وصف
الأعضاء الداخلية الموجودة في تجويف البطن هي المسؤولة عن عملية الهضم ويتم تزويدها بالدم بكثرة. يتم توفير تدفق الدم إليهم عن طريق الأوعية الكبيرة - فروع الشريان الأورطي. هناك العديد من الجذوع الشريانية الكبيرة الكبيرة - غير المقترنة: الجذع البطني، والشريان المساريقي العلوي (الصغير وجزء من الأمعاء الغليظة)، والشريان المساريقي السفلي والشرايين الكلوية المقترنة.
يؤدي ضعف تدفق الدم عبر الشرايين الحشوية إلى عدم كفاية تدفق الدم إلى الأعضاء الداخلية، ونتيجة لذلك، إلى اضطراب حاد أو مزمن في وظيفتها. يتطور اضطراب حاد في تدفق الدم عندما يتم انسداد الوعاء بسرعة بواسطة خثرة أو شظايا من لوحة تصلب الشرايين. في هذه الحالة، فإن العضو الذي يغذيه الشريان ليس لديه الوقت لتعويض نقص الدم من الشرايين الحرة المجاورة. على سبيل المثال، عند انسداد الشريان الكلوي، يتطور احتشاء الكلى. وعندما ينسد الشريان المساريقي العلوي، يصبح جزء من الأمعاء الدقيقة نخريًا. تنطوي هذه الحالات على خطر كبير للوفاة وغالبًا ما تتطلب علاجًا جراحيًا عاجلاً.
في حالة الاضطرابات المزمنة في تدفق الدم (عندما يتم تضييق الشريان أو ضغطه من الخارج بواسطة الهياكل التشريحية المجاورة)، يتم الحفاظ على تدفق الدم إلى العضو، ولكن يتم تقليله بشكل كبير. يعاني العضو من نقص مستمر في الأكسجين والمواد المغذية، وتتعطل وظائفه، وهو ما يتجلى في الأعراض المميزة للعديد من أمراض الأعضاء الداخلية الأخرى (التهاب المعدة المزمن، وقرحة المعدة والاثني عشر، والتهاب البنكرياس المزمن، والتهاب القولون). يتم تزويد بعض الأعضاء، مثل المعدة والبنكرياس والكبد، بشكل جيد للغاية بالدم، مما يسمح لها بالتعويض عن نقص تدفق الدم. ومع ذلك، مع مرور الوقت، يتطور عدم تعويض العضو نفسه أو تغيرات مرضية في الأعضاء المجاورة - ما يسمى "متلازمة تدفق الدم السرقة"، عندما يتدفق الدم من تجمع الأوعية الدموية المشترك إلى حيث توجد حاجة كبيرة لمكونات الدم، ك ونتيجة لذلك "لا تحصل" الأعضاء الأخرى على حجم الدم الطبيعي الكافي، فإنها تفتقر إلى الأكسجين والمواد المغذية.
طرق التشخيص الأساسية:
يمكن اكتشاف تضيق الشريان الحشوي باستخدام المسح بالموجات فوق الصوتية المزدوجة لأوعية البطن، وتصوير الأوعية المباشر، وتصوير الأوعية بالتصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح.
تصنيف أشكال المرض:
1. تضيق الجذع البطني (يزود الدم إلى الكبد والطحال والمعدة والبنكرياس)
هذه هي الحالة التي يمكن أن يضيق فيها تجويف الجذع البطني - تتطور عندما يتضرر الوعاء بسبب تصلب الشرايين، أو خلقي - عندما يتم ضغط الرباط المقوس للحجاب الحاجز من الخارج (في كثير من الأحيان أقل بكثير - مع الأمراض الالتهابية ، تمدد الأوعية الدموية الأبهري، التشوهات الخلقية، ضغط الأورام في تجويف البطن). غالبا ما يتم دمج السبب الأول مع الأضرار التي لحقت الشرايين الأخرى (التاجية - الشرايين داخل القلب، السباتي، الشرايين في الأطراف السفلية)، والسبب الثاني هو حالة خلقية، ومظاهرها تتطور في سن مبكرة. الأعضاء الرئيسية التي تعاني من نقص إمدادات الدم هي المعدة والكبد والبنكرياس، لكن الأمعاء تعاني أيضًا بسبب "متلازمة السرقة". يعتبر التضييق الكبير في تجويف الشريان حاليًا أكثر من 50٪ من القطر الأصلي. أعراض المرض - آلام البطن، والانتفاخ، واضطرابات البراز في شكل إسهال وإمساك متناوب، والغثيان، وفقدان الوزن - يتم دمجها في متلازمة واحدة - متلازمة "نقص تروية البطن المزمن" (مرض نقص تروية البطن المزمن، مرض نقص تروية البطن). يمكن تحديد سبب تضييق الوعاء باستخدام:
- المسح المزدوج لأوعية البطن،
- إجراء تصوير الأوعية أو تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح (تصوير الأوعية MSCT).
عند تحديد المؤشرات واختيار طريقة العلاج الجراحي، يتم الأخذ بعين الاعتبار عمر المريض، وشدة الشكاوى، وفعالية العلاج المحافظ (بدون جراحة)، ودرجة التعويض عن وظائف الأعضاء المعنية. يجب تحديد مؤشرات العلاج الجراحي وفقًا للمعايير الحديثة بشكل مشترك من قبل طبيب الجهاز الهضمي وجراح الأوعية الدموية.
