Метастатические поражения головного и спинного мозга - лечение в германии. Метастазы в позвоночнике: симптомы

– вторичные очаги, возникающие вследствие местного агрессивного роста, гематогенного и лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований других локализаций. У 30% больных протекают бессимптомно. В остальных случаях опухоли головного мозга проявляются головными болями, головокружениями, тошнотой, рвотой, очаговой симптоматикой, психическими и эмоциональными нарушениями. При поражении спинного мозга возникают боли, чувствительные и двигательные расстройства. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, симптомов, КТ, МРТ и других исследований. Лечение – радиотерапия, реже оперативное удаление или химиотерапия.

Общие сведения

Метастатические опухоли мозга – группа злокачественных новообразований различного происхождения, возникших в спинном либо головном мозге в результате распространения клеток первичной опухоли. Метастазы в головной мозг выявляются у каждого пятого онкологического больного. Метастатическое поражение спинного мозга по различным данным наблюдается у 30-70% пациентов. По данным исследователей, вторичные поражения ЦНС встречаются примерно в 10 раз чаще первичных.

Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто. Иногда симптомы метастатической опухоли мозга становятся первым сигналом о появлении другого новообразования. К примеру, 10% пациентов с раком легких впервые обращаются за помощью из-за возникновения неврологических расстройств. Прогноз обычно неблагоприятный, вторичное поражение мозга является одной из ведущих причин смертности при злокачественных опухолях. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и неврологии .

Причины

Метастазы в ЦНС могут возникать при злокачественных новообразованиях любой локализации. От 30 до 60% от общего количества метастатических опухолей мозга появляются при раке легких, от 20 до 30% - при новообразованиях молочной железы. Третье место по распространенности занимают метастазы при меланомах (10%), четвертое – при раке толстого кишечника (5%). Реже метастатические опухоли мозга встречаются при лимфомах , саркоме и новообразованиях щитовидной железы.

Иногда причиной вторичных процессов в головном мозге становится инфильтративный рост новообразований назофарингеальной области. Вторичное поражение спинного мозга в результате агрессивного роста первичного очага может выявляться при новообразованиях позвонков, абдоминальной форме лимфомы Беркитта и других объемных процессах, локализующихся рядом со спинномозговым каналом. В числе редких онкологических заболеваний, иногда осложняющихся метастатическими опухолями мозга – тератома яичка и хориокарцинома . По неизвестным причинам в мозг редко метастазируют злокачественные опухоли яичников, шейки матки и мочевого пузыря.

Прогноз

Прогноз при метастатических опухолях мозга обычно неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни с момента выявления вторичного очага составляет 6-8 недель. При солитарных метастазах и одиночных метастазах в сочетании с первичными новообразованиями, хорошо реагирующими на терапию, своевременно начатое лечение позволяет продлить среднюю продолжительность жизни больных с метастатическими опухолями мозга до 10 месяцев с момента постановки диагноза.

Онкологические заболевания в современном мире занимают одно из ведущих мест в структуре причин инвалидности и смертности. Злокачественные опухоли характеризуются длительным бессимптомным развитием, часто диагностируются на поздней стадии процесса и не всегда поддаются радикальному излечению. Прогрессирование многих новообразований приводит к образованию метастазов в позвоночнике. Как распознать эти симптомы?

Определение понятия

Позвоночный столб является главным компонентом всей костной системы человеческого организма и несёт на себе основную опорную нагрузку. Внутри его находится позвоночный канал, который содержит второй по важности центр управления нервными функциями организма - спинной мозг. Основная задача этого органа - обеспечение бесперебойного проведения электрических сигналов от головного мозга к остальным анатомическим образованиям.

Метастазы в позвоночник представляют собой вторичный очаг злокачественного новообразования, локализованный в костях, дисках, спинном мозге и его корешках с формированием соответствующих неврологических признаков.

Образование метастазов в этой зоне, как правило, свидетельствует о четвёртой стадии онкологического процесса.

