منظار البطن - فحص أعضاء البطن باستخدام المنظار الذي يتم إدخاله من خلال جدار البطن الأمامي. منظار البطن - إحدى طرق التنظير المستخدمة في أمراض النساء.

تم اقتراح طريقة الفحص البصري لتجويف البطن (تنظير البطن) لأول مرة في عام 1901 في روسيا من قبل طبيب أمراض النساء د. أوتوم. وفي وقت لاحق، قام العلماء المحليون والأجانب بتطوير وإدخال تنظير البطن لتشخيص وعلاج أمراض مختلفة من تجويف البطن. تم إجراء أول عملية جراحية نسائية بالمنظار في عام 1944 على يد ر. بالمر.

مرادفات تنظير البطن

تنظير الصفاق، تنظير البطن.

الأساس المنطقي لتنظير البطن

يوفر تنظير البطن نظرة عامة أفضل بكثير على أعضاء البطن مقارنة بشق جدار البطن الأمامي، وذلك بفضل التكبير البصري للأعضاء التي تم فحصها عدة مرات، كما يسمح لك بتصور جميع طوابق تجويف البطن والمساحة خلف الصفاق، وإذا لزم الأمر، إجراء التدخل الجراحي.

الغرض من تنظير البطن

يعتبر تنظير البطن الحديث وسيلة لتشخيص وعلاج جميع الأمراض النسائية تقريبًا، كما أنه يسمح بالتشخيص التفريقي بين الأمراض الجراحية وأمراض النساء.

مؤشرات لتنظير البطن

حاليًا، تم اختبار المؤشرات التالية لتنظير البطن ووضعها موضع التنفيذ.

• القراءات المخططة:

1. الأورام والتشكيلات الشبيهة بالورم في المبيضين.
2. بطانة الرحم التناسلية.
3. تشوهات الأعضاء التناسلية الداخلية.
4. ألم في أسفل البطن لأسباب غير معروفة.
5. خلق انسداد اصطناعي لقناتي فالوب.

• مؤشرات لتنظير البطن في حالات الطوارئ:

1. الحمل خارج الرحم؛
2. سكتة المبيض.
3. معرف المنتج؛
4. الشك في التواء الساق أو تمزق الورم العضلي أو ورم المبيض، وكذلك التواء الورم العضلي الغزير.
5. التشخيص التفريقي بين الأمراض الجراحية وأمراض النساء الحادة.

موانع لتنظير البطن

تعتمد موانع تنظير البطن والعمليات التنظيرية على العديد من العوامل، وقبل كل شيء، على مستوى تدريب وخبرة الجراح، وتجهيزات غرفة العمليات بالمعدات والأدوات الجراحية العامة والتنظيرية. هناك موانع مطلقة ونسبية.

• موانع مطلقة:

1. صدمة نزفية؛
2. أمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي في مرحلة المعاوضة.
3. اعتلال تجلط الدم غير القابل للتصحيح.
4. الأمراض التي من غير المقبول فيها وضع المريض في وضعية Trendelenburg (عواقب إصابة الدماغ، وتلف الأوعية الدماغية، وما إلى ذلك)؛
5. الفشل الكبدي الكلوي الحاد والمزمن.
6. سرطان المبيض وRMT (باستثناء المراقبة بالمنظار أثناء العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي).

• موانع النسبية:

1. حساسية متعددة التكافؤ.
2. التهاب الصفاق المنتشر.
3. عملية لاصقة واضحة بعد العمليات السابقة على أعضاء البطن والحوض؛
4. المراحل المتأخرة من الحمل (أكثر من 16-18 أسبوعًا)؛
5. الاشتباه في وجود ورم خبيث في الزوائد الرحمية.

• ما يلي يعتبر أيضًا موانع لإجراء التدخلات التنظيرية المخططة:

1. الأمراض المعدية والبرد الحادة الموجودة أو التي عانى منها منذ أقل من 4 أسابيع؛
2. درجة نقاء محتويات المهبل من الثالث إلى الرابع؛
3. عدم كفاية الفحص والعلاج للزوجين في وقت الفحص بالمنظار المقترح للعقم.

التحضير للدراسة بالمنظار

الفحص العام قبل تنظير البطن هو نفسه الذي يتم قبل أي عملية نسائية أخرى. عند جمع سوابق المريض، من الضروري الانتباه إلى الأمراض التي قد تكون موانع لتنظير البطن (القلب والأوعية الدموية، أمراض الرئة، الأمراض المؤلمة والأوعية الدموية في الدماغ، وما إلى ذلك).

قبل التدخل بالمنظار، يجب إعطاء أهمية كبيرة للحديث مع المريض حول التدخل القادم وميزاته والمضاعفات المحتملة. يجب إعلام المريض بإمكانية الانتقال إلى عملية القطع والتوسيع المحتمل لنطاق العملية. ويجب الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرأة لإجراء الجراحة.

كل ما سبق يرجع إلى حقيقة أن هناك رأي بين المرضى والأطباء في التخصصات غير الجراحية حول التنظير كعملية بسيطة وآمنة وبسيطة. وفي هذا الصدد، تميل النساء إلى التقليل من مدى تعقيد الفحوصات بالمنظار، والتي تنطوي على نفس المخاطر المحتملة مثل أي تدخل جراحي آخر.

أثناء تنظير البطن المخطط له عشية الجراحة، يقتصر نظام المريض الغذائي على الأطعمة السائلة. توصف حقنة شرجية مطهرة في المساء السابق للجراحة. يعتمد إعداد الدواء على طبيعة المرض الأساسي والعملية المخطط لها، وكذلك على أمراض خارج الأعضاء التناسلية المصاحبة. المنهجية

يتم إجراء التدخلات بالمنظار في مساحة محدودة ومغلقة - تجويف البطن. لإدخال أدوات خاصة في هذه المساحة والسماح بالرؤية الكافية لجميع أعضاء تجويف البطن والحوض، من الضروري توسيع حجم هذه المساحة. يتم تحقيق ذلك إما عن طريق إنشاء استرواح الصفاق أو عن طريق رفع جدار البطن الأمامي ميكانيكيًا.

لإنشاء استرواح الصفاق، يتم حقن الغاز (ثاني أكسيد الكربون، وأكسيد النيتروز، والهيليوم، والأرجون) في تجويف البطن، مما يؤدي إلى رفع جدار البطن. يتم إعطاء الغاز عن طريق ثقب مباشر لجدار البطن الأمامي بإبرة فيريس، أو ثقب مباشر بالمبزل، أو تنظير البطن المفتوح.

الشرط الرئيسي لنفخ الغاز في تجويف البطن هو سلامة المريض. الشروط الرئيسية التي تضمن هذا المطلب هي:

• عدم السمية المطلقة للغاز؛
• الامتصاص النشط للغاز بواسطة الأنسجة.
• لا يوجد تأثير مزعج على الأنسجة.
• الفشل في الانصمام.

جميع الشروط المذكورة أعلاه تتوافق مع ثاني أكسيد الكربون وأكسيد النيتروز. يتم إعادة امتصاص هذه المركبات الكيميائية بسهولة وسرعة، على عكس الأكسجين والهواء، فهي لا تسبب الألم أو الانزعاج لدى المرضى (على العكس من ذلك، أكسيد النيتروز له تأثير مسكن) ولا تشكل صمات (على سبيل المثال، ثاني أكسيد الكربون، بعد أن اخترق مجرى الدم، ويتحد بنشاط مع الهيموجلوبين ). بالإضافة إلى ذلك، فإن ثاني أكسيد الكربون، الذي يعمل بطريقة معينة على مركز الجهاز التنفسي، يزيد من القدرة الحيوية للرئتين، وبالتالي يقلل من خطر حدوث مضاعفات ثانوية من الجهاز التنفسي. لا ينصح باستخدام الأكسجين أو الهواء لتطبيق استرواح الصفاق!

تتكون إبرة Veress من مشط ذو نهاية حادة ومحمَّل بنابض وإبرة خارجية حادة (الشكل 7-62). يؤدي الضغط المطبق على الإبرة، أثناء مرورها عبر طبقات جدار البطن، إلى غمر القالب داخل الإبرة، مما يسمح للأخيرة باختراق الأنسجة (الشكل 7-63). بعد مرور الإبرة عبر الصفاق، يخرج طرفها ويحمي الأعضاء الداخلية من الإصابة. يدخل الغاز إلى تجويف البطن من خلال فتحة على طول السطح الجانبي للطرف.

أرز. 7-62. إبرة فيريس.

أرز. 7-63. مرحلة توجيه إبرة فيريس.

إلى جانب سهولة تنظير البطن، فإن استرواح الصفاق له عدد من العيوب والآثار الجانبية المهمة التي تزيد من خطر حدوث مضاعفات محتملة أثناء تنظير البطن:

• ضغط الأوعية الوريدية في الفضاء خلف الصفاق مع ضعف تدفق الدم إلى الأطراف السفلية والميل إلى تكوين الخثرة.
• اضطرابات تدفق الدم الشرياني في تجويف البطن.
• ضعف القلب: انخفاض النتاج القلبي ومؤشر القلب، وتطور عدم انتظام ضربات القلب.
• ضغط الحجاب الحاجز مع انخفاض في قدرة الرئة المتبقية، وزيادة المساحة الميتة وتطوير فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم.
• دوران القلب.

المضاعفات الفورية لاسترواح الصفاق:

• استرواح الصدر.
• استرواح؛
• استرواح الصدر.
• انتفاخ تحت الجلد؛
• انسداد الغاز.

يعتمد اختيار مكان ثقب جدار البطن على طول المريض وبنيته، وكذلك على طبيعة العمليات السابقة. في أغلب الأحيان، يتم اختيار السرة كمكان لإدخال إبرة Veress والمبزل الأول - نقطة الوصول الأقصر إلى تجويف البطن. النقطة الأخرى الأكثر استخدامًا لإدخال إبرة Veress في أمراض النساء هي المنطقة الواقعة على بعد 3-4 سم أسفل حافة القوس الساحلي الأيسر على طول خط منتصف الترقوة. من الممكن، من حيث المبدأ، إدخال إبرة فيريس في أي مكان على جدار البطن الأمامي، ولكن من الضروري أن نتذكر تضاريس الشريان الشرسوفي. إذا كانت هناك عمليات سابقة على أعضاء البطن، يتم اختيار نقطة للثقب الأساسي بعيدة قدر الإمكان عن الندبة.

يمكنك إدخال إبرة Veress من خلال القبو المهبلي الخلفي في حالة عدم وجود تكوينات مرضية في الحيز الموجود خلف الرحم.

