УЗИ шейки матки. Цервикометрия

21.10.2019

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ИЦН это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности. Чаще всего диагноз выставляется ретроспективно, поскольку быстрое и малоболезненное раскрытие шейки матки во 2 или 3 триместре заканчивается выкидышем или ранними преждевременными родами. Объективные критерии на ранних этапах отсутствуют. Чаще имеет место совокупность причинных факторов, приводящих к ИЦН. Механизм прерывания беременности при ИЦН Как правило, вследствие увеличения механической нагрузки на область несостоятельного внутреннего зева происходит пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал с последующим инфицированием его оболочек ввиду контакта с флорой влагалища, разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод. Классификация ИЦН По этиологии Функциональная (гипофункция яичников, гиперандрогения). Органическая (травматическая) аборты, прерывания беременности, травматичные роды, после кесарева сечения при полном раскрытии шейки матки, оперативные вмешательства на шейке матки. Врожденная (аномальное строение матки, гипоплазия). По форме шейки матки (сонографическая классификация) T-образный внутренний зев Y-образный внутренний зев V-образный внутренний зев U-образный внутренний зев наиболее неблагоприятные формы Группы риска развития ИЦН

2 Травмы шейки матки в анамнезе. Гиперандрогения. Пороки развития матки. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Генитальный инфантилизм. Беременность, наступившая после индукции овуляции гонадотропинами. Многоплодная беременность. Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности (многоводие, крупный плод). Диагностика ИЦН Данные влагалищного исследования Длина шейки матки. Состояние цервикального канала. Расположение шейки матки по отношению к оси матки. Консистенция шейки матки, что можно определить только при влагалищном исследовании. Расположение предлежащей части. Данные УЗИ (трансвагинальная эхография «золотой стандарт») Длина шейки матки. Оценивается длина сомкнутой части укорочение ее до 25 мм требует более детального наблюдения и расширения показаний для коррекции. Укорочение шейки менее 20 мм является абсолютным показанием для коррекции шейки. Состояние цервикального канала. Состояние внутреннего зева и цервикального канала. У пациенток с открытием внутреннего зева оценивается его форма. Ультрасонографические критерии изменений шейки матки при осложненной ИЦН беременности (трансвагинальная методика) Длина шейки матки, равная 3 см, является критической у перво- и повторнобеременных при сроке беременности менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. Длина шейки матки 2 см и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших

3 женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки в недель до 2,9 см. Ширина цервикального канала 1 см и более при сроках беременности до 21 недели свидетельствует о цервикальной недостаточности. Отношение длины к диаметру шейки матки на уровневнутреннего зева менее 1,6 является критерием ИЦН. Пролабирование плодного пузыря с деформацией внутреннего зева характерно для ИЦН. Наиболее неблагоприятной считается Vи U- образная форма. Изменение эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и яркие штриховые эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки. При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения. Результаты трансабдоминального УЗИ достоверно отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см. Оценка ИЦН Оценка ИЦН осуществляется по шкале Штембера и при сумме баллов 6-7 и более показана коррекция шейки матки. Методы коррекции ИЦН Консервативный метод (наложение акушерского пессария) Принципы и механизм действия пессария Замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария. Формирование укороченной и частично открытой шейки матки. Уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления на тазовое дно. Физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария. Частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки. Сохранение слизистой пробки и снижение половой активности позволяют уменьшить вероятность инфицирования.

4 Защита нижнего полюса плодного яйца благодаря совокупности действующих компонентов. Улучшение психоэмоционального состояния пациентки. Показания к применению акушерского пессария Истмико-цервикальная недостаточность, в том числе и для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН. Беременные, потенциально угрожаемые по невынашиванию. Женщины с поздними выкидышами и преждевременными родами в анамнезе, страдающие привычным невынашиванием. Наступление беременности после продолжительного бесплодия. Возрастные и юные беременные. Женщины с нарушениями функции яичников, страдающие генитальным инфантилизмом. Женщины с угрозой невынашивания текущей беременности в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки. Пациентки с рубцовой деформацией шейки матки. Женщины с многоплодной беременностью. Женщины с угрозой прерывания настоящей беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности. Как основной метод лечения цервикальной недостаточности акушерский разгружающий пессарий не следует использовать при выраженных степенях ИЦН (пролабировании плодного пузыря). Преимущества метода Простота и безопасность, возможность применения в амбулаторных условиях, в том числе и для профилактики несостоятельности шва. Возможность применения в сроках более недель. Не требуется анестезиологического пособия. Экономическая эффективность. Недостатки метода Невозможность применения метода при выраженной ИЦН Виды акушерских пессариев

5 При выборе размера разгружающего пессария отечественного производства учитывается размер верхней трети влагалища, диаметр шейки матки и наличие родов в анамнезе. Как правило, у первородящих используется пессарий 1 типа, а у повторнородящих пессарий 2-го типа. При выборе размера гибкого силиконового пессария с перфорациями тип ASQ (Арабин) учитывается ширина шейки матки (ей соответствует внутренний диаметр пессария), диаметр свода влагалища (наружный диаметр пессария) и анатомические особенности (высота пессария). Существуют 17 типов пассариев Арабин. Это мягкие, гибкие кольца, которые легко вводятся, не доставляют болевых ощущений пациентке и очень редко смещаются. В некоторых случаях после его снятия наблюдается небольшой отек, который проходит в течение нескольких дней и никак не отражается на процессе родов. Оперативный метод Трансабдоминальный серкляж (коррекция ИЦН абдоминальным доступом) Трансвагинальный серкляж Трансвагинальный серкляж выполняется в условиях стационара в асептических условиях с использованием спинальной анестезии. Накладывается циркулярный шов на шейку матки в модификации метода McDonald с использованием мерсиленовой ленты. Преимущество этого шовного материала в том, что это плоская широкая лента, которая хорошо располагается в тканях и не прорезывается. Противопоказания к хирургической и консервативной коррекции ИЦН Пороки развития плода, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно. Подозрение на подтекание околоплодных вод. Обязательное использование современных тест-систем на подтекание вод при наличии подозрения, поскольку у пациенток с ИЦН часто наблюдаются слизистые выделения и их необходимо дифференцировать. Хориамнионит. Наложение швов может быть небезопасным для жизни пациентки. Регулярная родовая деятельность\выраженный тонус матки. Наложение швов может привести к прерыванию беременности, поэтому обязательна токолитическая терапия на этапе подготовки к хирургической коррекции.

