Переломы задних структур позвоночника. Как лечить стабильные и нестабильные переломы позвоночника? Перелом крестца и перелом копчика

23.06.2020

22.1 , 32.0 32.0 - 32.1 32.1

Перелом шейного отдела позвоночника
Переломы тел грудных и поясничных позвонков
- Перелом грудного отдела позвоночника
- Перелом поясничного отдела позвоночника
Перелом крестца
Переломы поперечных отростков позвонков - чаще всего происходят в поясничной области
Переломы остистых отростков позвонков - встречаются редко

Компрессионный перелом позвоночника
Клиновидный перелом

Повреждения нижнего шейного отдела позвоночника

В этой части рассмотрены повреждения, которые чаще всего отмечаются на уровне с C3 до C7 позвонков.

Причины повреждений

Классификация C. Argenson и соавторы

Группа исследователей под руководством С. Argenson в 1997 году, ретроспективно изучив 306 тяжёлых повреждений нижнего шейного отдела позвоночника, произошедших у 255 пациентов госпиталя Университета г. Ниццы (Франция), предложила классификацию повреждений, основанную на направлении действия травмирующей силы. В каждой из предложенных классификационных групп повреждения расположены в порядке увеличения тяжести повреждений.

Компрессионные повреждения

A. Клиновидные компрессионные переломы тел позвонков B. Взрывные переломы тел позвонков C. Оскольчатые переломы тел позвонков по типу «висящей капли»

Флексионно-дистракционные повреждения

А. «Хлыстовые» повреждения В. Тяжёлые перерастяжения С. Двухсторонний переломовывих позвонков

Флексионный
Экстензионный

Ротационные повреждения

A. Односторонний перелом суставного отростка B. Отрывной перелом суставной колонны C. Односторонний вывих позвонка

Переломы в грудопоясничном переходе позвоночника

Причины возникновения

Переломы в грудном и поясничном отделах позвоночника обычно вызваны высокоэнергетической травмой, такой как:

травма при дорожно-транспортном происшествии;
травма, полученная при падении с высоты (2-3 метра), называемая, кататравмой;
спортивные травмы;
криминальные травмы, такие как огнестрельное ранение;

Переломы позвоночника не всегда могут быть вызваны высокоэнергетической травмой. К примеру, люди, страдающие остеопорозом, опухолью позвоночника и другими патологиями, снижающими прочность костной ткани, могут получить перелом какого-либо позвонка при обычной для них ежедневной активности.

Классификация AO/ASIF

Данная классификация предложена коллективом авторов во главе с F. Magerl. Эта швейцарская система классификации перелом в грудопоясничном переходе остаётся основной для практического применения во всем мире. Согласной неё, переломы позвонков подразделяются на три главные группы , в зависимости от механизма повреждения . итак выделяют три главных типа переломов тел грудных и поясничных позвонков:

Задний связочный комплекс остаётся интактным. Повреждение дужки, если присутствует, представлено всегда вертикальным расколом пластинки или остистых отростков. Однако, волокна конского хвоста выступают через прорыв вне твёрдой мозговой оболочки и могут быть ущемлены в переломе наружной пластинки. Верхний, нижний и боковой варианты происходят при взрывных переломах с частичным расколом. В боковых переломах со значительным ангулированием фронтальной пластины может присутствовать дистрактивное повреждение на выпуклой стороне Частота возникновения неврологических повреждений высока и возрастает значительно от подгруппы к подгруппе (от A3.1 до A3.3).

Тип В. Повреждения передних и задних элементов с дистракцией.

Общие характеристики. Основной критерий - поперечный разрыв одной или обеих позвоночных колонн. Флексия-дистракция становятся причиной заднего разрыва и растяжения (группы В1 и В2), и гиперэкстензия с переднезадним скручивания или без него влечёт за собой передний разрыв и растяжение (группа ВЗ). В повреждениях В1 и В2 переднее повреждение может происходить через диск или перелом типа А тела позвонка. Более серьёзные повреждения В1 и В2 могут затронуть мышцы разгибатели спины и их фасцию. Таким образом, задний разрыв может распространиться в подкожные ткани. Смещённый вывих в сагиттальном направлении может присутствовать, и если не виден на рентгенограммах, нужно иметь в виду потенциал для сагиттального смещения. Степень нестабильности колеблется от частичной до полной.

Группа В1. Повреждения с преобладанием связочного заднего разрыва.

Главный признак - это разрыв заднего связочного комплекса с двусторонним подвывихом, вывихом или фасеточным переломом. Заднее повреждение может сочетаться либо с поперечным разрывом диска или переломом типа А тела позвонка. Чистые флексии-подвывихи нестабильны только при флексии и скручивании. Повреждения В1 сочетаются с нестабильным компрессионным переломом типа А тела позвонка. Частое возникновение неврологического дефицита и/или фрагментов тела позвонка, смещённых в позвоночный канал.