Классификация: метастазы в шейном, грудном и других отделах позвоночника

По локализации метастазы в позвоночнике подразделяются:

• вторичные очаги опухоли в шейном отделе, захватывающем первые семь сегментов позвоночника;
• метастазы в грудном отделе, располагающиеся на уровне следующих двенадцати сегментов позвоночного столба;
• метастазы в поясничном отделе, характеризующиеся появлением злокачественных очагов в следующих пяти сегментах позвоночника;
• метастазы в пояснично-крестцовом отделе, поражающие позвоночник на уровне пяти поясничных и пяти крестцовых сегментов;
• вторичные очаги, захватывающие несколько сегментов позвоночного столба.

Причины и факторы развития

В основе любого онкологического процесса лежит появление в том или ином органе клеток, не соответствующих его анатомической структуре. Причиной является, как правило, генетическая поломка (мутация).

В течение человеческой жизни подобные аварийные мутации возникают множество раз во всех типах тканей. Однако большинство подобных чужеродных объектов распознаётся и уничтожается иммунной системой организма. Вследствие этого онкологический процесс, как правило, распространён среди людей зрелого и пожилого возраста.

Опухолевые клетки характеризуются быстрым темпом размножения, прорастанием соседних тканей и органов, потреблением большого количества питательных веществ. Подобные образования не поддаются никаким регулирующим сигналам со стороны организма, склонны распространяться по лимфатической системе и формировать новые точки развития опухоли - метастазы. Последние могут располагаться как в ближайших, так и отдалённых от первичного очага анатомических образованиях.

Клинические аспекты онкологических заболеваний - видео

Метастазы в позвоночник могут быть следствием прогрессирования опухоли любой локализации, однако существует ряд новообразований, при которых это осложнение встречается чаще. К таковым относятся: рак предстательной железы, миеломная болезнь.

Появление вторичных очагов опухоли в ограниченном пространстве позвоночного канала неизбежно приводит к компрессии корешков и вещества спинного мозга с появлением неврологических симптомов, соответствующих уровню поражения.

Метастатическое поражение позвоночника приводит к компрессии нервных корешков и разрушению вещества спинного мозга

Признаки и симптомы заболевания: боль в спине, нарушения чувствительности и другие

Клиническая картина метастатического повреждения анатомических образований позвоночника складывается из двух основных аспектов: болезненных ощущений различной локализации и неврологических нарушений.

Болевой синдром является основным и самым первым клиническим признаком развития вторичного очага опухоли в пределах анатомических структур позвоночного столба. Эти симптомы имеют некоторые особенности.

При начальном повреждении корешка наблюдаются острые болезненные ощущения в шее, грудной клетке, спине или промежности в зависимости от локализации метастатического очага. В последующем при разрушении нервных волокон на этом уровне негативные симптомы ненадолго исчезают, после чего возобновляются под влиянием вовлечения в онкологический процесс соседних структур.

Неврологические симптомы затрагивают двигательную активность мышц и чувствительность кожи на различных участках. Особенности клинической картины в этом случае определяются уровнем поражения спинного мозга.

Нарушение чувствительности - следствие повреждения вещества спинного мозга метастатическим процессом

Неврологические нарушения при различной локализации метастатического очага - таблица

Методы диагностики, в том числе рентгенография и МРТ

Диагностические мероприятия при метастатическом поражении позвоночника направлены на установление точной локализации вторичного очага опухоли и степени его разрастания. Параллельно осуществляется поиск первичного новообразования. Для выполнения этих задач врач использует следующие методы:

• осмотр врача невролога с тщательным выяснением всех деталей заболевания;
• определение рефлексов, чувствительности, мышечной силы и тонуса, функции тазовых органов для установления уровня поражения спинного мозга;
• общий анализ крови для выявления изменений, характерных для поздней стадии онкологического процесса: снижение уровня красных клеток крови эритроцитов и основного переносчика кислорода в организме - белка гемоглобина;
• анализ крови на наличие специфических белков - спутников опухоли той или иной локализации (онкомаркеров);
• спинномозговая пункция (спинальный прокол) используется для получения ликвора с последующим его биохимическим и микроскопическим анализом для выявления клеток вторичного очага опухоли и определения её вида;
• рентгенография позвоночника используется для установления уровня метастатического поражения и степени вовлечённости в процесс различных анатомических структур;
• рентгенография органов грудной клетки - основной метод поиска первичной опухоли;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза позволяет обнаружить источник метастазов в позвоночнике;
• электронейромиография используется для визуализации прохождения нервного электрического сигнала по поражённой мускулатуре и определения локализации очага поражения;
• магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга позволяет получить изображение всех сегментов спинного мозга, выявить уровень и степень поражения костей, дисков и вещества мозга:

  Магнитно-резонансная томография позволяет точно локализовать метастазы и определить степень прогрессирования процесса

• сцинтиграфия позвоночника основана на накоплении радиоактивного препарата клетками опухоли и позволяет диагностировать метастазы, не видимые при проведении МРТ.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

Методы лечения, в том числе оперативные

Лечение проводится под руководством врача-онколога и смежных специалистов: нейрохирурга, лучевого терапевта. Для достижения эффекта используется комбинация нескольких методов.

Медикаментозное лечение

Обезболивание - важный метод терапии метастазов. Для этой цели используются различные фармакологические препараты:

• препараты ненаркотического ряда: Анальгин, Кеторолак, Диклофенак, Дексалгин, Кетопрофен;
• препараты, обладающие наркотическим действием: Морфин, Промедол, Омнопон, Трамал.

Если первичный опухолевый очаг чувствителен к гормональному или химиотерапевтическому лечению, то оно проводится курсами под контролем специалиста.

Обезболивающие препараты, использующиеся для лечения метастазов в позвоночнике - фотогалерея

Анальгин - самый распространенный обезболивающий препарат Диклофенак обладает обезболивающим и противовоспалительным эффектом Дексалгин - современный обезболивающий препарат Действующее вещество Кетопрофен обладает выраженным обезболивающим эффектов Трамал - рецептурный препарат с выраженным обезболивающим действием Морфин - сильнодействующий рецептурный препарат с наркотическим действием Кеторолак обладает самым выраженным обезболивающим эффектом среди ненаркотических веществ

Лучевая терапия

Лечение проводится под контролем специалиста по радиологии. Возможность применения этого метода зависит от чувствительности первичной опухоли к рентгеновскому облучению. Цель данного вида лечения - остановить злокачественный рост, ликвидировать метастазы. Однако при этом неизбежно страдают здоровые клетки соседних тканей. Необходимо тщательное соблюдение дозировки рентгеновского облучения и прицельное его применение.

Хирургическое лечение

Возможность хирургического лечения метастазов в позвоночнике определяется врачом индивидуально в зависимости от конкретного вида опухоли, степени прогрессирования процесса и состояния больного. К сожалению, оперативное вмешательство не приводит к радикальному излечению онкологической патологии. Помощь хирурга - способ улучшить качество жизни больного, насколько это возможно в данной ситуации.

Оперативные методики подразделяются на два основных типа:

• декомпрессионные, целью которых является ликвидация сдавления спинного мозга и нервных корешков. Основным видом вмешательства является ламинэктомия - удаление дуги позвонка. Главным недостатком этого метода является последующая нестабильность позвоночного столба;
• декомпрессионно-стабилизирующие методики лишены подобного недостатка. В дополнение к ламинэктомии используется вживление трансплантатов из различных материалов, укрепляющих позвоночный столб (вертебропластика).

Современная аппаратура позволяет выполнить операцию без разрезов через отдельные проколы с применением видеоконтроля и лазерных технологий. Вид анестезии подбирается индивидуально врачом исходя из вида предполагаемого вмешательства.

