Основные меры профилактики малярии. Клиническая (паллиативная) химиопрофилактика малярии

04.03.2020

Сезонная химиопрофилактика направлена на предупреждение развития заболевания в период малярийного сезона. Препараты, рекомендуемые для проведения этого вида профилактики, воздействуют на эритроцитарные стадии развития плазмодиев и блокируют эритроцитарную шизогонию возбудителей. В зонах широкого распространения штаммов Pl.falciparum, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам, эффективную защиту от заболевания обеспечивает мефлохин, который принимают из расчета 1 раз в неделю по 250 мг. Альтернативным способом профилактики служит еженедельный прием 300 мг хлорохина в сочетании с пириметамином (50 мг 1 раз в неделю) или прогуанилом (по 200 мг ежедневно). В регионах, где возможность заражения лекарственноустойчивыми возбудителями тропической малярии маловероятна, химиопрофилактика может ограничиваться применением хлорохина (300 мг препарата 1 раз в неделю). В период высокого риска заражения малярией (заболеваемость среди местного населения более 50‰) назначается усиленная схема химиопрофилактики (по 300 мг хлорохина 2 раза в неделю).

С целью создания в крови защитной концентрации лекарственных препаратов, проведение химиопрофилактики следует начинать заранее. За 1 неделю до предполагаемого посещения эндемичного региона в сезон передачи осуществляется прием 250 мг мефлохина (1 таблетка) или 900 мг хлорохина (3 таблетки в один прием или по 1 таблетке ежедневно в течение 3 дней). Во время пребывания в эпидемическом очаге, поддержание в крови необходимого уровня лекарственных препаратов обеспечивается их регулярным употреблением, в один и тот же день недели. После возвращения из очага инфекции профилактический прием противомалярийных средств следует продолжать в течение 4 недель.

Профилактическое лечение проводится с целью быстрого создания в крови высокой концентрации лекарственных препаратов, препятствующих развитию заболевания в условиях повышенного риска заражения малярийными плазмодиями. Для профилактического лечения, как правило, применяется хлорохин. Профилактический курс рассчитан на 3 дня, в первый день назначается 1 г, во 2-й и 3-й – по 0,5 г препарата. Этот способ особенно эффективен для предупреждения случаев заболевания малярией среди личного состава воинских частей в период, когда регулярный прием ими профилактических химиопрепаратов временно затруднен или невозможен.

Межсезонная химиопрофилактика направлена на предотвращение развития случаев трехдневной малярии с длительной инкубацией, которые могут возникать после завершения малярийного сезона. Она проводится в начале межэпидемического периода лицам, находившимся на эндемичной по трехдневной малярии территории во время малярийного сезона. Для межсезонной химиопрофилактики применяется примахин, действующий на тканевые стадии развития плазмодиев. Препарат назначается на протяжении 14 дней ежедневно по 0,015 г основания (3 таблетки) в один прием или по 1 таблетке 3 раза в день. Межсезонная химиопрофилактика не проводится лицам, перенесшим в течение последних 6 месяцев вирусный гепатит. Профилактическое лечение примахином в межэпидемический период также не проводится больным, лечившимся по поводу трехдневной малярии в течение прошедшего малярийного сезона и проводившим с помощью примахина профилактику развития поздних рецидивов заболевания.

Превентивное лечение примахином проводится лицам, возвращающимся после посещения территорий с высоким риском заражения возбудителями трехдневной малярии. Эта мера направлена на предупреждение завоза инфекции в неэндемичные регионы, где сохраняются опасность восстановления передачи возбудителей и эпидемического распространения малярии. В отличие от межсезонной химиопрофилактики, курс превентивного лечения примахином (ежедневно по 0,015 г основания в течение 14 дней) проводится непосредственно перед возвращением на неэндемичную территорию, независимо от периода эпидемического сезона. Освобождением от него могут служить лишь противопоказания к приему примахина. Отметка о проведении профилактического лечения вносится в командировочное удостоверение или отпускной билет военнослужащего.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1238 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | |

Малярия - острая протозойная инфекция, вызываемая малярийными плазмодиями, характеризующаяся циклическим рецидивирующим течением со сменой острых лихорадочных приступов и межприступных состояний, гепатоспленомегалией и анемией.

Возбудители малярии человека

P.vivax - вызывает 3-дневную малярию, широко распространен в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки. P.falciparum - возбудитель тропической малярии, распространен в тех же регионах, а в странах Экваториальной Африки является основным возбудителем. P.malariae - вызывает 4-дневную малярию, а Р.ovale - 3-дневную овале-малярию, ареал его ограничен Экваториальной Африкой, отдельные случаи регистрируются на островах Океании и в Таиланде.

Лечение малярии направлено на то, чтобы прервать эритроцитарный цикл развития плазмодия (шизогонию) и, таким образом, купировать острые приступы болезни, уничтожить половые формы (гаметоциты) для прекращения передачи инфекции, воздействовать на "дремлющие" тканевые стадии развития плазмодия в печени для предупреждения отдаленных рецидивов трехдневной и овале-малярии. В зависимости от действия на ту или иную стадию развития возбудителя среди противомалярийных препаратов различают шизотропные (шизонтоциды), которые, в свою очередь, подразделяются на гематошизотропные, действующие на эритроцитарные шизонты, гистошизотропные, активные в отношении тканевых форм плазмодиев в гепатоцитах, и гаметропные препараты, оказывающие эффект в отношении половых форм плазмодия.

Для прекращения острых проявлений малярии назначают гематошизотропные препараты ().

Таблица 1. Лечение неосложненной малярии

Препарат	Схема применения		Длительность курса (дни)	Возбудитель	Резистентность возбудителя
Препарат	первая доза	последующие дозы	Длительность курса (дни)	Возбудитель	Резистентность возбудителя
Хлорохин	10 мг/кг (основания)	5 мг/кг	3	P.vivax P.ovale P.malariae	У P.vivax снижена чувствительность в Новой Гвинее, Индонезии, Мьянме (Бирме), Вануату
Пириметамин/ сульфадоксин	0,075 г + 1,5 г	--	1	P.falciparum	Юго-Восточная Азия, Африка, Южная Америка
Хинин	10 мг/кг (основания)	10 мг/кг каждые 8-12 ч	7-10	P.falciparum	Умеренная устойчивость в странах Юго-Восточной Азии
Хинин + доксициклин	10 мг/кг 1,5 мг/кг	10 мг/кг 1,5 мг/кг	10 7	P.falciparum
Мефлохин	15-25 мг/кг (в 1-2 приема)	--	1	P.falciparum	Таиланд, Камбожда
Галофантрин	8 мг/кг	2 приема по 8 мг/кг через 6 ч 1,6 мг/кг/сут	1	P.falciparum	Перекрестная устойчивость с мефлохином
Артеметер	3,2 мг/кг		7	P.falciparum
Артесунат	4 мг/кг	2 мг/кг/сут	7	P.falciparum

С целью радикального излечения (предупреждения рецидивов) при малярии, вызванной P.vivax или P.ovale , по окончании курса хлорохина применяют гистошизотропный препарат примахин . Его применяют по 0,25 мг/кг/сут (основания) в течение 2 нед. В качестве гаметотропного препарата примахин назначают в той же дозе, но в течение 3-5 дней. Штаммы P.vivax , резистентные к примахину (так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одной из рекомендуемых схем является прием примахина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 3 нед. При использовании примахина возможно развитие внутрисосудистого гемолиза у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов. Таким пациентам при необходимости можно применять альтернативную схему лечения примахином - 0,75 мг/кг/сут один раз в неделю в течение 2 мес.

В связи с чрезвычайно широким распространением устойчивых к хлорохину и некоторым другим противомалярийным препаратам штаммов P.falciparum , практически во всех эндемичных зонах в случаях нетяжелого течения тропической малярии и отсутствии прогностически неблагоприятных признаков препаратами выбора являются мефлохин , производные артемизинина (артеметер, артесунат) или галофантрин .

Нередко у пациентов во время приема пероральных противомалярийных препаратов возникает рвота. В таких случаях, если рвота развилась менее чем через 30 мин после приема препарата, повторно применяют ту же дозу. Если же после приема прошло 30-60 мин, то дополнительно пациент принимает еще половину дозы этого ЛС.

При тяжелом и осложненном течении малярии пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ. Этиотропную терапию у них проводят парентеральным введением препаратов.

Средством выбора для лечения тяжелой тропической малярии остается хинин , который применяют в/в в дозе 20 мг/кг/сут в 2-3 введения с интервалом 8-12 ч. Суточная доза для взрослого не должна превышать 2,0 г. Во избежание осложнений обязательным правилом является значительное разведение (в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида) и очень медленное введение, в течение 2-4 ч. В/в введение хинина проводят до выхода пациента из тяжелого состояния, после чего курс химиотерапии завершается путем перорального применения хинина .

Существуют две схемы лечения тяжелой тропической малярии хинином :

1-я - предусматривает первоначальное введение ударной дозы препарата, обеспечивающей его высокую концентрацию в крови - 15-20 мг/кг основания вводят в/в в течение 4 ч, далее применяют поддерживающие дозы - 7-10 мг/кг каждые 8-12 ч до возможности перевода пациента на пероральный препарат.
2-я - 7-10 мг/кг основания вводят в/в в течение 30 мин, после чего в течение 4 ч вводят еще 10 мг/кг. В последующие дни продолжают в/в введение препарата из расчета 7-10 мг/кг каждые 8 ч до возможности перевода на пероральный прием. Перед назначением этих схем необходимо убедиться, что в течение последних суток пациент не принимал хинин , хинидин или мефлохин .

Поскольку лечение одним только хинином не обеспечивает радикального излечивания малярии (хинин сохраняется в крови только несколько часов; длительное его применение нередко приводит к развитию НР), после улучшения состояния пациента проводят курс лечения хлорохином . А если имеется подозрение на хлорохиноустойчивость, то назначают пириметамин/сульфадоксин , мефлохин , тетрациклин или доксициклин .

Ввиду того, что в некоторых регионах, в частности в Юго-Восточной Азии, отмечается резистентность P.falciparum и к хинину , там при тяжелой тропической малярии применяют производные артемизинина для парентерального введения (артеметер, артесунат) в течение 3-5 дней до возможности перехода на пероральный прием противомалярийного препарата.

