Лор экспертиза двусторонней и односторонней глухоты. Притворная тугоухость и глухота

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЛИЦ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ СЛУХА
(методические рекомендации)
Орел 2011

Рецензент:
С.Н.Пузин - заведующий кафедрой гериатрии и медико-социальной экспертизы РМАПО, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН.

Методические рекомендации посвящены одной из актуальных проблем медико-социальной экспертизы - освидетельствованию лиц с нарушением функции слуха. Подробно описаны методы обследования данной категории больных, особенности подхода при проведении медико-социальной экспертизы.

Введение.
Наиболее распространенными заболеваниями кохлеовестибулярного аппарата являются кохлеарный неврит и хронический гнойный отит, которые нередко служат причиной стойкой утраты трудоспособности у лиц различных возрастных групп. Клиника, диагностика, лечение и профилактика этих заболеваний подробно отражены в отечественной и зарубежной литературе, в то время как экспертиза трудоспособности и трудоустройство данной категории инвалидов до сих пор изучены недостаточно, что зачастую приводит к необоснованным экспертным решениям.

Согласно современной трактовке, позднооглохшие больные - это лица, потерявшие слух остро или в течение короткого отрезка времени в зрелом возрасте. Они представляют обособленную группу, отличную от долингвальных глухих, которые общаются, используя язык жестов, и от слабослышащих, применяющих для коррекции слуховой аппарат. Быстро наступившая глухота полностью разрушает экономическое, бытовое, социальное устройство жизни оглохшего и определяет особенности в проведении медико-социальной экспертизы.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что поздняя глухота встречается у 1/3 больных от общего количества лиц с тяжелыми слуховыми нарушениями. Среди них более 70% страдают вестибулярными расстройствами, нарушениями статики, координации, движения. Диагностика этих нарушений нередко представляет большие трудности для врача при постановке клинико-функционального диагноза, но особенно - при оценке ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.

Причиной развития кохлеарного неврита могут быть перенесенные в прошлом инфекции и интоксикации, наследственность, длительное воздействие резкого шума и вибрации, травмы и другие факторы. Характер жалоб больных и данные анамнеза позволяют выявить этиологические моменты и развитии заболевания.
Врач-эксперт должен располагать также результатами бытового и производственного обследования, уточняющими, связано ли снижение слуха с перенесенным инфекционным или другим заболеванием либо с неблагоприятными производственными факторами, послужившими причиной инвалидности.

В настоящее время критерии определения инвалидности разработаны в основном для больных с постепенно прогрессирующей тугоухостью и с долингвальной глухотой. Тяжелые слуховые нарушения, наступившие остро или в короткий промежуток времени (до одного года), а также глухота с вестибулярной дисфункцией и статокинетическими нарушениями, развившаяся в трудоспособном возрасте, приводят к более выраженным ограничениям жизнедеятельности и требуют иных экспертных подходов.

Оценка слуховой функции.
Предложено значительное количество диагностических тестов для оценки слуховой, вестибулярной и статокинетической функций. При проведении МСЭ позднооглохших больных предлагается применять исследования, наиболее информативные для характеристики ограничений жизнедеятельности и требующие минимальных временных затрат, а также доступные в использовании в практическом здравоохранении.
В дополнение к классификации тугоухости, предложенной Л. В. Нейманом (1963) и предусматривающей три степени тугоухости, Всемирной организацией здравоохранения в 1976г. введена IV степень - глухота.
Целесообразность ее введения подтверждается, в свою очередь, практикой медико-социальной экспертизы и объясняется не столько степенью нарушения слуха, сколько вытекает из особенностей трудоустройства инвалидов, полностью потерявших слух.
Если, например, лицам с III степенью тугоухости в целях профилактики противопоказана работа в условиях сильного производственного шума, то лица полностью оглохшие (IV степень) могут работать в подобных условиях.

Люди с нарушениями слуха разделяются на слабослышащих (страдающих тугоухостью) и глухих.
Тугоухость - стойкое понижение слуха, вызывающее затруднения в восприятии речи. Глухота - глубокое стойкое поражение слуха, при котором восприятие речи без слухового аппарата становится невозможным.

Диагноз «тугоухость» подразумевает различное по тяжести ухудшение способности слышать, а диагноз «глухота» означает практически полную утрату этой способности. Слуховая чувствительность определяется средним слуховым порогом в децибелах (дБ) для чистых тонов на частотах 500, 1000 и 2000 Гц.
Условная граница между глухотой и тугоухостью (слабослышащие люди) находится на уровне 85 дБ.

В свою очередь слабослышащих делят на три степени тугоухости.
При первой степени тугоухости, средняя потеря не превышает 50 дБ.
Человек с такой степенью тугоухости разборчиво воспринимает речь разговорной громкости на расстоянии более 1-2 м. Шепот понимает около уха.

При второй - от 50 до 70 дБ. Разговорную речь такой человек понимает до 1 м. Шепот не воспринимается.

При третьей - потеря от 70 до 85 дБ, разговорная речь с трудом понимается, но не всегда разборчиво у уха. Но аппараты слуховые и различные технические средства могут помочь смотреть аудиовизуальные передачи, не опираясь на субтитры.

Кстати, если потеря слуха у ребенка до 60 дБ, то ему рекомендовано учиться в обычной общеобразовательной школе (только при понижении слуха в пределах 40-60 дБ ребенку желательно использовать слуховой аппарат (согласно школьной классификации остроты слуха G.Beckmana).

Возможности, которыми располагают глухие для различия звуков окружающего мира, зависят в основном от диапазона воспринимающих частот.
В зависимости от диапазона воспринимаемых частот выделены четыре группы глухих:

1 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие до 250 Гц;
2 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие звуки до 500 Гц;
3 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие звуки до 1000Гц;
4 группа - люди с нарушениями слуха, которым доступно восприятие звуков в широком диапазоне частот, т.е. до 2000 Гц и выше.

Люди 1 и 2 группы глухоты (с минимальными остатками слуха) оказываются способны воспринимать лишь громкие звуки у уха или на очень небольшом расстоянии - голос повышенной или разговорной громкости, удары в барабан др, различать на слух знакомые слова, резко противопоставленные по временным и ритмическим характеристикам в условиях ограниченного выбора после неоднократного предъявления образца звучания.
Глухие 3 и 4 группы могут реагировать у уха или на небольшом расстоянии (до 15-20 см) - на звучания, разнообразные по своей частотной характеристике (голос разговорной громкости, некоторые музыкальные игрушки и инструменты и др.), а также различать на слух знакомые слова, более близкие по звучанию (с одинаковой слоговой структурой, но разным местом ударения) в условиях ограниченного выбора после неоднократного предъявления образца звучания.

Есть и международная классификация.
Потеря слуха свыше 90 дБ определяется как глухота.

Слабослышащих делят на 4 степени тугоухости.
1-я степень - снижение слуха в пределах 26-40 дБ (человек, с такой потерей слуха с трудом распознает тихую речь и беседы, но справляется в тихой обстановке);

2-я степень - 41-55 дБ (трудности в понимании беседы, особенно когда присутствует шум на заднем плане. Повышенная громкость необходима для ТВ и радио);

3-я степень -56-70 дБ (значительно задета чистота речи. Речь должна быть громкой, возможны трудности при групповой беседе);

4-я степень -71-90дБ (значительная потеря слуха - не слышит нормальную разговорную речь, трудности при распознавании даже громкой речи, способен понимать крик и преувеличенно четкую и громкую речь).

0 - 25 дБ считается, что потери слуха нет.
У человека нет трудностей в распознавании речи.

