ما هي لهجة 2 لهجة؟ لهجة وإضعاف النغمة الثانية على الشريان الرئوي أو الشريان الأورطي

يعرف الجميع الفعل المقدس الذي يقوم به الطبيب عند فحص المريض، وهو ما يسمى علميا بالتسمع. يقوم الطبيب بتطبيق غشاء المنظار الصوتي على الصدر ويستمع بعناية إلى عمل القلب. ما يسمعه وما المعرفة الخاصة التي لديه لفهم ما يسمع سيتم مناقشته أدناه.

أصوات القلب هي موجات صوتية تنتجها عضلة القلب وصمامات القلب. يمكن سماعها إذا قمت بوضع سماعة الطبيب أو الأذن على جدار الصدر الأمامي. للحصول على معلومات أكثر تفصيلاً، يستمع الطبيب إلى الأصوات في نقاط خاصة بالقرب من صمامات القلب.

الدورة القلبية

تعمل جميع هياكل القلب بشكل متضافر ومتتابع لضمان تدفق الدم بكفاءة. مدة الدورة الواحدة في حالة الراحة (أي 60 نبضة في الدقيقة) هي 0.9 ثانية. وهو يتألف من مرحلة انقباض - الانقباض ومرحلة استرخاء عضلة القلب - الانبساط.

أثناء استرخاء عضلة القلب، يكون الضغط في حجرات القلب أقل منه في قاع الأوعية الدموية ويتدفق الدم بشكل سلبي إلى الأذينين، ثم إلى البطينين. عندما تمتلئ الأخيرة إلى ¾ من حجمها، ينقبض الأذينان ويدفعان الحجم المتبقي بقوة إلى داخلهما. وتسمى هذه العملية الانقباض الأذيني. يبدأ ضغط السوائل في البطينين في تجاوز الضغط في الأذينين، مما يتسبب في إغلاق الصمامات الأذينية البطينية وفصل التجاويف عن بعضها البعض.

يمتد الدم إلى ألياف العضلات في البطينين، والتي تستجيب لها بانقباض سريع وقوي - يحدث انقباض بطيني. يزداد الضغط فيها بسرعة وفي الوقت الحالي عندما يبدأ في تجاوز الضغط في قاع الأوعية الدموية، يتم فتح صمامات الشريان الأورطي الأخير والجذع الرئوي. يندفع الدم إلى الأوعية، ويفرغ البطينان ويسترخي. يؤدي الضغط المرتفع في الشريان الأبهر والجذع الرئوي إلى إغلاق الصمامات الهلالية، وبالتالي لا يتدفق السائل مرة أخرى إلى القلب.

يتبع المرحلة الانقباضية استرخاء كامل لجميع تجاويف القلب - الانبساط، وبعد ذلك تبدأ مرحلة الملء التالية وتتكرر دورة القلب. تبلغ مدة الانبساط ضعف مدة الانقباض، وبالتالي فإن عضلة القلب لديها الوقت الكافي للراحة والتعافي.

تشكيل النغمات

إن تمدد وتقلص ألياف عضلة القلب، وحركة سدائل الصمام والمؤثرات الصوتية لمجرى الدم تؤدي إلى اهتزازات صوتية تلتقطها الأذن البشرية. وهكذا يتم تمييز 4 نغمات:

1ـ يظهر صوت القلب أثناء انقباض عضلة القلب. إنها تتكون من:

• اهتزازات ألياف عضلة القلب المتوترة.
• ضجيج انهيار الصمامات الأذينية البطينية.
• اهتزازات جدران الشريان الأورطي والجذع الرئوي تحت ضغط الدم الوارد.

عادة، يهيمن على قمة القلب، والتي تتوافق مع النقطة الموجودة في الفضاء الوربي الرابع على اليسار. ويتزامن الاستماع إلى النغمة الأولى في الوقت المناسب مع ظهور موجة نبضية في الشريان السباتي.

يظهر صوت القلب الثاني بعد فترة قصيرة من الصوت الأول. وهي مكونة من:

• انهيار وريقات الصمام الأبهري:
• انهيار صفائح الصمام الرئوي.

وهو أقل رنانًا من الأول ويسود في الفضاء الوربي الثاني على اليمين واليسار. والتوقف بعد الصوت الثاني أطول منه بعد الأول، لأنه يتوافق مع الانبساط.

3ـ صوت القلب غير واجب، وقد يكون غائباً في العادة. ويولد من اهتزازات جدران البطينين في اللحظة التي تمتلئ فيها بالدم بشكل سلبي. لاكتشافه بالأذن، تحتاج إلى خبرة كافية في التسمع، وغرفة فحص هادئة وجدار أمامي رقيق لتجويف الصدر (وهو أمر شائع عند الأطفال والمراهقين والبالغين المصابين بالوهن).

4 - نغمة القلب اختيارية أيضًا، وغيابها لا يعتبر مرضًا. يظهر في وقت الانقباض الأذيني، عندما يمتلئ البطينان بالدم. من الأفضل سماع النغمة الرابعة عند الأطفال والشباب النحيفين الذين يكون صدرهم رقيقًا وقلبهم ملتصقًا به بإحكام.

عادةً ما تكون أصوات القلب إيقاعية، أي أنها تحدث بعد فترات زمنية متساوية. على سبيل المثال، مع معدل ضربات القلب 60 في الدقيقة، تمر 0.3 ثانية بعد الصوت الأول حتى بداية الثانية، و0.6 ثانية بعد الثانية حتى الأولى التالية. ويمكن تمييز كل واحد منهم بوضوح عن طريق الأذن، أي أن أصوات القلب واضحة ومرتفعة. النغمة الأولى منخفضة جدًا وطويلة ورنانه وتبدأ بعد توقف طويل نسبيًا. النغمة الثانية أعلى وأقصر وتحدث بعد فترة قصيرة من الصمت. يتم سماع الصوتين الثالث والرابع بعد الصوت الثاني - في المرحلة الانبساطية من دورة القلب.

فيديو: أصوات القلب - فيديو تعليمي

التغييرات في النغمات

أصوات القلب هي في الأساس موجات صوتية، لذلك تحدث تغيراتها عندما يتعطل توصيل الصوت وتكون الهياكل التي تنتج هذه الأصوات مرضية. هناك مجموعتان رئيسيتان من الأسباب التي تجعل أصوات القلب تبدو مختلفة عن المعتاد:

1. الفسيولوجية – تتعلق بخصائص الشخص قيد الدراسة وحالته الوظيفية. على سبيل المثال، تؤدي الدهون الزائدة تحت الجلد بالقرب من التامور وعلى جدار الصدر الأمامي لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة إلى إضعاف التوصيل الصوتي، وبالتالي تصبح أصوات القلب مكتومة.
2. مرضية - تحدث عندما تتضرر هياكل القلب والأوعية الممتدة منه. وبالتالي، فإن تضييق الفتحة الأذينية البطينية وضغط صماماتها يؤدي إلى ظهور نغمة النقر الأولى. عندما تنهار، تنتج الأوشحة الكثيفة صوتًا أعلى من الأصوات المرنة العادية.

تسمى أصوات القلب مكتومة عندما تفقد وضوحها ويصبح من الصعب تمييزها. توحي النغمات الباهتة الضعيفة في جميع نقاط التسمع بما يلي:

• تلف منتشر في عضلة القلب مع انخفاض في قدرتها على الانقباض - احتشاء عضلة القلب واسع النطاق والتهاب عضلة القلب وتصلب الشرايين وتصلب الشرايين.
• التهاب التامور الانصبابي.
• تدهور التوصيل الصوتي لأسباب لا علاقة لها بالقلب - انتفاخ الرئة، استرواح الصدر.

إن ضعف نغمة واحدة في أي نقطة من التسمع يعطي وصفًا دقيقًا إلى حد ما للتغيرات في القلب:

1. يشير كتم النغمة الأولى في قمة القلب إلى التهاب عضلة القلب أو تصلب عضلة القلب أو التدمير الجزئي أو قصور الصمامات الأذينية البطينية.
2. يحدث كتم النغمة الثانية في الفضاء الوربي الثاني على اليمين مع قصور الصمام الأبهري أو تضييق (تضيق) فمه؛
3. يشير كتم النغمة الثانية في الفضاء الوربي الثاني على اليسار إلى قصور الصمام الرئوي أو تضيق فمه.

في بعض الأمراض، تكون التغيرات في أصوات القلب محددة للغاية لدرجة أنها تحصل على اسم منفصل. وهكذا، فإن تضيق التاجي يتميز بـ "إيقاع السمان": يتم استبدال النغمة الأولى من التصفيق بنغمة ثانية دون تغيير، وبعد ذلك يظهر صدى النغمة الأولى - نغمة مرضية إضافية. يحدث "إيقاع العدو" المكون من ثلاثة أو أربعة أجزاء مع تلف شديد في عضلة القلب. في هذه الحالة، يمتد الدم بسرعة جدران البطين الرقيقة وتؤدي اهتزازاتها إلى ظهور نغمة إضافية.