Группа В2. Остистый задний разрыв.

Основной критерий - это поперечный разрыв задней колонны через нижнюю пластинку и педикулы или перешеек. Межостистые и надостистые связки порваны. Как в группе В1 задние повреждения могут сочетаться либо с поперечным разрывом диска или с переломом типа А тела позвонка. Однако, не существует повреждения в рамках переломов типа А, которое соответствовало бы поперечному перелому обеих колонн. За исключением поперечного двухколонного перелома, степень нестабильности наряду с частотой возникновения неврологического дефицита несколько выше, чем при повреждениях В1.

Группа ВЗ. Передний разрыв диска.

В редких случаях гиперэктензионных повреждений поперечное повреждение начинается в передней части и может ограничиться передней колонной или продвинуться назад. Переднее повреждение всегда происходит через диск. В большинстве случаев заднее повреждение представлено переломами суставных отростков, нижней пластинки или pars interarticularis. Сагиттальный смещённый вывих не редкость при таких повреждениях. Переднее смещение может произойти при повреждениях типа В3.1. и В3.2., тогда как задний вывих характерен для подгруппы ВЗ. З.

Тип С: Повреждения передних и задних элементов с ротацией.

Общие характеристики включают повреждение обеих колонн, вывих с ротацией, разрыв всех связок дисков, переломы суставных отростков, перелом поперечных отростков, боковое повреждение кортикальной пластинки, асимметричные повреждения позвонка, переломы дужек.

Группа С1. Тип А с ротацией.

Эта группа содержит ротационные, клинообразные, с раскалыванием и взрывные переломы. В типе А с ротацией одна боковая стенка позвонка часто остаётся интактной. Как уже отмечалось, может произойти сагиттальный раскол вместе с взрывным ротационным переломом вследствие осевого скручивания. Отделение позвонка представляет собой многоуровневое корональное повреждение с расколом. При этом повреждении позвоночный канал может быть расширен в месте перелома.

Группа С2. Тип В с ротацией.

Наиболее часто встречающиеся повреждения С2 - это различные варианты флексии-подвывиха с ротацией.

Группа СЗ. Ротационные повреждения со скручиванием.

По мнению авторов классификации, косые переломы ещё более нестабильны, чем переломы в виде поперечного среза. Однако, переломы в виде поперечного среза более опасны для спинного мозга из-за среза в горизонтальном плане.

Стабильность переломов

R. Louis в 1985 году предложил следующие определения.

Стабильность позвоночника это свойство, благодаря которому элементы позвоночника сохраняют свои нормальные анатомические взаимоотношения во всех физиологических положениях позвоночника.

Нестабильность , или потеря стабильности , это патологический процесс, который может привести к смещению позвонков, превышающему физиологические пределы.

F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника , согласно которой определял стабильность повреждения. Автор выделил три опорные колонны:

Переднюю
Среднюю
Заднюю

Передняя опорная колонна состоит из:

передней продольной связки
Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Средняя опорная колонна позвоночника включает:

заднюю продольную связку
заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:

поперечные отростки позвонков
остистые отростки позвонков
ножки дужек позвонков
ламинарные части дужек позвонков
фасеточные суставы
межостистые связки
надостистые связки
жёлтые связки

Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения , затрагивающие все три опорные колонны позвоночника.

Терапия

Тяжёлая травма позвоночника, осложнённая повреждением спинного мозга в виде его компрессии, размозжения, частичным или полным разрывом, ведёт к глубокой инвалидизации пострадавших. По различным данным частота этого вида травмы варьируется от 11 до 112 человек на 100 000 жителей, причём её последствия проявляются вялым или спастическим параличом, парезом конечностей и дисфункцией тазовых органов. Использование современных препаратов ноотропного, холиномиметического, сосудорасщиряющего действия, кортикостероидов, блокаторов цикло-оксигеназы-1, различных регуляторных пептидов, переносчиков кислорода в ткани и т.д. - не всегда позволяет добиться возвращения утраченных функций спинного мозга. Применение методов электростимуляции мышц конечностей и стимуляции функций тазовых органов для предотвращения развития в них нейродистрофических изменений после травмы также позволяет достигнуть лишь некоторого ослабления клинических проявлений. Развившиеся в результате травмы параличи и органные дисфункции обычно остаются резистентными к применяемым лечебным воздействиям .