Для уточнения диагноза и степени выраженности нарушенных функций у больных с кохлео - вестибулярными расстройствами применяются следующие методы:
-исследование барабанной перепонки для выявления ее патологических изменений (отоскопия);
-клиническое исследование слуха «живой речью»: восприятие
разговорной речи, громкой речи, крик на расстоянии в метрах;
-тональная аудиометрия, позволяющая оценить функцию слышимости и рассчитать средний слуховой порог по определению слышимости тонов на частотах 500, 1000, 2000 Гц (речевая зона);
-речевая аудиометрия, характеризующая функцию разборчивости речи (характер, уровень поражения);
-определение процента разборчивости речи при интенсивности речевого сигнала 40 дБ (интенсивность разговорной речи) по результатам речевой аудиометрии;
-электроакустическая коррекция слуха - слухопротезирование для установления возможности коррекции слуха при использовании слухового аппарата (оценивается в метрах);
-оценка слухозрительного восприятия речи (слуховой аппарат + чтение с губ);
-оценка навыков владения невербальными способами общения (письмо, чтение с губ - читает свободно, читает фразы обиходного характера, навык чтения с губ не развит);
-анализ результатов и заключение о степени и характере слуховых нарушений.

Оценка вестибулярной и статокинетической устойчивости.
В оценке клинико-функциональных нарушений вестибулярного анализатора ведущими являются следующие характеристики: уровень
поражения (периферический, центральный, сочетанный), тип течения вестибулярных расстройств (регрессирующий, прогрессирующий, ремитирующий, стабильный), клинический синдром вестибулярных нарушений (гиперрефлексия, гипорефлексия (арефлексия), асимметрия, диссоциация вестибулярных реакций), стадия компенсации (декомпенсация, субкомпенсация, компенсация), клинический прогноз.
При исследовании вестибулярного анализатора показатели разных видов
чувствительности могут не согласовываться. В этих случаях необходимо повторное обследование через 2-3 дня. При этом надо учитывать, что соматическая и вегетативная системы менее возбудимы, чем сенсорная.

При проведении отоневрологической экспертизы необходимо использовать тесты, которые характеризуют функцию статического равновесия, координацию движений, устойчивость отолитового аппарата, вестибулосенсорную и вестибуловегетативную реактивность.
В основе проводимых исследований лежит оценка трех видов реакций: вестибуловегетативных (ВВР), вестибулосоматических, вестибулосенсорных.
Проводятся:
-визуальное и электронистагмографическое исследования спонтанного нистагма с целью определения наличия и выраженности вестибулосенсорных нарушений;
-визуальное и электронистагмографическое исследования позиционного нистагма с целью объективизации вестибулярной дисфункции;
-визуальное и электронистагмографическое исследования оптокинетического нистагма с целью диагностики скрытых форм вестибулярных нарушений;
-визуальное и электронистагмографическое исследования характера и степени экспериментального калорического и поствращательного нистагма, наличия асимметрии, степени ВВР для оценки характера и степени выраженности вестибулярных нарушений;
-исследование устойчивости статического равновесия в позе Фишера, Ромберга и тандемной с целью установления степени влияния вестибулярных нарушений на способность сохранять определенную позу;
-исследование динамического равновесия с помощью ходьбы с закрытыми глазами по прямой, «шагающего» теста Фукуда до и после проведения экспериментальных проб с целью оценки степени влияния вестибулярных нарушений на способность к передвижению;
-исследование координаторных нарушений с помощью теста вертикального письма до и после проведения экспериментальных проб с целью оценки степени влияния вестибулярных нарушений на способность владения собственным телом;
-исследование чувствительности отолитового аппарата к адекватным раздражителям - отолитовая реакция (по Воячеку В.И.) с оценкой ВВР и защитных движений (ЗД);
-исследование вестибулосоматических реакций путем проведения двухминутной пробы кумуляции;
-исследование вестибулосенсорных реакций с оценкой вестибулярной иллюзии противовращения (ВИП);
-анализ результатов и заключение о степени устойчивости и реактивности вестибулярной системы;
-оценка типа вестибулярной возбудимости: нормо-, гипер-, гипорефлексия (арефлексия), асимметрия, диссоциация;
-определение стадии компенсации - компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

Характеристика ограничений жизнедеятельности позднооглохших больных с вестибулярными нарушениями.
Ограничения жизнедеятельности у позднооглохших больных возникают как следствие сенсорного нарушения (слухового, вестибулярного) и проявляются на уровне личности, характеризуя те или иные ограничения в повседневной деятельности (в быту и на производстве).

Основными критериями оценки ограничений жизнедеятельности являются: степень выраженности функциональных нарушений (слуховых, вестибулярных, статокинетических), тип течения, стадия заболевания, клинический прогноз.
При проведении МСЭ наибольшие трудности в оценке ограничений жизнедеятельности представляют больные с вестибулярными и статокинетическими нарушениями.
У этих больных необходимо оценивать не только способность общения и ориентации, но и способность передвижения (по результатам исследования вестибулярных и статокинетических нарушений).

Социальная дезадаптация определяется как снижение способности человека в результате ограничений жизнедеятельности вести полноценную жизнь в обществе. Социальная недостаточность характеризует бытовые, экономические, социальные последствия болезни и оценивается физической независимостью, возможностью ориентации в окружающей среде, мобильностью, интеграцией в общество, экономической независимостью.

Критериями социальной дезадаптации у позднооглохших больных являются:
-использование вспомогательных и компенсирующих функциональный дефект технических средств;
-способность свободного передвижения, характеризующая мобильность больного;
-способность к выполнению профессиональной деятельности;
-способность заниматься трудовой деятельностью, обеспечивающей экономическую независимость больного;
-способность к коммуникативным связям и интеграции в общество; -необходимость посторонней помощи (частота, объем).

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности позднооглохшего больного лежит в основе определения группы инвалидности.

Умеренные ограничения жизнедеятельности (ФК-2 (функциональный класс) по способности общения и ориентации регистрируются у 80% позднооглохших больных.
У 20% выявляются значительно выраженные ограничения жизнедеятельности (ФК-3) - это больные, потерявшие слух остро и не владеющие способом чтения с губ. Общение для них возможно только с использованием письма, что приводит к значительной социальной дезадаптации, затруднениям в ведении независимого существования, необходимости повседневной помощи родственников на весь период адаптации (до одного года), в течение которого больной обучается у сурдопедагога чтению с губ.

Как правило, пройдя за год 2-3 курса обучения, позднооглохшие овладевают способностью считывания с губ обиходной фразовой речи. После освоения этого нового способа общения больные получают возможность общаться на бытовом уровне и ориентироваться в окружающей среде с умеренными ограничениями (ФК-2).

При нарушениях вестибулярной и статокинетической системы у позднооглохших больных (более чем у 70%) наряду со способностью общения и ориентации ограничена способность к передвижению (статокинетическая способность), при этом значительно - у 18%, умеренно -у 43,7% больных.

Необходимо учитывать, что даже легкие ограничения передвижения (ФК-1 - 38%) могут препятствовать профессиональной деятельности, так как 98% профессий являются «вестибулозависимыми». Вестибулярные и статокинетические нарушения утяжеляют состояние позднооглохших больных присоединившимися нарушениями передвижения.
Умеренные ограничения передвижения приводят к необходимости ограничения перемещения больного районом проживания, зависимости от окружающих при выходе из дома; помощь необходима 1-2 раза в неделю (ФК-2), что является основанием к определению 3-й группы инвалидности.

Значительно выраженное снижение способности передвижения при вестибулярных и статокинетических нарушениях характеризуется невозможностью выхода из дома, полной непереносимостью езды в транспорте, необходимостью помощи окружающих несколько раз в день (ФК-3), что является основанием к определению 2-й группы инвалидности сроком на один год.

К значительно выраженному ограничению жизнедеятельности (ФК-3) на более длительный срок чаще приводят статокинетические и вестибулярные нарушения, чем слуховые (13,7% и 9,5% соответственно).

В таблице представлена характеристика способностей общения, ориентации, передвижения у позднооглохших больных в зависимости от степени выраженности слуховых, вестибулярных нарушений, их длительности.