هناك أنواع العمليات التالية:
- رأب الأوعية الدموية بالبالون مع دعامة المحور البطني.يتم إجراء هذا التدخل من خلال ثقب في عظم الفخذ، وبشكل أقل شيوعًا، في الشرايين الأخرى. باستخدام أدوات رفيعة خاصة، يتم توسيع الجزء الضيق من الجذع البطني من الداخل حتى يتم استعادة القطر الطبيعي للتجويف، ويتم تركيب دعامة - "إطار" رفيع مصنوع من سبائك خاملة، مما يمنع فيما بعد إعادة تضييق التجويف الشريان. يتم استخدامه غالبًا عند تلف الجذع البطني بسبب تصلب الشرايين.
- تخفيف الضغط بالمنظار على الجذع البطني.يتم إجراء العملية بطريقة طفيفة التوغل باستخدام ثقوب منفصلة. تسمح لك هذه الطريقة بقطع رباط الحجاب الحاجز، و"تحرير" الجذع البطني من ضغطه. وفي هذه الحالة، يستقيم الشريان، ويستعيد في النهاية قطره الطبيعي. في السابق، كانت مثل هذه العمليات تجرى على تجويف البطن المفتوح، والتي كانت تصاحبها أحيانًا فترة ما بعد الجراحة الصعبة المميزة للعمليات المفتوحة، لذلك كان انتشارها محدودًا. إن تطور الجراحة بالمنظار جعل من الممكن إجراء هذه التدخلات مع نتائج تجميلية جيدة بعد العملية الجراحية.
- عمليات التحويل لتضييق/انسداد الجذع البطني أو الأطراف الاصطناعية.يتم إجراؤها في المراحل المتقدمة من تصلب الشرايين، عندما لا يكون من الممكن تركيب دعامة أو إزالة لوحة تصلب الشرايين من الوعاء. جوهر العمليات هو إنشاء مجرى دموي جانبي بالإضافة إلى الجذع البطني المصاب، أو استبداله بأطراف اصطناعية. هذه التدخلات معقدة من الناحية الفنية، ويتم إجراؤها فقط في تجويف البطن المفتوح وتتطلب جراحي الأوعية الدموية المؤهلين تأهيلا عاليا.
2. تضيق الشريان المساريقي العلوي
وهو أقل شيوعًا بكثير من التضيق البطني. الأسباب الأكثر شيوعًا للمرض هي تصلب الشرايين في تجويف الشريان المساريقي العلوي (على خلفية تصلب الشرايين الجهازي) والاضطراب الخلقي في بنية جدار الشريان - خلل التنسج العضلي الليفي. يتفرع الشريان المساريقي العلوي إلى العديد من الأوعية الصغيرة التي تغذي الأمعاء الدقيقة وجزء من القولون. غالبا ما يحدث المرض دون أي أعراض ويصعب تشخيصه حتى تحدث مضاعفات خطيرة - انسداد كامل للشريان المساريقي العلوي أو فروعه. في هذه الحالة، يتم إدخال المرضى إلى المستشفى الجراحي مع وجود علامات نخر عابر لقسم من الأمعاء المحروم من إمدادات الدم، والذي يصعب أحيانًا تمييزه عن الأمراض الجراحية الحادة الأخرى في البطن. في هذه الحالة، يلزم إجراء عملية طارئة - استئصال جزء غير قابل للحياة من الأمعاء.
يمكنك إجراء التشخيص في المراحل المبكرة باستخدام:
- الموجات فوق الصوتية دوبلر للشريان الأورطي البطني وفروعه (كفاءة التشخيص حوالي 50٪)،
- التصوير بالرنين المغناطيسي (الكفاءة التشخيصية حوالي 80%)،
- تصوير الأوعية الدموية للشريان الأورطي البطني وفروعه (يسمح لنا بتحديد وجود تضيق الأوعية الدموية في 90٪ من الحالات).
علاج الكشف المبكر عن تضيق الشريان المساريقي العلوي يشبه علاج تصلب الشرايين الجهازي، ومع ذلك، مع تضييق كبير في الشريان، يكون التدخل الجراحي - رأب الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية - ممكنًا.
3. تضيق الشريان الكلوي
يتطور تضييق الشرايين الكلوية نتيجة لآفات تصلب الشرايين، وكذلك مع مرض أكثر نادرة - خلل التنسج العضلي الليفي. ويصاحب انتهاك تدفق الدم إلى إحدى الكليتين أو كلتيهما رد فعل سلبي عام للجسم. تتلقى الكلية التي تعاني من نقص الدم "معلومات" كاذبة حول إجمالي حجم الدم، وتبدأ في التفاعل كما لو أن إجمالي كمية الدم في الجسم قد انخفضت. يتم تكثيف عمليات تخليق الهرمونات، بهدف الاحتفاظ بالمياه في الجسم للحفاظ على حجم ثابت من السوائل في مجرى الدم العام. هذه الآلية مرضية، لأن كمية الدم تظل كما هي، وبسبب إنتاج الهرمونات الكلوية، تدخل كمية إضافية من الماء من الخلايا إلى مجرى الدم. ونتيجة لذلك، يتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي المستمر - وهو زيادة في ضغط الدم فوق المستويات الطبيعية، وهو أمر يصعب تقليله بالأدوية. يظهر تورم وخلل في عمل القلب. عادة ما يتم التعرف على هذا النوع من ارتفاع ضغط الدم الشرياني في الوقت المناسب من قبل الأطباء المعالجين، ويمكن للفحص بالموجات فوق الصوتية في كثير من الأحيان الكشف عن الأضرار التي لحقت بالشرايين الكلوية. يتم الآن إجراء عملية جراحية مفتوحة لاستعادة تدفق الدم عبر الشريان الكلوي - الالتفافية والأطراف الصناعية (الاستبدال) للمنطقة المصابة بشكل أقل فأقل، ويتم استبدالها بطرق الأوعية الدموية الأقل بضعاً - رأب الأوعية الدموية والدعامات.
