Схема тела - сложный, обобщенный образ собственного тела, расположения его частей в трехмерном пространстве и по отношению друг к другу. Этот образ возникает в головном мозге человека на основе восприятия кинестетических, болевых, тактильных, вестибулярных, зрительных, слуховых и других афферентных раздражений в сопоставлении со следами прошлого чувственного опыта.
Схема тела является необходимым звеном в осуществлении любого движения , изменения позы , походки , тк. во всех этих случаях необходимы ощущения начального положения тела и его частей и учет потока обратной афферентации при их изменении. Особое значение имеет С. т. для регуляции позы и движений в условиях невесомости.
При патологии расстройства С. т. проявляются искаженным восприятием собственного тела и его частей. К нарушениям С. т. относятся различные виды неузнавания частей тела, их состояния и положения. Наиболее часто встречается анозогнозия - неосознание больным дефекта или болезненного состояния какого-либо органа. Например, больной при наличии гемиплегии утверждает, что он свободно совершает любое движение больной рукой или ногой. Встречается также аутотопагнозия - неосознание расположения частей тела, когда больной не может показать, где находится его парализованная рука. К нарушениям С. т. относится также потеря ориентации в правой и левой сторонах тела, ощущение наличия дополнительных (ложных) конечностей - псевдополимелия и др.
Нередко наблюдаются и своеобразные нарушения чувствительности: нераспознавание болевых раздражений или агнозия боли, аллохирия, когда больной раздражение на одной стороне тела воспринимает в симметричном месте другой стороны, симптом сенсорного невнимания - больной при одновременном уколе в симметричных точках тела с двух сторон воспринимает укол только на одной стороне, а на другой его не замечает и др.Симптомы нарушения С. т. наблюдаются при сосудистых, травматических, опухолевых и других органических очаговых поражениях, захватывающих таламопариетальную систему, чаще всего правого полушария. Проявлению этих нарушений способствуют гемиплегия, тяжелое общее состояние больного. Нарушения С. т. исчезают обычно с дальнейшим ухудшением состояния больного или, наоборот,
по мере выхода его из тяжелого состояния.Расстройства С. т. часто развиваются одновременно с явлениями дереализации и деперсонализации при эпилепсии, шизофрении, в структуре фаз (приступов) циркулярной болезни. Возникают патологические ощущения изменения величины и формы тела (аутометаморфопсия): в одних случаях наблюдается ощущение тотального увеличения или уменьшения объема или массы тела (тотальная аутометаморфопсия), в других - появляется чувство увеличения отдельных частей тела, например верхних или нижних конечностей, головы (парциальная аутометаморфопсия). Ощущение увеличения или уменьшения величины тела или его частей исчезает при зрительном контроле. Появление расстройств С. т. нередко сопровождается развитием чувства страха, тревоги.
Диагностическое значение нарушений С.
т. состоит в том, что они в сочетании с другими очаговыми симптомами указывают на участие в патологическом процессе таламопариетальной системы и коры париетальной области обычно правого полушария головного мозга.Библиогр.: Бабенкова С.В. Клинические синдромы поражения правого полушария мозга при остром инсульте, М., 1971; Бадалян Л.О. Детская неврология, с. 81, М., 1984; Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней, пер. с англ., М., 1976; Мартынов Ю.С. Нервные болезни, М., 1988; Меграбян А.А. Общая психопатология, М., 1972; Руководство по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, т. 1, М., 1983; Справочник по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, с. 51, М., 1985.
Агнозия. Предметная агнозия - утрата способности узнавать знакомые предметы; при других видах агнозии могут не различаться отдельные качества: цвет, звук, запах.
Нарушение высших зрительных функций, осуществление которых в первую очередь обеспечивается затылочными отделами мозга, проявляется в зрительной агнозии.
