49104 0

Физические основы эхоКГ

Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение. Частота УЗ-волны - число полных циклов за определенный про межуток времени. Единицей частоты УЗ-колебаний принят герц (Гц), составляющий одно колебание в секунду. В медицинской практике применяют УЗ-колебания с частотой от 2 до 30 МГц, а соответственно в эхоКГ - от 2 до 7,5 МГц.

Скорость распространения ультразвука в средах с различной плотностью разная; в мягких тканях человека достигает 1540 м/с. В клинических исследованиях ультразвук используют в форме луча, который распространяется в среде различной акустической плотности и при прохождении через гомогенную среду, то есть среду, имеющую одинаковую плотность, структуру и температуру, распространяется прямолинейно.

Пространственная разрешающая способность УЗ-диагностического метода определяется минимальным расстоянием между двумя точечными объектами, на котором их еще можно различить на изображении как отдельные точки. УЗ-луч отражается от объектов, величина которых не менее 1/4 длины УЗ-волны. Известно, что чем выше частота УЗ-колебаний, тем обычно уже ширина луча и меньше его проникающая способность. Легкие являются значительным препятствием на пути распространения ультразвука, поскольку имеют наименьшую из всех тканей глубину половинного затухания. Поэтому трансторакальное эхоКГ (ТТ-эхоКГ)-исследование ограничено областью, где сердце при лежит к передней грудной стенке и не прикрыто легкими.

Для получения УЗ-колебаний используют датчик со специальными пьезоэлектрическими кристаллами, преобразующими электрические импульсы в УЗ-импульсы и наоборот. При по даче электрического импульса пьезокристалл изменяет свою форму и расправляясь генерирует УЗ-волну, а отраженные УЗ-колебания, воспринимаемые кристаллом, изменяют его форму и вызывают появление на нем электрического потенциала. Данные процессы позволяют одновременно использовать УЗ-пьезокристаллический датчик как в качестве генератора, так и приемника УЗ-волн. Электрические сигналы, сгенерированные пьезокристаллом датчика под воздействием отраженных УЗ-волн, затем преобразуются и визуализируются на экране прибора в виде эхограмм. Как известно, параллельные волны отражаются лучше и именно поэтому на изображении более четко видны объекты, находящиеся в ближней зоне, где выше интенсивность излучения и вероятность распространения параллельных лучей перпендикулярно к границам раздела сред.

Регулировать протяженность ближней и дальней зоны можно, изменяя частоту излучения и радиус УЗ-датчика. На сегодня с помощью конвергирующих и рассеивающих электронных линз искусственно удлиняют ближнюю зону и уменьшают расхождение УЗ-лучей в дальней зоне, что позволяет значительно повысить качество получаемых УЗ-изображений.

В клинике для эхоКГ-исследования используют как механические, так и электронные датчики. Датчики с электронно-фазовой решеткой, имеющие от 32 до 128 и более пьезоэлектрических элементов, встроенных в виде решетки, называют электронными. При эхоКГ-исследовании датчик работает в так называемом импульсном режиме, при котором суммарная длительность излучения УЗ-сигнала составляет <1% общего времени работы датчика. Большее время датчик воспринимает отраженные УЗ-сигналы и преобразует их в электрические импульсы, на основе которых затем строится диагностическое изображение. Зная скорость прохождения ультра звука в тканях (1540 м/с), а также время движения ультразвука до объекта и обратно к датчику (2.t), рассчитывают расстояние от датчика до объекта.

Соотношение между расстоянием до объекта исследования, скоростью распространения ультразвука в тканях и временем лежит в основе построения УЗ-изображения. Отраженные от мелкого объекта импульсы регистрируются в виде точки, его положение относительно датчика во времени отображается линией развертки на экране прибора. Неподвижные объекты будут представлены прямой линией, а изменение глубины положения вызовет появление волнистой линии на экране. Данный способ регистрации эхосигналов называется одно мерной эхоКГ. При этом по вертикальной оси на экране эхокардиографа отображается расстояние от структур сердца до датчика, а по горизонтальной - шкала времени. Датчик при одномерной эхоКГ может посылать импульсы с частотой 1000 сигналов в секунду, что обеспечивает высокую временную разрешающую способность М-режима исследования.

Последующим этапом развития метода эхоКГ явилось создание приборов для двухмерного изображения сердца. При этом сканирование структур производится в двух направлениях - как по глубине, так и по горизонтали в режиме реального времени. При проведении двухмерной эхоКГ сечение исследуемых структур отображается в пределах сектора 60-90° и построено множеством точек, изменяющих положение на экране в зависимости от изменения глубины расположения исследуемых структур во времени относительно УЗ-датчика. Известно, что частота кадров при двухмерной эхоКГ-изображения на экране эхоКГ-прибора, как правило, от 25 до 60 в секунду, что зависит от глубины сканирования.

Одномерная эхоКГ

Одномерная эхоКГ - самый первый в историческом плане метод УЗИ сердца. Главным отличительным признаком сканирования в М-режиме является высокое временное разрешение и возможность визуализации мельчайших особенностей структур сердца в движении. В настоящее время исследование в М-режиме осталось весомым дополнением к основной двухмерной эхоКГ.

Суть метода заключается в том, что сканирующий луч, ориентированный на сердце, отражаясь от его структур, принимается датчиком и после соответствующей обработки и анализа весь блок полученных данных воспроизводится на экране прибора в виде УЗ-изображения. Таким образом, на эхограмме в М-режиме вертикальная ось на экране эхокардиографа отображает расстояние от структур сердца до датчика, а по горизонтальной оси отображается время.

Для получения основных эхоКГ-сечений при одномерной эхоКГ УЗИ проводят в парастернальной позиции датчика с получением изображения вдоль длинной оси ЛЖ. Датчик располагают в третьем или четвертом межреберье на 1–3 см слева от парастернальной линии (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Направление УЗ-луча при основных срезах одномерной эхоКГ. Здесь и далее: Ао - аорта, ЛП - левое предсердие, МК - митральный клапан

При направлении УЗ-луча вдоль линии 1 (см. рис. 7.1) получают возможность оценить размеры камер, толщину стенок желудочков, а также рассчитать показатели, характеризующие сократительную способность сердца (рис. 7.2) по визуализированной на экране эхоКГ (рис. 7.3). Сканирующий луч должен перпендикулярно пересекать межжелудочковую перегородку и далее проходить ниже краев митральных створок на уровне папиллярных мышц.

Рис. 7.2. Схема определения размеров камер и тол- Схема определения размеров камер и толщины стенок сердца в М-режиме. Здесь и далее: RV - ПЖ; LV - ЛЖ; ПП (RA) - правое предсердие; ЛП (LA) - левое предсердие; МЖП - межжелудочковая перегородка; АК - аортальный клапан; ВТПЖ - выносящий тракт ПЖ; ВТЛЖ - выносящий тракт ЛЖ; dAo - диаметр аорты; КС - коронарный синус; ЗС - задняя стенка (желудочка); ПС - передняя стенка; КДР - конечно-диастолический размер ЛЖ; КСР - конечно-систоличес кий размер ЛЖ; Е - максимальное раннедиастолическое открытие; А - максимальное открытие при систоле предсердий; МСС - митрально-септальная сепарация

Рис. 7.3. ЭхоКГ-изображение на уровне папиллярных мышц

Ориентируясь на полученное изображение по КДР и КСР ЛЖ, рассчитывают его КДО и КСО, используя формулу Teicholtz:

7 D 3

V = -------,

2,4 + D

где V - объем ЛЖ, D - переднезадний размер ЛЖ.

Современные эхокардиографы имеют возможность автоматического расчета показателей сократительной способности миокарда ЛЖ, среди которых следует выделить ФВ, фракционное укорочение (ФУ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf). Расчет вышеуказанных показателей производят по формулам:

где dt - время сокращения задней стенки ЛЖ от начала систолического подъема до вершины.

Использование М-режима как метода определения размеров полостей и толщины стенок сердца ограничено из-за затруднения перпендикулярного сканирования относительно стенок сердца.

Для определения размеров сердца наиболее точным методом является секторальное сканирование (рис. 7.4), методика которого описана далее.

Рис. 7.4. Схема измерения камер сердца при двухмерной эхоКГ

Нормальные значения измерений в М-режиме у взрослых приведены в приложении 7.2.

Следует учитывать и искажение некоторых показателей производимых измерений при сканировании в М-режиме у больных с нарушением сегментарной сократимости миокарда ЛЖ.

У этой категории пациентов при расчете ФВ будет учитываться преимущественно сократительная способность задней стенки ЛЖ и базальных сегментов межжелудочковой перегородки, в связи с чем расчет глобальной сократительной функции у этих больных производится иными методами.

С аналогичной ситуацией исследователи сталкиваются и при расчете ФУ и Vcf . Исходя из этого, показатели ФВ, ФУ и Vcf у больных с сегментарными нарушениями при проведении одномерной эхоКГ не используются.

В то же время при проведении одномерной эхоКГ можно выделить признаки, по которым судят о снижении сократительной способности миокарда ЛЖ. К таким признакам относят преждевременное открытие аортального клапана, когда последний открывается до регистрации комплекса QRS на ЭКГ, увеличение более чем на 20 мм расстояния от точки Е (см. рис. 7.2) до межжелудочковой перегородки, а также преждевременное закрытие митрального клапана.

Используя результаты измерений в данной позиции сканирующего луча при одномерной эхоКГ, применяя формулу Penn Convention, можно рассчитать массу миокарда ЛЖ:

Масса миокарда ЛЖ (г) = 1,04 [ (КДР + МЖП + ТЗС) 3 - КДР 3 ] - 13,6,

где КДР - конечно-диастолический размер ЛЖ, МЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗС - толщина задней стенки ЛЖ.

При изменении угла наклона датчика и сканировании сердца вдоль линии 2 (см. рис. 7.1) на экране четко визуализируются стенки ПЖ, МЖП, передняя и задняя створки митрального клапана, а также задняя стенка ЛЖ (рис. 7.5).

Рис. 7.5. Одномерное эхоКГ-сканирование на уровне створок митрального клапана

Створки митрального клапана в диастолу совершают характерные движения: передняя - М-образное, а задняя - W-образное. В систолу обе створки митрального клапана дают графику косовосходящей линии. Следует отметить, что в норме амплитуда движения задней створки митрального клапана всегда меньше, чем передней его створки.

Продолжая изменять угол наклона и направив датчик вдоль линии 3 (см. рис. 7.1), получаем изображение стенки ПЖ, межжелудочковой перегородки и, в отличие от предыдущей позиции, только переднюю створку митрального клапана, совершающую М-образное движение, а также стенку левого предсердия.

Новое изменение угла наклона датчика вдоль линии 4 (см. рис. 7.1) приводит к визуализации выносящего тракта ПЖ, корня аорты и левого предсердия (рис. 7.6).

На полученном изображении передняя и задняя стенки аорты представляют собой параллельные волнистые линии. В просвете аорты находятся створки аортального клапана. В норме створки аортального клапана в систолу ЛЖ расходятся, а в диастолу смыкаются, образуя в движении замкнутую кривую в виде коробочки. Используя данное одномерное изображение, определяют диаметр левого предсердия, размер задней стенки левого предсердия, а также диаметр восходящего отдела аорты.

Рис. 7.6. Одномерное эхоКГ-сканирование на уровне створок аортального клапана

Двухмерная эхоКГ

Двухмерная эхоКГ является основным методом УЗ-диагностики в кардиологии. Датчик размещают на передней грудной стенке в межреберных промежутках около левого края грудины либо под реберной дугой или в яремной ямке, а также в зоне верхушечного толчка.

Основные эхоКГ-доступы

Определены четыре основные УЗ-доступы для визуализации сердца:

1) парастернальный (окологрудинный);

2) апикальный (верхушечный);

3) субкостальный (подреберный);

4) супрастернальный (надгрудинный).

Парастернальный доступ по длинной оси

УЗ-срез из парастернального досту па по длинной оси ЛЖ является основным, с него начинают эхоКГ-исследование, по нему ориентируют ось одномерного сканирования.

Парастернальный доступ по длинной оси ЛЖ позволяет выявить патологию корня аорты и аортального клапана, подклапанную обструкцию выхода из ЛЖ, оценить функцию ЛЖ, отметить движение, амплитуду движения и толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки, определить структурные изменения или нарушение функции митрального клапана, или его поддерживающих структур, выявить расширение коронарного синуса, оценить левое предсердие и выявить объемное образование в нем, а также провести количественную допплеровскую оценку митральной или аортальной недостаточности и определить мышечные дефекты межжелудочковой перегородки цветовым (или пульсовым) допплеровским методом, а также измерить величину систолического градиента давления между камерами сердца.

Для корректной визуализации датчик размещают перпендикулярно к передней грудной стенке в третьем или четвертом межреберье около левого края грудины. Сканирующий луч направляют по гипотетической линии, соединяющей левую подвздошную область и середину правой ключицы. Структуры сердца, находящиеся ближе к датчику, всегда будут визуализированы в верхней части экрана. Таким образом, сверху на эхоКГ находятся передняя стенка ПЖ, далее - межжелудочковая перегородка, полость ЛЖ с папиллярными мышцами, сухожильными хордами и створками митрального клапана, а задняя стенка ЛЖ визуализируется в нижней части эхоКГ. При этом межжелудочковая перегородка переходит в переднюю стенку аорты, а передняя митральная створка - в заднюю стенку аорты. У корня аорты видно движение двух створок аортального клапана. Правая коронарная створка аортального клапана всегда является верхней, а нижняя створка может быть как левой коронарной, так и некоронарной, что зависит от плоскости сканирования (рис. 7. 7).

