Пилоростеноз у детей клинические рекомендации. Врожденный пилоростеноз

03.05.2020

Детская хирургия: конспект лекций М. В. Дроздова

2. Пилоростеноз

К острым формам пилоростеноза относится такая разновидность клинического проявления этого порока развития, при котором симптомы заболевания начинаются внезапно и протекают бурно.

Клиническая картина

Время появления симптомов заболевания зависит от степени сужения пилорического канала и компенсаторных возможностей организма. Кроме того, большую роль играет наслоение пилороспазма, что, по-видимому, и является той причиной, которая приводит к бурному началу и течению заболевания. Первые признаки болезни возникают в возрасте от нескольких дней до 1 месяца. Основным симптомом острой формы пилоростеноза является рвота «фонтаном», начинающаяся внезапно среди полного здоровья. Рвотные массы не содержат желчи, их количество превышает количество молока, высосанного при последнем кормлении. Нередко рвота имеет застойный кислый запах, что указывает на задержку желудочного содержимого. В некоторых случаях в рвотных массах можно видеть прожилки крови. Иногда возникает довольно сильное желудочное кровотечение. Длительные изнурительные рвоты приводят к ухудшению общего состояния ребенка, нарушению водно-солевого обмена (гипохлоремия, эксикоз, иногда гипокалиемия). Острая стадия заболевания характеризуется тем, что у ребенка в течение нескольких дней развивается полное нарушение проходимости желудка. Кормление становится невозможным, несколько глотков молока вызывают рвоту. Дети за 1–2 дня теряют до 0,4–0,5 кг массы тела. Снижается количество мочеиспусканий. Возникает задержка стула или появляется диспепсический «голодный» стул. При поступлении в отделение больные с острой формой пилоростеноза редко беспокоятся, жадно хватают соску, но вскоре появляется сильная рвота. Если госпитализация осуществляется на 2–3–й день от начала заболевания, то состояние ребенка тяжелое, выражены явления эксикоза, большая потеря массы тела. Показателем тяжелого состояния ребенка с пилоростенозом является ежедневная потеря массы тела по отношению к массе тела при рождении (в процентах). По этой классификации различают три формы заболевания: легкую (0–0,1 %), среднетяжелую (0,2–0,3 %) и тяжелую (0,4 % и выше). У детей с острой формой пилоростеноза потеря массы тела достигает 6–8 %. При осмотре ребенок слабо реагирует на окружающее, выражение лица страдальческое. Кожные покровы бледные, слизистые – яркие и сухие. Родничок западает. Обращает на себя внимание вздутие эпигастральной области, уменьшающееся или исчезающее после рвоты. При поглаживании по брюшной стенке или после нескольких глотков пищи можно заметить волны перистальтики желудка. Нередко желудок приобретает форму песочных часов. Этот симптом является постоянным признаком врожденного пилоростеноза и имеет большое значение для установления диагноза. Другой характерный для пилоростеноза симптом – пальпация утолщенного привратника через переднюю брюшную стенку – является непостоянным, так как не у всех детей удается его определить.

Если у детей с хронической формой пилоростеноза в биохимическом анализе крови имеются умеренные изменения в связи с постепенным нарастанием симптомов заболевания, то у больных с острой формой (особенно при поздней диагностике) отмечаются резкое увеличение гематокрита, снижение хлора, явления метаболического алкалоза и иногда гипокалиемия. Изменение белков и белковых фракций наступает редко. В анализах мочи можно обнаружить следы белка, единичные эритроциты. Отчетливо выражена олигурия.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование детей с подозрением на пилоростеноз имеет решающее диагностическое значение. Вначале производят обзорную рентгенограмму брюшной полости в вертикальном положении ребенка. При этом обнаруживают большой газовый пузырь и высокий уровень жидкости в растянутом желудке. В петлях кишечника газа мало, или последний отсутствует Затем приступают к контрастному исследованию. У новорожденных первых дней жизни в качестве контраста применяют йодолипол (5 мл), наблюдая за его прохождением по желудочно-кишечному тракту. Отсутствие эвакуации из желудка более 24 ч указывает на препятствие в пилорическом отделе.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острой формы пилоростеноза следует проводить с пилороспазмом, непроходимостью желудка врожденной высокой кишечной непроходимостью, привычными рвотами.

Наибольшее значение у детей первых дней жизни имеет дифференцирование с пилороспазмом вследствие различной тактики, применяемой при их лечении. Следует учитывать, что при спазме заболевание начинается постепенно, – со срыгиваний которые носят непостоянный характер, не оказывая существенного влияния на общее состояние ребенка и его массу тела. Кроме того, острая форма пилоростеноза протекает настолько остро и бурно, что лечащие врачи предполагают «острое хирургическое заболевание» и направляют ребенка в хирургическое отделение. В тех случаях, когда для дифференцирования этих состояний производят рентгенологическое исследование, следует учитывать, что при пилороспазме опорожнение желудка начинается через 10 мин после приема контрастного вещества и оканчивается через 3–6 ч.

Врожденную непроходимость желудка клинически и рентгенологически чрезвычайно трудно отличить от острой формы пи-лоростеноза. Обычно окончательный диагноз устанавливают во время оперативного вмешательства.

Врожденные аномалии двенадцатиперстной кишки, при которых препятствие расположено ниже фатерова соска, обычно легко отличить от пилоростеноза по окрашенным желчью рвотным массам и характерной рентгенологической картине. В тех случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки, когда препятствие расположено выше фатерова соска, диагностика становится затруднительной. Следует помнить, что при врожденной кишечной непроходимости рвота обычно начинается с первого дня жизни, в то время как при пилоростенозе – значительно позднее.

Пальпаторное определение утолщенного привратника и установление при рентгенологическом исследовании удлинения и сужения пилорического канала говорят в пользу пилоростеноза. Иногда контрастное вещество (при пилоростенозе), оставшееся в желудке, может иметь на рентгенограмме вид двух депо, расположенных по обе стороны от позвоночника, что сходно с рентгенологической картиной при высокой непроходимости кишечника. В этих случаях диагностике помогает боковая рентгенография – расширенная двенадцатиперстная кишка обычно расположена кзади от желудка.

Привычная рвота и срыгивания довольно часто встречаются у детей первых месяцев жизни, но это нарушение функции желудка обычно не изменяет общего состояния ребенка, не вызывает падения массы тела.

Лечение

Единственным методом лечения острой формы пилоростено-за является операция.

Предоперационная подготовка . Длительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от сроков поступления ребенка в отделение, тяжести его состояния. Подготовка к операции вместе с обследованием не превышает 24 ч и направлена на уменьшение нарушений водно-солевого обмена, а также на лечение аспирационной пневмонии. Непосредственно перед операцией производят отсасывание желудочного содержимого.

Методом обезболивания, как правило, выбирают эндотрахеальный наркоз.

Послеоперационное лечение . Спустя 3–4 ч после операции, если не было отмечено ранение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, ребенку дают через соску 7-10 мл 5%-ного раствора глюкозы, через 1 ч – 10 мл сцеженного грудного молока, а затем (при отсутствии рвоты) назначают каждые 2 ч по 10 мл молока. В последующем ежедневно добавляют по 100 мл молока в сутки. Через 7-10 дней ребенка прикладывают к груди с переводом на 7–разовое кормление.

В случаях повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки кормление начинают не ранее чем через 24 ч после операции. Если у ребенка продолжается рвота, то количество молока несколько сокращают и назначают 1 %-ный раствор новокаина по одной чайной ложке три раза в день. Недостающее количество жидкости и солей восполняют парентеральным способом с учетом сравнительных данных анализов крови, массы тела ребенка, его состояния.

При явлениях аспирационной пневмонии продолжают активную терапию, начатую в предоперационном периоде. С целью профилактики инфицирования раны и возникновения осложнений применяют антибиотики (6–7 дней). Назначают витаминотерапию. Снятие швов производят на 10–12–й день после операции

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Важнейшей задачей хирургического портала сайт является отражение реального положения дел в этой отрасли медицины – и, конечно же, оно обязательно придерживается принципа объективности в подаче информации.

