Последствия гиперстимуляции при эко. Насколько опасен синдром гиперстимуляции яичников и методы его лечения

Когда женщина не может зачать естественным путем, она решается на экстракорпоральное оплодотворение. Одним из этапов протоколов является стимуляция фолликул на выработку яйцеклеток, которая в ряде случаев имеет и негативные последствия. Чтобы психологически подготовиться к процедуре ЭКО, следует знать, что такое гиперстимуляция яичников, и чем она опасна.

Механизм овуляции

Чтобы произошло зачатие, сперматозоид должен встретиться с половозрелой яйцеклеткой. За ее выработку отвечает фолликула, но активна она только в определенные дни менструального цикла. У здоровой женщины механизм функционирует четко, как запрограммировано природой.

Стоит системе дать сбой, и фолликулы резко сокращают выработку яйцеклеток либо дают слабый (недозрелый) материал. Начинаются проблемы с зачатием. В данной ситуации женщине назначаются стимулирующие препараты (например, «Достинекс»), которые должны улучшить качество овуляции. В результате чего фолликулы начинают просто «фонтанировать» биологическим материалом.

Синдром гиперстимуляции яичников при беременности - это ответная реакция организма на вмешательство в природные процессы.

Гиперовуляция - это явление, когда начинается выработка гораздо большего количества яйцеклеток в одном цикле, чем было заложено природой. Это повышает шансы на зачатие. Выявить симптомы гиперовуляции не сложно – появляются боли внизу живота и увеличивается половое влечение.

Повышается базальная температура, за которой пациентка должна следить ежедневно. Изменяется консистенция слизи, выделяемой из шейки матки. Подтверждениями предположительной овуляции станут специальный тест и УЗИ-диагностика.

Степени ГСЯ

Гиперактивность яичников не проходит для пациентки бесследно, ведь было насильственное вторжение в систему. Она должна понять, что воздействие гормональными препаратами при ЭКО дает толчок не только выработке яйцеклеток. Наблюдается и побочный эффект – производство эстрадиола. Данный гормон негативно влияет на здоровье пациентки, провоцируя развитие гиперстимуляции.

Под воздействием препаратов разовьется большое количество яйцеклеток, но влияние гормонотерапии отразиться и на других аспектам, ухудшив самочувствие женщины.

Исследования показывают, что гипера при эко сопровождается сгущением крови, истончением сосудов и плохим выведением жидкости из организма. Такое состояние считается патологическим, но у каждой женщины он проявляется по-разному. При этом имеет значение степень тяжести и этап, на котором проявился синдром.

Разновидности патологии

Ранний наблюдается сразу же после овуляции. Если беременность не наступит, в положенный срок начнутся месячные и синдром пойдет на спад. Поздний проявляется через 2-3 месяца после того, когда наступила беременность после гиперстимуляции яичников. Проявляется он тяжело и с трудом поддается лечению.

Гиперстимуляция яичников при беременности после эко имеет 3 степени тяжести, и каждая из них может дать осложнения.

Степени тяжести ГСЯ. В легкой форме ухудшение самочувствия не всегда заметно – лишь незначительная отечность живота и некоторый дискомфорт. Средняя степень проявляет себя сильными болями в животе и большими отеками из-за скопившейся в брюшине жидкости. Состояние беременной ухудшается, у нее появляются тошнота и рвота. При тяжелой форме боли в животе становятся достаточно резкими. Появляются слабость, одышка, падает давление (даже если у женщины раньше была гипертония).

Наблюдаться гся может как после извлечения яйцеклеток, так и после переноса эмбрионов. Поэтому женщина на всех этапах ЭКО должна следить за своим состоянием.

Стадии ЭКО

Добившись с помощью стимуляторов повышенной овуляции, проводят забор созревших яйцеклеток, прибегая к пункции яичников. При этом делают проколы стенок влагалища. Их количество зависит от числа зрелых фолликул, из которых производят забор материала. Все это приводит к повреждению кровеносных сосудов, образованию гематом и кровяных сгустков.

Признаки гиперстимуляции яичников после пункции проявляются кровянистыми выделениями, скоплением жидкости в брюшине, спазмами внизу живота или колюще-режущими болями. Пункция асцитической жидкости при гиперстимуляции яичников может вызвать вздутие живота, что не только вызывает дискомфорт, но и имеет серьезные последствия в случае несвоевременной помощи.

В такой ситуации не допускается делать подсадку эмбрионов, не устранив проблемы. Если же на этом этапе женщина чувствовала себя относительно нормально, протокол продолжают. Но может развиться гиперстимуляция яичников после переноса эмбрионов, когда женщина уже будет беременной.

Что такое гипера после подсадки? У некоторых женщин начинаются после переноса эмбрионов, мешая им нормально закрепиться в матке. Даже если беременность наступила, то симптомы гиперстимуляции яичников после переноса эмбрионов скоро проявятся.

Степень тяжести будет зависеть от индивидуальных особенностей организма самой женщины (иными словами – от ответной реакции ее системы). Но даже легкая форма иногда имеет серьезные последствия гиперстимуляции яичников при эко.

Чем опасна гиперстимуляция яичников при эко? В брюшной полости может скопиться до 20 л жидкости, что спровоцирует развитие асцита. Жидкость иногда проникает и в грудную полость, что затрудняет дыхание. Из-за сгущения крови развивается дисфункция почек. Могут разорваться увеличившиеся в объеме яичники. ГСЯ часто становится причиной внематочной беременности.

Даже у молодой женщины сверховуляция приводит к преждевременному старению яичников, нарушая тем самым безвозвратно гормональный баланс. При этом гиперстимуляция может не только осложнить ход беременности, но и стать причиной выкидышей и развития патологий у малыша. Мамы, у кого была гиперстимуляция, сложнее перестраиваются после родов и даже могут быть проблемы с лактацией.

Лечение

Не стоит оставлять на потом лечение синдрома гиперстимуляции яичников при эко, принимая меры при первых же признаках, так как процесс развивается достаточно быстро.

Как лечить гиперстимуляцию яичников? Среднюю и тяжелую формы лучше лечить в стационаре под постоянным наблюдением медиков. Понадобятся капельницы с введением различных препаратов, обеспечивающих нормальную функцию всех органов, исключающих развитие тромбоэмболии, снижающих проницаемость сосудов. Так, «Волювен» могут капать на протяжении нескольких недель.

При большой отечности клинические рекомендации нацелены на удаление жидкости из брюшной полости посредством хирургического вмешательства. При проблемах с яичниками возможно их удаление. В особо тяжелых случаях придется прибегнуть к гемодиализу и антибиотикам.

В легкой форме можно проводить лечение гиперстимуляции яичников в домашних условиях. Здесь рекомендации сводятся к соблюдению нормального ритма жизни. Вводится специальная диета при гиперстимуляции яичников и прием жидкости исключительно по графику.

В большинстве случаев прогноз сгя утешителен, если лечение начнется своевременно. Но лучше знать, как избежать гиперстимуляции яичников при эко, чтобы не было нежелательных последствий.

Профилактика. Снизить или отменить овуляторную дозу некоторых препаратов. Не торопиться с переносом эмбрионов, передвинув протокол на следующий менструальный цикл. Не допускать образования кист в период овуляции. Все остальные действия будут зависеть от самой женщины, ее образа жизни и здоровья.

Гиперстимуляция яичников при эко – это серьезная проблема, которая может стать преградой для вынашивания малыша. Но, тем не менее, ГСЯ – еще не повод отказываться от возможности стать мамой. Если наступает гиперстимуляция, ее необходимо вовремя устранить.

КОД ПО МКБ-10 N98.1 Гиперстимуляция яичников.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах ВРТ. В некоторых случаях синдром может манифестировать после индукции овуляции кломифеном или при наступлении беременности в спонтанном цикле.

Синдром гиперстимуляции яичников(СГЯ) является следствием гормональной стимуляции яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 14% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению. Тяжёлые формы синдрома, при которых необходима госпитализация, диагностируют в 0,2–10% случаев. По данным Российского национального регистра, при использовании методов ВРТ частота СГЯ тяжёлой степени в 2004 г. составила 5,6%. Заболевание протекает с различной степенью тяжести и может заканчиваться летальным исходом в связи с развившимися тромбоэмболическими осложнениями или РДС взрослых. Ожидаемая летальность - 1 на 450–500 тыс. женщин. При развитии СГЯ, создающего угрозу жизни женщины, проводят комплекс лечебных мероприятий, осуществлять которые необходимо быстро и с минимальными ошибками, в соответствии с принятым на сегодняшний день алгоритмом. Кроме того, нужно учитывать, что самые тяжёлые формы СГЯ возникают на фоне наступившей беременности.

ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

*♦ тщательный отбор больных для индукции овуляции с учетом исходного уровня эстрогенов и величины яичников;
♦ использование индивидуальных доз гонадотропинов, начиная с минимальных;
♦ укорочение периода гиперстимуляции более ранним назначением ХГ;
♦ снижение овуляторной дозы ХГ или отказ от его введения; использование вместо ХГ препаратов агонистов ГнРГ и кломифен-цитрата;
♦ ежедневное наблюдение за общим состоянием пациенток, размерами яичников в период лечения и в течение 2-3 недель после его отмены;
♦ контроль уровня эстрогенов в плазме крови и величины яичников и фолликулов.