تحدث زيادة في جميع أصوات القلب في جميع نقاط التسمع عند الأطفال والأشخاص الذين يعانون من الوهن، حيث أن جدار الصدر الأمامي لديهم رقيق ويقع القلب بالقرب من غشاء المنظار الصوتي. يتميز علم الأمراض بزيادة حجم النغمات الفردية في مكان معين:

• يحدث الصوت الأول العالي عند القمة مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى وتصلب وريقات الصمام التاجي وعدم انتظام دقات القلب.
• يشير الصوت الثاني العالي في الفضاء الوربي الثاني على اليسار إلى زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية، مما يؤدي إلى انهيار أقوى لمنشورات الصمام الرئوي؛
• يشير الصوت الثاني العالي في الفضاء الوربي الثاني على اليسار إلى زيادة الضغط في الشريان الأورطي وتصلب الشرايين وتصلب جدار الأبهر.

تشير النغمات غير المنتظمة إلى وجود اضطراب في نظام التوصيل للقلب. تحدث تقلصات القلب على فترات مختلفة، حيث لا تمر كل إشارة كهربائية عبر سمك عضلة القلب بالكامل. يؤدي الإحصار الأذيني البطيني الشديد، الذي لا يتم فيه تنسيق عمل الأذينين مع عمل البطينين، إلى ظهور "نغمة البندقية". وهو ناتج عن تقلص متزامن لجميع غرف القلب.

النغمة المزدوجة هي استبدال صوت واحد طويل بصوتين قصيرين. ويرتبط مع عدم تزامن الصمامات وعضلة القلب. يحدث تقسيم النغمة الأولى بسبب:

1. الإغلاق غير المتزامن للصمامات التاجية وثلاثية الشرفات مع تضيق الصمام التاجي / ثلاثي الشرفات.
2. اضطرابات في التوصيل الكهربائي لعضلة القلب، مما يؤدي إلى تقلص الأذينين والبطينين في أوقات مختلفة.

ويرتبط تشعب النغمة الثانية بوجود تناقض في وقت انهيار الصمامات الأبهري والرئوي، مما يدل على:

• الضغط المفرط في الدورة الدموية الرئوية.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• تضخم البطين الأيسر مع تضيق التاجي، مما يؤدي إلى انتهاء انقباضه لاحقًا ويغلق الصمام الأبهري في وقت متأخر.

في مرض القلب الإقفاري، تعتمد التغيرات في أصوات القلب على مرحلة المرض والتغيرات التي حدثت في عضلة القلب. في بداية المرض، تكون التغيرات المرضية خفيفة وتبقى أصوات القلب طبيعية خلال فترة النشب. أثناء الهجوم، تصبح مكتومة وغير منتظمة وقد يظهر "إيقاع العدو". يؤدي تطور المرض إلى استمرار خلل عضلة القلب مع الحفاظ على التغييرات الموصوفة حتى خارج نوبة الذبحة الصدرية.

يجب أن نتذكر أن التغير في طبيعة أصوات القلب لا يشير دائمًا إلى أمراض الجهاز القلبي الوعائي. تؤدي الحمى والتسمم الدرقي والدفتيريا والعديد من الأسباب الأخرى إلى تغيرات في ضربات القلب أو ظهور نغمات إضافية أو كتمها. لذلك، يفسر الطبيب البيانات التسمعية في سياق الصورة السريرية بأكملها، مما يجعل من الممكن تحديد طبيعة علم الأمراض الناشئ بدقة أكبر.

في الأفراد الأصحاء، يُسمع دائمًا صوتان للقلب. هناك ثلاثة عوامل تشارك في تشكيل النغمة الأولى. تحدث التقلبات الأولية بسبب تقلص عضلة القلب البطينية (عامل العضلات). يرتبط العامل الرئيسي (الصمام) باهتزازات الصمامات الأذينية البطينية المغلقة. يتكون الجزء الأخير من النغمة الأولى من اهتزازات الشريان الأورطي والشريان الرئوي (عامل الأوعية الدموية). تحدث النغمة الثانية نتيجة التوتر في صمامات الصمامات المغلقة للشريان الأورطي والشريان الرئوي (عامل الصمام)، وكذلك اهتزازات الشريان الأورطي والشريان الرئوي نفسه في نهاية الانقباض البطيني (عامل الأوعية الدموية). عند الأفراد الأصحاء، يُسمع صوت أول مرتفع، وتوقف قصير (الانقباض البطيني)، وصوت ثانٍ أقل ارتفاعًا، يتبعه توقف مؤقت أطول (الانبساط البطيني)، عند قمة القلب. وفي قاعدة القلب الصوت الثاني أعلى من الأول. ويرجع ذلك إلى أن النغمة الثانية عند القمة والنغمة الأولى عند القاعدة موصلتان ويتم سماعهما بشكل أسوأ من أماكن تكوينهما.

مع علم الأمراض، قد تتغير صوتية أصوات القلب، مما يجعل من الصعب تحديد الصوتين الأول والثاني أثناء التسمع. عند تحديد أصوات القلب، يجب أن نتذكر أن الصوت الأول يتزامن في الوقت المناسب مع الدافع القمي ونبض الشرايين السباتية.

قد يضعف صوت أصوات القلب أو يزيد. غالبًا ما يعتمد التغيير نفسه في كلتا النغمتين على أسباب خارج القلب. تضعف صوتية كلتا النغمتين مع السمنة وانتفاخ الرئة وتراكم السوائل في التجويف الجنبي الأيسر أو تجويف التامور، وهو ما يرتبط بتدهور توصيل الأصوات. عندما تتحسن ظروف التوصيل (جدار الصدر الرقيق، تجعد حواف الرئتين)، تتكثف أصوات القلب بالتساوي. التغيير المتزامن في صوتية النغمات ليس مهمًا لتشخيص الأضرار التي لحقت بالقلب نفسه. التغيير المعزول في قوة النغمة الأولى أو الثانية له أهمية تشخيصية أكبر.

عادةً ما يرتبط إضعاف النغمة الأولى عند قمة وقاعدة الناتئ الخنجري بالأسباب التالية:

عدم وجود فترة من الصمامات المغلقة (مع قصور الصمام التاجي أو ثلاثي الشرفات)، عندما لا يكون هناك توتر طبيعي على الصمامات المدمرة أو المشوهة؛

زيادة الامتلاء الانبساطي للبطينين (قصور الصمام التاجي والأبهري) عندما تنخفض سعة تذبذب وريقات الصمام.

ضعف انقباض عضلة القلب (مع التهاب عضلة القلب، ضمور عضلة القلب، تصلب القلب) بسبب ضعف مكون العضلات من النغمة الأولى.

تضخم البطين الواضح، حيث ينخفض ​​​​معدل تقلص عضلة القلب بسبب تباطؤ الإثارة.

تتم ملاحظة تقوية النغمة الأولى في قمة القلب عندما:

انخفاض في الامتلاء الانبساطي للبطين، مما يؤدي إلى تقلص أسرع وأكثر قوة وزيادة في سعة تذبذبات الصمام (تضيق التاجي)؛

زيادة في معدل تقلص عضلة القلب لوحظ أثناء عدم انتظام دقات القلب وextrasystole.

يتم تقييم قوة النغمة الأولى عند القمة مقارنة بالنغمة الثانية. تعتبر النغمة I ضعيفة إذا كان حجمها يساوي أو أهدأ من II. في حالة تلف عضلة القلب، يمكن دمج تسوية النغمة الأولى في الحجم مع النغمة II، في ظل ظروف عدم انتظام دقات القلب، مع تسوية التوقف الانقباضي والانبساطي. وهذا يخلق ظاهرة تسمعية تسمى "إيقاع البندول".

يمكن أن تؤدي الأسباب الفسيولوجية والمرضية المختلفة إلى إغلاق غير متزامن للصمامات الأذينية البطينية أو الهلالية للقلب، والتي يمكن اكتشافها على أنها انقسام أو حتى تشعب للصوت الأول أو الثاني. يتم تقييم النغمة الثانية على أساس القلب. عادة، تكون هنا أعلى من النغمة الأولى، وكقاعدة عامة، تكون متساوية في القوة في الفضاء الوربي الثاني على اليمين واليسار. إذا كان الصوت الثاني على الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي مساويا في الحجم للنغمة الأولى أو أهدأ منها، فإنه يعتبر ضعيفا. إذا كان الصوت أعلى من جانب أو آخر، فإنهم يتحدثون عن تركيز النغمة الثانية على الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي. يمكن أن ينشأ تركيز النغمة الثانية على الشريان الأورطي نتيجة لتكثيفها في هذه المرحلة ونتيجة لضعفها في الشريان الرئوي. وبالتالي، قد تكون الأسباب المحددة لهذه الظاهرة هي زيادة ضغط الدم في الدورة الدموية الجهازية، وسماكة جدران الأبهر، وكذلك قصور الصمام الرئوي وانخفاض الضغط في الدورة الدموية الرئوية (تضيق الشريان الرئوي). وقد يكون تركيز النغمة الثانية على الشريان الرئوي بدوره بسبب تكثيفها على الشريان الرئوي أو ضعفها على الشريان الأورطي. قد تكون الأسباب المحددة لذلك هي زيادة ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية، وسماكة جدار الشريان الرئوي، وكذلك قصور الصمام الأبهري وانخفاض الضغط في الدورة الدموية الرئوية.

