Ручное отделение плаценты - акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.
ПОКАЗАНИЯ Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10–15 мин после рождения ребёнка. Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок. Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.
После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.
ОСЛОЖНЕНИЯ В случае приращения плаценты попытка произвести её ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвётся и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, быстро приводящее к развитию геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращении плаценты показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования.
12. Методика определения группы крови и резус-фактора.
Для определения группы крови и резуса-фактора необходимо:
☞ сухое предметное стекло (типовую тарелочку) для определения группы крови;
☞ цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета);
☞ две пипетки для взятия цоликлонов из флаконов;
☞ 2 стеклянные палочки для смешивания крови пациентки с цоликлонами;
☞ шприц (на 5-10 мл) с иглой для взятия крови из вены пациентки;
☞ резиновый жгут для внутривенных пункций;
☞ сухую центрифужную пробирку, на которой стеклографом отчетливо подписать фамилию пациентки;
☞ бланк - направление в лабораторию, где врачом - лаборантом повторно определяется группа крови, резус принадлежность, ставится печать и подпись
Техника. Соблюдая все правила для внутривенных пункций, произвести забор крови из вены пациентки (не менее 5 мл). Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на планшет или пластинку по одной большой капле (0,1) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В. Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле (0,01 мл).
После смешивания реагентов и крови разными стеклянными палочками для анти-А и анти-В в соотношении 1:10 за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2,5 мин. Чтение результатов через 5 минут при помешивании капель. (от 3-х до 5 минут)
Результат оценивается врачом . Оценка результатов реакции агглютинации с Цоликлонами анти-А и анти-В представлена в таблице, в которую также включены результаты определения агглютининов сыворотке (плазме) доноров с помощью стандартных эритроцитов.
С целью исключения аутоагглютинации, которая может наблюдаться в пуповинной крови новорожденных, в случае установления группы крови АВ(IV) необходимо произвести контрольное исследование: одну каплю (0,1 мл) изотонического раствора хлористого натрия смешать с маленькой каплей (0,01 мл) исследуемой крови. Агглютинации должна ОТСУТСТВОВАТЬ.
Определение резус-фактора с помощью моноклонального реагента (Цоликлон анти-D Супер)
На тарелку наносят большую каплю реагента (около 0,1 мл). Рядом помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл) исследуемой крови и смешивают кровь с реагентом. Реакция агглютинации начинает развиваться через 10-15 сек, четко выраженная агглютинация наступает через 30-60 сек. (резус положительная, нет агглютинации – резус отрицательная). Результаты реакции учитывают через 3 мин. Тарелку после смешивания реагента с кровью рекомендуется покачивать не сразу, а через 20-30 сек, что позволяет за это время развиться более полной крупнолепестковой агглютинации.
СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА
ЦЕЛЬ: Выделить отделившийся послед
ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг
СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:
Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.
Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.
СПОСОБ КРЕДЕ–ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).
Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.
Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – дне, а четыре пальца – на задней поверхности матки.
Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.
Показания:
· отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода,
· кровопотеря, превышающая допустимую в
третьем периоде родов,
· необходимость быстрого опорожнения матки при предшествующих затрудненных и оперативных родах и гистопатическом состоянии матки.
2) начните внутривенную инфузию кристаллоидов,
3) обеспечьте адекватное обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз (анестезиолог!
4) подтяните пуповину на зажиме,
5) по пуповине введите стерильную руку в перчатке в матку до плаценты,
6) найдите край плаценты,
7) пилящими движениями отделите плаценту от матки (не прилагая чрезмерных усилий),
8) не извлекая руку из матки, наружной рукой извлеките плаценту из матки,
9) после извлечения последа проконтролировать целостность последа,
10) контролировать стенки матки рукой, находящейся в матке, убедиться в целости стенок матки и отсутствии элементов плодного яйца,
11) сделать легкий массаж матки, если она недостаточно плотная,
12) вывести руку из матки.
Оценить состояние родильницы после операции.
В случае патологической кровопотери необходимо:
· восполнить кровопотерю.
· проводить мероприятия по устранению геморрагического шока и синдрома ДВС.(тема: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок и синдром ДВС).