Подробнее:

• Выделение групп высокого риска по развитию СГЯ до начала стимуляции яичников. Клинически достоверны:
  ♦молодой возраст в сочетании с низким индексом массы тела (<25);
  ♦СПКЯ;
  ♦мультифолликулярные яичники (наличие более 10–12 антральных фолликулов диаметром 2–5 мм);
  ♦большой объём яичников;
  ♦базальный уровень Е2 более 400 пмоль/л;
  ♦высокие дозы гонадотропинов;
  ♦наличие СГЯ в анамнезе.
• Профилактические мероприятия до начала стимуляции яичников (преимущественный выбор препаратов рекомбинантного ФСГ и назначение их в низких дозах).
• Определение факторов риска в период стимуляции суперовуляции:
  ♦развитие более 20 фолликулов размером >12 мм;
  ♦быстрый рост фолликулов;
  ♦Е2 более 10 000 пмоль/мл.
• Профилактические мероприятия в период стимуляции суперовуляции при угрозе развития СГЯ:
  ♦использование в качестве триггера овуляции ежедневных аГнРГ в дозе 0,1 мг в случае, если стимуляцию проводят по протоколу с антагонистами;
  ♦ранняя аспирация фолликулов в одном яичнике;
  ♦аспирация всех фолликулов при пункции;
  ♦отсроченное введение триггера овуляторной дозы ХГЧ;
  ♦отказ от введения овуляторной дозы ХГЧ;
  ♦отказ от поддержки лютеиновой фазы препаратами ХГЧ.

Одно из альтернативных решений у пациенток программы ЭКО и ПЭ с высоким риском развития СГЯ средней и тяжёлой степеней в качестве ранней профилактической меры и повышения эффективности программы ЭКО: отмена ПЭ, криоконсервация всех эмбрионов «хорошего» качества и последующий перенос в стимулированном или естественном менструальном цикле.

Частота наступления беременности при переносе размороженных после криоконсервации эмбрионов составляет 29,5% и не зависит от схемы подготовки эндометрия пациенток к переносу, однако наличие овуляции - оптимальное условие для наступления беременности.

Кумулятивная частота наступления беременности на пациентку при отмене переноса в стимулированном цикле, замораживании всех эмбрионов с последующим их переносом составляет 37,1% и достоверно не отличается от аналогичного показателя при переносе «нативных» эмбрионов (47,5%). Вместе с тем следует отметить, что при наличии факторов риска развития СГЯ выбор протоколов стимуляции суперовуляции (с агонистами или антагонистами Гн–РГ), а также стартовые и курсовые дозы используемых препаратов гонадотропинов не считают определяющими.

Применение модифицированных схем стимуляции функции яичников, состоящих в отсроченном введении триггера овуляции или его замене на аГнРГ, не целесообразно, так как при их использовании риск развития СГЯ не снижается, а эффективность цикла лечения уменьшается значительно.

Для пациенток с риском развития СГЯ можно считать перспективными схемы стимуляции функции яичников с наличием «малых» доз ХГЧ (250 МЕ в сутки) на этапе финального созревания фолликулов (по достижении доминантными фолликулами диаметра 14–16 мм), причём с началом введения ХГЧ целесообразно прекратить введение ФСГ. При таком режиме лечения эффективность может достигать 36%, а частота развития СГЯ - 4%. В случае сочетанного назначения ФСГ и ХГЧ повышается риск развития этого синдрома и многоплодия.

СКРИНИНГ

Скрининг не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Единой классификации СГЯ нет. На основании клиниколабораторных симптомов выделяют 4 степени тяжести синдрома (табл. 19-2).

Таблица 19-2. Классификация СГЯ

Тяжесть	Симптомы
СГЯ лёгкой степени	Абдоминальный дискомфорт Боли в животе незначительной интенсивности Размер яичников, как правило, <8 см*
СГЯ средней степени	Боли в животе средней интенсивности Тошнота и/или рвота Ультразвуковые признаки асцита Размер яичников, как правило, 8–12 см*
СГЯ тяжёлой степени	Клинические признаки асцита (иногда гидроторакс) Олигурия Гемоконцентрация, гематокрит >45% Гипопротеинемия Размер яичников, как правило, >12 см*
СГЯ критической степени	Напряжённый асцит или массивный гидроторакс Гематокрит >55% Лейкоцитоз >25 000/мл Олигоанурия Тромбоэмболические осложнения РДС взрослых

* Размер яичников может не коррелировать со степенью тяжести СГЯ в циклах ВРТ в связи с проведением пункции фолликулов.

Различают ранний и поздний СГЯ. Если СГЯ развивается в лютеиновую фазу, и имплантация не происходит, синдром исчезает спонтанно с наступлением менструации, редко достигая тяжёлой формы. Если же имплантация происходит, чаще всего наблюдают ухудшение состояния пациентки, длящееся до 12 нед беременности. Поздний СГЯ вызван значительным подъёмом ХГЧ в плазме крови и ассоциируется с имплантацией и ранним сроком беременности. Спонтанное развитие СГЯ всегда связано с беременностью. Синдром развивается при сроке беременности 5–12 нед. Степень тяжести СГЯ можно расценивать как среднюю и тяжёлую.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Патофизиология синдрома гиперстимуляции яичников - предмет научных исследований, основная цель которых - совершенствование тактики ведения данного контингента больных. Синдром гиперстимуляции яичников развивается на фоне аномально высоких концентраций половых стероидных гормонов в плазме крови, негативно воздействующих на функции различных систем организма. Пусковой фактор развития синдрома - введение овуляторной дозы ХГЧ. В основе развития синдрома лежит феномен «повышенной сосудистой проницаемости», приводящий к массивному выходу жидкости, богатой белками, в «третье пространство» - интерстиций, и формированию асцита, гидроторакса и анасарки. Однако «фактор Х», приводящий к транссудации жидкости, остаётся неизвестным. Синдром гиперстимуляции яичников характеризуется развитием гипердинамического типа гемодинамики, проявляющегося артериальной гипотензией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления, повышением активности системы ренинангиотензинальдостерон и симпатической нервной системы. Сходный тип нарушения кровообращения формируется и при других патологических состояниях, сопровождающихся отёками (сердечной недостаточности с высокой фракцией выброса, циррозе печени).

Патофизиологию синдрома изучают в трёх направлениях: роль активации ренинангиотензиновой системы, взаимосвязь иммунной системы и яичников, роль васкулярного эндотелиального фактора роста. В настоящее время синдром гиперстимуляции яичников рассматривают с позиций системной воспалительной реакции (systemic inflammatory response syndrome), на фоне которой возникает массивное повреждение сосудистого эндотелия. У пациенток с СГЯ в перитонеальном транссудате обнаружены высокие концентрации ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, фактора некроза опухолиα и β). Под действием провоспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции. Выраженная гиперкоагуляция - неотъемлемая часть патогенеза синдрома системного воспалительного ответа.

Обсуждают роль микробного фактора при СГЯ и его вклад в развитие синдрома системной воспалительной реакции. Предполагают, что микроорганизмы, колонизирующие кишечник, мочеполовой тракт, могут проникать за пределы среды своего обитания и оказывать на организм воздействие, схожее с таковым при сепсисе. Патофизиологию СГЯ, спонтанно возникшего во время беременности, а также семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с использованием методов ВРТ и индукцией овуляции, связывают с мутацией рецепторов к ФСГ.

*Этиология синдрома гиперстимуляции яичников : при стимуляции овуляции кломифеном СГЯ возникает в 4 раза реже и протекает легче, чем при применении гонадотропных препаратов.

*Патогенез синдрома гиперстимуляции яичников : после стимуляции овуляции значительно увеличивается количество фолликулярной жидкости, содержащей вазоактивные вещества (эстрадиол, прогестерон, простагландины, цитоксины, гистамин, продукты метаболизма). Именно этим веществам принадлежит ведущая роль в развитии асцита, гидроторакса, анасарки.
Под влиянием эстрогенов изменяется проницаемость сосудистой стенки вен яичников, сосудов брюшины, сальника, плевры. Быстрая фильтрация жидкой части крови в брюшную и/или плевральную полости, перикард приводит к гиповолемии и гемоконцентрации. Гиповолемия вызывает снижение почечной перфузии с развитием олигурии, нарушением электролитного баланса, гиперкалиемией и азотемией; возникает гипотензия, тахикардия, увеличение гематокрита, гиперкоагуляция. Ангиотензины активизируют вазоконстрикцию, биосинтез альдостерона, простагландинов, усиливают проницаемость сосудов и неоваскуляризацию.
Роль яичниковой иммунной системы в индукции СГЯ очень велика: в фолликулярной жидкости находятся макрофаги, являющиеся источником цитокинов, играющих роль в стероидогенезе, лютеинизации гранулезных клеток, неоваскуляризации развивающихся фолликулов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

*Как было сказано выше, выделяют 3 степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников :
1. Легкая: чувство тяжести, напряжения, вздутия живота, тянущие боли в животе. Общее состояние удовлетворительное. Диаметр яичников 5-10 см, уровень эстрадиола в крови менее 4000 пг/мл. УЗИ яичников: множество фолликулов и лютеиновых кист.
2. Средняя: общее состояние нарушено незначительно. Тошнота, рвота и/или диарея, дискомфорт и вздутие живота. Отмечается прибавка массы тела. Диаметр яичников 8-12 см, в брюшной полости выявляется асцитическая жидкость. Уровень эстрадиола более 4000 пг/мл.
3. Тяжелая: общее состояние средней тяжести или тяжелое. Появляется одышка, тахикардия, гипотония. Живот напряжен, увеличен в объеме (асцит). Жидкость может появляться в плевральной, перикардиальной полостях, может развиваться анасарка. Возможен отек наружных половых органов. Диаметр яичников больше 12 см, они пальпируются через брюшную стенку.

СГЯ характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений:

• увеличением размеров яичников, иногда до 20–25 см в диаметре, с формированием в них фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отёка стромы;
• увеличением сосудистой проницаемости, приводящей к массивному выходу жидкости в «третье пространство» и её депонированию с развитием гиповолемии, с признаками гиповолемического шока, гемоконцентрации, олигурии, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса или без них;
• повышением активности печёночных ферментов;
• формированием полисерозитов.

В тяжёлых случаях развивается анасарка, острая почечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, РДС взрослых.