Администрация главного хирургического портала сайт надеется, что каждый читатель найдет всю полную информацию об интересующих вопросах – а это и профилактика, и лечение заболеваний человека, требующих оперативного лечения.

Здесь Вы сможете найти описание симптомов того или иного патологического состояния, течение и развитие заболевания, тонкости лечения и коррекции патологий, возможные осложнения, последствия и медицинский прогноз.

Портал сайт не предоставляет готовых врачебных рекомендаций и рецептов, целью его работы является предоставление всесторонней объективной информации о решении той или иной проблемы со здоровьем.

При указанной патологии хрящевая ткань продавливается в тело соседнего позвонка, в результате чего происходит деформация межпозвонковых дисков. Хотя на начальных стадиях заболевание не проявляет себя, с течением времени могут образовываться полости, что приведет к разрушению позвоночника. Лучший способ обезопасить себя - вовремя начать лечение.

Нормальный позвоночник, если смотреть со стороны, не является прямой линией, как это кажется с переднего или заднего ракурса. Грудная часть позвоночника имеет нормальную кривизну вперед, названную «кифозом». Искривление считается нормальным, если диапазон кривизны составляет от 20 до 50 градусов. Это переднее искривление сочетается с обратной кривизной, называемой «лордоз», в шейном и поясничном отделе позвоночника. Подобное сочетание прямой и обратной кривизны позвоночного столба позволяет людям сидеть и стоять.

Пластика груди - маммопластика - является серьезным хирургическим вмешательством, которое может приводит к ряду послеоперационных осложнений. Помимо общехирургических проблем (инфекционные процессы, гематомы, шрамы, рубцы), возможно развитие специфических осложнений, встречающихся только после данной процедуры.

Указанная патология на сегодняшний день встречается достаточно часто среди населения. Главным виновником этого является малоподвижный образ жизни, а также нежелание больного вовремя реагировать на первые симптомы заболевания. Лечение дефектного образования может отнять немало времени и нуждается в комплексном подходе.

Рассматриваемая процедура является безоперационным методом омоложения, при котором в подкожные участки лица, шеи, декольте производят имплантацию специальных нитей. Такие нити имеют особый состав, что способствует их быстрому приживанию во внедренной зоне. После процедуры зоны, над которыми проводились манипуляции, длительное время находятся в подтянутой форме, не провисают.

Использование лазера при лечении/удалении межпозвоночной грыжи – малоинвазивная методика, на проведение которой уходит минимум времени. Медики рекомендуют применять лазер в комплексе с консервативными методами лечения (иглоукалывание, лечебная физкультура, массаж), при наличии у пациента относительных показаний.

Указанная методика – разновидность пластических операций, направленных на коррекцию лица и фигуры. Ее суть в изъятии жировых клеток из одного участка тела и внедрение их в другую область, которая нуждается в наполнении. В силу отсутствия разрезов и гипоаллергенности трансплантата, реабилитационный период после липопластики минимальный, а эффект сохраняется на длительный период.

Пилоростеноз - коварная болезнь отдела желудка малыша, которая может появиться из-за деформации мышц желудка, сильного ожога органов пищеварительной системы кислотой либо по причине врожденного порока развития. По сути желудок ребенка, а именно привратник (отдел желудка, отвечающий за поступление пищи в кишечник), слишком узок, поэтому пища не может в должной степени попадать в толстую кишку.

Чаще всего данное заболевание проявляется на первых месяцах жизни ребенка. Лечение необходимо начинать немедленно, так как отсутствие своевременного операционного вмешательства может стать причиной гибели ребенка.

Статистика гласит, что такая болезнь чаще обнаруживается у мальчиков. Симптомы можно заметить со 2-3 недели жизни малыша. С каждым днем они проявляются все больше. Среди симптомов пилоростеноза:

сильная рвота, в более запущенных случаях она бьет фонтаном, имеет ярко выраженный кислый запах;
количество молока во время рвоты выходит больше, нежели употребилось ребенком;
рвотные приступы на ранних стадиях беспокоят через 15-20 минут после приема пищи, потом этот интервал становится все больше;
развитие затормаживается, малыш начинает резко терять вес;
видны признаки обезвоживания;
выделяется мало мочи;
моча имеет мутный окрас;
скудный стул, кроху беспокоят запоры.

Данные симптомы невозможно не заметить, главное здесь - правильно и своевременно поставить диагноз. Болезнь постоянно прогрессирует, медики разделили ее на стадии.

Стадии пилоростеноза:

Компенсация. Сужение привратника на этой стадии незначительное. Появляется отрыжка с кислым запахом. После кормления ребенок плачет, так как его беспокоит чувство переполненности желудка. Когда у малыша происходит рвота, у него появляется чувство облегчения.
Субкомпенсация. Болевые ощущения на данной стадии приобретают постоянный характер. Рвота появляется через полчаса после еды, может больше. Заметно сильное похудение малыша.
Декомпенсация. Болезнь уже долго прогрессирует. Развивается истощение, организм ребенка все больше обезвоживается. Рвотные приступы учащаются, но не приносят облегчения.

Точную стадию болезни может определить только специалист.

Причины пилоростеноза у малышей

Медики не могут назвать конкретных причин возникновения болезни у крох возрастом всего в пару дней после рождения. Возможно, главной причиной является нарушение ведущих факторов развития малыша в утробе матери:

неблагоприятное протекание беременности, частое возникновение токсикоза;
на первых сроках беременности мама переболела вирусной инфекцией и пилоростеноз возник как последствие;
у женщины проблемы с эндокринной системой;
прием матерью сильнодействующих медикаментозных препаратов (при беременности все медикаменты нежелательны).

Фактически любые нарушения протекания беременности могут вызвать такую болезнь как пилоростеноз.

Существуют две основные причины заболевания:

Аномалия. То есть порок, который возникает у маленького ребенка по неопределенным причинам. Врожденный пилоростеноз у детей - нечастое явление, чаще эта болезнь появляется в более взрослом возрасте.
Наследственность. Если один из родителей болен пилоростенозом (или был болен в детском возрасте), есть риск того, что ребенок появится на свет с этим же недугом. Семейно-наследственная предрасположенность нередко является ключевым фактором.

Диагностика

Основными методами диагностики данного заболевания у детей является наблюдение и рентген . Главный показатель - нарастающая симптоматика болезни, животик малыша становится западистым в области желудка, похожим на песочные часы.

В определении более подробной картины болезни поможет анализ крови . При его помощи можно определить, насколько повышен гемоглобин, насколько снижено количество натрия и хлорида в организме ребенка из-за постоянных рвотных приступов.

УЗИ также является эффективным методом диагностики, так как исследование показывает толщину стенок привратника. Обычно УЗИ делают каждый день, чтобы видеть, насколько прогрессирует болезнь и как быстро привратник становится более длинным.

Крайне важно поставить точный диагноз, так как существует болезнь под названием пилороспазм - с аналогичными симптомами, для лечения которой не требуется операционного вмешательства, что является необходимым для ликвидации стеноза.

Лечение

Пилоростеноз у детей излечим исключительно при помощи операции.

Хирург рассекает суженный во время болезни привратник, придавая ему приемлемый для приема пищи размер.

За 2-3 дня до операции маленького пациента подготавливают. Для этого в организм ребенка вводят глюкозу и другие вещества, чтобы исключить возможность обезвоживания, а также голодания. При операции медики стараются вообще не задевать детский желудок, разрезая лишь привратник слишком маленького размера.

После операционного вмешательства кроху нужно кормить сначала очень маленькими порциями, затем увеличивать количество пищи до уровня физиологических потребностей.

Возможные осложнения

Как правило, никаких последствий вовремя вылеченный пилоростеноз у грудных детей не оставляет. Однако многое зависит от того, чем была спровоцирована болезнь.

Осложнения могут быть выражены следующим образом:

язвенные поражения слизистой желудки, так как пища в желудке долгое время оставалась непереработанной и начался процесс гниения;
аспирационный синдром - острое респираторное расстройство, возникающее впоследствии попадания содержимого желудка в дыхательные пути;
неравное количество микроэлементов в детском организме, что может отразиться на его развитии, а именно дисбаланс хлора, натрия, калия и кальция;
задержка роста ребенка, если лечение было начато слишком поздно, ведь в организм все это время не попадали нужные вещества.