18. Ручное обследование стенок полости матки
Ручное обследование полости матки
1. Подготовка к операции: обработка рук хирурга, обработки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер раствором антисептика. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины положить стерильные подкладные.
2. Наркоз (закисно-кислородная смесь или в/венное введение сомбревина или калипсола).
3. Левой рукой разводят половую щель, правую руку вводят во влагалище, а затем в матку, производят ревизию стенок матки: при наличии остатков плаценты - удаляют их.
4. Рукой, введенной в полость матки, находят остатки плаценты и удаляют их. Левая рука при этом располагается у дна матки.
Инструментальная ревизия полости послеродовой матки
Во влагалище вводится зеркало Симса и подъемник. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором антисептика, шейку матки за переднюю губу фиксируют пулевыми щипцами. Тупой большой (бумонской) кюреткой производят ревизию стенок матки: от дна матки в направлении к нижнему сегменту. Удаленный материал отправляют на гистологическое исследование (рис. 1).
Рис. 1. Инструментальная ревизия полости матки
ТЕХНИКА РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ
Общие сведения: задержка в матке частей последа является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки. Кровотечение может быть сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты, способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. При гипотоническом кровотечении данная операция направлена на остановку кровотечения. В клинических условиях перед операцией проинформировать пациентку о необходимости и сущности операции и получить согласие на оперативное вмешательство.
Показания:
1) дефект плаценты или плодных оболочек;
2) контроль целости матки после оперативных вмешательств, длительных родов;
3) гипотоническое и атоническое кровотечение;
4) роды у женщин с рубцом на матке.
Оснащение рабочего места:
1) иодин (1% раствор иодоната);
2) ватные шарики;
3) корнцанг;
4) 2 стерильные пеленки;
6) стерильные перчатки;
7) катетер;
9) бланк согласия на медицинское вмешательство,
10) наркозный аппарат,
11) пропафол 20 мг,
12) стерильные шприцы.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
Последовательность выполнения:
Убрать ножной конец кровати Рахманова.
Произвести катетеризацию мочевого пузыря.
Одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую – на ее живот.
Наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность и анальную область обработать иодином (1% раствором иодоната).
Операции проводятся под внутривенным наркозом на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1: 1.
Надеть передник, обработать руки, надеть стерильную маску, халат, перчатки.
Основной этап выполнения манипуляции.
Левой рукой раздвигают половые губы, а правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки.
Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи.
Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек, их удаляют рукой
При выявлении дефектов стенок матки руку выводят из полости матки и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки (врач).
Заключительный этап выполнения манипуляции.
11.Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим
средством.
12.Положить пузырь со льдом на низ живота.
13.Проводить динамическое наблюдение за состоянием родильницы
(контроль артериального давления, пульса, окраски кожных
покровов, состояния матки, выделений из половых путей).
14.По назначению врача начать антибактериальную терапию и ввести
утеротонические средства.
Показания: кровотечение в последовом периоде при частичном плотном прикреплении плаценты или ущемлении последа (при безуспешной попытке выжать его по Креде), отсутствии признаков отделения плаценты свыше 30 минут (полное плотное прикрепление плаценты.
Условия: роженица находится на кровати Рахманова в положении на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны. Акушер одевает передник, моет руки до локтя, одевает стерильный халат и стерильные резиновые перчатки, обрабатывает их раствором антисептика. Общий внутривенный наркоз.
Техника. Врач обрабатывает наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и область ануса 5% настойкой йода, 1 и 2 пальцами левой руки раздвигает половые губы, складывает конусообразно кисть правой руки и вводит её через влагалище и шейку в полость матки (1). Дойдя по пуповине до плаценты, смещает ребро ладони внутренней руки к её краю. Наружная рука фиксирует дно матки через стерильную пеленку (2), а внутренняя пилообразными движениями отделяет плаценту от стенки матки (3). Потягиванием за пуповину наружной рукой удаляется послед из матки. Убедившись в целости плаценты, внутренняя рука выводится из матки. Выделенный послед посылается на гистологическое исследование.