Не существует чётких критериев, позволяющих дифференцировать среднюю и тяжёлую степень СГЯ. При СГЯ средней и тяжёлой степени общее состояние оценивают как средней тяжести и тяжёлое. Степень тяжести синдрома напрямую связана с выраженностью гемодинамических нарушений обусловливающих клиническую картину. Начало развития синдрома может быть как постепенным с нарастанием симптоматики, так и внезапным - «острым», при котором в течение нескольких часов происходит резкое перераспределение жидкости в организме с формированием полисерозитов. При манифестация синдрома появляются:

• слабость, головокружение, головная боль;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• дыхательные нарушения;
• сухой кашель, усиливающийся в положении лёжа;
• сухость во рту, тошнота, рвота, диарея;
• вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе часто без чёткой локализации;
• редкое мочеиспускание;
• повышение температуры тела;
• отёк наружных половых органов и нижних конечностей.

Яичники увеличены и легко пальпируются через брюшную стенку. На момент манифестации СГЯ у подавляющего большинства пациенток обнаруживают симптомы раздражения брюшины. Дыхательная недостаточность у пациенток с СГЯ, как правило, возникает в результате ограничения дыхательной подвижности лёгких в связи с:

• асцитом;
• увеличением яичников;
• наличием выпота в плевральной или перикардиальной полостях.

В стадии манифестации СГЯ тяжёлой степени может осложняться острым гидротораксом, РДС взрослых, эмболией лёгочной артерии, отёком лёгких, ателектазом, а также внутриальвеолярным кровотечением. Выпот в плевральной полости диагностируют примерно у 70% женщин с СГЯ средней и тяжёлой степени, при этом выпот может носить односторонний или двусторонний характер и возникает на фоне асцита. В некоторых случаях синдром протекает только с признаками одностороннего гидроторакса, причём чаще всего правостороннего. Асцитическая жидкость способна проникать в плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока, следующего в средостение через аортальную щель диафрагмы. Описан клинический случай развития шока у пациентки с СГЯ и массивным правосторонним плевральным выпотом, вызвавшим смещение и компрессию органов средостения, а также летальный исход у женщины с СГЯ и гидротораксом в связи с отёком лёгких, массивным кровоизлиянием в просвет альвеол в отсутствии эмболии лёгочной артерии.

Лихорадка сопровождает течение СГЯ у 80% пациенток с тяжёлой формой синдрома, при этом повышение температуры возникает на фоне:

• инфекции мочевыводящих путей (20%);
• пневмонии (3,8%);
• инфекции верхних дыхательных путей (3,3%);
• флебита в месте постановки катетера (2,0%);
• воспаления подкожножировой клетчатки в месте пункции брюшной стенки для лапароцентеза (1,0%);
• инфекции послеоперационной раны (1,0%);
• абсцесса ягодицы в месте внутримышечных инъекций прогестерона (0,5%).

Лихорадка неинфекционного генеза у каждой второй больной с СГЯ, вероятно, связана с эндогенными пирогенными механизмами. Описаны единичные случаи сепсиса при тяжёлом течении СГЯ. На фоне развития синдрома обостряются латентно текущие хронические соматические заболевания. Клинические проявления спонтанного СГЯ формируются в I триместре беременности при сроке гестации от 5 до 12 нед и характеризуются постепенным нарастанием симптомов. Первый клинический признак, заставляющий обратить пристальное внимание на пациентку, - полисерозиты, сопровождающиеся слабостью, абдоминальным дискомфортом.

При УЗИ обнаруживают увеличенные яичники с множественными кистами и нормальную прогрессирующую беременность. СГЯ может протекать с развитием тромбоэмболических осложнений. Причина возникновения тромбоза при СГЯ остаётся неизвестной, однако основную роль в патогенезе этого состояния отводят высоким концентрациям эстрогенов, гемоконцентрации и снижению объёма циркулирующей плазмы. Длительные сроки госпитализации, ограничение двигательной активности, снижение венозного возврата в связи с увеличением яичников, повышение активности факторов свёртывающей системы, ингибиторов фибринолиза и тромбоцитов вносят дополнительный вклад в высокий риск развития тромботических осложнений в связи с СГЯ. Показано, что у женщин с тромбоэмболическими осложнениями, возникшими после проведения стимуляции суперовуляции, индукции овуляции и в программах ВРТ, их развитие у 84% происходило на фоне беременности. В 75% случаев отмечали тромбообразование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы (60%), однако у ряда больных был диагностирован спонтанный артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга. Реже отмечали образование тромбов в бедренноподколенных, сонных, подключичных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте. В литературе описан случай развития у женщины с СГЯ окклюзии центральной артерии сетчатки с потерей зрения, не восстановившейся впоследствии. Частота развития эмболии лёгочной артерии у пациенток с СГЯ и тромбозом глубоких вен нижних конечностей составляет 29%, в то время как у женщин с СГЯ и тромбозом глубоких вен верхних конечностей и артериальным тромбозом риск этого осложнения значительно ниже и составляет 4% и 8% соответственно.

Осложнения: внутрибрюшное кровотечение при разрыве кист яичника, перекрут придатков матки, сопутствующая внематочная беременность. Развитие СГЯ зачастую сопровождается обострением хронических соматических заболеваний.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Диагноз СГЯ устанавливают на основании сбора анамнеза, комплексного клиниколабораторного и инструментального обследования, обнаруживающего увеличенные яичники с множественными кистами, выраженную гемоконцентрацию и гиперкоагуляцию у пациентки, использовавшей в данном цикле методы ВРТ или контролируемую индукцию овуляции для достижения беременности. Типичные ошибки в диагностике СГЯ влекут за собой проведение экстренного оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников, сопровождающихся асцитом, или перитонита с объёмом операции: двухсторонней овариэктомии или двухсторонней резекции яичников и санацией полости малого таза и брюшной полости.

АНАМНЕЗ

Использование в данном цикле методов ВРТ или контролируемой индукции овуляции для достижения беременности при бесплодии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Общее состояние пациентки средней тяжести или тяжёлое. Кожные покровы бледные, возможен акроцианоз. В ряде случаев обнаруживают иктеричность склер, субиктеричность кожных покровов. Слизистые оболочки чистые, сухие. Могут развиваться отёки передней брюшной стенки, наружных половых органов, верхних и нижних конечностей, в особо тяжёлых случаях - анасарка. Обращают особое внимание на состояние конечностей, области головы, шеи с целью исключения тромбоза глубоких вен.
• При исследовании сердечнососудистой системы обнаруживают тахикардию, гипотензию, тоны сердца приглушены.
• При исследовании дыхательной системы: тахипноэ при физической нагрузке или в состоянии покоя. При перкуссии: притупление лёгочного звука в проекции нижних отделов лёгких с одной или обеих сторон за счёт плеврального выпота. При аускультации - ослабление дыхательных шумов в зоне притупления лёгочного звука, при выраженном гидротораксе - дыхательные шумы не выслушиваются.
• Осмотр органов брюшной полости: живот вздут, зачастую напряжён за счёт формирования асцита, болезненный во всех отделах, но чаще в нижних отделах в области проекции яичников. Живот участвует в акте дыхания или немного отстаёт. На момент манифестации СГЯ могут быть обнаружены слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Яичники легко пальпируются через переднюю брюшную стенку, размеры их увеличены. Печень может выступать изпод края рёберной дуги.
• Мочевыделительная система: задержка мочеиспускания, суточный диурез <1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь.
• ЦНС: пациентка в сознании, контактна, адекватна. Появление неврологической симптоматики указывает на тромбоз сосудов головного мозга.
• Гинекологическое исследование: бимануального гинекологического исследования следует избегать ввиду высокого риска апоплексии увеличенных яичников и возникновения внутрибрюшного кровотечения. Оценку размеров и состояния матки и её придатков следует проводить по данным УЗИ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Анализ крови клинический: гемоконцентрация (гематокрит >40%, гемоглобин >14 г/л); гематокрит >55% свидетельствует о потенциальной угрозе для жизни; лейкоцитоз отражает выраженность системной воспалительной реакции: в некоторых случаях достигает 50x109/л без сдвига влево, тромбоцитоз до 500–600x106/л.
• Биохимический анализ крови: нарушение электролитного баланса, включая гиперкалиемию и гипонатриемию, приводящую к снижению осмолярности плазмы. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокий уровень Среактивного белка, повышение активности АСТ и АЛТ, в некоторых случаях - γглутаминтрансферазы или ЩФ, у части больных - увеличение креатинина и мочевины.
• Гемостазиограмма: повышение концентрации фибриногена до 8 г/л, фактора Виллебранда до 200–400%, снижение концентрации антитромбина III ниже 80%, увеличение Dдимера более чем в 10 раз. Нормальные показатели АЧТВ, протромбинового индекса, МНО.
• Иммуноглобулины крови: снижение концентрации в плазме крови иммуноглобулинов IgG и IgA.
• Анализ мочи общий: протеинурия.
• Анализ состава асцитической жидкости: высокое содержание белка и альбумина, низкое число лейкоцитов, сравнительно высокое число эритроцитов, высокие концентрации всех провоспалительных цитокинов, Среактивного белка, глобулиноволй фракции белков.
• Онкомаркёры в плазме крови: концентрация СА 125 достигает максимальных значений до 5125 ЕД/мл ко второй неделе развития СГЯ, когда оба яичника наиболее увеличены. Повышенное содержание онкомаркёра сохраняется до 15–23 нед после появления признаков СГЯ, несмотря на проводимое лечение.
• Прокальцитонин в сыворотке крови определяют у 50% больных в диапазоне значений 0,5–2,0 нг/мл, что расценивают как системную воспалительную реакцию умеренной степени.
• При микробиологическом исследовании мочи, отделяемого из влагалища, цервикального канала обнаруживают нетипичные возбудители у 30% женщин: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ органов малого таза: увеличенные яичники от 6 до 25 см в диаметре с множественными кистами, матка нормальных размеров или увеличена, свободная жидкость в полости малого таза и нормальная прогрессирующая одноплодная или многоплодная беременность.
• УЗИ органов брюшной полости: наличие в брюшной полости свободной жидкости в количестве от 1 до 5–6 л. Нормальные размеры и структура печени или гепатомегалия. Эхопризнаки дискенезии жёлчных путей. При исследовании почек чашечнолоханочный комплекс не изменён.
• УЗИ плевральных полостей: свободная жидкость с одной или обеих сторон.
• Эхокардиграфия: на фоне гемодинамических нарушений - снижение фракции выброса, уменьшение конечного диастолического объёма, снижение венозного возврата, в некоторых случаях - свободная жидкость в перикардиальной полости.
• Электрокардиография: нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, тахикардии; диффузные изменения миокарда метаболического и электролитного характера.
• Рентгенография органов грудной клетки (проводят при подозрении на РДС взрослых и тромбоэмболию): инфильтраты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с раком яичников. Применяют следующие подходы:

