Принято различать следующие виды лекарственной терапии.
1. Симптоматическая терапия -- т.е. направленная на устранение определенного
симптома заболевания, например, назначение противокашлевых средств при
бронхите.
2. Этиотропная терапия -- устранение причины заболевания, когда лекарственные
вещества уничтожают возбудителя болезни. Например, лечение инфекционных
болезней химиотерапевтическими средствами.
3. Патогенетическая терапия -- направлена на устранение механизма развития
заболевания. Например, применение болеутоляющих средств при травме, когда
болевой синдром влечет развитие опасного для жизни шока.
4. Заместительная терапия -- восстановление в организме дефицита естественных
веществ, образующихся в нем (гормоны, ферменты, витамины) и принимающих
участие в регуляции физиологических функций. Например, введение гормонального
препарата при выпадении функции соответствующей железы. Заместительная
терапия, не устраняя причины заболевания, может обеспечить жизнедеятельность в
течение многих лет. Так, препараты инсулина не влияют на выработку этого
гормона в поджелудочной железе, но при постоянном введении его больному
сахарным диабетом обеспечивают нормальный обмен углеводов в его организме.
Реакция организма на лекарственные вещества. Клетки организма реагируют на
воздействие различных лекарственных веществ очень однообразно. В принципе
изменение функций клетки под влиянием лекарств сводится либо к повышению
(возбуждению), либо к понижению (торможению) их деятельности. Например, с
помощью медикаментов можно легко повысить или понизить секрецию желудочных
желез и таким образом повлиять на пищеварение. Действие некоторых препаратов,
даже если их концентрация остается постоянной, с течением времени усиливается.
Это может зависить от их накопления в организме (например, стрихнина) или от
суммирования отдельных эффектов действия (например, этилового спирта), При
повторных введениях лекарства может повышаться чувствительность к нему
организма -- такое явление называется сенсибилизацией. Или наоборот
ослабляться -- наступает привыкание организма к повторному введению некоторых
лекарств (например, морфина, эфедрина).
Пал -- различия в чувствительности к лекарственным веществам у особей разного
пола невелика. В отдельных случаях экспериментально установлено, что женщины
более чувствительны, чем мужчины, к одним ядам, например, никотину, но более
устойчивы к алкоголю. Но надо иметь в виду, что при особых состояниях,
свойственных женскому организму, его чувствительность к некоторым веществам
может изменяться: во время менструации, беременности, лактации.
Вес тела -- в ряде случаев для большей точности дозировка лекарственных
веществ проводится из расчета на 1 кг веса тела.
Индивидуальная чувствительность -- чувствительность к лекарственным препаратам
у людей колеблется значительно. У некоторых она может быть повышена в очень
сильной степени. В таком случае говорят об идиосинкразии, в основе которой по
современным понятиям лежит врожденная недостаточность ферментов, проявляющаяся
аллергической реакцией (см. ниже. Осложнения лекарственного лечения).
Возраст -- чувствительность детей к лекарственным веществам подвержена
некоторым колебаниям. Например, дети более чувствительны к морфину, стрихнину,
менее к атропину, хинину, сердечным гликозидам. В зависимости от возраста
дозировка лекарственных средств соответственно изменяется.
Особое внимание надо обратить на ядовитые и сильнодействующие средства,
терапевтическая доза которых рассчитана для взрослых людей (25 лет). В
юношеском и детском возрасте ее уменьшают приблизительно так: в 18 лет -- 3/4
дозы для взрослых, в 14 лет -- 1/2, в 7 лет -- 1/3, в 6 лет -- 1/4, в 4 года
1/6, в 2 года -- 1/8, в 1 год -- 1/12, до 1 года -- 1/24 -- 1/12 дозы для
взрослого. Высшие дозы уменьшаются до 3/4 и 1/2 также и для лиц старше 60 лет.
Значение питания -- во многих случаях при применении лекарственных веществ
необходима определенная диета, например, при лечении сахарного диабета
инсулином, привлечении некоторых отравлений и тд.
Следует учитывать и взаимодействие лекарств с пищевыми продуктами. Нельзя
запивать тетрациклин молоком или молочными продуктами из-за содержания в них
большого количества кальция, с ионами которого он взаимодействует. В то же
время такие препараты, как ацетилсалициловая кислота, бутадион, дифенин,
индометацин, метронидазол, соли железа, стероиды, фурадонин рекомендуется
запивать молоком для уменьшения их раздражающего влияния на слизистую оболочку
пищевого канала. Кальция хлорид, кальция глюконат легко образуют с уксусной,
щавелевой, угольной и жирными кислотами трудно растворимые комплексы,
выделяющиеся с калом. Поэтому такие препараты рекомендуется принимать за 40
минут до еды, а одну столовую ложку 10 % раствора кальция хлорида необходимо
растворить в 1/3 стакана воды для уменьшения его раздражающего влияния на
слизистую оболочку желудка. Желчь образует труднорастворимые комплексы с
такими антибиотиками как: полимиксин, неомицин, нистатин -- принимать их
следует за 30 минут до еды. Та же желчь способствует всасыванию
жирорастворимых лекарственных веществ. Это витамины, гормоны -- их принимают
наоборот после еды.
Взаимодействие лекарственных средств. Очень часто при том или ином заболевании
принимают не одно, а два, а то и больше различных лекарственных препаратов.
Необходимо знать механизм их действия. Лекарственные вещества могут
действовать в одном направлении, и тогда оказываемый ими эффект как бы
суммируется. Если принимаемые препараты действуют в противоположных
направлениях, такие случаи обозначают как антагонизм ("борьба" эффектов). В
медицинской практике одновременное назначение нескольких препаратов находит
все большее применение, так как такой комбинированный метод приводит к
усилению терапевтического лечения или ослаблению и предупреждению побочных
явлений и осложнений. Так, при лечении гипертонии одновременно применяют
сердечные сосудорасширяющие гликозиды и мочегонные средства, таким образом
комплексно воздействуя на различные звенья единой системы кровообращения.
Препараты влияют друг на друга на любом этапе прохождения через организм: при
всасывании, транспортной фазе, метаболизме (внутриклеточном обмене веществ),
выделении из организма.
Не рационально применять адсорбенты (алюминия гидроокись, алмагель, магния
сульфат) вместе с алкалоидами, гликозидами, ферментными препаратами,
красителями, антибиотиками. По физико-химическим свойствам не совместимы в
одном шприце бепзилненициллии с левомицетином, аминазином, генарином,
тетрациклином, витаминами группы В.
Пути введения лекарственных средств в организм.
Для достижения фармакологического эффекта лекарственные вещества необходимо
ввести в организм или нанести на его поверхность. Медикаменты вводят в
организм различными путями, причем каждый способ отличается своими
особенностями. Наибольшее практическое значение имеют следующие.
