Диф диагностика заболеваний желчных путей. Диагностика, диагноз желчнокаменной болезни

Все заболевания желчных путей разделяют на следующие группы:

1) дискинезии желчных путей;

2) воспалительные забо­левания – холециститы, холангиты;

3) желчнокаменная бо­лезнь;

4) билиарнокардиальный синдром;

5) постхолецистэктомический синдром;

6) опухоли желчных путей – добро­качественные и злокачественные.

Больные с заболеваниями желчных путей встреча­ются весьма часто. Их число возрастает и не менее чем в два раза превышает количество больных, страдающих язвенной бо­лезнью.

9.1. Дискинсзии желчных путей – функциональные на­рушения тонуса и моторики желчного пузыря и желч­ных путей. Различают гипертонически-гиперкинетическую, характеризующуюся гипертоническим состоя­нием желчного пузыря (обычно в сочетании с гиперто­нусом сфинктеров Люткенса и Одди), и гипотонически-гипокинетическую, для которой характерно гипотони­ческое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Встречаются чаще у женщин. Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия чаще выявляется в более мо­лодом возрасте, а гипотонически-гипокинетическая – у астеников и у лиц старше 40 лет. Дискинезии желч­ных путей обусловлены в первую очередь нарушением нейрогуморальной регуляции, встречаются при невро­зе, диэнцефальном синдроме, солярите, эндокринно-гормональных нарушениях (при гипо- и гипертиреозе, климаксе, недостаточной функции яичников, надпо­чечников и других эндокринных желез). Гипертонически-гиперкинетическая форма возникает рефлекторно (при язвенной болезни, колите, аппендиците, аднексите и т. д.), при нарушении выработки холецистокинина-панкреозимина сли­зистой оболочкой двенадцатиперстной кишки (атрофический дуоденит), после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний, вирусного гепати­та, в связи с авитаминозом, недостаточным питанием, эндогенными и экзогенными интоксикациями, частым, но нерегулярным питанием, чрезмерным увлечением острыми блюдами, раздражающими слизистую оболочку пищеварительного тракта. Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезий выявляется при выраженной астенической конституции, малоподвиж­ном образе жизни, нерациональном питании с очень большими интервалами между приемами пищи. Помимо перечисленного дискинезии желчного пузыря и желчных путей сопутствуют органическим поражениям желчевыделительной системы (холецисти­ты, холангиты, желчнокамснная болезнь и др.), пара­зитарные, глистные инвазии пищеварительного тракта.

Клиника .

Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия желчных путей протекает с приступообразной болью в правом подреберье ноющего или схваткообразного характера, напоминающей при­ступы колики при желчнокаменной болезни. Возникно­вению приступов способствуют волнения, значительная нервно-психическая нагрузка, отрицательные эмоции, у женщин обострения могут быть связаны с менструаль­ным циклом. Боль может иррадировать в правую лопат­ку, правое плечо, иногда в область сердца, сопровож­даться общими вегетативными реакциями – резкой пот­ливостью, бледностью, тошнотой, иногда головной болью, ощущением сердцебиения и т.д. Болевые при­ступы продолжаются от нескольких минут до нес­кольких дней; тупая давящая и ноющая боль в правом подреберье может сохраняться неделями, временами усиливаясь или затихая. В период болевого приступа живот не напряжен. Желтухи, лихорадочной реакции, лейкоцитоза и повышения СОЭ после приступа не наб­людается.

Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии проявляется в основном малоинтенсивной болью в пра­вом подреберье, часто длительной. При пальпации вы­является небольшая болезненность в области желчного пузыря. Диагноз подтверждается многомоментным хромодиагностическим дуоденальным зондированием; при гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии II фаза (закрытого сфинктера Одди) может быть удли­нена, IV фаза (сокращения желчного пузыря) – уко­рочена. При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии II фаза может отсутствовать (сфинктер Одди постоянно находится в расслабленном состоянии), IV фаза – задержана и удлинена; часто пузырный реф­лекс удается получить только при введении достаточно сильного раздражителя (холецистокинина-панкреозимина). Пероральная холецисто- и внутривенная холеграфия, эхография, в более диагностически сложных случа­ях – компьютерная томография подтверждают функциональный характер заболевания. При гипертонически-гиперкинетической форме с помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сок­ращение желчного пузыря (более чем на 2 / 3 от первоначального объема) после введения стимулятора (двух яичных желтков), при гипотонически-гипокинетической форме желчный пузырь больших размеров, в ря­де случаев – опущен, сокращается вяло (менее чем на 1 / 3 от исходного объема). Гипотониче­ское состояние сфинктера Одди иногда выявляется во время рентгенологического исследования двенадцати­перстной кишки (затекание контрастной массы через расслабленный сфинктер Одди в общий желчный про­ток). В последнее время стала применяться радиоизотопная холецистография. Течение обычно длительное с периодами обост­рений (провоцированными нередко эмоциональными стрессами, алиментарными нарушениями) и ремиссией.

Лечение . Регуляция режима питания, правиль­ное чередование труда и отдыха, нормализация сна и других функций ЦНС (седативные препараты, транкви­лизаторы, физиотерапевтические процедуры).

При гипертонически-гиперкинетической форме в период обост­рения показана диета № 5, 5а и 2 – магниевая (с огра­ничением механических и химических пищевых раздра­жителей, жиров), спазмолитические и холинолитические средства, тепловые физиотерапевтические проце­дуры, минеральная вода низкой минерализации (сла­вянская и смирновская, ессентуки № 4 и № 20, нарзан и др. обычно в горячем виде дробно, 5-6 приемов в день).

При гипотонически-гипокинетической дискинезии ре­комендуются диета № 5, 15 или 3, психомоторные стиму­ляторы и аналептики (препараты стрихнина, кофеина и др.), лечебная физкультура и физиотерапевтические средства тонизирующего действия, повторные дуоде­нальные зондирования, закрытые тюбажи, курсовое лечение минеральной водой высокой минерализации типа ессентуки № 17, арзни, баталинская и др.; воду назначают в холодном или слегка подогретом виде по 200-250 мл 2-3 раза в день за 30-90 минут до еды.

При рефлектор­ных дискинезиях желчных путей ведущее значение име­ет лечение основного заболевания.

9.2. Холецистит – воспалительное заболе­вание желчного пузыря. Холецистит бывает острым и хроническим (продолжитель­ность болезни более 6 месяцев), бескаменным и калькулезным.

9.2.1. Острый холецистит (см. Синдром «острого живота» ).

9.2.2. Хронический холецистит может быть следствием не излеченного острого холецистита, но чаще разви­вается постепенно, как первично-хроническое заболевание. Хронический бескаменный холецистит нередко представляет собой начальную стадию калькулезного холецистита. Ведущую роль в развитии хронического холецистита играет ин­фекция, которая поступает в желчный пузырь из других очагов инфекции (хронический тонзиллит, пародонтоз, пиелит и др.) гематогенным (через печеночную артерию или портальную вену) или лимфогенным путем. Наиболее часто инфицирование желчи происходит восходящим путем из кишечника. В большинстве случаев возбудителями являются кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки, протей. Развитию и прогрессированию вос­палительного процесса способствует снижение реактивности гепатобилиарной системы, несбалансированное питание, застой желчи в желчном пузыре, сенсибилизация организма, избыточ­ная масса тела, запоры и др.

Клинические проявления хронического холецистита связаны с рядом факто­ров: интенсивностью и длительностью воспалительного про­цесса в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, сопутствующими функциональными нарушениями желчевыделительной системы, вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения. Ведущий клинический симптом – боль в правом подреберье и реже в эпигастрии, чаще ноющего характера, не достигающая большой интенсивности. Эквива­лентом ее может быть тяжесть или жжение той же локализации. При наличии гипертонической дискинезии боль интенсивна, кратковременна, носит приступообразный характер. Причина­ми ее появления могут быть не только погрешности в диете (прием жирных и жареных блюд, холодных закусок, яиц, гази­рованных напитков), но и эмоциональные перенапряжения. Если в первом случае боль связана с растяжением желчного пу­зыря, то во втором – со спазмом мускулатуры. Боль может быть и за счет перихолецистита. В таком случае она постоянная, рас­пространенная (определяется во всей зоне правого подреберья), усиливается при поворотах и наклонах туловища. Может наблюдаться рвота c примесью желчи, горечь во рту и «горькая» отрыжка. При нарушении желчевыделения возможен кож­ный зуд. Кратковременная желтуха может иногда возникнуть при длительном спазме сфинктера Одди или за счет миграции камня в общий желчный про­ток и нарушения желчеоттока. Нередко появляются повышенная раздражительность, утомляемость, астенизация, снижение аппетита, изжога, отрыжка, метеоризм, запор, понос и др. При пальпации выявляется боль в правом подре­берье (проекции желчного пузыря), положительные симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом), и др., определяются зоны повышен­ной кожной чувствительности (симптомы Йонаша, Боаса). В общем анализе крови – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ (более значительно при калькулезном холецистите). Однако хронический холецистит годами может проте­кать как вялотекущее заболевание с нормальной картиной периферической крови. Дуоденальное зондирование и ис­следование желчи: в пузырной пор­ции (В) выявляются мутность, большое количество хлопьев, слущенный цилиндрический эпителий, слизь с наличием в ней лей­коцитов, имбибированных желчью, сдвиг рН в кислую сторону, повышение литогенных свойств и др. Весьма важное значение придается ультразвуковому (компьютерной томографии) и рент­генологическому (холецистохолангиография) исследованию желчепротоковой системы. С помощью этих методов возможно выявить деформацию, увеличение или уменьшение желчного пузыря, толщину стенки, спайки, расширение и сужение прото­ков, диагностировать камни в пузыре и протоках и др. Посев желчи помогает определить микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.