• Совместно с онкогинекологом изучение данных анамнеза, результатов обследования пациентки на момент её включения в программу ЭКО, а также клинической картины заболевания в настоящее время, так как асцит при раке яичников - конечная стадия заболевания. У пациенток с признаками СГЯ до начала стимуляции суперовуляции отмечают нормальные размеры яичников по данным УЗИ, отсутствие асцита, концентрация СА 125 не превышает 35 ЕД/мл.
• Динамическое УЗИ с помощью трансвагинального и трансабдоминального датчиков (при СГЯ отмечают постепенную регрессию всех симптомов и нормализацию размеров яичников; при раке яичников это не происходит).
• СГЯ - всегда гормональнозависимое состояние. В плазме крови - высокие концентрации эстрадиола и прогестерона. При наличии беременности - высокое содержание βХГЧ. При раке яичников концентрации эстрадиола, прогестерона, а также βХГЧ соответствуют норме (при раке яичников и беременности βХГЧ повышен).
• Важное диагностически значимое мероприятие - цитологическое исследование аспирированной жидкости при парацентезе и торакоцентезе. У пациенток с СГЯ отсутствуют цитологические изменения, характерные для рака яичников.
• Принимая во внимание, что клиническая картина СГЯ по ряду признаков сходна с клинической картиной терминальной стадии рака яичников, когда существуют множественные метастатические поражения органов ЖКТ и других систем организма, необходимо проведение УЗИ с целью обнаружения метастатических опухолей. По показаниям - КТ и МРТ.
• Определение динамики концентрации СА 125, раковоэмбрионального Аг и других опухолевых маркёров в плазме крови: при СГЯ их концентрации постепенно возвращаются к норме; при раке яичников - нарастают. Однако опухолевые маркёры не специфичны только для рака яичников. Их высокие концентрации отмечены при воспалительных процессах половых органов, ММ, эндометриозе, ДОЯ, на ранних сроках беременности.
• Диагностическая лапароскопия с биопсией брюшины и большого сальника - заключительный этап дифференциальной диагностики СГЯ и рака яичников. Как было отмечено, геморрагический асцит в сочетании с увеличенными яичниками - конечная стадия рака яичников. При лапароскопии у таких больных обнаруживают просовидные высыпания на брюшине и большом сальнике, увеличение лимфатических узлов большого сальника. Биопсия этих образований и лимфатических узлов большого сальника - критерий постановки диагноза рака яичников. У пациенток с СГЯ асцитическая жидкость, как правило, прозрачна, при лапароскопии брюшина и большой сальник визуально не изменены, всю полость малого таза занимают увеличенные яичники синюшнобагрового цвета с множественными геморрагическими кистами и кистами с прозрачным содержимым. При тяжёлых стадиях СГЯ яичники выходят за пределы малого таза и могут достигать края печени и желудка. От биопсии яичников лучше воздержаться, так как очень велика опасность кровотечения даже при точечной биопсии, что может привести к трагическим последствиям.
• В процессе наблюдения за пациенткой обязательно проводят динамический ультразвуковой и гормональный мониторинг. При отсутствии регрессии описанных симптомов СГЯ и яичниковых кист в течение 8–12 нед следует провести повторное комплексное обследование пациентки с консультацией специалистов с целью исключения диагноза рака яичников.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ СГЯ

• Ввиду вовлечения в патологический процесс всех органов и систем осмотр терапевтом обязателен.
• При подозрении на тромботические осложнения - консультация сосудистого хирурга.
• При выраженном гидротораксе - консультация торакального хирурга для решения вопроса о выполнении пункции плевральной полости.
• Консультация анестезиологареаниматолога при тяжёлом и критическом СГЯ.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Бесплодие I. 11е сутки после ПЭ в полость матки. СГЯ тяжёлой степени в программе ЭКО. Асцит. Правосторонний гидроторакс. ДВС-синдром.

*Диагноз СГЯ ставят на основании клинических данных и УЗИ (гиперплазия стромы, более 10 мелких фолликулов диаметром 5-10 мм по периферии яичников) и лапароскопии.

Лабораторное обследование: гиповолемия, гемоконцентрация, гематокрит > 45 %, количество лейкоцитов > 15х109/л, повышены уровни АсАТ, АлАТ, биллирубина, щелочной фосфатазы, снижена концентрация альбумина. Олигурия, клиренс креатинина < 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ > 2 в середине фолликулярной фазы.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Отсутствие чёткой концепции патофизиологии СГЯ делает невозможным проведение эффективного, патогенетически обоснованного лечения, позволяющего действенно и в короткие сроки купировать развитие синдрома и полиорганные нарушения, сопровождающие тяжёлые формы СГЯ.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Профилактика развития полиорганной дисфункции посредством восстановления ОЦП, устранения гемоконцентрации, электролитного дисбаланса, профилактики ОПН, РДС взрослых и тромбоэмболических осложнений. Лечение проводят до момента самопроизвольной регрессии синдрома по мере снижения концентрации ХГЧ в плазме крови в течение 7 дней в циклах, где беременность не наступила, или 10–20 дней при успешном наступлении беременности. Амбулаторное лечение при СГЯ лёгкой степени: ежедневная оценка веса и диуреза, ограничение избыточной физической активности и половой жизни, обильное питьё с добавлением растворов, богатых электролитами.

Тактика лечения синдрома гиперстимуляции яичников

*1. Легкая форма: постельный режим; обильное питье минеральной воды; наблюдение за состоянием больной.
2. Средняя и тяжелая формы (только в условиях стационара):
контроль за функцией ССС, дыхательной системы, печени, почек, электролитным и водным балансом (диурез, динамика веса, изменение окружности живота);
контроль уровня гематокрита;
кристаллоидные растворы в/в капельно (для восстановления и поддержания ОЦК);
в/в капельно коллоидные растворы 1,5-3 л/сутки (при сохранении гемоконцентрации) и стойкой оли-гурии;
гемодиализ (при развитии почечной недостаточ-ности);
кортикостероидные, антипростагландиновые, анти-гистаминные препараты (для снижения проницаемости капилляров);
при тромбоэмболии - низкомолекулярные гепари-ны (фраксипарин, клексан);
плазмаферез - 1-4 сеанса с интервалом 1-2 дня (улучшение реологических свойств крови, нормализация КОС и газового состава крови, уменьшение размеров яичников); парацентез и трансвагинальная пункция брюшной полости при асците.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима при СГЯ средней и тяжёлой степени.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР

Первый этап: при поступлении больной в стационар необходимо правильно собрать анамнез, позволяющий предположить развитие СГЯ, провести полное клиниколабораторное и инструментальное обследование, на основании которого оценить:

• параметры гемодинамики, дыхания, мочеотделения;
• наличие и характер электролитных нарушений;
• функцию печени;
• концентрацию белка в плазме крови;
• коагуляционный потенциал крови;
• наличие полисерозитов; исключить внутрибрюшное кровотечение и перекрут придатков матки.

Проводят УЗИ брюшной полости и малого таза для определения степени увеличения размеров яичников и наличия асцита. Использование КТ не всегда целесообразно, поскольку требует дополнительной транспортировки пациентки и повышает риск неблагоприятных исходов. При проведении рентгенографии органов грудной клетки или КТ у пациенток с СГЯ необходимо помнить в возможности наступления у них беременности и проводить эти исследования по строгим показаниям (подозрение на РСДСВ, тромбоэмболию).

Второй этап: постановка периферического венозного катетера. Вопрос об использовании центрального венозного катетера решают индивидуально. Наиболее целесообразна катетеризация подключичной вены, поскольку риск тромбоза в этом случае наименьший. Одно из преимуществ постановки центрального катетера - возможность мониторинга ЦВД и коррекции объёма инфузионной терапии. Для оценки диуреза возможна постановка катетера в мочевой пузырь, однако, принимая во внимание связанный с этим риск восходящей мочевой инфекции, вопрос о необходимости катетеризации мочевого пузыря нужно решать индивидуально и ежедневно.

Третий этап: медикаментозное лечение пациенток с СГЯ должно быть направлено на поддержание гемодинамики и мобилизацию жидкости, содержащейся в брюшной полости, путём создания отрицательного баланса натрия и воды. Первостепенная задача этого этапа - возмещение ОЦК с целью:

• снижения гемоконцентрации;
• нормализации почечной фильтрации;
• поддержания адекватной системной перфузии.

После введения начальной дозы кристаллоидных, а затем и коллоидных растворов, объём дальнейшей инфузионной терапии зависит от:

• данных эхокардиографии;
• наличия мочеотделения;
• величины АД;
• величины гематокрита;
• величины ЦВД.