Оценка ограничений жизнедеятельности производится по принятому в практике МСЭ ФК.

Оценка степени выраженности ограничений жизнедеятельности вследствие слуховых и вестибулярных нарушений

Основные положения медико-социальной экспертизы позднооглохших больных с вестибулярными нарушениями.
Экспертная оценка позднооглохшего больного, в отличие от больного с долингвальной глухотой, имеет существенные особенности:
-частая сочетанность (до 75%) с выраженными вестибулярными и статокинетическими нарушениями, которые усугубляют тяжесть инвалидности и в 14% случаев приводят к значительным ограничениям жизнедеятельности;
-остро наступивший слуховой дефект приводит к потере жизненных ориентиров и к более выраженной социальной дезадаптации; необходимость овладения совершенно новым способом общения (чтение с губ) требует усилий, эмоциональных и физических затрат со стороны больного, поддержки и помощи родственников; нежелание больного и родственников принять случившееся (наступление глухоты) и попытаться справиться с ситуацией затрудняют реабилитацию и увеличивают сроки ресоциализации, приводят к более выраженной дезадаптации в результате психических отклонений (депрессия у 60% больных). Стресс, вызванный глухотой, разрушает привычные социальные связи, ограничивает социальные контакты больного.
МСЭ на современном этапе предусматривает комплексность оценки нарушенных функций, что должно быть внедрено в практику.

Алгоритм экспертной диагностики позднооглохших больных предполагает:
-изучение дефектных функций (слуховой, вестибулярной, статокинетической), психологического статуса с оценкой степени выраженности функциональных нарушений, определением объема реабилитационных мероприятий;
-оценку ограничений жизнедеятельности (общение, ориентация, передвижение) по ФК в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений и возможности их коррекции;
-оценку социальной недостаточности в зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности.

Степень социальной недостаточности характеризуется необходимостью (частотой, объемом) помощи окружающих в связи с ограниченной возможностью вести независимое существование, быть экономически независимым, необходимостью использования сурдотехнических средств для компенсации дефекта.

Диагностика степени ограничений жизнедеятельности базируется на комплексной оценке клинико-функциональных нарушений (слуховых, вестибулярных, статокинетических, психологических) и возможности их компенсации.

Необходимо иметь в виду, что только при комплексном применении указанных методик можно дать объективную оценку степени нарушения слуха. Так, обнаружив лучшую слышимость с преобладанием низких либо высоких тонов, можно с некоторой степенью вероятности сделать заключение о том, какая часть слухового анализатора страдает у больного - проводящая или воспринимающая. Тип глухоты можно определить и в тех случаях, когда больной вообще не слышит шепота, а разговорную речь воспринимает лишь на расстоянии нескольких сантиметров.

Такое резко выраженное нарушение слуха не наблюдается при тугоухости, связанной с изолированным поражением элементов среднего уха. В то же время при поражении коркового отдела слухового анализатора имеет место речетональная диссоциация, которая проявляется в сохранности тонального слуха и слабом восприятии разборчивости шепотной или разговорной речи. Поэтому при исследовании слуха наряду с методом шепотной и разговорной речи рационально использовать метод пороговой тональной аудиометрии.

Локализация поражения слухового анализатора при кохлеарном неврите разнообразна. Наиболее подвержен этому заболеванию и опасен с точки зрения последствий рецепторный аппарат внутреннего уха. Реже поражаются слуховой нерв, ядра, проводники и центр слуха в коре мозга.

Хронический гнойный средний отит (мезо- и эпитимпанит) характеризуется длительным течением с периодическим обострением и нарушением слуховой функции. Эпитимпаниты в отличие от мезотимпанитов имеют недоброкачественное течение, труднее поддаются консервативному лечению, чаще дают внутричерепные отогенные осложнения в виде тромбоза синуса, абсцесса мозга и мозжечка, арахноидита. Нарушение слуха при этой форме заболевания более выражено. При длительном течении хронического гнойного среднего отита нередко развивается кохлеарный неврит, но все же нарушение слуховой функции не достигает такой степени, как при первичных (чистых) формам кохлеарного неврита, и, как правило, не кончается полной глухотой.

При исследовании функции вестибулярного анализатора применяются следующие методы:
-вращательная проба (на кресле Барани), позволяющая выявить степень снижения, повышения или выпадения функции вестибулярного анализатора, поствращательных сенсорных, двигательных и вегетативных реакций;
-калорическая проба, позволяющая определить раздельно степень снижения, повышения или выпадения функции, вестибулярного аппарата и выраженность сенсорных, двигательных и вегетативных реакций;
-координационные пробы (статика, походка, палыце-пальцевая, пальценосовая, диаодахкинез и др.), позволяющие обнаружить и отграничить вестибулярные нарушения от мозжечковых, а в ряде случаев - центральные вестибулярные нарушения от периферических.

В зависимости от степени поражения слухового и вестибулярного аппаратов клиническое течение заболевания может быть различным, что вызывает определенные трудности при вынесении решения о состоянии трудоспособности. Периферические нарушения вестибулярного анализатора, возникающие обычно как осложнения в течении хронического гнойного среднего отита (ограниченный или диффузный лабиринтит), относительно редко приводят к стойкому снижению трудоспособности. При периферическом поражении вестибулярного анализатора головокружения непродолжительны, сопровождаются ощущением вращения предметов, реакция отклонения рук и туловища всегда соответствует медленной фазе нистагма, отсутствуют статокинетические нарушения и диссоциация калорического и поствращательного нистагма.

Гораздо чаще встречаются центральные вестибулярные нарушения, связанные либо с поражением вестибулярных ядер и путей в задней черепной ямке, либо с поражением вестибулярных образований в корковоподкорковых отделах мозга. Если периферические вестибулярные нарушения компенсируются сравнительно быстро (несколько недель, месяцев), то для компенсации центральных вестибулярных нарушений требуется более длительный период, иногда несколько лет. Головокружения при этом отличаются большей продолжительностью, носят менее отчетливый, неопределенный характер. Сильные головокружения с приступами резких головных болей повторяются через значительный промежуток времени при нормальной слуховой функции и сопровождаются в некоторых случаях потерей сознания.

Спонтанный центральный нистагм чаще бывает крупным, размашистым (II, реже; III степени), резко меняется при перемене положения тела, а иногда и независимо от этого. Реакция отклонения рук и туловища не всегда соответствует медленной фазе нистагма (вестибулярная дисгармония). Для поражения центральных вестибулярных отделов типична диссоциация калорического и поствращательного нистагма. При надтенториальных поражениях, имеющих место три черепно-мозговых травмах, больные тяжело переносят исследование вестибулярной функции вращением: падают со стула, проделывая при этом ряд защитных движений, как при истинном падении (в сторону медленного компонента нистагма); нередко при этом возникают тошнота и рвота.

При исследовании функции вестибулярного анализатора необходимо учитывать субъективную симптоматику - головокружения, нарушение равновесия и т. д. Выявлению диссоциации вестибулярной возбудимости при калорической и вращательной пробах, а также несоответствия между ними способствует наличие выраженных сенсорных двигательных и вегетативных реакций. Однако следует помнить, что экспериментально вызванные калорическая и тем более вращательная пробы являются сильными раздражителями для вестибулярного анализатора, вследствие чего они противопоказаны при ишемической болезни сердца, высоком артериальном давлении, вегетативно-сосудистой дистании, эпилепсии и выраженных мозговых расстройствах.
Указанные пробы применяются не только для уточнения функционального состояния вестибулярного анализатора, но и для обнаружения скрытых вестибулярных нарушений.
В то же время в определенном, довольно ограниченном круге профессий (летчик, монтажник, высотник и т. п.) к вестибулярному аппарату предъявляются повышенные требования. В связи с этим результаты исследований должны оцениваться с учетом комплекса данных клинического обследования: нарушения равновесия, головокружений, спонтанного нистагма, статокинетических нарушений, сопутствующих заболеваний и др.

