При хронических формах туберкулезного процесса показана торакопластика грудной клетки. Эта лечебная процедура способствует улучшению качества жизни пациента. Существует несколько разновидностей операции, поэтому для каждого клинического случая врач подбирает наиболее подходящий и менее травматичный. Ее проводят путем удаления ребер на пораженной туберкулезом стороне, что приводит к снижению напряжения тканей и облегчению дыхательных движений грудной клетки.
Проводить торакопластику нужно при следующих заболеваниях:
- хронический фиброзно-кавернозный туберкулез;
- гнойный плеврит с полостью;
- при неэффективности искусственного пневмоторакса;
- кавернозное кровотечение.
Хирургическую операцию назначают только при удовлетворительном состоянии больного. Необходимые обследования, которые нужно пройти пациенту перед вмешательством:
- общий анализ мочи;
- общий и биохимический анализ крови;
- кровь на вирус гепатита С, ВИЧ-инфекцию;
- флюорография органов грудной клетки;
- рентгенография или компьютерная томография грудной клетки;
- консультация терапевта, невролога, офтальмолога.
Фтизиатр и хирург после осмотра больного решают о необходимости предоперационной подготовки в виде антибактериальной терапии, постельного режима и правильной диеты. При плохих лабораторных анализах крови важна нормализация состояния. Температура тела должна быть тоже в пределах допустимых значений.
Противопоказания
При любом хирургическом вмешательстве есть риск развития нежелательных реакций у лиц с определенными противопоказаниями. К основным можно отнести:
- сердечную недостаточность;
- обострение хронических заболеваний;
- острую фазу разных видов патологических процессов;
- хроническую почечную недостаточность;
- подострый процесс с тенденцией к гематогенной диссеминации;
- большого размера каверны в легочной ткани.
Виды операций
Существуют следующие способы оперативного вмешательства:
- Экстраплевральная (резекция костей грудной клетки без разреза пристеночной плевры). Показан такой вид операции при хронических кавернах.
- Интраплевральная (резекция костей, мышц и пристеночной плевры).
Выделяют также виды операций на грудной клетке:
- операция Геллера (показана при ахалазии кардии);
- по Лимбергу;
- по Нассу;
- по Шеде.
Операция по Нассу
Очень распространенный вид операций по удалению ребер в современной медицине. Показана при воронкообразной деформации скелета. Данная патология чаще всего врожденная и наследственная. Выявляют ее в раннем возрасте. Нарушение правильного развития грудной клетки возникает из-за плохого формирования ножек диафрагмы, которое затрудняет нормальную работу органов дыхания и развивается достаточно быстро.
Торакопластика по Нассу способствует увеличению размеров плевральных полостей и расправлению легких. У детей после операции увеличивается объем грудной клетки и наблюдается быстрое прогрессирование в нормальном формировании органов дыхания.
В торакопластике по Нассу используют хирургический инструмент – интродьюсер (специальный проводник в виде специальной трубки из пластика). В ходе операции может понадобиться разное количество рукавов в зависимости от сложности и запущенности процесса.
Торакопластика по Лимбергу
Данный вид торакопластики принято называть лестничной. Техника хирургического вмешательства дает возможность хорошего доступа для обследования и обработки полости хронического очага (эмпиемы) во время операции. После поднадкостничного удаления кости на протяжении всей полости эмпиемы делают надрезы задней части надкостницы. Если со стороны посмотреть на процесс вмешательства, то можно увидеть очертания лестницы на грудной клетке, отсюда такое название.
В процессе операции срезают наложения в виде шварт на плевре, что способствует нормальной работе легкого (расправляется легочная ткань). Результат этого вида лечения это образование грануляционной ткани на пораженных участках плевры и уменьшение области эмпиемы.
Торакопластика по Шеде
Это интраплевральный вид торакопластики. Шеде в 1898 году разработал операцию по устранению (резекции) большого участка тканей из грудной клетки. Для уменьшения осложнений и травмоопасности ее делают в несколько этапов. Суть заключается в послойном удалении частей грудной клетки. Сначала начинают с верхнего слоя, а заканчивают нижним. У такого хирургического вмешательства большая травмоопасность, Поэтому операцию проводят в крайних случаях, основная цель которой это резекция ребер и уменьшение объема грудной клетки для устранения большой полости эмпиемы плевры.
Реабилитация после операции
Реабилитационный период очень длительный и тяжелый. Около двух лет пациент восстанавливается после торакопластики.
