميدة.نادرا جدا ما يحدث في القنوات الصفراوية الرئيسية الورم الحميد، الورم الليفيأو سرطاني.وهي تنمو ببطء ولا تتفكك، ولكنها يمكن أن تؤدي إلى تضييق حاد في تجويف القناة واليرقان الانسدادي. من الصعب التمييز بين الأورام الحميدة والسرطان من خلال المظاهر السريرية وحتى أثناء الجراحة.

9.7.2. الأورام الخبيثة.ونادرا ما يحدث السرطان والساركوما في القنوات الصفراوية.

سرطان القناة الصفراوية هو ورم بطيء أو سريع النمو يؤدي إلى اليرقان الانسدادي. مصدره هو الظهارة التي تغطي الغشاء المخاطي. تسود الأورام السرطانية.نادرا ما يحدث سرطانة حرشفية الخلايا.ينمو الورم داخل الجدار حول محيط القناة على شكل عقدة. أولاً، يحدث انسداد جزئي ثم كامل للقناة. ينتشر إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية والكبد والبنكرياس والرئتين والعظام.

الصورة السريرية. اليرقان هو العلامة السريرية الرئيسية لسرطان القناة الصفراوية خارج الكبد. غالبًا ما يتطور دون متلازمة الألم السابقة، ويزداد تدريجيًا ويصاحبه حكة جلدية واضحة. عندما يتفكك الورم، من الممكن حدوث انخفاض مؤقت في اليرقان. جنبا إلى جنب مع اليرقان، تنخفض الشهية، وزيادة الضعف وفقدان الوزن والإمساك. يتغير لون البراز. يتضخم الكبد، وغالبًا ما تتم ملاحظة علامة كورفوازييه. الساركوما الليفيةوفقا لخصائص الدورة والمظاهر السريرية، فإنه لا يختلف عن السرطان، وكقاعدة عامة، يتم اكتشافه إلا بعد الفحص النسيجي.

تشخبص. في المرضى الذين يعانون من اليرقان الانسدادي، يزداد البيليروبين والأحماض الصفراوية في البول، ويغيب اليوروبيلين. تحتوي بلازما الدم على نسبة عالية من البيليروبين. التصوير المقطعي المحوسب يسهل التعرف على الأورام الحميدة والسرطان والساركوما في القنوات الصفراوية.أثناء الجراحة، يمكن أن يقدم تصوير الأقنية الصفراوية مساعدة كبيرة في تحديد طبيعة العملية المرضية في القنوات الصفراوية. تقع الغدد الليمفاوية الإقليمية بالقرب من القنوات الصفراوية الكيسية والمشتركة، وباب الكبد، ورأس البنكرياس، والاثني عشر، والبوابة، والاضطرابات الهضمية، والشرايين المساريقية العلوية.

علاج. بالنسبة للأورام الحميدة والخبيثة، يتم إجراء الاستئصال الجراحي للورم عن طريق استئصال القناة أو استئصال البنكرياس والاثني عشر.

سرطان المرارة. هذا ورم خبيث نادر، يحدث بشكل رئيسي عند النساء فوق سن 40 عامًا وغالبًا ما يتطور على خلفية مرض حصوة طويل الأمد والتهاب مزمن في المرارة. يحدث السرطان في أي جزء من المرارة، وينمو على شكل عقدة أو تكوين منتشر، وأحيانًا متعدد المراكز. مع معدل النمو السريع، غالبًا ما يحدث تقرح وتفكك الورم، مما يؤدي إلى نزيف مزمن. يؤدي انتشار السرطان إلى القناة الكيسية إلى حدوث القيلة المائية. معزولة تشريحيا سرطان غدي، تليفو سرطان النخاع.

الصورة السريرية. العلامات السريرية الرئيسية لسرطان المرارة هي الألم في المراق الأيمن، وفقدان الشهية، والضعف، وفقدان الوزن، واليرقان الانسدادي. ويشير الأخير إلى انتشار السرطان إلى القنوات الصفراوية والكبد. تشخبص. غالبًا ما يتم اكتشاف سرطان المرارة عن طريق الجس. يتم تحديد ورم كثيف ومتكتل وغير قابل للاستبدال في المراق الأيمن. يتم تسهيل التعرف على السرطان في فترة مبكرة من المرض عن طريق الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، وتصوير الأقنية الصفراوية عن طريق الجلد وعن طريق الوريد، وتنظير البطن، وتصوير الأوعية الانتقائية. تقع الغدد الليمفاوية الإقليمية بالقرب من القنوات الصفراوية الكيسية والعامة، وبوابة الكبد، وبالقرب من رأس البنكرياس، والاثني عشر، والاضطرابات الهضمية البابية والأوعية المساريقية العلوية.

علاج.الاستئصال الجراحي للمرارة، وأحياناً مع استئصال الفص المربع للكبد. تنبؤ بالمناخسيء، لأن انتشار الخلايا السرطانية عبر الأوعية اللمفاوية يحدث مبكرًا.

تاريخ الإضافة: 2014-12-12 | المشاهدات: 4388 | انتهاك حقوق الملكية

| | | | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | |

يواجه التشخيص التفريقي لمرض تحص صفراوي صعوبات كبيرة عند التمييز بين التهاب المرارة غير الحصوي، لأنه في معظم الحالات يتم دمج التهاب المرارة مع تحص صفراوي، ومن الأصح في مثل هذه الحالات الحديث عن التهاب المرارة الحصوي. عادة ما يكون السؤال الوحيد الذي يطرح نفسه هو مدى استصواب العلاج الجراحي. في حالة التهاب المرارة الحاد، يصر معظم الجراحين على إجراء عملية جراحية عاجلة. في تحص صفراوي غير معقد، لا يسبق المغص الصفراوي عسر الهضم. يختفي المغص الصفراوي فجأة، وبعد ذلك يشعر المرضى على الفور ليس فقط بارتياح كبير، ولكنهم عادة ما يشعرون بصحة جيدة. الكبد والمرارة غير مؤلمة عند الجس، وعادة لا يوجد "ذيل درجة الحرارة"، ولا توجد "عناصر التهاب" في محتويات الاثني عشر. تعتبر طريقة تصوير المرارة على النقيض من ذلك ذات أهمية كبيرة.

مع خلل الحركة الصفراوية، هناك علاقة أوضح بين حدوث متلازمة الألم والمشاعر السلبية، وغياب التوتر في جدار البطن أثناء المغص الصفراوي؛ يتم تأكيد التشخيص من خلال النتائج السلبية للتنبيب الاثني عشر وبشكل رئيسي من خلال بيانات تصوير المرارة بالتباين، والتي لا تكشف عن الحصوات.

التفريق بين تحص صفراوي والمغص الكلوي الأيمن في معظم الحالات لا يواجه أي صعوبات خاصة. تشعيع الألم مميز: صاعد - مع المغص الصفراوي. أسفل، في الساق، في الفخذ، في الأعضاء التناسلية - مع مرض الكلى. من المهم وجود ظاهرة عسر البول في المغص الكلوي أو بيلة دموية أو بيلة حمراء بعد نوبة مؤلمة.

في بعض الأحيان يكون من الضروري التمييز بين تحص صفراوي والقرحة الهضمية في وجود ألم غير نمطي، وخاصة مع قرحة الاثني عشر. بالإضافة إلى بيانات الذاكرة، تشير نتائج الجس العميق أيضًا إلى وجود قرحة هضمية، والتي غالبًا ما تكشف عن سلك كثيف ومؤلم بشكل حاد - منطقة البواب الاثنا عشري التشنجية. ويتم تأكيد التشخيص بالأشعة السينية.

في بعض الحالات، من الضروري التمييز بين تحص صفراوي والتهاب البنكرياس. إن توطين الألم على اليسار في المنطقة الشرسوفية وإلى يسار السرة مع التشعيع في الجيوب الأنفية والجزء الأيسر من العمود الفقري والكتف الأيسر والنصف الأيسر من حزام الكتف هو سمة من سمات أمراض البنكرياس وهو عادة لا يلاحظ في مرض الحصوة. من المهم أيضًا زيادة محتوى الدياستاز في البول.