6 Кровянистые выделения из половых путей в связи с отслойкой плаценты. Подозрение на несостоятельность рубца на матке. Состояния, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно (тяжелая экстрагенитальная патология). Факторы, отрицательно влияющие на эффективность хирургической коррекции Поздние самопроизвольные выкидыши в анамнезе. ИЦН в анамнезе. Преждевременные роды в анамнезе. Длительная угроза прерывания беременности. Инфекция. При обнаружении патогенной флоры рекомендуется проведение санации до и после коррекции. Длина шейки матки по УЗИ перед наложением швов менее 20 мм. Воронкообразное расширение внутреннего зева по УЗИ более 9 мм. Недостатки хирургической коррекции Инвазивность метода. Необходимость анестезиологического пособия и осложнения, связанные с ним. Осложнения, связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности). Опасность наложения швов в сроки более недель из-за высокого риска осложнений. Риск прорезывания швов при начале родовой деятельности. Тактика ведения беременности при ИЦН Клиника ИЦН, УЗИ-маркеры, данные анамнеза бальная оценка ИЦН. На сроке недели устанавливается акушерский пессарий. На сроке до 23 недель определяется тип ИЦН (органический или функциональный). При органической ИЦН показана хирургическая коррекция, либо хирургическая коррекция совместно с наложением пессария (при выраженной степени ИЦН или многоплодной беременности). При функциональной ИЦН накладывается акушерский пессарий. После коррекции ИЦН проводится:

7 Бактериоскопическое исследование мазков (каждые 2-3 недели); УЗИ-контроль состояния шейки матки (каждые 2-3 недели); Токолитическая терапия (по показаниям). Досрочное снятие швов и удаление пессария проводится по показаниям при наличии родовой деятельности. Плановое снятие швов и удаление пессария проводится на сроке 37 недель. Ведение пациенток после постановки пессария Введение пессария. УЗИ-контроль состояния шейки матки и бактериоскопическое исследование мазков. При отсутствии патологии, пессарий удаляется в сроках 37 недель с последующей санацией половых путей. При наличии изменений по данным УЗИ До 20 недель госпитализация для наложения швов и пессария недели госпитализация с наложением швов и проведением токолитической терапии по показаниям. Более 23 недель госпитализация с проведением дополнительных методов лечения. При наличии изменений микрофлоры проводится санация на фоне пессария в течение суток. При положительном эффекте лечения, пессарий удаляется на сроке 37 недель. При отрицательном эффекте после 36 недель пессарий удаляется и проводится санация половых путей. На сроке до 36 недель пессарий удаляется, проводится санация половых путей с последующим введением пессария. Коррекция ИЦН абдоминальным доступом Впервые была проведена в 1965 году лапаротомическим доступом. На сегодняшний день серкляж проводится лапароскопически швы накладываются на уровне перешейка, что улучшает запирательную функцию. Этапы Вскрывается пузырно-маточная складка Мочевой пузырь смещается книзу Визуализируются бифуркации добавочных ветвей маточных артерий.

8 Медиальнее маточной артерии с каждой стороны создается «окно» путем диссекции широкой связки матки. Производится вкол через одно «окно», прошивается задняя порция шейки матки на уровне крестцово-маточных связок. Производится вкол через второе «окно». Концы нити завязываются кпереди от матки на двойные узлы. Перитонизация не проводится. Показания Отсутствие или резкое укорочение шейки матки с потерей беременности в анамнезе. Неудачные попытки наложения швов вагинальным доступом в анамнезе. Преимущества Коррекция может быть проведена той категории пациенток, которым невозможно осуществить коррекцию вагинальным доступом. Швы накладываются в области перешейка, что является более надежным. Недостатки Пациентка переносит две трансабдоминальные операции коррекцию и кесарево сечение, поскольку это единственный метод родоразрешения при лапароскопической коррекции ИЦН. Противопоказания Пролабирование или разрыв плодного пузыря Внутриматочная инфекция Влагалищное кровотечение Антенатальная гибель плода Родовая деятельность Общие противопоказания к лапароскопическому вмешательству % процедур лапароскопической коррекции ИЦН проводится во время беременности, остальные превентивно до наступления беременности. Это позволяет избежать оперативного вмешательства во время беременности и уменьшить кровопотерю. Превентивное наложение швов не мешает самопроизвольному наступлению беременности.

9 Швы могут удаляться во время кесарева сечения или оставляться для последующих беременностей. Во время беременности, швы могут быть удалены лапароскопически при необходимости. Вопросы по лекции 1. Пессарий это инородное тело, которое является прекрасным субстратом для развития патогенной сапрофитной флоры. Как быть в этой ситуации? Следуя рекомендациям, данным в сегодняшнем вебинаре, показания для антибактериальной терапии можно расширять при обнаружении патогенной флоры. 2. Как измерить свод влагалища для подбора акушерского пессария? Производители импортных пессариев предлагают специальные кольца для измерения свода влагалища. Также можно использовать данные пальпаторного исследования. 3. Как пессарий может сомкнуть внутренний зев? Сакрализация сомнительна, центральное отверстие не смещено кзади. Это непосредственно касается отечественного пессария. Отверстие располагается вентро-сакрально и на самом деле фиксирует шейку кзади. Он не смыкает внутренний зев, но важно, что позволяет сохранить длину и улучшить психо-эмоциональное состояние пациентки. 4. Рекомендуется проводить УЗ-контроль вагинально. А как быть с пессарием? Что касается мягкого пессария, то никаких проблем при исследовании не возникает. При жестком пессарии начинать можно с трансабдоминального исследования. При необходимости мы проводим и вагинальное. 5. Во время ЭКО часто проводится трансфер нескольких эмбрионов, может быть сразу проводить превентивный серкляж? Если бы говорим о коррекции шейки во время беременности, то при наступлении многоплодной беременности, расширяются показания для того или иного вида коррекции. Если речь идет о пациентках с дефектами шейки матки, то рекомендуется трансабдоминальный серкляж до трансфера.

ИЦН это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности. Чаще всего диагноз выставляется ретроспективно, поскольку быстрое

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ РАЗРЕШЕНО МИНЗДРАВОМ РБ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ регистрационный номер 14-0001 Метод профилактики и лечения невынашивания беременности у женщин с

Клиника и ведение родов в современных условиях Курцер М.А. За последние 10 лет количество родов увеличилось более чем в 2 раза. 62% из них это роженицы до 30 лет, 35% - от 30 до 39 лет и 2,5% - 40 лет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В. В. Колбанов 27 декабря 2005 г. Регистрационный 196-1203 ИЗМЕРЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОГО ИМПЕДАНСА ШЕЙКИ

Преждевременные роды могут начаться абсолютно на любом сроке. Но чем раньше врач определит вас в группу риска, тем больше шансов доносить беременность до 38 40 недель. На сегодняшний день своевременная

Перечень вопросов для устного собеседования по дисциплине «Акушерство и гинекология» по программе ординатуры «Акушерство и гинекология» Вопрос п/п Раздел 1. Акушерство 1 Анатомия и физиология репродуктивной

«Синдромом укороченной шейки матки» - «игра» на опережение Занько С.Н. Журавлёв А.Ю. Проф. Занько С.Н. Все права защищены. Полное или частичное копирование материалов запрещено. (Беларусь) Динамика перинатальной

Исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности. А.Ю. Журавлев С.Н. Занько Витебский государственный медицинский университет, Республика Беларусь Успехи

Современные подходы к ведению беременности Протокол ведения пациенток при физиологически протекающей беременности I триместр (1-13 недель гестации) 1. Первая явка в женскую консультацию (ЖК) Подтверждение

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения

В.Н. Сидоренко, Л.С. Гуляева, Е.С. Гриц, Е.С. Алисионок, В.И. Коломиец, Е.Р. Капустина, Т.В. Неслуховская Исход индуцированных родов Белорусский государственный медицинский университет УЗ «6 ГКБ» г. Минска

Преждевременные роды Преждевременные роды это роды, наступившие на сроке 22-37 недель. Виды преждевременных родов Очень ранние преждевременные роды в 23-27 недель. Очень неблагоприятный исход для плода.