في وقت ثقب جدار البطن الأمامي بإبرة Veress أو المبزل الأول، يجب أن يكون المريض على طاولة العمليات في وضع أفقي. بعد تشريح الجلد يتم رفع جدار البطن باليد أو الخندق أو الرباط (لزيادة المسافة بين جدار البطن وأعضاء البطن) ويتم إدخال إبرة فيريس أو مبزل في تجويف البطن بزاوية 45 -60 درجة. يتم التحقق من الإدخال الصحيح لإبرة Veress في تجويف البطن بطرق مختلفة (اختبار السقوط، اختبار الحقنة، اختبار الأجهزة).

يفضل بعض الجراحين ثقب تجويف البطن مباشرة بمبزل 10 ملم دون استخدام إبرة فيريس، وهو أسلوب أكثر خطورة (الشكل 7-64). من الممكن حدوث تلف للأعضاء الداخلية باستخدام إبرة Veress وبواسطة مبزل، ولكن طبيعة الضرر، مع الأخذ بعين الاعتبار قطر الأداة، تختلف في شدتها.

أرز. 7-64. الإدخال المباشر للمبزل المركزي.

يشار إلى تقنية تنظير البطن المفتوح عندما يكون هناك خطر تلف الأعضاء الداخلية بسبب الالتصاقات في تجويف البطن بسبب العمليات السابقة والمحاولات غير الناجحة لإدخال إبرة فيريس أو المبزل. إن جوهر تنظير البطن المفتوح هو إدخال أول مبزل للبصريات من خلال فتحة فتح البطن المصغر. في السنوات الأخيرة، لمنع تلف أعضاء البطن عند دخول تجويف البطن أثناء عملية اللصق، تم استخدام إبرة Veress الضوئية أو مبزل الفيديو (الشكل 7-65).

أرز. 7-65. إبرة بصرية Veres.

بعد ثقب جدار البطن الأمامي بإبرة فيريس أو مبزل، يبدأ نفخ الغاز، ببطء أولاً بمعدل لا يزيد عن 1.5 لتر/دقيقة. مع الموضع الصحيح للإبرة، بعد إدخال 500 مل من الغاز، يختفي بلادة الكبد، ويرتفع جدار البطن بالتساوي. عادة يتم إعطاء 2.5-3 لتر من الغاز. قد يحتاج المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو كبار السن إلى كميات أكبر من الغاز (تصل إلى 8-10 لترات). في وقت إدخال المبزل الأول، يجب أن يكون الضغط في تجويف البطن 15-18 ملم زئبق، وأثناء العملية يكون كافيًا للحفاظ على الضغط عند 10-12 ملم زئبق.

الرفع الميكانيكي لجدار البطن (رفع البطن) - تنظير البطن بدون غاز. يتم رفع جدار البطن الأمامي باستخدام أجهزة مختلفة. يشار إلى هذه الطريقة للمرضى الذين يعانون من قصور القلب والأوعية الدموية، وأمراض القلب التاجية وارتفاع ضغط الدم الشرياني المرحلة الثانية إلى الثالثة، وتاريخ احتشاء عضلة القلب، وعيوب القلب، وبعد جراحة القلب.

تنظير البطن بدون غاز له أيضًا عدد من العيوب: قد تكون المساحة المخصصة لإجراء العملية غير كافية وغير كافية لإجراء عملية مريحة، وفي هذه الحالة يكون من الصعب جدًا إجراء العملية على المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.

تنظير الكروموسالبينج. في جميع العمليات التنظيرية لعلاج العقم، يعتبر إجراء تنظير الكروموسالبينج إلزاميًا، والذي يتكون من إعطاء أزرق الميثيلين من خلال قنية خاصة يتم إدخالها في قناة عنق الرحم وتجويف الرحم. أثناء عملية إدخال الصبغة يتم تحليل عملية ملء قناة فالوب بها ودخول الزرقة إلى تجويف البطن. يتم كشف عنق الرحم في المنظار ويتم تثبيته باستخدام ملقط الرصاص. يتم إدخال مسبار رحمي خاص من تصميم كوهين مع توقف مخروطي الشكل، يتم تثبيته على ملقط الرصاص، في قناة عنق الرحم وتجويف الرحم.

يعتمد موقع القنية على موضع الرحم، ويجب أن يتزامن ميل طرف القنية مع ميل تجويف الرحم. يتم توصيل حقنة تحتوي على الميثيلين الأزرق إلى النهاية البعيدة للقنية. تحت الضغط، يتم إدخال اللون الأزرق إلى تجويف الرحم من خلال قنية، وأثناء تنظير البطن، يتم تقييم تدفق أزرق الميثيلين إلى قناة فالوب وتجويف البطن.

تفسير نتائج تنظير البطن

يتم إدخال المنظار إلى تجويف البطن من خلال المبزل الأول. أولاً، قم بفحص المنطقة الواقعة أسفل المبزل الأول لاستبعاد أي ضرر. ثم يتم فحص الأجزاء العلوية من تجويف البطن أولاً، مع الاهتمام بحالة الحجاب الحاجز، وتقييم حالة المعدة. بعد ذلك يتم فحص جميع أجزاء تجويف البطن خطوة بخطوة، مع الانتباه إلى وجود انصباب وتكوينات مرضية ومدى انتشار الالتصاقات. لإجراء فحص شامل لأعضاء البطن والحوض، وكذلك لإجراء أي عمليات، من الضروري إدخال مبزل إضافي بقطر 5 مم أو 7 مم تحت التحكم البصري. يتم إدخال المبازلين الثاني والثالث في المناطق الحرقفية. إذا لزم الأمر، يتم تثبيت المبزل الرابع على طول الخط الأوسط للبطن على مسافة 2/3 من السرة إلى العانة، ولكن ليس تحت الخط الأفقي الذي يربط المبازل الجانبية. لفحص أعضاء الحوض وتقييمها بشكل مناسب، يتم وضع المريضة في وضعية ترندلنبورغ.

مضاعفات تنظير البطن

تنظير البطن، مثل أي نوع من التدخل الجراحي، يمكن أن يكون مصحوبًا بمضاعفات غير متوقعة تشكل تهديدًا ليس فقط على الصحة، ولكن أيضًا على حياة المريض.

المضاعفات المحددة المميزة للنهج بالمنظار هي:

• نفخ الغاز خارج الصفاق.
• تلف أوعية جدار البطن الأمامي.
• الأضرار التي لحقت الجهاز الهضمي.
• انسداد الغاز.
• الأضرار التي لحقت السفن خلف الصفاق الرئيسية.

يتضمن النفخ خارج الصفاق دخول الغاز إلى أنسجة مختلفة غير تجويف البطن. قد تكون هذه الطبقة الدهنية تحت الجلد (انتفاخ الرئة تحت الجلد)، وحقن الهواء أمام الصفاق، ودخول الهواء إلى أنسجة الثرب الأكبر أو المساريق (الاسترواح)، وكذلك انتفاخ الرئة المنصفي (استرواح المنصف) واسترواح الصدر. مثل هذه المضاعفات ممكنة عند الإدخال غير الصحيح لإبرة Veress، أو الإزالة المتكررة للمبازل من تجويف البطن، أو العيوب أو تلف الحجاب الحاجز. يشكل استرواح المنصف واسترواح الصدر تهديدًا لحياة المريض.

ترتبط الصورة السريرية لإصابة الأوعية خلف الصفاق الرئيسية بحدوث نزيف حاد داخل البطن ونمو ورم دموي في جذر المساريق المعوي. في مثل هذه الحالة، من الضروري إجراء عملية جراحية طارئة لفتح البطن في خط الوسط وإشراك جراحي الأوعية الدموية في العملية.

يحدث تلف أوعية جدار البطن الأمامي في أغلب الأحيان مع إدخال مبزل إضافي. يعتبر سبب هذا الضرر هو الاختيار غير الصحيح لنقطة واتجاه إدخال المبزل، والشذوذات في موقع أوعية جدار البطن و (أو) الدوالي. في حالة حدوث مثل هذه المضاعفات، تشمل تدابير العلاج الضغط على الوعاء أو خياطةه بطرق مختلفة.

من الممكن حدوث تلف في الجهاز الهضمي عند إدخال إبرة Veress أو المبزل أو قطع الالتصاقات أو التلاعب الإهمالي بالأدوات في تجويف البطن. من أعضاء البطن، غالبا ما تتضرر الأمعاء، ونادرا ما يلاحظ تلف المعدة والكبد. في كثير من الأحيان، تحدث الإصابة عند وجود عملية لاصقة في تجويف البطن. في كثير من الأحيان تظل هذه الإصابات غير معترف بها أثناء تنظير البطن وتظهر فيما بعد على شكل التهاب الصفاق المنتشر أو الإنتان أو تكوين خراجات داخل البطن. وفي هذا الصدد، تعتبر إصابات الجراحة الكهربائية هي الأكثر خطورة. يحدث الانثقاب في منطقة الحرق متأخرًا (من 5 إلى 15 يومًا بعد الجراحة).

إذا تم الكشف عن تلف في الجهاز الهضمي، تتم الإشارة إلى خياطة المنطقة المتضررة باستخدام نهج البطن أو أثناء تنظير البطن من قبل جراح تنظير مؤهل.

يعد الانسداد الغازي من المضاعفات النادرة ولكنها خطيرة للغاية لتنظير البطن، والذي يتم ملاحظته بمعدل 1-2 حالة لكل 10000 عملية. يحدث ذلك أثناء ثقب مباشر لسفينة معينة بإبرة Veress، يليه إدخال الغاز مباشرة إلى قاع الأوعية الدموية، أو عند إصابة الوريد على خلفية استرواح الصفاق التوتري، عندما يدخل الغاز إلى قاع الأوعية الدموية من خلال عيب فجوة. في الوقت الحالي، ترتبط حالات الانسداد الغازي في أغلب الأحيان باستخدام الليزر، حيث يتم تبريد طرفه عن طريق تدفق الغاز الذي يمكن أن يخترق تجويف الأوعية المتقاطعة. يتجلى حدوث الانسداد الغازي في انخفاض ضغط الدم المفاجئ، وزرقة، وعدم انتظام ضربات القلب، ونقص الأكسجة، ويشبه الصورة السريرية لاحتشاء عضلة القلب والانسداد الرئوي. في كثير من الأحيان تؤدي هذه الحالة إلى الموت.

يعتبر تلف الأوعية الرئيسية خلف الصفاق من أخطر المضاعفات التي يمكن أن تشكل تهديدًا مباشرًا لحياة المريض. في أغلب الأحيان، تحدث إصابة الأوعية الكبيرة في مرحلة الوصول إلى تجويف البطن عند إدخال إبرة فيريس أو المبزل الأول. الأسباب الرئيسية لهذه المضاعفات هي عدم كفاية استرواح الصفاق، والإدخال العمودي لإبرة فيريس والمبزل، والقوة العضلية المفرطة للجراح عند إدخال المبزل.

