Переразгибание головы кзади . Методика выполнения:
Вариант № 1. При проведении вентиляции изо рта к носу . Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большой палец другой руки помещается в промежуток между нижней губой и подбородком пострадавшего, оставшиеся четыре пальца той же руки прижимают нижнюю челюсть к верхней. Необходимо следить за тем, чтобы губы пострадавшего были плотно сжаты (чтобы не было сброса воздуха при вентиляции).
Вариант № 2.При проведении вентиляции изо рта ко рту. Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большим и указательным пальцами закрывается нос; другая подкладывается под шею. Голова переразгибается кзади. Рот пострадавшего открыт приблизительно на один поперечный палец. Противопоказания для использования переразгибания головы: подозрение на травму головы и шейного отдела позвоночника.
Выведение нижней челюсти кпереди. Большие пальцы обеих рук реаниматора накладываются между нижней губой и подбородком. Оставшиеся пальцы накладываются на углы нижней челюсти. Проводится надавливание на углы нижней челюсти в направлении “вперед и вверх”, большими пальцами подбородок отводится книзу. Рот полуоткрыт. Противопоказания : подозрение на перелом нижней челюсти (подвижность нижнечелюстной кости, крепитация при пальпации, деформация или гематома в области нижней челюсти и т. д.).
Фиксация языка. Сухим треугольным кусочком ткани обертывается язык пострадавшего и вытаскивается изо рта. Во время проведения искусственной вентиляции фиксируется снаружи полости рта. Противопоказания : кровотечение из полости рта, травма нижней челюсти с повреждением (сколом) нижних резцов (риск кровотечения из сосудов языка).
Инвазивные методы должны проводиться только тогда, когда невозможно проведение ни одного из вышеуказанных методов.
Фиксация языка. Английской булавкой прокалывают насквозь мышцу языка перпендикулярно мышечным волокнам. За концы булавки выводят язык из полости рта. Другой вариант: после прокалывания языка булавкой фиксируют его к щеке пострадавшего.
Коникотомия. Проводится при невозможности проведения вышеуказанных мероприятий, либо интубации трахеи, или при необходимости экстренной аппаратной вентиляции легких при невозможности интубации трахеи. Представляем упрощенный вариант, не требующий наличия режущего инструмента и вскрытия трахеи.
Необходимое оборудование : шприц одноразовый; игла для внутривенных инъекций, желательно диаметром 1 мм и более, при отсутствии широкой иглы - игла любого диаметра; шприц 2 мл, обрезанный поперек примерно посередине; мешок Амбу или аппарат ИВЛ. Желательно иметь: катетер на игле (диаметр не менее 1 мм) или катетер для катетеризации центральной вены.
Большим и указательным пальцами одной руки кожа на шее растягивается вокруг трахеи, трахея фиксируется с боков. Шприцем с надетой на него иглой пунктируется трахея по срединной линии в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящами. Направление пункции: под углом в 45 о к длиннику трахеи и по направлению к диафрагме. После чувства провала поршень шприца подтягивается на себя, в шприц должен свободно проходить воздух.
К игле подсоединяется обрезанный шприц, к нему крепится мешок Амбу или аппарат ИВЛ и проводится искусственная вентиляция легких.
При наличии катетера на игле после пункции трахеи игла убирается, и вентиляция проводится через катетер.
При наличии катетера для катетеризации центральной вены через иглу проводится в трахею проводник, затем по проводнику - катетер и после этого вентиляция легких осуществляется через катетер. Манипуляцию не следует выполнять при отсутствии необходимого опыта и оборудования.
Интубация трахеи. Проводится при наличии соответствующего инструментария (интубационные трубки, клинки) и достаточного навыка, опытным специалистом.
После восстановления проходимости дыхательных путей, не позже чем через 60 секунд после начала реанимационных мероприятий, реаниматор должен приступить к проведению искусственной вентиляции легких.
На начальном этапе вентиляции реаниматором делается два медленных неглубоких выдоха. После каждого выдоха реаниматор поворачивает свою голову так, чтобы была видна экскурсия грудной клетки пострадавшего, ухо и щека реаниматора напротив носа и рта пострадавшего на расстоянии примерно 30-40 см, реаниматор слушает и ощущает выдыхаемый пострадавшим воздух.
При отсутствии экскурсии грудной клетки, отсутствии спонтанного выдоха пострадавшего реаниматор вновь проверяет проходимость дыхательных путей и снова проводит начальный этап вентиляции. При отсутствии эффекта эти мероприятия проводятся трехкратно, после чего необходимо проведение трахеотомии или коникотомии. Длительность этого этапа не должна превышать 10-15 сек.
После проведения начального этапа вентиляции реаниматор начинает проводить искусственную вентиляцию легких методом “рот ко рту”, “рот к носу” или “рот ко рту и носу” пострадавшего (см. таблицу 13).