Переломы позвоночника в общей структуре повреждений костей скелета занимают от 2 до 5%, однако не смотря на этот, казалось бы незначительный показатель данная проблема является актуальной. Это связано с длительностью пребывания больных в стационаре, затратностью лечения, длительной или постоянной утратой трудоспособности, высокой летальностью больных в случае осложненных повреждений позвоночника.

Для эффективной диагностики и лечения необходимо знание анатомии позвоночника. Передний и средний опорный комплекс позвоночника состоят из тел позвонков, соединенных между собой межпозвонковыми дисками. Задний опорный комплекс - состоит из ножек позвонка, дуги позвонка, верхних и нижних суставных, поперечных, остистых отростков и соединяющих их связок

Межостной, надостной, желтой.

Именно задний опорный комплекс обеспечивает до 65% стабильности позвоночного столба, и

повреждения данной структуры позвоночника носят название «нестабильные».

Выделяют прямой и

непрямой механизмы травмы позвоночника. К прямому

относятся повреждения,

возникающие от приложения силы непосредственно к позвоночнику, например - удар тупым предметом по спине. Непрямой механизм связан с передачей травмирующего усилия через посредство системы рычагов, например - падение на выпрямленные нижние конечности, резкое сгибание позвоночника при падении тяжести на плечи пострадавшего.

Для систематизации повреждений позвоночника применяется классификация повреждений позвоночника по Я.Л.Цивьяну, дополненная в разные годы другими авторами. Все повреждения позвоночника делятся на:

Закрытые и открытые;

По уровню повреждения: шейный, грудной, поясничный;

По локализации повреждения:

1. Изолированные переломы позвонка - тело, дуга, отростки;

2. Множественные переломы позвонка- тело и дуга, другие возможные сочетания;

3. Перелом в сочетании с вывихом или подвывихом (одно-двусторонний);

4. Изолированное повреждение связочного аппарата или одновременно с подвывихом или вывихом;

По виду повреждения: перелом, вывих, переломовывих, повреждение связочного аппарата, разрыв диска;

По наличию повреждения спинного мозга: не осложненные, осложненные - сотрясение, ушиб, сдавление, перерыв (полный, неполный) спинного мозга

По стабильности: стабильные и нестабильные;

По механизму травмы: сгибательные (компрессионные), разгибательные, вращательные, а также их сочетания.

Наиболее современной считается классификация европейской Ассоциации Остеосинтеза (АО). Все переломы, в зависимости от тяжести делятся на типы:

Тип А. Компрессия тела позвонка (условно - сгибательные и взрывные).

Эти переломы стабильные.

Тип В. Повреждения переднего и заднего комплексов с растяжением позвоночника (сдвиг или сгибательно-разгибательные) и с повреждением связок или костной структуры. Эти переломы нестабильные.

Тип С. Повреждения переднего и заднего комплексов с ротацией (условно - вращательные). Они происходят с повреждением переднего и заднего опорных комплексов, часто бывают осложненными. Это нестабильные + осложненные переломы.

Перелом позвоночника - патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей позвоночника. Происходит под воздействием силы, вызывающей резкие и чрезмерные сгибания позвоночника или при непосредственном воздействии силы (травма). Все переломы позвоночника можно разделить на ряд групп в зависимости от положения перелома и его характера:

Перелом шейного отдела позвоночника
Переломы тел грудных и поясничных позвонков
- Перелом грудного отдела позвоночника
- Перелом поясничного отдела позвоночника
Перелом крестца
Перелом копчика
Переломы поперечных отростков позвонков - чаще всего происходят в поясничной области
Переломы остистых отростков позвонков - встречаются редко

Компрессионный перелом позвоночника
Клиновидный перелом

Повреждения нижнего шейного отдела позвоночника

В этой части рассмотрены повреждения, которые чаще всего отмечаются на уровне с C3 до C7 позвонков.

Причины повреждений

Классификация C. Argenson и соавторы

Группа исследователей под руководством С. Argenson в 1997 году, ретроспективно изучив 306 тяжелых повреждений нижнего шейного отдела позвоночника, произошедших у 255 пациентов госпиталя Университета г. Ниццы (Франция), предложила классификацию повреждений, основанную на направлении действия травмирующей силы. В каждых предложенных классификационных группах, повреждения расположены в порядке увеличения тяжести повреждений.