1. Внутрь через рот (энтерально) вводятся лекарственные препараты в форме
растворов, порошков, таблеток, капсул, пилюль. Введение через рот является
самым простым и удобным способом, однако нелишенным недостатков, так как
всасывание лекарства через кишечник в кровь не поддается точному
количественному учету, некоторые же лекарства разрушаются в кишечнике, а также
в печени, и, таким образом, теряют свою активность. Поэтому необходимо
или водой и тд.).
2. Применение лекарств под язык (сублингвально). Достоинства этого способа:
лекарственные вещества, не разлагаясь желудочным соком, быстро попадают в
системный кровоток, обеспечивая тем самым развитие нужного эффекта.
Недостатки: раздражение слизистой полости рта.
3. Введение в прямую кишку (ректальное). Позволяет избежать раздражающего
действия на желудок, а также использовать лекарства в случаях, когда затруднен
или не осуществим их прием через рот (тошнота, рвота, спазм или непроходимость
пищевода). Ректалыю вводят свечи и жидкости с помощью клизм.
4. Парэнтеральное (вне желудочно-кишечного тракта) применение лекарств:
различные варианты инъекций, ингаляции, электрофорез и поверхностное нанесение
их па кожу и слизистые оболочки. а) Инъекции внутривенные, впутриартериальные,
внутримышечные, подкожные. Достоинства: быстрое наступление эффекта, точность
терапевтической дозы, возможность введения веществ, которые не всасываются из
желудочно-кишечного тракта. Меры предосторожности: не вводить лекарства, пока
нет убеждения, что игла находится в вене. Попадание лекарственного вещества в
околовенозное пространство может вызвать сильное раздражение, вплоть До
некроза тканей. Опасным может быть случайное попадание иглы в другие
кровеносные сосуды. Некоторые препараты необходимо вводить медленно во
избежание тяжелых осложнений. Инъецирование не производится вблизи нервных
стволов, повреждение которых может вызвать сильные боли, иногда парезы мышц.
б) Ингаляции. Вдыханиелекарственных веществ в виде аэрозолей, газов и
порошков, быстро всасываются и оказывают местное и общее воздействие. в)
Поверхностное (наружное) применение-мази, примочки, присыпки, компрессы и т.д.
используют для получения местного эффекта. г) Электрофорез. Метод основан на
использовании гальванического тока для переноса и внедрения лекарственных
веществ с поверхности кожи в глубоко расположенные ткани.
Из организма лекарственные вещества и продукты их распада выводятся с калом,
мочой, меньшее значение имеет выделение с воздухом, потом, слюной и слезной
жидкостью.
Почки. Большинство лекарственных веществ выделяются почками независимо от
концентрации в крови путем фильтрации в клубочках.
Пищеварительный тракт. Этим путем как правило выделяются многие алкалоиды и
тяжелые металлы.
Кожа. Железы кожи способны выделять бром, йод, мышьяк и некоторые другие
вещества.
Дыхательные пути. Через них выделяются газообразные и летучие соединения.
Молочные железы. Возможность выделения лекарственных веществ этими железами
необходимо учитывать с двух точек зрения. Во-первых, этим можно
воспользоваться для введения лекарств в организм ребенка, но, с другой
стороны, отмеченный факт представляет опасность возможного отравления
вскармливаемого грудью ребенка.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
1. Понятие и принципы лекарственной терапии
Фармакотерапия - (от др.-греч. цЬсмбкпн --лекарство и терапия), лечение лекарственными средствами, или иначе, фармакологическими агентами. Фармакотерапию относят к консервативным (неинвазивным) методам лечения. Лекарственную терапию часто сочетают с другими методами лечения: физиотерапией, лечебным питанием и другими. Для фармакотерапии используется большое количество лекарств, веществ, нередко назначаемых в различных сочетаниях. Выбор лекарственного средства определятся характером заболевания, особенностями его течения, переносимостью лекарства и другими условиями и должен обеспечить наибольшую эффективность лечения и наименьшие побочные явления.
Лечение животных при внутренних незаразных болезнях, как и при других болезнях, только тогда будет результативным, когда оно целенаправленно и научно обоснованно.
Основная цель лечения - добиться полного выздоровления животного, восстановления его продуктивности и получения полноценной продукции.
Основные принципы современной терапии:
Профилактический
Физиологический
Комплексный
Активный
Экономической целесообразности
Профилактический принцип терапии - главный в условиях промышленной технологии, концентрации и специализации животноводства. В отличие от лечебной работы на мелких фермах и в индивидуальном секторе здесь наряду с индивидуальным лечением все большее значение приобретает групповая терапия.
Групповая терапия - проводят ее чаще применительно к определенной технологической группе животных, в конкретном цехе, при выявлении скрытых форм болезни, например, терапия крупного рогатого скота при кетозах, остеодистрофии, белковой и углеводной недостаточности, при желудочно-кишечных острых расстройствах у телят, массовых респираторных заболеваниях (например, аэрозольтерапия); терапия свиней - при гиповитаминозах, язвенной болезни желудка; терапия овец при кетозах, безоарной болезни. Для групповой профилактической терапии используют, как правило, средства и препараты, выпускаемые промышленностью или на местах: диетические корма, премиксы, добавки из витаминов и микроэлементов, мел, костную муку, витаминные препараты и др.
С этой целью применяют и физиотерапевтические методы:
Ультрафиолетовое облучение,
Обогрев животных,
Купание,
Дозированные движения.
Групповая терапия, помимо нормализации функций и восстановления здоровья, преследует также цель предупреждать возникновение сопутствующих или новых болезней. Например, у коров при кетозах - патологию печени, у свиней в период доращивания - гиповитаминозы, язвенную болезнь желудка.
Физиологический принцип терапии - предусматривает разработку плана и проведение лечения на основе глубокого знания физиологических процессов в организме. В отличие от нетрадиционных видов терапии (гомеопатия, народная медицина), при которых выбор лекарственных средств основан только на поверхностных данных (главным образом, накопленных фактах, эмпиризме), современная терапия базируется на использовании знаний физиологичеких механизмов. Лечение в каждой конкретном случае проводят с учетом физиологии каждой системы или органа: при лечении больных с воспалением желудка или кишечника назначают диету и лекарства, исходя из функций слизистых оболочек (выделение желудочного, панкреатического, кишечного сока), отделения желчи, перистальтики, переваримости, всасывательной способности. Лечение больных с воспалением в органах системы дыхания проводит целенаправленно, добиваясь восстановления проходимости бронхов, освобождения альвеол легких от экссудата, нормализация газообмена. Принцип заключается в том, чтобы все назначаемые средства и проводимые методы стимулировали защитные механизмы организма, способствовали нейтрализации ядовитых веществ, повышали резистентность к инфекции (фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет, усиление и нормализация секреторных, ферментативных, дыхательных, гормональных функций.
Комплексный принцип терапии основан на признании материалистического учения о неразрывной связи организма с внешней средой и единстве всех систем и органов. Под внешней средой понимают кормление, использование, особенности технологии содержания животных.