Табл. 13 . Методы искусственной вентиляции легких
| Метод ИВЛ | Методика выполнения | Особенности проведения |
| ИВЛ методом “рот к носу” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №1, широко раскрывает рот губами, обхватывает плотно (важно!) нос пострадавшего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Следить за тем, чтобы рот пострадавшего был плотно закрыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха вокруг губ реаниматора. Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После выдоха реаниматор оценивает спонтанный выдох больного и эффективность экскурсии грудной клетки. Противопоказания: м ас-сивное носовое кровотечение, непроходимость носовых ходов, перелом костей носа |
| ИВЛ мето-дом “рот ко рту” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхватывает плотно (ВАЖНО!) рот пострадав-шего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Следить за тем, чтобы нос пострадавшего был закрыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха вокруг губ реаниматора. Следить за тем, чтобы воздух не попал в желудок пострадавшего (клини-чески проявляется отсут-ствием экскурсии грудной клетки и появлением вздутия эпигастрия). Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После своего выдоха реаниматор оценивает спонтанный выдох больного и эффективность экскурсии его грудной клетки. Противопоказания: трав-ма лица с дефектом костей нижней челюсти, невоз-можность плотного обхва-тывания губами рта пост-радавшего, массивное кро-вотечение из полости рта |
| ИВЛ “рот ко рту и носу” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхватывает плотно (ВАЖНО!) рот и нос пострадавшего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Проводится у детей до 1 года. Особенности проведения и противопоказания - см. выше. |
Примечание : частота дыхания должна соответствовать возрастным нормам.
Осложнения ИВЛ: а)Попадание воздуха в желудок пострадавшего. Клиника : отсутствие спонтанного выдоха, отсутствие экскурсии грудной клетки пострадавшего и вздутие эпигастрия. Лечение : голова пострадавшего поворачивается на бок, одной рукой реаниматор приоткрывает рот пострадавшего, другой надавливает на область эпигастрия, выдавливая воздух из желудка. Второй вариант - постановка желудочного зонда (применение возможно только в случае интубации трахеи или трахеотомии). б) Разрыв ткани легкого с развитием пневмоторакса (крайне редкое на догоспитальном этапе без применения аппаратов ИВЛ осложнение). Клиника : отсутствие экскурсии грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения, тотальный цианоз. Лечение : пункция плевральной полости. в) Неадекватный объем вентиляции легких пострадавшего. Клиника : малая экскурсия грудной клетки, сохраняющийся цианоз на фоне ИВЛ. Лечение : увеличение объема выдоха реаниматора. г) Гипероксигенация реаниматора (при чрезмерно форсированном дыхании). Клиника : головокружение, падение артериального давления, нарушение сознания вплоть до потери. Лечение : уменьшение частоты или глубины дыхания реаниматора.
После начала ИВЛ реаниматор переходит к проведению непрямого массажа сердца, с частотой, соответствующей возрастным нормам, действуя в следующей последовательности:
1. Выполнить перикардиальный удар (попытка восстановить электрическую активность сердца механическим путем).
2. Занимает правильное положение тела: см. выше.
3. Мизинцем находит реберный угол грудной клетки и устанавливает сжатые вместе пальцы, кроме большого, на грудину. В точке касания грудины указательным пальцем (или немного выше) накладывается ладонь для проведения непрямого массажа сердца.
4. При накладывании ладони на грудину пальцы сгибаются без отрыва от грудины, область thenar ладони накладывается в области концевой фаланги указательного пальца, или немного выше. После чего пальцы разгибаются и не касаются грудины. Вторая рука накладывается сверху на тыл ладони (при проведении реанимации у взрослого).
5. Следит за тем, чтобы руки были разогнуты в локтях и пальцы нижележащей руки не касались грудной клетки.
6. В вертикальном направлении нажимает на грудную клетку так, чтобы она сжималась приблизительно на 4-5 см у взрослого и на 1-3 см у ребенка в зависимости от возраста.
У ребенка до 8 лет непрямой массаж проводится одной рукой.
У новорожденного массаж сердца проводится двумя пальцами:
1 вариант : ребенок на спине на твердой поверхности, после проведения ИВЛ указательным и средним пальцами, наложенными на грудину на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии, в вертикальном направлении проводится сжатие в поперечном направлении грудной клетки на 1-1,5 см.
2 вариант : большими пальцами обеих рук сжимается грудина в поперечном направлении. Пальцы накладываются на один поперечный палец ниже межсосковой линии. Оставшиеся четыре пальца обеих рук плотно охватывают грудную клетку ребенка с боков и сзади. Метод более удобен при проведенной интубации трахеи.
Соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца . При проведении реанимации одним реаниматором: на 2 вдоха 10-15 нажатий на грудную клетку у взрослого и ребенка старше 8 лет, у ребенка до 8 лет – на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку.
При проведении реанимации двумя реаниматорами: на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку независимо от возраста ребенка.
Через каждые 5-7 циклов реанимации (ИВЛ + непрямой массаж) проверяется наличие пульса на сонной артерии.
Осложнения. Неэффективный массаж сердца (при недостаточном надавливании на грудную клетку). Клиника: отсутствие пульсации на сонной артерии при проведении нажатия на грудную клетку (проверка осуществляется помощником), сохраняющаяся бледность кожных покровов.
Переломы ребер, грудины и мечевидного отростка при чрезмерной нагрузке или неправильном наложении рук на грудину. Клиника : отсутствие расправления грудной клетки после надавливания на нее, характерный хруст при надавливании на грудную клетку.
Повреждение ткани легкого обломками ребер с развитием пневмоторакса (см. выше).
