ما هي متلازمة انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم وكيفية علاجها؟ ما هي متلازمة توقف التنفس أثناء النوم وكيفية القضاء عليها؟ توقف التنفس أثناء النوم رمز ICD 10

05.03.2020

متلازمة توقف التنفس أثناء النومقد يكون بسبب أسباب انسدادية (السمنة وصغر حجم البلعوم) أو لأسباب غير انسدادية (أمراض الجهاز العصبي المركزي). عادةً ما يكون انقطاع التنفس أثناء النوم مختلطًا، حيث يجمع بين الاضطرابات الانسدادية والعصبية. قد يتعرض المرضى لمئات من هذه النوبات أثناء النوم في ليلة واحدة. انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم هو أحد اضطرابات النوم العديدة.

تكرار

- 4-8% من إجمالي السكان البالغين. الجنس السائد هو الذكور.

الكود حسب التصنيف الدولي للأمراض ICD-10:

G47. 3 - توقف التنفس أثناء النوم
ص28. 3 - توقف التنفس أثناء النوم الأولي عند الأطفال حديثي الولادة

متلازمة توقف التنفس أثناء النوم: الأسباب

المسببات المرضية

سابق للمرض. تضييق تجويف الجهاز التنفسي العلوي بسبب تضخم اللوزتين واللهاة والحنك الرخو والشذوذات القحفية الوجهية. تغيير التحكم العصبي في قوة عضلات مجرى الهواء والتهوية أثناء النوم. يحدث انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم بسبب انسداد عابر في مجرى الهواء العلوي (عادةً البلعوم الفموي) مما يعيق تدفق الهواء الشهيق. سبب الانسداد هو فقدان قوة عضلات البلعوم أو العضلات الذقنية اللسانية (عادةً ما يتسبب في تحرك اللسان للأمام من الجدار الخلفي للبلعوم). يحدث انقطاع النفس المركزي عندما لا تكون هناك إشارة من مركز الجهاز التنفسي (مما يسبب استنشاقًا آخر) أثناء نوبة توقف التنفس. في حالات نادرة، تتوسط الحالة اضطرابات عصبية. انقطاع النفس المختلط هو مزيج من انقطاع التنفس الانسدادي والمركزي لدى مريض واحد.

الجوانب الوراثية

قد يحدث انقطاع النفس الليلي (107640، Â). متلازمةالموت المفاجئ للطفل. انقطاع النفس الانسدادي الليلي (*107650, Â): الشخير، والنعاس، والحركات المضطربة أثناء النوم، وفقدان حاسة الشم. انقطاع النفس المميت المركزي (207720، r): انقطاع النفس الليلي، عدم انتظام التنفس، سلس البول، زرقة حول الفم، الحماض اللبني.

عامل الخطر- بدانة.

متلازمة توقف التنفس أثناء النوم: العلامات والأعراض

الصورة السريرية

الأعراض التي تشير إلى انسداد ليلي في الجهاز التنفسي العلوي. الشخير أثناء النوم هو العلامة الأولى للمرض. الاستيقاظ المتكرر بسبب ضيق الهواء أو لسبب غير واضح. الأعراض الناتجة عن اضطرابات النوم. النعاس أثناء النهار (بما في ذلك نوبات النوم قصيرة المدى). الصداع في الصباح. ضعف التركيز والذاكرة والتهيج. انخفضت الرغبة الجنسية. اكتئاب. بيانات بحثية موضوعية. فترات عدم حركة جدار الصدر. حركات مختلفة للصدر بعد حل انقطاع التنفس. علامات ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو الرئوي.

متلازمة توقف التنفس أثناء النوم: طرق العلاج

علاج

تكتيكات الرصاص

تطبيع وزن الجسم. تجنب تناول المهدئات أو الحبوب المنومة أو مضادات الهيستامين، وكذلك المشروبات الكحولية قبل النوم. منع الانسداد عن طريق خلق ضغط إيجابي طويل الأمد على الأنف. بضع القصبة الهوائية كإجراء أخير لاستبعاد الجهاز التنفسي العلوي من عملية التنفس. توسيع الحنجرة واستئصال اللوزتين جراحياً.

علاج بالعقاقير

الدواء المفضل هو فلوكستين 20-60 ملغ. قد يؤدي تناول الدواء إلى تفاقم زرق انسداد الزاوية أو صعوبة في التبول. ينبغي توخي الحذر مع ما يصاحب ذلك من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني. الأدوية البديلة: ميدروكسي بروجستيرون، أسيتازولاميد.

المضاعفات

نقص الأكسجة المزمن أو الحاد (نادر). عدم انتظام ضربات القلب. ارتفاع ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي.

التصنيف الدولي للأمراض-10. G47. 3 انقطاع التنفس أثناء النوم. ص28. 3 انقطاع التنفس أثناء النوم عند الأطفال حديثي الولادة

دواء منشط الذهن الأصلي للأطفال منذ الولادةوالبالغين مع مزيج فريد من التنشيط والآثار المهدئة

المبادئ الحديثة للتشخيص الشامل وعلاج اضطرابات النوم عند الأطفال

S. A. نيمكوفا،دكتوراه في العلوم الطبية، المركز العلمي لصحة الأطفال، الجامعة الوطنية الروسية للأبحاث الطبية. إن آي. بيروجوف وزارة الصحة الروسية، موسكو المقال مخصص للقضايا الحالية للتشخيص المعقد وعلاج اضطرابات النوم عند الأطفال.
يتم تناول قضايا (تخطيط النوم) والتشخيص السريري لاضطرابات النوم لدى الأطفال (الأرق والخلل)، وخاصة متلازمة انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، بالتفصيل.
تمت دراسة الجوانب الحديثة للعلاج غير الدوائي والدوائي لاضطرابات النوم لدى الأطفال، وتبين أن عقار البانتوغام من أكثر الأدوية الفعالة والآمنة المستخدمة في علاج اضطرابات النوم عند الأطفال. يعد تشخيص وتصحيح اضطرابات النوم مشكلة معقدة تتطلب الأخذ في الاعتبار تنوع أسباب اضطرابات النوم وآليات تنظيمها، فضلاً عن اتباع نهج متكامل ومتميز من أجل زيادة فعالية العلاج وتحسين نوعية الحياة للطفل وعائلته.
الكلمات الدالة: النوم، الأطفال، الأرق، انقطاع النفس، بانتوجام

تعد اضطرابات النوم عند الأطفال مشكلة ملحة في طب الأطفال وعلم الأعصاب الحديث، حيث يتم ملاحظتها غالبًا - عند 84٪ من الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 2.5 سنة، وفي 25٪ في سن 3-5 سنوات، وفي 13.6٪ في سن 3-5 سنوات. سن 6 سنوات. لا تؤدي اضطرابات النوم لدى الأطفال إلى تدهور الصحة أثناء النهار، والمزاج العاطفي، والأداء، والوظائف المعرفية، والمشاكل السلوكية، والأداء المدرسي، ولكنها ترتبط أيضًا بزيادة خطر الإصابة بأمراض جسدية. يهيمن على اضطرابات النوم في مرحلة الطفولة التحدث أثناء النوم - 84%، الاستيقاظ ليلاً - 60%، صرير الأسنان - 45%، الرعب الليلي - 39%، سلس البول الليلي - 25%، صعوبة النوم - 16%، الشخير - 14%، الحركات الإيقاعية - 9%، انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم – في 3%.

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة (ICD-10)، تم عرض اضطرابات النوم في الفئات التالية:

اضطرابات النوم (G47): G47.0 – اضطرابات في النوم والحفاظ على النوم (الأرق). G47.1 – اضطرابات في شكل زيادة النعاس (فرط النوم). G47.2 – اضطرابات في دورات النوم والاستيقاظ. G47.3 - انقطاع التنفس أثناء النوم (المركزي، الانسدادي). G47.4 – الخدار والجمدة. G47.8 – اضطرابات النوم الأخرى (متلازمة كلاين لوين). G47.9 – اضطراب النوم، غير محدد.
اضطرابات النوم للمسببات غير العضوية (F 51): F51.0 – الأرق للمسببات غير العضوية. F51.1 – النعاس (فرط النوم) من المسببات غير العضوية. F51.2 – اضطراب النوم والاستيقاظ للمسببات غير العضوية. F51.3 – المشي أثناء النوم (المشي أثناء النوم). F51.4 - الرعب أثناء النوم (الرعب الليلي). F51.5 – الكوابيس. F51.8 – اضطرابات النوم الأخرى ذات المسببات غير العضوية. F51.9 - اضطراب النوم لأسباب غير عضوية، غير محدد (اضطراب النوم العاطفي). يميز ICD-10 أيضًا توقف التنفس أثناء النوم عند الأطفال حديثي الولادة (P28.3) ومتلازمة بيكويكي (E66.2).

يتضمن التصنيف الدولي لاضطرابات النوم (2005) الأقسام التالية:

أرق.
اضطرابات التنفس أثناء النوم.
فرط النوم من أصل مركزي، غير مرتبط باضطراب في إيقاع النوم اليومي، أو التنفس المضطرب أثناء النوم، أو النوم الليلي المضطرب لأسباب أخرى.
اضطرابات النوم إيقاع الساعة البيولوجية.
الباراسومنيا.
اضطرابات الحركة أثناء النوم.
الأعراض الفردية والمتغيرات الطبيعية والمتغيرات غير المؤكدة.
اضطرابات النوم الأخرى.

الطريقة الأكثر حداثة وموضوعية لتشخيص اضطرابات النوم هي تخطيط النوم.

تخطيط النوم هو وسيلة لتسجيل طويل الأمد لمختلف عوامل وظائف الجسم الحيوية أثناء النوم ليلاً. تتيح لنا هذه الدراسة دراسة مدة النوم وبنيته، وتحديد الظواهر التي تحدث أثناء النوم والتي قد تكون سببًا لاضطراب النوم، وكذلك استبعاد اضطرابات النوم الثانوية، وهي أكثر شيوعًا من الاضطرابات الأولية وتتميز ببيانات تخطيط النوم العادية. أثناء تخطيط النوم، يتم تسجيل المعلمات الإلزامية التالية: مخطط كهربية الدماغ (EEG)، مخطط كهربية العين (حركات العين) (EOG)، مخطط كهربية العضل (توتر العضلات العقلية) (EMG). بالإضافة إلى ذلك، يمكن تسجيل معلمات إضافية: حركات الأطراف السفلية، مخطط كهربية القلب (ECG)، الشخير، تدفق الهواء من الأنف إلى الفم، حركات الجهاز التنفسي للصدر وجدار البطن، وضع الجسم، درجة تشبع الأكسجين في الدم - التشبع (SpO2) . إن إجراء دراسة تخطيط النوم يجعل من الممكن توضيح التشخيص السريري لاضطرابات النوم، والتي تختلف تمامًا عند الأطفال.