Установлено, что возникновение незаразных болезней в 70% случаев вызывается указанными факторами внешней среды, на генетические факторы приходится около 10% причин и примерно столько же на неквалифицированную ветеринарную помощь. Кроме того, в связи с функциональной зависимостью всех систем, как правило, при поражении одной системы нарушаются функций и других органов. Например, при поражении сердца всегда нарушается функция легких и часто почек, при патологии желудочно-кишечного тракта - функция печени и кроветворной системы. Комплексный принцип терапии предусматривает не использование какого-либо одного средства, а применение их в комплексе с целью устранения внешних и внутренних причин болезни, создания животным оптимальных условий содержания и кормления и применения специальных лечебных и профилактических препаратов.
Наукой и практикой доказано, что в подавляющем большинстве случаев при массовых и распространенных болезнях (желудочно-кишечные, респираторные, патологии обмена и др.) высокая экономическая эффективность достигается только одновременно с нормализацией зоогигиенических параметров микроклимата, введением диетических средств и премиксов, применением комплекса лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического, нейротрофического, заместительного и симптоматического действия.
При комплексной терапии учитывают современное учение о нейроэндокринной регуляции в организме в норме и при патологии.
Активная терапия - важнейший принцип современной ветеринарии. В отличие от пассивной, выжидательной, активная терапия предусматривает возможно раннее оказание лечебной помощи, когда клинические симптомы болезни еще не проявились или только начали проявляться.
Активная терапия сочетается с профилактической, особенно при групповом лечении. В патогенезе незаразных болезней в разной степени и продолжительности установлен период функциональных отклонений от нормального состояния, хотя клинические признаки в это время обнаружить еще не удается. Этот период условно называют предклиническим или преморбидным состоянием (в инфекционной патологии сходное состояние называется инкубационным периодом). Активную терапию осуществляют при многих болезнях обмена веществ. При этом до наступления клинических признаков определяют уровень в крови витаминов, минеральных веществ или их соотношение, ферментов, гормонов, резервную щелочность, содержание кетоновых тел, мочевины, холестерина.
Например, предклиническую стадию рахита молодняка можно обнаружить путем рентгенофотометрии костей или на основании повышения в крови активности щелочной фосфатазы. При резком повышении в крови количества глюкозы можно установить у плотоядных начальные формы диабета. Предклинические стадии поражений миокарда диагностируют путем электрокардиографии.
Принцип экономической целесообразности исходит из того, что в конечном счете лечение больных сельскохозяйственных животных должно быть экономически оправдано. В отличие от медицинской терапии и в отдельных случаях при лечении собак, кошек и декоративных птиц, когда основополагающим является гуманный принцип, при лечении сельскохозяйственных животных всегда преобладает экономический расчет.
Определить в каждом конкретном случае целесообразность терапии, то есть лечить животное или сразу после установления диагноза выбраковать, решает ветеринарный специалист на основе экономического расчета в соответствии с разработанными и утвержденными наставлениями и рекомендациями. Практика показывает, что лечение больных внутренними незаразными болезнями в начальной стадии, при остром течении почти всегда экономически оправдано. В ряде случаев, например при прогрессирующей гнойно-некротической пневмонии, травматическом перикардите, циррозе печени, эмфиземе легких и других болезнях с явно выраженными необратимыми изменениями в органах, комиссионное решается вопрос о выбраковке: на убой направляют после установления диагноза или после курса лечения.
лекарственный фармакотерапия лечение
2. Виды лекарственной терапии
1) Симптоматическая терапия направлена на устранение определенного симптома заболевания, например, назначение противокашлевых средств при бронхите. Симптоматическая терапия - лечение проявлений болезни (симптомов) без целенаправленного воздействия на основную причину и механизмы её развития (в последних случаях говорят соответственно об этиотропном или патогенетическом лечении). Цель симптоматической терапии -- облегчение страданий больного, например устранение боли при невралгиях, травмах, изнуряющего кашля при поражении плевры, рвоты при инфаркте миокарда и т. п. Нередко симптоматическую терапию применяют в случаях неотложного лечения -- до установления точного диагноза
Как самостоятельный метод не применяется, так как устранение какого-либо симптома еще не является показателем выздоровления или благоприятного течения болезни, наоборот, может вызвать нежелательные последствия после прекращения лечения.
Примерами симптоматической терапии могут быть: использование жаропонижающих препаратов при очень высоком повышении температуры тела, когда лихорадка может угрожать жизни; применение средств, ослабляющих кашель, когда он беспрерывный и может вызвать кисло-родное голодание; использование вяжущих препаратов при профузном поносе, когда развивается угрожающее жизни обезвоживание организма; дача раздражающих дыхательный центр и сердечных средств при резком урежении дыхательных движений и сердечных сокращений.
Симптоматическую терапию многие исследователи рассматривают как разновидность патогенетической, в отдельных случаях она может стать одним из решающих факторов выздоровления животных на фоне комплексного лечения.
Несмотря на то, что использование терапевтических средств и фармакологических препаратов с учетом их превалирующего действия по направлениям условно, оно оправдывает себя в клинической ветеринарной практике при выработке плана обоснованного лечения.
2) Этиотропная терапия -- устранение причины заболевания, когда лекарственные вещества уничтожают возбудителя болезни. Например, лечение инфекционных болезней химиотерапевтическими средствами.
Многочисленную группу лекарственных препаратов этиотропного действия применяют для лечения больных с воспалительными процессами в организме:
Респираторные болезни (риниты, бронхиты, пневмонии, плевриты и др.),
Желудочно-кишечные (стоматиты, фарингиты, гастроэнтериты и др.),
Сердечно-сосудистые (миокардиты, перикардиты),
Болезни мочевой системы (циститы, нефриты и др.),
Нервной системы (менингиты, энцефалиты, миелиты и др.).
Как и при других болезнях (гинекологических, хирургических, инфек-ционных), широко применяют антимикробные средства:
Антибиотики,
Сульфаниламиды,
Нитрофураны и др.
Этиотропные средства используют исключительно для подавления первичной или условно-патогенной микрофлоры, благодаря чему ускоряется выздоровление.
К этиотропным условно относят:
Специфические иммунные сыворотки,
Анатоксины,
Бактериофаги,
Антигельминтики,
Средства против пухопероедов,
Методы удаления хирургическим путем инородных тел из сетки или глотки.
3) Патогенетическая терапия направлена на устранение механизма развития заболевания. Например, применение болеутоляющих средств при травме, когда болевой синдром влечет развитие опасного для жизни шока. Патогенетическая терапия направлена на мобилизацию и стимуляцию защитных сил организма для ликвидации патологического процесса, то есть на механизм развития болезни.
Устраняя или ослабляя патогенетические механизмы, патогенетическая терапия тем самым способствует нормализации противоположного патогенезу процесса - саногенеза (восстановление нарушенной саморегуляции организма), что способствует выздоровлению.
Целенаправленное действие на патогенез сопровождается ослаблением или устранением воздействия этиологического фактора. Следовательно, патогенетическая терапия тесно связана с этиотропной, и практически ее применяют при патологии во всех системах организма.