Терапия почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, отека легких и других осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общепринятым принципам. При развитии гемоглобинурийной лихорадки необходимо отменить хинин или другие препараты, вызвавшие внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, и заменить другим гематошизотропным средством. При церебральной малярии рекомендуется воздержаться от применения глюкокортикоидов, НПВС, гепарина, адреналина, низкомолекулярного декстрана, циклоспорина А, гипербарической оксигенации. При отеке легких вследствие избыточной гидратации следует прекратить инфузионную терапию.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Препаратом выбора для лечения малярии у беременных является хинин , действующий на большинство штаммов плазмодия, и при парентеральном введении оказывающий достаточно быстрое действие на возбудителя. При использовании у беременных не рекомендуется применять хинин в дозе более 1,0 г/сут. Для лечения неосложненной тропической малярии у беременных, за исключением I триместра, можно использовать мефлохин .

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ

Различают индивидуальную (личную), групповую и массовую химиопрофилактику. По срокам проведения - краткосрочную (во время пребывания в очаге малярии), сезонную (весь период передачи малярии) и межсезонную (всесезонную).

Личная химиопрофилактика малярии проводится всем людям, выезжающим в эндемичные очаги. В зависимости от интенсивности передачи в конкретном очаге и чувствительности малярийных плазмодиев, в настоящее время для личной химиопрофилактики применяют мефлохин , хлорохин (иногда в сочетании с прогуанилом) и доксициклин ().

Таблица 2. Личная химиопрофилактика малярии

Препарат	Режим дозирования		Очаги, в которых рекомендуется применение
Препарат	взрослые	дети	Очаги, в которых рекомендуется применение
Мефлохин	0,25 г/нед	масса тела 15-45 кг - 5 мг/кг/нед (при массе менее 15 кг не применяется)	Очаги тропической малярии с устойчивостью P.falciparum к хлорохину
Хлорохин + прогуанил	0,3 г/нед 0,2 г/сут	5 мг/кг/нед 3 мг/кг/сут	Очаги 3-дневной и тропической малярии без устойчивости к хлорохину
Хлорохин	0,3 г/нед	5 мг/кг/нед	Очаги 3-дневной малярии
Доксициклин	0,1 г/сут	Старше 8 лет - 1,5 мг/кг/сут (до 8 лет не применяется)	Очаги с полирезистентностью P.falciparum

Следует учитывать, что абсолютно эффективных и безопасных противомалярийных препаратов нет. Для достижения необходимой концентрации препарата в крови к моменту заражения и выявления возможных НР рекомендуется начинать его принимать заранее: мефлохин - за 2 нед, хлорохин - за 1 нед, прогуанил и доксициклин - за 1 день до выезда в эндемичную по малярии страну. ЛС принимают в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 мес. При плохой переносимости ЛС следует заменить его другим, не прекращая профилактику. После выезда из эндемичной страны ЛС продолжают принимать еще в течение 4 нед в той же дозе.

Химиопрофилактику малярии у беременных в I триместре проводят хлорохином в сочетании с прогуанилом , заменяя их последующие два триместра мефлохином .

АМЕБИАЗ

Амебиаз - инфекция, вызываемая Entamoebа histolytica , характеризующаяся язвенным поражением толстой кишки, наклонностью к хроническому рецидивирующему течению и возможностью развития внекишечных осложнений в виде абсцессов печени и других органов.

Выбор антимикробных препаратов

Препаратами выбора для лечения инвазивного амебиаза являются тканевые амебициды из группы нитроимидазолов : метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол. Их используют для лечения как кишечного амебиаза, так и абсцессов любой локализации. Нитроимидазолы хорошо всасываются в ЖКТ и, как правило, их применяют внутрь. В/в введение метронидазола используют у тяжелых больных при невозможности перорального приема.

Альтернативные препараты. Для лечения инвазивного амебиаза и, прежде всего, амебных абсцессов печени, можно использовать также эметина гидрохлорид (за рубежом используется дегидроэметина дигидрохлорид) и хлорохин . Из-за возможности развития тяжелых НР, в первую очередь кардиотоксического эффекта, эметин и дегидроэметин являются препаратами резерва, которые рекомендуется назначать пациентам с обширными абсцессами, а также при неэффективности нитроимидазолов . Хлорохин применяют в сочетании с дегидроэметином при лечении амебных абсцессов печени.

Для лечения неинвазивного амебиаза (бессимптомных носителей) используют просветные амебициды - этофамид , дилоксанида фуроат , паромомицин (). Кроме того, их рекомендуется применять после завершения курса лечения тканевыми амебицидами для элиминации амеб, оставшихся в кишечнике, и с целью профилактики рецидивов.

Таблица 3. Лечение амебиаза

Препарат	Режим дозирования
Препарат	кишечный амебиаз	внекишечный амебиаз (абсцесс печени и других органов)	Неинвазивный амебиаз (носительство)
Метронидазол		30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 8-10 дней
Тинидазол
Орнидазол	30 мг/кг каждые 24 ч в течение 3 дней	30 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-10 дней
Секнидазол	30 мг/кг каждые 24 ч в течение 3 дней	30 мг/кг каждые 24 ч в течение 5-10 дней
Хлорохин		0,6 г/cут (основания) в течение 2 дней, далее 0,3 г/сут в течение 2-3 нед
Этофамид			20 мг/кг/сут в 2 приема в течение 5-7 дней
Паромомицин			25-30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 7-10 дней
Дилоксанида фуроат			0,5 г каждые 6-8 ч в течение 10 дней
Эметин Дегидроэметин	1 мг/кг/сут (эметин - не более 60 мг/сут, дегидроэметин - не более 90 мг/сут)	1 мг/кг/сут (эметин - не более 60 мг/сут, дегидроэметин - не более 90 мг)

ЛЯМБЛИОЗ

Лямблиоз (гиардиоз) - протозойная инфекция, вызываемая Giardia lamblia , протекающая с функциональными расстройствами кишечника, но чаще как бессимптомное носительство.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: метронидазол взрослым по 0,25 г каждые 8 ч (во время еды), детям - 15 мг/кг/сут в 3 приема. Длительность курса - 5-7 дней. Другой режим приема у взрослых: 2,0 г в один прием в течение 3 дней или по 0,5 г/сут в течение 10 дней.

Альтернативный препарат: тинидазол - 2,0 г однократно.

КРИПТОСПОРИДИОЗ

Криптоспоридиоз - инфекция, вызываемая простейшими семейства Cryptosporididae , протекающая с поражением слизистых оболочек пищеварительной системы, сопровождающаяся диареей. У людей с нормальным иммунитетом заболевание завершается самоизлечением, в то время как у пациентов с иммунодефицитом развиваются профузная диарея, обезвоживание, синдром мальаборбции, потеря массы тела.

Выбор антимикробных препаратов

У пациентов без нарушений иммунитета проводится только патогенетическая терапия, прежде всего для коррекции водно-электролитных нарушений. Используются стандартные глюкозо-солевые растворы для перорального применения и растворы для в/в введения.

У больных СПИДом необходимо применение всего комплекса медикаментозных средств, включающего антиретровирусные. Проводят пероральную и в/в регидратацию, при необходимости используют парентеральное питание.

Эффективных этиотропных средств для лечения криптоспоридиоза нет.

Препараты выбора: паромомицин (мономицин) внутрь по 0,5 г каждые 6 ч в течение 2 нед и более. При рецидиве курс терапии повторяют.

Альтернативные препараты: у отдельных пациентов некоторый положительный эффект был получен при применении макролидов (спирамицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин).

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз - инфекция, вызываемая простейшими Toxoplasma gondii , характеризующаяся большим разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений. В большинстве случаев в результате инфицирования токсоплазмами развивается бессимптомное носительство. Наиболее тяжелые формы поражений органов и систем развиваются у пациентов с иммунодефицитом (СПИД и др.).

Выбор антимикробных препаратов

Лечение наиболее эффективно в острой фазе заболевания. При хроническом токсоплазмозе эффективность снижается, так как используемые препараты слабо воздействуют на эндозоиты (брадизоиты), находящиеся в тканевых цистах.кларитромицин с сульфаниламидами , также под прикрытием фолиевой кислоты. Терапию проводят в течение нескольких месяцев.

ЛЕЙШМАНИОЗ

Лейшманиозы - группа трансмиссивных протозойных инфекций человека и животных, передающихся москитами; характеризуются ограниченными поражениями кожи и слизистых оболочек с изъязвлением и рубцеванием (кожный лейшманиоз) или поражением внутренних органов, лихорадкой, спленомегалией, анемией, лейкопенией (висцеральный лейшманиоз).

Основные возбудители

Кожный лейшманиоз Старого Света вызывают Leishmania tropica (L.tropica minor ), L.major (L.tropica major ), L.aethiopica ; Нового Света - L.mexicana, L.braziliensis, L.peruviana .

Возбудителем висцерального лейшманиоза является L.donovani , подвиды которого (L.donovani donovani, L.donovani chagasi ) вызывают различные клинико-эпидемиологические варианты инфекции.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: для специфического лечения кожного лейшманиоза, вызыванного L.tropica, L.major, L.mexicana, L.peruviana - меглюмина антимонат (соединение 5-валентной сурьмы). Лечение проводят путем местного введения препарата в концентрации Sb 85 мг/мл: плотно инфильтрируют участок поражения, производят 1-3 инъекции с интервалом 1-2 дня.

Препаратом выбора для лечения больных висцеральным лейшманиозом является меглюмина антимонат , который применяют в виде в/м инъекций из расчета 20 мг Sb на 1 кг массы тела в сутки, всего 10-15 инъекций; длительность курса лечения варьирует в разных странах.

Определение:

Малярия -протозойное антропонозное заболевание с преимущественно трансмиссивной передачей возбудителей через укус комара рода Анофелес, характеризующееся лихорадочными пароксизмами, анемией, увеличением селезенки и печени, склонностью к рецидивам.

Клиническая классификация:

I. По этиологии:

Трехдневная
Четырехдневная
Тропическая
Овале - малярия
Смешанные формы.

II. По выраженности клинических проявлений:

III. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

IV. По наличию и отсутствию осложнений при тропической малярии:

Осложненная (малярийная кома - церебральная, алгидная малярия, гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность и др.).
Неосложненная.

V. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам:

Резистентная
Нерезистентная.

VI.По возникновению заболевания:

Первичные проявления.
Рецидивы.

VII. По сочетанности с другими заболеваниями:

Критерии постановки диагноза.