Вертебропластика - эффективный метод ликвидации сдавления структур спинного мозга и сохранения стабильности позвоночного столба

Средства народной медицины не доказали свою эффективность в лечении метастазов в позвоночнике, поэтому они в терапии заболевания не используются.

Осложнения и прогноз

При появлении метастазов первичной опухоли в позвоночнике выживаемость, как правило, не превышает двух лет.

На фоне лечения возможны следующие осложнения:

• кровопотеря во время операции;
• нагноение раны;
• рецидив опухоли;
• угнетение иммунитета на фоне использования химиотерапевтических препаратов и повышенный риск инфекционных осложнений;
• лучевая болезнь.

Профилактика

Основным методом профилактики запущенных онкологических процессов является их своевременная диагностика и лечение.

Метастазы в позвоночнике свидетельствуют об обнаружении онкологического процесса на поздних стадиях развития. Все методы лечения при данной патологии в основном преследуют цель улучшить качество жизни больного, а не обеспечить радикальную ликвидацию опухоли.

Метастатические опухоли, вызывающие ком­прессию спинного мозга, наиболее часто (3-7,4%) встречаются у больных раком молочной железы, легких, предстательной железы. Источником мета­стазов также могут стать лимфомы, саркомы, опу­холи яичка, рак почки, желудка, кишки, миелом-ная болезнь. При аутопсии такие метастазы нахо­дят у 5-10% умерших от рака.

Пути поражения спинного мозга различны. Прямое гематогенное метастазирование в спин­ной мозг и распространение по ликворным путям встречается редко. Интрамедуллярная компрес­сия возникает лишь в 1-4% случаев, обычно это солитарный метастаз, сочетающийся с метастати­ческим поражением паренхимы головного мозга. Обычно опухоль, сдавливающая спинной мозг, прорастает из позвонков, пораженных метастаза­ми, или через межпозвонковые отверстия и почти всегда располагается в экстрадуральном про­странстве. Компрессия спинного мозга может быть следствием перелома позвонка, пораженно­го метастазом.Опухоли, вызывающие компрессию спинно­го мозга, находят в грудном отделе позвоночника у 59-78% больных, пояснично-крестцовом - у 16-33%, шейном - у 4-15%, примерное соот­ношение отделов составляет 4:2:1. У 25-49% па­циентов встречаются множественные поражения позвонков.В отдельных случаях спинальная симптома­тика может быть обусловлена сосудистыми нару­шениями ишемического типа вследствие сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий.

Первым клиническим проявлением ком­прессии спинного мозга в продромальную фазу у 70-97% пациентов является боль в спине и/или корешковые боли. Локальная боль в спине обычно тупая, ноющая и локализируется в пре­делах 1-2 сегментов. Корешковая боль может быть постоянной или возникать при движении. Болевой синдром часто усиливается при кашле, напряжении, поворотах шеи, в положении на спине, поэтому многие спят полусидя. Дальней­шее непосредственное сдавление спинного мозга обычно проявляется слабостью (74%) преимуще­ственно в проксимальных отделах ног и/или на­рушением чувствительности в виде парестезий (53%) - ненормальных ощущений, испытывае­мых без получения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.), сенситивной атак­сии (4%), которые возникают через недели или месяцы после начала болей. Пациент начинает жаловаться на трудности при вставании с низко­го стула, унитаза или при ходьбе по лестнице. На данном этапе неврологические нарушения, как правило, нарастают быстро: в течение не­скольких суток может развиться параплегия. Та­зовые нарушения (52%) обычно присоединяются позднее, однако при компрессии conus medullaris (метастазы в позвонки ТX-LI) нарушения моче­испускания могут быть первым и единственным симптомом.При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо немедленно выполнить КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга, по показа­ниям - миелографию, сканирование скелета, так как ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают прогноз.Дифференциальный диагноз метастатиче­ского поражения спинного мозга проводят, в пер­вую очередь, с грыжей межпозвоночного диска, эпидуральной гематомой, абсцессом, нарушени­ем кровообращения, первичной опухолью позво­ночника и спинного мозга.Компрессия спинного мозга требует неот­ложного вмешательства. Лечение начинают при первых признаках сдавления. Назначают корти-костероиды, проводят лучевое и хирургическое лечение, химио- и гормонотерапию.