Лечение и профилактика . При обострении холе­цистита лечебные мероприятия направлены на ликвидацию вос­палительного процесса, застоя желчи, обменных нарушений и дискинезий желчных путей. Больным назначают постельный или полупостельный режим (до исчезновения боли), щадящую диету (№ 5), постепенно расширяя ее по мере улучшения самочувствия, дробное питание.

При обострении бактериального холецистита показаны антибиотики (следует учитывать чувствительность микрофло­ры желчи к антибиотикам), преимущественно широкого спектра действия (ампиокс по 1 г 4 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь 4-6 раз в день, диклоксациллин по 0,5-1 г 4 раза в день внутрь за час до еды или через 1,5 ч после приема пищи, цефобид по 1-2 г 2 раза в день, таривид по 1 таблетке – 0,2 г 2 раза в день, клафоран по 1 г 2 раза в день, уназин, состо­ящий из сульбактама и ампициллина, по 1,5 г 3 раза в день внут­римышечно и др.), абактал, 0,8 г в сутки, бактрим или бисептол, по 2 таблетки 2 раза в день после еды и др. При лямблиозном холецистите назначают фуразолидон (по 0,1 г 3-4 раза в день), метронидазол (по 0,25 г 3 раза в день), фазижин (2 г в сутки). Курс лечения составляет 5-7 дней с последую­щим исследованием желчи. Антибактериальную терапию (курс 8-12 дней) сочетают с витаминами и желчегонными. Последние применяют в зависимости от типа сопутствующей дискинезии желчных путей. При дискинезии гипомоторного типа показаны холецистокинетики (сульфат магния, карловарская соль, ксилит, сорбит, оливковое масло, питуитрин, олиметин и др.), а при гипертонической дискинезии – холеретики (аллохол, хологон, холензим, оксафенамид, циквалон, танацехол, фламин, холосас и др.). Использовать холеретики нельзя при выраженном воспа­лительном процессе в желчепротоковой системе, гепатитах, а холекинетики – при дуоденальной и билиарной гипертензии, холлитиазе. Для устранения болевого синдрома парентерально вводят спаз­молитические средства: папаверин (2 мл 2 % раствора), но-шпу (2 мл 2 % раствора), галидор (2 мл 2,5 % раствора), метоклопрамид (реглан, церукал) по 2 мл, атропин (1 мл 0,1 % раствора),метацин (2 мл 0,1 % раствора), платифиллин (2 мл 0,2 % раствора). При выраженном болевом синдроме одновременно вводят анальгин (2 мл 50 % раствора) или фортрал (1-2 мл 3 % раство­ра), промедол (1 мл 2 % раствора) или баралгин (5 мл внутривенно или внутримышечно), таламонал (2-4 мл в мышцу). Хоро­шее спазмолитическое действие на сфинктеры Люткинса и печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди) оказывают препараты нитроглицеринового ряда (нитроглицерин по 1 кап­суле или таблетке под язык). Перечисленные препараты назна­чают 3-4 раза в сутки и по мере уменьшения боли переходят на прием препаратов с аналогичным действием внутрь. Наличие литогенной желчи – показание для длительного применения лекарственных трав, обладающих желчегонным действием (бессмертник, зверобой, кукурузные рыльца, мята пе­речная, пижма, никодин и др.), гидрохо-леретиков (минеральные воды, карловарская соль, соляная кис­лота, салицилаты). При застойном желчном пузыре необходимо 1-2 раза в неделю делать лечебное дуоденальное зондирование или тюбажи. Для повышения тонуса желчного пузыря назнача­ют настой корня женьшеня, радиолы розовой (золотой корень), элеутерококка, плодов лимонника китайского. После купирования актив­ного воспалительного процесса с успехом используют физиоте­рапию: тепловые процедуры на область печени (грелка, аппли­кации парафина, озокерита, торфа), электрическое поле УВЧ, микроволновую терапию, синусоидальные модулированные токи, магнитотерапию, водолечение (хвойные, жемчужные, кислородные и другие ванны), ЛФК, иглорефлексотерапию. Больным с калькулезным холециститом показано оперативное лечение, появления осложнений ожидать не сле­дует (механическая желтуха, холангит, эмпиема желчного пу­зыря, панкреатит, гепатит и др.). Развитие осложнений является абсолютным показанием для удаления желчного пузыря и конкрементов. В реабилитации больных большую роль играет санаторно-курортное лечение (санатории «Друскининкай», «Крини­ца», «Поречье», «Нарочь», «Приднепровский» и др.).

9.3. Холангит – воспаление желчных протоков. Бывает ос­трым и хроническим, первичным и вторичным. Значительно чаще встречается вторичный холангит. Причина холангита – бак­териальная инфекция: кишечная палочка, стрептококки, стафи­лококки, энтерококки, анаэробные бактерии, простейшие, кото­рые поступают в желчные протоки через кровеносное русло или восходящим путем из кишечника вследствие заброса содержи­мого из двенадцатиперстной кишки. Развитию воспалительного процесса способствует застой желчи (закупорка общего протока камнем, стриктура холедоха, сдавленно протока извне, головкой поджелудочной железы или увеличенными лимфатическими уз­лами и т.д.). Наиболее часто холангит осложняет течение калькулезного холецистита. По характеру процесса различают ката­ральные, гнойные и некротические холангиты.

Клиника хо­лангита зависит от возбудителя заболевания и характера патоло­гического процесса.

Острый холангит проявляется лихорадкой, ознобами, проливными потами, болью в правом подреберье, диспепсическими расстройствами, слабостью. В дальнейшем развивается гепатит, увеличивается печень, болезненная при пальпации. Вскоре присоединяется спленомегалия. Типично появление желтухи, лейкоцитоза с выраженным сдвигом лейко­цитарной формулы влево и увеличением СОЭ. Из порции С жел­чи в большинстве случаев высевают возбудителя болезни. Сре­ди острых холангитов выделяют рецидивирующую форму (встречается при вентильном камне в терминальном отделе об­щего желчного протока) с периодическими ознобами и повыше­нием температуры. У лиц пожилого возраста нередко развива­ется гнойный холангит, который может осложниться перитони­том, поддиафрагмальным абсцессом, эмпиемой плевры и печеночно-почечной недостаточностью.

Хронический холангит может развиться первично или быть следствием острого холангита. Выделяют латентную, рецидивирующую и септическую форму, а также первичный склерозирующий холангит. При латентной форме боли и болезненность в процессе пальпации в правом подреберье отсутствуют или вы­ражены слабо. Наблюдаются слабость, временами субфебрильная температура, познабливание, иногда зуд, незначительный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Постепенно увеличивается пе­чень, и на этом фоне может формироваться вторичный билиарный цирроз печени.

Для рецидивирующей формы свойственны периодически повторяющиеся болевые приступы с возрастани­ем температуры, ознобами, потливостью и другими проявлени­ями холангита.

Септическая форма хронического холангита встречается редко. Вызывает ее зеленящий стрептококк. Бо­лезнь протекает тяжело, сопровождается бактериемией, увели­чением селезенки, поражением почек.

Первичный склерозирующий (стенозирующий) холангит. Причины его развития полностью не изучены. В одних случаях чаще поражаются преимущественно внепеченочные желчные протоки, в других – внутрипеченочные. Основные симптомы – желтуха и кожный зуд. В поздних стадиях выявляются признаки билиарного цирроза печени.

Диагноз верифицируется по изменению картины крови (умерен­ный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, иногда токсическая зернис­тость нейтрофилов), обнаружению воспалительных элементов и микробов в порции С желчи, данным рентгенологического, ультразвуко­вого и других исследований гепатобилиарной системы. Решаю­щее значение в постановке диагноза имеют холангиография и холедохоскопия.

Лечение . Активная антибактериальная тера­пия (ампиокс, диклоксациллин, офлоксацин, клафоран и др., см. Лечение холецистита ) с учетом чувствительности к ним микрофлоры, гипербарическую оксигенацию, детоксикацию, витамины и др., а при непроходимости желчных путей – хирургическое лечение. При хроническом холангите, кроме антибактериаль­ной терапии, применяют спазмолитики, желчегонные, тюбажи, поливитаминные препараты, а при холестазе с зудом – сорбен­ты желчных кислот (холестирамин, билигнин, энтеродез и др.).