К патогенетической терапии относятся:
Естественная и искусственная радиация (солнечное или ультрафиолетовое облучение),
Водные процедуры,
Согревающие компрессы,
Раздражающие средства (растирание кожных покровов скипидаром, горчичники, банки, массаж, электропунктура, электротерапия),
Лекарственные препараты, стимулирующие функцию органов и тканей (отхаркивающие, слабительные, усиливающие перистальтику, мочегонные, повышающие секрецию желез желудка и кишечника, сер-дечные, желчегонные).
К патогенетической терапии относят и некоторые лечебные приемы комплексного действия (промывание преджелудков и желудка, клизмы, прокол рубца и книжки, катетеризацию мочевого пузыря, кровопускание).
Перечисленные средства ветеринарный врач использует, опираясь на собственный клинический опыт, а также руководствуясь учебниками и справочниками по фармакологии, рецептуре, наставлениями и рекомендациями.
4) Заместительная терапия -- восстановление в организме дефицита естественных веществ, образующихся в нем (гормоны, ферменты, витамины) и принимающих участие в регуляции физиологических функций. Например, введение гормонального препарата при выпадении функции соответствующей железы. Заместительная терапия, не устраняя причины заболевания, может обеспечить жизнедеятельность в течение многих лет. Так, препараты инсулина не влияют на выработку этого гормона в поджелудочной железе, но при постоянном введении его больному сахарным диабетом обеспечивают нормальный обмен углеводов в его организме.
В качестве заместительной терапии широко применяют витаминные и минеральные средства и препараты, особенно для групповой профилактики и терапии в специализированных и промышленных комплексах.
Лечение витаминами (витаминотерапия) проводится при недостаточности их в организме для чего используют диетические корма, содержащие в большом количестве витамины в естественном виде, а при недостатке витаминов в кормах применяют витаминные препараты. Наиболее целесообразно с экономической точки зрения использовать витамины в виде премиксов или добавок к комбикормам; при этом необходимы средства, стабилизирующие витамины (например, дилудин - стабилизатор витамина А). Витаминные препараты - как моновитамины, так и поливитамины - используют с учетом состояния животных, в том числе и для индивидуального лечения. Наиболее широко с профилактической целью витамины применяют в птицеводстве и при выращивании молодняка сельскохозяйственных животных.
Минеральные компоненты в качестве групповой профилактической терапии используют с учетом обеспеченности животных макро- и микроэлементами. Особое значение в этом отношении имеют биогеохимические провинции с недостаточностью макро- и микроэлементов в почве, кормах, питьевой воде. В качестве средств заместительной терапии при минеральной недостаточности наиболее часто применяют премиксы или кормовые добавки в виде солей минеральных веществ: мел, хлорид натрия, фосфоридо-кальциевые соединения, железо, йод, кобальт, медь, цинк, марганец и др.
Для индивидуального лечения из средств заместительной терапии рекомендуются переливание гомогенной крови, парентеральное введение изотонических жидкостей (физиологический раствор, раствор Рингера и др.), дача внутрь соляной кислоты или натурального желудочного сока при гипоацидном гастрите, гормональная терапия (например, инсулин при сахарном диабете, гормоны щитовидной железы при зобной болезни, преднизолон или кортизон при недостаточности коры надпочечников, гормоны гипофиза при кетозах).
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Цели и виды рациональной фармакотерапии. Основные принципы назначения лекарственных средств. Обоснованность и эффективность медицинской лекарственной терапии. Характеристика побочного действия терапевтических препаратов в комплексе мероприятий лечения.
презентация , добавлен 15.11.2015
Ступени терапии бронхиальной астмы. Интермиттирующее, легкое персистирующее течение заболевания, его тяжелая и средней тяжести форма. Клиническая картина заболевания до лечения. Назначение ежедневной лекарственной терапии для контроля над симптомами.
презентация , добавлен 28.11.2013
Варианты течения и типы синдрома раздраженной кишки, причины его вызывающие. Анализ сложностей диагностики данного заболевания у пациентов. Применяемые при этом медицинские методы исследования. Описание способов лечения болезни и лекарственная терапия.
презентация , добавлен 12.05.2015
Организационные принципы и условия проведения экстракорпоральной детоксикации при хирургическом эндотоксикозе, ее основные этапы. Основные принципы антибактериальной терапии, оценка клинического эффекта. Средства и способы иммуноориентированной терапии.
реферат , добавлен 05.10.2009
Общие принципы химиотерапии. Факторы определения показаний для ее применения. Оценка характера опухолевого процесса. Стандарты определения эффекта лечения (ВОЗ). Ожидаемая эффективность терапии. Описание некоторых методик. Основы химиоэмболизации.
презентация , добавлен 19.11.2014
презентация , добавлен 12.12.2011
История и причины лепры, ее клинические формы, классификация, диагностика и стратегия ликвидации. Высокая эффективность комбинированной лекарственной терапии. Особенности полярного лепроматозного и туберкулоидного типов лепры, обнаружение микобактерий.
практическая работа , добавлен 12.12.2011
Симптомы, признаки и проявления лекарственной зависимости, её диагностика и профилактика. Методы лечения лекарственной зависимости: снижение дозировки препарата, курс психотерапии. Виды зависимости: наркомания, токсикомания, алкоголизм, толерантность.
презентация , добавлен 24.12.2013
Суть радиотерапии или лучевого лечения. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Обеспечение максимального радиационного воздействия на опухолевые клетки при минимальном повреждении здоровых тканей. Методы лечения. Аппараты для дистанционной терапии.
презентация , добавлен 20.03.2019
Лекарственная аллергия - вторичная повышенная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты. Факторы риска лекарственной аллергии. Классификация аллергических реакций, вызываемых различными лекарствами, характеристика клинических проявлений.
»» №1 2000 КАФЕДРА ПРОФЕССОР Г.Б. ФЕДОСЕЕВ
ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМ. АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА, ЧЛЕН-КОРРЕСПОНДЕНТ РАМН
К.Н. КРЯКУНОВ,
ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ
В XX веке человечество пережило "фармакологический взрыв", не обошедший и Россию. После длительного (до 1991 года) лекарственного дефицита наступило изобилие, породившее новые проблемы. В справочнике Vidal "Лекарственные препараты в России" за 1999 год представлено 3929 препаратов 315 фирм. К этому добавился информационный взрыв в области клинической фармакологии, которая стремительно развивается в последние 50 лет. В связи с этим актуальны опасения академика Б.Е. Вотчала: "Поневоле становится страшно за врача, который может потерять ориентировку в этом море средств". При выборе средств лечения врач должен постоянно помнить о четырех важнейших принципах фармакотерапии (безопасность, рациональность, контролируемость и индивидуализация), тщательно обдумать назначения (не забывая поговорки "Семь раз отмерь, один раз отрежь"). При этом, как нам кажется, он должен четко представить себе ответы на 5 вопросов: что нужно назначить?, кому? (один из основополагающих принципов отечественной медицины - лечить не болезнь, а больного), когда? (памятуя постулат Б.Е. Вотчала: "Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить"), как? (учитывая многообразие путей введения препаратов) и, наконец, с какой целью? Каждый из них рождает множество других конкретных вопросов.