Повреждение крупных сосудов с развитием внутреннего кровотечения. Клиника характерная для геморрагического шока. Лечение : обеспечение венозного доступа и начало инфузии.
Об эффективности реанимационных мероприятий будет свидетельствовать восстановление сердечного ритма, розовые кожные покровы, повышение систолического АД до 60-80 мм рт. ст., появление спонтанного дыхания и реакции зрачка на свет.
При наличии возможности реаниматор начинает дополнительно вводить медикаменты для повышения эффективности реанимации. Введение препаратов рекомендуется только после начала ИВЛ и непрямого массажа сердца. Необходимо как можно скорее обеспечить доступ к венозному руслу.Помните, что применение медикаментов не заменяет реанимационных мероприятий!
Табл. 14. Медикаменты при проведении реанимации
| Препарат | Путь введения | Дозировка | Кратность введения |
| Адреналин 0,1% р-р | В/в В/сердечно В дно полости рта Эндотрахеально | Через 1-1,5 мин неэффективной реанимации вводится начальная доза. Повторные дозы вводятся трехкратно каждые 3-5 минут неэффективной реанимации | |
| Атропин 0,1 % р-р | 0,1 мл/год 0,1 мл/год 0,2-0,3 мл/год 0,2-0,3 мл/год + 3-10 мл физраствора в зависимости от возраста | Через 1-1,5 мин неэффективной реанимации вводится начальная доза. Повторные дозы вводятся трехкратно каждые 3-5 минут неэффективной реанимации | |
| Преднизо-лон (не обязательный препарат) | В/в В/сердеч-но В дно полости рта Эндотрахеально | Доза не менее 1 мг/кг | Разовые дозы повторно вводят до 5 раз за время реанимации. |
| Лидокаин 2% р-р (не обязатель-ный препа-рат, испо- льзуется при тахиаритмиях фибрилля-ции желу-дочков и т. д.) | В/в В/сердеч-но | Болюсное введение из расчета 2-5 мг/кг в разведе-нии физраство-ром (5-10 мл), затем постоян-ная инфузия из расчета 0,5-2 мг/кг в сутки. | |
| Натрия бикарбонат 4% р-р (не-обязатель-ный препарат) | В/в | 2 мл/кг | Указанная доза может быть введена быстро капельно или струйно каждые 15 мин неэффективной реанимации. |
После проведения реанимационных мероприятий, осуществления доступа к венозному руслу, введения медикаментозных препаратов, и при неэффективности проводимых мер, а также в случае оказания реанимационной помощи больному, находящемуся на лечении в стационаре, следует проводить электрическую дефибрилляцию.
При проведении дефибрилляции электроды должны быть смазаны или смочены токопроводящим веществом; кроме лица, проводящего дефибрилляцию, никто не должен касаться больного в момент разряда, для чего перед проведением дефибрилляции реаниматор предупреждает помощников; электроды должны плотно касаться кожи пострадавшего в момент разряда во избежание ожога. Начальная доза разряда составляет 2 Дж/кг (1 Дж = 1 Вт.с). При неэффективности первого разряда следующая его доза составляет 4 Дж/кг. Общее количество выполняемых разрядов может доходить до 7.
Прекращают реанимацию при отсутствии эффекта через 25-30 мин, за исключением ситуации, когда пострадавший находится в состоянии сильного переохлаждения (температура тела ниже 34 о С): утопление в холодной воде, замерзание, засыпание снегом и т. д. В этом случае отсчет времени реанимации начинается только после повышения температуры тела до 35,5-36 о С.
Реанимационные мероприятия не проводятся : 1) больным с признаками биологической смерти; 2) больным с неизлечимыми хроническими заболеваниями или множественными пороками развития, не совместимыми с жизнью; 3) при травме, несовместимой с жизнью.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН)
ОДН -это патологическое состояние характеризуется неспособностью легких обеспечить достаточную оксигенацию организма, несмотря на максимальное напряжение всех компенсаторных механизмов.
ОДН - характеризуется быстрым развитием и представляет наибольшую опасность. Оценка адекватности дыхания должна быть первоочередной задачей при поступлении ребенка в стационар в тяжелом состоянии, так как именно нарушения дыхания могут привести к смерти в наиболее быстрые сроки.
К признакам возможного наличия декомпенсированной дыхательной недостаточности относят: а) тотальный цианоз, или акроцианоз; б) тахипноэ, превышающее возрастные нормы более чем на 15-20%; в) брадипноэ, либо патологические ритмы дыхания; г) тахикардию, превышающую возрастные нормы более чем на 15-20%; д) брадикардию, е) участие в дыхании вспомогательных мышц брюшного пресса, межреберных мышц, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарушение механики дыхания; ж) нарушение функции ЦНС (гипервозбудимость, неадекватность поведения, судороги, либо заторможенность, вплоть до комы).
При наличии хотя бы одного из указанных признаков должен решаться вопрос о госпитализации в реанимационное отделение и немедленном начале интенсивной терапии.
В случае отсутствия указанных признаков ребенок может быть госпитализирован в соматическое отделение, где необходимо установить причину ОДН (таблицы 15, 16).