Рис. 10 Основные этапы операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Появление на свет маленького человечка - небыстрый процесс, в рамках которого один этап последовательно сменяет другой. Когда два наиболее болезненных и тяжелых этапа позади, наступает черед последней фазы родов, более легкой для молодой мамочки, но не менее ответственной: фазы, благополучное завершение которой в большей степени зависит уже не от женщины, а от врачей.
Что такое послед?
Послед - это очень важный временный орган, состоящий из детского места, амниона и пупочного каната. Основные функции детского места или плаценты - это питание зародыша и газообмен между матерью и плодом. Также детское место является барьером, защищающим ребенка от вредных веществ, лекарств и токсинов. Амнион (плодные оболочки) выполняет функцию как механической, так и химической защиты плода от внешних воздействий, регулируют обмен околоплодных вод. Пуповина исполняет роль магистрали, соединяющей плод и плаценту. Такие важные во время беременности органы сразу после родов утрачивают свою надобность и должны покинуть полость матки, чтобы дать ей полноценно сократиться.
Признаки отделения последа
Процесс, когда детское место с пуповиной и плодными оболочками начинает потихоньку отслаиваться от стенок матки, называется отделением последа. Выделение или рождение последа - это момент выхода его из матки через родовые пути. Оба эти процесса последовательно происходят в последнем, третьем этапе родов. Этот период так и называется - последовый.
В норме третий период длится от нескольких минут до получаса. В некоторых случаях при отсутствии кровотечения акушеры рекомендуют ожидать до часа, прежде чем приступать к активным действиям.
Есть несколько очень древних, как и сама наука акушерства, признаков отделения последа от стенок матки. Все они названы именами знаменитых акушеров:
- Признак Шредера. Признак основан на том, что полностью отделившаяся плацента дает матке возможность сокращаться и уменьшаться в размерах. После отделения последа тело матки становится меньше по размерам, плотнее, приобретает узкую длинную форму и отклоняется в сторону от средней линии.
- Признак Альфреда основан на удлинении свободного конца пуповины. После родов пуповину пересекают у пупочного кольца младенца, второй конец ее уходит в полость матки. Акушер накладывает на нее зажим у входа во влагалище. По мере отделения под силой гравитации послед опускается в нижний сегмент матки и далее в родовые пути. По мере опускания последа зажим на пуповине уходит все ниже и ниже от первоначального положения.
- Признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться при неотделившейся плаценте, то при потуге свободный конец пуповины уходит в родовые пути.
- Признак Кюстнера-Чукалова - наиболее часто используемый в акушерстве. При надавливании ребром ладони на нижний сегмент матки при неотделившемся последе конец пуповины втягивается в родовые пути. Как только послед отделился, пуповина остается неподвижной.
Методы отделения и выделения последа
Третий, последовый, период родов самый быстрый по времени, но далеко не самый простой. Именно в этом периоде возникают опасные для жизни женщины послеродовые кровотечения. Если послед не отделяется вовремя, матка не имеет возможности сокращаться дальше, а многочисленные сосуды не закрываются. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Именно в таких случаях акушеры экстренно применяют методы отделения и выделения последа.
Существует ряд способов для выделения, то есть рождения, уже отделившегося последа:
- Метод Абуладзе. Обеими руками акушер захватывает переднюю брюшную стенку вместе с маткой в продольную складку и приподнимает. Женщина в это время должна потужится. Это безболезненный и простой, но эффективный прием.
- Метод Креде-Лазаревича. Техника похожа на предыдущий прием, но складка брюшной стенки не продольная, а поперечная.
- Метод Гентера основан на массаже углов матки двумя кулаками, при котором акушер как бы выжимает послед к выходу.
Все эти способы эффективны в случае, когда плацента отошла от стенок матки самостоятельно. Врач только помогает ей выйти наружу. В противном случае, доктора переходят к следующему этапу - ручному отделению и выделению последа.
Ручное отделение и выделение последа: показания и техника
Основной принцип ведения нормальных родов, в том числе и последнего периода, выжидательный. Поэтому показания к таким серьезным манипуляциям вполне конкретны:
- маточное кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты.