يجب أن تعلم أنه في مرحلة الطفولة والمراهقة تكون النغمة الثانية في الشريان الرئوي أعلى منها في الشريان الأورطي. في مرحلة البلوغ، يكون حجمها هو نفسه، ولكن عند كبار السن تكون النغمة الثانية أعلى في الشريان الأورطي بسبب تصلبها بسبب تصلب الشرايين.

انخفاض أو زيادة في سعة النغمة الثانيةيتعلق بمكوناته الفردية. يحدث ضعف المكون الأبهري للصوت الثاني بسبب: تدمير الصمامات الأبهري (قصور الصمام الأبهري)، وتقييد حركتها (تضيق الأبهر)، وانخفاض ضغط الدم.
تقوية المكون الأبهريقد يكون سببه: ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وضغط الصمامات الهلالية بسبب التهاب المفاصل الزهري أو تصلب الشرايين.

ضعف المكون الرئوي من النغمة الثانيةلوحظ مع انخفاض في تدفق الدم الرئوي، والتغيرات في الصمام الرئوي - مع تضيقه.
تقوية المكون الرئوي للنغمة الثانية، والذي يحدث مع زيادة تدفق الدم في الدورة الدموية الرئوية، أي مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي، ويلاحظ في الشباب الأصحاء الذين يعانون من دستور وهن.

تقسيم النغمة الثانيةقد يكون سببه الأسباب التالية: تأخر إغلاق الصمام الرئوي، تأخر إغلاق الصمام الأبهري (مكون الأبهر يتبع الرئة)، إغلاق مبكر للصمام الأبهري، إغلاق مبكر للصمام الرئوي، مزيج من هذه الخيارات. في أغلب الأحيان، يرتبط تقسيم النغمة الثانية بإطالة انقباض البطين الأيمن، والذي يحدث مع تضيق الشريان الرئوي، أو فرط حجم الدم، أو حصار الفرع الأيمن من الحزمة الأذينية البطينية.
هناك انقسامات فسيولوجية ومرضية ومتناقضة.

للانهيار الفسيولوجيالسمات التالية مميزة: مكون الأبهر يسبق المكون الرئوي، والفاصل الزمني بين مكونات الأبهر والرئتين يعتمد على فعل التنفس. يزداد مع الشهيق ويختفي أو ينقص مع الزفير. ويسمى هذا التقسيم غير مثبت. من الأفضل تسجيله في وضعية الاستلقاء. في بعض الأحيان يصل إلى 0.07 ثانية.

مع الانقسام المرضي للنغمة الثانيةعلى عكس الفاصل الفسيولوجي، فإن الفاصل الزمني بين مكونات الأبهر والرئتين لا يعتمد على عملية التنفس وله نفس المدة أثناء الشهيق والزفير. يسمى هذا الانقسام أحيانًا بالثابت. يمكن أن يكون 0.04-0.12 ثانية.

انقسام متناقض- تأخير حاد في المكون الأبهري للصوت الثاني الذي يقع بعد المكون الرئوي. يحدث مع تضيق شديد في الفم الأبهري، عندما يكون هناك تباطؤ كبير في مرحلة قذف البطين الأيسر، أو حصار فرعين من الحزمة الأذينية البطينية.

علم الأمراض من النغمة الثالثة- زيادة في سعتها وظهور تذبذبات عالية التردد. ونتيجة لذلك، يتم تثبيته أيضًا على القناة التسمعية. في بعض الأحيان قد تكون النغمة الثالثة مرضية، ولكنها ليست متضخمة، والتي لوحظت مع احتشاء عضلة القلب وارتفاع ضغط الدم. يعتقد بعض المؤلفين أن ظهور النغمة III عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا يجب اعتباره علامة على علم الأمراض.

النغمة المرضية الرابعة (الأذينية).يتميز أيضًا في FCG بزيادة السعة وظهور مكونات عالية التردد في تركيبته. ونتيجة لذلك، يتم تحديده ليس فقط على قناة التردد المنخفض، ولكن أيضا على قناة التسمع. تحدث النغمة المرضية الرابعة مع الحمل الزائد الشديد على الأذين الأيمن.

- العودة إلى جدول محتويات القسم " "

يصاحب عمل القلب توتر وحركات دورية لأجزائه الفردية والدم الموجود في تجاويف القلب. ونتيجة لذلك، تنشأ اهتزازات تنتقل عبر الأنسجة المحيطة إلى سطح جدار الصدر، حيث يمكن سماعها كأصوات منفصلة. يسمح لك تسمع القلب بتقييم خصائص الأصوات الناشئة أثناء نشاط القلب وتحديد طبيعتها وأسباب حدوثها.

أولاً، يتم الاستماع إلى القلب بتسلسل معين عند نقاط التسمع القياسية. إذا تم الكشف عن تغييرات تسمعية أو تم الكشف عن أعراض أخرى تشير إلى أمراض القلب، يتم بالإضافة إلى ذلك الاستماع إلى كامل منطقة بلادة القلب المطلقة، فوق القص، في الحفرة الإبطية اليسرى، والفضاء بين الكتفين وعلى شرايين الرقبة (الشريان السباتي والشرايين). تحت الترقوة).

يتم إجراء تسمع القلب أولاً عندما يكون المريض واقفاً (أو جالساً)، ثم في وضعية الاستلقاء. للتأكد من عدم تداخل أصوات التنفس مع تسمع القلب، يُطلب من المريض أن يحبس أنفاسه بشكل دوري لمدة 3-5 ثوانٍ أثناء الزفير (بعد نفس عميق أولي). إذا لزم الأمر، يتم استخدام بعض تقنيات التسمع الخاصة: حيث يكون المريض مستلقيًا على الجانب الأيمن أو الأيسر، مع نفس عميق، بما في ذلك الإجهاد (مناورة فالسالفا)، بعد 10-15 تمرين القرفصاء.

إذا كان هناك الكثير من الشعر على السطح الأمامي للصدر، فيجب ترطيبه أو دهنه قبل التسمع، أو كحل أخير، يجب حلق الشعر في المناطق التي يتم فيها سماع القلب.

عادة ما يتم استخدام نقاط التسمع القياسية التالية، والتي يتوافق ترقيمها مع تسلسل الاستماع (الشكل 32):

• النقطة الأولى هي قمة القلب، أي. منطقة الدافع القمي أو إذا لم يتم تحديدها، فالحد الأيسر للقلب عند مستوى الفضاء الوربي V (نقطة الاستماع إلى الصمام التاجي والفوهة الأذينية البطينية اليسرى)؛ عند إجراء التسمع على قمة المرأة، إذا لزم الأمر، يُطلب منها أولاً رفع الغدة الثديية اليسرى؛
• النقطة الثانية هي الفضاء الوربي II مباشرة على الحافة اليمنى للقص (نقطة الاستماع إلى الصمام الأبهري وفتحة الأبهر)؛
• النقطة الثالثة - الفضاء الوربي الثاني مباشرة على الحافة اليسرى من القص (نقطة الاستماع إلى الصمام الرئوي وفمه)؛

  عادة ما يتم دمج النقطتين الثانية والثالثة مع مفهوم "قاعدة القلب"؛

• النقطة الرابعة هي قاعدة الناتئ الخنجري (نقطة الاستماع للصمام ثلاثي الشرفات والفوهة الأذينية البطينية اليمنى).

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن نقاط التسمع المشار إليها لا تتزامن مع إسقاط صمامات القلب المقابلة، ولكن تم اختيارها مع مراعاة انتشار الظواهر الصوتية على طول تدفق الدم في القلب. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن النقاط المقابلة للإسقاط الحقيقي للصمامات على جدار الصدر الأمامي تقع بالقرب من بعضها البعض، مما يجعل من الصعب استخدامها للتشخيص التسمعي. ومع ذلك، لا تزال بعض هذه النقاط تستخدم في بعض الأحيان لتحديد الظواهر التسمعية المرضية

• النقطة الخامسة - مكان تعلق الضلع الرابع بالحافة اليسرى للقص (نقطة إضافية للاستماع إلى الصمام التاجي تتوافق مع إسقاطه التشريحي) ؛
• النقطة السادسة هي نقطة Botkin-Erb - المساحة الوربية الثالثة على الحافة اليسرى من القص (نقطة إضافية للاستماع إلى الصمام الأبهري، المقابلة لإسقاطه التشريحي).

عادة، يتم سماع لحن فوق القلب في جميع نقاط التسمع، ويتكون من صوتين قصيرين مفاجئين، ما يسمى بالنغمات الأساسية، يتبعان بعضهما البعض بسرعة، يليه توقف أطول (انبساط)، مرة أخرى نغمتين، ومرة ​​أخرى توقف مؤقت ، إلخ.

من حيث خصائصها الصوتية، فإن النغمة I أطول من النغمة II وأقل نغمة. يتزامن ظهور الصوت الأول في الوقت المناسب مع الدافع القمي ونبض الشرايين السباتية. الفاصل الزمني بين الصوتين الأول والثاني يتوافق مع الانقباض وعادة ما يكون أقصر مرتين من الانبساط.