Вопросы дифференцированного зачета по итогам производственной практики по ПМ.02. Лечебная деятельность, раздел «Оказание гинекологической помощи» 1. Организация медицинской помощи женщинам с гинекологической

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ГУ «ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Индивидуальный план студента 4-го курса Стоматологического факультета Дисциплина «Акушерство»

Экзамен по МДК 02.03 Оказание акушерско-гинекологической помощи Специальность 31.02.01. Лечебное дело Экзамен проводится в форме собеседования по билету. Задание билета включает в себя теоретический вопрос,

Рождение ребенка является одним из наиболее важных процессов в жизни каждой женщины. Статистика за последние несколько лет говорит об учащении случаев родоразрешения путем проведения операции кесарево

Вопросы для подготовки сдачи зачета по производственной практике по акушерству для студентов 4 курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов 1. Измерение диагональной коньюгаты.

Удивительный по своей природе женский организм в состоянии самостоятельно справиться с задачей рождения ребенка, без чьей либо помощи. Однако это касается тех случаев, когда речь идет о нормально протекающей

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации "УТВЕРЖДАЮ" Директор ФГБУ "ФМИЦ

Вагинальные пессарии: за и против В рамках симпозиума, прошедшего при поддержке компании «Пенткрофт Фарма», были рассмотрены вопросы эффективности и безопасности применения вагинальных пессариев у беременных

Научный журнал «Студенческий форум» выпуск 3(3) БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Чернова Мария Олеговна студент Оренбургского государственного медицинского университета МЗ РФ,

Мало кто из женщин может похвастаться беременностью без «сюрпризов». Обострение хронических заболеваний, лишний вес, токсикоз, угроза преждевременных родов все эти и другие трудности подстерегают будущую

/ \ ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ., 1 Л " Кафедра акушерства и гинекологии 1 «УТВЕРЖДАЮ» ^ /5ав. каф. д.м.и. И.В. Савельева 30 августа 2018 г. ПОВОПРОСНАЯ ПРОГРАММА К ЗАЧЁТУ ДИСЦИПЛИНЫ

Титульный лист клинической истории родов Гродненский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, д.м.н., профессор Л.В. Гутикова

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ А.Ю.Журавлев, В.Г.Дородейко, Ю.В.Журавлев Витебский государственный медицинский университет, г. Витебск Изучено течение беременности и родов у пациенток с истмикоцервикальной

1. Целью изучения дисциплины является: овладение базовыми знаниями в акушерстве и гинекологии, умение на основании данных общего и акушерско-гинекологического анамнеза и общего обследования больной, беременной

Наряду с обострением материнского инстинкта, к концу беременности многие женщины испытывают тревогу за предстоящие роды. Это вполне объяснимо, так как появление на свет любимого и долгожданного малыша

К рождению нашего первого сыночка мы были полностью готовы, по крайней мере, нам так казалось. Совместное посещение школы будущих родителей, здоровое питание, аквааэробика дважды в неделю, четкое выполнение

ВОПРОСЫ К ГОСУДАРСТВЕННЫМУ ЭКЗАМЕНУ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ для субординаторов терапевтов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ 1. Структура родильного стационара. Перинатальные

ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ» АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ» Блок 1 Базовая часть Направление подготовки

Достоверность методов диагностики эктопической беременности Сичинава К.Г. Самарский Государственный Медицинский Университет, Самара, Россия Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения внематочная

Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) - имплантация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости).ранняя диагностика и своевременное лечение

2 Роженица А, 24 лет, поступила в родильное отделение по поводу II срочных родов. Группа крови А(II) Rh(-). Положение плода продольное, предлежащая головка в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное,

Новые методы лечения врастания плаценты в рубец на матке Проф. Курцер М.А. У каких пациенток встречается данное состояние? Врастание плаценты в рубец на матке с образованием маточной грыжи встречается

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБУЗ Центр Планирования Семьи и Репродукции города Москвы

Индивидуальный план учебного процесса студента 5 курса (кафедра акушерства и гинекологии) Дисциплина «Акушерство и гинекология» Десяток Группа Факультет Модуль II Патологическое акушерство Сроки обучения

1. Роль женской консультации в профилактике, диагностике гинекологических заболеваний. 2. Основные стадии развития плода. 3. Специализированная помощь в акушерском стационаре. 4. Функциональные методы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЕССАРИЯ (Инструкция по применению) УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИКИ: Учреждение образования «Гомельский

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЗБІРНИК ТЕЗ міжвузівської конференції молодих вчених та студентів МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ (Харків - 14 січня 2014

ЛЕКТОР: к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии МСИ Дудниченко Т.А. Причины аномалии родовой деятельности Патологический прелиминарный период (клиника, диагностика, лечение) Дискоординированная

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ Тема: Курация беременных женщин с оценкой факторов риска перинатальных потерь. Методы наружного акушерского исследования Цель занятия: изучить факторы риска перинатальных потерь, практически

Ведение беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при сроке беременности менее 37 недель СПб к.м.н. ГБУЗ Янкевич «Родильный Ю. В. дом 17» Преждевременные роды частота преждевременных родов

МОДУЛЬ 4: Подтверждение беременности Отбор пациенток и клинико-лабораторное обследование Подтверждение беременности Основные принципы Важность точного определения срока беременности Позволяет избежать

Министерство образования и науки Российской Федерации Крымский федеральный унивреситет имени В.И.Вернадского «Утверждаю» Проректор по учебной и методической деятельности В.О. Курьянов 2015 года ПРОГРАММА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ВЛАГАЛИЩНЫМ РОДОРАЗРЕШАЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ Васильева Л.Н., Потапенко Н.С. Республика Беларусь, Белорусский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии Самыми

В последние 10-12 лет, наблюдается неуклонный рост числа многоплодных беременностей во всем мире. Начиная с 2000 года, в среднем, их количество увеличилось на 50%. Частота выросла во всех возрастных группах,

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕР- СИТЕТ» УДК 618.146-002:616.2/.3 Журавлев Алексей Юрьевич ПРИМЕНЕНИЕ АКУШЕРСКОГО

Аннотация рабочей программы дисциплины «Акушерство и гинекология» квалификация выпускника - специалист Специальность 31.05.01 Лечебное дело (врач общей практики)

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ Тема: Методы исследования в акушерстве Цель: изучить и практически освоить современные методы диагностики беременности и обследования беременных

Лекция 4 ПМ.02 МДК.02.01 Тема: «Физиологические роды» Развитию родовой деятельности предшествует формирование «родовой доминанты»: в гипофизе снижается выработка ЛГ, увеличивается выработка ФСГ, окситоцина

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ БУЗОО «ОКБ» ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ проф. С.В. Баринов к.м.н. В.В. Ралко

По акушерству для студентов 4 курса лечебного, в т.ч. иностранных учащихся, и военно-медицинского факультетов 7 семестр 8 ч (4 лекции) 8 семестр 8 ч (4 лекций) 1. Организация акушерско-гинекологической

Матка полый мышечный орган, предназначенный для развития и вынашивания плода. На протяжении девяти месяцев она является теплым и уютным домом для малыша. Растягиваясь и увеличиваясь в размерах в десятки

Порядок направления пациентов в «Краевой перинатальный центр» государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» министерства здравоохранения Краснодарского края

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ТЕМА: АБОРТЫ, ИХ МЕСТО В СТРУКТУРЕ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ Цель занятия: изучить показания и противопоказания к прерыванию беременности ранних и поздних сроков, методы прерывания, возможные

Беременность для женщины это не что иное, как возможность ощутить себя по-настоящему счастливой. Для каждой будущей мамы важно знать, что ее малыш прекрасно себя чувствует, находясь в утробе. К сожалению,

Остро возникающие патологические процессы в брюшной полости различной этиологии, требующие экстренной госпитализации и, как правило, оперативного вмешательства Заболевания, сопровождающиеся острым внутренним

