Опухоли головного мозга и других отделов центральной нервной системы. Классификация опухолей нервной системы Гистологическая классификация опухолей головного мозга

04.03.2020

Рак головного мозга — это различного рода аномальные новообразования, возникающие из-за неправильного роста, развития и деления клеток головного мозга. Классификация опухолей головного мозга включает доброкачественные и злокачественные новообразования, их не делят по общим принципам. Это объясняют тем, что обоих видов опухоль головного мозга одинаково давит на его ткани, поскольку при ее росте череп не может смещаться в стороны.

Доброкачественные и злокачественные опухоли мозга

III. Эпендимомы

Эпендермальные клетки, выстилающие изнутри желудочки мозга, а также клетки, расположенные в пространстве головного и спинного мозга, заполненного жидкой субстанцией, дают начало эпендимомам. Злокачественными считают эпендимомы 2 и 3 степени. Они развиваются в любой зоне головного мозга и позвоночника и метастазируют в спинной мозг посредством спинномозговой жидкости.

Эпендимомы чаще проявляются у , из них 60% проживают менее 5 лет. Чаще всего опухоль дислоцируется в задней ямке мозга (ямке черепа сзади). При этом повышается внутричерепное давление, походка становится неуклюжей и неустойчивой. Больному трудно глотать, говорить, писать, решать задачи, ходить. Изменяется походка, поведение и личность. Больные становятся вялыми и раздражительными.

IV. Медуллобластомы

Развиваются из эмбриональных клеток в черепной ямке, чаще у детей. Опухоли бывают бледно-коричневого цвета, местами имеют четкое отграничение от тканей мозга. В связи с инфильтративным ростом они способны врастать в окружающие ткани. Приводят к гидроцефалии за счет блокирования четвертого желудочка мозга. Медуллобластомы (меланотическая и медулломиобластома из мышечных волокон) часто метастазируют в спинной мозг.

Злокачественными считают опухоли 2-4 стадии.

Наиболее частые симптомы у больных проявляются:

синдромами головной боли;
непонятной тошнотой и рвотой;
проблемами при ходьбе, потерей равновесия;
замедлением речи, нарушением письма;
сонливостью и вялостью;
снижением веса или увеличением.

V. Опухоли шишковидной железы

Шишковидная железа предназначена для выполнения эндокринной функции. Ее составляют нейронные клетки (пиноциты). Они связаны с клетками сетчатки, чувствительной к свету. Опухоли железы шишковидной встречаются редко в возрасте 13-20 лет. К ним относят:

пинеоцитому – опухоль, растущую медленно и состоящую из зрелых пинеалоцитов, дислоцируется в эпифизе;
пинеобластому – опухоль с высокой степенью злокачественности и способностью к метастазированию;
новообразование паренхимы железы шишковидной с непредсказуемым течением. Чаще случается у детей.

К вторичным онкоопухолям относят метастатические новообразования. Иногда невозможно определить источник метастазов, поэтому такие опухоли называют образованиями неизвестного происхождения. Симптомы вторичных опухолей идентичны симптомам первичного рака.

Классификация по системе TNM и стадии рака мозга

Т (tumor, опухоль) - стадия, при которой опухоль достигает определенной величины и размера:

Т1 – значение присваивается новообразованиям, которые имеют размеры: до 3 см при видах рака подмозжечковой зоны; до 5 см – для надмозжечковых образований;
Т2 – при превышении узла вышеуказанных размеров;
Т3 – опухоль прорастает в желудочки;
Т4 – новообразование большое, и распространяется на вторую половину головного мозга.

N (nodes, узлы) - стадия, на которой определяется степень вовлечения лимфатических узлов в опухолевые процессы;
М (metastasis, метастазирование) - стадия метастазов.

Что касается показателей N и M, они не имеют в данной ситуации большого значения, важным в этой ситуации, знать, какой размер опухоли, так как размер черепа ограничен. Появление еще одного или нескольких образований приводит к серьезным нарушениям работы головного мозга. Возникает опасность сдавливания и нарушения функций отдельных элементов.

С определенным периодом времени классификация была расширена еще двумя характеристиками:

G (gradus, степень) - степень злокачественности;
P (penetration, проникновение) - степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

1 стадия говорит о том, что новообразование небольшого размера и растет достаточно медленно. Под микроскопом появляются практически нормальные клетки. Данный тип распространяется довольно редко, так как может быть извлечен хирургическим вмешательством.
2 стадия – опухоль растет медленно. Отличается от первой степени величиной новообразования и строением клеток.
З стадия - опухоль, которая быстро растет и стремительно распространяется. Клетки существенно отличаются от нормальных.
4 стадия – быстрорастущая опухоль, которая дает метастазы по всему организму. Лечению не поддается.

Информативное видео:

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

О НОВЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ ВОЗ-КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (четвертое переиздание, 2007)

Ю.К. Батороев

(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей,ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра

онкологии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)

Резюме. Представлен оригинальный перевод ВОЗ-классификации опухолей центральной нервной системы, переизданной в 2007 году, включающий описание некоторых новых нозологий с учетом современных морфогенетических представлений. Приведена градация степени злокачественности и кодов МКБ-онкологической. Дано краткое описание наследственных опухолевых синдромов, ассоциированных с возникновением опухолей нервной системы.

Ключевые слова: гистологическая ВОЗ-классификация, опухоли ЦНС.

ABOUT NEW NOSOLOGICAL FORMS OF THE FOURTH EDITION WHO-CLASSIFICATION OF THE TUMORS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM (2007)

Y.K. Batoroev (Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)

Summary. There has been presented the original translation of the World Health Organization (WHO) classification of tumors of the central nervous system, translation of the fourth edition published in 2007, lists several new nosological forms. Histological variants were added if there was evidence of a different age distribution, location, genetic profile or clinical behaviour. The WHO grading scheme and the sections on genetic profiles were updated and predisposition syndrome was added to the list of familial tumor syndromes typically involving the nervous system.

Key words: WHO classification, tumors of the central nervous system.

В работе онкологических учреждений чрезвычайно важным является унифицированная рубрификация, номенклатура и классификация. Это язык общения онкологов, химиотерапевтов, радиологов, хирургов, интернистов различного профиля и патоморфологов; он должен быть максимально простым, ясным, общедоступным и интернациональным. Приступая к переводу ВОЗ-классификации опухолей нервной системы (НС), авторы четко представляли себе современное состояние патологоанатомической и статистической службы в России, - ее столице, областных центрах и в «глубинке». Из-за отсутствия современных ВОЗ-классификаций на русском языке, большинство патогистологов и медицинских статистиков нашей страны пользуются самыми различными классификациями опухолей. Многие патогистологи пользуются устаревшей «женевской» ВОЗ-классификацией опухолей ЦНС от 1979 г. , классификацией из прекрасной монографии для тех лет (1969 г.) Б.С. Хоминского , а медицинские статистики - МКБ-10. По мере накопления и осмысления фактов, подчас, парадоксальных, полученных при использовании новых молекулярно-биологических методик диагностики опухолей стала очевидной необходимость пересмотра ВОЗ-классификаций опухолей. В 1993 г. под руководством P. Kleuhues, P. Burger и B. Shceithauer появился пересмотренный, второй вариант классификации опухолей ЦНС . С 2000 г. Международное Агентство Исследований Рака, Лион, Франция (International Agency for Research Cancer - IARC), которое является структурным подразделением ВОЗ, приступило к изданию третьей, а в 2007 - уже к четвертой серии так называемых «blue book» (синих книг, получивших свое название из-за характерного логотипа) -

гистологических ВОЗ-классификаций опухолей различных органов. В первом издании было выпущено 25 томов, в третьем - 9, в которых были охвачены опухоли практически всех органов и тканей.

Классификация опухолей НС третьего и четвертого издания , существенно отличается как от первого (1979), так и второго (1993). Если первое издание еще в Советском Союзе было переведено на русский язык и тиражировано издательством «Медицина» , то второе издание осталось малоизвестным. Сама классификация была переведена санкт-петербургским патогистологом из нейрохирургического института Д.Н. Мацко, который сопроводил этот перевод кратким комментарием в юбилейном сборнике 1996 г., посвященном М.Ф. Глазунову . Но большинству отечественных патоморфологов, нейрохирургов и онкологов она осталась неизвестной. Позже, в 1998 г., Д.Н. Мацко в соавторстве с А. Г. Коршуновым издали «Атлас опухолей центральной нервной системы» , в основу которого была положена оригинальная, авторская классификация, ненамного отличающаяся от ВОЗ-классификации 1993 г. Она и по сей день не потеряла актуальности, и ее можно считать «адаптированным» вариантом классификации ВОЗ к российским условиям.

Ввиду бурного развития молекулярно-биологических методов, особенно, иммуноморфологических, в 1980-90-х гг был определен гистогенез многих опухолей, что привело не только к выделению новых нозологических единиц, но и к реклассификации некоторых других. Так, глиобластомы после выявления их ас-троглиальной природы из группы «эмбриональных» опухолей были перемещены в «астроцитарные» опухоли, замкнув тем самым, логическую цепочку их онко-

генеза: астроцитома ^ анапластическая астроцитома ^ глиобластома. Ранее ошибочно считалось, что глиоб-ластома гистогенетически может исходить как из астроглии, так и олигодендроглии и даже, из эпендимы. Существенно была изменена группа менингиом, которые были разделены на три группы по степени злокачественности (типические, атипические и анапласти-ческие). К типическим менингиомам были добавлены: микрокистозная, секреторная, метапластическая, лим-фоплазмоцитарная. К группе атипических добавлены светлоклеточная и хордоидная, к анапластическим - папиллярная и рабдоидная. Из группы менингиом вообще были выведены гемангиобластические и геман-гиперицитарные менингиомы, которые перевели в мезенхимальные опухоли оболочек.

Третье и четвертое издание книг - классификаций ВОЗ подобной серии вообще принципиально отличается от двух предыдущих. Эти отличия, во-первых, касаются количества участников. Если раньше круг участников был ограничен количеством в 20-25 человек: 12 руководителя, 10-12 экспертов и столько же рецензентов, то теперь число участников каждой книги (всего пока их девять) колеблется от 77 до 143. Руководят работой над каждым томом такой «синей книги» два-три редактора, а наиболее титулованных соавторов (около двадцати) приглашают принять участие в установочных и заключительных совещаниях, где принимаются основные решения. Во-вторых, увеличился формат и объем издания, а оставшийся в целом, прежний логотип дополнен наиболее характерными цветными иллюстрациями. На обложке книг третьего издания вместо прежнего названия «Международная гистологическая классификация опухолей» фигурирует «Патология и генетика опухолей», что подчеркивает принципиально новые подходы к уточняющей диагностике опухолей. В начале каждого тома приводятся сами классификации с указанием кодов Международной классификации болезней - онкологической (МКБ/О). Четырехзначный код МКБ/О присваивается каждой онконозологи-ческой единице, а через косую линию указывается степень ее злокачественности (0 - доброкачественная опухоль, 1 - опухоль промежуточной степени злокачественности, локально агрессивная или редко метаста-зирующая, 2 - карцинома «in situ», 3 - злокачественная опухоль). Отдельной нозологической единице посвящается целая глава с указанием ее авторов. В начале каждой главы дается определение нозологии, ее прежние названия, синонимы, код МКБ/О, затем частота возникновения, излюбленная локализация, возраст и пол. Обстоятельно приводятся клинические симптомы, которые характерны для нее, особенности рентгеновского, КТ, и УЗИ изображения, критерии рубрифика-ции и стадирования. После этого описывается внешний вид макропрепарата удаляемой опухоли, дается подробная гистологическая картина с указанием некоторых критериев, таких как, митотический индекс или площадь некрозов, необходимых для определения степени злокачественности. Далее описываются предшествующие состояния, иммуногистохимический профиль, приводятся данные цитогенетических, молекулярногенетических исследований, а также морфологические критерии, определяющие рецидивирование, выживаемость и прогноз. Описания сопровождаются преиму-

щественно цветными иллюстрациями. В конце каждой книги приводится перечень статей, на которые приводятся ссылки. Такой перечень насчитывает от двух до трех тысяч источников. Завершается книга списком авторов в алфавитном порядке, в котором приводятся почтовые и электронные адреса с указанием их места работы и занимаемой должности.

