Анатомическая терминология. Аномалии положения зубов Дистальное положение

Дистальный прикус, или прогнатия, является распространенной деформацией, чаще встречается в сменном прикусе, чем в молочном и постоянном. Это объясняется, с одной стороны, неустойчивым относительным физиологическим равновесием зубочелюстного комплекса в период смены зубов, а с другой - тем, что некоторые формы этой аномалии в период окончательного формирования жевательного аппарата исчезают в результате саморегуляции за счет интенсивного роста нижней челюсти.

Дистальный прикус встречается как самостоятельная деформация, но чаще отягощен аномалиями положения отдельных зубов, открытым или глубоким прикусом, а также резким сужением челюстей. Деформация выражается в выстоянии кпереди зубов верхней челюсти, нижняя смещена кзади, подбородок как бы скошен кзади, угол нижней челюсти уменьшен. У многих детей с дистальным прикусом рот слегка полуоткрыт, губы не смыкаются. Верхняя губа короткая и не покрывает верхних фронтальных зубов. Нижняя губа укладывается позади верхних зубов и прилегает к их небной поверхности. Верхние фронтальные зубы смещены вестибулярно, между ними имеются промежутки, или они располагаются плотно друг к другу (рис. 130).

При дистальном прикусе нередко отмечается уменьшение размера нижней челюсти, резкое искривление окклюзионной плоскости (фронтальные зубы стоят выше уровня жевательных), отсутствует режуще-бугорковый контакт между фронтальными зубами, иногда наблюдается скученность зубов во фронтальном участке и наклон жевательных зубов в язычном направлении. Изменена форма альвеолярных отростков и неба. Альвеолярные отростки иногда сужены, верхняя челюсть принимает У-образную, а иногда и V-образную форму, небо высокое. Слизистая оболочка полости рта, особенно десневого края в области фронтальных зубов, гиперемирована, отечна, а с небной стороны на верхней челюсти травмирована нижними зубами.

К наиболее частым причинам возникновения дистального прикуса следует отнести сочетания заболеваний раннего детского возраста с искусственным вскармливанием, нарушениями дыхания через нос, вредными привычками (сосание большого пальца и закусывание нижней губы), патологией зубов в молочном прикусе. Особое место в этиологии дистального прикуса отведено наследственному или конституциональному фактору.

Дистальный прикус может возникнуть в результате морфологических отклонений в пределах зубных рядов и в области альвеолярного отростка челюстей, несоответствия в размерах тела верхней и нижней челюсти и размерах ветвей нижней челюсти, неправильного расположения челюстей в черепе или смещения нижней челюсти.

Иногда дистальный прикус является результатом замедления роста и развития челюстей.

Нижняя микрогнатия или микрогения бывает кондилярной и вне-кондилярной. В основе механизма развития кондилярных микрогений лежат первичные поражения (травма, хроническое воспаление, облучение и др.) суставного отростка как центра продольного роста нижней челюсти. Эти микрогении характеризуются резко выраженным укорочением тела челюсти при менее редуцированных альвеолярных и зубных дугах.

Внекондилярные микрогении имеют различный патогенез развития (врожденное отсутствие или удаление зубных зачатков, воспалительные явления или травма в области очагов повышенной аппозиционной активности), но объединяющим моментом является то, что они возникают в связи с подавлением или выключением механизмов, имеющих значение для развития нижней челюсти.

Дистальный прикус возникает нередко у детей с эндокринопатиями, например у девочек с синдромом Шерешевского - Тернера.

По классификации Энгля дистальный прикус относится ко второму классу, определяется дистальным сдвигом нижней челюсти и нарушенным соотношением в области первых моляров.

По классификации А. И. Бетельмана (1959) дистальный прикус относится к аномалиям по сагиттали и имеет следующие четыре клинические формы:

• 1) нижняя микрогнатия при нормальной верхней челюсти;
• 2) верхняя макрогнатия при нормальной нижней челюсти;
• 3) верхняя макрогнатия и нижняя микрогнатия;
• 4) верхнечелюстная прогнатия со сжатием в боковых участках.

В зависимости от формы и размеров зубных дуг, положения верхних фронтальных зубов, нижней челюсти и учета этиологических факторов Ю. М. Малыгин выделил следующие разновидности дистального прикуса:

• 1) без деформации зубных дуг;
• 2) с боковым смещением нижней челюсти с привычной окклюзией;
• 3) с тесным положением верхних фронтальных зубов и сужением зубных дуг при нормальной их длине;
• 4) с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами и нормальной шириной зубных дуг;
• 5) с удлинением верхней зубной дуги, протрузией верхних резцов, тремами и сужением зубных рядов;
• 6) с удлинением верхней (и иногда нижней) зубной дуги, протрузией верхних фронтальных зубов с тесным их положением и сужением зубных дуг;
• 7) с асимметрией верхних (и иногда нижних) зубных дуг при одностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противоположной стороны; протрузией верхних резцов с одной стороны и их ретрузией с другой стороны;
• 8) с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузией боковых при нормальной ширине зубных дуг;
• 9) с укорочением и сужением зубных дуг и протрузией всех резцов.

Такая характеристика разновидностей дистального прикуса отражает нарастание отклонений и облегчает определение степени трудности ортодонтического лечения, учитывая выраженность нарушений.

Ф. Я. Хорошилкина на основании изучения боковых телерентгенограмм головы выделила три формы дистального прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную.

Первая форма этой патологии развивается в результате аномального положения отдельных зубов, их групп или изменения формы альвеолярного отростка. Общим признаком является несоответствие длины зубной дуги и ее апикального базиса на одной или обеих челюстях. Различают две разновидности зубоальвеолярной формы:

• а) смещение верхних боковых зубов вперед с наклоном кпереди осей первых верхних премоляров;
• б) ретрузия альвеолярного отростка нижней челюсти во фронтальном участке.

При гнатической форме верхняя челюсть выстоит кпереди, тело ее удлинено. При этом форма лица и профиль выпуклые. Теле нижней челюсти укорочено, расположено дистальнее вследствие уменьшения величины нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков кзади, ветви нижней челюсти укорочены.

При сочетанной форме наблюдается неправильное расположение фронтальных и боковых зубов, чрезмерное развитие тела верхней челюсти и ее переднее расположение или недоразвитие нижней челюсти, ее дистальное расположение или малая величина углов нижней челюсти.

Так как дистальный прикус часто бывает отягощен глубоким, выделяют две формы сочетанной патологии.

При зубоальвеолярной форме дистального прикуса в сочетании с глубоким прикусом наблюдается:

• а) переднее расположение верхнего зубного ряда с протрузией альвеолярного отростка;
• б) заднее расположение нижнего зубного ряда с ретрузией альвеолярного отростка;
• в) заднее расположение верхних и нижних фронтальных зубов.

Гнатическая форма дистального прикуса может быть в результате недоразвития тела или ветвей нижней челюсти и вследствие дистального положения нижней челюсти вместе с суставами по отношению к верхней челюсти и к основанию черепа, а также при чрезмерном развитии верхней челюсти или ее медиальном положении относительно нижней челюсти и основания черепа.

Дистальный прикус приводит к нарушению важных функций полости рта: затрудняется глотание, жевание, особенно откусывание пищи, дыхание, наблюдается неправильная артикуляция языка и нечеткое произношение звуков.

Степень деформации окклюзионной плоскости, величина сагиттальной щели во фронтальном участке, степень уменьшения жевательной площади зубных рядов, а также отсутствие медиально-дистального контакта в области первых постоянных моляров влияют на характер жевательных движений нижней челюсти, а следовательно, и на функцию жевания. При прогнатическом соотношении зубных рядов отмечается преобладание дробящих или раздавливающих движений нижней челюсти, удлинение периода жевания, снижение жевательной эффективности.

Лечение дистального прикуса зависит от возраста ребенка и клинической формы деформации.

В молочном прикусе вмешательства носят лечебно-профилактический характер и сводятся к созданию условий, способствующих нормальному развитию зубочелюстного аппарата ребенка. При этом необходимо санировать полость рта и носовую часть глотки, проводить упражнения, способствующие выдвижению нижней челюсти кпереди, а также усиливать тонус круговой мышцы рта. Для этого рекомендуют оттягивать вниз верхнюю губу и, захватив ее нижними зубами или нижней губой, удерживать в таком положении несколько минут. Этот прием повторяют несколько раз в день.

У детей с длительно затянувшейся привычкой сосания нижней губы на молочные моляры можно применять аппарат, состоящий из металлических капп с припаянной к ним из проволоки дужкой. Дужка покрывается во фронтальном участке слоем пластмассы и превращается в валик, препятствующий прикусыванию или сосанию нижней губы. Ее располагают на расстоянии 2-3 мм от зубного ряда. Пластмассовый валик может быть наварен на съемной пластинке с вестибулярной дужкой, выведенной на фронтальный участок нижней челюсти (рис. 131).

В раннем детском возрасте для лечения дистального прикуса, возникшего в результате сосания пальца или нижней губы в сочетании с нарушенным дыханием через нос, можно применять вестибулярные пластинки. В этом случае пластинку конструируют так, чтобы она плотно соприкасалась только к вестибулярной поверхности и режущим краям верхних резцов и значительно отставала от остальных зубов и альвеолярных отростков. Устойчивость пластинки создают гнезда, смоделированные для режущих краев смещаемых зубов. Для лечения дистального прикуса, отягощенного открытым, возникшим в результате сосания языка, применяют вестибулярно-язычную пластинку. Такая пластинка представляет собой сочетание вестибулярной и язычной пластинок, соединенных между собой проволокой, проходящей между зубами или огибающей дистальную поверхность последних моляров. Язычную пластинку моделируют таким образом, чтобы язык упирался в пластинку.

Для отучивания выдвигать язык между зубами такую пластинку заменяют пластинкой с зигзагообразной проволочной решеткой (рис. 132). Для лечения дистального прикуса в раннем детском возрасте (молочный и ранний периоды сменного прикуса) применяют также формирователь прикуса.

Базис аппарата располагается на нижней челюсти, направляющая плоскость имеет змеевидную форму и изготавливается из ортодонтической проволоки сечением 0,8 мм. При необходимости одновременного расширения челюстей в конструкцию аппарата вводят расширяющий винт и боковые пружинящие наклонные плоскости. В положении центральной окклюзии упругие петли направляющей плоскости накладываются на губную поверхность передних зубов верхней челюсти, не касаясь слизистой оболочки. Направляющая плоскость оказывает постоянное давление на зубы, силу которого дозирует больной. Это давление одновременно передается на базис аппарата, располагающегося на противоположной челюсти, вызывая необходимую ее перестройку, в результате чего происходит формирование правильного соотношения зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков обеих челюстей. Этот аппарат можно использовать и как ретенционный аппарат после устранения тяжелых форм дистального прикуса.

У детей с дистальным соотношением челюстей в сменном прикусе лечение сводится к применению ортодонтических аппаратов, способствующих перемещению нижней челюсти кпереди или смещению верхних фронтальных зубов орально.

При выборе ортодонтических аппаратов предпочтение отдают функционально направляющей аппаратуре. Основное место в этой группе аппаратов занимают накусочная пластинка с наклонной плоскостью и коронки на молочные нижние моляры с удлиненными медиальными бугорками (рис. 133, 134).

Эти функционально направляющие аппараты способствуют перераспределению жевательного давления и установлению нижней челюсти в выдвинутом кпереди положении. При этом давление, возникающее при жевании, концентрируется на фронтальном участке зубного ряда.

Моделировка наклонной плоскости осуществляется в зависимости от формы дистального прикуса, глубины перекрытия зубов и величины сагиттального зазора, или сагиттальной ступеньки.

Ввиду того, что величина сагиттального зазора при различных формах дистального прикуса сильно варьирует, этот фактор следует учитывать при моделировке накусочных плоскостей в пластинках Катца, Шварца, Хургиной и других аппаратах, где она является основной активной частью аппарата.