Профилактика пилоростеноза

Профилактическими мерами будут такие действия:

Планирование беременности и тщательная подготовка к ней.
Плановое посещение гинеколога на протяжении всей беременности.
Отказ от вредных привычек.
Здоровый образ жизни и четкое следование всем советам специалистов.

Всех факторов избежать не удастся, особенно учитывая то, что конкретные причины появления этой болезни у маленьких деток неизвестны. Однако даже обычное наблюдение за ребеночком, отслеживание его стула и поиск причин постоянного плача может помочь вовремя определить злосчастную болезнь и предотвратить всевозможные последствия.

Диагноз у ребенка – пилоростеноз обновлено: Февраль 26, 2016 автором: admin

– порок развития желудочно-кишечного тракта, характеризующийся органическим сужением привратникового отдела желудка, примыкающего к 12-перстной кишке. Врожденный пилоростеноз проявляется на 2-4-й неделе жизни ребенка рвотой «фонтаном», возникающей после кормления, снижением массы тела и тургора кожи, олигурией, запорами. Методами диагностики врожденного пилоростеноза служат ультразвуковое, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка. Лечение врожденного пилоростеноза проводится только хирургическим путем и заключается в выполнении пилоромиотомии.

Общие сведения

На фоне постоянной рвоты у ребенка с врожденным пилоростенозом быстро прогрессирует обезвоживание и гипотрофия , урежается частота мочеиспусканий, появляются запоры. Стул ребенка имеет темно-зеленый цвет из-за преобладания желчи; моча становится концентрированной, оставляет на пеленках окрашенные разводы.

Вследствие нарушений водно-солевого баланса развиваются тяжелые метаболические и электролитные нарушения (гиповолемия, алкалоз), дефицитная анемия , сгущение крови. Осложнением врожденного пилоростеноза может служить язвенное поражение привратника с перфорацией язвы и желудочно-кишечным кровотечением . Синдром рвоты может приводить к асфиксии , евстахеиту , отиту, аспирационной пневмонии .

Диагностика

Ребенок с подозрением на врожденный пилоростеноз должен быть направлен педиатром к детскому хирургу . Диагноз подтверждается с помощью ультразвукового, эндоскопического, рентгенологического обследования желудка.

При осмотре ребенка с врожденным пилоростенозом определяется вздутие в эпигастральной области, видимая перистальтика желудка (симптом «песочных часов»). В большинстве случаев удается пальпировать гипертрофированный привратник, имеющий плотную консистенцию и сливообразную форму.

Лабораторные анализы (ОАК, КОС крови, биохимическое исследование крови) характеризуются повышением гематокрита, метаболическим алкалозом, гипокалиемией, гипохлоремией.

Детям с подозрением на врожденный пилоростеноз показано проведение УЗИ желудка с водно-сифонной пробой. При осмотре пилорического канала заметно его плотное смыкание, утолщение мышечного жома, отсутствие эвакуации содержимого в 12-перстную кишку. При проведении эзофагогастродуоденоскопии ребенку с врожденным пилоростенозом определяется расширение антрума и сужение просвета канала привратника до размеров булавочной головки. В отличие от пилороспазма, при врожденном пилоростенозе пилорический канал не раскрывается при инсуффляции воздуха. По эндоскопическим данным при врожденном пилоростенозе часто выявляется рефлюкс-эзофагит .

Лечение врожденного пилоростеноза

Наличие у ребенка врожденного пилоростеноза требует активной хирургической тактики. Проведение бужирования привратникового канала приводит к его кратковременному раскрытию и повторному стенозированию.

Хирургическому лечению врожденного пилоростеноза предшествует предоперационная подготовка ребенка, включающая инфузионную терапию глюкозо-солевыми и белковыми растворами, применение спазмолитиков, восполнение дефицита жидкости и питательных веществ микроклизмами.

При врожденном пилоростенозе проводится пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту, в ходе которой рассекается серозно-мышечный слой привратника до слизистой, тем самым устраняется анатомическое препятствие и восстанавливается проходимость привратникового канала. Операция выполняется открытым, лапароскопическим или трансумбиликальным способом. В послеоперационном периоде осуществляется дозированное кормление, объем которого к 8-9 суткам доводится до возрастной нормы.

Прогноз

Большой опыт оперативного лечения врожденного пилоростеноза позволяет добиваться хороших отдаленных результатов и полного выздоровления детей. После операции дети нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра, детского хирурга, детского гастроэнтеролога с целью коррекции гипотрофии, гиповитаминоза и анемии .

Без своевременного оперативного лечения ребенок с врожденным пилоростенозом может погибнуть от метаболических нарушений, дистрофии, присоединения гнойно-септических осложнений (пневмонии , сепсиса).

Пилоростеноз или стеноз привратника – это сужение просвета нижнего желудочного сфинктера (жома ), которое нарушает продвижения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. При наличии пилоростеноза желудок теряет анатомическую связь с двенадцатиперстной кишкой, поэтому такое состояние называют «желудок в блокаде» (blocked stomach ).

Нижний пищеводный сфинктер – это мышечное кольцо, которое имеет способность открываться, когда мышечные волокна расслабляются, и закрываться при сокращении мышц. Анатомическое название нижнего желудочного сфинктера – привратник или пилорический сфинктер («пилорус» на греческом означает «привратник» ). Пилорический сфинктер или пилорус расположен между пилорическим отделом желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Пилорический отдел желудка это его конечная часть, которая постепенно суживается и переходит в пилорический сфинктер.

Пилорический отдел желудка состоит из следующих слоев:

Слизистая оболочка – это внутренний слой, который состоит из железистых клеток и имеет щелевидные вдавления (глубокие желудочные ямки или складки ). В пилорическом отделе кислотность значительно меньше, чем в остальной части желудка. Это обусловлено особой миссией пилорического отдела, которая заключается в нейтрализации кислотности еды после воздействия желудочного сока, что достигается с помощью выделяемых слизистой оболочкой этой зоны веществ. Уменьшение кислотности необходимо потому, что в двенадцатиперстной кишке среда более щелочная.
Подслизистый слой – содержит эластические волокна, питающие сосуды и нервные волокна, регулирующие функцию сфинктера.
Мышечная оболочка – состоит из трех слоев мышц, идущих в разных направлениях. Мышечные волокна верхнего и нижнего слоя имеют продольное направление, то есть идут в длину, а средний слой между ними содержит циркулярные волокна (круговые мышцы ).
Серозная оболочка – внешний слой, который состоит из соединительной ткани.

Пилорический сфинктер отличается от других сфинктеров желудочно-кишечного тракта тем, что не является плотно закрытым, он может быть открыт, даже если нет пищи, которая должна быть эвакуирована (перемещена ) из желудка в двенадцатиперстную кишку. Перемещение пищи осуществляется благодаря перистальтике желудка – волнообразного сокращения по направлению к сфинктеру. Эта способность желудка называется моторно-эвакуаторной функцией (дословно двигательно-перемещающая функция ).

Толщина мышечной стенки сфинктера в норме составляет 1 – 2 см (у детей 1 – 2 мм ), а длина пилорического канала – 4 – 6 см (у детей 10 – 13 мм ). При пилоростенозе пилорический отдел желудка резко расширяется, а мышечный слой в некоторых случаях утолщается. Открытие и закрытие привратника осуществляется за счет кольцевых (циркулярных ) мышц.

Привратник открывается благодаря следующим двум механизмам:

Нервный механизм (рефлекторный ) – это нервная регуляция, которая осуществляется через симпатический и парасимпатический отделы нервной системы. Когда пища продвигается из тела желудка (большая, основная часть ) в пилорический отдел, она начинает раздражать механические рецепторы (чувствительные нервные окончания, реагирующие на растяжение стенки ), которые находятся в этой зоне. Импульс передается в головной мозг, а оттуда через блуждающий нерв к пилорическому отделу начинают поступать импульсы, вызывающие расслабление сфинктера, и привратник отрывается. После того как пища проходит из желудка в двенадцатиперстную кишку, происходит раздражение нервных окончаний стенки кишки, что рефлекторно вызывает закрытие сфинктера через симпатический отдел нервной системы.
Гуморальный (гумор – жидкость ) – это регуляция функции через биологически активные вещества, которые содержатся в жидкости. В данном случае в качестве переносчика веществ выступает либо кровь, либо желудочный сок. В слизистой оболочке желудка вырабатывается хлористоводородная кислота (HCl ), гастрин и окись азота (NO ). Воздействие желудочного сока с кислым содержимым на рецепторы пилорического отдела вызывает открытие сфинктера. Гастрин (желудочный гормон ) способствует закрытию сфинктера, а окись азота – открытию. Гастрин также стимулирует выделение соляной кислоты и других желудочных ферментов .