من المهم أن تعرف!
قد تنشأ شكوك حول تلف الشرايين الحشوية إذا كان علاج أمراض الجهاز الهضمي غير فعال.
الشريان القولوني الأيسر- ينقسم إلى الفرع الصاعد الذي يغذي الجزء العلوي من القولون النازل ويتفاغر عند مستوى الثنية الطحالية للقولون مع الفرع الأيسر من شريان القولون الأوسط ليتشكل ruolanovaالقوس، والفرع النازل، الذي يغذي الجزء السفلي من القولون النازل ويتفاغر مع الشريان السيني الأول.
الشرايين السينيه(2-4) مفاغرة مع بعضها البعض (لا يحدث مفاغرة بين الشرايين السيني الأخيرة والشرايين المستقيمية العلوية، كقاعدة عامة).
الشريان المستقيمي العلوييزود الدم إلى الجزء السفلي من السيني والجزء العلوي من المستقيم. ويسمى تفرع الشرايين المستقيمية العلوية والشرايين شبه الأخيرة بالنقطة الحرجة. زوديكا،لأن ربط الشريان المستقيمي العلوي أسفل هذا الفرع أثناء استئصال المستقيم يمكن أن يؤدي إلى نقص التروية ونخر الجزء السفلي من القولون السيني بسبب عدم وجود مفاغرة بين الشريان السيني الأخير والشريان المستقيمي العلوي.
يتكون السرير الوريدي للقولون من الأوردة التي تصاحب الشرايين التي تحمل الاسم نفسه وفروعها.
تندمج الأوعية الوريدية لتشكل مصادر الأوردة المساريقية العلوية والسفلية. في منطقة تكوين الوريد المستقيمي العلوي، تتصل روافده مع روافد الأوردة المستقيمية الوسطى، وتشكل مفاغرة بابية أجوفية داخلية.
التصريف اللمفاوييتم إجراؤها على العقد الليمفاوية الموجودة على طول الأوعية: الزائدة الدودية، قبل الأعور، بعد الأعور، اللفائفي القولوني، الأيمن/الأوسط
/ القولون الأيسر، القولون المحيطي، السيني، المستقيم العلوي، وكذلك المساريقي العلوي والسفلي. بالإضافة إلى ذلك، يدخل اللمف إلى العقد الموجودة في الأنسجة خلف الصفاق بالقرب من البنكرياس وعلى طول الشريان الأورطي.
الإعصاب
مصادر التعصيب الودي للقولون هي الضفائر المساريقية العلوية والسفلية، والأبهر البطني، والضفائر الخضلية العلوية والسفلية. يتم توفير التعصيب السمبتاوي عن طريق الأعصاب الحشوية والحوضية.
العمليات على الأمعاء الدقيقة والغليظة
مميزات خياطة الجروح الرقيقةأحشاء
يتم إغلاق الجرح المثقوب بخيط محفظة مغمور أو بغرز على شكل حرف Z (يتم استخدام مواد اصطناعية قابلة للامتصاص: Dexon، Vicryl، Darwin، إلخ).
يتم إغلاق جرح صغير مقطوع (أقل من ثلث محيط الأمعاء) في الاتجاه العرضي لضمان تجويف كافٍ للأمعاء بخياطة صف مزدوج (الصف الأول عبارة عن خياطة شميدن المستمرة المستمرة، والثاني هو الغرز المصلية العضلية لامبرت) أو خياطة صف واحد نظيفة من أي نوع.
في حالة تلف أكثر من ثلث محيط العضو المجوف، يتم إجراء استئصال الأمعاء الدقيقة.
استئصال الأمعاء الدقيقة
دواعي الإستعمال:إصابات واسعة النطاق، الغرغرينا المعوية بسبب الاختناق أو تجلط الأوعية المساريقية، والأورام، والقرحة المثقبة.
المراحل الرئيسية للعملية
تعبئة المقطوعةحبكة– ربط الأوعية الدموية وتقاطع المساريقا للقطعة التي تمت إزالتها. اعتمادا على طريقة التعبئة، يتم تمييز الاستئصال المباشر والإسفين للأمعاء الدقيقة.
استئصال الأمعاء– تطبيق المشابك المعوية المرنة والساحقة على طول خط الشق المقصود في اتجاه مائل (لتطبيق المفاغرة المعوية من طرف إلى طرف) وتشريح العضو بينهما، وإزالة المزيد من الأنسجة على الحافة الحرة (المضادة للمسارقي) من الأمعاء . ( حاليا، للحد من الصدمات المعويةالمشابكلا يتم تطبيقها، ولكنيتم استخدام خيوط البقاء).
