ГЛАВА 28 АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

ГЛАВА 28 АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Значение антисептиков и дезинфицирующих средств очень велико. Их используют при лечении инфицированных ран, поражений микроорганизмами кожных покровов и слизистых оболочек, для обработки воды и пищи, для обеззараживания медицинских инструментов, белья и т.д.

Антисептики и дезинфицирующие средства должны обладать широким спектром действия в отношении бактерий, простейших и грибов, характеризоваться малым латентным периодом действия, высокой активностью, в том числе в присутствии биологических субстратов. Важно, чтобы препараты были химически стойкими и доступными с точки зрения их производства и стоимости.

Важными требованиями к антисептикам являются отсутствие местного отрицательного (например, раздражающего) действия на ткани, минимальная всасываемость с места их нанесения, отсутствие аллергизирующего влияния и низкая токсичность.

Дезинфицирующие вещества не должны повреждать обрабатываемые предметы (изменять окраску, вызывать коррозию металлов и др.). Желательно отсутствие у них неприятного запаха.

Распространенным критерием оценки активности антисептиков является так называемый феноловый коэффициент (соотношение концентраций фенола и испытуемого антисептика, в которых вещества оказывают одинаковый противомикробный эффект).

Механизм действия разных антисептиков и дезинфицирующих веществ неодинаков и может быть связан с денатурацией белка, нарушением проницаемости

1 Термин «химиотерапевтические средства» выделен искусственно, так как действие любого фармакологического препарата представляет собой «химиотерапию», т.е. лечение с помощью химических веществ. Однако этот термин настолько широко распространен, что отказаться от него не представляется возможным.

плазматической мембраны, торможением важных для жизнедеятельности микроорганизмов ферментов.

По химическому строению рассматриваемые препараты относятся к следующим группам.

Детергенты Церигель

Производные нитрофурана Фурацилин

Группа фенола и его производных

Фенол чистый Резорцин Деготь березовый

Красители

Бриллиантовый зеленый Метиленовый синий Этакридина лактат Галогеносодержащие соединения

Хлоргексидин Хлорамин Б Раствор йода спиртовой

Соединения металлов

Ртути дихлорид Ртути окись желтая

Серебра нитрат Меди сульфат

Цинка окись Цинка сульфат

Окислители

Раствор перекиси водорода Калия перманганат

Альдегиды и спирты

Раствор формальдегида Спирт этиловый Кислоты и щелочи

Кислота борная Раствор аммиака

Детергенты 1 , или катионные мыла, обладают моющими и антисептически- ми свойствами. Они влияют на многие бактерии и грибы. Одним из таких препа- ратов является церигель. Он содержит катионный детергент - моно-четвертичную аммониевую соль цетилпиридиний-хлорид, а также поливинилбутираль и спирт этиловый. К этой группе относится и роккал, обладающий выраженной поверхностной активностью. Он является моно-четвертичной аммониевой солью. Бактерицидное действие детергентов обусловлено нарушением структуры клеточной мембраны, денатурацией белков и ингибированием ферментов. Применяют детергенты для обработки рук хирурга, стерилизации инструментов 2 , аппаратуры. В обычных концентрациях раздражения тканей они не вызывают.

Детергенты нельзя сочетать с анионными мылами, так как при этом их противомикробная активность падает. Действие детергентов снижается также в присутствии органических веществ.

Важной группой антисептиков являются производные нитрофурана. К ним относится фурацилин (нитрофурал, нитрофуразон) 3 . Нитрофураны обладают широким спектром действия. Они губительно влияют на грамположительные и грамотрицательные бактерии, простейшие.

1 От лат. detergeo - стирать, чистить.

2 При стерилизации металлических предметов требуется добавление противокоррозионных веществ.

3 О других препаратах группы нитрофурана, применяемых в качестве химиотерапевтических средств, см. главу 29.3.

АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ НЕЛЮБИН (1781-1858).

В начале XIX в. предложил использовать белильную известь в качестве дезинфицирующего средства. В 1847 г. венгерский врач И.Земмельвейс (1818-1865) применил раствор белильной извести для обработки рук медицинского персонала с целью профилактики послеродового сепсиса.