Табл. 15. Наиболее частые причины, приводящие к тахипноэ в зависимости от вида одышки
| Характер одышки | ||
| Инспираторная (преимущественно затруднен вдох, западение яремной ямки на вдохе, шумное “стено-тическое” дыхание, в дыхании участвуют межреберные мышцы) | Экспираторная (преимущественно затруднен выдох, выдох: вдох= 3:1 и более, часто вздута грудная клетка, в дыхании участвуют мышцы живота) | Смешанная (затруднен и вдох и выдох приблизительно в одинаковой степени) |
| 1.Ложный круп: -вирусный -бактериальный 2.Истинный круп (диф-терия) 3.Стридор 4.Эпиглоттит 5.Инородное тело верхних дыхательных путей | 1.Бронхиолит 2.Обструктивный бронхит 3.Приступ бронхиальной астмы 4.Экспираторный стридор | 1.Пневмония 2.Острая сердечная недостаточность 3.Декомпенсированный ацидоз 4.Поражения ЦНС 5.Отравления салицилатами |
Табл. 16. Дифференциальная диагностика заболеваний, приведших к одышке
| Заболевание | Наиболее характерные признаки |
| Инспираторная одышка | |
| Ложный круп (вирусный) | Начало на фоне ОРВИ, острое, длительность заболевания от нескольких часов до 1 суток, лающий кашель, осиплость голоса, шумное дыхание. |
| Ложный круп (бактериаль-ный) | Болеет 2-3 дня на фоне ОРВИ, признаки токсикоза, эксикоза, повышение температуры, кашель грубый, аускультативно признаки бронхита или пневмонии, шумное дыхание. |
| Истинный круп (дифте-рия) | Выраженная интоксикация, афония, отек слизистых, налеты в полости рта и на миндалинах, отсутствие профилактических прививок в анамнезе |
| Стридор | Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется при изменении положения тела, других признаков ДН нет |
| Эпиглоттит | Начало внезапное, с прогрессированием ДН, сильно выражена интоксикация, температура до 39-40°С, сильные боли в горле, гиперсаливация, дисфагия |
| Инородное тело | Начало внезапное, на фоне полного здоровья, характерен кашель мучительный, связь с игрой с мелкими предметами или едой, иногда баллотирование инородного тела в трахее при дыхании. Примечание : при подозрении на инородное тело верхних дыхательных путей транспортировка больного до больницы ТОЛЬКО в сидячем положении в сопровождении врача. Вызов на себя по санавиации бронхоскописта для удаления инородного тела. При невозможности этого транспортировка больного сидя в сопровождении реаниматолога, имея наготове оборудование для интубации или проведения коникотомии. |
| Экспираторная одышка | |
| Бронхиолит | Возраст до 1 года, состояние крайне тяжелое, как правило выраженная ДН, цианоз, эффект спазмолитиков незначительный, обилие мелкопузырчатых хрипов |
| Обструктивный бронхит | Возраст до 3 лет, чаще всего болеет впервые, признаки ОРВИ, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих и влажных хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая |
| Приступ бронхиальной астмы | Возраст старше 3 лет, чаще всего заболевание повторное, признаков ОРВИ нет, связь приступа с контактом аллергена, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая |
| Экспираторный стридор | Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется с изменением положения тела, других признаков ДН нет. |
| Смешанная одышка | |
| Пневмония | Возраст любой, налицо признаки инфекционного заболевания, локальные аускультативные и перкуторные изменения |
| Декомпенси-рованный ацидоз | Связь с инфекционным заболеванием, дыхание “машинного” типа, кожа бледная с серым оттенком, часто нарушения микроциркуляции |
| Сердечная недостаточность | Сердечная патология в анамнезе, тахикардия и глухость сердечных тонов, признаки декомпенсации сердечной недостаточности: увеличение печени, влажные хрипы при аускультации |
| Отравление са-лицилатами | Прием салицилатов на фоне ОРВИ в дозе, превышающей возрастную. Дыхание глубокое, частое, с паузами. Сопор или кома,обильное потоотделение, гиперемия кожи. Нередко признаки нарушения свертывания крови (кровотечения, рвота кофейной гущей) |
После установления причины и начала терапии основного заболевания, приведшего к ОДН, необходимо проводить лечение синдрома острой дыхательной недостаточности и связанных с ним осложнений по общим принципам. К ним относятся:
1. Восстановление проходимости дыхательных путей. Особое значение это имеет при оказании помощи на догоспитальном этапе, либо при наличии декомпенсированной ОДН. К методикам восстановления проходимости дыхательных путей относят на догоспитальном этапе: прием переразгибания головы в шейном отделе, прием выведения нижней челюсти, введение воздуховодов, ИВЛ методом "изо рта ко рту", "изо рта ко рту и носу", "изо рта к носу"; в машине скорой помощи: ИВЛ тугой маской с помощью мешка АМБУ; в медпункте: интубация (или трахеостомия) с последующей ИВЛ аппаратными методами в стационаре в условиях специализированного отделения.
2. Проведение оксигенотерапии. Методика проведения при различных степенях ОДН представлена в таблице, системы для проведения оксигенотерапии (кроме аппаратов ИВЛ) - в таблице 17. Следует помнить о токсическом эффекте кислорода, поэтому всем больным, получающим кислород в концентрации свыше 50% необходимо дополнительно назначать с антиоксидантной целью витамины Е и С в возрастных дозировках.
