Некротический фасциит лечение. Некротический фасциит и его последствия

Крайне неприятное воспалительное заболевание некротический фасциит (фото показано ниже) стало известным еще в 1871 году. Его возбудители - клостридии и гемолитические стрептококки. Они могут поражать фасции, проникнув в них через открытые порезы или раны. Болезнь называют по-разному: гемолитическая стрептококковая, больничная или острая кожная гангрена, гнойный фасциит. Международная классификация (МКБ-10) обозначает его как М72.6.

Классификация и причины

Это заболевание очень быстро прогрессирует, вследствие чего возникает вторичный некроз подкожных тканей. Оно может возникнуть в результате хирургической процедуры или из-за непригодных медицинских условий. На сегодняшний день известны 3 формы фасциита:

• первый тип (полимикробный);
• второй тип (стрептококковый);
• третий тип (мионекроз).

Фото. Некротический фасциит

Первую разновидность еще называют «соленый» некротизирующий фасциит. Такое название он получил из-за того, что недуг появляется при контакте с грязной соленой водой, в которой находятся бактерии. Основные группы риска:

• наркоманы;
• люди старше 50 лет;
• пациенты, страдающие ожирением;
• ВИЧ-инфицированные;
• люди, страдающие сахарным диабетом;
• пациенты с осложнениями после операции;
• хронические алкоголики;
• больные с поражением периферических сосудов.

Чаще всего болезнь встречается в возрасте от 38 до 44 лет. Такая болезнь у детей диагностируется крайне редко и только в странах, где гигиена на низком уровне. Если же возникает детская разновидность, протекает она не менее тяжело, чем у взрослого.

Болезнь некротический фасциит имеет острый, тяжелый характер, требует консультации хирурга, ведь у детей все симптомы будут ощущаться более ярко. Но в любом случае и у ребенка, и у взрослого нужно проводить санацию раны.

Больничную гангрену могут спровоцировать много факторов: грибок или инфекция. Бывает, что даже укус насекомого может дать начало развития инфекции, а 20–45% больных фасциитом параллельно страдают диабетом, который и дал толчок болезни. Также в группе риска находятся алкоголики, люди, болеющие раком, циррозом.

Если диагностирован некротический фасциит, причины болезни могут быть такими: бета-гемолитический стрептококк и пневмококк (реже), хирургические вмешательства, при которых были травмированы ткани, и развитие фасциита.

Раньше это заболевание встречалось крайне редко. Диагностировать его затруднительно, так как перед началом недуга у пациента обязательно присутствует травма или проводится операция. Все начинается просто и заурядно: царапина, ссадина, рана, укус, инъекционный прокол. Но спустя некоторое время ситуация усугубляется, место начинает болеть и печь. Значит, раны некротизированы.

Клиническая картина

Боль сильная, интенсивная, мышца становится чувствительной, а ощущения напоминают растяжение или разрыв. Эти симптомы сопровождает повышенная температура, лихорадка, вялость, озноб. Боль становится все сильней и невыносимей, пока пациент не начинает чувствовать онемение поврежденного места.

Процесс развития заболевания у каждого протекает индивидуально. Прогрессируя, рана увеличивается, темнеет, а затем чернеет. Если не лечить данное явление, инфекция поражает мышцы глубже, после чего может начаться мионекроз. Основные признаки некроза: потемнение кожи, острая боль на участке, гнилые выделения, он отличается гангренозными участками с воспалительным процессом.

Чтобы диагностировать заболевание, кроме внешнего визуального осмотра, нужно сдать лабораторные анализы: развернутый анализ крови, показатели уровня газов в артериальной крови, анализ мочи и анализ крови и тканей. Так как они не могут дать точного результата, нужно обязательно взять образцы зараженной ткани. Хирургическое вмешательство неминуемо.

Исходя из анализов и визуального осмотра, врач обязан незамедлительно начать лечение. Санация омертвевших тканей происходит до тех пор, пока они окончательно не будут убраны. После хирургического вмешательства шансы пациента на выживание увеличиваются.

При манипуляциях надрезы делаются глубоко, чтобы удалить участки некроза и место вокруг него. Во время этой процедуры врач должен соблюдать такие условия:

• постоянная обработка и перевязка раны;
• вся некротическая ткань убирается;
• рану оставляют открытой, поддерживая гомеостаз;
• ежедневная обработка и анализ течения заболевания.