Эпидемиологический анамнез:

указание на пребывание в эндемичных очагах малярии, в странах с жарким климатом в течение последних трёх лет до заболевания;
указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив);
гемотрансфузии в течение трёх и менее месяцев до начала болезни.

Клинические проявления:

Характерно острое начало заболевания с внезапного появления озноба и быстрого повышения температуры тела до 39-40°С, сменяющееся ощущением жара с последующим профузным потоотделением. Приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений. В периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным.

Объективные данные:

Во время приступа:

гиперемия лица; инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа.

После двух-трех приступов обнаруживается:

бледность кожных покровов или желтуха;
гепатоспленомегалия.

Особенности течения различных форм малярии.

Тропическая малярия:

инкубационный период - 7-10 дней;
начало заболевания с продромального периода в течение 1-2 дней:
часто первый симптом это диарея;
лихорадка постоянная или ремиттируюшая, периоды апирексии
не выражены (t° не снижается до нормы);
характерны нерегулярность и пролонгированность пароксизмов (сутки);
селезёнка увеличивается к 10-му дню болезни и достигает больших размеров;
возможно поражение почек;
поздних рецидивов не бывает, часты осложнения (малярийная кома. ОПН, отёк легких).
гемоглобинурийная лихорадка, алгид, гипогликемия, острый гемолиз;
летальность при поздней диагностике и неадекватной терапии высокая.

Малярия у маленьких детей:

малярийные пароксизмы не выражены;
частые приступы рвоты:
учащенный стул без патологических примесей;
судороги даже при умеренно повышенной температуре;
медленное увеличение печени и селезенки (раньше при трехдневной, чем при тропической);
быстро развивается анемия;
наиболее тяжело болеют дети от 6 месяцев до 4-5 лет.

Малярия у беременных:

опасность тяжелого течения;
выраженная анемия, особенно при тропической малярии;
резкое увеличение селезенки и печени;
опасность развития аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и летального исхода.

Встречается в ендемичных зонах после неоднократно перенесенной клинически выраженной формы заболевания.

Лабораторные критерии.

Обнаружение малярийных плазмодиев при микроскопическом исследовании препаратов крови (тонкий мазок, толстая капля), или подтверждается при молекулярной диагностике с применением полимеразной цепной реакции.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. На 1 уровне:

общий анализ крови (снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо -и пойкилоцитоз, увеличение содержания ретикулоцитов. тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, увеличение СОЭ).

На 2-3 уровне:

исследование препаратов крови - толстые капли и тонкий мазок (не менее 100 полей зрения в толстой капле);
общий анализ крови;
общий анализ мочи.

По показаниям: мочевина, креатинин; электролиты (калий); анализ крови на сахар; билирубин и его фракции; гемостазограмма. Инструментальные: УЗИ печени, селезенки.

Классификация случая

Стандартное определение -случай протозойного антропонозного заболевания, проявляющегося лихорадочными пароксизмами, анемией, увеличением селезенки и печени, или бессимптомного носительства, с наличием малярийных плазмодиев в препарате крови.

Подозрительный случай - больной, имеющий в клинике лихорадочный пароксизм, гепатоспленомегалию и анемию.
Подтвержденный случай:

Больной, имеющий в клинике лихорадочный пароксизм, гепатоспленомегалию, анемию и лабораторным подтверждением наличие плазмодиев в препаратах крови (мазок и толстая капля).

При отсутствии симптомов, но лабораторно -обнаружение плазмодиев в препаратах крови (мазок и толстая капля).

Медицинский работник, выявивший больного малярией или подозрительного на неё, подает экстренное извещение (ф. 58/у). Регистрации в системе учета подлежат только лабораторно подтверждённые случаи.

Показания к госпитализации

Лечение малярии

Лечение назначается немедленно по установлению лабораторного диагноза.

В случае задержки лабораторного результата (более3-6 часов) подозрительному на малярию пациента можно начать предварительное лечение, но с условием полной лечебной дозы. В данном случае при отсутствии положительного лабораторного результата курс лечения прекращается.

Лечение трехдневной малярии

Купирующее лечение больных трехдневной малярией проводится гематошизотропным препаратом-хлорохин дифосфат (делагилом) (в 1 табл. 150 мг или 300 мг основания) по стандартной схеме.

Курс лечения взрослых состоит из приёма 25 мг основания препарата на 1 кг массы тела в течение трех дней:

1-й день - 10 мг/кг в два приема через 6-8 часов;

2-й день - 10 мг/кг в два приема через 6-8 часов;

3-й день - 5 мг/кг в один прием.

(всего 10+10+5=25 мг.).

Дозы хлорохина (делагил) для лечения малярии у детей

		Дозы хлорохина в таблетках по 150 мг.
Возраст	0-3 мес.	4-11 мес.	1-2 г.	3-4 г.	5-7 л.	8-10 л	11-13 л	14 л
Масса		7-10	11-14	15-18	19-24	25-35	36-50	50 и
тела								более
больного
(кг.)
1-й день	0,5т	0,5т			1,5 т	2,5т
2-й день	0,25т	0,5т			1,5 т	2,5т
3-й день	0,25т	0,25т	0,5т

Такое лечение не гарантирует радикального излечения трехдневной малярии, т. к. гемотошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в гепатоцитах, по-этому курс купирующего лечения хлорохином должен дополняться радикальным лечением.

Для радикального лечения используют гистошизотропный препарат примахин 0,25 мг⁄кг⁄сутки основания взрослым в течение 14 дней без перерыва одновременно с купирующим лечением хлорохином. Сокращение курса примахина менее 14 дней приводит к рецидивам малярии. Препарат должен раздавать медицинский персонал непосредственно по принципу «в рот больному».

Продолжительность полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) - 14 дней. Исследование препаратов крови проводят трижды -до начала приёма хлорохина, на 4-ый день лечения и перед выпиской из стационара.

Примахин противопоказан:

беременным и кормящим грудью женщинам;
детям до 4-х лет;
лицам с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы из-за возможного гемолиза.

Лечение трехдневной малярии у беременных:

Лечение тропической малярии

Основной стратегией ВОЗ в лечении тропической малярии является учет чувствительности возбудителя к препаратам в стране, откуда прибыл больной (см. ежегодное приложение ВОЗ)

Неосложненная

1. Артеметер в сочетании с лумефантрином (Artemether - 20 mg Lumefantrine - 120 mg)- Riamet

Схема лечения неосложненной тропической малярии

Вес в кг	Возраст в годах	Число таблеток Riamet и часы приема
Вес в кг	Возраст в годах	0 час	8-ой час	24-й час	36-й час	48-й час	60-й час
5-14	Менее 3 лет
15-24
25-34	9-14
35 и более	Более 14

Комбинация Artemether и Lumefantrine беременным противопоказана.

2. Мефлокин (Lariam, Meflaquine) 25mg основния/kg в два приема дозы - 15mg/kg плюс 10 mg/kg с интервалом через 6-24часов между приемами. Беременным первые триместра, с психическими расстройствами и эпилепсией противопоказано.

3. Хинин в сочетании с доксициклином: Хинин (дигирохлорид или сульфат) 10 мг⁄кг + доксициклин 100 мг в сутки в течение 7 дней одновременно или последовательно (через рот).

Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.

Детям до 8 лет доксициклин не назначают. Детям до 8 лет назначают хинин в дозе 10 мг⁄кг. в сутки в течении 7 дней. Детям старше 8 лет назначают хинин 10 мг⁄кг + доксициклин 2 мг⁄кг в сутки в течении 7 дней

4.Комбинация артесуната и сульфадоксина+пириметамина (фансидара)

При комбинированном лечении дозы артесуната составляют 4 мг/кг один раз в день в течение трех дней с одной дозой сульфадоксина— пириметамина (через рот)

Возраст	Доза в мг (число таблеток)
Возраст	Артесуната (50 мг)			сульфадоксина— пириметамина (500/25)
	1-ый день	2-ой день	3-ий день	1-ый день	2-ой день	3-ий день
5-11 мес.	25 (1/2т)	25 (1/2т)	25(1/2т)	250/12,5 (1/2 т.)
1-6 лет	50 (1т)	50 (1т)	50(1т)	500/25 (1 т)
7-13 лет	100(2т)	100(2т)	100(2т)	1000/50 (2т)
Более 13 лет	200 (4т)	200 (4т)	200 (4т)	1500/75 (3т)

Осложненная

1. Этиотропное лечение

а) Лечение проводится парентеральным введением хинина дигидрохлорида 30 % - 2 мл (600 мг), из расчета:

ударная доза хинина - 20 мг соли/кг, растворенной в 10 мл/кг изотонического раствора в течение четырех часов каждые 8-12 часов капельно, медленно внутривенно;
затем по 10 мг/кг в течение четырех часов каждые 8-12 часов до тех пор, пока больной сможет принимать самостоятельно таблетки хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней.

в) Артесунат первый прием 2,4 мг на 1 кг/ в/в, или вм после первой дозы, повторяется через 12-24 часов (три раза), затем 1 раз в день в течении 6 дней.

с) Артеметр первая доза 3,2 мг на кг/ в/м, 2,6 мг кг в течении 6 дней. Для назначения препаратов артемизинина беременность является противопоказанием.

2. Ведение больного и симптоматическое лечение при осложнениях:

а) при церебральной малярии - учет объема введенной и выделенной жидкости; измерение температуры тела больного каждые 4-6 часов, частоты дыхания, кровяного давления. Для предупреждения судорог в/м фенобарбитал 10-15 мг/кг; при возникновении судорог - диазепам 0,15 мг/кг в/в или паральдегид 0,1 мг/кг в/м;

б) при анемии - гематокрит ниже 20 % -переливание эритроцитарной массы крови, при нормальной функции почек - вместе с 20 мг фуросемида;

в) при почечной недостаточности - осторожное введение изотонического раствора под контролем венозного давления; перитонеальный диализ или гемодиализ при сохранении олигурия после регидратации и подъеме концентрации мочевины и креатинина в крови;

г) при гипогликемии - глюкозы 50% - 50 мл в/в, в последующем, если необходимо, 5% или 10% глюкозы в/в; для детей - 1,0 мл/кг;

д) при отеке легких - полусидящее положение; оксигенации (включая искусственную вентиляцию); фуросемид 40 мг в/в, при отсутствии эффекта - увеличить дозу прогрессивно до 200 мг; при отеке легких вследствие избыточной гидратации - прекратить в/в введение жидкостей, немедленная гемофильтрация, фуросемид от 40 до 200 мг в/в;

е) при гиперпирексии у детей - повторное измерение температуры в прямой кишке, при ее повышении более 39о С активное охлаждение тела влажным полотенцем и вентилятором, парацетамол 15 мг/кг (свечи, носожелудочным зондом);

Лечение прививной (шизонтной) малярии

Контроль эффективности лечения

При трехдневной малярии исследование препаратов крови проводить на 4-й день лечения, т.е. по завершению купирующего лечения и перед выпиской, т.е. по завершению радикального лечения.