При зрительной агнозии нарушено узнавание предмета или его изображения, потеряно представление о назначении этого предмета. Больной видит, но не узнает знакомый ему по прошлому опыту предмет. При ощупывании этого предмета больной может узнать его. И, наоборот, при астереогнозе больной не различает предметы на ощупь, но узнает, рассматривая их.
Поражение может ограничиться неузнаванием только отдельных деталей предмета, неумением объединить отдельные части в целое. Так, рассматривая последовательную серию картинок, больной разбирается в их деталях, но не в состоянии уловить общий смысл всей серии. Может наблюдаться агнозия лица (прозопагнозия ), при которой больной не узнает хорошо знакомые лица; не узнает и персональных фотографий и даже самого себя в зеркале.
Помимо предметной агнозии, может наблюдаться пространственная зрительная агнозия; когда имеется нарушение восприятия последовательных действий, пространственных соотношений предметов, обычно с одновременным расстройством ориентировки в окружающем. Больной не может себе представить хорошо знакомую ему планировку комнат, расположение дома, в который он сотни раз входил, размещение стран света на географической карте.
Когда у больного без явлений тугоухости утрачивается способность узнавать предметы по характерным для них звукам (например, льющуюся из крана воду, лай собаки в соседнем помещении, бой часов), можно говорить о слуховой агнозии . Здесь страдает не восприятие звуков, а понимание их сигнального значения.
Как уже упоминалось, переработкой поступающего в мозг слухового, зрительного, соматосенсорного и моторного материала занимаются оба полушария мозга. Но участие обоих полушарий мозга в этом процессе неоднозначно. Правое полушарие мозга функционально связано с восприятием и переработкой материала невербального (несловесного) характера. Ему свойственно не столько расчленение и логический анализ действительности, которым преимущественно ведает левое полушарие, сколько восприятие целостных образов, оперирование комплексными ассоциациями. Правому полушарию присуще не словесное восприятие, а чувственно-образное. Отсюда вытекают и те синдромы, которые формируются при его поражении. Очень большая часть симптомов, упоминавшихся выше, является результатом поражения именно правого полушария. Это, например, неузнавание лиц - прозо-пагнозия, нарушение восприятия окружающего пространства, нарушение способности понимать изображения на картинках, нарушение способности понимания схем и планов, ориентации по географической карте.
Агнозию в отношении несловесных звуков также связывают с поражением правого полушария.
Связь правого полушария с визуально-пространственным мышлением обусловливает и появление некоторых сложных психических феноменов при нарушениях в правом полушарии; так, например, при очаге патологического возбуждения в правой височной доле при эпилепсии наблюдаются зрительные иллюзии и состояния «уже виденного» и «никогда не виденного».
Есть основание полагать, что такой вид визуальной психической деятельности, как сновидения, также связан с правым полушарием мозга. Имеются наблюдения, что при поражении правого полушария могут прекращаться сновидения (В подавляющем большинстве сновидения, по образному определению И. М. Сеченова, представляют собой невероятное, фантастическое претворение действительных, вероятных, пережитых событий) или они становятся бессмысленными по содержанию, часто связаны с темой заболевания, носят устрашающий характер. Расстройство схемы тела считается тоже признаком поражения правого полушария мозга.