В норме движение створок аортального клапана видно нечетко, поскольку они довольно тонкие. В систолу створки аортального клапана видны как две параллельные прилегающие к стенкам аорты полоски, которые в диастолу удается увидеть только по центру корня аорты в месте смыкания. Нормальная визуализация створок аортального клапана бывает при их утолщении или у лиц с хорошим эхоокном.

Рис. 7.7. Длинная ось ЛЖ, парастернальный доступ

Створки митрального клапана обычно хорошо визуализируются и в диастолу совершают характерные движения, а митральный клапан открывается дважды. При активном поступлении крови из предсердия ЛЖ в диастолу митральные створки расходятся и свисают в полость ЛЖ. Затем митральные створки, приближаясь к предсердию, частично закрываются после окончания раннедиастолического наполнения желудочка кровью, что и называют раннедиастолическим прикрытием митрального клапана.

В систолу левого предсердия поток крови во второй раз производит диастолическое открытие митрального клапана, амплитуда которого меньше раннедиастолического. В систолу желудочков створки митрального клапана закрываются, и после фазы изометрического сокращения открывается аортальный клапан.

В норме при визуализации ЛЖ по короткой оси его стенки образуют мышечное кольцо, все сегменты которого равномерно утолщаются и приближаются к центру кольца в систолу желудочка.

При парастернальном доступе по длинной оси ЛЖ выглядит как равносторонний треугольник, в котором вершина - верхушка сердца, а основание - условная линия, соединяющая базальные части противоположных стенок. Сокращаясь, стенки равномерно утолщаются и равномерно приближаются к центру.

Таким образом, парастернальное изображение ЛЖ по его длинной оси дает возможность исследователю оценить равномерность сокращения его стенок, межжелудочковой перегородки и задней стенки. В то же время при данном УЗ-срезе у большинства пациентов не удается визуализировать верхушку ЛЖ и оценить ее сокращение.

При этом УЗ-срезе в предсердно-желудочковой борозде визуализируется коронарный синус - образование меньшего, чем нисходящая аорта, диаметра. Коронарный синус собирает венозную кровь от миокарда и несет ее в правое предсердие, а у некоторых пациентов коронарный синус бывает значительно шире, чем в норме, и его можно спутать с нисходящей аортой. Расширение коронарного синуса в большинстве случаев происходит из-за того, что в него впадает добавочная левая верхняя полая вена, что является аномалией развития венозной системы.

Чтобы оценить выносящий тракт ПЖ и определить движение и состояние створок клапана ЛА, а также увидеть проксимальный отдел ЛА и провести измерения допплеровских показателей потока крови через клапан ЛА, необходимо вывести клапан ЛА вместе с выносящим трактом ПЖ и стволом ЛА. С этой целью из парастернального доступа, получив изображение ЛЖ по длинной оси, датчик необходимо незначительно повернуть по часо вой стрелке и наклонить под острым углом к грудной клетке, направив линию сканирования под левый плечевой сустав (рис. 7.8). Для лучшей визуализации часто помогает положение пациента на левом боку с задержкой дыхания на выдохе.

Данное изображение дает возможность оценить движение створок клапана ЛА, которые двигаются так же, как створки аортального клапана, а в систолу полностью прилегают к стенкам артерии и перестают визуализироваться. В диастолу они смыкаются, препятствуя об ратному току крови в ПЖ. При допплеровском исследовании в норме часто выявляют слабый обратный ток через клапан ЛА, что не характерно для нормального аортального клапана.

Рис. 7.8. Схема выносящего тракта ПЖ, парастернальный доступ по длинной оси. ПЖвын. тракт - выносящий тракт ПЖ; КЛА - клапан ЛА - выносящий тракт ПЖ; КЛА - клапан ЛА

Для визуализации приносящего тракта ПЖ необходимо из точки визуализации ЛЖ по длинной оси направить УЗ-луч в загрудинную область и несколько повернуть датчик по часовой стрелке (рис. 7.9).

Рис. 7.9. Приносящий тракт ПЖ (парастернальная позиция, длинная ось). ЗС - задняя створка трикуспидального клапана, ПС - передняя створка трикуспидального клапана

При данной плоскости сканирования достаточно хорошо определяется положение и движение створок трикуспидального клапана, где передняя створка относительно больше и длиннее, чем задняя или септальная. В норме трикуспидальный клапан практически повторяет движения митрального клапана в диастолу.

Не меняя ориентации датчика, часто удается вывести и место впадения коронарного синуса в правое предсердие.

Парастернальный доступ по короткой оси

В режиме реального времени это изображение дает возможность оценить движение створок митрального и трикуспидального клапанов.

В норме в диастолу они расходятся в противоположные стороны, а в систолу двигаются в направлении друг к другу. При этом следует обратить внимание на равномерность циркулярной сократимости ЛЖ (все его стенки должны сокращаться, приближаясь к центру на одинаковое расстояние, одновременно утолщаясь), движение межжелудочковой перегородки; ПЖ, который на этом срезе имеет серповидную или приближенную к треугольной форму, а его стенка сокращается в том же направлении, что и межжелудочковая перегородка.

Для получения изображения сердца из парастернального доступа по короткой оси необходимо расположить датчик в третьем-четвертом межреберье слева от края грудины под прямым углом к передней грудной стенке, затем поворачиваем датчик по часовой стрелке до тех пор, пока плоскость сканирования не разместится перпендикулярно к длинной оси сердца. Далее, наклоняя датчик к верхушке сердца, получаем разные срезы по короткой оси. На первом срезе получаем парастернальное изображение ЛЖ по короткой оси на уровне папиллярных мышц, которые выглядят, как два круглых эхогенных образова ния, расположенные ближе к стенке ЛЖ (рис. 7.10).

Из полученного изображения поперечного среза сердца на уровне папиллярных мышц плоскость сканирования следует наклонить к основанию сердца, чтобы получить срез ЛЖ по короткой оси на уровне митрального клапана (рис. 7.11). Затем, наклоняя плоскость сканирования к основанию сердца, визуализируем УЗ-плоскость на уровне аортального клапана (рис. 7.12а).

В данной плоскости сканирования корень аорты и створки аортального клапана находятся в центре изображения и в норме при закрытом положении створки образуют характерную фигуру, напоминающую букву Y. Правая коронарная створка расположена сверху. Некоронарная створка прилегает к правому предсердию, а левая коронарная створка - к левому предсердию. В систолу створки аортального клапана откры-ваются, образуя фигуру в виде треугольника (рис. 7.12б). На этом срезе можно оценить движение створок клапана ЛА и их состояние. При этом выносящий тракт ПЖ расположен спереди от кольца аорты, а начальный отдел ствола ЛА виден на коротком протяжении.

Рис. 7.10. Парастернальный доступ, срез по короткой оси на уровне папиллярных мышц

Рис. 7.11. Парастернальный доступ, короткая ось на уровне митрального клапана

Для выявления врожденных аномалий аортального клапана, например бикуспидального аортального клапана, который является наиболее частым врожденным пороком сердца, это сечение является оптимальным.

Нередко при этой же позиции датчика удается определить устье и основной ствол левой коронарной артерии, которые видны на ограниченном протяжении сканирования.

При большем наклоне плоскости сканирования к основанию сердца получаем срез на уровне бифуркации ЛА, что дает возможность оценить анатомические особенности сосуда, диаметр ее ветвей, а также применяется для допплеровского измерения скорости потока крови и определения его характера. Используя цветовую допплерографию при данной позиции сканирующего луча, можно выявить в месте бифуркации ЛА турбулентный ток крови из нисходящей аорты в ЛА,

Рис. 7.12. Аортальный клапан (а - закрытие; б - открытие), парастернальный доступ, короткая ось что является одним из диагностических критериев открытого артериального протока.

Если максимально наклонить датчик к верхушке сердца, можно получить его срез по короткой оси, что дает возможность оценить синхронность сокращения всех сегментов ЛЖ, полость которого на данном срезе в норме имеет округлую форму.

Верхушечный доступ

Верхушечный доступ используется прежде всего для определения равномерности сокращения всех стенок сердца, а также движения митрального и трикуспидального клапанов.

Кроме структурной оценки клапанов и изучения сегментарной сократимости миокарда, при верхушечных изображениях создаются более благоприятные условия для допплеровской оценки кровотока. Именно при таком положении датчика потоки крови идут параллельно или почти параллельно направлению хода УЗ-лучей, что обеспечивает высокую точность измерений. Поэтому с использованием верхушечного доступа проводятся такие допплеровские измерения, как определение скоростей кровотока и градиентов давления на клапанах.

При апикальном доступе визуализация всех четырех камер сердца достигается размещением датчика на верхушке сердца и наклоном линии сканирования до получения искомого изображения на экране (рис. 7.13).

Для достижения наилучшей визуализации следует уложить пациента на левый бок, а датчик установить в область верхушечного толчка параллельно ребрам и направить его на правую лопатку.

В настоящее время наиболее часто используется ориентация эхоКГ-изображения таким образом, чтобы верхушка сердца находилась в верхней части экрана.

Для лучшей ориентации в визуализированной эхоКГ необходимо учитывать, что перегородочная створка трикуспидального клапана прикрепляется к стенке сердца немного ближе к верхушке, чем передняя створка митрального клапана. В полости ПЖ при корректной визуализации определяется модераторный тяж. В отличие от ЛЖ, в ПЖ более выражена трабекулярная структура. Продолжая исследование, опытный оператор без затруднения может вывести изображение нисходящего отдела аорты по короткой оси ниже левого предсердия.

Необходимо помнить, что оптимальная визуализация любой структуры при УЗИ достигается только в том случае, если эта структура размещена перпендикулярно ходу УЗ-луча, если же структура расположена параллельно, то изображение будет менее четким, а при незначительной толщине даже отсутствовать. Именно поэтому довольно часто из верхушечного доступа при четырехкамерном изображении центральная часть межпредсердной перегородки часто кажется отсутствующей. Таким образом для выявления дефекта межпредсердной перегородки необходимо использовать и другие доступы, и учитывать, что при верхушечном четырехкамерном изображении наиболее четко визуализируется меж желудочковая перегородка в ее нижней части. Изменение функционального состояния сегмента межжелудочковой перегородки зависит от состояния кровоснабжающей коронарной артерии. Так, ухудшение функции базальных сегментов межжелудочковой перегородки зависит от состояния правой или огибающей ветви левой коронарной артерии, а верхушечный и средний сегменты перегородки - от передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Соответственно функциональное состояние боковой стенки ЛЖ зависит от сужения или окклюзии огибающей ветви.

Рис. 7.13. Верхушечное четырехкамерное изображение

Для того чтобы получить верхушечное пятикамерное изображение, необходимо после получения апикального четырехкамерного изображения, наклонив датчик к передней брюшной стенке, сориентировать плоскость эхоКГ-среза под правую ключицу (рис. 7.14).

При допплер-эхоКГ верхушечное пятикамерное изображение используется для расчета основных показателей кровотока в выносящем тракте ЛЖ.

Определив в качестве исходной позиции датчика четырехкамерное апикальное изображение, легко визуализировать верхушечное двухкамерное изображение. С этой целью производят ротацию датчика против часовой стрелки на 90° и наклоняют латерально (рис. 7.15).

ЛЖ, который находится вверху, отделяют от предсердия обе митральные створки. Стенка желудочка, находящаяся на экране справа, является передней, а слева - заднедиафрагмальной.

Рис. 7.14. Пятикамерное верхушечное изображение

Рис. 7.15. Апикальная позиция, левое двухкамерное изображение

Поскольку в данной позиции довольно четко визуализируются стенки ЛЖ, левое двухкамерное изображение из апикального доступа используется для оценки равномерности сокращения стенок ЛЖ.

При таком изображении в динамике можно корректно оценить работу митрального и аортального клапанов.

Используя «кинопетлю» в данной эхоКГ-позиции, также можно определить сегментарную сократимость межжелудочковой перегородки и заднебоковой стенки ЛЖ и исходя из этого косвенно оценить кровоток в огибающей ветви левой коронарной артерии, а также частично и в правой коронарной артерии, которые участвуют в кровоснабжении заднебоковой стенки ЛЖ.

Субкостальный доступ

Наиболее частой причиной шунтирующих потоков и их акустических эквивалентов являются дефекты межпредсердной перегородки. По разным статистическим данным, эти пороки составляют 3–21% случаев всех врожденных пороков сердца. Известно, что это наиболее часто развивающийся порок во взрослой популяции.

При субкостальном четырехкамерном изображении (рис. 7.16) положение межпредсердной перегородки по отношению к ходу лучей стано вится приближенным к перпендикулярному. Поэтому именно из этого доступа достигается лучшая визуализация межпредсердной перегородки и про водится диагностика ее дефектов.

Для визуализации всех четырех камер сердца из субкостального доступа датчик размещают у мечевидного отростка, а плоскость сканирования ориентируют вертикально и наклоняют вверх, чтобы угол между датчиком и брюшной стенкой составлял 30–40° (см. рис 7.16). При этом срезе над сердцем определяется и паренхима печени. Особенностью данного УЗ-изображения является то, что увидеть верхушку сердца не представляется возможным.