Когда некротические ткани удалены, в течение определенного времени нужна перевязка, обработка и прием антибиотиков. Далеко не всем помогает операция, после нее могут развиваться осложнения фасциита: сепсис, ампутация конечностей, почечная недостаточность, синдром токсического шока.

Главное - не запустить и вовремя обратиться к врачу.

Смертность составляет 30–35%, поэтому больному нужно относиться крайне серьезно к фасцииту, ведь это одна из самых тяжелых болезней. Самолечение недопустимо.

Историческая справка
- Заболевание впервые описано Гиппократом в V веке до н. э., первый случай, описанный в Соединенных Штатах, датируется 1871 г.
- Термин «некротизирующйй фасциит» впервые применен в 1952 г.
Распространенность среди взрослых составляет 0,4 случая на 100000 человек.
Распространенность среди детей составляет 0,08 случая на 100000 человек.

Общая заболеваемость за последнее десятилетие возросла в пять раз.
Некротизирующий фасциит типа 1 является самой распространенной формой некротизирующего фасциита.

Факторы риска некротизирующего фасциита типа I:
- Сахарный диабет.

- Ожирение.
- Алкоголизм и цирроз.
- Внутривенное введение лекарственных препаратов. - Пролежни. - Недоедание.
- Пациент после операции или с проникающим ранением. - Абсцесс женских половых органов.

Факторы риска некротизирующего фасциита типа II:
- Сахарный диабет.
- Тяжелое заболевание периферических сосудов.
- Недавние роды.
- Травма.
- Повреждение мышц.
- Ветряная оспа.
- О значении применения нестероидпых противовоспалительных средств имеются противоречивые сведения.

Причины и механизмы развития некротизирующего фасциита

Некротизирующий фасциит типа I :
- Полимикробпая инфекция, вызванная аэробными и анаэробными бактериями.
В одной ране выявляется до 15 возбудителей.
В среднем на рану приходится пять различных патогенных штаммов.

Самые распространенные микроорганизмы:
Стрептококки, не принадлежащие к группе А.
Организмы Enterobacteriaceae.
Bacteriodes.
Peptostreptococcus.

При воздействии соленой воды:
Проникающее ранение или открытая рана, зараженная соленой водой.
Вызывается морскими грамотрицательными организмами рода Vibrio, наиболее вирулентным из которых является Vibrio vulnificus.

Некротизирующий типа II :
- Обычно мономикробная инфекция, вызванная Streptococcus pyogenes:
Встречается в комбинации с Staphylococcus aureus.
Очень редко выявляется устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus.
- Штаммы Streptococcus pyogenes могут выделять пирогенные экзотоксины, которые действуют как суперантигены, стимулируя выработку ФНО-а, ФНО-b, ИЛ-1, ЙЛ-6 и ИЛ-24.
Для своевременной диагностики и начала лечения решающую роль играет осмотр пациента опытным хирургом.

Клиника и диагностика некротизирующего фасциита

Быстрое прогрессирование эритемы в пузырь, экхимоз и некроз или гангрену.
Отек «одеревеневших» подкожных тканей, распространяющийся за границы эритемы.
Отсутствие реакции на эмпирическую противоми-кробную терапию.
Высокая температура тела и выраженная системная токсичность.

Неутихающая сильная боль, непропорциональная кожным проявлениям.
По мере развития заболевания боль прогрессирует до кожной анестезии.
Крепитация при некротизирующем фасциите типа I.
Может возникать на любом участке тела.

В большинстве случаев наблюдается на нижних конечностях
Часто встречается на брюшной стенке и в промежности.
Рутинные лабораторные тесты неспецифичны.
Для культурального анализа лучше выполнять глубокую биопсию.

Стандартная рентгенография не дает необходимой информации, за исключением случаев наличия воздуха в тканях.
МРТ помогает определить масштаб поражения, но при этом не следует откладывать консультацию хирурга.
При макроскопическом исследовании выявляются отекшие, тусклые, фасции серого цвета с длинными и тонкими участками некроза.

Некроз поверхностных фасций и жировой клетчатки приводит к образованию водянистого гноя с неприятным запахом.
При гистологическом исследовании выявляется некроз подкожно-жировой клетчатки, васкулит и локальные кровоизлияния.