При нормализации указанных параметров инфузионную терапию прекращают. Несоблюдение этого подхода ведёт к развитию гемодилюции, провоцирующей быстрое нарастание полисерозитов и ухудшение состояния пациентки.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

• Выбор раствора кристаллоидов зависит от степени электролитного дисбаланса. Наиболее часто используют 0,9% раствор натрия хлорида с добавлением или без добавления глюкозы. Следует относиться с осторожностью к применению растворов, содержащих калий, в связи с риском развития гиперкалиемии. При определении количества вводимых кристаллоидов необходимо учитывать, что в условиях генерализованного повреждения эндотелия объём этих растворов должен быть меньше объёма коллоидных растворов в 2–3 раза, так как преобладание кристаллоидов усугубляет развитие полисерозитов, а в ряде случаев приводит к развитию анасарки. Инфузионную терапию начинают с введения 500–1000 мл за 1 ч изотонического раствора натрия хлорида с последующим назначением коллоидов.
• При выборе раствора коллоидов необходимо руководствоваться представлениями о том, что СГЯ - ятрогенное состояние, характеризующееся генерализованным повреждением эндотелия на фоне системной воспалительной реакции. В связи с этим основой базисной инфузионной терапии должен выступать раствор, способный наиболее эффективно работать в этих условия. Наиболее полно этим требованиям отвечает раствор ГЭК с низкой молекулярной массой 130 000 Д и степенью замещения 0,4.

Раствор ГЭК 6% (молекулярная масса 130/0,4) используют в суточном объёме 25–30 мл на килограмм массы тела. К положительным свойствам ГЭК, обосновывающим его преимущественное использование у больных с СГЯ, относят способность:

• быстро восполнять и удерживать ОЦП в условиях генерализованного повреждения эндотелия;
• длительно находиться в кровеносном русле;
• эффективно повышать коллоидноосмотическое давление;
• не оказывать отрицательного воздействия на эндотелий сосудов;
• ингибировать выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток;
• улучшать реологические свойства крови, микроциркуляцию;
• уменьшать отёк тканей;
• легко метаболизироваться и выводиться почками;
• не вызывать аллергические реакции.

Раствор ГЭК 6–10% (200/0,5) в суточном объёме 20 мл на килограмм массы тела также можно использовать в базисной терапии СГЯ. Однако свойством, сдерживающим применение этого раствора в лечении СГЯ, считают его способность накапливаться в организме при длительном применении (более чем 7 дней), вызывать дисфункцию печени и повышать активность АСТ и АЛТ до 800 Ед/л.

Растворы ГЭК 6% (450/0,7) нецелесообразно применять у данного контингента больных в связи с негативным влиянием на функцию почек, печени и ухудшением параметров гемокоагуляции.

Растворы декстранов нельзя использовать в комплексной терапии СГЯ, так как они:

• увеличивают выброс фактора Виллебранда;
• индуцируют провоспалительный каскад;
• не улучшают реологические свойства крови в используемых дозах;
• повышают риск аллергических реакций.

Инфузия декстранов в условиях повышенной проницаемости капилляров может привести к развитию так называемого декстранового синдрома, сопровождающегося отёком лёгких, нарушением функции печени, почек, развитием коагулопатии.

Побочные эффекты растворов желатина сопоставимы с таковыми при использовании растворов декстрана, что также ограничивает их использование при СГЯ.

Показание к введению растворов альбумина в условиях генерализованного повреждения эндотелия при СГЯ - гипоальбуминемия (альбумин сыворотки менее 25 г/л или белок менее 47 г/л). Используют 20% раствор в суточном объёме 3 мл на килограмм массы тела с последующим введением фуросемида, применение которого обосновано представлениями о том, что белок в условиях «эндотелиоза» легко проникает через поры эндотелия и «тянет» за собой воду в интерстиций, увеличивая риск развития интерстициального отёка лёгких.

СЗП используют в комплексной терапии СГЯ только при подтверждённом дефиците факторов свертывания крови.

• Дыхательные нарушения: при развитии одышки необходимо определить сатурацию О2 с помощью пульсоксиметрии, исследовать газы крови. При ухудшении параметров дыхания или развитии дыхательной недостаточности проводят интубацию трахеи и перевод на ИВЛ.
• У больных с гидротораксом на фоне СГЯ оправданна выжидательная тактика. При формировании гидроторакса пункцию плевральной полости проводят только в случае выраженной дыхательной недостаточности. При развитии РДС взрослых и необходимости перевода на ИВЛ используют щадящие режимы, что снижает вероятность летальных исходов и сокращает сроки нахождения на ИВЛ. В связи с высоким риском развития при СГЯ инфекционных осложнений исключают инфекционную этиологию РДС взрослых.
• Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из третьего пространства и противопоказаны при гиповолемии и гемоконцентрации изза ещё большего снижения объёма внутрисосудистой жидкости. Их ограниченное назначение оправдано при достижении значений гематокрита 36–38%, проведении тщательного мониторинга гемодинамики, на фоне сохраняющейся олигурии и периферических отёков.
• Есть данные об эффективности и безопасности применения низких доз допамина в лечении пациенток с СГЯ тяжёлой степени для повышения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. В то же время в мультицентровом плацебо- контролируемом исследовании 328 больных в критическом состоянии с клиническими признаками начальной почечной недостаточности не было обнаружено протективного эффекта постоянной внутривенной инфузии низких доз допамина.
• Купирование болей: парацетамол, спазмолитики. НПВС не следует использовать ввиду возможного негативного влияния на плод в ранние сроки беременности.
• Основа профилактики тромботических осложнений при СГЯ - устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Используемые препараты: НГ и НМГ. Необходимое условие для назначения НГ - нормальное значение антитромбина III. Суточная доза - 10–20 тыс. ЕД подкожно. Лабораторный контроль - АЧТВ, определение количества тромбоцитов на 7е сутки лечения. НМГ: надропарин кальция (суточная доза 100 антиXa МЕ/кг 2 раза подкожно), далтепарин натрия (100–150 антиXa МЕ/кг 2 раза подкожно), эноксапарин натрия (1 мл/кг в сутки 1–2 раза подкожно). Лабораторный контроль - определение антиХа активности плазмы через 3 ч после введения НМГ позволяет поддерживать эффективную дозу препарата в рамках безопасного терапевтического диапазона и таким образом минимизировать вероятность кровотечения. Назначение антитромботических препаратов продолжают до нормализации коагуляционных параметров крови. Мониторинг тромбинемии проводят по определению концентрации Dдимера в плазме крови количественным методом. Длительность назначения НМГ определяют индивидуально, при необходимости она может превышать 30 дней.
• В литературе продолжают обсуждать целесообразность парентерального назначения глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов, НПВС, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, однако достоверные результаты, подтверждающие эффективность использования этих препаратов, отсутствуют. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ограничено у беременных женщин в связи с их тератогенным действием на плод.
• Принимая во внимание положительный эффект от назначения препаратов иммуноглобулинов для профилактики вторичных инфекций при других заболеваниях, сопровождающихся потерей белка, например, при нефротическом синдроме, можно рассчитывать на эффективность этой терапии и у пациенток с СГЯ. Однако для окончательного подтверждения или опровержения этой гипотезы с позиций доказательной медицины необходимо проведение исследований.
• Показание для проведения эмпирической антибактериальной терапии - риск возникновения вторичной инфекции у больных в критическом состоянии или при нестабильной гемодинамике. Смену подобранного эмпирически препарата проводят по результатам бактериологического исследования. При назначении эмпирической антибактериальной терапии необходимо руководствоваться информацией о тяжести заболевания, факторах риска возникновения инфекции, особенности антибиотикорезистентности в данном отделении. Для снижения риска инфекционных осложнений у этих пациенток проведение инвазивных манипуляций, в частности, абдоминального парацентеза, торакоцентеза, лапароскопии, лапаротомии, необходимо выполнять только по строгим показаниям.
• Нутритивную поддержку белковыми препаратами для приёма внутрь проводят всем пациенткам с СГЯ, находящимся в стационаре.
• Показания для проведения лапароцентеза у женщин с СГЯ:
  ♦прогрессируюший напряжённый асцит;
  ♦олигурия;
  ♦повышение содержания креатинина или снижение его клиренса;
  ♦гемоконцентрация, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Снижение внутрибрюшного давления после удаления асцитической жидкости приводит к повышению кровотока в почечных венах, увеличению венозного возврата и сердечного выброса. Для лапароцентеза может быть выбран трансабоминальный или трансвагинальный доступ. Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи с этим применение ультразвукового контроля обязательно. Пролонгированное дренирование брюшной полости в течение 14–30 дней с порционным удалением перитонеального транссудата апирогенным катетером «Cystofix» имеет преимущества, так как позволяет:

• избежать одномоментной эвакуации большого объёма перитонеального транссудата и тем самым исключить резкие колебания внутрибрюшного давления, вызывающие нарушения гемодинамики;
• стабилизировать состояние больной;
• избежать повторных пункций брюшной полости для удаления асцитической жидкости у данной категории больных.

Одномоментный объём эвакуированной жидкости составляет около 3,5 л, для каждой пациентки его определяют индивидуально. Суммарный объём эвакуируемой асцитической жидкости за период лечения СГЯ тяжёлой степени может колебаться от 30 до 90 л. ТВП возможна только в условиях специализированных стационаров клиник ЭКО под контролем УЗИ врачомспециалистом, владеющим данной манипуляцией, по причине высокого риска ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения.

По биохимическому составу перитонеальная жидкость аналогична плазме крови конкретной пациентки и представляет собой транссудат с высоким содержанием белка. Цвет перитонеальной жидкости может варьировать от янтарножелтого до геморрагического. Геморрагический характер обусловлен «пропотеванием» эритроцитов в третье пространство при тяжёлой форме СГЯ или примесью крови. Для исключения внутрибрюшного кровотечения необходимо провести определение гематокрита и эритроцитов в перитонеальной жидкости.

Отказ от аутотрансфузии асцитической жидкости обусловлен высоким содержанием в ней противоспалительных цитокинов, повторное введение которых в кровеносное русло из брюшной полости усугубляет течение СГЯ, усиливая синдром системного воспалительного ответа. При отсутствии показаний для лапароцентеза асцит постепенно самопроизвольно регрессирует после достижения отрицательного баланса натрия путём ограничения поступления соли и/или назначения диуретиков.

Динамическое наблюдение пациенток с тяжёлым СГЯ включает:

• ежедневную оценку баланса жидкости в организме;
• ежедневное исследование показателей клинического анализа крови, электролитов плазмы крови, содержания креатинина, белка, альбумина, активности ферментов печени, показателей коагулограммы.

