Осложнения. Основными осложнениями грыжи являются ущемление, реже воспаление, повреждения и новообразования. Ущемление грыжи обычно обусловлено внезапным сдавливанием ее содержимого в грыжевых воротах, возникающим в результате поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и др. Причиной ущемления грыжи может стать спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, их узость, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Чаще ущемляется тонкая кишка, в месте сдавления которой образуется странгуляционная борозда. Нарушение кровообращения стенки кишки обусловлено сдавленном ее сосудов. Обычно сначала сдавливаются венозные сосуды, в результате чего происходит пропотевание плазмы в толщу стенки и просвет кишки. Объем кишки увеличивается, нарушается ее артериальное кровоснабжение, и стенка подвергается некрозу. Плазма пропотевает и в грыжевой мешок. Образующаяся так называемая грыжевая вода первоначально стерильна, но впоследствии может инфицироваться. Некроз кишечной стенки завершается ее перфорацией. При излитии кишечного содержимого в грыжевой мешок развивается его флегмона, а при прорыве в брюшную полость - перитонит. Клинически ущемление проявляется резкими болями в области грыжевого выпячивания, которое увеличивается в объеме, становится невправимым, резко болезненным при пальпации. Часто, особенно при ущемлении кишки, возникает рвота, прекращается отхождение газов и кала. Появляются признаки интоксикации - тахикардия, слабый пульс, сухость языка, похолодание конечностей, спутанность сознания.
Рис. 4
Рис. 5
Особыми формами ущемления грыжи являются ретроградное (обратное) и пристеночное (рихтеровское). При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, а наибольшие нарушения кровообращения возникают в связующей их петле, находящейся в брюшной полости. Пристеночное ущемление захватывает обычно ограниченный участок стенки кишки. Размер грыжевого выпячивания при этом, как правило, не изменяется, клинические признаки непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем диагноз этого вида ущемления ставят лишь во время операции, предпринимаемой по поводу перитонита. Ущемление сальника также может проявляться в основном болями и нарастанием интоксикации. Любые попытки вправления ущемленной грыжи недопустимы. Даже при подозрении на ущемление больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.
Острое воспаление грыжи чаще возникает при остром аппендиците и по клинической картине мало отличается от ущемления. Хроническое воспаление может быть следствием постоянной травматизации грыжи или иметь специфическую природу, например при туберкулезе брюшины. Хроническое воспаление грыжи сопровождается образованием сращений между грыжевым мешком и его содержимым, что приводит к возникновению невправимой грыжи
Повреждения грыжи отмечаются при травмах или резком повышении внутрибрюшного давления. Они могут вызывать разрыв внутренних органов, расположенных в грыжевом мешке.
Новообразования грыжи встречаются редко, они могут исходить из грыжевого мешка или его содержимого, а также окружающих органов и тканей. Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка.
Грыжа есть выход внутренностей вместе с брюшиной в подкожную клетчатку через физиологические или патологические отверстия брюшной стенки. По частоте первое место занимает паховые грыжи, затем бедренные и далее грыжи белой линии живота, пупочные грыжи. Грыжи часто встречается на животе и образуются в результате дефекта в брюшной стенке.
Виды грыж
Различают наружные и внутренние грыжи.
1. Паховые- врожденные и приобретенные грыжи. По стадиям: - начинающаяся, канальная, фуникулярная, пахово- мошоночная, гигантские грыжи.
2. Пупочные- эмбриональные грыжи, пупочные грыжи у детей, пупочные грыжи у взрослых.
3. Грыжа белой линии живота- надпупочная, околопупочная, подпупочная.
4. Редко встречающиеся брюшные грыжи- боковые грыжи живота, грыжи мечевидного отростка, поясничные грыжи, промежностные грыжи.
5. Послеоперационные грыжи живота.
Местные причины-дефекты тканей брюшной стенки.
К общим причинам можно отнести предрасполагающие и воспроизводящие причины.
Врожденные грыжи- ребенок рождается с дефектом, который возникает при внутриутробном развитии плода. Приобретенная грыжа- возникает при слабости апоневроза и мышц брюшной стенки, кроме этого при неполном сращении ран брюшной стенки после травм или операций.
Составные части грыжи- грыжевые ворота, грыжевое содержимое, грыжевой мешок, составные части грыжевых ворот, отверстие, шейка, тело и дно.
Субъективные: жалобы, симптомы, объективные исследования.
Различные виды осложнения грыжи: невправимость, воспаление, копростаз, ущемление.
Причины, признаки, симптомы невправимости, воспаление грыжевого мешка, копростаза и ущемление грыж.
Частое из осложнений -это ущемление грыж.
Это - ущемление в грыжевых воротах грыжевого содержимого. Механизм ущемления.
Причины ущемления: спастические состояния тканей вокруг грыжевых ворот, узкие грыжевые ворота, воспалительные явления вокруг грыжевых ворот. Виды ущемленных грыж- антеградное, ретроградное, пристеночные. Патологическое состояние ущемления различают- местные, общие осложнения.
Местные симптомы-сильные боли вокруг грыжевого выпячивания, невправимость грыжи, увеличение грыжи, исчезновение симптома кашлевого толчка, при перкуссии в области грыжевого мешка- тупой звук.
Общие симптомы-симптомы острой кишечной непроходимости. Отсутствие газов и стула. Неукротимая рвота, вздутие живота, увеличение симптомов интоксикации.
Дифференциальная диагностика невправимых и ущемленных грыж.
Осложнения ущемленных грыж: некроз органов, перитонит, флегмона грыжевого мешка.
Смертность при ущемленных грыжах-5-12%.В пожилом возрасте смертность 3 раза выше. Это составляет 50% из общих ущемленных грыжах.
Пути уменьшения смертности при ущемленных грыжах: это санитарно-просветительская работа среди населения об опасностях ущемления грыжи, преимуществах лечение их в плановом порядке, необходимости ранней госпитализации и операции при ущемленных грыжах, профилактика послеоперационных осложнений.
Паховые грыжи - это грыжи возникшие в паховом треугольнике. Для патогенеза возникновения паховых грыж необходимо знание об опускании яичек, стенки живота, пахового канала.
Строение пахового канала располагается в пределах пахового треугольника. Длина пахового канала 4-6 см. Через этот канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин круглая связка матки. Имеется 2 отверстия пахового канала. Различают 4 стенки пахового канала: передней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы, а в латеральной части- волокна внутренней косой мышцы. Верхняя стенка образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задний- поперечная фасция.