1. Вопрос "ЧТО"?
Правильный выбор препарата часто решает успех лечения. Нужно найти оптимальные для каждого больного средства, отделяя зерна от плевел.
Основным ориентиром при выборе является клинический диагноз. Медикаментозная терапия не всегда нужна: так, нет необходимости в ее назначении при легких формах ОРВИ, кожно-суставного геморрагического васкулита, острого гломерулонефрита, инфекционного мононуклеоза, экстрасистолии и т.д. Следует придерживаться правила Д. Лоуренса: "При сомнении в отношении назначения лекарственного препарата лицу, которое может обойтись без него, следует избегать лечения".
В редких случаях для лечения используется единственное средство - препарат выбора, например, нормосанг при острой перемежающейся порфирии (М.М. Подберезкин и соавт., 1996), чаще же при выборе лечения возможны варианты.
Тщательно взвешиваются показания и противопоказания. при этом "учет противопоказаний нередко важнее показаний" (В.П. Померанцев, 1991). Иногда средство, считавшееся противопоказанным при определенном заболевании, позднее входит в арсенал его лечения (так, например, произошло с бетта-блокаторами и тиреоидными гормонами при сердечной недостаточности).
Вначале выбор препарата может быть эмпирическим (к примеру, назначение антибиотиков при пневмонии, инфекционном эндокардите), а затем, при выявлении возбудителя, осуществляется коррекция. Иногда приходится прибегать к методу проб и ошибок. о котором Б.Е Вотчал писал: "Малопочтенный метод проб и ошибок все же лучше, чем упорство в ошибках".
Выбор препарата может быть основан на результатах специальных тестов: таковы острые лекарственные пробы при подборе антиаритмических препаратов, использование велоэргометрического контроля при отработке терапии ИБС и т.д.
Предпочтительнее назначать препараты, позволяющие убить двух-трех зайцев сразу (например, бетта-блокаторы при сочетании ИБС, артериальной гипертензии и аритмий или антагонисты кальция у больных с гипертонической болезнью, хроническим бронхитом и легочным сердцем).
Помогают при выборе препарата и разработанные для многих заболеваний схемы, стандарты, алгоритмы лечения, в которых выделяются средства первой, второй линии и резервные.
Следует избегать необоснованных назначений (чаще это прописываемые "за компанию" анаболики, препараты пищеварительных ферментов, витамины, так называемые средства метаболического действия и т.п.), а также применения устаревших, неэффективных средств (преданных анафеме, по выражению профессора Цимссена).
Как правило, не следует назначать лекарства при неустановленном диагнозе , анальгетики и наркотики при непонятных болях в животе, кортикостероиды при неясной лихорадке или нефротическом синдроме неуточненного генеза и т.п.
Все реже при современном уровне обследований применяется терапия ex juvantibus.
При выборе препарата учитывается его стоимость . Проблема была актуальной и в XIX веке: тогда специально выпускалась "Фармакопея для бедных" (последнее издание вышло в 1860 г.), а гоголевский Земляника говорил: "Лекарств дорогих мы не употребляем. Человек простой: если умрет, то и так умрет, если выздоровеет, то и так выздоровеет". Параллельно, однако, существовала и "Придворная фармакопея".
Сходная картина наблюдается и сейчас: вошло в жизнь понятие "элитарная фармакология" (для избранных), а множество малоимущих не могут позволить себе приобретать необходимые лекарства. В 1996 году каждый житель России затратил на здоровье всего 5-10 долларов (из них на лекарства - 4,5 доллара). Отказ больных от приобретения дорогих препаратов нередко ведет к снижению качества лечения, неблагоприятному течению болезни (Е.Е. Лоскутова, 1996). Показательно название работы Аарона и Шварца (США): "Рецепт, написанный с болью" (речь идет о рецептах на более дешевые и менее эффективные средства для малоимущих пациентов); это чувство знакомо и российским врачам. Можно примириться с тем, что не все больные ИБС могут позволить себе лечение неотоном, тиклидом, предукталом, а больные бронхиальной астмой - тайледом и аколатом. Но из-за высокой стоимости лекарств практически недоступны большинству российских граждан гипохолестеринемическая терапия (к сожалению, чеснок не может заменить статины), комплексное лечение язвенной болезни с эрадикацией Нр, терапия аденомы предстательной железы, остеопороза, лизис желчных камней, применение современных антидепрессантов и т.д.
При лечении многих больных неизбежна комбинированная терапия, или полифармакотерапия (аргументы за и против нее обсуждаются в работе профессора В.П. Померанцева, опубликованной журналом "В мире лекарств" в № 1 за 1999г.). Полифармакотерапию не следует путать с полифармацией (избыточным лечением, "перекармливанием больных лекарствами", по выражению профессора Ф.Г. Яновского). Избыточность лечения констатируется у 80% больных. Назначение "лекарственной армады" провоцирует "дополнительную ятрогенную патологию, нарушение внутренней экологической среды организма" (Л.Г. Белов и соавт.,1996). Полифармация "бесполезна, но не вредна" (З.И. Янушкевичус и соавт., 1976), а "больше" в лечении не всегда означает "лучше" (В.П. Померанцев).
Риск лекарственной ятрогении невелик, если больной получает не более 3 лекарств. При использовании 4-6 препаратов он возрастает в 20 раз. Максимальный риск осложнений наблюдается, если применено более 10 лекарств одновременно. Правда, положение может быть смягчено, если у больных срабатывает инстинкт самосохранения и они не принимают часть лекарств или же (как многие малоимущие пенсионеры) начинают копить больничные таблетки "на черный день".
Полиморбидность современного терапевтического больного (особенно пожилого возраста) инициирует полифармацию. Но не следует забывать рекомендацию Н.В. Эльштейна: "Не надо лечить все болезни сразу. Надо выделить приоритетную направленность в терапии".
При назначении полифармакотерапии очень важно учитывать возможное взаимодействие лекарств. Этому разделу клинической фармакотерапии посвящена обширная литература. "Количество клинически важных взаимодействий так велико, что любая попытка запомнить их не имеет смысла", - утверждал Д. Лоуренс. Поэтому большое значение для учреждений практического здравоохранения могло бы иметь внедрение справочных компьютерных программ по всем аспектам межлекарственного взаимодействия.
2. Вопрос "КОМУ?"
Важнейшей особенностью современного больного -россиянина конца XX века - является жизнь в крайне неблагоприятных социально-демографических условиях. С 1992 года идет непрерывная естественная убыль населения (за 1999 год оно сократилось еще на 700 тысяч человек). Число детей-сирот в 2,5 раза больше, чем было в 1945 году, сразу после войны. Число наркоманов и токсикоманов составляет уже около 10 млн человек. От отравления алкоголем в 1997 году скончалось в 3,5 раза больше людей, чем в 1990 году. Смертность от туберкулеза повысилась на 40%, ежегодно из мест заключения освобождается около 13 тыс. больных туберкулезом. За 1998 год выявлено более 300 тыс. больных сифилисом, эпидемия которого продолжается. Профессиональная заболеваемость за последние 5 лет возросла на 40%.