التشخيص التفريقي مع التهاب الزائدة الدودية الحاد في معظم الحالات لا يسبب صعوبات، ولكن في الحالات المشكوك فيها يجب اللجوء إلى الجراحة (S.P. Fedorov).

أخيرًا، في بعض الحالات، تنشأ صعوبات تشخيصية عند التمييز بين اليرقان الانسدادي عند انسداد القناة الصفراوية المشتركة بحصوة مع اليرقان الانسدادي في سرطان القناة الصفراوية والبنكرياس. التطور السريع لليرقان، وارتباطه بمتلازمة الألم السابقة، ووجود المغص الصفراوي في التاريخ يشير إلى تحص صفراوي، في حين أن التطور البطيء والتدريجي نسبيا لليرقان يعطي سببا للاشتباه في وجود ورم خبيث. تكشف الأشعة السينية (مع تصوير الكوليغرافيا المتباينة) عن حصوات مفردة أو متعددة. في كثير من الأحيان، تظهر ظلال الحجارة على صورة شعاعية عادية.

تحص صفراوي.

علم الأوبئة: في أوروبا وأمريكا يحدث بنسبة 20-30% من النساء البالغات وأكثر بقليل من 10% عند الرجال. مع التقدم في السن، تزداد نسبة الإصابة بمرض الحصوة بشكل كبير. من بين جميع أمراض المرارة والقنوات الصفراوية، يمثل تحص صفراوي ما يقرب من 50-60٪، والتهاب المرارة المزمن غير الحصوي يمثل حوالي 30٪، ويحدث خلل الحركة في أكثر من 10٪.

المسببات.

يحدث تكوين حصوات المرارة في المرارة نتيجة لترسب جزيئات كثيفة من الصفراء. تتكون معظم الحصوات (70%) من أملاح الكولسترول والبيليروبين والكالسيوم.

حصوات الكولسترولالمرارة: تتكون معظم حصوات المرارة من الكوليسترول، الذي يترسب من الصفراء المفرطة التشبع (خاصة في الليل، عندما يكون التركيز في المرارة أعلى). عند النساء، يزداد خطر الإصابة بحصوات المرارة عن طريق استخدام وسائل منع الحمل عن طريق الفم، وفقدان الوزن السريع، ومرض السكري، والاستئصال اللفائفي. تكون حصوات الكوليسترول كبيرة الحجم، ولها سطح أملس، ولونها أصفر، وغالبًا ما تكون أخف من الماء والصفراء. الموجات فوق الصوتية تكشف أعراض الحجارة العائمة.

تعتمد ذوبان الكوليسترول في الصفراء على تركيزه ومحتوى الأملاح الصفراوية والليسيثين. الكوليسترول والليسيثين غير قابلين للذوبان في المحاليل المائية.

زيادة تركيز الكوليسترول وانخفاض تركيز الأملاح الصفراوية أو الليسيثين يعزز تكوين حصوات الكوليسترول.

من الناحية النظرية، فإن زيادة تركيز الليسيثين والأملاح الصفراوية في الصفراء يجب أن يمنع تكوين حصوات الكوليسترول. في 13٪ من المرضى الذين يتناولون الأحماض الصفراوية (على سبيل المثال، حمض تشينوديوكسيكوليك) عن طريق الفم لمدة عامين، يتم تحلل الحصوات بالكامل، وفي 41٪ من الحالات، يحدث انحلال جزئي للحجارة.

الحجارة الصباغيةتم العثور على المرارة، التي تتكون في الغالب من بيليروبينات الكالسيوم، في المرضى الذين يعانون من انحلال الدم المزمن (على سبيل المثال، فقر الدم المنجلي أو كثرة الكريات الحمر). تساهم إصابة الصفراء بالكائنات الحية الدقيقة التي تصنع بيتا جلوكورونيداز أيضًا في تكوين الحصوات الصبغية، لأنها تؤدي إلى زيادة محتوى البيليروبين المباشر (غير المنضم) في الصفراء. الحجارة الصباغية لها سطح أملس ولها لون أخضر أو ​​​​أسود.

غالبًا ما تتشكل الحجارة المختلطة بالملح (المكونة من بيليروبينات الكالسيوم) على خلفية التهاب القناة الصفراوية.

تزيد العملية المعدية من محتوى الكالسيوم وبيتا جلوكورونيداز (إنزيم يحول البيليروبين المرتبط إلى حر) في الصفراء.

يترسب الكالسيوم مع البيليروبين الحر على شكل حصوات (ملح البيليروبين الكالسيوم)

عادة، تحتوي الصفراء على مضاد الجلوكورونيداز، الذي يمنع تكوين الحصوات.

عندما تنقبض المرارة، تهاجر الحصوات. يؤدي انسداد القناة المرارية بحصوة إلى انغلاق المرارة وحدوث التهاب المرارة الانسدادي والقيلة المائية في المرارة.

المتغيرات من مسار تحص صفراوي.

1. تحص صفراوي بدون أعراض.

2. التهاب المرارة الحسابي المزمن (شكل مؤلم).

3. التهاب المرارة الحاد.

4. مضاعفات التهاب المرارة.

5. تحصي القناة الصفراوية (حصوات القناة الصفراوية الشائعة).

تحص صفراوي بدون أعراض.

طرق علاجها متناقضة.

1. في حالة تحص صفراوي حقيقي بدون أعراض (باستثناء المرضى الذين يعانون من داء السكري وفقر الدم المنجلي)، تكون التغذية الغذائية كافية. في نهاية المطاف، تظهر لدى 50% من المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة بدون أعراض علامات المرض، وفي بعض الحالات، مضاعفات.

2. المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي على خلفية مرض السكري يجب أن يخضعوا لعملية جراحية بسبب خطر الإصابة بتحص صفراوي حاد. ويصاحب هذا الأخير مضاعفات (بما في ذلك الوفاة) في 15٪ من الحالات.

3. إذا كان هناك عدة حصوات صغيرة عائمة في 50-70% من الحالات، فيمكنك توقع ذوبانها خلال 12-24 شهرًا أثناء تناول حمض أورسوديوكسيكوليك وحمض تشينوديوكسيكوليك.

4. تفتيت الحصوات ممكن في 20-25% من المرضى الذين يعانون من المرارة العاملة، وحصوات صغيرة (أقل من 3 سم) وغياب الأعراض الحادة.

التهاب المرارة.

تصنيف التهاب المرارة:

1. التهاب المرارة الحاد: التهاب المرارة الحصوي الحاد والتهاب المرارة الحصوي الحاد

1.1 التهاب المرارة النزفي الحاد

1.2 التهاب المرارة البلغموني

1.3 التهاب المرارة الغنغريني

2. التهاب المرارة المزمن:

2.1 التهاب المرارة الحاد المزمن

2.2 التهاب المرارة الحسابي المزمن

التهاب المرارة الحسابي الحاد.

المسببات: في 90-95٪ من الحالات، يتطور التهاب المرارة الحاد بسبب انسداد حصوي في عنق المرارة أو القناة المرارية. يؤدي الضغط المباشر على الغشاء المخاطي عن طريق حساب التفاضل والتكامل إلى نقص التروية ونخر الغشاء المخاطي وانتهاك التدفق الوريدي. وفي وقت لاحق، يحدث ارتشاح العدلات بسبب العدد القليل من البكتيريا الموجودة في البداية في المرارة. يمكن أن تؤدي العدوى البكتيرية أيضًا إلى الالتهاب.

تصنيف:

1. التهاب المرارة النزفي الحاد. يقتصر الالتهاب على الأغشية المخاطية وتحت المخاطية.

2. التهاب المرارة البلغموني - التهاب قيحي مع ارتشاح لجميع طبقات المرارة. من الممكن حدوث تقرح في الغشاء المخاطي مع نضح السائل الالتهابي لاحقًا في الفضاء المجاور للسطح.