Прямым эхоКГ-признаком дефекта является выпадение участка перегородки, который на изображении в формате серой шкалы представляется черным относительно белого.

В практике эхоКГ-исследования наибольшие трудности возникают при диагностике дефекта венозного синуса (sinus venosus), особенно высоких дефектов, локализующихся у верхней полой вены.

Как известно, существуют особенности УЗ-ди агностики дефекта венозного синуса, связанные с визуализацией межпредсердной перегородки. Для того чтобы увидеть данный сектор межпредсердной перегородки из исходного положения датчика (при котором была получена субкостальная визуализация четырех камер сердца), необходимо повернуть его по часовой стрелке с ориентацией плоскости сканирующего луча под правое грудинно-ключичное соединение. На полученной эхоКГ хорошо виден переход межпредсердной перегородки в стенку верхней полой вены

Рис. 7.16. Субкостальная позиция длинной оси с визуализацией четырех камер сердца

Рис. 7.17. Место впадения верхней полой вены в правое предсердие (субкостальная позиция)

Следующим этапом обследования пациента является получение изображения как четырех камер сердца, так и восходящей аорты при субкостальном доступе (рис. 7.18). Для этого линию сканирования датчика из исходной точки наклоняют еще выше.

Следует отметить, что данный эхоКГ-срез является наиболее корректным и часто используемым при обследовании больных с эмфиземой легких, а также у пациентов с ожирением и узкими межреберными промежутками для исследования аортального клапана.

Рис. 7.18. Субкостальная позиция длинной оси с визуализацией четырех камер сердца и восходящей аорты

Для получения изображения по короткой оси из субкостального доступа датчик следует повернуть по часовой стрелке на 90°, исходя из позиции визуализации субкостального четырехкамерного изображения. В результате выполненных манипуляций можно получить ряд графических срезов на разных уровнях сердца по короткой оси, наиболее информативными из которых являются срезы на уровне папиллярных мышц, митрального клапана (рис. 7.19а) и на уровне основания сердца (рис. 7.19б).

Далее для визуализация изображения нижней полой вены по ее длинной оси из субкостального доступа датчик ставят в эпигастральную ямку, а плоскость сканирования ориентируют сагиттально по срединной линии, несколько наклонив вправо. При этом нижняя полая вена визуализируется сзади от печени. На вдохе нижняя полая вена частично спадается, а на выдохе, когда возрастает внутригрудное давление, становится шире.

Определение изображения брюшного отдела аорты по ее длинной оси требует ориентации плоскости сканирования сагиттально, при этом датчик располагают в эпигастральной ямке и слегка наклоняют влево. В данной позиции видно характерную пульсацию аорты, а спереди от нее хорошо визуализируется верхняя брыжеечная артерия, которая, отделившись от аорты, сразу поворачивает вниз и идет параллельно к ней.

Рис. 7.19. Субкостальная позиция, короткая ось, срез на уровне: а) митрального клапана; б) основания сердца

Если повернуть плоскость сканирования на 90°, то можно увидеть сечение обо их сосудов по короткой оси. На эхоКГ нижняя полая вена находится справа от по звоночника и имеет форму, приближенную к треугольнику, при этом аорта располагается слева от позвоночника.

Супрастернальный доступ

Супрастернальный доступ используют в основном для обследования восходящего отдела грудной аорты и начальной части ее нисходящего отдела.

Размещая датчик в яремной ямке, плоскость сканирования направляют вниз и ориентируют по ходу дуги аорты (рис. 7.20).

Под горизонтальной частью грудной аорты визуализируется сечение правой ветви ЛА по короткой оси. При этом можно хорошо вывести отхождение артериальных ветвей от дуги аорты: плечеголовного ствола, левых сонной и подключичной артерий.

Рис. 7.20. Двухмерное изображение дуги аорты по длинной оси (супрастернальное сечение)

В данной позиции наиболее корректно визуализируется весь восходящий отдел грудной аорты, с аортальным клапаном включительно и частично ЛЖ, при наклоне плоскости сканирования немного вперед и направо. Из этой исходной точки плоскость сканирования поворачивают по часовой стрелке, что дает возможность получить изображение поперечного (по короткой оси) сечения дуги аорты.

На данной эхоКГ горизонтальный отдел дуги аорты имеет вид кольца, а справа от него находится верхняя полая вена. Далее под аортой видна правая ветвь ЛА по длинной оси и еще глубже - левое предсердие. В некоторых случаях удается увидеть место впадения всех четырех легочных вен в левое предсердие. Установив датчик в правую надключичную ямку и направив сканирующую плоскость вниз, можно визуализировать верхнюю полую вену на всем ее протяжении.

Рекомендации по проведению эхоКГ у пациентов с сердечной патологией в соответствии с руководством по клиническому применению эхоКГ ACC, AHA и Американского эхокардиологического общества (ASE) (Cheitlin M.D., 2003) представлены в табл. 7.1, 7.3–7.20.

Таким образом, используя разные доступы к сердцу, можно получить многочисленные срезы, которые дают возможность оценить анатомическое строение сердца, размеры его камер и стенок, взаимное расположение сосудов.

Таблица 7.1

*ТТ-эхоКГ должна быть методом первичного выбора в этих ситуациях, а чреспищеводную эхоКГ следует использовать только, если исследование неполное или необходима дополнительная информация. Чреспищеводная эхоКГ - методика, показанная при исследовании аорты, особенно в неотложных ситуациях.

Классификация эффективности и целесообразности применения определенной процедуры

Класс І - наличие консенсуса экспертов и/или доказательства эффективности, целесообразности применения и благоприятного действия процедуры.

Класс II - спорные доказательства и отсутствие консенсуса экспертов относительно эффективности и целесообразности процедуры:

- ІІа - «чаша весов» доказательств/консенсуса экспертов перевешивает в сторону эффективности и целесообразности процедуры;

- ІІb - «чаша весов» доказательств/консенсуса экспертов перевешивает в сторону неэффективности и нецелесообразности применения процедуры.

Класс III - наличие консенсуса экспертов и/или доказательств относительно неэффективности и нецелесообразности применения процедуры, а в отдельных случаях даже ее вред.

К сожалению, не всегда удается получить качественное изображение из разных доступов, описанных в этом разделе, особенно если сердце прикрыто легкими, межреберные промежутки узкие, живот с толстым слоем подкожной жировой клетчатки, а шея короткая и толстая, то эхоКГ-исследование становится затруднительным.

Допплер-эхоКГ

Суть метода основана на эффекте Допплера и применительно к эхоКГ заключается в том, что отраженный от движущего объекта УЗ-луч меняет свою частоту в зависимости от скорости движения объекта. Особенность сдвига частоты УЗ-сигнала зависит от направления движения объекта: если объект движется от датчика, то частота отраженного от объекта ультразвука будет ниже, чем частота ультразвука, который был послан датчиком. И соответственно если объект движется в направлении к датчику, то частота УЗ-сигнала в отраженном луче будет выше, чем исходная.

При этом, анализируя изменения частоты ультразвука, отраженного от движущегося объекта, определяют:

Скорость объекта, которая тем больше, чем значительнее частотный сдвиг посланного и отраженного УЗ-сигнала;

Направление движения объекта.

Изменение частоты отраженного ультразвука зависит и от угла между направлением движения объекта и направлением сканирующего УЗ-луча. В то же время частотный сдвиг будет наибольшим, когда оба направления совпадают. Если посланный УЗ-луч ориентирован перпендикулярно к направлению движения объекта, изменения часто ты отраженного ультразвука не произойдет. Таким образом, для большей точности выполняемых измерений необходимо стремиться направлять УЗ-луч параллельно линии движения объекта. Естественно, что выполнить это условие бывает сложно, а иногда просто невозможно. По этой причине современные эхокардиографы оснащены программой угловой коррекции, которая автоматически учитывает поправку на угол при расчете градиента давления, а также скорости кровотока.

Для этой цели и используется уравнение Допплера, которое позволяет корректно определять скорость потока крови с учетом поправки на угол между направлением кровотока и линией излучаемого ультразвука:

где V - скорость кровотока, с - скорость распространения ультразвука в среде (постоянная величина, равная 1560 м/с), Δf - сдвиг частоты УЗ-сигнала, f 0 - исходная частота излученного ультразвука, Θ - угол между направлением кровотока и направлением излученного ультразвука.

При определении скорости кровотока в сердце и в сосудах в роли движущего объекта выступают эритроциты, которые движутся как относительно УЗ-луча датчика, так и относительно отраженного сигнала. Именно поэтому, как видно из уравнения, коэффициент в числителе равен 2, поскольку сдвиг частоты УЗ-сигнала происходит дважды.

Таким образом, частотный сдвиг зависит и от частоты посылаемого сигнала: чем она ниже, тем большие скорости могут быть измерены, что зависит от датчика, частоту которого необходимо выбирать наименьшую.

В настоящее время существует несколько видов допплеровского исследования, а именно: импульсно-волновая допплер-эхоКГ (Pulsed wave Doppler), постоянно-волновая допплер-эхоКГ (Continuous wave Doppler), тканевое допплеровское исследование (Doppler Tissue Imaging), энергетическое допплеровское исследование (Colour Doppler Energy), цветовая допплер-эхоКГ (Colour Doppler).

Импульсно-волновая допплер-эхоКГ

Суть метода импульсно-волновой допплерэхоКГ заключается в том, что в датчике используется только один пьезокристалл, который служит одновременно и для генерации УЗ-волны, и для приема отраженных сигналов. При этом излучение идет в виде серии импульсов, очередной излучается после регистрации отраженных предыду-щих УЗ-колебаний. Посланные УЗ-импульсы, частично отражаясь от объекта, скорость движения которого измеряется, меняют частоту колебаний и регистрируются датчиком. С учетом известной скорости распространения звуковой волны в среде (1540 м/с) аппарат обладает программной возможностью избирательного анализа только волн, отраженных от объектов, находящихся на определенном расстоянии от датчика в так называемом контрольном или пробном объеме. Применяя импульсно-волновую допплер-эхоКГ на большой глубине, корректно можно определить только кровоток, скорость которого не превышает 2 м/с. В то же время на меньших глубинах удается проводить достаточно точные измерения более скоростных потоков крови.

Таким образом, преимущество метода импульсно-волновой допплер-эхоКГ заключается в том, что он предоставляет возможность опре-делять скорость, направление и характер потока крови в конкретной зоне установленного объема.

Существует прямая зависимость между частотой повторения УЗ-сигналов и максимальной скоростью потока крови. Максимальная скорость кровотока, измеряемая данным методом, ограничена пределом Найквиста. Это связано с возникновением искажения допплеровского спектра при вычислении скорости, превосходящей предел Найквиста. В данном случае визуализируется только часть кривой допплеровского спектра с обратной стороны от линии нулевой скорости, а другая часть спектра нивелируется на уровне скорости, соответствующей пределу Найквиста.

В связи с этим для корректности проводимых измерений снижают частоту повторения излучаемых импульсов при исследовании потоков крови в опрашиваемой зоне, находящейся далеко от датчика. Для исключения искажения измерений на спектральной допплеровской кривой при выполнении допплеровского исследования импульсной волной снижается значение максимальной скорости кровотока, которую можно определить. На экране эхоКГ-график допплеровского спектра представлен как развертка ско-рости во времени. При этом на графике выше изолинии отображен кровоток, направленный к датчику, а ниже изолинии - от датчика. Таким образом, сам график состоит из совокупности точек, яркость которых прямо пропорциональна количеству движущихся с определенной скоростью эритроцитов в данный момент времени. Изображение графика допплеровского спектра скоростей при ламинарном кровотоке характеризуется малой шириной, обусловленной небольшим разбросом скоростей, и представляет собой относительно узкую линию, состоящую из точек с примерно одинаковой яркостью.

В отличие от ламинарного типа кровотока, для турбулентного характерен больший разброс скоростей и увеличение ширины видимого спектра, поскольку возникает в местах ускорения потока крови при сужении просвета сосудов. При этом график допплеровского спектра состоит из множества точек разной яркости, находящихся на различном расстоянии от базовой линии скорости, и визуализируется на экране в виде широкой линии с размытыми контурами.

Необходимо отметить, что для корректной ориентации УЗ-луча при выполнении допплеровского исследования в эхоКГ-аппаратах предусмотрен звуковой режим, обеспеченный методом трансформации допплеровских частот в обычные звуковые сигналы. Для оценки скорости и характера кровотока через митральный и трикуспидальный клапаны методом импульсноволновой допплер-эхоКГ датчик ориентируют так, чтобы получить верхушечное изображение с размещением контрольного объема на уровне створок клапанов с небольшим смещением к верхушке от фиброзного кольца (рис. 7.21).

Рис. 7.21. Импульсно-волновая допплер-эхоКГ (митральный кровоток)

Исследование кровотока через митральный клапан при импульсно-волновой допплер-эхоКГ проводят, используя не только четырех-, но и двухкамерные апикальные изображения. Разместив контрольный объем на уровне створок митрального клапана, определяют максимальную скорость трансмитрального кровотока. В норме диастолический митральный кровоток является ламинарным, а спектр кривой митрального кровотока расположен выше базовой линии и имеет две скоростные вершины. Первый пик в норме выше и соответствует фазе быстрого наполнения ЛЖ, а второй пик скорости меньше первого и является отображением кровотока при сокращении левого предсердия. Максимальная скорость трансмитрального кровотока в норме находится в пределах 0,9-1,0 м/с. При исследовании кровотока в аорте при верхушечной позиции датчика, на нормальном графике скорости потока крови спектр кривой аортального кровотока находится ниже изолинии, поскольку кровоток направлен от датчика.Максимальная скорость отмечается на уровне аортального клапана, ибо это самое узкое место.