При тропической малярии показана ежедневная микроскопия препарата крови в периоде лечения. Если после проведенного лечения ещё обнаруживают гаметоциты, следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), чтобы на нём не заразились малярийные комары в сезоне передачи малярии.

Условия выписки

Реконвалесцентов трехдневной и тропической малярии выписывают после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения и отрицательного результата исследования препарата крови перед выпиской.

Лица, не получавшие радикальное лечение примахином (беременные, дети до 4-х лет и т.д.), подвергаются противорецидивному лечению после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях.

Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Доступные антималярийные препараты

Препарат	Англ. название	Профилак тика	Лече ние	Примечания
Артеметер-люмефантрин	Artemether-lumefantrine			коммерческое название Коартем
Артезунат- амодиахин	Artesunate-amodiaquine
Атовакуон- прогуанил	Atovaquone-proguanil			коммерческое название Маларон
Хинин	Quinine
				после появления
Хлорохин	Chloroquine			резистентности использование
				ограничено
Котрифазид	Cotrifazid
Доксициклин	Doxycycline
Мефлохин	Mefloquine			коммерческое название Лариам
Прогуанил	Proguanil
Примахин	Primaquine
Сульфадоксин-пириметамин	Sulfadoxine-pyrimethamine

Схема дозировки для лечения хлорохином (ВОЗ)

		Количество таблеток
Вес (кг)	Возраст (лет)	Таблетки, 100 мг				Таблетки, 150 мг
		День 1	День 2	День 3	День 1		День 2	День 3
	< 4 мес						0.25	0.25
7-10	4-11 мес
11-14
15-18
19-24
25-35	8-10
36-50	11-13

Лечение неосложненной малярии

Хлорохин-
чувствительный
P.vivax и P.	Взрослая доза	Детская доза	Примечания
falciparum
(ввезенный)
	600 мг основы	10 мг основы
Хлорохин (внутрь)(Aralen®)	(1000 мг фосфатной соли), затем 300 мг (500 мг) 6 часов спустя,	(макс 600 мг основы) внутрь, затем 5 мг/кг 6 часов спустя,	Смотри Таблицу1
	и 300 мг основы,2 дня	и 5 мг/кг основы, 2 дня
Хлорохин-устойчивый P.vivax	Взрослая доза	Детская доза
Мефлохин (внутрь) (Lariam®)	1,250 мг (в 2 приема: 750 мг+ 500 мг 8-12 часов спустя), 1 день	< 45	НЕЛЬЗЯ применять пилотам и водителям общественного транспорта

		кг
Хинина сульфат +доксициклин (внутрь)	650 мг каждые 8 часов (3-7 дней + доксициклин 100 мг/день, 7 дней	25 мг/кг/день в 3 приема, 3-7 дней + доксициклин 2 мг/кг/день до 100 мг, 7 дней	Доксициклин: ПРОТИВОПОКАЗАН у детей младше 8лет и во время беременности
Профилактика P. vivax рецидива	Взрослая доза	Детская доза
			ПРОТИВОПОКАЗАН
	15 мг основы		беременным и
Примахин (внутрь)	(26.3 мг фосфатной соли) ежедневно (14 дней)	0.3 мг основы (0.5 мг соли) на кг/день, 14 дней	кормящим грудью женщинам и лицам с дефицитом Г6ФДХлорохин-устойчивый P. falciparum (ввезенный)
Хлорохин-
устойчивый P. falciparum	Взрослая доза	Детская доза
(ввезенный)
Хинина сульфат (внутрь)	650 мг каждые 8 часов, 7 дней	10 мг/кг каждые 8 часов, 7 дней	Очень горький, цинконизм (тошнота, дисфория, шум в ушах)
* Тетрациклин	250 мг каждые	НЕЛЬЗЯ назначать детям и
(внутрь)	6 часов, 7 дней	беременным
* Доксициклин (внутрь)	100 мг/день, 7 дней	НЕЛЬЗЯ назначать детям младше 8 лет	ПРЕДОТОРОЖНОСТЬ: может понизить эффективность противозачаточных таблеток
* Пириметамин 25 мг / Сульфадоксин 500 мг (в одной таблетке) внутрь /	2-3 таблетки однократно, на 2 день	6 нед-1 год -1/4 таб на 2 день 1-3 года - ? таб на 2 день 4-8 лет -1 таб на 2 день	ПРЕДОТОРОЖНОСТЬ: если у больного аллергия на серосодержащие препараты

		9-14 лет - 2
		таб на 2 день
Мефлохин (внутрь)	1,250 мг (в 2 приема: 750 мг+ 500 мг 8-12 часов спустя) , 1 день	25 мг/кг (в 2 приема: 15 мг/кг + 10 мг/кг 6 часов спустя); < 45 кг	Тошнота, рвота, дисфория, слабость, ночные кошмары
		11-20 кг: 1таб
Маларон (Атовахон 250мг+ Прогванил 100мг) внутрь	4 таблетки, в один прием, 3 дня	3дня 21-30 кг: 2 таб в один прием,3дня 31-40 кг: 3	Дорогостоящий
		таб в один
		прием,3дня
		< 15кг: по 1
Риамет (Артеметер 20мг+Лумефантрин 120мг)	По 4 таблетки, два раза в день, 3 дня	таб два раза, 3 дня 15-25кг: по 2 таб два раза, 3 дня 25-35 > кг: по	Эффективен в отношении полирезистентного P.falciparum
		3 таб два раза
		3 дня

* Назначаются вместе с хинином

Лечение тяжелой хлорохин резистентной малярии falciparum(противомалярийные препараты)

Внутривенные

Взрослая дозировка

Детская дозировка

(ВВ) инъекции

20мг соли/кг (доза насыщения),

20мг соли/кг (доза растворенной в 10 мл/кг насыщения),растворенной в изотонической жидкости, ВВ

10 мл/кгизотонической капельно в течение 4 часов, жидкости,

ВВ капельно в Хинин (ВВ)

затем, через 8 часов после течение 2 часов,затем через начала дозы насыщения, 10 мг 12 часов после начала дозы соли/кг в течение 4 часов насыщения, 10 мг соли/кг в каждые 8 часов до тех пор, пока течение 2 часов каждые 12 больной сможет глотать часов до тех пор, пока

	Необходимо завершить 7-	больной сможет глотать
	дневный курс таблеток хинина	Необходимо завершить 7-
	(10мг соли/кг каждые 8-12	дневный курс таблеток
	часов)	хинина (10мг соли/кг каждые
		8-12 часов)
Артезунат (ВВ)	2.4 мг/кг (доза насыщения) ВВ в первый день с последующими 1.2 мг/кг ежедневно в течении как минимум 3 дней до тех пор, пока больной сможет глотать
Внутримышечн
ые ВМ
инъекции (если	Взрослая дозировка	Детская дозировка
ВВ
недоступны)
Хинин (ВМ)	20мг соли/кг, растворенной с расчетом 60-100 мг/мл, ВМ, затем, через 8 часов после начала дозы насыщения, 10 мг соли/кг каждые 8 часов до тех пор, пока больной сможет	То же, что и у взрослых (в соответствии с весом)
	глотать
Артеметер (ВМ)	3.2 мг/кг (доза насыщения), ВМ в первый день, затем 1.6 мг/кг ежедневно, по крайней мере 3 дня, пока больной сможет глотать	То же, что и у взрослых (в соответствии с весом) Рекомендуется использовать 1 мл туберкулиновые шприцы ввиду малого объема
Ректальные
свечи (ВВ/ВМ	Взрослая дозировка	Детская дозировка
недоступны)
	40 мг/кг (доза насыщения),
Свечи с	ректально, затем 20 мг/кг через	То же, что и у взрослых (в
артемизинином		соответствии с весом)
	пероральное лечение
Свечи с артезунатом	200 мг ректально на 0, 4, 8, 12, 24, 36, 48 и 60 часы, далее пероральное лечение

Протокол по эпидемиологическому надзору за малярией

Эпидемиологический надзор - это процесс систематического сбора и анализа эпидемиологических данных с целью планирования и проведения противоэпидемических мероприятий по предупреждению, обнаружению, пресечению распространения инфекции, а также оценки их эффективности, для охраны здоровья населения и среды обитания.

Цель эпидемиологического надзора: поддержание благополучия на оздоровленных территориях и предупреждение восстановления местной трансмиссии и распространения от завозных случаев малярии.

I. Основные задачи учреждений здравоохранения.

1. Совершенствование системы эпиднадзора за малярией

II. Основные функции эпидемиологического надзора:

III. Система эпидемиологического надзора за малярией включает:

2. Экологический, энтомологический, эпидемиологический и социально-демографический мониторинг ситуации по малярии:

анализ метеорологических данных (температура и влажность воздуха);
анализ социально-демографической ситуации (миграция населения, хозяйственная деятельность);
определение уровня маляриогенности территории и районирование по риску заражения малярией;
энтомологические наблюдения за переносчиком и местами их выплода.

3. Организация и проведение противомалярийных мероприятий:

гидротехнические мероприятия и предупредительный санитарный
надзор при строительстве и эксплуатации ирригационных сооружений;
экологически безопасные меры борьбы с переносчиком
(ларвицидные мероприятия, гамбузирование мест выплода малярийных комаров);
обеспечение населения средствами защиты от укусов насекомых;
санитарное просвещение населения;
профилактика прививной малярии.

4. Подготовку медицинских кадров по диагностике, лечению, эпидемиологии и профилактике малярии.
5. Оценку эффективности проведенных противомалярийных мероприятий.
6. Межведомственную и межсекторную интеграцию и координацию проведения противомалярийных мероприятий.

1. Сбор и анализ информации о заболеваемости малярией.

Активное выявление.