У детей с сагиттальным зазором более 5 мм наклонную плоскость моделируют вначале таким образом, чтобы нижняя челюсть смещалась кпереди до 5 мм (примерно на половину того пути, который она должна проследовать до правильного соотношения), а спустя 2-3 мес. наклонную плоскость наслаивают еще на 2-5 мм. Если соотношение между зубными рядами после не будет улучшено, наклонную плоскость вновь наращивают или готовят новый ортодонтический аппарат.

Ортодонтическими аппаратами с наклонной плоскостью следует пользоваться не только ночью, но и днем и как можно дольше, так как днем активность жевательной мускулатуры гораздо больше.

При лечении тяжелых форм дистального прикуса с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не меньше 4-5 мм. Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса в боковых участках челюстей и по мере получения контактов между боковыми зубами вновь создавать разобщение прикуса путем утолщения быстротвердеющей пластмассой.

При пользовании пластинкой с правильно смоделированной на-кусочной площадкой нижняя челюсть удерживается в выдвинутом положении, а в боковых участках прикус будет разобщен. При этом усиливается функциональная нагрузка на мышцы, смещающие нижнюю челюсть кзади, обеспечивается усиленная тренировка мышц, выдвигающих нижнюю челюсть кпереди.

Повышение тонуса жевательной мускулатуры способствует усилению трофических процессов в челюстях и перестройке в тканях пародонта зубов, испытывающих повышенное давление.

Разобщение прикуса в области боковых зубов способствует росту альвеолярного отростка и тем самым уменьшает глубину перекрытия, а также исправляет уровень окклюзионной поверхности. Наличие перекидных кламмеров в пластинке способствует изменению положения верхних фронтальных зубов. Пластинку моделируют так, чтобы она не прилегала к слизистой оболочке фронтального участка неба.

При лечении дистального прикуса у больных (15-20 лет) при длительном применении накусочных пластинок устанавливается двойной, или «блуждающий», прикус: в физиологическом покое нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а во время функции она смещается в прежнее (дистальное) положение.

Если показано укорочение зубного ряда на верхней челюсти за счет перемещения фронтальных зубов в дистальном направлении, применяют пластинку Шварца или ее модификации. При исправлении дистального прикуса съемными пластинками коррекцию аппарата проводят в области прилегания его базиса к небным поверхностям передних зубов.

Недостатком конструкции аппаратов с наклонной плоскостью является ее монолитность, что не позволяет дозировать силу для каждого зуба в отдельности и перемещать его в нужном направлении. О. М. Башарова предложила аппарат с лабильной упругой наклонной плоскостью, состоящей из ряда ретракторов, осуществляющих действие на зубы и на альвеолярные отростки челюстей. Это достигается за счет лабильного соединения наклонной плоскости с базисом и упругости составляющих ее ретракторов, которые формируются из металлических полосок шириной 3-4 мм и длиной 60-70 мм. Аппарат создает разобщение боковых участков зубных дуг, что способствует росту их в вертикальном направлении в боковых участках челюстей и тем самым корригируется высота прикуса (рис. 135).

При сменном прикусе применяют также металлические коронки с удлиненными медиальными бугорками. Коронки фиксируют на вторых молочных или на первых постоянных молярах нижней челюсти. Если дистальный прикус отягощен глубоким перекрытием, удлиненный бугорок на коронках располагают в промежутке между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. Промежуток между молярами создают путем сошлифования сепарационным диском соответствующих поверхностей молочных зубов. В ошлифованные промежутки устанавливают удлиненный передний бугор на коронке нижнего второго молочного моляра. С помощью таких коронок достигается некоторое разобщение прикуса, что способствует свободному росту первых постоянных моляров, вследствие чего постоянные зубы устанавливаются с меньшей степенью перекрытия.

Там, где дистальный прикус осложнен открытым, коронки фиксируют на первых постоянных молярах, а их удлиненный медиальный бугорок входит в пространство между вторым молочным и первым постоянным молярами верхней челюсти. Коронки с удлиненными медиальными бугорками способствуют смещению нижней челюсти кпереди.

В сменном прикусе при сужении верхней челюсти применяют аппарат Айнсворта (рис. 136), состоящий из коронок, трубок, внутренних касательных балок и наружной пружинящей дуги. Коронки цементируют на вторых молочных молярах, а в старшем возрасте - на вторых премолярах. К коронкам с вестибулярной стороны параллельно вертикальной оси зуба припаивают трубки, а с небной - касательные из проволоки, точно прилегающие к зубам, подлежащим смещению. Дугу перед введением в трубки необходимо несколько сжать. В силу эластичности дуга принимает первоначальное положение и расширяет боковые участки зубной дуги.

Хорошего результата расширения верхней челюсти можно добиться только тогда, когда параллельно перестройке в артикуляции зубных рядов происходит перестройка жевательной и мимической мускулатуры.

Для лечения дистального прикуса в сменном периоде применяют также аппарат Андрезена - Гойпля. Аппарат представляет собой съемную пластинку, которая, покрывая небные и язычные поверхности верхних и нижних зубов, продолжается на альвеолярных отростках обеих челюстей. Он снабжен лабильной дугой 0,9-1,2 мм толщины, отходящей от аппарата между клыками и первыми премолярами, и располагается на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. На небной поверхности пластинки укрепляется винт или пружинящая петля, предназначенная для достижения одновременного расширяющего действия на обе зубные дуги. С этой целью аппарат распиливают по сагиттальной плоскости, а винт приводят в действие. Пластинка у места контакта с нижними фронтальными зубами имеет форму наклонной плоскости, что способствует перемещению нижней челюсти в медиальном направлении.

Верхние и нижние боковые зубы при этом опираются на выступы, имеющиеся на пластинке: верхние - медиальными, нижние - дистальными поверхностями. Для облегчения.перемещения зубов в указанных направлениях необходимо освободить участки в местах прилегания пластинки к боковым зубам, что достигается спиливанием на верхней челюсти дистальных выступов, на нижней - медиальных. Перемещение верхних фронтальных зубов в сагиттальном направлении осуществляют с помощью пружинящей вестибулярной дужки. Дужку периодически активируют путем сжатия вертикальных петель. С небной стороны у шеек верхних фронтальных зубов спиливают пластмассу, чтобы к ним пластинка не прилегала.

Функционально направляющие ортодонтические аппараты, в том числе и аппарат Андрезена, сами по себе пассивны, но они переносят и направляют силу давления при жевании на определенные участки окклюзионных поверхностей зубов, периодонт и сустав и вызывают в них соответствующую перестройку. Наклонную плоскость в активаторе Андрезена - Гойпля можно изготовить из мягкой пластмассы. При пользовании таким активатором движения нижней челюсти менее стеснены, а давление на зубные ряды воспроизводится с большей силой, так как ребенок может усиливать давление, сжимая наклонную плоскость, как жевательную резинку.

Противопоказанием к применению активатора Андрезена (и других громоздких аппаратов) служит затрудненное дыхание через нос. Дети с чрезмерно суженным и высоким небом также не могут пользоваться активатором. В указанных случаях в начале лечения необходимо провести расширение верхней челюсти пластинкой с винтом или пружинами Коффина.

Сочетание функционально действующих ортодонтических аппаратов с внеротовой опорой и тягой позволяет ускорить ортодонтическое лечение за счет активного задержания роста одной из челюстей и увеличения нагрузки на зубы.

Некоторые формы дистального прикуса можно лечить предложенными Френкелем регуляторами функции (рис. 137). Они способствуют уравновешиванию напряжения мышц, воздействующих на зубы и альвеолярные отростки, освобождают суженные в боковых участках зубные ряды от давления щек, отводят от фронтальных зубов верхнюю или нижнюю губу и таким образом устраняют факторы, препятствующие нормальному развитию челюстей.

Сущность этого метода лечения отличается от других методов. Существующие ранее аппараты для лечения дистального прикуса вызывали изменения вначале в твердых тканях. Метод Френкеля основан на первичных изменениях в мягких тканях, а затем путем естественного развития и саморегуляции - в твердых тканях. Аппарат съемный, расположен в предверии полости рта, состоит из двух щитов, двух губных пелотов и соединяющих проволочных элементов. Регуляторы функции имеют значительных размеров щиты, доходящие и даже внедряющиеся в переходную складку. Щиты способствуют раздражению этих участков, изменению напряжения мышечных волокон переходной складки и изменению морфологии костной ткани челюстей. Губные пелоты изготавливают на моделях, которые подгравировывают в области переходных складок для усиления раздражающего действия. Высокое расположение пелотов на верхней челюсти в области переднего участка способствует расширению носовых ходов и переходу ребенка к дыханию через нос. Щиты отстоят от боковых зубов и альвеолярного отростка челюстей. Таким положением щитов достигается снятие давления губ и щек с соответствующих участков челюстей и зубных рядов. При модификации аппарата его можно применять в более позднем детском возрасте. При этом к основным частям аппарата добавляют различные активно действующие проволочные приспособления, изготовленные из проволоки диаметром 0,8-0,9 мм.

Регулятор функции первого типа предназначен для лечения дистального прикуса с веерообразным расположением фронтальных зубов (второй класс, первый подкласс) и аномалий первого класса (по Энглю). Для изготовления регулятора модели фиксируют в окклюдаторе в нейтральном положении, изгибают все проволочные элементы, которые в регуляторе первого типа представляют собой вестибулярную дужку на верхней челюсти, небный бюгель и лингвальную дужку - на нижней челюсти. Когда сагиттальная ступенька превышает 8 мм, прикус устанавливают несколько раз, в этих случаях переставляют губные пелоты и лингвальные дуги.

Холодный режим полимеризации быстротвердеющей пластмассы производят в специальном котле при давлении в 202,6-253,2 кПа (2-2,5 атм) в течение 30-45 мин.

Регулятор функции второго типа предназначен для лечения дистального прикуса (второй класс, второй подтип) и глубокого перекрывающего прикуса (по Энглю). Он отличается наличием петли из проволоки, направляющей клыки и вторые резцы. Если эти зубы необходимо подать кзади, в аппарат вваривают вестибулярно расположенную дужку. Если какие-либо зубы, например центральные резцы, необходимо переместить кпереди - устанавливают проволочную петлю с небной стороны. Все проволочные элементы необходимо укладывать ближе к режущему краю.

Аппарат второго типа помогает развивать нижнюю челюсть, может выдвигать фронтальные зубы верхней челюсти, повернутые кпереди. Вестибулярная дуга нужна в тех случаях, где имеются сильно выступающие боковые резцы. Боковые щиты не прилегают к верхним боковым зубам, что способствует дальнейшему расширению зубной дуги.

Для расширения верхнего зубного ряда можно применять аппарат Френкеля с дополнительными и небными пелотами и проволочными пружинами. Несмотря на кажущуюся громоздкость, аппарат хорошо располагается во рту, не затрудняет речь, язык свободно занимает место в полости рта, губы находятся в сомкнутом состоянии.

После введения аппарата в полость рта ребенка просят в присутствии родных разговаривать; привыкать к аппарату надо постепенно, пользоваться им постоянно, снимая только во время еды; врачебный контроль производят не реже одного раза в месяц. При контроле врач должен установить, держит ли пациент рот закрытым и располагается ли язык на трансверзально расположенной дужке. Дистальный прикус можно вылечить за 1,5-2 года.

Через каждые полгода аппарат меняют на новый вследствие происходящих изменений в полости рта. Уже через месяц появляется привычка больного удерживать челюсти в желаемом смыкании и без аппарата. Применять этот аппарат можно и при комбинированном лечении дистального прикуса, при котором удаляют первые премоляры.

