Болезнь Крона - это тяжелое инвалидизирующее заболевание с прогрессирующим течением. В нашей стране по-прежнему считается редкими и остается самым наименее изученным заболеванием желудочно кишечного тракта, особенно это касается детей.
Что такое болезнь Крона? Болезнь Крона (Сrohn s disease) является хроническим иммуноопосредованным воспалительным заболеванием пищеварительного тракта. Неспецифическое гранулематозное воспаление может поражать все отделы ЖКТ и вовлекать в процесс другие органы. Такое определение дает Википедия. Характерное поражение с язвообразованием может быть в ротовой полости и прямой кишке, но все же чаще преобладает воспаление подвздошной кишки (ее терминального отрезка, развивается илеит ) и толстой кишки.
Сочетанное поражение тонкой и толстой кишки называется илеоколит . При этом изменения охватывают все слои стенки кишки, поэтому часто формируются стенозирующие (сужение кишечника) и пенетрирующие (проникновение в соседний орган) осложнения.
За десять лет болезни у каждого второго больного развиваются стриктурирующие или пенетрирующие осложнения. Развитие этих осложнений характерно для мужчин. При вовлечении подвздошной кишки чаще развиваются стриктуры, а ободочной кишки - пенетрации. Лечение способно приостановить прогрессирование, но не стриктурирующую или пенетрирующую форму.
Пик заболеваемости приходится на 15-35 лет. С учетом молодого возраста и ранней инвалидизации больных, актуальным является поиск средств, которые бы наиболее эффективно устраняли обострение и вызывали длительную ремиссию. Общий код болезни Крона по МКБ-10 - K50 (гранулематозный энтерит ), а подрубрики уточняют локализацию - тонкая кишка, толстая кишка, тонкая и толстая кишка.
Патогенез
Заболевание, скорей всего, является следствием измененного иммунного ответа слизистой на антиген, имеющий врожденный характер. Иммунная система кишечника в норме регулируется неизмененной нормальной микрофлорой, которая находится на поверхности слизистой и в просвете кишки. Нарушение ее состава влечет появление микробных антигенов - аутоантигенов, которые и играют роль пускового механизма. Развитию иммунного ответа способствуют дефекты кишечного эпителия.
Поэтому это заболевание рассматривают как иммуновоспалительное заболевание, имеющее хроническое течение, при котором возникает чрезмерная продукция провоспалительных цитокинов (интерлейкины , фактора некроза опухоли и γ-интерферон ) и приток воспалительных клеток в слизистую. При этом в подслизистом слое кишечника возникает гранулематозное воспаление и формируются гранулемы (отсюда происходит название гранулематозный колит).
В процессе заболевания вырабатывается большое количество антител, образующие с антигеном циркулирующие иммунные комплексы. Наиболее специфичными для заболевания считаются антитела сахаромицетам (ASCA) - их обнаруживают у 83% больных. Вызывать синтез антител могут не только антигены бактерий измененной флоры, но и пищевые, а также промышленные аллергены. Патологические изменения в кишечнике имеют не ограничиваются слизистой оболочкой, а охватывают все слои кишечной стенки, что и вызывает серьезные последствия.
Классификация
Наиболее полная Монреальская классификация учитывает возраст больных, локализацию.
По возрасту:
- до 16 лет;
- от 17 до 40;
- старше 40 лет.
По локализации:
- терминальный илеит ;
- поражение толстой кишки;
- поражение толстой и тонкой кишки;
- поражения верхних отделов ЖКТ;
- поражения верхних отделов ЖКТ и терминальный илеит;
- поражения верхних отделов ЖКТ, терминальный илеит и колит.
По клиническим проявлениям:
- воспалительная форма (это форма при которой отсутствует стеноз и пенетрация);
- стенозирующая ;
- пенетрирующая;
- перианальная (поражения кожи в области ануса, свищи, язвы, абсцессы в этой области).
По характеру течения:
- ремиссия;
- легкое течение;
- среднетяжелое;
- тяжелое.
Чаще всего болезнь Крона у взрослых имеет типичную локализацию - процесс ограничен терминальным отделом подвздошной кишки и имеет место терминальный илеит кишечника. Изолированное поражение толстого кишечника без вовлечения тонкого называется колит и встречается он в 20-25% случаев. Прямая кишка вовлекается в процесс в 11-26%. В последние годы изолированный терминальный илеит встречается реже, и наиболее часто у взрослых отмечается сочетанное воспаление тонкого и толстого кишечника - илеоколит , который выявляется у 40-55% больных. Верхний отдел ЖКТ вовлекается в процесс у 5% больных и включает любую локализацию выше терминальной части подвздошной кишки. Поражения верхних очень редко протекают изолировано, поэтому встречается сочетанное поражение желудка и толстой кишки, двенадцатиперстной кишки в дополнение к илеиту или колиту.
Стриктурирующая форма характеризуется возникновением сужения кишки, которое обнаруживают рентгенологическим и эндоскопическим методами исследования. Пенетрирующая форма протекает с образованием внутрибрюшных свищей или абсцессов. Перианальная форма может сопровождать любые другие формы болезни Крона .
Для оценки активности и тяжести заболевания используют индекс активности (индекс Беста), который подсчитывается и выражается в баллах (от 0 до 700). Если число баллов меньше 150 - болезнь в стадии ремиссии. Легкому течению и минимальной активности соответствует 150-300 баллов, о средней тяжести свидетельствуют 300-450 баллов, а сумма 450 баллов - о тяжелом течении и высокой активности.
При низкой активности потеря веса составляет меньше 10% за неделю, нет лихорадки, признаков дегидратации и обструкции, С реактивный белок (как маркер воспаления) в норме. Умеренная активность сопровождается , потерей веса больше 10%, отмечается резистентность к лечению, С реактивный белок повышен, но обструкции нет. При высокой активности ИМТ меньше 18 кг/м2, есть признаки непроходимости (или есть абсцесс). Симптомы постоянно рецидивируют, несмотря на проводимое интенсивное лечение.
Причины
Причины болезни до конца остаются неясными, поэтому выделяют насколько теорий.
- Роль генетических факторов. Генетическая предрасположенность подтверждена многими исследованиями. В известно 100 генов, которые связаны с развитием этого заболевания. Установлено, что домен CARD15, который расположен на 16-й хромосоме, кодирует белок NOD2 и приводит к измененному иммунному ответу, а также изменяет проницаемость слизистой кишечника. Он часто выявляется у больных и обусловливает тяжелое течение заболевания.
- Связь с инфекцией (инфекционная теория). Погрешности в диете имеют меньшее значение, чем инфекционные влияния и , которым отводится важная роль в развитии заболевания. Для больных характерно нарушение микробиоценоза толстого кишечника - преобладают микобактерии , псевдомонады , иерсинии , патогенные эшерихий . В ткани кишечника находят гранулемы, напоминающие очаги .
- Возможна аутоиммунная природа заболевания, но точная причина аутоагрессии неизвестна.
- В возникновении заболевания имеет значение бесконтрольное применение лекарственных средств (противозачаточных и антибиотиков).
- Роль курения. Нужно отметить, что у курильщиков это заболевание развивается чаще.
- Психоэмоциональный стресс так же рассматривается как причина манифестации и обострения заболевания.
Симптомы болезни Крона
И у детей и у взрослых могут поражаться разные отделы пищеварительного тракта, поэтому клиника зависит от локализации процесса, а также от степени активности воспаления. Заболевание имеет волнообразное течение, в котором чередуются обострения и малосимптомные или бессимптомные ремиссии. Все симптомы болезни Крона у взрослых можно разделить на кишечные и внекишечные. Как указывалось выше, кишечные проявления зависят от локализации процесса включают болевой, диспептический синдром и нарушение всасывания.
Боли имеют чаще всего давящий характер, локализуются в любой части живота и характерным является усиление их после приема пищи. В течение многих лет боли, которые появляются приступообразно, могут быть единственным проявлением заболевания. При этом в животе может определяться объемное образование. Острые приступы приводят больных к хирургу, они оперируются и таким образом устанавливается диагноз. У больных отмечаются эпизоды лихорадки. Повышение температуры не всегда сопровождается болями.
Помимо боли у взрослых признаки воспаления кишечника проявляются изменением стула. Именно воспаление подвздошной кишки проявляется , которая является характерным симптомом при данной локализации. Жидкий стул отмечается у почти 90% больных, но чаще всего кал мягкий и полуоформленный. Частота стула имеет значение при оценке тяжести болезни. При подсчете индекса активности учитывается не только частота стула в течение недели и частота использования антидиарейных средств, но и боли в животе и их выраженность, общее самочувствие, анальные проявления, лихорадка, а также степень потери веса.
У больных часто отмечается нарушение всасывания, и оно зависит от распространенности воспалительного процесса. Наиболее выражено нарушение всасывания если имеется терминальный илеит или илеит с колитом . Синдром мальабсорбции проявляться электролитными нарушениями и дефицитом: альбумина, железа, ферритина , . Потеря веса из-за нарушения всасывания является характерным для этого заболевания. Даже у больных с легким течением имеется снижение веса.
Часто «беспричинная» по мнению пациента потеря веса является симптомом, который заставляет его обратиться к врачу. В сочетании с «непонятной» потерей веса часто у больного обнаруживают анемию, которая трудно поддается коррекции - для этого заболевания характерна . Таким образом признаки терминального илеита включают боль в животе, потерю веса, а затем хроническую диарею .
Для поражения верхних отделов пищеварительного тракта типично наличие боли в верхней части живота (в эпигастрии), тошнота и рвота. Но чаще всего заболевание с этой локализацией процесса длительное время протекает субклинически (без симптомов) и выявляется при обследовании больного.
Если рассматривать симптомы болезни Крона толстой кишки, то это присутствие крови в кале и кишечные кровотечения, хотя последние бывают и при сочетанном поражении конечного отдела тонкой кишки и толстой. Эти симптомы могут быть связаны с поражением слизистой толстой кишки, но чаще всего с наличием глубоких трещин, которые затрагивают подслизистый слой стенки кишечника. При поражении дистальной части толстого кишечника у больных наблюдаются тенезмы - ложные позывы, при которых опорожнения кишечника не происходит. При поражении конечных отделов толстой кишки образуются свищи и абсцессы. Развитие свищей - достаточно частое явление, а при присоединении вторичной инфекции формируются абсцессы или перитонит . Как одно из осложнений при свищах и абсцессах - вторичный псоит , в том числе и гнойный (воспаление поясничной мышцы). У больного появляются боли в подвздошной и паховой области, усиление болей при попытках выпрямить ногу. При поражении прямой кишки формируются перианальные осложнения в виде анальных трещин, перианальных абсцессов, которые трудно поддаются лечению. При этом в кале появляется примесь гноя.
У другой группы больных формируется стеноз кишечника с частичной непроходимостью . Стеноз связан с воспалительными стриктурами. Поэтому по течению заболевания выделяют формы: пенетрирующая (с образованием свищей) и стенозирующая (с формированием стеноза). У части больных ни пенетраций, ни явлений стеноза не отмечается. Клинические формы редко переходят одна в другую - у больных с фистулами не развиваются кишечные стриктуры. Это связано с патогенетическими особенностями заболевания. В то же время бывают случаи комбинации у одного пациента стриктур и пенетраций.
При обострении болезни наиболее часто отмечается острая артропатия , сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошных сочленений), поражения глаз (эписклерит и увеит ), гангренозная . В 10% случаев у больных образуются афты в полости рта.
Симптомы болезни Крона у детей на начальной стадии неспецифичны и не дают возможности заподозрить эту серьезную патологию. В последующем независимо от локализации основными симптомами являются: хроническая боль в животе, лихорадка, понос с кровью или без примеси крови, снижение веса, задержка роста и полового созревания в подростковом возрасте. Все перечисленные симптомы могут быть незначительно выражены. Причем самочувствие ребенка может не соответствовать истинной картине изменений в кишечнике.
Если поражается подвздошная кишка, развиваются симптомы , может быть и . При патологических изменениях в прямой кишке заболевание протекает как острый парапроктит . Также могут быть перианальные проявления в виде зуда, раздражения анальной зоны, трещин и свищей. При локализации воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке и желудке картина заболевания напоминает хронический гастрит - тошнота, боли в эпигастрии. Затем присоединяются слабость, температура, анемия и недостаток питания.
Любая локализация может сопровождаться внекишечными симптомами: поражение кожи, афтозный стоматит , суставной синдром . Внекишечные проявления также могут предшествовать поражениям кишечника. У детей внекишечные проявления возникают реже, чем у взрослых.
Анализы и диагностика
- Клинические исследования включают анализ крови и мочи. В клиническом анализе крови у больных отмечается повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), и лейкоцитоз .
- Биохимические анализы крови. Биохимические анализы обнаруживают нарушение состава электролитов, дефицитов микроэлементов (железа, кальция, цинка, магния). Имеет место снижение общего белка (преимущественно альбуминов), дефицит незаменимых аминокислот, снижение уровня жирорастворимых витаминов и витаминов группы В. Все эти показатели отражают нарушение питания. На фоне воспаления в кишечнике возникает диспротеинемия , повышение серомукоида , С-реактивного белка (СРБ), сиаловых кислот . У СРБ при этом заболевании может быть широкий диапазон значений, в связи с чем делают многократные анализы в динамике, что помогает оценить эффективность лечения. Снижение его свидетельствует об эффективности лечения, а постоянно повышенные показатели о его неэффективности. Известна также и прогностическая ценность СРБ - при высоких показателях имеет место повышенная частота рецидива в ближайшие 2 года. В дебюте заболевания оценивают почечные и печеночные показатели.