الأرق هو صعوبات متكررة في بدء النوم أو مدته أو تعزيزه أو نوعيته، ويحدث على الرغم من توفر الوقت الكافي وفرصة النوم، ويتجلى في اضطرابات مختلفة في الأداء أثناء النهار، والتي قد تظهر في شكل تعب، وضعف الانتباه، والتركيز. أو الذاكرة، والخلل الاجتماعي، واضطرابات المزاج، والتهيج، والنعاس أثناء النهار، وانخفاض الدافع والمبادرة، والميل إلى ارتكاب الأخطاء أثناء القيادة وفي العمل، وتوتر العضلات، والصداع، واضطرابات الجهاز الهضمي، والقلق المستمر بشأن حالة نومك. شكل خاص من الأرق هو الأرق السلوكي في مرحلة الطفولة. هناك شكلان من هذا الاضطراب: مع الأرق، وفقا لنوع الارتباطات غير الصحيحة للنوم عند الأطفال، يتم تشكيل الجمعيات غير الصحيحة المرتبطة بالنوم (على سبيل المثال، الحاجة إلى النوم فقط عند هزها للنوم، والتغذية)، و وعند محاولة إزالتها أو تصحيحها، تنشأ مقاومة نشطة لدى الطفل، مما يؤدي إلى تقليل وقت النوم عندما يكون الأرق ناجما عن إعدادات نوم غير صحيحة، يرفض الطفل النوم في وقت محدد أو في مكان معين، ويعبر عن احتجاجه بطلبات طويلة ومتكررة للتغذية، أو اصطحابه إلى المرحاض، أو تهدئته (أعراض "النداء" من خلف الباب")، أو يأتي إلى سرير الوالدين لينام ليلاً.

يتم تعريف فرط النوم على أنه حالة من النعاس المفرط ونوبات النوم أثناء النهار أو على أنه انتقال طويل إلى حالة اليقظة الكاملة عند الاستيقاظ. أحد مظاهر فرط النوم هو الخدار، وهو مرض أعراضه الرئيسية هي هجمات النعاس الذي لا يقاوم.

الباراسومنيا هي ظاهرة شائعة إلى حد ما (تصل إلى 37٪) تحدث أثناء النوم أو عند النوم والاستيقاظ ولا ترتبط بشكل مباشر باضطرابات إيقاع الساعة البيولوجية للنوم والاستيقاظ. تشمل اضطرابات النوم التحدث أثناء النوم، وصرير الأسنان، وسلس البول الليلي، والمشي أثناء النوم، والرعب الليلي، والكوابيس، واضطراب الحركة الإيقاعية.

التحدث بالحلم هو نطق الكلمات أو الأصوات أثناء النوم في غياب الوعي الذاتي بالحادثة. هذه ظاهرة حميدة تحدث في كثير من الأحيان في مرحلة الطفولة أكثر من البالغين. وهكذا، في فئة "في كثير من الأحيان أو كل ليلة"، يحدث التحدث أثناء النوم لدى 5-20% من الأطفال و1-5% من البالغين في عموم السكان.

المشي أثناء النوم هو شكل من أشكال الوعي المتغير الذي يتم فيه الجمع بين حالات النوم واليقظة. خلال نوبة المشي أثناء النوم، ينهض الشخص من السرير، عادة خلال الثلث الأول من نوم الليل، ويتجول، مما يدل على انخفاض مستوى الوعي والتفاعل والمهارة الحركية، وعند الاستيقاظ عادة لا يتذكر الحادث. . يحدث المشي أثناء النوم عادةً في المرحلتين 3 و4 من نوم الموجة البطيئة. حوالي 5% من حالات المشي أثناء النوم تكون ذات طبيعة صرع.

الرعب الليلي (الفزع) عبارة عن نوبات ليلية من الرعب الشديد والذعر، مصحوبة بصيحات وحركات شديدة ومستوى عالٍ من المظاهر الخضرية، عندما يجلس الطفل أو يقفز من السرير، عادةً خلال الثلث الأول من نوم الليل مع أ البكاء المذعور، مع عدم الاستجابة للمكالمات الموجهة إليه بالكلمات، ومحاولات الطمأنينة قد تؤدي إلى زيادة الخوف أو المقاومة. تذكر الحدث، إن وجد، يكون محدودًا للغاية (عادةً جزء أو جزءان من الصور الذهنية)، مع انتشار بنسبة 1-4٪ لدى الأطفال، ويبلغ ذروته في سن 4-12 عامًا. في أغلب الأحيان، تحدث نوبات الذعر الليلي عند الاستيقاظ من المرحلتين الثالثة والرابعة من نوم الموجة البطيئة.

الكوابيس هي تجارب نوم مثقلة بالقلق أو الخوف، وتكون مفعمة بالحيوية وعادة ما تتضمن موضوعات تتعلق بتهديدات للحياة أو السلامة أو احترام الذات، وتميل إلى التكرار، حيث يتذكر المريض كل تفاصيل محتوى الحلم. خلال النوبة النموذجية لهذا الاضطراب، تكون المظاهر اللاإرادية بارزة، ولكن لا توجد علامات تعجب أو حركات للجسم ملحوظة.

تتميز متلازمة تململ الساقين بأحاسيس مزعجة ومؤلمة في بعض الأحيان في الساقين، والتي تظهر في كثير من الأحيان قبل النوم، وتزداد في منتصف الليل (أقل في كثير من الأحيان خلال النهار)، وتسبب رغبة قوية في تحريك الأطراف. تخف الأعراض بالحركة وقد تستمر من بضع دقائق إلى عدة ساعات، مما يؤخر بداية النوم. هناك أشكال مجهولة السبب (ربما وراثية) وأعراضية (بسبب نقص الحديد، واضطرابات التمثيل الغذائي، وما إلى ذلك) من هذه المتلازمة. تشمل اضطرابات الحركة المرتبطة بالنوم، بالإضافة إلى متلازمة تململ الساقين، التشنجات الليلية، واضطرابات الحركة الإيقاعية (مجموعة من الحركات النمطية المتكررة للرأس والجذع والأطراف)، وصرير الأسنان. الحركات الدورية للأطراف أثناء النوم هي سلسلة متكررة من حركات الأطراف (مد الإبهام، ثني مفصل الكاحل، وما إلى ذلك)، والتي تتكرر بشكل دوري أثناء النوم على فترات تتراوح من 10 إلى 90 ثانية (بينما يكون المريض غير واعٍ). من وجود مثل هذه الظروف) ويمكن أن يسبب الاستيقاظ، مما يؤدي إلى تجزئة النوم والنعاس أثناء النهار. يتجلى تمايل الرأس المرتبط بالنوم في شكل تمايل إيقاعي للرأس (في كثير من الأحيان في الفترة التي تسبق النوم مباشرة، وفي كثير من الأحيان أقل أثناء النوم)، والذي يمكن أن يرتبط بالتحفيز العاطفي الزائد أثناء النهار، وكقاعدة عامة، ينخفض بشكل ملحوظ بمقدار 2 -3 سنوات من حياة الطفل . صريف الأسنان عبارة عن نوبات صرير الأسنان أثناء النوم، وغالبًا ما ترتبط بالمواقف العاطفية أثناء النهار، والحالات العائلية، وأيضًا كمظهر من مظاهر اضطرابات فرط الحركة المختلفة لدى الطفل (اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط). غالبًا ما يحدث صريف الأسنان في المرحلة الثانية من النوم.

سلس البول هو اضطراب يتميز بحالات متكررة (للأولاد بعد 5 سنوات، أكثر من 2، للفتيات - حلقة واحدة في الشهر) من حالات التبول اللاإرادي أثناء النوم. يميل الأطفال المصابون بهذا الاضطراب إلى النوم العميق جدًا (زيادة نوم الدلتا)، ولكن قد تحدث نوبات سلس البول خلال جميع مراحل النوم. هناك شكل أولي من سلس البول (منذ الولادة)، بالإضافة إلى شكل ثانوي (عندما تتطور الاضطرابات بعد "فترة جفاف" سابقة لمدة عام على الأقل).

مشكلة النوم الملحة والمتكررة في ممارسة طب الأطفال هي اضطرابات التنفس أثناء النوم - انقطاع التنفس أثناء النوم ونقص التنفس، والتي تتطور حصريًا في مرحلة حركة العين السريعة من النوم ويمكن أن تكون: 1) انسدادية - ناجمة عن انهيار المسالك الهوائية مع استمرار جهود التنفس، بينما يتم الحفاظ على وظيفة مركز الجهاز التنفسي. 2) مركزي (تنفس شاين ستوكس وأشكال أخرى) - بسبب انخفاض وظيفة أو توقف مركز الجهاز التنفسي وتوقف الجهود التنفسية، ولكن تظل المسالك الهوائية مفتوحة؛ 3) مختلط.

متلازمة انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم (OSA) هي حالة تتميز بالشخير والانهيار الدوري للممرات الهوائية العلوية على مستوى البلعوم وتوقف التهوية الرئوية مع استمرار الجهد التنفسي، وانخفاض مستويات الأكسجين في الدم، وتشتت شديد في النوم، والنعاس المفرط أثناء النهار. تتميز الصورة السريرية لانقطاع التنفس أثناء النوم بتوقف التنفس أثناء النوم يتبعه شخير مرتفع. عند الأطفال، يحدث الشخير بنسبة 10-14% في عمر 2-6 سنوات، وانقطاع التنفس أثناء النوم بنسبة 1-3%، مع حدوث ذروة حدوثه في عمر 2-8 سنوات. عند الرضع المبتسرين، يكون خطر الإصابة بانقطاع التنفس أثناء النوم أعلى بنسبة 3-5 مرات منه عند الرضع الناضجين. تشمل عوامل الخطر الأخرى تضخم الغدانية اللوزية، والحساسية، وأمراض الجهاز التنفسي العلوي والسفلي، وتضيق القناة الصفراوية، وانزاح الحاجز الأنفي، والأمراض الوراثية (يصل معدل حدوث انقطاع التنفس أثناء النوم في متلازمة داون إلى 80٪)، وانخفاض ضغط الدم (خاصة في الحثل العضلي)، السمنة وأمراض وإصابات الجهاز العصبي المركزي. المظاهر النفسية المرضية السريرية الرئيسية لانقطاع التنفس أثناء النوم عند الأطفال هي: نقص الانتباه وفرط النشاط، والنعاس أثناء النهار، والعدوان، وتجسيد الشكاوى، والاكتئاب، والتخلف في النمو الجسدي والعقلي. تعد اضطرابات الأداء السلوكي والمدرسي لدى الأطفال الذين يعانون من انقطاع التنفس الانسدادي النومي (OSA) أكثر شيوعًا بمعدل 3 مرات مقارنة بغيرهم. يعتبر بعض الخبراء أن توقف التنفس أثناء النوم علامة على عدم الاستقرار القلبي التنفسي، مما يشير إلى احتمالية الإصابة بمتلازمة موت الرضع المفاجئ. في المعايير الدولية، بالنسبة لغالبية الأطفال الذين يعانون من انقطاع التنفس أثناء النوم، يتم تحديد استئصال اللوزتين واللوزتين كطريقة علاجية من الدرجة الأولى، علاوة على ذلك، فإن الجمع بين انقطاع التنفس أثناء النوم واللوزتين المتضخمتين يعد مؤشرًا مطلقًا لتنفيذه. وتلاحظ فعالية هذه الطريقة لدى أكثر من 80% من الأطفال، ويلاحظ تحسن ملحوظ في السلوك والمزاج والانتباه والنشاط اليومي والقدرة على التعلم بعد 6 أشهر. بعد العملية. في حالة وجود مزيج من الشخير وتوقف التنفس أثناء النوم مع التهاب الأنف التحسسي وانسداد الأنف وتضخم الغدة اللوزية، فإن الأدوية المفضلة هي الكورتيكوستيرويدات الموضعية. مع استخدام هذه الأدوية عند الأطفال، يلاحظ انخفاض في حجم اللحمية واللوزتين، وتتحسن مؤشرات التنفس أثناء النوم. في السنوات الأخيرة، وصف الباحثون التجربة الناجحة في استخدام التهوية المساعدة غير الجراحية عن طريق خلق ضغط هوائي إيجابي مستمر (علاج CPAP) لدى الأطفال في جميع الفئات العمرية، وهو ما يوصى به بشكل خاص للسمنة المصاحبة، وكذلك في المرضى الذين يعانون من القحفي الوجهي. الشذوذ.