Обсуждаемый нами том «ВОЗ-классификация опухолей ЦНС» опубликован в 2007 году под редакцией группы авторов во главе с американским патологом из Бостона D. Louis . В ее создании принимало участие 74 эксперта из 20 стран, в том числе, от России - А.Г. Коршунов, зав. отделом патоморфологии нейрохирургического института им. Н.Н. Бурденко.

Приводим наш перевод классификации, знакомство с которой будет полезным для патоморфологов, нейрохирургов, неврологов, онкологов и медицинских статистиков (табл. 1).

В данном варианте по сравнению с предыдущими классификациями произошли существенные изменения круга обсуждаемых опухолей: 1) кроме опухолей ЦНС и опухолей черепно-мозговых нервов теперь рассматриваются и опухоли периферической нервной системы, которые ранее обсуждались в классификации мягкотканных опухолей, откуда они, соответственно, и выведены; 2) также исключены аденомы гипофиза, которые рассматриваются в опухолях эндокринной системы; 3) в классификацию не включены, но подробно рассмотрены, наследственные опухолевые синдромы с вовлечением ЦНС и указаны хромосомные аберрации с картированием ключевых онкогенов и генов-супрессоров.

Следует отметить двойную систему градации степени злокачественности опухолей ЦНС. Первая кодирует по системе МКБ/О, и этот 4-значный код приведен в таблице справа, где степень злокачественности обозначена цифрами через дробь: /0 - доброкачественная опухоль, /1 - опухоль промежуточной степени злокачественности, /2 - карцинома “in situ”, /3 - злокачественная опухоль. Кроме того, необходимо оценивать опухоль еще и по другой шкале - градации степени злокачественности, разработанной специально для опухолей ЦНС, основы которой заложил еще выдающийся американский нейропатогистолог Керноген (J.W. Kernogen) в 1949 г. Ее разработка была связана с тем, что формально-морфологическая градация степени злокачественности опухолей, допустим, такая, как для эпителиальных карцином, предложенная Бродерсом (A.C. Broders, 1948), для опухолей ЦНС не совсем приемлема по нескольким причинам:

Беспрепятственный рост опухоли, даже вполне доброкачественной, в пределах черепной коробки, может приводить к сдавлению жизненно важных мозговых структур и приводить к смерти, что, безусловно, говорит о клинической злокачественности процесса;

Такое течение процесса может обуславливать любая опухоль, независимо от ее гистологического строения и степени злокачественности;

Опухоль любого гистотипа и любой степени злокачественности, даже очень малых размеров, может вызвать окклюзионную гидроцефалию с любыми, самыми тяжелыми последствиями;

При оценке степени злокачественности опухолей ЦНС, некоторые общеморфологические критерии зло-

Таблица 1

ВОЗ-классификация опухолей ЦНС (2GG7)

Тип опухолей Код Степень зло-

МКБ/О качественности Ю)

1. НЕЙРОЭПИТЕЛЬАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

1.1. Астроцитарные опухоли

Пилоцитарная астроцитома 9421/1 G = I

Пиломиксоидная астроцитома 9425/3 G = II

Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома 9384/3 G = I

Плеоморфная ксантоастроцитома 9424/3 G = I

Диффузная астроцитома 9420/3 G = II

фибриллярная 9420/3 G = II

протоплазматическая 9410/3 G = II

тучноклеточная 9411/3 G = II

Анапластическая астроцитома 9401/3 G = III

Глиобластома 9440/3 G = IV

Гигантоклеточная глиобластома 9441/3 G = IV

Глиосаркома 9442/3 G = IV

Глиоматоз мозга 9381/3 G = III

1.2. Олигодендроглиальные опухоли

Олигодендроглиома 9450/3 G = II

Анапластическая олигодендроглиома 9451/3 G = III

1.3. Олигоастроцитарные опухоли

Олигоастроцитома 9382/3 G = II

Анапластическая олигоастроцитома 9382/3 G = III

1.4. Эпендимарные опухоли

Миксопапиллярная эпендимома 9394/1 G = I

Субэпендимома 9381/1 G = I

Эпендимома 9391/3 G = II

клеточная 9391/3 G = II

папиллярная 9391/3 G = II

светлоклеточная 9391/3 G = II

таницитарная 9391/3 G = II

Анапластическая эпендимома 9392/3 G = III

1.5. Опухоли хориоидного сплетения

Папиллома хориоидного сплетения 9390/0 G = I

Атипическая папиллома хориоидного сплетения 9390/1 G = II

Карцинома хориоидного сплетения 9390/3 G = III

1.6. Другие нейроэпителиальные опухоли

Астробластома 9430/3 неясна

Хордоидная глиома третьего желудочка 9444/1 G = II

Ангиоцентрическая глиома 9431/1 G = I

1.7. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли

Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитт-Дюкло) 9493/0 G = I

Инфантильная десмопластическая астроцитома/ганглиоглиома 9421/1 G = I

Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль 9413/0 G = I

Ганглиоцитома 9492/0 G = I

Ганглиоглиома 9505/1 G = I

Анапластическая ганглиоглиома 9505/3 G = III

Центральная нейроцитома 9506/1 G = II

Экстравентрикулярная нейроцитома 9506/1 G = II

Мозжечковая липонейроцитома 9506/1 G = II

Папиллярная глионейрональная опухоль 9509/1 G = I

Розеткообразующая глионейрональная опухоль четвертого желудочка 9509/1 G = I

Спинальная параганглиома (терминальной нити конского хвоста) 8660/1 G = I

1.9. Опухоли шишковидной железы

Пинеоцитома 9361/1 G = I

Опухоль эпифиза промежуточной степени злокачественности 9362/3 G = II-III

G = ІІ-ІІІ Пинеобластома 9362/3 G = IV

Папиллярная опухоль шишковидной железы 9395/3 G = II-III

Опухоль паренхимы шишковидной железы промежуточной 9362/1 G = III

степени злокачественности

1.11. Эмбриональные опухоли

Медуллобластома 9470/3 G = IV

продолжение табл. 1

Десмопластическая/нодулярная медуллобластома Медуллобластома с выраженной нодулярностью Анапластическая медуллобластома Крупноклеточная медуллобластома Меланотическая медуллобластома Примитивная нейроэктодермальная опухоль ЦНС (PNET) Нейробластома ЦНС Ганглионейробластома ЦНС Медуллоэпителиома Эпендимобластома Атипическая тератоидная/рабдоидная опухоль 9471/3 9471/3 9474/3 9474/3 9472/3 9473/3 9473/3 9490/3 9501/3 9392/3 9508/3 G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV

2. ОПУХОЛИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ И ПАРАСПИНАЛЬНЫХ НЕРВОВ

2.1. Шваннома (неврилеммома, невринома) 9560/0 G = І

клеточная 9560/0 G = І

плексиформная 9560/0 G = І

меланотическая 9560/0 G = І

2.2. Нейрофиброма 9540/0 G = І

плексиформная 9550/0 G = І

2.3. Периневрома 9571/0 G = І

интраневральная периневрома 9571/0 G = І

злокачественная периневрома 9571/0 G = І

2.4. Злокачественная опухоль периферического нерва (ЗОПН) 9540/3 G=ПI-ГV

эпителиоидная 9540/3 G=IП-IV

с мезенхимальной дифференцировкой 9540/3 G=IП-IV

меланотическая 9540/3 G=IП-IV

с железистой дифференцировкой 9540/3 G=IП-IV

3. ОПУХОЛИ ОБОЛОЧЕК

3.1. Опухоли из менинготелиальных клеток

Типическая менингиома 9530/0 G =І

менинготелиоматозная 9531/0 G =І

фиброзная 9532/0 G =І

переходная 9537/0 G =І

псаммоматозная 9533/0 G =І

ангиоматозная 9534/0 G =І

микрокистозная 9530/0 G =І

секреторная 9530/0 G =І

с обилием лимфоцитов 9530/0/ G =І

метапластическая 9530/0 G =І

Атипическая менингиома 9539/1 G = II

Хордоидная менингиома 9538/1 G = II

Светлоклеточная менингиома 9538/1 G = II

Анапластическая менингиома 9530/3 G = III

Рабдоидная менингиома 9538/3 G = III

Папиллярная 9538/3 G = III

3.2. Мезенхимальные опухоли оболочек (неменинготелиоматозные)

Липома 8850/0 G =І

Ангиолипома 8861/0 G =І

Гибернома 8880/0 G =І

Липосаркома 8850/3 G = III

Солитарная фиброзная опухоль 8815/0 G =І

Фибросаркома 8810/3 G = III

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 8830/3 G = III

Лейомиома 8890/0 G =І

Лейомиосаркома 8890/3 G = III

Рабдомиома 8990/0 G =І

Рабдомиосаркома 8900/3 G = III

Хондрома 9220/0 G =І

Хондросаркома 9220/3 G = III

Остеома 9180/0 G =І

Остеосаркома 9180/3 G = III

Остеохондрома 0921/1 G =І

Гемангиома 9120/0 G =І

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/1 G =ІІ

Гемангиоперицитома 9150/1 G=II

окончание табл. 1

Анапластическая гемангиоперицитома 9150/3 о=ш

Ангиосаркома 9120/3 о=ш

Саркома Капоши 9140/3 о=ш

Саркома Юинга 9364/3 в=гу

3.3. Первичные меланотические поражения

Диффузный меланоцитоз 8728/0

Меланоцитома 8727/1

Злокачественная меланома 8720/3

Менингеальный меланоматоз 8728/3

3.4. Другие опухоли, относящиеся к оболочкам

Гемангиобластома 9661/1

3.5. Лимфомы и опухоли кроветворной системы

Злокачественная лимфома 9590/3

Плазмоцитома 9731/3

Гранулоцитарная саркома 9930/3

3.6. Герминогенные опухоли

Герминома 9064/3

Эмбриональная карцинома 9070/3

Опухоль желточного мешка 9071/3

Хорионкарцинома 9100/3

Тератома 9080/1

зрелая 9080/0

незрелая 9080/3

Тератома со злокачественной трансформацией 9084/3

Смешанная герминогенная опухоль 9085/3

3.7. Опухоли турецкого седла

Краниофарингиома 9350/1

адамантинозная 9351/1 в =

папиллярная 9352/1 в =

Зернистоклеточная опухоль 9582/0 в =

Питуицитома 9432/1 в =

Веретеноклеточная онкоцитома аденогипофиза 8291/0 в =!

