Что такое раскоряка половых органов у женщин. Строение

Этот пример иллюстрирует основной способ преобразования энергии в

клетке : химическая работа совершается путем подключения к реакции с

«неблагоприятным» изменением свободной энергии реакций с большим

отрицательным изменением свободной энергии. Чтобы осуществлять

такое «сопряжение» процессов, клетке пришлось создать в ходе эволюции

специальные молекулярные «энергопреобразующие» устройства, которые

представляют собой ферментные комплексы, как правило, связанные с

мембранами.

Механизмы трансформации энергии в биоструктурах связаны с конформационными превращениями особых макромолекулярных комплексов, таких, как реакционные центры фотосинтеза, Н – АТФаза хлоропластов и митохондрий, бактериородопсин. Особый интерес представляют общие характеристики эффективности преобразования энергии в таких макромолекулярных машинах. На эти вопросы призвана ответить термодинамика биологических процессов.

Женские половые органы делятся на наружные и внутренние.

Наружные половые органы.

К наружным половым органам у женщин относятся: лобок,большие и малые половые губы,бартолиновы железы,клитор,преддверие влагалища и девственная плева,которая является границей между наружными и внутренними половыми органами.

ЛОБОК – треугольное возвышение,покрытое волосами,распологающееся над лоном. Границами являются: сверху – поперечная кожная борозда;с боков – паховые складки.

У женщин верхняя граница волосистого покрова лобка имеет вид горизонтальной линии.

БОЛЬШИЕ ПОЛОВЫЕ ГУБЫ – две кожные складки ограничивающие с боков половую щель.Спереди переходят в кожу лобка,кзади сливаются в заднюю спайку.Кожа на наружной поверхности больших половых губ покрыта волосами,содержит потовые и сальные железы,под ней в подкожно-жировой клетчатке залегают сосуды,нервы и фиброзные волокна,а в задней трети – большие железы преддверия (бартолиновы железы) – округлые альвеолярно-трубчатые,

величиной с боб железы.Их выводные протоки открываются в борозде между малыми половыми губами и девственной плевой,а их секрет выделяется при половом возбуждении.

Пространство между задней спайкой и заднепроходным отверстием называется промеж-

ностью.В анатомическом смысле промежность представляет собой мышечно-фасциальную пластинку,покрытую снаружи кожей.Высота её в среднем равна 3-4 см.

МАЛЫЕ ПОЛОВЫЕ ГУБЫ – вторая пара продольных кожных складок.Располагаются кнутри от больших половых губ и обычно прикрыты последними.Спереди малые половые губы раздваиваются на две ножки с каждой стороны,которые сливаясь,образуют крайнюю плоть клитора и уздечку клитора.Кзади малые половые губы сливаются с большими.Благодаря оби-

лию сосудов и нервных окончаний малые половые губы являются органами полового чувства.

КЛИТОР. Внешне заметен как небольшой бугорок в переднем углу половой щели между слившимися ножками малых половых губ.В клиторе различают головку,тело,состоящее из пещеристых тел и ножки,которые прикрепляются к надкостнице лобковых и седалищных костей.Обильное кровоснабжение и иннервация делают его основным органом полового чувства женщины.

ПРЕДДВЕРИЕ ВЛАГАЛИЩА – пространство,ограниченное спереди клитором,сзади задней спайкой половых губ,с боков – внутренней поверхностью малых половых губ,сверху – девственной плевой.Сюда открываются наружное отверстие уретры и выводные протоки бартолиновых желез.

ДЕВСТВЕННАЯ ПЛЕВА – соединительно-тканная перепонка,закрывающая вход во влагалище у девственниц.В её соединительнотканной основе имеются мышечные элементы, кровеносные сосуды и нервы.В дественной плеве должно быть отверстие.Оно может быть любой формы.После дефлорации от плевы остаются гименальные сосочки,после родов – миртовидные сосочки.

Внутренниеполовые органы.

К ним относятся:влагалище,матка,маточные трубы и яичники.

ВЛАГАЛИЩЕ – хорошо растяжимая,мышечно-эластичная трубка.Идет спереди и снизу кзади и кверху.Начинается от девственной плевы и заканчивается у места прикрепления к шейке матки.Средние размеры:длина 7-8 см. (задняя стенка на 1,5-2 см. длиннее),ширина 2-3 см.Благодаря тому,что передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются,на поперечном разрезе оно имеет форму буквы Н. Вокруг влагалищной части шейки матки,которая выступает во влагалище,стенки влагалища образуют сводчатое образование.Его принято делить на передний,задний (наиболее глубокий) и боковые своды.Стенка влагалища состоит из трёх слоёв:слизистого,мышечного и окружающей клетчатки,в которой проходят сосуды и нервы.Мышечный слой состоит из двух слоёв:наружного продольного и внутреннего циркулярного.Слизистая покрыта многослойным плоским эпителием,содержащим гликоген. Процесс образования гликогена связан с фолликулярным гормоном яичника.Влагалище очень хорошо растяжимо благодаря наличию на передней и задней стенках двух продольных валиков,состоящих из множества поперечных складок.В слизистой влагалища нет желез.Секрет влагалища образуется за счёт пропитывания жидкости из сосудов.Он имеет кислую среду благодаря образующейся из гликогена под влиянием ферментов и продуктов жизнедеятельности лактобацилл (палочек Дедерлейна) молочной кислоты.Молочная кислота способствует гибели патогеннных микроорганизмов.

Различают четыре степени чистоты влагалищного содержимого.

1 степень : в содержимом только лактобациллы и эпителиальные клетки,реакция кислая.

2 степень : палочек Дедерлейна меньше,единичные лейкоциты,бактерии,много эпителиальных клеток,реакция кислая.

3 степень : лактобацилл мало,преобладают другие виды бактерий,много лейкоцитов,реакция слабощелочная.

4 степень : лактобацилл нет,очень много бактерий и лейкоцитов,реакция щелочная.

1,2 степени – вариант нормы.

3,4 степени говорят о наличии патологического процесса.

МАТКА – гладкомышечный полый орган,имеющий форму груши,уплощённый в переднезаднем направлении.

Отделы матки:тело,перешеек,шейка.

Куполообразно возвышающаяся часть тела выше линий прикрепления труб называется дном матки.

Перешеек – часть матки длиной 1 см,располагающаяся между телом и шейкой.Выделяется в отдельный отдел,так как по строению слизистой похож на тело матки,а по строению стенки на шейку матки.Верхней границей перешейка является место плотного прикрепления брюшины к передней стенке матки.Нижней границей является уровень внутреннего зева канала шейки матки.

Шейка – нижняя часть матки,выступающая во влагалище.В ней различают две части:влага-лищную и надвлагалищную.Шейка матки может быть либо цилиндрической,либо конической формы (детский возраст,инфантилизм).Внутри шейки матки расположен узкий канал,имеющий веретёнообразную форму,ограниченный внутренним и наружным зевами.Наружный зев открывается в центре влагалищной части шейки.Он имеет форму щели у рожавших и округлую форму у нерожавших женщин.

Длина всей матки 8 см. (2/3 длины приходится на тело,1/3 – на шейку),ширина 4-4,5 см, толщина стенок 1-2 см.Масса 50-100г.Полость матки имеет форму треугольника.

Стенка матки состоит из 3 слоёв:слизистого,мышечного,серозного.Слизистая оболочка матки (эндометрий) покрыта однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием,содержащим трубчатые железы.Слизистая матки делится на два слоя:поверхностный (функционвльный),от-торгающийся во время менструации,глубокий (базальный),остающийся на месте.

Мышечный слой (миометрий) богато снабжён сосудами,состоит из трёх мощных пластов:на-ружного продольного;среднего циркулярного;внутреннего продольного.

Серозный покров матки (периметрий) – это брюшина,покрывающая тело и частично шейку матки.С мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю поверхность матки,образуя между двумя этими органами пузырно-маточное углубление.С дна матки брюшина спускается по задней её поверхности,выстилая надвлагалищную часть шейки матки и задний свод влагалища,а затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки,таким образом образуя глубокий карман – прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство).

Матка находится в центре малого таза,наклонена кпереди (anteversio uteri),дно её направлено к симфизу,шейка кзади,наружный зев шейки примыкает к стенке заднего свода влагалища.Между телом и шейкой матки существует тупой угол,открытый кпереди (anteflexio uteri).

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ начинаются от верхних углов матки,идут по верхнему краю широкой связки в сторону боковых стенок таза,заканчиваясь воронкой.Длина их 10-12 см.В трубе различают три отдела:1) интерстициальный – самая узкая часть,проходящая в толще матки;2) перешеечный (истмус); 3) ампулярный – расширенная часть трубы,заканчивающаяся воронкой с фимбриями.В этом отделе трубы происходит оплодотворение – слияние яйцеклетки и сперматозоида.

Стенка труб состоит из трёх слоёв:слизистого,мышечного,серозного.

Слизистая покрыта однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием,имеет продольную складчатость.

Мышечный слой состоит из трёх пластов: наружного – продольного;среднего – циркулярного;внутреннего – продольного.

Брюшина покрывает трубу сверху и с боков.К нижнему отделу трубы прилегает клетчатка с сосудами и нервами.

Продвижению по трубе оплодотворённой яйцеклетки в сторону матки способствуют перестальтические сокращения мускулатуры трубы, мерцание ресничек эпителия, направленное в сторону матки и продольная складчатость слизистой трубы. По складке как по жёлобу яйцеклетка скользит по направлению к матке.

ЯИЧНИКИ – парная женская гонада миндалевидной формы, размерами 3,5-4 х 2-2,5 х 1-1,5 см, массой 6-8г.

Яичник одним краем вставлен в задний листок широкой связки (ворота яичника),вся остальная его часть брюшиной не покрыта.Яичник удерживается в свободно подвешенном состоянии широкой маточной связкой, собственной связкой яичника, воронкотазовой связкой.

В яичнике различают покровный эпителий, белочную оболочку, корковый слой с фолликулами на разных стадиях развития, мозговой слой, состоящий из соединительно-тканной стромы, в которой проходят сосуды и нервы.

В яичниках вырабатываются половые гормоны, созревают яйцеклетки.

Связочный аппарат половых органов.

В нормальном положении матку с придатками удерживают связочный аппарат (подвешивающий и закрепляющий аппараты) и мышцы тазового дна (поддерживающий или опорный аппарат).

В подвешивающий аппарат входят:

1.Круглые маточные связки – два шнура длиной 10-12 см.Отходят от маточных углов,и пройдя под широкой маточной связкой и через паховые каналы,веерообразно разветвляются, прикрепляясь к клетчатке лобка и больших половых губ.

2.Широкие связки матки – дубликатура брюшины.Идут от рёбер матки к боковым стенкам таза.

3.Крестцово-маточные связки – отходят от задней поверхности матки в области перешейка,идут

кзади,охватывая с двух сторон прямую кишку.Прикрепляются на передней поверхности крестца.

4.Собственные связки яичников идут от дна матки (кзади и ниже места отхождения труб) к яичникам.

5.Воронкотазовые связки – самая наружная часть широкой маточной связки,переходящая в брюшину боковой стенки таза.

Круглые связки удерживают матку в состоянии anteversiо,широкие связки при перемещении матки напрягаются и тем самым способствуют удержанию матки в физиологическом положении,собственные связки яичника и воронкотазовые связки способствуют удержанию матки в срединном положении,крестцово-маточные связки притягивают матку кзади.

Закрепляющий аппарат матки состоит из соединительнотканных тяжей с небольшим количеством мышечных клеток,которые идут от нижнего отдела матки: а)кпереди к мочевому пузырю и далее к симфизу; б)к боковым стенкам таза – основные связки; в)кзади,составляя соединительнотканный остов крестцово-маточных связок.

Поддерживающий аппарат составляют мышцы и фасции тазового дна,которые препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей.

Кровоснабжение половых органов.

Наружные половые органы кровоснабжаются за счёт срамной артерии (веточка внутренней подвздошной артерии).

Кровоснабжение внутренних половых органов обеспечивается маточной и яичниковой артериями.

Маточная артерия парная,отходит от внутренней подвздошной артерии,идёт к матке по околоматочной клетчатке,подойдя к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева, отдаёт шеечно-влагалищную ветвь,кровоснабжающую шейку и верхний отдел влагалища. Основной же ствол поднимается по ребру матки,отдавая многочисленные веточки,питающие стенку матки, и доходит до дна матки,где отдаёт веточку,идущую к трубе.

Яичниковая артерия тоже парная,отходит от брюшной аорты,спускается вниз вместе с моче-точником,проходит по воронкотазовой связке,отдавая ветки к яичнику и трубе.Конечные отделы маточной и яичниковой артерий анастомозируют между собой в верхнем отделе широкой маточной связки.

Артерии сопровождаются одноимёнными венами.

Иннервация половых органов.

В иннервации половых органов принимают участие симпатическая и парасимпатическая нервные системы (маточно-влагалищное и яичниковое сплетения).

Наружные половые органы и тазовое дно иннервируются срамным нервом.

Физиология женских половых органов.

Известно,что репродукция,или воспроизводство,является одной из важнейших функций

женского организма.Репродуктивная функция женщин осуществляется прежде всего благодаря деятельности яичников и матки,так как в яичниках созревает яйцеклетка,а в матке под влиянием гормонов,выделяемых яичниками,происходят изменения по подготовке к восприятию оплодо- творённого плодного яйца.Репродуктивный (детородный) период продолжается с 17-18 до 45-50 лет.

Детородному периоду предшествуют следующие этапы жизни женщины:внутриутробный; новорожденности (до1 года);детства (до 8-10 лет);препубертатного и пубертатного возраста (до 17-18 лет).Репродуктивный период переходит в климактерический,в котором различают пременопаузу,менопаузу (последняя менструация) и постменопаузу.

Менструальный цикл – одно из проявлений сложных биологических процессов в организме женщины.Менструальный цикл характеризуется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы,внешним проявлением которых является менструация.

Каждый нормальный менструальный цикл является подготовкой организма женщины к беременности.Зачатие и беременность наступают обычно в середине менструального цикла после овуляции (разрыв зрелого фолликула) и выхода из яичника готовой к оплодотворению яйцеклетки.Если в этот период оплодотворение не происходит,неоплодотворённая яйцеклетка погибает,а подготовленная для её восприятия слизистая оболочка матки отторгается и начинается менструальное кровотечение.Таким образом,появление менструации свидетельствует об окончании сложных циклических изменений в организме женщины, направленных на подготовку к возможному наступлению беременности.

Первый день менструации условно принимается за первый день менструального цикла,а про-должительность цикла определяют от начала одной и до начала другой (последующей) менструации.Нормальная продолжительность менструального цикла колеблется от 21 до 35 дней и у большинства женщин в среднем составляет 28 дней.Величина кровопотери в менструальные дни 50-100 мл.Продолжительность нормальной менструации от 2 до 7 дней.

Первая менструация (menarhe) наблюдается в возрасте 10-12 лет,но в течение 1-1,5 года после этого менструации могут быть нерегулярными,затем устанавливается регулярный менструальный цикл.

Регуляция менструальной функции осуществляется сложным нейрогуморальным путём при участии пяти звеньев (уровней):1)кора головного мозга;2)гипоталамус;3)гипофиз;4)яичники; 5)периферические органы,называемые органами-мишенями (маточные трубы,матка и влагалище).Органы-мишени,благодаря наличию особых гормональных рецепторов наиболее чётко реагируют на действие половых гормонов,вырабатываемых в яичниках во время менструального цикла.

Циклические функциональные изменения,происходящие в организме женщины,условно объединены в несколько групп.Это изменения в системе гипоталамус-гипофиз,яичниках (яичниковый цикл),матке и в первую очередь в её слизистой оболочке (маточный цикл).Наряду с этим происходят циклические сдвиги во всём организме женщины,известные под названием менструальной волны.Они выражаются в периодических изменениях деятельности ЦНС, обменных процессов,функции ССС-мы,терморегуляции и др.

Кора головного мозга осуществляет регулирующее и корригирующее влияние на процессы,связанные с развитием менструальной функции.Через кору головного мозга осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.

Гипоталамус является отделом промежуточного мозга и при помощи ряда нервных проводников (аксонов) соединён с различными отделами головного мозга,благодаря чему осуществляется центральная регуляция его активности.Кроме того,гипоталамус содержит рецепторы для всех периферических гормонов,в том числе яичниковых (эстрогенов и прогестерона).Таким образом,в гипоталамусе осуществляются сложные взаимодействия между импульсами,поступающими в организм из окружающей среды через ЦНС,с одной стороны, и

влияниями гормонов переферических желез внутрнней секреции – с другой.

Под контролем гипоталамуса находится деятельность придатка мозга –гипофиза,в передней доле которого выделяются гонадотропные гормоны,оказывающие влияние на функцию яичников.

Контролирующее действие гипоталамуса на переднюю долю гипофиза осуществляется посредством секреции нейрогормонов.

Нейрогормоны,стимулирующие освобождение тропных гормонов гипофиза,называются рилизинг-факторами или либеринами.Наряду с этим существуют также нейрогормоны, ингибирующие освобождение тропных нейрогормонов, называемые статинами.

В передней доле гипофиза секретируются фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛТ) гонадотропины,а также пролактин.

ФСГ стимулирует развитие и созревание фолликула в одном из яичников.Под комбинированным воздействием ФСГ и ЛГ происходит разрыв зрелого фолликула,или овуляция.После овуляции под преобладающим воздействием ЛГ из элементов фолликула (соединительнотканной оболочки и выстилающих его внутреннюю поверхность гранулёзных клеток) образуется жёлтое тело.Пролактин способствует продукции жёлтым телом гормона прогестерона.