- Анализ кала на лейкоциты, яйца глистов, скрытой крови и токсины клостридий. Копрограмма отражает перевариваемость пищи. Специфические маркеры воспаления кишечника - лактоферрин и кальпротектин в кале. Кальпротектин это кальций- и цинксвязывающий белок, который считается самым важным фекальным маркером воспаления кишечника. Это чувствительный лабораторный маркер воспаления и превосходит по информативности другие маркеры воспаления - С реактивный белок и СОЭ. Наиболее высокая его концентрация выявляется при высокой активности при частоте стула 8-10 раз в день. Концентрация его в кале в 6 раз выше, чем в крови.
- Основной метод диагностики - эндоскопическое исследование. Колоноскопия - осмотр слизистой кишечника - позволяет выявить уровень и протяженность поражений, определить степень активности по наличию афтоидных язв и трещин (щелевые язвенные поражения), которые распространяются на все слои кишечной стенки, рельеф «булыжной мостовой», фиссуральные язвы. Афтоидные язвы - это самый ранний эндоскопический признак болезни. Предшествует появлению язв отек и покраснение слизистой кишечника. Язвы обнаруживаются на неизмененной слизистой, у которой сохранен сосудистый рисунок. Они могут располагаться отдельно или группами и при этом имеется тенденция к слиянию. Слившиеся язвы формируются в щелевидные язвы и могут превращаться в глубокие язвы-трещины. Эндоскопическое обследование не всегда удается провести до дистальных отделов подвздошной кишки, где чаще всего локализуется поражение. Также трудно определить локализацию, поскольку характерна неравномерность поражения - чередование измененных участков и неизмененных. Протяженность поражений варьирует от 4 см до 1 м.
- Поскольку болезнь Крона поражает любой отдел пищеварительного тракта, больным необходимо проводить эзофагогастродуоденоскопию . Поражения желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются редко при данной патологии, тем не менее важен диагностический поиск изменений в желудке на ранних этапах, поскольку они отличаются неблагоприятным прогнозом. Очень часто при поражениях желудка возникают , рак и (реже). При ЭГДС у больных обнаруживаются афтоидные язвы (единичные, множественные), расположенные хаотично и имеющие тенденцию к слиянию. Как и в кишечнике на поздних стадиях появляются щелевидные изъязвления и «булыжная мостовая». Стриктуры чаще всего локализуются в конечной части пищевода и в желудке (его антральном отделе).
- Гистологическое исследование биоптатов проводится обязательно и является заключающим в постановке диагноза. В тканях обнаруживается инфильтрация лимфоцитами и очаги разрастания лимфоидной ткани, так же отмечается фиброзирование всех слоев стенки кишечника. Лимфоциты скапливаются в слизистой, образуя лимфоидные фолликулы и гранулемы - характерный признак заболевания. Гранулемы в подслизистом слое - достоверный гистологический критерией болезни.
- УЗИ проводят как начальное скрининговое обследование.
- Компьютерная томография. Она оценивает состояние стенки кишечника.
- Магнитно-резонансная томография лучший методом для осмотра тонкого кишечника и определения свищей, абсцессов и стеноза. Этот метод предпочтительнее компьютерной томографии поскольку диагностическая точность выше и отсутствует облучение пациента.
- Иммунологические исследования. У больных выявляют увеличение уровня антител - чаще это иммуноглобулины G1 и G2. Помимо этого, выявляют увеличение уровня воспалительных цитокинов - ФНО-a, интерлейкины -1, -6, -8, -12. ФНО-a - самый активный воспалительный цитокин и его повышение считается ключевым для развития заболевания.
- Проводится тест на болезнь Крона - определение иммунологических маркеров антител к сахаромицетам (ASCA). Они являются основным маркером этого заболевания и выявляются с частотой 60%-80%. Представлены антитела классами IgG или IgA. Высокие титры ASCA ассоциируются с риском таких осложнений в виде стриктур и свищей. Таким образом, положительный анализ связан с высоким риском оперативного вмешательства.
- Второй важный тест - генетическое обследование (ген NOD2). Выделяют три варианта гена, связанных с повышенным риском заболевания. Выявление мутаций в генах NOD2, а также DLG5 не подтверждением диагноза, однако указывает на риск развития заболевания.
Лечение болезни Крона
Как лечить болезнь Крона? На сегодняшний день данное заболевание не поддается излечению никакими методами. Применение медикаментозного или хирургического лечения дает возможность достичь ремиссии, длительно поддерживать ее, предупреждает обострения и обеспечивает больным приемлемое качество жизни. Лечение илеита направлено на уменьшение воспаления и антигенного ответа, нормализацию микрофлоры кишечника, улучшение микроциркуляции, коррекцию дефицитных состояний (белковый и витаминный дефицит).
В лечении применяются:
- Диетотерапия.
- Медикаментозное лечение.
- Хирургическое лечение.
Основой лечения на сегодняшний день при легких формах остаются препараты 5-аминосалициловой кислоты . При легкой форме назначают 2-4 г в сутки. Однако их значение в виде монотерапии ограничено, поскольку препараты только в высоких дозах вызывают ремиссию при минимальной или умеренной активности заболевания. Поскольку аминосалицилаты рассматриваются как малоэффективные средства, некоторые авторы уже при легких формах советуют использование топических стероидов () в дозе 9 мг в сутки.
При средней тяжести могут применяться аминосалицилаты, но в увеличенной дозе - до 6 г в сутки. Параллельно обязательно назначаются топические кортикостероиды, или увеличивают их дозу в том случае, если они применялись на первом этапе. является препаратом выбора при данном заболевании, поскольку он в минимальном количестве всасывается из ЖКТ и практически не оказывает системного действия по сравнению с гидрокортизоном или преднизолоном и у него отсутствуют побочные эффекты. Микрогранулированная форма препарата в высоких концентрациях высвобождается в подвздошной и толстой кишке, поэтому он эффективен при терминальном илеите и илеоколите среднетяжелого течения.
При лечении тяжелой формы дозу будесонида повышают в два раза и больной должен принимать 18 мг в сутки. Системных кортикостероиды назначают в дозе 1 мг на кг веса, а также повышают дозу иммуносупрессоров. Действие азатиоприна и метотрексата происходит медленно, улучшение наступает заметно и только через 3-4 недели. Чтобы получить максимальный эффект нужно время - не менее 4-6 мес., поэтому данная группа препаратов не применяется в острых состояниях. Они необходимы при лечении хронических вялотекущих форм. Таким больным показано назначение биологических препаратов - антител к фактору некроза опухоли (инфликсимаб , адалимумаб ). Применение инфликсимаба показано больным с пенетрирующей формой. Его назначают внутривенно, раз в неделю: с начала лечения, на второй и шестой неделе. Потом для поддержания ремиссии вводят каждые 2 месяца. Иммунобиологическая терапия нейтрализует фактор некроза опухоли и изменяет реактивность иммунной системы больного. Эти препараты хорошо изучены и дают хорошие результаты у взрослых.
При лечении пациентов с заболеванием любой степени тяжести важно активировать «полезную» микрофлору назначением . Также применяется метод трансплантации фекальной микробиоты, который эффективен при болезни Крона в 60% случаев. Этот может осуществляться путем введения фекалий здорового донора в кишечник больного с помощью клизмы, колоноскопа или через верхние отделы ЖКТ назогастральным зондом. Последний способ введения часто проявляется тошнотой, рвотой и диареей. Ректальный способ введения более предпочтителен. При колоноскопии фекальный субстрат доводят до терминального отдела слепой кишки и дозированно распределяют по стенкам толстой кишки. После введения материала больной должен удержать его в течение 4-х часов. Пересадка фекальной микробиоты способствует восстановлению ее у больного и у пациентов достигается ремиссия после одной-двух процедур.
Помимо базисного лечения назначают симптоматическую терапию для коррекции дефицитных состояний (жирорастворимых витаминов, железа, фолиевой кислоты и витамина В12), внекишечных проявлений, мальабсорбции. Назначаются ферменты, энтеросорбенты, антидиарейные препараты.
Противорецидивное лечение после достижения ремиссии может быть разным. Для многих и в небольших дозах неэффективны, в дозе 6 мг также не поддерживает ремиссию в течение года. и 6-меркаптопурин эффективны для поддерживающей терапии, но они не могут применяться постоянно из-за большого количества побочных реакций. Некоторые авторы рекомендуют при легкой и среднетяжелой тяжести базовое лечение до достижения ремиссии и возобновить его только при возникновении обострения.
Лечение болезни Крона народными средствами может быть использовано лишь, как дополнение к базисному лечению. При диарее может использован отвар коры дуба, корочек граната, соплодий ольхи. Воспаление в кишечнике и вздутие помогают устранить отвары ромашки, шалфея, листьев мяты тысячелистника и календулы. В качестве противовоспалительного средства также используют луковую шелуху. Разумеется, что специфического действия на процесс эти травы не оказывают, что подтверждают отзывы о лечении народными средствами, но приносят облегчение больному.
Форум больных болезнью Крона еще раз подтверждает необходимость медикаментозного лечения, как только установлен диагноз. Некоторые указывают на то, что некоторое время лечились нетрадиционными методами, а в итоге - драгоценное время упущено. Многие пишут, что - это постоянный препарат, а также диета. Форум обсуждает причину обострений и их периодичность. Предсказать периодичность обострений сложно, но отказ от курения, диета, отсутствие стрессов и позитивный эмоциональный настрой имеют важное значение. В большинстве случаев можно остановить процесс лекарственными препаратами, поскольку у половины пациентов заболевание протекает легко, поэтому проводится прерывистое лечение. Пациенты с умеренным или тяжелым течением принимают лечение постоянно. Многие рассказывают о том, что пришлось соглашаться на операцию. К сожалению, операция не решает проблему радикально, поскольку не избавляет от болезни. Однако, практически все уверены и вселяют эту уверенность в других - жизнь с болезнью Крона возможна, даже тогда, когда приходится постоянно принимать лекарственные препараты.
Доктора
Лекарства
- Производные салициловой кислоты: , Асакол , .
- Стероидные препараты .
- Цитостатики: , Меркаптопурин-натив , .
- Биологические препараты: , .
Процедуры и операции
Оперативные вмешательства - это резерв для лечения форм, осложненных и устойчивых к лекарственной терапии. Операция может потребоваться при:
- массивном кровотечении;
- выраженном стенозе, осложнившемся кишечной непроходимостью ;
- токсической дилатации кишечника;
- образовании свищей (внешних или внутренних);
- гнойных осложнениях.
У 40-55% больных возникает необходимость хирургического вмешательства. Нужно отметить, что хирургическое лечение не избавляет от заболевания и у 55% больных возникают рецидивы после операции.
Болезнь Крона у детей
Долгое время считалась, что это заболевание бывает только у взрослых, но большое количество исследований свидетельствует о том, что болезнь Крона начинается уже в детском возрасте. Но поскольку у детей наблюдаются неспецифические проявления, выявляемость данного заболевания у детей очень низкая. Чаще всего болеют дети 7 лет и старше, а пик заболеваемости совпадает с подростковым возрастом. У мальчиков заболевание встречается чаще.
У детей данную патологию труднее диагностировать, и затруднения связаны с ограниченным применением инвазивных методов у них (колоноскопия , гастроскопия , ). Чем младше ребенок, тем сложнее выполнить нужные исследования. Период до установления диагноза обычно занимает несколько лет, так как у детей заболевание на первых порах проявляется нехарактерными симптомами (периодическое повышение температуры, анемия, бледность кожи, отставание в росте, плохой набор веса), которые не связаны с кишечником.
Если появляются боли, то они не выраженные и непостоянные, без рвоты и диареи, не тревожат детей и не дают основания родителям обратиться к врачу. У детей заболевание развивается медленно, начинаясь с неспецифических симптомов - задержка роста и полового развития может являться ранним признаком. Затем появляются кишечные симптомы, которые напоминают симптомы проктита или . У детей чаще бывает сочетанное поражение тонкой и толстой кишки - илеоколит . По сравнению со взрослыми, у них чаще отмечается боль, повышение температуры и снижение веса.
В разных возрастных группах могут преобладать те или иные симптомы. В возрасте до 1 года наиболее частыми симптомами являются: примесь крови в кале, развитие диареи, нарушение пищеварения, потеря веса и задержка роста. В возрасте 1-3 года ведущими начальными симптомами являются: нарушение весо-ростовых показателей. Потом появляются боли в животе и диарея, примесь крови в кале наблюдается не у вех больных детей.
В группе детей от 3 до 7 лет преобладают боли в животе боли и диарея, почти у всех обнаруживается примесь крови. У детей этого возраста чаще всего встречаются внекишечные проявления и поражение зоны вокруг ануса. В 7-10 лет на первый план выходят задержка роста, потеря веса и адоминальные боли. В возрасте 10-15 лет такие же симптомы плюс астенический синдром, который отмечается наиболее часто. Диарея и появление крови в кале отмечается у половины больных. Особенностью этой группы детей является редкое развитие задержки. В 15-17 лет наиболее характерны боли в животе и потеря веса. В этом возрасте довольно редко развиваются внекишечные проявления и перианальные поражения. Задержка роста не характерна.