للوقاية من المضاعفات أثناء تنظير البطن:

• من الضروري الاختيار الدقيق للمرضى لإجراء الجراحة بالمنظار، مع الأخذ بعين الاعتبار موانع الاستعمال المطلقة والنسبية؛
• يجب أن تتوافق خبرة جراح المناظير مع مدى تعقيد العملية الجراحية؛
• يجب على طبيب أمراض النساء إجراء تقييم نقدي لإمكانيات الوصول بالمنظار، وفهم حدود الدقة وقيود الطريقة؛
• من الضروري التصور الكامل للأشياء التي يتم تشغيلها ومساحة كافية في تجويف البطن؛
• ينبغي استخدام الأدوات والمعدات الجراحية الصالحة للخدمة فقط؛
• من الضروري توفير الدعم المخدر المناسب؛
• هناك حاجة إلى نهج مختلف لأساليب الارقاء.
• يجب أن تتوافق سرعة عمل الجراح مع طبيعة مرحلة العملية: تنفيذ التقنيات الروتينية بسرعة، ولكن إجراء التلاعبات المهمة بعناية وببطء؛
• في حالة وجود صعوبات تقنية ومضاعفات خطيرة أثناء العملية وتشريح غير واضح، ينبغي للمرء أن يشرع في فتح البطن على الفور.

تنظير البطن هو وسيلة للفحص البصري المباشر لأعضاء البطن.

اعتمادًا على وقت التنفيذ، يمكن التخطيط لتنظير البطن أو إجراؤه على أساس طارئ، قبل الجراحة وفي فترات ما بعد الجراحة المبكرة أو المتأخرة.

حاليًا، في طب النساء الجراحي، يمكن التمييز بين ثلاثة مجالات رئيسية للبحث بالمنظار - التشخيص والعلاج والمراقبة.

يمكن أن يكون تنظير البطن العلاجي محافظًا وعمليًا. تنظير البطن العلاجي المحافظ هو تنفيذ طرق العلاج غير الغازية تحت سيطرة منظار البطن (توفير الأدوية، قطع الأنسجة، وما إلى ذلك). تنظير البطن العلاجي الجراحي هو تدخل جراحي مصحوب بانتهاك سلامة الأعضاء والأنسجة (تشريح الأنسجة، وتصريف التجاويف، وتخثر مناطق النزيف، وما إلى ذلك). حاليًا، ظهر اتجاه جديد في تنظير البطن - استخدامه لرصد تقدم عمليات الشفاء، وفعالية التدخل الجراحي على الأعضاء التناسلية، ونتائج العلاج على المدى الطويل (تنظير البطن السيطرة).

تنظير البطن التشخيصي هو المرحلة النهائية، وليس المرحلة الأولية من التشخيص. لا ينبغي للطبيب الممارس أن ينسى الأهمية الكبرى لطرق التشخيص السريري، عندما يتم التشخيص وفقًا لتاريخ المريض في أكثر من نصف الحالات. ومع ذلك، فإن الفحص الطويل المفرط والتكرار غير المعقول وسنوات عديدة من العلاج غير الناجح للمرضى دون التحقق من التشخيص أمر غير مقبول، مما يؤدي إلى أشكال متقدمة من المرض، ويقلل من قوة مناعة الجسم، ويزيد من سوء تشخيص العلاج.

لقد أدت القدرات الكبيرة للتنظير الداخلي الحديث إلى توسيع نطاق مؤشرات تنظير البطن بشكل كبير وتضييق نطاق موانع الاستعمال بشكل حاد. بشكل عام، مؤشر تنظير البطن هو استحالة إجراء التشخيص باستخدام الفحوصات السريرية التقليدية أو الحاجة إلى التشخيص التفريقي.

كازارسكايا إي يو

قسم جراحة الأطفال RSMU

في السنوات الأخيرة، أصبح تنظير البطن، كوسيلة لعلاج الأمراض الجراحية المختلفة، أكثر وأكثر شعبية في العالم. بادئ ذي بدء، نظرًا للطبيعة المؤلمة المنخفضة لهذا النوع من العمليات، فإن الإمكانيات الواسعة للتشخيص وتحديد التكتيكات لمزيد من العلاج الجراحي، مما يقلل من خطر الإصابة بأمراض لاصقة ونتائج تجميلية جيدة. يتم تقليل تكلفة العلاج بشكل رئيسي بسبب قصر مدة الإقامة في المستشفى وانخفاض الحاجة إلى المسكنات بعد العملية الجراحية.

أعتقد أنه ليست هناك حاجة في هذا الجمهور لإقناع أي شخص بمزايا التقنيات التنظيرية مقارنة بفتح البطن التقليدي لأنواع معينة من الأمراض الجراحية. ومع ذلك، فيما يتعلق بإدخال هذه الطريقة، يواجه طبيب التخدير، وخاصة طبيب تخدير الأطفال، عددًا من المشاكل المحددة المتعلقة بخصائص الحفاظ على الوظائف الحيوية للجسم أثناء الجراحة. تجدر الإشارة إلى أن مشاكل التخدير للتدخلات بالمنظار لدى البالغين موصوفة بشكل جيد في الأدبيات الحديثة، والمعلومات المماثلة من ممارسة طب الأطفال غائبة تمامًا تقريبًا.

يتم تحديد تفرد إدارة التخدير لتنظير البطن في المقام الأول من خلال وجود استرواح الصفاق.

ومن المعروف أن دخول الغاز إلى تجويف البطن يؤدي إلى زيادة الضغط فيه بشكل منتظم. واحدة من أهم نتائج ذلك هو الضغط المحتمل على الوريد الأجوف وحتى الشريان الأورطي الموجود خلف الصفاق. الضغط الخارجي على الوريد الأجوف السفلي والأوردة الحرقفية الموجودة بالفعل تحت الضغط في البراز. يؤدي تجويف 14 ملم زئبق لدى البالغين إلى "ضغط" الدم إلى المحيط، مما يؤدي إلى انخفاض كبير (يصل إلى 20٪ من الأصل) في العودة الوريدية إلى القلب. في علاقة مباشرة مع مستوى الضغط في ر. توجد التجاويف ومؤشرات التدفق عبر الأوردة الكلوية. عند مستوى ضغط 20-25 ملم زئبقي المستخدم في أمراض النساء للبالغين، يمكن أن يؤدي انخفاض تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي والامتصاص الأنبوبي إلى تلف الحمة الكلوية. في ظل ظروف نقص حجم الدم النسبي، يتم تحفيز إنتاج الهرمون المضاد لإدرار البول.

تتميز التغيرات في نظام الشرايين بشكل رئيسي بزيادة في مقاومة الأوعية الدموية الجهازية. بسبب الضغط الميكانيكي على جذوع الشرايين ر. تجويف، عمل منعكس مضيق الأوعية، الناجم عن انخفاض في العود الوريدي والنتاج القلبي، وكذلك بسبب تنشيط المواد الفعالة في الأوعية (KA ونظام الرينين أنجيوتنسين) الناجم عن انخفاض تدفق الدم الكلوي، الأوعية الدموية الجهازية يمكن أن تزيد المقاومة أثناء التدخلات بالمنظار بنسبة 50٪. سريريًا، يتم التعبير عن ذلك من خلال زيادة الضغط الانقباضي والانبساطي الشرياني، وظهور رخامي في الجلد.

ولا ينبغي أن ننسى وضعية جسم المريض على طاولة العمليات. وقد لوحظ أن وضعية فاولر (مع رفع طرف الرأس)، المستخدمة أثناء العمليات في الطابق العلوي من تجويف البطن، تساهم في تطور تغييرات أكثر خطورة في الدورة الدموية، لأن مع ذلك، يكون تأثير الضغط المرتفع داخل البطن مصحوبًا بتأثير الجاذبية على عودة الدم إلى القلب مع التطور الطبيعي للركود الوريدي في المحيط وانخفاض واضح في كل من التحميل المسبق والنتاج القلبي.

على العكس من ذلك، فإن وضعية Trendelenburg (مع نهاية الرأس للأسفل)، الضرورية للعمليات في الطابق السفلي من تجويف البطن، مناسبة للحفاظ على قيم النتاج القلبي المناسبة، لأن يساهم في تطبيع العائد الوريدي، وبالتالي زيادة حجم الدم المركزي في ظل ظروف استرواح الصفاق.

نتيجة لكل ما سبق، يجب على عضلة القلب أن تعمل في ظل ظروف زيادة التحميل المسبق وانخفاضه. مع مستوى كاف من نشاط الآليات التعويضية، من الممكن زيادة النتاج القلبي، ويرجع ذلك أساسًا إلى تطور عدم انتظام دقات القلب. ومع ذلك، مع مدة استرواح الصفاق لأكثر من 15-20 دقيقة عند البالغين، أو إذا كان المريض يعاني من نظام القلب والأوعية الدموية للخطر، يحدث انخفاض في ثاني أكسيد الكربون، بالتوازي مع زيادة الضغط في الدورة الدموية. التجاويف. يستلزم هذا الوضع انخفاضًا في وظيفة نقل الأكسجين في الدم، وتعطيل دوران الأوعية الدقيقة في الأعضاء والأنسجة، ويخلق أيضًا الشروط المسبقة لتطوير عدم انتظام دقات القلب وأنواع مختلفة من عدم انتظام ضربات القلب التي يصعب السيطرة عليها.

لا يقل أهمية عن تأثير ارتفاع الضغط داخل البطن على وظيفة الجهاز التنفسي. يشير جميع المؤلفين إلى خطورة إجراء العمليات بالمنظار على خلفية التنفس التلقائي. ويفسر ذلك حقيقة أن حركة الحجاب الحاجز محدودة بسبب موقعه المرتفع. ونتيجة لذلك، تنخفض قابلية تمدد أنسجة الرئة، ويظهر انخماص كبير وجزئي في مناطق الرئتين، وتقل القدرة الوظيفية المتبقية للرئتين، وتظهر وتتطور اضطرابات التهوية والتروية، والتحويل الرئوي، وزيادة نقص الأكسجة في الدم، ونقص التهوية، وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، و يتطور الحماض التنفسي.

تجدر الإشارة إلى أن تطور فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم لا يحدث فقط بسبب التغيرات في تبادل الغازات في الرئتين نتيجة لزيادة الضغط داخل البطن أثناء التلاعب بالمنظار، ولكن أيضًا بسبب امتصاص ثاني أكسيد الكربون من تجويف البطن. ثاني أكسيد الكربون قابل للذوبان بدرجة عالية في الدم وينتشر بسرعة عبر الصفاق. تعتمد كمية دخوله إلى الدم على الضغط داخل الصفاق وعلى مدة التدخل الجراحي. ينعكس امتصاص الغاز في الدم عند تطبيق استرواح الصفاق باستخدام ثاني أكسيد الكربون في زيادة تركيز ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير (ETCO2)، والضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني (PaCO2)، ومستوى إنتاج ثاني أكسيد الكربون. عن طريق الرئتين (VCO2)، وتطور الحماض. يمكن أن تؤدي هذه الاضطرابات التنفسية بطبيعتها إلى توسع الأوعية المحيطية، مما قد يؤدي إلى تفاقم التغيرات الديناميكية الدموية المرتبطة باسترواح الصفاق. بالإضافة إلى ذلك، يجب ألا ننسى الانحرافات النامية في عملية التمثيل الغذائي الخلوي، بما في ذلك تنفس الأنسجة، وكذلك تحفيز الجهاز الكظري الودي الناجم عن الحماض، والذي يغلق الحلقة المفرغة من التأثيرات المرضية لاسترواح الصفاق.

