– обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.
МКБ-10
S36 S30 S31 S37
Общие сведения
Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита , представляющих непосредственную опасность для жизни больного.
Классификация травм живота
Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением . Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным (симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.
При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Повреждения поджелудочной железы . Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия .
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
Диагностика травмы живота
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.
При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки .
Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.
При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию , которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии , при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия . В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Лечение травм живота
Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.
Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы .
Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Огнестрельным называется ранение, полученное в результате попадания в тело человека осколков снарядов, пуль или дроби. Поэтому если человек оказался ранен любым фактором, имеющим отношение к огнестрельному оружию, то такое ранение следует расценивать в качестве огнестрельного и первую помощь оказывать соответственно. Первая помощь пострадавшему при огнестрельной ране оказывается по одним и тем же правилам вне зависимости от того, каким именно поражающим фактором было произведено ранение (пулей, осколком или дробью). Кроме того, правила оказания помощи одинаковы при огнестрельном ранении в различные части тела.Правила вызова "скорой помощи" при огнестрельном ранении
Первым этапом оказания первой помощи пострадавшему от огнестрельного ранения является оценка ситуации и его осмотр на предмет имеющегося наружного кровотечения . Если у человека имеется видимое сильное кровотечение, когда кровь вытекает из раны
струей, то, в первую очередь, его нужно остановить и только после этого вызывать "скорую помощь". Если кровотечение не имеет вид струи, то сначала вызывают бригаду "скорой помощи". После вызова "скорой помощи" следует приступить к выполнению всех остальных этапов первой помощи пострадавшему от огнестрельного ранения.Если "скорая помощь" не приедет на место происшествия в течение 30 минут, то следует самостоятельно доставить пострадавшего в ближайшую больницу. Для этого можно пользоваться любыми средствами – собственный автомобиль, попутный транспорт и т.д.
Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при огнестрельном ранении в любую часть тела кроме головы
1. Окликните пострадавшего с целью определить, находится ли он в сознании или в обмороке . Если человек находится без сознания, то не пытайтесь привести его в чувство, поскольку для оказания первой помощи в этом нет необходимости;2. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие , а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
3. Старайтесь минимизировать количество передвижений пострадавшего, поскольку ему необходим покой. Не пытайтесь переместить пострадавшего в более удобное, по вашему мнению, место или позицию. Оказывайте первую помощь человеку в той позе, в которой он находится. Если в процессе оказания помощи нужно добраться до каких-то частей тела, перемещайтесь вокруг пострадавшего сами, а его передвигайте минимально;
4.
5. Не очищайте рану от крови, мертвых тканей и сгустков крови, поскольку это может привести к очень быстрому инфицированию и ухудшению состояния раненого человека;
6. Если из раны на животе видны выпавшие органы, не вправляйте их!
7. В первую очередь следует оценить наличие кровотечения и определить его разновидность:
- Артериальное – кровь алого цвета, вытекает из раны струей под напором (создает впечатление фонтана), пульсирует;
- Венозное – кровь темно-красного или бордового цвета, вытекает из раны слабой струйкой без напора, не пульсирует;
- Капиллярное – кровь любого цвета вытекает из раны каплями.
Если на улице темно, то вид кровотечения определяется по тактильным ощущениям. Для этого под вытекающую кровь подставляют палец или ладонь. Если кровь "бьет" по пальцу и ощущается явная пульсация, то кровотечение артериальное. Если кровь стекает постоянной струйкой без давления и пульсации, и палец чувствует только постепенное увлажнение и тепло, то кровотечение венозное. Если же нет четкого ощущения вытекающей крови, а оказывающий помощь на своих руках чувствует только липкую влагу, то кровотечение капиллярное.
При огнестрельном ранении на предмет кровотечения осматривают все тело, поскольку оно может быть и в области входного, и выходного отверстия.
8. Если кровотечение артериальное , то его следует немедленно остановить, поскольку каждая секунда в такой ситуации может стать решающей. Увидев фонтанирующую струю крови, не нужно пытаться искать материалы для жгута и вспоминать, как его правильно накладывать. Необходимо просто засунуть пальцы одной руки прямо в рану, из которой льется кровь, и заткнуть ими поврежденный сосуд. Если после введения пальцев в рану кровь не остановилась, то следует перемещать их по периметру, ища такое положение, которое перекроет поврежденный сосуд и, тем самым, остановит кровотечение. При этом, засовывая пальцы, не бойтесь расширить рану и порвать часть тканей, поскольку для выживания пострадавшего это некритично. Найдя положение пальцев, при котором кровь перестает течь, зафиксируйте их в нем и держите до наложения жгута или выполнения тампонады раны.
Для тампонирования раны нужно найти куски чистой ткани или стерильный перевязочный материал (бинты, марли). До начала тампонирования раны пальцы, прижимающие сосуд, убирать нельзя! Поэтому если вы один на один с пострадавшим, то придется одной рукой порвать его или свою чистую одежду, а второй сжимать поврежденный сосуд, не давая крови вытекать. Если рядом есть кто-то еще, попросите его принести самые чистые вещи или стерильные бинты. Порвите вещи на длинные полосы шириной не более 10 см. Для тампонирования раны возьмите свободной рукой один конец ткани и всуньте его глубоко в рану, второй рукой по-прежнему удерживая сосуд зажатым. Затем по несколько сантиметров ткани плотно заталкивайте в рану, утрамбовывая ее, чтобы получилась своеобразная "пробка" в раневом канале. Когда почувствуете, что ткань оказалась выше уровня поврежденного сосуда, убирайте пальцы, прижимающие его. Затем Быстро продолжайте заталкивать ткань в рану, утрамбовывая ее, до того момента, пока не заполните канал до самой поверхности кожи (см. рисунок 1). С этого момента кровотечение считается остановленным.
Рисунок 1 – Тампонада раны для остановки кровотечения
Тампонада раны может быть выполнена при ее локализации на любой части тела – конечности, шея, туловище, живот, спина, грудь и т.д.