В яичниках во время менструального цикла происходит рост фолликулов и созревание яйцеклетки,которая в результате становится готовой к оплодотворению.Одновременно в яичниках вырабатываются половые гормоны,обеспечивающие изменения в слизистой оболочке матки,способной воспринять оплодотворённое яйцо.

Половые гормоны,синтезируемые яичниками,влияют на ткани- и органы-мишени, взаимодействуя с соответствующими рецепторами.К тканям- и органам-мишеням относятся половые органы,в первую очередь матка,молочные железы,губчатое вешество костей, мозг,эндотелий и гладкие мышечные клетки сосудов,миокард,кожа и её придатки (волосяные фолликулы и сальные железы) и др.

Эстрогенные гормоны способствуют формированию половых органов,развитию вторичных половых признаков в период полового созревания.Андрогены оказывают влияние на появление оволосения на лобке и в подмышечных впадинах.Прогестерон контролирут секреторную фазу менструального цикла,подготавливает эндометрий к имплантации.Половые гормоны играют важную роль в развитии беременности и родов.

Циклические изменения в яичниках включают три основных процесса:

1)рост фолликулов и формирование доминантного фолликула (фолликулярная фаза);

2)овуляцию;

3)образование,развитие и регресс жёлтого тела (лютеиновая фаза).

При рождении девочки в яичнике находится 2 млн фолликулов,99% которых подвергаются атрезии в течение всей жизни.Под процессом атрезии понимается обратное развитие фолликулов на одной из стадий его развития.Ко времени менархе в яичнике содержится около 200-400 тыс. фолликулов,из которых созревают до стадии овуляции 300-400.

Принято выделять следующие основные этапы развития фолликула:примордиальный фолликул,преантральный фолликул,антральный фолликул,преовуляторный (доминантный) фолликул.Доминантный фолликул является самым крупным (к моменту овуляции 21 мм).

Овуляция –разрыв доминантного фолликула и выход из него яйцеклетки.Истончение и разрыв стенки фолликула происходит в основном под влиянием фермента коллагеназы.

После выхода яйцеклетки в полость фолликула быстро врастают образующиеся капилляры.Гранулёзные клетки подвергаются лютеинизации:в них увеличивается объём цитоплазмы и образуются липидные включения.ЛГ,взаимодействуя с белковыми рецепторами гранулёзных клеток,стимулирует процесс их лютеинизации.Этот процесс приводит к образованию жёлтого тела.

Жёлтое тело –транзиторная эндокринная железа,которая функционирует в течение 14 дней независимо от продолжительности менструального цикла.При отсутствии беременности жёлтое тело регрессирует.

Циклическая секреция гормонов в яичнике определяет изменения в слизистой оболочке матки. Эндометрий состоит из двух слоёв: базального,который не отторгается во время менструации и функционального,подвергающегося циклическим изменениям в течение менструального цикла и отторгающегося в период менструации.

Выделяют следующие фазы изменения эндометрия в течение цикла:

1)фаза пролиферации; 3)менструация;

2)фаза секреции; 4)фаза регенерации

Фаза пролиферации. По мере увеличения секреции эстрадиола растущими фолликулами яичников эндометрий претерпевает пролиферативные изменения.Происходит активное размножение клеток базального слоя.Образуется новый поверхностный рыхлый слой с вытянутыми трубчатыми железеми.Этот слой быстро утолщается в 4-5 раз.Трубчатые железы,выстланные цилиндрическим эпителием,удлиняются.

Фаза секреции. В лютеиновую фазу яичникового цикла под влиянием прогестерона увеличивается извилистость желез,а их просвет постепенно расширяется.Клетки стромы, увеличиваясь в объёме,приближаются друг к другу.Секреция желез усиливается.Они приобретают пилообразную форму.Отмечается усиленная васкуляризация стромы.

Менструация. Это отторжение функционального слоя эндометрия.Эндокринной основой начала менструации является выраженное снижение уровней прогестерона и эстрадиола вследствие регрессии жёлтого тела.

Фаза регенерации. Регенерация эндометрия наблюдается с самого начала менструации.К концу 24-го часа менструации отторгается 2/3 функционального слоя эндометрия.Базальный слой содержит эпителиальные клетки стромы,являющиеся основой для регенерации эндометрия,которая обычно к 5-му дню цикла полностью завершается.Параллельно завершается ангиогенез с восстановлением целости разорванных артериол,вен и капиляров.

В регуляции менструальной функции большое значение имеет осуществление принципа так называемой обратной связи между гипоталамусом,передней долей гипофиза и яичниками.Принято рассматривать два типа обратной связи:негативную и позитивную.

При негативном типе обратной связи продукция центральных нейрогормонов (рилизинг-факторов) и гонадотропинов аденогипофиза подавляется гормонами яичников, вырабатыва- емыми в больших количествах.При позитивном типе обратной связи выработка рилизинг-факторов в гипоталамусе и гонадотропинов в гипофизе стимулируется низким содержанием в крови яичниковых гормонов.Осуществление принципа негетивной и позитивной обратной связи лежит в основе саморегуляции функции системы гипоталамус -гипофиз-яичники.

Женский таз и тазовое дно.

Костный таз имеет большое значение в акушерстве.Он представляет собой вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей, а во время родов образует родовой канал по которому происходит продвижение плода.

Таз состоит из четырёх костей: двух тазовых (безымянных),крестца и копчика.

Тазовая кость состоих из трёх костей: подвздошной,лобковой и седалищной,соединённых между собой в области вертлужной впадины.

Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Граница между ними проходит спереди по верхнему краю лонного сочленения, с боков по безымянной линии, сзади по крестцовому мысу.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками. Спереди он не имеет костной стенки. По размерам большого таза, которые достаточно легко измерить судят о форме и размерах малого таза.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют большое значение в течении родового акта. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщину родоразрешают путём операции кесарева сечения.

Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями,передняя - лобковыми костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в три раза длиннее передней.

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза:1)плоскость входа в малый таз;2)плоскость широкой части малого таза;3)плоскость узкой части малого таза;4)плоскость выхода таза.

Плоскость входа в таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и лобковых костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет почкообразную форму. В плоскости входа различают следующие размеры: прямой, являющийся истинной конъюгатой малого таза (11 см),поперечный (13 см) и два косых (12 см).

Плоскость широкой части полости таза ограничена впереди серединой внутренней поверхности симфиза, по бокам- серединой вертлужных впадин, сзади- местом соединения II и III крестцовых позвонков.В широкой части различают два размера прямой (12,5 см) и поперечный (12,5 см)

Плоскость узкой части полости таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков остями седалищных костей, сзади крестцово-копчиковым соединением. Здесь также два размера: прямой (11 см) и поперечный (10,5 см).

Плоскость выхода таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади –копчик. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. Прямой размер выхода таза – от верхушки копчика до нижнего края симфиза, за счёт подвижности копчика при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5 – 2 см (9,5-11,5 см). Поперечный размер равен 11 см.

Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется проводной осью таза , так как именно по этой линии во время родов плод проходит через родовой канал. Проводная ось изогнута соответственно вогнутости крестца.

Пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта образует угол наклонения таза равный 50-55’.

Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, в то время как у мужчин она имеет форму карточного сердца (вследствие сильного выступания мыса).

В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в обёме. Лобковый симфиз в женском тазу короче мужского. Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута. Полость малого таза у женщин по очертаниям приближается к цилиндру, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90-100’),чем у мужчин (70-75’).Копчик выдаётся кпереди меньше, чем в мужском тазу. Седалищные кости в женском тазу параллельны друг другу, а в мужском сходятся.

Все перечисленные особенности имеют очень большое значение в процессе родового акта.

Мышцы тазового дна.

Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном.

В образовании дна малого таза принимают участие две диафрагмы – тазовая и мочеполовая.

Диафрагма таза занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обращена к копчику, а углы – к седалищным буграм.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представлен непарной мышцей – наружным сфинктером заднего прохода (m.sphincter ani externus).Глубокие пучки этой мышцы начинаются от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

К глубоким мыщцам диафрагмы таза относятся две мышцы: мышца, поднимающая задний проход (m.levator ani) и копчиковая мышца (m. coccygeus).

Мышца, поднимающая задний проход –парная, треугольной формы, образует с аналогичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью, обращённую кверху и прикрепляющуюся к внутренней поверхности стенок таза. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охватывают прямую кишку в виде петли. Эта мышца состоит из лобково-копчиковой (m. pubococcygeus) и подвздошно-копчиковой мышц (m.iliococcygeus).

Копчиковая мышца в виде треугольной пластинки располагается на внутренней поверхности крестцово-остистой связки. Узкой верхушой она начинается от седалищной ости, широким основанием прикрепляется к боковым краям нижних крестцовых и копчиковых позвонков.

Мочеполовая диафрагма –фасциально –мышечная пластинка, расположенная в передней части дна малого таза между нижними ветвями лобковых и седалищных костей.

Мышцы мочеполовой диафрагмы делятся на поверхностные и глубокие.

К поверхностным относятся поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая мышца и луковично-губчатая.

Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) – парная,непостоянная, иногда может отсутствовать на одной или обеих сторонах. Эта мышца представляет тонкую мышечную пластинку, расположенную у заднего края мочеполовой диафрагмы и идущую поперёк промежности. Латеральным концом она прикрепляется к седалищной кости,медиальной частью перекрещивается по средней линии с одноимённой мышцей противоположной стороны, частично вплетаясь в луковично-губчатую мышцу, частично – в наружную мышцу, сжимающую задний проход.

Седалищно-пещеристая мышца (m.ischiocavernosus) – парная, имеющая вид узкой мышечной полоски. Она начинается узким сухожилием от внутренней поверхности седалищного бугра, обходит ножку клитора и вплетается в его белочную оболочку.

Луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) – парная, окружает вход во влагалище, имеет форму вытянутого овала. Эта мышца начинается от сухожильного центра промежности и наружного сфинктера заднего прохода и прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку.

К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся глубокая поперечная мышца промежности и сфинктер мочеиспускательного канала.

Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) – парная, узкая мышца, начинающаяся от седалищных бугров. Она направляется к срединной линии, где соединяется с одноимённой мышцей противоположной стороны, участвуя в образовании сухожильного центра промежности.

Сфинктер мочеиспускательного канала (m.sphincter urethrae) – парная мышца, лежит кпереди от предыдущей. Периферически расположенные пучки этой мышцы направляются к ветвям лобковых костей и к фасциям мочеполовой диафрагмы. Пучки этой мышцы окружают мочеиспускательный канал. Эта мышца соединяется с влагалищем.

Однако если у мужчин в полости тела находится только предстательная железа, то женский половой аппарат, расположенный в брюшной полости, конечно, намного сложнее. Разберемся в строении системы, о здоровье которой мы поведем речь далее.

Наружная система женских половых органов образована следующими элементами:

• лобком - слоем кожи с хорошо развитыми сальными железами, который покрывает лобковую кость внизу живота, в зоне малого таза. Наступление половой зрелости характеризуется появлением на лобке волосяного покрова. В оригинале, он существует там с целью предохранения нежной кожи половых органов от контактов с внешней средой. Что же касается самого лобка, то его хорошо развитая прослойка подкожной клетчатки обладает свойством при необходимости запасать часть половых гормонов и подкожного жира. То есть ткани лобка могут при определенных обстоятельствах выполнять роль хранилища - для минимума необходимых организму половых гормонов;
• большими половыми губами - двумя крупными складками кожи, которые прикрывают малые половые губы;
• клитором и малыми половыми губами - которые являются, по сути, единым органом. При гермафродитизме, например, клитор и малые половые губы могут развиться до состояния подового члена и яичек. Структурно они. и представляют собой рудиментарный половой член;
• преддверием влагалища - окружающими вход во влагалище тканями. Там же расположен и выход мочеиспускательного канала.

Что касается внутренних половых органов женщины, то к их числу относятся:

• влагалище - образованная мышцами тазобедренного сустава и покрытая изнутри многослойной слизистой оболочкой трубки. Вопрос о том, какова в действительности длина влагалища, можно услышать часто. На самом деле средние показатели его длины разнятся в зависимости от расовой принадлежности. Так, у европеоидной расы средний показатель колеблется в пределах 7-12 см. У представителей монголоидной расы - от 5 до 10 см. Аномалии здесь возможны, но они встречаются значительно реже, чем аномалии развития подовых органов в целом;
• шейка матки и матка - органы, отвечающие за успешное оплодотворение яйцеклетки и вынашивание плода. Шейкой матки.заканчивается влагалище, поэтому она доступна для осмотра гинекологом с помощью эндоскопа. А вот тело матки полностью расположено в брюшной полости. Обычно с некоторым наклоном вперед, для опоры на мышцы нижнего пресса. Однако вполне допустим и вариант с отклонением ее назад, в направлении позвоночника. Он встречается реже, но к числу аномалий не относится и на ход беременности никак не влияет. Единственное «но» в таких случаях касается повышенных требований к развитию мышц малого таза, а не продольных мышц живота, как при стандартном положении;
• маточные трубы и яичники - отвечающие за саму возможность оплодотворения. Яичники производят яйцеклетку, и после созревания она опускается в матку по трубам. Неспособность яичников продуцировать жизнеспособные яйцеклетки ведет к бесплодию. А нарушение проходимости маточных труб формирует кисты, часто подлежащие удалению только хирургическим путем. Буквально застрявшая в маточной трубе яйцеклетка является опасным образованием. Дело в том, что она содержит множество веществ и клеток, предназначенных специально для активного роста. В норме - для роста эмбриона. А при отклонении от нормы те же самые факторы могут запустить процесс малигнизации ее клеток.

Защитные барьеры половых органов женщины

Таким образом, наружные половые органы женщины сообщаются с внутренними посредством влагалища и шейки матки. Всем известно, что до некоторых пор внутреннее пространство влагалища защищено от контактов с внешней средой девственной плевой - соединительнотканной, эластичной мембраной, расположенной сразу за входом во влагалище. Девственная плева проницаема за счет присутствующих в ней отверстий - одного или нескольких. Она лишь дополнительно сужает вход во влагалище, однако абсолютной защиты не обеспечивает. При первом половом акте девственная плева рвется, расширяя вход. Однако существуют и зафиксированные научно случаи, когда девственная плева сохраняется, несмотря на активную половую жизнь. Тогда она рвется только при родах.

Так или иначе, налицо факт присутствия в организме женщины канала прямой связи двух разных систем - не только друг с другом, но и с окружающей средой. Следует отметить, что выделяемый оболочкой влагалища слизистый секрет обладает выраженным бактерицидным и вяжущим свойством. То есть он способен обезвреживать и выводить из влагалища определенное число микроорганизмов. Плюс, во влагалище основная среда - щелочная. Она неблагоприятна для размножения большинства вредоносных бактерий, зато подходит для размножения полезных. Кроме того, Она безопасна для сперматозоидов. Полезные свойства щелочной среды известны нам всем. За счет них, например, пищеварительные ферменты тонкого кишечника сохраняют жизнеспособность, тогда как поступившие с пищей возбудители гибнут. По крайней мере, в основной своей массе, хотя при пищевых отравлениях этот механизм и не срабатывает достаточно эффективно...

Кроме того, возбудителям сложно проникнуть в теле матки через ее шейку. Во-первых, в обычном состоянии она закрыта. Во-вторых, даже открытая по каким-то причинам, шейка матки защищена слизистой пробкой, являющейся частью щелочной среды. Шейка матки открывается, например, во время оргазма, но это может произойти и при любых других сильных сокращениях ее стенок. Матка - это мышечный орган. И ее работа подчиняется действию любых миостимуляторов - как вырабатываемых в организме, так и поступивших извне, с инъекцией. В случае с оргазмом открытие шейки имеет целью, естественно, облегчить содержащимся в семени сперматозоидам проход к яйцеклетке. Другой случай обусловленных физиологически сокращений - это менструация или роды.

Разумеется, в любой из моментов открытия шейки матки становится возможным проникновение в нее возбудителей или микроорганизмов. Но чаще всего срабатывает другой сценарий. А именно, когда возбудитель поражает саму шейку матки, приводя к ее эрозии. Эрозия считается одним из предраковых состояний. Иными словами, незаживающее изъязвление шейки или поверхности влагалища может послужить катализатором злокачественного перерождения задетых тканей.

Итак, защитные барьеры влагалища отнюдь не выглядят непреодолимыми для различного типа возбудителей. Суть их уязвимости состоит главным образом в необходимости создавать не полностью «глухую стену», но стену, проницаемую для одних телец и закрытую для других. В этом заключается «слабина» любых физиологических барьеров тела. Даже самый мощный, многоступенчатый гематоэнцефалический барьер, защищавший головной мозг, можно преодолеть. Прямое тому доказательство - обилие случаев вирусного энцефалита и сифилитического поражения мозга.

И потом, немалую роль в качестве работы таких защитных систем играет общее состояние организма. В частности, правильное формирование и жизнедеятельность клеток слизистых оболочек. В том числе клеток желез, продуцирующих сам секрет. Понятно, что для его достаточного выделения клетки должны не просто сохранять жизнеспособность, но и получать весь набор нужных им для работы веществ.

Плюс, дополнительный сбойный фактор создает прием некоторых антибиотиков последнего поколения. Эти сильнодействующие, полностью синтетические вещества обладают эффективностью несравнимо большей, чем пенициллин прошлых лет, При этом узко целенаправленного действия от них ожидать по-прежнему не приходится. Именно оттого их прием, как и прежде, всегда сопровождается дисбактериозом кишечника. А довольно часто - и молочницей, сухостью слизистых, изменением состава и количества выделений.

Все эти косвенные факторы оказывают малозаметное влияние, пока воздействуют по отдельности. То есть малозаметное с точки зрения субъективных ощущений, так как для организма, так сказать, они всегда очень заметны. Однако их совпадение и наложение способны вызвать основательный сбой. Возможно, разовый, который исчезнет сам, по факту исчезновения одного из воздействий. Но так происходит не всегда. Здесь имеет место прямая зависимость от времени негативного воздействия. Чем дольше оно длится, тем серьезнее будет нарушение, тем заметнее затянется восстановительный период и тем меньше шансов на полное восстановление по принципу «само собой».