Дифференциальный диагноз некротизирующего фасциита

Целлюлит - острая распространенная инфекция кожи и мягких тканей, для которой характерны эритема, отек, боль и местное повышение температуры тканей. Несмотря на аптибиотикотерапию, заболевание быстро прогрессирует, при этом системная токсичность, сильная боль и некроз указывают скорее на наличие некротнзирующего фасциита, чем целлюлита.

Пиомиозит - гнойное воспаление скелетных мышц. Ноль локализована в отдельных мышцах, отсутствие системной токсичности указывает скорее на пиомиозит, чем на некротизирующий фасциит. Диагноз подтверждается дополнительными методами исследования.

Эритема индуративная - болезненные эритематозные подкожные узлы на голенях (особенно в области икроножных мышц). Отсутствие лихорадки, системной токсичности и некроза кожи предполагает скорее индуративную эритему, чем некротизирующий фасциит. Индуративная эритема может приобретать хронический, рецидивирующий характер, при этом в анамнезе у пациента часто отмечается туберкулез или положительный туберкулиновый кожный тест.

Клостридиальный мионекроз - острая некротизирующая инфекция мышечной ткани, вызванная клостридиальными микроорганизмами. Для дифференциации этого заболевания с некротизирующим фасциитом необходимы хирургическое обследование и культуральный анализ.

Синдром стрептококкового или стафилококкового токсического шока - системный воспалительный ответ на вырабатываемые бактериями токсины, для которого характерны лихорадка, гипотензия, генерализованная эритродермия, миалгия и мультисистемное поражение органов. Некротизирующий фасциит может развиваться вследствие токсического тока. Важнейшую роль играет консультация инфекционистом и хирургом.

При установлении диагноза необходимо иметь в виду такие заболевания, как рожа и острый лимфангиит, но они сопровождаются более выраженными общими явлениями с высокой температурой тела. От панариция эризипелоид отличается меньшей остротой течения, наличием зуда, отсутствием локальной болезненности. Заболевание может перейти в хроническую форму, наблюдается также и рецидивирующее течение болезни.

Лечение

В качестве лечения применяют иммобилизацию кисти, антибиотики в виде внутримышечных инъекций, УФ-облучение кожи, эффективны футлярные прокаиновые блокады с одновременным введением антибиотиков.

Профилактика

Профилактика заболевания сводится к улучшению санитарно-гигиенических условий работы на предприятиях мясной и рыбной промышленности, защите рук от микротравм и инфицирования.

Некротизирующий фасциит

Некротизирующий фасциит - инфекционный некроз поверхностной фасции тела. Ранее болезнь была известна как эпифасциальная гангрена, фагаденическая язва, её отличает особая тяжесть течения и высокая летальность. Заболевание полиэтиологической природы, которое вызывают различные микроорганизмы (аэробные и анаэробные). Стрептококковый фасциит вызывает β-гемолитический стрептококк (S. pyogenes). Фасциит вызывают также бактероиды, другие виды стрептококка, энтеробактерии, пептококки, пептострептококки. Клостридиальный некротизирующий фасциит следует рассматривать отдельно, как одну из форм газовой гангрены.

Инфицирование фасции происходит при различных травматических повреждениях кожи и глубжележащих тканей. Развитию заболевания способствуют различные истощающие заболевания: сахарный диабет, туберкулёз, авитаминоз, наркомания и др. Иногда некротизирующий фасциит развивается как осложнение таких заболеваний, как рожа, мастит, гидраденит.

В основе заболевания лежит прогрессирующий некроз поверхностной (подкожной) фасции с последующим развитием некроза кожи. В основе изменений кожи лежит токсический фактор, некроз кожи развивается как следствие тромбоза сосудов, питающих кожу. В патогенезе болезни не исключается аллергический компонент, протекающий по типу феномена Санарелли-Шварцмана.

Первичный некротический фасциит сразу начинается с поражения фасции, проявляется болезненностью, припухлостью кожи на изолированном пространстве. Кожа гиперемирована, отёчна. При стрептококковом фасциите быстро развиваются местные проявления в виде тёмных пятен на коже с образованием пузырей, наполненных тёмным экссудатом, с формированием участков поверхностного некроза кожи. Некрозы могут сливаться, образуя обширный некроз всей толщи кожи.

При нестрептококковых фасциитах местные явления не столь резко выражены. Заболевание развивается постепенно с появлением образования деревянистой плотности, уплотнения кожи, её отёчности. Кожные покровы меняют цвет: появляются эритематозные, бледные пятна на фоне распространения уплотнения кожи. При наличии раны определяют грязно-серого цвета фасцию, мутный экссудат, иногда экссудат коричневого цвета, при инструментальном исследовании подкожная клетчатка легко отслаивается от фасции.