3. التهاب المرارة الغنغريني - نخر جزئي أو كلي لجدار المرارة. عندما ينثقب جدار المثانة، تتسرب الصفراء إلى تجويف البطن (التهاب المرارة الغنغريني الثاقب). دبيلة المرارة هي التهاب قيحي في المرارة.

الصورة السريرية.

1. شكاوي:

لعلاج آلام المغص التي تنشأ فجأة أو التي تطورت بعد ألم طويل ومتزايد تدريجيًا في المنطقة الشرسوفية اليمنى. موضع الألم: تحت القوس الساحلي الأيمن، في المنطقة الشرسوفية أو في الربع العلوي الأيمن من البطن. يمكن أن يكون الألم مطوقًا ويمتد إلى الظهر. مع تطور العملية المرضية، يصبح الألم أكثر إيلاما وثابتا؛

الغثيان والقيء الفردي.

ترتفع درجة الحرارة إلى 38-39 درجة

2. سوابق المريض:

المغص الكبدي

حدوث الألم بعد انتهاك النظام الغذائي - تناول لحم الخنزير الدهني، والمايونيز، والأطعمة المقلية، والمشروبات الباردة، وأحيانا يحدث الألم بعد الإثارة والصدمة العصبية. كل من هذه الأسباب يمكن أن يسبب تقلصات قوية في المرارة مع اختناق الحصوة في الرقبة أو القناة المرارية وانسدادها.

3. أعراض:

عند الفحص، يمكنك اكتشاف اصفرار طفيف في الجلد، والذي يمكن أن يستمر بعد نوبة المغص لمدة تصل إلى يومين. اليرقان هو انسداد بطبيعته، ويتطور في أغلب الأحيان بسبب ارتشاح التهابي في الرباط الكبدي الاثني عشري والنقير الكبدي. قد يكون سبب اليرقان في بعض الحالات هو التهاب الأقنية الصفراوية الثانوي وتحصي القناة الصفراوية.

عند فحص البطن، يحتفظ المريض بالنصف الأيمن عند التنفس، عند الجس السطحي، تكون أعراض تهيج البريتوني إيجابية (في كثير من الأحيان مع التهاب المرارة الحاد البلغم أو الغرغرينا)؛

عند تحسس البطن يتم تحديد الأعراض التالية:

أعراض مورفي - حبس التنفس اللاإرادي أثناء الاستنشاق عند الضغط على منطقة المراق الأيمن.

أعراض كير - ألم عند الجس في المراق الأيمن، يتم تكثيفه بشكل حاد مع الإلهام؛

أعراض أورتنر هي الألم عند هز الحافة الداخلية لليد على طول القوس الساحلي.

ألم عند الضغط على نقطة Mussy (الموجودة بين النتوءات على جلد أرجل العضلة القصية الخشائية اليمنى).

أعراض شيتكين-بلومبرج المحلية.

4. بيانات المختبر:

لوحظ زيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة ESR في اليوم الثاني من المرض، مع الدبيلة المرارة، لوحظ كثرة الكريات البيضاء العدلة.

في المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحاد، ارتفعت مستويات الفوسفاتيز القلوي في الدم في 23٪ من الحالات، والبيليروبين في 45٪، وAST في 40٪، وALT في 13٪.

اليوروبيلينوجين موجود في البول، والبيليروبين موجود في اليرقان.

5. بيانات البحث الآلي:

الأشعة السينية ليست مفيدة للغاية. يمكن للأشعة السينية البسيطة أن تكشف أحيانًا عن حصوات متباينة. يعطي تصوير المرارة نتائج سلبية لأن التهاب المرارة غالبًا ما يكون مصحوبًا بانسداد القناة المرارية.

تكشف الموجات فوق الصوتية للمرارة عن وجود حصوات، وتسمح لك بتحديد حجم العضو وسمك جداره، ووجود ارتشاح حول الحويصلة واتساق محتويات المرارة.

مسح النظائر المشعة. الفشل في رؤية المرارة على مسح النظائر المشعة يشير إلى انسداد القناة الكيسي.

يتم إجراء تخطيط القلب والأشعة السينية للصدر للتشخيص التفريقي.

تشخيص متباين.

يتم التشخيص التفريقي للأمراض التالية:

1. قرحة مثقوبة أو مخترقة في المعدة و/أو الاثني عشر.

2. احتشاء عضلة القلب.

3. التهاب البنكرياس

4. فتق الحجاب الحاجز

5. الالتهاب الرئوي في الفص السفلي الأيمن

6. التهاب الزائدة الدودية

7. التهاب الكبد

8. الأمراض المعدية

علاج.

يتم إجراء استئصال المرارة. وتنقسم العمليات حسب المواعيد النهائية:

يتم إجراء العمليات العاجلة خلال 72 ساعة من بداية المرض

يتم إجراء العمليات المؤجلة بعد حوالي 6 أسابيع من العلاج المحافظ للظواهر الالتهابية الحادة (العلاج بالتسريب المضاد للبكتيريا وإزالة السموم)

جراحة الطوارئ: المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحاد المعقد بسبب التهاب الصفاق يخضعون لعملية جراحية طارئة

يتم إجراء عملية جراحية عاجلة (1-2 يوم من المراقبة والعلاج المحافظ) للمرضى الذين يعانون من الأعراض التي تستمر على الرغم من العلاج المحافظ.

يتم إجراء العملية المخطط لها إذا كان العلاج المحافظ لنوبة التهاب المرارة الحاد فعالاً.

العلاج المحافظ - "البرد والجوع والراحة".

1. الراحة في السرير

2. النظام الغذائي - استراحة الماء والشاي.

3. مضادات التشنج

4. العلاج بالتسريب لتخفيف التسمم وتجديد فقدان الماء والكهارل والطاقة.

5. الحصار الثنائي حول الكلى حسب فيشنفسكي.

استئصال المرارة.

يتم إجراء الأشعة السينية للقناة الصفراوية المشتركة من خلال القناة الكيسية مع التباين (تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية) في حالة الاشتباه في هجرة الحصوات إلى القناة الصفراوية المشتركة أو حدوث انتهاك لمسببات أخرى.

بضع المرارة- طريقة الاختيار في علاج المرضى الذين يعانون من أمراض شديدة جسديًا والذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي في مرحلة المعاوضة.

أمراض المرارة والقناة الصفراوية.

في السنوات العشر الماضية، زاد تواتر هذا المرض بشكل حاد. تمثل أمراض المرارة والقناة الصفراوية 11% من إجمالي عدد أمراض الجهاز الهضمي (لاحظ أنه في بنية جميع الأمراض، تمثل أمراض الجهاز الهضمي 35-37%).

تصنيف.

هناك أكثر من 40 تصنيفا مختلفا. دعونا نفكر في واحد منهم:

1. خلل الحركة في القناة الصفراوية والمرارة:

1. نقص الحركة ناقص التوتر

2. فرط الحركة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم

2. خلل حركة المرارة - انتهاك لتكوين الصفراء: اضطراب نسبة الكوليسترول والدهون الفوسفاتية والليسيثين.

لا يمكن تشخيص خلل الحركة إلا بعد الفحص.

3. الأمراض الالتهابية:

1. التهاب المرارة

أ. حسابي (حجر)

ب. غير حسابي (بلا حجر)

2. التهاب الأقنية الصفراوية - التهاب داخل القنوات الصفراوية وخارج الكبد.

4. اضطراب التمثيل الغذائي - تحص صفراوي

5. متلازمة ما بعد استئصال المرارة.

6. العيوب الخلقية وأورام المرارة، ورم في العضلة العاصرة لمنطقة أودي.

النظر بالتفصيل في علم الأمراض أعلاه.

خلل الحركة.

تحدث بشكل منفصل في 6٪ فقط من الحالات. غالبًا ما تكون مصحوبة بأمراض أخرى: التهاب الاثني عشر المزمن وما إلى ذلك. ويبلغ معدل الإصابة بخلل الحركة 170 لكل 1000 نسمة. يتميز المرض باضطرابات حركية في العضلة العاصرة الصفراوية. لاحظ أن الجهاز العصبي السمبتاوي - ن - يشارك في تنظيم القناة الصفراوية. المبهم والجهاز العصبي الودي، وبالتالي يحدث تشنج وارتخاء في المرارة.