من المقبول عمومًا أن تكوين أصوات القلب يحدث بسبب التقلبات المتزامنة لنظام القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك عضلة القلب والصمامات والدم في تجاويف القلب، وكذلك الأجزاء الأولية من الشريان الأورطي والجذع الرئوي. في أصل النغمة الأولى، يلعب عنصران دورًا رئيسيًا:

1. صمامي - اهتزازات شرفات الصمامات التاجية وثلاثية الشرفات الناتجة عن توترها عند الإغلاق في بداية انقباض البطين (مرحلة التوتر) ؛
2. عضلي - توتر عضلة القلب البطيني في بداية فترة خروج الدم منها.

يتم تفسير ظهور النغمة الثانية بشكل أساسي من خلال اهتزازات وريقات الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والشريان الرئوي، والتي تحدث بسبب توتر هذه الصمامات عندما تغلق في نهاية الانقباض البطيني. بالإضافة إلى ذلك، في أصل كل من الأصوات الأولى والثانية، فإن ما يسمى بمكون الأوعية الدموية - اهتزازات جدران الجزء الأولي من الشريان الأورطي والشريان الرئوي - له أهمية معينة.

نظرًا لتزامن حدوث الظواهر الصوتية ذات الأصول المختلفة التي تكمن وراء تكوين أصوات القلب، يُنظر إليها عادةً على أنها أصوات صلبة، وفي الفترات الفاصلة بين الأصوات لا تُسمع أي ظواهر تسمعية إضافية. في الحالات المرضية، يحدث أحيانًا تقسيم النغمات الأساسية. بالإضافة إلى ذلك، في حالة الانقباض والانبساط، يمكن اكتشاف أصوات مشابهة في الصوت للنغمات الرئيسية (نغمات إضافية) وظواهر تسمعية أكثر تعقيدًا (نفخات القلب).

عند الاستماع إلى القلب، أولا في كل نقطة من نقاط التسمع، من الضروري تحديد أصوات القلب (الرئيسية والإضافية) ولحن القلب (إيقاع القلب)، الذي يتكون من دورات القلب المتكررة الإيقاعية. ثم إذا تم الكشف عن نفخة قلبية أثناء الاستماع إلى الأصوات، يتم تكرار التسمع في نقاط توطينها ويتم وصف هذه الظواهر الصوتية بالتفصيل.

من خلال الاستماع إلى أصوات القلب، يتم تحديد صحة الإيقاع وعدد النغمات الأساسية وجرسها وسلامة الصوت، وكذلك نسبة حجم النغمتين الأولى والثانية. عند تحديد نغمات إضافية، يتم ملاحظة ميزات التسمع الخاصة بها: فيما يتعلق بمراحل دورة القلب والحجم والجرس. لتحديد لحن القلب، يجب عليك إعادة إنتاجه عقليا باستخدام الصوت المقطعي.

عند التسمع فوق قمة القلب، يتم تحديد إيقاع أصوات القلب (صحة الإيقاع) أولاً من خلال انتظام فترات التوقف الانبساطي. وبالتالي، فإن الإطالة الملحوظة للتوقف الانبساطي الفردي هي سمة من سمات خارج الانقباض، وخاصة البطين، وبعض أنواع كتلة القلب. يعد التناوب العشوائي للتوقف الانبساطي لفترات مختلفة أمرًا نموذجيًا للرجفان الأذيني.

بعد تحديد صحة الإيقاع، انتبه إلى نسبة حجم النغمتين I و II فوق الجزء العلوي، وكذلك طبيعة الصوت (السلامة، الجرس) للنغمة I. عادة، فوق قمة القلب، يكون الصوت الأول أعلى من الثاني. ويفسر ذلك حقيقة أن الظواهر الصوتية التي يسببها الصمام التاجي وعضلة القلب في البطين الأيسر لها أهمية أساسية في تكوين النغمة الأولى، وأفضل مكان للاستماع إليها يقع في منطقة القمة. من القلب.

وفي الوقت نفسه، يكون الصوت الثاني عند هذه النقطة التسمعية موصلاً من قاعدة القلب، وبالتالي يُسمع فوق القمة كصوت أكثر هدوءًا نسبيًا. وبالتالي، يمكن تقديم اللحن الطبيعي للقلب فوق القمة في شكل نطق مقطعي توم-تا توم-تا توم-تا... يُسمع مثل هذا اللحن بشكل واضح بشكل خاص في الحالات المصحوبة بعدم انتظام دقات القلب وزيادة في المعدل تقلص عضلة القلب البطيني، على سبيل المثال، أثناء التوتر الجسدي والعاطفي، والحمى، والتسمم الدرقي، وفقر الدم، وما إلى ذلك. عندما يكون الجسم في وضع عمودي وعند الزفير تكون النغمة الأولى أعلى منها عند الاستلقاء وعند الشهيق العميق.

مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، يحدث انخفاض في الامتلاء الانبساطي للبطين الأيسر وزيادة في سعة حركة منشورات الصمام التاجي. نتيجة لذلك، في المرضى الذين يعانون من هذا العيب في القلب، يزداد حجم النغمة الأولى فوق القمة بشكل حاد ويغير جرسها، ويكتسب طابع نغمة الخفقان. في المرضى الذين يعانون من كتلة الأذينية البطينية الكاملة، أثناء التسمع فوق قمة القلب، يتم أحيانًا سماع زيادة كبيرة مفاجئة في النغمة الأولى ("نغمة المدفع" لسترازيسكو) على خلفية بطء القلب الواضح. يتم تفسير هذه الظاهرة من خلال المصادفة العشوائية لانقباضات الأذينين والبطينين.

عادة ما يرتبط الانخفاض المنتظم في حجم الصوت (الخمول) لكلا النغمتين فوق قمة القلب مع الحفاظ على هيمنة النغمة الأولى بأسباب غير قلبية: تراكم الهواء أو السوائل في التجويف الجنبي الأيسر، وانتفاخ الرئة، والانصباب في تجويف التامور والسمنة وما إلى ذلك.

وفي حال كانت النغمة الأولى فوق قمة القلب مساوية في الحجم للنغمة الثانية أو حتى أهدأ في الصوت، فإنهم يتحدثون عن إضعاف النغمة الأولى. يتغير أيضًا لحن القلب وفقًا لذلك: تام تام تام تام... الأسباب الرئيسية لضعف النغمة الأولى فوق القمة هي:

1. قصور الصمام التاجي (تشوه منشورات الصمام، انخفاض في سعة حركتها، غياب فترة الصمامات المغلقة)؛
2. تلف عضلة القلب مع ضعف انقباض البطين الأيسر.
3. زيادة الامتلاء الانبساطي للبطين الأيسر.
4. إبطاء انقباض البطين الأيسر مع تضخمه الواضح.

عندما يتغير معدل ضربات القلب (أسرع أو أبطأ)، تتغير مدة التوقف الانبساطي بشكل رئيسي (تقصر أو تطول، على التوالي)، في حين أن مدة التوقف الانقباضي لا تتغير بشكل ملحوظ. مع عدم انتظام دقات القلب الواضح ومدة متساوية من التوقف الانقباضي والانبساطي، يظهر لحن القلب، على غرار إيقاع البندول - إيقاع يشبه البندول (مع أحجام متساوية من الأصوات الأولى والثانية) أو يشبه إيقاع القلب داخل الرحم لل الجنين - قلب الجنين (النغمة الأولى أعلى من الثانية). يمكن اكتشاف إيقاعات القلب المرضية هذه أثناء نوبة عدم انتظام دقات القلب الانتيابي، واحتشاء عضلة القلب، وقصور الأوعية الدموية الحاد، وارتفاع درجة الحرارة، وما إلى ذلك.

يحدث انقسام الصوت الأول فوق قمة القلب (tra-ta) عندما يبدأ انقباض البطينين الأيسر والأيمن بشكل غير متزامن، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب حصار فرع الحزمة الأيمن أو تضخم شديد في البطين الأيسر. في بعض الأحيان يمكن ملاحظة تقسيم غير متناسق للنغمة الأولى لدى الأشخاص الأصحاء فيما يتعلق بمراحل التنفس أو التغيرات في وضع الجسم.

في بعض الحالات المرضية، قد يتم اكتشاف نغمات إضافية أو خارجية فوق قمة القلب، إلى جانب النغمات الرئيسية. تحدث مثل هذه النغمات الإضافية غالبًا أثناء التوقف الانبساطي، وفي كثير من الأحيان، أثناء الانقباض (بعد الصوت الأول). تشمل النغمات الإضافية الانبساطية الأصوات III و IV، بالإضافة إلى نغمة فتح الصمام التاجي ونغمة التامور.

تظهر أصوات III و IV إضافية مع تلف عضلة القلب. يحدث تكوينها بسبب انخفاض مقاومة جدران البطينين، مما يؤدي إلى اهتزاز غير طبيعي أثناء الامتلاء السريع للبطينين بالدم في بداية الانبساط (الصوت III) وأثناء الانقباض الأذيني (الصوت الرابع).