Симптомы пилоростеноза встречаются в описаниях врачей 17 века, но полноценное представление патологии представил датский педиатр Гиршпрунг в 1887 году. Первая операция по поводу стеноза привратника была проведена в 1912 году. Врожденный пилоростеноз чаще наблюдается у детей с первой или третьей группой крови . Если у одного из родителей был пилоростеноз, не связанный с другой болезнью (самостоятельный ), то у детей имеются высокие шансы также получить этот недуг в наследство (шансы в 15 раз выше по сравнению с детьми, чьи родители не знали пилоростеноза в детстве ). Однако такая семейная предрасположенность имеется лишь в 7% случаев. Также было выявлено, что пилоростеноз выявляется чаще у тех детей, чьи родители имеют кровное родство. Наибольший риск развития пилоростеноза как наследственной болезни имеет первый ребенок. У последующих детей риск меньше почти в 2 раза.

Причины пилоростеноза

Пилоростеноз может иметь врожденные и приобретенные причины. Врожденный пилоростеноз относится к порокам развития и является самостоятельной патологией. Причины врожденного пилоростеноза еще до конца не установлены, выдвигается множество гипотез. Приобретенный пилоростеноз является вторичной патологией, то есть развивается как последствие или осложнение какого-либо другого заболевания. В любом случае все причины ведут к сужению просвета привратника.

Пилоростеноз может быть:

органическим – обусловлен структурными изменениями органа (очевидная анатомическая деформация );
функциональным – возникает из-за временной причины, например, спазма сфинктера или отека тканей привратника.

Функциональный пилоростеноз, вызванный спазмом привратника, называется пилороспазмом. Он является частым спутником стеноза привратника, усугубляющим его выраженность. Однако под термином «пилоростеноз» следует понимать именно анатомическое (органическое ) сужение привратника.

Врачи западных стран к приобретенному пилоростенозу относят все патологии, которые вызывают сужение просвета пилорического отдела.

Синонимами приобретенного пилоростеноза являются следующие термины:

гастродуоденальный стеноз (гастер – желудок, дуоденум – двенадцатиперстная кишка );
пилородуоденальный стеноз (акцент на стеноз ближе к двенадцатиперстной кишке );
стеноз выходного отдела желудка (стеноз ближе к желудку );
пилорическая обструкция (закупорка чем-либо ).

К врожденным случаям пилоростеноза эти термины не относятся, в связи с особенностями механизма и причин врожденного пилоростеноза.

Причинами пилоростеноза могут быть:

врожденная гипертрофия мышечной оболочки привратника;
идиопатическая гипертрофия привратника у взрослых;
хронический гастрит ;
полипы привратника;
воспалительные и опухолевые процессы соседних органов;
гастринома;
туберкулез желудка;
сифилис желудка;
осложнения после операции на желудке;
безоары (инородные тела в желудке ).

Врожденный гипертрофический пилоростеноз

Данная аномалия встречается с частотой 2 – 4 случая на 1000 здоровых детей. Среди врожденных пороков желудочно-кишечного тракта пилоростеноз занимает первое место. Чаще обнаруживается у мальчиков (соотношение мальчиков и девочек составляет 4:1 ). У недоношенных детей пилоростеноз встречается чаще, чем у доношенных. Болезнь имеет наследственную предрасположенность. Врожденный пилоростеноз проявляется не сразу после рождения, а в первые 3 – 8 недель жизни.

Причиной данной патологии является концентрическая (по всей окружности ) гипертрофия (утолщение ) мышцы привратника. Слишком толстый мышечный слой вызывает анатомическое сужение просвета привратника. Позже к гипертрофии мышцы привратника присоединяется склероз (уплотнение ) слизистого и подслизистого слоя, что приводит к более выраженному сужению и обструкции (закупорке ).

Концентрическая гипертрофия привратника возникает в следующих случаях:

незрелость или дегенерация (разрушение ) нервных окончаний сфинктера;
высокий уровень гастрина (и у мамы, и у ребенка ), который вызывает спазм привратника и утолщение его стенок;
искусственное вскармливание (является фактором риска пилоростеноза, но механизм развития до сих пор не установлен );
низкий уровень фермента, который нужен для образования окиси азота (в этом случае привратник спазмируется и не открывается рефлекторно );
прием таких антибиотиков как азитромицин (во время беременности ) и эритромицин (у новорожденных ).

Идиопатическая гипертрофия привратника у взрослых

При данной патологии привратник подвергается тем же изменениям, что и при врожденном пилоростенозе, однако наблюдается этот вариант у взрослых, причем без причины (идиопатический – самостоятельный, не имеющий какой-либо причины ). Наблюдается очень редко, обычно в возрасте 30 – 60 лет. Многие авторы считают, что гипертрофический стеноз привратника у взрослых является формой врожденного гипертрофического пилоростеноза. Фактически, это все те случаи невыраженного врожденного гипертрофического пилоростеноза, которые ранее никаких симптомов не вызывали. С возрастом и при наличии других изменений в области привратника стеноз становится более выраженным и вызывает жалобы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это глубокий дефект слизистой оболочки этих органов. Болезнь имеет хроническое течение, то есть язва полностью не заживает и периодически вызывает симптомы. Язвенная болезнь имеет две основные причины – повышенная кислотность желудка и хеликобактерная инфекция (инфекция, вызванная бактерией Хеликобактер пилори ). Оба фактора ослабляют защитный слой слизистой оболочки желудка, который в норме предупреждает самопереваривание. Постепенно образуется поверхностный дефект слизистой (эрозия ), а позже – глубокая кратерообразная язва. Если язва образуется в полости привратника, то вызывает воспалительный отек окружающих тканей и уплотнение, а при заживлении может образоваться деформирующий рубец, суживающий просвет пилорического сфинктера.

При язвенной болезни пилорический отдел поражается довольно часто, что обусловлено некоторыми особенностями. С одной стороны именно в этом отделе происходит нейтрализация чрезмерной кислотности желудочного сока, благодаря выработке железами слизистой более щелочного секрета. С другой стороны, в связи с тем, что пилорический сфинктер часто оказывается открытым (даже если нет пищи, которую нужно пропустить из желудка в кишечник ), то может происходить обратное перемещение содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок. В двенадцатиперстной кишке среда щелочная, поэтому ее секрет также оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку пилорического отдела. Таким образом, пилорический отдел испытывает нагрузку с двух сторон.

Ушивание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Пилоростеноз может возникнуть как осложнение после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке. Если язва вызвала перфорацию (прободение ) стенки желудка или кишки, то во время операции ее ушивают. Ушивание большой язвы может вызвать деформацию пилорического отдела и стать причиной сужения просвета сфинктера.

Опухоли привратника

Опухоли пилорического отдела могут быть доброкачественными и злокачественными. Из доброкачественных опухолей часто встречается полип – выбухающее в полость привратника мягкое образование на ножке, которое вызывает закупорку просвета. Злокачественная опухоль также может вызвать пилоростеноз, если растет в сторону полости пилорического отдела (стенозирующая карцинома пилорической области ).

Химические ожоги

При случайном или преднамеренном (попытка суицида ) принятии кислотных или щелочных растворов происходит разрушение слизистой оболочки или химический ожог. Пилорический отдел страдает больше всех. Это обусловлено тем, что в желудке имеются так называемые «дорожки» – это длинные продольные складки слизистой, которые начинаются со слизистой нижней части пищевода и тянутся до привратника. По этим дорожкам любая выпитая жидкость быстро проходит прямо к пилорическому отделу. Именно поэтому химические ожоги часто наблюдаются именно в области привратника. Химический ожог – это открытая раневая поверхность на слизистой оболочке. После заживления на месте ожога образуется рубец. Если ожог был глубоким, а место ожога оказалось ближе к самому сфинктеру, то образовавшийся рубец стягивает ткани, суживает просвет сфинктера, и развивается пилоростеноз.