Нарушение схемы тела. В понятие нарушения схемы тела входит дезориентировка в собственном теле, что связано с нарушением интеграции чувствительных восприятий и с расстройством понимания пространственных отношений. Больному в подобных случаях может казаться, что его голова непомерно велика, губы раздуты, нос вытянут вперед, рука резко уменьшена или увеличена и лежит где-то рядом, отдельно от туловища. Ему трудно разобраться в «левом» и «правом». Особенно резко бывает выражено нарушение схемы тела у больного с правополушарным поражением при одновременном наличии левосторонней гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии. Это понятно, так как больной не видит и не ощущает своей парализованной половины тела. Он не может найти своей руки, показывает, что она начинается от середины груди, отмечает наличие третьей руки, не признает своего паралича и убежден в возможности встать и пойти, но «не делает» этого, так как «не хочет». Если такому больному показать его парализованную руку, он не признает ее своей. Это явление анозогнозии (от греч. носос - болезнь, гносис - познание, признание, аносогносис - отсутствие сознания своей болезни, обычно паралича конечности или слепоты) и явления аутотопагнозии (неузнавание частей собственного тела). При наличии к тому же разлитых атеросклеротических поражений сосудов мозга больной высказывает иногда бредовые мысли, утверждая, например, что у покойников обрубают руки и подбрасывают ему в кровать. («Руки эти, холодные, душат, ногтями впиваясь в кожу и тело»). Больной горько плачет, прося прекратить безжалостное с ним обращение. Чтобы избавиться от надоедливой «посторонней» руки, больной может, схватив здоровой рукой свою парализованную руку, бить последнюю со всей силой о кровать или стену. Никакие убеждения при этом не действуют. Различного рода парестезии болезненно претворяются в красочный и пышный бред.
Апраксии , или расстройство действования, состоит в нарушении последовательности сложных движений, т. е. в распаде нужного набора движений, в результате чего больной теряет способность четко выполнять привычные действия при полной сохранности мышечной силы и сохранности координации движений.
Все наши действия, представляя собой интегративную функцию различных уровней нервной системы, обеспечиваются разными отделами мозга.
Произвольные движения будут четко выполняться при наличии:
1) сохранной афферентации, кинестезии, что связано с отделами задней центральной извилины (тест: больной, не глядя на свои пальцы, должен скопировать положение пальцев врача);
2) сохранной зрительно-пространственной ориентации, что связано с теменно-затылочными отделами коры (тест: скопировать комбинацию кисть на кисть, кулак под кулаком, сложить фигуру из спичек, правая - левая сторона);
3) сохранности кинетической основы движений, что связано главным образом с прецентральной областью передней центральной извилиной (тест: копировать быструю смену кулака двумя пальцами, стук по столу с различным ритмом и интервалами);
4) сохранности программирования действия, его целенаправленности, что связано с передними отделами лобных долей (тест: выполнение целевых заданий, например поманить или пригрозить пальцем, выполнить то или иное приказание). При повреждении одного из перечисленных корковых отделов будет наблюдаться тот или другой вид апраксии:
2) пространственная и конструктивная апраксия;
3) динамическая апраксия (апраксия выполнения);
4)лобная апраксия, т. е. апраксия замысла, или, как ее еще называют, идеаторная апраксия (рис. 101).
Нужно, конечно, не забывать, что четкость наших движений зависит и от других отделов нервной системы, о чем было сказано выше. Ведь выученные человеком и закрепившиеся в динамический стереотип (в двигательный образ) сложные произвольные движения возникли и развивались при весьма действенном участии как афферентных, так и эфферентных систем. Как образно писал В. И. Ленин, «...практическая деятельность человека миллиарды раз должна была приводить сознание человека к повторений различных логических фигур, дабы эти фигуры могли получить значение аксиом». Поломка в деятельности этих систем ведет за собой праксические расстройства, наиболее резко выраженные в случаях повреждения в премоторных или теменных отделах коры.
Установление характера апраксии имеет большое значение при монолокальном процессе, каким является опухоль. При сосудистых поражениях мы чаще наблюдаем смешанные формы апраксий, например позы и конструктивную или конструктивную и динамическую. У больного наряду с нечеткостью движений могут наблюдаться, на первый взгляд, явления нелепого поведения. Больной по заданию не может поднять руку, высморкаться, надеть халат, на предложение зажечь спичку может вынуть ее из коробки и не покрытым серой концом начать чиркать о свой халат; он может начать писать ложкой, расчесывать волосы сквозь шапку;
расстраивается возможность из частей сконструировать целое, например домик из спичек, пантомимически изобразить то или иное действие, например погрозить пальцем, показать, как шьют на швейной машине, забивают гвоздь в стену и т. д. При идеаторной апраксии больной вообще может оказаться совершенно беспомощным.