عند علاج اضطرابات النوم عند الأطفال، يجب أن تسبق وترافق طرق التصحيح غير الدوائية العلاج الدوائي. وتشمل "نظافة النوم" تدابير مثل الحفاظ على جدول نوم واستيقاظ، والاستيقاظ ووضع الطفل في السرير في نفس الوقت، والحد من النشاط العقلي والجسدي قبل النوم، وكذلك تناول المشروبات المنبهة (خاصة التي تحتوي على الكافيين، لأن يقلل الكافيين من إنتاج الميلاتونين، هرمون النوم)، ويضمن ظروف نوم مريحة (الحد الأدنى من الإضاءة، ودرجة حرارة الهواء البارد، حيث أن انخفاض درجة الحرارة المحيطة ودرجة حرارة الجسم يؤدي إلى بدء النوم)، والحد من تناول كميات كبيرة من الطعام والنوم. السائل قبل النوم. كما يتم استخدام طرق خاصة للعلاج السلوكي لأرق الأطفال.

في العلاج الدوائي لاضطرابات النوم لدى الأطفال، يتم استخدام الخصائص المهدئة للأعشاب المختلفة (فاليريان، نبتة الأم، ميليسا، القفزات، البابونج، الفاوانيا) في مجموعات مختلفة على نطاق واسع. في المراهقين من سن 15 عامًا، خاصة الذين لديهم تاريخ تحسسي معقد، من أجل تصحيح اضطرابات النوم الشديدة، يمكن استخدام عقار دونورميل (دوكسيلامين)، وهو الدواء الوحيد الذي له تأثير منوم قوي بما فيه الكفاية المعتمد للاستخدام في المرضى مع متلازمة توقف التنفس أثناء النوم. وفقًا للباحثين، قد يكون أحد العوامل المهمة التي تحدد اضطرابات النوم هو انتهاك إنتاج الميلاتونين، مما يجعل استخدام نظير الميلاتونين المُصنَّع من الأحماض الأمينية ذات الأصل النباتي، وهو عقار ميلاكسين، الذي يساعد على تطبيع النوم ليلاً، مبررًا من الناحية المرضية: فهو يسرع السقوط. النوم، ويحسن نوعية النوم، ويعيد إيقاعات الساعة البيولوجية دون التسبب في الإدمان أو الاعتماد.

أحد الأدوية الأكثر فعالية وآمنة المستخدمة لدى الأطفال لتصحيح متلازمة الخلل الوظيفي اللاإرادي، بما في ذلك اضطرابات النوم، هو البانتوجام (دواء من حمض الهوبانتينيك، وهو مستقلب طبيعي لـ GABA) ("PIK-PHARMA")، وهو دواء منشط للذهن مع مجموعة واسعة من التأثيرات السريرية، تجمع بين التأثيرات الأيضية العصبية والوقائية العصبية والتغذية العصبية. يؤثر Pantogam بشكل مباشر على مستقبلات GABAB، ويعزز تثبيط GABAergic في الجهاز العصبي المركزي؛ ينظم أنظمة الناقلات العصبية، ويحفز عمليات التمثيل الغذائي والطاقة الحيوية في الأنسجة العصبية. تم تضمين Pantogam في المبادئ التوجيهية السريرية لعلاج أمراض الجهاز العصبي لدى الأطفال (2014). يجمع Pantogam بنجاح بين التحفيز النفسي الخفيف والتأثير المهدئ المعتدل، مما يساعد على تنشيط الوظائف الإدراكية أثناء النهار، والقضاء على الإثارة والقلق، وكذلك تطبيع النوم وضمان الراحة المناسبة للطفل. تتمثل ميزة استخدام Pantogam في وجود شكل إطلاق دوائي، سواء على شكل أقراص أو شراب 10٪، مما يسمح باستخدامه لدى الأطفال منذ الأيام الأولى من الحياة.

تم الكشف عن تأثير إيجابي لـ Pantogam على مدة وبنية النوم لدى 71 من الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من تلف نقص تروية نقص الأكسجة في الفترة المحيطة بالولادة في الجهاز العصبي المركزي. أظهرت دراسة باستخدام مراقبة النوم أثناء النهار في مخطط كهربية الدماغ (EEG) أنه قبل العلاج، لوحظ تقصير في دورة النوم لدى 78.8% من الأطفال، ولوحظت مدة نوم انتقالية تزيد عن دقيقة واحدة في 78.9%. بعد دورة من تناول بانتوجام، انخفض معدل حدوث اضطرابات النوم إلى 52.6%، كما انخفض معدل تكرار مدة الفترة الانتقالية من النوم أكثر من دقيقة واحدة، كما انخفض معدل الفترة الكامنة في المرحلة الثانية من النوم المريح إلى 45.5%، مما يؤكد ذلك. فعالية البانتوغام في تصحيح اضطرابات النوم عند الأطفال. أظهر استخدام Pantogam في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3-5 سنوات، والمرضى الذين يعانون من الصرع مع ضعف الإدراك واضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط، أنه قبل العلاج، لوحظت اضطرابات النوم في 70٪ من المرضى، والتشنجات اللاإرادية وزيادة التعب - في 25٪، زيادة القلق والمخاوف - بنسبة 30٪. بعد دورة مدتها شهر واحد من تناول Pantogam، شهد المرضى انخفاضًا ملحوظًا في القلق، وتحسنًا في النوم، والانتباه، بالإضافة إلى الذاكرة الميكانيكية والديناميكية، وبنية إيقاع تخطيط كهربية الدماغ (EEG) الخلفي مع تطبيع الاختلافات المناطقية.

أظهرت دراسة حول استخدام Pantogam في العلاج المعقد لدى الأطفال المصابين بالصرع الرولاندي أنه بعد دورة علاجية مدتها شهرين، انخفض معدل انتشار اضطرابات النوم من 19 إلى 14.3٪، وزيادة التعب - من 66.7 إلى 23.8٪، والصداع - من 38 إلى 14.3٪، انخفاض الذاكرة، الانتباه - من 71.4 إلى 42.9٪، إزالة التثبيط الحركي - من 57.1 إلى 23.3٪ من المرضى، مما يشير إلى ديناميكيات سريرية وعصبية إيجابية واضحة مع تراجع الأعراض المرضية عند استخدام Pantogam.

وبالتالي، فإن تشخيص وتصحيح اضطرابات النوم لدى الأطفال يتطلب اتباع نهج متكامل ومتميز للوقاية من الأمراض العقلية والجسدية، وزيادة فعالية العلاج، وتحسين نوعية حياة الطفل وأسرته.

الأدب

أباشيدزه إي إف، نامازوفا إل إس، كوزيفنيكوفا إي في، أرشبا إس كيه. اضطراب النوم عند الأطفال. علم صيدلة الأطفال، 2008، 5(5): 69-73.
Poluektov M.G.، Troitskaya N.V.، Vein A.M. اضطرابات النوم عند الأطفال في العيادات الخارجية. مركز علم النوم التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، م، 2001.
Petit D، Touchette E، Tramblay RE، Boivin M، Montplaisir J. Dyssomnias and Parasomnias في الطفولة المبكرة. طب الأطفال، 2006، 119(5): 1016-1025.
ليفين ياي، كوفروف جي في، بولويكتوف إم جي، كورابيلنيكوفا إي إيه، ستريجين كيه إن، تاراسوف بي إيه، بوسوخوف إس آي. الأرق: الأساليب التشخيصية والعلاجية الحديثة. م: ميدبراكتيكا-م، 2005.
التصنيف الدولي للأمراض-10. م.، الطب، 2003.
الأكاديمية الأمريكية لطب النوم. التصنيف الدولي لاضطرابات النوم، الطبعة الثانية: دليل التشخيص والترميز، 2005.
كالينكين أ.ل. دراسة تخطيط النوم. التشخيص الوظيفي، 2004، 2: 61-65.
Buzunov R.V.، Legeyda I.V.، Tsareva E.V. متلازمة انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم لدى البالغين والأطفال. دليل عملي للأطباء. م، 2013.
فين إيه إم، إليجولاشفيلي تي إس، بولوكتوف إم جي. متلازمة توقف التنفس أثناء النوم وغيرها من اضطرابات التنفس المرتبطة بالنوم: الصورة السريرية والتشخيص والعلاج. م: إيدوس ميديا، 2002.
زاخاروف أ. مخاوف النهار والليل عند الأطفال. سانت بطرسبرغ: سويوز، 2004.
سفورزا إي، روش إف، كاثرين توماس-أنتيريون سي. الوظيفة الإدراكية واضطرابات التنفس المرتبطة بالنوم لدى مجموعة من كبار السن الأصحاء: دراسة المشبك. النوم، 2010، 33(4): 515-521.
Gozal D.، Kheirandish-Gozal L. أساليب جديدة لتشخيص اضطراب التنفس أثناء النوم عند الأطفال. طب النوم، 2010، 11 (7): 708-713.
الجمعية الطبية الأميركية. علاج الضغط الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) لانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم (OSA). رقم المسائل MLN: MM6048. 2008. - الرابط: http://www.cms.gov/mlnmattersarticles/downloads/mm6048. بي دي إف. .
Garetz، S. السلوك والإدراك ونوعية الحياة بعد استئصال اللوزتين والتنفس عند الأطفال الذين يعانون من اضطراب التنفس أثناء النوم. طب الأنف والأذن والحنجرة-HNSurgery، 2008، 138: 19-26.
Berlucchi M، Salsi D، Valetti L، Parrinello G، Nicolai P. دور رذاذ الأنف المائي الموميتازون فوروات في علاج تضخم الغدانية في الفئة العمرية للأطفال: النتائج الأولية لدراسة عشوائية مستقبلية. طب الأطفال، 2007، 119: 1392-1397.
ليفين يي، ستريجين ك.ن. دونورميل في علاج الأرق. علاج الأمراض العصبية. 2005، 6(2): 23-26.
ليفين يا. الميلاتونين (ميلاكسين) في علاج الأرق. RMJ، 2005، 13 (7): 498-500.
سوخوتينا ن.ك. Pantogam كوسيلة للوقاية من الاضطرابات النفسية الحدية لدى الأطفال. م.قضايا الصحة النفسية للأطفال والمراهقين. 2004، 2.
طب أعصاب الطفل. التوصيات السريرية. إد. جوزيفوي ف. م، 2014.
Maslova O.I.، Studenikin V.M.، Chibisov I.V. وغيرها. فعالية عقار بانتوجام شراب 10% في تصحيح الاضطرابات المعرفية لدى الأطفال. قضايا طب الأطفال الحديث، 2004، 3 (4): 2-5.
ماسلوفا أو.آي.، شيلكوفسكي ف.آي. البانتوغام وعلم الأعصاب النفسي للأطفال. Pantogam – عشرين عامًا من الخبرة في مجال طب الأعصاب النفسي. م.، 1998: ص. 50-53.
منشطات الذهن في علم الأعصاب لدى الأطفال. إد. كوزينكوفا إل إم، ماسلوفا أو آي، نامازوفا-بارانوفا إل إس. وآخرون م.، 2009.
Grebennikova O.V.، Zavadenko A.N.، Rogatkin S.O et al. الإثبات السريري والفيزيولوجي العصبي وتقييم فعالية العلاج للأطفال الذين يعانون من تلف نقص تروية الأكسجين في الفترة المحيطة بالولادة في الجهاز العصبي المركزي. مجلة علم الأعصاب والطب النفسي. س.س. كورساكوفا، 2014، 4: 63-67.
جوزيفا ف. تجربة استخدام حمض الهوبانتينيك في شراب الأطفال المصابين بالصرع وضعف الإدراك واضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. قضايا طب الأطفال الحديث، 2007، 6 (1): 101-104.
Balkanskaya S.V.، Kuzenkova L.M.، Studenikin V.M.، Maslova O.I. الصرع الرولاندي عند الأطفال: تصحيح الضعف الإدراكي. قضايا طب الأطفال الحديث، 2008، 7 (5): 10-14.