Кортикостероиды облегчают болевой син­дром у 85% больных, при необходимости исполь­зуют высокие и сверхвысокие дозы, например до­за дексаметазона может достигать 100 мг/сут. Па­циентам, у которых компрессия спинного мозга подтверждена при МРТ или КТ, но нет невроло­гических симптомов, назначают стандартные до­зы дексаметазона (16 мг/сут), корректируя их в зависимости от течения заболевания.Лучевая терапия показана при опухолях, чувствительных к облучению (например, лимфо-ма), множественном метастатическом поражении позвонков, отсутствии или незначительной выра­женности неврологических нарушений, неконт­ролируемом прогрессировании первичной опухо­ли. После лучевой терапии у 70% пациентов уменьшается болевой синдром, у 45-60% улуч­шается двигательная активность. В зону облуче­ния (суммарная доза порядка 30 Гр) включают ме­сто сдавления спинного мозга и два позвонка вы­ше и ниже этого уровня.Хирургическое лечение проводят в тех слу­чаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 2 мес. Показаниями к опе­рации являются сдавление спинного мозга кост­ным фрагментом, метастазы опухолей, нечувст­вительных к лучевой терапии (например, рак почки), компрессия в области, облученной ранее, прогрессирование неврологических нарушений во время облучения. Выполняют ламинэктомию или переднюю декомпрессию. Последняя имеет явные преимущества и подразумевает резекцию тела позвонка вместе с опухолью и последующую фиксацию позвоночника. После ламинэктомии, как правило, проводится локальное облучение. Комбинированное лечение способствует улучше­нию состояния у 30-50% больных, примерно у 40% неврологические расстройства сохраняют­ся и у 20% продолжают нарастать. Важно раннее начало лечения - в первые 7-14 дней компрес­сии спинного мозга.

Химио- и гормонотерапия показана в слу­чае, когда высок шанс на быстрое развитие их эф­фекта (при лимфомах, герминогенных опухолях, раке предстательной и молочной железы, миеломной болезни).Несмотря на проведенное лечение, у 7-16% больных возникают повторные эпизоды метаста­тической компрессии спинного мозга.

Метастазы в позвоночнике - неутешительный диагноз. Попытки понять причины этого недуга в большинстве случаев приводят к выводу о вторичной природе его возникновения. Первичные злокачественные образования в этой области встречаются значительно реже. Как правило, в позвоночный столб метастазирует рак других (порой довольно отдалённо расположенных) органов - простаты, лёгких, молочной железы, реже - щитовидной железы, органов пищеварения или почек.

В 90% случаев метастатическое поражение позвоночника является множественным. Течение болезни длится от 2 месяцев до нескольких лет. Раковые клетки имеют свойство выделять ряд белков, разрушающих костную ткань Следствием этого является остеолиз.

2. Симптомы метастатического поражения позвоночника

Основным клиническим признаком рака позвоночника является боль в спине. В отличие от болей, связанных с грыжей или травмами позвоночника, при злокачестенных образованиях боль очень стойкая и продолжительная . Её интенсивность не меняется в разных положениях тела. Ночной отдых не приносит облегчения. Болевые ощущения со временем нарастают и превращают существование в очень мучительное.

Предположить метастазы в позвоночнике позволяют специфика болевых ощущений:

• конкретная локализация больной области
• усиление боли в лежачем положении
• нарастание боли во время напряжения, кашля, чихания
• отсутствие сзязи болевых ощущений с физическими нагрузками
• чёткая тенденция к нарастанию интенсивности боли
• слабое действие анальгетиков
• вынужденное положение тела больного
• осложнения со стороны неврологии (парезы, параличи)
• нарушение тазовых функций

3. Диагностика злокачественных образований в позвоночнике

Чаще всего метастазы в позвоночном столбе выявляются при обращении пациента с жалобами на уже достаточно сильные боли в спине. Точный диагноз не сложно поставить с помощью МРТ исследования, рентгена, сцинтиграфии, УЗИ внутренних органов.