- соблюдение диеты;
- прием витаминов;
- специальная дыхательная гимнастика;
- отказ от курения и употребления разных видов спиртного;
- прогулки на свежем воздухе и частое проветривание душных помещений;
- укрепление иммунитета.
В послеоперационный период нужно пройти медикаментозную терапию, прописанную лечащим врачом для предотвращения развития осложнений (пневмония) и ухудшение здоровья после оперативного вмешательства. Общеукрепляющее лечение должно назначаться в обязательном порядке, что способствует более быстрому заращиванию послеоперационной раны и восстановлению нормальных показателей крови.
В комплексной терапии туберкулеза легких особое значение приобретают хирургические методы. Ведь у ряда пациентов достичь ремиссии или полного излечения без радикального вмешательства попросту невозможно. Современное состояние проблемы таково, что не менее 40% всех операций на легких проводится именно по фтизиатрическим причинам. А благодаря совершенствованию методов хирургии и применению новых технологий удается достичь очень высоких показателей эффективности (более 90%).
Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:
- Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
- Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
- Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
- Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.
Выполнение этих пунктов было бы невозможным без комплексного подхода в лечении туберкулеза. Операция не даст эффекта без применения современных специфических препаратов, убивающих возбудителя – микобактерий.
Показания
Поступая в стационар, каждый пациент, страдающий туберкулезом, предупреждается о вероятности оперативной коррекции. Ведь хирургические методы лечения имеют очень широкие показания. В список возможных состояний входит практически любая форма патологического процесса:
- Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
- Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
- Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
- Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
- Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
- Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
- Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).
Оперативное лечение показано и при различных осложнениях заболевания. Хирурги предлагают свою помощь пациентам с бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов, эмпиемой, панцирным плевритом. Указанные состояния требуют плановой коррекции, однако есть и те, которые нуждаются в неотложной хирургической помощи: выраженное легочное кровотечение, клапанный пневмоторакс, резкое прогрессирование инфекционного процесса.
Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.
Противопоказания
Помимо широких показаний к хирургическому вмешательству, при туберкулезе следует учитывать и факторы, ограничивающие назначение оперативного лечения. А таковые могут присутствовать в двух ситуациях:
- Распространенный характер патологического процесса в легких.
- Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.
Но в связи с последним аспектом стоит отметить, что после ликвидации туберкулезного очага зачастую происходит восстановление нарушенных функций, а состояние пациентов улучшается. Так происходит в частности при казеозной пневмонии, эмпиеме, пневмотораксе или кровотечении. Поэтому каждый клинический случай и возможность радикального лечения туберкулеза рассматриваются индивидуально.
Виды операций
После рассмотрения основных показаний и ограничений, стоит перейти к вопросу о том, какие делают операции при туберкулезе легких. А их существует довольно много:
- Резекция.
- Пульмонэктомия.
- Торакопластика.
- Плеврэктомия.
- Декортикация легких.
- Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
- Удаление лимфоузлов.
- Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).
Кроме операций из открытого доступа, широко применяют эндоскопические методики. Так, например, при бронхоскопии выполняют извлечение бронхиальных камней и удаление грануляций. Остановить кровотечение стараются путем эндоваскулярной окклюзии поврежденной артерии.
Широко распространены резекции легкого при туберкулезе. Они составляют основную массу всех операций у этой категории пациентов. Суть хирургического вмешательства заключается в удалении части легкого с расположенным здесь патологическим очагом.
Объем резекций широко вариабелен. Существуют так называемые экономные операции, когда удаляют один или несколько сегментов, выполняют клиновидное, краевое или плоскостное иссечение очага. В последнее время широко используется высокоточная или прецизионная резекция. Она заключается в удалении патологического образования (каверны, туберкуломы) лишь с небольшой прослойкой здоровой ткани. Это осуществляется путем точечной электрокоагуляции и лигирования отдельных сосудов. Существенно помогают механические аппараты, сшивающие ткани танталовыми скобами. Кроме того, большинство экономных резекций может осуществляться миниинвазивно – с помощью видеоторакоскопии.
При большей распространенности процесса приходится прибегать к лобэктомии, которая характеризуется вырезанием доли легкого. Обычно ее выполняют при фиброзно-кавернозной форме болезни, крупных туберкуломах, цирротических изменениях. Удаление доли легкого зачастую дополняют манипуляциями, уменьшающими объем грудной полости с соответствующей стороны:
- Резекция двух или трех верхних ребер.
- Интраплевральная торакопластика.
- Перемещение диафрагмы.
- Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).
Если поражаются участки соседних долей или отдаленные сегменты, то производят комбинированную резекцию. А самой обширной из подобных операций считается билобэктомия. Она предполагает удаление части легкого в объеме двух долей.
Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.
Пульмонэктомия
Иногда необходима гораздо более обширная операция на легком при туберкулезе. Показаниями для пульмонэкетомии становятся: распространенный процесс с кавернозными изменениями, множественные отсевы или гигантская полость распада. Удаляется все пораженное легкое с бронхами, а при эмпиеме заодно вырезают и нагноившийся плевральный мешок.
Торакопластика
Суть торакопластики определяется уменьшением объема, занимаемого легким в грудной полости. Из-за ограничения экскурсий и снижения тканевого натяжения наблюдается спадение и зарастание полости распада. Такое лечение показано пациентам, у которых есть противопоказания к резекции или распространенные деструктивные формы болезни. Из методов торакопластики чаще всего применяют удаление верхних ребер (полностью или только задних участков). Подобное вмешательство более обосновано в молодом и среднем возрасте.
Операции на каверне
Санировать каверну можно с помощью ее дренирования. Прокалывая грудную клетку, в полость распада вводят катетер, а через него сначала отсасывают содержимое, а затем впрыскивают лекарственные растворы. Объем экссудата уменьшается, он становится серозным и освобождается от микобактерий. Да и сама каверна уменьшается в размерах. Правда полного заживления все же не происходит.
Кавернотомию проводят в случаях, когда гигантская полость распада становится постоянным и единственным источником бактериального обсеменения и интоксикации. Ее вскрывают и лечат открытым способом – через отверстие в грудной стенке. После того, как стенки каверны спадаются, проводят второй этап операции – торакопластику.
Если полость деструкции хорошо санирована и не содержит микобактерии, то можно провести ее одномоментную пластику. Каверна вскрывается, очищается, коагулируется, обрабатывается антисептическими растворами и ушивается. Такая щадящая методика является альтернативой более радикальным, как, например, удаление легкого при гигантской каверне. Она также дает неплохие результаты и лучше переносится пациентами.
Плеврэктомия
В качестве восстановительных операций может применяться плеврэктомия с декортикацией легкого. Она применима при эмпиеме или хроническом гнойном плеврите. Удаляется пристеночная плевра с фибринозными отложениями и спайками на висцеральном листке. Это приводит к тому, что легкое, в отличие от ситуаций с торакопластикой, расправляется, что способствует улучшению его функциональных показателей.
Удаление лимфоузлов
Внутригрудные лимфоузлы, покрытые казеозными массами, которые становятся источником бактериального обсеменения при туберкулезе легких, требуют удаления. Это позволяет избежать прорыва в бронхи и дальнейшего распространения инфекции. Доступ осуществляется путем срединной стернотомии, а операция может производиться в один или два этапа (при поражении с обеих сторон).
Манипуляции с бронхами
Если после туберкулеза у пациента образовался рубцовый стеноз бронха, то хирурги выполняют его иссечение и пластику с наложением анастомоза. Это позволяет улучшить функцию легочной ткани. Гораздо реже используют обратные методы – создание искусственного ателектаза путем обтурации или прошивания долевого бронха (с целью прекращения бактериовыделения из очага и заживления каверны).
Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.
Осложнения
Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:
- Кровотечение.
- Инфицирование.
- Ателектаз.
- Бронхоплевральный свищ.
- Пневмоторакс.
- Плеврит.
В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.
Реабилитация
Восстановление после операции занимает разное время, что зависит от объема хирургического вмешательства. При экономных резекциях с использованием миниинвазивных технологий для этого потребуется 2–3 недели. А вот пульмонэктомия требует более длительного периода (несколько месяцев). Восстановление или стабилизация функциональных способностей могут задержаться до года. В реабилитационном периоде пациентам рекомендованы питание, богатое основными нутриентами и витаминами, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.
Хирургическое вмешательство при туберкулезе зачастую становится методом выбора. Когда другие средства неэффективны, предпочтение отдается именно операции. Она позволяет устранить патологический очаг и улучшить функциональную способность легких, что для многих пациентов становится залогом успешного выздоровления.
le="Поделиться ссылкой в Гугл-плюсе">Google+
Л.К. Богуш
Торакопластика является наиболее изученным корригирующим методом, апробированным временем.