Нередко при апраксии наблюдается персеверация, т. е. «прилипание» к раз совершенному действию, соскальзывание на проторенный путь. Так, больной, высунувший по требованию язык, при каждом новом задании - поднять руку, закрыть глаза, прикоснуться к уху, продолжает‘высовывать язык, а новое задание не выполняет.
С нарушением визуально-пространственного восприятия связан синдром конструктивной апраксии, развивающийся у больных с правополушарными поражениями. Ясно сознавая цель задачи, больной не может должным образом организовать во времени и пространстве последовательность и взаимосвязь актов и понять конструкцию выполняемого задания. Характерное сочетание агнозии и апраксии позволило объединить эти нарушения, возникающие при поражении правого полушария, единым термином - апрактогностический синдром.
Схема тела - конструируемое мозгом внутреннее представление, модель тела, отражающая его структурную организацию и выполняющая такие функции, как определение границ тела, формирование знаний о нём, как о едином целом, восприятие расположения, длин и последовательностей звеньев, а также их диапазонов подвижности и степеней свободы. В основе схемы тела лежит совокупность упорядоченной информации о динамической организации тела субъекта.
Схема тела – образ собственного тела (не всегда осознаваемый), который позволяет субъекту представить себе в любой момент времени и в любых условиях относительное положение частей тела при отсутствии всякой внешней сенсорной стимуляции. Это внутренняя система отсчета, благодаря которой определяется взаимное расположение частей тела. Она играет решающую роль в построении координированных движений при перемещении в пространстве, в процессах поддержания и регулирования позы
Источниками представлений о схеме тела явились наблюдения с древности известного и описанного в XVI веке феномена фантома ампутированной конечности, а также клинические наблюдения пациентов с определенными видами церебральной патологии, у которых возникали искажения в представлениях о собственном теле и окружающем пространстве.
В 1911 году Х. Хэдом и Г. Холмсом было предложено близкое к современному определение схемы тела, как формирующегося в коре головного мозга в ходе синтеза различных ощущений представления о величине, положении и взаимосвязи частей тела. Исследователи также предполагали, что схема тела служит для преобразования сенсорной информации, необходимого как для восприятия, так и для планирования и организации движений.
В норме восприятие схемы тела представляется неярким, можно даже сказать, смутным, но всякое расстройство схемы тягостно воспринимается сознанием как нарушение жизненной основы организма. Схема тела является вместо с тем очень стойким образованием, что доказывается феноменом фантома ампутированных конечностей, когда несмотря на отсутствие конечности субъект продолжает воспринимать схему всего тела, включая и удаленную конечность.
Богатый опыт клинических наблюдений фантома ампутированных конечностей позволил выявить следующие важные особенности, доказывающие связь этого явления с существованием в центральной нервной системе человека модели схемы тела:
1. после ампутации конечности фантомные боли встречаются в более чем 90 % случаев - следовательно, они не являются патологиями психики, а есть отражение наличия представления конечности в схеме тела;
2. существуют описания фантомных болей в случае врождённого отсутствия конечности, что указывает на наличие врождённой основы у схемы тела;
3. фантомные боли чаще являются следствием ампутации тех звеньев, которые способны к произвольным движениям (то есть при ампутации конечностей); кроме того, у фантома наиболее отчётливо воспринимаются дистальные (то есть более отдалённые от серединной плоскости тела) отделы удалённой конечности, которые имеют богатую сенсорику и большую подвижность;
4. у некоторых пациентов после ампутации сохраняются иллюзии возможности осуществления движения ампутированной конечностью, а также она может учитываться при планировании действий, что подтверждает представление о наличии внутренней модели, необходимой для организации движений.