В постоянном прикусе кроме, всех указанных аппаратов применяются и дуги Энгля. В зависимости от формы пользуются или межчелюстной тягой, или экспансивной дугой для расширения верхней челюсти. При применении межчелюстной тяги на первые моляры верхней или нижней челюсти надевают коронки с трубками, в которые вводят дуги. Дугу на верхней челюсти изгибают так, чтобы она плотно прилегала к фронтальным зубам. К ней в области клыков припаивают крючки. На нижней челюсти пружинящую дугу изгибают так, чтобы она отставала от фронтальных зубов, которые к ней подвязывают нитяной лигатурой. Верхние и нижние премоляры прикрепляют к дуге проволочкой или нитяной лигатурой. Между крючками на дуге, укрепленной на верхней челюсти, и трубкой на коронке шестого зуба нижней челюсти натягивают косую резиновую межчелюстную тягу (резиновое кольцо), которая способствует перемещению шестого зуба верхней челюсти, а затем и всех впереди стоящих зубов дистально, а зубы нижней челюсти перемещаются медиально (рис. 138).

Межчелюстную резиновую тягу можно зафиксировать также между пластинками с проволочными изгибами в виде крючков на верхнюю и нижнюю челюсть.

Для расширения зубного ряда экспансивную дугу Энгля припасовывают на верхней челюсти так, чтобы она плотно прилегала к фронтальным зубам и значительно отстояла от боковых. Боковые зубы, подвязанные нитяными лигатурами к ортодонтической дуге, постепенно перемещаются вестибулярно, что способствует расширению боковых участков зубной дуги. Фронтальные зубы под давлением на них дуги постепенно перемещаются орально. С этой целью можно использовать пластинку с винтом или петлями Коффина (рис. 139, 140). При расширении верхней челюсти необходимо постоянно контролировать соотношение зубных рядов, так как иногда нужно расширять и нижнюю челюсть.

Все виды съемных пластинок фиксируют на верхней челюсти круглыми или стреловидными кламмерами, кламмерами Адамса, фиксаторами Нападова. Независимо от конструкции кламмеров необходимо следить за тем, чтобы они не мешали правильному смыканию зубных рядов.

Хорошая устойчивость ортодонтического аппарата является главным условием для регулярного пользования им, а следовательно, и эффективного лечения.

Расширение верхнего зубного ряда и его апикального базиса можно провести путем раскрытия срединного небного шва. С этой целью применяются аппараты Норда, Левковича, Дерихсвайлера, Малыгина, Хорошилковой.

При лечении дистального прикуса сравнительно легко удается получить расширение челюсти и вылечить протрузию, но далеко не всегда устраняется дистальное положение нижней челюсти. Кроме того, после лечения дистального прикуса путем медиального перемещения нижней челюсти часто наблюдаются рецидивы, а поэтому проводят уменьшение размеров верхней зубной дуги путем приспособления ее к размерам уменьшенной и смещенной дистально нижней челюсти.

Эффективным при лечении дистального прикуса является метод гиперкорригирования прикуса (А.Г. Шубина). Начинают лечение с активных миогим-настических упражнений, рассчитанных на перестройку миотатических рефлексов, разработку свободного перемещения и удержания нижней челюсти в переднем положении. Затем в течение 7-10 дней проводят временную (до 2, ч) аппаратную фиксацию нижней челюсти в конструктивном прикусе. Далее (период активного лечения) нижнюю челюсть фиксируют постоянно в максимально выдвинутом положении несъемным аппаратом при сохранении функции жевания. Аппарат состоит из двух металлических капп на фронтальные зубы обеих челюстей. С вестибулярной стороны по центральной резцовой линии к каппам припаяны крючки, открытые в сторону переходной складки. К каппе верхней челюсти с язычной стороны в виде синусоиды припаивают проволоку диаметром 1,2 мм, необходимую для фиксации пластмассы, из которой формируется фронтальная плоскость, удерживающая нижнюю челюсть в гиперкорригирующем положении. Готовый аппарат укрепляют на зубах, и во время еды нижняя челюсть находится в положении гиперконструктивного прикуса. На ночь для предотвращения открывания рта и дистального смещения нижней челюсти на вестибулярные крючки обеих капп накладывают лигатуру. Длительность лечения - 5-9 мес. При этом происходит активная перестройка височно-нижнечелюстного сустава.

Лечение верхней макрогнатии при тесном стоянии фронтальных зубов проводят с удалением зубов (чаще первых премоляров).

При их удалении необходимо также истончить межзубную перегородку между клыком и первым премоляром. Это ускоряет процесс перемещения клыков в создавшиеся промежутки.

Перемещение клыков осуществляется несъемными аппаратами или пластинками с рычажками. Один из несъемных аппаратов состоит из коронок или колец на клыки, снабженных балочками в виде скобок, открытых медиально, и спаянных между собой коронок с трубками на первые и вторые постоянные моляры. Между трубками и вертикальной балочкой натягивают резиновое кольцо. Смену резиновой тяги обычно проводят через 3-4 дня. После перемещения клыков на место удаленных первых премоляров фронтальные зубы перемещают скользящей дугой или пластинкой с вестибулярной дужкой (рис. 141).

При лечении, если показано укорочение верхней зубной дуги, удаление первых премоляров проводят до прорезывания клыков.

При проведении комбинированного метода лечения А. Н. Губская и В. И. Рура рекомендуют следующий аппарат: на нижние 3|3 зубы изготавливают ортодонтические коронки или кольца с крючками, открытыми медиально, на верхнюю челюсть - съемную пластинку с вестибулярной дугой из проволоки диаметром 0,6 мм, фиксирующими кламмерами из проволоки диаметром 0,8 мм, концы которых изгибают в виде крючков, открытых дистально.

Между крючками на коронках и крючками на базисе съемного аппарата фиксируют резиновую тягу, которая обеспечивает перемещение клыков на место удаленных премоляров. Съемная пластинка может быть с наклонной плоскостью или накусочной площадкой в зависимости от соотношения между зубными рядами в сагиттальной и вертикальной плоскостях.

Коррекцию базиса аппарата проводят в пришеечной части смещаемых зубов с оральной стороны, а также в местах прилегания пластинки к небным поверхностям передних зубов. В конце лечения аппарат можно использовать как ретенционный для фиксации достигнутых результатов.

Для уменьшения зубной дуги за счет закрытия диастем и трем между фронтальными зубами верхней челюсти применяют съемные аппараты: пластинку Шварца с ретракционной дугой, которая периодически активируется; пластинку Катца в модификации А. Д. Осад-чего с удлиненными типа кламмера касательными балочками, аппарат Гуляевой, а также скользящую дугу Энгля и др. Независимо от способа проведения перемещения фронтальных зубов при достижении положительных результатов для их закрепления необходимо применять ретенционные аппараты. Нередко для этого пользуются теми же аппаратами, которыми проводилось лечение, но в периоде ретенции они не активируются.

При лечении дистального прикуса в юношеском возрасте только ортодонтическими аппаратами добиться желаемых результатов бывает трудно, так как уже возникло устойчивое артикуляционное равновесие, установились стойкие миотатические рефлексы, а кости челюстей, мыщелкового, венечного и альвеолярного отростков утратили способность к значительным пластическим преобразованиям. В этих случаях ортодонтические вмешательства сочетают с хирургической подготовкой.

При макрогнатии проводят компактостеотомию, состоящую в том, что на верхней челюсти над корнями зубов, подлежащих перемещению, наносят множество повреждений на компактный слой кости. При этом пластичность костной ткани начинает возрастать к концу второй недели после операции, поэтому ортодонтическое лечение следует начинать не раньше чем через 12-16 дней после хирургической подготовки.

Иногда хирургические вмешательства сочетают с протетическим лечением. Взрослым при гипоплазии эмали или множественном кариесе в области передних зубов удаляют центральные или все резцы с альвеолотомией в этом участке челюсти с последующим резким сошлифованием вестибулярных поверхностей клыков (иногда заранее депульпированных) и покрытием их опорными коронками мостовидного протеза.

В тяжелых случаях дистального прикуса, возникшего в результате микрогении, проводят реконструктивную хирургию, заключающуюся в удлинении нижней челюсти за счет остеотомии и раздвигания отломков. Операцию проводят на теле или на ветвях нижней челюсти.

Таким образом, лечение различных форм дистального прикуса не проводится по единому методу, а требует в каждом отдельном случае индивидуального подхода. При этом невозможно ограничиться воздействием только на одну из челюстей, так как в клинике почти не встречаются изолированные аномалии одной челюсти без отклонения от нормы другой.

Морфологическое и функциональное единство обеих челюстей (по законам взаимообусловленности формы и функции) способствует тому, что при изменении формы одной из челюстей изменяется и другая челюсть. Поэтому при лечении воздействуют не на одну из челюстей, а применяют аппараты, которые оказывают действие на обе челюсти. Профилактика дистального прикуса заключается в борьбе с вредными привычками, особенно сосанием большого пальца, закусыванием нижней губы, в проведении упражнений для мышц, выдвигающих нижнюю челюсть кпереди, а также круговой мышцы рта, в нормализации дыхательной функции, в санации полости рта.

В результате лечения дистального прикуса восстанавливается смыкание губ, нормализуется дыхание, увеличивается жизненная емкость легких, но прогноз лечения не всегда благоприятный, особенно при расширении верхней челюсти и перемещении нижней челюсти кпереди.

18338 0

Аномалии положения зубов могут встречаться изолированно, в сочетании с аномалиями зубных рядов и прикуса. И наоборот аномалии положения зубов приводят к аномалиям зубных рядов и прикуса.

Например: мезиальное положение первого постоянного моляра верхней челюсти при преждевременном удалении второго верхнего временного моляра приводит к одностороннему укорочению верхнего зубного ряда и формированию прогнатического прикуса.

Вестибулярное положение нижних фронтальных зубов приводит к удлинению нижнего зубного ряда и формированию сагиттальной щели, характерной для прогенического прикуса.

Этиология аномалий положения зубов и клинические проявления различны. При диагностике учитывают данные клинического и рентгенологического обследования больных, а также изучения диагностических моделей их челюстей. Для лечения выбирают виды ортодонтических аппаратов с учетом основной нозологической формы зубочелюстной аномалии.

Вестибулярное положение зубов. В литературе встречаются такие синонимы: губное или лабиальное положение (для передних зубов), щечное (буккальное) положение (для боковых зубов).
Причем для передних зубов такая аномалия будет ориентирована в сагиттальной плоскости (рис. 85), а для боковых зубов - в трансверзальной.

Среди этиологических факторов выделяют: неправильное расположении зачатков этих зубов, наличие сверхкомплектных зубов, задержка в зубном ряду временных зубов и, наоборот, преждевременное удаление временных зубов и несвоевременное протезирование, наличие хронического воспалительного процесса в области их корней, сужение зубного ряда, неправильное расположение зубов противоположной челюсти.

Вестибулярное положение зубов может встречаться изолированно, так и сочетаться с аномалиями зубных рядов и прикуса.

В сменном прикусе с целью исправления вестибулярного положения зубов при наличии для них места в зубной дуге применяют съемный пластиночный аппарат вестибулярной дугой (рис. 86).

При использовании вестибулярной дуги пластмассу базиса аппарата, прилегающую с оральной стороны к перемещаемому зубу, спиливают.

При использовании винта для орального перемещения зуба в базисе съемного аппарата укрепляют раскрученный винт. Его изолируют от попадания пластмассы при изготовлении аппарата, а также обеспечивают скольжение направляющих при закручивании винта. Перемещаемый зуб охватывают с вестибулярной стороны кламмером. В аппарате для верхней челюсти винт желательно располагать в области свода неба.

В постоянном прикусе применяют скользящий аппарат Энгля, аппарат Айзенберга (рис. 26, б, 28), аппарат Джонса (рис. 87, а) и брекет-систему (рис. 87, б).

