Лекция №1

1. Определение ВБИ

2. Определение понятия «инфекционный процесс»

3. Способы передачи инфекции

4. Факторы, влияющие на восприимчивость хозяина к инфекции

В настоящее время вопросы здоровья медицинской сестры, ее безопасность на рабочем месте, здоровье пациентов приобрели особую значимость. В научной литературе появился термин «безопасная больничная среда».

Безопасная больничная среда – это среда, которая в наиболее полной мере обеспечивает пациенту и медицинскому работнику условия комфорта и безопасности, позволяющие эффективно удовлетворять все свои жизненно важные потребности. Безопасная больничная среда создается организацией и проведением определенных мероприятий. К таким мероприятиям относятся:

1. Режим инфекционной безопасности (дезинфекция, стерилизация, дезинсекция, дератизация) осуществляется в целях профилактики ВБИ.

2. Мероприятия, обеспечивающие личную гигиену пациента и медицинского персонала. Личная гигиена пациента включает уход за кожей, естественными складками, уход за слизистыми оболочками, своевременная смена нательного и пастельного белья, профилактика пролежней и обеспечение судном и мочеприемником. Личная гигиена медицинского персонала включает использование соответствующей специальной одежды, сменной обуви, поддержание чистоты рук и тела. Эти мероприятия проводятся в целях профилактики ВБИ.

3. Лечебно охранительный режим (обеспечение режима эмоциональной безопасности для пациента, строгое соблюдение правил внутрибольничного распорядка и выполнения манипуляций, обеспечение режима рациональной двигательной активности).

В проблеме охраны здоровья медицинского персонала, как в фокусе, сконцентрированы «болевые точки» современного здравоохранения. Медики, спасая миллионы человеческих жизней, стремясь предотвратить внутрибольничные инфекции у пациентов, сами оказываются недостаточно защищенными. По статистике, заболеваемость медицинского персонала целым рядом инфекций намного выше, нежели у других групп населения.

1. Определение ВБИ.

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей - эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала лечебных учреждений.

В настоящее время внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных. Присоединение ВБИ к основному заболеванию нередко сводит на нет результаты лечения, увеличивает послеоперационную летальность и длительность пребывания больного в стационаре. Согласно данным исследований, число заболевших ВБИ составляет до 10% числа госпитализированных в течение года; из них около 2% погибает.

ВБИ (нозокомиальная, госпитальная, больничная) – это любое клинически выраженное инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении.

Рост заболеваемости ВБИ обусловлен рядом причин :

1) демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличением количества лиц старшего возраста, у которых снижены защитные силы организма;

2) увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др.);

3) широкое применением антибиотиков; частое применение антибиотиков и химиопрепаратов способствует появлению лекарственно-устойчивых микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в том числе к дезинфектантам;

4) внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инструментальных (инвазивных) методов диагностики и лечения;

5) широким распространением врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояний, частым использованием средств, подавляющих иммунную систему;

6) нарушением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Факторы, способствующие возникновению внутрибольничной инфекции:

Недооценка эпидемической опасности внутрибольниных источников инфекции и риска заражения при контакте с пациентом;
- перегрузка ЛПУ;
- наличие не выявленных носителей внутрибольничных штаммов среди медперсонала и пациентов;
- нарушение медперсоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены;
- несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции, нарушение режима уборки;
- недостаточное оснащение ЛПУ дезинфекционными средствами;
- нарушение режима дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т. д.;
- устаревшее оборудование;
- неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения;
- отсутствие фильтрационной вентиляции.

Риск возникновения ВБИ сильно отличается в зависимости от про­филя ЛПУ. Отделениями наиболее высокого риска являются отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые отделения, онкогематологические отделения, отделения гемодиализа, травматологические отде­ления, урологические отделения и другие отделения, в которых велика интенсивность выполнения инвазивных и агрессивных медицинских ма­нипуляций и/или в которых госпитализированы высоковосприимчивые пациенты.

Внутри отделений больниц местами повышенного риска заражения ВБИ являются помещения, в которых выполняются наиболее рискован­ные манипуляции (операционные, перевязочные, эндоскопические, процедурный, смотровые и т. п.).