9.4. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Это заболева­ние гепатобилиарной системы с образованием желчных камней в желчном пузыре, а иногда и в желчных протоках. Болезнь развивается в ре­зультате действия ряда факторов: застоя желчи в результате редкого приема пищи, метаболических нарушений, изменения структуры желчи (дисхолия), инфекционно-воспалительных и дистрофических процессов в гепатоби-лиарной системе, гиподинамии, избыточного потребления животных жиров и мяса, расстройств кровообращения в стенке желчного пузыря (атеросклероз артерий пузыря), наслед­ственной предрасположенности, сахарного диабета. По химическому составу желчные камни делят на холестериновые, пигментные, известковые (кальциевые) и смешанные. Холестериновые камни состоят главным образом (60 % и бо­лее) из холестерина с примесью белка, извести и пигментов. Они чаще имеют округлую форму, гладкие, легкие, белесовато-жел­того цвета, плавают в воде. Механизм образования холестериновых камней: хо­лестерин выделяется в желчь почти исключительно в составе мицелл, образуемых желчными кислотами и фосфолипидными везикулами, что позволяет ему находиться в растворенном состоянии. Избыточное количество холестерина и уменьшенное содержание фосфолипидов и жел­чных кислот создают предпосылки для выпадения холестерина из раствора и формирования камней. Пиг­ментные камни образуются вследствие застоя желчи в печени, внепеченочных желчных путях, а также при гемолизе, циррозах печени и ферментопатических гипербилирубинемиях. В их сос­тав входят желчные пигменты, белок и небольшое количество известковых солей. Они обычно множественные, мелкие, буро­вато-черного цвета, мягкие. Известковые камни встречаются редко. Они образуются на фоне воспаления, плотные, белесова­того цвета, бугристые. Чаще всего встречаются смешанные холестерино-пигментно-известковые камни. Они множественные, могут быть величиной от просяного зерна до куриного яйца и формируются в основном на фоне воспалительного процесса в желчном пузыре и протоках.

Клиническая картина и диагноз . Различают следующие варианты течения холелитиаза: 1) латентная форма ЖКБ (камненосительство), когда камни клинически ничем себя не проявляют и диагностируются случайно; 2) желчнокаменная болезнь – мигрирующие конкременты в желчном пузыре и про­токах вызывают болевой синдром и другие нарушения; 3) калькулезный холецистит – наиболее тяжелая форма холелитиаза, когда болевой синдром (чаще в виде желчной колики) сочетает­ся с признаками активного воспаления в желчном пузыре и про­токах.

При латентной форме ЖКБ больной не предъявляет жалоб, относящихся к желчному пузырю. Желчевыделение не наруше­но, исследование гепатобилиарной системы безболезненное. Общий анализ крови и функциональные пробы печени не изме­нены. Диагноз устанавливается с помощью специальных ме­тодов исследования (УЗИ, рентгеноконтрастные методы).

ЖКБ протекает с большим разнообразием клинических про­явлений. Наиболее типична боль приступообразного характера (желчная колика) в правом подреберье и эпигастрии с иррадиа­цией в правую лопатку, правое плечо, а точнее, в правую поло­вину грудной клетки, особенно с последующим развитием гипербилирубинемии, обесцвечиванием кала и потемнением мочи. Приступы боли могут быть весьма частыми (ежедневны­ми) или 1-2 раза в году. Острая боль в правом подреберье или эпигастрии продолжается часами, а иногда и больше суток, бес­покоит рвота, эти явления устраняются лишь после введения спазмолитических препаратов и наркотиков. Приступ боли про­воцируют прием жирной пищи, алкоголя, резкие движения, фи­зическая нагрузка, отрицательные эмоции и др. Нередко жел­чная колика возникает и без видимой причины. Во время прис­тупа живот умеренно напряжен, болезненный при пальпации в правом подреберье (в зоне желчного пузыря), положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи и др. Вне приступа эти симпто­мы выражены слабо или даже отсутствуют. У больных ЖКБ ти­пичные приступы желчной колики нередко не отмечаются, а боль носит тупой, постоянный или периодический характер. Больных больше беспокоят тошнота, горечь во рту, поносы или послабление стула после приема жирной пищи (это так называ­емая диспепсическая форма). Камни из желчного пузыря могут мигрировать в пузырный проток и закупоривать его. При пол­ной закупорке пузырного протока или шейки желчного пузыря остатки желчи из отключенного пузыря всасываются, а полость его заполняется желтоватой жидкостью – возникает водянка желчного пузыря или же желчный пузырь сморщивается и по­лость его облитерируется. К осложнениям ЖКБ относятся также холангит, механическая желтуха, панкреатит, гепатит, пролеж­ни и перфорация желчного пузыря, внутренние свищи, перихолецистит. Нередко развивается билиарно-кардиальный син­дром. Диагностика. При дуоденальном зондировании выявляется изменение структуры пузырной (порция В), а в ряде случаев и печеночной (порция С) желчи: снижение содер­жания фосфолипидов, желчных кислот в частности, и возраста­ние количества холестерина (снижение литогенного коэффици­ента более чем вдвое), определение большого числа кристаллов холестерина и билирубината кальция (желчный песок). Для визуализации конкрементов используются рентгеноконтрастные и ультразвуковые методы исследования, эндоскопическая восходящая холангиохолецистопанкреатография. Рентгеноконтрастные ме­тоды позволяют диагностировать отключенный желчный пу­зырь.

Калькулезный хо­лецистит – наиболее тяжелый вариант течения этого заболева­ния (см. Хронический холецистит ).

Лечение . Профилактика ЖКБ должна проводиться при наличии факторов риска ЖКБ: избы­точная масса тела, особенно из-за высококалорийного питания; наследственное предрасположение к заболеваниям, связанным с метаболическими нарушениями (ожирение, мочекаменная бо­лезнь, подагра и др.); заболевания органов пищеварения, а также атеросклероз, сахарный диабет; частые беременности, наруше­ние обмена веществ в период беременности и застой желчи; нер­вно-психические и эмоциональные перегрузки; эндокринные нарушения, особенно у женщин (климакс, гипофункция щито­видной железы и др.); гипокинезия; перенесенный вирусный ге­патит и др.

В этих случаях важное значение имеет сба­лансированное питание с включением в рацион достаточного количества пищевых волокон, соблю­дение ритма приема пищи, исключение жареного и ограничение продуктов, содержащих холестерин, проведение курсов разгру­зочной диетотерапии и назначение один раз в неделю разгрузоч­ной диеты (овощная, фруктовая, арбузная, кефирная – подби­рается индивидуально).

При наличии в желчном пузыре мелких плавающих конкрементов, размер которых не превышает диаметра протока жел­чного пузыря, показаны желчегонные средства холекинетического действия (олиметин, сульфат магния, ксилит, сорбит, маннит, растительные масла и др.) вместе со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, галидор.метоклопрамид, платифиллин, эуфиллин и др.), тюбажи, препараты, улучшающие обменные про­цессы и микроциркуляцию, включая гепатопротекторы (рибоксин по 0,2 г 3 раза в день или внутривенно капельно, кокарбоксилаза, 0,1 г внутривенно капельно на физрастворе или 5 % рас­творе глюкозы, гептрал, 0,4 г 3 раза внутрь до еды или 0,8 г внутривенно капельно, легалон по 2 драже 3 раза в день до еды, липоевая кислота по 0,025 г 3 раза в день внутрь, гепатофальк по 1 драже 3 раза в день до еды и др.), фитохолеретики (фламин, цветы бессмертника песчаного, почки березы, цветы василька синего, танацехол и др.).

Для снятия болевого синдрома (купирования желчной ко­лики) кроме миотропных спазмолитиков вводят анальгин (2 мл 50 % раствора) внутримышечно или внутривенно либо так на­зываемую литическую смесь (анальгин, папаверин, димедрол), баралгин (5 мл внутримышечно или внутривенно), таламонал (2-4 мл внутримышечно), промедол и др.

При рвоте показаны аминазин, дипразин, димедрол, тарален и др. В лечении больных ЖКБ применяется оперативное и консервативное лечение. В последнее время разработаны и внедрены в практику метод химической (холелитолитической) и экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии.

Холелитолитическая терапия – метод лечения ЖКБ лекар­ственными средствами, способными растворять желчные кам­ни. С этой целью применяются препараты желчных кислот – хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Они выпускаются рядом зарубежных фирм под названием хенофальк и урсофальк (Германия), хенохол (Югославия), урсо (Япония) и др. Показа­ния к их назначению: небольшие (диаметр не более 1 см) холестериновые камни без четких признаков обызвествления (нерентгеноконтрастные), сохраненная функция желчного пузыря и неполное его заполнение конкрементами. Лучше всего подда­ются растворению «плавающие» небольшие холестериновые камни. Противопоказания : острые и подострые холециститы, холангиты, заболевания печени, воспалительные и эрозивно-язвенные поражения желудка, беременность; нецелесообразно назначать при энтероколитах, протекающих с синдромом маль-абсорбции, а также с препаратами, обладающими сорбционными свойствами. Доза хенодезоксихолевой кислоты составляет 15 мг на 1 кг массы тела в сутки (в 2-3 приема, но чаще всю су­точную дозу дают перед сном). Курс лечения – от 2 до 24 мес. Контроль: динамическое ультразвуковое исследование. Если на протяжении 4-8 мес не происходит заметного уменьшения раз­меров желчных камней, то дальнейшее лечение этим препара­том нецелесообразно. После растворения камней лечение про­должают еще 3-6 мес. Доза урсодезоксихолевой кислоты сос­тавляет 10 мг на 1 кг массы тела в сутки. В настоящее время чаще прибегают к комбинированному лечению хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислотами (литофальк).

Ударноволновая холелитотрипсия применяется при нали­чии крупных (диаметром до 3 см) холестериновых камней. За 2 нед до холелитотрипсии и в течение 3-6 мес после нее реко­мендуется лечение хено- и урсозоксихолевой кислотой в обыч­ных дозировках. При отсутствии эффекта – плановое хирурги­ческое лечение . При калькулезном холецистите лечение хирур­гическое.