Если артериальное кровотечение имеется на руке или ноге, то после зажатия сосуда пальцами, можно наложить жгут. В качестве жгута подойдет любой длинный предмет, которым можно 2 – 3 раза обернуть вокруг конечности и туго завязать, например, ремень, галстук, провод и т.д. Жгут накладывается выше места кровотечения. Непосредственно под жгут накладывается плотная повязка или оставляется одежда (см. рисунок 2). Жгут очень плотно закручивают вокруг конечности, максимально сильно сжимая ткани. Сделав 2 – 3 оборота, концы жгута плотно связывают и под него подкладывают записку с точным временем его наложения. Жгут можно оставить на 1,5 – 2 часа летом и на 1 час зимой. Однако врачи не рекомендуют пытаться накладывать жгут людям, которые ранее никогда этого не делали, хотя бы на манекене, поскольку манипуляция довольно сложная, и потому чаще приносящая вред, чем пользу. Поэтому оптимальным способом остановки артериального кровотечения является зажимание сосуда пальцами в ране + последующая тампонада.
Рисунок 2 – Наложение жгута
Важно! Если тампонаду или жгут наложить невозможно, то придется сжимать сосуд вплоть до приезда "скорой помощи" или доставки пострадавшего в больницу.
9. Если кровотечение венозное , то для его остановки нужно сильно сжать кожу с подлежащими тканями, сдавливая, тем самым, поврежденный сосуд. При этом необходимо помнить, что если рана находится выше сердца , то сосуд пережимают выше точки повреждения. Если же рана находится ниже сердца, то сосуд пережимают ниже точки повреждения. Удерживая сосуд сдавленным, необходимо выполнить тампонаду раны (см. пункт 5) или наложить давящую повязку. Тампонада раны является оптимальным способом, поскольку она обладает высокой эффективностью и не требует каких-либо специальных навыков, а потому может применяться любым человеком в критической ситуации. Тампонаду можно выполнить на любой части тела, а давящую повязку накладывают только на конечности – руки или ноги.
Для наложения давящей повязки необходимо найти чистый кусок ткани или стерильного бинта, по размерам полностью закрывающий рану, и любой плотный предмет с плоской поверхностью (например, шкатулка, пульт управления, футляр от очков, кусок мыла, мыльница и т.д.), который будет давить на сосуд. Также необходима лента перевязочного материала, например, бинт, марля, куски одежды или любой чистой ткани. Сначала кусок чистой ткани положите на рану и примотайте его 1 – 2 оборотами бинта или перевязочной ленты, сделанной из подручных материалов (разорванная одежда, куски ткани и т.д.). Затем на рану положите плотный предмет и сильно примотайте его к конечности, буквально вдавливая в мягкие ткани (см. рисунок 3).
Рисунок 3 – Наложение давящей повязки
Важно! Если невозможно ни сделать тампонаду раны, ни наложить давящую повязку, то сжимать сосуд пальцами придется вплоть до приезда "скорой помощи" или доставки пострадавшего в больницу.
10. Если кровотечение капиллярное , то достаточно просто прижать его пальцами и подождать 3 – 10 минут, пока оно остановится. В принципе, капиллярное кровотечение можно игнорировать, наложив повязку на рану, не останавливая его.
11. Если есть возможность, то следует ввести в ткани возле раны по одной ампуле Дицинона для остановки кровотечения и Новокаина , Лидокаина или любого другого обезболивающего препарата ;
12. Разрезать или разорвать одежду вокруг раны;
13. Если из раны на животе выпали внутренние органы, то их просто аккуратно собирают в пакет или чистую тряпочку и приклеивают ее к коже скотчем или лейкопластырем;
14.
Если есть какой-либо антисептический раствор, например, Фурацилин , марганцовка, перекись водорода , Хлоргексидин , спирт, водка, коньяк, пиво, вино или любой алкогольный напиток, следует аккуратно обмыть им кожу вокруг раны. При этом нельзя наливать антисептик в рану! Необходимо произвести только обработку кожи вокруг раны. Если нет антисептика, то можно воспользоваться просто чистой водой (ключевая, колодезная, минералка из бутылок и т.д.). Наиболее простым и эффективным способом такой обработки кожи является следующий: налить на небольшой участок кожи антисептик и быстро вытереть ее чистым кусочком ткани в направлении от раны к периферии. Затем облить еще один участок кожи и обтереть его либо новым чистым куском ткани, либо чистой частью уже один раз использованной ткани. Таким образом обработать всю кожу вокруг раны;
15. Если обработать рану невозможно, то этого не нужно делать;
16. После обработки раны при наличии возможности следует смазать кожу вокруг нее зеленкой или йодом . Ни йод, ни зеленку наливать в рану нельзя!
17. Если имеется порошок Стрептоцида, то можно его насыпать в рану;
18. После остановки кровотечения и обработки раны (по возможности) следует наложить на нее повязку. Для этого рану накрывают стерильным бинтом, марлей или просто куском чистой ткани. Сверху прикладывают слой ваты или небольшой скруток из ткани. Если ранение расположено на груди, то вместо ваты накладывают кусок любой клеенки (например, пакет). Затем все это приматывают к телу любым перевязочным материалом (бинтами, марлей, кусками ткани или одежды). Если примотать повязку к телу нечем, то ее можно просто приклеить скотчем, лейкопластырем или медицинским клеем;
19. Если на животе имеются выпавшие органы, то перед наложением повязки их обкладывают валиками из ткани и бинтов. После чего повязку накладывают поверх валиков, не сдавливая органы. Такую повязку на животе с выпавшими внутренним органами следует постоянно поливать водой, чтобы она была влажной;
20. После наложения повязки можно положить лед в пакете на область раны, чтобы уменьшить болевые ощущения. Если льда нет, то ничего класть на рану не нужно;
21. Поместите пострадавшего на ровную поверхность (пол, лавка, стол и т.д.). Если рана ниже сердца, то приподнимите ноги пострадавшего. Если рана в грудной клетке, то придайте пострадавшему полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами;
22. Укутайте пострадавшего одеялами или имеющейся одеждой. Если пострадавший ранен не в живот, дайте ему сладкое теплое питье (при наличии такой возможности).
23. Если кровь пропитала тампонаду или повязку и сочится наружу, ее не нужно снимать и менять. В этом случае поверх повязки, пропитанной кровью, просто накладывается еще одна;
24. Если имеется возможность, принять какой-либо антибиотик широкого спектра действия (Ципрофлоксацин , Амоксициллин , Тиенам, Имипинем и т.д.);
25. В процессе ожидания "скорой помощи" или перевозки пострадавшего в больницу любым иным транспортом необходимо поддерживать с ним словесный контакт, если человек находится в сознании.