تجدر الإشارة بشكل خاص إلى أنه في مرضى الأطفال يمكن توقع تناول ثاني أكسيد الكربون بشكل أسرع وأكثر كثافة في الدم مع تغيرات واضحة في المعلمات المقابلة. يجب ألا ننسى أن مساحة سطح الشفط في الصفاق بالنسبة لوحدة وزن الجسم عند الأطفال أكبر مرتين من البالغين. وفقا للأدبيات، في البالغين، عادة ما يتطور فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم والحماض التنفسي في موعد لا يتجاوز 15 دقيقة بعد نفخ ثاني أكسيد الكربون في الرئتين. التجويف، بينما تحدث مثل هذه التغييرات عند الأطفال على الفور تقريبًا بعد تطبيق استرواح الصفاق.

لاحظ بعض المؤلفين زيادة في إطلاق ثاني أكسيد الكربون من الرئتين في أول 30-180 دقيقة بعد إزالة استرواح الصفاق. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن 20-40٪ من ثاني أكسيد الكربون الممتز يبقى في جسم المريض بعد إزالة الغاز من تجويف البطن وينتقل تدريجياً من الأنسجة إلى الدم. تخلق هذه الظروف الظروف المسبقة لتطور الحماض المتأخر، مما يؤدي في بعض الحالات إلى الوفاة في فترة ما بعد الجراحة.

على الرغم من مجموعة متنوعة من الآثار السلبية لثاني أكسيد الكربون، كان من المفضل حقنه في تجويف البطن أثناء تنظير البطن. لسوء الحظ، فإن استخدام الأكسجين أو الهواء لإنشاء استرواح الصفاق، وهو أمر منطقي جدًا في غرفة العمليات، تبين أنه مستحيل تمامًا، لأنه إن انفجار هذه الغازات استبعد تمامًا استخدام المخثرات الكهربائية والسكاكين الكهربائية.

والمحاولات المتكررة لاستخدام أكسيد النيتروز وهو غير قابل للانفجار لنفس الغرض تشير إلى إمكانية استخدام هذا الغاز. ومع ذلك، عندما ينتشر أكسيد النيتروجين من تجويف البطن، فإنه يغير مسار التخدير بطرق غير متوقعة. بالإضافة إلى ذلك، فإن هذا الغاز لديه القدرة على التراكم في جميع تجاويف الجسم الطبيعية والمرضية المليئة بالهواء، مما يزيد الضغط فيها بشكل حاد. تبين أن الهيليوم باهظ الثمن ويصعب نقله.

الآن، بعد فحص الأساس الفيزيولوجي المرضي للتغيرات في الوظائف الحيوية للجسم أثناء التلاعب بالمنظار، يجب أن نتناول المضاعفات الخاصة بهذه التلاعبات.

أولا، خطر القلس والطموح مع التطور اللاحق للالتهاب الرئوي الحاد. على عكس التدخلات الجراحية التقليدية، فإن خطر التسرب السلبي لمحتويات المعدة مرتفع بشكل خاص ليس في البداية، أثناء تحريض التخدير، ولكن بالفعل عند ضخ الغاز إلى تجويف البطن. يتم توزيع تأثير الضغط المتزايد بالتساوي على جميع أعضاء الجسم. ن- وإذا أضيف إلى ذلك الشلل العضلي فإن محتويات المعدة تضغط إلى المريء مع احتمال تدفقها إلى البلعوم والقصبة الهوائية. وإذا تذكرنا أن مستوى الإفراز الأساسي لعصير المعدة لدى الشخص البالغ يبلغ حوالي 50 مل في الساعة، يصبح من الواضح أن مفهوم "المعدة الفارغة" غير قانوني حتى بالنسبة للمريض المخطط والذي من الواضح أنه لا يتغذى. وبالتالي، لا يوجد مريض يخضع لتنظير البطن محصن من هذه المضاعفات.

ثانيا، متلازمة انخفاض النتاج القلبي، والتي ترتبط بضغط الوريد الأجوف والشريان الأورطي، وإعادة توزيع الدم وحدوث نقص حجم الدم النسبي.

ثالثا، اضطرابات تبادل الغازات الناجمة عن ارتفاع موضع الحجاب الحاجز وامتصاص ثاني أكسيد الكربون من BP.

رابعا، احتمال حدوث، وقد تم وصف مثل هذه الحالات، نفاخ تحت الجلد واسع النطاق، والذي يختفي في بعض الأحيان من تلقاء نفسه دون الحاجة إلى علاج خاص. يصبح الوضع أكثر تعقيدًا مع تطور استرواح المنصف (الذي يتم تسجيله دائمًا عند العمل في منطقة الوصل المريئي المعدي ويمكن أن يسبب دكاك القلب) أو استرواح الصدر. أسباب هذه المضاعفات هي في أغلب الأحيان خلع الأدوات الجراحية، أو الرضح الضغطي للرئتين، أو اختراق الغاز من تجويف البطن من خلال العيوب التشريحية أو المرضية للحجاب الحاجز.

أحد أخطر المضاعفات التي قد تكون مميتة للجراحة بالمنظار هو الانسداد الغازي. يتم امتصاص ثاني أكسيد الكربون بسرعة من خلال الصفاق ويتم امتصاصه في الأوعية الحشوية. وبما أنه قابل للذوبان بدرجة عالية في الدم، فإن كمية صغيرة منه تدخل مجرى الدم دون حدوث مضاعفات واضحة. أثناء تنظير البطن، غالبًا ما يتم تهيئة الظروف لامتصاص ثاني أكسيد الكربون بشكل كبير، مما يؤدي إلى انسداد ثاني أكسيد الكربون. بادئ ذي بدء، يتم تقليل مثل هذه الحالة من تدفق الدم الحشوي، والذي لوحظ مع ارتفاع الضغط داخل البطن أو مع تعميم واضح للدورة الدموية (تضيق الأوعية المحيطية). إن ظهور الأوعية الوريدية المفجوة نتيجة للصدمة الجراحية يخلق ظروفًا مثالية لاختراق فقاعات الغاز السليمة وغير الذائبة في مجرى الدم. حدوث زرقة مفاجئة لدى المريض، عدم انتظام ضربات القلب، انخفاض حاد في ضغط الدم، نفخة قلبية، زيادة كبيرة في ETCO2، أي صورة لتطور قصور القلب في البطين الأيمن على خلفية ارتفاع ضغط الدم الرئوي ونقص الأكسجة في الدم، بشكل كبير يشير بشكل موثوق إلى وجود انسداد غازي ويتطلب الإزالة الفورية لاسترواح الصفاق وإجراءات مكثفة، أولها خفض رأس طاولة العمليات والعلاج بالتسريب الضخم ومجمع الإنعاش.

بسبب الاضطرابات في تدفق الدم الحشوي، وإعادة توزيع الدم والاضطرابات في ديناميكا الدم المركزية، قد تضعف وظائف الكلى مع انخفاض حاد في إدرار البول.

في فترة ما بعد الجراحة، فإن المضاعفات المحددة الأكثر أهمية هي تأخر الحماض التنفسي. ويعود الفضل في ظهوره إلى ثاني أكسيد الكربون المذاب، الذي يستغرق إزالته من الأنسجة عدة ساعات. من أجل تصحيح هذا الاضطراب، من المهم جدًا استعادة أسرع للتنفس التلقائي الكافي. هذا ينطبق بشكل خاص على الأطفال، لأنه حتى الجرعات القياسية من المسكنات المخدرة يمكن أن تسبب اكتئابًا طويلًا في الجهاز التنفسي. تتم الإشارة إلى بعض المرضى، وخاصة بعد التدخلات الطويلة بالمنظار، للتهوية الاصطناعية أو المساعدة لفترة طويلة تحت مراقبة غازات الدم.

ويرتبط أيضًا ما يسمى بـ "متلازمة فرينيكوس"، التي تظهر في فترة ما بعد الجراحة، بارتفاع الضغط داخل البطن. تؤدي الإزاحات الحادة للحجاب الحاجز أثناء إنشاء استرواح الصفاق وإزالته، والمكانة العالية للحجاب الحاجز أثناء العملية إلى تهيج شديد للأعصاب الحجابية. ونتيجة لذلك، بعد الجراحة، يعاني المرضى من آلام في المناطق فوق الترقوة وتحت الترقوة، مما يؤدي إلى تعقيد التنفس بشكل كبير ويسبب القلق. في عيادات الأطفال، تحدث حالات معزولة من متلازمة فرينيكوس، ويرجع ذلك أساسًا إلى حقيقة أن الجراحين يستخدمون ضغطًا داخل البطن أقل بكثير مما عند العمل مع البالغين.

من كل ما سبق، يتضح أن التلاعب بالمنظار، على الرغم من انخفاض الصدمة الجراحية، يتطلب من جسم المريض تشغيل العديد من الآليات التعويضية، والتي في ظل ظروف معينة يمكن أن تصبح مرضية.

لضمان سلامة المريض أثناء تنظير البطن، يجب اتباع القواعد التالية بدقة.

يجب فحص المريض الذي يخضع لتنظير البطن الاختياري بعناية. يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لجمع سوابق المريض. إذا كان هناك أمراض الأعضاء الحيوية، يتم وصف المشاورات والدراسات الإضافية. من الضروري الحصول على بيانات حول عمل السيرة الذاتية والأنظمة الرئوية حتى تتمكن من تقييم قدراتها التعويضية؛ مخطط التخثر. عشية العملية، يتم وصف دراسة الحالة الحمضية القاعدية وغازات الدم.

ينتمي المريض الذي يعاني من أمراض جراحية طارئة دائمًا إلى مجموعة شديدة الخطورة. ويعتقد أن معدة هذا المريض ممتلئة دائمًا (بغض النظر عن المعلومات المتعلقة بتوقيت الوجبة الأخيرة). لمنع الطموح وإصابة جدار المعدة أثناء تنظير البطن، من الضروري اتخاذ تدابير لإفراغها قبل الجراحة. حتى قبل بدء التخدير د. تم تصحيح نقص حجم الدم. لا يهم إذا كان سببه أمراض جراحية أو نزيف أو فترة طويلة من الجوع والقيء المتكرر والحمى وتسرع التنفس. إذا كان ذلك ممكنا، يتم جمع تاريخ مفصل. في ظل وجود اضطرابات وظيفية شديدة في الجهاز الهضمي، ينبغي التخلي عن التدخل بالمنظار، لأنه في هذه الحالة يكون الخطر أعلى بعدة مرات من فتح البطن.