9.5. Билиарнокардиальный синдром (холециститное сердце, холецистокоронарный синдром, холецистокардиальный синдром) наблю­дается при заболеваниях билиарной системы (чаще при осложненном калькулезном холецистите). Под билиарнокардиальным синдромом понимают совокупность нарушений фун­кционального характера в миокарде (автоматизма, возбудимос­ти, проводимости, сократимости), возникающих на фоне мета­болических и рефлекторно-токсических расстройств при холе­цистите. Механизм развития кардиального синдрома и нарушение сердечной деятельности при заболеваниях желчных путей рассматриваются неоднозначно. Широкое признание получила рефлекторная теория. Однако при обострении холецистита боль в сердце стенокардического характера встречается в основном у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС). В таком случае билиарная па­тология способствует проявлению ИБС – возникает стенокардическая боль. При хроническом, часто рецидивирующем холе­цистите поражается печень и поджелудочная железа и в орга­низме больного возникают сложные нарушения биохимизма вследствие расстройства пигментного, энзимного, электролит­ного, углеводного, липидного, белкового и других видов обмена на фоне желчной гипертензии и интоксикации. Все это вместе вызывает заметные изменения метаболических процессов в ми­окарде, способствуя возникновению билиарнокардиального синдрома. В развитии кардиального синдрома при холецистите играет роль и перегрузка миокарда из-за появления гипертензии в большом и малом круге кровообращения, возникающей неред­ко в период обострения холецистита, особенно в момент жел­чной колики.

Клиническая картина . Билиарнокар­диальный синдром проявляется в двух основных клинических вариантах: болевой (с кардиалгией) и безболевой (с аритмиями сердца, различными изменениями ЭКГ). Боли в области сердца при болевом варианте синдрома разнообразны, чаще колющие и ангиоподобные, иррадиирующие из правого подреберья вверх по грудине под левую молочную железу. Сердечная боль может проявляться одновременно с желчной коликой или предшество­вать ей. Нитратами не купируется. Боль чаще возникает после употребления жирной, жареной пищи, не сопровождается эмо­циональной окраской страха, тревоги и нередко исчезает после применения желчегонных средств, тепла на область правого подреберья. Кардиалгия при калькулезном холецистите являет­ся одним из показаний для хирургического лечения холецисти­та. После операции кардиалгия обычно проходит и лишь у не­которых больных боли остаются или возникают вновь в связи с оставленным в желчных протоках камнем, активным холангитом, обострением панкреатита и др. Наиболее час­тым проявлением безболевого варианта билиарнокардиального синдрома является сердечная аритмия. Помимо болей в животе больных беспокоят сердцебиение, перебои сердечного ритма, обусловленные транзиторной экстрасистолией или тахисистолической формой мерцательной аритмии. Разновидностью без­болевого варианта кардиального синдрома может быть ослабле­ние сократительной способности миокарда, что клинически проявляется одышкой, ослаблением первого тона и систоличес­ким шумом на верхушке сердца, ухудшением показателей внутрисердечной гемодинамики, уменьшением систолического выброса крови. Длительное течение холецистита обычно сопро­вождается выраженными нарушениями почти всех элементов ЭКГ, особенно конечной части желудочкового комплекса: деп­рессия сегмента S-Т, уменьшение амплитуды, двухфазность и противоположная направленность зубца Т в стандартном и грудных отведениях. Такие нарушения бывают при обоих вари­антах билиарнокардиального синдрома, сохраняясь на протяже­нии 1-2 нед с момента желчной колики, а потом исчезают.

Лечение . Консервативная терапия холецистита и сердечных расстройств включает анальгетики (анальгин, баралгин), антиспастические средства для устране­ния желчной колики (атропин, платифиллин, но-шпа, галидор, спазган), антиаритмические (ритмилен, ритмонорм, новокаинамид, нифедипин, верапамил, обзидан, анаприлин, форидон, трентал и др.), дезинтоксикационную терапию (физиологичес­кий раствор, глюкозокалиевая смесь, электролиты и др.), вита­мины и другие в сочетании с антибактериальной терапией. Билиарнокардиальныи синдром – одно из явных показаний для хирургического лечения калькулезного холецистита.

9.6. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – собирательное понятие, включающее ком­плекс функциональных и органических нарушений, главным образом в гепатобилиарнопанкреатической системе, возникаю­щих или усиливающихся после холецистэктомии и других опе­ративных вмешательств на желчных протоках. ПХЭС развива­ется через несколько месяцев (чаще через год и более) после хо­лецистэктомии и диагностируется у 5-25 % опериро­ванных больных. Развитие ПХЭС связывают со многими причинами. Главные из них следующие: 1) недоста­точное и неполное до- и интраоперационное обследование боль­ных и недиагностирование камней в желчных протоках, стрик­туры холедоха, сужения большого дуоденального сосочка, а следовательно, неполный объем хирургического лечения; 2) позднее оперативное лечение калькулезного холецистита после развития таких осложнений, как панкреатит, гепатит, холангит, которые остаются после холецистэктомии; 3) недостаточная квалификация хирурга или трудности, неудачи и ошибки при выполнении операции (повреждение общего желчного протока, оставление длинной культи пузырного протока, узкий холедо-ходуоденоанастомоз и др.); 4) удаление функционирующего желчного пузыря при бескаменном холецистите; 5) нарушение циркуляции желчи и желчная гипертензия; 6) стенозирующий дуоденальный папиллит и др.

Нарушения, развивающиеся после холецистэктомии и дру­гих хирургических вмешательств на желчных протоках, можно разделить на ряд синдромов.

1. Изменения, связанные с поражением желчных путей и на­рушением их функции:

А. Дискинезии желчных путей: гипермоторная дискинезия и ускоренная эвакуация желчи; гипертоническая дискинезия (ги­пертонус) главным образом общего желчного протока и спазм сфинктера Одди; гипотоническая дискинезия общего желчного протока и спазм сфинктера; паралич (гипотония) сфинктера.

Б. Повторное образование камней в желчных путях: в холе-дохе; вокруг шовного материала; во внутрипеченочных (в рас­ширенном протоке правой доли) протоках.

В. Нарушения, связанные с дефектом операции: незамечен­ные во время операции камни в желчных протоках; неполнаяхолецистэктомия (длинная культя желчного протока); рубцовые изменения (обычно со стриктурой) желчного протока; стеноз большого сосочка 12-перстной кишки.

Г. Воспалительные поражения желчных протоков и печени:

общего желчного (холедохит) и внутрипеченочных (восходя­щий холангит) протоков; хронический гепатит.

2. Выпадение функции желчного пузыря (синдром отсут­ствия желчного пузыря): нарушение переваривания и всасыва­ния жира в кишечнике.

3. Нарушения, связанные с поражением других органов пи­щеварения:

А. Нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки: изме­нение секреторной (чаще снижение) и моторной (чаще усиле­ние) функции желудка; гастриты, дуодениты; язвенные пораже­ния желудка и двенадцатиперстной кишки (вторичные гастро-дуоденальные язвы).

Б. Поражение поджелудочной железы: острые и хроничес­кие панкреатиты (холепанкреатиты).

В. Поражения кишечника: энтероколиты; дискинезии ки­шечника; поносы, связанные с непрерывным поступлением желчи в кишечник и панкреатитом; перивисцерит.

4. Изменения в других органах: билиарнокардиальный син­дром; легочная гипертензия.

5. Нарушения обмена веществ: белкового (вследствие пора­жения печени), углеводного (из-за поражения печени и подже­лудочной железы), жирового, витаминного (особенно жирорас­творимых витаминов).

Не все синдромы непосредственно связаны с хирургическим лечением холецистита и удалением желчного пузыря. Так, пос­ледние три являются следствием главным образом длительного течения заболевания гепатобилиарной системы, а не оперативного вмешательства. Однако если исключается са­мостоятельное развитие заболеваний других органов (поджелу­дочной железы, печени, желудка, кишечника), нет иных причин для нарушения обмена веществ, то следует их считать следстви­ем патологии билиарной системы и нарушений, обусловленных основным заболеванием. Клинические проявления ПХЭС разнообразны. Характерны болевой син­дром, желтуха, холангит, гепатит с развитием билиарного цир­роза печени. Нередко имеют место схваткообразные боли в вер­хней половине живота или в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку. Боли бывают такие же, как и до удаления желчного пузыря, или отмечаются приступы печеноч­ных колик, сопровождающиеся зудом, иногда желтухой, обес­цвечиванием кала и темной мочой. Боли в большинстве случаев обусловлены желчной гипертензией и инфекционно-воспали-тельным процессом в желчных протоках. В последнем случае будут иметь место лихорадка, возрастание СОЭ, лейкоцитоз Нарушение циркуляции желчи сопровождается непостоянной и невысокой гипербилирубинемией в сочетании с гиперферментемией (АлАТ, АсАТ, ГлДГ, ГГТФ и др.). Могут возникать опо­ясывающие боли, ознобы с повышением температуры тела. В межприступном периоде больные отмечают тупые, нередко постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии, тяжесть под ложечкой после приема пищи, снижение аппетита, запоры, иногда тошноту, рвоту, уменьшение массы тела. Для диагностики желчной гипертензии в основном используются непрямые методы – чаще всего внутривенная холеграфия. Обнаружение расширенного общего желчного протока – признак желчной гипертензии (в норме не превыша­ет 8-9 мм). Более точную информацию о желчных протоках можно получить с помощью эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ). Стенозирующий дуоденальный папиллит, ко­торый играет весьма важную роль в клинике ПХЭС, диагнос­тируют методом дуоденоскопии в сочетании с холеграфией.