Если во время допплеровского исследования пульсовой волной выявлен высокоскоростной кровоток при митральной регургитации, то корректное определение скорости кровотока становится невозможным из-за предела Найквиста. В этих случаях для точного определения потоков с высокой скоростью используют постоянноволновую допплер-эхоКГ.

Постоянно-волновая допплер-эхоКГ

При допплеровском исследовании постоянной волной один или несколько пьезоэлектрических элементов непрерывно излучают УЗ-волны, а другие пьезоэлементы непрерывно принимают отраженные УЗ-сигналы. Основное преимущество метода состоит в возможности исследования высокоскоростного кровотока по всей глубине исследования на пути сканирующего луча без искажения допплеровского спектра. Однако недостатком данного допплеровского исследования является невозможность пространственной локализации по глубине места кровотока.

При постоянно-волновой допплер-эхоКГ используют два типа датчиков. Применение одного из них дает возможность одновременно визуализировать двухмерное изображение в режиме реального времени и исследовать кровоток, направив УЗ-луч в место диагностического интереса. К сожалению, эти датчики из-за довольно больших размеров неудобно использовать у пациентов с узкими межреберными промежутками и затруднительно ориентировать УЗ- луч максимально параллельно кровотоку. При использовании датчика с маленькой поверхностью появляется возможность достичь хорошего качества допплеровского исследования постоянной волной, но без получения двухмерного изображения, что может создать сложности для исследователя при ориентации сканирующего луча.

Для обеспечения точной направленности УЗ-луча необходимо запомнить местоположение двухмерного датчика перед переключением на датчик пальчикового типа. Также важно знать отличительные черты графики потока при различной патологии. В частности, поток трикуспидальной регургитации, в отличие от митральной, ускоряется при вдохе и имеет более длительное время полуснижения давления. При этом следует не забывать использовать различные доступы. Исследование кровотока при аортальном стенозе производят как при апикальном, так и при супрастернальном доступе.

Полученная информация предоставляется в акустическом и графическом виде, при котором отображается развертка скорости потока во времени.

На рис. 7.22 отображено апикальное изображение ЛЖ по длинной оси, где направленность УЗ-волны в просвет аортального клапана отображена в виде сплошной линии. График скоростей кровотока представляет собой кривую с полностью заполненным просветом под рамкой и отображает все скорости, определяемые по ходу УЗ-луча. Максимальная скорость регистрируется по четкому краю параболы и отображает скорость кровотока в отверствии аортального клапана. При нормальном кровотоке спектр кривой находится под базовой линией, поскольку поток крови через аортальный клапан направлен от датчика.

Рис. 7.22. Измерение аортального потока при постоянно-волновой допплер-эхоКГ

Известно, что чем больше разница давления выше и ниже места сужения, тем больше скорость в области стеноза, и наоборот; исходя из этого, можно определить градиент давления. Эта закономерность используется для расчета градиента давления по скорости кровотока в месте стенозирования. Данные расчеты производят по формуле Бернулли:

ΔР = 4 V 2 ,

где ΔР - градиент давления (м/с), V - максимальная скорость потока (м/с).

Таким образом, определив максимальную скорость и рассчитав максимальный систолический градиент давления между желудочком и соответствующим сосудом, можно оценить тяжесть аортального стеноза и стеноза клапана ЛА.

В случае определения тяжести митрального стеноза пользуются средним диастолическим градиентом давления на митральном клапане.

Данный градиент рассчитывают по средней скорости диастолического кровотока через митральное отверстие. Современные эхокардиографы оснащены программами автоматического расчета средней скорости диастолического кровотока и градиента давления. Для этого просто необходимо обвести спектр кривой трансмитрального кровотока.

Для больных с дефектом межжелудочковой перегородки величина градиента систолического давления между ЛЖ и ПЖ имеет большое прогностическое значение. При расчете данного градиента систолического давления определяют скорость кровотока через дефект из одной камеры сердца в другую. С этой целью допплеровское исследование постоянной волной проводят при ориентации датчика таким образом, чтобы УЗ-луч проходил через дефект по возможности максимально параллельно кровотоку.

Таким образом, постоянно-волновую допплерэхоКГ эффективно применяют для определения высоких мгновенных скоростей кровотока. Кроме того, метод широко используется для определения значений интеграла скорость/время, а также максимальной скорости кровотока, вычисления градиента давления и времени снижения градиента давления вдвое. При помощи допплеровского исследования постоянной волной проводят измерения градиента давления в ЛА, вычисление параметра dp/dt обоих желудочков сердца и измерение динамического градиента давления при обструкции выносящего тракта ЛЖ.

Цветовая допплер-эхоКГ

Метод цветовой допплер-эхоКГ дает возможность автоматически определять характер и скорость кровотока одновременно в большом количестве то чек в пределах заданного сектора, а информация подается в виде цвета, который накладывается на основное двухмерное изображение. Каждая точка кодируется определенным цветом в зависимости от того, в каком направлении и с какой скоростью в ней происходит движение эритроцитов. При размещении точек достаточно плотно и оценке в режиме реального времени можно получить изображение, воспринимаемое как движение цветных потоков через сердце и сосуды.

Принцип цветового допплеровского картирования по сути не отличается от импульсноволновой допплер-эхоКГ. Отличие заключается лишь в режиме представления полученной информации. При допплеровском исследовании импульсной волной проводится перемещение контрольного объема по двухмерному изображению в участках, представляющих интерес для определения кровотока, а полученная информация отображается в виде графика скоростей кровотока. Разными оттенками красного и си-него цветов обычно отображают направленность кровотока, а также среднюю скорость и наличие искажения допплеровского спектра.

Направление потока в одном направлении может подаваться в красно-желтом, а в другом - сине-голубом цветовом спектре. Учитываются только два основных направления: к датчику и от датчика. Обычно потоки крови, направленные к датчику, на эхоКГ представляются красным цветом, а направленные от датчика – синим (рис. 7.23).

Скорость кровотока дифференцируется по яркости цветовой гаммы на полученном изображении. Чем ярче цвет, тем выше скорость потока. Если скорость равна нулю и кровоток отсутствует, на экране визуализируется черный цвет.

Рис. 7.23. Цветовая допплер-эхоКГ, верхушечный доступ: а) диастола; б) систола

Во всех современных эхокардиографах на экране приводится цветовая шкала, отображающая соответствие направления и скорости кровотока тому или иному цветовому спектру.

При турбулентных потоках к основным цветам - красному и синему - обычно добавляются оттенки зеленого, что при цветовом картировании проявляется мозаичностью окраски. Такие оттенки появляются при регистрации регургитации или потоков стенозированных просветов. Как и любой метод, цветовая допплер-эхоКГ имеет свои недостатки, основными из которых являются относительно низкая временная разрешающая способность, а также невозможность отображения высокоскоростных потоков крови без искажений. Последний недостаток связан с явлением переброса, которое проявляется в том случае, если определяемая скорость кровотока превышает ограничение Найквиста и визуализируется на экране через белый цвет. Необходимо отметить, что при использовании режима цветового картирования качество двухмерного изображения нередко ухудшается.

При исследовании разных отделов аорты можно визуализировать смену направления потоков по отношению к сканирующему лучу датчика. По отношению к УЗ-лучу в восходящем отделе аорты поток крови идет во встречном направлении и отображается оттенками красного цвета. В нисходящем отделе аорты отмечается противоположная направленность кровотока (от сканирующего луча), что соответственно визуализируется оттенками синего цвета. Если кровоток будет иметь направление, перпендикулярное УЗ-лучу, то вектор скорости при проецировании на направление сканирования дает нулевое значение. Этот участок отображается в виде полоски черного цвета, разделяющей красный и синий цвет, что указывает на скорость, равную нулю. Таким образом, для корректного восприятия отображаемой цветовой гаммы необходимо четко представлять направленность потоков относительно сканирующего УЗ-луча.

Тканевой допплер

Суть метода заключается в исследовании движения миокарда с помощью модифицированной обработки допплеровского сигнала. Объектом исследования являются движущиеся стенки мио карда, дающие кодированное цветом изображение в зависимости от направленности их движения аналогично допплеровскому исследованию потоков. Движение исследуемых структур сердца от датчика отображается оттенками голубого цвета, а к датчику - оттенками красного. Изображение миокарда методом допплер-эхоКГ в клинической практике можно использовать для оценки функции миокарда, анализа нарушения регионарной сократимости миокарда (благодаря возможности одновременной регистрации средней скорости движения всех стенок ЛЖ), количественной оценки систолического и диастолического движения миокарда, визуализации других движущихся тканевых структур сердца.

Энергетическое допплеровское исследованиеИспользуя оригинальную методику при энергетическом допплеровском исследовании, удается оценить интенсивность потока благодаря анализу отраженного УЗ-сигнала от движущихся эритроцитов. Информация отображается в цвете, как бы накладываясь на черно-белое двухмерное изображение обследуемого органа, определяя сосудистое русло. Этот способ допплеровского исследования активно вошел в клиническую медицину и довольно широко применяется в оценке кровенаполнения органов и степени их перфузии. Диагностические возможности данного метода проявились в исследовании сосудистого русла при тромбозе глубоких вен голени и нижней полой вены, дифференциации окклюзии внутренней сонной артерии от стеноза со слабым кровотоком, выявлении хода позвоночных артерий, изображении сосудов с выраженной извилистостью, контурировании бляшек, сужающих просвет сосудов, а также транскраниальном изображении сосудов головного мозга.

Цветовой М-режим

При методике цветового М-режима на экране эхокардиографа визуализируется изображение, соответствующее стандартному М-режиму с отображением скорости и направления кровотока, как при цветовой допплер-эхоКГ. Цветовое представление потоков крови нашло свое применение при оценке диастолического расслабления миокарда, а также для определения локализации и продолжительности турбулентных потоков.

Чреспищеводная эхоКГ

Чреспищеводная эхоКГ - эхоКГ- и допплерэхоКГ-исследование сердца с помощью эндоскопического зонда со встроенным УЗ-датчиком.

Пищевод непосредственно прилежит к левому предсердию, которое размещено кпереди от него, а нисходящая аорта - кзади. В результате расстояние от апертуры чреспищеводного датчика до структур сердца составляет несколько сантиметров и менее, в то время как у ТТ-датчика может достигать многих сантиметров. Это один из определяющих факторов получения высококачественного изображения. По данным специальной группы ACC/AHA, более чем в половине случаев чреспищеводная эхоКГ дает новую или дополнительную информацию о структуре и функции сердца, уточняет прогноз и тактику лечения. Представляет также немедленные результаты в масштабе реального времени об эффективности реконструктивных операций, про-тезировании клапанов сразу после прекращения искусственного кровообращения. Изображение, полученное через пищевод, позволяет преодолеть ограничения, типичные для стандартной ТТ-эхоКГ, связанные с экстракардиальными факторами: 1) респираторные артефакты - ХОБЛ (в том числе эмфизема), гипервентиляция; 2) ожирение, наличие выраженного слоя подкожно-жировой клетчатки; 3) выраженный реберный каркас грудной клетки; 4) развитые молочные железы; а также с кардиальными факторами: 1) акустическая тень протеза сердечного клапана; 2) кальциноз клапана; 3) малые размеры объемных образований. Метод обеспечивает практически абсолютное, равномерное акусти-ческое окно хорошего качества. Использование высокочастотных датчиков (5–7 МГц) позволяет на порядок улучшить пространственную разрешающую способность в аксиальном и латеральном направлениях. Это еще один определяющий фактор получения высококачественного изображения, недоступного при проведении стандартной эхоКГ. С помощью данного метода можно исследовать структуры, недоступные при стандартной эхоКГ: верхняя полая вена, ушки предсердий, легочные вены, проксимальные части венечных артерий, синусы Вальсальвы, грудная аорта.

Открыты новые возможности в исследовании правого сердца. Выявлены уникальные возможности чреспищеводной эхоКГ у пациентов в критическом состоянии, при внутриоперационном мониторинге функции желудочка, когда требуется диагностика гиповолемии, систолической дисфункции желудочка, транзиторной ишемии, ИМ. Метод высокоэффективен для дифференциальной диагностики объемных и условно принимаемых за объемные образований сердца: опухолей, тромбов; предвестников системной тромбоэмболии: спонтанного эхоКГ-контрастирования полости, нитей фибина; вегетаций малых размеров, нитей шва протеза клапана, ложных хорд желудочка, миксоматозной дегенерации митрального клапана. Метод чреспищеводной эхоКГ сравнивали с другими методами, в том числе рассматриваемыми в качестве стандартных, включая стандартную двухмерную эхоКГ (Коваленко В.Н. и соавт., 2003).

Протокол исследования определяется конкретной клинической ситуацией, чреспищеводной эхоКГ всегда предшествует чрезгрудное эхоКГ-исследование.

Показания к проведению чреспищеводной эхоКГ

1. Субоптимальная стандартная ТТ-эхоКГ.

2. Выявление инфарктобусловившей венечной артерии.

3. Оценка эффективности реконструктивных операций, протезирования клапанов, трансплантированного сердца, состоятельность аортокоронарных маммарно-коронарных шунтов сразу после выхода из искусственного кровообраще-ния. Оценка стентирования венечной артерии.