У инвалидов с патологией органа слуха снижение или выпадение функции вестибулярного аппарата в большинстве случаев довольно быстро компенсируется с помощью зрения, мозжечка, глубокого мышечного чувства и других анализаторов. Подтверждением этого может служить тот факт, что инвалиды, занятые в профессиях, связанных с нагрузкой на вестибулярный анализатор (штамповщик, токарь), в основном справляются с работой.

У многих лиц, потерявших слух вследствие кохлеарного неврита или хронического гнойного отита с вторичным кохлеарным невритом, анатомическая близость элементов слухового и вестибулярного анализаторов очень часто обусловливает нарушение функции вестибулярного аппарата.

Использование общепринятых методик при исследовании слухового и вестибулярного анализаторов позволяет объективно оценить уровень и степень их поражения. Так, при наличии гнойного или адгезивного отита поражается звукопроводящая система. Отсутствие изменений барабанной перепонки и затруднение восприятия высоких тонов чаще всего указывают на поражение звуковоспринимающей системы (неврит слуховых нервов). Речетональная диссоциация, когда, при сохранности восприятия тонального слуха слабо дифференцируется разборчивость речи, указывает на поражение центрального характера (корковый отдел, ядра и т. п.).

Сравнение данных исследования функции вестибулярного аппарата, полученных с помощью калорической и вращательной проб, с результатами исследования живой речью и тональной аудиометрией (при поражении периферической части анализатора) свидетельствует о прямой взаимосвязи между глухотой или крайней степенью тугоухости и полным выпадением либо резким снижением функции вестибулярного аппарата. Причем нарушение слуховой функции у глухих в основном носит выраженный характер по сравнению с вестибулярной функцией.

Экспертиза трудоспособности при кохлеовестибулярных нарушениях, вызванных кохлеарным невритом и хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом.

При решении вопросов экспертизы трудоспособности больных кохлеарным невритом и хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом врачи медико-социальной экспертизы должны располагать сведениями о начале заболевания и характере его течения, о состоянии центральной нервной системы, внутренних органов, результатами параклинических методов исследования, а также данными об условиях труда больного (параметры шума, вибрация, контакт с токсическими веществами, продолжительность их воздействия на работающего в течение смены, наличие и степень влияния таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, вынужденное положение тела и др.).

Необходимо учитывать полиморфный характер клинических синдромов, степень выраженности слуховой и вестибулярной функций, особенности течения болезни, наличие осложнений и эффективность проведенного лечения, а также образование больного, его профессиональный маршрут, трудовую направленность, возможности обучения, переобучения и трудоустройства на работу, не связанную с воздействием противопоказанных факторов.

При экспертизе трудоспособности лиц, страдающих хроническим гнойным средним отитом, следует иметь в виду, что внутричерепные осложнения у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с кариесом, грануляциями и холестеатомой могут наступить в любое время, а не только при выполнении тяжелой физической работы.

Таким больным целесообразно рекомендовать проведение санирующей операции, после чего экспертная оценка состояния трудоспособности выносится с учетом степени нарушения слуховой функции.
Ограничение трудоспособности даже при двустороннем хроническом гнойном среднем отите (за исключением внутричерепных отогенных осложнений) с легкой или умеренной степенью тугоухости наступает сравнительно редко.

В настоящее время благодаря усовершенствованию медицинского инструментария и созданию специальных оптических приборов появилась возможность хирургической реконструкции звукопроводящей системы при хроническом среднем и адгезивном отитах - тимпанопластика. В результате этой операции достигается полное либо частичное пластическое восстановление поврежденной или утраченной звукопроводящей системы среднего уха. Таким образом, операция предусматривает, помимо лечения хронического гнойного процесса в среднем ухе (прекращение гноетечения и предупреждение внутричерепных осложнений), также и улучшение слуха. Однако тимпанопластика - сложное и трудоемкое хирургическое вмешательство, которое производится далеко не во всех хирургических ЛОР-отделениях, имеет ограниченные показания и не всегда дает аффективный результат.

Лица, страдающие легкой или умеренной степенью тугоухости (I и II степени), преимущественно трудоспособны. Слухопротезирование в таких случаях часто является эффективным. Если же работа больных требует хорошего слуха (акустик, наладчик приборов, актер и т. п.) или связана с шумом на производстве, эффективность дифференцированного слуховосприятия со слуховым аппаратом резко снижается. Поэтому, несмотря на положительные результаты слухопротезирования, эти больные не могут выполнять работу в подобных условиях.

Врачи медико-социальной экспертизы должны иметь в виду, что ограничение трудоспособности у больных хроническим гнойным средним отитом с выраженным нарушением слуха возможно только при отсутствии показаний к слухоулучшающей операции или при ее неэффективности.

Лицам, перенесшим тимпанопластику, противопоказана работа в условиях повышенного шума и вибрации, требующая большого физического напряжения, в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях, а также верхолазные, водолазные и кессонные работы. Это объясняется тем, что при хроническом гнойном среднем отите нередко развивается вторичный кохлеарный неврит, который при воздействии шума и вибрации может прогрессировать и привести к ухудшению слуха. Кроме того, при тяжелой физической работе возможно смещение протеза в среднем ухе, что нередко приводит к нарушению звукопроведения (потере слуха) и к вестибулярным расстройствам.

После слухоулучшающих операций иногда наблюдаются вестибулярные расстройства типа вестибулопатий, которые в дооперационном периоде, не отмечались и причина возникновения которых не всегда ясна. Поэтому, несмотря на улучшение слуха, появившиеся вестибулярные расстройства при значительной выраженности могут привести к ограничению, а в редких случаях и к полной утрате трудоспособности.

В экспертной практике нередко отмечается переоценка результатов экспериментального исследования при калорической и вращательной пробах. В то же время лица, страдающие кохлеарным невритом с резким нарушением слуха вплоть до глухоты или со снижением и даже отсутствием функции вестибулярного аппарата, успешно работают в самых разнообразных профессиях, связанных с нагрузкой на вестибулярный аппарат (штамповщик, токарь, швея-мотористка и др.), так как данные нарушения довольно легко компенсируются другими органами чувств и анализаторами.

Однако больным с вестибулярной гиперрефлексией при наличии субъективных ощущений противопоказана работа на высоте, у движущихся механизмов, с электроприборами, у огня и на транспорте.
У них, особенно в среднем и пожилом возрасте, возникают раздражения по вестибуло - глазодвигательной рефлекторной дуге, которые передаются как на вестибулоспинальные, вестибуло-вегетативные пути, так и на корковые вестибулярные центры, что может вызывать головокружение, вегетативные реакции и нарушение равновесия.

Клиническими критериями определения состояния трудоспособности больных, страдающих кохлеарным невритом или хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом, для III группы инвалидности являются крайняя степень тугоухости (III степень) или глухота (IV степень), умеренные вестибулярные нарушения (при отсутствии патологии со стороны центральной нервной системы или в сочетании с умеренно выраженным гипертензионным синдромом, вегетативно-сосудистыми и другими нарушениями), когда больной не может продолжать работу по своей профессии, а рекомендуемое трудоустройство связано со снижением квалификации.

Таким больным противопоказана работа водителя транспорта, у движущихся механизмов, на высоте, в контакте с электротоком, связанная с поднятием тяжестей.

Ограниченно трудоспособными считаются лица, у которых наряду с умеренно выраженным нарушением слуховой и вестибулярной функций отмечается стойкий астенический синдром, требующий изменения условий труда в своей профессии и значительного сокращения объема производственной деятельности, а также больные с крайней степенью тугоухости или глухотой, с вестибулярными расстройствами, часто сочетающимися с нарушением функций нервной системы. Особенно это относится к лицам с низкой квалификацией или ранее не работавшим, для которых значительно ограничены возможности трудоустройства.