Хронический гастрит

Гастрит – это воспаление желудка. Он может протекать с повышенной или пониженной кислотностью. В первом случае часто наблюдаются эрозии и язвы. При пониженной кислотности есть риск возникновения злокачественной опухоли. При хроническом гастрите может нарушаться проходимость привратника в связи с образованием язвы, воспалительного отека и уплотнением слизистой оболочки (рубцово-язвенный стеноз ). Все эти патологические процессы нарушают координированную деятельность нервно-мышечного аппарата желудка и привратника, становясь причиной стойкого спазма привратника (функциональный стеноз ). Главным отличием хронического гастрита с образованием эрозий и язвенной болезнью является боль . При язвенной болезни боль выраженная, а при хроническом гастрите пациент жалуется на тошноту , рвоту и тяжесть в животе и редко на боль в животе .

Воспалительные и опухолевые процессы соседних органов

Воспалительные и опухолевые поражения органов, расположенных по соседству с привратником или начальным отделом двенадцатиперстной кишки (поджелудочная железа, общий желчный проток ), могут вызвать пилоростеноз по нескольким механизмам. В большинстве случаев уменьшение просвета привратника происходит вследствие его сдавления увеличенным органом или большой опухолью снаружи. Это вариант кишечной непроходимости (пилорическая обструкция ).

В других случаях имеет место воспаление какого-либо соседнего органа, которое способствует сужению просвета привратника за счет развития местного отека тканей, так как отек одного органа вызывает застойные явления в данной зоне. Сам привратник воспаляется при дуодените (воспаление двенадцатиперстной кишки ), что обозначается как «пилородуоденит».

Привратник может суживаться при патологии соседних органов, когда появляется очаг болевой импульсации (образование болевых импульсов ). Болевое раздражение вызывает рефлекторную реакцию привратника – он спазмируется. При наличии воспалительного процесса и длительного, хронического спазма может развиться фиброз и уже анатомическое сужение привратника.

В вышеперечисленных случаях сам привратник не изменяется анатомически, то есть имеет место функциональный пилоростеноз, а лечение патологии пораженного соседнего органа решает проблему его проходимости.

Гастринома

Гастрин выделяется не только клетками слизистой оболочки желудка, но и особой группой клеток поджелудочной железы. Гастринома – это опухоль поджелудочной железы, которая в автономном режиме выделяет гастрин (его выделение не поддается контролю нервной системой ) в кровь. Высокий уровень гастрина повышает кислотность желудка и становится причиной образования язв, что может привести к рубцово-язвенному пилоростенозу. В отличие от язвенной болезни, при гастриноме неэффективно обычное лечение язвенной болезни. Лечение самого пилоростеноза не отличается.

Болезнь Крона

Болезнь Крона – это поражение тонкой и/или толстой кишки, которое имеет аутоиммунное происхождение. Редко болезнь поражает желудок. В стенке пораженного органа образуются глубокие язвы. При поражении двенадцатиперстной кишки или желудка ближе к привратнику возникает уплотнение и утолщение стенки. Длительный процесс вызывает разрастание соединительной ткани, развитие спаечного процесса и сужение просвета пилоруса.

Туберкулез желудка

Туберкулезное поражение желудка наблюдается на фоне туберкулеза дыхательных путей, если зараженная микобактериями туберкулеза мокрота постоянно заглатывается. В желудке при туберкулезе можно обнаружить несколько вариантов изменений. В нем могут образоваться типичные для туберкулеза бугорки, язвы, может развиться склероз (уплотнение ) или воспалительная отечность (инфильтрат, который становится причиной утолщения стенки желудка ). Все эти изменения в области привратника могут приводить к его анатомическому сужению или функциональному пилоростенозу. Туберкулез также может способствовать развитию рака желудка.

Сифилис желудка

Сифилис желудка наблюдается при третичном сифилисе (позднем поражении органов после заражения ). В желудке образуются язвы, развивается гастрит, образуется плотный воспалительный отек, гуммы или сифиломы (плотные узелки, которые вызывают необратимое разрушение ). Эти изменения деформируют желудок, способствуют образованию спаек между желудком и соседними органами, постепенно развивается рубцовый стеноз.

Безоары

Безоары – это инородные тела, которые состоят из волос или волокон растительного происхождения, плотно спаянных в один плотный сгусток. Безоары образуются в самом желудке. Закупорка привратника безоаром может возникнуть, если желудок его выталкивает вместе с пищей. По сути, закупорка безоаром пилорического сфинктера является вариантом кишечной непроходимости, а не самостоятельной патологией (пилорическая обструкция ).

Симптомы пилоростеноза

Симптомы пилоростеноза соответствуют симптомам кишечной непроходимости на уровне двенадцатиперстной кишки. Непроходимость включает два важных момента – наличие препятствия и повышенная нагрузка на отдел пищеварительного тракта, который расположен выше (до ) места, где имеется препятствие. Препятствием является сам суженный привратник, а нагрузка падает на желудок. При врожденном пилоростенозе симптомы обычно проявляются не сразу. У детей характерные признаки наблюдаются со 2 – 3 недели жизни. Дело в том, что в первые недели ребенок ест очень мало, и, несмотря на наличие сужения, все же пища проходит в двенадцатиперстную кишку. Постепенно количество молока, которое получает ребенок, увеличивается, нагрузка на желудок возрастает.

У взрослых симптомы пилоростеноза развиваются обычно постепенно, при этом часто на первые признаки человек не обращает внимания, думая, что просто «что-то не то съел». Когда же жалобы становятся выраженными, то при обращении к врачу выявляются уже довольно серьезные и глубокие изменения сфинктера и желудка. При наличии болезни желудка или двенадцатиперстной кишки и подозрении на пилоростеноз следует обратиться к терапевту или гастроэнтерологу (врач, который занимается патологией желудочно-кишечного тракта ).

Симптомы пилоростеноза

Симптом	Механизм развития	Как проявляется?
*Нарушение эвакуации пищи из желудка*	Сужение просвета сфинктера затрудняет опорожнение желудка, замедляя этот процесс и требуя от желудка усиленного сокращения, чтобы вытолкнуть содержимое в двенадцатиперстную кишку. Стенка желудка постепенно становится толще, но до определенного момента желудок сохраняет свои нормальные размеры. Постепенно желудок расширяется, а оставшаяся пища перестает удаляться из желудка. Если пища не идет вперед, то она возвращается обратно – возникает рвота.	чувство распирания, тяжести и переполнения желудка после еды; обильная рвота «фонтаном», которая приносит облегчения; у детей рвота возникает через 10 – 15 минут после кормления; рвотные массы содержат остатки пищи, съеденной накануне; количество рвотных масс больше количества принятой недавно пищи; в области верхней части живота видны на глаз сокращения желудка слева направо (симптом «песочных часов» ); шум плеска при поколачивании передней брюшной стенки.
*Диспепсия*	Диспепсия – это нарушение процесса пищеварения в желудке. Если пища находится в желудке слишком долго, то это нарушает процесс пищеварения, а сама пища подвергается брожению. Перистальтическая волна сокращений желудка может идти не только по направлению к привратнику, но и к пищеводу, что вызывает заброс пищи не только в двенадцатиперстную кишку, но и обратно в пищевод.	отрыжка кислым или тухлым;
*Нарушение электролитного баланса организма и обезвоживание*		Если пилоростеноз обусловлен именно временной причиной (отек и воспаление ), то эти препараты могут быть эффективными, хотя обычно они лишь уменьшают выраженность стеноза. В тех случаях, когда пилоростеноз является органическим и постоянным, препараты применяются в качестве профилактики пилоростеноза или устранения осложнений болезни.
*Спазмолитики*	но-шпа; (дротаверин ); атропин.	Спазмолитики подразделяются на 2 большие группы – миотропные спазмолитики и нейротропные спазмолитики. Миотропные (тропный – направленный на что-либо ) спазмолитики устраняют спазм привратника, воздействуя прямо на мышцу, а именно блокируя ток кальция в мышечные клетки (так действует но-шпа ). Нейротропные спазмолитики блокируют рецепторы парасимпатической нервной системы в области привратника, тем самым, делая невозможным передачу импульсов, вызывающих спазм привратника.	Спазмолитики могут уменьшить выраженность пилоростеноза, устраняя спазм сфинктера, однако на анатомическое сужение сфинктера (на сам пилоростеноз ) они никак не воздействуют.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство является основным, адекватным и целенаправленным лечением пилоростеноза, так как ни один лекарственный препарат не может расширить анатомическое сужение привратника. Если при приобретенном пилоростенозе имеется возможность медикаментозной коррекции пилоростеноза, то врожденный пилоростеноз лечится только хирургическим методом, причем госпитализация проводится по экстренным (неотложным ) показаниям, то есть в течение 1 – 3 дней после постановки диагноза. При компенсированном и субкомпенсированном пилоростенозе госпитализация и операция проводятся в плановом порядке (в течение 7 – 30 дней ). Если организм сильно истощен, то за 12 часов до операции начинают внутривенно вводить питательные вещества и проводят медикаментозную коррекцию нарушенных процессов в организме.