Компрессионные повреждения

Флексионно-дистракционные повреждения

А. «Хлыстовые» повреждения В. Тяжелые перерастяжения С. Двухсторонний переломовывих позвонков

Флексионный
Экстензионный

Ротационные повреждения

Переломы в грудопоясничном переходе позвоночника

Причины возникновения

травма при дорожно-транспортном происшествии;
травма, полученная при падении с высоты (2-3 метра), называемая, кататравмой;
спортивные травмы;
криминальные травмы, такие как огнестрельное ранение;

Классификация AO/ASIF

Данная классификация предложена коллективом авторов во главе с F. Magerl. Эта швейцарская система классификации перелом в грудопоясничном переходе остается основной для практического применения во всем мире. Согласной неё, переломы позвонков подразделяются на три главные группы , в зависимости от механизма повреждения . итак выделяют три главных типа переломов тел грудных и поясничных позвонков:

Флексионное повреждение (Тип А по Magerl et al.), возникающее при аксиальной компрессии тела позвонка и сгибании позвоночника;
Экстензионное повреждение (Тип B по Magerl et al.), возникающее при аксиальной дистракции и разгибании в позвоночнике;
Ротационное повреждение (Тип C по Magerl et al.), включающее в себя либо компрессионное, либо экстензионное повреждение позвонка, сочетающееся с ротацией по оси.

Задний связочный комплекс остается интактным. Повреждение дужки, если присутствует, представлено всегда вертикальным расколом пластинки или остистых отростков. Однако, волокна конского хвоста выступают через прорыв вне твердой мозговой оболочки и могут быть ущемлены в переломе наружной пластинки. Верхний, нижний и боковой варианты происходят при взрывных переломах с частичным расколом. В боковых переломах со значительным ангулированием фронтальной пластины может присутствовать дистрактивное повреждение на выпуклой стороне Частота возникновения неврологических повреждений высока и возрастает значительно от подгруппы к подгруппе (от A3.1 до A3.3).

Тип В. Повреждения передних и задних элементов с дистракцией.

Общие характеристики. Основной критерий - поперечный разрыв одной или обеих позвоночных колонн. Флексия-дистракция становятся причиной заднего разрыва и растяжения (группы В1 и В2), и гиперэкстензия с переднезадним скручивания или без него влечет за собой передний разрыв и растяжение (группа ВЗ). В повреждениях В1 и В2 переднее повреждение может происходить через диск или перелом типа А тела позвонка. Более серьёзные повреждения В1 и В2 могут затронуть мышцы разгибатели спины и их фасцию. Таким образом, задний разрыв может распространиться в подкожные ткани. Смещенный вывих в сагиттальном направлении может присутствовать, и если не виден на рентгенограммах, нужно иметь в виду потенциал для сагиттального смещения. Степень нестабильности колеблется от частичной до полной.

Группа В1. Повреждения с преобладанием связочного заднего разрыва.

Группа В2. Остистый задний разрыв.

Группа ВЗ. Передний разрыв диска.

В редких случаях гиперэктензионных повреждений поперечное повреждение начинается в передней части и может ограничиться передней колонной или продвинуться назад. Переднее повреждение всегда происходит через диск. В большинстве случаев заднее повреждение представлено переломами суставных отростков, нижней пластинки или pars interarticularis. Сагиттальный смещенный вывих не редкость при таких повреждениях. Переднее смещение может произойти при повреждениях типа В3.1. и В3.2., тогда как задний вывих характерен для подгруппы ВЗ. З.

Тип С: Повреждения передних и задних элементов с ротацией.

Группа С1. Тип А с ротацией.

Эта группа содержит ротационные, клинообразные, с раскалыванием и взрывные переломы. В типе А с ротацией одна боковая стенка позвонка часто остается интактной. Как уже отмечалось, может произойти сагиттальный раскол вместе с взрывным ротационным переломом вследствие осевого скручивания. Отделение позвонка представляет собой многоуровневое корональное повреждение с расколом. При этом повреждении позвоночный канал может быть расширен в месте перелома.

Группа С2. Тип В с ротацией.

Наиболее часто встречающиеся повреждения С2 - это различные варианты флексии-подвывиха с ротацией.

Группа СЗ. Ротационные повреждения со скручиванием.

Стабильность переломов

R. Louis в 1985 году предложил следующие определения.

Переднюю
Среднюю
Заднюю

Передняя опорная колонна состоит из:

передней продольной связки
Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Средняя опорная колонна позвоночника включает:

заднюю продольную связку
заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:

поперечные отростки позвонков
остистые отростки позвонков
ножки дужек позвонков
ламинарные части дужек позвонков
фасеточные суставы
межостистые связки
надостистые связки
желтые связки

Дата публикации: 12-12-2019

Что представляет собой перелом позвоночника?