Важно! При ранении в живот нельзя давать человеку есть и пить. Также нельзя давать ему какие-либо лекарственные препараты через рот.
Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при огнестрельном ранении в голову
1.
Посмотрите, в сознании ли пострадавший. Если человек в обмороке, то не приводите его в сознание, поскольку это не нужно;2. Если человек без сознания, запрокиньте его голову назад и одновременно немного поверните набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
3. Минимально передвигайте пострадавшего, обеспечив ему покой. Человеку с огнестрельным ранением показано, как можно меньше двигаться. Поэтому не старайтесь переместить пострадавшего в более удобное, по вашему мнению, место или позицию. Оказывайте первую помощь человеку в той позе, в которой он находится. Если в процессе оказания помощи нужно добраться до каких-то частей тела, перемещайтесь вокруг пострадавшего сами, стараясь не двигать его самого;
4. Если в ране осталась пуля, то не пытайтесь ее достать, оставьте любой инородный предмет внутри раневого канала. Попытка вытащить пулю может спровоцировать усиление кровотечения;
5. Не пытайтесь очистить рану от грязи, мертвых тканей или сгустков крови, поскольку это опасно;
6. На раневое отверстие в черепе просто положите стерильную салфетку и не туго примотайте ее к голове. Все другие повязки при необходимости следует накладывать, не затрагивая этого участка;
7. Осмотрите голову пострадавшего на предмет кровотечения. Если таковое имеется, его необходимо остановить, зажав сосуд пальцами или наложив давящую или простую повязку. Простая повязка заключается в плотном обматывании головы любым подручным перевязочным материалом, например, бинтами, марлей, тканями или разорванной одеждой. Давящая повязка накладывается следующим образом: на участок с кровотечением кладут кусок чистой ткани или марлю, сложенную в 8 – 10 слоев, затем приматывают ее к голове 1 – 2 турами. После этого поверх повязки на место кровотечения кладут любой плотный предмет с плоской поверхностью (пульт, кусок мыла, мыльница, футляр от очков и т.д.) и плотно приматывают его, тщательно придавливая мягкие ткани;
8. После остановки кровотечения и изоляции открытой раны салфеткой необходимо придать пострадавшему лежачее положение с приподнятыми ногами и укутать его одеялами. Затем следует дождаться "скорую помощь" или самостоятельно транспортировать человека в больницу. Транспортировка производится в том же положении – лежа с поднятыми ногами. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.
Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть
Оружейные ранения в мирное время отличаются даже большей разнообразностью, чем в военное время. Огнестрельные ранения наносятся намеренно или же при неосторожном обращении с автоматом, пулеметом, охотничьим ружьем, газовым пистолетом, самопалом. К этой группе также относятся поражения неогнестрельным оружием: пневматическими ружьями, арбалетами, ружьями для подводной охоты и т.д.
Особенность таких поражений заключается в том, что входные отверстия часто бывают точечными, с небольшим диаметром (2-3 мм), а само огнестрельное ранение часто происходит с попаданием в полости.
Кроме этого, точечных повреждений бывает несколько, например, при поражении дробью, что затрудняет оказание помощи. Когда выстрел происходит с небольшого расстояния или же в упор, повреждения более широкие и глубокие.
Краткая инструкция первой помощи
Первая помощь при огнестрельном ранении оказывается в срочном порядке независимо от того, какая часть тела повреждена и какой поражающий элемент нанес повреждение: картечь, дробь, пуля, осколок снаряда.
До оказания помощи нужно правильно оценить состояние потерпевшего, серьезность и тяжесть раны характер травмы, вид огнестрельного ранения. Течение и исход ранения будут зависеть от того, насколько быстро и правильно была оказана помощь.
Первая медицинская помощь при огнестрельном ранении включает следующие действия:
Дождаться медицинской бригады, постоянно разговаривая с человеком, если скорая прибудет не раньше чем через полчаса, обеспечить транспортировку потерпевшего в больницу своими силами. Далее подробно рассмотрим некоторые из видов огнестрельных ранений: пулевые ранения рук и ног, грудной клетки, головы, позвоночника и шеи, живота.
Доврачебная помощь при ранении рук и ног
Главное на что обращают внимание при огнестрельных ранениях конечностей – это присутствие кровотечения.
При поражении бедренной или плечевой артерии человек теряет сознание за 10-15 секунд, смерть от потери крови происходит за 2-3 минуты – поэтому необходимо немедленное оказание первой помощи.
Важно определить тип кровотечения: яркая, алая, фонтанирует из раны пульсирующей струей. кровь темная, бордового цвета, вытекает из раны с меньшей интенсивностью. При кровь просачивается из раны каплями, напоминая губку.
Действия первой помощи при огнестрельном ранении рук и ног:
- При кровотечении из артерий наложить закрутку выше раны с указанием точного времени;
- При обильном кровотечении из вены также можно или закрутку ниже ранения или же наложить давящую повязку.
Особенности наложения давящей повязки
При огнестрельном ранении конечностей при наложении давящей повязки необходимо:
- На место очага нужно положить 4-х слойную салфетку;
- Закрепить ткань на конечности тремя турами марлевого бинта;
- Использовать давящую подушку, ее приложить сверху так, чтобы она прикрыла края раны;
- Произвести фиксацию валика с помощью бинта, повязка должна быть наложена с тугим натиском, чтобы кровь остановилась;
- Давящая подушка должна быть в виде плотного тугого валика, при его отсутствии – применить любые подручные средства;
- Если в ране находится инородный предмет, накладывать повязку нельзя до его удаления.
Пострадавшему человеку необходимо придать положение тела, при котором конечности будут выше уровня сердца.
В некоторых ситуациях при пулевых ранах для остановки крови используют тампонаду. Для этой манипуляции раневое отверстие набивают стерильным перевязочным материалом при помощи тонкого длинного объекта.
Второе важное обстоятельство при любых травмах рук или ног – это наличие переломов . Когда перелом присутствует, следует исключить любые движения конечностей до приезда медиков, так как острые края кости еще больше повреждают мягкие ткани и сосуды.
Как произвести транспортировку потерпевшего?
Если планируется доставлять пострадавшего в медучреждение своими силами, необходимо произвести транспортную иммобилизацию конечности, для этого применяют любые подручные средства.