В зависимости от стадии формирования прикуса для фиксации назубной скользящей дуги используют первые или вторые постоянные моляры. На них укрепляют тонкие ортодонтические кольца с горизонтальными трубками, припаянными к ним с вестибулярной стороны. Наилучших результатов лечения достигают при использовании эджуайз-техники.

Оральное положение зубов. Оральным положением зубов называют такое положение зуба, при котором он находится до зубного ряда, то есть ориентирован ближе к полости рта. Синонимами являются определения небное (для верхних зубов), язычное (для нижних зубов).

Аналогично вестибулярному положению для передних зубов эта аномалия будет ориентирована в сагиттальной плоскости, для боковых- в трансверзальной.

Оральное положение зубов наблюдается изолированно, в сочетании с аномалиями зубного ряда и прикуса (рис. 88).

При небном положении передних зубов возникает деформация зубной дуги, которая приобретает трапециевидную форму. Это приводит к укорочению переднего отрезка зубной дуги, тесному расположению резцов, заболеваниям пародонта, западению губы, нарушениям произношения звуков речи.

Для лечения этой аномалии применяют съемные или несъемные механически-действующие функционально-направляющие или функционально-действующие ортодонтические аппараты. Учитывают степень обратного резцового перекрытия. По показаниям прикус разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы. Для создания места в зубном ряду используют расширение одного или обоих зубных рядов, удаление отдельных зубов.

В сменном прикусе используют аппараты с протракционными пружинами, расширяющим винтом и секторальным распилом. Чаще применяют винт Планаса. Малые размеры винта и смещение в одну сторону его барабана позволяют установить винт в пластинке перпендикулярно длинной оси перемещаемого зуба без значительного утолщения аппарата. Распилы могут быть параллельными или сходящимися в сторону винта, чтобы сектор не заклинивало в базисе при раскручивании винта.

В постоянном прикусе из несъемных механически действующих аппаратов аппаратов применяют аппарат Энгля, эджуайз - технику (рис. 89), аппарат В.Ю. Курляндского (рис. 42), коронку В.Ю. Курляндского (рис. 40), направляющую коронку Катца (рис. 39).

Следует отметить, что применение аппаратов функционального действия для устранения орального положения зубов показано при глубине резцового перекрытия 1/3 и более, в противном случае когда прикус разобщается на наклонной плоскости, расположенной во фронтальном участке, в боковых участках зубного ряда наблюдается тенденция к вертикальному перемещению зубов обеих челюстей навстречу друг другу. Это может привести к формированию открытого прикуса.

Мезиальное и дистальное положение зубов. Дистальное положение зубов возникает при отсутствии зачатков соседних зубов, при наличии прорезавшихся в зубной ряд сверхкомплектных зубов, при преждевременном удалении временных зубов.

При показаниях к дистальному корпусному перемещению зуба следует по возможности приблизить место приложения силы к верхушке его корня. С этой целью вертикальную штангу припаивают ближе к дистальной поверхности кольца на клык и приближают ее конец к переходной складке слизистой оболочки.

Дистальное перемещение первых постоянных моляров и премоляров показано при следующих аномалиях зубного ряда: 1. медиальном смещении отдельных зубов, в том числе в сторону отсутствующих временных или постоянных зубов; 2. медиальном смещении зубов в результате вредной привычки сосания большого пальца или других привычек; 3. частичной адентии; 4. компенсаторном смещении зубов на одной челюсти при укороченном зубном ряде на другой.

Для дистального перемещения премоляров и моляров применяют съемные и несъемные механически-действующие ортодонтические аппараты: съемные пластиночные аппараты Шварца с сегментарным распилом (рис. 33, б и в), капповые - аппарат Каламкарова (рис. 34).

Съемные пластиночные аппараты изготавливают с разнообразными пружинами. Применяют пружины рукообразные, с завитком, двойные, расположенные с вестибулярной и оральной сторон зубного ряда. Для одностороннего дистального перемещения боковых зубов винт устанавливают вдоль ската альвеолярного отростка челюсти так, чтобы длинная его ось была параллельна боковому сегменту зубного ряда. Клыки располагаются на повороте зубной дуги, поэтому винт, находящийся медиальнее клыка, действует не в дистальном, а в трансверзальном направлении. Используют скелетированный винт с прямым и изогнутым П - образным направляющим штифтом, дистальный винт Вайзе, расширяющий винт Планаса, комбинированный винт Клея. На медиальной стороне перемещаемого зуба делают одноплечий или двуплечий кламмер, фиксирующие отростки которого располагают в малом секторе аппарата. Винт устанавливают параллельно альвеолярному отростку в направлении перемещения зуба.

Раздвижная распорка Коркхауза - несъемный аппарат. Его укрепляют в области рано потерянного временного моляра для сохранения и создания места в зубной дуге для премоляра. Аппарат состоит из опорного кольца с трубками на зубы, ограничивающие дефект. При раскручивании гайки, опирающиеся на концы трубок, смещают опорные зубы в противоположных направлениях.
Аппарат Герлинга - Гашимова, состоит из опорных колец на первые премоляры, припаянной к ним лингвальной дуги и действующей части в виде отрезков дуги Энгля с винтовой нарезкой, припаянных к вестибулярной поверхности колец на премоляры. Свободный их конец с упорными гайками вводят в трубки колец для перемещаемых моляров.

Р. Г. Гашимов предложил вместо отрезка дуги Энгля с той же целью применять расширяющие винты малых размеров, которые припаивают к опорным кольцам, а также делать в таком аппарате удлиненную лингвальную дугу на стороне перемещения зубов. На кольце для перемещаемого моляра с язычной стороны припаивают короткую горизонтальную трубку или скобы. В них вставляют свободный конец лингвальной дуги, который служит направляющей, препятствуя наклону и вращению перемещаемого моляра.

Аппарат Гашимова - Хмелевского отличается тем, что его изготавливают с двумя горизонтальными трубками и двумя отрезками от дуги Энгля с резьбой на каждой стороне. С целью обеспечения регулируемого в вертикальной плоскости дистального перемещения зуба в предлагаемом аппарате силовые стержни жестко соединены с опорным кольцом, расположенным на зубе, соседнем с перемещаемым, и установлены на разных уровнях. Стержень, приближенный к окклюзионному участку для перемещаемого зуба, имеет гайку с дистальной его стороны, а прилежащий к пришеечной части - с медиальной.

Направляющий стержень находится с оральной стороны перемещаемого зуба. Активируют аппарат так, чтобы давление нижнего стержня несколько превышало натяжение верхнего, что контролируют по количеству поворотов гаек и клиническому результату воздействия на перемещаемый зуб. Зуб перемещается дистально, и его перемещение регулируют в вертикальной плоскости.

Можно переместить верхние постоянные моляры и премоляры в дистальном направлении с помощью лицевой дуги, соединенной с назубной, а также внеротовой тяги с опорой на голове или шее. С этой целью на перемещаемых зубах укрепляют кольца с горизонтальными трубками, в которые вставляют концы назубной дуги, соединенные с лицевой дугой. На концы назубных дуг накручивают гайки и устанавливают их с упором в трубки. Назубная дуга не должна касаться передних зубов. Расстояние между ними величиной до 1,5 мм корригируют раскручиванием гаек. Давление внеротовой тяги передают на опорные зубы. Если верхние первые постоянные моляры находятся в бугорковых контактах с одноименными нижними зубами, то их дистальное перемещение не вызывает особых затруднений. Больше времени требуется для дистального перемещения зубов при неправильных фиссурно - бугорковых контактах между зубами. Двустороннее дистальное перемещение верхних первых постоянных моляров наиболее эффективно до прорезывания вторых постоянных моляров, а вторых - в случае врожденного отсутствия зачатков третьих постоянных моляров.

Следует учитывать, что при перемещении верхних боковых зубов в дистальном направлении, т.е. против направления естественного роста челюстей и смещения зубов, могут возникнуть осложнения в виде нежелательного наклона моляров и премоляров в дистальном или оральном направлении. Чтобы предотвратить это осложнение и обеспечить более корпусное дистальное их перемещение, нужно перенести место приложения силы в направлении корней перемещаемых зубов. В случае применения аппаратов с внеротовой тягой необходимо регулярно, не реже одного раза в 2 неделю контролировать смыкание зубов.

Супра- и инфрапозиция зубов

Аномалии положения зубов в вертикальной плоскости определяют по отношению к окклюзионной плоскости.

К ним относят супрапозицию верхних зубов и супрапозицию нижних зубов; инфрапозицию верхних зубов и инфрапозицию нижних зубов (рис. 90).

Неполное прорезывание зуба может быть обусловлено недостатком для него места в зубном ряду, вредными привычками, механическим препятствием на пути прорезывания (сверхкомплектные зубы, задержавшиеся в зубном ряду временные зубы, последствия травмы, нарушением формирования корня зуба или альвеолярного отростка и другими причинами.
Большинство конструкций ортодонтических аппаратов для вертикального перемещения отдельных зубов используют с целью вытяжения полуретенированных и ретенированных зубов, чаще резцов и клыков.

После создания места в зубном ряду на зубе, подлежащем перемещению, укрепляют кольцо с крючком, скобой, штангой или другим приспособлением и способствуют зубоальвеолярному удлинению с помощью съемного пластиночного аппарата с пружиной или несъемных аппаратов Энгля, эджуайз - техники, каппового, фиксированных на зубах той же или противоположной челюсти.

В случае применения каппового аппарата или колец с их вестибулярной или оральной стороны припаивают горизонтальную штангу. Ее форма и расположение зависят от направления перемещения зуба в процессе его вытяжения и расстояния, на которое нужно переместить зуб. Для хорошей фиксации резинового кольца на штанге делают насечки или укрепляют крючки. Зубы перемещают с помощью одночелюстной или межчелюстной резиновой тяги.

Для зубоальвеолярного укорочения применяют аппараты, усиливающие давление в вертикальном направлении на неправильно расположенный зуб: пластинка с пружинами или металлической лентой, опирающейся на режущий край перемещаемого зуба или на скобы, кнопки, крючки, припаянные к кольцу для перемещаемого зуба, пластинка для противоположной челюсти с накусочной площадкой, разобщающей другие зубы.

Поворот зуба вокруг его продольной оси. Поворот зуба вокруг его продольной оси может возникать в результате микродентии, сужения зубных дуг и недостатка места в зубном ряду для отдельных зубов, ранней потери временного зуба и смещения рядом расположенных зубов, неправильного положения зачатка зуба, наличия сверхкомплектных или ретенированных зубов, вредных привычек (прикусывание карандаша и др.).

Зубы, повернутые по оси, могут располагаться в зубном ряду либо вне его. Поворот зубов вокруг продольной оси отмечается по часовой стрелке «положительный» (рис. 93) или против часовой стрелки «отрицательный» (рис. 92). Степень поворота выражается в градусах и может быть различной от 1° до 180°.

После создания места в зубной дуге для повернутого по оси зуба его устанавливают в правильном положении посредством съемных или несъемных ортодонтических аппаратов, применяя две противодействующие силы. В съемных пластиночных аппаратах чаще делают вестибулярную ретракционную дугу и лингвальную протракционную пружину. Одновременно со сжатием петель на дуге выпиливают пластмассу в месте прилегания пластинки к оральной стороне перемещаемого зуба. При контакте перемещаемого зуба с антагонистами следует разобщить прикус с помощью накусочной площадки, окклюзионных накладок.

При конструировании приспособлений для поворота зуба вокруг оси обеспечивают одновременное воздействие на медиальную и дистальную его стороны в противоположных направлениях. На перемещаемом зубе целесообразно фиксировать кольцо с крючками, припаянными с вестибулярной и оральной стороны. Зуб поворачивают с помощью резинового кольца. Чтобы растянутое кольцо не соскальзывало на режущий край коронки, к кольцу припаивают дополнительные крючки. Из несъемных аппаратов чаще применяют аппарат Энгля в сочетании с кольцом на перемещаемый зуб, резиновой или лигатурной тягой. Наилучших результатов достигают с помощью эджуайз - техники.