В травматологии очень часто у больных диагностируется перелом позвоночника. Любая травма костного аппарата чревата серьезными последствиями. Позвоночник человека является основой всего костного каркаса. К нему крепятся кости. В нем находится позвоночный канал, в котором содержится спинной мозг. При повреждении нервов в области позвоночника в результате перелома человек рискует на всю жизнь остаться инвалидом. Перелом может возникать у лиц любого возраста и пола, в том числе и у детей. Каковы разновидности перелома позвоночника, симптомы и лечение этого патологического состояния?

Строение позвоночника и его функции

Позвоночный столб – это часть человеческого скелета, состоящая из 33-34 позвонков. Последние располагаются друг над другом. Между ними находится хрящевая ткань, выполняющая функцию амортизации. Благодаря этой пластинке позвоночник обладает подвижностью. В нем имеются суставы и связочный аппарат. В позвоночнике выделяют несколько отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. В норме позвоночный столб имеет изгибы. Они называются лордозами и кифозами. Перелом может возникать в любом отделе.

Основными функциями позвоночного столба являются:

защита спинного мозга;
опорная функция;
участие в двигательных актах.

При травмах позвоночника наблюдается перелом позвонка (одного или нескольких). Нередко одновременно повреждаются кровеносные сосуды, мышцы, связки. В случае травмы спинного мозга возникает угрожающее жизни состояние.

Особенности перелома позвоночника

Переломы позвоночника у детей и взрослых бывают нескольких видов. В зависимости от механизма повреждения различают следующие виды переломов:

компрессионные;
ротационные;
сгибательно-разгибательные.

Существует и другая классификация, которая учитывает локализацию повреждения. Нередко возникают компрессионные переломы. Они отличаются тем, что происходит сдавливание позвоночного столба со смещением позвонков, в результате чего расстояние между позвонками уменьшается. Это происходит в случае падения с высоты на спину. Наиболее тяжелыми являются сгибательно-разгибательные переломы. Они возникают во время автомобильных аварий.

Сильные удары по туловищу могут привести к ротационному перелому. При этом происходит аномальное вращение позвоночника вокруг своей оси. Перелом грудного отдела позвоночника или любого другого может быть единичным и множественным. В первом случае повреждается только 1 позвонок. В некоторых случаях врачам приходится сталкиваться с оскольчатым переломом позвоночника. Повреждение может возникнуть при огнестрельных ранениях. Такие переломы характеризуются раздроблением или отрывом части позвонка. Компрессионное повреждение позвоночного столба подразделяется на 3 степени. В основе лежит изменение высоты позвонков.

Этиологические факторы

Причины повреждения позвоночного столба могут быть самыми различными. Основными причинами перелома являются:

падение с большой высоты (более 2 метров);
падение из положения стоя;
удар в спину;
осколочные ранения в результате взрывов;
падение тяжестей на спину;
автотранспортные происшествия.

Самая частая причина – падение с высоты. Это может произойти при неудачном прыжке, падении с лестницы, прыжке с парашютом. Шейный отдел может повреждаться при падении на голову. В случае падения на ягодицы травмируется поясничный или крестцово-копчиковый отдел. Сдавливание шейных позвонков может происходить у водителей автомобилей при ДТП. Резкая остановка способствует движению головы по инерции, тогда как туловище человека остается фиксированным ремнем безопасности.

Признаки перелома шейного, поясничного или грудного позвонка нередко обнаруживаются у спортсменов. Это могут быть гимнасты и лица, занимающиеся различными единоборствами. Симптомы перелома позвоночника могут появиться на производстве, в бытовых условиях, при тренировках. Перелом любых костей возникает при воздействии большой ударной силы. Предрасполагающими факторами такого патологического состояния являются: остеопороз, пожилой возраст, нарушение обмена веществ, наличие туберкулезной инфекции.

Клинические проявления

Перелом позвоночника несложно распознать по жалобам больных. Симптомы определяются локализацией перелома. Поражение шейного отдела позвоночного столба характеризуется следующими признаками:

болевым синдромом;
шумом в ушах;
головокружением;
затруднением или невозможностью поворота шеи;
напряжением мышц;
затруднением глотания.

Чаще всего повреждается 1 или 2 шейный позвонок. При переломе 1 позвонка (атланта) боль локализуется в затылочной области или верхней части шеи. Она может отдавать в надплечье или в руки. В тяжелых случаях (при повреждении структур продолговатого или спинного мозга) может развиться паралич конечностей. Нередко нарушается чувствительность. Если перелом затрагивает 3 позвонок шеи, возможен летальный исход.

У пожилых людей часто возникают переломы грудного отдела позвоночного столба. В данной ситуации могут возникать боли в груди, неполный паралич ног, чувство онемения. При повреждении нижних грудных позвонков могут наблюдаться расстройства функции тазовых органов. Больные предъявляют жалобы на нарушение выведения мочи и процесса дефекации. В подобной ситуации необходимо организовать иммобилизацию.