Виды паховых грыж: прямые и косые
Прямые- это грыжа выходит через медиальную паховую ямку в наружные паховые отверстия, при этом грыжа не выходит через паховый канал, не впадает в мошонку, она находится медиальнее семенного канатика. Часто бывает двухсторонний, никогда не бывает врожденной, клинически бывает круглой.
Дифференциальная диагностика прямых и косых паховых грыж: Клинические проявления, анатомические особенности.
Отличие паховой грыжи от бедренной, водянки яичка, сообщающиеся водянки яичка, кисты семенного канатика, варикозных расширений вен семенного канатика, опухоли яичка.
Лечение паховых грыж- только оперативным способом.
Профилактика грыж.
6.Оснащение лекции.
1. Презентация на Power Point.
2. Показ больных по теме.
3. Набор хирургических инструментов.
4. Лекарственные препараты для обезболивания и в лечении послеоперационном периоде осложненных грыж.
7.Темы для самостоятельной работы студентов.
1. Уметь установить первичный диагноз при грыжах.
2. Обследование больных: клиническая картина, симптоматология.
3. Отличие грыж друг от друга.
4. Дифференциальная диагностика грыж от других заболеваний.
5. Знание о часто встречающихся грыжах, об осложнениях этих грыж.
6. Изучение на примере больных.
7. Оказание первой помощи при осложненных грыжах.
Цели:
а) Дать понятие о грыжах и их осложнениях.
б) Объяснить значение грыж.
в) Изложить виды грыж, составные части грыж, причины образования.
г) Дать характеристику брюшинных грыж и их классификацию, диагностику, клиническую картину.
д) Изложить осложнения грыжи.
ж) Изложить врачебную тактику и лечение.
з) Объяснить профилактику грыж.
3.Ожидаемые результаты
После прослушивания лекции студенты должны:
A.Иметь представления об грыжах, установить первичный диагноз.
B. Знать составные части грыжи.
C.Знать классификацию брюшинных грыж: симптоматологию грыжи, течение и распознавание.
D.Знать виды осложнения грыжи.
E. Знать местные и общие симптомы ущемленных грыж.
F. Обучить их от дифференцировать хирургических и нехирургических заболеваний в хирургическом отделении.
G.Знать строение пахового канала, виды паховых грыж и их отличия друг от друга.
H.Знать отличие паховых грыж от бедренной, водянка яичка и т. д. на больных в хирургическом отделении.
I. Уметь оказать первую помощь при осложненных грыжах.
J. Знать профилактику грыж.
K.Знать принципы лечения грыж.
A.Общая характеристика понятия о грыжах.
B. Анатомические особенности, классификация, местные и общие принципы образования грыж.
C. Симптоматология грыжи, течение и распознавание.
D.Различные осложнения грыж.
E. Виды паховых грыж, дифференциальная диагностика от других грыж.
F. Лечение грыж.
Контрольные вопросы
1. Что входит в состав грыжи?
2. Причины, вызывающие образование грыжи делятся?
3. Как определяется симптом «кашлевого толчка» ?
4. Как определяется у больного грыжевые ворота?
5. Перечислите все осложнения грыжи?
6. Отличите прямую паховую грыжу от косого?
7. Отличите паховую грыжу от бедренного?
8. Отличие невправимых и ущемленных грыж?
9. Расскажите местные и общие симптомы ущемления?
10.Из скольких стенок паховый канал?
Основная литература:
1. С.М.Агзамходжаев. Учебник. Хирургик касалликлар. Т., 1991
2. Ш.И.Каримов. Хирургик касалликлари. Т., 1991
3. М.И.Кузин. Хирургические болезни. М., 1986
4. Р.Конден., Р.Найхус. Клиническая хирургия., М., 1998
Дополнительная литература
1. Узбек. Медицин. Энциклопедия. Том 15. С.М.Агзамходжаев. Т., 1990
2. Кукуджанов К.М. Паховые грыжи. М., 1996
3. Я.Н.Нелюбович. Острые заболевания органов брюшной полости., М., 1961
4. М.И.Блинов. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л., 1965
5. О.Б.Милонов. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии., М., 1990
6. К.Д.Тоскин. Грыжи брюшной стенки. М., 1990
При длительном существовании грыжи, узких грыжевых воротах, частом выходе внутренних органов в грыжевой мешок создаются условия для травматизации и асептического воспаления выходящих органов.
В результате происходит сращение внутренней поверхности грыжевого мешка с петлями кишечника и сальника, а также сращение грыжевого содержимого между собой.
Среди невправимых грыж на первом месте бедренные, затем идут пупочные и паховые. Клинические проявления; грыжа не вправляется ни самопроизвольно, ни при помощи рук; нередки запоры, связанные с нарушением двигательной функции петель кишечника, находящихся в грыжевом мешке. У ряда больных наблюдается нарушение мочеиспускания. Происходит постоянная травматиэация невправимой грыжи, что ведет к дальнейшему спайкообразованию. Невправимость может привести и к копростазу. Лечение — только оперативное. Трудности операции связаны с разделением спаявшихся органов.
- Копростаз
Клинически проявляется болями в животе, в области грыжи, вздутием петель кишечника, задержкой газов и, прежде всего, кала. У больных может быть тошнота, рвота.
Копросгазу способствует узость грыжевых ворог, что препятствует свободному пассажу кишечного содержимого из петель, находящихся в грыжевом мешке. Кишечник переполняется каловыми массами, которые уплотняются и мешают свободному продвижению содержимого кишечника. Копростаз может переходить в каловое ущемление.
- Воспаление грыжи
Происходит вследствие проникновения инфекции в грыжевой мешок
воспалительном процессе в органах, находящихся в брюшной полости кнелиты, перитифлит и т.д.);
- воспалительном процессе в самом грыжевом мешке (редко); воспалительном процессе, развивающемся по соседству (орхит, лимфаденит, кожные заболевания).
- Воспалительный процесс захватывает грыжевой мешок или его содержимое (или все вместе). В клинике воспаления можно отметить увеличение грыжи, болезненность, покраснение кожных покровов, нарушение функции кишечника (вздутие живота, задержка газов и стула, тошнота, рвота). При нарастании воспаления (отсутствие эффекта от общей и местной противовоспалительной терапии) показана экстренная операция — вскрытие гнойника.