4. Внутриоперационный мониторинг общей и локальной функции желудочка; диагностика ишемии, ИМ; дифференциация состояния гиповолемия/систолическая дисфункция желудочка.

5. Точная диагностика значимости стенотических и регургитирующих потоков при пороках сердца.

6. Патологические состояния аорты, включая расслаивающую аневризму, коарктацию.

7. Необходимость проведения дифференциального диагноза объемных и условно принимамых за объемные образований сердца:

7.1. Опухоль.

7.2. Тромб.

7.3. Вегетация (инфекционный эндокардит).

7.4. Абсцесс кольца клапана.

7.5. Аневризматическое расширение венечной артерии.

7.6. Аневризма перегородки предсердий, ее липоматоз.

7.7. Миксоматозная дегенерация парусов митрального клапана.

7.8. Ложная хорда желудочка.

7.9. Сеть Хиари.

7.10. Нити шва протеза клапана.

7.11. Спонтанное эхоКГ-контрастирование полости предсердия (предвестник тромбоэмболии).

7.12. Нити фибрина (предвестник тромбоэмболии).

7.13. Микропузырьки.

8. Оценка инфекционных осложнений, связанных с установленными катетерами и электродами, включая электрод пейсмекера.

9. Диагностика септальных дефектов, вклю-чая малые коммуникации.

10. Наличие рецидивирующих ПЖ-ритмов (подозрение на аритмогенную дисплазию ПЖ сердца).

11. Предполагаемый источник системной тромбоэмболии в предсердиях или ушке предсердия, нижней полой вене.

12. Выявление парадоксальной воздушной эмболии у пациентов при нейрохирургических процедурах, лапараскопии, цервикальной ламинэктомии.

13. ТЭЛА.

14. Контроль эффективности перикардиоцентеза, эндомиокардиальной биопсии.

15. Отбор доноров для трансплантации сердца.

Осложнения процедуры чреспищеводной эхоКГ

Тяжелые

1. Перфорация пищевода.

3. Травма ротовой полости.

4. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или вследствие фрагментации внутрипищеводно расположенной опухоли.

5. Фибрилляция желудочков, другие желудочковые ритмы.

6. Ларингоспазм.

7. Бронхоспазм.

8. Тонические, клонические судороги.

9. Ишемия миокарда.

Легкие

1. Транзиторная гипо- и гипертензия.

2. Рвота.

3. Суправентрикулярные нарушения ритма.

4. Стенокардия.

5. Гипоксемия.

Основные плоскости сканирования

Методика чреспищеводной эхоКГ предполагает план исследования, который разделен на три этапа. Базальное, четырехкамерное и трансгастральное сканирование возможно на различных пунктах локализации конца эндоскопа относительно расстояния от передних зубов пациента (рис. 7.24).

Затем переходят от общего плана исследования к частному, с получением стандартных результирующих плоскостей сканирования. Сканированием по базальной короткой оси получают по крайней мере четыре стандартных вида: с 1 по 4 (см. рис. 7.24). В четырехкамерном сечении - три вида: с 5 по 7, что примерно соответствует стандартным ТТ-двухмерным эхоКГ-видам по длинной оси. При помещении конца эндоскопа в фундальную часть желудка (трансгастральное сканирование по короткой оси) получают сечение желудочков на уровне средних отделов сосочковых мышц ЛЖ (см. рис. 7.24, вид 8), где проводится анализ локальной функции сегментов стенок желудочка, мониторинг его общей функции.

Уровень усиления сигнала начально устанавливают до получения артефактов - то есть высоко с целью определения истинных контуров эндокарда.

Наклоняя конец эндоскопа кверху или же слегка извлекая, получают последовательное сканирование структур по базальной короткой оси (см. рис. 7.24, вид 1).

В результате конец эндоскопа помещается сразу сзади левого предсердия.

Рис. 7.24. Диаграмма перехода от первичных плоскостей сканирования

В.Н. Коваленко, С.И. Деяк, Т.В. Гетьман "Эхокардиография в кардиологии"

При стресс-ЭхоКГ, как правило, применяются три основные трансторакальные позиции датчика: парастернальная (сечение по длинной оси, по короткой оси на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки сердца), апикальная (пяти-, четырех-, трех-, двухкамерная проекции) и субкостальная (сечение по длинной и короткой осям). Общепризнанной является принятая Американской ассоциацией по эхокардиографии схема деления на 16 сегментов, когда каждому сегменту соответствует около 6% площади ЛЖ сердца. Имеется хорошая зависимость между выделяемыми сегментами и коронарными артериями, снабжающими кровью эти сегменты.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделяют три основные группы критериев прекращения стресс-ЭхоКГ-исследования:

Стресс-ЭхоКГ-критерии выполнения протокола исследования - достижение максимально возможной дозы фармакологического стресс-агента, субмаксимальной физической (электрофизиологической) нагрузки;

Достижение предельно допустимой частоты сердечных сокращений;

Положительные данные стресс-ЭхоКГ - появление, усугубление асинергий.

2) клинические критерии прекращения стресс-ЭхоКГ-исследования;

3) электрокардиографические критерии прекращения стресс-ЭхоКГ-исследования.

АНАЛИЗ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нормальная и патологическая реакция миокарда ЛЖ в ответ на различные виды стрессового воздействия

У здоровых лиц нормальная реакция ЛЖ на стресс-тестовую нагрузку вызывает гипердинамическое (гиперкинетическое) движение всех стенок ЛЖ; увеличение систолического утолщения стенок ЛЖ; увеличение фракции выброса; уменьшение размеров ЛЖ (измеряемого в проекции SAX). Гиперкинетическое движение стенок и достаточное систолическое утолщение миокарда ЛЖ являются основными признаками непораженного ишемией миокарда.

Патологическая реакция ЛЖ на стресс-тест. Патологическая реакция ЛЖ на стресс-тест заключается в появлении регионарных, глобальных и гемоди-намических нарушений.

Собственно ультразвуковыми маркерами ишемии являются: а) локальные нарушения кинетики миокарда ЛЖ (акинез, гипокинез, дискинез, аневризма-тическое выбухание стенки); б) ремоделирование ЛЖ (дилатация полостей, изменение формы ЛЖ, уменьшение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда); в) уменьшение скорости и изменение фазовых характеристик потока крови в аорте и через митральный клапан при различных видах допплеровской регистрации потока крови.

Анализ регионарной сократимости

Было показано, что при транзиторной регионарной ишемии наибольшую чувствительность, специфичность, клиническую значимость и диагностические возможности имеют эхокардиографические показатели регионарной асинергии миокарда ЛЖ. В обычной клинической практике оценка стресс-ЭхоКГ также проводится преимущественно на основе анализа регионарной сократимости миокарда ЛЖ сердца. Анализ кинетики стенок миокарда является основным предметом стресс-ЭхоКГ-исследования.

Анализ работ различных исследователей показывает, что к стресс-эхокардио-графическим критериям ишемии миокарда можно отнести:

Появление участков регионарной асинергии миокарда ЛЖ, отсутствовавших до стресс-тестового исследования;

Ухудшение имевшихся до стресс-тестового исследования нарушений кинетики стенок миокарда ЛЖ;

Отсутствие изменений в кинетике стенок ЛЖ сердца, остающихся гипокинетичными, акинетичными или дискинетичными, несмотря на стресс-тестовое воздействие на миокард; - отсутствие долженствующего прироста кинетики стенок ЛЖ на фоне добутаминового стресс-теста (расценивается рядом исследователей, как ненорвероятной ишемии миокарда).

Артериальная и легочная гипертензия, кардиомиопатии, лечение бета-блокаторами, низкий уровень нагрузки могут извратить нормальный гипердинамический ответ. Блокада левой ножки пучка Гиса также затрудняет интерпретацию кинетики стенок. Практический опыт показывает, что идентифицировать зоны активной ишемии в пределах зоны ранее перенесенного инфаркта, в первые дни после операций на сердце, в том числе и реваскуляризирующих операций, при стресс-ЭхоКГ-исследовании по различным причинам бывает затруднительно.

В настоящее время используются различные способы анализа регионарной сократимости, которые зависят от возможностей имеющейся ультразвуковой аппаратуры, компьютерного программного обеспечения, целей и задач, стоящих перед исследованием.

Способы анализа регионарной сократимости

1. Качественный или описательный способ анализа, когда во время исследования визуально оцениваются нарушения кинетики стенок сердца по пятибалльной шкале изменений сократимости в 16 выделяемых в ЛЖ сегментах.

2. Полуколичественный способ анализа, когда по пятибалльной шкале в 16 левожелудочковых сегментах рассчитывается индекс нарушений регионарной сократимости (ИНРС, или WMSI - wall motion score index).

3. Автоматизированный способ анализа с использованием специализированных компьютерных программ (center line method и radial wall-motion method) и специализированных ультразвуковых технологий (color kinesis и acustic quantification).

Оценка степени тяжести нарушений регионарной сократимости

Выраженность и тяжесть регионарных нарушений кинетики стенок сердца зависят от количества пораженных сегментов и типа асинергических нарушений. Интегральным показателем степени тяжести нарушений локальной сократимости принято считать индекс нарушения региональной сократимости (ИНРС. или WMSI). Индекс нарушения регионарной сократимости рассчитывается, как сумма индексов нарушений локальной сократимости ЛЖ, деленная на количество анализируемых сегментов, т.е. на 16. Было принято, что в зависимости от тяжести нарушений кинетики миокарда ЛЖ, каждому типу регионарной асинергии на основании анализа направленности и выраженности систолического движения эндокарда, характера и степени систолического утолщения миокарда присваивается свой индекс. Некоторые авторы выделяют еще и такое нарушение кинетики стенок ЛЖ, как "аневризму с рубцом" присваивая ей индекс, равный 6.

Таблица 2. Система индексов для оценки тяжести нарушений регионарной сократимости

Движение стенки	Индексы нарушений сократимости	Сне топическое движение эндокарда	Систолическое утолщение миокарда
Нормои"иез		Нормальное, внутрь	Нормальное (не менее ЗОН)
Гипокинсз		Умеренно снижено, внутрь	Снижено, но но отсутствует
		Отсутствует	Отсутствует
Дискинез		Отсутствует или выпячивание стенки наружу	Отсутствует или уменьшение систолического утолщения
Аневризма		Диастол ическач деформация	Отсутствует

По значениям показателя ИНРС выделяются 4 степени тяжести нарушений регионарной сократимости. Оценка степени тяжести нарушений регионарной сократимости ЛЖ:

1) ИНРС = 1,0 и менее - нормальная регионарная сократимость;

2) ИНРС = 1,1-1,49 - легкие нарушения регионарной сократимости;

3) ИНРС = 1,5-1,99 - средней степени тяжести нарушения регионарной сократимости;

4) ИНРС = 2,0 и более - тяжелые нарушения регионарной сократимости миокарда.

Оценка степени тяжести ишемии миокарда, возникающей во время стресс-ЭхоКГ-исследования и диагностическая ценность метода зависят не только от типа асинергических нарушений кинетики стенок сердца и от кол-ва пораженных симентов, но и от комплексного учета всех основных клинико-инструментальных данных стресс-теста.

Степень тяжести ишемии зависит от:

1) типа регионарной асинергии

2) степени тяжести появляющейся асинергии

3) времени появления положительных или других критериев прекращения теста

4) время восстановления

Стресс-ЭХОКГ является клинико-диагностическим методом выявления ИБС, при котором безусловно и клинические, и ЭКГ, и ЭХОКГ изменения играют важную роль. Заключительная оценка стресс-ЭХОКГ должна дать интегральный ответ на поставленную перед исследованием задачу.

При стресс-эхоКГ используются различные виды нагрузок, которые позволяют различными способами индуцировать ишемию миокарда. Чаще всего используются следующие виды нагрузок:

1. Тесты с физической нагрузкой:

Динамическая - ВЭМ, тредмил-тест,

Статическая нагрузка - изометрическая стресс- эхоКГ.

2. Фармакологические стресс- тесты с различными механизмами действия:

Адренергическая стимуляция - проба с добутамином;

Вазодилатация - проба с дипиридамолом;

Вазоконстрикция коронарных артерий - проба с эргоновином;

Комбинированные фармакологические нагрузки - последовательное применение препаратов с различным механизмом действия).

3. Нефармакологические стресс-тесты, индуцирующие вазоконстрикцию коронарных артерий:

Проба с гипервентиляцией;

Холодовая проба,

Стресс-тесты с электростимуляцией сердца:- ЧПЭС.

В нашей стране при стресс-эхоКГ наибольшее распространение получили пробы с физической нагрузкой, фармакологические пробы и ЧПЭС.

Преимущества ЧПЭС по сравнению с физической нагрузкой заключаются в следующем:

Пробу возможно проводить у пациентов, не способных к выполнению физических нагрузок,

Пациент во время нагрузок не совершает движений, тем самым не мешает получению изображения лучшего качества,

Проба не сопровождается гипертонической реакцией и более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (немедленное возвращение к исходной ЧСС после прекращения стимуляции, возможность купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, существенно меньшая вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма).

Недостатками являются:

Нефизиологичность пробы, некоторый дискомфорт для пациента, связанный с проведением стимуляции, возможность развития a-v блокады II степени примерно у 1/ 3 больных.