Исследование протромбинового индекса, МНО и АЧТВ не даёт информации для оценки риска тромботических осложнений.

Типичная ошибка при лечении женщин с СГЯ заключается в необоснованном пролонгировании инфузионной терапии на фоне отсутствия гемодинамических нарушений и попытке полностью купировать развитие СГЯ как ятрогенного состояния.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Хирургическое лечение при СГЯ оправдано лишь при наличии острых гинекологических заболеваний: перекрута придатка, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника. Признак кровотечения у больных с СГЯ - резкое падение гематокрита без улучшения мочеотделения, отражающее степень кровопотери, а не снижение гемоконцентрации. Перекрут придатка манифестирует острыми болями в нижних отделах живота и рвотой. Наиболее эффективной операцией в данном случае считают лапароскопическое раскручивание яичника, а ранняя диагностика и адекватное хирургическое лечение определяет благоприятный прогноз. Поздняя диагностика влечёт за собой необходимость удаления некротизированного яичника при лапаротомном доступе. К сожалению, в России стратегия лечения больных с неосложнённым СГЯ в гинекологических стационарах общего профиля заключается в экстренном оперативном вмешательстве и резекции около 30–50% яичниковой ткани либо двусторонней овариэктомии в связи с предположительным диагнозом «рак яичников» и/или «развившийся перитонит». Подобную тактику в мире расценивают как врачебную ошибку с соответствующими юридическими последствиями.

В крайне редких случаях при нарастании тяжести СГЯ и ухудшении состояния пациентки, несмотря на проводимые в полном объёме адекватные терапевтические мероприятия, поднимают вопрос о прерывании беременности, что снижает концентрацию в плазме крови ХГЧ и приводит к постепенной регрессии СГЯ.

*Осложнения СГЯ:

1. Тромбоэмболия, коагулопатии.
2. Острая почечная недостаточность вследствие недостаточной перфузии почек.
3. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При отсутствии беременности: 7–14 дней. В случае наступления беременности - от 14 дней до 2–3 мес. Длительный срок нетрудоспособности обусловлен периодом времени, необходимым для самопроизвольной регрессии синдрома, продолжающейся до 8–12 нед беременности, а также осложнённым течением I триместра беременности, зачастую многоплодной.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

• Динамическое наблюдение во время беременности.
• Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение НМГ прекращают при достижении нормативных значений Dдимера.
• Динамическая оценка состояния функции печени.

ПРОГНОЗ

При наступлении беременности - ее осложнённое течение за счёт угрозы прерывания в I и II триместрах и развития фетоплацентарной недостаточности и риска преждевременных родов в III триместре. Данных о качестве жизни женщин, перенесших тяжёлый СГЯ, и риске развития у них онкологических заболеваний в доступной литературе нет.

Клинические проявления данного синдрома развиваются после введения ХГЧ – триггера овуляции.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО - последствие, опасное для здоровья. Легкая форма осложнения встречается до 91% случаев, тяжелая – до 9-15%.

Легкая степень СГЯ, симптомы которого возникают постепенно, не является особой угрозой жизни, если медицинская помощь оказана своевременно.

Цель лечения – недопущение перехода легкой формы гиперстимуляции при ЭКО в тяжелую. При отсутствии грамотной медицинской помощи возможен летальный исход из-за возникновения последствий (инфаркт, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, другие).

Усилить проявление симптомокомплекса может наступившая беременность после переноса эмбриона при ЭКО.

Симптомы гиперстимуляции при ЭКО

Перед процедурой женщину извещают обо всех возможных осложнениях и симптомах при развитии синдрома. Предоставленная информация позволит своевременно обнаружить нарушения, чтобы принять профилактические меры. От пациентки требуется скрупулезное выполнение врачебных рекомендаций, немедленно сообщать ведущему врачу обо всех изменениях самочувствия.

Основными признаками СГЯ являются:

• Рвота, тошнота.
• Чрезмерное мочеиспускание.
• Снижение артериального давления.
• Боли в животе, вздутие.
• Затруднение дыхания.

Симптоматика не всегда бывает выражена, иногда у женщин выявляются лишь некоторые признаки из вышеперечисленных. Поэтому требуется особое внимание и контроль, чтобы не пропустить развития осложнения.

Степени тяжести

Различают четыре степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников:

1. Легкая степень - появляется небольшой дискомфорт в области живота, яичники увеличиваются до 8 см.
2. Средняя – яичники увеличиваются до 12 см, скапливается жидкость в брюшной полости (асцит). Возможны диспепсические расстройства, несильная болезненность внизу живота.
3. Тяжелая – яичники увеличиваются более 12 см, характерен асцит, уменьшение суточного объема урины, увеличивается гематокритная величина (объем красных кровяных элементов).
4. Критическая степень – скопление жидкости в полостях (брюшной и грудной), повышенное содержание эритроцитов в плазме за счет уменьшения количества плазмы (гемоконцентрация), возможно образование эмболов и тромбов.

Формы развития синдрома (ранняя и поздняя) зависят от периода появления признаков после проведенной процедуры. Проявления ранней формы наблюдаются в течение 1-6 суток пункции фолликулов. Проявления поздней формы – через семь суток и более. В большинстве случаев причиной поздней формы является выработка эмбрионом ХГЧ.

Риски

Факторы угрозы появления синдрома гиперстимуляции яичников:

• Астеническое сложение.
• Дефицит массы тела (индекс массы тела < 18,5), возраст до 35 лет.
• Высокие суммарные дозы препаратов (гонадотропинов) в цикле ЭКО.
• Повышенная концентрация эстрадиола в крови.
• В анамнезе СГЯ.
• СПКЯ (синдром поликистозных яичников).
• Применение агонистов ГнРГ при проведении ЭКО.
• Большое количество фолликулов, которые развиваются в цикле ЭКО.

По каким механизмам и причинам развивается СГЯ – конкретно неизвестно. Есть предположение, что гормоны яичников влияют на выработку фактора-Х, который стимулирует рост кровеносных сосудов в желтом теле и их развитие, повышая проницаемость стенки сосудов. В результате данного механизма в кровь выбрасывается большое количество ХГЧ, под воздействием которого появляются характерные симптомы.

Другим фактором, играющим главную роль в возникновении синдрома гиперстимуляции яичников, является вазо-эндотелиальный фактор, который осложняет течение патологического процесса. Среди возможных причин СГЯ, изучаемой на данный момент, выделяют повышенную чувствительность рецепторов к гонадотропинам. Но пока доказанных причин возникновения синдрома не существует. От количества фолликулов не зависит, разовьется ли синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО или нет. В медицинской практике бывали случаи, когда тяжелая степень синдрома развивалась при овуляции одного фолликула.

Обследование при гиперстимуляции

При появлении синдрома проводится дополнительная диагностика. При СГЯ в крови содержится высокая концентрация белка, нарушается электролитный баланс, уменьшается количество иммуноглобулинов IgA и IgG, отмечается повышенная концентрация фибриногена.

Чтобы обнаружить асцит в брюшине, грудной полости, перикарде, используется ультразвуковой метод исследования. Пациенткам делают электрокардиограмму, а при тяжелой форме делается рентген-исследование грудной клетки.

Профилактические меры при гиперстимуляции

Стимуляция при экстракорпоральном оплодотворении, не всегда приводит к развитию СГЯ. Для снижения риска развития синдрома, осуществляется профилактика. Профилактические мероприятия должны быть комплексными.

Профилактика предусматривает следующее:

• Отмену переноса эмбриона, эмбрионы подвергаются криоконсервации. Следующий перенос осуществляется в естественном цикле.
• Отмену гормонсодержащих препаратов или уменьшение дозировки.
• Временный отказ от проведения ЭКО.
• Контроль над уровнем эстрогенов в цикле искусственного оплодотворения.
• Регулярный мониторинг состояния здоровья пациентки.

Когда признаки гиперстимуляции яичников проявляются не выраженно, все равно нужно немедленно сообщить врачу об изменении в своем самочувствии, чтобы можно было принять своевременные адекватные меры. Это основной способ профилактики развития синдрома.

Лечение гиперстимуляции

Легкая форма синдрома не требует специфической терапии. Рекомендовано соблюдать питьевой режим, можно пить минеральную воду без газа, компоты без сахара, отвар из сухофруктов. Необходимо потреблять достаточное количество белка, который содержится в нежирных сортах мяса, рыбных и молочных продуктах. Рацион должен быть богат овощами и фруктами. Продукты лучше запекать, отваривать, тушить, а не жарить. Следует соблюдать режим дня, чаще отдыхать, не перетруждаться, желательно не нервничать, избегать психоэмоциональных перегрузок.

При средней и тяжелой степени СГЯ основной целью лечения является коррекция электролитного баланса и белка в плазме. Назначаются медикаменты, которые вводятся под врачебным наблюдением.

Последствия

Отсутствие грамотной терапии при синдроме гиперстимуляции яичников приводит к повышенной проницаемости сосудов и распространению данного процесса из-за образования множества желтых тел. Результат – объем плазмы уменьшается, она скапливается в брюшине, плевральной полости, перикардиальной полости. С плазмой выделяется большое количество альбумина, который еще сильнее повышает проницаемость сосудов.

Другие опасные последствия синдрома гиперстимуляции яичников:

• Существенное уменьшение объема циркулирующей крови.
• Образование тромбов.
• Нарушение функций внутренних органов за счет ухудшения их кровоснабжения.
• Ишемия.
• Нарушения работы головного мозга, инсульт.
• Почечная, печеночная недостаточность, которая может привести к летальному исходу.

Своевременно принятые лечебные меры приводят к выздоровлению, устраняя все симптомы.

Чтобы предотвратить развитие гиперстимуляции, для каждой пациентки подбирается индивидуальная схема стимуляции. Важно во время стимуляции соблюдать инструкции специалиста и при появлении первых признаков СГЯ сообщать обо всем врачу.