3.8. Метастатические опухоли наследственные опухолевые синдромы с

вовлечением нервной системы

Нейрофиброматоз первого типа

Нейрофиброматоз второго типа

Синдром Гиппель-Линдау

Туберозный склероз

Синдром Ли-Фраумени

Синдром Ковдена

Синдром Тюрко

Синдром Горлина

качественности, такие как инфильтративный рост, клеточный и ядерный плеоморфизм, рассматриваются в несколько других аспектах. Особая оценка должна придаваться другим признакам, таким как способность к метастазированию как в пределах ЦНС - по ликвор-ным путям, по оболочкам, так и возможность метаста-зировать за пределы ЦНС; оценка выраженности пролиферации сосудов как одного из главных факторов агрессии астроглиальных опухолей, а также присутствия некрозов - как ишемического типа, так и специфических - «географического» или «палисадного» типа.

Такая градация предусматривает 4 степени злокачественности, обозначаемых римскими цифрами (I степень наиболее доброкачественная, а II, III и IV свидетельствуют о возрастании степени злокачественности). Она является прогностически значимой, и такая оценка конкретной опухоли дается не из морфологической оценки данной конкретной опухоли, а исходя из ретроспективного анализа прогностических значимых факторов множества опухолей аналогичного строения.

Не обозначены по этой 4-балльной системе только гер-миногенные опухоли и первичные лимфомы ЦНС.

Для примера можно рассмотреть дисэмбриопласти-ческую нейроэпителиальную опухоль, то код МКБ/О (9413/0) говорит об абсолютной формально-морфологической доброкачественности процесса, но ей присваивается I (наименьшая) градация степени злокачественности опухолей ЦНС - G=I. Согласно таким требованиям, в морфологическом заключении патологу следует указывать, помимо онконозологической единицы еще и две градации степени злокачественности - по МКБ/О и по 4-балльной системе. Пример заключения: «... представлены фрагменты диффузно растущей глиальной опухоли из веретеновидных биполярных клеток с розенталевской дистрофией отростков волокон, без очевидного клеточного и ядерного полиморфизма. Не найдено митозов, сосудистой пролиферации и некрозов. Гистологическая картина пилоцитарной астроци-томы, код МКБ/О - 9421/1, I степень злокачественности (в=Ц».

Более подробнее о наследственных опухолевых синдромах:

Нейрофиброматоз первого и второго типа - это различающиеся по некоторым деталям онкогенеза и клинико-морфологическим проявлениям наследственные опухолевые синдромы с нарушением синтеза белков типа мерлина и шванномина. Широко известный термин «болезнь Реклингаузена» применим только к ней-рофиброматозу первого типа, а двусторонние неврино-мы слуховых нервов теперь рассматриваются как проявление нейрофиброматоза второго типа.

Гемангиобластомы в 25% случаев являются компонентом болезни Гиппель-Линдау (VHL); допускается существование и спонтанных гемангиобластом. Имеется четкое указание на клеточный субстрат опухоли - стро-мальные вакуолизированные клетки, в цитоплазме которых методами иммуногистохимии удалось определить онкобелок, - продукт одноименного гена VHL, ответственного за онкогенез.

Туберозный склероз в центральной нервной системе проявляется субэпендимарными разрастаниями гигантоклеточной астроцитомы низкой степени злокачественности. Проявлениями в других органах и системах могут быть сальные аденомы придатков кожи, раб-домиомы сердца, множественные ангиомиолипомы почек. Синонимы, которыми также принято обозначать туберозный склероз - болезнь Бурневилля, болезнь Бурневилля-Прингла.

СиндромЛи-Фраумени (Li-Fraumeni)характерен множественными первичными злокачественными опухолями детей, подростков и молодых взрослых, включающих: мягкотканые и скелетогенные саркомы, рак молочной железы, лейкозы и повышенной частотой возникновения опухолей ЦНС, среди которых лидируют астроглиальные и эмбриональные опухоли. Считается, что причина в мутациях «сторожа» генома - гена-супрессора ТР53.

Болезнь Ковдена (Cowden) и диспластическая гангли-оцитома мозжечка (болезнь Лермитт-Дюкло) - ауто-сомно-доминантное состояние, характеризующееся множественными гамартомами и опухолями. Главное проявление в ЦНС - диспластическая ганглиоцитома мозжечка - морфологически абсолютно доброкачественная опухоль из двухклеточной субпопуляции зрелых нейронов, гистогенетически происходящих из клеток Пуркинье.

Синдром Тюрко (Turcot syndrom) представляет собой сочетание колоректальных аденом/карцином с медул-лобластомами или анапластическими астроцитомами/ глиобластомами. Большинство случаев синдрома Тюрко встречается в рамках диффузного семейного поли-поза или синдрома врожденной неполипозной толстокишечной карциномы.

Синдром Горлина (Gorlin syndrom) манифестируется в первую очередь множественными базальноклеточными кожными карциномами по всему телу в сочетании с различными аномалиями развития, гамартомами, доброкачественными и злокачественными опухолями - менингиомами, меланомами, лимфомами, карциномами легкого и молочной железы, дермоидными опухолями яичников. Обычная опухолью ЦНС, которая возникает в рамках этого синдрома - медуллобластома мозжечка, чаще, десмопластического гистотипа.

В третьем и четвертом издании ВОЗ-классификации опухолей НС появились некоторые новые нозологические единицы, идентификация которых была бы невозможна без применения новых, современных методов исследования (цитогенетики с определением хромосомных аберраций, потери гетерозиготности), а также, молекулярной генетики (выявлении точковых мутаций и экспрессии некоторых онкогенов и блокирования ключевых генов-супрессоров, сравнительной геномной гибридизации, использовании биочипов и пр.).

Новые онконозологические единицы

Мозжечковая липонейроцитома - очень редкая опухоль червя или мозжечка, состоящая из зрелых нейро-цитов и зрелой жировой ткани. В клетках опухоли невысокая митотическая активность, что обуславливает длительное ее течение и довольно благоприятный прогноз при максимально полном удалении.

Хордоидная глиома третьего желудочка - редкая, расположенная в передней порции третьего желудочка, медленно растущая опухоль своеобразного строения, состоящая из трабекул эпителиоидных клеток, разделенных муцинозной стромой. Характерна густая лим-фоплазмоцитарная инфильтрация стромы, часто даже, с наличием русселевских телец. Опухолевые клетки обладают низким пролиферативным потенциалом, а прогноз при субтотальном удалении вполне благоприятный, хотя локализация опухоли малодоступная, что обуславливает травматичный подход и удаление.

Не стало такой нозологической формы, как «примитивная полярная спонгиобластома», которую выделяло большинство авторов еще с 1920 годов. Как справедливо указывал в 1990 гг. отечественный нейропатогистолог А.Г. Коршунов, это один из морфологических вариантов полушарной нейробластомы.

Также, с учетом локализации и биологического поведения, была выделена такая нозологическая единица как «плеоморфная ксантоастроцитома». Эта опухоль, в которой отмечается резко выраженный плеоморфизм, наличие гигантских и многоядерных клеток и ксантом-ных клеток; цитоплазма их часто вакуолизирована. Она встречается преимущественно у молодых людей, имеет конвекситальную локализацию. Для нее характерен медленный рост, редкие рецидивы, имеет довольно хороший прогноз (пятилетняя безрецидивная выживаемость свыше 75% и десятилетняя - 63%).

Пиломиксоидная астроцитома - вариант пилоцитар-ной астроцитомы у детей до одного года жизни, но с более агрессивным течением. При микроскопии в ней находят биполярные клетки опухоли, заключенные в миксоидный матрикс; вокруг сосудов клетки часто формируют ангиоцентрические структуры. В отличие от пилоцитарной астроцитомы, у нее более высокая пролиферативная активность; в цитоплазме и отростках клеток не находят признаков розенталевской дистрофии.

Ангиоцентрическая глиома - редкая, медленно растущая нейроэпителиальная опухоль с преимущественной локализацией в лобной, височной или теменной доле; как правило, прилежит к коре. Опухоль эпилеп-тогенна, что является ее характерной особенностью (хроническая и труднокупируемая). У большинства пациентов регистрируются эпилептические припадки задолго до выявления опухоли (в среднем за 7 лет). Морфологически опухоль построена из мономорфных кле-

ток, которые формируют своеобразные, так называемые «ангиоцентрические» структуры вокруг сосудов различного калибра. Они напоминают периваскуляр-ные эпендимарные розетки. На этом их сходство с эпен-димомами не заканчивается - в них обнаруживают им-муноморфологические и электронно-микроскопические признаки эпендимарной дифференцировки, что может говорить о вероятном гистогенезе опухоли.

Папиллярная глионейрональная опухоль - редкая, как правило, хорошо отграниченная, солидно-кистозная опухоль больших полушарий, чаще в теменной доле. Гистологически состоит из тесно лежащих сосочков и псевдососочков, покрытых одним слоем кубических глиальных клеток с очаговыми скоплениями нейронов. В строме гиалинизированные сосуды. Прогноз благоприятный, после удаления опухоль редко рецидивирует.

Розеткообразующая папиллярная глионейрональная опухоль - очень редкая опухоль, характерной чертой которой является локализация ее по средней линии - четвертый желудочек, ствол, сильвиев водопровод, червь мозжечка, эпифиз. Гистологическое строение бифазное - нейрональный компонент формирует множественные розетки, глиальный может даже выглядеть как пилоцитарная астроцитома. В случаях операбельной опухоли прогноз благоприятный.

Экстравентрикулярная нейроцитома - морфологически идентична центральной нейроцитоме, но при такой локализации микроскопически ее трудно отличать от олигодендроглиомы (мелкие округлые клетки с четкой цитоплазмой, формирующие структуры типа сотовидных).

Атипическая папиллома хориоидного сплетения - отличается от доброкачественной папилломы повышенной клеточностью, митотической активностью, участками солидизации и появлением некрозов.

Питуицитома - очень редкая солидная, инкапсулированная опухоль из тканей нейрогипофиза или воронки гипоталамуса, которую ранее называли «зернистоклеточная опухоль», «астроцитома задней доли гипофиза» или «инфундибулома». Гистологически это опухоли из вытянутых клеток с пучковым или муаровым типом строения. Опухоль подлежит хирургическому удалению, после которого не рецидивирует; нет описаний злокачественной трансформации или метастазиро-вания.

Веретеноклеточная онкоцитома аденогипофиза - крайне редкая доброкачественная опухоль из онкоци-тарных/эпителиоидных клеток, составляющие 0,4% всех опухолей турецкого седла. Несмотря на веретеноклеточную конфигурацию, в ее цитоплазме множество увеличенных, расширенных митохондрий, что свидетельствует об онкоцитарной трансформации. Описаны случаи рецидива нерадикально удаленных опухолей с повышенной митотической активности и некрозами.

Рабдоидная опухоль с наследственной предрасположенностью - высокоагрессивная опухоль, клетки которой имеют широкую цитоплазму со смещенным на периферию ядром, очень напоминающие рабдомиоб-ласты. В цитоплазме часто находят крупные инклюзии, которые дают сильную окраску с виментином. Ген, отвечающий за злокачественную трансформацию, расположен во втором кодоне длинного плеча 22 пары хромосом. Кроме опухоли в ЦНС, синхронно может воз-

никнуть опухоль аналогичного строения в почке, легком или мягких тканях.