В случае применения ортодонтических аппаратов для поворота зуба вокруг оси происходит натяжение волокон периодонта и межзубных связок, стремящихся к сокращению. В связи с этим для обеспечения эффективности лечения требуется продолжительный период ретенции (до 2 лет). Преждевременное снятие ретенционного аппарата может быть причиной рецидива аномалии.
Компактостеотомия около перемещаемого зуба перед ортодонтическим лечением способствует достижению его устойчивых результатов через 2 - 3 мес. после окончания лечения.
Транспозиция зубов. Неправильное положение зубов, при котором зубы меняются местами, например, боковые резцы и клыки или клыки и первые премоляры называется транспозицией (рис. 94). Причиной такой аномалии является неправильная закладка зачатков зубов.

Планировать лечение при транспозиции зубов следует после получения рентгенограммы области неправильно расположенных зубов. Выбор способа лечения - хирургического (удаление отдельных зубов) или ортодонтического - зависит от степени их смещения и наклона корней.

Зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда и повернутые вокруг оси, имеющие дефект коронки, целесообразно удалять с последующим ортодонтическим перемещением дистопированных зубов в правильное положение и (или) протезированием дефектов.

При дистальной транспозиции верхнего постоянного клыка и задержке временного клыка можно удалить временный зуб и переместить на его место первый премоляр, установив клык между премолярами. Такой способ лечения эффективен в случае благоприятного медиального наклона корня первого премоляра. Для лечения в зависимости от возраста и степени тяжести аномалии применяют съемные пластиночные аппараты с рукообразными пружинами и несъемные аппараты Энгля, Поздняковой, эджуайз - технику.

При нецелесообразности ортодонтического лечения используют ортопедическое лечение или трансформацию зубов с помощью современных композиционных пломбировочных материалов. Эти методы лечения сводятся к изменению формы коронок зубов.

Итак, при планировании ортодонтического лечения аномалий положения зубов следует учитывать: 1. наличие места в зубной дуге для неправильно расположенного зуба; 2. глубину резцового перекрытия; 3. величину расстояния, на которое необходимо перемещать зубы; 4. направления перемещения зуба; 5. сочетания аномалий положения отдельных зубов и аномалий прикуса в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях; 6. периода формирования прикуса, состояния перемещаемых зубов; 7. метода лечения - ортодонтического или сочетанного с хирургическим, протетическим и др.; 8. контакта пациента с врачом.

Прогноз лечения и длительность ретенционного периода обусловлена взаимозависимостью между созданной формой зубных дуг и функциями зубочелюстной системы. После нормализации функций результаты лечения бывают более устойчивыми. Конструкции ретенционных аппаратов избирают с учетом направления перемещения зубов. Такие аппараты должны препятствовать смещению зубов в первоначальное положение.

Ортодонтия
Под редакцией проф. В.И. Куцевляка

Могут быть зубы , находящиеся в положении супраокклюзии и инфраокклюзии. Примером супраокклюзии может служить положение фронтальных зубов при глубоком прикусе, а инфраокклюзии - положение фронтальных зубов при открытом прикусе.

В положении супраокклюзии или инфраокклюзии могут быть не только целая группа зубов, но и отдельные зубы. Супраокклюзию следует отличать от феномена Попова, а инфраокклюзию - дифференцировать от неполной ретенции. При феномене Попова зуб расположен выше окклюзионной поверхности и выдвинут из альвеолы вследствие отложения костной ткани на дне альвеолы, а не из-за чрезмерного развития альвеолы. Цри этом клиническая коронка больше анатомической.

При супраокклюзии зуб тоже пересекает окклюзионную поверхность, но он не выдвинут из альвеолы, а клиническая шейка его совпадает с анатомической и зуб расположен выше окклюзионной поверхности вследствие чрезмерного развития альвеолярного отростка.

Что касается отличия инфраокклюзии от неполной ретенции, то общее для них заключается в том, что зубы не доходят до окклюзионной поверхности, но при ретенции имеют дело с не вполне прорезавшимися зубами при нормально развитом альвеолярном отростке.

Анатомическая шейка ретинированного зуба находится в глубине альвеолы, и клиническая коронка меньше анатомической. При инфраокклюзии клиническая коронка совпадает с анатомической, зуб нормально прорезался, но альвеолярный отросток недостаточно развит.

Причиной супраокклюзии часто является удаление антагонистов в раннем детском возрасте. Зубы, не встречая препятствия, выходят за линию окклюзионной поверхности благодаря чрезмерному развитию альвеолярного отростка. При удалении же зуба-антагониста у взрослых часто вместо супраокклюзии наблюдается феномен Попова.

Причиной ретенции зуба часто является недостаточность биологической тенденции зуба к росту вследствие патологии развития зачатка зуба. При инфраокклюзии тоже играет роль фактор патологии развития, но не зуба, а альвеолярного отростка. Альвеолярный отросток слабо развивается. При открытом прикусе причина инфраокклюзии - недоразвитие межчелюстной кости.

Мезиальное и дистальное положение зуба.

Поворот зуба вокруг вертикальной оси. Мезиальным положением зубов называется такое расположение зуба, при котором коронка последнего направлена мезиально в сторону впереди стоящих зубов, а при дистальном положении - в сторону позади стоящих зубов. В первом случае корень направлен дистально, во втором - мезиально. Такое положение зуба часто объясняется ранней экстракцией впереди стоящего или позади стоящего зуба. Зуб занимает образовавшийся рядом с ним промежуток в зубном ряду, поворачиваясь вокруг горизонтальной оси.

Поворот зуба вокруг своей вертикальной оси выражается в том, что мезиальная и дистальная поверхности коронки зуба направлены одна вестибулярно, а другая - орально. Бывает поворот зуба, достигающий 180°. Повороты часто бывают у резцов, клыков и премоляров. Эта аномалия может быть вызвана неправильной закладкой зачатков, отсутствием места вследствие сдвигов соседних зубов или вследствие сохранившегося молочного зуба, а также в результате неправильно расположенного антагониста.

Диастемы и скученность зубов . Наличие промежутка между соседними зубами называется диастемой или тремой. Диастемой в стоматологии называют промежуток между центральными резцами, который не исчезает даже после прорезывания всех зубов. Тремой называется промежуток между другими зубами.

Следует отличать истинную диастему от ложной . Диастема, наблюдаемая при задержке прорезывания боковых резцов или развившаяся в результате вредной детской привычки - сосания пальцев, языка или захватывания губы - является ложной диастемой.

У взрослых может образоваться ложная диастема при пародонтозе вследствие функциональной перегрузки резцов, которые смещаются и располагаются веерообразно. Ретенция клыка или центральных резцов, а также развитие новообразования могут быть причиной возникновения ложной диастемы.

Истинная диастема обусловливается ненормальным развитием уздечки верхней губы, которая (уздечка) достигает промежутка между центральными резцами и внедряется в чрезмерно развитый резцовый сосочек (papilla incisiva).

Часто причиной диастемы является также утолщение костной ткани в области средней линии (место соединения обеих верхнечелюстных костей).

Скученность зубов возникает вследствие тесного расположения зубов из-за недоразвития челюстей, компрессии в области боковых участков альвеолярного отростка, а также из-за несоответствия между шириной зубов и величиной челюстей.

Под дистальным прикусом понимают заднее положение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему, при котором соотношение первых постоянных моляров и всех боковых зубов в переднезаднем направлении нарушено.

Аномалии II класса. Статистика. 14 -26% всего населения II/1 в 4 раза чаще, чем II/2 Аномалия белой расы II/2 наследственная аномалия (вероятность наследования 58%) II/1 морфологически обусловлен верхней макрогнатией

Аномалии прикуса: дистальная окклюзия Причины возникновения: генетически обусловленное несоответствие размеров и положения зубов и челюстей; искусственное вскармливание; вредные привычки (сосание соски-пустышки, пальцев, различных предметов и т. д.); нарушение носового дыхания.

Аномалии прикуса: дистальная окклюзия В классификации Энгля – второй класс 1 подкласс- верхние передние зубы веерообразно наклонены вперед 2 подкласс- верхние передние зубы расположены с наклоном в оральную сторону, плотно прижаты к нижним зубам

Клинические разновидности дистальной окклюзии (Персин Л. С.) Дистальная окклюзия, обусловленная чрезмерным развитием в/ч, смещением верхнего зубного ряда вперед; Дистальная окклюзия, вызванная дистальным положением нижней челюсти, уменьшением размера нижнего зубного ряда; Дистальная окклюзия, осложненная сужением зубных рядов в боковых участках, глубокой резцовой окклюзией или резцовой дизокклюзией зубных рядов; Сочетание аномалии окклюзии с аномалиями зубов и челюстей.

Ю. М. Малыгин (1970) выделил 9 разновидностей дистального прикуса: без деформации зубных дуг с боковым смещением нижней челюсти в привычной окклюзии

с тесным положением верхних передних зубов, сужением зубных дуг при нормальной их длине с удлинением верхнего зубного ряда, протрузие. Й верхних резцов с тремами без сужения зубных дуг

с удлинением верхнего зубного ряда, протрузие. Й верхних резцов с тремами и сужением зубных рядoв с удлинением верхней и иногда нижней зубной дуги, протрузие. Й верхних передних зубов и их тесным положением, сужением зубных дуг

асимметрия верхней (и иногда нижней) зубных дуг при одностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противоположной стороны, протрузия верхних резцов с одной стороны и их ретрузия - с другой

с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузие. Й боковых при нормальной ширине зубных дуг

1 - верхняя макрогнатия; 2 - верхняя прогнатия; 3 - нижняя микрогнатия; 4 - нижняя ретрогнатия; 5 - верхняя прогнатия и нижняя ретрогнатия; 6 верхняя макрогнатия, нижняя микрогнатия; верхняя макрогнатия; нижняя ретрогнатия; 7 - верхняя макрогнатия; нижняя ретрогнатия; 8 верхняя прогнатия, нижняя микрогнатия.

Клиника и диагностика Внешние признаки: Лицо выпуклое, укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой имеется глубокая супраментальная борозда

Функциональные нарушения При наличии сагиттальной щели между резцами, перекрестного смыкания боковых зубов, открытого или глубокого прикуса нарушается функция жевания. Отсутствие контактов между резцами является причиной затрудненного откусывания пищи. Уменьшение площади функционирующих жевательных поверхностей зубов приводит к ухудшению жевания, преобладают дробящие и размалывающие движения нижней челюсти. При контакте нижних резцов со слизистой оболочкой неба происходит ее травмирование. При сужении зубных рядов и неправильном расположении резцов нередко возникают окклюзионная травма, воспалительные изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка, боковых поверхностей языка и щек. Ротовое дыхание способствует нарушению функции и формы губ; нарушение смыкания губ приводит к изменению положения языка, что усугубляет аномалию, т. к. давление мышц губ и щек не уравновешивается давлением языка.

Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями в результате нарушений положения зубов и прикуса. Нередко встречающееся укорочение уздечки языка препятствует его правильной укладке в полости рта при глотании и речи. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц, втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие неправильного положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь между ними, а от губ и щек.

Формы дистального прикуса Зубоальвеолярная форма Эта форма дистального прикуса развивается в результате несоответствия величины коронок верхних и нижних временных моляров, неполного прорезывания нижних первых постоянных моляров, несоответствия размеров сегментов зубных дуг, деформации зубных рядов в трансверзальном и сагиттальном направлениях, отклонений в форме и размерах зубных рядов, сочетающихся с отклонениями в размерах их апикального базиса.

Гнатическая форма Эта форма дистального прикуса может быть результатом недоразвития тела или ветвей нижней челюсти, уменьшения величины нижнечелюстных углов, дистального положения нижней челюсти вместе с височно-нижнечелюстными суставами по отношению к верхней челюсти и основанию черепа. В клинической практике с целью дифференциальной диагностики нарушений величины и расположения верхней или нижней челюсти используют пробу Эшлера-Битнера.