Заболевание проявляется общими признаками интоксикации: высокая лихорадка, иногда гектического типа, тахикардия, слабость. В крови лейкоцитоз.

В случаях вторичного некротического фасциита, когда он развивается на фоне запущенных гнойных заболеваний кожи, клиническая картина его наслаивается на признаки основного заболевания, сопровождается ухудшением состояния больного и развитием местных некротических проявлений на месте локализации первичного гнойного очага.

Дифференцировать неспецифический некротизирующий фасциит следует от клостридиального фасциита (газовой гангрены), осложняющего течение ран (см. Раны). Газообразование в подкожной клетчатке является дифференциальным признаком, грязно-серое отделяемое, мутный экссудат содержат капельки газа. Бактериоскопия позволяет верифицировать возбудитель.

Некротический фасциит – быстро прогрессирующая воспалительная инфекция фасции, с вторичным некрозом подкожных тканей. Скорость распространения прямо пропорциональна толщине подкожного слоя. Некротический фасциит движется вдоль фасции. Некротический фасциит также называют гемолитической стрептококковой гангреной, острой кожной гангреной, больничной гангреной, гнойным фасциитом и синергетическим некротическим целлюлитом. Гангрена Фурнье является одной из форм некротического фасциита, которая локализуется в мошонке и в промежности.

Некротический фасциит может возникать как осложнение различных хирургических процедур и медицинских условий, в том числе сердечной катетеризации, склеротерапий вен и диагностической лапароскопии. Он также может быть идиопатическим, например как некротический фасциит мошонки и полового члена.

Причинные бактерии могут быть аэробными, анаэробными или смешанными. Сегодня признанно три наиболее важные формы некротического фасциита:

• Тип I, или полимикробный
• Тип II, или стрептококковый (группа А)
• Тип III, газовая гангрена или мионекроз

Некротический фасциит I типа называют еще соленым некротическим фасциитом, так как очень часто незначительным ранам кожи достаточно проконтактировать с загрязненной соленой водой, содержащий некоторые виды Vibrio, чтобы у человека развилась эта форма фасциита. Из-за присутствия газообразующих организмов, у многих лиц с этим типом фасциита может начать скапливаться подкожный воздух.

Очень часто, некротический фасциит можно зафиксировать у лиц с ослабленным иммунитетом, с сахарным диабетом, раком, алкоголизмом, сосудистой недостаточностью, ВИЧ-инфекцией, или с нейтропенией. С 1883 г. В медицинской литературе было описано более чем 500 случаев некротического фасциита.

Средний возраст пациентов с некротическим фасциитом составляет от 38 до 44 лет. Это заболевание редко встречается у детей. Детские случаи были зарегистрированы в странах с низким уровнем гигиены. Отношение мужчины к женщинам составляет 2-3:1.

Инфекции быстро прогрессируют и они требуют агрессивного лечения.

• Хирургические процедуры могут привести к травме тканей и к бактериальной инвазии, в результате чего может начать развиваться некротический фасциит. Внутримышечные инъекции и внутривенные вливания также могут привести к некротическому фасцииту.
• Незначительные укусы насекомых могут заложить основу для развития некротический инфекции.
• Некоторые болезни, такие как диабет или рак, были описаны в более 90% случаев прогрессивной бактериальной гангрены.
• Из всех пациентов, с некротическим фасциитом, 20-40% являются диабетиками. Целых 80% случае гангрены Фурнье встречаются у людей с сахарным диабетом. 35% пациентов были алкоголиками. Тем не менее, примерно в половине случаев, стрептококковый некротический фасциит происходит у молодых и ранее здоровых людей.
• Цирроз печени также является независимым фактором риска развития некротического фасциита.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофе.
• Группа бета-гемолитических стрептококков.
• Синергетические инфекции.
• Пневмококк также является редкой причиной развития некротического фасциита.
• Грибки
• И необычные причины, например бактерии сибирской язвы.