جزء مشترك

انقطاع التنفس أثناء النوم هو اضطراب تنفسي قد يهدد الحياة، ويُعرف بأنه فترة اختناق تزيد مدتها عن 10 ثوانٍ. أثناء النوم، مما يؤدي إلى تطور النعاس المفرط أثناء النهار، واضطرابات الدورة الدموية وعدم استقرار القلب. (سي غيلمينولت، 1978)

عندما يتوقف التنفس أثناء النوم، ينخفض محتوى الأكسجين في الجسم ويتراكم ثاني أكسيد الكربون. هذه التغييرات في التركيب الداخلي للجسم تحفز الدماغ، الذي يضطر إلى الاستيقاظ لفترة وجيزة ويأمر العضلات بفتح الشعب الهوائية. بعد ذلك ينام الشخص ويتكرر كل شيء مرة أخرى. اعتمادا على شدة المرض، يمكن أن تحدث مثل هذه الظواهر من 5 إلى 100 مرة لكل ساعة نوم، والمدة الإجمالية للتوقف التنفسي هي 3-4 ساعات في الليلة. هذه الظواهر تعطل بنية النوم، فتجعله سطحيًا ومجزأً وغير منعشًا.

انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم يعطل النوم وعادة ما يؤدي إلى التعب والإرهاق والنعاس والتهيج ومشاكل في الذاكرة والتفكير والتركيز وتغيرات في الشخصية. المرضى الذين يعانون من انقطاع التنفس أثناء النوم هم أكثر عرضة للنوم في أوقات غير مناسبة، وأكثر عرضة للتورط في حوادث السيارات، وأكثر عرضة لحوادث العمل.

انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم له تأثير سلبي على نظام القلب والأوعية الدموية ويساهم في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني وعدم انتظام ضربات القلب.

انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم له تأثير سلبي على الدورة ويزيد من سوء تشخيص أمراض الانسداد الرئوي المزمن (مرض الانسداد الرئوي المزمن، والربو القصبي).

يتم تشخيص انقطاع التنفس أثناء النوم في حالة وجود أعراض وعلامات مميزة للمرض، والتي يتم تحديدها خلال الدراسة السريرية والاستبيان. لتأكيد التشخيص، يتم استخدام أبحاث تخطيط النوم أو كشف الكذب (مراقبة القلب والجهاز التنفسي).

طريقة العلاج الرئيسية هي التهوية غير الغازية التي تحافظ على الضغط الهوائي الإيجابي المستمر أثناء النوم (علاج CPAP).

تصنيف
- التنفس الدوري (شاين ستوكس) وانقطاع التنفس المركزي أثناء النوم (CAS)
  التنفس الدوري (شاين ستوكس) وانقطاع التنفس المركزي أثناء النوم (CAS) هما مرض يُعرف بأنه توقف التنفس أثناء النوم، بسبب توقف النبضات العصبية لعضلات الجهاز التنفسي. يشير التنفس الدوري إلى الظهور المنتظم للتهوية واختفاءها نتيجة التقلبات في تدفق النبضات التنفسية المركزية.
  
  في بعض المرضى، قد يشمل التنفس الدوري نوبة قصيرة من انقطاع النفس، وهو ذو أصل مركزي. في مثل هذه الحالات، يمكن اعتبار انقطاع النفس المركزي بمثابة "مضاعفات" للتنفس الدوري. نظرًا لأن هذين النوعين من التنفس المرضي يحدثان في الممارسة السريرية ويتميزان بآليات إمراضي أساسية شائعة، فقد تم تصنيفهما كمجموعة واحدة من الأمراض.

علم الأوبئة
تظهر الدراسات من سنوات مختلفة انتشارًا مختلفًا لـ OSAHS بين البشر. وهكذا، في دراسات Stradling J.R. et al. (1991) وYoung T. et al. (1993)، والتي كانت دراسات مرجعية في وقتهم، كان معدل انتشار OSAHS 5-7٪ من إجمالي السكان على مدى 30 عامًا. عمر. حوالي 1-2٪ من هذه المجموعة من الناس يعانون من أشكال حادة من المرض. في المرضى الذين يعانون من الأعراض والذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، زاد معدل الإصابة بـ OSAHS بشكل حاد وبلغ 30٪ للرجال و 20٪ للنساء. وفي المرضى الذين تظهر عليهم الأعراض والذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، وصلت نسبة الإصابة بالفعل إلى 60%، بغض النظر عن الجنس.

في الوقت الحالي، الدراسة الوبائية الأكثر أهمية هي دراسة مجموعة ويسكونسن للنوم، عام 2003، والتي شملت أكثر من 12000 مريض. وأظهرت الدراسة أن معدل انتشار OSAHS بين السكان هو 10-12%، مما يعني أن كل شخص سابع تقريبًا في أوروبا وأمريكا الشمالية يعاني من اضطراب مزمن في التنفس أثناء النوم. ويشير ارتفاع معدل الإصابة بالمرض إلى "جائحة المرض".

وقد لوحظت اضطرابات الجهاز التنفسي الهامة سريريًا (RDI > 15 حدثًا في الساعة) لدى 24% من الرجال و9% من النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 30 إلى 60 عامًا. أكثر من 36٪ من المرضى الذين يعانون من أعراض OSAHS لديهم أمراض مصاحبة (مرض الشريان التاجي، ارتفاع ضغط الدم، مرض الانسداد الرئوي المزمن، الربو القصبي)، مما يؤدي إلى تفاقم مسار المرض بشكل كبير.

كود التصنيف الدولي للأمراض-10 G47.3 - توقف التنفس أثناء النوم.

المسببات المرضية

لا تزال العوامل المسببة لمتلازمة انقطاع التنفس الانسدادي ونقص التنفس أثناء النوم (OSAS) غير مفهومة جيدًا ولم تتم دراستها بشكل جيد. وأهمها: زيادة الوزن والسمنة، والإجهاد، واضطرابات التمثيل الغذائي، وأمراض الغدد الصماء، واضطرابات الجهاز العصبي المركزي.

الآليات المرضية لانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم
على الرغم من الاهتمام الشديد بالجوانب المختلفة لمسببات وانقطاع التنفس أثناء النوم، إلا أن الأفكار الواضحة التي تشرح جميع جوانب هذه الظاهرة غير موجودة حتى يومنا هذا. الأفكار الأقل إثارة للجدل هي العمليات الكامنة وراء تطور انسداد مجرى الهواء العلوي.

الظاهرة الصوتية لاهتزاز الأنسجة الرخوة في البلعوم - الشخير
الصوت الذي يصدره عدد من المرضى الذين يعانون من OSAHS، والذي يسمى الشخير في الحياة اليومية، وانقطاع التنفس أثناء النوم ليسا مترادفين. الشخير أو الشخير هو الصوت الذي يحدث نتيجة اهتزاز الأنسجة الرخوة في منطقة البلعوم بسبب انخفاض قوة العضلات. الشخير ما هو إلا علامة على أن المريض معرض لخطر الإصابة بانقطاع التنفس أثناء النوم.

تشبه العملية حركة الماء عبر أنبوب مرن. إذا لم يتدفق الماء بشكل طبيعي، فسوف يهتز الأنبوب. ويحدث نفس الشيء للممرات الهوائية عندما تكون مغلقة جزئيًا. يمكن تقسيم المرضى الذين يعانون من الشخير إلى عدة فئات مختلفة. فمن ناحية، نرى مرضى الشخير لا يعانون من مشاكل سريرية كبيرة. ومن ناحية أخرى، يعاني مرضى الشخير من انقطاع التنفس أثناء النوم. في المنتصف سيكون هناك مرضى يقترن شخيرهم بزيادة مقاومة الشعب الهوائية لتدفق الهواء. لا يعاني هؤلاء المرضى من انقطاع التنفس أثناء النوم، ولكن بسبب صعوبة التنفس والحاجة إلى التغلب على مقاومة مجرى الهواء العالية (زيادة عمل التنفس)، فإنهم يعانون من الاستيقاظ المتكرر أثناء النوم، مما يؤدي إلى إصابتهم بالنعاس المفرط أثناء النهار والخمول وانخفاض الأداء.

التسبب في توقف التنفس أثناء النوم المركزي
انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم ليس مرضا مستقلا، بل يشمل عدة أنواع من الاضطرابات التي يكون الحدث الرئيسي فيها هو توقف تدفق النبضات المؤثرة المركزية إلى عضلات الجهاز التنفسي. والنتيجة هي انخفاض في التهوية، مما يؤدي إلى سلسلة أساسية من الأحداث المشابهة لتلك الموصوفة سابقًا لانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم (الشكل 5).

أرز. 5. توضح الاتجاهات الرسومية آلية تطور انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم والتنفس الدوري المرتبط بزيادة مستوى عتبة PaCO 2 في الدم، مع الحفاظ على إيقاع التنفس الطبيعي. التسميات: تدفق الهواء (التدفق)؛ نقص التنفس (H)، انقطاع النفس (A)، النبض (النبض)، تشبع الدم (SaO 2)، حلقات عدم التشبع (Ds)، مقياس الوقت (hh:mm:ss) (معدل من Bradley TD، Phillipson EA: عيادة انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم الصدر ميد 13: 493-505، 1992).
استنادا إلى البيانات النظرية والتجريبية والسريرية، تم إنشاء آليتين أساسيتين تحددان وقف تدفق النبضات التنفسية المركزية عند بداية النوم.

الآلية الأولى تعني وجود عيوب واضحة في نظام التحكم في وظيفة الجهاز التنفسي أو اضطرابات في النقل العصبي العضلي. تؤدي مثل هذه الاضطرابات إلى متلازمة نقص التهوية السنخية المزمنة، والتي تتجلى في شكل فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم أثناء النهار. ومع ذلك، فإن الآلية الأكثر وضوحًا لمثل هذه الاضطرابات تصبح أثناء بداية النوم، عندما يكون هناك حد أدنى من التأثير المحفز للعوامل السلوكية والقشرية والشبكية التي ترسل نبضات إلى الخلايا العصبية في مركز الجهاز التنفسي في جذع الدماغ. في هذا الوقت، تصبح وظيفة الجهاز التنفسي تعتمد بشكل كبير على نظام التحكم في الجهاز التنفسي الأيضي الذي تضرر بسبب المرض الأساسي.

على عكس انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم، الذي يتطور على خلفية الاضطرابات الموجودة في نظام تنظيم وظائف الجهاز التنفسي والانتقال العصبي العضلي، تتطور هجمات التنفس الدوري على خلفية التقلبات العابرة أو عدم استقرار نظام التحكم في الجهاز التنفسي السليم في البداية. تتطور مثل هذه الاضطرابات في حالة النعاس أو النوم السطحي. نظرًا لعدم وجود اضطرابات واضحة في التحكم في الجهاز التنفسي على تدفق النبضات التنفسية، فإن مستويات PaCO 2 أثناء اليقظة أو نوم الموجة البطيئة عادة ما تكون طبيعية أو منخفضة قليلاً.