Фурацилин применяют главным образом наружно для обработки ран, кожи, слизистых оболочек, для промывания серозных и суставных полостей. Переносится фурацилин, как правило, хорошо. Иногда он вызывает сенсибилизацию, дерматит.

Группа фенола и его производных включает многие хорошо известные антисептики ароматического ряда. К ним относятся оксибензолы (фенол чистый) и диоксибензолы (резорцин и др.). Фенол действует в основном на вегетативные формы бактерий и грибы. Растворы фенола используют для дезинфекции инструментов, предметов обихода.

Следует учитывать, что токсичный фенол, обладающий высокой липофильностью, легко всасывается с кожи и слизистых оболочек.

Резорцин по антисептическому действию уступает фенолу. В малых концентрациях резорцин обладает кератопластическим свойством, в больших - раздражающим и кератолитическим. Используют его при некоторых кожных заболеваниях (например, при экземе, себорее и др.), при конъюнктивите.

В состав дегтя березового входят фенол и его производные, смолы и другие соединения. Получают препарат при сухой перегонке березовой коры. Деготь березовый обладает противомикробным, кератопластическим, кератолитическим и раздражающим эффектами. Применяют его при лечении ряда кожных заболеваний и чесотки.

Деготь березовый является одной из составных частей линимента бальзамического по А.В. Вишневскому (мазь Вишневского), применяемого при лечении ран, а также мази Вилькинсона, назначаемой при чесотке и грибковых поражениях кожи.

К группе красителей относится ряд соединений различного химического строения. Наиболее широко применяется производное трифенилметана бриллиантовый зеленый. Иногда используют производное фенотиазина метиленовый синий и производное акридина этакридина лактат.

Особенно чувствительны к красителям грамположительные кокки.

Бриллиантовый зеленый является высокоактивным и относительно быстродействующим антисептиком. В присутствии белков эффективность его снижается. Применяется наружно, в основном при гнойных поражениях кожи (пиодермиях).

Метиленовый синий (метилтиония хлорид, метиленовый синий) уступает по активности бриллиантовому зеленому. Применяют его наружно в качестве антисептика, внутрь при инфекциях мочевыводящих путей, а также внутривенно при отравлении цианидами. Эффективность в последнем случае объясняется тем, что метиленовый синий (в больших дозах) переводит гемоглобин в

метгемоглобин, который вступает в связь с цианидами, образуя нетоксичный цианметгемоглобин.

Этакридина лактат (риванол) окрашен в желтый цвет. Активность у него достаточно высокая, но действие развивается медленно. Применяют его наруж-

но и для промывания инфицированных полостей (плевры, брюшины), мочевого пузыря, матки.

Галогеносодержащие антисептики представлены препаратами, содержащими хлор и йод. Наиболее активны антисептики, содержащие элементарные галогены или освобождающие их. Важное значение имеет образование хлорноватистой кислоты (HOCl), являющейся сильным окислителем. Одним из препаратов, отщепляющих хлор, является хлорамин Б, обладающий антисептическими и дезодорирующими 1 свойствами. Его применяют для обеззараживания выделений больных (например, при брюшном тифе, холере, туберкулезе и др.), предметов обихода, неметаллического инструментария, а также для обработки рук и инфицированных раневых поверхностей.

К числу эффективных хлорсодержащих антисептиков относится производное бигуанида хлоргексидин (хибитан). Он оказывает антибактериальное и фунгицидное действие. Применяется для обработки рук хирурга, операционного поля, ран, мочевого пузыря, а также для стерилизации инструментов. При обработке рук хирурга возможны сухость кожи, дерматиты.

К хлорсодержащим препаратам относится также пантоцид, используемый для обеззараживания воды.

В качестве антисептика широко используется раствор йода спиртовой, который характеризуется также раздражающим и отвлекающим действием.

Кроме того, к препаратам, содержащим элементарный йод, относится раствор Люголя (состоит из 1 части йода, 2 частей калия йодида и 17 частей воды), применяемый для смазывания слизистой оболочки глотки и гортани при воспалительных процессах.

Значительное число антисептиков представлено соединениями (солями) металлов.