Спинальная параганглиома (параганглиома терминальной нити конского хвоста) - довольно редкая, обычно инкапсулированная опухоль, с характерным эндокриноклеточным альвеолярно-дольковым типом строения, гистологически схожа с симпатической па-раганглиомой (феохромоцитомой). Состоит из двух типов клеток - полигональных эндокринных и вытянутых поддерживающих. Мужчины болеют чаще, средний возраст больных - 46 лет.

Хочется подчеркнуть, что ранее, при рассмотрении опухолей шишковидной железы (пинеалом), в том числе и в отечественной литературе смешивали совершенно различные по гистогенезу опухоли - истинные пинеа-ломы и первичные герминомы ЦНС, которые называли «пинеаломами двухклеточного типа». В клетках пинеалом, как и в клетках нормального эпифиза, обнаруживают фоторецепторную дифференцировку, а морфология герминомы шишковидной железы неотличима от морфологии семиномы яичка и дисгерминомы яичника; в сыворотке крови этих больных повышен уровень онкофетальных белков. Это опухоли с совершенно разным течением заболевания, протоколами лечения, мониторингом излеченности и прогнозом. К пинеаломам различной степени злокачественности добавлена папиллярная опухоль эпифиза, которая имеет эпендимарную дифференцировку, часто рецидивирует и имеет неблагоприятный прогноз.

Эпендимомы - расширен перечень эпендимом второй степени злокачественности - они разбиты на четыре типа, и анапластическую эпендимому (третьей степени злокачественности). Эпендимомы второй степени злокачественности различают по клеточному фенотипу - клеточные, папиллярные, светлоклеточные и таницитарные эпендимомы (греч. 1апуов - вытянутый).

Менингиомы - уточнены по типам; выделено девять вариантов типических менингиом. Хордоидная и светлоклеточная менингиомы отнесены к атипическим, рабдоидная и папиллярная менингиомы - к анаплас-тическим. В-третьих, существенно изменена группа менингиом, которые были разделены на три группы по степени злокачественности (типические, атипические и анапластические). К типическим менингиомам были добавлены: микрокистозная, секреторная, светлоклеточная, хордоидная, метапластическая, богатая лим-фоплазмоцитарными клетками.

Из группы менингиом вообще были выведены ге-мангиобластические и гемангиперицитарные варианты, которые перевели в мезенхимальные опухоли оболочек. Хотя внеоболочечные гемангиоперицитомы теперь принято относить к опухолям группы солитарных фиброзных опухолей, гемангиоперицитома оболочек не только сохранила свое историческое название, но и был выделен ее «анапластический» вариант.

Ретроспективный анализ опухолей с имунофеноти-пированием, трактовавшихся ранее как «менингеаль-ный саркоматоз», показал, что это были метастазы рака, лимфомы, глиомы и опухоли семейства саркомы Юинга. Последние включены в группу мезенхимальных не-менинготелиальных опухолей оболочек.

Оценивая классификации третьего и четвертого пересмотров, следует признать. Что они выгодно отлича-

ются от предыдущих редакций увеличением перечня нозологических форм за счет ретроспективного анализа некоторых опухолей в сравнении с отдаленными результатами. Такой поход позволил выделить некоторые нозологические формы с относительно благоприятным прогнозом и менее жестким протоколом адъювантного

ЛИТЕРАТУРА

1. Мацко Д.Е. Современные гистологические классификации опухолей центральной нервной системы. Актуальные вопросы онкоморфологии / Под ред. Н.М. Аничкова, А.Е. Колосова. - СПб.-Киров, 1996. - С.81-91.

2. Мацко Д.Е., КоршуновА.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы. - СПб., 1998.

3. Хоминский Б. С. Гистологическая диагностика опухолей центральной нервной системы. - М., 1969.

4. Цюльх К.Д. Гистологическая классификация опухолей

химиолучевого лечения. Современные методы молекулярно-биологического исследования опухолей дают новые факты, осмысление которых является основанием для выделения новых онконозологических единиц

и, несомненно, что классификация будет совершенствоваться и пересматриваться.

центральной нервной системы. - М.: 1983.

5. Kleihues P., Burger P. C, Scheithauer B. W. Histologic classification of tumours of the central nervous system. - New York: Springer-Verlag, 1993.

6. Pathology and Genetics of Tumors of the Nervous System / Eds. P Kleihues, W.K. Cavenee. - Lyon: IARC Press, 2000.

7. Zulch K.J. Histologic Typing of Tumors of the Central Nervous System. - Geneva, 1979.

8. WHO Classiffication of Tumors of the Central Nervous System (2007) / Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W. Cavenee. - Geneva: WHO Press, 2007. - Р.16-172.

Адрес для переписки:

664079, Иркутск, м-р Юбилейный, 100, а/я № 35, Батороеву Юрию Климентьевичу - ассистенту кафедры онкологии ИГИУВ, e-mail: [email protected]

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С.Б. Пинский. В.В. Дворниченко. О.Р. Репета

(Иркутский государственный медицинский университет ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии с курсом урологии, зав. - д.м.н., проф. С.Б. Пинский; Институт усовершенствования врачей, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра онкологии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)

Резюме. В статье представлены литературные данные и анализ собственных 10 наблюдений метастазирования злокачественных опухолей различного морфогенеза в щитовидную железу. Приводятся данные об их частоте. особенностях клинического течения. трудностях и ошибках в диагностике и выборе метода лечения. Особое внимание уделяется метастазированию светлоклеточного рака почек. трудностям в их диагностике и выборе лечебной тактики, неудовлетворительному прогнозу.

Ключевые слова: щитовидная железа. метастатический рак. светлоклеточный рак почек.

METASTATIC TUMORS OF THE THYROID GLAND

S.B. Pinskiy, V.V. Dvornichenko, O.R. Repeta (Irkutsk State Medical University, Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)

Summary. The report contains data from the literature and our own analysis of 10 cases of malignant tumor metastatic spreading to the thyroid gland. The data on frequency, clinical features, difficulties and mistakes in making diagnose and choose method of treatment are given. Special attention is paid to the metastases of kidney cancer, difficulties in diagnostics, choice of treatment and poor prognosis.

Key words: thyroid gland, metastatic carcinoma, clear cell renal carcinoma.

В проблеме злокачественных опухолей щитовидной железы важным остается вопрос о синхронном и мета-хронном развитии различных новообразований щитовидной железы и опухолей других локализаций. Вновь выявляемые опухолевые образования после лечения злокачественных новообразований, как правило, являются следствием прогрессирования основного заболевания. В таких наблюдениях, прежде всего, приходится исключать метастатический характер опухоли щитовидной железы. Метахронные опухоли второй локализации требуют дифференцированного подхода в диагностике и выборе лечебной тактики. Своевременное выявление изолированных метастазов в щитовидной железе при верифицированной первичной опухоли и отсутствии других метастатических очагов создает предпосылки для их оперативного удаления, улучшения выживаемости и качества жизни. Вместе с тем, и до настоящего времени существуют диагностические трудности как в распознавании метастатических опухолей щитовидной железы, так и в выявлении первичной опухоли при наличии метастаза в щитовидной железе.

Вариабельность клинических проявлений затрудняет своевременную диагностику метастатических опухолей щитовидной железы. В большинстве опубликованных наблюдений метастатические опухоли щитовидной железы были диагностированы как узловой зоб или первичный рак щитовидной железы. Даже в тех наблюдениях, в которых первичная опухоль была распознана, метастатические опухоли нередко диагностировались как первичные заболевания щитовидной железы, и лишь гистологическое исследование операционного материала позволяло верифицировать истинную природу новообразования.

О частоте метастазирования злокачественных опухолей в щитовидную железу в литературе приводятся весьма разноречивые сведения как по данным клинических наблюдений, так и результатов аутопсии. J. Мойешеп и соавт. (1956) сообщили о данных аутопсии 467 больных с различными злокачественными опухолями, у 18 (3,8%) из которых выявлены метастатические опухоли щитовидной железы . К. 8Ытаока и соавт. (1962) по материалам 1999 аутопсий выявили ме-

Опухоли центральной нервной системы - различные новообразования спинного и головного мозга, их оболочек, ликворных путей, сосудов. Симптомы опухоли ЦНС имеют весьма вариабельный характер и подразделяются на очаговые (неврологический дефицит), общемозговые, проявления по соседству и отдаленные. В диагностике, кроме неврологического осмотра, используют рентгенологические, электрофизиологические, ультразвуковые методы и ликворную пункцию. Однако более точная верификация диагноза достигается по данным МРТ или КТ, гистологического анализа опухоли. В отношении опухолей ЦНС наиболее эффективно оперативное лечение. Возможно использование химио- и радиотерапии, как дополнительного или паллиативного лечения.

Общие сведения

По различным данным опухоли ЦНС встречаются с частотой 2-6 случаев на 100 тыс. чел. Из них примерно 88% приходится на церебральные опухоли и только 12% на спинальные. Наиболее подвержены заболеваемости лица молодого возраста. В структуре детской онкологии опухоли ЦНС занимают 20%, причем 95% из них приходится на опухоли головного мозга . Последние годы характеризуются тенденцией к увеличению заболеваемости среди людей в возрасте.

Новообразования ЦНС не совсем укладываются в общепринятую трактовку понятия о доброкачественности опухолей. Ограниченное пространство позвоночного канала и полости черепной коробки обуславливают сдавливающее воздействие опухолей этой локализации, не зависимо от степени их злокачественности, на спинной и головной мозг. Таким образом, по мере роста даже доброкачественные опухоли приводят к развитию тяжелейшего неврологического дефицита и гибели пациента.

Причины возникновения

На сегодняшний день факторы, инициирующие опухолевую трансформацию клеток, остаются предметом изучения. Известно онкогенное действие радиоактивного излучения, некоторых инфекционных агентов (вируса герпеса , ВПЧ, отдельных типов аденовирусов), химических соединений. Изучается влияние дизонтогенетических аспектов возникновения опухолей. О генетической детерминанте свидетельствует наличие наследственных синдромов опухолевого поражения ЦНС. Например, нейрофиброматоз Реклингхаузена , туберозный склероз, болезнь Гиппеля-Линдау , синдром Горлина-Гольца, синдром Тюрко.

Факторами, провоцирующими или ускоряющими опухолевый рост, считаются черепно-мозговые травмы , позвоночно-спинномозговые травмы , вирусные инфекции, профессиональные вредности, гормональные сдвиги. Целым рядом исследований было подтверждено, что обычные электромагнитные волны, в т. ч. идущие от компьютеров и мобильных телефонов, не относятся к вышеперечисленным триггерам. Отмечена повышенная встречаемость опухоли ЦНС у детей с врожденным иммунодефицитом, синдромом Луи-Бар .

Классификация опухолей ЦНС

В соответствии с гистиогенезом в неврологии и нейроонкологии выделяют 7 групп опухолей.