Раннее выявление больных малярией осуществляется медработниками при подворных или поквартирных обходах на основе журнала с семейными списками жителей и датами посещений. У всех подозрительных на малярию лиц проводится термометрия и взятие препарата крови (толстая капля и тонкий мазок). В журнале делается отметка о посещении в строке против каждого опрошенного лица и отметка о взятии крови у подозрительных на малярию.

1. 2.Лабораторная диагностика малярии

Основным методом диагностики малярии является исследование толстой капли и тонкого мазка крови окрашенных по Романовскому-Гимзе. Техника приготовления препаратов.

Кровь для исследования на малярию берут из пальца на чистое обезжиренное стекло с помощью одноразового стерильного скарификатора. На одно стекло помещают 2 толстые капли, на другое -тонкий мазок (в порядке исключения можно приготовить на одном стекле толстую каплю и тонкий мазок). После высыхания простым карандашом на краю мазка проставляют индекс медицинского учреждения (индекс медицинского учреждения присваивае Референс лаборатория), взявшего кровь и порядковый номер препарата, соответствующий его порядковому номеру в журнале взятия крови. На препараты крови заполняют направления в лабораторию. Препараты крови, взятые от больных с лихорадкой, немедленно отправляют в лабораторию с пометкой «срочно» на направлении. Если подозрительный на малярию житель в сезоне передачи малярии получил однократную дозу хлорохина в качестве предварительного лечения до получения ответа из лаборатории, это отмечается в направлении в госпиталь.

1.3. Обеспечение качества лабораторной диагностики малярии -

проводят контроль за полнотой и своевременным лабораторным обследованием на малярию больных на всех этапах оказания медицинской помощи в ЛПУ, за своевременном исследованием и сообщением результатов. Задержка сроков исследования недопустима.

Просмотренные препараты крови хранят в первичных лабораториях в течение 3-х месяцев в специальном ящике или в коробке. Положительные препараты (с возбудителями малярии) ЛПУ для подтверждения направляют в этрапские, велаятские лаборатории СЭС далее в ОПЦ. Внешний контроль качества лабораторной диагностики.

Компоненты внешнего контроля:

подтверждение всех положительных препаратов;
контроль не менее 10% отрицательных препаратов 1 раз в месяц в сезоне передачи, а вне сезона 1 раз в 3 месяца (сроки направления и номера препарата для проверки сообщает контрольная лаборатория).

1.5. Регистрация, оповещение, учет и отчет по малярии, поток информации.

1.5.1. Регистрация Случаи малярии

В результате эпидемиологического обследования определяется эпидемиологическая категория случая:

прививной -случай, когда заражение осуществлено кровью; остальные четыре категории -случаи заражения через комара:
завозной -случай заражения за пределами данной территории (страны);

рецидивный -случай местного заражения, которое произошло давно, до перерыва передачи в очаге; в случае трёхдневной малярии обычно принимается, что заражение произошло раньше, чем в прошлом эпидсезоне; остальные две категории -случаи недавнего заражения:
вторичный от завозного -случай, источником которого послужил завозной случай;
местный -случай, источником заражения которого послужил любой другой случай и является результатом местной передачи.

1.5.2. Оповещение

1.1.5.3. Учет

Учет заболеваемости малярией на уровне этрапской (городской) СЭС осуществляется на основании экстренных извещений (ф.058/у), поступивших из лечебно-профилактических учреждений. Учетные формы-журнал инфекционных больных, карта эпидемиологического обследования больного и очага, журнал проведения подворных обходов, журнал регистрации температурящих больных, журнал взятия и исследования проб в лаборатории.

2.1.5.4. Отчет

Отчетные формы по заболеваемости малярии, отчет по проведению массовой химиопрофилактики и другие предоставляются с этрапского (городского) уровня на велаятский, далее в ОПЦ и ГСЭС, согласно учетно-отчетных форм.

1.5.5. Обратная информация

Схема потока информации по малярии прилагается.

1.6. Надзор и мониторинг очагов малярии

Первичное звено

Существуют следующие типы очагов малярии:

Псевдоочаги -населенные пункты, в которых передача невозможна из-за недостатка тепла или из-за отсутствия переносчика. Остальные шесть категорий (2-7) - это очаги:
Оздоровленный очаг -населенный пункт, в котором передача возможна, но отсутствует в течение по крайней мере двух эпидсезонов, не считая текущего (могут быть приняты и более длительные сроки). Случаи отсутствуют. Остальные пять категорий (3-7) -это населенные пункты, где есть случаи. Из их числа новые очаги (3 и 4) возникают из оздоровленных:
Новый потенциальный очаг -населенный пункт, где в течение сезона эффективной заражаемости комаров появляются завозные или прививные случаи, но доказательств, что происходит передача, нет.
Новый активный очаг -очаг, где происходит передача после длительного перерыва, что доказывается наличием вторичных от завозных случаев, а также местных. В противоположность новым очагам, остаточные (5 и 6) возникли раньше, чем в течение настоящего эпидсезона.
Остаточный активный очаг -очаг, где передача происходит или происходила в прошлом эпидсезоне.
Остаточный неактивный очаг -очаг, где передача прекратилась, есть только рецидивные случаи. Если мероприятия недостаточны, то очаг может перейти в состояние более или менее близкое к тому, что имело место до начала мероприятий. СЭС проводит постоянный мониторинг очагов, поддерживает базу данных по очагам - картотеку очагов, где отражена их динамика, и периодически готовит отчеты по их состоянию.

Переходы очага из одного состояния в другое показаны на рисунке.

1.7. Анализ заболеваемости малярией и ситуации.

Показателями работы лечебно-профилактических учреждений являются сроки от начала заболевания до обращения больного за медицинской помощью, сроки от обращения до постановки диагноза, до взятия препаратов крови, до направления на исследование, до просмотра препарата в лаборатории, до направления экстренного сообщения и до госпитализации больного.

Дата начала заболевания дает возможность рассчитать примерную дату заражения. Для этого от даты начала заболевания отнимают возможную продолжительность инкубационного периода: 7 -дней для тропической, 10 -дней для трехдневной, 14 -дней для овале-малярии и 25 - дней для четырехдневной малярии. С учетом суммы тепла за время, предшествовавшее возможной дате заражения, можно подсчитать, сколько времени потребовалось для развития возбудителей в организме комара и получить позднюю возможную дату заражения комара, который укусил больного. Зная дату, можно определить, был ли этот случай укуса причиной заражения данного больного.

Для оценки степени укоренения трехдневной малярии и определения объема противомалярийных мероприятий на обслуживаемой территории необходим дифференцированный учет местных и вторичных от завозных случаев заболеваний. Чтобы оценить возможную роль больного, как источника новых случаев малярии, к дате начала заболевания прибавляют время, необходимое для завершения спорогонии в комаре и минимальное время инкубации в человеке для данного вида возбудителя.

При анализе карт эпидемиологического обследования больных тропической малярией следует обращать внимание на предыдущий прием препаратов для химиопрофилактики, соблюдение их дозировок и режим применения.

Заболеваемость малярией (отношение числа случаев, выявленных за период времени, к числу данного населения) взрослых рассчитывают на 100 тысяч населения, а детей на 1000. Анализ заболеваемости проводят по календарным годам, но для трехдневной малярии удобнее использовать «эпидемиологический» год - период от начала проявлений заражения данного сезона до начала первичных проявлений заражений следующего сезона передачи. При этом различают период малярийного сезона (месяцы с наибольшим числом заболеваний) и межсезонный период (остальные месяцы). Первичное проявление летом данного года и рецидив весной (без лечения примахином) следующего года у одного больного учитывают как 1 случай.

2. Эколого-эпидемиологический анализ условий, влияющих на распространение малярии.

Для эффективного планирования и рационального проведения противомалярийных мероприятий необходим мониторинг ситуации: эпидемиологический, энтомологический, экологический, социально-демографический.

2.1. Энтомологический надзор.

Энтомологические обследования проводятся в очагах малярии (в жилых и хозяйственных помещениях), а также во всех анофелогенных водоёмах. Данные вносят в карту эпидемиологического обследования очага и в паспорта водоёмов.

Сборы преимагинальных фаз развития комаров необходимы для установления мест выплода и сезонных изменений их площади, сезонного хода численности личинок, оценки эффективности комароистребительных мероприятий.

Контрольных водоемов должно быть несколько с учетом их вероятного заселения разными видами Anopheles. Контрольные водоёмы не должны заселяться личинкоядными рыбами и быть обработаны ларвицидными препаратами - это необходимо для регистрации ненарушенного воздействиями человека сезонного хода численности переносчиков и адекватной оценки эффективности противо-личиночных мероприятий в водоёмах сходных типов.

Параллельно с выявлением личинок переносчиков энтомолог должен следить за температурным режимом контрольных водоёмов разных типов. Наблюдения проводятся один раз в декаду в течение всего периода активности переносчиков. Результаты вносят в паспорт водоёма.

Наблюдения за ходом численности взрослых комаров слагаются из двух составляющих: учет численности имаго комаров на днёвках и учет численности имаго, нападающих на прокормителя.

Одним из основных показателей для оценки сезонного хода численности эндофильных переносчиков малярии является регулярный учет окрыленных комаров в контрольных помещениях - днёвках. Наблюдение за сезонным ходом численности комаров следует проводить путем их учета в хлевах и жилых помещениях не реже 1 раза в декаду. Для выбора контрольных днёвок предварительно обследуют помещения в усадьбе (хлева, погреба, жилые комнаты и др.) на наличие в них комаров и выбирают наиболее благоприятные для обследования. В каждом поселке следует выбирать не менее 10-ти контрольных усадеб.

Сборы комаров проводят эксгаустером обязательно с использованием электрического фонарика. Наиболее точным методом является полный вылов всех комаров в помещении, что приемлемо лишь при невысокой численности комаров, а при высокой численности нужно обработать помещение 0,2-0,3% раствором пиретрина в керосине с помощью ручного опрыскивателя, предварительно застелив пол белой тканью, с тем, чтобы было легче подсчитать число упавших комаров. При отсутствии эксгаустера отлов комаров можно проводить обычной пробиркой. Выловленных комаров удобнее всего помещать в садок, куда кладут этикетку с указанием номера контрольной днёвки, её типа, даты, времени учета и фамилии сборщика. Численность комаров представляют средним числом на 1 м2, либо на помещение.