Некротический фасциит. Диагностика

Лабораторные тесты, наряду с соответствующими визуализационными тестами, могут способствовать правильной постановке диагноза. Лабораторные анализы должны включать в себя:

• Полный анализ крови
• Измерение уровней газов в артериальной крови
• Анализ мочи
• Анализ крови и тканей

Анализ кожи и поверхностных кожных культур могут быть неточными, потому что образцы могут не содержать зараженную ткань. На анализ должны отбираться более глубокие образцы тканей, полученные во время хирургической санации. И уже тогда, когда клиницисты получат необходимы экземпляры, они могут начать применять широкий спектр методик по определению причин развития некроза. Они могут воспользоваться быстрыми стрептококковыми диагностическими наборами и полимеразной цепной реакцией (ПЦР), специальными тестами для определения генов стрептококкового пирогенного экзотоксина и другими методиками.

Однако, не стоит забывать, что некротический фасциит является очень серьезным состоянием с высокой смертностью. Таким образом, у серьезно больных людей, лабораторные испытания и другие исследования не должны задерживать хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Лечение

После того, как некротический фасциит будет подтвержден, врачи и хирурги должны начать его лечение без промедления. Из-за сложности этой болезни, командный подход будет лучшим выбором. Гемодинамические параметры должны тщательно контролироваться и в случае необходимости, для поддержания гемодинамики, необходимо немедленно начать агрессивную реанимацию.

Поскольку некротический фасциит является очень серьезной проблемой, которая в большей компетенции относится к хирургам, пациент должен быть сразу перемещен в хирургическое отделении. Было бы еще очень хорошо, если бы пациент попал например в региональный ожоговый центр или в травмпункт, где хирурги, как правило, являются более опытными в выполнении обширных хирургических обработках ран и реконструктивных операциях. Такие региональные ожоговые центры идеально подходят для ухода за такими пациентами, потому что в них также часто имеются барокамеры.

Хирург должен проводить хирургическую санацию до тех пор, пока все некрозные ткани не будут удалены. Если конечность будет сильно повреждена некрозом, то хирург может принять решение о проведении ампутации. В любом случае, хирургия обеспечивает более высокую вероятность выживания.

Хирургические разрезы должны быть глубокими и они должны выходить за пределы участков некроза. Разрез необходимо делать до тех пор, пока из раны не пойдет кровь.

• Все некротические ткани должны быть удалены
• Рана должна постоянно обрабатываться и перевязываться
• Должен поддерживаться гемостаз, а сама рана должна быть открытой
• Хирургическая обработка и анализ текущей ситуации должны проводиться почти на ежедневной основе

После каждой санации некротических тканей, рекомендуется проводить ежедневные перевязки с применением антибиотиков. Сульфадиазин серебра остается самым популярным противомикробным кремом. Этот агент охватывает широкой спектр бактерий. Другие, возможные схемы включают в себя сочетание пенициллина G и аминогликозида (если позволяют почки), а также клиндамицин (для покрытия стрептококков, стафилококков, грамотрицательных палочек, анаэробов).

В качестве вспомогательной меры, врачи могут применить гипербарическую оксигенацию. Тем не менее, все вспомогательные меры не должны задерживать экстренное хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Осложнения

Осложнения могут включать:

• Почечная недостаточность
• Септический шок с сердечно-сосудистой недостаточностью
• Рубцевание с косметической деформацией
• Потеря конечностей
• Сепсис
• Синдром токсического шока

Этиологические факторы

Некротический фасциит может вызываться различными инфекционными возбудителями, в частности Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens или смешанной анаэробной и аэробной флорой. Кроме того, фасциит может возникать как осложнение при хирургических манипуляциях, тяжелых травмах. В редких случаях встречается идиопатический вид фасциита мошонки или полового члена у мужчин. Выделяют следующие формы заболевания в зависимости от причины возникновения:

1. Полимикробный.
2. Стрептококковый.
3. Газовая гангрена.

В 25-30% случаев данная патология развивается у пациентов с тяжелым сахарным диабетом, в 33-37% - у наркоманов, алкоголиков и у больных ВИЧ-инфекцией.

Вокруг вопроса развития данного заболевания между учеными ведется спор. Большинство ученых считают, что фасциит развивается в результате действия не одного микроорганизма, а целой группы, то есть возникает миксинфекция. В результате инфицирования раны микроорганизмами происходит развитие гипоксии, в результате чего происходит снижение количества нейтрофилов, что способствует снижению процессов окисления и восстановления в клетках.