غالبًا ما تحدث مثل هذه التقلبات المؤقتة في مستويات PaCO 2 أثناء الانتقال من حالة اليقظة إلى حالة النوم. خلال فترة الاستيقاظ، عادة ما يتم الحفاظ على درجة عالية من تهوية الرئتين بسبب الوصول المنتظم للنبضات التنفسية العصبية، ولهذا السبب يكون مستوى PaCO 2 أقل منه أثناء النوم العميق. يؤدي عدم انتظام وصول مثل هذه النبضات أثناء الانتقال من اليقظة إلى النوم إلى انخفاض قيمة PaCO 2 الكافية لليقظة وتصبح أقل من المستوى المسموح به والضروري للحفاظ على التنفس في حالة النوم.

في الحالات التي تكون فيها قيمة PaCO 2 أثناء فترة الاستيقاظ أقل في البداية من قيمة العتبة اللازمة لإنشاء إيقاع التنفس أثناء النوم، سوف يتطور انقطاع التنفس أثناء الانتقال إلى النوم. وسيظل موجودًا حتى ترتفع قيمة PaCO 2 إلى مستوى العتبة المناسب. إذا تزامنت لحظات الزيادة في PaCO 2 ولحظة بداية النوم الأزرق، فسيصبح التنفس إيقاعيًا بدون نوبات انقطاع النفس أو نقص التنفس.

إلا أن حالة الانتقال من اليقظة إلى النوم تتميز بتقلبات متكررة في نشاط الجهاز العصبي المركزي. مع كل انتقال سريع من النوم إلى اليقظة، ترتفع مستويات PaCO 2، مما يؤدي إلى "فرط ثنائي أكسيد الكربون في اليقظة". ونتيجة لذلك، لوحظ زيادة في التهوية الرئوية وفقا لاستجابة المستقبلات المعروفة أثناء اليقظة لزيادة ثاني أكسيد الكربون، مما يؤدي إلى تطور مرحلة فرط التنفس في إطار التنفس الدوري. التغيرات في التهوية الرئوية أثناء الانتقال من النوم إلى اليقظة تعكس تلك التغييرات أثناء الانتقال من اليقظة إلى النوم. تتكرر هذه الدورة، وهي عبارة عن تناوب بين نقص التنفس (أو انقطاع النفس) وفرط التنفس، حتى يتم إنشاء حالة مستقرة من النوم.

وفي إطار مخطط الأحداث هذا، تعتمد شدة اضطرابات التهوية على حالة الجهاز العصبي المركزي، والاختلافات بين مؤشرات اليقظة والنوم PaCO2، وكذلك سرعة بداية الاستجابة التنفسية التعويضية في الجسم. حالة اليقظة لمحتوى ثاني أكسيد الكربون في الدم. وأي عامل يزيد من هذه المؤشرات يزيد من فرصة الإصابة بالتنفس الدوري وانقطاع التنفس المركزي أثناء النوم. على سبيل المثال، أثناء الإقامة على ارتفاع كبير، يساهم فرط التهوية السنخية للرئتين، الناجم عن نقص الأكسجة، في انخفاض PaCO 2. وفي الوقت نفسه، تنخفض قيمته بشكل ملحوظ عن قيمة العتبة اللازمة للحفاظ على إيقاع التنفس أثناء النوم. يؤدي نقص الأكسجة إلى زيادة معدل استجابة المستقبلات لثاني أكسيد الكربون.

هذا هو السبب في أن التنفس الدوري مع نوبات قصيرة من انقطاع النفس المركزي، بالتناوب مع فترات شديدة من فرط التنفس، هو أمر نموذجي للأشخاص على ارتفاعات كبيرة. وبالمثل، فإن أي مرض قلبي أو رئوي يؤدي إلى نقص الأكسجة وفرط التنفس السنخي أثناء اليقظة لديه احتمالية كبيرة للإصابة بالتنفس الدوري وانقطاع التنفس المركزي لدى هؤلاء المرضى أثناء بداية النوم.

التسبب في الاضطرابات المرتبطة بانقطاع التنفس أثناء النوم
يساهم التسلسل الرئيسي للأحداث التي تؤدي إلى تطور انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم في ظهور تفاعلات فسيولوجية مشتقة تسبب تطور المظاهر السريرية المميزة (الأعراض) ومضاعفات OSAHS (الشكل 6).
أرز. 6. مخطط العواقب الفسيولوجية والمظاهر السريرية لانقطاع التنفس أثناء النوم (معدل من مقالة Phillipson EA: توقف التنفس أثناء النوم. Med Clin North Am 23:2314-2323، 1982.).
ما هي التغيرات الفسيولوجية التي تحدث أثناء انقطاع التنفس؟

أثناء توقف التنفس، ينخفض محتوى الأكسجين في الجسم ويتراكم ثاني أكسيد الكربون. هذه التغيرات في التركيب الداخلي للجسم تحفز الدماغ، فيضطر إلى الاستيقاظ لفترة وجيزة ويأمر العضلات بفتح الشعب الهوائية. بعد ذلك ينام الشخص ويتكرر كل شيء مرة أخرى. إن نوم الشخص المصاب بانقطاع التنفس الانسدادي هو عملية تناوب حالتين: أخذ الهواء و"سحب" إلى النوم، ونفد الهواء - "خرج" من النوم، واستيقظ. اعتمادا على شدة المرض، يمكن أن تحدث مثل هذه الظواهر من 5 إلى 100 مرة لكل ساعة نوم، والمدة الإجمالية للتوقف التنفسي هي 3-4 ساعات في الليلة. هذه الظواهر تعطل بنية النوم، فتجعله سطحيًا ومجزأً وغير منعشًا. وفي الوقت نفسه، فإنها تمثل الإجهاد المتكرر للجسم، الذي تم ضبطه على الراحة، وتغير حالة الجهاز العصبي اللاإرادي، الذي ينظم وظيفة الأعضاء الداخلية. خلال فترة توقف التنفس الانسدادي، تستمر حركات الجهاز التنفسي. تؤدي محاولة التنفس عبر مجرى هوائي مغلق إلى انخفاض كبير في ضغط الصدر، مما يؤثر على مستقبلات الضغط الداخلية وله تأثير سلبي على نظام القلب والأوعية الدموية.

ما هي عواقب انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم على الجسم؟

النوم ليس وقت "شطبه" من الحياة النشطة. النوم هو حالة نشطة مهمة لاستعادة صحتنا العقلية والجسدية كل يوم. انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم يعطل النوم وعادة ما يؤدي إلى التعب والإرهاق والنعاس والتهيج ومشاكل في الذاكرة والتفكير والتركيز وتغيرات في الشخصية. المرضى الذين يعانون من انقطاع التنفس أثناء النوم هم أكثر عرضة للنوم في أوقات غير مناسبة وأكثر عرضة للتورط في حوادث السيارات ويكون لديهم المزيد من الحوادث في العمل. انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم له آثار سلبية على نظام القلب والأوعية الدموية. أكثر من 50% من المرضى الذين يعانون من انقطاع التنفس أثناء النوم يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يرتفع متوسط مستوى ضغط الدم في الصباح بشكل خطي تقريبًا مع زيادة تكرار انقطاع النفس. يمكن أيضًا أن يكون سبب اضطرابات ضربات القلب أثناء النوم هو انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم. هناك أدلة سريرية متزايدة على أن انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم هو سبب للسكتة الدماغية، وخاصة بين الشباب. يُسمح بدراسة تأثير انقطاع التنفس الانسدادي على تطور نقص تروية عضلة القلب واحتشاء عضلة القلب لدى الأشخاص الذين يعانون من تلف في أوعية القلب. انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم له تأثير سلبي على الدورة ويزيد من سوء تشخيص أمراض الانسداد الرئوي المزمن (مرض الانسداد الرئوي المزمن، والربو القصبي، والتهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن، وما إلى ذلك).
- التسبب في اضطرابات القلب والأوعية الدموية المرتبطة بانقطاع التنفس أثناء النوم
  يرجع تطور اضطرابات القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من انقطاع التنفس أثناء النوم إلى عدة آليات فسيولوجية. خلال فترة انقطاع التنفس الانسدادي، في وقت ظهوره أو توقفه، لوحظ زيادة في ضغط الدم النظامي. هذه الزيادة هي نتيجة لتنشيط الجهاز العصبي الودي وتضيق الأوعية المنعكس بسبب الاختناق الحاد ورد فعل التنشيط والتغيرات في الضغط داخل الصدر (الشكل 7).
  
  الشكل 7: تسجيل نشاط الجهاز العصبي الودي (من العصب الشظوي) وديناميكيات ضغط الدم لدى مرضى OSAHS. في بداية نوبة انقطاع التنفس أثناء النوم (OSA)، يتم قمع تأثير الجهاز العصبي الودي على العضلات. ويزداد مع انخفاض تشبع الأكسجين الشرياني (غير موضح)، ليصل إلى الحد الأقصى في نهاية نوبة انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، وبعد ذلك يتم قمع هذا التأثير بشكل حاد عن طريق تضخم الرئة. يصل ارتفاع ضغط الدم (BP) إلى الحد الأقصى مباشرة بعد الوصول إلى أعلى نقطة تأثير للجهاز العصبي الودي على العضلات مع تطور رد فعل التنشيط (كما هو موضح بالأسهم). من خلال قنوات أخرى من الأعلى إلى الأسفل: مخطط كهربية العين (EOG)، مخطط كهربية الدماغ (EEG)، مخطط كهربية العضل (EMG)، مخطط كهربية القلب (ECG)، وديناميكيات الجهاز التنفسي (RESP) (مقتبس من مقالة Somers VK، Dyken ME، Clary MP، وآخرون : الآليات العصبية الودية في انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم J Clin Invest 96:1897-1904، 1995).
  بعد استعادة التنفس، يحدث انخفاض في ضغط الدم إلى المستوى الأولي. ومع ذلك، على عكس الأفراد الأصحاء، فإن المرضى الذين يعانون من OSAHS لا يعانون من انخفاض في متوسط ضغط الدم أثناء النوم. يعاني أكثر من 50% من المرضى الذين يعانون من OSAHS من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي أثناء النوم، والذي يحدث بسبب النشاط العالي والمطول للجهاز العصبي الودي، وزيادة تركيز النورإبينفرين في بلازما الدم، وضعف الاستجابة الوعائية للبطانة. تشير النماذج الحيوانية لهذا الاضطراب إلى أن انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم يؤدي إلى زيادة مستمرة في ضغط الدم عند الاستيقاظ.
  
  في السنوات الأخيرة، كانت هناك مجموعة متزايدة من الأدلة السريرية والتجريبية التي تشير إلى أنه، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم الجهازي، فإن انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم له آثار سلبية حادة ومزمنة على وظيفة البطين الأيسر. التأثير الحاد هو أنه على خلفية الضغط السلبي المفرط داخل الصدر الناتج أثناء نوبات انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، يحدث انخفاض في حجم السكتة القلبية والنتاج القلبي مع زيادة الحمل الخلفي للبطين الأيسر وانخفاض في التحميل المسبق. يمكن أن يصل الضغط السلبي داخل الصدر أثناء توقف التنفس أثناء النوم إلى -90 سم H 2 O (-65 مم زئبق)، مما يؤدي إلى زيادة الضغط عبر الجدار في البطين الأيسر للقلب، مما يساهم في تطوير التحميل الزائد على هذا الجزء من القلب. قلب. تؤدي زيادته إلى انخفاض واضح في التحميل المسبق للبطين الأيسر من خلال التأثير على تفاعل الأجزاء اليسرى واليمنى من القلب.
  آلية مماثلة لتأثير الضغط السلبي المفرط داخل الصدر على حجم السكتة الدماغية والنتاج القلبي تكون أكثر وضوحًا في المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفة البطين الأيسر. قد تساهم اضطرابات الدورة الدموية الحادة الناجمة عن نوبات انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم في تطور الذبحة الصدرية الليلية والوذمة الرئوية القلبية، والتي تم توثيقها لدى المرضى الذين يعانون من OSAHS في عدد من الدراسات.
  