Ведущими формами ВБИ являются четыре основные группы инфек­ций:

Инфекции мочевыводящих путей,

Инфекции в области хирургического вмешательства,

Инфекции нижних дыхательных путей,

Инфекции кровотока.

Источники ВБИ (внутрибольничной инфекции):

Медицинский персонал;
- носители скрытыми формами инфекции;
- больные с острой, стёртой или хронической формой инф. заболеваний, включая раневую инфекцию;
- пыль, вода, продукты;
- оборудование, инструменты.

Группы риска ВБИ (внутрибольничной инфекции):

1) больные:
- без определенного места жительства, мигрирующее население,
- с длительными не долеченными хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями,
- не имеющие возможность получать специальную медицинскую помощь;
2) лица, которым:
- назначена терапия подавляющая иммунную систему (облучение, иммунодеприсанты)
- проводятся сложные диагностические, операционные вмешательства;
3) родильницы и новорождённые, особенно недоношенные и переношенные;
4) дети с врождёнными аномалиями развития, родовой травмой;
5) медперсонал ЛПУ (лечебно-профилактического учреждения).

Внутрибольничная инфекция может возникнуть как в период пребывания пациента в ЛПУ, так и после выписки из него. В последнем случае вопрос о принадлежности заболевания к ВБИ решается коллегиально. Этиологическая структура и особенности эпидемиологии ВБИ зависят от профиля ЛПУ, возраста пациентов, специфики методов, средств лечения и обследования больных и ряда других факторов.

Важную роль в профилактике внутрибольничной инфекции играет сестринский персонал. Контроль над внутрибольничной инфекцией осуществляют различные специалисты, в том числе врачи, эпидемиологи, фармацевты, в то время как во многих странах этот аспект деятельности (инфекционный контроль) воз­ложен именно на специалистов из числа сестринского персонала.

Нынешняя эпидемия синдрома приобретенного иммунодефи­цита (СПИД), вызванная специфическим вирусом (ВИЧ), поставила перед сестрами, осуществляющими инфекционный контроль, задачу разработки системы изоляции, препятствующей распространению этой и других, часто не распознанных инфекций в лечебных учреждениях и обществе. Именно специалистами, занимающимися инфекционным контролем, разработаны общие (универсальные) меры предосторожности при контакте со всеми биологическими жидкостями.

2. Определение понятия «инфекционный процесс»

Все инфекционные болезни являются следствием последовательных событий, ВБИ не исключение. Для правильной организации профилактических мер и контроля важно понимать сущность инфекционного процесса.

Инфекционный процесс – процесс взаимодействия возбудителя и микроорганизма в определенных условиях внешней и внутренней среды, включающий в себя развивающиеся патологические защитно – приспособительные и компенсаторные реакции.

Инфекционный процесс составляет сущность инфекционной болезни. Собственно инфекционная болезнь – это крайняя степень развития инфекционного процесса.

Схема №1 . Цепочка инфекционного процесса

Развитие любого инфекционного заболевания начинается с проникновения возбудителя в организм человека. При этом необходим ряд условий: состояние макроорганизма (наличие рецепторов, к которым будет фиксироваться микроб; состояние иммунитета и т. д.) и состояние микроорганизма.

Учитываются важнейшие свойства инфекционного агента: патогенность, вирулентность, токсигенность, инвазивность.

Патогенность – это способность, закрепленная генетически, микроорганизма вызывать определенное заболевание. Является видовым признаком, и бактерии способны вызывать только определенные клинические симптомы. По наличию или отсутствию этого признака все микроорганизмы делятся на патогенные, условно–патогенные (вызывают болезнь при каких–либо неблагоприятных условиях) и непатогенные.

Вирулентность жизненные способности микроорганизма, является степенью патогенности. Для каждой колонии патогенных микробов это свойство индивидуально. О вирулентности судят по тяжести и исходу заболевания, которое этот возбудитель вызывает. В лабораторных условиях измеряется дозой, вызывающей у половины экспериментальных животных или развитие болезни, или летальный исход. Это свойство не является стабильным, и вирулентность может изменяться у различных колоний бактерий одного вида, например в ходе лечения антибиотиком.