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Утверждаю Первый заместитель Министра Д.Л.Пиневич 2011г. Регистрационный 043-0511 МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ (инструкция по применению) Учреждение-разработчик:

Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО «Гродненский государственный медицинский университет» ВОПРОСЫ К ГОСУДАРСТВЕННЫМУ ЭКЗАМЕНУ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ для субординаторов акушеров гинекологов

Сверхранние преждевременные роды Дети, рожденные на сроке до 28 недель составляют 1% от общей популяции и 5% от всех преждевременно рожденных детей. Однако, на выхаживание одного такого ребенка тратится

Лекция 3 ПМ.02 МДК.02.01 Тема: Физиологические роды Развитию родовой деятельности предшествует формирование «родовой доминанты»: в гипофизе снижается выработка ЛГ, увеличивается выработка ФСГ, окситоцина

Приложение 79 к приказу БУ «Сургутский клинический перинатальный центр» 34 от «24» февраля 2014 г. РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ХАНТЫ МАНСИЙСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ ЮГРА ТЮМЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ Бюджетное учреждение Ханты

Общие положения В интернатуру/ординатуру на конкурсной основе принимаются лица, имеющие высшее профессиональное образование. Прием в интернатуру/ординатуру проводится на бюджетной и договорной (платной)

ГУ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО» ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДЫ ПРИ ОПЕРИРОВАННОЙ МАТКЕ Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии 2, д.мед.н., профессор Иванов Игорь

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра акушерства и гинекологии Ф.И.О.: Клинический диагноз.

ИЦН во время беременности

Истмико-цервикальная недостаточность при беременности (ИЦН) – это нефизиологический процесс, характеризующийся безболезненным раскрытием шейки матки и ее перешейка в ответ на возрастающую нагрузку (увеличение объема околоплодных вод и массы плода). Если состояние не корригировать терапевтическим или хирургическим путем, то – это чревато поздними выкидышами (до ) или преждевременными родами (после 21 недели).

Встречаемость ИЦН
Опосредованные причины недостаточности истмико-цервикального канала
Симптомы ИЦН во время беременности
Механизм развития истмико-цервикальной недостаточности шейки матки
Методы коррекции ИЦН
Наложение циркулярных швов при истмико-цервикальной недостаточности
Как подбирают пессарий?
Тактика ведения беременности при ИЦН
Во сколько недель снимают пессарий

Встречаемость ИЦН

В структуре поздних выкидышей и преждевременных родов ИЦН занимает весомое значение. Истмико-цервикальная недостаточность распространена по данным из различных источников от 1 до 13% беременных. У женщин, имеющих в прошлом преждевременные роды, частота возрастает до 30–42%. Если предыдущая беременность завершилась на сроке – , то последующая в каждом четвертом случае не будет длиться дольше без коррекции и лечения причин.

Классифицируют ИЦН по происхождению:

Врожденная. Связана с пороками развития – . Требует тщательной диагностики и хирургического лечения еще на этапе планирования зачатия.
Приобретенная
Посттравматическая
Функциональная.

Зачастую недостаточность шейки матки сочетается с угрозой прерывания и выраженным тонусом матки.

Опосредованные причины истмико-цервикальной недостаточности

Предрасполагающими факторами недостаточности цервикального отдела родовых путей являются рубцовые изменения и дефекты, образующиеся после травм в предшествующих родах или после хирургических вмешательств на шейке матки.

Причинами истмико-цервикальной недостаточности являются:

рождение крупного плода;
рождение плода с тазовым предлежанием;
наложение акушерских щипцов во время родов;
аборты;
диагностическое выскабливание;
операции на шейке;
дисплазии соединительной ткани;
генитальный инфантилизм;

Выявленную причину необходимо лечить хирургическим путем на этапе планирования беременности.

Функциональная причина ИЦН – это нарушение гормонального равновесия, необходимого для правильного течения беременности. Сдвиг гормонального баланса происходит в результате:

Гиперандрогении – избытка группы мужских половых гормонов. В механизме участвуют андрогены плода. На -27 неделе он синтезирует мужские половые гормоны, которые вместе с материнскими андрогенами (они вырабатываются в норме) приводят к структурным трансформациям шейки матки за счет ее размягчения.
Прогестероновой (яичниковой) недостаточности. – гормон, предупреждающие прерывание беременности.
Беременности, наступившей после индукции (стимуляции) овуляции гонадотропинами.

Коррекция истмико-цервикальной недостаточности функциональной природы позволяет успешно сохранить беременность терапевтическим путем.

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности и симптомы

Именно из-за отсутствия выраженных симптомов истмико-цервикальная недостаточность часто диагностируется постфактум – после выкидыша или преждевременного прерывания беременности. Раскрытие цервикального канала протекает почти безболезненно или со слабовыраженной болью.

Единственным субъективным симптомом ИЦН является – увеличение объема и изменение консистенции выделений. В этом случае нужно исключить подтекание околоплодных вод. С этой целью используют мазок на арборизацию, амниотест, которые могут давать ложные результаты. Более достоверным является тест Амнишур, позволяющий определять белки околоплодных вод. Нарушение целостности плодных оболочек и подтекание вод во время беременности опасно развитием инфицирования плода.

Признаки истмико-цервикальной недостаточности видны при влагалищном исследовании, проводимом при постановке на учет в 1 триместре беременности. При исследовании определяется:

длина, консистенция шейки матки, расположение;
состояние цервикального канала (пропускает палец или его кончик, норме – стенки плотно сомкнуты);
месторасположение предлежащей части плода (на более поздних сроках беременности).

Золотым стандартом для диагностики ИЦН является трансвагинальная эхография (УЗИ). Кроме изменения длины шейки на УЗИ при истмико-цервикальной недостаточности определяется форма внутреннего зева. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком ИЦН являются V- и Y-образные формы.

Как развивается истмико-цервикальная недостаточность?

Пусковым механизмом развития ИЦН при беременности становится увеличение нагрузки на область внутреннего зева – мышечного сфинктера, который под действием давления становится несостоятельным и начинает приоткрываться. Следующий этап – пролабирование (провисание) плодного пузыря в расширяющийся канал шейки.

Методы коррекции недостаточности истмико-цервикального канала

Существует два основных вида коррекции истмико-цервикальной недостаточности:

консервативный метод;
хирургический.

Наложение швов при истмико-цервикальной недостаточности ИЦН

Хирургическая коррекция ИЦН происходит путем наложения циркулярного шва. Для этого используется мерсиленовая лента – плоская нить (такая форма снижает риск прорезывания швов) с двумя иглами на концах.

Противопоказания к наложению швов при истмико-цервикальной недостаточности:

подозрение на подтекание околоплодных вод;
пороки развития плода несовместимые с жизнью;
выраженный тонус;
и кровяные выделения;
развившийся хориоамнионит (при истмико-цервикальной недостаточности высоки риски инфицирования плодных оболочек, плода и матки);
подозрение на несостоятельность рубца после кесарево сечения;
экстрагенитальная патология, при которой пролонгирование беременности нецелесообразно.

Какие недостатки хирургических швов при ИЦН?

К недостаткам относят:

инвазивность метода;
возможные осложнения анестезиологического пособия (спинальная анестезия);
возможность повреждения плодного пузыря и индукция родов;
риск дополнительной травмы шейки матки при прорезывании швов в начале родовой деятельности.

После риск осложнений при накладывании швов многократно увеличивается.