В лечении применяются те же препараты и подходы, что и у взрослых:
- Детям показано специальное питание - лечебные смеси (Модулен ). Это полноценная смесь на основе белка казеина. Жировой состав Модулена представлен легкоусвояемыми жирами (кукурузное масло, среднецепочечные триглицериды, молочный жир), а содержание Омега-3 и Омега-6 дает противовоспалительный эффект. Является иммуномодулирующим продуктов, поскольку обогащена фактором роста, который участвует в иммунной регуляции и уменьшает воспаление в кишечнике. Смесь можно использовать как добавку к рациону питания ребенка или как единственный источник питания. Полное энтеральное питание способствует достижению ремиссии, оно особенно показано при среднетяжелом и тяжелом течении, но должно применяться и у детей с легкими формами. Порошок Модулен удобно использовать, поскольку смесь быстро готовится обычным растворением его в кипяченой воде.
- Препараты 5-АСК при легкой степени болезни.
- Глюкортикостероидные препараты назначаются при неэффективности 5-АСК, а также больным с поражением верхних отделов пищеварительного тракта до тощей кишки и внекишечными симптомами. Данные препараты назначают для достижения ремиссии и их применение не рекомендуется для поддерживающего лечения.
- Цитостатики применяются у больных, у которых лечение гормонами не показывает достаточного эффекта. Также они назначаются при снижении дозы гормонов. применяется для поддержания ремиссии у детей, входящих в группу риска неблагоприятного исхода. При неэффективности Азатиприна переходят на прием .
- Опыт применения препаратов моноклональных антител блокаторов фактора некроза опухоли у детей небольшой, если сравнивать со взрослыми. Из иммунобиологических препаратов зарегистрированы адалимумаб (препарат ) и инфликсимаб (препарат ). Адалимумаб - это человеческие моноклональные антитела, которые селективно связываются с фактором некроза опухоли и нейтрализуют его эффекты. Данные препараты применяют для достижения и поддержания ремиссии при хронической активной воспалительной форме, стероидрефрактерной, перианальной фистулизирующей и тяжелом прогрессирующем фульминантном колите. В развитых странах имеется тенденция к раннему назначению биологической терапии. При этом нужно отметить, что она является успешной у 2/3 больных.
- Антибактериальная терапия, включающая или , назначается больным с перианальными свищами.
- Пробиотики.
Диета при болезни Крона
Для пациентов этим заболеванием характерно нарушение нутритивного статуса, что проявляется дефицитом веса, обменными нарушениями из-за дефицита белка, макро- и микроэлементов. Поэтому питание играет большую роль для обмена веществ, течения заболевания и процессов роста и развития, если это касается ребенка. Неправильное питание усугубляет дефицит микроэлементов, а употребление продуктов, которые раздражают слизистую кишечника или вызывают сенсибилизацию (аллергизацию) приводят к обострению процесса. Поэтому диетотерапия - это одно из составляющих комплексного лечения при заболеваниях кишечника.
Общепризнанной диетой, которая применяется при обострении этого заболевания является . Пища отваривается, готовится на пару и дается в протертом виде - то есть важно механическое щажение. Прием пищи дробный и частый. Увеличивается содержание белка на 20%, при сниженном содержании углеводов и жиров. Белок в питании представлен рыбой, яйцами, мясом. Учитывая то, что поражение тонкой кишки вызывает нарушение переваривания и всасывания жиров, употребление жирной пищи (майонез, сливки, сливочное масло, мороженное, жаренные блюда) вызывает усиление диареи и появление стеатореи жирный стул. Углеводы также вызывают появление диареи и вздутия.
При обострении и тяжелом течении заболевания исключаются продукты с грубой клетчаткой - в основном это овощи и некоторые фрукты: капуста, бобовые, редька, редис, огурцы, брюква, помидоры, свекла, грибы в любом виде, репа, сливы. Многие больные замечают, что при ограничении продуктов с грубыми пищевыми волокнами уменьшаются боли. Недопустимо употреблять острые приправы: хрен, горчица, лук, перец, уксус, майонез, кетчуп, чеснок. Исключаются маринованные овощи, копчёности, газированные напитки, консервы, мясо утки и гуся, щи из капусты, окрошка, молочные продукты.
Запрещаются явные аллергены: цитрусовые, клубника, малина, яблоки красного цвета, помидоры, шоколад, кофе. При активном терминальном илеите исключаются продукты, содержащие щавелевую кислоту: щавель, петрушка, ревень, шпинат.
Это связано с тем, что у больных нарушено всасывание жиров, не всосавшиеся жиры связывают кальций в просвете кишечника, а избыток щавелевой кислоты всасывается в кровь, что в конечном итоге ведет к образованию оксалатных камней в почках. Диета при тяжёлом обострении должна максимально щадить кишечник, поэтому назначаются элементные смеси и даже парентеральное питание. В педиатрической практике применяется смесь Модулен.
После устранения обострения диета расширяется и больные переводятся на . Составляя меню на неделю нужно учитывать разрешенные продукты и блюда: супы на не крепком бульоне и отварах овощей, блюда из нежирной говядины и курицы (паровые котлеты, фрикадельки, суфле), блюда из отварной нежирной рыбы, разваренные каши, компоты, кисели из ягод с дубильными веществами (черника, гранат, груши, айва), сок граната и черноплодной рябины.
В дальнейшем после купирования диареи задача состоит в том, чтобы исключить из рациона продукты, которые усиливают расстройства пищеварения и диарею. Для этого больной должен вести пищевой дневник, в котором отмечать характер стула и реакцию организма на тот или иной продукт. Расширение диеты проводится постепенно - каждый день или через день вводится один новый продукт - вареный кабачок, морковь, банан, мякоть груши без кожуры. Если продукт вызывает послабление стула, он исключается. Избыточное употребление сахара - одна из причин, которая способствует обострению болезни Крона, поэтому простые углеводы ограничиваются. Однако, в период ремиссии можно вводить в рацион варенье, мармелад, зефир, печенье «Безе», но в ограниченных количествах.
Коррекция недостатка железа обеспечивается мясными продуктами. Прием препаратов внутрь нежелателен, учитывая их раздражающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта. Если возникает необходимость в препаратах железа, то их назначают внутривенно или внутримышечно. Больной весь период приема должен принимать препараты фолиевой кислоты, а также курсами витамины А, Е, Д, кальций с витамином Д, цинк.
Профилактика
В виду того, что причина заболевания окончательно не ясна, специфическая профилактика не разработана. Для больного важно добиться длительной ремиссий и иметь как можно меньше обострений. В связи с этим каждый больной должен:
- Регулярно проходить обследование и выполнять рекомендации врача.
- Изменить образ жизни и исключить вредные привычки. Ограничение табакокурения позволяет быстрее добиться ремиссии.
- Изменить питание и придерживаться диеты. Молоко, жирные продукты, грубая клетчатка овощей вызывают поносы, поэтому они должны исключаться из рациона. То же относится и к напиткам, содержащим кофеин - они тоже стимулируют перистальтику и усиливать диарею. Исключаются газированные напитки, усиливающие газообразование. Фрукты, овощи, цельные злаки, можно употреблять в варёном или тушёном виде. Кроме того, могут быть продукты, которые вызывают усиление симптомов у конкретного больного, и они тоже исключаются.
- Употреблять большое количество жидкости.
- Дополнительно принимать витаминно-минеральные комплексы.
- Бороться со стрессами, которые ведут к обострению или значительно усиливают симптомы заболевания. Уменьшить стресс помогут занятия спортом, применение техник, направленных на релаксацию или общение с психологом.
- Повышать уровень знаний о заболевании, что поможет правильно выполнять рекомендации врача по лечению и диетическому питанию.
Последствия и осложнения
Среди осложнений и последствие можно выделить:
- Стенозы с развитием полной и частичной .
- Пенетрации.
- Перианальные поражения в виде абсцессов, трещин и свищей. Трудно заживаемые и постоянно рецидивирующие поражения сфинктера в итоге приводят к нарушению его функции и недержанию кала.
- Абсцессы брюшной полости.
- Псоит - воспаление поясничной мышцы.
- Перфорация с развитием перитонита .
- Внутренние и внешние свищи. Это искусственно возникающие ходы - внешние (между кишкой и поверхностью тела) и внутренние (между кишкой и смежными органами брюшной полости).
- Трещина заднего прохода. У больного возникают боли при дефекации.
- Потеря веса из-за ограничений в питании и нарушения всасывании пищи.
- Повышается риск развития рака толстого кишечника. Развития этого онкологического заболевания возможно через 8-10 лет после воспалительного поражения толстого кишечника на большом протяжении. Также имеется риск развития рака тонкой кишки и заднего прохода.
- К редким осложнениям относятся кровотечения и токсическая дилатация кишки.
Прогноз
Поскольку в настоящее время не существует эффективного лечения этого заболевания, а также после хирургического вмешательства развиваются рецидивы, болезнь Крона у взрослых часто приводит к инвалидизации и создает ограничения в жизни больных.
При этом известно, что чем раньше дебютирует заболевание, тем агрессивнее течение. Ранним началом у взрослых считается развитие заболевания до 40 лет. Если же это заболевание выявляется у детей, то они изначально относятся к группе высокого риска тяжелого течения. На прогноз влияет тяжесть заболевания, которую определяет наличие осложнений. Вовлечение верхнего отдела пищеварительного тракта протекает с развитием стриктурирующей и пенетрирующей формы. Это вызывает потребность в частой госпитализации и хирургических вмешательствах. Неблагоприятным прогностическим признаком является сочетание любой локализации болезни с перианальными свищами, что приводит к инвалидизации больного. К неблагоприятным прогностическим признакам кроме вышеперечисленного относят распространенное поражение тонкой кишки, две и более резекций ее, глубокие и протяженные язвы толстой кишки, а также стеро- и дозависимость.
Прогноз жизни при болезни Крона относительно благоприятный. Продолжительность жизни этих существенно не отличается от продолжительности других лиц, при условии выполнения рекомендаций по лечению и профилактике рецидивов, однако качество жизни больных значительно снижено. Разумеется, что прогноз жизни отягощается при развитии осложнений: , перфорация кишки , истощение и рак . Также прогноз неблагоприятный при фульминантной форме.
Список источников
- Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. - М.: Геотар Мед., 2001. - 527 с.
- Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение. - М.: Миклош, 2004. - 88 с.
- Ардацкая М.Д., Арутюнян Э.Э., Минушкин О.Н. Оценка эффективности препаратов 5-АСК и тактика выбора терапии неспецифического язвенного колита по содержанию летучих жирных кислот в кале и сыворотке крови // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2001. - № 6. - С. 65-70.
- Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2002. - 128 с.
- Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
Гранулематозный или регионарный энтерит и/или колит, трансмуральный илеит, терминальный илеит, CD, Crohn Disease
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Болезнь крона [регионарный энтерит] (K50), Язвенный (хронический) илеоколит (K51.1) , Язвенный (хронический) панколит (K51.0), Язвенный (хронический) проктит (K51.2), Язвенный (хронический) ректосигмоидит (K51.3), Язвенный колит неуточненный (K51.9)
Гастроэнтерология детская, Педиатрия, Хирургия детская
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
По вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Язвенный колит - хроническое рецидивирующее воспалительное поражение толстой кишки, распространяющееся непрерывно в проксимальном направлении от прямой кишки.
Болезнь Крона - неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола
: Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона у детей.
Код протокола
Код(ы) МКБ - 10:
K50.0 Болезнь Крона тонкой кишки
K50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)
K50.1 Болезнь Крона толстой кишки
K50.8 Другие разновидности болезни
K50.9 Болезнь Крона неуточненная Крона
K51 Язвенный колит
K51.0 Язвенный (хронический) энтероколит
K51.1 Язвенный (хронический) илеоколит
K51.2 Язвенный (хронический) проктит
K51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит
K51.9 Язвенный колит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе
АлТ - аланинаминотрансфераза
АсТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
БК - болезнь Крона
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ГКС - глюкокортикостероиды
ЛОР - оториноларинголог
МНО - международное нормализованное отношение
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ПВ - протромбиновое время
ПТИ - протромбиновый индекс
ПЦР - полмеразно-цепная реакция
РФМК - растворимые фибриномономерные комплексы
СРБ - С-реактивный белок
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ТВ - тромбиновое время
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФНО - фактор некроза опухоли
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиография
ЯК - язвенный колит
5-АСК - 5-аминосалициловая кислота
ANCA - антинейтрофильные цитоплазматические антитела
IgG - иммуноглобулины класса G
PUCAI - Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index
РCDAI - Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index
Дата разработки протокола:
2014 г.
Пользователи протокола
- педиатры стационаров и поликлиник, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, фельдшеры скорой медицинской помощи.
Классификация
Клиническая классификация
Язвенный колит:
По протяженности воспалительного процесса:
Проктит,
Левосторонний колит (включая проктосигмоидит, до селезеночного изгиба);
Тотальный колит (распространенный колит или панколит с ретроградным илеитом или без него).
По характеру течения:
Рецидивирующий (часто, редко);
Непрерывный
По тяжести атаки:
Легкий,
Средний,
Тяжелый)
По ответу на стероидную терапию:
Стероидо-резистентность - сохранение активности заболевания несмотря на в\в введение или пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней
Стероидо-зависимость - достижение клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами и возобновление симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после их полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14-16 недель.