Нейроэктодермальные опухоли : глиомы (доброкачественные и дедифференцированные астроцитомы , олигодендроглиомы, эпендимомы , глиобластомы), медуллобластомы , пинеаломы и пинеобластомы, хориоидпапилломы, невриномы , ганглиозноклеточные опухоли (ганглиоцитомы, ганглионевромы , ганглиоглиомы, ганглионейробластомы)
Мезенхимальные опухоли ЦНС : менингиома , менингиальная саркома, внутримозговая саркома, гемангиобластома , нейрофиброма, ангиома , липома
Опухоли из зачатков гипофизарного хода - краниофарингиомы
Гетеротопические эктодермальные новообразования (холестеатомы, дермоидные кисты)
Тератомы ЦНС (встречаются крайне редко)
Метастатические опухоли ЦНС .

Давать метастазы в ЦНС способен

злокачественные опухоли надпочечников и др.

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют 4 степени злокачественности опухоли ЦНС. I степень соответствует доброкачественным опухолям. I-II степени относятся к низкому классу злокачественности (Low grade), III-IV степени - к высокому (High grade).

Симптомы опухоли ЦНС

Общепринято разделение симптоматики опухолевого процесса ЦНС на общемозговые, очаговые, отдаленные симптомы и симптомы по соседству.

Общемозговые проявления характерны для церебральных и краниоспинальных опухолей. Они обусловлены нарушением ликвороциркуляции и гидроцефалией , отеком мозговой ткани, сосудистыми нарушениями, возникающими в следствие сдавления артерий и вен, расстройством корково-подкорковых связей. Ведущим общемозговым симптомом выступает цефалгия (головная боль). Она имеет распирающий, вначале периодический, затем постоянный, характер. Зачастую сопровождается тошнотой. На пике цефалгии нередко возникает рвота. Расстройство высшей нервной деятельности проявляется рассеянностью, заторможенностью, забывчивостью. Раздражение мозговых оболочек может привести к появлению симптомов, типичных для их воспаления - менингита . Возможно возникновение эпиприступов .

Очаговые симптомы связаны с поражением мозговой ткани в месте локализации новообразования. По ним можно предположительно судить о месте расположения опухоли ЦНС. Очаговые симптомы представляют собой так называемый «неврологический дефицит», т. е. снижение или отсутствие определенной двигательной или чувствительной функции на отдельном участке тела. К ним относятся парезы и параличи, тазовые нарушения, гипестезия, расстройства мышечного тонуса, нарушения статики и динамики двигательного акта, признаки дисфункции черепно-мозговых нервов, дизартрия , нарушения зрения и слуха, не связанные с патологией периферического анализатора.

Симптомы по соседству появляются при сдавлении опухолью близлежащих тканей. Примером может служить корешковый синдром , возникающий при оболочечных или интрамедуллярных опухолях спинного мозга.

Отдаленные симптомы возникают в связи со смещением церебральных структур и сдавлением участков мозга, отдаленных от места локализации опухоли.

Более подробную информацию о симптомах опухолей ЦНС различной локализации можно найти в статьях:

Течение опухолей ЦНС

Дебют клинических проявлений новообразований ЦНС и развитие симптоматики с течением времени могут значительно варьировать. Тем не менее, выделяют несколько основных типов их течения. Так, при постепенном начале и развитии очаговой симптоматики говорят о туморозном течении, при манифестации опухоли с эпиприступа - об эпилептиформном течении. Острое начало по типу мозгового или спинального инсульта, относится к сосудистому типу течения опухоли, встречается при кровоизлиянии в ткани новообразования. Воспалительное течение характеризуется постепенным разворачиванием симптомов по типу воспалительной миелопатии или менингоэнцефалита . В отдельных случаях наблюдается изолированная внутричерепная гипертензия .

В течении опухолей ЦНС выделяют несколько фаз:

Фаза компенсации сопровождается лишь астенией и эмоциональными нарушениями (раздражительность, лабильность). Очаговые и общемозговые симптомы практически не определяются.
Фаза субкомпенсации характеризуется общемозговыми проявлениями, преимущественно в виде умеренных головных болей, симптомы раздражения - эпилептические припадки, гиперпатия, парестезии, галлюцинаторные феномены. Трудоспособность нарушена частично. Неврологический дефицит выражен в легкой степени и зачастую определяется, как некоторая асимметрия мышечной силы, рефлексов и чувствительности в сравнении с противоположной стороной. При офтальмоскопии могут быть выявлены начальные признаки застойных дисков зрительных нервов. Диагностирование опухоли ЦНС в этой фазе считается своевременным.
Фаза умеренной декомпенсации характеризуется средне тяжелым состоянием пациента с выраженным нарушением трудоспособности и снижением бытовой адаптации. Отмечается нарастание симптомов, превалирование неврологического дефицита над симптомами раздражения.
В фазе грубой декомпенсации пациенты не покидают постель. Наблюдается глубокий неврологический дефицит, расстройства сознания , сердечной и дыхательной деятельности, отдаленные симптомы. Постановка диагноза в эту фазу является запоздалой. Терминальная фаза представляет собой необратимые нарушения деятельности основных систем организма. Наблюдаются расстройства сознания вплоть до комы . Возможен отек мозга , дислокационный синдром, кровоизлияние в опухоль. Смерть может наступить спустя несколько часов или дней.

Диагностика опухоли ЦНС

Предположить наличие объемного образования ЦНС позволяет тщательный осмотр неврологом и сбор анамнеза. При подозрении на церебральную патологию пациент направляется к офтальмологу , где проходит комплексное обследование зрительной функции: офтальмоскопию, периметрию , определение остроты зрения . Проводятся общеклинические лабораторные исследования, при предположении аденомы гипофиза - определение уровня гипофизарных гормонов. Косвенные данные о наличии опухоли головного или спинного мозга могут быть получены в результате ЭЭГ , Эхо-ЭГ и рентгенографии позвоночника соответственно. Люмбальная пункция позволяет судить о состоянии ликвородинамики. При исследовании цереброспинальной жидкости в пользу опухоли свидетельствует выраженный гиперальбуминоз, опухолевые клетки обнаруживаются не всегда.

Опухоли ЦНС занимают первое место по частоте среди солидных злокачественных опухолей у детей, составляя 20% всей онкологической заболеваемости в детском возрасте. Эти опухоли встречаются с частотой 2-2,8 на 100000 детского населения, занимая второе место среди причин смерти детей с онкологической патологией. Заболевают чаще дети дошкольного возраста: пик заболеваемости приходится на 2-7 лет. Хотя показатель летальности от этих опухолей до настоящего времени превышает показатели летальности при многих злокачественных процессах у детей, современные терапевтические подходы и новейшие достижения в диагностических возможностях, позволяющие рано диагностировать опухоль и точно планировать лечение, позволяют излечить большее количество детей.

Этиология этой группы опухолей в настоящее время неизвестна, хотя существуют данные о предрасположенности больных например, с болезнью Реклингаузена (нейрофиброматоз), к возникновению у них глиом головного мозга. Известна связь возникновения медуллобластом у детей с синдромом базально-клеточного невуса (поражение кожи, аномалии скелета, кожи, кистей, стоп и аномалии цнс). Повышенная заболеваемость опухолями головного мозга отмечается у детей с врожденным иммунодефицитом, у детей с атаксией- телеангиоэктазией.

Часто опухоль головного мозга возникает как вторая опухоль у детей, страдающих острыми лейкозами, гепатоцеллюлярным раком, адренокортикальными опухолями. Все эти данные свидетельствуют о наличии ряда предрасполающих факторов для развития злокачественных опухолей головного мозга, расшифровать которые и определить их влияние на прогноз предстоит в будущем.

Классификация

Согласно международной классификации ВОЗ (1990, второе издание) биологическое поведение опухолей ЦНС определяется (дополнительно к наличию гистологических черт дифференцировки) так называемой, степенью злокачественности, или анаплазии: от I (доброкачественная) до IV(злокачественная). К опухолям низкой степени злокачественности принадлежат опухоли I-II степени (Low grade), к высокой степени злокачественности - III-IV степени (High grade).

Гистологическое строение опухолей мозга у детей значительно отличается от такового у взрослых (Табл.10-1). Менингиомы, шванномы, опухоли гипофиза и метастазы из других органов, которые относительно часто поражают головной мозг взрослых больных, очень редко встречаются в детском возрасте. У детей 70% опухолей составляют глиомы. У взрослых опухоли чаще локализуются супратенториально, поражая преимущественно большие полушария,

У детей до 1 года тоже доминируют супратенториальные опухоли, и это, главным образом, глиомы низкой степени злокачественности, ПНЕТ (опухоли из примитивной нейроэктодермы), опухоли сосудистых сплетений, тератомы и менингиомы.

Первая классификация опухолей головного мозга была предложена в 20-е годы нашего столетия Bailey и Cushing. Эта классификация основана на гистогенезе тканей головного мозга и все последующие классификации имеют в своей основе этот принцип.

Опухоли головного мозга, диагностируемые у детей первых лет жизни, имеют центральное расположение, т.е. поражают чаще третий желудочек, гипоталамус, хиазму зрительных нервов, средний мозг, мост, мозжечок и четвертый желудочек. Несмотря на то, что обьем вещества мозга задней черепной ямки составляет лишь десятую часть от всего обьема головного мозга, более половины всех злокачественных опухолей головного мозга у детей старше 1 года составляют опухоли именно задней черепной ямки. Это главным образом - медуллобластомы, мозжечковые астроцитомы, глиомы ствола головного мозга и эпендимомы четвертого желудочка.

Супратенториальные опухоли у детей представлены астроцитомами, возникающими во фронтальной, темпоральной и париетальной областях мозга, эпендимомами боковых желудочков и краниофарингиомами. (Табл.8-2)

Клиническая картина.

Вообще говоря, любая опухоль головного мозга имеет злокачественное поведение независимо от ее гистологической природы, поскольку рост ее происходит в ограниченном объеме, и независимо от гистологической природы опухоли клиническая картина всех опухолей мозга определяется, главным образом, локализацией опухолевого роста, возрастом и преморбидным уровнем развития больного ребенка.

Опухоли цнс могут вызывать неврологические расстройства путем непосредственной инфильтрации или сдавления нормальных структур, либо опосредованно, вызывая обструкцию ликворопроводящих путей.

Фактором, определяющим доминирующие симптомы у детей опухолями головного мозга, является повышенное внутричерепное давление, в следствии чего возникает классическая триада - утренняя головная боль, рвота и сонливость. Тяжелая, рецидивирующая головная боль редко возникает у детей, но тем более важно обращать внимание на эту жалобу. Судороги - второй по частоте симптом после головной боли, особенно у детей с супратенториальными опухолями. Примерно у четверти таких больных судороги являются первой манифестацией опухоли. Иногда эти дети стремятся наклонять голову в одну сторону. Вовлечение в процесс мозжечка может вызывать атаксию, нистагм и другие мозжечковые расстройства. При поражении ствола головного мозга отмечаются бульбарные расстройства (дизартрия, парезы и параличи черепно-мозговых нервов). Гемипарез противоположной стороны, возникающий вследствии сдавления кортикоспинальных проводящих путей, является одним из частых симптомов. Нарушение зрения- снижение остроты его, двоение и ряд других глазных симптомов являются поводом для тщательного обследования ребенка. У детей до года возможно быстрое или медленное развитие макроцефалии с выбуханием большого родничка. В случае диссеминации опухоли по спинно-мозговому каналу могут появляться боли в спине, дисфункция тазовых органов.