Корригирующую торакопластику одномоментно с резекцией легкого следует производить преимущественно в случаях распространенного туберкулезного поражения для предотвращения формирования остаточной плевральной полости, возникновения бронхиального свища, эмпиемы, реактивации туберкулеза.
При обширной резекции легких (билобэктомия справа, удаление более трех сегментов слева), а также при большом количестве очагов в оставшихся отделах легкого при частичных резекциях рекомендуется производить одномоментную корригирующую торакопластику с целью уменьшения объема пострезекционной полости. С целью коррекции объема грудной полости после резекции рекомендуется также наложение пневмоперитонеума или пластическое перемещение диафрагмы. После удаления легкого с целью быстрой облитерации плевральной полости и предупреждения резкого смещения средостения желательно производить торакопластику через 2-4 нед после удаления легкого.
Показания к корригирующей торакопластике могут возникнуть в следующих случаях:
- удаление I-II сегментов верхней доли справа или слева в случаях выраженного обсеменения специфическими очагами остающихся отделов легкого на стороне резекции;
- удаление I-II и III сегментов («неполная доля») левого легкого;
- удаление верхней доли левого легкого;
- удаление верхней и средней долей правого легкого;
- удаление верхней доли с частью другой доли (обычно VI сегмента нижней доли) правого или левого легкого (комбинированная резекция);
- полисегментарные резекции в случаях преимущественного удаления верхних отделов легких.
При прочих равных условиях показания к одновременному применению ограниченной торакопластики усугубляются инфицированием плевральной полости во время выполнения основного оперативного вмешательства. Необходимость в корригирующей торакопластике возникает также в случаях экономной резекции легких или лобэктомии при недифференцированной междолевой щели, а также если по какой-либо причине легкое не высвобождается из сращений с диафрагмой.
Протяженность торакопластики определяют непосредственно после выполнения основной операции в зависимости от величины и формы свободного плеврального пространства. Резекцию ребер следует осуществлять поднадкостнично, что может быть выполнено либо извне (экстраплевральная торакопластика), либо изнутри (интраплевральная торакопластика по Богушу) грудной полости. Экстраплевральная торакопластика обычно производится при заднебоковом доступе, а интраплевральная - при боковом или переднебоковом.
Экстраплевральную торакопластику начинают с резекции, нижнего из ребер, намеченных к удалению, а затем последовательно резецируют ребра, расположенные выше, до I включительно. Интраплевральную торакопластику, разработанную Л. К. Богушем, начинают с удаления I ребра и лишь после этого последовательно резецируют нижележащие ребра.
Плевру над I ребром и его надкостницу рассекают скальпелем по нижней поверхности внутреннего края ребра. Длинным и изогнутым распатором отделяют надкостницу сначала с верхней, а затем с нижней поверхности ребра. После этого необходимо завести распатор на наружный край и осторожными, скользящими по ребру движениями окончательно освободить последнее от надкостницы. Первым пересекается у хряща грудной сегмент ребра, который затем надо подтянуть книзу и кнаружи костодержателем и, страхуя тупфером подключичные кровеносные сосуды, пересечь ребро сзади непосредственно у поперечного отростка позвонка.
Удаление последующих ребер обычно особых трудностей не представляет. В зависимости от объема резекции легкого, соответственно величине и форме свободного пострезекционного пространства, иногда может быть удалено только одно I ребро. При экономных резекциях легких, когда остающаяся легочная ткань эластична и содержит относительно небольшое количество плотных на ощупь специфических очагов, достаточно удаления I и II ребер.
Клинический опыт показал, что для достижения корригирующего эффекта как при интраплевральной, так и при экстраплевральной торакопластике I ребро необходимо удалять полностью, а II, III и IV ребра резецировать соответственно до передней, средней и подмышечной линий. При декостации такого объема удается избежать внешней деформации грудной стенки. Последнее обстоятельство имеет важное значение, поскольку больные нередко отказываются от торакопластики из-за опасения неблагоприятного косметического результата.
При выполнении резекций легких с корригирующей торакопластикой перед ушиванием раны необходимо обеспечить дренаж двумя резиновыми трубками, как после любой частичной резекции. При экстраплевральном варианте корригирующей торакопластики следует установить еще одну дренажную трубку в подлопаточное пространство, как это делается при лечебной торакопластике, и наложить давящую повязку с валиком в подмышечной впадине из туго свернутого куска ваты или упругого поролона.