وبالتالي، تتبع النغمة III بعد II، ويتم اكتشاف النغمة IV في نهاية الانبساط مباشرة قبل I. وعادة ما تكون هذه النغمات الإضافية هادئة وقصيرة ومنخفضة النغمة وأحيانًا غير متسقة ولا يمكن اكتشافها إلا عند نقطة التسمع الخامسة . يتم التعرف عليها بشكل أفضل عن طريق التسمع باستخدام سماعة طبية صلبة أو مباشرة من الأذن، مع وضع المريض على جانبه الأيسر، وكذلك أثناء الزفير. عند الاستماع إلى الأصوات الثالث والرابع، يجب ألا تضغط سماعة الطبيب على منطقة قمة النبض. في حين أن النغمة الوريدية تكون دائمًا مرضية.

يمكن سماع صوت III بشكل غير متناسق عند الأشخاص الأصحاء، خاصة عند الأطفال والشباب. يتم تفسير ظهور مثل هذه "النغمة الفسيولوجية III" من خلال التوسع النشط للبطين الأيسر أثناء امتلاءه السريع بالدم في بداية الانبساط.

في المرضى الذين يعانون من تلف عضلة القلب، غالبًا ما يتم دمج الصوتين الثالث والرابع مع ضعف النغمة الأولى فوق القمة وعدم انتظام دقات القلب، مما يخلق لحنًا فريدًا من ثلاثة أجزاء، يذكرنا بقعقع الحصان الراكض (إيقاع العدو ). تدرك الأذن هذا الإيقاع على أنه ثلاث نغمات منفصلة، ​​تتبع بعضها البعض على فترات متساوية تقريبًا، ويتم تكرار ثالوث النغمات بانتظام دون التوقف المعتاد الأطول.

في ظل وجود النغمة الثالثة، يحدث ما يسمى بإيقاع العدو الانبساطي البدائي، والذي يمكن إعادة إنتاجه عن طريق التكرار السريع لثلاثة مقاطع لفظية، مع التركيز على المقطع الأوسط: تا-تا-تاتا-تا-تا-تا- تا...

في حالة ملاحظة النغمة الوريدية، يحدث إيقاع عدو ما قبل الانقباض: تا-تا-تا-تا-تا-تا-تا-تا...

عادةً ما يتم الجمع بين وجود الأصوات المتزامنة III و IV مع عدم انتظام دقات القلب الواضح، لذلك تندمج النغمتان الإضافيتان في صوت واحد في منتصف الانبساط ويُسمع أيضًا إيقاع من ثلاثة أجزاء (إيقاع العدو الجمعي).

تعتبر نغمة فتح الصمام التاجي ("النقرة التاجية") علامة مميزة لتضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. تحدث هذه النغمة الإضافية بعد وقت قصير من النغمة الثانية، ويتم سماعها بشكل أفضل على الجانب الأيسر، وكذلك عند الزفير، ويُنظر إليها على أنها صوت قصير ومفاجئ، يقترب من النغمة الثانية في الحجم، ويشبه نقرة في جرس الصوت. عادةً، يتم دمج "النقرة التاجية" مع نغمة التصفيق، مما يخلق لحنًا مميزًا من ثلاثة أجزاء تمت مقارنته بنداء السمان ("إيقاع السمان"). يمكن إعادة إنتاج هذا الإيقاع باستخدام النطق المقطعي ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra... مع التركيز القوي على المقطع الأول، أو من خلال تكرار عبارة "حان وقت النوم" مع التركيز على الكلمة الأولى. يتم تفسير حدوث "النقرة التاجية" من خلال شد وريقات الصمام التاجي المندمجة على طول الصوار عندما تبرز في تجويف البطين الأيسر أثناء فتح الصمام في بداية الانبساط.

يمكن سماع نوع آخر من الامتداد الانبساطي الأولي فوق قمة القلب عند المرضى الذين يعانون من التهاب التامور التضيقي. هذه النغمة المسماة بنغمة التامور، مثل "النقرة التاجية"، تكون عالية جدًا وتتبع مباشرة بعد الصوت الثاني. في الوقت نفسه، لا يتم دمج نغمة التامور مع التصفيق الذي أبدوه، لذلك لا ينشأ لحن القلب الذي يذكرنا بـ "إيقاع السمان".

السبب الرئيسي للانبساط الانقباضي فوق قمة القلب هو هبوط (تدلي) الصمام التاجي في تجويف الأذين الأيسر أثناء الانقباض (تدلي الصمام التاجي). يُطلق على هذه النغمة الإضافية أحيانًا اسم النقرة الانقباضية، أو النقرة، لأنها صوت عالٍ وحاد وقصير نسبيًا، ويُقارن أحيانًا بصوت فرقعة السوط.

عند إجراء التسمع على قاعدة القلب، يتم الاستماع إلى نقطتي التسمع الثانية والثالثة بالتتابع. تقنية تقييم النغمات هي نفسها المستخدمة في التسمع فوق القمة. عند نقاط الاستماع إلى صمامات الشريان الأورطي والشريان الرئوي تكون النغمة الثانية عادة أعلى من النغمة الأولى، حيث أن هذه الصمامات هي التي تشارك في تكوين النغمة الثانية، بينما النغمة الأولى عند القاعدة موصلة . وهكذا يمكن تمثيل اللحن الطبيعي للقلب فوق قاعدة القلب عند نقطتي التسمع الثانية والثالثة على النحو التالي: تام تام تام تام...

في عدد من الحالات المرضية، يمكن إضعاف النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي وإبرازها وتقسيمها. ويقال إن ضعف النغمة الثانية عند النقطة الثانية أو الثالثة هو الحال إذا كانت النغمة الثانية مساوية في الحجم للنغمة الأولى أو أكثر هدوءًا منها عند نقطة معينة من التسمع. يحدث ضعف النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي والشريان الرئوي مع تضيق الفم أو قصور الصمام المقابل. الاستثناء من القاعدة هو تضيق الفم الأبهري من أصل تصلب الشرايين: مع هذا العيب، فإن النغمة الثانية، على العكس من ذلك، عادة ما تكون عالية.

بعد تقييم نسبة حجم النغمتين I و II في كل من النقطتين المشار إليهما فوق قاعدة القلب، تتم مقارنة حجم النغمة II فيهما. للقيام بذلك، استمع بالتناوب عند النقطتين الثانية والثالثة، مع الانتباه فقط إلى حجم النغمة الثانية. وإذا كانت النغمة الثانية عند إحدى نقاط التسمع هذه أعلى من الأخرى، فإننا نتحدث عن لهجة النغمة الثانية في هذه النقطة. تحدث لهجة النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي مع زيادة ضغط الدم أو مع سماكة تصلب الشرايين في جدار الأبهر. يمكن عادة ملاحظة تركيز النغمة الثانية على الشريان الرئوي عند الشباب الأصحاء، ولكن اكتشافها في سن أكبر، خاصة بالاشتراك مع انقسام النغمة الثانية (تا ترا) في هذه المرحلة، يشير عادة إلى زيادة في ضغط الدورة الدموية الرئوية، على سبيل المثال، مع عيوب القلب التاجي أو التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن.

في بعض الحالات، يمكن للتسمع فوق قاعدة القلب أن يكشف عن أصوات إضافية. على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من تضيق خلقي في الفم الأبهري، يتم أحيانًا سماع نغمة انقباضية تشبه النقرة عند نقطة التسمع الثانية.

عند نقطة التسمع الرابعة، عادة، وكذلك فوق القمة، تكون النغمة الأولى أعلى من P. ويفسر ذلك بمشاركة الصمام ثلاثي الشرفات في تكوين الصوت الأول والطبيعة الموصلة للنغمة الثانية عند هذه النقطة. التغييرات المحتملة في حجم النغمة الأولى عند النقطة الرابعة تشبه بشكل عام تلك الموجودة فوق القمة. وبالتالي، يتم الكشف عن ضعف النغمة الأولى فوق قاعدة الناتئ الخنجري مع قصور الصمام ثلاثي الشرفات، ويتم الكشف عن زيادة في النغمة الأولى مع صوت فتح الصمام ثلاثي الشرفات ("نقرة ثلاثية الشرفات") مع نادرًا جدًا تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى.

كما أشرنا سابقًا، عند سماع القلب في فترات توقف بين النغمات، يمكن أحيانًا سماع ظواهر صوتية تختلف عنها - نفخة القلب، وهي أصوات أكثر تعقيدًا وطويلة وغنية بالنغمات. وفقًا لخصائصها الصوتية، يمكن أن تكون أصوات القلب هادئة أو عالية، قصيرة أو طويلة، متناقصة أو متزايدة، ووفقًا لجرسها - النفخ، النشر، الكشط، الهادر، الصفير، إلخ.

تسمى نفخات القلب التي يتم اكتشافها في الفترة ما بين الصوتين الأول والثاني بالنفخة الانقباضية، وتلك التي يتم سماعها بعد الصوت الثاني تسمى بالنفخة الانبساطية. بشكل أقل شيوعًا، على وجه الخصوص، في التهاب التامور الجاف (الليفي)، لا ترتبط نفخة القلب الطويلة دائمًا بشكل واضح بأي مرحلة من مراحل دورة القلب.