· يجب تزويد جميع المرضى بمسكنات كافية للألم، بما في ذلك مسكنات الألم الوقائية. يمكن أن تؤدي الاستجابة للضغط النفسي للألم إلى تفاقم الوضع أثناء العملية الجراحية. لا ينبغي أن يشمل التخدير المسبق مضادات الكولين والمهدئات التقليدية فحسب، بل ربما يشمل أيضًا المسكنات المخدرة. في الآونة الأخيرة، ظهرت مقالات حول التأثير الإيجابي لاستخدام التخدير الموضعي للري داخل الصفاق في المجال الجراحي قبل وفي نهاية التلاعب.

· إلزامية وضع أنبوب معدي وقسطرة في المثانة أثناء العملية. وهذا لا يؤدي فقط إلى تحسين رؤية المجال الجراحي للجراحين، ويقلل من خطر الشفط وإصابة المعدة والمثانة، ولكنه يوفر أيضًا فرصة أخرى للتحكم في مدى كفاية التخدير من خلال كمية إدرار البول.

· من الضروري ضمان الوصول الموثوق إلى سرير الأوعية الدموية، لأنه من المعروف مسبقًا أن هناك حاجة إلى دعم كبير للتسريب، ناهيك عن حالات الإصابة المحتملة بجذوع الأوعية الدموية الكبيرة والانسداد الغازي.

· يجب إجراء تنظير البطن فقط تحت التخدير الرغامي مع التهوية الميكانيكية في وضع فرط التنفس. وفقا للأدبيات، يمكن تصحيح الاضطرابات المرتبطة بامتصاص ثاني أكسيد الكربون من BP عن طريق زيادة حجم التهوية الدقيقة بنسبة 30٪ أو أكثر. الاستثناء هو تنظير البطن التشخيصي لدى البالغين الذين يتمتعون بوظيفة الجهاز التنفسي والدورة الدموية المحفوظة، ولا يستمر أكثر من 20 دقيقة.

· من الضروري استبعاد أكسيد النيتروز من خطة إدارة التخدير، وكذلك الفلوروتان أثناء العمليات طويلة الأمد.

· يجب أن يتضمن مجمع المراقبة اللازمة المعلمات التالية:

1. الضغط في ضغط الدم، باعتباره العامل الممرض الرئيسي.

2. المراقبة الدقيقة وتصحيح معلمات التهوية إذا لزم الأمر.

3. معلمات الدورة الدموية. معدل ضربات القلب وضغط الدم هما الحد الأدنى المطلوب للمراقبة. لسوء الحظ، لا يمكن لهذه المؤشرات دائمًا تقديم معلومات كاملة وموضوعية حول حالة ديناميكا الدم أثناء تنظير البطن. سيكون من المرغوب فيه رصد SV وSV.

4. الحالة الحمضية القاعدية وتكوين الغاز في الدم.

5. معدل إدرار البول.

6. ETCO2، SaO2.

أثناء العمليات بالمنظار، يعد التنسيق بين الجراحين وأطباء التخدير ضروريًا بشكل خاص. إذا أشارت مؤشرات الدورة الدموية إلى أن جسم المريض غير قادر على الاستجابة بشكل مناسب للظروف الناجمة عن استرواح الصفاق المفروض، فيجب على الأقل تقليل الضغط داخل البطن. في حالة حدوث مضاعفات، فمن الضروري أولا إزالة استرواح الصفاق.

وفي الختام، أود أن أؤكد مرة أخرى أن المزايا التي لا يمكن إنكارها لتكنولوجيا المنظار ليست مؤشرا مطلقا لهذا الإجراء بالذات. لا ينبغي لنا أن ننسى بأي حال من الأحوال أن خطر التخدير أثناء هذه التلاعبات غالبًا ما يتجاوز خطر التشغيل بشكل كبير.

الرجاء تمكين جافا سكريبت لعرض

لفترة طويلة لم يكن منتشرًا على نطاق واسع: لم يكن هناك ما يكفي من المعدات الخاصة الجيدة، ولم يتم استخدام سوى المثانات ومناظير الصدر لهذا الغرض. أدى النقص في هذه التقنية إلى العديد من الأخطاء والتعقيدات وفي كثير من الأحيان إلى تشويه سمعة الطريقة نفسها. ساهم التطور السريع للفيزياء والصناعة البصرية في تحسين مناظير البطن. أصبح تنظير البطن مستخدمًا على نطاق واسع فقط في الستينيات.

منظار البطنحاليًا، يتم استخدامها بنجاح في تشخيص الصدمات المغلقة لأعضاء البطن وجروح جدار البطن الأمامي. يساهم تنظير البطن لصدمات البطن المغلقة في الكشف المبكر عن هذه الحالة المرضية الصعبة من الناحية التشخيصية وتقديم المساعدة الجراحية في الوقت المناسب، كما لاحظ العلماء.

يُنصح به للمرضى الذين يعانون من إصابات مصاحبة والذين، بسبب نقص الوعي، من المستحيل تحديد سبب حالة خطيرة على أساس البيانات السريرية (غيبوبة دماغية، انهيار ما بعد النزف، تسمم الكحول). في ظل هذه الظروف، يكون تنظير البطن طريقة أقل صدمة للتشخيص الموضوعي من فتح البطن التشخيصي. الصدمة ليست سببا لرفض إجراء تنظير البطن، لأن الدراسة تساعد في تحديد مصدر النزيف. في المرضى الذين يعانون من صدمة مشتركة شديدة، يجب إجراء الفحص تحت التخدير، وذلك باستخدام الحد الأدنى من الغاز لتطبيق استرواح الصفاق.

يمكن أن يوفر تنظير البطن معلومات إضافية مهمة جدًا لتحديد التشخيص الصحيح واختيار طريقة العلاج. وبطبيعة الحال، لا يلزم استخدامه إذا كان تشخيص الكارثة داخل البطن واضحًا سريريًا، وإذا كانت نتائج بزل البطن إيجابية. في الحالات المشكوك فيها، يكون تنظير البطن، على العكس من ذلك، ضروريا للغاية، لأنه يسمح بتحديد الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن أو يجعل من الممكن رفض الجراحة. يعتبر تنظير البطن أكثر تعقيدًا، ويتطلب مهارات معروفة، ولكنه طريقة تشخيصية أكثر موثوقية من بزل البطن.

منظار البطنيجب أن يتم تنفيذها في المؤسسات الطبية من قبل أشخاص مدربين تدريباً خاصاً. بالنسبة للجراح الذي يتقن تقنية تنظير البطن، فإن الصعوبات الرئيسية لا تكمن فقط في تنفيذها، ولكن أيضًا في التقييم الصحيح للصورة بالمنظار. بمهارة معينة وبشرط أن تكون الأدوات جاهزة دائمًا للعمل، لا تستغرق الدراسة أكثر من 10-20 دقيقة. يُمنع استخدام تنظير البطن في حالات الندوب المتعددة لجدار البطن الأمامي والانتفاخ المعوي الشديد والحالة النهائية للمريض.

يتم تسهيل تنظير البطن الناجح لدى المرضى الذين يعانون من صدمة مصاحبة من خلال اختيار نوع تخفيف الألم الأمثل. يتم إجراء تنظير البطن لصدمة البطن المغلقة تحت التخدير الموضعي والتخدير العام. لقد أدى التقدم في علم التخدير الحديث إلى تحسين نتائجه بشكل عام. تشير ملاحظاتنا إلى أنه في حالة الصدمة المشتركة، فإن استخدام التخدير الموضعي وحده مع تعزيزه بواسطة المسكنات وأدوية الفينوثيازين ليس فعالاً دائمًا (الألم، وضعف الاسترخاء، والإجهاد) ويعقد الدراسة. وفي هذا الصدد، من الضروري استخدام التخدير كلما أمكن ذلك. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن المرضى الذين يعانون من صدمة البطن المغلقة مجتمعة يتم قبولهم بشكل رئيسي بأعراض نقص الأكسجة واضطرابات الدورة الدموية، والتي تصبح أكثر وضوحًا، وأحيانًا تهدد، بعد إدخال الغاز إلى تجويف البطن (حركة محدودة للحجاب الحاجز، وانخفاض الحجم). من التجويف الصدري). وفي هذا الصدد، عند اختيار النوع الأمثل لتسكين الآلام، يوصى بالتعامل مع كل حالة على حدة، مع الأخذ في الاعتبار مدى خطورة حالة المريض.

عند البدء بطرق البحث الآلي، من المستحسن البدء ببزل البطن، الذي يتم إجراؤه دائمًا تحت التخدير الموضعي، وفقط بعد الحصول على نتائج غير دقيقة بما فيه الكفاية، يتم إجراء تنظير البطن.

تقنية تنظير البطن بسيطة وتتكون من النقاط الرئيسية التالية:

1. فرض استرواح الصفاق.
2. إدخال مبزل ثم أنبوب بصري في تجويف البطن؛
3. فحص أعضاء البطن.

يعد تطبيق استرواح الصفاق قبل تنظير البطن لحظة حاسمة، لأنه يخلق نوعًا من "فقاعة الهواء" في تجويف البطن. عندما يتغير وضع جسم المريض، يتغير أيضًا موقع "فقاعة الهواء".

لتطبيق استرواح الصفاق، اقترح العالم إبرة خاصة ذات نهاية حادة وثقب جانبي.

يتم إدخال الإبرة عادة من اليسار عند نقطة على حدود الثلث الأوسط والخارجي من الخط الذي يربط السرة والمحور العلوي الأمامي للحرقفة.

في الوقت نفسه، من الضروري أن نتذكر المضاعفات الأكثر شيوعا لتنظير البطن - انتفاخ الثرب، والذي يحدث بنسبة 4.1٪. دون التأثير بشكل كبير على حالة المريض، فإنه يعقد الدراسة بشكل كبير. لذلك، تحتوي العديد من مناظير البطن الحديثة على قناة إضافية في المبزل لإدخال الغاز بشكل إضافي إلى تجويف البطن أثناء الفحص. عند استخدام المبزل بالمنظار لبزل البطن، فمن المستحسن تطبيق استرواح الصفاق من خلال قناة المبزل المذكورة. نظرًا لقطرها الأكبر من قطر الإبرة، فإن المبزل يدفع الثرب والأمعاء بعيدًا دون المساس بسلامتهما.