العوامل المسببة للأمراض من خلل الحركة.

1. النفسية والعاطفية.

2. العصبية الهرمونية.

3. المنعكس العصبي.

4. تغيرات عضوية في القنوات الصفراوية أو الاثني عشر أو البنكرياس.

أسباب خلل الحركة ناقص الحركة:

فغر المرارة

· قصور مصرة أودي التي تعتبر بوابة الجهاز الكبدي الصفراوي.

أسباب فرط الحركة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم:

ارتفاع ضغط الدم المراري

ارتفاع ضغط الدم في القناة الكيسيه

· تشنج العضلة العاصرة أودي.

التهاب المرارة المزمن.

يشير إلى وجود تغيرات التهابية في المرارة. يلعب المرض دورًا:

عامل العدوى

ركود الصفراء

كل من هذه العوامل تعمل في وقت واحد. قد يكون التهاب المرارة المزمن نتيجة لتاريخ سابق من التهاب المرارة الحاد. التهاب المرارة المزمن غير الحصوي غير معترف به من قبل جميع العلماء. Morzhakko، Ryss - إنهم لا يتعرفون عليه. سكويا، جالكين - يعترفون بذلك. من المعتقد أن التهاب المرارة غير الحصوي هو مرحلة مبكرة (حالة سابقة للمرض) من التهاب المرارة الحصوي. يتطور التهاب المرارة غير الحصوي نتيجة للارتداد الرجعي لعصير البنكرياس إلى المرارة، مما يؤدي إلى التهاب المرارة الأنزيمي المزمن (تخترق الإنزيمات من قناة ويرسونج).

الأسباب الرئيسية لتطور التهاب المرارة المزمن.

· التهابات القولون والمكورات. طرق الانتشار: في أغلب الأحيان إلى الوراء من الاثني عشر، في كثير من الأحيان - دموي المنشأ والليمفاوي.

· أسباب إضافية:

خلل الحركة

الخمول البدني أو الوجبات النادرة أو أمراض الجهاز الهضمي مجتمعة

· بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون أسباب التهاب المرارة المزمن، الحصوي وغير الحصوي، هي: السمنة والحمل، ففي هذه الحالات تنضغط المرارة.

عيادة التهاب المرارة.

في التهاب المرارة الحصوي، تكون الصورة السريرية أكثر وضوحًا من التهاب المرارة غير الحصوي. تعتمد المظاهر المرضية على الألم الذي يعتمد على نوع خلل الحركة. مع خلل الحركة منخفض التوتر، يكون الألم ثابتًا ومملًا ومؤلمًا. مع خلل الحركة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، يكون الألم شديدًا ومتشنجًا وقصير الأمد وغير دائم ويرتبط بتناول الأطعمة الحارة والدهنية والمشروبات الغازية والكحول. عندما يشارك الصفاق في العملية المرضية ويتطور التهاب حوائط المثانة، ينتشر الألم إلى النصف الأيمن بأكمله ("يؤلم الكبد كله"). بالإضافة إلى ذلك، يزداد الألم عند الدوران أو رفع الأشياء الثقيلة. تشعيع الألم: إلى اليمين، في منطقة تحت الترقوة، تحت الكتف، في منطقة القلب. القيء: أثناء التفاقم، مع خلل الحركة الحركي الخفيف، فإنه يجلب الراحة؛ مع خلل الحركة الحركي المفرط، القيء لا يجلب الراحة. هناك شعور بالمرارة في الفم، التجشؤ المرير مع خلل الحركة الحركية. قد يكون هناك يرقان قصير المدى بسبب تشنج مصرة أودي + متلازمة الألم تكون مصحوبة بحمى منخفضة الدرجة وحمى. غالبًا ما يتم ملاحظة الشكاوى الوهنية.

الأعراض الرئيسية.

إن أخذ تاريخ المريض من مريض مصاب بالتهاب المرارة غير الحصوي له أهمية قصوى.

يتم تحسس المرارة في الحالات التالية:

· المرارة المعقدة مثل الاستسقاء

· انخفاض شديد في ضغط الدم

· أعراض كورفوازييه، أي سرطان رأس البنكرياس (عادة) يسبب ضغط على القناة الصفراوية المشتركة ويسبب اليرقان دون أي مظاهر مؤلمة.

أثناء التفاقم، ستكون الأعراض التالية إيجابية:

ألم في إسقاط المرارة عند الإلهام

ألم في بروز المرارة مع انتفاخ البطن

أورتنر-جريكوف

ألم عند هز القوس الساحلي الأيمن بحافة راحة اليد.

ألم عند هز المراق الأيمن.

بيكارسكي

ألم عند الضغط على عملية الخنجري للقص

أعراض فرينيكوس

ألم عند الضغط بين الساقين م. القصية الترقوية الخشائية

مناطق فرط الحس (زاخاريفا-جيدا): يحدث الألم عند الضغط على العمليات العرضية للفقرات الصدرية السابعة والثامنة والتاسعة.

تحص صفراوي- هذا مرض الرفاهية، مرض قرننا. كل عاشر شخص بعد 60-70 سنة يصاب بحصوات المرارة. تحص صفراوي 5-10٪. في القرن السادس، وصف جالينوس تحص صفراوي. في عام 1814، وصف تشيفرين (فرنسا) حصوات الكوليسترول - "الصفراء" - الصفراء، والستيروس - الكثيفة. في روسيا، قدم فيدوروف مساهمة كبيرة في دراسة تحص صفراوي.

GSD = الحجر + حركة الحجر + العدوى.

المرارة تحت تأثير الهرمونات. يتم تحفيز إفراز الصفراء بواسطة الكوليسيستوكينين والغاسترين والجلوكاجون. يتم تحفيز وإفراز الصفراء عن طريق الإفراز والهرمون المعوي الفعال في الأوعية (الببتيد المعوي الفعال في الأوعية). يتم تثبيط وإفراز الصفراء عن طريق السوماتوستاتين، ببتيد البنكرياس، الببتيدات المعوية النشطة في الأوعية.

الصفراء عبارة عن محلول غرواني، وفي الحالة الذائبة تكون المواد الفعالة جزءًا من المذيلة. المواد الرئيسية: الكوليسترول، الدهون الفوسفاتية، الليسيثين، الأملاح الصفراوية. تحدد نسبة هذه المكونات قابلية الذوبان والميسيلاريتي. نسبة الكولسترول إلى الكولسترول: 1.3: 1. إذا انخفض محتوى الأحماض الصفراوية، فإن محتوى الكوليسترول يزداد ويتطور التمييز، ثم الحصوات.

مخطط تكوين الحجر.

1. يزداد محتوى الكوليسترول أي أن تشبع الصفراء بالكوليسترول يزداد بشكل حاد.

2. العامل البادئ هو خلل في التوازن الغذائي مما يؤدي إلى التهاب جدران المرارة ومن ثم إفراز المخاط مع البروتينات السكرية وتكوين كتل مخاطية يترسب فيها الكوليسترول.

3. تغيير توازن العوامل التي تمنع فقدان الكوليسترول: الليسيثين والأحماض الصفراوية.

المخطط الثلاثي (مول)

ومع زيادة مستويات الكوليسترول، تزداد زاوية المثلث.

كلما زاد محتوى الكوليسترول، كلما كان الترسيب أسرع. تندمج كتل المخاط وتنمو، مما يؤدي إلى تكوين الحصوات. حصوات الكوليسترول فضفاضة. يؤدي حدوث الشقوق الصغيرة أثناء الالتهاب إلى تغلغل الكالسيوم والماء والبيليروبين في الحجر، ويتشكل مركز الصباغ. حصوات الكولسترول النقية لا تتناقض مع الأشعة السينية.