تنشأ النفخات الانقباضية والانبساطية نتيجة لانتهاك تدفق الدم الصفحي في المرحلة المقابلة من دورة القلب. يمكن أن تكون أسباب ظهور الاضطراب في تدفق الدم وتحوله من الصفحي إلى المضطرب متنوعة للغاية. تسمى مجموعة النفخات التي تحدث مع عيوب القلب الخلقية أو المكتسبة، وكذلك مع تلف عضلة القلب، بالعضوية. النفخات الناتجة عن أسباب أخرى والتي لا تقترن بتغيرات في النغمات واتساع حجرات القلب وعلامات قصور القلب تسمى وظيفية أو بريئة. عادة ما تكون النفخة الانبساطية عضوية، ويمكن أن تكون النفخة الانقباضية عضوية أو وظيفية.

بعد الكشف عن نفخة أثناء تسمع القلب في النقاط القياسية، من الضروري تحديد:

• مرحلة الدورة القلبية التي يُسمع فيها النفخة (الانقباضي، الانبساطي، الانقباضي الانبساطي)؛
• مدة النفخة (قصيرة أو طويلة) والجزء الذي تشغله من مرحلة الدورة القلبية (الانبساطي الأولي، الانبساطي المتوسط، ما قبل الانقباض أو الانقباضي، الانقباضي المبكر، الانقباضي المتأخر أو الانقباضي الشامل)؛
• حجم الضوضاء بشكل عام (هادئ أو مرتفع) والتغير في الحجم في مرحلة الدورة القلبية (متناقص، متزايد، متناقص متزايد، متزايد متناقص أو رتيب)؛
• جرس الضوضاء (النفخ، الكشط، النشر، إلخ)؛
• نقطة الحد الأقصى لجهارة الضوضاء (الحد الأقصى للنقطة) واتجاه توصيلها (الحفرة الإبطية اليسرى، والشرايين السباتية وتحت الترقوة، والفضاء بين الكتفين)؛
• تقلب الضوضاء، أي. اعتماد حجم الصوت والجرس والمدة على وضع الجسم ومراحل التنفس والنشاط البدني.

ويسمح الالتزام بهذه القواعد، في معظم الحالات، بحل مسألة ما إذا كانت الضوضاء وظيفية أم عضوية، وكذلك تحديد السبب الأكثر احتمالا للضوضاء العضوية.

غالبًا ما تحدث مع عيوب القلب مثل تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى وقصور الصمام الأبهري، وغالبًا ما تحدث مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى، وقصور الصمام الرئوي، وما إلى ذلك.

يتم سماع النفخة الانبساطية فوق قمة القلب مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، وفي معظم الحالات يتم دمجها مع "إيقاع السمان". في المراحل الأولية من تضيق الصمام التاجي، يمكن اكتشافه فقط في بداية الانبساط مباشرة بعد "النقرة التاجية" (تناقص النفخة الأولية الانبساطية) أو فقط في نهاية الانبساط قبل أول صوت تصفيق (زيادة نفخة ما قبل الانقباض). مع تضيق الصمام التاجي الشديد، تصبح النفخة انبساطية، وتكتسب جرسًا منخفضًا غريبًا، ويتم اكتشافها أحيانًا عن طريق الجس فوق قمة القلب في شكل ظاهرة "خرخرة القطة". عادةً ما تُسمع النفخة الانبساطية الناتجة عن تضيق التاجي في منطقة محدودة ولا تنتشر بعيدًا. عادة ما يتم اكتشافه بشكل أفضل عندما يكون المريض مستلقيًا على جانبه الأيسر ويكثف بعد النشاط البدني.

أحيانًا يتم سماع نفخة انبساطية لطيفة وهادئة (ما قبل الانقباض) فوق قمة القلب عند المرضى الذين يعانون من قصور شديد في الصمام الأبهري. هذا هو صوت ما يسمى بتضيق الصمام التاجي الوظيفي (صوت فلينت). يحدث ذلك بسبب حقيقة أنه أثناء الانبساط، يؤدي التدفق العكسي للدم من الشريان الأورطي إلى البطين الأيسر إلى رفع النشرة الأمامية للصمام التاجي، مما يؤدي إلى تضييق الفتحة الأذينية البطينية.

تشير النفخة الانبساطية التي تُسمع عند نقطة التسمع الثانية إلى قصور الصمام الأبهري. ومع ذلك، في المرحلة المبكرة من تكوين العيب، لا يمكن سماع النفخة الانبساطية لقصور الأبهر إلا في الفضاء الوربي الثالث على يسار القص، أي. عند نقطة بوتكين-إرب، المقابلة للإسقاط التشريحي للصمام الأبهري. عادة ما تكون "ناعمة"، تنفخ، تتناقص، كما لو كانت "متدفقة"، من الأفضل اكتشافها في وضعية الوقوف أو الجلوس مع إمالة الجذع للأمام، وكذلك في وضعية الاستلقاء على الجانب الأيمن. وفي الوقت نفسه، بعد النشاط البدني، تضعف الضوضاء.

في حالة القصور الشديد في الصمام الأبهري، تمتد النفخة الانبساطية عادة إلى الشرايين السباتية والشرايين تحت الترقوة. فوق الشريان الأورطي، الصوت الثاني في هؤلاء المرضى، كقاعدة عامة، يضعف بشكل حاد أو حتى غائب تماما. فوق القمة، يضعف الصوت الأول أيضًا بسبب التدفق الانبساطي للبطين الأيسر.

نادراً ما يتم اكتشاف النفخة الانبساطية عند نقطة التسمع الثالثة. قد يكون أحد الأسباب هو قصور الصمام الرئوي. بالإضافة إلى ذلك، يتم أحيانًا اكتشاف نفخة انبساطية ناعمة في الفضاء الوربي الثاني عند الحافة اليسرى من عظم القص في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد في الدورة الدموية الرئوية. هذا هو نفخة القصور النسبي للصمام الرئوي (نفخة جراهام ستيل). يتم تفسير حدوثه من خلال توسع الجزء السفلي من البطين الأيمن وفم الشريان الرئوي مع تمدد حلقة الصمام الخاصة به. في حالة وجود قناة شريانية مفتوحة تربط الشريان الأورطي بالشريان الرئوي، يتم سماع نفخة انقباضية وانبساطية مشتركة عند نقطة التسمع الثالثة. يتم سماع المكون الانبساطي (الأولي الانبساطي) لمثل هذه الضوضاء بشكل أفضل في وضعية الاستلقاء، ولا ينتشر بعيدًا ويختفي أو يضعف بشكل ملحوظ عندما يجهد المريض في ذروة الشهيق العميق (مناورة فالسالفا).

نادرًا ما يتم اكتشاف النفخة الانبساطية عند نقطة التسمع الرابعة وتشير إلى وجود تضيق في الفتحة الأذينية البطينية اليمنى. ويسمع في منطقة محدودة فوق قاعدة الناتئ الخنجري وعلى يساره حتى الخط المجاور للقص، ويشتد عندما يكون المريض في وضعية على الجانب الأيمن ومع نفس عميق. إلى جانب النفخة الانبساطية، مع هذا العيب، يمكن أيضًا اكتشاف الصوت الأول المرفرف و"النقرة ثلاثية الشرفات"، أي. "إيقاع السمان"

يمكن أن يكون سببها قصور الصمام الأذيني البطيني (أصل صمامي أو عضلي)، وتضيق الشريان الأورطي والشريان الرئوي، وعيوب الحاجز القلبي وبعض الأسباب الأخرى. السمات المميزة للنفخة الانقباضية العضوية هي حجمها ومدتها وجرسها الخشن. في بعض الأحيان يتم سماعه على كامل سطح القلب، ولكن الحد الأقصى لحجم الصوت ومدته يتم تحديده دائمًا عند نقطة التسمع للصمام أو الفتحة التي نشأ فيها هذا الضجيج. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يكون للنفخة الانقباضية العضوية مناطق تشعيع مميزة.

ميزة أخرى لهذه الضوضاء هي ثباتها النسبي، حيث يمكن سماعها جيدًا في أوضاع مختلفة للمريض، في كلتا مرحلتي التنفس، وتتكثف دائمًا بعد النشاط البدني.

يتم سماع نفخة انقباضية عضوية فوق قمة القلب مع قصور الصمام التاجي. إنها ذات طبيعة متناقصة وعادة ما يتم دمجها مع إضعاف أو حتى اختفاء كامل للنغمة الأولى. غالبًا ما يتم اكتشاف النغمة الثالثة أيضًا في نفس الوقت. ويشتد الضجيج عندما يكون المريض مستلقيا على جانبه الأيسر، أو عند حبس أنفاسه أثناء الزفير، أو بعد ممارسة نشاط بدني. منطقة التشعيع المميزة لها هي الحفرة الإبطية اليسرى. في بعض الأحيان يكون من الأفضل سماعه عند نقطة التسمع الخامسة. يمكن أن يكون سبب النفخة الانقباضية لقصور الصمام التاجي تغيرات هيكلية في الصمام نفسه (تمزق الوريقات، انفصال الحبال) أو تمدد تجويف البطين الأيسر مع توسع الحلقة الليفية للصمام (قصور الصمام التاجي النسبي) . تكون النفخة ذات الأصل الصمامي بشكل عام أعلى صوتًا وأكثر خشونة وأطول من النفخة العضلية، ولها مساحة أكبر من الإشعاع. ومع ذلك، في بعض الحالات، يكون لضوضاء الصمامات والعضلات علامات صوتية متشابهة جدًا.