- При стихании воспаления образуются спайки, что в дальнейшем может привести к нсвправимости грыжи.
Наиболее часто бывает при паховых, бедренных и пупочных грыжах. Ушибы грыжевого выпячивания происходят, как правило, без нарушения целостности кожи. —
Большую опасность при ушибе представляет нарушение целостности органов, входящих в грыжевой мешок. При этом развивается перитонит, возможно кровотечение в брюшную полость. После травм содержимого грыжевого мешка возможно появление кровоизлияний под серозу петель кишечника, сальника с последующим развитием асептического воспаления. Для диагностики повреждения содержимого грыжевого мешка (особенно петель кишки) применяется лапароскопия. При подтверждении диагноза лечение только оперативное.
4.Ущемленная грыжа
Это наиболее опасное осложнение, всегда требующее экстренной операции. Особенно часто ущемляется паховая грыжа (50-58% от всех ущемлений). Среди больных преобладают мужчины (85%). У женщин более часто ущемляются бедренные и пупочные грыжи.
По механизму ущемления различают эластические и каловые. При эластическом ущемлении происходит внезапное напряжение брюшной стенки с растяжением грыжевых ворот, одновременно повышается внутри- брюшное давление с выхождением содержимого брюшной полости в грыжевой мешок. Последующее сокращение грыжевых ворот ведет к ущемлению. При каловом ущемлении вследствие переполнения приводящей петли происходит «придавливание» отводящей петли к грыжевым воротам. Более остро протекает эластическое ущемление; при этом происходит сдавление брыжейки кишечника.
Патологоанатомическне изменения в ущемленном органе:
- наличие странгуляционной борозды кишечника; изменения в ущемленном органе; изменения в приводящей кишке; наличие «грыжевой воды»; i
- ишемический некроз ущемленных органов за счет сдавления брыжейки.
Различают пристеночное (рихтеровское) ущемление, когда ущемлена стенка кишки без нарушения пассажа кишечного содержимого, и ретроградное (или двойное). В последнем случае в грыжевом мешке находятся как минимум 2 петли кишки, а соединяющая их петля располагается в брюшной полости, и в ней происходят наибольшие ишемические нарушения.
Клиническая картина ущемленной грыжи основывается на субъективных и объективных данных. Больные отмечают внезапные боли в месте выхождения грыжи, что связано с ишемией ущемленного органа. В дальнейшем появляются схваткообразные боли в животе (кишечная непроходимость). Одновременно грыжевое выпячивание перестает вправляться и может увеличиваться в объеме. Нередки диспептичоские расстройства — тошнота и рвота, в поздних случаях рвота каловым содержимым. У больных отмечается задержка газов и стула. Из местных признаков ущемления можно отметить наличие болезненности грыжи при пальпации, увеличение ее в объеме, напряженность грьЬкевого выпячивания. В Поздние сроки развивается гиперемия, вызванная развитием каловой флегмоны. При наличии ущемления нельзя ввести палец в соответствующие грыжевые ворота.
Намного труднее распознать ущемление при ранее существовавшей невправимой грыже. Однако значительное усиление болей и увеличение выпячивания, появление плотности и напряжения, а также диспепти- ческих расстройств позволяют заподозрить ущемление. В сомнительных случаях показана экстренная операция.
У некоторых больных при острых заболеваниях органов брюшной полости происходит стенание экссудата в грыжевой мешок, что принято называть ложным ущемлением (грыжа Брока).
Лечение ущемлениях грыж всегда оперативное. Во время операции вначале выделяется и вскрывается грыжевой мешок, затем удерживается ущемленный орган и только после этого рассекается ущемляющее кольцо.
Второй этап — определение жизнеспособности ущемленной кишки. Признаки жизнеспособности кишки: розовый цвет, блеск серозы, перистальтика, пульсация артерий брыжейки и проходимость вен. При нежизнеспособности кишки производят ее резекцию, причем приводящий отдел резецируют на 30-40 см, а отводящий на 10 см от некротизированной петли. В приводящей петле при странгуляционной кишечной непроходимости происходят резкие трофические нарушения: истончение стенок, нарушение питания за счет растяжения и сдавления подслизистых вен.
После резекции кишечника и наложения анастомоза показана интубация кишечника различными способами (с целью профилактики несостоятельности анастомоза). При наличии перитонита показана резекция некротизированной кишки с выведением ее концов на кожу.
При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи показана госпитализация в хирургическое отделение. Целесообразна лапароскопия. При нарастании перитониальных симптомов показана лапаротомия.
При насильственном вправлении ущемленной грыжи возможно так называемое мнимое, или ложное, вправление, когда грыжевое выпячивание вправлено за пределы ущемленного кольца н внешне не определяется, но ущемление остается в рубцово- измененной шейке грыжевого мешка.
(ущемление, невправимость, копростаз, воспаление)
I. Ущемленные грыжи
Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15% больных с грыжами. В последние годы отмечается некоторое учащение в связи с удлинением продолжительности жизни – свыше 60% больных – старше 60 лет (Петровский). Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа. Различают эластическое ущемление – вследствие внезапного сокращения брюшных мышц и каловое ущемление – при обильном поступлении кишечного содержимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке. Кроме того, выделяют пристеночное ущемление (Рихтеровское) – ущемление части стенки кишки, противоположной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых) и ретроградное ущемление – ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке – может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости (при этом в грыжевом мешке определяется 2 и более петель кишки). Чаще всего ущемляется кишечная петля, затем – сальник, при этом степень наступающих изменений в ущемленном органе зависит от срока ущемления и степени сдавления.
Патанатомия
На месте сдавления кишки грыжевыми воротами образуются странгуляционные борозды у приводящего и отводящего конца кишки, занимающие три четверти окружности кишечной стенки. Здесь стенка кишки страдает особенно сильно, затем (по степени нарушения кровообращения) следует центральный отдел кишки, находящийся в грыжевом мешке, затем приводящая и отводящая петли. Нарушение питания кишечной стенки наступает как следствие непосредственного давления на стенку кишки, так и в результате венозного застоя с последующим отеком, кровоизлияниями и пропотеванием жидкости как в просвет кишки, так и в грыжевой мешок (грыжевая вода). Грыжевая вода вначале стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфицируется. Нарастающее сдавление сосудов брыжейки и последующий тромбоз их приводит в конечном счете к некрозу. Омертвение кишки значительнее выражено со стороны слизистой, так как сосуды проходят в подслизистом слое; сероза повреждается значительно меньше и внешние изменения стенки кишки не соответствуют внутренним. В приводящем колене изменения со стороны слизистой могут простираться на 25-30 см выше, чем по серозе, в отводящей- на 12-15 см ниже. Омертвение кишки в грыжевом мешке влечет за собой грыжевую флегмону, затем каловый перитонит. Ущемление сальника- менее опасно, но может осложняться тромбозом и эмболией сосудов с последующим некрозом.