القواعد الأساسية للاستئصال:
يتم إنتاجه داخل الأنسجة السليمة - في حالة الإصابة بالغرغرينا، تتم إزالة 7-10 سم من الجزء المصاب في الاتجاهين القريب والبعيد، وفي حالة السرطان، يتم نقل خطوط التقاطع إلى مسافة أكبر؛
يتم تنفيذه مع مراعاة إمدادات الدم - يجب أن تكون جذوع الأمعاء مجهزة جيدًا بالدم؛
يتم إجراء التشريح فقط في أجزاء الأمعاء المغطاة بالصفاق من جميع الجوانب (تنطبق هذه القاعدة فقط على استئصال الأمعاء الغليظة، حيث أن الأمعاء الدقيقة مغطاة بالصفاق من جميع الجوانب).
تشكيل مفاغرة الأمعاء ،جسفحصالتحاممن أجل المباح، خياطة النافذة في المساريق أحشاء.
اعتمادا على طرق ربط الأجزاء الواردة والصادرة من الجهاز الهضمي، يتم تمييز الأنواع التالية من المفاغرة:
نهاية إلى نهاية مفاغرة – يتم توصيل نهاية القسم المقرب بنهاية القسم المبعد.
تقنية تنفيذ:
تشكيل الجدار الخلفي للمفاغرة - تطبيق خياطة متشابكة مستمرة على الشفاه الداخلية للمفاغرة؛
تشكيل الجدار الأمامي - تطبيق خياطة ملولبة مستمرة (شميدن) على الشفاه الخارجية للمفاغرة بنفس الخيط؛
غمر الغرز ولفها في تجويف المفاغرة مع الغرز المصلية العضلية المتقطعة من لامبرت.
صفة مميزة التحام:
الفسيولوجية - لا يتم إزعاج المرور الطبيعي للغذاء.
اقتصادية - لا تتشكل جيوب عمياء، كما هو الحال مع مفاغرة جنبا إلى جنب؛
يسبب تضييقًا - للوقاية، يتم إجراء الاستئصال على طول خطوط موجهة بزاوية 45 درجة إلى الحافة المساريقية للأمعاء؛
معقدة من الناحية الفنية - تتضمن المفاغرة الحافة المساريقية للأمعاء، التي لا يغطيها الصفاق (pars nuda)، حيث يصعب ضمان الضيق؛
بهذه الطريقة، يمكن توصيل أقطار متساوية فقط (الأمعاء الدقيقة بالأمعاء الدقيقة).
التحام جانب الخامس جانب – ربط الأسطح الجانبية للمقرب والأقسام الصادرة من الأمعاء.
تقنية تنفيذ:
خياطة الأطراف القريبة والبعيدة من الأمعاء الدقيقة، وتشكيل جذوعها؛
المقارنة الإيزوبرستالية للأجزاء المقربة والصادرة من الأمعاء واتصالها بطول 6-8 سم عن طريق سلسلة من الغرز المصلية العضلية المتقطعة لامبرت؛
فتح تجويف الأمعاء، ولا يصل إلى 1 سم حتى نهاية خط الغرز العضلية المصلية؛
تجميع الحواف الداخلية (الشفاه) للتجويف الناتج معًا وتطبيق خياطة مستمرة ومستمرة عليها؛
خياطة الحواف الخارجية للفتحات بنفس الخيط باستخدام خط ملولب مستمر؛
وضع سلسلة من الغرز المصلية العضلية على الجدار الأمامي للمفاغرة.
صفة مميزة التحام:
أسهل من الناحية الفنية في الأداء - لا يدخل الجزء العاري من الأمعاء في مفاغرة ؛
يمكنك توصيل أقطار مختلفة من الأمعاء (صغيرة مع كبيرة)؛
غير فسيولوجية وغير اقتصادية - تتشكل جيوب مسدودة في منطقة الجذع، حيث يمكن أن يحدث احتقان.
لا تضييق على طول طبقات.
التحام نهاية إلى الجانب – يتم توصيل نهاية القسم المقرب بالسطح الجانبي للقسم الصادر (يستخدم في كثير من الأحيان لربط أقسام الأمعاء بأقطار مختلفة، أي عند تشكيل مفاغرة بين الأمعاء الدقيقة والكبيرة).
تقنية تنفيذ:
ربط جدار الأمعاء الدقيقة بجدار الأمعاء الغليظة، بالقرب من الحافة المساريقية، باستخدام خيوط لامبرتية عضلية منفصلة؛
الفتح الطولي لتجويف القولون.
تطبيق خياطة مغلفة مستمرة على الشفاه الداخلية للمفاغرة؛
وضع خياطة ملولبة مستمرة (شميدن) بنفس الخيط على الشفاه الخارجية للمفاغرة؛
وضع الغرز العضلية المصلية لامبرت على الجدار الخارجي للمفاغرة فوق الدرز الملولب.
يمثل تجلط الدم المعوي حوالي 50٪ من جميع حالات نقص تروية الأمعاء. عادة، ينجم نقص التروية الحاد عن انسداد أو تجلط منظم في الشريان المساريقي العلوي.