При пилоростенозе проводятся следующие операции:

Пилоромиотомия (пилорус – привратник, мио – мышца, томия – рассечение ) по методу Фреде и Рамштенда. Операция представляет собой пластику (изменение формы ) привратника, которую применяют при врожденном пилоростенозе у новорожденных. Суть метода в рассечении привратника в продольном направлении (в длину ) по линии, где нет кровеносных сосудов (бессосудистая линия ). Рассекают наружную серозную оболочку, мышечный слой, разводят края мышцы инструментом. Слизистую оболочку не трогают (поэтому операция зовется субмукозной ). После разведения мышцы слизистая оболочка «выталкивается» в образовавшийся дефект, что и способствует устранению пилоростеноза и восстановлению проходимости.
Пилоропластика по Веберу. Отличается от пилоропластики для новорожденных тем, что после рассечения в длину мышечную и серозную оболочки зашивают в поперечном направлении (в ширину ). Это значительно увеличивает просвет привратника. Применяется у взрослых.
Лапароскопическая операция. Данная операция позволяет выполнить те же техники, что и предыдущие две операции, но без вскрытия брюшной полости. Операция проводится под контролем видеокамеры (лапароскоп ). Чтобы провести операцию, хирург прокалывает переднюю брюшную стенку и через маленькое отверстие (величиной с пупок ) вводит сам лапароскоп и инструменты. Преимущество такой операции в быстром восстановлении. Лапароскопическая пилоромиотомия проводится, в первую стадию пилоростеноза (компенсированную ), когда желудок еще не расширен.
Эндоскопическая пилоромиотомия. Операция проводится с помощью гастроскопа, который вводится точно так же, как и при диагностическом исследовании. С помощью инструментов, введенных через гастроскоп, хирург рассекает круговую мышцу сфинктера изнутри. Операция проводится у детей с врожденным пилоростенозом.
Баллонная дилатация привратника. С помощью гастроскопа, введенного в желудок, можно расширить привратник, используя баллонные расширители или дилататоры (дилатация – расширение ). Операцию проводят под контролем рентгенологического исследования. В просвет привратника вводят баллон, который затем надувают. Баллон механически расширяет суженный просвет. Операция не всегда бывает эффективной с первого раза, поэтому часто проводится повторная дилатация для расширения привратника до нужного диаметра.
Резекция желудка. Если пилоростеноз развивается у взрослого человека, то, учитывая его причины, врачи в большинстве случаев выполняют удаление (резекцию ) части желудка (выходного отдела, пилорического отдела и сфинктера ), с последующим наложением анастомоза (соустья ) между оставшейся частью тела желудка и кишечной петлей. Важно знать, что объем резекции зависит от причины, вызвавшей пилоростеноз и от степени расширения желудка. При язвенном поражении желудка удаляют 2/3 желудка, а при злокачественной опухоли – почти весь желудок (субтотальная резекция ).
Гастроэнтеростомия. Дословно название операции звучит как «желудок, кишечник, отверстие», то есть суть операции заключается в соединении желудка и кишечника в обход привратника, без резекции желудка. Эта операция проводится лишь в тех случаях, когда сразу провести удаление желудка невозможно или у пациента имеется злокачественная опухоль (данное вмешательство является вынужденной или временной мерой ).

Показанием к резекции желудка при пилоростенозе могут служить следующие патологии:

наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
химические ожоги;
злокачественная опухоль желудка или подозрение на злокачественное перерождение хронической язвы;
выраженное расширение желудка, вызванное длительно существующим пилоростенозом (стадия субкомпенсации и декомпенсации );
отсутствие эффекта от лекарственной терапии;
прогрессирование пилоростеноза.

Временной или вынужденно мерой является также механическая декомпрессия желудка. Данный метод не лечит, он лишь позволяет периодически удалять скопившуюся в желудке пищу через назогастральный (проведенный через нос в пищевод и желудок ) зонд.

Народные методы лечения пилоростеноза

Вылечить пилоростеноз народными средствами нельзя, но можно смягчить выраженность некоторых симптомов болезни. Такое лечение врачи называют симптоматическим, то есть направленным на симптомы, а не на причину. При врожденных формах пилоростеноза народное лечение не только неэффективно, но и опасно, потому что, несмотря на растительное происхождение, настойки и отвары из многих трав новорожденным детям противопоказаны. У взрослых в большинстве случаев пилоростеноз развивается при язвенной болезни, поэтому все рецепты направлены на ускорение заживления язвы и снятия симптомов нарушенного пищеварения (тошнота, рвота, изжога, отрыжка ).

В качестве сопутствующего лечения при пилоростенозе можно использовать следующие лекарственные растения:

Мать-и-мачеха. Берется 1 столовая ложка травы и заливается 200 мл кипящей воды. В течение 30 минут смесь настаивается, после чего настойку пропускают через ситечко и пьют по полстакана в момент возникновения изжоги.
Свежий сок капусты. Капустный сок способствует рубцеванию язвы в области привратника. Принимать капустный сок внутрь следует по полстакана 3 – 4 раза в день за полчаса до еды. Длительность приема – 1 – 2 месяца.
Алоэ. Алоэ может уменьшить кислотность желудка и воспалительные явления, улучшить пищеварение. Для рецепта нужен комнатный алоэ 3 – 5 летнего возраста. У алоэ срезают самые крупные листья, выжимают из них сок. После этого берут марлю и фильтруют. К соку алоэ добавляют в равных частях оливковое масло и мед (мед обезболивает и уменьшает кислотность желудка ). Принимают 1 раз в день по 1 столовой ложке перед едой.
Календула. Оказывает противовоспалительное действие. Ее используют следующим образом. Берут 2 столовые ложки цветков календулы, заливают стаканом кипятка, ставят на водяную баню. Через 15 минут снимают и охлаждают в течение 45 минут. Чтобы восстановить изначальный объем жидкости после водяной бани добавляют кипяток. Полученный настой принимают внутрь по 1 столовой ложке до еды 2 – 3 раза в день.

Не рекомендуется применять рецепты, которые оказывают противорвотное действие, так как рвота при пилоростенозе является порой единственным способом облегчить состояние пациента до оказания ему медицинской помощи. Если рвотный рефлекс подавить, то пища останется в желудке, брожение усилится, при этом попавшая в двенадцатиперстную кишку плохо переваренная и забродившая пища лишь ухудшит общее состояние организма.

Диета при пилоростенозе

Диета при пилоростенозе назначается до операции, после операции и в тех случаях, когда пациенту временно не показана операция (врач ведет наблюдение за патологией ). Диета включает дробное питание , то есть прием пищи малыми порциями (5 – 6 раз в день, одна порция – 250 – 300 грамм ). Интервалы между приемами пищи нужно увеличить, чтобы принятая еда успела удалиться (учитывая замедленное перемещение пищи из желудка при пилоростенозе ). Нельзя есть один раз и обильно, а также на ночь. Слишком много жидкости пить также не рекомендуется (можно пить 0,6 – 1 литр ), потому что это приводит к растяжению желудка, замедляет эвакуацию пищи и способствует спазму привратника. Запивать еду водой также нельзя.