Критериями определения II группы инвалидности являются: острая и необратимая потеря слуха и выпадение функции вестибулярного анализатора (например, вследствие ототоксического действия стрептомицина), причем в данном случае инвалидность II группы устанавливается сроком на один год для адаптации с последующим определением III группы и рекомендацией трудоустройства, переквалификации или переобучения; стойкие вестибулярные расстройства системного характера центрального генеза, сопровождающиеся выраженными нарушениями со стороны нервной системы (вегетативно-сосудистые и мозжечково-вестибулярные расстройства, гипертензионный синдром и др.) и нарушением равновесия, затрудняющими передвижение больного.

Оснований для установления I группы инвалидности больным с патологией кохлео-вестибулярного анализатора не имеется.

В экспертной практике степень утраты слуховых функций нередко определяется без дифференциации уровня поражения слухового анализатора. В связи с этим при нарушении периферического отдела слухового анализатора оценка состояния трудоспособности должна проводиться с консультативным участием отоларинголога.

При поражении центральных отделов слухового анализатора (наличие рече-тональной диссоциации и др.) медико-социальная экспертиза больных осуществляется отоларингологом и неврологом.

Экспертиза трудоспособности больных с нарушением только слухового анализатора.

Тугоухость – частичная или полная потеря слуха с одной или обеих сторон. Обычно она развивается постепенно. Патология наблюдается у четверти людей старше 65 лет. Она может быть врожденной – такая тугоухость или полная глухота наблюдаются у 1 из 1000 новорожденных. Лечение тугоухости нужно начинать как можно раньше.

Устройство органа слуха

Ухо состоит из 3 частей – наружного, среднего и внутреннего. Звуковые волны проходят через слуховой проход к барабанной перепонке – перегородке между наружным и средним ухом – и вызывают ее вибрацию.

Слуховые косточки, расположенные в среднем ухе и подвижно соединенные между собой, усиливают эти колебания и передают их во внутреннее ухо. Там волны попадают в улитку, заполненную жидкостью. На стенках улитки есть множество мелких волосков, улавливающих колебания жидкости и преобразующих их в электрический сигнал. По слуховому нерву образовавшиеся импульсы попадают в слуховой отдел головного мозга, где анализируются.

Нарушения на любом из этих этапов могут привести к тугоухости.

Причины

В зависимости от типа и причины лечение тугоухости проводится по-разному.

Причины кондуктивной тугоухости:

• разнообразные отиты, в том числе вызванные постоянным попаданием воды в уши при плаванье;
• серная пробка или инородное тело в наружном слуховом проходе;
• деформация слухового прохода доброкачественной опухолью или рубцом, возникшим вследствие рецидивирующей инфекции.

Причины нейросенсорной тугоухости:

• врожденные дефекты строения слухового аппарата, в том числе фетальный алкогольный синдром или врожденный сифилис;
• процесс старения;
• нарушение кровообращения в системе позвоночных артерий, например, при заболеваниях позвоночника или атеросклерозе;
• работа в условиях постоянного громкого шума;
• черепно-мозговая травма;
• болезнь Меньера – патология внутреннего уха, вызывающая расстройства слуха и равновесия;
• акустическая невринома – доброкачественная опухоль слухового нерва;
• инфекции: корь, менингит, паротит, скарлатина;
• побочные эффекты ототоксичных лекарственных препаратов, например, некоторых антибиотиков.

При сочетании некоторых из этих причин развивается смешанная тугоухость.

Симптомы

Тугоухость обычно развивается постепенно. Необходимо сразу обратиться к врачу при появлении таких симптомов:

• нарушение слуха, мешающее повседневной деятельности;
• прогрессирующее ухудшение слуха;
• одностороннее нарушение звукового восприятия;
• внезапная глухота;
• звон в ухе;
• сочетание ухудшения слуха с болью в ухе, головной болью, рвотой, возбуждением, повышенной светочувствительностью (это вероятные признаки менингита).

Виды и степени

В зависимости от уровня, на котором нарушена передача звукового сигнала, различают такие виды тугоухости:

В отдельную форму выделяют внезапную нейросенсорную тугоухость. Ухудшение слуха вплоть до глухоты развивается в течение нескольких часов. Основные причины такого состояния – вирусные инфекции, опухоли и травмы мозга, нарушение кровоснабжения внутреннего уха и ототоксическое действие лекарств.
В зависимости от тяжести поражения различают 4 степени тугоухости:

Тугоухость 1-й степени часто не замечается больным. Если в шумном помещении человек с трудом разбирает речь на расстоянии нескольких метров, ему уже необходимо обратиться к врачу.

Диагностика

Лечение тугоухости начинается после полного обследования, которое включает такие методы:

• аудиологическое исследование (с помощью камертона, издающего звук разной частоты, функциональные пробы Федериче и Ринни, тональная пороговая аудиометрия и проба Вебера, речевая аудиометрия)
• отоскопия – осмотр слухового прохода и барабанной перепонки;
• осмотр полости носа и носоглотки с оценкой состояния устья слуховой трубы;
• неврологический осмотр, включающий исследование движений, чувствительности и рефлексов в области черепно-мозговых нервов;
• речевая аудиометрия.

Для объективной оценки нарушений слуха применяются такие методы:

• компьютерная аудиометрия;
• тимпанометрия – исследование свойств барабанной перепонки;
• исследование слуха с помощью УЗИ;
• акустическая импедансометрия среднего уха для выявления патологии слуховых косточек;
• электрокохлеография;
• исследование звуковых вызванных потенциалов и вызванной задержанной отоакустической эмиссии, ASSR-тест.

Для оценки вестибулярного анализатора, заболевания которого также сопровождаются тугоухостью, назначается обследование отоневролога с проведением вращательных проб или стабилографии.
Чтобы оценить состояние кровообращения внутреннего уха, выполняется УЗДГ соответствующих артерий, а при подозрении на акустическую невриному – томография (компьютерная или магнитно-резонансная) головного мозга. При подозрении на инфекционные заболевания назначаются анализы крови, ушного отделяемого.
Важно диагностировать тугоухость как можно раньше, особенно у детей. Если в роддоме не проводилось скрининговое исследование слуха, его нужно пройти в дальнейшем. Также следует обращать внимание на такие признаки:

• ребенок не поворачивает голову в сторону источника звука;
• не гулит, не лепечет, долго не начинает говорить;
• переспрашивает взрослого;
• не различает звуки живой природы и пр.

У детей необходимо лечить даже тугоухость 1 степени, поскольку она приводит к задержке речевого развития и снижению дальнейшей успеваемости в школе.

Лечение

Терапия при этом заболевании зависит от формы тугоухости. Особо важно правильно лечить снижение слуха у ребенка. Для этого необходимо углубленное исследование, стандарт которого зависит от возраста, и своевременное слухопротезирование.

Немедикаментозные методы

Такое лечение включает процедуру очистки слухового прохода, удаление серной пробки, инородного тела. Кроме того, всем больным с тугоухостью нужно соблюдать охранительный режим: не слушать громкую музыку, избегать сильного шума, резких звуков.
Народные средства в лечении тугоухости не помогут. Больным показана физиотерапия, а также отказ от использования ототоксичных медикаментов.

Медикаментозное лечение

При внезапной (возникшей в течение 12 часов) и острой (развившейся в течение 1 – 3 дней) нейросенсорной тугоухости показано стационарное лечение. Используются такие медикаменты:

• глюкокортикоидные гормоны коротким курсом с постепенной отменой;
• препараты для улучшения микроциркуляции крови и антиоксиданты;
• после завершения курса инъекций – назначение таблетированных форм вазоактивных медикаментов, ноотропов, антигипоксантов.