Лечение больных с ПХЭС проводится как консерватив­ным методом, так и хирургическим путем. Оперативное лечение показано при выраженных рубцовых изменениях общего жел­чного протока, камнях общего желчного протока, тяжелых фор­мах стенозирующего дуоденального папиллита. Консервативное лечение включает диету № 5, которая индивидуализируется в зависимос­ти от характера ПХЭС, переносимости отдельных продуктов пи­тания. Предусматривается снижение калорийности (1800-2000 ккал), нормаль­ное содержание белка (85-95 г), ограничение жиров (40-50 г) и продуктов, содержащих большое количество холестерина, уменьшение в рационе легкоусвояемых углеводов. Спустя 1,5-2 месяца после операции диету обогащают пищевыми волокнами (пшеничные отруби, овсянка, капус­та, морковь, салаты и т.д.).

При застое желчи назначают липотропно-жировую диету № 5 с нормальным содержанием белка, обогащенную белковыми липотропными продуктами, полине­насыщенными жирными кислотами, витаминами. Фармакотерапия должна быть направлена на нормализацию функции сфинктеров желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (церукал, мотилиум, эглонил), адсорбцию неконъюгированных желчных кислот (холестирамин, билигнин, фосфалюгель, альфагель, алмагель и др.), уменьшение воспаления сли­зистой оболочки (де-нол, вентер, викаир и др.), подавление па­тогенной микрофлоры кишечника (эритромицин, энтероседив, фуразолидон и др.). При включении в патологический процесс печени назначают гепатозащитные средства (эссенциале, липостабил, легален, гепатофальк и др.), а при наличии панкреатита – ферментные препараты (трифермент, панцитрат, панкреатин и др.), ингибиторы протеолиза (контрикал). Для нормализации химического состава желчи показаны желчегонные с холеретическим действием (лиобил, холосас и др.), а также холонертон. В этих случаях эффективны препараты хенодезоксихолевой кислоты (хенохол, хенофальк, холанорм, урсофальк и др.). Кро­ме того, если необходимо, назначают средства нейротропного и седативного действия. Благоприятный эффект оказывают физи­отерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение. Важную роль играет лече­ние сопутствующих заболеваний органов пищеварения. При развитии стриктуры холедоха или большого сосочка двенадца­типерстной кишки, индуративного панкреатита, гепатохоледо-холитиаза необходимо хирургическое вмешательство.

9.7. Опухоли желчных протоков могут быть доброкачественными и злокачественными.

9.7.1. Доброкачествен­ные опухоли. В магистральных желчных протоках очень редко возникают аденома, фиброма или карциноид. Они медленно растут, не распадаются, но могут привести к резкому сужению просвета протока и механической желтухе. Отличить доброка­чественные новообразования от рака по клиническим проявле­ниям и даже во время операции трудно.

9.7.2. Злокачественные опухоли. В желчных протоках встречает­ся рак и очень редко саркома.

Рак желчных протоков – это медленно или быстро растущая опухоль, приводящая к механической желтухе. Источником его является эпителий, покрывающий слизистую оболочку. Преоб­ладают аденокарциномы. Редко бывает плоскоклеточный рак. Опухоль растет интрамурально по окружности протока в виде узла. Сначала происходит частичная, а затем полная непроходи­мость протока. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы, в печень, поджелудочную железу, легкие и кости.

Клиническая картина . Желтуха – основной кли­нический признак рака внепеченочных желчных протоков. Она часто развивается без предшествующего болевого синдрома, постепенно нарастает и сопровождается резко выраженным кожным зудом. При распаде опухоли возможно временное уменьшение желтухи. Одновременно с желтухой снижается ап­петит, нарастают слабость, потеря массы и запоры. Кал стано­вится обесцвеченным. Увеличиваются печень, часто фиксирует­ся симптом Курвуазье. Фибросаркома по особенностям течения и клинического проявления не отличается от рака и, как правило, выявляется только после гистологического исследования.

Диагноз . У больных механической желтухой в моче уве­личивается показатель билирубина и желчных кислот, а уроби­лин отсутствует. В плазме крови высокое содержание билиру­бина. Распознаванию доброкачественных новообразований, рака и саркомы желчных протоков способствует компьютерная томография.Во время операции, существенную помощь в опре делении характера патологического процесса в желчных прото­ках может оказать холангиография. Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около пузырно­го и общего желчного протока, ворот печени, головки поджелу­дочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной, чревной и верхней мезентериальной артерий.

Лечение . При доброкачественных и злокачественных но­вообразованиях производится хирургическое удаление опухоли путем резекции протока или панкреатодуоденальной резекции.

Рак желчного пузыря . Это редкая злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно у женщин старше 40 лет и часто развивающаяся на фоне длительно существующей желчнокаменной болезни и хронического воспаления в желчном пу­зыре. Карцинома возникает в любом участке желчного пузыря, растет в виде узла или диффузного образования, иногда мультицентрически. При быстром темпе роста часто бывает изъязвле­ние и распад опухоли, приводящие к хроническому кровотече­нию. Распространение рака на пузырный проток приводит к во­дянке пузыря. Гистологически выделяют аденокарциному, скирр и медуллярный рак.

Клиническая картина . Основными клиническими признаками рака желчного пузыря являются боль в правом под­реберье, потеря аппетита, слабость, похудание, механическая желтуха. Последняя свидетельствует о распространении рака на желчные протоки и печень. Диагноз . Рак желчного пузыря часто выявляется пальпа­цией. В правом подреберье определяется плотная, бугристая, несмещаемая опухоль. Распознаванию рака в более раннем пе­риоде болезни способствуют ультразвуковое исследование, компьютерная томография, чрескожная и внутривенная холан­гиография, лапароскопия, селективная ангиография. Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около пузырно­го и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных чревных и верхних мезентериальных сосудов.

Лечение. Хирургическое удаление желчного пузыря, иногда с резекцией квадратной доли печени. Прогноз плохой, так как рано происходит диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 4388 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | |

Дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни встречает большие трудности при разграничении с некаменным холециститом, поскольку в большинстве случаев холецистит сочетается с холелитиазом, и правильнее в таких случаях говорить о калькулезном холецистите. Обычно возникает только вопрос, о целесообразности оперативного лечения. При остром холецистите большинство хирургов настаивают на срочной операции. При неосложненном холели-тиазе желчной колике не предшествуют диспепсические явления; желчная колика проходит внезапно, после чего больные сразу же испытывают не только значительное облегчение, но обычно чувствуют себя здоровыми. Печень и желчный пузырь при пальпации безболезненны, обычно не остается "температурного хвоста", нет "элементов воспаления" в дуоденальном содержимом. Большое значение имеет метод контрастной холецистографии.

При дискинезии желчных путей отмечается более четкая связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики; диагноз подтверждают отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Дифференциация холелитиаза с правосторонней почечной коликой в большинстве случаев не встречает особых затруднений. Характерна иррадиация боли: вверх - при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы - при почечной. Имеет значение наличие дизуриче-ских явлений при почечной колике, гематурии или эритроцитурии вслед за болевым приступом.

Иногда приходится дифференцировать желчнокаменную болезнь с язвенной болезнью при наличии атипичной боли, в частности с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Помимо анемнестических данных о язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж - спазмированный пи-лородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически.

В отдельных случаях необходима дифференциация желчнокаменной болезни с панкреатитом. Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в сиину, в левую часть позвоночника, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание диастазы в моче.

Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом в большинстве случаев не вызывает затруднений, однако в сомнительных случаях следует прибегнуть к операции (С.П. Федоров).

Наконец, в некоторых случаях диагностические затруднения возникают при дифференциации обтурационной желтухи при закупорке общего желчного протока камнем с механической желтухой при раке желчных путей и поджелудочной железы. Быстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие, желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное и постепенное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются, единичные или множественные камни. Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенограмме.

Желчно-каменная болезнь.

Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия встречается свыше чем у 10%.

Этиология.

Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.

Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.

Растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации, содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах.

Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.

Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное растворение камней.

Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно изи билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.

Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.

Инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).

Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней (кальциевой соли билирубина)

В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий образованию конкрементов.

При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.

Варианты течения желчно-каменной болезни.

1. Бессимптомный холелитиаз.

2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).

3. Острый холецистит.

4. Осложнения холецистита.

5. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).

Бессимптомный холелитиаз.

Подходы к его лечению противоречивы.

1. При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического питания. У 50% больных бессимптомным холециститом в конце концов возникают признаки болезни, а в ряде случаев - осложнения.

2. Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого холецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными) в 15% случаев.

3. При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаев можно ожидать их растворения через 12-24 мес на фоне приема урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты.

4. Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем желчном пузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствииострыхсимптомов.

Холецистит.