Психиатры пишут о "психической эпидемии" в России с увеличением частоты саморазрушающих форм поведения (алкоголизм, наркомания, токсикомания, суициды). Низкая материальная обеспеченность, недостаточное питание также вносят свою негативную лепту в уровень заболеваемости.
При выборе терапии врачу необходимо принимать во внимание большое число факторов, характеризующих каждого конкретного больного.
Учитываются пол больного (частота непереносимости лекарств у женщин в 2,4 раза выше, чем у мужчин) и его возраст. Терапевту нужно быть знакомым с основными положениями гериатрической фармакологии, а также фармакологии репродуктивного периода (так, при лечении артериальной гипертензии у молодых мужчин следует учитывать отрицательное влияние на сексуальную функцию клофелина, раувольфии, нифедипина, анаприлина и отдавать предпочтение бетта-адреноблокаторам: празозину и др.).
Обращается внимание на профессию больного: лицам, работа которых связана с концентрацией внимания, с большой осторожностью надо назначать седативные средства; контакт с некоторыми веществами на производстве может влиять на метаболизм лекарств и т.д.
Масса тела имеет значение для выбора дозы препарата. Излишняя масса тела снижает эффект гипотензивных средств. Ожирение часто сопровождается стеатозом печени, который влияет на лекарственный метаболизм.
Особую главу клинической фармакологии представляет медикаментозное лечение беременных и кормяших женщин. Изучаются также особенности фармакотерапии климактерического периода - следует учесть сужение противопоказаний к гормональной заместительной терапии (Международный симпозиум по перименопаузе, Швейцария, 1995г.).
Не требует комментариев важность тщательного сбора аллергологического анамнеза - с учетом, в частности, и перекрестных аллергических реакций, например, в группе новокаин - лидокаин - новокаинамид -сульфаниламиды -ПАСК.
Учитывается злоупотребление алкоголем. Этанол активизирует метаболизм эуфиллина, рифампицина, дифенина, ослабляя их эффект, но усиливает действие транквилизаторов, непрямых антикоагулянтов, некоторых гипотензивных средств, увеличивает риск эрозивноязвенных поражений желудочно-кишечного тракта при лечении нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикоидами. Алкоголь увеличивает гепатотоксичность анаболиков, изониазида. Прием некоторых лекарств (трихопол, фуразолидон, цефалоспорины) ухудшает переносимость алкоголя (тетурамоподобное действие).
При курении усиливается печеночный метаболизм эуфиллина, анаприлина с ослаблением лечебного эффекта.
Необходимо учитывать сопутствующие заболевания. При артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом не показаны р-блокаторы и салуретики, при сочетании ее с ХОЗЛ не рекомендуются р-блокаторы, требуют осторожности ингибиторы АПФ (провокация кашля) и более показаны антагонисты кальция; при сочетании с аденомой простаты препаратом выбора является празозин, снижающий обструкцию мочеиспускательного канала. Особого внимания требует сопутствующая патология почек, печени, а также кишечника (особенно при пероральной терапии).
Обращается внимание на уровень сывороточного белка: если он снижен, может увеличиваться доля свободно циркулирующего препарата, что повышает опасность побочных эффектов.
Большое значение имеет знание генетически обусловленных особенностей реакций на лекарства, прежде всего, скорости их ацетилирования в микросомальной системе печени. "Быстрые ацетиляторы", которых особенно много среди эскимосов, японцев, латиноамериканцов, быстрее метаболизируют многие лекарства, а "медленные" (их больше среди египтян, шведов, англичан) - в 2-3 раза медленнее. Все это важно для выбора доз и режима лечения. У "медленных ацетиляторов" гидралазин и новокаинамид чаще вызывают лекарственную СКВ, изониазид - периферические нейропатии. Методы диагностики скорости ацетилирования (по Эвансу) пока не вошли в широкую практику.
Возможны патологические реакции на лекарства при дефиците таких ферментов, как глюкозо-6-ФДГ (гемолиз), псевдохолинэстераза (не восстанавливается дыхание при ИВЛ с миорелаксантами), метгемоглобин-редуктаза (метгемоглобинемия при лечении сульфаниламидами, нитратами). Описана генетически обусловленная устойчивость к непрямым антикоагулянтам.
В ходе лечения выясняется также и различное отношение больных к лекарственной терапии. Фармакофилы оправдывают мнение У. Ослера: "Homo sapiens отличается от других видов млекопитающих своей страстью к лекарствам". Их домашние "бабушкины" аптечки набиты лекарствами, в том числе просроченными и такими, которые невозможно идентифицировать (Лоуренс). Фармакофобы решительно отказываются от всякой "химии" и пытаются обойтись только средствами натуротерапии, забывая, что в природной среде яды и токсины - отнюдь не редкость. Больные "диктаторы" напористо диктуют врачу, чем они хотят лечиться, и непрерывно конфликтуют с ним.
В процессе лечения выясняется и так называемая комплайентность больного (от compliance - согласие, сотрудничество больного с врачом). Известно, что только 25-30% больных строго следуют врачебным предписаниям. Недостаточное сотрудничество может возникать по вине врача, если он не дает необходимых разъяснений по поводу лечебного курса или если режим лечения чрезмерно сложен. Иногда больной не чувствует уверенности врача в правильном выборе терапии (В.А. Манассеин указывал, что, назначая лекарства, врач "в большинстве случаев должен держаться так, как будто он не менее папы римского уверен в своей непогрешимости"). Негативно влияют на "согласие" низкий культурный уровень врача, частая смена лечащих врачей и т.д.
Недостаток "сотрудничества" по вине больного может быть связан со старческим возрастом (снижение интеллекта, слуха, памяти), психическими расстройствами, алкоголизмом, наркоманией и такими психологическими особенностями, как чрезмерно высокий уровень притязаний и самооценки, агрессивность характера. Нередко "виновата" сама болезнь: латентное течение, быстрое улучшение или, наоборот, отсутствие эффекта, появление побочных реакций и т.п. (В.П. Померанцев).
3. Вопрос "КАК?"
Необходимо выбрать оптимальный путь введения препарата , хотя многие больные настаивают на инъекциях и капельных вливаниях (знаменитое выражение: "Таблетки я могу и дома принимать"). Гепарин не вводят внутримышечно из-за опасности гематом, но забывают, что по той же причине в период лечения гепарином нежелательно вводить внутримышечно и другие препараты. Ректальный путь введения лекарств, предложенный еще во II веке до нашей эры древнегреческим врачом Соранусом, позволяет избегать раздражения желудка и эффекта прохождения препарата через печень.