Клинический опыт убеждает в бесспорных преимуществах интраплевральной торакопластики перед экстраплевральной для коррекции объема грудной полости. При интраплевральном доступе к I ребру создаются наилучшие условия для полного его удаления; последовательная декостация сверху вниз в куполе гемиторакса позволяет контролировать необходимую протяженность резекции ребер и моделировать грудную полость в строгом соответствии с физиологическим объемом сохраненных отделов резецированного легкого. Недостатком экстраплевральной корригирующей торакопластики является также необходимость оперировать из сравнительно травматичного заднебокового оперативного доступа.
Мы не касаемся вопросов техники и вариантов остеопластической торакопластики (Н. М. Амосов, 1958; Bjork, 1956, и др.), поскольку из-за травматичности не считаем возможным рекомендовать ее применение.
Торакопластика - иссечение части костного скелета грудной клетки (рёбер) с целью создания податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры, а также ликвидации
остаточных плевральных полостей или сдавле-ния лёгкого. Высокая травматичность, калечащая деформация грудной клетки, особенно в детском возрасте (с ростом грудной клетки деформация прогрессирует), снижение функций внешнего дыхания за счёт сдавленна лёгкого с последующим развитием фиброза лёгочной ткани ограничивают показания к этой операции.
Разработка торакопластики связана с именами Эстландера и Шеде.
Показания. Хроническая эмпиема с остаточной плевральной полостью, единичные каверны верхней доли лёгкого, расположенные на глубине не более 3 см от поверхности лёгкого.
Различают два вида торакопластики: интра-плевральную и экстраплевральную.
По объёму хирургического вмешательства различают полную торакопластику (когда удаляют все рёбра с одной стороны) и частичную (когда удаляют полностью или частично несколько рёбер).
Суть торакопластики заключается в удалении костного каркаса с последующим сдавле-нием грудной стенки для уменьшения или ликвидации полости эмпиемы (рис. 10-19).
Торакопластика по Шеде предусматривает, кроме того, и плеврэктомию, удаление пристеночной шварты вместе с плеврой, рёбрами и межрёберными мышцами.
ИНТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА
Интраплевральная торакопластика была предложена Шеде в 1898 г. и заключается в удалении обширного участка грудной стенки: рёбер, межрёберных мышц и пристеночной плевры. Для уменьшения травматичности операции торакопластика может быть выполнена в несколько этапов: вначале удаляют часть наружной стенки в верхнем отделе, затем в среднем и, наконец, в нижнем отделе грудной стенки. Операция травматична и в настоящее время применяется редко.
Показания к торакопластике по Шеде значительно сужены. Её применяют лишь тогда, когда другие (более щадящие) методы торакопластики невозможны, например при хронических эмпиемах плевры со значительными Рубцовыми изменениями тканей.
Техника. Разрез кожи начинают на уровне IV ребра по среднеключичной линии, ведут
752 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «■ Глава 10
Рис. 10-19. Экстраплевральная торакопластика по Эс-тландеру (поднадкостничная резекция рёбер). (Из: Гости-щев В.К.
книзу до X ребра и вдоль него направляют кзади, далее разрез поворачивают кверху параллельно остистым отросткам позвонков, отступив от них на 4-5 см. Продолжают разрез кверху вдоль внутреннего края лопатки до III-II рёбер. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку (рис. 10-20).
Образовавшийся кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой и рукой больного отводят кверху и обнажают рёбра от II до X. Поднадкостнич-
но резецируют все рёбра вплоть до II, пересекают их у хряща и заднего угла. В области свища вскрывают полость эмпиемы разрезом по межрёберному промежутку. Удаляют электроотсосом гной, грануляции, фибрин, тканевый детрит. По направлению кверху рассекают пристеночную плевру вместе со швартой, надкостницей и межрёберными мышцами. Межрёберные сосуды захватывают зажимом, лигируют с прошиванием и постепенно удаляют всю наружную стенку полости. Полость эмпиемы обрабатывают тщательно спиртом, кожно-мышечный лоскут укладывают на место, накладывают отдельные швы и придавливают повязкой. Между лоскутом и пристеночной швартой, которая может быть частично иссечена, вводят два дренажа для активной аспирации в послеоперационном периоде. Кроме того, если после операции не произошло прочного сращения лёгкого и грудной стенки, возможно образование флотирующей грудной стенки с появлением парадоксального дыхания.
Лестничная торакопластика
Интраплевральная лестничная торакопластика была предложена Б.Э. Линбергом. В настоящее время это наиболее часто применяемая операция для лечения хронических эмпием плевры, а также кавернозного туберкулёза лёгких. Такое название операция получила потому, что после резекции рёбер и вскрытия заднего листка надкостницы межрёберные мышцы создают впечатление лестничных ступенек (рис. 10-21).