Разница в уровнях защиты наружных и внутренних органов

Существует ли различие в уровне защищенности наружных и внутренних половых органов? Строго говоря, да. Наружные половые органы чаще и теснее контактируют с внешней средой, что создает больше возможностей для их поражения возбудителями. С другой стороны, уровень стандартов гигиены в современном обществе позволяет отнести большую часть таких случаев на счет вины самой пациентки. Тщательный гигиенический уход за наружными половыми органами необходим. Дело в том, что кожа, покрывающая наружные половые органы, насыщена потовыми и сальными железами гораздо сильнее кожи тела. Говоря условно, она выделяет почти столько же секрета, сколько и подмышечные впадины. Потому обходиться долгое время без гигиенических процедур, не рискуя получить локальное воспаление в данной области, невозможно. Даже при превосходно работающем иммунитете.

Следует также добавить, что в хронической стадии такие воспаления имеют тенденцию распространяться по половой системе вверх, на маточные трубы. Что приводит к спаечному процессу и нарушению их проходимости. Почему именно трубы, медицине уже известно. Слизистые оболочки маточных труб по строению наиболее сходны с самой кожей наружных половых органов. Оттого бактерии, успешно размножающиеся на наружных органах, активнее всего поражают именно этот сегмент внутренних органов.

Времена, когда поддержание личной гигиены составляло известную проблему из-за отсутствия канализации и водопровода, еще не прошли. Развитие представлений о различных дренажных системах коснулось в основном городских домов. В сельской же местности успешность гигиенических процедур часто продолжает зависеть от крепости рук и исправности колодезного ворота. Тем не менее более эффективные, смягчающие, дезинфицирующие и противовоспалительные средства наших дней значительно улучшают гигиеническую обстановку даже в таких условиях.

Открытие и запуск массового производства антибиотиков сыграли здесь не последнюю роль. Действие антисептического средства длится не один час, а как минимум шесть. Потому для поддержания гигиены тела вполне достаточно одного посещения душевой кабины в день. А два раза в день обеспечивают абсолютную защиту кожи от атак извне. Однако здесь есть свой ряд проблем.

Дело в том, что постоянное присутствие антибиотиков на коже вызывает изменения в ее поверхностном слое. Это не обязательно будет разрушение - эпидермис, допустим, нисколько не теряет прочность под их воздействием. А вот слизистые оболочки, напротив, весьма склонны к появлению микротрещин, вызванных длительным контактом с молекулами антибиотика. По этой причине использование подобных средств тоже должно иметь меру. Оптимальным решением для большинства случаев являются специально разработанные средства интимной гигиены. А гарантия отсутствия эффекта вторичного заражения достигается частотой процедур не реже одного раза в сутки.

В отличие от наружных, внутренние половые органы относительно защищены от случайной инфекции. Но, как мы можем видеть, факторов их поражения тоже достаточно много. Вторичное поражение из-за нерегулярной гигиены наступает лишь со временем. При отсутствии иных предпосылок оно может так и не привести к развитию внутреннего воспаления. С другой стороны, случаи, когда очаг заболевания изначально сформировался во внутренних органах, - отнюдь не редкость. К этому может привести разовое прямое проникновение вируса через влагалище. Обычно при половом контакте, поскольку сама физиология полового акта достаточно травматична для слизистых оболочек половых органов. Это создает более чем благоприятные условия для инфицирования.

Но и у вторичного заражения есть несколько сценариев. Не секрет, что такие заболевания, как, например, сифилис и ВИЧ, передаются и при бытовом контакте. Разумеется, ВИЧ поражает не половую, а иммунную систему, но по мере ослабления иммунитета он неизбежно затронет абсолютно все системы организма.

Так или иначе, налицо сценарий вторичного нарушения за счет ухудшения состояния всего организма. Нам следует понимать в связи с этим, что заболевания внутренних половых органов лишь реже возникают по причине инфицирования извне. Зато чаще возникают косвенно - из-за развития или лечения заболеваний других органов. Обычно здесь имеет место снижение их сопротивляемости атакам из влагалища за счет угнетения функций иммунитета.

Этого, как ни парадоксально, проще всего добиться длительным приемом антибиотиков. Тогда принимаемый препарат напрямую воздействует на тот тип тканей и возбудителей, которые вызвали основные симптомы. А косвенно он угнетает деятельность защитных функций оболочек прочих органов.

Такого рода «дисбактериоз»-, только не в кишечнике, а во внутренних половых органах, часто вызывает воспаления яичников, внутренних оболочек матки и маточных труб. Разумеется, в функциональном отношении наиболее опасным представляется нарушение проходимости труб и сроков созревания яйцеклеток. Матка - орган полый, образованный мышцами. Потому воспалительный процесс в ее тканях мало сказывается на функции выведения неоплодотворенной яйцеклетки. Следовательно, он не всегда заметен. Дополнительно, дело усложняется часто встречающейся в таких случаях сниженной реакцией иммунитета. Последняя, соответственно, означает менее выраженное симптомы воспаления - отсутствие чувства тяжести, припухлости и ноющих болей в задетой области.

Половой акт представляет собой механизм сложного взаимодействия мужских и женских половых органов. Анатомия интимной близости обеспечивает соединения яйцеклетки и сперматозоида, в результате чего происходит зачатие. Для лучшего понимания разберем, что происходит во время секса.

Анатомические особенности органов

Перед тем как приступить к рассмотрению анатомии полового акта, необходимо вспомнить, как устроена мужская и женская репродуктивная система. Также необходимо понимать функцию каждой составляющей половой системы. Вначале рассмотрим половые органы женщин.

• Яичники.

Это парные железы, расположенные в полости малого таза. Их функция заключается в секреции женских половых гормонов. Также в них происходит созревание яйцеклетки.

• Фаллопиевы, или маточные, трубы.

Маточные трубы представляют собой парную структуру трубчатой формы. С их помощью полость матки соединяется с брюшной.

• Матка.

Полый орган является резервуаром для вынашивания плода. В структуре органа выделяют шейку, перешеек и тело.
Женская половая система.

• Влагалище.

Это мышечный орган, представляющий собой трубку, которая соединяется с маткой. При возбуждении стенки обильно смазываются секретом влагалищных и бартолиновых желез, а также плазмой, проникающей из кровеносных сосудов. Мышечный слой органа позволяет влагалищу растягиваться до нужных размеров. Данный факт анатомии важен во время полового акта и в процессе родов.

• Большие и малые половые губы.

Располагаются по краям половой щели, таким образом они прикрывают и защищают влагалище. Данные структуры богаты на чувствительные нервные окончания. Малые половые губы хорошо кровоснабжаются, а при сексуальном возбуждении наполняются кровью и несколько увеличиваются в размерах.

• Бартолиновы железы.

Это железы внешней секреции, которые находятся в толще больших половых губ. Их выводящие протоки расположены в области соединения малых и больших половых губ, а секрет необходим для увлажнения преддверия влагалища.

• Клитор.

Это маленький бугорок, расположенный в области передней спайки малых половых губ, его основная функция – это обеспечение оргазма. Во время возбуждения наблюдается увеличение клитора в размерах и набухание.

Органы репродуктивной системы у мужчин также разделяются на наружные и внутренние. Рассмотрим строение мужских половых органов. Их анатомия представлена ниже:

• Яички.

Это парные железы, которые расположены в мошонке. Функция заключается в выработке тестостерона и сперматозоидов.

• Семенные пузырьки.

Трубчатые образования с множеством полых камер. В них содержатся питательные вещества для сперматозоидов, обеспечивающие их функционирование.

• Семенные канальцы.

Предназначены для кровоснабжения яичек и вывода семени из них. Здесь из первичных половых клеток формируются сперматозоиды.

Мужская половая система.

• Семявыносящие протоки – структуры, предназначенные для выброса спермы.
• Пенис.

Это главный орган во время полового контакта. Он состоит из двух кавернозных тел и одного губчатого. Анатомически выделяют головку и тело пениса. Важно отметить, что вся поверхность полового органа насыщена чувствительными рецепторами. Поэтому это главная эрогенная зона мужчин.

• Предстательная железа.

Это одна из основных желез мужского организма. Простата участвует в регуляции сексуальных возможностей, отвечает за качество спермы.

Что происходит во время коитуса

Для совершения полового акта необходимо, чтоб и мужчина, и женщина находились в состоянии возбуждения. У мужчины это проявляется наличием эрегированного полового члена, а у женщины – увеличением влагалищной секреции. Развитию возбуждения способствуют не только физические факторы, такие как стимуляция эрогенных зон. В формировании подготовки к совершению полового акта принимают участие психологические и сенсорные факторы.

В ответ на стимуляцию определенных участков головного и спинного мозга у мужчин наблюдается расширение кровеносных сосудов полового члена. В результате увеличивается приток крови, наполнение кавернозных тел, а половой орган увеличивается в размерах и твердеет. Именно этот механизм обуславливает формирование эрекции, что делает возможным проникновение пениса во влагалище.

У женщин во время возбуждения увеличивается приток крови к половым органам, усиливается секреция желез. Через стенки многочисленных кровеносных сосудов, оплетающих влагалище, в его просвет просачивается жидкая часть плазмы крови. Такая анатомия обеспечивает увлажнение к слизистой влагалища, что облегчает половой акт. Стоит отметить, что в норме размеры влагалища составляют около 8 см, но благодаря эластичности в момент соития орган может расширятся, менять форму, подстраиваясь под размеры пениса.

Для совершения полового акта необходимо, чтоб и мужчина, и женщина находились в состоянии возбуждения.

Сам процесс введения полового члена во влагалище является еще большим стимулятором сексуальной активности. Затем мужчина начинает совершать фрикции. Это возвратно-поступательные движения, совершаемые тазом, вследствие которых происходит взаимная сексуальная стимуляция. Анатомия женщин устроена так, что максимум удовлетворения приносит стимуляция шейки матки, влагалища и клитора. У мужчин пик сексуального наслаждения наблюдается при прямом раздражении головки полового члена.

Половой акт завершается достижением оргазма. При этом у мужчин сокращения интимных мышц приводят к выбросу спермы. Семенная жидкость выделяется несколькими порциями. Женская репродуктивная система такова, что в момент оргазма сокращения мышц препятствуют вытеканию семенной жидкости и способствуют продвижению ее к шейке матки. В дальнейшем сперма попадает в полость матки, затем из области ее дна проникает в фаллопиевы трубы.

Если половой акт происходит в период овуляции, то высока вероятность оплодотворения яйцеклетки. В норме зачатие происходит в фаллопиевой трубе, и только потом оплодотворенная яйцеклетка опускается в матку, где и происходит ее прикрепление.

Физиология полового акта представляет собой сложный процесс взаимодействия всех органов репродуктивной системы, а также каскад биохимических процессов. Для понимания механизма полового акта необходимо четко понимать, как устроена половая систему у мужчин и женщин. Это поможет лучше разбираться в своих ощущениях и найти ключ к достижению максимального удовольствия своему партнеру.

Келли. Основы современной сексологии. Изд. Питер

Перевели с английского А. Голубев, К Исупова, С. Комаров, В, Мисник, С. Панков, С. Рысев, Е. Турутина

Анатомическое строение мужских и женских половых органов, называемых также гениталиями, известно многие сотни лет, но достоверная информация об их функционировании стала доступна лишь недавно. Мужские и женские гениталии выполняют множество функций и играют важную роль, участвуя и в размножении, и в получении удовольствия, и в становлении доверительных отношений в любви.

Как это ни странно, в большинстве популярных пособий по половому воспитанию мужские половые органы традиционно рассматриваются в первую очередь как источник приятных сексуальных ощущений, и лишь потом обсуждается их роль в деторождении. При изучении женских половых органов акцент явно смещается на репродуктивные функции матки, яичников и фаллопиевых труб. Важностью роли влагалища, клитора и других наружных структур для сексуального удовольствия часто пренебрегают. В этой и следующей главах и мужские и женские половые органы описываются как потенциальный источник интимности в человеческих отношениях и сексуального наслаждения, так же как потенциальный источник появления на свет детей.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Женские половые органы не являются исключительно внутренними. Многие их важные структуры, расположенные наружно, играют большую роль, обеспечивая половое возбуждение, в то время как внутренние части женской половой системы более значимы для регуляции гормональных циклов и репродуктивных процессов.

Наружные женские половые органы состоят из лобка, половых губ и клитора. Они богато иннервированы и, благодаря этому, чувствительны к стимуляции. Форма, размер и характер пигментации наружных половых органов сильно варьируют у разных женщин.

Вульва

Наружные женские половые органы, расположенные между ног, ниже и перед лонным сочленением костей таза, носят общее называние вульва. Наиболее заметны из этих органов лобок ( monsveneris ) и большие половые (или срамные) губы (labia majora ). Лобок, иногда называемый лонным возвышением, или холмом Венеры, представляет собой округлую подушечку, образованную подкожной жировой тканью и расположенную выше остальных наружных органов, как раз над лобковой костью. Во время полового созревания он покрывается волосами. Лобок достаточно обильно иннервирован, и большинство женщин находит, что трение или давление в этой области может быть сексуально возбуждающим. Вульва в целом считается главной эрогенной зоной у женщин, так как она, как правило, очень чувствительна к сексуальной стимуляции.

Большие половые губы представляют собой две складки кожи, направленные от лобка вниз в сторону промежности. Они могут быть относительно плоскими и слабо выделяющимися у одних женщин и толстыми и хорошо заметными у других. Во время полового созревания кожа больших губ слегка темнеет, и на их внешней боковой поверхности начинают расти волосы. Эти наружные складки кожи прикрывают и защищают находящиеся внутри более чувствительные половые органы женщины. Последние невозможно увидеть, если не развести большие губы, поэтому женщине может понадобиться зеркало, которое нужно расположить так, чтобы увидеть эти органы.

Когда большие половые губы раздвинуты, можно увидеть еще одну, меньшую пару складок, - малые половые (или срамные) губы. Они выглядят как два асимметричных лепестка кожи, розовых, безволосых и неправильной формы, которые вверху соединяются и образуют кожный покров клитора, носящий название крайней плоти. Как большие, так и малые половые губы чувствительны к сексуальной стимуляции и играют важную роль в половом возбуждении. С внутренней стороны малых половых губ расположены выходные отверстия протоков бартолиниевых желез, иногда называемых вульвовагинальными железами. В момент сексуального возбуждения из этих желез выделяется незначительное количество секрета, что, возможно, помогает увлажнить вход во влагалище и до некоторой степени - половые губы. Эти выделения, однако, не имеют большого значения для смазки влагалища при сексуальном возбуждении, а какие-либо еще функции этих желез неизвестны. Бартолиниевы железы иногда инфицируются бактериями из фекалий или других источников, и в таких случаях может потребоваться лечение у специалиста. Между малыми половыми губами находятся два отверстия. Для того чтобы их увидеть, малые половые губы часто требуется раздвинуть. Почти под самым клитором находится крошечное отверстие мочеиспускательного канала, или уретры, через которое из организма выводится моча. Ниже расположено большего размера отверстие влагалища, или вход во влагалище. Это отверстие обычно не раскрыто и может восприниматься как таковое, только если в него что-нибудь ввести. У многих женщин, особенно относящихся к младшим возрастным группам, вход во влагалище частично прикрыт мембраноподобной тканью - девственной плевой.

Половые органы человека важны как для размножения, так и для получения удовольствия. Исторически так сложилось, что специалисты в сфере полового просвещения сосредоточивали внимание на репродуктивной функции и внутренних половых органах, особенно у женщин. В последние голы эти специалисты стали также уделять внимание тем аспектам сексуального поведения, которые связаны с получением удовольствия, и наружным половым органам.

Клитор

Клитор, наиболее чувствительный из женских половых органов, расположен как раз под верхним сращением малых половых губ. Это единственный орган, функция которого состоит лишь в том, чтобы обеспечивать чувствительность к сексуальной стимуляции и быть источником удовольствия.

Клитор является самым чувствительным женским половым органом. Та или иная форма стимуляции клитора обычно является необходимым условием для достижения оргазма, хотя наиболее подходящий способ у разных женщин варьирует. Самая заметная часть клитора обычно выглядит как закругленный вырост, выступающий из-под крайней плоти, которая образована верхним сращением малых половых губ. Эта внешняя, чувствительная часть клитора называется головкой. В течение длительного времени клитор уподобляли мужскому половому члену, поскольку он чувствителен к сексуальной стимуляции и способен к эрекции. Иногда даже неправильно считали клитор недоразвитым пенисом. На самом же деле клитор и вся его внутренняя система кровеносных сосудов, нервов и эрегирующей ткани образуют высоко функциональный и важный половой орган (Ladas , 1989).

Тело клитора расположено за головкой под крайней плотью. Головка является единственной свободно выступающей частью клитора, и, как правило, она не отличается особой подвижностью. Часть клитора, расположенная за головкой, по всей своей длине присоединена к телу. Клитор образован двумя столбчатыми пещеристыми телами и двумя пещеристыми телами луковичной формы, которые способны наполняться кровью при половом возбуждении, вызывая отвердение, или эрекцию, всего органа. Длина неэрегированного клитора редко превышает 2-3 см, и в невозбужденном состоянии видна только его верхушка (головка), но при эрекции он значительно увеличивается, особенно в диаметре. Как правило, на первых стадиях возбуждения клитор начинает выступать сильнее, чем в невозбужденном состоянии, но по мере того, как возбуждение нарастает, он снова втягивается.