Экзофильные комары выбирают в качестве днёвок растительность, дупла деревьев, канавы, ямы, пещеры и прочие подходящие убежища. В зависимости от погоды или смены местных условий комары могут менять днёвки. Поэтому при учетах численности следует выбирать участок, куда входят все возможные типы днёвок. После установления днёвок при каждом учете численности необходимо обследовать один и тот же участок не реже одного раза в 7-10 дней. Основным условием достоверности полученных результатов являются регулярные отловы на одних и тех же участках, одними и теми же сборщиками. Время обследования - утром и первая половина дня - должно быть точно фиксировано, при обследовании следует отлавливать эксгаустером всех комаров Anopheles и помещать их в садок. При окончании отлова производят пересчет числа выловленных комаров на 1 человек/час отлова.

Кроме того, при сборе экзофильных комаров можно использовать «макросадок» (сетку типа мельничного газа, укрепленную на каркасе в форме параллелепипеда). Этим «макросадком» помощники накрывают учетчика, который собирает всех комаров, вылетевших из травы и одновременно со сбором выпугивает из растительности и добирает оставшихся. Так как площадь основания «макросадка» известна или может быть определена, число выловленных комаров можно представлять в виде числа экземпляров на 1 м2. Если в течение декады в поселке проведено 2 и более выловов, то из них выводят среднее число в декаду. В процессе наблюдений необходимо вести графики сезонного хода численности комаров для каждого вида.

Для сбора комаров, нападающих на человека, необходимы эксгаустер, электрический фонарь и контейнер для выловленных комаров. Сборщик в сидящем положении обнажает голени ног и, периодически освещая их фонариком, собирает нападающих комаров (т.е. отлов на себе). Обязательно следить, чтобы во время лова поблизости не было посторонних людей или животных, которые отвлекают комаров.

Показателем численности служит число комаров, собранных одним сборщиком за 1 час во время суточного пика нападения. Привлекательность разных людей для комаров неодинакова, поэтому лучше использовать группу сборщиков. Нельзя проводить учеты во время сильного ветра или дождя - это исказит результаты исследования. В качестве приманки можно пользоваться животными (корова), обычно привлекающими больше комаров, но в этом случае трудно оценить опасность переносчика для человека.

2.2. Районирование (стратификация) территории в зависимости от маляриогенноого потенциала.

Основной задачей районирования в период элиминации малярии является комплексная оценка маляриогенного потенциала территории и её «уязвимости», и „восприимчивости”, картографирование результатов, оценка ситуации, прогноз и рациональное планирование профилактических мероприятий.

Процесс районирования включает:

анализ данных метеорологических станций (среднесуточные температуры и влажность);
изучение ареалов переносчиков малярии;
анализ численности видов по многолетним данным; -определение периода эффективной заражаемости малярийных комаров;
оценка структуры сезона передачи;
определение маляриогенного потенциала территории.

Основными профилактическими мероприятиями являются: сокращение мест выплода и снижение численности переносчика, защита населения от укусов насекомых.

3. Организация, планирование и проведение противомалярийных мероприятий.

Годовой план должен содержать 4 основных раздела: -организационно-методические мероприятия; -профилактические мероприятия; -совершенствование знаний и подготовка медицинских кадров; -санитарное просвещение населения.

Для каждого мероприятия должны быть четко установлены сроки выполнения, исполнители (ответственные лица). Последняя вертикальная колонка содержит отметку о выполнении данного мероприятия. Объем мероприятий следует расширять в течение эпидемического сезона при притоке людей на строительные или сельскохозяйственные работы, а также в населенных пунктах, имеющих общие места выплода комаров. Длительность инкубационного периода трехдневной малярии требует планировать противомалярийные мероприятия в очаге на следующие 2 года после регистрации последнего больного малярией. А.

Профилактические мероприятия.

1) Гидротехнические мероприятия направлены на предупреждение, сокращение или ликвидацию мест выплода малярийных комаров и снижения маляриогенного потенциала. Предупредительный санитарный надзор специалисты санэпидслужбы осуществляют при проектировании и строительстве гидротехнических сооружений и эксплуатации потенциально опасных анофелогенных водоемов.

Одним из обязательных условий при строительстве водохранилищ является детальная и своевременная разработка прогноза изменения маляриогенной обстановки в зоне их влияния. В пределах водохранилищ главную опасность как места выплода комаров представляют мелководья, заросшие водной растительностью. Уменьшение площади мелководий достигают путём выбора отметок подпорного горизонта, а также путём углубления, засыпки, обвалования и др. Тщательная очистка ложа водохранилищ от кустарника и леса снижает возможность зарастания его растительностью и уменьшает выплод комаров.

При строительстве и эксплуатации оросительных систем необходимо соблюдать санитарные требования, которые включают ремонт стенок каналов или валиков, регулярную чистку каналов, своевременный сброс в водоприёмники излишков воды, ликвидацию временных или постоянных заболоченностей, возникающих вдоль каналов, сооружение специальных шлюзов, способствующих правильному распределению воды. Мелкие гидротехнические мероприятия осуществляют хозяйственные организации на основании комплексного плана и по предписаниям санэпидслужбы в порядке текущего санитарного надзора, а также жители очагов на приусадебных участках.

К контролю за выполнением профилактических мероприятий следует привлекать население, религиозные и общественные организации, учреждения по охране природы. Необходимо проводить гигиеническое обучение населения для защиты от укусов насекомых.

2) Биологические методы основаны на применении в борьбе с преимагинальными стадиями развития малярийных комаров агентов биологического происхождения (биологические инсектициды на основе энтомопатогенных бактерий) и хищников (в первую очередь, рыб-ларвифагов, например, гамбузии).

Большинство биологических инсектицидов (бактокулицид, ларвиоль, бактицид), применяемых в борьбе с личинками комаров Anopheles, производится на основе бактерии Bacillus thuringiensis israelensis (Bti), гибель личинок наступает после поглощения частиц препарата, содержащего токсины.

К положительным свойствам бактериальных инсектицидов относится их избирательное действие на личинок комаров и безопасность для нецелевой фауны водоёмов. Недостатком является непродолжительное остаточное действие, вследствие чего кратность обработок водоёмов составляет 1 раз в 10-15 дней. Нормы расхода препаратов зависят от концентрации в них активно действующего вещества (бактериального токсина) и препаративной формы.

Применение рыб-ларвифагов (т.е. рыб, поедающих личинок комаров) является достаточно эффективным и сравнительно недорогим методом регуляции численности Anopheles. Наиболее широко применяющимся ларвифагом является Gambusia affinis. Заселение постоянных водоёмов гамбузией проводится, как правило, только единожды, далее рыбы размножаются сами и для повышения их эффективности необходима только очистка водоёмов от излишнего зарастания растительностью, в первую очередь, нитчатыми водорослями.

3) Обеспечение населения средствами защиты от укусов насекомых.

Репеллентные препараты наносят на кожу, ими обрабатывают одежду, пологи, накомарники, занавеси. В качестве действующих веществ в репеллентных препаратах используют диэтилтолуамид (ДЭТА), препарат 3535 (этил-3N-бутилацетамидопропионат), оксамат, акреп, эфирные масла (лавандовое, гераниевое, гвоздичное и др.).

Для нанесения на кожу используют репелленты в виде кремов, гелей, эмульсий, аэрозолей. Продолжительность защитного действия репеллентов, нанесенных на кожу, составляет несколько часов (1-5), в зависимости от характера деятельности, т.к. препарат смывается потом, стирается, частично всасывается через кожу. Для обработки кожи лица репеллент наносят на ладонь, которой затем слегка смазывают лицо, избегая попадания препарата в глаза и на слизистые оболочки носа и рта. Срок защитного действия репеллентов, нанесенных из аэрозольных баллонов на кожу, составляет 2-4 часа. Для обработки одежды, сеток, занавесей, отдельных участков палаток и др. используют 30% водные эмульсии репеллентов.

Для защиты спящих людей используют пологи, изготовленные из ткани, марли. В настоящее время производят пологи длительного действия, пропитанные синтетическими пиретроидами. Край полога должен быть завернут под матрас. Чтобы предотвратить залёт комаров в туристические палатки, целесообразно провести выборочную обработку отдельных участков палатки (около входа, окон) репеллентами.

Защитить помещение от залёта комаров можно с помощью засетчивания окон, вентиляционных отверстий, тамбуров, дверей. Для этого используют сетку с размером ячеек 0,8 мм, её края закрепляют рейками. Возможно применение сетчатых, тюлевых занавесок, пропитанных репеллентами.

Для уничтожения комаров в помещениях жители могут использовать инсектицидно-репеллентные шнуры, спирали, содержащие аллетрин. Гибель насекомых в помещениях после начала тления спирали начинается через 20-30 минут. Шнуры и спирали рекомендуется использовать в хорошо проветриваемых помещениях или на открытом воздухе (навесы, веранды и др.).

При использовании электрофумигаторов (пластинки или жидкость) испарение рассчитано на 6-8 часов их работы, комплект жидкости в электрофумигаторах хватает на 40 суток при ежедневном использовании от 1-го до 6-ти часов.

4) Профилактика прививной малярии. Основные требования: -жители активных очагов не могут быть донорами; -территориальные СЭС представляют списки активных очагов малярии 1 раз в год в пункты переливания крови; -по жизненным показаниям переливание крови и пересадку органов проводят от доноров жителей очагов с назначением реципиенту хлорохина (курсовая доза 25 мг/кг веса).

5) Химиопрофилактика малярии

Индивидуальная химиопрофилактика

Индивидуальная химиопрофилактика служит для персональной защиты лиц, выезжающих в страны эндемичные по малярии (рабочие, учащиеся, туристы, бизнесмены, дипломатические делегации работники транспорта и др.)

Организации, командирующие сотрудников в страны тропического пояса, или туристические агентства, организующие путешествия в эти страны, обязаны информировать выезжающих о необходимости соблюдения мер профилактики тропических болезней, в том числе и малярии. Выезжающим необходимо перед поездкой проконсультироваться с врачом в кабинете по борьбе с тропическими болезнями при ОПЦ и приобрести противомалярийный препарат, рекомендованный для индивидуальной химиопрофилактики в данной местности (табл. №2).,

Организация и проведение сезонной химиопрофилактики и межсезонного профилактического лечения населения. Массовая сезонная химиопрофилактика хлорохином проводится в активном очаге в сезоне передачи малярии по эпидемическим показаниям (табл. №2). Межсезонное профилактическое лечение населения примахином проводится после завершения сезона передачи или перед началом следующего эпидсезона для предупреждения поздних проявлений 3-х дневной малярии. Форма для анализа выполнения межсезонного профилактического лечения населения указана в таблице №3, которая заполняется специалистами лечебно-профилактического учреждения и передается в ОПЦ, журнал учета проведения - в таблице №4.