Свои преимущества имеют сублингвальный и буккальный пути введения таких препаратов, как нитраты, средства купирования гипертонического криза, глицин и др. Асколонг (буккальная форма аспирина) обеспечивает дезагрегантный эффект в дозе 12,5 мг, так как минует печень и не оказывает ульцерогенного действия на желудок.
Во многих случаях важно указать больному время приема препарата по отношению к приему пиши. До еды лучше принимать антибиотики, так как пища ухудшает их всасывание, желчегонные, панкреатические ферменты, гипогликемические пероральные препараты, антагонист ангиотензиновых рецепторов валсартан (диован) и др.
Пища улучшает усвоение анаприлина. Иногда важно, чем запивать лекарства: препараты железа не следует запивать чаем, кофе, молоком, ампициллин - кислыми фруктовыми соками: их всасывание ухудшается (В.Г. Кукес и соавт., 1997).
Распределение суточной дозы лекарства желательно производить с учетом суточных биоритмов. При утреннем приеме наиболее эффективны глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, а в вечерние часы - антигистаминные препараты, наркотики, сердечные гликозиды. Показано, что максимальный эффект фуросемида наблюдается при приеме его в 10 часов утра, а двухкратное профилактическое введение гепарина лучше назначать на 11 и 17 часов. В последние годы разрабатываются новые методы доставки лекарств к месту их действия. Липосомы из фосфолипидов используются для транспортировки в легкие бекламетазона (цель - пролонгирование эффекта), беротека, амфотерицина В (уменьшаются токсические эффекты). Носителями лекарств могут быть эритроциты, тромбоциты, инкапсулированные клетки, макромолекулы и т.д.
Следует обдумать методы контроля за лечением. Необходимо активно расспрашивать больного о возможных побочных эффектах препарата. Например, при лечении бетта-блокаторами возможны кошмарные сновидения, которые ночью могут спровоцировать приступ стенокардии или подъем АД. Важен лабораторный контроль (те или иные показатели коагулограммы при лечении антикоагулянтами и тромболитиками, иммунологические показатели при использовании иммуномодуляторов и т.д.). При лечении некоторыми препаратами исследуют их концентрацию в крови (при лечении эуфиллином ответ из лаборатории получают через 30-60 минут после взятия крови).
4. Вопрос "КОГДА?"
Начало лечения должно быть своевременным. Диогену принадлежат слова: "Не откладывайте лечение на долгое время. Вино может храниться долго с пользой для него, а дереву этим только вредишь". Начатое лечение не должно нанести ущерб точности диагноза. Например, при инфекционном эндокардите (кроме острых деструктивных форм) оправдана отсрочка в 5-7 дней в назначении антибиотиков, чтобы сделать серию посевов крови и выявить возбудителя.
Необходимо точно знать, когда препарат начинает эффективно действовать. Введенные внутривенно при астматическом статусе кортикостероиды проявляют свое действие примерно через 6 часов (и этот временной промежуток должен быть "прикрыт" симпатолитиками). Далеко не сразу при плановом лечении бронхиальной астмы начинают действовать интал и кетотифен. Стабильный гипотензивный эффект эналаприла устанавливается чаще на 4-6-й неделе, пролонгированного антагониста кальция ломира - через 3 недели и т.п. В связи с этим Б.А. Сидоренко (1998) заметил: "Когда мы лечим артериальную гипертензию, надо быть терпеливым". Иногда и врачи и больные говорят, что "препарат не работает" чуть ли не с первого дня лечения. Дезагрегантный эффект аспирина проявляется через час после приема, а тиклида - через 7-8 дней, поэтому тиклид используют не при острых ситуациях, а для плановой терапии.
В лечении ряда хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и др.) можно выделить этапы тактической терапии (снятие симптоматики обострения) и стратегической терапии (применение базисных средств, воздействующих на патогенетические механизмы болезни). Так, к средствам тактической терапии ревматоидного артрита относятся нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин и др.), кортикостероиды, в том числе для внутрисуставного введения (гидрокортизон, кеналог), димексид местно. Стратегическую терапию проводят цитостатиками, Д-пеницилламином, препаратами золота, салазопиридазином, средствами для лекарственной синовэктомии, причем рекомендуют значительно более раннее, чем прежде, начало базисной терапии (В.А. Насонова, Я.А. Сигидин, 1996). Есть сторонники агрессивной базисной терапии ревматоидного артрита уже в дебюте болезни.
При ряде заболеваний (ИБС, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, нарушения ритма сердца и др.) применяется так называемая ступенчатая терапия. или метод "лечебной пирамиды", с постепенным наращиванием интенсивности лечения. К этому принципу подходит высказывание профессора Дюжарден-Бомеца (1882): "Будьте расчетливыми господами своих терапевтических сил, не тратьте их сразу, а как боевой генерал для достижения победы всегда имейте в запасе сильные резервы".
Длительность лечения может быть различной. При ряде заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, аддисонова болезнь, пернициозная анемия и т.д.) терапия бывает пожизненной. В других случаях важно вовремя закончить лечение. Так, слишком длительное применение антибиотиков может способствовать хронизации процесса, выработке устойчивых штаммов возбудителя, суперинфекции, угнетению иммунной системы, развитию дисбактериоза, повышению частоты аллергических и побочных реакций.
При инфекционном эндокардите длительность антибактериальной терапии зависит от вида возбудителя: если это стрептококк, то не менее 4 недель, стафилококк - не менее 6 недель, грамотрицательные возбудители - не менее 8 недель.
При пневмониях в последние годы отмечается тенденция к сокращению сроков антибиотикотерапии. При нетяжелых пневмониях (с лечением в амбулаторных условиях) доказана эффективность 3-дневного курса азитромицина (сумамеда) в дозе 0,5 г один раз в сутки.
При длительном лечении нужно учитывать возможность развития толерантности к препарату. Часто этот феномен наблюдается при лечении нитратами, в 20% случаев - при использовании антагонистов кальция. Серьезной проблемой является развитие инсулинорезистентности при сахарном диабете. Лечение больных с остеопорозом кальцитонином в 10-15% случаев приводит к резистентности за счет выработки нейтрализующих антител.
Заканчивая лечение, следует помнить о возможности синдрома отмены препарата. Он описан у бетта-блокаторов, клофелина, нитратов, нифедипина, антикоагулянтов, кортикостероидов, антидепрессантов и других.
5. Вопрос "С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ?"
Лечение может быть этиологическим, об этом писал еще Ибн Сина ("И снова повторю: лечи причины. В том главный принцип нашей медицины"), патогенетическим (тут уместны слова Парацельса: "Врач должен удалять болезнь так, как дровосек отрубает дерево, а именно - у корней") и, наконец, симптоматическим. О последнем Б.Е. Вотчал писал: "Симптоматическая терапия всегда считалась терапией "низкого сорта". Между тем для психотерапии она является важнейшей".
Ближайшей целью терапии могут быть излечение больного (при острых инфекциях, пневмониях и других, в том числе неизлечимых в прошлом заболеваниях: лимфогрануломатозе, остром лейкозе, хроническом миелолейкозе и т.п.) или подавление активности болезни, улучшение состояния больного.