أما بالنسبة للمضاعفات الأخرى، وفقا للعلماء، فإن تنظير البطن في 0.43٪ من الحالات معقد بسبب البريتوني وفي 0.57٪ بسبب انتفاخ الرئة تحت الجلد. يحدث انتفاخ الرئة قبل الصفاق عندما يتم ثقب جدار البطن بشكل غير كامل ويتم نفخ الغاز من خلال غلاف المبزل. يمكن أن يحدث انتفاخ الرئة تحت الجلد نتيجة للدخول "الرجعي" للهواء المتبقي من تجويف البطن إلى الأنسجة الدهنية تحت الجلد. لم نلاحظ مثل هذه المضاعفات، ويمكن تجنبها بإجراء عملية جراحية دقيقة.

حتى الآن، لا يوجد إجماع حول نوع الغاز الذي يجب حقنه في تجويف البطن وما هي الكمية، وما هي المعدات الأفضل استخدامها لتطبيق استرواح الصفاق. من حيث المبدأ، يعتقد معظم المؤلفين أنه كلما زاد إدخال الغاز إلى تجويف البطن، كانت الظروف أفضل لفحص الأعضاء الداخلية. إن مسألة تحديد حجم الغاز الذي يتم إدخاله إلى تجويف البطن، وفقًا للعلماء، ليس لها أهمية عملية، لأنه أثناء الإجراء، فإن التسرب المستمر وامتصاص الغاز أمر لا مفر منه، لذلك من الضروري نفخ الغاز بشكل دوري أثناء الدراسة.

يتم استخدام غازات مختلفة، بما في ذلك الهواء العادي الذي يتم ترشيحه من خلال الصوف القطني، والذي يتم حقنه بحقنة جانيت.

بالنسبة لاسترواح الصفاق، استخدمنا الأكسجين وأكسيد النيتروز وثاني أكسيد الكربون، لكننا لم نلاحظ أي مزايا مقارنة بإدخال الهواء. وفي هذا الصدد، في السنوات الأخيرة، باستخدام أسطوانة ريتشاردسون، قمنا بضخ الهواء المفلتر من خلال محلول الفوراتسيلين.

ينبغي تحديد مسألة كمية الغاز التي يتم حقنها بشكل فردي، اعتمادًا على اختيار طريقة التخدير، والأحاسيس الذاتية للضحية، والشكل الخارجي ودرجة مرونة البطن.

قبل نفخ الكتلة الرئيسية للغاز، يجب حقن جزء اختبار يصل إلى 500 مل في تجويف البطن. إذا كانت الجرعة المحددة لا تسبب أعراض فشل الجهاز التنفسي أو تدهور حاد في حالة المريض، يتم إعطاء الكمية المطلوبة (2-5 لتر) من الغاز لتنظير البطن. إذا ظهرت الأعراض المهددة المذكورة أعلاه، فيجب التخلي عن حقن الغاز في تجويف البطن وتنظير البطن بشكل عام، حيث أن التدهور الحاد في حالة المريض قد يرتبط بدخول الغاز إلى الصدر من خلال تمزق الحجاب الحاجز. .

إدخال المبزل والأنبوب البصري. يعتمد اختيار موقع إدخال المبزل على جدار البطن الأمامي على الغرض من الدراسة، والحاجة إلى فحص عضو معين، ووجود ندبات ما بعد الجراحة.

ومع ذلك، نظرا للحاجة إلى فحص جميع أعضاء البطن، يتم اختيار المكان الأكثر ملاءمة - بالقرب من السرة.

بعد ثقب جدار البطن، وإزالة مشط المبزل وتطبيق استرواح الصفاق، يتم إدخال الأنبوب البصري للمنظار في تجويف البطن من خلال الغلاف. يتم توجيه غلاف المبزل ونهاية الأنبوب البصري للمنظار بالتوازي مع جدار البطن، مما يؤدي إلى تحريك الأنبوب نحو النتوء الخنجري.

بعد إدخال الأنبوب البصري للمنظار إلى تجويف البطن، بسبب تعفير الأجهزة البصرية بسبب الفرق بين درجة حرارة الغرفة ودرجة حرارة الجسم، تصبح صورة الأعضاء غير واضحة وغير واضحة. بعد 1-2 دقيقة، يسخن النظام البصري وتظهر صورة واضحة.

من المهم إجراء فحص لأعضاء البطن بتسلسل معين. نقوم أولاً بفحص الكبد ونواصل الفحص في اتجاه عقارب الساعة.

هناك إصابات في الأعضاء الداخلية لا يمكن اكتشافها عن طريق تنظير البطن حسب الموقع، حيث يوجد ما يسمى بالبقع العمياء في تجويف البطن - وهي أماكن لا يمكن الوصول إليها للفحص من خلال منظار البطن.

من أجل توسيع نطاق تجويف البطن، يمكنك استخدام مناور بالمنظار، والذي يتم إدخاله في تجويف البطن من خلال مبزل التلاعب.

يساعد المناور على فحص المناطق "العمياء" في تجويف البطن من خلال منظار البطن، ورفع حافة الكبد، وإزالة الثرب الأكبر الذي يغطي حلقات الأمعاء الدقيقة، والكبد، والمرارة، والطحال، والمعدة، وإزاحة أو الضغط لأسفل. حلقات الأمعاء الدقيقة والرحم والزوائد وكذلك التعليم المرضي المتنوع. بالإضافة إلى توسيع منطقة التفتيش، يمكن استخدام المناور لتحديد انتهاكات سلامة الأعضاء المتني والضغط المؤقت لمناطق النزيف.

يتم استخدام قضيب معدني مجوف ذو نهاية عمل على شكل زر ينتهي بقنية أو مقبض كمناول. قطر المناور 3.5 ملم، الطول 450 ملم. يسمح هذا الطول بإجراء فحص تفصيلي للأعضاء الداخلية من أي نقطة على جدار البطن.

يعد استخدام المناور أثناء تنظير البطن في المرضى الذين يعانون من إصابات البطن المغلقة ضروريًا بشكل خاص في حالة الإصابات المشتركة، عندما يكون أي تغيير في وضع الجسم لتوسيع حدود فحص تجويف البطن محفوفًا بعواقب وخيمة (الصدمة، ضعف الدورة الدموية).

حصل العلماء في التجارب على الجثث على البيانات التالية حول رؤية الأعضاء المختلفة أثناء تنظير البطن: الصفاق الجداري - 100٪، الكبد - 94٪، الثرب الأكبر - 93٪، الحجاب الحاجز - 90٪، الأمعاء الدقيقة - 82٪، القولون السيني - 81 الأمعاء الأعور 80%، القولون الصاعد 72%، قاع المثانة 67%، القولون النازل 56%، المرارة 55%، الطحال 11%، الزائدة الدودية 5%.

العلامة الأكثر شيوعًا والموثوقة لتلف أعضاء البطن التي يتم اكتشافها أثناء تنظير البطن هي تدمي الصفاق.

مع نزيف حاد (750 مل - 3 لتر)، ينتشر الدم في جميع أنحاء تجويف البطن بأكمله، ويتجمع أقل (500-750 مل) في المناطق المنحدرة من البطن (القنوات الجانبية، الحوض).

يتراكم الدم في تجويف البطن (أقل من 500 مل) بشكل رئيسي في تجويف الحوض أو في أحد المساحات المعوية. في بعض الأحيان يتم العثور على آثار الدم على الحلقات المعوية، والسطح الحجابي للكبد، والصفاق الجداري. حتى الحد الأدنى من تراكم الدم في المناطق المنحدرة من البطن يشير إلى حدوث نزيف في تجويف البطن. لسوء الحظ، في بعض الأحيان عندما تتراكم كمية كبيرة من الدم في تجويف البطن، لا يمكن تحديد مصدر النزيف.

عند تمزق الأعضاء المجوفة، تختلط محتويات العضو المتضرر بالدم، مما يؤثر على لون الدم ورائحته. وهكذا، عندما تتضرر الأمعاء الدقيقة، غالبًا ما يكتسب الدم لونًا مصفرًا ورائحة مميزة لمحتويات الأمعاء.

أثناء تنظير البطن لدى المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بتلف في المثانة، عندما يتم بالفعل استخدام طرق تشخيصية أخرى، فإن إدخال أزرق الميثيلين من خلال قسطرة إلى المثانة يجعل من الممكن تشخيص ليس فقط تلف المثانة، ولكن أيضًا موقعها. يشير ظهور أزرق الميثيلين في التجويف البطني الحر إلى تلف داخل الصفاق في المثانة، كما يشير تلطيخ المثانة والأنسجة المحيطة بالصفاق إلى تلف خارج الصفاق.

من الممكن أيضًا استخدام تقنية مماثلة في حالة الاشتباه في تلف المعدة، حيث يتم حقن أزرق الميثيلين، بينما يتم إجراء تنظير البطن أيضًا. إن ظهور أزرق الميثيلين في تجويف البطن الحر يجعل من الممكن حدوث تمزق في المعدة.

مع إصابات الكلى المختلفة، يتم تقشير الصفاق الجداري الخلفي في منطقة القنوات الجانبية بالدم إلى حد كبير، ويتم الكشف عن حدود واضحة ذات لون أحمر داكن في وسط الورم الدموي والقرمزي على طول المحيط. إذا كان الورم الدموي يحتوي على دم سائل، فعندما يتغير وضع جسم المريض، تكون حركته مرئية بوضوح من خلال الأنبوب البصري.

إذا تم الكشف عن ورم دموي خلف الصفاق عن طريق تنظير البطن، فيمكن تحديد مستوى انتشاره بالنسبة إلى العمود الفقري والنتوءات العظمية للحوض.

يتم تحديد الأورام الدموية الصغيرة في الكبد الموجودة أسفل الكبسولة من خلال لونها الغامق (حتى الأردواز).

يتيح تنظير البطن تشخيص الأورام الدموية داخل جدار الأمعاء، والتي لا يمكن تحديدها سريريًا بسبب الأعراض الهزيلة في الساعات الأولى بعد الإصابة.

بعد اكتشاف علامات أثناء تنظير البطن تشير إلى تلف أعضاء البطن وتملي الحاجة إلى إجراء عملية جراحية طارئة، ليس من الضروري إنشاء تشخيص موضعي، لأن هذا يزيد من وقت البحث وليس له تأثير كبير على أساليب العلاج.

إذا لم يكشف تنظير البطن عن أي علامات تلف لأعضاء البطن (مع صورة سريرية مناسبة)، فيمكننا أن نستنتج أنه لا يوجد أي علم أمراض ونرفض فتح البطن التشخيصي.

استئصال المرارة

نقاط مقدمة مبزل:

· التلاعب بالمبزل 10 ملم.

· مبزل 5 ملم. خط الترقوة الوسطى.

· مبزل 5 ملم. الخط الإبطي الأمامي

· فيديو مبزل

مراحل عمليات:

· إدخال المبازل في تجويف البطن في النقاط المذكورة أعلاه بعد التطبيق الأولي لثاني أكسيد الكربون في الصفاق إلى 8 ملم زئبق. فن.