Инвазивность и адгезивность – способность микробов проникать в ткани и органы человека и распространяться в них.

Что объясняется наличием у инфекционных агентов различных ферментов: фибринолизин, муциназа, гиалоуронидаза, ДНКаза, коллагеназ и др. С помощью них возбудитель проникает через все естественные барьеры организма человека (кожа и слизистые оболочки), способствует своей жизнедеятельности в условиях воздействия иммунных сил организма.

Вышеперечисленные ферменты имеются у многих микроорганизмов – возбудителей кишечных инфекций, газовой гангрены, у пневмококков, стафилококков и т. д., – и обеспечивают дальнейшее прогрессирование инфекционного процесса.

Токсигенность – способность микроорганизмов вырабатывать и выделять токсины. Существуют экзотоксины (белковые) и эндотоксины (небелковые).

Еще одной из важных характеристик возбудителя инфекционной болезни является тропность - чувствительность его к определенным тканям, органам, системам. Например, возбудитель гриппа поражает клетки дыхательных путей, дизентерии – эпителий кишечника, эпидемического паротита, или «свинки», – ткани слюнных желез.

2. Резервуар инфекции – место скопления возбудителя. Выделяют: живой и неживой резервуар. Живой – персонал, пациенты, посетители (кожа, волосы, полость носа, полость рта, ЖКТ и мочеполовая система); механические переносчики. Неживой – растворы, аппаратура, инструментарий, предметы ухода, продукты, вода, пыль.

3. Выходные ворота . Зависят от места расположения резервуара инфекции: Дыхательные пути, Пищеварительный тракт, Мочеполовые пути, Кожные (слизистые оболочки), Трансплацентарные сосуды, Кровь.

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) – это целый комплекс инфекционных процессов, происхождение и развитие которых обусловлено пребыванием или посещением лечебно-профилактического учреждения.

Распространение ВБИ увеличивается по мере совершенствования медицинских технологий и обусловлено факторами микробного агента, человека и окружающего пространства. Профилактика этой нозологии во многом определяется эффективностью противоэпидемических, санитарных и гигиенических мероприятий.

Еще несколько лет назад специалисты полагали, что внутрибольничная инфекция – это такая болезнь, которая может развиваться только в условиях госпитализации в стационар. В настоящий момент понятие о внутрибольничной инфекции несколько видоизменилось.

Синонимы этого медицинского термина нозокомиальные или же госпитальные инфекции.

Протокол ВОЗ обозначает этот термин следующим образом. К ВБИ относятся клинические проявления заболевания инфекционного генеза, которые формируются у пациента в результате госпитализации в стационар или же амбулаторного посещения медицинского учреждения, а также на протяжении 1 месяца спустя от этого момента или выписки из госпиталя. Как ВБИ следует рассматривать эпизоды инфекционного процесса у медицинских работников любого звена вне зависимости от того, где развиваются клинические признаки.

Проблема ВБИ актуальна вследствие целого ряда особенностей:

• они удлиняют процесс выздоровления пациента (период пребывания на койке превышает таковой у пациента без осложнений в 1,5 раза);
• способствуют более тяжелому течению заболевания;
• повышают финансовые затраты госпиталя и пациента;
• увеличивают процент летальных исходов (по некоторым данным в 5 раз) у пациентов любого возраста;
• нарастает количество штаммов микроорганизмов, которые устойчивы к действию традиционных антисептиков и антибактериальных средств.

Кроме того, длительное пребывание в условиях стационара оказывает негативное психологическое воздействие на пациента.

Наибольшее распространение отмечается в отделениях:·

• акушерско-гинекологических и родильном доме (доминирует грамположительная флора);
• различных хирургических (любая флора, в том числе и атипичная);
• психиатрических (кишечная группа);
• гастроэнтерологических ().

Внутрибольничные инфекции возникают и распространяются не только там, где отсутствует необходимый уровень санитарных норм, но и там, где активно внедряются разнообразные инвазивные медицинские вмешательства.

Возбудители ВБИ

Микробные агенты, которые являются потенциально возможными возбудителями ВБИ, подразделяются в соответствии с международной классификацией. Они классифицируются как патогенные и условно-патогенные, а также в соответствии с видовой принадлежностью возбудителя. Известны следующие виды микробов – возбудителей ВБИ.