Механизм противомикробного действия солей металлов в низких концентрациях связывают с блокированием сульфгидрильных групп ферментов микроорганизмов. В больших концентрациях в зависимости от характера металла и кислотного остатка, концентрации соли, степени ее диссоциации и растворимости могут возникать различные местные эффекты: вяжущий, раздражающий, прижигающий (некротизирующий).

Местное действие солей металлов связано с денатурацией белков. Образующиеся при этом альбуминаты могут быть плотными и рыхлыми. В первом случае на поверхности ткани образуется пленка, ткань уплотняется, воспаление уменьшается; эта картина типична для вяжущего действия. При более глубоком проникновении вещества происходит раздражение клеток и нервных окончаний. Крайним проявлением является прижигающее действие солей металлов. Последнее тем выраженнее, чем более растворимы альбуминаты.

По растворимости образующихся альбуминатов в воде и биологических жидкостях металлы можно расположить в следующий ряд: Pb, ... Al, Zn, Cu, Ag, ... Hg.

У солей свинца наиболее выражено вяжущее действие (образуют плотные альбуминаты), у солей ртути - прижигающее. Одновременно в этом ряду от свинца к ртути нарастает противомикробная активность.

В качестве антисептиков наибольший интерес представляют соли металлов, расположенных в правой части ряда, особенно ртути и серебра.

1 От лат. de - устранение, odor - запах.

Из солей ртути в роли антисептиков применяют следующие препараты:

а) хорошо растворимый в воде ртути дихлорид (сулема) - HgCl 2 ;

б) нерастворимые в воде ртути амидохлорид (ртуть осадочная белая) - HgNH 2 Cl и ртути окись желтая (ртуть осадочная желтая) - HgO.

Хорошо растворимый и диссоциирующий ртути дихлорид обладает высокой противомикробной активностью. Препарат применяют для обработки кожи рук, посуды, помещений и т.д. Для дезинфекции металлических предметов он непригоден, так как вызывает коррозию металлов. В присутствии белков активность ртути дихлорида падает, поэтому для обеззараживания выделений больных, содержащих белковые компоненты, препарат не применяют. Он оказывает выраженное раздражающее действие, в связи с чем для обработки кожи рук может быть использован лишь эпизодически. Следует также учитывать, что ртути дихлорид очень токсичен. Осложняющим моментом является способность вещества проникать через кожу и слизистые оболочки.

Ртути окись желтую чаще всего используют при инфекционных поражениях глаз (при конъюнктивите, кератите). Ртути амидохлорид назначают обычно при кожных заболеваниях типа пиодермии.

Острое отравление ртутными соединениями, как правило, связано со случайным или преднамеренным приемом внутрь ртути дихлорида. Оно проявляется болями в области живота, рвотой, диареей (результат прижигающего действия на слизистую оболочку пищеварительного тракта), а также изменениями со стороны ЦНС (возбуждение, сменяющееся угнетением) и сердечно-сосудистой системы (острая недостаточность сердца, коллапс). Через 2-4 дня нарастает симптоматика, связанная с некротическими изменениями со стороны почек («сулемовая почка») и пищеварительного тракта (стоматит, язвенный колит). Такая локализация поражений объясняется тем, что основной путь выведения ртутных соединений - через почки, а также толстую кишку и слюнные железы.

Лечение острого отравления ртути дихлоридом заключается прежде всего в предупреждении всасывания препарата. С этой целью промывают желудок, вводят в него раствор антидота ртутных соединений унитиола (содержит сульфгидрильные группы, связывающие ртуть). Иногда вводят уголь активированный, небольшие объемы растворов вяжущих веществ, молоко, яичный белок. Промывание желудка следует проводить с большой осторожностью, так как ртути дихлорид повреждает слизистую оболочку пищевода и желудка. Затем на- значают слабительные средства, а также сифонные клизмы с раствором унитиола. Для инактивации всосавшегося препарата унитиол вводят внутривенно. При легкой и средней тяжести отравления эффективен форсированный диурез. При выраженном отравлении, особенно при нарушении функции почек, приходится прибегать к гемодиализу и перитонеальному диализу, проводимым на фоне внутривенного введения унитиола и тетацин-кальция 1 (CaNa 2 ЭДTA).