· الفحص الشامل لتجويف البطن مع استبعاد الأمراض المصاحبة

· إدخال مناورات في تجويف البطن لإجراء عملية استئصال المرارة الفعلية

عزل الشريان الكيسي والقناة الكيسيه

قص وتقسيم القناة المرارية والشريان الكيسي

· عزل القناة الصفراوية

إزالة المرارة من تجويف البطن

تصريف تجويف البطن وخياطة جروح جدار البطن الأمامي

في 2-3 أيام بعد العملية، يتم إجراء مراقبة بالموجات فوق الصوتية لوجود تكوينات سائلة في منطقة العملية، ويتم إزالة المصارف.

· معدات التنظير المساعدة: الحلقات، الإبر، الملقط الثنائي، سلال دورميا، المصرات، القنيات، مجسات التخثير بالإنفاذ الحراري.

منظار البطن

هذا فحص بالمنظار لتجويف البطن باستخدام جهاز بصري - منظار البطن.

في عام 1901، طبيب التوليد وأمراض النساء الروسي د. كان أوت أول من استخدم الفحص بالمنظار لتجويف البطن باستخدام عاكس أمامي ومصباح كهربائي ومرآة يتم إدخالها في شق القبو أثناء عملية القطع المهبلي. هذه الطريقة كانت تسمى تنظير البطن. في عام 1910، نشر الأستاذ المساعد في ستوكهولم جاكوبوس مقالًا يوضح إمكانيات الفحص بالمنظار للتجاويف المصلية الثلاثة الكبيرة: البطن، والتأمور الجنبي. دعا جاكوبوس الطريقة الأولى منظار البطن.

معدات مع مع مساعدة أيّ أنتجت منظار البطن :

معدات لتطبيق استرواح الصفاق

منظار البطن

معدات للتلاعب والتدخلات الجراحية

معدات ل تراكبات استرواح الصفاق:

لثقب جدار البطن وإدخال الهواء إلى تجويف البطن، تحتاج إلى:

إبرة لاسترواح الصفاق

منفاخ لإدخال الغازات إلى تجويف البطن والتحكم فيه

ضغط

قواعد:

· يجب أن تكون الإبرة طويلة بما فيه الكفاية بحيث تتمكن، في حالة وجود أنسجة محددة جيدًا في جدار البطن الأمامي، من الدخول إلى تجويف البطن

لا ينبغي أن يتسبب توتر عضلات البطن وحركات الجهاز التنفسي للمريض في تكوين انتفاخ الرئة

يتم استخدام إبرة Veress لإنشاء استرواح الصفاق. مبدأ إبرة فيريس هو أنه عندما تمر الإبرة عبر جدار البطن الأمامي، يتغير الجزء الحاد منها إلى أسطوانة غير حادة. يحدث هذا بمساعدة زنبرك، والذي يتم تشغيله عندما تتوقف مقاومة الأنسجة.

منظار البطن:

يتكون المنظار من ثلاثة أجزاء:

· مبزل

· حالة المبزل

· بصريات لها نفس قطر المبزل، وهي أيضًا حاملة للإضاءة

المنهجية منظار البطن:

تطبيق استرواح الصفاق

إدخال مبزل في تجويف البطن

· فحص تجويف البطن.

يمكن ثقب جدار البطن في نقاط مختلفة. في السابق، تم اختيار مكان الثقب في أغلب الأحيان على حدود الثلث الخارجي والأوسط من الخط، الذي يربط السرة والعمود الفقري الحرقفي العلوي. النقطة الأكثر ملاءمة لإدخال الإبرة هي في خط الوسط فوق السرة، 0.5 - 1.0 سم.

عندما يتم إدخال إبرة في تجويف البطن لتطبيق استرواح الصفاق عند نقطة معينة، يكون خطر إصابة أعضاء البطن ضئيلًا. قد تكون هناك مضاعفات مع ثقب، خاصة إذا كان هناك انتفاخ معوي أو عضو متضخم بشكل مرضي، أو يتم لحام حلقة من الأمعاء الدقيقة إلى الصفاق الجداري.

مقدمة مبزلة المنظار:

اقترح مصمم المنظار الكلاسيكي كالكا 4 نقاط لإدخال مبزل المنظار:

· 3 سم فوق السرة، 0.5 سم على يمين خط الوسط

· 3 سم فوق السرة، 0.5 سم إلى يسار خط الوسط

· 3 سم تحت السرة، 0.5 سم على يمين خط الوسط

· 3 سم تحت السرة، 0.5 سم إلى يسار خط الوسط

يتم استخدام مكان مختلف لإدخال الإبرة ومبزل المنظار الداخلي لفحص تجويف البطن للمريض الذي خضع لعملية جراحية في أعضاء البطن من خلال فتح البطن المتوسط. في هذه الحالة، يتم استخدام مكان في مسرى المعدة على اليسار عند مستوى السرة على طول خط منتصف الترقوة. إذا تم فحص التجويف البطني لمريض يعاني من ندبة متوسطة وفغر السيني، فإن نقطة إدخال المنظار تقع على الخط الموجود على يسار الندبة المتوسطة أو الجرح بمقدار 2.0 - 3.0 سم وفوق السرة بمقدار 5.0 - 7.0 سم بعد الاختيار، تتسلل مواقع إدخال المبزل بمحلول نوفوكائين بالتتابع إلى جميع طبقات جدار البطن من الجلد إلى الصفاق. يتم اختراق طبقات جدار البطن، ويتم الشعور بمرور الإبرة عبر الصفاق، ثم يتم إجراء الشفط باستخدام حقنة. إذا مرت الإبرة بالفعل عبر الصفاق، فإن المحقنة تستنشق الهواء. وهذا يعني أنه تم اختيار موقع إدخال المنظار بشكل صحيح. إذا لم يدخل الهواء إلى المحقنة فهذا يعني أن الإبرة لم تخترق تجويف البطن عند إدخالها وهي موجودة في وعاء دموي ومن الضروري إدخال الإبرة في مكان آخر. بعد التحكم بإبرة، يتم إدخال مبزل منظار داخل الجرح باستخدام مشرط على شكل رمح يبلغ طوله 0.7 سم ويطلب من عضلات البطن الانقباض. يمر المبزل ذو النهاية الحادة بسهولة عبر الأنسجة العضلية والصفاق. من خلال اللباد *الفشل* يمكنك تحديد متى مر المبزل عبر طبقات جدار البطن. بعد ثقب جدار البطن، تتم إزالة المبزل من المنظار إلى تجويف البطن، ويتم إدخال بصريات المنظار. يجب أولاً تسخين البصريات. وفي الوقت نفسه، يتم الحفاظ على ضغط الغاز في تجويف البطن تلقائيًا بواسطة جهاز النفخ. بعد إدخال البصريات، يتم فحص تجويف البطن.

منظار البطن ربما يتحرك الخامس ثلاثة الاتجاهات:

· يمكن تدوير البصريات الموجودة في تجويف البطن حول قاعدة مخروط وهمي تقع قمته في جدار البطن

يمكن تحريك البصريات للأمام والخلف

· يمكن تدوير البصريات حول محورها

يمكن للطبيب الذي يتمتع بخبرة كافية الجمع بين الحركات الثلاث وفحص تجويف البطن بالكامل بسهولة. لتوسيع حدود فحص تجويف البطن، من الضروري تغيير وضع المريض على الطاولة، وتحويل المريض إلى اليسار واليمين، ورفع نهاية القدم ونهاية الرأس من الطاولة. من خلال تغيير وضع جسم المريض، يتم تحقيق تغيير مرضي للأعضاء العميقة، مثل الزائدة الدودية، أثناء الفحص.

تقتيش البطني التجاويف:

أثناء الفحص ينصح بتقسيم تجويف البطن إلى ستة قطاعات وفحص هذه القطاعات بعناية.

وصف القطاعات:

· الربع العلوي الأيمن من البطن. هنا يمكنك رؤية الفص الأيمن للكبد والمرارة والنصف الأيمن من الحجاب الحاجز وجزء من الثرب الأكبر. يحد هذه المنطقة من اليسار الأربطة المنجلية والمدورة للكبد.

· الربع العلوي الأيسر من البطن. هنا يتم فحص الفص الأيسر من الكبد، والسطح الأمامي للمعدة، والنصف الأيسر من السطح السفلي للحجاب الحاجز، وجزء من الثرب الأكبر، والطحال.

· الصفاق في النصف الأيسر من البطن.

· الحوض الصغير وأعضائه. يتم إجراء البحث في موقع Tredeleburg. يتم تسهيل فحص الأعضاء التناسلية الأنثوية عن طريق رفع الرحم إلى أعلى عبر المهبل. ويتم ذلك بإصبع أو أداة. عند الرجال، عند فحص المثانة، يكفي رفع الحوض على المسند.

الصفاق في النصف الأيمن من البطن

· قاعدة تجويف البطن. يقع هذا الجزء من تجويف البطن بين الحافة السفلية للكبد والحوض. هنا يمكنك فحص الثرب الأكبر، والجزء الأكبر من الأمعاء الدقيقة والكبيرة، والأعور والزائدة الدودية.

بعد الفحص المنهجي لتجويف البطن، قم بفحص الأدوات المستخدمة أثناء الفحص بعناية، وشطفها، وإجراء معالجة ما قبل التعقيم ووضعها للتعقيم. مباشرة بعد الانتهاء من الدراسة، من الضروري وصف النتائج بالمنظار. لا يمكنك تأجيل وصف ما رأيته، لأنه حتى ذاكرة الأشخاص الأكثر قدرة يمكن أن تفشل، ولن يتم تسجيل كل ما هو ضروري.

دواعي الإستعمال ل منظار البطن:

وهي مقسمة إلى عامة ومحلية. بشكل عام، يمكن صياغة مؤشرات تنظير البطن على النحو التالي: يتم إرسال هؤلاء المرضى لإجراء فحوصات بالمنظار والذين لم يكن من الممكن تشخيصهم بناءً على البيانات السريرية والمخبرية والذين لديهم الفرصة لفحص العضو المصاب باستخدام تنظير البطن. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تكون هناك ثقة بأن الدراسة لن تضر المريض.

يُستطب تنظير البطن ليس فقط في الحالات التي لا تؤدي فيها الدراسات السريرية والإشعاعية والمخبرية إلى تشخيص المرض، ولكن أيضًا في الحالات التي يكون فيها من الضروري حل مشكلة التشخيص التفريقي لاثنين أو ثلاثة أمراض. ثم ستكون الدراسات بالمنظار حاسمة.