Рис. 10-20. Торакопластика по Шеде а - кожно-мышечный лоскут отсепарован и отвёрнут кверху, б - рёберно-плевраль-ный лоскут выкроен и отвёрнут кверху, полость эмпиемы широко вскрыта. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996.)
Операции на
Лестничная торакопластика заключается в полной или частичной резекции нескольких рёбер (с одной стороны) без рассечения пристеночной плевры.
Техника. Больного укладывают на здоровый бок. Чаще всего применяют разрез Брауэра. Раз-
Рис. 10-21. Торакопластика по Линбергу. а - лестничные перекладины отсечены и уложены на дно полости, б - введение тампонов между перекладинами, в - окончательный вид раны после законченной торакопластики. (Из: Гости-щввВ.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996.)
грудной клетке и органах полости груди -О-
рез ведут от уровня II до IX грудного позвонка по околопозвоночной линии, затем поворачивают кнаружи и продолжают кпереди до средней подмышечной линии. Кожно-мышечный лоскут крючками оттягивают кверху и обнажают ребро около свищевого хода. Для этой цели в
754 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10
зоне проекции эмпием через продольный разрез надкостницы длиной 10-12 см поднадкост-нично резецируют необходимое количество рёбер (но не более 4-5 в один этап с межрёберными мышцами и пристеночной плеврой непосредственно над остаточной полостью) и определяют пальцем границы остаточной полости.
Рёберные ложа продольно вскрывают и межрёберные мышцы рассекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края - так и происходит образование лестницы.
После этого размещают по поверхности лёгкого лоскуты из межрёберных мышц, служащих пластическим материалом для заполнения полости. Если гнойная полость имеет небольшую глубину и перекладины свободно прогибаются до лёгкого, то межрёберные мышцы не пересекают, а в разрезы по ходу ложа рёбер рыхло закладывают тампоны.
Марлевые салфетки вводят в полость плевры через разрезы надкостницы рёбер. Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и укрепляют редкими швами. Края тампонов выводят на поверхность кожи между швами.
При обширной эмпиеме лестничную торакопластику можно сочетать с частичной декортикацией лёгкого.
ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА
Экстраплевральную торакопластику в настоящее время подразделяют на две группы: тотальную торакопластику и селективную (частичную) торакопластику. Суть тотальной торакопластики заключается в удалении одиннадцати рёбер, а селективной - только трех рёбер (III, V, VII).
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Деформации грудной клетки могут быть врождёнными и приобретёнными.
Врождённые деформации обусловлены поро-
ками развития позвоночника, рёбер, грудины и/или лопаток. Врождённые пороки развития грудной клетки относительно редки.
Приобретённые деформации обычно возника-
ют как следствие рахита, костного туберкулё-
за, хронических гнойных процессов в лёгких,
а также повреждений грудной клетки.
При большинстве деформаций грудной клетки изменение положения диафрагмы и органов грудной клетки, особенно лёгких и сердца, оказывает влияние на их функции.
Наибольшее значение в хирургической практике имеют две деформации: воронкообразная и килевидная грудная клетка.
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ
ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Воронкообразная грудная клетка может быть врождённой и приобретённой. В основе её формирования лежит врождённая неполноценность рёберных хрящей диспластического характера.
Воронкообразная грудная клетка - врождённый порок развития, сопровождающийся запа-дением переднего отдела грудной клетки (грудины и передних отделоь>рёбер). Боковая граница углубления - рёберные хрящи. Грудная клетка увеличена в поперечном направлении, возникает кифоз в грудном отделе позвоночника.
В литературе нет единого мнения об оптимальном возрасте для выполнения операции у детей. Некоторые авторы считают показанием к проведению этой операции у детей возраст старше 5 лет (Г.А. Баиров, 1968; И.И. Кондра-шин, 1970). Другие рекомендуют оперировать детей до 2-3 лет (М. Равич, 1961).
Оперативные вмешательства при воронкообразной грудной клетке можно разделить на две группы:
Торакопластика без применения тракцион-
ных швов или фиксаторов;
Торакопластика с применением внутренней
или наружной фиксации.
Первая операция при воронкообразной грудной клетке была выполнена в 1911 г. Мейером. Среди отечественных хирургов первым, кто выполнил подобную операцию у взрослых, был НА. Богораз (1949), ay нитей - ГА. Баиров (1Ш).