إذا كانت الحصوة في أسفل أو جسم المرارة، فهي منطقة صامتة. لا يوجد عيادة. هذا حامل حجر. إذا كان الحجر في القناة المرارية، فستكون هناك هجمات من المغص الكبدي، والتي يمكن أن تحدث عند إرفاق العدوى.

لاحظ أن الأعراض تعتمد على المكان الذي توقفت فيه الحصوة أثناء تحركها.

المضاعفات.

1. الاستسقاء

2. الدبيلة

3. ثقب

4. تطور التهاب الصفاق

5. انسداد جزئي أو كامل للقناة الصفراوية المشتركة، مما يؤدي إلى تطور العدوى الصاعدة، التهاب الأقنية الصفراوية. إذا لم يتم العلاج، وسوف تتطور التهاب الكبد الصفراوي، ثم تليف الكبد الصفراوي الثانوي في الكبد. بالإضافة إلى ذلك، إذا كان الحجر في القناة الصفراوية المشتركة، فإنه يخلق عقبة أمام تدفق الصفراء، ويتم انتهاك تدفق إنزيمات البنكرياس، لأنه في 80٪ من الحالات، يقع الجذع تحت الحليمي بين قناة ويرسونغ والقناة المشتركة. القناة الصفراوية، مما يؤدي إلى تطور التهاب البنكرياس.

عوامل الخطر لمرض تحص صفراوي،

الشقراوات أكثر عرضة للمعاناة

· الناس ذو السمنه المفرطه

الناس ناقص الديناميكية

· بعد 40 سنة

وجود الاستعداد الوراثي

خلل الحركة

· تناول الأدوية الهرمونية التي تحتوي على هرمون الاستروجين.

التصنيف السريري لمرض تحص صفراوي.

1. شكل الألم المزمن

2. شكل عسر الهضم المزمن

3. المغص الكبدي (الصفراوي).

4. الكامنة:

· الذبحة الصدرية. مات بوتكين من هذا النموذج.

غير طبيعي

الدماغ البيني

ثالوث سيمت:

GSD + فتق الحجاب الحاجز + رتج القولون.

متلازمة ما بعد استئصال المرارة.

أسباب حدوثه.

1. عسر الهضم الصفراوي

2. خلل الحركة الصفراوية

II الآفات العضوية في القناة الصفراوية

حصوات متبقية في القناة الصفراوية المشتركة

· تضيق القناة الصفراوية المشتركة

العضلة العاصرة لتضيق أودي

III الحالات التي لا تسببها أمراض القناة الصفراوية:

متلازمة القولون المتهيّج

· التهاب البنكرياس

· التهاب الكبد

· التهاب الاثني عشر

قرحة الأثني عشر

التشخيص التفريقي: يتم التمييز بين تحص صفراوي و:

· التهاب المرارة المزمن غير الحصوي، التهاب المرارة الغنغريني الحاد – الدبيلة. وهذا سوف يسبب ردود فعل المرحلة الحادة، وألم شديد، والحمى.

· المغص الكبدي الأيمن: في هذه الحالة سيكون هناك تشعيع في الفخذ والفخذ أي إلى الأسفل.

· قرحة هضمية موضعية في البصيلة: هناك سوابق وبيانات فحص.

· التهاب البنكرياس الحاد: تشعيع في الظهر، ألم في الحزام.

· التهاب الزائدة الدودية الحاد: إذا قل الألم في المنطقة الحرقفية اليمنى فهذا تدمير للزائدة الدودية.

· سرطان القنوات الصفراوية والمرارة. البداية تدريجية، ثم يتطور اليرقان تدريجيًا.

تشخيص أمراض المرارة.

السبر الاثني عشر.

طريقة الكسور الثلاثة لميتزر وليون.

أ- محتويات الاثني عشر

ب- محتويات المرارة

ج- الصفراء الكيسيه.

من المهم الانتباه إلى كمية الصفراء في الجزء ب. الكمية الطبيعية للصفراء هي 30-35 مل. إذا لم يتم استلام الجزء ب، فهذا يعني أن المرارة معطلة أو أن الأخت تفعل شيئًا خاطئًا.

طريقة الأوروغواي المكونة من خمسة أجزاء.

ويتم تحديد كمية الصفراء المتلقاة وحالة العضلة العاصرة لأودي.

المرحلة 1 - مرحلة القناة الصفراوية المشتركة - مرحلة القناة الصفراوية المشتركة. كمية الصفراء 20-35 مل.

المرحلة 2 - مرحلة العضلة العاصرة المغلقة لأودي. الوقت 3-5 دقائق. إذا كان أقل - انخفاض ضغط الدم. إذا كان الوقت أطول - فرط الحركة.

تشبه المرحلة 3 المرحلة أ باستخدام طريقة الأجزاء الثلاثة. هذه هي مرحلة العضلة العاصرة المفتوحة لصفراء أودي أو الاثني عشر. الوقت 2-4 دقائق. الصفراء خفيفة. هذه المرحلة هي قبل ظهور الصفراء الداكنة. كمية الصفراء 3-5 مل.

المرحلة 4 - مرحلة المرارة. الوقت 20-30 دقيقة. كمية الصفراء 30-50 مل.

المرحلة 5 - المرحلة ج. المرحلة الكبدية. الوقت 20-30 دقيقة. الكمية: لا تزيد عن 50 مل (حوالي 20).

وبالإضافة إلى ذلك، يتم تحديد الكريات البيض، ولكن الأهم من ذلك - الخلايا الظهارية. يتم استخدام عددهم للحكم على وجود عملية التهابية في مناطق مختلفة. إذا كانت الخلايا الظهارية صغيرة، فإن العملية الالتهابية تكون في القنوات الصفراوية داخل الكبد. إذا كانت الخلايا الظهارية ممدودة، فإن العملية الالتهابية تكون في القناة الصفراوية المشتركة. إذا كانت الخلايا الظهارية واسعة، فهناك عملية التهابية في المرارة. لا توجد كريات الدم البيضاء نقية في الصفراء، لأنها تموت هناك.

عدد الخلايا الظهارية:

في المرضى، يحتوي الجزء B على ما يصل إلى 8-9 آلاف خلية ظهارية.

في السابق، تم استخدام التنبيب الاثني عشري اللوني مع أزرق الميثيلين. الآن لا يتم استخدام هذه الطريقة.

· الأشعة السينية: يتم تحديد الخصائص الوظيفية للمرارة والالتصاقات والحصوات وغيرها، ويتم تحديد الحصوات باستخدام الأشعة السينية المسحية.

· تصوير المرارة: نادراً ما يستخدم الآن.

· تصوير الأقنية الصفراوية: يتم إعطاء مادة التباين عن طريق الوريد للكشف عن أمراض القناة الصفراوية.

· التصوير بالموجات فوق الصوتية

· ChChH - غالباً ما يتم إجراؤه بواسطة الجراحين. التعرف على الحجارة وما إلى ذلك.

· تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية إلى الوراء.

علاج.

وتتمثل المهمة الرئيسية في القضاء على أعراض المرض ومنع تكون الحصوات في مرحلة التمييز.

النظام الغذائي: الجدول رقم 5. تناول 4-6 مرات في اليوم. نظام غذائي نباتي الألبان. تجنب الأطعمة الدهنية. من الضروري تناول وجبات غنية بالخضروات والفواكه وعوامل مفرز الصفراء: في حالة التهاب المرارة غير الحسابي ، يتم وصف حركيات المرارة ومفرز الصفراء. لالتهاب المرارة الحصوي، هذه الأدوية بطلان.

الحركية الصفراوية: إكسيليتول، سوربيتول، أملاح إبسوم، خليط بورجيه، 20 مل - 40٪ جلوكوز - فحص أعمى. على معدة فارغة، قبل ساعة من تناول الطعام، اشرب 50 جم من الجلوكوز 40٪. ثم استلقي على الجانب الأيمن مع وسادة التدفئة.