В клинической практике возбудители внутрибольничных инфекций подразделяются на собственно патогенные и условно-патогенные. Собственно патогенные – это микробы, которые являются причиной возникновения инфекционной болезни у любого человека. Как правило, случаи таких ВБИ немногочисленны, связаны с повышением уровня заболеваемости в регионе и вполне управляемы противоэпидемическими мероприятиями. Это могут быть:

• возбудители детских инфекций (краснуха, корь, ветряная оспа);
• кишечные инфекции (брюшной тиф, сальмонеллез, шигеллез).

Условно-патогенные – это обширная группа инфекционных агентов, которые широко распространены в окружающей среде, но возникновения явной клинической симптоматики следует ожидать только при определенных условиях. У человека здорового такие микробы болезни не вызывают. Наиболее распространены такие условно-патогенные микроорганизмы:

• клебсиеллы;
• эпидермальный и золотистый стафилококки;
• эшерихии;
• бета-гемолитический стрептококк;
• энтеробактерии;
• пневмококк;
• псевдомонады;
• энтерококк;
• протей.

Источником ВБИ могут стать как пациенты ЛПУ, так и медицинские работники любого звена. Распространению ВБИ способствует наличие латентных и скрытых форм инфекционного заболевания, которые своевременно не диагностируются.

Остаются до конца не известными причины возникновения такого явления как «здоровое носительство». Такой человек не ощущает каких-либо признаков нездоровья, но активно выделяет возбудитель в окружающую среду на протяжении многих дней и недель, происходит заражение других людей. Особенно опасно наличие носителей среди медицинского персонала, например, в родильном отделении или на пищеблоке, так как причины такой ВБИ могут длительно оставаться не выясненными.

Структура внутрибольничных инфекций достаточно вариабельна в различных стационарах и подразделениях амбулаторной службы. Преобладание той или иной группы инфекционных агентов, как правило, зависит от вида оказываемой медицинской помощи. Наиболее актуальны ВБИ в отделениях хирургического профиля (акушерских, урологических, ожоговых, травматологических, онкологических).

Классификация внутрибольничных инфекций

Внутрибольничная инфекция классифицируется:

• по степени тяжести состояния пациента (тяжелое, средней степени, легкое,);
• по длительности инфекционного процесса (молниеносное, острое, хроническое и подострое);
• в соответствии с локализацией патологического процесса.

В современном практическом здравоохранении применяется классификация ВБИ по анатомическому принципу. Наиболее часто встречаются такие нозологические формы:

• гнойно-воспалительные процессы подкожной клетчатки, слизистых и кожи (флегмона, абсцесс, мастит, рожистое воспаление);
• поражение зоны ЛОР-органов (фарингит, ларингит, тонзиллит);
• инфекции бронхолегочного дерева (аспирационная и застойная пневмония);
• поражение ЖКТ (гепатит токсический и инъекционный);
• инфекционные заболевания глазного яблока;
• гнойно-воспалительные поражения костной и суставной системы;
• инфекции мочеполовой системы;
• поражение мозговых оболочек и вещества головного мозга;
• заболевания инфекционного генеза оболочек сердца и магистральных сосудов.

Для каждого из проявлений характерна специфическая симптоматика. Определение такого процесса, как ВБИ основывается на результатах лабораторного и инструментального обследования.

Пути передачи ВБИ

Под путями передачи ВБИ следует понимать не только классический термин, но специфический результат медицинской деятельности. На сегодняшний день актуальны следующие пути передачи внутрибольничной инфекции:

Любая классическая лекция по инфекционным болезням содержит детальные описания традиционных путей передачи. Однако, в случае с ВБИ более актуальны новые механизмы, являющиеся результатом разнообразной медицинской деятельности.

Инъекционный путь передачи реализуется не только при использовании шприцов, но и любых других колющих предметов (пункционные иглы, скарификатор). Под трансфузионным следует понимать переливание крови и практически любых ее препаратов (плазма, иммуноглобулины, эритроцитарная масса), а также пересадку донорских органов.