3. Улучшение реологических свойств мокроты и облегчение ее отхождения из дыхательных путей. Основным в данном направлении является назначение адекватной инфузионной терапии, периодическое изменение положения тела, проведение перкуторного или вибрационного массажа, назначение ингаляционной терапии, а также бронхолитиков и муколитиков.
4. Поскольку дыхательная недостаточность, особенно в тяжелых случаях, сопровождается метаболическими нарушениями (ацидоз), необходима их коррекция.
Табл. 17. Методы для подачи кислорода
Табл. 18. Диагностика и оксигенотерапия дыхательной недостаточности в зависимости от степени выраженности
| Сте- пень | Клиника | Лечение |
| 0 (началь-ные приз-наки) | Одышка не выражена или + 5% от нормы, цианоза нет, в дыхании участвует лишь основная дыхательная мускулатура. Тахикардии нет, ЦНС без особенностей. Изменения определяются только в газовом составе крови | Кислородотерапия не показана. Терапия основного заболевания |
| 1 (компенси-рован-ная) | Одышка +10% от нормы без участия вспомогательной мускулатуры, тахикардия +10 % от нормы, АД нормальное или повышено. Цианоз носогубного треугольника, проходящий при вдыхании 45% кислорода. ЦНС без особенностей. В газовом составе крови определяется дыхательный алкалоз, гипоксемия, возможны признаки метаболического ацидоза | Кислородотерапия: возможна периодическая подача (10-20 минут в течение каждого часа) 30-45% теплого увлажненного кислорода через носовые катетеры, либо через носовые канюли, либо в кислородной палатке со скоростью 2-8 литров в минуту. При отсутствии эффекта постоянная подача кислорода теми же способами. Назначение седативных препаратов не показано |
| Признаки перехода во 2 сте- пень | Одышка +15% от нормы, участвует в дыхании вспомогательная мускулатура. Цианоз носогубного треугольника проходит только при вдыхании 60-100% кислорода. Сердечно-сосудистая и нервная система - как в 1 стадии | Кислородотерапия: постоянная подача теплого увлажненного 60-100% кислорода через носовые канюли или носовой катетер или кислородную палатку со скоростью 8-10 литров в минуту |
| 2 (субкомпе-нсиро-ван- ная) | Одышка +20% от нормы, выраженное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, дыхание частое поверхностное. Тахикардия +15% от нормы, АД повышено. Кожные покровы бледные, иногда акроцианоз, исчезающий при вдыхании 100% кислорода. Признаки гипоксического поражения ЦНС: двигательное и речевое беспокойство. В газовом составе крови отмечается гиперкапния, выраженный метаболический ацидоз, снижение парциального содержания кислорода крови | Кислородотерапия: постоянная подача увлажненного теплого 60-100% кислорода в кислородную палатку со скоростью до 8-10 литров в минуту. При выраженном беспокойстве назначение седативных препаратов (ГОМК 50 мг/кг). При отсутствии эффекта в течение 1,5-2 часов или при переходе в 3 стадию - интубация трахеи и перевод ребенка на дыхание с ПДКВ (системы Грегори, Мартина-Буера, СРАР) |
| Признаки перехода в 3 стадию | Прекома, кома, судороги | Интубация и перевод ребенка на ИВЛ (параметры см. ниже) |
| 3 (декомпенсирован-ная) | Брадипноэ, патологические ритмы дыхания, признаки распада дыхательного центра (дыхание диафрагмы и грудной клетки в противоположных фазах), кивательные движения головы, заглатывание воздуха, резкое западение грудины на вдохе, резко выраженное участие вспомогательных мышц в дыхании. Брадикардия, АД снижено. Цианоз или резкая бледность кожных покровов, уменьшающиеся только при гипервентиляции. Кома, судороги, или полная атония мышц | Интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ. Начальные параметры ИВЛ до определения (по возможности) газового состава или насыщения гемоглобина О 2 (SaO 2) крови. При использовании аппаратов, работающих по объему: ДО=10-15 мл/кг, ЧДД +10-15% от нормы, давление вдоха (Рвд)=10-40 см вод. ст. в зависимости от возраста, давление выдоха (Рвыд)=1-2 см вод. ст.; процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2) =60-70%. При использовании аппаратов, работающих по давлению: ЧДД +10-15% от нормы, FiO 2 60-70%. Время вдоха (Твд): недоношенные 0,45; новорожденные 0,50-0,55; 1-3 мес 0,60-0,65; 3-6 мес 0,65-0,70; 1-3 года 0,75-0,85; 3-6 лет 0,85-0,90; 6-9 лет 0,95-1,05; 14 лет и взрослые 1,55-2,55. Вдох: выдох - недоношенные 1:1,4; новорожденные 1:1,5; 1-3 мес 1:1,6-1:1,7; 6 мес 1:1,8; 1 год 1:1,9; старше года 1:2. Рвд: недоношенные 10 см вод. ст.; новорожденные 15-17 см вод. ст.; 3мес -1 год 20-22 см вод. ст.; 3-6 лет 25-28 см вод. ст.; 9-10 лет 30-35 см Н 2 О; 12-14 лет 35-40 см вод. ст. Рвыд: у недоношенных с СДР 4-6 см вод. ст.; во всех остальных случаях 1-2 см Н 2 О |
| Остановка дыхания и сердца, глубокая кома | Реанимационные мероприятия и проведение ИВЛ (см. выше) |
Оценка состояния больного с дыхательной недостаточностью должна проводиться часто, при неэффективности проводимой терапии в течение 1-1,5 часов, либо при появлении признаков, угрожающих жизни состояний, усиливается интенсивность терапии и на консультацию вызывается реаниматолог. В таблице 19 представлены лабораторные и клинические признаки, определение которых говорит об эффективности проводимых мероприятий.