الأسباب المباشرة للتخثر المعوي
في مثل هؤلاء المرضى، يتم اكتشاف الرجفان الأذيني أو أنواع أخرى، وفي كثير من الأحيان الجلطات الدموية الجدارية في غرف القلب، بعد احتشاء عضلة القلب الحاد. في كثير من الأحيان، عند جمع سوابق المريض، يتم الكشف عن حلقات الانسداد. في كثير من الأحيان، يمكن أن يكون مصدر الانسداد هو الأورام المخاطية الأذينية (الصمات المتناقضة) أو أجزاء من لويحات تصلب الشرايين التي تنفجر أثناء الإجراءات التداخلية (الصمة علاجي المنشأ). في أغلب الأحيان، تدخل الصمات إلى الشريان المساريقي العلوي، على الرغم من إمكانية حدوث صمة في الجذع البطني أيضًا. يحدث تجلط الدم المعوي الحاد مرتين أكثر عند النساء، ويبلغ متوسط عمر المرضى 70 عامًا.
أعراض تجلط الدم المعوي
يتجلى المرض من خلال ظهور مفاجئ لألم شديد في المنطقة الشرسوفية أو المنطقة المحيطة بالسرة، والذي غالبًا ما يتبعه قيء غزير وإسهال متفجر. ومن المعتاد أنه حتى هذه اللحظة لم يزعج المريض أي شيء. قد تكون المظاهر الموضوعية لأعضاء البطن غائبة أو غير محددة في شكل انتفاخ أو غياب أو على العكس من ذلك التمعج الطبيعي، ولكن دون أي أعراض صفاقية. يعتبر هذا المزيج من علامات تجلط الدم المعوي نموذجيًا، في حين أن متلازمة الألم الشديد تتعارض مع المظاهر السريرية الأخرى للمرض. تشير الأعراض البريتونية وظهور الدم في البراز أو القيء إلى نقص تروية معوية شديدة واحتشاء محتمل. لسوء الحظ، فإن الأعراض الضئيلة في المراحل المبكرة من المرض يمكن أن تؤدي إلى تشخيص متأخر، أي. يتم التشخيص فقط عندما يكون نقص التروية شديدًا لدرجة أن المريض يعاني من أعراض صفاقية. وهذا قد يفسر ارتفاع معدل الوفيات بين هؤلاء المرضى. وهكذا، وفقا للتقارير المنشورة من عام 1967 إلى عام 1990، كان معدل الوفيات في المتوسط 78٪ (44-100٪). يمكن أن يحدث تجلط الدم في الشريان المساريقي العلوي على خلفية التضيق التدريجي غير المشخص أو غير المعالج. في كثير من الأحيان، عند جمع سوابق المرضى من هؤلاء المرضى، يتبين أنهم عانوا من مرض نقص تروية الأمعاء لفترة طويلة وأنهم يعانون أيضًا من فقدان الوزن بشكل واضح. معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من تجلط الدم في الشريان المساريقي العلوي أعلى، وذلك لأن يتجلط الشريان بدءاً من الفم. في حالة الانسداد، غالبًا ما تكون الفروع البعيدة عن الشرايين البنكرياسية والاثني عشرية والشرايين المغصية الوسطى مسدودة، لذلك يتم الحفاظ على تدفق الدم إلى الأمعاء، على الرغم من تأثره الشديد، عند مستوى معين.
تشخيص تجلط الدم
يمكن تشخيص تجلط الدم المعوي في الوقت المناسب من خلال اليقظة المناسبة والتفسير الصحيح للأعراض الأولية الضئيلة. يجب محاولة تحديد أمراض القلب المحتملة أو علامات آفات تصلب الشرايين (40٪ من المرضى لديهم أعراض مرض الشريان المحيطي). يتم إعطاء دور مهم لحساب عدد الكريات البيض (زيادة عدد الكريات البيضاء الشديدة)، وتحديد تركيز الأميليز في الدم والفوسفات غير العضوي (يرتفع مستواها في نصف المرضى)، ودراسة تكوين الغاز في الدم للكشف عن الحماض الأيضي. يمكن أن يكشف التصوير الشعاعي البسيط لأعضاء البطن عن تمدد غير محدد في الحلقات المعوية الصغيرة.
يمكن أن يؤكد الفحص الوعائي للشرايين المساريقية التشخيص، ولكنه يستغرق وقتًا طويلاً، مما يؤخر العلاج. في وجود أعراض واضحة لالتهاب الصفاق، لا يشار إليه. في هذه الحالة، يجب عليك التنفيذ على الفور. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من آلام شديدة وأعراض بسيطة من أعضاء البطن، تتم الإشارة إلى تصوير الأوعية الدموية بالقسطرة (أو MRA) مع تباين انتقائي للشريان الأبهر وفروعه الحشوية. في حالة انسداد الشريان المساريقي العلوي، تكون أجزائه القريبة متباينة بشكل واضح.