Степень активности у детей определяется по педиатрическому индексу активности при язвенном колите (PUCAI) (Таблица 1)
Таблица 1
Педиатрический индекс активности при язвенном колите (PUCAI)
|
Симптомы |
Баллы |
| (1) Абдоминальные боли | |
| Нет боли | 0 |
| Умеренная боль | 5 |
| Выраженная боль | 10 |
| (2) Ректальное кровотечение | |
| Отсутствует | 0 |
| Незначительный объем крови, обнаруживается менее в чем 50% испражнений | 10 |
| Незначительный объем крови практически во всех испражнениях | 20 |
| Значительный объем (>50% от стула) | 30 |
| (3) Консистенция стула | |
| Сформированный | 0 |
| Практически сформированный | 5 |
| Полностью не сформирован | 10 |
| (4) Количество стула за сутки | |
| 0-2 | 0 |
| 3-5 | 5 |
| 6-8 | 10 |
| >8 | 15 |
| (5) Ночной стул (любой случай вызвавший пробуждение) | |
| Нет | 0 |
| Да | 10 |
| (6) Уровень активности | |
| Нет ограничения активности | 0 |
| Редкие ограничения активности | 5 |
| Острые ограничения активности | 10 |
| Сумма балов PUCAI (0-85) |
Интерпретация баллов:
Высокая активность: 65 и выше
Умеренная активность: 35-64
Легкая активность: 10-34
. Ремиссия (заболевание не активно): ниже 10
Болезнь Крона
Для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index (РCDAI), индекс Беста).
При расчете учитываются только клинические (но не эндоскопические) критерии. Максимальное количество баллов - 600 (таблица 2). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 баллов - как активная болезнь с разделением на низкую (150-200 баллов), умеренную (200-450) и высокую активность (более 450 баллов) .
Таблица 2.
Педиатрический индекс активности болезни Крона РCDAI
| Критерии | Баллы | |
| Боли в животе | нет | 0 |
| Малой интенсивности | 5 | |
| Сильной интенсивности | 10 | |
| Стул, частота, консистенция | 0-1р/д, жидкий без примесей крови | 0 |
| 2-5р/д, с небольшой примесью крови | 5 | |
| Более 6 р/д | 10 | |
| Самочувствие, активность | Нет ограничения активности | 0 |
| Умеренное ограничение активности | 5 | |
| Значительное ограничение активности | 10 | |
| Масса тела | Нет снижения массы тела | 0 |
| Снижение массы тела на 1-9% | 5 | |
| Снижение массы тела более 10% | 10 | |
| Рост | Ниже одного центеля | 0 |
| От 1-2 центелей | 5 | |
| Ниже двух центелей | 10 | |
| Болезненность в животе | Нет болезненности | 0 |
| Болезненность, отмечается уплотнение | 5 | |
| Выраженная болезненность | 10 | |
| Параректальные проявления | Нет | 0 |
| Активная фистула, болезненность, абсцесс | 10 | |
| Внекишечные проявления | нет | 0 |
| одно | 5 | |
| Более двух | 10 | |
| Гематокрит у детей до 10 лет | >33 | 0 |
| 28-32 | 2,5 | |
| <28 | 5 | |
|
Гематокрит (девочки 11-19 лет) |
>34 | 0 |
| 29-34 | 2,5 | |
| <29 | 5 | |
|
Гематокрит (мальчики 11-14 лет) |
>35 | 0 |
| 30-34 | 2,5 | |
| <30 | 5 | |
|
Гематокрит (мальчики 15-19 лет) |
>37 | 0 |
| 32-36 | 2,5 | |
| <32 | 5 | |
| СОЭ | <20 | 0 |
| 20-50 | 2,5 | |
| >50 | 5 | |
| Альбумин (g/dl) | >3.5 | 0 |
| 3.1-3.4 | 5 | |
| <3.0 | 10 |
Минимальная сумма баллов 0 максимальная 100, чем выше сумма, тем выше активность воспаления.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК (6 параметров);
Определение общего белка и белковых фракций;
Коагулограмма (толерантность плазмы к гепарину, АЧТВ, времени рекальцификации, ПВ-ПТИ-МНО, РФМК, ТВ, фибриноген);
Копрограмма;
Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз;
УЗИ органов брюшной полости;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Биохимический анализ крови (определение АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, билирубина, общего холестерина, глюкозы, СРБ);
Исследование кала на яйца гельминтов;
Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
ОАК (6 параметров);
Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, СРБ, АСТ, АЛТ, билирубин, тимоловая проба, ЩФ, электролиты)
Исследование кала (копрограмма);
Фиброректосигмоидоскопия с исследованием гистологического препарата
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
ОАК (6 параметров);
Биохимический анализ крови (определение общего белка, белковых фракций, сывороточного железа);
Коагулограмма (определение толерантности плазмы к гепарину, АЧТВ, времени рекальцификации, ПВ-ПТИ-МНО, РФМК, ТВ, фибриноген);
Определение электролитов крови;
Анализ кала на скрытую кровь;
Фиброректосигмоидоскопия с исследованием гистологического препарата;
Тотальная фиброколоноскопия;
Ирригоскопия/ирригография (двойное контрастирование);
Гистологическое исследование биоптатов
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
Определение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA combi) в сыворотке крови ИФА-методом;
Тотальная видеоколоноскопия;
КТ толстого кишечника (виртуальная колоноскопия) ;
Диагностические критерии БК и ЯК:
Жалобы и анамнез:
Болезнь Крона:
Боли в правой подвздошной области
Перианальные осложнения (парапроктит, анальные трещины, аноректальные свищи)
Лихорадка
Внекишечные проявления (болезнь Бехтерева, артриты, поражения кожи)
Внутренние свищи
Потеря массы тела
Язвенный колит:
Кровотечение из прямой кишки;
Учащенное опорожнение кишечника;
Постоянные позывы на дефекацию;
Стул преимущественно в ночное время;
Боли в животе преимущественно в левой повздошной области;
Тенезмы.
Физикальное обследование:
Дефицит массы тела;
Симптомы интоксикации;
Симптомы полигиповитаминоза,
Болезненность при пальпации живота преимущественно в правой и левой подвздошных областях.
Педиатрический индекс активности язвенного колита (PUCAI).
Лабораторные исследования:
ОАК: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, ретикулоцитоз.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа-2 глобулинов
ИФА: обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA) подтверждает диагноз аутоиммунных заболеваний (язвенного колита).
Инструментальные исследования:
Колоноскопия, ректороманоскопия: наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии, отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта.
Контрастная рентгенография с барием - ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка». При ЯК: грануляции (зернистость) слизистой, эрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание.
Гистологогическое исследование - отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.
УЗИ: утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.
Показания для консультации специалистов:
Окулист - для исключения поражения органа зрения);
Ревматолог - при вовлеченности в аутоиммунный процесс суставов);
Хирург - при подозрении на острую токсическую дилатацию толстой кишки; при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии);
Онколог (при появлении признаков дисплазии, рака).
Фтизиатр - для решения вопроса о проведении биологической терапии
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ЯК и БК
Таблица 3
Дифференциальная диагностика ЯК и БК
|
Показатели |
Язвенный колит | Болезнь Крона |
| Возраст начала болезни | любой | до 7-10 лет - очень редко |
| Характер начала болезни | Острое у 5-7% больных, у остальных постепенное (3-6 мес.) | Острое - крайне редко, постепенное в течении нескольких лет |
| Кровотечения | В период обострения - постоянные | Редко, чаще - при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки |
| Диарея | Стул частый, жидкий, нередко с ночными дефекациями | Стул редко наблюдается, чаще чем 4-6 раз, кашицеобразный преимущественно в дневное время |
| Запор | Редко | Более типичен |
| Боли в животе | Только в период обострения, интенсивные перед дефекацией, после опорожнения стихают | Типичны, чаще неинтенсивные |
| Пальпация области живота | Спазмированная, болезненна толстая кишка |
Инфильтраты и конгломераты кишечных петель, чаще в правой подвздошной зоне |
| Перфорации | При токсической дилатации в свободную брюшную полость, протекают малосимптомно | Более типичны прикрытые |
| Ремиссия | Характерна, возможно длительное отсутствие обострений с обратным развитием структурных изменения в кишечнике | Отмечаются улучшения, абсолютной ремиссии нет, структура кишечника не восстанавливается |
| Малигнизация | При длительности болезни более 10 лет | Редко |
| Обострения | Симптомы заболевания выражены, но поддаются лечению хуже | Симптомы заболевания постепенно нарастают без особого отличия от периода благополучия |
| Поражения перианальной области | У 20% больных мацерация, трещины | У 75% больных перианальные свищи, абсцессы, язвы - иногда единственные проявления болезни |
| Распространенность процесса | Только толстая кишка: дистальная, левосторонняя, тотальная | Любой отдел пищеварительного тракта |
| Стриктуры | Не характерны | Встречаются часто |
| Гаустрация | Низкая, сглажена или отсутствует | Утолщены или нормальные |
| Поверхность слизистой оболочки | Зернистая | Гладкая |
| Микроабсцессы | Есть | Нет |
| Язвенные дефекты | Неправильной формы без четких границ | Афтоподобные изъязвления с венчиком гиперемии или трещиноподобные продольные дефекты |
| Контактная кровоточивость | Есть | Нет |
| Эвакуация бария |
Нормальная или ускорена |
Замедлена |
| Укорочение толстой кишки | Часто, просвет трубкообразный | Не характерно |
| Поражение тонкой кишки | Чаще отсутствует, при ретроградном илеите - равномерное как продолжение колита |
Прерывистое, неравномерное, с ригидностью стенки, часто - на значительном протяжении |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Обеспечение ремиссии
Профилактика осложнений
Предупреждение операции
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Режим:
Режим 1 - постельный;
Режим 2 - полупостельный;
Режим 3 - общий.
Диетотерапия
- рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета № 4 (б, в). Из питания исключаются молоко и молочные продукты, жиры (средне- и короткоцепочечные), жареные, острые и соленые блюда, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (грибы, отруби, сливы, курага, киви, белокочанная капуста, редис и др.), ограничивают продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, овес и др.). Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости. При тотальном поражении кишечника, с целью обеспечения функционального покоя, возможен перевод на полное парентеральное питание с переходом на зондовое или энтеральное питание с использованием полимерных и элементных диет.
Медикаментозное лечение
5-АСК
Пероральные препараты 5-АСК рекомендованы в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей с легкой и средне-тяжелой активностью язвенного колита. Комбинированная терапия пероральными препаратами 5-АСК и местными препаратами 5-АСК более эффективна.
Месалазин: орально 30-50 мг\кг\сут (макс. 4 г\сут) в 2 приема; ректально 25 мг\кг (до 1 г. однократно); (детям с 6 лет) в течение 8-12 недель с постепенным, снижением дозы.
Сульфасалазин: орально 40-60 мг\кг\сут. в 2 приема (макс. 4 г\сут) (детям с 6 лет) .
Пероральные ГКС при ЯК у детей эффективны в индукции ремиссии, но не для поддержания ремиссии. Пероральные ГКС рекомендуется применять при средне-тяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК. При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия.
Преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки (4-8 недель) с постепенным снижением дозы и отменой в течение 3-4 мес. .
При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:
Обязательный является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D
. В период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.
Тиопурины
Рекомендуются для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах; тиопурины неэффективны для индукции ремиссии. Тиопурины рекомендуются для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи стероидов, поскольку вероятность агрессивного течения заболевания у таких пациентов выше. В то же время, у детей с острым тяжелым колитом, ранее не получавших 5-АСК, при условии быстрого ответа на стероиды может рассматриваться поддерживающая монотерапия 5-АСК. Терапевтический эффект тиопуринов достигается в период до 10-14 недель от начала лечения.
Азатиоприн 1-2,5 мг\кг;
Меркаптопурин —1-1,5 мг/кг в 2 приема.
Терапию тиопуринами следует прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите.
Метотрексат может применяться только в ограниченной подгруппе пациентов с ЯК, с отсутствием ответа или непереносимостью тиопуринов .
Биологическая терапия
У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-АСК или тиопуринами, свищевых форм БК, а также в терапии детей и подростков 6-17 лет следует рассмотреть возможность назначения инфликсимаба . Инфликсимаб следует назначить при гормонорезистентной форме заболевания (устойчивости как в пероральном, так и внутривенным препаратам). Если инфликсимаб был назначен при острой атаке у пациента, ранее не получавшего тиопурины, биологическая терапия может использоваться как вспомогательная для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае, терапию инфликсимабом можно прекратить спустя приблизительно 4-8 месяцев. Инфликсимаб является препаратом первой линии биологической терапии у детей с ЯК и назначается в дозе 5 мг\кг (3 индукционные дозы в течение 6 недель с последующим введением по 5 мг\кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии). Может потребоваться индивидуальный подбор дозы . Адалимумаб может применяться только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб или непереносимости инфликсимаба . Оптимальная начальная доза составляет 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед. Поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели) у пациентов, у которых первое введение препарата было эффективным, увеличивают длительность ремиссии
Инфликсимаб 5 мг\кг (3 индукционные дозы в течение 6 недель с последующим введением по 5 мг\кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии).
Адалимумаб 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед, затем поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели)
Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра - скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения - проба Манту, Диаскин-тест)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств
(имеющих 100% вероятность применения):
Месалазин 250 мг, 500 мг, табл.;
Сульфасалазин 500мг, табл.;
Преднизолон 0,05 табл.