Медленно наступает гибель клеток, и развивается некроз, который начинает затрагивать подкожно-жировую клетчатку, а в дальнейшем и поверхностные фасции. Поверхностный слой эпидермиса не подвергается некротическим процессам, поэтому под кожей начинают скапливаться газовые пузырьки и отложения солей.

Как диагностировать патологический процесс?

Помимо визуального осмотра места некроза необходимо проведение ряда лабораторных диагностических тестов:

1. Общий анализ крови и биохимический анализ.
2. Кислотно-основное состояние крови или исследование газового состава венозной или артериальной крови.
3. Кровь из вены на стерильность.
4. Посев микрофлоры с места некроза для определения чувствительности к антибиотикам.

Возникновение патологии

Основная причина некротического фасциита – инфицирование подкожных тканей, в том числе, самих фасций. Подобное состояние может развиться в результате:

Следует отметить, что патология чаще развивается у пациентов, имеющих определенные факторы риска: сахарный диабет, избыточную массу тела, вредные привычки в виде злоупотребления спиртными напитками или наркомании, тяжелые соматические болезни, злокачественные новообразования и пр.

Указанные состояния приводят к снижению активности иммунной системы и нарушают периферическое кровообращение, что создает предпосылку к некротическим заболеваниям.

Классификация болезни

Симптомы некротического поражения фасций у различных пациентов схожи. Однако доктора выделяют несколько видов заболевания, позволяющих подобрать для больного оптимальное лечение:

• первый тип патологии связан с наличием полимикробного инфицирования, т.е. в очаге воспаления наблюдается несколько патогенных штаммов микроорганизмов;
• при втором типе фасциита в инфекционном очаге преобладает стрептококк, как правило, относящийся к гемолитическим бактериям группы А;
• третий тип связан с развитием газовой гангрены или некроза мышц. Протекает с наиболее тяжелыми симптомами для пациента.

По распространенности гнойно-воспалительного процесса выделяют ограниченный и диффузный фасциит. При диффузной форме заболевания инфекция носит распространенный характер и имеет тенденцию к переходу на здоровые ткани.

Клинические проявления

Симптомы болезни ярко выражены и легко узнаются даже по фото пораженной области тела. Важно отметить, что даже минимально выраженные признаки могут быстро прогрессировать, приводя к развитию тяжелых осложнений, вплоть до гангрены конечности.

Цвет кожи при заболевании становится ярко-красным, образуются пузыри, связанные с отслоением эпидермиса и отдельных участков дермы. Края пораженной области нечеткие. Как правило, здоровые ткани вблизи от очага инфекции также приобретают гиперемированную окраску.

Важным симптомом фасциита, является сильная боль, локализующаяся на участке поражения. Болевые ощущения носят стойкий и распирающий характер, а также усиливаются при любых движениях пораженной ноги или другого участка тела.

Помимо внешних изменений у пациентов наблюдается выраженный интоксикационный синдром: температура тела повышается до 39оС и выше, возникают сильные головные боли, пациенты жалуются на общую слабость и недомогание. Подобные интоксикационные явления плохо поддаются консервативному лечению медикаментозными средствами.

Диагностические мероприятия

Постановка точного диагноза не представляет серьезных трудностей для лечащих врачей. У пациента выявляются характерные внешние проявления некротического фасциита, а также признаки интоксикации. Помимо этого, в диагностике большое значение имеет проведение клинического и биохимического исследований крови.

При анализе полученных результатов, у больных отмечают лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови), ускорение скорости оседания эритроцитов, а также рост концентрации С-реактивного белка и фибриногена. Указанные показатели отражают развитие воспалительного процесса в организме.

Идентификация конкретного вида возбудителя проводится с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). В качестве биологического материала могут выступать некротизированные ткани или кровь больного. Выявление определенного микроорганизма позволяет не только уточнить диагноз, но и подобрать эффективные антибиотики при микробиологических посевах.

При выявлении у пациента описанных жалоб и симптомов, врачу всегда следует проводить дифференциальную диагностику некротизирующего фасциита с целлюлитом, пиомиозитом, индуративной эритемой, мионекрозом, ассоциированным с клостридиальной инфекцией и другими инфекционными состояниями.

Читайте о том, как пользоваться пастой для шугаринга в картриджах.

А тут инструкции по растапливанию воска и пасты для шугаринга в домашних условиях.

Полезная статья «Что такое льняная диета и помогает ли она при похудении».