Клиника и диагностика Оценка диагностических моделей Анализ данных телерентгенограммы Проба Эшлера-Битнера (улучшение профиля - нижняя микрогнатия, ухудшение – верхняя макрогнатия)

Данные ТРГ при дистальном прикусе Дистальный прикус на фоне: - верхней макрогнатии характеризуется увеличением всех параметров верхней челюсти в абсолютных цифрах, а зубной ряд м. б. увеличен за счет макродентии или за счет трем - положение по отношению к основанию черепа правильное; - значительное увеличение межрезцового угла; - увеличение сагиттального межрезцового расстояния

- верхней прогнатии – переднее положение верхней челюсти относительно основания черепа, чаще она сочетается с II 2 - размеры челюсти могут быть не изменены; - увеличение сагиттального межрезцового расстояния при II 1 и его уменьшение при II 2; - увеличение межрезцового угла при II 2; - уменьшение угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости ее основания (41 -61 при норме 67)

- нижней микрогнатии – уменьшение всех - параметров нижней челюсти, характерных для ее недоразвития, уменьшение длины зубного ряда и, как правило, скученность передних зубов: увеличение межапикального угла; увеличение межрезцового сагиттального расстояния; уменьшение нижнечелюстного угла; уменьшение межчелюстного (базального) угла;

- нижней ретрогнатии – заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа и верхней челюсти; в отличие от нижней микрогнатии в этом случае все абсолютные размеры будут в норме, т. е. как при ортогнатическом прикусе: - дистальное положение нижней челюсти; - увеличение сагиттального межрезцового расстояния; - увеличение межапикального угла; - уменьшение угла выпуклости лица;

- взаимоотношение апикальных базисов челюстей определяется по углу ANB. В норме его значение составляет 2, 0 -2, 3. Увеличение угла свыше 4 м. б. при нижней микрогнатии и ретрогнатии или при верхней макрогнатии и прогнатии, а также при их различных сочетаниях. При этом соотношение первых постоянных моляров, как правило, по II классу Энгля. - Для дифф. диагностики, детального уточнения, какая форма имеет место, необходимо определить длину основания верхней и нижней челюстей. Длина базальной части верхней челюсти (Sna – Snp) составляет 0, 7 от длины передней части основания черепа, а длина базиса нижней челюсти (Pg – Go) равна длине передней части основания черепа +3 мм.

Зубные дуги 1. 2. Сужение верхней зубной дуги По сагиттали: II/1 – удлинение зубной дуги II/2 – укорочение зубной дуги

Взаимоотношение зубных дуг По сагиттали 1. Легкий класс II – смещение менее, 2. 3. чем на ½ бугра Класс II – смещение на ½ бугра Чистый класс II – смещение более, чем на ½ бугра

1. 2. 3. По вертикали В 80 % случаев глубокая окклюзия Класс II/1 – экструзия нижних резцов Класс II/2 – экструзия верхних и нижних резцов

Возраст вмешательства 1. 2. Временный прикус Тяжелые гнатические формы, связанные с гибелью зоны роста или дефектами эмбрионального развития Ранний сменный прикус Протрузия верхних резцов в сочетании с несмыканием губ Сагиттальная щель более 4 мм

3. Межгубное расстояние в покое более 6 мм 4. Выраженные гнатические формы 10% детей, которые лечились в раннем сменном прикусе не требуют лечения в позднем сменном прикусе.

Вестибулярная пластинка - К (козырек) Показания к применению: Отучить ребенка сосать палец Устранить дисфункции языка Изменить ротовое дыхание на носовое «К» = козырек для закусывания нижними фронтальными зубами

Прикусывая пластинку за козырёк ребёнок выдвигает нижнюю челюсть вперёд, что стимулирует и нормализует её развитие, облегчает и тренирует смыкание губ. Если носить пластинку козырьком вверх, устраняется глубокое резцовое перекрытие. Уже при прорезывании первых моляров, силиконовая пластинка с козырьком, способствует профилактике открытого прикуса у ребенка рано потерявшего молочные моляры (в результате травмы, экстракции).

ТРЕЙНЕР "INFANT" новый представитель трейнер-системы Позволяет устранить вредные привычки ротовое дыхание стимулирует развитие жевательной мускулатуры, что особенно важно для детей находившихся на искусственном вскармливании.

Основные принципы действия преортодонтических трейнеров Выравнивание положения зубов Миофункциональная тренировка Коррекция соотношения челюстей

Показания к применению Протрузия центральных резцов на верхней челюсти (I класс Энгля) Скученность зубов, сужение зубных рядов (I класс Энгля) Дистальная окклюзия (II класс Энгля 1 и 2 подклассы) Глубокий прикус Открытый прикус во фронтальном отделе Прямой прикус Слабовыраженная мезиальная окклюзия (III класс Энгля) Нарушение носового дыхания Парафункция языка “Вредные” привычки Речевые проблемы

II класс Энгля, 2 подкласс с глубоким прикусом вследствие ретрогнатического положения нижней челюсти до лечения, 9 лет

Показания к применению трейнера LM-Activator Нарушения прикуса в горизонтальной и вертикальной плоскостях Скученность зубов в области резцов и клыков Ротация резцов и клыков Перекрестный прикус отдельных зубов Открытый прикус (высокая модель с утолщением) Дистальный прикус Перекрестный прикус

Противопоказания Прикус по III классу Энгля Смещение серединной линии, превышающее 3 мм Очень узкая верхняя зубная дуга

Лечение в 2 фазы Цели 1 фазы - снижение тяжести патологии уменьшение резцового перекрытия уменьшение сагиттальной щели устранение функциональных проблем уменьшение скелетных проблем улучшение внешнего вида устранение причин

1. 2. 3. 4. 5. Цели 2 фазы устранение жалоб идеальное выравнивание зубов нормализация лицевой эстетики функциональная нормализация (резцовый/клыковый пути) стабилизация результатов

Методы обследования Контрольные модели Фотографии лица Внутриротовые фотографии ОПТГ ТРГ

Наиболее подходящим контингентом для успешного проведения лечения дистального прикуса без удаления являются подростки в период активного роста (11 -13 лет)

ТРГ при дистальном прикусе Углы SNA, SNB, ANB на телерентгено-грамме дают относительное представление о положении челюстей по отношению к основанию черепа и позволяют довольно точно судить о положении челюстей по отношению друг к другу, на основании чего редукцию угла ANB считают признаком успешного лечения дистального прикуса.

Однако на начальной рентгенограмме значение угла ANB не всегда является признаком, заставляющим сделать вывод о необходимости удаления. Определение углов IMPA, FMIA, -1 to SN в сочетании с другими результатами обследования наиболее важно для принятия решения об удалении

Например, если угол IMPA, больше нормы, угол FMIA меньше нормы, отмечается средняя, ближе к легкой скученность зубов нижней челюсти и неглубокая кривая Шпее, то скорее всего лечение будет сопряжено с удалением премоляров. Учитывая данную ситуацию в сочетании с большим углом -1 to SN и характерными лицевыми признаками, можно сделать вывод о наличии у пациента бимаксиллярной протрузии – патологии, при которой в большинстве случаев показано удаление четырех премоляров.

Изолированное увеличение угла -1 to SN, особенно в сочетании с тремами, не является показанием к удалению верхних премоляров, даже если имеется сагиттальная щель.

Теоретическое обоснование безэкстракционного метода лечения дистального прикуса 1. 2. Основополагающий принцип – создание оптимальных условий для реализации генетического потенциала роста нижней челюсти – заключается в: устранении патологических фиссурно-бугорковых контактов, что в некоторых случаях может быть достаточным условием для роста нижней челюсти; коррекции кривой Шпее для обеспечения оптимального соотношения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях;

3. расширении верхней челюсти в 4. 5. соответствии с предполагаемым конечным положением нижней челюсти; торможении роста верхней челюсти для стимуляции компенсаторного роста нижней челюсти; возможности получения оптимальных фиссурно-бугорковых и режуще-бугорковых контактов.

Общий подход к лечению После постановки диагноза и определения безэкстракционного плана лечения пациенту устанавливают несъемную ортодонтическую аппаратуру на верхнюю челюсть

По окончании первичного выравнивания (в среднем 3 -4 мес.) в пазы брекетов вводят жесткую дугу из нержавеющей стали или ТМА, которую при помощи омега-петель фиксируют к щечным трубкам колец первых моляров.

Затем устанавливают аппаратуру на нижнюю челюсть и после прогрессии проволочных дуг от начальной (Ni-Ti, Cu -Ni-Ti)до жесткой (нержавеющая сталь или ТМА) применяют межчелюстную эластичную тягу для достижения оптимальных межзубных контактов.

Внеротовая тяга Даст желаемый ортопедический эффект только в период активного роста пациента (10 -14 лет). Максимальный рост происходит тогда, когда организм ребенка находится в состоянии покоя, т. е. во сне, либо во время занятий не связанных с физической активностью.

Направление внеротовой тяги определяют путем оценки углов SN-MP и оси Y, величины перекрытия, глубины окклюзионной кривой. При любом подозрении на чрезмерное раскрытие прикуса применяют лицевую дугу с головным креплением (SN-MP и ось Y больше нормы, недостаточное перекрытие, глубокая кривая Шпее

Выписка из истории болезни Пациентка 32 г. жаловалась на выступание верхних зубов и щель между передними зубами. Клиническое обследование: лицо симметрично. Профиль выпуклый. Нижний отдел лица незначительно уменьшен по сравнению со средним и верхним отделами, увеличенная супраментальная складка.

Осмотр полости рта: дистальная окклюзия в боковых отделах. Резкая протрузия фронтальных зубов на верхней челюсти. Глубокая резцовая травмирующая дизокклюзия, сагиттальная щель -23 мм.

План ортодонтического лечения Удаление первых верхних премоляров Нормализация положения зубов и формы зубных рядов верхней и нижней челюстей Сокращение верхнего зубного ряда за счет дистального перемещения клыков и исключения протрузии фронтальных зубов Выравнивание окклюзионной кривой Коррекция окклюзии по сагиттали Ретенционный период

13.8.6. Аномалии положения зубов

Клиническая картина. Положение зуба, не соответствующее оптималь­ному местоположению его в зубном ряду, диагностируется как аномалия положения. По сравнению с анома­лиями положения постоянных зу­бов аномалия положения молочных зубов - явление редкое.

Зубы могут занимать неправиль­ное положение в пределах зубного ряда или располагаться вне его. Со­ответственно трем взаимно перпен­дикулярным направлениям выделя­ют шесть основных видов непра­вильного положения зубов - четы­ре в горизонтальном и два в верти­кальном направлениях. Зубы могут быть развернуты по вертикальной оси. Редко встречается такая анома­лия, как взаимное изменение место­положения зубов, например, на мес­те клыка - премоляр, а на месте премоляра - клык. Различают вес­тибулярное, оральное, дистальное и мезиальное положение зубов, а так­же супра- и инфраположение, тортоаномалию и транспозицию зубов. Различают также корпусное смеще­ние и разные виды наклона зуба. Необходимо отметить, что отдель­ные аномалии - явление редкое; обычно неправильное местоположе­ние зуба не соответствует оптималь­ному в нескольких направлениях и может сочетаться с наклоном или разворотом по оси.

Причины аномалии положения зубов многообразны: нарушения роста челюстей, процесса разви­тия и смены зубов, атипичная закладка зачатков зубов, резкое не­соответствие размера молочных и постоянных зубов, наличие сверх­комплектных зубов, макродентия и т.д. Сочетание причинных фак­торов в различных комбинациях обусловливает многообразие кли­нических проявлений, что и опре­деляет выбор методов диагнос­тики.