Разгружающий пессарий при истмико-цеврикальной недостаточности

Большинства недостатков хирургического лечения ИЦН во время беременности лишена консервативная коррекция. На практике часто стали применять при истмико-цервикальной недостаточности пессарии, которые используются при беременности. Отечественный пессарий первого поколения выполнен в форме бабочки с центральным отверстием для шейки матки и отверстием для оттока влагалищного содержимого. Изготавливается из нетоксичного пластика или подобных материалов.

Второе поколение пессариев типа ASQ (Арабин) – изготавливают из силикона. Существует 13 типов силиконовых пессариев с перфорациями для оттока жидкости. Внешне они напоминают колпачок с центральным отверстием. Его преимущество в том, что момент его введения абсолютно безболезненный. Его использование легко переносится женщиной, и он лишен элементов дискомфорта, присущих отечественным пессариям. Пессарии позволяют поддерживать внутренний и наружный зев шейки матки в сомкнутом состоянии и перераспределять давление плода на тазовое дно (мышцы, сухожилия и кости) и на переднюю стенку матки.

Пессарии при беременности с ИЦН позволяют сохранять в шейке матки – природный барьер от восходящей инфекции. Их можно использовать на тех сроках беременности, когда наложение швов противопоказано (после 23 недели).

Преимуществом также являются отсутствие необходимости анестезии и экономическая эффективность.

Показания для использования пессария при истмико-цервикальной недостаточности:

профилактика несостоятельности швов при хирургической коррекции и снижения риска прорезывания швов;
группа пациенток, у которой отсутствуют визуальные или ультразвуковые признаки ИЦН, но в анамнезе были преждевременные роды, выкидыши или ;
после длительного бесплодия;
рубцовые деформации шейки;
возрастные и юные беременные;
нарушение функции яичников.

Противопоказания к использованию пессария при ИЦН:

заболевания, при которых не показано продление беременности;
повторяющиеся кровянистые выделения во 2 – 3 триместрах;
воспалительные процессы во внутренних и наружных половых органах (является противопоказанием до завершения лечения и бактериоскопического подтверждения вылеченной инфекции).

Не целесообразно проводить разгружающую коррекцию пессарием при ИЦН выраженной степени (с провисанием плодного пузыря).

Как подбирают пессарий при ИЦН?

При подборе пессария подход индивидуальный, зависит от анатомического строения внутренних половых органов. Тип пессария определяется на основании внутреннего диаметра зева, диаметра свода влагалища.

Тактика ведения беременности при истмико-цервикальной недостаточности

При выявлении клиники, ЭХО-маркеров ИЦН с учетом данных анамнеза доктора пользуются балльной оценкой истмико-цервикальной недостаточности (6–7 баллов – критическая оценка, требующая коррекции). Затем в зависимости от сроков и причин ИЦН выбирается тактика ведения беременности.

Если срок до 23 недель и есть указания на органическое происхождение ИЦН, то назначается хирургическое лечение или комбинация – наложение циркулярного шва и пессарий. При указании на функциональный тип патологического процесса можно сразу использовать акушерский пессарий.

В сроках, превышающих 23 недели, как правило, для коррекции используют только акушерский пессарий.

В дальнейшем обязательно каждые 2–3 недели необходимо делать:

Бактериоскопический контроль мазков – для оценки состояния флоры во влагалище. При изменении микрофлоры и отсутствии прогрессирования истмико-цервикальной недостаточности осуществляется санация на фоне пессария. При отсутствии эффекта возможно удаление пессария, санация и антибактериальная терапия с повторным использованием пессария на сроках до . После указанного срока – проводится только терапия, направленная на восстановление флоры влагалища.
– контроль состояний шейки матки, необходимый для своевременной диагностики угрозы прерывания беременности, ухудшения динамики, угрозы преждевременных родов и прорезывания швов.
При необходимости параллельно назначается токолитическая терапия – лекарственные препараты, снимающие гипертонус матки. В зависимости от показаний используются блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин), прогестерон (Утрожестан) в дозе 200–400 мг, блокаторы окситоциновых рецепторов (Атозибан, Трактоцил).

Когда снимают пессарий

Досрочное снятие швов и пессариев проводится в случае развития регулярной родовых схваток, при появлении кровяных выделений из половых органов, излитии . В плановом порядке швы и пессарий снимают в . На это же сроке снимают пессарий и при плановом кесаревом сечении.

При отрицательной динамике истмико-цервикальной недостаточности рекомендована госпитализация, проведение токолитической терапии.

Невынашивание беременности и остаются важной проблемой современного акушерства и перинатологии. Актуальность определяется ее социальной и медицинской значимостью. Частота невынашивания беременности составляет 10-25 % от всех беременностей . В основных положениях FIGO 2015 г. по преодолению сверхранних и ранних говорится о том, что за последние 40 лет частота преждевременных родов не уменьшается, а прослеживается тенденция к увеличению невынашивания беременности за счет роста числа неразвивающихся беременностей . Недоношенность служит основной причиной смертности среди новорожденных. На долю недоношенных детей приходится свыше 50 % мертворождений, перинатальная заболеваемость и смертность достигает 75-80 % .

Истмико-цервикальная недостаточность - ИЦН (лат. insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus "перешеек матки" + cervix "шейка матки") - патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов. Частота ИЦН колеблется от 7,2 до 13,5 %, и относительный риск этой патологии возрастает с увеличением количества индуцированных родов . В структуре привычной потери беременности на долю ИЦН во II триместре беременности приходится 40 %, а в III триместре ИЦН встречается в каждом третьем случае . Различают органическую и функциональную ИЦН. Органическая, или вторичная, или посттравматическая ИЦН, возникает в результате предшествующих выскабливаний матки, сопровождавшихся механическим расширением цервикального канала, а также патологических родов, в том числе с применением малых акушерских операций (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов), приводящих к разрывам шейки матки. Функциональная ИЦН является результатом изменения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью и, как следствие этого, патологических реакций шейки матки на нейроциркуляторные раздражители.

Механизм прерывания беременности при ИЦН не зависит от ее типа и заключается в том, что в связи с укорочением шейки, ее размягчением, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте. При увеличении внутриматочного давления на область функционально недостаточного нижнего сегмента матки и внутреннего зева происходит выпячивание плодных оболочек в канал шейки, они инфицируются и вскрываются.

Постановка точного диагноза ИЦН возможна только во время беременности, так как при этом имеются условия функциональной оценки состояния шейки и истмуса.

Беременность в случаях ИЦН обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная не предъявляет, отмечается нормальный тонус матки при пальпации. При осмотре шейки матки в зеркалах виден зияющий наружный зев шейки матки с вялыми краями, возможно пролабирование плодного пузыря. При бимануальном влагалищном исследовании определяется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал пропускает палец за область внутреннего зева. Для диагностики ИЦН акушерами-гинекологами используются системы балльных оценок состояния шейки матки .

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. Несмотря на широкое использование эхографии в диагностике аномалий развития плода и другой патологии беременности, до сих пор отсутствуют четко регламентированные критерии для постановки диагноза ИЦН.

По данным А.Д. Липман , следует учитывать следующие критерии: длина шейки матки, равная 30 мм, является критической у перво- и повторнобеременных при сроке гестации менее 20 нед и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. Длина шейки 20 мм и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 нед до 29 мм. У женщин с многоплодной беременностью до 28 нед беременности нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки 37 мм у первобеременных и 45 мм - у повторнобеременных.