Путь передачи, ассоциированный с лечебными и диагностическими процедурами – это практически любое инвазивное вмешательство, сопряженное с использованием нестерильного и неодноразового инструментария. Например, следует помнить о возможном инфицировании при проведении биопсии, зондирования, гастроскопии и др. Среди факторов, способствующих развитию ВБИ, необходимо рассматриваться также контакт с биологическими жидкостями (кровь, лимфа, вагинальные выделения).

Общие принципы профилактики

Основывается на воздействии на основные звенья эпидемического процесса. Главным показателем вспышки внутрибольничной инфекции является рост заболеваемости определенной нозологической формой, например, сальмонеллезом, в условиях одного отделения или стационара в целом. Обозначения конкретных мероприятий, направленных на ликвидацию ВБИ достаточно индивидуальны, однако многие являются и универсальными.

Среди них наиболее значимы следующие:

• динамический контроль за уровнем инфекционной заболеваемости;
• анализ микробной флоры с определением чувствительности к антибиотикам и дезинфектантам;
• регулярные профилактические осмотры медицинского персонала;
• соблюдение правил рациональной антибиотикотерапии;
• тщательное выполнение всех этапов асептики и антисептики;
• сокращение пребывания больного в стационаре;
• уменьшение количества больных в палатах;
• усиленное питание для повышения сопротивляемости организма больного.

Такое детальное изучение обстановки и план конкретных мероприятий являются залогом успешной профилактики ВБИ.

– различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии , ожоговой травмы, урологии , гинекологии , отоларингологии , стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк , пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса , аденовирусной инфекции , гриппа , парагриппа, цитомегалии , вирусных гепатитов , респираторно-синцитиальной инфекции , а также риновирусов , ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации , инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ , гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами , и , гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом , ВИЧ-инфекцией . Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция , которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы , эпидемического паротита , краснухи , кори . Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом , болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

• инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит , абсцессы и флегмоны , пиодермия , рожа , мастит , парапроктит , грибковые инфекции кожи и др.
• инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина , фарингит , ларингит , эпиглоттит , ринит , синусит , отит , мастоидит)
• инфекции бронхолегочной системы (бронхит , пневмония , плеврит , абсцесс легкого , гангрена легкого , эмпиема плевры , медиастинит)
• инфекции пищеварительной системы (гастрит , энтерит , колит , вирусные гепатиты)
• глазные инфекции (блефарит , конъюнктивит , кератит)
• инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит , цистит , пиелонефрит , эндометрит, аднексит)
• инфекции костно-суставной системы (бурсит , артрит , остеомиелит)
• инфекции сердца и сосудов (перикардит , миокардит , эндокардит , тромбофлебиты).
• инфекции ЦНС (абсцесс мозга , менингит , миелит и др.).

В структуре внутрибольничных инфекций на долю гнойно-септических заболеваний приходится 75-80%, кишечных инфекций - 8-12%, гемоконтактных инфекций - 6-7%. На прочие инфекционные заболевания (ротавирусные инфекции, дифтерию , туберкулез , микозы и др.) приходится около 5-6%.

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция , лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов , травматологов , пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Любые заболевания, которые возникли у человека в связи с его пребыванием в лечебном учреждении, в медицине классифицируются как внутрибольничные инфекции. Но такой диагноз будет поставлен только в том случае, если ярко выраженная клиническая картина была отмечена не ранее, чем через 48 часов после попадания больного в лечебное учреждение.

Вообще, внутрибольничные инфекции считаются достаточно распространенным явлением, но чаще всего подобная проблема появляется в акушерских и хирургических стационарах. Внутрибольничные инфекции – это огромная проблема, так как они ухудшают состояние больного, способствуют более тяжелому протеканию основного заболевания, автоматически продлевают период лечения и даже повышают уровень летальных исходов по отделениям.

Основные внутрибольничные инфекции: возбудители

Рассматриваемая патология очень хорошо изучена врачами и учеными, они точно выделили те условно-патогенные микроорганизмы, которые относятся к группе основных возбудителей:

Достаточно большую роль в возникновении и распространении внутрибольничных инфекций играют вирусные возбудители:

• респираторно-синцитиальная инфекция;

В некоторых случаях участие в возникновении и распространении инфекций рассматриваемой категории принимают патогенные грибы.