Шину накладывают, захватывая два соседних сустава, и закрепляют бинтами или же любой тканью.
Похожие статьи
При огнестреле рук и ног покой конечности обеспечивают не только при переломах, но и при сильных повреждениях тканей с обширной поверхностью – это считается противошоковым мероприятием.
Если у раненого имеется выраженная потеря крови, связанная с артериальным кровотечением, пострадавшего нужно доставить сразу в операционный блок. Имеющийся шок и кровотечение из вены служат показанием для доставки раненого в реанимацию.
Огнестрельные повреждения в грудь
Огнестрел в грудную клетку относится к тяжелым обстоятельствам и сопровождается шоком, осложнениями. Осколки, рикошетные пули наносят разрушения ребер, грудины, лопаток, повреждают лёгкие, плевру.
Обломки костей глубоко проникают в ткани легких, возможен пневмо- и/или гемоторакс.
При повреждении органов внутри грудной клетки, кровяная жидкость не всегда вытекает наружу, иногда она скапливается там, поэтому судить о повреждении сосудов при огнестрельных ранениях затруднительно.
Гемоторакс
При попадании крови в полость груди возникает гемоторакс, кровь препятствует дыханию, нарушает функции сердца, так как объем грудной клетки имеет предел, а кровь занимает весь объём.
Пневмоторакс
Через рану воздух просачивается в плевру, присутствие постоянного сообщения с атмосферой вызывает открытый пневмоторакс. Порой входное отверстие раны зажимается, тогда открытый пневмоторакс превращается в закрытый.
Также встречается пневмоторакс с клапаном, когда воздух свободно входит в полость груди, обратному его выходу препятствует клапан, который образовался в результате огнестрельного ранения.
При оказании первой медицинской помощи при огнестрельном ранении в грудь нужно учитывать состояние человека и характер раны:
Если пуля задела сердце, можно предположить самый худший вариант . По внешним признакам пострадавшего – человек быстро теряет сознание, лицо приобретает землистый оттенок – сразу становится понятно, что произошло, однако смерть наступает не всегда.
Быстрая доставка потерпевшего к врачам, где ему сделают дренирование, ушивание сердечной раны, может спасти жизнь.
Помощь при ранении в голову
Когда человек при огнестрельном ранении в голову теряет сознание, выводить его из обморока не нужно, тратить на это время нельзя. Все действия должны быть направлены на остановку крови, для этого на рану нужно положить кусок стерильного бинта, сложенный в несколько слоёв, и туго примотать его к голове.
При сильном кровотечении головной раны повязка должна быть давящей, с использованием плотной прокладки, которая придавливает мягкие ткани к черепу.
Затем следует придать человеку лежачее положение на твердой плоскости, обеспечить покой и ждать приезда медиков.
При огнестреле головы часто происходит остановка дыхания, сердца . В таких ситуациях пострадавшему обязательно сделать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, отвозить потерпевшего в лечебное заведение самостоятельно крайне не рекомендуется.
Огнестрельное ранение в позвоночник и шею
Когда при ранении оружием повреждается позвоночник, происходит недолгая потеря сознания. Помощь при ранах позвоночного столба заключается в остановке крови и обеспечении покоя для человека. Двигать потерпевшего, самостоятельно перевозить его в мед учреждение нежелательно.
Пулевые раны шеи нередко сопровождаются нарушением целостности гортани, а также повреждением шейных артерий.
В случае ранения в шею нужно немедленно остановить кровотечение
, сонную артерию прижимают пальцами, либо накладывают давящую повязку с использованием руки пострадавшего, которую поднимают вверх, затем обматывают шею вместе с рукой.
Иногда одновременно поражается и шея, и гортань, и позвоночник. Помощь в этих ситуациях сводится к остановке кровотечения и обеспечении покоя потерпевшему.
Первая помощь при ранении в живот
Огнестрел живота заключает в себя три патологии:
- Кровотечение;
- Прободение полых органов (желудка, мочевого пузыря, кишечника).
Если выпали органы, нельзя вправлять их обратно в живот, они обкладываются тканевыми валиками, затем производят бинтование. Особенность повязки заключается в том, что она должна всегда находиться во влажном состоянии, для этого ее нужно поливать водой.
Чтобы уменьшить боль, поверх повязки на рану кладут холод. Когда повязка пропитывается насквозь, кровь начинает сочиться наружу, повязку не снимают, а делают новое бинтование поверх старого.
При ранении в живот нельзя поить и кормить пострадавшего, также нельзя давать ему лекарственные средства через рот.
Все огнестрелы живота считаются первично инфицированными, должна производиться антисептическая обработка огнестрельной раны и первичная хирургическая обработка, которую делают в первые часы после получения травмы. Эти мероприятия обеспечивают лучший дальнейший прогноз.
При ранении живота порой страдают паренхиматозные органы, например печень . У пострадавшего возникает шок, в полость живота помимо крови, вытекает желчь, возникает желчный перитонит. Также страдает поджелудочная железа, почки, мочеточники, кишечник. Зачастую вместе с ними повреждаются рядом лежащие крупные артерии и вены.
После оказания первой помощи пострадавший доставляется в медучреждение, где ему оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
Содержание статьи
Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %.
Классификация ранений живота
В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружием,- 1 %.Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (A. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.
По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:
I. Непроникающие ранения:
а) с повреждением тканей брюшной стенки,
б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.
II. Проникающие ранения брюшной полости:
а) без повреждения органов брюшной полости,
б) с повреждением полых органов,
в) с повреждением паренхиматозных органов,
г) с повреждением полых и паренхиматозных органов,
д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные,
е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря,
ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.
Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом.
В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.
Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.
В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела.
Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.
Клиника ранений живота
Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки.Особенности клинического течения ранений различных органов
Ранения паренхиматозных органов
Для ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита.
Ранения полых органов
Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке.Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д.
Ранения почек и мочеточников
Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия.Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.
Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но и играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.
Медицинская помощь при огнестрельных ранениях живота
Первая медицинская помощь
Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. Эвакуация с поля боя - на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.Доврачебная помощь
Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках.Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы:I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки, набитой соломой.
II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранениях живота нельзя ни пить, ни есть.
III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения.
Квалифицированная медицинская помощь
Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). В ОМедБ, где осуществляется квалифицированная хирургическая помощь, по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции.Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключает правильности другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасность самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненных в живот, при которой выделяют следующие группы:
I группа - раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при торакоабдоминальных ранениях) кровотечения немедленно направляются в операционную.