В карте эпидемиологического обследования очага малярии следует указать тип очага и классифицировать случай малярии.

Мероприятия, проводимые в очагах разной категории:

в) остаточный активный очаг - проводить комплекс противомалярийных мероприятий, указанного в пункте б), плюс сезонной химиопрофилактики населения и весной следующего года - профилактического лечения примахином тех же жителей очага.

г) неактивный очаг - остаётся под наблюдением, осуществляются профилактические мероприятия.

д) оздоровленный очаг - продолжают проводить санитарно-просветительную работу среди населения и энтомологическое наблюдение за переносчиком. При случае вспышки взять из плана по ЧС (Штабы, ежедневный сбор информации, анализ и разработка экстренных мероприятий по предупреждению дальнейшего распространения инфекции).

В. Санитарное просвещение населения.

В его задачи входит:

Приобретение населением представления о начальных, наиболее ранних и характерных признаках заболевания, необходимости немедленного обращения за медицинской помощью.
Создание у населения определенных навыков, способствующих предупреждению возникновения случаев заболевания. Население должно способствовать проведению мероприятий в случае возникновения и распространения малярии.

В ходе выполнения противомалярийных мероприятий в эндемичных районах обязательно еженедельное проведение рабочих совещаний, ежемесячное проведение конференций, ежегодное проведение семинаров, поскольку важны обмен опытом, информацией, совершенствование знаний персонала.

4. Подготовка национальных кадров.

Подготовка кадров по вопросам борьбы и профилактики малярии осуществляется планово в учреждениях медицинского пред и пост-дипломного образования. Формы подготовки могут включать длительные (1-2 месяца) курсы и циклы специализации и усовершенствования, тематические семинары (1-5 дней), научно-практические конференции.

5. Оценка эффективности проведенных противомалярийных мероприятий.

Оценка эффективности выявления больных малярией.

Индекс исследования крови является одним из основных показателей, характеризующих работу по выявлению больных. Этот показатель вычисляют делением числа обследованных лиц за определенный период на численность населения и выражают в процентах. Охват населения обследованием должен соответствовать возможностям лабораторной службы, так как при перегрузке лабораторий качество исследований снижается. В маляриогенных местностях достаточным является обследование 3% населения в месяц в течение малярийного сезона.

Для оценки работы ЛПУ по выявлению источников инфекции необходимо определить охват населения во времени и пространстве (по месяцам и населенным пунктам), кратность по возрастам (0-11 месяцев, 1¬4 года, 5-9 лет,10-14 лет,15-19 лет, 20-59 лет, 60 и старше). Оптимальный срок от заболевания до обращения - 1 неделя, от обращения до установления диагноза 1-3дня.

Оценка клинической и лабораторной диагностики малярии.

Оценка эффективности химиопрофилактики населения.

В активных очагах малярии оценивают эффективность сезонной и межсезонной химиопрофилактики, анализируя отчетные формы, заполненные врачами. При оценке учитываются полнота охвата населения, соблюдение сроков приема и возрастных дозировок препаратов Обычно о высокой эффективности сезонной и межсезонной химиопрофилактики свидетельствует быстрые темпы снижения заболеваемости и оздоровление очага за 2 эпидемических года.

Оценка эффективности мер борьбы с переносчиками малярии.

Эффективность этих мероприятий оценивается по численности комаров. Для этого сравнивают численность комаров в обработанном населенном пункте с численностью в предыдущем году. Если обработку провести стойкими инсектицидами, то эффект от обработки заметен сразу и зависит от охвата помещений обработками. При 80-100% охвате и эффективном инсектициде комары исчезают уже через сутки. Единичные особи, залетающие из водоемов, еще могут попадаться в течение 2 недель (выплод из личинок). В дальнейшем комары будут отсутствовать до окончания действия инсектицида. При охвате обработками 50-60% помещений, комары исчезают постепенно и полного исчезновения можно ожидать лишь через 20-30 дней. При охвате 30-40% комары исчезают лишь к концу второго месяца.

6. Межведомственная и межсекторная координация проведения противомалярийных мероприятий.

Проблема борьбы с малярией является многоотраслевой и требует координации министерства здравоохранения с министерствами других ведомств: сельского, водного хозяйства внутренних дел, экономики и развития, финансов, а также местными государственными и общественными организациями. Интеграция достигается, как с помощью непосредственных контактов ключевых заинтересованных лиц разных ведомств, так и решений коллегий, МКК, государственных администраций, или совместных решений разных ведомств.

Таблица №1 Схема личной химиопрофилактики выезжающих в эндемичные по тропической малярии страны

Территории	Препарат	Дозировка	Схема приема для взрослых
с наличием
или
отсутствием
резистентно
сти к п/м
препаратам
Без	Chloroquine	5 mg	До отъезда	Во время	После
устойчивост	tabl. 0.250	основания/kg		пребывания	возвраще
и к	(150 mg	массы тела		в стране	ния
хлорохину	base)	1 раз в неделю
		или	1 неделю до отъезда	300 mg основания	однократ
		10 mg основания/kg массы тела, 6	1 день до	однократно в неделю	но в неделю, 4 недели
		дней в неделе (воскресенье перерыв)	отъезда	100 mg основания в день - 6	после возвраще ния
				дней в
				неделе
Без устойчивост	Proguanil 0.200+	200 mg в день +			4 недели
и к хлорохину	Chloroquine 0.100	100 mg в день	1 день до отъезда	1 табл. в день	после возвраще
	(или комбиниров	1 табл. в день	1 табл.		ния 1 табл. в
	ан)				день

	Mefloquine*				4 недели
устойчивост	(Lariam)	5 mg/kg м.т. 1 раз	1-3 дня до	1 табл. в	после
ью	tabl. 0.250	в неделю	отъезда	неделю	возвраще
К хлорохину			по 1 табл. в		ния
и фансидару			день		1 табл. в
					неделю
	Doxycycline	1.5 mg/kg.м. т. в	1 день до	1 табл. в	4 недели
полирезисте	**	день	отъезда	день	после
нтностью	(Vibramycin	1 табл. 100 mg в	1 табл.		возвраще
	)	день			ния
мефлохину,	tabl. 0.100				1 табл. в
фансидару,					день
хинину)
С полирезисте нтностью (к мефлохину, фансидару, хинину)	Atovaquone * 250 mg -Proguanil 100 mg Комбинира нные таблeтки (Malarone)**	11-20 кг - Atovaquone -62.5 mg Proguanil - 25 mg (1 детская табл.) 21-30 кг -(2 детская табл.) 31-40 кг -(3 детская табл.) более 40 кг - 1	1 день до отъезда 1 табл.	1 табл. в день Продолжите льность: до 3 месяцев	7 дней после возвраще ния 1 табл. в день
		взрослая табл.

Примечание *-не назначают беременным в 1 триместре, детям менее 5 кг веса, лицам принимающим ß-блокаторы. Вызывает нарушение координации. **- не назначают детям младше 8 лет, беременным, женщинам во время лактации. Вызывает фотосенсибилизацию. ***-не назначают беременным, детям менее 11 кг веса.

Таблица №2

Тип мероприятия	Препараты и схемы приёма	Показания
Массовая (сезонная) химиопрофилактика	Хлорохин 300мг 1 раз в неделю	В очагах трехдневной малярии в течение сезона передачи человеку
		Населению остаточных
Массовое	Примахин 15 мг	или новых активных очагов
профилактическое	основания в	трёхдневной малярии для
лечение населения	день	предупреждения рецидивов
(межсезонное)	14 дней (взрослому)	и первичных проявлений после длительной инкубации.

Таблица№3

Анализ выполнения межсезонного профилактического лечения населения Примахином.

Дни			Не подлежат профилактическому лечению
Дни				в том числе
раздачи	Да	Число		Дети	Беременные	Кормя	Другие
препа-	ты	насел	Всего	до	в первые	щие	противо-
рата		ения			и последние	матери	показани
				года	3 месяца

Продолжение таблицы

Подле-жат профи-лактическ ому лече-нию Вс ег о 9 10 Не охвачено в том числе Врем ен-но отсут с-твую -щие С ослож -нения -ми Отказ а-вшиес я от препа ра-та Все го охв а-чен о % охвата к общему числу населе-ния % охвата к числу подлежа-щих про-филакти-ческому лечению 11 12 13 14 15 16

Таблица№4

Журнал учета проведения химиопрофилактики примахином.

ФИО

возраст

адрес

Дни приёма примахина

Итого дней приёма препарата

Отметки о нарушении схемы приёма препарата

Отказы

отсутсвия

примечания

Примечание:

“Клинический протокол лечения малярии” и “Протокол по эпидемиологическому надзору за малярией” утверждены учебно-методическим советом Национального Института Здравоохранения МЗ РА 11 декабря 2009 г.

Химиопрофилактика малярии – эффективное и обязательное мероприятие, которое должен проходить каждый, кто отправляется в Африку или Индию. Ведь именно в этих странах очень высокий риск заражения. А в отдельных регионах и вовсе бушуют эпидемии. Как проводится такая профилактика, и чем грозит ее игнорирование?

Цели химиопрофилактики

Химиопрофилактика преследует несколько целей:

укрепление общего иммунитета;
создание в организме антител для увеличения его невосприимчивости к вирусу;
предупреждение осложнений на фоне малярии;
существенное снижение риска летального исхода (т.е. если даже после химиопрофилактики человек заболеет, то при адекватном лечении он скоро поправится);
профилактика отдаленных рецидивов (проводится людям, которые уже однажды переболели малярией. Позволяет избежать повторного заболевания).

Конечно, малярия сегодня лечится и вполне результативно. Но не стоит уповать на это, потому что есть несколько подводных камней. Во-первых, для успешного лечения начать его нужно сразу после появления первых симптомов. В странах Африки и Индии вряд ли сумеют оказать должную медицинскую помощь европейцу или россиянину. А перелет с температурой под 40 не каждый сможет перенести.

Во-вторых, даже после выздоровления в организме пациента могут остаться штаммы вируса. А, значит, человек будет являться носителем инфекции. В-третьих, играет роль иммунитет: малярия переносится всеми по-разному. Здоровый и крупный мужчина, может быть, пострадает немного меньше, а вот ребенок или худощавая женщина будут сильно мучиться. И 1% летальных исходов все-таки нельзя упускать из вида. Поэтому целесообразно будет пройти курс химиопрофилактики и только потом отправляться в экзотическое путешествие.