В коже крайней плоти расположены крошечные железы, выделяющие жировую субстанцию, которая, смешиваясь с секретами других желез, формирует вещество, называемое смегмой. Это вещество накапливается вокруг тела клитора, что иногда приводит к развитию неопасной инфекции, которая может послужить причиной болезненных или неприятных ощущений, особенно во время сексуальной активности. Если накопление смегмы становится проблемой, она может быть удалена врачом с помощью небольшого зонда, вводимого под крайнюю плоть. Иногда крайнюю плоть слегка надрезают хирургическим путем, что еще сильнее обнажает головку и тело клитора. Эта процедура, называемая в западной культуре обрезанием, достаточно редко применяется к женщинам, и медики находят для нее мало разумных оснований.

Влагалище

Влагалище представляет собой трубку с мускульными стенками и играет важную роль как женский орган, связанный с деторождением и получением сексуального удовольствия. Мускульные стенки влагалища очень эластичны, и если что-либо не введено в полость влагалища, они сжаты, так что эту полость лучше описывать как «потенциальное» пространство. Длина влагалища составляет около 10 см, хотя при сексуальном возбуждении оно способно удлиняться. Внутренняя поверхность влагалища, эластичная и мягкая, покрыта небольшими гребнеобразными выступами. Влагалище не отличается особой чувствительностью, за исключением участков, непосредственно окружающих вход в него или расположенных вглубь от входа примерно на одну треть длины влагалища. Эта внешняя область, однако, содержит множество нервных окончаний, и ее стимуляция легко приводит к половому возбуждению.

Отверстие влагалища окружают две группы мышц: сфинктер влагалища ( sphincter vaginae ) и леватор ануса ( levator ani ). Женщины способны до некоторой степени управлять этими мышцами, но напряженное состояние, боль или страх могут приводить к непроизвольному их «сокращению, при котором введение во влагалище каких-либо предметов становится болезненным или невозможным. Эти проявления называются вагинизмом. Женщина может также регулировать тонус внутреннего лонно-копчикового мускула, который, подобно анальному сфинктеру, может быть сокращен или расслаблен. Этот мускул играет определенную роль при формировании оргазма, и его тонус, как и тонус всех произвольно сокращающихся мышц, можно научиться регулировать с помощью специальных упражнений.

Важно отметить, что влагалище не может сократиться до такой степени, что пенис будет удерживаться в нем ( penis captivus ), хотя возможно, что некоторые слышали об обратном. В Африке, например, существует множество мифов о людях, которые оказались сцепленными друге другом во время занятий сексом и должны были отправиться в больницу для разъединения. Такие мифы, как представляется, выполняют социальную функцию предотвращения супружеской неверности ( Ecker , 1994). При вязке собак пенис эрегирует таким образом, что оказывается захваченным во влагалище до тех пор, пока эрекция не спадет, и это необходимо для успешного спаривания. У людей ничего подобного не происходит. При сексуальном возбуждении у женщин на внутренней поверхности стенок влагалища выделяется смазывающее вещество.

Спринцевание

В течение многих лет женщины выработали множество способов промывания влагалища, иногда называемых спринцеванием. Считалось, что это помогает предотвращать вагинальные инфекции и устранять неприятный запах. В исследовании, охватившем 8450 женщин в возрасте от 15 до 44 лет, было выявлено, что 37% из них прибегают к спринцеванию как к одной из регулярных гигиенических процедур (Aral , 1992). Эта практика особенно распространена среди представительниц бедноты и цветного меньшинства, у которых эта доля может достигать двух третьих. Одна участница Национального проекта «Здоровье черных женщин» ( Black Women " s Health Project ) высказала догадку, что спринцевание может представлять реакцию черных женщин на негативные сексуальные стереотипы. Между тем исследования предоставляют все больше свидетельств того, что спринцевание, вопреки широко распространенным представлениям, может быть опасным. Благодаря ему болезнетворные микроорганизмы могут проникать в полость матки, что увеличивает риск маточных и вагинальных инфекций. Женщины, которые прибегают к этой процедуре чаще, чем трижды в месяц, подвергают себя в четыре раза более высокому риску воспаления тазовых органов, чем те, которые вовсе не практикуют спринцевания. Влагалище имеет естественные механизмы очистки, которые могут быть нарушены спринцеванием. В отсутствие специальных медицинских показаний спринцевания следует избегать.

Девственная плева

Девственная плева - это тонкая нежная мембрана, частично закрывающая вход во влагалище. Она может пересекать отверстие влагалища, окружать его или иметь несколько отверстий различной форы и размера. Физиологические функции девственной плевы неизвестны, но с исторической точки рения она имела психологическое и культурное значение как признак девственности.

Девственная плева, присутствующая в отверстии влагалища с самого рождения, обычно имеет одно или несколько отверстий. Существует множество различных по форме плев, в той или иной степени закрывающих отверстие влагалища. Наиболее распространенным типом является кольцевидная девственная плева. В этом случае ее ткань располагается по периметру входа во влагалище, а в центре имеется отверстие. Ткань плев некоторых типов распространяется на вход во влагалище. Решетчатая плева целиком затягивает отверстие влагалища, но в ней самой имеется множество небольших отверстий. Перегородчатая плева - это одиночная полоска ткани, разделяющая вход во влагалище на два хорошо различимых отверстия. Изредка девочки рождаются с заращенной девственной плевой, то есть последняя полностью закрывает отверстие влагалища. Это может выясниться только с началом менструаций, когда жидкость, накапливаясь во влагалище, будет вызывать дискомфорт. В таких случаях врач должен проделать в девственной плеве небольшое отверстие, чтобы обеспечить отток менструальных выделений.

В большинстве случаев в девственной плеве есть отверстие достаточно большого размера, через которое легко проходит палец или тампон. Попытка введения более крупного предмета, например пениса в состоянии эрекции, обычно приводит к разрыву плевы. Существует много других обстоятельств, не связанных с сексуальной активностью, при которых плева может быть повреждена. Хотя часто утверждается, что некоторые девочки рождаются без девственной плевы, последние данные заставляют сомневаться в том, что это действительно так. Относительно недавно группа педиатров из Университета Вашингтона обследовала 1131 новорожденную девочку и обнаружила, что у каждой была неповрежденная девственная плева. Отсюда был сделан вывод, что отсутствие плевы при рождении весьма маловероятно, если вообще возможно. Из этого также следует, что если девственная плева не обнаруживается у маленькой девочки, причиной этого, скорее всего, была какая-либо травма (Jenny , Huhns .& Arakawa , 1987).

Иногда девственная плева оказывается достаточно растяжимой, чтобы сохраниться при половом акте. Следовательно, наличие плевы является ненадежным показателем девственности. У некоторых народов придается особое значение наличию плевы и установлены специальные ритуалы разрыва девственной плевы девушки перед первым совокуплением.

В Соединенных Штатах, в период между 1920 и 1950 годами, некоторые гинекологи выполняли специальную хирургическую операцию для женщин, которые собирались выйти замуж, но не хотели, чтобы их мужья знали, что они не девственницы. Операция, называемая «узелок любовника», заключалась в наложении на малые половые губы одного-двух швов таким образом, чтобы между ними возникла тонкая смычка. При половом акте во время первой брачной ночи смычка разрывалась, вызывая некоторую боль и кровотечение (Janus & Janus , 1993). Многие в западном обществе по сей день верят, что наличие девственной плевы доказывает девственность, что, в лучшем случае, наивно. В действительности единственный способ физически определить, состоялось ли совокупление, - это обнаружить сперму во влагалищном мазке с помощью химического анализа или исследования под микроскопом. Эта процедура должна быть выполнена в течение нескольких часов после полового акта, и в случаях изнасилования к ней иногда прибегают для доказательства того, что проникновение пениса во влагалище имело место.

Разрыв девственной плевы во время первого в жизни полового акта может вызвать неприятные или болезненные ощущения и, возможно, небольшое кровотечение при разрыве плевы. У разных женщин боль может варьировать от еле заметной до сильной. Если женщина озабочена тем, чтобы ее первое совокупление прошло безболезненно, она может заблаговременно расширить отверстие плевы с помощью пальцев. Врач также может удалить плеву или растянуть ее отверстие с помощью диляторов увеличивающегося размера. Однако если ваш партнер будет мягко и осторожно вводить во влагалище пенис в состоянии эрекции, используя при этом адекватную смазку, особых проблем обычно не возникает. Женщина может также сама направлять половой член своего партнера, регулируя скорость и глубину его проникновения.

Самообследование половых органов женщиной

После знакомства с основами своей наружной анатомии женщинам рекомендуется ежемесячно осматривать у себя гениталии, обращая внимание на любые необычные признаки и симптомы. С помощью зеркала и при соответствующем освещении следует осмотреть состояние кожи под лобковыми волосами. Затем следует оттянуть назад кожу крайней плоти клитора и раздвинуть малые половые губы, что позволит лучше осмотреть область вокруг отверстий влагалища и мочеиспускательного канала. Будьте внимательны к любым необычным вздутиям, ссадинам или высыпаниям. Они могут отличаться краснотой или бледностью, иногда же их легче обнаружить не визуально, а на ощупь, Не забудьте осмотреть также и внутреннюю поверхность больших и малых половых губ. Желательно также, зная, как выглядят ваши влагалищные выделения в нормальном состоянии, обращать внимание на любые изменения в их цвете, запахе или консистенции. Хотя определенные отклонения обычно могут иметь место в ходе менструального цикла, некоторые заболевания вызывают хорошо заметные изменения во влагалищных выделениях.

Обнаружив любые необычные вздутия или выделения, следует немедленно проконсультироваться с гинекологом. Часто все эти симптомы абсолютно безобидны и не требуют никакого лечения, но иногда они сигнализируют о начале инфекционного процесса, когда медицинская помощь необходима. Также важно сообщать врачу о любой боли или жжении при мочеиспускании, о кровотечении между менструациями, о болях в области таза и о любых вызывающих зуд высыпаниях вокруг влагалища.

Матка

Матка - это полый мышечный орган, в котором происходит рост и питание плода до самого момента родов. Стенки матки имеют разную толщину в разных местах и состоят из трех слоев: периметрия, миомегрия и эндометрия. Справа и слева от матки расположено по одному яичнику миндалевидной формы. Две функции яичников - это секреция гормонов эстрогена и прогестерона и производство яйцеклеток с их последующим выведением из яичника.

Шейка матки выступает в самый глубокий отдел влагалища. Сама матка - это толстостенный мышечный орган, который предоставляет питательную среду развивающемуся плоду в период беременности. Как правило, она грушеобразной формы, имеет в длину примерно 7-8 см и в верхней части около 5-7 см в диаметре, сужаясь до 2-3 см в диаметре в той части, которая выступает во влагалище. Во время беременности она постепенно увеличивается до гораздо больших размеров. Когда женщина стоит, ее матка располагается почти горизонтально и под прямым углом к влагалищу.

Две главные части матки - это тело и шейка, соединенные более узким перешейком. Вершина широкой части матки называется ее дном. Хотя шейка матки не особо чувствительна к поверхностным прикосновениям, она способна ощущать давление. Отверстие в шейке матки называется зев. Внутренняя полость матки имеет различную ширину на разных уровнях. Стенки матки состоят из трех слоев: тонкой наружной оболочки - периметрия, толстого промежуточного слоя мышечной ткани - миометрия и внутреннего слоя, богатого кровеносного сосудами и железами, - эндометрия. Именно эндометрий играет ключевую роль в менструальном цикле и в питании развивающегося плода.

Внутреннее гинекологическое обследование

Матка, особенно ее шейка, - одно из обычных мест развития рака у женщин. Поскольку рак матки может протекать бессимптомно в течение многих лет, он представляет особую опасность. Женщины должны периодически проходить внутреннее гинекологическое обследование и сдавать на анализ мазок Папа у квалифицированного гинеколога. Среди специалистов существуют разногласия относительно того, как часто следует проходить подобный осмотр, но большинство рекомендуют делать это ежегодно. Благодаря мазку Папа удалось на 70% снизить смертность от рака шейки матки. Примерно 5000 женщин умирают в США от этой формы рака ежегодно, у 80% из них не брали мазок Папа в течение последних 5 и более лет.

При гинекологическом обследовании в первую очередь во влагалище осторожно вводится влагалищное зеркало, которое удерживает в расширенном состоянии стенки влагалища. Это позволяет провести непосредственный осмотр шейки матки. Для взятия мазка Папа (названного так по имени его разработчика, доктора Папаниколау) с шейки матки с помощью тонкой лопаточки или тампона на стержне безболезненно удаляется некоторое количество клеток, в то время как влагалищное зеркало остается на своем месте. Из собранного материала приготовляется мазок, который фиксируется, окрашивается и исследуется под микроскопом в поисках любых возможных указаний на изменения в строении клеток, которые могут говорить о развитии рака или предраковых проявлениях. В 1996 году Комитет по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств ( Food and Drug Administration ) одобрил новую методику приготовления мазка Папа, которая исключает попадание в него избытка слизи и крови, затрудняющих обнаружение измененных клеток. Это позволило сделать тест еще более эффективным и надежным, чем ранее. Недавно появилась возможность использовать еще одно устройство, которое, будучи прикрепленным к влагалищному зеркалу, освещает шейку матки специально подобранным по спектральному составу светом. При таком освещении нормальные и измененные клетки отличаются друг от друга по цвету. Это значительно облегчает и ускоряет выявление подозрительных областей шейки матки, которые должны быть подвергнуты более тщательному обследованию.

После удаления зеркала выполняется мануальное обследование. Используя резиновую перчатку и смазку, врач вводит во влагалище два пальца и нажимает ими на шейку матки. Другая рука помещается на живот. Таким способом врач способен почувствовать общую форму и размер матки и прилегающих структур.

При обнаружении в мазке Папа подозрительных клеток рекомендуются более интенсивные диагностические процедуры. В первую очередь для определения присутствия злокачественных клеток можно прибегнуть к биопсии. Если будет показано увеличение числа измененных клеток, можно выполнить еще одну процедуру, называемую дилатация и кюретаж (расширение и выскабливание). Отверстие шейки матки расширяется, что позволяет ввести специальный инструмент - маточную кюретку - во внутреннюю полость матки. Некоторое количество клеток внутреннего слоя матки аккуратно соскабливается и исследуется на присутствие злокачественных клеток. Как правило, дилатация и кюретаж используются для очистки матки от мертвых тканей после выкидыша (непроизвольного аборта), а иногда - и для прерывания беременности при искусственном аборте.

Яичники и фаллопиевы трубы

По обеим сторонам матки к ней с помощью паховых (пупартовых) связок крепятся две железы миндалевидной формы, называемые яичниками. Две основные функции яичников - это секреция женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона), и производство яйцеклеток, необходимых для размножения. Каждый яичник имеет примерно 2-3 см в длину и весит около 7 граммов. В яичнике женщины при ее рождении содержатся десятки тысяч микроскопических пузырьков, называемых фолликулам и, в каждом из которых находится клетка, потенциально способная развиться в яйцеклетку. Эти клетки называются ооцитами. Считается, что к моменту полового созревания в яичниках остается только несколько тысяч фолликулов, и только небольшая их доля (от 400 до 500) когда-либо превратится в зрелые яйцеклетки.

У половозрелой женщины поверхность яичника имеет неправильную форму и покрыта ямками - следами, оставшимися после выхода множества яйцеклеток через стенку яичника в процессе овуляции, описанном ниже. Рассматривая внутреннюю структуру яичника, можно наблюдать фолликулы на разных стадиях развития. Различимы также две различные зоны: центральное мозговое вещество и толстый внешний слой, корковое вещество . Пара фаллопиевых, или маточных, труб ведет от края каждого яичника в верхний отдел матки. Конец каждой из фаллопиевых труб, открывающийся рядом с яичником, покрыт бахромчатыми выростами - фимбриями, которые не прикреплены к яичнику, а скорее свободно его облегают. Вслед за фимбриями расположена самая широкая часть трубы - воронка. Она ведет в узкую, тянущуюся вдоль всей трубы неправильной формы полость, которая постепенно сужается по мере приближения к матке.

Внутренний слой фаллопиевой трубы покрыт микроскопическими ресничками. Именно за счет движения этих ресничек яйцеклетка попадает из яичника в матку. Для того чтобы произошло зачатие, сперматозоид должен встретиться с яйцеклеткой и проникнуть в нее, пока она находится в одной из фаллопиевых труб. В таком случае уже оплодотворенная яйцеклетка транспортируется дальше в матку, где она прикрепляется к ее стенке и начинает развиваться в зародыш.

КРОССКУЛЬТУРНАЯ ПЕРСПЕКТИВА

Мариам Разак, было 15, когда ее семья заперла ее в комнате, где пять женщин удерживали ее, пытающуюся вырваться, в то время как шестая отрезала ей клитор и половые губы.

Это событие оставило у Мариам непроходящее ощущение того, что ее предали те люди, которых она больше всего любила: ее родители и ее парень. Сейчас, девять лет спустя, она считает, что эта операция и вызванная ею инфекция лишили ее не только способности к сексуальному удовлетворению, но и возможности иметь детей.

Именно любовь привела Мариам к этому увечью. Она и ее друг детства, Идриссу Абдель Разак, говорят, что они занимались сексом в подростковом возрасте, и затем он решил, что они должны пожениться.

Не предупредив Мариам, он попросил своего отца, Идриссу Сейбу, обратиться к ее семье за разрешением на брак. Его отец предложил значительное приданное, и родители Мариам дали свое согласие, в то время как ей самой ничего не сказали.

«Мой сын и я попросили ее родителей сделать ей обрезание, - рассказывает Идриссу Сейбу. - Другие девочки, которых предупреждали заранее, убегали. Именно поэтому мы решили не говорить ей о том, что будет сделано».