При определенных поражениях головного мозга возникают нарушения в восприятии пространства и собственного тела, свидетельствующие в пользу существования внутренней модели схемы тела. Наблюдаются следующие проявления нарушения схемы тела: изменения формы, величины и тяжести отдельных частей тела, их исчезновение, их отделение (голова, руки ощущаются, но отдельно от остального тела), смещение частей (голова, плечи провалились, спина находится спереди и т. п.), увеличение, уменьшение, изменение формы и тяжести всего тела, раздвоение тела (ощущение двойника), исчезновение всего тела. Нарушения схемы тела, как правило, бывают связаны с различными другими сенсорными расстройствами. Чаще всего речь идет о своеобразных зрительных обманах чувств в виде геометрически оптических расстройств, когда субъект видит предметы извращенными, опрокинутыми вверх ногами, уменьшенными или увеличенными в объеме и пр., полиопий (умножение предметов в числе), порропсий (нарушение зрения в глубину: предметы кажутся слишком удаленными или наоборот). В других случаях нарушения схемы тела сопровождаются расстройствами общего чувства и вестибулярными симптомами. В расстройствах схемы тела и в указанных оптических и вестибулярных симптомах основным является нарушение пространственных схизоид восприятий, касающихся и собственного тела, и внешнего мира.
При поражениях правой теменной доли возникают нарушения представлений о принадлежности частей тела, об их размерах и форме. В качестве примеров подобных искаженных представлений о своём теле можно перечислить следующие случаи: отрицание принадлежности больному парализованных конечностей, иллюзорные движения неподвижных конечностей, отрицание пациентом дефекта, фантомные дополнительные конечности. При поражениях области теменно-височного соединения, помимо нарушения способности поддерживать равновесие, могут наблюдаться явления так называемого «выхода из тела». Кроме того, нарушения в восприятии собственного тела и его частей могут возникать у человека в изменённых состояниях сознания: под действием галлюциногенов, гипноза, сенсорной депривации, во сне.
Интересной особенностью модели схемы тела является её способность к «увеличению»: она может распространяться на орудие, предмет, при помощи которого субъект совершает действие.
В наличии схемы тела можно убедиться, проведя небольшой эксперимент. Для этого нужно скрестить указательный и средний пальцы одной руки так, чтобы между их «макушками» образовался достаточно большой промежуток. После этого закрыть глаза, поднести пальцы к носу, поместить нос в этот промежуток и, сосредоточив внимание на ощущениях, исходящих от пальцев, легкими прикосновениями поводить ими по носу. При удачно исполненном эксперименте вместо одного носа будут восприниматься два. Суть феномена заключается в том, что при таком положении пальцев те их поверхности, которые в данном опыте ощупывают нос, в обычном положении одновременно могут соприкасаться только с двумя объектами. Ощущения, обычно исходящие от этих поверхностей пальцев, и входят в состав упроченной схемы тела. В этом эксперименте мы сталкиваем необычное пространственное расположение наличных ощущений с привычной схемой тела, которая и определяет их интерпретацию.
Теменная доля отделена от лобной центральной бороздой, от височной - латеральной бороздой, от затылочной - воображаемой линией, проведенной от верхнего края теменно-затылочной борозды до нижнего края полушария головного мозга. На наружной поверхности теменной доли различают вертикальную постцентральную извилину и две горизонтальные дольки - верхнетеменную и нижнетеменную, разделенные вертикальной бороздой. Часть нижней теменной дольки, расположенную над задним отделом латеральной борозды, называют надкраевой (супрамаргиналыюй) извилиной, а часть, окружающую восходящий отросток верхней височной борозды, - угловой (ангулярной) извилиной.
В теменных долях и постцентральных извилинах заканчиваются афферентные пути кожной и глубокой чувствительности. Здесь проводятся анализ и синтез восприятий от рецепторов поверхностных тканей и органов движения. При поражениях этих анатомических структур нарушаются чувствительность, пространственная ориентация и регуляция целенаправленных движений.