В случае хронического отравления ртутными препаратами (так называемый меркуриализм 2) поражаются слизистая оболочка полости рта (стоматит), а также ЦНС, кроветворение и др. Чаще всего это результат профессионального отравления, связанного с работой с ртутными препаратами. В связи с этим первым и основным мероприятием является устранение источника отравления. В качестве ан-

1 Образует с ртутью комплексные соединения. 2 От греч. mercurius - ртуть.

тидотов используют унитиол, а также тетацин-кальций, натрия тиосульфат. Кроме того, принимают меры к ускорению выведения вещества из организма, проводят также симптоматическую терапию.

Из препаратов серебра используют серебра нитрат (ляпис; AgNO 3), протаргол (серебра протеинат) и колларгол (серебро коллоидальное). Они обладают противомикробным, вяжущим и противовоспалительным эффектами. Их применяют в офтальмологии (при конъюнктивите, бленнорее), для орошения ран, промывания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Кроме того, серебра нитрат в высоких концентрациях и в палочках применяют наружно как прижигающее средство при эрозиях, язвах, избыточной грануляции, а также при трахоме.

В качестве антисептиков и вяжущих средств в офтальмологии применяют также меди сульфат (медный купорос; CuSO 4 5H 2 O), цинка сульфат (ZnSO 4) 1 . При трахоме используют специальные глазные карандаши, содержащие меди сульфат, калия нитрат, квасцы и камфору. Растворимые соли (меди сульфат и цинка сульфат) могут быть использованы для спринцевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

К группе окислителей относятся перекись водорода (H 2 O 2) и калия перманганат (калий марганцовокислый; KMnO 4). Они обладают антисептическим и дезодорирующим эффектами. Принцип действия обоих препаратов заключается в высвобождении кислорода.

При нанесении на ткани в присутствии белков перекись водорода под влиянием каталаз расщепляется с выделением молекулярного кислорода.

H 2 O 2 → 2H + O 2

Однако окислительная и, следовательно, противомикробная активность молекулярного кислорода незначительна. Большее значение имеет в данном случае механическое очищение ран, язв, полостей, что связано с выделением пузырьков кислорода и образованием пены. Перекись водорода обладает также дезодорирующими свойствами. Действует препарат кратковременно. Кроме того, перекись водорода способствует остановке кровотечений.

Калия перманганат в присутствии органических веществ отщепляет атомарный кислород.

2KMnO 4 + H 2 O - 2KOH + 2MnO 2 + 3O

Антисептическое действие атомарного кислорода выражено в большей степени, чем молекулярного. Он обеспечивает противомикробный и дезодорирующий эффекты, а образующаяся марганца окись (MnO 2) - вяжущий. В больших концентрациях калия перманганат оказывает раздражающее и прижигающее действие.

Применяют препарат в растворах для полосканий, спринцеваний, орошения ран, обработки ожоговых поверхностей, промывания желудка в случае отравления морфином, фосфором и др.

К антисептикам относятся также некоторые соединения из группы альдегидов и спиртов. Одним из представителей альдегидов является раствор формальдегида (формалин; содержит 36,5-37,5% формальдегида - HCHO). Он обладает сильными противомикробными и дезодорирующими свойствами. Его применяют в качестве дезинфицирующего средства, а также для обработки кожи при потливости. Под влиянием раствора формальдегида происходит уплотнение эпидермиса (в связи с денатурацией белков), в результате чего потоотделение уменьшается. Препарат оказывает выраженное раздражающе действие.

1 В главе 1; 1.2 см. также неорганические вяжущие средства (препараты алюминия, висмута).

Выраженными противомикробными свойствами обладает спирт этиловый. Его применяют для дезинфекции инструментов, обработки рук хирурга, операционного поля. Противомикробная активность спирта этилового повышается с увеличением его концентрации. Однако для обеззараживания кожи лучше пользоваться 70% спиртом этиловым, который проникает в более глубокие слои эпидермиса, чем 95% 1 .

В качестве антисептиков может быть использован ряд кислот и щелочей. Так, для промывания слизистых оболочек и полоскания полости рта иногда назначают раствор кислоты борной (H 3 BO 3). Ее можно применять также накожно в мазях и присыпках. Однако противомикробная активность кислоты борной низкая.