Классификация холециститов:

1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит

1.1 Острый катаральный холецистит

1.2 Флегмонозный холецистит

1.3 Гангренозный холецистит

2. Хронический холецистит:

2.1 Хронический бескаменный холецистит

2.2 Хронический калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит.

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:

1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.

Клиническая картина.

1. Жалобы:

На коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;

Тошнота и однократная рвота;

Повышение температуры до 38-39 градусов

2. Анамнез:

Печеночные колики

Возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.

3. Симптомы:

При осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и вворотахпечени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.

При осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);

При пальпации живота определяются следующие симптомы:

Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;

Симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;

Симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.

Болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).

Локальный симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Данные лабораторного исследования:

Лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;

У больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%.

В моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин

5. Данные инструментального исследования:

Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.

УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.

Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.

ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки.

2. Инфаркт миокарда.

3. Панкреатит

4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония

6. Аппендицит

7. Гепатит

8. Инфекционные заболевания

Лечение.

Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:

Срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания

Отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)

Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом

Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение - "холод, голод и покой".

1. Постельный режим

2. Диета - водно-чайная пауза.

3. Спазмолитики

4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.

5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

Холецистэктомия.

Рентгенографию общего желчного протока через пузырный проток с констрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий желчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.

Холецистотомия - метод выбора при лечении соматически тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

В последние 10 лет частота этой патологии резко увеличилась. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей занимают 11% из общего числа заболеваний органов пищеварения (отметим, что в структуре всех заболеваний, заболевания органов пищеварения составляют 35-37%).

Классификация.

Существует более 40 различных классификаций. Рассмотрим одну из них:

1. Дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря:

1. Гипотоническая гипокинезия

2. Гипертоническая гиперкинезия

2. Дискинезия желчного пузыря - нарушение состава желчи: нарушается соотношение холестерина, фосфолипидов и лецитина.

Диагноз дискинезии может быть поставлен только после зондирования.

3. Воспалительные заболевания:

1. Холецистит

а. Калькулезный (каменный)

б. Некалькулезный (бескаменный)

2. Холангит - воспаление внутри и внепеченочных желчных ходов.

4. Нарушение обмена веществ - желчно-каменная болезнь

5. Постхолецистэктомический синдром.

6. Врожденные дефекты и опухоли желчного пузыря, опухоль в области сфинктера Одди.

Рассмотрит подробно вышесказанную патологию.

ДИСКИНЕЗИИ.

Обособленно встречаются лишь в 6% случаев. Чаще всего сопровождают другие заболевания: хронический дуоденит и др. Встречаемость дискинезий - 170 на 1000 населения. Заболевание характеризуется моторно-тоническими нарушениями сфинктера желчевыводящих путей. Отметим, что в регуляции билиарного тракта участвует парасимпатическая нервная система - n. Vagus и симпатическая нервная система, таким образов, происходит спазм и расслабление желчного пузыря.

Этиопатогенетические факторы дискинезий.

1. Психоэмоциональные.

2. Нейрогуморальные.

3. Нейрорефлекторные.

4. Органические изменения желчных путей или двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.

Причины гипокинетической дискинезии:

· холецистостомия

· недостаточность сфинктера Одди, который является воротами в гепатобилиарную систему.

Причины гипертонической гиперкинезии:

· гипертония желчного пузыря

· гипертония пузырного протока

· спазм сфинктера Одди.

Хронический холецистит.

Подразумевает наличие воспалительных изменений желчного пузыря. В патогенез играют роль:

· фактор инфекции

· застой желчи

Оба эти фактора действуют одновременно. Хронический холецистит может быть результатом ранее перенесенного острого холецистита. Хронический некакулькулезный холецистит признается не всеми учеными. Моржакко, Рысс - не признают. Скуйя, Галкин - признают. Считается, что некалькулезный холецистит является предстадией (преморбидным состоянием) калькулезного холецистита. Некалькулезный холецистит развивается вследствие ретроградного заброса панкреатического сока в желчный пузырь, что приводит к ферментативному хроническому холециститу (ферменты проникают из вирсунгова протока).

Основные причины развития хронического холецистита.

· Колибациллярная и кокковая инфекция. Пути распространения: чаще всего ретроградный путь из двенадцатиперстной кишки, реже - гематогенный и лимфогенный.

· Дополнительные причины:

· дискинезии

· гиподинамия, редкие приемы пищи или сочетанная патология ЖКТ

· Кроме того причинами хронического холецистита, как калькулезного так и некалькулезного могут быть: ожирение и беременность, так как при этих состояниях сдавливается желчный пузырь.

Клиника холецистита.

При калькулезном холецистите клиника более выражена, чем при некалькулезном. В основе патологических проявлений лежит боль, которая зависит от типа дискинезии. При гипотонической дискинезии боли постоянные, тупые, ноющие. При гипертонической дискинезии боли интенсивные, схваткообразные, кратковременные, недлительные, связанные с приемом острой, жирной пищи, газированных напитков, алкоголя. При вовлечении брюшины в патологический процесс и развитии перихолецистита боль распространяется на всю правую половину (болит “ вся печень”). Кроме того, боль усиливается при поворотах, подъемах тяжести. Иррадиация болей: вправо, в подключичную, подлопаточную области, в область сердца. Рвота: при обострении, при гипомоторной дискинезии приносит облегчение, при гипермоторной дискинезии рвота облегчения не приносит. Отмечается чувство горечи во рту, отрыжка горьким при гипомоторной дискинезии. Может быть кратковременная желтуха за счет спазма сфинктера Одди + болевому синдрому сопутствует субфебрилитет и подзнабливания. Часто отмечаются астенический жалобы.

Основные симптомы.

Сбор анамнеза у больного с некалькулезным холециститом занимает главное место.

Желчный пузырь пальпируется в следующих случаях:

· осложненный желчный пузырь по типу водянки

· выраженная гипотония

· симптом Курвуазье, то есть рак головки поджелудочной железы (как правило) вызывает сдавление холедоха и вызывает желтуху без каких-либо болезненных проявлений.

При обострении положительными будут следующие симптомы:

болезненность в проекции желчного пузыря на вдохе

болезненность в проекции желчного пузыря при надутом животе

Ортнера-Грекова

боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони.

болезненность при покалачивании по правому подреберью.

Пекарского

болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины

Френикус-симптом

болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus

Зоны гиперестезии (Захарьева-Геда) : боль возникает при надавливании на поперечные отростки 7, 8, 9 грудных позвонков.

Желчнокаменная болезнь - это болезнь благополучия, болезнь нашего века. У каждого десятого после 60-70 лет имеются камни в желчном пузыре. ЖКБ составляет 5-10%. Еще в 6 веке ЖКБ описал Гален. В 1814 Шеврен (Франция) описал холестериновые камни - “холе” - желчь, стерос - плотный. В России Федоров внес большой вклад в изучение ЖКБ.

ЖКБ = камень + движение камня + инфекция.

Желчный пузырь находится под гормональным воздействием. Стимуляция секреции желчи осуществляется холецистокинином, гастрином, глюкагоном. Стимуляция и выделение желчи осуществляется секретином и вазоактивным интестинальным гормоном (вазоактивный интестинальный пептид). Торможение и выделение желчи осуществляется соматостатином, панкреатическим полипептидом, вазоактивными интестинальными пептидами.

Желчь представляет собой коллоидный раствор, находится в растворенном состоянии активные вещества входят в состав мицеллы. Основные вещества: холестерин, фосфолипиды, лецитин, соли желчных кислот. Соотношение этих компонентов определяет растворимость и мицеллярность. Холатохолестериновый коэффициент: 1.3: 1. Если содержание желчных кислот уменьшается, то повышается содержание холестерина и развивается дискриния, а затем камни.

Схема литогенеза.

1. Повышается содержание холестерина, то есть насыщение желчи холестерином резко возрастает.

2. Инициирующий фактор - пищевой дисбаланс, что ведет к воспалению стенок желчного пузыря, затем происходит выделение слизи с гликопротеидами и образование комочков слизи, в которых откладывается холестерин.

3. Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина: лецитина и желчных кислот.

Триангулярная схема (Mall)

При увеличении содержания холестерина увеличивается угол треугольника.

Чем больше содержание холестерина, тем быстрее он выпадает в осадок. Происходит слияние и рост комочков слизи, что ведет к образованию камней. Холестериновые камни рыхлые. Возникновение микротрещин при воспалении приводит к тому, что внутрь камня проникает кальций, вода, билирубин, и образуется пигментный центр. Чисто холестериновые камни рентген неконтрастны.

Если камень находится в дне или теле желчного пузыря, то это немая зона. Клиники нет. Это камненосительство. Если камень находится в пузырном протоке, то будут приступы печеночной колики, которые могут быть при присоединении инфекции.

Отметим, что симптомы зависят от места, где остановился камень при движении.

Осложнения.

1. Водянка

2. Эмпиема

3. Перфорация

4. Развитие перитонита

5. Частичная или полная закупорка холедоха, что ведет к развитию восходящей инфекции, холангиту. Если не проводить терапию, то разовьется холангиогепатит, а затем вторичный билиарный цирроз печени. Кроме того, если камень в холедохе, то он создает препятствие оттоку желчи, нарушается отток ферментов поджелудочной железы, так как в 80% субпапиллярный ствол находится между вирсунговым протоком и холедохом, что ведет к развитию панкреатита.