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения):
Метронидазол 250 мг, табл.;
Исключена: с болезнью Крона толстой кишки (K50.8)
Болезнь Крона [регионарный энтерит]:
- ободочной кишки
- толстой кишки
- прямой кишки
Исключена: с болезнью Крона тонкой кишки (K50.8)
Болезнь Крона тонкой и толстой кишки
Болезнь Крона БДУ
Регионарный энтерит БДУ
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.
С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.
Обработка и перевод изменений © mkb-10.com
Болезнь крона код по мкб10 – причины и лечение
Болезнь Крона код мкб 10 относится к хроническому типу и довольно проблематично диагностируется. Что касается лечения этого заболевания, то оно должно быть подобрано на профессиональном уровне.
Причины заболевания
Болезнь Крона диагностируется у различных возрастных категорий, хотя наиболее подвержены этому заболеванию люди в возрасте от 20 до 40 лет. В том случае если болезнь поражает детский организм, она протекает в более тяжелой стадии, но что касается выздоровления, но при правильно назначенном лечении шанс на выздоровление очень большой.
Заболевание, поражающие кишечник
В основном болезнь Крона диагностируется в том случае, если у человека существуют нарушения иммунной системы, ведется неправильный образ жизни или человек неправильно питается. Кроме этого многие специалисты сходятся во мнении, что причиной заболевания может являться патогенная флора. Именно из-за различных бактерий и вирусов в организме человека случаются воспалительные процессы, которые в основном проявляются в толстом или тонком отделе кишечника.
Также генетическая предрасположенность может быть причиной развития этого заболевания.
Симптомы болезни Крона
В период заболевания у человека наблюдается частичное поражение ЖКТ. В большинстве случаев у пациентов диагностируется поражение тонкого кишечника или комбинированное. В таком случае у пациентов проявляются следующие симптомы:
Как избавиться от геморроя без помощи докторов, в домашних условиях?!
- нормализовался стул
- прекратились боли, жжение и неприятные ощущения
- рассасались узлы и пришли в тонус вены
- жизнь заиграла новыми красками и эта проблема больше вас никогда не побеспокоила
Об этом нам расскажет Елена Малышева. Эту проблему запускать нельзя, иначе она может перерасти в онкологию, но можно и нужно лечить! с помощью своевременного курса лечения и только проверенными средствами.
- диагностируется эрозия, которая может быть различной формы;
- появляются язвы, которые могут быть разной глубины;
- наблюдается сужение кишки, а также ее сегментация;
- образуется канал между органами и тканями;
- наблюдается лимфатический отек;
- появляются боли в области живота, которые могут проявляться различной интенсивности, от практически неощутимых ноющих, до острых и режущих;
- появляется диарея, которая может выражаться в разной степени в зависимости от степени поражения;
- в процессе жидкого стула могут наблюдаться примеси крови, которые также могут проявляться в различном количестве в зависимости от степени поражения;
- у пациента также наблюдается общая слабость и быстрая утомляемость;
- при тяжелой степени заболевания происходит потеря веса, которая может быть довольно существенной;
- повышается температура тела;
- в некоторых случаях диагностируется воспаление сосудистой или слизистой оболочки глаза;
- на коже могут возникать различного рода покраснения;
- наблюдаться мышечные боли, а также болезненные ощущения в суставах;
- могут воспаляться сосуды;
- происходит нарушение свертываемости крови, вследствие чего образуются тромбы.
В зависимости от степени активности воспалительного процесса в медицинской практике различаются симптомы, которые об этом свидетельствуют. Степень активности бывает легкая, средняя или тяжелая.
В том случае если болезнь находится в легкой стадии, то у пациента наблюдается диарея, которая по частоте не превышает четырех раз в сутки, пульс находится в пределах нормы, а вот температура тела повышается до 37,5 градусов. Также у больного могут появляться примеси крови в процессе хождения в туалет.
Вид кишечника при болезни Крона
Средняя степень в основном отличается такими симптомами, как стул с примесями крови, диарея более шести раз в сутки и повышение пульса. В таком случае болезнь может быть опасна тем, что могут возникать различного рода осложнения.
Что касается тяжелой степени заболевания, то в таком случае у больного увеличивается частота диареи, которая может превышать более десяти раз в сутки, примеси крови в кале увеличиваются, температура тела увеличивается до 38 градусов, а пульс учащается.
Диагностика болезни Крона
Когда в лечебное учреждение приходит пациент с симптомами болезни крона, то в первую очередь доктор должен обсудить с пациентом все его жалобы. Особое внимание уделяется характеристикам и количеству стула.
После беседы врач переходит к осмотру больного в процессе, которого можно заметить увеличение живота. Также врач пристальное внимание уделяет кожным покровам, в том случае если наблюдаются симптомы глазных заболеваний, рекомендуется консультация офтальмолога, если признаки заболевания выявляются на коже человека, тогда эта проблема решается дерматологом.
Прощупыванию живота также отводится особое внимание, так как при этом можно выявить зоны повышенной чувствительности и болезненности. Затем уже назначаются соответствующие анализы, к которым относится общий, иммунологический и биохимический анализ крови.
Пальпация живота поможет выявить зоны болезненности
Для того чтобы диагностировать болезнь крона мкб 10 врачом назначается рентгенологическое и эндоскопическое исследование совместно с биопсией. В процессе исследований происходит диагностирование воспалительного процесса и выясняется, сколько участков поражено.
Кроме всего прочего наличие лейкоцитов в кале, также является показателем воспалительного процесса.
Несмотря на все этого главным исследованием при выявлении болезни Крона считается рентгенологическое исследование. Что касается эндоскопических исследований, то они также могут подтвердить или опровергнуть наличие заболевания. Биопсия необходима для того чтобы можно было отличить болезнь Крона от язвенного колита, а также вовремя выявить острый колит, дисплазию или злокачественное образование.
Лечение болезни Крона
Для того чтобы избавиться от такого коварного заболевания, как болезнь Крона мкб необходимо в первую очередь при появлении первых симптомов обратиться за квалифицированной медицинской помощью, а после подтверждения диагноза четко следовать всем рекомендациям доктора.
Кроме этого необходимо четко следить за своим образом жизни, а также по возможности исключить стрессы, так как именно они могут стать причиной развития заболевания и возникновения рецидивов. Также необходимо полностью отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкогольных напитков.
Выбор метода лечения, а также назначение лекарственных препаратов полностью зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и характера поражения. Все лекарственные препараты подбираются в каждом случае по индивидуальной схеме. В течение лечения больной обязательно должен находиться под строгим контролем медицинских работников, которые будут наблюдать за динамикой.
Лекарства назначаются индивидуально, кроме того необходимо скорректировать питание
В том случае если у пациента диагностируется сужение кишечника или гнойные осложнения, то в таком случае единственным выходом является проведение операции. Хирургическое лечение также выбирается в том случае, если медикаментозный метод оказался неэффективным.
В том случае если диагностика заболевания проведена вовремя и у пациента наблюдается легкая стадия заболевания, то в таком случае назначаются производные аминосалициловой кислоты, в некоторых случаях они дополняются метронидазолом.
Если таблетки, назначенные врачем не помогают, то они будут заменены на другие
При средней тяжести заболевания назначается преднизон, а также при выявлении абсцесса еще и антибиотикотерапия с открытым или чрескожным дренированием. Когда при лечении болезни Крона все перечисленные методы являются неэффективными, то больному рекомендуются к применению более серьезные препараты. Это происходит в том случае, если симптомы ухудшаются, появляется лихорадка, а также частая рвота. В таком случае у больного даже может развиться кишечная непроходимость. Если существует риск осложнений или летального исхода, то в экстренном порядке проводиться операция.
В процессе лечения заболевания в обязательном порядке больной должен соблюдать строгую диету, которая поможет исключить вероятность термического, химического или механического раздражения ЖКТ. Вся принимаемая пища должна быть подогрета до температуры не меннее 18 градусов. Принимать пищу необходимо маленькими порциями около 6 раз в течение дня. Если наблюдается обострение заболевания, то рекомендуется полностью отказаться от пищи на два дня.
Осложнения болезни Крона
В том случае если вовремя не диагностировать болезнь Крона и не начать комплексное лечение, то данный недуг может привести к развитию следующих осложнений:
- могут образоваться свищи, которые в большинстве случаев сопровождаются гнойными процессами. В таком случае для избавления от недуга используется хирургическое лечение;
- возникают абсцессы в мягких тканях, в основном это гнойные воспаления вокруг кишечных структур, которые удаляются только оперативным методом;
- массивные кровотечения, которые могут привести к тяжелым случаям, а также к летальному исходу или шоку;
- возникновение перитонита, также является достаточно серьезным осложнением, которое может привести к тяжелой интоксикации организма. При развитии перитонита также в запущенных случаях это может привести к смертельному исходу. Для такого развития событий характерна высокая температура, острая боль в животе.
- васкулит, также является одним из осложнений болезни Крона, в процессе которого происходит воспаление мелких сосудов.
Для того чтобы полностью избавиться от болезни Крона необходимо четко следовать всем рекомендациям доктора. В основном при выполнении всех правил и приеме лекарственных средств улучшение самочувствия наблюдается уже через несколько недель.
После того как больной избавляется от этого заболевания нужно систематически проводить обследование, так как рецидив может случиться через достаточно большой промежуток времени. Что касается летальных исходов, то они происходят в том случае, если у больного развиваются осложнения.
И немного о секретах.
Вы когда-нибудь мучались от проблем из-за ГЕМОРРОЯ? Судя по тому, что вы читаете эту статью - победа была не на вашей стороне. И конечно вы не по наслышке знаете что такое:
- Раздрожение и жжение в заднем проходе
- Некомфортные ощущения в сидячем положении
- Проблемы со стулом и многое другое.
А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве проблемы можно терпеть? А сколько денег вы уже «слили» на неэффективное лечение? Правильно - пора с этим кончать! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать ссылку с комментарием Главного Проктолога страны, в котором он рекоммендует обратить внимание на одно очень эффективное средство от ГЕМОРРОЯ. Читать статью…
Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона у детей
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
Название протокола: Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона у детей.
Сокращения, используемые в протоколе
Дата разработки протокола: 2014 г.
Пользователи протокола – педиатры стационаров и поликлиник, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, фельдшеры скорой медицинской помощи.
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
Диагностические критерии БК и ЯК:
Показания для консультации специалистов:
Болезнь Крона
К50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).
Этиология и патогенез
Патоморфология
Микроскопически болезнь Крона характеризуется распространением воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняется архитектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Однако в слизистой оболочке края язв строение крипт нарушается, и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придаёт этим изменениям сходство с таковыми при НЯК (табл. 66-2).
в слизистой оболочке и подслизистой основе
оболочке и поверхностных отделах подслизистой основы
хроническом течении заболевания
Другой характерный признак воспаления при болезни Крона - неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки кишки . В инфильтрате преобладают лимфоциты, в меньшем количестве находят плазматические клетки; эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулём, но при микроскопическом исследовании их обнаруживают редко. Они напоминают гранулёмы при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулёмы располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окружённых поясом из лимфоцитов, не имеют чётких границ и вокруг них не образуется фиброзный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулёзных гранулём в них нет зоны творожистого некроза.
Болезнь Крона
Болезнь Крона - хроническое трансмуральное воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое обычно поражает дистальный отдел подвздошной и толстую кишку, но может развиваться на любом уровне ЖКТ. Симптомы болезни включают диарею и абдоминальную боль. Могут развиваться абсцессы, внутренние и наружные свищи, кишечная непроходимость.
Болезнь Крона - патология кишечника
Так как данное заболевание может локализоваться в любых отделах ЖКТ, для дифференциации форм заболевания существует определённая классификация. Так, при илеоколите поражается, главным образом, повздошная и толстая кишка. При желудочно-дуоденальной форме – желудок и 12-перстная кишка. При илеите происходит поражение повздошной кишки. При еюноилеите – повреждаются тонкая и повздошная кишка. При болезни Крона толстой кишки другие отделы желудочно-кишечного тракта не затрагиваются.
Могут появляться экстракишечные симптомы, особенно артрит. Диагноз болезнь Крона устанавливается при колоноскопии и рентгено-контрастными исследованиями с барием. Лечение заключается в применении 5-АСК, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов, антицитокинов, антибиотиков и часто требуется хирургическое лечение.
Код по МКБ-10
МКБ болезнь Крона определяет как воспаление отделов желудочно-кишечного тракта невыясненного происхождения, которое характеризуется поражением отдельных сегментов, рецидивирующим течением, появлением язвенных образований, которое в некоторых случаях может сопровождаться осложнениями. Заболевание может поражать тонкую и толстую кишку вместе или по отдельности. На сто тысяч населения частота заболевания составляет примерно двадцать пять случаев. При этом чаще всего встречается смешанная форма заболевания, когда поражаются сразу толстая и тонкая кишка. К факторам риска развития заболевания относят генетическую предрасположенность, хронические патологии кишечника. При макроскопическом исследовании различают изъязвления и гранулематозные разрастания, при микроскопическом – отёчность в повреждённой области и гиперплазию лимфофолликулов подслизистой оболочки. Стадии развития заболевания:
- Острая стадия. Характеризуется остро выраженной диареей, истощением, болевым синдромом в правой части живота.
- Подострая стадия. Характеризуется увеличением количества язвенных образований, появлением гранулём, развитием стеноза кишки. Болевой синдром при этом имеет схваткообразный характер.