Характерный симптом метастазов в позвоночнике - патологический перелом тела позвонка . Это компрессионное разрушение поражённого позвонка в результате изменения структуры костной ткани.

На этапе диагностики для уточнения характера злокачественных образований показана чрескожная биопсия позвоночника.

4. Лечение больных с метастатическими поражениями позвоночника

Поскольку у этой группы больных прогноз в далёкой перспективе не слишком оптимистичен, медицинская помощь может быть направлена на достижение определённых результатов в поддержании приемлемого качества жизни. Существуют методики оценки состояния онкологических больных, стадии заболевания и прогноза на ближайшее время. По результатам таких тестирований принимается решение о том, на достижении каких результатов стоит акцентировать проводимое лечение.

Методики лечения, поддержания и сопровождения больных с метастатическими поражениями позвоночника:

• Радиотерапия
• Химиотерапия
• Хирургическое удаление опухоли, при необходимости, вместе с поражённым позвонком
• Вертебропластика замедляет снижение качества жизни у 80 процентов больных. Это малоинвазивная методика, предотвращающая патологический перелом позвонков и купирующая болевой синдром.
• Лучевая и гормональная терапия дают облегчение болей в спине
• Фиксация позвоночника металлическими конструкциями и корсетами позволяет самостоятельно передвигаться и осуществлять самообслуживание более длительное время
• Социально-психологическое сопровождение

Современные методы лечения метастатических поражений в позвоночнике показывают следующую статистику:

• Больные без хирургического вмешательства лишь в 14% случаев проживают 5 лет
• При оперативном нейрохирургическом лечении 44% пациентов могут рассчитывать прожить больше 5 лет

Лечение только паллиативное.
- В первую очередь назначают дексаметазон, затем проводят облучение всего спинного мозга.
- Приблизительно в 75% случаев метастазы в спинной мозг происходят из опухолей легкого, молочной железы или лимфомы, которые достаточно чувствительны к лучевой терапии. Поэтому можно ожидать клинического эффекта лечения, особенно если оно начато до развития миелопатии.
- Методы хирургической декомпрессии не играют большой роли, т. к. опухоль расположена внутри вещества спинного мозга, и ее невозможно иссечь.

Метастазы в периферическую нервную систему (ПНС)

Клинические признаки
1. Боль, онемение, парестезии или слабость мышц.
2. Проводят дифференциальный диагноз с радиационной плексопатией.
3. Боль, парестезии и мышечная слабость чаще отмечаются при метастатическом поражении ПНС, чем при радиационной плексопатии.
4. При метастазировании опухоли в плечевое сплетение нередко наблюдается синдром Горнера.

Лечение метастазов в периферическую нервную систему
1. Обязательно назначение сильнодействующих анальгетиков.
2. Эффективность ненаркотических анальгетиков обычно невелика, поэтому уже на ранних этапах часто приходится прибегать к наркотическим средствам в адекватных дозах.
3. Если наркотические анальгетики неэффективны, прибегают к другим методам обезболивания или нейрохирургическому вмешательству.
4. Лучевая терапия или химиотерапия считаются приемлемыми методами лечения.

Неврологические осложнения химиотерапии

Большинство цитотоксических препаратов оказывают токсическое воздействие на нервную систему.
Своевременное выявление ятрогенной токсичности необходимо по следующим причинам:
1. Осложнения лечения могут клинически напоминать проявления метастазов, паранеопластических синдромов или первичного неврологического заболевания.
2. может значительно ухудшить состояние больного, привести к тяжелой инвалидизации и даже к летальному исходу.
3. Нейротоксический эффект лечения может быть следствием нарушений метаболизма при воздействии препаратов или органной недостаточности, обусловленной основным опухолевым процессом.
4. Выявление ятрогенной интоксикации требует отмены лечения или уменьшения дозировки препарата, если пациент одновременно принимает несколько средств.