أما بالنسبة للمسح المزدوج وتجلط الأمعاء، فإن تنفيذه يعوقه التراكم المفرط للغازات في الحلقات المعوية، والذي غالبًا ما يتم ملاحظته في هذه المجموعة من المرضى. يسمح MRA بتصور واضح للأجزاء القريبة من الأوعية المساريقية، ولكن يتم تصور الفروع البعيدة بشكل سيئ خلال هذه الدراسة. كما ذكرنا سابقًا، من الصعب اكتشاف نقص التروية أو. يمكن أن يساعد MRA في هذا الصدد، ولكن حاليًا لا يتم استخدام هذه الطريقة على نطاق واسع
علاج تجلط الدم المعوي
على أي حال، من الضروري في البداية وصف العلاج المكثف، أي العلاج عن طريق الوريد واسع الطيف، وكذلك الهيبارين النظامية. تعد إمكانية استخدام العلاجات الإشعاعية التداخلية مثل رأب الأوعية الدموية وتحلل الخثرات المساريقية داخل الشرايين أمرًا جذابًا. يمكن اتخاذ القرار بشأن استخدامها المحتمل مباشرة أثناء الدراسة التشخيصية، أي. مباشرة بعد إنشاء التشخيص الإشعاعي. ومع ذلك، حتى في حالة إعادة التوعي الناجحة، فإن احتمال نخر أي جزء من الأمعاء مرتفع جدًا. حاليًا، هناك مهمتان علاجيتان رئيسيتان - إعادة تكوين الأوعية الدموية في حالة تجلط الدم المعوي واستئصال الجزء غير القابل للحياة من الأمعاء - لا يمكن حلهما إلا بمساعدة الجراحة المفتوحة. وقد تحسنت نتائج هذا الخيار العلاجي مؤخرًا، على الرغم من أن معدل الوفيات بعد إجراء عملية جراحية لتجلط الدم المعوي لا يزال مرتفعًا. وفقا لتحليل بأثر رجعي لـ 92 مريضا، فهي في حدود 21٪.
بعد دورة قصيرة من العلاج التحضيري المكثف، يتم إجراء عملية فتح البطن في أسرع وقت ممكن لعلاج تجلط الدم المعوي، لأن حالة المريض عاجلة. أولا وقبل كل شيء، من الضروري تقييم درجة صلاحية الأمعاء وتحديد مدى قدرة الأمعاء على البقاء. يشير وجود سائل حر كريه الرائحة في تجويف البطن إلى نخر معوي واسع النطاق. تتميز الأمعاء الإقفارية بمظهر مميز؛ فهي تفتقر إلى اللمعان، ولونها رمادي باهت، ولا تموج أو تموج. يتم طلاء المناطق النخرية من الأمعاء باللون الأسود المائل إلى الأرجواني، وتكون معرضة للخطر بسهولة ولها ثقب مثقوب. يشير الحفاظ على النبض في الأجزاء القريبة من الشريان المساريقي إلى الانسداد؛ والغياب التام للنبض، بدءًا من فم الشريان المساريقي العلوي، بمثابة علامة على تجلط الدم.
في كثير من الحالات، يكون نقص التروية أثناء تجلط الدم المعوي واسع النطاق وشديدًا لدرجة أن إعادة التوعي الجراحي غير ممكن وفي هذه الحالة يكون العلاج الملطف فقط ممكنًا. في تلك الحالات حيث يكون هناك أمل في أن تكون الأمعاء قابلة للحياة بشكل كافٍ، يجب إجراء إعادة التوعي قبل اتخاذ قرار بشأن الحاجة إلى استئصالها. بعد إعادة تكوين الأوعية الدموية بنجاح، قد يتبين أن الأجزاء المشكوك فيها سابقًا من الأمعاء قابلة للحياة تمامًا ولن تبقى سوى المناطق الإقفارية الواضحة التي يجب استئصالها. قد تتكون إعادة التوعي من استئصال الصمة أو التدخل الترميمي لتجلط الدم المعوي.
استئصال الصمة من الشريان المساريقي العلوي
بدءاً من نقطة الخروج من تحت عنق البنكرياس وقبل إدخاله في قاعدة المساريق، يتم عزل الجزء القريب من الشريان المساريقي العلوي. يتم تحرير الشريان على مسافة 3-4 سم، مع الحرص على عدم إتلاف فروعه. في الحالات التي لم يخضع فيها المريض بعد لعملية علاج الهيبارين الجهازية، يتم إعطاء 5000 وحدة عن طريق الوريد. الهيبارين. يتم إجراء بضع الشريان المستعرض، وبعد ذلك يتم فحص الشريان بشكل قريب وبعيد باستخدام قسطرة فوغارتي 3 أو 4 (مخصصة لاستئصال الصمة). تُستخدم هذه القسطرة لإزالة الصمات واستعادة تدفق الدم النابض الجيد. إذا لم يكن من الممكن الحصول على تدفق الدم المركزي، فمن المرجح أن يكون المريض مصابًا بتجلط الدم أو تضيق الشريان المساريقي العلوي، مما يملي الحاجة إلى التدخل الترميمي.
الجراحة الترميمية على الشريان المساريقي العلوي
تتكون إعادة التوعي من الالتفافية من الشريان الأورطي إلى الجزء الواضح من الشريان المساريقي العلوي أو إعادة زرع جزء سليم من الشريان المساريقي العلوي في الشريان الأورطي. في حالة وجود ثقب في الأمعاء أو نقص تروية واضح يتطلب الاستئصال، لا ينبغي استخدام الطعوم الوعائية. في هذه الحالة، تكون العملية المختارة هي المجازة الأبهرية المساريقية مع الوريد الصافن الكبير المعكوس أو إعادة الزرع المباشر للشريان المساريقي العلوي في الشريان الأبهر. في حالات الطوارئ، عادةً ما تكون إعادة تكوين الأوعية الدموية في وعاء واحد كافية، على الرغم من أنه يُعتقد على نطاق واسع أن إعادة بناء الأوعية الدموية المتعددة أكثر فعالية.