Что можно считать чудом, каждый решает сам. Для одних это выигрыш в лотерею, который позволит реализовать мечту. Для других – удачно законченная сделка с зарубежным партнером. Кто-то наверняка сочтет чудом ключи от только что купленной машины, а некоторым «хватит» купленной по дешёвке колбасы. Но практически все признают, что чудеса в нашей жизни ещё случаются, и рождение ребёнка – одно из них. Однако, к превеликому сожалению, его иногда приходится ждать годами.

ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) – порой единственный вариант для зачатия

Казалось бы, женщина морально, физически и материально готова к беременности, её поддерживает семья и любящий муж, работа приносит одни только положительные эмоции, а подруги намекают на возраст и советуют поторопиться. Но время идёт, а желанные две полоски на тесте все никак не появляются. Женщина в отчаянии, жизнь медленно тускнеет, а муж все более отдаляется, замыкаясь на работе. Что делать? Как сохранить семью и познать радость материнства? Вариантов, особенно если вы не готовы прибегнуть к услугам суррогатной матери и хотите сами выносить малыша, не так уж и много. Женщина после долгих раздумий соглашается на ЭКО, но в один не очень прекрасный момент врач огорошивает её диагнозом: «гиперстимуляция яичников», после чего начинается очередной виток медицинский процедур, длительного лечения, бесчисленные посещения всевозможных специалистов, а желанная беременность отодвигается на неопределённый срок.

Потому хотим сразу успокоить вас, дорогие женщины. Во-первых, гиперстимуляция яичников (СГЯ) – штука неприятная, но это состояние (а если быть точнее, синдром) замечательно лечится. Во-вторых, после выздоровления беременность у вас, скорей всего, наступит и вы ещё успеете познать все её радости: перепады настроения, токсикоз, проблемы с зубами и далее по списку. В третьих, терапия этого синдрома часто, но далеко не всегда заключается в приёме специально подобранного комплекса лекарственных препаратов и никак не сказывается на вашем обычном жизненном цикле. Исходя из этого, мы категорически советуем перестать переживать и нервничать, успокоиться и попробовать разобраться в СГЯ внимательнее.

Немного скучной теории

Приём гормональных препаратов для стимулирования овуляции и провоцирует синдром гиперстимуляции

Процедура экстракорпорального оплодотворения (если оставить в стороне её медицинские аспекты) предполагает предварительный приём гормональных препаратов, призванных стимулировать овуляцию. При этом отдельные этапы зачатия могут происходить в лабораторных условиях (In vitro). В этом, собственно, и кроется причина СГЯ. Яичники пациентки слишком сильно реагируют на гормональную терапию и начинают в некотором смысле работать на износ.

Другими словами, если обычный менструальный цикл даёт только одну яйцеклетку, то гормонально стимулированный – 20 и более. Это ведёт к усилению выработки эстрадиола, гистамина, прогестерона и простагландинов, увеличению размеров самих яичников и скоплению жидкости в брюшной полости или лёгких. А это, согласитесь, для здоровья совсем не полезно.

Классификация и формы

1. По времени возникновения

• Ранний СГЯ. Чаще всего возникает в лютеиновую фазу цикла, и если прикрепление зародыша к стенке матки не происходит (то есть беременность не наступает), с наступлением очередных месячных проблема исчезает.
• Поздний СГЯ. Обычно диагностируется на 5–12 неделе беременности, протекает тяжело и вполне может угрожать нормальному вынашиванию.

2. По степени тяжести симптомов (о них чуть ниже)

• Лёгкая форма. Ухудшение самочувствия пациентки незначительное, симптомы незаметные, а общее состояние вполне удовлетворительное.
• Средняя форма. Женщина может жаловаться на боль в животе, тошноту, рвоту и отёчность, а УЗИ показывает жидкость в брюшной полости (асцит).
• Тяжёлая форма. Состояние пациентки стремительно ухудшается, а комплекс симптомов может потребовать экстренной медицинской помощи.

Симптомы и клинические проявления

Как мы уже выяснили, они целиком определяются степенью тяжести СГЯ, потому если женщина заметила у себя какие-либо побочные эффекты от ЭКО, нужно незамедлительно (!) проконсультироваться с лечащим врачом!

1. Лёгкая форма СГЯ

2. Средняя форма СГЯ

• Явно выраженная боль внизу живота с миграцией в паховую область и крестец.
• Неприятные эффекты со стороны ЖКТ (чувство тяжести, вздутие и напряжённость живота, тошнота, рвота, диарея).
• Сильная слабость, частые головокружения, потеря ориентации в пространстве, головные боли, мушки перед глазами.
• Ухудшение работы почек (мочеиспускания становятся реже, а общее количество мочи сокращается).
• Увеличение наружных половых органов.
• Сильные отеки конечностей.
• Увеличение веса, если его нельзя объяснить изменениями в режиме питания.

3. Тяжёлая форма СГЯ

• Эффекты со стороны центральной нервной системы становятся явно выраженными (головокружение, сильная слабость, проблемы со зрением, головная боль).
• Распирающие боли в животе, стреляющие в крестец, паховую область, копчик, которые становятся нестерпимыми при движении или изменении положения тела.
• В брюшной полости начинает скапливаться жидкость (выраженный асцит).
• Многократная изматывающая рвота.
• Проблемы с сердечно-сосудистой системой: снижение артериального давления, одышка, нарушение ЧСС (частоты сердечных сокращений), аритмия.
• Повышение температуры (без каких-либо симптомов простуды).
• Отёчность распространяется по всему организму.
• Явления почечной недостаточности (мочеиспускания становятся ещё более редкими, а общее количество мочи сокращается).
  

  Проблемы с сердечно-сосудистой системой Сильная боль внизу живота Почечная недостаточность Головокружение, общие недомогания Сильная рвота Отёчность всего тела Повышение температуры тела

Основные факторы риска

Предрасположенность к СГЯ до сих пор остаётся предметом научных изысканий, однако специалисты все же смогли выявить основные причины, которые существенно повышают вероятность возникновения проблем:

1. Ошибки в подборе как самих гормональных препаратов, так и их дозировки.
2. Чрезмерно низкая масса тела женщины (ещё один повод задуматься о том, на какие жертвы вы готовы пойти ради достижения идеальной фигуры).
3. Индивидуальная реакция на гормональные препараты (или, что более вероятно, на один из их компонентов).
4. Наличие в анамнезе аналогичных случаев в прошлом.

Методы диагностики

Любая из манипуляций, в том числе анализы крови, делаются только при условии оказания первой помощи!

1. Анализ субъективных жалоб пациентки и составление подробной истории болезни.
2. Тщательное изучение медицинской карты (перенесённые ранее заболевания, вредные привычки, наследственные факторы и т. д.).
3. Стандартный гинекологический осмотр с пальпацией живота.
4. Ультразвуковое исследование.
5. Общий и биохимический анализы крови, дополненные её исследованием на гормоны.
6. Анализ мочи.
7. ЭКГ и УЗИ сердца.
8. Рентгенография грудной клетки.

Лечение

Выбор наилучшей тактики лечения теоретически зависит от многих факторов, но на практике решение принимается исходя из формы заболевания.

1. Лёгкая форма. Чаще всего все мероприятия проводятся амбулаторно (или, в крайнем случае, в условиях дневного стационара), а рекомендации сводятся к следующему:

• Строжайший постельный режим без каких-либо скидок на жизненные обстоятельства.
• Обильное и частое питье.
• Регулярные консультации гинеколога.

2. Средняя и тяжёлая форма. Лечение только в условиях стационара, а комплекс врачебных мероприятий состоит из:

Потенциально возможные осложнения

1. Скопление больших объёмов жидкости (до 20–25 л) в брюшной полости, иначе называемое асцит.
2. Дыхательная, почечная и сердечная недостаточность в острой форме.
3. Разрыв яичника с развитием обильного кровотечения (апоплексия). Это экстренное состояние, требующее немедленной госпитализации!
4. Высокая вероятность внематочной беременности.
5. Перекрут яичника с последующим его омертвением.
6. Прекращение овуляции и необратимое нарушение гормональной функции яичников у женщин репродуктивного возраста.

Внимание! Важно понимать, что все вышеперечисленные проблемы действительно возможны, но вероятность того, что события будут развиваться по наихудшему сценарию (при вовремя оказанной помощи), весьма невелика. А вот если женщина решит потерпеть, надеясь на чудо, то шансы на неблагоприятный исход существенно увеличиваются!

Профилактика и меры предосторожности

Любая врачебная манипуляция (даже банальная постановка капельницы) чревата риском, пусть даже и минимальным. Следовательно, полностью застраховаться от проблем при ЭКО невозможно, но свести риск к минимуму вполне возможно, тем более это не потребует от пациентки значительных усилий:

1. Максимально тщательное соблюдение всех врачебных рекомендаций, какими бы безобидными и ненужными они вам не казались.
2. Рациональное питание (отдать предпочтение продуктам, богатым белком, и отказаться от жирного, острого и солёного).
3. Исключение вредных привычек (курение, алкоголь).
4. Щадящий в плане физических и эмоциональных нагрузок режим.
5. Полное (а никак не формальное!) медицинское обследование перед процедурой ЭКО.

Термины и определения

Эстрадиол. Наиболее активный женский половой гормон. В основном вырабатывается фолликулярным аппаратом яичников и (в меньшей степени) корой надпочечников.

Гистамин. Регулятор многих физиологических процессов. Это биогенное соединение вырабатывается в организме путём декарбоксилирования аминокислоты гистидина.

Прогестерон. Стероидный гормон жёлтого тела яичников и надпочечников.

Простагландины. Группа липидных веществ, обладающих физиологической активностью. Продуцируются в организме ферментативным путём.