Факторы риска ЖКБ,

· чаще страдают блондинки

· полные люди

· гиподинамичные люди

· после 40 лет

· наличие генетической предрасположенности

· дискинезия

· прием гормональных препаратов, содержащих эстрогены.

Клиническая классификация ЖКБ.

1. Хроническая болевая форма

2. Хроническая диспепсическая форма

3. Печеночная (желчная) колика.

4. Латентная:

· стенокардитическая. От этой формы умер Боткин.

· Атралгическая

· диэнцефальная

Триада Сеймта:

ЖКБ + хиатальная грыжа +дивертикулез толстой кишки.

Постхолецистэктомический синдром.

Причины его возникновения.

1. Билиарная диспепсия

2. билиарная дискинезия

II Органические поражения желчных путей

· остаточный камень в холедохе

· стриктура холедоха

· стеноз сфинктера Одди

III Состояния, не обусловленные патологией желчных путей:

· синдром раздраженной толстой кишки

· панкреатит

· гепатит

· дуоденит

· язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Дифференциальный диагноз: ЖКБ дифференцируют с:

· хроническим некалькулезным холециститом, острым гангренозным холециститом - эмпиемой. При это буду острофазовые реакции, сильные боли, лихорадка.

· Правосторонней печеночной коликой: при этом будет иррадиация в пах, бедро, то есть вниз.

· Язвенной болезнью, локализованной в луковице: есть анамнез, данные обследования.

· Острым панкреатитом: иррадиация в спину, опоясывающие боли.

· Острым аппендицитом: если боли в правой подвздошной области уменьшаются, то это деструкция отростка.

· Раком желчных путей и желчного пузыря. Начало постепенное, постепенно развивается желтуха.

Диагностика заболеваний желчного пузыря.

Дуоденальное зондирование.

Трехфракционный метод Мейцера и Лайона.

А - содержимое двенадцатиперстной кишки

В - содержимое желчного пузыря

С- пузырная желчь.

Важно обращать внимание на количество желчи в порции В. Нормальное количество желчи - 30-35 мл. Если порция В не получена, то желчный пузырь отключен или сестра делает что-то неправильно.

Пяти фракционный уругвайский метод.

Определяют количество полученной желчи, состояние сфинктера Одди.

1 фаза - фаза холедоха - фаза общего желчного протока. Количество желчи 20-35 мл.

2 фаза - фаза закрытого сфинктера Одди. Время 3-5 минут. Если меньше - гипотония. Если время больше - гиперкинезия.

3 фаза - аналогична фазе А при трехфракционном методе. Это фаза открытого сфинктера Одди или дуоденальной желчи. Время 2-4 минуты. Желчь светлая. Эта фаза до появления темной желчи. Количество желчи - 3-5 мл.

4 фаза - фаза желчного пузыря. Время 20-30 минут. Количество желчи 30-50 мл.

5 фаза - фаза С. Печеночная фаза. Время 20-30 минут. Количество не более 50 мл (примерно 20).

Кроме того, определяют лейкоциты, но главное - эпителиодные клетки. По их количеству судят о наличии воспалительного процесса в различных зонах. Если эпителиодные клетки мелкие, то воспалительный процесс во внутрипеченочных желчных путях. Если эпителиодные клетки удлиненные, то воспалительный процесс в холедохе. Если эпителиодные клетки широкие, то воспалительный процесс в желчном пузыре. Чистых лейкоцитов в желчи нет, так как они там погибают.

Количество эпителиоидных клеток:

У больных в порции В до 8-9 тысяч эпителиоидных клеток.

Ранее использовалось хромотическое дуоденальное зондирование с метиленовым синим. Сейчас этот метод не применяют.

· Рентген: определяются функциональные особенности желчного пузыря, спайки, конкременты и др. С помощь обзорной рентгенограммы определяют конкременты.

· Холецистография: сейчас применяется редко.

· Холангиография: внутривенно дают контраст, который выявляет патологию желчевыводящих путей.

· Сонография

· ЧЧХ - чаще делают хирурги. Выявляют конкременты и др.

· Ретроградная панкреатохолангиография.

Лечение.

Главная задача - устранить симптомы заболевания и предотвратить образование камней на стадии дискринии.

Диета: стол №5. Прием пищи 4-6 раз в день. Диета молочно-растительная. Исключают жирную пищу. Необходимы блюда, богатые овощами и фруктами, желчегонные средства: при некалькулезном холецистите назначают холекинетики и холеретики. При калькулезном холецистите эти препараты противопоказаны .

Холекинетики: ксилит, сорбит, английская соль, смесь Бурже, 20 мл - 40% глюкозы - слепое зондирование. Натощак за 1 час до еды выпивается 50 г 40% глюкозы. Затем ложатся на правый бок с грелкой.

Холеретики - аллохол, холосас, холензим, травма берберина, сульфаты. Минеральная вода - Ессентуки - 4, Боржоми. Если есть повышение температуры и воспаление, то назначают антибиотики. Делают посев желчи. При кокковой флоре назначают фурозолидон. При смешанной флоре - трихопол не более 5 дней. Палочки - бисептол 2 раза в день.

Холангит - антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин по 0.2 4 раза, гентамицин - 80 мг 2 раза в день. Для растворения камней используют литолитические препараты, содержащие хемодезоксихолевую и хемоурсодезоксихолевую кислоту. Препараты - хемодиол, хемофальк. Растворимы только холестериновые камни.

Кроме этого, используются хирургические методы лечения:

· холецистэктомия

· дробление камней с помощью ультразвука

При дискринии назначают натощак 100-150 г свежих фруктов или овощей -морковь,кислаякапуста.

Мансуров для улучшения желчеоттока и секреции желчных кислоты назначают фенобарбитал, зиксорин, так как они иницируют оксидазную систему.

Лиобил назначают для профилактики камней.

Показания к госпитализации :

· острый холецистит

· частые обострения с лихорадкой

· обтурационная желтуха

· некупируемые в течение нескольких дней приступы печеночной колики

Показания к операции :

· если человеку до 50 лет, стадия ЖКБ латентная

· если выраженный болевой синдром, обтурационная желтуха, то проводят консервативную терапию, а затем - операция.

Камни в желчном можно заподозрить на основании клинических проявлений, однако точная диагностика желчнокаменной болезни возможна лишь после проведения лабораторных и лучевых исследований.

Дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни, болевого синдрома при ЖКБ и других заболеваниях может потребовать выполнения рентгенографии не только брюшной полости, но и органов грудной клетки. Информативность рентгенологического исследования в диагностике ЖКБ невысока, поскольку рентгеноконтрастны лишь 10% конкрементов. Иногда при тонкокишечной непроходимости в желчном дереве обнаруживают воздух, что свидетельствует о формировании холецисто-кишечного свища и желчнокаменной непроходимости кишечника.

Лабораторный анализ крови

Исследования функций печени (печеночные пробы) у пациентов с подозрением на холецистолитиаз следует проводить в обязательном порядке. В ряде случаев, однако, при ЖКБ какие-либо изменения отсутствуют. Изолированное повышение концентрации непрямого билирубина в крови выявляют при надпеченочной желтухе, например вследствие повышенного гемолиза. Биохимические маркеры внутрипеченочной желтухи (например, ассоциированной с гепатитом) включают повышение концентрации билирубина (прямого и непрямого) и активности трансаминаз (АСТ и АЛТ) при относительно нормальной или немного повышенной активности щелочной фосфатазы. При подпеченочной (механической) желтухе обнаруживают повышение содержания прямого билирубина в сыворотке крови и повышение активности щелочной фосфатазы при нормальной активности АСТ и АЛТ. При длительно текущей , а также при остром холангите активность печеночных трансаминаз в сыворотке возрастает, что служит признаком разрушения гепатоцитов. При необструктивном холелитиазе отклонения активности трансаминаз от нормального уровня минимальны. Указанные симптомы могут побудить к выполнению интраоперационной холангиографии.

Приблизительно у 60% пациентов с холедохолитиазом (включая бессимптомные формы) пр диагностике желчнокаменной болезни обнаруживают изменение биохимического анализа крови. Обратной зависимости в данном случае не выявлено, т.е. у большого числа пациентов с выявленными отклонениями активности печеночных ферментов от нормы общий желчный проток не содержит конкрементов. Билирубин, щелочная фосфатаза и g-глутамилтранспептидаза — наиболее чувствительные маркеры холелитиаза среди рутинно применяемых тестов. В острых случаях необходимо определять активность амилазы или липазы в сыворотке крови (чтобы исключить панкреатит), а также количество лейкоцитов (повышение показателя может свидетельствовать об остром холецистите).