تقييم صلاحية الأمعاء
ليس من السهل دائمًا فهم أي جزء من الأمعاء يظل غير قابل للحياة. وهذا ينطبق بشكل خاص على حالات نخر الأمعاء على نطاق واسع. في الوقت نفسه، فإن القرار بشأن المدة التي يجب أن يستغرقها الاستئصال لتجلط الدم المعوي مهم للغاية، لأنه تعتمد النتائج طويلة المدى للعملية على ذلك. عادة، يتم تقييم صلاحية الأمعاء سريريًا، من خلال وجود نبض في الأقواس، ولون الأمعاء، وتمعجها، ونزيف حواف الأمعاء المقطوعة. بالإضافة إلى تحديد نبض الأروقة، يمكنك بالإضافة إلى ذلك التحقق من سلامة تدفق الدم على مستوى جدار الأمعاء باستخدام جهاز استشعار دوبلر. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن استخدام تقنية مرهقة إلى حد ما تتكون من إعطاء الفلورسين عن طريق الوريد بجرعة 10-15 مل / كجم ثم فحص الأمعاء المضاء بمصباح الخشب. إذا لم تبدأ الأمعاء في التوهج مباشرة بعد تناول الدواء عن طريق الوريد، فهذا يشير إلى عدم صلاحيته. يعد قياس التأكسج النبضي وقياس الجريان دوبلر بالليزر من الطرق القيمة أيضًا لتقييم التروية المعوية. عادةً ما يكون الاستخدام المشترك للحكم السريري ومسبار الدوبلر كافياً. يتم استئصال الأمعاء الإقفارية بشكل مقتصد للحفاظ على أكبر قدر ممكن من الأمعاء؛ قد تكون هناك حاجة إلى عمليات استئصال مقطعية مع تكوين مفاغرات متعددة.
تلعب الإدارة الصحيحة بعد العملية الجراحية للمرضى الذين خضعوا لاستئصال معوي واسع النطاق دورًا مهمًا. في الحالات التي يتم فيها استئصال الأمعاء الدقيقة والغليظة، يجب مراقبة كمية السوائل والكهارل المفقودة (خاصة مستويات البوتاسيوم) بعناية. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يبدأ هؤلاء المرضى بالتغذية الوريدية الكاملة في فترة ما بعد الجراحة المبكرة.
بعد إعادة التوعي، من الشائع ترك أجزاء من الأمعاء حتى لو كانت صلاحيتها مشكوك فيها (خاصة في الحالات التي من المحتمل أن تحدث فيها متلازمة الأمعاء القصيرة). في هذه الحالة، بعد 24-48 ساعة من التدخل الجراحي الأولي لتجلط الأمعاء، يلزم تكرار عملية فتح البطن، حيث يتم خلالها تقييم صلاحية هذه المناطق المشكوك فيها من الأمعاء والتحقق من اتساق مفاغرات الأمعاء. إذا كانت قدرة الأمعاء على البقاء في هذه المرحلة موضع شك، فسيتم تخطيط وإجراء عمليات فتح البطن المتكررة حتى تصبح حالة الأمعاء المتبقية واضحة. يحتاج هؤلاء المرضى إلى علاج مكثف مع تحسين حالة القلب وأعضاء الجهاز التنفسي، خاصة إذا أصيبوا بمتلازمة ضخ الدم مع فشل العديد من الأعضاء. في بعض الأحيان، عندما تحدث متلازمة الأمعاء القصيرة، يحتاج المرضى إلى التغذية بالحقن.
طرق علاج الأوعية الدموية
في حالة تجلط الدم المعوي الحاد، غالبًا ما يكون نخرًا بالفعل في وقت التشخيص. هذا هو السبب في عدم الإشارة إلى التدخل داخل الأوعية الدموية، لأن يحتاج المريض إلى فتح البطن واستئصال الأمعاء النخرية. في الحالات الأقل إلحاحًا، عندما يكون هناك وقت لإجراء تصوير الأوعية، يمكن اكتشاف تجلط الدم الموضعي أو انسداد الشريان. في هذه الحالة، يمكن محاولة تحليل الجلطات داخل الشرايين في حالة تجلط الدم المعوي واستئصال الخثرة بالشفط عن طريق الجلد، والتي يمكن استكمالها برأب الأوعية الدموية بالبالون أو الدعامات. ومع ذلك، فإن التقارير عن مثل هذه التدخلات لا تزال نادرة. حتى في الحالات المواتية، باستخدام الفحص السريري فقط أو أي طرق تشخيصية مختبرية، من المستحيل التنبؤ بدقة بمدى نقص تروية الأمعاء. ونتيجة لذلك، على الرغم من أن تقنيات تحليل الخثرة والأوعية الدموية الداخلية يمكن أن تعيد تدفق الدم الشرياني الكافي إلى الأمعاء الإقفارية، إلا أنه في العديد من المرضى الذين يعانون من نقص التروية الحاد، قد تصبح واحدة على الأقل من شظاياها نخرية.
تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراحيتجلى انسداد الشريان المساريقي العلوي كبداية حادة لألم شديد في البطن، وعادة ما يكون موضعيًا في منطقة السرة، ولكن أحيانًا في الربع السفلي الأيمن من البطن. غالبًا ما لا تتوافق شدة الألم مع البيانات التي تم الحصول عليها من الفحص الموضوعي لهؤلاء المرضى. يبقى البطن لينًا عند الجس، أو يكون هناك فقط ألم وتوتر طفيف في عضلات جدار البطن الأمامي. كثيرا ما يسمع التمعج المعوي. غالبًا ما يعاني المرضى الذين يعانون من انسداد الشريان المساريقي العلوي من الغثيان والقيء والإسهال في كثير من الأحيان. في المراحل المبكرة من المرض، يكشف فحص البراز عن رد فعل إيجابي للدم الخفي، على الرغم من أنه، كقاعدة عامة، لا توجد كمية كبيرة من الدم في البراز.
التاريخ الدقيق للمرض يمكن أن يشير إلى سبب الانسداد. كلاسيكيا، يكون لدى هؤلاء المرضى دائما علامات أمراض القلب والأوعية الدموية، في معظم الأحيان الرجفان الأذيني، واحتشاء عضلة القلب الحديث أو الآفات الروماتيزمية لصمامات القلب. يكشف التاريخ الدقيق في كثير من الأحيان أن المرضى سبق أن أصيبوا بنوبات من الانسداد، سواء في شكل سكتات دماغية أو انسداد شرياني محيطي. يمكن لتصوير الأوعية تحديد خيارات توطين الصمات التالية:
الفم (5.2%)
– تعطل إمداد الدم إلى الأمعاء الدقيقة بأكملها والنصف الأيمن من القولون
الجزء الأول (64.5%) – يتم تحديد الصمة في أصل الوسائط القولونية
– وكذلك عندما يتم تحديد الصمة عند فم الشريان المساريقي العلوي، يتم تعطيل تدفق الدم إلى الأمعاء الدقيقة بأكملها والنصف الأيمن من القولون
الجزء الثاني (27.6%) - الصمة موضعية في المنطقة الواقعة بين نقطتي منشأ وسط القولون و القولون اللفائفي
– تعطل إمداد الدم إلى اللفائفي والقولون الصاعد إلى الثنية الكبدية
الجزء الثالث (7.9%) – الصمة موضعية في المنطقة الواقعة أسفل أصل اللفائف القولونية
– تعطل إمدادات الدم إلى اللفائفي
مزيج من انسداد الجزء الأول مع انسداد الشريان المساريقي السفلي
- انقطاع إمدادات الدم إلى الأمعاء الدقيقة والغليظة بأكملها
علاج.تم اقتراح عدد كبير من العلاجات المحافظة لعلاج انسداد الشريان المساريقي العلوي. على الرغم من أن طرق العلاج المحافظة تنجح في بعض الأحيان في المرضى الذين يعانون من الانسداد الحاد في الشريان المساريقي العلوي، إلا أن أفضل النتائج يتم ملاحظتها من خلال التدخل الجراحي. بعد فتح البطن، يتم عادةً فتح الشريان المساريقي العلوي في اتجاه عرضي عند منشأه من الشريان الأورطي خلف البنكرياس. يتم إجراء استئصال الصمة، وبمجرد استعادة تدفق الدم عبر الشريان المساريقي العلوي، يتم فحص الأمعاء الدقيقة بعناية لتحديد مدى صلاحيتها. لتحديد التغيرات الإقفارية التي لا رجعة فيها في جدار الأمعاء، تم اقتراح عدد كبير إلى حد ما من الاختبارات المختلفة. في أغلب الأحيان، يتم إجراء فحص روتيني للأمعاء، وهو غالبًا ما يكون كافيًا. يتم التوصل إلى الاستنتاج النهائي حول حالة جدار الأمعاء بعد تدفئة الأمعاء لمدة 30 دقيقة إما عن طريق إنزالها في تجويف البطن أو تغطيتها بمناديل مبللة بمحلول ملحي دافئ. إذا كانت هناك علامات نخر، يتم إجراء استئصال الأمعاء عن طريق مفاغرة الأمعاء من نهاية إلى نهاية باستخدام دباسة. بعد العملية يتم إرسال المريض إلى وحدة العناية المركزة. في بعض الأحيان، في المرضى الذين خضعوا لاستئصال الأمعاء بسبب نخره بسبب الانسداد الحاد في الشريان المساريقي العلوي، يتم إجراء عملية ثانية بعد 24 ساعة، وهو ما يسمى من أجل فحص حواف الأمعاء المفاغرة والتأكد من صلاحيتها . خلال العملية الأولى، يفضل بعض الجراحين عدم إجراء مفاغرة بين الأمعاء، ولكن خياطة طرفي الأمعاء باستخدام الكباسات. أثناء إعادة العملية، في حالة وجود أمعاء قابلة للحياة، يتم إجراء مفاغرة معوية.
هناك عدة أسباب لارتفاع معدل الوفيات نسبيًا بعد استئصال الصمة من الشريان المساريقي العلوي. غالبًا ما يعاني هؤلاء المرضى من أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة التي لا تسمح لهم بالخضوع لتدخلات جراحية كبيرة. في بعض الأحيان يتم تشخيص انسداد الشريان المساريقي العلوي في وقت متأخر، مما يؤدي إلى تطور نخر معوي واسع النطاق. كما أن المضاعفات الإنتانية القيحية الجهازية والقصور المعوي بسبب استئصال جزء كبير من الأمعاء تؤدي أيضًا إلى تفاقم حالة المرضى وغالبًا ما تؤدي إلى الوفاة.