مفرز الصفراء - allochol، holosas، الكولينزيم، صدمة البربارين، الكبريتات. مياه معدنية - Essentuki - 4، بورجومي. إذا كان هناك حمى والتهاب، يتم وصف المضادات الحيوية. يتم إجراء ثقافة الصفراء. للنباتات المكورات يوصف فوروزوليدون. للنباتات المختلطة - Trichopolum لمدة لا تزيد عن 5 أيام. العصي Biseptol 2 مرات في اليوم.

التهاب الأقنية الصفراوية - المضادات الحيوية واسعة الطيف: التتراسيكلين 0.2 4 مرات، الجنتاميسين - 80 ملغ مرتين في اليوم. لإذابة الحصوات، يتم استخدام مستحضرات تحلل الحصوات التي تحتوي على حمض كيموديوكسيكوليك وحمض كيمورسوديوكسيكوليك. الاستعدادات - الهيموديول، الهيموفالك. فقط حصوات الكوليسترول قابلة للذوبان.

بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام طرق العلاج الجراحي:

استئصال المرارة

سحق الحجارة باستخدام الموجات فوق الصوتية

بالنسبة للتمييز، يتم وصف 100-150 غرام من الفواكه أو الخضروات الطازجة على معدة فارغة - الجزر والملفوف الحامض.

يوصف منصوروف الفينوباربيتال والزيكسورين لتحسين تدفق الصفراء وإفراز الأحماض الصفراوية، حيث أنها تبدأ نظام الأكسيداز.

يوصف ليوبيل للوقاية من الحجارة.

مؤشرات للدخول إلى المستشفى:

التهاب المرارة الحاد

تفاقم متكرر مع الحمى

اليرقان الانسدادي

نوبات المغص الكبدي التي تستمر لعدة أيام

مؤشرات لعملية جراحية:

· إذا كان عمر الشخص أقل من 50 عاماً، فإن مرحلة تحص صفراوي تكون كامنة

· إذا كان هناك متلازمة الألم الشديد، واليرقان الانسدادي، يتم إجراء العلاج المحافظ، ومن ثم الجراحة.

يمكن الاشتباه بحصوات المرارة بناءً على المظاهر السريرية، لكن التشخيص الدقيق لمرض الحصوة لا يمكن تحقيقه إلا بعد إجراء الدراسات المخبرية والإشعاعية.

قد يتطلب التشخيص التفريقي لتحص صفراوي ومتلازمة الألم الناجم عن تحص صفراوي وأمراض أخرى تصويرًا شعاعيًا ليس فقط لتجويف البطن، ولكن أيضًا لأعضاء الصدر. محتوى المعلومات الخاص بفحص الأشعة السينية في تشخيص تحص صفراوي منخفض، حيث أن 10٪ فقط من الحصوات تكون ظليلة للأشعة. في بعض الأحيان، مع انسداد معوي صغير، يتم العثور على الهواء في الشجرة الصفراوية، مما يدل على تكوين ناسور المرارة المعوي وتحص صفراوي.

فحص الدم المختبري

يجب إجراء اختبارات وظائف الكبد (اختبارات الكبد) في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بتحصي المرارة دون فشل. ومع ذلك، في بعض الحالات، مع تحص صفراوي لا توجد تغييرات. تم الكشف عن زيادة معزولة في تركيز البيليروبين غير المباشر في الدم في اليرقان قبل الكبد، على سبيل المثال بسبب زيادة انحلال الدم. تشمل العلامات البيوكيميائية لليرقان داخل الكبد (على سبيل المثال، المرتبط بالتهاب الكبد) زيادة تركيزات البيليروبين (المباشر وغير المباشر) ونشاط الترانساميناز (AST وALT) مع نشاط الفوسفاتيز القلوي الطبيعي نسبيًا أو المتزايد قليلاً. في حالة اليرقان تحت الكبدي (الانسدادي)، يتم اكتشاف زيادة في محتوى البيليروبين المباشر في مصل الدم وزيادة في نشاط الفوسفاتيز القلوي مع النشاط الطبيعي لـ AST وALT. مع التهاب الأقنية الصفراوية على المدى الطويل، وكذلك مع التهاب الأقنية الصفراوية الحاد، يزداد نشاط الترانساميناسات الكبدية في المصل، وهو بمثابة علامة على تدمير خلايا الكبد. مع تحص صفراوي غير انسدادي، تكون انحرافات نشاط الترانساميناز عن المستويات الطبيعية ضئيلة. قد تؤدي هذه الأعراض إلى إجراء تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية.

في حوالي 60٪ من المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي (بما في ذلك الأشكال بدون أعراض)، عند تشخيص تحص صفراوي، يتم اكتشاف تغييرات في اختبار الدم الكيميائي الحيوي. وفي هذه الحالة، لم يتم العثور على علاقة عكسية، أي. في عدد كبير من المرضى الذين يعانون من انحرافات مكتشفة في نشاط إنزيمات الكبد عن القاعدة، لا تحتوي القناة الصفراوية المشتركة على حصوات. يعد البيليروبين والفوسفاتيز القلوي وناقلة الببتيداز g-glutamyl من أكثر العلامات حساسية للتحص الصفراوي بين الاختبارات المستخدمة بشكل روتيني. في الحالات الحادة، من الضروري تحديد نشاط الأميليز أو الليباز في مصل الدم (لاستبعاد التهاب البنكرياس)، وكذلك عدد الكريات البيض (قد تشير الزيادة في المؤشر إلى التهاب المرارة الحاد).

التشخيص بالموجات فوق الصوتية لمرض تحص صفراوي

يستخدم الفحص بالموجات فوق الصوتية () على نطاق واسع لتأكيد تشخيص مرض الحصوة. تعد الموجات فوق الصوتية طريقة سهلة الاستخدام وآمنة لتشخيص تحص صفراوي، ولا تسبب أي إزعاج للمريض تقريبًا ويمكن استخدامها لتحديد وتقييم الهياكل التشريحية للطابق العلوي من تجويف البطن. باستخدام الموجات فوق الصوتية، يمكنك تقييم حالة جدار المرارة ومحتوياته. على الموجات فوق الصوتية، تظهر الحصوات كتكوينات مفرطة الصدى بشكل واضح داخل المرارة. تخلق الحجارة الكبيرة ظلًا صوتيًا يمتد إلى أسفل من الحجر. من الصعب رؤية حصوات القناة الصفراوية الشائعة. يشير توسع القناة في وجود حصوات صغيرة في المرارة إلى تحص صفراوي. موثوقية الموجات فوق الصوتية في تشخيص حصوات المرارة عالية جدًا. ومن خلال فحص عالي الجودة، يمكن اكتشاف الحصوات لدى 95% على الأقل من المرضى. تتراوح موثوقية الموجات فوق الصوتية في الكشف عن حصوات القناة الصفراوية الشائعة من 23 إلى 80%، اعتمادًا على اللياقة البدنية للمريض وخبرة طبيب التشخيص.

الفحص بالموجات فوق الصوتية بالمنظار

تبلغ حساسية الموجات فوق الصوتية بالمنظار في الكشف عن حصوات القناة الصفراوية الشائعة 93%، والنوعية 97%. تقترب القيمة التشخيصية للطريقة من تلك الخاصة بالمنظار الرجعي (ERCP) - 89 و100% على التوالي. استخدمت الدراسات الحديثة الموجات فوق الصوتية بالمنظار كمعيار ذهبي لتشخيص حصوات القناة الصفراوية الشائعة. يتم إجراء الفحص تحت التخدير، وإذا تم الكشف عن الحجارة، يتم إجراء ERCP وبضع المصرة. لقد ثبت أن حساسية الموجات فوق الصوتية بالمنظار أعلى من حساسية الموجات فوق الصوتية عبر البطن. S. A. أثبت نورتون ود. ألدرسون وجود تحص صفراوي في 15 من 44 مريضًا مصابين بالتهاب البنكرياس مجهول السبب والذين خضعوا بالموجات فوق الصوتية بالمنظار.