Клиническая картина
Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные.
Невправимость, наступившая внезапно.
Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении).
Исчезновение симптома "кашлевого толчка".
Симптомы непроходимости кишечника – рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).
Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс.
Местно – в запущенных случаях воспалительные явления в области грыжевого мешка – грыжевая флегмона.
Дифференциальный диагноз проводится с невправимой грыжей, воспалением грыжи, копростазом, грыжевым аппендицитом, паховым лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом, непроходимостью кишечника другого генеза, перитонитом, панкреонекрозом. Диагностические ошибки наблюдаются от 3,5 до 18% случаев; при установлении локализации – бедренная или паховая- до 30 %.
Решающее значение необходимо придавать анамнезу. Обязателен осмотр всех возможных грыжевых ворот при острых заболеваниях брюшной полости. "При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу" (Мондор).
Всегда оперативное, как можно более раннее после ущемления. Через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз. Даже при своевременной операции смертельные исходы наблюдаются в настоящее время в 2,5% и более. Операция – устранение ущемления, при некрозе – резекция измененной кишки с последующим грыжесечением и пластикой.
Особенности операции:
Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри.
Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемлен-ных органов и сосудов брюшной стенки.
Помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" – обкладывание салфетками, отсасывание, посев.
Острожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).
При наличии видимых изменений кишки- обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут. Признки жизнеспособности кишки: а/ восстановление нормальной окраски и тонуса. б/ блеск и гладкость оерозы, в/ наличие перистальтики, г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.
При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления.
Резекния кишки производится в пределах здоровых тканей, с удале-нием не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки, лучше, "конец в конец", начинающим хирургам можно и "бок в бок". При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные.
При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.
Летальность: при операции в первые сутки 2,9% , во вторые-7%, после двух- 31,3% (институт Склифосовского). Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.
Консервативное лечение – (как исключение!!!) Допустимо только в первые 2 часа после ущемления и только у особо тяжело больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабильных злокачественных опухолях и др., а также у ослабленных недоношенных грудных детей.
Оно включает:
опорожнение мочевого пузыря и кишечника,
теплую ванну, грелку,
приподнятое положение таза,
инъекции атропина,
очистительные клизмы теплой водой,
распыление хлорэтила,
несколько глубоких вдохов,
очень осторожное ручное вправление.
После вправления обязателен пальцевой контроль грыжевого канала с определением "кашлевого толчка". При самопроизвольном вправлении – наблюдение в стационаре с последующим плановым грыжесечением. При малейшем ухудшении состояния – срочная операция.
Профилактика – диспансерный метод активного выявления грыженосителей, своевременная плановая операция, санитарно-просветительная работа среди врачей общего профиля и населения о необходимости оперативного лечения грыж.
II. Копростаз
Копростаз – каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте.
Особенности клиники: в отличие от ущемлений нарастание болей и увеличение выпячивания постепенное, болезненность и напряжение выпячивания незначительные, феномен кашлевого толчка сохранен. Картина частичной непроходимости кишечника. Общее состояние страдает мало.
Лечение: вправление (при вправимых грыжах), высокие клизмы, пузырь со льдом. Дача слабительных противопоказана!!! Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер – срочная операция.
III. Воспаление
Воспаление – начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого – грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе – хроническое.
Особенности клиники. Начало острое, боли, повышение температуры, местно – гиперемия, отек, вплоть до флегмоны. Лечение – оперативное (нередко в основе лежит ущемление, чаще пристеночное).
IV. Невправимые грыжи
Невправимая грыжа – хронически протекающее осложнение – результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом.
Особенности клиники. В отличие от ущемления невправимость протекает при отсутствии или небольших болях, отсутствии напряженности грыжевого выпячивания, явлений непроходимости кишечника. Может осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Невправимые грыжи часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются. Лечение. Грыжесечение производится в плановом порядке, при подозрении на ущемление – срочная операция.
Скользящие грыжи – не являются осложнением, но отличаются анатомическими особенностями, которые должны учитываться при выполнении операции. Наблюдаются в 2,6-4,6% случаев. Чаще бывают паховыми (в 7 раз чаще), чем бедренными. "Соскользнувшими органами ", образующими одну из стенок грыжевого мешка, обычно является слепая кишка (при косых), или мочевой пузырь (при прямых и бедренных грыжах).
Особенности клиники. Клинически могут отличаться лишь явлениями дизурии при вовлечении в процесс мочевого пузыря; могут быть выявлены с помощью рентгенографии толстого кишечника с его контрастированием или мочевого пузыря с контрастом, а также при цистоскопии при вышедшей грыже. Обычно диагностируют лишь во время операции.
27852 0
Ущемленная грыжа. Это та грыжа, при которой в грыжевом мешке ущемляется какой-либо орган. Ущемление грыжи обычно является следствием внезапного сжатия грыжевого содержимого или в воротах грыжевого мешка, или среди сращений в грыжевом мешке, или во входе в естественный, а также приобретенный карман в брюшной полости. Ущемлению подвергаются кишечные петли, сальник, стенки грыжевого мешка, грыжевые оболочки, иногда лишь свободный край кишечной петли в виде «пристеночного» или «рихтеровского» ущемления.
Примерно таким же оказывается и ущемление малоподвижных отделов ОК, в частности слепой, при обычной и при «скользящей» грыже. Иногда ущемляется лишь брыжейка. Тогда расстройства кровообращения развиваются на большом протяжении в кишечной петле, расположенной в брюшной полости и невидимой в мешке (ретроградное ущемление). Для ущемленной грыжи характерна внезапная сильная боль в месте грыжевого выпячивания и увеличение грыжи в объеме. Ущемление является наиболее часто встречающимся и опасным осложнением грыжи. При этом осложнении грыжи в результате ущемления петли кишки развивается картина странгуляционной НК.