Рис. 13.66. Латераль-ное положение 12 (а). Диастема между 11,21 в результате адентии 12,22 (б).

К аномалиям положения боко­вых зубов по сагиттали относится мезиальное и дистальное положе­ние зубов.

Дистальное смещение зубов - это смещение зуба от оптимального на­зад по зубному ряду. В переднем участке зубного ряда его называют латеральным: зуб находится дальше от сагиттальной плоскости и отно­сительно своего оптимального мес­тоположения (рис. 13.66). Причи­ны: частичная адентия, атипичное положение соседних зубов, наруше­ния прорезывания зубов, смены зу­бов, атипичное положение зачатков зубов, наличие сверхкомплектных зубов и т.д. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень сме­щения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами, а также специальными диагностическими методами.

Мезиальное смещение зуба - это смещение его вперед по зубному ряду. Причины: частичная адентия, нарушение прорезывания зубов, атипичное положение зачатков зу­бов, наличие сверхкомплектных зу­бов и др. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень сме­щения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами.

Вестибулярное положение зуба. В сторону преддверия полости рта чаще всего бывает смещен клык (рис. 13.67). Причины: сужение зуб­ного ряда, наличие сверхкомплект­ных зубов, атипичная закладка за­чатков зубов, задержка роста челю­стей, травма зачатков зубов, раннее удаление молочных зубов, мезиальное смещение рядом стоящих зубов, вредные привычки и т.д. Диагности­руется при осмотре полости рта и моделей челюстей. Степень вестибу­лярного смещения определяется по альвеолярному отростку методами с
имметрометрии, симметрографии и др.

Рис. 13.67. Вестибуляр-ное положение верхних клыков.

Для уточнения взаимоотношения дистопированного зуба с прорезы­вающимися зубами следует прово­дить рентгенологическое исследо­вание. При дистопии обоих верх­них клыков целесообразна панорамная рентгенография или ортопантомография.

Вестибулярное положение перед­них зубов характеризуется смеще­нием резцов в сторону губы.

Причины: смещение зуба, недо­статочность места в зубном ряду, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия, нарушения развития и прорезывания зубов, функции языка, носового дыхания, сужение зубных рядов, чрезмерный рост альвеолярного отростка, вредные привычки.

Диагностируется при осмотре по­лости рта. Степень смещения зубов определяется по смыканию рядом стоящих и зубов-антагонистов, а также методами Коркхауза, Хаулея-Гербера-Гербста.

Оральное положение зубов. Раз­личают лингвальное положение зу­бов на нижней челюсти и небное - на верхней челюсти.

При лингвальном (язычном) по­ложении зуб на нижней челюсти смещается в сторону языка. Это наиболее часто встречается в пери­од смены зубов. Чаще в таком по­ложении оказываются резцы и премоляры при недостаточности места в зубном ряду и неправильном на­правлении прорезывания зуба. Ме­тоды диагностики такие же, как и при вестибулярном положении зу­бов. При язычном смещении рез­цов для уточнения степени смеще­ния применяют анализ моделей че­люстей по Коркхаузу.

Небное (палатинальное) положе­ние зуба характеризуется его сме­щением на верхней челюсти в неб­ном направлении. Наиболее частые причины - недостаток места в зуб­ном ряду и неправильное направле­ние прорезывания зуба. В период прорезывания молочных зубов от­мечается весьма редко, в основном во второй половине в период их смены и постоянного прикуса.

Палатинальное (небное) положе­ние зуба в переднем отделе верхнего зубного ряда характеризуется сме­щением зуба в сторону неба. Чаще в таком положении оказываются центральные резцы. Наиболее рас­пространенные причины - недо­статочность места в зубном ряду, недоразвитие альвеолярного отрост­ка верхней челюсти в переднем от­деле, вредные привычки, макродентия, наличие сверхкомплектных зу­бов, нарушение процесса смены зу­бов и др. Эта аномалия диагности­руется при осмотре полости рта. Степень смещения зуба устанавли­вают по соотношению его с рядом расположенными зубами и зубами-антагонистами, а также методами Коркхауза и телерентгенографии.

Аномалии положения зубов по вертикали. Различают супра- и инфраположение зубов, тортоаномалию. Супраположение - это смеще­ние зуба в вертикальном направле­нии, когда зуб находится выше окклюзионной кривой. Причины: от­сутствие зубов-антагонистов на верхней челюсти, неполное проре­зывание зубов на верхней челюсти, чрезмерный рост альвеолярного от­ростка на нижней челюсти и недо­развитие его на верхней челюсти. Диагностируется при осмотре рта. Степень смещения устанавливают относительно окклюзионной плос­кости. Наиболее информативен ме­тод телерентгенографии.

Инфраположение - смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится ниже окклюзи­онной кривой. Причины: отсутст­вие зуба-антагониста на нижней че­люсти, неполное прорезывание зу­бов на нижней челюсти, чрезмер­ный рост альвеолярного отростка на верхней челюсти и недоразвитие его на нижней челюсти.

Тортоаномалия - разворот зуба по вертикальной оси. Поворот зуба может быть разной степени: от не­скольких градусов до 90° и даже до 180°, когда зуб повернут небной сто­роной, например в вестибулярном направлении. Причины: недоста­точность места в зубном ряду, не­правильное положение зачатка зуба, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия. Диагностируется при осмотре полости рта. Размер места в зубном ряду и степень разворота зуба уточняют измерением на моде­лях. Взаиморасположение корней тортоаномального зуба и рядом рас­положенных зубов определяют на ортопантомограмме (рис. 13.68).

Т
ранспозиция - взаимное изме­нение месторасположения зубов в зубном ряду, например клык на ме­сте премоляра, а премоляр на месте клыка. Причины: атипичная за­кладка зачатков зубов. Близкое к транспозиции явление - когда за­чатки зубов смещаются взаимно в результате недостаточного места или в связи с провоцирующими факторами (сверхкомплектные зу­бы, одонтогенные новообразования и др.). При этом происходит непол­ное изменение взаиморасположе­ния зубов при прорезывании, выра­женное в разной мере в области корней и коронок. Диагностируется при осмотре полости рта, а также рентгенологически.

Рис. 13.68. Тортоаномальное расположение зачатка 11 при расщелине неба, частичная первичная адентия.

Очень часто аномалия зубов со­четается с аномалиями челюстей и приводит к аномалии смыкания зубных рядов.

Диагностика основывается на дан­ных клинической картины, рентге­нологического исследования и изу­чения моделей челюстей.

Лечение аномалии положения зу­бов. При аномалиях положения зу­бов задача врача-ортодонта заклю­чается в предварительной нормали­зации формы и размера зубных ря­дов, окклюзии. С этой целью ис­пользуют различные ортодонтические конструкции - как съемные, так и несъемные.

При дистальном положении зубы перемещают мезиально при нали­чии места в зубном ряду. Необходи­мость мезиального перемещения зуба возникает при удалении первого моляра (по терапевтическим по­казаниям), и в этом случае мезиаль­но перемещается второй моляр.

Поскольку такая аномалия отно­сится к боковым зубам, в аппаратах любых конструкций точку опоры формируют в переднем или боко­вом отделе соответствующей сторо­ны, а точкой приложения силы яв­ляется перемещаемый зуб. Если для перемещения зуба при наклонном дистальном его положении исполь­зуют резиновую тягу, точкой при­ложения силы является коронковая часть зуба, при корпусном - ко­ронковая и корневая, для чего при­меняют штангу с крючком в облас­ти переходной складки.

В пластиночных аппаратах и капповых пластмассовых конструкциях точкой опоры являются крючки, вваренные в базис. В металличе­ских конструкциях крючки припаи­ваются также в переднем отделе на соответствующих элементах конст­рукции.

Молочные и постоянные зубы в соответствующей стадии форми­рования можно перемещать в мезиальном направлении рукообразными пружинами (по Калвелису). Постоянные зубы в конечной ста­дии формирования корней переме­щают и брекет-системой как наклонно-вращательно, так и корпусно. Для перемещения боковых зубов в мезиальном направлении применение позиционера малоэф­фективно.

Лечение мезиального положения зубов проводят индивидуально. При раннем удалении второго молочно­го моляра или первичной адентии второго премоляра верхней челюсти наблюдается мезиальное перемеще­ние первого моляра. В связи с этим нарушается смыкание одной пары зубов-антагонистов, а именно мезиально-щечный бугор первого мо­ляра верхней челюсти располагает­ся впереди межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти. В этом случае можно сохранить ме­зиальное положение первого моля­ра и тогда целесообразно перемес­тить вперед второй моляр.

Е
сли врач решил переместить первый моляр в дистальном на­правлении с целью достижения хо­рошего его смыкания с зубами-ан­тагонистами, можно воспользовать­ся пластинкой на верхнюю челюсть с секторальным распилом, аппара­том Каламкарова, дугой Энгля. Особенно эффективно применение лицевой дуги с шейной тягой. Для первых моляров изготавливают кольца с трубками для лицевой дуги. На стороне перемещаемого дистально первого моляра на дуге делают изгиб, который упирается в трубку, а на противоположной сто­роне конец дуги не имеет упора и свободно находится в трубке. В пе­реднем отделе лицевая дуга отстоит от передних зубов. При наложении шейной тяги вся сила лицевой дуги направлена на первый моляр, кото­рый следует переместить в дисталь­ном направлении. Для дистального перемещения обоих первых моля­ров на лицевой дуге имеются упоры перед трубками с обеих сторон, и оба зуба будут перемещаться в дис­тальном направлении (рис. 13.69).

Рис. 13.69. Дистальное перемещение первых мо-ляров с помощью лице-вой дуги и шейной тяги: одностороннее (слева), двустороннее (справа).

После перемещения первых мо­ляров в дистальном направлении восстанавливают целость зубного ряда на уровне второго премоляра путем только протезирования или с предварительной имплантацией. В клинике часто встречается ме­зиальное положение боковых зубов. Это может быть связано с ранним удалением молочного клыка, вы­соким положением зачатка посто­янного клыка, наличием зачатка сверхкомплектного зуба, макродентией боковых зубов, изменением порядка прорезывания клыка и вто­рого премоляра (сначала прорезы­вается второй премоляр). В этом случае вид смыкания боковых зу­бов соответствует II классу Энгля. С целью создания места для клыка необходимо переместить боковые зубы в дистальном направлении. Для этого можно использовать пла­стиночные аппараты.

Аппараты 1 и 2 позволяют пере­местить в дистальном направлении боковую группу зубов с обеих сто­рон. При этом передние зубы пере­мещают в губном направлении.

Пластиночным аппаратом 3 (пла­стинка на верхнюю челюсть с сек­торальным распилом) перемещают боковые зубы в дистальном направ­лении, а аппарат 4 позволяет с по­мощью вестибулярной дуги с М-образным изгибом переместить клык в этом же направлении (конец дуги вварен в дистальную часть распи­ла). Аппаратами 5 и 7 перемещают в дистальном направлении моляры, а аппаратом 6 - один моляр.

К
лык можно переместить дистально с помощью конструкций, изображенных на рис. 13.70. Основ­ная проблема, возникающая при пе­ремещении клыка в дистальном на­правлении, - его начальное поло­жение. От положения коронковой и корневой части зуба зависят выбор ортодонтического аппарата и на­правление действующей силы.

Рис. 13.70. Ортодонтические аппараты, применяемые для дистального перемеще-ния зубов.

Лечение латерального положения зубов. Наиболее типичным клиниче­ским признаком такой аномалии яв­ляется возникновение щели между центральными резцами - диастемы.