Эти же лекарства применяются и при хронической форме. Лечение тугоухости 1-й степени состоит в комплексной медикаментозной терапии 1 – 2 раза в год.
При тугоухости, вызванной отитом, проводится соответствующее антибактериальное лечение.

Средства реабилитации

В зависимости от тяжести тугоухости используется:

• слухопротезирование аппаратами воздушного проведения (2 – 3-я степени);
• установка импланта среднего уха (3-я степень);
• кохлеарная имплантация (замещение функции улитки при двусторонней тугоухости 4-й степени или желании больного и отсутствии противопоказаний).

Возможные осложнения

Прогрессирующее снижение слуха при заболеваниях ЛОР-органов способно привести к полной глухоте. Это приводит к инвалидности, необходимости постоянно пользоваться слуховыми аппаратами, трудностям в общении.
Долговременные последствия тугоухости:

• нарушение интеллекта, более быстрое развитие старческого слабоумия;
• развитие постоянного стресса, депрессии, раздражительности, потери памяти;
• необратимое замедление развития детей, если лечение врожденной тугоухости начато позднее 6 месяцев.

В тех случаях, когда ухудшение слуха является признаком серьезных сосудистых или неврологических заболеваний, оно может сопровождаться признаками нарушения мозгового кровообращения: головокружением, головной болью, потерей сознания, нарушением чувствительности и движений в конечностях.

Прогноз

Возможности улучшения слуха зависят от причины тугоухости:

• при заболеваниях наружного уха (серная пробка, инородное тело, отит) слух полностью восстанавливается;
• при повреждениях барабанной перепонки она нередко заживает, и слух восстанавливается; если же повреждено более половины перепонки, требуется вмешательство хирурга;
• при средних отитах длительность лечения может достигать нескольких недель, но в результате тугоухость развивается редко;
• при длительном употреблении ототоксичных препаратов возможна необратимая тугоухость;
• тугоухость при старении, болезни Меньера и акустической невриноме обычно необратима.

Профилактика

Существует несколько правил гигиены слуха, выполнение которых позволит избежать прогрессирующей тугоухости:

• избегать пребывания в шумном месте, где человек вынужден перекрикивать посторонние звуки; это могут быть наушники, концертные динамики, работающие электроинструменты, звук мотоцикла;
• при покупке любых бытовых предметов и инструментов выбирать аппаратуру с наименьшим уровнем шума во время работы;
• всегда иметь с собой беруши или маленькие наушники, чтобы надеть их при увеличении уровня наружного шума;
• отказаться от курения, в том числе пассивного, потому что исследования доказали отрицательное влияние сигаретного дыма на слуховую функцию;
• правильно удалять серные пробки, промывая слуховой проход, а не уплотняя серу ватной палочкой; при необходимости обращаться к ЛОР-врачу для поддержания гигиены ушей;
• избегать употребления ототоксических лекарств; о таком побочном эффекте всегда сказано в инструкции по применению препарата;
• вовремя обращаться за консультацией к специалисту.

При своевременном лечении тугоухости и адекватном слухопротезировании у больного достоверно повышается самооценка, улучшаются взаимоотношения с близкими, человек становится более энергичным и чувствует себя лучше физически. Современные слуховые аппараты практически незаметны, они позволяют регулировать громкость звуков, а также их высоту.

Для лечения тугоухости обращайтесь в НИКИО

Получить консультацию ЛОР-врача или сурдолога необходимо в таких случаях:

• в семье есть случаи потери слуха;
• человек плохо слышит, о чем разговаривают окружающие;
• пациент постоянно находится в условиях повышенной шумности;
• он часто ощущает звон в ушах или другие необычные звуки.

Во всех таких ситуациях мы приглашаем на диагностику к нашим специалистам. Преимущества НИКИО:

• очень большой практический опыт работы;
• современное диагностическое оборудование, дающее возможность точно установить причину тугоухости;
• новейшие технологии лечения, в том числе слухопротезирование;
• последующее наблюдение и реабилитация больных со слуховыми имплантами;
• лечение не только взрослых, но и детей.

5116 0

Для выявления симуляции односторонней глухоты применяют следующие опыты.

1. Опыт Швартце — здоровое ухо закрывают пальцем или комочком ваты и проверяют слух с помощью разговорной речи. Симулянт думает, что при таком закрывании уха наступает полное его выключение, и не отвечает на вопросы.

2. Опыт Маркса — заглушают здоровое ухо трещоткой Барани и спрашивают, слышит ли пациент треск трещотки. Если отвечает, что слышит, значит он симулянт, так как вопрос можно услышать только мнимо глухим ухом, поскольку трещотка полностью выключает здоровое ухо.

3. Опыт Люце — в оба уха вводят разветвленную резиновую грубку, через которую произносятся слова; попеременно зажимаются ветви трубки — то идущую в слышащее ухо, то в мнимо глухое. Симулянт обязательно ошибется и иногда повторит слово, когда была пережата трубка, вставленная в здоровое ухо.

Экспертиза двусторонней глухоты.

При этом следует быть очень тактичным, расположить к себе испытуемого, проявить настойчивость и выдержку.

Существуют следующие опыты, позволяющие подтвердить или отвергнуть двустороннюю глухоту.

1. Проверяют безусловные рефлексы на звук:
а) ауро-пальпебральный рефлекс (Бехтерева), заключающийся в мигании век при действии звука;
б) ауро-пупиллярный рефлекс (Шурыгина) — быстрое сужение и медленное расширение зрачка при действии звука (интенсивность его должна быть не выше 100дБ). Но это только ориентировочные опыты.

2. Методика выработки условных рефлексов по Павлову. Впервые методика условных рефлексов для исследования слуховой функции была использована в клинике Н. П. Симановского в 1914 г. Его сотрудник П. Н. Арандаренко предложил для выявления симуляции полной двусторонней глухоты использовать сочетание звукового и болевого раздражителя: подается звук и одновременно подводится фарадический ток к стопе.

После многократных сочетаний подается только звук, симулянт отдергивает ногу. На этом же принципе основаны способы Паутова (звук сочетается с фарадическим током, подводимым к плечу) и Кутепова. Последний способ заключается в том, что испытуемый должен стучать карандашом по столу при дотрагивании до его плеча и произнесении слова «стук», здесь тактильный сигнал сочетается со словесным подкреплением. При образовании условной реакции один словесный приказ вызывает действие со стороны испытуемого.

3. Кроме методов условных рефлексов, существуют и другие способы выявления симуляции двусторонней глухоты, в частности опыт Говсеева и опыт Ломбарда.

Опыт Говсеева — это способ распознавания притворной глухоты, основанный на торможении восприятия тактильных ощущений при раздражении слухового анализатора. Выполняется он так: врач проводит по спине исследуемого, покрытой сложенным вчетверо полотенцем, поочередно рукой или щеткой. Исследуемый правильно отвечает, чем провели по спине.

Затем врач проводит одновременно рукой по спине исследуемого, а щеткой — по своему халату. Мнимоглухой в этом случае отвечает «щетка», т. е. он ошибается, а истинно глухой никогда не ошибется, он точно отличит прикосновение руки от щетки. Дело в том, что звук для слышащего человека является более сильным раздражителем, чем тактильное ощущение, а глухой руководствуется только тактильным ощущением.

Опыт Ломбарда основан на том, что человек контролирует интенсивность своей речи слухом. В шумной обстановке человек естественно повышает голос, чтобы окружающие слышали его. Опыт проводится следующим образом: исследуемому вставляют в уши трещотки Барани или оливы корректофона Деражне и предлагают читать вслух текст. Во время чтения включают звук. В момент заглушения ушей мнимоглухой начинает читать громче, а интенсивность речи истинно глухого при этом не увеличивается, он не усиливает голос.

Глухого, давно потерявшего слух, всегда можно отличить от слышащего человека и по характеру речи: он неправильно ставит смысловые ударения, его речь неэмоциональная, маловыразительная, смазанная.