Торакопластика по Равичу
Данная методика получила наибольшее распространение.
Техника. Кожный разрез у мальчиков проводят вертикально над грудиной, у девочек -волнообразно субмаммарно (рис. 10-22).
Операции на грудной клетке и органах полости груди <> 755
Рис. 10-22. Вертикальный (а) и субмаммарный (б) кожные разрезы. (Из: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Герась-кин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. - М., 1978.)
Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают в обе стороны, грудные мышцы пересекают и отслаивают от рёбер. Мечевидный отросток отсекают от грудины и удаляют. Загрудинно тупым путём отслаивают плевральные листки в обе стороны, полностью высвобождают заднюю поверхность грудины. По обеим около-грудинным линиям II и III рёбер пересекают в косом направлении. Над деформированными участками рёберных хрящей (обычно со второго по седьмой) с обеих сторон надхрящницу рассекают в продольном направлении. Рёбра пересекают у грудины и по наружной границе деформации, деформированные участки рёбер с обеих сторон удаляют поднадхрящнично (рис. 10-23).
Грудину полностью высвобождают по обеим боковым поверхностям от мягких тканей, при этом лигируют внутренние грудные артерии и затем грудину поднимают максимально кверху крючком за дистальный конец. Пересекают долотом заднюю её пластинку и в образовавшийся разрез вставляют клиновидную распорку, выкроенную из хрящевой части ребра, фиксирующую грудину в гиперкорригиро-ванном состоянии. Клин фиксируют к грудине капроновыми швами. Концы косо пересечённых рёбер с обеих сторон сшивают друг с другом капроновыми швами. Пересечённые грудные мышцы с обеих сторон подшивают к грудине. Важно закрыть мышцами раневые поверхности. На кожу накладывают шёлковые швы.
Торакопластика по Кондрашину
Торакопластика по Кондрашину предусматривает клиновидную резекцию небольших участков рёберных хрящей по наружной границе
деформации и пересечение деформированных рёбер у грудины, а также поперечную клиновидную стернотомию по верхней границе деформации. Кроме того, производят широкое отслаивание диафрагмы от рёберных дуг. Рёберные хрящи в области клиновидной резекции сшивают, на грудину в области пересечения накладывают швы, удерживающие её в положении гиперкоррекции (рис. 10-24).
Туберкулез легких – недуг, поражающий увеличивающееся количество людей. Терапия заболевания проводится различными способами, самым кардинальным из которых является операция при туберкулезе . Однако назначается процедура лишь в безвыходных случаях, когда иные методы лечения неэффективны.
Когда нужна операция?
В числе очевидных показаний для проведения операции на легких человека при туберкулезе :
- отсутствие результатов терапии противотуберкулезными препаратами;
- появление осложнений на поздних стадиях болезни (речь идет о необратимых изменениях морфологического характера)
- развитие гнойных воспалений;
- разрастание тканей;
- кровотечения в органах дыхания
Внимание! Чаще всего подобное оперативное вмешательство осуществляется на плановой основе. Экстренные операции в практике встречаются очень редко.
Когда операция не проводится?
Операция на легких при туберкулезе не проводится лицам со сбоями в процессе дыхания, нарушениями в кровообращении, сердечными недугами, почечными и печеночными болезнями и при объемном поражении органа .
В описанных случаях повышена вероятность негативных последствий процедуры и смерти больного.
Разновидности операции
Вид операции выбирается, исходя из формы болезни, объема поражения и риска развития осложнений. В числе вероятных хирургических манипуляций при туберкулезе оказываются следующие виды операций:
- резекция или удаление очага поражения;
- пульмонэктомия – удаление всего легкого при туберкулезе ;
- торакопластика – уменьшение пространство, которое занимает орган в грудной клетке;
- плеврэктомия (удаляют пристеночную плевру с фибринозными отложениями и спайки);
- декортикация парного органа;
- хирургия на каверне (рассечение, пластическая хирургия, дренирование);
- резекция лимфатических узлов;
- операции на бронхах (удаление, пластическая хирургия, окклюзия).
Особенности хирургического вмешательства
Резекция туберкулемы легких осуществляется по определенному плану, включающему четыре стадии:
- Проводится противобактериальное лечение. Частое показание к подобной мере – интоксикация организма.
- Осуществляется подготовка человека к операции – назначаются антибактериальных средств. Вводится анестезия, иногда включают аппаратуру, которая призвана поддерживать функциональность второй части парного органа.