Обратите внимание: отличительной особенностью всех условно-патогенных микроорганизмов, которые участвуют в возникновении и распространении рассматриваемой категории инфекций является устойчивость к различным воздействиям (например, ультрафиолетовые лучи, лекарственные препараты, мощные дезинфицирующие растворы).

Источниками рассматриваемых инфекций чаще всего являются медицинский персонал, либо сами больные, у которых имеются не диагностированные патологии – такое возможно, если симптоматика их скрытая. Распространение внутрибольничных инфекций происходит контактным, воздушно-капельным, трансмиссивным или фекально-оральным путем. В некоторых случаях патогенные микроорганизмы распространяются и парентеральным путем, то есть во время проведения различных медицинских манипуляций – введение вакцин больным, инъекции, забор крови, искусственная вентиляция воздуха, хирургические вмешательства. Таким вот парентеральным путем вполне реально заразиться , заболеваниями воспалительного характера с присутствием гнойного очага, .

Существует ряд факторов, которые активно участвуют в распространении внутрибольничных инфекций – медицинские инструменты, спецодежда медицинского персонала, постельные принадлежности, медицинская аппаратура, инструменты многоразового использования, перевязочный материал и вообще все, любой предмет, что находится в конкретном стационаре.

Внутрибольничные инфекции не случаются сразу все в одном отделении. Вообще, существует некоторая дифференциация рассматриваемой проблемы – для конкретного стационарного отделения в лечебном учреждении присуща «своя» инфекция. Например:

• урологические отделения – или ;
• ожоговые отделения – синегнойная палочка;
• родовые отделения – ;
• педиатрические отделения – , и другие детские инфекции.

Виды внутрибольничных инфекций

Существует достаточно сложная классификация внутрибольничных инфекций. Во-первых, они могут быть острыми, подострыми и хроническими – такая классификация проводится только по длительности течения. Во-вторых, принято различать генерализованные и локализованные формы рассматриваемых патологий и так классифицировать их получится только с учетом степени распространенности.

Генерализованные внутрибольничные инфекции – это бактериальный шок, бактериемии и септицемии. А вот локализованные формы рассматриваемых патологий будут следующими:

1. Пиодермия, инфекции кожных покровов грибкового происхождения, маститы, и другие. Эти инфекции чаще всего возникают в послеоперационных, травматических и ожоговых ранах.
2. , мастоидит, и другие инфекционные заболевания ЛОР-органов.
3. Гангрена легкого, медиастинит, эмпиема плевры, абсцесс легкого и другие инфекционные заболевания, которые поражают бронхолегочную систему.
4. , и другие заболевания инфекционной этиологии, которые протекают в органах пищеварительной системы.

Кроме этого, к локализованным формам рассматриваемых патологий относятся :

• кератит/ / ;
• / / ;
• миелит/абсцесс мозга/ ;
• / / / ;
• /перикардит/ .

Диагностические мероприятия

О том, что имеет место внутрибольничная инфекция, медицинский персонал может думать только при наличии следующих критериев:

1. Клиническая картина заболевания у больного возникла не ранее, чем через 48 часов после поступления в лечебное учреждение стационарного типа.
2. Прослеживается четкая связь между симптомами инфекции и проведением вмешательства инвазивного типа – например, пациент с признаками после поступления в больницу прошел процедуру ингаляции, а через 2-3 дня у него появились выраженные симптомы . Вот в этом случае персонал стационара будет говорить о внутрибольничной инфекции.
3. Четко устанавливается источник инфекции и фактор ее распространения.

Обязательно, для точной диагностики и выявления конкретного штамма микроорганизма-возбудителя инфекции, проводятся лабораторные/бактериологические исследования биоматериалов (кровь, кал, мазок из зева, моча, мокрота, отделяемое из ран и так далее) .

Основные принципы лечения внутрибольничных инфекций

Лечение внутрибольничной инфекции всегда сложное и длительное, потому что она развивается в уже заранее ослабленном организме больного . Ведь у пациента стационарного отделения уже имеется основное заболевание, плюс на него накладывается инфекция – иммунитет не работает совсем, а учитывая высокую устойчивость внутрибольничных инфекций к лекарственным препаратам, процесс выздоровления может растянуться на длительное время.