- отсутствие признаков отделения плаценты в течение часа после появления крохи на свет.
Поверьте, самим врачам абсолютно не хочется давать женщине наркоз и идти на серьезную манипуляцию, но акушерские кровотечения - одно из самых опасных в медицине состояний. Итак:
- Процедура происходит под внутривенным или, реже, масочным наркозом.
- После полного засыпания роженицы и обработки половых путей врач рукой входит в полость матки. Пальцами акушер находит край плаценты и так называемыми «пилящими» движениями начинает отслаивать ее от стенок матки, одновременно потягивая второй рукой за свободный конец пуповины.
- После полного отделения плаценты, осторожно потягивая за пуповину, плаценту с плодными оболочками извлекают и отдают акушерке для осмотра. В это время врач повторно входит рукой в матку для осмотра ее стенок на предмет дополнительных долек детского места, остатков плодных оболочек и крупных сгустков крови. Если подобные образования найдены - доктор удаляет их.
- После полость матки обрабатывают антисептиком, вводят специальные препараты для сокращения матки и антибиотики для предупреждения развития инфекции.
- Через 5-10 минут анестезиолог будит женщину, ей показывают ребенка, а после родильницу оставляют под присмотром на два часа в родильном зале. На живот кладут пузырь со льдом, и каждые 20-30 минут акушерка проверяет, как сократилась матка, нет ли обильных кровянистых выделений.
- Женщине периодически измеряют давление, следят за дыхание и пульсом. Все это время в уретре будет находиться мочевой катетер за контролем количества мочи.
Подобный прием эффективен в случае так называемого «ложного» приращения плаценты. Однако в редких случаях случается истинное приращение плаценты, когда ворсины плаценты по каким-то причинам врастают в матку на всю глубину ее стенки. До окончания родов предугадать это абсолютно невозможно. К счастью, подобные неприятные сюрпризы встречаются достаточно редко. Но при подтверждении диагноза: «Истинное приращение плаценты» выход, к сожалению, один: в этом случае срочно разворачивается операционная и для спасения женщины необходимо удалить матку вместе с вросшей плацентой. Важно понимать, что операция призвана сохранить жизнь молодой маме.
Обычно операция происходит в объеме надвлагалищной ампутации матки, то есть удаляют тело матки с последом. Шейка матки, маточные трубы и яичники остаются. После подобной операции детей женщина иметь больше не сможет, менструации прекратятся, но гормональный фон останется неизменным за счет яичников. Вопреки расхожему мнению, не наступает. Анатомия влагалища и тазового дна сохраняется, половое влечение и либидо остаются прежними и женщина может жить половой жизнью. Никто, кроме гинеколога при осмотре, не сможет узнать, что матки у женщины нет.
Конечно, огромный стресс и несчастье для любой женщины услышать приговор: «Детей у вас больше не будет!». Но самое дорогое - это жизнь, которую нужно сохранить любой ценой, ведь у только что увидевшего свет ребенка должна быть мама.
Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт
Цели:
Остановить кровотечение в 3 периоде родов;
Отделить плаценту при отсутствии признаков её отделения через 30 минут после рождения ребенка.
1. Материальные ресурсы:
§ Родовая кровать (гинекологическое кресло).
§ Стерильные пеленки.
§ Дезинфицирующий раствор.
§ Перчатки «Maxi», акушерские перчатки.
§ Пузырь для льда или охлаждающий пакет.
2.1 Подготовка к процедуре:
o Объяснить роженице ход операции и получить согласие на ее проведение.
o Получить согласие на проведение наркоза. Применение общего (в/в или ингаляционного) наркоза обязательно.
o Накрыть нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер стерильными салфетками; постелить стерильную салфетку под женщину.
o Провести катетеризацию мочевого пузыря.
2.2 Выполнение процедуры:
· Ввести правую руку, сложенную конусообразно во влагалище, тыльной поверхностью, обращенной к крестцу.
· Перевести левую руку на дно матки, придерживая матку и помогая правой руке.
· Ввести правую руку по пуповине в полость матки и достичь плаценты.
· Найти край плаценты.
· Ввести кончики пальцев правой руки между плацентой и стенкой матки.