- Осуществляется выбранный тип операции (обычно процесс занимает не более часа).
- Пациент приходит в себя после анестезии (на протяжении 1-5 дней). Начинает двигательную активность.
Период восстановления
Операции, проведенные при туберкулезе легких , не гарантируют полного восстановления пораженного органа. Именно поэтому больному предстоит еще какое-то время продолжать лечение медикаментами. В этот период пациент может жаловаться на выраженный болевой синдром, который обычно проявляется во время приема пищи. В описанном случае доктор назначает обезболивающие (Парацетамол, Ибуфен, Нош-па).
Дальнейший ход реабилитации после операции на легком будет зависеть от возрастного показателя, состояния больного и прочих нюансов.
- Скорректируйте питание. Включите в меню продукты, обогащенные витаминами и питательными веществами.
- Используйте витаминные комплексы и иммуностимулирующие лекарства.
- Делайте специальные дыхательные упражнения. Они призваны увеличить объем органа, исключить дыхательную недостаточность и отдышку. Однако существенная физическая нагрузка запрещена. В противном случае через дыхательные пути проходит слишком большой объем кислорода – легкое перенапрягается.
- Исключите алкогольные напитки, забудьте о сигаретах, о пассивном курении в том числе.
- Поддерживайте физическую форму, контролируйте массу тела.
- Проходите особые физиотерапевтические мероприятия, назначенные специалистом.
Послеоперационная инвалидность
Инвалидность после операции при туберкулезелегких дает больному временную нетрудоспособность. Для установки группы в числе основных принимаются во внимание следующие клинические показатели:
- прогнозирование патологии;
- особенности изменений, протекающих внутри организма;
- рецидивность болезни;
- потребность в помощи других лиц;
- способность не составлять прежнее рабочее место;
- необходимость в обновленных рабочих условиях.
Больному предстоит выбрать облегченные условия труда – назначают 3 группу инвалидности. С течением времени обстоятельства складываются в зависимости от скорости реабилитации человека.
При подобных обстоятельствах возможно 2 варианта преобразования клинической картины:
- Появляются дополнительные заболевания, спровоцированные перенесенной операцией. Они не дают возможности пациенту продолжить работу – назначается 2 группа.
- Производится удаление органа или резекция частей легкого с двух сторон – показана 1 или 2 группа.
За определением группы следует период реабилитации. Спустя 1-3 года производится освидетельствование динамики состояния пациента. В случае полного восстановления больного инвалидность отменяется. Если же существенных улучшений не наблюдается, человек не способен продолжить трудовую деятельность, 3 группу инвалидности оставляют.
Вероятные послеоперационные осложнения
Любое оперативное вмешательство, в том числе и операция на легком человека при туберкулезе , сопровождается существенной кровопотерей, нарушением в функциональной активности органа, вероятными последствиями после анестезии, сбоем газообмена и пр.
После операции на легких при туберкулезе не исключены такие явления, как:
- сбои в процессе дыхания;
- нехватка кислорода;
- отдышка даже при отсутствии физической активности;
- учащенный сердечный ритм;
- мигрень;
- головокружение;
- температура после операции при туберкулезе .
Обычно все неприятные послеоперационные явления исчезают через 3-6 месяцев.
В числе возможных осложнений оказываются: впадение грудной клетки, формирование свища в бронхах, появление плеврита. В любом из упомянутых случаев больному необходимо пройти дополнительную диагностику и лечиться лекарствами. В редких случаях прибегают к вторичной операции, например, резекции легкого при туберкулезе .
Если в результате удаления пораженного орган пострадало второе легкое, необходимо принять экстренные меры для его оперативного восстановления. Удаление второй части парного органа по очевидным причинам невозможно. При подобных обстоятельствах пациенту показан прием лекарств для укрепления иммунной системы и поддержки организма в борьбе с инфекциями, вызванными вирусами или бактериями.
Если операция была проведена квалифицированным специалистом, функционирование здоровой части легкого частично восстанавливается.
Таким образом, операция на легких при туберкулезе представляет собой крайнюю меру лечебного курса. Хирургическое вмешательство проводится в различных формах и определяется в зависимости от клинической картины и состояния больного. Восстановительный период протекает благополучно при условии соблюдения человеком всех врачебных рекомендаций. Инвалидность 3 группы после операции при туберкулезе легких назначается в случае перевода оперируемого на легкий труд.
18+ Видео может содержать шокирующие материалы!