Анестезии (или гипестезии) болевой, термической, тактильной чувствительности, нарушения суставно-мышечного чувства появляются при поражениях постцентральных извилин. Большую часть постцентральной извилины занимает проекция лица, головы, кисти и ее пальцев.
Астереогноз - неузнавание предметов при ощупывании их с закрытыми глазами. Больные описывают отдельные свойства предметов (например, шероховатый, с закругленными углами, холодный и т. п.), но не могут синтезировать образ предмета. Этот симптом возникает при очагах в верхней теменной дольке, рядом с постцентральной извилиной. При поражении последней, особенно ее средней части, выпадают все виды чувствительности для верхней конечности, поэтому больной лишен возможности не только узнавать предмет, но и описать его различные свойства (ложный астереогноз).
Апраксия (расстройство сложных действий при сохранности элементарных движений) возникает в результате поражения теменной доли доминантного полушария (у правшей - левого) и обнаруживается при функционировании конечностей (обычно верхних). Очаги в области надкраевой извилины (gyrus supramarginalis) вызывают апраксию в связи с утратой кинестетических образов действий (кинестетическая или идеаторная апраксия), а поражения угловой извилины (gyrus angularis) связаны с распадом пространственной ориентации действий (пространственная или конструктивная апраксия).
Патогномоничным симптомом при поражении теменной доли является нарушение схемы тела. Это выражается неузнаванием или искаженным восприятием частей своего тела (аутотопагнозия): больные путают правую половину тела с левой, не могут правильно показать пальцы кисти при назывании их врачом. Реже встречается так называемая псевдополимелия - ощущение лишней конечности или другой части тела. Другим видом расстройства схемы тела является анозогнозия - неузнавание проявлений своего заболевания (больной, например, уверяет, что двигает своей парализованной левой верхней конечностью). Заметим, что расстройства схемы тела обычно отмечаются при поражениях недоминантного полушария (правого - у правшей).
При поражении теменной доли в области, которая граничит с затылочной и височной долями (поля 37 и 39 - молодые в филогенетическом отношении образования), симптомы нарушения высшей нервной деятельности сочетаются. Так, выключение задней части левой угловой извилины сопровождается триадой симптомов: пальцевой агнозией (больной не может назвать пальцы кистей), акалькулией (расстройством счета) и нарушением право-левой ориентации (синдром Герстмана). К этим расстройствам могут присоединиться алексия и симптомы амнестической афазии.
Разрушение глубоких отделов теменной доли приводит к нижнеквадрантной гемианопсии.
Симптомы раздражения постцентральной извилины и теменной доли проявляются пароксизмами парестезии - различными кожными ощущениями в виде ползания мурашек, зуда, жжения, прохождения электрического тока (сенсорные джексоновские приступы). Эти ощущения возникают спонтанно. При очагах в постцентральной извилине парестезии обычно возникают в ограниченных участках покровов тела (чаще на лице, верхней конечности). Кожные парестезии перед эпилептическими припадками называют соматосенсорными аурами. Раздражение теменной доли кзади от постцентральной извилины вызывает парестезии сразу на всей противоположной половине тела.
Синдромы локальных повреждений теменных долей
I. Постцентральная извилина
- Элементарные соматосенсорные нарушения
- Контралатеральное снижение чувствительности (стереогноз, мышечно-суставное чувство, тактильная, болевая, температурная, вибрационная чувствительность)
- Контралатеральные боли, парестезии
II. Медиальные отделы (cuneus)
- Транскортикальная сенсорная афазия (доминантное полушарие)
III. Латеральные отделы (верхняя и нижняя теменные дольки)
- Доминантное полушарие
- Теменная апраксия
- Пальцевая агнозия
- Акалькулия
- Право-левая дезориентация
- Литеральная алексия
- Алексия с аграфией
- Проводниковая афазия
- Недоминантное полушарие
- Анозогнозия
- Аутотопагнозия
- Гемипространственное игнорирование (neglect)
- Конструктивная апраксия
- Апраксия одевания
IV. Эпилептические феномены, характерные для теменной локализации эпилептического фокуса.
Поражения теменной доли сопровождаются различными вариантами агнозии, апраксии и пространственной дезориентации.