Ультразвуковая диагностика желчнокаменной болезни

Ультразвуковое исследование () для подтверждения диагноза желчнокаменной болезни используют наиболее широко. УЗИ — доступный и безопасный метод диагностики желчнокаменной болезни, который не причиняет больному практически никакого дискомфорта и может быть использован для определения и оценки анатомических структур верхнего этажа брюшной полости. С помощью УЗИ можно оценить состояние стенки желчного пузыря и его содержимого. Конкременты при УЗИ выглядят как выраженно гиперэхогенные образования внутри желчного пузыря; камни большого размера создают акустическую тень, идущую от камня вниз. Конкременты общего желчного протока разглядеть труднее. Расширение протока при наличии небольших конкрементов желчного пузыря свидетельствует о холедохолитиазе. Достоверность УЗИ в диагностике конкрементов желчного пузыря очень высока. При высококачественно выполненном исследовании конкременты удается выявить по меньшей мере у 95% пациентов. Достоверность УЗИ при выявлении конкрементов общего желчного протока варьирует от 23 до 80%, в зависимости от телосложения пациента и опыта врача-диагноста.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Чувствительность эндоскопического УЗИ при выявлении конкрементов общего желчного протока составляет 93%, а специфичность — 97%. Диагностическая ценность метода приближается к таковой эндоскопической ретроградной (ЭРХПГ) — 89 и 100% соответственно. В недавних исследованиях эндоскопическое УЗИ использовали как «золотой стандарт» диагностики конкрементов общего желчного протока. Исследование проводили под наркозом, при обнаружении камней осуществляли ЭРХПГ и сфинктеротомию. Показано, что чувствительность эндоскопического УЗИ выше, чем трансабдоминального. S.A. Norton и D. Alderson доказали наличие ЖКБ у 15 из 44 пациентов с идиопатическим панкреатитом, которым было проведено эндоскопическое УЗИ.

Пероральная холецистография

Пероральная холецистография для диагностики желчнокаменной болезни теряет актуальность из-за широкого применения УЗИ. Метод используют для исследования функций желчного пузыря по мере накопления в нем контрастного препарата. Вероятность получения ложноотрицательного результата при диагностике конкрементов небольшого размера составляет 6-8%. Снижение функциональной способности пузыря часто наблюдают при ЖКБ. Хотя оно и способно приводить к появлению конкрементов, значимым фактором его не считают. Пероральную холецистографию можно использовать для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, но для выявления конкрементов общего желчного протока метод не пригоден.

Компьютерная томография в диагностике желчнокаменной болезни

Компьютерная томография (КТ) при диагностике желчнокаменной болезни может быть более достоверным методом обнаружения конкрементов общего желчного протока, чем УЗИ. Специфичность исследования при конкрементах протока, вызывающих механическую желтуху, составляет 75%. Относительно низкая частота выявления конкрементов желчного пузыря при КТ связана отчасти с наличием холестериновых конкрементов, которые при сканировании по плотности не отличаются от желчи. Применение нового поколения спиральных томографов и МРТ повышает эффективность диагностики, однако потенциальные преимущества указанных методов перед УЗИ не очевидны. Спиральная КТ, выполненная после внутривенной холангиографии, позволяет достоверно оценить изменения анатомического строения пузырного и холедоха.

Радиоизотопное сканирование

Гидрокси-имино-ацетоуксусная кислота (HIDA — от hydroxy-imino-diacetic acid), меченная технецием, после внутривенного введения появляется в желчи. Такой вид контрастирования применяют для исследования проходимости желчных протоков или обнаружения билиодигестивных анастомозов. Возможности метода при выявлении конкрементов желчного пузыря ограничены, хотя плохая визуализация пузыря в результате закупорки желчного протока и помогает диагностировать острый холецистит. Проведение радиоизотопного сканирования с HIDA для диагностики желчнокаменной болезни целесообразно у пациентов с болями, лихорадкой, холецистолитиазом и правосторонней нижнедолевой пневмонией. Вышеупомянутый болевой синдром и слабость могут возникать при различных заболеваниях, при этом обнаружение функционирующего желчного пузыря позволяет исключить холецистит. Радиоизотопное сканирование с HIDA при механической желтухе не имеет ценности, поскольку изотоп при обструкции не может проникнуть в желчные пути.

Внутривенная холангиография в диагностике желчнокаменной болезни

Внедрение привело к тому, что для диагностики конкрементов общего желчного протока вновь стали применять внутривенную холангиографию. Однако в 3-10% случаев протоки не удается адекватно контрастировать. Несмотря на усовершенствование метода (в том числе возможность его применения для визуализации желчных протоков в качестве альтернативы УЗИ и низкий риск аллергизации), время исследования, стоимость и, в ряде случаев, неэффективность делают его менее привлекательным. Более того, использование внутривенной холангиографии ограничено у пациентов с на йодсодержащие препараты, а также у пациентов с обструкцией желчных путей, так как в последнем случае контрастное вещество в протоки не поступает.

Магнитно-резонансная холангиография

Разработка новых методов быстрой визуализации и совершенствование программного обеспечения позволили магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ) сравниться по информативности с ЭРХПГ. Метод основан на отображении неподвижной жидкой среды, что позволяет детально изучить желчь и жидкость в желудке, ДПК. Изображения получаются лучше при расширенных желчных протоках, при этом ток желчи может быть ошибочно принят за конкременты. Чувствительность метода при диагностике желчнокаменной болезни и выявлении камней общего желчного протока превышает 95%, специфичность — 89%, а точность — 92%. Возможность выявления анатомических особенностей внепеченочных желчных протоков не доказана. После проведения стандартных неинвазивных исследований T.H. Liu разделил больных с подозрением на конкременты общего желчного протока на четыре категории. Больным с крайне высоким риском холедохолитиаза проводили ЭРХПГ. Пациентам с риском холедохолитиаза выполняли МРХГ, а затем ЭРХПГ (при обнаружении камней). Показано, что при диагностической точности МРХГ более 90% в многих случаях в ЭРХПГ нет необходимости. Эффективность МРХГ зависит от правильного проведения и умения интерпретировать полученные результаты. Капитальные затраты и текущие расходы на МРТ до сих пор ограничивают широкое распространение метода.

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при расширении желчных протоков. Этот метод не следует применять рутинно при подозрении на обструкцию протоков конкрементами. Несмотря на использование тонких пункционных игл 5G, существует риск желче- и кровотечения у пациентов с нарушением тромбообразования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в диагностике желчнокаменной болезни

ЭРХПГ — «золотой стандарт» предоперационной визуализации общего желчного протока при диагностике желчнокаменной болезни. После осмотра БДС с использованием дуоденоскопа (эндоскоп с боковой оптикой) его раздельно канюлируют для выявления общего желчного и панкреатического протоков. Водорастворимый контраст вводят непосредственно в желчные протоки. Это дает ЭРХПГ преимущество перед другими методами визуализации желчных протоков от возможности проведения лечебных манипуляций — сфинктеротомии и литоэкстракции.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке), а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Диагностика желчнокаменной болезни основывается на клинических данных (наиболее частый вариант у 75% больных - жёлчная колика) и результатов УЗИ.

Показания к консультации других специалистов

Консультация хирурга необходима при наличии показаний к оперативному лечению желчнокаменной болезни для решения вопроса о способе оперативного вмешательства.

Больных с предполагаемыми функциональными нарушениями следует направить на консультацию к психоневрологу.

План обследования при подозрении на желчнокаменную болезнь

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаления жёлчного пузыря).

Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни. Однако даже если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценивают как высокую при наличии следующих клинико-лабораторных признаков:

• желтухи;
• расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ;
• изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза; последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлчного протока).

Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать разграничение неосложнённого течения желчнокаменной болезни (бессимптомное камненосительство, неосложнённая жёлчная колика) и присоединение нозможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и тр.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Лабораторная диагностика желчнокаменной болезни

Для неосложнённого течения желчнокаменной болезни изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х10 9 /л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза - щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина [до 51-120 мкмоль/л (3-7 мг%)].

Обязательные лабораторные исследования

Общеклинические исследования:

• клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита;
• ретикулоциты;
• копрограмма;
• общий анализ мочи;
• глюкоза плазмы крови.

Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности.

Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей):

• у-глутамилтранспептидаза;
• протромбиновый индекс;
• щелочная фосфатаза;
• билирубин: общий, прямой.

Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилаза мочи.

Дополнительные лабораторные исследования

Функциональные пробы печени:

• альбумин сыворотки крови;
• электрофорез белков сыворотки;
• тимоловая проба;
• сулемовая проба.

Маркёры вирусов гепатита:

• HB s Ag (поверхностный антиген вируса гепатита В);
• анти-НВ с (антитела к ядерному антигену гепатита В);
• анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).

Ферменты поджелудочной железы:

• липаза крови.

Инструментальная диагностика желчнокаменной болезни

При возникновении клинически обоснованного подозрения на желчнокаменнуюболезнь в первую очередь необходимо проведение УЗИ. Диагноз желчнокаменной болезни подтверждают с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ.

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости - наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%; для камней в общем жёлчном протоке - чувствительность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенаправленный поиск:

• расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей;
• признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.

Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствительность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.

ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

Дополнительные инструментальные исследования

Пероральная или внутривенная холецистография. Значимым результатом исследования можно считать «отключённый» желчный пузырь (внепечёночные жёлчные пути контрастируются, а пузырь не определяется), что свидетельствует об облитерации или закупорке пузырного протока.

КТ органов брюшной полости (жёлчного пузыря, жёлчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

ЭРХПГ - высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.

Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость жёлчных протоков в тех случаях, когда затруднено проведение ЭРХПГ. У больных желчнокаменной болезнью определяют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата в жёлчный пузырь и кишечник.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить невидимые при УЗ И камни в жёлчевыводящих путях. Чувствительность 92%, специфичность 97%.

Дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни

Жёлчную колику необходимо дифференцировать от следующих состояний:

Билиарного сладжа: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. Характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре при УЗИ.

Функциональных заболеваний жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности жёлчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди). Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.