Табл. 19. Критерии эффективности лечения ОДН
| Признаки | Эффективность проводимых мероприятий | Неэффективность проводимых мероприятий |
| Клинические признаки | ||
| Цианоз | Уменьшение или отсутствие | Не изменяется, либо нарастает |
| Одышка | Исчезает или уменьшается | Не изменяется, либо нарастает, либо урежение дыхания, сопровождающееся нарушением ЦНС |
| Тахикар-дия | Уменьшается или исчезает | Нарастает, либо отмечается склонность к брадикардии совместно с поражением ЦНС |
| Состояние ЦНС | Уменьшается или исчезает беспокойство или, напротив, восстанавливается нарушенное сознание | Динамика отсутствует, либо нарастает беспокойство или заторможенность |
| Состояние кожных покровов | Уменьшение или исчезновение признаков выраженного нарушения микроциркуляции (грубая мраморность, положительный с-м "белого пятна", холодные конечности) | Отсутствие положительной динамики или появление грубых нарушений микроциркуляции |
| Лабораторные данные | ||
| Показатели газового состава крови | рО 2 > 80 мм рт. ст. рСО 2 < 50 мм рт. ст. НСО 3 < 30мэкв/л, рН около 7,3 | РО 2 < 60 мм рт. ст., рСО 2 > 60 мм рт. ст.. 19 мэкв/л< НСО 3 > 40 мэкв/л, рН < 7 |
| SaO 2 | Около 89-90% | Ниже 89 % |
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что оценка состояния больного должна проводиться в комплексе, а приведенные выше данные могут служить лишь примерными ориентирами в этом.
Первичная сердечно-лёгочная реанимация
В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении. Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс, поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.
Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.
Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии, электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков и электромеханическая диссоциация.
Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма, утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.
Признаки остановки кровообращения перечислены ниже.
Потеря сознания.
· Отсутствие пульса на сонных артериях.
· Остановка дыхания.
· Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
· Изменение цвета кожных покровов.
Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.
Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий:
· восстановление проходимости дыхательных путей;
· ИВЛ и оксигенация;
· непрямой массаж сердца.
Специализированный реанимационный комплекс включает следующие мероприятия:
Ø электрокардиография и дефибрилляция;
Ø обеспечение венозного доступа и введение ЛС;
Ø интубация трахеи.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить тройной приём Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх и открыть рот (рис. 2-2). В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.
Рис. 2-2. Методика выполнения тройного приёма Сафара
Прием Хаймлиха стоя
Рис. 2-3. Техника выполнения приёма Хаймлиха
В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений (рис. 24, 25).
Ø Устройство «ключ жизни».
Ø Пероральный воздуховод.
Ø Трансназальный воздуховод.
Ø Фаринго-трахеальный воздуховод.
Ø Двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб).
Ларингеальная маска.Ø 
Применение назофарингеальной трубки
Рис. 25. Применение дополнительных приспособлении для проведения искусственной вентиляции легких.
Ларингеальный масочный воздуховод - ингубационная трубка, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которую надевают на гортань. Манжету, прилегающую к краю маски, раздувают вокруг гортани, обеспечивая герметичность. Ларингеальная маска имеет множество преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если есть к этому противопоказания.
Два самых первых мероприятия при оказании Первой Медицинской Помощи – это восстановление проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) и остановка массивного артериального кровотечения. Восстановление проходимости ВДП более приоритетная задача: кора головного мозга живет полторы-две минуты без доступа кислорода. Время свертывания крови около трех с половиной минут. На оценку обстановки, вызов экстренных служб времени уходит столько же или чуть больше. Кровотечение самопроизвольно уменьшается у пострадавших на фоне развития шока и снижения артериального давления. За это время начинается процесс тромбообразования в месте кровотечения. Таким образом, это два самых первоочередных мероприятия, но на остановку кровотечения у спасателя может быть несколько секунд времени «в запасе». На восстановление проходимости ВДП «запасного» времени не бывает. Если спасатель один – первым делом восстановить проходимость ВДП. Если спасателей несколько – эти два мероприятия проводятся немедленно и одновременно.
Причины нарушения проходимости ВДП:
Обструкция (перекрытие просвета) ВДП инородными телами, сгустками крови, рвотными массами, западение языка.
Странгуляция (сдавление просвета извне) – удушение петлей, деталями одежды, сползшим ремнем безопасности, а также перелом хрящей гортани.
Отек ВДП – на фоне ожога ВДП, травмы шеи и гортани, отравления раздражающими парами химических веществ, тяжелой аллергической реакции и отека Квинке.