Частые осложнения химиотерапии

Периферическая нейропатия
- Периферическая нейропатия наблюдается почти у всех больных, получающих лечение винкристином, винбластином, цисплатином или паклитакселом (таксолом).
- Периферическая нейропатия при лечении винкристином требует ограничения его дозы, т. к. является следствием его кумулятивного действия.

(1) Наблюдается угасание дистальных миопатических рефлексов. Иногда развиваются симптомы свисающей кисти и шлепающей стопы.
(2) Частыми жалобами являются парестезии в кистях или стопах с минимальным объективным дефицитом.
(3) Может наблюдаться поражение черепных нервов в виде дисфункции возвратного гортанного нерва, двустороннего поражения лицевого нерва и диплопии и/или птоза в результате поражения глазодвигательного нерва.
(4) Иногда через несколько часов после приема винкристина наблюдается боль в области челюсти или бедер.
(5) Полный или частичный регресс симптомов, обусловленных приемом винкристина, отмечается через несколько месяцев после отмены препарата.

Прием винкристина может осложниться вегетативной нейропатией, симптомами которой являются ортостатическая гипотензия и запоры.
Дозозависимые преходящие миалгии наблюдаются через несколько дней после начала лечения паклитакселом.

Осложнения со стороны ЦНС
- Препарат, наиболее часто вызывающий осложнения со стороны ЦНС - метотрексат.
- Токсическое воздействие метотрексата на ЦНС определяется способом введения препарата, его дозой и одновременным применением других нейротоксических агентов, например, облучения. В последнем случае нередко наблюдается аддитивное или синергическое токсическое воздействие.
- Метотрексат, назначаемый интратекально, через несколько часов после введения может вызывать асептический менингит, который длится не более недели и разрешается без последствий. Возможно развитие преходящей или постоянной миелопатии.
- Лейкоэнцефалопатия - это отдаленное осложнение интратекального или внутривенного введения метотрексата в высоких дозах. Осложнение наблюдается примерно у 45% больных, получающих метотрексат одновременно с облучением черепа или другими средствами, обладающими нейротоксическим эффектом.
- Введение метотрексата в высоких дозах может привести к развитию острого, самоограничивающегося неврологического синдрома, который характеризуется энцефалопатией (припадки, делирий, спутанность сознания) и иногда инсультоподобным синдромом.

Токсическое воздействие на мозжечок

Клетки Пуркинье очень чувствительны к химиотерапии.
- У 8-50% больных, получающих более 48 г/м2 Ара-С (цитозин-арабинозида) развивается мозжечковая дисфункция.

Через 24-48 ч после начала лечения появляется нистагм и легкая атаксия.
Затем развиваются выраженная энцефалопатия и атаксия.
Через неделю может отмечаться улучшение, полный регресс симптоматики может наступить еще через 2 недели.
В основе патогенеза данного синдрома лежит недостаточность цитидин-дезаминазы, которая инактивирует ара-С в ЦНС.
5-Фторурацил вызывает острую дисфункцию мозжечка у 7% больных через несколько дней или месяцев от начала лечения. Симптомы регрессирует после прекращения лечения. Наиболее вероятно нарушение функции мозжечка при еженедельном болюсном дозировании более 15 мг/кг 5-фторурацила.

5. Полезны некоторые простые лечебные мероприятия :
- ЛФК, физиотерапия и трудотерапия позволяют определить степень дисфункции и инвалидизации, а также провести соответствующую коррекцию.
- Голеностопный ортоз при шлепающей стопе может помочь больному сохранить способность к безопасной ходьбе.
- При выраженных когнитивных нарушениях вследствие лейкоэнцефалопатии назначают консультацию нейропсихолога.