Выявление симуляции и даже аггравации является довольно сложной задачей. При малейшем сомнении в правильности заключения эксперта вопрос решают в пользу обследуемого.

Темой «Профессиональный отбор и экспертиза в оториноларингологии» я заканчиваю лекции по нашей специальности. Прослушав их, вы познакомились с ее содержанием и местом среди других отраслей клинической медицины, с историей развития отечественной оториноларингологии и задачами, стоящими перед ней сегодня. В лекциях освещены клиническая анатомия, физиология и методы исследования большей части анализаторов, поскольку они начинаются в ухе, носу и глотке; рассмотрены и заболевания уха и верхних дыхательных путей.

При этом из большого числа болезней, составляющих ЛОР-патологию, выбраны лишь некоторые, а именно такие, которые по тем или иным причинам представляют собой проблему и отражают приоритетные направления в развитии специальности. Например, рассмотрен ряд заболеваний уха, имеющих большую социальную значимость, определяемую прежде всего развитием стойких нарушений слуха, к которым они приводят, — тугоухость и глухота затрудняют общение людей друг с другом, ограничивают их профессиональную и социальную деятельность.

Возникая у маленьких детей, тугоухость и глухота ведут к нарушению речи и даже глухонемоте. Хроническая вестибулярная дисфункция является одной из самых частых причин стойкой утраты трудоспособности у оториноларингологических больных, и, кроме того, она оказывается препятствием для овладения рядом профессий, в том числе военных. Именно поэтому лечение тугоухости, глухоты и вестибулярных расстройств, медицинская и социальная реабилитация больных, страдающих стойким нарушением слуха и вестибулярной дисфункцией, являются одними из важнейших проблем нашей специальности, ждущих решения.

То же можно сказать о патологии лимфаденоидного глоточного кольца, которая не является локальной, поскольку способствует развитию различных заболеваний организма, в том числе почек, суставов, сердечно-сосудистой системы. Понятно, что с тонзиллярной патологией должен быть хорошо знаком врач широкого профиля.

Только что приведенные примеры служат иллюстрацией принципа выбора темы для проблемной лекции. Они показывают также, что оториноларингология — специальность не узкая и а большей степени, чем какая-то другая, отвечает профилактической направленности медицины в целом.

В «Основных направлениях развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения РФ в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года» отмечается, что в современной стратегии профилактической деятельности важное место принадлежит всеобщей диспансеризации населения. Как вы уже знаете из прослушанных лекций, хронический гнойный отит встречается у 1,3—2,4 %, а хронический тонзиллит — у 15,8 % взрослого и детского населения, следовательно, в осуществлении такого большого мероприятия государственного масштаба, каким является всеобщая диспансеризация, оториноларингологам отводится важная роль.

Хочется напомнить еще об одном обстоятельстве, которое существенно повысило значение нашей специальности. Это — космические полеты, особенно последних лет, когда от экипажа космического корабля требуется активная, напряженная, творческая деятельность. Здесь необходима идеальная работа всех систем организма и прежде всего вестибулярного анализатора. Только благодаря совершенствованию профессионального отбора, разработке специальных мер тренировки удается предупреждать развитие вестибулярной неустойчивости и обеспечить успешное выполнение программы при длительных космических полетах.

И.Б. Солдатов

Способ Швартце. Не обращая внимания на больное ухо, заставляют испытуемого заткнуть здоровое ухо пальцем или комочком ваты. Такая изоляция здорового уха совершенно недостаточна для полного исключения его из слухового акта. Поэтому, если бы второе ухо оказалось совершенно глухим, то и тогда испытуемый с заткнутым здоровым ухом должен был бы слышать разговорную речь на некотором расстоянии от глухого уха. Если при такой постановке опыта испытуемый утверждает, что он ничего не слышит, то он симулирует (симулирует относительно здорового уха, но это еще не доказывает, что он слышит больным ухом, а лишь заставляет относиться с недоверием к его остальным показаниям).

С по с о б В а р н еке. Необходимы два исследователя. Испытание производится шопотной речью. Первый исследователь становится на таком расстоянии от испытуемого, на котором последний слышит шопотную речь, второй становится на некотором расстоянии позади первого. Испытуемому завязывают глаза и затыкают здоровое ухо. Затем начинается испытание. Допустим, что испытуемый слышит шопотную речь на некотором расстоянии от уха. По сигналу второй исследователь, стоящий дальше первого, начинает в свою очередь произносить шопотом отдельные слова. Так как при шопотной речи трудно отличить голос первого исследователя от голоса второго, то испытуемый вводится этим в заблуждение и повторяет обыкновенно слова, произносимые вторым исследователем, совершенно этого не подозревая. Благодаря этому удается получить большую остроту слуха. Если второму исследователю нужно переместиться, то он должен это произвести без малейшего шума. Способ этот несомненно практичен особенно ввиду следующего обстоятельства. Многие симулянты, боясь при завязанных глазах выдать себя, повторяют произносимые врачом слова, только тогда, когда чувствуют исследователя возле себя. Стоит последнему отойти на несколько шагов, хотя бы и неслышно, как испытуемый перестает повторять за ним пробные слова. Способ Варнеке имеет то преимущество, что первый исследователь может оставаться все время вблизи испытуемого. Испытанию подвергается сначала одно, затем другое ухо.

Способ Тшуди. Двое экспертов читают быстро и одновременно в такт газетную статью или специально для этого составленный рассказ и заставляют испытуемого повторять все вслух. Для этого, конечно, требуется небольшое предварительное упражнение. Чтение происходит в две трубки, соединенные с ушами испытуемого. Рассказ местами отличается только одним или несколькими слогами, в остальном же совершенно одинаков. Благодаря этому маневру испытуемый не в состоянии сосредоточить свое внимание только на одном ухе, и потому, когда внезапно в оба уха попадают различные слоги, он сбивается с толку и либо повторяет то, что сказано было в глухое ухо, либо вообще ничего не повторяет, обстоятельство, также в достаточной мере говорящее за симуляцию.

Способ Бурхардта - для определения понижения слуха, но не глухоты. Шопотной речью определяют тот предел, дальше которого испытуемый перестает слышать. С этого места начинают с ним говорить в слуховую трубку, которая одним концом вставляется в ухо, испытуемого, а на другом конце (ротовом) заткнута продырявленной пробкой и проведенным сквозь последнюю гусиным пером.

Испытуемый охотно соглашается обыкновенно, что через такую трубку он слышит на несколько большем расстоянии. Во время разговора врач внезапно затыкает пальцем гусиное перо и начинает говорить мимо трубки. Если испытуемый повторит и эти слова, то значит, что он слышит лучше, чем раньше показывал.

С по с о б п р о ф. И. П. К у т е по в а (приводим в изложении автора).

«Исследование слуховой функции человека относится к субъективным методам исследования. Оно заключается в том, что мы, пользуясь определенными закономерностями, производим у испытуемого ряд опытов и на основании показаний самого исследуемого субъекта можем делать чрезвычайно важные заключения о состоянии слухового органа, о качественных и количественных изменениях слуха.

Этот метод совершенно достаточен в тех случаях, когда нет никаких оснований сомневаться в правильности показаний, получаемых от испытуемого. В тех же случаях, когда последний может быть заинтересован в том, чтобы представить свои слуховые качества в искаженном виде, не в том, как это имеется на самом деле, субъективный метод исследования слуха может оказаться неубедительным.

Путаные данные при акуметрии, иногда противоречащие друг другу, не позволяют создать ясного представления о слухе, имеющемся у испытуемого. В подобных случаях возникает сомнение в добросовестности показаний, однако ничего другого, кроме подозрения, мы не можем иметь, ибо в нашем распоряжении нет объективных методов исследования слуха, которые могли бы считаться несомненными».

В 1925 г. Паутов Н.А. (Врачебная газета 1925 г.) предложил свой метод определения полной двухсторонней глухоты, основанный на учении академика Павлова И.П. об условных рефлексах.