II группа - раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока II-III степени направляются в противошоковую палатку, где в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории пострадавших: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъемом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, требующего срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, а артериальное давление остается ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и направляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.
III группа - поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к отграничению - их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.
IV группа - раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.
V группа - раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе в ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть проведена ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать среднесрединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.
Принципы хирургического лечения проникающих огнестрельных ранений живота
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твердо установленных положениях:1) оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч с момента ранения, может спасти раненного с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов;
2) результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче этот срок, скажем, 1 -1,5 ч, т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолетным) транспортом;
3) на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задерживать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включая трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо;
4) медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости;
5) операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства;
6) лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всем отделам брюшной полости, техника операций должна быть проста по выполнению и надежна по конечному результату;
7) операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости;
8) после операции раненные в живот становятся нетранспортабельными на 7-8 дней; 9) покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.
С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезенки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже - поджелудочной железы. Если в процессе поиска поврежденного сосуда обнаружится раненая петля кишечника, ее следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут быть прежде всего паренхиматозные органы (печень и селезенка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно произвести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезенки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и желчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезенки необходимо удалять орган.
Другой источник кровотечения - сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Лигирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.
После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся поврежденной петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем - вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю.
После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка пораженной тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой »кишки-выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двухствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удается, то на переднюю брюшную стенку выводится только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка ушивается трехрядным швом шелком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и ее полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) - тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально.
После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненных в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.
Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот - перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.
Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненных в грудь, живот, таз. Здесь проводится полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остается тяжелым. По данным Н. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненных в живот составляет 58 %. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55 % (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60 %. В современных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50 % летальности, изолированные ранения живота - 29 % (К. М. Лисицын, 1984).
При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т. д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Аверкин Олег Олегович. Диагностика и тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота на этапе специализированной помощи: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.27 / Аверкин Олег Олегович; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2004.- 148 с.: ил.
Введение
Глава 1. Современные представления о диагностике и хирургическом лечении огнестрельных ранений живота и их осложнений (обзор литературы) 9 стр.
Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 37 стр.
Глава 3. Диагностика огнестрельных ранений живота 52 стр.
Глава 4. Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений живота 76 стр.
Глава 5. Анализ послеоперационных осложнений огнестрельных ранений . 111 стр.
Заключение 125 стр.
Список литературы 138 стр.
Введение к работе
Огнестрельные ранения живота являются одними из наиболее тяжелых
повреждений военного и мирного времени. Они характеризуются особой
тяжестью, часто сопровождаются кровотечением, инфицированием брюшной
полости и развитием шокового состояния. Сочетание ранений органов
брюшной полости с повреждениями рядом расположенных органов грудной
клетки забрюшинного пространства и таза значительно утяжеляют течение
раневого процесса (Алисов П.Г., Ерюхин И.А., 1998, Гуманенко Е.К., 1999,
Ревской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А. 2000).
Совершенствование современного огнестрельного оружия, изменения
баллистических свойств ранящих снарядов, учащение локальных конфликтов
и террористических актов привело к увеличению количества и утяжелению
боевой травмы живота.
Частота огнестрельных проникающих ранений живота составила в
период ВОВ - 5,0%, при боевых действиях во Вьетнаме - 18,0%, во время
войны в Афганистане - 7,1%.
В Чечне в первую военную компанию, на долю огнестрельные ранения
живота приходилось 2,3%, во вторую военную компанию 4,8% (Брюсов П. Г.,
Хрупкий В. И., 1996, Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М.,
Трусов А. А. 2002).
Данная статистика свидетельствует о необходимости проведения точной диагностики боевой травмы живота с целью определения тактики, объема, оперативного вмешательства, а также прогнозирования возможных осложнений. Решить эти вопросы быстро и достоверно позволяют лучевые методы диагностики (Ермолов А. С, Абакумов М. М, 1996).
Однако, даже на этапе оказания специализированной медицинской помощи (СМП) полипозиционная рентгенография, фистулография, ангиография, ультрасонография, спиральная компьютерная томография часто
используются, обособлено друг от друга, или вообще оказываются невостребованными.
Отсутствие единого, четкого комплексного подхода в диагностике на этапе оказания специализированной хирургической помощи нередко приводит к неправильному выбору тактики лечения и осложнениям.
По данным многих авторов, на основании собственных наблюдений, пришли к выводу о необходимости совершенствования алгоритма клинико-лучевой диагностики при огнестрельных ранениях живота. Существующие методы лучевой диагностики, а также появление новых высокоточных радиологических методов способствуют улучшению качества проводимого лечения.
В связи с этим возникает необходимость совершенствования алгоритма комплексной лучевой диагностики при боевой травме живота, что позволит оптимизировать хирургическую тактику, повысить эффективность лечения и уменьшить количество летальных исходов и послеоперационных осложнений.
Цель исследования.
Оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения в условиях локального конфликта на этапе специализированной медицинской помощи.
Задачи исследования;
Изучить объем и результат проведенного хирургического лечения при огнестрельных ранениях живота в условиях локального конфликта.
Выработать алгоритм лучевой диагностики при огнестрельной травме живота.
На основании результатов проведенной диагностики и лечения выработать и обосновать тактику оказания хирургической помощи при огнестрельных повреждениях органов живота.
IV. Определить оптимальный объем хирургического лечения в зависимости от поврежденного органа с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование современных инструментальных методов исследования
(КТ, видеолапароскопия) при огнестрельных ранениях живота, на основе
предложенного алгоритма, является высокоинформативной диагностической
методикой.
2. При ведении локальных боевых действий использование этапа
квалифицированной медицинской помощи (КМП) не целесообразно. Этап
специализированной медицинской помощи должен быть максимально
приближен к месту боевых действий. Хирургические вмешательства всем
раненым с огнестрельными ранениями живота должны проводится на этапе
специализированной помощи. Это позволит провести высокоточные
диагностические исследования, поставить точный диагноз и своевременно
выполнить оптимальный объем хирургические вмешательства.
3. Успех хирургического лечения при огнестрельной травме живота зависит
от информативной диагностики и ранней операции.