Для многих женщин, страдающих бесплодием, ЭКО является спасительной процедурой, которая дает надежду на рождение долгожданного малыша. Используются собственные яйцеклетки пациентки, которые после оплодотворения «в пробирке» переносятся в матку, чтобы женщина могла выносить плод. Для получения яйцеклеток необходимо стимулировать созревание фолликулов, чтобы произошла овуляция. При этом существует риск гиперстимуляции яичников. Предсказать ее возникновение трудно, однако можно устранить последствия, проведя своевременное лечение.

Содержание:

Показания к проведению стимуляции

Частой причиной бесплодия женщин является расстройство функции яичников. При этом менструальный цикл протекает без овуляции. В результате гормональных нарушений фолликулы с яйцеклетками не созревают, и вторая (лютеиновая) фаза цикла отсутствует. При этом женщина не может забеременеть.

Показаниями к проведению стимуляции являются:

• лечение с целью восстановления нормального овуляторного цикла у женщин, способных забеременеть естественным способом;
• подготовка к осуществлению ЭКО, то есть искусственное выращивание нескольких (примерно 10-20) фолликулов, из которых часть подсаживается в матку, а часть замораживается на случай повторной попытки, если первая окажется неудачной;
• донорская сдача яйцеклеток.

С помощью специальных препаратов можно отрегулировать выработку женских половых гормонов и добиться созревания полноценных фолликулов. При этом цикл перестанет быть ановуляторным . Для того чтобы зачатие произошло, яйцеклетке необходимо оказаться в маточной трубе, где после полового акта находятся сперматозоиды. Если проникновение яйцеклетки в матку естественным путем невозможно (например, из-за непроходимости труб), то фолликулы извлекаются из организма, производится искусственное оплодотворение яйцеклеток. Стимуляция проходит с помощью гормональных препаратов с повышенным содержанием эстрогенов.

Что такое синдром гиперстимуляции

Переносимость гормональных препаратов индивидуальна для каждой женщины. Даже тщательный подбор лекарственного средства не может гарантировать отсутствие осложнений, в том числе синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Это патологическое состояние является реакцией организма на вмешательство в физиологические процессы и имеет целый ряд негативных проявлений.

При чрезмерной стимуляции созревание фолликулов сопровождается повышенной выработкой женских половых гормонов. Уровень эстрогенов в несколько раз превышает норму. Это приводит к увеличению размера яичников, возникновению на них кист, а иногда и к разрыву яичниковой оболочки.

Под воздействием гормонов образуются биологически активные вещества, расширяющие сосуды. При этом их стенки становятся тонкими, легко пропускают жидкости (кровь, лимфу, плазму). Жидкость скапливается в брюшной полости (возникает асцит), а также в области плевры (гидроторакс), в околосердечной сумке (гидроперикард).

Видео: Негативные последствия стимуляции яичников. Какие признаки должны насторожить

Осложнения и последствия

Гиперстимуляция может иметь опасные последствия. При созревании нескольких фолликулов существует повышенная вероятность того, что хотя бы одна яйцеклетка задержится в маточной трубе и начнет развиваться зародыш. То есть возникнет внематочная беременность.

Скопление жидкости в околосердечной сумке затрудняет сокращение сердца, что может привести к острой сердечной недостаточности. Появляется асцит, брюшная полость заполняется жидкостью, которая просачивается сквозь истонченные сосуды. При этом наблюдается уменьшение объема крови и ее сгущение, что становится причиной нарушения работы почек. Появление жидкости в области органов дыхания приводит к одышке, может стать причиной удушья.

Возникает повышенная вероятность перекручивания яичника или расположенных на нем кист. Такой процесс связан с нарушением кровоснабжения, омертвлением тканей. Разрыв яичника после гиперстимуляции (апоплексия) приводит к возникновению смертельно опасного внутреннего кровотечения.

Формы СГЯ

Существует 2 формы синдрома сверхстимуляции яичников.

Ранний синдром проявляется во второй фазе цикла. Если оплодотворение не происходит и беременность не наступает, то появившиеся симптомы, как правило, исчезают после начала очередных месячных.

Поздний синдром проявляется в том случае, когда беременность наступает, эмбрион закрепляется в стенке матки. При этом симптомы гиперстимуляции появляются примерно на 5-12 неделе и значительно осложняют протекание беременности, усиливая токсикоз.

Причины возникновения СГЯ

Гиперстимуляция яичников возникает в результате приема сильных гормональных лекарств, реакция организма на которые является непредсказуемой. Факторами, повышающими вероятность возникновения синдрома гиперстимуляции, являются:

• наличие поликистоза;
• превышение нормы содержания эстрадиола в крови;
• существование генетической предрасположенности к возникновению синдрома СГЯ;
• повышенная чувствительность яичниковых клеток к воздействию препаратов, используемых для стимуляции;
• прием препаратов в завышенной дозе (нарушение предписаний врача).

Предупреждение: В группе повышенного риска возникновения гиперстимуляции яичников находятся женщины в возрасте до 35 лет, обладающие небольшой массой тела. Нередко эта патология повторяется у тех, кто лечился гормональными препаратами раньше и у кого гиперстимуляция уже наблюдалась.

Видео: Факторы, повышающие риск возникновения СГЯ

Симптомы чрезмерной стимуляции

Главной причиной появления неприятных и опасных симптомов является значительное увеличение размеров яичников при их чрезмерной стимуляции.

Первым признаком возникновения патологического синдрома является появление тяжести и болей в животе. Скопление жидкости в брюшной полости приводит к увеличению окружности талии на несколько сантиметров в течение 1-2 дней с момента проведения процедуры. Прибавляется масса тела.

Степени тяжести патологии

После проведения избыточной стимуляции появляются симптомы разной степени тяжести.

Легкая степень. Самочувствие ухудшается незначительно, возникают отеки, проявляется нарушение работы кишечника.

Средняя степень. Пациентку мучают тошнота, рвота. Ощущаются боли в животе из-за скапливания жидкости в брюшной полости.

Тяжелая степень гиперстимуляции яичников. Периодически возникает сильная рвота, увеличивается объем живота, в нем появляются сильные боли. Падает артериальное давление, появляется одышка и сердечная недостаточность.

Критическая степень. Может наступить смерть пациентки из-за тромбоэмболии, почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности и других тяжелых последствий гормональной стимуляции яичников.

При легкой форме гиперстимуляции яичника ощущается лишь легкое недомогание, боль в животе сопоставима с ощущениями во время месячных. Учащается мочеиспускание. Отекают ноги . Здоровье пациентки при этом восстановится через 2-3 недели. Никакого лечения не требуется. Врач, проводивший стимуляцию, контролирует состояние женщины, чтобы в случае ухудшения принять срочные меры.

При СГЯ средней тяжести симптомы усугубляются. Диаметр этих органов увеличивается до 8-12 см. Живот раздувается, возникает метеоризм, тошнота, рвота. Аппетит отсутствует. Несмотря на это масса тела увеличивается за счет скопления жидкости в животе и увеличения размеров придатков. Наблюдается головокружение, слабость, возникают отеки конечностей.

При синдроме гиперстимуляции яичников тяжелой степени у пациентки наблюдаются сердечная аритмия, ей трудно дышать. Живот увеличивается еще больше. Возникают сильные боли, отдающие в область паха. Повышается температура тела. Размеры яичников превышают 12 см. Сдавливание мочевого пузыря приводит к учащению и затруднению мочеиспускания. Артериальное давление падает. Отеки появляются по всему телу.

Возникают осложнения, от которых женщина может умереть, если не будет проведена срочная операция.

Диагностика

Возникновение синдрома гиперстимуляции яичников диагностируется на основании данных, полученных путем проведения анализов мочи и крови, а также инструментального исследования состояния различных органов:

• проводится общий анализ крови для определения количества тромбоцитов и свертываемости;
• по результатам биохимического анализа крови судят о функционировании почек и печени;
• анализ крови на гормоны показывает содержание в крови эстрогенов и прогестерона;
• анализ мочи позволяет узнать, как работают почки (определяется наличие белка, удельный вес мочи, измеряется объем выделяемой из организма жидкости однократно и в течение суток);
• увеличение размеров яичников при гиперстимуляции можно обнаружить путем пальпации нижней части живота (УЗИ позволяет определить их точные размеры, обнаружить скопление жидкости в брюшной полости, выявить наличие беременности, в том числе и внематочной);
• снимается электрокардиограмма, чтобы установить характер нарушений в работе сердца.

С помощью рентгена грудной клетки можно обнаружить скопление жидкости в плевральных полостях, а также в околосердечной сумке.

Лечение

Последствия гиперстимуляции яичников устраняют как с помощью медикаментов, так и путем проведения хирургических операций.

Медикаментозное лечение обычно проводится в домашних условиях или в больнице, при этом женщине предписывается соблюдение постельного режима, чтобы снизить до минимума риск повреждения придатков.

Для того чтобы восполнить объем крови, которая теряется из-за асцита, внутривенно вводятся протеин, альбумин, плазма. Белковые соединения необходимы для поддержания работы печени, восстановления тканей яичников, укрепления сосудов.

Назначаются противорвотные средства, обезболивающие препараты. При тяжелой форме гиперстимуляции используются антибиотики.

Для облегчения состояния больной скопившаяся в животе жидкость выводится путем прокола брюшины и установки дренажной трубки. Проводится также дренирование жидкости из грудной полости через прокол в грудной стенке.

В случае необходимости, когда возникает почечная недостаточность, осуществляется гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка».

Хирургическое лечение проводится в острых ситуациях, когда наблюдается повреждение яичников, появляются признаки анемии, возникшей в результате сильного внутреннего кровотечения. Операция обычно проводится через разрез в брюшной стенке.

Профилактика

Чтобы избежать гиперстимуляции яичников, прежде всего надо учесть все противопоказания, оценить риск проведения процедуры стимуляции. Необходимо тщательно соблюдать предписания врача, не допускать передозировки препаратов.

Процедура проводится только в том случае, когда женщина находится в хорошей физической форме, не нервничает, полноценно питается, употребляет в достаточном количестве белковую пищу.