В настоящее время с введением в практику современных методов диагностики возможно достаточно раннее выявление опухоли при условии своевременного направления ребенка с неврологической симптоматикой на КТ и МРТ.

Диагностика.

Помимо рутинных клинических обследований, включая осмотр окулиста, таким детям обязательно должны быть проведены КТ и МРТ с контрастным веществом головного и спинного мозга. Особенно при локализации опухоли в задней чепной ямке МРТ крайне информативна, поскольку этот метод имеет большую разрешающую способность. Эти исследования с успехом заменили инвазивные процедуры - артериальную ангиографию или воздушную вентрикулографию.

Гистологическая верификация опухоли необходима, но порой затруднена из-за технических трудностей, связанных с локализацией опухоли, вовлекающей в процесс жизненно-важные структуры. В настоящее время с постепенным вхождением в практику нейрохирургов нового высокотехнологичного метода оперативного вмешательства - стереотаксической хирургии становится возможным производить биопсии опухоли практически любой локализации. Иногда в связи со значительным увеличением внутричерепного давления первым шагом является операция шунтирования, что значительно улучшает неврологический статус больного.

Исследование спинно-мозговой жидкости даст информацию о возможном экстракраниальном распространении злокачественного процесса. В редких случаях распространения опухоли за пределы цнс (например, при наличии медуллобластомы) необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий, таких как ОСГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, миелограмма.

Лечение.

Прогноз заболевания в очень большой степени зависит от полноты удаления опухоли, что особенно страведливо в отношении высокозлокачественных опухолей, таких как злокачественные астроцитомы, медуллобластомы и ПНЕТ. Однако очень часто радикальная операция сопряжена со значительным повреждением нормальной структуры мозга, что в последующем крайне негативно отражается на неврологическом и психическом статусе выживших больных. Зарубежные исследования последних лет убедительно показали, что неврологический статус больных, леченных по поводу опухолей задней черепной ямки в очень большой степени зависит от того обьема разрушений мозговой ткани, который возник не только в результате роста самой опухоли но и вследствие оперативного вмешательства. Поэтому в идеале оперировать таких детей должен детский нейрохирург, имеющий достаточный опыт в лечении этих больных.

В последние годы лучевая терапия прочно вошла в практику стандартного лечения опухолей цнс и ей принадлежит ведущая роль среди консервативных методов лечения этой патологии. Обьем облучения (кранио-спинальное или локальное) и дозы зависят от природы опухоли и ее локализации. (см. раздел ЛТ). В связи с неудовлетворительными результами лечения глиом высокой степени злокачественности и иноперабельных медуллобластом в последнее время большой интерес представляют попытки использования полихимиотерапии при различных опухолях головного мозга, порой с существенным успехом.

Астроцитомы

Астроцитомы подразделяются на две большие группы: низкой (low grade) и высокой (high grade) степени злокачественности.

Глиомы низкой степени злокачественности. (Low grade). Более половины глиом у детей гистологически доброкачественны. Low grade (т.е. пилоцитарные и фибриллярные) астроцитомы имеют плеоморфное строение, иногда содержат звездчатые структуры, гигантские клетки и микрокисты. В них наблюдается эпителиальная пролиферация с низкой митотической активностью.

Прогноз у этих детей зависит от локализации опухоли и ее резектабельности. Большинство из этих опухолей могут быть радикально удалены. В этих случаях лечение ограничивается операцией. Если радикальная операция невозможна или после операции имеется остаточная опухоль, то вопрос о дальнейшем лечении должен решаться при учете таких факторов как возраст ребенка, морфологическое строение и обьем резидуальной опухоли. Поскольку эти опухоли имеют низкую скорость роста большинство исследователей придерживаются практики "wait and see", т.е. динамического наблюдения с регулярными КТ и ЯМРТ, и приступают к повторному лечению таких детей только в случае прогрессирования опухоли. При невозможности оперативного удаления опухоли показана лучевая терапия на область опухоли в дозе 45-50 Гр. Относительно ХТ при астроцитомах низкой степени злокачественности единого мнения не существует. В настоящее время в ряде зарубежных клиник проходят рандомизированные исследования по применению ХТ у таких больных.

Выбор лечебной тактики у ряда больных достаточно труден, особенно при опухолях, возникающих из диэнцефальной области у детей в возрасте до 3 лет, поскольку основной метод лечения - лучевая терапия в этом возрасте не применим из-за тяжелых неврологических и эндокринологических последствий лечения в этой возрастной группе.

Таламические/гипоталамические/(диэнцефальные) глиомы. Чаще всего это доброкачественные опухоли (наиболее часто это пилоцитарные астроцитомы). К моменту диагностики эти опухоли, как правило, вовлекают диэнцефалон, зрительные нервы и зрительный тракт на всем протяжении, вызывая прогрессивное ухудшение зрения и проптоз наряду с симптомами повышенного внутричерепного давления. Локализация опухоли в гипоталамусе вызывает поведенческие проблемы у ребенка. Распространение в гипофизарную область может вызвать преждевременное половое созревание или вторичный гипопитуаризм. Обтурация отверстия Монро ведет к гидроцефалии.Чаще эти опухоли встречаются у детей младше 3 лет.

Глиомы зрительнпго тракта - это чаще всего low-grade пилоцитарные и иногда фибриллярные астроцитомы. Они составляюи примерно 5% всех неоплазм цнс у детей. Более 75% опухолей, поражающтх зрительные нервы, встречается в течение первого десятилетия жизни, тогда как поражение хиазмы более часто регистрируется у старших детей).

Приблизительно 20% детей с глиомами хиазмы зрительных нервов страдают нейрофиброматозом и ряд исследователей утверждает, что прогноз у таких детей благоприятнее, чем у больных без нейрофиброматоза. Течение интракраниально расположенных опухолей более агрессивно, чем глиом, располагающихся интраорбитально. Хирургическое удаление интраорбитальных опухолей часто может быть тотальным и в этих случаях рекомендуется резецировать зрительный нерв на максимально возможном расстоянии (вплоть до хиазмы) с целью снижения риска рецидива. Опухоли хиазмы радикально удалить практически невозможно, но операция - биопсия необходима у таких больных с целью дифференциальной диагностики и иногда частичная резекция улучшает неврологический статус этих пациентов.

При прогрессировании опухоли у детей старше 5 лет показана локальная лучевая терапия в дозе 55 Гр. Лучевая терапия способствует, по крайней мере, стабилизации процесса в течении 5 лет, хотя часто возникают поздние рецидивы заболевания.

При возникновении рецидива химиотерапия является альтернативой лучевой терапии. У детей младшего возраста хорошо зарекомендовала себя комбинация винкристина и дактиномицина с достижением 90% выживаемости больных в течение 6 лет после рецидива (Packer, 1988). Это особенно важно, поскольку применение ХТ дает возможность отложить проведение облучения у маленьких детей. Ряд работ свидетельствуют о высокой эффективности карбоплатина при этом виде опухолей, как впрочем при большинстве глиом низкой степени злокачественности.

У старших детей прогноз несколько лучше, чем у малышей и общая выживаемость составляет около 70%. Цифры выживаемости больных колеблются от 40% при интракраниальной локализации до 100% у больных с интраорбитальными опухолями.

Астроцитомы высокой степени злокачественности, или анапластические глиомы составляют 5-10% опухолей головного мозга и у детей эти опухоли имеют более благоприятное течение сравнении с аналогичными процессами у взрослых. Самые частые злокачественные глиомы - это анапластическая астроцитома и мультиформная глиобластома. Они характеризуются наличием характерных "злокачественных" черт, таких как высокая клеточность, клеточная и ядерная атипия, высокая митотическая активность, наличие некроза, пролиферация эндотелия и прочие черты анаплазии. Клинически эти опухоли очень агрессивны и способны не только к инвазивному интракраниальному росту, обсеменению спинно-мозгового канала, но и к распространению за пределы цнс, метастазируя в легкие, лимфатические узлы, печень, кости, что, впрочем, встречается гораздо чаще у взрослых больных. Прогноз у таких больных зависит от полноты резекции опухоли, хотя тотальное удаление их вряд ли возможно из-за инфильтрирующего роста.

Радикальное удаление возможно при локализации опухоли в лобной или затылочной долях головного мозга. Послеоперационное локальное облучение этих опухолей этих опухолей в дозе 50 - 60 Гр является стандартным подходом в большинстве клиник мира. Применение облучения улучшает выживаемость таких больных до 30%.

Роль ХТ в лечении этих опухолей остается спорным вопросом. Обнадеживающие результаты получены в США при использовании адьювантной полихимиотерапии с использованием ломустина и винкристина (Packer, 1992). У старших больных получены хорошие результаты при использовании комбинации CCNU, прокарбазина и винкристина в лечении глиом III степени злокачественности (Kyritsis, 1993). Общая 5-летняя выживаемость для low grade астроцитом составляет около 60%, для high grade - лишь 25%.

Мозжечковые астроцитомы - это индолентные опухоли, которые встречаются в двух гистологических подтипах: ювенильная пилоидная опухоль с продолговатыми однополярными клетками и фибриллярными структурами и диффузная низкодифференцированная опухоль. Опухоли могут содержать кисты и, как правило, резектабельны. Редко эти опухоли могут распространяться за пределы черепа с диссеминацией по спинно-мозговому каналу. Описана возможность поздней злокачественной трансформации этих опухолей. В случае невозможности радикальной операции после частичной резекции опухоли оправдано проведение локальной лучевой терапии в дозе 55Гр.

Анапластические глиомы задней черепной ямки лечатся аналогично глиомам кортикальной локализации, однако в связи с их способностью обсеменять спинно-мозговой канал, эти дети в послеоперационном периоде должны получать краниоспинальное облучение с локальным увеличением дозы, как это применяется при лечении медуллобластом. Адьювантная химиотерапия аналогичная той, что используется при лечении супратенториальных глиом также используется в лечении этих больных. Общая 10-летняя выживаемость после тотального удаления опухоли составляет около 90%, в случае наполного удаления опухоли выживаемость составляет от 67 до 80%.

Медуллобластома или ПНЕТ.

Медуллобластома - самая частая инфратенториальная опухоль, с типичной локализацией по средней линии мозжечка. Располагаясь супратенториально, эта опухоль носит название ПНЕТ. Пик диагностики этих опухолей отмечается в возрасте 5 лет.

Эти опухоли принадлежат к семейству мелко-круглоклеточных опухолей и имеют идентичное морфологическое строение. Опухоли содержат невральные структуры различной степени дифференцировки с образованием розеток и звездчатых структур. Десмопластическая подгруппа содержит участки соединительной ткани с гнездами злокачественных клеток. Этот тип наиболее благоприятен в прогностическом плане, поскольку эти опухоли локализуются поверхностно и чаще всего легко удаляются. Они высокозлокачественные и имеют свойство рано и быстро обсеменять спинно-мозговой канал. Поэтому в спектр обязательного первичного обследования этих больных должно входить ЯМР сканнирование всей цнс с контрастным веществом (гадолиниумом) и исследование спинно-мозговой жидкости. Среди всех злокачественных неоплазм цнс, медуллобластома, обладает самой высокой способностью, хотя редко, к метастазированию за пределы цнс, например, в костный мозг, кости скелета, легкие, печень и лимфатические узлы. Даже в случае, казалось бы, радикального удаления первичной опухоли, морфологическое исследование часто свидетельствует о микроскопически -нерадикальном вмешательстве. Поэтому в любом случае лечение таких больных не ограничивается операцией. В лечебный комплекс таких больных обязательно входят лучевая и химиотерапия.