  النوبات المتقطعة من نقص الأكسجة، كما لوحظ خلال نوبات انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، لها تأثير سلبي على أداء البطين الأيسر من خلال التأثير على انقباض البطين الأيسر، والتحميل المسبق، والتحميل اللاحق. زيادة ضغط الشريان الرئوي الناجم عن نقص الأكسجة بسبب انقطاع التنفس أثناء النوم يمنع إفراغ البطين الأيمن ويؤدي إلى انخفاض في معدل وصول كلا البطينين إلى الانبساط.
  
  مثل هذه الآثار، فضلا عن عواقب الضغط السلبي داخل الصدر، يمكن أن تؤدي إلى ضعف ملء البطين الأيسر. يتمثل دور نقص الأكسجة في زيادة حادة في ضغط الدم النظامي من خلال التأثير المحفز على الجهاز العصبي الودي. والأهم من ذلك، أن هذه التأثيرات تكون أكثر وضوحًا لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني. نتيجة لزيادة التحميل الخلفي للبطين الأيسر وتحفيز التأثيرات الودية على القلب، لوحظ زيادة في الطلب على الأكسجين لعضلة القلب، مما قد يؤدي إلى نقص تروية عضلة القلب، والذبحة الصدرية الليلية، وكذلك عدم انتظام ضربات القلب لدى مرضى القلب التاجي المرض وانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم. مع الأخذ في الاعتبار العلاقة بين السبب والنتيجة، تم تطوير مفهوم يمكن بموجبه، على خلفية OSAHS، أن يحدث الموت المفاجئ أثناء النوم. ومع ذلك، لا توجد بيانات موثوقة تدعم هذا المفهوم.
  ومع ذلك، جولا وآخرون. (2004) أجرى تحليلا بأثر رجعي للبيانات التي تم الحصول عليها من فحص 112 مريضا خضعوا لدراسة تخطيط النوم وعانوا بعد ذلك من الموت المفاجئ بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية. تم استبعاد المرضى من الدراسة إذا كان وقت الوفاة غير معروف أو كان سبب الوفاة المفاجئة لا علاقة له بأمراض القلب والأوعية الدموية. قارن المؤلفون تكرار الموت المفاجئ المرتبط بأمراض القلب في مجموعة المرضى الذين يعانون من OSAHS على مدار اليوم في أربع فترات زمنية كل منها 6 ساعات (من 6 إلى 12 ساعة، ومن 12 إلى 18 ساعة، ومن 18 إلى 24 ساعة، وأيضًا من 18 إلى 24 ساعة). 24 إلى 06 صباحًا) مع حدوث الوفاة المفاجئة بأمراض القلب والأوعية الدموية في جميع السكان. تم إجراء المقارنة أيضًا مع معدل الوفيات المتوقع بنسبة 25% إذا حدث ذلك في جميع الفترات الأربع. تم أخذ معدلات الوفاة المفاجئة لجميع السكان من البيانات المنشورة مسبقًا من دراسة كبيرة للموت المفاجئ لأمراض القلب والأوعية الدموية.
  
  كانت حالات الوفاة المفاجئة بسبب أمراض القلب أعلى بكثير في المرضى الذين يعانون من OSAHS خلال الفترة الزمنية من 24 إلى 06 صباحًا مقارنة بعامة السكان (46٪ مقابل 21٪)، وأعلى من حالات الوفاة المتوقعة (46٪ مقابل 21٪). 25%). على العكس من ذلك، كان معدل حدوث الوفاة القلبية الوعائية المفاجئة لدى المرضى الذين يعانون من OSAHS أقل بشكل ملحوظ خلال الفترة الزمنية من 06 إلى 12 ساعة مقارنة بعامة السكان (20% مقابل 41%)، وأقل بشكل ملحوظ في الفترة الزمنية من 12 إلى 18 ساعة. ساعات (9% مقابل 26%).
  
  ترتبط الأشكال الشديدة من OSAHS، على النحو المحدد من خلال نسبة انقطاع التنفس ونقص التنفس، بخطر نسبي أعلى للوفاة المفاجئة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية (1.87٪ و 2.61٪) مقارنة بالمرضى الذين يعانون من شدة خفيفة إلى متوسطة من المرض، وكذلك بالمقارنة مع المرضى الذين يعانون من شدة المرض الخفيفة إلى المتوسطة. لجميع السكان. يعترف المؤلفون أنه في المرضى الذين يعانون من OSAHS، على خلفية نوبات انقطاع النفس المتكررة، قد تعمل آليات فيزيولوجية مرضية مختلفة تساهم في زيادة خطر الوفاة القلبية الوعائية المفاجئة، وهي: نقص الأكسجة، نقص تروية عضلة القلب، عدم انتظام ضربات القلب، زيادة نشاط الجهاز الودي. الجهاز العصبي، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، عوامل تراكم الصفائح الدموية. واقترحوا أيضًا أن بعض حالات الوفاة الليلية المفاجئة بسبب أمراض القلب لدى عامة السكان قد تمثل متلازمة OSAHS غير المعترف بها.
  
  على الرغم من أن هذه الدراسة تمكنت من إثبات زيادة حدوث الموت المفاجئ خلال الفترة من الساعة 24 إلى 06 صباحًا لدى المرضى الذين يعانون من OSAHS، إلا أن لها حدودًا ينبغي أخذها في الاعتبار. كان مجتمع هذه الدراسة أكبر سناً (متوسط العمر 70 عامًا) واستخدمت الدراسة الضوابط التاريخية فقط.
  
  حاليًا، يشير عدد متزايد من الدراسات إلى وجود علاقة بين انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم وخلل البطين الأيسر المزمن. يرجع الاهتمام بمثل هذا العمل إلى حقيقة أن قدرة انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم على التسبب في فشل حاد في البطين الأيسر في حالة عدم وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني على المدى الطويل أو أمراض القلب التاجية أو خلل عضلة القلب لم يتم إثباتها بشكل موثوق. ومع ذلك، في عدد من المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني، مع القضاء على انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، كان هناك تحسن كبير في الكسر القذفي للبطين الأيسر، فضلا عن انخفاض في شدة ضيق التنفس أثناء ممارسة الرياضة. تجدر الإشارة إلى أنه في المرضى الذين يعانون من OSAHS هناك زيادة مطردة في نشاط الجهاز العصبي الودي، وكذلك زيادة في تركيز النورإبينفرين في بلازما الدم. ومع ذلك، فمن المعروف أن بقاء المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني على قيد الحياة يتناسب عكسيا مع نشاط التأثيرات الودية للجهاز العصبي على القلب وتركيز النورإبينفرين في البلازما في الدم، وهو تفسير محتمل للتأثير السلبي. تأثير انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم على بقاء هؤلاء المرضى عند الجمع بين المرضين.
  
  يمكن أن يؤثر انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم على نظام القلب والأوعية الدموية من خلال تحفيز قدرة تراكم الصفائح الدموية، من خلال زيادة تخثر الدم، وزيادة مستويات وسطاء الالتهابات، وكذلك أنواع الأكسجين التفاعلية. كل هذه العوامل تشارك في عملية تصلب الشرايين وتكوين جلطات الدم الشريانية. عند علاج OSAHS، هناك انخفاض كبير في إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية، وانخفاض في التعبير عن جزيئات الالتصاق والتصاق الكريات البيض بالخلايا البطانية، وكذلك انخفاض في مستوى عامل النمو البطاني. يشير عدد متزايد من الدراسات إلى أن انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم قد يكون عامل خطر مستقل لتطور متلازمة التمثيل الغذائي وزيادة مقاومة الأنسولين. عند علاج هذا المرض، هناك زيادة في حساسية الأنسولين، بغض النظر عن فقدان الوزن.
  
  في 10-15٪ من المرضى الذين يعانون من OSAHS، يتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر، مما يؤدي إلى فشل القلب الأيمن. لقد ثبت أنه خلال نوبات انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، يحدث تشنج مفاجئ للأوعية الرئوية. في حالة اليقظة لدى هؤلاء المرضى، عادة ما يكون الضغط في الشريان الرئوي طبيعيا. مع وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي الليلي المستمر، لوحظ نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم خلال النهار، مما يكمل الاضطراب الواضح في تشبع الأكسجين في الدم خلال فترة الليل. عادة ما تكون الاضطرابات في تكوين الغازات في الدم الشرياني خلال النهار ناتجة عن مزيج من السمنة وانسداد مجرى الهواء وانخفاض في انتقال نبضات الجهاز التنفسي. ومع ذلك، لا يزال من غير الواضح ما إذا كان نقص الأكسجة الليلي المعزول يرتبط بتطور قصور القلب الأيمن؟ في 10-15% من المرضى الذين يعانون من OSAHS، يتطور فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم المزمن. يُطلق على مزيج قصور القلب الأيمن والسمنة والنعاس أثناء النهار اسم "متلازمة بيكويك" أو متلازمة نقص التهوية والسمنة. عندما يكون هناك فائض مزمن في ثاني أكسيد الكربون، تتم ملاحظة السمنة وانسداد مجرى الهواء الخفيف إلى المتوسط وانخفاض حساسية المستقبلات الكيميائية مع انخفاض في انتقال نبضات الجهاز التنفسي. يساعد الجمع بين هذه الاضطرابات على تقليل آليات الحماية من فرط التنفس الذي يتطور بين نوبات الانسداد الليلي، وبالتالي منع القضاء على الاضطرابات في تكوين الغاز في الدم الشرياني، وهي سمة من سمات نوبات انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم.

العيادة والمضاعفات

الأعراض الرئيسية
- مجموعة من الأعراض الشائعة
  - الشخير الليلي.
  - الاستيقاظ المتكرر أثناء الليل، والنوم المضطرب.
  - زيادة في وزن الجسم.
  - توقف التنفس أثناء النوم (بشهادة الآخرين).
- مجموعة من الاضطرابات الفسيولوجية العصبية
  - نعاس مفرط أثناء النهار.
  - "انخفاض الطاقة"، والتعب.
  - انخفاض التركيز والذاكرة.
- مجموعة من اضطرابات نظام القلب والأوعية الدموية
  - زيادة ضغط الدم (بين المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، 35٪ من المرضى يعانون من انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم).
  - 3-4 مرات أكثر تواترا من احتشاء عضلة القلب والسكتات الدماغية.
  - عدم انتظام ضربات القلب.
  - تطور قصور القلب المزمن.
  - "متلازمة بيكويك" هي مزيج من قصور القلب الأيمن والسمنة والنعاس أثناء النهار.

المظاهر السريرية الرئيسية لانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم
تنقسم المظاهر السريرية لانقطاع التنفس أثناء النوم إلى مجموعتين.
- المجموعة الأولى من الأعراض السريرية
  يؤثر على المجالات النفسية العصبية والسلوكية. يُعتقد أنها تتطور مباشرة من الاستيقاظ المتكرر الذي يحدث لإنهاء كل نوبة من انقطاع التنفس أثناء النوم، على الرغم من أنه لا يمكن استبعاد علاقتها بفترات متكررة من نقص الأكسجة الدماغية.
  