По мнению Л.Б. Маркина, А.А. Корытко , отношение длины шейки к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,16 является критерием ИЦН при норме, равной 1,53.

А.И. Стрижаков и соавт. считают, что характеристикой ИЦН является V-образная деформация внутреннего зева с пролабированием плодного пузыря.

По данным С.Л. Воскресенского , изменения эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и гиперэхогенные линейные эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки.

Согласно данным Fetal Medicine Foundation (Фонд Медицины Плода) , длина цервикального канала при трансвагинальном исследовании в 22-24 нед беременности в норме имеет среднее значение 36 мм (рис. 1). Риск спонтанного прерывания беременности обратно пропорционален длине шейки матки и экспоненциально возрастает, когда длина цервикального канала менее 15 мм. При многоплодных беременностях пороговым значением для экспоненциального увеличения риска является длина шейки матки 25 мм. Дилатация внутреннего зева, проявляющаяся при УЗИ появлением воронки в этой области, есть не что иное, как эхографический критерий, отражающий процесс укорочения шейки матки, который впоследствии и приводит к преждевременным родам (рис. 2).

Рис. 1.

Рис. 2.

По рекомендациям конгресса FIGO 2012 г., а затем и резолюции Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека 2015 г. показано использование вагинального прогестерона для профилактики преждевременных родов при одноплодной беременности при длине шейки матки 25 мм и менее при трансвагинальной эхографии при сроке гестации 19-24 нед .

Согласно рекомендациям FIGO 2015 г. , длина цервикального канала при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии 35 мм и менее свидетельствует об угрозе преждевременных родов, 25 мм и менее - о высоком риске непосредственно преждевременных родов. Расширение внутреннего зева до 5 мм и более, особенно до 10 мм, также говорит о высоком риске преждевременных родов.

Нами было проведено собственное исследование с целью провести сравнительный анализ данных, полученных при бимануальном влагалищном исследовании и трансвагинальной эхографии шейки матки у беременных женщин с подозрением на ИЦН.

Материал и методы

В проспективном анализе участвовали 103 беременных, поступивших в стационар. Критериями отбора беременных для исследования были: одноплодная беременность, отсутствие регулярной родовой деятельности и излития околоплодных вод, отсутствие пролабирования плодного пузыря. Трансвагинальная эхография проводилась в течение 30 минут после вагинального обследования беременной на кресле акушером-гинекологом.

Ультразвуковые исследования проводились на аппарате SonoAce- 9900 (компании Samsung Medison) трансабдоминальным датчиком 3,5-6 МГц и трансвагинальным датчиком 4,5-7,5 МГц. Вначале, при трансабдоминальной эхографии, оценивались фетометрические показатели, отсутствие врожденных пороков развития и маркеров хромосомных аномалий, отсутствие предлежания плаценты, признаков отслойки плаценты и пролабирования плодного пузыря. Затем проводилось измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком по следующей методике :

женщина опорожняет мочевой пузырь и укладывается на спину, при этом ноги должны быть согнуты в коленях;
ультразвуковой датчик вводится во влагалище и располагается в переднем своде (нужно стараться избегать чрезмерного давления на шейку матки, которое может приводить к искусственному увеличению ее длины);
на экране должно отображаться сагиттальное сечение шейки матки, и эхогенная слизистая эндоцервикса используется как ориентир настоящего месторасположения внутреннего зева, таким образом, удается избегать ошибочного измерения нижнего маточного сегмента;
использовать калиперы для измерения линейного расстояния между треугольной областью, повышенной эхогенности наружного зева и V-образной выемкой в области внутреннего зева;
каждое измерение должно проводиться с перерывом в 2-3 мин. В 1 % случаев длина шейки матки может меняться из-за маточных сокращений, и в этих случаях документируется наименьшее значение длины цервикального канала.

Измерение длины шейки матки трансвагинальным методом обладает высокой воспроизводимостью, и в 95 % случаев разница между двумя измерениями, выполненными одним и тем же специалистом или двумя разными, составляет 4 мм и менее.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета STATISTICA 6.0. В случаях распределения, отличного от нормального, результаты исследования представляли в виде Ме (25,75 %), где Ме - медиана, а 25,75 % - верхняя и нижняя квартили. Во всех случаях критический уровень значимости р принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Средний срок беременности составил 26 нед 2 дня (23 нед 1 день; 30 нед 2 дня). Средняя длина шейки матки при бимануальном исследовании была достоверно ниже (р

Диагноз ИЦН после бимануального исследования был поставлен в 13 случаях. Лишь в 3 случаях он был подтвержден при трансвагинальной эхографии шейки матки. Гипердиагностика ИЦН отмечалась в 10 случаях после влагалищного исследования. Однако в 14 случаях при трансвагинальной эхографии диагноз ИЦН был поставлен, несмотря на нормальную длину и консистенцию шейки матки при влагалищном исследовании.

У 28 беременных помимо трансвагинального эхографического измерения длины шейки матки была проведена трансабдоминальная цервикометрия. В 6 случаях измерить длину шейки матки и оценить состояние внутреннего зева при трансабдоминальном исследовании не удалось из-за низкого положения головы плода, отсутствия наполнения мочевого пузыря, особенностей подкожно-жировой клетчатки.

Заключение

Трансвагинальная эхография в диагностике ИЦН обладает 100%-ной чувствительностью и 80%-ной специфичностью . При трансабдоминальной эхографии измеренная длина шейки матки может не соответствовать истинной в большинстве случаев, особенно при укороченной шейке матки. Более того, для успешной визуализации требуется наполненный мочевой пузырь женщины, который, сдавливая ее, увеличивает длину шейки матки в среднем на 5 мм.

При проведении плановых ультразвуковых исследований плода, согласно протоколу, в 18-22 нед беременности необходима трансвагинальная эхографическая оценка состояния шейки матки для формирования группы риска по развитию ИЦН и профилактике преждевременных родов.

У женщин группы риска по формированию ИЦН необходим динамический контроль за состоянием шейки матки с применением трансвагинальной цервикометрии, так как бимануальное влагалищное исследование обладает высоким субъективизмом, а повторные исследования могут привести к повышению возбудимости и сократительной активности матки.

Несмотря на то, что эффективность и достоверность оценки шейки матки с помощью трансвагинальной эхографии уже давно является неоспоримой, критерии для постановки диагноза ИЦН постоянно корректируются.

Литература

Рекомендации Международной федерации акушеровгинекологов (FIGO) 2015 года. Совершенствование практических подходов в акушерстве и фетальной медицине. Информационный бюллетень / Под ред. Радзинского В.Е. М.: редакция журнала Status Praesens. 2015. 8 с.
Профилактика невынашивания и преждевременных родов в современном мире. Резолюция Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека (Берлин, 18-21 марта 2015 года) Информационный бюллетень. М.: редакция журнала Status Praesens. 2015. 4 с.
Журавлев А.Ю., Дородейко В.Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания при истмико-цервикальной недостаточности // Охрана материнства и детства. 2000. № 1. С. 24-35.
Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. М.: Медицина, 2006. С. 331-335.
Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2002. С. 304.
Липман А.Д. Ультразвуковые критерии истмикоцервикальной недостаточности // Акушерство и гинекология. 1996. № 4. С. 5-7.
Маркин Л.Б., Корытко А.А. 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тезисы докладов, Москва, 1991. С. 37.
Стрижаков А.И., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М., Медицина, 1991. С. 23-31.
Воскресенский С.Л. Возможности ультразвукового исследования в диагностике невынашивания беременности// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993. № 3. С. 118-119.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под редакцией Кулакова В.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. С. 133-137.