Отдаленными целями могут быть предупреждение прогрессирования процесса и развития осложнений, профилактика обострений, улучшение прогноза.
Оценивается влияние препарата на качество жизни: физическое и психологическое состояние больного, социальную активность, работоспособность,общее благосостояние, сексуальную сферу (Ж.Д. Кобалава и соавт., 1996). Еще более важным является влияние лечения на количество жизни (выживаемость и смертность больных), хотя следует отдать должное замечанию Д. Лоуренса: "Иногда можно продлить жизнь, но она будет такого качества, что человек не возрадуется ей". Возможно улучшение качества жизни, но при этом повышение смертности. Примером могут быть проблема лечения кардиологических больных короткодействующими препаратами нифедипина, возникшая в 1995-96 гг., результаты использования антиаритмических препаратов группы 1C и лидокаина при инфаркте миокарда. Негликозидные инотропные средства при лечении хронической сердечной недостаточности оказались "хлыстом и шпорами для больной лошади" (милринон в ходе клинических исследований увеличил смертность больных в 2,5 раза).
При лечении сердечной недостаточности сердечными гликозидами улучшается качество жизни, но не длительность ее; это также "стимуляция с повреждением кардиомиоцитов" (В. П. Андрианов и соавт., 1996). В то же время ИАПФ дали снижение смертности у больных сердечной недостаточностью II-III функционального класса по классификации NYILA на 30%. Карведилол, сочетающий свойства р-блокатора и периферического вазодилататора, тормозит апоптозис, естественную гибель кардиомиоцитов, повышает выживаемость больных и сейчас в зарубежных странах претендует на роль препарата выбора при сердечной недостаточности. Показано, что старое доброе средство альдактон (в дозе 0,25 г в сутки) повышает выживаемость больных с хронической недостаточностью кровообращения. Малые дозы кордарона обладают подобным же действием, предупреждая смерть от фатальных аритмий, которая уносит около 40% декомпенсированных сердечных больных.
Существуют и особые цели терапии. Для профилактики ночных и утренних приступов бронхиальной астмы вечером назначаются пролонгированные препараты теофиллина или бетта-адреномиметиков. Чтобы повлиять на ночную и утреннюю артериальную гипертензию, значительно повышающую риск инфаркта миокарда и инсульта, рекомендуется прием пролонгированных гипотензивных средств на ночь и т.п. В наше время обсуждаются также и необычные цели терапии: например, следует ли назначать солдатам транквилизаторы в перерывах между боями в Чечне (исследование И.И. Козловского и соавт. "Фармакологическая коррекция боевого стресса", 1996).
Заключение
Таков краткий и далеко не полный перечень вопросов, встающих перед врачом при выборе лекарственной терапии. Разумеется, взвесить и оценить все многочисленные критерии выбора препарата чрезвычайно затруднительно. Многие врачи избегают новых малознакомых средств или осторожничают, дают минимальные дозы (терапия типа ut aliquid fieri videatur - "чтобы казалось, что что-то делается"). Вероятно, возрастает и число лечебных ошибок, но они не так тщательно изучаются и учитываются, как ошибки диагностики.
Улучшить положение может ряд мер, которые реализуются в последние годы:
- снижение фармацевтического потока, отбор жизненно важных средств, уменьшение количества аналогов (в этом отношении хороший пример подает Норвегия);
- внедрение лечебных стандартов для разных нозологических форм. Стандарт придает врачу больше уверенности, является действенным средством борьбы с "трусливым лечением", но его не следует отождествлять с шаблоном;
- совершенствование подготовки врачей по клинической фармакологии (М.П. Кончаловский отмечал, говоря об институтских лекциях: "Нас, терапевтов, часто обвиняют в том, что мы слишком увлекаемся вопросами диагноза, а когда речь заходит о терапии, начинаем смотреть на часы");
- введение в штат крупных лечебных учреждений должности клинического фармаколога, в задачу которого входят консультативная помощь в затруднительных случаях, коррекция терапии, раннее выявление и предупреждение побочного действия лекарств и т.д.;
- создание информационных и консультативных компьютерных программ, на перспективность которых для оптимизации фармакотерапии еще в 1987 г. указал Д. Лоуренc.
Фармакопрофилактика - предупреждение заболеваний с помощью лекарственных средств. С профилактической целью применяют антисептические и дезинфицирующие лекарственные средства (для предупреждения распространения инфекционных заболеваний), витаминные препараты (для профилактики гиповитаминозов), препараты йода (для профилактики эндемического зоба) и др.
Фармакотерапия (лекарственная терапия) - лечение заболеваний с помощью лекарственных средств. Для будущих провизоров фармакотерапия соответствует учебной дисциплине «клиническая фармакология» и является следующей после общей и частной фармакологии ступенью в освоении науки о взаимодействии лекарственных средств с живыми организмами.
Использование лекарственных средств для предупреждения и лечения болезней основывается на знаниях: причин и условий возникновения болезней; механизмов развития болезней; внешних проявлений болезней.
Различают следующие виды лекарственной терапии.
Этиотропная (каузальная) терапия (от греч. aethia - причина, tropos - направление и от лат. causa - причина) направлена на устранение или ограничение причины заболевания. Лекарственные средства, устраняющие причину заболевания, называются этиотропными. К ним относятся химиотерапевтические средства, подавляющие жизнедеятельность патогенных микроорганизмов, которые являются причиной инфекционных заболеваний, антидоты, связывающие токсические вещества, которые являются причиной отравлений.
Патогенетическая терапия (от греч. pathos - болезнь, genesis - происхождение) направлена на ограничение или устранение механизмов развития заболевания. Лекарственные средства, применяемые с этой целью, называются патогенетическими. Так, противогистаминные средства устраняют действие гистамина, выделяющегося при аллергической реакции, но они не прекращают контакта организма с аллергеном и не устраняют причины развития аллергической реакции. Сердечные гликозиды повышают сократимость миокарда при сердечной недостаточности, но не устраняют причин, вызвавших ее.
Заместительная терапия направлена на восполнение недостатка эндогенных веществ в организме. С этой целью применяют хлористоводородную кислоту и ферментные препараты при недостаточной функции пищеварительных желез, гормональные препараты при гипофункции эндокринных желез, витаминные препараты при гиповитаминозах. Препараты заместительной терапии не устраняют причину заболевания, но уменьшают или устраняют проявления дефицита того или иного вещества, необходимого для жизнедеятельности организма. Как правило, такие препараты применяют длительно.
Симптоматическая терапия направлена на ограничение или устранение отдельных нежелательных проявлений (симптомов) заболевания. Применяемые с этой целью лекарственные средства называются симптоматическими. Эти препараты не оказывают влияния на причину и механизмы развития заболевания. Например, болеутоляющие и жаропонижающие средства уменьшают боль и повышенную температуру тела, которые являются симптомами разных, в том числе инфекционных заболеваний.