Статическая нагрузка была выбрана не случайно, поскольку во время нагрузочных проб с динамической нагрузкой из-за значительной тахикардии и тахипноэ анализировать изменения диастолической функции ЛЖ нельзя, а именно диастолическая функция намного раньше реагирует на негативные процессы, происходящие в функционально неполноценном миокарде.

Основным преимуществом фармакологических стресс- тестов является возможность их проведения пациентам, не способным по какой - либо причине выполнить физическую нагрузку или достичь необходимого уровня физической нагрузки. .Важной является и возможность регистрации эхоКГ- позиций на протяжении всей пробы.

Фармакологические препараты, применяемые для стресс- эхоКГ, позволяют индуцировать ишемию миокарда различными механизмами действия, относительно безопасны, имеют короткий период полувыведения и сопоставимы с физическими нагрузками по чувствительности и специфичности в диагностике стенозирующих поражений коронарного русла. Существенно и то, что у больных с систолической дисфункцией левого желудочка фармакологические стресс-тесты позволяют выявлять жизнеспособный миокард.

6709 0

Существует два основных подхода при проведении чреспищеводной ЭхоКГ.

• При первом подходе исследование начинают из трансгастральной позиции и далее оценку структур сердца осуществляют от верхушки к базальным отделам, после чего датчик разворачивают на 180° и оценивают состояние аорты.
• При втором подходе исследование начинают на уровне основания сердца и далее датчик вводят глубже по направлению к желудку с последовательной оценкой сердечных структур, а затем по мере выведения датчика обратно проводят оценку аорты. Второй подход более предпочтителен в лаборатории клиники Мэйо, где начиналось применение чреспищеводной ЭхоКГ.

Различают три основные позиции чреспищеводного датчика:

• в пищеводе на уровне базальных отделов сердца (на глубине 25-30 см от передних резцов);
• в средней трети пищевода, несколько ниже предыдущего уровня (на глубине 30-35 см от резцов);
• в желудке в области дна (на глубине 35-40 см).

Поперечные сечения основания сердца

Датчик находится в пищеводе на уровне базальных отделов сердца. Небольшим сгибанием дистального конца датчика в переднем направлении достигается визуализация основания сердца и аорты на уровне створок аортального клапана. Для правильной пространственной ориентации в расположении различных отделов сердца необходимо знать, что структуры, находящиеся сзади от датчика, расположены в верхнем секторе экрана, а находящиеся спереди — в нижнем. Левые камеры сердца располагаются на экране справа, а правые - слева. Соответственно, левая коронарная створка аортального клапана расположена справа, правая коронарная створка - снизу, а некоронарная створка - слева.

На этом уровне также хорошо визуализируются оба предсердия и межпредсердная перегородка с тонкой мембраной в центре (овальное окно - fossa ovalis).

Продолжая сгибание датчика кпереди и направляя сканирующую плоскость кверху, можно визуализировать область отхождения и проксимальные сегменты коронарных артерий. Левая коронарная артерия обычно выявляется более отчетливо, чем правая. В этом сечении визуализируются ушко ЛП и левая верхняя легочная вена, впадающая в ЛП. Ушко ЛП выглядит как треугольное продолжение ЛП, имеющее общую стенку с верхней легочной веной. Внутри ушка ЛП определяются многочисленные гребешковые мышцы, которые можно ошибочно принять за тромбы. Кроме того, в поперечном срезе на уровне основания сердца при дальнейшем повороте сканирующей поверхности вправо наилучшим образом оценивают ПП, ушко ПП, верхнюю и нижнюю полые вены, а также межпредсердную перегородку на всем протяжении. Этот срез помогает в диагностике ДМПП, в том числе небольших дефектов верхней части межпредердной перегородки. Верхняя полая вена располагается в правой части экрана и прилежит к восходящей аорте, нижняя полая вена - в левой. Выведение датчика на 1-2 см наружу и некоторое сгибание его кпереди позволяет вывести сечение на уровне легочного ствола и его бифуркации. В этом срезе визуализируются легочный ствол и его разделение на правую и левую лёгочные артерии, а также верхняя полая вена и корень аорты. Вращение датчика по часовой стрелке даёт возможность выявить проксимальный отдел правой лёгочной артерии, а против часовой стрелке - левой лёгочной артерии.

Продольные сечения основания сердца

Получение продольных, как и поперечных, срезов на уровне основания сердца возможно на глубине 25-30 см от передних резцов. После получения горизонтального сечения на уровне створок аортального клапана исследователь продвигает датчик на 1-2 см вглубь и переключает плоскость сканирования датчика с поперечной на продольную. Из этой позиции при небольшом сгибании датчика кпереди и путём вращения его слева направо последовательно могут быть получены: двухкамерный срез ЛЖ и ЛП; срез выходного тракта ПЖ по длинной оси; срез выносящего тракта ЛЖ; срез восходящей аорты, предсердий и межпредсердной перегородки; срез полых вен.

В двухкамерном срезе ЛЖ и ЛП оценивают ушко ЛП в другом - не поперечном, а продольном - сечении, что даёт возможность тщательного исследования внутреннего просвета ушка. Скорость потока крови в ушке ЛП менее 40 см/с, наличие тромбов и/или эффекта выраженного спонтанного контрастирования (III-IV степени) - противопоказание к проведению электроимпульсного восстановления ритма сердца.

Этот срез можно использовать также для оценки аномалий строения створок митрального клапана и подклапанных структур и выраженности митральной регургитации. Вращение датчика вправо приводит к получению среза выходного тракта ПЖ по длинной оси, при этом визуализируется также лёгочный ствол с бифуркацией на ветви лёгочной артерии, лёгочный клапан. Оценка этих структур помогает в диагностике аномалий выходного тракта ПЖ, а также проксимальных тромбоэмболий в сосуды лёгких. Продолжая поворачивать датчик вправо, можно получить срез восходящей аорты. Этот срез очень важен в диагностике расслоения аорты, начинающегося на уровне её корня. Разгибание эндоскопа (отклонение датчика назад) позволяет получить четырёхкамерную позицию.

На глубине 30-35 см от резцов из средней трети пищевода возможно получить верхушечный срез с изображением левых камер сердца в продольном сечении. Преимущество этого среза - возможность визуализации передней и нижней стенок ЛЖ на протяжении вплоть до верхушки сердца; кроме того, в этом сечении хорошо визуализируются обе створки митрального клапана.

Трансгастральные сечения сердца

Чреспищеводный датчик находится в области дна желудка на глубине 35-40 см от передних резцов. В этой позиции хорошо видны левые камеры сердца, митральный клапан, папиллярные мышцы. Эта позиция используется для допплеровского исследования аортального клапана. При повороте датчика по часовой стрелке возможно получение продольного сечения правых камер сердца, с оценкой трикуспидального клапана и его подклапанных структур.

Визуализация нисходящей аорты

Из трансгастрального доступа поворот эндоскопа на 180° позволяет увидеть (по мере извлечения датчика) нисходящую аорту, дугу аорты, восходящую аорту в поперечном и продольном сечениях (при использовании бипланового или многопланового датчиков).

Появление многоплановых датчиков во многом облегчило проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Общий принцип многоплановых датчиков такой: добиться того, чтобы исследуемая структура оказалась в центре изображения, и медленно поворачивать плоскость сканирования от 0 до 180°, делая остановки каждые 30-40°. Используют также стандартные позиции при мультиплановой чреспищеводной ЭхоКГ (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1

Стандартные позиции при мультиплановой чреспищеводной ЭхоКГ

Позиции	Стандартные срезы сердца	Угол сканирования	Основные структуры сердца
Базальная	Аортальный клапан	0-60°	Аортальный клапан, коронарные артерии, ушко ЛП, лёгочные вены
	Межпредсердная перегородка	90-120°	Овальное окно, верхняя полая вена, нижняя полая вена
	Бифуркация легочной артерии	0-30°	Лёгочный клапан, ствол лёгочной артерии и её правая ветвь, проксимальный отдел левой ветви
Четырехкамерная	ЛЖ	0-180°	ЛЖ (региональная, глобальная функции), ПЖ, трикуспидальный клапан
	Митральный клапан	0-180°
	Выходной тракт ЛЖ	120-160°	Аортальный клапан, восходящая аорта, выходной тракт ЛЖ, выходной тракт ПЖ, лёгочный клапан, ствол лёгочной артерии
Трансгастральная	ЛЖ	0-150°	ЛЖ, ПЖ, трикуспидальный клапан
	Митральный клапан	0-150°	Створки митрального клапана, хорды, папиллярные мышцы
Аортальная	Коронарный синус	0°	Коронарный синус, трикуспидальный клапан
	Аорты нисходящая	0°	Нисходящая грудная аорта
	Дуга аорты	90°	Дуга аорты, сосуды дуги аорты, легочная артерия

Глава 2. Стандартные эхокардиографические позиции

Приставив ультразвуковой датчик к грудной клетке, можно получить бесчисленное множество двумерных изображений (сечений) сердца. Из всевозможных сечений выделяют несколько, которые называют «стандартными позициями». Умение получить все необходимые стандартные позиции и проанализировать их составляет основу знания эхокардиографии.

В наименования стандартных позиций входят и положение датчика относительно грудной клетки, и пространственная ориентация плоскости сканирования, и названия визуализирующихся структур. Строго говоря, именно положение структур сердца на экране определяет ту или иную стандартную позицию. Так, например, положение датчика при получении парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана может сильно варьировать у разных пациентов; критерием того, что позиция получена правильно, будет обнаружение правого и левого желудочков, межжелудочковой перегородки и митрального клапана в правильном соотношении. Иными словами, стандартные эхокардиографические позиции - это не стандартные положения ультразвукового датчика, а стандартные изображения структур сердца.

В табл. 3 мы приводим перечень основных стандартных эхокардиографических позиций сердца и анатомические ориентиры, необходимые для правильного их получения.

Таблица 3. Стандартные эхокардиографические позиции

Позиция	Основные анатомические ориентиры
Парастернальный доступ
Длинная ось ЛЖ*	а) Максимальное раскрытие митрального клапана, аортальный клапан
	б) Максимальное раскрытие аортального клапана, митральный клапан
Длинная ось приносящего тракта ПЖ*	Максимальное раскрытие трехстворчатого клапана, отсутствие структур левых отделов сердца
Короткая ось аортального клапана*	Трехстворчатый, аортальный клапаны, круглое сечение корня аорты
Короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана*	Митральный клапан, межжелудочковая перегородка
Короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц*	Папиллярные мышцы, межжелудочковая перегородка
Апикальный доступ
Четырехкамерная позиция*	Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый клапаны
«Пятикамерная позиция»*	Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый, аортальный клапаны
Двухкамерная позиция*	Верхушка ЛЖ, митральный клапан, отсутствие структур правых отделов сердца
Длинная ось левого желудочка**	Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, аортальный клапаны
Субкостальный доступ
Длинная ось сердца**	Межпредсердная, межжелудочковая перегородки, митральный, трехстворчатый клапаны
Короткая ось основания сердца**	Клапан легочной артерии, трехстворчатый, аортальный клапаны
Длинная ось брюшной аорты**	Продольное сечение брюшной аорты, проходящее через ее диаметр
Длинная ось нижней полой вены*	Продольное сечение нижней полой вены, проходящее через ее диаметр
Супрастернальный доступ
Длинная ось дуги аорты**	Дуга аорты, правая легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек

* Позиции, регистрация которых обязательна у всех пациентов.

** Дополнительные позиции.

Парастернальный доступ

Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка (рис. 2.1 А,B)

Это позиция, из которой начинается эхокардиографическое исследование. Она предназначена в основном для изучения структур левых отделов сердца. Кроме того, под контролем двумерного изображения сердца в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка производится бо льшая часть М-модального исследования.

Рисунок 2.1. Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка с оптимальной визуализацией митрального клапана (А ) и аортального клапана (В ). LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, Ao - корень аорты и восходящий отдел аорты, LA - левое предсердие, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка, dAo - нисходящий отдел аорты, CS - коронарный синус, RCC - правая коронарная створка аортального клапана, NCC - некоронарная створка аортального клапана, aML - передняя створка аортального клапана, NCC - некоронарная створка аортального клапана, aML - передняя створка митрального клапана, pML - задняя створка митрального клапана.

Датчик устанавливается слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч (продолжение длинной оси датчика) направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки. Датчик поворачивается таким образом, чтобы его плоскость была параллельна воображаемой линии, соединяющей левое плечо с правой подвздошной областью. Для получения оптимального изображения длинной оси левого желудочка часто требуется отклонение плоскости датчика примерно на 30° (центральный луч направлен в сторону левого плеча). Эта позиция рассекает левый желудочек от верхушки до основания. Аорта должна находиться в правой части изображения, область верхушки левого желудочка - в левой.