تصوير المرارة عن طريق الفم

إن تصوير المرارة عن طريق الفم لتشخيص تحص صفراوي يفقد أهميته بسبب الاستخدام الواسع النطاق للموجات فوق الصوتية. تستخدم الطريقة لدراسة وظائف المرارة حيث يتراكم عامل التباين فيها. احتمال الحصول على نتيجة سلبية كاذبة عند تشخيص الحصوات الصغيرة هو 6-8%. غالبًا ما يُلاحظ انخفاض في القدرة الوظيفية للمثانة في تحص صفراوي. وعلى الرغم من أنه يمكن أن يؤدي إلى ظهور الحصوات، إلا أنه لا يعتبر عاملا مهما. يمكن استخدام تصوير المرارة عن طريق الفم لتشخيص خلل الحركة الصفراوية، ولكن هذه الطريقة ليست مناسبة لتحديد حصوات القناة الصفراوية الشائعة.

التصوير المقطعي المحوسب في تشخيص تحص صفراوي

عند تشخيص تحص صفراوي، قد يكون التصوير المقطعي المحوسب (CT) طريقة أكثر موثوقية للكشف عن حصوات القناة الصفراوية الشائعة من الموجات فوق الصوتية. خصوصية دراسة حصوات الأقنية المسببة لليرقان الانسدادي هي 75٪. يرجع الانخفاض النسبي في معدل اكتشاف حصوات المرارة في الأشعة المقطعية جزئيًا إلى وجود حصوات الكوليسترول، والتي لا تختلف في كثافتها عن الصفراء عند فحصها. يؤدي استخدام جيل جديد من التصوير المقطعي الحلزوني والتصوير بالرنين المغناطيسي إلى تحسين كفاءة التشخيص، لكن المزايا المحتملة لهذه الطرق مقارنة بالموجات فوق الصوتية ليست واضحة. يتيح التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني الذي يتم إجراؤه بعد تصوير الأقنية الصفراوية عن طريق الوريد تقييم التغيرات في البنية التشريحية للقناة المرارية والقناة الصفراوية بشكل موثوق.

مسح النظائر المشعة

يظهر حمض هيدروكسي إيمينو أسيتو أسيتيك (HIDA - من حمض هيدروكسي إيمينو دي أسيتيك)، المسمى بالتكنيتيوم، في الصفراء بعد تناوله عن طريق الوريد. يستخدم هذا النوع من التباين لدراسة سالكية القنوات الصفراوية أو الكشف عن مفاغرات الجهاز الهضمي الصفراوي. إن إمكانيات هذه الطريقة في التعرف على حصوات المرارة محدودة، على الرغم من أن ضعف تصوير المرارة نتيجة انسداد القناة الصفراوية يساعد في تشخيص التهاب المرارة الحاد. يُنصح بإجراء فحص النظائر المشعة باستخدام HIDA لتشخيص تحص صفراوي في المرضى الذين يعانون من الألم والحمى وتحصي المرارة والالتهاب الرئوي في الفص السفلي الأيمن. يمكن أن يحدث الألم والضعف المذكور أعلاه مع أمراض مختلفة، في حين أن الكشف عن المرارة العاملة يسمح باستبعاد التهاب المرارة. إن مسح النظائر المشعة باستخدام HIDA في اليرقان الانسدادي ليس له أي قيمة لأن النظائر لا يمكنها اختراق القناة الصفراوية أثناء الانسداد.

تصوير الأقنية الصفراوية عن طريق الوريد في تشخيص تحص صفراوي

أدت المقدمة إلى تجديد استخدام تصوير الأقنية الصفراوية عن طريق الوريد لتشخيص حصوات القناة الصفراوية الشائعة. ومع ذلك، في 3-10% من الحالات، لا يمكن مقارنة القنوات بشكل كافٍ. على الرغم من التحسينات في الطريقة (بما في ذلك إمكانية استخدامها لتصوير القنوات الصفراوية كبديل للموجات فوق الصوتية وانخفاض خطر الحساسية)، فإن وقت الدراسة والتكلفة، وفي بعض الحالات، عدم الفعالية، تجعلها أقل جاذبية. علاوة على ذلك، فإن استخدام تصوير الأقنية الصفراوية عن طريق الوريد يقتصر على المرضى الذين يتناولون أدوية تحتوي على اليود، وكذلك في المرضى الذين يعانون من انسداد القناة الصفراوية، لأنه في الحالة الأخيرة لا يدخل عامل التباين إلى القنوات.

تصوير الأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي

لقد سمح تطوير طرق التصوير السريع الجديدة وتحسينات البرامج لتصوير الأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP) بأن يصبح قابلاً للمقارنة في محتوى المعلومات مع ERCP. تعتمد الطريقة على تصوير وسط سائل ثابت، مما يسمح بإجراء دراسة تفصيلية للصفراء والسوائل في المعدة والاثني عشر. تكون الصور أفضل عندما تكون القنوات الصفراوية متوسعة، ولكن قد يتم الخلط بين تدفق الصفراء وبين الحصوات. حساسية الطريقة في تشخيص تحص صفراوي وتحديد حصوات القناة الصفراوية الشائعة تتجاوز 95%، والنوعية - 89%، والدقة - 92%. لم يتم إثبات القدرة على تحديد السمات التشريحية للقنوات الصفراوية خارج الكبد. بعد إجراء الدراسات القياسية غير الغازية، T.H. قام ليو بتقسيم المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بحصوات القناة الصفراوية الشائعة إلى أربع فئات. المرضى الذين لديهم مخاطر عالية للغاية للإصابة بتحصي القناة الصفراوية خضعوا لـ ERCP. خضع المرضى المعرضون لخطر الإصابة بتحصي القناة الصفراوية إلى MRCP متبوعًا بـ ERCP (في حالة اكتشاف الحصوات). لقد ثبت أنه مع دقة تشخيص MRCP التي تزيد عن 90%، لا توجد حاجة في كثير من الحالات إلى ERCP. تعتمد فعالية MRCG على التنفيذ الصحيح والقدرة على تفسير النتائج التي تم الحصول عليها. لا تزال التكاليف الرأسمالية والتكاليف المستمرة للتصوير بالرنين المغناطيسي تحد من اعتماد هذه التقنية على نطاق واسع.

تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد

يُستطب تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد في حالة توسع القنوات الصفراوية. لا ينبغي استخدام هذه الطريقة بشكل روتيني في حالة الاشتباه في انسداد الأقنية بالحجارة. على الرغم من استخدام إبر ثقب 5G الدقيقة، هناك خطر الإصابة بالصفراء والنزيف لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات الخثرة.

تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع في تشخيص تحص صفراوي

ERCP هو "المعيار الذهبي" للتصوير قبل الجراحة للقناة الصفراوية المشتركة في تشخيص تحص صفراوي. بعد فحص BDS باستخدام منظار الاثني عشر (منظار داخلي مع بصريات جانبية)، يتم تركيبه بشكل منفصل لتحديد القنوات الصفراوية والبنكرياس المشتركة. يتم حقن مادة التباين القابلة للذوبان في الماء مباشرة في القنوات الصفراوية. وهذا يعطي ERCP ميزة على الطرق الأخرى لتصور القنوات الصفراوية في إمكانية إجراء عمليات المعالجة العلاجية - بضع العضلة العاصرة واستخراج الحصاة.

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح

غالبًا ما يكون مرض الحصوة بدون أعراض (يُلاحظ المسار الكامن لدى 60-80% من الأشخاص المصابين بحصوات في المرارة وفي 10-20% من الأشخاص المصابين بحصوات في القناة الصفراوية المشتركة)، ويتم اكتشاف الحصوات عن طريق الصدفة أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية. يعتمد تشخيص تحص صفراوي على البيانات السريرية (الخيار الأكثر شيوعًا لدى 75٪ من المرضى هو المغص الصفراوي) ونتائج الموجات فوق الصوتية.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين الآخرين

يعد التشاور مع الجراح ضروريًا إذا كانت هناك مؤشرات للعلاج الجراحي لمرض تحص صفراوي لتحديد طريقة التدخل الجراحي.

يجب إحالة المرضى الذين يعانون من اضطرابات وظيفية مشتبه بها للتشاور مع طبيب نفسي عصبي.