المؤشرات الأكثر شيوعًا لتنظير البطن هي الحاجة إلى توضيح تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد أو الحمل البوقي الضعيف أو غير المتضرر. من الأمراض المهمة جدًا من حيث مؤشرات تنظير البطن واتخاذ القرار بشأن التدخل الجراحي هو التهاب البنكرياس الحاد مع نخر البنكرياس. عند التمييز بين التهاب البنكرياس الحاد ونخر البنكرياس والتهاب الصفاق، يصبح من الممكن إدارة المرضى الذين يعانون من نخر البنكرياس بشكل متحفظ، ومؤخرًا، العمليات بالمنظار - والعلاج الجراحي بفتح البطن لأنواع مختلفة من التهاب الصفاق. يتراوح عدد عمليات تنظير البطن لتشخيص نخر البنكرياس من 100 إلى 200 في المتوسط ​​سنويًا.

في كثير من الأحيان، يتم إجراء الدراسات فيما يتعلق بالعملية الالتهابية للمرارة، ولا توجد صعوبات خاصة في هذه الحالة.

إن مجموعة المرضى المسنين المصابين بأمراض القلب المزمنة التي تؤدي إلى عدم انتظام ضربات القلب معقدة للغاية ونادرة جدًا. يتم قبول هؤلاء المرضى وهم يعانون من آلام شديدة في البطن، ويتم تصميم الفحص بالمنظار للتمييز بين المضاعفات الهائلة للرجفان الأذيني - تخثر الأوعية المساريقية، المصحوب بنخر معوي، من احتشاء عضلة القلب الحاد أو أمراض أخرى.

في أمراض المعدة والأمعاء، لا يمكن الحصول على بيانات قيمة بالمنظار إلا إذا كانت التغيرات المرضية موجودة مباشرة تحت جدار البطن. يمكن تحديد التكوينات الخبيثة لهذه الأعضاء بطرق أخرى. يتم تحديد النقائل في الكبد بسهولة بالمنظار، مما قد يمنع الجراحة غير الضرورية.

يتم تحديد الفتحات الداخلية للفتق على الحجاب الحاجز وجدار البطن. في بعض الأحيان، لا يزال الفتق مرئيًا على جدار البطن الخارجي، ومن خلال تنظير البطن يمكنك رؤية الحلقة الداخلية لفتحة الفتق.

منظار البطن أنتجت مع غاية الأذونات الأتى مشاكل:

· تشخيص الأمراض الحادة لأعضاء البطن

· فحص تجويف البطن للتأكد من تلف أعضائه في حالة وجود جروح نافذة في جدار البطن مع إثبات وجود جروح في الصفاق والأعضاء، في حالة إصابات البطن الحادة مع تثبيت جروح الأعضاء ومضاعفاتها - نزيف وانصباب محتوياته في تجويف البطن.

إذا تم إجراء تنظير البطن بهدف تحديد أي مرض، مما يسهل علاج المريض، ومن ثم العلاج بالمنظار، مما يجعل حياة المريض أسهل، فإن هذا التنظير له ما يبرره.

موانع ل منظار البطن:

موانع الاستعمال ستكون جميع الحالات التي يكون فيها تنظير البطن خطيرًا على المريض، وعندما لا يكون العضو الذي يحتاج إلى الفحص متاحًا للفحص بالمنظار.

إلى المجموعة الأولىموانع الاستعمال - النسبية - تشمل الأمراض التالية:

· جميع الأمراض الخطيرة

· التهاب الصفاق

تلا ذلك خراج في البطن

اضطراب النزيف

· الفتق، بما في ذلك الفتق الحجابي

إلى المجموعة الثانية- مطلقة - وتشمل:

مرض لاصق بعد العملية الجراحية في تجويف البطن مع أعراض انسداد معوي واحتمال تثبيت حلقات الأمعاء الدقيقة وجدار البطن الأمامي.

المخاطر و المضاعفات في منظار البطن:

مضاعفات استرواح الصفاق

· مضاعفات ثقب

المضاعفات المرتبطة بالمتلاعبين الإضافيين

· المضاعفات العامة

تعقيد استرواح الصفاق:

حاليًا، يتم إنتاج استرواح الصفاق أو الأكسجين الرئوي أثناء تنظير البطن وثاني أكسيد الكربون - الصفاق أثناء العمليات على أعضاء البطن بواسطة جهاز خاص - جهاز نفخ ينظم معدل إمداد الغاز إلى تجويف البطن وحجم الغاز والضغط في تجويف البطن. . في حال كان ضغط الغاز في تجويف البطن يزيد عن 12 - 16 ملم. غ. العمود، قد يصاب المريض بمضاعفات هائلة مثل * متلازمة الوريد الأجوف السفلي * أو، كما يطلق عليها أيضًا، * متلازمة ضغط الوريد الأجوف السفلي *. عندما يتم نفخ الغاز في تجويف البطن أعلى من المعايير المحددة، يحدث ضغط على أنظمة الضغط العالي والمنخفض. تتأثر بشكل رئيسي الضفيرة الوريدية والجذوع، وخاصة الوريد الأجوف السفلي. ينخفض ​​\u200b\u200bتدفق الدم إلى الجانب الأيمن من القلب بشكل حاد، ويتم ترسيبه في الأطراف السفلية. وهذا يعزز تكوين المجاميع مع احتمال تطور جلطات الدم، ويمكن أن يؤدي إلى انسداد رئوي أو سكتة قلبية. الوقاية من هذه المضاعفات هي الرقابة الصارمة على حقن الغاز في تجويف البطن وضغط هذا الغاز في تجويف البطن.

ليست خطيرة، ولكن أيضا غير سارة، من مضاعفات استرواح الصفاق - انتفاخ الرئة تحت الجلد. يظهر انتفاخ الرئة عندما لا تصل إبرة تطبيق استرواح الصفاق إلى تجويف البطن أو تخرج من تجويف البطن عندما يتحرك المريض. والوقاية من هذه المضاعفات، من ناحية، هي التحكم في إدخال الإبرة، والاختبارات المختلفة، بما في ذلك الكرة مع المحلول، ومن ناحية أخرى، تحكم المساعد في موضع الإبرة.

ثقب المضاعفات:

يمكن أن تكون إما عند إدخال إبرة لإنشاء استرواح الصفاق، أو عند إدخال المبزل. الفرق هو أن قطر المبزل أكبر بكثير من قطر الإبرة. يسبب مبزل المنظار ضررًا أكبر بكثير، ولكن الضرر يحدث بشكل أقل بكثير عند استخدام المبزل مقارنة بالإبرة. تفسر هذه الظاهرة بحقيقة أن مبزل المنظار، مهما كان حادا، بسبب سمكه يمر عبر جدار البطن مع تسارع أقل، وكقاعدة عامة، يحرك العائق بعيدا.

عندما يتحرك المنظار في تجويف البطن، قد يحدث ضرر إذا لامست البصريات أو الأدوات المساعدة الأعضاء بشكل مباشر. المضاعفات الأكثر شيوعًا هي النزيف عند أخذ خزعات من أعضاء مختلفة، وخاصة الكبد. ولكن هناك أيضًا مضاعفات سببية مثل ثقب الأمعاء الدقيقة النخرية مع تجلط الدم المساريقي.

شائعة المضاعفات:

يمكن أن تكون موجودة في أي مريض يعاني من فشل القلب أو الجهاز التنفسي أو الكلى أو الكبد. وقد لوحظت حالات الموت المفاجئ لدى مرضى الفشل الكلوي وارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم عند إدخال منظار المعدة إليهم. كانت هناك أيضًا حالات احتشاء عضلة القلب الحاد لدى المرضى الذين خضعوا لتنظير البطن. في مثل هذه الحالات، يتم إيقاف البحث على الفور، ويتم إعطاء المرضى مسكنات الألم ونقلهم إلى وحدة العناية المركزة في المستشفى.

جزء خاص

تجويف البطن الطبيعي:

بعد إدخال المنظار إلى تجويف البطن يتم فحص الفص الأيمن للكبد وحجمه. مع الحجم الطبيعي، فإن النهاية الكبدية للرباط المنجلي بالكاد تصل إلى حافتها عند نقطة التعلق. لتحديد حجم الكبد مع حافة القوس الساحلي. عادةً ما يكون اللون ثابتًا: يمكن أن يكون أحمر قرميديًا أو أحمر-بني. سطح الكبد أملس. كبسولة الكبد لامعة وشفافة. حواف الكبد حادة ومستديرة.

يتم تحديد المرارة إما بشكل كامل أو جزء منها فقط. فقاعة متفاوتة التعبئة والتوتر. جداره أملس، وسطحه لامع. يمكن أن يختلف الرباط المنجلي في الشكل والموقع. لونه عادة أصفر-أبيض. يغطي السطح السفلي للحجاب الحاجز القطاع 1.

القطاع 2.

خلف الرباط المنجلي على اليسار يبدأ القطاع الثاني. هنا يتم فحص الأعضاء التالية: الفص الأيسر للكبد، والحجاب الحاجز المعدي، وجزء من الثرب الأكبر والجزء العلوي من الصفاق الجداري. ويكون الانحناء الأقل مرئيًا عندما لا يغطيه الكبد. جدار المعدة مغطى بغشاء مصلي أبيض مصفر. الطحال يكون مرئيا فقط عند تضخمه. يظهر جزء من الثرب أسفل المعدة. ويترك كل أو جزء من القولون المستعرض.

القطاع 3.

فحص: الصفاق الجداري، المبطن لجدار البطن الأيسر من الداخل. الصفاق الجداري أملس ولامع. يتم اختراق الصفاق عن طريق شبكة رقيقة من الشعيرات الدموية. وفي منطقة السرة تظهر الطيات السرية الجانبية الخارجية والداخلية.

لا يمكن فحص الحوض إلا في وضعية Trendenlenburg. بفضل هذا، يتحرك الثرب والأمعاء الصغيرة والكبيرة نحو الحجاب الحاجز ويحرر مدخل الحوض. يتم فحص النساء: الرحم، الأنابيب، المبيضين. عند الرجال، المثانة والأمعاء الغليظة. في النساء، يمكن استخدام منظار البطن لفحص سالكية قناتي فالوب.

القطاع 5

يتم توجيه منظار البطن إلى أعلى مرة أخرى. يدور الجدول الأفقي إلى اليسار. يتم فحص الصفاق الجداري الأيمن. الصورة بالمنظار لهذا القطاع تتطابق تماما مع صورة القطاع 3. في هذا القطاع، عادة ما يتم فحص موقع ربط الرباط المنجلي.

فحص قاعدة التجويف البريتوني من حافة الكبد إلى مدخل الحوض. هنا يمكنك أن ترى: الثرب الأكبر، والأمعاء الدقيقة والغليظة، والزائدة الدودية، وأحيانًا جزء من المساريق. من الصعب جدًا إزالة الزائدة الدودية للفحص. ولهذا الغرض، يتم استخدام تقنية "التحول" التي اقترحها أطباء المناظير في مستشفى المدينة رقم 67 في موسكو.