В день, назначенный для операции, парень Мариам, 17-летний водитель такси, работал в Сокоде, городке к северу от Кпалиме. Сегодня он готов допустить, что знал о готовящейся церемонии, но не предупредил Мариам. Сама Мариам теперь считает, что вместе они могли бы найти способ обмануть своих родителей и убедить их, что она прошла через эту процедуру, если бы только ее парень поддержал ее.

Когда он вернулся, то узнал, что ее пришлось срочно увезти в больницу, так как кровотечение не прекращалось. В больнице у нее развилась инфекция, и она оставалась там в течение трех недель. Но в то время как, по ее словам, ее тело выздоравливало, чувство горечи усиливалось.

И она решила не выходить замуж за человека, который не сумел ее защитить. Она заняла у знакомой 20 долларов и на дешевом такси добралась до Нигерии, где жила у друзей. Ее родителям понадобилось девять месяцев, чтобы найти ее и вернуть домой.

Ее парню потребовалось еще шесть лет, чтобы вернуть ее доверие. Он покупал ей в подарок одежду, обувь и украшения. Он говорил ей, что любит ее и умолял о прощении. В конце концов ее гнев смягчился, и в 1994 году они поженились. С тех пор они живут в доме его отца.

Но Мариам Разак знает, что она потеряла. Она и ее нынешний муж занимались любовью в юности, до того, как она прошла через калечащую операцию, и, по ее словам, секс приносил ей большое удовлетворение. Сейчас, говорят они оба, она ничего не чувствует. Она сравнивает постоянную потерю способности к сексуальному удовлетворению с неизлечимой болезнью, которая остается с вами до самой смерти.

«Когда он идет в город, он покупает снадобья, которые дает мне перед тем, как мы займемся сексом, чтобы я чувствовала удовольствие. Но это не то же самое», - говорит Мариам.

Ее муж соглашается: «Теперь, когда она обрезана, чего-то недостает в этом месте. Она ничего не чувствует там. Я стараюсь доставить ей удовольствие, но это не очень-то получается».

И на этом их горести не кончаются. Они к тому же не способны зачать ребенка. Они обращались к докторам и к народным целителям - все безрезультатно.

Идриссу Абдель Разак обещает, что он не возьмет себе другой жены, даже если Мариам не забеременеет: «Я люблю Мариам с тех пор, как мы были детьми. Мы будем продолжать искать выход».

И если у них когда-нибудь будут дочери, он обещает отослать их из страны, чтобы защитить от отрезания половых органов. Источник : S. Dugger. The New York Times METRO, 11 сентября 1996

Увечащие операции женских гениталий

В разных культурах и в разные исторические периоды клитор и половые губы подвергались различного рода хирургическим операциям, в результате которых женщинам наносились увечья. Основываясь на широко распространенном страхе перед мастурбацией в период с середины XIX века и примерно до 1935 года, врачи в Европе и в США нередко делали женщинам обрезание, т. е. удаляли, частично или полностью, клитор - хирургическая процедура, называемая клитородектомией. Эти меры, как полагали, позволяют «вылечить» мастурбацию и предотвратить безумие. В некоторых африканских и восточноазиатских культурах и религиях клитородектомия, иногда неправильно называемая «женским обрезанием, все еще практикуется как часть обрядов, сопровождающих переход во взрослое состояние. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, во всем мире до 120 миллионов женщин в какой-либо форме подверглись тому, что сегодня называют увечащими операциями женских гениталий. До недавнего времени почти все девочки в таких странах, как Египет, Сомали, Эфиопия и Судан, проходили через эту операцию. Хотя иногда она может принимать форму традиционного обрезания, при которой удаляются ткани, покрывающие клитор, чаще удаляется также и головка клитора. Иногда выполняется еще более обширная клитородектомия, включающая в себя удаление всего клитора и значительного количества окружающей его ткани половых губ. Как обряд, знаменующий переход девочки во взрослое состояние, клитородектомия означает удаление всяких следов «мужских признаков»: поскольку клитор в этих культурах традиционно рассматривается как миниатюрный половой член, то его отсутствие признается высшим символом женственности. Но, кроме этого, клитородектомия также снижает испытываемое женщиной сексуальное удовлетворение, что имеет важное значение в тех культурах, где мужчина считается обязанным контролировать женскую сексуальность. В поддержку этой практики устанавливаются различные табу. В Нигерии, например, некоторые женщины верят, что, если голова ребенка при родах коснется клитора, у ребенка возникнет психическое расстройство ( Ecker , 1994). В ряде культур существует также обычай инфибуляции, при которой малые, а иногда и большие половые губы удаляются, а края внешней части влагалища сшиваются или скрепляются с помощью колючек растений или естественных клеев, гарантируя таким образом, что женщина не совершит половой акт до брака. Скрепляющий материал удаляется перед вступлением в брак, хотя процедура может быть повторена, если муж собирается отсутствовать в течение длительного времени. Часто в результате этого формируется грубая рубцовая ткань, которая может сделать мочеиспускание, менструации, совокупление и деторождение более трудными и болезненными. Инфибуляция распространена в тех культурах, где при вступлении в брак высоко ценится девственность. Когда женщин, подвергшихся данной операции, выбирают невестами, они приносят своей семье значительные выгоды в виде денег, имущества и скота (Ескег, 1994).

Эти обряды часто выполняются с помощью грубых инструментов и без применения анестезии. Девочки и женщины, подвергаемые таким процедурам, часто заражаются серьезными болезнями, кроме того, использование нестерильных инструментов может быть стать причиной заражения СПИДом. Девочки иногда умирают в результате кровотечения или инфекции, вызванных этой операцией. Кроме того, накапливается все больше свидетельств, что подобная ритуальная хирургия может приводить к серьезным психологическим травмам, оказывающим длительное воздействие на женскую сексуальность, жизнь в браке и деторождение (Lightfoot - Klein , 1989; MacFarquhar , 1996). Влияние цивилизации привнесло некоторые усовершенствования в традиционную практику, так что кое-где сегодня уже используются асептические методы, снижающие риск инфекции. В течение некоторого времени египетские органы здравоохранения способствовали тому, чтобы эта операция, во избежание возможных осложнений, проводилась в медицинских учреждениях, и одновременно осуществляли семейное консультирование, призванное покончить с этим обычаем. В 1996 году египетское Министерство здравоохранения решило запретить всем медицинским работникам как государственных, так и частных клиник выполнять любые виды увечащих операций женских гениталий. Однако, как полагают, многие семьи еще будут продолжать обращаться к местным знахарям для выполнения этих древних предписаний.

Нарастает осуждение подобной практики, которая рассматривается некоторыми группами как варварская и сексистская. В Соединенных Штатах связанные с этим вопросы стали изучаться более внимательно, поскольку сейчас становится ясным, что некоторые девочки из семей эмигрантов, прибывших из более чем 40 стран, могли подвергнуться подобной процедуре уже в США. Женщина по имени Фаузия Касинга бежала из африканской страны Того в 1994 году, чтобы избежать увечащей операции, и в конце концов нелегально прибыла в Штаты. Она обратилась с просьбой об убежище, но судья по делам иммиграции первоначально отвел ее доводы как малоубедительные. После того как она провела свыше одного года в тюрьме, Апелляционный совет по иммиграционным делам постановил в 1996 году, что увечащие операции женских гениталий действительно представляют собой акт преследования и являются законным основанием для предоставления женщинам убежища (Dugger , 1996). Несмотря на то что подобная практика иногда рассматривается как культурный императив, который следует уважать, это судебное постановление и другие события в развитых странах подчеркивают идею, что подобные операции представляют собой нарушение прав человека, которое должно быть осуждено и прекращено ( Rosenthal , 1996).

Увечащие операции женских гениталий нередко имеют глубокие корни во всем образе жизни представителей той или иной культуры, отражая патриархальную традицию, в рамках которой женщина рассматривается как собственность мужчины, а женская сексуальность подчинена мужской. Этот обычай может оцениваться как фундаментальная составляющая обрядов инициации, символизирующих приобретение девушкой статуса взрослой женщины, и потому служить источником гордости. Но с усилением внимания к правам человека во всем мире, и в том числе в развивающихся странах, нарастает противодействие подобной практике. Яростные дебаты ведутся в тех странах, где эти процедуры продолжают применяться. Более молодые и знакомые с западным образом жизни женщины - нередко при поддержке своих мужей - призывают к тому, чтобы придать обрядам инициации более символический характер, что позволило бы сохранять положительное культурное значение традиционного ритуала, но избежать болезненного и опасного хирургического вмешательства. Феминистки в западном мире особенно красноречиво высказываются поданному вопросу, утверждая, что подобные процедуры не только опасны для здоровья, но и являются попыткой подчеркнуть зависимое положение женщины. Такие споры представляют собой классический пример столкновения между специфическими для отдельной культуры обычаями и меняющимися в глобальном масштабе взглядами на сексуальность и тендерные проблемы.

Определения

КЛИТОР - чувствительный к сексуальной стимуляции орган, расположенный в верхней части вульвы; при сексуальном возбуждении наполняется кровью.

ГОЛОВКА КЛИТОРА - внешняя, чувствительная часть клитора, расположенная у верхнего сращения малых половых губ.

ТЕЛО КЛИТОРА - удлиненная часть клитора, содержащая ткань, способную наполняться кровью.

ВУЛЬВА - наружные женские половые органы, включающие в себя лобок, большие и малые половые губы, клитор и отверстие влагалища.

ЛОБОК - возвышение, образованное жировой тканью и расположенное над лобковой костью женщины.

БОЛЬШИЕ ПОЛОВЫЕ ГУБЫ - две внешние складки кожи, прикрывающие малые половые губы, клитор и отверстия мочеиспускательного канала и влагалища.

МАЛЫЕ ПОЛОВЫЕ ГУБЫ - две складки кожи внутри пространства, ограниченного большими губами, соединяющиеся над клитором и расположенные по бокам от отверстий мочеиспускательного канала и влагалища.

КРАЙНЯЯ ПЛОТЬ - у женщин - ткань в верхней части вульвы, закрывающая тело клитора.

БАРТОЛИНИЕВЫ ЖЕЛЕЗЫ - небольшие железы, секрет которых выделяется при половом возбуждении через выводные протоки, открывающиеся у основания малых половых губ.

ОТВЕРСТИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА - отверстие, через которое из организма выводится моча.

ВХОД ВО ВЛАГАЛИЩЕ - внешнее отверстие влагалища.

ДЕВСТВЕННАЯ ПЛЕВА - соединительнотканная перепонка, которая может частично закрывать вход во влагалище.

СМЕГМА - густая маслянистая субстанция, которая может накапливаться под крайней плотью клитора или полового члена.

ОБРЕЗАНИЕ - у женщин - хирургическая операция, обнажающая тело клитора, при которой разрезается его крайняя плоть.

ИНФИБУЛЯЦИЯ - применяемая в некоторых культурах хирургическая процедура, при которой скрепляются края отверстия влагалища.

КЛИТОРОДЕКТОМИЯ - хирургическое удаление клитора, обычная процедура в некоторых культурах.

ВАГИНИЗМ - непроизвольный спазм мускулатуры, расположенной у входа во влагалище, делающий затруднительным или невозможным проникновение в него.

ЛОННО-КОПЧИКОВЫЙ МУСКУЛ - часть поддерживающей влагалище мускулатуры, участвует в формировании оргазма у женщин; женщины способны до некоторой степени контролировать его тонус.

ВЛАГАЛИЩЕ - мускульный канал в теле женщины, который восприимчив к сексуальному возбуждению и в который при половом акте должна попасть сперма, чтобы могло произойти зачатие.

МАТКА - мускульный орган в составе женской половой системы, в котором имплантируется оплодотворенная яйцеклетка.

ШЕЙКА МАТКИ - более узкая часть матки, выступающая во влагалище.

ПЕРЕШЕЕК - сужение матки непосредственно над ее шейкой.

ДНО (МАТКИ) - широкая верхняя часть матки.

ЗЕВ - отверстие в шейке матки, ведущее в маточную полость.

ПЕРИМЕТРИИ - внешний слой матки.

МИОМЕТРИЙ - средний, мускульный слой матки.

ЭНДОМЕТРИЙ - внутренний слой матки, выстилающий ее полость.

МАЗОК ПАПА - микроскопическое исследование препарата клеток, взятых путем соскоба с поверхности шейки матки, проводимое с целью обнаружения каких-либо клеточных аномалий.

ЯЧНИКИ - пара женских половых желез (гонад), расположенных в брюшной полости и производящих яйцеклетки и женские половые гормоны.

ЯЙЦЕКЛЕТКА - женская половая клетка, образуемая в яичнике; оплодотворяется сперматозоидом.

ФОЛЛИКУЛ - конгломерат клеток, окружающий созревающую яйцеклетку.

ООЦИТЫ - клетки - предшественники яйцеклеток.

ФАЛЛОПИЕВЫ ТРУБЫ - структуры, связанные с маткой, по которым яйцеклетки переносятся от яичников в полость матки.

Мужские и женские половые органы (organa genitalia) хотя и выполняют идентичную функцию и имеют общий эмбриональный зачаток, но по своему строению существенно различаются. По внутренним половым органам определяется пол.

Мужские половые органы

Мужские половые органы разделяются на две группы: 1) внутренние - яички с придатками, семявыносящий и семяизвергающий протоки, семенные пузырьки, предстательная железа; 2) наружные - половой член и мошонка.

Яичко

Яичко (testis) - парный орган (рис. 324) овальной формы, располагается в мошонке. Масса яичка составляет от 15 до 30 г. Левое яичко несколько больше правого и опущено ниже. Яичко покрыто белочной оболочкой (tunica albuginea) и висцеральным листком серозной оболочки (tunica serosa). Последняя участвует в формировании серозной полости, представляющей часть брюшинной полости. В яичке различают верхний и нижний концы (extremitates superior et inferior), латеральную и медиальную поверхности (facies lateralis et medialis), задний и передний края (margines posterior et inferior). Яичко верхним концом обращено вверх и латерально. На заднем крае располагаются придаток яичка (epididymis) и семенной канатик (funiculus spermaticus). Там же находятся ворота, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и семенные канальцы. От продырявленной и несколько утолщенной белочной оболочки ворот яичка по направлению к переднему краю, латеральной и медиальной поверхностям расходятся соединительнотканные перегородки, разделяющие паренхиму яичка на 200-220 долек (lobuli testis). В дольке залегают 3-4 слепо начинающихся извитых семенных канальца (tubuli seminiferi contort!); каждый имеет длину 60-90 см. Семенной каналец представляет трубку, стенки которой содержат сперматогенный эпителий, где происходит формирование мужских половых клеток - сперматозоидов (см. Начальные стадии эмбриогенеза). Извитые канальцы ориентированы по направлению ворот яичка и переходят в прямые семенные канальцы (tubuli seminiferi recti), которые образуют густую сеть (rete testis). Сеть канальцев сливается в 10-12 выносящих канальцев (ductuli efferentes testis). Выносящие канальцы на заднем крае покидают яичко и участвуют в формировании головки придатка (рис. 325). Выше нее на яичке имеется его привесок (appendix testis), представляющий остаток редуцированного мочевого протока.

Придаток яичка

Придаток яичка (epididymis) располагается на заднем крае яичка в виде булавовидного тела. В нем без четких границ выделяют головку, тело и хвост. Хвост переходит в семявыносящий проток. Как и яичко, придаток покрыт серозной оболочкой, которая проникает между яичком, головкой и телом придатка, выстилая небольшую пазуху. Выносящие канальцы в придатке скручены и собраны в отдельные дольки. По задней поверхности, начавшись на головке придатка, проходит ductulus epididymidis, в который вливаются все канальцы долек придатка.

На головке придатка встречается привесок (appendix epididymidis), представляющий часть редуцированного полового протока.

Возрастные особенности . Масса яичка с придатком у новорожденного 0,3 г. Яичко растет очень медленно до периода полового созревания, затем бурно развивается и к 20 годам его масса достигает 20 г. Просветы семенных канальцев возникают к 15-16 годам.

Семявыносящий проток

Семявыносящий проток (ductus deferens) имеет длину 45-50 см. диаметр 3 мм. Состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Семявыносящий проток начинается от хвоста придатка и заканчивается семявыбрасывающим протоком в предстательной части мочеиспускательного канала. На основании топографических особенностей в нем выделяют яичковую часть (pars testiculars), соответствующую длине яичка. Эта часть извита и прилежит к заднему краю яичка. Канатиковая часть (pars funicularis) заключена в семенной канатик, проходящий от верхнего полюса яичка до наружного отверстия пахового канала. Паховая часть (pars inguinalis) соответствует паховому каналу. Тазовая часть (pars pelvina) начинается от внутреннего отверстия пахового канала и кончается у предстательной железы. Тазовая часть протока лишена сосудистого сплетения и проходит под париетальным листком брюшины малого таза. Конечная часть семявыносящего протока около дна мочевого пузыря расширена в виде ампулы.

Функция . Созревшие, но неподвижные сперматозоиды вместе с жидкостью, имеющей кислую реакцию, по семявыносящему протоку выводятся из придатка яичка в результате перистальтики стенки протока и накапливаются в ампуле семявыносящего протока. Здесь жидкость в ней частично резорбируется.

Семенной канатик

Семенной канатик (funiculus spermaticus) представляет образование, состоящее из семявыносящего протока, артерии яичка, сплетения вен, лимфатических сосудов и нервов. Семенной канатик покрыт оболочками и имеет форму шнура, находящегося между яичком и внутренним отверстием пахового канала. Сосуды и нервы в полости таза покидают семенной канатик и направляются в поясничную область, а оставшийся семявыносящий проток отклоняется к середине и вниз, спускаясь в малый таз. Наиболее сложно в семенном канатике устроены оболочки. Это обусловлено тем, что яичко, выходя из брюшинной полости, погружается в мешок, представляющий по развитию преобразованную кожу, фасции и мышцы передней брюшной стенки.