Восстановление проходимости верхних дыхательных путей:
Убрать грязь с лица пострадавшего в области рта и носа. Удалить предметы, вызвавшие странгуляцию – петля, детали одежды и т. п. При удушении веревочной петлей никогда не пытаться ее развязать – веревку разрезать.
Накрутить кусок ткани (носовой платок, кусок бинта, пола рубашки или майки) на указательный и средний пальцы кисти (рука, по возможности, в перчатке).
Уверенным плавным круговым движением очистить полость рта пострадавшего, удалить съемные зубные протезы (!).
Разогнуть шею, открыть рот и вывести вперед нижнюю челюсть с помощью тройного приема Сафара.
Повернуть голову пострадавшего набок или придать ему устойчивое положение на боку (по ситуации) – профилактика затекания крови и рвотных масс в трахею и аспирации (вдыхания) желудочного содержимого. Мероприятие очень серьезное: при попадании кислого желудочного содержимого в трахею и бронхи развивается аспирационная пневмония (синдром Мендельсона). У больных с сочетанной и множественной травмой, синдромом «взаимного отягощения» травматических повреждений это резко ухудшает прогноз выживания. У больных без сознания возможна регургитация (самопроизвольное вытекание) желудочного содержимого в пищевод даже если рвоты не было, возможные последствия такие же – синдром Мендельсона. Также профилактика повторного западения языка если нечем его зафиксировать.
Ввести S-образный воздуховод Гведела или зафиксировать язык с помощью английской булавки, иголки от шприца к щеке, нижней губе пострадавшего.
При значительном отеке ВДП спасатель - не медик - практически бессилен. Возможные меры помощи – ингаляция 100% увлажненного кислорода, если есть возможность. Если есть препараты для инъекций, шприцы и человек, умеющий делать инъекции, ввести внутримышечно или внутривенно кортикостероиды (взрослому: три-четыре ампулы преднизолона, по 30 мг в ампуле или дексаметазона, по 4 мг в ампуле, ребенку: одна-две ампулы).
При переломе хрящей гортани, крайне тяжелой челюстно-лицевой травме, других причинах, когда невозможно восстановить проходимость ВДП – единственный способ спасти пострадавшего – сделать коникотомию (разрез клиновидной мембраны). Пострадавшего уложить на спину ровно, на твердую поверхность. Левой рукой жестко зафиксировать хрящи гортани. Правой рукой воткнуть в трахею любой острый предмет (кончик ножа, ножницы) через клиновидную мембрану между щитовидным («кадык») и перстневидным («колечко» ниже кадыка) хрящами гортани. Ввести в прокол любую твердую полую трубку. Наиболее простой способ – воткнуть авторучку, разобрать, вынуть стержень. Или воткнуть несколько толстых игл Дюфо (толстые иглы в комплекте к старым «советским» капельницам). Любая другая острая и достаточно толстая трубка (в истории известен случай использования для этой цели ствола от пистолета-пулемета UZI). Идеальный вариант – готовый медицинский набор для коникотомии (должен быть на оснащении бригад Скорой Помощи). Прокол делать строго по центру трахеи, жестко зафиксировав хрящи гортани(!). При смещении в сторону можно повредить сосуды шеи. При смещении влево можно дополнительно повредить возвратный нерв гортани – человек больше никогда не будет разговаривать, потеря голоса. Бояться возможных осложнений или ответственности не следует – в данной ситуации это единственный способ спасти жизнь!
Идеальный и самый надежный способ восстановить проходимость ВДП – это интубация трахеи. Манипуляция не представляет особой технической трудности, но требует наличия ларингоскопа, эндотрахеальных трубок, предварительного введения медикаментов. Даже не все врачи ею владеют. Обязательный навык в профессии анестезиолога-реаниматолога. Альтернатива – установка ларингеальной маски. Манипуляция еще более простая, доступна для изучения человеком без медицинского образования. Недостаток – требуется наличие ларингеальной маски (в России, пока еще – редкость).
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1165 |
Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаряфункции связочного аппарата ротоглотки.
Показания:
1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.
2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетаютщих ЦНС.
3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).
Противопоказания к запрокидыванию головы:
1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.
2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).
3. Сращение тел шейных позвонков.
4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидний артрит).
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного: лежа на спине.
Техника выполнения приема:
1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.
2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.
3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находился в начале волосистой части головы.
4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атлантоокципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.
5. Поднять подбородок, при этом оказывая подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.
Nоtа bепе! Не следует поворачивать голву набок и резко ее забрасывать.
Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.
2. Выведение нижней челюсти.
Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.
Показания: те же самые.
Рис. 1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:
А - открытие рта:
1 - скрещенными пальцами,
2 - захватом нижней челюсти, с помощью распорки;
Б -тройной прием:
1 - большие пальцы нажимают на подбородок, сдвигают челюсть вниз,
2 - три пальца находятся на углах челюсти, и выдвигают ее вперед,
Перегибание головы увеличивает проходимость дыхательных путей;
В - очищение полости рта:
1 - пальцем,
2 - с помощью отсоса.
Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит).
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного (см. рис. 1): лежа на спине.
Техника:
1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.
2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.
3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.
Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.
«Золотым стандартом» обеспечения дыхательных путей является " тройной" прием по П. Сафару и интубация трахеи.