- Хроническая стадия. Характеризуется дальнейшим развитием заболевания и возникновением осложнений.
Код по МКБ-10
Причины болезни Крона
Причины болезни Крона в настоящее время до конца не выяснены. Существуют предположения, что данное заболевание может передаваться по наследству, а также может быть спровоцировано инфекционными патологиями и иммунологическими факторами.
Как развивается болезнь Крона?
Болезнь Крона начинается с воспаления крипт и абсцедирования, которые прогрессируют с образованием небольших очаговых афтоидных язв. Эти повреждения слизистой оболочки могут переходить в глубокие продольные и поперечные язвы с предшествующим отеком слизистой оболочки, формируя характерные изменения кишки по типу «булыжной мостовой».
Распространение трансмурального воспаления приводит к лимфедеме и утолщению стенки кишки и брыжейки. Жировая ткань брыжейки обычно распространяется на серозную поверхность кишки. Лимфатические узлы брыжейки часто увеличиваются. Обширное воспаление может привести к гипертрофии мышечного слоя, фиброзу и формированию сужения, которое может вызвать кишечную непроходимость. Характерно образование абсцессов и формирование свищей с рядом расположенными структурами, включая другие петли кишечника, мочевой пузырь или т. psoas; они могут даже открываться на переднюю или боковые стенки живота. Независимо от внутриабдоминальной активности процесса образование перианальных свищей и абсцессов происходит в 1/4-1/3 случаев; эти осложнения - зачастую самые неблагоприятные аспекты.
Неказеозные гранулемы могут развиваться в лимфатических узлах, на брюшине, в печени и поражать все слои стенки кишки. Патогномоничным признаком является обнаружение гранулем, однако болезнь Крона у 50% пациентов не характеризуется наличием гранулем. Их присутствие, скорее всего, не связано с клиническим течением.
Пораженный сегмент кишки четко отграничен от нормальной кишки («зона молчания»); отсюда и название - регионарный энтерит. Болезнь Крона приблизительно в 35 % случаев поражает только подвздошная кишка (илеит); в 45 % - в процесс вовлекаются подвздошная и толстая кишка (илеоколит) с преимущественным поражением правого фланга толстой кишки; приблизительно в 20 % случаев поражается только толстая кишка (гранулематозный колит) и в большинстве случаев, в отличие от язвенного колита (ЯК), не всегда поражается прямая кишка. Иногда вся тонкая кишка вовлечена в процесс (еюноилеит). Очень редко поражаются желудок, двенадцатиперстная кишка или пищевод. При отсутствии хирургического вмешательства заболевание обычно не распространяется на области тонкой кишки, которые не были вовлечены в процесс при первичном диагнозе.
Прослеживается повышенный риск развития рака в пораженных участках тонкой кишки. У пациентов с поражением толстой кишки наблюдается долговременный риск развития колоректального рака, аналогично язвенному колиту, с учетом степени и продолжительности заболевания.
Симптомы болезни Крона
Болезнь Крона характеризуется такими начальными симптомами: хроническая диарея с абдоминальной болью, лихорадкой, анорексией и потерей веса. Живот болезненный и при пальпации можно определить объемное образование или напряжение. Значительное ректальное кровотечение нехарактерно, за исключением изолированного поражения толстой кишки, что может наблюдаться и при язвенном колите. У некоторых пациентов развивается картина острого живота, что симулирует острый аппендицит или кишечную непроходимость. Приблизительно у 1/3 пациентов наблюдаются перианальные поражения (особенно трещины), которые являются иногда основными проявлениями или даже причиной жалоб. У детей внекишечные проявления часто преобладают над симптомами со стороны ЖКТ; артрит, лихорадка неясной этиологии, анемия или замедление роста могут быть основными проявлениями заболевания, а боли в животе или диарея могут отсутствовать.
Если болезнь Крона рецидивирует, то и изменяются ее симптомы. Боль является основным симптомом и возникает при обычном рецидиве. У пациентов при выраженном обострении или абсцедировании отмечаются болезненность при пальпации, защитное напряжение, перитонеальные симптомы и признаки общей интоксикации. Участки стенозирования кишки могут вызвать кишечную непроходимость с характерной коликообразной болью, вздутием живота, задержкой стула и рвотой. Спаечный процесс после предыдущих хирургических вмешательств также может вызвать кишечную непроходимость, которая начинается остро, без повышения температуры тела, болей и недомогания, характерных для непроходимости при обострении. Формирование пузырно-кишечного свищевого хода может вызвать появление пузырьков воздуха в моче (пневмоурия). Свободная перфорация в брюшную полость нехарактерна.
Болезнь Крона с хроническим течением вызывает появление различных общих симптомов, включая лихорадку, потерю веса, похудание и внекишечные проявления.
Болезнь Крона согласно Венской классификации разделяется на три основные формы: (1) прежде всего воспалительная, которая после нескольких лет течения заболевания обычно переходит или в (2) стенотическую, или обструктивную, или (3) в первично пенетрирующую, или свищевую. Эти различные клинические формы определяют и различные подходы к лечению. Некоторые генетические исследования предполагают молекулярное обоснование этой классификации.
Болезнь Крона и беременность
Болезнь Крона и беременность рассматриваются различными специалистами по-разному. Некоторые из них утверждают, что болезнь Крона не оказывает существенного влияния на ход беременности, родовой процесс и плод, кроме случаев обострения болезни в этот период. Но всё же большая часть специалистов считает, что беременность способна оказывать негативное влияние на развитие болезни, так как увеличенная в размерах матка оказывает давление на кишечные отделы, а также повышается уровень эндогенного кортизола, который после родов стремительно падает. Прогноз заболевания зависит также от того, наступила беременность в период ремиссии или обострения. Если болезнь протекает без осложнений, на течение беременности это обычно не влияет. В тяжёлых же случаях болезнь Крона может спровоцировать риск невынашивания беременности, также может в процессе родов представлять угрозу для жизни плода. Осложнения при родовом процессе возникают чаще всего, если заболевание возникло или обострилось в период беременности. Обострение болезни во время беременности выявить непросто, так как клиническая картина при этом практически не меняется. В случаях кишечной непроходимости, стеноза кишечника, образования свищей негативное влияние на ход беременности возникает даже в период ремиссии заболевания. При стойком ослаблении симптомов заболевания беременность при наличии болезни Крона допустима, в то время как её обострение является противопоказанием для зачатия.
Где болит?
Болезнь Крона и язвенный колит
Болезнь Крона и язвенный колит предположительно имеют связь с наследственной предрасположенностью, а также с воздействием на органы ЖКТ инфекционных агентов. Основным различием этих заболеваний является то, что при язвенном колите уязвим обычно только толстый кишечник, в то время как при болезни Крона поражаются различные отделы желудочно-кишечного тракта. Очаг поражения при язвенном колите, как правило, концентрируется в каком-либо одном сегменте толстой кишки. При болезни Крона область поражения может охватывать множественные участки кишечного отдела. Симптомы болезни Крона и язвенного колита очень сходны между собой, и далеко не всегда их можно с точностью отличить. Для дифференциации этих двух заболеваний обычно назначается биопсия. Общими признаками этих патологий являются понос и температурная реакция организма, болевой синдром в области живота, ухудшение или полное отсутствие аппетита, снижение массы тела, общее состояние слабости. Также могут присутствовать тошнота и рвота, болезненность в суставах. Следует отметить, что похожие симптомы могут также наблюдаться и при других патологиях органов ЖКТ, поэтому квалифицированная диагностика является крайне важной для установления правильного диагноза.
Чем опасна болезнь Крона?
Для того чтобы не откладывать лечение и своевременно обратиться за помощью к специалисту, больному необходимо знать, чем опасна болезнь Крона:
- При прогрессирующем течении заболевания увеличивается число сегментов поражения кишечника.
- Повторное развитие заболевания вследствие хирургического вмешательства (поражение проксимального отдела кишки).
- Образование свищей в прямой кишке и других участках пищеварительного тракта.
- Развитие внекишечных патологий (эритемы, пиодермии, эписклерита, увеита, анкилозирующего спондилита).
- Обструкция кишечника.
- Риск образования аденокарциномы.
- Перфорация толстой кишки, развитие кишечного кровотечения.
- Расширение ободочной кишки.
- Недостаточность всасывания питательных веществ в тонком кишечнике.
Диагностика болезни Крона
Болезнь Крона следует подозревать у пациентов с симптомами воспаления или непроходимости, у пациентов без видимых симптомов со стороны ЖКТ, но с перианальными абсцессами, а также с необъяснимыми признаками артрита, узловой эритемы, лихорадкой, анемией или (у ребенка) замедленным ростом. Семейный анамнез также усиливает подозрение на болезнь Крона. Подобные симптомы болезни Крона и признаки (напр., абдоминальная боль, диарея) могут быть следствием других заболеваний ЖКТ. Болезнь Крона дифференцируется с язвенным колитом; диагностика может быть затруднена в 20 % случаев, при которых болезнь Крона ограничена только толстой кишкой. Однако ввиду того что лечение этих заболеваний аналогично, такое различие является важным только в случае рассмотрения показаний к хирургическому лечению или эмпирической терапии.
Пациенты с симптомами острого живота (впервые или при рецидиве) нуждаются в прямой и боковой рентгенографии брюшной полости и КТ брюшной полости. Эти исследования позволяют выявить непроходимость или другие возможные причины острого живота (напр., аппендицит). УЗИ позволяет лучше оценить гинекологическую патологию у женщин с болями в нижних отделах живота и в области таза.
Если начальные проявления заболевания не столь остры, предпочтительней является осмотр верхних отделов ЖКТ и тонкой кишки с прицельной рентгенографией терминального отдела подвздошной кишки, чем КТ. Исследования ЖКТ позволяют установить диагноз, если они выявляют резкое сужение (производя «признак струны») или разделение петель кишечника. Если полученные данные сомнительны, с помощью энтероклизмы или энтероскопией с видеокапсулой можно обнаружить поверхностные афтозные и линейные язвы. Можно использовать ирригоскопию в случае преобладания симптомов со стороны толстой кишки (напр., диарея), при которой можно выявить рефлюкс бария в терминальный отдел подвздошной кишки при недостаточности заслонки, бугристость, ригидность, утолщение стенок и сужение просвета. Аналогичные рентгенологические данные наблюдаются при раке слепой кишки, карциноиде подвздошной кишки, лимфосаркоме, системном васкулите, радиационном энтерите, туберкулезе илеоцекальной области и амебной гранулеме.
В нетипичных случаях (напр., преобладание диареи с минимальным болевым синдромом) болезнь Крона диагностируется аналогично при подозрении на язвенный колит, с колоноскопией (включая биопсию, исследования патогенной кишечной микрофлоры и, если возможно, визуализацию терминального отдела подвздошной кишки). Эндоскопия верхних отделов ЖКТ может выявить поражение желудка и двенадцатиперстной кишки даже при отсутствии симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ.
Необходимо выполнить лабораторные исследования для диагностики анемии, гипоальбуминемии и нарушений электролитного баланса. Должны быть выполнены функциональные печеночные тесты; повышение уровней щелочной фосфатазы и у-глютамилтранспептидазы предполагает возможное развитие первичного склерозирующего холангита. Лейкоцитоз или увеличение уровней реагентов острой фазы (напр., СОЭ, СРВ) являются неспецифическими, но их периодический мониторинг можно использовать для контроля активности заболевания.
Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела присутствуют у% пациентов с язвенным колитом и только у 5-20 % пациентов с болезнью. Болезнь Крона характеризуется наличием антител aHiw-Saccharomyces cerevisiae. Однако эти тесты ненадежно дифференцируют данные два заболевания. Они имеют некоторую ценность в случаях «неопределенного колита» и не рекомендуются для рутинной диагностики.
Алгоритм диагностики болезни Крона
Диагностика болезни Крона проводится методом рентгена и эндоскопии, позволяющими оценить состояние желудочно-кишечного тракта. При анализе кала определяют наличие в нём лейкоцитов. Присутствие в каловых массах лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе стен кишечника. Если при заболевании появляется жидкий стул, его исследуют на наличие инфекционных агентов, яиц гельминтов и клостридий. При проведении диагностики болезни Крона используют метод ирригоскопии – рентген толстой кишки с введением контрастного вещества (водный раствор сульфата бария с танином). За два-три дня до начала обследования пациенту рекомендуют специальную диету, за день – приём внутрь касторового масла (около тридцати граммов). Вечером ставят клизму и не принимают пищу до окончания процедуры. Рентгенографическое исследование пассажа бария проводят для того, чтобы оценить эвакуаторную способность толстого кишечника и его взаимодействие с другими органами. Метод интубационной энтерографии позволяет исследовать тонкую кишку посредством введения в неё бария назогастральным зондом. После рентгена может быть проведена сцинтиграфия для дифференциации воспалительных и невоспалительных процессов. Такой метод позволяет исследовать активность желудочно-кишечного тракта и базируется на том, что пациент принимает пищу, меченную радиоактивным изотопом, после чего с помощью специального оборудования отслеживается процесс её продвижения по пищеварительному тракту. В составе комплексной диагностики проводят также анализ крови, кала, иммунограмму.