Слои передней брюшной стенки, оболочек семенного канатика и мошонки (рис. 324)

Передняя брюшная стенка 1. Кожа 2. Подкожная клетчатка 3. Поверхностная фасция живота 4. Фасция, покрывающая m. obliquus abdominis internus et transversus abdominis 5. M. transversus abdominis 6. F. transversalis 7. Париетальный листок брюшины Семенной канатик и мошонка 1. Кожа мошонки 2. Мясистая оболочка мошонки (tunica dartos) 3. Наружная семенная фасция (f. spermatica externa) 4. F. cremasterica 5. M. cremaster 6. Внутренняя семенная фасция (f. spermatica interna) 7. Влагалищная оболочка (tunica vaginalis testis на яичке имеет: lamina perietalis, lamina visceralis)

Семенные пузырьки

Семенной пузырек (vesicula seminalis) парный ячеистый орган длиной до 5 см, располагается латеральнее ампулы семявыносящего протока. Вверху и спереди соприкасается с дном мочевого пузыря, сзади - с передней стенкой прямой кишки. Через нее можно пальпировать семенные пузырьки. Семенной пузырек сообщается с конечной частью семявыносящего протока.

Функция . Семенные пузырьки не соответствуют своему названию, так как в их секрете сперматозоиды отсутствуют. По значению они являются экскреторными железами, вырабатывающими жидкость щелочной реакции, выбрасываемую в предстательную часть мочеиспускательного канала в момент эякуляции. Жидкость смешивается с секретом предстательной железы и взвесью неподвижных сперматозоидов, поступающих из ампулы семявыносящего протока. Только в щелочной среде сперматозоиды приобретают подвижность.

Возрастные особенности . У новорожденного семенные пузырьки имеют вид скрученных трубок, очень малы и усиленно растут в период полового созревания. Наибольшего развития они достигают к 40 годам. Затем наступают инволютивные изменения, в первую очередь в слизистой оболочке. В связи с этим она истончается, что приводит к снижению секреторной функции.

Семявыбрасывающий проток

От места соединения протоков семенных пузырьков и семявыносящих протоков начинается семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius) длиной 2 см, который проходит через предстательную железу. Семявыбрасывающий проток открывается на семенном бугорке предстательной части мочеиспускательного канала.

Предстательная железа

Предстательная железа (prostata) - непарный железисто-мышечный орган, имеющий форму каштана. Расположен под дном мочевого пузыря на мочеполовой диафрагме таза позади симфиза. Имеет длину 2-4 см, ширину 3-5 см, толщину 1,5-2,5 см и массу 15-25 г. Пальпировать железу удается только через прямую кишку. Через железу проходят мочеиспускательный и семявыбрасывающий каналы. В железе различают основание (basis), обращенное к дну мочевого пузыря (рис. 329). и верхушку (apex) - к мочеполовой диафрагме. На задней поверхности железы прощупывается борозда, которая разделяет ее на правую и левую доли (lobi dexter et sinister). Часть железы, находящаяся между мочеиспускательным каналом и семявыбрасывающим протоком, выделяется как средняя доля (lobus medius). Передняя доля (lobus anterior) располагается впереди мочеиспускательного канала. Снаружи она покрыта плотной соединительнотканной капсулой. На поверхности капсулы и в ее толще залегают сосудистые сплетения. В капсулу железы вплетаются соединительнотканные волокна ее стромы. От передней и боковых поверхностей капсулы предстательной железы начинаются средняя и боковые (парные) связки (lig. puboprostaticum medium, ligg. puboprostatica lateralia), которые прикрепляются к лобковому сращению и к передней части сухожильной дуги тазовой фасции. Среди связок встречаются мышечные волокна, которые рядом авторов выделяются в самостоятельные мышцы (m. puboprostaticus).

Паренхима железы разделена на доли и состоит из многочисленных наружных и периуретральных желез. Каждая железа самостоятельным протоком открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала. Железы окружены гладкомышечными и соединительнотканными волокнами. В основании железы, окружая мочеиспускательный канал, имеются гладкие мышцы, анатомически и функционально объединенные с внутренним сфинктером канала. В пожилом возрасте развивается гипертрофия периуретральных желез, что вызывает сужение предстательной части мочеиспускательного канала.

Функция . Предстательная железа вырабатывает не только щелочной секрет для образования спермы, но и гормоны, поступающие в сперму и кровь. Гормон стимулирует сперматогенную функцию яичек.

Возрастные особенности . До наступления половой зрелости предстательная железа, хотя и имеет зачатки железистой части, представляет собой мышечно-эластический орган. В период половой зрелости железа увеличивается в 10 раз. Наибольшей функциональной активности она достигает в 30-45 лет, затем происходит постепенное угасание функции. В пожилом возрасте за счет появления коллагеновых соединительнотканных волокон и атрофии железистой паренхимы орган уплотняется и гипертрофируется.

Предстательная маточка

Предстательная маточка (utriculus prostaticus) имеет форму кармана, который располагается в семенном бугорке предстательной части мочеиспускательного канала. По своему происхождению не связана с предстательной железой и является остатком мочевых протоков.

Наружные мужские половые органы

Мужской половой член

Половой член (penis) представляет соединение двух пещеристых тел (corpora cavernosa penis) и одного губчатого тела (corpus spongiosum penis), покрытых снаружи оболочками, фасцией и кожей.

При осмотре у полового члена выделяют головку (glans), тело (corpus) и корень (radix penis). На головке имеется вертикальная щель наружного отверстия мочеиспускательного канала диаметром 8-10 мм. Поверхность полового члена, обращенная вверх, называется спинкой (dorsum), нижняя - мочеиспускательная (facies urethralis) (рис. 326).

Кожа полового члена тонка, нежна, подвижна и лишена волос. В передней части кожа образует складку крайней плоти (preputium), которая у детей плотно охватывает всю головку. По религиозным обрядам некоторых народов эту складку удаляют (обряд обрезания). На нижней стороне головки имеется уздечка (frenulum preputii), от которой начинается по средней линии полового члена шов. Вокруг головки и на внутреннем листке крайней плоти имеется много сальных желез, секрет которых выделяется в желоб между головкой и складкой крайней плоти. На головке слизистые и сальные железы отсутствуют, а эпителиальная выстилка тонкая и нежная.

Пещеристые тела (corpora cavernosa penis), парные, (рис. 327) построены из фиброзной соединительной ткани, имеющей ячеистую структуру из преобразованных кровеносных капилляров, поэтому она напоминает губку. При сокращении мышечных сфинктеров венул и m. ischiocavernosus, которая сдавливает v. dorsalis penis, отток крови из камер пещеристой ткани затруднен. Под давлением крови камеры пещеристых тел расправляются и происходит эрекция полового члена. Передний и задний концы пещеристых тел заострены. Передним концом они сращены с головкой (glans penis), а сзади в виде ножек (crura penis) прирастают к нижним ветвям лобковых костей. Оба пещеристых тела заключены в белочную оболочку (tunica albuginea corporum cavernosorum penis), которая предохраняет от разрыва камеры пещеристой части при эрекции.

Губчатое тело (corpus spongiosum penis) также покрыто белочной оболочкой (tunica albuginea corporum spongiosorum penis). Передний и задний концы губчатого тела расширены и образуют спереди головку полового члена, а сзади - луковицу (bulbus penis). Губчатое тело располагается на нижней поверхности полового члена в борозде между пещеристыми телами. Губчатое тело образовано фиброзной тканью, содержащей также пещеристую ткань, наполняющуюся кровью при эрекции, как и пещеристые тела. В толще губчатого тела проходит мочеиспускательный канал для выведения мочи и спермы.

Пещеристые и губчатое тела, за исключением головки, окружены глубокой фасцией (f. penis profunda), которая покрыта поверхностной фасцией. Между фасциями проходят кровеносные сосуды и нервы (рис. 328).

Возрастные особенности . Половой член усиленно растет только в период полового созревания. У пожилых отмечаются большее ороговение эпителия головки, крайней плоти и атрофия кожи.

Эрекция и эякуляция спермы

Для оплодотворения необходим один сперматозоид, который соединяется с яйцеклеткой в маточной трубе или брюшинной полости женщины. Это достигается тогда, когда сперматозоиды попадают в половые пути женщины. При наполнении сосудистой системы члена возможна эрекция. При трении головки полового члена о влагалище, малые и большие половые губы возникает с участием спинальных центров рефлекторное сокращение мышечных элементов ампулы семявыносящих протоков, семенных пузырьков, предстательной и куперовых желез. Их секрет, смешиваясь со сперматозоидами, выбрасывается в мочеиспускательный канал. В щелочной среде секрета предстательной железы сперматозоиды приобретают подвижность. При сокращении мышц мочеиспускательного канала и промежности сперма изливается во влагалище.

Мужской мочеиспускательный канал

Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) имеет длину около 18 см; его большая часть преимущественно проходит по губчатому телу полового члена (рис. 329). Канал начинается в мочевом пузыре внутренним отверстием и заканчивается наружным отверстием на головке полового члена. Мочеиспускательный канал подразделяется на предстательную (pars prostatica), перепончатую (pars membranacea) и губчатую (pars spongiosa) части.

Предстательная часть соответствует длине предстательной железы и выстлана переходным эпителием. В этой части различают суженное место соответственно положению внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала и ниже расширенную часть длиной 12 мм. На задней стенке расширенной части размещается семенной бугорок (folliculus seminalis), от которого вверх и вниз отходит гребешок (crista urethralis), образованный слизистой оболочкой. Вокруг устьев семявыбрасывающих протоков, которые открываются на семенном бугорке, имеется сфинктер. В ткани семявыбрасывающих протоков находится венозное сплетение, которое выполняет функцию эластического сфинктера.

Перепончатая часть представляет наиболее короткий и узкий отдел мочеиспускательного канала; она хорошо фиксирована в мочеполовой диафрагме таза и имеет длину 18-20 мм. Поперечнополосатые мышечные волокна вокруг канала формируют наружный сфинктер (sphincter urethralis externus), подчиненный сознанию человека. Сфинктер, кроме акта мочеиспускания, постоянно сокращен.

Губчатая часть имеет длину 12-14 см и соответствует губчатому телу полового члена. Начинается луковичным расширением (bulbus urethrae), куда открываются протоки двух луковично-мочеиспускательных желез, выделяющих белковую слизь для увлажнения слизистой оболочки и разжижения спермы. Бульбоуретральные железы величиной с горошину располагаются в толще m. transversus perinei profundus. Мочеиспускательный канал этой части начинается от луковичного расширения, имеет равномерный диаметр 7-9 мм и только в головке переходит в веретенообразное расширение, называемое ладьевидной ямкой (fossa navicularis), которая заканчивается суженным наружным отверстием (orificium urethrae externum). 8 слизистой оболочке всех отделов канала встречаются многочисленные железы двух типов: внутриэпителиальные и альвеолярно-трубчатые. Внутриэпителиальные железы по структуре сходны с бокаловидными слизистыми клетками, а альвеолярно-трубчатые - имеют форму колб, выстланы цилиндрическим эпителием. Эти железы выделяют секрет для увлажнения слизистой оболочки. Базальная мембрана слизистой оболочки сращена с губчатым слоем только в губчатой части мочеиспускательного канала, а в остальных отделах - с гладкомышечным слоем.

При рассмотрении профиля мочеиспускательного канала выделяются две кривизны, три расширения и три сужения. Передняя кривизна находится в области корня и легко исправляется при поднимании полового члена. Вторая кривизна фиксирована в области промежности и огибает лобковое сращение. Расширения канала: в pars prostatica - 11 мм, в bulbus urethrae - 17 мм, в fossa navicularis - 10 мм. Сужения канала: в области внутреннего и наружного сфинктеров происходит полное замыкание канала, в области наружного отверстия диаметр уменьшается до 6-7 мм. Благодаря растяжимости ткани канала при необходимости удается провести катетер диаметром до 10 мм.

Уретрограммы

При восходящей уретрографии пещеристая часть мужского мочеиспускательного канала имеет тень в виде ровной полосы; в луковичной части отмечается расширение, перепончатая часть сужена, предстательная - расширена. Перепончатая и предстательная части составляют задний отдел мочеиспускательного канала, располагающийся к двум его передним частям под прямым углом.

Мошонка

Мошонка (scrotum) образована кожей, фасциями и мышцей; в ней располагаются семенные канатики и яички. Мошонка находится в промежности между корнем полового члена и заднепроходным отверстием. Слои мошонки рассмотрены в разделе "Семенной канатик".

Кожа мошонки богато пигментирована, тонка, на ее поверхности у молодых различают поперечные складки, которые при сокращении мышечной оболочки постоянно меняют глубину и форму. У пожилых мошонка отвисает, кожа истончается, теряет складчатость. В коже имеются редкие волосы, много сальных и потовых желез. По средней линии отмечается средний шов (raphe scroti), лишенный пигмента, волос и желез, а в глубине мошонки имеется перегородка (septum scroti). Кожа прилежит к мясистой оболочке (tunica dartos) и потому лишена подкожной клетчатки.

Женские половые органы

Женские половые органы (organa genitalia feminina) условно разделяются на внутренние - яичники, матка с трубами, влагалище и наружные - половая щель, девственная плева, большие и малые половые губы и клитор.

Внутренние женские половые органы

Яичник

Яичник (ovarium) является парной женской половой железой, имеющей овальную форму, длину 25 мм, ширину 17 мм, толщину 11 мм, массу 5-8 г. Яичник расположен вертикально в полости малого таза. Различают его трубный конец (extremitas tubaria) и маточный конец (extremitas uterina), медиальную и латеральную поверхности (facies medialis et lateralis), свободный задний (margo liber) и брыжеечный (margo mesovaricus) края.

Яичник располагается на боковой поверхности малого таза (рис.280) в ямке, ограниченной сверху a. et v. iliacae externae, снизу - aa. uterina et umbilicalis, спереди - пристеночной брюшиной при переходе ее в задний листок широкой связки матки, сзади - a. et v. iliacae externae. Яичник лежит в этой ямке таким образом, что трубный конец обращен вверх, маточный - вниз, свободный край направлен назад, брыжеечный - вперед, латеральная поверхность прилежит к париетальной брюшине таза, а медиальная - обращена в сторону матки.

Помимо брыжейки (mesosalpinx), яичник фиксирован на боковой стенке таза двумя связками. Подвешивающая связка (lig. suspensorium ovarii) начинается от трубчатого конца яичника и заканчивается в париетальной брюшине на уровне почечных вен. Через эту связку к яичнику проходят артерия и вены, нервы и лимфатические сосуды. Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium) идет от маточного конца к латеральному углу дна матки.

Паренхима яичника содержит фолликулы (folliculi ovarici vesiculosi), (рис. 330),в которых находятся развивающиеся яйцеклетки. В наружном слое коркового вещества яичника располагаются первичные фолликулы, которые постепенно перемещаются в глубину коркового вещества, превращаясь в пузырчатый фолликул. Одновременно с развитием фолликула развивается яйцеклетка (овоцит).

Между фолликулами проходят кровеносные и лимфатические сосуды, тонкие соединительнотканные волокна и небольшие тяжи инвагинированного ферментативного эпителия, окруженные фолликулярным эпителием. Эти фолликулы залегают сплошным слоем под эпителием и белочной оболочкой. Каждые 28 дней развивается обычно один фолликул, имеющий диаметр 2 мм. Своими протеолитическими ферментами он расплавляет белочную оболочку яичника и, лопаясь, освобождает яйцеклетку. Освобожденная из фолликула яйцеклетка попадает в брюшинную полость, где захватывается фимбриями маточной трубы. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело (corpus luteum) продуцирующее лютеин, а затем прогестерон, который тормозит развитие новых фолликулов. В случае зачатия желтое тело бурно развивается и под действием гормона лютеина подавляет созревание новых фолликулов. Если беременность не наступит, под действием эстрадиола желтое тело атрофируется и зарастает соединительнотканным рубцом. После атрофии желтого тела наступает созревание новых фолликулов. Механизм, регулирующий созревание фолликулов, находится под контролем не только гормонов, но и нервной системы.

Функция . Яичник - не только орган для созревания яйцеклетки, но и железа внутренней секреции. Развитие вторичных половых признаков и психологические особенности женского организма зависят от гормонов, которые поступают в кровь. Этими гормонами являются эстрадиол, продуцируемый фолликулярными клетками, и прогестерон, вырабатываемый клетками желтого тела. Эстрадиол способствует созреванию фолликулов и развитию менструального цикла, прогестерон обеспечивает развитие зародыша. Прогестерон также усиливает секрецию желез и развитие слизистой оболочки матки, понижает возбудимость ее мышечных элементов, стимулирует развитие молочных желез.

Возрастные особенности. Яичники у новорожденных очень малы 0,4 г и на первом году жизни увеличиваются в 3 раза. Под белочной оболочкой яичника у новорожденных фолликулы располагаются в несколько рядов. На первом году жизни число фолликулов значительно уменьшается. На втором году жизни белочная оболочка утолщается и ее перемычки, погружаясь в корковое вещество, разобщают фолликулы на группы. К периоду полового созревания яичник имеет массу 2 г. В 11-15 лет наступают интенсивное созревание фолликулов, их овуляция и менструация. Окончательное формирование яичника наблюдается к 20 годам.

После 35-40 лет яичники незначительно уменьшаются. После 50 лет наступает климактерический период, масса яичников снижается в 2 раза за счет фиброза и атрофии фолликулов. Яичники превращаются в плотные соединительнотканные образования.

Придатки яичника

Придатки яичника (epoophoron и paroophoron) - парное рудиментарное образование, представляющее остатки mesonephros. Располагается между листками широкой связки матки в области mesosalpinx.