Сафаром был разработан «тройной прием» на дыхательных путях, включающий: запрокидывание головы, открытие рта и выдвигание нижней челюсти вперед
Техника:
1. Реаниматор становится сбоку головы пострадавшего (больного).
2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней - у начала волосистой части головы на висках.
3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.
4. Одновременно приподнятием нижней челюсти делается умеренное запрокидывание головы и открывание рта.
Примечание: После выполнения "тройного" приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном простарнстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.
Можно использовать и обычную резиновую грушу.
Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.
Показания:
Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.
Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.
54. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у детей
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у детей. У больного, находящегося в бессознательном состоянии, обструкция ВДП, в первую очередь, обусловлена западением языка. Кроме того, при положении на спине выступающий затылок может способствовать сгибанию шеи, и вход в дыхательные пути будет закрыт Поэтому обеспечение свободной проходимости дыхательных путей является основной задачей врача догоспитального этапа.
Механизм обструкции дыхательных путей в положении ребенка на спине
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить «тройной прием» Сафара, который включает три этапа
:
1) запрокинуть (разогнуть) голову;
2) открыть рот пациента;
3) выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (обломки зубов, слизь, рвотные массы и т. п.).
Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть также выполнено применением маневра разгибания головы с выведением подбородка.
Разгибание головы в атлантозатылочном суставе с выведением подбородка
.
1. Поместите одну руку на лоб ребенка, и плавно разгибайте голову назад, перемещая ее в нейтральную позицию. Шея при этом будет незначительно разогнута.
2. Чрезмерное переразгибание нежелательно, так как шейный отдел позвоночника выгибается и смещает гортань кпереди.
3. Одновременно с разгибанием головы разместите пальцы другой руки над костной частью нижней челюсти, возле подбородочной точки. Сдвиньте нижнюю челюсть вверх и на себя, чтобы открыть дыхательные пути. Будьте осторожны, чтобы не закрыть губы и рот или не сдвинуть мягкие ткани под подбородок, потому что такие действия могут скорее закрыть, чем открыть дыхательные пути.
4. Если имеется гиперсаливация, рвота или инородное тело, удалите их.
Маневр выведения нижней челюсти и языка
.
Для выдвижения нижней челюсти необходимо обхватить II - V или II - IV пальцами обеих рук с двух сторон углы нижней челюсти пострадавшего и силой потянуть ее вперед и вверх. Большими пальцами, которые при данной технике остаются свободными, можно оттянуть верхнюю губу.
В случае необходимости удаления инородного тела у пациента без сознания надо вывести вперед нижнюю челюсть вместе с языком.
Чтобы выполнить этот маневр, необходимо
:
- убедиться, что ребенок без сознания;
- ввести большой палец в рот пациента и разместить два или три пальца с наружной стороны челюсти;
- сжать язык и нижнюю челюсть между большим и другими пальцами и вывести ее вперед и вверх;
- быстро осмотреть рот;
- при рвоте, гиперсекреции, наличии крови, фрагментов зубов или инородного тела удалить их.
При правильном положении ребенка, обеспечивающем проходимость дыхательных путей, наружный слуховой проход и плечо расположены на одном уровне
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при подозрении на травму головы и шеи .
Если у пациента имеется травма головы и шеи, очень важно иммобилизовать шейный отдел позвоночника и адекватно открыть дыхательные пути маневром выведения челюсти. Разгибание головы с выведением подбородка для обеспечения проходимости воздухоносных путей в данном случае не рекомендуется, так как перемещение шеи может усугубить повреждение.
При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника следует выполнить выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. В данном случае это самый безопасный метод, который позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей при неподвижной шее.
Оценка эффективности дыхания после восстановления проходимости дыхательных путей
.
После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо убедиться в наличии адекватного дыхания у ребенка. С этой целью в течение не более 10 секунд необходимо оценить экскурсии грудной клетки и живота, почувствовать движение воздуха у рта и носа ребенка, услышать выдыхаемый поток воздуха изо рта. Можно выслушать дыхательные шумы над дыхательными путями, что позволит определить степень нарушения дыхания у ребенка.
Если ребенок адекватно дышит, у него нет никаких признаков травмы и ему не требуется проведения искусственного дыхания или других приемов СЛР, то необходимо повернуть его на бок в так называемое восстановительное положение.
Восстановительное положение, позволяющее поддерживать проходимость дыхательных путей
Это положение позволяет поддерживать дыхательные пути в проходимом состоянии.
Чтобы переместить ребенка в восстановительное положение. необходимо одновременно повернуть голову, плечи и тело пациента на бок. Ногу ребенка, которая будет находиться сверху, необходимо согнуть и выдвинуть колено вперед, что сделает положение устойчивым.
Это положение помогает поддерживать дыхательные пути в проходимом состоянии, стабилизирует шейный отдел позвоночника, минимизирует риск аспирации, ограничивает давление на костные выступы и периферические нервы, делает возможным наблюдение дыхательных движений ребенка и его внешнего вида (включая цвет слизистых оболочек губ), а также обеспечивает доступ к пациенту для выполнения медицинских вмешательств.
В случае неадекватного самостоятельного дыхания необходимо проведение искусственного дыхания.