В дополнение к сказанному в литературе многократно описано и множество других неврологических синдромов, связанных с теменной локализацией мозгового поражения. Редкий синдром - теменная атаксия. Она развивается при поражении тех отделов теменной доли, в которые конвергируют проприоцептивные, вестибулярные и визуальные сенсорные потоки, и проявляется декомпозицией движений, гипер- и гипометрией, а также тремором.
Нередко описывают также атрофию мышц (особенно руки и плечевого пояса) на противоположной половине тела, которая иногда предшествует парезу при медленно текущих патологических процессах.
Теменные повреждения в первые три года жизни иногда сопровождаются отставанием роста костей и мышц на противоположной половине тела.
Описана мануальная и оральная апраксия, гипокинезия, эхопраксия, паратония (gegenhalten).
Варианты таламического синдрома иногда развивается при париетальном повреждении. При процессах в задних отделах теменной доли возможно появление зрительных расстройств в виде дефектов поля зрения. Одностороннее визуальное игнорирование (neglect или inattention) может наблюдаться и без дефекта поля зрения. Нарушения зрительной перцепции (метаморфопсии) могут иметь место как при двусторонних, так и односторонних поражениях (чаще справа). Есть отдельные указания на возможность появления нарушений следящих движений глаз и оптокинетического нистагма, негрубого снижения интеллекта, психической слепоты, пальцевой агнозии (в картине синдрома Герстмана), нарушения пространственной ориентации (задние отделы теменной доли играют особую роль в зрительно-пространственном направленном внимании, способности направлять зрительное внимание на то или иное место окружающего пространства). Описаны также феномен «прекрасного равнодушия» при синдроме гемипространственного игнорирования, ухудшение распознавания эмоциональной вокализации, депрессия.
I. Постцентральная извилина.
Поражения этой области проявляются хорошо известными соматотопически организованными контралатеральными нарушениями чувствительности (нарушения стереогноза и мышечно-суставного чувства; тактильная, болевая, температурная, вибрационная гипестезия) а также контралатеральными парестезиями и болями.
II. Медиальные отделы теменной доли (precuneus)
Медиальные отделы теменной доли (precuneus) обращены в сторону межполушарной щели. Поражения этой области в левом (доминантном по речи) полушарии могут проявляться транскортикальной сенсорной афазией.
III. Латеральные отделы (верхняя и нижняя теменные дольки).
Поражение доминантной (левой) теменной доли, особенно gyrus supramarginalis, проявляется типичной теменной апраксией, которая наблюдается в обеих руках. Больной теряет навыки привычных действий и выраженных случаях становится совершенно беспомощным в обращении с тем или иным предметом.
Пальцевая агнозия неспособность распознать или назвать отдельные пальцы как у себя самого, так и у другого человека - чаще всего вызывается повреждением gyrus angularis или близлежащей зоны левого (доминантного) полушария. Акалькулия (неспособность выполнять простые счётные операции) описана при повреждениях различных отделов больших полушарий, в том числе при поражении левой теменной доли. Иногда больной путает правую сторону с левой (право-левая дезориентация). При поражении угловой извилины (gyrus angularis) наблюдается алексия - утрата способности распознавать письменные знаки; больной утрачивает способность понимать написанное. Одновременно нарушается и способность письма, то есть развивается алексия с аграфией. Здесь аграфия не столь груба, как при поражении второй лобной извилины. Наконец, поражение теменной доли левого полушария может приводить к появлению симптомов проводниковой афазии.