يتم تحديد النفخة الانقباضية العضوية عند نقطة التسمع الثانية مع تضيق الفم الأبهري. غالبًا ما يكون صوته مرتفعًا وخشنًا لدرجة أنه يمكن سماعه بوضوح في منطقة القلب بأكملها، وأحيانًا يتم الشعور به عن طريق ملامسة قبضة القص أو على يمينه في شكل رعاش انقباضي. ينتشر الضجيج، كقاعدة عامة، إلى الشرايين السباتية وتحت الترقوة، وغالبًا ما يتم اكتشافه أيضًا في الفضاء بين الكتفين على مستوى الفقرات الصدرية من I إلى III. في الوقت نفسه، في اتجاه الحفرة الإبطية اليسرى، تنخفض شدتها. تشتد الضوضاء عند الوقوف. فوق الشريان الأورطي، قد تضعف النغمة الثانية، ولكن مع تصلب الشرايين الشديد، على العكس من ذلك، يتم تعزيزها.

مع درجة طفيفة من تضيق الفم الأبهري أو عدم انتظام جدرانه الناجم عن آفات تصلب الشرايين، يمكن اكتشاف النفخة الانقباضية فوق الشريان الأورطي عن طريق مطالبة المريض برفع يديه خلف رأسه، مما يخلق الظروف الملائمة للحزمة الوعائية للاقتراب من القص (أعراض سيروتينين-كوكوفيروف).

نادراً ما تُسمع النفخة الانقباضية العضوية عند نقطة التسمع الثالثة. وقد يكون أحد أسبابه تضيق الشريان الرئوي. في المرضى الذين يعانون من عيب الحاجز الأذيني، يتم أيضًا اكتشاف نفخة انقباضية فوق الشريان الرئوي، ولكن في معظم الحالات ليست عالية جدًا، وقصيرة العمر، ولها جرس ناعم ولا تنتشر بعيدًا، تشبه النفخة الوظيفية في خصائصها الصوتية .

عندما تكون القناة البوقية مفتوحة، يتم الكشف عن نفخة انقباضية انقباضية عند نقطة التسمع الثالثة، والتي عادة ما يكون المكون الانقباضي منها خشنًا وصاخبًا، وينتشر إلى المنطقة السابقة بأكملها، وأوعية الرقبة، والحفرة الإبطية اليسرى والفضاء بين الكتفين. خصوصيتها هي ضعف كبير خلال مناورة فالسالفا.

النفخة الانقباضية العضوية عند نقطة التسمع الرابعة هي سمة من سمات قصور الصمام ثلاثي الشرفات، والذي، مثل القصور التاجي، يمكن أن يكون من أصل صمامي أو عضلي. النفخة ذات طبيعة متناقصة، ولا تقترن بالضرورة بإضعاف النغمة الأولى والأصوات الثالثة والرابعة الإضافية، ويتم إجراؤها على جانبي القص وإلى الأعلى على طول حافته اليسرى، وعلى عكس النفخات القلبية الأخرى، فإنها تشتد مع الإلهام. (أعراض ريفيرو كورفالو).

واحدة من أعلى وأقسى النفخات الانقباضية فوق منطقة القلب هي سمة من سمات عيب الحاجز البطيني (مرض تولوتشينوف-روجر). يقع مركز صوته فوق القص أو عند حافته اليسرى عند مستوى المساحات الوربية من الثالث إلى الرابع. يتم سماع الضجيج بشكل أفضل في وضعية الاستلقاء وينتشر إلى الحفرة الإبطية اليسرى، والمساحة بين الكتفين، والشرايين العضدية، وأحيانًا إلى الرقبة. عادة ما يتم الحفاظ على حجم النغمة الأولى فوق القمة.

يتم أيضًا اكتشاف نفخة انقباضية خشنة فوق منطقة القلب مع تضيق الشريان الأورطي (تضيق خلقي). يمكن أن ينتشر إلى الرقبة، ولكن مركز صوته يقع في الفضاء بين الكتفين على يسار الفقرات الصدرية II-V.

الأكثر شيوعا في مرحلة الطفولة والمراهقة. غالبًا ما يرجع ظهورهم إلى الأسباب التالية:

• المراسلات غير الكاملة لمعدلات تطور هياكل القلب المختلفة.
• خلل في العضلات الحليمية.
• تطور غير طبيعي للأوتار.
• زيادة سرعة تدفق الدم.
• التغيرات في الخصائص الريولوجية للدم.

غالبًا ما تُسمع النفخات الانقباضية الوظيفية فوق الشريان الرئوي، وقمة القلب وعلى الحافة اليسرى من القص في المساحات الوربية من الثالث إلى الرابع، وفي كثير من الأحيان - فوق الشريان الأورطي. لديهم عدد من الميزات، والمعرفة التي تجعل من الممكن التمييز بين هذه النفخات من النفخات الانقباضية ذات الأصل العضوي. على وجه الخصوص، العلامات التالية هي سمة من سمات النفخة الانقباضية الوظيفية:

• تُسمع فقط في منطقة محدودة ولا تنتشر في أي مكان؛
• الصوت هادئ، قصير، تهب؛ الاستثناء هو الضوضاء المرتبطة بخلل في الحبال والعضلات الحليمية، لأنها تحتوي في بعض الأحيان على جرس موسيقي غريب، مقارنة بصوت رنين أو كسر السلسلة؛
• قابلة للتغيير، لأنها يمكن أن تغير جرسها وحجمها ومدتها، أو تنشأ أو على العكس من ذلك، تختفي تحت تأثير الإجهاد النفسي والعاطفي والجسدي، عند تغيير وضع الجسم، في مراحل مختلفة من التنفس، وما إلى ذلك؛
• لا تكون مصحوبة بتغييرات في النغمتين الأولى والثانية، وظهور نغمات إضافية، وتوسيع حدود القلب وعلامات فشل الدورة الدموية؛ مع هبوط الصمام التاجي، يمكن اكتشاف النغمة الانقباضية.

نفخة انقباضية فقر الدميمكن تصنيفها في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الوخيم على أنها نفخة وظيفية فقط بشكل مشروط، سواء من خلال آلية تكوينها أو من خلال خصائصها الصوتية. في أصل هذا الضجيج، إلى جانب انخفاض لزوجة الدم وتسارع تدفق الدم، يلعب ضمور عضلة القلب، والذي غالبًا ما يُلاحظ في فقر الدم، دورًا معينًا.

من الأفضل سماع نفخة فقر الدم عند الحافة اليسرى من عظم القص أو فوق منطقة القلب بأكملها. يمكن أن يكون بصوت عالٍ، وأحيانًا خشنًا جدًا، مع صبغة موسيقية، وغالبًا ما ينتشر إلى الأوعية الكبيرة، ويكثف عندما يتحرك المريض من الوضع الأفقي إلى الوضع الرأسي، وكذلك بعد النشاط البدني.

فرك احتكاك التامور هو نفخة خارج القلب. عادةً، تنزلق طبقات التامور الناعمة والمبللة بصمت أثناء انقباضات القلب. غالبًا ما يحدث فرك احتكاك التامور مع التهاب التامور الجاف (الليفي) وهو العلامة الموضوعية الوحيدة. تصبح الطبقات الملتهبة من غشاء القلب خشنة بسبب وجود رواسب الفيبرين على سطحها.

يمكن أن يحدث الضجيج أيضًا في الفترة الحادة من احتشاء عضلة القلب وفي بعض الحالات المرضية الأخرى التي تعطل نعومة طبقات التامور، على سبيل المثال، مع تبولن الدم أو الجفاف الشديد أو السل أو الورم، بما في ذلك الضرر النقيلي لغشاء القلب.

ليس لدى احتكاك التامور توطين نموذجي، ولكن في أغلب الأحيان يتم اكتشافه في منطقة بلادة القلب المطلقة عند الحافة اليسرى من القص أو فوق قاعدة القلب على قبضة القص. عادة ما يتم سماعه في منطقة محدودة ولا ينتشر في أي مكان، ويمكن أن يكون هادئًا أو مرتفعًا، ويشبه جرسه صوت حفيف أو خدش أو كشط أو طقطقة، وأحيانًا يكون خشنًا جدًا لدرجة أنه يمكن الشعور به عن طريق الجس.

يمكن اكتشاف ضوضاء احتكاك التامور في كل من الانقباض والانبساط، ولا تتزامن دائمًا معهم تمامًا وغالبًا ما يُنظر إليها على أنها ضوضاء مستمرة مع تضخيم في إحدى المراحل. يُنظر إليه على أنه صوت ينشأ على سطح جدار الصدر، ويؤدي الضغط باستخدام سماعة الطبيب إلى زيادة حجم الضوضاء. وفي الوقت نفسه، يُنظر إلى أصوات القلب الأخرى على أنها قادمة من أعماق الصدر.

من الأفضل سماع ضجيج احتكاك التامور في وضعية الوقوف أو الجلوس مع إمالة الجذع للأمام، ومع التنفس العميق تضعف شدته. بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لأصله، فهو غير مستقر للغاية: خلال فترة زمنية قصيرة، يمكنه تغيير توطينه، والاتصال بمراحل دورة القلب، والخصائص الصوتية. عندما يمتلئ تجويف التامور بالإفرازات، يختفي الضجيج، وبعد أن يختفي الانصباب، يظهر مرة أخرى.