Анализы при болезни Крона
Анализ крови при болезни Крона показывает увеличение скорости оседания эритроцитов, нарушения водно-солевого баланса, низкий уровень белка в плазме крови, недостаток фолиевой кислоты, витаминов В12 и Д. При копрологическом исследовании выявляется повышенное содержание жирных кислот и солей, присутствие в каловых массах большого количества непереваренного крахмала, повышенное содержание азота в кале. Проведение фиброгастроскопии позволяет обнаружить отделы поражения в верхних участках желудочно-кишечного тракта. При проведении ректороманоскопии обнаруживаются патологические изменения в прямой кишке. При эндоскопии на начальной стадии заболевания видны афтозные эрозивные образования, на кишечных стенках присутствует слизь с содержанием гноя.
Рентген
При диагностировании болезни Крона рентген имеет достаточно важное значение, так как с его помощью можно точно установить место локализации воспалительного процесса. Особое значение рентгенография имеет при осмотре тонкого кишечника, так как она является единственным способом его исследования. Перед тем как начать процедуру, больной употребляет внутрь бариесодержащую жидкость, которую также можно ввести через прямую кишку (бариевая клизма). На рентгенограмме жидкость распознаётся по белому цвету, что позволяет увидеть язвенные образования, сужения кишечника и т. д. Если такое исследование оказалось неэффективным, дополнительно назначаются другие виды рентгена.
Колоноскопия
Для диагностики болезни Крона проведение колоноскопии имеет достаточно большое значение. Колоноскопия при болезни Крона позволяет получить наиболее полную картину состояния толстого кишечника. Она помогает выявить наличие язвенных образований, очагов воспаления и кровотечений. Зондирование толстой кишки позволяет исследовать её полностью – от слепой кишки до прямой. Обычно процедура проводится без предварительного обезболивания. Местная анестезия делается в тех случаях, когда в заднем проходе локализуется ярко выраженный болевой синдром, а также при тяжёлых процессах, нарушающих функционирование тонкой кишки, образовании спаек в брюшной полости. Процедура проводится в положении лёжа с введением через задний проход в прямую кишку специального устройства (колоноскопа). За двое суток до проведения колоноскопического исследования больному показана бесшлаковая диета, накануне, а также в день проведения процедуры питание должно состоять только из жидкости (бульоны, чаи). Показан также приём касторового масла за день до проведения исследования. Две столовые ложки масла растворяют примерно в половине стакана кефира и принимают внутрь, что помогает полностью очистить толстую кишку. Утром перед процедурой ставят ещё одну-две клизмы – до полного очищения кишечника и выделения из него воды.
Болезнь Крона
В том случае, когда у человека появились признаки сильного кишечного расстройства, не следует заниматься самолечением в надежде, что неприятные симптомы исчезнут самостоятельно, а стоит немедленно обратиться к специалисту с целью проведения необходимого диагностического исследования. Ведь за такими проявлениями могут скрываться достаточно страшные патологии органов желудочно-кишечного тракта, одна из которых болезнь Крона.
Она практически всегда развивается по хроническому типу и очень сложно поддаётся как диагностике, так и терапии, особенно в том случае, когда упущено время и недуг начал прогрессировать. К тому же болезнь Крона имеет много разновидностей. Наиболее точную классификацию их можно найти в МКБ 10, под кодом 50. Там собраны все проявления этой патологии, что даёт специалисту возможность для определения наиболее точного диагноза и назначения адекватного лечения.
Отличительной особенностью болезни Крона является то, что поражаются воспалительным процессом при ней не только отделы толстого кишечника, а весь пищеварительный тракт, включая желудок, пищевод и анальное отверстие. Это создаёт определённые трудности как в выявлении формы заболевания, так и при назначении лекарственной терапии. К тому же при ней патологические изменения происходят во всех слоях стенок пищеварительных органов, а не только в их слизистой оболочке.
Симптоматика у этого заболевания часто напоминает собой острый аппендицит, что чревато для пациента тем, что настоящий диагноз могут поставить только во время операции по удалению аппендикса. В связи с трудностью точного определения данной воспалительной патологии, медиками обычно применяется метод дифференциальной диагностики, который позволяет с наибольшей точностью определить форму развивающегося недуга.
Классификация болезни Крона
У этого заболевания выделяется несколько форм. Такая классификация болезни Крона основана на месте локализации патологических явлений в органах ЖКТ:
- Илеоколит. Он является самой распространённой разновидностью этого недуга, поражению процессом воспаления при которой подвергаются толстая и подвздошная кишка;
- Илеит. При данной форме болезни Крона патологические изменения происходят только в подвздошной кишке;
- Гастродуоденит. Встречается реже остальных типов и характеризуется тем, что воспалению по большей части подвержен желудок.
Из всех разновидностей следует выделить гастродуоденальную форму развития этой патологии, локализующуюся в желудке. Хотя она и встречается очень редко (не чаще 5% всех проявлений этого недуга), приносит пациенту наибольшие проблемы. Они связаны с тем, что язвы, расположенные в основном пищеварительном органе, достаточно трудно поддаются диагностике и очень часто причину их появления приписывают не болезни Крона, а другим воспалительным заболеваниям желудка. Это, соответственно, ведёт к тому, что начало адекватного лечения отодвигается на неопределённый срок.
Симптоматика при такой локализации болезни Крона по большей части соответствует язве желудка (сильные боли в эпигастрии, рвота с кровянистыми выделениями, снижение массы тела). При такой форме лечение должно проводиться с помощью препаратов, блокирующих желудочную секрецию.
Болезнь Крона - причины заболевания
Хотя и считается, что болезни Крона подвержены люди в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается она, хоть и достаточно редко, и у детей всех возрастных групп. У них проявления патологии протекают обычно тяжелее, чем у взрослых, но шанс на полное выздоровление имеется больший.
Несмотря на то, что этиология болезни Крона остаётся до сих пор неясной, многочисленные исследования выделили группу детей, наиболее ей подверженных. В неё по большей части можно отнести тех, у кого присутствует наследственный фактор. Его можно назвать основной причиной развития этой патологии в желудочно-кишечном тракте в раннем возрасте.
Если кто-то из родителей или ближайших родственников страдал от этой или подобных ей патологий пищеварительных органов, то у ребёнка увеличивается процент вероятности развития болезни Крона. Также на возникновение заболевания оказывают влияние и следующие причины:
- нарушения работы иммунной системы организма, когда она перестаёт узнавать собственные клетки организма и борется с ними;
- негативное воздействие внешних факторов, таких как различные инфекции, неправильный образ жизни и нездоровое питание.
Родители тех детей, в чьей жизни присутствуют эти факторы, должны с удвоенным вниманием следить за появлением любых симптомов, которые могут сигнализировать о развитии у ребёнка болезни Крона.
Симптомы болезни Крона
Клиническая картина этого воспалительного заболевания достаточно разнообразна. Начинается оно, как правило, постепенно. Если проигнорировать тревожную симптоматику и не начать своевременного лечения, болезнь Крона примет хроническую форму, практически не поддающуюся излечению.
Основным клиническим симптомом у детей, возникающим в самую первую очередь, является диарея с очень частыми (до 10 раз в сутки) позывами к дефекации. В стуле всегда содержатся кровянистые выделения.
Ещё один обязательный признак этой патологии, который присутствует и у детей, и у взрослых, боли в животе. При начальной стадии болезни Крона они малозаметны и совершенно не связаны с приёмом пищи. Усиление болевого синдрома происходит по мере развития патологии, когда во время еды или процесса дефекации он становится схваткообразным. Самые поздние стадии болезни Крона характеризуются у детей наибольшей их интенсивностью и вздутием живота.
У этого заболевания имеются и общефизиологические симптомы. К ним относятся лихорадочное состояние, повышение температуры, снижение массы тела, значительное похудание и общая слабость. Для детей, имеющих в анамнезе эту патологию органов ЖКТ, характерна и задержка роста, а также полового развития.
Болезнь Крона может сопровождаться и внекишечными проявлениями, самыми характерными из которых для этого заболевания будут сосудистые расстройства, стоматит, аллергии.
В том случае, когда патологический процесс локализуется в прямой кишке, у детей будут появляться поражения в желчевыводящей системе, печени и суставах. Также по непонятной причине могут возникнуть высыпания на коже. А в случае локализации воспаления в тонком кишечнике внекишечными проявлениями болезни Крона становятся гидронефроз и мочекаменная болезнь. Кроме этого, активная стадия заболевания иногда становится причиной появления в ротовой полости пациента афтозных язв.
Планирование беременности и болезнь Крона
В связи с тем, что данная патология поражает пациентов в достаточно молодом возрасте, многих пациенток больше всего волнует вопрос совместимости этого заболевания с беременностью. Тем более что снижения фертильности у женщин с этим недугом практически не происходит.
Хотя многими современными медиками категорически запрещается вынашивание ребёнка и роды при болезни Крона, исследования западных специалистов показывают, что в период ремиссии эти процессы протекают без особых патологий. Шанс иметь здоровое потомство у женщин, желудочно-кишечный тракт которых поражён данным тяжёлым недугом, не меньше, чем у остальных, но при условии наличия стойкой ремиссии.
Наибольшую проблему при беременности представляет дифференциальная диагностика, необходимая при болезни Крона. Причиной этого является то, что рентгенологическое исследование кишечника выполнить невозможно, а колоноскопия и ректороманоскопия затруднены из-за смещения маткой толстой кишки.
Детородный процесс должен происходить во время стойкой ремиссии и по причине того, что на возникновение осложнений беременности значительное влияние оказывает степень активности происходящего в органах пищеварения воспалительного процесса. При активной форме болезни Крона увеличивается риск возникновения гипотрофия плода, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.
Многих волнует и такой вопрос, как беременность влияет на течение болезни Крона. Здесь однозначно можно сказать то, что в том случае, когда вынашивание ребёнка приходится на период ремиссии, он сохранится на всём протяжении беременности. Поэтому так важно женщине с этой патологией, прежде чем решится на рождение ребёнка, проконсультироваться со специалистом и пройти полный курс лечения.
Это даёт очень большие шансы, как нормально забеременеть, так и родить здорового малыша. Даже если в течение первых месяцев вынашивания плода произойдёт обострение, специалист назначит такие лекарственные препараты, которые не являются противопоказанием и не нанесут вреда организму беременной женщины, а также будущему ребёнку.
Процесс родов у пациенток с болезнью Крона чаще всего проводится при помощи кесарева сечения. Такой метод необходим даже в том случае, если беременность на всём своём протяжении протекала без каких-либо патологических изменений, так как при этом заболевании происходят рубцовые изменения и перианальные поражения в промежности.
Болезнь Крона по МКБ-10
Международная классификация болезней является единым нормативным документом, предназначенным как для учёта причин возникновения различных заболеваний, так и смертности, вызываемой ими. Для такой воспалительной патологии, как болезнь Крона, в МКБ 10 назначен код 50. Под ним можно найти любую разновидность этого недуга.
Классифицируется эта воспалительная патология в данном нормативном документе по следующим кодам:
- К50.0 Под ним в МКБ 10 находится такая разновидность болезни Крона, которая локализуется в тонкой кишке;
- Под кодом 50.1 представлена такая разновидность этой патологии, при которой воспалительные поражения возникают в толстом кишечнике;
- К50.9 классифицирует неуточнённую форму этой патологии.
А вот под кодом 50.8 собраны все остальные разновидности болезни Крона, среди которых выделяются гранулематозный энтерит, гранулёма кишечника, а также такое воспаление органов ЖКТ, следствием которого является образование на внутренней поверхности пищеварительных органов свищей
Точные причины возникновения всех классифицированных в МКБ 10 разновидностей болезни Крона до сих пор являются неустановленными, поэтому даже при малейшем проявлении желудочно-кишечных расстройств, следует немедленно обратиться к специалисту. Благодаря своевременной диагностике можно с наибольшей точностью выявить патологию, предположительно определить причину её возникновения и начать своевременное лечение.
Болезнь Крона неуточненная
Определение и общие сведения [ править ]
Болезнь Крона - хронический воспалительный процесс, который может возникать в любом отделе ЖКТ, от пищевода до прямой кишки. Воспаление преимущественно захватывает подслизистый слой, но может распространяться и на все слои кишечной стенки. Чаще всего поражаются дистальный отдел подвздошной кишки и толстая кишка.
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
Болезнь Крона отличается не только большим морфологическим, но и клиническим разнообразием. Клинические проявления широко варьируют в зависимости от локализации и протяжённости поражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений. В клинической картине болезни Крона можно выделить местные и общие симптомы, а также внекишечные проявления заболевания.
Местные симптомы - боли в животе, диарея, кровотечение - обусловлены поражением желудочно-кишечного тракта. В качестве местных осложнений болезни Крона рассматривают анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. К осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и массивное кишечное кровотечение. Осложнения болезни Крона обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала.
Боль в животе - классический симптом при болезни Крона - встречается у 85-90% больных. Характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причём она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время у многих больных резкой боли может не быть, а основные проявления болезни - ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутие и умеренные по интенсивности схваткообразные боли, усиливающиеся при нарушении диеты.
Диарею отмечают 90% больных. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз, а при энтероколитах от 3 до 10 раз в сутки. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая.
Общие симптомы при болезни Крона возникают из-за воспалительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реакций. К ним относятся лихорадка, слабость, уменьшение массы тела.
Болезнь Крона неуточненная: Диагностика [ править ]
1) В анамнезе отмечаются задержка физического развития, приступы лихорадки, боль в животе. Понос встречается реже, чем при неспецифическом язвенном колите. К системным проявлениям болезни относятся артрит, узловатая эритема, увеит, афтозный стоматит.