Патологические процессы в теменной доле недоминантного полушария (например, инсульт) могут проявляться анозогнозией, при которой больной не осознаёт своего дефекта, чаще всего - паралича. Более редкой формой агнозии является аутотопоагнозия - искажённое восприятие или неузнавание частей собственного тела. При этом наблюдаются симптомы искажённой схемы тела («гемидеперсонализация»), затруднённая ориентация в частях тела, ощущение наличия ложных конечностей (псевдомелия). Возможно нарушение пространственной ориентации. Больной, например, начинает испытывать затруднения в любых действиях, требующих ориентации в пространстве: пациент не способен описать дорогу от дома к работе, не может ориентироваться в простом плане местности или в плане собственной комнаты. Наиболее заметным симптомом повреждения нижней теменной дольки недоминантного (правого) полушария является гемипространственное контралатеральное игнорирование (neglect): отчётливая тенденция игнорировать события и объекты в одной половине пространства, контралатерального повреждённому полушарию. Пациент может не замечать врача, если последний стоит у кровати на стороне, противоположной полушарному повреждению. Больной игнорирует слова на левой стороне страницы; пытаясь найти центр горизонтальной линии, он указывает на него, значительно смещаясь вправо и т.д. Возможно появление конструктивной апраксии, когда пациент теряет способность выполнять даже элементарные действия, требующие чётких пространственных координат. Описана апраксия одевания при поражении правой теменной доли.
Патологический очаг в нижней теменной дольке иногда проявляется тенденцией не использовать руку, контралатеральную повреждению, даже если она не парализована; она обнаруживает неловкость при выполнении мануальных задач.
Неврологические синдромы поражения теменной доли могут быть суммированы и другим образом:
Любая (правая или левая) теменная доля.
- Контралатеральная гемигипестезия, нарушение чувства дискриминации (при поражении задней центральной извилины).
- Гемипространственное игнорирование (neglect).
- Изменение размера и подвижности контралатеральной конечности, включая объём мышц и отставание её роста у детей.
- Псевдоталамический синдром
- Нарушение следящих движений глаз и оптокинетического нистагма (при поражении теменной ассоциативной коры и глубокого белого вещества).
- Метаморфопсии.
- Конструктивная апраксия
- Париетальная атаксия (ретророландическая область).
Недоминантная (правая) теменная доля.
- Конструктивная апраксия
- Пространственная дезориентация
- Ухудшение распознавания речевой информации
- Аффективные нарушения.
- Унилатеральное пространственное игнорирование.
- Апраксия одевания.
- Расстройства внимания, состояние спутанности.
- Анозогнозия и аутотопагнозия
Доминантная (левая) теменная доля.
- Афазия
- Дислексия
- Аграфия.
- Мануальная апраксия
- Конструктивная апраксия.
Обе теменные доли (одновременное поражение обеих теменных долей).
- Визуальная агнозия.
- Балинта (strongalint) синдром (развивается при поражении теменно-затылочной области обеих полушарий) - больной при нормальной остроте зрения одновременно может воспринимать только один предмет; апраксия).
- Грубая зрительно-пространственная дезориентация.
- Грубая конструктивная апраксия.
- Аутотопагнозия.
- Билатеральная тяжёлая идеомоторная апраксия.
IV. Эпилептические пароксизмальные феномены, характерные для теменной локализации эпилептического фокуса.
Сенсорные области. Первичная сенсорная область.
- Парестезии, онемение, редко - боли в противоположной половине тела (особенно в кисти, предплечье или лице).
- Джексоновский сенсорный марш
- Билатеральные парестезии в ногах (парацентральная долька).
- Вкусовая аура (нижняя роландическая область, островок).
- Парестезии в языке (онемение, напряжение, похолодание, покалывание)
- Абдоминальная аура.
- Билатеральные лицевые парестезии
- Генитальные парестезии (парацентральная долька)