Перелом со смещением может локализоваться в поясничной области. Перелом этого отдела характеризуется появлением боли в области поясницы, потерей сознания, хромотой, нарушением мочеиспускания. Возможно развитие асфиксии и шока. Такие больные принимают вынужденную позу (лежа на спине). Паралич ног формируется при полном разрыве спинного мозга. Реже диагностируется перелом крестца или копчика. Основной жалобой пострадавших будет боль. Она носит острый характер, становится сильнее при дефекации или во время половых контактов.

Возможные осложнения

Последствия переломов позвоночника могут быть различными. Они зависят от степени тяжести. Возможными последствиями могут быть:

сдавливание корешков;
сдавливание спинного мозга;
возникновения горба;
компрессионная миопатия;
сегментарная нестабильность;
развитие радикулита;
хронический болевой синдром;
нарушение дыхания;
развитие спондилеза;
образование костной мозоли;
формирование грыж;
незаращение позвонка;
боковое искривление позвоночника.

При развитии параличей и парезов возможно формирование тромбоза или застойного воспаления легких.

Неотложная помощь

В случае получения травмы пострадавшему необходимо оказать первую медицинскую помощь. Она проводится для предупреждения других возможных осложнений. Первая помощь включает в себя:

обездвиживание пострадавшего;
правильную транспортировку;
применение обезболивающих средств.

При подозрении на перелом пострадавшего следует уложить спиной на твердую поверхность. Он не должен двигаться. В случае повреждения шеи, требуется ее зафиксировать при помощи специального воротника, если таковой имеется в наличии. В первую очередь необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Если под рукой имеются обезболивающие, их требуется подать пострадавшему. При организации первой помощи запрещается:

часто перекладывать пострадавшего;
пытаться вправить позвонки;
придавать человеку сидячее или стоячее положение;
давать человеку обезболивающие в виде таблеток, если процесс глотания нарушен.

Диагностические мероприятия

Для подтверждения диагноза требуется обследовать пострадавшего. Основным методом диагностики перелома позвоночника является рентгенологическое исследование. При подозрении на поражение спинного мозга может быть применено МРТ или КТ. До рентгенологического исследования проводится наружный осмотр. Путем пальпаторного исследования врач определяет возможный уровень перелома. С помощью пальпации удается определить наличие осколков (при осколочном ранении). Рентгенографическое исследование организуется в передней и боковой проекции. Для оценки состояния спинного мозга целесообразно проведение миелографии.

В некоторых случаях проводится пункция спинномозгового канала. К дополнительным методам исследования при подозрении на перелом относятся: определение плотности костной ткани, общий анализ крови, сканирование костей. При повреждении нижних отделов позвоночника (поясничного и крестцово-копчикового) может проводиться ректальное или влагалищное исследование. В данной ситуации это необходимо для определения наличия костных обломков. В случае перелома грудного отдела обязательно оценивается состояние сердца. Для этого осуществляется ЭКГ.

Лечение перелома

При отсутствии осложнений начинают с консервативного лечения. Оно предполагает применение обезболивающих препаратов, массаж, ношение воротника или корсета, соблюдение строгого постельного режима, ограничение физической нагрузки, применение антибиотиков, витаминов и минеральных веществ. Из обезболивающих применяются «Кеторолак», «Ибупрофен», «Нимесулид». Вытяжение позвоночника на сегодняшний день применяется все реже. При повреждении грудного отдела больной должен носить корсет. Постельный режим требуется соблюдать на протяжении одного или нескольких месяцев. Пациент должен спать на специальных ортопедических матрацах. По истечении этого срока пострадавший должен носить специальные ортопедические приспособления (корсет или воротник).

Консервативное лечение может включать в себя физиотерапию (фонофорез, магнитотерапию). При переломе копчика могут назначаться клизмы. Антибактериальные средства следует применять только в случае инфицирования. Для устранения болевого синдрома нередко применяются анестетики или проводится криотерапия (лечение холодом). Немаловажное значение имеет реабилитация после перелома позвоночника. Она предполагает массаж, гимнастические упражнения (ЛФК).

Это заключительный этап терапии. Нужно помнить, что консервативное лечение оправдано только при неосложненном переломе без смещения позвонков.

В случае осложнений восстановление состояния позвоночного столба проводится путем хирургического вмешательства.

Тип операции зависит от локализации перелома и осложнений, а сама она может выполняться в форме постановки трансартикулярных фиксаторов или специальных пластин, ламинэктомии (при осколочном переломе).