Матка

Матка (uterus) - непарный полый орган, имеющий грушевидную форму. В ней выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus), перешеек (isthmus) и шейку (cervix) (рис. 330). Дно матки является самой высокой частью, выступающей над устьями маточных труб. Тело уплощено и постепенно суживается до перешейка. Перешеек - наиболее суженная часть матки длиной 1 см. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, начинается от перешейка и заканчивается во влагалище передней и задней губами (labia anterius et posterius). Задняя губа тоньше и больше выступает в просвет влагалища. Полость матки имеет неправильную треугольную щель. В области дна матки располагается основание полости, в которую открываются устья маточных труб (ostium uteri), вершина полости переходит в канал шейки матки (canalis cervicis uteri). В канале шейки выделяют внутреннее и наружное отверстия. У нерожавших женщин наружное отверстие шейки матки имеет кольцеобразную форму, у рожавших - форму щели, что обусловлено ее разрывами во время родов (рис. 331).

Длина матки 5-7 см, ширина в области дна 4 см, толщина стенки достигает 2-2,5 см, масса 50 г. У многорожавших масса матки увеличивается до 80-90 г, а размеры возрастают на 1 см. Полость матки вмещает 3-4 мл жидкости, у рожавших - 5-7 мл. Поперечник полости тела матки равен 2-2,5 см, у рожавших - 3-3,5 см, шейка имеет длину 2,5 см, у рожавших - 3 см, диаметр равен 2 мм, у рожавших - 4 мм. В матке различают три слоя: слизистый, мышечный и серозный.

Слизистая оболочка (tunica mucosa seu, endometrium) выстлана мерцательным эпителием, пронизана большим числом простых трубчатых желез (gll. uterinae). В шейке имеются слизистые железы (gll. cervicales). Толщина слизистой оболочки колеблется от 1,5 до 8 мм, что зависит от периода менструального цикла. Слизистая оболочка тела матки продолжается в слизистую маточных труб и шейки матки, где образует пальмовидные складки (plicae palmatae). Эти складки четко выражены у детей и нерожавших женщин.

Мышечная оболочка (tunica muscularis seu, myometrium) представляет наиболее толстый слой, образованный гладкими мышцами, перемежающимися с эластическими и коллагеновыми волокнами. Выделить отдельные мышечные слои в матке невозможно. Исследования показывают, что в процессе развития, когда происходило слияние двух мочевых каналов, циркулярные мышечные волокна взаимно переплелись друг с другом (рис. 332). Помимо этих волокон, существуют циркулярные волокна, оплетающие штопорообразные артерии, ориентированные радиально от поверхности матки к ее полости. В области шейки петли мышечных спиралей имеют крутой изгиб и формируют циркулярный мышечный слой.

Серозная оболочка (tunica serosa seu, perimetrium) представлена висцеральной брюшиной, которая прочно сращена с мышечной оболочкой. Брюшина передней и задней стенок по краям матки соединяется в широкие маточные связки, внизу на уровне перешейка брюшина передней стенки матки переходит на заднюю стенку мочевого пузыря. В месте перехода формируется углубление (ехcavatio vesicouterina). Брюшина задней стенки матки полностью покрывает шейку и даже сращена на протяжении 1,5-2 см с задней стенкой влагалища, затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки. Естественно, что это углубление (ехcavatio rectouterina) более глубокое, чем пузырно-маточное. Благодаря анатомической связи брюшины и задней стенки влагалища возможны диагностические пункции прямокишечно-маточного углубления. Брюшина матки покрыта мезотелием, имеет базальную мембрану и четыре соединительнотканных слоя, ориентированных в различных направлениях.

Связки . Широкая связка матки (lig. latum uteri) располагается по краям матки и, находясь во фронтальной плоскости, достигает боковой стенки малого таза. Эта связка не стабилизирует положение матки, а выполняет функцию брыжеек. В связке выделяют следующие части. 1. Брыжейка маточной трубы (mesosalpinx) находится между маточной трубой, яичником и собственной связкой яичника; между листками mesosalpinx располагаются epoophoron и paroophoron, представляющие собой два рудиментарных образования. 2. Складка заднего листка брюшины широкой связки образует брыжейку яичника (mesovarium). 3. Часть связки, расположенная ниже собственной связки яичника, составляет брыжейку матки, где между ее листками и по бокам матки залегает рыхлая соединительная ткань (parametrium). Через всю брыжейку широкой связки матки проходят к органам сосуды и нервы.

Круглая связка матки (lig. teres uteri) парная, имеет длину 12-14 см, толщину 3-5 мм, начинается на уровне устьев маточных труб от передней стенки тела матки и проходит между листками широкой маточной связки вниз и латерально. Затем проникает в паховый канал и заканчивается на лобке в толще больших половых губ.

Главная связка матки (lig. cardinale uteri) парная, располагается во фронтальной плоскости в основании lig. latum uteri. Начинается от шейки матки и прикрепляется к боковой поверхности таза, фиксирует шейку матки.

Прямокишечно-маточная и пузырно-маточная связки (Hgg. rectouterina et vesicouterina) соответственно соединяют матку с прямой кишкой и мочевым пузырем. В связках встречаются гладкомышечные волокна.

Топография и положение матки . Матка располагается в полости малого таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Пальпирование матки возможно через влагалище и прямую кишку. Дно и тело матки подвижны в малом тазу, поэтому наполненный мочевой пузырь или прямая кишка оказывает влияние на положение матки. При опорожненных органах таза дно матки направлено вперед (anteversio uteri). В норме матка не только наклонена вперед, но и согнута в области перешейка (anteflexio). Противоположное положение матки (retroflexio), как правило, считается патологическим.

Функция . В полости матки вынашивается плод. Во время родов плод и плацента сокращением мышц матки изгоняются из ее полости. При отсутствии беременности наступает отторжение гипертрофированной слизистой оболочки в период менструального цикла.

Возрастные особенности . Матка у новорожденной девочки имеет цилиндрическую форму, длину 25-35 мм и массу 2 г. Шейка матки в 2 раза длиннее, чем ее тело. В шеечном канале имеется слизистая пробка. В связи с малыми размерами малого таза матка находится высоко в брюшной полости, достигая V поясничного позвонка. Передняя поверхность матки соприкасается с задней стенкой мочевого пузыря, задняя стенка - с прямой кишкой. Правый и левый края соприкасаются с мочеточниками. После рождения в течение первых 3-4 нед. матка растет быстрее и формируется четко выраженный передний изгиб, который затем сохраняется у взрослой женщины. К 7 годам появляется дно матки. Размеры и масса матки более постоянны до 9-10 лет. Только после 10 лет начинается быстрый рост матки. Ее масса зависит от возраста и беременностей. В 20 лет матка весит 23 г, в 30 лет - 46 г, в 50 лет - 50 г.

Маточные трубы

Маточная труба (tuba uterina) - парный яйцевод, по которому из брюшинной полости после овуляции яйцеклетка перемещается в полость матки. Маточная труба делится на следующие части: pars uterina - проходит через стенку матки, isthmus - суженная часть трубы, ampulla - расширение трубы, infundibulum - конечная часть трубы, представляющая форму воронки, окаймленной бахромками (fimbriae tubae) и находящейся на боковой стенке таза около яичника. Три последние части трубы покрыты брюшиной и имеют брыжейку (mesosalpinx). Длина трубы 12-20 см; ее стенка содержит слизистую, мышечную и серозную оболочки.

Слизистая оболочка трубы покрыта многослойным мерцательным призматическим эпителием, способствующим продвижению яйцеклетки. Фактически просвет маточной трубы отсутствует, так как он заполнен продольными складками с дополнительными ворсинками (рис. 333). При незначительных воспалительных процессах часть складок может срастаться друг с другом, являясь непреодолимым препятствием для продвижения оплодотворенной яйцеклетки. В этом случае может развиться внематочная беременность, так как сужение маточной трубы не является преградой для сперматозоида. Непроходимость маточных труб служит одной из причин бесплодия.

Мышечная оболочка представлена наружным продольным и внутренним циркулярным слоями гладких мышц, которые непосредственно продолжаются в мышечную оболочку матки. Перистальтические и маятникообразные сокращения мышечного слоя способствуют передвижению яйцеклетки в полость матки.

Серозная оболочка представляет висцеральную брюшину, которая внизу смыкается и переходит в mesosalpinx. Под серозной оболочкой имеется рыхлая соединительная ткань.

Топография . Маточная труба располагается в малом тазу во фронтальной плоскости. Она следует почти горизонтально от угла матки, а в области ампулы образует изгиб кзади выпуклостью вверх. Воронка трубы опускается вниз параллельно margo liber яичника.

Возрастные особенности . У новорожденных маточные трубы извиты и относительно длиннее, поэтому образуют несколько изгибов. К моменту полового созревания труба расправляется, сохраняя один изгиб. У пожилых женщин изгибы трубы отсутствуют, стенка ее истончается, бахромки атрофируются.

Рентгенограммы матки и труб (гистеросальпингограммы)

Тень полости матки имеет треугольную форму (рис. 334). Если маточные трубы проходимы, то от основания треугольника начинается внутристеночная суженная часть трубы, затем она, расширяясь в перешейке, переходит в ампулу. Контрастное вещество попадает в брюшинную полость. На снимках матки можно установить деформацию маточной полости, проходимость труб, наличие двурогой матки и др.

Менструальный цикл

В отличие от мужской деятельность женской половой системы протекает циклически с периодичностью в 28-30 дней. Цикл завершается наступлением менструации. Менструальный период разделяется на три фазы: менструальную, постменструальную и пременструальную. В каждой фазе строение слизистой оболочки имеет свои особенности в зависимости от функции яичников (рис. 335).

1. Менструальная фаза длится 3-5 дней. В этот период слизистая оболочка в результате спазма и разрыва сосудов отторгается от базального слоя. В нем остаются только части маточных желез и незначительные островки эпителия. В менструальной фазе вытекает 30-50 мл крови.

2. В постменструальной (промежуточной) фазе происходит процесс восстановления слизистой оболочки под влиянием эстрогена в развивающемся фолликуле. Эта фаза длится 12-14 дней. Несмотря на то, что маточные железы полностью регенерируют, их просветы остаются узкими и, главное, лишенными секрета. После 14-го дня наступают овуляция яйцеклетки и образование желтого тела, выделяющего прогестерон, который является мощным стимулятором для развития желез слизистой оболочки и эпителия матки.

3. Пременструальная (функциональная) фаза длится 10 дней. За это время под действием прогестерона железы слизистой оболочки матки выделяют секрет, в эпителиальных клетках скапливаются гранулы гликогена и липидов, витамины и микроэлементы. Если произойдет оплодотворение, то зародыш внедряется на подготовленную слизистую оболочку с последующим развитием плаценты. При отсутствии оплодотворения яйцеклетки наступает менструация- отторжение слизистой оболочки и гипертрофированных слизистых желез.

Влагалище

Влагалище (vagina) представляет собой легко растягивающуюся слизисто-мышечную трубку толщиной 3 мм и длиной до 10 см. Влагалище начинается от шейки матки и открывается в половую щель отверстием. Его передняя и задняя стенки (parietes anterior et posterior) соприкасаются друг с другом. У места прикрепления влагалища к шейке матки имеются передний и задний своды (fornices anterior et posterior). Задний свод более глубокий и содержит влагалищную жидкость. Сюда же изливается сперма при совокуплении. Отверстие влагалища (ostium vaginae) прикрыто девственной плевой (hymen).

Девственная плева представляет производное мюллерова бугорка, оказывающегося на конце влагалища при слиянии мочевых протоков. Мезенхима мюллерова бугорка разрастается и закрывает мочеполовую пазуху тонкой пластинкой. Только на VI мес. эмбрионального развития в пластинке возникают отверстия. Девственная плева представляет полулунную или продырявленную пластинку с отверстием около 1,5 см. Во время полового акта или родов девственная плева разрывается и ее остатки атрофируются, образуя лоскутки (carunculae hymenales).

Стенка влагалища состоит из трех слоев. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, плотно сращенным с гипертрофированной базальной мембраной, которая соединена с мышечной оболочкой. Это предохраняет слизистую оболочку от повреждений при половом акте и родах. У нерожавших женщин слизистая влагалища имеет четко выраженные поперечные морщины (rugae vaginales), а также продольные складки в виде столбов морщин (columnae rugarum), среди которых различают передний и задний столбы (columnae rugarum anterior et posterior). После родов слизистая оболочка влагалища, как правило, становится гладкой. Слизистых желез в ней не обнаружено и кислый секрет влагалища представляет продукт жизнедеятельности микроорганизмов, разрушающих гранулы гликогена, слущивающихся эпителиальных клеток. В результате этого механизма образуется биологический защитный барьер для многих микроорганизмов, которые неактивны в кислой среде влагалища. Щелочная сперма и секрет желез преддверия частично нейтрализуют кислую среду влагалища, обеспечивая подвижность сперматозоидов.

Мышечная оболочка имеет сетевидное строение за счет взаимного переплетения спиралеобразных гладкомышечных пучков. Поперечнополосатые мышечные волокна вокруг отверстия влагалища образуют мышечный жом (sphincter urethrovaginalis) шириной 5-7 мм, который охватывает и мочеиспускательный канал.

Соединительная оболочка (tunica adventitia) состоит из рыхлой соединительной ткани, в которой залегают сосудистые и нервные сплетения.

Топография . Большая часть влагалища лежит на мочеполовой диафрагме. Передняя стенка влагалища сращена с мочеиспускательным каналом, задняя - с передней стенкой прямой кишки. По бокам и спереди с наружной стороны на уровне сводов влагалище соприкасается с мочеточниками. Конечная часть влагалища связана с мышцами и фасциями промежности, которые принимают участие в укреплении влагалища.

Возрастные особенности . Влагалище у новорожденной девочки имеет длину 23-35 мм и облитерованный просвет. Передняя стенка соприкасается с мочеиспускательным каналом, задняя - с прямой кишкой. Только в период увеличения размеров таза, когда опускается мочевой пузырь, изменяется положение переднего свода влагалища. В 10 мес. внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится на уровне переднего свода влагалища. В 15 мес. уровень расположения свода соответствует треугольнику мочевого пузыря. После 10 лет начинаются усиленный рост влагалища и образование складок слизистой оболочки. В 12-14 лет передний свод находится выше вхождения мочеточников.

Функция. Влагалище служит для совокупления, являясь резервуаром для спермы. Через влагалище осуществляется изгнание плода. Раздражение нервных рецепторов влагалища при половом акте вызывает половое возбуждение (оргазм).

Наружные женские половые органы (рис. 336)

Большие половые губы

Большие половые губы (labia majora pudendi) находятся в промежности и представляют парные кожные валики длиной 8 см, толщиной 2-3 см. Обе губы ограничивают половую щель (rima pudendi). Правая и левая губы спереди и сзади соединяются спайками (commissurae labiorum anterior et posterior). Большие половые губы, за исключением медиальной поверхности, покрыты редкими волосами и богато пигментированы. Медиальная поверхность обращена к половой щели и выстлана тонким слоем многослойного плоского эпителия.

Малые половые губы

Малые половые губы (labia minora pudendi) располагаются в половой щели медиальнее больших половых губ. Они представляют тонкие парные кожные складки, как правило, не видные в сомкнутой половой щели. Редко малые половые губы выше больших. Спереди малые половые губы огибают клитор и образуют крайнюю плоть (preputium clitoridis), которая срастается под головкой клитора в уздечку (frenulum clitoridis), а сзади также образует поперечную уздечку (frenulum labiorum pudendi). Малые половые губы покрыты тонким слоем многослойного плоского эпителия. Основу их составляет рыхлая соединительная ткань с сосудистыми и нервными сплетениями.

Преддверие влагалища

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) ограничено медиальными поверхностями малых половых губ, спереди - уздечкой клитора, сзади - уздечкой малых половых губ, снаружи оно открывается в половую щель.

В преддверие открываются протоки парных больших желез преддверия (gll. vestibulares majores). Эти железы величиной с горошину расположены у основания больших половых губ в толще глубокой поперечной мышцы промежности и, следовательно, аналогичны мужским бульбо-уретральным железам. Проток длиной 1,5 см открывается на медиальной поверхности в основании малой половой губы на 1-2 см кпереди от ее поперечной уздечки. Секрет больших желез преддверия белого цвета, щелочной реакции, выделяется при сокращении мышц промежности и увлажняет половую щель и преддверие влагалища.

Кроме парных больших желез преддверия, имеются малые железы (gll. vestibulares minores), которые открываются между отверстием мочеиспускательного канала и влагалищем.

Клитор

Клитор (clitoris) образован двумя пещеристыми телами (corpora cavernosa clitoridis). В нем различают головку, тело и ножки. Тело длиной 2-4 см покрыто плотной фасцией (f. clitoridis). Головка залегает в верхней части половой щели, снизу имеет уздечку (frenulum clitoridis), а сверху - крайнюю плоть (preputium clitoridis). Ножки прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Таким образом, клитор по строению напоминает половой член, только лишенный губчатого тела, и отличается меньшими размерами.

Функция . При половом возбуждении клитор удлиняется и приобретает упругость. Клитор богато иннервирован и содержит многочисленные чувствительные окончания; особенно много в нем генитальных телец, которые воспринимают раздражения, возникающие при половом акте.

Луковица преддверия

Луковица преддверия (bulbus vestibuli) по происхождению соответствует губчатому телу полового члена. Отличием является то, что губчатая ткань у женщины разделена на две части мочеиспускательным каналом и располагается вокруг не только этого канала, но и преддверия влагалища.

Функция . При возбуждении губчатая ткань набухает и суживает вход в преддверие влагалища. После оргазма кровь из камер луковицы преддверия оттекает и набухание спадает. Луковица преддверия особенно развита у некоторых обезьян.