Обратите внимание: как только будет выявлен пациент с внутрибольничной инфекцией, его немедленно изолируют, по отделению объявляют строгий карантин (выход/вход больных и их родственников, медицинского персонала с других отделений категорически запрещен) и проводят полную дезинфекцию.

При выявлении рассматриваемых патологий сначала необходимо выделить конкретного возбудителя инфекции, так как только это поможет грамотно выбрать эффективный . Например, если внутрибольничная инфекция спровоцирована грамположительными штаммами бактерий (стафилококки, пневмококки, стрептококки и другие), то уместно будет в лечении использовать Ванкомицин. А вот если виновниками рассматриваемых патологий являются грамотрицательные микроорганизмы (эшерихии, песвдомонады и другие), то в назначениях врачей будут преобладать цефалоспорины, карбапенемы и аминогликозиды. В качестве дополнительной терапии применяют:

• бактериофаги специфического характера;
• витаминные и минеральные комплексы;
• лейкоцитарную массу.

В обязательном порядке проводят симптоматическую терапию и обеспечивают больных полноценным, но диетическим питанием . По поводу симптоматической терапии что-то конкретно сказать не получится, так как все назначения лекарственных препаратов в данном случае проводятся в индивидуальном порядке. Единственное, что назначают практически всем пациентам – жаропонижающие средства, так как любые инфекционные заболевания сопровождаются повышением температуры тела.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Рассматриваемые патологии невозможно спрогнозировать, да и распространение внутрибольничных инфекций по отделению остановить не удастся. А вот предпринять некоторые меры по предотвращению даже их возникновения вполне реально.

Во-первых, медицинский персонал должен четко соблюдать противоэпидемические и санитарно-гигиенические требования. Это касается следующих направлений:

• применение качественных и эффективных антисептиков;
• регулярность проведения дезинфекционных мероприятий в помещении;
• четкое соблюдение правил антисептики и асептики;
• обеспечение высокого качества стерилизации и предстерилизационной обработки всего инструментария.

Во-вторых, медицинский персонал обязан соблюдать правила проведения любых инвазивных процедур/манипуляций. Подразумевается, что медицинские работники все манипуляции с больными проводят только в резиновых перчатках, защитных очках и маске. Должно быть предельно аккуратное обращение и с медицинским инструментом.

В-третьих, медицинские работники должны быть обязательно привиты, то есть быть участниками программы вакцинации населения от , и других инфекций . Все работники лечебного учреждения должны регулярно проходить диспансеризацию, что позволит своевременно диагностировать инфекцию и предотвратит ее распространение по стационару.

Считается, что медицинский персонал должен сокращать сроки госпитализации больных, но только не в ущерб их здоровью . Очень важно подбирать в каждом конкретном случае только рациональное лечение – например, если терапия проводится антибактериальными средствами, то они должны пациентом приниматься в точном соответствии с назначениями лечащего врача. Все диагностические или инвазивные процедуры должны проводиться обоснованно, недопустимо назначать, например, эндоскопию «на всякий случай» - врач должен быть уверен в необходимости манипуляции.

Внутрибольничные инфекции – проблема и для лечебного учреждения, и для пациентов. Профилактические мероприятия, ели они четко соблюдаются, в большинстве случаев помогают предотвратить их возникновение и распространение. Но несмотря на применение современных, высококачественных и эффективных дезинфицирующих средств, антисептиков и асептиков, проблема инфекций рассматриваемой категории остается актуальной.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет

им. Максима Кировича Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра гистологии и микробиологии

«Возбудители внутрибольничных инфекций в хирургических,

Педиатрических, акушерских стационарах»

Выполнил: студент III курса ПО 304-1

Адамова М.А.

Проверила: Тарасова Лидия Андреевна

к.м.н., старший преподаватель

Якутск 2014

Введение

Этиология

Источники ВБИ

Пути и факторы передачи

Клинические классификации ВБИ

Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях

Система мероприятий по профилактике ВБИ

ВБИ в акушерских стационарах

ВБИ в педиатрических стационарах

ВБИ в хирургических стационарах

Список использованной литературы

Введение

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979 г.).