Нарушение запирательной способности маточного сфинктера (истмико-цервикальная недостаточность) несет в себе , но при этом патология не имеет характерных выраженных симптомов.

Поэтому женщинам с данным диагнозом следует быть особенно внимательными к своему здоровью и сообщать врачу обо всех настораживающих ощущениях.

О чем говорит диагноз

В норме шейка матки представлена эластичной и плотной мышечной трубкой. Она способна выдержать растущую нагрузку плода и околоплодных вод в период беременности, надежно предохраняет плодный пузырь от инфекций и удерживает его внутри полости матки.

Патологией является ситуация, когда шеечный канал слишком короток, или его стенки ослаблены либо не могут надежно смыкаться ввиду наличия швов или рубцов. Это органическая истмико-цервикальная недостаточность.

Причиной несмыкания внутреннего и внешнего зева может являться и недостаточно развитая слизистая. При этом ставится диагноз "функциональная ИЦН».

Причины

Виды истмико-цервикальной недостаточности определяются, исходя из вызывающих ее причин.

Органические поражения

Последствия абортов, а также медицинского выскабливания.

При этих процедурах шейка матки расширяется при помощи специальных медицинских инструментов, стенки травмируются. Соединительная ткань, появляющаяся в дальнейшем на травмированных участках, не столь эластична, как мышцы шеечного канала, поэтому прежней плотности смыкания достичь уже не удается.

разрывы шейки матки при предыдущих родах, требующие наложения швов или зажившие самостоятельно.

Также приводят к образованию рубцовой ткани, более грубой по своей природе, она нарушает эластичность и барьерные функции шейки матки.

Функциональные нарушения

Гормональные нарушения.

В их числе недостаточная (гормона для поддержания беременности) или повышенная выработка андрогенов. Мужские половые гормоны становятся причиной размягчения стенок шеечного канала и его укорочения.

Морфологические пороки матки.

Нарушения ее строения или расположения, не позволяющие плотно сомкнуться мышечному кольцу).

или .

Ситуации, когда нагрузка на стенки шейки матки выше, чем естественный природный "запас прочности», и мышца просто физически не справляется со своими функциями.

Во время беременности истмико-цервикальная недостаточность шейки матки несет . Обычно прерывание беременности происходит во втором триместре или начале третьего.

Частичное раскрытие внешнего зева протекает без каких-либо заметных симптомов. В этом еще одна опасность данной патологии. На фоне относительно благополучной беременности вдруг происходит инфицирование вод и выкидыш, но, возможно, трагедию можно было бы предотвратить, если раньше знать о диагнозе.

К сожалению, часто диагноз ставится только после неудавшейся беременности, так как у небеременных женщин, по причине отсутствия существенной нагрузки на шейку матки, сложно оценить степень ее поражения и пластичности.

На некоторые признаки женщина может обратить внимание и должна вовремя сообщить о них врачу, особенно если в анамнезе были аборты или функциональные выскабливания.

Должны настораживать:

(обычно без выраженной боли);
обильные слизистые выделения (даже без примесей крови);
учащенное мочеиспускание типично для первых недель беременности, но должно насторожить во втором триместре.

Врач проведет осмотр и назначит дополнительные исследования для постановки диагноза. Если истмико-цервикальная недостаточность подтверждена, медикаменты или лечебные процедуры позволят сохранить беременность и здоровье будущего малыша.

Методы диагностики

В диагностике истмико-цервикальной недостаточности важную роль играет гинекологический осмотр и подробный сбор анамнеза.

Женщина должна сообщить врачу, ведущему беременность, о перенесенных абортах или других травмах (если они были), о врожденных и системных заболеваниях. В этом случае доктор будет внимательнее к пациентке и не отнесет незначительные тревожащие симптомы к обычной мнительности, присущей всем будущим мамам.

Гинекологическое обследование с применением влагалищных зеркал позволит оценить размер шеечного канала (в норме ок. 4 см), плотность закрытия матки.

В случае цервикальной недостаточности из-за неплотного смыкания канала в зеркале могут быть видны оболочки околоплодного пузыря, выпавшие наружу. Их можно обнаружить и при ручном обследовании.

Более точно измерить длину шеечного канала позволяет ультразвук. Длина определяется с помощью влагалищного датчика. Шейка матки размером 3 см потребует повторных исследований, для оценки динамики процесса, а при размере канала 2 см диагноз ИЦН ставится безоговорочно и назначается хирургическая коррекция.

Если обследование проводится до беременности, для диагностики могут применяться рентгеновские методы с контрастным веществом (гистеросальпингография)

В чем заключается опасность

Давление на слабые мышцы внешнего зева может привести к механическому выкидышу.

"Пусковым механизмом» может послужить чиханье, поднятие тяжестей или резкие движения плода. Но основная опасность при неплотном закрытии сфинктера в инфицировании околоплодных оболочек.

С развитием процесса причиной прерывания беременности является уже сама бактериальная инфекция, приводящая к нарушению целостности пузыря, . Итогом будет выкидыш или преждевременные роды (в зависимости от срока).

Можно ли вылечить истмико-цервикальую недостаточность

Врачебные мероприятия зависят от общего состояния женщины, срока беременности и причины цервикальной недостаточности. Назначается медикаментозная терапия или проводится хирургическая коррекция. Могут иметь место одновременно и оба метода лечения.

Медикаментозная терапия ИЦН

, необходимые для правильного развития плода;
легкие седативные составы, чтобы избавить маму от стрессов и дополнительных переживаний, нормализовать сон;
по показаниям могут быть назначены препараты, снимающие ;
если причиной цервикальной недостаточности являются гормональные нарушения, назначаются соответствующие корректирующие препараты.

Хирургическая коррекция

Процедура дает хороший эффект при проведении на сроке 13-17 недель. Эта мера позволяет механически справиться с растущим давлением и не допустить выпадения плодных оболочек.

Швы накладывают в условиях стационара, применяется кратковременный внутривенный наркоз, неопасный для плода. Наложение швов сочетают с профилактической антибактериальной терапией и препаратами для снижения тонуса матки. Швы снимаются в стационаре накануне планируемой даты родов.

Пластическая операция

При наличии грубых рубцовых изменений цервикального канала или его анатомическом укорочении и дряблости мышц может проводиться пластика шейки матки.

Эта операция проводится за год до планируемой беременности и только в том случае, когда нет других противопоказаний для зачатия (хронически болезни матери, возраст и пр.)

Нехирургический метод коррекции

Его цель, так же как и при наложении швов, механическое удержание маточного сфинктера в замкнутом состоянии.

Для этого используется - специальная акушерская конструкция с замыкающим кольцом. Она изготовлена из безопасного пластика или силикона.

Благодаря анатомической форме пессарий не только смыкает стенки шейки матки, но и перераспределяет нагрузку на канал, то есть одновременно выполняет роль бандажа. Его применение возможно при незначительных изменениях мышечного аппарата цервикального канала.

Установка пессария, в отличие от хирургических процедур, проводится достаточно легко и не требует анестезии.

При благополучном течении беременности кольцо снимают на сроке 37-38 недель. Если же появились другие осложнения беременности, конструкцию можно извлечь и раньше.

Профилактические меры

Если причиной патологии являются анатомические особенности строения и расположения матки, своевременное наложение швов или пессария и соблюдение предписанного режима позволит успешно доносить беременность.