Ближе всего к датчику находится передняя стенка правого желудочка, за ней - часть выносящего тракта правого желудочка. Ниже и правее расположены корень аорты и аортальный клапан. Передняя стенка аорты переходит в мембранозную часть межжелудочковой перегородки, задняя стенка аорты - в переднюю створку митрального клапана. Кзади от корня аорты и восходящего отдела аорты находится левое предсердие. Задняя стенка левого предсердия - это в норме самая удаленная от датчика структура сердца в данной позиции. Кзади от левого предсердия часто обнаруживается эхо-негативное пространство овальной формы. Это - нисходящая аорта; овальная ее форма обусловлена тем, что срез проходит под острым углом как к длинной, так и к короткой ее оси. Задняя стенка левого предсердия переходит в атриовентрикулярный бугорок и затем в заднюю стенку левого желудочка. В области атриовентрикулярного бугорка часто видна эхо-негативная структура округлой формы; это - коронарный синус. При расширении коронарного синуса его можно ошибочно принять за нисходящую аорту. Впрочем различить эти структуры нетрудно: коронарный синус движется вместе с митральным кольцом, а нисходящая аорта, будучи структурой внесердечной, вместе с сердцем не движется. Задняя стенка левого желудочка визуализируется от уровня митрального кольца до папиллярных мышц; направив центральный ультразвуковой луч книзу, можно расширить область визуализации задней стенки левого желудочка. Верхушка левого желудочка находится на одно или несколько межреберий ниже датчика, установленного парастернально, и в срез не попадает, так что не следует пытаться судить о локальной сократимости верхушечных сегментов левого желудочка из этой позиции. Кпереди от задней стенки левого желудочка находится полость левого желудочка, в норме самая большая из всех структур в этой эхокардиографической позиции. В полости левого желудочка визуализируются передняя и задняя створки митрального клапана. Межжелудочковая перегородка, ограничивающая полость левого желудочка спереди, видна от мембранозной части до области, прилежащей к верхушке левого желудочка.

Структуры, представляющие в этой позиции наибольший интерес, - межжелудочковая перегородка, аортальный и митральный клапаны - обычно не могут быть идеально видны на одном изображении. Поэтому требуется оптимизация изображений отдельных структур. Длинная ось восходящей аорты обычно находится под углом 30° к длинной оси левого желудочка, поэтому для оптимальной визуализации восходящей аорты, корня аорты и аортального клапана нужно слегка повернуть датчик. На рис. 2.1B представлена позиция парастернальной длинной оси левого желудочка, оптимизированная для наилучшей визуализации аортального клапана. Плоскость датчика повернута таким образом, чтобы диаметр корня аорты и восходящего ее отдела был максимальным. Это позволяет исследовать размеры аорты и максимальное раскрытие створок аортального клапана.

Для оптимальной визуализации митрального клапана плоскость датчика отклоняют вперед-назад до тех пор, пока не будет получена позиция, в которой створки митрального клапана раскрываются максимально (рис. 2.1A). Плоскость сечения левого желудочка должна при этом проходить между папиллярными мышцами, так чтобы ни они, ни хорды не попадали в изображение. Эта позиция соответствует максимальному переднезаднему размеру левого желудочка на уровне его основания.

Обязательная часть эхокардиографического исследования - это М-модальное исследование, которое почти всегда проводится исключительно из позиции парастернальной длинной оси левого желудочка. На рис. 2.2, 2.3, 2.4 приведены изображения стандартных позиций М-модального исследования. Двумерное изображение помогает правильно ориентировать ультразвуковой луч для М-модального исследования.

Рисунок 2.2. М-модальное исследование аортального клапана и левого предсердия. Левая коронарная створка аортального клапана не видна, а правая коронарная и некоронарная створки в систолу образуют «коробочку». Для правильного измерения переднезаднего размера левого предсердия ультразвуковой луч должен проходить перпендикулярно его задней стенке. RV - правый желудочек, Ao - аортальный клапан и корень аорты, LA - левое предсердие, R - правая коронарная створка аортального клапана, N - некоронарная створка аортального клапана.

Рисунок 2.3. М-модальное исследование правого желудочка, полости левого желудочка, митрального клапана. Движение передней створки митрального клапана отражает все фазы диастолического наполнения левого желудочка: максимальное открытие клапана в раннюю диастолу, частичное прикрытие в фазу диастазиса, меньшее по амплитуде позднее открытие в фазу предсердной систолы. Движение задней створки митрального клапана зеркально отображает движение передней створки. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка, aML - передняя створка митрального клапана, pML - задняя створка митрального клапана.

Рисунок 2.4. М-модальное исследование полости левого желудочка. Для правильного измерения размеров полости и толщины задней стенки левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки необходимо, чтобы ультразвуковой луч проходил параллельно короткой оси левого желудочка. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка.

Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка (рис. 2.5)

Эта позиция предназначена для исследования правых отделов сердца, главным образом трехстворчатого клапана. Датчик устанавливается слева от грудины в третьем или четвертом межреберье. Он должен быть отодвинут как можно дальше от грудины, насколько позволяют легкие. Центральный ультразвуковой луч направляется резко вправо в загрудинную область, - туда, где находится трехстворчатый клапан.

Рисунок 2.5. Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка. RV - правый желудочек, RA - правое предсердие, TV - трехстворчатый клапан, EV - евстахиев клапан.

Плоскость датчика поворачивается на 15-30° по часовой стрелке от положения парастернальной длинной оси левого желудочка.

Трехстворчатый клапан находится в центре изображения. Вверху и слева от него - проксимальная часть приносящего тракта правого желудочка. Внизу изображения - правое предсердие. Часто визуализируется евстахиев клапан, расположенный в правом предсердии в месте впадения нижней полой вены.

В этой позиции не следует допускать попадания в изображение структур, относящихся к левым отделам сердца. Позиция парастернальной длинной оси приносящего тракта правого желудочка получена правильно, если трехстворчатый клапан находится в центре ее, хорошо видны его передняя и задняя створки и диаметр приносящего тракта правого желудочка максимален.

Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана (рис. 2.6)

Для получения этой позиции датчик устанавливается в третьем-четвертом межреберье слева от грудины. Центральный ультразвуковой луч направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки или отклоняется немного вправо и вверх. Датчик должен быть повернут на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируется парастернальная длинная ось левого желудочка. Вверху изображения оказывается выносящий тракт правого желудочка, справа и книзу от него - клапан легочной артерии и ствол легочной артерии. В центре изображения - аортальный клапан с тремя створками (левая коронарная - справа, правая коронарная - слева вверху, некоронарная - слева внизу). Положение датчика должно быть оптимизировано для получения четкого изображения створок аортального клапана. Корень аорты должен иметь строго округлую форму. Незначительные изменения положения датчика часто позволяют визуализировать ствол левой коронарной артерии и иногда правую коронарную артерию (рис. 2.7).

Рисунок 2.6 . Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. RVOT - выносящий тракт правого желудочка, LA - левое предсердие, RA - правое предсердие, IAS - межпредсердная перегородка, L - левая коронарная створка аортального клапана, R - правая коронарная створка аортального клапана, N - некоронарная створка аортального клапана, LCA - ствол левой коронарной артерии, TV - трехстворчатый клапан, PV - клапан легочной артерии.

Рисунок 2.7. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. Плоскость сканирования проходит через проксимальный отдел восходящей аорты и проксимальные отделы обеих коронарных артерий. Ao - проксимальный отдел восходящей аорты, LCA - ствол левой коронарной артерии, RCA - правая коронарная артерия.

Незначительные изменения положения датчика позволяют визуализировать инфундибулярную часть правого желудочка, расположенную над корнем аорты, клапан легочной артерии и проксимальную часть ствола легочной артерии. Дополнительно повернув датчик по часовой стрелке, можно визуализировать весь ствол легочной артерии до ее бифуркации на правую и левую легочные артерии (рис. 2.8). Эта позиция оптимальна для допплеровского исследования кровотока в легочной артерии.

Рисунок 2.8. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана, ориентированная для оптимальной визуализации легочной артерии. Иногда эту позицию называют парастернальной позицией длинной оси легочной артерии. Ao - корень аорты, dAo - нисходящий отдел аорты, RVOT - выносящий тракт правого желудочка, PA - ствол легочной артерии, PV - клапан легочной артерии, LPA - левая легочная артерия, RPA - правая легочная артерия.

Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана (рис. 2.9)

Из множества сечений левого желудочка, которые можно получить по его парастернальной короткой оси, выделяют позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана и на уровне папиллярных мышц. Эти позиции предназначены для исследования левого желудочка, правый желудочек может занимать относительно большое место на изображениях только при его дилатации. Иногда выделяются еще одну парастернальную позицию - по короткой оси левого желудочка на уровне верхушки, но на практике она используется редко.

Рисунок 2.9. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек.

Для получения парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана датчик устанавливают слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки или слегка отклоняют влево. Датчик следует повернуть на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируют парастернальную длинную ось левого желудочка.

Ближе всего к датчику, т. е. в верхней части изображения оказывается часть правого желудочка. Структуры, относящиеся к трехстворчатому клапану часто видны в левой части изображения. В норме межжелудочковая перегородка своей выпуклостью обращена к правому желудочку. Левый желудочек, занимающий бо льшую часть изображения, расположен правее и ниже и имеет округлую форму. Бывает непросто рассмотреть границу эндокарда левого желудочка в области его передне-медиальной и передне-латеральной стенок. В центре левого желудочка виден митральный клапан. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана получена правильно, если полость левого желудочка имеет округлую форму и хорошо видны передняя (выше на изображении) и задняя (ниже на изображении) створки митрального клапана.

Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц (рис. 2.10)

Для регистрации этой позиции датчик устанавливают в такое же положение, как и для получения позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана, но центральный луч отклоняют немного книзу, или сам датчик смещают на одно межреберье ниже.

Рисунок 2.10 . Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц. RV - правый желудочек, LV - левый желудочек, AL - передне-латеральная папиллярная мышца, PM - задне-медиальная папиллярная мышца.

Правый желудочек находится еще латеральнее (левее на изображении) и занимает еще меньше места, чем в позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. Папиллярные мышцы расположены на уровне задне-перегородочной (задне-медиальная папиллярная мышца) и задне-боковой (передне-латеральная папиллярная мышца) стенок левого желудочка. Таким образом, задне-медиальная папиллярная мышца находится на изображении левее передне-латеральной. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц получена правильно, если полость левого желудочка на изображении имеет округлую форму и хорошо видны обе папиллярные мышцы.

Апикальный доступ

Существует четыре стандартные эхокардиографические позиции, регистрируемые с верхушки сердца: четырехкамерная, двухкамерная, пятикамерная и позиция апикальной длинной оси левого желудочка. Для получения этих позиций датчик устанавливают над областью верхушечного толчка, а центральный ультразвуковой луч направляются вверх, в сторону основания сердца.

Апикальная четырехкамерная позиция (рис. 2.11)

Апикальная четырехкамерная позиция сердца - одна из важнейших в двумерной эхокардиографии, так как она позволяет одновременно увидеть предсердия, желудочки, оба атриовентрикулярных клапана, межжелудочковую и межпредсердную перегородки.

Рисунок 2.11 . Апикальная четырехкамерная позиция. LV - левый желудочек, LA - левое предсердие, RV - правый желудочек, RA - правое предсердие.

Чтобы правильно получить апикальную четырехкамерную позицию, нужно точно установить датчик над областью верхушки сердца, и плоскость сечения должна проходить через митральный и трехстворчатый клапаны так, чтобы регистрировалось полное их открытие: в этом случае сечение проходит через длинные оси обоих желудочков. Чтобы лучше рассмотреть отдельные структуры (легочные вены, межпредсердную перегородку в верхней ее части) или, например, направить ультразвуковой луч для допплеровского исследования точно по потоку, нужно слегка изменять положение датчика.

На изображении ближе всего к датчику расположена верхушка левого желудочка, ниже - левый желудочек (справа) и правый (слева). Межжелудочковая перегородка проходит посередине изображения. Атриовентрикулярные клапаны располагаются горизонтально в систолу и открываются в диастолу в сторону верхушки сердца. Передняя створка митрального клапана находится медиально, задняя латерально. Септальная створка трехстворчатого клапана прикрепляется к межжелудочковой перегородке (медиально), передняя створка трехстворчатого клапана (самая большая из трех створок) - к латеральной части кольца трехстворчатого клапана. Задняя створка трехстворчатого клапана в этой позиции не видна. Передняя створка митрального клапана прикрепляется на уровне верхнего участка мембранозной части межжелудочковой перегородки. Септальная створка трехстворчатого клапана прикрепляется ближе к верхушке (на изображении - выше) - на уровне среднего участка мембранозной части межжелудочковой перегородки. Поэтому на изображении трехстворчатый клапан оказывается на 5-10 мм выше митрального. Это может существенно помочь в идентификации желудочков при транспозициях магистральных сосудов (митральный клапан всегда соответствует левому желудочку, трехстворчатый - правому).

Апикальная четырехкамерная позиция - одна из основных при исследовании глобальной и локальной сократимости левого желудочка. К сожалению, эндокард в области верхушки левого желудочка в этой позиции, как и во всех других, часто виден не вполне отчетливо. На изображении левое предсердие ограничено в этой позиции митральным клапаном, межпредсердной перегородкой, верхней и боковой стенками. Легочные вены впадают в левое предсердие в области его верхне-боковой и верхне-медиальной стенки. Правый желудочек виден от верхушки до трехстворчатого клапана и от межжелудочковой перегородки до свободной боковой стенки. Слева в нижней части изображения находится правое предсердие.

Для изучения сократимости задне-базальных отделов левого желудочка плоскость сканирования нужно отклонить книзу: тогда на месте митрального клапана на изображении появятся задне-базальные отделы левого желудочка (рис. 2.12).

Рисунок 2.12 . Апикальная четырехкамерная позиция с отклонением плоскости сканирования книзу. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, RA - правое предсердие, CS - коронарный синус, IVC - нижняя полая вена.