Профилактика переломов

Перелом позвоночника проще предупреждать, нежели лечить, так как во время лечения и реабилитации человек утрачивает трудоспособность, все это доставляет ему массу неудобств. Чтобы предупредить перелом, нужно:

соблюдать технику безопасности на производстве и в быту;
соблюдать правила дорожного движения;
отказаться от занятий экстремальными видами спорта;
при проведении работ на высоте пользоваться страховочными тросами;
пристегивать ремнями безопасности себя и пассажиров во время вождения автомобиля.

Прогноз для жизни и здоровья зависит от многих факторов: обстоятельств травмы, силы удара или высоты падения, наличия осложнений, возраста и состояния пострадавшего, скорости оказания медицинской помощи. Нередко даже при отсутствии осложнений пострадавшие погибают. Основная причина смерти – шок. В случае успешного лечения при повреждении мозга у пострадавших могут сохраняться двигательные нарушения (парезы и параличи). Таким образом, перелом позвоночного столба относится к неотложным состояниям, требующим немедленной помощи.

Грудо-поясничный отдел позвоночника, т.е. T11-L2, является переходной зоной между более стабильным Т1-Т10 отделом, который связан ребрами с грудиной, и более мобильным L3-L5/S1 отделом позвоночника. Хотя не каждый нейрохирург участвует в лечении переломов и вывихов этой области, общее представление о классификации и симптоматике, позволяющее оценить степень посттравматической нестабильности, должно быть частью программы обучения.

«Историческая» классификация переломов грудопоясничного отдела позвоночника Magerl et al. была выполнена пятью авторами в 1994 г. и была основана на трех механизмах травмы :
A. Компрессионная травма передней колонны
B. Дистракционная травма с повреждением двух колонн
C. Вращательная травма с повреждением трех колонн

Эти группы приведены в таблице ниже. Повреждения по типу А не затрагивают задние костные и связочные структуры в отличие от типов В и С.

Новое предложение Vaccaro et al . является итогом совместной работы восемнадцати специалистов по лечению позвоночника в 2005 г. и основано на трех характеристиках травмы:
1. Морфология травмы определяется рентгенографической картиной
2. Целостность заднего связочного комплекса
3. Неврологическое состояние пациента

1. Морфология травмы . Модели переломов:
Компрессия (соответствующая типу А) с такими определениями как а) аксиальная, б) сгибательная и в) боковая, которые могут быть использованы для более точного описания морфологии травмы.
Ротационное смещение (соответствующее типу С). Примечание: Значительное скручивание и поперечно действующие силы приведут к большей деструкции и, следовательно, к большей нестабильности, чем только компрессия.
Дистракция (соответствующая типу В) с такими подтипами как а) сгибание, б) разгибание и (в) компрессия.

Возможна комбинация этих морфологических моделей, также может возникнуть многоуровневая травма, поэтому классификация допускает определенные противоречия, так же как и в предыдущих системах.

2. Целостность заднего связочного комплекса :
Надостистая и межостистая связки.
Капсула суставов и желтая связка, которые являются важными элементами, поскольку они функционируют как задний ленточный бандаж.
Расширение межостистого пространства, диастаз в суставах и поверхность подвывиха служат показателями нарушений (3 балла), обычно с необходимостью хирургического вмешательства из-за плохого заживления. Доказательства повреждения также могут быть «неопределенными» (2 балла), а задний связочный комплекс может быть не поврежден (0 баллов).

3. Неврологическое состояние :
Очень важный параметр, так как неполная (и прогрессирующая) неврологическая травма обычно воспринимается как показание к оперативному лечению (0-3 баллов).

Vaccaroetal. сообщили о результатах опроса спинальных хирургов, которые классифицировали 71 случай травмы, используя шкалу оценки тяжести тораколюмбальной травмы (TLISS), и потом повторно через месяц, при этом больных показывали в ином порядке. Полученные незначительные различия были обусловлены субклассификацией механизмов травмы или моделей переломов: простая компрессия = 1 балл + 1 балл при взрывном типе + 1 балл при латеральной ангуляции >15°.

Оценивался худший уровень с добавлением повреждений: например, дистракционный механизм с взрывным характером повреждения, но без ангуляции получил бы 6 баллов: 1 из-за простой компрессии + 1 из-за взрывного характера повреждения + 4 из-за дистракции. Во всех балльных оценках, предложенных Vaccaro et al., оценка до 3 баллов означает консервативное лечение, в то время как 5 баллов и более является показанием к операции.

В 2006 г. Schweitzer (с Vaccaro) с соавторами опубликовали обзор группы исследований выживаемости при спинальной травме (STSG), озаглавленный «Неразбериха в понимании механизмов травмы относительно грудопоясничной спинальной травмы». TLISS и TLICS имеют незначительные различия, приведенные в таблице 4.6.2. Оба TLISS 2005 г. и 2006 г. и TLICS сравнивались в статье, опубликованной в 2007 г..