Следует отказаться от следующих продуктов:

алкоголь;
кофе;
соленая и копченая пища;
пряности (горчица, перец );
соусы из томата и грибов;
квас и газированные напитки;
консервы;
орехи;
жареные продукты.

Вышеперечисленные продукты питания усиливают кислотность желудка, затрудняют процесс пищеварения и способствуют задержке пищи в желудке.

Желудок также следует щадить от любого механического и химического повреждения, поэтому пища не должна быть слишком горячей или слишком холодной. Пища должна быть жидкой или кашицеобразной, разжиженной. Рацион должен содержать достаточное количество белков, но меньше крахмалсодержащих углеводов . К таким относятся хлеб и хлебобулочные изделия, картофель. Много крахмала способствует усилению процессов брожения. Количество хлеба и картофеля в сутки не должно быть более 250 мг.

Очень жирную пищу принимать нельзя по двум причинам. Во-первых, жирная пища требует длительной обработки в желудке, поэтому она задерживается дольше, а во-вторых, жирная пища вызывает спазм привратника и усиливает выраженность пилоростеноза (врач может назначить спазмолитики, чтобы предупредить это ).

При пилоростенозе можно есть следующие продукты:

мясо (негрубые сорта можно, а красного мяса лучше избегать );
птичье мясо, рыбу (отварную );
творог, молоко, йогурты;
яйца (омлеты );
творожники;
фрукты и овощные пюре (можно в виде смузи ).

Вышеперечисленные продукты содержат белки и жиры в достаточном количестве, являются источником витаминов , обеспечивают калорийность пищи, но не нагружают желудок. Белок в достаточном количестве уменьшает активность клеток, которые вырабатывают соляную кислоту, поэтому кислотность желудка уменьшается.

Питание при выраженном пилоростенозе

При тяжелых формах пилоростеноза (полное закрытие просвета и стадия декомпенсации ) питание обычным для всех людей способом становится невозможным. Так как перед операцией организм нужно подготовить, пациенту в больнице назначается либо питание через зонд, либо парентеральное питание.

Питание через зонд показано, если по каким-либо причинам операцию нельзя провести (тяжелая патология, которая является противопоказаниям к хирургическому лечению ) или она отложена (временно ). Зонд (трубка, через которую будет поступать пища ) вводится с помощью гастроскопа через суженое отверстие привратника в двенадцатиперстную кишку. Фактически, временно желудок перестает участвовать в пищеварении, больного кормят питательными смесями, которые попадают прямо в двенадцатиперстную кишку.

Парентеральное питание (пара – мимо, энтерон – кишечник ) или питание, минуя кишечник, подразумевает введение необходимых веществ (аминокислоты, глюкозы, микроэлементов и витаминов ) внутривенно.

Кормление грудного ребенка после операции по поводу пилоростеноза

После операции по поводу пилоростеноза ребенку продолжают вводить внутривенно жидкости и питательные вещества до тех пор, пока не будет возобновлено грудное вскармливание . Кормить ребенка грудным молоком (сцеженным ) можно через 4 – 8 часов после выхода из наркоза. До этого ребенку вводят внутривенно плазму и дают пить раствор глюкозы. Иногда ребенка разрешают кормить и в первые 4 часа после операции, однако это часто ассоциируется с нежелательными последствиями – частая и тяжелая рвота, которая вызывает дискомфорт и у малыша, и у его родителей. Кормить ребенка можно как по часам (режим питания ), так и по требованию.

Режим кормления имеет следующие особенности:

в первый день малышу дают по 10 мл молока каждые 2 часа, в сутки нужно кормить 10 раз, делая перерыв на ночь;
каждый день количество молока увеличивают на 100 мл в сутки или на 10 мл при каждом кормлении;
через 5 дней ребенку следует давать уже не 50 мл на каждое кормление, а по 70 мл, причем интервал между двумя кормлениями также постепенно увеличивают;
далее ребенок начинает питаться в соответствии с нормой для его возраста (в неделях ).

Почему возникает пилоростеноз у новорожденных?

Пилоростеноз у новорожденных является врожденной аномалией и характеризуется выраженным утолщением и увеличением объема кольцевидной мышцы привратника. Патология имеет наследственную предрасположенность. Риск развития пилоростеноза имеют дети, родители которых также имели врожденный пилоростеноз. В пользу наследственности также говорит тот факт, что пилоростеноз встречается у малышей, чьи родители находятся в кровном родстве (патологический ген имеет больше шансов проявиться ). Возникновению пилоростеноза у новорожденных могут способствовать прием некоторых антибиотиков во время беременности (азитромицин ) или их назначение самому малышу после рождения (эритромицин ).

Возникает ли пилоростеноз у пожилых?

У пожилых наблюдается приобретенная форма пилоростеноза. Она, в отличие от врожденного пилоростеноза, не связана с гипертрофией (утолщением ) мышцы привратника. Приобретенный пилоростеноз является осложнением таких болезней как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные (полипы ) и злокачественные (рак ) опухоли желудка, химические ожоги пилорического отдела (выпитая кислота, щелочь и другие агрессивные вещества ). Кроме того, пилоростеноз наблюдается при поражении желудка туберкулезом или сифилисом.

Опухоли вызывают закупорку привратника. Во всех остальных случаях пилоростеноз развивается вследствие рубцевания и деформации сфинктера. Такой стеноз называется рубцовым.

У людей в возрасте 30 – 60 лет может встречаться взрослая форма врожденного пилоростеноза, которая называется идиопатическим (неизвестного происхождения ) гипертрофическим пилоростенозом.

Как проходит операция при пилоростенозе?

Операция по поводу врожденного пилоростеноза несколько отличается от операций, которые проводятся, если пилоростеноз вызван другой болезнью. При врожденном пилоростенозе врач должен расширить отверстие пилорического сфинктера, который значительно гипертрофирован (утолщен за счет увеличения объема круговой мышцы ). Операция называется пилоромиотомия, что буквально переводится как «привратник, мышца, рассечение». Пилоромиотомия проводится либо открытым способом (брюшная полость вскрывается ), либо с помощью лапароскопической операции (с помощью инструментов, введенных в полость живота через маленькое отверстие ). В обоих случаях врач рассекает мышечный слой привратника в продольном направлении (в длину ) до слизистой оболочки. После рассечения в разрез вводят инструмент, который раздвигает мышечные волокна, после чего освободившаяся от сдавления мышц слизистая оболочка выбухает в разрез, и проходимость пилорического сфинктера восстанавливается.

При приобретенном пилоростенозе, который вызван рубцовым сужением, осуществляют частичное удаление желудка, после чего культю желудка соединяют с петлей тонкой кишки, при этом сам привратник более не принимает участие в продвижении пищи.

В некоторых случаях врач решают расширить суженный привратник баллоном, который вводят с помощью гастроскопа (зонда с камерой, который вводят через рот в желудок ). Баллон (в сдутом виде ) через гастроскоп вводят в суженное отверстие привратника и раздувают его. Эту манипуляцию приходится повторить еще раз, так как с первого раза расширить сфинктер до нужного диаметра удается не всегда.

Как протекает период после операции по поводу пилоростеноза?

Течение послеоперационного периода при операции по поводу пилоростеноза зависит от состояния организма до операции. Сама операция по рассечению мышцы привратника не является сложной, она стандартная и практически не приводит к смертельному исходу. Осложнения после операции связаны не со сложностью самой операции, а с состоянием организма. Риск осложнений во время или после операции у детей составляет 8 – 10%.

После операции по поводу пилоростеноза могут возникнуть следующие осложнения:

осложнения, связанные с операцией – кровотечение , расхождение краев операционной раны (несостоятельность швов ), нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта (полное отсутствие сокращений желудка и кишечника, то есть парез ), инфицирование раны и развитие гнойного воспаления;
осложнения, не связанные с операцией – усугубление течения основного заболевания (часто наблюдается у пожилых пациентов ), пневмония , нарушение свертываемости крови.