Эффективная терапия

Лечение заболевания всегда проводится комплексно с использованием консервативных и оперативных методов. Пациентов с установленным диагнозом некротического фасциита госпитализируют в хирургическое отделение для проведения необходимых терапевтических процедур.

Основной метод терапии – оперативная санация очага инфекции, направленная на иссечение всех мертвых тканей. При выраженном некрозе с вовлечением в процесс мышц, костной ткани и других образований, операцией выбора может быть ампутация конечности.

При санации инфекционного очага, доктор тщательно удаляет все некротические ткани и устанавливает несколько дренажей, позволяющих выводить гнойное отделяемое и предупредить развитие анаэробных бактерий.

После санации очага, рана тщательно обрабатывается антисептиками и перевязывается. Перевязки должны осуществляться каждый день с использованием антибактериальных кремов, которые часто содержат пенициллины, аминогликозиды или любые другие антибиотики.

Помимо хирургического лечения, пациенты принимают антибактериальные средства внутрь (Амоксиклав, Азитромицин, препараты группы цефалоспоринов) или в виде инъекций, что позволяет увеличить эффективность уничтожения микроорганизмов. При выраженном интоксикационном синдроме используют обезболивающие средства (Кеторолак, Нимесулид и др.).

Негативные последствия

Смертность больных с патологией достаточно высока и колеблется от 15 до 60%. Как правило, наибольшее значение для эффективного лечения имеют сроки его начала – чем раньше проведена хирургическая санация очага, тем больше шансов на сохранение жизни пациента.

При позднем начале терапии или ее неправильном выборе, у больных возможно развитие следующих осложнений:

• гангрена конечности с ее ампутацией;
• сепсис и септический шок, которые являются жизнеугрожающими состояниями;
• острая почечная недостаточность.

Все осложнения требуют госпитализации больного в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии, направленной на сохранение жизни.

5404 0

Как уже отмечалось выше, стрептококковый некротизирующий фасциит отличается тяжестью и быстротой течения, что заставляет исследователей выделять его в отдельную форму. В то же время в подавляющем большинстве случаев в этиологии некротизирующего фасциита (в отличие от стрептококкового) принимают участие несколько микроорганизмов — в основном это грамположительные кокки и грамотрицательные палочки. Обычно определяют как аэробов, так и анаэробов.

В работе A. Giuliano и соавт. проанализированы возбудители, выделенные у 16 больных с некротизирующим фасциитом (табл. 1). Как видно из таблицы, на долю гемолитического стрептококка группы А приходится лишь 13% от всех стрептококков, а среди всех возбудителей - 4%. Всего 75 штаммов возбудителей были идентифицированы у 16 больных. В то же время хотя бы один факультативный стрептококк был выделен у 15 больных (рода Bacteroides - у 10 больных, a Peptostreptococcus - у 8).

Таблица 1

Бактерии, выделенные у больных некротизирующим фасциитом

Надо отметить, что большое значение в спектре возбудителей, участвующих в развитии процесса, имеет социальная характеристика популяции больных. В исследовании Н. Н. Stone и J. D. Martin, изучавших течение некротизирующего фасциита у больных в доме престарелых, были отмечены иные пропорции. Ни одного β-гемолитического стрептококка не было выделено, в то же время было большое количество факультативных грамотрицательных микроорганизмов (62%), энтерококков (19%) в комбинации с анаэробными стрептококками (51%) и Bacteroides spp. (24%). Надо отметить, что анаэробы во всех исследованиях в изолированном виде не встречались. Только Streptococcus pyogenus группы А и некоторые представители рода Vibrio способны вызывать инфекцию в изолированном виде.

Патогенез . В основе патогенеза часто лежит та или иная степень повреждения кожных покровов, особенно развивающихся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний: диабет, пролежни, истощенные больные. Надо подчеркнуть, что растет количество больных с некротизирующими фасциитами, развивающимися после внутривенного введения различных раздражающих препаратов (в основном наркотических средств).

У некоторых больных некротизирующий фасциит является усложнением первичного гнойного заболевания (гидраденита, мастита, парапроктита), которое было несвоевременно диагностировано или неполноценно санировано в ходе предыдущего оперативного вмешательства. У женщин это заболевание нередко осложняет течение бартолинита. В этих случаях пути распространения инфекционного процесса определяются локализацией первичного очага. Однако примерно 20% больных не имеют первоначального видимого повреждения кожи.