في بعض الأحيان تُسمع أصوات الجهاز التنفسي المتزامنة مع نشاطه بالقرب من المحيط الأيسر للقلب، والتي يمكن الخلط بينها وبين نفخات من أصل قلبي. مثال على هذه النفخة هو النفخة الجنبية التامورية، والتي تحدث مع التهاب موضعي في غشاء الجنب المجاور مباشرة للقلب، وخاصة غشاء الجنب الذي يبطن الجيب الضلعي الحجابي الأيسر. على عكس معظم النفخات القلبية، تشتد هذه النفخة خارج القلب مع الإلهام العميق، بينما مع الزفير وحبس النفس تضعف بشكل ملحوظ أو تختفي تمامًا.

يشير اكتشاف النفخات الانقباضية والانبساطية المتزامنة في إحدى نقاط التسمع إلى وجود عيب مشترك في القلب، أي عدم انتظام دقات القلب. حول وجود قصور في الصمام الذي يتم سماعه عند نقطة معينة وتضيق الفتحة المقابلة. يشير اكتشاف النفخة الانقباضية العضوية في نقطة ما والنفخة الانبساطية في نقطة أخرى إلى وجود عيب مشترك في القلب، أي خلل في القلب. لإتلاف صمامين مختلفين في وقت واحد.

عند الاستماع إلى الضوضاء في نقاط مختلفة من التسمع في نفس المرحلة من دورة القلب، من الضروري تحديد الصمام الذي ينتمي إليه من خلال مقارنة حجم الصوت وجرسه ومدة الضوضاء في كل نقطة، وكذلك اتجاهه. التوصيل. إذا اختلفت هذه الخصائص، فإن المريض يعاني من خلل مشترك في القلب. إذا كانت النفخات متشابهة في الخصائص الصوتية وليس لها مناطق توصيل، فيجب إجراء تسمع القلب على طول الخط الذي يصل بين النقطتين اللتين يتم سماعها عندهما. تشير الزيادة (النقصان) التدريجية في حجم ومدة الضوضاء من نقطة إلى أخرى إلى تكوينها في الصمام (الفتحة) التي تنتمي إليها نقطة الصوت القصوى، كما تشير إلى الطبيعة الموصلة للضوضاء عند نقطة أخرى. على العكس من ذلك، إذا انخفض حجم ومدة الضجيج أولاً ثم زاد مرة أخرى، فمن المحتمل أن يكون هناك عيب مشترك في القلب، على سبيل المثال، تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى وقصور الصمام الأبهري.

وتسمع النغمة الثانية عند قاعدة القلب، وهي عادة أعلى من النغمة الأولى، ومتساوية في القوة في الفضاء الوربي الثاني على اليمين واليسار. إضعاف- إذا كانت النغمة الثانية مساوية في الحجم للأولى أو أكثر هدوءًا، ويحدث مع انخفاض الضغط في الأوعية الكبيرة، وانخفاض تدفق الدم إليها، مع تلف الصمامات الأبهري والرئوي، مما يؤدي إلى انتهاك انقباضها. الشريان الأبهر - مع ترسب أملاح الكالسيوم مما يؤدي إلى انخفاض حركة الصمام.فوق الشريان الرئوي - بسماكة الصدر الكبيرة. يكسب- قد يحدث تركيز النغمة الثانية على الشريان الأورطي نتيجة لتكثيفه في هذه المرحلة، أو ضعف في الشريان الرئوي.زيادة ضغط الدم في الدائرة الجهازية مع مرض التاجي والقلب الرئوي، سماكة جدران الأبهر (تصلب الشرايين)، قصور الصمام الرئوي، انخفاض الضغط في الدائرة الصغيرة (تضيق الشريان الرئوي)، قد يكون تركيز النغمة الثانية على الشريان الرئوي بسبب تكثفها في الشريان الرئوي أو ضعفها في الشريان الأورطي، زيادة ضغط الدم في الشريان الرئوي، سماكته جدار الشريان الرئوي، قصور الصمام الأبهري، انخفاض الضغط في الدائرة الكبيرة. في مرحلة الطفولة والمراهقة، تكون النغمة الثانية في الشريان الرئوي أعلى منها في الشريان الأورطي. في مرحلة البلوغ، يكون حجمها هو نفسه، وفي كبار السن، يكون حجمها هو نفسه. النغمة الثانية أعلى صوتًا في الشريان الأورطي بسبب ضغطه أثناء تصلب الشرايين.

24.أصوات القلب III و IV إيقاع "الراكض".

النغمة الثالثةيأتي بعد II خلال 0-15 ثانية، وهو منخفض وممل ويسمع في القمة في وضعية المريض مستلقٍ على الجانب الأيسر، وعادة ما يحدث عند الأطفال أقل من 6 سنوات، عند البالغين الذين يعانون من الوهن حتى 35-40 سنة قديم ، عند النساء الحوامل في الثلث الثالث من الحمل (بسبب عيوب في تنظيم نغمة عضلة القلب).الناجمة عن تقلبات عضلة القلب في البطين الأيسر أثناء الامتلاء السلبي السريع بالدم في بداية الانبساط. أكثر من 40 عامًا مع انخفاض في النشاط الانقباضي لعضلة القلب (قصور القلب المزمن)، مع زيادة تحميل البطينين بحجم الدم (الصمام التاجي أو ثلاثي الشرفات). النغمة الرابعةيأتي قبل الصوت الأول في بداية الانبساط، وهو منخفض وممل ومرتبط بالامتلاء السريع للبطين الأيسر بسبب انقباضات الأذين الأيسر، عادة، عند كبار السن لا توجد تغييرات في القلب، عند الأشخاص المدربين. في علم الأمراض وارتفاع ضغط الدم وتضيق الأبهر واعتلال عضلة القلب. إيقاع العدوتأتي قبل النغمة الأولى، أو بعد الثانية، وترتبط بظهور النغمة الثالثة أو الرابعة، التي تذكرنا بوقع حوافر الحصان الراكض، وينجم ذلك عن انخفاض في نغمة عضلة القلب، و تغيير في خصائص عضلة القلب، وانخفاض في انقباضها (مع توسع البطين الأيسر، وفشل القلب).إيقاع ثلاثي الأعضاء مع إضافي تشكل النغمة الثالثة إيقاع عدو انبساطي أولي، ومع نغمة IY تتشكل إيقاع ما قبل الانقباض، يوجد في قمة القلب أو في المساحات الوربية من الثالث إلى الرابع على اليسار عند القص، ويُسمع على خلفية عدم انتظام دقات القلب وضعف النغمة الأولى.

25. أصوات انقسام القلب.نغمة فتح الصمام التاجي.

تشعب النغمة الثانية -يرتبط بالإغلاق غير المتزامن لصمامات الشريان الأورطي والشريان الرئوي بسبب فترات مختلفة من انقباضات البطينين الأيسر والأيمن، على التوالي، والتغيرات في الدائرة الكبيرة والصغيرة. مع زيادة الضغط، زيادة امتلاء الدم في الصغيرة أو دائرة كبيرة عادة قد يكون هناك تشعب طفيف (في قاعدة القلب - في الفضاء الوربي الثاني) - عند الشباب الذين لديهم نفس عميق (بسبب زيادة تدفق الدم إلى القلب الأيمن، انقباض البطين الأيمن يطول فوق الشريان الرئوي - الانقسام. ويرتبط مكونه الثاني بإغلاق الصمام الأبهري. في علم الأمراض - مع توسع البطين الأيمن على خلفية تضيق الشريان الرئوي، في حالة انتهاك توصيل الإثارة على طول الشريان الرئوي. الساق اليمنى للحزمة الأذينية البطينية له (إغلاق الصمام الرئوي لاحقًا).في حالة عيب الحاجز الأذيني، زيادة حجم القطع في الأذين الأيمن، ثم في البطين الأيمن، مما يؤدي إلى زيادة في الدم في الشريان الرئوي (الانقسام قوي، فوق الشريان الرئوي لا يعتمد على مراحل التنفس).مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة (الانقسام أقل وضوحا وتميزا، لأن يتضخم البطين الأيمن ولا يطول انقباضه. تشعب النغمة الأولى -عادة على طول الحافة اليسرى من القص (يتم سماع مكون ثلاثي الشرفات)، وأحيانا في القمة جنبا إلى جنب مع الصوت الرابع والنقرة الانقباضية المبكرة. في علم الأمراض، عندما يتم انتهاك التوصيل داخل البطين على طول فروع حزمته، الأمر الذي يؤدي إلى تأخر انقباض أحد البطينين.

نغمة فتح الصمام التاجي -ويأتي بعد الصوت الثاني، عند قمة القلب (الوسطي وعلى طول الحافة اليسرى للثلث السفلي من القص) مع وضع المريض على الجانب الأيسر، وهو مرتفع، عند النقر في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي ( في حالة التصلب واندماج الوريقات)، يكون فتحها في بداية الانبساط محدودًا، وبالتالي فإن تدفق الدم يتسبب في تأرجح هذه الصمامات (تنحنى نحو البطين الأيسر تحت تأثير الضغط المرتفع في الأذين الأيسر).