خطة الفحص للاشتباه في تحص صفراوي

أخذ التاريخ الدقيق والفحص البدني (تحديد العلامات النموذجية للمغص المراري، وأعراض التهاب المرارة).

إجراء الموجات فوق الصوتية كطريقة الخط الأول أو غيرها من الدراسات لتصور حصوات المرارة. ومع ذلك، حتى لو لم يتم الكشف عن الحصوات بالطرق المتاحة، فإن احتمال وجودها في القناة الصفراوية المشتركة يعتبر مرتفعًا في حالة وجود العلامات السريرية والمخبرية التالية:

• اليرقان؛
• توسع القنوات الصفراوية، بما في ذلك داخل الكبد، وفقا لبيانات الموجات فوق الصوتية.
• تغيرات في اختبارات الكبد (البيليروبين الكلي، ALT، AST، ناقلة الببتيداز جاما جلوتاميل، الفوسفاتيز القلوي؛ ويزداد هذا الأخير عند حدوث ركود صفراوي بسبب انسداد القناة الصفراوية المشتركة).

الاختبارات المعملية ضرورية لتحديد الانسداد المستمر في القناة الصفراوية أو إضافة التهاب المرارة الحاد.

وينبغي النظر في أحد الأهداف التشخيصية الهامة للتمييز بين المسار غير المعقد لتحصي الصفراوية (نقل الحجر بدون أعراض، المغص الصفراوي غير المعقد) وإضافة المضاعفات المحتملة (التهاب المرارة الحاد، التهاب الأقنية الصفراوية الحاد، وما إلى ذلك)، مما يتطلب أساليب علاجية أكثر عدوانية.

التشخيص المختبري لمرض تحص صفراوي

بالنسبة لحالات تحص صفراوي غير معقدة، فإن التغيرات في المعلمات المختبرية ليست نموذجية.

مع تطور التهاب المرارة الحاد والتهاب الأقنية الصفراوية المصاحب ، ظهور زيادة عدد الكريات البيضاء (11-15x10 9 / لتر) ، زيادة في ESR ، زيادة في نشاط ناقلات الأمين في الدم ، إنزيمات ركود صفراوي - الفوسفاتيز القلوي ، γ-glutamyl transpeptidase (GGTP) ، مستوى البيليروبين [يصل إلى 51-120 ميكرومول/لتر (3-7 مجم%)).

الاختبارات المعملية الإلزامية

الدراسات السريرية العامة:

• اختبار الدم السريري. كثرة الكريات البيضاء مع تحول في صيغة الكريات البيض إلى اليسار ليست نموذجية للمغص الصفراوي. ويحدث عادة عند حدوث التهاب المرارة الحاد أو التهاب الأقنية الصفراوية.
• الخلايا الشبكية.
• برنامج مساعد؛
• تحليل البول العام.
• الجلوكوز في بلازما الدم.

مؤشرات استقلاب الدهون: الكوليسترول الكلي في الدم، البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة، البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا.

اختبارات وظائف الكبد (ترتبط زيادتها بتحصي القناة الصفراوية وانسداد القنوات الصفراوية):

• ص-الجلوتاميل ناقلة الببتيد.
• مؤشر البروثرومبين
• الفوسفاتيز القلوية؛
• البيليروبين: الكلي، المباشر.

إنزيمات البنكرياس: أميليز الدم، أميليز البول.

اختبارات معملية إضافية

اختبارات وظائف الكبد:

• زلال المصل؛
• الرحلان الكهربي لبروتين المصل؛
• اختبار الثيمول.
• اختبار تسامي.

علامات فيروس الكبد الوبائي:

• HB s Ag (المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد B)؛
• Anti-HB c (الأجسام المضادة للمستضد النووي لالتهاب الكبد B) ؛
• مكافحة HCV (الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد C).

إنزيمات البنكرياس:

• الليباز في الدم.

التشخيص الآلي لمرض تحص صفراوي

إذا كان هناك شك مبرر سريريًا في الإصابة بمرض الحصوة، فمن الضروري أولاً إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية. يتم تأكيد تشخيص تحص صفراوي باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT)، وتصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي، و ERCP.

دراسات مفيدة إلزامية

الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن هي الطريقة الأكثر سهولة مع مستويات عالية من الحساسية والنوعية للكشف عن حصوات المرارة: بالنسبة للحجارة في المرارة والقناة المرارية، تبلغ حساسية الموجات فوق الصوتية 89٪، والنوعية 97٪؛ بالنسبة للحجارة في القناة الصفراوية المشتركة - حساسية أقل من 50%، خصوصية 95%. مطلوب بحث مستهدف:

• توسيع القنوات الصفراوية داخل وخارج الكبد. الحجارة في تجويف المرارة والقنوات الصفراوية.
• علامات التهاب المرارة الحاد في شكل سماكة جدار المرارة أكثر من 4 ملم وتحديد "الكفاف المزدوج" لجدار المرارة.

التصوير الشعاعي المسحي لمنطقة المرارة: حساسية طريقة الكشف عن حصوات المرارة أقل من 20% بسبب سلبية الأشعة السينية المتكررة لها.

FEGDS: يتم إجراؤه لتقييم حالة المعدة والاثني عشر، وفحص الحليمة الاثني عشرية الرئيسية في حالة الاشتباه في تحص صفراوي.

دراسات مفيدة إضافية

تصوير المرارة عن طريق الفم أو الوريد. يمكن اعتبار إحدى النتائج الهامة للدراسة المرارة "المعاقة" (تتناقض القنوات الصفراوية خارج الكبد، ولكن لم يتم اكتشاف المثانة)، مما يشير إلى طمس أو انسداد القناة الكيسية.

الأشعة المقطعية لأعضاء البطن (المرارة، القنوات الصفراوية، الكبد، البنكرياس) مع التحديد الكمي لمعامل توهين هاونسفيلد للحصوات المرارية؛ تتيح هذه الطريقة الحكم بشكل غير مباشر على تكوين الحجارة من خلال كثافتها.

تعد ERCP طريقة غنية بالمعلومات لدراسة القنوات خارج الكبد في حالة الاشتباه في وجود حصوات القناة الصفراوية الشائعة أو لاستبعاد أمراض وأسباب أخرى لليرقان الانسدادي.

يتيح لك تصوير القناة الصفراوية الديناميكي تقييم سالكية القنوات الصفراوية في الحالات التي يكون فيها ERCP صعبًا. في المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي، يتم تحديد انخفاض في معدل دخول الأدوية المشعة إلى المرارة والأمعاء.

يتيح تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي اكتشاف الحصوات في القنوات الصفراوية غير المرئية باستخدام الموجات فوق الصوتية. الحساسية 92% والنوعية 97%.

التشخيص التفريقي لمرض تحص صفراوي

يجب التمييز بين المغص الصفراوي والحالات التالية:

الحمأة الصفراوية: في بعض الأحيان يتم ملاحظة صورة سريرية نموذجية للمغص الصفراوي. يعد وجود الرواسب الصفراوية في المرارة على الموجات فوق الصوتية أمرًا مميزًا.

الأمراض الوظيفية للمرارة والقنوات الصفراوية: أثناء الفحص، لم يتم العثور على حصوات، وعلامات ضعف انقباض المرارة (نقص الحركة أو فرط الحركة)، وتشنج جهاز العضلة العاصرة وفقًا لقياس الضغط المباشر (خلل في العضلة العاصرة لأودي) مُكتَشَف. أمراض المريء: التهاب المريء، تشنج المريء، فتق الحجاب الحاجز. يتميز بألم في منطقة شرسوفي وخلف القص مع تغييرات نموذجية أثناء فحص FEGDS أو الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي.

قرحة هضمية في المعدة والاثني عشر. من المميزات وجود ألم في المنطقة الشرسوفية، ينتشر أحيانًا إلى الظهر ويتناقص بعد تناول الطعام، مع تناول مضادات الحموضة والأدوية المضادة للإفراز. FEGDS ضروري.