  غالبًا ما تتم ملاحظة التفاعلات النفسية العصبية والسلوكية لدى المرضى الذين يعانون من OSAHS. يتم التعبير عنها في شكل النعاس المفرط أثناء النهار، "انخفاض الطاقة"، والتعب، والتي تحتل مكانة رائدة بين شكاوى المريض. في المراحل المبكرة من المرض، يتطور النعاس المفرط أثناء النهار بشكل رئيسي في حالة سلبية، على سبيل المثال، أثناء مشاهدة التلفزيون أو القراءة أثناء الجلوس. ومع ذلك، مع تقدم المرض، يؤثر النعاس المفرط أثناء النهار على جميع أشكال النشاط اليومي ويصبح عاملاً معيقًا كبيرًا مرتبطًا بالمخاطر.
  
  عند إجراء اختبارات لتقييم القدرة على التركيز أثناء القيادة، ثبت أنها كانت ضعيفة بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يعانون من OSAHS. وفي الوقت نفسه، كانت المؤشرات الرئيسية لتكرار حوادث المرور على الطرق لدى المرضى الذين يعانون من انقطاع التنفس أثناء النوم أعلى بكثير من تلك الموجودة في المجموعة الضابطة. في كثير من الأحيان، ترتبط مظاهر النعاس المفرط أثناء النهار بمجموعة متنوعة من الإعاقات الفكرية وفقدان الذاكرة واضطرابات التفكير وتغيرات الشخصية.
  
  ومع ذلك، على الرغم من أن جميع هذه الأعراض ناتجة عن تجزئة النوم وغياب مراحل النوم العميق، مع نفس شدة اضطرابات الجهاز التنفسي لدى هؤلاء المرضى، إلا أنه يتم ملاحظة درجات مختلفة من شدة هذه الأعراض خلال النهار. بالإضافة إلى ذلك، لا يدرك المريض في كثير من الأحيان أنه يعاني من النعاس المفرط أثناء النهار أو اضطرابات في وظائف الدماغ العليا. ولهذا السبب، أثناء جمع التاريخ الطبي، تلعب المحادثة مع أفراد عائلة المريض دورًا مهمًا.
- المجموعة الثانية من الأعراض السريرية
  يشمل المظاهر القلبية الوعائية والجهاز التنفسي التي ترجع بشكل كبير، ولكن ليس حصريًا، إلى نوبات الاختناق الليلي المتكرر.
  
  المظاهر التنفسية الأكثر شيوعًا التي يتم ملاحظتها أثناء الليل هي الشخير بصوت عالٍ، مما يشير إلى تضييق مجرى الهواء العلوي. وكقاعدة عامة، فإن المريض يعاني من الشخير لسنوات عديدة قبل ظهور الأعراض الأخرى. ومع ذلك، في كثير من المرضى، بعد سنوات فقط تصبح الحالة غير مستقرة وتتقطع بشكل دوري بنوبات من الصمت (الصمت)، والتي تتوافق مع فترات الانسداد (انقطاع التنفس). عادةً ما تكون علامة انتهاء نوبة انقطاع النفس هي الشخير بصوت عالٍ جدًا عند الاستنشاق، مصحوبًا بحركات الجسم وحركات متشنجة للأطراف.
  
  في كثير من الأحيان، لا يدرك المرضى وجود مثل هذه الميزات، ويشكون فقط من النوم المضطرب أو اضطراب النوم. غالبًا ما يشهد مثل هذه الأحداث أولئك الذين ينامون معهم في نفس الغرفة. نادرًا ما يستيقظ المريض تمامًا في الليل بسبب شكاوى من الاختناق أو نقص الهواء أو الأرق. في أغلب الأحيان، يشكو المرضى من عدم الشعور "بالاستعادة" بعد النوم، والارتباك والارتباك، وفي بعض الحالات، لوحظ الصداع في الصباح أو عند الاستيقاظ.
  
  تتطلب المظاهر القلبية الوعائية لانقطاع التنفس أثناء النوم شرحًا منفصلاً. حتى الآن، يشير عدد متزايد من الدراسات الوبائية إلى وجود علاقة إيجابية بين OSAHS وعدد من مضاعفات القلب والأوعية الدموية، على الرغم من عدم وجود علاقة مباشرة بين السبب والنتيجة.
  
  النتائج الأكثر موثوقية هي تلك التي تم الحصول عليها حول العلاقة بين انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم وارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي.
  تم تأكيد ارتباط توقف التنفس أثناء النوم مع تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني من خلال نتائج الدراسات الأترابية المستعرضة والمحتملة واسعة النطاق، مما يشير إلى زيادة كبيرة في خطر انتشار وتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى هؤلاء المرضى. في الوقت نفسه، من بين عامة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، يعاني ما يقرب من 35٪ من المرضى من انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم.
  
  في العديد من الدراسات التي أجريت على المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم "الذي لا يمكن السيطرة عليه بشكل جيد"، بلغ معدل انتشار انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم 85%. تشير نتائج أكبر دراسة مقطعية، دراسة صحة القلب أثناء النوم (2001)، المخصصة لدراسة الحالة الصحية المرتبطة بنشاط القلب والنوم، إلى وجود علاقة عالية بين انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم وأمراض القلب التاجية والحوادث الوعائية الدماغية الحادة والسكتة الدماغية. قصور القلب الاحتقاني، بغض النظر عن وجود عوامل خطر أخرى معروفة.
  
  في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن، يؤدي وجود انقطاع التنفس أثناء النوم إلى تعقيد مسار المرض الأساسي بسبب تأثيره السلبي على وظيفة البطين الأيسر للقلب. ويتجلى هذا، على وجه الخصوص، في تطور نقص تروية عضلة القلب والذبحة الصدرية الليلية وعدم انتظام ضربات القلب لدى المرضى الذين يعانون من مرض القلب التاجي وانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم ().
  
  يمكن أن يكون انقطاع التنفس أثناء النوم مصحوبًا بمضاعفات مثل احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية أثناء النوم (بما في ذلك الوفاة). تشير الدراسات إلى أن خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية لدى الأشخاص الذين يعانون من انقطاع التنفس أثناء النوم أعلى بنسبة 3-4 مرات من الأشخاص الذين لا يعانون من انقطاع التنفس أثناء النوم.
  ومما يثير الاهتمام الدراسة التي أجراها مارين وآخرون. (2005) أجريت على مجموعة اختبار مكونة من 1651 شخصًا. من بين هؤلاء، كان 264 رجلاً متطوعًا من الذكور الأصحاء، و377 رجلاً يشخرون "معتادين"، و403 رجال يعانون من OSAHS خفيف أو معتدل، و607 رجال يعانون من مرض شديد (منهم 372 تلقوا علاج CPAP، ورفض 235 مشاركًا العلاج). تمت التوصية بالعلاج بضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر لجميع المرضى الذين لديهم مؤشر توقف التنفس أثناء النوم ونقص التنفس > 30 نوبة/ساعة أو إذا كان هناك مزيج من النعاس المفرط أثناء النهار مع كثرة الحمر، وفشل القلب مع مؤشر انقطاع النفس ونقص التنفس من 5 إلى 20 نوبة/ساعة. تجدر الإشارة إلى أن 36% من المرضى الذين يعانون من OSAHS الشديد رفضوا العلاج بضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر. وتمت مراقبتهم لتقييم التاريخ الطبيعي للمرض بالمقارنة مع الأشخاص الذين وافقوا على العلاج. كان الأشخاص الأصحاء مشابهين للمرضى الذين يعانون من OSAHS الشديد من حيث مؤشر كتلة الجسم والعمر. كان الهدف النهائي من الدراسة هو فحص حدوث أحداث القلب والأوعية الدموية المميتة وغير المميتة. وشملت مضاعفات القلب والأوعية الدموية القاتلة الوفاة بسبب احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية. وتشمل مضاعفات القلب والأوعية الدموية غير المميتة احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية، وقصور الشريان التاجي الذي يتطلب التدخل الجراحي أو عن طريق الجلد.
  
  عند تحليل متابعة لمدة 10 سنوات، وجد أن حدوث أحداث السيرة الذاتية المميتة وغير المميتة كان أعلى بكثير في المرضى الذين يعانون من OSAHS الشديدة والذين لم يتلقوا العلاج (1.05 و 2.13 لكل 100 شخص سنويًا، على التوالي) مقارنة إلى: 1) مع متطوعين أصحاء (0.3 و0.45 لكل 100 شخص سنويًا، على التوالي)؛ 2) مع المرضى الذين يعانون من الشخير "المعتاد" فقط (0.34 و0.58 لكل 100 شخص سنويًا، على التوالي)؛ 3) مع المرضى الذين يعانون من OSAHS والذين تلقوا علاج CPAP (0.35 و0.64 لكل 100 شخص سنويًا، على التوالي). كانت نسبة احتمالات الوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية في مجموعات مختلفة من المرضى: 1) في المرضى الذين يعانون من الشخير المعتاد - 1.03؛ 2) في المرضى الذين يعانون من OSAHS من شدة خفيفة أو معتدلة والذين لم يتلقوا العلاج - 1.15؛ 3) في المرضى الذين يعانون من OSAHS الشديد والذين لم يتلقوا العلاج - 2.87؛ 4) في المرضى الذين يعانون من OSAHS والذين تلقوا علاج CPAP - 1.05.
  
  وخلص الباحثون إلى أن خطر حدوث مضاعفات مميتة وغير مميتة كان أعلى بكثير في المرضى غير المعالجين الذين يعانون من OSAHS الشديد مقارنة بالمتطوعين الأصحاء. ساعد علاج CPAP في تقليل هذا الخطر. ولم يرتبط الشخير المعتاد بزيادة كبيرة في خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية المميتة وغير المميتة مقارنة بالأفراد الأصحاء.
  
  هناك أدلة تشير إلى احتمال الوفاة المفاجئة أثناء النوم لدى المرضى الذين يعانون من انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم ().

المظاهر السريرية الرئيسية لانقطاع التنفس أثناء النوم المركزي
في بعض المرضى، لا ترتبط النوبات المتكررة من انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم بأي مظاهر سريرية أو اضطرابات فسيولوجية. ولذلك، فهي ليست ذات أهمية سريرية. وفي مرضى آخرين، يؤدي تسلسل الأحداث التي تميز انقطاع التنفس المركزي إلى ظهور أعراض ومضاعفات سريرية مشابهة لتلك التي تحدث في انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم.

نظرًا لأن العديد من الآليات المختلفة يمكن أن تسبب انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم، فإن المظاهر السريرية تختلف.

في الحالات التي يكون فيها انقطاع التنفس المركزي نتيجة لمرض يؤدي إلى اضطرابات في التحكم في الجهاز التنفسي أو النقل العصبي العضلي، تهيمن على الصورة السريرية نوبات متكررة من قصور القلب وملامح متلازمة نقص التهوية السنخية المزمن، مثل: احتباس ثاني أكسيد الكربون، ونقص الأكسجة في الدم، والرئتين. ارتفاع ضغط الدم وفشل البطين الأيمن وكثرة الحمر. النوم المضطرب والصداع في الصباح والتعب المزمن والنعاس المفرط أثناء النهار شائع أيضًا في هؤلاء المرضى، بسبب نقص الأكسجة الليلي وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم واضطرابات في الخصائص الأساسية للنوم.

على العكس من ذلك، في حالات انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم، الناجم عن تقلبات عابرة في وصول نبضات الجهاز التنفسي المركزي أثناء بداية النوم نفسه، لا يوجد فرط ثنائي أكسيد الكربون أثناء النهار، وكذلك لا توجد مضاعفات من نظام القلب والرئة. من المرجح أن تظهر على هؤلاء المرضى علامات اضطراب النوم، والاستيقاظ المتكرر في الليل، والتعب في الصباح، والنعاس أثناء النهار. في العديد من المرضى، يكون انقطاع التنفس المركزي ثانويًا لقصور القلب الاحتقاني. المرضى الذين يعانون من قصور القلب وانقطاع التنفس المركزي أثناء النوم قد يشكون أيضًا من الأرق وضيق التنفس الليلي الانتيابي.

زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي أثناء النهار والليل على خلفية انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن يمكن أن يؤدي إلى تطور خلل عضلة القلب ويساهم في تطور المرض الأساسي. هؤلاء المرضى هم أكثر عرضة للإصابة بتسرع القلب البطيني من المرضى الذين لا يعانون من انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم. يرتبط تطور تقلصات البطين خارج الرحم لدى هؤلاء المرضى بكل من الدورة التنفسية وانخفاض في SaO 2. ولا يزال السبب الكامن وراء هذه العلاقة مجهولا. من المفترض أن تكون تقلصات البطين خارج الرحم نتيجة لنقص الأكسجة، وزيادة نشاط الجهاز العصبي الودي، والزيادات الحادة المتكررة بشكل دوري في ضغط الدم، وكذلك نتيجة لزيادة كبيرة في حجم البطين الأيسر. وبما أن ثلث المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن يعانون من الموت المفاجئ بسبب عدم انتظام ضربات القلب، فإن علاقات السبب والنتيجة هذه تتطلب مزيدًا من الدراسة.

إن زيادة معدل الوفيات بين المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن مع انقطاع التنفس المركزي أثناء النوم مقارنة بالمرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن دون انقطاع التنفس قد يرتبط بتأثير واحد أو أكثر من هذه العوامل.

التشخيص

التشخيص السريري

لتحديد انقطاع التنفس أثناء النوم، هناك أعراض سريرية موثوقة للغاية وعلامات موضوعية للمرض، مما يجعل من الممكن تحديد شكل معين من اضطراب الجهاز التنفسي الناتج عن نقص التهوية أثناء مسح الاستبيان.

هل تعتقد أنك ستشعر بالتعب ببساطة أم ستغفو وتغفو في المواقف التالية؟

وهذا ينطبق على المواقف العادية في حياتك الحقيقية. إذا لم تحدث لك مواقف مماثلة في الوقت الحالي، فحاول أن تتخيل مدى تأثيرها عليك. حدد الرقم الذي يتوافق بشكل أفضل مع سلوكك المحتمل في هذه المواقف:

0 = لن تغفو أبدًا 1 = فرصة منخفضة للنوم 2 = فرصة متوسطة للنوم 3 = فرصة كبيرة للنوم

الموقف	نقاط
1. القراءة أثناء الجلوس على الكرسي
2. مشاهدة التلفاز أثناء الجلوس على الكرسي
3. الجلوس السلبي في الأماكن العامة (الجلوس في المسرح، في اجتماع، الخ)
4. كراكب في السيارة لمدة ساعة على الأقل على طريق مستوي
5. إذا استلقيت للراحة بعد الغداء، في غياب أشياء أخرى للقيام بها (وليس القيلولة)
6. الجلوس والتحدث مع شخص ما
7. الجلوس على الكرسي بعد الإفطار في غرفة هادئة، دون شرب الكحول
8. توقف قيادة السيارة لبضع دقائق في ازدحام مروري

معيار	أولي	معتدل	أعربت	الدرجة القصوى
0-5	6-8	9-12	13-18	19 أو أكثر

أعراض المرض
- النعاس المفرط ("المفرط") أثناء النهار في مواقف مختلفة، بالإضافة إلى الاستيقاظ المتكرر أثناء الليل. يعكس النعاس المفرط أثناء النهار استجابة الجهاز العصبي المركزي لشدة الاضطرابات في بنية النوم ودرجة نقص الأكسجة الليلي. وكلما زادت أهمية اضطرابات النوم والتنفس.
- الشخير الليلي العالي الذي يزعج المريض أو من حوله، يقترن بنوبات توقف التنفس، ويحدث في أي وضع من الجسم. "الشخير" هو اهتزازات في الأنسجة الرخوة للحلقة البلعومية (الشكل 2) بسبب تضخمها أو ونى العضلات أو التغيرات في التكوين المكاني (الضيق) تحت تأثير العوامل الخارجية والداخلية (الجدول 1).

علامات المرض

وتشمل هذه الخصائص المطلقة التي يمكن قياسها بشكل فعال باستخدام المقاييس، ومقياس الثبات، والسنتيمتر، ومقياس التوتر.

نسبة الطول إلى الوزن (BMI) هي نسبة وزن الجسم بالكيلوجرام لكل مربع من طول المريض بالأمتار.
محيط رقبة المريض هو حجم محيط الرقبة بالسنتيمتر، ويتم قياسه على طول خط الياقة.
ضغط الدم (BP) هو ضغط الدم الانقباضي والانبساطي للمريض في وضعية الجلوس، معبرًا عنه بالملليمتر الزئبق. وقياسها باستخدام طريقة كوروتكوف.
مؤشر النعاس أثناء النهار هو تقييم شخصي للمريض للنعاس أثناء النهار باستخدام 8 نقاط (حالات ظرفية)، على مقياس تدريجي مكون من 5 نقاط من 0 إلى 3، حيث "0" هو غياب النعاس، و"3" هو بداية النوم. في الوضع المحدد.

تعتبر المؤشرات التي يتم تقييمها كعلامات جزءًا لا يتجزأ من أي فحص جسدي وقياسات بشرية للمرضى الذين يعانون من انقطاع التنفس أثناء النوم (الجدول 1، 2).

الجدول 1. أعراض وعلامات OSAHS

أعراض	علامات
الشخير الليلي المزمن بصوت عالٍ.	زيادة كبيرة في الوزن (≥120% من الوزن المثالي أو مؤشر كتلة الجسم أكبر من 29 كجم/م2)
فترات من اللهاث للتنفس أو "مثبط التنفس" أثناء النوم	حجم الياقة (محيط الرقبة): - الرجال ≥43 سم، - النساء ≥40 سم.
النعاس الشديد أثناء النهار (خاصة عند الأشخاص الذين يقودون السيارة).	ضغط الدم أكثر من 140/90 ملم زئبق.
حوادث العمل أو حوادث السيارات الناجمة عن النعاس أثناء النهار أو التعب أثناء النهار	انقباضات البلعوم الأنفي من النوع 1، 2، 3 وفقًا لفوجيتا
ضعف التركيز بسبب التعب أو التعب أثناء النهار	ارتفاع ضغط الدم الرئوي، القلب الرئوي

الجدول 2. مقياس النعاس (مؤشر النعاس أثناء النهار)

الحالة الظرفية	نقاط
1. قراءة كتاب أثناء الجلوس على الكرسي
2. مشاهدة التلفاز أثناء الجلوس على الكرسي
3. التواجد السلبي في الأماكن العامة (الجلوس في المسرح، في اجتماع)
4. كراكب في السيارة لمدة ساعة على الأقل على طريق مستوي
5. إذا استلقيت للراحة بعد الغداء، في حالة عدم وجود أشياء أخرى للقيام بها
6. الجلوس والتحدث مع شخص ما
7. الجلوس على الكرسي بعد الإفطار في غرفة هادئة، دون شرب الكحول
8. توقف قيادة السيارة لبضع دقائق في ازدحام مروري

يتم التشخيص السريري إذا كان لدى المريض: مؤشر كتلة الجسم > 29 كجم/م2، محيط رقبة المريض > 43 سم، ضغط الدم > 140/90 مم زئبق، مؤشر النعاس أثناء النهار > 9 نقاط، شكاوى من الشخير بصوت عالٍ. وفي حالات أخرى، وكذلك عندما تكون صورة المرض غير واضحة، يلزم إجراء تشخيصات مختبرية وظيفية.

التشخيص المختبري الوظيفي
يتضمن هذا الإجراء التشخيصي مراقبة وظيفية للمعلمات الأساسية الضرورية ليلاً للتأكد من متلازمة انقطاع التنفس الانسدادي أو المركزي أثناء النوم.

نظرًا لأنه يمكن تنفيذ هذا الإجراء في قسم التشخيص الوظيفي الخاص (مختبر النوم) وفي المنزل (فحص الفحص)، فإن الإجراء ينقسم إلى "فحص تخطيط النوم" ومراقبة القلب والجهاز التنفسي أو "فحص كشف الكذب".

تحديد مدى خطورة المرض

لتحديد شدة المرض، استخدم صيغة لجمع درجات الخطورة بناءً على عدد أحداث انقطاع التنفس ونقص التنفس خلال ساعة فلكية واحدة والحد الأقصى للانخفاض المتزامن في تشبع الأكسجين في الدم الشرياني المسجل أثناء النوم.

مؤشر اضطراب الجهاز التنفسي (RDI) هو مؤشر لضيق التنفس الذي يعكس عدد أحداث الضائقة التنفسية لكل ساعة من النوم. غالبًا ما يرتبط RDI بمؤشر انقطاع التنفس أثناء النوم ونقص التنفس مقارنة بالمؤشر الرسمي لنوبات انقطاع التنفس أثناء النوم "الصافية".

حسب عدد اضطرابات التنفس فمن المعتاد التمييز بين:

خطورة انقطاع التنفس أثناء النوم (OSA).	عدد حالات ضعف التنفس في الساعة (RDI)
خطورة انقطاع التنفس أثناء النوم (OSA).	انقطاع النفس (منظمة العفو الدولية)	انقطاع النفس + نقص التنفس (AHI)
معيار
شكل خفيف	5-10	10-20
شكل معتدل	10-15	20-30
شكل حاد	>15	> 30

مؤشر التشبع (SaO 2) هو قيمة تشبع الأكسجين في الدم الشرياني.

اعتمادًا على انخفاضه الفوري أثناء نوبة ضيق التنفس، يجب تغيير شدة المرض، التي يحددها مؤشر RDI، وفقًا لذلك:

خطورة انقطاع التنفس أثناء النوم (OSA).	تخفيض في مرحلة واحدة (دقيقة SaO 2)
بدون تغيير	>90 %
زادت بمقدار 1 درجة	85% - 90%
ارتفع بمقدار 2 درجة	80% - 85%
ارتفع بمقدار 3 درجات

وبالتالي، إذا كان RDI = 15 حدثًا/ساعة، وmin SaO 2 = 85%، فإن قاعدة إضافة درجات الخطورة تحدد الحالة على النحو التالي:

شكل خفيف من OSAHS + زيادة بمقدار درجتين = شكل حاد من OSAHS

وجدت هذه الخوارزمية لتحديد مستوى الخطورة تطبيقًا عمليًا على مدار السنوات التسع الماضية وأثبتت فعاليتها لدى 10486 مريضًا.

معايير التشخيص
يتم التشخيص السريري إذا كان لدى المريض: مؤشر كتلة الجسم > 29 كجم/م2، محيط رقبة المريض > 43 سم، ضغط الدم > 140/90 ملم زئبقي، مؤشر النعاس أثناء النهار > 9 نقاط، شكاوى من الشخير بصوت عالٍ.

وفي حالات أخرى، وكذلك عندما تكون صورة المرض غير واضحة، يلزم إجراء تشخيصات مختبرية وظيفية.

التحديد أثناء التشخيص المختبري الوظيفي لمؤشرات مؤشر RDI (عدد أحداث ضعف التنفس في الساعة)، التي تساوي أكثر من 5 في حالة انقطاع التنفس أو أكثر من 10 في حالة انقطاع التنفس + نقص التنفس، يجعل من الممكن إجراء تشخيص سريري للحالة. "توقف التنفس أثناء النوم".