· Отделить пилообразными движениями концов пальцев плаценту от стенки матки.
· Сместить отделенную плаценту в нижний сегмент матки.
· Извлечь плаценту левой рукой, потягивая за пуповину, наружу.
· Провести правой рукой в матке ручной контроль стенок матки и по показаниям бережный массаж матки на кулаке.
· Извлечь руку из матки после ручного контроля так же, как вводили во влагалище.
· Положить пузырь со льдом (охлаждающий пакет) на низ живота.
Ручное обследование полости послеродовой матки
Цели :
Удаление из матки плацентарной ткани, оболочек;
Остановка кровотечения в раннем послеродовом периоде;
Контроль целости матки после родоразрешающих операций (наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции).
1. Материальные ресурсы:
§ Родовая кровать (или гинекологическое кресло).
§ Стерильные пеленки.
§ Лоток для мочи, стерильный катетер.
§ Дезинфицирующий раствор.
§ Перчатки «Maxi» или акушерскиме перчатки.
§ Аппарат для дачи закисно-кислородного наркоза.
§ Охлаждающий пакет (пузырь для льда).
2 . Методика выполнения медицинской услуги.
2.1 Подготовка к процедуре:
o Получить информированное согласие на проведение анестезиологического пособия, предстоящей операции.
o Получить согласие у родильницы на проведение катетеризации.
o Обработать руки как на хирургическую операцию.
o Обработать наружные половые органы родильницы.
o Постелить стерильные пеленки на переднюю брюшную стенку, внутреннюю поверхность бедер, под женщину.
o Вывести мочу катетером.
o Надеть перчатки «Maxi» или акушерские перчатки.
o Дать наркоз.
2.2 Выполнение процедуры:
· Развести 1, 2 пальцами левой руки половые губы.
· Ввести правую руку, сложенную конусообразно, тыльной поверхностью, обращенной к крестцу, во влагалище, а затем в полость матки.
· Перевести левую руку на дно матки, надавливая на неё и помогая правой руке.
· Обследовать стенки матки на всем их протяжении внутренней рукой (обнаруженные обрывки плацентарной ткани, оболочек удаляются рукой).
· Провести бережный массаж матки на кулаке.
· Извлечь правую руку из матки, как вводили.
· Снять перчатки, вымыть руки.
· Положить пузырь со льдом (охлаждающий пакет) на матку.
Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании
Цели:
Удержать ножки в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к ручкам и туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода;
Профилактика осложнений у новорожденного.
1. Материальные ресурсы:
§ Родовая кровать.
§ Набор для родов.
§ Перчатки.
§ Ножницы для рассечения промежности.
§ Катетер для отсасывания слизи у новорожденного.
§ Электроотсос.
§ Лекарственный препарат: Но-шпа 2% - 2 мл в/венно.
§ Дезинфицирующий раствор.
§ Этиловый спирт 70%.
§ Стерильный материал в крафт-пакетах.
2. Методика выполнения медицинской услуги.
2.1 Подготовка к процедуре:
o Получить информированное согласие на оказание пособия, введение лекарственного средства, рассечение промежности.
o Обработать руки как на хирургическую операцию.
o Подготовиться к приему родов.
o Обработать наружные половые органы роженицы.
o Стать справа или слева от роженицы в зависимости от позиции ребенка.
o Надеть перчатки.
2.2 Выполнение процедуры:
· Как только прорезались ягодицы ввести в/венно Но-шпу 2% - 2 мл.
Захватить ягодицы руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца. Рождающееся туловище направляют вверх по продолжению оси родового канала.
· По мере рождения плода руки остаются у половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами.
· Когда плечевой пояс окажется в прямом размере выхода таза, туловище плода отклоняют кзади. Переднее плечико при этом появляется из под лобковой дуги на 1\3.
· Туловище поднимают кверху и над промежностью рождается заднее плечико, затем переднее.
· После внутреннего поворота головки туловище отклоняют кзади до образования точки фиксации, затем родившееся туловище поднимают вверх. Рождается головка плода.
· При прорезывании плечиков произвести рассечение промежности.