При рихтеровском (пристеночном) ущемлении петли кишки имеются только местные симптомы — болезненность или невправимость грыжи; признаки НК при этом отсутствуют, но в поздние сроки ущемление грыжи может стать эластическим, если через узкое внутреннее отверстие в грыжевой мешок внезапно внедряются петли кишечника или другой орган; каловым, когда петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, постепенно заполняются обильным каловым содержимым.
При эластическом ущемлении имеет место сдавление органа сократившимся отверстием, которое при внезапном первоначальном его расширении пропустило участок внутренностей, не соответствующий его размерам. При каловом ущемлении приводящий отдел кишечной петли растягивается и, увеличиваясь в размерах, может сдавить в грыжевых воротах отводящий конец кишки. При поступлении в приводящее колено кишки новых порций содержимого она растягивается еще больше и начинает сдавливать не только отводящий конец кишки, но и питающие сосуды. Таким образом может происходить ущемление даже в широких грыжевых воротах.
Различают также прямое ущемление петли кишки в грыжевом мешке; ретроградное ущемление, когда две петли находятся в грыжевом мешке, а ущемляется третья (средняя петля), находящаяся в брюшной полости. Встречается также комбинированное ущемление. Значительную опасность представляет пристеночное ущемление петли кишки — грыжа Рихтера (рисунок 1).
При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению. Чаще оно происходит на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в грыжевом мешке возможно в одной из камер самого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы, при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком.
Рисунок 1. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера)
Последнее часто происходит при невправимых грыжах. Ущемление грыжи чаше возникает у лиц пожилого и старческого возраста.
Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаше, чем паховые и пупочные. Чаше ущемляются небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка. При вправимых грыжах это происходит относительно редко. Ущемление не происходит при возникновении грыжи. Ущемление возникает при паховых грыжах (43,5%), послеоперационных грыжах (19,2%), пупочных грыжах (16,9%), бедренных грыжах (1б%), грыжах белой линии живота (4,4%) (М.И. Кузин, 19871. Ущемляются чаше ТК и большой сальник, но может ущемиться любой орган (мочевой пузырь, яичник, ЧО, дивертикул Меккеля).
Эластическое ущемление происходит внезапно, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, при физической нагрузке, кашле, натуживают и в других ситуациях. При этом в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутрибрюшных органов. Это происходит в результате перерастяжения грыжевых ворот. Возвращение грыжевых ворот в прежнее положение приводит к ущемлению содержимого грыжи (рисунок 2). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.
Рисунок 2. Виды ущемления кишечника:
а — эластическое ущемление; б — каловое ущемление; в — ретроградное ущемление ТК
Патологическая анатомия. Чаше всего ущемляется кишечная петля. В ущемленной петле кишки различают три отдела, претерпевающие неравномерные изменения: центральный отдел, приводящее колено и отводящее колено. Наибольшие изменения возникают в странгуляционной борозде, петле, лежащей в грыжевом мешке, и в приводящем колене, в отводящем колене они выражены в меньшей степени.
Основные нарушения происходят в СО. Это обусловлено тем, что сосуды, питающие стенку кишки, проходят в подслизистом слое. В серозном покрове патологические изменения проявляются в меньшей степени и возникают обычно позднее. В приводящем колене патологические изменения стенки кишки и СО наблюдаются на протяжении 25-30 см, в отводящем — на расстоянии около 15 см. Это обстоятельство необходимо учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Ущемленная грыжа по существу является одной из разновидностей острой странгуляционной НК.
При сильном и длительном ущемлении и полном прекращении кровообращения в артериях и венах возникают необратимые патоморфологические изменения в ущемленном органе. При ущемлении кишки возникает венозный стаз, в результате чего происходит транссудация в стенку кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка (грыжевая вода). При быстром сдавлении ущемляющим кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, может развиваться сухая гангрена без накопления грыжевой воды.
В начале ущемления кишка цианотична, грыжевая вода прозрачная. Патоморфологические изменения в стенке кишки с течением времени постепенно прогрессируют. Ущемленная кишка приобретает сине-черный цвет, серозная оболочка становится тусклой, возникают множественные кровоизлияния. Кишка становится дряблой, перистальтика отсутствует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, с геморрагическим оттенком, отмечается каловый запах. Возникающие некротические изменения стенки кишки могут осложниться перфорацией с развитием каловой флегмоны и перитонита.
В результате НК повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягиваются, просвет кишки переполняется кишечным содержимым, что еще больше усугубляет и без этого нарушенное кровообращение. В результате поражения СО кишечная стенка становится проницаемой для микробов. Проникновение микробов в свободную брюшную полость приводит к развитию перитонита.
Ущемление кишки по типу грыжи Рихтера опасно тем, что сначала при нем нет НК, и потому клиническая картина развивается медленнее, по иному плану. Из-за этого диагноз ставится труднее и позже, что чревато катастрофическими последствиями для больных.
Определенную опасность представляет собой и ретроградное ущемление грыжи (рисунок 3).
Ущемленная грыжа может осложняться флегмоной грыжевого мешка, а после вправления — кишечным кровотечением, в поздние сроки — развитием рубцовых стриктур кишечника.
Рисунок 3. Ретроградное ущемление
Клиника и диагностика. Клиническая симптоматика ущемленной грыжи зависит от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основными клиническими признаками ущемления являются внезапная боль на месте резко напряженного и болезненного грыжевого выпячивания, быстрое увеличение размеров грыжевого выпячивания, невправимость грыжи, которая ранее свободно вправлялась. Боли бывают различной интенсивности. Резкие боли могут вызвать коллапс, шок.
При ущемлении петли кишки развивается картина странгуляционной НК, а нередко и разлитого перитонита, особенно в тех случаях, когда некротизированная петля кишки отходит от ущемляющего кольца.
Клиническая картина имеет свои особенности при ущемлении мочевого пузыря, яичника, сальника и других органов.
При обследовании больного обнаруживают резко болезненное грыжевое выпячивание плотноэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость.
Следует отметить, что в случае давно невправимых грыж симптом внезапно исчезнувшей возможности вправления грыжи может оказаться затушеванным. Ущемленная кишка может внезапно переместиться из ущемляющего кольца в свободную брюшную полость, будучи уже нежизнеспособной; при настойчивых попытках вправления ущемленной грыжи может иметь место смешение вглубь всего грыжевого выпячивания с продолжающимся сдавлением содержимого в нерассеченном ущемляющем кольце. Такое «ложное» вправление крайне опасно, омертвение содержимого грыжи при этом прогрессирует, может возникнуть тромбоз сосудов и перитонит. Вслед за возникновением перечисленных признаков ущемления развивается картина НК с характерными для нее признаками.