К антисептикам из группы щелочей относится раствор аммиака (нашатырный спирт; NH 4 OH; содержит 9,5-10,5% аммиака). Его 0,5% раствор применяют для обработки рук хирурга. Кроме того, он может быть использован ингаляционно для рефлекторной (с рецепторов верхних дыхательный путей) стимуляции центра дыхания 2 .

Препараты

1 О резорбтивном действии спирта этилового см. главу 6.

2 См . раздражающие средства.

Антисептические и дезинфицирующие средства - лекарственные препараты, угнетающие патогенные микроорганизмы на поверхности кожи и слизистых (антисептики) и во внешней среде (дезинфицирующие).

Фармакологические эффекты . Препараты, содержащие хлор, оказывают антисептическое и дезинфицирующее действие, обладают сперматоцидной активностью, имеют дезодорирующие свойства. Водные растворы используют для лечения гнойных ран, обеззараживания кожи и слизистых оболочек, для стерилизации резиновых перчаток и неметаллического инструмента, обеззараживания предметов ухода за инфекционными больными и выделений больных кишечными и воздушно-капельными инфекциями. Пантоцид в основном используется для индивидуального обеззараживания воды.

Препараты, содержащие йод, имеют выраженный бактерицидный, фунгицидный и спороцидный эффекты. Широко используются в хирургии для первичной обработки операционного поля, обеззараживания рук хирурга и шовного материала. Йодинол кроме этого применяется наружно при хроническом тонзиллите, гнойном отите, озене, хроническом периодонтите, трофических и варикозных язвах, периферических и химических ожогах.

Окислители применяют в качестве антисептических и дезодорирующих средств: для промывания ран, полоскания полости рта и горла при стоматите и ангине , смазывания язвенных и ожоговых поверхностей, спринцецеваний и промываний в гинекологической и урологической практике. .
Препараты, содержащие кислоты и щелочи, применяют наружно как антисептические, отвлекающие, раздражающие, кератолитические средства. Бензилбензоат действует токсически на чесоточных клещей, обладает антипедикулезной активностью. Пиоцид применяют в стоматологической практике при язвах инфекционно - воспалительного происхождения, гипертрофии сосочков, отслойке дееневого края, амфодонтозе I и II степени. Таблетки «Трацетин» применяют в качестве местного противозачаточного средства (калия гидротартрат; входящий в состав таблеток, создает во влагалище кислую среду (pH 3,4 -3,6), которая оказывает сперматоцидное действие).

Меди сульфат применяют при конъюнктивитах, для промываний при уретритах и вагинитах. 5-й % раствор используют при ожогах кожи фосфором, в качестве специфического антидота при отравлениях белым фосфором, принятым внутрь.
Цинка сульфат применяют как антисептическое и вяжущее средство при конъюнктивитах, хроническом катаральном ларингите, для спринцеваний при уретритах и вагинитах. Цинка окись применяют наружно в виде присылок, мазей, паст для лечения дерматитов, язв, опрелостей и др.
Препараты свинца используют только наружно при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, фурункулах, карбункулах.
Раствор формальдегида и лизоформ применяют как дезинфицирующие и дезодорирующие средства для мытья рук, обмывания кожи ног, при повышенной потливости, для спринцеваний и дезинфекции инструментов.

Ферезол, в связи с наличием у него сильного прижигающего действий, применяют (только в лечебных учреждениях!) для удаления сухих мозолей, бородавок, остроконечных кондилом кожи и папиллом.

Фенилсалицилат (как и гексаметилентетрамин, является пролекарством) расщепляется в щелочном содержимом кишечника, высвобождает салициловую кислоту и фенол, которые, выделяясь частично из организма почками, дезинфицируют мочевыводящие пути.

Ваготин проявляет бактерицидный и трихомонацидный эффекты, ускоряет эпителизацию, оказывает местное сосудосуживающее действие. Применяют только местно при эрозиях и воспалениях шейки матки и влагалища, воспалениях уретры.
Препараты из группы красителей применяют наружно с целью профилактики и лечения заболеваний в хирургической, гинекологической, урологический, офтальмологической, дерматологической, оториноларингологической практике. .
Детергенты применяют для обработки рук хирурга и операционного поля, для обеззараживания шовного и хирургического материалов, резиновых перчаток, медицинских инструментов, приборов и оборудования из металла, стекла, пластмассы, резины, а также для химической стерилизации и консервации костно-сухожильных трансплантантов. Кроме этого, этоний применяют при трофических гнойных язвах, при трещинах сосков, прямой кишки, при зудящих дерматозах, при стоматитах, гингивитах, язвах роговицы, кератитах, отитах и др. Мыло зеленое, спирт мыльный и спирт мыльный сложный применяют наружно для Лечения заболеваний кожи.