Более сложные операции, проводимые на желудке (удаление части желудка и создание обходного пути, соединение желудка с кишечником ) требуют длительного периода восстановления. Закрытые операции для лечения пилоростеноза (с помощью инструментов, введенных через рот и пищевод в желудок или через маленькое отверстие в брюшную полость ) реже вызывают осложнения.

В течение месяца после операции ребенок или взрослый находятся под наблюдением хирурга.

Более 80% пациентов жалуются на срыгивание после операции. Если рвота продолжается более 5 дней после операции, необходимо повторное исследование желудка (рентгеноконтрастное ). Пациента после операции повторно обследуют, чтобы исключить осложнения, связанные с операцией (например, неполноценное рассечение мышцы привратника, повреждение слизистой оболочки, кровотечение ). Если осложнений нет, то человека выписывают после восстановления водного баланса организма (устранение обезвоживания ) и нормализации двигательной функции желудочно-кишечного тракта. Ребенка после операции выписывают, когда восстанавливается процесс кормления.

Пилороспазм и пилоростеноз – это одно и то же?

Пилороспазм и пилоростеноз – это два разных состояния, которые могут иметь те же симптомы. Пилоростенозом называют постоянное или длительное сужение привратника. Стеноз (от греческого слова stenosis – сужение ) всегда связан с уплотнением слизистой оболочки, утолщением мышечной стенки или ростом опухоли. Пилороспазм является патологическим, длительно сохраняющимся сокращением круговой мышцы привратника. В норме привратник сокращается, когда нужно прекратить перемещение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку или предупредить ее заброс обратно в желудок. Если же привратник не открывается тогда, когда нужно пропустить пищу, то это состояние считается патологическим спазмом. Именно поэтому пилороспазм часто называют функциональным стенозом, то есть стенозом, связанным с нарушением функции, а не анатомии привратника.

Важно знать, что при наличии пилоростеноза у пациента может наблюдаться и спазм, который еще больше суживает просвет привратника, вплоть до полного закрытия просвета. В то же время, длительный спазм привратника при наличии какого-либо заболевания в данной области может стимулировать процесс рубцевания и стать причиной склеивания стенок привратника, то есть привести к анатомическому сужению.

Симптомы пилоростеноза и пилороспазма во многом похожи, поэтому отличить эти два состояния бывает трудно.

Отличить пилоростеноз от пилороспазма можно по следующим признакам:

пилороспазм у новорожденного развивается в первые дни жизни, а пилоростеноз - в первые недели;
рвота при пилороспазме непостоянная (может отсутствовать несколько дней ), в отличие от пилоростеноза, для которого характерна постоянная рвота;
при пилоростенозе рвота бывает реже, при пилороспазме – чаще (3 – 4 раза в день );
ребенок вырывает больше, чем съел при пилоростенозе, а при пилороспазме, наоборот, меньше;
при пилоростенозе имеется постоянный запор , а при пилороспазме стул временами бывает нормальным;
при пилороспазме развитие ребенка хоть и замедляется, но протекает нормально, в то время как при пилоростенозе наблюдается прогрессирующее истощение организма.

Какие могут быть последствия пилоростеноза?

Если пилоростеноз не лечить, то организм перестает получать питательные вещества в нужном количестве, обезвоживается, в организме нарушается обмен веществ, наблюдается потеря массы тела и развивается выраженное истощение. Эти последствия обусловлены с одной стороны тем, что в кишечник проходит очень малое количество пищи (именно там всасывается в кровь основное количество питательных веществ ), а с другой стороны, обильная рвота быстро вызывает обезвоживание и потерю солей организмом. Если пилоростеноз развивается остро, то состояние ребенка быстро ухудшается. При медленном развитии симптомов ребенок выглядит спокойным, однако, на самом деле, это признак истощения (вялость, апатия ).

У взрослых людей последствия пилоростеноза те же, но развиваются постепенно и медленно. Их легче предупредить. Постепенное развитие симптомов не вызывает опасений у человека до тех пор пока рвота не становится единственным вариантом избавления от чувства распирания и тяжести после еды. Эти симптомы связаны с выраженным расширением желудка, в котором накопилось много забродившей и гниющей пищи. Кроме нарушения пищеварения в тяжелых случаях развивается нарушение сердечного ритма.

В некоторых случаях пилоростеноз становится причиной желудочного кровотечения, что связано с напряжением и разрывом слизистой оболочки во время рвоты.

Может ли пилоростеноз повториться?

Пилоростеноз может повториться, хотя такое наблюдается крайне редко. Повторение пилоростеноза или рецидив связан, в основном, с техническими ошибками во время операции. Чтобы полностью ликвидировать пилоростеноз, вызванный утолщением мышцы привратника, хирург должен рассечь мышцу на всю глубину до слизистой оболочки. Если рассечь мышцу не полностью, то пилоростеноз частично сохраняется.

Какая наиболее точная диагностика пилоростеноза?

Чтобы точно поставить диагноз «пилоростеноз», врачи назначают исследования, которые могут сделать видимым сужение привратника. Для этого используют два основных исследования – гастродуоденография и гастроскопия. Гастродуоденография – это рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгеноконтрастом, то есть веществом, окрашивающим стенки органа изнутри, является взвесь сульфата бария. Барий выпивают перед исследованием, после чего пациент встает перед рентгеновской трубкой, а рентгенолог следит за продвижением выпитого контраста, делая снимки при необходимости. При пилоростенозе контраст заполняет желудок (при пилоростенозе он бывает расширен ) и не проникает двенадцатиперстную кишку или проникает с трудом. Контраст может проникнуть в полость привратника, но дальше не продвинуться, что может свидетельствовать о поражении двенадцатиперстной кишки. Рентгеноконтрастное исследование желудка также позволяет выявить некоторые патологии, которые привели к пилоростенозу, например, язвенная болезнь, опухоли желудка.

Гастроскопия (гастродуоденоскопия ) – это исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью длинного тонкого шланга с камерой на конце (эндоскоп или гастроскоп ). Эндоскоп вводят через рот, проводят в пищевод и далее в желудок. Исследование можно проводить как после внутривенного наркоза, так и с использованием местной анестезии (орошение рта раствором анестетика для уменьшения рвотного рефлекса ). Проведенный в полость желудка гастроскоп передает изображение слизистой оболочки желудка на экран монитора, врач осматривает область привратника и пытается провести в него инструмент, введенный через тот же эндоскоп. Таким образом определяется проходимость привратника. Инструмент может вовсе не пройти в сфинктер (полная непроходимость ) или же пройти, но с трудом (частичная непроходимость ).

Гастроскопия имеет следующие преимущества перед рентгенологическим исследованием:

с помощью гастроскопии можно определить степень сужения привратника в миллиметрах;
гастроскопия позволяет взять кусочек измененных тканей из интересующей зоны и выяснить причину пилоростеноза (злокачественна опухоль, язвенная болезнь, сифилис, туберкулез );
если привратник частично проходим, то прямо во время исследования можно ввести туда назогастральный (через нос в двенадцатиперстную кишку ) зонд, чтобы обеспечить питание пациента до выбора оптимальной операции;
прямо во время исследования можно расширить привратник с помощью баллонов, которые в сдутом виде вводят в просвет привратника и раздувают, вызывая механическое растяжение и расширение привратника.

Применяется ли УЗИ для диагностики пилоростеноза?

УЗИ (ультразвуковое исследование ) для диагностики пилоростеноза назначают новорожденным, у которых легко можно обнаружить врожденную форму сужения привратника. Эта форма обусловлена утолщением мышечной стенки привратника, что хорошо видно на УЗИ. Врач оценивает не только толщину мышцы, но и удлинение самого пилорического канала. У взрослых УЗИ не является особо информативным методом диагностики пилоростеноза, так как причины, суживающие просвет привратника у взрослых, другие и их трудно отличить во время УЗИ желудка.

Критериями врожденного гипертрофического пилоростеноза по данным УЗИ являются:

толщина мышечной стенки привратника более 3 – 4 мм;
длина канала привратника более 15 мм;
наличие жидкости в желудке натощак;
симптом «клюва» (суженный канал привратника ).