Медуллобластома - самая чувствительная опухоль ЦНС к химиолучевому лечению. В лечении этой опухоли является стандартным проведение кранио-спинального облучения в дозе 34-35 Гр и дополнительно на заднюю черепную ямку - 20 Гр до суммарной очаговой дозы 55 Гр. (см. главу "Лучевая терапия"). Для маленьких детей дозы ЛТ могут быть уменьшены, (поскольку высокие дозы облучения вызывают неблагоприятные отдаленные последствия) что, соответственно достоверно повышает риск возникновения рецидива. При проведении кранио-спинального облучения радиолог должен избегать перекрытия полей облучения черепа и позвоночника из-за опасности возникновения лучевого миелита. Детям до 3 лет лучевая терапия не показана в связи с резко негативными последствиями краниального облучения в этом возрасте. Поэтому в раннем детском возрасте проводится только полихимиотерапия либо в послеоперационном периоде, либо при невозможности операции - как единственный метод противоопухолевой терапии. Сообщения последних лет свидетельствуют об успешном применении у маленьких больных комбинаций винкристина, CCNU и стероидов. Медуллобластома - самая чувствительная к химиотерапии опухоль цнс. Принятые в разных странах протоколы лечения включают различные комбинации химиопрепаратов. Протокол CCSG группы (США) предусматривает применение комбинацию винкристина, ломустина и цис-платина. Протокол международного общества детских онкологов (SIOP) использует комбинацию винкристина, карбоплатина, этопозида, и циклофосфана.

Как было показано в последние годы, эффективное использование химиотерапии, возможно, позволит снизить лучевые нагрузки у детей с медуллобластомой.

При медуллобластоме отрицательными факторами прогноза являются возраст ребенка младше 5 лет, мужской пол, нерадикальное удаление опухоли, вовлечение в процесс ствола, экстракраниальное распространение, недесмопластический тип гистологии. 5-летняя выживаемость составляет 36 - 60% (Evans, 1990)

Эпендимома.

Эта опухоль, возникающая из внутренней выстилки желудочков мозга или выстилки центрального канала и составляет приблизительно 5-10% опухолей цнс. У детей 2/3 этих опухолей локализуется в задней черепной ямке. Более половины больных - дети в возрасте до 5 лет. Примерно 10% всех эпендимом возникает в спинном мозге, но в этих случаях опухоль редко поражает детей моложе 12 лет.

Как и медуллобластома, эпендимома может инфильтрировать ствол головного мозга и обсеменять спинно-мозговой канал, что значительно ухудшает прогноз, но чаще эти опухоли имеют тенденцию к дифференцировке и имеют более доброкачественный характер. Радикальное ее удаление всегда очень трудно, хотя это является краеугольным камнем в лечении этих больных. Терапевтические подходы аналогичны с медуллобластомой, хотя при супратенториальном расположении опухоли в случае ее полного удаления и благоприятной гистологии спинальное облучение можно исключить. Среди химиотерапевтических агентов, применяемых в лечении эпендимом, наиболее активны препараты платины. 5-летняя выживаемость этих больных составляет 40%. Наилучший прогноз имеют дети со спинальной локализацией опухоли, особенно в конском хвосте.

Глиомы ствола головного мозга.

Эти опухоли составляют 10-20% всех опухолей цнс у детей. Эти опухоли инфильтрируют и сдавливают ствол головного мозга, вызывая множественные парезы черепно-мозговых нервов, т.е. благодаря анатомическому расположению эти опухоли сравнительно рано манифестируют. Чаще всего они локазилуются в мосте. По гистологическому строению они могут принадлежать как к низкой так и к высокой степени злокачественности. Тип роста (экзофитный или инфильтративный) значительно влияет на прогноз. Прогноз при экзофитно растущей опухоли, имеюшей низкую степень злокачественности может составлять 20%, тогда как инфильтративные высокозлокачественные глиомы практически инкурабельны. Эти опухоли диагностируются посредством КТ и ЯМР с высокой степенью достоверности, поэтому чрезвычайно опасная процедура биопсии опухоли этой локализации может не проводиться. Иключение составляют экзофитно растущие опухоли, когда возможно их удаление, что существенно улучшает прогноз у таких больных.

Лечение таких больных включает локальное облучение в дозе 55 Гр с заметным улучшением неврологического статуса этих больных, однако более, чем в 30% случаев отмечается рецидив заболевания в среднем через 6 месяцев от начала иерапии. В настоящее время в США и Великобритании проводятся исследования об эффективности гиперфракционного облучения и использования агрессивных схем полихимиотерапии в связи с крайне неудовлетворительными отдаленными результатами лечения. Попытки улучшить ситуацию использованием дополнительной химиотерапии пока не привели к значительным успехам, однако обнадеживающие результаты получены в США при использовании препаратов платины.

Пинеальные опухоли.

Опухоли пинеальной области обьединяют опухоли разного гистогенеза, но описываются, как правило, вместе из-за их локализации. Частота поражения этой области составляет 0,4 - 2% всех опухолей цнс у детей. Три основные группы опухолей встречаются в этой области: собственно пинеальные опухоли (пинеалобластома и пинеоцитома), составляющие 17%, герминогенные опухоли, диагностируемые в 40-65% случаев и глиальные опухоли, встречающиеся в 15% случаев опухолей этой локализации. Паренхиматозные пинеальные опухоли чаще встречаются у детей первого десятилетия жизни, герминогенные опухоли чаще диагностируются у подростков, преимущественоо мальчиков. Астроцитомы этой локализации имеют два возрастных пика: 2 - 6 лет и период с 12 до 18 лет.

Пинеалобластома - эмбриональная опухоль ткани эпифиза. Это высокозлокачественная опухоль. Ее гистологические характеристики сходны с ПНЕТ и медуллобластомой. Ее биологическое поведение сходно с медуллобластомой, т.е. ей свойственно рано обсеменять спинно-мозговой канал и распространяться за пределы цнс. Кости, легкие и лимфатические узлы - самые частые места метастазирования.

Герминогенные опухоли возникают в головном мозге вследствие патологической миграции герминогенных клеток в период эмбрионального развития. Гистологически эта разнородная группа, включающая герминомы, опухоли эндодермального синуса, эмбриональный рак, хориокарциномы, смешано-клеточные герминогенные опухоли и тератокарциномы, практически неотличима от герминогенных опухолей "классической" локализации. При подозрении на герминогенную опухоль необходимо определять уровень альфа-фетопротеина (АФП) и человеческого бета-хорионического гонадотропина (ХГТ) в ликворе и сыворотке крови. Повышенный уровень АФП и ХГТ выявляется при эмбрионально-клеточных карциномах или смешано-клеточных герминогенных опухолях. Повышенное содержание только ХГТ характерно для хориокарцином. Хотя герминомы чаще негативны по отношению к этим маркерам, однако в ряде работ подчеркивается, что 1/3 больных с герминомами имеет повышенный уровень ХГТ, правда его уровень значительно ниже, чем у больных с хориокарциномой. У всех больных с негерминогенными опухолями пинеальной области эти маркеры опухолей не определяются. Эти опухоли (особенно хориокарциномы и опухоли желточного мешка) имеют вид больших инфильтрирующих образований, которые рано диссеминируют по спинно-мозговому каналу и в 10% случаев метастазируют за пределы цнс (в кости, легкие, лимфатические узлы).

Поскольку гистологический тип пинеальной опухоли имеет прогностическое значение, необходима верификация диагноза, если это возможно. Герминомы и астроцитомы (как правило, low grade) имеют лучший ответ на терапию и лучший прогноз. Тератомы и истинно пинеальные опухоли имеют менее благоприятный исход. Худший прогноз имеют больные с негерминомными герминогенными опухолями, которые характеризуются быстрым прогрессированием, приводящим больного к смерти в течение года с момента диагноза.

Лучевая терапия - главный метод лечения пинеальных опухолей. Стандартный подход к герминогенным опухолям и пинеабластомам - краниоспинальное облучение с локальным увеличением дозы, как это применяется при медуллобластомах. Эта группа опухолей имеет высокую чувствительность к ЛТ.

При невозможности гистологической верификации опухоли этой области и отрицательных маркерах герминогенных опухолей как терапия выбора применятся лучевая терапия ex juvantibus: локальное облучение в дозе 20 Гр и при положительной динамике (что будет свидетельствовать о злокачественном характере опухоли) - расширение поле облучения до краниоспинального облучения. При отсутствии ответа на лучевую терапию рекомендуется только локальное облучение с последующей попыткой диагностической операции.

Отсутствие гемато-энцефалического барьера в пинеальной области и успех, достигнутый в лечении герминогенных опухолей за пределами цнс привели к тому, что использование классических схем ХТ, включающих препараты платины, винбластин, VP-16 и блеомицин, дает возможность достичь у 90% больных полной или частичной ремиссии. Пинеальные паренхиматозные опухоли чувствительны к препаратам платины и нитрозомочевине. Пинеацитома и глиомы этой локализации лечатся по схемам, используемым для аналогичных опухолей других локализаций.

Краниофарингиомы составляют 6 -9% всех опухолей цнс у детей, средний возраст к моменту диагноза составляет 8 лет. Чаще всего они локализуются в супраселлярной области, часто вовлекая гипоталамус, но могут возникать и внутри турецкого седла.

Это довольно медленно растущие опухоли, гистологически - низкой степени злокачественности, часто содержат кисты. Редко описывается злокачественное поведение краниофарингиом с инфильтрацией окружающих нормальных структур. При обследовании часто выявляются кальцификаты в опухоли. В клинической картине у 90% больных наряду с типичными симптомами повышенного ВЧД доминирует нейроэндокринный дефицит: чаще всего отмечается недостаток гормона роста и антидиуретического гормона. У 50 -90% больных отмечается нарушение полей зрения.

Прогноз у таких больных во многом зависит от полноты резекции опухоли. При невозможности радикального удаления методом выбора может быть аспирация содержимого кист, но нужно иметь в виду, что больные с нерадикально удаленной опухолью в 75% случаев имеют рецидив заболевания в течение первых 2-5 лет. ЛТ может снизить частоту возникновения рецидивов у больных с неполным удалением опухоли или после дренирования кист. Обычно применяется локальное облучение в дозе 50-55 Гр, что по данным японских ученых может обеспечить уровень излечения до 80%. Роль ХТ у больных с краниофарингиомами неясна в связи с очень немногочосленными опубликованными данными.

Менингиомы.

Это опухоли редко встречаются у детей младшего возраста, более часто они поражают подростков-мальчиков. Обычно они локализуются супратенториально, поражая большие полушария и боковые желудочки. Множественные менингиомы могут встречаться у больных с болезнью Реклингаузена. Благодаря их расположению эти опухоли обычно резектабельны, поэтому в последующем лечении не нуждаются.