TLISS оказался более надежным, чем TLICS, с предположением, что механизм травмы может быть более ценным, чем морфология перелома. Тем не менее, обе схемы показали отличную общую воспроизводимость и достоверность. Есть лишь незначительные различия, как показано в таблице 4.6.2, и результаты лечения при различных подходах, например нехирургическом при 5, в обеих системах одинаковы.

Интересно, что Vaccaro et al. предложили почти сопоставимую классификацию субаксиальной травмы шейного отдела позвоночника . Три основные категории:
1. Морфология
2. Диско-связочный комплекс (вместо заднего связочного комплекса)
3. Неврологическое состояние: 0 баллов означает отсутствие неврологической симптоматики, 1 балл - травма корешка (по сравнению с 2 баллами в TLICS), 2 балла - полное повреждение спинного мозга, 3 балла - неполное повреждение, с дополнительным баллом для постоянной компрессии спинного мозга и установленным неврологическим дефицитом.

Это дает больше баллов для общей оценки и показывает, что неврологическое ухудшение у пациентов с отсутствием или частичным неврологическим дефицитом считается хирургическим показанием (операция рекомендуется, чтобы фиксировать шейный и тораколюмбальный отдел позвоночника при 5 и более баллах, которые суммируются в этих шкалах: см. также таблицу ниже).

Для классификации пояснично-грудных переломов и разработки алгоритма лечения Lemaire и Laloux сосредоточились на факторе травмы, т. е. на векторе повреждения. При травме с передним вектором повреждения выполнялась декомпрессия и реконструкция передней колонны, в то время как при заднем векторе повреждения выполнялась стабилизация. Классификация травмы:

А. Компрессионные переломы с различными типами взрывных переломов при вертикальном переднем векторе травматического воздействия. Неврологический дефицит возникает примерно у 50% больных со смещением задней стенки. Как правило, смещение задней стенки более 25% в грудном отделе и боле 30% в поясничном отделе позвоночника вызывают неврологический дефицит. Lemaire и Laloux настаивают на важности полного вертикального расщепления тела позвонка (с увеличенным межножковым расстоянием на рентгенограмме и КТ) с дислокацией вещества диска в щель перелома, что препятствует костному сращению, которое, как известно, затрудняет заживление. Такое повреждение фиксируют через передний доступ.

В. Компрессионно-сгибательный перелом , т. е. травматический вектор приводит к эксцентричной аксиальной компрессии, которая индуцирует момент сгибания. Авторы выделили четыре подтипа, от трещины или перелома передней части без неврологического дефицита, который лечится консервативно, до раздробленных переломов с кифотической деформацией, связанных с повреждением диска и заднего связочного комплекса с неврологическим дефицитом в 40-80%. В большинстве случаев требуются и передний и задний доступы.

С. Дистракционно-сгибательные переломы с косым вектором и механизмом замедленного сдвига. Подразделяются на переломы Chance без смещения и без неврологического дефицита и на переломы с вывихом и неврологическим дефицитом, требующим задней фиксации, т. к. основной травматический вектор действует сзади.

Chance описал в 1948 г. перелом, идущий от остистого отростка через пластинку, ножки и тело позвонка, что соответствует повреждению типа В, как правило, вызванному классическим механизмом травмы ремнями безопасности. В связи с большой площадью контакта костей такие переломы срастаются после фиксации сегмента. Наименее стабильный вариант включает разрыв, идущий через диск, суставные капсулы и задние связки, при неправильном заживлении которых стабильность не восстанавливается.

Хирургическое лечение является здесь необходимым, как и при комбинированной травме костного и связочного аппарата по типу Шанса.

D. Двигательно-вращательный перелом , почти всегда с неврологическим дефицитом, требующий задней декомпрессии и инструментальной фиксации, обычно с передним доступом. В этом случае вектор травмы задний и поперечный.

Обратите внимание, что вещество диска проходит в щель перелома L1 сверху и снизу.
Этот хрящ будет мешать костной консолидации.
Если все тело позвонка раздроблено, потребуется дополнительная операция на передней колонне.

А. Компрессия.
Б. Дистракция: сгибание (слева), разгибание (справа).
В. Ротация.

Классификация тяжести травмы грудопоясничного отдела позвоночника (TLICS)/оценка тяжести травмы грудо-пояснично отдела позвоночника (TLISS).

Сгибательно-дистракционная травма: АО тип В, (2-) повреждены 3 колонны = нестабильность.