Любопытно! В 2007 году был утвержден Всемирный день борьбы с малярией. Он приходится на 25 апреля.

Виды химиопрофилактики

Профилактика малярии – это целая система, направленная на осуществление эпидемиологического надзора за собственным здоровьем, а также здоровьем окружающих. Так, выделяют два вида химиопрофилактики – личную (индивидуальную) и массовую.

Личная

Сюда относится прием противомалярийных препаратов, которые способны предупредить заражение после попадания в организм вируса. Личную химиопрофилактику обязательно должны проводить туристы, планирующие путешествие в регионы с высоким эпидемиологическим порогом.

К мерам личной профилактики малярии можно отнести и отказ от посещения заведомо опасного места в пользу страны с отсутствием эпидемии на данный момент или вообще. Также индивидуальная профилактика предполагает соблюдение простейших правил: применение репеллентов, ношение закрытой глухой одежды, избегание выходов на улицу после 17:00, когда у малярийных комаров начинается пик атаки.

Прием химиопрепаратов начинают примерно за неделю до поездки. Также лекарства даются человеку с собой, чтобы он мог продолжать профилактику, находясь на месте. По возвращению профилактические мероприятия продолжаются еще в течение 4-6 недель, чтобы при наличии факта заражения вирус малярии не успел активизироваться. Если же симптомы уже появляются, тактика пересматривается, и на место химиопрофилактики приходит лечение.

Массовая

Массовая химиопрофилактика направлена на предотвращение заражения малярией людей, находящихся в зоне поражения. Чаще она проводится непосредственно в эпидемиологически опасных регионах. Некоторые люди из России или Европы едут в Африку или Индию именно с целью профилактики или лечения от малярии местных жителей либо составов воинских подразделений.

К массовой профилактике относится также особенно тщательное медицинское наблюдение за человеком, недавно прибывшим из потенциально опасных мест. Он регулярно посещает инфекциониста, сдает кровь на анализы; его временно отстраняют от донорства.

Какие используются препараты

Хлорохин

Действующим веществом являются соли хлорохина фосфата. Коммерческих названий много, но одно из самых распространенных и применяемых – таблетки Делагил. Их начинают принимать за 2 недели до посещения эпидемиологически опасного региона. Дозировку определяет врач. По возвращению из поездки следует возобновить прием Хлорохина еще в течение 6 недель.

Гидроксихлорохин

Коммерческое название – Плаквенил. Это более сильный препарат, чем Хлорохин, потому что здесь присутствует еще и гидроксогруппа, позволяющая проще усваиваться. Принцип приема такой же: за 2 недели до поездки и в течение 6 недель по возвращению.

Пириметамин + Сульфадоксин

Еще одна эффективная комбинация, встречающаяся под торговым наименованием Фансидар. Пириметамин и сульфадоксин принимаются в сочетании с хлорохином, что является отличной химиопрофилактикой против легкой формы тропической малярии. Также таблетки Фансидар рекомендуется иметь при себе, находясь в путешествии, и при появлении первых симптомов (повышение температуры, слабость) – сразу принимать препарат.

Атовакуон-прогуанил

Суспензия или таблетки под названием Малярон (Malarone). Сильное средство, которое применяется за 2-3 дня до поездки, затем ежедневно до тех пор, пока не пройдет неделя после возвращения.

Примахина дифосфат

Или просто Примахин. Подходит для превентивной профилактики и лечения малярии, т.е. для предотвращения развития заболевания у людей, которые прибыли из зоны заражения и не проводили предварительную химиопрофилактику. Примахин губительно действует на плазмодии, находящиеся на тканевой стадии роста (облачение в капсулу), предотвращая тем самым развитие разных форм малярии (в частности, трехдневной).

Доксициклин

Знакомый многим антибиотик, который тоже применяется для профилактики малярии. Тактика приема стандартна: за 2 дня до поездки, во время пребывания в регионе заражения, 7 дней после возвращения.

Кстати! Одновременно с приемом профилактических препаратов от малярии, рекомендуется пропивать курс пробиотиков для поддержания микрофлоры (например, Линекс).

Медикаментозная химиопрофилактика – один из наиболее надежных методов, позволяющий избежать развития малярии, ее обострения или отдаленных рецидивов. Недостаток ее лишь в побочных эффектах. Одни просто чувствуют легкое недомогание, слабость и тошноту, а другие могут испытывать бессонницу, мучиться диареей и рвотой. Поэтому многие предпочитают рисковать и выбирать для профилактики малярии менее надежные, но более удобные методы: репелленты и глухую одежду.

Профилактика малярии. Профилактические мероприятия при малярии объединяют систему, направленную на осуществление эпидемиологического надзора, который включает индивидуальную профилактику, массовое профилактическое лечение и меры по борьбе с переносчиками. Индивидуальная профилактика включает химиопрофилактику (или супрессивную терапию) и защиту от нападения комаров.

Химиопрофилактика - важнейшее звено в комплексной системе борьбы с малярией в настоящее время. Она предусматривает предупреждение заболевания малярией, так как радикальной химиопрофилактики, т. е. профилактики заражения малярией, не существует.

Существует так называемая клиническая, или паллиативная, химиопрофилактика, когда заражение уже произошло и речь идет о подавлении возбудителя, его уничтожении до развития болезни.

Химиопрофилактика делится на индивидуальную (личную) и массовую.

Прием противомалярийного препарата не всегда обеспечивает полную защиту от заболевания, но предупреждает тяжелое течение инфекции.

Ни один из препаратов, применяемых для химиопрофилактики, не действует на гипнозоиты P. vivax и P. ovale, так что поздние проявления трехдневной и овале-малярии могут возникать через много месяцев после возвращения домой.

Профилактика шизонтной малярии (посттрансфузионной) заключается в тщательном отборе доноров, отстранении лиц, перенесших малярию или вернувшихся из эндемичных по малярии районов, на протяжении 3-х лет.

В остаточных или новых активных очагах малярии проводят массовую химиопрофилактику всему населению. Массовая химиопрофилактика может быть не тотальной, а выборочной (группы беженцев, воинские подразделения и др.). Она проводится хлорохином или хлорохином в комбинации с прогуанилом.

В очагах малярии с интенсивной передачей и высокой заболеваемостью массовую химиопрофилактику проводят пириметамином всем жителям очага в еженедельной дозе 0,05 г (детям 1 мг/кг) в сезон передачи (лето, ранняя осень).

Для предупреждения проявлений трехдневной малярии с длительной инкубацией в очагах, где могли произойти массовые заражения P. vivax с образованием гипнозоитов в печени, проводят межсезонную химиопрофилактику с помощью 14-дневного курса лечения примахином уже инфицированных лиц в дозах, применяемых для радикального лечения.

Важной мерой личной профилактики в эндемичных по малярии местностях является защита от нападения комаров. Для этого нужно соблюдать следующие рекомендации во время пребывания в очаге:

одеваться в плотную, максимально закрытую светлых тонов одежду при выходе из дома после заката солнца;

на открытые участки тела наносить репелленты (диаэтилтолуамид или диметилфталат);

спать в засетченной комнате;

перед сном обрабатывать помещение инсектицидным аэрозолем (пиретроиды);

при наличии большого количества комаров спать под поло гом, обработанным инсектицидом (перметрин или дельтаметрин).

Комплексная система мероприятий по борьбе с малярией, включает следующие направления:

борьба с переносчиком;

защита от укусов комаров;

химиопрофилактика.

Выявление инфицированных лиц проводится двумя взаимодополняющими методами: пассивным, при обращении больных в лечебное учреждение по собственной инициативе, и активным - путем организованного обследования групп риска.

Показания к исследованию крови на малярию:

температурящие лица и предъявляющие жалобы на недомогание и озноб, проживающие или прибывшие из эндемичных районов;

температурящие лица с неустановленным диагнозом в течение 5 дней, в эпидсезон малярии - в первые 2 дня;

при заболеваниях с продолжающимися подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение;

реципиенты при повышении температуры в течение ближайших трех месяцев после переливания крови;

лица, имеющие в анамнезе заболевание малярией в течение последующих трех лет при любом заболевании с повышением температуры выше 37°С;

украинские и иностранные граждане, прибывшие из стран Африки, Азии, Южной и Центральной Америки в течение трех лет после приезда в Украину - по клиническим показаниям;

лица с увеличенной печенью и селезенкой, желтушностъю склер и кожных покровом, анемией неясной этиологии.

К группам повышенного риска относятся студенты, туристы, коммерсанты, а также беженцы, сезонные рабочие, бродячие цыгане, демобилизованные из эндемичных по малярии местностей.

У всех лиц, подозрительных на малярию, собирают анамнез, берут толстую каплю и мазок крови (по 2 препарата), доставляют в лабораторию для исследования их в тот же день.

У больных с явными клинико-эпидемиологическими показаниями на малярию, несмотря на первый отрицательный анализ, забор крови и ее исследование проводится 4-6 раз в сутки в течение 2-3 дней.

Все положительные и 10% от общего числа просмотренных препаратов не реже 1 раза в месяц направляются для контрольного исследования в областную СЭС.

В случаях выраженной клиники и наличия малярийного эпиданамнеза показано предварительное лечение (делагил, фансидар, тиндурин) до получения результатов лабораторного исследования.

Переболевших берут на диспансерный учет на три года и обследуют на малярию при любом повышении температуры.

Важное значение в системе эпиднадзора за малярией имеет проведение противокомарных мероприятий, направленных на подавление дальнейшей передачи инфекции. Эти мероприятия основаны на результатах энтомологических наблюдений специалистами санэпидемстанций. К таким мероприятиям относятся: учет численности переносчиков, определение сезона эффективной заражаемости комаров и сезона передачи, установление мест выплода комаров и др.

Борьба с переносчиком предусматривает уничтожение существующих и предупреждение образования новых анофелогенных водоемов, а также уничтожение окрыленных комаров и их личинок. Важное значение имеют санитарно-гидротехнические мероприятия, такие как осушение водоемов, надзор за санитарным состоянием водоисточников и др.

Дая борьбы с окрыленными комарами проводится обработка жилых и нежилых помещений инсектицидами длительного остаточного действия, а также использование инсектицидных аэрозольных баллонов.