Следует иметь в виду, что иногда местные изменения в области грыжевого выпячивания могут быть незначительными и не привлекут к себе внимания ни больного, ни врача. Грубой ошибкой врача будет, если он, наблюдая лишь общие симптомы, не осмотрит у больного все места расположения наружных грыж.
Симптом кашлевого толчка отсутствует. При перкуссии области грыжевого выпячивания выявляется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то перкуторный звук бывает тимпаническим.
При эластическом ущемлении внезапно возникающая сильная и постоянная боль в области грыжевого выпячивания обусловлена сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки.
Ущемление проявляется признаками НК: схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики кишечника, задержка стула и газов, рвота. При аускультации живота выслушиваются усиленные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и газом над ними («чаши» Клойбера). Несколько позже появляются признаки перитонита.
Выделяют три периода клинического течения ущемленной грыжи. Первый период — болевой или шоковый, второй период — мнимого благополучия, третий период — разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая боль, которая нередко вызывает шок. В этом периоде пульс становится слабым, частым, АД снижается, дыхание частое и поверхностное. Этот период бывает более выражен при эластическом ущемлении.
В период мнимого благополучия интенсивные боли несколько стихают, что может ввести в заблуждение врача и больного о якобы улучшении течения заболевания. А между тем уменьшение боли объясняется не улучшением состояния больного, а омертвением ущемленной петли кишки.
При неоказании помощи больному состояние его резко ухудшается, развивается разлитой перитонит, т.е. наступает третий период. Температура тела при этом повышается, пульс учащается. Появляется вздутие живота, рвота с фекальным запахом. В области грыжевого выпячивания развивается отек, появляется гиперемия кожи, возникает флегмона.
Диагностика в типичных случаях не трудна и осуществляется на основании характерных признаков: остро, внезапно возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. При исследовании больного в паховой области выявляют (у наружного отверстия пахового канала) болезненное, напряженное, невправимое грыжевое выпячивание. При ущемлении петли кишки к указанным симптомам присоединяются и явления странгуляционной НК.
Следует думать и о возможности ущемления во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное ущемление). В связи с этим при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо произвести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться лишь исследованием наружного пахового кольца. Введенным в паховый канал пальцем удается прощупать небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. В диагностике ущемленных грыж нередко допускаются ошибки. Иногда за ущемление принимают заболевания мочеполовой сферы (орхит, эпидидимит), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах или метастазы опухоли в эти узлы, натечные абсцессы в паховой области и т.п.
Ретроградное ущемление (см. рисунок 3). Ретроградному ущемлению чаще подвергается ТК. Возможно ретроградное ущемление толстой кишки, большого сальника и др.
Ретроградное ущемление возникает тогда, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель, а промежуточные, связывающие их петли находятся в брюшной полости. При этом ущемленная кишечная петля лежит не в грыжевом мешке, а в полости брюшины, т.е. ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли, находящиеся в брюшной полости. Некротические изменения развиваются в большей степени и раньше в этих кишечных петлях, расположенных выше ущемленного кольца.
Кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, при этом могут быть еще жизнеспособными. При таком ущемлении ущемленная кишечная петля не видна без добавочной лапаротомии. Устранив ущемление, надо извлечь кишечную петлю, убедиться, что ретроградного ущемления нет, а при сомнении рассечь грыжевые ворота, т.е. произвести герниолапаротомию.
Диагноз установить до операции невозможно. Во время операции хирург, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.
Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.
Пристеночное ущемление
(см. рисунок 1). Такие ущемления возникают в узком ущемляющем кольце. При этом ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки.
Пристеночное ущемление тонкой кишки чаще наблюдается при бедренных и паховых грыжах, реже — при пупочных. В результате наступающего расстройства крово- и лимфообращения в ущемленном участке кишки наступают деструктивные изменения, некроз и перфорация кишки.
Диагностика представляет большие трудности. Пристеночное ущемление кишки клинически отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой. При пристеночном ущемлении не развивается шок. Симптомы НК могут отсутствовать, так как проходимость по кишечнику не нарушена. Иногда наблюдается понос. Отмечается постоянная боль в месте грыжевого выпячивания. Здесь можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль выражена не резко, так как брыжейка ущемленного участка кишки не сдавливается.
Диагностические трудности возникают особенно тогда, когда ущемление бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных больных (особенно женщин) не легко прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.
Если общее состояние больного вначале остается удовлетворительным, то затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны тканей, окружающих грыжевой мешок.
Развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях у больных с запушенной формой пристеночного ущемления может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.
Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. При тромбозе этого узла у больного возникает боль и выявляется болезненное уплотнение под паховой связкой, имеется варикозное расширение вен голени.
Внезапное появление и ущемление грыж. Подобное состояние возникает тогда, когда на брюшной стенке в типичных для образования грыж участках после рождения остается выпячивание брюшины (предсуществующий грыжевой мешок). Чаше таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины.
Внезапное появление грыжи и ее ущемление может произойти в результате резкого повышения внутрибрюшного давления при физическом напряжении, сильном кашле, натуживании и др.
У больных в анамнезе отсутствуют указания на ранее существующие грыжи, выпячивания, болезненные ощущения в характерных местах локализации грыж. Основным признаком внезапно возникших ущемленных грыж является острая боль в типичных местах выхождения грыж. При обследовании больного с такими болями можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, плотную консистенцию, болезненное.
Дифференциальный диагноз . Ущемление грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухоли яичника и семенного канатика, заворота кишок, случаев «ложного» ущемления, когда в грыжевом мешке скапливается воспалительный экссудат при перитоните; метастазов опухоли. Дифференциальный диагноз в последнем случае особенно важен, так как «диагностированное заболевание органов брюшной полости может привести к ошибочной хирургической тактике и смерти больного. В сомнительных случаях во время операции брюшную полость осматривают с помощью лапароскопа, введенного через грыжевой мешок.
Флегмона грыжевого мешка. Развивается при тяжелом ущемлении грыжи. Наблюдается в основном у больных пожилого и старческого возраста при позднем обращении к врачу. Флегмона грыжевого мешка может носить серозный, гнилостный или анаэробный характер.
Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, а затем переходит на ткани брюшной стенки. При этом осложнении отмечается боль в области грыжи, кожные покровы над грыжей отечны, инфильтрированы, горячи на ощупь, цианотичны. Отек и гиперемия распространяются на окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Общее состояние может страдать значительно. Имеются признаки гнойной интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, общая слабость, потеря аппетита.
В области грыжевого выпячивания определяется гиперемия кожных покровов, при пальпации — опухоль плотноэластической консистенции, отечность тканей, увеличенные регионарные лимфатические узлы.
Каловый застой и каловое ущемление. Это осложнение часто возникает у тучных больных пожилого и старческого возраста со склонностью к запору. Каловый застой (копростаз) — осложнение грыжи, возникающее когда содержимым грыжевого мешка бывает ОК. Развивается в результате расстройства моторной функции, ослабления перистальтики кишечника, связанного с понижением тонуса кишечной стенки.
Каловое ущемление происходит вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке. В результате этого происходит сдавление отводящей петли этой кишки (см. рисунок 2).
К каловому ущемлению присоединяется и эластическое ущемление. Таким образом, возникает комбинированная форма ущемления.
Копростазу способствует невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах. При этой форме ущемления по мере заполнения ОК каловыми массами грыжевое выпячивание почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. В кишечных петлях определяются плотные комки каловых масс.
Копростаз может возникнуть вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей легли и перейти в каловое ущемление. При возникновении калового ущемления нарастают признаки обтурационной НК. Боль при этом усиливается и приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки.
В отличие от эластического ущемления при копростазе ущемление возникает медленно и постепенно нарастает, грыжевое выпячивание мало болезненное, тестоватой консистенции, незначительно напряженное, кашлевый толчок определяется, закрытие кишечного просвета неполное, рвота наблюдается редко; общее состояние больного вначале страдает незначительно. В запущенных случаях может присоединяться боль в животе, общее недомогание, интоксикация, тошнота, рвота, т.е. возникает клиника обтурационной НК.
Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях одного из органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная гастродуоденальная язва, НК) образующийся экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней воспалительный процесс. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным, напряженным и трудно в правимым.
Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи.
При ложных ущемлениях поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости и исключить ущемление грыжи помогает анамнез этих заболеваний и тщательно проведенное объективное обследование больного. При этом необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области грыжи, начало боли и ее характер, уточнить первичную локализацию болей в животе (позднее присоединение боли в области вправимой грыжи характерно больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленной грыжи).
У больного язвенной болезнью (ЯБ) для прободения язвы характерно внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием перитонита.
Для ОХ характерны внезапное возникновение острой боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и напряжение мышц наблюдаются в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи положительные.
Для острого аппендицита характерно появление боли в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим перемещением боли в правую подвздошную область, в этой области определяются наибольшая болезненность и напряжение мышц.
Последовательное появление вначале признаков НК, затем перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяет трактовать боль в области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявление ложных ущемлений.
Если не поставлен диагноз ложного ущемления и операция начата как при грыже, то во время операции необходимо правильно оценить характер содержимого грыжевого мешка. Даже при малейшем подозрении на острое заболевание органов брюшной полости следует произвести срединную лапаротомию с целью выявления истинной причины заболевания. Если ограничиться лишь грыжесечением и вовремя не устранить причину перитонита, то из-за диагностической ошибки прогноз будет неблагоприятным.
Профилактика и лечение наружных грыж живота. Основным методом лечения неосложненных, а тем более осложненных грыж является оперативный. Своевременно произведенная операция является единственным надежным средством профилактики ущемления, следовательно, противопоказания к ней должны быть серьезно обоснованы. Длительное существование грыжи приводит к разрушению окружающих тканей (особенно задней стенки грыжевого канала) и растяжению грыжевых ворот. В связи с этим не следует долго откладывать оперативное лечение больных с грыжей. Самой эффективной мерой профилактики ущемления и рецидива грыжи является ранняя плановая операция.
Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендовано лишь тем больным, у которых операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. В остальных случаях применение бандажа не допустимо, так как длительное применение его ведет к травмированию и атрофии тканей, окружающих грыжу, а также способствует превращению грыжи в невправимую.
Для профилактики грыжи необходимо по мере возможности устранить все причины, которые способствуют систематическому повышению внутрибрюшного давления. Укреплению брюшной стенки способствуют систематически проводимые спортивные упражнения. Необходимо избегать ожирения и резкого похудания.
Оперативное лечение неосложненных грыж. Принцип операции при неосложненных грыжах заключается в выделении грыжевого мешка, вскрытии его, ревизии и вправлении органов, содержащихся в грыжевом мешке, в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Дистальную часть мешка иссекают. Производят пластику грыжевых ворот различными способами — от простых узловых швов до сложных методов пластики. Для пластики больших грыжевых ворот применяют полоски широкой фасции бедра, деэпителизированные полоски кожи, аллопластические материалы.
Лечение ущемленных грыж. Единственным методом лечения ущемленных грыж является неотложная операция — ликвидация ущемления. Основные этапы операции при ущемленных грыжах такие же, как и при плановой операции. Отличие заключается в следующем: на первом этапе послойно рассекают ткани, обнажают грыжевой мешок, вскрывают его. Для предупреждения соскальзывания ущемленных органов в брюшную полость их удерживают марлевой салфеткой. Потом рассекают ущемляющее кольцо с учетом анатомических взаимоотношений. Жизнеспособные органы вправляют в брюшную полость. Недопустимым считается рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.
Если рассечь ущемляющее кольцо прежде вскрытия грыжевого мешка, то ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость. Рассечение грыжевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.
При бедренных грыжах разрез производят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, располагающейся у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.
Наиболее ответственным этапом операции после вскрытия грыжевого мешка является определение жизнеспособности ущемленных органов. При вскрытии грыжевого мешка из его полости может вылиться серозная или серозно-геморрагическая жидкость (грыжевая вода). Обычно она прозрачна и не имеет запаха, в запущенных случаях, при гангрене кишки, она носит характер ихорозного экссудата.
После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости осторожно, без сильного подтягивания выводят те части ущемленных органов, которые находятся выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия.
Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции являются: темная окраска кишки, тусклость серозной оболочки, дряблость стенки кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки и наличие симптома «мокрой бумаги».