Если диагностированы гормональные нарушения, то необходим прием корректирующих препаратов еще на этапе подготовки к беременности, тогда риск осложнений будет сведен к минимуму.
При наличии грубых поражений цервикального канала, травм или разрывов при предыдущих родах, а также рубцовых изменений в результате перенесенных заболеваний следует сделать пластику шейки матки и пройти курс антибактериальной терапии до планируемой беременности.

Несмотря на серьезность патологии и реальную угрозу невынащивания беременности при истмико-цервикальной недостаточности, этот диагноз не является приговором.

Современные методы врачебной помощи, поддержка близких и четкое выполнение всех рекомендаций позволяет доносить беременность без угроз для здоровья будущей мамы и ее малыша.

Истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН) – это патологическое состояние, характеризующееся недостаточностью перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности во II иIII триместрах беременности. Иными словами, это такое состояние шейки матки при беременности, при котором она начинает истончаться, становясь мягкой, укорачиваться и раскрываться, теряя способность удерживать плод в матке в сроках до 36 недель. ИЦН является частой причиной невынашивания беременности в сроках с 16 до 36 недели.

Причины ИЦН

В соответствии с причинами ИЦН делятся на:

- органическую ИЦН – в результате предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), выскабливаниях (при аборте/выкидыше или для диагностики некоторых заболеваний), при лечении заболеваний, например, эрозии или полипа шейки матки методом конизации (иссечения части шейки) или диатермокоагуляции (прижигании). В результате травмы нормальная мышечная ткань в составе шейки заменяется на рубцовую, которая менее эластичная и более ригидная (более твердая, жесткая, неэластичная). В результате этого шейка теряет способность как сокращаться, так и растягиваться и, соответственно, не может полностью сократиться и удержать содержимое матки внутри.

- функциональную ИЦН , которая развивается по двум причинам: вследствие нарушения нормального соотношения соединительной и мышечной тканей в составе шейки матки или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции. В результате таких изменений шейка матки становится слишком мягкой и податливой во время беременности и раскрывается по мере увеличения давления со стороны растущего плода. Функциональная ИЦН может встречаться у женщин с нарушением функции яичников или может быть врожденной. К сожалению, механизм развития этого вида ИЦН еще недостаточно изучен. Считается, что в каждом отдельном случае он индивидуален и имеет место сочетание нескольких факторов.

И в том и в другом случае шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода изнутри матки, что приводит к ее раскрытию. Плод опускается в нижний отдел матки, плодный пузырь выпячивается в канал шейки матки (пролабирует), что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод.

Плод опускается все ниже и еще сильнее давит на шейку матки, которая открывается все больше и больше, что, в конечном счете, приводит к позднему выкидышу (с 13 до 20 недели беременности) или преждевременным родам (с 20 до 36 недель беременности).

Симптомы ИЦН

Клинические проявления ИЦН во время беременности и вне ее отсутствуют. Следствием ИЦН во II и III триместрах является самопроизвольное прерывание беременности, которое часто сопровождается преждевременным излитием околоплодных вод.

Вне беременности истмикоцервикальная недостаточность ничем не грозит.

Диагностика ИЦН при беременности

Единственным достоверным способом диагностики является влагалищное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах. При влагалищном исследовании обнаруживаются следующие признаки (в отдельности или в комбинации друг с другом): укорочение шейки, в тяжелых случаях - резкое, размягчение ее и истончение; наружный зев может быть как закрыт (чаще у первородящих), так и зиять; цервикальный (шеечный) канал может быть закрыт или пропускать кончик пальца, один палец или два, иногда с разведением. При осмотре в зеркалах может быть обнаружено зияние наружного зева шейки матки с пролабирующим (выступающим) плодным пузырем.

Иногда при сомнительных данных влагалищного исследование на ранних этапах развития диагностировать ИЦН помогает УЗИ, при котором можно обнаружить расширение внутреннего зева.

Осложнения ИЦН при беременности

Самым тяжелым осложнением является прерывание беременности на различных сроках, которое может начаться с излития околоплодных вод или без него. Часто ИЦН сопровождается инфицированием плода вследствие отсутствия барьера для патогенных микроорганизмов в виде закрытой шейки матки и цервикальной слизи, которая в норме предохраняет полость матки и ее содержимое от бактерий.

Лечение ИЦН при беременности

Методы лечения делятся на оперативные и неоперативные/консервативные.

Оперативное лечение ИЦН

Оперативный метод заключается в наложении швов на шейку матки с целью ее сужения, и проводится только в стационаре. Существуют различные методики наложения швов, эффективность их практически одинакова. Перед лечением производят УЗИ плода, оценивают его внутриутробное состояние, расположение плаценты, состояние внутреннего зева. Из лабораторных анализов назначают обязательно анализ мазка на флору и в случае, когда обнаруживаются воспалительные изменения в нем, проводят лечение. Операция проводится под местным обезболиванием, после операции больной назначают спазмолитические и обезболивающие препараты с профилактической целью в течение нескольких дней.

Через 2-3 дня оценивают состоятельность швов и при благоприятном их состоянии пациентку выписывают под наблюдение врача женской консультации. Осложнениями процедуры могут быть: повышение тонуса матки, дородовое излитие околоплодных вод, инфицирование швов и внутриутробное инфицирование плода.

При отсутствии эффекта и прогрессировании ИЦН беременность пролонгировать не рекомендуют, так как швы могут прорезаться, вызвав кровотечение.

Противопоказаниями для наложения швов на матку являются:

Непролеченные инфекции мочеполовой системы ;
- наличие в прошлом прерываний беременности во II и III триместрах (привычное невынашивание);
- наличие внутриутробных пороков развития плода , не совместимых с жизнью;
- маточное кровотечение ;
- тяжелые сопутствующие заболевания, которые являются противопоказанием для пролонгирования беременности (тяжелые сердечнососудистые заболевания , нарушение функции почек и/или печени, некоторые психические заболевания , тяжелые гестозы II половины беременности – нефропатия II иIII степеней, эклампсия и преэклампсия);
- повышение тонуса матки , не поддающееся медикаментозной лечению;
- прогрессирование ИЦН – быстрое укорочение, размягчение шейки матки, открытие внутреннего зева.

Консервативное лечение ИЦН

Неоперативный метод заключается в сужении шейки матки и препятствовании ее раскрытию установкой пессария. Пессарий - это кольцо из латекса или резины, которое «надевают» на шейку матки таким образом, чтобы своими краями оно упиралось в стенки влагалища, удерживая кольцо на месте. Данный способ лечения может быть использован только в тех случаях, когда канал шейки матки закрыт, т. е. на ранних стадиях ИЦН или при подозрении на нее, а также может быть дополнением к наложению швов.

Каждые 2-3 дня пессарий извлекают, дезинфицируют и устанавливают вновь. Метод обладает меньшей эффективностью, в отличие от первого, но имеет несколько преимуществ: бескровность, простота выполнения и отсутствие необходимости в стационарном лечении.

Прогноз исхода беременности при ИЦН

Прогноз зависит от стадии и формы ИЦН, от наличия сопутствующих инфекционных заболеваний и от срока беременности. Чем меньше срок беременности и чем больше открыта шейка матки, тем хуже прогноз. Как правило, при ранней диагностике беременность удается пролонгировать у 2/3 всех пациенток.

Профилактика ИЦН

Заключается в бережном проведении выскабливаний, осмотре и ушивании разрывов шейки матки после родов, проведение пластики шейки матки при обнаружении старых разрывов вне беременности, лечение гормональных нарушений.

Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.