Апикальная пятикамерная позиция (рис. 2.13)

Хотя термин «пятикамерная позиция» широко распространен в эхокардиографической литературе, его следует признать неудачным, так как аорта - не камера сердца. Правильнее называть эту позицию «четырехкамерной с отклонением плоскости сканирования кпереди».

Рисунок 2.13. Апикальная пятикамерная позиция. LV - левый желудочек, LA - левое предсердие, RV - правый желудочек, RA - правое предсердие, LVOT - выносящий тракт левого желудочка.

Для получения этой позиции центральный ультразвуковой луч датчика, установленный для получения четырехкамерной позиции, должен быть отклонен вверх. В этом случае в центре изображения появится выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан и проксимальная часть восходящего отдела аорты, находящаяся на изображении между предсердиями. Расположение структур сердца в этой позиции аналогично тому, что наблюдается в четырехкамерной позиции. Выносящий тракт левого желудочка на изображении сверху и слева ограничен межжелудочковой перегородкой, переходящей в медиальную стенку аорты, снизу и справа - передней створкой митрального клапана, переходящей в латеральную стенку аорты. Апикальная пятикамерная позиция применяется главным образом для двумерного и допплеровского исследования выносящего тракта левого желудочка и для исследования аортального кровотока.

Апикальная двухкамерная позиция (рис. 2.14)

Эта позиция предназначена для исследования только левых отделов сердца: левого желудочка, левого предсердия и митрального клапана. Для получения этой позиции необходимо сначала получить апикальную четырехкамерную позицию, отклонить центральный ультразвуковой луч немного влево, затем начать поворачивать датчик против часовой стрелки до исчезновения правых отделов сердца. На изображении верхушка левого желудочка находится вверху слева, в правой части изображения - передняя стенка левого желудочка, в левой части изображения - задняя стенка левого желудочка. Передняя створка митрального клапана - справа на изображении, задняя - слева. Внизу на изображении - левое предсердие.

Рисунок 2.14. Апикальная двухкамерная позиция. LV - левый желудочек, LA - левое предсердие.

Апикальная двухкамерная позиция получена правильно, если диаметр левого желудочка на уровне митрального клапана максимален, срез проходит через верхушку левого желудочка и в изображение не попадают правые отделы сердца.

Апикальная позиция длинной оси левого желудочка (рис. 2.15)

Пространственная ориентация этой позиции аналогична парастернальной позиции длинной оси левого желудочка. Рассматриваемая позиция практически не дает дополнительной информации, если удалось хорошо рассмотреть левые отделы сердца в парастернальных позициях. Если же ультразвуковое исследование из парастернального доступа затруднено, то альтернативой ему может стать апикальная позиция длинной оси левого желудочка.

Рисунок 2.15. Апикальная позиция длинной оси левого желудочка. LV - левый желудочек, LA - левое предсердие, Ao - проксимальный отдел восходящей аорты.

Направление центрального ультразвукового луча для получения этой позиции почти такое же, как и для получения апикальной двухкамерной позиции. Для перехода из двухкамерной позиции к позиции длинной оси левого желудочка плоскость датчика поворачивают приблизительно на 30° против часовой стрелки до положения, пока не будут одновременно видны аортальный и митральный клапаны. При этом в верхней части изображения - верхушка левого желудочка, ниже и правее - часть правого желудочка; аортальный клапан и проксимальный отдел аорты - в правой нижней части изображения, левое предсердие - внизу слева.

Апикальная позиция длинной оси левого желудочка получена правильно, если визуализируется верхушка левого желудочка, максимальное открытие створок митрального клапана и максимальное открытие створок аортального клапана.

Субкостальный доступ

Исследования из субкостального доступа применяют в качестве альтернативы парастернальным исследованиям у детей и пациентов с эмфиземой легких. Кроме того, нижняя полая вена, печеночные вены, брюшная аорта могут быть изучены только при субкостальном исследовании. Поэтому в Лаборатории эхокардиографии Калифорнийского Университета в Сан-Франциско (UCSF) субкостальное исследование проводят всем обследуемым.

Субкостальная позиция длинной оси сердца (рис. 2.16)

Для регистрации субкостальной позиции длинной оси сердца датчик устанавливают под мечевидным отростком и центральный ультразвуковой луч направляют вверх и влево. Плоскость датчика поворачивают таким образом, чтобы она проходила через длинную ось сердца. Эта позиция похожа на апикальную четырехкамерную позицию сердца: она позволяет рассмотреть все четыре камеры сердца, трехстворчатый и митральный клапаны. Имеются определенные трудности в получении субкостальной позиции длинной оси сердца, связанные с тем, что эта позиция, как никакая другая, требует отклонения датчика без потери контакта его с поверхностью тела.

Рисунок 2.16. Субкостальная позиция длинной оси сердца. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, LA - левое предсердие, RA - правое предсердие, a - асцит.

На изображении правые отделы сердца оказываются ближе к датчику, - правое предсердие слева, правый желудочек справа. Правее и ниже находятся левый желудочек и левое предсердие. Субкостальная позиция длинной оси сердца получена правильно, если регистрируется максимальное открытие створок митрального и трехстворчатого клапанов. Субкостальная позиция длинной оси сердца - единственная из эхокардиографических позиций, в которой межжелудочковая и межпредсердная перегородки расположены почти перпендикулярно ультразвуковому лучу. Поэтому эта позиция оптимальна для диагностики дефектов межжелудочковой и особенно межпредсердной перегородки, которую вообще относительно трудно рассмотреть при трансторакальном исследовании.

Субкостальная позиция короткой оси основания сердца, субкостальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана (рис. 2.17, 2.18)

Эти позиции получают, повернув датчик 90° по часовой стрелке из положения субкостальной длинной оси сердца. Исследования из субкостальной позиции короткой оси основания сердца служат альтернативой парастернального исследования структур правых отделов сердца: трикуспидального клапана, выносящего тракта правого желудочка, легочной артерии и ее клапана. Для перехода к субкостальной позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана ультразвуковой луч нужно слегка отклонить книзу.

Рисунок 2.17. Субкостальная позиция короткой оси основания сердца. RV - правый желудочек, PA - легочная артерия, LA - левое предсердие, RA - правое предсердие, Ao - корень аорты.

Рисунок 2.18 . Субкостальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, MV - митральный клапан.

Субкостальная позиция длинной оси нижней полой вены, длинной оси брюшной аорты (рис. 2.19, 2.20)

Для получения этих позиций датчик устанавливают под мечевидным отростком, плоскость датчика должна быть направлена параллельно сагитальной оси тела. Для оптимальной визуализации нижней полой вены и печеночных вен датчик обычно приходится отклонять или смещать несколько вправо, для получения длинной оси брюшной аорты - вниз и влево.

Рисунок 2.19. Субкостальная позиция длинной оси нижней полой вены. IVC - нижняя полая вена, RA - правое предсердие, HV - медиальная печеночная вена.

Рисунок 2.20. Субкостальная позиция длинной оси брюшной аорты. В просвете аорты видны плотные, яркие образования - атеросклеротические бляшки. AA - брюшная аорта.

Супрастернальный доступ

Супрастернальная позиция длинной оси дуги аорты, супрастернальная позиция короткой оси дуги аорты (рис. 2.21, 2.22)

Супрастернальный доступ позволяет исследовать крупные сосуды: грудную аорту и ее ветви, легочную артерию, верхнюю полую вену. У взрослых пациентов эта позиция используется главным образом для допплеровских исследований. Датчик устанавливается в яремную ямку, голова пациента должна быть повернута в сторону примерно на 45°. Центральный ультразвуковой луч направляют вниз. Плоскость датчика поворачивают таким образом, чтобы регистрировалась максимальная ширина дуги аорты на всем ее протяжении. На изображении дуга аорты находится вверху, нисходящий отдел аорты занимает правый край изображения, восходящий - левый. У многих пациентов нисходящий и восходящий отделы аорты не помещаются на изображении одновременно, в таких случаях следует переместить датчик вправо для визуализации восходящей аорты или влево для визуализации нисходящей аорты. Справа вверху на изображении можно видеть левую сонную артерию, ниже - левую подключичную артерию. Под дугой аорты, в середине изображения находится правая легочная артерия. Повернув датчик на 90°, можно получить супрастернальную позицию короткой оси дуги аорты. В этой позиции в изображение попадают дуга аорты по короткой ее оси и правая легочная артерия по ее длинной оси.

Из книги Су Джок семянотерапия автора Пак Чжэ Ву

СТАНДАРТНЫЕ СИСТЕМЫ СООТВЕТСТВИЯ КИСТЕЙ И СТОП Из большого количества внутренних органов и частей тела кисть выделяется как наиболее схожая с телом по форме и структурным особенностям, поэтому она чаще всего используется для лечения. Так каким же образом тело

Из книги Самовнушение, движение, сон, здоровье автора Николай Иванович Спиридонов

СТАНДАРТНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ АТ Можно привести бесчисленное количество примеров, показывающих, какими колоссальными резервами обладает человеческий организм. Правда, выявляются они только после специальной тренировки. Опытные шлифовальщики например, различают просветы в

Из книги Латинский язык для медиков: конспект лекций автора А. И. Штунь

Лекция № 20. Стандартные латинские выражения, встречающиеся в научной, политической и художественной литературе Ab origine – С возникновения, с началаAd absurdum – (Приведение) к нелепому выводуAd hoc – Для данного случаяAd hominem – Применительно к человекуAd infinitum – До бесконечностиAd

Из книги Рэйки. Рецепты исцеления автора Мария Борисовна Кановская

Позиции рук в Рэйки В системе Рэйки существует 12 основных позиций рук и 4 дополнительные. У каждой из них есть свое назначение с точки зрения исцеления от различных заболеваний.Основные позиции рук располагаются в области головы, спины и передней части

Из книги Жизнь без подгузника! автора Ингрид Бауэр

Основные позиции для спины Позиция девятая. Руки у основания шеиСнимает стрессовое состояние и способствует расслаблению.Помогает при проблемах в позвоночнике и шее.Позиция десятая. Руки на уровне лопатокОказывает то же действие, что и девятая позиция, для передней

Из книги Оздоровительно-боевая система «Белый Медведь» автора Владислав Эдуардович Мешалкин

Дополнительные позиции Позиция перваяОдна рука находится на лбу, другая – на затылке.Эту позицию еще называют «космическим штепселем», потому что она помогает «перезарядить» свою энергию или энергию человека, которого вы исцеляете.Позиция втораяОдна рука находится на

Из книги Аптека здоровья по Болотову автора Глеб Погожев

10. Позиции для высаживания Для того чтобы комфортно высадить маленького ребенка, существует множество различных поз. Вы можете выбрать то, что подходит именно вам или изобрести что-то новое. Выбор зависит от множества факторов: возраста ребенка, вашего роста и

Из книги Золотые рецепты здоровья и долголетия автора Глеб Погожев

ГЛАВА 3 ОСНОВНЫЕ ДИНАМИЧЕСКИЕ ПОЗИЦИИ Именно динамические позиции, а никакие не стойки и стансы, как у китайцев или японцев. Наш принцип – постоянное движение в Волне или Свиле, поэтому статика невозможна. Динамические позиции – это стартовые подвижные формы тела,

Из книги Зеленая энциклопедия здоровья. Лучшие рецепты нетрадиционной медицины автора Александр Кородецкий

Боевые позиции А сейчас – внимание! Рассмотрим ряд очень важных правил, связанных с восприятием боевой сферы и являющихся фундаментальными принципами ОБС «Белый Медведь».Мы уже знаем, что такое боевая сфера. Теперь разделим ее на сектора, которые будем использовать в

Из книги Тянь-ши: Золотые рецепты исцеления автора Алексей Владимирович Иванов

ЧАСТЬ III. СТАНДАРТНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ Аллергия Одной из причин, вызывающих аллергию, является недостаток хлоридов в организме. Для их восполнения необходимо употреблять продукты, которые восполнят недостаток соли. К таким продуктам

Из книги Гармоничные роды – здоровые дети автора Светлана Васильевна Баранова

Часть III Стандартные схемы лечения Аллергия Одной из причин, вызывающих аллергию, является недостаток хлоридов в организме. Для их восполнения необходимо употреблять продукты, которые восполнят недостаток соли. К таким продуктам

Из книги Имбирь. Кладезь здоровья и долголетия автора Николай Илларионович Даников

Глава 7 СТАНДАРТНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ Аллергия Нормализация солевого балансаОдной из причин, вызывающих аллергию, является недостаток хлоридов в организме. Для их восполнения необходимо употреблять продукты, которые восполнят недостаток соли. К таким продуктам

Из книги автора

Глава 3 Стандартные курсы приема БАДов «Тянь-ши» Эффект использования биологических пищевых добавок зависит от многих факторов: от питания, физического и эмоционального здоровья и др. Не стоит забывать, что человек – это часть природы, с которой он находится в

Из книги автора

Позиции ДЛЯ родов Как уже было замечено, при выборе положения для родов полезно использовать закон тяготения. Любая вертикальная или полувертикальная позиция – стоя, прислонившись к чему-либо, ходя, стоя на четвереньках или сидя на корточках – помогает вашему ребёнку

Из книги автора

Стандартные дозировки и противопоказания Если нет других указаний, используют до 1/4 ч. л. порошка на порцию пищи или на стакан кипятка.В нижеприведенных рецептах используется имбирная вода. Она готовится следующим образом.1/4 ч. л. порошка имбиря залить 200 мл кипящей воды,