Опухоли сосудистых сплетений составляют 2 -3 % всех опухолей головного мозга у детей. У детей до 1 года эти опухоли встречаются в 10 - 20% случаев. До 85% этих опухолей локализуется в боковых желудочках, от 10 до 50% - в четвертом желудочке и лишь 5 - 10% - в третьем желудочке. Чаще всего эти опухоли возникают как функционирующие внутрижелудочковые папилломы, секретирующие спинно-мозговую жидкость. Эти опухоли довольно медленно растут и благодаря их интравентрикулярной локализации часто достигают большого размера (весом до 70 грамм) к мементу их выявления. В 5% случаев опухоли могут быть билатеральными.

Карцинома сосудистых сплетений - более агрессивная опухоль, составляющая 10 - 20% всех опухолей сосудистых сплетений. Эта опухоль характерезуется чертами, свойственными анапластическим опухолям и имеет склонность к диффузному агрессивному экстракраниальному распространению. Хотя и папилломы сосудистых сплетений могут распространяться за пределы черепа, но их депозиты имеют доброкачественный характер и, как правило, бессимптомны.

Главный метод лечения этих опухолей - оперативный. Полное удаление опухоли возможно у 75-100% больных с папилломами, что обеспечивает их излечение. Больным с папилломами сосудистых сплетений не показаны другие методы лечения. В случае рецидива опухоли возможно повторное оперативное вмешательство.

Больные с карциномой сосудистых сплетений после оперативного удаления опухоли должны получать ЛТ, хотя главный прогночтический фактор у таких больных - полнота резекции опухоли.

На небольших сериях больных был показан положительный эффект от использования преоперативной ХТ, сотоящей из ифосфамида, карбоплатина и VP-16, с целью уменьшения размера васкуоляризации опухоли.

ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА

Эти опухоли встречаются значительно реже, чем опухоли головного мозга. Клинические проявления заболевания зависят от уровня поражения и скорости роста опухоли. Двигательные расстройства, хромота, другие аномалии походки, боли в спине - симптомы характерные для этих опухолей. Локализация опухоли в сакральных сегментах вызывает дисфункции мочевого пузыря и кишечника.

Лимфомы и нейробластомы, иногда возникающие в спинно-мозговом канале, лечатся по соответствующим программам. Примерно 80-90% первичных опухолей спинного мозга составляют глиомы. Реже встречаются эпендимомы и ПНЕТ. Приблизительно половина глиом принадлежат к низкой степени злокачественности и наилучшее лечение для них в настоящее время неизвестно. Изучаются два подхода: широкая резекция или менее агрессивная операционная тактика с последующим локальным облучением. Локальное облучение показано детям с быстрым прогрессированием опухоли и ухудшением неврологической симптоматики. Анапластические глиомы спинного мозга имеют худший прогноз в связи с быстрой диссеминацией по спинно- мозговому каналу уже в дебюте заболевания. В лечении этих больных используется краниоспинальное облучение и адьювантная полихимиотерапия (винкристин, ломустин, препараты платины).

Прогноз у детей с опухолями цнс определяется в первую очередь степенью радикальности удаления опухоли, ее гистологической структурой и адекватностью послеоперационного лечения (обьем и доза лучевой терапии, химиотерапия). В последнее время в лечебную программу высокозлокачественных опухолей головного мозга, таких как медуллобластома и ПНЕТ, глиомы высокой степени злокачественности, пинеобластома стали вводиться режимы мегадозной ХТ с последующей аутологичной трансплантацией периферических стволовых клеток.

Тщательное наблюдение за больными с опухолями цнс должно включать помимо регулярных неврологических осмотров ряд инструментальных обследований. Кратность необходимых обследований (КТ, ЯМРТ, исследование спинно-мозговой жидкости и пр.) зависит от вида опухоли и степени первоначального распространения. Раннее выявление рецидива заболевания посредством КТ или ЯМРТ (до развития клинических симтомов) дает возможность своевременного возобновления специфической терапии. К сожалению, многие излеченные от опухолей головного мозга дети, имеют в последующем интеллектуальные, эндокринные и неврологические проблемы, как следствие самой опухоли, так и тех лечебных воздействий, которые использовались у ребенка. Поэтому помимо онколога этих детей должны наблюдать эндокринолог, невропатолог и психолог или психиатр.

Гистологическая классификация

Основой для большинства имеющихся классификаций опухолей ЦНС явилась построенная на гистогенетическом принципе классификация Baily и Cushing (1926); в СССР наиболее распространенной была модификация Л. И. Смирнова (1951) и Б. С. Хоминского (1962). Предполагалось, что клеточный состав нейроэктодермальных опухолей (собственно опухолей мозга) отражает тот или иной этап развития различных клеток зрелой нервной ткани; наименование же опухоли устанавливается по тому эмбриональному элементу, который более всего напоминает основная масса клеток опухоли; степень злокачественности определяется выраженностью анаплазии клеток, характером роста (инвазивный, неинвазивный) и другими биологическими особенностями опухоли.

Имевшаяся терминологическая несогласованность между различными классификациями стала одной из основных побуждающих причин для разработки в 1976 г. Международной (ВОЗ) гистологической классификации опухолей ЦНС.

Однако в 1993 г. ВОЗ была принята новая гистологическая классификация опухолей ЦНС. Основой для внесенных изменений стали результаты многолетних исследований морфологов в области углубленного изучения гистогенеза опухолей, цитоархитектоники и биохимии опухолевых клеток, факторов и кинетики их роста. Для решения этих задач применялись различные современные методики, среди которых особо важное место заняли иммуногистохимические и ультраструктурные иммуноцитохимические исследования.

Некоторые из опухолей более точно нашли свое место в классификации, построенной как и прежние, на гистогенетическом принципе; был устранен ряд терминологических неточностей. Исключён из классификации опухолей ЦНС раздел с перечнем пороков развития сосудов.

Большое внимание уделялось изучению факторов “агрессивного” роста некоторых опухолей и их склонности к рецидивированию после хирургического лечения.

В итоге авторы новой классификации сочли целесообразным отказаться от предложенного в классификации ВОЗ (1976) принципа определения степени злокачественности опухоли по срокам жизни больных после “радикальной” операции. Предложено детально оценивать такие признаки, как атипия ядер, клеточный полиморфизм, митотическая активность, эндотелиальная или васкулярная пролиферация и наличие некрозов - в прямой зависимости от количества присутствующих признаков и определяется степень злокачественности каждой конкретной опухоли.

МЕЖДУНАРОДНАЯ (ВОЗ) ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (1993)

Опухоли нейроэпителиальной ткани

А. Астроцшпарные опухоли

1. Астроцитома: фибриллярная, протоплазматическая, смешанная

2. Анапластическая (злокачественная) астроцитома

3. Глиобластома: гигантоклеточная глиобластома, глиосаркома

4. Пилоидная астроцитома

5. Плеоморфная ксантоастроцитома

6. Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (обычно сочетается с туберозным склерозом)

Б. Олигодендроглиальные опухоли

1. Олигодендроглиома

2. Анапластическая (злокачественная) олигодендроглиома

В. Опухоли эпендимы

1. Эпендимома: плотноклеточная, папиллярная, эпителиальная, светлоклеточная, смешанная

2. Анапластическая (злокачественная) эпендимома

3. Миксопапиллярная эпендимома

4. Субэпендимома

Г. Смешанные глиомы

1. Смешанная олигоастроцитома

2. Анапластическая (злокачественная) олигоастроцитома

3. Другие опухоли

Д. Опухоли, хориоидного сплетения

1. Папиллома хориоидного сплетения

2. Карцинома хориоидного сплетения

Е. Нейроэпителиальные опухоли неопределенного происхождения

1. Астробластома

2. Полярная спонгиобластома

3. Глиоматоз мозга

Ж. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли

1. Ганглиоцитома

2. Диспластическая ганглиоцитома мозжечка

3. Десмопластическая инфантильная ганглиоглиома

4. Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль

5. Ганглиоглиома

6. Анапластическая (злокачественная) ганглиоглиома

7. Центральная нейроцитома

8. Ольфакторная нейробластома - эстезионейробластома (вариант: ольфакторная нейроэпителиома)

3. Пинеальные опухоли

1. Пинеоцитома

2. Пинеобластома

3. Смешанная пинеоцитома-пинеобластома

И. Эмбриональные опухоли

1. Медуллоэпителиома

2. Нейробластома (вариант: ганглионейробластома)

3. Эпендимобластома

4. Ретинобластома

5. Примитивные нейроэктодермальные опухоли (PNETs) с полиморфизмом клеточной дифференцировки: нейрональная, астроцитарная, эпендимарная и др.

а) медуллобластома (варианты: медулломиобластома, меланоклеточная медуллобластома) б) церебральный или спинальный PNETs

II. Опухоли черепных и спинальных нервов

1. Шваннома (неврилеммома, невринома): плотноклеточная, плексиформная, меланотическая

2. Нейрофиброма: узловая, плексиформная

3. Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (нейрогенная саркома, анапластическая нейрофиброма, “злокачественная шваннома”)

III. Опухоли оболочек мозга

А. Опухоли, исходящие из менинготелиальных клеток оболочек мозга

1. Менингиома: менинготелиоматозная, смешанная, фиброзная, псаммоматозная, ангиоматозная, метапластические (ксантоматозная, оссифицированная, хрящевая и др.) и др.

2. Атипическая менингиома

3. Анапластическая (злокачественная) менингиома

а) с вариантами

б) папиллярная

Б. Неменингеальные опухоли оболочек мозга

1. Мезенхимальные опухоли

1) доброкачественные опухоли

а) костно-хрящевые опухоли

б) липома

в) фиброзная гистиоцитома

2) злокачественные опухоли

а) гемангиоперицитома

б) хондросаркома

в) мезенхимальная хондросаркома

г) злокачественная фиброзная гистиоцитома

д) рабдомиосаркома

е) саркоматоз оболочек

3) первичные меланоклеточные поражения

а) диффузный меланоз

б) меланоцитома

в) злокачественная меланома (включая меланоматоз оболочек)

2. Опухоли неопределенного гистогенеза

а) гемангиобластома (капиллярная гемангиобластома, ангиоретикулома)

IV. Лимфомы и опухоли кроветворной ткани

1. Первичные злокачественные лимфомы

2. Плазмоцитома

3. Гранулецитарная саркома

V. Опухоли из зародышевых клеток

1. Герминома

2. Эмбриональная карцинома

3. Опухоль желточного мешка (опухоль эпидермального синуса)

4. Хориокарцинома

5. Тератома: зрелая, незрелая, злокачественная

6. Смешанные опухоли

VI. Кисты и опухолеподобные процессы

1. Киста кармана Ратке

2. Эпидермоидная киста (холестеатома)

3. Дермоидная киста

4. Коллоидная киста III желудочка

5. Энтерогенная киста

6. Нейроглиальная киста

7. Зернистоклеточная опухоль (хористома, питуицитома)

8. Нейрональная гамартома гипоталамуса

9. Назальная глиальная гетеротопия

10. Плазмоклеточная гранулема

VII. Опухоли области турецкого седла

1. Аденома гипофиза

2. Карцинома гипофиза

3. Краниофарингиома

VIII. Прорастание опухолей из близлежащих тканей

1. Параганглиома (хемодектома, опухоль яремного гломуса)

2. Хордома

3 Хондрома (включая хондросаркому)

4. Карцинома (назофарингеальная чешуйчатоклеточная карцинома, аденоидная кистозная карцинома)