Научная новизна исследования:
Проведен анализ информативности, чувствительность и специфичность основных видов лучевой диагностики. Изучены результаты в зависимости от тактики и оперативных вмешательств, при современных огнестрельных ранениях живота на различных этапах эвакуации в условиях локального конфликта.
Усовершенствован алгоритм диагностики при огнестрельных ранениях органов живота на этапе специализированной медицинской помощи.
На основании современных лучевых методов диагностики выработана оптимальная тактика хирургического лечения огнестрельной травмы живота.
Установлена целесообразность максимально быстрой эвакуации раненых на этап специализированной медицинской помощи.
Практическая ценность работы:
В работе изучена боевая травма живота, полученная в условиях локального
конфликта, проведенная диагностика и хирургическое лечение на этапах
медицинской эвакуации.
Показана необходимость сокращения этапов оказания хирургической
помощи и проведение предоперационной и послеоперационной диагностики
по усовершенствованному диагностическому алгоритму.
Уточнена и дополнена последовательность применения методов лучевой
диагностики у раненых с огнестрельным ранением живота.
В зависимости от повреждения различных органов брюшной полости
предложена оптимальная хирургическая тактика лечения.
Внедрение результатов исследования:
Результаты работы и основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических и диагностических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ, Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД РФ, Главного военного клинического госпитале им. Н.Н. Бурденко, ГКБ №50 и №81, а также в учебном процессе кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.
Апробация работы:
Основные результаты диссертационной работы доложены на научной конференции посвященной 60-летию ГКГ МВД РФ (г. Москва, 2002), Европейском конгрессе радиологов (г. Вена, 2003 г.), конференции хирургов Северо-западного региона (г. Петрозаводск, 2003 г.).
Современные представления о диагностике и хирургическом лечении огнестрельных ранений живота и их осложнений (обзор литературы)
В условиях современных локальных войн частота огнестрельных ранений живота в структуре боевых потерь составляет от 3.5 до 20% . Примерно половина пострадавших имеют смертельные ранения и погибают от кровотечения на поле боя .
В настоящее время происходит совершенствование баллистических свойств ранящих снарядов, что ведет к повышению тяжести ранений . Огнестрельные ранения живота и таза в настоящее время остаются наиболее тяжелыми повреждениями военного и мирного времени . В период боевых действий в республике Афганистан, во время вооруженного конфликта в Северной Осетии они составляли большинство. Во время чеченской компании 1994-1996 гг. в различные периоды ведения боевых действий огнестрельные ранения колебались от 6.2 до 48.1% .
Частота повреждений отдельных органов живота при проникающих огнестрельных ранениях различна . Наиболее часто встречаются повреждения печени (26-38%) . На втором месте - повреждения тонкой кишки (26%), третьем - желудка (19%) и толстой кишки (16%) . Травма толстой кишки встречается в 2-3 раза реже, чем тонкой из-за особенностей анатомического расположения, причем наиболее подверженной травме оказывается ее левая половина. При огнестрельных ранениях живота желудок повреждается реже, чем кишечник. Данный факт объясняют тесные взаимоотношения желудка с соседними паренхиматозными и полыми органами . Повреждения брыжейки кишки составляют 9%, селезенки - 7%, почек и диафрагмы - у 5%, поджелудочной железы и 12-перстной кишки - у 2.5-3.5%. Травма других органов при проникающих ранениях встречаются еще реже. Высокая летальность (33%) огнестрельных ранений живота была характерна для ранений с повреждением нижней полой вены и желчных внепеченочных протоков .
У 57% раненных в живот, имеются повреждение двух и более органов . Ранения полых органов живота сочетаются с повреждениями: брыжейки (26.6%), печени (17.2%), диафрагмы (5.1%), селезенки (4.8%), поджелудочной железы (4.5%), крупных сосудов (4.5%), груди (2.6%), костей таза (1.4%), черепа (1.3%) .
Ранения живота сочетаются с ранениями грудной клетки в 37.1% случаев, с конечностями - 35.7%, с тазом - 20.3%. Осложнения в послеоперационном периоде встречаются у 82.7% раненных .
Из всех огнестрельных ранений отдельно необходимо выделить торакоабдоминальные ранения (ТАР). Данные ранения составляют 10-12% . Важнейшей и характерной чертой ТАР является множественность повреждений и больше чем у 1/3 из них встречается травма двух, трех и большего числа органов грудной и брюшной полостей, не считая диафрагмы . При этом виде ранений чаще повреждается печень (31.0%). Особенно при правосторонних ранениях повреждения печени достигают 95%. Из других органов брюшной полости и забрюшинного пространства поражаются: почки (10.8%); селезенка (18.1-22.4%), желудок (19.8%), кишечник (16.6-10.7%), поджелудочная железа (6.1%)
При оказании помощи раненым в живот важную роль играет время, прошедшее с момента ранения до начала хирургического лечения. Этот фактор является одним из решающих в выборе тактики и объема оказываемого хирургического лечения. В связи с этим существует прямая зависимость, чем выше скорость эвакуации и выше качество оказания медицинской помощи, тем меньше летальных исходов . По литературным данным при ведении крупномасштабных боевых действий часть раненых доставлялись в госпиталь лишь через 8 часов с момента ранения . В течении данного срока часто развивался перитонит и септический шок . Вследствие этого, некоторые хирурги огнестрельные ранения живота, с момента которых прошло более 6 часов расценивали, как огнестрельный перитонит .
Сокращение сроков с момента получением ранения и доставкой на этап квалифицированной помощи с одной стороны, улучшает результаты лечения ряда пострадавших, с другой стороны - увеличивают летальность . В период ВОВ в течении трех часов после ранения доставлялось 16.9% раненых . На начальных этапах оказания помощи раненым Афганистана, пострадавшие попадали на этап специализированной помощи через 8-12 час . В условиях современной локальной войны, с широким использованием авиации, сроки доставки раненных на этап квалифицированной и специализированной помощи значительно сократились . В локальных конфликтах на Северном Кавказе в 1994-96 гг., пострадавших доставляли в лечебные учреждения в среднем через 2.5±0.4 часа . В армиях зарубежных государств существуют нормативы по оказанию врачебной помощи. Первая врачебная помощь оказывается в интервале от 30 мин до 1 часа, а квалифицированная - в течение 4-5 часов .