Несмотря на достижения в здравоохранении проблема внутрибольничных инфекций остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. По данным ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных без внутрибольничных инфекций.

Ущерб, связанный с внутрибольничной заболеваемостью, складывается из удлинения времени пребывания больных в стационаре, роста летальности, а также сугубо материальных потерь. Однако существует еще и социальный ущерб, не подающийся стоимостной оценке (отключением больного от семьи, трудовой деятельности, инвалидизация, летальные исходы и пр.). В США экономический ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, оценивается в 4,5-5 млрд. долларов ежегодно.

Общепризнанным является факт резко выраженной недорегистрации внутрибольничных инфекций в российском здравоохранении, официально ежегодно в стране выявляется 50-60 тысяч больных ВБИ, а показатели - 1,5-1,9 на тысячу больных. Согласно оценкам, реально в России в год возникает около 2 миллионов случаев внутрибольничных инфекций.

В настоящее время, ведущее место в многопрофильных ЛПУ занимают гнойно-септические инфекции (75-80% всех ВБИ). Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля. В особенности - в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Для большинства ГСИ ведущими механизмами передачи являются контактный и аэрозольный.

Вторая по значимости группа ВБИ - кишечные инфекции (8-12% в структуре). Внутрибольничные сальмонеллезы и шигеллезы в 80% выявляются у ослабленных больных хирургического и реанимационного отделений. До трети всех ВБИ сальмонеллезной этиологии регистрируются в педиатрических отделениях и стационарах для новорожденных. Внутрибольничные сальмонеллезы имеют склонность к формированию вспышек, чаще всего вызываются S. typhimurium серовара II R, при этом выделяемые от больных и с объектов внешней среды сальмонеллы отличаются высокой резистентностью к антибиотикам и внешним факторам.

Доля гемоконтактных вирусных гепатитов (В, С, D) в структуре ВБИ составляет 6-7%. Более всего риску заражения подвержены пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующими гемотрансфузиями, больные после проведения гемодиализа (особенно - хронического программного), пациенты с массивной инфузионной терапией. При

серологическом обследовании больных различного профиля маркеры гемоконтактных гепатитов выявляются в 7-24%.

Особую группу риска представляет медицинский персонал, работа которого связана с выполнением хирургических вмешательств, инвазивных манипуляций и контактом с кровью (хирургические, анестезиологические, реанимационные, лабораторные, диализные, гинекологические, гематологические подразделения и пр.). Носителями маркеров указанных заболеваний в этих подразделениях является от 15 до 62% персонала, многие из них страдают хроническими формами гепатита В или С.

Прочие инфекции в структуре ВБИ составляют 5-6% (РВИ, госпитальные микозы, дифтерия, туберкулез и пр.).

1. Этиология

Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (более 300), которые включают в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.

Внутрибольничная инфекция обусловлена активностью тех классов микрофлоры, которая, во-первых, встречается повсеместно и, во-вторых, характерна выраженная тенденция к распространению. Среди причин, объясняющих эту агрессивность - значительная природная и приобретенная устойчивость такой микрофлоры к повреждающим физическим и химическим факторам окружающей среды, непритязательность в процессе роста и размножения, тесное родство с нормальной микрофлорой, высокая контагионость, способность к формированию устойчивости к антимикробным средствам.

Основными, имеющими наибольшее значение, возбудителями ВБИ являются:

Грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);

Грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);

Условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candida albicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);

Вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы), парагриппа, паротита, RS-инфекции (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.

В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ как стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в:

Крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ были золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии;

Ожоговых стационарах - ведущая роль синегнойной палочки и золотистого стафилококка;

Детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций - ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.

В отделениях новорожденных, для иммунодефицитных, гематологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов особую опасность представляют вирусы герпеса, цитомегаловирусы, грибы рода кандида и пневмоцисты.

1. Источники вби

Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персонала ЛПУ, среди которых наибольшую опасность представляет:

Медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами;

Длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов. Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - крайне незначительна.