2) При физикальном исследовании обнаруживают истощение, болезненность при пальпации живота и объемное образование в брюшной полости; при пальцевом ректальном исследовании - трещины заднего прохода и параректальные свищи, кровь и слизь в отделяемом из прямой кишки.
3) Лабораторные и инструментальные исследования включают анализ кала; общий анализ крови; определение уровней сывороточных белков, электролитов, железа, фолиевой кислоты и железосвязывающей способности сыворотки; ректороманоскопию, ирригоскопию, рентгенографию верхних отделов ЖКТ.
2) Отмечаются анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, повышение СОЭ.
3) Туберкулиновая кожная проба отрицательна.
4) Уровни сывороточного железа и фолиевой кислоты снижены, железосвязывающая способность сыворотки повышена.
5) Иногда снижен уровень сывороточного альбумина.
6) Ирригоскопия, рентгенография верхних отделов ЖКТ и ректороманоскопия позволяют диагностировать поражение ЖКТ.
7) У 30% больных имеется тяжелая задержка физического развития, хотя нарушение всасывания наблюдается менее чем в 5% случаев. По-видимому, задержка развития обусловлена недостаточным поступлением калорий и высокой активностью воспалительного процесса.
8) Типичны периоды обострений и ремиссий.
9) Возможно нарушение всасывания витамина B 12 , которое выявляют с помощью пробы Шиллинга.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Болезнь Крона неуточненная: Лечение [ править ]
2) При илеите средством выбора служат кортикостероиды; сульфасалазин неэффективен. Если кортикостероиды вызывают выраженные побочные эффекты или развивается стероидная зависимость, используют азатиоприн и меркаптопурин.
3) При свище применяют метронидазол, 250 мг внутрь 3 раза в сутки.
4) Антидиарейные средства (дезодорированная настойка опия, дифеноксилат, лоперамид) рекомендуют только при хронической форме болезни Крона, протекающей с поносом и тенезмами.
5) При задержке физического развития показано питание элементными смесями.
6) Если кортикостероиды неэффективны, в препубертатном периоде для ускорения физического и полового развития назначают полное парентеральное питание.
7) Консультация психиатра помогает больному и семье адаптироваться к хронической инвалидизирующей болезни.
8) Показания к хирургическому вмешательству
б) кишечная непроходимость;
в) обширное поражение области заднего прохода или прямой кишки, не поддающееся консервативному лечению;
г) тяжелая задержка физического развития (операцию проводят в том случае, если можно удалить пораженный участок кишки).
В табл. 10.7 приведена сравнительная характеристика неспецифического язвенного колита и болезни Крона.
Болезнь Крона – по МКБ 10 входит в раздел поражений пищеварительной системы. Она имеет свою маркировку. Это необходимо для систематизации, удобства проведения достоверной диагностики, выбора адекватного лечения и рекомендаций в соответствии с современной классификацией.
Кодировка болезни Крона МКБ (международная классификация) 10 пересмотра – К 50. Это хроническое воспалительное изменение, которое характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и образованием специфических гранулем (очаги воспалительной реакции, которые находятся в состоянии разрушения тканей), проходящих через всю толщу стенки. Патологический процесс преимущественно локализуется в дистальном отделе тонкого и в толстом кишечнике.
Единой теории возникновения и прогрессирования изменений сегодня нет. Существует несколько наиболее распространенных гипотез:
- Генетическая предрасположенность (чаще регистрируется у ребенка) – мутации в генетическом материале приводят к нарушению функциональной активности различных структур, в результате чего постепенно развиваются язвы и эрозии в слизистой оболочке и других слоях полых органов пищеварительной системы.
- Сбой в работе иммунитета – аутоиммунное нарушение, которое сопровождается «ошибочной» продукцией антител к собственным тканям. Это приводит к длительному воспалению и постепенному разрушению пораженных структур.
- Хронический инфекционный процесс (преимущественно бывает у взрослых людей) – некоторые возбудители изменяют антигенные свойства клеток организма, вследствие чего иммунокомпетентные структуры распознают их как чужеродные элементы и начинают вырабатывать соответствующие антитела.
В зависимости от преимущественной локализации патологии, а также характера течения в современной систематизации выделяется несколько разновидностей:
- Энтерит.
- Колит.
- Неуточненный процесс.
- Иные разновидности и вариации.
Каждая разновидность имеет свой код.
Болезнь Крона тонкой кишки
Заболевание имеет шифр К 50.0, оно характеризуется повреждением стенок тонкого кишечника (регионарный энтерит). Воспаление с гранулемами поражает всю толщу полого органа. Часто развивается реактивный лимфаденит с воспалением регионарных лимфатических узлов брыжейки.
Дальнейшее прогрессирование приводит к образованию стенозов (сужение) или пенетрации (формирование отверстия в области локализации гранулемы). К основным проявлениям относится диспепсический и болевой синдром.
Болезнь Крона толстой кишки
Наиболее распространенная форма заболевания, которая по международной классификации имеет шифр К 50.1. Она сопровождается воспалительным поражением слизистой оболочки толстого кишечника, которое распространяется на всю толщу стенки. По мере прогрессирования образуются гранулемы. Они разрушаются с образованием отверстий (перфорация), через которые в полость брюшины попадает содержимое, приводя к развитию перитонита. Также формируются соединительно-тканные рубцы (фиброз), вызывающие сужение просвета. В результате развивается кишечная непроходимость, являющаяся одним из осложнений заболевания.
Неуточненная болезнь Крона
Вид патологии, при развитии которой достоверно установить характер патологического процесса, а также его локализацию установить не удалось. Она маркируется – К 50.9, характеризуется сложностями в диагностике и последующем лечении.
Иные разновидности и вариации
Другие вариации кодируются К 50.8. Они включают одновременное воспаление тонкой и толстой кишки. Чаще поражается дистальный отдел подвздошной кишки и начальные отделы толстого кишечника. Ввиду большой площади воспалительного поражения другие вариации течения характеризуются тяжелой степенью. Они плохо поддаются лечению и сопровождаются неблагоприятным прогнозом.
Максимальное количество осложнений, включая стеноз или образование фистулы (канал или отверстие в стенке полого органа), регистрируется при развитии этой формы заболевания.
Международная систематизация 10 пересмотра включает систематизацию, основанную на современных представлениях. Она содержит подрубрики по органам и происхождению. Работающие пациенты молодого возраста, которые проходили лечение у врача проктолога, имеют право просить не указывать название в листке нетрудоспособности. В этом случае в графе «Диагноз» вносится соответствующая маркировка.
Некоторые исследователи утверждают, что целесообразно назначение специальных диет.
Многие больные отмечают, что при ограничении овощей и других продуктов, содержащих грубые пищевые волокна, уменьшаются боли, особенно при тонкокишечной локализации процесса. Наибольшее значение подбор адекватного по составу питания имеет для детей и подростков, чтобы обеспечить нормальное умственное и физическое развитие.
При непроходимости кишечника и крайне тяжелом состоянии больного назначают парентеральное питание . Оно также показано в случае невозможности энтерального питания.
Советы диетолога при болезни Крона
- Избыточное употребление сахара может явиться одной из причин, способствующих обострению и возникновению болезни Крона.
- С целью устранения диареи во время проведения адекватной терапии необходимо назначить безлактозную диету .
- С целью устранения нарушений питания, связанных с проведенной операцией, оправдан перевод больного на парентеральное питание .
- При синдроме короткой тонкой кишки (менее 100 см), еюно- или илеостоме показано дополнительное энтеральное питание для восстановления потери жидкости, микроэлементов и минеральных веществ.
- При стеаторее предписывается диета бедная жиром.
- При обострении болезни, не поддающейся лечению стероидами, назначается основная дополнительное энтеральное питание (растворы аминокислот могут вводиться через назогастральный зонд, так как их прием внутрь затруднен из-за плохой переносимости).
- Специфические нутритивные дефициты (железо, фолиевая кислота, жирорастворимые витамины, цинк) восполняются путем назначения соответствующих лекарственных препаратов или биологически активных добавок к пище.
- Медикаментозное лечение
- Хирургическое лечение
Хирургическая резекция, исключая тотальную колэктомию с наложением илеостомы, редко приводит к излечению. Тем не менее хирургическое вмешательство требуется приблизительно у 2/3 пациентов для купирования тяжелого кровотечения, при перфорации кишки, непроходимости кишечника, абсцессах и фульминантной форме заболевания. Чаще всего показаниями к хирургическому вмешательству становятся рефрактерная форма заболевания или тяжелые побочные эффекты проводимой терапии (стероидозависимость).
В случае неэффективности активной терапии в течение 7-10 дней при тяжелой форме заболевания требуется консультация опытного хирурга.
Крайне важно своевременное проведение хирургического вмешательства, так как обычно после резекции или стриктуропластики качество жизни больных быстро восстанавливается, а поддерживающая терапия позволяет предотвратить риск развития рецидива.
Показания к оперативному лечению определяются выраженностью симптомов болезни Крона.
К абсолютным показаниям относят:
- Кишечную обструкцию, обусловленную стриктурами, независимо от ее выраженности.
- Осложнения: свищи (фистулы), абсцессы, перфорация.
- Неэффективность адекватного медикаментозного лечения.
- Тактика лечения при болезни Крона
- В случае обострения заболевания легкой и средней степени тяжести с локализацией процесса в подвздошной и толстой кишке показан прием аминосалицилатов внутрь со снижением дозы при достижении ремиссии.
- У пациентов, не чувствительных к аминосалицилатам, может быть эффективен метронидазол. Метронидазол более эффективен при илеоколите и колите, чем при изолированном поражении подвздошной кишки. В то же время длительное применение метронидазола противопоказано, в связи с высоким риском развития периферической полинейропатии. Кроме того, при локализации процесса в подвздошной и восходящей толстой кишке доказана высокая эффективность будесонида.
- Так как еюноилеит часто осложняется синдромом избыточного роста бактерий, в данном случае показан курс антибактериальной терапии.
- Выраженность симптомов болезни Крона с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта уменьшается на фоне приема ингибиторов протонной помпы.
- При обострении средней степени тяжести и тяжелом назначают преднизолон или будесонид до исчезновения симптомов (в среднем на 7-28 дней).
- Более 50% пациентов, получавших кортикостероиды в фазе обострения, становятся стероидозависимыми или стероидорезистентными. Большую часть из них составляют курильщики и пациенты с локализацией процесса в толстой кишке. Сочетание кортикостероидов с аминосалицилатами не сопровождается повышением ответа на лечение. В то же время при добавлении к кортикостероидам азатиоприна и 6-меркаптопурина эффективность лечения повышается, но ее оценку можно проводить только через 4 мес после начала терапии.
- Инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к ФНО) назначают в отсутствие ответа на применение аминосалицилатов, антибиотиков, кортикостероидов и иммуномодуляторов (иммунодепрессантов).
- При обезвоживании необходима инфузионная терапия электролитными растворами. В случае тяжелой анемии и кровотечения проводят переливание крови. При непроходимости кишечника и крайне тяжелом состоянии больного назначают парентеральное питание.
- При стенозировании, обусловленном воспалением, помимо кортикостероидов показаны антибиотики широкого спектра действия.
- При абсцессах необходимы антибактериальная терапия и дренирование абсцесса.
- Негнойные перианальные осложнения болезни Крона обычно купируются метронидазолом или сочетанным применением метронидазола и ципрофлоксацина, но также может быть назначена терапия азатиоприном или 6-меркаптопурином, показана эффективность инфликсимаба.
- При тяжелой и фульминантной форме болезни Крона показано внутривенное введение кортикостероидов.
- При наличии осложнений болезни Крона и/или наличии неконтролируемых терапевтическими мероприятиями форм заболевания показано проведение хирургического лечения.
- При достижении ремиссии при болезни Крона назначают поддерживающую терапию.
- Дальнейшее наблюдение за больными (диспансерное наблюдение)
Длительное наблюдение за больными болезнью Крона в амбулаторных условиях преследует цель раннего выявления обострений и осложнений болезни и проведения контроля за результатами лечения.
Рекомендуется при каждом повторном врачебном осмотре выяснить наличие симптомов болезни, определить вес, провести физикальное обследование живота, исследовать кровь, провести печеночные тесты (каждые 6 мес), даже если больной находится в состоянии клинической ремиссии. Пациенту необходимость понимать необходимость раннего обращения к врачу, если появляются симптомы болезни.
Для каждого больного с болезнью Крона необходимо зафиксировать в медицинской карте следующие факты:
- Время возникновения симптомов при болезни Крона (начало болезни).
- Локализацию и распространенность болезни.
- Гистологические проявления болезни.
- Дату последнего рентгенологического и/или эндоскопического исследования тонкой и толстой кишки.
- Хронологию результатов лечения.
- Оценка эффективности лечения
Исчезновение симптомов, нормализация эндоскопической картины и лабораторных показателей свидетельствуют об эффективности терапии.
Оценку эффективности начатой терапии проводят в течение нескольких недель. Результаты лечения оцениваются по срокам исчезновения симптомов (частота стула, боли в животе, анорексия, диспепсия, пальпаторная болезненность живота, лихорадка, тахикардия), данным лабораторных показателей (гемоглобин, эритроциты, СОЭ, С-реактивный белок, альбумин, электролиты).
Эффективность аминосалицилатов оценивают на 14-21-й день терапии, кортикостероидов - на 7-21-й день, азатиоприна - через 2-3 мес.