У испытуемого воспитывается условный рефлекс на сочетание раздражения: звук звонка и боль (фарадический ток) или звук звонка и зрительное раздражение (световой экран). При наличии слуха условный двигательный рефлекс осуществляется и без фарадического тока или без зрительного раздражения - только при звуке звонка.

При полной же двухсторонней глухоте условный рефлекс на сочетанное раздражение со звуком звонка не может воспитаться.

Метод Паутова очень ценен, является объективным методом, однако применение его ограничивается случаями решения вопроса о полной и при том двухсторонней глухоте.

Предлагаемая мною методика объективного определения остроты слуха позволяет определять любые степени понижения остроты слуха на каждое ухо в отдельности.

Она также основана на учении Павлова И.П. об условных рефлексах. Она заключается в том, что у исследуемого субъекта воспитывается условный двигательный рефлекс на сочетанное раздражение. Одним из этих раздражений является звук шопотной речи или разговорной в зависимости от надобности. Это необходимо потому, что при решении некоторых практических вопросов общепринятым является суждение об остроте слуха для шопотной или разговорной речи.

Другим сочетанным раздражителем может быть тактильное раздражение, например прикосновение к плечу испытуемого.

В некоторых случаях другим сочетанным раздражителем может быть фарадический ток, вызывающий сокращение мышц руки.

Опыт производится следующим образом: неисследуемое ухо плотно закупоривается при помощи ватного томпона, пропитанного маслом, который вставляется в наружный слуховой проход. Испытуемому предлагается закрыть глаза или они завязываются платком. Исследуемый сидит удобно за столом, правая рука его покоится на столе и держит какой-нибудь предмет (например карандаш). Предварительно испытуемому объясняют, что при каждом ощущении прикосновения к плечу он должен тотчас же стукнуть по столу тем предметом, который он держит в руке.

Когда объяснения сделаны и испытуемый усажен, как описано выше, то приступают к воспитанию условного рефлекса. Исследователь становится на желаемом расстоянии от уха испытуемого, например на расстоянии двух метров и шопотом произносит какое-нибудь слово, например: «раз, два».

Одновременно очень мягко он прикасается к плечу испытуемого имеющейся у него в руках указкой или линейкой соответствующей длины.

Испытуемый при ощущении прикосновения к плечу стучит карандашом по столу. Таким путем воспитывается условный двигательный рефлекс на сочетанное раздражение: шопотная речь на расстоянии двух метров плюс прикосновение к плечу. При воспитании условного рефлекса необходимо строго соблюдать следующее: 1.

Шопотная речь все время должна быть одинаковой по быстроте произношения слов и по интенсивности звука. 2.

Расстояние от уха испытуемого должно сохраняться неизменным. 3.

Необходимо соблюдать строгую аритмичность в действии сочетанных раздражителей, т.е. произносить звук и прикасаться к плечу испытуемого каждый раз через неравные промежутки времени, дабы не воспитать условного рефлекса на ритм.

По истечении некоторого времени, неодинакового у разных лиц, можно заметить, что условный двигательный рефлекс на сочетанное раздражение воспитался, тогда произнесение шопотом слова, не сопровождаемого прикосновением к плечу, вызывает осуществление этого рефлекса, т.е. стук карандашом по столу. Осуществление этого рефлекса является несомненным объективным признаком того, что испытуемый шопотную речь на расстоянии в данном случае двух метров слышит.

В случае необходимости опыт повторяется с произнесением слова шопотной речью на другом расстоянии. Таким путем точно устанавливается острота слуха на шопотную речь. Если оказывается, что шопотная речь испытуемым не воспринимается, то воспитание условного двигательного рефлекса производится на разговорную речь, при этом неисследуемое ухо заглушается при помощи трещотки Барани.

Практически для определения слуха нужно последовательно произвести несколько опытов с воспитанием условного двигательного рефлекса, а именно: первоначально определяется, слышит ли исследуемый шопотную речь на расстоянии двух метров на то или другое ухо. Если условный двигательный рефлекс осуществляется, то этим ограничивается исследование, ибо это означает, что острота слуха на исследуемое ухо равна не менее двум метрам для шопотной речи. Если же условного рефлекса на шопотную речь на этом расстоянии не воспитывается, то повторяют опыт с шопотной речью на более близком расстоянии, например на расстоянии одного метра.

Если нужно, испытывают слух на шопотную речь возле ушной раковины, на разговорную речь на расстоянии одного метра, около ушной раковины или на крик.

Ниже приводится схема последовательности производства опытов, на которой отмечен вывод при положительном или отрицательном результате каждого опыта, а также последующие опыты, которые следует производить при отрицательном результате.

При положительном результате опыта в схеме приведено заключение, которое можно делать на основании исследования.

В тех случаях, когда испытуемый не выполняет заданного ему удара карандашом по столу при прикосновении к плечу, когда труден контакт с ним или у него имеется тенденция к торможению рефлекса, то те же опыты производятся с другой комбинацией сочетанных раздражителей: прикосновение к плечу заменяется фарадическим током.

последовательности производства опытов при определении остроты слуха №№ опытов Каким звуковым раздражителем надо пользоваться Результат исследова ния Вывод Следу ющий опыт Заключение 1 Шопотная речь на расстоянии двух + Шопот на расстоянии 2-х метров слышит - Слух = шопоту не менее 2-х метров метров - Шопот на расстоянии 2-х метров не слышит 2 - 2 Шопотная речь на расстоянии одного + Шопот на расстоянии одного метра слышит - Слух = шопоту не менее одного метра метра - Шопот на расстоянии одного метра не слышит 3 - 3 Шопотная речь возле + Шопот возле уха слышит - Слух = шопоту возле уха уха - Шопот возле уха не слышит 4 - 4 Разговорная речь на расстоянии одного + Разговорную речь на расстоянии одного метра слышит - Слух = разговорной речи не менее одного метра метра - Разговорную речь на расстоянии одного метра не слышит 5 - 5 Разговорная речь возле ушной раковины + Разговорную речь возле ушной раковины слышит - Слух = разговорной речи возле ушной раковины - Разговорную речь возле ушной раковины не слышит 6 - 6 Крик возле ушной раковины + Крик слышит - Слух = ощущению крика возле уха - Крик не слышит - Полная глухота

Предлагаемая методика объективного определения остроты слуха очень проста.

Со стороны исследуемого требуется внимание, терпение в выработке условного рефлекса и полное спокойствие во всей обстановке исследования, дабы исключить всякого рода иные раздражители, трудно учитываемые, которые, однако, могут исказить как сущность опытов, так и их результаты.

На медико-социальную экспертизу направляются больные со значительно выраженным снижением слуха на оба уха при отсутствии речевых нарушений или в сочетании с нарушением речи: от умеренной степени до полного отсутствия речи

Согласно Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), утв. Минздравом России 21.08.2000 № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П, утвержденные сроки временной нетрудоспособности при тугоухости и глухоте отсутствуют.

Направление на медико-социальную экспертизу

Критерии определения групп инвалидности при тугоухости, глухоте

• Критерием для определения III группы инвалидности являются умеренные нарушения сенсорной функции, приводящие к ограничению способности к трудовой деятельности 1-й степени или ограничению других категорий жизнедеятельности 1-й степени в их различных сочетаниях. Как правило, сочетаются ограничение способности к общению и к ориентации.
• Критерием для определения II группы инвалидности являются выраженные нарушения сенсорной функции, приводящие к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности 2-й степени. Это может быть ограничение способности к трудовой деятельности 2-й степени (при внезапной полной потере слуха на период адаптации), ограничение способности к обучению 2-й степени и (или) ограничение способности к общению 2-й степени при выраженных нарушениях языковой и речевой функций.
• Первая группа инвалидности при патологии органов слуха не определяется…»