Наличие глубоких изменений по ходу странгуляционной борозды также служит показанием к резекции кишки. Ушивание таких борозд считают рискованным мероприятием. В случае пристеночного ущемления кишки, при малейшем сомнении в жизнеспособности бывшего в ущемлении участка, рекомендуют произвести резекцию кишки. Консервативные мероприятия, как, например, погружение измененного участка в просвет кишки, производить не следует, так как при погружении маленького участка, если швы проведены близко к его краям, они могут легко разойтись, а при погружении более обширного участка кишки становится сомнительной ее проходимость.
При необходимости производят резекцию нежизнеспособной кишки. Независимо от протяженности измененного участка резекцию следует проводить в пределах, безусловно, здоровых тканей. Удаляют не менее 30-40 см приводящего и 15-20 см отводящего участка кишки. Анастомоз накладывают бок в бок или конец в конец, в зависимости от диаметра проксимального и дистального участка кишки. Резекцию кишки, как правило, выполняют из лапаротомного доступа.
При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии. Отсекают некротизированную петлю кишки, накладывают межкишечный анастомоз, ушивают брюшную полость, затем удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок, дренируют рану.
При ущемлении скользящих грыж рекомендуют оценить жизнеспособность той части органа, которая не покрыта брюшиной. При этом имеется опасность повреждения ОК или мочевого пузыря. При обнаружении некроза СК производят срединную лапаротомию и резецируют правую половину ОК с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря производят ее резекцию с наложением эпицистостомы.
Ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника может соскользнуть лигатура, что приведет к опасному кровотечению в брюшную полость. После этого выделяют грыжевой мешок и удаляют с зашиванием его культи любым способом. Улиц пожилого и старческого возраста не рекомендуется выделять и удалять грыжевой мешок во что бы ни стало. Достаточно выделить его только в области шейки и несколько выше ее, рассечь поперечно по всей его окружности, перевязать у шейки, а дистальную часть мешка оставить на месте, вывернув наизнанку.
Следующим важным этапом операции является выбор метода пластики грыжевых ворот. При этом предпочтение отдают наиболее простым методам пластики. При небольших паховых косых грыжах у молодых лиц применяют способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. При прямых и сложных паховых грыжах применяют способы Бассини и Постемпского.
При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают со срединной лапаротомии, что направлено на уменьшение опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка ушивают, наложив между приводящей и отводящей петлями анастомоз конец в конец или бок в бок. При этом изолируют полость брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см.
После прошивания приводящей и отводящей петель резецированной кишки вблизи грыжевых ворот, между швами или лигатурами, пересекают петли резецированной кишки и удаляют вместе с частью их брыжейки. Затем сшивают висцеральную брюшину над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, и края отпрепарованной париетальной брюшины, тем самым изолировав полость брюшины от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.
После этого производят хирургическую обработку гнойного очага, т.е. грыжевой флегмоны. При этом разрез производят с учетом анатомо-топографической характеристики локализации грыжевой флегмоны.
После вскрытия и удаления гнойного экссудата из грыжевого мешка осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки, отделения устья и шейки грыжевого мешка от грыжевых ворот его удаляют вместе с измененными тканями. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов (пластику не производят) с целью предотвращения эвентрации в послеоперационном периоде. Для завершения хирургической обработки гнойного очага рану дренируют перфорированным дренажем, концы которого выводят из раны через здоровые ткани.
Через дренажную трубку осуществляют длительное постоянное промывание рапы антибактериальными препаратами, обеспечив при этом достаточный отток отделяемого из раны. Только такой подход к лечению гнойного очага при грыжевой флегмоне дает возможность снизить летальность и произвести раннее закрытие раны с помощью первичных отсроченных или ранних вторичных швов. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Исход оперативного вмешательства при ущемленных грыжах в основном зависит от сроков ущемления и от изменений, произошедших в ущемленных внутренних органах. Чем меньше времени прошло с момента ущемления до операции, тем лучше результат оперативного вмешательства, и наоборот. Летальность при ущемленных, но своевременно (2-3 ч от ущемления) оперированных грыжах не превышает 2,5%, а после операций, во время которых производили резекцию кишки, составляет 16%. Особенно серьезен исход при флегмоне грыжевого мешка и лапаротомии. Летальность при этом составляет 24% (М.И. Кузин, 1987).
Консервативное лечение, т.е. насильственное ручное вправление грыжи, запрещено, оно опасно и весьма вредно. Следует помнить, что при насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки. Грыжевой мешок при этом может сместиться в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка; может наступить отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка и погружение ущемленной, нежизнеспособной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство (рисунок 4).
После насильственного вправления наблюдаются и другие тяжелые осложнения: кровоизлияния в мягкие ткани, в стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов брыжейки, отрыв брыжейки от кишки, так называемое мнимое, или ложное, вправление.
Очень важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи. Анамнестические данные: боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния (признак насильственного вправления грыжи) — позволяют думать о мнимом вправлении грыжи и произвести неотложную операцию.
Рисунок 4. Мнимое вправление ущемленной грыжи живота (схема):
а — отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка, погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость: б — смещение грыжевого мешка вместе с ущемленным содержимым в предбрюшинное пространство
Консервативное лечение, т.е. насильственное вправление грыжи без операции, считается допустимым только в исключительных случаях, когда существуют абсолютные противопоказания к операции (острый инфаркт миокарда, тяжелое нарушение мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность и т.п.) и если с момента ущемления прошло минимальное количество времени. Среди допустимых для таких случаев мероприятий можно указать на придание больному в кровати положения с приподнятым тазом, подкожное введение промедола, пантопона, атропина, местное применение холода на область грыжевого выпячивания, а также новокаиновую инфильтрацию тканей в области ущемляющего кольца.
Отсутствие эффекта от перечисленных мер в пределах 1 ч служит показанием к оперативному вмешательству и у этих больных, но его объем должен быть минимальным, соответствующим состоянию больного. Ручное вправление противопоказано при длительных сроках ущемления (свыше 12 ч), подозрении на гангрену кишки, пристеночном ущемлении, при флегмоне грыжевого мешка. Если у больного произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи, он должен быть тут же госпитализирован в хирургическое отделение.
При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи пораженная кишка может стать источником инфицирования брюшной полости, кровотечения и тл. При подозрении на перитонит или внутреннее кровотечение необходимо произвести неотложную операцию. За остальными больными с самопроизвольно вправленной грыжей устанавливают длительное неослабное наблюдение с целью раннего выявления признаков перитонита и внутреннего кровотечения.