Общая характеристика материала и методы исследования
При характеристике пострадавших с огнестрельными ранениями органов брюшной полости были выделены следующие квалификационные признаки: возраст, сроки доставки на этап квалифицированной медицинской помощи (КМП), объем оказанной медицинской помощи на догоспитальном этапе, вид и траектория ранящего снаряда, количество поврежденных анатомических областей, тяжесть состояния.
Все раненые - лица мужского пола от 18 до 45 лет. Чаще всего повреждения внутренних органов живота встречалась в возрастной группе от 20 до 29 лет (44,5%). Огнестрельные ранения живота преобладали у рядового состава сотрудников МВД и военнослужащих МО.
Сроки доставки раненых на этап квалифицированной медицинской помощи было различным от 15 минут до 8 часов (таблица 2).
В большинстве случаев пострадавшие (46,4%) поступали на этап квалифицированной медицинской помощи спустя 2 часа после получения ранения. Раненых транспортировали с поля боя в приемное отделение госпиталя, где им оказывалась квалифицированная медицинская помощь. Армейской санитарной авиацией было эвакуировано 32 человека, автотранспортом 78 человек. Использование авиации способствовало сокращению сроков доставки раненых в госпиталь до 1 часа.
Ранящим снарядом в большинстве случаев была пуля. По траектории пулевые ранения распределились следующим образом: сквозных ранений -33, слепых- 24 , касательных - 2. Огнестрельные проникающие ранения живота выявлены у 108 раненых, непроникающие у двух.
У обследуемого контингента раненых преобладали сочетанные огнестрельные ранения (68,2%). Комбинация огнестрельных ранений живота в сочетании с повреждениями других анатомических областей была разнообразной (таблица 5). Таким образом, преобладали пострадавшие с повреждениями трех анатомических областей и более (29,3%). Среди этой категории раненых чаще встречались следующие виды повреждений, живот + грудь + конечности - шесть раненых, живот + голова + грудь + конечности - четыре раненых, торакоабдоминальное ранение + конечности - восемь раненых.
При огнестрельных проникающих ранениях живота, чаще других органов травмировались ободочная кишка (52,7%), тонкая кишка (39,1%), печень (44,7%), селезенка (33,8%).
Тяжесть состояния раненых в значительной степени определялась объемом кровопотери. Объем кровопотери, при поступлении на этап КМП, оценивался на основании изменения гемодинамических показателей (шоковый индекс), по оценке концентрационных показателей крови (величина гематокрита, гемоглобина) и по объему циркулирующей крови. При этом отмечалась зависимость между характером ранения и кровопотерей. Для объективности оценки тяжести состояния раненых использовали шкалу ВПХ-П(СП) разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Военно-Медицинской Академии (Е.К. Гуманенко и соавт. 1996 г.). При использовании данной шкалы проводится бальная оценка 12 наиболее значимых и легко определяемых признаков. Значения баллов тяжести рассчитаны с учетом вероятности летального исхода и развития осложнений. Шкала ВПХ-П(СП) отличается от других шкал (CRAMS, TRISS, АРАСН П) простой использования, ориентирована на анализ боевой травмы, клинические признаки, не требующие для своего определения дополнительного оборудования, обладает высокой степени достоверности.
Используя шкалу ВПХ - ЩСП), получили следующие данные, на этапе КМП, в состоянии средней степени тяжести находилось 35 раненых (от 14 до 21 балла), в тяжелом состоянии 57 пострадавших (от 21 до 31 балла), в крайне тяжелом с возможностью наступления смертельного исхода в ближайшее время 18 раненых (от 32 до 45 баллов).
В критическом состоянии (более 45 баллов) раненых на этапе КМП не было, по всей видимости, эти раненые погибли и не были переведены на следующий этап эвакуации. На этап специализированной хирургической
Диагностика огнестрельных ранений живота
Раненые доставлялись на этап квалифицированной медицинской помощи (КМП), в большинстве случаев, спустя 1-2 часа с момента ранения (83,7%). Диагностика огнестрельных ранений живота основывалась на клиническом и инструментальном обследовании раненых, целью которого являлось выявление, прежде всего таких повреждений, которые подлежали неотложному хирургическому вмешательству. В первую очередь определяли характер (проникающее или непроникающее) и тяжесть ранения.
Наличие раны брюшной стенки не всегда позволяла установить проникающий или не проникающий характер повреждения, особенно при обширных гематомах, извилистых или слишком протяженных ходах раневого канала. Внешний вид раны при огнестрельных ранениях живота не всегда позволял определить истинную тяжесть ранения и характер внутрибрюшных повреждений. Однако по локализации ран и направлению (проекции) раневого канала (при сквозных ранениях) ориентировочно судили о повреждении того или иного органа (Рис. 1).
В случаях тяжелых сочетанных ранений живота с ранениями головы, позвоночника, груди возникали трудности, когда симптомы «острого живота» отсутствовали, а повреждения других анатомических областей сопровождались более выраженным болевым синдромом и определялись при наружном осмотре.
Обычно для установления диагноза проникающего ранения живота, выполняли осмотр локализации раны, прибегали к оценке имеющихся у раненого общих и местных признаков ранения, причем как те, так и другие рассматривались в зависимости от времени, прошедшего с момента получения ранения.
Абсолютные признаки проникающего ранения живота были у 14 (12,7%) раненых. Это были ранения с широкими зияющими ранами брюшной стенки, выпадением большого сальника и кишечных петель в рану или появлением в ране кишечного содержимого, желчи. При сочетанных огнестрельных проникающих ранениях живота, с повреждением органов мочевой системы, наблюдалось подтекание мочи из раны.
В зависимости от характера ранения выделяли огнестрельные повреждения, сопровождающиеся клиникой внутреннего кровотечения (54 раненых), либо картиной повреждения полого органа (56 раненых).
Повреждения печени, селезенки, брыжеечных сосудов, почек проявлялись симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания, притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжением мыпщ брюшной стенки, ослаблением или отсутствием шумов кишечной перистальтики. Симптомы характерные для проникающего ранения живота, сопровождающегося внутренним кровотечением и шоком, встречались следующие: ухудшение качества пульса, нарастающая гипотония, бледность кожи и слизистых оболочек, отсутствие реакции на интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. Появление этих признаков, было вызвано патологическими изменениями, происходящих в организме, что привело к срывам механизмов компенсации. У трех раненых симптомы, указывающие на наличие кровотечения в брюшную полость, были не выражены.