Различают следующие виды диа­стемы (рис. 13.71):

1) симметричную диастему, при которой наблюдается латеральное смещение центральных резцов;

2) диастему с преимущественным перемещением коронок централь­ных зубов в латеральном направле­нии от средней линии. Корни цент­ральных резцов при этом сохраня­ют свое положение или смещаются в латеральном направлении незна­чительно;

3) диастему, при которой корон­ки центральных зубов сместились в латеральном направлении от сред­ней линии незначительно, а корни центральных резцов - сместились значительно;

Рис. 13.71. Виды диастемы.

1 - симметричная диастема; 2 - латераль­ное смещение коро-нок резцов; 3 - латера­льное смещение корней резцов; 4 - асим­метричная диастема.

4) асимметричную диастему, воз­никающую в том случае, когда один центральный резец сместился значи­тельно в латеральном направлении, а другой центральный резец сохранил свое нормальное положение.

Необходимо отметить, что лате­ральное смещение центральных резцов может сочетаться с их пово­ротом по оси зуба (тортоаномалия) и смещением зубов по вертикали (зубоальвеолярное удлинение или укорочение).

Лечение зависит от клинической картины и причин аномалии. При наличии зачатка сверхкомплектно­го зуба между корнями центральных резцов его следует удалить. При микродентии центральных резцов диастему устраняют только путем протезирования центральных резцов цельнолитыми или металлокерамическими конструкциями. Такое протезирование осуществля­ют у подростков после 14-15 лет. При диастеме, обусловленной микродентией боковых резцов, следует устранить диастему, а потом произ­вести протезирование боковых рез­цов искусственными коронками.

При чрезмерном развитии верх­ней челюсти в переднем отделе и возникновении при этом диастемы следует постараться задержать рост верхней челюсти с помощью плас­тинки с петлей для лечения диасте­мы и вестибулярной дугой. При этом производят активацию петли и П-образных изгибов вестибуляр­ной дуги. Устраняют и устанавлива­ют клык на место отсутствующего бокового резца или перемещают его дистально. В первом варианте это можно сделать, когда корень клыка расположен значительно впереди своего положенного места в случае его нормального прорезывания. Если мезиодистальный размер клы­ка позволяет заполнить щель, обра­зовавшуюся за центральным рез­цом, то можно сошлифовать бугор коронки клыка и придать ему фор­му бокового резца. Перемещение клыка мезиально возможно только в том случае, если зубы-антагони­сты позволяют клыку создать нор­мальную окклюзию с ними; иначе контакт с зубами-антагонистами (независимо от ретенции) приведет к перемещению клыка латерально.

При дистальном перемещении клыка образовавшуюся в области отсутствующего бокового резца щель устраняют путем протезирова­ния. Для этого можно изготовить металлокерамическую конструкцию с опорой на клык и второй точкой опоры избрать центральный резец путем изготовления лапки, распо­ложенной с небной поверхности этого зуба. Возможна также имп­лантация.

Если диастема развилась вследст­вие низкого прикрепления уздечки верхней губы, прибегают к пласти­ке низкоприкрепленной уздечки. Хирургическое лечение следует на­чинать после прорезывания не только центральных резцов, но и боковых, т.е. в возрасте 8-9 лет. Бывают случаи, когда после проре­зывания боковых резцов диастема самоустраняется.

При наличии диастемы, обуслов­ленной вредными привычками, не­обходимо отучать детей от них, а также эффективна гипнозотерапия.

При диастеме, образовавшейся вследствие аномального положения зачатков резцов и клыков, требует­ся прорезывание не только резцов, но и клыков, после чего может на­ступить самоустранение диастемы.

Лечение симметричной диастемы проводят ортодонтическими аппа­ратами с учетом величины щели между резцами. При диастеме, рав­ной 3 мм и менее, можно приме­нять пластинку на верхнюю че­люсть с петлей для лечения диасте­мы или с рукообразными пружина­ми. Активацию петли осуществля­ют 2 раза в неделю поджиманием петли крампонными щипцами или плоскогубцами. Можно также ис­пользовать пластинку на верхнюю челюсть с двумя рукообразными пружинами, охватывающими резцы с латеральной стороны, и крючка­ми, открытыми назад, между кото­рыми накладывают резиновое коль­цо. Чтобы предотвратить поворот резцов при их перемещении к сред­ней линии, изгибают проволоку по небной поверхности резцов.

Рис. 13.72. Коронки или кольца со штангами для устранения диастемы.

При сочетании диастемы с глубо­кой резцовой окклюзией или дизокклюзией необходимо поверх петли изготовить накусочную пло­щадку. При лечении более выра­женной диастемы применяют аппа­раты, которые способствовали бы корпусному перемещению резцов и исключали бы их ротацию при пе­ремещении. Для этого используют ортодонтические коронки (кольца) на резцы с припаянными к их вес­тибулярной поверхности штангами с крючками, открытыми назад, между которыми накладывают резиновое кольцо. Для предотвраще­ния ротации резцов при их переме­щении можно к кольцу одного из зубов припаять горизонтальную трубку, а к другому - проволоку, один из концов которой будет при­паян горизонтально к коронке с ве­стибулярной стороны, а другой должен входить в трубку. Таким об­разом снимается проблема ротации и создается напряжение для пере­мещения зубов (рис. 13.72).

При лечении диастемы с преиму­щественным перемещением коро­нок центральных резцов основная нагрузка ортодонтического аппарата должна быть в области коронковой части резцов. Для этого используют пластинку на верхнюю челюсть с петлей для лечения диастемы, рукообразные пружины с крючками, от­крытыми назад, с наложением меж­ду ними резиновой тяги. Можно из­готовить ортодонтические коронки или кольца на центральные резцы, припаять к ним вертикально на­правленные штанги с крючками, от­крытыми назад, и наложить между ними резиновую тягу.

При диастеме, когда коронки центральных резцов сместились в латеральном направлении от сред­ней линии незначительно, а их кор­ни значительнее, необходимо со­здать условия для более существен­ного перемещения корневой части зубов по сравнению с их коронко­вой частью. В этих случаях создает­ся вращательный момент между ко­ронковой и корневой частью зуба для правильного вертикального по­ложения резцов и только потом устраняется диастема. С этой целью изготавливаются коронки или коль­ца на центральные резцы, с вести­булярной стороны вертикально припаиваются штанги. Верхний ко­нец штанги должен быть удлинен и заканчиваться крючком, открытым назад на уровне 1 / 2 корня зуба или 1 / 3 от вершины корня зуба. Затем на зубной ряд накладывается стабиль­ная дуга Энгля, к которой в области клыка с противоположной стороны зубного ряда припаян крючок, от­крытый назад. При наложении ко­сой резиновой тяги корень зуба ис­пытывает нагрузку в мезиальном направлении, но вращения зуба не произойдет, так как нет второй тяги в противоположном направлении. Для этого нижний крючок от штан­ги открыт вперед, от него резино­вая тяга пойдет к крючку, открыто­му назад, который припаян к дуге Энгля в области клыка с этой же стороны зубного ряда.

Вместо дуги в качестве опоры можно использовать пластинку на верхнюю челюсть с кламмерами Адамса на первые моляры и пуговчатые кламмеры, расположенные меж­ду первым и вторым премоляром с обеих сторон зубного ряда. Идеаль­ной техникой для исправления этой аномалии является брекет-система.

При лечении асимметричной диа­стемы, которая возникает при лате­ральном смещении одного цент­рального резца, следует воздейство­вать только на этот зуб. Выбор ортодонтической техники зависит от по­ложения центрального резца, кото­рое может быть различным: парал­лельное со смещением от средней линии, когда корень и коронка зуба смещены на одинаковое расстояние от средней линии; коронка зуба смещена более значительно, чем его корень, корень зуба - более значи­тельно, чем его коронка. Латераль­ное смещение центрального резца может сочетаться с его тортоаномалией, а также с зубоальвеолярным удлинением или укорочением.

При этой форме диастемы цент­ральный резец, расположенный нормально, может служить точкой опоры при перемещении аномаль­ного резца. Для устранения асим­метричной диастемы можно изгото­вить пластинку на верхнюю челюсть с рукообразной пружиной, охваты­вающей перемещаемый резец с дистальной стороны. В качестве опоры используют кламмеры Адамса на первые моляры, пуговчатые кламме­ры и круглый кламмер на централь­ный резец, расположенный пра­вильно. Можно изготовить рукооб-разную пружину с крючками, от­крытыми назад, и наложить резино­вую тягу между ним и вторым крюч­ком, расположенным на круглом кламмере и открытом также назад.

При более выраженной диастеме изготовляется коронка или кольцо на перемещаемый зуб с направляю­щей трубкой, как это было описано выше.

Очень часто диастема сопровож­дается протрузией верхних перед­них зубов. В этом случае наряду с лечением диастемы следует произ­вести уплощение переднего участка верхнего зубного ряда. С этой це­лью правильнее изготовить плас­тинку на верхнюю челюсть с рукообразными пружинами на 1|1 для исправления диастемы и вестибу­лярной дугой с П-образными изги­бами с хлорвиниловым покрытием.

В последние годы для устранения диастемы в стоматологической прак­тике применяют ортодонтические аппараты - позиционеры.

Лечение вестибулярного положе­ния зубов. Постоянные зубы со сформировавшимися корнями из вестибулярного положения переме­щают дугой Энгля, причем в зави­симости от сочетания с аномалия­ми размера и формы зубного ряда применяется как стационарная, так и скользящая дуга. Поскольку бре­кет-система является универсаль­ной, подразумевается использова­ние ее конструктивных особенно­стей для нормализации положения постоянных зубов, находящихся в вестибулярном положении. В соот­ветствующей стадии формирования корней и пародонта постоянных зу­бов возможно применение позици­онера.

Н
ормализацию положения пе­редних зубов, расположенных вестибулярно, осуществляют, как и нормализацию положения боковых зубов. Однако морфологические, функциональные и топографиче­ские особенности передних зубов определяют возможность примене­ния аппаратов также специфиче­ских конструкций и различную комбинацию их конструктивных элементов. Так, у детей с молочны­ми зубами и в период их смены ши­роко применяют вестибулярные ретрагирующие дуги (рис. 13.73, 1-6). Естественно, что конструк­ция аппарата определяется комп­лексом клинических проявлений.

Рис. 13.73. Вестибу-лярные ретрагирую-щие дуги.

Одной из особенностей нормали­зации лабиально расположенных верхних зубов является также ис­пользование лицевой дуги. Следует сказать, что применение позицио­неров для устранения лабиального положения передних зубов более эффективно, чем при перемещении других зубов.

Лечение вестибулярного (губно­го) положения нижних передних зубов проводят ретрагирующей ду­гой с хлорвиниловым покрытием при наличии трем и диастемы меж­ду зубами (см. рис. 13.73).

При протрузии нижних передних зубов и отсутствии трем и диастемы между ними следует пойти по пути удаления комплектных зубов (чаще первых премоляров). Выбор метода лечения зависит от размера зубов и вида смыкания первых моляров и клыков. Клык часто занимает вес­тибулярное положение, которое на­зывается дистопией, и необходимо выяснить, имеется ли для него мес­то в зубном ряду. Дистопия клыка может возникнуть в результате на­рушения прорезывания зубов и по­следовательности их прорезывания. Так, очень часто после прорезыва­ния первого премоляра верхней че­люсти следует прорезывание второ­го премоляра, а не клыка. В связи с этим и с учетом мезиальности по­ложения зубов при их прорезыва­нии клыку нет места в зубном ряду и он прорезывается либо в вестибу­лярном, либо в оральном направле­нии.

Дистопия клыка бывает при макродентии верхних передних зубов, которые занимают место клыка. Она может возникнуть также при наличии сверхкомплектных зубов, сужении зубных рядов, раннем уда­лении молочного клыка (при этом происходит мезиальное смещение боковых зубов). Клинически мезиальный сдвиг боковых зубов можно определить по смыканию этих зу­бов с зубами-антагонистами. На этой стороне зубного ряда смыка­ние боковых зубов происходит по II классу Энгля, а на противополож­ной стороне - по I классу.