Возрастные особенности наружных женских половых органов . У новорожденной девочки из половой щели выступают клитор и малые половые губы. К 7-10 годам половая щель раскрывается только при разведенных бедрах. При родах иногда разрываются преддверие влагалища, уздечка и спайки половых губ; влагалище растягивается, многие складки его слизистой оболочки сглаживаются. В условиях, когда преддверие влагалища растянуто, половая щель раскрыта. В этом случае возможно выпячивание передней или задней стенки влагалища. После 45- 50 лет наступает атрофия половых губ, больших и малых слизистых желез преддверия, отмечаются истончение и кератизация слизистой оболочки половой щели и влагалища.

Промежность

Промежность (perineum) представляет все мягкие образования (кожа, мышцы, фасции), находящиеся на выходе малого таза, ограниченные спереди лобковыми костями, сзади - копчиком, латерально-седалищными буграми. В связи с большими размерами малого таза у женщин и промежность несколько больше, чем у мужчин. У женщин промежность хорошо видна при разведенных бедрах. У мужчин промежность не только уже, но и располагается глубже. Промежность можно разделить межседалищной линией, проходящей между седалищными буграми, на переднюю (мочеполовую) и заднюю (заднепроходную) области. Мочеполовая область укреплена мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale), через которую проходят мочеиспускательный канал, а у женщин - и влагалище. Заднепроходная область содержит тазовую диафрагму (diaphragma pelvis), через которую проходит только прямая кишка.

Промежность покрыта пигментированной тонкой кожей, содержит сальные, потовые железы и редкие волосы. Подкожный жир и фасции развиты неравномерно. Мочеполовая и тазовая диафрагмы выдерживают тяжесть внутренних органов и внутрибрюшное давление, препятствуя выпадению в промежность внутренних органов. Кроме того, мышцы промежности формируют произвольные сфинктеры мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Мочеполовая диафрагма (рис. 337, 338)

Мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) состоит из поперечнополосатых мышц.

1. Луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) парная, у мужчин располагается на луковице corpus spongiosum. Начинается на боковой поверхности пещеристых тел и, встречаясь с одноименной мышцей противоположной стороны по средней линии губчатого тела, формирует шов.

Функция . Сокращение мышцы способствует выбрасыванию спермы и мочеиспусканию.

У женщин m. bulbospongiosus охватывает отверстие влагалища (см. рис. 339). У рожавших эта мышца, как правило, разрывается и атрофируется, вследствие чего вход во влагалище более открыт, чем у нерожавших.

2. Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) парная, начинается от седалищных бугров и передней ветви седалищной кости и заканчивается на фасции пещеристого тела.

Функция . Мышца способствует эрекции полового члена или клитора. При сокращении мышцы фасция корня полового члена или клитора напрягается и сдавливает v. dorsalis penis или v. clitoridis, препятствуя оттоку крови от полового члена или клитора.

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) парная, слабая, располагается позади m. bulbospongiosus, начинаясь от седалищного бугра; заканчивается в центре промежности.

4. Глубокая поперечная мышца (m. transversus perinei profundus) парная, начинается от нижней ветви лобковой кости и заканчивается в срединном сухожильном шве. В ее толще залегают gl. bulbouretralis (у мужчин) и gl. vestibularis major (у женщин).

Функция . Укрепляет мочеполовую диафрагму.

5. Наружный сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae externus) окружает перепончатую часть его. Мышца представлена кольцеобразными пучками - производными m. transversus perinei profundus. У женщин сфинктер развит слабее.

Тазовая диафрагма

В состав тазовой диафрагмы (diaphragma pelvis) входят и мышцы.

1. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), циркулярно охватывает anus, располагаясь под кожей (рис. 339).

Функция . Находится под контролем сознания человека. Закрывает anus.

2. Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), парная, треугольной формы. Начинается на боковой поверхности малого таза от нижней ветви лобковой кости (pars pubica m. pubococcygei), от сухожильной дуги запирательной фасции (pars iliaca m. iliococcygei), покрывающей внутреннюю запирательную мышцу; спускаясь к заднепроходному отверстию, пучки конвергируют.

Функция . Определяется в зависимости от начала мышечных пучков. Пучки лобковой части мышцы, сокращаясь, прижимают переднюю стенку кишки к задней. Когда ампула прямой кишки заполнена, лобковая часть поднимателя заднего прохода способствует дефекации, а при пустой ампуле прямой кишки наступает ее замыкание. У женщин лобковая часть m. levator ani сжимает влагалище. Вторая часть m. levator ani, подвздошная, поднимает задний проход. В целом обе части мышцы, имеющие форму воронки, открытой в брюшную полость и состоящей из тонкой мышечной пластинки, выдерживают сравнительно большое давление внутренностей. Прочность мышцы обусловлена тем, что под внутрибрюшным давлением она прижимается к стенкам таза, где в центре этой мышечной воронки прямая кишка представляет "запирающий клин".

3. Копчиковая мышца (m. coccygeus) в виде парной пластинки покрывает дно таза, начинаясь от IV-V крестцовых позвонков и копчика, прикрепляется к седалищной ости и lig. sacrospinosum.

Фасции таза, промежности и межфасциальная клетчатка

Фасции диафрагмы таза . Фасции диафрагмы таза анатомически связаны с тазовой фасцией (f. pelvis), которая представляет продолжение подвздошной фасции, находящейся в большом тазу. Тазовая фасция сзади покрывает крестец и грушевидные мышцы, латерально - внутренние запирательные мышцы и, достигнув сухожильной дуги (arcus tendineus) таза, от которой начинается m. levator ani, разделяется на пристеночный листок (f. pelvis parietalis) и верхнюю фасцию диафрагмы таза (f. diaphrag-matis pelvis superior). Пристеночный листок ниже сухожильной дуги покрывает стенки таза и заканчивается на седалищных буграх, лобковых костях, седалищно-крестцовых, крестцово-остистых связках. Впереди он формирует связки предстательной железы (см. Предстательная железа). Верхний диафрагмальный листок тазовой фасции ложится на m. levator ani и m. coccygeus сверху и вплетается в наружный сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani externus). С наружной поверхности, т. е. со стороны промежности, m. levator ani выстлана нижней фасцией диафрагмы таза (f. diaphragmatis pelvis). Эта фасция продолжается с большой ягодичной мышцы, затем покрывает седалищные кости, частично - m. obturatorius internus и, перейдя на нижнюю поверхность m. levator ani, заканчивается в наружном сфинктере прямой кишки (рис. 340).

Подкожная клетчатка в области тазовой диафрагмы покрыта поверхностной фасцией промежности (f. perinei superficial), представляющей часть подкожной фасции тела. Таким образом, между прямой кишкой, боковой стенкой таза и, снизу, поверхностной фасцией промежности формируется седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis), заполненная жировой клетчаткой. Эта ямка имеет форму треугольной пирамиды, вершиной обращенной вверх. У мужчин она значительно глубже, чем у женщин. У детей имеет форму узкой щели и относительно глубока.

Межфасциальная клетчатка таза . Между брюшиной, выстилающей малый таз, и f. diaphragmatis pelvis пространства не существует, а имеется слой рыхлой жировой клетчатки со многими венозными и нервными сплетениями, который располагается впереди мочевого пузыря, позади прямой кишки и вокруг влагалища.

Фасции мочеполовой диафрагмы . Мочеполовая диафрагма имеет верхний и нижний фасциальные листки. Верхний фасциальный листок вплетается в m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae externus. В боковых частях эти листки сращены с капсулой предстательной железы. Нижний фасциальный листок покрывает глубокую поперечную промежностную мышцу и наружный сфинктер мочеиспускательного канала, затем пещеристые и губчатые тела с m. ischiocavernosus et bulbospongiosus, а сзади вплетается в наружный сфинктер прямой кишки. У женщин обе фасции вплетаются в стенку влагалища. Около переднего края m. transversus perinei profundus верхний и нижний фасциальные листки соединяются в поперечную связку таза (lig. transversus pelvis), которая примыкает к lig. arcuatum pubis. Между этими связками проходят a. et v. dorsalis penis, нервы полового члена, клитора, влагалища и bulbus vestibularis. На заднем крае m. transversus perinei profundus верхний и нижний фасциальные листки также смыкаются, образуя общую тонкую соединительнотканную пластинку, прикрытую m. transversus perinei superficialis.

Поверхностная фасция промежности (f. perinei superficialis) непосредственно переходит из области тазовой диафрагмы в область мочеполовой диафрагмы и покрывает mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus et transversus perinei superficialis, т. е. поверхностные мышцы промежности. Эта фасция продолжается в поверхностную фасцию полового члена, внутренней поверхности бедер и лобка.

Развитие мужских и женских внутренних половых органов

Мужские и женские внутренние половые органы, хотя и значительно отличаются по строению, но тем не менее имеют общие зачатки. В начальной стадии развития существуют общие клетки, являющиеся источниками образования половых желез, связанные с мочевыми и половыми протоками (проток мезонефроса) (рис. 341). В период дифференцировки половых желез развития достигает только одна пара протоков. При образовании мужской особи из полового протока развиваются извитые и прямые канальцы яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки, а мочевой проток редуцируется и остается лишь мужская маточка в colliculus seminalis как рудиментарное образование. При образовании женской особи развития достигает мочевой проток, являющийся источником образования маточной трубы, матки и влагалища, а половой проток в свою очередь редуцируется, также давая рудимент в виде epoophoron и paroophoron.

Развитие яичка . Формирование яичка связано с протоками мочеполовой системы. На уровне средней почки (mesonephros) под мезотелием туловища формируются зачатки яичка в виде тяжей семенника, являющихся производным энтодермальных клеток желточного мешка. Гонадные клетки тяжей семенника развиваются вокруг протоков мезонефроса (половой проток). На IV мес. внутриутробного развития семенной тяж исчезает и формируется яичко. В этом яичке каждый каналец мезонефроса разделяется на 3-4 дочерних канальца, которые превращаются в извитые канальцы, формирующие дольки яичка. Извитые канальцы соединяются в тонкий прямой каналец. Между извитыми канальцами проникают тяжи соединительной ткани, формирующие интерстициальную ткань яичка. Увеличивающееся яичко отодвигает париетальную брюшину; в результате образуются складка выше яичка (диафрагмальная связка) и нижняя складка (паховая связка полового протока). Нижняя складка превращается в проводник семенника (gubernaculum testis) и принимает участие в опускании яичка. В паховой области у места прикрепления gubernaculum testis формируется выпячивание брюшины (processus vaginalis), срастающееся со структурами передней брюшной стенки (рис. 342). В дальнейшем это выпячивание будет участвовать в формировании мошонки. После образования выпячивания брюшины передняя стенка углубления смыкается во внутреннее паховое кольцо. Яичко на VII-VIII мес. внутриутробного развития проходит через паховый канал и к моменту рождения оказывается в мошонке лежащим за брюшинным выростом, к которому яичко прирастает с его наружной поверхности. При перемещении яичка из брюшной полости в мошонку или яичника в малый таз говорить об истинном его опускании не совсем правильно. В этом случае возникает не опускание, а несоответствие роста. Связки, находящиеся выше и ниже половых желез, отстают в темпах роста от туловища и таза и остаются на месте. В результате таз и туловище увеличиваются, а связки и железы "спускаются" навстречу развивающемуся туловищу.

Аномалии развития . Частой аномалией развития является врожденная паховая грыжа, когда паховый канал настолько широк, что через него внутренние органы выходят в мошонку. Наряду с этим встречается задержка яичка в брюшной полости около внутреннего отверстия пахового канала (крипторхизм).

Развитие яичника . В области семенного тяжа у женской особи половые клетки рассеяны в мезенхимной строме. Соединительнотканная основа и оболочка развиваются плохо. В мезенхиме яичника дифференцируются корковая и мозговая зоны. В корковой зоне формируются фолликулы, которые у новорожденной девочки под влиянием гормонов матери увеличиваются, а затем после рождения атрофируются. В мозговое вещество врастают сосуды. В эмбриональном периоде яичник располагается над входом в малый таз. С увеличением яичника на IV мес. развития паховая связка mesonephros изгибается и превращается в подвешивающую связку яичника. Из ее нижнего конца формируются собственная связка яичника и круглая связка матки. Яичник будет находиться между двумя связками в малом тазу (рис. 343).

Аномалии развития . Иногда наблюдается добавочный яичник. Более частой аномалией является изменение топографии яичника: он может располагаться у внутреннего отверстия пахового канала, в паховом канале или в толще больших половых губ. В этих случаях могут наблюдаться и аномалии развития наружных половых органов.

Развитие матки, маточных труб и влагалища . Придаток яичка, семявыносящий проток и семенные пузырьки развиваются из полового протока в стенке которого формируется мышечный слой.

Маточные трубы, матка и влагалище формируются путем преобразования мочевых протоков. Этот проток на III мес. развития между яичником и маткой превращается в маточную трубу с расширением на верхнем конце. Маточная труба также увлекается в таз опускающимся яичником (рис. 344).

Мочевые протоки в нижней части окружаются мезенхимными клетками и образуют непарную трубку, которая на II мес. разделяется валиком. Верхняя часть обрастает мезенхимными клетками, утолщается и образует матку, а из нижней части развивается влагалище.

Развитие наружных половых органов

Мужские и женские наружные половые органы развиваются из общего полового возвышения (рис. 345, 346).

Мужские наружные половые органы возникают из полового возвышения, из которого формируется половой член. Латерально и кзади имеются две мочеполовые складки, которые по средней линии полового члена смыкаются над мочевым желобом. В этом случае образуется губчатая часть полового члена. На месте срастания складок формируется шов. Одновременно с образованием губчатой части эпителий кожи покрывает головку (часть губчатого тела) полового члена, преобразуясь в крайнюю плоть. Половые валики паховой области увеличиваются, когда в них проникают processus vaginales брюшины, и также срастаются по средней линии в мошонку.

У женщин половой бугорок преобразуется в клитор, а половые складки - в малые половые губы. Уретральный желоб на половом бугорке не замыкается и губчатая часть развивается самостоятельно вокруг влагалища, не будучи связана с кавернозными телами клитора. Большие половые губы развиваются из половых валиков. В этих складках имеется только жировая ткань, тогда как в их гомологе - мошонке - находятся яички.

Секреторные половые железы

Семенные пузырьки развиваются из конечной части полового протока.

Предстательная железа образуется из эпителия мочеиспускательного канала, из которого формируются отдельные железки, числом около 50, окутанные мезенхимой.

Бульбо-уретральные железы формируются из эпителиальных выростов губчатой части мочеиспускательного канала.

Секрет всех указанных желез принимает участие в образовании спермы и стимуляции подвижности сперматозоидов.

Альвеолярно-трубчатые железы мочеиспускательного канала выделяющие муцин, развиваются из эпителия мочеиспускательного канала.

Большие вестибулярные железы женщины представляют производное эпителия мочеполового синуса.

Аномалии наружных половых органов

Пол человека определяется не по наружным половым органам, а по половым железам. В связи с тем, что наружные половые органы развиваются из полового бугорка, парных половых и мочеполовых складок и независимо от внутренних половых органов, часто встречаются аномалии развития. Истинный гермафродитизм (двуполость) возникает тогда, когда развиваются яичко и яичник. Эта аномалия очень редка и, как правило, обе железы бывают неполноценны по своей структуре и функции. Чаще встречается ложный гермафродитизм (рис. 347). При ложном женском гермафродитизме яичники располагаются в больших половых губах, которые напоминают в данном случае мошонку. Гипертрофированный клитор прикрывает узкую половую щель. Бывает и мужской ложный гермафродитизм, когда в толще больших половых губ (т. е. расщепленной мошонке) будут располагаться яички, а наружные половые органы представлены половой щелью и атрезированным влагалищем.

Еще более частой аномалией у мужчин является гипоспадия, когда мочевые складки, формирующие мочеиспускательный канал, по длине мочевого желоба не смыкаются на всем протяжении или на ограниченном участке. У новорожденных гипоспадия часто принимается за половую щель и вследствие неправильного определения пола мальчик воспитывается как девочка.

Филогенез половой системы

У низших животных (губки, гидра) половые клетки не имеют связи с каким-то определенным зародышевым листком или органом. Эти клетки рано дифференцируются и могут находиться в любом слое тела. У более высокоорганизованных животных (черви, членистоногие, ланцетник) уже не только существуют разнополые половые клетки, но и возникают пути их выведения. У позвоночных имеются все элементы половой системы, но отличающиеся по строению. Так, например, у амфибий, рептилий, птиц, мочевые ходы не сливаются и развиваются два самостоятельных яйцевода. Этим же можно объяснить наличие двух маток у грызунов, слонов, свиней и других животных. Таким образом, сопоставление эмбриогенеза и филогенеза показывает пути становления и формирования половой системы. Наружные половые органы имеют различное происхождение у разных животных. Более сложно построены половые органы у самцов. У селяхий мужским органом совокупления является задний преобразованный плавник. У костистых рыб, амфибий органы совокупления, как правило, отсутствуют, за исключением живородящих рыб, у которых половым членом является также плавник, вводящийся в клоаку самки. Самцы рептилий имеют органы совокупления двух типов. У змей и ящериц подкожные мешки выпячиваются через клоаку наружу. По этим выпячиваниям в клоаку самки стекает семя. Черепахи, крокодилы имеют половой член, представляющий утолщение стенки клоаки, которая поддерживается эрегированной пещеристой тканью. Подобное же строение наружных половых органов имеют птицы. Более совершенно представлен половой член у млекопитающих. У некоторых из них копулятивный орган находится внутри клоаки и способен выходить и втягиваться в клоаку специальной мускулатурой. У живородящих млекопитающих клоака исчезает, а мочеполовой синус и канал полового члена сливаются в общий мочеиспускательный канал, по которому вытекают моча и сперма. Упругость полового члена поддерживается эрегированной пещеристой и губчатой тканью, а у многих животных дополнительно в пещеристых телах полового члена и клитора развивается костная ткань.