Повреждения полых органов сопровождались клиническими проявлениями, характерными для перитонита: болями в животе, сухим языком, жаждой, заостренными чертами лица, частым пульсом, грудным типом дыхания, распространенной и резкой болезненностью, определяемой при пальпации живота, напряжением мышц брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины, отсутствием перистальтических шумов.
У 22 раненых с торакоабдоминальным ранением преобладала клиническая картина повреждений органов живота. С признаками повреждения паренхиматозных и полых органов было 20 раненых, а из них 14 человек с симптомами внутреннего кровотечения. Раненых с преобладанием симптомов повреждения обеих полостей (грудной и брюшной) было двое. У этих раненых отмечались признаки нарушения дыхания, огнестрельного перитонита, массивной кровопотери и шока.
На основании клинических проявлений оценивали тяжесть состояния раненых и прогноз на дальнейшее лечение. На этапе КМП, в крайне тяжелом состоянии было 18 (16,3%) человек, в тяжелом 57 (51,8%), в состоянии средней степени тяжести 35 (31,9%) раненых.
При малоинформативности физикальных методов исследования ведущее значение в диагностике ранений живота приобретали лабораторные и инструментальные методы исследования. Эти методы исследований позволяли более точно установить диагноз и выбрать соответствующую тактику лечения.
При огнестрельных ранениях живота, на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, проводили простые и информативные лабораторные исследования, такие как общеклинический анализ крови и мочи. Эти исследования выполняли с момента поступления и в динамике на 2-3 дней или чаще в зависимости от состояния больного. В анализах крови, через 6-8 часов, отмечалось повышение количества лейкоцитов выше 9,0x10/9/л с палочкоядерным сдвигом более 5% у 72 (65,5%) раненых. Что свидетельствовало о начале развития неспецифического воспалительного процесса, вызванного огнестрельным повреждением. В анализах 54 (49,1%) раненых, показатели уровня гемоглобина (ниже 130 г\л) и количества эритроцитов (ниже 4,5x10/12/л.) были ниже нормы. Изменения показателей красной крови подтверждали клиническую картину продолжающегося или состоявшегося внутреннего кровотечения.
Общеклинический анализ мочи позволял установить имеется ли повреждение мочевых путей. При огнестрельных ранениях органов мочевой системы из 11 пострадавших у восьмерых имелись признаки мико- и макрогематурии.
Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений живота
Сортировка раненых на этапах КМП и СМП осуществлялась на основании: - Результатов опроса, общего осмотра и внешнего обследования - Ознакомления с сопроводительными медицинскими документами - Результатов проведенных диагностических исследований Очередность оказания медицинской помощи зависела от тяжести, характера ранения, степени устойчивости гемодинамики. При сортировке раненых с огнестрельными ранениями живота приоритет проведения оперативного лечения отдавался пострадавшим с благоприятным прогнозом лечения.
Раненые по многообразию клинических проявлений огнестрельных ранений живота распределились следующим образом:
1. Раненые с признаками кровотечения в брюшную полость либо в плевральную полость (при торакоабдоминальных ранениях) или с признаками острой массивной кровопотери - 54 (49,1%) человека.
2. Раненые с повреждениями органов живота, с выраженными признаками шока, но без признаков продолжающегося кровотечения - 3 (2,7%) человека.
3. Раненые с повреждениями органов живота, но без признаков шока и продолжающегося кровотечения, с положительными перитонеальными симптомами - 28 (25,5%) раненых.
4. Раненые с повреждениями органов живота, но без признаков шока и продолжающегося кровотечения, с невыраженными симптомами повреждения органов живота 23 (20,9%) раненых.
5. Раненые без признаков проникающего ранения - 2 (1,8%) раненых.
Лечебно-диагностическая тактика в отношении раненых каждой группы имели свои особенности, обусловленные срочностью проведения оперативного вмешательства и состоянием раненого.
Раненые первой группы направлялись в операционную в первую очередь. Выполнение оперативного вмешательства у них являлось одновременно и противошоковым мероприятием, его проводили на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Всем 54 раненым с признаками кровотечения была выполнена верхнесрединная лапаротомия в 1-ю очередь, источник кровотечения устранен, дальнейший объем хирургического лечения зависел от поврежденного органа.
Пострадавшие второй группы (три человека) были направлены в отделение анестезиологии и реанимации, где проводились противошоковые мероприятия, интенсивная инфузионно-трансфузионную терапия в течение 1,5-2 часов. При улучшении состояния, стабилизации АД и подъеме его выше 80 мм.рт.ст., им выполнили диагностическую лапароскопию, определились с тяжестью травмы, затем выполнили полостную операцию. Эта категория раненых поступала из отделения анестезиологии и реанимации в операционную в 1-ю очередь.
Раненым в живот без признаков внутрибрюшного кровотечения и без выраженных симптомов шока, но с положительными перитонеальными симптомами в течении часа проводили предоперационную инфузионно-трансфузионную терапию после чего им проводилась операция. В операционную этих раненых также старались отправить в 1-ю очередь.
Раненым в живот с невыраженными симптомами повреждения внутренних органов с целью уточнения характера ранения по показаниям выполнили лапароцентез или диагностическую лапароскопию. При выявление повреждения органов брюшной полости раненого направляли в операционную в 1-ю или 2-ю очередь в зависимости от загруженности операционной.
Непроникающий характер ранения был установлен у 2 раненых. Этим раненым после предоперационной подготовки выполнили первичную хирургическую обработку огнестрельных ран живота во 2-ю очередь.
Ранняя операция являлась главным условием благоприятного исхода. В то же время для 26 (23,6%) раненых в живот из-за тяжести состояния лапаротомия являлась серьезным испытанием и требовала адекватной предоперационной подготовки. Исключение составили 54 (49,1%) раненых с продолжающимся внутрибрюшным и наружным кровотечением, которым инфузионно-трансфузионную терапию проводили совместно с оперативным вмешательством. Продолжительность, объем и содержание зависело от степени нарушения показателей гемостаза, эффективности проводимой терапии и общего состояния раненых. Однако продолжительность подготовки не превышала 1,5 часов. Если в течении этого времени показатели гомеостаза не имели тенденцию к улучшению, то это считали плохим прогностическим признаком и риск оперативного вмешательства возрастал.