Клиника . Первоначально течение заболевания без явной клинической симптоматики. Через 2-3 дня от начала появляется уплотнение, отечность кожи и подкожно-жировой клетчатки. Ощущения, получаемые при пальпации, достаточно характерны и позволяют определить плотность кожи как «деревянную». Этот процесс должен быть дифференцирован от другой агрессивной анаэробной инфекции мягких тканей II уровня - синергического некротизирующего целлюлита.

Основными признаками некротизирующего фасциита служат разнообразные изменения кожной окраски: коричневые, бледные, эритематозные, по площади значительно меньше границ поражения подкожных тканей, которые, в свою очередь, становятся плотными и не позволяют определить мышечные образования. Достаточно часто имеются кожные признаки распространения инфекционного процесса в виде ярко-красных полос. При наличии раны исследование до операции, а при отсутствии - исследование инструментом в операционной позволяет выявить истинные границы распространения процесса в связи с поражением поверхностной фасции и формирующейся отслойки кожи с подкожно жировой клетчаткой.

При обследовании в ходе операции фасция представляется грязно-серого цвета (иногда обозначают «цвета мясных помоев») с очагами жировых некрозов (рис. 1). При обследовании раны отмечается значительное количество коричневого, иногда мутного с жировыми пятнами экссудата, в то время как обильное гнойное отделяемое встречается редко. Среди большого количества некротизирующих фасциитов, не считая стрептококкового, как минимум еще три нуждаются в отдельном описании.

1. Клостридиальный некротизирующий фасциит (клостридиальный анаэробный целлюлит). Представляет собой тяжелую форму инфекции, возбудителями которой наиболее часто являются Сl. perfringens, Cl. septicum. В основе патологического процесса лежит травматическое повреждение кожных покровов, не подвергшееся или подвергшееся в недостаточной степени хирургической обработке. Особенно часто анаэробной инфекцией осложняется течение огнестрельных ран, которые в своей архитектонике имеют достаточно сложное строение, включающее зону вторичного некроза.

В основном это нижние конечности, перианальная зона, брюшная стенка. При обследовании наиболее характерным признаком является подкожная крепитация. Процесс обычно ограничивается только фасцией, не затрагивая мышцы и подкожную жировую клетчатку. При рентгенологическом обследовании отмечается большое количество газа, который находит свое подтверждение и при оперативном вмешательстве. В ходе последнего верифицируется грязная с резким запахом фасция, в мутном экссудате имеются капельки жира.

2. Неклостридиальный некротизирующий фасциит (неклостридиальный анаэробный целлюлит, синергический некротизирующий целлюлит). Клиническая картина этого заболевания имеет много общих признаков с клостридиальным поражением. В ряде случаев отмечается значительное газообразование, выраженная токсемия, проявляющаяся в быстро развивающихся признаках нарушения деятельности ЦНС, рано манифестирующей печеночной недостаточности.

3. Гангрена Фурнье. Не столь редко встречающееся заболевание поверхностной фасции наружных половых органов у мужчин (идиопатическая гангрена мошонки, стрептококковая гангрена мошонки, флегмона мошонки). Фоном для развития этого заболевания может служить наличие хронического тяжелого процесса - диабет, повреждение сшитого мозга, каких-либо заболеваний наружных половых органов (фимоз и парафимоз и т. д.), хотя имеется мнение, что гангрена Фурнье в большинстве случаев носит криптогенный характер.

Среди возбудителей наиболее часто выделяют представителей Enterobacteriacea (Е. coli, Klebsiella), а также энтерококки и анаэробы (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridiae). В диагностике заболевания одним из ранних признаков может выступать появление черного пятна на коже (зоны некроза) при наличии системных признаков инфекции. Следует подчеркнуть, что поздняя диагностика инфекционного процесса может привести к его генерализации в виде ПОН (тяжелого сепсиса) и местного распространения на ягодичные области и нижние конечности, а также и вверх - на переднюю брюшную стенку.

Необходимо обратить особое внимание на простой, легко выполнимый метод диагностики, который игнорируется в подавляющем большинстве стационаров, - окраска отделяемого по Граму. Эта доступная в любой лаборатории методика позволяет в течение часа ответить на вопрос - какой (не) возбудитель(ли) участвуют в развитии бактериальной инфекции и уже, с учетом этого, выбрать первичную (уже не такую эмпирическую!) схему антибактериальной терапии.

Бубнова Н.А., Шляпников С.А.