Механизмы, действия. Механизм действия препаратов, содержащих хлор, состоит в хлорирующем и окислительном действии. Растворяясь в воде, хлор образует хлористоводородную кислоту и хлорноватистую кислоту. Вступая в реакцию с белковыми соединениями, соединения типа хлораминов легко отдают атомарный хлор, который денатурирует белки и разрушает клеточные мембраны микробной клетки. Кроме этого, хлорноватистая кислота в свою очередь, разлагаясь, выделяет атомарный кислород, который окисляет ряд жизненно важных ферментов микробной клетки.

Механизм действия йода на микробные клетки состоит в угнетении жизненно важных ферментных систем, окислении активных белковых комплексов -и коагуляции белка.
Механизм действия окислителей сводится к окислению белков протоплазмы микробной клетки, ее ферментных систем и нарушению этим нормального процесса окислительно-восстановительных процессов микроорганизмов .

Механизм действия кислот основан на их способности денатурировать белки, что приводит к необратимым изменениям в протоплазме микроорганизмов . Сила противомикробного эффекта неорганических кислот зависит от концентрации водородных (Н+) ионов и связана со степенью диссоциации кислот. Легко диссоциирующие- серная, соляная и азотная кислоты обладают наиболее сильным противомикробным эффектом. Органические кислоты обладают способностью проходить сквозь клеточные оболочки микробов в виде недиссоциированных молекул. Диссоциация их происходит в глубине клетки, вызывая денатурацию протоплазмы микробов . Их противомикробная активность значительно ниже, чем у неорганических кислот.

Механизм действия щелочей заключается в денатурации белков микробной клетки. Продукты денатурации имеют рыхлую структуру, сравнительно легко могут растворяться теми же щелочами. Поэтому щелочи глубже, чем кислоты, проникают в ткани и оказывают антисептическое действие даже в растворах, содержащих белок.
Механизм действия солей тяжелых металлов обусловлен их способностью денатурировать белки и блокировать сульфгидрильные группы тиоловых ферментов микроорганизмов . Соли тяжелых металлов, взаимодействуя с белками микробной клетки, образуют солеподобные соединения - альбуминаты и свободную кислоту. Альбуминаты, осаждаясь, создают большую концентрацию солей тяжелых металлов. В зависимости от концентрации препаратов они могут вызвать бактерицидный или бактериостатический эффекты.

Механизм действия препаратов группы формальдегида и спирта этилового основан на способности их денатурировать белки протоплазмы микробной клетки.

Механизм действия препаратов группы фенола состоит в способности денатурировать белки протоплазмы микробной клетки (бактерицидный эффект). В небольших концентрациях фенол блокирует ферментативную активность дегидрогеназ и оказывает бактериостатический эффект.
Механизм действия препаратов дегтя, смол, продуктов переработки нефти, минеральных масел, синтетических бальзамов основан на денатурации ими белков протоплазмы микробной клетки. Причем сила противомикробного эффекта зависит от содержания в их составе количества фенола.

Механизм действия производных нигрофурана связан t наличием в их структуре нитрогруппы (-NO2), которая в микробной клетке восстанавливается в аминогруппу. Восстановленные формы препаратов угнетают активность клеточных макромолекул и транспорт электронов в микробной клетке. Вызывают разрыв и мутацию ДНК, нарушая ее биологическую функцию. Кроме того, окисляют ряд энзимных систем микроорганизмов, что ведет к угнетению роста и размножения микроорганизмов.
Производные 8-оксихинолина нарушают синтез белка микробной клетки, задерживая их рост и размножение.
Механизмы противомикробного действия препаратов природного происхождения обусловлены содержанием в них биологически активных веществ, проявляющих бактериостатический и бактерицидный эффекты (фитонциды, алкалоиды, флавоноиды и др.).